La patogenia del síndrome de ovario poliquístico son los cambios hormonales. Síndrome de ovario poliquístico: etiología y patogenia

Síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una patología de la estructura y función de los ovarios, caracterizada por hiperandrogenismo ovárico con disfunción menstrual y generativa.

SINÓNIMOS DE SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Enfermedad de ovario poliquístico, ovarios poliquísticos primarios, síndrome de Stein-Leventhal, ovarios escleropoliquísticos.

ICD-10 CÓDIGO E28.2 Síndrome de ovario poliquístico.

EPIDEMIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

La frecuencia de SOP es aproximadamente del 11% entre las mujeres en edad reproductiva, en la estructura de la infertilidad endocrina alcanza el 70% y en mujeres con hirsutismo, el SOP se detecta en el 65-70% de los casos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

La etiopatogenia del SOP no se comprende por completo, a pesar de la gran cantidad de teorías propuestas. Al mismo tiempo, la mayoría de los investigadores consideran que el SOP es una enfermedad heterogénea, de origen hereditario, caracterizada por irregularidades menstruales, anovulación crónica, hiperandrogenismo, aumento del tamaño de los ovarios y características de su estructura morfológica: aumento bilateral del tamaño de los los ovarios de 2 a 6 veces, hiperplasia de las células del estroma y la teca, y multitud de folículos de atresia quística, 5 a 8 mm de diámetro, engrosamiento de la cápsula ovárica.

síntoma cardinal del SOP- hiperandrogenismo ovárico. Resumiendo los trabajos científicos disponibles sobre este problema, es posible determinar los siguientes mecanismos de patogenia.

Violación de la función gonadotrópica. La era de la síntesis y aplicación de la GnRH en los años 80. proporcionó no solo la posibilidad de inducir la ovulación, sino también un estudio más profundo del papel de la disfunción gonadotrópica en la patogenia del SOP. Se planteó una hipótesis sobre la violación primaria del ritmo circoral de liberación de GnRH desde el período de la pubertad como causa del SOPQ, posiblemente determinada genéticamente. Se asigna un papel importante a los factores ambientales (estrés) que interrumpen el control neuroendocrino en la regulación de la secreción de GnRH, lo que da como resultado un aumento en el nivel basal de síntesis de LH y una disminución relativa en la producción de FSH. Se sabe que la pubertad es un período crítico en la vida de una niña, frente al cual factores genéticos y ambientales contribuyen a la manifestación de diversos síndromes neuroendocrinos.

Como resultado de la estimulación excesiva de LH, aumenta la producción de andrógenos en las células de la teca, se forma atresia quística de los folículos con hiperplasia de las células de la teca y estroma, no hay selección y desarrollo del folículo dominante. Como resultado de la deficiencia relativa de FSH, que es necesaria para la síntesis del citocromo P450, que activa las enzimas para el metabolismo de los andrógenos en estrógenos, se produce la acumulación de andrógenos y la deficiencia de estradiol. Por mecanismos de retroalimentación negativa, una disminución en el nivel de estradiol estimula la síntesis de LH, que es el segundo factor para aumentar el nivel basal de LH. Además, los estrógenos (principalmente estrona), sintetizados extragonadalmente a partir de testosterona en grandes cantidades, aumentan la sensibilidad de las células hipofisarias a la GnRH, lo que contribuye a la hipersecreción crónica de LH. La hiperproducción de andrógenos provoca atresia de los folículos, hiperplasia del estroma de las células de la teca y albugínea. Además, las concentraciones elevadas de andrógenos se correlacionan positivamente con los niveles de inhibina B, que suprimen la secreción de FSH.

Por otro lado, un aumento en la secreción de GnRH puede no ser primario, sino secundario en respuesta a la hiperproducción de andrógenos y una disminución en la síntesis de estradiol en los ovarios. Al mismo tiempo, el hiperandrogenismo ovárico es el resultado de una violación de la regulación autoparacrina del crecimiento y maduración de los folículos, así como de la desregulación del citocromo P450c17. Como consecuencia de estos trastornos, disminuye la síntesis de estradiol que, por un mecanismo de retroalimentación, estimula la secreción de GnRH. El hiperandrogenismo ovárico se observa en pacientes con niveles normales de gonadotropinas. Esto muestra una hiperreacción de las células de la teca de los ovarios poliquísticos a niveles normales de LH.

resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. La combinación de hiperandrogenismo y resistencia a la insulina en el SOP se informó por primera vez en 1980, lo que contribuyó a la hipótesis de que la obesidad y la hiperinsulinemia deberían desempeñar un papel importante en la patogenia del SOP en pacientes con resistencia a la insulina. Sin embargo, también se observa hiperinsulinemia en pacientes con peso corporal normal y SOP. Por lo tanto, la obesidad contribuye, pero no es un factor importante en el desarrollo de la resistencia a la insulina en el SOP. La frecuencia de resistencia a la insulina es del 35-60%. Los mecanismos patogénicos de la resistencia a la insulina no se conocen por completo, son multifactoriales y en la gran mayoría de pacientes con SOP no son causados ​​por un defecto en el receptor de insulina, sino por trastornos en los niveles de señal de insulina del receptor y post-receptor. transducción en la célula.

Normalmente, la insulina se une al receptor de insulina transmembrana, activando varios procesos, en particular la autofosforilación de tirosina y reacciones sucesivas de transporte de glucosa al interior de la célula. Como resultado de los mecanismos en cascada en curso, se desencadena el transporte de glucosa mediado por insulina hacia el interior de la célula. Se asigna un papel importante en la formación de resistencia a la insulina a una violación genéticamente determinada de la vía de la tirosina quinasa de la fosforilación del receptor de insulina. La fosforilación de serina del receptor inhibe la actividad del receptor de insulina tirosina quinasa. En pacientes con SOP, se ha demostrado la inhibición de la transducción de señales de insulina en la célula como resultado de la prevalencia de la fosforilación de serina. Los mismos mecanismos potencian la actividad del citocromo P450c17, que es clave en la síntesis de andrógenos tanto en los ovarios como en las glándulas suprarrenales.

Cierto papel en la resistencia a la insulina periférica pertenece al hiperandrogenismo, ya que los andrógenos cambian la estructura del tejido muscular en la dirección de la prevalencia de las fibras musculares de tipo II, que son menos sensibles a la insulina. La obesidad concomitante, más a menudo visceral, en aproximadamente el 50% de los pacientes exacerba las violaciones existentes de la sensibilidad a la insulina, proporcionando un efecto sinérgico.

Normalmente, no la insulina, pero más el factor de crecimiento similar a la insulina I juega un papel importante en la esteroidogénesis. Pero la acción de la insulina en concentraciones superiores a la norma se realiza no solo a través de los receptores de insulina, sino también a través de los receptores del factor I de crecimiento similar a la insulina. La insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina I mejoran la síntesis de andrógenos dependientes de LH en las células de la teca y el estroma, estimulan la secreción excesiva de LH. La insulina también aumenta la actividad del citocromo P450c17, aumentando así la producción de andrógenos ováricos y suprarrenales. El hiperandrogenismo también contribuye a un aumento en la concentración de testosterona libre biológicamente activa debido a una disminución en la formación de SHBG en el hígado. Se ha demostrado que la insulina regula la producción de SHBG. Con la hiperinsulinemia, la síntesis de SHBG se reduce, lo que conduce a un aumento en las concentraciones de fracciones libres tanto de testosterona como de estradiol. Además, la insulina inhibe la producción de proteínas que se unen al factor de crecimiento similar a la insulina I, aumentando su actividad biológica y, en consecuencia, la síntesis de andrógenos en los ovarios.

El papel de la obesidad se reduce a la síntesis extragonadal de testosterona y estrona. Este proceso es autónomo y no depende de la estimulación gonadotrópica. La estrona, sintetizada en el tejido adiposo, cierra el "círculo vicioso" en la patogenia de la formación del SOP, aumentando la sensibilidad de la hipófisis a la GnRH.

factores ováricos. Estudios recientes explican la sobreproducción de andrógenos por una desregulación determinada genéticamente del citocromo P450c17, una enzima clave en la síntesis de andrógenos en los ovarios y las glándulas suprarrenales. La actividad de este citocromo está regulada por los mismos mecanismos que intervienen en la activación del receptor de insulina, es decir, existe un determinante genético de hiperandrogenismo ovárico, suprarrenal y resistencia a la insulina. Se ha demostrado que en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, la concentración de un inhibidor de la apoptosis aumenta en la sangre, es decir, se reduce el proceso de atresia de los folículos que persisten.

Se sabe que aproximadamente el 50% de los pacientes con SOP tienen hiperandrogenismo suprarrenal. Los mecanismos del aumento de la producción de DHEAS en pacientes normales y con sobrepeso son diferentes. En pacientes con peso corporal normal (aproximadamente el 30 %), existe una desregulación determinada genéticamente del citocromo P450c17, que conduce a una mayor producción de andrógenos suprarrenales y ováricos por un único mecanismo. En pacientes con obesidad, la activación de la función androgénica de las glándulas suprarrenales se debe a la producción excesiva de corticoliberina y, en consecuencia, de ACTH, por lo tanto, aumenta la síntesis no solo de DHEAS, sino también de cortisol.

Con base en el análisis de los resultados de numerosos estudios, se pueden proponer dos variantes de la patogénesis del SOP en pacientes con peso corporal normal y en pacientes resistentes a la insulina (Fig. 181, 182). Las causas genéticas del hiperandrogenismo suprarrenal y ovárico en pacientes con peso corporal normal también están indicadas por los datos de la anamnesis y el cuadro clínico, ya que la frecuencia de enfermedades pasadas no es mayor que en la población y, además de la función menstrual y generativa. trastornos, a los pacientes no les molesta nada. Mientras que en pacientes con obesidad, la frecuencia de infecciones virales respiratorias agudas y muchos síntomas diencefálicos aumentan, lo que indica una génesis hipotalámica central de la formación de PCOS, una violación del control neuroendocrino de la secreción de GnRH.

La patogenia del PCOS en pacientes resistentes a la insulina es la siguiente (fig. 18-2). La pubertad se caracteriza por la resistencia a la insulina debido al aumento de la producción de la hormona del crecimiento. La insulina es una hormona mitogénica importante, es necesaria en la pubertad en concentraciones elevadas para el desarrollo físico normal y la maduración de los órganos y tejidos del sistema reproductivo. Como ya se señaló, este es un período crítico en la vida, cuando puede haber una manifestación de cualquier patología determinada genéticamente, especialmente bajo la influencia de diversos factores ambientales.

Arroz. 18-1. Patogenia del SOP en pacientes con peso corporal normal.

Figura 18-2. Patogenia del SOP en pacientes resistentes a la insulina.

Por lo tanto, la patogénesis del SOP es multifactorial, involucrando factores ováricos, suprarrenales y extraováricos en el proceso patológico y tiene diferentes mecanismos en pacientes con peso corporal normal, obesidad y resistencia a la insulina.

CUADRO CLÍNICO DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Cuadro clínico del SOP caracterizado por una violación del ciclo menstrual, infertilidad primaria, crecimiento excesivo de vello, acné. En los últimos años, cada vez con mayor frecuencia (alrededor del 50%) hay mujeres con peso corporal normal, dermatopatías leves dependientes de andrógenos, las llamadas pacientes libres de hirsuto. Menarquia oportuna - 12-13 años. Violación del ciclo menstrual desde el período de la menarquia: según el tipo de oligomenorrea en la gran mayoría de las mujeres (70%), con menos frecuencia sangrado uterino disfuncional (7-9%). La amenorrea secundaria (hasta el 30%) ocurre en mujeres mayores de 30 años no tratadas con obesidad concomitante, y en pacientes con peso corporal normal ocurre con la menarquia y no depende de la duración de la anovulación.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Actualmente, la mayoría de los investigadores han aceptado los criterios diagnósticos propuestos en el Consenso de Rotterdam en 2004: oligomenorrea y/o anovulación, hiperandrogenismo (manifestaciones clínicas y/o bioquímicas), signos ecográficos de ovarios poliquísticos. La presencia de dos de estos tres signos diagnostica PCOS con la exclusión de otras causas de formación de PCOS.

ANAMNESIA

En anamnesis, en pacientes con peso corporal normal, la frecuencia de enfermedades pasadas no es mayor que en la población; con obesidad: una alta frecuencia de neuroinfecciones, patología extragenital, herencia agravada para diabetes mellitus no insulinodependiente, obesidad, hipertensión arterial.

EXAMEN FÍSICO

Al examen físico el morfotipo es femenino, con sobrepeso, la mayoría de los pacientes tienen una distribución del tejido adiposo de tipo visceral; la severidad del hirsutismo de escasa a pronunciada. Se determina el índice de masa corporal: se considera sobrepeso cuando el índice de masa corporal es superior a 26 kg/m2, y se considera obesidad cuando el índice de masa corporal es superior a 30 kg/m2. Dependiendo de la naturaleza de la distribución del tejido adiposo, la obesidad puede ser de tipo femenino, o ginoide (distribución uniforme del tejido adiposo), o de tipo masculino (central, cushingoide, androide, visceral) con un depósito predominante de tejido adiposo. en el área de la cintura escapular, pared abdominal anterior y mesenterio de órganos internos. El tipo de obesidad visceral se acompaña con mayor frecuencia de resistencia a la insulina y se observa en el 80% de los pacientes con SOP y sobrepeso. Se recomienda determinar no solo el índice de masa corporal, sino también la relación entre la cintura y las caderas. Este índice caracteriza el tipo de obesidad y el riesgo de trastornos metabólicos. La relación entre la cintura y el volumen de las caderas más de 0,85 corresponde al tipo visceral y menos de 0,85 al tipo femenino de obesidad.

La manifestación clínica de la resistencia a la insulina es la presencia de "acantosis nigroide": áreas de hiperpigmentación de la piel en lugares de fricción (inguinales, axilares, etc.). En la palpación de las glándulas mamarias, en la mayoría de los pacientes, se determinan signos de mastopatía fibroquística. En un examen ginecológico en pacientes con peso corporal normal, se determinan ovarios agrandados.

INVESTIGACIÓN DE LABORATORIO

Al examinar el nivel de hormonas en la sangre, la mayoría de los pacientes determinan un aumento de la concentración de LH, testosterona, 17-OP, un aumento en la relación LH / FSH de más de 2.5; en el 50-55% de los casos, una disminución en la concentración de SHBG, un aumento en la concentración de DHEAS, en el 25% de los pacientes, un aumento en la concentración de prolactina. Un método sensible para diagnosticar el hiperandrogenismo es la determinación del índice de andrógenos libres, que se calcula mediante la siguiente fórmula:

Índice de andrógenos libres = Total T x 100 / SHBG

Un aumento significativo en los niveles de 17-OP y DHEAS requiere la eliminación de CAH en primer lugar. Para esto, en la práctica clínica moderna, se usa una prueba con ACTH. Un aumento en el nivel de 17OP y DHEAS (más de 8 a 10 veces) en respuesta a la administración de ACTH indica CAH, cuya causa es una deficiencia determinada genéticamente de la enzima 21hidroxilasa.

La participación de los ovarios y las glándulas suprarrenales en la síntesis de testosterona es aproximadamente la misma: 30% cada uno. Por lo tanto, una mayor concentración de testosterona no puede diferenciar entre hiperandrogenismo suprarrenal y ovárico. En este sentido, a efectos de diagnóstico diferencial, los médicos pueden recomendar la determinación de DHEAS en plasma sanguíneo, principal marcador del hiperandrogenismo suprarrenal, antes y después de la prueba con dexametasona. El estudio de 17 corticosteroides y el perfil de esteroides de la orina no es muy informativo, ya que refleja el metabolismo de todos los andrógenos y no puede identificar con precisión su fuente incluso después de una prueba con dexametasona.

El diagnóstico de los trastornos metabólicos se dirige principalmente a identificar la resistencia a la insulina mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Al mismo tiempo, se determinan los niveles de insulina y glucosa basales y estimulados por la ingesta de 75 g de glucosa en la sangre. Si después de 2 horas el nivel de glucosa en sangre vuelve a los valores originales, pero no hay insulina, esto indica resistencia a la insulina. Si después de 2 horas aumenta el nivel no solo de insulina, sino también de glucosa, esto indica una intolerancia a la glucosa. Al mismo tiempo, hay un aumento en la concentración de insulina basal. En la siguiente etapa de los trastornos metabólicos, se desarrolla la diabetes mellitus no insulinodependiente, que se diagnostica con un aumento de la concentración basal tanto de glucosa como de insulina. Sin embargo, no se recomienda una prueba de tolerancia a la glucosa.

Los principales criterios clínicos y bioquímicos para la resistencia a la insulina son: obesidad visceral, acantosis nigricans, hiperinsulinemia estimulada por glucosa, nivel de insulina en ayunas de 12,2 mIU/l o más, índice HOMA superior a 2,5 (insulina en ayunas x glucosa en ayunas / 22,5).

ESTUDIOS INSTRUMENTALES

El método más importante en el diagnóstico de PCOS es la imagen ecoscópica de ovarios poliquísticos.

Criterios ecoscópicos para ovarios poliquísticos:

• volumen ovárico mayor de 8 cm3;
• aumento en el área de estroma hiperecoico;
• el número de folículos anecoicos de hasta 10 mm de diámetro es al menos diez;
• aumento del flujo sanguíneo y abundante red vascular en el estroma (con Doppler).

En contraste con la imagen ecoscópica de ovarios multifoliculares, característica de la pubertad temprana, amenorrea hipogonadotrópica, síndrome de ovario resistente, una manifestación específica de ovarios multifoliculares en la ecografía es un pequeño número de folículos con un diámetro de aproximadamente 10 mm, ubicados en todo el ovario entre un pequeña cantidad de estroma con una señal de eco débil, y el volumen de los ovarios no supera los 8 cm3.

Según los datos de los exámenes ecográficos y endoscópicos, se distinguieron dos tipos de ovarios poliquísticos según la ubicación de los folículos en relación con el estroma: ovarios poliquísticos tipo I - difusos - y tipo II - ubicación periférica de los folículos en relación con los hiperecogénicos estroma El tipo I se observa con mayor frecuencia en pacientes con peso corporal normal, poco hirsutismo, resistente al clomifeno, alta incidencia de amenorrea secundaria y SHO. Los ovarios poliquísticos tipo II (clásicos), bien conocidos por todos, se detectan con mayor frecuencia en pacientes obesas. Fueron las pacientes con ovarios poliquísticos tipo I las que tenían antecedentes de embarazos que terminaron en aborto espontáneo en etapas tempranas. Según las pruebas de diagnóstico funcional, en ellos se prueban periódicamente los ciclos ovulatorios con SNL, mientras que el examen visual durante la laparoscopia revela quistes de tecaluteína con un diámetro de 10 a 20 mm, similar al síndrome de luteinización de un folículo no ovulado. Al mismo tiempo, los ovarios son grandes, la cápsula ovárica es delgada, pero lisa y sin estigmas, lo que indica anovulación. Esta variante clínica y morfológica del SOP (peso corporal normal, escaso hirsutismo, alta incidencia de amenorrea secundaria, ovarios poliquísticos tipo I) es cada vez más frecuente. Entre estas pacientes, se observan “ovarios poliquísticos que ovulan” (aproximadamente 9-11%). A menudo, la laparoscopia revela SHO sin el uso previo de estimulantes de la ovulación en forma de quistes de tecaluteína, a veces con múltiples cámaras, con un tamaño total de 5 a 10 cm de diámetro. Esta llamada hiperestimulación endógena debida a la influencia de sus propias gonadotropinas, cuyo nivel puede ser normal, ocurre en aproximadamente el 11-14% de las pacientes con ovarios poliquísticos tipo I. Este hecho indica una hiperreacción de las células de la teca a una concentración normal de LH.

La biopsia endometrial está indicada para mujeres con sangrado acíclico debido a la alta prevalencia de procesos hiperplásicos endometriales. Actualmente, no hay duda de que las mujeres con SOP tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de endometrio. Los factores agravantes incluyen trastornos metabólicos y la duración de la anovulación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo en pacientes con peso corporal normal con CAH y con obesidad, con ovarios poliquísticos secundarios en pacientes con síndrome metabólico (Tablas 18-1, 18-2). Como puede verse a partir de los datos presentados, en la formación de ovarios poliquísticos secundarios, el cuadro hormonal y ecográfico no difiere del del SOPQ con obesidad. Solo sobre la base de los datos de la anamnesis (la presencia de un período de menstruación regular, embarazo, parto, disfunción menstrual y generativa secundaria en el contexto del aumento de peso) se puede distinguir el SOP con obesidad de los ovarios poliquísticos secundarios. En nuestra opinión, esto es importante para los médicos en ejercicio, ya que la duración de la anovulación hiperandrogénica crónica será significativamente mayor en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (con menarquia) y obesidad, lo que, en primer lugar, afectará la eficacia de varios métodos de estimulación de la ovulación.

Tabla 18-1. Criterios de diagnóstico diferencial para VDKN y PCOS con peso corporal normal

Tabla 18-2. Criterios de diagnóstico diferencial para el SOP secundario en el contexto de la EM y el SOP con obesidad

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El tratamiento de pacientes con SOP tiene como objetivo:

• normalización del peso corporal y trastornos metabólicos;
• restauración de los ciclos menstruales ovulatorios;
• restauración de la función generativa;
• eliminación de procesos hiperplásicos del endometrio;
• eliminación de las manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné.

TRATAMIENTO MÉDICO DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Independientemente del objetivo final del tratamiento, en la primera etapa es necesario normalizar el peso corporal y corregir los trastornos metabólicos. La terapia metabólica compleja, incluidos los principios de nutrición y medicamentos racionales, se describe en detalle en la sección Síndrome metabólico.

En pacientes resistentes a la insulina con peso corporal normal, se recomienda la terapia con metformina, medicamentos de la clase de biguanidas, en el estadio I. La metformina conduce a una disminución de la resistencia a la insulina periférica al mejorar la utilización de la glucosa en el hígado, los músculos y el tejido adiposo. El medicamento se prescribe a 1000-1500 mg por día bajo el control de una prueba de tolerancia a la glucosa. La duración de la terapia es de 3 a 6 meses, incluso en el contexto de la estimulación de la ovulación.

La estimulación de la ovulación se lleva a cabo en pacientes que planean un embarazo, después de la normalización de los trastornos metabólicos. En la primera etapa de la inducción de la ovulación, se usa citrato de clomifeno. Cabe señalar que el método de estimulación de la ovulación utilizado durante mucho tiempo mediante la prescripción de medicamentos de estrógeno y progestágeno, basado en el efecto de rebote después de su retiro, no ha perdido su popularidad. El citrato de clomifeno es un antiestrógeno sintético, una clase de moduladores selectivos de ER. El mecanismo de su acción se basa en el bloqueo del RE en todos los niveles del sistema reproductivo. Después de la abolición del citrato de clomifeno, el mecanismo de retroalimentación aumenta la secreción de GnRH, lo que normaliza la liberación de LH y FSH y, en consecuencia, la foliculogénesis ovárica. El citrato de clomifeno se prescribe del 5 al 9 día del ciclo menstrual, 50-100 mg por día. Si no hay efecto al prescribir 100 mg, no se recomienda un aumento adicional en la dosis de citrato de clomifeno. En ausencia de ovulación a la dosis máxima durante 3 meses, la paciente puede considerarse resistente al citrato de clomifeno. El criterio para evaluar la eficacia de la estimulación de la ovulación es la restauración de ciclos menstruales regulares con una temperatura basal hipertérmica durante 12-14 días, el nivel de progesterona en la mitad de la segunda fase del ciclo es de 15 ng/ml o más, como así como la confirmación de la ovulación mediante un test individual que determina el pico preovulatorio de LH en la orina.

La hiperinsulinemia reduce la eficacia de la estimulación de la ovulación, por lo tanto, en pacientes con síndrome de ovario poliquístico resistentes a la insulina, se prescribe citrato de clomifeno mientras toman metformina, lo que aumenta la incidencia de ovulación y embarazo en comparación con el citrato de clomifeno solo. La duración de la anovulación hiperandrogénica (más de 10 años), la edad mayor de 28 años también pueden contribuir a la resistencia al citrato de clomifeno. Se pueden distinguir los siguientes criterios de resistencia al clomifeno: edad mayor de 30 años, índice de masa corporal > 25, volumen ovárico > 10 cm3, nivel de LH > 15 UI/l, nivel de estradiol<150 пмоль/л.

Regímenes combinados para el tratamiento del citrato de clomifeno. La administración de una dosis ovulatoria de 10 000 UI de hCG puede aumentar la posibilidad de embarazo en ausencia de una respuesta al citrato de clomifeno solo. Al mismo tiempo, es necesaria la monitorización ecográfica del folículo en crecimiento, se administra hCG con un diámetro de folículo dominante de al menos 18 mm, después de lo cual se observa la ovulación después de 34 a 36 horas del proceso de implantación. En relación con el efecto antiestrogénico del citrato de clomifeno, puede haber una tensión insuficiente del moco cervical en el período preovulatorio, una disminución de los procesos proliferativos en el endometrio. Por tanto, el efecto del citrato de clomifeno en cuanto a la inducción de la ovulación es mayor que en el inicio del embarazo. Para tratar estos efectos indeseables, se recomienda prescribir estrógenos naturales: estradiol en una dosis de 2 a 4 mg del día 9 al 14 del ciclo. Con NLF, puede aumentar la dosis de citrato de clomifeno o recetar gestágenos en la segunda fase del ciclo del día 16 al 25. En este caso, son preferibles los preparados de progesterona natural (didrogesterona 20 mg al día o progesterona 200 mg al día).

La terapia combinada con citrato de clomifeno y gonadotropinas es más eficaz. El citrato de clomifeno se prescribe 100 mg del 2°-3° al 6°-7° día del ciclo, luego el 5°, 7°, 9°, 11°, 13° día se administra FSH recombinante a razón de 50-150 UI por día bajo control ecográfico de foliculogénesis. Con un folículo preovulatorio de al menos 18 mm de diámetro se administran 10.000 UI de hCG. La segunda fase puede ser apoyada por el nombramiento de gestágenos (didrogesterona, progesterona). En ausencia de embarazo en el contexto de los ciclos ovulatorios, la laparoscopia está indicada para excluir los factores peritoneales de infertilidad. En los últimos años se han utilizado antagonistas de la GnRH para obtener un efecto rebote tras su retirada (similar a los fármacos estrógeno-progestágeno). Pero en el contexto de los antagonistas de la GnRH, se produce una supresión más pronunciada de la función gonadotrópica, por lo tanto, el efecto en la estimulación de la ovulación después de la abstinencia es mayor que después de los medicamentos de estrógeno y progestina. Se recomiendan 4 a 6 inyecciones de antagonistas de GnRH. Es preferible recomendar este método de estimulación de la ovulación en pacientes jóvenes con peso corporal normal con ovarios poliquísticos tipo I para evitar el desarrollo de SHO.

En la segunda etapa de estimulación de la ovulación en pacientes con SOP resistentes al clomifeno que planean un embarazo, se prescriben gonadotropinas. Los medicamentos de última generación son creados por tecnologías fundamentalmente nuevas. Uno de los primeros fue una preparación recombinante de FSH pura - puregon ©, su análogo - gonalF ©, con cuyo uso existe un menor riesgo de desarrollar OHSS. Al prescribir gonadotropinas, se debe informar a la paciente sobre el riesgo de embarazo múltiple, el posible desarrollo de SHO, así como el alto costo del tratamiento. En este sentido, el tratamiento debe llevarse a cabo solo después de la exclusión de la patología del útero y las trompas, el factor masculino de la infertilidad. Hay muchos regímenes de tratamiento con gonadotropinas (se describen en detalle en las guías pertinentes). El principio principal del tratamiento con gonadotropinas es un control estricto de ultrasonido transvaginal para la terminación oportuna de la estimulación a fin de prevenir el desarrollo de OHSS. El uso de antagonistas de la GnRH en los protocolos de inducción de la ovulación en pacientes con SOP se utiliza cada vez más, ya que suprime los picos de secreción excesiva de LH, lo que mejora la calidad de los ovocitos y reduce el riesgo de desarrollar SHO.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

La inducción de la ovulación laparoscópica quirúrgica es más popular en mujeres resistentes al clomifeno con SOP debido al costo asequible del tratamiento. Además, las ventajas de la laparoscopia incluyen la ausencia del riesgo de SHO, la aparición de embarazos múltiples y la posibilidad de eliminar el factor peritoneal de infertilidad asociado a menudo. Además de la resección en cuña, la laparoscopia ofrece la cauterización de los ovarios mediante diversas energías (termo, electro, láser), que se basa en la destrucción del estroma. La ausencia de ovulación dentro de 2-3 ciclos requiere la prescripción adicional de citrato de clomifeno, y en pacientes resistentes a la insulina, metformina, que aumenta la tasa de embarazo. Como regla general, el embarazo ocurre dentro de los 6 a 12 meses; en el futuro, la frecuencia del embarazo disminuye.

La elección del método de estimulación quirúrgica de la ovulación depende del tipo y volumen de los ovarios poliquísticos, la duración de la anovulación. Con un aumento significativo en el volumen de ovarios poliquísticos, independientemente del tipo, se recomienda una resección en cuña. Con un ligero aumento en el volumen de los ovarios poliquísticos, es posible realizar la endocoagulación del estroma por el tipo de desmedulación. Esta táctica se basa en los mecanismos patogénicos de la estimulación quirúrgica de la ovulación: se lleva a cabo la máxima eliminación (o destrucción) del estroma secretor de andrógenos de los ovarios poliquísticos, como resultado, disminuye la síntesis extragonadal de estrona a partir de testosterona y la sensibilidad de la glándula pituitaria a GnRH se normaliza.

MANEJO FUTURO

A pesar de la efectividad general bastante alta de varios métodos de estimulación de la ovulación (75-80%) para restaurar la ovulación y la fertilidad en pacientes con SOP, la mayoría de los médicos notan una recurrencia de los síntomas. En su mayoría, la recaída se observa en pacientes que han realizado una función generativa utilizando métodos de tratamiento conservadores, así como después de la cauterización de ovarios poliquísticos. Por lo tanto, después del parto, es necesario prevenir la recurrencia del SOP, así como el riesgo de desarrollar procesos hiperplásicos endometriales y las consecuencias a largo plazo de la resistencia a la insulina: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus no insulinodependiente. Para ello, lo más conveniente es la prescripción de AOC, preferiblemente monofásicos (Yarina©, Zhanin©, Marvelon©, Diane©, etc.), y en pacientes con obesidad se recomienda la introducción del sistema liberador de hormonas intravaginal NovaRing© , cuando se usa que no hay aumento de peso. Con mala tolerabilidad de los AOC, se pueden recomendar gestágenos en la segunda fase del ciclo.

Tratamiento de procesos hiperplásicos del endometrio. Si se detecta hiperplasia endometrial, confirmada por examen histológico, en la primera etapa, se lleva a cabo una terapia con progestágenos de estrógeno, progestágenos o antagonistas de GnRH, con obesidad, los progestágenos son preferibles. La terapia hormonal de los procesos hiperplásicos del endometrio prevé el mecanismo de acción central y local del fármaco, que consiste en suprimir la función gonadotrópica de la glándula pituitaria, que inhibe la foliculogénesis y, como resultado, reduce la síntesis endógena de esteroides; la acción local de las drogas hormonales contribuye a los procesos atróficos del endometrio. El tratamiento hormonal de la hiperplasia endometrial en pacientes con SOP resistentes a la insulina se lleva a cabo en el contexto de la terapia metabólica. Sin la corrección de los trastornos metabólicos (hiperinsulinemia, hiperglucemia, dislipidemia), es natural una recaída, que se asocia con el papel del tejido adiposo en la esteroidogénesis, así como la hiperinsulinemia en la exacerbación de los trastornos endocrinos existentes en el SOP.

Para la regulación del ciclo menstrual y el tratamiento de dermatopatías dependientes de andrógenos, se recomiendan los AOC con acción antiandrogénica. El régimen prolongado de toma de AOC es más efectivo para reducir el hirsutismo, ya que la función gonadotrópica de la glándula pituitaria se restablece en un descanso de siete días y, en consecuencia, la síntesis de andrógenos.

BIBLIOGRAFÍA
Gevorkyan MA, Manukhin IB et al. // Problemas de reproducción. - 2004. - Nº 3. - S. 20.
Manukhin IB, Gevorkyan MA, Kushlinsky N.E. // Obstetricia y Ginecología. - 2001. - Nº 6. - S. 33–36.
Manukhin IB, Gevorkyan MA, Kushlinsky N.E. Sindrome de Ovario poliquistico. - M., 2004. - 240 p.
Manukhin IB, Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. Conferencias clínicas sobre endocrinología ginecológica. -M., 2006.
Nazarenko T. A. Sindrome de Ovario poliquistico. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter HD, Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. metab. - 1995. - vol. 80.-P.400–405.
Bachmann G. A. // Soy. J. Obstet. ginecol. - 1998. - vol. 179, núm. 6. - pág. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invertir. - 1998. - vol. 21.-Pág. 567-579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Fértil. estéril. - 2000. - vol. 73, núm. 4. - pág. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - vol. 85. - Pág. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fértil estéril. - 1998. - vol. 69.-Pág. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. estéril. - 2000. - vol. 73, núm. 6. - pág. 1149–1154.
Rosenfield R. En el lado del síndrome de ovario poliquístico. - 2001. - P. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endocrinol (Oxf). - 2004. - vol. 60.-P.1-17.

Síndrome de ovario poliquístico: una visión moderna

M. V. Mayorov, Consulta de mujeres del Hospital Clínico de la Ciudad de Kharkov No. 8

Una de las enfermedades más comunes y, hasta cierto punto, misteriosas relacionadas con la competencia de los ginecólogos-endocrinólogos es el síndrome de ovario poliquístico (SOP).

Según la literatura, el SOP ocurre en el 5-10% de las mujeres en edad reproductiva. Alrededor del 30% de los pacientes de ginecólogos-endocrinólogos y hasta el 75% de los pacientes que sufren de infertilidad endocrina son diagnosticados con SOP.

Según la definición de I. B. Manukhin y M. A. Gevorkyan, "SOP es una patología de la estructura y función de los ovarios, cuyos principales criterios son la anovulación crónica y el hiperandrogenismo".

En la actualidad, sobre la base de numerosos estudios, se ha establecido que en esta categoría de pacientes, además de trastornos graves en las partes principales del sistema reproductivo, se detectan cambios metabólicos a largo plazo. (VP Smetnik, 2001). Así, el 40 % de las mujeres en edad reproductiva con SOP y obesidad tienen intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus (5 % en la población); cuando quedan embarazadas, tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes gestacional. Una encuesta de pacientes posmenopáusicas que fueron diagnosticadas con SOPQ (confirmado por laparoscopia) en edad reproductiva mostró que el 15% de las mujeres tienen diabetes mellitus (2,3% en la población).

También es importante que la anovulación, el hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia (HI), que caracterizan el SOP, crean, por así decirlo, un perfil masculino de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. Estas mujeres son más propensas a tener hipertensión (39 % frente a 11 % en el grupo de control) y dislipoproteinemia, lo que aumenta varias veces el riesgo de infarto de miocardio.

La etiología del SOP todavía no está del todo clara, a pesar de muchos estudios.

Por el contrario, los cambios estructurales en los ovarios observados en esta patología están bien estudiados y se caracterizan por un aumento de tamaño bilateral de 2 a 6 veces, hiperplasia del estroma y las células de la teca con áreas de luteinización, la presencia de muchos quistes. folículos atrésicos con un diámetro de 5 a 8 mm, ubicados debajo de la cápsula en forma de "collar", engrosamiento de la cápsula ovárica.

La patogenia del SOP es bastante compleja. El hiperandrogenismo en pacientes es una consecuencia de un aumento en el nivel de la hormona luteotrópica (LH o LH en la literatura médica inglesa) como resultado de una violación del ritmo de liberación de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH o GnRH) y gonadotropinas, que se forma en la pubertad, durante la formación de la función hormonal del sistema reproductivo. Hay información sobre la presencia de la naturaleza genética de estos trastornos.

La hiperestimulación de la LH interrumpe la foliculogénesis en los ovarios, lo que da como resultado la formación de atresia quística de los folículos con hiperplasia de las células de la teca, estroma y un aumento en la síntesis de andrógenos. Como resultado de una deficiencia de la hormona estimulante de la foliculina (FSH o FSH), que es necesaria para la síntesis de enzimas que aromatizan los andrógenos en estrógenos, se produce la acumulación de andrógenos y la deficiencia de estriol. Un mecanismo importante del hiperandrogenismo es la resistencia a la insulina (IR) característica del SOP, una disminución en la utilización de glucosa en el cuerpo.

Se produce hiperinsulinemia compensatoria (GI). Como consecuencia de ello, además de una disminución del nivel de estradiol, se produce una disminución de la síntesis de PSSH (esteroides sexuales que se unen a globulinas), lo que conlleva un aumento de la concentración de testosterona libre biológicamente activa (T).

Un cierto papel pertenece al tejido adiposo. En la obesidad, se altera la tolerancia a la glucosa de tipo diabetogénico, se desarrollan IR y GI compensatorio. Como resultado de estos trastornos metabólicos, se potencia la síntesis de andrógenos en los adipocitos (células grasas) y, en consecuencia, la conversión de testosterona en estradiol y de androstenediona en estrona. Así, el tejido adiposo es una fuente adicional de andrógenos y estrógenos (principalmente estrona) de origen extragonadal.

Todo lo anterior permite definir el SOPQ como una patología multifactorial, en cierta medida genéticamente determinada, en cuya patogenia intervienen los mecanismos centrales de la función gonadotrópica de la hipófisis, factores locales ováricos, extraováricos y metabólicos que determinan los cambios morfológicos en los ovarios y los síntomas clínicos.

El SOP se caracteriza por los siguientes síntomas clínicos:

• irregularidades menstruales. Suele notarse oligoamenorrea, que comienza con la menarquia (la primera menstruación en la vida) y no tiende a normalizarse. En el 10-15% de los pacientes, se observa sangrado uterino disfuncional en el contexto de procesos hiperplásicos endometriales, lo que permite clasificarlos como un grupo de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma endometrial, mastopatía fibroquística (FCM) y cáncer de mama;
• la infertilidad anovulatoria, que es de carácter primario, en contraste con el hiperandrogenismo suprarrenal en el síndrome adrenogenital (SGA), en el que es posible el embarazo y es característico el aborto espontáneo;
• hirsutismo de gravedad variable. Se desarrolla gradualmente a partir del período de la menarquia. Con AGS, el hirsutismo se desarrolla antes de la menarquia, desde el momento de la activación de la función hormonal de las glándulas suprarrenales (durante el período de adrenarquia);
• exceso del peso corporal normal. Se observa en aproximadamente el 70% de las mujeres, más a menudo tiene un carácter universal;
• las glándulas mamarias se desarrollan correctamente, cada tercera mujer tiene FCM, que se desarrolla en el contexto de anovulación crónica e hiperestrogenismo;
• resistencia a la insulina e hiperinsulinemia. También existe dislipidemia con predominio de lipoproteínas del complejo aterogénico (colesterol, triglicéridos, LDL y VLDL), lo que aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades del sistema cardiovascular en la segunda o tercera década de la vida, que estas enfermedades no son propias. .

El diagnóstico de PCOS en las condiciones modernas generalmente no presenta ninguna dificultad particular. La anamnesis, la apariencia y los síntomas clínicos en combinación con la ecografía (ultrasonido) permiten muchas veces hacer un diagnóstico correcto sin recurrir a estudios hormonales, aunque estos últimos tienen rasgos característicos.

La ecografía (especialmente el método transvaginal) tiene criterios ecográficos claros para PCOS: un volumen ovárico de más de 9 metros cúbicos. cm, el estroma hiperplásico constituye el 25% del volumen, más de 10 folículos atrésicos de hasta 10 mm de diámetro, ubicados a lo largo de la periferia bajo una cápsula engrosada. Un aumento en el volumen ovárico debido al estroma hiperplásico ayuda a diferenciar los ovarios poliquísticos de normales (en los días 5 a 7 del ciclo) o multifoliculares (MFN). Estos últimos son típicos de la pubertad temprana, la amenorrea hipogonadotrópica, el uso a largo plazo de anticonceptivos orales combinados (AOC). Una imagen ecográfica característica de NMF es una pequeña cantidad de folículos con un diámetro de 4 a 10 mm, ubicados en todo el estroma y, lo más importante, un volumen ovárico normal. M. V. Medvedev y B. I. Zykin (1997) dan la siguiente definición de NMF: “cambios transitorios en la estructura de los ovarios en forma de muchas inclusiones econegativas con un diámetro de 5 a 10 mm, que tienen un desarrollo inverso, en el ausencia de un cuadro clínico y ecoestructura de ovarios poliquísticos ".

El diagnóstico de PCOS mediante ultrasonido de alta resolución de equipos modernos acerca este tipo de diagnóstico al morfológico, lo que convierte a este método no invasivo altamente informativo en el "estándar de oro".

Los criterios para el diagnóstico hormonal de PCOS son: un aumento en el nivel de LH, la proporción de LH / FSH es más de 2.5; un aumento en el nivel de testosterona total y libre con un contenido normal de DEA-C y 17-OHP. Después de la prueba con dexametasona, el contenido de andrógenos disminuye ligeramente, alrededor de un 25% (debido a la fracción suprarrenal). La prueba con ACTH es negativa, lo que excluye el hiperandrogenismo suprarrenal, característico de AGS. También hubo un aumento en los niveles de insulina y una disminución de PSSH en la sangre.

Los trastornos metabólicos en el SOP se caracterizan por un aumento de triglicéridos, LDL, VLDL y una disminución de HDL. En la práctica clínica, un método simple y accesible para diagnosticar la intolerancia a la glucosa a la insulina es la curva glucémica: determinar el nivel de glucosa en la sangre con el estómago vacío y luego dentro de las 2 horas posteriores a la ingesta de 75 g de glucosa. Si después de 2 horas el nivel de glucosa no alcanza las cifras iniciales, esto, según los criterios de la OMS, indica intolerancia a la glucosa. Por lo tanto, existe una RI, que requiere un tratamiento adecuado.

Con sangrado acíclico, debido a la alta frecuencia de procesos hiperplásicos, está indicada la biopsia endometrial.

El diagnóstico diferencial del SOP se realiza con el hiperandrogenismo causado por AHS, así como con tumores virilizantes de los ovarios y (o) glándulas suprarrenales, enfermedad o síndrome de Cushing, hiperplasia de la corteza suprarrenal, ciertas enfermedades tiroideas e hiperprolactinemia, en las que el -Desarrollo llamado "SOP secundario".

El tratamiento del SOP es todo un desafío. Como regla general, los pacientes acuden al médico con quejas de infertilidad. Las principales quejas de trastornos menstruales o problemas estéticos (hipertricosis, seborrea, acné) son mucho menos comunes. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento suele ser la restauración de los ciclos ovulatorios.

I. B. Manukhin y M. A. Gevorkyan proponen diferenciar la secuencia de medidas terapéuticas en pacientes con SOP con obesidad y peso corporal normal.

En presencia de obesidad, la primera etapa de la terapia consiste en la normalización del aumento de peso corporal que, en el contexto de una dieta de reducción adecuada, conduce a la normalización del metabolismo de los carbohidratos y las grasas. La dieta prevé una reducción del contenido calórico total de los alimentos a 2000 kcal por día, de las cuales el 52% son carbohidratos, el 16% son proteínas y el 32% son grasas, y las grasas saturadas no deben constituir más de 1/3 del total. grasa total. Un componente importante de la dieta es la restricción de alimentos picantes y salados, líquidos. Se nota un efecto muy bueno cuando se usan los días de ayuno; No se recomienda el ayuno debido al aumento del consumo de proteínas durante la gluconeogénesis.

El aumento de la actividad física es un componente importante no solo para la normalización del peso corporal, sino también para aumentar la sensibilidad del tejido muscular a la insulina. El paciente debe estar convencido de la necesidad de normalizar el peso corporal como primer paso en el tratamiento del SOP.

La segunda etapa en el tratamiento es la terapia con medicamentos de los trastornos metabólicos (IR y GI), en ausencia del efecto de una dieta reductora y actividad física. La metformina, un fármaco de la clase de las biguanidas, es un fármaco que aumenta la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina. Su uso conduce a una disminución del IR periférico. Al mejorar la utilización de la glucosa en el hígado, los músculos y el tejido adiposo, el fármaco normaliza el perfil lipídico de la sangre, reduciendo el nivel de triglicéridos y LDL. La metformina se prescribe a 1000-1500 mg/día durante 3-6 meses. bajo el control de una prueba de tolerancia a la glucosa.

Con PCOS en el contexto de un peso corporal normal, el tratamiento comienza con el tratamiento de la infertilidad, es decir, la estimulación de la ovulación. Se lleva a cabo después de la normalización del peso corporal, la exclusión de los factores de infertilidad tubárica y masculina. En la primera etapa, el clomifeno se usa para inducir la ovulación. La dosis habitual es de 50 mg al día, del 5 al 9 día del ciclo menstrual. En ausencia de ovulación (según la temperatura basal), se puede aumentar la dosis de clomifeno en cada ciclo posterior en 50 mg, llegando a 200 mg por dosis. Sin embargo, muchos médicos creen que si no hay efecto al prescribir 100-150 mg, entonces no es apropiado aumentar más la dosis. En ausencia de ovulación a la dosis máxima durante 3 meses, la paciente puede considerarse resistente al clomifeno. Es necesario un control objetivo cuidadoso (ultrasonido o exámenes bimanuales frecuentes) durante el tratamiento para evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).

El criterio para la eficacia de la estimulación de la ovulación es la restauración de ciclos menstruales regulares con una curva basal hipertérmica dentro de los 12 a 14 días de la segunda fase del ciclo, un aumento en los niveles de progesterona en la mitad de la segunda fase del ciclo, un pico de LH preovulatorio, así como signos ecográficos de ovulación en el día 13-15 del ciclo (la presencia de folículo dominante no menos de 18 mm, espesor endometrial no menos de 8-10 mm).

En presencia de estos indicadores, se recomienda la introducción de una dosis ovulatoria de 7500-10000 UI de gonadotropina coriónica humana (hCG), después de lo cual se observa la ovulación después de 36-48 horas. Es importante recordar que la administración temprana de HCG puede provocar una luteinización prematura del folículo inmaduro y, posteriormente, un efecto luteolítico.

Cuando se trata con clomifeno, debe recordarse que tiene propiedades antiestrogénicas, reduce la cantidad de moco cervical ("cuello seco"), lo que impide la penetración de los espermatozoides e inhibe la proliferación endometrial, lo que conduce a una posible violación de la implantación en caso de fertilización de el huevo. Para eliminar estos efectos indeseables del clomifeno, se recomienda prescribir estrógenos naturales a una dosis de 1-2 mg o estrógenos sintéticos (microfolina) a una dosis de 0,05 mg después de finalizar su administración del día 10 al 14. del ciclo En caso de insuficiencia de la fase lútea (NLF), se recomienda prescribir gestágenos (norkolut, turinal, orgametril, etc.) en la segunda fase del ciclo, del día 16 al día 25. Son preferibles los preparados de progesterona (duphaston, utrogestan), ya que los derivados de los nosteroides pueden tener un efecto luteolítico.

La frecuencia de inducción de la ovulación en el tratamiento con clomifeno es del 60-65%, la aparición del embarazo en el 32-35%, la frecuencia de embarazo múltiple, en su mayoría mellizos, es del 5-6%. El riesgo de embarazo ectópico y aborto espontáneo no suele ser mayor que en la población general. En ausencia de embarazo en el contexto de ciclos ovulatorios restaurados, se requiere la exclusión de factores peritoneales de infertilidad (laparoscopia).

Cabe señalar que el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC), que tiene una larga historia, basada en el efecto rebote después de su cancelación, no ha perdido su importancia. El uso de estos medicamentos de estrógeno y progestágeno puede reducir el riesgo de cánceres endometriales, reducir el hirsutismo y restaurar un ciclo de dos fases. La duración de tomar medicamentos esteroides no debe exceder los 2-3 meses. para evitar el síndrome de hiperinhibición, a esto le sigue un descanso de 2 a 4 meses.

El fármaco de elección para pacientes con SOP es Diane-35, un AOC con propiedades antiandrogénicas. El acetato de ciproterona (CPA), que forma parte de este fármaco, es un derivado de la hidroxiprogesterona y, además, tiene una elevada actividad antiandrogénica. El mecanismo de acción del CPA radica en su competencia con los andrógenos endógenos activos por los sitios de unión a receptores específicos, cuyo bloqueo impide la acción de los andrógenos a nivel celular.

Con hirsutismo severo, se recomienda la terapia combinada con androcur (CPA “puro”) a una dosis de 10-25 mg, dependiendo del grado de hirsutismo, del 1 al 15 día del ciclo, con el uso simultáneo de Diane- 35 a partir del día 5 del ciclo al régimen anticonceptivo (dentro de los 21 días). Al mismo tiempo, la seborrea y el acné suelen desaparecer al cabo de 3-6 meses, siendo necesario un tratamiento más prolongado (hasta 9-12 meses) para reducir el hirsutismo. En el futuro, solo se seguirá tratando a Diane-35.

Con un nivel suficiente de saturación de estrógenos, el efecto rebote puede ser causado usando solo 10 mg de progestágenos desde el día 16 al 25 del ciclo o 17-OPK 125-250 mg cada uno por no más de 2-4 ciclos.

Con resistencia al clomifeno, observada en el 18-19% de los pacientes, la ovulación puede ser causada por la gonadotropina menopáusica humana (HMG o hMG), preparada a partir de la orina de mujeres posmenopáusicas: medicamentos pergonal, humegon, etc. El uso clínico de FSH recombinante ( FSH) es prometedor.- el fármaco metrodin, obtenido por ingeniería genética.

Cuando la ovulación es estimulada por las gonadotropinas, la tasa de embarazo aumenta al 60%, el riesgo de embarazo múltiple es del 10 al 25%, ectópico: del 2,5% al ​​6%, los abortos espontáneos en los casos que terminan en embarazo alcanzan el 12-30%. El síndrome de hiperestimulación ovárica se observa en el 5-6%.

Con niveles normales de FSH y niveles elevados de andrógenos en pacientes con síndrome de ovario poliquístico resistente al clomifeno, la estimulación de la ovulación se puede llevar a cabo con la hormona liberadora de gonadotropina luteotrópica (LHRH o LH-RH): medicamentos decapeptyl, buserelin, etc. Uso de LHRH 15 mg cada 90 minutos condujo a la restauración de la ovulación en el 90% de los pacientes, el inicio del embarazo en el 60% (Eshel A. et al., 1988). La administración combinada de buserelina y FSH pura (metrodin) permitió excluir el efecto de la hiperestimulación ovárica y lograr la ovulación en el 97,1 % de las pacientes, el embarazo se produjo en el 61,5 % de las pacientes. No se observaron abortos espontáneos ni embarazos múltiples en ningún caso (Ohkura T. et al., 1994).

Recientemente, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH o GnRH), el fármaco Zoladex, se han utilizado para tratar el síndrome de ovario poliquístico. Su uso conduce a una disminución en la producción de LH, una disminución en la producción de andrógenos y una disminución en el volumen ovárico. Sin embargo, los resultados del tratamiento son inestables, la recurrencia del SOP ocurre varios meses después de suspender el medicamento.

Recientemente, ha habido informes del tratamiento de pacientes con SOP con inhibidores de la secreción de prolactina: bromocriptina, parlodel, metergolina. (Pshenichnikova T. Ya., 1991). Los medicamentos se prescriben en una dosis de 1,25 a 5 mg en un régimen corto (del día 5 al 14 del ciclo menstrual) o continuo (durante 2 a 3 meses). El mayor número de embarazos se produce con una combinación de clomifeno y parlodel, así como parlodel y dexametasona 0,25 mg al día (Harrison R. F. et al., 1993). La tasa de embarazo durante el tratamiento con bromocriptina oscila entre el 43 y el 75 %. (Parashchuk Yu.S., 1994).

También existen tratamientos no hormonales para el SOP. Estos son métodos fisioterapéuticos (electroforesis endonasal de vitamina B1, terapia diadinámica, electroforesis de zinc, cuerpo vítreo, irradiación de sangre ultravioleta (UVBI), acupuntura y electroacupuntura, etc.), el uso de veroshpiron (espironolactona) 25 mg 2 veces al día para 4–6 meses, cimetidina 300 mg 5 veces al día durante 90 días (3 meses), flutamida (antiandrógeno no esteroideo) 250-500 mg al día durante 6 meses. y más, finasterida, utilizada para tratar la hiperplasia prostática benigna.

Con la ineficacia del tratamiento conservador del SOP, el problema del tratamiento quirúrgico debe abordarse de manera oportuna, cuyas indicaciones son: ineficacia del tratamiento intensivo complejo durante 6 meses; edad de los pacientes mayores de 29 años; la presencia de cambios hiperplásicos en el endometrio; esterilidad; disfunción menstrual; hirsutismo (V. I. Grishchenko, N. I. Kozub, 1998).

Existen bastantes métodos diferentes de tratamiento quirúrgico: resección en cuña de 2/3 de los ovarios, resección en cuña con decorticación, resección subtotal de los ovarios, desmedulación ovárica, ooforectomía unilateral, decorticación, métodos de tratamiento laparoscópico. Algunos de estos métodos son de interés puramente histórico.

El mecanismo de acción del tratamiento quirúrgico no se conoce bien. Se cree que una disminución en el volumen del tejido ovárico conduce a una disminución en la formación de andrógenos y una disminución en la producción de inhibina ovárica, lo que resulta en un aumento en los niveles de FSH.

La cirugía no es una panacea. Con bajos niveles iniciales de gonadotropinas, la operación es ineficaz (T. S. Kachalina et al., 1989); en 10 a 12% de las pacientes después de la resección en cuña de los ovarios, se desarrolla posteriormente su atrofia. La frecuencia de adherencias postoperatorias tras el tratamiento quirúrgico alcanza el 50-100%, por lo que la infertilidad endocrina en estos casos puede ser sustituida por peritoneal. (E. A. Alieva et al., 1990).

Por esta razón, recientemente se han utilizado ampliamente los métodos laparoscópicos para el tratamiento del SOP, lo que permitió reducir significativamente la incidencia de adherencias posoperatorias del 50 al 100% al 20 al 27%. Las técnicas laparoscópicas incluyen los siguientes tipos de intervenciones quirúrgicas (N. I. Kozub, 1998): electropunción ovárica, electropunción ovárica en combinación con desmedulación segmentaria parcial, biopsia ovárica, perforación ovárica, extraversión ovárica, electrocoagulación ovárica, termocauterización ovárica, vaporización con láser, resección ovárica laparoscópica, microrresección de los ovarios.

Los tratamientos laparoscópicos para el SOP están indicados si: no se produce la ovulación después de un programa de estimulación normal, existe un riesgo constante de sobreestimulación con cada intento de estimulación ovárica, no se produce el embarazo después de 6 intentos de estimulación (Donnez J., Nisolle M., 1994).

En el postoperatorio se prescribe terapia de rehabilitación con el uso, según indicaciones, de gestágenos, clomifeno, dexametasona y otros fármacos.

A pesar de los logros reales de la cirugía laparoscópica, en algunos casos se observó insuficiencia ovárica prematura después de la cirugía. Por lo tanto, es muy relevante seguir estudiando y mejorar los métodos de tratamiento del SOP, tanto quirúrgicos como conservadores, porque "Summum bonum medicinae sanitas" - "el mayor bien de la medicina es la salud". incluida la reproducción.

Literatura

1. Grishchenko V. I. Bases científicas del control de la natalidad - Kiev, 1988. - 206 p.
2. Grishchenko V. I., Kozub N. I. Endoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad femenina.- Kharkov: Osnova, 1998.- 216 p.
3. Gryshchenko V. I., Kozub N. I. El estado de la función reproductiva en pacientes con síndrome de Stein-Leventhal sometidos a tratamiento quirúrgico // Crónica médica ucraniana.- No. 2 (16) - III-IY.- 2000.- P. 71– 75.
4. Kiryushchenkov A.P., Sovchi M.G. Ovarios poliquísticos // Partería. y ginecológico.- 1994.- No. 1.- P. 11–14.
5. Kozub N.I. Ovarios poliquísticos // Revista médica internacional. Revista.- 1998.- Nº 4.- S. 67–70.
6. Mayorov M. V. Algunos aspectos del diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario escleroquístico // Resúmenes de los informes de la conferencia científica regional sobre obstetricia y ginecología del estado de Samarcanda. Miel. instituto. I. P. Pavlova 18 y 19 de marzo de 1983 - Samarcanda, 1983.- p. 30–32.
7. Parashchuk Yu.S. Infertilidad en el matrimonio.- Kiev, 1994.-, 203 p.
8. Pshenichnikova T. Ya. Infertilidad en el matrimonio - M.: Medicina, 1991. - 318 p.
9. Smetnik V.P. Síndrome de ovario poliquístico // "Noticias Shering" - No. 1/2001 (junio).
10. Donnes J., Nisolle M. El lugar de la cirugía endoscópica en el tratamiento de la enfermedad de ovario poliquístico //Donnes J., Nisolle M. (Edc) An atlas of laser operator laparascopy and histeroscopia.- Nueva York, Londres, 1994.- P 169–174.
11. Remohi J. Manejo del síndrome de ovario poliquístico (SOP) por laparoscopia // Actas del Congreso Mundial de Gynecol. Endoscopia. - Bombay, 1993. - P. 39–44.

El síndrome de ovario poliquístico es una enfermedad ginecológica en la que existen múltiples tumores quísticos de carácter benigno. Se pueden localizar tanto dentro como fuera de los ovarios. En la gran mayoría de los casos, el desarrollo de la enfermedad se ve facilitado por el deterioro del funcionamiento del sistema neuroendocrino. Sin embargo, los médicos identifican otros factores predisponentes.

El síntoma principal de la enfermedad es que aumenta la concentración de hormonas sexuales masculinas en el cuerpo femenino, lo que explica la aparición de vello en lugares atípicos y la ausencia de la menstruación.

Para confirmar el diagnóstico, además de las manipulaciones del diagnóstico primario, se requerirá una amplia gama de exámenes de laboratorio e instrumentales. La terapia se basa en métodos conservadores, pero el único tratamiento es la cirugía.

Etiología

En primer lugar hay que tener en cuenta que los ovarios poliquísticos pueden ser primarios y adquiridos. En el primer caso, la enfermedad es congénita o se desarrolla durante el desarrollo de la función menstrual. En representantes femeninas en la edad adulta, el síndrome a menudo se forma en el contexto de otras patologías.

Las causas del síndrome de ovario poliquístico son:

• funcionamiento inadecuado de la hipófisis o el hipotálamo: son estos órganos internos los responsables del funcionamiento de las glándulas suprarrenales y los ovarios;
• disfunción de la corteza suprarrenal, que conduce a una mayor secreción de hormonas sexuales masculinas en el cuerpo femenino;
• trastornos de los ovarios;
• patologías del páncreas, en particular, la producción activa de insulina por parte de este órgano y la insensibilidad a dicha sustancia.

Además, existe un grupo de factores predisponentes que aumentan significativamente la probabilidad de diagnosticar dicha enfermedad. Deben incluir:

• la presencia de una mujer en cualquier etapa de la obesidad;
• el curso de enfermedades de naturaleza infecciosa;
• exposición prolongada a situaciones estresantes;
• hipotermia prolongada del cuerpo;
• cambio climático abrupto;
• la presencia en la historia personal de trauma mental;
• condiciones ambientales desfavorables;
• actividad física excesiva en la infancia;
• predisposición genética;
• percolación

Cada uno de los factores anteriores puede llevar al hecho de que se detendrá el desarrollo o la maduración de los folículos, así como también aumentarán y se volverán más densos los volúmenes y las cápsulas de los órganos afectados. Esto termina con el hecho de que los folículos inmaduros se transforman en múltiples quistes, que pueden ser únicos o múltiples, localizados por separado o crecer juntos.

Clasificación

La única división del síndrome de ovario poliquístico radica en la existencia de varios mecanismos de desarrollo. Así, la enfermedad es:

• primario- esta categoría incluye no solo la poliquistosis congénita, sino también aquellas situaciones en las que los cambios en las glándulas sexuales son primarios en relación con los trastornos hormonales. Esto significa que la estructura de tales órganos del sistema reproductivo femenino se interrumpió inicialmente y, en este contexto, se desarrolla su disfunción;
• secundario- en tales situaciones, el mal funcionamiento de los componentes del sistema neuroendocrino pasa a primer plano.

Síntomas

El síndrome de ovario poliquístico se expresa en un cuadro sintomático bastante específico que no se puede ignorar. Esto hace posible que las representantes femeninas sospechen de forma independiente el desarrollo de dicha enfermedad.

Los signos más específicos de los ovarios poliquísticos son:

• violación del ciclo menstrual: esto debe incluir no solo la irregularidad de la menstruación, sino también su ausencia total, que no está asociada con el inicio de la menopausia. A veces, la ausencia de menstruación se alterna con sangrado uterino profuso, que ocurre en el contexto de una proliferación patológica de la capa mucosa que cubre el útero;
• la aparición de acné y otras manifestaciones de acné;
• aumento de la grasa de las glándulas y la piel, incluido el cuero cabelludo;
• exceso de peso corporal: en los casos de desarrollo del síndrome de ovario poliquístico, tal manifestación actúa no solo como un factor provocador, sino también como uno de los síntomas más característicos. Al mismo tiempo, se observa un fuerte aumento de peso, de unos quince kilogramos. El tejido adiposo se puede distribuir según el patrón universal o masculino. En el primer caso, la grasa se distribuye uniformemente por todo el cuerpo, en el segundo caso, se acumula solo en el peritoneo;
• la aparición de cabello en lugares no deseados del cuerpo femenino. Estamos hablando del tórax y el abdomen, la zona superior del labio superior y el mentón, las espinillas y los muslos, así como el perineo;
• una sensación constante de dolor en la parte inferior del abdomen: el síntoma es moderado y, a menudo, se irradia a la pelvis o la espalda baja;
• embarazo a largo plazo que no se acerca;
• masculinización: de hecho, esto es "masculinidad", es decir, una mujer adquiere un tipo de cuerpo y rasgos faciales masculinos;
• según el tipo androgénico: en este caso, se produce calvicie o pérdida severa de cabello, que es típica de los hombres. Los parches calvos a menudo se localizan en la coronilla y en los lados de la frente;
• apariencia;
• la aparición de estrías, que son bandas elásticas. A menudo afectan el abdomen y las nalgas, los muslos y el pecho. Esto sucede en el contexto de un rápido aumento en el índice de masa corporal y un desequilibrio hormonal.

Los síntomas anteriores del síndrome de ovario poliquístico pueden complementarse con:

• largos períodos de presencia de signos característicos del síndrome premenstrual. Estos incluyen hinchazón de las extremidades inferiores, cambios de humor frecuentes, dolor en el abdomen y la espalda baja, sensibilidad de las glándulas mamarias, etc.
• el desarrollo de un estado depresivo;
• agresividad y nerviosismo;
• somnolencia y;
• letargo y disminución del rendimiento;
• pensamiento borroso.

Diagnóstico

A pesar de que el síndrome de ovario poliquístico tiene una sintomatología bastante específica, se necesita una gran cantidad de exámenes de laboratorio e instrumentales para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, deben estar precedidos por manipulaciones diagnósticas primarias realizadas personalmente por un ginecólogo, entre ellas:

• estudiar el historial médico y la historia de vida del paciente: esto permitirá establecer la causa más característica que influyó en la formación del síndrome de ovario poliquístico;
• un minucioso examen físico y ginecológico. En el primer caso, el médico evalúa la apariencia de la mujer: su condición física, de piel y de cabello. En el segundo, para establecer el hecho de un aumento y compactación de los ovarios en ambos lados;
• una encuesta detallada del paciente, por primera vez de aparición y la gravedad de los síntomas. Esto también tiene en cuenta la información sobre cuánto tiempo una mujer no queda embarazada, sujeto a intentos intencionales de concebir.

Los estudios de laboratorio se limitan a la implementación de un análisis de sangre clínico y bioquímico general, para determinar el nivel de hormonas de órganos como los ovarios, la glándula pituitaria y las glándulas suprarrenales.

El diagnóstico instrumental implica la implementación de:

• Ultrasonido de los órganos internos que componen la cavidad pélvica;
• CT y MRI: para excluir daño ovárico por neoplasias malignas o benignas;
• laparoscopia diagnóstica: para confirmar el hecho de lesiones quísticas bilaterales de dichos órganos del sistema reproductivo femenino.

Además, es posible que deba consultar a un endocrinólogo o ginecólogo-endocrinólogo.

De esto se deduce que el síndrome de ovario poliquístico se confirma en los casos en que la paciente tiene al menos dos de los siguientes factores:

• violación del funcionamiento de los ovarios, que se expresa en ausencia de menstruación y embarazo a largo plazo;
• cambio de apariencia según el tipo masculino;
• la presencia de signos específicos característicos de dicha enfermedad en las imágenes obtenidas como resultado de procedimientos de diagnóstico instrumental.

Tratamiento

La eliminación del síndrome de ovario poliquístico se lleva a cabo tanto por métodos conservadores como quirúrgicos.

Los primeros métodos de terapia deben incluir:

• tomar medicamentos hormonales: para normalizar el fondo hormonal;
• procedimientos fisioterapéuticos, en particular fonoforesis, acupuntura, terapia con láser y medicina herbaria;
• cumplimiento de una dieta moderada, que se muestra solo en los casos en que la enfermedad se ha desarrollado en el contexto de la obesidad;
• el uso de complejos vitamínicos y medicamentos de fortalecimiento general.

La dieta para el síndrome de ovario poliquístico implica las siguientes reglas:

• reducción del contenido calórico diario de las comidas a 1200–1800 kilocalorías;
• ingesta frecuente y fraccionada de alimentos;
• enriquecimiento del menú con productos proteicos, así como verduras y frutas frescas;
• minimizar los carbohidratos;
• exclusión completa de la dieta de grasas y bebidas alcohólicas;
• régimen de bebida abundante;
• implementación tres veces por semana de días de ayuno;
• cocinar platos hirviendo y al vapor, guisando y horneando.

La única forma de curar el síndrome de ovario poliquístico es a través de la cirugía. Actualmente, la ginecología está recurriendo a la resección en cuña laparoscópica. Después de la intervención, el embarazo se produce en el 65% del total de pacientes con diagnóstico similar. Vale la pena señalar que la planificación del embarazo se realiza mejor seis meses después del tratamiento quirúrgico.

Posibles complicaciones

La falta de terapia para los ovarios poliquísticos o el autotratamiento con remedios caseros, que es inaceptable para tal dolencia, puede causar el desarrollo de tales complicaciones:

• incapacidad para quedar embarazada;
• lesión oncológica del endometrio;
• obesidad;
• desarrollo, que se desarrolla en el contexto de la resistencia a la insulina;
• violación del proceso de coagulación de la sangre;
• desarrollo de patologías del sistema cardiovascular.

Prevención

Para reducir la probabilidad de desarrollar SOP, se deben observar las siguientes medidas preventivas:

• abandonar por completo los malos hábitos;
• mantener el peso corporal dentro del rango normal;
• tratamiento oportuno y completo de cualquier patología del sistema reproductivo femenino;
• cuidadosa planificación y preparación para el embarazo;
• si es posible, evitando el sobreesfuerzo emocional y físico;
• regular, una vez cada tres meses, una visita al ginecólogo.

El síndrome de ovario poliquístico es incurable, por lo que el objetivo principal de la terapia es crear condiciones favorables para el embarazo.

¿Es todo correcto en el artículo desde el punto de vista médico?

Responda solo si tiene conocimientos médicos comprobados

¿Qué es el síndrome de ovario poliquístico?

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es una patología de la estructura y función de los ovarios en el contexto de trastornos neurometabólicos con anovulación crónica e hiperandrogenismo. El SOP se produce en el 5-10 % de las mujeres en edad reproductiva, y el 73 % de estas pacientes padece infertilidad anovulatoria, el 85 % hirsutismo y el 95 % hiperandrogenismo. El SOP sigue siendo la causa más común de disfunción menstrual y reproductiva en mujeres en edad reproductiva.

La más práctica para su uso en la práctica clínica es la clasificación propuesta por ML. Crimea. Se basa en la asignación de tres formas de síndrome de ovario poliquístico. La forma "típica" se acompaña de hiperandrogenismo ovárico (ovarios poliquísticos "primarios"); la forma "combinada" o "mixta" incluye hiperandrogenismo ovárico y suprarrenal; La forma "central" causa hiperandrogenismo y disfunción severa de las partes centrales del sistema reproductivo con predominio de trastornos endocrinos de intercambio neurológico (ovarios poliquísticos "secundarios").

¿Qué causa el síndrome de ovario poliquístico?

La comprensión actual de la patogenia del SOP, además de los trastornos del complejo hipotalámico-pituitario, los ovarios y las glándulas suprarrenales, incluye trastornos metabólicos y factores autoparacrinos que regulan la esteroidogénesis en los ovarios.

En el SOP, la anovulación crónica con irregularidades menstruales se asocia con manifestaciones clínicas y/o bioquímicas de hiperandrogenismo. Los criterios de diagnóstico posibles, pero no obligatorios, son un aumento en la relación LH/FSH, características ecográficas de ovarios poliquísticos y resistencia a la insulina.

Existen factores endógenos y exógenos que contribuyen al deterioro de la función del sistema hipotálamo-hipofisario y al aumento de la síntesis de LH: factores genéticos, obesidad, metabolismo de la insulina, factores intraováricos y la reacción final del sistema hipotálamo-hipofisario a los esteroides periféricos.

Un aumento en la frecuencia y amplitud de la secreción de LH conduce principalmente a un cambio en la síntesis de GnRH. La violación del ritmo circoral de liberación de GnRH desde el período de la menarquia puede ser el resultado de factores de estrés. El aumento de la síntesis y liberación de opioides endógenos interrumpe la regulación dopaminérgica de la secreción de GnRH y conduce a un aumento en el nivel basal de secreción de LH y una disminución relativa en la producción de FSH. Un aumento en la amplitud de la liberación de LH en el SOP se debe tanto a una violación primaria de la síntesis de GnRH como a la anovulación crónica. Ambos efectos se potencian mutuamente.

La estimulación de la LH conduce a un aumento de la síntesis de andrógenos en pacientes con SOP como resultado de alteraciones enzimáticas en la esteroidogénesis. Sin embargo, después del tratamiento con GnRH para suprimir la función gonadotrópica, no hay disminución en la secreción de andrógenos en las células de la teca de los ovarios poliquísticos, lo que confirma la suposición de que la secreción autónoma de andrógenos en los ovarios poliquísticos está influenciada por factores locales.

El estudio de la biosíntesis de hormonas en células de granulosa de ovario poliquístico mostró que las células luteinizadas pierden su capacidad de sintetizar progesterona. Este es uno de los posibles mecanismos de anovulación en pacientes con SOP.

La obesidad en pacientes con SOP tiene un origen central y se explica por una violación de la regulación opioide de los centros hipotalámicos responsables del hambre y la saciedad. Un aumento en la concentración de endorfinas activa el sistema hipotálamo-pituitario-suprarrenal y aumenta la síntesis de corticosteroides y andrógenos responsables de la formación de obesidad y resistencia a la insulina. El estrés crónico se considera el principal factor etiológico de la obesidad. La obesidad no juega un papel decisivo en la patogenia del SOP, pero debido a la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, exacerba los trastornos endocrinos existentes.

Patogenia (¿qué sucede?) durante el Síndrome de Ovario Poliquístico

Los mecanismos patogenéticos de la resistencia a la insulina en pacientes con SOP son causados ​​por alteraciones a nivel posreceptor. Los receptores de insulina no se modifican, pero se reduce la utilización de glucosa por parte de la célula. Se ha demostrado experimentalmente que la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) tienen un efecto mitogénico sobre los ovarios con la proliferación de las células de la granulosa y potencian la acción de las gonadotropinas. En los procesos de esteroidogénesis en los ovarios, no solo están involucradas las hormonas gonadotrópicas, sino también el IGF, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento de fibroblastos. Los trastornos metabólicos en el síndrome de ovario poliquístico, principalmente la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, exacerban los trastornos del estado endocrino, que se manifiestan clínicamente por un aumento del hirsutismo y un aumento en la frecuencia de la amenorrea secundaria.

Más del 50% de los pacientes con SOP tienen niveles elevados de DHEA-C-andrógeno, que se sintetiza en mayor medida en las glándulas suprarrenales. La ineficacia de la resección en forma de cuña de los ovarios en algunas pacientes indica hiperandrogenismo suprarrenal-ovárico combinado.

Síntomas del síndrome de ovario poliquístico

Los principales síntomas clínicos en todas las formas de SOP son la disfunción menstrual y reproductiva. El SOP se acompaña de trastornos menstruales como menometrorragia, oligomenorrea, amenorrea secundaria.

Con una forma "típica" de PCOS con predominio de hiperandrogenismo ovárico, se observa oligomenorrea, con menos frecuencia amenorrea secundaria. De esta forma, el ciclo menstrual se ve perturbado desde el período de la menarquia, ya que la disfunción hormonal comienza desde el período de la pubertad. La edad de la menarquia es de 12-13 años, como en la población.

Con una forma "mixta" de SOP, la menarquia es más tardía, el ciclo menstrual se ve alterado por el tipo de amenorrea secundaria. En edad reproductiva se observa anovulación crónica y, con mayor frecuencia, infertilidad primaria.

Con la forma "central" de PCOS, la menarquia ocurre en momentos normales. Pero el ciclo menstrual tiene un carácter "inestable", lo que posteriormente conduce a la oligo o amenorrea. Las violaciones de la función reproductiva se manifiestan por aborto espontáneo a corto plazo e infertilidad secundaria. Además de la disfunción menstrual, existen manifestaciones de disfunción del sistema hipotálamo-pituitario. El estrés, la infección por adenovirus, la lesión cerebral y el inicio de la actividad sexual pueden provocar la enfermedad.

El principal motivo de visita al médico en pacientes jóvenes es el crecimiento excesivo de vello, cuya frecuencia en el SOP es, según varios autores, del 50 al 100%.

El hirsutismo en la forma "típica" de PCOS se desarrolla gradualmente desde el período de la menarquia, en contraste con el síndrome adrenogenital, cuando el hirsutismo se desarrolla antes de la menarquia, desde el momento de la activación de la función hormonal de las glándulas suprarrenales. El crecimiento excesivo de vello es posible en el labio superior, el mentón, a lo largo de la línea blanca del abdomen. El hirsutismo pronunciado y la hipertricosis no son típicos de esta forma de SOP.

En pacientes con una forma "mixta", el hirsutismo se observa en el 100%. Se observa un crecimiento excesivo de vello en la superficie interna y externa de los muslos, la línea blanca del abdomen, las espinillas, las "antenas" en la cara. El crecimiento del cabello comienza en o antes de la menarquia.

En el 60-90% de los pacientes con la forma "central" de SOP, el hirsutismo aparece más tarde, 3-5 años después de la disfunción menstrual, ya aparece en el fondo de la obesidad y se vuelve más pronunciado en la edad reproductiva. Estos pacientes también tienen cambios distróficos: estrías en el pecho, abdomen, muslos, uñas y cabello quebradizos.

En el 50% de los pacientes con una forma "típica" de SOP hay un exceso de peso corporal desde la adolescencia, la distribución del tejido adiposo subcutáneo es uniforme. La obesidad es rara en el SOP mixto. En la forma central, la queja principal es el sobrepeso. La obesidad alcanza el grado II-III, el tejido adiposo se localiza principalmente en la cintura escapular, bajo vientre y muslos.

Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico

El diagnóstico de SOP comienza con una anamnesis minuciosa. PCOS se forma a partir de la pubertad y se caracteriza por una violación de la formación de la función menstrual. La menstruación irregular desde la pubertad distingue entre ovarios poliquísticos "primarios" y "secundarios". Las violaciones de la función menstrual por oligomenorrea y amenorrea secundaria a menometrorragia indican anovulación. La anovulación crónica es la causa de la infertilidad, en su mayoría primaria.

El criterio clínico para el diagnóstico de SOP es el hirsutismo (en el 69% de las pacientes con SOP), que aparece simultáneamente con el inicio de la pubertad. La gravedad de otras manifestaciones clínicas de hiperandrogenismo es diferente. La progresión de los síntomas de virilización: hipertrofia del clítoris, desfeminización de la figura, disminución del timbre de la voz requiere la exclusión de tumores hormonalmente activos de los ovarios y las glándulas suprarrenales y no es típico del síndrome de ovario poliquístico. La obesidad es un criterio de diagnóstico clínico importante para el SOP.

El ultrasonido es un método altamente informativo en el diagnóstico de PCOS. Existen criterios claros para la imagen ecoscópica de los ovarios con ecografía transvaginal:

a) un aumento en el volumen de los ovarios de más de 9 cm3, en promedio 16-20 cm3;

b) estroma hiperplásico, que representa el 25% del volumen;

c) más de 10 folículos atrésicos ubicados a lo largo de la periferia bajo una cápsula engrosada (Fig. H.1.).

Los ovarios multifoliculares, también característicos de la pubertad y la amenorrea en el contexto de la pérdida de peso, se diferencian de los ovarios con síndrome de ovario poliquístico en una cantidad menor de folículos pequeños.

Los criterios hormonales para el diagnóstico de PCOS incluyen una relación LH/FSH de más de 3-3,5. Sin embargo, estudios recientes muestran que los niveles normales de hormonas gonadotrópicas no excluyen el diagnóstico de SOP (se detecta un aumento en la relación LH/FSH en solo el 20% de los pacientes con una forma típica de SOP). El diagnóstico de hiperandrogenismo, especialmente hiperandrogenismo ovárico, es ayudado por la determinación de testosterona libre. Un aumento en los niveles de testosterona libre en PCOS se correlaciona con la gravedad del hirsutismo. Los niveles de DHEA-C y 17-hidroxiprogesterona son normales en la forma "típica" y elevados en el componente suprarrenal (forma "mixta" de PCOS). En la forma "central" de PCOS, la relación LH/FSH es la misma que en la forma típica, pero una historia característica y síntomas clínicos permiten la verificación de esta forma de PCOS.

Un paso obligatorio en el examen de pacientes con SOP es el diagnóstico de trastornos metabólicos: hiperinsulinemia y resistencia a la insulina. Un valor del índice de insulina/glucosa superior a 3 indica hiperinsulinemia. La determinación del contenido de glucosa ayuda en el diagnóstico de diabetes mellitus no insulinodependiente. El estudio del perfil metabólico de la sangre es importante para la terapia posterior, ya que en la hiperglucemia está contraindicada la estimulación de la ovulación para evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica.

La laparoscopia le permite evaluar visualmente los ovarios. Una imagen laparoscópica típica de los ovarios: agrandada a 5-6 cm de largo y 4 cm de ancho, la cápsula es lisa, engrosada, blanquecina perlada. La ausencia de cepillos foliculares translúcidos y estigmas de ovulación indica un aumento del grosor de la cápsula ovárica, lo que dificulta la biopsia.

Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico

La secuencia de medidas terapéuticas en pacientes con SOP depende de las quejas, las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la edad del paciente. Dado que el principal motivo de visita al médico en pacientes en edad reproductiva es la infertilidad, el objetivo del tratamiento es restaurar las funciones menstruales y reproductivas al mismo tiempo, prevenir procesos hiperplásicos en órganos diana y corregir el complejo de síntomas predominante. Para este propósito, se utilizan métodos de tratamiento conservadores y quirúrgicos.

La primera etapa del tratamiento de la obesidad, independientemente de la forma de la enfermedad, es la normalización del peso corporal. La combinación de dietoterapia con masajes, ejercicios de fisioterapia y acupuntura da el mayor efecto. La inanición terapéutica está contraindicada en pacientes con signos de disfunción hipotálamo-pituitaria.

La obesidad en pacientes con SOP exacerba la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, como resultado de lo cual cambia el metabolismo de los andrógenos y se desarrolla hiperandrogenismo. La pérdida de peso conduce a una normalización del perfil sanguíneo endocrino, una disminución de los niveles de insulina y andrógenos y la restauración de la menstruación regular. Sin embargo, en algunos pacientes con SOP y obesidad determinada genéticamente, es difícil lograr una pérdida de peso persistente. En el SOP de génesis "central", el uso de fármacos que correlacionan el metabolismo de los neurotransmisores (difenina, cloracona) está justificado desde el punto de vista patogénico.

La siguiente etapa del tratamiento es la estimulación de la ovulación, que comienza con el uso de clomifeno. El clomifeno tiene propiedades antiestrogénicas al bloquear los receptores de estradiol. Después de suspender el fármaco, la función gonadotrópica vuelve a la normalidad. El clomifeno no estimula directamente los ovarios, pero induce la ovulación mediante la normalización a corto plazo del sistema hipotálamo-pituitario-ovárico. El medicamento se prescribe 100 mg desde el día 5 hasta el día 10. El tratamiento con clomifeno restaura la ovulación en el 48-80% de las pacientes, el embarazo se produce en el 20-46%. Con resistencia al clomifeno, no se debe aumentar su dosis. La estimulación de la ovulación en tales casos se puede llevar a cabo con medicamentos gonadotrópicos (Pergonal, Humegon) según esquemas individuales. Sin embargo, la estimulación de la ovulación, especialmente con niveles elevados de insulina y obesidad, aumenta el riesgo de desarrollar síndrome de hiperestimulación o falta de respuesta. En este sentido, se utilizan métodos quirúrgicos de estimulación de la ovulación por acceso endoscópico.

El tratamiento quirúrgico se basa en la normalización de la secreción gonadotrópica como consecuencia de una disminución del volumen de los tejidos secretores de andrógenos de los ovarios poliquísticos y, en consecuencia, una disminución del nivel de estrógenos extragonadales, que aumentan la sensibilidad de la hipófisis a la GnRH. . Los métodos quirúrgicos para la corrección del SOP incluyen resección en cuña, termocauterización, termovaporización y decapsulación de ovarios poliquísticos. El tratamiento quirúrgico es más efectivo en la forma típica de PCOS. La ventaja de los métodos quirúrgicos de ovulación es la ausencia del riesgo de desarrollar embarazos múltiples y síndrome de hiperestimulación ovárica. El método de elección para el tratamiento quirúrgico sigue siendo el acceso endoscópico, que reduce la incidencia de adherencias. La efectividad de varios métodos de corrección quirúrgica es aproximadamente la misma. La ovulación se restaura en 64-92%, fertilidad - en 53-85% de los casos.

El tratamiento de las mujeres que no planifican un embarazo tiene dos objetivos: la eliminación del hirsutismo y las irregularidades menstruales y la prevención de complicaciones a largo plazo del SOP que reducen la calidad de vida. Las irregularidades menstruales por el tipo de menometrorragia son una indicación para un legrado diagnóstico por separado. La terapia posterior depende de los resultados del estado morfológico del endometrio. Para normalizar el ciclo menstrual se utilizan anticonceptivos orales combinados (AOC), que reducen el nivel de andrógenos, normalizan el ciclo menstrual y contribuyen a la prevención de procesos hiperplásicos, hiperplasia atípica y cáncer de endometrio. En pacientes con síndrome de ovario poliquístico en combinación con alteración del metabolismo de las grasas, se recomienda combinar AOC con terapia farmacológica para la resistencia a la insulina. La combinación de AOC con antiandrógenos potencia una disminución de la secreción de andrógenos. Los antiandrógenos bloquean los receptores de andrógenos en el tejido diana e inhiben la secreción gonadotrópica. Diane-35, que también tiene un efecto anticonceptivo, pertenece a los antiandrógenos. Fortalecer el efecto antiandrogénico de Diane-35 puede ser una cita adicional de androcur 25-50 mg del 5 al 15 día del ciclo menstrual. Duración del tratamiento de 6 meses a 2 años o más.

El efecto antiandrogénico está dado por veroshpiron, que bloquea los receptores periféricos y la síntesis de andrógenos en las glándulas suprarrenales y los ovarios. Su uso a largo plazo de 100 mg por día reduce el hirsutismo. Sin embargo, el tratamiento farmacológico del hirsutismo no siempre es eficaz y, por lo tanto, se utilizan cosméticos.

La frecuencia de procesos hiperplásicos endometriales y el riesgo de hiperplasia atípica y cáncer de endometrio en pacientes con SOP, especialmente las formas "típicas" y "centrales", determinan las tácticas activas de manejo de estas pacientes incluso en ausencia de quejas. La identificación y el tratamiento de pacientes con SOP sirven como medidas para prevenir el desarrollo de cáncer de endometrio. Debido al riesgo de cáncer de endometrio, especialmente en los trastornos metabólicos, a las pacientes con SOP se les realiza un legrado diagnóstico de la mucosa uterina.

¿Qué médicos debe ver si tiene síndrome de ovario poliquístico?

25.04.2019

Se acerca un fin de semana largo y muchos rusos se irán de vacaciones fuera de la ciudad. No será superfluo saber cómo protegerse de las picaduras de garrapatas. El régimen de temperatura en mayo contribuye a la activación de insectos peligrosos ...

05.04.2019

La incidencia de tos ferina en la Federación de Rusia en 2018 (en comparación con 2017) casi se duplicó1, incluso en niños menores de 14 años. El número total de casos notificados de tos ferina en enero-diciembre aumentó de 5415 casos en 2017 a 10 421 casos en el mismo período en 2018. La incidencia de tos ferina ha aumentado constantemente desde 2008...

20.02.2019

Los principales fisiólogos pediátricos visitaron la escuela 72 de San Petersburgo para estudiar las razones por las que 11 escolares se sintieron débiles y mareados después de que se les hiciera la prueba de tuberculosis el lunes 18 de febrero.

18.02.2019

En Rusia, durante el último mes ha habido un brote de sarampión. Hay un aumento de más del triple en comparación con el período de hace un año. Más recientemente, un albergue de Moscú resultó ser el foco de infección...

Artículos médicos

Casi el 5% de todos los tumores malignos son sarcomas. Se caracterizan por una alta agresividad, rápida diseminación hematógena y tendencia a la recaída después del tratamiento. Algunos sarcomas se desarrollan durante años sin mostrar nada...

Los virus no solo flotan en el aire, sino que también pueden subirse a pasamanos, asientos y otras superficies, mientras mantienen su actividad. Por lo tanto, al viajar o en lugares públicos, es recomendable no solo excluir la comunicación con otras personas, sino también evitar ...

Devolver la buena visión y decir adiós a las gafas y lentillas para siempre es el sueño de muchas personas. Ahora se puede hacer realidad de forma rápida y segura. Se abren nuevas oportunidades para la corrección de la visión con láser mediante una técnica Femto-LASIK completamente sin contacto.

Los preparados cosméticos diseñados para cuidar nuestra piel y cabello pueden no ser tan seguros como pensamos.

1. Nivel del hipotálamo: según los puntos de vista modernos, bajo la influencia de un factor etiológico en el síndrome de ovario poliquístico, se altera el ritmo circoral de secreción de RG LH. El factor patógeno puede ejercer su influencia a nivel de la región suprahipotalámica oa nivel del propio hipotálamo. Al mismo tiempo, se pueden inhibir las influencias dopaminérgicas en la región suprahipotalámica y/o potenciar las serotoninérgicas, al mismo tiempo que se puede aumentar la concentración de opiáceos endógenos, que controlan el trabajo de la zona hipofisiotrópica del hipotálamo. La zona hipofisiotrópica del hipotálamo incluye sus núcleos arqueados, en cuyas neuronas se produce la secreción circoral de RG LH. En este sentido, los núcleos arqueados del hipotálamo mediobasal se denominan oscilador arqueado:

2. Nivel pituitario: la violación del ritmo circoral de la liberación de RG LH conduce naturalmente a una violación de la secreción de gonadotropinas, a saber, FSH y LH.

El signo patognomónico del síndrome de ovario poliquístico es un aumento en la secreción de LH en el contexto de niveles de FSH normales o reducidos. Al mismo tiempo, la secreción de LH adquiere un carácter tónico monótono, desaparece el pico preovulatorio.

Para la foliculogénesis y la ovulación completas, se requiere una proporción bien definida de gonadotropinas (LH / FSH), que en las condiciones de un ciclo menstrual normal no supera los 2,5. En el síndrome de ovario poliquístico, el cociente LH/FSH supera los 2,5 y puede llegar a 5 e incluso a 6 en los ovarios poliquísticos primarios o síndrome de Stein-Leventhal. Tal cambio en la proporción de hormonas gonadotrópicas conduce a una violación a nivel de los órganos diana, en los ovarios.

3. Nivel ovárico:

Un cociente LH/FSH aumentado contribuye a una estimulación inadecuada de los ovarios, lo que da como resultado una alteración de la esteroidogénesis en ellos. Estos trastornos ocupan un lugar importante en la patogénesis de la enfermedad, determinan la gravedad de las manifestaciones clínicas y, por lo tanto, se les debe prestar especial atención.

Las células de la teca interna del folículo, en cuya membrana hay receptores para LH, en condiciones de aumento de la secreción de este último, comienzan a sintetizar una cantidad de andrógenos mayor que la normal. Las células de la granulosa, que tienen receptores para la FSH, son deficientes en la influencia de esta última. Como resultado de una estimulación insuficiente de la FSH granulosa, la actividad de la aromatasa intracelular dependiente de FSH disminuye. Las células de la granulosa no pueden metabolizar una cantidad excesiva de andrógenos en estrógenos, por lo que la cantidad de estradiol disminuye y se establece un hiperandrogenismo persistente, que es tan característico del síndrome de ovario poliquístico. Los niveles bajos de estrógeno en este trastorno pueden contribuir a que el útero se encoja (hipoplásico). La hipoplasia del útero se produce por una disminución de su tamaño anteroposterior, que se determina fácilmente mediante ecoscopia. La hipoplasia del útero también ocurre debido al hiperandrogenismo. Este síntoma no se encuentra en todos los casos de la enfermedad, es decir. no es obligatorio

Por otro lado, la deficiencia de FSH ralentiza el crecimiento y la maduración de los folículos, que no pasan por todas las etapas de su desarrollo de manera consistente, como si se "congelaran" en las etapas primarias o, lo que es mucho menos común, en las secundarias. escenario. Los andrógenos también inhiben la foliculogénesis, cuyo nivel en la sangre, como se mencionó anteriormente, puede alcanzar cifras bastante altas. En condiciones de deficiencia de FSH y exceso de andrógenos, los folículos persisten durante mucho tiempo y luego sufren atresia. No se produce la ovulación, se establece la anovulación. Los trastornos descritos de la foliculogénesis se denominan atresia quística. Los cambios atrésicos-quísticos en los ovarios son un signo obligado del síndrome de ovario poliquístico y se detectan en casi el 100% de los casos.

Los folículos atrésicos-quísticos son en sí mismos una fuente de aumento de la secreción de andrógenos que, a su vez, contribuyen a la atresia quística y bloquean la ovulación (se establece la anovulación crónica). Se cierra un círculo vicioso, en esta etapa de la patogenia el proceso patológico se vuelve capaz de sostenerse por sí mismo.

En los ovarios, además de los trastornos anteriores, existe un proceso de hiperplasia estromal, que es consecuencia de una estimulación excesiva de LH (las células del estroma ovárico, al igual que las células de la teca, son fuente de andrógenos), así como la proceso de esclerosis (compactación) de la cápsula, que es consecuencia del hiperandrogenismo. Debido a cuatro procesos patomorfológicos (1. hiperplasia del folículo de la teca interna; 2. hiperplasia del estroma ovárico; 3. atresia quística del aparato folicular; 4. en parte - esclerosis de la cápsula), los ovarios en el síndrome de ovario poliquístico pueden aumentar en tamaño. Recuerde que un aumento en el tamaño de los ovarios es una característica, pero no un signo obligatorio. Sin embargo, se ha establecido que un agrandamiento pronunciado de los ovarios es más característico del síndrome de Stein-Leventhal que de los ovarios poliquísticos secundarios. En el síndrome de ovario poliquístico, el agrandamiento de los ovarios suele ser bilateral, simétrico.

4. Los cambios descritos a nivel del hipotálamo, la glándula pituitaria y los ovarios conducen a la interrupción del folículo y la esteroidogénesis, que se manifiesta clínicamente por una violación del ciclo menstrual, generalmente por el tipo de oligoamenorrea. En el 10-17% de las niñas que padecen síndrome de ovario poliquístico, se observa sangrado uterino acíclico.

5. Uno de los puntos importantes en la patogénesis del síndrome de ovario poliquístico es una disminución en la síntesis de globulina transportadora de esteroides sexuales (SSBG) en el hígado bajo la influencia del hiperandrogenismo. Curiosamente, la cantidad normal de SHBG en el plasma sanguíneo de mujeres sanas es aproximadamente 2,5 veces mayor que la cantidad de SHBG en la sangre de hombres sanos. Este hecho se explica por la capacidad de los estrógenos para estimular la síntesis de SSSH en el hígado y la capacidad de los andrógenos para reducirla. Este efecto de los andrógenos se realiza en el síndrome de ovario poliquístico, manifestándose claramente en condiciones de hierandrogenismo.

Una disminución de SHBG en la sangre conduce a un aumento en la fracción libre de anedrógenos (testosterona, androstenediona), lo que exacerba aún más el hiperandrogenismo que, como se indicó, reduce el nivel de SHBG. Así, se cierra otro círculo vicioso.

6. Además de reducir la ECV, los andrógenos juegan un papel en una manifestación clínica de la enfermedad como el hirsutismo (ver Apéndice No. 2). Este término ha sido definido anteriormente.

Hay receptores para andrógenos en muchos órganos y tejidos (órganos genitales, piel y sus apéndices, músculos, huesos, cuerdas vocales, etc.) para las niñas que lo sufren. El síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por diversos grados de hirsutismo. Mucho menos común es un síndrome hirsuto (viril) desarrollado, que incluye, además de hirsutismo, acné vulgar, voz áspera, seborrea oleosa, cambios en el físico y clitoromegalia.

7. Hemos considerado los principales efectos del hiperandrogenismo en la enfermedad, ahora es necesario detenerse en el cambio en la secreción de estrógenos en el síndrome de ovario poliquístico.

Los folículos quístico-terciarios, persistentes en los ovarios durante mucho tiempo, secretan aproximadamente la misma cantidad de estrógeno durante todo el ciclo menstrual. La secreción monótona de estrógenos, característica del síndrome de ovario poliquístico, mantiene el endometrio en un estado de proliferación prolongada. La anovulación crónica provoca la ausencia del cuerpo lúteo y una marcada deficiencia de progesterona, y por tanto la ausencia de transformación secretora del endometrio. En este contexto, la naturaleza de la secreción de estrógenos por los ovarios puede definirse como hiperestrogenismo relativo. Tales cambios en el endometrio son un fondo favorable para el desarrollo de procesos hiperplásicos en él.

Según datos recientes, la incidencia de hiperplasia adenomatosa en el síndrome de ovario poliquístico es del 19,5%, y la incidencia de adenocarcinoma del cuerpo del útero en esta enfermedad alcanza el 2%. De los hechos anteriores se deduce que el síndrome de ovario poliquístico es una enfermedad del grupo de riesgo para el desarrollo de cáncer de útero. Las comorbilidades agravantes son: obesidad (cuyo papel en la patogenia de la enfermedad se discutirá más adelante), diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia. La edad del paciente y la duración de la enfermedad también deben considerarse factores agravantes.

Entonces, estos fueron los principales enlaces de patogenia que tienen lugar en cualquier variante del desarrollo de la enfermedad y no dependen del factor etiológico. A continuación, consideramos el papel de las condiciones patológicas individuales en la patogenia del síndrome de ovario poliquístico y las características del desarrollo de la enfermedad bajo la acción de un factor patógeno durante la pubertad.

8. La enfermedad suele debutar en la pubertad.

Los cambios que ocurren en el cuerpo de la niña durante este período la hacen más susceptible a la acción del factor patógeno. Como se dijo al principio del mensaje, activación de las funciones del sistema hipotálamo-hipofisario, aumento de la actividad de la corteza suprarrenal, activación de la función del sistema reproductivo, en otras palabras, "reestructuración general del cuerpo", son un antecedente favorable para la aparición de la patología.

En el período de la pubertad temprana, se nota un crecimiento fisiológico acelerado, debido a la activación de la función de la corteza suprarrenal y un aumento en la secreción de andrógenos. Este período se llama adrenarquia. Bajo la acción de un factor patógeno en este momento, el hiperandrogenismo fisiológico puede convertirse en patológico y desencadenar el mecanismo para el desarrollo del síndrome de ovario poliquístico.

Los cambios en el umbral de sensibilidad del hipotálamo a las hormonas sexuales, la formación de mecanismos de retroalimentación, los cambios en el metabolismo de los neurotransmisores, la formación de un ritmo circoral de secreción de RG LH durante la pubertad pueden convertirse en un trasfondo para el desarrollo del síndrome de ovario poliquístico. de origen central. Además, en la pubertad, una niña se vuelve más sensible al estrés, a pesar de que la cantidad de información que ingresa a su cuerpo desde el exterior crece constantemente. El papel del estrés informativo crónico en la génesis del síndrome de ovario poliquístico se discutió anteriormente.

La activación de los sistemas enzimáticos de las glándulas suprarrenales y los ovarios en la pubertad puede revelar un defecto genético que no se ha manifestado previamente. Por ejemplo, en la pubertad puede debutar la forma puberal del síndrome adrenogenital.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, se puede argumentar que la pubertad es la edad de riesgo para el desarrollo del síndrome de ovario poliquístico. Por lo tanto, la mayoría de las veces la enfermedad comienza en este período.

Hablamos de la pubertad, de esos cambios que pueden crear un antecedente para el desarrollo de la enfermedad. Ahora pasemos a las características de la patogenia del síndrome de ovario poliquístico en otras enfermedades endocrinas.

9. En el 75-80% de los casos, el síndrome o la enfermedad de Itsenko-Cushing se acompaña del desarrollo de ovarios poliquísticos secundarios (en el contexto de una patología existente). El hipercorticismo y el hiperandrogenismo, que ocurren en esta enfermedad endocrina, interrumpen el ritmo circoral de liberación de RG LH, reducen el nivel de gonadotropinas en la sangre e inhiben la esteroidogénesis en los ovarios. Además, los glucocorticoides son capaces de bloquear directamente la ovulación. No es de extrañar que haya un concepto de anovulación por estrés en ginecología (todos conocen el papel de los glucocorticoides en la patogenia del síndrome de adaptación bajo estrés).

10. El síndrome de ovario poliquístico a menudo se desarrolla en la forma puberal del síndrome adrenogenital. Un defecto congénito en la 21-hidroxilasa de la corteza suprarrenal, una enzima que convierte la 17-OH-progesterona en cortisol, provoca un cambio en el metabolismo hacia la síntesis de andrógenos. La falta de cortisol en la sangre aumenta el nivel de ACTT, que estimula la secreción de glucocorticoides por parte de las glándulas suprarrenales, y en condiciones de deficiencia enzimática, el nivel de cortisol no aumenta. En este caso, se produce hiperandrogenismo suprarrenal, que suprime la foliculogénesis, la ovulación y desencadena el desarrollo del síndrome de ovario poliquístico. Al hiperandrogenismo suprarrenal se une el hiperandrogenismo ovárico, que es secundario. Con el síndrome adrenogenítico, se desarrolla una forma mixta de la enfermedad.

11. Con el síndrome neuroexchange-endocrino, la enfermedad se desarrolla después de los trastornos centrales.

Aproximadamente el 80% de los casos de síndrome hipotalámico en niñas se acompañan de síndrome de ovario poliquístico. En el síndrome hipotalámico, las alteraciones del ritmo circoral RG LH son primarias y desencadenan toda la cadena de patogenia del desarrollo de ovarios poliquísticos. Con una combinación de estas patologías, numerosos trastornos diencefálicos se unen al complejo de síntomas de ovarios poliquísticos descrito anteriormente.

Cabe señalar que en la forma central del síndrome de ovario poliquístico (en este caso, en el contexto de los síndromes de neurointercambio-endocrino o hipotalámico), una violación del metabolismo de los neurotransmisores y alteraciones en el ritmo circoral de la secreción de RG LH pueden deberse a: a) un defecto congénito en los sistemas enzimáticos de la región hipotalámica; b) un factor patógeno exógeno (trauma, infección, intoxicación). Actualmente, la "teoría central" de la aparición del síndrome de ovario poliquístico tiene cada vez más adeptos.

Según esta teoría, el punto de partida de la patogénesis es el debilitamiento de las influencias dopaminérgicas y el fortalecimiento de las serotoninérgicas, lo que interrumpe el ritmo circoral de secreción de RG LH, lo que da lugar al síndrome de ovario poliquístico.

12. El papel de la obesidad en la patogenia de la enfermedad se ha estudiado durante mucho tiempo. Alrededor del 40% de las pacientes con ovarios poliquísticos tienen sobrepeso. La obesidad de primer o segundo grado es más común.

Se sabe que durante la obesidad en los adipocitos, la aromatización de los andrógenos que circulan en la sangre en estrógenos se produce con la ayuda de sistemas enzimáticos ováricos similares: aromatasas. La síntesis de estrógenos en el tejido adiposo se denomina extragonadal. Por lo tanto, en pacientes obesos, el nivel de estrógeno en la sangre periférica aumenta en comparación con el nivel de estrógenos en pacientes con peso corporal normal. Este hecho es agravante en cuanto al riesgo de hiperplasia endometrial y exacerba los trastornos endocrinos en el síndrome de ovario poliquístico.

Además del papel de la síntesis extragonadal de estrógenos en la obesidad, existen informes en la literatura sobre el papel de la hiperinsulinemia, que a menudo acompaña a la obesidad. El principal trastorno endocrino en la obesidad es la resistencia de los tejidos a la insulina. La consecuencia de esto es un aumento en el nivel de insulina en la sangre, se desarrolla un estado de hiperinsulinemia. Ahora se ha establecido que las células de la teca ovárica tienen receptores para la insulina, lo que estimula la síntesis de andrógenos en ellas, es decir, contribuye al mantenimiento del hiperandrogenismo. Además, la insulina aumenta la formación del Factor de Crecimiento Similar a la Insulina - 1 (IPFR-1), uno de cuyos efectos es aumentar la síntesis de andrógenos en las células de la teca y en el tejido intersticial de los ovarios. Además, la insulina reduce el nivel de CVD en la sangre. Por lo tanto, la hiperinsulinemia en la obesidad exacerba el hiperandrogenismo.

Resumir.

1. La obesidad potencia los efectos estrogénicos sobre el endometrio, lo que aumenta el riesgo de su hiperplasia.

2. La obesidad mantiene altos los niveles de andrógenos a través de la influencia de la insulina.

3. Indicamos que cerca de la mitad de los casos de síndrome de ovario poliquístico se acompañan de obesidad. ¿Qué cambios endocrinos tienen lugar en pacientes con peso corporal normal?

En los últimos años se ha establecido el papel de la hormona del crecimiento (GH) en la patogenia de la enfermedad, pero este problema sigue siendo discutible. Se encontró un aumento en el nivel de GH en el suero sanguíneo en niñas que padecían enfermedad poliquística y tenían un peso corporal normal. La GH aumenta la formación de IPFR-1 en las células de la granulosa y aumenta la unión de los receptores de las células de la teca a la LH, cuyo nivel siempre es más alto de lo normal en el síndrome de ovario poliquístico.

4. Alrededor del 30% de los casos de la enfermedad (según algunas fuentes -20-60%) se acompañan de hiperprolactinemia. Los altos niveles de prolactina exacerban los trastornos endocrinos en el síndrome de ovario poliquístico. La hiperprolactinemia es más a menudo funcional, es decir, no es una consecuencia de trastornos orgánicos, por ejemplo, macro o microprolactinoma de la glándula pituitaria. Pero el médico debe ser consciente de la posible presencia de un tumor, cuyo diagnóstico puede ser extremadamente difícil, y no prescribir un tratamiento hasta que esta patología esté completamente excluida.

La hiperprolactinemia en el síndrome de ovario poliquístico a menudo es el resultado de un debilitamiento de las influencias dopaminérgicas (la dopamina es un potente inhibidor endógeno de la liberación de prolactina de la glándula pituitaria anterior), que desinhibe la secreción de prolactina y aumenta su nivel en sangre. El control de la secreción de prolactina lo lleva a cabo la tiroliberina (cuyo nivel aumenta con el hipotiroidismo; un ginecólogo práctico debe recordar esto), lo que aumenta su secreción y los opiáceos endógenos que pueden inhibir el efecto de la dopamina y, por lo tanto, aumentar el nivel de prolactina. . Altos niveles de prolactina:

1. inhibe el efecto de las gonadotropinas en los ovarios, uniéndose competitivamente a los receptores;
2. inhibe la esteroidogénesis en los ovarios;
3. interrumpe (suprime) el ritmo circoral de secreción de RG LH.

La consecuencia de estos efectos es una violación de la foliculogénesis, supresión de la ovulación, atresia quística de los folículos, etc.

La secreción de retroalimentación positiva de prolactina se ve reforzada por el estrógeno, que desempeña un papel en la patogenia del síndrome de ovario poliquístico.

Actualmente, no hay consenso sobre si la hiperprolactinemia es una consecuencia o una causa del desarrollo del síndrome de ovario poliquístico.