RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2014
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal (P22.0)
Neonatología, Pediatría
información general
Breve descripción
Aprobado por la Comisión Pericial
Sobre cuestiones de desarrollo sanitario
Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) Es una condición de insuficiencia respiratoria que se desarrolla inmediatamente o un corto período de tiempo después del nacimiento y la gravedad de sus manifestaciones aumenta durante los dos primeros días de vida. El desarrollo del SDR es causado por la deficiencia de surfactante y la inmadurez estructural de los pulmones, que se observa principalmente, pero no exclusivamente, en recién nacidos prematuros.
PARTE INTRODUCTORIA
Nombre del protocolo: Síndrome de dificultad respiratoria en un recién nacido.
código de protocolo
Código ICD-10:
P22.0 Síndrome de dificultad respiratoria en un recién nacido
Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
TLP - displasia broncopulmonar
CHD - defecto cardíaco congénito
Hiv - hemorragia intraventricular
FiO2 - concentración de oxígeno suministrado
VM - ventilación mecánica
NIPPV: ventilación nasal con presión positiva intermitente
CBC - hemograma completo
PDA: conducto arterioso persistente
SDR - Síndrome de dificultad respiratoria
ROP - retinopatía del prematuro
Ver H2O - centímetros de agua
PCR - Proteína C reactiva
CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias
Síndrome de fuga de aire
TTN - taquipnea transitoria de recién nacidos
TBI - infección bacteriana grave
RR = frecuencia respiratoria
FC - frecuencia cardíaca
EchoCG - ecocardiografía
Fecha de desarrollo del protocolo: Año 2013
Usuarios de protocolo: neonatólogos de organizaciones obstétricas.
Clasificación
Clasificación clínica: está ausente, ya que con las tácticas modernas de terapia temprana, los síntomas clínicos no alcanzan la definición clásica de SDR.
Diagnóstico
II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Lista de medidas de diagnóstico básicas y adicionales.
Medidas diagnósticas básicas.
A. Factores de riesgo: edad gestacional menor a 34 semanas, diabetes mellitus materna o diabetes gestacional, cesárea, sangrado materno durante el embarazo, asfixia perinatal, sexo masculino, segundo (o cada posterior) en embarazos múltiples.
B. Manifestaciones clínicas:
El SDR se manifiesta clínicamente por trastornos respiratorios tempranos en forma de cianosis, gemidos respiratorios, retracción de las áreas flexibles del tórax y taquipnea. En ausencia de tratamiento, puede producirse la muerte debido a hipoxia progresiva e insuficiencia respiratoria. Con una terapia adecuada, la regresión de los síntomas comienza en 2 a 4 días. .
Medidas de diagnóstico adicionales
Signos de rayos X:
El cuadro clásico de disminución de la neumatización de los pulmones en forma de “vidrio esmerilado” y presencia de broncogramas aéreos.
Criterios de diagnóstico
A. Indicadores de laboratorio:
Gases sanguíneos: nivel de PaO2 inferior a 50 mmHg (menos de 6,6 kPa).
Hemocultivo, PCR, hemograma para excluir TCE (neumonía, sepsis).
B. EcoCG: para excluir cardiopatías congénitas, detectar PDA, hipertensión pulmonar y aclarar la dirección de la derivación sanguínea.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial: TTN, SUV, neumonía, sepsis.
Tratamiento en el extranjero
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Tratamiento
Objetivo del tratamiento: proporcionar intervenciones para maximizar el número de bebés prematuros supervivientes y al mismo tiempo reducir los posibles efectos secundarios.
Tácticas de tratamiento
1. Estabilización de la condición del recién nacido después del nacimiento.
A. Condiciones necesarias para una adecuada estabilización del recién nacido:
Cuando un niño nace con riesgo de desarrollar SDR, se llama al personal más capacitado para dar a luz al bebé, que tiene los últimos conocimientos y habilidades para realizar reanimación en recién nacidos con peso extremadamente bajo y muy bajo al nacer.
Para mantener una temperatura óptima del aire en la sala de partos (25-26ºС), se pueden utilizar calentadores adicionales, fuentes de calor radiante y sistemas de reanimación abiertos. Para evitar el sobrecalentamiento, es necesario realizar el servocontrol en un plazo de 10 minutos (B).
Los gases calientes y humidificadores utilizados para estabilizar la afección también pueden ayudar a mantener la normotermia.
Para prevenir la hipotermia, los recién nacidos con menos de 28 semanas de edad gestacional deben colocarse en una bolsa de plástico o película oclusiva con un calentador paralelo (A) inmediatamente después del nacimiento.
Se ha demostrado que los volúmenes inspiratorios no controlados, tanto demasiado altos como demasiado bajos, pueden ser peligrosos para los pulmones inmaduros de los bebés prematuros. Por lo tanto, se recomienda reemplazar el uso tradicional de una bolsa autoinflable por un sistema de reanimación con un conector en forma de T, que proporciona control de una presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con una presión inspiratoria máxima medida (PIP) cuando la pieza en T está cerrada.
B. Estabilización del estado del recién nacido después del nacimiento
Inmediatamente después del nacimiento, coloque un oxímetro de pulso en la muñeca derecha del recién nacido para obtener los objetivos de frecuencia cardíaca y saturación (B).
Se recomienda retrasar el pinzamiento del cordón umbilical en el recién nacido prematuro durante 60 segundos si la condición lo permite, con el recién nacido en una posición más baja que la madre para facilitar la transfusión placentaria-fetal (A).
El uso de CPAP debe iniciarse al nacer en todos los recién nacidos con riesgo de desarrollar SDR y en todos aquellos con envejecimiento gestacional.
Hasta las 30 semanas de edad, asegurando una presión en las vías respiratorias de al menos 6 cm H2O, a través de mascarilla o cánula nasal (A). Se prefieren las cánulas binasal cortas porque reducen la necesidad de intubación (A).
El oxígeno debe suministrarse únicamente a través de un mezclador de oxígeno y aire. Para iniciar la estabilización es aconsejable una concentración de oxígeno del 21-30%, y se realiza un aumento o disminución de su concentración en función de las lecturas del oxímetro de pulso sobre frecuencia cardíaca y saturación (B).
La saturación normal inmediatamente después del nacimiento para un bebé prematuro es del 40-60%, aumenta al 80% al quinto minuto y debe alcanzar el 85% o más al décimo minuto después del nacimiento. Se debe evitar la hiperoxia durante la estabilización (B).
La intubación debe realizarse en recién nacidos que no hayan respondido a la ventilación no invasiva (CPAP) (A). La terapia de reemplazo con surfactante está indicada para todos los recién nacidos intubados (A).
Después de la administración de surfactante, se debe decidir sobre la extubación inmediata (o temprana) (técnica INSURE: IN-intubación-SUR-surfactante-E-extubación) con una transición a ventilación no invasiva (CPAP o ventilación nasal intermitente con presión positiva). ─ NIPPV), pero sujeto a estabilidad en relación con otros sistemas del recién nacido (B). La ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNIPP) puede considerarse como un medio para reducir el riesgo de fracaso de la extubación en lactantes que no responden a la CPAP, pero este enfoque no proporciona un beneficio significativo a largo plazo (A).
B. Terapia con surfactante
Se recomiendan preparados de surfactantes naturales para todos los recién nacidos con SDR o con alto riesgo de desarrollarlo (A).
La administración temprana de surfactante con fines terapéuticos para salvar vidas debe ser estándar y recomendarse para todos los recién nacidos con SDR en las primeras etapas de la enfermedad.
El surfactante debe administrarse directamente en la sala de partos en los casos en que la madre no haya recibido esteroides prenatales o cuando sea necesaria la intubación para estabilizar al recién nacido (A), y en neonatos prematuros de menos de 26 semanas de edad gestacional cuando la FiO2 sea > 0,30, y para recién nacidos con edad gestacional mayor a 26 semanas, con FiO2 > 0,40 (B).
Para el tratamiento del SDR, poractant alfa en una dosis inicial de 200 mg/kg es mejor que 100 mg/kg del mismo fármaco o beractant (A).
Se debe administrar una segunda y, a veces, una tercera dosis de surfactante si persisten los signos de SDR, como una necesidad persistente de oxígeno y necesidad de ventilación mecánica (A).
2. Oxigenoterapia suplementaria una vez estabilizada la condición del recién nacido
Cuando se proporciona oxigenoterapia a recién nacidos prematuros, después de la estabilización inicial, los niveles de saturación de oxígeno deben mantenerse entre 90 y 95 % (B).
Después de la administración de surfactante, es necesario reducir rápidamente la concentración de oxígeno suministrado (FiO2) para evitar un pico hiperóxico (C).
Es extremadamente importante evitar fluctuaciones de saturación en el período posnatal (C).
3. Estrategia para la ventilación mecánica (VM) de los pulmones.
La CF debe utilizarse para ayudar a los recién nacidos con dificultad respiratoria en los que ha fallado la CPAP nasal (B).
La CF se puede proporcionar mediante ventilación convencional intermitente con presión positiva (IPPV) o ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV). La VAFO y la VPI tradicional tienen eficiencias similares, por lo que se debe utilizar el método de ventilación que sea más eficaz en cada departamento.
El objetivo de la CF es mantener un volumen pulmonar óptimo después de la expansión generando una presión positiva al final de la espiración (PEEP) o presión de expansión continua (CDP) adecuada en la VAFO durante todo el ciclo respiratorio.
Para determinar la PEEP óptima para la ventilación convencional, es necesario cambiar la PEEP paso a paso con evaluación de los niveles de FiO2, CO2 y monitorización de la mecánica respiratoria.
Se debe utilizar ventilación con volumen corriente objetivo, ya que esto acorta la duración de la ventilación y reduce la DBP (A).
Se debe evitar la hipocapnia, ya que se asocia con un mayor riesgo de displasia broncopulmonar y leucomalacia periventricular.
La configuración de VM debe ajustarse con más frecuencia para garantizar una capacidad pulmonar óptima.
La terminación de la FQ con extubación y transferencia a CPAP debe realizarse lo antes posible, si es clínicamente seguro y las concentraciones de gases en sangre son aceptables (B)
La extubación puede tener éxito con una presión de aire promedio de 6-7 cmH2O en modos tradicionales y con 8-9 cmH2O HFV, incluso en los niños más inmaduros.
4. Eliminación o reducción de la duración de la ventilación mecánica.
Se debe preferir CPAP o NIPPV para evitar o reducir la duración de la ventilación mecánica invasiva (B).
Al destetar de la FQ, se permite un grado moderado de hipercapnia, siempre que el pH se mantenga por encima de 7,22 (B).
Para reducir la duración de la FQ, es necesario utilizar modos de ventilación tradicionales con un volumen de respiración sincronizado y configurado mediante un destete agresivo del dispositivo (B).
La cafeína debe incluirse en el tratamiento de la apnea neonatal y para facilitar la extubación (A), y se puede utilizar cafeína en lactantes que pesan menos de 1250 g al nacer y que reciben CPAP o NIPPV y es probable que requieran ventilación invasiva (B). El citrato de cafeína se administra en una dosis de saturación de 20 mg/kg, seguida de 5 a 10 mg/kg/día como dosis de mantenimiento.
5. Prevención de infecciones
Todos los recién nacidos con SDR deben comenzar el tratamiento con antibióticos hasta que se excluya por completo la posibilidad de una infección bacteriana grave (sepsis, neumonía). El régimen habitual incluye una combinación de penicilina/ampicilina con un aminoglucósido. Cada unidad neonatal debe desarrollar sus propios protocolos para el uso de antibióticos, basados en un análisis del espectro de patógenos que causan sepsis temprana (D).
El tratamiento antibiótico debe interrumpirse lo antes posible una vez descartado el TCE (C).
En departamentos con alta incidencia de infecciones fúngicas invasivas, se recomienda el tratamiento profiláctico con fluconazol en niños con peso al nacer inferior a 1000 g o con edad gestacional ≤ 27 semanas, comenzando el 1er día de vida a una dosis de 3 mg/kg dos veces por semana durante 6 semanas (A).
6. Atención de apoyo
En los recién nacidos con SDR, el mejor resultado se garantiza manteniendo de forma óptima la temperatura corporal normal entre 36,5 y 37,5ºC, tratando el conducto arterioso permeable (DAP) y manteniendo una presión arterial y una perfusión tisular adecuadas.
A. Terapia de infusión y nutrición
La mayoría de los recién nacidos prematuros deben comenzar
Administración intravenosa de líquidos a razón de 70-80 ml/kg por día, manteniendo alta humedad en la incubadora (D).
En los recién nacidos prematuros, los volúmenes de infusión y electrolitos deben individualizarse, permitiendo una pérdida de peso de 2,4 a 4% por día (15% en general) en los primeros 5 días (D).
La ingesta de sodio debe limitarse en los primeros días de la vida posnatal e iniciarse después del inicio de la diuresis, con una estrecha vigilancia del equilibrio de líquidos y los niveles de electrolitos (B).
La nutrición parenteral debe iniciarse el día 1 para evitar el retraso del crecimiento e incluir proteínas tempranas a partir de 3,5 g/kg/día y lípidos a 3,0 g/kg/día para mantener una ingesta calórica adecuada. Este enfoque mejora la supervivencia de los bebés prematuros con SDR (A)
También se debe iniciar una nutrición enteral mínima el primer día (B).
B. Mantener la perfusión tisular
Las concentraciones de hemoglobina deben mantenerse dentro del rango normal. El valor de corte sugerido para la concentración de hemoglobina en recién nacidos ventilados es 120 g/L en la primera semana, 110 g/L en la segunda semana y 90 g/L después de la segunda semana de vida posnatal.
Si la restauración del BCC no logra aumentar satisfactoriamente la presión arterial, se debe administrar dopamina (2-20 mcg/kg/min) (B).
Si persiste el flujo sanguíneo sistémico bajo o es necesario tratar la disfunción miocárdica, se debe utilizar dobutamina (5-20 mcg/kg/min) como fármaco de primera línea y epinefrina (adrenalina) como fármaco de segunda línea (0,01-20 mcg/kg/min). 1,0 mg/kg/min).
En casos de hipotensión refractaria, cuando la terapia tradicional es ineficaz, se debe utilizar hidrocortisona (1 mg/kg cada 8 horas).
Las pruebas ecocardiográficas pueden ayudar a guiar las decisiones sobre el momento del tratamiento para la hipotensión y la elección del tratamiento (B).
B. Tratamiento del conducto arterioso persistente
Si se toma la decisión de tratar médicamente el CAP, la indometacina y el ibuprofeno tienen efectos similares (B), pero el ibuprofeno se asocia con una menor incidencia de efectos secundarios renales.
El tratamiento farmacológico o quirúrgico del CAP debe basarse en la evaluación individual de los signos clínicos y las indicaciones ecográficas (D).
La ligadura profiláctica del CAP dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento aumenta el riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar (A).
D. Otros aspectos del tratamiento
La terapia con óxido nítrico inhalado no tiene ningún beneficio en el tratamiento de bebés prematuros con SDR (A).
La terapia con surfactante se puede utilizar para mejorar la oxigenación después de una hemorragia pulmonar, pero no existen efectos beneficiosos a largo plazo (C).
La terapia de reemplazo con surfactante para la BPD avanzada produce sólo efectos beneficiosos a corto plazo y no puede recomendarse (C).
D. Prevención del SDR
Las mujeres embarazadas con alto riesgo de parto prematuro deben ser ingresadas en centros perinatales (C).
El parto prematuro, en el caso de rotura prenatal de membranas, se puede retrasar prescribiendo antibióticos (A) y tocolíticos (A), lo que permitirá ganar tiempo para transportar a la gestante al centro perinatal con el feto en el útero y administrar terapia con esteroides. para prevenir el SDR.
Se recomienda administrar un solo ciclo de corticosteroides prenatales a todas las mujeres con riesgo de parto prematuro entre las semanas 23 y 34 completas de gestación (A). Se pueden utilizar dos regímenes de prevención del SDR prenatal:
- 1) Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL, Asociación Europea de Medicina Perinatal: Directrices de consenso europeas sobre el tratamiento de las enfermedades respiratorias neonatales Síndrome de angustia en bebés prematuros - Actualización de 2013. Neonatología 2013; 99:353-368. 2) Dunn MS Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, et al. Grupo de estudio: ensayo aleatorizado que compara 3 enfoques para el tratamiento respiratorio inicial de recién nacidos prematuros. Pediatría 2011; 128:e1069-e1076. 3) Sweet DG, Carnelli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Halliday HL, Asociación Europea de Medicina Perinatal: Directrices de consenso europeas sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria neonatal en recién nacidos prematuros - actualización de 2010. Neonatología 2010; 97:402-417.
Información
III. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO
Lista de desarrolladores:
Divulgación de ningún conflicto de intereses: ausente.
Revisores:
Pavlovets L.P. - médico jefe de la empresa pública estatal “Hospital Infantil de la ciudad núm. 1”, neonatólogo jefe independiente de Astana.
Condiciones para la revisión del protocolo: cada 3 años.
Archivos adjuntos
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Síndrome de dificultad respiratoria: síndrome de asfixia del prematuro. La maduración del tejido pulmonar finaliza sólo después de la semana 35 de embarazo; Se debe esperar una deficiencia de surfactante en un bebé prematuro nacido antes de la semana 35 de embarazo. En la deficiencia primaria de surfactante, la tensión superficial aumenta tanto que los alvéolos colapsan. La deficiencia secundaria de surfactante también es posible entre los bebés nacidos a término debido a shock vascular, acidosis, sepsis, hipoxia y aspiración de meconio.
Complicaciones:
- neumotórax;
- displasia broncopulmonar;
- atelectasia;
- neumonía;
- circulación fetal persistente;
- conducto aórtico abierto;
- hemorragia intracraneal.
Causas del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en recién nacidos
Hipercapnia. la hipoxemia y la acidosis aumentan la RVP, a menudo se produce un cortocircuito de derecha a izquierda a través del agujero oval y AP, y la hipertensión pulmonar es una complicación característica del SDR grave. Se reduce el flujo sanguíneo pulmonar y aparece isquemia de los alveolocitos y vasos pulmonares de tipo II, lo que provoca el derrame de proteínas séricas en el espacio alveolar. Es posible la situación opuesta: el desarrollo de una derivación de izquierda a derecha a través del ALI, que en casos extremadamente graves puede provocar una hemorragia pulmonar.
Los bebés nacidos a término y casi a término también a veces padecen SDR, pero con mucha menos frecuencia que los bebés prematuros. Se trata principalmente de recién nacidos tras cesárea o parto rápido, que han sufrido asfixia y de madres con diabetes. El tórax relativamente estable y el fuerte impulso respiratorio generan una presión transpulmonar muy alta en los bebés nacidos a término, lo que contribuye al desarrollo del neumotórax.
Síntomas y signos del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en recién nacidos
Los síntomas del SDR suelen aparecer en los primeros minutos después del nacimiento, pero en algunos niños, especialmente los grandes, la aparición de manifestaciones clínicas puede ocurrir varias horas después del nacimiento. Si se observan signos de dificultad respiratoria 6 horas después del parto, la causa generalmente no será una deficiencia primaria de surfactante. Los síntomas del SDR suelen alcanzar su punto máximo al tercer día de vida, después del cual se produce una mejoría gradual.
Cuadro clínico clásico:
- cianosis al respirar aire;
- aliento gemido;
- hundimiento de las partes flexibles del pecho;
- hinchazón de las alas de la nariz;
- taquipnea/apnea;
- disminución de la conductividad de los sonidos respiratorios, sibilancias crepitantes.
Después del inicio de la enfermedad, en ausencia de complicaciones, el estado del sistema respiratorio comienza a mejorar en niños mayores de 32 semanas. la gestación se normaliza al final de la primera semana de vida. Con una edad gestacional inferior a 2K semanas. la enfermedad dura más y a menudo se complica con barotrauma, PDA, infecciones del tracto gastrointestinal e infecciones nosocomiales. La recuperación suele coincidir con un aumento de la diuresis espontánea. El uso de surfactante exógeno cambia (suaviza, borra) el cuadro clínico de la enfermedad, reduce la mortalidad y la incidencia de complicaciones. El curso del SDR, en el que no se realiza ningún tratamiento eficaz, se caracteriza por un aumento progresivo de la cianosis, disnea, apnea e hipotensión arterial. Además de la DN, la causa de muerte puede ser ECV, Hiv y hemorragia pulmonar.
Diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en recién nacidos
Radiografía de tórax: clasificación según el grado de deterioro de la ventilación en el síndrome de dificultad respiratoria I-IV.
Pruebas de laboratorio: hemocultivo, secreción traqueal, análisis de sangre general, nivel de PCR.
Encuesta
- SBC: posible hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria, mixta o metabólica.
- Análisis de sangre clínico, plaquetas.
- Concentración de glucosa, Na, K, Ca, Mg en suero sanguíneo.
- EchoCG ayudará a diagnosticar el CAP, la dirección y el tamaño de la derivación.
- Hemocultivo, análisis del LCR si se sospecha infección bacteriana.
- La neurosonografía confirmará la presencia de las complicaciones más comunes: Hiv y PVL.
Radiografía de los órganos del tórax.
Las radiografías de los pulmones tienen una imagen característica, pero no patognomónica: un patrón granular reticular del parénquima (debido a atelectasias menores) y un "broncograma aéreo".
Los cambios radiográficos se clasifican según la gravedad del proceso:
- Etapa I. Se caracteriza por una granularidad clara, con “broncogramas aéreos”. Los contornos del corazón son claros,
- Etapa II. Es característico un cuadro reticulogranular más difuso con broncograma aéreo extendido a la periferia de los pulmones.
- Etapa III. El oscurecimiento de los pulmones es intenso, pero aún no definitivo.
- Etapa IV. Los pulmones están completamente oscurecidos ("blanqueamiento"), los límites del corazón y el diafragma no son visibles.
En las primeras horas de vida, una radiografía a veces puede ser normal, y se desarrolla una imagen típica después de 6-12 horas, además la calidad de la imagen se verá afectada por la fase respiratoria, el nivel de PEEP, CPAP y MAP durante Ventilación por alta frecuencia. En bebés extremadamente prematuros con un número mínimo de alvéolos, los campos pulmonares suelen ser transparentes.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con sepsis, neumonía congénita, cardiopatía congénita, HPP, TTN, neumotórax, proteinosis alveolar congénita y con las causas no pulmonares más probables de dificultad respiratoria, anemia, hipotermia, policitemia, hipoglucemia.
Tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en recién nacidos
Primeros auxilios: evitar hipoxia, acidosis, hipotermia.
Grados I-II: la oxigenoterapia, la presión nasal positiva continua en las vías respiratorias suele ser suficiente.
Estadio III-IV: intubación, ventilación mecánica, compensación de deficiencia de surfactante.
Si existe alto riesgo de síndrome de dificultad respiratoria: es posible administrar surfactante ya en la sala de partos.
Tratamiento con antibióticos hasta la confirmación de la eliminación de la infección.
Estabilización general de la condición.
- Mantener la temperatura corporal.
- Corrección de las concentraciones de glucosa y electrolitos en suero sanguíneo.
- Número mínimo de manipulaciones. Alivio del dolor, sedación si el paciente está conectado a ventilación mecánica.
- Satisfacer las necesidades de líquidos (normalmente comienza con 70-80 ml/kg/día). La terapia de infusión y la nutrición parenteral se llevan a cabo teniendo en cuenta la presión arterial, los niveles de Na, K, la glucosa, la diuresis y la dinámica del peso corporal. Es tácticamente preferible limitar el volumen de líquido administrado. Un metaanálisis realizado por Bell y Acarregui mostró que la restricción de líquidos (pero sin restricción de líquidos) reduce la incidencia de CAP, ECN y el riesgo de muerte, y existe una tendencia a reducir la incidencia de enfermedad pulmonar crónica (EPC).
Metaanálisis de Jardine et al. no lograron detectar una reducción de la morbilidad y la mortalidad al corregir las concentraciones bajas de albúmina plasmática con transfusión de albúmina. Actualmente, la corrección de los niveles bajos de proteína plasmática total no está respaldada por ninguna evidencia de investigación y puede ser potencialmente peligrosa.
Estabilización hemodinámica
La presión arterial baja en ausencia de otros síntomas hemodinámicos probablemente no requiera tratamiento. Hipotensión arterial en combinación con oliguria, BE grande, aumento de lactato, etc. debe tratarse con la administración cuidadosa de cristaloides, inotrópicos/vasopresores y corticosteroides. En ausencia de signos evidentes de hipovolemia, es preferible la administración temprana de dopamina a un bolo de solución de NaCl al 0,9%.
Nutrición
Es necesaria una nutrición enteral y/o parenteral temprana y equilibrada. Generalmente prescribimos pequeños volúmenes de nutrición enteral a niños con SDR entre el primer y segundo día de vida, independientemente de la presencia de catéteres venosos y arteriales umbilicales.
Corrección de la anemia.
Casi la mitad del volumen de sangre de los recién nacidos prematuros se encuentra en la placenta, y un retraso de 45 segundos en el corte del cordón umbilical aumenta el volumen de sangre entre un 8% y un 24%. Un metanálisis del corte tardío del cordón umbilical en bebés prematuros en comparación con el corte temprano mostró que el corte tardío (30 a 120 s, retraso máximo 180 s) reduce el número de transfusiones posteriores, la Hiv de cualquier grado y el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante. . Ordeñar el cordón umbilical es una alternativa al pinzamiento retardado si no es posible.
Terapia con antibióticos
Generalmente se acepta prescribir antibióticos hasta que se descarte una infección bacteriana. Normalmente, se trata de una combinación de penicilina o ampicilina con un aminoglucósido. La probabilidad de infección en bebés prematuros aumenta con períodos anhidros prolongados, fiebre materna, taquicardia fetal, leucocitosis, leucopenia, hipotensión y acidosis metabólica.
Corrección de la acidosis metabólica.
Se conocen los efectos negativos de la acidosis sobre la síntesis de surfactante endógeno, PVR y miocardio. En primer lugar, se deben tomar medidas destinadas a la estabilización general de la afección, soporte respiratorio y normalización de los parámetros hemodinámicos. La transfusión de bicarbonato de sodio sólo debe realizarse si las medidas descritas anteriormente no tienen éxito. Actualmente no existe evidencia convincente de que la corrección de la acidosis metabólica con infusión de base reduzca la mortalidad y morbilidad neonatal.
En conclusión, aquí hay algunas recomendaciones europeas del último protocolo de terapia para el SDR:
- A un niño con SDR se le debe administrar un surfactante natural.
- La reanimación temprana debería ser la práctica estándar, pero en ocasiones puede ser necesario administrarla en la sala de partos en el caso de niños que requieren intubación endotraqueal para estabilizar su condición.
- Un bebé prematuro con SDR debe recibir surfactante de reanimación en la etapa más temprana posible de la enfermedad. El protocolo sugiere administrar surfactante a los niños<26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, niños >26 semanas. - con FiO 2 >0,40.
- Considere la técnica INSURE si la CPAP no es efectiva.
- LISA o MIST pueden ser una alternativa a INSURE en niños que respiran espontáneamente.
- Para los bebés prematuros que requieren oxígeno, la saturación debe mantenerse entre el 90 y el 94 %.
- La ventilación con un volumen corriente objetivo acorta la duración de la ventilación mecánica y reduce la incidencia de DBP y Hiv.
- Evite la hipocapnia y la hipercapnia grave, ya que están asociadas con daño cerebral. Cuando se retira de la ventilación mecánica, es aceptable una ligera hipercapnia siempre que el pH sea >7,22.
- Se debe prescribir una segunda, o menos frecuentemente, una tercera dosis de surfactante si hay un curso evidente de SDR con dependencia persistente de oxígeno y es necesaria ventilación mecánica.
- En niños con una edad gestacional inferior a 30 semanas. En riesgo de SDR, si no requieren intubación para estabilización, se debe usar nCPAP inmediatamente después del nacimiento.
- Utilice cafeína para la abstinencia de la ventilación mecánica.
- Administre nutrición parenteral inmediatamente después del nacimiento. Se pueden prescribir aminoácidos desde el primer día. También se pueden prescribir lípidos desde el primer día de vida.
Soporte respiratorio
En niños "grandes" (peso corporal de 2 a 2,5 kg) y niños con SDR leve, la oxigenoterapia sola puede ser suficiente.
tensioactivo
Hay dos métodos principales para administrar surfactante para el SDR.
- Profiláctico. Un recién nacido con alto riesgo de SDR es intubado y se le administra surfactante inmediatamente después del nacimiento. Posteriormente se realiza la extubación y el traslado a nCPAP lo más rápido posible.
- Resucitación. El surfactante se administra después del diagnóstico de SDR a un paciente con ventilación mecánica.
Un metanálisis de estudios realizados antes del uso rutinario de CPAP, comenzando en la sala de partos, mostró una reducción del riesgo de SWS y de mortalidad neonatal con el uso profiláctico. Un análisis de nuevos estudios (uso más amplio de esteroides prenatales, estabilización de rutina con CPAP comenzando en la sala de partos y administración de surfactante solo cuando es necesario transferir al paciente a ventilación mecánica) mostró una efectividad ligeramente menor del uso profiláctico de surfactante. en comparación con nCPAP, pero al mismo tiempo hubo una diferencia en resultados como la mortalidad.
CPAP
En la mayoría de las clínicas modernas, los recién nacidos prematuros que respiran espontáneamente comienzan a respirar utilizando el sistema CPAP en la sala de partos. La prescripción de nCPAP a todos los niños con una gestación de menos de 30 semanas inmediatamente después del nacimiento, con la aceptabilidad de indicadores de PaCO 2 relativamente altos, reduce la frecuencia de transferencia a ventilación mecánica de niños con SDR y la cantidad de dosis de surfactante administradas. El nivel inicial de CPAP recomendado para el SDR es de 6 a 8 cm H2O. seguido de individualización y dependencia del estado clínico, oxigenación y perfusión.
Para evitar complicaciones de la PIL invasiva a largo plazo y obtener los beneficios de la administración de surfactante (mantener los alvéolos en estado abierto, aumentar la FRC, mejorar el intercambio de gases en los pulmones, reducir el trabajo respiratorio), los métodos para administrar surfactante sin realizar Se ha desarrollado la ventilación mecánica. Uno de ellos, INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation), es que el paciente que recibe nCPAP se intuba poco después del nacimiento, se administra surfactante por vía endotraqueal y luego la extubación y la transferencia a nCPAP se llevan a cabo lo más rápido posible. Otra técnica se llama LISA (“less solving surfactant injection”), o MIST (“minimal avassive surfactant Therapy”), y consiste en administrar surfactante a un paciente en nCPAP en la tráquea a través de un fino catéter en el momento de su laringoscopia. Una ventaja adicional del segundo método es la ausencia de complicaciones por la intubación. Un estudio realizado en 13 UCIN de Alemania demostró que la administración de surfactante no invasivo, en comparación con las técnicas de administración estándar, reducía la duración de la ventilación mecánica, la incidencia de neumotórax y la Hiv.
Un método alternativo de asistencia respiratoria es la ventilación no invasiva (HIMV, HSIMV, SiPAP). Existe evidencia de que la ventilación mecánica no invasiva en el tratamiento del SDR puede ser más efectiva que la nCPAP: reduce la duración de la ventilación mecánica invasiva y, posiblemente, la incidencia de DBP. Al igual que nCPAP, se puede combinar con la administración de surfactante no invasivo.
Ventilación artificial
Ventilación tradicional:
- El uso de ventilación de alta frecuencia (RR >60 por minuto) bajo presión positiva reduce la incidencia de neumotórax.
- PTV acelera la transición a la respiración espontánea.
- La ventilación volumétrica reduce la incidencia del resultado compuesto de muerte o DBP y reduce la incidencia de neumotórax.
La ventilación oscilatoria de alta frecuencia es un método eficaz para tratar la DN en niños con SDR, pero no ha mostrado ninguna ventaja sobre la ventilación mecánica tradicional.
Terapias experimentales o no probadas
Óxido nítrico- un vasodilatador selectivo que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la hipoxemia en lactantes a término. El uso tardío para la prevención del TLP puede ser eficaz, pero se necesita más investigación.
heliox(mezcla de oxígeno y helio). El uso de una mezcla de helio y oxígeno en recién nacidos prematuros con SDR en nCPAP de 28 a 32 semanas. La gestación mostró una reducción significativa en el traslado a ventilación mecánica (14,8% vs 45,8%) en comparación con la mezcla habitual de aire y oxígeno.
Fisioterapia. Actualmente no se recomienda la fisioterapia rutinaria en el pecho, ya que aún no ha mostrado resultados positivos en el tratamiento del SDR y la intervención en sí contradice el concepto de "manipulación mínima".
Diuréticos. Los autores de un metanálisis sobre la administración de furosemida a niños con SDR llegan a las siguientes conclusiones: el fármaco produce una mejora transitoria de la función pulmonar, pero esto no supera el riesgo de desarrollo de CAP sintomático y de hipovolemia.
Ventilación líquida. Actualmente, existe una descripción de casos individuales de administración endotraqueal de perfluorocarbono en casos extremadamente graves de DN.
Una inhalación prolongada se realiza a un bebé prematuro al poco de nacer y consiste en administrar un aliento artificial en las vías respiratorias durante 10-15 segundos con una presión de 20-25 cm de columna de agua. para aumentar el FRC. Análisis de Schmolzer et al. mostraron una disminución en la frecuencia de traslado a ventilación mecánica en las primeras 72 horas de vida y un aumento en la frecuencia de DAP sin efecto sobre la DBP y la mortalidad en el grupo de inspiración prolongada.
Cuidado
Cantidad mínima de manipulación; Cuidando a bebés prematuros conectados a un ventilador.
Cambio regular de posición: posición boca arriba, de costado, boca abajo: mejora la relación perfusión-ventilación, promueve la apertura de áreas colapsadas (atelectasia) y previene la aparición de nuevas atelectasia.
Prevención del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en recién nacidos
- Prevención de la prematuridad.
- Prevención de la asfixia perinatal.
- AGK. Estudios sobre el uso de AI K en recién nacidos de 24 a 34 semanas. la gestación mostró:
- reducción de la mortalidad neonatal;
- reducir la frecuencia y gravedad del SDR;
- Reducción de la incidencia de Hiv, PDA, ECN, neumotórax.
Pronóstico del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en recién nacidos
Ahora, con el uso generalizado de AHA, surfactante y métodos mejorados de asistencia respiratoria, la tasa de mortalidad por SDR y sus complicaciones es inferior al 10%.
Síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR)
CIE 10: P22.0
Año de aprobación (frecuencia de revisión): 2016 (revisado cada 3 años)
IDENTIFICACIÓN: KR340
Asociaciones profesionales:
- Asociación Rusa de Especialistas en Medicina Perinatal
- Sociedad Rusa de Neonatólogos
Aprobado
Asociación Rusa de Especialistas en Medicina Perinatal __ __________201_
Acordado
Sociedad Rusa de Neonatólogos __ __________201_ Consejo Científico del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia __ __________201_
Palabras clave
- síndrome de dificultad respiratoria
- síndrome de dificultad respiratoria
- precocidad
- surfactante
- ventilación pulmonar artificial (ALV)
- ventilación artificial no invasiva
- respiración prolongada
Lista de abreviaciones
TLP – displasia broncopulmonar
Hiv - hemorragia intraventricular
IVL - ventilación pulmonar artificial
Ministerio de Salud de la Federación Rusa – Ministerio de Salud de la Federación Rusa
mg/kg – cantidad de medicamento en miligramos por kilogramo de peso corporal del recién nacido
MBPN: peso corporal muy bajo
UCIN - unidad de cuidados intensivos neonatales
SDR - síndrome de dificultad respiratoria
ECA: ensayo controlado aleatorio
SDR – síndrome de dificultad respiratoria
latidos/min – número de latidos en un minuto
FC – frecuencia cardíaca
ELBM: peso corporal extremadamente bajo
EET – tubo endotraqueal
CO 2 – tensión parcial del dióxido de carbono
Fracción fi de oxígeno en la mezcla de gases inhalados.
Peep: presión máxima al final de la espiración
Pip – presión inspiratoria máxima
SpO 2 – saturación, saturación de oxígeno de la sangre, medida por oximetría de pulso
CPAP – presión positiva continua en las vías respiratorias / método de terapia respiratoria – presión positiva continua en el tracto respiratorio
Términos y definiciones
Síndrome de dificultad respiratoria o “síndrome de dificultad respiratoria” (SDR) recién nacido: dificultad respiratoria en niños en los primeros días de vida, causada por una deficiencia primaria de surfactante e inmadurez de los pulmones.
Surfactante(traducido del inglés - surfactante): una mezcla de surfactantes que recubren los alvéolos pulmonares desde el interior (es decir, ubicados en la interfaz aire-líquido).
CPAP - La terapia del inglés La presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) es un método para crear una presión positiva constante en las vías respiratorias.
Maniobra de inhalación extendida- inspiración artificial prolongada, realizada al final de las medidas primarias, en ausencia de respiración espontánea, en caso de respiración irregular o cuando se respira como "jadeando" con una presión de 20 cm H 2 O durante 15-20 segundos, para el Formación efectiva de capacidad pulmonar residual en bebés prematuros.
ASEGURAR – En tubación- sur factante- oh La kstubation es un método de administración rápida de surfactante con soporte respiratorio no invasivo con intubación traqueal a corto plazo, que reduce la necesidad de ventilación mecánica invasiva.
Administración de surfactante mínimamente invasivo – un método para administrar surfactante a un paciente con asistencia respiratoria no invasiva sin intubación traqueal con un tubo endotraqueal. El surfactante se administra a través de un catéter delgado insertado en la tráquea mientras el paciente respira espontáneamente bajo presión positiva constante. Permite reducir significativamente la necesidad de ventilación invasiva.
1. Breve información
1.1 Definición
El síndrome de dificultad respiratoria o “síndrome de dificultad respiratoria” (SDR) del recién nacido es un trastorno respiratorio en niños en los primeros días de vida, causado por una deficiencia primaria de surfactante y pulmones inmaduros.
El SDR es la causa más común de insuficiencia respiratoria en el período neonatal temprano en los recién nacidos. Su aparición es mayor cuanto menor es la edad gestacional y el peso corporal del niño al nacer.
1.2 Etiología y patogénesis
Las principales razones del desarrollo del SDR en recién nacidos son:
- alteración de la síntesis y excreción de surfactante por alveolocitos tipo 2 asociada con inmadurez funcional y estructural del tejido pulmonar;
- un defecto cualitativo congénito en la estructura del surfactante, que es una causa extremadamente rara.
1.3 Epidemiología
1.4 Código ICD - 10
P22.0 - Síndrome de dificultad respiratoria en un recién nacido.
1.5 Clasificación
1.6 Cuadro clínico
- Dificultad para respirar que ocurre en los primeros minutos - las primeras horas de vida;
- Ruidos espiratorios (“respiración con gemidos”) causados por el desarrollo de espasmos compensatorios de la glotis durante la exhalación;
- Retracción del tórax durante la inspiración (retracción de la apófisis xifoides del esternón, región epigástrica, espacios intercostales, fosa supraclavicular) con la aparición simultánea de tensión en las alas de la nariz, hinchazón de las mejillas (respiración "trompetista");
- Cianosis al respirar aire;
- Disminución de la respiración en los pulmones, sibilancias crepitantes a la auscultación.
- Necesidad creciente de oxigenación suplementaria después del nacimiento.
2. Diagnóstico
2.1 Quejas y anamnesis
Factores de riesgo
Los factores predisponentes para el desarrollo del SDR, que pueden identificarse antes del nacimiento de un niño o en los primeros minutos de vida, son:
- Desarrollo de RDS en hermanos;
- Diabetes gestacional y diabetes tipo 1 en la madre;
- Enfermedad hemolítica del feto;
- Desprendimiento prematuro de placenta;
- Nacimiento prematuro;
- Sexo masculino del feto en parto prematuro;
- Cesárea antes del inicio del parto;
- Asfixia del recién nacido.
2.2 Examen físico
- Se recomienda evaluar la insuficiencia respiratoria mediante escalas.
Comentarios:La evaluación clínica de la gravedad de los trastornos respiratorios según la escala de Silverman (Apéndice D1) se lleva a cabo no tanto con fines de diagnóstico como para evaluar la eficacia de la terapia respiratoria o como indicación para su inicio. Además de evaluar la necesidad de oxigenación suplementaria del recién nacido, puede ser un criterio para cambiar de un nivel de asistencia respiratoria a otro.
2.3 Diagnóstico de laboratorio
- Se recomienda a todos los recién nacidos con trastornos respiratorios en las primeras horas de vida, junto con análisis de sangre de rutina para determinar el estado ácido-base, composición de gases y niveles de glucosa, también se recomienda realizar análisis de marcadores del proceso infeccioso con el fin de excluir la génesis infecciosa de los trastornos respiratorios.
- análisis de sangre clínico con cálculo del índice de neutrófilos;
- determinación del nivel de proteína C reactiva en sangre;
- hemocultivo microbiológico (el resultado se evalúa no antes de 48 horas).
Comentarios : Al realizar un diagnóstico diferencial con sepsis neonatal temprana grave en pacientes que requieren modos estrictos de ventilación artificial invasiva, con un efecto a corto plazo por la administración repetida de surfactante exógeno, se recomienda determinar el nivel de procalcitonina en la sangre. Es aconsejable repetir la determinación del nivel de proteína C reactiva y un análisis de sangre clínico después de 48 horas si es difícil hacer un diagnóstico de SDR el primer día de vida del niño. El SDR se caracteriza por marcadores inflamatorios negativos y un resultado de análisis de sangre microbiológico negativo.
2.4 Diagnóstico instrumental
- Se recomienda un examen de rayos X a todos los recién nacidos con trastornos respiratorios en el primer día de vida.
Comentarios : La imagen de rayos X del SDR depende de la gravedad de la enfermedad, desde una ligera disminución de la neumatización hasta "pulmones blancos". Los signos característicos son: una disminución difusa de la transparencia de los campos pulmonares, un patrón reticulogranular y franjas de aclaramiento en la región de la raíz pulmonar (broncograma aéreo). Sin embargo, estos cambios son inespecíficos y pueden detectarse en la sepsis neonatal temprana y en la neumonía congénita.
2.5 Otros diagnósticos
Diagnóstico diferencial
- Taquipnea transitoria de recién nacidos;
- Sepsis neonatal temprana, neumonía congénita;
- Síndrome de aspiración de meconio;
- Síndrome de fuga de aire, neumotórax;
- Hipertensión pulmonar persistente de recién nacidos;
- Aplasia/hipoplasia de los pulmones;
- Hernia diafragmática congénita.
3. Tratamiento
3.1 Tratamiento conservador
3.1.1 Prevención de la hipotermia en la sala de partos en recién nacidos prematuros
- Se recomienda la prevención de la hipotermia en la sala de partos en recién nacidos prematuros.
Comentarios: Las principales medidas para asegurar la protección térmica se llevan a cabo en los primeros 30 segundos de vida como parte de las medidas iniciales de atención primaria del recién nacido. El alcance de las medidas para prevenir la hipotermia difiere en bebés prematuros que pesan más de 1000 g (edad gestacional de 28 semanas o más) y en niños que pesan menos de 1000 g (edad gestacional inferior a 28 semanas).
3.1.2 Pinzamiento y corte retardados del cordón y expresión del cordón
- Se recomienda retrasar el pinzamiento y corte del cordón umbilical.
Comentarios: El pinzamiento y la intersección del cordón umbilical 60 segundos después del nacimiento en recién nacidos prematuros con MBPN y ELBW conducen a una reducción significativa en la incidencia de enterocolitis necrotizante, Hiv, sepsis y una reducción en la necesidad de transfusiones de sangre. La decisión de realizar esta manipulación la toman colectivamente obstetras-ginecólogos y neonatólogos. Durante el parto vaginal, el recién nacido se coloca sobre el estómago de la madre o sobre pañales calientes junto a la madre. Si persiste la pulsación del cordón umbilical y no hay necesidad de asistencia urgente a la madre (decidida por obstetras), se realiza. pinzamiento retardado del cordón umbilical manteniendo la cadena térmica. Al dar a luz a un bebé por cesárea, los primeros en tomar una decisión son los obstetras-ginecólogos que evalúan el estado de la mujer, la situación de la herida quirúrgica y la presencia o ausencia de sangrado. Si no es necesario brindar asistencia de emergencia a la madre y el cordón umbilical continúa pulsando, se coloca al bebé en un pañal esterilizado especialmente calentado a los pies de la mujer y se cubre con él para evitar una pérdida excesiva de calor. El momento del nacimiento en esta situación es la separación completa del niño de la madre, independientemente del momento de la intersección del cordón umbilical, por lo que el temporizador de Apgar se enciende inmediatamente después de que se retira al niño de la cavidad uterina durante una cesárea. sección o del canal de parto durante un parto vaginal. Una alternativa al pinzamiento y corte retardados del cordón umbilical puede ser la extracción del cordón umbilical en los casos en que el pinzamiento retardado no sea posible debido a la condición de la madre o del niño.
3.1.3 Terapia respiratoria no invasiva en la sala de partos
- Se recomienda iniciar la terapia respiratoria no invasiva en la sala de partos.
Comentarios: Para los bebés prematuros nacidos con 32 semanas de gestación o menos con respiración espontánea, incluida la presencia de trastornos respiratorios, se considera preferible la terapia CPAP inicial con una presión de 6 a 8 cm H2O. Los prematuros nacidos con más de 32 semanas de gestación deben recibir CPAP si tienen problemas respiratorios.
La inhalación prolongada sólo se puede utilizar cuando no hay respiración o respiración entrecortada o cuando la respiración es irregular. Si un niño desde el nacimiento grita o respira con regularidad, incluso si hay trastornos respiratorios, no se debe realizar una inhalación prolongada. El uso de una inhalación prolongada en bebés prematuros con respiración espontánea intacta puede tener consecuencias negativas asociadas con daños al pulmones por exceso de presión. Un requisito previo para realizar la maniobra de "inhalación prolongada" de los pulmones es el registro de la frecuencia cardíaca (FC) y SpO2 mediante oximetría de pulso, lo que permite evaluar la efectividad de la maniobra y predecir acciones futuras.
Otras tácticas tradicionales, descritas en la carta metodológica del Ministerio de Salud de Rusia, prevén el inicio de la ventilación pulmonar artificial (ALV) con una máscara en ausencia de respiración espontánea del niño y/o con bradicardia persistente, seguido de una transición a CPAP cuando se restablece la respiración/frecuencia cardíaca o a la intubación en ausencia de respiración y/o bradicardia persistente. Al mismo tiempo, al finalizar una inhalación prolongada, se puede recomendar una secuencia de acciones diferente a la de la carta metodológica, presentada en el Apéndice B (algoritmo de manejo del paciente)
La CPAP en la sala de partos se puede realizar mediante un ventilador con función CPAP, un ventilador manual con conector en T o varios sistemas CPAP. La técnica CPAP se puede realizar utilizando una mascarilla, un tubo nasofaríngeo, un tubo endotraqueal (utilizado como tubo nasofaríngeo) y cánulas binasales. En la etapa de la sala de partos, el método CPAP no es significativo.
El uso de CPAP en la sala de partos está contraindicado en niños: atresia de coanas u otras malformaciones congénitas de la región maxilofacial que impiden la correcta aplicación de cánulas nasales, mascarillas, sondas nasofaríngeas; con neumotórax diagnosticado; con hernia diafragmática congénita; con malformaciones congénitas incompatibles con la vida (anencefalia, etc.); con sangrado (pulmonar, gástrico, sangrado de la piel).
3.1.4 Terapia respiratoria invasiva en la sala de partos.
- Se recomienda la intubación traqueal y la ventilación mecánica si la CPAP y la ventilación con mascarilla son ineficaces.
Comentarios: La ventilación artificial de los pulmones en bebés prematuros se lleva a cabo cuando persiste la bradicardia en el contexto de CPAP y/o en ausencia de respiración espontánea durante un tiempo prolongado (más de 5 minutos). Las condiciones necesarias para una ventilación mecánica eficaz en recién nacidos muy prematuros son: control de la presión en las vías respiratorias; mantenimiento obligatorio de Reer +5-6 cm H 2 O; posibilidad de ajuste suave de la concentración de oxígeno del 21 al 100%; Monitorización continua de la frecuencia cardíaca y SpO 2.
Parámetros iniciales de la ventilación mecánica: Pip – 20-22 cm H2O, Peep – 5 cm H2O, frecuencia 40-60 respiraciones por minuto. El principal indicador de la eficacia de la ventilación mecánica es un aumento de la frecuencia cardíaca>100 latidos/min.
La realización de ventilación mecánica invasiva en la sala de partos bajo control del volumen tidal en pacientes muy prematuros es una tecnología prometedora que permite minimizar el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica. La verificación de la posición del tubo endotraqueal mediante auscultación en niños con un peso corporal extremadamente bajo puede presentar ciertas dificultades debido a la baja intensidad de los ruidos respiratorios y su importante irradiación. El uso de dispositivos para indicar CO2 en el aire exhalado permite confirmar la correcta colocación del tubo endotraqueal de forma más rápida y fiable que otros métodos.
3.1.5 Terapia de oxígeno y oximetría de pulso
- Se recomienda monitorear la frecuencia cardíaca y los parámetros de SpO2 en la sala de partos cuando se brinda atención primaria y de reanimación a recién nacidos prematuros mediante oximetría de pulso.
Comentarios: El registro de frecuencia cardíaca y SpO2 mediante pulsioximetría comienza desde el primer minuto de vida. Se instala un sensor de oximetría de pulso en la muñeca o el antebrazo de la mano derecha del niño (“preductal”) durante las medidas iniciales. La oximetría de pulso en la sala de partos tiene 3 puntos principales de aplicación: monitorización continua de la frecuencia cardíaca, desde los primeros minutos de vida; prevención de la hiperoxia (SpO2 no más del 95 % en cualquier etapa de las medidas de reanimación, si el niño recibe oxígeno adicional) prevención de la hipoxia (SpO2 no menos del 80 % en el quinto minuto de vida y no menos del 85 % en el décimo minuto de vida). La terapia respiratoria inicial en niños nacidos con un período de gestación de 28 semanas o menos debe realizarse con FiO2 = 0,3. La terapia respiratoria en niños de mayor edad gestacional se realiza con aire.
A partir del final del primer minuto de vida, debe concentrarse en las lecturas del oxímetro de pulso (consulte el Apéndice D2) y seguir el algoritmo para cambiar la concentración de oxígeno que se describe a continuación. Si los indicadores determinados en el niño están fuera de los valores especificados, la concentración de O2 adicional debe cambiarse (aumentar/disminuir) en pasos de 10 a 20 % cada minuto subsiguiente hasta que se alcancen los indicadores objetivo. La excepción son los niños que requieren compresiones torácicas durante la ventilación mecánica. En estos casos, simultáneamente con el inicio de las compresiones torácicas, se debe aumentar la concentración de O2 al 100%.
Durante el tratamiento adicional de recién nacidos prematuros que reciben oxigenación suplementaria, los niveles de SpO2 deben mantenerse entre 90 y 94 %.
3.1.6 Terapia con surfactantes.
- Se recomienda administrar surfactante según indicaciones, independientemente del peso al nacer, a bebés prematuros con SDR.
Comentarios: De forma profiláctica, en los primeros 20 minutos de vida, para todos los niños nacidos con una edad gestacional de 26 semanas o menos, a menos que sus madres hayan recibido un ciclo completo de profilaxis prenatal con esteroides. ¿Todos los bebés en edad gestacional? 30 semanas, requiriendo intubación traqueal en sala de partos. El momento de administración más eficaz son los primeros 20 minutos de vida.
Recién nacidos prematuros de edad gestacional > 30 semanas que requirieron intubación traqueal en la sala de partos con dependencia continua de FiO2 > 0,3-04. El momento más eficaz de administración son las dos primeras horas de vida.
¿Bebés prematuros sometidos a terapia respiratoria inicial mediante el método CPAP en la sala de partos cuando necesitan FiO2? 0,5 o más para lograr SpO2 = 85% a los 10 minutos de vida y la ausencia de regresión de los trastornos respiratorios, así como mejora de la oxigenación en los siguientes 10-15 minutos.
A los 20-25 minutos de vida, se debe tomar la decisión de administrar surfactante o preparar el transporte del niño a la UCIN con CPAP.
Para niños nacidos con edad gestacional de 28 semanas, en terapia inicial con el método CPAP, si hay indicaciones en la sala de partos, se puede administrar surfactante mediante un método mínimamente invasivo. Para niños de mayor edad gestacional, en terapia inicial con el Método CPAP, si hay indicaciones en la sala de partos se puede ingresar surfactante mediante el método tradicional.
¿En la unidad de cuidados intensivos para niños nacidos a término? 35 semanas, en terapia respiratoria mediante CPAP/ventilación mecánica no invasiva con puntaje de Silverman >3 puntos en el primer día de vida y/o requerimientos de FiO2 hasta 0,35 en pacientes<1000 г и до 0,4 у детей >Se pueden administrar 1000 g de tensioactivo tanto mediante el método mínimamente invasivo como mediante el método INSURE.
Se recomienda la administración repetida de surfactante: para niños de edad gestacional ?35 semanas en CPAP que ya recibieron la primera dosis de surfactante, al pasarlos a ventilación mecánica por aumento de trastornos respiratorios (FiO2 hasta 0,3 en pacientes<1000г и до 0,4 у детей >1000 g) el primer día de vida; niños en edad gestacional: 35 semanas en ventilación mecánica que ya recibieron la primera dosis de surfactante, con parámetros de ventilación ajustados: PAM hasta 7 cm H 2 O y FiO2 hasta 0,3 en pacientes<1000 г и до 0,4 у детей >1000g el primer día de vida. Se recomienda la administración repetida sólo después de una radiografía de tórax. Puede estar indicada una tercera administración para niños ventilados con SDR grave. Los intervalos entre inyecciones son de 6 horas. Sin embargo, el intervalo puede acortarse a medida que la necesidad de FiO2 de los niños aumenta a 0,4. El surfactante se puede reintroducir utilizando tanto el método mínimamente invasivo como el método INSURE.
Actualmente, el Comité Farmacéutico de la Federación de Rusia ha aprobado las siguientes preparaciones de tensioactivos naturales para su uso en nuestro país: Poractant alpha, Bovactant, Beractant, Surfactant BL. Según la bibliografía, los preparados tensioactivos no son idénticos en cuanto a su eficacia. El más eficaz es el poractant alfa en una dosis inicial de 200 mg/kg. Esta dosis de poractant alfa es más efectiva que 100 mg/kg y produce mejores resultados en el tratamiento de bebés prematuros con SDR en comparación con beractant y bovactant.. No existen grandes estudios comparativos aleatorios en la literatura sobre la eficacia de Surfactant-BL. El surfactante puede usarse en el tratamiento de la neumonía congénita en recién nacidos prematuros
3.1.7 Terapia respiratoria no invasiva en la UCIN
- Se recomienda realizar terapia respiratoria no invasiva en combinación con terapia con surfactante como está indicado en bebés prematuros con trastornos respiratorios.
Comentarios: La terapia respiratoria no invasiva incluye CPAP, varios tipos de ventilación no invasiva a través de cánulas nasales o mascarilla, cánulas de alto flujo. La ventilación no invasiva a través de cánulas nasales o mascarilla nasal se utiliza actualmente como método óptimo de inicio del soporte respiratorio no invasivo, especialmente después de la administración de surfactante y/o después de la extubación. El uso de ventilación mecánica no invasiva tras la extubación en comparación con la CPAP, así como tras la administración de surfactante, conlleva una menor necesidad de reintubación y una menor incidencia de apnea.
Indicaciones: Como terapia respiratoria inicial después de la administración profiláctica mínimamente invasiva de surfactante sin intubación; como terapia respiratoria en bebés prematuros después de la extubación (incluso después de utilizar el método INSURE); la aparición de apnea resistente a la CPAP y la terapia con cafeína; un aumento de los trastornos respiratorios a 3 o más puntos en la escala de Silverman y/o un aumento de la necesidad de Fio2 > 0,4 en bebés prematuros con CPAP.
Contraindicaciones: Shock, convulsiones, hemorragia pulmonar, síndrome de fuga de aire. Parámetros de inicio para dispositivos de circuito abierto (sistemas de flujo variable): Pip 8-10 cm H2O; mire 5-6 cm H2O; Frecuencia 20-30 por minuto; Tiempo de inhalación 0,7-1,0 segundos;
Parámetros de inicio para dispositivos de circuito semicerrado (sistemas de flujo constante): Pip 12-18 cm H2O; Mirar 5 cm H2O; Frecuencia 40-60 por minuto; Tiempo de inhalación 0,3-0,5 segundos;
Parámetros reductores: cuando se utiliza ventilación no invasiva para el tratamiento de la apnea, se reduce la frecuencia de las respiraciones artificiales. Cuando se utiliza ventilación no invasiva para corregir trastornos respiratorios, se reduce Pip.
En ambos casos, se realiza una transferencia de ventilación no invasiva a CPAP con una transferencia adicional a respiración sin soporte respiratorio.
Indicaciones de paso de ventilación mecánica no invasiva a ventilación mecánica tradicional:
PaCO2 > 60 mmHg
¿FiO2? 0,4
Puntuación en la escala de Silverman de 3 o más puntos.
Apnea, repitiéndose más de 4 veces en una hora.
Síndrome de fuga de aire, convulsiones, shock, hemorragia pulmonar.
¿En ausencia de un ventilador no invasivo en el hospital como método inicial de atención respiratoria no invasiva? Como apoyo, se da preferencia al método de respiración espontánea bajo presión positiva constante en las vías respiratorias a través de cánulas nasales. En bebés muy prematuros, el uso de dispositivos CPAP de flujo variable tiene alguna ventaja sobre los sistemas de flujo constante, ya que proporcionan el menor trabajo respiratorio en estos pacientes. Las cánulas para CPAP deben ser lo más anchas y cortas posible.
Indicaciones de apoyo a la respiración espontánea con CPAP nasal en recién nacidos con SDR:
De forma profiláctica en la sala de partos de bebés prematuros con una edad gestacional de 32 semanas o menos.
Puntuación de Silverman superior a 3 puntos en niños con edad gestacional mayor de 32 semanas con respiración espontánea.
Las contraindicaciones incluyen:
Shock, convulsiones, hemorragia pulmonar, síndrome de fuga de aire.
Parámetros iniciales para CPAP: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. Un aumento en la necesidad de FiO2 de más de 0,3 en niños que pesan menos de 1000 gy más de 0,35-0,4 en niños que pesan más de 1000 g en el primer día de vida es una indicación para la administración de surfactante mediante el método INSURE o una dosis mínima. método invasivo. La CPAP se suspende cuando la presión de las vías respiratorias disminuye a 2 cmH2O o menos y no hay necesidad de oxigenación adicional.
Se puede recomendar el uso de cánulas de alto flujo como alternativa al método CPAP en algunos niños al momento de destetarlos de la terapia respiratoria, se utiliza un flujo de 4-8 l/minuto.
3.1.8 Ventilación mecánica en bebés prematuros con SDR
- Se recomienda realizar ventilación mecánica a través de tubo endotraqueal en aquellos pacientes en los que otros métodos de soporte respiratorio hayan resultado ineficaces.
Comentarios: Las indicaciones para transferir a niños con SDR a ventilación artificial son la ineficacia de los métodos no invasivos de asistencia respiratoria, así como condiciones concomitantes graves: shock, estado convulsivo, hemorragia pulmonar. La duración de la ventilación mecánica en niños con SDR debe ser mínima. Si es posible, la ventilación mecánica debe realizarse con control del volumen tidal, lo que acorta su duración y minimiza la incidencia de complicaciones como DBP y Hiv.
Deben evitarse la hipocapnia y la hipercapnia grave como factores que contribuyen al daño cerebral. Al desconectar el respirador, es aceptable una hipercapnia moderada mientras se mantiene el nivel de pH de la sangre arterial por encima de 7,22. Se debe utilizar cafeína durante el destete de la ventilación mecánica. Se debe prescribir cafeína desde el nacimiento a todos los niños que pesen menos de 1.500 g y requieran terapia respiratoria como medio comprobado para reducir la incidencia de TLP.
Se puede prescribir un ciclo corto de dexametasona en dosis bajas para facilitar el destete de la ventilación mecánica si el paciente continúa requiriendo ventilación mecánica después de 1 a 2 semanas de vida.
La técnica de realización de ventilación mecánica en recién nacidos se describe en las directrices médicas pertinentes. Un requisito previo para el uso exitoso de este tipo de terapia respiratoria en recién nacidos es la capacidad de controlar periódicamente la composición de los gases en sangre. No se recomienda la sedación y analgesia de rutina para todos los niños ventilados.
La necesidad de oxigenación adicional hasta un 45-50%, así como una presión alta al final de la inspiración de hasta 25 cm H2O y más en recién nacidos prematuros es una indicación para transferir a ventilación mecánica oscilatoria de alta frecuencia (HFO).
Con la ventilación de alta frecuencia, debido a la estabilización del volumen alveolar, la atelectasia disminuye, aumenta el área de intercambio de gases y mejora el flujo sanguíneo pulmonar. Como resultado de una terapia administrada correctamente, se logra una disminución de la relación ventilación-perfusión, una disminución de la derivación intrapulmonar y una reducción de la exposición a altas concentraciones de oxígeno. Al mismo tiempo, disminuye el volumen corriente, disminuye la sobreextensión de los pulmones y disminuye el riesgo de baro y volutrauma.
3.1.9 Terapia antibacteriana
- No se recomienda la terapia antibacteriana para recién nacidos con SDR.
Comentarios: Durante el período de diagnóstico diferencial del SDR con neumonía congénita o con sepsis neonatal temprana, realizado en las primeras 48-72 horas de vida, es aconsejable prescribir una terapia antibacteriana seguida de su rápida retirada en caso de marcadores negativos de inflamación y una resultado negativo de un análisis de sangre microbiológico. La prescripción de terapia antibacteriana durante el período de diagnóstico diferencial puede estar indicada para niños que pesan menos de 1500 g, niños con ventilación mecánica invasiva, así como niños en quienes los resultados de los marcadores inflamatorios obtenidos en las primeras horas de vida son cuestionables. Los fármacos de elección pueden ser una combinación de antibióticos tipo penicilina y aminoglucósidos o un antibiótico de amplio espectro del grupo de las penicilinas protegidas.
- No se recomienda prescribir amoxicilina + ácido clavulónico debido a los posibles efectos adversos del ácido clavulónico en la pared intestinal en bebés prematuros.
3.2 Tratamiento quirúrgico
No existe tratamiento quirúrgico.
4. Rehabilitación
5. Prevención y observación clínica
- Si existe amenaza de parto prematuro, se recomienda transportar a las mujeres embarazadas a hospitales obstétricos de nivel II - III, donde existen unidades de cuidados intensivos neonatales. Si existe amenaza de parto prematuro a las 32 semanas de gestación o menos, se recomienda transportar a las mujeres embarazadas a un hospital de nivel III (a un centro perinatal).
Comentarios:En áreas donde los centros perinatales están ubicados a distancias remotas y el transporte de mujeres a instituciones de nivel III es difícil, se recomienda organizar rápidamente las condiciones para el cuidado de recién nacidos prematuros en aquellas instituciones médicas donde ocurren partos prematuros.
- Para las mujeres embarazadas entre 23 y 34 semanas de gestación con amenaza de parto prematuro, se recomienda un tratamiento con corticosteroides para prevenir el SDR del prematuro y reducir el riesgo de posibles complicaciones adversas como Hiv y ECN.
- Se recomiendan dos regímenes alternativos para la prevención prenatal del SDR:
- Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 24 horas, sólo 2 dosis por ciclo;
- Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, un total de 4 dosis por ciclo.
Comentarios:El efecto máximo de la terapia se desarrolla 24 horas después del inicio de la terapia y dura una semana. Al final de la segunda semana, el efecto de la terapia con esteroides se reduce significativamente.
- Se recomienda un segundo ciclo de profilaxis del SDR solo 2-3 semanas después del primero en caso de riesgo repetido de parto prematuro en un período de gestación de menos de 33 semanas.
- Se recomienda prescribir terapia con corticosteroides a mujeres con una edad gestacional de 35 a 36 semanas en caso de una cesárea planificada cuando la mujer no está en trabajo de parto.
Comentarios: La prescripción de un ciclo de hormonas corticosteroides (betametasona, dexametasona) a mujeres de esta categoría no afecta los resultados en los recién nacidos, pero reduce el riesgo de desarrollar trastornos respiratorios en los niños y, como resultado, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales.
- Si existe una amenaza de parto prematuro en las primeras etapas, se recomienda un ciclo corto de tocolíticos para retrasar el inicio del parto para transportar a las mujeres embarazadas al centro perinatal, así como para completar el ciclo completo de profilaxis prenatal del SDR. con corticosteroides y el inicio del efecto terapéutico completo.
- Se recomienda la terapia antibacteriana para mujeres con rotura prematura de membranas (rotura prematura de líquido amniótico), ya que reduce el riesgo de parto prematuro.
Criterios para evaluar la calidad de la atención médica.
Nombre del grupo: RDS
Códigos ICD: 22,0 rands
Tipo de atención médica: especializados, incluyendo alta tecnología
Grupo de edad: niños
Condiciones para brindar atención médica: estacionario
Forma de atención médica: emergencia
Bibliografía
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Apéndice A1. Composición del grupo de trabajo
Averin Andrey Petrovich- residente senior de la unidad de cuidados intensivos para recién nacidos y bebés prematuros, Hospital Clínico Municipal nº 8, Chelyabinsk
Antónov Albert Grigorievich– Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Científico de Honor, Investigador Jefe del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos del Departamento de Neonatología y Pediatría de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Perinatología que lleva el nombre de V.I. Kulakov" de la Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Profesor del Departamento de Neonatología FSBEI HE Perm State Medical University que lleva su nombre. MI. Sechenov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú
Baibarina Elena Nikolaevna- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Investigador Jefe de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Perinatología que lleva el nombre de V.I. Kulakov" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Moscú
Grebennikov Vladimir Alekseevich– Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Profesor del Departamento de Anestesiología Pediátrica y Cuidados Intensivos de la Institución Federal de Educación Superior de la Universidad Médica Nacional de Investigación de Rusia que lleva su nombre. N.I. Pirogov, Moscú
Degtyarev Dmitri Nikolaevich- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Director Adjunto de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Perinatología que lleva el nombre de V.I. Kulakov" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Jefe del Departamento de Neonatología del Estado Federal Institución educativa presupuestaria de educación superior Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre. MI. Sechenov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú
Marina Vasilievna Degtyareva- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Jefe del Departamento de Neonatología, Facultad Federal de Educación de Postgrado, Universidad Médica Nacional de Investigación de Rusia que lleva su nombre. N.I. Pirogov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú
Ivanov Dmitri Olegovich- Doctor en Ciencias Médicas, Neonatólogo Jefe del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, en funciones. Rector de la Universidad Estatal de Medicina Pediátrica de San Petersburgo, San Petersburgo
Ionov Oleg Vadimovich- Candidato de Ciencias Médicas, Jefe del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos del Departamento de Neonatología y Pediatría de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Perinatología que lleva el nombre de V.I. Kulakov" del Ministerio de Salud de Rusia Federación, Profesor Asociado del Departamento de Neonatología de la Institución Educativa de Educación Superior Presupuestaria del Estado Federal Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú
Kirtbaya Anna Revazievna- Candidato de Ciencias Médicas, Jefe de Trabajo Clínico del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos del Departamento de Neonatología y Pediatría de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Perinatología que lleva el nombre de V.I. Kulakov" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Profesor Asociado del Departamento de Neonatología de la Institución Educativa Presupuestaria de Educación Superior del Estado Federal Universidad Médica Estatal Perinatal de Moscú que lleva el nombre . A ELLOS. Sechenov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú
Lenyushkina Anna Alekseevna- Candidato de Ciencias Médicas, Jefe de Trabajo Clínico, Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos, Departamento de Neonatología y Pediatría, Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Perinatología que lleva el nombre de V.I. Kulakov" del Ministerio de Salud de Rusia Federación, Moscú
Mostovoy Alexey Valerievich- Candidato de Ciencias Médicas, Jefe de la UCIN del Hospital Clínico Regional de Kaluga, neonatólogo jefe del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia en el Distrito Federal del Cáucaso Norte, Kaluga
Mujametshin Farid Galimovich- Candidato de Ciencias Médicas, Jefe de la UCIN y ND No. 2 de la Institución Presupuestaria del Estado de Salud del Hospital Clínico Colectivo No. 1, asistente del Departamento de Anestesiología y Reanimatología de la Facultad de Formación Pedagógica y PP de la USMU , experto de Roszdravnadzor en la especialidad “Neonatología”, Ekaterimburgo
Pankratov Leonid Gennadievich– Candidato de Ciencias Médicas, reanimador-neonatólogo en el Centro de Reanimación y Cuidados Intensivos del Hospital Infantil de la Ciudad No. 1, asistente en el Departamento de Neonatología y Reanimatología Neonatal de la Facultad de Formación y Facultad de la Academia Estatal de Medicina Pediátrica de San Petersburgo, San Petersburgo
Petrenko Yuri Valentinovich- Doctorado en actuación Vicerrector de Trabajo Médico, Universidad Estatal de Medicina Pediátrica de San Petersburgo, San Petersburgo
Prutkin Mark Evgenievich- Jefe del Departamento de AR e ITN y ND No. 1 de la Institución Estatal Presupuestaria de Salud de la OTSC No. 1, Ekaterimburgo
Romanenko Konstantin Vladislavovich- Candidato de Ciencias Médicas, Jefe de la UCIN y del Hospital Clínico No. 8 de ND Children's City, Neonatólogo Jefe de la Región de Chelyabinsk, Chelyabinsk
Ryndin Andrey Yurievich– Candidato de Ciencias Médicas, Investigador Principal del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos del Departamento de Neonatología y Pediatría de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Perinatología que lleva el nombre de V.I. Kulakov" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Moscú, Profesor Asociado del Departamento de Neonatología de la Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal EN PMSMU im. A ELLOS. Sechenov Ministerio de Salud de la Federación Rusa, Moscú
Soldatova Irina Gennadievna- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Adjunto Ministro de Salud de la Región de Moscú, Moscú
Protagonizada por:
Babak Olga Alekseevna– Candidato de Ciencias Médicas, Jefe de la UCI 2, Hospital Clínico de la Ciudad No. 24 "Centro Perinatal", Moscú
Vereschinsky Andrey Mironovich- Jefe del departamento de reanimación y cuidados intensivos del Okrug-Yugra autónomo de Khanty-Mansiysk “Centro clínico perinatal del distrito de Nizhnevartovsk”, Nizhnevartovsk
Vorontsova Yulia Nikolaevna- Candidato de Ciencias Médicas, anestesiólogo-resucitador de la unidad de cuidados intensivos para recién nacidos y prematuros del Centro de Embarazo y Reanimación, Moscú
Gorelik Konstantin Davidovich- anestesiólogo-resucitador, UCIN, Hospital Infantil de la Ciudad No. 1, San Petersburgo
Efimov Mijaíl Serguéievich– Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Jefe del Departamento de Neonatología de la Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Superior RMPO del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Moscú
Ivanov Serguéi Lvovich- médico anestesiólogo-resucitador de la unidad de cuidados intensivos del hospital infantil neonatal nº 1 de San Petersburgo, asistente del departamento de anestesiología, reanimación y pediatría de urgencia de la Facultad de Pediatría y Pediatría de la Academia Médica Pediátrica Estatal de San Petersburgo, San Petersburgo
Karpova Anna Lvovna- Candidato de Ciencias Médicas, Médico Jefe Adjunto para Niños, Centro Perinatal del Hospital Clínico Regional de Kaluga, Neonatólogo Jefe de la Región de Kaluga
Lyubimenko Vyacheslav Andreevich- Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado, Doctor de Honor de la Federación de Rusia, Adjunto. Cap. médico de reanimación y anestesiología, Hospital Infantil de la Ciudad No. 1, San Petersburgo
Obelchak Elena Vadimovna- Jefe del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos de Recién Nacidos, Sección N° 1 del Hospital de Maternidad, Hospital Clínico de la Ciudad N° 64, Moscú
Pankratieva Lyudmila Leonidovna- Candidato de Ciencias Médicas, neonatólogo, Institución Presupuestaria del Estado Federal Centro Científico Federal de Ortopedia Ortopédica Infantil que lleva el nombre. Dmitri Rogachev, Moscú
Romanenko Vladislav Alexandrovich- Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Doctor de Honor de la Federación de Rusia, Jefe del Departamento de Pediatría de Emergencia y Neonatología, Fisioterapia y Educación Profesional Continua, Universidad Médica Estatal de los Urales del Sur, Ministerio de Salud de Rusia, Chelyabinsk
Rusanov Serguei Yurievich- Candidato de Ciencias Médicas, Jefe del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos de Recién Nacidos, Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación de Atención Materna e Infantil de los Urales" del Ministerio de Salud de Rusia, Ekaterimburgo
Shvédov Konstantin Stanislavovich- Jefe del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos de Recién Nacidos No. 1, Institución Estatal de Salud Presupuestaria de la Región de Tyumen “Centro Perinatal”, Tyumen
Everstova Tatyana Nikolaevna– Candidato de Ciencias Médicas, Jefe del Departamento de Reanimación y Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Infantil de la Ciudad No. 13 que lleva su nombre. n.f. Filatova, Moscú
Conflicto de intereses: Todos los miembros del Grupo de Trabajo han confirmado que no tienen apoyo financiero ni conflictos de intereses que informar.
Métodos utilizados para recopilar/seleccionar evidencia:
búsqueda en bases de datos electrónicas, recursos bibliotecarios.
Descripción de los métodos utilizados para la recopilación/selección de evidencia: la base de evidencia para las recomendaciones son las publicaciones incluidas en la Biblioteca Cochrane, las bases de datos EMBASE y MEDLINE, así como monografías y artículos en las principales revistas médicas nacionales especializadas revisadas por pares sobre este tema. La profundidad de la búsqueda fue de 10 años.
Métodos utilizados para evaluar la calidad y solidez de la evidencia: consenso de expertos, evaluación de la importancia según un esquema de calificación.
- Neonatología;
- Pediatría;
- Obstetricia y Ginecología.
Tabla A.1
Niveles de evidencia según criterios internacionales
|
Prueba |
|
|
Metanálisis de ensayos controlados aleatorios |
|
|
Al menos 1 ensayo controlado aleatorio |
|
|
Al menos 1 ensayo controlado sin aleatorización |
|
|
Al menos 1 estudio cuasiexperimental |
|
|
Estudios descriptivos, como estudios comparativos, estudios correlacionales o estudios de casos y controles. |
|
|
Informe del comité de expertos u opinión y/o experiencia clínica de autoridades respetadas. |
Tabla A.2 – Niveles de fuerza de recomendación
El mecanismo de actualización de las recomendaciones clínicas prevé su actualización sistemática, al menos una vez cada tres años o cuando esté disponible nueva información sobre las tácticas de manejo de los pacientes con esta enfermedad. La decisión de actualizar la toma el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia sobre la base de propuestas presentadas por organizaciones profesionales médicas sin fines de lucro. Las propuestas generadas deben tener en cuenta los resultados de una evaluación integral de medicamentos, dispositivos médicos, así como los resultados de pruebas clínicas.
Apéndice A3. Documentos relacionados
- Carta metodológica del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia de 21 de abril de 2010 N 15-4/10/2-3204 “Atención primaria y reanimación de recién nacidos”.
- El procedimiento para brindar atención médica en el campo de "Obstetricia y ginecología (excepto el uso de tecnologías de reproducción asistida)" (Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 1 de noviembre de 2012 No. 572n).
- El procedimiento para brindar atención médica en la especialidad “neonatología” (Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia del 15 de noviembre de 2012 N 921n).
- Clasificación internacional de enfermedades, lesiones y afecciones que afectan la salud, décima revisión (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud) 1994.
- Ley federal "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia" de 21 de noviembre de 2011 No. 323 F3.
- Lista de medicamentos vitales y esenciales para 2016 (Orden del Gobierno de la Federación de Rusia de 26 de diciembre de 2015 No. 2724-r.
- Nomenclatura de Servicios Médicos (Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia) 2011.
Apéndice B. Algoritmos de gestión de pacientes
Apéndice B: Información del paciente
Una cantidad insuficiente de surfactante en los pulmones de un bebé prematuro conduce al hecho de que, al exhalar, los pulmones parecen cerrarse de golpe (colapsar) y el bebé tiene que volver a inflarlos con cada respiración. Esto requiere mucha energía y, como resultado, las fuerzas del recién nacido se agotan y se desarrolla una insuficiencia respiratoria grave. En 1959, los científicos estadounidenses M.E. Avery y J. Mead descubrieron la deficiencia de surfactante pulmonar en recién nacidos prematuros que padecían síndrome de dificultad respiratoria, identificando así la causa principal del SDR. La frecuencia de desarrollo del SDR es mayor cuanto más corto es el período en el que nació el niño. Así, afecta en promedio al 60 por ciento de los niños nacidos con una edad gestacional de menos de 28 semanas, al 15-20 por ciento - con un período de 32 a 36 semanas, y sólo al 5 por ciento - con un período de 37 semanas o más. Es difícil predecir si un niño determinado desarrollará SDR o no, pero los científicos han podido identificar un determinado grupo de riesgo. Los predisponentes al desarrollo del síndrome son la diabetes mellitus, las infecciones y el tabaquismo materno durante el embarazo, el parto por cesárea, el nacimiento del segundo de los gemelos, la asfixia durante el parto. Además, se ha descubierto que los niños padecen SDR con más frecuencia que las niñas. La prevención del desarrollo del SDR se reduce a la prevención del parto prematuro.
Apéndice D
|
Clínico |
Puntuación en puntos |
||
|
Señales |
|||
|
Movimientos del pecho |
el pecho y el abdomen participan uniformemente en el acto de respirar |
respiración arrítmica y desigual |
hundimiento de la parte superior del pecho en la inspiración |
|
Retracción de los espacios intercostales durante la inspiración. |
Ninguno |
ligera retracción |
retraccion notable |
|
Retracción de la apófisis xifoides del esternón durante la inspiración. |
ausente |
ligera retracción |
retraccion notable |
|
Posición de la mandíbula inferior. |
la boca está cerrada, la mandíbula inferior no se hunde |
boca cerrada, barbilla baja al inhalar |
boca abierta, barbilla baja al inhalar |
|
Sonoridad de exhalación |
la respiración es tranquila, incluso |
Los sonidos espiratorios se escuchan en la auscultación. |
Los ruidos espiratorios se pueden escuchar a distancia. |
Nota:
- Una puntuación de 0 puntos indica la ausencia de síndrome de dificultad respiratoria (SDR);
- Puntuación de 1 a 3 puntos: signos iniciales de DEG;
- Obtenga 4-5 puntos: gravedad moderada de SDR (indicación de transición al siguiente nivel de asistencia respiratoria)
- Con una puntuación total de 6 puntos o más, a los recién nacidos se les diagnostica SDR grave.
Actualmente, debido a los cambios en el concepto de manejo de los niños con dificultad respiratoria, la evaluación de la gravedad de los trastornos respiratorios en los recién nacidos utilizando las escalas de Silverman se lleva a cabo no tanto con fines de diagnóstico, sino para determinar las indicaciones para el inicio temprano de la terapia respiratoria. así como evaluar su efectividad
Una puntuación de 1 a 3 puntos indica una condición compensada del niño en el contexto de las medidas terapéuticas en curso. Una puntuación de 4 o más puntos indica la ineficacia de la asistencia respiratoria y requiere aumentar la intensidad de la terapia respiratoria (cambio de cánulas de alto flujo a CPAP, de CPAP a ventilación mecánica no invasiva, y si la ventilación mecánica no invasiva no es suficientemente eficaz). , cambio a ventilación mecánica tradicional). Además, un aumento en la gravedad de la dificultad respiratoria, según la evaluación de la escala de Silverman, junto con un aumento en la necesidad de oxígeno suplementario del niño, puede ser una indicación para la terapia de reemplazo con surfactante.
Índice del tema "Tratamiento de la amenaza de parto prematuro y del inicio del parto prematuro. Manejo del parto prematuro":1. Tratamiento de la amenaza de parto prematuro y su inicio. Medicamentos que reducen la actividad uterina. Tocolíticos. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de tocolíticos.
2. Efectos secundarios de los tocolíticos. Complicaciones por tocolíticos. Evaluación de resultados de tocólisis. Etanol como tocolítico.
3. Atosiban, AINE (antiinflamatorios no esteroideos), nifedipina, nitroglicerina para el parto prematuro.
4. Tratamiento de la vaginosis bacteriana durante el embarazo y parto prematuro. Electrorelajación del útero.
5. Acupuntura para el parto prematuro. Estimulación eléctrica transcutánea en caso de amenaza de parto prematuro.
6. Prevención del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) durante el parto prematuro. Terapia con corticosteroides (glucocorticoides) para la amenaza de parto prematuro. Contraindicaciones de la terapia hormonal.
7. Manejo del parto prematuro. Factores de riesgo para el parto prematuro. Corrección de la actividad laboral en caso de sus anomalías.
8. Manejo del trabajo de parto rápido o prematuro rápido. Prevención del traumatismo del nacimiento del feto.
9. Intervenciones quirúrgicas por parto prematuro. Medidas de reanimación del parto prematuro. Hemorragias intracraneales en bebés prematuros.
10. Manejo del parto prematuro con rotura prematura de membranas. Diagnóstico de infección uterina.
Prevención del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) durante el parto prematuro. Terapia con corticosteroides (glucocorticoides) para la amenaza de parto prematuro. Contraindicaciones de la terapia hormonal.
Si existe amenaza de parto prematuro, una parte integral de la terapia. debe ser prevención del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos mediante la prescripción de glucocorticoides que promueven la síntesis de surfactante y una maduración más rápida de los pulmones fetales.
tensioactivo(una mezcla de lípidos y proteínas) se sintetiza en grandes alvéolos y los recubre; favorece la apertura de los alvéolos y previene su colapso durante la inhalación. A la edad gestacional de 22 a 24 semanas, el surfactante se produce con la participación de la metiltransferasa, a partir de la semana 35 de vida intrauterina se produce con la participación de la fosfocoliltransferasa. Este último sistema es más resistente a la acidosis y la hipoxia,
A las mujeres embarazadas se les prescriben de 8 a 12 mg de dexametasona durante el tratamiento.(4 mg 2 veces al día por vía intramuscular durante 2-3 días o en comprimidos 2 mg 4 veces al día el primer día, 2 mg 3 veces el segundo día, 2 mg 2 veces el tercer día).
Uso de dexametasona Para acelerar la maduración de los pulmones fetales, tiene sentido continuar la terapia durante 2 a 3 días. Dado que no siempre es posible prevenir el desarrollo del parto prematuro, se deben recetar corticosteroides a todas las mujeres embarazadas que reciben tocolíticos. Además de la dexametasona, puede utilizar prednisolona en una dosis de 60 mg al día durante 2 días.
Según los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU. (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), se ha llegado a un consenso sobre el uso de corticosteroides para prevenir el SDR cuando existe amenaza de parto prematuro. nacimiento.
Para una edad gestacional de 24 a 34 semanas, se recomienda administrar 5 mg de dexametasona por vía intramuscular cada 12 horas 4 veces. Si, a pesar de la terapia, La amenaza del parto prematuro persiste., entonces es aconsejable repetir el tratamiento con glucocorticoides a los 7 días. Según los estudios, el síndrome de dificultad respiratoria y la mortalidad neonatal disminuyeron en un 50% y el número de hemorragias intraventriculares disminuyó. No hubo efecto sobre la rotura prematura de membranas si transcurrieron menos de 24 horas después de la administración de glucocorticoides o en el caso de que el parto se realizara 7 días después de la administración de glucocorticoides, así como cuando la edad gestacional fue superior a 34 semanas.
Después de la administración de betametasona(12 mg cada 24 horas) se estableció una disminución de la frecuencia cardíaca fetal, la actividad motora fetal y los movimientos respiratorios. Estos cambios regresan al valor inicial el día 2 e indican una respuesta fisiológica del feto a la terapia con esteroides (Mulder E.P. et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).
Según S. Chapman ct al. (1996), La terapia con corticosteroides es ineficaz para la rotura prematura de las membranas. y peso fetal inferior a 1000 g. Al observar a niños menores de 12 años, cuyas madres recibieron corticosteroides con fines profilácticos, no se reveló su efecto negativo sobre el desarrollo intelectual del niño, su comportamiento, sus funciones motoras y sensoriales.
Contraindicaciones de la terapia con glucocorticoides. son úlcera péptica del estómago y duodeno, insuficiencia circulatoria de tercer grado, endocarditis, nefritis, fase activa de la tuberculosis, formas graves de diabetes, osteoporosis, forma grave de gestosis, apertura del cuello uterino de más de 5 cm, presencia de signos de infección. Si existen contraindicaciones para el uso de glucocorticoides, se puede utilizar aminofilina en una dosis de 10 ml de una solución al 2,4% en 10 ml de una solución de glucosa al 20% durante 3 días.
Lazolvan (ambraxol) no es inferior en eficacia a un fármaco glucocorticoide y prácticamente no tiene contraindicaciones. Se utiliza en una dosis de 800 a 1000 mg por día durante 5 días por vía intravenosa.
DB Knight et al. (1994) con miras a Prevención del SDR en el feto cuando existe amenaza de parto prematuro. Se administró por vía intravenosa 400 mg de hormona liberadora estimulante del tiroides sola o en combinación con betametasona y obtuvo resultados positivos. Sin embargo, S.A. Crowther et al. (1995) no encontraron resultados similares.
Para la prevención del SDR usar surfactante 100 unidades por vía intramuscular 2 veces al día durante 3 días. Si es necesario, estas dosis se repiten al cabo de 7 días. La prevención del SDR es eficaz entre las semanas 28 y 33 de embarazo: los períodos anteriores requieren un uso más prolongado del medicamento.
En los casos en que no sea posible prolongar el embarazo, el surfactato debe usarse para tratar el SDR en un recién nacido.
Sobre uso profiláctico de ampicilina y metronidazol para el parto prematuro Luego, un estudio multicéntrico aleatorizado encontró una prolongación del embarazo, una disminución en la frecuencia de cuidados intensivos para los recién nacidos, pero la morbilidad infecciosa materna y neonatal no disminuyó (SvareJ.ctaL, 1997).
La función respiratoria es vital, por eso al nacer se evalúa mediante la puntuación de Apgar junto con otros indicadores importantes. Los problemas respiratorios a veces provocan complicaciones graves, por lo que, en determinadas situaciones, hay que luchar literalmente por la vida.
Una de estas patologías graves es el síndrome de dificultad respiratoria neonatal, una afección en la que se desarrolla insuficiencia respiratoria en las primeras horas o incluso minutos después del nacimiento. En la mayoría de los casos, los problemas respiratorios ocurren en bebés prematuros.
Existe este patrón: cuanto más corta es la edad gestacional (el número de semanas completas desde la concepción hasta el nacimiento) y el peso del recién nacido, mayor es la probabilidad de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria (SDR). ¿Pero por qué sucede esto?
Causas de aparición y mecanismo de desarrollo.
La medicina moderna hoy cree que la principal causa del desarrollo de insuficiencia respiratoria sigue siendo la inmadurez de los pulmones y el funcionamiento aún imperfecto del surfactante.
Puede ser que haya suficiente tensioactivo, pero hay un defecto en su estructura (normalmente está compuesto en un 90% por grasa y el resto por proteína), por lo que no cumple con su finalidad.
Los siguientes factores pueden aumentar su riesgo de desarrollar SDR:
- Prematuridad profunda, especialmente en niños nacidos antes de la semana 28.
- Si el embarazo es múltiple. El riesgo existe para el segundo bebé de gemelos y para el segundo y tercero de trillizos.
- Parto por cesárea.
- Gran pérdida de sangre durante el parto.
- Enfermedades graves en la madre, como diabetes.
- Hipoxia intrauterina, asfixia durante el parto, infecciones (intrauterinas y no solo), como la estreptocócica, que contribuye al desarrollo de neumonía, sepsis, etc.
- Aspiración de meconio (una condición en la que un niño traga líquido amniótico con meconio).
El importante papel del surfactante.
El surfactante es una mezcla de surfactantes que se encuentra en una capa uniforme sobre los alvéolos pulmonares. Desempeña un papel indispensable en el proceso respiratorio al reducir la tensión superficial. Para que los alvéolos funcionen sin problemas y no colapsen durante la exhalación, necesitan lubricación. De lo contrario, el niño tendrá que esforzarse mucho para enderezar sus pulmones con cada respiración.
El surfactante es vital para mantener la respiración normal.
Mientras está en el útero de la madre, el bebé "respira" a través del cordón umbilical, pero ya en la semana 22-23 los pulmones comienzan a prepararse para el trabajo completo: comienza el proceso de producción de surfactante y se habla de la llamada maduración de los pulmones. Sin embargo, solo se produce una cantidad suficiente entre las 35 y 36 semanas de embarazo. Los niños nacidos antes de este período corren el riesgo de desarrollar SDR.
Tipos y prevalencia
Aproximadamente el 6% de los niños luchan contra la dificultad respiratoria. El SDR se observa en aproximadamente el 30-33% de los bebés prematuros, en el 20-23% de los nacidos tarde y sólo en el 4% de los casos en los bebés nacidos a término.
Hay:
- El SDR primario ocurre en bebés prematuros debido a una deficiencia de surfactante.
- SDR secundario: se desarrolla debido a la presencia de otras patologías o la adición de infecciones.
Síntomas
El cuadro clínico se desarrolla inmediatamente después del nacimiento, en unos minutos u horas. Todos los síntomas indican insuficiencia respiratoria aguda:
- Taquiapnea: respiración con una frecuencia superior a 60 respiraciones por minuto, con paradas periódicas.
- Inflado de las alas de la nariz (debido a la reducción de la resistencia aerodinámica), así como la retracción de los espacios intercostales y del tórax en su conjunto al inhalar.
- Azul de la piel, azul del triángulo nasolabial.
- La respiración es pesada y se escuchan "gruñidos" al exhalar.
Para evaluar la gravedad de los síntomas se utilizan tablas, por ejemplo la escala de Downs:
Una puntuación de hasta 3 puntos indica dificultad respiratoria leve; si la puntuación es > 6, entonces estamos hablando de una condición grave que requiere medidas de reanimación inmediatas.
Diagnóstico
El síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos es, se podría decir, un síntoma. Para que el tratamiento sea eficaz, es necesario establecer la verdadera causa de esta afección. En primer lugar, comprueban la “versión” de posible inmadurez de los pulmones, falta de surfactante y también buscan infecciones congénitas. Si estos diagnósticos no se confirman, se examinan para detectar la presencia de defectos cardíacos congénitos y otras enfermedades.
Para realizar un diagnóstico correcto tenga en cuenta la siguiente información:
- Historia del embarazo y estado general de la madre. Prestan atención a la edad de la mujer en trabajo de parto, si tiene enfermedades crónicas (en particular, diabetes), enfermedades infecciosas, cómo progresó el embarazo, su duración, los resultados de la ecografía y las pruebas durante la gestación, qué medicamentos tomó la madre. ¿Existe polihidramnios (u oligohidramnios), qué tipo de embarazo es, cómo transcurrieron y terminaron los anteriores?
- El parto fue espontáneo o por cesárea, presentación fetal, características del líquido amniótico, tiempo de intervalo anhidro, frecuencia cardíaca del niño, si la madre presentó fiebre, sangrado, si se le administró anestesia.
- Condición del recién nacido. Se evalúa el grado de prematuridad, el estado de la fontanela grande, se escuchan los pulmones y el corazón y se evalúa la puntuación de Apgar.
Los siguientes indicadores también se utilizan para el diagnóstico:
- La radiografía de los pulmones es muy informativa. Hay sombras en la imagen, normalmente son simétricas. Los pulmones se reducen de volumen.
- Determinación del coeficiente de lecitina y esfingomielina en líquido amniótico. Se cree que si es inferior a 1, la probabilidad de desarrollar SDR es muy alta.
- Medición de niveles de fosfatidilcolina saturada y fosfatidilglicerol. Si su cantidad se reduce drásticamente o no hay ninguna sustancia, existe un alto riesgo de desarrollar SDR.
Tratamiento
La elección de las intervenciones terapéuticas dependerá de la situación. El síndrome de dificultad respiratoria en los recién nacidos es una afección que requiere medidas de reanimación, que incluyen garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y restablecer la respiración normal.
Terapia surfactante
Uno de los métodos de tratamiento eficaces es la introducción de surfactante en la tráquea de un bebé prematuro en la primera hora dorada de la vida. Por ejemplo, utilizan el fármaco Kurosurf, que es un tensioactivo natural obtenido del pulmón de cerdo.
La esencia de la manipulación es la siguiente. Antes de la administración, el frasco con la sustancia se calienta a 37 grados y se le da la vuelta, teniendo cuidado de no agitarlo. Esta suspensión se extrae con una jeringa con aguja y se inyecta en la tráquea inferior a través de un tubo endotraqueal. Después del procedimiento, se realiza ventilación manual durante 1-2 minutos. Si el efecto es insuficiente o ausente, se administra una segunda dosis después de 6 a 12 horas.
Este tipo de terapia tiene buenos resultados. Aumenta la tasa de supervivencia de los recién nacidos. Sin embargo, el procedimiento tiene contraindicaciones:
- hipotensión arterial;
- estado de shock;
- edema pulmonar;
- hemorragia pulmonar;
- baja temperatura;
- Acidosis descompensada.
Una de las preparaciones tensioactivas.
En situaciones tan críticas, primero es necesario estabilizar la condición del bebé y luego comenzar el tratamiento. Vale la pena señalar que la terapia con surfactante produce los resultados más efectivos en las primeras horas de vida. Otro inconveniente es el alto costo del medicamento.
Terapia CPAP
Este es un método para crear presión positiva continua en el tracto respiratorio. Se utiliza para las formas leves de SDR, cuando recién se desarrollan los primeros signos de insuficiencia respiratoria (IR).
Ventilacion mecanica
Si la terapia CPAP es ineficaz, se transfiere al niño a ventilación mecánica (ventilación pulmonar artificial). Algunas indicaciones de ventilación mecánica:
- ataques crecientes de apnea;
- síndrome convulsivo;
- puntuación superior a 5 puntos según Silverman.
Hay que tener en cuenta que el uso de ventilación mecánica en el tratamiento de niños conduce inevitablemente a daños pulmonares y complicaciones como la neumonía. Al realizar ventilación mecánica, es necesario controlar los signos vitales y el funcionamiento del cuerpo del bebé.
Principios generales de la terapia.
- Régimen de temperatura. Es extremadamente importante prevenir la pérdida de calor en un niño con SDR, ya que el enfriamiento puede reducir la producción de surfactante y aumentar la frecuencia de las apneas del sueño. Después del nacimiento, se envuelve al bebé en un pañal cálido y esterilizado, se seca el líquido amniótico restante en la piel y se coloca bajo una fuente de calor radiante, después de lo cual se transporta a la incubadora. Definitivamente es necesario ponerse una gorra en la cabeza, ya que hay una gran pérdida de calor y agua de esta parte del cuerpo. Al examinar a un niño en una incubadora, se deben evitar los cambios bruscos de temperatura, por lo que el examen debe ser lo más breve posible, con un mínimo de contacto.
- Humedad suficiente en la habitación. El bebé pierde humedad a través de los pulmones y la piel, y si nace con poco peso (
- Normalización de los parámetros gasométricos. Para ello se utilizan máscaras de oxígeno, un ventilador y otras opciones para mantener la respiración.
- Alimentación adecuada. En las formas graves de SDR, el recién nacido se "alimenta" el primer día mediante la administración de soluciones de infusión parenteral (por ejemplo, una solución de glucosa). El volumen se administra en porciones muy pequeñas, ya que se observa retención de líquidos al nacer. La dieta incluye leche materna o fórmulas lácteas adaptadas, centrándose en el estado del bebé: qué tan desarrollado está su reflejo de succión, si hay apnea prolongada o regurgitación.
- Terapia hormonal. Los fármacos glucocorticoides se utilizan para acelerar la maduración de los pulmones y la producción de su propio surfactante. Sin embargo, hoy en día esta terapia se está abandonando debido a muchos efectos secundarios.
- Terapia con antibióticos. A todos los niños con SDR se les prescribe un tratamiento con antibióticos. Esto se debe al hecho de que el cuadro clínico del SDR es muy similar a los síntomas de la neumonía estreptocócica, así como al uso de un ventilador en el tratamiento, cuyo uso a menudo va acompañado de infección.
- Uso de vitaminas. La vitamina E se prescribe para reducir el riesgo de desarrollar retinopatía (trastornos vasculares en la retina). La administración de vitamina A ayuda a prevenir el desarrollo de enterocolitis necrotizante. La prescripción de riboxina e inositol ayuda a reducir el riesgo de displasia broncopulmonar.
Colocar al bebé en una incubadora y cuidarlo con esmero es uno de los principios básicos de la lactancia de bebés prematuros.
Prevención
A las mujeres que corren riesgo de sufrir un aborto espontáneo entre las 28 y 34 semanas se les prescribe terapia hormonal (generalmente dexametasona o betametasona según el régimen). También es necesario el tratamiento oportuno de las enfermedades crónicas e infecciosas existentes en una mujer embarazada.
Si los médicos ofrecen continuar con la preservación, no debe negarse. Al fin y al cabo, aumentar la edad gestacional y prevenir el parto prematuro permite ganar tiempo y reducir el riesgo de sufrir síndrome de dificultad respiratoria al nacer.
Pronóstico
En la mayoría de los casos, el pronóstico es favorable y se observa una recuperación gradual entre los 2 y 4 días de vida. Sin embargo, el parto a una edad gestacional corta, el nacimiento de bebés que pesan menos de 1000 g, las complicaciones por patologías concomitantes (encefalopatía, sepsis) hacen que el pronóstico sea menos halagüeño. En ausencia de atención médica oportuna o la presencia de los factores enumerados, el niño puede morir. La tasa de mortalidad es aproximadamente del 1%.
En vista de esto, una mujer embarazada debe adoptar un enfoque responsable al tener un hijo y dar a luz, no descuidar el examen, la observación en la clínica prenatal y recibir tratamiento oportuno para enfermedades infecciosas.