Choque- síndrome de hipocirculación con alteración de la perfusión tisular que se produce en respuesta al daño mecánico y otros efectos patológicos, así como sus complicaciones inmediatas que conducen a la descompensación de las funciones vitales.
El volumen y la naturaleza de las medidas antichoque en la prestación de diversos tipos de atención médica.
En caso de lesión por choque, se debe iniciar una terapia antichoque activa incluso si no hay manifestaciones clínicas pronunciadas de choque en las primeras horas.
En algunos casos, se combina la terapia patogénica y sintomática (por ejemplo, infusiones intravenosas para corregir BCC y la introducción de vasopresores cuando la presión arterial cae por debajo de un nivel crítico).
Parar de sangrar.
El sangrado continuo conduce a un aumento amenazante de la deficiencia de BCC, que no puede reponerse sin hemostasia completa. Al brindar cada tipo de atención médica, dentro del marco de las posibilidades disponibles, las medidas hemostáticas deben realizarse de la manera más rápida y completa posible, sin las cuales toda terapia antichoque no puede ser efectiva.
Anestesia.
El impulso de dolor aferente es uno de los eslabones más importantes en la patogenia del shock. La anestesia adecuada, que elimina una de las principales causas del shock, crea las condiciones previas para la corrección exitosa de la homeostasis en el shock desarrollado y se realiza poco después de la lesión, para su prevención.
Inmovilización de lesiones.
El mantenimiento de la movilidad en la zona de daño conlleva un aumento tanto del dolor como del sangrado de los tejidos dañados, lo que, por supuesto, puede provocar un shock o agravar su curso. Además de la fijación directa del área dañada, el propósito de la inmovilización también es el transporte suave durante la evacuación de las víctimas.
Mantenimiento de la función respiratoria y cardiaca.
La corrección de la homeostasis alterada en el estado de shock requiere cierto tiempo; sin embargo, una caída crítica de la presión arterial y la depresión respiratoria, características del estado de shock descompensado, pueden conducir rápidamente a la muerte. Y la terapia, dirigida directamente a mantener la respiración y la actividad cardíaca, al ser esencialmente sintomática, le permite ganar tiempo para el tratamiento patogénico.
Eliminación del impacto directo del factor shockogénico.
Este grupo de medidas incluye la liberación de víctimas de los escombros, la extinción de la llama, la detención del impacto de la corriente eléctrica y otras acciones similares que no necesitan una decodificación y justificación por separado de su necesidad.
Sin embargo, con lesiones masivas y destrucción de las extremidades, la circulación sanguínea a menudo no se puede normalizar hasta que se ampute el segmento aplastado, se trate la herida, se detenga el sangrado y se aplique un vendaje aséptico protector y una férula inmovilizadora a la herida tratada.
En la composición de sustancias que circulan en la sangre con propiedades intoxicantes, se encontraron aminas tóxicas (histamina, serotonina), polipéptidos (bradicinina, calidina), prostaglandinas, enzimas lisosomales, metabolitos tisulares (ácido láctico, electrolitos, compuestos de adenilo, ferritina). Todas estas sustancias tienen un efecto inhibitorio directo sobre la hemodinámica, el intercambio de gases y, por lo tanto, exacerban las manifestaciones clínicas del shock.
Violan las barreras antimicrobianas, contribuyen a la formación de efectos irreversibles de shock. Ante esta circunstancia, se establecen indicaciones de amputación de miembros en algunos casos, independientemente de la presencia de shock, y se consideran como un elemento de las medidas antishock.
Terapia dirigida a normalizar el BCC y corregir trastornos metabólicos:
Terapia de infusión-transfusión.
La restricción científicamente fundamentada de la transfusión de sangre es característica de la transfusiología moderna. Para corregir el BCC, se utilizan ampliamente soluciones cristaloides y coloides, así como componentes sanguíneos, que se encuentran en grandes cantidades en el arsenal de la medicina moderna. Al mismo tiempo, el objetivo no es solo compensar el BCC, sino también combatir la deshidratación generalizada de los tejidos y corregir los equilibrios hídricos y electrolíticos alterados.
En condiciones de descompensación, suele ser necesario controlar el estado ácido-base de la sangre (pH y reserva alcalina), ya que en lugar del metabolismo esperado acidosis El shock a menudo se asocia con trastornos metabólicos. alcalosis especialmente 6-8 horas después de la lesión. En este caso, la alcalosis ocurre cuanto más a menudo, más tarde se repone la deficiencia de BCC.
Corrección del tono vascular.
La necesidad de corregir el tono vascular se debe al hecho de que su valor determina en gran medida no solo los parámetros de la circulación sistémica (por ejemplo, gasto cardíaco y presión arterial), sino también la distribución de los flujos sanguíneos a lo largo de las vías nutritivas y de derivación. , lo que cambia significativamente el grado de oxigenación de los tejidos.
Con un espasmo prolongado de los vasos periféricos y la introducción de volúmenes significativos de líquido, está indicado el uso de medicamentos que reduzcan activamente la resistencia periférica total, reduzcan el retorno de la sangre venosa al corazón y, por lo tanto, faciliten su trabajo.
Terapia hormonal.
La introducción de grandes dosis (hidrocortisona - 500-1000 mg) de glucocorticoides, especialmente en los primeros minutos de tratamiento, tiene un efecto inotrópico positivo en el corazón, reduce el espasmo de los vasos renales y la permeabilidad capilar; elimina las propiedades adhesivas de las células sanguíneas; restaura la osmolaridad reducida de los espacios líquidos intra y extracelulares.
Terapia Antishock. La reacción fisiopatológica del cuerpo observada en estado de shock es una violación de la perfusión tisular. Otsuggl fuera de él tratamiento de algodón de pacientes con shock traumático y (emorrsh ichesknm lleva rápidamente a un resultado legal. Los signos clínicos de shock son una presión arterial sistólica que disminuye progresivamente, que en casos severos cae por debajo de 80-60 mm Hg. sudor pegajoso, cambios en el estado neuropsíquico (conciencia confusa, coma) que encajan en el concepto de encefalopatía, oligoanuria.El tratamiento de los pacientes con debe comenzar de inmediato en la unidad de cuidados intensivos del departamento de emergencias del hospital. Para lograr un efecto rápido de cuidados intensivos, es necesario el cateterismo simultáneo de 2-3 venas centrales: subclavia (vsubclavia), yugular (vjugularis), femoral (v.femoralis). El número de sistemas necesarios para la administración de fluidos por vía intravenosa está determinado por la necesidad de restauración inmediata del volumen de sangre circulante, que es una medida de emergencia extremadamente importante en el complejo tratamiento del shock.
La inyección intravenosa por goteo de soluciones que difieren en composición química, peso molecular y dirección de acción en diferentes partes de la patogenia del shock es la parte principal de la terapia compleja intensiva para el trauma. La infusión intravenosa de solución salina, sustitutos de la sangre coloidal, soluciones de glucosa (5-10% y 20%), plasma fresco congelado, medicamentos, mezclas de aminoácidos, realizada durante todo el día, ayuda a restaurar la perfusión completa de tejidos y órganos, aumenta el consumo de oxígeno por tejidos, corregir la homeostasis de los indicadores básicos, la liberación de sustancias tóxicas y mediadores inflamatorios del cuerpo de un paciente lesionado.
Para corregir las violaciones resultantes de la homeostasis, hipovolemia, hipoproteinemia, anemia, varios sustitutos de la sangre. Estos incluyen líquidos que, cuando se administran por vía intravenosa, pueden realizar parcialmente la función de la sangre [Mokeev I.N.,
1998]. Cabe señalar que los medios de sustitución de la sangre no son transportadores de oxígeno y, por lo tanto, no reemplazan la sangre, sino el plasma. Sobre esta base, algunos investigadores proponen llamarlos no sustitutos de la sangre, sino alternativas.
Por propósito funcional, los sustitutos de la sangre se dividen en los siguientes grupos.
- Sucedáneos de la sangre de acción hemodinámica (antichoque): poliglucina, reopoliglucina, rheomacrodex, gelatinol, polyfer. La principal indicación para el nombramiento de medios reológicamente activos es el shock (traumático, hemorrágico, séptico).
- Soluciones, cuyo objetivo principal es la desintoxicación del cuerpo, especialmente necesario para la intoxicación purulenta. En la actualidad ya se tiene experiencia en el uso de gemodez, neogemodez, polydez, neocompensan, etc.
- Preparados utilizados para la nutrición parenteral. Se trata principalmente de hidrolizados de proteínas (aminopéptido, aminocrovina, hidrolizado de caseína) y mezclas de aminoácidos (neframina, aminona, poliamina, moriamina, azonutril, alvesina, etc.). Los fármacos que contienen nitrógeno se utilizan en hipoalbuminemia para corregir trastornos metabólicos de proteínas, así como para mejorar los procesos reparativos en el período postoperatorio.
En el esquema general de la terapia de infusión para nutrición parenteral y desintoxicación, los carbohidratos (glucosa, fructosa) son ampliamente utilizados. Las soluciones de glucosa son la fuente de energía más accesible para pacientes con trauma severo concomitante y al mismo tiempo tienen un rango muy amplio de actividad farmacoterapéutica. Las soluciones de glucosa se prescriben con fines de desintoxicación, hemodilución, corrección de hipovolemia y deshidratación.
La glucosa no tiene efecto hemodinámico, ya que abandona rápidamente el torrente sanguíneo. Por lo tanto, las soluciones de glucosa al 5-10 % y al 20 % se usan en combinación con medios reológicamente activos en traumatismos complicados por shock.
Soluciones salinas cristaloides: disol, trisol, solución isotónica de cloruro de sodio, solución de Ringer-Locke
En este grupo también se incluyen correctores del equilibrio hidroelectrolítico, estado ácido-base: lactosol, trisamina, lactato de Ringer, solución de Hartman, así como los osmodiuréticos manitol (15%) y sorbitol (20%).
El éxito de la terapia antichoque solo es posible con la implementación más conveniente de las numerosas medidas terapéuticas consideradas por separado. Si prestamos atención a los diversos mecanismos que causan y mantienen el shock, entonces su consecuencia son intervenciones terapéuticas fisiopatológicamente sólidas, que pueden imaginarse como una escalera terapéutica de varios escalones. Si, además, tenemos en cuenta que todas las formas de shock se fusionan en un curso similar de reacciones fisiopatológicas (Fig. 4.2), entonces resulta obvio que este tipo de terapia escalonada se puede utilizar básicamente para todas las formas de shock. Las indicaciones de uso y dosificación de las soluciones de reemplazo de volumen y las preparaciones farmacológicas se establecen en función de la medición de los parámetros hemodinámicos (ver Fig. 4.8). La ventaja de esta esquematización es que la terapia se basa en representaciones concretas y se puede controlar mediante mediciones simples que se pueden realizar en cualquier momento. Además, en cualquier momento, la terapia se puede adaptar de manera flexible a los requisitos de la hemodinámica, eliminando al mismo tiempo el peligro de una "terapia cercana" no planificada e ineficaz.
Actividades de cuidado
Los altos costos de seguimiento y terapia no deben llevar al descuido de la atención elemental del paciente. Como para todos los pacientes en la unidad de cuidados intensivos, y para los pacientes en estado de shock, sigue siendo válida la obligación de realizar la terapia necesaria en un ambiente tranquilo y de confianza. El agotador proceso de trabajo, el desorden y las animadas discusiones provocan miedo en los pacientes. Debido al hecho de que con un curso de shock largo y complicado, los pacientes a menudo se someten a una gran cantidad de intervenciones diagnósticas y terapéuticas, tanto el médico como las enfermeras deben ganarse la confianza y trabajar junto con el paciente. Esto nuevamente requiere, junto con un cuidado cuidadoso, algún trabajo explicativo y un enfoque individual.
El paciente debe colocarse en una cama plana sobre un colchón que no sea de resortes. La ropa de cama en estado de shock se cambia no más de 2 veces al día. La atención al paciente y las intervenciones necesarias en los barcos se ven facilitadas por una cama especial, instalada a una altura suficiente. Al elegir tales camas, es necesario prestar atención para asegurarse de que el soporte de la máquina de rayos X pueda acercarse libremente.
En un paciente despierto, se debe evitar una posición baja prolongada de la cabeza, ya que debido al aumento del flujo de sangre al tórax, el paciente tiene dificultad para respirar. La idea de un aumento de la circulación cerebral en función de la posición del paciente no ha sido probada por ningún estudio. En pacientes con shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca izquierda latente, después de la estabilización de la presión arterial, se debe incluso elevar ligeramente la cabecera para facilitar la respiración y reducir el esfuerzo realizado en ella. Al hacer esto, preste atención al ajuste correspondiente de la configuración del punto cero. Con una posición elevada de la mitad superior del cuerpo, el punto cero se determina en la intersección de dos líneas. La primera línea divide, como en un paciente acostado en un plano, el diámetro sagital del tórax en 2/5 y 3/5. La segunda línea pasa al nivel del cuarto espacio intercostal a lo largo de la línea paraesternal oblicuamente a través del tórax. En la posición lateral en un ángulo de 90 °, el punto cero se establece en el medio del tórax y se indica en el esternón o en el proceso xifoides.
La temperatura de la habitación debe mantenerse constantemente dentro de los 23-25 ° C. El tronco y las extremidades están cubiertos con sábanas, pero los sitios de punción de la arteria, y especialmente en el área a. femoral no deben estar cubiertos para que puedan ser monitoreados constantemente.
Terapia básica (I etapa terapéutica)
Reposición de volumen . De acuerdo con el mostrado en la Fig. 4.3. esquema, el tratamiento de choque siempre comienza con la reposición de volumen. La dosificación de las soluciones de reemplazo de volumen se basa en los resultados de la medición de CVP. El reemplazo de volumen debe continuar hasta alcanzar el límite superior de 12-15 cm de agua. Arte. A excepción del shock hemorrágico y alérgico, en los que, por regla general, se requiere una transfusión rápida, en otros casos se justifica la infusión a razón de 250 ml cada 15 minutos. Al mismo tiempo, un aumento de CVP en más de 5 cm de agua. Arte. indica una amenaza de sobrecarga cardíaca. Dependiendo de los resultados de medición obtenidos, la reposición de volumen en tales casos debe ralentizarse o detenerse por completo (Fig. 4.4). La reposición de volumen inicial debe descartarse si la CVP es superior a 15 cmH2O antes de iniciar la terapia. Arte. En este caso, debe comenzar con el uso de simpaticomiméticos (ver paso terapéutico II).
terapia de oxigeno . Si el paciente no presenta alteración de la función pulmonar, se puede comenzar con la insuflación de 4 l/min de oxígeno a través de una sonda insertada en la nariz. La dosificación adicional de oxígeno, así como las indicaciones para la continuación de la oxigenoterapia respiratoria, se basan en los indicadores de gases en sangre y en el cuadro clínico del curso del shock.
Corrección de la acidosis metabólica . Se lleva a cabo utilizando solución de bicarbonato de sodio 1 m o solución tampón Tris 0,3 m (THAM) simultáneamente con soluciones de reemplazo a granel. La dosificación se basa en datos ácido-base y se calcula utilizando fórmulas estándar. Como velocidad de infusión promedio, se recomienda la introducción de 100 ml de bicarbonato en 30 minutos (ver Fig. 4.4).
Administración de líquidos y electrolitos. . En relación con la introducción de sustancias tampón a un paciente en estado de shock, es necesaria una infusión de líquidos en forma de una solución isotónica (5%) de carbohidratos. La cantidad de líquidos y suplementos de electrolitos administrados se basa en el balance de electrolitos. Como ya se indicó en el capítulo sobre cambios fisiopatológicos, la necesidad de líquidos en estado de shock a menudo supera las necesidades normales.
Por lo tanto, la terapia principal incluye, junto con la administración de oxígeno, la introducción de soluciones de reemplazo a granel, soluciones tampón y soluciones de carbohidratos que contienen electrolitos (Fig. 4.5). La dosificación se basa en la gasometría CVP, el estado ácido-base y el hematocrito. Si, a pesar de estas medidas, el shock continúa o la CVP está inicialmente elevada, entonces la terapia se complementa con simpaticomiméticos.
Farmacoterapia (II etapa terapéutica)
Si el shock no se puede eliminar con la ayuda de las medidas terapéuticas anteriores, entonces es necesaria una influencia activa en la regulación de los vasos periféricos por medio de simpaticomiméticos. En vista de la imposibilidad de un efecto farmacológico en secciones individuales del lecho vascular (arteriolas, capilares, vénulas), se debe tener en cuenta la acción acumulada en el sentido de un estrechamiento o expansión general de los vasos sanguíneos. La dosificación de simpaticomiméticos está controlada por indicadores hemodinámicos de presión arterial, frecuencia cardíaca y resistencia vascular periférica. Debido a su acción selectiva en varias partes de la circulación del órgano, la dopamina se considera el mimético simpático de primera elección. Dado que su acción comienza rápidamente y no dura mucho, se recomienda administrar el medicamento mediante una bomba de inyección instalada para el suministro gradual de la solución. De esta forma, es fácil cambiar la dosis independientemente del tamaño de las infusiones de otras soluciones y controlar fácilmente la dosis de dopamina administrada según sea necesario. Como dosis inicial, generalmente se recomiendan 200 mcg/min. La dosis puede aumentarse en pasos. Si, a pesar de un aumento en la cantidad de dopamina administrada a 1200 μg / min, no es posible llevar la presión arterial al nivel deseado, entonces puede recurrir a la introducción de un segundo simpaticomimético (ver Fig. 4.3).
Al elegir el segundo simpaticomimético, el valor de la resistencia vascular periférica juega un papel importante, que se calcula a partir de la frecuencia cardíaca, el nivel de presión arterial o se estima a partir del estado del suministro de sangre a la piel y la diuresis. Se presta especial atención a la frecuencia cardíaca.. Con alta resistencia vascular periférica y ausencia de alteraciones del ritmo, se agrega orciprenalina (comenzando con 5-10 mcg / min). Con resistencias periféricas normales o reducidas, se recomienda prescribir noradrenalina (empezando con 10 mcg/min). También se recomienda la norepinefrina si el tratamiento con orciprenalina está contraindicado debido a taquicardia u otras arritmias debido al aumento de la resistencia vascular. Si durante el tratamiento con simpaticomiméticos se detecta un déficit de volumen latente, detectado por una disminución significativa de la CVP, entonces debe eliminarse de acuerdo con los principios descritos (ver Fig. 4.3.).
Si, a pesar de la terapia con simpaticomiméticos, persisten los signos de insuficiencia cardíaca miocárdica (reconocida por un aumento significativo de la CVP), está indicada una terapia adicional con fármacos inotrópicos positivos (digital, glucagón).
Así, la etapa terapéutica II incluye fármacos vasoactivos con efecto inotrópico positivo, utilizados por separado o en combinación con otros fármacos, dependiendo de la magnitud de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular periférica. En este caso, es necesario prescribir adicionalmente medicamentos con acción inotrópica positiva (ver Fig. 4.5).
Medidas terapéuticas adicionales
Como regla general, como resultado de la aplicación de las medidas I y II de los pasos terapéuticos, es posible eliminar las infracciones hemodinámicas en estado de shock. En caso de sufrimiento básico severo e irreversible con un curso prolongado de shock, es necesario, con la ayuda de medidas terapéuticas especiales, influir en las causas conocidas de shock y sus formas determinadas (ver Fig. 4.5).
Las medidas destinadas a eliminar las causas del shock son el soporte circulatorio mecánico y la cirugía cardíaca en ciertas formas de shock cardiogénico. Se describirán en una sección separada. La terapia específica contra el choque en sí y contra sus consecuencias incluye el uso de esteroides, heparina, estreptoquinasa y diuréticos. El uso de un respirador para corregir un shock pulmonar también debe considerarse una terapia especial.
esteroides . En dosis altas y repetidas, los esteroides se han probado en todas las formas de shock clínico y experimental. Su efecto terapéutico en el shock humano no tiene una sola interpretación. Sin embargo, se ha comprobado el efecto beneficioso de los esteroides en el shock séptico. Con respecto al shock cardiogénico e hipovolémico, las estimaciones aquí son muy diferentes. Los esteroides también deberían tener un efecto beneficioso en el tratamiento del shock pulmonar. Decisivo es el posible uso temprano de grandes dosis (30 mg de prednisolona por 1 kg de peso por vía intravenosa). El efecto positivo del uso de preparados de cortisona se explica inicialmente por la vasodilatación provocada por los mismos, seguida de un aumento de la MOS. Actualmente, se inclinan por el punto de vista de que los esteroides actúan directamente sobre las membranas celulares y los orgánulos celulares. Se supone que tienen un efecto protector sobre la estructura de la célula, previniendo así la disfunción celular durante el shock.
Heparina y estreptoquinasa . Se sabe que durante el shock se produce la activación de la coagulación de la sangre, lo que puede conducir al depósito de fibrina en los vasos de la microvasculatura ya la formación de pequeños coágulos de sangre. La importancia de esta coagulación intravascular diseminada en el desarrollo y curso del shock no se ha dilucidado por completo. Es muy probable que la coagulación intravascular desempeñe un papel significativo en la aparición de disfunción orgánica después de un shock, como un shock renal o un shock pulmonar. En base a esto, en estado de shock, debe esperarse un efecto positivo de la supresión de la coagulación intravascular. La heparina es el coagulante de elección en la mayoría de las clínicas. Se utiliza como parte integrante de la terapia antishock, especialmente en el shock séptico y traumático, en los que probablemente la coagulación intravascular diseminada juega un papel especialmente importante, por lo que debe prescribirse heparina en todos los casos en los que no existan contraindicaciones especiales para la terapia anticoagulante. . Lo mejor es aplicar heparina de forma continua mediante una bomba de infusión. En los casos de shock progresivo, en los que la formación de microtrombos ya ha comenzado después de un curso prolongado, es razonable intentar disolver estos trombos, al menos desde un punto de vista teórico. Desde este punto de vista, la estreptoquinasa se introduce en la terapia antishock. Sin embargo, la eficacia de la terapia trombolítica en la fase tardía del shock aún no se ha comprobado por completo, por lo que no existe un juicio final al respecto.
diuréticos . El uso de diuréticos está indicado cuando la diuresis no se recupera espontáneamente durante la terapia antichoque, a pesar de la normalización de la presión arterial. Con la ayuda de los diuréticos modernos, se puede prevenir el desarrollo de insuficiencia renal aguda. Los diuréticos más eficaces incluyen soluciones hiperosmolares de alcoholes hexahídricos (manitol y sorbitol) y furosemida en dosis altas (0,25-1 g). El manitol y el sorbitol deben administrarse en infusión rápida (250 ml/min) (Figura 4.6). Debido a la hipervolemia a corto plazo y la sobrecarga asociada del lado izquierdo del corazón, las soluciones hiperosmolares están contraindicadas en el shock cardiogénico y en todas las condiciones con un aumento significativo de la PVC.
Respirando en estado de shock . En el shock progresivo con mayor derramamiento de sangre a través de derivaciones en los pulmones, la insuflación de oxígeno por sí sola no puede tratar eficazmente la hipoxemia. En este caso, la terapia respiratoria es necesaria. La presión de inhalación excesiva puede prevenir el colapso alveolar, reabrir áreas atelectásicas de los alvéolos y prevenir mecánicamente el edema pulmonar que ocurre con el shock. Transferir al paciente a la respiración con la ayuda de un aparato respiratorio también reduce el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono en el cuerpo. La terapia respiratoria temprana permite prevenir el desarrollo de insuficiencia pulmonar aguda (pulmón de choque).
El tratamiento del shock traumático y las condiciones terminales relacionadas a veces está determinado no tanto por la disponibilidad de agentes antishock efectivos, que generalmente son suficientes, sino por la necesidad frecuente de brindar asistencia a las víctimas en condiciones extremadamente difíciles e inusuales (calle, producción , apartamento, etc.). Sin embargo, a pesar de lo que se ha dicho, uno siempre debe esforzarse por garantizar que la terapia antichoque y la reanimación se lleven a cabo al más alto nivel moderno. Para esto, en primer lugar, es especialmente importante seleccionar aquellas medidas y medios que serán técnicamente los más accesibles y, en su influencia en el cuerpo de la víctima, tendrán el efecto más rápido y efectivo.
En primer lugar, consideramos necesario detenernos en algunas cuestiones controvertidas relacionadas con el problema del tratamiento del shock traumático. Así, en particular, hasta el día de hoy continúa la discusión sobre hasta qué punto se debe individualizar el tratamiento del shock traumático en función de la localización y gravedad de la lesión, la combinación de lesiones, la edad de la víctima, etc.
Ya nos hemos ocupado en parte de cuestiones de este tipo, pero sin embargo consideramos útil subrayar una vez más que metodológicamente no es del todo correcto hablar de una combinación de shock traumático con varios tipos de lesiones. Tal situación podría discutirse solo si las lesiones y el shock traumático se desarrollaron independientemente uno del otro, es decir, fueron completamente independientes. De hecho, el shock traumático no es una enfermedad independiente, sino solo una de las variantes más graves del curso de una enfermedad traumática. Pero dado que los diferentes mecanismos y localizaciones de las lesiones están lejos de tener las mismas manifestaciones clínicas, la maniobrabilidad táctica (una cierta individualización de las medidas diagnósticas y terapéuticas) es sin duda necesaria.
Así, por ejemplo, en el shock cerebral, además de la terapia antishock convencional, suelen estar indicadas la ecolocalización por ultrasonidos, la craneotomía descompresiva con vaciado de hematomas epidurales y subdurales, la descarga del sistema de líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar, la hipotermia craneoencefálica, etc. .intervenciones quirúrgicas en el tracto urinario, la eliminación de la falta de volumen sanguíneo circulante, la lucha contra la disfunción intestinal secundaria, etc.Con contusiones del corazón-ECG, terapia similar a la del infarto de miocardio. En la pérdida de sangre aguda: determinación de la cantidad de pérdida de sangre, lucha activa contra la anemia, etc.
En cuanto a la adopción de una decisión táctica apropiada en cada caso específico, esto es posible solo después de un período de tiempo relativamente significativo después del examen inicial y en el contexto de los beneficios de reanimación que ya se están realizando. Al mismo tiempo, cabe señalar que el principio de tratamiento individual es ideal, pero en las condiciones de terapia antichoque y reanimación, especialmente en las primeras horas en las etapas prehospitalarias, sin mencionar los casos de lesiones masivas, es inaccesible Así, cuando se discute la posibilidad de soluciones terapéuticas individuales en shock traumático y estados terminales, se debe tener en cuenta en primer lugar el tiempo transcurrido desde el momento de la lesión, el lugar del incidente y la situación táctica. Por lo tanto, en las condiciones de brindar asistencia por parte de un equipo de ambulancia, en casos aislados de shock traumático, la maniobrabilidad terapéutica es mucho más amplia que en el caso de lesiones masivas y una escasez pronunciada de fuerzas y medios de atención médica. Pero incluso en el primer caso, al comienzo de la organización de la asistencia a la víctima, es prácticamente imposible individualizar la terapia, ya que esto requiere información adicional suficientemente detallada, cuya recopilación puede requerir una gran inversión de tiempo completamente inaceptable. .
Con base en lo anterior, creemos que al comenzar a brindar atención médica a las víctimas en estado de shock traumático, se debe dar preferencia a las medidas terapéuticas estandarizadas conocidas y, ya en el contexto de un tratamiento intensivo en curso, hacer ciertos ajustes según corresponda. la información se vuelve disponible.
Dado que la gravedad del shock puede determinarse clínicamente, se hace fundamentalmente posible una cierta estandarización de los agentes terapéuticos, teniendo en cuenta la fase y la gravedad del shock.
Es menos difícil individualizar la solución de problemas tácticos y médicos según la edad de las víctimas. Solo debe recordarse que en niños, las dosis únicas de sustancias medicinales deben reducirse varias veces en consecuencia. En personas mayores de 60 años, el tratamiento debe comenzar con la mitad de la dosis y solo luego, si es necesario, aumentarla.
También es obvio que el volumen de la terapia antishock está determinado por la localización y naturaleza de las lesiones anatómicas existentes y la gravedad del shock. Además, el tiempo transcurrido desde la lesión o el inicio del shock no debería afectar al volumen de medidas terapéuticas. En cuanto a la eficacia de las medidas antishock, sin duda está directamente relacionada con la cantidad de tiempo perdido, ya que un shock leve con un trato irracional y pérdida de tiempo puede convertirse en uno severo, y un shock severo será reemplazado por agonía y muerte clínica. En consecuencia, cuanto más grave es el paciente, más difícil es sacarlo del shock, más peligrosa es la pérdida de tiempo, más probable es el desarrollo no solo de cambios funcionales, sino también morfológicos irreversibles en órganos y sistemas vitales.
En la Tabla 10 se presenta un diagrama esquemático del tratamiento del choque de dolor reflejo.
| Actividades y medios | Fase eréctil del shock | Fase de shock tórpido | |
| choque de luz | choque severo | ||
| 1. Deja de sangrar | Sí | Sí | Sí |
| 2. Inmovilización | » | » | » |
| 3. Anestesia local y bloqueos de novocaína | » | » | » |
| 4. Cierre de heridas con apósitos asépticos | » | » | » |
| 5. Hipotermia local | » | » | » |
| 6. Inhalación de oxígeno | Opcional | » | |
| 7. Transfusión de sangre y sustitutos del plasma | Solo con pérdida masiva de sangre. | ||
| 9. Glucosa: solución al 40% hasta 60 ml + insulina 3-4 unidades. por vía intravenosa | Deseable | Sí | Sí |
| 10. Solución de ácido ascórbico al 5% 5 ml por vía intravenosa | Deseable | Sí | Sí |
| 11. Vitaminas PP, B1, B6 1 ml por vía intravenosa | Mismo | » | » |
| 12. Cordiamin 2 ml por vía intravenosa | Sí | » | » |
| 13. Solución de efedrina al 5% 1 ml por vía intravenosa | No | No | » |
| 14. Promedol 2% solución 2 ml | intramuscular | Por vía intravenosa | |
| 15. Dimedrol solución al 2% o pipolfen solución al 2,5% 1 ml | Mismo | » | » |
| 16. Solución de cloruro de calcio al 10% 10 ml por vía intravenosa | No | Sí | Sí |
| 17. 25 mg o prednisolona 30 mg | » | » | » |
| 18. Intervenciones quirúrgicas | Según indicaciones vitales | ||
A continuación se muestra un diagrama esquemático del tratamiento del shock torácico (pleuropulmonar)
posición medio sentada
1. Liberar el cuello, el pecho y el abdomen de la ropa apretada, proporcionando acceso al aire fresco.
2. Cierre de heridas con apósitos asépticos
3. Complejo farmacológico: dentro de 0,02 g de oxilidina (0,3 g de andaxina), 0,025 g de promedol, 0,25 g de analgin y 0,05 g de difenhidramina
4. Bloqueos de novocaína intercostales y vagosimpáticos
5. Punción o drenaje de las cavidades pleurales con neumotórax a tensión
6. Inhalación de oxígeno
7. Administración intravenosa de 60 ml de solución de glucosa al 40% + 3 unidades. insulina, 1 ml de solución de difenhidramina al 1%, 2 ml de cordiamina, 2 ml de solución de promedol al 2%, 1 ml de solución de atropina al 0,1%, 1 ml de vitaminas PP, Bi, B6, 5 ml de solución al 5% de ácido ascórbico, 10 ml 2 solución de aminofilina al 4%, 10 ml de solución de cloruro de calcio al 10%.
8. Saneamiento de las vías respiratorias superiores, en caso de insuficiencia respiratoria - traqueotomía, ventilación artificial o asistida de los pulmones
9. Con hemotórax progresivo y neumotórax a tensión - toracotomía.
Nota
El esquema básico de tratamiento del shock cerebral es el siguiente.
1. Reposo estricto en cama.
2. Hipotermia craneoencefálica prolongada.
3. Oxilidina 0,02 g (Andaxin 0,3 g), Promedol 0,025 g, Analgin 0,25 g y Difenhidramina 0,05 g por vía oral (en ausencia de conciencia, se puede administrar por vía intramuscular).
4. Inyección subcutánea de cordiamina 2 ml, solución de cafeína al 10% 1 ml.
5. a) En caso de síndrome hipertensivo - administración intravenosa de solución de cloruro de calcio al 10% 10 ml, solución de glucosa al 40% 40-60 ml, solución de aminofilina al 2,4% 5-10 ml, solución de manitol al 10% hasta 300 ml, inyección intramuscular solución de sulfato de magnesio al 25% 5 ml, solución de vikasol al 1% 1 ml. b) en caso de síndrome hipotensivo, administración intravenosa de solución isotónica de cloruro de sodio y solución de glucosa al 5% hasta 500-1000 ml, hidrocortisona 25 mg.
6. Punciones espinales: médicas y de diagnóstico.
7. En caso de insuficiencia respiratoria: traqueotomía, ventilación artificial o asistida de los pulmones.
8. Terapia antibacteriana: antibióticos de amplio espectro.
9. Tratamiento quirúrgico y revisión de heridas, craneotomía descompresiva, extracción de fragmentos óseos, cuerpos extraños, etc.
Nota. Cuando se preste primera asistencia médica, autoayuda y recíproca, sólo los párrafos. 1-3.
El término "choque" define una condición que conduce a graves trastornos de la hemodinámica central y periférica, disfunción de los sistemas nervioso y endocrino, trastornos de todos los tipos de metabolismo [Weil M. G., Shubin G. D., 1971; Tsybu-
Lyak G. N., 1975; Shushkov G.D., 1978]. Inicialmente se hacía referencia al shock en presencia de una lesión grave, acompañado de disminución de la presión arterial, taquicardia y otros trastornos de la homeostasis. Sin embargo, en la actualidad, además del shock traumático, también se distinguen otros tipos en la práctica clínica: hemorrágico, quemado, torniquete, shock cardiogénico, etc. Las causas del trauma que conduce al shock son diferentes: sangrado, quemaduras, síndrome de compresión [ Kuzin M.I. , 1959; Berkutov A. N., 1967; Tsybulyak G. N., 1975; Sologub VK, 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
La gravedad del curso del shock se juzga no solo por el nivel de presión arterial y la frecuencia del pulso, sino también por los datos de la hemodinámica central y periférica: volumen sistólico y minuto del corazón, volumen de sangre circulante y resistencia periférica total. Los indicadores del estado ácido-base y la composición de electrolitos de la sangre también indican la gravedad del shock. Sin embargo, con una admisión masiva de víctimas, los signos de la gravedad de la lesión y el shock que están disponibles para determinar serán, aparentemente, el nivel de presión arterial, frecuencia cardíaca, color de la piel y membranas mucosas visibles. La adecuación del comportamiento de la víctima permitirá juzgar el estado funcional de su sistema nervioso central.
El volumen de cuidados intensivos depende principalmente de las condiciones disponibles para su implementación, y su objetivo principal es mantener un nivel hemodinámico satisfactorio. El cuerpo humano es más sensible a la pérdida de sangre circulante y, sobre todo, a la pérdida de plasma. La pérdida del 30 % del plasma es crítica y conduce a
trastornos hemodinámicos. El shock traumático, hemorrágico y por quemaduras se acompaña de una disminución en el volumen de sangre circulante y requiere su reposición rápida con la ayuda de la terapia de infusión. La transfusión intravenosa de soluciones de sustitución de plasma le permite reponer temporalmente el volumen de líquido circulante, aumentar la presión arterial y mejorar las condiciones para la perfusión de órganos internos y tejidos periféricos.
La infusión en estado de shock debe realizarse simultáneamente en 2-3 venas a un ritmo rápido. Cuanto más bajo es el nivel de presión arterial y venosa central, más rápido es necesario llevar a cabo la terapia de infusión. Con presión arterial baja y venosa central alta, indicativas de insuficiencia ventricular derecha, se debe comenzar con terapia farmacológica para insuficiencia cardíaca (cloruro de calcio intravenoso, estrofantina y adrenalina en goteo en una dilución de 1:200). Además de los medicamentos sustitutivos del plasma, se administra sangre o hemoderivados (si es posible) por vía intravenosa, así como soluciones para corregir trastornos electrolíticos y ácido-base, medicamentos que estimulan la actividad del sistema cardiovascular.
La adecuación de la terapia antishock está controlada por la actividad del sistema cardiovascular. La eliminación de la causa que condujo al desarrollo de una reacción de shock (sangrado, dolor, etc.) y la realización de una terapia de infusión en un volumen suficiente aumentan y estabilizan el nivel de presión arterial, reducen la frecuencia del pulso y mejoran la circulación periférica. . El pronóstico de enfrentar el shock depende principalmente de la posibilidad de eliminar la causa principal de su desarrollo.
Características clínicas del shock. El politrauma, en el que hay una gran pérdida de sangre en combinación con un dolor intenso, conduce al desarrollo de un shock traumático, una variante de la enfermedad traumática [Rozhinsky M. M. et al., 1979]. La gravedad del shock también depende de otras razones: trastornos del intercambio de gases en caso de lesión torácica, daño al sistema nervioso central en caso de lesión cerebral traumática, pérdida de sangre, etc.
Además del shock traumático, las quemaduras y el shock hemorrágico pueden ocurrir con relativa frecuencia en la lesión, en la que predominan las violaciones del sistema cardiovascular con una fuerte disminución en el volumen de sangre circulante. Por
la gravedad del flujo distingue 4 grados de choque [Smolnikov V. P., Pavlova 3. P., 1967; Shraiber M. G., 1967].
- grado de choque - la presión arterial se reduce por
- 20 mmHg Arte. en comparación con el original (dentro de 90-100 mm Hg. Art.) La frecuencia del pulso aumenta de 15 a 20 latidos por minuto. La conciencia es clara, pero se notan inquietud motora y palidez de la piel.
- el grado de shock es una disminución de la presión arterial a 75-80 mm Hg. Art., pulso 120-130 latidos por minuto. Palidez aguda de la piel, inquietud motora o algo de letargo, dificultad para respirar.
- grado de shock: presión arterial dentro de 60-65 mm Hg. Art., difícil de medir en la arteria radial. Pulse hasta 150 latidos por minuto. Cianosis de la piel y mucosas visibles. Sudor frío, comportamiento inapropiado, dificultad para respirar: hasta 40-50 ciclos respiratorios por minuto.
- grado (terminal) - la conciencia está ausente, presión arterial - 30-40 mm Hg. Art. * se determina con dificultad, el pulso es de hasta 170-180 latidos por minuto. Violación del ritmo de la respiración.
- supresión de impulsos de dolor patológicos con la ayuda de anestesia local, bloqueos de novocaína, analgesia con pentran o trilene, administración de analgésicos;
- control y mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores y restauración de la respiración espontánea o ventilación mecánica;
- Compensación rápida de la pérdida de sangre mediante la administración intravenosa de medicamentos que sustituyen la sangre y el plasma (dextrano, soluciones cristaloides).
En las etapas de evacuación médica, la gravedad del curso del shock puede juzgarse por signos clínicos tan accesibles como el nivel de presión arterial, la frecuencia del pulso, la conciencia y la adecuación del comportamiento de la víctima.
Parar de sangrar. El sangrado ocurre con lesiones con daño a los vasos arteriales o venosos, con fracturas abiertas y cerradas del sistema musculoesquelético humano. Se sabe que una fractura de los huesos de la parte inferior de la pierna o del fémur se acompaña de
se administra por pérdida de sangre en un volumen de hasta 1,5-2 litros y una fractura de los huesos pélvicos, hasta 3 litros. Naturalmente, la pérdida de sangre conduce a una rápida disminución del volumen de sangre circulante, una disminución de la presión arterial y un aumento de la frecuencia del pulso.
Con hemorragia externa, la autoayuda y la asistencia mutua deben tener como objetivo detener temporalmente el sangrado presionando la arteria dañada con un dedo.
El sangrado de los vasos de las extremidades superiores e inferiores se puede detener temporalmente aplicando un torniquete sobre el sitio de la lesión. El torniquete se aplica con tanta fuerza que no se determina la pulsación en la arteria periférica. Tenga en cuenta el momento de la aplicación del torniquete. Si dentro de 2 horas no es posible hacer una parada final del sangrado, entonces se retira el torniquete para
- 5 min utilizando otros métodos de parada temporal.
Mantener la actividad del sistema cardiovascular. Cuando una víctima con sangrado ingresa al APM oa una institución médica, se determina la cantidad aproximada de sangre perdida, guiándose por el nivel de presión arterial, pulso, color de piel, hemoglobina y hematocrito.
La piel pálida, un pulso rápido y una disminución de la presión arterial durante el sangrado indican una pérdida de sangre significativa. Se ha demostrado que una disminución de la presión arterial de 20-30 mm Hg. Arte. asociado con una disminución en el volumen de sangre circulante en un 25% y una disminución en la presión de 50-60 mm Hg. Art. - con una disminución en el volumen de sangre circulante en V3. Una disminución tan pronunciada de la presión arterial y el volumen sanguíneo crea un peligro real para la vida de la víctima y requiere que se tomen medidas urgentes para mantener la actividad del sistema cardiovascular y restaurar
Tabla 7 Régimen ejemplar de fluidoterapia de urgencia en estado de shock
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Nivel arterial presión |
Volumen de la terapia de infusión, ml |
Preparaciones, ml |
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Disminución de la presión arterial en 20-30 mm Hg. st (I - II grado de choque) |
1000-1500 |
Poliglikzhin -400 Solución de Ringer o solución de glucosa al 5% - 500 |
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Disminución de la presión arterial en un 30- 40 mm Hg Arte. (II - III grado de choque) |
1500-2500 |
Poliglucina - 400 Reopoliglyukin - 400 Solución de Ringer o lactasol - 500 Solución de glucosa al 5% - 500 Sangre o plasma Unigroup - 250 Solución de bicarbonato de sodio al 5% - Solución de potasio al 500 \%-150 |
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Disminución de la presión arterial en 50 o más mm Hg. Arte. (Enfermo - IV grado de shock) |
2500-6000 |
Polyglukin - 800 Reopoliglyukin - 800- 1200 Ringer's solution-1000 Lactasol solution-1000 5% glucosa solution-g-1000-2000 Solución de bicarbonato de sodio al 5% - 500-750 Sangre o plasma de un grupo - 1000 o más \% solución de potasio - 300-500 |
volumen de sangre circulante. En el equipo de primeros auxilios, para este propósito, se administran medicamentos por vía intramuscular para aumentar temporalmente la presión arterial y evitar que disminuya aún más: 0,5-1 ml de una solución de efedrina al 5% o 0,5-1 ml de una solución de mezaton.
Establecer la transfusión intravenosa de soluciones por punción de las venas o su cateterismo, lo que es más preferible. Las venas se pinchan con agujas de gran diámetro interior (1-1,5 mm). Con presión arterial baja y venas colapsadas en la APM, se realiza una venesección con la introducción de catéteres de plástico. Inserción de catéteres en venas periféricas.
continuar la administración intravenosa de soluciones y preparaciones durante el transporte posterior de las víctimas desde APM a un hospital en un área suburbana.
Para reponer el volumen de sangre circulante, se transfunden gotas o chorros rápidos, según la gravedad del shock, por vía intravenosa de 1,5 a 6 litros de soluciones, según el estado del miocardio, la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca ventricular derecha, cuyo signo es un aumento de la presión venosa central. Si es imposible medir la presión venosa central, se evalúa por el estado de las venas yugulares. Las venas hinchadas e hinchadas son un síntoma del desarrollo de insuficiencia ventricular derecha. Antes de comenzar la terapia de transfusión, debe eliminarse con medicamentos (goteo de adrenalina, cloruro de calcio, etc., ver arriba). Con presión venosa central baja, la terapia de transfusión se lleva a cabo según el nivel de presión arterial. Proponemos el siguiente esquema para realizar la terapia de infusión para el shock hipovolémico (Tabla 7).
Cuanto más baja es la presión arterial, más rápido
- - 3 venas) y en grandes volúmenes es necesario realizar una terapia de infusión con medicamentos que sustituyan el plasma. Si la situación táctica y médica lo permite, entonces es deseable una transfusión de sangre de un donante.
Con un nivel inestable de presión arterial, se inyectan por vía intravenosa 1-2 ml de mezaton, norepinefrina, adrenalina, diluidos en 250-500 ml de solución de glucosa al 5% o solución de Ringer. La transfusión de estos fármacos debe iniciarse siempre con adrenalina, ya que simultáneamente estimula la actividad cardíaca y contrae los vasos periféricos. Si comienza inmediatamente a tratar la hipotensión con mezaton o norepinefrina, entonces con debilidad miocárdica, el efecto puede ser negativo, ya que estos medicamentos contraen principalmente los vasos sanguíneos y, por lo tanto, aumentan la carga en el corazón.
Administración intravenosa de solución de cloruro de calcio al 10%
Sí, también estimula la actividad del músculo cardíaco y aumenta la presión arterial.
Métodos de terapia de infusión. En pacientes en estado de shock de cualquier etiología, la terapia de infusión se lleva a cabo durante 2-3 días o más. Para este propósito, es deseable el cateterismo de las venas periféricas o centrales.
Venesección. Herramientas para venesección: bisturí, 2 pinzas, portaagujas con aguja, 3-4 ligaduras de seda o catgut, 4-5 toallitas estériles,
- 4 bolas de gasa estériles. Es deseable contar con unas tijeras "vasculares", una toalla o pañal estéril para delimitar el campo quirúrgico, un catéter estéril para la vena subclavia con un diámetro interno de 1 a 1,4 mm.
venas periféricas: en el codo (v. cefálica a, v. basílica), en la caja de rapé anatómica o en la superficie frontal de los tobillos. El área de proyección de la vena se trata con yodo y alcohol. El campo de operación se cubre por todos lados con una toalla o servilletas estériles. En condiciones especiales, en ausencia de oportunidades, la venesección se puede realizar sin observar esterilidad o con un cumplimiento mínimo de la misma. Bajo anestesia local con una solución de novocaína al 0,25% (5-6 ml), se realiza una incisión en la piel de 2-3 cm de largo con un bisturí en dirección transversal con respecto a la proyección de la vena extraída. Con una pinza, el tejido subcutáneo se estratifica de forma roma sobre la vena y se aísla 1-2 cm de los tejidos circundantes, tratando de no dañar la delgada pared de la vena. Luego, se coloca una pinza debajo de la vena seleccionada y se tiran dos ligaduras. El superior (proximal) se estira y con su ayuda la vena se levanta unos milímetros, el inferior (distal) se ata. La pared venosa se incide con unas tijeras o un bisturí de modo que se pueda insertar en el orificio una aguja con un lumen interno grande o un catéter de plástico con un diámetro interno de 1 a 1,4 mm. Después de insertar la aguja o el catéter en la luz de la vena, se ata una segunda ligadura (superior proximal) sobre ellos. Se aplican 2-3 suturas de seda a la piel. La cánula de la aguja o catéter se fija a la piel con una sutura separada y adicionalmente con tiras de cinta adhesiva. Luego aplique un vendaje aséptico.
Cateterismo de venas periféricas según Seldinger. Técnica de cateterismo: se aplica un torniquete en el tercio inferior del hombro y una línea punteada
una vena bien contorneada de la fosa cubital u otra vena del antebrazo. Se pasa un hilo de pescar de 10-12 cm de largo a través del lumen de la aguja en la vena, luego se retira la aguja de la vena y se coloca un catéter en el hilo de pescar que queda en la vena. Catéter (diámetro interior
- -1,4 mm) se lleva a cabo a lo largo de la línea de pesca en la vena. Se retira la línea y el catéter que queda en la vena se sujeta a la piel del antebrazo con una sutura y tiras de cinta adhesiva, y luego se conecta al sistema para la infusión intravenosa de soluciones.
La terapia de infusión también se puede realizar por vía intraarterial o intraósea.
La inyección de sangre intraarterial está indicada en condiciones terminales e hipotensión prolongada. Aísle la arteria tibial posterior o radial. La sangre se inyecta hacia el corazón a una presión de 180-200 mm Hg. Arte.
La administración intraósea de fármacos está indicada en caso de imposibilidad de punción de las venas safenas, con quemaduras extensas. Se inserta una aguja de Beer acortada en el ala del ilion, tobillo. Las soluciones, incluida la sangre, los sustitutos de la sangre y los medicamentos, se administran a la velocidad habitual para infusiones intravenosas.