Los síntomas de la obstrucción intestinal dependen de su nivel. En caso de obstrucción intestinal alta, los vómitos ocurren temprano (el vómito con bilis es siempre un síntoma alarmante). La hinchazón abdominal suele ser leve. Por el contrario, la obstrucción intestinal baja se manifiesta después del primer día de vida, cuando se produce hinchazón intensa y vómitos. La obstrucción intestinal está indicada por la ausencia de paso de meconio.
2. ¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal en recién nacidos?
Se examina la zona anal para descartar atresia. Luego se realiza una radiografía de examen de la cavidad abdominal. El grado de llenado de gas de los intestinos depende del nivel de obstrucción. No se intenta diferenciar entre obstrucción del intestino delgado y grueso.
A) Obstrucción alta (poco gas en los intestinos):
- Atresia o estenosis del duodeno.
- Rotación intestinal incompleta con vólvulo del intestino medio.
- Atresia del yeyuno.
b) Obstrucción baja (mucho gas en los intestinos):
- Atresia ileal.
- Íleo meconial o tapón mecopial.
- enfermedad de Hirschsprung
3. ¿En qué casos está indicado el examen radiográfico con contraste del tracto gastrointestinal?
Si hay peritonitis o presencia de gas libre en la cavidad abdominal, se realiza inmediatamente una laparotomía exploratoria. Con rotación intestinal incompleta, el examen de rayos X con contraste del tracto gastrointestinal superior revela la ausencia de la forma típica de herradura del duodeno; su transición a la masa magra ocurre en el cuadrante superior derecho del abdomen. Las asas del intestino delgado se encuentran en la parte inferior derecha.
A menudo hay un agrandamiento del duodeno con niveles de líquido. Con la atresia duodenal, se ve un duodeno distendido que termina a ciegas. La irrigoscopia es de gran ayuda en el diagnóstico de la obstrucción colónica, e incluso tiene un efecto terapéutico en caso de íleo mecopial.
Datos irrigoscopia según el tipo de obstrucción:
A) atresia ileal. Microcolop; No hay reflujo de bario hacia el íleon terminal.
b) Íleo meconial. Microcolop; Reflujo de bario hacia el íleon terminal con defectos de llenado.
V) enchufe meconial. El colon es de tamaño normal; Grandes defectos de llenado en su mitad izquierda.
GRAMO) enfermedad de hirschsprung. Estrechamiento del recto y del colon sigmoide; Dilatación del colon proximal.
4. ¿Cuál es el cuadro clínico de la atresia yeyunal? ¿En qué se diferencia la atresia duodenal de la atresia yeyunal?
La atresia del tracto gastrointestinal puede localizarse en cualquier nivel: en el duodeno (50%), yeyuno (45%) o colon (5%). La atresia del duodeno se debe a que a las 8-10 semanas de desarrollo intrauterino no se produjo su recanalización. La causa de la atresia del yeyuno y el colon es una violación del desarrollo intrauterino de los vasos mesentéricos.
A) Para la atresia duodenal el primer síntoma es el vómito mezclado con bilis (en el 85% de los casos, la atresia se localiza debajo del pezón de Vater). No hay hinchazón significativa el primer día de vida. En aproximadamente el 25% de los casos de atresia duodenal se asocia trisomía 21. El signo clásico de atresia duodenal son dos burbujas de gas en una radiografía simple de abdomen: un estómago distendido y la parte superior del duodeno.
En caso de estenosis duodenal o rotación intestinal incompleta con vólvulo del intestino medio, también se encuentra gas en el intestino delgado. En este caso, es necesaria una radiografía de contraste del tracto gastrointestinal superior para excluir una rotación intestinal incompleta con vólvulo del intestino medio. Para corregir la atresia duodenal, se realiza una anastomosis duodenoduodenal.
b) Con atresia yeyunal, vómitos mezclados con bilis. y la hinchazón moderada o severa ocurre en el segundo o tercer día de vida. La radiografía simple de abdomen revela asas intestinales distendidas con niveles de líquido; irrigoscopia - microcódigos. No hay reflujo de bario hacia las asas intestinales distendidas. La atresia del intestino delgado rara vez se combina con otras malformaciones. Para corregir la atresia, se realiza una anastomosis de extremo a extremo con resección intestinal limitada o nula.
V) Con atresia del colon, vómitos con bilis. ocurre después del segundo día de vida; hay hinchazón moderada o severa. El meconio no pasa. La radiografía simple del abdomen revela asas intestinales distendidas con niveles de líquido que indican una obstrucción intestinal de bajo grado; durante la irrigoscopia: microcódigos y el intestino grueso queda, por así decirlo, "cortado". En aproximadamente el 20% de los casos, la atresia de colon se combina con malformaciones del corazón, del sistema musculoesquelético, de la pared abdominal y de otras partes del tracto gastrointestinal. Para eliminar la atresia del colon, se realiza una resección limitada con una anastomosis primaria.
5. Cuadro clínico de rotación intestinal incompleta con vólvulo del intestino medio. ¿Está indicada la cirugía de urgencia?
A las 6-12 semanas de desarrollo intrauterino, el intestino sale de la cavidad abdominal, crece y luego regresa a ella, girando en sentido antihorario y fijo. Si no se completa la rotación intestinal, se altera el proceso de rotación y fijación. Esto último ocurre incorrectamente, por lo que la estrechez de la base del mesenterio predispone al vólvulo. La rotación del intestino medio alrededor de la arteria mesentérica superior que le suministra sangre (rotación incompleta del intestino con vólvulo del intestino medio) provoca una obstrucción del intestino con alteración de la circulación (obstrucción por estrangulamiento).
Debido a la amenaza de isquemia intestinal, está indicada una intervención quirúrgica de emergencia. El retraso amenaza con la necrosis de todo el intestino medio y la muerte. Con una rotación intestinal incompleta con vólvulo del intestino medio, un recién nacido previamente sano o un niño mayor sin antecedentes de cirugía experimenta vómitos con bilis, hinchazón y shock de diversos grados. La radiografía simple de abdomen revela dos burbujas de gas y gas en el intestino delgado distal.
Si la condición del niño es grave, no se necesitan otras pruebas. Está indicada la laparotomía. Si el diagnóstico es dudoso y la condición del niño es estable, se realiza un examen de rayos X con contraste del tracto gastrointestinal superior. La irrigoscopia no está indicada. Le permite diagnosticar la rotación intestinal incompleta, pero es imposible excluir el vólvulo del intestino medio con su ayuda. Durante la laparotomía, la corrección de la rotación intestinal incompleta se realiza con o sin resección del intestino delgado, según la gravedad del daño isquémico al intestino.
6. ¿Qué es el íleo meconial? ¿En qué se diferencia del tapón de meconio?
A) Íleo meconial Es una obstrucción del íleon terminal con meconio viscoso y pegajoso. El íleo meconial casi siempre se asocia con fibrosis quística, aunque se han descrito casos en recién nacidos prematuros en ausencia de fibrosis quística. La fibrosis quística se hereda de forma autosómica recesiva. Como resultado de tres divisiones de pares principales en el cromosoma 7, se altera el transporte de cloruro en las membranas apicales de las células epiteliales. La combinación de una mayor viscosidad del moco formado por glándulas alteradas de la mucosa intestinal con insuficiencia pancreática conduce a un aumento de la viscosidad del meconio y al bloqueo de la luz de la parte terminal del íleon. El 15% de los recién nacidos con fibrosis quística desarrollan íleo meconial.
En el día 2 o 3 de vida, se producen intolerancia alimentaria, vómitos con bilis e hinchazón. El abdomen es blando y pastoso a la palpación. Una radiografía simple de la cavidad abdominal muestra numerosas asas intestinales dilatadas sin niveles de líquido (obstrucción intestinal baja), en ocasiones el cuadrante inferior derecho del abdomen tiene apariencia de vidrio esmerilado (signo de Neuhauser). La irrigoscopia revela microcódigos y numerosos pequeños defectos de llenado en el íleon terminal (meconio espeso). A diferencia de la mayoría de las formas de obstrucción intestinal en los recién nacidos, en el íleo meconial, se recurre a la intervención quirúrgica sólo cuando el tratamiento conservador es ineficaz, combinado con otras malformaciones (por ejemplo, atresia intestinal) o complicaciones (vólvulo o perforación del intestino).
Para el íleo meconial no complicado, los enemas con amidotrizoato de sodio (gastrografin) y el lavado rectal son eficaces en 60% de los casos. El objetivo de la cirugía, si está indicada, es eliminar el meconio obstructivo mediante resección intestinal limitada o enterostomía con evacuación de meconio y lavado intestinal distal.
b) Cuando tapón de meconio hay una obstrucción del colon con meconio espeso. A diferencia del íleo meconial, el tapón mecopial rara vez (menos del 5% de los casos) se asocia con fibrosis quística. A veces se observa en la enfermedad de Hirschsprung, por lo que es necesario realizar una biopsia por aspiración del recto para excluir esta última. Además, a todos los pacientes se les determina la concentración de cloruros en la nota o se les realiza un estudio genético para excluir la fibrosis quística.
7. ¿Qué es la enfermedad de Hirschsprung y la enterocolitis de Hirschsprung?
Las neuronas que inervan el intestino derivan de la cresta neural. A las 5-12 semanas de embarazo, las células de la cresta neural migran en dirección craneal y caudal y se dispersan en el tracto intestinal (en la capa muscular forman el plexo de Auerbach, en la capa submucosa, el plexo de Meissner). La enfermedad de Hirschsprung es consecuencia de un trastorno en la migración de las células de la cresta neural, por lo que no se desarrollan los plexos nerviosos intramurales del intestino. Una inervación inadecuada provoca un aumento del tono del colon y su obstrucción, que es más funcional que mecánica.
Generalmente enfermedad de hirschsprung Se observa como un defecto aislado del desarrollo; el 10% de los pacientes tienen trisomía del cromosoma 21. Los recién nacidos con enfermedad de Hirschsprung experimentan un aumento de la distensión abdominal, los vómitos y el retraso o ausencia del paso del meconio en las primeras 48 horas de vida. A una edad avanzada, son típicos el estreñimiento constante, la hinchazón y el agotamiento. Un examen objetivo revela solo una hinchazón severa del abdomen. Los hallazgos radiológicos indican obstrucción intestinal baja. La irrigoscopia facilita el diagnóstico.
Porque enfermedad de hirschsprung siempre afecta las partes más distales y las partes proximales en diversos grados; la irrigoscopia revela contracción espástica del recto y el colon sigmoide y expansión de las partes proximales del colon. El diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung se apoya en la evacuación lenta (más de 24 horas) del agente de contraste. La aganglionosis detectada mediante biopsia por aspiración rectal confirma el diagnóstico. La corrección quirúrgica consiste en la resección del segmento afectado por la aganglionosis (recto y colon distal) con anastomosis.
Enterocolitis de Hirschsprung Ocurre debido al estancamiento del contenido intestinal, proliferación excesiva de bacterias y daño a la mucosa. Si no se trata, puede progresar rápidamente y provocar sepsis, shock e incluso la muerte (en el 10% de los casos). En la mayoría de los casos, se desarrolla en pacientes no operados, pero a veces ocurre después de una cirugía radical.
8. ¿Qué es la intususcepción? ¿Cuáles son las tácticas terapéuticas para ello?
La invaginación es la introducción del segmento proximal del intestino en la luz del distal. La intususcepción provoca edema intestinal, trastornos circulatorios y obstrucción. Aproximadamente 2/3 de los casos de intususcepción se observan en niños menores de 2 años. Evidentemente, esto se debe a la hipertrofia idiopática del tejido linfoide de la parte terminal del íleon con su penetración en el ciego (intususcepción ileocecal).
Debe pensar en la intususcepción si un niño previamente sano de 6 a 9 meses desarrolla calambres en el abdomen, vómitos y heces con sangre. El abdomen suele estar hinchado. Se palpa una masa en el cuadrante inferior derecho o en la parte media del abdomen o hay sensación de vacío en la fosa ilíaca derecha (signo de Dance). Una radiografía simple de la cavidad abdominal revela síntomas de obstrucción intestinal baja o una formación de masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. La introducción de bario o aire en el recto se utiliza no solo con fines diagnósticos, sino también terapéuticos.
La irrigoscopia revela obstrucción del colon. El bario no llega a la parte suprayacente del intestino. Enderezar la invaginación aumentando cuidadosamente la presión hidrostática de la suspensión de bario (el tanque con ella no se eleva más de 30 cm) o la presión del aire (no más de 120 cm de columna de agua) tiene éxito en el 90% de los casos. En el cuadro clínico de sepsis o peritonitis, dicho enderezamiento está contraindicado debido al riesgo de perforación intestinal. Si el intento de expansión hidrostática falla, están indicadas laparotomía y expansión manual. Con menos frecuencia, existe la necesidad de resección y anastomosis intestinal. En el 5% de los casos se observa recurrencia de la intususcepción.
PD síntoma de danza(J.B.H. Dance, 1797-1832, médico francés): sensación de vacío que se produce al palpar la región ilíaca derecha; un signo de invaginación ileocecal, causado por el movimiento de la sección invaginada del intestino hacia el hipocondrio derecho.
9. ¿Qué malformaciones no siempre provocan obstrucción intestinal en los recién nacidos y quedan sin diagnosticar?
Aunque en su mayor parte estos defectos se diagnostican en la primera semana o en el primer mes de vida, todos ellos, excepto la atresia intestinal, pueden permanecer sin diagnosticarse hasta finales de la infancia e incluso en la edad adulta.
A) estenosis duodenal. A diferencia de la atresia, la estenosis es sólo un estrechamiento del intestino y no una obstrucción completa. En los primeros años de vida, mientras el niño recibe leche, fórmula o comida blanda, puede que no aparezca. Para el dolor abdominal intermitente y los síntomas de obstrucción de la salida gástrica, está indicado un examen con rayos X con contraste del tracto gastrointestinal superior, especialmente en niños con trisomía 21.
b) Rotación intestinal incompleta. En 1/3 de los casos, la rotación intestinal incompleta se diagnostica después del primer mes de vida. Se acompaña de dolor abdominal intermitente y generalmente se diagnostica mediante un examen de rayos X con contraste del tracto gastrointestinal superior. Si se produce obstrucción intestinal en niños que no se han sometido a cirugía abdominal, se debe considerar la rotación intestinal incompleta con vólvulo del intestino medio.
V) Íleo meconial. Los niños con fibrosis quística suelen sufrir de estreñimiento. La combinación de estreñimiento y dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen indica obstrucción intestinal baja. Un enema con amidotrizoato de sodio se utiliza no solo con fines diagnósticos, sino también terapéuticos.
GRAMO) enfermedad de hirschsprung. En 1/3 de los casos, la enfermedad se diagnostica después del año de edad. El estreñimiento prolongado que no puede tratarse es una indicación de biopsia rectal, especialmente en pacientes con trisomía 21. Intususcepción. En 1/3 de los casos, la intususcepción se produce después de los 2 años de vida. En 1/3 de los pacientes con invaginación intestinal mayores de 2 años, existen cambios patológicos que predisponen a ella (pólipo, tumor, hematoma, divertículo de Meckel).
Diversos tipos de alteración de la continuidad del intestino delgado son las causas más comunes de obstrucción intestinal congénita en los recién nacidos y pueden dividirse desde un punto de vista morfológico en estenosis y atresia. La atresia del intestino delgado es la más común de estas anomalías y ocurre en 1:1000 recién nacidos, y 1/3 de estos niños nacen prematuramente o con un peso corporal inferior al que debería tener para una edad gestacional determinada. La anomalía rara vez está determinada genéticamente; menos del 1% de los niños tienen anomalías cromosómicas u otras anomalías combinadas.
La mayoría de las atresias del intestino delgado son el resultado de una alteración circulatoria prenatal local del intestino en desarrollo con necrosis isquémica y posterior reabsorción (“resorción”) de los segmentos afectados. La hipótesis isquémica se confirma por la presencia de patologías concomitantes como intrauterina, malrotación y vólvulo del intestino medio, oclusión tromboembólica, hernia mesentérica interna y estrangulación de las asas intestinales con gastrosquisis u onfalocele. y se observan cambios histoquímicos a más de 20 cm por encima del “fondo” del segmento atrésico proximal. Las partes distales del intestino están colapsadas, ya que no se llenaron de nada durante el período prenatal, pero son potencialmente normales tanto anatómica como funcionalmente.
Diagnóstico
Diagnosticar la atresia intestinal lo antes posible es extremadamente importante para el inicio oportuno del tratamiento. La detección prenatal de polihidramnios y, según se informa, las asas intestinales dilatadas del feto son indicadores objetivos de atresia intestinal congénita. La presencia de atresia congénita en la familia indica una forma hereditaria del defecto. Las manifestaciones posnatales de atresia o estenosis intestinal incluyen un volumen significativo de contenido gástrico al nacer (>20 ml), así como vómitos con bilis. En el 20% de los niños, los síntomas aparecen más de 24 horas después del nacimiento. La hinchazón abdominal a menudo se nota al nacer y cuanto menor es la obstrucción, más pronunciada es la hinchazón. En presencia de atresia del yeyuno proximal, se observa hinchazón solo de las partes superiores del abdomen, mientras que el estómago dilatado y 1-2 asas intestinales se pueden contornear a través de la pared abdominal, y esta hinchazón desaparece después de aspirar el contenido a través de un tubo nasogástrico. Con manifestaciones tardías y diagnóstico tardío, el aumento de la presión intraluminal (intestinal) y/o el vólvulo secundario del segmento atrésico distendido proximal pueden provocar isquemia, perforación y peritonitis.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes enfermedades: vólvulo del intestino medio, estenosis intestinal, íleo meconial, duplicación quística, interna, estrangulada, funcional con sepsis o traumatismo del parto, así como como consecuencia de la toma de diversos medicamentos por parte de la madre, además, con prematuridad o hipotiroidismo.
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de atresia del intestino delgado se puede establecer mediante radiografía simple. Las radiografías muestran asas intestinales distendidas por aire con niveles de líquido.
Cuanto menor es el nivel de obstrucción intestinal, mayor es el número de asas intestinales distendidas con niveles de líquido visibles en las radiografías. En ocasiones se detectan calcificaciones en la cavidad abdominal, lo que indica perforación intestinal intrauterina con liberación de meconio en la cavidad abdominal libre y su calcificación distrófica. En presencia de obstrucción completa, generalmente se realiza una irrigografía para determinar el nivel de obstrucción, determinar el diámetro del colon, excluir la atresia del colon y determinar la posición del ciego como indicador de malrotación. En casos de obstrucción incompleta de la parte superior del intestino delgado, está indicado un examen gastrointestinal superior con un agente de contraste para determinar la ubicación y la naturaleza de la obstrucción y excluir el vólvulo del intestino medio.
Las manifestaciones clínicas y radiológicas de la estenosis del intestino delgado están determinadas por el nivel y el grado de estenosis. El diagnóstico suele realizarse tarde, a la edad de varios años, debido a síntomas subclínicos y hallazgos de la exploración.
La clasificación morfológica de las atresias del intestino delgado, dividiéndolas en 4 tipos (I-IV), tiene importancia tanto para el pronóstico como para determinar las tácticas terapéuticas. La mayoría de las veces ocurre una atresia única, pero en el 6-12% de los casos hay atresia múltiple, además, en el 5% de los niños, la atresia del intestino delgado se combina con la atresia del colon. La apariencia del segmento atrésico está determinada por el tipo de oclusión, pero en todos los casos el segmento proximal está más expandido directamente sobre el sitio de la obstrucción y, en manifestaciones tardías y, en consecuencia, diagnóstico tardío, esta área generalmente no peristaltica y su viabilidad está en duda.
- ? Las estenosis (12%) se caracterizan por un estrechamiento local del intestino en una extensión limitada sin interrupción de la permeabilidad y sin defecto mesentérico. La longitud del intestino es normal.
- ? La atresia tipo I (23%) es una membrana intraluminal o segmento atrésico corto con obstrucción intestinal completa. La continuidad del intestino no está rota, el mesenterio no tiene defectos y la longitud del intestino es normal.
- ? La atresia tipo II (10%) aparece como un segmento proximal que termina ciegamente conectado a un segmento distal colapsado por un cordón fibroso que corre a lo largo del borde del mesenterio. La sección proximal está expandida e hipertrofiada en varios centímetros. El mesenterio no tiene defectos y la longitud del intestino es normal.
- ? La atresia tipo 111(a) (16%) es similar a la atresia tipo II, pero hay un defecto mesentérico en forma de V. Los intestinos en estos casos pueden acortarse.
- ? La atresia tipo 111(b) (cáscara de manzana) (19%) es una atresia del yeyuno proximal, a menudo con malrotación, una gran ausencia de la arteria mesentérica superior y un defecto mesentérico grande. La sección distal está girada helicoidalmente alrededor de una única arteria que proviene de la arcada colónica derecha. Siempre hay un acortamiento significativo del intestino. Los niños con este tipo de atresia suelen nacer con bajo peso y pueden tener anomalías asociadas.
- ? En la atresia tipo IV (20%), existen múltiples áreas de atresia en forma de “paquete de salchichas” o una combinación de los tipos I-III. Los intestinos siempre se acortan.
Operación
La posición del niño en la mesa de operaciones es boca arriba, sobre un colchón calefactable. Se trata el abdomen y se cubre el campo quirúrgico. La incisión de la pared abdominal es transversa supraumbilical, con la intersección del músculo recto abdominal. El ligamento redondo se cruza entre dos ligaduras.
El intestino delgado tiene ventilación hacia la herida. La naturaleza de la intervención está determinada por las características anatómicas de la patología.
Las etapas son las siguientes:
- ? Determinación de la naturaleza de la patología y posible etiología.
- ? Confirmación de la permeabilidad del intestino delgado y grueso distal mediante la inyección de solución salina en la luz (la permeabilidad del colon generalmente se confirma mediante irrigografía antes de la cirugía).
- ? Resección de la porción extendida proximal del intestino atrésico.
- ? Si hay un vólvulo, se “desenrosca” cuidadosamente el intestino, eliminando el vólvulo, especialmente en la atresia tipo III (b).
- ? Resección distal limitada.
- ? Si es posible, determine con precisión la longitud del intestino restante proximal y distal a la anastomosis que se realizará.
- ? Anastomosis de una sola hilera de extremo a extremo o de extremo a lado.
Las intervenciones destinadas a alargar el intestino no se realizan durante la primera operación.
Después de la cirugía, es obligatoria la descompresión continua del estómago a través de una sonda nasogástrica de doble luz. No recomendamos ni colocar una sonda de gastrostomía ni pasar una sonda más allá del área de la anastomosis.
Una ostomía está indicada sólo en presencia de peritonitis o signos de alteración del suministro de sangre a la parte restante del intestino. Además de la intervención descrita, puede ser necesario desrotar la parte proximal del colon atrésico, su resección hasta la rama vertical distal del duodeno y la escisión o “vendaje” del duodeno si está significativamente dilatado. Si la longitud total del intestino se reduce significativamente (atresia tipos III y IV), se conserva la sección expandida del intestino proximal a la atresia. Dado que la peristalsis de esta sección siempre está alterada, se debe reducir la luz intestinal. La máxima preservación de la membrana mucosa se logra mediante la plicatura por inversión, que se realiza antes de la anastomosis con la parte distal.
Determinación de otras zonas de atresia. Durante la cirugía, es necesario excluir la atresia múltiple, que ocurre en el 6-21% de los casos. Para ello, se realiza una irrigografía antes de la cirugía para excluir la atresia combinada del colon, y durante la cirugía, se inyecta solución salina en el intestino delgado distal y se monitorea su progreso hacia el ciego.
Medición de la longitud intestinal. La longitud total del intestino delgado se mide en el borde antimesentérico. La longitud del intestino restante después de la resección tiene importancia pronóstica y determina la elección del método de reconstrucción, especialmente en la atresia tipo III y tipo 1. Normalmente, la longitud del intestino en un recién nacido a término es de aproximadamente 250 cm, en uno prematuro, de 115 a 170 cm.
La zona de atresia con un segmento ensanchado proximal y un segmento distal estrechado se delimita con toallitas húmedas. El contenido del intestino se “ordeña” hasta el estómago, desde donde se aspira con toma de muestras obligatoria para cultivo y sensibilidad. Alternativamente, el contenido intestinal se puede ordeñar hacia el segmento dilatado si se va a resecar. El esfínter intestinal se aplica varios centímetros por encima de la línea de resección prevista.
Si la longitud total del intestino es normal (más de 80 cm hasta el ángulo ileocecal), entonces se reseca la sección proximal expandida (5-15 cm) hasta un diámetro normal, tratando de resecar lo más cerca posible del intestino, preservando el mesenterio tanto como sea posible para que pueda ser utilizado más tarde si es necesario. El intestino se corta transversalmente de modo que el ancho de la luz sea de 0,5 a 1,5 cm. Es importante controlar la idoneidad del suministro de sangre al intestino para "asegurar" la anastomosis. Luego se realiza una resección mínima (2-3 cm) del tramo distal, y la línea de resección debe ir en dirección oblicua al borde antimesentérico para que los diámetros de los tramos anastomosados sean aproximadamente iguales, lo que facilita la aplicación de un solo -fila de anastomosis de extremo a extremo o de extremo a lado ( según Denis-Brown). Sin embargo, la diferencia en el ancho de la luz de las secciones proximal y distal puede variar de 2 a 5 cm, dependiendo de la distancia al estómago.
En el tipo de atresia III(b) o en la atresia alta del yeyuno, se debe desrotar la parte proximal y se puede realizar la resección de la parte expandida hasta la parte inferior o media del duodeno sin dañar la ampolla de Vater. La sección distal (“cáscara de manzana”) con atresia tipo III(L) puede requerir liberación de los cordones compresivos a lo largo del borde libre del mesenterio estrecho y torcido distalmente para evitar la torsión y el deterioro circulatorio. Los defectos mesentéricos grandes generalmente se dejan abiertos, pero durante la resección proximal, el mesenterio restante después de la resección se puede utilizar para cerrar el defecto. Además, para evitar la torsión de la arteria marginal una vez completada la anastomosis, el intestino debe insertarse con mucho cuidado en la cavidad abdominal en una posición de rotación incompleta.
La anastomosis terminoterminal o terminolateral (Denis-Brown) se realiza con suturas absorbibles 5/0 o 6/0. Los bordes mesentérico y antimesentérico de las áreas anastomosadas se conectan con suturas de sujeción. Luego se conectan los bordes "anteriores" del intestino con suturas seromusculares separadas, sin afectar la membrana mucosa. Las costuras están atadas por fuera.
Después de completar el semicírculo de la anastomosis, se rota el intestino 180° y se completa el semicírculo “posterior” de la anastomosis. Una alternativa es anastomosar primero el semicírculo posterior, atando los nudos hacia adentro, y luego el semicírculo anterior, atando los nudos hacia afuera. La línea de sutura se inspecciona cuidadosamente para garantizar la estanqueidad de la anastomosis.
Aunque en la atresia tipo I es mejor realizar la resección con anastomosis, con múltiples membranas es posible “perforarlas” con bastante eficacia introduciendo una bujía en la luz.
Las atresias múltiples tipo IV, que ocurren en el 18% de los casos, suelen localizarse de tal manera que es necesario resecar todas las áreas en bloque con una única anastomosis, sin intentar anastomosis múltiples. Sin embargo, es importante mantener la mayor longitud posible del intestino para evitar el síndrome del intestino corto.
Se realiza una intervención similar para la estenosis y atresia tipo 1. Actualmente no se utilizan procedimientos como la enteroplastia transversa simple, la escisión de membrana, las anastomosis de bypass o las anastomosis de lado a lado. Dado que estas intervenciones no eliminan segmentos del intestino funcionalmente defectuosos, existe un alto riesgo de desarrollar el síndrome del asa ciega.
El defecto mesentérico se sutura con suturas separadas, teniendo cuidado de no atrapar vasos en la sutura y de no torcer la anastomosis. El cierre de defectos mesentéricos grandes se puede facilitar utilizando el mesenterio restante (conservado) durante la resección proximal.
Suturando la herida. La cavidad abdominal se irriga completamente con solución salina tibia. Los intestinos se sumergen en la cavidad abdominal, teniendo cuidado de no torcer la anastomosis. La pared abdominal se sutura a través de todas las capas del tejido en masa, excepto la fascia de Scarpov, con una sutura continua absorbible de monofilamento 4/0. Luego se colocan suturas absorbibles en el tejido subcutáneo y subepidérmicamente. Los tubos transanastomóticos no se dejan ni se insertan en la cavidad abdominal.
En el caso de que durante la atresia haya un trastorno circulatorio (ictus isquémico), el intestino se acorte significativamente y, después de la resección de una parte importante o de múltiples áreas atrésicas, la longitud restante del intestino sea inferior a 80 cm, se pueden realizar otras intervenciones. se puede realizar lo que se describe a continuación, uno de los cuales es el vendaje.
Indicaciones para grabar:
Expansión significativa del segmento proximal, lo cual es bastante típico de la atresia tipo III(b) y la atresia alta del yeyuno. En este caso, la cinta le permite mantener la longitud del intestino.
La necesidad de “igualar” los tamaños de los segmentos anastomosados.
Para la corrección de una cirugía de plicatura por inversión fallida.
Mejorar la función del megaduodeno no funcional persistentemente dilatado después de la cirugía por atresia yeyunal alta.
Duodenoyeyunoplastia con vendaje. Durante la intervención primaria, este método está indicado para preservar la longitud del intestino (en caso de atresia alta del yeyuno y en caso de atresia tipo 111(b)) y para reducir la diferencia en los diámetros de los segmentos anastomosados. Se desrota la porción atrésica del yeyuno junto con el duodeno y se reseca la parte antimesentérica del segmento dilatado sobre un catéter 22-24F. La resección se puede extender proximalmente a la rama vertical del duodeno. Se puede utilizar una grapadora intestinal para facilitar la resección y la anastomosis. La línea longitudinal de la anastomosis se refuerza con una sutura de Lambert absorbible con hilo de 5/0 o 6/0. El vendaje se puede realizar de forma tranquila (segura) en una distancia de 20 a 35 cm, después de lo cual se anastomosa el intestino con la sección distal y se coloca en la cavidad abdominal en la misma posición que después de las operaciones de malrotación, es decir, El ciego debe estar en el hipocondrio izquierdo.
Plicatura con formación de pliegues. La desrotación y resección iniciales se realizan de la misma manera que para el vendaje. La aplicación tiene las ventajas de reducir el riesgo de fracaso de la sutura y preservar la mucosa intestinal. Además, esta intervención puede ayudar a restaurar la peristalsis. Más de la mitad del círculo antimesentérico puede "atornillarse" en la luz a lo largo de toda la porción dilatada del intestino sin peligro de obstrucción, pero se debe tener cuidado de no estrechar demasiado la luz. La "quilla" debe "alinearse" cuidadosamente y suturarse con suturas separadas. La principal desventaja de este método es la posibilidad de que las líneas de sutura diverjan al cabo de varios meses, lo que puede requerir revisión. El intestino se deja en posición derotación con una unión duodenoyeyunal “colgante”, enderezada por la base ancha del mesenterio y el ciego en el hipocondrio izquierdo.
Plicatura por inversión con eliminación de la capa seromuscular (a lo largo del borde antimesentérico). Al utilizar este método, se elimina la desventaja del anterior (separación de la costura) y se preserva al máximo la superficie absorbente de la membrana mucosa. Se reseca una (o dos) tiras seromusculares ahusadas. Esto se puede hacer fácilmente “estabilizando” (fijando) la línea de resección deseada con una pinza atraumática recta. Se extirpa la tira, teniendo cuidado de no dañar la mucosa. Los bordes de la herida se suturan con una sutura monofilamento continua. Se debe enderezar la “quilla” de la pared invertida y se deben suturar los bordes del intestino (desde el lado de la luz) con suturas separadas antes de realizar la anastomosis con la sección distal. Los diámetros de las luces de las áreas anastomosas deben corresponder entre sí, lo que facilita la anastomosis.
CONCLUSIÓN
La tasa de supervivencia promedio de los recién nacidos con atresia intestinal ha aumentado de un desastroso 10% en 1952 al 90% en la actualidad. Esto sucedió principalmente debido a un cambio en las tácticas quirúrgicas: desde la anastomosis primaria sin resección hasta la resección amplia de los extremos proximal y distal con anastomosis de extremo a extremo.
Comprender la patogénesis de la atresia y el uso de técnicas quirúrgicas que minimicen la pérdida intestinal y mantengan la longitud intestinal garantizan que la mayoría de los niños tengan suficiente longitud intestinal para una función intestinal satisfactoria y la oportunidad de un crecimiento y desarrollo normales. A pesar de los logros de la cirugía, la anestesiología y la reanimación, la atresia tipo II 1(b) sigue acompañada de una mortalidad de hasta el 19%, asociada a gangrena del extremo proximal del segmento distal (7%), fuga anastomótica (15%). y formación de estenosis (15%). El pronóstico de la atresia intestinal está determinado, además, por factores genéticos, prematuridad (30%), manifestaciones tardías, patología concomitante, en particular cistofibrosis, malrotación (45%), onfalocele, gastrosquisis y, así como la presencia de atresias múltiples. , necrosis del segmento atrésico proximal, sepsis, neumonía y complicaciones de la nutrición parenteral a largo plazo.
La incidencia de complicaciones posoperatorias, como fuga anastomótica, formación de estenosis, disfunción intestinal, síndrome de asa ciega y síndrome del intestino corto, puede reducirse mediante una evaluación cuidadosa de la situación anatómica, una técnica quirúrgica cuidadosa y el uso de técnicas que maximicen la longitud del intestino. preservación. Debido a la alta incidencia de dehiscencia de la sutura, el método de plicatura rara vez se utiliza.
El síndrome del intestino corto es uno de los principales factores que determinan los resultados del tratamiento. Puede estar asociado con factores inicialmente predisponentes, como una necrosis intrauterina del intestino en gran medida, con factores quirúrgicos, como por ejemplo una resección intestinal innecesariamente extensa o trastornos circulatorios causados por acciones directas, así como con complicaciones postoperatorias. En condiciones ideales, la mayoría de los niños a los que les quedan menos de 25 cm de intestino delgado pueden esperar una tasa de supervivencia del 46-70%.
Existen varias técnicas quirúrgicas que pueden mejorar los resultados en el tratamiento del síndrome del intestino corto, incluida la rotación antiperistáltica de un segmento del intestino, la sutura de un segmento del intestino grueso al intestino delgado y métodos para aumentar la superficie de la mucosa intestinal para mejorar la absorción. Muchos de estos métodos, a excepción de los métodos de alargamiento intestinal, se encuentran en estudio experimental. Los métodos de alargamiento no deben utilizarse inicialmente hasta que se hayan utilizado todos los tratamientos conservadores para el síndrome del intestino corto destinados a la adaptación intestinal. La adaptación intestinal completa requiere de 6 a 18 meses.
El artículo fue preparado y editado por: cirujanoP76.9 Obstrucción intestinal en recién nacido, no especificada
Q41 Ausencia congénita, atresia y estenosis del intestino delgado
Q42 Ausencia congénita, atresia y estenosis del intestino grueso
P75* Íleo meconial E84.1*
P76.1 Íleo transitorio en recién nacido
Patogénesis
La mayoría de los defectos del tubo intestinal ocurren en las primeras etapas del desarrollo intrauterino (4 a 10 semanas) y están asociados con una formación deficiente de la pared intestinal, la luz intestinal, el crecimiento y la rotación intestinal. A partir de las semanas 18 a 20 de desarrollo intrauterino, aparecen movimientos de deglución en el feto y el líquido amniótico deglutido se acumula sobre el sitio de la obstrucción, provocando la dilatación del intestino. Las anomalías en el desarrollo de la parte posterior del páncreas en la semana 5-7 de desarrollo intrauterino pueden causar una obstrucción completa del duodeno. La fibrosis quística del páncreas determinada genéticamente en la fibrosis quística conduce a la formación de meconio denso y denso, la causa de la obstrucción del íleon en el nivel terminal. La génesis de la enfermedad de Hirschsprung se basa en un retraso en la migración de las células ganglionares nerviosas desde las crestas neurales a la mucosa intestinal, como resultado de lo cual aparece una zona aperistáltica, a través de la cual el movimiento del contenido intestinal se vuelve imposible. Cuando se produce un vólvulo intestinal, se altera el suministro de sangre a la pared intestinal, lo que puede provocar necrosis y perforación del intestino.
Síntomas de obstrucción intestinal congénita.
Después del nacimiento de un niño, el momento de aparición de los signos clínicos y su gravedad dependen no tanto del tipo de defecto como del nivel del obstáculo. Se debe asumir una obstrucción intestinal congénita si se obtienen más de 20 ml de contenido durante la aspiración del estómago inmediatamente después del nacimiento. Hay dos síntomas característicos principales: vómitos con impurezas patológicas (bilis, sangre, contenido intestinal) y ausencia de heces durante más de 24 horas después del nacimiento. Cuanto más distal es el nivel de obstrucción, más tarde aparecen los síntomas clínicos y más pronunciada la hinchazón abdominal del niño. Con el estrangulamiento (vólvulo intestinal), se produce un síndrome de dolor, que se caracteriza por ataques de ansiedad y llanto.
Formularios
Hay obstrucción intestinal alta y baja, el nivel de división es el duodeno.
La obstrucción duodenal en el 40-62% de los casos se caracteriza por enfermedades cromosómicas y anomalías combinadas del desarrollo:
- defectos cardíacos,
- defectos del sistema hepatobiliar,
- Síndrome de Down,
- anemia de fanconi
Con la atresia del intestino delgado, el vólvulo intestinal intrauterino se detecta en el 50% de los niños, se producen anomalías combinadas en el 38-55% de los casos y las aberraciones cromosómicas son raras.
La obstrucción congénita del colon a menudo se combina con defectos cardíacos congénitos (20-24%), sistema musculoesquelético (20%) y sistema genitourinario (20%), las enfermedades cromosómicas son raras.
En el íleo meconial, los trastornos respiratorios pueden aparecer inmediatamente después del nacimiento o pueden producirse daños pulmonares más tarde (forma mixta de fibrosis quística).
Diagnóstico de obstrucción intestinal congénita.
Una radiografía de abdomen (simple y con contraste) puede detectar niveles de líquido con baja obstrucción, el signo de la “doble burbuja” con obstrucción duodenal, calcificaciones con íleo meconial o perforación intestinal prenatal. El diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung se confirma mediante biopsia intestinal e irrigografía.
Diagnóstico prenatal
La obstrucción intestinal congénita se puede sospechar a partir de la semana 16-18 de desarrollo intrauterino, por la expansión de una sección del intestino o estómago del feto. El tiempo promedio para diagnosticar la obstrucción del intestino delgado es de 24 a 30 semanas, la precisión es del 57 al 89%. El polihidramnios aparece temprano y ocurre en el 85-95% de los casos; su aparición se asocia con una violación de los mecanismos de utilización del líquido amniótico en el feto. La obstrucción intestinal congénita del colon en la mayoría de los casos no se diagnostica, ya que el líquido es absorbido por la mucosa intestinal, por lo que el intestino no se dilata. Un criterio importante es la ausencia de haustra y un aumento del tamaño del abdomen.
Tratamiento de la obstrucción intestinal congénita.
La identificación de signos de obstrucción intestinal requiere el traslado urgente del niño a un hospital quirúrgico. En la maternidad se inserta una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y se establece la evacuación constante del contenido gástrico. Las pérdidas importantes de líquido durante el vómito y hacia el "tercer espacio", que a menudo acompañan a la obstrucción intestinal, conducen rápidamente a una deshidratación grave e incluso a un shock hipovolémico, por lo que la terapia de infusión debe iniciarse en el hospital de maternidad cateterizando una vena periférica.
La duración de la preparación preoperatoria depende del tipo y nivel de obstrucción intestinal congénita.
Preparación preoperatoria
Si se sospecha que un niño tiene un vólvulo, la cirugía se realiza de emergencia. La preparación preoperatoria en este caso se limita a 0,5-1 hora, se realiza una terapia de infusión de 10-15 ml/(kgh) y se corrige el CBS, se prescriben fármacos hemostáticos, anestesia [trimeperidina en dosis de 0,5 mg/kg] y , si es necesario, ventilación mecánica. Las medidas de diagnóstico incluyen determinar:
- grupo sanguíneo y factor Rh,
- nivel de hemoglobina,
- hematocrito,
- tiempo de coagulación de la sangre.
Todos los niños con obstrucción intestinal se someten a un cateterismo de la vena central, ya que se espera una terapia de infusión a largo plazo en el período postoperatorio.
Con obstrucción intestinal congénita leve, la cirugía no es tan urgente. La preparación preoperatoria puede realizarse en un plazo de 6 a 24 horas, lo que permite realizar exámenes adicionales del niño para identificar anomalías del desarrollo de otros órganos y lograr una corrección más completa de los trastornos existentes del metabolismo del agua y los electrolitos. Se realiza un drenaje constante del estómago y se lleva a cabo un registro estricto de la cantidad de secreción. Se prescribe terapia de infusión, se administran antibióticos y fármacos hemostáticos.
En caso de obstrucción intestinal congénita alta, la operación se puede posponer de 1 a 4 días, se puede realizar un examen completo del niño y el tratamiento de todos los trastornos identificados de los órganos vitales y del estado hidroelectrolítico. Durante la preparación preoperatoria, se realiza un drenaje continuo del estómago y se excluye la alimentación. La terapia de infusión se prescribe a razón de 70-90 ml/kg por día; después de 12-24 horas desde el nacimiento, se pueden agregar medicamentos de nutrición parenteral. Se corrigen las alteraciones electrolíticas y la hiperbilirrubinemia y se prescribe terapia antibacteriana y hemostática.
Tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal congénita.
El objetivo de la operación es restaurar la permeabilidad del tubo intestinal, garantizando así la posibilidad de alimentar al niño. La extensión de la operación depende de la causa de la obstrucción intestinal:
- estoma intestinal,
- resección de una sección de intestino con anastomosis o estoma,
- aplicación de una anastomosis en forma de T,
- enderezar la inversión,
- anastomosis de derivación,
- apertura de la luz intestinal y evacuación del tapón de meconio Cuidados intensivos en el postoperatorio.
Para intervenciones poco traumáticas en recién nacidos a término sin enfermedades concomitantes, la extubación se puede realizar inmediatamente después de la cirugía. En la mayoría de los niños con obstrucción intestinal después de la cirugía, está indicada la ventilación mecánica prolongada durante 1 a 5 días. Durante este tiempo, el alivio del dolor se realiza con una infusión intravenosa de analgésicos opioides [fentanilo a una dosis de 3-7 mcg/(kgh), trimeperidina a una dosis de 0,1-0 mg/(kgh)] en combinación con metamizol sódico. a una dosis de 10 mg/kg o paracetamol a una dosis de 10 mg/kg. Si se instala un catéter epidural, es posible utilizar una infusión continua de anestésicos locales en el espacio epidural.
La terapia con antibióticos incluye necesariamente medicamentos con actividad contra las bacterias anaeróbicas. En este caso, es necesario realizar un seguimiento del estado microecológico, realizado al menos dos veces por semana. Cuando se produce peristaltismo, se realiza una descontaminación intestinal oral.
12-24 horas después de la cirugía se prescriben fármacos que estimulan la motilidad intestinal: metilsulfato de neostigmina a dosis de 0,02 mg/kg
A todos los niños después de una cirugía por obstrucción intestinal congénita se les muestra nutrición parenteral temprana (12 a 24 horas después de la cirugía).
La posibilidad de alimentación enteral completa será posible solo después de 7 a 20 días y, en algunos casos, la necesidad de nutrición parenteral persistirá durante muchos meses (síndrome del intestino corto). La alimentación enteral se vuelve posible cuando aparece el paso a través del tracto gastrointestinal. Después de la cirugía por obstrucción duodenal, la alimentación se realiza con mezclas espesas (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR), que contribuyen a una rápida restauración de la motilidad del estómago y el duodeno.
Para resecciones del intestino grueso o estomas del intestino alto (síndrome del intestino corto), la alimentación se realiza con mezclas elementales (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Humana LP + MCT) en combinación con preparaciones enzimáticas (pancreatina).
Si después de la operación se conservan todas las partes del intestino (colostomía, resección de una pequeña sección del intestino), puede amamantar inmediatamente.
En todos los casos se deben prescribir productos biológicos (lactobacillus acidophilus, bifidobacterium bifidum, premadophilus).
Pronóstico
La tasa de supervivencia después de la cirugía es del 42-95%. Algunos niños requieren tratamiento quirúrgico repetido (etapa 2). Si después de la cirugía por obstrucción intestinal congénita se conservan todas las partes del tracto gastrointestinal, el pronóstico es favorable. Los problemas que surgen están asociados a la desnutrición (hipotrofia, alergias) y disbacteriosis. Con resecciones intestinales importantes se forma el síndrome del “intestino corto”, en el que surgen importantes problemas asociados con la nutrición y desnutrición grave. Se requieren múltiples hospitalizaciones prolongadas para la nutrición parenteral y, en ocasiones, cirugías repetidas. La fibrosis quística tiene un mal pronóstico.
El contenido del artículo:
Toda madre sabe qué es el cólico en el estómago de un bebé recién nacido. A veces, el doloroso estado del bebé cansa a los padres y los lleva a la desesperanza. Mucha gente piensa que esto no es una desviación de la norma: todos los niños pequeños pasan por esto. Solo hay que tener paciencia, el bebé crecerá y todo pasará pronto. Pero, de hecho, es necesario observar de cerca al bebé, porque muy a menudo se pueden ocultar enfermedades graves bajo los cólicos comunes en el estómago. Una de estas dolencias es la obstrucción intestinal.
Este es un tipo de patología, como resultado de lo cual el proceso de mover los alimentos ingeridos al tracto gastrointestinal no ocurre correctamente. En los niños, la enfermedad suele ser congénita y en el 25% de los casos se forma en la etapa de desarrollo intrauterino.
La causa de la obstrucción intestinal es la formación inadecuada de los órganos digestivos. Por ejemplo, alargamiento de una determinada sección del intestino o estrechamiento de su luz (estenosis), estrechamiento anormal, cierre o ausencia de canales y aberturas naturales en el cuerpo. En este caso, la patología se define como “atresia”. Podemos decir que una enfermedad provoca otra. Hablaremos con más detalle sobre la obstrucción intestinal en recién nacidos más adelante.
Causas de obstrucción intestinal en recién nacidos.
- Estenosis pilórica- es un estrechamiento de una de las secciones del estómago. En esta patología, el flujo de alimentos, concretamente la leche, hacia el estómago del bebé se altera, como lo demuestra la abundante regurgitación después de comer, en forma de vómitos en forma de fuente.
- Defectos de órganos vecinos, por ejemplo, el páncreas.
- Tumor, formado en la luz intestinal, provoca la formación y desarrollo de la llamada obstrucción obstructiva.
- Helmintos Causan ambas formas de obstrucción: parcial y completa. La presencia de helmintos en el cuerpo provoca la liberación de toxinas, lo que provoca dolores de diversa intensidad.
- Cirugía pospuesta. La indicación de intervención quirúrgica es un proceso adhesivo en la misma parte de la cavidad abdominal. Esto rara vez ocurre en recién nacidos, más a menudo en niños mayores.
- Intususcepción. Tanto los recién nacidos como los bebés mayores lo experimentan. Este concepto debe entenderse como una patología en la que una parte de un intestino se convierte en otra. Las estadísticas muestran que el trastorno es más común entre los niños. Vale la pena señalar que la intususcepción ocurre con mayor frecuencia en niños menores de un año.
- Peristaltismo inadecuado en los órganos intestinales en niños pequeños. Esto se debe a niveles bajos de potasio en la sangre. Los médicos llaman al fenómeno "obstrucción dinámica".
- coprostasis- este concepto implica la acumulación de heces en los intestinos.
Síntomas y formas de obstrucción intestinal en recién nacidos.
La obstrucción intestinal en la infancia puede presentarse de tres formas:
- Picante. En este caso, se producen calambres en el abdomen. Puede desaparecer bruscamente al cabo de unos minutos, luego las sensaciones se vuelven más intensas y se repiten aproximadamente cada 10 minutos. Esto se explica por el hecho de que a pesar de la retención de alimentos en los intestinos, el cuerpo todavía intenta realizar sus funciones. Se produce un proceso de contracción de las paredes intestinales, que intenta mover más todo el contenido que contiene. Esto es lo que causa el dolor abdominal. La obstrucción aguda también puede caracterizarse por otros síntomas. Por ejemplo, hinchazón y retención de gases, náuseas y vómitos, que inicialmente surgen como resultado de alteraciones en todos los procesos en los intestinos y luego continúan debido a la intoxicación del cuerpo.
- Crónico. A menudo, la obstrucción intestinal en los recién nacidos puede convertirse en una forma crónica. Aquí no hay síntomas graves. Un médico puede sospechar esta forma de la enfermedad si el niño, por alguna razón, no aumenta de peso. En ocasiones aparecen náuseas y vómitos con bilis, hinchazón frecuente, especialmente en la parte superior.
- Recurrente. La causa de las recaídas de esta enfermedad es el vólvulo de determinadas secciones del intestino grueso. También pueden producirse por posible estrangulamiento de hernias internas, etc. Aparecen los mismos síntomas clásicos: dolor abdominal repentino, náuseas, vómitos y estreñimiento. La única diferencia es que todos los síntomas anteriores pueden aparecer repentinamente, empeorar y luego desaparecer.
Obstrucción intestinal en recién nacidos: diagnóstico y tratamiento.
Es difícil diagnosticar a un bebé recién nacido, no puede describir qué le molesta y con qué intensidad. En este caso, si los padres tienen alguna inquietud sobre la salud del niño, deben mostrárselo a un médico. Sólo un especialista experimentado puede confirmar o refutar sus inquietudes.
El método más sencillo para diagnosticar esta enfermedad en niños pequeños es un examen de rayos X. Con la ayuda de un equipo especial, será posible no solo determinar con precisión la presencia de la enfermedad, sino también comprender en qué etapa se encuentra. Sin embargo, esto no es suficiente para un diagnóstico completo, porque las radiografías no siempre muestran información fiable. A esta edad, los niños (especialmente los prematuros) suelen experimentar alteraciones en el funcionamiento del tracto gastrointestinal. En combinación con radiografías, el médico prescribe un estudio adicional: la laparoscopia. Pero teniendo en cuenta que no deja de ser una intervención quirúrgica (aunque no de gran importancia), sólo se realiza en casos excepcionales.
Después de determinar el diagnóstico, el médico elige tácticas de tratamiento, cuya rapidez afecta directamente la efectividad. Como regla general, en caso de obstrucción congénita, el único método de tratamiento a cualquier edad y en todas las etapas es la intervención quirúrgica. Es imposible curar esta enfermedad con pastillas. Lo mismo ocurre en el caso de adherencias, así como de acumulación de heces en los intestinos. Cuanto antes los padres determinen la presencia de un problema y contacten a un especialista, menos consecuencias habrá. Si se pierde el momento y se lleva la afección al punto de necrosis del intestino, la única opción será extirpar un segmento específico de este órgano.
Cuando se contacta en la etapa inicial, la mayoría de las veces el médico prescribe un tratamiento conservador. Por ejemplo, si la enfermedad de un bebé se debe a helmintos u obstrucción dinámica, el curso tendrá como objetivo eliminar la causa principal:
- Enemas de limpieza para mejorar la actividad intestinal.
- Sondas insertadas en el estómago. Están ahí constantemente, esto permite reducir la carga en el tracto gastrointestinal.
- Medicamentos para aumentar la cantidad de potasio en el cuerpo.
Cómo masajear a un bebé con cólico intestinal, ver aquí:
La invención se refiere a la medicina y encontrará aplicación en cirugía en el tratamiento de la atresia del intestino delgado en recién nacidos. El método se lleva a cabo de la siguiente manera. Se realiza una laparotomía. Se reseca el extremo ciego de la parte eferente del intestino delgado y se coloca un microcatéter en su luz hasta el ángulo ileocecal. Después de la resección de la parte agrandada, la sección aferente del intestino delgado se anastomosa en el costado del intestino delgado aferente, a 6-8 cm de su extremo, que se lleva a la pared visceral anterior a través de una incisión separada en forma de un estoma intestinal. En el período postoperatorio, a partir del segundo y tercer día, se inyecta diariamente en la luz del colon eferente una mezcla de glucosa y poliglucina que consta de volúmenes iguales de 40% de glucosa y 33% de poliglucina. La cantidad de mezcla administrada corresponde al volumen de la luz de la sección de salida del intestino delgado. La mezcla se administra durante 5 a 10 días hasta que aparezcan heces independientes. La introducción de una mezcla de glucosa y poliglucina en la luz de la sección de salida del intestino delgado funcionalmente defectuosa promueve una restauración más rápida de su función de evacuación motora y, por lo tanto, previene pérdidas significativas de contenido intestinal a través de un estoma en forma de T. 4 enfermos.
La invención se refiere a la medicina y encontrará aplicación en cirugía en el tratamiento de la atresia del intestino delgado en recién nacidos. Entre las causas de obstrucción intestinal congénita que requieren tratamiento quirúrgico en los primeros días de vida, la atresia del intestino delgado se observa en el 42% de los casos. La mortalidad postoperatoria por esta malformación, según autores nacionales y extranjeros, supera el 50%. Las investigaciones realizadas en la literatura científica, médica y de patentes han identificado varios métodos para tratar esta patología. En la monografía “Gastroenterología quirúrgica de la infancia” (A.G. Pugachev. M. Medicine, 1982, p. 288) en la p. 121 y 122 describen un método para tratar la atresia del intestino delgado, que se lleva a cabo de la siguiente manera. Después de la laparotomía, se extraen asas del intestino delgado dentro de la herida. La sección aferente expandida del intestino delgado (Fig. 1, posición 1) se reseca en una longitud de 10 a 15 cm y el intestino aferente (Fig. 1, posición 2), después de cortar el extremo ciego, se lava con un solución isotónica tibia. Luego, se realiza una anastomosis directa de extremo a extremo entre las partes aferente y eferente del intestino delgado. Este método tiene las siguientes desventajas. En primer lugar, a pesar de la resección del extremo distal del colon aferente, sigue existiendo una discrepancia significativa entre su diámetro y el diámetro del colon aferente, lo que complica significativamente la aplicación de una anastomosis terminoterminal. En segundo lugar, este método no tiene en cuenta la violación de la función de evacuación motora del intestino abducens, que no funcionó durante el período de desarrollo intrauterino desde el momento de la formación de la atresia. La imposición de una anastomosis directa con un colon de salida funcionalmente inferior y, en algunos casos, hipoplásico, puede provocar el fracaso de esta anastomosis y el desarrollo de peritonitis. Existe un método conocido para tratar la atresia intestinal, que consiste en llevar las secciones principal (Fig. 2, posición 1) y eferente (Fig. 2, posición 2) del intestino delgado a la pared abdominal anterior en forma de doble - estoma en cañón después de la resección preliminar de sus extremos ciegos ("Operative Surgery", editado por el Prof. Littmann, Academia Húngara de Ciencias, Budapest: págs. 477 y 478). Este método es la operación de elección en el estado grave del niño, cuando la cirugía radical está contraindicada. La desventaja de este método es que, aunque elimina la obstrucción intestinal, no restablece la continuidad del tracto gastrointestinal. En el postoperatorio inmediato, estos niños requieren una intervención adicional destinada a conectar las partes aductoras y eferentes del intestino delgado. El prototipo de la invención es un método para tratar la atresia del intestino delgado. Este método consiste en la resección de la parte expandida de la sección aductora del intestino delgado y la imposición de una anastomosis en forma de T desde el extremo de la sección aductora (Fig. 3, posición 1) hasta el lado de la sección abductora (Fig. .3, posición 2), a 10 cm de su extremo ciego. Luego se reseca el extremo ciego del colon eferente y se lleva a la pared abdominal anterior en forma de enterostomía. En la literatura extranjera, este método se conoce como operación Bishop-Coop. La enterostomía con este método de tratamiento realiza una función descompresiva, reduciendo la presión intraluminal en el área de la anastomosis y evitando así su fracaso. La desventaja de este método es que la restauración de la función de evacuación motora de la parte eferente del intestino delgado se produce durante un largo período de tiempo y puede provocar una pérdida significativa del contenido intestinal a través del estoma en forma de T, maceración de la piel alrededor el estoma y el agotamiento del niño. El objetivo de la invención es prevenir complicaciones postoperatorias durante el tratamiento quirúrgico de la atresia del intestino delgado provocada por la pérdida prolongada de contenido intestinal a través del estoma. Este objetivo se logra mediante la introducción de una mezcla de glucosa y poliglucina, que tiene una alta actividad osmótica e hidrófila, en la luz de la porción de salida del intestino delgado a través de un microcatéter en el período postoperatorio. La implementación del método se ilustra en la Fig. 4. El método se lleva a cabo de la siguiente manera. Se realiza una laparotomía. Se reseca el extremo ciego de la sección de salida del intestino delgado durante 2-3 cm y se coloca un microcatéter (Fig. 4, posición 1) de 2 mm de diámetro con orificios laterales ubicados a una distancia de 10 cm entre sí. en la luz de la sección de salida en toda su longitud hasta el ángulo ileocecal. Luego se reseca la parte expandida de la sección aferente del intestino delgado en una longitud de 10-15 cm y luego se anastomosa la sección aferente (Fig. 4, posición 2) al lado de la sección abductora (Fig. 4). , posición 3), a 6-8 cm de su extremo. El extremo de la sección de salida del intestino delgado se lleva a la pared abdominal anterior a través de una incisión separada y se forma un estoma intestinal (Fig. 4, posición 4). La herida de laparotomía se sutura en capas. El catéter se fija a la piel de la pared abdominal anterior. En el postoperatorio, a partir de 2-3 días. diariamente, se inyecta en la luz del intestino eferente una mezcla de glucosa y poliglucina que consta de volúmenes iguales de 40% de glucosa y 33% de poliglucina. Ambos fármacos están aprobados para su uso en la práctica clínica. La cantidad de mezcla inyectada corresponde al volumen de la luz de la sección de salida del intestino delgado, que está determinado por la fórmula V PR 2 x L, donde P es constante 3,14; Radio R de la luz del colon eferente; L longitud de la parte eferente del intestino delgado. Una solución de glucosa al 40% tiene una alta actividad osmótica (1000 mOsmol/L). Como resultado, la parte líquida del plasma procedente del torrente sanguíneo (la actividad osmótica del plasma es de 310 mOsmol/l) entra en la luz del intestino eferente y el diámetro de este último aumenta entre 1,5 y 2 veces. La poliglucina, que tiene una alta hidrofilicidad, previene la reabsorción de agua y retiene el líquido liberado en la luz intestinal durante mucho tiempo. El "entrenamiento" diario del colon eferente contribuye a una restauración más rápida de su función de evacuación motora. El método inventivo se probó en la clínica de cirugía pediátrica de la Universidad Médica Estatal de Rusia en pacientes con atresia del intestino delgado. Como ejemplo, damos la siguiente observación. El paciente B. Historia clínica N 5958/432, niño, ingresó en la clínica de cirugía pediátrica el segundo día. después del nacimiento con diagnóstico de: Obstrucción intestinal completa congénita. Después de la preparación preoperatoria, se realizó una laparotomía transrectal derecha bajo anestesia endotraqueal. Durante el examen de los órganos abdominales se descubrió atresia del intestino delgado a una distancia de 40 cm del ligamento de Treitz. El extremo ciego de la sección aductora del intestino delgado se expande hasta 3,5 cm de diámetro. Se colapsa la sección distal con un diámetro de hasta 6 mm y una longitud de unos 35 cm, se reseca el extremo ciego del colon eferente y se inserta un microcatéter en su luz hasta el ángulo ileocecal. Luego, el colon aductor, después de la resección de su parte expandida, se anastomosa al lado del colon eferente, a 7 cm de su extremo. El extremo del intestino eferente se lleva a la pared abdominal anterior en la región ilíaca derecha en forma de estoma intestinal. El segundo día. Después de la operación, se inició la administración de una mezcla de glucosa y poliglucina en una cantidad de 10 ml a través de un catéter en la salida del intestino delgado, que correspondía al volumen de la luz intestinal (V 3,14 x 0,3 2 x 35 10 cm). 3). El octavo día. Después de la operación, la cantidad de secreción del estoma disminuyó significativamente, aparecieron heces independientes y se retiró el catéter de la luz del intestino de salida. El día 14 del postoperatorio, el estoma dejó de funcionar y las deposiciones eran independientes 3-4 veces al día. El niño fue dado de alta en condiciones satisfactorias. Así, la mezcla de glucosa y poliglucina se introdujo en la luz del colon eferente durante 7 días. después de la operación hasta la restauración de su función de evacuación motora, como lo demuestra la aparición de heces independientes en el niño. En comparación con el prototipo, el método propuesto tiene las siguientes ventajas: la introducción de una mezcla de glucosa y poliglucina en la luz de la sección de salida funcionalmente defectuosa del intestino delgado en el período postoperatorio contribuye a una restauración más rápida de su función de evacuación motora. y previene así pérdidas importantes de contenido intestinal a través de un estoma en forma de T, lo que lleva al desarrollo de complicaciones postoperatorias: maceración de la piel alrededor del estoma y agotamiento del niño.
Afirmar
Un método para el tratamiento de la atresia del intestino delgado en recién nacidos, que incluye la resección de secciones del intestino delgado y la imposición de una anastomosis en forma de T del extremo de la sección aferente del intestino delgado al lado de la sección eferente con eliminación de el extremo libre de este último en forma de estoma, caracterizado porque a través del estoma hasta la sección abductora del intestino delgado en toda su extensión se coloca durante todo el postoperatorio un microcatéter, a través del cual se administra diariamente una mezcla de glucosa y poliglucina en el período postoperatorio, que consiste en volúmenes iguales de una solución de glucosa al 40% y una solución de poliglucina al 33%, en una cantidad igual al volumen del colon desviador, durante 5 a 10 días hasta la aparición de heces independientes.