फंडोप्लीकेशन एक सर्जिकल प्रक्रिया है जिसका उपयोग गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग के उपचार में किया जाता है। सर्जिकल हस्तक्षेप का सार पेट के कार्डियक स्फिंक्टर को बहाल करना है, जो हाइड्रोक्लोरिक एसिड के भाटा को अन्नप्रणाली में रोकता है। यह डायाफ्राम के इसोफेजियल ओपनिंग के आसपास पेट को टांके लगाकर किया जाता है। इस मामले में, पेट को एक निश्चित कोण पर तय किया जाना चाहिए।
भाटा ग्रासनलीशोथ के लिए ऑपरेशन केवल गंभीर मामलों में किया जाता है, जब अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली में स्पष्ट परिवर्तन होते हैं। एक नियम के रूप में, इस बीमारी को रूढ़िवादी रूप से प्रबंधित किया जा सकता है। जीईआरडी के पहले लक्षण खाने के लगभग तुरंत बाद सीने में जलन और डकार आना जैसे लक्षण हैं। अन्नप्रणाली के साथ हाइड्रोक्लोरिक एसिड के नियमित संपर्क के साथ, श्लेष्म झिल्ली की सूजन होती है, जो सेलुलर मेटाप्लासिया और कार्सिनोमा के गठन की ओर ले जाती है।
गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी) के उपचार के लिए सर्जिकल तकनीक स्वर्ण मानक है। सर्जन और गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट के बीच, यह माना जाता है कि सही ढंग से किया गया ऑपरेशन 10 से अधिक वर्षों तक रोग के लक्षणों को समाप्त कर देता है, जो रोगी को प्रोटॉन पंप अवरोधकों के निरंतर उपयोग से बचाता है। सर्जिकल तकनीक के अपने संकेत और मतभेद हैं, साथ ही पेशेवरों और विपक्ष भी हैं।
संकेत और मतभेद
सर्जरी हमेशा पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के एक निश्चित अनुपात से जुड़ी होती है, इसलिए ऑपरेशन पर निर्णय एक परिषद द्वारा किया जाता है, जिसमें एक सर्जन और गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट शामिल होते हैं। निम्नलिखित मामलों में निसान फंडोप्लीकेशन किया जाता है:
- वाद्य तरीकों से साबित जीईआरडी की उपस्थिति।
- लंबे समय से उपयोग किए जाने वाले प्रोटॉन पंप अवरोधकों की अप्रभावीता।
- घेघा की लगातार, पुरानी सूजन।
- हाइटल हर्निया (एचएच) का उपचार।
- एसोफैगल एपिथेलियम का मेटाप्लासिया - बैरेट का अन्नप्रणाली।
एचएच एक ऐसी स्थिति है जिसमें पेट आंशिक रूप से डायाफ्राम के इसोफेजियल ओपनिंग में बाहर निकल जाता है। नैदानिक रूप से, एचएच खुद को भाटा ग्रासनलीशोथ के रूप में प्रकट करता है, हालांकि, यह रोग रूढ़िवादी उपचार के लिए उत्तरदायी नहीं है। Fundoplication एकमात्र उपचार उपलब्ध है।
आप निम्नलिखित मामलों में ऑपरेशन नहीं कर सकते:
- रोगी ने यकृत और गुर्दे की पैथोलॉजी को विघटित कर दिया है।
- प्रोटॉन पंप अवरोधकों की प्रभावकारिता।
- पृौढ अबस्था।
- एसोफैगस के न्यूरोमस्क्यूलर पैथोलॉजी, जिसके कारण जीईआरडी विकसित हुआ।
तकनीक
फंडोप्लिकेशन के लिए दो प्रकार की ऑपरेटिव एक्सेस हैं:
- लैपरोटॉमी, जो ऊपरी हिस्से में पेट की मध्य रेखा के साथ एक चीरा है।
- लैप्रोस्कोपिक फंडोप्लिकेशन एक न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल तकनीक है जिसमें एक विशेष एंडोस्कोपिक कैमरे का उपयोग शामिल है। पूर्वकाल पेट की दीवार पर 1.0 सेमी तक के आकार में 5 पंक्चर बनाए जाते हैं।लाभ यह है कि लैपरोटॉमी के बाद ऑपरेशन के बाद रोगी बहुत तेजी से ठीक हो जाता है। नुकसान एक योग्य सर्जन की उपस्थिति है जो जानता है कि एंडोस्कोपिक फंडोप्लीकेशन कैसे किया जाता है।
ऑपरेशन की तकनीक, पहुंच के प्रकार की परवाह किए बिना, इस प्रकार है:
- घेघा के निचले हिस्से और पेट के निचले हिस्से की रिहाई, इसके बाद लामबंदी;
- तकनीक के प्रकार के आधार पर, गैस्ट्रिक फंडस के पूर्वकाल और पीछे के हिस्से अन्नप्रणाली के चारों ओर 360 ° लपेटते हैं;
- निचला एसोफेजल स्फिंक्टर उदर गुहा में होना चाहिए;
- पेट और अन्नप्रणाली की दीवार सिलाई;
- crorohaphy - डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के प्लास्टिक हर्नियल दोष;
- पोस्टऑपरेटिव घाव की सिलाई।
लाभ
शल्य चिकित्सा पद्धति का लाभ यह है कि एक सफल ऑपरेशन की स्थिति में जीईआरडी का रोगी ठीक हो जाता है। इसके अलावा, कुछ मामलों में जहां प्रोटॉन पंप अवरोधक प्रभावी नहीं होते हैं या contraindicated हैं, सर्जरी एक विकल्प है।
कमियां
सर्जरी के बाद जटिलताएं:
- रोग का फिर से आना।
- अन्नप्रणाली के माध्यम से भोजन को निगलने और पारित करने में कठिनाई।
- गठित कफ के सापेक्ष पेट के हृदय भाग का हिलना। इस जटिलता का कारण पेट और अन्नप्रणाली से बने कफ के बीच टांके का फटना है। नैदानिक रूप से, फिसलन भोजन के मार्ग के उल्लंघन के रूप में प्रकट होती है, अन्नप्रणाली में एक गांठ की भावना और उरोस्थि के पीछे दर्द, नाराज़गी और भोजन का उल्टा पुनरुत्थान। रेडियोग्राफिक रूप से, अन्नप्रणाली एक घंटे के चश्मे की तरह दिखती है। ऐसे रोगियों को बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।
- दो-कक्ष पेट के गठन के साथ पेट के फंडस को छाती गुहा में ले जाना।
- कफ ट्विस्ट।
- बड़ी आंत का हिस्सा छाती गुहा में ले जाना।
अन्य फंडोप्लीकेशन तकनीक
निसान ऑपरेशन के अलावा इसके कई संशोधन हैं। कुछ तकनीकें अधिक प्रभावी और सफलतापूर्वक लागू होती हैं, जबकि अन्य को लंबे समय से छोड़ दिया गया है। फंडोप्लीकेशन के विभिन्न विकल्पों की सूची:
- तुपे द्वारा;
- डोर द्वारा;
- चेरनसोव के अनुसार;
- रोसेटी के अनुसार;
- एंडोस्कोपिक विधि।
ट्यूपे फंडोप्लीकेशन
निसान ऑपरेशन का संशोधन। लैपरोटॉमी या लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण से सर्जिकल हस्तक्षेप भी किया जा सकता है। ऑपरेशन के दौरान, पेट के नीचे से अन्नप्रणाली के चारों ओर एक कफ बनता है, जो इसे पूरी तरह से कवर नहीं करता है। वेगस तंत्रिका का मार्ग मुक्त रहता है। ट्यूपे फण्डोप्लीकेशन में पोस्टऑपरेटिव डिस्पैगिया की घटनाओं को कम करने का लाभ है। नुकसान तकनीक का अपर्याप्त एंटीरेफ्लक्स फ़ंक्शन है।
आंशिक फंडोप्लीकेशन के लिए संकेत अन्नप्रणाली के एक न्यूरोमस्कुलर पैथोलॉजी की उपस्थिति है।
डोरू फंडोप्लिकेशन
फिलहाल, एंटीरेफ्लक्स फ़ंक्शन की कमी के कारण इस ऑपरेटिव तकनीक का उपयोग नहीं किया जाता है। ऑपरेशन के दौरान, पेट के फंडस की पूर्वकाल की दीवार से अन्नप्रणाली के चारों ओर एक कफ बनता है। इसे अन्नप्रणाली के सामने रखा जाता है और दाहिनी दीवार पर लगाया जाता है, साथ ही एसोफैगोफ्रेनिक लिगामेंट को भी सुखाया जाता है। पहले, एसोफैगस के संक्रमण के उल्लंघन में डोर फंडोप्लीकेशन किया गया था।
चेरनसोव के अनुसार
पेट के फंडस से बनने वाले सर्कुलर कफ के अलावा एक प्रॉक्सिमल सेलेक्टिव वियोटॉमी है। वेगस तंत्रिका की केवल शाखाएं जो शरीर में जाती हैं और पेट के फंडस को पार किया जाता है, जिससे इन विभागों के पैरासिम्पेथेटिक इंफेक्शन की अनुपस्थिति होती है और पेट की पार्श्विका कोशिकाओं द्वारा हाइड्रोक्लोरिक एसिड के उत्पादन में कमी आती है।
चेरनसोव के अनुसार ऑपरेशन पेट के कुछ हिस्सों को छाती में फिसलने, दो-कक्ष पेट के गठन और कफ के मरोड़ के रूप में जटिलताओं के विकास को रोकता है। साथ ही, ऑपरेशन उम्र से संबंधित मरीजों में भी उच्च एंटीरेफ्लक्स दक्षता प्राप्त करने की अनुमति देता है।
लैप्रोस्कोपिक या लैपरोटॉमी एक्सेस से सर्जिकल उपचार किया जा सकता है।
रोसेटी द्वारा
यह निसेन ऑपरेशन का एक संशोधन है, जिसके दौरान पेट की पूर्वकाल की दीवार को अन्नप्रणाली की पिछली दीवार से गुजारा जाता है। फायदा यह है कि पेट की छोटी धमनियां आपस में नहीं टकरातीं। यह देर से पश्चात की अवधि में जटिलताओं में कमी की ओर जाता है।
जटिलताओं
पेट के फंडस के प्लास्टर को एक बड़ा सर्जिकल हस्तक्षेप माना जाता है, इसलिए इस हेरफेर के दौरान कुछ जटिलताएं विकसित हो सकती हैं। अक्सर, उनकी उपस्थिति अनुचित प्रीऑपरेटिव तैयारी, ऑपरेटिंग डॉक्टर की अपर्याप्त योग्यता या अप्रत्याशित परिस्थितियों के कारण होती है। सबसे आम जटिलताओं:
- डिस्पैगिया (बिगड़ा हुआ निगलने वाला)। स्थायी या अस्थायी (पोस्टऑपरेटिव सूजन) हो सकता है;
- ओडिनोफैगिया - निगलने पर दर्द;
- जीईआरडी पुनरावृत्ति;
- डायाफ्रामिक हर्नियास का गठन;
- भोजन करते समय तीव्र तृप्ति;
- अत्यधिक सूजन;
- कुर्सी विकार।
हल्के डिस्पैगिया और सूजन को उचित आहार और दवा से ठीक किया जा सकता है। अन्य प्रकार की सर्जरी की तुलना में, लैप्रोस्कोपिक फंडोप्लास्टी कम से कम आक्रामक है और इसलिए दूसरों की तुलना में गंभीर जटिलताएं होने की संभावना कम है।
यह जानकारी स्वास्थ्य देखभाल और दवा पेशेवरों के लिए है। मरीजों को इस जानकारी का उपयोग चिकित्सा सलाह या सिफारिशों के रूप में नहीं करना चाहिए।
बार-बार एंटीरिफ्लक्स सर्जरी
ए एफ। चेरनसोव, टी.वी. खोरोब्रिख, एफ.पी. वेटशेव
उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य शैक्षिक संस्थान के चिकित्सा संकाय के संकाय सर्जरी नंबर 1 का विभाग "I.M. Sechenov के नाम पर पहला मास्को राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय" (प्रमुख - रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी A.F. Chernousov के शिक्षाविद)
लेख एंटीरेफ्लक्स संचालन की विफलताओं और जटिलताओं के विभिन्न कारणों का विश्लेषण करता है। 15 मरीजों में बार-बार ऑपरेशन करने का अपना अनुभव प्रस्तुत किया है। यह दिखाया गया है कि रिफ्लक्स एसोफैगिटिस और हाइटल हर्निया (एचएच) के लिए पहले ऑपरेशन से पहले जटिलताओं के विकास को रोकने के लिए, अन्नप्रणाली में सूजन और स्क्लेरोटिक परिवर्तन की गंभीरता, और कमी की डिग्री को ध्यान में रखना आवश्यक है। अंग की प्रेरक गतिशीलता का कार्यात्मक भंडार। विशिष्ट अस्पतालों में रोगियों के इस समूह के शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता भी सिद्ध होती है। कुंजी शब्द: बार-बार एंटीरेफ्लक्स हस्तक्षेप, एंटीरेफ्लक्स सर्जरी की विफलता।
परिचय
एंटीरेफ्लक्स सर्जरी वर्तमान में अन्नप्रणाली पर सबसे आम सर्जिकल हस्तक्षेप है, जो अत्यधिक विकसित देशों की आबादी के बीच भाटा ग्रासनलीशोथ (आरई) की व्यापकता और गैस्ट्रोएंटरोलॉजिकल रोगों की संख्या में इसकी जटिलताओं को दर्शाता है। हाइटल हर्निया (एचएच) और आरई के सर्जिकल उपचार के मुद्दों पर बड़ी संख्या में कार्य समर्पित हैं, जिनमें से लेखक दो मुद्दों पर सहमत हैं: 1) सर्जरी के लिए एक संकेत एक गंभीर आरई है जो रूढ़िवादी उपचार के लिए उत्तरदायी नहीं है, या इसकी जटिलताओं; 2) ऑपरेशन इसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन के स्तर पर एक विश्वसनीय एंटीरेफ्लक्स वाल्व बनाने के लिए होना चाहिए।
पिछले 60 वर्षों में, इस समस्या के गहन अध्ययन के परिणामस्वरूप, एंटीरेफ्लक्स संचालन के लिए मुख्य पद्धतिगत और तकनीकी दृष्टिकोण विकसित किए गए हैं। हालांकि, मौजूदा तरीकों में से कोई भी आरई की पुनरावृत्ति के खिलाफ पूरी तरह से गारंटी नहीं देता है, जो कि 11-24% मामलों में पाया जाता है। साथ ही, एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन की कुछ विशिष्ट जटिलताओं, जिन्हें अक्सर बार-बार हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, व्यापक रूप से ज्ञात हो गए हैं। एंटीरेफ्लक्स सर्जरी में बढ़ती रुचि के बावजूद, बार-बार दोहराए जाने वाले विभिन्न एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशनों के फायदे और नुकसान के संकेत, तकनीक और विश्लेषण के लिए विशेष रूप से समर्पित बहुत कम काम है।
एक नियम के रूप में, सीधी आरई के साथ एक विशेष अस्पताल में एक अनुभवी अत्यधिक योग्य सर्जन द्वारा की गई एंटीरेफ्लक्स सर्जरी 80-95% मामलों में सकारात्मक परिणाम देती है। हालांकि, यदि ऐसा ऑपरेशन कम योग्य सर्जन द्वारा किया जाता है, तो सकारात्मक परिणामों की संख्या बहुत कम होती है और ऑपरेशन के बाद पहले वर्ष के दौरान केवल 40-50% तक पहुंचती है। . इसके अलावा, देर से पोस्टऑपरेटिव अवधि में एक अनुभवी विशेषज्ञ में भी, ईसी लक्षणों की पुनरावृत्ति वाले रोगियों की संख्या 15-20% तक पहुंच सकती है। एंटीरेफ्लक्स सर्जरी की संख्या में निरंतर वृद्धि, जिनमें से कई बड़े विशेष केंद्रों के बाहर की जाती हैं, अनिवार्य रूप से अप्रभावी सर्जिकल उपचार और रोग की पुनरावृत्ति वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि की ओर ले जाती हैं, जो एक महत्वपूर्ण चिकित्सा और सामाजिक समस्या बन जाती है।
निस्संदेह, एक एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन को असफल के रूप में पहचाना जाना चाहिए, जिसके बाद प्राथमिक लक्षण बने रहते हैं (नाराज़गी, पेट दर्द, दर्द, आदि) या नए दिखाई देते हैं (डिस्पैगिया, दर्द, सूजन, दस्त, आदि)। फंडोप्लीकेशन के बाद आरई लक्षणों की दृढ़ता या उनकी शुरुआती पुनरावृत्ति को लैप्रोटोमिक एक्सेस के बाद 5-20% रोगियों में और लैप्रोस्कोपिक फंडोप्लीकेशन के बाद 6-30% रोगियों में वर्णित किया गया है। आज तक, असफल एंटीरेफ्लक्स हस्तक्षेप के बाद पुनर्संचालन के परिणामों के संबंध में कई प्रकाशन प्रकाशित किए गए हैं। अप्रभावी एंटीरेफ्लक्स सर्जरी के सबसे आम लक्षण गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स (30-60%) और डिस्पैगिया (10-30%) के साथ-साथ रिफ्लक्स और डिस्पैगिया (लगभग 20%) का संयोजन है। विश्व साहित्य 90-96% मामलों में पहले पर्याप्त रूप से की गई एंटीरिफ्लक्स सर्जरी की प्रभावशीलता का वर्णन करता है। हालांकि, यदि रोग फिर से होता है, तो दूसरा ऑपरेशन अक्सर आवश्यक होता है। इसी समय, केवल 80-90% रोगियों में अच्छे परिणाम का वर्णन किया गया है, जो पहले एक ऑपरेशन से गुजर चुके हैं, 55-66% रोगियों में, जो पहले दो ऑपरेशन करवा चुके हैं, और केवल 42% में तीन या अधिक असफल ऑपरेशन के बाद। इस प्रकार, ऑपरेशन की संख्या में वृद्धि के साथ एक अच्छा सर्जिकल परिणाम प्राप्त करने की संभावना उत्तरोत्तर कम होती जाती है। चूंकि चौथा पुनर्निर्माण ऑपरेशन शायद ही कभी एक सकारात्मक परिणाम लाता है, कई विशेषज्ञ तीसरे असफल ऑपरेशन के बाद अन्नप्रणाली के उच्छेदन या विलोपन को करने के लिए समीचीन मानते हैं।
संचित नैदानिक अनुभव बताता है कि आरई के रोगियों में सर्जिकल हस्तक्षेप का दायरा चुनते समय, इसकी जटिलताओं की उपस्थिति और गंभीरता को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है: अन्नप्रणाली की कमी की डिग्री, अन्नप्रणाली की पेप्टिक सख्ती, हिस्टोलॉजिकल परिणाम टर्मिनल घेघा की बायोप्सी की जांच, साथ ही सहवर्ती रोगों की गंभीरता। जीर्ण सूजन की स्थितियों में होने वाली अन्नप्रणाली की अपरिहार्य कमी सर्जिकल रणनीति को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करती है। छोटा होने पर, अन्नप्रणाली पेट के कार्डियल सेक्शन को पीछे के मीडियास्टिनम में खींचती है, इसे ट्यूब में खींचती है और लुगदी-वाल्व एंटीरेफ्लक्स तंत्र के पूर्ण विघटन में योगदान करती है। यह न केवल अन्नप्रणाली की दीवार में विनाशकारी परिवर्तनों को बढ़ाता है, जिसमें पेप्टिक सख्त, जीर्ण गोल अल्सर और बैरेट के अन्नप्रणाली का विकास शामिल है, लेकिन इसकी गतिशीलता पर भी महत्वपूर्ण रोग प्रभाव पड़ता है। न केवल कार्डिया का लुगदी तंत्र गायब हो जाता है: संकुचन गतिविधि में एक छोटी प्रतिपूरक वृद्धि के बाद (आक्रामक गैस्ट्रिक सामग्री से म्यूकोसा की अधिक प्रभावी आत्म-शुद्धि के उद्देश्य से), अन्नप्रणाली की प्रेरक गतिशीलता बाधित होती है। इटली में 8 बड़े केंद्रों में हाल के संभावित अध्ययनों ने नियमित रूप से एंटीरेफ्लक्स सर्जरी कराने वाले 20% रोगियों में शॉर्ट एसोफैगस इंट्राऑपरेटिव रूप से निदान करना संभव बना दिया है, जो लेखकों के अनुसार पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के प्रमुख कारणों में से एक है। इसके अलावा, अध्ययनों ने असफल एंटीरेफ्लक्स संचालन और बॉडी मास इंडेक्स की आवृत्ति के बीच सीधा संबंध स्थापित करना भी संभव बना दिया - 30 से अधिक के बॉडी मास इंडेक्स के साथ, जटिलताओं की घटना 31% तक पहुंच जाती है।
एक्स-रे परीक्षा के परिणामों को ध्यान में रखे बिना एक-चरण मैनोमेट्री के डेटा की गलत व्याख्या, जो घुटकी की कमी और एचएच की प्रकृति की डिग्री का आकलन करने की अनुमति देती है (यह लगभग हमेशा गंभीर का कारण और परिणाम होगा) ईसी), नैदानिक और सामरिक त्रुटियों के आधार के रूप में काम कर सकता है। विशेष रूप से, गंभीर आरई की व्याख्या कार्डियोस्पाज्म या कार्डिया के अचलासिया के रूप में की जाती है और अधूरे फंडोप्लीकेशन के साथ लैप्रोस्कोपिक मायोटॉमी करने का प्रयास किया जाता है। इस तरह के हस्तक्षेप के बाद होने वाली डिस्फेगिया को बहुत जटिल सुधार की आवश्यकता होती है, और कभी-कभी एसोफैगस का विलुप्त होने की भी आवश्यकता होती है। कुछ लेखकों के अनुसार, आंशिक पोस्टीरियर फंडोप्लीकेशन (टौपेट), अपर्याप्त एसोफेजियल गतिशीलता वाले मरीजों के लिए संकेत दिया गया है। हालांकि, हाल ही में एक यादृच्छिक परीक्षण से पता चला है कि शल्य चिकित्सा से पहले पता चला एसोफेजेल गतिशीलता विकार फंडोप्लीकेशन के प्रकार के बावजूद पोस्टऑपरेटिव डिस्पैगिया की घटनाओं को प्रभावित नहीं करता है। इसके अलावा, अपूर्ण फंडोप्लीकेशन के बाद असंतोषजनक परिणामों की आवृत्ति पूर्ण फंडोप्लीकेशन की तुलना में अधिक रहती है।
विश्व साहित्य के अनुसार, निसान ऑपरेशन सबसे अधिक बार किया जाने वाला एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन है, हालांकि, गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स का लगातार नियंत्रण 30-76% मामलों में नहीं होता है। जैसा कि आप जानते हैं, निसान ऑपरेशन की सबसे आम जटिलताएं "गैस-ब्लोट" सिंड्रोम, पेट फूलना, डकार लेने में असमर्थता हैं। एंटीरेफ्लक्स सर्जरी के दौरान वेगस नसों को नुकसान गैस्ट्रिक खाली करने को धीमा कर सकता है और सूजन, पेट में पूर्णता की भावना, मतली और उल्टी के लक्षण पैदा कर सकता है।
साहित्य के अनुसार, एंटीरिफ्लक्स सर्जरी से गुजरने वाले 30% रोगियों को लगातार डिस्पैगिया (चित्र 1) के विकास के कारण पुन: संचालन की आवश्यकता होती है, जो सर्जनों को संतुष्ट नहीं कर सकता है और हस्तक्षेप करने की रणनीति और तकनीक में सुधार करने के तरीके खोजने की आवश्यकता होती है। इसके कारणों में एक संकुचित कफ द्वारा निचले एसोफेजल स्पिन्टरर की छूट का अवरोध हो सकता है, निगलने के कार्य के दौरान कार्डिया के प्रवासन का उल्लंघन या पेट के एसोफैगस के संरक्षण के कारण एसोफैगस की गतिशीलता का उल्लंघन हो सकता है। साथ ही एक फिसल गया एंटीरेफ्लक्स कफ।
चावल। 1. एक्स-रे। निसेन फंडोप्लीकेशन के बाद जटिलताएं। ए - अत्यधिक कसकर गठित कफ के कारण डिस्पैगिया; बी - डिस्पैगिया अत्यधिक लंबे फंडोप्लीकेशन कफ के कारण होता है। दोनों ही मामलों में, एसोफेजेल-गैस्ट्रिक जंक्शन के क्षेत्र में बाधा के संकेत हैं और लागू कफ के ऊपर एसोफैगस के सुप्रास्टेनोटिक विस्तार हैं।
निसेन ऑपरेशन की एक और महत्वपूर्ण और काफी सामान्य जटिलता "टेलीस्कोप" घटना है (स्लिप्ड निसेन, या "स्लाइडिंग" निसेन) - कफ के सापेक्ष अन्नप्रणाली के टर्मिनल सेक्शन के साथ कार्डियक सेक्शन और पेट के फंडस का फिसलन (योजना) 1, बी)। एक नियम के रूप में, इसका कारण कफ और अन्नप्रणाली के बीच टांके का फटना है। अन्नप्रणाली को छोटा करने और उन्हें एक एंटीरेफ्लक्स कफ को ठीक करने के दौरान डायाफ्राम के पैरों को ठीक करने से भी फिसलन होती है, क्योंकि अन्नप्रणाली, ऑपरेशन के बाद सिकुड़ जाती है, कार्डिया को विस्तारित कफ के साथ पीछे के मीडियास्टिनम में खींच लेगी। रेडियोग्राफिक रूप से, यह एक "ऑवरग्लास" घटना की तरह दिखता है, जहां कफ का एक हिस्सा डायाफ्राम के ऊपर होता है और दूसरा नीचे होता है (चित्र 2)। जटिलता गंभीर डिस्पैगिया, regurgitation और दिल की धड़कन के साथ है, जो निश्चित रूप से सुधारात्मक सर्जरी की आवश्यकता होती है। एंडोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करते समय एक सामान्य गलती एंटीरिफ्लक्स कफ बनाते समय शरीर या यहां तक कि पेट के एंट्रम का उपयोग करना है (योजना 1, सी देखें)। कई लेखकों के अनुसार, यदि छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को पार नहीं किया जाता है, तो सर्जन को पेट के फंडस का उपयोग करने के लिए मजबूर नहीं किया जाता है, लेकिन 360 ° फंडोप्लीकेशन के दौरान इसकी पूर्वकाल की दीवार। यह सब मरोड़ की ओर जाता है, पेट की एक स्पष्ट विकृति, जो स्पष्ट कारणों से, एक एंटीरेफ्लक्स फ़ंक्शन करने में सक्षम नहीं है और डिस्पैगिया (11-54%) के रूप में पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की उच्च घटनाओं का मुख्य कारण है। सर्जरी के इस तरीके से। विशेष रूप से, यही कारण है कि अधिक तकनीकी सादगी के साथ, रॉसेटी ऑपरेशन का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है।
स्कीम 1. निसान फंडोप्लिकेशन के बाद जटिलताएं। ए - सीम काटते समय कफ का पूर्ण उलट; बी - "फिसल गया" निसान; सी - पेट के हृदय भाग के चारों ओर गठित एक कफ; डी - घेघा को छोटा करने के साथ पीछे के मीडियास्टिनम में एंटीरेफ्लक्स कफ का पीछे हटना
चावल। 2. एक्स-रे। "स्लिप्ड" फंडोप्लीकेशन कफ ("फिसल गया" निसेन)। ए - फिसल गया कफ डायाफ्राम के स्तर से नीचे स्थित है और पेट के कार्डियल सेक्शन को संपीड़ित करता है, एसोफेजेल-गैस्ट्रिक जंक्शन डायाफ्राम से ऊपर है; बी, सी - डबल कंट्रास्टिंग के साथ, गैस्ट्रिक म्यूकोसा की सिलवटों को डायवर्टीकुलम जैसी विकृति के गठन के साथ कफ के अंदर स्पष्ट रूप से दिखाई देता है (ऐसा डायवर्टीकुलम अक्सर गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स और प्रगतिशील आरई का स्रोत बन जाता है)
निदान और उपचार के लिए सबसे सरल जटिलता "लापता" निसान ("अपर्याप्त" निसान) है। इसी समय, फंडोप्लीकेशन कफ पर अत्यधिक सतही टांके फटे हुए हैं, और बाद वाला सामने आता है (चित्र 1 देखें, ए)।
लैप्रोस्कोपिक तकनीक की शुरुआत के साथ, इसमें निहित जटिलताओं की संख्या, जैसे कि दो-कक्षीय पेट और मुड़ा हुआ कफ, कई गुना बढ़ गया है।
एनेस्थेसिया से रोगी के ठीक होने के समय भी पेट के फंडस का छाती गुहा में प्रवास प्रारंभिक पश्चात की अवधि में हो सकता है। यह कई कारणों से होता है, विशेष रूप से, डायाफ्राम के नीचे फण्डोप्लीकेशन कफ बनाने के लिए छोटे घेघा के अनुचित कर्षण के कारण (योजना 1, डी देखें)। कुछ लेखकों का यह भी मानना है कि डायफ्राम के क्रुरा के लिए फंडोप्लीकेशन कफ का अपर्याप्त निर्धारण एचएच के आगे के विकास या छाती गुहा में फंडोप्लिकेशन कफ के साथ कोलन के स्प्लेनिक फ्लेक्सर के आंदोलन के साथ पैरासोफेजियल एचएच के विकास के लिए पूर्वनिर्धारित करता है।
सामग्री और विधियां
2006 से 2011 तक हमने 15 रोगियों (25 से 72 वर्ष की आयु के 7 पुरुष और 8 महिलाएं) का अवलोकन किया, जिन्होंने एचएच और आरई के लिए विभिन्न ऑपरेशन किए, जिसका परिणाम असंतोषजनक था। एक मरीज को छोड़कर सभी को शुरू में अन्य चिकित्सा संस्थानों में संचालित किया गया था। प्राथमिक संचालन की प्रकृति तालिका में परिलक्षित होती है। 1. ज्यादातर मामलों में, प्राथमिक ऑपरेशन के रूप में फंडोप्लिकेशन किया गया था।
तालिका 1 पिछला सर्जिकल हस्तक्षेप (n = 15)*
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सर्जिकल हस्तक्षेप |
संचालन की संख्या |
| एंटीरेफ्लक्स सर्जरी: निसेन-रोसेटी फंडोप्लीकेशन (लैप्रोस्कोपिक) |
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| निसान फंडोप्लीकेशन (पारंपरिक) | |
| टूपे फंडोप्लीकेशन (लैप्रोस्कोपिक) | |
| फंडोप्लिकेशन (लैप्रोस्कोपिक) | |
| एंटीरेफ्लक्स सर्जरी (पद्धति अज्ञात) | |
| एक साथ सर्जिकल हस्तक्षेप: diaphragmocrorhaphy |
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| चयनात्मक समीपस्थ वियोटॉमी | |
| स्टेम वियोटॉमी | |
| जठरछिद्रीकरण | |
| इसोफेजियल वेध बंद होना | |
| गैस्ट्रिक वेध की suturing | |
| डुओडेनोप्लास्टी के साथ डुओडनल अल्सर छांटना | |
| Pyloroplasty | |
| कोलेडोकोजेजुनोस्टोमी | |
| कोलेसिस्टोडुओडेनोस्टोमी |
* कई और बार-बार ऑपरेशन के संयोजन वाले रोगियों सहित।
पहले से संचालित 15 में से 10 रोगियों ने तत्काल पश्चात की अवधि में लक्षणों की पुनरावृत्ति या उनके परिवर्तन की उपस्थिति का उल्लेख किया। 5 रोगियों में, कई वर्षों तक (10 से 24 वर्ष तक) छूट की अवधि "विलंबित" थी।
सर्जरी से पहले और बाद में रोगियों की शिकायतों का विश्लेषण (नाराज़गी, पेट में जलन, ऊपरी पेट में दर्द और उरोस्थि के पीछे), न केवल प्रारंभिक पश्चात की अवधि में उनकी लगभग पूर्ण पुनरावृत्ति देखी गई, बल्कि लंबी अवधि में प्रगति और परिवर्तन भी .
अधिकांश रोगी लगातार नाराज़गी (9) के बारे में चिंतित थे। दूसरा सबसे आम लक्षण डिस्पैगिया (7) था। सभी रोगियों में, डिस्फेगिया क्रोरोरहाफी (5) या इसके मरोड़ (1) (चित्र 3, ए, बी) के बाद डायाफ्राम के एसोफेजियल उद्घाटन के क्षेत्र में "फिसल" कफ के संपीड़न के कारण हुआ था। एक रोगी में, लगातार डिस्पैगिया एसोफेजेल-गैस्ट्रिक जंक्शन के क्षेत्र में सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस का परिणाम था, जो फण्डोप्लीकेशन कफ के गठन के दौरान एसोफैगस के आईट्रोजेनिक वेध को टांके लगाने के बाद उत्पन्न हुआ था। क्लिनिक में किए गए स्ट्रिंग ब्लॉकिंग सत्रों ने नंबर 26 (चित्र 4, ए, बी) पर एक गुलदस्ता रखने की असंभवता के कारण वांछित प्रभाव नहीं लाया। एक नियम के रूप में, दर्द ने जलती हुई या दबाने वाली प्रकृति पहनी थी। रोगियों के इस समूह (12) में दर्द की उत्पत्ति में, दोनों रासायनिक (एसोफैगस के सूजन और अल्सरेटेड श्लेष्म झिल्ली पर गैस्ट्रिक सामग्री का प्रभाव, तथाकथित दिल की धड़कन को दर्द) और यांत्रिक कारक (टर्मिनल एसोफैगस को खींचना) रिफ्लक्स वेव, डायाफ्राम के क्रूरा के लिए कफ का निर्धारण) एक भूमिका निभाते हैं। , साथ ही सौर जाल की शाखाओं का तनाव, घेघा को छोटा करने की विशेषता)। उरोस्थि के पीछे और हृदय के क्षेत्र में दर्द सिंड्रोम के स्थानीयकरण वाले रोगियों की प्रबलता काफी हद तक घुटकी की कमी की प्रगति के कारण पीछे के मीडियास्टिनम में "फिसल" कफ के स्थान के कारण होती है, साथ ही साथ गैस्ट्रोकार्डियल हौडिन-रेमहेल्ड सिंड्रोम।
चावल। 3. एक्स-रे। निसेन फंडोप्लीकेशन के बाद जटिलताएं। ए - "फिसल गया" कफ पेट के ऊपरी शरीर को संकुचित करता है, बिगड़ा हुआ धैर्य के कारण कार्डिया खिंच जाता है और डायाफ्राम के स्तर से ऊपर स्थित होता है, अन्नप्रणाली छोटा हो जाता है, अन्नप्रणाली-गैस्ट्रिक जंक्शन स्तर से 4 सेमी ऊपर स्थित होता है डायाफ्राम का; बी - गठित पुनर्निर्माण जठराग्नि कफ का दृश्य
चावल। 4. एक्स-रे। निसेन फंडोप्लीकेशन के बाद जटिलताएं। ए - अन्नप्रणाली के cicatricial सख्त और suprastenotic विस्तार के गठन के साथ फंडोप्लीकेशन के बाद पूर्ण डिस्पैगिया, जिसके कारण इसका विचलन और साइफन जैसा विस्तार हुआ; दृश्यमान नासोगैस्ट्रिक फीडिंग ट्यूब; बी - पेट के समीपस्थ लकीर और पेट के अन्नप्रणाली के उच्छेदन के बाद गठित एंटीरेफ्लक्स कफ
बेल्चिंग एक अन्य सामान्य लक्षण था जो नव निर्मित वाल्व (11) की अप्रभावीता को दर्शाता है।
सभी रोगियों का एक्स-रे परीक्षण और एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी (ईजीडीएस) हुआ। इसी समय, 6 रोगियों में घुटकी I डिग्री की कमी का निदान किया गया, II डिग्री - 8 में। 6 रोगियों में एरोसिव आरई के लक्षण पाए गए।
8 रोगियों में जांच के दौरान, रेडियोग्राफिक रूप से पहले बनाया गया एंटीरिफ्लक्स कफ पोस्टीरियर मीडियास्टिनम के क्षेत्र में स्थित था। सभी संभावना में, पहले ऑपरेशन के समय, इन रोगियों में पहले से ही घेघा का छोटा होना था, लेकिन सर्जनों ने इसे उचित महत्व नहीं दिया और पारंपरिक एंटीरेफ्लक्स हस्तक्षेप किया।
सभी मामलों में, फंडोप्लीकेशन कफ ने गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स को नहीं रोका और प्रीऑपरेटिव स्टेज पर भी अप्रभावी पाया गया।
मध्यम आरई, स्लाइडिंग कार्डियक एचएच और पहली डिग्री के अन्नप्रणाली को छोटा करने के लिए हमारे क्लिनिक में संचालित एक रोगी में, लेप्रोस्कोपिक फंडोप्लीकेशन के 7 वें दिन, एक नियंत्रण एक्स-रे परीक्षा में कार्डिया और पेट के फंडस की डायवर्टीकुलम जैसी विकृति का पता चला। (चित्र 5)। उसी समय, ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में भी गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के कोई लक्षण नहीं पाए गए। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, खुले एंटीरिफ्लक्स हस्तक्षेपों के अनुभव के बावजूद, ऑपरेशन आज तक के पहले और एकमात्र असफल लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में से एक था, जो इस तकनीक के विकास और कार्यान्वयन के चरण में उत्पन्न हुआ था। रोगी को पुनर्वास के एक कोर्स से गुजरने के बाद 5 महीने बाद फिर से संचालित किया गया था, और पुन: परीक्षा ने अन्नप्रणाली को डिग्री II तक एक प्रगतिशील कमी स्थापित करना संभव बना दिया, जिसने शल्य चिकित्सा उपचार की रणनीति को प्रभावित किया। बार-बार हस्तक्षेप के दौरान परीक्षा डेटा और सर्जिकल निष्कर्षों के विश्लेषण से जटिलता के निम्नलिखित कारण का पता चला: कफ के एक तरफ टांके का फटना, इसके बाद अक्ष के चारों ओर मरोड़ और गैस्ट्रिक फंडस की डायवर्टीकुलम जैसी विकृति का गठन। रोगी ने पारंपरिक पहुंच द्वारा पुनर्निर्माण वाल्वुलर गैस्ट्रिक प्लिकेशन, एक्स्ट्राम्यूकोसल पाइलोरोप्लास्टी की।
अंजीर 5. एक्स-रे। फंडोप्लीकेशन के बाद जटिलता: कफ के क्षेत्र में पेट के फंडस की डायवर्टीकुलम जैसी विकृति आंशिक रूप से लैप्रोस्कोपिक फंडोप्लीकेशन के बाद सिवनी विस्फोट के दौरान सामने आई
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि हमने क्लासिकल निसान फण्डोप्लीकेशन को कभी भी एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन के रूप में उपयोग नहीं किया है, लेकिन व्यापक रूप से सममित पूर्ण फंडोप्लीकेशन का उपयोग करते हैं, जो निसान तकनीक की तुलना में बेहतर परिणाम देता है। ईजीडीएस, हमारी राय में, आरई के उपचार में एक स्वतंत्र हस्तक्षेप के रूप में उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि यह ऑपरेशन कार्डिया में पर्याप्त विश्वसनीय एंटीरेफ्लक्स वाल्व नहीं बनाता है।
इसी समय, फंडोप्लीकेशन कफ कम वक्रता, कार्डिया, पेट के एसोफैगस और पेट के फंडस के एकत्रीकरण के बाद बनता है, जबकि वेगस नसों और दोनों लैटारजेट नसों के ट्रंक को भी बनाए रखता है। बिना तनाव के फण्डोप्लीकेशन कफ के बाद के गठन के लिए पेट के फंडस के ऊतकों की गतिशीलता को बढ़ाने के लिए पेट के फंडस का जुटाव दो छोटी गैस्ट्रिक धमनियों के अनिवार्य बंधाव के साथ किया जाता है।
रबर धारक के उपयोग के बिना गैस्ट्रिक फंडस की पूर्वकाल और पीछे की दीवारों के बीच अन्नप्रणाली का धीरे-धीरे विसर्जन एक समान, सटीक, पूर्ण, सममित कफ का गठन सुनिश्चित करता है जो एसोफैगल-गैस्ट्रिक जंक्शन को ख़राब नहीं करता है और नहीं करता है डायवर्टीकुलम जैसी जेबें बनाएं और पेट का कैस्केड विरूपण करें। कफ की इष्टतम ऊंचाई 4 सेमी है। अन्नप्रणाली की मांसपेशियों की दीवार को टांके में कैद किया जाना चाहिए। कफ के ऊपरी किनारे को इसके सामने दो बाधित टांके के साथ और एक पीछे (कफ के ऊपर) के साथ तय किया गया है। "टेलीस्कोप" घटना को रोकने के लिए, यानी कफ का फिसलना (स्कीम 2)।
स्कीम 2. फंडोप्लीकेशन के चरण। एक पूर्ण सममित कफ का गठन।
द्वितीय डिग्री के एसोफैगस (डायाफ्राम से 4 सेमी से अधिक एसोफेजेल-गैस्ट्रिक जंक्शन का स्थान) की कमी के साथ, इसकी कमी व्यर्थ है, क्योंकि ऑपरेशन के बाद यह अनिवार्य रूप से फिर से घट जाएगा। इस मामले में, एंटीरेफ्लक्स कफ या तो "फंदा" - तथाकथित टेलीस्कोपिक प्रभाव के गठन के साथ फिसल जाएगा, या टांके कट जाने पर चारों ओर घूम जाएगा। अभ्यास से पता चला है कि पेट के ऊतकों से कफ द्वारा मुख्य एंटी-रिफ्लक्स प्रभाव डाला जाता है। इसके उचित गठन के साथ, यह डायाफ्राम के नीचे और ऊपर समान रूप से अच्छी तरह से काम करता है।
1960 में वापस, आर। निसेन ने अन्नप्रणाली को छोटा करने वाले रोगियों में फंडोप्लीकेशन का उपयोग करने का सुझाव दिया, जबकि लेखक ने हर्निया को स्वयं समाप्त नहीं किया, बल्कि, इसके विपरीत, हर्नियल छिद्र का विस्तार किया। फंडोप्लीकेशन कफ मीडियास्टिनम में रहा, और पेट को डायफ्राम के इसोफेजियल ओपनिंग के लिए सिल दिया गया। लेखक ने पेट के सुप्राडियाफ्रामिक खंड के संपीड़न और बाद में खराब खाली होने से बचने के लिए डायाफ्रामिक उद्घाटन के अनिवार्य विस्तार को एक महत्वपूर्ण कदम माना। कई अध्ययनों में पाया गया है कि डायफ्राम के स्तर से ऊपर कफ छोड़ने वाले एक छोटे एसोफैगस के साथ निसान फंडोप्लीकेशन 97% मामलों में दीर्घकालिक पीएच नियंत्रण के साथ प्रभावी है और इसके इंट्रा-पेट के स्थान से कम नहीं है।
अभ्यास से पता चला है कि कार्डिया के लुगदी-वाल्व समारोह के पूर्ण विनाश की स्थिति में क्रोरोरफी में एक महत्वपूर्ण स्वतंत्र एंटी-रिफ्लक्स फ़ंक्शन नहीं होता है। यह एक सामान्य एसोफैगो-महाधमनी "खिड़की", विशाल और पैराएसोफेगल हर्नियास के लिए उपयुक्त है, केवल उदर गुहा से मीडियास्टिनम में अंगों के प्रवास को रोकने के लिए।
स्पष्ट रूप से छोटा होने की स्थिति में, वाल्वुलर गैस्ट्रोप्लीकेशन उचित है (एन.एन. कांशिन, 1962), जिसे आज हमने संशोधित किया है और सफलतापूर्वक फिर से उपयोग किया जाता है। पेट के ह्रदय वाले हिस्से को जुटाने और हर्नियल छिद्र को पूर्वकाल में फैलाने के बाद, पेट अनुप्रस्थ एकत्रित टांके (कार्डियोग्राफी) के साथ एक ट्यूब में बदल जाता है। इसके अलावा, पेट का हिस्सा एक ट्यूब में बदल गया, जो अन्नप्रणाली का एक प्रकार का "विस्तार" है, सममित रूप से गैस्ट्रिक दीवार के चारों ओर लपेटा जाता है, जैसा कि फंडोप्लीकेशन में होता है। फिर हम कफ के ऊपरी हिस्से को अन्नप्रणाली (योजना 3) में ठीक करते हैं। इस प्रकार, अन्नप्रणाली पेट की कीमत पर "लंबी" होती है और एक एंटी-रिफ्लक्स वाल्व बनाया जाता है।
योजना 3. वाल्वुलर गैस्ट्रोप्लिकेशन
परिणाम और इसकी चर्चा
अन्य चिकित्सा संस्थानों में प्राथमिक ऑपरेशन करने वाले सभी रोगियों का फिर से ऑपरेशन किया गया। उसी समय, सर्जिकल निष्कर्षों की परीक्षा और विश्लेषण के परिणामस्वरूप, उन्होंने पिछले ऑपरेशनों के दौरान की गई निम्नलिखित तकनीकी त्रुटियों का खुलासा किया: घेघा के पीछे गतिशील अधिक वक्रता के कम वक्रता का निर्धारण; उनके आंदोलन (2) के बिना पेट के बड़े और छोटे वक्रता के दोहराव के गठन के सामने सिलाई; डायाफ्राम के पैरों को पेट का निर्धारण (3); डायाफ्राम के पैरों की सिलाई (4); पेट को यकृत, पूर्वकाल पेट की दीवार (2) पर स्थिर करना; पाइलोरोप्लास्टी (5); गलत तरीके से गठित कफ (8) और इसकी पूर्ण अनुपस्थिति (3); "दूरबीन" घटना (8); अत्यधिक घना कफ (3); जठराग्नि (2).
पहले किए गए निसान फंडोप्लिकेशन और एसोफैगस के आईट्रोजेनिक छिद्रण के बाद एसोफैगोगैस्ट्रिक जंक्शन के गंभीर सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस वाला एक रोगी स्थानीय पुनर्निर्माण करने में असमर्थ था (चित्र 4, ए, बी देखें)। हम ऑपरेशन के दौरान का संक्षिप्त विवरण देते हैं।
उदर गुहा की ऊपरी मंजिल के लैपरोटॉमी, एंटरोलिसिस का प्रदर्शन किया। पेट सामान्य आकार का है, कार्डियल क्षेत्र में विकृत है, एसोफेजेल-गैस्ट्रिक जंक्शन और पेट के ऊपरी तिहाई व्यावहारिक रूप से अलग नहीं होते हैं (छिद्र का क्षेत्र और फंडोप्लीकेशन कफ का आवेदन)। इस क्षेत्र में ऊतक सूजे हुए, घुसपैठ किए हुए, पहले से लगाए गए लिगचर दिखाई दे रहे हैं। आंशिक सैजिटल डायाफ्रामोटोमी के बाद तकनीकी कठिनाइयों के साथ, डायाफ्राम का क्रुरा, जो पहले बाधित टांके के साथ लगाया गया था, की पहचान की गई थी; धागे हटा दिए गए; पश्च मीडियास्टिनम में, निचले वक्ष घेघा को अलग किया गया था, हाइपरट्रॉफिड दीवारों के साथ 6 सेमी तक विस्तारित किया गया था। इसोफेजियल-गैस्ट्रिक जंक्शन धीरे-धीरे 2 सेमी के लिए खुरदरे निशान के साथ कठोर, कठोर हो गया था। पहले से बने फंडोप्लीकेशन कफ के कारण पेट का ऊपरी तीसरा भाग विकृत हो गया था। बाद वाला तकनीकी कठिनाइयों के साथ सीधा हो गया। पेट की कम वक्रता को कोण तक पहुँचाया, तीन छोटी गैस्ट्रिक और पश्च गैस्ट्रिक धमनियों के बंधाव के साथ अधिक वक्रता। विस्तारित कफ के क्षेत्र में पेट के ऊपरी तीसरे भाग के ऊतक परमाणु होते हैं, दीवार पतली होती है, घुसपैठ की जाती है - एक एंटीरेफ्लक्स कफ के गठन के लिए अनुपयुक्त, एक परिपत्र सख्ती अनुप्रस्थ प्लास्टर के अधीन नहीं है। इन शर्तों के तहत, पेट के समीपस्थ उच्छेदन, उदर घेघा के उच्छेदन और पाइलोरोप्लास्टी का प्रदर्शन किया गया। उसी समय, पेट के स्टंप की पूर्वकाल की दीवार के साथ एक एसोफैगल-गैस्ट्रिक एनास्टोमोसिस का गठन किया गया था, इसके बाद एक मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब पर पेट के स्टंप के ऊतकों के कारण एक एंटीरेफ्लक्स कफ का गठन किया गया था। पेट के स्टंप के टांके के बाएं कोने को अतिरिक्त रूप से घेघा में सिल दिया जाता है।
हमारे क्लिनिक में बार-बार हस्तक्षेप करने वाले 15 रोगियों में से कोई असंतोषजनक परिणाम नहीं थे (तालिका 2)। पुनर्निर्माण गैस्ट्रोप्लिकेशन कफ के हाइपरफंक्शन के कारण शुरुआती पोस्टऑपरेटिव अवधि में केवल 2 रोगियों को डिस्पैगिया (मुख्य रूप से ठोस भोजन निगलने पर) का निदान किया गया था। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि दोनों रोगियों का कार्डिया के क्षेत्र में दो ऑपरेशन का इतिहास था। एक्स-रे टेलीविजन के नियंत्रण में बैलून डिलेटेशन (1-2 सत्र) के सत्रों ने कफ के रूप में नव निर्मित एंटीरेफ्लक्स वाल्व को नष्ट किए बिना डिस्पैगिया के नैदानिक और रेडियोलॉजिकल अभिव्यक्तियों को समाप्त करना संभव बना दिया।
तालिका 2. दोहराए जाने वाले एंटीरिफ्लक्स ऑपरेशन की प्रकृति
* एक साथ संचालन सहित।
नैदानिक लक्षणों के गायब होने के साथ अच्छे तत्काल कार्यात्मक परिणाम पुनर्निर्मित रोगियों के पूर्ण बहुमत में प्राप्त हुए थे। सभी 15 रोगियों में दीर्घकालिक परिणामों का अध्ययन किया गया और 6 महीने से 4 साल तक उनका पालन किया गया। अध्ययन पारंपरिक दृष्टिकोणों का उपयोग करके और संचालित रोगियों के जीवन की गुणवत्ता के आकलन का उपयोग करके किया गया था, जो हाल के वर्षों में अंतर्राष्ट्रीय अध्ययनों का एक अनिवार्य गुण है, साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के सिद्धांतों का अनुपालन करता है और अधिक पर्याप्त मूल्यांकन की अनुमति देता है। दीर्घकालिक परिणाम। प्राप्त परिणामों का मूल्यांकन प्रत्यक्ष परीक्षा, व्यापक परीक्षा और प्रश्नावली डेटा के आधार पर भी किया गया था। सभी रोगियों ने एक आउट पेशेंट के आधार पर एक निर्धारित अनुवर्ती परीक्षा ली। परीक्षा योजना में अन्नप्रणाली और पेट की एक्स-रे परीक्षा, एंडोस्कोपी शामिल थी। इसके अलावा, लंबी अवधि में, हमने साहित्य में वर्णित लक्षणों का सामना नहीं किया, जो अक्सर (10-33%) एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन के बाद होते हैं: डिसफैगिया, सूजन, जल्दी तृप्ति, मतली, अधिजठर क्षेत्र में दर्द, अक्षमता डकार और उल्टी, दस्त।
जीवन की गुणवत्ता का मूल्यांकन एक संशोधित विशिष्ट प्रश्नावली - गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल क्वालिटी ऑफ लाइफ इंडेक्स (GIQL1) का उपयोग करके किया गया था। जीवन की गुणवत्ता के प्राप्त संकेतकों की तुलना करते समय, प्रश्नावली के सभी पैमानों पर पुनर्निर्माण सर्जरी के बाद जीवन सूचकांक की गुणवत्ता में उल्लेखनीय वृद्धि हुई।<0,05). Гастроэнтерологическая симптоматика у исследуемых больных претерпела обратное развитие наряду с улучшением показателей качества жизни. У больных отмечено увеличение индекса качества жизни с 42 баллов (до операции) до 70 баллов (после операции) при максимальном показателе 84 балла. Наиболее значительно увеличение индекса качества жизни отмечено после операции по шкале симптомов - на 47%. Также отмечено увеличение показателей по шкале субъективного восприятия своего здоровья и влияния проведенного лечения.
एक एक्स-रे परीक्षा ने निगलने का कोई उल्लंघन नहीं किया और किसी भी रोगी में एसोफैगस के माध्यम से एक विपरीत एजेंट के पारित होने का खुलासा नहीं किया। 3 रोगियों में, पेट उदर गुहा में स्थित था, शेष 12 रोगियों में, डायाफ्राम के स्तर पर या उससे ऊपर एंटीरिफ्लक्स कफ का गठन किया गया था। उसी समय, ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति सहित, पॉलीपोज़िशनल परीक्षा के दौरान विपरीत एजेंट के गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स का पता नहीं चला।
प्राप्त परिणाम एक बार फिर लंबे समय से चले आ रहे दावे को प्रदर्शित करते हैं कि पेट के ऊतकों से कफ का मुख्य एंटीरिफ्लक्स प्रभाव होता है, और जब यह ठीक से बनता है, तो यह डायाफ्राम के नीचे और ऊपर दोनों में समान रूप से "काम" करता है।
ईजीडीएस ने किसी भी रोगी में एसोफैगिटिस के संकेतों के साथ कार्डिया की कोई कमी या कमी नहीं दिखाई।
इस प्रकार, शल्यचिकित्सा से उपचारित रोगी आमतौर पर अपनी पसंद का कोई भी भोजन खा सकते हैं, क्षैतिज स्थिति में हो सकते हैं और गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के नैदानिक अभिव्यक्तियों का अनुभव किए बिना झुक सकते हैं, और अंतिम लेकिन कम से कम, उन्हें निरंतर दवा की आवश्यकता नहीं होती है।
6-30% मामलों में प्राथमिक एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन के असफल परिणाम देखे गए हैं। हम इन विफलताओं के कारणों के निम्नलिखित समूहों में अंतर करते हैं: 1) एचएच को खत्म करने की इच्छा, न कि गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स - इसलिए पेट को डायफ्राम, पेट की दीवार, आदि में ठीक करने के दुष्परिणाम, लगातार दर्द, बदहजमी, दर्दनाक हिचकी का कारण बनते हैं। और डकार आना। इसमें डायाफ्राम के इसोफेजियल उद्घाटन पर पृथक हस्तक्षेप भी शामिल है; 2) खाली करने में तेजी लाने और रिफ्लक्स को "कम" करने के लिए शातिर उपशामक सर्जरी, जैसे डिस्टल गैस्ट्रिक रिसेक्शन या पाइलोरोप्लास्टी, और ट्रेइट्ज के लिगामेंट का विच्छेदन; 3) तकनीकी त्रुटियां, पेट के एसोफैगस, कार्डिया और फंडस के उचित आंदोलन के बिना फंडोप्लीकेशन कफ बनाने के प्रयासों में शामिल हैं, और नतीजतन, गलत तरीके से गठित कफ के विभिन्न रूपों या बार-बार संचालन के दौरान संशोधन के दौरान इसकी पूर्ण अनुपस्थिति; 4) फंडोप्लीकेशन के लिए विशिष्ट जटिलताएं, जैसे कि पैराएसोफेगल हर्निया, "टेलीस्कोप" घटना, बहुत तंग कफ द्वारा अन्नप्रणाली का संपीड़न, गैस्ट्रोस्टेसिस, वेगस नसों के उल्लंघन या चौराहे के कारण, पेट का अल्सर; 5) निगलने और पाचन के विभिन्न कार्यात्मक विकार परीक्षा के अनुसार विशिष्ट शारीरिक परिवर्तनों की अनुपस्थिति में - वे एचएच में प्राथमिक संचालन के संकेतों के अनुचित विस्तार को दर्शाते हैं।
कई लेखक उदर गुहा में पेट और फंडोप्लीकेशन कफ को ठीक करने की बेकारता और हानिकारकता पर जोर देते हैं। अन्य इस पद्धति को बढ़ावा देना जारी रखते हैं। फंडोप्लीकेशन के सहायक के रूप में पैराएसोफेगल हर्निया के गठन के लिए प्रोफिलैक्सिस के रूप में क्रोरोरफी का सुझाव दिया गया है, हालांकि कुछ लेखकों का तर्क है कि इस उद्देश्य के लिए केवल गैस्ट्रोपेक्सी प्रभावी है। हमने अपने स्वयं के अनुभव से देखा है कि डायाफ्राम के संबंध में अन्नप्रणाली और फंडोप्लिकेशन कफ को स्वतंत्र रूप से चलना चाहिए। अन्नप्रणाली के अनुदैर्ध्य मांसपेशियों के संकुचन इसे किसी भी निश्चित कफ से "फाड़" सकते हैं, जो आमतौर पर विभिन्न स्पष्ट विकृति और आरई की पुनरावृत्ति की उपस्थिति की ओर जाता है। कार्डियोफंडल या पैराएसोफेगल हर्निया के मामलों में प्राथमिक ऑपरेशन के लिए क्रुरराफी को संकेत दिया जाता है, खासकर जब डायाफ्राम में एक सामान्य एसोफेजियल-महाधमनी खिड़की होती है। बार-बार एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन के साथ, यह फंडोप्लीकेशन की जटिलता के रूप में पैरासोफेजियल हर्निया के विकास के मामले में भी उचित है।
एक पूर्ण फंडोप्लीकेशन 84-95% मामलों में अच्छे और उत्कृष्ट दीर्घकालिक परिणाम देता है। हमारी श्रृंखला में, आधे अवलोकनों में, हम इस तथ्य से मिले कि अन्य चिकित्सा संस्थानों में प्राथमिक संचालन के दौरान, सकल तकनीकी त्रुटियों के साथ एक कफ बनाने का प्रयास किया गया, जिससे पेट की सबसे विविध विकृतियाँ हुईं, और सबसे अधिक बार रोग के लक्षणों का बढ़ना (चित्र 6, ए, बी)।
चावल। 6. एक्स-रे। निसेन फंडोप्लीकेशन के बाद जटिलताएं। ए - बाहरी गैस्ट्रिक फिस्टुला के गठन के साथ फंडोप्लीकेशन कफ के गठन के दौरान पेट के फंडस का छिद्र; बी - पुनर्निर्माण जठराग्नि
साहित्य के अनुसार, दोहराए जाने वाले एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन प्राथमिक की तुलना में खराब परिणाम देते हैं। दोहराए जाने वाले एंटीरेफ्लक्स ऑपरेशन के तरीके विविध हैं। प्राथमिक हस्तक्षेपों की तरह, प्रसिद्ध निसान, टौपेट, कॉलिस विधियों की पेशकश की जाती है। सर्जिकल एक्सेस के रूप में, लैपरोटॉमी, लैप्रोस्कोपी और थोरैकोटॉमी दोनों का उपयोग किया जाता है। हमारा मानना है कि एचएच और आरई के लिए बार-बार संचालन के मामले में, पसंद की विधि ऊपरी मिडलाइन लैपरोटोमी होनी चाहिए जिसमें सेगल डिलेटर्स द्वारा पहुंच सुधार हो। यह पहुंच आपको मौजूदा शारीरिक संबंधों का पूरी तरह से अध्ययन करने और पुनर्निर्माण ऑपरेशन की प्रकृति के बारे में सही निर्णय लेने की अनुमति देती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आरई के लिए लैप्रोस्कोपिक सर्जरी एक ऐसे सर्जन द्वारा की जानी चाहिए जिसे इस तरह की ओपन सर्जरी में महत्वपूर्ण अनुभव हो और हस्तक्षेप के सभी विवरण जानता हो। यह घुटकी की द्वितीय डिग्री की कमी और गंभीर आरई के लंबे इतिहास वाले रोगियों के लिए विशेष रूप से सच है। ऐसे रोगियों में, गंभीर पेरीसोफेगिटिस के कारण अन्नप्रणाली और पेट के कार्डियल भाग को एक ट्यूब के रूप में विस्तारित करने में कुछ कठिनाइयां होती हैं। यह इस स्थिति में है कि घेघा का अंतर्गर्भाशयी वेध संभव है।
हमारी राय में, ज्यादातर मामलों में, ईसी के साथ रोगियों में फंडोप्लीकेशन को गैस्ट्रिक एसिड स्राव को कम करने और एसोफेजेल म्यूकोसा पर गैस्ट्रिक जूस के आक्रामक प्रभाव को कम करने के लिए चयनात्मक समीपस्थ वियोटॉमी के साथ जोड़ा जाना चाहिए। बार-बार हस्तक्षेप के दौरान स्टेम वियोटोमी कम ओमेंटम और कार्डिया के आसपास एक स्पष्ट सिकाट्रिकियल प्रक्रिया की स्थितियों में उचित है, जब लैटारजेट की नसों की पहचान करना और संरक्षित करना असंभव है।
हम ईसी की ऐसी जटिलताओं के विकास में इसे अनुपयुक्त मानते हैं, जैसे कि उच्च श्रेणी के डिस्प्लेसिया के साथ एक विस्तारित सिकाट्रिकियल पेप्टिक सख्त या बैरेट के अन्नप्रणाली, पेट या आंत के एक खंड के साथ अपने हिस्से के प्रतिस्थापन के साथ अन्नप्रणाली का आंशिक उच्छेदन करते हुए, जैसा कि अन्य लेखकों द्वारा सुझाया गया। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि इस मामले में अन्नप्रणाली का आंशिक उच्छेदन हमेशा आरई पुनरावृत्ति के लिए खतरनाक होता है, क्योंकि यह पेट या वक्ष गुहा में एक विश्वसनीय सार्वभौमिक एंटीरेफ्लक्स वाल्व बनाने के लिए बहुत मुश्किल है, और सबसे अधिक संभावना असंभव है। इसोफेजियल एनास्टोमोसिस। इसलिए, कई असफल ऑपरेशनों और विस्तारित पेप्टिक सख्ती के मामलों में प्रस्तावित सबसे कट्टरपंथी ऑपरेशन, एक साथ गैस्ट्रिक एसोफैगोप्लास्टी के साथ गर्भाशय ग्रीवा-पेट की पहुंच से अन्नप्रणाली का विलोपन, ध्यान देने योग्य है। हम इस ऑपरेशन को सबसे कठिन परिस्थितियों में पसंद का तरीका मानते हैं।
उन रोगियों पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए, जो परीक्षा के अनुसार, ईसी से ठीक हो गए थे, लेकिन खराब स्वास्थ्य और उनके स्वास्थ्य के नकारात्मक मूल्यांकन के कारण ऑपरेशन के परिणाम को संतोषजनक नहीं कहा जा सकता है। हमारी श्रृंखला में, 2 समान रोगी थे जिनके इतिहास में कई एंटीरेफ्लक्स सर्जरी हुई थीं। रोग की नैदानिक तस्वीर और विशेष अनुसंधान विधियों के डेटा का विश्लेषण करते हुए, हम इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि इनमें से कई रोगियों में रोग के लक्षण बड़े पैमाने पर अव्यक्त अवसाद और सिनेस्थोपैथी के कारण होते हैं, और कुछ मामलों में इसे छोड़ना अधिक समीचीन होता है एक मनोचिकित्सक के अनिवार्य परामर्श के साथ रूढ़िवादी उपचार के पक्ष में पुनर्निर्माण सर्जरी। एंटीरेफ्लक्स हस्तक्षेप से गुजरने वाले 28% रोगियों में विभिन्न गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल लक्षण होते हैं। इसी समय, उनमें से 35% को परीक्षा के दौरान जठरांत्र संबंधी मार्ग में कोई विकार या परिवर्तन नहीं होता है, और लक्षण बिना किसी हस्तक्षेप के समय के साथ हल हो जाते हैं। इस संबंध में, हम एचएच और आरई के लिए प्राथमिक और दोहराए जाने वाले संचालन दोनों के लिए संकेत निर्धारित करने में अधिक सख्त हैं।
निष्कर्ष
इस प्रकार, एंटीरेफ्लक्स संचालन की विफलताओं और जटिलताओं के कारणों की विविधता, बार-बार हस्तक्षेप की तकनीकी जटिलता और उनके अच्छे परिणामों की समस्याग्रस्त प्रकृति विशेष अस्पतालों में एचएच और आरई के साथ रोगियों को ध्यान केंद्रित करने की समीचीनता निर्धारित करती है और आगे के नैदानिक अनुसंधान की आवश्यकता को निर्धारित करती है। यह क्षेत्र।
ग्रन्थसूची
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ए) लैप्रोस्कोपिक निसान फंडोप्लिकेशन के लिए संकेत. लैप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लीकेशन के संकेत उसी नाम के ओपन फंडोप्लीकेशन के संकेत के समान हैं: ड्रग थेरेपी के लिए गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रिफ्रेक्ट्री। रोगसूचक गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स वाले अधिकांश रोगियों का इलाज शरीर के वजन को कम करके, गैस्ट्रिक एसिड को बेअसर करके और बिस्तर के सिर को ऊंचा करके किया जा सकता है। हालांकि, कुछ रोगी रूढ़िवादी चिकित्सा का जवाब नहीं देते हैं।
क्योंकि गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स को अन्य स्थितियों द्वारा नकल किया जा सकता है, सर्जरी के लिए आगे बढ़ने का निर्णय लेने से पहले रोगियों का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाना चाहिए। आपको यह सुनिश्चित करना चाहिए कि पेट से हाइड्रोक्लोरिक एसिड वास्तव में अन्नप्रणाली में फेंक दिया जाता है। बेरेट के अन्नप्रणाली सहित अन्य विकृति को बाहर करने के लिए मरीजों को एंडोस्कोपी से गुजरना चाहिए। अन्नप्रणाली की बेरियम फ्लोरोस्कोपी आज पहले की तुलना में कम बार की जाती है।
बी) लैप्रोस्कोपिक निसान फंडोप्लिकेशन तकनीक(ऑपरेशन की पहुंच और प्रगति)। रोगी को उसकी पीठ पर उसके हाथों से ऑपरेटिंग टेबल के "पंखों" पर रखा जाता है। वीडियो कैमरा के लिए पोर्ट को जिफॉइड प्रक्रिया से लगभग 16 सेमी नीचे, मिडलाइन के बाईं ओर 3-4 सेमी स्थापित करने की सिफारिश की जाती है। 30° ऑब्लिक ऑप्टिक के साथ लैप्रोस्कोप का उपयोग करते समय, यह स्थिति दोनों तरफ से एसोफैगस का सबसे अच्छा दृश्य प्रदान करती है और यदि आवश्यक हो तो पीछे से।
इस स्थिति को लेने के लिए, पोर्ट सेट किया जा सकता है हसन विधि के अनुसार. अन्यथा, नाभि पर पेट की दीवार को वेरेस सुई के साथ सावधानी से छिद्रित किया जा सकता है (यह वेरेस सुई के अंधा सम्मिलन के लिए सबसे सुरक्षित स्थान है)। पेट की गुहा में गैस के प्रवाह के बाद, रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति के विपरीत खड़ी स्थिति में रखा जाता है।
यह महत्वपूर्ण है कि पेट के फुलाए जाने के बाद अन्य बंदरगाहों के लिए साइटों को चिह्नित किया जा सकता है, क्योंकि अपर्याप्त होने से इसका आकार बदल जाता है और हड्डी की संरचनाओं के साथ पेट की दीवार के संरचनात्मक क्षेत्रों का संबंध बदल जाता है।
इंजेक्शन के लिए जगह लैप्रोस्कोपमध्य रेखा के बाईं ओर 3-4 सेमी पीछे हटते हुए, xiphoid प्रक्रिया के नीचे 16 सेमी की रूपरेखा तैयार करें। लिवर के बाएं पार्श्व खंडों को वापस लेने के लिए एक अतिरिक्त 5 मिमी पोर्ट डाला जाता है। यह आमतौर पर दाहिनी कॉस्टल आर्च के नीचे पूर्वकाल अक्षीय रेखा में स्थित होता है। दोनों मुख्य ऑपरेटिंग पोर्ट दाएं और बाएं कॉस्टल मेहराब पर काफी ऊंचे स्थान पर रखे गए हैं।
अंत में स्थापित करें अतिरिक्त काम कर रहे लैप्रोस्कोपिक बंदरगाहबाएं कोस्टल आर्क के ठीक नीचे पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ।
सर्वप्रथम उदर गुहा का निरीक्षण करेंअन्य पैथोलॉजी को बाहर करने के लिए। उसके बाद, यकृत के बाएं पार्श्व खंड को कपाल दिशा में पीछे धकेल दिया जाता है और कम ओमेंटम में प्रवेश किया जाता है, पेट के बड़े वक्रता के बीच से छोटी वाहिकाओं को काट दिया जाता है, और फिर डायाफ्राम के ग्रासनली खोलने की ओर बढ़ जाता है। जैसे-जैसे यह विच्छेदन आगे बढ़ता है, कम ओमेंटम (अग्न्याशय, हिलम और स्प्लेनिक धमनी) में रेट्रोपरिटोनियल संरचनाएं देखी जा सकती हैं।
उतना ही आगे जाता है विच्छेदन, जितने छोटे छोटे बर्तन बनते हैं। प्लीहा के ऊपरी ध्रुव के क्षेत्र में, वे आमतौर पर सबसे छोटे होते हैं, इसलिए इस क्षेत्र में विच्छेदन मुश्किल होता है। बहुत बार आखिरी वाहिकाएं प्लीहा के कैप्सूल में ही पार हो जाती हैं। ऑपरेशन के इस चरण के दौरान ऊतकों को कसने में बेहद सावधानी बरतनी चाहिए, क्योंकि स्प्लेनिक कैप्सूल के फटने से रक्तस्राव हो सकता है जिसे रोकना मुश्किल है। जब अंतिम जहाजों को प्लीहा के ऊपरी ध्रुव पर पार किया जाता है, तो यह डायाफ्राम के बाएं क्रस तक पहुंच खोलते हुए, नीचे और बाईं ओर उतरता है।
इस स्तर पर, सावधानी से उसका कोण काटना, esophageal-गैस्ट्रिक जंक्शन और बाहर का हिस्सा। सर्जन बाएं हाथ की तरफ अन्नप्रणाली के पीछे की जगह में विच्छेदन शुरू करता है। इस ओर जितनी अधिक तैयारी की जा सकती है, भविष्य में दाहिनी ओर ऊतक पृथक्करण करना उतना ही आसान होगा।
ऑपरेशन का अगला चरण है छोटे ओमेंटम तक पहुंचपेट और यकृत के बीच एक हुक-कोगुलेटर के साथ एक पतली बंधन को विच्छेदित करके दाईं ओर। स्नायुबंधन का विच्छेदन स्पष्ट रूप से दिखाई देने वाले क्षेत्र से शुरू होता है जिसमें ऊतकों को अलग करना सुरक्षित होता है।
गैस्ट्रिक प्रतिकर्षणबाईं ओर यकृत के पुच्छल लोब, डायाफ्राम के दाहिने पैर और अन्नप्रणाली के पीछे की सतह को उजागर करता है। अक्सर इस क्षेत्र में पूर्वकाल (बाएं) वेगस तंत्रिका और इसकी शाखाएं दिखाई देती हैं। इस क्षेत्र को तैयार करते समय, डाइस्टोपिक बाएं हेपेटिक धमनी को आकस्मिक चोट से बचने के लिए सावधानी बरतनी चाहिए। यदि ऐसी विसंगति मौजूद है, तो यकृत के बाएं पालि में मुख्य रक्त प्रवाह विच्छेदित ऊतकों में होता है।
इस जगह से विच्छेदनडायाफ्राम के क्रस के आर्च से अन्नप्रणाली की पूर्वकाल सतह को अलग करने के लिए पूर्वकाल जारी रखें। इस मामले में, आप पूर्वकाल वेगस तंत्रिका को देख सकते हैं, आमतौर पर अन्नप्रणाली की सतह पर सीधे झूठ बोलते हैं। जैसा कि विच्छेदन पीछे की ओर जारी रहता है, पेट पूर्वकाल में बढ़ जाता है। काटने के लिए सुरक्षित नाजुक ऊतक में हेरफेर करके, सर्जन गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन की पिछली सतह को विच्छेदित कर सकता है और अन्नप्रणाली को पूरी तरह से बायपास कर सकता है, पहले के विच्छेदन के क्षेत्र को अन्नप्रणाली के बाईं ओर जोड़ सकता है।
गर्भनाल या पेनरोज़ जल निकासीगैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के आसपास किया जाता है और एक एंडोस्कोपिक लूप के साथ बंद किया जाता है। यह सभी दिशाओं में गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन को खींचने के लिए एक "हैंडल" बनाता है। यह विच्छेदन सर्जन को पूर्वकाल और पश्च वेगस नसों को स्पष्ट रूप से देखने की अनुमति देता है और इंट्रा-एब्डॉमिनल एसोफैगस को काफी लंबाई (5-7 सेमी) तक जुटाता है।
कब गैस्ट्रोएसोफेगल जंक्शनअलग-थलग और ऊंचा हो जाएगा, डायाफ्राम के दाएं और बाएं पैर पेट के ऊपर दिखाई देंगे, रोगी के बाईं ओर से दाईं ओर गुजरते हुए। पैरों के आसपास के ऊतकों को सावधानी से अलग करें जब तक कि उनके अभिसरण का स्थान एक साथ दिखाई न दे। तैयारी के इस चरण में, देखभाल की आवश्यकता होती है, क्योंकि महाधमनी डायाफ्राम के क्रुरा से थोड़ी अधिक गहरी होती है। उसके बाद, पेट के जंक्शन को अन्नप्रणाली के साथ रोगी के बाईं ओर खींचा जाता है, और लेप्रोस्कोप को रोगी के पेट के दाईं ओर ले जाया जाता है। तिरछे प्रकाशिकी की दिशा को समायोजित करें ताकि देखने का क्षेत्र बाईं ओर निर्देशित हो।
यह दृष्टिकोण संचालन क्षेत्रआपको अन्नप्रणाली से डायाफ्राम के बाएं क्रस को अलग करने की अनुमति देता है, जिसके परिणामस्वरूप इसके इंट्रा-पेट के खंड का एक अतिरिक्त खंड उपलब्ध हो जाता है।
ऑपरेशन का अगला लक्ष्य- डायाफ्राम के पैरों का अभिसरण। कई सर्जन एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (या तो एक इन्फ्लेटेबल बैलून या मैलोनी डिलेटर के साथ एक मोटी गैस्ट्रिक ट्यूब) द्वारा डाले गए एक एसोफेजियल कैलिब्रेटर का उपयोग करना पसंद करते हैं ताकि यह तय किया जा सके कि डायफ्राम के क्रुरा को कितनी मजबूती से जोड़ा जाना चाहिए। डायाफ्राम के पैरों पर तेजी को मजबूत करने के लिए आमतौर पर टेफ्लॉन गास्केट का उपयोग किया जाता है।
धागे लेप्रोस्कोपिक रूप से बाहर किए जाते हैं और या तो बंधे होते हैं अंतःशारीरिक रूप सेया बाह्य रूप से। कैलिब्रेटर डालने के साथ, डायाफ्राम के पेडिकल्स को एक साथ लाया जाता है जब तक कि वे अन्नप्रणाली के चारों ओर लपेटे नहीं जाते। सर्जन को पेडिकल्स के स्टेपलिंग की पर्याप्तता को घुटकी के पूर्वकाल और पेडिकल्स के आर्च को देखकर नियंत्रित करना चाहिए। यदि स्थान बहुत बड़ा रहता है, तो एक और सिलाई जोड़ें। यदि पैरों का आर्च अन्नप्रणाली की पूर्वकाल की दीवार पर दबाता है, तो उनकी कमी अत्यधिक होती है।
पैरों की कमी पूरी होने पर डायाफ्रामएक कफ बनाएँ। एसोफैगस और पेट के जंक्शन को फिर से आगे खींचा जाता है, और एसोफैगस के पीछे, बाएं से दाएं, एट्रूमैटिक क्लैंप सावधानी से किया जाता है। वे पेट के निचले हिस्से के पिछले हिस्से पर कब्जा कर लेते हैं और इसे घेघा के पीछे खींचते हैं। यह प्रक्रिया प्रत्यक्ष दृश्य नियंत्रण के तहत की जानी चाहिए। गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन के पीछे रखा गया एक बेवेल्ड एंडोस्कोप पेट के पीछे के फंडस को देखने की अनुमति देता है। कुछ मोटे रोगियों में ऐसा करना बहुत कठिन होता है।
इस तरह के लोगों के साथ पेट का फंडसबाएं से दाएं "धक्का" दिया जा सकता है। एक और तरीका: बायीं तरफ फंडस के पिछले हिस्से को सीवन करें, लिगचर को एसोफैगस के पीछे पास करें और फिर इसका उपयोग पेट के फंडस को रोगी के पेट के दाईं ओर खींचने के लिए करें। जब पेट का पिछला फंडस वांछित स्थिति में होता है, तो मिडलाइन के बाईं ओर फंडस की पूर्वकाल सतह के साथ एक बिंदु का चयन किया जाता है, जिसका उपयोग अन्नप्रणाली पर पर्याप्त नरम आस्तीन बनाने के लिए किया जा सकता है।
जब लौटे पेट के फंडस का हिस्साअन्नप्रणाली के दाईं ओर और बाईं ओर पूर्वकाल फंडस (प्रत्येक एक एट्रोमैटिक क्लैंप के साथ तय किया गया), आस्तीन को आगे और पीछे "लुढ़का" जाता है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि यह न तो मुड़ा हुआ है और न ही बहुत तंग है और न ही बहुत ढीला है।
ए) निसेन-रोसेटी और ट्यूपे फंडोप्लीकेशन के लिए संकेत:
- की योजना बनाई: निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर की अक्षमता के लिए रूढ़िवादी उपचार के बावजूद लगातार भाटा रोग; ऑपरेशन आमतौर पर लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जाता है।
- मतभेद: बिगड़ा हुआ गैस्ट्रिक खाली करने या अन्नप्रणाली की खराब गतिशीलता के कारण भाटा के लक्षण।
- वैकल्पिक संचालन: बेल्सी-मार्क IV फंडोप्लीकेशन, लैप्रोस्कोपिक सर्जरी।
बी) प्रीऑपरेटिव तैयारी:
- प्रीऑपरेटिव अध्ययन: एंडोस्कोपी, ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग की एक्स-रे परीक्षा, मैनोमेट्री, 24-घंटे पीएच-मेट्री, कोलेलिथियसिस और गैस्ट्रिक अल्सर का बहिष्करण।
- रोगी की तैयारी: सख्ती का प्रीऑपरेटिव फैलाव।
वी) विशिष्ट जोखिम, रोगी की सूचित सहमति:
- अस्थायी डिस्पैगिया (5-10% मामले)
- जी मिचलाना/ डकार आना
- अन्नप्रणाली, पेट, प्लीहा (5% मामलों में) और वेगस तंत्रिका को नुकसान
- ढीला/विस्थापित कफ
- रिलैप्स (5% से कम मामलों में)
जी) बेहोशी. सामान्य संज्ञाहरण (इंटुबैषेण)।
इ) रोगी की स्थिति. अपनी पीठ पर झूठ बोलना।
इ) Nissen-Rosetti और Tupe के अनुसार फंडोप्लीकेशन एक्सेस. पारंपरिक सर्जरी के लिए, एक नियम के रूप में, एक उदर दृष्टिकोण (अपर मिडलाइन लैपरोटॉमी) का उपयोग किया जाता है।
और) निसेन-रोसेटी और ट्यूपे के अनुसार फंडोप्लिकेशन चरण:
- पहुँच
- पेट के फंडस का विस्थापन
- कफ को नीचे से सिलना
एच) शारीरिक विशेषताएं, गंभीर जोखिम, सर्जिकल तकनीक:
- यकृत का बायां पालि, बाएं त्रिकोणीय स्नायुबंधन के साथ, ग्रासनली-गैस्ट्रिक जंक्शन के पूर्वकाल में स्थित है।
- वेगस नसों की चड्डी अन्नप्रणाली की पूर्वकाल और पीछे की सतह पर स्थित होती है।
- पेट का फंडस कार्डिया के ऊपर होता है और प्लीहा के करीब होता है।
- चेतावनी: छोटी गैस्ट्रिक नसों के आसपास विशेष रूप से सावधान रहें।
- चेतावनी: गौण बाईं यकृत धमनी से अवगत रहें, कभी-कभी बाईं गैस्ट्रिक धमनी से उत्पन्न होती है।
- एनेस्थीसिया की शुरुआत के बाद, एक मोटी (40 Fr) नासोगैस्ट्रिक ट्यूब डालें, जिसे ऑपरेशन के अंत में नियमित नासोगैस्ट्रिक ट्यूब से बदल दिया जाता है।
- एक छोटा कफ (2-3 सेंटीमीटर) काफी है।
-सुनिश्चित करें कि कफ बिना तनाव के ढीला हो।
और) विशिष्ट जटिलताओं के लिए उपाय. यदि अन्नप्रणाली को नुकसान होता है, तो इसे तुरंत सीवन करें और पेट के फंडस से कफ के साथ बंद करें।
को) Nissen-Rosetti और Tupe के अनुसार फण्डोप्लीकेशन के बाद पश्चात की देखभाल:
- चिकित्सा देखभाल: 1-2 दिनों के बाद सक्रिय नाली और नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को हटा दें।
- पोषण की बहाली: पहले-दूसरे दिन से।
- सक्रियण: तुरंत।
- विकलांगता अवधि: 1-2 सप्ताह।
एल) Nissen-Rosetti और Tupe के अनुसार फंडोप्लीकेशन की ऑपरेटिव तकनीक:
- पहुँच
- लीवर के बाएं लोब का मोबिलाइजेशन
- डिस्टल एसोफैगस का एक्सपोजर
- अधिक वक्रता के समीपस्थ भाग का कंकालीकरण
- निचला विस्थापन
- कफ को नीचे से सिलना
- कफ की चौड़ाई की पुष्टि
1. पहुँच. मेडियन लैपरोटॉमी को नाभि के बाईं ओर किया जाता है, जिसमें रोगी को ऊपरी शरीर के साथ सुपाच्य स्थिति में रखा जाता है। वर्तमान में, सबसे अच्छा तरीका लैप्रोस्कोपिक सर्जरी है।
2. यकृत के बाएं पालि का संघटन. उदर गुहा को खोलने के बाद, प्रतिकर्षकों को डाला जाता है और यकृत के बाएं लोब को गतिशील किया जाता है। ओवरहोल्ट क्लैम्प्स के बीच इसके पार्श्व भाग में त्रिकोणीय लिगामेंट को पार करने और इसके स्टंप को सिलाई के साथ जोड़ने की सिफारिश की जाती है, यह देखते हुए कि यहां रक्तस्राव हो सकता है। बाएं त्रिकोणीय स्नायुबंधन को फिर यकृत शिरा के पास कैंची या डायथर्मी से विभाजित किया जाता है।
लीवर के बाएं लोब को बाईं ओर विस्थापित किया जाता है और बाद में, गीले स्वैब से ढक दिया जाता है और पूरे ऑपरेशन के दौरान इसी स्थिति में रखा जाता है। यह डायाफ्राम के एसोफेजेल खोलने का अच्छा दृश्य प्रदान करता है।
3. डिस्टल एसोफैगस का एक्सपोजर. प्लीहा के पीछे रखा टैम्पोन पेट और प्लीहा के बीच स्नायु तंत्र के तनाव को कम करता है। पेरिटोनियम डिस्टल एसोफैगस के ऊपर आंशिक रूप से विच्छेदित होता है। विच्छेदन को एसोफैगस के बाईं या दाईं ओर सावधानी से आगे बढ़ाया जाता है, वेगस तंत्रिका चड्डी के सावधानीपूर्वक संरक्षण के साथ, जब तक कि एसोफैगस लगभग 3 सेमी उजागर नहीं हो जाता है और पूरी तरह से बायपास किया जा सकता है। आप अन्नप्रणाली के चारों ओर एक लूप भी लपेट सकते हैं।
4. अधिक वक्रता के समीपस्थ भाग का कंकालीकरण. 3 सेमी के लिए अधिक वक्रता का अनुक्रमिक विच्छेदन छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को पार करके किया जाता है। इस अवस्था के दौरान, तिल्ली को सावधानीपूर्वक संरक्षित किया जाता है। जहाजों को अलग से बांधा और पार किया जाना चाहिए।
5. पेट के फंडस का विस्थापन. पर्याप्त लामबंदी के बाद, गैस्ट्रिक फंडस से 2-3 सेमी संकीर्ण कफ को घेघा के चारों ओर लपेटा जा सकता है। कफ दाहिनी ओर डुवल संदंश के साथ फंडस से पकड़ा जाता है और वेंट्रली से बाहर लाया जाता है। अन्नप्रणाली के चारों ओर लिपटे एक बैंड के साथ दुम के कर्षण द्वारा इस पैंतरेबाज़ी की सुविधा दी जा सकती है। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा डाली गई 40 Fr नासोगैस्ट्रिक ट्यूब। कफ को ज्यादा टाइट होने से रोकता है। इंट्राऑपरेटिव गैस्ट्रोस्कोपी द्वारा एक ही लक्ष्य का पीछा किया जाता है।
6. कफ को नीचे से सीना. नीचे से कफ शिथिल रूप से दो या तीन टांके के साथ निचले अन्नप्रणाली के समीपस्थ रूप से बंद होता है। अन्नप्रणाली की दीवार पहले और आखिरी सिवनी में शामिल है। नीचे से कफ को बिना तनाव के घुटकी को ढंकना चाहिए। सावधानी से, यह कम वक्रता (यानी, हेपेटिक रमी) के मेसोगैस्ट्रिक हिस्से पर स्थित है, जिसे इस कारण से बहुत ही अलग किया जाना चाहिए। सिवनी सामग्री - रेशम 0।
7. कफ चौड़ाई की पुष्टि. नतीजतन, कफ पर्याप्त चौड़ा होना चाहिए ताकि सर्जन का सूचकांक और अंगूठा कफ और अन्नप्रणाली (ए) के बीच स्वतंत्र रूप से संपर्क कर सके। अधिक वक्रता से सटे नीचे से कफ का हिस्सा हेमिफुंडोप्लीकेशन (बी) के रूप में दो और टांके के साथ तय किया जा सकता है। ऑपरेशन के अंत में, मोटी नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को एनेस्थेटिस्ट द्वारा हटा दिया जाता है और एक मानक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब से बदल दिया जाता है।
आज तक, निसान फंडोप्लीकेशन खुले तरीके से और लैप्रोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करके किया जाता है। यह हाइटल हर्निया के लिए अब तक किए जाने वाले सबसे आम ऑपरेशनों में से एक है।
इस सर्जिकल हस्तक्षेप का सार 360 द्वारा अन्नप्रणाली के चारों ओर पेट के फंडस को मोड़कर एक कफ बनाना है, जो गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स को रोकता है, और इसके परिणामस्वरूप, ग्रासनलीशोथ का विकास होता है। ऑपरेशन, एक नियम के रूप में, पेट की पहुंच से किया जाता है, ऊपरी औसत दर्जे का लैपरोटॉमी करता है।
पेट के समीपस्थ भाग को छाती की गुहा से उदर गुहा में नीचे लाने के बाद, पेट की अन्नप्रणाली को इसकी पूरी लंबाई के साथ अलग किया जाता है। फिर उत्तरार्द्ध को एक विशेष धारक पर सावधानी से लिया जाता है, हेपेटोगैस्ट्रिक लिगामेंट को विच्छेदित किया जाता है और पेट के ऊपरी तीसरे हिस्से की पिछली सतह को गतिशील किया जाता है।
अगला कदम डायाफ्राम के पैरों को सिलाई करना है, जिससे एसोफेजेल खोलने के व्यास को कम किया जा सके। उसके बाद, पेट के ऊपरी हिस्से की पूर्वकाल और पीछे की दीवारें अलग-अलग सीरस-पेशी टांके से जुड़ी होती हैं, जैसे कि एक आस्तीन बनाते हुए जो पेट के अन्नप्रणाली के चारों ओर जाती है। इसी समय, बाहर की दिशा (तथाकथित टेलिस्कोप सिंड्रोम के विकास) में गठित कफ की फिसलन से बचने के लिए, ये टांके अन्नप्रणाली की पूर्वकाल की दीवार की पेशी झिल्ली पर भी कब्जा कर लेते हैं, जो पुनरावृत्ति को रोकता है। बीमारी। इस हस्तक्षेप के अंत में, पेट की पूर्वकाल की दीवार को अलग-अलग टांके के साथ पूर्वकाल पेट की दीवार पर तय किया जाता है, धागे को बाएं रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी के म्यान की पिछली प्लेट के माध्यम से पारित किया जाता है।
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक स्लाइडिंग हाइटल हर्निया और इसकी पृष्ठभूमि के खिलाफ उत्पन्न होने वाले पेप्टिक एसोफैगिटिस के दीर्घकालिक अस्तित्व के साथ, लगभग 5-10% मामलों में एसोफैगस की माध्यमिक कमी होती है, जिससे प्रक्रिया में महत्वपूर्ण कठिनाइयों का कारण बनता है ऑपरेशन करने के लिए, अर्थात्, जब पेट के समीपस्थ भाग को पेट की गुहा में नीचे ले जाया जाता है।
ऐसी स्थितियों में, निसेन हस्तक्षेप लैपरोटॉमी से नहीं किया जाता है, बल्कि फुफ्फुस गुहा में पेट के हिस्से को छोड़ते हुए बाएं ट्रान्सथोरासिक दृष्टिकोण से किया जाता है।
हालांकि, यह दृष्टिकोण कई जटिलताओं से जुड़ा हुआ है, इस तथ्य के कारण प्राकृतिक regurgitation पलटा के नुकसान से लेकर कि यहां कफ कार्डिया में एक पूर्ण वाल्व है, क्योंकि यह अन्नप्रणाली के आसपास नहीं बनाया गया है, जो कि इस तरह स्थिति पूरी तरह से छाती में है, लेकिन पेट के आसपास, अन्नप्रणाली-फुफ्फुसीय या गैस्ट्रो-फुफ्फुस फिस्टुलस के गठन और फंडोप्लीकेशन क्षेत्र में अल्सर आदि के प्रकार से गंभीर परेशानी के लिए।
सामान्य तौर पर, निसान फंडोप्लीकेशन के सफल प्रदर्शन के लिए, 24-घंटे पीएच-मेट्री और मैनोमेट्री को पूरा करने के लिए, रोगियों के चयन के लिए कुछ मानदंडों का पालन करना और प्रीऑपरेटिव तैयारी के संदर्भ में आवश्यक है।
दबाव की डिग्री का पहले से आकलन करना अनिवार्य है कि पेट के निचले हिस्से को अन्नप्रणाली पर जोर देना चाहिए, कफ की इष्टतम ऊंचाई निर्धारित करें और पेट के उस खंड को सटीक रूप से रेखांकित करें जिससे यह बनेगा।
किसी भी मामले में इस हस्तक्षेप को डिस्मोटिलिटी, एसोफेजेल डिस्केनेसिया से पीड़ित व्यक्तियों पर कमजोर तरंगों या पेरिस्टलसिस की पूर्ण अनुपस्थिति के साथ नहीं किया जाना चाहिए। इसके अलावा, गंभीर ग्रासनलीशोथ, अन्नप्रणाली को छोटा और सख्त करने वाले रोगियों में निसान सर्जरी की सिफारिश नहीं की जाती है, जब अन्नप्रणाली को पेट की गुहा में पर्याप्त रूप से कम नहीं किया जा सकता है, या जब अन्नप्रणाली पर अवशिष्ट तनाव होता है।