बच्चों में लैप्रोस्कोपी। बच्चों में एंडोस्कोपिक सर्जरी

प्रसवकालीन चिकित्सा विशेषज्ञों की वार्षिक कांग्रेस
आधुनिक पेरिनेटोलॉजी: संगठन, प्रौद्योगिकी, गुणवत्ता।
अनुभाग पर रिपोर्ट - नवजात शल्य चिकित्सा के सामयिक मुद्दे।
लेखक: शमीरोव ओ.एस., व्रुबलेव्स्की एस.जी.
मॉस्को, 23 सितंबर, 2014

एंडोसर्जिकल रिसेक्शन पाइलोप्लास्टी को वर्तमान में बच्चों में हाइड्रोनफ्रोसिस के सर्जिकल उपचार के लिए स्वर्ण मानक माना जाता है। छोटे बाल चिकित्सा उपकरणों के आगमन, बेहतर एंडोस्कोपिक इमेजिंग, अनुभव के संचय और शल्य चिकित्सा कौशल में सुधार ने यूरेरोपेल्विक जंक्शन के बाधा के लेप्रोस्कोपिक सुधार के लिए आयु सीमा कम कर दी है।

हालांकि, छोटे बच्चों में एंडोसर्जिकल तकनीकों का उपयोग करने की व्यवहार्यता और सुरक्षा पर समय-समय पर ऑपरेशन क्षेत्र के छोटे आकार, कार्बोक्सीपेरिटोनियम स्थितियों में संज्ञाहरण के खतरों और खुले ऑपरेशन की तुलना में हस्तक्षेप की अवधि में वृद्धि के कारण सवाल उठाया जाता है।

मोरोज़ोव चिल्ड्रन्स हॉस्पिटल में नवंबर 2011 से सितंबर 2014 तक, 1 वर्ष से कम उम्र के हाइड्रोनफ्रोसिस वाले 43 बच्चों पर 44 पाइलोप्लास्टी की गई। इनमें से 18 बच्चे एक से तीन माह के हैं। एक बच्चे में, पाइलोप्लास्टी 2 तरफ से क्रमिक रूप से की गई थी। 42 बच्चों की लैप्रोस्कोपिक एक्सेस सर्जरी की गई। हाइड्रोसिफ़लस, एचएसवी और पिछले शंट संक्रमण से पीड़ित एक 11 महीने की बच्ची का रेट्रोपरिटोनियोस्कोपिक दृष्टिकोण का उपयोग करके पाइलोप्लास्टी की गई।

एक्स-रे यूरोलॉजिकल परीक्षा का कारण 20 बच्चों में पूर्व और प्रसवोत्तर इकोग्राफिक मापदंडों की नकारात्मक गतिशीलता थी, 12 रोगियों में अल्ट्रासाउंड परीक्षा के बाद स्क्रीनिंग पर पीसीपी के विस्तार का पता लगाना, 11 बच्चों में चिंता और ल्यूकोसाइट्यूरिया के एपिसोड के साथ इकोग्राफिक निष्कर्ष .

मानक परीक्षा में रीनल अल्ट्रासाउंड, एक्सट्रेटरी यूरोग्राफी, वॉयडिंग सिस्टोग्राफी शामिल थी।

डाययूरेटिक सोनोग्राफी और IV कंट्रास्ट के साथ सीटी को अतिरिक्त डायग्नोस्टिक तरीकों के रूप में इस्तेमाल किया गया था।

सर्जिकल उपचार के लिए एक संकेत भ्रूण यूरोलॉजी के सोसायटी के वर्गीकरण के अनुसार, क्रमशः दूसरी डिग्री के हाइड्रोनफ्रोसिस, तीसरी और चौथी डिग्री के हाइड्रोनफ्रोसिस में पीसीएस के आकार की गतिशीलता में वृद्धि थी।

ग्रेड 4 हाइड्रोनफ्रोसिस वाले तीन बच्चों ने सर्जरी से 2 महीने पहले रीनल कलेक्टर सिस्टम की निकासी की, इसके बाद इसके कार्य का आकलन किया।

प्रीऑपरेटिव तैयारी में ऐसी दवाएं शामिल थीं जो 2 दिनों के लिए आंत में गैस गठन को कम करती हैं और सर्जरी से पहले शाम और सुबह में माइक्रोकलाइस्टर्स।

स्लाइड्स पर लैप्रोस्कोपिक पाइलोप्लास्टी की तकनीक प्रस्तुत की गई है। हमने 5 मिमी ऑप्टिक्स और 3 मिमी लैप्रोस्कोपिक उपकरणों का इस्तेमाल किया। ज्यादातर मामलों में, आंत्र पाश को जुटाकर पाइलोयूरेटेरल खंड तक पहुंच बनाई गई थी। शास्त्रीय रूप से, श्रोणि को एक तिरछी दिशा में पार किया गया था, मूत्रवाहिनी अनुदैर्ध्य में प्रोटीवोब्रेज़ेचनी किनारे के साथ। जल निकासी को विभिन्न तरीकों से लागू किया गया था, मैं थोड़ी देर बाद इस पर ध्यान केन्द्रित करूंगा। इस मामले में, एक पूर्वगामी आंतरिक स्टेंट डालना संभव नहीं था, और पहले से स्थापित नेफ्रोस्टॉमी के साथ जल निकासी की गई थी। एनास्टोमोसिस बनाते समय, मोनोफिलामेंट सिवनी सामग्री मोनोक्रिल 6\0 का उपयोग किया गया था। उच्च-परिभाषा इमेजिंग और 3 मिमी उपकरणों ने श्रोणि और मूत्रवाहिनी के किनारों को ध्यान से मिलान करके एक रिसाव-तंग एनास्टोमोसिस बनाना संभव बना दिया।

निम्नलिखित वीडियो एक रेट्रोपरिटोनियल एंडोपाइलोप्लास्टी करने की तकनीक दिखाता है।

एक ऑप्टिकल 5 मिमी ट्रोकार को रेट्रोपरिटोनियल रूप से स्थापित किया गया था, प्रकाशिकी का उपयोग करके प्राथमिक कार्यशील गुहा का गठन किया गया था, फिर 3 मिमी हेरफेर ट्रोकार स्थापित किए गए थे। हेन्स-एंडरसन के अनुसार शास्त्रीय पाइलोप्लास्टी का प्रदर्शन किया गया था, जिसमें एक निरंतर 6/0 मोनोक्रिल सिवनी के साथ एक यूरेरोपीलोएनास्टोमोसिस का गठन किया गया था। ड्रेनेज इंट्राऑपरेटिव पाइलोस्टॉमी द्वारा प्रदान किया जाता है।

वर्तमान में, श्रोणि जल निकासी के लिए इष्टतम विधि का प्रश्न बहस का विषय बना हुआ है। हमारे पास प्रतिगामी स्टेंटिंग, एंटेग्रेड स्टेंटिंग, पाइलोस्टॉमी और प्री-पंचर नेफ्रोस्टॉमी का अनुभव है।

हमारे रोगियों में गुर्दा संग्राहक प्रणाली की जल निकासी विधियों का अनुपात स्लाइड पर प्रस्तुत किया गया है।

जैसा कि प्रस्तुत आंकड़ों से देखा जा सकता है, अधिकांश रोगी डबल-जे स्टेंट के साथ एंटीग्रेड इंट्राऑपरेटिव ड्रेनेज से गुजरते हैं।

पेट की दीवार के एक अलग पंचर के माध्यम से या एक हेरफेर ट्रोकार के माध्यम से एनास्टोमोसिस के अर्धवृत्त में से एक के गठन के बाद आंतरिक जल निकासी प्रणाली स्थापित की गई थी। पहले, मूत्राशय इंडिगो कारमाइन के एक जलीय घोल से भर जाता था। स्टेंट के समीपस्थ खंड के माध्यम से डाई के प्रवाह ने इसकी सही स्थिति का संकेत दिया।

सिस्टोस्कोपी के दौरान ऑपरेशन के 1-1.5 महीने बाद स्टेंट हटा दिया गया था। एनास्टोमोसिस के क्षेत्र में पुनरावर्ती प्रक्रियाओं के पूरा होने के समय से जल निकासी की अवधि निर्धारित की गई थी।

स्टेंट के एंटेग्रेड प्लेसमेंट की असंभवता हमारे द्वारा 2 बच्चों में देखी गई थी। दोनों ही मामलों में, रुकावट को यूरेटेरोवेसिकल खंड के स्तर पर स्थानीयकृत किया गया था।

एक बच्चे में, समीपस्थ स्टेंट मूत्र के बहिर्वाह को परेशान किए बिना दूरस्थ मूत्रवाहिनी में चला गया। स्टेंट को इंट्राल्यूमिनल हटाने का प्रयास असफल रहा। प्राथमिक ऑपरेशन के चार महीने बाद, लैप्रोस्कोपिक पाइलोटॉमी और ड्रेनेज सिस्टम को हटाने का प्रदर्शन किया गया।

पाइलोयूरेटेरल सेगमेंट में पैथोलॉजिकल प्रक्रिया की ख़ासियत के कारण छोटे बच्चों में रेट्रोग्रेड प्रीऑपरेटिव स्टेंटिंग हमेशा सफल नहीं होती है। 3 रोगियों में स्टेंट लगाने और एक रोगी में समीपस्थ मूत्रवाहिनी में छेद करने की असंभवता ने हमें भविष्य में इस तकनीक को छोड़ने के लिए मजबूर कर दिया।

वी-आकार के यूरेटेरो-पाइलोनफ्रोस्टॉमी जल निकासी के उपयोग पर प्रकाशन हुए हैं। लेखकों द्वारा दर्शाई गई टिप्पणियों की संख्या कम है । एकमात्र उल्लेखनीय जटिलता - अंतर्गर्भाशयी पैरेन्काइमल रक्तस्राव - जल निकासी को हटाने और जल निकासी योजना में बदलाव की आवश्यकता थी।

स्लाइड श्रोणि जल निकासी के लिए विभिन्न विकल्पों की कमियों की हमारी समझ की एक तुलनात्मक तालिका दिखाती है।

पाइलोस्टॉमी ड्रेनेज का नुकसान अस्पताल में रोगी के रहने का लंबा होना और एनास्टोमोसिस ज़ोन के फ्रेम ड्रेनेज की कमी है।

इसके अलावा, इस पद्धति के नुकसान को ureteropyelonephrostomy को हटाने से पहले एनास्टोमोसिस की प्रत्यक्षता की जांच करने की असंभवता माना जा सकता है।

प्रस्तुत आंकड़ों के अनुसार, श्रोणि के इष्टतम अंतर्गर्भाशयी जल निकासी का मुद्दा बहस का विषय बना हुआ है। हमारी राय में, आदर्श तरीका अभी तक मौजूद नहीं है। हम एंटेग्रेड इंट्राऑपरेटिव स्टेंटिंग पसंद करते हैं।

प्रस्तुत सामग्री में सर्जिकल हस्तक्षेप की अवधि 75 से 180 मिनट तक थी।

कोई धर्मांतरण नहीं हुआ।

कोई अंतर्गर्भाशयी जटिलताओं का उल्लेख नहीं किया गया था।

7 महीने की उम्र में एक रोगी में हाइड्रोनफ्रोसिस पुनरावृत्ति का उल्लेख किया गया था, जो पश्चात की अवधि में लंबे समय तक आंतरिक स्टेंटिंग के साथ गंभीर बैक्टीरियल-फंगल पायलोनेफ्राइटिस से पीड़ित था। 6 महीने के बाद बार-बार लैप्रोस्कोपिक पाइलोप्लास्टी सफलतापूर्वक की गई।

बाकी रोगियों में, गुर्दे की कलेक्टर प्रणाली में कमी, पैरेन्काइमा की मोटाई में वृद्धि, और पैरेन्काइमल रक्त प्रवाह के मापदंडों में सुधार के रूप में रुकावट के समाधान के सकारात्मक ईकोग्राफिक संकेत नोट किए गए थे। यूटीआई पुनरावृत्ति के कोई संकेत नहीं थे।

इस प्रकार, हमारी राय में, हाइड्रोनफ्रोसिस वाले छोटे बच्चों में एंडोसर्जिकल पाइलोप्लास्टी न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के सिद्धांतों के अनुरूप दोष को ठीक करने का एक प्रभावी और सुरक्षित तरीका लगता है। तकनीक की उच्च दक्षता के लिए एक आवश्यक शर्त ऑपरेटर का पर्याप्त अनुभव और पेशेवर कौशल और उच्च गुणवत्ता वाले एंडोसर्जिकल उपकरणों का उपयोग है।

बच्चों में लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशनबढ़ती आवृत्ति के साथ किया जा रहा है: उनकी सूची में एपेन्डेक्टॉमी, वंक्षण हर्निया की मरम्मत, फंडोप्लीकेशन, स्प्लेनेक्टोमी और कोलेक्टॉमी शामिल हैं। लैपरोटॉमी की तुलना में, लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप कम दर्दनाक है, और इसके ठीक होने में कम समय लगता है। हालाँकि, ऑपरेशन लंबा हो सकता है।

रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर ठीक से रखना बहुत महत्वपूर्ण है। आमतौर पर, मरीजों का ऑपरेशन लापरवाह स्थिति में किया जाता है। सर्जन के साथ पहले से सहमत होना महत्वपूर्ण है कि वह कहां खड़ा होगा और मॉनीटर कैसे स्थित होंगे।
उदर गुहा को गैस से भरना (उदाहरण के लिए, CO2) और एक निचली पूर्वकाल सीमा डायाफ्रामिक गतिशीलता, गैस विनिमय को बाधित करती है, और शिरापरक वापसी को कम कर सकती है।
नाइट्रस ऑक्साइड का उपयोग नहीं किया जाता है।

जटिलताएं: रक्तप्रवाह में CO2 का अवशोषण, त्वचा के नीचे या अतिरिक्त रूप से CO2 का अनजाने में इंजेक्शन, ट्रोकार और लैप्रोस्कोप द्वारा आसन्न अंगों और ऊतकों को चोट, मनोगत रक्तस्राव।
पोस्टऑपरेटिव दर्द को दूर करने के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी समाधान ट्रोकार सम्मिलन क्षेत्र में घुसपैठ करते हैं, एनएसएआईडी, पेरासिटामोल और कभी-कभी मॉर्फिन जलसेक का उपयोग करते हैं।
शरीर के तापमान की निगरानी आवश्यक है, क्योंकि कभी-कभी लंबे ऑपरेशन के दौरान अतिताप विकसित हो सकता है।

बच्चों में वंक्षण हर्निया, जलशीर्ष और वृषण मरोड़ के लिए सर्जरी

ये आम हैं संचालनएक समान संवेदनाहारी रणनीति के साथ। वे निचले पेट में एक छोटे चीरे के माध्यम से किए जाते हैं। सहवर्ती रोगों की अनुपस्थिति में, ये हस्तक्षेप एक दिन के अस्पताल में किए जाते हैं।

पर नवजात शिशुओंविशेष रूप से अपरिपक्व शिशुओं में, हर्निया बहुत आम हैं। दिन के अस्पताल में नवजात शिशुओं में हर्निया के लिए हस्तक्षेप नहीं किया जाता है। वंक्षण हर्निया आमतौर पर दर्द रहित होता है और इसे आसानी से कम किया जा सकता है। एक असंतुलित हर्निया आंत के गला घोंटने से भरा होता है, जिसके लिए आपातकालीन हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।

ऑर्किडोपेक्सीसंकेत तब दिया जाता है जब अंडकोष उदर गुहा में या अंडकोश के ऊपरी हिस्से में स्थित होते हैं, क्योंकि सही क्रिप्टोर्चिडिज़्म से अंडकोष के घातक ट्यूमर का खतरा बढ़ जाता है।
साँस लेना या अंतःशिरा प्रेरण संज्ञाहरण।
फेस मास्क या लैरिंजियल मास्क के साथ वायुमार्ग प्रबंधन।
छोटे बच्चों को श्वासनली इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता हो सकती है।
ऑपरेशन की शुरुआत से पहले (वार्ड में या इंडक्शन एनेस्थीसिया के बाद), सक्रिय दर्द से राहत के उद्देश्य से एनएसएआईडी या पेरासिटामोल निर्धारित करने की सलाह दी जाती है।
स्थानीय संज्ञाहरण: ilioinguinal तंत्रिका, त्रिक नाकाबंदी या घुसपैठ संज्ञाहरण की नाकाबंदी।

यदि द्विपक्षीय हस्तक्षेप की योजना बनाई जाती है, तो पवित्र नाकाबंदी बेहतर है: यह आसानी से किया जाता है और अच्छी तरह से प्रबंधित किया जाता है।
ऑर्किडोपेक्सी के दौरान, पेरिटोनियम का कर्षण रिफ्लेक्स ब्रैडीकार्डिया का कारण बन सकता है।
ऑर्किडोपेक्सी में, अंडकोश की त्वचा को एनेस्थेटाइज करने के लिए इलियोइंजिनिनल नाकाबंदी पर्याप्त नहीं हो सकती है, इसलिए चीरा क्षेत्र को स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के साथ घुसपैठ किया जाना चाहिए।
जब अंडकोष उदर गुहा में स्थित होता है, तो ऑपरेशन दो चरणों में किया जाता है। पहले चरण में, अंडकोष को वंक्षण वलय में उतारा जाता है, और अगली बार इसे अंडकोश में उतारा जाता है।
लैप्रोस्कोपिक सर्जरी सभी आयु वर्ग के बच्चों में तेजी से की जा रही है। लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान संज्ञाहरण की विशेषताएं ऊपर वर्णित हैं।

वृषण मरोड़कभी-कभी नवजात शिशुओं में होता है, लेकिन अधिक बार बड़े बच्चों में होता है। अंडकोष को अपरिवर्तनीय क्षति के कारण मरोड़ खतरनाक है, और ऑपरेशन आपातकालीन आधार पर किया जाता है।
यह माना जाना चाहिए कि गैस्ट्रिक सामग्री का निकासी धीमा हो गया है (पेट भरा हुआ है)।
तेजी से अनुक्रमिक प्रेरण संज्ञाहरण करें।
श्वासनली को इंटुबेट करें और मैकेनिकल वेंटिलेशन करें।
संज्ञाहरण उसी तरह से किया जाता है जैसे ऑर्किडोपेक्सी के लिए।

पांडुलिपि के रूप में

खोलोस्तोवा विक्टोरिया वेलेरिएवना

शिशुओं में आपातकालीन लैप्रोस्कोपी

डिग्री के लिए निबंध

चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार

मॉस्को - 2008

उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य शैक्षिक संस्थान "स्वास्थ्य और सामाजिक विकास के लिए संघीय एजेंसी के रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय" में काम किया गया था।

वैज्ञानिक सलाहकार:

रूसी संघ के विज्ञान के सम्मानित कार्यकर्ता,

चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर ^ अनातोली फेडोरोविच द्रोनोव

आधिकारिक विरोधी:

चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर, व्लादिमीर जॉर्जिएविच गेल्ड्ट

मॉस्को रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पीडियाट्रिक्स एंड पीडियाट्रिक सर्जरी ऑफ रोज्जद्रव

चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर, ↑ अलेक्ज़ेंडर एवगेनिविच माशकोव

मॉस्को रीजनल रिसर्च क्लिनिकल इंस्टीट्यूट

उन्हें। एम.एफ. व्लादिमीरस्की

अग्रणी संस्थान:

जीओयू डीपीओ "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन ऑफ रोज्ज़द्रव"

शोध प्रबंध की रक्षा 17 नवंबर, 2008 को 14.00 बजे रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय में शोध प्रबंध परिषद डी 208.072.02 की बैठक में पते पर होगी: 117997, मास्को, सेंट। ओस्त्रोवित्यानोवा, डी.1.

शोध प्रबंध रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के पुस्तकालय में पते पर पाया जा सकता है: 117997, मास्को, सेंट। ओस्त्रोवित्यानोवा, डी.1.

निबंध परिषद के वैज्ञानिक सचिव

चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर एन.पी. कोटलुकोवा

काम का सामान्य विवरण।

समस्या की प्रासंगिकता

वर्तमान में, सर्जरी के सभी क्षेत्रों में एंडोस्कोपिक हस्तक्षेपों की शुरूआत में दुनिया में रुचि बढ़ रही है। न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल तकनीकों में प्रगति के बावजूद, छोटे बच्चों और विशेष रूप से नवजात शिशुओं में लेप्रोस्कोपी का उपयोग अपेक्षाकृत हाल ही में हुआ है। नवजात अवधि और जीवन के पहले महीनों के बच्चों में कई विशिष्ट शारीरिक और शारीरिक विशेषताएं होती हैं जो उनके लिए एंडोस्कोपिक ऑपरेशन करने और जटिलताओं के उच्च जोखिम का कारण बनती हैं।

नवजात शिशुओं के उपचार में एक विशेष कठिनाई इस तथ्य के कारण होती है कि सर्जिकल पैथोलॉजी वाले 5% से 17% बच्चे समय से पहले होते हैं और 2,500 ग्राम से कम वजन वाले बच्चे होते हैं। प्रारंभिक अनुकूलन की अवधि की पृष्ठभूमि के खिलाफ जीवन और सर्जिकल आघात और परिचालन तनाव के प्रति उच्च संवेदनशीलता: 42% तक बच्चों को आपातकालीन सर्जिकल एड्स (एर्गाशेव एन.एस., 1999) की आवश्यकता होती है।

दर्दनाक लैपरोटॉमी करने की आवश्यकता गहन देखभाल इकाइयों और गहन देखभाल में लंबे समय तक रहने की ओर ले जाती है, जिससे संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है, परिचालन तनाव की डिग्री; सर्जरी के बाद लंबे समय तक पैरेंट्रल न्यूट्रिशन और वेंटिलेटरी सपोर्ट की जरूरत होती है, दर्द निवारक दवाओं का प्रशासन, इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि नवजात शिशुओं में मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग बाद के नकारात्मक श्वसन प्रभावों के कारण अवांछनीय है। व्यापक लैपरोटॉमी के महत्वपूर्ण नुकसान भी अस्पताल में भर्ती होने की अवधि और असंतोषजनक कॉस्मेटिक परिणामों को लंबा करने की आवश्यकता है।

ये कारक इस आयु वर्ग में आधुनिक निम्न-दर्दनाक तकनीकों का उपयोग करके बख्शने वाली तकनीकों के उपयोग के लिए आवश्यक शर्तें बनाते हैं। उदाहरण के लिए, बड़े विदेशी बाल चिकित्सा क्लीनिकों में, सभी लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों का 38.1% 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में किया जाता है (बैक्स एन.एम., 1999)।

जीवन के पहले महीनों के दौरान बच्चों में न्यूमोपेरिटोनम के हेमोडायनामिक, श्वसन और तापमान प्रभाव को दर्शाते हुए अध्ययन केवल विदेशी साहित्य में उपलब्ध हैं और अलग-थलग हैं (काल्फा एन। एट ऑल, 2005)। उसी समय, हमारे पास उपलब्ध साहित्य में जीवन के पहले वर्ष के बच्चों में तीव्र सर्जिकल रोगों में साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के दृष्टिकोण से लैप्रोस्कोपी के आघात का आकलन करने के लिए समर्पित कोई काम नहीं था। सर्जिकल हस्तक्षेपों के परिणामों का आकलन करने के लिए सबसे विश्वसनीय तरीकों में से एक सर्जिकल आक्रामकता का विश्लेषण है, जो, जब पाइलोरिक स्टेनोसिस वाले रोगियों में अध्ययन किया जाता है, तो खुले ऑपरेशनों पर लैप्रोस्कोपी के लाभों को स्पष्ट रूप से साबित करता है (फुजीमोटो टी। एट ऑल।, 1999)।

हमारे देश में, बाल चिकित्सा अभ्यास में लेप्रोस्कोपी के उपयोग पर काम के कुछ क्षेत्रों में कई वर्षों की परंपरा और प्राथमिकता के बावजूद, केवल कुछ नवजात शल्य चिकित्सा केंद्रों में नवजात शिशुओं में एंडोस्कोपिक संचालन का अनुभव है (कोटलोबोव्स्की वी.आई. एट अल।, 1995, गुमेरोव ए.ए. एट। अल।, 1997, सताएव वी। यू। एट अल।, 2002)। नेक्रोटाइज़िंग अल्सरेटिव एंटरोकोलाइटिस (एनईसी) (बुशमेलेव वीए, 2002, पिएरो ए। एट ऑल।, 2004), आंतों की घुसपैठ, चिपकने वाली आंतों की रुकावट, तीव्र एपेंडिसाइटिस (ड्रोनोव एएफ, पोड्डुबनी IV, 1996) में एंडोस्कोपी के उपयोग पर एकल रिपोर्ट प्रकाशित की गई है। ), गला घोंटने वाली हर्नियास (शचेबेनकोव एम.वी., 2002)।

ऐसे कोई काम नहीं हैं जो आपातकालीन नवजात सर्जरी और शिशुओं की सर्जरी में इस पद्धति के आवेदन के स्थान और सिद्धांतों को व्यापक रूप से दर्शाते हैं। नवजात शिशुओं में लैप्रोस्कोपी के आघात और सुरक्षा के वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन के लिए कोई मानदंड नहीं हैं। इसके अलावा, इस आयु वर्ग में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के विकास के लिए उम्र, पूर्ण अवधि, अंतर्निहित और सहवर्ती विकृति की गंभीरता को ध्यान में रखते हुए सर्जरी के लिए संकेतों और मतभेदों के संशोधन की आवश्यकता होती है।

इस प्रकार, उपरोक्त परिस्थितियों के साथ-साथ नवजात अवधि और शैशवावस्था के बच्चों में विभिन्न आपातकालीन शल्य विकृति के लिए लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के हमारे अपने अनुभव ने हमें इस दिशा में शोध करने के लिए प्रेरित किया।

कार्य का लक्ष्य:

न्यूनतम इनवेसिव लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों के उपयोग के माध्यम से नवजात शिशुओं और शिशुओं में तत्काल उदर विकृति के निदान में सुधार और उपचार की गुणवत्ता में सुधार।

अनुसंधान के उद्देश्य:

CO2 न्यूमोपेरिटोनम के चयापचय, हेमोडायनामिक और श्वसन प्रभावों का अध्ययन करके नवजात शिशुओं और शिशुओं में तत्काल उदर विकृति के निदान और उपचार में लैप्रोस्कोपी की सुरक्षा, समीचीनता और उच्च दक्षता को साबित करने के लिए;

नवजात शिशुओं और शिशुओं में लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों के सर्जिकल आघात के एक वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन के लिए एक विधि विकसित करना;

नवजात शिशुओं और शिशुओं में पेट के अंगों के आपातकालीन सर्जिकल रोगों के लिए लेप्रोस्कोपिक और पारंपरिक "ओपन" सर्जिकल हस्तक्षेप के आघात और प्रभावशीलता का तुलनात्मक विश्लेषण करने के लिए;

नवजात शिशुओं और शिशुओं में आपातकालीन लैप्रोस्कोपी के दौरान जटिलताओं के जोखिम कारकों को निर्धारित करने के लिए इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का विश्लेषण करने के लिए।

रक्षा स्थिति:

लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप जीवन के पहले वर्ष के बच्चों में लैप्रोटोमिक ऑपरेशन की तुलना में कम दर्दनाक और आपातकालीन उदर शल्य विकृति में अधिक प्रभावी होते हैं और इनमें कोई आयु प्रतिबंध नहीं होता है।

वैज्ञानिक नवीनता

पहली बार एक बड़ी नैदानिक ​​सामग्री (1 वर्ष से कम आयु के 157 रोगियों) पर, न्यूनतम इनवेसिव लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल तकनीकों की एक पूरी श्रृंखला के नैदानिक ​​​​अभ्यास में परिचय के परिणामों का विश्लेषण किया गया।

नवजात शिशुओं और शिशुओं में आपातकालीन लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान CO2-न्यूमोपेरिटोनम के प्रभावों का अध्ययन किया गया।

लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों के उपयोग के लिए अनुकूलित, जीवन के पहले महीनों के दौरान बच्चों में सर्जिकल आघात की डिग्री का स्कोरिंग मूल्यांकन प्रस्तावित है। इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव मॉनिटरिंग के व्यापक रूप से इस्तेमाल किए गए तरीकों के आधार पर सर्जिकल चोट की डिग्री का आकलन करने की निष्पक्षता साबित हुई है।

व्यावहारिक मूल्य

नवजात शिशुओं और शिशुओं में आपातकालीन लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप की तकनीक और सामान्य विशेषताओं पर सिफारिशें दी जाती हैं, उम्र के पहलू में न्यूमोपेरिटोनम मापदंडों के अनुपालन पर सिफारिशें।

आंतों की घुसपैठ के लिए लेप्रोस्कोपिक और लैप्रोस्कोपिक-सहायता वाले हस्तक्षेप, विभिन्न उत्पत्ति के छिद्रित पेरिटोनिटिस, मेकेल के डायवर्टीकुलम के जटिल रूपों, और चिपकने वाली आंतों की रुकावट के गंभीर रूपों को नवजात शिशुओं सहित नैदानिक ​​​​अभ्यास में पेश किया गया है। .

वर्णित विधियों के उपयोग ने इस प्रकार के विकृति वाले बच्चों के इलाज के परिणामों में एक महत्वपूर्ण सुधार प्राप्त करना संभव बना दिया है - पश्चात की जटिलताओं की संख्या को कम करने के लिए, पश्चात की अवधि के एक आसान पाठ्यक्रम को सुनिश्चित करने के लिए, गतिविधि की त्वरित वसूली, रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने की अवधि में उल्लेखनीय कमी, एक उत्कृष्ट कॉस्मेटिक परिणाम और उपचार लागत को कम करना।

स्वास्थ्य सेवा अभ्यास में परिणामों का कार्यान्वयन

शोध प्रबंध कार्य के परिणामों को आपातकालीन और प्युलुलेंट सर्जरी के विभागों के अभ्यास में लागू किया गया है, चिल्ड्रन सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 13 की नवजात सर्जरी का नाम एन.एफ. फिलाटोव (मॉस्को), चिल्ड्रन सिटी के इमरजेंसी प्युलुलेंट सर्जरी विभाग के नाम पर रखा गया है। क्लिनिकल अस्पताल संख्या जीएन स्पेरन्स्की (मास्को)।

काम की सामग्री का उपयोग रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के वरिष्ठ छात्रों और डॉक्टरों के लिए बाल चिकित्सा सर्जरी पर व्याख्यान और सेमिनार में किया जाता है।

कार्य की स्वीकृति

एन.एफ. फिलाटोव (मुख्य चिकित्सक - डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज वी.वी. पोपोव) के नाम पर चिल्ड्रन सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 13 के आधार पर, रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के बाल चिकित्सा सर्जरी विभाग (प्रमुख - प्रोफेसर ए.वी. गेरास्किन) में शोध प्रबंध पूरा किया गया था। ). शोध प्रबंध के मुख्य प्रावधानों की सूचना दी गई: IV रूसी कांग्रेस में "बाल चिकित्सा और बाल चिकित्सा सर्जरी में आधुनिक प्रौद्योगिकियां। मॉस्को, 2005; एंडोस्कोपिक सर्जरी, मॉस्को, 2006 पर एक्स अखिल रूसी कांग्रेस; एंडोस्कोपिक सर्जरी पर 11वीं मॉस्को इंटरनेशनल कांग्रेस, मॉस्को, 2007; मास्को सर्जनों की द्वितीय कांग्रेस "आपातकालीन और विशेष सर्जिकल देखभाल" मास्को, 2007; एंडोस्कोपिक सर्जरी (ईएईएस), एथेंस, ग्रीस, 2007 के लिए यूरोपीय संघ की 15 वीं अंतर्राष्ट्रीय कांग्रेस।

निबंध का दायरा और संरचना

शोध प्रबंध में एक परिचय, 5 अध्याय, व्यावहारिक सिफारिशें और संदर्भों की एक सूची शामिल है। शोध प्रबंध का पाठ भाग टंकित पाठ के पृष्ठों पर निर्धारित किया गया है, जिसे 48 आकृतियों और 25 तालिकाओं के साथ चित्रित किया गया है। साहित्य सूचकांक में 68 घरेलू और 239 विदेशी स्रोतों के लिंक शामिल हैं।

सामग्री और अनुसंधान के तरीके।

रोगियों की सामान्य विशेषताएं।

यह काम रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय के बाल चिकित्सा सर्जरी विभाग के आपातकालीन और पुरुलेंट सर्जरी विभाग और बच्चों के नैदानिक ​​​​अस्पताल नंबर 1 के नवजात सर्जरी विभाग के नैदानिक ​​​​आधार पर किया गया था। 1996 से दिसंबर 2007 की अवधि में एन.एफ. फिलाटोव।

यह काम पेट के अंगों के आपातकालीन सर्जिकल रोगों के साथ 0 से 12 महीने की उम्र के 157 रोगियों के मामले के इतिहास के एक रेट्रो- और भावी अध्ययन पर आधारित है, जो लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप (समूह 1 - मुख्य) से गुजरते थे। समूह 2 (नियंत्रण) में 84 मरीज शामिल थे जिनकी लैपरोटॉमी सर्जरी हुई थी। प्रत्येक समूह में, रोगियों की आयु के अनुसार 2 उपसमूहों को प्रतिष्ठित किया गया था।

^1 एक समूह। दैहिक विकृति (2) की पृष्ठभूमि के खिलाफ गतिशील आंत्र रुकावट के लक्षणों के साथ 26 नवजात रोगियों में आपातकालीन लैप्रोस्कोपी किया गया था, एनईसी (11) की पृष्ठभूमि के खिलाफ, खोखले अंगों (6), तीव्र एपेंडिसाइटिस (1) के वेध और परिगलन के साथ। मेसेन्टेरिक थ्रॉम्बोसिस (4), बी. हिर्स्चस्प्रुंग (1), मेकोनियम इलियस (1), पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं (1), स्ट्रैंग्युलेटेड वंक्षण हर्निया (1), डी. मेकलीया (1) द्वारा जटिल। इस मामले में, निम्नलिखित प्रदर्शन किए गए थे: डायग्नोस्टिक लेप्रोस्कोपी, उदर गुहा की स्वच्छता और जल निकासी (15), लेप्रोस्कोपिक-सहायता प्राप्त मिनिलापरोटोमी (8), एपेन्डेक्टॉमी (1), हर्निया की मरम्मत (1), मेक्कल गांव का शोधन (1) .

बच्चों की औसत आयु 7±2.79 दिन थी। 10 लड़कियां (38.5%), लड़के - 16 (61.5%) थे। औसत गर्भकालीन आयु 32.6±1.8 सप्ताह थी, 20 रोगियों (76.9%) में कुछ हद तक समयपूर्वता थी। सर्जरी के समय बच्चों का वजन 2374±485.4 ग्राम था। जन्म के समय औसत अपगार स्कोर 5.8±0.73 / 7.06±0.58 था।

सर्जरी के समय, 10 रोगी (53.8%) सहज श्वास ले रहे थे, 5 (19.2%) बच्चे रखरखाव वेंटिलेशन पर थे, 11 (42.3%) बच्चे यांत्रिक वेंटिलेशन पर थे (चित्र 2.3)। 24 (92.3%) बच्चों में सहवर्ती स्थिति और विकृतियाँ देखी गईं।

^1 बी समूह। आपातकालीन संकेतों के लिए लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप 29 दिनों से 12 महीने की उम्र के 131 बच्चों में आंतों की घुसपैठ (88), चिपकने वाली आंतों की रुकावट (14), गला हुआ वंक्षण हर्निया (12), डी। मेकेल (6), तीव्र एपेंडिसाइटिस (6) द्वारा जटिल किया गया था। ), गैर-उपांग उत्पत्ति (5) के छिद्रित पेरिटोनिटिस। लड़कियों की तुलना में 3.7 गुना अधिक लड़के थे (क्रमशः 103 और 28)।

रोगियों की औसत आयु 6.8±2.3 महीने थी। सर्जरी के समय, अधिकांश बच्चों की स्थिति 100 रोगियों (76.3%) में मध्यम, 21 (16.1%) में संतोषजनक, 10 (7.6%) रोगियों में गंभीर मानी गई थी। सहवर्ती रोग स्थितियों और बीमारियों को 41 रोगियों (31.3%) में देखा गया।

^ नियंत्रण समूह। नियंत्रण समूह में 0 से 12 महीने की उम्र के 84 मरीज शामिल थे, जिनमें नवजात अवधि (34.5%) (समूह 2ए) के 29 बच्चे शामिल थे, जिन्होंने लैपरोटॉमी एक्सेस से पारंपरिक सर्जिकल हस्तक्षेप किए: खोजी लैपरोटॉमी (2), छोटी आंत का उच्छेदन रंध्र (16) को हटाने के साथ, एक खोखले अंग (2) के छिद्र को ठीक करना, एक कोलोनिक रंध्र (3), हर्निओलापैरोटॉमी, हर्नियोटॉमी (2), डी। मेकेल (3) का उच्छेदन।

बच्चों की औसत आयु 8.3±2.4 दिन थी। 9 लड़कियां (30.1%), लड़के - 20 (68.9%) थे। औसत गर्भकालीन आयु 34.3±1.6 सप्ताह थी, 16 रोगियों (55.2%) में कुछ हद तक समयपूर्वता थी। सर्जरी के समय बच्चों का वजन औसतन 2758±389 ग्राम था। जन्म के समय औसत अपगार स्कोर 5.7±0.57 / 7.1±0.78 था। सर्जरी के समय, 7 मरीज (24.1%) सहज सांस ले रहे थे, 13 (44.8%) बच्चे रखरखाव वेंटिलेशन पर थे, 9 (31.1%) बच्चे मैकेनिकल वेंटिलेशन पर थे। 21 (72.4%) बच्चों में सहवर्ती स्थिति और विकृतियाँ देखी गईं।

^2 बी समूह। आंतों की घुसपैठ (28), चिपकने वाली आंतों की रुकावट (6), गला घोंटने वाले वंक्षण हर्निया (8), तीव्र एपेंडिसाइटिस (3), डी। मेकेल (3), वेध द्वारा जटिल के लिए 29 दिनों से 12 महीने की आयु के 55 रोगियों पर खुले ऑपरेशन किए गए थे। पेरिटोनिटिस (7)।

रोगियों की औसत आयु 5.9±1.8 महीने थी। लड़कियों की तुलना में लड़कों की संख्या 2.2 गुना अधिक थी (क्रमशः 38 और 17)। सर्जरी के समय, अधिकांश बच्चों की स्थिति 42 रोगियों (76.3%) में मध्यम, 2 (3.6%) में संतोषजनक, 11 (20%) रोगियों में गंभीर मानी गई थी। पैथोलॉजी की प्रकृति जिसके लिए आपातकालीन लैपरोटॉमी की आवश्यकता होती है, तालिका 2.6 में दिखाई गई है।

13 रोगियों (23.6%) में सहवर्ती रोग की स्थिति और रोग नोट किए गए: 6 बच्चों में तीव्र श्वसन रोग (10.9%), 3 में आंतों का संक्रमण (5.5%), 4 (7, 3%) में विभिन्न मूल के एनीमिया, सहवर्ती जन्मजात विकृतियाँ - 5 (9.1%) बच्चों में।

↑ मरीजों के समूहों की सामान्य नैदानिक ​​जांच

जीवन और रोग का इतिहास

अध्ययन समूहों की सामान्य विशेषताओं का मूल्यांकन एक नैदानिक ​​परीक्षा (जीवन के इतिहास, शिकायतों, बीमारी के इतिहास और नैदानिक ​​लक्षणों का अध्ययन) के आधार पर किया गया था।

^ प्रयोगशाला अध्ययन

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण में, ग्लूकोज सामग्री का आकलन किया गया था। रक्त के एसिड-बेस और गैस संरचना के विश्लेषण में, निम्नलिखित संकेतकों का मूल्यांकन किया गया: पीएच; pO2; pCO2; SO2; होना। ऑपरेशन से पहले, ऑपरेशन के अंत में, ऑपरेशन के 12 और 24 घंटे बाद संकेतकों की माप की गई। रक्त में सीआरपी का स्तर सर्जरी से पहले, पश्चात की अवधि के पहले और चौथे दिन निर्धारित किया गया था।

^ ह्रदय गति (एचआर) की निगरानी के द्वारा सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान हेमोडायनामिक मापदंडों को मापा गया; सिस्टोलिक रक्तचाप (एसडी); डायस्टोलिक रक्तचाप (डीडी); SO2 - रक्त संतृप्ति।

^ परिचालन आघात की डिग्री का मूल्यांकन

शिशुओं में लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों के आक्रमण और आघात की डिग्री निर्धारित करने के लिए, सर्जिकल चोट के लिए एक स्कोरिंग स्केल का उपयोग किया गया था, जो के. आनंद और ए. आइंसले-ग्रीन द्वारा प्रस्तावित स्कोरिंग पद्धति पर आधारित है। इस पद्धति को 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए अनुकूलित किया गया था और निम्नलिखित संकेतकों के साथ हमारे द्वारा पूरक किया गया था: इंट्रा-एब्डॉमिनल हाइपरटेंशन सिंड्रोम की गंभीरता, हाइपोथर्मिया, सर्जरी के समय शरीर का वजन, सहवर्ती हृदय और श्वसन विफलता की उपस्थिति, सर्जरी के दौरान इंट्रा-पेट के दबाव न्यूमोपेरिटोनम और रोगी की पोस्टुरल स्थिति का स्तर (तालिका 1)। संशोधित पैमाने का उपयोग करने की वैधता सर्जिकल चोट की गंभीरता और शरीर के हेमोडायनामिक, जैव रासायनिक और एसिड-बेस स्थिरांक की गंभीरता के बीच संबंध की पुष्टि करके साबित हुई थी। अंकों के योग के अनुसार, सर्जिकल तनाव के स्तर को हल्के (1-12 अंक), मध्यम (13-22 अंक), गंभीर (22 से अधिक) के रूप में वर्गीकृत किया गया था।

तालिका नंबर एक

सर्जिकल तनाव का आकलन करने के लिए बॉल विधि

संकेतक

1. खून की कमी का स्तर

2. हस्तक्षेप का क्षेत्र

सतही, इंट्रा-पेट, इंट्राथोरेसिक

3. सतही क्षति का स्तर (त्वचा, मांसपेशियां, आदि)

4. आंतों की क्षति की मात्रा

5. ऑपरेशन की अवधि

6. अंतर्गर्भाशयी उच्च रक्तचाप (आईएएच) के सिंड्रोम की गंभीरता

7. अतिरिक्त तनाव

(ए) हाइपोथर्मिया

(बी) स्थानीय संक्रमण

सामान्यीकृत संक्रमण (एनईसी, पूति, आदि)

(सी) समयपूर्वता

(d) संबद्ध दोष और शर्तें

हृदय अपर्याप्तता

सांस की विफलता

डॉ। दोष और रोग की स्थिति

(ई) शरीर का वजन

8. न्यूमोपेरिटोनम लगाने के दौरान इंट्रा-पेट का दबाव

9. सर्जरी के दौरान पोस्टुरल पोजीशन

^ लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप की तकनीक के सामान्य प्रश्न

अध्ययन किए गए समूहों के बच्चों में आपातकालीन लैप्रोस्कोपी करने के संकेत थे: अधिग्रहित आंतों की रुकावट, पेट के अंगों की तीव्र सूजन संबंधी बीमारियां, incl। पेरिटोनिटिस द्वारा जटिल; पिछले सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद पेट की जटिलताओं।

लेप्रोस्कोपी के लिए अंतर्विरोध थे: कई अंग विफलता और गहरी अपरिपक्वता के कारण अत्यधिक गंभीरता की स्थिति; फैलाना पेरिटोनिटिस और रोगियों के देर से प्रवेश की पृष्ठभूमि के खिलाफ गंभीर आंत्र पक्षाघात; उदर गुहा में स्पष्ट रूप से स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया के साथ बार-बार स्थानांतरित सर्जिकल हस्तक्षेप।

^ उदर गुहा में प्राथमिक प्रवेश "ओपन लैप्रोस्कोपी" तकनीक का उपयोग करके किया गया था। जीवन के पहले तीन महीनों के बच्चों में, गर्भनाल के जहाजों को नुकसान से बचाने के लिए एक त्वचा चीरा 1 सेंटीमीटर ऊपर और नाभि की अंगूठी के बाईं ओर 1.5 सेंटीमीटर बनाया गया था। बड़े बच्चों में, त्वचा चीरा supraumbilically किया गया था। लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप करते समय, 3 मिमी और 5 मिमी के व्यास वाले एंडोसर्जिकल उपकरणों का उपयोग किया जाता था। डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी, लेप्रोस्कोपिक डिसइनवैगिनेशन, एडेसियोलिसिस, एपेन्डेक्टॉमी, डायवर्टीकुलेक्टोमी और हर्नियोप्लास्टी के आम तौर पर स्वीकृत नैदानिक ​​​​तरीकों के अनुसार लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन किए गए थे।

^ न्यूमोपेरिटोनम पैरामीटर। लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप करते समय, सबसे बड़ा महत्व न्यूमोपेरिटोनम के मापदंडों के अनुपालन से जुड़ा था:

इंट्रा-पेट का दबाव 5-6 मिमी एचजी से अधिक नहीं था, 6-12 महीने के बच्चों में गैस का दबाव 6-8 मिमी एचजी से अधिक नहीं था;

इंजेक्ट गैस की मात्रा 1-1.5 लीटर थी।

पहले तीन महीनों के बच्चों में उदर गुहा में गैस इंजेक्शन की दर 1-1.5 एल / मिनट थी, बड़े बच्चों में - 2-2.5 एल / मिनट तक।

लैपरोटॉमिक इंटरवेंशन तकनीक के सामान्य मुद्दे।

पारंपरिक "ओपन" सर्जिकल हस्तक्षेप बाल चिकित्सा सर्जरी के आम तौर पर स्वीकृत कैनन के अनुसार किए गए थे। Minilaparotomy पूर्वकाल पेट की दीवार के सबसे लाभप्रद क्षेत्र में किया गया था - सीधे छोटी आंत के सबसे परिवर्तित लूप के ऊपर। त्वचा के चीरे का आकार 1.5-2 सेमी था, जिसके माध्यम से केवल छोटी आंत के विकृत रूप से परिवर्तित पाश को बाहर निकाला गया था, और आंत के नेक्रोटिक खंड का शोधन किया गया था। आंतों के रंध्र लगाने के साथ ऑपरेशन समाप्त हो गया।

नैदानिक ​​अध्ययन के परिणाम

परिचालन तनाव का आकलन करने के लिए एक संशोधित पैमाने के उपयोग के आधार पर, सभी बच्चों को बाद की गंभीरता के अनुसार तीन समूहों में विभाजित किया गया था: 35.8% ने हल्के परिचालन तनाव का अनुभव किया, 23.1% - मध्यम तनाव, 41% - गंभीर तनाव (चित्र 1)। ).

ऑपरेशन के अंत तक (0.05>p>0.01) और सर्जरी के 12 घंटे बाद (0.05>p>0.01); रक्त संतृप्ति के स्तर में परिवर्तन के साथ, रक्त कार्बन डाइऑक्साइड का आंशिक दबाव और रक्त अम्लता का स्तर - ऑपरेशन के अंत तक (0.05>p>0.01)। ऑपरेशन के अंत तक (0.05>p>0.01) और ऑपरेशन के 12 घंटे बाद (0.05>p>0.01), साथ ही अंत तक टैचीकार्डिया इंडेक्स के साथ तनाव स्तर भी मूल रक्त क्षारीयता में परिवर्तन के साथ जुड़ा हुआ है। सर्जरी के बाद के पहले दिनों में (0.001>p>0.0001) और शुरुआती पोस्टऑपरेटिव अवधि (0.001>p>0.0001) में पेशाब में बदलाव।

^ रक्त शर्करा में परिवर्तन

परिचालन तनाव की गंभीरता के अनुसार विभिन्न समूहों के बच्चों में रक्त शर्करा के स्तर का विश्लेषण करते समय, यह ध्यान दिया गया कि सर्जरी के तुरंत बाद एकाग्रता में उल्लेखनीय वृद्धि पाई गई: पहले समूह में - 1.8 गुना, दूसरे में - 1.5 गुना, तीसरे में - 2.3 बार। ऑपरेशन के अंत (0.05>p>0.01) और ऑपरेशन के 12 घंटे बाद (0.05>p>0.01) तक रक्त ग्लूकोज एकाग्रता में परिवर्तन में समूहों के बीच अंतर का पता चला था। हस्तक्षेप के 12 घंटे बाद, पहले समूह के बच्चों में शर्करा के स्तर का सामान्यीकरण नोट किया जाता है, रोगियों के दूसरे समूह में शर्करा का स्तर महत्वपूर्ण परिवर्तन के बिना रहता है, तीसरे समूह में यह काफी कम हो जाता है और प्रारंभिक एक से 1.6 गुना अधिक हो जाता है। रोगियों के सभी समूहों में हस्तक्षेप के पहले दिन के अंत तक, रक्त शर्करा का स्तर सामान्य हो गया और 6 g/l से नीचे था।

^ अम्ल-क्षार संतुलन के संकेतकों में परिवर्तन

ऑपरेशन के अंत तक रक्त पीएच स्तर में परिवर्तन में समूहों के बीच अंतर का पता चला (0.05>p>0.01): ऑपरेशन के तुरंत बाद, दूसरे और विशेष रूप से तीसरे समूह में एसिडोसिस की प्रवृत्ति थी रोगी (औसत स्तर 7,1)। अगले 12 घंटों में, रोगियों के सभी 3 समूहों में पीएच स्तर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था और यह सामान्य स्तर के करीब था।

सर्जरी से पहले सभी बच्चों ने बीई में परिवर्तन स्पष्ट किया था - एसिडोसिस की प्रवृत्ति -8.4 थी; -7.9 और -8.9 क्रमशः। ऑपरेशन के अंत (0.05>p>0.01) और ऑपरेशन के 12 घंटे बाद रक्त बीई स्तर में परिवर्तन में समूहों के बीच अंतर सामने आया: दूसरे और तीसरे समूह के बच्चों में हस्तक्षेप के तुरंत बाद, बीई में बदलाव प्रगति हुई और इसकी मात्रा - 8.7 और -9.9 हो गई, जबकि पहले समूह के बच्चों में एसिडोसिस की घटना घटकर -4.95 हो गई। ऑपरेशन के 12 घंटे बाद, सभी बच्चों में एसिडोसिस को कम करने की प्रवृत्ति होती है, पहले दिन के अंत तक, बीई इंडेक्स था: - 4.3; -5.7 और -7.6, क्रमशः।

^ रक्त गैस मापदंडों में परिवर्तन

ऑपरेशन के अंत तक रक्त में pCO2 के स्तर में परिवर्तन में समूहों के बीच अंतर का पता चला (0.05>p>0.01)। तीसरे समूह के रोगियों में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन पाए गए। ऑपरेशन के बाद तीसरे समूह के लगभग सभी बच्चों में हाइपरकेनिया था, औसत pCO2 स्तर 48.9 था। हालांकि, ऑपरेशन के 12 घंटे बाद ही, सभी समूहों में pCO2 का स्तर सामान्य हो गया, और रोगियों के समूहों के बीच सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे।

ऑपरेशन के अंत तक So2 के स्तर में परिवर्तन में समूहों के बीच अंतर का पता चला (0.05>p>0.01)। जिन बच्चों में ऑपरेशन के बाद हल्के तनाव का अनुभव हुआ, उनमें सर्जरी से पहले और बाद में संतृप्ति में कोई बदलाव नहीं आया, इसका औसत स्तर 95.6 था। ऑपरेशन के तुरंत बाद दूसरे और तीसरे समूह के रोगियों में, संतृप्ति में क्रमशः 3.8 और 2.2% की वृद्धि हुई। हस्तक्षेप के 12 घंटे बाद संतृप्ति में वृद्धि जारी रही, क्रमशः 87.5 और 87.2 तक पहुंच गई। So2 की गतिशीलता में अंतर के बावजूद, हल्के सर्जिकल तनाव के तहत इस सूचक का औसत स्तर मध्यम और गंभीर तनाव के तहत महत्वपूर्ण रूप से भिन्न होता है, भले ही सर्जरी के बाद का समय बीत गया हो।

^ सर्जिकल तनाव की डिग्री और मूत्राधिक्य के संकेतकों का सहसंबंध

ऑपरेशन के अंत तक (0.001> p> 0.0001) ड्यूरिसिस के स्तर में परिवर्तन में समूहों के बीच अंतर का पता चला था। सर्जरी के दौरान और हल्के सर्जिकल तनाव वाले बच्चों में पोस्टऑपरेटिव अवधि के पहले दिन के दौरान डायरिया का औसत स्तर 0.0786±0.04 मिली / किग्रा / मिनट था, मध्यम तनाव के साथ - 0.0448±0.01 मिली / किग्रा / मिनट, गंभीर में - 0.0152 ± 0.01 मिली / किग्रा / मिनट।

^ सर्जिकल तनाव और प्रो-भड़काऊ कारकों की डिग्री का सहसंबंध

सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी) का स्तर 7 नवजात शिशुओं में जटिल एंटरोकोलाइटिस के एक क्लिनिक के साथ निर्धारित किया गया था - आंतों की वेध (3 ए), आंतों के परिगलन (3), विनाशकारी एपेंडिसाइटिस (1)। ऑपरेशन से पहले, सीआरपी के स्तर में व्यापक उतार-चढ़ाव थे: 0 से 96 यूनिट तक। पश्चात की अवधि में, इसकी एकाग्रता में परिवर्तन का कोई पैटर्न नहीं था, 4 बच्चों में इसकी एकाग्रता में वृद्धि हुई (23 से 35 इकाइयों तक), बाकी में - कमी (18 से 24 इकाइयों तक)। इसी समय, सर्जिकल हस्तक्षेप के प्रकार पर सीआरपी इंडेक्स में बदलाव की निर्भरता भी सामने नहीं आई थी। पश्चात की अवधि के तीसरे दिन, अधिकांश बच्चों (5 रोगियों) ने सीआरपी की एकाग्रता में कमी दिखाई, 2 में - वृद्धि जारी रही।

लैप्रोस्कोपिक और पारंपरिक हस्तक्षेप के बाद नवजात शिशुओं में सर्जिकल तनाव की गंभीरता की तुलना

हमारे संशोधित पैमाने के अनुसार सर्जिकल तनाव की गंभीरता का आकलन करते समय, यह पता चला कि लैप्रोस्कोपी के बाद केवल हल्के (35.8%) और मध्यम (11.6%) तनाव का उल्लेख किया गया था, खुले हस्तक्षेप के बाद - मध्यम (11.6%) और गंभीर (41%) तनाव (चित्र 2)। लैप्रोस्कोपी के बाद परिचालन तनाव की गंभीरता के लिए औसत स्कोर ओपन सर्जरी के बाद 13.3 अंक था - 24.6 अंक।

^ सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति के आधार पर नवजात शिशुओं में होमियोस्टेसिस के मुख्य संकेतकों की तुलना

रक्त संतृप्ति (SO2)

रक्त संतृप्ति (SO2) में परिवर्तन की गतिशीलता के आकलन से पता चला है कि पश्चात की अवधि में समूह 1A में 9.56 और समूह 1B में 8.18 गुना रक्त संतृप्ति में महत्वपूर्ण गिरावट आई थी। ऑपरेशन के बाद 1 दिन के भीतर, ये परिवर्तन उच्च रहते हैं और धीरे-धीरे कम हो जाते हैं, और ऑपरेशन के 24 घंटे की अवधि के अंत तक वे क्रमशः 4.97 और 7.3 गुना हो जाते हैं।

^ रक्त हीमोग्लोबिन (डी एचबी)

ऑपरेशन के 12 और 24 घंटे बाद सर्जरी के तुरंत बाद लैपरोटॉमी के बाद ही हीमोग्लोबिन के स्तर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन देखे गए।

सर्जरी के तुरंत बाद लेप्रोस्कोपी के बाद हीमोग्लोबिन के स्तर में परिवर्तन खुले हस्तक्षेप की तुलना में 1.52 गुना कम था, 12 घंटे के बाद - 2.18 गुना, 24 घंटे के बाद - 3.42 गुना कम (चित्र 3)। दिन के दौरान खुले ऑपरेशन के बाद, नियंत्रण समूह में 100% बच्चों में रक्त आधान के बावजूद, हीमोग्लोबिन के स्तर में और गिरावट देखी गई। लेप्रोस्कोपी के बाद, दिन के अंत तक, हीमोग्लोबिन का स्तर बढ़ गया, प्रीऑपरेटिव स्तर तक पहुंच गया।

^ शरीर का तापमान ((D t0C)

78.5% बच्चों में अलग-अलग गंभीरता के शरीर के तापमान में परिवर्तन देखा गया (चित्र 4)। ओपन सर्जरी कराने वाले बच्चों में शरीर के तापमान में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन देखे गए: सर्जरी के तुरंत बाद और पश्चात की अवधि के 1 दिन के भीतर। ऑपरेशन के बाद, खुले ऑपरेशन के बाद शरीर के तापमान में परिवर्तन 5.13 गुना अधिक होता है, 12 घंटे के बाद - 1.97 गुना, 24 घंटे के बाद - 3.34 गुना।

^ हृदय गति ( एचआर)

ऑपरेशन की प्रकृति की परवाह किए बिना, बच्चों में हृदय गति के स्तर में परिवर्तन स्पष्ट थे: 24.5 और 28 बीट। प्रति मिनट अधिक (पी> 0.1), और पहले दिन के अंत तक बनी रही: लैप्रोस्कोपी के बाद 8.75, और ओपन सर्जरी के बाद 23.25 बीट। एक मिनट में। खुले ऑपरेशन के बाद बच्चों में समय बीतने के साथ, हेमोडायनामिक विकारों की वृद्धि होती है, जबकि लेप्रोस्कोपी के बाद, ऑपरेशन के 12 घंटे बाद, टैचीकार्डिया 2.12 गुना कम हो जाता है।

^ रक्तचाप (SD, DD, avg)

लेप्रोस्कोपी के बाद बच्चों में, डीएम में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन ऑपरेशन के अंत तक और ऑपरेशन के 12 घंटे बाद, माध्य में परिवर्तन - 12 और 24 घंटों के बाद नोट किए गए। ओपन सर्जरी के बाद, ऑपरेशन के 12 और 24 घंटे बाद डीएम में बदलाव हुए, डीडी - हस्तक्षेप के तुरंत बाद, 12 और 24 घंटे के बाद, एमएपी - 12 और 24 घंटे के बाद। ओपन सर्जरी के बाद ब्लड प्रेशर के सभी संकेतक (डीएम, डीडी और एमएपी) में काफी बदलाव आता है। पहले से ही पहले दिन के अंत तक, नवजात शिशुओं में जो लैप्रोस्कोपी से गुजरते थे, रक्तचाप के सभी संकेतक शुरुआती लोगों से 5 मिमी एचजी से अधिक भिन्न नहीं होते हैं। जबकि, लैपरोटॉमी के बाद, डीएम प्रारंभिक आंकड़ों को 20 मिमी एचजी, डीडी - 15 मिमी एचजी, और एवी डी - 13 मिमी एचजी से अधिक कर देता है।

^बच्चों की हालत गंभीर है

सर्जरी से पहले और बाद में डायनेमिक्स में नवजात शिशुओं की स्थिति की गंभीरता का आकलन करते समय, यह पता चला कि केवल लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप करने वाले बच्चों की स्थिति की गंभीरता का औसत स्कोर SNAPPE II पैमाने पर 16.28 और 6, 14 अंक था। टीआरआईपी पैमाने पर (14 और 4, नियंत्रण समूह में 6 अंक)। समूह 2A के रोगियों में स्थिति की गंभीरता में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिवर्तन देखे गए: SNAPPE II स्केल के अनुसार - सर्जरी के तुरंत बाद, TRIP स्केल के अनुसार - सर्जरी के बाद और 12 घंटे बाद (चित्र 5 और 6)।

गंभीरता की गतिशीलता के पूर्ण संकेतकों (p> 0.1) का आकलन करते समय, ऑपरेशन के तुरंत बाद स्थिति में सबसे महत्वपूर्ण गिरावट देखी गई, इसके अलावा, खुले हस्तक्षेपों के साथ, परिवर्तन 2.58 (SNAPPE II स्केल) और 3.59 (TRIP स्केल) थे ) लैप्रोस्कोपी से कई गुना अधिक।

मुख्य समूह के रोगियों के उपचार के परिणाम।

जटिलताओं

समूह 1 ए और 2 ए के रोगियों में अधिकांश जटिलताएं अंतःक्रियात्मक रूप से उत्पन्न हुईं और एक संवेदनाहारी प्रकृति की थीं: लैपरोटॉमिक ऑपरेशन के बाद, वे 1.8 गुना अधिक बार विकसित हुईं (पी<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0.05)। Hypercapnia के समूह 1A और 2A (11.5% और 10.3%) में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। हाइपोथर्मिया केवल नियंत्रण समूह 2A - 17.2% के बच्चों में नोट किया गया था। नियंत्रण समूह में मेटाबोलिक एसिडोसिस भी अधिक बार विकसित हुआ: क्रमशः 3.9% और 10.3%।

समूह बी में जटिलताओं की प्रकृति विशेष रूप से शल्य चिकित्सा थी और लैपरोटॉमी से गुजरने वाले बच्चों में 3.9 गुना अधिक बार होती है। नियंत्रण समूह के बच्चों में बार-बार हस्तक्षेप भी 4.8 गुना अधिक बार किया गया। मुख्य समूह में, 1 नवजात शिशु में भड़काऊ जटिलताएँ हुईं, जबकि नियंत्रण समूह में वे 6 (3.8%) बच्चों में हुईं। समूह 1 बी (0.8%) के 1 बच्चे और समूह 2 बी (3.6%) के 2 बच्चों में चिपकने वाली जटिलताओं को नोट किया गया था, जिन्हें 1 मामले में पुनर्संयोजन की आवश्यकता थी।

^ लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप में रूपांतरण

लैपरोटॉमी में रूपांतरण 3 नवजात रोगियों (11.5%) में किया गया था: बड़े आंत्र परिगलन, हिर्स्चस्प्रुंग रोग और मेकोनियम इलियस के साथ। तीनों अवलोकनों में व्यापक आंत्र उच्छेदन और आंतों के रंध्र की आवश्यकता होती है। समूह 1ए के 8 रोगियों में लैप्रोस्कोपिक रूप से सहायता प्राप्त मिनिलापरोटॉमी का प्रदर्शन किया गया। हम लैप्रोस्कोपिक रूप से सहायता प्राप्त मिनिलापरोटॉमी को रूपांतरण नहीं मानते हैं, क्योंकि परिचालन तनाव की डिग्री का कुल मूल्यांकन 13.5 अंक था, जो मध्यम गंभीरता से मेल खाता है।

नवजात अवधि से पुराने रोगियों में, 23 (17.5%) मामलों में रूपांतरण किया गया था। आंतों की घुसपैठ (21 रोगियों) के रोगियों में रूपांतरण के अधिकांश मामले सामने आए, जिनमें से 7 बच्चों (33.3%) के पास नेक्रोसिस द्वारा जटिल रूप थे। आंतों की घुसपैठ वाले 14 बच्चों में, लैप्रोस्कोपिक तकनीक अप्रभावी थी, वे खुले विघटन (10.7%) से गुजरे। लैप्रोस्कोपिक-सहायता प्राप्त मिनिलापरोटोमी समूह 1बी के 3 रोगियों में पेरिटोनिटिस के साथ एक विदेशी शरीर द्वारा वेध के लिए किया गया था, परिचालन आक्रामकता की औसत डिग्री 11.6 अंक (हल्के और मध्यम सर्जिकल तनाव) थी।

नश्वरता

घातक परिणामों के मामले केवल नवजात अवधि (समूह 1ए और 2ए) के रोगियों में देखे गए थे। समूह 1ए के रोगियों में मृत्यु दर 3.8% थी। जीवन के साथ असंगत आंत के कुल परिगलन के कारण बच्चे की मृत्यु हो गई। समूह 2A के रोगियों में मृत्यु दर 10.3% थी। एनईसी और मेसेन्टेरिक थ्रॉम्बोसिस के गंभीर पाठ्यक्रम वाले तीन बच्चों की मृत्यु हो गई। हालांकि, सेप्सिस के दौरान और गंभीर प्यूरुलेंट-सेप्टिक जटिलताओं के विकास के कारण पश्चात की अवधि में सभी बच्चों की मृत्यु हो गई।

निष्कर्ष

बच्चों में तीव्र उदर सिंड्रोम सबसे जटिल चिकित्सा और सामाजिक समस्याओं में से एक है और बच्चों में आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप का सबसे आम कारण है।

टांके लगाने के लिए, दो 5 मिमी उपकरणों की आवश्यकता होती है: एक सज़ाबो-बर्सी सुई धारक (दाहिने हाथ में स्थित) और एक एट्रोमैटिक ग्रास्पर (बाएं में)।

घुमावदार सुइयों के साथ पारंपरिक सर्जिकल टांके सबसे अधिक उपयोग किए जाते हैं (विक्रील, पीडीएस 4 0, 5 0)।

आमतौर पर निम्न प्रकार के सीम का उपयोग किया जाता है:

1. छोटे पेरिटोनियल दोषों को ठीक करने के लिए एकल टांके, मूत्रवाहिनी, यूरेकस, आदि, सेकोपेक्सिस, आदि जैसे संरचनाओं के टांके लगाना और बांधना। इस तरह के सीम लगाने की योजना को अंजीर में दिखाया गया है। 4 8;

चावल। 4 8. सिंगल सीम लगाने की योजना।

परिचालन उपकरण की विशेषताएं

2. निरंतर सिवनी, मुख्य रूप से बृहदान्त्र के व्यापक लामबंदी (गुर्दे के संचालन के दौरान), लैप्रोस्कोपिक ऑर्किडोपेक्सी, आदि के बाद पर्याप्त रूप से बड़े पेरिटोनियल दोषों को बंद करते समय (चित्र। 4 9)।

4.2। हस्तक्षेप के अंतिम चरण

उदर गुहा का संशोधन 1. पेट की सावधानीपूर्वक जांच

आंतरिक अंगों को पहले से अनजान क्षति का पता लगाने के लिए छोटी श्रोणि से उदर गुहा की ऊपरी मंजिल तक नाय गुहा।

2. 5 मिमी एचजी तक इंट्रा-पेट के दबाव में कमी के बाद रक्तस्राव साइटों का पता लगाने के लिए एक संशोधन किया जाता है। कला।, जबकि शिरापरक रक्तस्राव फिर से शुरू होता है, जो लगभग 15 मिमी एचजी के उदर गुहा में एक दबाव में टैम्पोन किया जाता है। कला।

उदर गुहा की स्वच्छता

1. एंडोस्कोपिक सक्शन का उपयोग करके उदर गुहा से बहाव को पूरी तरह से हटाना।

2. संकेतों के अनुसार - हेपरिन के अतिरिक्त के साथ खारा के साथ पूरे उदर गुहा या उसके अलग-अलग वर्गों की लक्षित धुलाई, इसके बाद धुलाई समाधान को पूरी तरह से हटा दिया जाता है।

3. यदि आवश्यक हो - ड्रे-

चावल। 4 9। निरंतर सीम लगाने की योजना।

Nirovanie उदर गुहा सिलिकॉन जल निकासी। हैंडसेट

लेप्रोस्कोप के नियंत्रण में उदर गुहा के वांछित भाग में लक्षित रूप से इंजेक्ट किया जाता है। हमारी टिप्पणियों में जल निकासी का संकेत सबसे अधिक बार पेरिटोनिटिस की उपस्थिति है। "स्वच्छ" वैकल्पिक सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद, उदर गुहा की जल निकासी आमतौर पर नहीं की जाती है।

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

ट्रोकार हटाने

1. सबसे पहले, 12 और 11 मिमी के ट्रोकार्स को उनके स्थान के एंडोस्कोपिक नियंत्रण के तहत आवश्यक रूप से हटा दिया जाता है ताकि संभावित रक्तस्राव से बचा जा सके (शंक्वाकार स्टाइललेट आकार के साथ ट्रोकार्स का उपयोग करते समय, यह व्यावहारिक रूप से नहीं होता है) या ओमेंटम स्ट्रैंड में प्रवेश पेरिटोनियल दोष (यह अक्सर तब होता है जब न्यूमोपेरिटोनम को पूरी तरह से हटाने के बाद ट्रोकार हटा दिया जाता है और मांसपेशियों में आराम करने वालों की कार्रवाई के अंत के बाद पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में तनाव की उपस्थिति होती है)।

2. 11 मिमी के घाव की परत-दर-परत टांके लगाने की भी सलाह दी जाती है, जब तक कि न्यूमोपेरिटोनम पूरी तरह से हटा नहीं दिया जाता है और प्रकाशिकी के नियंत्रण में होता है। प्रावरणी (vicryl 4 0) और त्वचा की अनिवार्य suturing के साथ घाव परतों में बंद है।

3. न्यूमोपेरिटोनम को हटाने के बाद, 5 मिमी ट्रोकार हटा दिए जाते हैं, और उनके खड़े होने के स्थानों में त्वचा के घावों को चिपकने वाली टेप के साथ बंद कर दिया जाता है या एक सिवनी लगाया जाता है।

साहित्य

1. एमिलानोव एस., मटावेव एन.एल., फेडेंको वी.वी., एवदोशेंको वी.वी. लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में मैनुअल सिवनी // एंडोस्कोप, हिर। - 1995. - नहीं। 2-3. -

पीपी. 55 62.

2. बॉक्स एन.एम.ए., जॉर्जसन के.ई., नजमलदीन ए., वल्ला जे.एस.बच्चों में एंडोस्कोपिक सर्जरी। बर्लिन; हीडलबर्ग: स्प्रिंगर वर्लग, 1999. पी. 14 35।

3. नाथनसन एलके, नेथनसन पीडी, कुशेरी ए।लेप्रोस्कोपिक सर्जरी // एंडोस्कोपी में वेसल लिगट्यूऑन की सुरक्षा। - 2001. - वॉल्यूम। 23. - प. 206-209.

4. सबो जेड, हंटर जेजी, लिट्विन डीटी, बर्सी जी। उन्नत लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल कौशल के लिए प्रशिक्षण। - सैन फ्रांसिस्को: सर्जिकल यूनिवर्सल मेडिकल प्रेस, 1994. - पी. 118-

5. जकर के.ए., बेली आर.डब्ल्यू., ग्राहम एल. एट अल।लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए प्रशिक्षण // वर्ल्ड जे सर्जन। 1993 वॉल्यूम। 17. नहीं। 1. पी. 3 7.

अध्याय 5

लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल तकनीक पर्याप्त एनेस्थेटिक सपोर्ट और इंट्राऑपरेटिव मॉनिटरिंग पर बहुत मांग करती है। सर्जरी के दौरान पर्याप्त रोगी सुरक्षा प्रदान करने में महत्वपूर्ण अनुभव के संचय के बावजूद, लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान, एनेस्थेटिक जोखिम अभी भी सर्जिकल जोखिम से काफी अधिक है।

20वीं शताब्दी के मध्य में, डॉक्टरों ने न्यूमोपेरिटोनम लगाने के कारण होने वाले हेमोडायनामिक और गैस एक्सचेंज सिस्टम में बदलाव पर गंभीरता से ध्यान दिया। लैप्रोस्कोपी एक सुरक्षित प्रक्रिया से बहुत दूर साबित हुई। इन ऑपरेशनों का प्रदर्शन छोटी और बड़ी सर्जिकल और एनेस्थेटिक जटिलताओं की घटना से जुड़ा हुआ है, जिसकी रोकथाम और राहत के लिए उनके विकास के पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र को स्पष्ट रूप से समझना आवश्यक है।

5.1। वेंटिलेशन और गैस एक्सचेंज पर लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ का प्रभाव

वर्तमान में, अधिकांश एनेस्थिसियोलॉजिस्ट लेप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ और सहज श्वास की पृष्ठभूमि के खिलाफ संचालन के खतरे को नोट करते हैं, क्योंकि न्यूमोपेरिटोनम लगाने से डायाफ्राम की गतिशीलता सीमित हो जाती है।

न्यूमोपेरिटोनम लगाने से बच्चे के हृदय प्रणाली के काम में निम्नलिखित परिवर्तन होते हैं:

1. फेफड़े के ऊतकों की व्यापकता कम हो जाती है।

2. फेफड़ों के एटलेटिसिस हैं।

3. फेफड़ों की कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता कम हो जाती है, वेंटिलेशन-छिड़काव विकार दिखाई देते हैं और प्रगति, हाइपोवेंटिलेशन, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस विकसित होते हैं।

पल्मोनरी शंटिंग के क्षेत्र में वृद्धि के साथ (यानी, सुगंधित जेएनपीईमोफ्ट के क्षेत्र, लेकिन हवादार फेफड़े के ऊतक नहीं), हाइपोक्सिमिया बढ़ जाता है, जो साँस के मिश्रण में ऑक्सीजन के प्रतिशत में वृद्धि से ठीक नहीं होता है। यह आंशिक रूप से ऐसे संकेतकों के मूल्य में कमी में परिलक्षित होता है

धमनी ऑक्सीजन दबाव (पीए 02) और हीमोग्लोबिन की ऑक्सीजन संतृप्ति (S02)। एक नियम के रूप में, प्रारंभिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन और / या हाइपोवोल्मिया वाले रोगियों में ऑक्सीजन की कमी होती है और यह कम फुफ्फुसीय अनुपालन और कम कार्डियक आउटपुट (सीओ) के संयुक्त प्रभाव से जुड़ा होता है।

यही कारण है कि लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के दौरान श्वासनली इंटुबैषेण, मैकेनिकल वेंटिलेशन और कुल मांसपेशियों में छूट की आवश्यकता होती है। हालांकि, एक पूर्ण मांसपेशी ब्लॉक के साथ नॉरमोवेंटिलेशन मोड में यांत्रिक वेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी, वायुकोशीय एटेलेक्टासिस होता है, फेफड़ों के अनुपालन में कमी

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

ऊतक, एफओबी में कमी, चरम दबाव में वृद्धि और वायुमार्ग में पठारी दबाव (40% की औसत से)। लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान ये परिवर्तन अधिक स्पष्ट होते हैं, जो ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में किए जाते हैं और पेट की गुहा (5-14 मिमी एचजी) में उच्च दबाव बनाए रखने की आवश्यकता होती है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में श्वसन प्रणाली के विकार बहुत कम महत्वपूर्ण हैं, जिसके दौरान रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति का उपयोग किया जाता है और उदर गुहा में दबाव 10-14 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है। कला।

लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ के दौरान हाइपरकेनिया न केवल इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के परिणामस्वरूप वेंटिलेशन मापदंडों में बदलाव के कारण होता है, बल्कि उदर गुहा से कार्बन डाइऑक्साइड (CO2) के अवशोषण के कारण भी होता है। CO2 रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, जल्दी से पेरिटोनियम के माध्यम से फैलती है।

रक्त में CO2 के प्रवेश की तीव्रता को निर्धारित करने वाले कारक:

1. अच्छा घुलनशीलता C0 2 रक्त में, पेरिटोनियम के माध्यम से तेजी से प्रसार।

2. उदर गुहा में दबाव का स्तर।

3. सर्जरी की अवधि।

4. सक्शन सतह (पेरिटोनियम) का क्षेत्र।

चूंकि बच्चों में शरीर के वजन का अंतिम पैरामीटर वयस्कों की तुलना में 2 गुना अधिक है, बच्चों में हम रक्त में CO2 के अधिक तेजी से और बड़े पैमाने पर सेवन की उम्मीद कर सकते हैं। वयस्कों में, हाइपरकेपनिया और श्वसन अम्लरक्तता आमतौर पर उदर गुहा में CO2 अंतःप्रवाह शुरू होने के 15 मिनट से पहले विकसित नहीं होते हैं, जबकि बच्चों में ये परिवर्तन न्यूमोपेरिटोनम लगाने के तुरंत बाद होते हैं।

CO2 का उपयोग करते हुए न्यूमोपेरिटोनम के आवेदन के दौरान रक्त में CO2 का अवशोषण समाप्ति (ETC02) के अंत में CO2 की एकाग्रता में वृद्धि में परिलक्षित होता है, धमनी रक्त में CO2 का आंशिक दबाव (pa CO2), उत्पादन का स्तर एसिडोसिस के विकास में फेफड़े (VC02) द्वारा CO2। कुछ रोगियों में, Pa CO2 और ETC02 के बीच के अंतर में वृद्धि हुई है; इसी समय, अनियंत्रित अम्लरक्तता की घटना भी देखी जाती है। इस तथ्य के लिए स्पष्टीकरण कम सीओ की उपस्थिति में पाया जाता है और इसके परिणामस्वरूप फेफड़ों में शिरापरक शंटिंग बढ़ जाती है और स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह कम हो जाता है।

कुछ लेखक न्यूमोपेरिटोनम को हटाने के बाद भी फेफड़ों द्वारा CO2 की बढ़ी हुई रिहाई पर ध्यान देते हैं। पोस्टऑपरेटिव अवधि के पहले 30-180 मिनट के दौरान VC02, ETC02, Pa CO2 के मान सामान्य स्तर से अधिक देखे जा सकते हैं। यह इस तथ्य के कारण है कि उदर गुहा से CO2 को हटाने के बाद अवशोषित CO2 का 20-40% रोगी के शरीर में रहता है।

वेंटिलेशन और गैस एक्सचेंज के उभरते उल्लंघन को रोकने और ठीक करने के संभावित तरीके:

1. कुल मांसपेशी छूट की पृष्ठभूमि के खिलाफ एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया का उपयोग।

2. हाइपरवेंटिलेशन मोड में आईवीएल (ऑनसामान्य से 30-35% अधिक)। इस मामले में, ETC02 और RA CO2 के सामान्य होने तक सर्जिकल हस्तक्षेप के अंत के बाद यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रह सकता है।

3. सीपीएपी (निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव श्वसन दबाव) मोड का उपयोग करना।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान संज्ञाहरण की विशेषताएं

हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि ऐसे मामलों में जहां एसिडोसिस की प्रगति आंशिक रूप से परिधीय छिड़काव में कमी के साथ जुड़ी हुई है, हाइपरवेन्टिलेशन एक स्पष्ट प्रतिपूरक प्रभाव नहीं दे सकता है, क्योंकि यह स्वयं सीओ में कमी का कारण बन सकता है। संभवतः, मैकेनिकल वेंटिलेशन का सबसे तर्कसंगत संस्करण उच्च आवृत्ति इंजेक्शन मैकेनिकल वेंटिलेशन है, जो केंद्रीय हेमोडायनामिक्स, गैस विनिमय और श्वसन क्रिया पर कार्बोक्सीपेरिटोनियम के नकारात्मक प्रभाव को कम करता है।

हाइपरवेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रगतिशील हाइपरकेनिया, एसिडोसिस, हाइपोक्सिमिया की स्थिति में, वांछित प्रभाव प्राप्त होने तक निम्नलिखित उपाय क्रमिक रूप से किए जाते हैं:

1. वेंटिलेशन 100% ओग

2. विभिन्न तरीकों से सीओ और परिधीय छिड़काव का रखरखाव।

3. रोगी को क्षैतिज स्थिति में लौटाएं।

4. उदर गुहा से CO2 को हटाना।

5. लैप्रोस्कोपी से लैपरोटॉमी में संक्रमण।

5.2. हेमोडायनामिक्स पर लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ का प्रभाव

न्यूमोपेरिटोनम के आवेदन के दौरान उदर गुहा में दबाव में वृद्धि सीओ मूल्य को दो तरह से प्रभावित कर सकती है: एक ओर, यह पेट के अंगों से रक्त के "निचोड़ने" में योगदान देता है और हृदय को अवर वेना कावा, दूसरी ओर, निचले छोरों में रक्त के संचय के लिए, शिरापरक वापसी में नियमित कमी के बाद। इस या उस प्रभाव का प्रसार कई कारकों पर निर्भर करता है, विशेष रूप से इंट्रा-पेट के दबाव के परिमाण पर। यह ध्यान दिया गया है कि ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति के विपरीत स्थिति अधिक गंभीर हेमोडायनामिक परिवर्तनों के विकास में योगदान करती है, क्योंकि इस मामले में, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव का प्रभाव हृदय में रक्त की वापसी पर एक गुरुत्वाकर्षण प्रभाव के साथ होता है। परिधि में शिरापरक जमाव का नियमित विकास और बाएं वेंट्रिकल और एसवी के लिए प्रीलोड में स्पष्ट कमी। ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति, इसके विपरीत, उचित सीओ मूल्यों को बनाए रखने के लिए अनुकूल है, क्योंकि यह शिरापरक वापसी के सामान्यीकरण में योगदान करती है और इस प्रकार, न्यूमोपरिटोचेम की शर्तों के तहत केंद्रीय रक्त की मात्रा में वृद्धि होती है।

न्यूमोपेरिटोनम का थोपना धमनियों के बाहर से संपीड़न के कारण परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि में योगदान देता है, विशेष रूप से स्प्लेनचेनिक बेसिन। उदर गुहा में एक निश्चित स्तर के दबाव में वृद्धि महाधमनी के संपीड़न का कारण बन सकती है। गुर्दे का रक्त प्रवाह भी काफी हद तक पीड़ित होता है।

उपरोक्त कारकों के साथ, हाइपोक्सिमिया, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस का हेमोडायनामिक्स पर एक निश्चित प्रभाव पड़ता है। एक ओर, CO2, संवहनी दीवार पर सीधे कार्य करता है, वासोडिलेशन का कारण बनता है, जो परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि के लिए क्षतिपूर्ति करता है। दूसरी ओर, हाइपोक्सिमिया और रक्त पीएच में कमी दोनों सहानुभूति-अधिवृक्क प्रणाली को उत्तेजित करते हैं, जिससे

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

कैटेकोलामाइन की मजबूत रिहाई। यह सब सीओ में वृद्धि, परिधीय संवहनी प्रतिरोध, रक्तचाप, क्षिप्रहृदयता का विकास, कार्डियक अतालता और यहां तक ​​​​कि कार्डियक अरेस्ट का कारण बन सकता है।

संचार प्रणाली में गंभीर विकारों की स्थिति में, सभी विशेषज्ञ न्यूमोपेरिटोनम को हटाने और लैपरोटॉमी में संक्रमण की सलाह देते हैं।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि गैस्ट्रोओसोफेगल रिगर्जिटेशन की घटना के लिए आवश्यक शर्तें बनाती है, जिसके बाद अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा होती है। इस जटिलता को विकसित करने का जोखिम विशेष रूप से गैस्ट्रोप्रैसिस, हाइटल हर्निया, मोटापा, गैस्ट्रिक पाइलोरिक रुकावट, बाहरी रोगियों और बच्चों (गैस्ट्रिक सामग्री के कम पीएच और बाद के शरीर के वजन के उच्च अनुपात के कारण) के रोगियों में अधिक है। संभवतः, आकांक्षा के बाद गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स की घटना की उच्च संभावना लैरिंजियल मास्क के उपयोग को सीमित करती है, जो वर्तमान में लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में व्यापक रूप से उपयोग की जाती है।

पुनरुत्थान के लिए निम्नलिखित निवारक उपाय सुझाए गए हैं:

1. मेटोक्लोप्रमाइड का प्रीऑपरेटिव उपयोग (10 मिलीग्राम मौखिक रूप से या अंतःशिरा में)

रिवेन्नो), जो पेट के कार्डियक स्फिंक्टर के स्वर को बढ़ाता है, और H2 टोरस ब्लॉक, जो गैस्ट्रिक सामग्री की अम्लता को कम करता है।

2. गैस्ट्रिक ट्यूब की स्थापना के बाद प्रीऑपरेटिव गैस्ट्रिक लैवेज (ट्रेकिअल इंटुबैषेण के बाद); पेट में एक जांच की उपस्थिति, इसके अलावा, न्यूमोपेरिटोनम लगाने पर पेट में चोट को रोकता है और सर्जनों के लिए शल्य चिकित्सा क्षेत्र के दृश्य में सुधार करता है।

3. ट्रेकिअल इंटुबैशन अनिवार्य है, और यह वांछनीय है कि एंडोट्रैचियल ट्यूब को कफ किया जाए।

पंजा की सबसे खतरनाक, घातक जटिलताओं में से एक-

रोस्कोपिक सर्जरी गैस एम्बोलिज्म है। CO2 तेजी से पेरिटोनियम के माध्यम से अवशोषित हो जाती है और स्प्लेनचेनिक वाहिकाओं में अवशोषित हो जाती है। चूंकि यह रक्त में अत्यधिक घुलनशील होता है, इसलिए इसकी थोड़ी मात्रा रक्त में प्रवेश कर जाती है

वर्तमान दृश्य जटिलताओं के बिना गुजरता है। CO2 के बड़े पैमाने पर अवशोषण से गैस एम्बोलिज्म होता है।

CO2 एम्बोलिज्म के विकास के लिए आवश्यक शर्तें:

1. कम स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह, जो उच्च इंट्रा-पेट के दबाव के साथ मनाया जाता है।

2. सर्जिकल आघात के परिणामस्वरूप शिरापरक वाहिकाओं की उपस्थिति। गैस एम्बोलिज्म के नैदानिक ​​लक्षण रक्तचाप में महत्वपूर्ण कमी, कार्डियक अतालता, नए दिल की बड़बड़ाहट, सायनोसिस, की उपस्थिति हैं।

पल्मोनरी एडिमा, बढ़ा हुआ ETC02 स्तर, यानी फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और हाइपोक्सिमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ सही वेंट्रिकुलर दिल की विफलता के विकास की एक तस्वीर है। इस जटिलता के शुरुआती निदान के लिए ईसीजी, बीपी, दिल की आवाज़ और ईटीसी02 की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है।

गैस एम्बोलिज्म का निदान करते समय, यह याद रखना चाहिए कि रक्तस्राव, पल्मोनरी एम्बोलिज्म, मायोकार्डिअल इन्फ्रक्शन, न्यूमोथोरैक्स, न्यूमोमेडियास्टिनम, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव, स्पष्ट योनि सजगता के साथ पतन भी देखा जा सकता है।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान संज्ञाहरण की विशेषताएं

5.3। संवेदनाहारी सहायता का विकल्प

बच्चों के साथ काम करने वाले एनेस्थिसियोलॉजिस्ट लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के लिए नियोजित रोगियों में सावधानीपूर्वक इतिहास लेने की आवश्यकता बताते हैं। इस तरह के ऑपरेशन के लिए एक पूर्ण contraindication फेफड़ों का रेशेदार डिसप्लेसिया है।

मतभेदबच्चों में आपातकालीन लैप्रोस्कोपी के लिए:

1. कोमा।

2. विघटित हृदय विफलता।

3. विघटित श्वसन विफलता।

4. गंभीर रक्तस्राव विकार (त्वरित परीक्षण मूल्य 30% से नीचे, रक्तस्राव के समय में उल्लेखनीय वृद्धि)।

5. सीमा रेखा की स्थिति जिसमें लैप्रोस्कोपी उपरोक्त जटिलताओं का कारण बन सकती है।

वयस्कों में संरक्षित सहज श्वास के साथ विभिन्न स्थानीय संज्ञाहरण तकनीकों का उपयोग अभी भी चर्चा में है। बाल चिकित्सा अभ्यास में, यह विधि अस्वीकार्य है, क्योंकि होश में रहने वाले बच्चे में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया या द्विपक्षीय इंटरकोस्टल ब्लॉक करना असंभव और अनुचित है। संयुक्त एनेस्थेसिया के हिस्से के रूप में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग, कुछ लाभों के बावजूद, अक्सर हेमोडायनामिक विकारों के साथ होता है, पश्चात की अवधि में फ्रेनिक तंत्रिका (C1N-Cv), मतली और उल्टी की जलन को रोकता नहीं है।

सामान्य अंतःश्वासनलीय संज्ञाहरण के लाभ:

1. कुल मांसपेशियों में छूट और गैस्ट्रिक ट्यूब की उपस्थिति के साथ सर्जनों की कार्य स्थितियों में सुधार। रोगी के गहरे बेहोश करने की क्रिया से उसे मनचाही स्थिति देना आसान हो जाता है।

2. श्वासनली इंटुबैषेण मुक्त वायुमार्ग धैर्य सुनिश्चित करता है और आकांक्षा को रोकता है (जब एंडोट्रैचियल ट्यूब का कफ फुलाया जाता है)।

3. सीओ इंजेक्शन के कारण कार्डियोपल्मोनरी परिवर्तनउदर गुहा में 2 को उचित स्तर पर मिनट वेंटिलेशन, ऑक्सीजनेशन और रक्त की मात्रा (CBV) को प्रसारित करके समाप्त किया जा सकता है।

सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के लिए, विभिन्न विशेषज्ञ विभिन्न प्रकार की योजनाओं की पेशकश करते हैं, एक नियम के रूप में, पारंपरिक सर्जिकल हस्तक्षेपों में सामान्य संज्ञाहरण के तरीकों से बहुत अलग नहीं हैं। बच्चों में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में दर्द से राहत की सुविधाओं का संचित अनुभव और अध्ययन हमें बाल चिकित्सा क्लिनिक में संज्ञाहरण के कार्यान्वयन के लिए निम्नलिखित व्यावहारिक सिफारिशें तैयार करने की अनुमति देता है।

पूर्व औषधि। प्रीमेडिकेशन के उद्देश्य से, बच्चों को 0.01 मिलीग्राम / किग्रा की दर से 0.1% एट्रोपिन के साथ इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट किया जाता है, 1-3 वर्ष की आयु के बच्चों के लिए 0.5% रेलेनियम 0.35 मिलीग्राम / किग्रा, 4- 8 वर्ष की आयु के बच्चों के लिए 0.3 मिलीग्राम / किग्रा और वृद्ध रोगियों के लिए 0.2-0.3 मिलीग्राम/किग्रा। भेदभाव कम आयु वर्ग के रोगियों की एटारैक्टिक्स के प्रति कमजोर संवेदनशीलता के कारण होता है। यदि एलर्जी के संकेतों का इतिहास है, तो प्रीमेडिकेशन में 0.3-0.5 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर डिफेनहाइड्रामाइन या सुप्रास्टिन शामिल हैं।

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

एनेस्थेटिक का चुनाव एनेस्थेटिस्ट के पास रहता है। परंपरागत रूप से, हैलोथेन (हेलोथेन, नारकोटन) के उपयोग के साथ इनहेलेशन एनेस्थेसिया का बच्चों के क्लीनिकों में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। यह हैलोजेनेटेड एनेस्थेटिक सामान्य एनेस्थीसिया में तेजी से शामिल होने और तेजी से जागृति के कारण इतना लोकप्रिय है, जो पर्याप्त गहराई और एनेस्थेसिया का नियंत्रण प्रदान करता है। Fluorotan का उपयोग पारंपरिक योजना के अनुसार किया जाता है, साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की न्यूनतम पर्याप्त सांद्रता का पालन करना। नाइट्रस ऑक्साइड (N02) के साथ संयोजन का उपयोग केवल संज्ञाहरण के प्रेरण के चरण में ही अनुमत है। भविष्य में, N2 0 की शरीर की शारीरिक और रोग संबंधी गुहाओं में सक्रिय रूप से जमा होने की क्षमता और इसके संभावित हाइपोक्सिक प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, वेंटिलेशन को 100% Og पर किया जाना चाहिए।

हलोथेन का स्पष्ट कार्डियोडेप्रेसिव प्रभाव सीओ में कमी, एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन में मंदी और रक्तचाप में कमी से प्रकट होता है। एनेस्थेसिया के लिए आधुनिक और उपलब्ध दवाओं में से डिप्रिवन और मिडाज़ोलम को हलोथेन के वैकल्पिक दवाओं के रूप में चुना गया था, जो इस तरह के स्पष्ट दुष्प्रभाव नहीं देते हैं।

मिडाज़ोलम, 1976 में संश्लेषित, बेंजोडायजेपाइन समूह के कई प्रतिनिधियों में से एक है। इसमें GABAergic और बेंजोडायजेपाइन रिसेप्टर्स को जल्दी से बाँधने की क्षमता है। नतीजतन, इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के कुछ (5-10) मिनट बाद, रोगी का एक तेजी से साइकोमोटर निषेध विकसित होता है, और इंजेक्शन के अंत में, वह जल्दी से सामान्य गतिविधि पर लौट आता है। मिडज़ोलम में निहित चिंताजनक, शामक और एंटीकॉन्वल्सेंट प्रभाव और कम एलर्जीनिटी पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

ए यह भी तथ्य है कि इसका उपयोग करते समय एक महत्वपूर्ण एटरो होता है

और रेट्रोग्रेड एम्नेसिया। हृदय और श्वसन प्रणाली पर न्यूनतम प्रभाव के साथ यह दवा फीटोरोटेन के साथ अनुकूल तुलना करती है। मिडज़ोलम के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा प्रेरण संज्ञाहरण किया जाता है।(1-3 साल के बच्चों के लिए 0.3-0.4 मिलीग्राम/किग्रा, 4-8 साल के बच्चों के लिए 0.2-0.25 मिलीग्राम/किलो, 9-14 साल के बच्चों के लिए 0.1-0.15 मिलीग्राम/किग्रा) फेंटेनाइल के अंतःशिरा आंशिक प्रशासन के साथ संयोजन और मांसपेशियों को आराम देने वाले। फेंटेनल और मांसपेशियों को आराम देने वालों के अंतःशिरा भिन्नात्मक प्रशासन के साथ संयोजन में रखरखाव की अवधि मिडाज़ोलम 0.3-0.4 मिलीग्राम / किग्रा प्रति घंटे का एक निरंतर जलसेक है। एनेस्थीसिया की समाप्ति से 8-12 मिनट पहले मिडाज़ोलम का परिचय बंद कर दिया जाता है।

डिप्रिवन (प्रोपोफोल) बेंजोडायजेपाइन दवाओं की क्रिया के तंत्र के समान है। इसके फायदों में शामिल हैं:

1. सम्मोहन प्रभाव की तीव्र शुरुआत।

2. उच्च चयापचय दर।

3. नरम वसूली अवधि।

ये गुण सुनिश्चित करते हैं कि नैदानिक ​​अभ्यास में डिप्रीवा का तेजी से उपयोग किया जा रहा है। अधिकांश एनेस्थेटिक्स की तरह, डिप्रिवन श्वसन क्रिया को प्रभावित करता है, जिससे संज्ञाहरण के प्रेरण के चरण में सहज श्वसन अवसाद होता है। कुल परिधीय प्रतिरोध में कमी के कारण दवा हाइपोटेंशन का कारण बन सकती है। चिकित्सीय रूप से प्रभावी खुराक में डिप्रिवन की शुरूआत आमतौर पर हृदय गति में कमी के साथ होती है, जिसे दवा के वैगोटोनिक प्रभाव द्वारा समझाया गया है और

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान संज्ञाहरण की विशेषताएं

एट्रोपिन या मेटासिन के प्रीमेप्टिव प्रशासन द्वारा दावत दी गई। इंडक्शन एनेस्थीसिया 2.5 मिलीग्राम / किग्रा डिप्रिवन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा किया जाता है। रखरखाव की अवधि फेंटेनाइल और मांसपेशियों को आराम देने वालों के आंशिक प्रशासन के साथ संयोजन में डिप्रिवन 8-12 मिलीग्राम / किग्रा प्रति घंटे का निरंतर जलसेक है। एनेस्थीसिया की समाप्ति से 6-10 मिनट पहले डिप्रिवन का परिचय बंद हो जाता है।

5.4. कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन, आसव चिकित्सा

और निगरानी

आईवीएल। हाइपरवेंटिलेशन मोड में मैकेनिकल वेंटिलेशन का उपयोग करते समय पर्याप्त गैस विनिमय सुनिश्चित करना संभव है। आंतरायिक सकारात्मक दबाव के साथ वेंटिलेशन मोड में, ज्वार की मात्रा की गणना रेडफोर्ड नोमोग्राम से की जाती है। श्वसन दर आयु मानदंड से मेल खाती है। 14-22 mbar की सीमा में उम्र और व्यक्तिगत विशेषताओं के आधार पर प्रत्येक रोगी के लिए श्वसन दबाव निर्धारित किया जाता है। श्वसन दबाव 0. न्यूमोपेरिटोनम लगाने के बाद, वेंटिलेशन की मिनट मात्रा 30-35% बढ़ जाती है, और ज्वारीय मात्रा और श्वसन दर दोनों में वृद्धि के कारण।

श्वासनली इंटुबैषेण के बाद सभी रोगियों को पेट में जांच स्थापित करने और मूत्राशय को कैथीटेराइज करने की सलाह दी जाती है। यह न केवल खतरनाक जटिलताओं (गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा, एक ट्रोकार के साथ खोखले अंगों का छिद्र) को रोकता है, बल्कि सर्जनों द्वारा शल्य चिकित्सा क्षेत्र के दृश्य में भी सुधार करता है।

आसव चिकित्सा।जबरन जलसेक भार आहार का उपयोग न्यूमोपेरिटोनम द्वारा उकसाए गए सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थिति के कारण होने वाले हेमोडायनामिक विकारों के विकास को रोकना संभव बनाता है। अंतःशिरा निषेचन उपचार क्रिस्टलीय विलयन (उदाहरण के लिए फ्रिसेनियस से इनोस्टेरिल) के साथ किया जा सकता है। यदि अंतर्गर्भाशयी रक्त हानि को ठीक करना आवश्यक है, तो आसव आधान चिकित्सा की जाती है। इन मामलों में, एक समूह ताजा जमे हुए प्लाज्मा, प्लाज्मा रक्षक (रेओपोलिग्लुकिन, पॉलीग्लुसीन), पॉलीओनिक क्रिस्टलोइड समाधान, 5-10% ग्लूकोज समाधान का उपयोग किया जाता है। यदि Hb मान 100 g/l से कम है और SH 30% से कम है, तो एकल-समूह एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान की सिफारिश की जाती है।

अध्ययनों से पता चला है कि चुने हुए एनेस्थेटिक की परवाह किए बिना, मानक जलसेक चिकित्सा (वैकल्पिक संचालन के लिए प्रति घंटे 8-10 मिली/किग्रा और आपातकालीन ऑपरेशन के लिए 12-14 मिली/किग्रा प्रति घंटा) सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थिति के विकास को नहीं रोकता है। शिरापरक वापसी में कमी के साथ परिधि में रक्त के पुनर्वितरण के कारण, न्यूमोपेरिटोनम लगाने के बाद सीओ और स्ट्रोक की मात्रा में गिरावट। इस स्थिति को ठीक करने के लिए, आसव चिकित्सा की निम्नलिखित योजना का उपयोग किया जाता है। ऑपरेटिंग कमरे में एक परिधीय नस के कैथीटेराइजेशन के क्षण से न्यूमोपेरिटोनम लगाने के क्षण तक, वैकल्पिक संचालन के लिए जलसेक दर 10-15 मिली / किग्रा प्रति घंटा और आपातकालीन ऑपरेशन के लिए 15-28 मिली / किग्रा प्रति घंटा होनी चाहिए। उदर गुहा में गैस के प्रवेश के बाद, जलसेक दर को 10-12 मिली / किग्रा प्रति घंटे तक कम करने की सलाह दी जाती है।

बच्चों की सर्जरी, №1, 2013

© वी. जी. स्वारिच, 2013 यूडीसी 617-089.85-053.2 वी. जी. स्वारिच

बच्चों में लेप्रोस्कोपी के दौरान लेप्रोस्कोपी के लिए विधि

रिपब्लिकन चिल्ड्रन क्लिनिकल हॉस्पिटल (मुख्य चिकित्सक - आई। जी। कुस्तिशेव), सिक्तिवकर स्वारिच व्याचेस्लाव गवरिलोविच, ई-मेल: [ईमेल संरक्षित]

हमने बच्चों में लेप्रोस्कोपी के दौरान लैप्रोसेन्टेसिस की अपनी विधि विकसित की है। विधि का सार गर्भनाल की अंगूठी के प्राकृतिक शारीरिक दोष को बहाल करना है, जिसके माध्यम से उदर गुहा में एक मुक्त स्थान बनाने के लिए एक स्टाइललेट और गैस की आपूर्ति के साथ ट्रोकार का प्रारंभिक भाग डाला जाता है, जिसमें ट्रोकार सुरक्षित रूप से होता है। आवश्यक लंबाई तक उन्नत, जिसके बाद सर्जिकल हस्तक्षेप का मुख्य चरण किया जाता है। कीवर्ड: लैप्रोसेन्टेसिस, लैप्रोस्कोपी, बच्चे

हमने बच्चों में लैप्रोस्कोपी के लिए लैप्रोसेन्टेसिस की एक मूल विधि विकसित की है जिसमें गर्भनाल की अंगूठी में एक प्राकृतिक शारीरिक दोष का सुधार शामिल है जिसके माध्यम से एक गैस देने के लिए एक ट्रोकर की शैली पेश की जाती है। विधि उदर गुहा में एक मुक्त स्थान बनाने की अनुमति देती है जिसमें सर्जिकल हस्तक्षेप के मुख्य चरण से पहले आवश्यक रूप से ट्रोचर को धकेल दिया जाता है। यह रोगजनक रूप से ध्वनि दृष्टिकोण लैप्रोसेन्टेसिस के अन्य तरीकों की कमियों से मुक्त है। यह अपेक्षाकृत सरल है और व्यावहारिक रूप से पेट के अंगों को चोट लगने के जोखिम को बाहर करता है। मुख्य शब्द: लैप्रोसेन्टेसिस, लैप्रोस्कोपी, बच्चे

परिचय

वर्तमान में, बच्चों में लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल हस्तक्षेप का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। कोई भी लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल हस्तक्षेप न्यूमोपेरिटोनम लगाने और उदर गुहा में ट्रोकार्स की स्थापना के साथ शुरू होता है। यह लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन का सबसे सरल हिस्सा है, लेकिन एक ही समय में काफी खतरनाक है, क्योंकि ज्यादातर मामलों में पूर्वकाल पेट की दीवार का पंचर दृश्य नियंत्रण के बिना कठोर-से-नियंत्रण शारीरिक प्रयास के साथ तेज ट्रोकार के साथ किया जाता है, जो कि भयावह है उदर गुहा के आंतरिक अंगों को नुकसान की संभावना के साथ। इससे बचने के लिए, बच्चों में लैप्रोस्कोपी के दौरान न्यूमोपेरिटोनम लगाने के लिए लैप्रोसेन्टेसिस करने के लिए कई तरीके प्रस्तावित किए गए हैं। पेट की सतह पर ट्रोकार्स को 45° के कोण पर पेश करने का प्रस्ताव है। एक और सुझाव है कि वेरेस सुई के साथ न्यूमोपेरिटोनम लगाया जाए। वंक्षण और गर्भनाल हर्नियास के संयोजन के साथ, जो अक्सर बाल चिकित्सा अभ्यास में पाया जाता है, केंद्रीय ट्रोकार को गर्भनाल की अंगूठी के माध्यम से डाला जाता है। एक विधि है जिसमें गर्भनाल के ऊपर या नीचे एक न्यूमोपेरिटोनम लगाने के लिए, एक चीरा बनाया जाता है जिसके माध्यम से एक ट्रोकार डाला जाता है, इसे एक सिवनी के साथ फिसलने से पहले उस पर पहनी गई रबर की अंगूठी तक ठीक किया जाता है, इसके बाद न्यूमोपेरिटोनम का निर्माण होता है। . बच्चों में लैप्रोस्कोपी के दौरान प्रस्तावित विधियों में सबसे सुरक्षित लैप्रोसेन्टेसिस और न्यूमोपेरिटोनम है, जिसमें गर्भनाल की अंगूठी या किसी अन्य स्थान पर एक त्वचा चीरा लगाया जाता है और गठित दोष के माध्यम से एक कुंद ट्रोकार डाला जाता है और न्यूमोपेरिटोनम लगाया जाता है। हालांकि, हमारी राय में, उन सभी में महत्वपूर्ण कमियां हैं: उदर गुहा में सुइयों या ट्रोकर्स के सही स्थान को नियंत्रित करने के लिए विशेष परीक्षणों की आवश्यकता, दृश्य नियंत्रण के बिना उदर गुहा के प्राथमिक पंचर के दौरान आंतरिक अंगों को नुकसान का जोखिम वेरेस सुई के साथ

या ट्रोकार, अवधि और ऊतकों की परत-दर-परत जुदाई में एक पूर्ण-मोटाई पूर्वकाल पेट की दीवार में एक ट्रोकार के लिए एक प्रारंभिक छेद बनाने के लिए आक्रमण, लेप्रोस्कोपिक सर्जरी के दौरान उदर गुहा से चिकनी ट्रोकार प्रवास का जोखिम, एक की आवश्यकता गर्भनाल हर्निया, अधिजठर धमनी को नुकसान का जोखिम, अपर्याप्त दृश्य नियंत्रण जब वयस्क रोगियों की तुलना में बच्चों में पेट की गुहा की एक छोटी मात्रा की स्थिति में पूर्व न्यूमोपेरिटोनम के बिना पेट की गुहा में एक ट्रोकार डाला जाता है।

सामग्री और तरीके

हमने बच्चों में लैप्रोस्कोपी के लिए लैप्रोसेन्टेसिस की अपनी विधि विकसित की है, जो हमें उपरोक्त नुकसान से बचने की अनुमति देती है (संवहनी क्लैंप की मदद से आविष्कार संख्या के लिए पेटेंट देने पर सकारात्मक निर्णय, वे गर्भनाल के चारों ओर बायपास करते हैं और काटते हैं एपोन्यूरोसिस में इसके संक्रमण के स्तर के अनुसार उत्तरार्द्ध को सख्ती से बंद करें। इस मामले में, सभी मामलों में, गर्भनाल की अंगूठी के दोष के माध्यम से मुक्त उदर गुहा में बनता है, जो एक ट्रोकार की शुरूआत के लिए पर्याप्त है। यदि आवश्यक हो, संवहनी क्लैंप का उपयोग करके दोष का विस्तार किया जा सकता है। पर्याप्त अपर्याप्तता और मुक्त स्थान के निर्माण के बाद, ट्रोकार के शेष भाग को पेट की गुहा में आवश्यक लंबाई में डाला जाता है। उदर गुहा का शुद्धिकरण और सहज ट्रोकार प्रवास की रोकथाम। लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के मुख्य चरण के अंत के बाद, एक स्टाइललेट को ट्रोकार में डाला जाता है, पेट की गुहा को डीइंसफ्लेट किया जाता है, और स्टाइललेट के साथ ट्रोकार को हटा दिया जाता है, फिर पहले से लगाए गए पर्स-स्ट्रिंग सिवनी को कस कर बांध दिया जाता है, जिससे गर्भनाल की अंगूठी का दोष। पर्स-स्ट्रिंग सिवनी के धागे के मुक्त सिरे के साथ, पहले से कटी हुई गर्भनाल को अंदर से सुखाया जाता है और एक बाधित सिवनी के साथ उसके मूल स्थान पर तय किया जाता है, यानी, सिले हुए गर्भनाल की अंगूठी के लिए। इसके बाद त्वचा के घाव पर टांके लगाए जाते हैं।

लैप्रोसेन्टेसिस की विधि के आधार पर रोगियों का वितरण

लैप्रोसेन्टेसिस लैप्रोस्कोपिक सर्जरी की विधि ऑपरेशन की संख्या जटिलता जटिलताओं की संख्या

वेरेस सुई का उपयोग करके लैप्रोसेन्टेसिस (समूह 1) लैप्रोस्कोपिक हर्नियोराफी लैप्रोस्कोपिक एपेन्डेक्टॉमी लेप्रोस्कोपिक निसेन फंडोप्लीकेशन लेप्रोस्कोपिक पाइलोरोमायोटॉमी 316 198 1 2 सबक्यूटेनियस हेमेटोमा (0.9) 3 (1.5) 3 (1.5)

लैप्रोस्कोपिक डिसइनवैजिनेशन 6 सबक्यूटेनियस हेमाटोमा 1 (16.7)

लेप्रोस्कोपिक चिपकने वाला 2

लैप्रोस्कोपिक पित्ताशय-उच्छेदन 30 उपचर्म रक्तगुल्म 2 (6.7)

लैप्रोस्कोपिक स्प्लेनेक्टोमी 1

स्वच्छता लेप्रोस्कोपी 29 चमड़े के नीचे रक्तगुल्म 6 (20.6)

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी 200 ग्रेटर ओमेंटम एरेशन 7(3.5)

रिस्टोर किए गए एनाटोमिकल लैप्रोस्कोपिक हर्नियोराफी लेप्रोस्कोपिक एपेन्डेक्टोमी लैप्रोस्कोपिक निसेन फंडाप्लीकेशन 195 82 2 लिगेचर फिस्टुला 5 (2.6) 0 0 के माध्यम से लैप्रोसेन्टेसिस का आरोपण

नाभि दोष (समूह 2) हेलर का लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन सोवे का लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन 1 1 0 0

लैप्रोस्कोपिक पाइलोरोमीटॉमी 4 0

लैप्रोस्कोपिक विनिवेश 2 0

लेप्रोस्कोपिक चिपकने वाला 7 0

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी 6 0

लैप्रोस्कोपिक स्प्लेनेक्टोमी 1 0

सेनेटरी लैप्रोस्कोपी 48 0

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी 30 0

टिप्पणी। प्रतिशत कोष्ठक में हैं।

परिणाम और चर्चा

2006 से 2011 तक, हमने 1164 लैप्रोस्कोपिक सर्जरी की। 785 (67.4%) बच्चों में पहले समूह में, वेरेस सुई का उपयोग करके न्यूमोपेरिटोनम लगाया गया था। समूह 2 में, 379 (32.6%) रोगियों में, न्यूमोपेरिटोनम को पूर्ण दृश्य नियंत्रण के तहत डाले गए ट्रोकार के माध्यम से लगाया गया था और नाभि वलय के पहले से बहाल प्राकृतिक शारीरिक दोष में तय किया गया था। समूहों द्वारा रोगियों का विस्तृत वितरण तालिका में प्रस्तुत किया गया है। समूह 1 में, 56 (7.1%) मामलों में अंतर्गर्भाशयी और पश्चात की जटिलताओं की कुल संख्या नोट की गई थी। उपरोक्त जटिलताएं उनकी संरचना में काफी विविध थीं और या तो सीधे ऑपरेशन के दौरान या प्रारंभिक पश्चात की अवधि में प्रकट हुईं (उपचर्म हेमेटोमा, पोस्टऑपरेटिव घाव का दबना, ओमेंटम का घटना, अधिक ओमेंटम का वातन)। दूसरे समूह में, 5 (1.3%) रोगियों में पश्चात की जटिलताएँ मौजूद थीं। उन सभी का देर से पश्चात की अवधि में पता चला था और पोस्टऑपरेटिव निशान के एक संयुक्त फिस्टुला थे और नाभि क्षेत्र में एपोन्यूरोसिस दोष पर लागू पर्स-स्ट्रिंग सिवनी की अस्वीकृति से जुड़े थे।

छल्ले। तुलना के लिए, लेप्रोस्कोपी के दौरान लैप्रोसेन्टेसिस की विधि से सीधे संबंधित जटिलताओं को ही ध्यान में रखा गया था। उसी समय, यह पता चला कि दूसरे समूह में इस तरह की जटिलताओं का स्तर पहले की तुलना में 5.5 गुना कम है।

बच्चों में लैप्रोस्कोपी के दौरान लैप्रोसेन्टेसिस की प्रस्तावित विधि लैप्रोसेन्टेसिस के अन्य तरीकों में निहित नुकसान से रहित है और रोगजनक रूप से प्रमाणित है। यह तकनीकी डिजाइन में अपेक्षाकृत सरल है और उदर गुहा के आंतरिक अंगों को नुकसान के जोखिम को वस्तुतः समाप्त कर देता है।

साहित्य

1. ए.एफ. द्रोणोव, वी.आई. कोटलोबोव्स्की, और आई. पोड्डुबनी। B. बच्चों में लेप्रोस्कोपिक एपेन्डेक्टॉमी। - एम।, 1998. - एस 31-35।

2. बच्चों में कुश एन.एल., टिमचेंको ए.डी. लेप्रोस्कोपी। - कीव, 1973. - एस 17-18।

3. पुरी पी., गोलवार्ट एम. एटलस ऑफ पीडियाट्रिक ऑपरेटिव सर्जरी। - एम।, 2009।

4. पेरिटोनियम की योनि प्रक्रिया के विकृति वाले बच्चों का एंडोवीडियोसर्जिकल उपचार / शचेबेनकोव एम.वी., बैरोव वी.जी., एलेनिकोव वाई.एन. एट अल। - सेंट पीटर्सबर्ग, 2001। - पी। 13।