- D55 אנמיה עקב הפרעות אנזימים.
- לא נכלל: אנמיה של מחסור באנזים הנגרמת על ידי תרופות (059.2)
- D55.0 אנמיה עקב מחסור בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז [G-6-PD], Favism, אנמיה מחוסר G-6-PD
- D55.1 אנמיה עקב הפרעות אחרות בחילוף החומרים של גלוטתיון. אנמיה עקב מחסור באנזים (פרט ל-G-6-PD) הקשור ל-shunt של המסלול המטבולי hexose monophosphate [HMP]. אנמיה המוליטית לא-ספרוציטית (תורשתי) מסוג I.
- D55.2 אנמיה עקב הפרעות של אנזימים גליקוליטים. אֲנֶמִיָה: המוליטי לא-ספרוציטי (תורשתי) מסוג II, עקב מחסור בהקסוקינאז, עקב מחסור בפירובאט קינאז, עקב מחסור בטריוזפוספט איזומראז
- D55.3 אנמיה עקב הפרעות בחילוף החומרים הנוקלאוטידים
- D55.8 אנמיה אחרת הנובעת מהפרעות באנזים
- D55.9 אנמיה עקב הפרעת אנזים, לא מוגדר
- D56 תלסמיה
- D56.0 אלפא תלסמיה.
- לא נכלל: hydrops fetalis עקב מחלה המוליטית (P56.-)
- D56.1 בטא תלסמיה אנמיה של קולי. בטא תלסמיה חמורה. תלסמיה של תאי חרמש בטא. תלסמיה: בינוני, עיקרי
- D56.2 תלסמיה דלתא-ביתא
- D56.3 נשיאת תכונת תלסמיה
- D56.4 התמדה תורשתית של המוגלובין עוברי [HFH]
- D56.8 תלסמיות אחרות
- D56.9 תלסמיה, לא צוין. אנמיה ים תיכונית (עם המוגלובינופתיה אחרת). תלסמיה מינור (מעורבת) (עם המוגלובינופתיה אחרת)
- D57 הפרעות בתאי חרמש.
- לא נכלל: המוגלובינופתיות אחרות (D58.-) תלסמיה חרמשית בטא (D56.1)
- D57.0 אנמיה חרמשית עם משבר, מחלת Hb-SS עם משבר
- D57.1 אנמיה חרמשית ללא משבר. תאי חרמש: אנמיה, מחלה, הפרעה.
- D57.2 הפרעות בתאי חרמש כפולים הטרוזיגוטיים. מַחֲלָה. Hb-SC. Hb-SD. Hb-SE.
- D57.3 נשיאת תכונה של תאי חרמש. הובלת המוגלובין S. המוגלובין הטרוזיגוטי S
- D57.8 הפרעות חרמש אחרות
- D58 אנמיה המוליטית תורשתית אחרת
- D58.0 ספרוציטוזיס תורשתית. צהבת אכולורית (משפחתית). צהבת המוליטית מולדת (ספרוציטית). תסמונת מינקובסקי-צ'ופרד
- D58.1 אליפטוציטוזיס תורשתית. אליפטוציטוזיס (מולדת). אובליציטוזיס (מולדת) (תורשתי)
- D58.2 המוגלובינופתיות אחרות. המוגלובין חריג NOS. אנמיה מולדת עם גופי היינץ - מחלה: H-C, H-D, H-E. המוגלובינופתיה NOS. מחלה המוליטית הנגרמת על ידי המוגלובין לא יציב.
- לא נכלל: פוליציטמיה משפחתית (D75.0), מחלת Hb-M (D74.0), התמדה תורשתית של המוגלובין עוברי (D56.4), פוליציטמיה הקשורה לגובה (D75.1), מתמוגלובינמיה (D74.-)
- D58.8 אנמיה המוליטית תורשתית שצוינה אחרת. Stomatocytosis
- D58.9 אנמיה המוליטית תורשתית, לא צוינה
- D59 אנמיה המוליטית נרכשת
- D59.0 אנמיה המוליטית אוטואימונית הנגרמת על ידי תרופות
- D59.1 אנמיה המוליטית אוטואימונית אחרת. מחלה המוליטית אוטואימונית (סוג קר) (סוג חם). מחלה כרונית הנגרמת על ידי המגלוטינינים קרים. "אגלוטינין קר": מחלה, המוגלובינוריה. אנמיה המולטית: סוג קר (משני) (סימפטומטי), סוג חם (משני) (סימפטומטי). לא נכלל: תסמונת אוונס (D69.3), מחלה המוליטית של העובר והילוד (P55.-), המוגלובינוריה קרה התקפית (D59.6)
- D59.2 אנמיה המוליטית לא אוטואימונית הנגרמת על ידי תרופות. אנמיה של מחסור באנזים הנגרמת על ידי תרופות
- D59.3 תסמונת המוליטית-אורמית
- D59.4 אנמיה המוליטית שאינה אוטואימונית אחרת. אנמיה המוליטית: מכנית, מיקרואנגיופתית, רעילה
- D59.5 המוגלובינוריה לילית התקפית (Marchiafava - Micheli).
- לא נכלל: המוגלובינוריה NOS (R82.3)
- D59.6 המוגלובינוריה עקב המוליזה הנגרמת מסיבות חיצוניות אחרות. המוגלובינוריה: ממאמץ, צעדה, קור התקפי.
- לא נכלל: המוגלובינוריה NOS (R82.3)
- D59.8 אנמיה המוליטית נרכשת אחרת
- D59.9 אנמיה המוליטית נרכשת, לא צוינה. אנמיה המוליטית אידיופטית כרונית.
RCHR (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2016
אנמיה המוליטית אוטואימונית אחרת (D59.1), אנמיה המוליטית אוטואימונית הנגרמת על ידי תרופות (D59.0)
מחלות יתומות
מידע כללי
תיאור קצר
אושר
ועדה משותפת לאיכות השירותים הרפואיים
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 15 בספטמבר 2016
פרוטוקול מס' 11
אנמיה המוליטית אוטואימונית (AIHA)- קבוצה הטרוגנית של מחלות ותסמונות אוטו-אגרסיביות הנגרמות על ידי הרס של תאי דם אדומים, אשר נגרמת על ידי ייצור בלתי מבוקר של נוגדנים כנגד תאי הדם האדומים של האדם עצמו.
מתאם של קודי ICD-10 ו-ICD-9:
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| קוד | שֵׁם | קוד | שֵׁם |
| D59.0 | אנמיה המוליטית אוטואימונית הנגרמת על ידי תרופות | 283.0 | אנמיה המוליטית אוטואימונית |
| D59.1 |
אנמיה המוליטית אוטואימונית אחרת מחלה המוליטית אוטואימונית (סוג קר) (סוג חם) מחלה כרונית הנגרמת על ידי המגלוטינינים קרים "אגלוטינין קר": מחלה. המוגלובינוריה אנמיה המוליטית:. סוג קר (משני) (סימפטומטי). סוג חום (משני) (סימפטומטי) אינו כולל: תסמונת אוונס (D69.3) מחלה המוליטית של העובר והילוד (P55.-) המוגלובינוריה קרה התקפית (D59.6) |
||
תאריך פיתוח/עדכון פרוטוקול: 2016
משתמשי פרוטוקול:רופאי חירום, רופאים כלליים, מטפלים, המטולוגים.
סולם רמת הראיות:
| א | מטה-אנליזה איכותית, סקירה שיטתית של RCTs, או RCTs גדולות עם סבירות נמוכה מאוד (++) להטיה, שאת תוצאותיהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה. |
| ב | סקירה שיטתית באיכות גבוהה (++) של מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת, או מחקרי עוקבה או מקרה-ביקורת באיכות גבוהה (++) עם סיכון נמוך מאוד להטיה, או RCTs עם סיכון נמוך (+) להטיה, את התוצאות שלהן ניתן להכליל לאוכלוסייה מתאימה. |
| ג | מחקר עוקבה או מקרה-ביקורת או ניסוי מבוקר ללא אקראי עם סיכון נמוך להטיה (+). את תוצאותיהם ניתן להכליל לאוכלוסיה הרלוונטית או ל-RCT עם סיכון נמוך מאוד או נמוך להטיה (++ או +), שאת תוצאותיהם לא ניתן להכליל ישירות לאוכלוסייה הרלוונטית. |
| ד | סדרת מקרים או מחקר לא מבוקר או חוות דעת מומחים. |
מִיוּן
מִיוּן:
AIHA מתחלק לאידיופטי (ראשוני) וסימפטומטית (משנית). אצל יותר מ-50% מהחולים, ההתפתחות של AIHA היא משנית (טבלה 1).
ב-10% ממקרי AIHA, המוליזה נגרמת על ידי תרופות שונות. לרשימה של תרופות שיכולות לגרום להתפתחות המוליזה אוטואימונית או להוביל לגילוי נוגדנים אנטי-אריתרוציטים, ראה נספח 1.
התכונות הסרולוגיות של נוגדנים עצמיים היוו את הבסיס לחלוקת AIHA לארבע צורות:
· עם אגלוטינינים תרמיים לא שלמים (80% מכלל החולים);
· עם אגלוטינינים קרים מלאים (12-15% מכלל המקרים);
· עם המוליזינים תרמיים;
· עם המוליזינים קרים דו-פאזיים דונת-לנדשטיינר (נדיר ביותר, וככלל, צורה משנית בעגבת ובזיהומים ויראליים).
טבלה 1 - תדירות וסוגי נוגדנים ב-AIHA שניוני
| מחלה או מצב * | תדר AIHA, % | AIHA עם נוגדנים עצמיים חמים | AIHA עם נוגדנים עצמיים קרים |
| CLL | 2.3-4.3 | 87% | 7% |
| NHL (למעט CLL) | 2,6 | לעתים קרובות יותר | M |
| גמופתיה של IgM | 1,1 | לא | את כל |
| לימפומה ע"ש הודג'קין | 0,19-1,7 | כמעט כל | לעתים רחוקות |
| גידולים מוצקים | לעיתים נדירות | 2/3 | 1/3 |
| ציסטה דרמואידית בשחלה | לעיתים נדירות | את כל | לא |
| SCR | 6,1 | כמעט כל | לעתים רחוקות |
| קוליטיס כיבית לא ספציפי | 1,7 | את כל | לא |
| 5,5 | את כל | לא | |
| 50 | את כל | לא | |
| לאחר BMT אלוגני | 44 | כן | כן |
| לאחר השתלת איברים | 5.6 (לבלב) | כן | לא |
| נגרמת על ידי תרופות ב-CLL | 2.9-10.5 נדיר מאוד | כמעט כל | לעתים רחוקות |
| אינטרפרון | שכיחות 11.5/100,000 שנות מטופל | את כל | לא |
אבחון (מרפאת חוץ)
אבחון ברמת מטופל חוץ (UD - B)
קריטריונים לאבחון:
תלונות ואנמנזה:
התסמונות העיקריות עם אנמיה המוליטיתהם:
· אנמיה נורמוציטית עם חולשה מתגברת במהירות והסתגלות לקויה אפילו לירידה מתונה בהמוגלובין.
בהתאם לרמת ההמוגלובין, ישנן 3 דרגות חומרה של אנמיה:
· I (דרגה קלה) - HB יותר מ-90 גרם/ליטר;
· II (תואר בינוני) - מ 90 עד 70 גרם / ליטר;
· III (דרגה חמורה) - פחות מ-70 גרם/ליטר.
מבחינה קלינית, חומרת מצבו של החולה לא תמיד תואמת את רמת ההמוגלובין: אנמיה מתפתחת חריפה מלווה בתסמינים חמורים הרבה יותר מאשר אנמיה כרונית, שבה יש זמן לאיברים ורקמות להסתגל. חולים קשישים סובלים אנמיה גרועה יותר מצעירים, שכן היכולות המפצות של מערכת הלב וכלי הדם שלהם מופחתות בדרך כלל.
במשבר המוליטי, סימנים של אנמיה חמורה בולטים על רקע התפרצות חריפה:
· חום;
· כאב בטן;
· כאב ראש;
· הקאות;
· אוליגוריה ואנוריה עם התפתחות של הלם לאחר מכן.
תסמונת המוליזה, שעלולה להתבטא כתלונות של:
· איקטרוס של העור וקרום רירי גלוי (צהבת);
· התכהות שתן.
· עם המוליזה תוך-וסקולרית, צבע השתן יכול לנוע בין ורוד לכמעט שחור. הצבע תלוי בריכוז ההמוגלובין ובמידת ניתוק ההם. יש להבחין בין צבע השתן בהמוגלובינריה לבין המטוריה, כאשר תאי דם אדומים שלמים נראים בבדיקה מיקרוסקופית. צבע השתן יכול להיות אדום גם עקב נטילת תרופות (אנטיפירין), מזון (סלק), או עקב פורפיריה, מיוגלובינוריה, המתפתחת בתנאים מסוימים (פגיעה בשרירים טראומטיים מסיביים, הלם חשמלי, פקקת עורקים וכו').
· הופעת רגישות ללחץ, תחושת כובד או כאב בהיפוכונדריום השמאלי הקשורים לטחול מוגדל. לעתים קרובות יותר, מידת ההגדלה של הטחול היא קלה או מתונה.
אצל יותר מ-50% מהחולים, ההתפתחות של AIHA היא משנית, ולכן התמונה הקלינית עשויה להיות נשלטת על ידי סימפטומים של המחלה הבסיסית (טבלה 1).
בדיקה גופנית:
תוצאות הבדיקה הגופנית נקבעות על פי קצב ודרגת המוליזה, נוכחות או היעדר תחלואה נלווית, מחלות שגרמו להתפתחות AIHA. בשלב הפיצוי, המצב משביע רצון, יתכנו תת עורות קלות, ריריות נראות לעין, טחול קלה, סימני המחלה הבסיסית, למשל, SLE, מחלת לימפו-פרוליפרטיבית וכדומה. במצב זה, נוכחות קלה של המחלה. ייתכן ש-AIHA לא מאובחן.
במהלך משבר המוליטי:
· מצב בינוני או חמור;
· חיוורון של העור והריריות;
· הרחבת גבולות הלב, קהות צלילים, טכיקרדיה, אוושה סיסטולית בקודקוד;
קוצר נשימה;
· חולשה;
· סחרחורת;
· שיכרון בילירובין: איקטרוס של העור והריריות, בחילות, הקאות, כאבי בטן, סחרחורת, כאבי ראש, חום, במקרים מסוימים, הפרעות הכרה, עוויתות;
· עם המוליזה תוך תאית: hepatosplenomegaly;
· עם המוליזה מעורבת ותוך-וסקולרית: שינויים בשתן עקב המוגלובינוריה.
מחקר מעבדה:
· ספירת דם מלאה, כולל טסיות דם ורטיקולוציטים: אנמיה נורמכרומית בחומרה משתנה; reticulocytosis, לויקוציטוזיס עם תזוזה בנוסחת לויקוציטים שמאלה בזמן משבר; במריחת הדם ההיקפית, ככלל, מיקרוספרוציטים;
· כימיה של הדם:
בילירובין עם שברים (היפרבילירובינמיה, החלק העקיף, הלא מצומד שולט),
LDH (פעילות LDH מוגברת בסרום פי 2-8 בהתאם לעוצמת המוליזה),
· הפטוגלובין - אינדיקטור של המוליזה;
· חלבון כולל, אלבומין, קריאטינין, אוריאה, ALT, AST, GGTP, חלבון C-reactive, פוספטאז אלקליין - הערכת מצב הכבד, הכליות
· גלוקוז - הדרה של סוכרת;
· בדיקת Coombs ישירה היא חיובית ברוב המקרים, אך במקרים של המוליזה מסיבית, כמו גם צורות קרות והמוליזין של AIHA הנגרמות על ידי נוגדנים עצמיים מסוג IgA או IgM, היא יכולה להיות שלילית.
· המוזידרין בשתן - הדרה של המוליזה תוך-וסקולרית;
· בדיקת שתן כללית (נדרשת הערכה חזותית של צבע השתן);
· קביעת נחושת בשתן יומי, ceruloplasmin בסרום הדם - הדרה של מחלת Wilson-Konovalov;
· ניקור מח עצם (היפרפלזיה ומורפולוגיה של הנבט האריתרואידי, מספר ומורפולוגיה של לימפוציטים, קומפלקסים של תאים גרורתיים);
· ביופסיית טרפין (במידת הצורך) - הרחקה של AIHA משני;
· אימונופנוטייפ של לימפוציטים (עם לימפוציטוזיס של דם היקפי וטחול שהוסר) - הדרה של AIHA משני;
· ויטמין B12, חומצה פולית - הדרה של אנמיה מגלובלסטית;
· אינדיקטורים לחילוף חומרים של ברזל (כולל טרנספרין, סרום ואריתרוציטים פריטין) - הדרה של מחסור בברזל;
· קרישה מפורטת + לופוס נוגד קרישה - הערכת דימום, אי הכללת APS;
· בדיקות ראומטולוגיות (נוגדנים ל-DNA מקורי, גורם שגרוני, גורם אנטי-גרעיני, נוגדנים לאנטיגן קרדיוליפין) - הרחקה של AIHA משני;
· במידת הצורך, הורמוני בלוטת התריס, אנטיגן ספציפי לערמונית, סמני גידול כדי לא לכלול AIHA משני;
· קביעת קבוצת הדם לפי מערכת AB0, גורם Rh;
· בדיקת דם ל-HIV - אם יש צורך בעירוי;
· בדיקת דם לעגבת - בדיקה סטנדרטית בכל רמה;
· קביעת HBsAg בסרום הדם על ידי ELISA - סקר לצהבת B;
· קביעת סך הנוגדנים לנגיף הפטיטיס C (HCV) בסרום הדם באמצעות ELISA - סקר לאיתור הפטיטיס C.
לימודים אינסטרומנטליים:
· צילום רנטגן של הריאות (במידת הצורך, CT);
· FGDS;
· אולטרסאונד של איברי הבטן ובלוטות הלימפה התוך בטניות, אגן, ערמונית, בלוטת התריס.
אלגוריתם אבחון (סכמה 1):
אבחון (אמבולנס)
אבחון וטיפול בשלב טיפול חירום
אמצעי אבחון:
· איסוף תלונות ואנמנזה;
· בדיקה גופנית.
טיפול תרופתי:לא.
אבחון (בית חולים)
אבחון ברמת אשפוז
קריטריונים לאבחון:לראות רמת אשפוז.
אלגוריתם אבחון:לראות רמת אשפוז.
רשימה של אמצעי אבחון עיקריים:
· בדיקת דם כללית (ספירת לוקמיה, טסיות דם ורטיקולוציטים במריחה);
· בדיקת דם ביוכימית (בילירובין כולל, בילירובין ישיר, LDH);
בדיקת קומבס ישירה.
רשימת אמצעי אבחון נוספים:
· קביעת רמת ההפטוגלובין;
· סוג דם וגורם Rh;
· בדיקת דם ביוכימית (סה"כ חלבון, אלבומין, בילירובין כולל, בילירובין ישיר, קריאטינין, אוריאה, ALaT, ACaT, גלוקוז, LDH, GGTP, חלבון C-reactive, פוספטאז אלקליין);
· מטבוליזם של ברזל (קביעת רמת הברזל בסרום, יכולת קישור הברזל הכוללת של הסרום ורמת פריטין);
· קביעת ריכוז חומצה פולית וויטמין B12;
· אימונופנוטייפ של לימפוציטים (ללימפוציטוזיס, חשד למחלה לימפופרוליפרטיבית, חוסר יעילות של טיפול בקורטיקוסטרואידים);
· אלקטרופורזה של חלבוני סרום ושתן עם אימונופיקציה (ללימפוציטוזיס, חשד למחלה לימפופרוליפרטיבית, חוסר יעילות של טיפול בקורטיקוסטרואידים);
· מיאלוגרמה;
· ELISA לסמנים של הפטיטיס ויראלית;
· ELISA עבור סמני HIV;
· ELISA לסמנים של וירוסי קבוצת הרפס;
· קרישה, נוגד קרישה לזאבת;
· בדיקת Reberg-Tareev (קביעת קצב הסינון הגלומרולרי);
טיטר אגלוטינין קר;
· בדיקת Coombs עקיפה (חובה להמוליזה אינטנסיבית ועירויים קודמים של תאי דם אדומים);
· קביעת המוזדרין, נחושת והמוגלובין בשתן;
· טרפנוביופסיה של מח עצם עם בדיקה היסטולוגית;
· ויטמין B12, חומצה פולית;
· אינדיקטורים לחילוף חומרים של ברזל (כולל טרנספרין, סרום ופריטין אריתרוציטים);
· קרישה + נוגד קרישה לזאבת;
בדיקות ראומטולוגיות (נוגדנים ל-DNA מקורי, ראומטואיד
· גורם, גורם אנטי-גרעיני, נוגדנים לאנטיגן קרדיוליפין);
· אימונוגלובולינים בסרום (G, A, M) + קריוגלובולינים;
· הורמוני בלוטת התריס, אנטיגן ספציפי לערמונית, סמני גידול;
· ניתוח שתן כללי;
צילום רנטגן של איברי החזה;
· esophagogastroduodenoscopy;
· איריגוסקופיה/סיגמואידוסקופיה/קולונוסקופיה;
· אולטרסאונד של איברי הבטן ובלוטות הלימפה התוך בטניות, אגן, ערמונית, בלוטת התריס;
· אולטרסאונד דופלר של עורקים וורידים;
· א.ק.ג;
· אקו לב;
· ניטור לחץ דם 24 שעות ביממה;
· ניטור אק"ג 24 שעות ביממה.
אבחנה מבדלת
אבחנה מבדלת והגיון למחקרים נוספים:
| אִבחוּן | נימוק לאבחנה מבדלת | סקרים | קריטריונים לאישור האבחנה |
| AIHA עם אגלוטינינים תרמיים לא שלמים (ראשוני) |
נוכחות של אנמיה, המוליזה |
בדיקת Coombs ישירה, ניקור מח עצם (היפרפלזיה ומורפולוגיה של שושלת האריתרואידים, מספר ומורפולוגיה של לימפוציטים, קומפלקסים של תאים גרורתיים); אימונופנוטייפ של לימפוציטים (ללימפוציטוזיס בדם היקפי וטחול שהוסר); בדיקות ראומטולוגיות (נוגדנים ל-DNA מקורי, גורם שגרוני, גורם אנטי-גרעיני, נוגדנים לאנטיגן קרדיוליפין); אימונוגלובולינים בסרום (G, A, M) + קריוגלובולינים; הורמוני בלוטת התריס, אנטיגן ספציפי לערמונית, סמני גידול); . אולטרסאונד של איברי הבטן ובלוטות הלימפה התוך בטניות, האגן, הערמונית, בלוטת התריס; . צילום רנטגן של הריאות (אם יש צורך, CT); קולונוסקופיה |
בדיקת Coombs ישירה חיובית, אין עדות לאנמיה משנית |
| AIHA עם אגלוטינינים קרים מלאים |
טיטר אגלוטינין קר; בדיקת שתן כללית (נדרשת הערכה חזותית של צבע השתן); קביעת אימונוגלובולינים בסרום המוסידרין (G, A, M) + קריוגלובולינים; |
התמונה הקלינית כוללת אי סבילות לקור (כחול ולאחר מכן לובן של אצבעות, בהונות, אוזניים, קצה האף, כאב חד בגפיים), עונתיות של המחלה. במהלך הבדיקה, אי אפשר היה לקבוע את קבוצת הדם ולספור תאי דם אדומים, הופעת שיפוע M, טיטר גבוה של נוגדנים קרים ב-t 4 0 | |
| אנמיה המוליטית תורשתית | נוכחות של אנמיה, תסמונת המוליזה | בדיקת קומבס ישירה, אולטרסאונד של כיס המרה, טחול, מורפולוגיה של אריתרוציטים, במידת הצורך, קביעת פעילות אנזים אריתרוציטים, אלקטרופרזה של המוגלובין | היסטוריה מילדות, תורשה עמוסה, בבדיקה - סטיגמה של עובר, בדיקת Coombs ישירה שלילית |
| אנמיה מחוסר B12 | נוכחות של אנמיה, תסמונת המוליזה | מחקר ויטמין B12 |
מיאלוזיס פוניקולרי, ירידה בוויטמין B12 מבחן קומבס ישיר שלילי |
| מחלת וילסון | נוכחות של אנמיה, תסמונת המוליזה בתחילת המחלה | בדיקת קומבס ישירה, חקר נחושת בשתן, צרולופלסמין בדם, התייעצות עם נוירולוג, רופא עיניים | סימני פגיעה במערכת העצבים, הכבד, נוכחות טבעות קיסר-פליישר, ירידה ברמות הצרולופלסמין בפלסמת הדם, ירידה ברמות הנחושת בפלסמת הדם, הפרשת נחושת מוגברת בשתן. |
| PNG | נוכחות של אנמיה, תסמונת המוליזה | אימונופנוטייפ של דם היקפי לקביעת אחוז אריתרוציטים PNH מסוגים I, II ו-III באמצעות ציטומטריית זרימה |
בדיקות סוכרוז והמה חיוביות; אימונופנוטייפ - ביטוי של חלבונים מקושרים ל-GPI; הסרום של המטופל אינו גורם להמוליזה של תאי דם אדומים תורם |
טיפול בחו"ל
קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב
קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית
יַחַס
תרופות (מרכיבים פעילים) המשמשים בטיפול
| אזתיופרין |
| אלמטוזומב |
| חומצה אלנדרונית |
| אלפקאלטסידול |
| Amikacin |
| אמלודיפין |
| אמוקסיצילין |
| אטנולול |
| אציקלוביר |
| Valacyclovir |
| ולגנציקלוביר |
| מים להזרקה |
| גנציקלוביר |
| דקסטרוז |
| דופמין |
| Drotaverine (Drotaverinum) |
| חומצה זולדרונית |
| אימיפנם |
| אשלגן כלורי (אשלגן כלורי) |
| סידן פחמתי |
| קפטופריל |
| קטופרופן |
| חומצה קלבולנית |
| Levofloxacin |
| ליסינופריל |
| מניטול |
| מירופנם |
| מתילפרדניזולון |
| חומצה מיקופנולית (מיקופנולט מופטיל) |
| סידן נדרופארין |
| נתרן כלורי |
| נביבולול |
| אומפרזול |
| פרצטמול |
| חיסון נגד פנאומוקוק |
| פרדניזולון |
| רבפרזול |
| חומצה ריזדרונית |
| Rituximab |
| טוראסמיד |
| פמציקלוביר |
| פלוקונאזול |
| חומצה פולית |
| כלורופירמין |
| ציקלוספורין |
| ציקלופוספמיד |
| ציפרלקס |
| נתרן אנוקספרין |
| תרחיף אריתרוציטים עם סינון לאוקופילטר |
קבוצות תרופות לפי ATC המשמשות בטיפול
טיפול (מרפאת חוץ)
טיפול ברמת אשפוז (UD - B)
טקטיקות טיפול:רק בהיעדר אינדיקציות לאשפוז: בשלב החוץ, הטיפול החל בבית החולים נמשך לעתים קרובות, מעקב אחר פרמטרים קליניים ומעבדתיים עם תיקון נוסף של הטיפול.
טיפול לא תרופתי:
מצבII.
עם טיפול ארוך טווח עם GCS, פעילות גופנית סדירה, ביטול גורמי סיכון לאובדן מקרי של שיווי משקל, נפילות (C) והפסקת עישון. במקרה של AIHA עם נוגדנים קרים, הימנע מהיפותרמיה.
דיאטה: על מנת למנוע אוסטאופורוזיס גלוקוקורטיקואיד, צריכה נאותה של סידן וויטמין D, הגבלת צריכת אלכוהול (D).
טיפול תרופתי:
· פרדניזולון;
· תרכיז Rituximab לתמיסה לעירוי 100 מ"ג;
· ציקלוספורין;
· אמלודיפין;
ליסינופריל;
· אטנולול;
טוראסמיד;
· חומצה פולית;
· אלנדרונאט;
· risedronate;
· zoledronate;
אלפקאלצידול;
· סידן פחמתי;
· פרצטמול;
· כלורופירמין;
· אומפרזול;
· אנוקספרין;
· נדרופארין;
אמוקסיצילין/חומצה קלבולנית;
· levofloxacin;
· תמיסת נתרן כלורי.
הטיפול ב-AIHA אינו מבוסס כיום רק על מחקרים רטרוספקטיביים ומספר מחקרים פרוספקטיביים בהיעדר ניסויים אקראיים ואין לו רמה גבוהה של ראיות. אין גם הסכמה רשמית לגבי ההגדרה של רמיסיה מלאה או חלקית. לפיכך, להמלצות לטיפול ב-AIHA המתוארות להלן יש רמת ראיות D.
קו טיפול ראשון.
גלוקוקורטיקוסטרואידים.
קו הטיפול הראשון בחולים עם AIHA עם נוגדנים חמים הוא גלוקוקורטיקוסטרואידים. המינון ההתחלתי של פרדניזולון או מתילפרדניזולון הוא 1 מ"ג/ק"ג (דרך הפה או תוך ורידי). בדרך כלל, תוך 1-3 שבועות מהטיפול הראשוני (שבוצע בבית חולים), רמת ההמטוקריט עולה ביותר מ-30% או רמת ההמוגלובין ביותר מ-100 גרם/ליטר (אין צורך לנרמל את רמת ההמוגלובין). אם המטרה הטיפולית מושגת, המינון של פרדניזולון מופחת ל-20-30 מ"ג ליום למשך מספר שבועות. אם מטרות אלו לא הושגו עד סוף השבוע השלישי, אזי מתחילים טיפול קו שני. הפחתת מינון הפרדניזולון נמשכת בשלב החוץ. הפחתה איטית במינון פרדניזולון מתבצעת אם מושגת אפקט טיפולי. המינון של פרדניזולון מתחיל להיות מופחת ב-5-10 מ"ג במשך 2-3 ימים ונמשך עד שהמינון היומי מגיע ל-20-30 מ"ג. נסיגה נוספת של התרופה מתבצעת הרבה יותר לאט - 2.5 מ"ג לכל 5-7 ימים. לאחר הגעה למינון מתחת ל-10-15 מ"ג, יש להאט עוד יותר את קצב הגמילה: 2.5 מ"ג כל שבועיים על מנת להפסיק לחלוטין את התרופה. טקטיקה זו כוללת נטילת פרדניזולון למשך 3-4 חודשים. מנוטרת רמת ההמוגלובין והרטיקולוציטים. אם הפוגה נמשכת 3-4 חודשים תוך נטילת פרדניזולון במינון של 5 מ"ג ליום, יש לנסות להפסיק לחלוטין את התרופה. הרצון להפחית במהירות את המינון מרגע נורמליזציה של המוגלובין עקב תופעות הלוואי של GC (קושינגואיד, כיבים סטרואידים, יתר לחץ דם עורקי, אקנה עם היווצרות פצעונים על העור, זיהומים חיידקיים, סוכרת, אוסטאופורוזיס, פקקת ורידים ) תמיד מוביל להישנות המוליזה. למעשה, לחולים המקבלים קורטיקוסטרואידים במינון נמוך במשך יותר מ-6 חודשים יש שיעור הישנות נמוך יותר ומשך הפוגה ארוך יותר בהשוואה לחולים שהפסיקו את הטיפול לפני 6 חודשי הטיפול. טיפול מלווה בסטרואידים עשוי לכלול ביספוספונטים, ויטמין D, סידן וטיפול תחזוקה עם חומצה פולית. עקוב אחר רמות הגלוקוז בדם וטפל באופן פעיל בסוכרת, שכן סוכרת היא גורם סיכון גדול למוות כתוצאה מזיהום. יש להעריך את הסיכון לתסחיף ריאתי, במיוחד בחולים עם AIHA ונוגדי קרישה של לופוס או הישנות של AIHA לאחר כריתת טחול 38 .
טיפול קו ראשון ב-GCS יעיל ב-70-85% מהמטופלים; עם זאת, רוב החולים זקוקים לטיפול תחזוקה עם קורטיקוסטרואידים כדי לשמור על רמות המוגלובין בטווח של 90-100 גרם/ליטר; ב-50%, מינון של 15 מ"ג ליום או פחות מספיק, וכ-20-30% מהחולים זקוקים למינונים גבוהים יותר של פרדניזולון. . מאמינים שמונותרפיה עם GCS יעילה בפחות מ-20% מהמטופלים. בחולים עם עמידות לטיפול קו ראשון, יש להעריך מחדש את האפשרות של AIHA משני, מכיוון ש-AIHA עם אגלוטינינים חמים הקשורים לגידולים ממאירים, UC, טרטומה שחלתית או IgM הם לרוב חסינים לסטרואידים.
קו טיפול שני.
כריתת טחול.
לאחר כריתת טחול עולה הסיכון לזיהומים חמורים הקשורים ל-Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ו-Haemophilus influenzae. לחולים רושמים חיסונים מצומדים לפטנוס טוקסואיד (TT), 2-4 שבועות לפני כריתת הטחול, לחיסונים מולטי-ערכיים של פנאומוקוק, מנינגוקוק, Haemophilus influenzae מסוג b כמוסה פוליסכריד (PRP). בחולים שקיבלו rituximab בששת החודשים האחרונים, ייתכן שהחיסון לא יהיה יעיל. לאחר הניתוח, טרומבופרופילקסיה עם מינונים נמוכים של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך; נסיגה הדרגתית של GCS על פי התוכנית שתוארה לעיל, חיסון פנאומוקוק - כל 5 שנים. יש ליידע חולים לאחר כריתת טחול על הסיכון לזיהומים ועל הצורך בנטילת אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין או פלואורוקינולונים נשימתיים (levofloxacin) במהלך כל אפיזודה של חום; כמו כן, יש ליידע אותם על הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי.
Rituximab.
· סירוב לכריתת טחול;
· גיל קשישים עם סיכון גבוה לסיבוכים של קו הטיפול הראשון והשני
התוויות נגד לכריתת טחול, סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי.
· הפטיטיס B ו-C פעילים;
מצב רגיל - 375 מ"ג/מ"ר בימים 1, 8, 15 ו-22. חולים בטיפול ב-GCS לפני התחלת טיפול ב-rituximab צריכים להמשיך ליטול GCS עד לסימנים הראשונים לתגובה ל-rituximab.
יְעִילוּת b rituximab במינון סטנדרטי עבור AIHA עם נוגדנים חמים: תגובה כוללת 83-87%, תגובה מלאה 54-60, הישרדות ללא מחלה ב-72% למשך שנה ו-56% למשך שנתיים.
זמן התגובה משתנה מחודש אחד ב-87.5% ל-3 חודשים ב-12.5%. עם קורס חוזר, היעילות של rituximab עשויה להיות גבוהה יותר מהמנה הראשונה. התגובה לטיפול נצפית לבד או בשילוב עם GCS, תרופות מדכאות חיסון ואינטרפרון-α ואינה תלויה בטיפול ראשוני.
רעילות של טיפול: לתרופה יש פרופיל בטיחות טוב. לעתים רחוקות מאוד, בדרך כלל לאחר העירוי הראשון יש חום, צמרמורות, פריחה או כאב גרון. תגובות חמורות יותר כוללות מחלת סרום ו(לעיתים רחוקות מאוד), עווית סימפונות, הלם אנפילקטי, תסחיף ריאתי, פקקת עורקי הרשתית, זיהומים (אפיזודות זיהומיות בכ-7%) והתפתחות של הפטיטיס פולמיננטי עקב הפעלה מחדש של הפטיטיס B. במקרים נדירים , לוקואנצפלופתיה מולטיפוקל מתקדם.
מינון נמוך של rituximab (100 מ"ג לשבוע למשך 4 שבועות) כטיפול קו ראשון או שני מייצר שיעור תגובה כולל של 89% (תגובה מלאה 67%) והישרדות ללא מחלה לאחר 36 חודשים ב-68%. כ-70% מהחולים שקיבלו קורטיקוסטרואידים ו-rituximab סבלו מהפוגה לאחר 36 חודשים בהשוואה ל-45% מהחולים שקיבלו מונותרפיה בסטרואידים.
תרופות מדכאות חיסון.
הגורם העיקרי בבחירת תרופה מדכאת חיסון צריך להיות בטיחות החולה, מכיוון שהיעילות הצפויה של כל התרופות נמוכה והטיפול עלול להיות מסוכן יותר לחולה מהטיפול במחלה (טבלה 2). עבור טיפול ארוך טווח, טיפול תחזוקה יכול להתבצע על בסיס חוץ תחת פיקוח של מומחה.
טבלה 2 - טיפול אימונוסופרסיבי עבור AIHA
| סם | מִנוּן | יְעִילוּת | הערה |
| אזתיופרין | 100-150 מ"ג ליום או 1-2.5 מ"ג ליום לתקופה ארוכה (4-6 חודשים). טיפול תחזוקה (25 מ"ג כל יומיים) יכול להימשך לאחר מכן בין 4 חודשים ל-5-6 שנים | קושי במינון עקב חלון טיפולי צר, רגישות יתר עקב מאפיינים גנטיים או אינטראקציות עם תרופות אחרות. מתבטא לעיתים רחוקות: חולשה, הזעה, עלייה בטרנסמינאזות, נויטרופניה חמורה עם זיהום, דלקת לבלב. | |
| ציקלופוספמיד | 100 מ"ג ליום |
תגובה בפחות מ-1/3 מהמטופלים |
בעל פוטנציאל מוטגני משמעותי במהלך טיפול ארוך טווח |
| ציקלוספורין א |
יש עדויות מוגבלות ליעילות ב-¾ מהחולים עם AIHA עם נוגדנים חמים והמוליזה מסכנת חיים, עקשן 48 השילוב של ציקלוספורין, פרדניזולון ודנזול יצר תגובה מלאה ב-89% לעומת 58% מהחולים שטופלו בפרדניזולון ודנזול. |
עלייה בקריאטינין בסרום, יתר לחץ דם, עייפות, פרסטזיה, היפרפלזיה חניכיים, מיאלגיה, דיספפסיה, היפרטריקוזיס, רעד | |
| מיקופנולט מופטיל | מינון ראשוני 500 מ"ג ליום, עולה ל-1000 מ"ג ליום מחודשיים ל-13 חודשים | נתונים מוגבלים לשימוש בחולים עם AIHA עקשן עם נוגדנים חמים. היה בשימוש בהצלחה בשילוב עם rituximab במקרה של AIHA עקשן לאחר HSCT | כאבי ראש, כאבי גב תחתון, נפיחות, אנורקסיה, בחילות |
אלגוריתם פעולה במצבי חירום:
· אם יש חשד למשבר המוליטי (חום, חיוורון, צהוב עור, שתן כהה, טחול, אי ספיקת לב וכלי דם, הלם אנמי, תרדמת אנמית) - הזמינו צוות אמבולנס להסעת החולה בדחיפות למחלקה ההמטולוגית או יחידה לטיפול נמרץ, בהתאם לחומרת המצב;
· ניטור תפקודים חיוניים: תדירות ואופי הנשימה, תדירות וקצב הדופק, לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי, כמות וצבע השתן;
· אם יש סימנים להפרעה בתפקודים חיוניים (אי ספיקת לב חריפה, סימני הלם, אי ספיקת כליות) - טיפול חירום: מתן גישה לורידית, עירוי של תרופות קולואידיות, אם יש חשד להמוליזה תוך-וסקולרית - מניעת אי ספיקת כליות (פורוזמיד), חִמצוּן.
· התייעצות עם רופא בנושא אבחון וטיפול אנדווסקולרי רנטגן - התקנת צנתר ורידי מרכזי מגישה היקפית (PICC);
· התייעצות עם רופא כבד - לאבחון וטיפול בהפטיטיס נגיפית;
· התייעצות עם רופא נשים - במהלך הריון, מטרורגיה, מנורגיה, התייעצות בעת רישום אמצעי מניעה אוראליים משולבים;
· התייעצות עם רופא עור - לתסמונת העור;
· התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות - אם יש חשד לזיהומים ויראליים;
· התייעצות עם קרדיולוג - ליתר לחץ דם בלתי מבוקר, אי ספיקת לב כרונית, הפרעות בקצב הלב והולכה;
· התייעצות עם נוירולוג - במקרה של תאונה מוחית חריפה, דלקת קרום המוח, דלקת מוח, נוירולוקמיה;
· התייעצות עם נוירוכירורג - במקרה של תאונה מוחית חריפה, תסמונת נקע;
· התייעצות עם נפרולוג (אפרנטולוג) - במקרה של אי ספיקת כליות;
· התייעצות עם אונקולוג - אם יש חשד לגידולים מוצקים;
· התייעצות עם רופא אף אוזן גרון - לאבחון וטיפול במחלות דלקתיות של הסינוסים הפראנזאליים והאוזן התיכונה;
· התייעצות עם רופא עיניים - במקרה של ליקוי ראייה, מחלות דלקתיות של העין ונספחים;
· התייעצות עם פרוקטולוג - לפיסורה אנאלית, פרפרוקטיטיס;
· התייעצות עם פסיכיאטר - לפסיכוזה;
· התייעצות עם פסיכולוג - לדיכאון, אנורקסיה וכדומה;
· התייעצות עם גורם החייאה - בטיפול באלח דם חמור, הלם ספטי, תסמונת פגיעה ריאתית חריפה עם תסמונת דיפרנציאציה ומצבים סופניים, התקנת צנתר ורידי מרכזי.
· התייעצות עם ראומטולוג - ל-SLE;
· התייעצות עם מנתח בית החזה - לדלקת רחם אקסאודטיבית, pneumothorax, זיגומיקוזיס ריאתי;
· התייעצות עם טרנספוזיולוג - לבחירת אמצעי עירוי במקרה של בדיקת אנטיגלובולין עקיפה חיובית, עירויים לא יעילים, המוליזה מסיבית חריפה;
· התייעצות עם אורולוג - למחלות זיהומיות ודלקתיות של מערכת השתן;
· התייעצות עם רופא רופא - אם יש חשד לשחפת;
· התייעצות עם מנתח - לסיבוכים כירורגיים (זיהומיים, דימומיים);
· התייעצות עם כירורג פה ולסת - למחלות זיהומיות ודלקתיות של מערכת השיניים.
פעולות מניעה:
· במקרה של AIHA משני, טיפול הולם במחלה הבסיסית;
· ל-AIHA עם נוגדנים קרים - הימנעו מהיפותרמיה.
ניטור מטופל:
למעקב אחר יעילות הטיפול, כרטיס האשפוז מציין: מצבו הכללי של המטופל, מדדי ספירת דם כלליים, לרבות רטיקולוציטים וטסיות דם, אינדיקטורים ביוכימיים - רמת בילירובין, LDH, בדיקת אנזים אימונואיסטית קביעת כמות האימונוגלובולינים על קרום האריתרוציטים, מבחן קומבס ישיר.
כרטיס תצפית פרטני למטופל
| קטגוריית חולים |
ספירת דם מלאה כולל רטיקולוציטים |
ניתוח ביוכימי (בילירובין עם שברים, LDH) | בדיקת קומבס ישירה | בדיקת אנזים אימונו קביעת כמות האימונוגלובולינים על קרום האריתרוציטים | התייעצות עם המטולוג |
| טיפול שמרני |
לאחר השגת הפוגה - פעם בחודש; |
במהלך הטיפול, לפחות פעם ב-10 ימים; לאחר השגת הפוגה - אחת לחודשיים; |
פעם ב 3-6 חודשים | פעם אחת כל חודשיים | ד רישום והשגחה על ידי המטולוג במקום המגורים למשך 5 שנים. |
מדדים ליעילות הטיפול :
קריטריוני תגובה
· קריטריונים להפוגה: שחזור מלא של פרמטרי ההמוגרמה (המוגלובין > 120 גרם/ליטר, רטיקולוציטים< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· קריטריונים להפוגה חלקית: המוגלובין > 100 גרם/ליטר, רטיקולוציטים פחות משתי נורמות, רמת בילירובין עקיפה 25 מיקרומול/ליטר או פחות למשך חודשיים לפחות.
· חוסר תגובה לטיפולנאמר עם דינמיקה חיובית קלה או תגובה שנמשכת פחות מחודש.
טיפול (אשפוז)
טיפול באשפוז
טקטיקות טיפול (UD-T):החולים מאושפזים במחלקה ההמטולוגית, ובמידה ותפקודים חיוניים נפגעים - ביחידה לטיפול נמרץ.
טיפול לא תרופתי: דיאטה תוך התחשבות בתחלואה נלווית, משטר - II.
טיפול תרופתי:
קו טיפול אחד.
גלוקוקורטיקוסטרואידים.
קו הטיפול הראשון בחולים עם AIHA עם נוגדנים חמים הוא גלוקוקורטיקוסטרואידים. קורטיקוסטרואידים, לרוב פרדניזולון, נרשמים במינון התחלתי של 1 מ"ג/ק"ג ליום (50-80 מ"ג ליום) למשך 1-3 שבועות עד לעלייה של רמת ההמטוקריט ביותר מ-30% או שרמת ההמוגלובין עולה על 100 גר' לליטר. אם מטרה זו לא מושגת תוך 3 שבועות, יש להתחיל קו טיפול שני, מכיוון שטיפול ב-GCS נחשב כלא יעיל. הגדלת מינון הפרדניזולון ל-2 מ"ג/ק"ג ליום (90-160 מ"ג ליום) אינה משפרת את תוצאות הטיפול, מה שמוביל להתפתחות מהירה של סיבוכים קשים אופייניים. אם המטרה הטיפולית מושגת, המינון של פרדניזולון מופחת ל-20-30 מ"ג ליום. המינון של פרדניזולון מתחיל להיות מופחת ב-5-10 מ"ג במשך 2-3 ימים ונמשך עד שהמינון היומי מגיע ל-20-30 מ"ג. נסיגה נוספת של התרופה מתבצעת הרבה יותר לאט - 2.5 מ"ג לכל 5-7 ימים. לאחר הגעה למינון מתחת ל-10-15 מ"ג, יש להאט עוד יותר את קצב הגמילה: 2.5 מ"ג כל שבועיים על מנת להפסיק לחלוטין את התרופה. טקטיקה זו כוללת נטילת פרדניזולון למשך 3-4 חודשים. מנוטרת רמת ההמוגלובין והרטיקולוציטים. אם הפוגה נמשכת 3-4 חודשים תוך נטילת פרדניזולון במינון של 5 מ"ג ליום, יש לנסות להפסיק לחלוטין את התרופה. הרצון להפחית במהירות את המינון מרגע נורמליזציה של המוגלובין עקב תופעות הלוואי של GC (קושינגואיד, כיבים סטרואידים, יתר לחץ דם עורקי, אקנה עם היווצרות פצעונים על העור, זיהומים חיידקיים, סוכרת, אוסטאופורוזיס, פקקת ורידים ) תמיד מוביל להישנות המוליזה. למעשה, לחולים המקבלים קורטיקוסטרואידים במינון נמוך במשך יותר מ-6 חודשים יש שיעור הישנות נמוך יותר ומשך הפוגה ארוך יותר בהשוואה לחולים שהפסיקו את הטיפול לפני 6 חודשי הטיפול.
חלופה לשימוש ארוך טווח בקורטוקוסטרואידים (עד 3-4 חודשים) היא קורסים קצרים (עד 3 שבועות) ולאחר מכן מעבר לטיפול בקו שני.
כל החולים בטיפול בסטרואידים צריכים לקבל ביספוספונטים, ויטמין D, סידן וחומצה פולית תחזוקה. עקוב אחר רמות הגלוקוז בדם וטפל באופן פעיל בסוכרת, שכן סוכרת היא גורם סיכון גדול למוות כתוצאה מזיהום. יש להעריך את הסיכון לתסחיף ריאתי, במיוחד בחולים עם AIHA ונוגדי קרישה של לופוס או הישנות של AIHA לאחר כריתת טחול.
חולים עם המוליזה מהירה במיוחד ואנמיה חמורה מאוד או מקרים מורכבים (תסמונת אוונס) מטופלים ב-methylprednisolone במינון של 100-200 מ"ג ליום למשך 10-14 ימים או 250-1000 מ"ג ליום למשך 1-3 ימים. טיפול במינונים גבוהים של GCS בספרות מוצג בעיקר בצורה של תיאורים של מקרים קליניים. 19.20
טיפול קו ראשון ב-GCS יעיל ב-70-85% מהמטופלים; עם זאת, רוב החולים זקוקים לטיפול תחזוקה עם קורטיקוסטרואידים כדי לשמור על רמות המוגלובין בטווח של 90-100 גרם/ליטר; ב-50%, מינון של 15 מ"ג ליום או פחות מספיק, וכ-20-30% מהחולים זקוקים למינונים גבוהים יותר של פרדניזולון. . מאמינים שמונותרפיה עם GCS יעילה בפחות מ-20% מהמטופלים. בחולים עם עמידות לטיפול קו ראשון, יש להעריך מחדש את האפשרות של AIHA משני, מכיוון ש-AIHA עם אגלוטינינים חמים הקשורים לגידולים ממאירים, UC, טרטומה שחלתית או IgM הם לרוב חסינים לסטרואידים.
קו טיפול שני
בבחירת טיפול קו שני קיימות מספר אפשרויות, וכל בחירה מצריכה שקלול של היתרונות/סיכונים בכל מקרה ומקרה (איור 2).
כריתת טחול.
כריתת טחול מוסכם בדרך כלל כטיפול הקו השני היעיל והמתאים ביותר עבור AIHA עם נוגדנים חמים.
אינדיקציות לכריתת טחול:
· רפרקטוריות או אי סבילות לקורטיקוסטרואידים;
· הצורך בטיפול אחזקה מתמשך עם פרדניזולון במינון של יותר מ-10 מ"ג ליום;
· הישנות תכופות.
היתרונות של כריתת טחול הם היעילות הגבוהה למדי שלה עם השגת הפוגה חלקית או מלאה ב-2/3 מהחולים (38-82%, תוך התחשבות בצורות משניות של AIHA, שבהן התגובה נמוכה יותר מאשר עם AIHA אידיופתי); מספר משמעותי של חולים נשארים בהפוגה ללא צורך בהתערבות תרופתית במשך שנתיים או יותר; הסיכוי להחלמה הוא כ-20%.
לאחר כריתת הטחול, חולים עם המוליזה מתמשכת או חוזרת דורשים לעתים קרובות מינונים נמוכים יותר של קורטיקוסטרואידים מאשר לפני כריתת הטחול.
חסרונות של כריתת טחול:
· היעדר מנבאים אמינים לתוצאה של כריתת טחול;
· הסיכון לסיבוכים כירורגיים (PE, דימום תוך בטני, אבצס בטני, המטומה) - 0.5-1.6% בכריתת טחול לפרוסקופית ו-6% בכריתת טחול קונבנציונלית);
· הסיכון לפתח זיהום הוא 3.3-5% (ספטיסמיה פנאומוקוקלית היא המסוכנת ביותר) עם שיעור תמותה של עד 50%.
לאחר כריתת טחול עולה הסיכון לזיהומים חמורים הקשורים ל-Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ו-Haemophilus influenzae. לחולים רושמים חיסונים מצומדים לפטנוס טוקסואיד (TT), 2-4 שבועות לפני כריתת הטחול, לחיסונים מולטי-ערכיים של פנאומוקוק, מנינגוקוק, Haemophilus influenzae מסוג b כמוסה פוליסכריד (PRP). בחולים שקיבלו rituximab בששת החודשים האחרונים, ייתכן שהחיסון לא יהיה יעיל.
לאחר הניתוח, טרומבופרופילקסיה עם מינונים נמוכים של הפרינים במשקל מולקולרי נמוך; נסיגה הדרגתית של GCS על פי התוכנית שתוארה לעיל, חיסון פנאומוקוק - כל 5 שנים. יש ליידע חולים לאחר כריתת טחול על הסיכון לזיהומים ועל הצורך בנטילת אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין או פלואורוקינולונים נשימתיים (levofloxacin) במהלך כל אפיזודה של חום; כמו כן, יש ליידע אותם על הסיכון לתרומבואמבוליזם ורידי.
איור 2. אלגוריתם טיפול עבור חסין סטרואידיםWAIHA.
Rituximab.
אינדיקציות לשימוש בריטוקסימאב:
· צורות עמידות של AIHA עם מספר הולך וגדל של סיבוכים שונים;
· סירוב לכריתת טחול;
· קשישים עם סיכון גבוה לסיבוכים של קו הטיפול הראשון והשני;
התוויות נגד לכריתת טחול (השמנה מסיבית, בעיות טכניות), סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם ורידי.
התוויות נגד לשימוש בריטוקסימאב:
אי סבילות לסמים;
· הפטיטיס B ו-C פעילים;
זיהום ויראלי או חיידקי חריף.
טיפול"אחרון אוֹפְּצִיָה" (טיפול בייאוש)
ציקלופוספמיד במינון גבוה (50 מ"ג/ק"ג/יום למשך 4 ימים) בליווי גורם מגרה המעי הגס היה יעיל ב-5 מתוך 8 מטופלים עם AIHA עמיד במיוחד עם נוגדנים חמים.
Alemtuzumab הראתה יעילות בטיפול בקבוצות קטנות של חולים עם AIHA עקשן, עם זאת, בשל רעילות גבוהה, הוא נחשב ל"מוצא אחרון" בטיפול ב-AIHA אידיופטי חמור, עמיד לכל אפשרויות הטיפול הקודמות.
השתלת תאי גזע המטופואטיים. מידע על השימוש ב-HSCT עבור AIHA עם נוגדנים חמים מוגבל למקרים בודדים או לקבוצות קטנות, בעיקר בתסמונת אוונס, ומשיג הפוגה מלאה של כ-60% עם אלוגני ו-50% עם BMT אוטולוגי.
טיפול תחזוקה.
חולים עם AIHA עשויים להזדקק לעיתים קרובות לעירויי תאי דם אדומים כדי לשמור על רמות המוגלובין מקובלות מבחינה קלינית, לפחות עד שהטיפול הספציפי יהיה יעיל. ההחלטה על ביצוע עירוי תלויה לא רק ברמת ההמוגלובין, אלא במידה רבה יותר במצב הקליני של החולה ובתחלואה נלווית (בעיקר מחלת עורקים כליליים, מחלות ריאה קשות), החמרתן, קצב התפתחות האנמיה, נוכחות של המוגלובינוריה או המוגלובינמיה וביטויים אחרים של המוליזה חמורה.1 החולה במצבים קליניים קריטיים, אין לעצור עירוי תאי דם אדומים, גם במקרים בהם נמצא חוסר התאמה אינדיבידואלית, שכן נוגדנים עצמיים חמים הם לרוב תגובתית פאן . ניתן לרשום בבטחה רכיבים המכילים תאי דם אדומים של קבוצת הדם הראשונה התואמים ל-Rh במקרים חירום אם נוגדנים אלו (המופיעים ב-12-40% מהחולים עם AIHA) אינם נכללים באופן סביר בהתבסס על היסטוריית עירויים קודמת ו/או היסטוריה מיילדותית ( נשים ללא הריונות ו/או עירויים קודמים וגברים ללא היסטוריה של עירוי). בחולים אחרים, מתבצעת פנוטייפ נרחב כדי לקבוע את תת-הקבוצות Rh (C,c,E,e), Kell, Kidd ו-S/s באמצעות נוגדני IgM חד שבטיים ובחירת תאי דם אדומים תואמים לעירוי. במקרים חריגים, נעשה שימוש בשיטות ספיחה תרמית או ספיחה אלוגניות לקביעת נוגדנים אלו. בכל מקרה יש לבצע בדיקה ביולוגית.
אלגוריתם הטיפול עבור AIHA עם נוגדנים חמים מוצג באיור 3.
איור 3. אלגוריתם טיפול עבור AIHA עם נוגדנים חמים במבוגרים 
טיפול ב-AIHA משני.
AIHA עם נוגדנים חמים ב-SLE.
הטיפול הקו הראשון המועדף הוא סטרואידים, סדר המתן דומה ל-AIHA הראשוני (טבלה 3).
טבלה 3 - טיפול ב-AIHA שניוני
| מחלה או מצב | 1 שורה | שורה 2 | אחרי 2 שורות | מוצא אחרון מוצא אחרון או טיפול בייאוש |
| AIHA ראשי | סטֵרֵאוֹדִים | כריתת טחול, ריטוקסימאב | Azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclosporine, cyclophosphamide | מינון גבוה של cyclophosphamide, alemtuzumab |
|
לימפומות שאינן הודג'קין בתאי B ו-T |
סטֵרֵאוֹדִים |
כימותרפיה Rituximab (כריתת טחול עבור לימפומה של תאי אזור שוליים של הטחול) |
||
|
לימפומה ע"ש הודג'קין |
סטֵרֵאוֹדִים |
כימותרפיה | ||
| גידולים מוצקים | סטרואידים, טיפול כירורגי | |||
| ציסטה דרמואידית בשחלה | כריתת שחלות | |||
| SCR | סטֵרֵאוֹדִים | אזתיופרין | מופטיל מיקופנולט | Rituximab, השתלת מח עצם עצמית |
| קוליטיס כיבית לא ספציפי | סטֵרֵאוֹדִים | אזתיופרין | קולקטומיה מוחלטת | |
| כשל חיסוני משתנה שכיח | סטרואידים, אימונוגלובולין G | כריתת טחול | ||
| מחלות לימפופרוליפרטיביות אוטואימוניות | סטֵרֵאוֹדִים | מופטיל מיקופנולט | סירולימוס | |
|
TCM אלוגני |
סטֵרֵאוֹדִים | Rituximab | כריתת טחול, עירוי T-לימפוציטים | |
|
השתלת איברים (לַבלָב)* |
הפסקת טיפול מדכא חיסון, סטרואידים |
כריתת טחול | ||
| אינטרפרון אלפא | גמילה מאינטרפרון | סטֵרֵאוֹדִים | ||
| מחלת אגלוטינין קר ראשונית |
הגנה מפני היפותרמיה |
Rituximab, chlorambucil | אקוליזומאב, בורטזומיב | |
|
המוגלובינוריה קרה התקפית |
טיפול תחזוקה | Rituximab |
AIHA המושרה על ידי תרופות עם נוגדנים חמים.נכון לעכשיו, ה-AIHA המשמעותי ביותר המושרה על ידי תרופות הם אלו המושרה על ידי תרופות לטיפול ב-CLL, במיוחד פלודראבין. AIHA יכול להתפתח במהלך או לאחר נטילת תרופות. AIHA המושרה על ידי Fludarabine יכול להיות מסכן חיים. AIHA מגיב לסטרואידים, אך רק ½ מהחולים עוברים הפוגה. מקרים משמעותיים אחרים של AIHA עם נוגדנים חמים קשורים לטיפול באינטרפרון-α, במיוחד בטיפול בהפטיטיס C. חולים אלה מחלימים בדרך כלל לאחר הפסקת הטיפול באינטרפרון.
ניהול הריון ב-AIHA.השילוב של הריון ואנמיה המוליטית אוטואימונית אינו שכיח. לעתים קרובות יש איום של הפלה. הפסקת הריון מלאכותית אינה מיועדת לרוב הנשים. המחלה במהלך ההריון אצל נשים רבות מתרחשת עם משברים המוליטיים קשים ואנמיה מתקדמת. ישנן תצפיות על אנמיה המוליטית אוטואימונית חוזרת בכל הריון חדש. במקרים כאלה מומלצים הפסקת הריון ואמצעי מניעה. טקטיקות שמרניות של ניהול עבודה עדיפות. הטיפול העיקרי באנמיה המוליטית אוטואימונית הוא גלוקוקורטיקואידים. במקרה של החמרת המחלה נדרשת מינון גדול של פרדניזולון - 1-2 מ"ג/ק"ג ליום. המינון המרבי בנשים הרות אינו מקובל; אפילו 70-80 מ"ג ליום יש לתת לפרק זמן קצר, תוך התחשבות באינטרסים של העובר. השפעת הטיפול והאפשרות להפחית את המינון נשפטים על פי הפסקת הירידה בהמוגלובין, ירידה בטמפרטורה וירידה בחולשה. המינון של פרדניזולון מופחת בהדרגה, לאט. מחוץ למשבר, המינון יכול להיות נמוך משמעותית: 20-30 מ"ג ליום. ניתן להפחית את מינון התחזוקה במהלך ההריון ל-10-15 מ"ג ליום, אך יש ליטול אותו לאורך כל ההריון.
החמרות חמורות של המחלה דורשות לעיתים קרובות טיפול בעירוי. עם זאת, יש לרשום עירויי דם רק מסיבות בריאותיות (קוצר נשימה חמור, הלם, ירידה מהירה בהמוגלובין ל-30-40 גרם/ליטר). מסת כדוריות דם אדומות נבחרות באמצעות בדיקת Coombs העקיפה. עירויי תאי דם אדומים אינם שיטה לטיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית; זהו מדד הכרחי.
כאשר הטיפול התרופתי באנמיה המוליטית אוטואימונית אינו יעיל מספיק, משתמשים בכריתת טחול כדי להסיר את המקור העיקרי לייצור נוגדנים. כריתת טחול במקרה זה פחות יעילה מאשר באנמיה המוליטית מולדת
ב-AIHA משני, טקטיקות ניהול הריון ופרוגנוזה תלויות במידה רבה במחלה הבסיסית.
רשימת תרופות חיוניות:
גלוקוקורטיקוסטרואידים (קו טיפול ראשון עבור AIHA עם נוגדנים חמים):
· מתילפרדניזולון, טבליה, 16 מ"ג;
· מתילפרדניזולון, תמיסה להזרקה, 250 מ"ג;
· פרדניזולון, תמיסה להזרקה 30 מ"ג/מ"ל 1 מ"ל;
פרדניזולון, טבליה, 5 מ"ג;
נוגדנים חד-שבטיים (קו טיפול שני):
· rituximab;
תרופות נוגדות הפרשה (טיפול נלווה במהלך הטיפול בגלוקוקורטיקוסטרואידים):
· אומפרזול;
רבפרזול;
תרופות מדכאות חיסוניות (קו טיפול שני):
Azathioprine;
· ציקלופוספמיד;
מיקופנולט מופטיל;
· ציקלוספורין.
רשימת תרופות נוספות
נוגדנים חד-שבטיים (קו טיפול שלישי, טיפול הצלה):
alemtuzumab;
חיסונים:
· חיסון פנאומוקוק רב ערכי.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות:
· פרצטמול;
· קטופרופן, תמיסה להזרקה 100 מ"ג/2 מ"ל.
אנטיהיסטמינים:
· כלורפירמין.
תרופות אנטיבקטריאליות ואנטי פטרייתיות:
· צפלוספורינים דור 4;
· Amikacin;
· ציפרלקס;
· Levofloxacin;
מירופנם;
· אימיפנם;
· פלוקונאזול.
תרופות אנטי-ויראליות:
· acyclovir, קרם לשימוש חיצוני;
· acyclovir, טבליה, 400 מ"ג;
· acyclovir, אבקה לפתרון עירוי;
valacyclovir;
אלגנציקלוביר;
· ganciclovir;
פמציקלוביר
פתרונות המשמשים לתיקון הפרעות במאזן מים, אלקטרוליטים ובסיס חומצה:
· מים להזרקה, תמיסה להזרקה 5 מ"ל;
· דקסטרוז, תמיסה לחליטה 5% 250 מ"ל;
· דקסטרוז, תמיסה לחליטה 5% 500 מ"ל;
· אשלגן כלורי, תמיסה למתן תוך ורידי 40 מ"ג/מ"ל, 10 מ"ל;
· מניטול, תמיסה להזרקה 15% -200.0;
· נתרן כלורי, תמיסה לחליטה 0.9% 500 מ"ל;
· נתרן כלורי, תמיסה לחליטה 0.9% 250 מ"ל.
תרופות להורדת לחץ דם:
· אמלודיפין;
ליסינופריל;
נביבולול;
קפטופריל
נוגדי עוויתות:
· Drotaverine.
כלי דם:
· דופמין.
תרופות נגד אנמיה:
· חומצה פולית.
רכיבי דם:
· מסה לוקופילטרת אריתרוציטים.
טבלת השוואת תרופות:
רשימת תרופות ברמת אשפוז ואשפוז
| № | סם | מינון |
מֶשֶׁך יישומים |
רָמָה עֵדוּת |
| גלוקוקורטיקוסטרואידים | ||||
| 1 | פרדניזולון | נקבע במינון התחלתי של 1 מ"ג/ק"ג ליום (50-80 מ"ג ליום) למשך 1-3 שבועות עד לעלייה של רמת ההמטוקריט ביותר מ-30% או רמת ההמוגלובין ביותר מ-100 גרם לליטר. אם מטרה זו לא מושגת תוך 3 שבועות, יש להתחיל קו טיפול שני, מכיוון שטיפול ב-GCS נחשב כלא יעיל. הגדלת מינון הפרדניזולון ל-2 מ"ג/ק"ג ליום (90-160 מ"ג ליום) אינה משפרת את תוצאות הטיפול, מה שמוביל להתפתחות מהירה של סיבוכים קשים אופייניים. אם המטרה הטיפולית מושגת, המינון של פרדניזולון מופחת ל-20-30 מ"ג ליום. המינון של פרדניזולון מתחיל להיות מופחת ב-5-10 מ"ג במשך 2-3 ימים ונמשך עד שהמינון היומי מגיע ל-20-30 מ"ג. נסיגה נוספת של התרופה מתבצעת הרבה יותר לאט - 2.5 מ"ג לכל 5-7 ימים. לאחר הגעה למינון מתחת ל-10-15 מ"ג, יש להאט עוד יותר את קצב הגמילה: 2.5 מ"ג כל שבועיים על מנת להפסיק לחלוטין את התרופה. טקטיקה זו כוללת נטילת פרדניזולון למשך 3-4 חודשים. מנוטרת רמת ההמוגלובין והרטיקולוציטים. אם הפוגה נמשכת 3-4 חודשים תוך נטילת פרדניזולון במינון של 5 מ"ג ליום, יש לנסות להפסיק לחלוטין את התרופה. | מִשְׁתַנֶה. עד 3-4 חודשים או יותר במינונים נמוכים | ד |
| 2 | מתילפרדניזולון | דומה לפרדניזולון. יכול לשמש גם לטיפול בדופק במינונים של 150-1000 מ"ג 1-3 ימים לווריד | דומה לפרדניזולון | ד |
| נוגדנים חד-שבטיים | ||||
| 3 | Rituximab | 375 מ"ג/מ"ר i.v. | בימים 1, 8, 15 ו-22 | ד |
| 4 | אלמטוזומב | תוך ורידי במשך שעתיים לפחות, 3 מ"ג ביום 1, 10 מ"ג ביום השני ו-30 מ"ג ביום השלישי, בתנאי שכל מנה נסבלת היטב. בעתיד, המינון המומלץ לשימוש הוא 30 מ"ג ליום 3 פעמים בשבוע. ביום אחד. | משך הטיפול המרבי הוא 12 שבועות. | ד |
| תרופות מדכאות חיסוניות | ||||
| 5 | אזתיופרין | 100-150 מ"ג ליום או 1-2.5 מ"ג ליום לתקופה ארוכה | 4-6 חודשים טיפול תחזוקה (25 מ"ג כל יומיים) יכול להימשך לאחר מכן בין 4 חודשים ל-5-6 שנים | ד |
| 6 | ציקלופוספמיד | 100 מ"ג ליום | לטווח ארוך בשליטה של OAC, OAM עד מינון כולל של 3-4 גרם | ד |
| 7 | ציקלוספורין א | 5 מ"ג/ק"ג ליום למשך 6 ימים, ולאחר מכן עד 3 מ"ג/ק"ג ליום (רמת ציקלוספורין בדם בתוך 200-400 פג'/מ"ל) | לטווח ארוך תחת בקרת ריכוז תרופות | ד |
| 8 | מיקופנולט מופטיל | מינון ראשוני 500 מ"ג ליום, עולה ל-1000 מ"ג ליום | מ 2 עד 13 חודשים | ד |
סוגי טיפול נוספים:כריתת טחול (קו טיפול שני).
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים:לראות רמת אשפוז.
אינדיקציות למעבר ליחידה לטיפול נמרץ:
· סימנים של אי תפקוד איברים;
· פגיעה בתפקודים חיוניים המהווים איום מיידי על חיי המטופל.
מדדים ליעילות הטיפול:לראות רמת אשפוז.
ניהול נוסף- שחרור מבית החולים עם המלצות להמשך טיפול במקום המגורים בפיקוח המטולוג ומומחים אחרים (בנוכחות AIHA משנית, מחלות נלוות).
אִשְׁפּוּז
מֵידָע
מקורות וספרות
- פרוטוקולים של ישיבות הוועדה המשותפת לאיכות השירותים הרפואיים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן, 2016
- 1) הנחיות קליניות לאבחון וטיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית / ed. V.G. סבצ'נקו, 2014.-26 עמ'. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. et al. הנחיות בנושא ניהול אנמיה חיסונית ושניונית אוטואימונית, המוליטית הנגרמת על ידי תרופות, 2012. 3) Lechner K, Jager U. כיצד אני מטפל באנמיה המוליטית אוטואימונית במבוגרים. דָם. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. שכיחות וגורמי סיכון של הישנות באנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית. J Med Assoc Thai. 2010;93(ספק 1):S165–S170. 5) Lechner K, Jager U. כיצד אני מטפל באנמיה המוליטית אוטואימונית אצל מבוגרים. דָם. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A, et al. Rituximab באנמיה המוליטית אוטואימונית ופורפורה טרומבוציטופנית חיסונית: מחקר רטרוספקטיבי רב-צנטרי בלגי. J מתמחה מד. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O, et al. מחקר רטרוספקטיבי רב-מרכזי של שימוש בריטוקסימאב בטיפול באנמיה המוליטית חמה חוזרת או עמידה. בר J Haematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rituximab בטיפול בציטופניה אוטואימונית עקשנית במבוגרים. Haematologica. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. Et al. טיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית, Haematologica אוקטובר 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D, et al. Rituximab היא אלטרנטיבה טיפולית יעילה ובטוחה במבוגרים עם אנמיה המוליטית אוטואימונית עקשנית וחמורה. אן המטול. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M, et al. טיפול מוצלח עם rituximab ו-mycophenolate mofetil של אנמיה אוטואימונית המוליטית עקשנית לאחר השתלת תאי גזע המטופואיטית עבור דיסקראטוזיס congenita עקב מוטציה TINF2. השתלת ילדים. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . שכיחות וגורמי סיכון של הישנות באנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית. J Med Assoc Thai. 2010;93(ספק 1):S165–S170. 13) Lechner K, Jager U. כיצד אני מטפל באנמיה המוליטית אוטואימונית אצל מבוגרים. דָם. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S, LoBuglio AF. טיפול תרופתי באנמיה המוליטית אוטואימונית. Semin Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. אנמיה המוליטית אוטואימונית. Am J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub L תגובה השוואתית לכריתת טחול באנמיה המוליטית אוטו-אימונית חיובית ל-Coombs עם או בלי מחלה קשורה. Am J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM, et al. כריתת טחול לפרוסקופית למחלות המטולוגיות: ניתוח ראשוני שבוצע במרשם האיטלקי לניתוחים לפרוסקופיים של הטחול (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) בשארת נ, עומרי ח, לביא א, רז ר. סיכון לזיהום ומוות בקרב חולים לאחר כריתת טחול. J Infect. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Wall RA. מניעה וניהול של זיהומים בחולים ללא טחול. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG, et al. אנמיה אימונית בחולים עם לוקמיה לימפו-ציטית כרונית שטופלו בפלודארבין, ציקלופוספמיד וריטוקסימאב - שכיחות ומנבאים. בר J Haematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR, et al. סיכון לפורפורה טרומבוציטופנית חיסונית ואנמיה המוליטית אוטואימונית בקרב 120,908 וטרינרים אמריקאים עם זיהום בנגיף הפטיטיס C. Arch Intern.Med. 2009;169(4):357-363.
מֵידָע
קיצורים בשימוש בפרוטוקול:
| לחץ דם - | לחץ עורקי |
| AIGA - | אנמיה המוליטית אוטואימונית |
| ALT - | אלנין אמינוטרנספראז |
| AST - | אלנין אמינוטרנספראז |
| HIV - | וירוס איידס |
| GGTP - | gammaglutamyl transpeptidase |
| אליסה - | בדיקת אימונוסורבנט מקושרת |
| CT - | סריקת סי טי |
| LDH - | לקטט דהידרוגנאז |
| INR - | יחס מנורמל בינלאומי |
| MRI - | הדמיה בתהודה מגנטית |
| NHL - | דימפומות שאינן הודג'קין |
| UAC - | ניתוח דם כללי |
| OAM - | ניתוח שתן כללי |
| OAR - | סיכון כירורגי והרדמה |
| PNG - | המוגלובינוריה לילית התקפית |
| PTI - | אינדקס פרוטרומבין |
| החייאה - | החייאה |
| SMP - | חירום |
| TCM - | השתלת מח עצם |
| TSH - | פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית |
| UHF - | זרמים בתדר גבוה במיוחד |
| דופלר אולטרסאונד - | אולטרסאונד דופלר |
| אולטרסאונד - | אולטרסאונד |
| BH - | קצב נשימה |
| קצב לב - | קצב לב |
| CNS - | מערכת העצבים המרכזית |
| CLL - | לוקמיה לימפוציטית כרונית |
| FGDS - | פיברוגסטרודואודנוסקופיה |
| א.ק.ג - | אלקטרוקרדיוגרפיה |
| NMRI - | הדמיית תהודה מגנטית גרעינית |
| CAIHA- | אנמיה המוליטית אוטואימונית עם נוגדנים קרים |
| CD- | אשכול של בידול |
| DAT- | בדיקת קומבס ישירה |
| חֲצִי פֶּנסיוֹן- | הֵמוֹגלוֹבִּין |
| לא - | המטוקריט |
| WAIHA- | אנמיה המוליטית אוטואימונית עם נוגדנים חמים |
רשימת מפתחי פרוטוקולים עם מידע הסמכה:
1) ליודמילה גנאדייבנה טורגונובה - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור ל-RSE באוניברסיטת קרגנדה לרפואה, ראש המחלקה לתחומים טיפוליים של הפקולטה להתפתחות מקצועית מתמשכת, המטולוג.
2) Pivovarova Irina Alekseevna - MD MBA, יו"ר ROO "אגודה קזחסטן של המטולוגים", אודיטור של המרכז ההמטולוגי LLP.
3) אנטון אנטולייביץ' קלודינסקי - מועמד למדעי הרפואה, המטולוג במרכז ההמטולוגי LLP.
4) אולג רמוולדוביץ' חאן - עוזר במחלקה לטיפול בחינוך לתואר שני, המטולוג (RSE במכון המחקר המדעי לקרדיולוגיה ורפואה פנימית).
5) Elmira Maratovna Satbaeva - מועמדת למדעי הרפואה, RSE ב-PME "האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם S.D. Asfendiyarov", ראש המחלקה לפרמקולוגיה.
גילוי ללא ניגוד עניינים:לא.
רשימת סוקרים:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - דוקטור למדעי הרפואה, ראש הקורס המטולוגיה, האוניברסיטה הרפואית של קזחית לחינוך מתמשך JSC.
נספח 1
רשימת תרופות שיכולות לגרום להמוליזה אוטואימונית או להוביל לגילוי נוגדנים אנטי-אריתרוציטים
| לא. | שם בינלאומי לא קנייני |
| 1. | פרצטמול |
| 2. | אציקלוביר |
| 3. | אמוקסיצילין |
| 4. | אמפוטריצין ב |
| 5. | אמפיצילין |
| 6. | חומצה אצטילסליצילית |
| 7. | קרבימאזול |
| 8. | קרבופלטין |
| 9. | צפזולין |
| 10. | ספיקסים |
| 11. | Cefotaxime |
| 12. | Cefotetan |
| 13. | Cefoxitin |
| 14. | צפפיר |
| 15. | צפטאזידיים |
| 16. | צפורוקסים |
| 17. | כלורמפניקול |
| 18. | כלורפרומזין |
| 19. | ציפרלקס |
| 20. | ציספלטין |
| 21. | דיקלופנק |
| 22. | אטודולק |
| 23. | אתמבוטול |
| 24. | פנופרופן |
| 25. | פלוקונאזול |
| 26. | הידרליזין |
| 27. | איבופרופן |
| 28. | אימטיניב |
| 29. | אִינסוּלִין |
| 30. | איזוניאזיד |
| 31. | אופלוקסצין |
| 32. | מלפאלן |
| 33. | מרקפטופורין |
| 34. | מתוטרקסט |
| 35. | נפרוקסן |
| 36. | נורפלוקסצין |
| 37. | אוקסליפלטין |
| 38. | פיפרצילין |
| 39. | רניטידין |
| 40. | סטרפטוקינאז |
| 41. | סטרפטומיצין |
| 42. | סולפסאלזין |
| 43. | סולינדק |
| 44. | טטרציקלין |
| 45. | טיקרצילין |
| 46. | נתרן תיאופנטל |
| 47. | קו-טרימוקסזול |
| 48. | ונקומיצין |
| 49. | Fludarabine |
| 50. | קלדריבין |
קבצים מצורפים
תשומת הלב!
- על ידי תרופות עצמיות, אתה יכול לגרום נזק בלתי הפיך לבריאות שלך.
- המידע המתפרסם באתר MedElement ובאפליקציות הנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "מחלות: מדריך למטפל" אינו יכול ולא אמור להחליף ייעוץ פנים אל פנים עם רופא. הקפד ליצור קשר עם מתקן רפואי אם יש לך מחלות או סימפטומים כלשהם שמטרידים אותך.
- יש לדון בבחירת התרופות והמינון שלהן עם מומחה. רק רופא יכול לרשום את התרופה הנכונה ואת המינון שלה, תוך התחשבות במחלה ובמצב הגוף של המטופל.
- אתר האינטרנט של MedElement והאפליקציות לנייד "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" הם אך ורק משאבי מידע והתייחסות. אין להשתמש במידע המתפרסם באתר זה כדי לשנות את הוראות הרופא באופן בלתי מורשה.
- העורכים של MedElement אינם אחראים לכל פגיעה אישית או נזק לרכוש הנובעים מהשימוש באתר זה.
מהי אנמיה המוליטית אוטואימונית
אנמיה המוליטית היא קבוצה של מחלות נרכשות ותורשתיות המאופיינות בהרס תוך-תאי או תוך-וסקולרי מוגבר של תאי דם אדומים.
אנמיה המוליטית אוטואימונית כוללת צורות של המחלה הקשורות ליצירת נוגדנים לאנטיגנים עצמיים של תאי דם אדומים.
בקבוצה הכללית של אנמיה המוליטית, אנמיה המוליטית אוטואימונית שכיחות יותר. השכיחות שלהם היא מקרה אחד לכל 75,000-80,000 אוכלוסייה.
גורמים (אטיולוגיה) לאנמיה המוליטית אוטואימונית
אנמיה המוליטית חיסונית יכולה להתרחש בהשפעת נוגדנים איזו ואוטואימוניים אנטי-אריתרוציטים, ובהתאם, מחולקות לאיזו-אימוניות ואוטואימוניות.
האיזואימונית כוללת אנמיה המוליטית של יילודים, הנגרמת מחוסר התאמה של מערכות ABO ו-Rh בין האם לעובר, ואנמיה המוליטית לאחר עירוי.
באנמיה המוליטית אוטואימונית, סבילות אימונולוגית לאנטיגנים ללא שינוי של כדוריות הדם האדומות של האדם עצמו מתפרקת, לפעמים לאנטיגנים בעלי גורמים גורמים שדומים לתאי הדם האדומים. נוגדנים לאנטיגנים כאלה מסוגלים ליצור אינטראקציה עם אנטיגנים ללא שינוי של תאי הדם האדומים שלהם. אגלוטינינים בחום חלקי הם הסוג הנפוץ ביותר של נוגדנים שיכולים לגרום להתפתחות של אנמיה המוליטית אוטואימונית. נוגדנים אלו שייכים ל-IgG, לעיתים רחוקות ל-IgM, IgA.
אנמיה המוליטית החיסונית מתחלקת לאיזואימונית ואוטואימונית. העיקרון הסרולוגי של בידול של אנמיה המוליטית אוטואימונית מאפשר לנו להבחין בצורות הנגרמות על ידי אגלוטינינים חמים לא שלמים, המוליזינים חמים, אגלוטינינים קרים, המוליזינים קרים דו-פאזיים (סוג דונת-לנדשטיינר) ואריתרופסונינים. כמה מחברים מזהים צורה של אנמיה המוליטית עם נוגדנים נגד אנטיגן מח העצם הנורמובלסט.
על פי הקורס הקליני, נבדלים וריאנטים חריפים וכרוניים.
קיימות אנמיה המוליטית אוטואימונית סימפטומטית ואידיופתית. אנמיה אוטואימונית סימפטומטית מתרחשת על רקע מחלות שונות המלוות בהפרעות במערכת החיסונית. הם נמצאים לרוב בלוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפוגרנולומטוזיס, לוקמיה חריפה, זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת כבד כרונית ושחמת הכבד. במקרים בהם לא ניתן לקשר הופעת נוגדנים עצמיים לשום תהליך פתולוגי, אנו מדברים על אנמיה אוטואימונית המוליטית אידיופטית, המהווה כ-50% מכלל האנמיות האוטואימוניות.
יצירת נוגדנים עצמיים מתרחשת כתוצאה מהפרעה במערכת התאים החיסוניים, התופסים את אנטיגן האריתרוציטים כזר ומתחילים לייצר לו נוגדנים. לאחר קיבוע של נוגדנים עצמיים על אריתרוציטים, האחרונים נלכדים על ידי התאים של המערכת הרטיקולוהיסטיוציטית, שם הם עוברים אגלוטינציה וריקבון. המוליזה של אריתרוציטים מתרחשת בעיקר בטחול, בכבד ובמח העצם. נוגדנים עצמיים לתאי דם אדומים מגיעים בסוגים שונים.
על פי העיקרון הסרולוגי, אנמיה המוליטית אוטואימונית מחולקת למספר צורות:
- אנמיה עם אגלוטינינים חום לא שלמים
- אנמיה עם המוליזינים חמים
- אנמיה עם אגלוטינינים קרים לחלוטין
- אנמיה עם המוליזינים דו-פאזיים
- אנמיה עם אגלוטינינים נגד נורמובלסטים של מח עצם
לכל אחת מהצורות הללו יש כמה מאפיינים בתמונה הקלינית, בקורס ובאבחנה הסרולוגית. האנמיות השכיחות ביותר הן אלו עם אגלוטינינים תרמיים לא שלמים, המהווים 70 - 80% מכלל האנמיות ההמוליטיות האוטואימוניות.
פתוגנזה (מה קורה?) במהלך אנמיה המוליטית אוטואימונית
המהות של תהליכים אוטואימוניים היא שכתוצאה מהיחלשות של מערכת החיסון מדכאי T, השולטת בתוקפנות האוטומטית, מופעלת מערכת החיסון B, המסנתזת נוגדנים כנגד אנטיגנים ללא שינוי של איברים שונים. לימפוציטים T Killer גם לוקחים חלק ביישום של תוקפנות אוטומטית. נוגדנים הם אימונוגלובולינים (Ig), לרוב שייכים לכיתה G, לעתים רחוקות יותר - M ו-A; הם ספציפיים ומכוונים נגד אנטיגן ספציפי. IgM כולל, במיוחד, נוגדנים קרים והמוליזינים דו-פאזיים. אריתרוציט הנושא נוגדנים מופגוציט על ידי מקרופאגים ונהרס בהם; תמוגה של אריתרוציטים בהשתתפות משלים אפשרי. נוגדנים מקבוצת IgM יכולים לגרום לאגלוטינציה של תאי דם אדומים ישירות בזרם הדם, ונוגדנים מקבוצת IgG יכולים להרוס תאי דם אדומים רק במקרופאגים של הטחול. בכל המקרים, המוליזה של תאי דם אדומים מתרחשת בצורה אינטנסיבית יותר, ככל שיש יותר נוגדנים על פני השטח שלהם. תוארה אנמיה המוליטית עם נוגדנים לספקטרין.
תסמינים (תמונה קלינית) של אנמיה המוליטית אוטואימונית
עם הופעה חריפה של אנמיה המוליטית אוטואימונית, החולים חווים חולשה גוברת במהירות, קוצר נשימה ודפיקות לב, כאבים בלב, לפעמים בגב התחתון, חום והקאות, צהבת עזה. במהלך הכרוני של התהליך מצוין מצב בריאותי משביע רצון יחסית של החולים גם עם אנמיה עמוקה, לעיתים קרובות צהבת בולטת, ברוב המקרים הגדלה של הטחול, לפעמים הכבד, תקופות מתחלפות של החמרה והפוגה.
אנמיה היא נורמכרומית, לפעמים היפרכרומית; במהלך משברים המוליטיים, בדרך כלל נצפית רטיקולוציטוזיס חמורה או מתונה. מקרוציטוזיס ומיקרוספרוציטוזיס של אריתרוציטים מזוהים בדם ההיקפי, וייתכנו נורמובלסטים. ESR מוגבר ברוב המקרים. התוכן של לויקוציטים בצורה הכרונית הוא תקין, בצורה החריפה מתרחשת לויקוציטוזיס, לפעמים מגיע למספרים גבוהים עם שינוי משמעותי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה. ספירת הטסיות בדרך כלל תקינה.
בתסמונת פישר-אבנס, אנמיה המוליטית אוטואימונית משולבת עם טרומבוציטופניה אוטואימונית. במח העצם, אריתרופוזיס מוגברת, ומגלובלסטים מתגלים לעתים רחוקות. ברוב החולים, ההתנגדות האוסמוטית של אריתרוציטים מופחתת, הנובעת ממספר לא מבוטל של מיקרוספרוציטים בדם ההיקפי. תכולת הבילירובין גדלה בשל החלק החופשי, ותכולת הסטרקובילין בצואה גדלה אף היא.
אגלוטינינים חום לא שלמים מתגלים באמצעות בדיקת Coombs ישירה עם סרום אנטיגלובולין רב ערכי. בבדיקה חיובית, באמצעות אנטיסרה ל-IgG, IgM וכו', מובהר לאיזה מחלקה של אימונוגלובולינים שייכים הנוגדנים שהתגלו. אם יש פחות מ-500 מולקולות IgG קבועות על פני כדוריות הדם האדומות, בדיקת Coombs שלילית. תופעה דומה נצפית בדרך כלל בחולים עם צורה כרונית של אנמיה המוליטית אוטואימונית או כאלה שסבלו מהמוליזה חריפה. מקרים בהם נוגדנים השייכים ל-IgA או ל-IgM (שנגדם סרום אנטיגלובולין רב-ערכי פחות פעיל) מקובעים על תאי דם אדומים הם גם שליליים של קומבס.
בכ-50% מהמקרים של אנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית, נוגדנים ללימפוציטים משלו מתגלים בו-זמנית עם הופעת אימונוגלובולינים קבועים על פני כדוריות הדם האדומות.
אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי המוליזינים חמים היא נדירה. זה מאופיין בהמוגלובינריה עם שתן שחור, תקופות מתחלפות של משבר המוליטי חריף והפוגות. משבר המוליטי מלווה בהתפתחות אנמיה, רטיקולוציטוזיס (במקרים מסוימים טרומבוציטוזיס) וטחול מוגדל. יש עלייה ברמת שבריר הבילירובין החופשי והמוזידינוריה. כאשר מטפלים בכדוריות דם אדומות תורם בפפאין, ניתן לזהות המוליזינים מונופאזיים בחולים. לחלק מהמטופלים יש בדיקת Coombs חיובית.
אנמיה המוליטית כתוצאה מאגלוטינינים קרים(מחלת המגלוטינין קרה) יש מהלך כרוני. זה מתפתח עם עלייה חדה בטיטר של ההמגלוטינינים הקרים. ישנן צורות אידיופטיות ותסמיניות של המחלה. התסמין המוביל של המחלה הוא רגישות יתר לקור, המתבטאת בצורת כחול ולובן של האצבעות והבהונות, האוזניים וקצה האף. הפרעות במחזור הדם ההיקפי מובילות להתפתחות של תסמונת Raynaud, thrombophlebitis, פקקת ושינויים טרופיים עד לאקרוגנגרנה, לפעמים אורטיקריה קרה. התרחשות של הפרעות כלי דם קשורות להיווצרות של קונגלומרטים תוך-וסקולריים גדולים של אריתרוציטים צמודים במהלך הקירור, ולאחר מכן עווית של דופן כלי הדם. שינויים אלה משולבים עם המוליזה תוך תאית מוגברת בעיקר. בחלק מהחולים מתרחשת הגדלה של הכבד והטחול. אנמיה נורמכרומית או היפרכרומית מתבטאת, רטיקולוציטוזיס, מספר תקין של לויקוציטים וטסיות דם, עלייה ב-ESR, עלייה קלה ברמת החלק החופשי של בילירובין, טיטר גבוה של אגלוטינינים קרים מלאים (מתגלה על ידי אגלוטינציה במדיום מלוחים ), ולפעמים נצפים סימנים של המוגלובינוריה. אופייני הוא אגלוטינציה של אריתרוציטים במבחנה, המתרחשת בטמפרטורת החדר ונעלמת בחימום. אם אי אפשר לבצע בדיקות אימונולוגיות, בדיקה פרובוקטיבית עם קירור מקבלת משמעות אבחנתית (בסרום הדם המתקבל מאצבע קשורה בחוסם עורקים לאחר הורדתו למי קרח, נקבעת תכולה מוגברת של המוגלובין חופשי).
עם מחלת המגלוטינין קרה, בניגוד להמוגלובינריה קרה התקפית, משבר המוליטי והפרעות כלי דם נובעות רק מהיפותרמיה של הגוף והמוגלובינוריה, שהחלה בתנאי קור, נפסקת כאשר החולה עובר לחדר חם.
תסביך הסימפטומים האופייני למחלת ההמגלוטינין הקרה יכול להתרחש על רקע זיהומים חריפים שונים וצורות מסוימות של המובלסטוזיס. בצורות אידיופטיות של המחלה, החלמה מלאה אינה נצפית; בצורות סימפטומטיות, הפרוגנוזה תלויה בעיקר בחומרת התהליך הבסיסי.
המוגלובינוריה קרה התקפית היא אחת הצורות הנדירות של אנמיה המוליטית. זה משפיע על אנשים משני המינים, לרוב ילדים.
חולים עם המוגלובינוריה בקור התקפי עלולים לחוות חולשה כללית, כאבי ראש, כאבי גוף ותחושות לא נעימות אחרות לאחר חשיפה לקור. בעקבות זאת, מתחילות צמרמורות, הטמפרטורה עולה, בחילות והקאות נרשמות. שתן הופך שחור. במקביל, לעיתים מתגלות צהבת, טחול מוגדל והפרעות כלי דם. על רקע משבר המוליטי, חולים מפגינים אנמיה מתונה, רטיקולוציטוזיס, תכולה מוגברת של החלק החופשי של בילירובין, המוזידינוריה ופרוטאינוריה.
האבחנה הסופית של המוגלובינוריה קרה התקפית נקבעת על בסיס ההמוליזינים הדו-פאזיים שזוהו בשיטת Donath-Landsteiner. זה לא מאופיין על ידי autoagglutination של אריתרוציטים, אשר נצפתה כל הזמן במחלת hemagglutination קר.
אנמיה המוליטית הנגרמת מאריתרופסונינים.קיומם של אוטואופסונינים לתאי דם מקובל בדרך כלל. באנמיה המוליטית אידיופטית נרכשת, שחמת כבד, אנמיה היפופלסטית עם מרכיב המוליטי ולוקמיה, התגלתה תופעת האוטואריתרופגוציטוזיס.
לאנמיה המוליטית אידיופטית נרכשת, המלווה בתופעה החיובית של אוטואריתרופגוציטוזיס, יש מהלך כרוני. תקופות של הפוגה, שלעיתים נמשכות זמן ניכר, מוחלפות במשבר המוליטי, המאופיין באיקטרוס של הריריות הנראות לעין, התכהות השתן, אנמיה, רטיקולוציטוזיס ועלייה בחלק העקיף של בילירובין, לפעמים הגדלה של הטחול. וכבד.
באנמיה המוליטית אידיופטית ותסמינית, זיהוי אוטואריתרופגוציטוזיס בהיעדר נתונים המצביעים על נוכחות של צורות אחרות של אנמיה המוליטית אוטואימונית נותן בסיס לסיווגם כאנמיה המוליטית הנגרמת על ידי אריתרופסון. הבדיקה האבחנתית של אוטואריתרופגוציטוזיס מתבצעת בגרסאות ישירות ועקיפות.
אנמיה אימונוהמוליטית הנגרמת משימוש בסמים. תרופות מרפא שונות (כינין, דופגיט, סולפונאמידים, טטרציקלין, צפורין וכו'), המסוגלות לגרום להמוליזה, יוצרות קומפלקסים עם הטרונוגדנים ספציפיים, ואז מתיישבות על אריתרוציטים ומוסיפות משלים, מה שמוביל לשיבוש של קרום האריתרוציטים. מנגנון זה של אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי תרופות מאושש על ידי זיהוי של משלים על אריתרוציטים של חולים בהעדר אימונוגלובולינים עליהם. אנמיה מאופיינת בהתפרצות חריפה עם סימנים של המוליזה תוך-וסקולרית (המוגלובינוריה, רטיקולוציטוזיס, תכולה מוגברת של חלק הבילירובין החופשי, אריתרופואיזיס מוגברת). אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת לעיתים על רקע משבר המוליטי.
אנמיה המוליטית המתפתחת כאשר מרשם פניצילין ומתילדופה ממשיכה באופן שונה במקצת. מתן של 15,000 יחידות או יותר של פניצילין ביום יכול להוביל להתפתחות של אנמיה המוליטית, המאופיינת בהיפר-המוליזה תוך תאית. יחד עם הסימנים הקליניים והמעבדתיים הכלליים של תסמונת המוליטית, מתגלה גם בדיקת Coombs ישירה חיובית (הנוגדנים שזוהו מסווגים כ-IgG). פניצילין, על ידי קשירה לאנטיגן של ממברנת תאי הדם האדומים, יוצר קומפלקס שנגדו נוצרים נוגדנים בגוף.
עם שימוש ארוך טווח במתילדופה, חלק מהחולים מפתחים תסמונת המוליטית, שיש לה מאפיינים של הצורה האידיופתית של אנמיה המוליטית אוטואימונית. הנוגדנים שזוהו זהים לאגלוטינינים חמים ושייכים ל-IgG.
אנמיה המוליטית, הנגרמת על ידי גורמים מכניים, קשורה להרס של תאי דם אדומים כשהם עוברים דרך כלי דם שהשתנו או דרך שסתומים מלאכותיים. שינויים באנדותל כלי הדם בוסקוליטיס, יתר לחץ דם עורקי ממאיר; במקביל, מופעלות הידבקות והצטברות טסיות, כמו גם מערכת קרישת הדם ויצירת תרומבינים. קיפאון דם נרחב ופקקת של כלי דם קטנים (תסמונת DIC) מתפתחים עם טראומה של תאי דם אדומים, וכתוצאה מכך הם מתפצלים; שברים רבים של תאי דם אדומים (שיסטוציטים) נמצאים במריחת הדם. תאי דם אדומים נהרסים גם כאשר הם עוברים דרך שסתומים מלאכותיים (לעתים קרובות יותר במהלך תיקון רב-שסתומים); אנמיה המוליטית תוארה בסביבה של מסתם אבי העורקים מסויד סנילי. האבחנה מתבססת על סימני אנמיה, עלייה בריכוז הבילירובין החופשי בסרום הדם, הימצאות סכיסטוציטים במריחת דם היקפית ותסמינים של המחלה הבסיסית שגרמה להמוליזה מכנית.
תסמונת המוליטית - אורמית(מחלת מושקוביץ', תסמונת גאסר) עלולה לסבך את מהלך האנמיה המוליטית האוטואימונית. מחלה בעלת אופי אוטואימוני מאופיינת באנמיה המוליטית, טרומבוציטופניה ונזק לכליות. נגרם נזק מפושט לכלי הדם והנימים, הכולל כמעט את כל האיברים והמערכות, ושינויים בולטים בקרישה האופייניים לתסמונת DIC.
אבחון של אנמיה המוליטית אוטואימונית
האבחנה של אנמיה המוליטית אוטואימונית נעשית על סמך הימצאות סימנים קליניים והמטולוגיים של המוליזה וזיהוי של נוגדנים עצמיים על פני כדוריות הדם האדומות באמצעות בדיקת Coombs (חיובי בכמעט 60% מההמוליזה האוטואימונית). המחלה נבדלת ממיקרוספרוציטוזיס תורשתית, אנמיה המוליטית הקשורה למחסור באנזים.
בדם - אנמיה נורמכרומית או היפרכרומית בינונית בחומרה משתנה, רטיקולוציטוזיס, נורמובלסטים. במקרים מסוימים, מיקרוספרוציטים נמצאים במריחות דם. מספר הלויקוציטים עשוי לעלות במהלך משבר המוליטי. ספירת טסיות הדם היא בדרך כלל בגבולות הנורמליים, אך עלולה להתרחש טרומבוציטופניה. ESR גדל באופן משמעותי. היפרפלזיה חמורה של השושלת האריתרואידית נצפית במח העצם. תכולת הבילירובין בדם גדלה בדרך כלל עקב בילירובין עקיף.
טיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית
בצורות חריפות של אנמיה המוליטית אוטואימונית נרכשת, פרדניזולון נקבע במינון יומי של 60-80 מ"ג. אם לא יעיל, ניתן להגדיל אותו ל-150 מ"ג או יותר. המינון היומי של התרופה מחולק ל-3 חלקים ביחס של 3:2:1. ככל שהמשבר ההמוליטי שוכך, מינון הפרדניזולון מופחת בהדרגה (2.5-5 מ"ג ליום) למחצית מהמקור. הפחתה נוספת של מינון התרופה על מנת למנוע הישנות המשבר ההמוליטי מתבצעת ב-2.5 מ"ג למשך 4-5 ימים, לאחר מכן במינונים קטנים עוד יותר ובמרווחים ארוכים יותר עד להפסקת התרופה לחלוטין. עבור אנמיה המוליטית אוטואימונית כרונית, מספיק לרשום 20-25 מ"ג של פרדניזולון, וככל שהמצב הכללי והאריתרופואיזיס של המטופל משתפרים, העבר למינון תחזוקה (5-10 מ"ג). עבור מחלת המגלוטינין קרה, טיפול דומה עם פרדניזולון מצוין.
ניתן להמליץ על כריתת טחול לאנמיה המוליטית אוטואימונית הקשורה לאגלוטינינים חום ואוטואריתרופסונינים רק לחולים בהם הטיפול בקורטיקוסטרואידים מלווה בהפוגות קצרות טווח (עד 6-7 חודשים) או שיש עמידות אליו. בחולים עם אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי המוליזינים, כריתת הטחול אינה מונעת משברים המוליטיים. עם זאת, הם נצפים בתדירות נמוכה יותר מאשר לפני הניתוח ומטופלים בקלות רבה יותר עם הורמונים קורטיקוסטרואידים.
לאנמיה המוליטית אוטואימונית עמידה, ניתן להשתמש בתרופות מדכאות חיסוניות (6-מרקפטופורין, אימורן, כלורבוטין, מתוטרקסט, ציקלופוספמיד וכו') בשילוב עם פרדניזולון.
בשלב של משבר המוליטי עמוק, נעשה שימוש בעירויים של תאי דם אדומים שנאספו באמצעות בדיקת Coombs עקיפה; כדי להפחית שיכרון אנדוגני חמור, נקבעים hemodez, polydesis וסוכני ניקוי רעלים אחרים.
הטיפול בתסמונת המוליטית-אורמית, העלולה לסבך את מהלך האנמיה המוליטית האוטואימונית, כולל הורמונים של קורטיקוסטרואידים, פלזמה קפואה טרייה, פלזמהרזיס, המודיאליזה, עירויים של תאי דם אדומים שטופים או נשמרים בהקפאה. למרות השימוש בקומפלקס של סוכנים טיפוליים מודרניים, הפרוגנוזה לרוב לא חיובית.
לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך אנמיה המוליטית אוטואימונית?
המטולוג
קוד ICD-10
D59.1 אנמיה המוליטית אוטואימונית אחרת
אנמיה המוליטית משלבת קבוצה של מחלות תורשתיות או נרכשות. מחלות אלו מאופיינות בהרס מואץ של תאים אדומים, וכתוצאה מכך שחרור כמויות משמעותיות של בילירובין עקיף. יותר מעשרה אחוזים מכל האנמיות הן מהצורה המוליטית. לחלוטין כל האנשים רגישים להפרעה זו, ולכן יש צורך להכיר את התסמינים העיקריים, הגורמים והשיטות לטיפול בהפרעה זו.
האטיולוגיה של אנמיה המוליטית עשויה להיות מחלות תורשתיות או נרכשות. לכן, יש לחפש את הגורם להתפתחות המחלה לא רק במחזור הדם, אלא גם במערכות אחרות של הגוף. אנמיה המוליטית מתפתחת מהסיבות הבאות:
- חדירת חומרים רעילים שונים וכימיקלים רעילים לדם, לרבות עקיצות של בעלי חיים רעילים.
- עם הרס מכני של תאי דם אדומים.
- גורם גנטי שהשפיע על האנומליה במבנה תאי הדם האדומים.
- עקב הדבקה במחלה זיהומית.
- אוויטמינוזיס.
- פציעות נרחבות, כוויות קשות או ניתוח.
למרבה הצער, גם לאחר קביעת הגורם לאנמיה המוליטית, לא תמיד ניתן למנוע את התקדמות המחלה בחולים. לא תמיד ניתן לבטל כמה תופעות מעוררות, מה שהופך לגורם מחמיר בסימפטומים.
תסמינים של אנמיה המוליטית
סימני אנמיה המוליטית משלבים שתי תסמונות עיקריות - אנמית והמוליטית. התמונה הקלינית של תסמונת אנמית מורכבת מהתסמינים הבאים: עור חיוור וקרום רירי, עייפות מוגברת, סחרחורות תכופות, קוצר נשימה אפילו במאמץ קל, דופק מהיר. לתמונה של תסמינים עם גורם המוליטי יש את הביטויים הבאים: גוון צהבהב-חיוור של העור, שתן חום כהה, טחול מוגדל, אי נוחות כואבת בהיפוכונדריום השמאלי.
כל התקופות הבאות של התקדמות המחלה מתבטאות בתסמינים הבאים: יש עלייה בחולשה בכל הגוף וכאבי ראש, כאבים עשויים להופיע בחלקים אחרים של הגוף, מופיעים חום והקאות. נרשם גם גוון אדום כהה בשתן. אנמיה המוליטית חמורה מתבטאת בעלייה בטמפרטורת הגוף.
פתוגנזה של אנמיה המוליטית
מנגנון התפתחות המחלה קשור ישירות להרס המואץ של תאי דם אדומים, המתרחש עקב הפרה של שלמות הממברנה שלהם. ההשפעה ההמוליטית נובעת מהשפעת חומר רעיל והשפעה ישירה על כל המרכיבים העיקריים של הממברנה. ההשפעה ההמוליטית מתבצעת על ידי היכולת לייצר חמצון פתולוגי, התורם להצטברות של תרכובות פרוקסיד בכמויות גדולות.
מנגנון פתולוגי זה מוביל לשינויים תפקודיים ומבניים בהרכב ההמוגלובין ולשינויים שונים בהרכב הממברנה של אריתרוציטים. לפעמים ניתן להבחין בהשפעה המוליטית משנית, הנגרמת על ידי כימיקלים מסוימים. השפעות שליליות ארוכות טווח של חומרים אלה מסוגלות בהחלט לגרום לאנמיה המוליטית כרונית. הפתוגנזה של מחלה זו נראית מעורבת ומורכבת, מה שמצריך מחקר מפורט ומעמיק.
ניתן לציין במדויק כי הפרעה בקרום המבני של אריתרוציטים, כמו גם הפרעות תפקודיות, מובילות לשינויים בתהליכים החיוניים של אריתרוציטים, אשר משפיעים גם על משך קיומם. בעיקרון, אנמיה המוליטית מתרחשת עקב גורמים שאינם תעסוקתיים, במיוחד אצל נשים.
אנמיה המוליטית בילדים
מחלת דם פתולוגית בילדים שונה ממבוגרים במהלך האופייני של אנמיה ומאפיינים מחזוריים - אצל ילדים יש שינוי בתקופות של החמרה והפוגה. אצל ילדים אנמיה המוליטית מהווה סכנה גדולה למערכת העצבים, וליתר דיוק למוח. לילדים צעירים יש לעתים קרובות צבע עור צהבת.
ילודים וילדים בגיל הרך סובלים מאנמיה מסוג זה בשל מספר סיבות. הסיבה השכיחה והשכיחה ביותר היא גורם תורשתי, המתבטא במיוחד ביילודים. הבעיה הנפוצה השנייה היא עירוי דם כאשר הוא אינו תואם. אנמיה מתרחשת בילדים גם אם האם נטלה תרופות מסוימות במהלך ההריון.
פרובוקטורים נוספים כוללים הרעלת עופרת רעילה, הכשת חרק או נחש רעיל, הפרעות אוטואימוניות המובילות להרס של קרום תאי הדם האדומים, מחלות זיהומיות שונות, כוויות קשות, מצבים טראומטיים והיפותרמיה ממושכת. ככל שהמחלה מתקדמת, מופיעים סימנים חדשים של פתולוגיה ותסמינים חמורים אחרים. לקוד ICD 10 לאנמיה המוליטית יש שני כינויים: D58 - אנמיה המוליטית תורשתית אחרת, וקוד D59 - אנמיה המוליטית נרכשת.
סיווג של אנמיה המוליטית
אנמיה המוליטית מולדת מחולקת לצורות הבאות: אריתרוציטופתיות והמוגלובינופתיות. הצורה הראשונה משלבת אנמיה כדורית מולדת ולא-ספרוציטית, כמו גם צורה חריפה הנגרמת על ידי גורמים תרופתיים או וירוסים. זה כולל גם אנמיה המוליטית כרונית. הצורה השנייה כוללת תלסמיה ואנמיה חרמשית.
הסוג הנרכש של אנמיה נרשם בצורות הבאות: חריפה וכרונית. הצורה החריפה מופיעה עקב מחלה ביילוד, מחלה זיהומית או עקב עירוי דם. הצורה הכרונית נצפית עקב מחלות אוטואימוניות או מחלות כרוניות אחרות.
אנמיה המוליטית נרכשת
בהתאם לפרובוקטור של המחלה, ישנן שתי קבוצות של המוליזה: אנמיה מולדת או נרכשת. כדי להבין טוב יותר את מנגנוני היווצרות והתפתחות הצורה הנרכשת של אנמיה המוליטית, יש צורך להבין טוב יותר את הסיבות, התסמינים העיקריים והטקטיקות הטיפוליות לטיפול בסוג זה. צורה זו של אנמיה בילדות מלווה במהלך חמור יותר של המחלה.
צורה זו של אנמיה מאופיינת בהתפתחות בהשפעת פרובוקטורים חיצוניים או פנימיים, שאינם קשורים לחלוטין למבנה של כדורית הדם האדומה. בגיל צעיר, זה די בעייתי לקבוע אבחנה מדויקת אצל ילד. זאת בשל העובדה שלדם של יילוד אין עדיין תכונות יציבות וכמה מאפיינים פיזיולוגיים. ראוי גם לציין שחלק מהמומחים אינם מכירים בכך שקיימת צורה נרכשת של אנמיה.
אנמיה המוליטית חיסונית
אנמיה המוליטית הנגרמת על ידי תרופות מהווה כמעט עשרים אחוז מכלל המקרים של אנמיה המוליטית. במקרה של מחלה זו, המוליזה מתרחשת רק במהלך תרופה ספציפית, אשר לעתים קרובות מפסיקה לאחר הפסקת תרופה זו. הסימנים הקליניים הם הביטויים הבאים: צבע חיוור, צהבת, עלייה בגודל האיברים הפנימיים, כאב, קוצר נשימה.
המטולוג מעורב בקביעת צורת האנמיה המוליטית על סמך בדיקות דם, גורמים וחקר תסמינים. במהלך הבדיקה והשיחה הראשונית נקבעת אנמנזה. לאחר מכן מוערך צבע העור והריריות הנראות לעין. תהליך האבחון כולל בדיקת רמת הבילירובין.
בדיקת Coombs מתבצעת כדי לקבוע סימנים קליניים והמטולוגיים של המוליזה, כמו גם כדי לזהות נוגדנים עצמיים על פני השטח של אריתרוציטים. במקרים מסוימים, בדיקת דם לאנמיה המוליטית מראה נוכחות של מיקרוספרוציטים, לעיתים נדרשת אבחון מעבדה של אנמיה המוליטית. גם רמת ESR עולה באופן משמעותי, טסיות הדם נמצאות לרוב בגבולות הנורמליים. בדיקות לאנמיה המוליטית מראות עלייה בבילירובין בדם.
טיפול באנמיה המוליטית
התסמינים והטיפול באנמיה המוליטית נקבעים לפי חומרת המחלה. כל הצורות שונות בטקטיקות הטיפול, שכן יש להן מאפיינים משלהן. עם זאת, דבר אחד נשאר זהה בכל צורה של מחלה זו - הדבר הראשון שצריך לעשות הוא לחסל את ההשפעה השלילית של גורמי המוליזה. לכל החולים רושמים פלזמה בדם, ויטמינים חיוניים, ובמקרים מסוימים, טיפול הורמונלי ואנטיביוטיקה. כריתת טחול נחשבת לדרך היעילה היחידה לחיסול המוליזה במיקרוספרוציטוזיס.
הצורה האוטואימונית של מחלה זו מטופלת בתרופות הורמונליות גלוקוקורטיקואידיות, אשר מובילות להפחתה או להפסקה מוחלטת של המוליזה. במקרים מסוימים, חלק חובה בטיפול התרופתי הוא מרשם של תרופות מדכאות חיסוניות ותרופות נגד מלריה. אנמיה המוליטית רעילה כרוכה בטיפול בטיפול אינטנסיבי: ניקוי רעלים, משתן ותרופות נגד. במקרה של אי ספיקת כליות, נרשמת פרוגנוזה לא חיובית לכל החיים.
ד50- ד53- אנמיה הקשורה לתזונה:
D50 - מחסור בברזל;
D51 - ויטמין B 12 - חסר;
D52 - מחסור בחומצה פולית;
D53 - אנמיות אחרות הקשורות לתזונה.
ד55- ד59- אנמיה המוליטית:
D55- קשור להפרעות אנזימטיות;
D56 - תלסמיה;
D57 - תא מגל;
D58 - אנמיה המוליטית תורשתית אחרת;
D59-המוליטי נרכש חריף.
ד60- ד64- אנמיה אפלסטית ואחרת:
D60 - אפלזיה של תאים אדומים נרכשים (אריתרובלסטופניה);
D61-אנמיה אפלסטית אחרת;
D62 - אנמיה אפלסטית חריפה;
D63-אנמיה של מחלות כרוניות;
D64 - אנמיות אחרות.
פתוגנזה
אספקת החמצן לרקמות מסופקת על ידי תאי דם אדומים - האלמנטים שנוצרו בדם שאינם מכילים גרעין; הנפח העיקרי של תאי הדם האדומים תופס על ידי המוגלובין - חלבון הקושר חמצן. תוחלת החיים של תאי דם אדומים היא כ-100 ימים. כאשר ריכוז ההמוגלובין הוא מתחת ל-100-120 גרם/ליטר, אספקת החמצן לכליות פוחתת, הדבר ממריץ את ייצור האריתרופואטין על ידי תאי הביניים של הכליות, מה שמוביל לשגשוג של תאי אריתרואידים של מח העצם. עבור אריתרופואיזיס רגילה יש צורך:
מח עצם בריא
כליות בריאות המייצרות מספיק אריתרופויאטין
תוכן מספיק של יסודות מצע הדרושים להמטופואזה (בעיקר ברזל).
הפרה של אחד מהתנאים הללו מובילה להתפתחות אנמיה.
איור 1. סכימה של יצירת תאי דם אדומים. (T.R. הריסון).
תמונה קלינית
ביטויים קליניים של אנמיה נקבעים על פי חומרתה, מהירות התפתחותה וגיל החולה. בתנאים רגילים, אוקסיהמוגלובין משחרר רק חלק קטן מהחמצן הקשור אליו לרקמות, האפשרויות של מנגנון פיצוי זה גדולות, וכאשר Hb יורד ב-20-30 גרם/ליטר, שחרור החמצן לרקמות עולה ייתכן שלא יהיו ביטויים קליניים של אנמיה; אנמיה מזוהה לעתים קרובות על ידי בדיקת דם אקראית.
כאשר ריכוז Hb נמוך מ-70-80 גרם/ליטר, מופיעים עייפות, קוצר נשימה במהלך פעילות גופנית, דפיקות לב וכאבי ראש פועמים.
בחולים מבוגרים עם מחלות לב וכלי דם, ישנה עלייה בכאבים בלב ועלייה בסימני אי ספיקת לב.
איבוד דם חריף מוביל לירידה מהירה במספר תאי הדם האדומים ובנפח הדם. יש צורך, קודם כל, להעריך את מצב ההמודינמיקה. חלוקה מחדש של זרימת הדם והתכווצות הורידית אינה יכולה לפצות על אובדן דם חריף של יותר מ-30%. חולים כאלה שוכבים ויש להם תת לחץ דם אורתוסטטי חמור וטכיקרדיה. איבוד של יותר מ-40% מהדם (2000 מ"ל) מוביל להלם, שסימניו הם טכיפניאה וטכיקרדיה במנוחה, קהות חושים, זיעה דביקה קרה וירידה בלחץ הדם. יש צורך בשיקום חירום של מחזור הדם המרכזי.
במקרה של דימום כרוני, לנפח הדם יש זמן להתאושש מעצמו, ומתפתחת עלייה מפצה בנפח הדם ובתפוקת הלב. כתוצאה מכך, מופיע דחף אפיקלי מוגבר, דופק גבוה, לחץ הדופק עולה, ובשל זרימת הדם המואצת דרך המסתם, נשמעת אוושה סיסטולית בזמן ההשמעה.
חיוורון של העור והריריות מורגש כאשר ריכוז Hb יורד ל-80-100 גרם/ליטר. צהבת יכולה להיות גם סימן לאנמיה. בבדיקת מטופל שמים לב למצב מערכת הלימפה, נקבע גודל הטחול והכבד, מתגלה אוסלגיה (כאבים בעת חבטה בעצמות, בעיקר עצם החזה), יש להפנות את תשומת הלב לפטקיות, אכימוזות ועוד. סימנים של הפרעות קרישה או דימום.
חומרת האנמיה(לפי רמת Hb):
ירידה קלה ב-Hb 90-120 גרם/ליטר
Hb ממוצע 70-90 גרם/ליטר
Hb כבד<70 г/л
Hb כבד במיוחד<40 г/л
בעת ביצוע אבחנה של אנמיה, עליך לענות על השאלות הבאות:
האם יש סימנים של דימום או שזה כבר התרחש?
האם יש סימנים של המוליזה מוגזמת?
האם יש סימנים לדיכוי של המטופואזה של מח העצם?
האם יש סימנים להפרעות בחילוף החומרים של ברזל?
האם יש סימנים למחסור בוויטמין B12 או בחומצה פולית?