- זוהי יציאת דם מכלי הקיבה הפגועים לתוך לומן האיבר. בהתאם לעוצמתו, זה יכול להתבטא בחולשה, סחרחורת, אנמיה, הקאות של שאריות קפה וצואה שחורה. ניתן לחשוד בדימום קיבה על בסיס אנמנזה ובדיקות קליניות, אך ניתן לבצע אבחנה מדויקת רק לאחר ביצוע esophagogastroduodenoscopy. הטיפול בשטפי דם קלים הוא שמרני (המוסטטיקה, עירוי פלזמה טרייה קפואה וכו'), בשטפי דימומים רבים - כירורגי בלבד (קרישה אנדוסקופית, גזירה, ניתוח מורחב).
מידע כללי
דימום קיבה הוא סיבוך מסוכן של מחלות רבות לא רק של מערכת העיכול, אלא גם של מערכת קרישת הדם ושאר מערכות הגוף. תדירות הפתולוגיה בעולם היא כ-170 מקרים לכל 100 אלף מאוכלוסיית המבוגרים. בעבר, האמינו כי הגורם העיקרי להתפתחות דימום קיבה הוא כיב פפטי.
עם זאת, למרות פיתוחם של טיפולים מוצלחים חדשים למחלה זו, תדירות הדימומים מחלק זה של מערכת העיכול נותרה ללא שינוי בעשרים השנים האחרונות. זה קשור למבחר גדול של תרופות שונות, לצריכה בלתי מבוקרת שלהן, ולכן שחיקת תרופות וכיב ברירית הקיבה עלו לעין בין הגורמים לדימום במערכת העיכול. התמותה נעה בין 4% ל-26%; סיבוך זה הוא הגורם העיקרי לאשפוז חירום.
גורם ל
במשך שנים רבות, כיב פפטי בקיבה ובתריסריון נותר הגורם הסיבתי העיקרי להתפתחות דימום קיבה. בשנים האחרונות השכיחות של כיב פפטי ירדה משמעותית, אך מתח המתח הגבוה המתמשך בחברה, אוריינות רפואית נמוכה של האוכלוסייה, צריכת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לא מבוקרת הובילו לעלייה בלתי צפויה בתדירות של קיבה. דימום כמעט שלוש פעמים.
כיום, הגורמים העיקריים לפתולוגיה הם נגעים לא כיביים של רירית הקיבה: שחיקת תרופות, נגעי מתח, תסמונת מלורי-וייס. אי ספיקת כליות כרונית עלולה להוביל להיווצרות כיבים מדממים. גורמים נוספים כוללים איסכמיה של רירית הקיבה על רקע מחלות לב וכלי דם, שחמת הכבד, ניאופלזמות ממאירות (כמו גם הכימותרפיה הנלווית אליהן), כוויות כימיות ופיזיות של רירית הקיבה. פגיעה מוחית טראומטית, הלם, היפותרמיה כללית משמעותית, אלח דם, מתח פסיכו-רגשי חמור, אוטם שריר הלב, היפרפאראתירואידיזם, אונקופתולוגיה סופנית יכולים לעורר התפתחות של דימום ממערכת העיכול.
גורמי סיכון לתמותה הם גיל החולה מעל 60; לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה חמורה או טכיקרדיה (שילוב של תת לחץ דם עם טכיקרדיה מסוכן במיוחד); אי ספיקה כרונית של תפקוד הלב, הכבד, הכליות, הריאות; הפרעות תודעה; טיפול ארוך טווח קודם בנוגדי קרישה ובנוגדי טסיות. הוכח כי בחולים שלא סיימו קורס של טיפול נגד הליקובקטר, הסיכון לדימום חוזר במהלך השנתיים הקרובות הוא כמעט 100%.
מִיוּן
דימום קיבה יכול להיות חריף או כרוני. דימום חריף הוא לרוב בשפע, מביא במהירות להידרדרות במצבו של החולה, ומצריך התחלה מיידית של טיפול נמרץ. דימום כרוני אינו בשפע, גורם לאנמיה הדרגתית, ועלול לא להתבטא בשום צורה, למעט חולשה בינונית ועייפות.
הפתולוגיה יכולה להיות נסתרת וברורה. לדימום סמוי אין מרפאה בולטת, ייתכן שהמטופל לא מודע לכך במשך זמן רב. בדיקת דם סמוי בצואה יכולה לאשר את קיומו של מצב זה. דימום מפורש מתבטא בדרך כלל בהמטמזיס, גיר, תסמינים של אנמיה חמורה. על פי חומרת איבוד הדם, דימום מסווג כקל, בינוני וחמור.
תסמינים של דימום בקיבה
המרפאה תלויה במידה רבה בעוצמת ובמשך הדימום. דימום קצר טווח שאינו אינטנסיבי יכול להתבטא רק בסחרחורת בעת שינוי תנוחת הגוף, זבובים מהבהבים מול העיניים וחולשה. עם איבוד דם בעוצמה בינונית, דם מצטבר בחלל הקיבה, נכנס חלקית לתריסריון. בהשפעת מיץ קיבה, ההמוגלובין מתחמצן והופך להמטין.
כאשר הדם המצטבר מגיע לנפח מסוים, מתרחשת הקאות של תוכן דמי, שצבעם, עקב תערובת המטין, דומה ל"שטחי קפה". אם הדימום עז, חלל הקיבה מתמלא מהר מאוד ולהמוגלובין אין זמן להתחמצן. במקרה זה, ההקאה תכיל כמות גדולה של דם ארגמן. הדם שנכנס לתריסריון, עובר דרך כל מערכת העיכול, עובר גם הוא שינויים, צובעים את הצואה בשחור.
בנוסף להקאות "שטחי קפה" ומלנה, דימום כרוני מתבטא בחולשה, עייפות מוגברת, ירידה בביצועים, חיוורון של העור והריריות. דימום חריף כרוך בהופעה מהירה של תסמינים אלה, החולה מתלונן על זבובים מול העיניים, זיעה דביקה קרה. עם אובדן דם משמעותי, ניתן לציין הפרעות בהכרה (עד תרדמת), מתפתח הלם דימומי. עם דימום רב או טיפול בטרם עת של המטופל לטיפול רפואי, תיתכן תוצאה קטלנית.
אבחון
אם למטופל יש אחת מהמחלות הנטיות, הגסטרואנטרולוג עשוי לחשוד בדימום קיבה אם יש תלונות על חולשה, עייפות, חיוורון. קודם כל, נקבעות בדיקות קליניות: בדיקת דם מפורטת עם קביעת רמת Hb וטסיות דם, בדיקת צואה לדם סמוי, קרישה. בדיקות אלו יכולות לגלות ירידה משמעותית ברמות ההמוגלובין, הפרעות במערכת קרישת הדם.
עם זאת, שיטת האבחון העיקרית היא גסטרוסקופיה - בדיקה אנדוסקופית של רירית הקיבה. התייעצות עם אנדוסקופיסט עם אנדוסקופיה תאפשר לזהות דליות של הוושט והקיבה העליונה, שעלולות לשמש מקור לדימום. בנוסף, ניתן לזהות שחיקה וכיבי קיבה, קרעים של הקרום הרירי (עם תסמונת מלורי-וייס). כדי לזהות מחלות שעלולות להוביל לדימום קיבה, נעשה שימוש באולטרסאונד של איברי הבטן ושיטות אבחון עזר אחרות.
טיפול בדימום בקיבה
טיפול בדימום בינוני שאינו גורם להידרדרות משמעותית במצבו של המטופל יכול להתבצע באישפוז או במחלקה לגסטרואנטרולוגיה. כדי להפסיק דימום באופן שמרני, תרופות דימום נרשמות, ותכשירי ברזל משמשים לתיקון אנמיה פוסט-המוררגית. במקרה של שטפי דם חריפים, נדרש אשפוז חובה עם שימוש בדימום כירורגי.
עם הקבלה למחלקה, המטופל מקבל מנוחה מוחלטת, גישה ורידית אמינה, מתחיל חידוש אינטנסיבי של נפח הדם במחזור עם קריסטלואידים, תמיסות קולואידיות ומוצרי דם (פלזמה קפואה טרייה, קריופציפיטאט, מסת אריתרוציטים). שקית קרח מונחת על אזור הבטן. לאחר התייצבות יחסית של המצב, עצירת חירום של דימום קיבה תריסריון מתבצעת על ידי גזירה או קשירה של כלי דם מדממים במהלך גסטרודואודנוסקופיה, תפירה של כיב קיבה מדמם. אם הגורם לדימום הוא כיב קיבה, הוא נכרת ובמקרים מסוימים כריתת קיבה (מוציאים 2/3 מהאיבר ונוצר אנסטומוזה בין גדם הקיבה למעיים).
לאחר יישום דימום אינסטרומנטלי, נקבע טיפול אנטי-הפרש וסימפטומי, שמטרתו למנוע התרחשות של דימום קיבה חוזר. יש ליידע את המטופל כי דימום קיבה מזוהה בטרם עת עלול להוביל להתפתחות אנמיה חמורה, הלם דימומי, אי ספיקת כליות חריפה, ובהמשך לאי ספיקת איברים מרובים ומוות. לכן זה כל כך חשוב לעקוב אחר כל ההמלצות של גסטרואנטרולוג, לנהל קורס מלא של טיפול אנטי-הפרש.
צוין כי בקבוצת המטופלים בגיל הצעיר והבינוני, השימוש בהמוסטזיס אנדוסקופי בשילוב עם טיפול אנטי-הפרש מוביל לתוצאות הטובות ביותר, תדירות ההתקפים בקבוצות גיל אלו היא מינימלית. עם זאת, בחולים מבוגרים, היעילות של טכניקה זו אינה כה גבוהה, ומקרים תכופים למדי של דימומים חוזרים בחולים מבוגרים מובילים לעלייה בתמותה מסיבוך זה עד ל-50%.
תחזית ומניעה
התוצאה תלויה בחומרת הדימום, בזמן האבחון והטיפול. בדימום כרוני בעוצמה נמוכה, הפרוגנוזה טובה יחסית, טיפול בזמן במחלה הבסיסית משפר משמעותית את איכות החיים של החולה ומפחית את הסיכון לסיבוכים קטלניים. לדימום רב יש פרוגנוזה גרועה מאוד. זה נובע מקשיי האבחון, ההתחלה המאוחרת של טיפול הולם. שטפי דם חריפים מסתיימים לעתים קרובות במוות.
מניעה היא מניעה של מחלות שעלולות לגרום להתפתחות של סיבוך זה. יש צורך לבקר מטפל מדי שנה לגילוי מוקדם של כיב פפטי, מחלות אחרות של מערכת העיכול ומערכת הדם. חולים עם כיב קיבה מומלץ לעבור קורסים בזמן של אנטי-הליקובקטר וטיפול אנטי-הפרשי.
תסמונת דימום במערכת העיכול מסבכת את מהלך מחלות רבות של מערכת העיכול ועלולה לגרום למוות. כל הדימום מתחלק בעיקר לדימום ממערכת העיכול העליונה, התחתונה (GIT) ודימום עם אטיולוגיה לא ידועה. לרוב, תסמונת זו מסבכת מחלות של מערכת העיכול העליונה (מעל הרצועה של טריץ). כך, בארצות הברית, מספר האשפוזים השנתי בגין דימום מקטע זה של מערכת העיכול נע בין 36 ל-102 חולים לכל 100,000 אוכלוסייה. מערכת העיכול נמצאת בתדירות כפולה אצל גברים. דימום ממערכת העיכול התחתונה בכללותו הוא הרבה פחות נפוץ. יצוין כי עקב הקדמה הנרחבת של שיטות מחקר אנדוסקופיות, ירד שיעור הדימום של אטיולוגיה לא ידועה מ-20-25% ל-1-3%, ולפי מחברים אחרים ל-5-10%. בין הגורמים לדימום ממערכת העיכול העליונה, נמצאים במקום הראשון נגעים שחוקים וכיבים של הקיבה והתריסריון (DUC), ותהליכים הרסניים בתריסריון מובילים לסיבוכים דימומיים פי שניים. שיעור התמותה של דימום במערכת העיכול העליונה נע בין 3.5-7% בארה"ב ל-14% בבריטניה, ושיעור התמותה מדימום במערכת העיכול התחתון הוא 3.6%.
יש חבויים, ככלל, דימום כרוני, במערכת העיכול ודימומים ברורים (מאסיביים).
בדימום חריף, מידת איבוד הדם יכולה להיות שונה.
במקרה של איבוד דם מסיבי, נפח הדם במחזור יורד, יש אי התאמה למצע כלי הדם שלו, ירידה בלחץ הדם, עלייה בקצב הלב, ירידה בנפח הדקות של מחזור הדם, הגורמת לעלייה במחזור הדם. התנגדות וסקולרית היקפית מוחלטת עקב כלי דם מפצה, מוכלל. מנגנון פיצוי זה הוא לטווח קצר, ועם איבוד דם מתמשך בגוף, עלולות להתרחש תופעות היפוקסיות בלתי הפיכות. קודם כל, תפקוד הכבד סובל, שבו עלולים להתרחש מוקדי נמק.
בהתפתחות של כל דימום, יש להבחין בין שתי תקופות: סמויה, מרגע כניסת הדם למערכת העיכול, והכללה, המתבטאת בסימנים ברורים של איבוד דם כמו טינטון, סחרחורת, חולשה, זיעה קרה, דפיקות לב, ירידה בלחץ הדם. , מתעלף. משך המחזור הראשון תלוי בקצב ונפח הדימום ונע בין מספר דקות ליום.
דימום ממערכת העיכול העליונה
הגורמים העיקריים לדימום ממערכת העיכול העליונה מוצגים בטבלה 1.
טבלה 1. גורמים לדימום ממערכת העיכול העליונה.
| גורם לדימום (אבחון) | אָחוּז |
| כיב בתריסריון | 22,3 |
| תריסריון שחיקתי | 5,0 |
| דלקת הוושט | 5,3 |
| דלקת קיבה, כולל דימום ושחיקה | 20,4 |
| כיב קיבה | 21,3 |
| דליות (וושט וקיבה) עם יתר לחץ דם פורטלי | 10,3 |
| תסמונת מלורי-וייס | 5,2 |
| גידולים ממאירים של הוושט והקיבה | 2,9 |
סיבות נדירות, כולל:
|
סך הכל 7.3 |
נמצא כי 44% מכלל האשפוזים בגין דימום ממערכת העיכול העליונה מתרחשים בחולים מעל גיל 60, ושיעורי התמותה בקרב אנשים מבוגרים גבוהים אף הם משמעותית. עם זאת, יש לציין שכ-80% ממקרי הדימום של מערכת העיכול העליונה חולפים באופן ספונטני או דורשים טיפול לא מסיבי.
ניתוח של גורמי התמותה בדימום במערכת העיכול העליונה מראה כי שיעורי תמותה גבוהים יותר (מ-50 עד 70%) קשורים למקרים של דימום חוזר מדליות של הוושט והקיבה. באופן כללי, דימום חוזר הוא המסוכן ביותר במונחים פרוגנוסטיים. גורמי הסיכון לדימום חוזר כוללים סימנים הניתנים לזיהוי אנדוסקופית של איום של דימום חוזר (דימום מתמשך, דליפת דם, כלי פקקת וכלי שאינו מדמם גלוי). סימנים חזותיים אלו מלווים לרוב נגעים שחוקים וכיבים של מערכת העיכול. מאמינים שסימנים אלו של דימום חשובים יותר עבור כיבי קיבה מאשר עבור כיבים בתריסריון.
בין שאר הסימנים העלולים לגרום או להשפיע על תוצאות הדימום, גורמים כמו גודל הכיב (כיבים ענקיים), מחלות נלוות (אי ספיקת כליות, שחמת הכבד, אי ספיקת כלילית חריפה, אי ספיקת מחזור כרונית, מחלות ניאופלסטיות, אנדוקריניות, מערכתיות ) יש לציין .
באופן כללי, במקום הראשון עבור הגורמים לדימום (ראה טבלה 1) הוא נגעים שחיקה וכיבית של הקיבה והתריסריון. וזאת למרות ההתקדמות ללא ספק בטיפול בכיב פפטי, שהושגה בשנים האחרונות. ככל הנראה, ישנן מספר סיבות, והעיקריות שבהן הן כיבים אסימפטומטיים ושימוש לא מבוקר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), כולל אספירין, אלכוהול ושילוב של גורמים אלו. לכן, צריכת NSAIDs בחולים עם כיב פפטי היא זו שיכולה לתת תמונה מחוקת של המחלה, מצד אחד, ודימום קטלני, מצד שני. חשיבות לא קטנה באטיולוגיה של דימום במערכת העיכול של הישנותו בחולים עם כיב פפטי היא זיהום של חולים הליקובקטר פילורי(HP), במיוחד במקרים של מיגור HP לא שלם, כמו גם גורם חומצי-פפטי.
תקופה ברורה של דימום במערכת העיכול העליונה מתחילה בדרך כלל בהקאות של דם (דם אדום בוהק, קרישי דם כהים או הקאות "טחון קפה") או מלנה (צואה שחורה, זפתית, מריחה עם ריח מסויים ומגעיל), אך יש לשים לב. שעם דימום מסיבי ממערכת העיכול העליונה, עלול להופיע בצואה גם דם ארגמן בשפע.
יחד עם זאת, לחולה יש חרדה או עייפות, חיוורון, ירידה בלחץ הדם, טכיקרדיה, ובמקרים מסוימים, חולים עם אובדן דם חמור עלולים לסבול גם עם ברדיקרדיה הקשורה להשפעה נרתיקית. מצב המודינמי קריטי מתרחש כאשר דם אובד ברמה של 40% מהנפח הכולל של הדם במחזור הדם. במהלך תקופה זו, נוכחות הדימום כתסמונת היא מעבר לכל ספק, אך קשה הרבה יותר לקבוע את מקורו הספציפי.
השיטה העיקרית לאבחון דימום ממערכת העיכול העליונה היא הדמיה אנדוסקופית של מקום הדימום במהלך אנדוסקופיה; שיטות אחרות (צינור nasogastri, רמת החנקן השיורי בדם) הן עזר. ככלל, אבחון אנדוסקופי של דימום כיבי, במיוחד לוקליזציה קיבה, אינו קשה. המצב שונה עם גסטרופתיה, כמקורות לסיבוכים דימומיים. מבחינה אנדוסקופית, גסטרופתיה נקבעת על ידי נוכחות של מספר רב של שטפי דם תת-ריריים, אריתמה ושחיקה. שחיקה היא פגם בקרום הרירי שאינו מגיע ללוחית השרירים שלו. למעשה, רוב האנדוסקופיסטים מגדירים שחיקה כאזור של שטפי דם או פגמים רדודים ברירית עם ליבה של נמק בקוטר של לא יותר מ-3-5 מ"מ. גסטרופתיה נגרמת לעתים קרובות על ידי נטילת NSAIDs, אלכוהול ומתרחשת כתוצאה מהשפעות מלחיצות.
דימום מורחבים של הוושט והקיבה נצפה לעתים קרובות יותר מצמתים גדולים או דליות נפוצות. בהערכת המצב, אנדוסקופיסטים מתמקדים לעתים קרובות בצבע של הצמתים. הצבע האדום והכחול של צומת אחד נחשב לגורם סיכון לדימום. כתם לבן על דליות עשוי להיות פקק פיברין ולהיחשב כגורם אבחנתי לדימום קודם, אך אינו מעיד על אפשרות של דימום חוזר. דליות קיבה מבודדות בקרקעית הקרקע עשויות להיות תוצאה של פקקת של וריד הטחול, המתגלה באמצעות אנגיוגרפיה. דליות בתריסריון מדממות לעיתים רחוקות.
בתסמונת מלורי-וייס, מקור הדימום הוא קרע ברירית ליד צומת הקיבה-וושטי, הנגרם מהקאות עזות המלווה בצניחת רירית הקיבה. חולים עם תסמונת זו קשורים לשימוש כרוני באלכוהול ויתר לחץ דם פורטלי.
הטיפול בחולים עם דימום ממערכת העיכול העליונה, הקשור לעתים קרובות לנגעים שחוקים וכיבים של הקיבה והתריסריון, מתבצע בשלושה שלבים.
- אמצעים דחופים שמטרתם לזהות את מקור הדימום, לעצור אותו ולתקן הפרעות המודינמיות ומטבוליות.
- טיפול שמטרתו לשחזר את שלמות האיבר הפגוע, תוך התחשבות באטיולוגיה ופתוגנזה של המחלה הבסיסית.
- מניעת דימום חוזר, כולל טיפול רציונלי במחלה הבסיסית.
בשלב הראשון, מכלול האמצעים ההכרחיים כולל: הבטחת הפטנטיות של דרכי הנשימה (מיקום בצד, החדרת צינור אף), כמו גם גישה תוך ורידית, קביעת סוג הדם, גורם Rh ותאימות ביולוגית. בנוסף, נלקחת מהמטופל בדיקת דם להמוגלובין והמטוקריט, נקבעת מספר היסודות שנוצרו, מצב מערכת קרישת הדם, רמות האוריאה, האלקטרוליטים והגלוקוז; לבצע בדיקות תפקודי כבד; לעקוב אחר גזי דם עורקים. עם איבוד דם משמעותי, יש צורך לשחזר את ה-BCC (עירוי של מי מלח, ואם יש סימנים של שימור נתרן בגוף, תמיסה של 5% דקסטרוז). אם יש סימנים לירידת BCC, יש לבצע עירוי תוך שעה: 500 מ"ל - 1 ליטר תמיסה קולואידית, ולאחר מכן עירוי דם של אריתרום או דם מלא (עם כמות גדולה של איבוד דם, השני עדיף ). במהלך הטיפול בנוזלים יש להקפיד שתפוקת השתן היא מעל 30 מ"ל לשעה ולהיזהר מעומס יתר בנפח. במקביל, יש לנקוט באמצעים להפסקת דימום. אם אנדוסקופיה בלתי אפשרית מסיבה כלשהי, ניתן לנסות לעצור את הדימום בשיטות טיפוליות: שטיפת קיבה במי קרח והחדרת תרופות נוגדות הפרשה שבנוסף להשפעה על ההפרשה, יש ביכולתם להפחית את זרימת הדם בקרום הרירי. השימוש בחוסמי ייצור חומצה מיועד במיוחד לדימום שחיקתי וכיבי. על פי נתונים עדכניים, השימוש בחוסמי קולטן H2-Histamine ומעכבי משאבת פרוטון (PPI) יכול להפחית את הסבירות לניתוח ומוות ב-20% ו-30%, בהתאמה. יעילים במיוחד הם PPIs מודרניים, המאופיינים בפעולה מהירה. בדרך כלל נותנים לחולים 40 מ"ג אומפרזול (Losek) או 50 מ"ג רניטידין (Zantac ואחרים) לווריד. השימוש בפמוטידין (קוואמטל במינון של 20 מ"ג פעמיים עד ארבע פעמים ביום, בהתאם לדרגת איבוד הדם וחומרת השינויים האנדוסקופיים, נותן גם השפעה טובה. במקביל לחוסמי ייצור חומצה, רצוי לרשום חומרים cytoprotective: sucralfate (venter), רצוי בצורת אמולסיה לפי 2.0 גרם כל 4 שעות, תכשירי ביסמוט (דה-נול, ventrisol וכו').
אנדוסקופיה אבחנתית וטיפולית (קרישת פלזמה של ארגון, אלקטרו-קרישה, פוטוקואגולציה בלייזר, דיאתרמוקואגולציה, גזירה, קרישה כימית עם התייבשות ועוד) משפרת משמעותית את תוצאות הטיפול בדימום ממערכת העיכול העליונה. על פי נתונים זמינים, עם דימום הנגרם משחיקה, השפעה טובה (80-90%) ניתנת על ידי עירוי תוך עורקי של וזופרסין במהלך אנגיוגרפיה וצנתור, ההשפעה פחות בולטת לאחר עירוי תוך ורידי של וזופרסין. עם דימום כיבי, ההשפעה של וזופרסין כמעט ואינה מורגשת, אולי בגלל הקליבר הגדול יותר של כלי דם מדממים. אחרת, הטיפול בדימום בגסטרופתיה אינו שונה מהמתואר לעיל.
לגבי דימום מורחבים של הוושט והקיבה, כאן התרופה המועדפת היא אנלוגי סינתטי של סומטוסטטין (אוקטראוטיד), שהחליף כעת את הווזופרסין. Octreotide (sandostatin) ניתנת במינון של 25-50 מק"ג/שעה כעירוי רציף במשך חמישה ימים. גם לשימוש המשולב של metoclopramide ועירוי תוך ורידי של ניטרוגליצרין יש השפעה. צורות הטיפול העיקריות בסוג זה של דימום הן סקלרותרפיה דחופה או קשירה.
דימום בתריסריון כמעט תמיד מפסיק באופן ספונטני, ולכן לעיתים נדירות נדרשת אנדוסקופיה טיפולית, ואנגיודיספלסיה מטופלת בעיקר בטיפול קרישה אנדוסקופי בלייזר.
יש לציין כי לטיפול מלא בחולה עם דימום ממערכת העיכול העליונה, אין די לעצור את הדימום ולייצב את מצבו של החולה, יש צורך במתן טיפול רציונלי למחלה הבסיסית שגרמה לאיבוד דם. . לכן, לטיפול בתהליכי שחיקה וכיבים הקשורים ל-HP, ברור למדי שיש צורך לרשום טיפול חיסול מלא, תוך התחשבות לא רק בעמידות של HP למטרונידזול, אלא גם בהתנגדות פולי לגורמים אנטיבקטריאליים אחרים. . בהתבסס על תוצאות המחקרים שלנו, אנו יכולים לדבר על טיפול משולש שבועי עם ביסמוט קולואיד סובציטראט (240 מ"ג פעמיים ביום), טטרציקלין (750 מ"ג פעמיים ביום) ופוראזולידון (200 מ"ג פעמיים ביום). שבועי או, אם עמיד למטרונידזול, אפשרי טיפול מרובע של 14 יום: אומפרזול (20 מ"ג פעמיים ביום), ביסמוט קולואיד סובציטראט (240 מ"ג פעמיים ביום), טטרציקלין (500 מ"ג ארבע פעמים ביום) ומטרונידזול (500 מ"ג פעמיים ביום) יום). מיגור HP בטיפול זה מגיע ל-85.7-92%.
כדי למנוע דימומים הנגרמים משימוש ב-NSAIDs בשילוב עם HP, מטופלים הממשיכים ליטול תרופות אנטי דלקתיות בהתאם להתוויות צריכים לעבור טיפול חיסול שכזה עם הכללת PPI (losek, pariet) 20 מ"ג פעמיים ביום במשטר. , עם העברה נוספת לקורס תחזוקה של PPI בחצי מינון יומי. ניתן ליטול מיסופרוסטול (200 מיקרוגרם ארבע פעמים ביום). מיזופרוסטול יעיל גם במניעת שחיקות מתח, למרות שהוא גורם לשלשולים אצל חלק מהמטופלים.
דימום ממערכת העיכול התחתונה
הגורמים השכיחים ביותר לדימום ממערכת העיכול התחתונה לפי A.A. Sheptulin (2000) הם:
- אנגיודיספלסיה של המעי הדק והגס;
- דיברטיקולוזיס במעי (כולל דיברטיקולום של מקל);
- גידולים ופוליפים של המעי הגס;
- גידולים של המעי הדק;
- מחלת מעי דלקתית כרונית;
- קוליטיס זיהומיות;
- שחפת מעיים;
- טחורים וסדקים אנאליים;
- גופים זרים ופציעות מעיים;
- פיסטולות אבי העורקים;
- הלמינתיאזות.
הגיל הממוצע של חולים עם דימום ממערכת העיכול התחתונה גבוה מזה של חולים עם דימום ממערכת העיכול העליונה. בעשורים האחרונים חלה ירידה קלה בשיעורי התמותה מדימום חריף ממערכת העיכול התחתונה, מה שקשור בעיקר לשיפור באבחון הדימום עקב שימוש בקולונוסקופיה ואנגיוגרפיה, המאפשרים לבחור באלגוריתם אופטימלי לניתוח או טיפול אנגיוגרפי.
בדומה לדימום במערכת העיכול העליונה, 80% מכל האפיזודות של דימום במערכת העיכול התחתון נעצרים באופן ספונטני, ו-25% מהחולים שמפסיקים לדמם חווים הישנות. בניגוד לדימום GI עליון, רוב הדימום GI תחתון הוא סמוי או מינורי, לסירוגין ואינו מצריך אשפוז.
מבין כל הגורמים לעיל לדימום ממערכת העיכול התחתונה, השכיחים ביותר (30%) הם שטפי דם מהמנגיומות מערות ואנגיודיספלסיות של הקרום הרירי של המעי הדק והגס (מומים עורקים מסוג I, II ו-III). במקום השני דיברטיקולוזיס (17%), וב-5-10% מהמקרים בחולים עם דימום ממערכת העיכול התחתונה לא ניתן לקבוע את הסיבה לדימום.
בדיברטיקולוזיס, דיברטיקולום מדמם נמצא בדרך כלל יותר בצד השמאלי של המעי הגס. לעתים קרובות יותר, דימום מתרחש עם דיברטיקוליטיס וטראומה לכלי הדם. מידת איבוד הדם עלולה להיות מסוכנת עבור קשישים.
תהליכי גידול לעיתים נדירות גורמים לדימום חריף, הם גורמים בעיקר לאיבוד דם כרוני, סמוי ולמחסור בברזל. דימום סמוי מלווה גם בקוליטיס כיבית ומחלת קרוהן לעתים קרובות יותר, שכן עם פתולוגיה זו, כלי דם גדולים, ככלל, אינם נפגעים.
דימום עם טחורים הוא לעתים קרובות קל, אך במקרים מסוימים עשוי להיות איבוד דם מסיבי, הדורש אמצעים כירורגיים דחופים.
דימום מחלקי מתבטא לעיתים קרובות כחריף, ללא כאבים ומתבטא בדם אדום בוהק ללא שינוי (המטוצ'זיה) בצואה, אם כי מלנה עלולה להתרחש גם אם מקור הדימום ממוקם במעי הדק. יתרה מכך, ככל שהדם בהיר יותר, כך מוקד הדימום רחוק יותר. תמונה דומה נצפית לעתים קרובות באנגיודיספלסיה. האבחנה המבדלת במקרים אלו מבוססת לרוב על קולונוסקופיה או אנגיוגרפיה. בתהליכים ניאופסטיים, מרפאת הדימום, ככלל, מיוצגת על ידי דימום חלש לסירוגין וצואה עם תגובה חיובית לדם סמוי. עם טחורים פנימיים, לרוב נעדר כאב, ודימום יכול להיות בצורה של טפטוף של דם ארגמן, או שהוא יכול להתבטא בנוכחות של דם על נייר טואלט או סביב הצואה, אך לא מעורבב עם צואה, השומרת הצבע הרגיל שלו. באופן כללי, כאשר יש עדות לדימום, תוכן המעי שומר על צבעו התקין, הדבר מעיד על מיקום נמוך של מקור הדימום (במגזר הרקטוסיגמואידי). דימום עם טחורים מופיע לעתים קרובות בעת מאמץ או בעת העברת צואה קשה. תמונה דומה אופיינית גם לחולים עם דימום מסדקים אנאליים, אך במקרה זה היא מלווה לרוב בתסמונת כאב חדה. בנוסף, אותם תסמינים עשויים ללוות פוליפים בפי הטבעת וקרצינומה של פי הטבעת. בהקשר זה, חולים עם תסמינים אלו חייבים בהכרח לעבור אנוסקופיה וסיגמואידוסקופיה.
דימום, שמקורו הוא הדיברטיקולום של מקל, נצפה לעתים קרובות יותר בילדות. זהו דימום נטול כאבים שעלול להופיע בדם גירי או אדום בוהק, המתואר באופן קלאסי כצואת "ג'לי דומדמניות". גם כאן הכל תלוי ברמת המיקום של הדיברטיקולום. האבחנה נעשית על בסיס מחקרי רדיואיזוטופים, אשר, עם זאת, נותנים לעתים קרובות גם תוצאות שליליות כוזבות וגם חיוביות כוזבות.
מחלת מעי דלקתית מאופיינת בכאב, שלרוב מקדים לדימום. הדם בחולים אלו מתערבב בדרך כלל עם הצואה, אשר משנה את צבעה, מאחר שמקור הדימום נמצא לעתים קרובות יותר מעל המעי הגס הרקטוסיגמואידי. במקביל, נמצאו סימנים נוספים למחלה, כגון שלשול, טנסמוס וכו'. קוליטיס זיהומית הנגרמת על ידי פלורת מעיים פתוגנית יכולה להיות מיוצגת לעיתים קרובות גם על ידי שלשול דמי, אך במקרה זה, לעיתים נדירות נצפה איבוד דם משמעותי. האבחנה במקרה זה מבוססת על סיגמואידוסקופיה עם ביופסיה ותרבית צואה.
אם הנגע במעיים הוא איסכמי באופיו, יש כאב קוליקי בחלל הבטן, לרוב בצד שמאל, ואחריו מאוחר יותר (תוך יום) שלשול דמי. עבור סוג זה של דימום, אובדן דם מינימלי אופייני, דימום מסיבי פחות נפוץ. האבחנה נעשית בדרך כלל על ידי צילום רנטגן וקולונוסקופיה עם ביופסיה.
חשיבות רבה באבחון דימום ממערכת העיכול התחתונה הם המידע המתקבל במהלך איסוף האנמנזה ובדיקה אובייקטיבית של המטופל. תפקיד משמעותי ממלא תורשה מחמירה, פתולוגיה כרונית בעבר וקיימת (מחלות אונקולוגיות בחולה ובקרובי משפחה, לרבות פוליפוזיס במעי הגס משפחתי, דלקת כבד, שחמת הכבד, פתולוגיה אורוגנית), כמו גם תנאי מחיה ועבודה, מגע עם בעלי חיים , וכו.
בדיקה של המטופל מאפשרת לנו לעתים קרובות להסיק מספר מסקנות, למשל, נוכחות של טלנגיאקטזיות מרובות על העור והריריות מעידה על כך שהן קיימות גם בדופן המעי. בנוסף, חשוב לקחת בחשבון את הסימפטומים של אנמיה קיימת של חוסר ברזל פוסט-דמורגי, כאבי בטן, שלשולים, אנורקסיה, ירידה במשקל או נוכחות של מסות מוחשות בחלל הבטן. קולונוסקופיה חשובה לאין ערוך באבחון של דימום ממערכת העיכול התחתונה, ובמקרים של איבוד דם מתקדם, מוצגת לחולים אנגיוגרפיה.
עם זאת, למרות העובדה שכרגע קיים ארסנל עשיר של אמצעים טכניים, אין לשכוח שיטות מחקר פשוטות, אך אינפורמטיביות למדי הזמינות בכל תנאי - בדיקה דיגיטלית של פי הטבעת, שיכולה לענות על שאלות רבות, במיוחד בפי הטבעת הפתולוגית. לא במקרה הליך זה נמצא במקום הראשון ברשימת אמצעי האבחון לדימום ממערכת העיכול התחתונה. בנוסף לאמצעים לעיל (אנוסקופיה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה עם ביופסיה, אנגיוגרפיה), אין לשכוח את הצורך ללמוד צואה לדם סמוי עם בנזידין (לאחר הכנה קפדנית של המטופל). במקרים מסוימים, מחקרי רדיואיזוטופים, טומוגרפיה ממוחשבת ואבחון MRI מסייעים בביצוע האבחנה הנכונה.
ב-80% מהמקרים דימום חריף ממערכת העיכול התחתונה נפסק מעצמו או במהלך אמצעים טיפוליים שמטרתם לטפל במחלה הבסיסית. הטיפול היעיל ביותר לדימום דיברטיקולרי ואנגיודיספלסטי הם: צנתור סלקטיבי עם מתן תוך עורקי של וזופרסין; טרנסקטטר אמבוליזציה של עורקי המעי; קרישת אלקטרו ולייזר אנדוסקופית; סקלרותרפיה. עם טחורים, ניתן להשתמש בשיטות כגון טיפול מקומי (בנרות) של כלי דם; תמיסת 10% של סידן כלורי נקבעת דרך הפה (כף אחת ארבע עד חמש פעמים ביום). עם דימום מסיבי, ניתן להשתמש בטמפונדה פי הטבעת. עם דימום חוזר, טיפול כירורגי מצוין. עם טחורים פנימיים, במקרים מסוימים, טיפול טרשתי עם varicocid, ethoxyscleron וסוכנים אחרים נקבע. חשיבות רבה במניעת דימומים חוזרים ניתנת לטיפול בתסמונת עצירות כרונית בחולים אלו.
בהתחשב בעובדה שדימום ממערכת העיכול התחתונה הוא הרבה יותר סמוי ומלווה באנמיה כרונית של מחסור בברזל, יש צורך בכל מקרה לאבחן אובדן דם סמוי ותיקונו הטיפולי בזמן. הנוכחות ברוב החולים עם אובדן דם כרוני של פתולוגיה משולבת של מערכת העיכול (דלקת קיבה אטרופית כרונית, דיסבקטריוזיס במעיים), תת תזונה עם מחסור בוויטמין, ובמקרים מסוימים שימוש לרעה באלכוהול, יוצרת צורך בטיפול מורכב, שעדיף לבצעו. לצאת בעזרת תרופות משולבות. במקרה זה, תרופת הבחירה היא Ferro-Folgamma (המכילה 100 מ"ג ברזל סולפט נטול מים או 37 מ"ג ברזל, חומצה פולית (5 מ"ג), ציאנוקובלמין (10 מיקרוגרם) וחומצה אסקורבית (100 מ"ג). שילוב מוצלח של מרכיבים אלו בצורת מינון אחת יוצרת תנאים לספיגה היעילה ביותר של ברזל ותיקון תהליכים פתולוגיים. בנוסף, נוכחות שמן לפתית כנשא בתכשיר מגינה על רירית הקיבה מההשפעה המעצבנת של הברזל, שהיא של חשיבות רבה במקרה של נזק נלווה שלו.
מינונים ומשך הטיפול נבחרים בנפרד על פי פרמטרים מעבדתיים וקליניים. בדרך כלל התרופה נרשמה 1 כמוסה פעמיים עד שלוש פעמים ביום.
בכל מקרה, הטיפול בחולים עם דימום במערכת העיכול צריך להיות מקיף ולקחת בחשבון את המאפיינים האישיים של החולים ומחלות נלוות.
לשאלות ספרות נא לפנות לעורך
I. V. Maev, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור
א.א סמסונוב, דוקטור למדעי הרפואה
G. A. Busarova, מועמד למדעי הרפואה
נ.ר.אגאפובה
MGMSU, מוסקבה
ממאמר זה תלמדו: מהו דימום מעי. סיבות וטיפול.
תאריך פרסום המאמר: 22/05/2017
המאמר עודכן לאחרונה: 29/05/2019
דימום מעי הוא שחרור דם לתוך לומן של המעי הדק או הגס. דם מופרש מדופן המעי הפגועה ובמוקדם או במאוחר עוזב את הגוף באופן טבעי במהלך יציאות. יתרה מכך, אופי הדם בצואה יהיה שונה מאוד בהתאם למיקום או ל"גובה" של אתר הפגיעה ברירית. ככל שהחלה הפרשת דם גבוהה יותר במערכת העיכול, כך ישתנה דם בצואה יותר.בגלל המראה והצבע החריג של הצואה החולה עלול לחשוד שמשהו לא בסדר במעיים.
דימום מעי הוא רק סימפטום או ביטוי של מחלה, שחלקן קטלניות. לכן החשד הקטן ביותר לשחרור דם מהמעיים צריך להיות הסיבה לפנייה לרופא. החוליה העיקרית באבחון הופכת לרוב לרופא כללי אשר לפי הצורך מפנה את המטופל למנתח, פרוקטולוג, גסטרואנטרולוג או אונקולוג.
הפרוגנוזה של המחלה תלויה לחלוטין בעוצמת הדימום, כמו גם בגורם המיידי למצב זה. במקרים מסוימים המחלה יכולה לחלוף ללא עקבות, ולעיתים היא מאיימת על חיי החולה. כ-60-70% מהדימומים במערכת העיכול נגרמים מכיב קיבה ותריסריון - ללא עזרה מיידית, מצבים כאלה יכולים לקחת את חייו של המטופל תוך שעות ספורות.
גורמים לדימום מעיים
הסיבות העיקריות לזרימת הדם מהמעיים:
- כיב פפטי של הקיבה והתריסריון הוא הגורם השכיח ביותר להופעת דם שונה בצואה.
- מחלות פי הטבעת: פיסורה אנאלית, טחורים.
- פציעות במעי: פי הטבעת יכולה להיפצע מנפילה או מחפץ זר. שאר חלקי מערכת העיכול עלולים להינזק מחפצים זרים שנבלעו בטעות או בכוונה על ידי המטופל: מחטים, סיכות ראש, להבים וכדומה.
- קבוצה מיוחדת של מחלות מעי דלקתיות: מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, צליאק ואחרות.
- מחלות מעי זיהומיות הנגרמות על ידי קבוצה מיוחדת של חיידקי מעיים: דיזנטריה, שיגלוזיס, קדחת טיפוס.
- מחלות מעי אונקולוגיות: סרטן המעי של לוקליזציה שונות.
היווצרות פוליפים (גידולים לא תקינים של רקמות) עלולה גם היא לגרום לדימום מעיים. תסמינים של דימום מעיים
עם דימום מסיבי, תמונת המחלה כה בהירה עד כי האבחנה של מצב זה אינה קשה. המצב גרוע יותר עם האבחנה של דימום נדיר וקטן.
בואו נפרט מהם התסמינים של דימום מעיים.
זיהוי ישיר של דם בצואה
הרופאים קוראים לדם זה טרי מכיוון שהמראה שלו לא השתנה. דם טרי בדרך כלל מכסה את פני הצואה או מועבר יחד עם הצואה. סימפטום זה אופייני למחלות של החלקים התחתונים ביותר של המעי הגס של פי הטבעת. טחורים, פיסורה אנאלית, סרטן פי הטבעת ודלקת של פי הטבעת - פרוקטיטיס - מלווים לעתים קרובות מאוד בהופעת דם טרי בצואה.
פסי דם בצואה
הדם שומר על מראהו, אך הוא כבר מעורב בצואה או בעל מראה של פסים. סימפטום זה מאפיין גם מחלות של המעי הגס, אולם מושפעים חלקים "גבוהים" יותר של המעי הגס: המעי הגס והסיגמואיד.
הסיבה עשויה להיות סרטן המעי הגס וקבוצה מיוחדת של מחלות דלקתיות של המעי הגס - קוליטיס, לרבות מחלת קרוהן או קוליטיס כיבית (UC). כמו כן, דם בצואה יכול להתרחש על רקע של כמה מחלות זיהומיות - דיזנטריה ושיגלוסיס.
שינויים בצבע, ריח ועקביות של צואה
הצואה מקבלת עקביות נוזלית או עיסה, צבע שחור, משטח "לכה" וריח מגעיל מאוד אופייני. רופאים מכנים צואה כזו צואה זפתית או מלנה. כיסא כזה מתרחש בשל העובדה שמערכות האנזים של הקיבה והמעיים "מעכלות" את הדם, ומשחררות ממנו ברזל, מה שקובע את הצבע השחור מאוד, כמו זפת. זהו אחד התסמינים האופייניים ביותר של דימום בקיבה או במעי הדק המלווה כיב פפטי של הקיבה והתריסריון, כמו גם ניאופלזמות ממאירות של חלקים אלה של מערכת העיכול.
יש ניואנס קטן - מלנה יכולה ללוות לא רק דימום במערכת העיכול, אלא גם יציאת דם מחלל הפה, הוושט, האף ודרכי הנשימה העליונות. במקרה זה, החולה פשוט בולע דם, שעובר את כל אותן תגובות אנזימטיות בקיבה ובמעיים.
האזהרה השנייה היא שהצואה עלולה להיות כהה בעת נטילת מזונות ותרופות מסוימות: בשר נא, פחם פעיל, ביסמוט ותכשירי ברזל. תכונה זו מתוארת בסעיף "תופעות לוואי" של כל אחת מהתרופות, אך היא עדיין מפחידה חולים. למעשה, מסות צואה כאלה שונות מהותית ממלנה אמיתית, בעיקר בהיעדר ריח וברק לכה.
כאב בטן
כאבי בטן מלווים לעתים קרובות את התקופה הראשונית של המצב. לתסמונת הכאב יש מאפיינים משלה בהתאם לגורם הבסיסי וללוקליזציה של הדימום:
- עם כיבים מדממים של התריסריון, הכאב חזק מאוד וחד;
- עם מחלות אונקולוגיות של המעי - עמום ולא עקבי;
- עם קוליטיס כיבית לא ספציפית - נודדת, התכווצות;
- עם דיזנטריה - מלווה בדחף לעשות צרכים.
ירידה במשקל
ירידה במשקל היא גם סימפטום אופייני מאוד המלווה בדימום מעיים. זה נובע מאובדן מתמיד של ברזל וחומרי מזון מהדם, כמו גם שיבוש של המעי הפגוע. הרס של רירית המעי מפריע לספיגה של חומרים מזינים מהמזון.
מצבים אנמיים
אנמיה או אנמיה - ירידה ברמת כדוריות הדם האדומות, כדוריות הדם האדומות וההמוגלובין. עקב איבוד דם, לגוף אין זמן לשחזר את מאגרי הברזל ולסנתז המוגלובין ותאי דם אדומים חדשים. עם יציאה מסיבית של דם, אנמיה מתרחשת בצורה חריפה ומובילה להפרה בכל האיברים והרקמות. עם אובדן תקופתי של כמויות קטנות של דם, אנמיה מתפתחת לאט. אנמיה סמויה כזו פוגעת גם בבריאות האדם, מפחיתה את ביצועיה ועמידותה למחלות אחרות.
ניתן לאבחן אנמיה על ידי בדיקת דם כללית, ולהציע על פי סימנים עקיפים: עור חיוור וריריות, חולשה, נמנום, סחרחורת, עור ושיער יבשים, ציפורניים שבירות, קוצר נשימה ודפיקות לב - טכיקרדיה.
קִלקוּל קֵבָה
הפרעות עיכול אינן סימנים ישירים של דימום מעיים, אך לעיתים קרובות הן מלוות. זה יכול להיות שלשולים, עצירות, נפיחות, היווצרות גזים מוגברת, בחילות והקאות.
חום
עלייה בטמפרטורה אופיינית לכמה מחלות הנלוות לדימום מעיים: דיזנטריה, שיגלוזיס, UC, מחלת קרוהן ומחלות מעי דלקתיות אחרות.
תסמונת פאראנופלסטית
במקרה של סרטן המעי יכול להתפתח קומפלקס סימפטומים מיוחד - תסמונת פרנאופלסטית, כלומר רשימת תסמינים הנלווים לכל תהליך ממאיר: חולשה, סחרחורת, חוסר או סטייה של תיאבון, הפרעות שינה וזיכרון, גירוד בעור ופריחה מעורפלת, שינויים ספציפיים בתמונה של בדיקת דם.
אמצעי אבחון לדימום מעיים
חשוב מאוד לזהות מצב זה בזמן, מכיוון שגם איבודי דם קטנים פוגעים משמעותית בביצועי המטופל ובאיכות חייו. אנו מפרטים את המחקר המינימלי המחייב לדימום מעיים.
אבחון אנדוסקופי
קולונוסקופיה - לבד או בשילוב עם פיברוגסטרוסקופיה - היא בדיקה של פני השטח הפנימיים של מערכת העיכול באמצעות אנדוסקופ. אנדוסקופ הוא צינור ארוך, דק וגמיש המצויד במערכת סיבים אופטיים ומחובר למסך מוניטור. ניתן להחדיר את הצינור דרך הפה או דרך פי הטבעת של המטופל. במהלך אנדוסקופיה, אתה יכול לא רק לזהות את מקור הדימום, אלא גם "לשרוף" את המקום הזה או לשים עליו סוגריים מתכתיים עם חרירים מיוחדים, כמו גם לקחת אזור דימום חשוד ברירית לביופסיה ובדיקה לאחר מכן תחת מִיקרוֹסקוֹפּ.
קולונוסקופיה שיטות רנטגן
בדיקת רנטגן של המעי מתבצעת עם מעבר בריום. שיטת מחקר ישנה למדי זו הוחלפה חלקית על ידי אנדוסקופיה. עם זאת, צילום הרנטגן נותר אינפורמטיבי, במיוחד במקרים בהם אנדוסקופיה אינה אפשרית מסיבות טכניות ופיזיולוגיות.
השיטה מורכבת מהעובדה שהמטופל מקבל תמיסה של מלח בריום בצורה של משקה או חוקן. תמיסת הבריום נראית בבירור בצילומי רנטגן. זה ממלא בחוזקה את לומן המעי, וחוזר על ההקלה הפנימית שלו. כך, ניתן לראות את השינויים האופייניים ברירית מערכת העיכול ולהציע את הסיבה לדימום.
בדיקה מיקרוסקופית
בדיקה היסטולוגית או מיקרוסקופית של השברים שהושגו של הרירית. בעזרת ביופסיה ניתן לאשר או להפריך גידולים ממאירים, כמו גם מחלות מעי דלקתיות שונות. היסטולוגיה היא תקן הזהב לאבחון מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית.
רקטוסקופיה
זוהי בדיקה של פי הטבעת בשיטת האצבע או ספקולום פי הטבעת מיוחד. זוהי דרך מהירה וקלה לזהות ורידים טחורים חריגים, סדקים וגידולים בפי הטבעת.
רקטוסקופ הוא מכשיר המשמש רופא לבדיקת פי הטבעת. אבחון מעבדה
- בדיקת דם לניטור רמת המוגלובין, תאי דם אדומים וטסיות דם. שני האינדיקטורים הראשונים מספקים מידע על אופי ומסיביות איבוד הדם, ורמת הטסיות תעיד על הבעיות האישיות של המטופל עם קרישת הדם.
- ניתוח צואה לאינדיקטורים שונים: הרכב החיידקים בזיהומי מעיים, שאריות של סיבים לא מעוכלים, כמו גם ניתוח צואה לדם סמוי. הניתוח האחרון חשוב ביותר לאבחון דימום נדיר וקטן, כאשר אותן כמויות קטנות של דם שאבדו אינן משנות את מראה הצואה בשום צורה. ניתוח כזה מתבצע לתסמינים קליניים של דימום מעיים ולכל אנמיה לא ברורה.
- בדיקות דם מיוחדות לנוגדנים למחלות מעי זיהומיות ולא ספציפיות.
טיפול בדימום מעי
המהירות, משך והאגרסיביות של הטיפול תלויים ישירות בעוצמת הדימום, כמו גם בגורם השורש שלו.
- יציאה מסיבית של דם מכל חלק של המעי, המאיימת על חיי המטופל, כפופה לטיפול כירורגי מיידי. קודם כל, מנסים לעצור את הדם בשיטות אנדוסקופיות: על ידי צריבה או על ידי הנחת סוגריים או קליפסים על כלי מדמם. אם טיפול עדין כזה הוא בלתי אפשרי או לא יעיל, הרופאים הולכים לניתוח פתוח. סוג זה של ניתוח הוא מצב חירום.
- חידוש נפח הדם על ידי עירוי של רכיבי דם תורם או תמיסות מחליפי דם. פעולות כאלה נחוצות בהחלט כדי לייצב את מצבו של החולה לאחר דימום מסיבי.
- טיפול כירורגי מתוכנן כרוך בכמות מסוימת של התערבות כירורגית בהכנה המוקדמת של המטופל. פעולות מתוכננות כאלה כוללות טיפול כירורגי בטחורים, הסרת פוליפים או גידולים במעי, ניתוחים פלסטיים של כיבי קיבה או תריסריון.
- הפסקת דימום תרופתית עם תרופות המוסטטיות או המוסטטיות: טרנקסאם, אטמסילאט, חומצה אמינוקפרואית, סידן גלוקונאט ואחרים. טיפול זה משמש רק לדימום קל.
- טיפול בגורם המיידי לדימום: זה כולל דיאטה קפדנית וטיפול נגד כיבים, טיפול ספציפי בקוליטיס כיבית, טיפול אנטיביוטי בדלקות מעיים. במקרים אלו, הריפוי או לפחות ייצוב הגורם לדימום מבטל לחלוטין את איבוד הדם.
- נטילת תוספי ברזל כדי להחזיר את רמות ההמוגלובין ולטפל באנמיה מיועדת לכל החולים לאחר דימום מעי.
תרופה המוסטטית Tranexam פרוגנוזה למחלה
הפרוגנוזה לטיפול נכון ובזמן של דימום מעיים חיובית.
שיעור התמותה הגבוה ביותר וההשלכות הבריאותיות החמורות הם דימום מעיים מכיב קיבה ותריסריון.
כמו כן, הפרוגנוזה לחייו של חולה עם דימום מגידול סרטני במעי היא שלילית ביותר. סרטן כזה מוזנח לעתים קרובות ואינו נתון לריפוי רדיקלי.
התמותה בדימום במערכת העיכול (GI) היא 7-15%, לפיכך, רצוי לאשפז מטופלים עם דימום בינוני וחמור בטיפול נמרץ, שם ניתן להמשיך לבחון אותם ולטפל בהם, יש לחלוק את האחריות על המטופל. למטופל מיד לקרוא למנתח ואנדוסקופיסט, במידת הצורך - מומחים אחרים. במצב קשה וחמור ביותר של המטופל, יש טעם לזמן פגישת ייעוץ.
הדימום מפסיק באופן ספונטני בכ-80% מהמקרים. דימום מתמשך מחייב את הפסקתו אנדוסקופית בהקדם האפשרי. אם זה לא אפשרי, פנה לטקטיקות כירורגיות אקטיביות. במקרים מסוימים מתבצעת התערבות אנדווסקולרית או טיפול שמרני.
המשימות העיקריות המוטלות על הרופא המרדים-ההחייאה בטיפול בחולים עם GIB:
- ביצוע מניעת הישנות הדימום לאחר הפסקתו;
- שחזור של המודינמיקה מערכתית ואינדיקטורים אחרים של הומאוסטזיס. מטבע הדברים, כמות הסיוע הניתן יכולה להשתנות במידה רבה: מהחייאה ועד ניטור דינמי פשוט של המטופל;
- מתן סיוע במהלך התערבות אנדוסקופית או התערבות כירורגית (במידת הצורך);
- זיהוי בזמן של דימום חוזר;
- במקרים נדירים יחסית - טיפול שמרני בדימום.
רצף הטיפול
אם החולה קיבל תרופות נוגדות קרישה לפני הדימום, יש להפסיק אותן ברוב המקרים. העריכו את חומרת המצב ואת כמות איבוד הדם המשוערת בהתבסס על סימנים קליניים. הקאות דם, צואה רופפת עם דם, מלנה, שינויים בפרמטרים המודינמיים - סימנים אלו מעידים על דימום מתמשך. יתר לחץ דם עורקי בשכיבה מצביע על איבוד דם גדול (יותר מ-20% מה-BCC). תת לחץ דם אורתוסטטי (ירידה בלחץ הדם הסיסטולי מעל 10 מ"מ כספית ועלייה בקצב הלב מעל 20 פעימות לדקה בעת מעבר למצב אנכי) מצביע על איבוד דם מתון (10-20% מה-BCC);
במקרים החמורים ביותר, ייתכן שתידרש אינטובציה של קנה הנשימה ואוורור מכני לפני התערבות אנדוסקופית. בצע גישה ורידית עם צנתר היקפי בקוטר מספיק (G14-18), במקרים חמורים, התקן צנתר היקפי שני או צנתר את הווריד המרכזי.
קח כמות מספיקה של דם (בדרך כלל לפחות 20 מ"ל) כדי לקבוע את הקבוצה וגורם ה-Rh, לשלב דם ולערוך בדיקות מעבדה: ספירת דם מלאה, פרוטרומבין וזמן טרומבופלסטין חלקי מופעל, פרמטרים ביוכימיים.
טיפול בעירוי
התחל טיפול עירוי עם הכנסת תמיסות מלח מאוזנות.
חָשׁוּב! אם יש סימנים של דימום מתמשך או שהושג דימום לא יציב, יש לשמור על לחץ הדם ברמה המינימלית המקובלת (SBP 80-100 מ"מ כספית), כלומר. טיפול בעירוי לא צריך להיות אגרסיבי מדי. עירויי דם מתבצעים אם טיפול עירוי הולם לא מצליח לייצב את ההמודינמיקה של המטופל (BP, דופק). שקול את הצורך בעירוי דם:
עם ירידה ברמות ההמוגלובין מתחת ל-70 גרם לליטר. עם דימום שנפסק;
עם המשך דימום, כאשר המוגלובין נמוך מ-90-110 גרם לליטר.
עם איבוד דם מסיבי (יותר מ-50-100% מה-BCC), הטיפול בעירוי מתבצע בהתאם לעקרונות "החייאה המוסטטית". מאמינים שכל מנה של תאי דם אדומים (250-300 מ"ל) מעלה את רמת ההמוגלובין ב-10 גרם/ליטר. פלזמה טרייה קפואה נקבעת עבור קרישה משמעותית מבחינה קלינית, כולל קרישה הנגרמת על ידי תרופות (לדוגמה, החולה מקבל וורפרין). ובמקרה של איבוד דם מסיבי (>50% מ-BCC). אם הושג דימום אמין, אין צורך במתן FFP אפילו עם אובדן דם משמעותי (יותר מ-30% מ-BCC). דקסטרנים (פוליגלוצין, ריאופוליגלוצין), תמיסות (HES) עלולות להגביר דימום, והשימוש בהן אינו מומלץ.
טיפול אנטי-הפרש
תנאים אופטימליים להטמעת מרכיבי כלי הדם-טסיות דם והמוקרישה של דימום נוצרים ב-pH> 4.0. מעכבי משאבת פרוטון וחוסמי קולטן H2-Histamine משמשים כתרופות נוגדות הפרשה.
תשומת הלב! לא כדאי לרשום בו זמנית חוסמי קולטן H2-Histamine ומעכבי משאבת פרוטונים.
תרופות משתי הקבוצות מדכאות את ייצור חומצת הידרוכלורית בקיבה ועל ידי כך יוצרות תנאים להמוסטזיס יציב של כלי הדם המדמם. אבל מעכבי משאבת פרוטון מראים תוצאות יציבות יותר בהפחתת חומציות הקיבה ויעילים הרבה יותר בהפחתת הסיכון לדימום חוזר. ההשפעה האנטי-הפרשה של מעכבי משאבת פרוטון תלויה במינון. לכן, כיום מומלץ להשתמש במינונים גבוהים של תרופות, כך שהמשטרים המצוינים להלן אינם טעות של המחבר.
חולים מקבלים עירוי IV של אחד ממעכבי משאבת הפרוטונים הבאים:
- (לוסק) IV 80 מ"ג כמנת העמסה, ולאחר מכן 8 מ"ג לשעה.
- (קונטרולוק) 80 מ"ג IV כמנת העמסה, ולאחר מכן 8 מ"ג לשעה.
- (Nexium) IV 80 מ"ג כמנת העמסה, ולאחר מכן 8 מ"ג לשעה.
מנת הטעינה של התרופה ניתנת תוך כחצי שעה. מתן תוך ורידי של התרופה נמשך 48-72 שעות תוך שימוש, בהתאם לאפשרויות, בבולוס או בנתיב רציף של מתן. בימים הבאים עוברים למתן פומי של התרופה במינון יומי של 40 מ"ג (עבור כל מעכבי משאבת הפרוטונים המפורטים בפסקה זו). משך הקורס המשוער הוא 4 שבועות.
תשומת הלב. יש להתחיל בהחדרה של מעכבי משאבת פרוטון לפני התערבות אנדוסקופית, מכיוון שהדבר מפחית את הסבירות לדימום חוזר.
בהיעדר מעכבי משאבת פרוטון, או חוסר סבילות שלהם על ידי חולים, חוסמי קולטן H2-היסטמין תוך ורידי נקבעים:
- Ranitidine 50 מ"ג IV כל 6 שעות או 50 מ"ג IV ואחריו 6.25 מ"ג/שעה IV. שלושה ימים לאחר מכן, בפנים 150-300 מ"ג 2-3 פעמים ביום;
- Famotidine IV טפטוף 20 מ"ג כל 12 שעות. בפנים לצורך הטיפול משתמשים ב-10-20 מ"ג פעמיים ביום או 40 מ"ג פעם אחת ביום.
הכנה לגסטרוסקופיה
לאחר התייצבות יחסית של מצב המטופל (SBP יותר מ-80-90 מ"מ כספית), נדרשת בדיקה אנדוסקופית, ובמידת האפשר לקבוע את המקור ולהפסיק את הדימום.
כדי להקל על גסטרוסקופיה על רקע דימום מתמשך, הטכניקה הבאה מאפשרת. 20 דקות לפני ההתערבות, המטופל מקבל אריתרומיצין תוך ורידי בעירוי מהיר (250-300 מ"ג של אריתרומיצין מומס ב-50 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% וניתן במשך 5 דקות). אריתרומיצין מעודד פינוי מהיר של דם למעיים, ובכך מקל על מציאת מקור הדימום. עם המודינמיקה יציבה יחסית, לאותן מטרות, נעשה שימוש במתן תוך ורידי של 10 מ"ג של metoclopramide.
בחולים עם מחלת לב מסתמית, מומלץ טיפול מונע אנטיביוטי לפני גסטרוסקופיה. לפעמים, כדי להסיר קרישי דם מהקיבה (כדי להקל על הבדיקה האנדוסקופית), יש צורך בצינור קיבה בקוטר גדול (24 פר' ומעלה). שטיפת קיבה מומלץ לבצע עם מים בטמפרטורת החדר. לאחר סיום ההליך, הבדיקה מוסרת.
השימוש בצינור קיבה לצורך אבחון ושליטה בדימום (במידה ומתאפשרת בדיקה אנדוסקופית), ברוב המקרים, נחשב כלא הולם.
טקטיקות נוספות
תלוי בתוצאות הבדיקה האנדוסקופית. להלן נשקול את האפשרויות הנפוצות ביותר.
דימום ממערכת העיכול העליונה
כיב פפטי בקיבה, תריסריון, נגעים שחוקים
סיווג דימום (מבוסס על סיווג פורסט)
א. המשך דימום:
א)מאסיבי (דימום עורקי סילון מכלי גדול)
ב)בינוני (דם מדמם מכלי עורק ורידי או קטן ממלא במהירות את המקור לאחר שטיפתו וזורם במורד דופן המעי בזרם רחב; דימום עורקי סילון מכלי קטן, שטבעו הסילון נפסק מעת לעת);
ג)חלש (נימי) - דליפה קלה של דם ממקור שניתן לכסות אותו בקריש.
II. דימום בעבר:
א)הימצאות במקור הדימום של כלי פקקת, מכוסה בקריש רופף, עם כמות גדולה של דם שהשתנה עם קרישים או תכולה כגון "שטחי קפה";
ב)כלי גלוי עם קריש חום או אפור, בעוד שהכלי עשוי לבלוט מעל המפלס התחתון, כמות מתונה של תוכן כגון "שטח קפה".
ג)נוכחות של נימים חומים עם פקקת נקודתיים שאינם בולטים מעל המפלס התחתון, עקבות של תוכן כגון "שטחי קפה" על דפנות האיבר.
נכון להיום, בשילוב (תרמוקרישה + מריחה, הזרקות + אנדוקיפ וכו'), שהפך לתקן דה פקטו, אנדוהמוסטזיס מספק עצירה יעילה של דימום ב-80-90% מהמקרים. אבל רחוק מכל המוסדות שבהם מתקבלים חולים עם דימום כיבי, יש את המומחים הדרושים.
תשומת הלב. עם דימום מתמשך, מסומנת עצירה אנדוסקופית שלו, אם היא לא יעילה יש לעצור את הדימום בניתוח.
אם דימום כירורגי אינו אפשרי
לעתים קרובות יש מצבים שבהם לא ניתן לבצע דימום דם אנדוסקופי וניתוחי כאחד. או שהם התווית נגד. אנו ממליצים על כמות הטיפול הבאה:
רשום מעכבי משאבת פרוטון. ובהעדרם - חוסמי קולטני H2-Histamine.
בטיפול בדימום שחיקתי וכיבי, במיוחד עם שחרור איטי של דם (סוג Forrest Ib), השפעה טובה היא שימוש בסנדוסטטין () - 100 מק"ג IV בולוס, לאחר מכן 25 מק"ג/שעה עד להפסקת הדימום, ורצוי. תוך יומיים.
עם המשך דימום, אחד ממעכבי הפיברינוליזה הבאים נקבע בו זמנית למשך 1-3 ימים (בהתאם לנתוני האנדוסקופיה הבקרה):
- חומצה אמינוקפרואית 100-200 מ"ל של תמיסה תוך ורידית 5% למשך שעה, ולאחר מכן 1-2 גרם לשעה עד שהדימום מפסיק;
- חומצה טרנקסמית - 1000 מ"ג (10-15 מ"ג / ק"ג) לכל 200 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי 2-3 פעמים ביום;
- (Kontrykal, Gordox, Trasilol) בהשוואה לתרופות הקודמות, יש פחות רעילות נפרוטית, סיכון נמוך יותר לפקקת ורידים. בגלל הסיכון לתגובות אלרגיות (0.3%), ניתנת בתחילה 10,000 IU IV. מאותן סיבות, התרופה משמשת כיום לעתים רחוקות לטיפול בדימום. בהיעדר תגובה, 500,000 - 2,000,000 IU מוזרקים לווריד תוך 15-30 דקות, ואז עירוי בקצב של 200,000 - 500,000 IU / שעה עד שהדימום מפסיק;
גורם קרישה אנושי משופעל רקומביננטי VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) במינון של 80-160 מ"ג/ק"ג IV נקבע אם טיפול אחר אינו יעיל. מגביר באופן משמעותי את הסיכון לפקקת ותסחיף. במקרה של קרישה משמעותית, לפני מתן זה, יש לחדש את המחסור בגורמי קרישה על ידי עירוי של פלזמה טרייה קפואה בנפח של לפחות 15 מ"ל/ק"ג/משקל גוף. התרופה יעילה למדי גם עם דימום חמור. אבל, בשל העלות הגבוהה, השימוש הנרחב בו הוא בלתי אפשרי.
תשומת הלב. Etamsylate (dicynone), הנרשם לעתים קרובות בחולים עם דימום, למעשה אינו יעיל לחלוטין. למעשה, לתרופה אין השפעה המוסטטית כלל. הוא מיועד לטיפול בקפילרופתיה כחומר אדג'ובנט.
עם נגעים שחוקים, קרעים ברירית (תסמונת מאלורי-וייס)ו(או) חוסר היעילות של הטיפול הנ"ל, הם משמשים לווריד כבולוס במינון של 2 מ"ג, ולאחר מכן לווריד ב-1 מ"ג כל 4-6 שעות עד שהדימום מפסיק. Vasopressin יעיל באותה מידה, אך יש לו יותר סיבוכים. Vasopressin ניתנת באמצעות מתקן תרופות לווריד מרכזי לפי הסכמה הבאה: 0.3 IU / דקה למשך חצי שעה, ולאחר מכן עלייה של 0.3 IU / דקה כל 30 דקות עד להפסקת הדימום, להתפתח סיבוכים, או המינון המרבי הוא הגיע - 0.9 IU/דקה. ברגע שהדימום נפסק, קצב מתן התרופה מתחיל לרדת.
אולי התפתחות של סיבוכים של טיפול עם vasopressin ו-terlipressin - איסכמיה ואוטם שריר הלב, הפרעות קצב חדריות, דום לב, איסכמיה ואוטם של המעי, נמק בעור. יש להשתמש בסוג זה של טיפול בזהירות רבה במחלות כלי דם היקפיות, מחלת לב כלילית. Vasopressin ניתנת על רקע ניטור לב. העירוי מופחת או מופסק אם מתרחשים אנגינה פקטוריס, הפרעות קצב או כאבי בטן. מתן תוך ורידי בו-זמני של ניטרוגליצרין מפחית את הסיכון לתופעות לוואי ומשפר את תוצאות הטיפול. ניטרוגליצרין נקבע אם לחץ הדם הסיסטולי עולה על 100 מ"מ כספית. אומנות. המינון המקובל הוא 10 מיקרוגרם/דקה IV עם עליה של 10 מיקרוגרם/דקה כל 10-15 דקות (אך לא יותר מ-400 מיקרוגרם/דקה) עד שלחץ הדם הסיסטולי יורד ל-100 מ"מ כספית. אומנות.
הדימום פסק. טיפול נוסף
המשך בהצגת התרופות האנטי-הפרשות לעיל. ההסתברות לדימום חוזר לאחר מעצר אנדוסקופי או רפואי הוא כ-20%. לאבחון בזמן, מתבצע ניטור דינמי של המטופל (לחץ דם לפי שעה, קצב לב, המוגלובין 2 פעמים ביום, בדיקה אנדוסקופית חוזרת כל יומיים). רעב אינו מסומן (אלא אם כן מתוכננת התערבות כירורגית או אנדוסקופית), בדרך כלל נקבעת טבלה 1 או 1a;
החדרה של צינור אף לשליטה בדימום, כאמור לעיל, אינה מסומנת. אבל הוא מותקן אם המטופל אינו מסוגל לאכול בעצמו וזקוק להזנה אנטרלית. מתן מניעתי של תרופות אנטי-פיברינוליטיות אינו מיועד (חומצה אמינוקפרואית וטרנקסמית, אפרוטינין).
מאמינים כי 70-80% מכיב התריסריון והקיבה נגועים בהליקובקטר פילורי. יש לבצע חיסול בכל החולים הסובלים מזיהום זה. זה מאפשר לך להאיץ את הריפוי של הכיב ומפחית את תדירות הישנות הדימום. משטר נפוץ ויעיל למדי הוא אומפרזול 20 מ"ג פעמיים ביום + קלריתרמיצין 500 מ"ג פעמיים ביום + אמוקסיצילין 1000 מ"ג פעמיים ביום. משך הקורס עשרה ימים.
דימום מדליות של הוושט או הקיבה עקב יתר לחץ דם פורטלי
הקטלניות מגיעה ל-40%. בארצנו, הפסקת דימום אנדוסקופית (סקלרותרפיה, קשירת קשר אנדוסקופית ועוד), התערבויות כירורגיות ואנדוסקופיות נדירות יחסית. לעתים קרובות יותר, טיפול תרופתי, טמפונדה של דליות עם בדיקה בלון, ופעולות משמשים. שימו לב שהשימוש בפקטור VIIa (rFVIIa) הוכח כלא יעיל בחולים אלו. השיטה הבטוחה והיעילה ביותר לטיפול שמרני נחשבת למתן תוך ורידי של sandostatin (octreotide) - 100 מק"ג בולוס IV, ולאחר מכן 25-50 מק"ג/שעה למשך 2-5 ימים.
אם הטיפול נכשל, טרליפרסין נקבע לווריד במינון של 2 מ"ג, ולאחר מכן 1-2 מ"ג כל 4-6 שעות עד שהדימום מפסיק, אך לא יותר מ-72 שעות. טכניקה: ביצוע הרדמה מקומית של האף-לוע עם אירוסול של לידוקאין. לפני ההחדרה, הבדיקה נבדקת על ידי ניפוח שני הבלונים, משומן בג'ל מוליך לאלקטרודות א.ק.ג. או גליצרין (לעיתים פשוט מורטבים במים), הבלונים מתקפלים סביב הבדיקה ובצורה זו מועברים דרך מעבר האף ( בדרך כלל הנכון) לתוך הבטן. לפעמים הכנסת הבדיקה דרך האף אינה אפשרית והיא מונחת דרך הפה. לאחר מכן, 200-300 מ"ל מים מוזרקים לבלון הדיסטלי (כדורי), כל הגשש נמשך כלפי מעלה עד להופעת התנגדות לתנועה, ומתקבע בקפידה במצב זה. לאחר מכן נשאב אוויר לבלון הוושט בעזרת מד לחץ דם ללחץ של 40 מ"מ כספית. אומנות. (אלא אם כן יצרן הגשושית ממליץ על נפחי הזרקת אוויר ומים אחרים או לחצי צילינדר).
דרך לומן הבדיקה נשאבת תכולת הקיבה, כלומר מתבצעת בקרה דינמית על יעילות הדימום, והאכלה מתבצעת. יש צורך לשלוט בלחץ בשרוול הוושט כל 2-3 שעות. לאחר הפסקת הדימום יש להפחית בהדרגה את הלחץ בבלון. הגשש עם הבלון המרוקן נשאר במקומו למשך 1-1.5 שעות, כך שכאשר הדימום מתחדש, ניתן לחזור על הטמפונדה. אם אין דימום, הבדיקה מוסרת. כיב ונמק של הרירית יכולים להתרחש די מהר, ולכן משך הבדיקה בוושט לא יעלה על 24 שעות, אך לפעמים יש להגדיל את התקופה הזו.
למטופלים רושמים cefotaxime 1-2 גרם IV שלוש פעמים ביום, או ציפרלקס 400 מ"ג IV 2 פעמים ביום - למטרת מניעה. אי ספיקת כבד מטופלת. כדי למנוע אנצפלופתיה כבדית, יש לתת לקטולוז פומי 30-50 מ"ל כל 4 שעות.
מניעת דימום מדליות של הוושט או הקיבה
מינוי של חוסם בטא לא סלקטיבי (אך לא חוסמי בטא אחרים) מפחית את שיפוע הלחץ בוורידי הכבד ומפחית את הסבירות לדימום חוזר. במקרה זה חשובות ההשפעות של חסימת בטא 2, שבגללן ישנה היצרות של הכלים הספלנצ'נוטיים, מה שמוביל לירידה בזרימת הדם והלחץ בכלי הדליות של הוושט והקיבה.
נבחר מינון מקסימלי נסבל אינדיבידואלי, אשר מפחית את קצב הלב במנוחה בכ-25% מהרמה ההתחלתית, אך לא נמוך מ-50-55 פעימות לדקה. המינון ההתחלתי המשוער הוא 1 מ"ג/ק"ג ליום, מחולק ל-3-4 מנות.
דימום ממערכת העיכול התחתונה
הגורמים העיקריים לדימום ממערכת העיכול התחתונה הם אנגיודיספלסיה, דיברטיקולוזיס, מחלות מעי דלקתיות, ניאופלזמות, קוליטיס איסכמית וזיהומית ומחלות של אזור פי הטבעת. הם באים לידי ביטוי קליני בצואה מדממת - זרימת דם ארגמן או אדום מהחלחולת.
בעיות אבחון
אבחון אנדוסקופי מתברר לעיתים קרובות כלא יעיל, לעיתים רחוקות ניתן למצוא את מקור הדימום, ואף יותר מכך, לעצור את הדימום. עם זאת, זה תלוי במידה רבה בכישוריו של האנדוסקופיסט. אנגיוגרפיה משמשת אם לא ניתן לקבוע את הסיבה לדימום לאחר קולונוסקופיה. במהלך הניתוח, קשה גם לקבוע את מקור הדימום. לפעמים ישנם מספר מקורות לדימום (לדוגמה, מחלות מעי דלקתיות).
תשומת הלב. לפני הניתוח יש לבצע FGS על מנת למנוע דימום ממערכת העיכול העליונה.
ניתוח חירום על רקע דימום מתמשך מלווה בתמותה גבוהה (~25%). לכן טיפול שמרני מתמשך צריך להיות שיטת הטיפול העיקרית בחולים אלו.
יַחַס:
- יש צורך להשיג ייצוב של המדינה בזמן של אמצעי אבחון.
- היקף הסקר נקבע לפי יכולות האבחון של מוסד הבריאות;
- בהתבסס על התוצאות שהתקבלו, נסה לקבוע את הסיבה לדימום. אז הטיפול יהיה ממוקד;
- אם הסיבה המדויקת לדימום אינה ברורה, ננקטים אמצעים לשמירה על המודינמיקה מערכתית, באמצעות דימום.
ניתוח חירום מצוין:
- עם דימום מתמשך והתפתחות של הלם hypovolemic, למרות טיפול אינטנסיבי מתמשך;
- עם דימום מתמשך הדורש עירוי של 6 מנות דם או יותר ביום;
- אם לא ניתן היה לקבוע את הסיבה לדימום לאחר ביצוע קולונוסקופיה, סינטיגרפיה או ארטריוגרפיה;
- כאשר קובעים אבחנה מדויקת של המחלה (עם קולונוסקופיה או ארטריוגרפיה), הטיפול הטוב ביותר עבורו הוא ניתוח.
יש הרבה סיבות מדוע דימום במערכת העיכול יכול להתרחש, הן יכולות לסבך כמה מאות מחלות. עם פתולוגיה זו, דם נשפך ישירות לתוך לומן של מערכת העיכול. אין לבלבל עם דימום בטן, כאשר, עם פגיעה באיברי מערכת העיכול, הדם זורם לתוך חלל הבטן.
גורם ל
דליות בוושט הן גורם שכיח לדימום במערכת העיכול.בהתאם למקור, דימום ממערכת העיכול העליונה והתחתונה מבודד, חלוקה כזו היא הכרחית, שכן הסימפטומים של הפתולוגיה, שיטות האבחון והטיפול יכולים להיות שונים באופן משמעותי.
דימום ממערכת העיכול העליונה:
- וכן (עד 70% מהבקשות);
- דלקת בוושט (דלקת בוושט, כולל כתוצאה מכוויות);
- תסמונת מאלורי-וייס (פגיעה שטחית בקרום הרירי של הוושט כתוצאה מהקאות קשות חוזרות ונשנות, שיעול, אכילת יתר, לפעמים אפילו שיהוקים);
- , והתריסריון.
ישנן גם סיבות רבות אחרות שהן נדירות למדי.
דימום ממערכת העיכול התחתונה:
- גידולים ופוליפים;
- קוליטיס זיהומית,;
- נזק לדפנות המעי על ידי גופים זרים;
- סיבוכים של מחלות זיהומיות (קדחת טיפוס, כולרה וכו');
- וכו.
בתרגול של מנתח, דימום מהחלק התחתון של מערכת העיכול הוא מעט פחות נפוץ מאשר מהחלק העליון. אחד הגורמים לדימום מכל מקור שהוא, לרבות מאיברי מערכת העיכול, עשוי להיות מחלות דם, שבהן קרישיותו פוחתת.
תסמינים של דימום במערכת העיכול
הסימנים של פתולוגיה זו מגוונים מאוד, לעתים קרובות לא ניתן לקבוע באופן אמין את מקור הדימום מהם, זה דורש אבחון אינסטרומנטלי נוסף.
סימנים נפוצים של איבוד דם
התסמינים הלא ספציפיים הראשונים עשויים להיות:
- חולשה גוברת;
- סְחַרחוֹרֶת;
- הִתעַלְפוּת;
- הלבנה של העור והריריות;
- צמא חזק;
- הופעת זיעה דביקה קרה;
- עלייה בקצב הלב;
במקרים חמורים עלול להתפתח הלם.
אם הדימום קטן, הסימפטומים יגדלו לאט, אם הוא חזק, אז הסימנים החיצוניים שלו יופיעו די בקרוב. אם ידוע שאדם סובל ממחלה כרונית במערכת העיכול, אם מופיעות תלונות כאלה, יש לפנות מיד לרופא.
לְהַקִיא
לאחר זמן מה, התלוי בעוצמת הדימום, החולה עלול להקיא. צבעו דומה לצבע של גרגירי קפה (צבע זה של קיא הוא תוצאה של תגובה כימית של רכיבי דם עם מיץ קיבה וחומצה הידרוכלורית). הופעת הקאות "שטחי קפה" מעידה על כך שהדימום נמשך כבר מספר שעות, והקיבה כבר מכילה כ-150-200 מ"ל דם.
הקאות בתערובת של דם ארגמן ללא שינוי עשויות להעיד על דימום מוורידי הוושט, ויתכן שילוב של "שטחי קפה" ודם "טרי", שכן חלק ממנו מתנקז לקיבה וחלקו עולה. או שזה יכול להיות דימום רב מהקיבה או התריסריון, כאשר לדם אין זמן להתערבב עם תוכן הקיבה ויוצא ללא שינוי. חולה כזה חייב להימסר בדחיפות לבית החולים, אחרת הוא עלול למות.
החלפת צואה
הצבע והעקביות של הצואה תלויים גם בעוצמת ובמשך תחילת הדימום. הופעת השינויים בצואה מעידה על כך שהדימום נמשך לפחות מספר שעות. עם מעט דימום, צבע הצואה יכול להשתנות רק למחרת, או שהוא אפילו יישאר זהה, וניתן לזהות נוכחות של דם בצואה רק בעזרת (תגובת גרגרסן).
עם דימום כזה, ניתן להבחין בהכהה של הצואה, היא יכולה להיות שחורה, אך להישאר צפופה. איבוד דם רב מלווה בהופעת צואה שחורה וזפתית, הנקראת מלנה.
הופעת דם ארגמן בצואה ללא שינוי בהיעדר הקאות וסימנים כלליים לאובדן דם מצביעים ברוב המקרים על דימום מטחורים או פיסורה אנאלית. מצב חייו של המטופל אינו מאוים, אך כמובן מצריך טיפול.
המטופל, יחד עם תסמינים כלליים לא ספציפיים, עלולים לסבול מהקאות ושינויים בצואה, רק אחד מהסימנים הללו עשוי להופיע.
עזרה ראשונה לדימום במערכת העיכול
כאשר מופיעים תסמינים של דימום במערכת העיכול, יש לאשפז את החולה בבית חולים תוך זמן קצר. כאשר מופיעים תסמינים של סיבוך אדיר זה, יש צורך להעביר את המטופל לבית החולים בהקדם האפשרי. אם זה לא אפשרי, אתה צריך להזעיק אמבולנס, הקפד ליידע את השולח שייתכן שהאדם מדמם.
לפני הגעת האמבולנס יש להניח את המטופל על משטח ישר ולהרים את רגליו. כל פעילות גופנית אינה נכללת.
יש להניח קרח על אזור הדימום לכאורה (דרך מגבת או מספר שכבות של רקמה), זה יעזור להאט את איבוד הדם עקב כיווץ כלי הדם.
חולים רבים הסובלים ממחלות כרוניות של מערכת העיכול, שעלולות להסתבך לפתע על ידי דימום, מוזהרים על ידי הרופא על הצורך להחזיק כמה תרופות המוסטטיות בארון התרופות הביתי. הנפוצים ביותר הם חומצה אמינוקפרואית ותמיסת סידן כלורי 10%. אם תרופות כאלה בהישג יד, אז אתה יכול לתת למטופל לשתות 30-50 מ"ל של חומצה אמינוקפרואית או אמפולה אחת או שתיים של סידן כלורי.
מְנִיעָה
הפתולוגיה המתוארת לעולם אינה מתרחשת מעצמה - היא תמיד סיבוך של מחלה, לעתים רחוקות יותר פציעה. כל החולים הסובלים ממחלות כרוניות של מערכת העיכול (וברוב המקרים מדובר בכיב פפטי) צריכים לעבור באופן קבוע בדיקות מונעות אצל רופא, לבצע בדיקות לפי הנחיות ולבצע מחקרים אנדוסקופיים.
בנוכחות מחלות כאלה, הכרחי לעקוב כל הזמן אחר התזונה המומלצת על ידי הרופא, שכן במקרים רבים הסיבה להחמרת המחלה ולהתרחשות סיבוכים היא בדיוק הטעות בתזונה ובצריכת אלכוהול.
לאיזה רופא לפנות
אם מופיעים תסמינים של דימום במערכת העיכול, יש צורך בעזרה מיידית של מנתח. לאחר שהוא מפסיק, יש צורך בטיפול על ידי גסטרואנטרולוג, פרוקטולוג, אונקולוג. במקרים מסוימים נדרשת התייעצות עם המטולוג.