עקרונות כלליים של פעולות נוירוכירורגיות. טרפה של הגולגולת

ניקור חדרי המוח (ניקור חדרי המוח) הוא התערבות כירורגית המתבצעת למטרת אבחון (נטילת נוזל מוחי למחקר) או להחדרת תרופות או חומרי ניגוד לחדרי המוח. מניפולציה כירורגית זו מאפשרת לאבחן פתולוגיות שונות של המוח (אבצסים, ניאופלזמות, לחץ תוך גולגולתי מוגבר וכו') ולקבוע את הטיפול הנכון.

ניקור חדרים מתבצע בחדר ניתוח באמצעות הרדמה או הרדמה. אין הגבלות גיל להליך כירורגי זה. ברוב המקרים, מקום ההחדרה של מחט הדקירה הוא הקרן הקדמית או האחורית של החדר הצדי. חדרי המוח מייצרים נוזל מוחי, הדקירה שלהם מאפשרת לזהות נוכחות של תהליכים פתולוגיים רבים במוח. התערבות כירורגית זו מבוצעת על ידי נוירופתולוג או נוירוכירורג.

אינדיקציות לנקב בחדר

ניקוב של חדרי המוח מסומן במקרים כאלה:

• במידת הצורך, השגת דגימות ביו של נוזל מוחי מהמוח לצורך מחקר מעבדה;
• למדידת לחץ CSF בתוך הגולגולת;
• לצורך shunting וניקוז של החדרים הצדדיים של המוח;
• עם הכנסת חומר ניגוד ליישום ventriculography;
• במקרה של חירום פינוי של נוזל מוחי על מנת להפחית את הלחץ התוך גולגולתי במקרה של חוסר תפקוד של יציאתו;
• במהלך התערבות כירורגית על חדרי המוח באמצעות ventriculoscope.

בילדים בגיל צעיר, פעולה זו מסייעת להילחם בהידרוצפלוס.

טכניקה של ניקור חדרים

1. לפני תחילת הניתוח מתבצעת הכנה פסיכולוגית של המטופל, מתבררת נוכחות רגישות לתרופות הרדמה ומבצעת בדיקת הרדמה.
2. לידוקאין או השינויים שלו משמשים בדרך כלל לשיכוך כאבים בהסתננות במהלך חדרי הלב, בהתאם לסובלנותם של המטופל.
3. בתנאי חדר הניתוח, נקבעת הנקודה בה יופעל החור. בדרך כלל, נקודת המטרה ממוקמת 3 ס"מ מעל ו-3 ס"מ אחורית לכניסה לבשר השמיעה החיצוני, מיקומה תלוי אם יש לנקב את הקרן הקדמית או האחורית.
4. שדה הניתוח מטופל בתמיסת יוד ומרופד במפיות סטריליות.
5. הרופא מנתח את הרקמות הרכות של הראש (החתך הוא בקירוב 4 ס"מ), את קצוות החתך מגדלים עם מרחיב Jansen, ומורחים חור קוצים.
6. לאחר מכן, המנתח מבצע חתך ב-dura mater ומחדירים למוח מחט של ventriculopuncture. הצינורית של מחט הניקבה נעה במקביל למישור הסגיטלי לכיוון תעלת השמע הפנימית, כאשר הקרן הקדמית מנוקבת, או לכיוון הקצה החיצוני העליון של המסלול, במקרה של ניקור הקרן האחורית.
7. לאחר הוצאת המדרן מהמחט, נמדד לחץ הנוזל השדרתי, והרופא מעריך חזותית את איכות חוט השדרה (צבע, עקביות). בדרך כלל, במהלך ניקור חדרי המוח, משתחרר נוזל צלול וחסר צבע עם כמות מסוימת של תאי חלבון (כמות החלבון תלויה ברמת מערכת נוזל המוח).

התערבות כירורגית זו עשויה להיות מסובכת בשל מצב החירום של המטופל (נפיחות חמורה או המטומה של המוח), לכן, לצד הכנת חדר הניתוח לחדר הניתוח, מכינים סט כלים ותרופות לטיפול חירום ולקרניוטומיה. כדי לשלול סיבוכים, המטופל יכול לבצע CT או MRI של אזור המוח. גם במקרה של התערבות כירורגית מוצלחת, על המטופל להיות תחת פיקוח דינמי של רופא.

פעולות בגולגולת ובמוח שונות בהתאם לאופי הגישה ומידת הרדיקליות של ההתערבות הכירורגית. בנוסף, הם יכולים להיות אבחנתיים וטיפוליים.

9.2.1.1. גישות כירורגיות

חותך חורים.חורים קטנים בגולגולת, לרוב בקוטר 1.5-2 ס"מ, נעשים בעיקר לביצוע מחקרים אבחוניים: לגילוי המטומה תוך גולגולתית בפגיעה מוחית טראומטית, לנקב את המוח על מנת להשיג שבר של רקמה פתולוגית לבדיקה היסטולוגית, או כדי לנקב את חדרי המוח.

חורי ברור ממוקמים במקומות טיפוסיים דרך חתכים קטנים בעור. לביצוע פעולה זו משתמשים בטרפנים שונים, הנפוצים ביותר הם מכאניים, חשמליים ופנאומוטרפנים. חותכים, שאיתם חורים בגולגולת משולבים, נבדלים בעיצובם ובגודלם. במקרים מסוימים משתמשים בחותכי כתר כביכול, בעזרתם חותכים עיגול בעצמות הגולגולת, אשר לאחר סיום הניתוח ניתן להניח במקומו.

קרניוטומיה (טרפנציה של הגולגולת).יש כריתה וטרפנציה אוסטאופלסטית של הגולגולת.

Trepanation כריתה - מורכב בהסרת קטע מהגולגולת. לשם כך, מורחים חור, אשר לאחר מכן מורחב עם חותכי עצם לגודל הרצוי. ניתוח כריתה מבוצע בדרך כלל כדי לפרוק את המוח בפגיעה מוחית טראומטית, אם הלחץ התוך גולגולתי מוגבר בצורה חדה, או במקרה של שבר מרובה דחוס שאינו מאפשר שמירה על שלמות העצם. בנוסף, נעשה שימוש ב-trepanation כריתה במהלך פעולות על פוסה הגולגולת האחורית. כריתת עצם באזור זה פשוטה יותר מבחינה טכנית מטיפול אוסטאופלסטי. יחד עם זאת, שכבה עוצמתית של שרירי העורף מגנה באופן אמין על המבנים של פוס הגולגולת האחורי מפני נזק אפשרי, ושימור העצם במקרים אלה אינו חשוב כמו בפעולות על ההמיספרות המוחיות בתהליכים supratentorial.

טרפנציה אוסטאופלסטית מורכבת מיצירת דש עצם בתצורה ובגודל הרצויים, אשר לאחר השלמת הניתוח מוכנס למקומו ומתקבע באמצעות תפרים. המקום של קרניוטומיה נקבע על ידי לוקליזציה של התהליך הפתולוגי. בעת ביצוע טרפנציה, על המנתח להכיר היטב את הקשר בין הגולגולת למבנים האנטומיים העיקריים של המוח, בעיקר כמו הסולקוס הצידי (Sylvian), המפריד בין האונה הטמפורלית לחזית, הסולקוס המרכזי (רולנד). , גירוס מרכזי וכו'.

ישנן שיטות ותכניות שונות להעברת הקרנה של תצורות אלה על הגולגולת. אחת התוכניות ששימשו עד כה מוצעת על ידי קרנליין. כדי לקבוע את ההקרנה של ה-Sylvian sulcus וה-Roland sulcus, הוא מציע את הטכניקה הבאה. בתחילה, קו בסיס נמשך דרך המטוס השמיעתי הפנימי והקצה התחתון של המסלול, ולאחר מכן נמשך קו שני דרך הקצה העליון של המסלול, במקביל לראשון. מאמצע העצם הזיגומטית משחזר ניצב שנקודת החיתוך שלו עם הקו האופקי העליון היא הנקודה התחתונה של תלם הרולנד, כדי לקבוע את כיוון הנקודה העליונה שלו. זה מתאים לצומת של הניצב העובר בתהליך המסטואיד עם פני השטח הקמורים של הגולגולת. חוט הקצה של הזווית הנוצר מהקרנה של הסולקוס של הרולנד והקו האופקי העליון קובע את מיקומו של הסולקוס הסילבי.

בהתאם לוקליזציה של התהליך (גידול, המטומה, אבצס וכו'), בקשר אליו מתבצעת טרפנציה, מבוצעים חתכים בעור באזור המתאים. הנפוצים ביותר בשימוש הם חתכים בצורת פרסה הפונים לבסיס הגולגולת. נעשה שימוש גם בחתכים ישרים. בפעולות נוירוכירורגיות למטרות קוסמטיות משתמשים בעיקר בחתכים הממוקמים בתוך הקרקפת.

עבור חתכים באזור הפרונטומפורלי, רצוי לשמר את הגזעים העיקריים של העורק הזמני השטחי, הממוקם קדמי לאוזן.

בעזרת טרפן לאורך ההיקף של דש העצם שנוצר, מונחים על גבי כמה חורים (בדרך כלל 4-5). חשוב שהחורים יהיו ממוקמים במרחק מסוים מחתך העור כדי למנוע היווצרות של הידבקויות גסות. בעזרת מוליך מיוחד מתחת לעצם מוחדר מסור תיל (Jigli) בין חורי כרסום סמוכים ומנסרים את העצם לאורך כל ההיקף. כדי למנוע נפילה דרך דש העצם כלפי חוץ, החיתוך של העצם נעשה בזווית עם שיפוע

באזור ה"רגל" הפריוסטילית-שרירית של הדש, העצם מתוייקת ולאחר מכן נשברת רק כאשר העצם מורמת בעזרת מרימי עצם מיוחדים.

לאחרונה נעשה שימוש הולך וגובר בטרפנים פנאומטיים וחשמליים מיוחדים, המאפשרים חיתוך דשי עצם בכל גודל ותצורה מחור יחיד. טופר מיוחד בקצה הקרניוטום מקלף את הדורה מאטר מהעצם תוך כדי תנועה. ניסור העצם מתבצע על ידי חותך דק המסתובב במהירות.

חתכים של הדורה מאטר יכולים להיות בתצורות שונות, בהתאם לגודל וגודל התהליך הפתולוגי אליו מתוכננת הגישה. נעשה שימוש בחתכי פרסה, צלב וטלאים.

עם סיום הניתוח, אם מצב המוח מאפשר, יש צורך, במידת האפשר, לאטום את הדורה בחוזקה עם תפרים קטועים או מתמשכים.

במקרים בהם יש פגם בדורה לאחר הניתוח, יש לסגור אותו. למטרה זו, ניתן להשתמש בדוורה מאטר, פאשיה לאטה, אפוניורוזיס או periosteum שטופלו במיוחד.

על מנת לעצור דימום מהעצם, מטפלים באתר החתך והמשטח הפנימי של דש העצם בשעווה כירורגית.

כדי למנוע המטומות אפידורליות לאחר ניתוח, הנדן נתפר לפריוסטאום במספר מקומות לאורך ההיקף של חור העצם.

כדי להפחית את הסיכון להצטברות דם לאחר הניתוח בפצע הניתוח, מפרידים את דש העצם מהפריוסטאום והשריר לאורך כל הניתוח ושומרים בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית במהלך הניתוח, בסיום הניתוח שמים את דש העצם במקום ומקובע עם תפרי עצמות. לשם כך עושים חורים בעצם משני צידי החתך עם צרור דק, שדרכו מעבירים חוט מיוחד או קשירות חזקות.

בנוירוכירורגיה המודרנית, השימוש ב גישה בסיסית נרחבתעם כריתה של העצמות של בסיס הגולגולת. גישה כזו נחוצה להסרת גידולים הממוקמים בסמוך למבנים החציוניים של המוח, הרחוקים ביותר מפני השטח (גידולים של לוקליזציה של פרסטמה, גידולים של ה-clivus והסינוס המערה, מפרצת בסיסית וכו'). כריתה רחבה של מבני העצם של בסיס הגולגולת, כולל הגג והדופן הצדדית של המסלול, כנפי עצם הספנואיד, פירמידת העצם הטמפורלית ותצורות עצם נוספות, מאפשרת להתקרב בצורה הכי עמוקה ממוקמים מוקדים פתולוגיים עם מתיחה מינימלית של המוח.

לכריתה של מבני עצם ליד כלי דם גדולים ועצבי גולגולת, משתמשים במקדחים במהירות גבוהה ובחותכים מיוחדים מצופים יהלומים.

במקרים מסוימים, להתקרב לגידולים עמוקים הממוקמים בחציון, גישה לפנים, גישה דרך הסינוסים הפרנאסאליים: בצורת טריז, מקסילרית (עלסת) ודרך הפה.

קיבל חלוקה מיוחדת גישה טרנס-נאזלית-טרנסספנואידיתלגידולים המתפתחים בחלל האוכף הטורקי, בעיקר לגידולים של בלוטת יותרת המוח.

ניקור של החדרים הצדדייםהמוח מתבצע למטרות אבחון (השגת נוזל מוחי למחקר, מדידת לחץ תוך גולגולתי); לבצע ventriculography (ניגודיות של חדרי המוח בעזרת חומרים רדיופאקים); ביצוע פעולות מסוימות במערכת החדרים באמצעות ventriculoscope.

לפעמים יש צורך לנקוט ניקור חדרים למטרות טיפוליות, על מנת להפחית את הלחץ התוך גולגולתי על ידי מיצוי נוזל מוחי במקרה של הפרה של יציאת נוזל השדרה מחדרי המוח. ניקור חדרי מבוצע גם בעת התקנת מערכת ניקוז חיצונית לחדרי המוח או ביצוע פעולות מעקף אחרות במערכת נוזל המוח.

לעתים קרובות יותר, מבוצע ניקוב של הקרן הקדמית או האחורית של החדר לרוחב.

בְּ ניקור של הקרן הקדמית של החדר הצדינעשה חתך ליניארי של רקמות רכות באורך של כ-4 ס"מ. קצוות העור גדלים באמצעות מכבש Jansen.

מניחים חור ברור, שאמור להיות 2 ס"מ קדמי לתפר העטרה ו-2 ס"מ לרוחב לקו האמצע (תפר סגיטלי). הדורה מאטר נפתחת לרוחב ומחדירים צינורית למוח לצורך ניקור חדרי הלב.

הצינורית מתקדמת במקביל למישור הסגיטלי לכיוון בשר השמיעה הפנימי. בדרך כלל, אצל מבוגרים, הקרן הקדמית ממוקמת בעומק של 5-5.5 ס"מ. עם הידרוצפלוס, מרחק זה יכול להיות מופחת באופן משמעותי.

ל ניקור של הקרן האחוריתחור הקוצים ממוקם 3 ס"מ לרוחב ו-3 ס"מ מעל לבלוט העורף החיצוני. הקנולות טבולות במוח בכיוון הקצה החיצוני העליון של המסלול. בדרך כלל, הקרן האחורית ממוקמת בעומק של 6-7 ס"מ.

ניקור של חדרי המוח מצא שימוש נרחב כאמצעי אבחנתי וטיפולי.

הכנה של המטופל ל-ventriculopuncture זהה לכל פעולה. הראש מגולח ביום הניתוח.

בהתבסס על נתונים טופוגרפיים, ניתן לנקב את הקרניים האחוריות, הקדמיות והתחתונות של החדרים הצדדיים. בחירת מקום הדקירה תלויה באופי התהליך, לוקליזציה שלו ובהגדרת היעד של פעולה זו. אחת מהקרניים של החדר הצדי מנוקבת באחד הצדדים או בשני הצדדים. הקרניים האחוריות או הקדמיות בדרך כלל מנוקבות.

גישה לקרן האחורית של החדר הצדי. המיקום של המטופל על צדו, לעתים רחוקות עם הפנים כלפי מטה. אם יש חשד לגידול בהמיספרות המוחיות, החולה שוכב על הצד שממול לגידול. ראשו של המטופל מוטה אל החזה ומעט הצידה לכיוון הצד עליו הוא שוכב. טיפול עור רגיל. נקודת הדקירה של הקרן האחורית נקבעת על חציית הזווית הנוצרת על ידי הסינוסים האורכיים והרוחביים. מנקודת ההצטלבות של הקרנת הסינוסים הנ"ל נמדדים 3 ס"מ. במקום זה מורחים חור עם חנית וחותך. ניתן לקבוע את מקום הדקירה של הקרן האחורית גם לפי נקודה הממוקמת 3-4 ס"מ מעל ו-3 ס"מ כלפי חוץ מהבליטה העורפית החיצונית. על העור המטופל בירוק מבריק מורחים נקודות המיועדות לניקוב הקרניים האחוריות, שאמורות להיות ממוקמות באופן סימטרי ובאותה רמה.

לפני החתך של רקמות רכות משני הצדדים מבצעים הרדמה מקומית עם תמיסה 2% של נובוקאין, אליה מוסיפים אדרנלין לפני הניתוח. תחום הניתוח נתחם בשתי מגבות סטריליות ויריעה סטרילית עם חור במרכז מלמעלה.

אורך החתך של הרקמות הרכות לעצם הוא 3 ס"מ. ברגע החתך של הרקמות הרכות, המנתח לוחץ את הרקמות הרכות אל העצם בשתי אצבעות יד שמאל, המונחות לאורך קו החתך, כדי למנוע דימום מ. אוֹתָם. עם יד ימין, הפריוסטאום מופרד מהעצם בעזרת רספטור. לתוך הפצע מוחדר מפשק יאנסן, שענפיו אמורים ללכוד את כל הרקמות. חור מוצב באזור החשוף של העצם. בעזרת כף חדה מסירים את שאריות הצלחת הפנימית של העצם. אם יש דימום מהעצם, עוצרים אותו בשעווה. חור העצם נסגר עם גזה או רצועת כותנה הרטובה במי חמצן. ואז להטיל את אותו חור טרפנציה על הצד השני. בוחנים את המקטעים של הדורה מאטר בשני חורי העצמות תוך שימת לב לצבעו, וסקולריזציה, נוכחות או היעדר פעימה. באזור האווסקולרי של הדורה מאטר בצד המנוגד לזה שעליו שוכב המטופל, מבצעים חתך קטן בעזרת אזמל עין מבלי לפגוע ברקמת המוח הבסיסית, או שהדורה מאטר קרוש באמצעות צינורית קהה. אזור שבו מתוכנן לנקב את המוח. ניקור החדר הצדי מתבצע בעזרת צינורית רחבה קהה באורך 9 ס"מ עם חורים לרוחב, עם מנדרינה וחריץ של סנטימטר. הצינורית מוחדרת לכיוון הקצה העליון החיצוני של המסלול באותו צד. עומק הדקירה, בספירה מקצה העור, הוא בד"כ 6-7 ס"מ, עם הידרוצפלוס - 4-6 ס"מ. לאחר הסרת המנדרינה, מודדים את לחץ החדר בפנים ומוסרים לאט 3-4 מ"ל נוזלים, שנשלח למחקר. אם הנוזל משתחרר בלחץ גבוה - סילון, אז מכניסים מנדרינה למחט והנוזל נמשך בטיפות דרך המחט עם המנדרינה. יתר על כן, המחט מוחדרת באופן דומה לקרן האחורית של החדר הצדי מהצד השני. יש להוציא נוזל מהחדר באיטיות רבה עד להופעת טיפה פועמת. לאחר מכן, הלחץ הסופי נמדד.

בהתאם להגדרת המטרה, מבצעים ניקור חדריות: לשאוב נוזלים למטרת מחקר בלבד, לבדוק קישוריות בין החדרים למסלולי המשקאות הבסיסיים, לפרוק את מערכת החדרים למטרות טיפוליות, הכנסת אוויר, ניגוד או תרופות, ולהקים ניקוז לטווח ארוך. לאחר הסרת המחט והמוסטזיס זהיר, הפצע נתפר מעל חורי הקוצים. מומלץ להבהב את קצוות החתך ב-4-5 קשירות מבלי להסיר את המפשק, אלא להעביר את המחט והחוט דרך מרווחי שיניו. כאשר כל התפרים במקומם, מסירים את המפשק וקשרים במהירות.

גישה לקרן התחתונה של החדר הצדי. החולה שוכב על הצד שלו. החור מונח 3-4 ס"מ מעל תעלת השמע החיצונית ו-3 ס"מ מאחור לה. הצינורית מכוונת לקצה החיצוני של המסלול של הצד הנגדי. הקנולה, המוכנסת לעומק של 4-5 ס"מ, נכנסת לחלקים האמצעיים של החדר, במפגש הקרניים התחתונה והאחורית.

גישה לקרן הקדמית של החדר הצדי. תנוחת המטופל על הגב עם הפנים כלפי מעלה או על הבטן (הראש מוחזק על ידי משענת ראש מיוחדת המבוססת על גשר האף והמצח). במצב שכיבה, מערכת החדרים מתרוקנת טוב יותר. האתר לגישה לקרן הקדמית של החדר הצדי הוא נקודה העוברת 2-2.5 ס"מ קדמית לתפר העטרה ו-2-3 ס"מ לרוחב לקו האמצע או התפר הסגיטלי. הצינורית ניתנת לכיוון אחורי במקביל לתהליך הפלציפורמי כאשר כיוון הקצה שלה לקו שנמשך נפשית המחבר בין שתי תעלות השמע החיצוניות (קו ביאוריקולרי). הצינורית מוחדרת לעומק של 4-5 ס"מ. אם המטופל נמצא בשכיבה והנוזל אינו חודר לצינורית, אזי יש צורך להפנות את ראש המטופל לכיוון בו נמצאת הצינורית.

גישה אורביטלית לקרן הקדמית לפי Dogliotti וגישה טמפורלית תחתונה לפי 3. I. Geimanovich. בהתחשב בכך שאצל ילדים עם הידרוצפלוס גג המסלול דליל בחדות, Dogliotti הציע גישה אורביטלית לקרן הקדמית. מיקום הילד על הגב. המחט של Vir מוזרקת מתחת לקשת העל-ציליארית באמצעה ומחוררת ב-0.5 ס"מ במרווח בין קצה המסלול לגלגל העין. המחט מוחדרת בזווית של 45 מעלות לעצם. העצם מחוררת במכה קלה בקצה החיצוני של המחט. בעומק של 2-4 ס"מ עוברת המחט את הדופן התחתון של הקרן הקדמית המורחבת, משם מופיעה יציאת נוזל דרך המחט. אי אפשר להוציא כמות גדולה של נוזל בבת אחת על מנת למנוע נסיגה של המיספרות של המוח, שבירה של כלי ורידי והתפתחות של הפרעות המודינמיות ואחרות. בהתאם ללחץ הנוזל השדרתי, ניתן לשחרר בממוצע 50-150 מ"ל של נוזל.

3. I. Geimanovich הציע את המסלול הטמפורלי התחתון לגישה לקרן הקדמית בחולים הסובלים מהידרוצפלוס. מקום הזרקת המחט על האצבע למעלה מהקשת הזיגומטית ובאותו מרחק מהתהליך האורביטאלי של העצם הזיגומטית. יש להחדיר את המחט כלפי מעלה ואחורה, כלומר במישור המקביל לדופן הצד של המסלול.

ניתן לבצע פנצ'רים אלו מספר פעמים. חורים מרובים בעצם תורמים ליציאה טובה יותר של נוזל דרכם אל הרקמה הרטרובולברית, שם ישנה רשת מפותחת של כלי לימפה, התורמת ליציאת הנוזל.

בילדים, בנוכחות פונטנל קדמי לא מכוסה, מבוצע ניקור חדרים בקצה החיצוני של האחרון ללא חתך בעור. כיוון מחט הפוצ'ה זהה לכיוון הניקוב של הקרן הקדמית. עומק הזרקת המחט 2-3 ס"מ. על מנת למנוע היווצרות של פיסטולה של נוזל מוחי, מומלץ להזיז את העור הצידה לפני הדקירה.

במקרה של גידולים של החלקים הקדמיים של ההמיספרות המוחיות, מומלץ לנקב את הקרניים האחוריות של החדרים הצדדיים; עם גידולים של החלקים האחוריים - הקרניים הקדמיות. עם גידולים של לוקליזציה חציונית של ההמיספרות המוחיות או הפוסה הגולגולת האחורית, כמו גם עם השפעות שיוריות לאחר מחלה דלקתית של המוח והממברנות שלו, רצוי לנקב את הקרניים האחוריות. לגבי הצד של הדקירה, במקרה של תהליכים גידוליים, מומלץ לנקב קודם כל את קרן החדר הצדי, בהתאמה למיקום הגידול. בעת ניקוב החדרים, יש לקחת בחשבון כי בנוכחות גידול באזור ההמיספרות המוחיות, המיקום הטופוגרפי והאנטומי של מערכת החדרים משתנה באופן דרמטי. בהתאם לגודל ולכיוון צמיחת הגידול, מערכת החדרים עוברת במידה מסוימת לכיוון המנוגד לגידול הגידול.

לפעמים העקירה של החדרים היא כזו ששני החדרים הצדדיים נמצאים בצד הנגדי של הגידול. מערכת החדרים יכולה להיות גם עקירה מלמעלה למטה או מלמטה למעלה. בתנאים אלו, החדרת צינורית לחדר הצידי מציגה קשיים משמעותיים. אם במהלך הדקירה הראשונה של החדר בצד הנגדי לגידול, עם הכיוון הסטנדרטי של המחט, לא התקבל נוזל, אז יש להוציא את הצינורית לאט מהמוח ולנקב שוב, ולשנות את כיוון המחט יותר. הַחוּצָה. אם לא מתקבל נוזל בזמן ניקור החדר הצדי בצד הגידול, אם המחט מוחדרת בכיוון הרגיל, יש גם להוציאה ולנקב אותה שוב, תוך שינוי כיוון המחט יותר פנימה, לכיוון קו האמצע. אם הצינורית מכוונת לא נכון או אם יש תזוזה חדה של מערכת החדרים במהלך ניקור בצד הנגדי לגידול, הצינורית עלולה ליפול לא לתוך מערכת החדרים, אלא לתוך הסדק האורך. בתנאים אלו הנוזל במחט מגיע מהחלל התת-עכבישי, ולא ממערכת החדרים, מה שעלול להוביל למסקנה שגויה. עם תזוזה חדה של המוח והכיוון המדיאלי של הצינורית בזמן הדקירה, ניתן לקבל נוזל לא מהחדר הצדדי בצד שבו הגידול מקומי, אלא מהחדר המנוגד בחדות של הצד הנגדי. אם לא מתקבל נוזל לאחר שניים או שלושה דקירות, יש להפסיק את פעולת החדר.

דקירות מרובות מובילות לבצקת מוחית מוגברת ולהפרעות המודינמיות בצורה של שטפי דם לתוך הגידול או לחלקים שונים במוח.

בנוכחות חדרים צדדיים מורחבים, הכנסת צינורית לתוכם אינה קשה. עם חדרים בגודל נורמלי, אי-קבלת נוזלים מהחדרים תלויה לרוב בטעויות טכניות. בעת ניקוב, ייתכן שלא יתקבל נוזל מהחדר הצידי עם מחיקה מוחלטת של האחרון או דחיסה שלו לגודל של פתח דמוי חריץ.

בעת ביצוע ניקור חדרי יש לעקוב בקפידה אחר קצב ומשך שחרור נוזל הגולגולת, צבעו, שקיפותו, הקרישה וגם באיזה לחץ הוא משתחרר. כתוצאה מתצפיות אלו, ניתן לקבל מספר נתוני אבחון חשובים.

כאשר מנקבים את החדר הצדי, לעיתים ניתן לקבל תערובת של דם לנוזל, שלרוב נעלמת מאליה והנוזל הופך שקוף. בעת קבלת נוזל עם תערובת של דם, תחילה יש צורך לשלול שגיאה טכנית (פצע של כלי השיט לאורך ערוץ הניקוב). שחרור נוזל שקוף מהקרן הנגדית מעיד לרוב על דימום שנגרם כתוצאה מנזק לכלי שבצד הגידול, שלרוב נפסק בקרוב. אם דופן הכלי של החדר ניזוק, עשויה להופיע תערובת של דם בחדר השני. עוצמת תערובת הדם בחדר ומשך יציאת הנוזל קובעים מראש את התוצאה. ככלל, הדימום מפסיק. עם דימום חמור, התסמינים הנוירולוגיים המתאימים מתגלים.

בחולים עם גידולי מוח עלולה להתרחש תערובת של דם כאשר מחט חודרת לרקמת הגידול. לעתים קרובות הרבה יותר התערובת של דם לנוזל נצפית בחולים עם גידולי מוח שנמצאים במצב חמור. ערבוב הדם במקרים אלו יכולה להיגרם מתאונות מוחיות שהתפתחו הן בגידול עצמו והן במרחק ממנו.

שחרור נוזל בזרם או טיפות תכופות מאוד מצביע על נוכחות של לחץ תוך גולגולתי מוגבר. יציאת הנוזל בטיפות נדירות, ולעיתים רק טיפה פועמת של נוזל בצינורית, מעידה על לחץ נמוך. קביעה מדויקת של לחץ נעשית על ידי מכשירי המדידה לעיל. לחצים ראשוניים וסופיים נמדדים.

בהידרוצפלוס, CSF משתחרר באופן שווה בלחץ משמעותי משני הצדדים. גובה הלחץ הזה תלוי במשך ומידת החסימה של מסלולי ה-CSF.

בנוכחות גידול של ההמיספרות המוחיות בצד הנגדי לגידול, כמו גם באותו צד, אך בקוטב הנגדי של ההמיספרה המוחית (ביחס למיקום הגידול), לרוב הקרן המתאימה. של החדר הצדדי מורחב מפצה, עקב כך קל יותר לקרן להיכנס לצינורית ולהשיג נוזל. בינתיים במסיבה של גידול בדקור במקום מיקומו בדרך כלל לא ניתן לקבל נוזל. כאשר הגידול ממוקם רחוק מהקרן המנוקבת של החדר הצדי בצד לוקליזציה של הגידול, ניתן להשיג את הנוזל, אך לעיתים בקושי. הנוזל במקרים אלו משתחרר בכמויות קטנות, מכמה טיפות ועד 1-2 מ"ל, לעתים רחוקות יותר, בין אם בזרם שנעלם מיד, או בטיפות בתדרים שונים. בינתיים, בצד שממול לגידול, הנוזל זורם החוצה בלחץ גדול במשך זמן רב. לפיכך, לפי כמות הנוזל המופקת מהקרן הימנית או השמאלית של החדר הצדי, קצב ומשך שחרור הנוזלים, ניתן לשפוט במידה מסוימת של סבירות את הצד של לוקליזציה של הגידול. לפעמים אי-קבלת נוזלים בצד הלוקליזציה כביכול של הגידול או קבלת נוזל קסנתוכרומי מאפשרת לשפוט את נושא הגידול.

במקרה של מחלות או פגיעה באיברים ובעצבים של מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית, ייתכן שיהיה צורך בבדיקות ספציפיות. אלה כוללים ניקוב של חוט השדרה. באילו מקרים מתבצע הליך זה, מדוע הוא נעשה והאם הוא מסוכן?

מהו ניקור חוט השדרה

ניקור של חוט השדרה או, כפי שהוא נקרא גם, ניקור של עמוד השדרה הוא איסוף של נוזל מוחי (CSF) מתחת לקרום העכבישי של חוט השדרה, כלומר, מהחלל התת-עכבישי לצורך אבחון, הרדמה או מטרות טיפוליות.

יש המבלבלים בין פנצ'ר לביופסיה, שבה נלקחת פיסת רקמה של האיבר הנחקר. בשל כך, מתעורר חשש לא מוצדק, מוגזם, מניתוח מסוג זה. שום דבר מהסוג הזה לא מתרחש בזמן הדקירה: רק נוזל המוח השדרה, השוטף את המוח וגם את חוט השדרה, נתון לבדיקה.

למה לעשות דקירה של חוט השדרה

אבחון

למטרות אבחון, ניקוב נלקח אם יש חשד לפתולוגיות הבאות:

• דימום לתוך החלל התת-עכבישי, אשר יכול להיגרם על ידי:
  • פגיעה מוחית טראומטית;
  • שבץ עקב קרע של מפרצת מוחית;
  • שבץ איסכמי של המוח או חוט השדרה.
• פתולוגיות חיידקיות וויראליות זיהומיות של מערכת העצבים המרכזית:
  • דַלֶקֶת קְרוֹם הַמוֹחַ;
  • דַלֶקֶת הַמוֹחַ;
  • ארכנואידיטיס.
• טרשת נפוצה ומחלות אחרות הקשורות להרס של מעטפות עצב המיאלין.
• פולינוירופתיה (לדוגמה, נזק לעצב היקפי בתסמונת Guienne-Barré).
• פגיעה בעמוד השדרה.
• מורסה אפידורלית.
• גידולים בחוט השדרה וכו'.

לא בכל המקרים הללו יש צורך בנקב, אלא רק באלה שבהם בדיקות אחרות לא עוזרות. אם למשל ניתן לזהות הידבקויות, מורסה אפידורלית, פציעות ברצועות באמצעות בדיקות חומרה מדויקות מודרניות באמצעות CT או MRI, אז למה לעשות גם דקירה?

יש לבצע דגימה אבחנתית של נוזל מוחי רק אם תסמיני המחלה מרמזים על נזק או על התפתחות של תהליך פתולוגי ישירות במוח, בחוט השדרה או בתעלת השדרה.

הַרדָמָה

• הרדמה אפידורלית מתבצעת בעיקר לשיכוך כאבים לפני ניתוחים רבים במפרקים ובעצמות ובפנים. אין להכחיש את יתרונותיו:
  • אין אפלה מוחלטת של התודעה;
  • זה לא כל כך מזיק לפעילות קרדיו-נשימה;
  • החולה מתאושש מהר יותר, הוא לא גרוע כמו לאחר הרדמה כללית.
• הרדמה אפידורלית משמשת גם לכאבים נוירוגנים קשים מאוד וקטלניים.
• אפילו אפידורל אפשרי.

תֶרַפּיָה

מומלץ לתת תרופות טיפוליות באמצעות ניקור עמוד השדרה:

• במחלות של חוט השדרה והמוח, שכן נוכחות של מחסום אנצפלי הופכת מתן תוך ורידי של התרופה לחסר תועלת. טיפול בדלקת המוח, דלקת קרום המוח, אבצס של המוח או חוט השדרה מתבצע על ידי הזרקת התרופה לחלל האפידורלי.
• בפציעות קשות או מחלות הדורשות פעולה מהירה ביותר של התרופה.

למי אסור לנקב

פנצ'ר אינו מקובל באופן קטגורי עבור כל מיני תזוזות של המוח (תזוזות, חיתוך של חלק אחד של המוח לאחר, מעיכה של ההמיספרות המוחיות וכו'). הדקירה טומנת בחובה תוצאה קטלנית כאשר המוח האמצעי או האונה הטמפורלית שלו נעקרים.

• כמו כן, מסוכן לבצע ניקור במקרה של הפרעה בקרישת הדם. שבועיים-שלושה לפני הדקירה יש צורך להפסיק נטילת תרופות נוגדות קרישה ותרופות שונות לדילול דם (אספירין, NSAIDs, וורפרין ועוד).
• נוכחות של מורסות מוגלתיות, פצעים ופצעי שינה, פריחה פוסטולרית בגב התחתון היא גם הבסיס לביטול הדקירה.

איך לקחת פנצ'ר

על מנת לא לפגוע בחוט השדרה, נלקח דקירה במבוגרים בין החוליה המותנית השנייה והשלישית, ובילדים בין השלישית לרביעית. זאת בשל העובדה שחוט חוט השדרה אצל מבוגרים נמתח בדרך כלל עד לרמת החוליה השנייה, ואצל ילדים הוא יכול לרדת אפילו נמוך יותר - לשלישית.

מסיבה זו, ניקור חוט השדרה נקרא גם ניקור מותני.

לפנצ'ר, נעשה שימוש במחטי Bir ארוכות מיוחדות בעיצוב מחוזק (עם דופן עבה) עם ציר (סטילט).

מתכוננים לפנצ'ר

לפני נטילת נוזל השדרה לניתוח, יש צורך לבצע בדיקה:

• לעבור בדיקות דם ושתן כלליות וביוכימיות;
• לעשות קרישת דם;
• לשנות את הלחץ של הפונדוס ולחץ תוך גולגולתי;
• עם הפרעות נוירולוגיות, סימנים מוחיים המצביעים על נקעים - CT או MRI של המוח;
• מחקרים אחרים שנקבעו על ידי הרופא.

כיצד מתבצע ניקור חוט השדרה?

• המטופל שוכב על הצד על ספה קשה, מכופף את ברכיו אל בטנו, ומכופף את גבו ככל האפשר. מותרת גם תנוחת ישיבה.
• פני השטח של הגב התחתון מטופלים בתמיסת יוד.
• המחט מוחדרת למרווח הבין-חולייתי בין החוליה השנייה או השלישית (שלישית או רביעית בילדים), ברמת התהליכים השדרתיים, מעט בזווית כלפי מעלה.
• בתחילת התקדמות המחט מורגש במהרה מכשול (אלו רצועות החוליות), אך כאשר עברו 4 עד 7 ס"מ (אצל ילדים, כ-2 ס"מ), המחט נופלת מתחת לארכנואיד ומתרחקת הלאה. בְּחוֹפְשִׁיוּת.
• ברמה זו, ההתקדמות נעצרת, מוציאים את המנדרינה, ועל ידי טפטוף של טיפות של נוזל חסר צבע ממנה, הם משוכנעים שהמטרה הושגה.
• אם הנוזל אינו מטפטף, והמחט מונחת על משהו מוצק, היא מוחזרת בזהירות בחזרה מבלי להסירו לחלוטין מהשכבה התת עורית, וההחדרה חוזרת על עצמה עם שינוי קל בזווית.
• נוזל מוחי נאסף במבחנה, נפח הדגימה הוא 120 גרם.
• אם אתה צריך לבחון את החלל האפידורלי כדי לראות הידבקויות וגידולים, או את מצב רצועות החוליות, מבצעים שלוש תעלות (תמיסת מלח מסופקת דרך תעלה אחת, מחט עם צנתר דרך השניה ומיקרו -מצלמה לסקירה עד השלישית).
• הרדמה או טיפול מתבצעים על ידי הזרקת חומר הרדמה או תרופה דרך צנתר.

לאחר הדקירה המטופל מתהפך על בטנו, ונשאר בתנוחה זו לפחות שלוש שעות. אתה לא יכול לקום מיד! זה הכרחי כדי למנוע התפתחות של סיבוכים.

האם זה כואב כשלוקחים פנצ'ר

מטופלים רבים חוששים שזה יכאב. אתה יכול להרגיע אותם: לפני הניתוח עצמו, בדרך כלל מבוצעת הרדמה מקומית: החדרה שכבה אחר שכבה של נובוקאין (1 - 2%) לאזור הדקירה העתידית. וגם אם הרופא יחליט שאין צורך בהרדמה מקומית, ככלל, הדקירה אינה כואבת יותר מזריקה רגילה.

סיבוכים והשלכות של ניקור חוט השדרה

לאחר הדקירה, הסיבוכים הבאים אפשריים:

• על הממברנות של חוט השדרה, כאשר תאי אפיתל תת עוריים מוכנסים עם מחט, התפתחות של גידול אפיתל - cholesteatoma אפשרי.
• עקב ירידה בנפח הנוזל השדרתי (נפח מחזור יומי - 0.5 ליטר), הלחץ התוך גולגולתי יורד, והראש עלול לכאוב במשך שבוע.
• אם עצבים או כלי דם נפגעים במהלך הדקירה, אז ההשלכות יכולות להיות הכי לא נעימות: כאב, אובדן רגישות; היווצרות של המטומה, מורסה אפידורלית.

עם זאת, תופעות כאלה נדירות ביותר, שכן ניקור חוט השדרה מבוצע בדרך כלל על ידי נוירוכירורגים מנוסים שיש להם ניסיון בניתוחים רבים.

אינדיקציות

• השגת משקאות חריפים לניתוח;
• מדידת לחץ תוך גולגולתי;
• ביצוע ventriculography (ניגוד חדרי המוח בעזרת חומרים רדיופאקים);
• הסרת נוזל מוחי כדי להפחית לחץ תוך גולגולתי תוך הפרה של יציאת נוזל מוחי ממערכת החדרים של המוח;
• ביצוע פעולות במערכת החדרים באמצעות ventriculoscope;
• התקנת מערכת לניקוז חיצוני של חדרי המוח או פעולות מעקף על מערכת המשקאות של המוח.

טֶכנִיקָה

לעתים קרובות יותר, מבוצע ניקוב של הקרן הקדמית או האחורית של החדר לרוחב.

כאשר מנקבים את הקרן הקדמית של החדר הצדי, נעשה חתך ליניארי של הרקמות הרכות באורך של כ-4 ס"מ. קצוות העור גדלים באמצעות מכבש Jansen. בנקודת קוצ'ר מניחים חור, שאמור להיות ממוקם 2 ס"מ קדמי לתפר העטרה ו-2 ס"מ לרוחב לקו האמצע של התפר הסגיטלי. הדורה מאטר נפתחת בצורה צולבת ומחדירים צינורית למוח לצורך ניקור חדרי הלב. הצינורית מתקדמת במקביל למישור הסגיטלי לכיוון בשר השמיעה הפנימי. בדרך כלל, אצל מבוגרים, הקרן הקדמית ממוקמת בעומק של 5-5.5 ס"מ. עם הידרוצפלוס, מרחק זה יכול להיות מופחת באופן משמעותי. כדי לנקב את הקרן האחורית, מניחים חור בנקודת הדנדי 3 ס"מ לרוחב ו-3 ס"מ מעל הבולטת העורפית החיצונית. הקנולות טבולות במוח בכיוון הקצה החיצוני העליון של המסלול. בדרך כלל, הקרן האחורית ממוקמת בעומק של 6-7 ס"מ.

ראה גם

הערות

סִפְרוּת

נוירולוגיה ונוירוכירורגיה: ספר לימוד: בשני כרכים / E. I. Gusev, A. N. Konovalov, V. I. Skvortsova. - מהדורה שנייה, מתוקנת. ועוד - מ.: GEOTAR-Media, 2010. - V.1: נוירולוגיה. - 624 עמ':יל

קישורים

קרן ויקימדיה. 2010 .

• ונטרי
• זקנת ויאנטסקו

ראה מה זה "ניקור חדרי" במילונים אחרים:

נֶקֶר- (punctio), ניקור של החלל עם מזרק עם אבחון או מטפל. מַטָרָה. P. משמש לריקון סוגים שונים של נוזלים וגזים מרקמות ומחללים (P. ריקון), קביעת נוכחותם (P. test), לחיידקים. Chem. ו……

ניקור חדרים- (p. ventricularis) P. חדרי המוח ... מילון רפואי גדול

הידרוצפלוס- הגולגולת של חולה הידרוצפלוס ... ויקיפדיה

המטומה תוך גולגולתית- המטומה תוך גולגולתית היא תצורה פתולוגית המייצגת המטומה הנפוצה בתוך חלל הגולגולת. התדירות של המטומות תוך גולגולתיות היא 12-13% מהמטופלים הנוירוכירורגים. תוכן 1 אטיולוגיה 2 ... ... ויקיפדיה

לֵב- לב. תוכן: I. אנטומיה השוואתית........... 162 II. אנטומיה והיסטולוגיה ........... 167 III. פיזיולוגיה השוואתית .......... 183 IV. פיזיולוגיה ................... 188 V. פתופיזיולוגיה ................... 207 VI. פיזיולוגיה, פט ...... אנציקלופדיה רפואית גדולה

נוזל מוחי- פעימת CSF בזמן פעימות לב נוזל מוחי, נוזל מוחי (lat. Liquor cerebrospinalis), נוזל מוחי, במחזור כל הזמן בחדרי המוח, מוליכת נוזל מוחי ... ויקיפדיה

לֵב- אורז. 1. הלב של בעלי חיים שונים. אורז. 1. לב של בעלי חיים שונים: 1 בקר (מבט קדמי); 2 סוסים (מבט לאחור); 3 חזירים (מבט קדמי); 4 כבשים (מבט לאחור); 5 כלבים (מבט שמאל); 6 … … מילון אנציקלופדי וטרינרי