מחקרים בינלאומיים גדולים הראו את היעילות להורדת לחץ הדם של משתנים ותפקידם במניעת סיבוכים קרדיווסקולריים במהלך טיפול ארוך טווח בחולים עם יתר לחץ דם עורקי. ניתנים המאפיינים של מנגנוני הפעולה של משתנים שונים - לולאה, תיאזיד / דמוי תיאזיד ומשתנים חוסכי אשלגן. תשומת לב מיוחדת מוקדשת למשתני לולאה. מאז 2006, הופיע ברוסיה משתן לולאה טוראסמיד (Diuver), אשר ניתן לרשום עבור טיפול ארוך טווח של יתר לחץ דם עורקי. בשימוש במינונים תת-משתנים, יש לו יעילות גבוהה להורדת לחץ דם וללא סיכון משמעותי להיפוקלמיה, הפרעות קצב, השפעות על רמות הגלוקוז, חומצת שתן ופרופיל שומנים.

יתר לחץ דם עורקי (AH), אחד מגורמי הסיכון העיקריים להתפתחות סיבוכים קרדיווסקולריים, מופיע ב-40% מהאוכלוסייה הבוגרת של רוסיה, ובקרב קשישים וסנילים שכיחותו עולה על 50-60%. על פי תוצאות מחקרים רבים, טיפול ארוך טווח עם יתר לחץ דם יכול להפחית באופן משמעותי את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים. בהקשר זה, הבעיה של בחירת תרופה יעילה על ידי רופא על סמך המאפיינים האישיים של חולה עם יתר לחץ דם נראית רלוונטית ביותר.

בהמלצות זרות ומקומיות לטיפול ביתר לחץ דם, הרשימה העיקרית של תרופות להורדת לחץ דם כוללת מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE), אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין II, אנטגוניסטים לסידן, חוסמי בטא ומשתנים. אחרים כוללים חוסמי אלפא, אגוניסטים לקולטן אימידאזולין ומעכבי רנין ישירים.

בהתאם ל"מקום הפעולה" בנפרון, משתנים מחולקים למשתני לולאה (הפועלים בעיקר על הלולאה העולה של הנלה), תיאזיד ותיאזיד (הפועלים על החלק הראשוני של הצינורית הדיסטלית) וחוסכי אשלגן ( פועל על החלק האחרון של הצינורית הדיסטלית). יש לציין כי בסיס הראיות למשתני תיאזיד הושג בעיקר על כלורטלידון, בעוד שיש הרבה פחות נתונים על הידרוכלורותיאזיד.

משתני תיאזיד

במשך מספר שנים, משתני תיאזיד נותרו תרופות הבחירה בחולים קשישים עם יתר לחץ דם סיסטולי מבודד. בשנים האחרונות תוקנו ההמלצות לטיפול ביתר לחץ דם, כפי שעולה מהשינויים בגישות לטיפול ביתר לחץ דם עמיד ובלתי מבוקר, המצביעות על שימוש חובה בתרופות משתנות. יכולתם להפחית את רמות לחץ הדם הסיסטולי (BP) ובעיקר, הסיכון לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים הוכחה במספר מחקרים מבוקרי פלצבו רחבי היקף, כגון SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program - Systolic Hypertension בקשישים). STOP-Hypertension I–II , MRC (ניסוי של מועצת המחקר הרפואי לטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים מבוגרים– מחקר על טיפול ביתר לחץ דם עורקי בקשישים על ידי המועצה למחקר רפואי (בריטניה), ALLHAT (טיפול נגד יתר לחץ דם והורדת שומנים בדם למניעת התקפי לב). כך, במהלך מחקר ה-SHEP על רקע טיפול נגד יתר לחץ דם בחולים קשישים עם יתר לחץ דם סיסטולי מבודד, ירידה בשכיחות השבץ ב-36%, מחלת לב כלילית ב-27%, אי ספיקת לב ב-49% והכל. סיבוכים קרדיווסקולריים ב-32%.

כתוצאה ממחקר ALLHAT, תרופות משתנות (כלורטלידון) הוכחו כיעילות יותר בהורדת לחץ דם בחולים עם יתר לחץ דם וסיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים בהשוואה לחסמי תעלות סידן (CCBs) (אמלודיפין) ומעכבי ACE (ליזינופריל). ). עבור נקודת הסיום הראשונית (מוות ממחלת לב כלילית ואוטם שריר הלב לא קטלני), לא היו הבדלים בין שלוש קבוצות התרופות, אך כלורטלידון היה יעיל יותר מ-lisinopril בהפחתת הסיכון לשבץ ויעיל יותר מ-lisinopril ואמלודיפין. מונחים של שכיחות של אי ספיקת לב כרונית (CHF).

אם השפעת המשתן אינה מספקת, אין להגדיל את מינון התרופה, מכיוון שבמקרה זה השפעתה נגד יתר לחץ דם אינה מוגברת, אך תדירות תופעות הלוואי עולה. לכן, לא מומלץ לרשום הידרוכלורותיאזיד במינון של יותר מ-12.5-25 מ"ג, כלורטלידון - יותר מ-12.5-25 מ"ג ואינדאפמיד - יותר מ-1.25-2.5 מ"ג - החולה עלול לפתח היפוקלמיה עם סיכון מוגבר לפתח חדרים. מכות מוקדמות. האחרון, בתורו, קשור לעלייה בתדירות המוות הפתאומי בקרב חולים עם יתר לחץ דם ולנוכחות של סימני א.ק.ג של היפרטרופיה של החדר השמאלי.

ככלל, כאשר רושמים תרופות משתנות, חובה לשלוט ברמת האלקטרוליטים, הגלוקוז, השומנים, חומצת השתן בחולים, שכן תרופות אלו, במיוחד במינונים גבוהים, עלולות לגרום לחוסר איזון אלקטרוליטים בצורה של היפוקלמיה והיפומגנזמיה, הפרעות בפחמימות. , מטבוליזם של שומנים ופורין. יש לזכור גם שגאוט הוא אבסולוטי, והיפר-אוריצמיה היא התווית נגד יחסית למינוי משתנים.

משתנים דמויי תיאזיד

בין משתנים דמויי תיאזיד, אינדפמיד תופס מקום מיוחד, הנקרא לעתים משתן ללא השפעה משתן. אכן, אינדפמיד במינון של עד 2.5 מ"ג (Indapamide retard - עד 1.5 מ"ג) אינו משנה את נפח השתן היומי, פועל בעיקר כמרחיב כלי דם היקפי. שלא כמו הידרוכלורותיאזיד, יש לו השפעה מועטה על אשלגן, גלוקוז, כולסטרול כולל וטריגליצרידים. עם זאת, ההוראות החדשות לאנדאפמיד מצביעות על כך שחולים עם סוכרת צריכים להשתמש בו בזהירות. הסיבה לכך היא ההשפעה הפרה-ריתמית של אינדפמיד, המתבטאת בהתפתחות הפרעות קצב מסכנות חיים מסוג "פירואטה" עקב התארכות מרווח ה-Q-T ומוסברת ביכולתו לעכב את פעילות תעלות האשלגן ב-. ממברנות של קרדיומיוציטים. מאחר שתפקודו של תעלות אשלגן ממברנות נפגע בעיקר בחולי סוכרת, השימוש באינדאפמיד עשוי לתרום להתפתחות הפרעות קצב חדריות אצלם.

ההשפעה העלולה להפרעות קצב של אינדפמיד יכולה לבוא לידי ביטוי כאשר הוא משמש יחד עם תרופות מקבוצות קליניות ותרופתיות אחרות, אשר יכולות גם להאריך את מרווח ה-Q-T. לכן, כאשר מטפלים באינדפמיד, יש צורך לנטר לא רק את תכולת האשלגן ב הדם, אך גם שינויים במרווח Q-T אשר מסבכים את הטיפול ומגדילים את עלותו.

משתן לולאה

משתני לולאה פועלים על הגפה העולה של הלולאה של הנלה, שם 20-30% מכל הנתרן המסונן נספג מחדש, ולכן יש להם השפעה מהירה ועוצמתית יותר והם משמשים במצבי חירום, כגון בצקת ריאות. ביתר לחץ דם, עד לאחרונה, נעשה שימוש במשתני לולאה רק במצבים מיוחדים: במשברים של יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות כרונית חמורה (CRF).

עם זאת, לאחר הופעתה ברוסיה בשנת 2006 של התרופה Diuver, היקף הטוראסמיד התרחב: מינונים תת-משתנים של Diuver (2.5-5 מ"ג) החלו להירשם לחולים עם יתר לחץ דם לעתים קרובות למדי.

Torasemide נספג היטב כאשר נלקח דרך הפה (ריכוז מקסימלי בפלזמה מושג תוך 1-2 שעות). הזמינות הביולוגית של התרופה היא 80-90%, שהיא גבוהה משמעותית מזו של פורוסמיד. הזמינות הביולוגית של טוראסמיד אינה משתנה בהתאם למצב המטופל, בעוד שלפורוסמיד יש שונות משמעותית. חשוב במיוחד לציין שהזמינות הביולוגית של טוראסמיד אינה תלויה בצריכת המזון, וכן שלטורסמיד יש זמן מחצית חיים ארוך יותר (3-4 שעות) בהשוואה לפורוסמיד (שעה).

כאשר רושמים טוראסמיד במינון של 2.5-100 מ"ג ליום, נפח הנוזל המופרש, כמו גם הפרשת הנתרן והכלורידים, גדלים באופן ליניארי, בהתאם למינון. עם זאת, הייחודיות של פעולת הטורסמיד היא שעם עלייה במינון שלו, הפרשת אשלגן כמעט אינה משתנה (איור 1). במינון של 10 מ"ג ליום, טוראסמיד גורם לאותה הפרשת נתרן כמו פורוסמיד במינון של 40 מ"ג ליום, מה שמשפיע על הפרשת אשלגן במידה הרבה פחות. חשוב לציין שטורסמיד במינון של 2.5-5 מ"ג ליום אינו נותן אפקט משתן שיא, ולכן הוא אינו מאופיין בפיתוח של אפקט הריבאונד (שימור נתרן בעקבות הפרשתו המוגברת), מופיע בדרך כלל בעת שימוש ב-furosemide.

כאשר נוטלים 2.5-5 מ"ג של Diuver, לחץ הדם יורד בהדרגה, ללא עלייה משמעותית קלינית בשתן. הדבר מושג באמצעות שלושה מנגנונים עיקריים להורדת לחץ דם: הרחבת כלי הדם, לרבות עקב חסימת תעלות סידן, ירידה בנפח הדם במחזור הדם ונטריאוזיס. ההשפעה המקסימלית נגד יתר לחץ דם מושגת לאחר 12 שבועות של נטילת התרופה ונמשכת לאורך זמן; מספר החולים שהגיבו לטיפול בקרב אנשים עם דרגת AH I ו-II נע בין 60 ל-90%.

על פי מחקר כפול סמיות בן 12 שבועות, ב-147 חולים עם יתר לחץ דם, טורסמיד במינון של 2.5-5 מ"ג ליום היה עדיף באופן משמעותי על פלצבו בהשפעה נגד יתר לחץ דם. לחץ הדם הדיאסטולי התנורמל ב-46-50% מהחולים שטופלו ב-torasemide, וב-28% מהחולים בקבוצת הפלצבו.

במחקר של P. Baumgart et al. חולים עם יתר לחץ דם קיבלו מרשם ל-torasemide למשך 48 שבועות, ובמחצית אחת מהחולים, הטיפול ב-torasemide החל במינון של 2.5 מ"ג ליום, באחר - ב-5 מ"ג ליום. במקרה של יעילות לא מספקת, הותרה הכפלת המינון. לא היו הבדלים משמעותיים ביעילות של טורסמיד במינון של 2.5 ו-5 מ"ג, ועל בסיס זה הסיק כי 2.5 מ"ג ליום הוא המינון האופטימלי של טורסמיד לטיפול ביתר לחץ דם. על פי נתוני הניטור היומי של לחץ הדם, השימוש בטורסמיד פעם ביום הבטיח שמירה על רמה מופחתת של לחץ דם למשך 24 שעות תוך שמירה על פרופיל לחץ דם יממה תקין (איור 2). ההשפעה נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד מתפתחת בהדרגה, ללא ירידה חדה בלחץ הדם. זה חשוב במיוחד עבור חולים קשישים, בהם תיאזיד ומשתנים דמויי תיאזיד גורמים לעיתים ליתר לחץ דם אורתוסטטי.

N. Spanbrucker et al. במחקר אקראי, כפול סמיות, רב-מרכזי השווה את היעילות נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד (2.5 מ"ג ליום) ואינדאפמיד (2.5 מ"ג ליום) בחולים עם יתר לחץ דם ולחץ דם דיאסטולי של 100-110 מ"מ כספית. אומנות. עם ירידה לא מספקת בלחץ הדם לאחר 4 שבועות, הותרה הכפלה של מינון התרופות המושוואות. בסוף המחקר, רוב החולים בשתי הקבוצות הראו נורמליזציה של לחץ הדם. לא היו תופעות לוואי חמורות בחולים שטופלו בטורסמיד או בחולים שטופלו באינדאפמיד, אך בקבוצת האינדאפמיד, רמת האשלגן בדם הייתה נמוכה ב-0.4 ממול/ליטר בהשוואה לקבוצת הטורסמיד. כמו כן, יש לציין כי עם עלייה במינון אינדפמיד ל-5 מ"ג ליום, נרשמה עלייה מובהקת סטטיסטית ברמות חומצת שתן וגלוקוז בדם, כלומר, בניגוד לטורסמיד, אינדפמיד איבד את הנייטרליות המטבולית שלו עם הגדלת המינון.

א. רייס ואח'. השוו את היעילות של ארבעה משתנים בחולים עם יתר לחץ דם חמור: אינדפמיד, הידרוכלורותיאזיד, ציקלותיאזיד וטורסמיד. כל אחת מהתרופות הללו הייתה התרופה היחידה להורדת לחץ דם בחולים במשך 8-12 שבועות. טוראסמיד ואינדאפמיד תרמו לירידה גדולה יותר בלחץ הדם מאשר הידרוכלורותיאזיד וציקלותיאזיד. צוין כי לטוראסמיד, בניגוד למשתני תיאזיד, לא הייתה השפעה שלילית על רמות הגלוקוז בדם בצום.

לפיכך, טוראסמיד במינון של 2.5-5 מ"ג ליום בפעילות נוגדת יתר לחץ דם אינו נחות מהידרוכלורותיאזיד, כלורטלידון ואינדאפמיד.

ההשפעה של טוראסמיד על רמות האלקטרוליטים הייתה דומה לזו של השילוב של hydrochlorothiazide עם המשתן החוסך אשלגן triamterene (איור 3). באותו מחקר נחקרה ההשפעה של מינונים שונים של טוראסמיד על חילוף החומרים של פחמימות ושומנים בשימוש ארוך טווח (48 שבועות); שינויים משמעותיים ברמת הגלוקוז, כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה וגבוהה לא זוהו בעת שימוש ב-5 או 10 מ"ג של טוראסמיד (איור 4).

מכיוון שהכליות הן אחד מאיברי המטרה של יתר לחץ דם, לחולים יש לעיתים קרובות ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR), כולל (

עם אי ספיקת כליות כרונית, גם במקרה של ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי

כפי שצוין בתוצאות מחקר ה-TORIC ( טוראסמיד באי ספיקת לב- טורסמיד באי ספיקת לב), בעת שימוש בטורסמיד, תכשירי אשלגן נדרשו פי 10 פחות מאשר בעת שימוש במשתנים אחרים.

ניתן לשלב בהצלחה את טוראסמיד עם מעכבי ACE, חוסמי קולטני אנגיוטנסין, CCBs, חוסמי בטא, כלומר עם כל אחת מהתרופות העיקריות להורדת לחץ דם. יתרה מכך, מחקרו של H. Knauf מספק נתונים מעניינים המצביעים על אפשרות שילוב של טוראסמיד והידרוכלורותיאזיד: עם עלייה בהשפעה הנטריאורטית של שילוב זה, נרשמה ירידה בהפסדי אשלגן ומגנזיום בשתן (איור 5).

יש להדגיש את הסובלנות הטובה של טוראסמיד. כאשר משווים את הסבילות של טוראסמיד והידרוכלורתיאזיד בשילוב עם טריאמטרן בחולים עם יתר לחץ דם לאחר 4 שבועות של טיפול, תדירות תופעות הלוואי בקבוצת ההידרותכלורותיאזיד הייתה גבוהה כמעט פי 2.5.

פעולת אנטי אלדוסטרון של טוראסמיד

ההבדל המהותי בין טוראסמיד למשתני לולאה אחרים הוא פעולתו האנטי אלדוסטרון. הדבר מפחית משמעותית את הסיכון לאיבוד אשלגן עם התפתחות היפוקלמיה, האופיינית להרבה תרופות משתנות אחרות, העלולות להגביר את הסיכון לפתח הפרעות קצב חמורות ולהחמיר את הפרוגנוזה. לפי K. Harada וחב', 3 חודשים לאחר מתן טוראסמיד, הראו מטופלים ירידה משמעותית ברמות האלדוסטרון בפלזמה (איור 6).

ירידה בהיפרטרופיה של שריר הלב של החדר השמאלי בזמן נטילת טורסמיד מתרחשת, ראשית, עקב ירידה בלחץ הדם, ושנית, עקב ירידה בחומרת הפיברוזיס של שריר הלב. ההשפעה האנטי-פיברוטית של טוראסמיד היא תכונה ייחודית שאין לאנדאפמיד ולא הידרוכלורותיאזיד.

היכולת של טוראסמיד להפחית באופן משמעותי את חומרת ההיפרטרופיה ולשפר את הגיאומטריה של החדר השמאלי קשורה ככל הנראה להשפעת האנטיאלדוסטרון. כידוע, תיקון היפרטרופיה של חדר שמאל בחולים עם יתר לחץ דם יכול לשפר את הפרוגנוזה ארוכת הטווח בקטגוריה זו של אנשים.

כיום התברר שיתר לחץ דם סביר הרבה יותר ממה שחשבו בעבר להיות מלווה בהיפראלדוסטרוניזם אידיופתי, אפילו בהיעדר אדנומה של יותרת הכליה (תסמונת קון), אשר בתורה תורמת לעלייה בלחץ הדם.

על פי מחקר PAPY הגדול ( מחקר שכיחות אלדוסטרוניזם ראשוני באיטליה- השכיחות של היפראלדוסטרוניזם ראשוני באיטליה), השכיחות בחולים עם יתר לחץ דם של היפראלדוסטרוניזם אידיופטי הייתה 6.4% עם שכיחות של אלדוסטרוניזם ראשוני באוכלוסייה של 4.8%. לפי ב' שטראוך ואח'. , השכיחות של היפראלדוסטרוניזם הגיעה ל-25% בחולים עם לחץ דם מעל 160/100 מ"מ כספית. אומנות. לפיכך, ברור כי לחץ דם גבוה תורם להתפתחות היפראלדוסטרוניזם.

לפי E. Born-Frontsberg et al. , עם היפראלדוסטרוניזם בחולים עם יתר לחץ דם, נזק לאברי מטרה מזוהה לעתים קרובות יותר ובולט יותר, מחלות לב וכלי דם מתגלות לעתים קרובות יותר. יתר לחץ דם לא מבוקר קשור לעתים קרובות לייצור יתר של אלדוסטרון, במקרה זה, הכללת ספירונולקטון במשטרים משולבים של טיפול נגד יתר לחץ דם יכולה להשיג ירידה משמעותית בלחץ הדם. אין זה מקרי שספירונולקטון הייתה אחת מהתרופות הנוספות נגד יתר לחץ דם בניסוי ASCOT-BPLA ( ניסוי תוצאות לב אנגלו-סקנדינביות - זרוע הורדת לחץ דם, מחקר אנגלו-סקנדינבי של תוצאות לבביות - קבוצת טיפול נגד יתר לחץ דם). במקרים מסוימים (במטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית והיפרקלמיה, בגברים עם גינקומסטיה בתגובה לשימוש בספירונולקטון), טוראסמיד עשוי להיות תרופה חלופית.

מעניין לציין שהשילוב של טוראסמיד עם אנלפריל, בהשוואה לשילוב של hydrochlorothiazide עם אנלפריל, שיפר במידה רבה יותר את התפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי, מה שעל פי המחברים, עשוי לנבוע מהשפעת האנטי-אלדוסטרון של טוראסמיד. בנוסף, יש סיבה להאמין שבשל פעולתו האנטי אלדוסטרון, טוראסמיד מעכב את הסינתזה ולהפך, ממריץ את הפירוק של קולגן מסוג I בשריר הלב, הידוע כמגביר את נוקשות שריר הלב. כתוצאה מכך, טוראסמיד מפחית פיברוזיס שריר הלב בכמעט 22%, מה שמוביל לירידה בתדירות הפרעות קצב.

הוכח כי אלדוסטרון, עקב חסימה של NO-synthase האנדותל ובהתאם, ירידה ביצירת תחמוצת החנקן, משבש את תפקוד האנדותל. לכן, כאשר רושמים טוראסמיד, בעל אפקט אנטי אלדוסטרון, ניתן לסמוך על שיפור תפקוד האנדותל.

חשוב לציין שטורסמיד, המשמש להורדת לחץ דם במינון של 2.5-5 מ"ג ליום, אינו מגביר את פעילות מערכת הרנין-אנגיוטנסיביות, וזה היתרון הבלתי מעורער שלה על פני תרופות משתנות אחרות, כגון אינדפמיד והידרוכלורותיאזיד. . עלייה בריכוז של רנין ואלדוסטרון בפלזמה נצפתה עם עלייה במינון של טוראסמיד ל-10 מ"ג ליום (איור 7). זה מצביע על כך שטורסמיד חוסם קולטני אלדוסטרון באיברי המטרה, מה שמאפשר להפריע לשרשרת התגובות הפתולוגיות המופעלות על ידי אלדוסטרון. החסימה של קולטני אלדוסטרון מבדילה באופן משמעותי את הטוראסמיד מתרופות משתנות אחרות ומבטיחה את יעילותו, תכונות אנטי-פיברוטיות ייחודיות, נייטרליות מטבולית ובטיחות גבוהה ביותר.

מאמינים כי ההשפעה נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד נובעת במידה רבה מעיכוב הפעולה של תרומבוקסן A2 ומכווצת כלי הדם ומעלייה בשחרור פרוסטציקלין בדופן כלי הדם, המבדיל בין טוראסמיד לפורוסמיד. בנוסף, תפקיד מיוחד בתהליך זה משחק על ידי ירידה בתכולת הסידן התוך תאי, המוגברת בדרך כלל ביתר לחץ דם.

אוֹתָם. Kutyrina et al. ציין כי עם עלייה במדד מסת הגוף, רמת האלדוסטרון בפלסמה בדם עולה באופן משמעותי. אז, עם אינדקס מסת גוף של 30 עד 39.9 ק"ג/מ"ר, רמת האלדוסטרון הייתה גבוהה פי 2.5 מאשר עם אינדקס מסת גוף של 25 עד 29.9 ק"ג/מ"ר.

לפיכך, מנגנוני הפעולה להורדת לחץ הדם של טוראסמיד מגוונים:

• חסימה של ייצור אלדוסטרון;
• ירידה בפעילות של מערכת הרנין-אנגיוטנסיבית;
• עיכוב היווצרות טרומבוקסן A 2 ;
• השפעה נטריאורטית (ירידה בנפח הדם במחזור הדם);
• ירידה בריכוז הסידן התוך תאי (הרחבת כלי דם);
• שחרור מוגבר של prostacyclin על ידי דופן כלי הדם (אפקט מרחיב כלי דם נוסף).

בעת שימוש ב-torasemide, אין עלייה בריכוז הפלזמה של המתווך הפרו-ריתמוגני האגרסיבי ביותר, נוראפינפרין, המבדיל אותו מתרופות משתנות אחרות.

אנטגוניסטים של אלדוסטרון (ספירונולקטון) מיועדים להיפראלדוסטרוניזם ובשילוב של יתר לחץ דם עם CHF. ככלל, הפרשת יתר של אלדוסטרון מלווה בהיפוקלמיה, שהיא הגורם העיקרי בסריקה של חולים להיפראלדוסטרוניזם ראשוני.

טוראסמיד של צורות שונות של שחרור

עבור המתרגל, יש עניין להשוות את פעולת הטורסמיד בצורות שחרור שונות - קונבנציונלית (שחרור מיידי) וממושכת (שחרור איטי). לפי המכון למחקר שיווקי GfK-Rus לשנת 2013, ברוסיה, 9 מתוך 10 קרדיולוגים ממליצים על Diuver (חברת התרופות טבע), טוראסמיד בשחרור מיידי, הזמין בטבליות של 5 ו-10 מ"ג. בהתאם להנחיות הלאומיות לפרמקולוגיה קלינית, תרופות עם צורות שחרור ממושך של החומר הפעיל צריכות להיות בעלות התכונות הבאות:

• ליצור ריכוז פלזמה קבוע של החומר הפעיל (> 75% מהריכוז המרבי) במשך זמן רב (מה שנקרא הרמה);
• "רמה" צריכה להיות בתוך "המסדרון הטיפולי" (בטווח שבין המינונים הטיפוליים המינימליים למינימום הרעילים);
• ה"רמה" צריכה להיות ארוכה יותר מזמן הפעולה של התרופה עם שחרור מיידי (איור 8).

כפי שמוצג באיור. 9, בשתי צורות הטוראסמיד, ריכוז החומר הפעיל בדם לאחר 6 שעות זהה, מה שמעיד למעשה על היעדר הארכה של שחרור החומר הפעיל. עדות לכך היא גם היעדר "רמה" - תכונה הכרחית של תרופות ארוכות טווח, השטח מתחת לעקומה הפרמקוקינטית של שתי התרופות זהה.

נפח השתן, כמות הנתרן, הכלור והאשלגן המופרשים ביום בשתן לא היו שונים בחולים שנטלו תכשירי טוראסמיד עם צורות שחרור שונות. לפי חלק מהדיווחים, בשעה הראשונה לאחר נטילת התרופה בשחרור מיידי, נפח השתן המופרש גדול יותר מאשר לאחר נטילת התרופה בשחרור ממושך. ביצירתו של מ.ג. Barbanoj וחב'. צוין כי ההבדל בנפח השתן בשעה הראשונה לאחר נטילת התרופות היה 123.27 מ"ל (578.27 מ"ל לעומת 455 מ"ל). בהתחשב בכך שדחפים למוח משלפוחית ​​השתן נוצרים כאשר היא מתמלאת ביותר מ-150 מ"ל, הגיוני להניח שנפח זה לא ישפיע באופן משמעותי על מספר הדחפים להשתין. הנחה זו אוששה במחקר ההשוואתי שנערך. לכן, עם שימוש קבוע בטוראסמיד, מספר הדחפים הדחופים להטיל שתן בתרופות עם צורות שחרור שונות היה דומה. לאחר השימוש בצורה הממושכת, נצפו אפיזודות של דחף דחוף להשתין בממוצע לאחר 1.37 ו-3.03 שעות, ולאחר שימוש בטורסמיד קונבנציונלי - לאחר 1.12 ו-3.03 שעות. יחד עם זאת, ההערכות הסובייקטיביות הממוצעות של עוצמת הדחפים בסולם האנלוגי החזותי היו כמעט זהות: 81.25 ו-74.06 בחולים הנוטלים את התרופה לשחרור ממושך, ו-83.87 ו-77.2 באלה הנוטלים טורסמיד בשחרור קבוע. בהתבסס על האמור לעיל, לא עוצמת הדחף להטיל שתן ולא תדירות מתן השתן היו שונים בקבוצות של טוראסמיד עם צורות שחרור שונות.

S. Gropper et al. מצא כי כאשר רושמים טוראסמיד בשחרור מורחב במינון של 5 מ"ג, לחולים הייתה דחיפות במתן שתן יותר מאשר לאחר נטילת טוראסמיד קונבנציונלית באותו מינון. מכיוון שמומלץ למינון של 5 מ"ג לטיפול ביתר לחץ דם, השימוש בטורסמיד קונבנציונלי עדיף. על רקע נטילת 10 מ"ג של טורסמיד בשחרור מיידי, מספר מתן השתן בחולים גדול יותר מאשר לאחר נטילת 10 מ"ג של טורסמיד בשחרור ממושך. בהתחשב בכך ש-torasemide במינון של 10 מ"ג משמש לעתים קרובות יותר בטיפול בבצקת בחולים עם CHF, משתן מבוקר וניתן לחיזוי עושה את זה מומלץ להשתמש בצורה הרגילה של תרופה זו.

טוראסמיד בצורה הרגילה ופעולה ממושכת משפיעים על פיברוזיס שריר הלב בדרכים שונות. ההפחתה בפיברוזיס שריר הלב אושרה במחקר B. Lopez עבור טוראסמיד בשחרור מהיר, אך לא בשל צורתו הממושכת (מחקר TORAFIC). לפיכך, אם לשפוט לפי ריכוז הפרופפטיד הקרבוקסי-טרמינלי של קולגן מסוג I בסרום הדם, במחקר TORAFIC, לטיפול ארוך טווח בפורמולציה בשחרור מבוקר של טוראסמיד לא הייתה השפעה משמעותית על פיברוזיס שריר הלב. לפיכך, היכולת המוכחת של טוראסמיד (Diuver) להפחית את מספר האקסטרה-סיסטולות של חדרי הלב לא ניתנת לאקסטרפולציה לטורסמיד בשחרור מבוקר.

חוסר היכולת של טוראסמיד בשחרור מורחב להפחית פיברוזיס שריר הלב עשויה לנבוע מריכוז השיא הנמוך יותר של החומר הפעיל בהשוואה לטורסמיד בשחרור מיידי. ייתכן שריכוז זה לא יספיק כדי להפעיל מפל מנגנונים להפחתת הסינתזה ולהגברת פירוק הקולגן.

האינדיקציות העיקריות לשימוש ב-Diuver: תסמונת בצקתית ממקורות שונים, כולל CHF, מחלות כבד, ריאות וכליות, כמו גם יתר לחץ דם. ברור שדיובר, לאור הנייטרליות המטבולית שלו, פעילותו האנטי-אלדוסטרון, חוסר השפעה על מאזן האלקטרוליטים, השפעה חיובית על מצב איברי המטרה, כולל היכולת להפחית פיברוזיס שריר הלב, כמו גם סבילות טובה מאוד, צריכה להיות יותר בשימוש נרחב לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם.

מסקנות

בהתבסס על האמור לעיל, ניתן להסיק את המסקנות הבאות.

2. Torasemide נותן את אותה השפעה נגד יתר לחץ דם כמו אינדפמיד והידרוכלורותיאזיד, אך יחד עם זאת הוא עולה עליהם בבטיחות, כלומר אינו משפיע באופן משמעותי על רמת האלקטרוליטים, הגלוקוז, השומנים וחומצת השתן בדם וכו'.

3. ניתן להשתמש ב-Torasmid גם בחולים עם תפקוד כליות מופחת, כאשר אינדפמיד והידרוכלורותיאזיד אינם יעילים.

4. לטוראסמיד מנגנון פעולה משולש להורדת לחץ דם: הרחבת כלי הדם, ירידה בנפח הדם במחזור הדם ונטריאוזיס.

5. לטורסמיד יש את התכונה הנוספת החשובה ביותר - אפקט אנטי אלדוסטרון.

6. כאשר נוטלים טוראסמיד, הסיכון של חולים להזדקק לתיקון הפרעות אלקטרוליטים נמוך פי 10 בהשוואה למשתנים אחרים.

7. בניגוד לאנדאפמיד, טוראסמיד אינו משפיע על מרווח ה-Q-T, מה שמאפשר שימוש בטוח בכל קטגוריות החולים; זה חשוב במיוחד אם למטופלים אין הזדמנות לבדוק באופן קבוע את מרווח ה-Q-T.

8. טוראסמיד אינו מפעיל את מערכת העצבים הסימפתטית, מה שמבדיל אותה משאר תרופות משתנות.

9. טוראסמיד מפחית פיברוזיס בשריר הלב ומשפר את הגיאומטריה שלו, מה שיכול לא רק להאט את התקדמות המחלה, אלא גם להפחית את הסיכון להפרעות בקצב, כמו גם לשפר את הפרוגנוזה של החולים.

10. טורסמיד עם שחרור מיידי (במיוחד Diuver) עוזר להפחית פיברוזיס שריר הלב, בניגוד לטורסמיד ארוך טווח.

• מילות מפתח: יתר לחץ דם עורקי, משתנים, טוראסמיד

1. אבחון וטיפול ביתר לחץ דם עורקי: המלצות רוסיות (עדכון רביעי) // יתר לחץ דם מערכתי. 2010. מס' 3. ש' 5–26.

2. Handler J. Maximizing Diuretic Therapy בלחץ דם עמיד // J. Clin. יתר לחץ דם. (גריניץ'). 2007 כרך. 9. מס' 10. עמ' 802–806.

3. השלכות של יתר לחץ דם סיסטולי בתוכנית מבוגרים // יתר לחץ דם. 1993 כרך. 21. מס' 3. עמ' 335–343.

4. Ekbom T., Dahlöf B., Hansson L. et al. יעילות נגד יתר לחץ דם ותופעות לוואי של שלושה חוסמי בטא ומשתן בקרב חולי לחץ דם מבוגרים דיווח ממחקר STOP-Hypertension // J. Hypertens. 1992 כרך 10. מס' 12. עמ' 1525–1530.

5. ניסוי מועצת המחקר הרפואי לטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים: תוצאות עיקריות. קבוצת העבודה של MRC // BMJ. 1992 כרך 304. מס' 6824. עמ' 405–412.

6. Lever A.F., Brennan P.J. ניסוי MRC לטיפול בבעלי יתר לחץ דם מבוגרים // Clin. Exp. יתר לחץ דם. 1993 כרך. 15. מס' 6. עמ' 941–952.

7. תוצאות עיקריות בחולים בעלי יתר לחץ דם בסיכון גבוה שהוקפצו באקראי למעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין או חוסם תעלות סידן לעומת משתן: טיפול נגד יתר לחץ דם והורדת שומנים בדם למניעת התקף לב (ALLHAT) // JAMA. 2002 כרך 18. מס' 288. עמ' 2981–2997.

8. מניעת שבץ מוחי על ידי טיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם באנשים מבוגרים עם יתר לחץ דם סיסטולי מבודד. תוצאות סופיות של תוכנית יתר לחץ דם סיסטולי בקשישים (SHEP). קבוצת מחקר שיתופית SHEP // JAMA. 1991 כרך. 265. מס' 24. עמ' 3255–3264.

9. הוראות לשימוש רפואי בתרופה אינדפמיד // מרשם התרופות הממלכתי: אתר אינטרנט. כתובת אתר: http://www.grls.rosminzdrav.ru/InstrImg.aspx?idReg=7553&t=grlsView (נגישה ב-28.06.2013).

10. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. מחקר השוואתי על היעילות נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד ואינדאפמיד בחולים עם יתר לחץ דם חיוני // Arzneimittelforschung. 1988 כרך. 38. מס' 1א. עמ' 190–193.

11. Friedel H., Buckley M. Torasemide סקירה של תכונותיו הפרמקולוגיות והפוטנציאל הטיפולי // תרופות. 1991 כרך. 41. מס' 1. עמ' 81–103.

12. Barr W.H., Smith H.L., Karnes HAT et al. פרופורציונליות המינון של טוראסמיד של פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה // התקדמות בפרמקולוגיה ופרמקולוגיה קלינית. ניו יורק: Gustav-Fischer-Verlag Stuttgart, 1990. Vol. 8. מס' 1. עמ' 29–37.

13. Bolke T., Achhammer I. Torasemide: סקירה של הפרמקולוגיה והשימוש הטיפולי שלו // Drugs of Today. 1994 כרך 30. גיליון 8. עמ' 1–28.

14. Achhammer I., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. ניסיון עם טוראסמיד // תרופות. 1991 כרך. 41. משלים. 3. עמ' 80–91.

15. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. יעילות וסובלנות לטווח ארוך של טוראסמיד בלחץ דם גבוה // התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. 1990 כרך 8. עמ' 169–181.

16. Baumgart P. Torasemide בהשוואה לתיאזידים בטיפול ביתר לחץ דם // Cardiovasc. סמים ת'ר. 1993 כרך. 7. משלים. 1. עמ' 63–68.

17. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. מחקר השוואתי על יעילות יתר לחץ הדם של טוראסמיד ואינדאפמיד בחולים עם יתר לחץ דם חיוני // Arzneimittelforschung. 1988 כרך. 38. מס' 1א. עמ' 190–193.

18. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hydrochlorothiazide לעומת מינון לא משתן של Torasemide כטיפול מונו-תרופתי נגד יתר לחץ דם פעם ביום בחולים קשישים. מחקר אקראי וכפול סמיות // התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. 1990 כרך 8. מס' 1. עמ' 183–209.

19. Achhammer I., Eberhard R. השוואה של רמות אשלגן בסרום במהלך טיפול ארוך טווח בחולים עם יתר לחץ דם עם 2.5 מ"ג טוראסמיד ליום או 50 מ"ג triamterene/25 מ"ג הידרוכלורותיאזיד/יום // התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. 1990 כרך 8. גיליון 1. עמ' 211–220.

20. Cosin J., Diez J. בשם חוקרי TORIC. טוראסמיד באי ספיקת לב כרונית: תוצאות ה-TORIC // Eur. J. אי ספיקת לב. 2002 כרך 4. מס' 4. עמ' 507–513.

32. Massare J., Berry J.M., Luo X. et al. פיברוזיס לבבי מופחת באי ספיקת לב קשור לפנוטיפ של הפרעת קצב חדרית // J. Cardiovasc. אלקטרופיזיול. 2010 כרך. 21. מס' 9. עמ' 1031–1037.

39. פרמקולוגיה קלינית: הנחיות לאומיות / עורך. יו.ב. Belousova, V.G. קוקסה, V.K. Lepakhina, V.I. פטרוב. מ.: GEOTAR-Media, 2009. 976 עמ'. (סדרה "הנחיות לאומיות").

40. Barbanoj M.J., Ballester M.R., Antonijoan R.M. et al. השוואה של פרמקוקינטיקה של מינונים חוזרים של פורמולציות טוראסמיד בשחרור ממושך ובשחרור מיידי במתנדבים צעירים בריאים // Fundam. קלינ. פרמקול. 2009 כרך. 23. מס' 1. ר' 115–125.

41. Barbanoj M.J., Ballester M.R., Antonijoan R.M. et al. מחקר זמינות ביולוגית/ביואקוויוולנטית ופרמקוקינטית של שתי מנות פומיות של טוראסמיד (5 ו-10 מ"ג): שחרור ממושך לעומת הפורמולה הקונבנציונלית // Clin. Exp. פרמקול. פיזיול. 2009 כרך. 36. מס' 5–6. ר' 469–477.

42. Gropper S., Albet C., Guglietta A. et al. ניסוי פיילוט קליני במינון יחיד, אקראי, מוצלב, זמינות ביולוגית של שחרור מיידי של טוראסמיד בהשוואה לניסוח חדש לשחרור מסחרי של טוראסמיד // Basic Clin. פרמקול. טוקסיקול. 2006 כרך. 99. משלים. 1. ר' 48.

43. Gropper S., Rojas M.J., Guglietta A. et al. ניסוי פיילוט קליני במינון יחיד וחוזר, אקראי, מוצלב, זמינות ביולוגית בשחרור מיידי של טוראסמיד בהשוואה לניסוח חדש בשחרור מורחב של טוראסמיד // Basic Clin. פרמקול. טוקסיקול. 2006 כרך 99. משלים. 1. ר' 48.

44. Anguita M., Castro Beiras A., Cobo E. et al. השפעות של טוראסמיד בשחרור ממושך לעומת פורוסמיד על פיברוזיס בשריר הלב בחולים עם יתר לחץ דם עם אי ספיקת לב כרונית: מחקר אקראי, נקודת קצה מסונוורת, מבוקר אקטיבי // Clin. ת'ר. 2011 כרך 33. מס' 9. עמ' 1204–1213.ה.3.

משתנים ליתר לחץ דם עורקי: היתרונות של טוראסמיד

ג.א. Baryshnikova1, Ye.Ye. אוורין2

1 מוסד תקציבי מדינתי פדרלי "מרכז רפואי לחינוך ומחקר" של המחלקה האדמיניסטרטיבית של נשיא הפדרציה הרוסית, המחלקה לרפואת משפחה עם קורס אבחון מעבדתי קליני

2 מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה 'אוניברסיטת רוסיה הלאומית למחקר רפואי על שם N.I. פירוגוב'

איש קשר:גלינה אנטולייבנה ברישניקובה, [מוגן באימייל]

מחקרים בינלאומיים גדולים הוכיחו יעילות טובה נגד יתר לחץ דם של משתנים ותפקידם במניעת סיבוכים קרדיווסקולריים בחולים עם יתר לחץ דם. מנגנוני הפעולה של סוגים שונים של משתנים (משתני לולאה (דמוי תיאזיד/תיאזידים וחוסכי אשלגן) נדונים עם תשומת לב מיוחדת למשתני לולאה. מאז 2006, משתן לולאה טוראסמיד (Diuver) זמין ברוסיה לטיפול ארוך טווח של יתר לחץ דם עורקי.

Catad_tema אי ספיקת לב - מאמרים

Torasemide הוא משתן לולאה בעל תכונות מיוחדות.

V.M. גורבונוב, ר.ג. אוגנוב
מרכז המחקר הממלכתי לרפואה מונעת של רוזדרב. מוסקבה, רוסיה

Torasemide - משתן לולאה עם השפעות ספציפיות

V.M. גורבונוב, ר.ג. אוגנוב
מרכז המחקר הממלכתי לרפואה מונעת, הסוכנות הפדרלית של המדינה לבריאות ופיתוח חברתי. מוסקבה, רוסיה משתן לולאה טוראסמיד מאופיין בזמינות ביולוגית גבוהה והשפעה ממושכת, מה שמוביל למספר תכונות פרמקודינמיות חיוביות של התרופה. ל-Torasemide יש השפעה נוגדת יתר לחץ דם בולטת; זה יכול לשמש בחולים עם יתר לחץ דם עורקי הן כמונותרפיה והן בשילוב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם. היתרונות של טוראסמיד על פני פורוסמיד בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב כרונית, כולל. במונחים של פרוגנוזה, הוכחו במחקרים גדולים. תכונות פרמקוקינטיות של טוראסמיד אינן משתנות כמעט באי ספיקת כבד וכליות כרונית. תופעות הלוואי של התרופה דומות מבחינה כמותית ואיכותית לאלו של משתנים אחרים. כל זה הופך את הטוראסמיד לראוי לשימוש נרחב יותר בפרקטיקה הקלינית המודרנית.
מילות מפתח: אי ספיקת לב כרונית, יתר לחץ דם עורקי, משתני לולאה, טוראסמיד, פוראסמיד.

משתן לולאה טוראסמיד מאופיין בזמינות ביולוגית גבוהה ופעולה ממושכת, מה שמסביר כמה תכונות פרמקודינמיות מועילות של התרופה. הוכחת השפעה ברורה נגד יתר לחץ דם, טוראסמיד יכול לשמש כמונותרפיה או בשילוב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם. היתרונות של טוראסמיד, בהשוואה לפורוסמיד, בטיפול באי ספיקת לב כרונית אושרו במספר רב של מחקרים רחבי היקף. הפרמקוקינטיקה שלו נשארת כמעט ללא שינוי בחולים עם אי ספיקת כבד או כליות כרונית. תופעות לוואי דומות לאלו של משתנים אחרים, הן באיכות והן בכמות. לכן, ניתן להשתמש בטוראסמיד באופן נרחב יותר בפרקטיקה הקלינית המודרנית.
מילות מפתח: אי ספיקת לב כרונית, יתר לחץ דם עורקי, משתני לולאה, טוראסמיד, פורוסמיד.

משתני לולאה קיבלו את שמם מכיוון שהם פועלים בעיקר על הגפה העולה של הלולאה של הנלה. דרך מקטע זה של הנפרון, 20-30% מסך הנתרן המסונן נספג מחדש. לכן, משתני לולאה הם החברים החזקים ביותר בקבוצת תרופות זו. משתני לולאה מאופיינים בהתחלת פעולה מהירה ומשך זמן קצר. לאור זאת, היקפם מוגבל למצבי חירום, כגון בצקת ריאות. ביתר לחץ דם עורקי (AH), משתני לולאה משמשים, ככלל, רק למשברים של יתר לחץ דם, עמידות למשתני תיאזידים, וגם לאי ספיקת כליות כרונית (CRF) במקביל, חמורה. עם זאת, ישנם משתני לולאה ארוכי טווח עם מגוון רחב יותר של יישומים. קבוצת תרופות זו, יחד עם פירטניד, כוללת טוראסמיד.

תכונות של פרמקודינמיקה ופרמקוקינטיקה

כאשר הוא מנוהל בפרוטוקול, טוראסמיד נספג במהירות, כאשר ריכוזי השיא בפלזמה מגיעים תוך שעה. השטח מתחת לעקומת הריכוז והזמן גדל באופן פרופורציונלי עם הגדלת המינון כאשר משתמשים במינונים של 2.5-40 מ"ג ליום. במתנדבים בריאים או 20-200 מ"ג בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. הזמינות הביולוגית של התרופה לפי מקורות שונים היא 75-100%. זמן מחצית החיים של טוראסמיד הוא ~ 3-5 שעות, וזה הרבה יותר מהנתון המקביל עבור furosemide, bemethamide, ואפילו pyretanide. זמן מחצית החיים של התרופה מתארך בחולים מבוגרים ובמידה קטנה תוך הפרה של תפקודי הכבד. הפעולה של טוראסמיד מתחילה שעה אחת לאחר בליעה, השיא מתרחש לאחר 1-2 שעות, משך ההשפעה הוא בממוצע 6-8 שעות.

כאשר רושמים את התרופה במינון של 2.5-100 מ"ג ליום. נפח הנוזל המופרש, כמו גם הפרשת הנתרן והכלורידים, גדלים באופן ליניארי בהתאם למינון. עם זאת, הפרשת אשלגן עם עלייה במינון של טורסמיד כמעט ואינה עולה. בהשוואה למינון הסטנדרטי של פורוסמיד 40 מ"ג ליום, מינונים של טוראסמיד 10 ו-20 מ"ג ליום. לגרום להפרשה זהה או אפילו מעט יותר של נתרן ולפחות אשלגן משמעותית. שיא ההשפעה המשתנת של מינון של 2.5 מ"ג ליום. מתבטא בצורה חלשה, אך עוצמת ההשפעה הזו עולה באופן ליניארי בהתאם למינון. מה שמכונה "אפקט ריבאונד" (אפקט ריבאונד - שינוי בעלייה בהפרשת הנתרן על ידי עיכוב) בולט יותר עבור מינונים של טוראסמיד 10 ו-20 מ"ג ליום. לפיכך, "פרופיל משתן" של טוראסמיד במינונים של 2.5 ו- 5 מ"ג ליום. דומה ל-dihydrochlorothiazide, בעוד שההפצה הזמנית של ההשפעה של מינונים של 10 ו 20 מ"ג ליום. קרוב יותר לפורוסמיד.

חילוף החומרים של טוראסמיד הוא 75-80% בכבד עם היווצרות מטבוליטים פעילים ו-20% בכליות. זמן מחצית החיים של מטבוליטים מזמן מחצית החיים של התרופה העיקרית אינו שונה באופן משמעותי.

בקשה ליתר לחץ דם

משתני לולאה סטנדרטיים ליתר לחץ דם שמורים בדרך כלל רק לחולים עמידים לטיפול קונבנציונלי. נראה כי Furosemide פחות יעיל משתני תיאזיד כתרופה מונעת לטווח ארוך. עם זאת, פורוסמיד במינונים סטנדרטיים פחות סביר מאשר משתני תיאזיד לגרום להיפוקלמיה ולהפרעות מטבוליות בחולים עם יתר לחץ דם. טוראסמיד מאופיין בהשפעת שיא פחות בולטת ומשך פעולה ארוך יותר מאשר פורוסמיד, מה שמרחיב את האינדיקציות לשימוש בתרופה ביתר לחץ דם.

ההשפעה נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד אושרה במספר מחקרים מבוקרי פלצבו. המחקר כלל תצפית ארוכת טווח (48 שבועות) בחולים עם יתר לחץ דם שנטלו טוראסמיד. החולים חולקו לשתי קבוצות: "מינונים נמוכים" - המינון הראשוני של 2.5 מ"ג ליום, אם המינון לא היה יעיל, המינון הוכפל; "מינונים גבוהים" - המינון הראשוני של 5 מ"ג ליום, שהוכפל אף הוא במידת הצורך. במהלך המעקב, לא היו הבדלים בעוצמת ההשפעה נגד יתר לחץ דם בשתי הקבוצות. בהתבסס על זה וכמה מחקרים השוואתיים אחרים שצוטטו להלן, ניתן להסיק כי המינון של טוראסמיד 2.5 מ"ג ליום. לטיפול ביתר לחץ דם הוא אופטימלי. בחולים עם יתר לחץ דם קל עד בינוני, מינון זה יעיל ב-60-70% מהמקרים, אשר דומה ליעילותן של התרופות להורדת לחץ הדם הנפוצות ביותר.

טוראסמיד "עבר את המבחן" במספר מחקרים השוואתיים. תרופות השוואה היו משתנים ושילובים חוסכי אשלגן (טבלה 1). יש כל סיבה להאמין שההשפעה של טוראסמיד מתפתחת בהדרגה יותר ממשתני תיאזיד; טוראסמיד אינו גורם להפחתת שיא כה בולטת בלחץ הדם (BP). מחקר זה בולט גם בעובדה שכלורטלידון, שנחקר מאוחר יותר במחקר ALLHAT (טיפול נגד יתר לחץ דם והורדת שומנים בדם למניעת התקף לב), נבחר כמשוווה. ההשפעה הקלה נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד חשובה במיוחד בחולים קשישים, שבהם משתני תיאזיד עלולים לגרום לתגובות אורתוסטטיות בולטות. בטיפול ביתר לחץ דם, ניתן לשלב את התרופה בהצלחה עם מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין וחוסמי β.

כאשר לומדים את פרופילי לחץ הדם היומי הממוצע במהלך טיפול ארוך טווח עם טוראסמיד וטריאמטרן, טוראסמיד אינו משנה את הקצב הצירקדי של לחץ הדם. עם יתר לחץ דם, torasemide הוא בדרך כלל prescribed פעם ביום, במידת הצורך, אפשר לרשום את התרופה פעמיים ביום.

שולחן 1. מחקרים השוואתיים של היעילות נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד ומשתנים אחרים

מחבר, שנה	מינון של טוראסמיד, מ"ג ליום מספר חולים (n)	תרופות השוואה, מינונים, מ"ג ליום. מספר חולים (n)	ΔBP (mmHg)		השגת BP יעד (%)		משך הטיפול (שבועות)
			טוראסמיד	לִשְׁלוֹט	טוראסמיד	לִשְׁלוֹט
Spanbrucker N. et al., 1988	2,5-5 n=32	אינדפמיד 2.5-5 n=34	25/22	28/22	94	88	12
Reyes A. et al., 1990	2,5 n=13	HTCZ 25 n=11	29/22	35/23	77	91	19
Boelke T. et al., 1993	2,5 n=41	HTCZ25+ טריאמטרן 50 n=43	17/13	21/14	76	72	12
Achhammer I, Eberhard R., 1990	2,5-5 n=41	HTCZ 25/50+ Triamterene 50/100 n=40	17/16	27/21	71	77	24
Boelke T. et al., 1990	2,5-5 n=72	HTCZ 25/50+ אמילוריד 5-10 n=71	25/17	31/19	80	90	24

הערה: HCTZ - dihydrochlorothiazide; ΔBP - גודל הירידה בלחץ הדם (מ"מ כספית).

שימוש באי ספיקת לב כרונית

משתני לולאה באי ספיקת לב כרונית (CHF) משמשים לעתים קרובות יותר מאשר משתנים אחרים. המטרות של טיפול משתן לולאה ב-CHF הן:

• גיוס של עודף גדול של מלח ומים בגוף מרקמת הביניים, כמו גם מחלל הצפק והפלאורלי;
• הפחתה או חיסול של בצקת היקפית;
• שמירה על מאזן נתרן תקין בחולים ללא בצקת בהיעדר הגבלה חדה של מלח בתזונה.

למרות ההבדלים במבנה הכימי, הפרמקודינמיקה של משתני לולאה ב-CHF זהה בערך. יחד עם זאת, לטיפול בטורסמיד יש מספר יתרונות בהשוואה לטיפול במשתן לולאת ההתייחסות פורוסמיד: טוראסמיד גורם רק לעתים נדירות לתופעת ה"ריבאונד"; התרופה, ככל הנראה, אינה משפיעה על תפקוד צינוריות הכליה הפרוקסימליות, וכתוצאה מכך ההשפעה האשלגן-אורטית שלה פחות בולטת; הזמינות הביולוגית של טוראסמיד ב-CHF מופחתת רק במעט.

באופן לא מפתיע, כמה מחקרים השוואתיים הוכיחו יעילות רבה יותר של טוראסמיד בהשוואה לפורוסמיד. במחקרים ישנים יחסית, הושוו יעילות הטיפול ב-CHF בטורסמיד ופורוסמיד בשיטה כפולה סמיות. מונותרפיה 5-10 מ"ג ליום. טוראסמיד או 40 מ"ג ליום. הפורוסמיד נמשך במשך 4 שבועות בחולים עם מחלקות תפקודיות II-III (FC) של CHF לפי הסיווג של איגוד הלב של ניו יורק (NYHA). ירידה ב-FC נצפתה ב-62% מהחולים שטופלו ב-torasemide ו-55% מהחולים שטופלו ב-furosemide. הייתה מגמה ליעילות רבה יותר של שני המינונים ביחס לסימפטומים הקליניים של CHF: בצקת היקפית, קוצר נשימה, התפרצויות לחות בריאות, נוקטוריה וכו'. במחקר אחר נעשה שימוש באותו עיצוב, אך החולים קיבלו בנוסף טיפול בדיגוקסין. התוצאות היו דומות: הייתה מגמה ליעילות רבה יותר של טוראסמיד ביחס ל-NYHA FC ולתסמינים קליניים.

המחקר הגדול והאקראי של PEACH (הערכה כלכלית של טוראסמיד ופורוזמיד בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב) השווה את ההשפעות של טוראסמיד ופורוזמיד על תוצאות קליניות ואיכות חיים (QoL) בחולים עם HF II-III FC. משך הטיפול היה 6 חודשים. לא נמצאו הבדלים ביעילות שתי התרופות מבחינת FC, שיעורי אשפוז ותמותה. למרות העלות הגבוהה של טיפול בטורסמיד, הוא היה חסכוני לא פחות מטיפול בפורוסמיד. הסיבה לכך הייתה העלות הגבוהה של אשפוזים וביקורים אצל הרופא של חולים הנוטלים פורוסמיד. ל- Torasemide הייתה השפעה מועילה יותר בולטת על איכות החיים של החולים.

המחקר ההשוואתי הגדול ביותר של טוראסמיד עד כה הוא ניסוי ה-TORIC (TORsemide in congestive heart failure) פתוח, אקראי, שהשווה מינונים קבועים של 40 מ"ג ליום. פורוסמיד ו-10 מ"ג ליום. טוראסמיד ב-> 2,000 חולים עם CHF. למרות שהכותבים לא תכננו בתחילה להשוות את השפעת התרופות על התמותה של חולים, במהלך העבודה ירידה משמעותית (p<0,05) общая и сердечно-сосудистая смертность в группе пациентов, принимавших торасемид. Лечение торасемидом оказалось предпочтительнее в отношении снижения ФК и реже вызывало гипокалиемию.

מינונים סטנדרטיים של טוראסמיד בטיפול ב-CHF הם 10-20 מ"ג ליום. אפשר להעלות את המינון ל-100 מ"ג ליום. בשחמת הכבד עם מיימת, טוראמיד ניתן עם אנטגוניסט אלדוסטרון בתזונה דלת נתרן.

בקשה לאי ספיקת כליות כרונית

ב-CKD, טיפול משתן סימפטומטי מגביר את כמות השתן המיוצרת ומסייע בשליטה על לחץ הדם. השימוש במשתני לולאה במקרה זה עדיף, כי. הם נשארים יעילים אפילו בקצב סינון גלומרולרי (GFR)<10 мл/мин, в то время как тиазидные диуретики теряют эффект при СКФ Одним из путей повышения эффективности терапии ХПН является использование препаратов с наиболее высокой биодоступностью . Как показали многочисленные исследования, биодоступность торасемида порядка 90-100% сохраняется у больных с ХПН, несмотря на необходимость использования больших доз препарата. Период полувыведения торасемида у больных с ХПН также не изменяется по сравнению с лицами, имеющими нормальную функцию почек. Важным представляется и то, что у торасемида больше чем у фуросемида выражена зависимость эффекта от дозы; следовательно, применение высоких доз торасемида, часто необходимое при лечении больных ХПН, более перспективно, чем назначение высоких доз фуросемида. Увеличение доз торасемида до 400 мг/сут. и фуросемида до 1000 мг/сут. у больных с ХПН вызывало увеличение диуреза и экскреции натрия. Однако, увеличение дозы торасемида, в отличие от фуросемида, не влияло на экскрецию кальция и не увеличивало активность ренина плазмы .

הנושא של מחקרים מיוחדים היה השפעת טוראסמיד על משתן ומשקל גוף (BW) בחולים בדיאליזה. חולים אלו קיבלו פלצבו במשך שבועיים ולאחר מכן חולקו באקראי לשלוש קבוצות: I - קיבלו טוראסמיד במינון של 50 מ"ג ליום. ; II - נטילת טורסמיד במינון של 100 מ"ג ליום. ; III - צריכה של 125 מ"ג ליום. פורוסמיד. מינוני תרופות המחקר הוכפלו לאחר שבועיים של טיפול. נפח השתן והפרשת הנתרן עלו באופן משמעותי בחולים הנוטלים 50 ו-100 מ"ג ליום. טוראסמיד; נתונים אלה עלו עוד יותר כאשר המינון הוכפל. רק בקבוצת החולים שטופלו (100 מ"ג, ולאחר מכן 200 מ"ג) עם טוראסמיד, טיפול משתן מנע עלייה לא רצויה ב-M T. לעומת זאת, furosemide במינון של 125 מ"ג ליום. לא הייתה השפעה משמעותית על נפח השתן, הפרשת הנתרן וה-BW, ורק הכפלת המינון הביאה לעלייה בהפרשת הנתרן. נתונים דומים המצביעים על יעילות גדולה יותר של טוראסמיד בהשוואה לפורוסמיד בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בהמודיאליזה הושגו באמצעות מינון קבוע של טוראסמיד 200 מ"ג ליום, פורוסמיד 500 מ"ג ליום. .

שימוש באי ספיקת כבד כרונית

כפי שהוזכר לעיל, עם שחמת הכבד, מלווה מיימת, טורסמיד נקבע בשילוב עם אנטגוניסטים של אלדוסטרון. במהלך טיפול כזה, יש לעקוב מקרוב אחר רמות האלקטרוליטים בפלזמה, תפקוד הכליות ואיזון חומצה-בסיס. התוצאה של הטיפול צריכה להיות ירידה ב-MT ב-300-500 גרם ליום.

כמו באי ספיקת כליות כרונית, הפרמטרים הפרמקוקינטיים של טוראסמיד באי ספיקת כבד אינם משתנים באופן משמעותי, רק הארכה קלה של מחצית החיים של התרופה אפשרית. יש לציין כי הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של טוראסמיד אינן משתנות כאשר התרופה ניתנת יחד עם ספירונולקטון.

במחקר השוואתי בן 10 שבועות, הוערכה היעילות של טוראסמיד 20 מ"ג ליום. ופורוסמיד 50 מ"ג ליום. בחולים עם שחמת הכבד ומיימת. שתי התרופות ניתנו בשילוב עם 200 מ"ג ליום. ספירונולקטון. ההשפעות של שתי התרופות המשתנות על פרמטרים קליניים - BW, מיימת, בצקת, היו דומות. עם זאת, לטורסמיד הייתה השפעה פחותה על הפרשת אשלגן וסידן, כמו גם מגנזיום ופוספטים אנאורגניים. המינון הראשוני של טוראסמיד לטיפול בחולים עם שחמת הכבד, ככל הנראה, צריך להיחשב 10 מ"ג ליום. למרות שחלק מהחולים יצטרכו להעלות את המינון ל-40 מ"ג ליום. .

לפיכך, טוראסמיד הוא משתן לולאה יעיל. זמינות ביולוגית גבוהה ומשך פעולה ארוך יותר הופכים את השימוש בטורסמיד במספר מצבים פתולוגיים למועדף יותר על פני השימוש במשתנים מסורתיים. Torasemide הוא סוכן מבטיח לטיפול ביתר לחץ דם, הן כמונותרפיה והן בשילוב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם. תופעות הלוואי של טוראסמיד מבחינה כמותית ואיכותית אינן שונות מתופעות הלוואי של תרופות משתנות אחרות. לתרופה, אפילו במתן ארוך טווח, אין כמעט השפעה על רמות הסידן בדם ומטבוליזם השומנים. כל התכונות הללו הופכות את טוראסמיד לראוי לשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית המודרנית.

בשנת 2006, טוראסמיד המיוצר על ידי PLIVA הופיע בשוק הרוסי תחת השם Diuver במינונים של 5 מ"ג ו-10 מ"ג.

סִפְרוּת

1. Metelitsa V.I. מדריך לפרמקולוגיה קלינית של תרופות קרדיווסקולריות. מהדורה 3. מוסקבה 2005; 1527 עמ'.
2. Neugebauer G, Besenfelder E, van Mllendorf E. Pharmacokinet-ics ומטבוליזם של טוראסמיד באדם. Drug Res 1988; 38(1): 164-6.
3. Brater DC, Leinfelder J, Anderson SA. פרמקולוגיה קלינית של טוראסמיד, משתן לולאה חדש. Clin Pharmacol Ther 1987; 42:187-92.
4. Sidorenko B.A., Preobrazhensky D.V., Batyraliev T.A. מקום של משתנים בטיפול באי ספיקת לב כרונית. חלק א' קרדיולוגיה 2005; 8:76-83.
5. Bolke T, Achhammer I. Torasemide: סקירה של הפרמקולוגיה והשימוש הטיפולי שלו. סמים של היום 1994; 8:1-28.
6. רייס AJ. השפעות של משתנים על תפוקות וזרימות של שתן ונתרן בשתן בנבדקים בריאים. סמים 1991; 41 (תוספת 3): 35-9.
7. Achhammer I, Metz P. משתני לולאה במינון נמוך ליתר לחץ דם חיוני: ניסיון עם טוראסמיד. סמים 1991; 41 (ספק 3): 80-91.
8. Porcellati C, Verdecchia P, Schillaci G, et al. La torasemide, nuovo diuretico del'ansa, nell trattamento dell'ipertensione arteriosa: Studio con trolla to in doppla cecita. BasRzion Therapia 1990; 20:407-10.
9. Baumgart P, Walger P, von Eiff M, Achhammer I. יעילות וסובלנות לטווח ארוך של טוראסמיד ביתר לחץ דם. בתוך: התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. גוסטב-פישר-ורלג: שטוטגרט 1990; 8:169-81.
10. Spannbrucker N, Achhammer I, Metz P, Glocke M. מחקר השוואתי על יעילות יתר לחץ הדם של טוראסמיד ואינדאפמיד בחולים עם יתר לחץ דם חיוני. Drug Res 1988; 38(1): 190-3.
11. Reyes AJ, Chiesa PD, Santucci MR, et al. Hydrochlorothiazide לעומת מינון לא-diuretic של Torasemide כטיפול מונו-תרופתי נגד יתר לחץ דם פעם ביום בחולים קשישים; מחקר אקראי וכפול סמיות. בתוך: התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. גוסטב-פישר-ורלג: שטוטגרט 1990; 8:183-209.
12. Boelke T, Piesche L. Influence of 2.5-5 mg torasemide o.d. לעומת 25-50 מ"ג HCTZ/50-100 triamterene o.d. על פרמטרים בסרום בחולים קשישים עם יתר לחץ דם קל עד בינוני. בתוך: משתנים IV: כימיה, פרמקולוגיה ויישומים קליניים. קטע מדיקה: אמסטרדם 1993; 279-82.
13. Achhammer I, Eberhard R. השוואה של רמות אשלגן בסרום במהלך טיפול ארוך טווח בחולי יתר לחץ דם עם 2.5 mg torasemide o.d. או 50 מ"ג triamterene/25 מ"ג הידרוכלורותי-אזיד o.d. בתוך: התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. גוסטב-פישר-ורלג: שטוטגרט 1990; 8:211-20.
14. Boelke T, Achhammer I, Meyer-Sabellek WA. Blutdrucksenkung und metabolische Veranderungen bei essentiellen Hypertonikem nach Langzeitgabe unterschiedlicher Diuretika. Hochdruck 1990; 9:40-1.
15. Baumgart P. Torasemide בהשוואה לתיאזידים בטיפול ביתר לחץ דם. Cardiovasc Drugs Ther 1993; 7 (ספק 1): 63-8.
16. Bleske BE, Welage LS, Kramer WG, Nicklas JM. פרמקוקינטיקה של טורסמיד בחולים עם אי ספיקת לב מנותקת ופיצוי. J Clin Pharmacol 1998; 38(8): 708-14.
17. Stauch M, Stiehl M. ניסוי קליני כפול סמיות מבוקר על היעילות והסבילות של טוראסמיד בחולים עם אי ספיקת לב. מחקר רב מרכזי. בתוך: התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. גוסטב-פישר-ורלג: שטוטגרט 1990; 8:121-6.
18. Düsing R, Piesche L. טיפול קו שני באי ספיקת לב עם טוראסמיד. בתוך: התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. גוסטב-פישר-ורלג: שטוטגרט 1990; 8:105-20.
19. Noe LL, Vreeland MG, Pezzella SM, Trotter JP. הערכה פרמקונומית של טוראסמיד ופורוזמיד בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב. Clin Ther 1999; 21(5): 854-6.
20. Cosin J, Diez J, חוקרי TORIC. טוראסמיד באי ספיקת לב כרונית: תוצאות מחקר ה-TORIC. Eur J Heart Fail 2002; 4(4): 507-13.
21. Suki W. שימוש במשתנים באי ספיקת כליות כרונית. Kidney Int Suppl 1997; 59:S33-5.
22. Clasen W, Khartabil T, Imm S T, Kinder J. Torasemide לטיפול משתן באי ספיקת כליות כרונית מתקדמת. Drug Res 1988; 38(1): 209-11.
23. Stolear IC, Achhammer I, Georges B. יעילות טוראסמיד בטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות בדרגה גבוהה בדיאליזה. בתוך: התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. Gus-tav-Fischer-Verlag: שטוטגרט 1990; 8:259-67.
24. Schutz W, Dörfler A, Stiehl L, Achhammer I. ניסוי קליני כפול-סמיות החוקר את היעילות והסבילות לטווח ארוך של torasemide 200 mg p.o. בהשוואה לפורוסמיד 500 מ"ג p.o. ופלסבו p.o. בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בהמודיאליזה, מחקר רב מרכזי. בתוך: התקדמות בפרמקולוגיה ובפרמקולוגיה קלינית. גוסטב-פישר-ורלג: שטוטגרט 1990; 8:249-57.
25. Fiacadori F, Passeti G, Pedretti G, et al. ניתוח השוואתי של טוראסמיד ופורוזמיד בשחמת הכבד. קרדיולוגיה 1994; 84 (תוספת 2): 80-6.
26. Brunner G, Estrada E, Plesche L. יעילות ובטיחות של to-rasamide (5 עד 40 מ"ג o.d.) בטיפול בבצקת בחולים עם אי ספיקת כבד משופרת הידרפית. בתוך: משתנים IV: כימיה, פרמקולוגיה ויישומים קליניים. קטע מדיקה: אמסטרדם 1993; 27-30.

משתנים

סיווג של תרופות משתנות לפי לוקליזציה מועדפת של פעולה:

1. אמצעי הפועל בגובה הצינורית הפרוקסימלית (דיאקרב, מניטול)

2. פירושו לפעול ברמה של הלולאה העולה של הנלה (פורוזמיד, חומצה אתקרינית)

3. פירושו לפעול על המקטע הקורטיקלי של הלולאה העולה של הנלה והחלק הראשוני של האבובות הדיסטליות:

תיאזיד סולפונאמידים (דיכלוטיאזיד)

Nonthiazide sulfonamides (כלורטלידון)

4. אמצעי הפועל על הצינורית הדיסטלית וצינורות האיסוף:

אנטגוניסטים תחרותיים לאלדוסטרון (ספירונולקטון)

נוגדי אלדוסטרון לא תחרותיים (טריאמטרן).

סיווג של תרופות משתנות לפי קצב התפתחות ההשפעה ומשך הפעולה:

1. פעולת חירום משתן (furosemide, uregit, mannitol). תחילת הפעולה היא ממספר דקות עד שעה, משך הפעולה הוא 2-8 שעות.

2. משתנים בעלי משך זמן ומהירות פעולה בינונית (דיכלורתיאזיד, דיאקרב, טריאמטרן). תחילת הפעולה בעוד 1-4 שעות, משך הפעולה 9-24 שעות.

3. משתן איטי וארוך טווח (ספירונולקטון). תחילת הפעולה בעוד 2-5 ימים, משך הפעולה 5-7 ימים.

נגזרות של חומצות.

פורוסמיד(לסיקס). נגזרת של חומצה sulfamoylanthranilic. אחד המשתנים המודרניים הפופולריים ביותר עם פעולת משתן עוצמתית ומהירה. נספג במהירות במתן דרך הפה, פרק זמן סמוי 30 דקות, משך הפעולה כ- 5-6 שעות. במתן תוך ורידי, ההשפעה המשתנת מתפתחת לאחר 4-10 דקות ונמשכת 2-3 שעות. מופרש מהגוף באופן חלקי על ידי סינון גלומרולרי ו, בעיקר בדרך, בהפרשה על ידי הצינוריות הפרוקסימליות. Furosemide מעכב ספיגה חוזרת של Na + , K + , Cl - , כמו גם ספיגה חוזרת של Ca 2+ , Mg 2+ בברך העולה של הלולאה של Henle, ובמידה פחותה באבובות המפותלות הפרוקסימליות. מנגנון הפעולה קשור להשפעה על תפקוד האפיתל של צינוריות הכליה. מקום מסוים במנגנון הפעולה של פורוסמיד תופס על ידי יכולתו להשפיע על המודינמיקה הכלייתית. זה מקדם שחרור של פרוסטגלנדין ופרוסטציקלין מממברנות תאי האנדותל, המלווה בהרחבה של לומן הכלים ובעלייה בזרימת הדם הכלייתית. בנוסף, פורוסמיד (עקב פעילות מוגברת של פרוסטציקלין) מגביר את קיבולת הוורידים של מחזור הדם, מאט את חזרת הדם ללב, ובכך מפחית עומס מוקדם ומקל על שחרור הדם מחלליו. התרחבות ורידי המוח תורמת לסילוק כמויות עודפות של נוזל חוץ תאי ממנו, מונעת או מחסלת את התפתחות הבצקת שלו. הוא משמש לבצקות ומצבי חירום שונים (בצקת מוחית, בצקת ריאות, התקף אסטמה לבבית, הרעלה חריפה - למשתן מאולץ), להקלה על משברים יתר לחץ דם, להיפרקלצמיה (מנת יתר של ויטמין D).

תופעות לוואי: היפוקלמיה (דורש מתן נוסף של K+ או חומר משתן חוסך אשלגן), היפונתרמיה, היפוכלורמיה, היפומגנזמיה, היפוקלצמיה, אלקלוזיס מטבולי (כאשר ניתנת במינונים גבוהים), היפרגליקמיה, חולשה, סחרחורת, אובדן שמיעה, פרסטזיה, כאבי ראש, תגובות אלרגיות, אבני אוקסלט ופוספט בדרכי השתן.

מרחו פורוזמיד פנימה לפני הארוחות, תוך ורידי ובשריר.

חומצה אתקרינית(uregit). אינו מכיל קבוצה סולפונית. מבחינת מהירות הפעולה, החוזק ומשך הזמן, הוא דומה ל-furosemide, אך הוא נחות במקצת בפעילות משתן. בדם, Uregit נקשר לחלבונים; כאשר מופרש, הוא מופרש באופן פעיל בקטע הפרוקסימלי. השפעתו המעכבת על חילוף החומרים האנרגטי בתאי האבובות הכליות הוכחה. עם מתן תוך ורידי, ההשפעה מתחילה לאחר 15 דקות ונמשכת 2-3 שעות, עם מתן דרך הפה, התקופה הסמויה היא כשעה, משך הפעולה הוא 6-8 שעות.חולים סובלים את זה גרוע יותר מאשר furosemide.

תופעות לוואי: בחילות, הקאות, תחושת צריבה לאורך הוושט והמעי הגס (חלק ניכר מהתרופה מופרש דרך מערכת העיכול); עם מתן תוך ורידי, ייתכן שיש פלביטיס (יש צורך בכמות גדולה של ממס).

למרוח בפנים, לאחר האכילה. ב/in ניתן במקרים בהם יש צורך בהשפעה מהירה.

משתנים אוסמוטיים.

קבוצה זו כוללת תרופות שונות המשלבות תכונה אחת – כולן חומרים פעילים אוסמוטי. מדובר בתמיסות היפרטוניות של מלחים, סוכרים שונים (גלוקוז, סורביטול, מניטול, אוריאה), שהטובות שבהן הן אלו שמסוננות היטב בגלומרולי ולא נספגות מחדש בצינוריות (מניטול, אוריאה). הם ניתנים תוך ורידי, ההשפעה מתפתחת במהירות, הם מגבירים את הלחץ האוסמוטי בפלזמה והנוזל מהרקמות עובר לזרם הדם (אפקט מייבש) עם הפרשה שלאחר מכן על ידי הכליות. זה משמש על ידי נוירוכירורגים כדי להפחית לחץ תוך גולגולתי, להקל על בצקת מוחית, עם הלם כוויות, עם IOP מוגבר (גלאוקומה), הלם דימומי, שיכרון חריף.

מניטול.אלכוהול הקסאאטומי, רעילות נמוכה, אינו מפריע לתהליכים מטבוליים והמודינמיקה, מגביר את הפרשת מוצרים תת-חמצנים ותורם לחיסול החמצת. יש למרוח מניטול פנימה / פנימה (זרם או טפטוף). ההשפעה מתחילה 15 דקות לאחר תחילת העירוי ונמשכת 3-6 שעות לאחר סיום העירוי. בניגוד לפורוזמיד, למניטול השפעה מועטה על האיזון היוני. עקב העלייה בנפח הפלזמה, מניטול מגביר את עומס העבודה על הלב ועלול להחמיר את יציאת הריאות באי ספיקת חדר שמאל.

תופעות לוואי: יובש בפה, צמא, חולשת שרירים, תגובות עוויתות.

משתנים של סולפונאמיד.

כל חברי קבוצה זו מכילים קבוצת סולפנילאמיד.

דיאקרב.זהו מעכב של פחמן אנהידראז, אנזים המעורב בתהליך הידרציה והתייבשות של חומצה פחמנית. זה מוביל לעיכוב של ספיגה חוזרת של נתרן באבוביות הדיסטליות (אין מספיק H + המתקבל על ידי פחמן אנהידראז), אך חילופי הנתרן לאשלגן גדלים. זה מסביר את ההפרשה המוגברת של אשלגן בשתן וירידה בתכולתו בדם. זה גורם לעלייה ב-pH של השתן ולשינוי במצב החומצה-בסיס של הדם לעבר חמצת. מפחית את ייצור הנוזל התוך עיני ונוזל השדרה. נספג היטב במערכת העיכול. משך הפעולה הוא עד 12 שעות. התפתחות חמצת מחלישה בחדות את ההשפעה של מינונים חוזרים ונשנים של התרופה, ולכן היא נקבעת פעם אחת. כחומר משתן, זוהי תרופה חלשה. משמש לגלאוקומה, אפילפסיה, אמפיזמה, בצקת ממקור לב.

דיקלותיאזיד(היפותיאזיד). משתן אוראלי ביעילות ממוצעת. משך הפעולה 8-12 שעות מעכב ספיגה חוזרת של נתרן וכלור בצינוריות הפרוקסימלית והדיסטלית עקב ההשפעה המעכבת על תפקוד האפיתל של צינוריות הכליה, מגביר את הפרשת אשלגן, מגנזיום וביקרבונטים. זה מעביר את ה-pH של השתן לצד האלקליני, היפוקלמיה בדם, ה-pH עשוי להיות תקין. הפרשה מאוחרת של סידן וחומצת שתן. התרופה פעילה הן בחמצת והן באלקלוזה. יש לו אפקט לחץ דם גבוה הקשור לירידה במלחים ומים בגוף, מה שמוביל לירידה בנפח הפלזמה והנוזל החוץ-תאי במחזור הדם, כמו גם לירידה בתכולת הנתרן בקרום התא של העורקים, מה שמפחית רגישותם לחומרים מכווצי כלי דם ומובילה לירידה בנפיחות של דופן כלי הדם. משמש בשילוב עם תרופות להורדת לחץ דם. משמש לסוכרת אינספידוס. מנגנון הפעולה הוא שבגלל הירידה ב-Mg 2+ בדם, הלחץ האוסמוטי של הפלזמה יורד, וכתוצאה מכך יורדת ההתרגשות של מרכז הצמא; התרופה גם משפרת את תפקוד הריכוז של הכליות. Dichlothiazide משמש כחומר משתן לגודש במחזור הקטן והגדול, שחמת הכבד עם סימפטומים של יתר לחץ דם פורטלי, נפרוזה ונפריטיס, רעילות של נשים בהריון (נפרופתיה, בצקת, אקלמפסיה), גלאוקומה, יתר לחץ דם.

תופעות לוואי: ישנוניות, כאבי ראש, חולשה; יובש בפה, צמא, בחילות, הקאות, שלשולים; הפרה של האיזון היוני - היפוקלמיה (הפרעות קצב, חולשת שרירים), היפומגנזמיה (הפרעות קצב, התכווצויות שרירי השלד), היפרקלצמיה, אלקלוזיס היפוכלורמי; hyperuricemia (החמרה אפשרית של גאוט); הפרה של חילוף החומרים של פחמימות (היפרגליקמיה); רמות מוגברות של ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה בפלסמת הדם; נויטרופניה; תגובות אלרגיות.

כלורטלידון(היגרוטון, אוקסודולין). חומר משתן נמוך רעיל, חזק, ארוך טווח. מבחינת חומרת הפעולה של הנתרן והקליאורטית, היא אינה שונה באופן משמעותי מדיכלוטיאזיד. המבנה מכיל טבעת אינדול. במתן דרך הפה, הפעולה מתפתחת לאחר שעתיים ונמשכת 2-3 ימים. הוא מופרש מהגוף באיטיות, בעיקר עם מרה. עם הפרות משמעותיות של חילוף החומרים של מים-אלקטרוליטים, ההשפעה המשתנת מופחתת, כמו בהיפותיאזיד. השפעתו פוחתת גם עם ירידה בסינון הגלומרולרי (זה אופייני לכל הסולפונאמידים). יעיל בחולים עם ביטויים מתונים של אי ספיקת לב. הוא משמש לטיפול ביתר לחץ דם עורקי בשילוב עם תרופות להורדת לחץ דם (reserpine, gemiton, dopegit). נוח בתרגול חוץ עקב פעולה ממושכת. משמש לאי סבילות לתיאזידים.

משתנים חוסכי אשלגן.

ספירונולקטון(וורושפירון). אנטגוניסט של אלדוסטרון. בשל קרבתו הכימית לאלדוסטרון הוא מתחרה בו על התקשורת עם קולטן התא, כתוצאה מחסימת פעולת האלדוסטרון, כניסת הנתרן לתא פוחתת בחדות, והובלתו בעזרת ה-Na + -K + טיפות משאבה. יחד עם זה, גם ההעברה של K + בכיוון ההפוך פוחתת. כך, הפרשת הנתרן מהגוף גוברת והפרשת האשלגן והמגנזיום מתעכבת. פעולת הספירונולקטון אינה מתבטאת בהיעדר מינרלוקורטיקואידים בגוף (בחולים במחלת אדיסון בהיעדר טיפול חלופי). עם תכולה מוגברת של אלדוסטרון, ההשפעה המשתנת גבוהה. במתן דרך הפה, הפעולה מתפתחת בהדרגה, מגיעה למקסימום למשך 4-5 ימים. עם שימוש יומיומי.

יישום: היפראלדוסטרוניזם ראשוני, בצקת, יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב. הוא מעצים היטב את פעולתן של תרופות אחרות ונוח לשלב אותו עם תרופות משתנות הגורמות למחסור באשלגן (תיאזידים ודמויי תיאזיד, פורוסמיד וכו'). התווית נגד היפרקלמיה, חמצת מטבולית, במיוחד באי ספיקת כליות כרונית.

תופעות לוואי: בחילות, הקאות, שלשולים, כאבי ראש, היפרקלמיה, התכווצויות שרירי השלד, הירסוטיזם, אימפוטנציה, גינקומסטיה, הפרעות מחזור, פריחות בעור.

טריאמטרן.כמו ספירונולקטון, הוא מגביר את הפרשת הנתרן ומפחית את הפרשת האשלגן. אבל זה לא אנטגוניסט של אלדוסטרון. מאמינים שטריאמטרן מפחית את החדירות של הממברנה האפיקית של תאים צינוריים לנתרן, וכתוצאה מכך ריכוז הנתרן בתא יורד וההובלה הפעילה שלו מדוכאת. זה, בתורו, מפחית את זרימת ה-K+ דרך קרום הבסיס ואת הפרשתו לתוך השתן (טריאמטרן יוצר מעין "סכר" לאשלגן בצינוריות). פעולת התרופה מתחילה לאחר 30 דקות ונמשכת כ-12 שעות, היא מופרשת על ידי הכליות על ידי סינון, מופרשת חלקית על ידי האפיתל של האבובות. הוא משמש באופן עצמאי רק עבור בצקת קטנה, שכן ההשפעה הנטריורטית שלו אינה גדולה במיוחד. משמש לעתים קרובות בשילוב עם משתנים הגורמים להיפוקלמיה. ההשפעה החוסכת באשלגן נמשכת רק למשך התרופה.

תופעות לוואי: בחילות, הקאות, שלשולים, כאבי ראש, היפרקלמיה, היפרמגנזמיה, ברדיקרדיה, פרסתזיה, עוויתות.

אינטראקציה של משתנים עם תרופות אחרות.

משתנים	תרופה בעלת אינטראקציה (קבוצת תרופות)	תוצאה של אינטראקציה
משתני לולאה, תיאזידים	גליקוזידים לבביים	רעילות מוגברת של גליקוזידים לבביים עקב ירידה בריכוז האשלגן בפלסמת הדם
תיאזידים, פורוסמיד	תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות	ירידה בפעילות משתן והורדת לחץ דם, אצירת נוזלים ונתרן
	אמיודרון	סיכון מוגבר להפרעות קצב כתוצאה מהיפוקלמיה
	נוגדי קרישה עקיפים	ירידה בנפח הדם במחזור וסיכון מוגבר לפקקת
פורוסמיד	אנטיביוטיקה אמינוגליקוזיד	סיכון מוגבר לרעילות אוטו ונפרוטוקס
	תרופות להרפיית שרירים משחררות קוטביות	חיזוק החסימה של העברה עצבית-שרירית, חיזוק האפקט הנפרוטוקסי
	סולפונילאוריאה	ירידה ביעילות של תרופות היפוגליקמיות דרך הפה
משתנים חוסכי אשלגן	מעכבי ACE	סיכון להיפרקלמיה עקב ירידה בהפרשת אלדוסטרון על ידי מעכבי ACE
	תכשירי אשלגן	סיכון מוגבר להיפרקלמיה, במיוחד בחולים עם תפקוד כליות לקוי
טריאמטרן	אינדומטצין	אי ספיקת כליות חריפה אפשרית, ירידה באפקט משתן

תרופות משתנות בפרמקולוגיה מחולקות לקבוצות, אשר נקבעות על פי העקרונות הבסיסיים של פעולתן ונבדלות בהשפעותיהן. בהתאם לאופי המצב הפתולוגי והתסמינים, הרופא בוחר את הקטגוריה המתאימה של משתנים ואת המינון המומלץ. המשימה העיקרית של טיפול משתן היא להסיר עודפי נוזלים מהגוף. תחום היישום אינו מוגבל לפתולוגיה כלייתית, מספר מצבי חירום, כמו גם מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, קשורים להתפתחות של תסמונת בצקתית, שסילוקה דורש משתן טבעי מוגבר ותהליכי סינון מואצים. למשתני תיאזיד יש השפעה משתנת חלשה, אך בשל היכולת להשפיע על כלי היקפי בשימוש ארוך טווח, הם נמצאים בשימוש נרחב בטיפול במחלות לב.

מהם משתני תיאזיד

המבנה הכימי של מולקולת הכלורתיאזיד, שהיה החומר המסונתז הראשון בעל תכונות דומות ונתן את שמו לקבוצת המשתנים, מסוגל לקשור כמויות גדולות של נתרן, סידן וכלור, שהם חלק ממלח שולחן. על ידי פעולה על מקטעים מרוחקים של הנפרונים הכלייתיים הממוקמים קרוב יותר לאגן הכליה, הם מונעים ספיגה חוזרת של מלחים לדם ומפחיתים את הלחץ האוסמוטי של הנוזל. בשל היכולת לקשור כמות גדולה של מלחים, המבנה המולקולרי של טבליות תיאזיד מונע ספיגה חוזרת של תמיסת המים-מלח של שתן ראשוני וממריץ את הוצאת עודפי הנוזלים מהגוף. תוצאת הקבלה מתרחשת לאחר 1-2 שעות, ומשך החשיפה הוא כ-12 שעות.

השפעה דומה במנגנון הפעולה לכלורתיאזיד ונגזרותיו אופיינית גם לתרופות דמויות תיאזיד המסווגות באותה סדרה של משתנים. חומרים רפואיים הנבדלים במבנה הכימי נחשבים לאנלוגים ויכולים להשתייך לאותה קבוצה, שכן עקרון עבודתם זהה. ההבדל בין תרופות הוא היכולת להשפיע על תנגודת כלי הדם ההיקפיים, ובכך להקל על זרימת הדם ולהפחית את לחץ הדם.

נכסים

השימוש בחומרי תיאזיד בטיפול במחלות של מערכת הלב וכלי הדם והשתן, וכן על מנת להפחית את התפתחות הפרעות במטבוליזם המים והאלקטרוליטים בכל סוגי הסוכרת, מבוסס על תכונות התרופות:

• הורדת לחץ הדם על ידי הפחתת נפח הדם במחזור והפחתת תנגודת כלי הדם ההיקפיים הופכת את השימוש במשתנים מסוג תיאזיד ליעיל ביותר בטיפול ביתר לחץ דם, אי ספיקת לב ומצבים חריפים הנגרמים מעומס יתר של שריר הלב.
• היכולת להסיר עודפי נוזלים מהגוף במשתני תיאזיד נמוכה יותר, ועוצמת ההשפעה המשתנת חלשה יותר בהשוואה למשתני לולאה, אך שימוש ארוך טווח מספק הזדמנות טובה בטיפול בתסמונת בצקתית כרונית.
• הפרשת סידן מוגברת מפחיתה את הסיכון לאבנים בכליות, ובשל משתן מוגבר בצריכה קבועה, ישנה שטיפה אקטיבית של מערכת הסינון בכליות.
• שינויים במטבוליזם של מים-מלח מאפשרים להשתמש בחומרי תיאזיד לטיפול בהפרעות מטבוליות, כמו גם להסרת רעלים חיצוניים ופנימיים.

תכונות טיפוליות שימושיות של משתנים משתנים מקבוצת התיאזידים יכולות להיות גם השלכות שליליות על הגוף. מחסור במלח והפרשת כמות גדולה של מינרלים מלווים בהפרעות בתפקוד של מערכות חיוניות, לכן יש לתאם נטילת תרופות תיאזיד עם הרופא המרשם, ואת חלקן ניתן לקנות רק במרשם רופא.

רשימת סמים

הסיווג של משתני תיאזיד מכיל רשימה של תרופות המבוססות על כלורתיאזיד, וכן תרופות בעלות השפעה דומה, הכוללות רכיבים פעילים בעלי השפעה דומה.

רשימה של משתני תיאזיד:

• עם החומר הפעיל chlorothiazide - Diuril.
• עם החומר הפעיל hydrochlorothiazide - Saluron, Hypothiazide.
• עם החומר הפעיל indapamide - Arifon, Lorvas, Indap, Indapamide Retard, הנחשבת לתרופה בעלת פעולה ממושכת.

שמות חדשים מתווספים כל הזמן לרשימה, שכן כל יצרן נותן את השם המסחרי של המוצרים שלו. זה יכול להיות קשה להבין את המבחר ללא עזרה של רופא או רוקח, לכן, בעת בחירת תרופה, יש להנחות את הנוכחות של אינדיקציות רפואיות וחוות דעת של מומחים.

אינדיקציות לשימוש

ההוראות לטבליות תיאזיד שונות בהתאם להרכב ולמרכיב הפעיל העיקרי. אינדיקציות לנטילת טבליות מקבוצת התיאזידים הן:

• בצקת ממקור כליות ולב להסרת עודפי נוזלים.
• אי ספיקת כבד להפחתת שיכרון ושינוי מאזן מים-מלח.
• Urolithiasis להסרת עודפי סידן ומניעת היווצרות אבנים בכליות.
• סוכרת נפרוגנית (סוכרת אינסיפידוס) לשינוי השינויים הפתולוגיים הקשורים למחזור הנוזלים.
• יתר לחץ דם כחלק מטיפול מורכב בתרופות להורדת לחץ דם להגברת והארכת ההשפעה.
• הצורך להאריך את ההשפעה של תרופות לולאה.

על ידי הגברת משתן ושינוי מאזן מים-מלח, תכשירי תיאזיד משמשים להרעלה ולהרעלת מלחים של מתכות כבדות.

התוויות נגד

נטילת תרופות תיאזיד אסורה במקרים הבאים:

• מחלות מפרקים הקשורות לפגיעה בחילוף החומרים של חומצת שתן.
• שינויים באינדיקטורים של חילוף חומרים של מים-מלח, כמו גם ריכוז מוגבר של חומצת שתן.
• זקנה, הריון והנקה. גם טיפול במשתנים מסוג זה אינו מתאים לילד.
• אי ספיקת תפקודי כליות וכבד בצורה חריפה.
• תסמונת אסתנית.
• תסמונת יתר לחץ דם.
• מחלות של בלוטות יותרת הכליה עם חוסר תפקוד הורמונלי.

התוויות נגד לנטילת תרופות משתנות תיאזיד אומרות שיש צורך להשיג אפקט משתן בדרכים אחרות, לרוב משתמשים בלולאות ואוסמוטיות.

איך ליישם

הכללים לנטילת תרופות תיאזיד מחייבות ציות למשטר הטיפול המוצע, כמו גם את הצורך ליידע את הרופא המטפל על כל השינויים במצב הבריאותי ותופעות הלוואי:

• לפני תחילת הקבלה, יש צורך לעבור בדיקה מלאה, לקבוע את הפרמטרים הביוכימיים של דם ושתן ולזהות את נוכחותן של התוויות נגד קיימות.
• השימוש בתיאזידים מותר במינון שנקבע בקפדנות על ידי הרופא.
• במהלך הטיפול, חשוב להקפיד על מרווח הזמן לנטילת הטבליות.

היעדר השפעה קלינית והידרדרות של הרווחה במהלך הטיפול מחייבים תיקון ובחירה בשיטה אחרת של טיפול משתן.

תכונות הודאה ליתר לחץ דם

בטיפול ביתר לחץ דם, השפעה חיובית מתקבלת על ידי שימוש במינונים קטנים של Indapamide, אשר, כאשר נלקח במשך זמן רב, מרגיע את כלי הדם ההיקפיים ומקדם את הפצת זרימת הדם. הפחתת העומס על שריר הלב מלווה בהשפעה מתמשכת של תת לחץ דם. טיפול מורכב במשך זמן רב דורש מרשם נוסף של תרופות עם אשלגן, כמו גם בחירת המינון המינימלי המותר, כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי.

תופעות לוואי

על פי הביקורות של חולים הנוטלים משתני תיאזיד, וכן על פי המידע הכלול בהוראות התרופות, תופעות הלוואי השכיחות ביותר קשורות להפרה של מאזן מים-מלח ולירידה בלחץ הדם.

נטילת תרופות משתנות מקבוצת התיאזידים מלווה ב:

• ירידה ברמות האשלגן והיחלשות בפעילות הלב בשימוש ממושך.
• איבוד מוגבר של סידן והתפתחות תסמינים של אוסטיאופורוזיס.
• הפרעות במטבוליזם של חומצת שתן והחמרה של דלקת מפרקים נלווית.
• תנודות באינדקס הגליקמי בסוכרת.
• נטייה לפקקת מוגברת.

יש להשתמש בתרופות תיאזיד רק לפי הוראות הרופא כחלק מטיפול מורכב, אם יש צורך בכך. ניהול עצמי של טבליות מקבוצה זו אינו מקובל.

משתנים הם קבוצה מסורתית של תרופות בשימוש נרחב לטיפול ביתר לחץ דם עורקי (AH). הם הפופולריים ביותר בארה"ב ובמדינות אחרות דוברות אנגלית. התקדמות מרשימה בטיפול ביתר לחץ דם הוכחה במחקרים אקראיים גדולים שבהם תרופות משתנות היו עמוד התווך או התוספת החיונית לטיפול ארוך טווח להורדת לחץ דם. היחס למשתנים הוא כיום מאוד מעורפל. מומחים רבים ממשיכים לשקול אותם, יחד עם תרופות נגד יתר לחץ דם קו ראשון. אחרים רואים בתרופות משתנות כאחת מהקבוצות המקבילות של תרופות להורדת לחץ דם. אחרים נוטים להתייחס אליהם כאמצעי של אתמול. לצד יתרונות ללא ספק - השפעה בולטת של לחץ דם נמוך, קלות מינון, עלות נמוכה, למשתנים רבים יש גם מספר חסרונות הקשורים לחוסר איזון אלקטרוליטים, חילוף חומרים של שומנים ופחמימות והפעלת SAS.

ידועות שלוש קבוצות של משתנים, הנבדלות במבנה הכימי ובלוקליזציה של הפעולה בנפרון:

• תיאזיד;
• לוּלָאָה;
• משתנים חוסכי אשלגן.

ההשפעה הפרמקולוגית של תיאזיד ומשתנים דמויי תיאזיד מתממשת ברמה צינורות דיסטליים, משתני לולאה - ברמה חלק עולה של הלולאההנלה, חוסך אשלגן - ביותר מחלקות מרוחקותצינורות דיסטליים.

כל המשתנים, למעט ספירונולקטון, "פועלים" על פני השטח הפונה ללומנם של הנפרון. מאחר ומשתנים מסתובבים בדם בצורה הקשורה לחלבונים, הם אינם עוברים דרך המסנן הגלומרולרי, אלא מגיעים לאתרי הפעולה שלהם באמצעות הפרשה פעילה על ידי האפיתל של החלקים המקבילים של הנפרון. חוסר היכולת של האפיתל הכלייתי להפריש קבוצה כזו או אחרת של משתנים במצבים פתולוגיים מסוימים (לדוגמה, חמצת) מקבל חשיבות עליונה וקובע מראש את בחירתם.

מנגנון פעולה

ההשפעה נוגדת יתר לחץ הדם של תרופות משתנות נקבעת על ידי פעולה משתן ותקין. לקבוצות אלה של משתנים יש אינדיקציות שונות לשימוש. תרופות משתנות תיאזיד הן תרופות הבחירה בטיפול ביתר לחץ דם לא פשוט. Loopback משתנים ליתר לחץ דםשימוש רק בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית (CRF) או אי ספיקת מחזור. לתרכובות חוסכות אשלגן אין משמעות עצמאית והן משמשות רק בשילוב עם משתני לולאה או תיאזידים.

מנגנון הפעולה ופרופיל תופעות הלוואי של תיאזיד ומשתני לולאה זהים ויידונו יחדיו. ההשפעה נגד יתר לחץ דם של משתנים מתרחשת בתחילת הטיפול, מתגברת בהדרגה ומגיעה למקסימום לאחר 24 שבועות של שימוש שיטתי. בימים הראשונים לטיפול הירידה בלחץ הדם נובעת מירידה בנפח הפלזמה ובתפוקת הלב. אז נפח הפלזמה בדם גדל מעט (לא מגיע, עם זאת, לרמה הראשונית), ותפוקת הלב כמעט מנורמלת. במקביל, האפקט נגד יתר לחץ דם משופר, אשר קשור לירידה ב-OPSS. הגורם לכך הוא ירידה בתכולת הנתרן בדופן כלי הדם, מה שמפחית את התגובתיות שלו בתגובה להשפעות לחץ. לפיכך, ניתן לייחס משתנים (כמובן, באופן מותנה מאוד) למרחיבים כלי דם בעלי מנגנון פעולה מוזר. תנאי הכרחי להרחבת כלי דם זו הוא שמירה יציבה על נפח מופחת במקצת של פלזמה דם. התוצאה הבלתי נמנעת של ירידה זו היא הפעלה והגברת הטון של ה-SAS. הפעלת מנגנוני הלחץ הנוירו-הומורליים הללו מגבילה את היעילות של תרופות משתנות ועומדת בבסיס תופעות לוואי כגון היפוקלמיה, היפרליפידמיה ופגיעה בסבילות לפחמימות.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי של תרופות משתנות הן רבות ועשויות להיות בעלות משמעות קלינית משמעותית. תופעת לוואי ידועה היא היפוקלמיה. זה נגרם על ידי הפעלת רפלקס של RAAS, כלומר, עלייה בהפרשת אלדוסטרון. היפוקלמיה נחשבת לירידה בריכוז של K+ בפלזמה בדם של פחות מ-3.7 ממול/ליטר. עם זאת, יתכן שירידה פחות משמעותית ב-K+ עשויה להיות לא חיובית.

תסמינים של היפוקלמיההם חולשת שרירים, עד paresis, פוליאוריה, עוויתות טוניקות, כמו גם אפקט אריתמוגני, הקשור לסיכון למוות פתאומי. האפשרות האמיתית לפתח היפוקלמיה קיימת בכל החולים הנוטלים תרופות משתנות, מה שמחייב לקבוע את רמת ה-K+ בדם לפני תחילת הטיפול בתרופות משתנות ולנטר אותה מעת לעת. אחד האמצעים למניעת היפוקלמיה במהלך טיפול משתן הוא הגבלת הצריכה של מלח שולחן. ההמלצה הקלאסית נותרה צריכת מזונות עשירים באשלגן. שומר על ערך מסוים וצריכת אשלגן בכמוסות. אחד האמצעים הטובים ביותר למניעת היפוקלמיה הוא להשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר של משתנים. הסבירות להיפוקלמיה ותופעות לוואי אחרות של משתנים מופחתת באופן משמעותי בשילוב עם מעכבי ACE או תרופות חוסכות אשלגן.

לכמחצית מהחולים עם היפוקלמיה יש גם היפומגנזמיה(רמת מגנזיום נמוכה מ-1.2 מ"ק לליטר), תורמת להופעת הפרעות קצב. חשוב לציין שבמקרים מסוימים לא ניתן לבטל היפוקלמיה ללא תיקון של מחסור במגנזיום. לשם כך, תחמוצת מגנזיום נקבעת במינון של 200-400 מ"ג ליום.

משתנים מעוררים היפראוריצמיהעל ידי הגברת הספיגה החוזרת של חומצת שתן. בעיה זו רלוונטית מאוד, שכן גם ללא מינוי משתנים, רמת חומצת השתן מוגברת בכ-25% מהחולים. המינוי של משתנים בחולים עם hyperuricemia אינו רצוי, ומתי גאוט - התווית נגד. עלייה אסימפטומטית, בולטת מתונה בחומצת השתן, אינה מחייבת הפסקת תרופות משתנות.

טיפול משתן עלול לגרום לרעה שינויים בהרכב השומנים: רמות מוגברות של כולסטרול כולל, כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה וטריגליצרידים. התוכן של ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה אינו משתנה. המנגנון של השפעה זו של משתנים אינו ברור. מספר חוקרים מאמינים כי ההשפעה היפרליפידמית של תרופות משתנות עומדת בקורלציה להיפוקלמיה ואינה מתפתחת עם מניעה יעילה שלה.

נטילת תרופות משתנות מובילה ל עלייה ברמות הגלוקוזדם על קיבה ריקה ולאחר העמסת סוכר, כמו גם התפתחות תנגודת לאינסולין. לכן, תרופות משתנות אינן רושמות לחולי סוכרת.

תת לחץ דם תנוחתי(ירידה חדה בלחץ הדם במעבר ממצב אופקי לאנכי) מתרחשת ב-5-10% מהחולים הנוטלים תרופות משתנות, במיוחד בגיל מבוגר. השפעה זו נובעת מהיפובולמיה יחסית וירידה בתפוקת הלב.

משתני תיאזיד

משתני תיאזידים כוללים תרכובות בעלות קבוצת תיאזידים מחזורית. סולפונאמידים שאינם תיאזידים שאין להם קבוצה זו קרובים מאוד למשתני תיאזיד ויישקלו ביחד. משתני תיאזיד החלו לשמש כתרופות להורדת לחץ דם בסוף שנות ה-50 של המאה הקודמת. במהלך תקופה זו, הייתה עדכון קיצוני של רעיונות לגבי המינונים היעילים שלהם. אז, אם לפני 30 שנה המינון היומי האופטימלי של משתן תיאזיד הפופולרי ביותר, הידרוכלורותיאזיד, נחשב ל-200 מ"ג, כעת הוא 12.5-25 מ"ג.

לעקומת המינון-אפקט של משתני תיאזיד יש שיפוע עדין - במינונים הולכים וגדלים, ההשפעה של ירידה בלחץ הדם עולה במידה מזערית, והסיכון לתופעות לוואי עולה באופן משמעותי. אין היגיון בכוח משתן, שכן להפחתת לחץ דם מיטבית חשוב לספק ירידה קטנה יחסית אך יציבה בנפח הדם במחזור הדם.

בשימוש נרחב בטיפול ביתר לחץ דם שילובים של משתני תיאזיד עם תרופות אחרות- (חוסמי בטא, חוסמי אלפא. יחד עם זאת, השילוב של משתנים עם אנטגוניסטים לסידן אינו יעיל במיוחד, שכן לאחרונים עצמם יש השפעה נטריאורטית כלשהי.

רָאשִׁי גורמים להתנגדות למשתנים תיאזידיםהם צריכת מלח מוגזמת ו-CRF. מטבוליטים חומציים (חומצות חלב ופירוביות) הנוצרים באי ספיקת כליות בשיעור יתר מתחרים עם משתני תיאזיד, שהם חומצות חלשות, על מסלולי הפרשה נפוצים באפיתל של צינוריות הכליה.

המשתן xipamide (Aquaphor), דומה מבחינה מבנית לתיאזידים, הופיע בשוק התרופות. Aquaphor נחקר היטב בחו"ל ונמצא בשימוש קליני במשך 25 שנים. מנגנון הפעולה של אקוופור הוא דיכוי ספיגה חוזרת של נתרן בקטע הראשוני של הצינורית הדיסטלית, אולם בניגוד לתיאזידים, נקודת היישום של אקוופור היא החלק הפריטבולרי של הנפרון. תכונה זו מבטיחה שאקווהפור יישאר יעיל באי ספיקת כליות כאשר משתני תיאזיד אינם פועלים. במתן דרך הפה, אקוופור נספג במהירות, ריכוז שיא מגיע לאחר שעה, זמן מחצית חיים הוא 7-9 שעות. ההשפעה המשתנת של אקוופור מגיעה למקסימום בין 3 ל-6 שעות, והאפקט הנטריאורטי נמשך 12-24 שעות. 10 מ"ג פעם ביום. ההשפעה נגד יתר לחץ דם של Aquaphor נשמרת בחולים עם אי ספיקת זרימת דם במקביל. עם תסמונת בצקתית, ניתן להגדיל את המינון של Aquaphor ל-40 מ"ג ליום. הוכח כי התרופה יעילה בחולים עם אי ספיקת מחזור כרונית, כמו גם אי ספיקת כליות כרונית, עמידה בפני תיאזיד ומשתני לולאה.

מקום מיוחד בין התרופות בסדרה זו תופס על ידי משתן דמוי תיאזיד. אינדפמיד(אריפון). בשל נוכחות של קבוצת אינדולין מחזורית, אריפון מפחית את OPSS במידה רבה יותר מאשר משתנים אחרים. ההשפעה היורדנית של אריפון נצפית על רקע אפקט משתן חלש יחסית ושינוי מינימלי במאזן האלקטרוליטים. לכן, תופעות הלוואי ההמודינמיות והמטבוליות האופייניות למשתני תיאזיד וסולפנאמידים הקרובים אליהם נעדרות כמעט או מתבטאות באופן לא משמעותי במהלך הטיפול באריפון. אריפון אינו משפיע על תפוקת הלב, על זרימת הדם הכלייתית ועל רמת הסינון הגלומרולרי, אינו מפר את סבילות הפחמימות ואת הרכב השומנים בדם. מבחינת יעילות, אריפון אינה נחותה מתרופות אחרות להורדת לחץ דם וניתן לרשום אותה למגוון רחב של חולים, כולל חולים עם סוכרת נלווית והיפר-ליפופרוטאין. Arifon משווה לטובה עם משתני תיאזיד על ידי יכולתו המתועדת בבירור לגרום לנסיגה של היפרטרופיה של החדר השמאלי. זמן מחצית החיים של אריפון הוא כ-14 שעות, בשל כך יש לו השפעה ממושכת של לחץ דם נמוך. טיפול באריפון מספק שליטה ברמות לחץ הדם למשך 24 שעות, כולל בשעות הבוקר המוקדמות. אריפון נקבע במינון סטנדרטי - 2.5 מ"ג (טבליה אחת) פעם ביום.

משתן לולאה

משתני לולאה כוללים שלוש תרופות - פורוסמיד, חומצה אתקרינית ובומטניד. למשתני לולאה יש אפקט סלוריטי רב עוצמה עקב חסימה של מערכת הקוטרנספורט Ma2+/K+/Cl- באיבר העולה של הלולאה של Henle. האינדיקציה העיקרית לשימוש שלהם ביתר לחץ דם היא אי ספיקת כליות נלוויתשבהם משתני תיאזיד אינם יעילים. המינוי של משתני לולאה בחולים עם יתר לחץ דם לא מסובך הוא חסר משמעות בשל משך הפעולה הקצר והרעילות שלהם. כל תופעות הלוואי האופייניות למשתני תיאזיד טבועות באותה מידה במשתני לולאה, שגם להם יש השפעה אוטוטוקסית.

התרופה הפופולרית ביותר מקבוצת משתני הלולאה - פורוסמידיש השפעה חזקה, אך קצרת טווח (4-6 שעות), ולכן יש ליטול אותה פעמיים ביום. ביתר לחץ דם עם אי ספיקת כליות כרונית, המינון של furosemide נבחר בנפרד, בהתאם לכלל הכפלת המינונים (40, 80, 160, 320 מ"ג).

משתנים חוסכי אשלגן

קבוצה זו של תרופות היא ספירונולקטון(וורושפירון), אמילורידו triamterene, שיש להם ערך עזר גרידא ביתר לחץ דם. טריאמטרן ואמילוריד הם מעכבים ישירים של הפרשת אשלגן באבוביות הדיסטליות ובעלי השפעה משתנת והורדת לחץ דם חלשה מאוד. הם משמשים בשילוב עם משתני תיאזיד למניעת היפוקלמיה. הרופאים מכירים את התרופה triampure(שילוב של 25 מ"ג היפותיאזיד ו-50 מ"ג טריאמטרן). פחות מוכרת היא תרופה מודורטית המכילה 50 מ"ג של היפותיאזיד ו-5 מ"ג אמילוריד. טריאמטרן ואמילוריד הם התווית נגד באי ספיקת כליות כרונית עקב הסיכון הגבוה להיפרקלמיה. ידוע כי מתן משותף של triamterene ו-indomethacin עלול לגרום לאי ספיקת כליות חריפה הפיכה. במהלך הטיפול באמילוריד מתרחשות מדי פעם תופעות לוואי כגון בחילה, גזים ופריחה בעור.

מנגנון הפעולה של ספירונולקטוןמורכב באנטגוניזם תחרותי עם אלדוסטרון, שהוא אנלוגי מבני שלו. במינונים גבוהים מספיק (100 מ"ג ליום), לספירונולקטון יש השפעה משתנת ותת לחץ דם בולטת. עם זאת, אין לספירונולקטון ערך עצמאי בטיפול ביתר לחץ דם, שכן השימוש הממושך בו מלווה לרוב בהתפתחות תופעות לוואי הורמונליות (גינקומסטיה אצל גברים ואמנוריאה אצל נשים). כאשר נוטלים מינונים נמוכים יותר (50 מ"ג ליום), תדירות תופעות הלוואי פוחתת, עם זאת, הן ההשפעות המשתנות והן ההשפעות על לחץ הדם נחלשות באופן משמעותי.

אילו משתנים משמשים כיום לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם?

התרופות העיקריות של מחלקה זו בטיפול ביתר לחץ דם הן תיאזידים ומשתנים דמויי תיאזיד. התרופות הנפוצות ביותר כוללות הידרוכלורותיאזיד, כלורטלידון ואינדאפמיד (אריפון-ריטארד).

ניתן להשתמש במשתני תיאזיד במגוון רחב של חולים עם יתר לחץ דם לא מסובך וגם מסובך. מצבים קליניים בהם השימוש במשתנים עדיף:

• אִי סְפִיקַת הַלֵב
• סוכרת
• יתר לחץ דם סיסטולי
• מניעת שבץ מוחי חוזר
• לאחר גיל המעבר
• מחלות כלי דם במוח
• גיל מבוגר
• גזע שחור

התווית נגד לשימוש בתיאזידים נחשבת בלבד הֵרָיוֹןו היפוקלמיה. זהירות נדרשת בשימוש בחולים עם גאוט, דיסליפידמיה, סוכרת ואי ספיקת כליות חמורה.

איזו תרופה מקבוצה זו היא הטובה ביותר?

כיום, עניין משמעותי במשתן להורדת לחץ דם, בעל אפקט משתן חלש ואפקט מגן כלי דם בולט, מובן ומוצדק. אריפון-פיגור(אינדאפמיד). חששות מטבוליים בנוגע למשתני תיאזיד אינם חלים על Arifona-retard, אשר במינון מופחת ל-1.5 מ"ג אינו מחמיר את הפרמטרים של חילוף החומרים של שומנים ופחמימות ולכן עדיף יותר בבחירת משתן. עבור חולים עם יתר לחץ דם בשילוב עם סוכרת, השימוש ב-Arifona-retard לטיפול משולב הוא הכרחי, לאור רמת היעד הנמוכה מאוד של הפחתת לחץ דם (130/80) וניטרליות מטבולית.