דלקת לבלב כרונית היא קבוצה של וריאנטים של מחלות לבלב, המתאפיינות בנוכחות של נמק מוקדי בלבלב על רקע פיברוזיס סגמנטלי עם הידרדרות בתפקודי הבלוטה בחומרה משתנה. ההתקדמות של דלקת לבלב כרונית מובילה להופעה והתפתחות של ניוון (דלדול) של רקמת הבלוטה, פיברוזיס והחלפת האלמנטים התאיים של הפרנכימה הלבלב ברקמת חיבור.
הגורמים העיקריים לדלקת לבלב כרונית:
1) צריכת אלכוהול - דלקת לבלב אלכוהולית (לעיתים קרובות יותר אצל גברים מעל גיל 35) במינון של יותר מ-20-80 מ"ג אתנול ליום. למשך 8-12 שנים. דיאטת חלבון ועישון מחמירים עוד יותר את מהלך דלקת הלבלב;
2) מחלות של דרכי המרה והתריסריון - דלקת לבלב מרה (לעיתים קרובות יותר אצל נשים);
cholelithiasis הוא הגורם לדלקת לבלב כרונית ב-35-56% מהמקרים;
פתולוגיה של הסוגר של אודי (היצרות, היצרות, דלקת, גידול);
תריסריון וכיב פפטי. לפיכך, כיב תריסריון ב-10.5-16.5% מהמקרים הוא הגורם הישיר לדלקת לבלב כרונית.
דלקת לבלב כרונית, המתפתחת עם cholelithiasis, choledocholithiasis, מתרחשת לעתים קרובות יותר בנשים בגילאי 50-60. ככלל, לחולים כאלה יש סימנים לתסמונת המטבולית: השמנת יתר, יתר שומנים בדם, נטייה ליתר לחץ דם עורקי, מחלת עורקים כליליים, סבילות לקויה לפחמימות, היפראוריצמיה ו/או היפראוריקוזוריה.
2 נקודות אלו הן הסבירות והסבירות ביותר להפוך לגורמים לדלקת לבלב כרונית. הסיבות הפחות נפוצות:
כאב יכול להתרחש הן במהלך החמרה והן בשלב של הפוגה של דלקת לבלב כרונית. אין לו לוקליזציה ברורה, הנובעת בבטן העליונה או האמצעית בצד שמאל או באמצע, מקרינה לגב, לפעמים מקבלת אופי שלבקת חוגרת. יותר ממחצית מהחולים סובלים מכאבים עזים מאוד.
לוקליזציה של כאב בדלקת לבלב כרונית
הגורמים לכאב בדלקת לבלב כרונית הם כדלקמן:
1) דלקת חריפה של הלבלב (נזק לפרנכימה ולקפסולה);
2) פסאודוציסטות עם דלקת פריפוקלית;
3) חסימה והתרחבות של צינורות הלבלב ודרכי המרה;
4) פיברוזיס באזור העצבים התחושתיים, המוביל לדחיסה שלהם;
5) לחץ על מקלעות העצבים שמסביב של הלבלב המוגדל;
- היצרות ודיסקינזיה של הסוגר של אודי.
- כאבים הקשורים לפסאודוציסטות וחסימת צינורות מחמירים מאוד במהלך האכילה או מיד לאחריה. כאב, ככלל, חגורה, התקפי. להפחית באופן משמעותי תרופות נוגדות הפרשה של כאב ותכשירי לבלב (Panzinorm), המפחיתים את הפרשת הלבלב על ידי מנגנון משוב.
- כאבים דלקתיים אינם תלויים בצריכת מזון, הם מקומיים, ככלל, באפיגסטריום, מקרינים לגב. כאבים כאלה נעצרים על ידי משככי כאבים (NSAIDs, במקרים חמורים - משככי כאבים נרקוטיים)
- אי ספיקת לבלב אקסוקרינית מובילה לגדילת יתר של חיידקים במעי הדק, שהיא גם הגורם לכאבים בחלק ניכר מהחולים עם דלקת לבלב כרונית. כאבים אלו נגרמים על ידי לחץ מוגבר בתריסריון.
בשלבים המאוחרים של דלקת לבלב כרונית, עם התפתחות פיברוזיס, הכאב פוחת ולאחר מספר שנים עלול להיעלם. ואז באים לידי ביטוי ביטויים של אי ספיקה אקסוקרינית.
תסמינים של אי ספיקה אקסוקרינית
אי ספיקת לבלב אקסוקרינית מתבטאת בהפרה של תהליכי העיכול והספיגה במעיים. תסמינים:
שלשול (3 עד 6 צואה ביום)
steatorrhea (מופיע עם ירידה בהפרשת הלבלב ב-10%, הצואה דחוסה, עצבנית, עם ברק שמנוני).
ירידה במשקל,
בחילה,
הקאות מדי פעם,
אובדן תיאבון.
התסמונת של גדילה מוגזמת של חיידקים במעי הדק מתפתחת די מהר, הסימפטומים שלה:
הֲפָחָה,
רועם בבטן,
גיהוק.
מאוחר יותר מצטרפים תסמינים האופייניים להיפווויטמינוזיס - אנמיה, חולשה, שינויים בעור, שיער, חילוף חומרים.
המנגנונים הבאים עומדים בבסיס אי ספיקת לבלב אקסוקרינית:
הרס של תאים אצינריים, וכתוצאה מכך סינתזה מופחתת של אנזימי הלבלב;
- חסימה של צינור הלבלב, אשר משבשת את זרימת מיץ הלבלב לתוך התריסריון;
- ירידה בהפרשת ביקרבונטים על ידי האפיתל של צינורות הבלוטה מובילה להחמצה של תכולת התריסריון ל-pH 4 ומטה, וכתוצאה מכך דנטורציה של אנזימי הלבלב ומשקעים של חומצות מרה.
תסמינים של יתר לחץ דם מרה
תסמונת יתר לחץ דם מרה מתבטאת בצהבת חסימתית ובכולנגיטיס והיא שכיחה יחסית. עד 30% מהחולים בשלב החריף של דלקת לבלב כרונית סובלים מהיפרבילירובינמיה חולפת או מתמשכת. הגורמים לתסמונת הם עלייה בראש הלבלב עם דחיסה של החלק הסופי של צינור המרה המשותף, choledocholithiasis ופתולוגיה של הפפילה התריסריון הראשי (קלקולי, היצרות).
תסמינים של הפרעות אנדוקריניות בדלקת לבלב כרונית
מופיע אצל כשליש מהחולים. התפתחותן של הפרעות אלה מבוססת על התבוסה של כל התאים של מנגנון האיים של הלבלב, וכתוצאה מכך מחסור של לא רק אינסולין, אלא גם גלוקגון. זה מסביר את המאפיינים של מהלך של סוכרת לבלב: נטייה להיפוגליקמיה, צורך במינונים נמוכים של אינסולין, התפתחות נדירה של קטואצידוזיס, סיבוכים כלי דם ואחרים.
תסמינים של דלקת לבלב כרונית עקב פרמנטמיה
תסמונת השיכרון מתבטאת בחולשה כללית, ירידה בתיאבון, יתר לחץ דם, טכיקרדיה, חום, לויקוציטוזיס ו- ESR מוגבר.
סימפטום Tuzhilin (תסמין של "טיפות אדומות"): הופעת כתמים אדומים בהירים על עור החזה, הגב, הבטן. כתמים אלו הם מפרצת כלי דם ואינם נעלמים עם לחץ.
אבחון של דלקת לבלב כרונית
אבחון של דלקת לבלב כרונית הוא די מסובך ומבוסס על 3 מאפיינים עיקריים: היסטוריה אופיינית (התקפי כאב, שימוש לרעה באלכוהול), נוכחות של אי ספיקה אקסוקרינית ו/או אנדוקרינית וזיהוי שינויים מבניים בלבלב. לעתים קרובות, האבחנה של דלקת לבלב כרונית נוצרת לאחר התבוננות ארוכה בחולה שיש לו סימנים קליניים המצביעים על נוכחות של דלקת לבלב כרונית.
אבחון מעבדה
דם לביוכימיה. רמת העמילאז, ליפאז בסרום נשארת לרוב תקינה או מופחתת במהלך התקף של דלקת הלבלב, אשר מוסברת על ידי ירידה במספר התאים האסינריים המייצרים אנזימים אלה. כאשר דלקת לבלב אלכוהולית משולבת עם מחלת כבד אלכוהולית, עשויות להתגלות בדיקות תפקודי כבד חריגות. ב-5-10% מהמקרים של דלקת לבלב כרונית, ישנם סימנים של דחיסה של החלק התוך-לבלב של צינור המרה, עקב בצקת או פיברוזיס של ראש הלבלב, המלווה בצהבת, רמות מוגברות של בילירובין ישיר ופוספטאז אלקליין בסרום. .
פגיעה בסבילות לגלוקוז מתפתחת ב-2/3 מהחולים, סוכרת - ב-30% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית.
אי ספיקה אקסוקרינית מתגלה ומתגלה בקלות עם התפתחות תסמונת תת-ספיגה, שבה ניתן לקבוע שומן בצואה בצורה איכותית (כתם סודן) או כמותית. אי ספיקת הפרשה בשלב מוקדם יותר מתגלה באמצעות בדיקות תפקוד לבלב.
בפרקטיקה הקלינית לאבחון של דלקת לבלב כרונית, מופעל ניסוי אימונוסורבנטי המקושר לאנזים לקביעת אלסטאז-1 בסרום הדם והצואה של חולים, המאפשר להעריך את התפקוד האקסוקריני של הלבלב.
אבחון אינסטרומנטלי של דלקת לבלב כרונית
נתונים אינסטרומנטליים כדי לאשר את ההנחה של נוכחות של דלקת לבלב כרונית יכולים להיחשב אינפורמטיבי למדי. משומשים:
בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן;
- אולטרסאונד אנדוסקופי, הדמיית תהודה מגנטית ממוחשבת ספירלית של הלבלב.
ERCP יכול לזהות היצרות צינורות, לוקליזציה של חסימה, שינויים מבניים בצינורות קטנים, הסתיידויות תוך צינוריות ופקקי חלבון, אך קיים סיכון גבוה לפתח דלקת לבלב חריפה.
אבחנה מבדלת של דלקת הלבלב
תסמינים של דלקת הלבלב מתייחסים לסימנים של "בטן חריפה". משמעות הדבר היא כי יש צורך להבחין בין דלקת הלבלב לבין פתולוגיה כירורגית חריפה של חלל הבטן, כלומר: מכיב מחורר; דלקת חריפה; חסימת מעיים; פקקת של ורידי המעי; אוטם שריר הלב.
כיב מחורר. ניקוב (ניקוב) של קיבה או כיב מעי שונה מדלקת לבלב חריפה עם "כאבי פגיון". כאב זה קשור לחדירה של תוכן קיבה או מעי לתוך הצפק, הגורם למתח רפלקס של דופן הבטן הקדמית, או מה שנקרא בטן בצורת לוח. זה לא אופייני לדלקת הלבלב. הקאות במהלך ניקוב הכיב הן נדירות ביותר. המטופל שוכב ללא תנועה. חולה עם דלקת הלבלב חסר מנוחה, מסתובב במיטה. רנטגן רגיל מצביע על גזים בחלל הבטן עם כיב מחורר. האבחנה הסופית נעשית על בסיס אולטרסאונד או לפרוסקופיה.
דלקת חריפה. זה יכול להיות די קשה להבחין בין שתי הפתולוגיות הללו. אבל לטובת דלקת כיס המרה, הלוקליזציה השלטת של כאב בצד ימין עם הקרנה לכתף ימין תדבר. בעת ביצוע אולטרסאונד, אתה יכול לקבוע את לוקליזציה של דלקת, אבל כדאי לזכור כי דלקת הלבלב יכולה ללוות דלקת כיס המרה.
חסימת מעיים חריפה. כאב עם חסימת מעיים הוא התכווצות, ועם דלקת לבלב, הכאב קבוע, כואב. בצילום רנטגן עם דלקת הלבלב, המעי הגס יהיה נפוח, אך ללא כוסות קלובר.
מזותרומבוזיס. מזותרומבוזיס משפיעה לרוב על אנשים מבוגרים עם מחלות לב וכלי דם. סימפטומים בו זמנית גדלים במהירות, אך הם אינם קשורים בשום אופן לצריכת מזון. לפרוסקופיה או אנגיוגרפיה יעזרו לפתור ספקות.
אוטם שריר הלב. עם ההגעה לבית החולים מתבצעת אלקטרוקרדיוגרפיה כסטנדרט, לא קשה להבחין בין דלקת לבלב לבין אוטם שריר הלב.
טיפול בדלקת לבלב כרונית
טיפול בדלקת לבלב כרונית לא מסובכת יכול להתבצע על בסיס אשפוז בהנחיית גסטרואנטרולוג או רופא כללי.
מטרת הטיפול בדלקת לבלב כרונית יכולה להיחשב כפתרון של מספר בעיות:
אי הכללה של גורמים מעוררים (אלכוהול, סמים, חסימה);
- שיכוך כאבים;
- תיקון של אי ספיקה אקזו ואנדוקרינית;
- טיפול בהפרעות נלוות.
המטרות העיקריות של הטיפול השמרני הן לעצור או להאט את התקדמותה של דלקת לבלב כרונית ולשלוט בסיבוכיה. בהתאם לחומרת תסמונת כאב הבטן, נעשה שימוש בטיפול מדורג של דלקת לבלב כרונית, שעשוי לכלול את המרכיבים הבאים:
דיאטה, תזונה חלקית, שומנים פחות מ-60 גרם ליום.
- אנזימי הלבלב (פנקריאטין, קריאון, מזים, פנזינורם, פסטאל, פנציטל, אנזיסטל) + חוסמי H2 (פמוטידין, רניטידין, סימטידין, ניזאטידין).
- משככי כאבים לא נרקוטיים (חומצה אצטילסליצילית, דיקלופנק, איבופרופן, פירוקסיקאם).
- אוקטראוטיד (סנדוסטטין).
- ניקוז אנדוסקופי (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- משככי כאבים נרקוטיים (butorphanol, antaxon, fortal, tramadol, sedalgin-neo).
- חסימה של מקלעת השמש.
- התערבות כירורגית.
עם כאב קל, ניתן להגיע להצלחה באמצעות דיאטה קפדנית, צריכת מזון חלקית (כל 3 שעות) והגבלת שומן ל-60 גרם ליום, מה שעוזר להפחית את הפרשת הלבלב עם דיאטה דלת קלוריות.
תרופות לטיפול בדלקת לבלב כרונית
בהתחשב בעובדה שהגורם העיקרי לכאב הוא יתר לחץ דם תוך-דרכי, רצוי להשתמש בתרופות החוסמות הפרשת לבלב מגורה. בדרך כלל, שחרור כולציסטוקינין, הממריץ העיקרי לתפקוד אקסוגני של הלבלב, מווסת על ידי הפפטיד המשחרר כולציסטוקינין במעי הדק הפרוקסימלי, שהוא רגיש לטריפסין ופעיל בלומן המעי. מינוי אנזימי הלבלב (מזים פורטה, pancreatin, panzinorm, pancitrate likrease) מספק הקלה משמעותית בכאב בחלק מהחולים עקב הכללת מנגנון משוב: עלייה ברמת הפרוטאזות בלומן של התריסריון מפחיתה את השחרור. סינתזה של הורמונים במערכת העיכול (כולציסטוקינין), אשר מובילה לירידה בגירוי התפקוד האקסוקריני של הלבלב, הפחתת הלחץ התוך-תוכלי והרקמתי והקלה בכאב.
יש להיות מודעים לאפשרות של נטרול של אנזימי עיכול אקסוגניים על ידי חומצת קיבה ופרוטאזות לבלב. כדי למנוע השפעה זו, נעשה שימוש נרחב בשילוב של אנזימים (פנקראטין, קריאון, mezim, panzinorm, festal, penzital, enzistal) עם חוסמי H2-histamine (famotidine, ranitidine, cimetidine, nizatidine). מינונים של תכשירי אנזימים לשיכוך כאב צריכים להיות מספקים; במחקר כפול סמיות מבוקר פלצבו, pancreolipases במינון של 6 טבליות 4 פעמים ביום במשך חודש אחד הפחיתו משמעותית את הכאב ב-75% מהחולים עם דלקת לבלב בינונית עד חמורה. אנזימי הלבלב בצורה מכוסה המכילים מיני-מיקרוספרות (קריאון) עמידות לחומצה הן כיום תרופות הבחירה הראשונה בטיפול בכאבי בטן באי ספיקת לבלב אקסוקרינית. צורות מינון מיקרוגרנוליות (Creon 10,000 או 25,000) מאופיינות בשחרור מהיר (לאחר 45 דקות) של יותר מ-90% מהאנזימים ב-pH של תכולת התריסריון והמעי הדק של 5.5 ומעלה.
בערכי pH נמוכים מאוד במערכת העיכול, נעשה שימוש בטיפול אדג'ובנטי עם אנטגוניסטים של H2 או מעכבי משאבת פרוטון (לנסופרזול, אומפרזול, פנטופרזול, רבפרוזול). בנוסף, הוכח כי טיפול חלופי אנזימים משפר את מעבר המזון דרך מערכת העיכול על ידי השפעה על התפקוד המוטורי של מערכת העיכול ובכך מסייע בהפחתת ספיגה לקויה.
אנזימי הלבלב נקבעים בכל המקרים של דלקת לבלב כרונית כדי לתקן את התפקוד האקסוקריני של הלבלב. נטילת תרופות אלו מפחיתה את התרחבות המעיים ושלשולים עקב חוסר ספיגה של שומנים, ולכן הכאב מופחת. תכשירי אנזים מפחיתים את עוצמת הכאב בדלקת לבלב כרונית מתונה, במיוחד בנשים עם דלקת לבלב חסימתית; על רקע הכפלה של צינור הלבלב. אצל גברים עם דלקת לבלב קלציפית אלכוהולית, תרופות אלו פחות יעילות באופן משמעותי.
להקלה על steatorrhea בדלקת לבלב כרונית, מוצגים תכשירים מצופים עם תכולה גבוהה של ליפאז; לשיכוך כאבים - תכשירים בעלי תכולה גבוהה של פרוטאזות ללא קליפה.
בהיעדר השפעת טיפול חלופי אנזימים בשילוב עם חוסמי H2-Histamine, יש צורך לרשום משככי כאבים, למטרה זו אקמול (דלרון, פרודול, אפרלגאן), תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות: דיקלופנק (אפו-דיקלו). , וולטרן, דיקלופנק, אורטופן), איבופרופן (אפו איבופרופן, איבופרופן, איבופן, סולפאפלקס), פירוקסיקאם (פירוקסיקאם, פירוקספר, פלדן, אראזון), סלקוקסיב (סלברקס), לורנוקסיקם (קספוקם), מלוקסיקאם (מלוקסיקאם, מובליס), mesulide, nise, nikulide), נפרוקסן (אפו נפרוקסן, נלגסין, נפרוקסן).
כדי להקל על הכאב בדלקת לבלב כרונית, נקבע אוקטרוטיד (סנדוסטטין). בהיותו מעכב חזק של הורמונים נוירואנדוקריניים של מערכת העיכול, סנדוסטטין מעכב הפרשת לבלב אקסוקרינית מעורר אקסוגני ומעורר אנדוגני על ידי פעולה ישירה על רקמה אקסוקרינית ומפחית את שחרור הסקריטין והכולציסטוקינין. התרופה יעילה גם בטיפול בפסוודוציסטות, מיימת לבלב וצדרת. השתמשו ב-50-100 מק"ג תת עורית 2 פעמים ביום במשך שבוע אחד לטיפול בצורת הכאב של דלקת לבלב כרונית.
אם תסמונת הכאב נמשכת, יש צורך לבצע ERCP לבירור מורפולוגי של אופי הנזק לצינורות, כדי לשלול תפקוד לקוי של הסוגר של אודי. במקרה זה נידונה האפשרות להשתמש בשיטות טיפול פולשניות: ניקוז ומעקף אנדוסקופי, חסימה של מקלעת השמש בסטרואידים, pancreaticojejunostomy וכריתת לבלב.
הקשיים הגדולים ביותר קשורים לטיפול בתפקוד לקוי של הסוגר של אודי, אחד הגורמים לדלקת לבלב כרונית, קשה לאבחון. עם תפקוד לקוי של הסוגר של Oddi, יש רגישות מוגברת של דופן הלבלב ודרכי המרה לשינויים בנפח ובלחץ.
יש צורך להוציא תרופות בעלות השפעה כולרטית (חומצות מרה, כולל בהרכב תכשירי אנזימים - חגיגי, אנזיסטל וכו'; מרתחים של עשבי תיבול כולרטיים, סוכנים כולרטיים סינתטיים).
כדי להקל על עווית של השרירים החלקים של הסוגרים של אודי ושל הצינור הסיסטיקי, משתמשים בחנקות: ניטרוגליצרין - להקלה מהירה בכאב, ניטרוסורביטול - לטיפול כמובן (בשליטה של סבילות לתרופות).
נוגדי עוויתות מיוטרופיים (בנדזול, בנזיקלן, דרוטברין, מבוורין, פפאברין) מפחיתים את הטונוס והפעילות המוטורית של שרירים חלקים. הנציגים העיקריים של קבוצה זו הם papaverine, drotaverine (no-shpa, no-shpa forte, vero-drotaverine, spazmol, spakovin), benziklan (galidor). התרופה נוגדת העוויתות המיוטרופית היעילה ביותר היא דוספטאלין (מבברין) - תרופה טרופית בשרירים, אנטי עוויתות בעלת השפעה ישירה על השרירים החלקים. פועל באופן סלקטיבי על הסוגר של אודי, הוא יעיל פי 20-40 מפפאברין מבחינת היכולת להרפות את הסוגר של אודי. חשוב שדוספטלין לא ישפיע על המערכת הכולינרגית ולכן לא יגרום לתופעות לוואי כמו יובש בפה, טשטוש ראייה, טכיקרדיה, אצירת שתן, עצירות וחולשה. הוא עובר חילוף חומרים פעיל כאשר הוא עובר דרך הכבד, כל המטבוליטים מופרשים במהירות בשתן. הפרשה מלאה של התרופה מתרחשת תוך 24 שעות לאחר נטילת מנה בודדת, כתוצאה מכך היא אינה מצטברת בגוף, אפילו מטופלים קשישים אינם דורשים התאמת מינון. Duspatalin נקבעת כמוסה אחת (200 מ"ג) 2 פעמים ביום, עדיף ליטול אותה 20 דקות לפני הארוחות.
נוגד עוויתות מיוטרופי נוסף בעל תכונות סלקטיביות הוא הימקרום (אודסטון) - נגזרת פנולית של קומרין שאין לה תכונות נוגדות קרישה ובעלת השפעה נוגדת עוויתות וכולרטית בולטת. Hymecromone הוא אנלוגי סינתטי של אומבליפרון המצוי בפירות אניס ושומר, ששימשו כתרופות נוגדות עוויתות. התרופה מספקת השפעה כזו או אחרת, בהתאם למאפייני פעולתה ברמות שונות של דרכי המרה. אודסטון גורם להתרחבות של כיס המרה, מפחית את הלחץ התוך צינורי, ולכן הוא אנטגוניסט של cholecystokinin. ברמת הסוגר של אודי, הוא פועל באופן סינרגטי עם כולציסטוקינין, מפחית לחץ בסיסי ומגדיל את משך הסוגר של פתיחת אודי, ובכך מגביר את מעבר המרה דרך דרכי המרה. בהיותו נוגד עוויתות סלקטיבי ביותר, לאודסטון יש גם תכונות כולרטיות. השפעתו הכולרטית נובעת מהאצה והגברה בזרימת המרה למעי הדק. עלייה בזרימת המרה לתוך לומן התריסריון עוזרת לשפר את העיכול, להפעיל את תנועתיות המעיים ולנרמל את הצואה.
לאודסטון רושמים 400 מ"ג (2 טבליות) 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות, מה שמבטיח ריכוז קבוע יחסית של התרופה בסרום, העולה על 1.0 מיקרוגרם למ"ל. משך הטיפול הוא אינדיבידואלי - מ 1 עד 3 שבועות. לאודסטון יש רעילות נמוכה, הסבילות שלו בדרך כלל טובה.
בהיעדר ההשפעה של טיפול שמרני לתפקוד לקוי של הסוגר של אודי ונוכחות נתונים על היצרות שלו, שחזור החסינות של הסוגר של אודי מתבצע בניתוח (ספינקטרוטומיה).
טיפול חלופי לדלקת לבלב כרונית
טיפול חלופי של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית בתוצאה של דלקת לבלב כרונית מתבצע בנוכחות סטאטוריה של יותר מ-15 גרם שומן ליום, ירידה מתקדמת במשקל והפרעות דיספפטיות. מנה בודדת של אנזימים צריכה להכיל לפחות 20,000-40,000 יחידות ליפאז, ולכן רושמים לה 2-4 כמוסות עם הארוחות העיקריות ו-1-2 כמוסות עם ארוחות קטנות נוספות. עם אי ספיקת לבלב בולטת קלינית, לעתים קרובות לא ניתן להעלים לחלוטין סטאטוריה. עלייה במשקל הגוף, נורמליזציה של הצואה, ירידה בגזים מצביעים על נאותות המינון הנבחר של אנזימי עיכול.
חוסר היעילות של טיפול תחליפי מחייב ביטול של גורמים אחרים לתסמונת תת-ספיגה - מחלת קרוהן, צליאק, תירוטוקסיקוזיס. על מנת לתקן חסרים תזונתיים, נרשמים טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית (טריסורבון) וויטמינים מסיסים בשומן A, D, E, K.
סיבוכים של דלקת לבלב כרונית
סיבוכים של דלקת לבלב כרונית כוללים תסמונת תת-ספיגה, סוכרת, פסאודוציסטות, פקקת של הפורטל או וריד הטחול, היצרות פילורית, חסימה של צינור המרה המשותף וגידול. אדנוקרצינומה של הלבלב מתפתחת ב-4% מהמקרים אצל אנשים עם יותר מ-20 שנות היסטוריה של דלקת לבלב כרונית.
תַחֲזִית
שיעור התמותה בדלקת לבלב כרונית מגיע ל-50% לאחר 20-25 שנות מחלה. 15-20% מהחולים מתים מסיבוכים הקשורים להחמרה של דלקת הלבלב, מקרי מוות אחרים נגרמים על ידי טראומה, תת תזונה, זיהום, עישון, אשר נצפים לעתים קרובות בחולים עם דלקת לבלב כרונית.
סרטון על התסמינים, האבחון והטיפול בדלקת לבלב כרונית
דלקת לבלב כרונית- זוהי קבוצה של מחלות כרוניות של הלבלב מסיבות שונות, בעיקר דלקתיות. דלקת לבלב כרונית מאופיינת בשינויים מוקדיים, סגמנטליים או הרסניים מתקדמים בשלבים ברקמה האקסוקרינית של הבלוטה; ניוון של מבנים בלוטיים - דלקת הלבלב והחלפתם ברקמה סיבית; שינויים במערכת הצינורית של הלבלב עם היווצרות של ציסטות, אבנים; הפרות של פונקציות אקזו ואנדוקריניות.
גורמים לדלקת לבלב כרונית
- שיכרון אלכוהול (25-50%).
- מחלות של מערכת המרה: cholelithiasis, מחלות של הפפילה התריסריון הראשי (papilitis, diverticulitis, גידולים).
- פציעות.
- תרופות ללבלב (מדכאות אימונו, אנטיביוטיקה, סולפנאמידים, נטריאורטיקה - פורוסמיד, היפותיאזיד, נוגדי קרישה עקיפים, אינדומתצין, ברופן, אקמול, גלוקוקורטיקואידים, אסטרוגנים).
- זיהום (הפטיטיס B ו-C, חזרת, זיהום ציטומגלווירוס).
- היפרליפידמיה.
- היפרפאראתירואידיזם.
- מחלות כלי דם.
- דלקת לבלב תורשתית עם תורשה אוטוזומלית דומיננטית.
להפריד לפי סיבה
1. דלקת לבלב כרונית תלוית מרה.
2. אלכוהוליסט.
3. דיסמטבולי (חוסר איזון מטבולי).
4. מדבק.
5. תרופתי.
6. אידיופתי (סיבה לא ידועה).
צורות של דלקת לבלב כרונית
- בצקת אינטרסטיציאלית.
- Parenchymal.
- Fibrosclrotic (פסאודוטומורוס).
- היפרפלסטי (פסאודוטומורוס).
- סיסטיק.
גם להקצות סמוי, כואב, ללא כאבים(עם אי ספיקה אנדוקרינית) דלקת לבלב כרונית.
דלקת לבלב בצקת אינטרסטיציאלית מאופיינת בעלייה בגודל הלבלב, עקב בצקת במהלך אולטרסאונד ו-CT, קווי המתאר של הלבלב מוצגים בצורה לא ברורה, המבנה שלו הטרוגני עם אזורים בצפיפות נמוכה וגבוהה; כאשר ההחמרה שוככת, הגודל מתנרמל, קווי המתאר מתבהרים, אך בניגוד לדלקת לבלב חריפה, נותרים אזורים של דחיסה של בלוטות.
שונה משך המחלה וריאנט פרנכימלי, תקופות מתחלפות של החמרות ושיפורים. הכאב בתקופת ההחמרה אינו חד, מתגלים תסמינים של אי ספיקה אקסוקרינית - סטאטוריה, חומר פוליפאלי, נטייה לשלשולים; על פי אולטרסאונד ו-CT, הממדים וקווי המתאר של הלבלב אינם משתנים באופן משמעותי, הדחיסה של הבלוטה אחידה, אין שינויים בצינורות.
וריאנט פיברוסקלרוטידלקת לבלב כרונית מאופיינת באי ספיקת לבלב אקסוקרינית, כאב עז, עם יעילות לא מספקת של טיפול תרופתי, הפרעות נוירופסיכיאטריות מתווספות: עייפות, דיכאון. אין קו ברור בין החמרות להפוגה.
דלקת לבלב כרוניתסיבוכים שנצפו. כאשר התהליך הוא מקומי בראש הלבלב, מעבר המרה מופרע, בזנב - הפרה של הפטנציה של וריד הטחול עם צורה תת-כבדית של יתר לחץ דם פורטלי. על פי אולטרסאונד ו-CT, גודל הלבלב מצטמצם, הפרנכימה של אקוגניות מוגברת נדחסת באופן משמעותי, קווי המתאר ברורים, לעתים קרובות נמצאות הסתיידויות, לפעמים הרחבת מערכת הצינורית של הבלוטה.
ל-5% מהחולים יש גרסה היפרפלסטית,מחלה ארוכת טווח עם כאב מתמשך אינטנסיבי, אי ספיקה של תפקוד לבלב אקסוקריני. לפי אולטרסאונד ו-CT, הלבלב או חלקיו הבודדים מוגדלים באופן משמעותי, שיש להבדיל מגידול בלבלב.
וריאנט ציסטימתרחשת פעמים רבות יותר מאשר היפרפלסטי, מאופיין בכאב מתמשך מתון, על פי אולטרסאונד ו-CT, הלבלב מוגדל, עם תצורות ציסטיות, אזורי פיברוזיס והסתיידות, הצינורות בדרך כלל מורחבים; החמרות הן תכופות וללא סיבה נראית לעין. צורות דיסמטבוליות מתפתחות בסוכרת, היפרליפידמיה, המוכרומטוזיס, היפרפאראתירואידיזם.
על פי ביטויים קליניים, וריאנטים של הקורס נבדלים
- כְּאֵב.
- השערה.
- אסתנו-נוירוטית.
- סמוי (נסתר).
- מְשׁוּלָב.
ישנן שלוש תקופות בתמונה הקלינית של המחלה
דיספפסיה היא בעלת אופי משני ונפסקת במהירות.
נבדלים הסיבוכים הבאים של דלקת לבלב כרונית:כולסטאזיס (איקטרי ואניקטרי), סיבוכים זיהומיים (חדירים דלקתיים, כולנגיטיס מוגלתי, אלח דם, דלקת צדר תגובתית, דלקת ריאות), סיבוכים נדירים - יתר לחץ דם פורטלי תת-כבדי, חסימת תריסריון כרונית, דלקת בוושט שחיקתית, כיב קיבה, כיב קיבה, דלקת דם. , איסכמיה בבטן.
בוויסות הפרשת הלבלב, ליפאז וטריפסין תפקיד חשוב. בלומן של התריסריון כמות הטריפסין המסוגלת לעכב הפרשת הלבלב על פי חוק המשוב צריכה להיות 150-300 מ"ג למשך שעה, ולהבטחת הידרוליזה של שומן ניטרלי - ליפאז - לפחות 20,000 יחידות. רק תכשירי אנזים מיקרו-כדוריים בעלי תכולה גבוהה של ליפאז, עמילאז, פרוטאז וציפוי אנטרי מיוחד (Creon 10000 ו-Creon 25000) הם בעלי תכונות כאלה.
טיפול אנזימים הולם מיושם מיד לאחר העברת המטופל לתזונה אנטרלית. הקצה ל-Creon בדרך כלל 2-3 כמוסות במהלך הארוחה או מיד לאחריה. מינונים של תרופות נקבעים בהתאם לצורך בליפאז. עבור רוב החולים, 20,000-40,000 IU של ליפאז לארוחה מספיקים. בצורות קשות במיוחד של המחלה עם סטאטוריה חמורה, המינון היומי של התרופה גדל ל-50,000-60,000 IU לארוחה (Creon 25000). בסטאטוריאה חמורה, נקבעים בנוסף ויטמינים מסיסים בשומן (ויטמינים,,, K), כמו גם קבוצה B.
קליטה של תכשירי אנזימים יכולה להימשך שנים. בכל מקרה, הניסיון מלמד שהשקיעה של החמרה בולטת של דלקת לבלב כרונית אורכת לעתים קרובות יותר מ-3-5 שבועות, והשקיעה המלאה של תופעות ההחמרות של דלקת לבלב כרונית אורכת בדרך כלל 6-12 חודשים. רצוי לא להפסיק את הטיפול באנזימים לאורך תקופה זו.
עם החמרות של המחלה בחומרה בינונית, אי ספיקת לבלב אקסוקרינית ממלאת תפקיד חשוב בהתפתחות לא רק של תסמונת דיספפטית, אלא גם תסמונת כאב. זה מאושר על ידי ההשפעה הטיפולית החיובית של תכשירי אנזים.
לעתים קרובות, החמרות של דלקת לבלב כרונית מלווה בהתפתחות של peripancreatitis (מתגלה במהלך אולטרסאונד) ו cholangitis. במקרים אלה, אנטיביוטיקה נקבעת:
- Ampioks 2-1.5 גרם 4 פעמים ביום תוך שרירית למשך 7-10 ימים או
- Cefoperazone (Cefobide) 1-2 גרם 2 פעמים ביום תוך שרירי או תוך ורידי או
- Cefuroxime (Zinacef) 1 גרם 3 פעמים ביום תוך שרירי או תוך ורידי למשך 7-10 ימים.
- במרפאה חוץ, נעשה שימוש בדוקסיצילין (Unidox Solutab) 0.1 גרם 1-2 פעמים ביום למשך 6-8 ימים או cefixime (Supraks) 0.05-0.1 גרם 2 פעמים ביום דרך הפה למשך 7-10 ימים.
- עם דלקת קרום הלב חמורה וחוסר יעילות מספקת של טיפול אנטיביוטי, עולה הנחה לגבי נוכחות של עמידות למיקרופלורה, לרוב בפרט לכלמידיה. במקרים אלו טיפול
- כִּירוּרגִיָה
אינדיקציות לטיפול כירורגי נקבעות די בקפידה. ישנן מספר אינדיקציות לטיפול כירורגי בחולים עם דלקת לבלב כרונית:
- כאב בלתי פתיר שאינו מוקל על ידי טיפול שמרני סטנדרטי, כולל משככי כאבים נרקוטיים.
- פסבדוציסטות או חסימות בצינור המרה המשותף שאינן ניתנות לטיפול אנדוסקופי.
- ספק באבחנה של דלקת לבלב כרונית (יש צורך להוציא סרטן הלבלב).
- הקאות מתמשכות וירידה מתקדמת במשקל.
אופי ההתערבות הכירורגית נקבע על ידי נוכחות או היעדר התרחבות של צינורות הלבלב.
- עם צינורות צרים, עולה השאלה של כריתה של הלבלב או חסימה מלעורית של בלוטות צליאק עם סטרואידים.
- עיוותים גסים של צינור הלבלב או אזור הפפילה התריסריון הראשי מתוקנים בעזרת מספר סוגים של עזרים כירורגיים.
- תפקידם של תהליכי היצרות באזור האמפולה של הפפילה התריסריון הראשי בהתפתחות של דלקת לבלב כרונית מוערך יותר ויותר.
- טקטיקות של טיפול בדלקת לבלב כרונית
שיפור שיטות הטיפול השמרני (טיפול תרופתי וטיפול דיאטטי) בשנים האחרונות תרם לעלייה משמעותית ביעילות הטיפול השמרני במחלה ולהפחתת סבלם של רוב החולים. עם זאת, כ-10% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית הולכים לרופא כאשר יש להם כבר שינויים אנטומיים קשים בצינורות או סביב הלבלב. חלקם צריכים להמליץ על טיפול כירורגי, שבשנים האחרונות נקטו בו לעתים קרובות יותר.
- טקטיקות להחמרה של דלקת לבלב כרונית
ברוב המקרים, החמרה של דלקת לבלב כרונית נעצרת בעזרת טיפול שמרני: משתמשים בתרופות להפחתת הפעילות התפקודית של הלבלב בשיטות עקיפות; בנוכחות peripancreatitis, יש לציין סוכנים אנטיבקטריאליים. כאשר ההחמרה שוככת, משתמשים בתכשירי אנזימים (Creon, Pantsitrat).
מעט יותר מ-20% מהחולים המאושפזים בבית החולים עקב החמרה של דלקת לבלב כרונית אינם רגישים לטיפול שמרני. מחציתם לא עוקבים אחר דיאטות ומשטרי גמילה, אפילו בבית חולים. אסור להציע להם ניתוח. החצי השני עוקב אחר כל ההמלצות או רובן ועדיין לא הושג שיפור. לקבוצת חולים זו יש אינדיקציות לטיפול כירורגי.
- טקטיקות בנוכחות פסבדוציסטות של הלבלב
אם מתגלה ציסטה קטנה (פחות מ-4 ס"מ קוטר), בדרך כלל נקבעת תצפית עם אולטרסאונד חוזר.
עם פסאודוציסטות בגודל בינוני (4-5 ס"מ קוטר), יש צורך לקחת בחשבון את האפשרות לפתח סיבוכים - קרע של הציסטה, דימום ממנה, ספורציה של הציסטה, ובמקרה זה תצפית שנמשכת 4-8 שבועות נקבע. אם הציסטה יציבה בגודלה (נצפית לעתים קרובות יחסית רגרסיה ספונטנית), אז מתעוררת השאלה לגבי הניקוז שלה. הניקוז מתבצע או בעזרת אנדוסקופ טרנסגסטרי או transduodenal או percutaneous. שיפור קיצוני מושג ב-80-85% מהחולים, סיבוכים מתרחשים ב-5-8%, הישנות של פסבדוציסטות נצפתה ב-5%.
פרוצדורות כירורגיות המשמשות בטיפול בפסאודוציסטות כוללות כריתה, ניקוז פנימי וחיצוני. כריתה היא הטיפול המועדף, אך זה אפשרי רק עבור ציסטות הממוקמות בזנב הלבלב.
ניקוז חיצוני (שבמקרים מסוימים יכול להתבצע על ידי ניקוז מלעור) שמור למקרים בהם לא מתאפשרת אנסטומוזה בין דופן הציסטה למעי, או שהמטופל פיתח תחלואה נלווית חריפה.
ניקוז פנימי כולל אנסטומוזה של דופן הציסטה עם המעי הגס, הקיבה או התריסריון.
סיבוכים (דימום, זיהום או פיסטולה) מתפתחים ב-30% מהחולים עם ניקוז חיצוני ו-15% עם ניקוז פנימי.
- טקטיקות להחמרה של דלקת לבלב כרונית
- הערכת יעילות הטיפול
הקריטריון ליעילות הטיפול באנזימים הוא הפחתת התסמונת הדיספפטית (הפסקת השלשול והתייצבות משקל הגוף). הפחתה דרמטית בסטאטוריה רצויה אך אינה דרישה מוחלטת.
טיפול שמרני מורכב של החמרות של דלקת לבלב כרונית במחלקה מתמחה נותן השפעה חיובית מיידית בממוצע ב-80-85% מהחולים. 15-20% הנותרים מהחולים שהטיפול בהם התברר כלא יעיל מחולקים לשתי קבוצות שוות בגודלן:
- מטופלים שהטיפול השמרני שלהם הביא לשיפור קל עקב אי עמידה בתזונה ובמשטר הגמילה, אפילו במסגרת בית חולים. לא כדאי להציע להם טיפול כירורגי בהיעדר שינויים אנטומיים גסים בצינור הלבלב הראשי, באזור האמפולה של הפפילה התריסריון הראשי, וגם בתא הצליאק.
- חולים עם שינויים אנטומיים מוכחים בצינור הלבלב הראשי, אזור האמפולה של הפפילה התריסריון הראשי ומקלעת הצליאק. חולים אלו זקוקים לטיפול כירורגי.
- סיבות לחוסר היעילות של טיפול שמרני
הסיבות ליעילות הנמוכה של טיפול שמרני שיעור סיבוכים, % עיוותים גסים של צינור הלבלב הראשי או אזור הפפילה התריסריון הראשי 50-70 פריפנקראטיטיס חמור 15-20 דחיסה של גזע הצליאק ומקלעת עצב הצליאק 5-15 צורה תת-כבדית של יתר לחץ דם פורטלי 2-3
- מעקב אחר חולה עם דלקת לבלב כרונית
חולים עם דלקת לבלב כרונית נצפים במרפאה, שם לפחות 2 פעמים בשנה, גם בהיעדר סימנים להחמרה של המחלה, הם נבדקים על ידי גסטרואנטרולוג (מטפל) ומבצעים בדיקות מעבדה (דם ושתן כלליים בדיקות, עמילאז וגלוקוז בדם, קו-פרוגרמה, דיאסטזיס בשתן) ובדיקה אינסטרומנטלית (אולטרסאונד של הבלוטה, דרכי המרה, הכבד לפחות פעם אחת בשנה, רדיוגרפיה של הקיבה והתריסריון או בדיקת esophagogastroduodenoscopy אם יש צורך).
מתבצעת קומפלקס של אמצעים לשיפור הבריאות, שתכולתם נקבעת על פי צורת המחלה ומהלך המחלה - עמידה בהמלצות תזונתיות, הימנעות משתיית אלכוהול ועישון, טיפול תרופתי (אנטי עוויתות, תכשירים אנזימים) על פי אינדיקציות .
דלקת לבלב כרונית היא דלקת מתמשכת של הלבלב המובילה לשינויים מבניים קבועים עם פיברוזיס והיצרות של צינור הלבלב. שינויים אלו מובילים לירידה בתפקודים האנדוקריניים והאקסוקריניים של הלבלב.
הביטויים הקליניים העיקריים של דלקת לבלב כרונית
כאבי בטן וירידה במשקל הם שני הביטויים הקליניים השכיחים ביותר של דלקת לבלב כרונית. כאב מפחית את התיאבון של המטופלים ומוביל להגבלת מזון, מה שמוביל לירידה במשקל ולתת תזונה. כאבי בטן הם האינדיקציה השכיחה ביותר לניתוח בדלקת לבלב כרונית.
החולים חווים התקפים תקופתיים של כאבים עזים באפיגסטריום או בהיפוכונדריום השמאלי, והכאב עלול להקרין לגב. לעתים קרובות יותר, כאב מתרחש שעה וחצי עד שעתיים לאחר ארוחה עשירה, שומנית או חריפה. אך לעתים קרובות הכאב מופיע 6-12 שעות לאחר השגיאה התזונתית. לעיתים נצפית תקופת "דגירה" ארוכה אף יותר לאחר שתיית מנות גדולות של אלכוהול - היא יכולה להגיע ל-48 או אפילו 72 שעות. פחות שכיח, כאב מתרחש בדקות הקרובות, במיוחד לאחר נטילת משקאות תוססים קרים. לפעמים הכאב לא קשור לצריכת מזון. כאב עלול להופיע בלילה.
המנגנונים המדויקים העומדים בבסיס הופעת הכאב נותרו עניין של ויכוח, אך עלולים להיגרם על ידי דלקת בלבלב, לחץ תוך לבלב מוגבר, דלקת עצבית או סיבות חוץ-לבלב כגון היצרות דרכי מרה נפוצות.
בכ-20% מהמקרים נצפה מהלך ללא כאבים של דלקת לבלב כרונית.
ירידה במשקל מתרחשת בתחילה עקב ירידה במספר הקלוריות הנלקחות כתוצאה מפחד וציפייה לכאבי בטן. מאוחר יותר, עם התקדמות דלקת הלבלב, החולה מפתח ספיגה לקויה (עיכול לקוי) כתוצאה מאי ספיקת לבלב (פוליצואה, סטאטוריה).
סוכרת משנית מתפתחת כאשר 80% מהלבלב נהרס. סטאטורריאה מתרחשת כאשר 90% מתפקוד הלבלב אובד.
וריאנטים קליניים של מהלך של דלקת לבלב כרונית
1. דלקת לבלב כרונית בצקת-אינטרסטיציאלית (תת-חריפה).
על פי חומרת התסמינים הקליניים, המחלה מתקרבת לדלקת לבלב חריפה, אך באופן כללי המחלה נמשכת יותר מ-6 חודשים, ולאחר ההתקף הראשון נקבעות השפעות שיוריות. בנוסף לכאב עז, בדרך כלל מציינים בחילות ולעתים קרובות הקאות. לרוב החולים יש כאב בהקרנה של הלבלב.
חומרת הגרסה הזו של דלקת לבלב כרונית מתבטאת בשיעור הגבוה של סיבוכים (30-40%).
2. דלקת לבלב כרונית פרנכימלית (חוזרת).
החמרות מתרחשות לעתים קרובות - לפעמים כמה פעמים בשנה. תדירותם קשורה בדרך כלל לא לשינויים גסים בצינורות הלבלב, אלא לחזרה על אלכוהול ומזון (הגורם למעבר של אבני מרה קטנות) עודפים.
הביטויים הקליניים בולטים פחות מאשר בדלקת לבלב כרונית אינטרסטיציאלית, עליה בפעילות עמילאז פחות שכיחה (ב-75-80% מהחולים) ואינה כל כך משמעותית.
זו, השכיחה ביותר (יותר מ-50% מהחולים), וריאנט קליני נדיר יחסית (10-12%) מוביל להתפתחות של סיבוכים. אם פעולתם של גורמים אטיוטרופיים נפסקת, אז ברוב המקרים הפרוגנוזה חיובית למדי.
3. דלקת לבלב כרונית פיברוסקלרוטית (אינדורטיבית).
ברוב החולים, תסמונות דיספפטיות ובעיקר כאב בולטות באופן משמעותי ויציבות למדי.
וריאנט פיברו-סקלרוטי מופיע בכ-15% מהמאושפזים עם דלקת לבלב כרונית. לעתים קרובות (כמעט 50% מהחולים) מפתחים סיבוכים. מהלך המחלה הוא בדרך כלל מתמשך.
4. דלקת לבלב כרונית ציסטית.
מבין המאפיינים הקליניים, ניתן לציין את תסמונת הכאב המתבטאת בתקופת ההחמרה, את התופעות של שיכרון כללי והיפראמילסמיה הבולטת ביותר מכל הווריאציות של דלקת לבלב כרונית. בחלק ניכר מהמקרים ניתן למשש לבלב כואב או רגיש. במהלך הפוגה, הן היפראמילסמיה והן כאב עשויים להיעדר.
גרסה זו מתרחשת ב-6-10% מהמטופלים המאושפזים עם דלקת לבלב כרונית. לעתים קרובות מאוד (כמעט 60%) מפתחים סיבוכים.
5. דלקת לבלב כרונית היפרפלסטית (פסאודוטומורית).
חומרה משמעותית של תסמונת הכאב, הנצפית לעתים קרובות ירידה במשקל הגוף, הגדלה מקומית לא אחידה של הלבלב, המזוהה על ידי מישוש, משמשים כבסיס לחשד לקרצינומה של הבלוטה.
גרסה זו של המחלה מופיעה ב-4-6% מהמאושפזים עם דלקת לבלב כרונית. במקרים מסוימים, המחלה ממשיכה עם ביטויים קליניים קלים או בינוניים, אך סיבוכים מתפתחים בכמעט 70% מהחולים.
אבחון קליני
אוסף אנמנזה
בעת איסוף אנמנזה, מתברר אופי תסמונת הכאב ותופעות דיספפטיות (בחילות, הקאות, שאינן מביאות להקלה). נבחנת יציבות המשקל (אם יש ירידה במשקל הגוף, מצוין כמה משקל המטופל ירד ולכמה זמן). יש חשיבות לאופי הצואה - שלשולים, פוליפקליה, סטאטוריה, אם כי עצירות עלולה להופיע בתחילת המחלה. ריפלוקס תריסריון תורם לריח רע מהפה.
עם החמרות חמורות של דלקת לבלב כרונית ודלקת לבלב חריפה, הבטן נפוחה לעתים קרובות בינוני. דלקת לבלב כרונית מאופיינת ב"דמעות מדממות" - תצורות סגולות המתנשאות מעל עור הבטן בקוטר של 1-3 מ"מ.
מישוש
עם מהלך קל של דלקת לבלב כרונית, בדיקה של הבטן עשויה שלא לחשוף פתולוגיה. מישוש של הבלוטה בדרך כלל אינו אינפורמטיבי במיוחד בשל מיקומו העמוק מאוד של האיבר. הלבלב יכול להיות מורגש בבירור גם בחולים עם תת-תזונה מאוד, או דרך התפצלות השרירים בבקע לאחר ניתוח. קל יותר להרגיש בלוטה שעברה שינוי פתולוגי, במיוחד עם עלייה משמעותית בגודלה, הנצפית בעיקר בדלקת לבלב ציסטית.
ניתן להקים כאב או התנגדות כואבת באזור הבלוטה לעתים קרובות יותר מאשר על ידי בדיקה של הבלוטה עצמה. עם החמרות חמורות של דלקת לבלב כרונית, הבטן נפוחה בינונית ומתח השרירים בדופן הבטן הקדמית נעדר בדרך כלל בצורה מטעה. למרות מתח קל - "בטן גומי" נצפתה לעתים קרובות בצורות חמורות של דלקת לבלב חריפה.
עם פקקת של וריד הטחול, ניתן לראות טחול (הגדלה של הטחול).
מחקר מעבדה
ניתוח דם כללי
ברוב החולים עם דלקת לבלב כרונית, ספירת הדם המלאה, הן בתקופת ההפוגה והן בזמן החמרת המחלה, אינה משתנה. לכרבע מהחולים יש מספר מוגבר של לויקוציטים ו-ESR. לויקוציטוזיס של יותר מ-11 x 109 לליטר ו-ESR יותר מ-30 מ"מ לשעה טבועים בדלקת לבלב כרונית עם מהלך חמור.
מחקר סבילות לגלוקוז
אם, שעתיים לאחר נטילת 75 גרם של גלוקוז, תכולתו בדם עולה על 8 mmol/l, אך לא יותר מ-11 mmol/l, אז זה מצביע על פגיעה בסבילות לגלוקוז, ועם תכולת גלוקוז של 11.1 mmol/l או יותר. , אבחנה נעשית סוכרת.
מחקר אנזימים
קביעת α-עמילאז.
ההגדרה של α-עמילאז נותרה חשובה בזיהוי החמרות של דלקת לבלב כרונית.
α-עמילאז מורכב בעיקר משני חלקים, שני איזופורמים - S-slivary ו-P-pancreatic. עם החמרה בולטת של דלקת לבלב כרונית, העלייה בפעילות של P-isoamylase הן בדם והן בשתן היא כה משמעותית שהעלייה הזו נתפסת היטב על ידי הקביעה הרגילה של הפעילות הכוללת של האנזים.
היפראמילסמיה ממושכת, כמעט קבועה, שמגיעה לערכים גדולים, נצפית בדרך כלל רק עם הצורה הציסטית של דלקת הלבלב.
מחוץ להחמרה או עם החמרה מתונה של דלקת לבלב כרונית, קביעת הפעילות הכוללת של האנזים P ו-S בדם ובשתן נותנת לרוב תוצאה תקינה או ירידה שלה. מחקר האיזואנזימים מגלה דפוס מסוים: הפעילות של P-isoamylase בסרום ברובה מופחתת, מה שמוסבר בירידה בתפקוד האקסוקריני של הלבלב. עם זאת, לאור הקושי בקביעת איזואמילאז הלבלב, המחקר שלו מצא הפצה מועטה יחסית. שיטת המחקר העיקרית היא קביעת הפעילות הכוללת של עמילאז.
ניתן להבחין בעלייה בפעילות של עמילאז בדם עם פעילות תקינה של עמילאז בשתן באי ספיקת כליות. במקרה זה, אם יש חשד לדלקת לבלב חריפה (החמרה של דלקת לבלב כרונית), מומלץ לחקור את "יחס עמילאז קריאטינין" השווה ל: פינוי עמילאז / פינוי קריאטינין ב%. בדלקת לבלב חריפה (החמרה של דלקת לבלב כרונית), יש עלייה דומיננטית בפעילות של עמילאז בשתן, שחרור קריאטינין אינו משתנה. ערכים הגבוהים מ-5.5% נחשבים אופייניים לדלקת לבלב חריפה (החמרה של דלקת לבלב כרונית).
המחקר של עמילאז הוא די לא ספציפי. באופן טבעי יחסית (עקב איזופורמים של אנזים) יש עלייה בפעילות העמילאז הכוללת של שתן ובמיוחד בסרום הדם במחלות ריאות, חצוצרות, שחלות, ערמונית, רוק ודמעות. לכן, באבחון של דלקת הלבלב מיוחסת יותר ויותר חשיבות לבדיקות אנזימים אחרות, בעיקר לקביעת האלסטאז.
קביעת פעילות הליפאז.
המחקר של ליפאז (triacylglycerol-lipase) נקבע על ידי בדיקת אנזים אימונו, כמו גם על ידי השיטה הטיטרימטרית. השיטה הראשונה הרבה יותר רגישה מהשנייה. קביעת ליפאז בסרום בדלקת לבלב כרונית פחות רגישה מבדיקת עמילאז, בעוד שבדלקת לבלב חריפה היא אמינה יותר.
קביעת הפעילות של פוספוליפאז A 2.
רמת הפוספוליפאז A 2 עולה באופן טבעי בדלקת לבלב חריפה. השיטה משמשת יותר ויותר באבחון של החמרות של דלקת לבלב כרונית.
מחקר של טריפסין בדם.
טריפסין בסרום במחקר ביוכימי הוא בדיקה רגישה אך לא מספיק ספציפית. עם זאת, זה לא חל על קביעה אבחנתית של טריפסין על ידי בדיקת רדיואימונית או בדיקת אנזים אימונו. כך נקבעת מסת החלבון, ולא הפעילות האנזימטית.
גישה זו מבטלת את ההפרעות המופיעות על ידי אנטי-פרוטאזות בסרום. קביעת טריפסין אימונראקטיבי היא בדיקה ספציפית ורגישה למדי. רמות נמוכות של פעילות טריפסין, כמו גם רמות נמוכות של P-isoamilas, מעידות על ירידה בתפקוד האקסוקריני של הבלוטה. זה נצפה בדרך כלל על רקע סטאטוריאה וביטויים חמורים של דלקת לבלב כרונית.
מחקר על אלסטאז בדם.
אלסטאז בסרום עולה במהלך החמרה של דלקת לבלב כרונית (דלקת לבלב חריפה), ועלייה זו נמשכת זמן רב יותר מאשר היפראמילסמיה.
שיטות לחקר התפקוד האקסוקריני של הלבלב
בדיקת צואה
אדם מפריש בממוצע 250 גרם צואה ביום בתנאים רגילים. Polyfecalia, האופיינית לאי ספיקת בלוטות אקסוקרינית, נקבעת במקרים בהם משקל הצואה עולה על 400 גרם. ניתן להשיג תוצאות אמינות רק על ידי שקילת צואה במשך שלושה ימים. נפחו ואי הנוחות של המחקר מקשים על יישומו באופן נרחב.
ההגדרה של steatorrhea אינה בשימוש נרחב. אינדיקטור נורמלי הוא הקצאה של 7 גרם שומן ליום בתזונה המכילה 100 גרם שומן. סטיאטורריאה נצפתה ב-30-35% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית בחומרה בינונית וב-65-75% מהחולים עם צורות חמורות של דלקת לבלב כרונית.
Polyfecalia ו-steatorrhea אינם שייכים לביטויים המוקדמים של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית, שכן סימנים ברורים של ייצור ליפאז לא מספיק מצביעים על התבוסה של 70-90% מהאלמנטים הפרנכימליים של הלבלב. במצב כזה, לעיתים קרובות נצפית ירידה במשקל. לפיכך, יש עילה לשימוש באנזימי לבלב.
בדיקות ישירות לחקר התפקוד האקסוקריני
אולי מחקר ישיר של הפרשה חיצונית באמצעות בדיקות מיוחדות, עם שני אוטורים המונעים דליפה של מיצי קיבה ומעי.
בדיקת Secretin-pancreozymin (או Secretin-Cerulein).
בשל העובדה כי cholecystokinin טהור יכול לגרום לתופעות לוואי, octapeptide-cholecystokinin או cerulein משמשים למטרות מחקר. בתגובה למתן סודין ופנקריוזימין, הלבלב מפריש הפרשת לבלב בעלת מאפיינים שונים. לכן, רק מחקר משולב של שני הגירויים נותן תמונה מלאה של התפקוד האקסוקריני של הבלוטה.
בדלקת לבלב כרונית, הפרשת האנזים עלולה לרדת מוקדם יותר מהפרשת ביקרבונט. עם ביטויים קליניים בולטים של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית, שינויים פתולוגיים בבדיקת secretin-pancreozymin נצפים ב-85-90% מהנבדקים. תוצאות חיוביות כוזבות נצפות עם מחלת צליאק, שחמת כבד, cholestasis.
הפולשניות של השיטה, העלות הגבוהה והמורכבות של רכישת סיקטין ו-pancreozymin מגבילות את השימוש בבדיקה אינפורמטיבית זו.
L U N D T - מבחן.
זכה לתפוצה רחבה. הגירוי בו נעשה שימוש גורם לייצור של secretin אנדוגני ו-pancreozymin. המחקר מתחיל בהחדרת בדיקה בתריסריון. לאחר הגעה לתריסריון, מוזרקת תמיסה של סורביטול. לאחר סיום זרימת המרה לתריסריון, ברגע שהבדיקה נמצאת בצורה מהימנה בתריסריון, המטופל שותה תערובת בהרכב הבא: 13 גרם שמן סויה (או 18 גרם שמן זית), 15 גרם אבקת חלב, 45 גרם גלוקוז, 15 מ"ל סירופ פירות, מים מזוקקים עד 300 מ"ל.
מיץ התריסריון נאסף תוך 120 דקות. לפני הכנסת הגירוי למשך 30 דקות. מיץ נשאב החוצה (הפרשה בזאלית) ולאחר מכן למשך 90 דקות. לאחר הכנסת הגירוי (הפרשה מגורה).
בדרך כלל, רק טריפסין נבדק בתוכן התריסריון. הריכוז התקין של טריפסין הוא 10-30 יחידות/מ"ל. ירידה ליותר מ-8 יחידות/מ"ל מצביעה על אי ספיקת לבלב אקסוקרינית. תוצאות פתולוגיות נרשמות ב-65-90% מהחולים.
תוצאות חיוביות כוזבות צוינו במחלת צליאק, באנשים עם קיבה שנכרתה וסוכרת.
לימודי הדמיה ואינסטרומנטליות
שיטות אלו לחקר הלבלב הפכו לבעלות חשיבות עליונה, מכיוון שהן מאפשרות להמחיש את הבלוטה, צינורותיה ובחלקו התריסריון.
רדיוגרפיה רגילה של איברי הבטן
בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של הלבלב
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הלבלב
הדמיית תהודה מגנטית (MRI)
תהודה מגנטית כולנגיופנקראטוגרפיה (MRCP)
אנדוסקופית רטרוגרדית כולנגיו-פנקריאטוגרפיה (ERCP)
אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS)
בדיקה אנדוסקופית של התריסריון, הקיבה והוושט
אנגיוגרפיה של הלבלב
דלקת לבלב כרונית מתייחסת למחלות עם נטייה להישנות. עם אבחון בזמן וטיפול זהיר ב-2/3 מהחולים, התהליך הפתולוגי בלבלב שוכך.
מטרות הטיפול
שינויים באורח החיים (כדי להפחית את ההשפעה של גורמים שליליים על הלבלב).
שיכוך כאבים.
חידוש פונקציות אקסוקריניות ואנדוקריניות של הלבלב.
שיטות טיפול
טיפול שמרני
טיפול שמרני בדלקת לבלב כרונית ניתן לחלק לשלושה סוגים:
1. טיפול חירום בחולה עם החמרה חמורה של דלקת לבלב כרונית בצקת-בין-מערכתית
ביטויים אופייניים של המחלה הם בדרך כלל כאב מתמשך בבטן העליונה, המלווה לרוב בהקאות ותסמינים של שיכרון כללי.
עקרונות טיפול חירום בחולים עם החמרה חמורה של דלקת לבלב כרונית בין-סטיציאלית:
צמצום הפעילות התפקודית של הלבלב למינימום: רעב, הסרת תכולת הקיבה בעזרת שאיבה מתמדת דרך צינור האף, נטילת נוגדי חומצה או חוסמי H2 מהדור השני או השלישי (רניטידין (רניטידין, רניסאן), פמוטידין ( Kvamatel, Gastrosidin, Famotidine)), חוסמי משאבות פרוטונים (אומפרזול (Losek Maps, Ultop, Omez), רבפרזול (Pariet)), אוקטראוטיד (Sandostatin).
המאבק בבצקת של הלבלב ורקמות פרה-לבלב (מניטול (מניטול), פורוסמיד (לאסיקס)).
מניעת שיכרון אנזימים (אפרוטינין (Kontrykal, Gordox), אוקטראוטיד (Sandostatin)).
הפחתת עוצמת הכאב (תמיסות של אקמול (Perfalgan UPSA), נתרן מטמיזול (Analgin, Baralgin M) או פרומדול, לרוב בשילוב עם נוגדי עוויתות).
תיקון מאזן המים והאלקטרוליטים (תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית, תמיסת רינגר, תמיסות גלוקוז בריכוז נמוך).
מניעה או בקרה של סיבוכים זיהומיים (סוכנים אנטיבקטריאליים).
2. טיפול בהחמרות של דלקת לבלב כרונית שלא הגיעו לדרגה של דלקת לבלב חריפה
טקטיקת הטיפול בהחמרה של דלקת לבלב כרונית מבוססת על שילוב של טיפול תרופתי וטיפול דיאטטי.
בטיפול תרופתי משתמשים בתרופות כולינרגיות ואנטי עוויתות עם נוגדי חומצה וחוסמי H2, משככי כאבים, אנזימים ואנטי-אנזים.
לאחר 3-10 ימים מתחילת הטיפול המורכב, בכפוף לדיאטה ולהימנעות מוחלטת, ב-65-70% מהמטופלים יורדת חומרת הכאב והתסמונות הדיספפטיות.
טיפול בדיאטה.
מטופלים שלעתים קרובות יש להם הישנות של דלקת הלבלב רגישים מאוד לאופי התזונה. במקרה של החמרות חמורות של דלקת לבלב כרונית, המתרחשת בדרך כלל עם כאבי לילה והקאות, רצוי לפנות לצום 1-3 ימים, תיקון מאזן המים והאלקטרוליטים על ידי מתן פרנטרלי של תמיסת רינגר, גלוקוז וכו'. לאחר הפחתת חומרת הכאב והפסקת ההקאות, הם חוזרים לתזונה דרך הפה.
טיפול רפואי.
משככי כאבים ועוויתות (שיכוך כאבים).
תרופות אנטיכולינרגיות ואנטי עוויתות (אטרופין, פלטיפילין (Platifillina g / t), pirenzepine (Gastrocepin), drotaverine (No-shpa), Papaverine (Papaverine hydrochloride)) משמשות במינונים בינוניים דרך הפה ותת עור, ככלל, עם צורות כאב של דלקת לבלב כרונית.
שליש מהחולים עם דלקת לבלב כרונית סובלים מתסמונת כאב מתמשכת. הם רושמים אקמול (Perfalgan UPSA), נתרן metamizole (Analgin, Baralgin M). בשיא ההחמרה, 2-5 מ"ל מתמיסת 50% של אנלגין ניתנים לשריר 1-3 פעמים ביום או 2-3 מ"ל של ברלגין, כמו גם פנטאזוצין (Fortral) במינון של 30 מ"ג לשריר. לאחר שהכאב שוכך, המטופלים נוטלים את אותן התרופות דרך הפה לאחר הארוחות, 2-3 טבליות ליום. המינון היומי המרבי של אקמול לא יעלה על 4 גרם, ובאנשים עם שיכרון אלכוהול כרוני יש להפחית את המינון ב-1/3 לפחות.
במקרים מסוימים, במיוחד עם כאבים עזים, נרשמים משככי כאבים נרקוטיים: 1 מ"ל של תמיסה של 1-2% של פרומדול תת עורית או תוך שרירית 1-3 פעמים ביום, בדרך כלל לא יותר מ-3 ימים. לאותה מטרה, טרמדול (זלדיאר) משמש 1-2 אמפולות (50 מ"ג כל אחת) תוך שריר או תוך ורידי (לאט) או 1-2 כמוסות (50 מ"ג כל אחת) דרך הפה 1-3 פעמים ביום. בופרנורפין משמש גם במינון של 300 מק"ג באמפולה ו-200 מק"ג בטבליה, מנות קטנות של סטלאזין (2 מ"ג), מליפרמין (10 מ"ג). כמו כן, לא רצוי להשתמש ב-Melipramin במשך יותר מ-3-4 ימים בגלל סכנת התמכרות.
סותרי חומצה ותרופות נוגדות הפרשה
Almagel, Phosphalugel ותערובות אלקליות נוזליות אחרות משמשות כסותרי חומצה. בכאבים עזים, נעשה שימוש נרחב בחוסמי H2 (רניטידין (רניטידין, רניסאן), פמוטידין (קוואמאטל, גסטרוסידין, פמוטידין)) ומעכבי משאבות פרוטונים (אומפרזול (Losek MAPs, Ultop, Omez), rabeprazole (Pariet) וכו'. .
טיפול באנזימים.
בוויסות הפרשת הלבלב, ליפאז וטריפסין תפקיד חשוב. בלומן של התריסריון כמות הטריפסין המסוגלת לעכב הפרשת הלבלב על פי חוק המשוב צריכה להיות 150-300 מ"ג למשך שעה, ולהבטחת הידרוליזה של שומן ניטרלי - ליפאז - לפחות 20,000 יחידות. רק תכשירי אנזים מיקרו-כדוריים בעלי תכולה גבוהה של ליפאז, עמילאז, פרוטאז וציפוי אנטרי מיוחד (Creon 10000 ו-Creon 25000) הם בעלי תכונות כאלה.
טיפול אנזימים הולם מיושם מיד לאחר העברת המטופל לתזונה אנטרלית. הקצה ל-Creon בדרך כלל 2-3 כמוסות במהלך הארוחה או מיד לאחריה. מינונים של תרופות נקבעים בהתאם לצורך בליפאז. עבור רוב החולים, 20,000-40,000 IU של ליפאז לארוחה מספיקים. בצורות קשות במיוחד של המחלה עם סטאטוריה חמורה, המינון היומי של התרופה גדל ל-50,000-60,000 IU לארוחה (Creon 25000). בסטאטוריאה חמורה, נרשמים בנוסף ויטמינים מסיסים בשומן (ויטמינים A, D, E, K), כמו גם קבוצה B.
קליטה של תכשירי אנזימים יכולה להימשך שנים. בכל מקרה, הניסיון מלמד שהשקיעה של החמרה בולטת של דלקת לבלב כרונית אורכת לעתים קרובות יותר מ-3-5 שבועות, והשקיעה המלאה של תופעות ההחמרות של דלקת לבלב כרונית אורכת בדרך כלל 6-12 חודשים. רצוי לא להפסיק את הטיפול באנזימים לאורך תקופה זו.
עם החמרות של המחלה בחומרה בינונית, אי ספיקת לבלב אקסוקרינית ממלאת תפקיד חשוב בהתפתחות לא רק של תסמונת דיספפטית, אלא גם תסמונת כאב. זה מאושר על ידי ההשפעה הטיפולית החיובית של תכשירי אנזים.
טיפול אנטיבקטריאלי (עם התפתחות של peripancreatitis).
לעתים קרובות, החמרות של דלקת לבלב כרונית מלווה בהתפתחות של peripancreatitis (מתגלה במהלך אולטרסאונד) ו cholangitis. במקרים אלה, אנטיביוטיקה נקבעת:
Ampioks 2-1.5 גרם 4 פעמים ביום תוך שרירית למשך 7-10 ימים או
Cefoperazone (Cefobide) 1-2 גרם 2 פעמים ביום תוך שרירי או תוך ורידי או
Cefuroxime (Zinacef) 1 גרם 3 פעמים ביום תוך שרירי או תוך ורידי למשך 7-10 ימים.
במרפאה חוץ, נעשה שימוש בדוקסיצילין (Unidox Solutab) 0.1 גרם 1-2 פעמים ביום למשך 6-8 ימים או cefixime (Supraks) 0.05-0.1 גרם 2 פעמים ביום דרך הפה למשך 7-10 ימים.
עם דלקת קרום הלב חמורה וחוסר יעילות מספקת של טיפול אנטיביוטי, עולה הנחה לגבי נוכחות של עמידות למיקרופלורה, לרוב בפרט לכלמידיה. במקרים אלה, הטיפול מתבצע בפפלוקסצין (Abactal) ו-azithromycin (Sumamed).
טיפול אנטי אנזימטי.
בחולים מעטים יחסית, בעיקר עם וריאנטים אינטרסטיציאליים ופרנכימליים של דלקת לבלב כרונית, המופיעים עם בצקת לבלב, כמו גם היפראמילסמיה משמעותית ומתמשכת, קיימות אינדיקציות לטיפול אנטי-אנזימטי. התכשירים מקבוצה זו ניתנים בטפטוף לווריד: אפרוטינין (קונטריקאל) 1-2 פעמים ביום, 20,000 IU ב-200-500 מ"ל תמיסת נתרן כלורי איזוטונית (מהלך טיפול 7-10 ימים), אפרוטינין (גורדוקס) ב- מינון של 100,000 IU.
תגובות אלרגיות להחדרת תרופות אלו מתרחשות ב-7-10% מהחולים. הסיבוך החמור ביותר הוא הלם אנפילקטי. תגובות שליליות אלו מגבילות באופן משמעותי את השימוש בתרופות אנטי-אנזימות.
תיקון הפרעות נוירופסיכיאטריות.
כמעט שליש מהחולים עם דלקת לבלב כרונית ארוכת טווח מפתחים הפרעות נוירופסיכיאטריות. הסיבות שלהם שונות: התקפי כאב ארוכי טווח של המחלה, "שיכרון אנזים" כרוני (עלייה בריכוז האנזימים בסרום הדם), ספיגה לא מספקת של ויטמינים. לחולים אלו מוצג טיפול תחליפי ויטמינים ותרופות פסיכוטרופיות. הדיאזפאם הנפוץ ביותר, מדאזפאם, אמיטריפטילין (אמיטריפטילין ניקומד), סולפיריד (אגלוניל). בשנים האחרונות נעשה שימוש גם בסרטרלין (זולופט) ובאדמטיונין (הפטרל).
3. טיפול תחזוקה לאחר ירידה של החמרה בולטת של דלקת לבלב כרונית
טיפול תחזוקה חשוב במיוחד במהלך 6-12 החודשים הראשונים לאחר דעיכת החמרה של דלקת כרונית בלבלב. בתקופה זו נפתרה במידה רבה שאלת ההתקפים הבאים של המחלה. משימה חשובה של תקופה זו היא תיקון תנאי החיים, אשר חייב להתבצע על ידי מטופל שעבר החמרה בולטת של דלקת לבלב כרונית. שאלת שינוי אופי העבודה מיועדת לאנשים שנמצאים כל הזמן במגע עם אלכוהול או שנמצאים כל הזמן בנסיעות עסקים. במקרה הראשון, כמעט בלתי אפשרי להשיג משטר התנזרות, במקרה השני - הגבלות התזונה הצנועות ביותר.
אנשים שקיבלו תרופות פסיכוטרופיות במהלך החמרה של דלקת לבלב כרונית ממשיכים ליטול אותן במשך 1-3 חודשים.
טיפול באנזימים.
טיפול תחזוקה כולל טיפול תחליפי אנזימים.
עם מינון שנבחר כראוי של Creon, משקלם של המטופלים מתייצב או עולה, שלשולים, גזים, הפסקת כאבי בטן, סטאטוריה ו-creatorrhea נעלמים. קריאון בדלקת לבלב כרונית עם אי ספיקה אקסוקרינית נקבע לכל החיים. ניתן להפחית את המינונים כאשר מקפידים על דיאטה מוגבלת בשומן וחלבון, ולהגדיל כאשר הדיאטה מתארכת.
תרופות נוגדות הפרשה.
במקרה של כאבים עזים, חוסמי H2 (רניטידין (רניטידין, רניסאן), פמוטידין (קוואמאטל, גסטרוסידין, פמוטידין)) ומעכבי משאבת פרוטונים (אופרזול (Losek MAPs, Ultop, Omez), רבפרזול (Pariet וכו') הם ציין.
טיפול באינסולין (עם אי ספיקה אנדוקרינית).
כדי לחסל אי ספיקה אנדוקרינית, משתמשים במינונים חלקיים של אינסולין פשוט, הדרישה היומית היא בין 20 ל-30 IU, תלוי באופי התזונה, כמות הגלוקוז הניתנת, הפעילות הגופנית של המטופל ורמת הגלוקוז הראשונית ב הדם. יחד עם זאת, מסוכן ביותר להוריד את רמת הגלוקוז בדם מתחת ל-80 מ"ג% (4.44 ממול/ליטר), שכן הדבר מהווה סיכון גדול להתפתחות היפוגליקמיה. תרופות היפוגליקמיות דרך הפה אינן יעילות בדרך כלל.
כִּירוּרגִיָה
אינדיקציות לטיפול כירורגי נקבעות די בקפידה. ישנן מספר אינדיקציות לטיפול כירורגי בחולים עם דלקת לבלב כרונית:
כאב בלתי פתיר שאינו מוקל על ידי טיפול שמרני סטנדרטי, כולל משככי כאבים נרקוטיים.
· פסבדוציסטות או חסימה של צינור המרה המשותף שלא ניתן לטפל בה אנדוסקופית.
ספק באבחנה של דלקת לבלב כרונית (יש צורך להוציא סרטן הלבלב).
הקאות מתמשכות וירידה מתקדמת במשקל.
גרסה: Directory of Diseases MedElement
דלקת לבלב כרונית של אטיולוגיה אלכוהולית (K86.0)
גסטרואנטרולוגיה
מידע כללי
תיאור קצר
התנאי " דלקת לבלב כרונית"מציינים קבוצה של מחלות כרוניות של הלבלב (PZh) של אטיולוגיות שונות, בעיקר בעלות אופי דלקתי. המחלה מלווה בשינויים ניווניים הרסניים מוקדיים, סגמנטליים או מפוזרים בחלק האקסוקריני של ה-PZh, ניוון של שלב. היסודות הבלוטיים (לבלב) והחלפתם ברקמת חיבור (סיבית); שינויים במערכת הצינורית של הלבלב עם היווצרות של ציסטות ואבני יסוד Calculi - אבנים, תצורות צפופות המצויות באיברי הבטן ובצינורות ההפרשה של בלוטות האדם.
, עם דרגות שונות של הפרעה בתפקודים אקסוקריניים ואנדוקריניים.
דלקת לבלב אלכוהולית כרונית(CAP) מופרד ליחידה נוזולוגית נפרדת בהמלצת ארגון הבריאות העולמי, בהתבסס על השיקולים הבאים:
- אלכוהול ופונדקאיות שלו הם הגורם השכיח ביותר לדלקת לבלב כרונית;
- ניתן וצריך לשנות את הסיבה (שימוש לרעה באלכוהול) ללא עלות משמעותית למערכת הבריאות.
מִיוּן
אין סיווג מקובל של פקראטיטיס כרונית אלכוהולית (CAP). במידת הצורך, אתה יכול להשתמש במספר אפשרויות לסיווג הביטויים הקליניים של דלקת לבלב כרונית (CP).
I. חומרת ה-CP
1.זרימה קלה:
החמרות הן נדירות (1-2 פעמים בשנה), קצרות מועד, מפסיקות במהירות;
תסמונת כאב בינוני;
מחוץ להחמרה, רווחתו של המטופל משתפרת;
אין ירידה במשקל הגוף;
תפקוד הלבלב אינו שבור;
ניתוחים קופרולוגיים היו בטווח התקין.
2. מהלך בחומרה בינונית:
החמרות 3-4 פעמים בשנה, מתרחשות עם תסמונת כאב אופיינית לטווח ארוך;
מתגלה היפר-אנזיממיה בלבלב;
- יש ירידה מתונה בתפקוד ההפרשה החיצונית של הלבלב וירידה במשקל;
- סטאטוריא מסומן Steatorrhea - תכולה מוגברת בצואה של שומן ניטרלי, חומצות שומן או סבונים.
, creatorrhoea Creatorrhoea - תכולה מוגברת בצואה של סיבי שריר ורקמת חיבור בלתי מעוכלים
, עמילוריאה עמילוריה - הפרשה עם צואה של כמות מוגברת של עמילן לא מעוכל, לעתים קרובות יותר עם תנועתיות מוגברת של המעי
.
3. זרימה חמורה:
החמרות תכופות וממושכות עם תסמונת כאב מתמשכת;
שלשול לבלב;
ירידה במשקל, עד לתשישות מתקדמת;
הפרה חדה של תפקוד אקסוקריני;
סיבוכים (סוכרת, פסאודוציסטות, דחיסה של התריסריון על ידי ראש מוגדל של הלבלב).
2. במהלך CP, ניתן להבחין בין הדברים הבאים שלבי המחלה:
1. במה ראשונה -אורך בממוצע 1-5 שנים (עד 10 שנים). הביטוי השכיח ביותר הוא כאב בעוצמה ובלוקליזציה משתנים:
- בחלק העליון של החצי הימני של הבטן עם נזק לראש הלבלב (PZh);
- באזור האפיגסטרי עם נזק לגוף הלבלב;
- בהיפוכונדריום השמאלי עם נזק לזנב הלבלב;
- כאב בחגורה (מופיע לעתים רחוקות, הקשור לפארזיס פארזיס - ירידה בכוח ו/או משרעת של תנועות רצוניות, עקב הפרה של העצבים (הספקת עצבים ותקשורת עם מערכת העצבים המרכזית) של השרירים המתאימים.
המעי הגס רוחבי).
בנוכחות תסמונת דיספפטית, יש לו אופי נלווה ברור והוא הראשון להפסיק במהלך הטיפול.
2.תמונה מורחבתהמחלה נצפית מאוחר יותר, בעיקר לאחר 5-10 שנים. ביטויים עיקריים: כאב, סימנים של אי ספיקה אקסוקרינית, אלמנטים של אי ספיקה אנדוקרינית (היפרגליקמיה, היפוגליקמיה). מלכתחילה הם סימנים של אי ספיקה אקסוקרינית.
3. גרסה מסובכתמהלך HP (בכל תקופה). שקיעה של תהליך פתולוגי פעיל או התפתחות של סיבוכים נצפים לעתים קרובות יותר לאחר 7-15 שנים מתחילת המחלה. ב-2/3 מהמטופלים נרשמת שקיעת התהליך הפתולוגי עקב הסתגלות המטופל ל-CP (גמילה מאלכוהול). התנזרות מאלכוהול היא קומפלקס סימפטומים של הפרעות סומטיות, נוירולוגיות ופסיכופתולוגיות בחולה עם אלכוהוליזם, הנובעת מהפסקה פתאומית של השתייה או ירידה במינוני האלכוהול.
דיאטה), 1/3 מפתחים סיבוכים. יש שינוי בעוצמת הכאב או הקרנתם, דינמיקה בהשפעת הטיפול.
אטיולוגיה ופתוגנזה
הגורם האטיולוגי העיקרי של דלקת לבלב אלכוהולית כרונית הוא שימוש לרעה באלכוהול.
נכון לעכשיו, אין דעה חד משמעית לגבי מינון האלכוהול שתורם להתפתחות המחלה. מחברים שונים מציינים כי דלקת לבלב כרונית מתפתחת כאשר שותים בין 20 ל-100 גרם אלכוהול ליום.(מבחינת אלכוהול טהור)תוך 2-20 שנים.במדינות מפותחות כלכלית60-70% מהחולים עם דלקת לבלב כרונית יש ארוךצריכה קבועה (5-20 שנים) של אלכוהול במינון של יותר מ-150 מ"ג ליום.במקביל, נרקולוגים וגסטרואנטרולוגים גילו זאתלהתפתחות שינויים בלבלב (לרוב הסתיידות והצטברות שומן בתאים אצינריים) מובילהצריכת אלכוהולאפילו במינון של 80-120 מ"ל ליוםלמשך 8-12 שנים.
במהלך דלקת לבלב אלכוהולית, מבחינים בשני שלבים:
1. שלב דלקתי- להתעוררפגיעה בתאי האפיתל של צינורות הלבלב, הסתננות דלקתית של הפרנכימה של חלקים שונים של הלבלב.
2. שלב ההסתיידות- מתפתחים פיברוזיס וחסימה של לומן הצינורות, מוקדי הסתיידות מופיעים בפרנכימה של הלבלב, על רקע פיברוזיס לא אחיד של הלבלב נוצרות אבנים בצינורות שלו (הסתיידות לבלב כרונית).
הגורמים העיקריים לפתוגנזה של CAP:
1. השפעה רעילה-מטבולית ומזיקה של אלכוהול על הלבלב. ד שינויים רגנרטיביים והיפוקסיים בתאים אסינריים מתפתחים עבורגם לאחר צריכה בודדת של כמויות גדולות של אלכוהול. עם שימוש ממושך באלכוהול, מוקדי ניוון נוצרים בציטופלזמה של התאים האצינריים של האפיתל של הצינורות, נמק, ניוון, פיברוזיס והסתיידות של הבלוטה.
2. הפרת תפקוד הסוגר של אודי - ירידה באמפליטודה של התכווצויותיו ועלייה במספר הגלים הפריסטלטיים הרטרוגרדיים (ריפלוקס תריסריון).
3. פגיעה בתפקוד ההפרשה של הלבלב ומשקעים של חלבונים בצינורותיו. בתקופה הראשונית, אלכוהול מגרה את תפקוד הלבלב באמצעות שחרור מוגבר של secretin, gastrin, pancreozymin. בחשיפה ממושכת לאלכוהול, הפונקציה האקסוקרינית של הלבלב מעוכבת, נצפית הפרה מנותקת שלו - ירידה דומיננטית בהפרשת המים והביקרבונטים עם ירידה פחות בולטת בהפרשת אנזימי העיכול. כתוצאה מכך חלה ירידה בנפח החלק הנוזלי של הסוד, עלייה בצמיגותו ומתרחשת משקעי חלבון. עלייה במשקעי חלבון בכמות ובנפח גורמת בהדרגה להיצרות של הצינורות, ואחריה לחסימה מוחלטת שלהם. עם המשך פעילות ההפרשה של הלבלב, הדבר מוביל לעלייה מתקדמת בלחץ בצינורות הלבלב ובבצקות שלו.
לפיכך, הפתוגנזה של CAP קשורה להיווצרות לקויה של שותפי חלבון-סידן מסיסים. כבר בשלבים המוקדמים ביותר של יצירת CAP, מתגלים משקעי חלבון בצינורות הלבלב, שהם חלבון פיברילרי בלתי מסיס (ליטוסטטין) עם משקעי סידן בעיקר בצורת קלציטים (קרבונטים). יש לציין כי ישנם שלושה סוגים של אבנים בלבלב: סידן-קרבונט-חלבון, בעיקר סידן-קרבונט וחלבון (מחומר אורגני). האחרונים בדרך כלל לא קשורים עם צריכת אלכוהול ונוצרים עקב תת תזונה.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
אלכוהול הוא הגורם המוביל לדלקת לבלב כרונית - מ-40 עד 95% מכל צורות המחלה. רשום בעיקר בגברים. קשה להכיר בטבעה של דלקת לבלב כרונית, שכן בעת נטילת אנמנזה, מטופלים מציינים לעתים קרובות שהם שותים "כמו כולם". עם זאת, חולה עם דלקת לבלב כרונית אלכוהולית צורך אלכוהול במינונים גבוהים משמעותית מהמומלץ על פי ההנחות הרפואיות המודרניות. הלבלב רגיש יותר לאלכוהול מאשר הכבד (מינונים רעילים ללבלב הם 1/3 פחות מאשר לכבד). סוג המשקאות האלכוהוליים ואופן צריכתם אינם מכריעים בהתפתחות המחלה.
ביטויים קליניים של דלקת לבלב אלכוהולית כרונית מתפתחים אצל נשים לאחר 10-12 שנים, ואצל גברים לאחר 17-18 שנים מתחילת שימוש שיטתי באלכוהול.
גורמים וקבוצות סיכון
אלכוהול הוא אחד הגורמים האטיולוגיים העיקריים הקשורים לדלקת לבלב כרונית במדינות מפותחות. הוכחה נוכחות של תלות לוגריתמית של הסיכון לדלקת לבלב כרונית בצריכה היומית של אלכוהול וחלבון ותלות בצורת U בצריכת השומן היומית. מאפיינים אופייניים של חולים: תנאי חיים סוציו-אקונומיים טובים למדי (מדינות אירופה, יפן, ארה"ב), מין זכר, גיל מעל 30-40 שנים, צריכה יומית גבוהה של חלבון ושומן, צריכה יומית של יותר מ-20 גרם משקאות אלכוהוליים ( במונחים של אתנול נטו).
הסיכון לפתח דלקת לבלב כרונית עולה בנוכחות עישון, כגורם פתולוגי נוסף. במקרה זה, התפתחות של דלקת הלבלב בגיל מוקדם יותר אופיינית. אצל מעשנים, דלקת לבלב כרונית נרשמת פי 2 יותר מאשר אנשים שאינם מעשנים, בעוד הסיכון לפתח דלקת לבלב עולה ביחס למספר הסיגריות המעושנות.
תמונה קלינית
תסמינים, כמובן
כאשר מתארים את הביטויים הקליניים של דלקת לבלב כרונית (CP), מבחינים במספר תסמונות.
תסמונת של אי ספיקה אקסוקרינית.מתבטא בירידה במשקל והפרעות דיספפטיות. עקב מחסור בליפאז, נצפים צואה תכופה עד 2-4 פעמים או יותר ביום, חומר פוליפאלי, היווצרות יתר של גזים, נפיחות וסטאטוריה. עם מחסור בולט של ליפאז, למטופלים יש "צואה לבלב" (נפח גדול עם גוון אפרפר, כואב). פני השטח של הצואה עשויים להיות מכוסים בסרט דק של שומן. ספיגת ויטמינים מסיסים בשומן נפגעת. הפרעות טרופיות (עור יבש, קהות ושבריריות של ציפורניים ושיער, סדקים בזוויות השפתיים, על הלשון) נצפות לעתים רחוקות בתסמונת של פגיעה בעיכול הבטן.
תסמונת דלקתית-הרסנית.דלקת, טרשת ויצירת ציסטות עשויות להיות מלווה בדחיסה של צינור המרה המשותף, התפתחות צהבת עם אכוליה וגרד. צהבת חוזרת בטבעה, מתרחשת או מתגברת לעתים קרובות יותר לאחר התקף כואב. 1/3 מהחולים סובלים מהיפרבילירובינמיה. ב-CP ניתן להבחין בתופעה של "התחמקות" מאנזימים: צריכה מוגברת של אנזימים לדם, עקב הפרה של שלמות הפרנכימה של הבלוטה או יתר לחץ דם דוקטלי.
תסמונת כאבבעיקר בגלל הפרעה ביציאת מיץ הלבלב ויתר לחץ דם צינורי, כמו גם מעורבות בתהליך הדלקתי הכרוני של הצפק הקודקוד, שינויים ציטריים ברקמות הפרה-לבלב ובאיברים סמוכים.
הכאב הוא בדרך כלל קבוע ולעתים קרובות מייסר. הכאבים ממוקמים באזור האפיגסטרי, הם חגורה; מחמיר על ידי צריכת מזון שומני ומתובל.
ההקרנה תלויה בלוקליזציה של התהליך הדלקתי-ניווני בלבלב. כאשר ראש הבלוטה מושפע, הכאב מקרין להיפוכונדריום הימני, גוף הבלוטה - לאזור האפיגסטרי, זנב הבלוטה - להיפוכונדריום השמאלי. בכ-10% מהמקרים הכאב מקרין לאזור הלב.
תסמונת הכאב תלויה באופי המזון: עם דלקת לבלב אלכוהולית, כאב מופיע לעתים קרובות לאחר נטילת מזון חריף וחמצמץ; עם דלקת לבלב כולנגיוגנית - לאחר אכילת מזון שומני.
תסמונת אי ספיקה אנדוקריניתמאופיין בהתפתחות תכופה של מצבים היפוגליקמיים עקב רמות נמוכות של גלוקגון בסרום הדם או היפרגליקמיה, במיוחד בשיא התסמונת הדלקתית-הרסנית. התסמונת מתבטאת בהתקפי רעב עזים וסימנים של סוכרת עם פחות צורך באינסולין. מתפתחת "טריאדה פסאודו-לבלבית": היפרגליקמיה, יובש בפה וצמא ללא קטואצידוזיס.
תסמונת דיספפטית:שינוי בתיאבון (עד אנורקסיה), סלידה ממזון שומני, בחילות, הקאות שאינן מביאות להקלה, ריור, גזים, נפיחות, שלשולים, שלעיתים מתחלפים בעצירות.
תסמונת אסתנו-וגטטיביתמתבטאת בחולשה וירידה בביצועים, עצבנות (במיוחד "על בטן ריקה"), הפרעות שינה.
(Paltsev A.I., 2000)
| תסמינים קליניים עיקריים |
כַּמוּת חולים (%) |
| כאב בהיפוכונדריום השמאלי משמאל לטבור | 71,3 |
| כאב באפיגסטריום משמאל לקו האמצע | 61,8 |
| כאב באפיגסטריום מימין לקו האמצע | 56,7 |
| כאבים בחגורה בבטן העליונה | 24,2 |
| כאב גב | 18,5 |
|
הגדרה של נקודות כאב: - דז'ארדינס - גוברגריטסה -מנו-רובסון - קאצ'ה - מאל-גי |
55,4 68,1 66,8 61,1 53,5 |
| סימפטום של בוטקין | 17,2 |
| סימפטום קוצ'לובסקי | 22,3 |
| גיהוק | 92,3 |
| צַרֶבֶת | 74,5 |
| בחילה | 98,7 |
| פוליפקליה | 20,4 |
| סטיאטוריה | 23,5 |
| פעילות עמילאז מוגברת | 54,1 |
אבחון
אבחון של דלקת לבלב אלכוהולית, באופן עקרוני, מבוסס על אבחנה של דלקת לבלב כרונית (CP) ככזו וזיהוי האטיולוגיה האלכוהולית שלה.
אנמנזה
דלקת לבלב כרונית מאופיינת מבחינה קלינית על ידי שני תסמינים מובילים: כאבי בטן חוזרים או מתמשכים ואי ספיקת לבלב אקסוקרינית (תסמונת תת ספיגה, סטאטוריה, תת תזונה). בהקשר זה, בעת איסוף אנמנזה, יש צורך לברר את מועד הופעת התסמינים הראשונים, להתחקות אחר הדינמיקה שלהם ולהעריך את היעילות וההלימה של טיפול קודם.
ההיבט האנמנסטי החשוב ביותר עליו ניתן להתבסס אבחנה קלינית הוא צריכת אלכוהול ודלקת לבלב חריפה חוזרת קודמת, שכן כיום האפשרות להפוך דלקת לבלב חריפה לכרונית יכולה להיחשב מוכחת, במיוחד עם המשך צריכת אלכוהול.
יש צורך להעריך את ההיסטוריה המשפחתית, ללמוד את הספקטרום של מחלות נלוות, לקבוע את נוכחות, חומרת ומשך החשיפה לאלכוהול, מה שיכול לסייע בביסוס האטיולוגיה של המחלה.
בדיקה גופנית
מצב כלליתלוי בחומרת תסמונת הכאב ובסימפטומים של שיכרון, מידת המחסור באנרגיה של חלבון, הפרעות בהמודינמיקה המרכזית והפריפריאלית. בהקשר זה, זה משתנה בין משביע רצון לחמור ביותר. גם מידת המצב התזונתי משתנה מאוד. הלשון מצופה, לפעמים יבשה.
נדיר ביותר להבחין בתסמינים האופייניים לדלקת לבלב חריפה הקשורה ל"התחמקות" של אנזימים לדם.
ציין לעתים קרובות תסמינים הקשורים לנפיחות משמעותית של הלבלב(PJ):
ריריות סוביקטריות או איקטריות ("צהבת מוקדמת") ועור, שהופכות פחות בולטות ונעלמות ככל שתסמונת הכאב פוחתת;
תנוחת ברך-מרפק מאולצת (הפחתת לחץ על מקלעת השמש);
סימפטום של פיץ - "בליטה" של האפיגסטריום עקב תריסריון;
שיהוקים (גירוי של העצב הפרני).
תסמינים של תת תזונה באנרגיה חלבון:
היפוטרופיה שרירית כוללת (marasmus);
נפיחות רכה ורופפת של הגפיים התחתונות, עצם העצה, דופן הבטן הקדמית, תפליט בחללים (kwashiorkor);
סימפטום של גרוט - ניוון של רקמה תת עורית בהקרנה של הלבלב;
תסמונת ברטלהיימר - פיגמנטציה של העור מעל הלבלב;
- תסמונת אדלמן - cachexia, hyperkeratosis פוליקולרית, פיגמנטציה אפרפרה מדלדלת ומפושטת של העור, שיתוק שרירי העיניים, הפרעות וסטיבולריות, פולינאוריטיס, שינויים נפשיים.
מישוש.עם מישוש שטחי, כאב באפיגסטריום, היפוכונדריום שמאל נקבע; עם מישוש עמוק - כאב בהקרנה של הלבלב. כדי לקבוע את הקרנת הלבלב על דופן הבטן הקדמית, קו האמצע מתהליך ה-xiphoid לטבור מחולק לשלישים. קו אופקי מצויר בין השליש העליון והאמצעי - משמאל לקשת החוף השמאלית, מימין - פי שניים פחות משמאל (2/3 מהקו האופקי משמאל, ו-1/3 הוא בצד ימין). מכיוון שהלבלב ממוקם רטרופריטונאלי, לרוב אין התנגדות בהקרנה שלו.
כאב באזור Chauffard ו-Desjardins מצביע באופן מותנה על הפתולוגיה של ראש הלבלב, וכאב באזור Gubergrits-Skulsky (סימטרי לאזור שופרד) ובנקודת Gubergrits (סימטרית לנקודת Desjardins) - על הפתולוגיה של גוף הלבלב.
חשיבות נוספת במהלך המישוש ניתנת לתסמינים הבאים:
כאב על לחץ בזווית costovertebral השמאלית (נקודת Mayo-Robson) מצביע על פתולוגיה של זנב הלבלב;
סימפטום של נידנר - במישוש עם כל כף היד, פעימת אבי העורקים בהיפוכונדריום השמאלי מוגדרת היטב עקב לחץ עליו על ידי הלבלב;
- סימפטום של מוסי משמאל - כאב בלחיצה בין רגלי השריר הסטרנוקלידומאסטואיד בחיבור לקצה המדיאלי של עצם הבריח;
סימפטום תחיית המתים - היעדר פעימה של אבי העורקים הבטן; מעיד על עלייה משמעותית בלבלב, ה"מכסה" את אבי העורקים.
הערכה של תפקוד לבלב אקסוקריני
ישנן שתי קבוצות של בדיקות להערכת התפקוד האקסוקריני של הלבלב:
- שיטות בדיקה הדורשות הכנסת בדיקת מעיים;
- בדיקות לא פולשניות ללא בדיקה.
שיטת בדיקה ישירה- בדיקת secretin-pancreozymin (secretin-cholecystokinin). יש לו דיוק אבחוני גבוה, הרגישות והספציפיות של השיטה הם יותר מ-90%. זה מוכר על ידי רוב המדענים כ"תקן הזהב" לקביעת הפרות של התפקוד האקסוקריני של הלבלב (מספר מסוים של מומחים רואים בחינה ישירה כחובה באבחון של CP).
באמצעות הבדיקה, לא ניתן לבצע אבחנה מבדלת עם מחלות אחרות של הלבלב, שכן עם סרטן הלבלב, סיסטיק פיברוזיס ומחלות אחרות של הלבלב, תוצאות פתולוגיות של בדיקה זו נרשמות ב-75-90% מהמקרים.
פרשנות של תוצאות בדיקה(זיהוי סוגים פתולוגיים של הפרשת לבלב).
1. טיפוס היפוסקטורי: ירידה בייצור אנזימים, ביקרבונטים עם נפח הפרשה תקין. זה אופייני לפיברוזיס מפוזר של הלבלב (שלבים מאוחרים של CP) וסיסטיק פיברוזיס (נקבע יותר לעתים רחוקות בסרטן הלבלב).
2. סוג הפרשת יתר: כמויות תקינות או מוגברות של הפרשה וחיוב ביקרבונטים, פעילות מוגברת של אנזימים. אופייני לתהליכים דלקתיים ראשוניים בלבלב ללא סימני ניוון של תאים אסינריים ופיברוזיס חמור. זה נרשם בשלבים הראשונים של CP, כאשר העיכוב ביציאת הפרשת הלבלב הוא קצר מועד וחסר משמעות (עם עווית קצרת טווח של הסוגר של אודי, כיב תריסריון וכו').
3. סוג סתימהמחולק ל-2 תתי סוגים:
3.1 בלוק תחתון: ירידה בנפח ההפרשה בריכוזים תקינים של ביקרבונטים ואנזימים, מה שמוביל לירידה בחיוב שלהם. זה נצפה בדלקת לבלב שהתפתחה כתוצאה מתהליכים המעכבים את יציאת הפרשות הלבלב (עווית מתמשכת של הסוגר של אודי, פפיליטיס, חסימה של צינור הלבלב הראשי עם אבנית, גידולים של פטמת Vater או ראש הלבלב) .
3.2 חסם עליון: ירידה בנפח ההפרשה ועלייה בריכוז האנזימים (עם הפחתה שלהם), תכולה תקינה של ביקרבונטים. גרסה דומה מצביעה על בצקת בלבלב ואופיינית לדלקת לבלב בצקת (החמרה של CP).
4. סוג צינורי:ירידה בנפח ההפרשה, ייצור תקין של אנזימים, עלייה חדה בריכוז הביקרבונטים. שינויים כאלה עשויים להיות קשורים לדלקת של הצינורות ולפגיעה בספיגה חוזרת של ביקרבונט.
החסרונות של שיטת הבדיקה הישירה הם הצורך בצלילים תריסריון (מכביד על המטופל), כמות העבודה הרבה של המעבדה, העלות הגבוהה והזמינות הנמוכה של ממריצים לבלב.
שיטת בדיקה עקיפה -מבחן לונד. רגישות השיטה בחולים עם CP היא 90%. ניתן למצוא תוצאות חיוביות כוזבות אינדיבידואליות בחולים עם חוסר ספיגה במעי הדק, מחלת צליאק וסוכרת. בשלבים המוקדמים של אי ספיקת לבלב אקסוקרינית, בדיקת לונד פחות רגישה.
יתרונות השיטה הם בכך שהיא זולה יותר, קלה יותר לביצוע ונוחה יותר למטופל. החסרונות הם הצורך בצלילות תריסריון, חוסר יכולת לקבוע את נפח ההפרשה וריכוז הביקרבונטים, וכן שתוצאות הבדיקה מושפעות מחומציות תוך תריסריון והפרשה אנדוגנית של הורמונים מהתריסריון (תריסריון).
שיטות עקיפות ללא צליל תריסריון
כל השיטות Tubeless מבוססות על מתן פומי של מצעים ספציפיים לאנזימי הלבלב. לאחר האינטראקציה של מצעים עם אנזימי הלבלב בשתן או בדם, נקבעים תוצרי מחשוף. מספר מוצרי המחשוף מאפשר לשפוט אי ספיקת לבלב אקסוקרינית. החיסרון הבסיסי של שיטות לא פולשניות הוא היחלשות הרגישות שלהן עם רמה מתונה של אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב.
1. בדיקת בנטירמיד(בדיקת NBT-PABA) - רגישות - 83%, ספציפיות - 89%. שיטה זו אינה בשימוש בארה"ב.
2. קביעת מידת הצריכה של חומצות אמינו בפלזמההלבלב משמש לחקר תפקוד הלבלב בחולים עם אי ספיקה אקסוקרינית חמורה. היא מבוססת על העובדה שכאשר ממריצים אותו עם סיקטין, הלבלב סופג כמות גדולה של חומצות אמינו מפלסמת הדם הנחוצות לסינתזה של אנזימי הלבלב. רגישות השיטה היא 69-96%, הספציפיות היא 54-100%.
3. מחקר סקאטולוגי איכותימבוצע בתנאים הבאים: מטופלים עוקבים אחר דיאטה סטנדרטית (לדוגמה, דיאטת שמידט), ותכשירים פוליאנזימטיים אינם בשימוש במהלך פרק זמן זה. קריטריונים לאי ספיקה אקסוקרינית: תכולה מוגברת של שומן ניטרלי וסבונים בצואה עם תכולת חומצות שומן שונה במקצת. תכולה מוגברת של סיבי שריר מעידה על נוכחות של creatorrhea.
4. כימות שומן בצואה. בדרך כלל, לאחר נטילת 100 גרם שומן עם האוכל, משתחררים עד 7 גרם שומן וחומצות שומן ניטרליים ביום. עלייה בכמות השומן מצביעה על הפרעות בעיכול ובספיגה של שומן, לרוב ממקור לבלב. קביעת חומרת הסטטורריאה היא אינדיקטור פשוט ואמין לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית חמורה.
עם איסוף לא שלם (שגוי) של צואה ועל רקע תזונה לא מספקת, מהימנות הבדיקה יורדת. הבדיקה אינה ספציפית למספר מחלות, ולכן לא ניתן להשתמש בה כדי לקבוע את אופי הלבלב של סטאטוריה. נתוני הבדיקה הם כמעט תמיד מחוץ לטווח הנורמלי עבור נגעים של ileum וזיהום חיידקי של המעי הדק.
5. שיטת ELISA לקביעת אלסטאז 1 בצואהמטופלים עם CP הפכו לנפוצים בשנים האחרונות. הרגישות של בדיקת האלסטאז בחולים עם אי ספיקת לבלב אקסוקרינית חמורה ומתונה מתקרבת לאלו של בדיקת ה-secretin-pancreozymin. לפי רוב החוקרים הזרים, הרגישות היא 90-100% (בדרגה קלה - 63%), הספציפיות היא 96%. זוהי שיטה פשוטה ומהירה שאין לה הגבלות בשימוש ומאפשרת לקבוע את מצב התפקוד האקסוקריני של הלבלב בשלב מוקדם יותר.
על אודותבדיקת דם כללית
עם החמרה של CP, לוקוציטוזיס, שינוי של הנוסחה שמאלה, נויטרופיליה, עלייה ב-ESR יכולה להתבטא.
על רקע הטיפול, נצפית הפחתה מהירה וברורה בלויקוציטוזיס, וערך ESR מתנרמל מעט מאוחר יותר (נחשב סימן קליני חיובי).
לויקוציטוזיס ממושך עם מעבר שמאלה ומספרי ESR מוגברים הם סמן לא ספציפי להתפתחות סיבוכים.
לעתים רחוקות למדי, לוקוציטוזיס נקבעת בחולים עם דלקת לבלב כרונית עם אי ספיקה אקסוקרינית. יתר על כן, לוקופניה מתונה אופיינית, המעידה על נוכחות של אי ספיקה טרופולוגית. במקרה זה, נצפתה עלייה מתמשכת ב-ESR, לרוב עקב דיספרוטאינמיה.
בחולים עם צורות חמורות של תסמונת תת-ספיגה, ייתכנו סימנים של מחסור בברזל, B 6 -, B 12 - ואנמיה מחוסר פולאט (לרוב אנמיה מעורבת).
כימיה של הדם:
1. רמות מופחתות של סך חלבון הדם, אלבומין, טרנסטיריטין, טרנספרין, פריטין וחלבונים נוספים המאפיינים את מאגר החלבונים הקרביים ואת מידת המחסור התזונתי.
2. דיספרוטאינמיה: ירידה ביחס אלבומין-גלובולין, עליה יחסית בגלובולינים של 1 וגם ב-2.
3. לעתים קרובות - רמות גבוהות של טרנסמינאזות בדם, GGT, דהידרוגנאז לקטט.
4. תסמונת הכולסטזיס המפותחת מאופיינת בעלייה בבילירובין, בעיקר ישיר, כולסטרול ופוספטאז בסיסי. זה עשוי לנבוע מחסימה של צינור המרה המשותף, התפתחות של הפטיטיס תגובתי.
5. בחולים עם CP אלכוהולי, עלייה בפעילות אנזימי הכבד בדם עלולה לנבוע מפתולוגיה עצמאית של הכבד (הפטיטיס רעילה, שחמת הכבד).
6. לעיתים קרובות - היפוקלצמיה שדרגתה יכולה לשמש כאחד הקריטריונים לחומרת המחלה. אם מתגלה היפרקלצמיה, נוכחות של hyperparathyroidism כגורם סיבתי ב-CP אפשרית.
הגדלת רמת סמני הגידול(CA 19-9, אנטיגן קרצינואמבריוני - CEA) מעל הערך המותר לדלקת הוא סימן עקיף להפיכת CP לסרטן הלבלב. עם CP מותר להגדיל את SA 19-9 שלוש פעמים, CEA - פי שניים. סמני גידול אלו אינם ספציפיים לסרטן הלבלב וניתן לגלות אותם בסרטן קיבה, סרטן כולנגיאוגני וסרטן המעי הגס.
מחקר אינסטרומנטלי
1. אולטרסאונד קלאסי (טרנס בטן).נחשב לקו האבחנה הראשון. בעת שימוש בציוד מודרני, ברוב המקרים, אולטרסאונד מספיק להדמיה באיכות גבוהה של כל חלקי הלבלב, הפרנכימה ומערכת הצינורות שלו. בנוסף, אולטרסאונד מאפשר לך לבדוק בו זמנית את הכבד, כיס המרה, כדי לזהות את התופעות של גסטרו ותריסריון.
סימנים פתוגנומוניים:
- שינוי מפוזר בגודל הלבלב;
- קווי מתאר לא אחידים ומטושטשים;
- hyperechogenicity של parenchyma (מחוץ לשינויים בצקת-בין-מערכתית);
- הרחבה ועיבוי של דפנות צינור הלבלב הראשי;
- הסתיידות של הפרנכימה ו-virsungolithiasis.
צירוף המקרים של התמונה ההיסטולוגית ב-CP (חישובית, ציסטית, אינדוראטית, סיבית וכו') לפי תוצאות הנתיחה שלאחר המוות עם נתוני אולטרסאונד תוך-וויטלי היא 83.3%.
2. אולטרסאונד אנדוסקופי(EUS) היא שיטה אינפורמטיבית מאוד לאבחון אולטרסאונד של מחלות לבלב. הסריקה מתבצעת דרך דופן הקיבה והתריסריון. השיטה מאפשרת ללמוד בפירוט את מבנה רקמת הלבלב, את מצב מערכת הצינורות, להעריך את גודל בלוטות הלימפה הפרה-לבלב ולזהות את האבנים של מערכת הצינורות, וכן מסייעת באבחון מבדל של דלקת הלבלב עם סרטן הלבלב.
בחולים עם צורות תלויות מרה של דלקת הלבלב, נעשה שימוש ב-EUS לאבחון choledocholithiasis, מכיוון שיש לה רגישות משמעותית יותר מאשר אולטרסאונד טרנס-בטני.
EUS מאפשר לזהות אזורים של נמק לבלב והצטברות נוזלים בלבלב בדיוק רב, שיכולים לשחק ערך פרוגנוסטי גדול בצורות חמורות של CP.
EUS הוא אינפורמטיבי באותה מידה או יותר מ-CT, MRI ו-ERCP, אך הוא פחות פולשני מ-ERCP.
מעלה את הערך האבחנתי של EUS על ידי אפשרות ביצוע ביופסיית שאיבת ניקוב של הלבלב בדיוק רב, במיוחד בכל המקרים של חשד לגידול. הרגישות והספציפיות של השיטה עולות על 90%.
אולטרסאונד תוך-דרכתי של הלבלבהוא אפילו יותר אינפורמטיבי, והערך האבחוני שלו ביחס לדלקת הלבלב וגידולי הלבלב מגיע ל-100%. רצוי לערוך מחקר זה כדי לקבוע את הסיבה להפרה של יציאת ההפרשה: אם אתה חושד באדנומה או סרטן של הפפילה התריסריון הראשי.
3.
סריקת סי טי(CT) מסייע באבחון, בעיקר בשלב של סיבוכים של דלקת הלבלב, כאשר לרוב מתגלים הסתיידות, פסוודוציסטות, פגיעה באיברים שכנים, ניוון של פרנכימה הלבלב וממאירות.
הרגישות והספציפיות של ה-CT היא 80-90% ומשתנות באופן משמעותי בהתאם לשלב המחלה.
ספירלה CTעם הגברת בולוס תוך ורידי עם חומר ניגוד לא יוני (iopromide, iohexol) משמש במקרים אבחוניים קשים כדי להבהיר את הפתולוגיה של הלבלב. שיטה זו מאפשרת לך להבחין בצורה מדויקת יותר בין אזורי הרס מהפרנכימה השמורה, כדי להעריך את הקשר של הלבלב עם כלי דם, בלוטות לימפה, רקמות פארלבלב, דפנות הקיבה והתריסריון.
היתרון העיקרי של ה-CT, בהשוואה לאולטרסאונד, הוא שהבדיקה אינה נפגעת מגורמים כמו השמנת חולים, נוכחות גזים במעי הגס ועוד. עם זאת, תוצאות שליליות שגויות שכיחות יחסית.
ב-CP, שילוב של אולטרסאונד ו-CT יעיל למדי. כאשר יש ספק, ERCP משמש כשיטה עם תוכן מידע אבחוני גבוה יותר.
4. cholangiopancreatography אנדוסקופית רטרוגרדית(ERCP) נחשב ל"תקן הזהב" לאבחון של CP ברוב הפרסומים המדעיים המודרניים. שיטה זו מאפשרת לך לזהות היצרות של צינור הלבלב הראשי ולקבוע את הלוקליזציה של החסימה, לזהות שינויים מבניים בצינורות קטנים, הסתיידויות תוך-תוכליות ופקקי חלבון, כמו גם פתולוגיה של צינור המרה המשותף.
ERCP היא שיטה חשובה להבדיל בין CP לסרטן הלבלב.
הרגישות משתנה בין 71-93%, ספציפיות - 89-100%.
הזרקת ניגוד רטרוגרדית בלחץ לתוך צינור הלבלב במהלך ERCP עלולה לגרום לסיבוכים חמורים (דלקת לבלב חריפה, כולנגיטיס, אלח דם, תגובות אלרגיות לניגוד המכיל יוד, דימום, ניקוב התריסריון וצינור המרה המשותף). שיעור הסיבוכים נע בין 0.8 ל-36.0%, תמותה - 0.15-1.0%.
במקרים מסוימים, לאחר ERCP, נצפית עלייה בסמני מעבדה של cholestasis וציטוליזה הפטוציטים. כדי להגיע לתוצאות טובות, חשוב להוציא חולים עם סיכון גבוה לסיבוכים והכנה מתאימה לפני הניתוח של החולה.
ERCP הוא בעל חשיבות רבה באבחון של CP אוטואימונית, המאפשר לכל החולים לזהות היצרות סגמנטלית או מפוזרת לא סדירה של צינור הלבלב הראשי (סימן אופייני לצורה זו של CP).
5. MRI ותהודה מגנטית cholangiopancreatography(MRCP) עקב רגישות וסגוליות גבוהות יותר, MRI נחשב כטכניקת CT חלופית באבחון מבדל של CP עם סרטן הלבלב, באבחון של ציסטות ופסאודו-ציסטות, מומים מולדים של הלבלב, לרבות לבלב דיוויזום (לבלב מפוצל).
הרגישות של MRI היא 92.2% והספציפיות היא 97.1%.
כשיטת אבחון ראשונית, MRCP במצבי אבחון רבים (במיוחד כאשר מטופלים אינם סובלניים לתרופות המכילות יוד ובמטופלים חסרי פיצוי) יכול להחליף את ה-ERCP, שיש לו סיכון גבוה יותר לסיבוכים.
תכולת המידע של MRCP עולה באופן משמעותי על תכולת המידע של טכניקות לא פולשניות אחרות (אולטרסאונד, CT, MRI). עם MRCP מבוצע גם MRI סטנדרטי של חלל הבטן, שבו ניתן לקבוע את מצב הפרנכימה הלבלב והאיברים הסמוכים.
עם תמונה אופיינית של choledocholithiasis כגורם להתקף חמור של CP (צהבת, הגדלה של צינור המרה המשותף לפי אולטרסאונד, cholangitis), אין כמעט אינדיקציות ל-MRCP. כדאי יותר במקרה זה לבצע ERCP, שיש לו גם יכולות טיפוליות (EPST, lithoextraction וכו').
MRCP עשוי להיות הליך הבחירה עבור סקר אבחנתי כאשר מאפיינים אבחנתיים של כולידוקוליתאזיס מוטלים בספק (קוטר צינור מרה נפוץ פחות מ-10 מ"מ, הפחתה מהירה של סמני כולסטזיס, ללא עדות לכולנגיטיס וללא היסטוריה של כולליתיאסיס).
6. דואודנוסקופיהמאפשר לך לאבחן את הפתולוגיה של הפפילה התריסריון העיקרית, לזהות מחלות של הקיבה והתריסריון, המהוות גורם אפשרי להתפתחות CP, לבצע דגימה סלקטיבית של מיץ הלבלב למחקרים אנזימטיים ומורפולוגיים.
7. שיטת מנומטריה של הסוגר של אודייש שימוש מוגבל עקב תדירות גבוהה של סיבוכים ב-9-33% מהמקרים (בעיקר התקף של CP או OP), עלות גבוהה, וגם בשל העובדה שניתן לבצע אותו רק במרכזים רפואיים מיוחדים.
8. שיטת רנטגן.זיהוי של הסתיידות לבלב במהלך רדיוגרפיה רגילה של איברי הבטן נחשב לתסמין הרדיולוגי האמין ביותר של CP, פתוגנומוני למחלה זו.
בעת ביצוע צילומי חזה, לעיתים מתגלים סימנים פתוגנומוניים של סיבוכים של התקף CP חמור: דלקת רחבת צד שמאל (לעתים פחות דו-צדדית) או אטלקטאזיס דיסקואידי של האונה התחתונה של הריאה השמאלית, הגבלת ניידות הסרעפת.
קריטריונים לאבחון ואלגוריתמי אבחון
כדי לפרש את הנתונים שהתקבלו במהלך בדיקות מכשירים ומעבדה, קבוצות שונות של מומחים במדינות שונות הציעו קריטריונים אבחוניים שונים.
קריטריונים לאבחון של ציריך
HP אלכוהולי מסוים.בנוסף להיסטוריה כללית ואלכוהול (מעל 80 גרם ליום), אחד או יותר מהקריטריונים הבאים נחשבים לאבחון:
- הסתיידות של הלבלב;
- שינויים מתונים וחמורים בצינורות הלבלב (קריטריונים של Cambridge);
- נוכחות של אי ספיקה אקסוקרינית, המוגדרת כנוכחות של סטאטוריה (מעל 7 גרם שומן בצואה ביום), אשר נפסקת או יורדת באופן ניכר בעת נטילת תרופות פוליאנזימטיות;
- תמונה היסטולוגית אופיינית בלבלב (בחקר חומר לאחר ניתוח).
CP אלכוהולי כנראה.בנוסף להיסטוריה כללית ואלכוהולית (מעל 80 גרם ליום), אבחנה של CP עשויה להיות אם קיימים אחד או יותר מהקריטריונים האבחוניים הבאים:
- שינויים צינוריים מתונים (קריטריונים של Cambridge);
- פסבדוציסטות חוזרות או קבועות;
- בדיקת סוד פתולוגית;
- אי ספיקה אנדוקרינית (כחלק מפגיעה בסבילות לפחמימות).
קריטריונים לאבחון עבור CP Japan Pancreas Society
HP מסוימות.עם חשד קליני ל-CP (כאבי בטן חוזרים כרוניים וסימנים של אי ספיקה אקסוקרינית ואנדוקרינית), ניתן לקבוע את האבחנה כאשר נמצא אחד או יותר מהבאים:
1. לפי אולטרסאונד ו-CT: קלקולוזיס תוך לבלב.
2. לפי נתוני ERCP: אזורי התרחבות של צינורות לבלב קטנים לאורך הפרנכימה של הלבלב או התרחבות לא אחידה של צינור הלבלב הראשי והצינורות הפרוקסימליים עם חסימת יציאה מלאה או לא מלאה (חסימות, פקקי חלבון).
3. על פי בדיקת הסיקטין: ריכוז נמוך פתולוגית של ביקרבונטים בשילוב עם ירידה בייצור האנזים או ירידה בנפח ההפרשה.
4. תמונה היסטולוגית: פיברוזיס לא סדיר עם הרס ואובדן פרנכימה אקסוקרינית באזורי רקמות.
5. קריטריונים נוספים: פקקי חלבון, אבנים בלבלב, התרחבות צינורית, היפרפלזיה ומטפלזיה של האפיתל הדוקטלי ויצירת ציסטות.
HP סביר:
1. לפי אולטרסאונד: דפוס משופר, התרחבות א-סימטרית גסה של צינורות הלבלב או עיוות של הלבלב עם קו מתאר מעורפל.
2. לפי נתוני CT: עיוות של הלבלב עם קו מתאר מעורפל.
3. לפי ERCP: אזורים בודדים בעלי צורה לא סדירה של התרחבות של צינור הלבלב הראשי; פגמים תוך צינוריים שאינם מגבירים, בדומה לאבני לבלב לא מוקשות או פקקי חלבון.
4. על פי בדיקת הסקריטין: ירידה פתולוגית בריכוז הביקרבונטים או ירידה בייצור אנזימים בשילוב עם נפח הפרשה מופחת.
5. על פי בדיקות פרובלס: שינויים בו-זמניים בבדיקת RABT ובבדיקת כימוטריפסין צואה שנצפו במשך מספר חודשים.
6. תמונה היסטולוגית: פיברוזיס תוך לובארי בשילוב עם אחת מהתכונות הבאות: אובדן פרנכימה אקסוקרינית; איים מבודדים של לנגרהנס; פסאודוציסטות.
ניתן לבצע אבחנה ראשונית של CP בשלב התשאול של המטופל.
בפרקטיקה הקלינית, האבחנה מבוססת על שילוב של בדיקות.
אולטרסאונד מומלץ כשלב ראשון לאבחון בשל השכיחות והזמינות הרחבה שלו.
עם בדיקת האלסטאז, בנוסף לאולטרסאונד, ניתן לזהות הפרות של תפקוד הלבלב האקסוקריני. במקרים רבים, לא ניתן לבצע הערכה ישירה של תפקוד הלבלב במשך זמן רב, בהקשר זה, בדיקות ישירות הן בעלות חשיבות מדעית בעיקר.
לאחר קבלת סימני אולטרסאונד קליניים של CP בחולה עם תמונה קלינית ברורה של המחלה, ניתן להשמיט מחקר נוסף.
ERCP, CT, MRI תופסים את השלב השני של האלגוריתם האבחוני. משמש כאשר יש ספק או כאשר אתה צריך לקבל רעיון מפורט:
ERCP מספק מידע מפורט על מערכת הצינורות;
- CT: מידע על תצורות נוזלים (ציסטות, אנומליות חוץ לבלב);
- MRI רגיש לאיתור שינויים פיברוטיים מוקדמים לפני הסתיידויות ושינויים מורפולוגיים גסים.
כל המחקרים הטכניים נחוצים לאבחנה מבדלת של CP וסרטן הלבלב. אנדו-אולטרסאונד ו-ERCP, CT ו-MRI משלימים זה את זה. השילוב של אנדו-אולטרסאונד, CT ו-ERCP מגביר את הרגישות האבחונית עד 95-97%, סגוליות עד 100%.
אם יש חשד לסרטן הלבלב, אכינוקוקוזיס הידאטיד, דלקת לבלב אוטואימונית, שחפת, יש לבצע ביופסיה ממוקדת מוקדם ככל האפשר, ולאחריה בדיקה היסטולוגית או ציטולוגית.
בשל הסיכון הגבוה לסיבוכים עם ERCP והעלות הגבוהה של המחקר, מוצע לבצע EUS, המאפשר גם לבצע ביופסיה של הערמונית.
אבחון מעבדה
אבחון מעבדה של דלקת לבלב כרונית מבוסס על קביעת פעילות אנזימי הלבלב בדם ובשתן, אבחנה של אי ספיקה אקזו-אנדוקרינית. בנוסף, מתבצעת בדיקת דם ביוכימית וכללית קלינית.
חקר התוכן של אנזימי הלבלב בדם ובשתן.
1.קביעת רמת העמילאז בדם ובשתןהיא הבדיקה האבחנתית הנפוצה ביותר. יש לו רגישות נמוכה עקב משך הזמן הקצר של היפראמילסמיה והיפראמילאסוריה בדלקת הלבלב.
רמת העמילאז בדם מתחילה לעלות לאחר 2-12 שעות מתחילת החמרה של המחלה, מגיעה למקסימום לאחר 20-30 שעות ומתנרמלת לאחר 2-4 ימים (עם מהלך חיובי של המחלה).
תכולת העמילאז בשתן מתחילה לעלות לאחר 4-6 שעות מתחילת ההחמרה ולאחר 8-10 שעות (לפי חלק מהדיווחים - לאחר 3 ימים) היא יכולה לחזור לשגרה.
בהחמרה חמורה של CP בחולים עם היסטוריה ארוכה, במקרים רבים נרשמים ערכי עמילאז נורמליים או תת-נורמליים.
קביעת התוכן של עמילאז בשתן היא אינפורמטיבית יותר מאשר בדם, שכן היפראמילאזוריה עמידה יותר מהיפראמילסמיה. במקרים מסוימים, אין קשר ישיר בין חומרת דלקת הלבלב לפעילות העמילאז בדם ובשתן.
כדי להגביר את הספציפיות של המחקר של עמילאז בדם (במיוחד בחולים עם תכולה נורמלית של עמילאז כולל), יש צורך לקבוע לא את התוכן הכולל של האנזים, אלא איזואמילאז הלבלב.
הספציפיות של קביעת עמילאז הלבלב ב-CP אינה עולה על 88.6% עם רגישות של 40.0-96.9%.
2. קביעת ליפאז בסרוםלא מספיק רגיש ואינפורמטיבי. אי אפשר לקבוע את חומרת ההחמרה הנוכחית של דלקת הלבלב ואת הפרוגנוזה המיידית לפי רמת הליפאז בסרום. הנתונים על משך היפר-אנזיממיה משתנים, אך הם בהחלט ארוכים יותר מאשר עבור עמילאז.
3. קביעת פעילות אלסטאז 1 בדםנחשבת לבדיקה הרגישה ה"מאוחרת" ביותר לאבחון החמרות של CP. רמת האנזים המוגברת נמשכת 8-10 ימים לאחר ההתקף. במהלך תקופה זו עלתה הפעילות של אלסטאז 1 בדם ב-100% מהמטופלים, רמת הליפאז - ב-85%, איזואמילאז הלבלב - ב-43%, סך ה-a-עמילאז - ב-23% מהחולים.
חומרת היפראלסטמיה אינה תואמת את מידת ההרס של רקמת הלבלב ואין לה ערך אבחנתי רב באי ספיקה תפקודית בחולים עם CP ארוך טווח.
אבחון דיפרנציאלי
מצבים בהם יש צורך באבחנה מבדלת של דלקת לבלב כרונית(נייר R.J., Lawler L., Miller M.R., 2007)
לרוב:
- דלקת חריפה;
- דלקת לבלב חריפה;
- איסכמיה או נמק במעיים;
- חסימה של צינור המרה המשותף;
- גידולים של הלבלב;
- כיב פפטי;
- כשל כלייתי.
לעתים רחוקות:
- דלקת בתוספתן;
- סלפינגיטיס חריפה;
- מחלת קרוהן;
- הריון חוץ רחמי;
- gastroparesis;
- חסימת מעיים;
- תסמונת מעי רגיז;
- מחלות שונות המובילות להתפתחות של תת ספיגה;
- ציסטות בשחלות;
- cystadenocarcinoma papillary של השחלה;
- רדיקולופתיה בבית החזה.
סיבוכים
כולסטאזיס (איקטרי ואניקטרי);
- דימום (דלקת בוושט שחיקתית, תסמונת מלורי-וייס, כיבים במערכת העיכול);
- סיבוכים זיהומיים (חדירים דלקתיים, cholangitis מוגלתי, דלקת הצפק, מצבי ספיגה);
- יתר לחץ דם פורטל תת-כבדי;
- פקקת של ורידי השער והטחול;
- משברים היפוגליקמיים;
- פלוריטיס;
- חסימת תריסריון;
- סרטן הלבלב;
- מיימת לבלב;
- תסמונת איסכמית בטן.
טיפול בחו"ל