צפנים רפואיים. אנצפלופתיה

אִבחוּן אני אבחון (זיהוי אבחון יווני)

דו"ח רפואי על מחלה קיימת (פציעה) או סיבת מוות, המתבטאת במונחים שנקבעו בסיווג המחלות הנוכחי, וכן על מצבים פיזיולוגיים מיוחדים בגוף (למשל הריון) או על מוקד מגיפה. בהתבסס על המשימה והתכונות של הקמת ד', נבדלים כמה מסוגיו. העיקריים שבהם כוללים קליני, פתואנטומי, משפטי,.

אבחון קלינימהווה את החלק הסופי של תהליך האבחון או מנוסחת בשלבים מסוימים של בדיקת המטופל, דבר הבא לידי ביטוי במסמכים רפואיים (ראה תיק רפואי חוץ חולי , תיעוד רפואי של מאושפז) . במהלך הקמתה הראשונית של ד', נאמר הרציונל שלה. D. קליני הוא בעל חשיבות עליונה לתרגול רפואי, מאז מהווה בסיס לבחירת טקטיקת הטיפול במטופל.

קיימות שתי עמדות בגישה למהות ה-D.. אחד מהם מניח את "אבחון החולה" המושלם ביותר, המשקף את המאפיינים האינדיבידואליים של החולה (חוקה, גיל וכו') ואת המאפיינים של הופעת המחלה ומהלך, שרובם מצויינים כיום בדרך כלל ב- אפיקריסה קלינית. . עמדה נוספת, המתאימה יותר לחקר מבנה התחלואה והתמותה, היא הכרה במידת הספיקות של "אבחון המחלה", המנוסחת בהתאם למינוח ולסיווג המחלות. גישה כזו לד' קלינית מניחה משותף של עקרונות ושיטות לאבחון, טיפול ומניעה של קבוצות נפרדות של מחלות, אך אינה שוללת סטיות סבירות במצבים ספציפיים. לפי גישה מקובלת זו, העיקרון הנוזולוגי הוא המוביל בבניית ד', כלומר. האבחנה צריכה להכיל את השם של מחלה ספציפית (), המשקפת את מהותה. אלמנטים אחרים של ד' קליני מבהירים מהות זו (לפי אטיולוגיה, פתוגנזה, הפרעות תפקודיות וכו') או נותנים מידע על המהלך, סיבוכי המחלה וכו'. אז, ב-D. קליני, במקרים מסוימים, תקופות של החמרה או הפוגה של המחלה (לדוגמה, כיב פפטי, ברונכיטיס כרונית), השלב שלה (למשל, עם יתר לחץ דם, סרקואידוזיס), בנוכחות תהליך דלקתי - שלביו (פעיל, לא פעיל) ומידת הפעילות שלו; מאופיין (חריף, תת-חריף, ממושך או כרוני).

המאפיין המורפולוגי של המחלה (D. מורפולוגי) כלול לפעמים בשם הצורה הנוזולוגית (למשל שרירנים ברחם, ושט), אך במקרים מסוימים הוא עשוי להיכלל ספציפית ב-D. קליני על מנת להבהיר את המאפיינים של המצע המורפולוגי של המחלה החשובים לטקטיקות טיפוליות (לדוגמה, חודר לגוף הקיבה, דופן מאחור מאחור של החדר השמאלי עם התפתחות מפרצת לבבית וכו'). עם מחלות כמו, למשל, D. מורפולוגית היא בעלת חשיבות מכרעת לבחירת שיטת טיפול.

תכונות הפתוגנזה של המחלה וסיבוכיה (D. פתוגנטי) מוכנסות ל-D. הקליני כדי להצביע על המאפיינים האיכותיים המבוססים של הפתולוגיה, החשובים להבהרת אופייה ולטיפול (לדוגמה, מחסור בברזל). במקרים מסוימים, המאפיין הפתוגני כלול ב-D. של התסמונת המובילה (לדוגמה,).

אינדיקציה לנוכחות ומידת אי ספיקה תפקודית של האיברים והמערכות הפגועים בגוף היא חלק חשוב ב-D. קליני במחלות רבות, המצדיקות את הצורך באמצעים טיפוליים ושיקומיים ממוקדים, כמו גם דרכים לחסוך בתפקוד הלקוי. (למשל הגבלת פעילות גופנית באי ספיקת לב ונשימה, דיאטות מיוחדות עם אי ספיקת כליות או עיכול וכו'). קיימות, למשל, שלוש דרגות של אי ספיקה מחזורית, תפקוד מפרק, אי ספיקה ריאתית וכו', המסומנות בד' בספרות רומיות I, II, III, המתאים בדרך כלל לאי ספיקה תפקודית קלה, בינונית וחמורה.

בעת ניסוח ד' מצוין במקום הראשון העיקרי שבהם, במקום השני הסיבוכים של המחלה הבסיסית, ובשלישי מחלות נלוות. המחלה העיקרית נחשבת (), אשר בעצמה או באמצעות הסיבוך הקשור בה היוותה הסיבה לפנייה לעזרה רפואית או לאשפוז או למותו של החולה. זה צריך להתאים לצורה הנוזולוגית (לדוגמה,) ולהיות מנוסח לפי הסיווג הנוזולוגי של מחלות, ולא לפי תסמונת (לדוגמה, מכנית) או רשימת תסמינים (לדוגמה, כאבי בטן). זה לא מקובל לבטא את המחלה הבסיסית כמושג קבוצתי, למשל "" במקום "חריף" או "חריף" וכו'. סיבוך הוא משני הקשור פתוגנטי למחלה הבסיסית או לתהליך הפתולוגי. מחלות נלוות נחשבות כקיימות בחולה, שאינן תלויות, אטיולוגית ופתוגנטית, אינן קשורות למחלה העיקרית של הצורה הנוזולוגית, בעלות רבריפיקציה של המינוח שלהן.

אם למטופל יש פתולוגיות מרובות, לפעמים קשה לקבוע את המחלות הבסיסיות והנלוות, כמו גם את השיוך אליהן של הסיבוכים שהופיעו. במקרים מסוימים, רצוי לציין מחלה חמורה יותר במהלך או פרוגנוזה כעיקרית, למשל, אם לחולה עם קרדיומיופתיה מורחבת ואי ספיקת לב מתקדמת קשה יש גם סרטן ריאות לא פשוט ללא גרורות, המחלה העיקרית צריכה להיחשב קרדיומיופתיה מורחבת, סיבוך של דרגה III, מחלת ריאות נלווית. ניתן לקבוע את היחס בין מספר מחלות בד' קלינית לפי מושגים כמו "מחלות מתחרות", "מחלות משולבות", "מחלת רקע". מתחרות הן מחלות בלתי תלויות הדדית המאיימות באותה מידה על חיי החולה, למשל, עם התפתחות בו-זמנית של אוטם שריר הלב הטרנס-מורלי בחולה ותסחיף ריאתי מסיבי הנגרם על ידי פלבוטרומבוזה של הגפיים, העיקריות שבהן הן מחלות מתחרות: שריר הלב ו עם הסיבוך שלו (תרומבואמבוליזם). מחלות משולבות כוללות מחלות שלוקחים בנפרד אינן מאיימות על חיי החולה, אך עקב שילוב של סיבוכים עלולות להוביל למוות, למשל, אי ספיקת נשימה בשילוב של מחלת לב חסרת פיצוי וברונכיטיס חסימתית כרונית, מאי ספיקת כליות. בחולה עם נפרופתיה סוכרתית ופיאלונפריטיס כרונית. כל אחת מהמחלות המתחרות והמשולבות מקבלת את קוד הרוביקה שלה. מחלת הרקע נחשבת למחלה שמילאה תפקיד משמעותי בהתרחשות ובמהלך הבלתי חיובי של העיקרית, הנחשבת ביחס לרקע כשנייה. מחלות רקע כוללות, למשל, יתר לחץ דם ומאגר העורקים המקביל באוטם שריר הלב ומחלות כלי דם במוח, סוכרת בשחפת ותהליכים מוגלתיים. יש לזכור שביחס לסיבוכים שלהן, אותן מחלות נחשבות לא כמחלות רקע, אלא כעיקריות. אז, כמחלה העיקרית, היא מסומנת עם התפתחות של אי ספיקת כליות עקב היווצרות קמטים ראשוניים וסוכרת - עם התפתחות של תרדמת סוכרתית, גנגרנה סוכרתית של הגפיים התחתונות ואי ספיקת כליות עקב נפרופתיה סוכרתית.

על פי השיטה לביסוס D. קליני, D. ישיר מובחן, שנקבע על ידי קבוצה אופיינית של סימנים או נוכחות של סימפטומים פתוגנומוניים, ודיפרנציאלי D., המבוסס על זיהוי הבדלים בביטויי מחלה זו ומחלות עם תמונה קלינית דומה. על פי עמידה בזמנים של ההקמה, מובחן ד' מוקדם - בשלב הפרה-קליני או בביטויים הראשוניים של המחלה, וד' מאוחר שמתבסס בתקופת תמונה קלינית מפורטת או עם סיבוכים קיימים כבר. ד', שהוקם בצורה נכונה לאחר ניתוח מהלך המחלה לאורך תקופה ארוכה (בדיעבד ד') או על ידי ניתוח השפעת הטיפול (אבחון ex juvantibus), שייך ללא ספק מאוחר. לפי מידת ההוכחה מובחן ד' סביר, שהוא גם סופי וגם ד' היפותטי, או ראשוני.

במסמכים רפואיים, שלבי האבחון באים לידי ביטוי בד' ראשוני, קליני וסופי. ד' ראשוני ניתן ישירות כאשר המטופל פונה לעזרה על סמך נתוני הבדיקה הראשונית של המטופל. מידת התקפות שלו עשויה להיות שונה, אך נפח הבדיקה האבחנתית שלאחר מכן והטקטיקות הטיפוליות הראשוניות נקבעים. על פי נתוני בדיקה נוספת, יש לקבוע בשלושת הימים הקרובים ד' קליני מבוסס דיו, שאם הוא שונה מהראשוני, קובע שינויים בטקטיקת הבדיקה והטיפול במטופל. הד' הסופי מנוסח בסיום הבדיקה, שחרור (או מותו) של המטופל. יש לראות את ד' זה כבלתי ניתן לשינוי; היא עשויה להתברר כשגויה, כפי שמעידה, למשל, ממקרים של אי התאמה בין D. קליני לפתואנטומי. עם הצטברות של נתונים חדשים על מהלך המחלה, יש לבדוק מחדש את נכונות D.. אם הרוויזיה של ד' מביאה להערכה מחודשת של כושר העבודה או גורמת לחוסר אמון במטופל, יש צורך לפנות לבדיקת אשפוז מומחה. מקרים של ד' שגוי או טיפול שאינו תואם את ד' הנמסר מנותחים בקפידה ועשויים להיות נושא לשיקול משפטי.

אבחון אנטומי פתולוגי- החלק האחרון של פרוטוקול הנתיחה, שבו הפתולוג, בהתבסס על ניתוח נתונים מורפולוגיים וחומרים קליניים, מגבש מסקנה סינתטית לגבי הצורה הנוזולוגית, הדינמיקה של המחלה (או המחלות) וסיבת המוות המיידית. D. אנטומי פתולוגי הוא תמיד בטבע של אנליזה קלינית ואנטומית, ובחלק מהמחלות שאין להן ביטויים מורפולוגיים אופייניים (למשל סכיזופרניה, סוכרת), היא מבוססת כמעט לחלוטין על נתונים קליניים. בשלב סופי זה של תהליך האבחון, נעשות לרוב התאמות משמעותיות לאבחון הקליני התוך-וויטלי.

המבנה של D. pathoanatomical ברוב המקרים תואם באופן מלא למבנה האבחנה הקלינית, כלומר. כולל את המחלה הבסיסית, סיבוכיה ומחלות נלוות. בשנים האחרונות, מקרים של פוליפתיות הפכו לשכיחים יותר באופן משמעותי - שילוב של מספר מחלות עם יחס שלפעמים קשה לקבוע את המשמעות שלהן ב-Thanatogenesis (ראה Thanatology) . בהקשר זה, הדיווח הסטטיסטי הקיים, המבוסס על הסיווג הבינלאומי של מחלות IX Revision (ICD - IX) והנחיית רופא הנתיחה לבחור רק סיבת מוות עיקרית אחת בכל מצב, מעמיד לעיתים קרובות במצב קשה את הבחירה של מחלה עיקרית לא רק לרופא, אלא ולפתולוג. לכן, ההמלצות המתודולוגיות של משרד הבריאות של ברית המועצות מצאו לנכון להכניס בנוסף מושגים כמו מחלה בסיסית משולבת, מחלות מתחרות, משולבות ומחלות רקע לתוך ה-D.

בתחרות בפרקטיקה לנתח, נהוג לקרוא לשתי מחלות או יותר שנמצאות בחולה אחד, שכל אחת מהן, בפני עצמה או באמצעות סיבוכיה, יכולה להיות סיבת המוות. משולבות מחלות כאלה, שכל אחת מהן אינה קטלנית, אך, המתפתחת בו זמנית, מסתיימת במוות. רקע לשקול מחלות כאלה שהיו חשובות באטיולוגיה ובפתוגנזה של המחלה הבסיסית או שגרמו לחומרת מסוימת של מהלך שלה. במסגרת המחלה הבסיסית המשולבת, נהוג להבין את הנוכחות בו זמנית של מחלות מתחרות ומשולבות או רקע בחולה. במקרה של מחלה בסיסית משולבת, כל מחלה בלתי מזוהה קלינית הכלולה בשילוב זה נספרת כאי התאמה באבחנה הבסיסית. גישה כזו אינה יכולה להיחשב נוקשה מדי ואף יותר פורמלית, שכן התרגול היומיומי מראה כי, למשל, לא מקובל על המנתח עלול לגרום לכשל נשימתי חמור עם תוצאה קטלנית בתקופה שלאחר הניתוח.

גישות חדשות לניסוח של D. פתואנטומית בפוליפתיה מציעות את המבנה הבא: מחלה בסיסית משולבת, לרבות מחלות רקע מתחרות, משולבות; מורפולוגי של מחלות אלה; סיבוכים של מחלות מתחרות; מחלות נלוות והסמיוטיקה שלהן. האבחנה משקפת גם את הטיפול, כולל. עם שימוש לא נכון בשיטות טיפול נמרץ והחייאה בתנאים סופניים.

במקרים לא ברורים, לאחר הנתיחה, הפתולוג עורך ד' ראשוני, המצוין גם באישור הרפואי המקדמי של סיבת המוות. יש לגבש את ה-D. הפתאונתומי הסופי בתוך השבועיים הקרובים לאחר קבלת תוצאות הבדיקות, כגון דם או שתן גווי, וכן לאחר בדיקה היסטולוגית (היסטוכימית, מיקרוסקופית אלקטרונית) של איברים ורקמות.

משלים ד' פתואנטומי קליני ואנטומי, שבו מבססים סדר גיבוש ד', הקשר בין מחלות הבסיס למחלות הרקע, סיבוכים מנותחים, וכן מנגנונים ו. החלק האחראי ביותר הזה של ד' במקרים לא ברורים צריך להיות מתואם עם הרופאים המטפלים. ד' הפתאונטומית המאוחדת משמשת בסיס לנתונים סטטיסטיים ממלכתיים על סיבות המוות ותמותה בכלל.

אבחון משפטי- מסקנה מיוחדת על מהות (מחלה), מצבו של הנבדק או סיבת המוות, שנקבעה על סמך בדיקה רפואית משפטית לפתרון סוגיות המתעוררות בפרקטיקה של חקירות משפטיות, ובאה לידי ביטוי במונחים המקובלים ברפואה משפטית . הוא ניתן על ידי מומחה לרפואה משפטית או רופא מומחה אחר האמון על ביצוע בדיקה רפואית משפטית. ניסוח ד' תלוי באופי מושא הבדיקה ובמטרותיו. המשימות שנקבעו במקרה זה נקבעות על פי תכונות ומאפייני האירוע הנחקר או המעשה המופלל. במקרה של גופה הנבדקת במקרה של מוות אלים או חשד לכך, העיקר (המחלה) מובחן ב מבנה של D., שבעצמו או באמצעות קשר פתוגנטי אליו היה סיבת המוות; הסיבוכים העיקריים והנוספים שנגרמו מהנזק העיקרי, וסיבוכים אחרים שאינם קשורים לנזק העיקרי. בעת בחינת קורבנות, נאשמים ונאשמים, ביסוס טיבם של פגיעות הגוף הוא חובה. נקבעת סכנת החיים של פגיעות אלו בעת גרימתן, הנכות הזמנית או הקבועה הקשורה בהן. במידת הצורך, הבסיס לתיעוד רפואי משפטי יכול להיות מסמכים רפואיים של מומחים וחומרי חקירה של בית המשפט.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה:אבטנדילוב ג.ג. משמעות קלינית ויישום של הסיווג הבינלאומי של מחלות, קלין. דבש, ת' 63, מס' 7, עמ'. 15, 1985; וסילנקו V.X. מבוא למרפאת מחלות פנימיות, עמ'. 79, מוסקבה, 1985; מדריך לסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות, פציעות וגורמי מוות, כרך 1-2, מ', 1980-1983; אלשטיין נ.ו. בעיות רפואיות כלליות של תרגול טיפולי, עמ'. 120, טאלין, 1983.

II אבחון (אבחון, זיהוי אבחון יווני, אבחון, ידע בדיאגנוזה, ידע)

דו"ח רפואי על מצב בריאותו של הנבדק, על המחלה הקיימת (פציעה) או על סיבת המוות, המתבטאת במונחים המציינים את שמות המחלות (פציעות), צורותיהן, אפשרויות הקורס וכו'.

אבחון אנטומי(ד. anatomica) - ראה אבחון אנטומי פתולוגי.

האבחנה היא היפותטית(ד. היפותטיקה) - ראה האבחנה היא משוערת.

אבחון היסטולוגי(d. histologica) - ד., על סמך נתונים שהתקבלו מבדיקה היסטולוגית של ביופסיה או חומר נתיחה; ד' מבהיר או משלים את ד' קליני ופתואנטומי.

אבחון קליני(d. clinicalis) - ד', הוקם על בסיס בדיקה קלינית.

אבחון מורפולוגי(d. morphologica) - מרכיב של D. קליני, המשקף את אופי ולוקליזציה של שינויים מורפולוגיים בגוף.

אבחנה נוזולוגית(d. nosologica, d. morbi) - ד., המכיל את שם המחלה במונחים הניתנים בסיווגים ובמינוח המחלות המקובלים.

אבחנה סופית- ד', נוסח בתום בדיקת החולה וכן בקשר לעזיבתו מהמוסד הרפואי או למותו.

האבחנה היא פתוגנטית(d. pathogenetica) - מרכיב של D. קליני, המשקף את הקשר בין ביטויים קליניים בודדים של המחלה ומאפיין את תכונות הפתוגנזה והסיבוכים שלה.

אבחון אנטומי פתולוגי(d. pathologoanatomica; .: D. anatomical, D. posthumous) - D., מבוסס על מכלול המידע על השינויים המורפולוגיים שנמצאו באיברים במהלך הנתיחה.

אבחון מאוחר(d. tarda) - D., שהוקם בשלבים המאוחרים של התפתחות המחלה.

אבחון לאחר המוות(ד. postmortalis) - ראה אבחון אנטומי פתולוגי.

אבחון ראשוני- ד', מנוסחת ישירות כאשר המטופל פונה לעזרה רפואית על סמך נתונים שהושגו לפני תחילת בדיקה שיטתית של המטופל; דפ הכרחי לפיתוח תכנית בדיקה ולשלבי הטיפול הראשוניים.

האבחנה היא משוערת(d. probabilis; syn. D. hypothetical) - ד., לא מבוסס מספיק על ידי הנתונים הזמינים ודורש אישור במהלך בדיקת המטופל.

אבחון מוקדם(d. praecox) - D., שהוקם בשלבים הראשונים של התפתחות המחלה.

אבחון רטרוספקטיבי(ד. retrospectiva) - ד', נקבע על ידי ניתוח מהלך המחלה לאורך תקופה ארוכה.

האבחנה היא סימפטומטית(d. symptomatica) - D. לא שלם, המברר רק ביטויים בודדים של המחלה (לדוגמה, אנמיה,).

האבחנה היא תסמונתית- ד', מנוסחת על ידי הדגשת התסמונת המאפיינת את התהליך העיקרי, אם אי אפשר לקבוע D נוסולוגית.

אבחון רפואי משפטי- ד', שנוסחה בעקבות בדיקה רפואית משפטית לטיפול בסוגיות מיוחדות העולות בפרקטיקה של חקירות משפטיות.

אבחון תפקודי(d. functionalis) - מרכיב של D. קליני, המשקף את אופי ומידת ההפרעות בפעילות של איברים ומערכות בודדות של הגוף.

אבחון אטיולוגי(d. etiologica) - מרכיב של D. קליני, המשקף את מקורה של מחלה זו.

אבחון ex juvantibus(lat. juvo לעזור, להקל, להיות שימושי) - ד', על סמך הערכה של תוצאות הטיפול.

1. אנציקלופדיה רפואית קטנה. - מ.: אנציקלופדיה רפואית. 1991-96 2. עזרה ראשונה. - מ.: האנציקלופדיה הרוסית הגדולה. 1994 3. מילון אנציקלופדי למונחים רפואיים. - מ.: האנציקלופדיה הסובייטית. - 1982-1984.

מילים נרדפות:

ICD-10 הוא קיצור של רשימת הסיווג הבינלאומי של מחלות, שעברה את הגרסה העשירית הבאה ב-2010. סיווג זה מכיל קודים המציינים את כל המחלות המוכרות לרפואה.

לעתים קרובות מאוד, האבחנה שנעשתה למטופל היא די מסורבלת, שכן היא מכילה קבוצה שלמה של מחלות נלוות. לנוחות התיאור שלו, נעשה שימוש ב-ICD-10. במקום שם המחלה מכניסים את הקוד המתאים לכרטיס החולה, היסטוריית המחלה והכי חשוב למסמכי קופת חולים.

מהו עוד ICD 10 (סיווג בינלאומי של מחלות), מהם קודי המחלה העיקריים? בואו נדבר בדף זה www.site על כך ביתר פירוט:

בשביל מה ICD-10?

על מנת להבטיח רמה מודרנית ונורמלית של בריאות הציבור, כדי לפתח באופן פעיל את מדע הרפואה, יש צורך לעדכן באופן שוטף נתונים על מצב הבריאות של האוכלוסייה, לקבל מידע על הפעילות של בתי חולים, מרפאות ושירותי בריאות אחרים מוסדות. לשם כך יש צורך לפתח מערכות מידע, לשפר את מהימנותן ויעילותן. יצירת מערכות כאלה היא בלתי אפשרית ללא שימוש בסיווג קוד של מחלות.

סיווג כזה ניתן על ידי אחד מבסיסי הסיווג הסטטיסטיים העיקריים - הסיווג הבינלאומי של מחלות (ICD). הוא מכיל גם רשימה של פציעות וגורמי מוות. מדע הרפואה אינו עומד במקום, הוא מתפתח באופן פעיל. לכן, בהנחיית ארגון הבריאות העולמי, מערכת זו נבדקת אחת ל-10 שנים.

לפיכך, ה-ICD הוא מסמך רגולטורי יחיד המבטיח אחידות, השוואה של גישות מתודולוגיות בינלאומיות וחומרים למחלה מסוימת.

במהלך העדכון האחרון והעשירי של מסמך רגולטורי זה, בנוסף למבנה הרגיל והמסורתי של ה-ICD, הורכבה מערכת אלפאנומרית של קודים מסוימים, שהחליפה את הקוד הדיגיטלי המיושן. הכנסת קידוד חדש מרחיבה ברצינות את אפשרויות הסיווג המודרני. בנוסף, הקידוד האלפאנומרי אינו מפר את המערכת הדיגיטלית במהלך הגרסה הבאה, מה שקרה לעתים קרובות קודם לכן.

ICD-10 מורכב בצורה אופטימלית יותר מאשר סיווגים קודמים. בפרט, זה מרחיב את קיבוץ המחלות של העין, האוזן, כמו גם מנגנון adnexal, תהליך המסטואיד. ICD-10 כולל כמה מחלות דם בסיווג "מחלות של הדם והאיברים היוצרים דם". בנוסף, גורמים חיצוניים המשפיעים על מצב בריאות האדם נכללים בחלק העיקרי של הסיווג הראשי. בעבר הם נכללו בחלקים נוספים.

הסיווג העשירי הזה אושר במלואו על ידי הוועידה הבינלאומית לעדכון הבא של ה-ICD ואומץ באסיפת הבריאות העולמית הארבעים ושלושה.

המסמך מכיל את כל ההגדרות הרגולטוריות ורישום אלפביתי של מחלות ידועות. כולל: כותרות תלת ספרתיות, כותרות משנה בעלות ארבע ספרות המכילות את ההערות הנדרשות, רשימות חריגים למחלה הבסיסית, וכן סטטיסטיקות, כללים לקביעת סיבות המוות העיקריות של חולים. ישנה גם רשימה של סיבות לאשפוז הכרחי של חולים.

גובשה רשימה מפורטת של כותרות, כולל רשימות קצרות המסייעות בפיתוח נתונים על תחלואה, נוכחות במכוני בריאות ותמותה. קיימות הנחיות למילוי אישורי תמותה סביב הלידה.

לפני השימוש המעשי ב-ICD-10, יש צורך ללמוד בקפידה את מבנה הסיווג, להכיר היטב את הקבוצות המוצגות של מצבי מחלה, ללמוד את ההערות, ההכללות, ההחרגות, כללי הבחירה והקידוד של האבחנה העיקרית. .

שיעורי ICD-10

המסמך מורכב מ-21 חלקים. כל סעיף כולל תתי סעיפים עם קודים של מחלות ידועות, מצבים פתולוגיים. הסיווג מוצג כך:

כדוגמה, כיצד קודי המצב מוצפנים ב-ICD 10, אנו נותנים תמליל של שיעור 15.

O00-O08. הריון עם הפלה
O10-O16. פרוטאינוריה, בצקת והפרעות לחץ במהלך ההריון, במהלך ואחרי הלידה
O20-O29. מחלות אימהיות אחרות הקשורות להריון
O30-O48. סיוע רפואי ליולדת בקשר לאינדיקטורים למצב העובר, קשיים אפשריים בלידה
O60-O75. קשיים בלידה
O80-O84. לידת יחיד, לידה ספונטנית
O85-O92. קשיים, בעיקר עם התקופה שלאחר הלידה
O95-O99. מצבים מיילדים אחרים שאינם עומדים בקריטריונים אחרים

בתורו, למרווחי המדינות יש פרשנות ספציפית יותר. אני אביא דוגמה לקודים O00-O08:

O00. הריון מחוץ לרחם (חוץ רחמי)
O01. החלקה ציסטית
O02. מומים חריגים אחרים
O03. הפלה ספונטנית
O04. הפלה רפואית
O05. שיטות אחרות להפלה
O06. הפלה לא מוגדרת
O07. ניסיון הפלה כושל
O08. קשיים עקב הפלה, הריון טוחנות או חוץ רחמי

יש גם הבהרות נוספות ב-ICD-10. אני אביא דוגמה לקוד O01 Bubble Skid classic:

O01.0 החלקה שלפוחית ​​קלאסית
O01.1 שומה, שלפוחיות, חלקית ולא שלמה
O01.9 שומה, לא מוגדרת, שלפוחית

חָשׁוּב!

אם אתה לומד את הרשימה הרשמית של ICD-10, אתה יכול לראות שהאינדקס האלפביתי של המחלות בתחילת הקינים האבחוניים מכיל גם תנאים לא מוגדרים, המצוינים בסימנים.9, NOS, NCD. הנה לפחות דוגמה מעל "O01.9 החלקה, שלפוחית ​​לא מוגדרת." קידודים כאלה מומלץ להשתמש במקרים קיצוניים, ובדרך כלל לא רצויים, מכיוון שהם אינם אינפורמטיביים לסטטיסטיקה. הרופא צריך לחפש בירור של האבחנה, התואמת סיווג מסוים.

למידע מדויק יותר על קודי מחלה, השתמש במסמך הרשמי של ICD-10! הקודים שניתנו כאן מדויקים מספיק כדי להעביר את רוח המסמך, אבל לא ממש מדויקים בניסוח, מה שמאפשר את פורמט המצגת הפופולרי שלנו.

הוא צפוי לכלול סוגים רבים של קודים, בעוד שהקודים חייבים להיות מוזנים הן על ידי עובדים רפואיים והן על ידי רואי חשבון או קציני כוח אדם של ארגונים.

הבנת הקודים אינה קשה כמו שזה נראה בהתחלה.אתה רק צריך לדעת היכן למצוא את המידע שאתה צריך.

חופשת המחלה, למרות שהיא קטנה בגודלה, מכילה כמות עצומה של מידע:

• על המטופל (נתונים אישיים);
• על המוסד הרפואי שהוציא את חופשת המחלה;
• על המעסיק;
• על סוג העבודה;
• לגבי בריאות העובד;
• על מחלתו.

יחד עם זאת, כל פריט מחולק לתתי פריטים שלא ניתן לכתוב בפורמט קטן מספיק.

הקידוד משמש לדחיסת מידע בזמן אחסונו.

הוראות מלאות לשימוש בקודים (עם ייעודיהם) כלולות בהזמנה מס' 624n. מסמך זה מסביר בפירוט:

• מה ממלא הרופא;
• כי קצין כוח האדם או רואה החשבון של המעסיק.

מהחלק שמילא הרופא, קצין כוח האדם יכול ללמוד מידע רב על העובד החולה של החברה, למשל:

• האם הוא נכה (במקרה זה, יש צורך לרשום נכות בניירות כוח אדם ולבחון את תפקוד העבודה);
• האם המחלה מסוכנת לקבוצה.

איך לקרוא קודים?

בבית החולים יש שורה כזו "סיבה לנכות". השורה מספקת תאים להנחת קודים דו ספרתיים, אותם ממלא הרופא.

הקודים מציינים מאיזו סיבה ניתנת לעובד חופשת מחלה. להלן הסיבות וקודי הייעוד:

• מחלה כללית - 01;
• (עבודה חיצונית) - 02;
• הסגר (להיות בין חולים מדבקים) - 03;
• או השלכותיה - 04;
• גזירה - 05;
• תותבות בבית החולים - 06;
• מחלת מקצוע - 07;
• טיפול בסנטוריום - 08;
• - 09;
• הרעלה - 10;
• חופשת מחלה עקב מחלת ילד - 12;
• מחלה בעלת משמעות חברתית - 11.

במקרה זה, ניתן לציין גם קודים נוספים בני שלוש ספרות:

• שהייה בסנטוריום מיוחד - 017;
• הימצאות במכון המחקר - 019;
• לידה נוספת - 020;
• במקרה של מחלה הנובעת משיכרון (אלכוהולי או אחר) - 021.

אם סיבת המחלה עם קוד 11 מודבקת לחופשת המחלה, המשמעות היא שקיימת מחלה מסוכנת שעלולה לגרום לנזק קריטי הן לחולה והן לאחרים.

הקידוד של מחלות כאלה מתרחש על בסיס צו מס' 715, שנכנס לתוקף בסוף שנת 2014.

קודים של מחלות מסוכנות

הבריאות של אוכלוסיית העולם מטופלת בכל מדינה. כדי לסיכום מידע על הגורמים למחלות באוכלוסייה, WHO פיתח את ה-ICD - הסיווג הבינלאומי של מחלות.

כיום, ה-ICD הוא מסמך המוכר על ידי כל מדינות העולם; ברוסיה, הוא אומץ לשימוש בסוף המאה הקודמת. כיום, הגרסה העשירית (הגרסה) של ה-ICD חלה.

מידע על מחלות והגורמים להן מתעדכן כל 10 שנים, העדכון הבא שלו מתוכנן לשנת 2017. בעת הגשת בקשה לחופשת מחלה, לא נעשה שימוש בכל מסד הנתונים הרב-כרכים של ה-ICD, אלא רק באותן תכלילים המכילים מידע חשוב על מחלות מסוכנות.

יחד עם זאת, הקודים עצמם אינם נכתבים בחופשת מחלה, אך אמור להתריע קוד 11 בשורה עם סיבת המחלה.

מחלות מסוכנות עם ייעודי קוד מחולקים ל-2 סוגים:

1. מחלות משמעותיות מבחינה חברתית;
2. מסוכן לאחרים.

רשימת הקודים מוצגת בטבלאות.

משמעותי מבחינה חברתית

מְסוּכָּן

המחרוזת "אחר"

שורה עם כותרת זו עשויה להכיל מידע חשוב על מוגבלות של עובד. אתה צריך לשים לב לקודים.

מה זאת אומרת חופשת מחלה? בעזרת חופשת מחלה נרשמות מחלה, פציעה או בעיות פיזיולוגיות אחרות של עובד. הטופס נקרא לפעמים אחרת - גיליון נכות זמנית. מותר לרשום אותו רק לרופאים שעברו בדיקה מיוחדת של ה-FSS. עובד יכול לסמוך על תשלומים אם הטופס מולא נכון והוגש להנהלת המיזם בזמן.

במשך זמן רב נעשה שימוש בטופס סטנדרטי יחיד למילוי חופשת מחלה. בשנת 2011 נעשתה רפורמה בתחום זה, הטפסים החלו להיראות קצת אחרת והוכנסו כללים חדשים למילוי. קודי מחלה הפכו לחובה בהחלט.

האם האבחנה כתובה בחופשת המחלה? האבחנה והסיבה לנכות מצוינים כעת באמצעות שני כינויים דיגיטליים מיוחדים. הראשון הוא הייעוד הלאומי של הגורם (01,02,03), השני הוא הצורה הבינלאומית של רישום המחלה על פי מערכת ICD-10.

קודם כל, הרפורמה בוצעה כדי למנוע מקרי הונאה הקשורים בדמי מחלה. לכן בכל דבש. טפסי מוסדות מגיעים ישירות דרך משרדי ה-FSS. מספרים סידוריים רשומים על הסדינים, כך שיהיה הרבה יותר קל לעקוב אחר הונאה לא חוקית. בנוסף, גיליונות חדשים מוגנים באמצעות סימני מים, מיקרו-טקסט ועוד כמה שיטות.

עדיף למלא את הגיליון באמצעות מדיה מודפסת, כמו גם בעט שחור.ערכים חייבים להיות ממוקמים בדיוק בגבולות התאים והמסגרות. דיוק כזה הכרחי כדי שניתן יהיה לעבד את הטופס על ידי מחשב - קריאה אלקטרונית היא די רגישה ותובענית. אסור לרופא למחוק, לחתום או לשנות בכל דרך אחרת את הטופס המלא.

דוגמה לחופשת מחלה שהושלמה:

אם אתה צריך לשנות את המידע, אז אתה צריך לקחת גיליון חדש. למעסיק הזכות לטעות ולבצע תיקונים ברישומים, אך הדבר מאוד לא רצוי. תיקונים כתובים בגב הגיליון, נתונים שגויים מסולקים.

אז כדאי לחתום ולתארך, לתקן את עובדת התיקונים. כמו כן, אנו ממליצים לכם לקרוא את המאמר, ממנו תלמדו על אי דיוקים שעובדי FSS לא ישימו לב אליהם.

את הטופס ממלאים שניים - רופא ומעסיק.הרופא אחראי על השלמת הסעיפים ה-1 וה-3. המעסיק, בתורו, הוא השני. יש לזכור כי ה-FSS מבצע בקרת איכות ובדיקות אקראיות. בעתיד מתכננת הקרן לעבור לחלוטין למערכת חופשת המחלה האלקטרונית, מה שיקל עוד יותר את מלאכת המעקב.

בעת הגשת בקשה/שימוש בחופשת מחלה, עליך להסתמך על חוק המס, העבודה והמנהלה. בנוסף, מסמכים חשובים הם החוקים הפדרליים N212, N125, N255. בכל מקרה לא ברור, יש לפנות למחלקת FSS לייעוץ.

בגב הגיליון תמיד ניתן למצוא הוראות למילוי, כמו גם פענוח כל הקודים.

הליך הרשמה

ברישום מעורבים שלושה אנשים - רופא, מעסיק ועובד. עובד שחלה נשלח למוסד רפואי. על הרופא לאבחן את המחלה ואת מצב בריאותו של החולה.על בסיסו, הרופא קובע את תקופת חופשת המחלה ומכניס אותה לטופס. לשם כך, השתמש בקודים המאוחדים המתאימים (הסבר מפורט למטה). לאחר מכן הוא מציין את המידע הבא על המטופל:

• תאריך לידה;
• שם המיזם - לטענת המטופל, אין צורך במסמכים מיוחדים. אם המעסיק הוא יזם בודד, הזן את שמו המלא של הפרט. איש מעסיק.

על הרופא לספק גם את השם, הכתובת ומספר הרישום של המתקן הרפואי שלו. לאחר מכן יש לחתום ולהחתים את הגיליון. אם הרופא המטפל עוסק בפרקטיקה פרטית, אזי הוא מציין באופן דומה את שמו המלא ורישום. מספר.

העובד מעביר את הטופס שמילא הרופא להנהלה במקום העבודה. המעסיק ממלא מידע לגבי חישוב התשלומים ומידע על חברתו:

• שם הארגון - מוקצים 29 תאים, יש להשאיר תא אחד ריק בין המילים;
• סוג העבודה (ראשית או חלקית);
• מספר רישום ב-FSS (מיזם);
• קוד כפיפות;
• מספר עובד (זיהוי);
• פַּחַד. מספר;
• תנאי תשלום;
• פַּחַד. משך שירותו של העובד;
• ממוצע רווחים;
• שם של ראשים. רואה חשבון וראש המיזם;
• גובה התשלומים - ציינו שלושה סכומים: מהמעסיק, מהקופה והסכום הכולל (המגיע לעובד).

בנוסף, נרשמים הנתונים הדרושים למס.מדי שנה, כל העובדים חייבים להגיש דוחות מס (2-NDFL). בחופשת מחלה, קוד המס הוא תמיד המספר 2300. ההטבה אינה מחויבת במס, למרות שהיא מסווגת רשמית כהכנסה. לעתים נדרשת תעודת 2-NDFL כדי שעובד יקבל הלוואה; ייתכן שיהיה צורך במקום עבודה חדש. לעובד יש תמיד אפשרות לבדוק את נכונות התשלומים.

פענוח השדות בחופשת המחלה:

גם העובד שותף להליך הרישום, אך אינו ממלא כמעט דבר. הוא נדרש רק להתייעץ עם רופא בזמן, כדי לקבל אישור על אי כושר עבודה. לאחר מכן יש צורך (בעמידה במועדים) לספק את הטופס המלא במקום העבודה.

קודים

קודים דיגיטליים מיוחדים משמשים לרישום מידע המתאר את אופי (אבחון, מחלה, סיבה) ומשך הנכות. הקודים הם דו ספרתיים ותלת ספרתיים (התחל מאפס). עם מערכת גמישה זו, כל הסיבות לנכות/חופשת מחלה מקודדות. ישנם 15 גורמים עיקריים לנכות(מחלות), בואו נסתכל מה משמעות הקודים בחופשת המחלה, איזו מחלה ואבחון מסתתרות מאחוריה, ונפענח אותם:

• "01" - מחלה, המקרה הנפוץ ביותר, במיוחד במהלך מגיפות שפעת;
• "02" - פגיעה ביתית, כלומר נזק לגוף שנגרם שלא בעבודה/מקום עבודה;
• "03" - הסגר, מעיד על צורך בהסגר, אופייני למחלות זיהומיות, כגון שחפת;
• "04" - פגיעה בתעשייה, אך השם הנכון יהיה "תאונת עבודה";
• "05" - הופעת נכות עקב BiR (הריון ולידה);
• "06" - תותבות, אשר (מסיבות רפואיות) ניתן לעשות רק בבית חולים;
• "07" - פרופ. מחלה, כמו גם החמרה של פרופ. מחלות, אופייניות במיוחד לתעשיות עם תנאים מזיקים;
• "08" - פרוצדורות רפואיות בבתי חולים ובבתי חולים;
• "09" - נכות עקב צורך בטיפול בבן משפחה חולה (לדוגמה, נכה);
• "10" - הרעלה, וכן תנאים אחרים;
• "11" - מחלה מרשימת החברתיים. מחלות משמעותיות, הרשימה מאושרת על ידי צו ממשלתי N715. אלה כוללים, בפרט, שחפת, הפטיטיס, HIV, סוכרת, אונקולוגיה;
• "12" - הסיבה היא מחלת ילד מתחת לגיל 7, צורך בטיפול נוסף עבורו;
• "13" - טיפול בילד נכה;
• "14" - מחלה אונקולוגית בילד או סיבוך לאחר החיסון;
• "15" - זיהום ב-HIV בילד.

סעיפים "14" ו-"15" מצוינים בטופס רק בהסכמת המבוטח (העובד).

לאחר הקוד "15", מתחילים ייעודים בן שלוש ספרות (הראשון הוא "017"), הם מסומנים לצד הדו-ספרתיים לעיל. בבסיסם, הם מצטברים, נותנים יותר פרטים במידת הצורך, והם מתחילים במספר "0". בסך הכל, ישנם חמישה ייעודים כאלה:

• "017" - ציינו אם הטיפול התקיים בספיישל. בתי הבראה;
• "018" - עובר טיפול בסנטוריום עקב פגיעה תעשייתית;
• "019" - טיפול במרפאה באוניברסיטה/מכון;
• "020" - הוסף. חופשה ב-BiR;
• "021" - שימו לב אם המחלה/פציעה התקבלה כתוצאה משימוש באלכוהול וסמים.

לפיכך, מתאם את הסיבה לרשימה שנקבעה, הרופא מזין את הסיבה בטופס. לדוגמה, אם אישה נמצאת בחופשת מחלה ב-BiR וקיבלה חופשה נוספת בשל כך, יצוינו בטופס הקודים "05" ו-"017".

לאחר מכן, בשורות "אחר" ו-, הקוד שוב הופך לדו ספרתי. בוא נראה מה המשמעות של חלק מהקודים בסעיף "אחר":

• "31" - שימו לב אם העובד ממשיך להיות חולה;
• "32" - לעובד נקבעה נכות;
• "34" - מוות (במקרה זה: הסיבה לסיום חופשת המחלה);
• "36" - החולה הופיע (בפגישה) בריא וכשיר.

בנוסף לקודים לגורמים לנכות, ישנם מה שנקרא קודי ICD (International Classification of Diseases). הגרסה האחרונה היא ICD-10 - המהדורה העשירית של סיווג זה. גם הרופא בבית החולים מציין את המחלה לפי מערכת ICD. בסך הכל, 22 מחלקות של מחלות נבדלות. הם מקבלים ייעוד מ"A00" עד "Z100". ה-ICD הוא כבר מידע רפואי מלא.

אם הרופא עשה טעות בעת מילוי הקודים, אז הוא חייב לקחת טופס חדש ונקי. אסור לו לחצות, לחתום ולבצע שינויים.

סיכום

יש צורך בתעודת מחלה בעת רישום נכות זמנית של עובד. בשנת 2011, על מנת לייעל את זרימת העבודה ולהפחית את עלויות ה-FSS, בוצעה רפורמה. גורמים ומחלות מתועדים באמצעות סמלים דיגיטליים הנקראים קודים.

מידע מסומן באמצעות שני ייעודים - הראשון הוא הייעוד הלאומי של סיבת הנכות (לדוגמה, פציעה, מחלה), השני הוא ייעוד המחלה הבינלאומי לפי מערכת ICD-10, הוא מספק מידע רפואי מפורט יותר .

ICD 10: קוד H: ICD 10: Class VII (H00 H59) מחלות העין ואדנקסה. ICD 10: Class VIII (H60 H95) מחלות של האוזן ותהליך המסטואיד. רשימת ערכים ויקיפדיה

קוד "D" בסיווג הבינלאומי של מחלות של הגרסה ה-10 מחולק בין שתי מחלקות: קודים D00 D48 מתארים ניאופלזמות במקום, ניאופלזמות שפירות וניאופלזמות בעלות אופי לא ברור או לא ידוע ו... ... ויקיפדיה

רשימת שירות של מאמרים שנוצרו לתיאום עבודה על פיתוח הנושא. אזהרה זו לא התקינה ... ויקיפדיה

רשימת שירות של מאמרים שנוצרו לתיאום עבודה על פיתוח הנושא. אזהרה זו לא התקינה ... ויקיפדיה

ספרים

• ICD-10 סיווג סטטיסטי בינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות עדכון עשירי כרך 3 אינדקס אלפביתי,. כרך 3 של הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות ובעיות בריאות קשורות הוא אינדקס אלפביתי לרשימת הכותרות המלאה בכרך 1. למרות שהאינדקס משקף...