Dėl „alergijos“ sąvokos apibrėžimo ir alerginių procesų klasifikavimo vis dar nėra aiškaus sutarimo.
Ilgą laiką alergija buvo apibrėžiama kaip iškreiptas organizmo reaktyvumas antigeninio dirgiklio atžvilgiu. Kartu buvo pabrėžta, kad žodis „iškrypęs“ tiksliau nei „padidėjęs“ atitinka nustatomo proceso esmę, nes alerginės reakcijos gali pasireikšti susilpnėjusių ar net visiškai nuslopintų mechanizmų, formuojančių normalų reaktyvumą, fone. Tačiau kadangi dabar daugelis mokslininkų mano, kad alergijai būdinga tik hipererginė (padidėjusi) reakcija į antigeną, sąvokos „alergija“ apibrėžimą galima pateikti taip.
Alergija yra patologinė imunogeninio organizmo reaktyvumo forma, kai padidėja organizmo jautrumas pakartotiniam alergenų poveikiui.
Kalbant apie įvairių alergijos formų klasifikavimą, ilgą laiką jis buvo atliekamas pagal šiuos kriterijus: reakcijos išsivystymo intensyvumas, ją specifiškumas Ir plėtros tempas alerginiai procesai.
Klasifikuojant pagal proceso raidos intensyvumą išskirtas hipererginis(audringa reakcija) hipoerginis(reakcija sumažėjusio imunogeninio reaktyvumo fone) ir anerginis(visiškai nuslopinto imunogeninio reaktyvumo fone) formuojasi. Tačiau kadangi anerginė alergijos forma apėmė procesus, kurie pagal šiuolaikinę klasifikaciją vienareikšmiškai priklauso imunodeficitai, o hipoergijos sąvoka neturi aiškių požymių, šios klasifikacijos buvo atsisakyta.
Taip pat nenaudokite dabar ir klasifikavimo pagal reakcijos specifiškumą. Anksčiau kaip pavyzdys heteroalergija(tai yra tokia reakcija, kai ir pirmieji, ir organizmą pakartotinai veikiantys veiksniai yra antigenai, bet skirtingi antigenai), vadinamoji. Sanarelli fenomenas. kurioje eksperimentiniam gyvūnui pirmą kartą buvo sušvirkšta Vibrio cholerae, o pakartotinis poveikis, sukeliantis pasireiškiančią reakciją, buvo atliktas Escherichia coli sultinio kultūros filtratu. Dabar aiškiai įrodyta, kad čia kalbama apie specifinę alergiją (ty alergenas abiem atvejais yra tas pats), nes abiem atvejais organizmą veikia nespecifinis mikrobų membranų lipidinis komponentas, kuris yra toks pat kaip Vibrio cholerae ir coli.
koncepcija "paraalergija" reiškė būseną, kai alerginė reakcija vieno ar kito mikrobo paveiktame organizme (pneumokokas su lobarine pneumonija, streptokokas su nefritu) sukelia fizinį veiksnį (atšalimą). Ši sąvoka šiuo metu visai nesvarstoma, nes manoma, kad tokias ligas sukelia imuninių mechanizmų pažeidimas, o fizinis veiksnys tik prisideda prie greito jų pasireiškimo.
klasifikacija pagal proceso vystymosi greitį išliko (nors ir kiek pakeista forma) ir bus analizuojama toliau.
Apsvarstykite dabar priimtą alerginių procesų klasifikaciją.
Priklausomai nuo to, kaip sukelia alergines reakcijas, antigenui sąveikaujant su humoraliniais antikūnais arba ląstelių sukeltų imuninių mechanizmų,Visos alergijos skirstomos į priklausomas nuo B limfocitų (humoralinę) ir priklausomą nuo T limfocitų (ląstelinę).
Priklausomai nuo B limfocitų alerginės reakcijos gali būti perkeltos iš įjautrinto organizmo į kitą (nepažeistą) organizmą, naudojant serumą, kuriame yra humoralinių antikūnų. Toks alergijos atkūrimo būdas vadinamas „pasyviuoju perkėlimu“, o pati alergija, gauta tokiu būdu, vadinama "pasyvus" Skirtingai nei "aktyvi alergija" sukeltas alergeno patekimo į organizmą.
Priklausomai nuo T limfocitų Alergiją iš vieno organizmo į kitą gali „pasyviai“ pernešti įjautrinti T-limfocitai arba tokių ląstelių ekstraktas (pavyzdžiui, perpylus kraują ar skiriant serumo preparatų).
Pagal klinikinių apraiškų vystymosi greitį po pakartotinio (arba kaip įprasta tai vadinti „leidžiančiu“) antigeno poveikio įjautrintam organizmui, jie išskiria neatidėliotinas, pavėluotas (uždelstas) ir atidėtas alergijų tipai. Su reakcijomis tiesioginis tipas(pavyzdžiui, anafilaksinis šokas, alerginis rinitas ar konjunktyvitas), nuo alergeno poveikio išnykimo iki klinikinių simptomų atsiradimo praeina kelios sekundės ar minutės. alerginės reakcijos vėlyvas tipas pastebimi praėjus kelioms valandoms (bet ne ilgiau kaip 5-6 valandoms) po kūno sąlyčio su leidžiančiu alergenu (kai kurios seruminės ligos formos, hemolizinė anemija). alerginės reakcijos uždelstas tipas pradedama nustatyti praėjus kelioms valandoms ar dienoms po leistino alergeno poveikio (transplantato atmetimo, tuberkulino tyrimo, kontaktinio dermatito).
Tačiau šiandien labiausiai paplitusi alerginių būklių klasifikacija, atsižvelgiant į imunologinių mechanizmų, tarpininkaujančių tam tikriems audinių ir ląstelių pažeidimams, ypatybes. Tokios klasifikacijos schema pateikta lentelėje. *****18 skirtukas
Tiems, kurie nurodyti lentelėje keturių tipų alerginių reakcijų palyginti neseniai buvo pridėta daugiau ir penkta, kuri nuo jų skiriasi savo mechanizmais. Penktasis tipas vadinamas receptorių sukeltas ląstelių funkcijų stimuliavimas arba slopinimas.Šis terminas atsirado dėl to, kad pirmą kartą buvo aprašytos alerginės reakcijos dėl tiesioginio stimuliuojančio poveikio ląsteliniams alerginių antikūnų receptoriams. Tai, pavyzdžiui, apima atvejus, kai skydliaukę stimuliuojantys receptoriai stimuliuojami tirotoksikozės antikūnais. Tačiau neseniai buvo atrastas antikūnų poveikį slopinantis ir net visiškai blokuojantis ląstelių receptorių aktyvumas. Tokio slopinamojo alerginių antikūnų poveikio pavyzdys yra insulino arba acetilcholino poveikio slopinimas, kai tokie antikūnai sąveikauja su atitinkamomis receptorių formomis, o tai gali kliniškai pasireikšti cukriniu diabetu ir myasthenia gravis. Penktojo tipo alerginių reakcijų mechanizmuose svarbų vaidmenį vaidina antikūnų, daugiausia atstovaujamų IgG, sintezės aktyvinimas, kurie sąveikauja su ląstelės receptorių kompleksu, darydami slopinamąjį arba aktyvinamąjį poveikį.
Vertinant aukščiau pateiktą klasifikaciją, reikia padaryti dvi pastabas. Pirma, ne visos alerginės reakcijos patenka į šią klasifikaciją. Ir, antra, reikia atsižvelgti į tai, kad daugeliu alerginio pobūdžio ligų atvejų realizuojama ne kokia nors viena alergijos rūšis, o jų derinys. Tuo pačiu metu kiekvienos konkrečios ligos eigoje galima išskirti stadiją (ar stadijas), kai viena ar kita alergijos rūšis vaidina dominuojantį vaidmenį.
Leiskite mums dabar išsamiau išanalizuoti kiekvieną iš aukščiau išvardytų alergijos tipų.
Alergijos patofiziologija(paskaita Nr. VIII) 2 dalis.
1. Imunokompleksinis pažeidimo tipas.
2. Uždelsto tipo alerginės reakcijos.
3. Greito tipo alerginių reakcijų diagnostika.
4. Uždelsto tipo alerginių reakcijų diagnostika.
5. Alerginių reakcijų gydymas.
Imuninio komplekso pažeidimas(AG + AT) – III tipas- (sinonimai - imunokompleksas, Arthus tipas). Ant AG, kuris turi tirpią formą, organizme susidaro AT G ir M - klasės (nusėdimas), galinčios sudaryti nuosėdas in vitro, kai kartu su AG. Organizme nuolat vyksta imuninės reakcijos, susidarant AG+AT kompleksui, nes kai kurie antigenai nuolat patenka į organizmą iš išorės arba susidaro endogeniškai, tačiau šios reakcijos yra imuninės sistemos apsauginės ar homeostatinės funkcijos išraiška ir nėra lydimos žalos. Tačiau tam tikromis sąlygomis AG + AT kompleksas gali sukelti žalą ir ligos vystymąsi aktyvuodamas komplementą, išskirdamas lizosomų fermentus, generuodamas superoksido radikalą ir suaktyvindamas kallikreino-kinino sistemą.
Imuninių kompleksų formavime dalyvauja daug egzogeninių ir endogeninių antigenų ir alergenų: antibiotikai, sulfonamidai, antitoksiniai serumai, homologiniai gama globulinai, maisto produktai, inhaliaciniai alergenai, bakterijos ir virusai. Imuninio komplekso susidarymas priklauso nuo AG gavimo ar susidarymo vietos. Žalingą poveikį paprastai daro kompleksai, susidarantys nedideliame antigeno perteklyje, kurio molekulinė masė yra 900 000–1 milijonas daltonų.
patocheminė stadija. Komplekso įtakoje ir jo pašalinimo procese susidaro nemažai tarpininkų fagocitozei ir komplekso virškinimui: tai komplementas, lizosominiai fermentai (rūgštinė fosfatazė, ribonukleazė, katepsinai, kolagenazė, elastazė); kininai, sukeliantys bronchų lygiųjų raumenų spazmą, vazodilataciją, leukocitų chemotaksę, skausmo poveikį, padidėjusį mikrokraujagyslių pralaidumą. Taip pat gali suaktyvėti Hagemano faktorius (XII) ir (ar) plazmino sistema bei išsiskirti histamino, serotonino, trombocitus aktyvinančio faktoriaus, dėl kurio endotelyje susidaro trombocitų agregacija ir histamino bei serotonino išsiskyrimas iš trombocitų.
Patofiziologinė stadija: cirkuliuojantys imuniniai kompleksai nusėda tik inkstų glomerulų kraujagyslėse ir sukelia įvairių tipų glomerulonefritą, plaučiuose – alveolitą, odoje – dermatitą. Sunkiais atvejais uždegimas gali įgauti alternatyvų pobūdį su audinių nekroze, daline ar visiška tromboze ir kraujavimu. Iš pradžių židinyje vyrauja neutrofilai, kurie aktyviai fagocituoja imuninius kompleksus, kartu išskiria lizosomų fermentus ir faktorius, didinančius makrofagų pralaidumą ir chemotaksę. Makrofagai kaupiasi uždegimo židinyje ir fagocituoja sunaikintas ląsteles, išvalydami pažeistą vietą. Uždegimas baigiasi ląstelių elementų dauginimu.
Trečioji imuninės sistemos pažeidimo rūšis lemia seruminės ligos, egzogeninio alerginio alveolito, kai kurių vaistų ir maisto alergijos atvejų, daugelio autoimuninės ligos(raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas). Esant reikšmingam komplemento aktyvavimui, sisteminė anafilaksija gali išsivystyti anafilaksinio šoko forma.
Serumo liga- tiesioginio tipo alerginė liga, kurią sukelia heterologinių arba homologinių serumų ar serumo preparatų įvedimas ir kuriai būdingas vyraujantis uždegiminis kraujagyslių ir jungiamojo audinio pažeidimas, kuris išsivysto praėjus 7-12 dienų po svetimo serumo įvedimo.
Reaguojant į AG patekimą į organizmą, susidaro įvairių klasių antikūnai, daugiausia nusėdantys. Susidaro imuniniai kompleksai, kurie fagocituojasi, kaip ir esant normaliam imuniniam atsakui. Bet dėl tam tikrų sąlygų (tam tikra alergeno / AT komplekso vertė, nedidelis alergeno perteklius ir kiti veiksniai) šis kompleksas nusėda kraujagyslės sienelėje, padidėja jo pralaidumas, aktyvuojamas komplementas, išsiskiria mediatoriai. Serumo ligos simptomai pasireiškia po 6-8-12 dienų: pradeda pakilti kūno temperatūra, atsiranda papulinės pūslelinės odos bėrimai (dilgėlinė), iki hemoraginio, dažniau AG injekcijos vietoje. Bėrimą lydi stiprus niežulys, hemodinamikos sutrikimas. Imuniniai kompleksai dažniau nusėda inkstų glomeruluose (glomerulonefritas), kai pabrinksta ir dauginasi endoteliocitai ir mezangiocitai bei susiaurėja arba išnyksta glomerulų kapiliarų spindis. Dažnai padidėja blužnis, pažeidžiama širdis (nuo krūtinės anginos priepuolių iki MI), plaučiai (emfizema, ūmi edema). Kraujyje – leukopenija su santykine limfocitoze, kartais trombocitopenija, glikoglikemija. Gydymas priklauso nuo ligos formos: sunkiais atvejais anafilaksinio šoko forma būtina skubi pagalba, skiriami steroidiniai hormonai, antihistamininiai vaistai, diuretikai nuo edemos ir kt.
GZT charakteristika – T tipo alerginė reakcija (autoimuninės ligos, tuberkulino tipo reakcijos ir kontaktinis dermatitas). Etapai tie patys.
IN imunologinė stadija per 10-12 dienų susikaupia įjautrintų T-limfocitų klonas, kurio ląstelės membranoje yra įterptos struktūros, kurios veikia kaip antikūnai, galintys jungtis su atitinkamu alergenu. Limfocitų fiksuoti nereikia, jie yra alergijos mediatorių saugykla. Pakartotinai panaudojus alergeną, T limfocitai iš kraujotakos pasklinda į vartojimo vietą ir susijungia su alergenu. Veikiant imunoalergo receptorių + alergenų kompleksui, limfocitai yra dirginami ( patocheminė stadija) ir išmeskite PHT tarpininkus:
1) odos reaktyvumo faktorius,
2) limfocitų blastų transformacijos faktorius,
3) perdavimo koeficientas,
4) chemotaksės faktorius,
5) makrofagų migracijos slopinimo faktorius (MIF),
6) limfotoksinas,
7) interferonas,
8) veiksnys, skatinantis makrofagų endogeninių pirogenų susidarymą,
9) mitogeniniai veiksniai.
Kliniškai 3 etapas- tankios konsistencijos alerginio eksudacinio uždegimo židinys. Tarp PHT pirmaujančią vietą užima autoimuninės ligos.
Autoimuninių ligų patogenezė endoalergenams:
Galimi trys variantai:
1) auto-AT susidarymas pirminiams alergenams, kurie patenka į kraują, kai pažeidžiamas atitinkamas organas (nes gimdoje, formuojantis imuninei sistemai, jie nesusiliečia su limfocitais, buvo izoliuoti histohematiniais barjerais arba išsivystė po gimimo),
2) jautrintų limfocitų gamyba prieš svetimą florą, kuri turi bendrų specifinių AH determinantų su žmogaus audiniais (A grupės streptokokas ir širdies bei inkstų audinys, E. coli ir storosios žarnos audinys, motiejuko glikoproteinai ir VDP glikoproteinai),
3) T-supresorių slopinamojo poveikio pašalinimas, slopintų klonų slopinimas prieš savo audinius, ląstelės branduolio komponentus, sukelia generalizuotą jungiamojo audinio uždegimą – kolagenozes.
Alerginių ligų diagnostika- ieškoti konkretaus alergeno, remiantis serologinėmis ir ląstelinėmis reakcijomis, remiantis antikūnais ar limfocitais, esančiais alergiškame asmenyje.
Identifikuoti reaginis tipas jautrinimas:
1) radioalergijos testas (RAST),
2) radioimunosorbentinis testas (RIST),
3) tiesioginis odos testas,
4) Praustnitzo-Küstnerio reakcija,
5) Shelley testas.
Identifikuoti citotoksinis tipas:
a) įvairūs imunofluorescencijos metodo variantai,
b) Kumbso testas,
c) Steffeno reakcija,
d) radioimunologinis metodas.
Identifikuoti imunokompleksinis tipas:
a) įvairūs cirkuliuojančių imuninių kompleksų nustatymo metodai,
b) reumatoidinio komplekso apibrėžimas,
c) įvairūs nusodinamų antikūnų nustatymo metodai.
PHT diagnozė- atskleisti tarpininkų poveikį:
2) sprogimo transformacijos reakcija,
3) makrofagų migracijos slopinimo reakcija,
4) limfotaktinis poveikis.
Alergijos gydymas - specifinis:
1. Etiotropinis- alergeno prevencija, nutraukimas ir pašalinimas: vaistais, maistu, šienlige, buitiniais alergenais.
Specifinis GNT – hiposensibilizacija (frakcinis, nuolatinis ilgalaikis alergeno skyrimas pacientui didėjančiomis dozėmis).
Patogenetinė terapija- nustatyti pagrindinį alerginės reakcijos tipą ir turėti blokuojantį poveikį kiekvienos stadijos vystymuisi.
IN imunologinis taikyti etapą levamizolis ir užkrūčio liaukos hormonai, reguliuojantys imuninį atsaką.
IN patocheminis etapas: val reaginis tarpininkų išsiskyrimo iš putliųjų ląstelių blokados tipas: intalas, ketotifenas, antihistamininiai vaistai, histaglobulinas(histaminopeksija), antiserotonino preparatai.
At citotoksinis Ir imunokompleksas antifermentinių vaistų tipai, kurie slopina proteolitinių fermentų aktyvumą ir taip blokuoja komplemento sistemas bei kallikreiną ir kt.
į patofiziologinius Gydymo etapas priklauso nuo alergijos tipo.
2. Desensibilizacija- skubiai pašalinti jautrinimą, kad būtų išvengta anafilaksinio šoko.
Trys rūšys:
1) natūralus- po anafilaksinio šoko (2 savaites),
2) nespecifinis- alergeno įvedimas naudojant anesteziją ir antihistamininius vaistus,
3) specifinis pagal Bezredko A.M. (pakartotinės dalinės dozės po 30 minučių 2-3 kartus). Pirmosios mažos dozės suriša pagrindinę antikūnų masę, prarasdamos minimalią reakciją, o vėliau – pagrindinę vaisto dozę.
3. nespecifinis- simptominis: bronchus plečiantys vaistai, antihistamininiai vaistai, priešuždegiminiai hormonai, antikoaguliantai, esant 3 tipo imuninei žalai.
1. Imunokompleksinis pažeidimo tipas.
2. Uždelsto tipo alerginės reakcijos.
3. Greito tipo alerginių reakcijų diagnostika.
4. Uždelsto tipo alerginių reakcijų diagnostika.
5. Alerginių reakcijų gydymas.
Imuninių kompleksų (AG + AT) pažeidimas – III tipas – (sinonimai – imunokompleksas, Arthuso tipas). Ant AG, kuris turi tirpią formą, organizme susidaro AT G ir M - klasės (nusėdimas), galinčios sudaryti nuosėdas in vitro, kai kartu su AG. Organizme nuolat vyksta imuninės reakcijos, susidarant AG+AT kompleksui, nes kai kurie antigenai nuolat patenka į organizmą iš išorės arba susidaro endogeniškai, tačiau šios reakcijos yra imuninės sistemos apsauginės ar homeostatinės funkcijos išraiška ir nėra lydimos žalos. Tačiau tam tikromis sąlygomis AG + AT kompleksas gali sukelti žalą ir ligos vystymąsi aktyvuodamas komplementą, išskirdamas lizosomų fermentus, generuodamas superoksido radikalą ir suaktyvindamas kallikreino-kinino sistemą.
Imuninių kompleksų formavime dalyvauja daug egzogeninių ir endogeninių antigenų ir alergenų: antibiotikai, sulfonamidai, antitoksiniai serumai, homologiniai gama globulinai, maisto produktai, inhaliaciniai alergenai, bakterijos ir virusai. Imuninio komplekso susidarymas priklauso nuo AG gavimo ar susidarymo vietos. Žalingą poveikį paprastai daro kompleksai, susidarantys nedideliame antigeno perteklyje, kurio molekulinė masė yra 900 000–1 milijonas daltonų.
patocheminė stadija. Komplekso įtakoje ir jo pašalinimo procese susidaro nemažai tarpininkų fagocitozei ir komplekso virškinimui: tai komplementas, lizosominiai fermentai (rūgštinė fosfatazė, ribonukleazė, katepsinai, kolagenazė, elastazė); kininai, sukeliantys bronchų lygiųjų raumenų spazmą, vazodilataciją, leukocitų chemotaksę, skausmo poveikį, padidėjusį mikrokraujagyslių pralaidumą. Taip pat gali suaktyvėti Hagemano faktorius (XII) ir (ar) plazmino sistema bei išsiskirti histamino, serotonino, trombocitus aktyvinančio faktoriaus, dėl kurio endotelyje susidaro trombocitų agregacija ir histamino bei serotonino išsiskyrimas iš trombocitų.
Patofiziologinė stadija: cirkuliuojantys imuniniai kompleksai nusėda tik inkstų glomerulų kraujagyslėse ir sukelia įvairių tipų glomerulonefritą, plaučiuose – alveolitą, odoje – dermatitą. Sunkiais atvejais uždegimas gali įgauti alternatyvų pobūdį su audinių nekroze, daline ar visiška tromboze ir kraujavimu. Iš pradžių židinyje vyrauja neutrofilai, kurie aktyviai fagocituoja imuninius kompleksus, kartu išskiria lizosomų fermentus ir faktorius, didinančius makrofagų pralaidumą ir chemotaksę. Makrofagai kaupiasi uždegimo židinyje ir fagocituoja sunaikintas ląsteles, išvalydami pažeistą vietą. Uždegimas baigiasi ląstelių elementų dauginimu.
Trečioji imuninės sistemos pažeidimo rūšis lemia seruminės ligos, egzogeninio alerginio alveolito, kai kurių vaistų ir maisto alergijos atvejų, daugelio autoimuninių ligų (raudonosios vilkligės, reumatoidinio artrito) vystymąsi. Esant reikšmingam komplemento aktyvavimui, sisteminė anafilaksija gali išsivystyti anafilaksinio šoko forma.
Serumo liga yra tiesioginio tipo alerginė liga, kurią sukelia heterologinių arba homologinių serumų ar serumo preparatų įvedimas ir kuriai būdingas vyraujantis uždegiminis kraujagyslių ir jungiamojo audinio pažeidimas, kuris išsivysto praėjus 7-12 dienų po svetimo serumo įvedimo.
Reaguojant į AG patekimą į organizmą, susidaro įvairių klasių antikūnai, daugiausia nusėdantys. Susidaro imuniniai kompleksai, kurie fagocituojasi, kaip ir esant normaliam imuniniam atsakui. Bet dėl tam tikrų sąlygų (tam tikra alergeno / AT komplekso vertė, nedidelis alergeno perteklius ir kiti veiksniai) šis kompleksas nusėda kraujagyslės sienelėje, padidėja jo pralaidumas, aktyvuojamas komplementas, išsiskiria mediatoriai. Serumo ligos simptomai pasireiškia po 6-8-12 dienų: pradeda pakilti kūno temperatūra, atsiranda papulinės pūslelinės odos bėrimai (dilgėlinė), iki hemoraginio, dažniau AG injekcijos vietoje. Bėrimą lydi stiprus niežulys, hemodinamikos sutrikimas. Imuniniai kompleksai dažniau nusėda inkstų glomeruluose (glomerulonefritas), kai pabrinksta ir dauginasi endoteliocitai ir mezangiocitai bei susiaurėja arba išnyksta glomerulų kapiliarų spindis. Dažnai padidėja blužnis, pažeidžiama širdis (nuo krūtinės anginos priepuolių iki MI), plaučiai (emfizema, ūmi edema). Kraujyje – leukopenija su santykine limfocitoze, kartais trombocitopenija, glikoglikemija. Gydymas priklauso nuo ligos formos: sunkiais atvejais anafilaksinio šoko forma būtina skubi pagalba, skiriami steroidiniai hormonai, antihistamininiai vaistai, diuretikai nuo edemos ir kt.
PHT charakteristikos – T tipo alerginė reakcija (autoimuninės ligos, tuberkulino tipo reakcijos ir kontaktinis dermatitas). Etapai tie patys.
Imunologinėje stadijoje per 10-12 dienų susikaupia įjautrintų T-limfocitų klonas, kurio ląstelės membranoje įterpiamos struktūros, atliekančios antikūnų, galinčių jungtis su atitinkamu alergenu, vaidmenį. Limfocitų fiksuoti nereikia, jie yra alergijos mediatorių saugykla. Pakartotinai panaudojus alergeną, T limfocitai iš kraujotakos pasklinda į vartojimo vietą ir susijungia su alergenu. Veikiant imunoalerginių receptorių + alergenų kompleksui, limfocitai yra dirginami (patocheminė stadija) ir išskiria PHT mediatorius:
1) odos reaktyvumo faktorius,
2) limfocitų blastų transformacijos faktorius,
3) perdavimo koeficientas,
4) chemotaksės faktorius,
5) makrofagų migracijos slopinimo faktorius (MIF),
6) limfotoksinas,
7) interferonas,
8) veiksnys, skatinantis makrofagų endogeninių pirogenų susidarymą,
9) mitogeniniai veiksniai.
Kliniškai 3 stadija yra tankios konsistencijos alerginio eksudacinio uždegimo židinys. Tarp PHT pirmaujančią vietą užima autoimuninės ligos.
Autoimuninių ligų patogenezė endoalergenams:
Galimi trys variantai:
1) auto-AT susidarymas pirminiams alergenams, kurie patenka į kraują, kai pažeidžiamas atitinkamas organas (nes gimdoje, formuojantis imuninei sistemai, jie nesusiliečia su limfocitais, buvo izoliuoti histohematiniais barjerais arba išsivystė po gimimo),
2) jautrintų limfocitų gamyba prieš svetimą florą, kuri turi bendrų specifinių AH determinantų su žmogaus audiniais (A grupės streptokokas ir širdies bei inkstų audinys, E. coli ir storosios žarnos audinys, motiejuko glikoproteinai ir VDP glikoproteinai),
3) T-supresorių slopinamojo poveikio pašalinimas, slopintų klonų slopinimas prieš savo audinius, ląstelės branduolio komponentus, sukelia generalizuotą jungiamojo audinio uždegimą – kolagenozes.
Alerginių ligų diagnostika – konkretaus alergeno paieška, remiasi serologinėmis ir ląstelinėmis reakcijomis pagal alergiškame asmenyje esančius antikūnus ar limfocitus.
Norėdami nustatyti reagininį jautrinimo tipą:
1) radioalergijos testas (RAST),
2) radioimunosorbentinis testas (RIST),
3) tiesioginis odos testas,
4) Praustnitzo-Küstnerio reakcija,
5) Shelley testas.
Norėdami nustatyti citotoksinį tipą:
a) įvairūs imunofluorescencijos metodo variantai,
b) Kumbso testas,
c) Steffeno reakcija,
d) radioimunologinis metodas.
Norėdami nustatyti imunokomplekso tipą:
a) įvairūs cirkuliuojančių imuninių kompleksų nustatymo metodai,
b) reumatoidinio komplekso apibrėžimas,
c) įvairūs nusodinamų antikūnų nustatymo metodai.
PHT diagnozė – mediatorių poveikio nustatymas:
2) sprogimo transformacijos reakcija,
3) makrofagų migracijos slopinimo reakcija,
4) limfotaktinis poveikis.
Alergijos gydymas – specifinis:
1. Etiotropinis – alergeno prevencija, nutraukimas ir pašalinimas: vaistais, maistu, šienlige, buitiniais alergenais.
Specifinis GNT – hiposensibilizacija (frakcinis, nuolatinis ilgalaikis alergeno skyrimas pacientui didėjančiomis dozėmis).
Patogenetinė terapija - nustatyti pagrindinį alerginės reakcijos tipą ir turėti blokuojantį poveikį kiekvienos stadijos vystymuisi.
Imunologinėje stadijoje naudojami levamizolio ir užkrūčio liaukos hormonai, kurie reguliuoja imuninį atsaką.
Patocheminėje stadijoje: reagininio tipo mediatorių išsiskyrimo iš putliųjų ląstelių blokavimas: intalas, ketotifenas, antihistamininiai vaistai, histaglobulinas (histaminpeksija), antiserotonino vaistai.
Su citotoksiniais ir imunokompleksiniais tipais antifermentiniai vaistai, slopinantys proteolitinių fermentų aktyvumą ir taip blokuojantys komplemento sistemas bei kallikreiną ir kt.
Patofiziologinėje stadijoje gydymas priklauso nuo alergijos tipo.
2. Desensibilizacija – skubus įsijautrinimo pašalinimas, siekiant išvengti anafilaksinio šoko.
Trys rūšys:
1) natūralus – patyrus anafilaksinį šoką (2 savaites),
2) nespecifinis - alergeno įvedimas naudojant anesteziją ir antihistamininius vaistus,
3) konkretus pagal Bezredko A.M. (pakartotinės dalinės dozės po 30 minučių 2-3 kartus). Pirmosios mažos dozės suriša pagrindinę antikūnų masę, prarasdamos minimalią reakciją, o vėliau – pagrindinę vaisto dozę.
3. Nespecifiniai – simptominiai: bronchus plečiantys vaistai, antihistamininiai vaistai, priešuždegiminiai hormonai, antikoaguliantai esant 3 tipo imuniniam pažeidimui.
alergija vaistams- alerginės reakcijos, kurias sukelia vaistai. Jų paplitimas yra gana didelis ir svyruoja nuo 3,7 iki 6,4 1000 gyventojų SSRS. JAV alergija vaistams kenčia maždaug 1–2% gyventojų.Alerginių reakcijų į vaistus mechanizmas yra įvairus ir sudėtingas. Yra tikrų alerginių ir pseudoalerginių reakcijų. Pirmieji yra pagrįsti vienokio ar kitokio tipo imunologinėmis reakcijomis, vaisto, kaip alergeno, sąveika su antikūnais, priklausančiais E, G ir M klasės imunoglobulinams arba su įjautrintais limfocitais. Po tokios specifinės sąveikos išsiskiria tiesioginio ar uždelsto tipo (patocheminė stadija) alergijos mediatoriai arba susidaro ir vėliau išsiskiria. Tada išsivysto patofiziologiniai procesai, kuriais grindžiamos klinikinės alergijos vaistams apraiškos. Pseudoalerginės reakcijos į vaistus neturi imunologinės stadijos, kuri yra jų patogenezės pagrindas.
Šios reakcijos nėra nulemtos vaisto sąveikos su atpažįstančiomis imunologinėmis struktūromis. Svarbiausias pseudoalerginių reakcijų į vaistus mechanizmas yra histamino ir kitų alergijos mediatorių išsiskyrimas iš putliųjų ląstelių (stiebo ląstelių) ir kraujo bazofilų, veikiant vaistui, komplemento sistemos komponentų aktyvinimas vaistu, poveikis arachidono rūgšties metabolizmui ir poveikis organizmo kinino sistemai. Be to, pseudoalerginių reakcijų išsivystymas priklauso nuo vartojamo vaisto savybių (histamino išlaisvintojo ir kt.), nuo genetinių veiksnių, turinčių įtakos vaisto metabolizmui, taip pat nuo esamų patologinių pokyčių įvairiuose organuose ir organizmo sistemose ( sutrikusi kepenų funkcija, virškinimo traktas, vyresnysis mokslo darbuotojas ir kt.). Alergiją vaistams daugiausia sukelia šios vaistų grupės: 1) visaverčiai antigenai: ksenogeniniai serumai ir imunoglobulinai, kurie skiriami gydymo ar profilaktikos tikslais, kai kurie hormonai (adiurekrinas, kortikotropinas, insulinas), tačiau dauguma vaistų arba jų medžiagų apykaitos produktai organizme yra haptenai; 2) penicilinų grupės beta laktaminiai antibiotikai – labiausiai ištirta ir tipiška vaistų alergenų grupė, sukelianti daugiausia tikras alergines reakcijas; reakcijos atsiranda veikiant medžiagų apykaitos produktų konjugatams; 3) sulfato preparatai (yra įrodymų apie tikrų alerginių reakcijų galimybę, retais atvejais dalyvaujant JgE); 4) vyrauja kontaktiniai sensibilizatoriai, sukeliantys alerginį dermatitą (aminoglikozidai, formaldehidas, metalų junginiai, anestezinas, nitrofurano preparatai ir kt.).
Didžioji dauguma kitų vaistų grupių sukelia pseudoalergines reakcijas (radiokontrastiniai preparatai, plazmą pakeičiantys tirpalai, kurių sudėtyje yra dekstrano, pirazolono dariniai, įvairių grupių antibiotikai ir kt.).
Klinikiniam vaizdui būdingas greito ar uždelsto tipo alerginių reakcijų išsivystymas: anafilaksinis šokas, ūminė alerginė dilgėlinė arba angioedema, bronchų spazmas, vaizdas, panašus į seruminę ligą, kontaktinis alerginis dermatitas ir tt Tikrasis L.a. būdingas didelis jautrumo laipsnis, pavyzdžiui, gerai žinomi itin didelio jautrumo penicilinų grupės vaistams atvejai. Alerginės reakcijos vaistams alergijos atveju, kaip taisyklė, pasireiškia ne vienam konkrečiam vaistui, o jų grupei, sukeldamos kryžmines reakcijas dėl organizme susidarančių metabolitų ir jų konjugatų antigeninio ryšio. Kitais atvejais panašūs vaistų veikimo būdai patocheminiams procesams (pvz., arachidono rūgšties metabolizmui) yra dažni.
Diagnozė daugiausia nustatoma remiantis alerginėms reakcijoms būdingu klinikiniu paveikslu ir kruopščiai surinkta alergine istorija.
Laboratorinė diagnostika yra susijusi su daugybe sunkumų, susijusių su patogenetinių mechanizmų įvairove. Pseudoalerginė reakcija į šios grupės vaistus neleidžia diagnozuoti imunologinės būklės. Laboratoriniai tyrimai gali būti tik informatyvūs, kai yra tikra alergija vaistams, atsižvelgiant į alerginės reakcijos tipą ir naudojant atitinkamą vaistinį alergeno preparatą tirtomis koncentracijomis (pvz., penicililo baltymu). Esant tiesioginio tipo alergijoms, naudojamas radioalergosorbentinis testas, fermentų imunologinis tyrimas, bazofilų testas, putliųjų ląstelių naikinimo testas, specifinė histamino išsiskyrimo reakcija; su uždelsto tipo alergijomis - įvairių variantų leukocitų migracijos slopinimo reakcija. Įvairių tipų ir mechanizmų alergijoms nustatyti pasiūlyta natūralios leukocitų emigracijos į burnos ertmę slopinimo reakcija. Odos alergijos tyrimai su vaistais nerekomenduojami dėl nespecifinio daugumos vaistų poveikio.
Kalbant apie tikruosius vaistinius alergenus (penicilinų grupę), mėginiai su jais yra potencialiai pavojingi pacientui. Leidžiami tik naudojimo bandymai su kontaktiniais jautrikliais. Alergines reakcijas reikia atskirti nuo vaistų terapijos komplikacijų, susijusių su vartojamų medžiagų toksiniu poveikiu, jų perdozavimu ir šalutiniu vaistų poveikiu.
Skubi pagalba dėl ūmių alerginių reakcijų į vaistus – žr. Anafilaksinis šokas. Išsivysčiusių alerginių vaistų terapijos komplikacijų nespecifinė terapija atliekama pagal bendruosius principus. Svarbu užkirsti kelią vėlesnėms alerginėms reakcijoms. Tai turėtų būti atliekama griežtai pašalinant tiek reakciją sukėlusį vaistą, tiek susijusius vaistus ir sudėtingus vaistus, kurių sudėtyje yra jų. Tarp medicinos darbuotojų ir vaistininkų būtina laikytis sanitarinių ir higienos priemonių, kad būtų išvengta alergijos profesiniams vaistams.
2 paskaita apie patologinę fiziologiją 96-09-27
Tema: Uždegimas. Alergija.
Uždegiminės reakcijos, kurias apibūdinome kaip apsaugines, kartu turi žalingo poveikio elementų. Yra mechanizmų, kuriais siekiama subalansuoti apsaugos ir žalos procesus. Šie mechanizmai apima hormoninės būklės pokyčius uždegimo metu. Esant uždegimui, būtinas komponentas yra simpatinės-antinksčių sistemos ir pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos aktyvinimas. Šios sistemos įgyvendina vadinamąjį bendrąjį adaptacijos sindromą (tai nespecifinė bendroji reakcija). Padidėjusi antinksčių žievės hormonų – gliukokortikoidų – gamyba. Pagrindinis bendro adaptacijos sindromo realizavimo momentas yra katecholaminų perteklius. Suaktyvinus simpatinę-antinksčių sistemą ir pagrindinius adaptacinius hormonus - gliukokortikoidus su pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos aktyvavimu. Gliukokortikoidų grupės hormonai (hidrokortizonas, kortikosteronas) lemia priešuždegiminį poveikį, subalansuoja pažeidimo ir apsaugos procesus uždegimo metu.
Gliukokortikoidų priešuždegiminis poveikis apima:
1. Sumažėjęs kraujagyslių pralaidumas ir histohematiniai barjerai. Gliukokortikoidai mažina putliųjų ląstelių degranuliaciją ir histamino išsiskyrimą, blokuoja kinino sistemą (bradikininą).
2. Katecholaminų, kurie taip pat mažina kraujagyslių pralaidumą, poveikio stiprinimas. Mažindami pralaidumą gliukokortikoidai veikia centrinę uždegimo grandį – mažina eksudaciją
3. Gliukokortikoidai stabilizuoja lizosomų membranas, mažina lizosomų fermentų išsiskyrimą.
4. Gliukokortikoidai blokuoja proliferaciją ir audinių regeneraciją.
5. Gliukokortikoidų įtaka imuninei sistemai: gliukokortikoidai yra imunosupresantai, todėl juos galima naudoti persodinant organus. Jie slopina fagocitų veiklą, veikia specifinį imunitetą, slopindami antikūnų susidarymą ir įjautrintų T limfocitų – efektorių – susidarymą. Šiuo atžvilgiu ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas yra pavojingas, nes galima visiškai nuslopinti organizmo imuninį reaktyvumą. Be to, gydymas gliukokortikoidais slopina savo gliukokortikoidų gamybą antinksčių žievėje.
Gliukokortikoidų poveikiui artimas ciklinių nukleozidų poveikis. Cikliniai nukleozidai (ciklinis adenozinas, guanozinas, monofosfatas), kurie yra tarpląsteliniai hormonų pasiuntiniai.
ALERGIJOS
Imunologinis reaktyvumas yra vienintelė specifinė organizmo reakcija. Kitos reakcijos (stresas, uždegimas) yra bendresnės (nespecifinės). Antikūnų susidarymas gali vykti dviem reakcijos formomis:
1. Adekvatus imuninis atsakas: reaguojant į antigeno patekimą į organizmą, susidaro optimalus antikūnų kiekis, o susidarius antigeno-antikūnų kompleksui, jie sunaikinami ir pašalinami iš vidinės aplinkos.
2. Antroji reakcijų forma atsiranda dėl to, kad dėl organizmo ypatybių imuninė sistema neduoda optimalaus antikūnų kiekio.
Yra 2 neoptimalaus imuninio atsako formos: antikūnų kiekis gali būti per didelis, palyginti su antigenu, arba nepakankamas. Pirmoji forma vadinama padidėjusiu jautrumu, o antroji - imunodeficitu.
Padidėjęs jautrumas yra dviejų tipų, priklausomai nuo laiko: uždelsto ir tiesioginio. Abi padidėjusio jautrumo rūšys vadinamos alergijomis. Alergija yra privati gynybinės reakcijos forma, nes tai yra imuninės sistemos funkcija, tačiau ji turi šalutinį poveikį – įvairių funkcijų pažeidimus. Antroji neadekvataus imuninio atsako forma, kuriai būdingas antikūnų gamybos nepakankamumas, yra žinoma kaip imunodeficito būsenos. Yra 2 jų atsiradimo priežastys:
įgimtas (genetinis)
Įgytos (imunosupresinės būklės), atsirandančios veikiant farmakologiniams vaistams, naudojamiems, pavyzdžiui, transplantato atmetimo reakcijai slopinti)
Įgytos imunodeficito būsenos gali būti susijusios su radiacijos poveikiu, su radiacija, su infekcija (pavyzdžiui, ŽIV). Visos šios priežastys lemia dviejų procesų vystymąsi:
1. Infekcinis uždegimas, dažniausiai septinio (bendro) pobūdžio
2. Navikiniai procesai.
Taigi alergija yra tipiška įjautrinto organizmo imunopatologinė reakcija į pasikartojantį kontaktą su alergenais ir pažeidimo vystymąsi. Alergijai reikia alergeno-antikūnų komplekso.
Alergijos priežasčių klasifikacija . Pagal alergenus išskiriama autoalergija (sukelta endogeninių alergenų) ir išorinių poveikių sukelta egzoalergija. Egzogeniniams alergenams priskiriama vadinamoji šienligė, maistas, vaistai, dulkės (buitinės dulkės). Autoantigenai apima pirminius autoalergenus. Tai reiškia audinių baltymus, atskirtus nuo imunokompetentingų ląstelių įvairiais histohematiniais barjerais. Autoalergija dažnai atsiranda pažeidžiant kraujo ir smegenų barjerą (trauma, infekcija). Prie barjerinių audinių priskiriami sėklidžių aparato audiniai, todėl gali būti autoalerginių sėklidžių pažeidimo formų, smegenų pilkosios medžiagos mielinas taip pat svetimas imunokompetentingoms ląstelėms, skydliaukės hormonas – tiroidinas gaminamas iš tiroglobulino, kuris. taip pat yra barjerinis audinys ir nepalankiomis sąlygomis gali tapti autoantigenu, sukeliančiu reakciją. Visi šie audiniai turi savo antigenus, nes histogenezės procese jie buvo atskirti nuo imunokompetentingos sistemos barjeru anksčiau, prieš tai, kai užkrūčio liauka neleido gaminti šių antikūnų prieš savo audinius. Antriniai alergenai apima bet kokius kūno audinius. Keičiasi veikiant aplinkos veiksniams – šalčiui, karščiui, sudėtingiems cheminiams junginiams, farmakologiniams preparatams ir kt. Alergeno sąvoka apima ir hapteno sąvoką. Haptenai yra mažos molekulinės masės junginiai, kurie negali sukelti antikūnų gamybos. Patekę į vidinę organizmo aplinką, haptenai arba pakeičia paties organizmo baltymų struktūrą, arba sudaro kompleksinius junginius su baltymų dalelėmis. Didinant jų molekulinę masę, jie tampa alergenais. Tai taikoma tokioms alergijos formoms kaip maistas, vaistai. Bet kuri baltyminio ar hapteno pobūdžio medžiaga gali sukelti alerginę būseną.
ALERGIJOS PATOGENEZĖ. Alergijos patogenezėje yra 2 fazės:
jautrinimo fazė. Jautrinimas yra antigeno atpažinimo ir specifinių antikūnų prieš šį antigeną kaupimasis, tai yra pirminis imuninis atsakas. Kiekvienas žmogus yra jautrus, todėl turi galimybę patirti alerginę reakciją. 10% žmonių Žemėje yra jautrūs ir turi alerginių apraiškų.
Pastaraisiais metais pasirodė informacijos, kad atviri klasikinės imunologijos principai, ypač Burneto linijos atrankos teorija, dabar pradedami peržiūrėti. Daug informacijos apie imunokompetentingos sistemos esmę mums nežinoma. Pavyzdžiui, pacientui gali išsivystyti alerginė reakcija į pradinį antigeno skyrimą. Pati alerginių reakcijų eiga tampa vis neįprastesnė.
Pirminio jautrinimo metu reaguoja trys ląstelių grupės:
Makrofagai yra antigeną pristatančios ląstelės. Makrofagai padidina antigeno antigeniškumą, jei jo nepakanka. Sudarydami kompleksus su jų komponentais, ypač pasiuntinio RNR, jie atskleidžia antigenus savo membranos paviršiuje ir pateikia juos efektorinėms ląstelėms. Yra dvi efektorinių ląstelių populiacijos: T ir B limfocitai. Perduodama specifinė informacija antigeno pavidalu ir yra stimulas mitoziniam tam tikro T-limfocito dalijimuisi, kuris, keisdamas receptorius, įsijautrina ir gali dalyvauti uždelsto tipo padidėjusio jautrumo reakcijoje. Susidaro klonas (apie 1000 ląstelių), kurio receptorių laukas yra pakeistas pagal antigeną. B-limfocitas, veikiamas antigenų, virsta plazminėmis ląstelėmis, kurios sintetina 5 tipų (G, M, A, D, E) imunoglobulinus (antikūnus), kurie reaguoja tik su šiuo antigenu. Kuo didesnis antigenas, tuo reikšmingesnis T-limfocitų ir ląstelinio imuniteto vaidmuo imuniniame atsake, tuo mažesnė antigeno molekulinė masė, tuo ryškesnė humoralinė reakcija.
Imuninis atsakas bus adekvatus tik tada, kai jame dalyvaus reguliuojančios ląstelės – T slopintojai, T pagalbininkai (imuninio atsako inhibitoriai ir aktyvatoriai). Šių ląstelių sąveika suteikia efekto tikslumą, kai tik pasikeičia šių reguliatorių santykis, iškart pastebimas gedimas, reakcija tampa imunopatologinė. Taigi vidinė alergijos priežastis yra imunoreguliacijos procesų pažeidimas veikiant aplinkos veiksniams ar paveldimiems veiksniams. Antra priežastis – kinta ne tik imunokompetentinių sistemų reguliavimo veikimo mechanizmai, bet kinta ir antikūnų kiekis bei kokybė. Be specifinio signalo, kuris yra antigenas, imuninėje reakcijoje dalyvauja ir nespecifiniai komponentai: tai įvairios biologiškai aktyvios medžiagos, kurias išskiria makrofagai, limfocitai – interleukinai. Interleukinai dalyvauja formuojant antikūnus.
Įjautrinimo fazė kliniškai niekuo nepasireiškia.
Klinikinių apraiškų fazė vadinama skyrimo faze. Jis vystosi pakartotinai susidūrus su antigenu. Sprendimo fazė susideda iš 3 etapų:
1. Antigeno ir antikūno kontaktas. Ši reakcija vyksta ant stiebo, endotelio, nervų ir kitų ląstelių.
2. Patologinė stadija. Ši fazė yra biologiškai aktyvių medžiagų – alergijos mediatorių – susidarymas ir aktyvinimas. Tai limfokinai, komplemento sistema ir kt.
3. Patofiziologinių pakitimų stadija. Veikiant alergijos mediatoriams, keičiasi įvairių organų sistemų funkcijos, atsiranda klinikinių alergijos apraiškų. Šios klinikinės apraiškos gali būti bendro pobūdžio (anafilaksinis šokas) arba vietinio uždegiminio pobūdžio (konjunktyvitas, alerginis rinitas).