Meningokokinė infekcija yra sporadinė, tačiau, nepaisant to, ji yra viena pavojingiausių ir nenuspėjamiausių žaibinio srauto požiūriu. 1/3 visų atvejų yra hipertoksinės, žaibiškos formos, kurios dažnai baigiasi paciento mirtimi. Meningokokinės infekcijos eiga priklauso nuo ankstyvos diagnostikos ir tinkamo pradinio gydymo visais gydymo etapais. Meningokokinės infekcijos diagnozė grindžiama epidemiologiniais duomenimis, duomenimis, gautais apklausiant pacientą, bendraisiais klinikiniais ir laboratoriniais tyrimų metodais.
Naudodami bakterioskopiją galite aptikti patogeną ir analizuoti smegenų skysčio ląstelių sudėtį. Atliekamas bakteriologinis tyrimas, siekiant gauti grynąją meningokokų (Neisseria meningitidis) kultūrą. Serologinis metodas leidžia nustatyti bakterijų antigenus ir antikūnus kraujo serume.
Tyrimo medžiaga yra nosiaryklės gleivės, smegenų skystis (CSF), kraujas ir pūliai, odos įbrėžimai iš hemoraginių išsiveržimų srities.
Ryžiai. 1. Nuotraukoje – sunki vaikų meningokokinio sepsio forma.
Meningokokinės infekcijos diagnostika bendraisiais klinikiniais tyrimo metodais
- Meningokokinis nazofaringitas pasireiškia su lengva leukocitoze ir normaliu arba šiek tiek padidėjusiu ESR. Diagnozuojant meningokokinį nazofaringitą, naudojami epidemiologinių ir bakteriologinių tyrimų duomenys. Remiantis vien klinikiniais duomenimis, šią ligą diagnozuoti itin sunku.
- Apibendrintos ligos formos atsiranda esant stipriai neutrofilinei leukocitozei ir reikšmingam formulės pokyčiui, eozinofilai išnyksta iš periferinio kraujo, padidėja ESR.
- Toksinė meningokokemijos forma pasireiškia trombocitopenija ir nedidele anemija. Padidėjęs hematokrito lygis rodo, kad kraujagyslėse sutirštėja kraujas. Išsivysčiusi leukopenija rodo sunkaus apsinuodijimo padidėjimą ir yra blogas prognostinis požymis. Kraujyje krenta trombocitų kiekis, pasikeičia koagulograma. Yra metabolinės acidozės požymių ir kraujo elektrolitų sudėties sutrikimų.
- Baltymų, cilindrų ir pavienių eritrocitų pėdsakų atsiradimas šlapime rodo toksinį inkstų pažeidimą. Žymus baltymų, granuliuotų cilindrų ir eritrocitų padidėjimas rodo ūminio inkstų nepakankamumo vystymąsi.
Masiškai mirštant meningokokams, išsiskiria endotoksinai, kurių poveikis vidaus organams ir organizmo sistemoms nulemia klinikinį ligos vaizdą, kurio sunkumas lemia tam tikro tyrimo panaudojimą.
Ryžiai. 2. Nuotraukoje – meningokokemija vaikams.
Smegenų skysčio tyrimas meningokokiniam meningitui diagnozuoti
Smegenų skysčio tyrimas diagnozuojant meningitą yra labai svarbus. Smegenų skystis surenkamas juosmens punkcija.
- Esant meningizmo reiškiniams, smegenų skysčio ląstelių sudėtis išlieka normali, pastebimas šiek tiek padidėjęs slėgis.
- Pirmosiomis ligos valandomis (serozinio uždegimo fazėje) smegenų skystis išlieka skaidrus, šiek tiek padaugėja ląstelinių elementų (iki 50-200 ląstelių), vyrauja limfocitai. Antibiotikų terapija šiuo laikotarpiu visada duoda teigiamą poveikį.
- Pirmos dienos pabaigoje serozinis uždegimas tampa pūlingas. Smegenų skystis tampa drumstas. Citozė pasiekia didelį skaičių (keli tūkstančiai 1 mm 3). Iki 90% jo ląstelių sudėties sudaro neutrofilai. Baltymų kiekis mažas. Cukraus lygis yra vidutiniškai sumažintas. Smegenų skystyje žymiai padidėja globulinų kiekis (Nonne-Apelt reakcija yra labai teigiama).
Smegenų skysčiui atliekamas bendras klinikinis, bakteriologinis ir biocheminis tyrimas, kuriam paruošiami 3 mėgintuvėliai. Skyrius 4-ajame mėgintuvėlyje lieka skyriuje. Stebima, ar nesusiformuoja tuberkulioziniam meningitui būdinga plėvelė.
Ryžiai. 3. Nuotraukoje kairėje vaizdas į smegenų skystį su pūlingu meningitu. Nuotraukoje dešinėje meningokokai iš smegenų skysčio (bakterioskopija) sergančiam meningitu.
Meningokokinės infekcijos diagnostika biocheminiais tyrimo metodais
Esant generalizuotoms meningokokinės infekcijos formoms, tiriama kraujo plazmos rūgščių-šarmų būklė ir elektrolitai. Sergant meningokokiniu sepsiu, stebimi kraujo krešėjimo rodikliai, atliekami inkstų tyrimai.
Meningokokinės infekcijos diagnostika bakterioskopiniu tyrimo metodu
Tuberkuliozės analizė tiesiogine bakterioskopija yra paprasčiausias ir greičiausias būdas aptikti mikobakterijas tiriamojoje medžiagoje. Patogeno buvimą galima nustatyti per valandą. Ši technika naudojama greitajai diagnostikai.
Bakterioskopiniam tyrimui naudojamas tepinėlis, paimtas iš nosiaryklės, tirštas kraujo lašas ir smegenų skystis. Tepinėliai dažomi Gramo dažais arba apdorojami metileno mėlynuoju.
Meningokokai yra diplokokai (dvigubos pupelės formos kokos), kurių dydis svyruoja nuo 0,6 iki 0,8 mikrono. Nudažę gramu, jie tampa rausvos spalvos (gramneigiami). Jie yra tarpląstelėje ir ekstraląstelėje.
- Tamponas iš nosiaryklės imamas tuščiu skrandžiu specialiu steriliu tamponu, pritvirtintu prie aliuminio vielos.
- Ruošiant tepinėlius iš smegenų skysčio, dėmesys kreipiamas į biologinės medžiagos išvaizdą. Esant pūlingam smegenų skysčio pobūdžiui, iš nuosėdų, gaunamų centrifuguojant medžiagą, ruošiami tepinėliai.
- Kraujas bakterioskopiniam tyrimui imamas tada, kai jis paimamas iš venos. Toliau ruošiamas tirštas lašų preparatas, kuris dažomas metileno mėlynu.
Ryžiai. 4. Nuotraukoje Neisseria meningitidis (vaizdas pro mikroskopą). Gramo dėmė.
Ryžiai. 5. Storų lašinių tepinėlių ruošimas. Preparate (nuotrauka dešinėje) matomi meningokokai, nusidažę tamsiai mėlyna (metileno mėlyna) spalva.
Ryžiai. 6. Meningokokai neutrofilinio leukocito citoplazmoje ligoniui, sergančiam sunkia generalizuota meningokokinės infekcijos forma.
Meningokokinės infekcijos diagnostika bakteriologiniu tyrimo metodu
Meningokoko analizė sėjos biologinės medžiagos metodu (kultūriniu metodu) yra jautresnė nei bakterioskopija. Tyrimams naudojami nosiaryklės gleivių, kraujo, pleuros ir smegenų skysčio tepinėliai. Atsakymą gydytojas gauna per 4 dienas.
Meningokokai gerai auga terpėje, kurioje yra natūralių baltymų (serumo ir kraujo, ascitinis skystis , baltas kiaušinis). Optimali augimo temperatūra 38-36°C .Mikrobai neauga ant paprastos terpės. Neisseria meningitidis yra aerobai (gyva ir vystosi tik esant deguoniui). Norint gauti gryną kultūrą, į maistinę terpę pridedama antibiotikų, kurie slopina susijusios mikrofloros augimą. Gavus meningokokų kolonijų augimą, atliekamas jautrumo antibiotikams tyrimas.
Ryžiai. 7. Neisseria meningitidis, augantis serumo agare. Meningokokų kolonijos yra šiek tiek išgaubtos, permatomos, lygiu paviršiumi ir lygiais kraštais, sklindančioje šviesoje turi melsvą atspalvį.
Meningokokinės infekcijos diagnostika serologiniais tyrimo metodais
Serologiniais tyrimais žmogaus organizme nustatomi antikūnai, gaminami prieš meningokokų antigenus. Šis metodas naudojamas retrospektyviai diagnostikai ir taikomas kas 7–12 dienų. Patogeno antigenams aptikti naudojamos agliutinacijos reakcijos.
Pastaruoju metu specifiniams antikūnams paciento kraujyje arba smegenų skystyje aptikti naudojami ekspresiniai metodai:
- imunofluorescencinė technika,
- fermentais pažymėtų antikūnų reakcija,
- gelio nusodinimo reakcija,
- imunoelektroforezė su grupiniais nusodinimo antiserumais,
- priešinės imunoelektroforezės technika (VIEF),
- fermentų imunologinis tyrimas (ELISA),
- radioimunologiniai metodai.
PGR naudojimas meningokokinei infekcijai diagnozuoti
Kokliušo diagnostika naudojant PGR (polimerazės grandininę reakciją) yra perspektyviausia technika šiuolaikinėmis sąlygomis. Didelis tyrimo jautrumas leidžia aptikti bakterijų DNR, net jei tiriamojoje medžiagoje yra kelios dešimtys ar net vienetai. Šis metodas yra labai specifinis. Ypatinga jo vertė yra ta, kad meningokokų aptikimas biologinėje medžiagoje tampa įmanomas, kai kiti tyrimo metodai duoda neigiamą rezultatą.
Ryžiai. 8. PGR metodas yra labai specifinis ir leidžia aptikti bakterijų DNR, net jei tiriamojoje medžiagoje yra kelios dešimtys ar net vienetai.
Papildomų tyrimo metodų naudojimas
Iš papildomų tyrimo metodų naudojama elektrokardiograma (EKG), fonokardiografija (FCG), elektroencefalograma (EEG), galvos smegenų kompiuterinė tomografija (KT), neurosonografija (NSG), spalvinis doplerio kartografavimas ir kt.
Esant poreikiui į ligonių apžiūrą įtraukiami įvairių specialybių gydytojai – okulistai, otorinolaringologai, neuropatologai.
Ryžiai. 9. Elektroencefalograma leidžia nustatyti struktūrinius smegenų pokyčius.
Ryžiai. 10. Smegenų kompiuterinė tomografija leidžia nustatyti hematomų, hidrocefalijos ir kitų tūrinių pakitimų, lokalizuotų smegenyse, buvimą.
Ryžiai. 12. Neurosonografija (ultragarsinis tyrimas) taikoma kaukolės ertmės struktūroms tirti vaikams iki 1 metų.
Diferencinė meningokokinės infekcijos diagnostika
- Meningokokinį meningitą reikia skirti nuo stafilokokų, streptokokų, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa ir Haemophilus influenzae, grybelių, sunkios dizenterijos, salmeneliozės ir vidurių šiltinės sukelto meningito.
- Meningokokemiją su bėrimu reikia skirti nuo raudonukės, tymų, skarlatinos, jersiniozės, hemoraginio vaskulito, trombopeninių būklių ir sepsio.
- Meningokokinė infekcija, pasireiškianti su centrinės nervų sistemos pažeidimais, turėtų būti atskirta nuo ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų, įskaitant gripą, pasireiškiančių smegenų ir jų membranų pažeidimo simptomais.
Ryžiai. 13. Nuotraukoje suaugusiam žmogui meningokokemija.
Ankstyva meningokokinės infekcijos diagnostika ir laiku pradėtas gydymas užtikrina palankias ligos baigtis.
Alkoholis yra smegenų skystis, būtinas centrinės nervų sistemos funkcionavimui. Laboratorinis skysčio tyrimas yra vienas iš svarbiausių diagnostikos metodų. Remiantis gautais rezultatais, nustatoma diagnozė ir skiriamas gydymas. Alkoholis sergant meningitu leidžia nustatyti ligos išsivystymo laipsnį ir kūno būklę.
Alkoholis – likvoras arba smegenų skystis (CSF). Tai biologinis skystis, kontroliuojantis nervų sistemos veiklą. Laboratoriniai tyrimai susideda iš kelių etapų:
- Preanalitinis. Pacientas paruošiamas, medžiaga surenkama punkcija ir mėginiai pristatomi į laboratoriją.
- Analitinis. Tyrimų atlikimas.
- Poanalitinė. Gauti duomenys iššifruojami.
Analizės kokybė priklauso nuo kiekvieno etapo teisingo įgyvendinimo. Smegenų skilvelių kraujagyslių rezginiuose pradeda formuotis skystis. Tuo pačiu metu suaugusio žmogaus organizme subarachnoidinėse erdvėse gali cirkuliuoti nuo 110 iki 160 ml skysčio. Stuburo kanale gali būti 50-70 ml skysčio. Jis susidaro nuolat 0,2-0,8 ml per minutę greičiu. Šis indikatorius priklauso nuo intrakranijinio slėgio. Trankant galima susidaryti apie 1000 ml skysčio.
Smegenų skysčio mėginys paimamas juosmeninės punkcijos būdu per stuburo kanalą. Pirmieji skysčio lašai pašalinami, o likusieji surenkami į du mėgintuvėlius. Pirmasis yra išcentrinis, skirtas cheminei ir bendrai smegenų skysčio analizei. Antrasis mėgintuvėlis yra sterilus ir naudojamas CSF bakteriologinei analizei. Specialioje formoje specialistas nurodo ne tik paciento pavardę ir patronimą, bet ir diagnozę bei analizės užduotį.
Meningokokemijai būdinga ne tik sunki ligos eiga, bet ir toksinių medžiagų, veikiančių visus organizmo organus ir sistemas, buvimas kraujyje. Štai kodėl kartu su alkoholio tyrimu skiriamas kraujo tyrimas.
Rodiklių iššifravimas
Smegenų skystis nesant sutrikimų ir įvairių ligų yra bespalvis ir skaidrus.
Tuo atveju, kai smegenų skystyje yra įvairių bakterijų ir kitų patogeninių mikroorganizmų, jis įgauna pilkai žalią spalvą. Tuo pačiu metu aptinkami ir leukocitai.
Eritrochromija, kurios metu cerebrospinalinis skystis tampa raudonas, atsiranda dėl kraujavimo. Jis taip pat naudojamas smegenų pažeidimo atvejais.
Tais atvejais, kai organizme pradeda vystytis uždegiminiai procesai, smegenų skystis tampa gelsvai rudos spalvos, o kompozicijoje atsekami hemoglobino skilimo produktai. Medicinoje ši būklė vadinama ksantochromija. Tačiau yra ir klaidingas tipas, kai dėl ilgo vaistų vartojimo pasikeičia skysčio atspalvis.
Retais atvejais nustatoma žalia cerebrospinalinio skysčio spalva. Dažnai tai pastebima esant pūlingam meningitui ar smegenų abscesui. Kai cista lūžta, kai jos turinys prasiskverbia į smegenų skystį, ji tampa ruda.
Skysčio drumstumas gali atsirasti, kai jame yra kraujo ląstelių arba mikroorganizmų. Dėl baltymų junginių citozės smegenų skystis tampa opalinis.
Smegenų skysčio tankis yra 1,006-1,007. Išsivysčius patologiniam procesui, pažeidžiančiam smegenų membranas arba sužalojus kaukolę, santykinis tankis padidėja iki 1,015. Tačiau sergant hidrocefalija ji pradeda mažėti.
Nustačius padidėjusį fibrinogeno kiekį, susidaro pluoštinis krešulys arba plėvelė. Dažniausiai šį procesą išprovokuoja tuberkuliozinis meningitas.
CSF dėl pūlingo meningito
Sergant pūlingu meningitu, smegenų skystis nėra vienalytis. Šios ligos formos išskirtinis bruožas yra tas, kad ląstelių skaičius pradeda sparčiai daugėti. Jei įtariama pūlinga patologijos forma, laboratorinis smegenų skysčio tyrimas turi būti atliktas ne vėliau kaip per valandą po mėginio paėmimo.
Biologinis skystis yra drumstas ir gali turėti žalsvą, pieno baltumo arba ksantochominį atspalvį. Tyrimo metu smegenų skystyje yra daug neutrofilų, o susidariusių elementų skaičius kinta plačiame diapazone.
Palankią patologijos eigą rodo sumažėjęs neurofilų skaičius ir padidėjęs limfocitų kiekis smegenų skystyje. Tačiau esant gana aiškiai išreikštai koreliacijai, skirtumai tarp pleocitozės ir pūlingo meningito sunkumo gali būti nenustatyti. Patologinio proceso sunkumą lemia citozės pobūdis. Taip pat gali būti atvejų, kai yra nedidelė pleocitozė. Pasak mokslininkų, taip yra dėl dalinės subarachnoidinės erdvės blokados.
Sergant pūlinga meningito forma, baltymų padaugėja, tačiau išvalius smegenų skystį pradeda mažėti. Didelis baltymų junginių skaičius smegenų skystyje dažniausiai stebimas esant sunkiai patologijai. Tais atvejais, kai jo kiekio padidėjimas nustatomas jau atsigavimo laikotarpiu, tai rodo intrakranijinių komplikacijų buvimą. Nepalanki prognozė taip pat nustatoma pleocitozės ir didelio baltymų kiekio deriniui.
Pūliniam meningitui būdingi ir biocheminių parametrų pokyčiai. Gliukozės lygis sumažinamas iki 3 mmol/l ir žemiau. Palankus ženklas yra padidėjęs gliukozės kiekis smegenų skystyje.
CSF sergant tuberkulioziniu meningitu
Laboratorinis tyrimas dėl tuberkuliozės meningito formos bakterijų visada duoda neigiamą rezultatą. Atliekant išsamesnę analizę, smegenų skystyje tuberkuliozės bacilos aptikimo procentas padidėja. Sergant šia liga krituliai pastebimi per 12–24 valandas po mėginių paėmimo. Nuosėdos atrodo kaip fibrino voratinklis, kai kuriais atvejais gali būti dribsnių pavidalo. Smegenų skystyje patogeninių mikroorganizmų gali ir neaptikti, tačiau jų buvimas nuosėdose nustatytas.
Smegenų skystis sergant pūlingu meningitu yra bespalvis ir skaidrus. Citozė stebima labai įvairiai ir priklauso nuo patologijos vystymosi stadijos. Ląstelių skaičius skystyje nuolat auga, jei etiotropinis gydymas nėra atliekamas. Atlikus pakartotinę punkciją, kuri atliekama praėjus dienai po pirmosios procedūros, ir tiriant medžiagą, pastebimas ląstelių skaičiaus sumažėjimas.
Skystyje yra daug limfocitų. Nepalankus požymis yra didelis monocitų ir makrofagų buvimas likvore.
Išskirtinis tuberkuliozinio meningito bruožas yra ląstelių sudėties įvairovė. Be limfocitų, tyrimas nustato neutrofilų, milžiniškų limfocitų ir kitų ląstelių buvimą.
Smegenų skystyje, sergančiame tuberkulioziniu meningitu, baltymas yra padidėjęs, o jo norma yra nuo 2 iki 3 g / l. Baltymų medžiagų kiekis padidėja iki pleoktozės, o pradeda mažėti tik jai sumažėjus.
Tiriant smegenų skystį, stebimas gliukozės kiekio sumažėjimas iki 1,67-0,83 mmol / l. Tam tikrais atvejais sumažėja chloridų koncentracija smegenų skystyje.
CSF dėl meningokokinio meningito
Sergant meningokokiniu meningitu, bakteriologinis smegenų skysčio tyrimas yra tikslus metodas patologinių organizmų augimui nustatyti. Vienu metu tiriant likvorą ir smegenų skystį, 90% atvejų gaunamas teigiamas rezultatas, jei pacientas buvo apžiūrėtas pirmą dieną po hospitalizacijos. Trečią ligos išsivystymo dieną mikroorganizmų procentas smegenų skystyje vaikams sumažėja iki 60%, suaugusiems jų gali visai nebūti.
Meningokokinis meningitas vystosi keliais etapais:
- Padidėjęs intrakranijinis spaudimas.
- Lengvos neutrofilinės citozės nustatymas.
- Tam tikrų pokyčių, būdingų pūlingai meningito formai, vystymasis.
Štai kodėl kas ketvirtu atveju, tiriant smegenų skystį pirmosiomis ligos išsivystymo valandomis, jam nėra būdingi nukrypimai nuo normos.
Netinkamai gydant, laikui bėgant pastebimas pūlingas smegenų skysčio tipas, padidėja baltyminių medžiagų kiekis ir padidėja neutrofilinė pleocitozė. Baltymų kiekis smegenų skystyje atspindi patologijos išsivystymo laipsnį. Tinkamai gydant pleocitozė mažėja ir ją pakeičia limfocitinė citozė.
CSF sergant seroziniu meningitu
Nustačius serozinį meningito tipą, smegenų skystis yra skaidrus, yra nedidelė limfocitinė pleocitozė. Tam tikrais atvejais pradiniame patologijos vystymosi etape pastebima neutrofilinė pleocitozė. Tai rodo sunkią ligos eigą ir jam būdinga nepalanki prognozė.
Tiriant cerebrospinalinį skystį serozinės meningito formos atveju pastebimas nedidelis baltymų normų perteklius, tačiau dažniausiai rodikliai yra normalūs. Tam tikroje pacientų grupėje pastebimas baltyminių medžiagų sumažėjimas, kuris atsiranda dėl smegenų skysčio hiperprodukcijos sumažėjimo.
Sergant meningitu, smegenų skysčio tyrimas yra vienas informatyviausių diagnostikos metodų. Analizės rezultatai leidžia įvertinti paciento būklę, nustatyti prognozę ir gydymo režimą
Meningokokinis meningitas yra meningokokinės infekcijos forma, kuri pasireiškia generalizuotai arba nazofaringito forma. Jis vadinamas meningokoku, kuriam būdinga ūmi pradžia, sunkūs smegenų ir meninginiai simptomai, toksemija ir bakteriemija.
Meningokokinis meningitas yra bakterinė meningito forma
Infekcinis meningitas perduodamas tik oro lašeliniu būdu, šaltinis – sergantis žmogus ir sveikas bakterijų nešiotojas. Net ir tinkamai diagnozavus ir laiku gydant, 5-10% pacientų miršta per pirmąsias 24-48 valandas po simptomų atsiradimo. Meningokokinis meningitas yra potencialiai mirtina infekcija ir visada turi būti gydoma kaip neatidėliotina medicinos pagalba.
Statistika
Statistika paskirsto infekcijos šaltinius taip:
- 1–3% pacientų yra generalizuota forma;
- 10–30 % sergančiųjų meningokokiniu nazofaringitu;
- 70-80% yra meningokoko nešiotojai.
PSO duomenimis, kasmet pasaulyje užregistruojama daugiau nei trys šimtai meningokokinio meningito atvejų, iš kurių 10% yra mirtini.
Sergamumo metu stebimas cikliškumas: kas 10–12 metų ištinka kita epidemija, trunkanti iki 4–6 metų (susijusi su patogeno padermės pasikeitimu ir kolektyvinio imuniteto sumažėjimu). Būdingas sezoniškumas: pagrindinis pikas būna kovo-vasario mėnesiais. Tai paaiškinama nestabiliomis oro sąlygomis ir maksimaliu SARS plitimu šiuo laikotarpiu.
Mažiems vaikams gresia bakterinis meningitas.
Imliausi meningokokui yra vaikai iki trejų metų – jie sudaro iki 70% visų susirgimų.
Kūdikiams išsivysto sunkios hipertoksinės formos su komplikacijomis. Didžiausias šios amžiaus grupės mirtingumas (iki 50 proc.) siejamas būtent su meningokokinio meningito komplikacijomis.
Patogenas ir perdavimo būdai
Meningokokinio meningito (Neisseria meningitinus) sukėlėjas yra gramneigiamas meningokokas, nejudrus, labai kintantis, nepatvarus aplinkos veiksniams: greitai žūva šaltyje, išdžiūvus, temperatūros svyravimams bet kuria kryptimi nuo 37 0, veikiamas saulės šviesa. Jis atrodo kaip dvigubos kavos pupelės (diplokokas) kapsulėje. Kapsulė yra patogeniškumo veiksnys, toksinės savybės yra dėl endotoksino.
Užsikrėtimo kelias – oru, taip yra dėl meningokoko atsparumo aplinkoje mažo. Kontaktinis perdavimo būdas neįmanomas dėl greito mikrobo mirties. Infekcija gali atsirasti kalbant, kosint, čiaudint. Pavojingiausias atstumas – 50 cm.. Ypatingą vaidmenį plintant infekcijai vaidina sveikas bakterijų nešiotojas, kuris yra maksimalaus ligos plitimo šaltinis. Labiausiai užkrečiami asmenys, sergantys nazofaringitu. Inkubacinis laikotarpis yra nuo 6 iki 11 dienų.
Liga vystosi greitai arba toliau nevyksta dėl patogeniškumo faktoriaus (tai kapsulė, apsauganti patogeninį mikroorganizmą nuo fagocitų) ir endotoksinų, sukeliančių toksinį pasireiškimą.
Meningokokui patekus į nosiaryklės gleivinę, 90% užsikrečia, jei organizmą nusilpsta stresas, miego trūkumas, gretutinės ligos.
Esant nuolatiniam imunitetui, mikrobas žūva dėl apsauginės nosiaryklės sistemos, t.y., atsiranda sveikas vežimas. Arba išsivysto katarinis nazofaringitas.
Infekcijos mechanizmas
Meningokokui patekus į nusilpusį organizmą, atsiranda bakteriemija – trumpas periodas, kuris kliniškai pasireiškia herpetiniais išsiveržimais, hemoragine egzantema. Jei infekcijos sukėlėjas įveikia kraujo ir smegenų barjerą (BBB), kitas ligos vystymosi etapas yra smegenų ir nugaros smegenų membranų pažeidimas su išsamiu klinikiniu vaizdu. Tačiau net iki paties meningito išsivystymo pacientas gali mirti nuo sunkaus apsinuodijimo, kuris lydi ligą.
Klinikinis ligos vaizdas ir simptomai
Meningito požymiai
Meningokokinis meningitas turi tipišką klinikinį vaizdą, apimantį tris sindromus:
- Infekcinis – toksiškas.
- Meninginis.
- Hipertenzija.
Pagrindinis sindromas yra infekcinis-toksinis: ūmiausias pasireiškimas, kai temperatūra viršija 40 0, šaltkrėtis, galvos skausmas judant akių obuolius, didelis silpnumas, pykinimas, pakartotinis vėmimas „fontanu“, kuris neduoda palengvėjimo ir nesusijęs su maistu, apetito stoka, stiprus troškulys. . Ateityje (labai greitai) išsivystys visų tipų dirginimo (šviesos, garsų, prisilietimo) hiperestezija, hiperrefleksija, dažnai - toniniai-kloniniai traukuliai, haliucinacijos, kliedesiai.
Per kitas 10-12 valandų išsivysto meninginis sindromas - procese dalyvauja smegenų dangalai, atsiranda standūs kaklo raumenys. Pirmos dienos pabaigoje atsiranda būdinga „rodančio šuns“ laikysena – gulėjimas ant šono atlošta galva (tai siejama su stipriais galvos skausmais, kai bet koks judesys sukelia dar didesnį skausmo priepuolį), raumenų hipotenzija, sunkūs atvejai – arefleksija. Vėliau pažeidžiami kaukolės nervai. Sunkėja ir taip sunki būklė: atsiranda veido asimetrija, sutrinka klausa iki kurtumo, atsiranda įvairių akies motorinio aparato sutrikimų: viršutinių vokų ptozės, anizokorijos, žvairumo.
meninginiai simptomai
Hipertenzijos sindromas dėl smegenų edemos išsivystymo. Klinikinės apraiškos: psichomotorinis sujaudinimas - stuporas - koma.
Komplikacijos
Meningokokinis meningitas yra mirtinas.
- Smegenų edema yra pati baisiausia šios meningito formos komplikacija. Vystosi pirmosios dienos pabaigoje. Maždaug tuo metu pasireiškia meningokokemija: atsiranda hemoraginis bėrimas, kuris yra būdingas simptomas. Kai kuriais atvejais bėrimas gali atsirasti pirmosiomis ligos valandomis. Tai itin nepalankus požymis ligos eigoje. Atsiranda ant šoninių kūno paviršių, ant klubų, gali būti ant veido, ausų. Bėrimas yra dėmėto charakterio, vėliau kinta: kiekvieno elemento centre atsiranda nekrozė, elementų skaičius smarkiai padaugėja, susilieja, apima didžiąją kūno dalį.
Hemoraginis žvaigždinis bėrimas ant odos
- Sunkiais meningokokemijos atvejais kraujosrūvos atsiranda visų organų gleivinėse: išsivysto toksinis-infekcinis šokas – dar viena komplikacija, kuri, nesiimant skubių priemonių, baigiasi mirtimi. Išsivysčius šiai komplikacijai, temperatūra kritiškai nukrenta iki normalaus skaičiaus, smarkiai nukrenta kraujospūdis, atsiranda siūlinis pulsas, sustiprėja cianozė, dusulys iki 40–60 per minutę, atsiranda anurija, susilpnėja ragenos refleksai, nėra reakcijos. iki šviesos, visiškas sąmonės netekimas.
- Kita komplikacija yra Waterhouse-Frideriksen sindromas (ūminis antinksčių nepakankamumas). Jis apsunkina daugelį infekcijų, tačiau tik meningokokiniam meningitui būdingi specifiniai antinksčių pažeidimai, lemiantys ligonio mirtį, nors sergant meningokokiniu meningitu tai pasitaiko labai retai. Ūminis antinksčių nepakankamumas vystosi taip greitai, kad galima įvardinti jo atsiradimo laiką; būdingas ryškus intoksikacijos sindromas su šaltu lipniu prakaitu, bendra odos cianoze; kraujospūdis iš pradžių pakyla, paskui greitai nukrenta iki nulio; paspartėja kvėpavimas, atsiranda bėrimas, nėra šlapimo, atsiranda plaučių edema. Mirtingumas yra 80-100%.
Diagnostika
Meningokokinio meningito diagnostika apima anamnezės rinkimą, išsamų tyrimą, gautų laboratorinių duomenų analizę. Atliekant bendrą klinikinę kraujo analizę, atskleidžiami ūminio uždegimo požymiai.Pagrindinis diagnostikos kriterijus, kuriuo vadovaujamasi diagnozuojant, yra smegenų skysčio (likvoro) būklė. Tačiau CSF tyrimo rezultatai vertinami kartu su klinikiniu vaizdu. Smegenų skystyje atskleidžiami sunkaus uždegimo požymiai. CSF steriliomis sąlygomis gaunamas trijuose mėgintuvėliuose biocheminiams, bakteriologiniams ir citologiniams tyrimams.
Juosmens punkcija
Atliekamas visų kūno skysčių mikroskopavimas, bakteriologinis tyrimas, citologinis ir serologinis tyrimas: kraujas, smegenų skystis, iš nosiaryklės išskiriamo bėrimo turinys, lavoninė medžiaga.
Sergant meningitu, smegenų skystis, pradurtas adata esant aukštam slėgiui, išsiskiria, drumstas, yra gramneigiamų diplokokų, išsidėsčiusių ląstelėje, didelis kiekis baltymų, visas neutrofilų matymo laukas, cukrus.
Tai rodo meningokokinio meningito buvimą. Bakteriologinio pasėlio metu smegenų skystyje nustačius meningokokus, diagnozė patvirtinama. Smegenų skysčio analizė taip pat naudojama diferencinei diagnozei nustatant diagnozę.
Serologinio tyrimo metu nustatomos sukėlėjo serologinės grupės ir jautrumas antibiotikams.
Gydymas
Gydymas pradedamas nedelsiant, iškart po juosmeninės punkcijos. Įtarus meningokokinį meningitą, prieš skiriant antibiotikus atliekama likvoro analizė, siekiant nustatyti specifinį sukėlėjo serotipą. Penicilino serijos antibiotikai yra naudojami didelėmis dozėmis kartu su kofeino įvedimu, kuris pagerina antibiotiko prasiskverbimą per BBB. Rezerviniai antibiotikai yra chloramfenikolis, kanamicinas.
Meningokokiniam meningitui gydyti naudojami antibiotikai
Gavus smegenų skysčio analizę su nurodytu patogeno serotipu, galima pakeisti antibiotiką arba pridėti kitą. Atlikta detoksikacinė terapija, rehidratacija, reanimacija. Esant sunkioms formoms, gydymas prasideda chloramfenikolio įvedimu. Antibiotiko pasirinkimas priklauso nuo įtariamo patogeno ir paciento amžiaus. Gydymo procese taikoma simptominė terapija.
Kokia prognozė?
Laiku diagnozavus ir laiku gydant, prognozė gali būti palanki. Išsivysčius meningokokinio meningito komplikacijoms, prognozė yra prasta.
Vaikams prognozė priklauso nuo ligos amžiaus ir formos: kuo mažesnis vaikas, tuo didesnė mirties tikimybė.
Perkelto meningokokinio meningito pasekmės, kai praleistas gydymo laikas, gali būti kurtumas, regos nervo atrofija, vaikams – hidrocefalija, epileptiforminis sindromas su trumpalaikiu sąmonės netekimu, vystymosi sulėtėjimas. Asteninis sindromas išlieka ilgą laiką.
Prevenciniai veiksmai
Meningokokinės vakcinos skyrimas
Skiepijimas vaidina pasaulinį vaidmenį meningokokinio meningito profilaktikoje. Tačiau suplanuota imunizacija yra nepraktiška. Vakcina nuo meninginio meningito vartojama pagal griežtas indikacijas – prieš keliaujant į epidemiškai pavojingas vietoves: Keniją, Nepalą, Saudo Arabiją. Epidemiologinės situacijos požiūriu nepalankiose vietose skiepijama tam tikroms gyventojų kategorijoms: internatuose gyvenantiems vaikams, nakvynės namuose gyvenantiems studentams – jei užregistruotas susirgimo atvejis. JAV visi kariškiai yra paskiepyti.
Prevencinės priemonės – savalaikis sergančiųjų, įtartinų ir kontaktavusių su pacientais hospitalizavimas, sergančiųjų nazofaringitu apžiūra iš infekcijos židinio.
Smegenų skysčio tyrimas yra būtinas diagnozuojant daugybę nervų sistemos ligų. Be to, svarbu stebėti gydymo veiksmingumą ir šių ligų prognozę. CSF tyrimo rezultatai turi būti vertinami kartu su kitų tyrimų duomenimis, o visų pirma su klinikiniu vaizdu, nes daugeliu atvejų CSF pokyčiai yra įprasti ir nebūdingi. Vienkartinis tyrimas yra mažiau svarbus nei ligos dinamikos tyrimas. Smegenų skysčio pokyčiai sergant meningitu ir kitomis ligomis pateikti 67, 68 lentelėse.
Skirtukas. 67.Bendro baltymo koncentracija (g/l) juosmens smegenų skystyje
(pagal Fishman, 1980; pateikta po E. M. Tsvetanovos, 1986)
68 lentelė.Gliukozės kiekis smegenų skystyje sergant įvairiomis ligomis, mmol/l(pagal E.M. Tsvetanovą, 1986 m.)
Meningitas. Pagal ląstelių skaičių CSF ir jų pobūdį meningitas skirstomas į serozinį ir pūlingą. Bakteriniam (pūlingam) meningitui būdingas leukocitų skaičiaus padidėjimas smegenų skystyje daugiau nei 100/µl, vyraujant neutrofilams. Atlikus smegenų skysčio tepinėlio bakterioskopiją, galima nustatyti ligos sukėlėją. Diagnozei patvirtinti nurodomas CSF pasėlis. Seroziniam meningitui būdingas padidėjęs limfocitų skaičius.
Sergant įvairiais meningitais, dauguma stebimų cerebrospinalinio skysčio pakitimų yra dažni ir susideda iš vadinamojo meninginio sindromo: padidėjęs smegenų skysčio slėgis, pleocitozė, teigiamos baltymų reakcijos, hiperproteinrakija, hipoglikorachija, hipochlorakija ir imunoglobulinų padidėjimas.
Pūlingas meningitas. Padidėja alkoholio slėgis. Alkoholis - balkšvas, drumstas arba pūlingas dėl daugybės ląstelių. Kartais gėrimas būna žalsvos spalvos. Po 1-2 valandų dumblo, dėl fibrinogeno praradimo iš kraujo plazmos susidaro stambaus fibrino tinklas.
Bakterinis meningitas eksudacinėje fazėje nesiskiria ląstelių skaičiumi ir tipu. Pleocitozė didėja labai greitai ir dažnai būna 0,66–1,6. 10 9 /l ląstelės (660-1600,10 6 /l ląstelės). Kai kuriais atvejais jis siekia 3,0–4,0. 10 9 /l ląstelės (3000-4000. 10 6 /l ląstelės). Ūminėje eksudacinėje fazėje (pirmomis dienomis) pleocitozė beveik visada būna neutrofilinė – vyrauja stabiniai granulocitai, vėliau juos pakeičia segmentuoti ir hipersegmentuoti granulocitai. Tipinė leukograma: 90–95 % ląstelių yra neutrofiliniai, segmentuoti granulocitai ir 1–3 % – stabdyti granulocitai. Senėjimo metu neutrofiliniai granulocitai kaupia riebalus vakuolių pavidalu.
Kitoje, proliferacinėje fazėje, bendras ląstelių skaičius sparčiai mažėja. Degeneraciniai neutrofilinių granulocitų pokyčiai išreiškiami hipersegmentacija, piknoze, vakuolizacija ir kt.. Daugėja monocitų, jie tampa aktyvesni ir virsta makrofagais, kurie pirmiausia atakuoja bakterijas, o vėliau – granulocitus.
Reparacinėje fazėje išnyksta granulocitai, atsiranda limfocitai, monocitai, plazminės ląstelės, makrofagai. Normalizavus ląstelių skaičių, diferencijuotajame skaičiuje vyrauja smulkūs limfocitai.
Baltymų kiekis smarkiai padidėja - iki 2,5-3,0 g/l ir net iki 5-30 g/l. Baltymų kiekio padidėjimas iki ribinių skaičių stebimas kartu su pleocitozės padidėjimu. Sumažėjus pleocitozei ir normalizuojant leukogramą, sumažėja bendro baltymo kiekis. Didelio baltymų kiekio ir mažos pleocitozės derinys yra prastos prognozės įrodymas. Globulino reakcijos yra teigiamos.
Gliukozės kiekis smegenų skystyje mažėja nuo pirmųjų ligos dienų ir pasiekia labai mažus skaičius (apie 0,832-0,840 mmol/l, o kai kuriais atvejais net ir mažesnius). Tai susiję su ląstelių skaičiumi. Procesui pereinant nuo eksudacinio prie proliferacinio, pakyla gliukozės kiekis. Ypač orientacinis yra CSF/kraujo santykio apskaičiavimas gliukozės kiekiui. Jau sumažėjimas žemiau 0,55 yra gana informatyvus, kai šis santykis yra 0,4-0,2 intervale, meningito diagnozavimo rodiklio specifiškumas siekia apie 80 proc., o jautrumas – 75 proc.
Lygiagrečiai su gliukoze, pageidautina tirti laktatą ir piruvatą, ypač vaikams. Skirtingai nuo nebakterinio meningito, pūlingam meningitui būdingas reikšmingas laktato kiekio padidėjimas. Paprastai kuo mažesnis gliukozės kiekis, tuo didesnė laktato koncentracija.
Sergant pūlingu meningitu, reguliariai pastebimas vidutinis chloro kiekio sumažėjimas (mažiau ryškus nei sergant tuberkulioziniu meningitu). Kitų elektrolitų kiekis pacientams, sergantiems pūlingu meningitu, yra įvairus. Šiek tiek sumažėja kalcio koncentracija, padaugėja neorganinio fosforo ir magnio, o natris išlieka normos ribose. Keičiami likvoro CBS parametrai – pH pasislenka žemesnių reikšmių link, sumažėja šarminis rezervas.
Fosfolipidų ir bendro cholesterolio kiekio padidėjimas cerebrospinaliniame skystyje gali turėti tam tikrą reikšmę diagnozei.
CSF dėl meningokokinio meningito: drumstas, („kalkių pienas“), su ryškia pleocitoze (nuo kelių tūkstančių iki nesuskaičiuojamo 1 μl). Leukocitai neutrofilinio pobūdžio, baltymų padidėjimas vidutinis (1-10 g/l). Cukraus ir chloridų kiekis šiek tiek sumažėja.
CSF dėl pneumokokinio meningito: drumstas, pūlingas, gelsvai žalias. Citozė vidutinio sunkumo – nuo 500 iki 1500 ląstelių µl, neutrofilinio pobūdžio. Baltymų kiekis iki 10 g/l ir daugiau. Sumažėja cukraus ir chloridų kiekis.
Alkoholis nuo gripo-meningito: vidutinio sunkumo baltymų kiekio padidėjimas (iki 10 g/l), esant didelei neutrofilinei pleocitozei.
Pūlinio meningito sukėlėjas nustatomas atlikus bakterioskopinį ir bakteriologinį tyrimą. Pūlinio epideminio meningito sukėlėjas yra meningokokas. Meningitą gali sukelti streptokokas, auksinis staphylococcus aureus (įskaitant staphylococcus pneumoniae), kiti piogeniniai kokai, retai – mielės. Pūlinio meningito diagnostikai didelę reikšmę turi likvoro tepinėlio, nudažyto Gramu, tyrimas. 80% atvejų tepinėlis per pirmąsias 24 valandas duoda teigiamų rezultatų, tačiau norint aptikti 1-2 ląsteles regėjimo lauke, būtina invazija bent 105 bakterijų. Bakterijų antigenai taip pat nustatomi latekso agliutinacijos ir radioimuninio tyrimo metodais. Pasiūlytas meningokokinio meningito diagnostikos metodas, pagrįstas polimerazės grandinine reakcija, leidžiantis anksti diagnozuoti, o tai ypač naudinga esant neigiamiems pasėlio rezultatams.
tuberkuliozinis meningitas. CSF slėgis yra nuolat padidėjęs, net esant palankiai ligos eigai ir pagerėjus CSF ląstelių sudėčiai. Skystis yra bespalvis, skaidrus, kartais šiek tiek opalinis, retai ksantochrominis. Daugeliui pacientų randamas plonas fibrino tinklas.
Pleocitozei būdingi gana dideli svyravimai. Pirmosiomis ligos dienomis 100-300. 10 6 /l ląstelių, sparčiai daugėja ir pasiekia maksimalų skaičių 5-7 ligos dieną – iki 800. 10 6 /l ląstelių, bet retai viršija 1000. 10 6 /l. Citozės pobūdis ligos pradžioje limfocitinis-neutrofilinis, vėliau – limfocitinis. Paūmėjus procesui, didėja neutrofilija, o lėtiniu – limfocitozė.
Baltymų kiekis likvore visada yra padidintas ir priklauso nuo proceso fazės (0,5-5,0 g/l). Jo koncentracijos padidėjimas prasideda anksčiau nei leukocitų (ir kitų patologinių pakitimų) padidėjimas, o baltymas išnyksta (atsigaunant) vėliau. Taigi didelei daliai pacientų stebima baltymų ir ląstelių disociacija. Globulino reakcijos yra teigiamos.
Tas pats nuolatinis simptomas yra chloridų kiekio sumažėjimas, kuris atsiranda anksti, išlieka nepakitęs. Tarp hipochlorarchijos ir hiperproteinarchijos yra lygiagretumas. Kitų elektrolitų kiekis yra normos ribose. Šiek tiek pakinta pagrindiniai rūgščių-šarmų būsenos parametrai (metabolinė acidozė).
Tuberkuliozinio meningito diagnozėje lemiamas veiksnys yra mycobacterium tuberculosis aptikimas likvore (fibrino plėvelėje). Tačiau jų aptikimo CSF dažnis (bakterioskopiniai metodai) retai viršija 30-40%. CSF analizė naudojant polimerazės grandininę reakciją tuberkulioziniam meningitui diagnozuoti yra daug veiksmingesnė.
Serozinis meningitas. Būdingas nedidelis CSF slėgio padidėjimas. Skystis yra bespalvis. Tam tikrų tipų serozinio meningito ląstelių skaičius yra skirtingas. Daugeliu atvejų pleocitozė būna nežymi (30-200,10 6 /l). Su Coxsackie virusų sukeltu meningitu pleocitozė yra gana didelė 300-700. 10 6 /l, su herpes zoster - lengvas arba nėra. Nėra ryšio tarp pleocitozės ir ligos sunkumo.
Citogramai būdinga greitai praeinanti, dažnai sunkiai suvokiama neutrofilinė fazė, po kurios (2 ar 3 dieną) atsiranda limfocitozė. Pastarasis būdingas ir atsigavimo stadijoje.
Bendro baltymo kiekis nežymiai (0,5-0,8 g/l) arba vidutiniškai padidėjęs. Didesnis baltymų padidėjimas yra retas. Kartais pastebima ląstelių ir baltymų disociacija. Pakeistas albumino ir globulino santykis. Fibrininė plėvelė iškrenta retai. Su pasikartojančiu seroziniu virusiniu meningitu, kartu su limfocitų buvimu smegenų skystyje, randama daug plazmos ląstelių. Mikroflora, kaip taisyklė, nėra aptikta.
Gliukozės kiekis dažnai būna normalus, nedidelis gliukozės kiekio sumažėjimas nustatomas tik nedidelei daliai pacientų, o laktato koncentracija visada yra normali. Tai skiria serozinį meningitą nuo pūlingo.
CSF dėl kiaulytės meningito: skaidri, bespalvė, limfocitinė citozė (iki 1000 ląstelių 1 µl) su šiek tiek padidėjusiu (arba normaliu) gliukozės ir chloridų kiekiu.
Lėtas smegenų skysčio nutekėjimas arba negalėjimas jo gauti punkcijos metu, ksantochromija, paciento būklės sunkumo ir smegenų skysčio sudėties neatitikimas, masinio smegenų skysčio krešėjimo simptomai atitinka blokuotas meningito formas.
Encefalitas ir mieloencefalitas. Smegenų skysčio pokyčiai sergant encefalitu priklauso nuo uždegiminio proceso pobūdžio, jo lokalizacijos, nuo smegenų ir nugaros smegenų medžiagos ir membranų pažeidimo derinio bei nuo ligos stadijos.
epideminis encefalitas. Duomenys apie CSF sudėtį sergant šia liga yra gana prieštaringi, o tai, matyt, yra susiję su reikšmingu klinikinės encefalito eigos polimorfizmu.
Alkoholis dažnai būna skaidrus, bespalvis, rečiau pastebima ksantochromija ir drumstumas. Ligos pradžioje dažniausiai pastebima vidutinio sunkumo pleocitozė, kai vyrauja limfocitai - iki 40. 10 6 /l, rečiau iki 100. 10 6 / l (su meningine forma iki 100-200. 10 6 / l.).
Bakterioskopijos metodas "storas lašas"
„Tirštas lašas“ ruošiamas įtarus maliarija, pasikartojantį karščiavimą, trypanosomoze, filariazę, ilgai karščiuojantiems ligoniams.
Technika. Piršto oda nušluostoma spiritu ir perduriama sterilia ietis adata arba stora injekcine adata. Jei kraujas išteka blogai, paciento prašoma atlikti kelis energingus judesius ranka ir lengvai pamasažuoti pirštą.
Pirmas ištekėjęs kraujo lašas nušluostomas sausa vata, tada pirštas pasukamas pradurta žemyn ir antrasis lašas paliečiamas neriebiu stikliniu stikleliu 2-3 vietose. Ant stiklelio reikia užpilti 5 mm skersmens lašelius. Kiekvienas lašas su kitu stikleliu (arba adata) sutepamas į lygų storą 10-15 mm skersmens diską. Disko storis turi būti toks, kad per jį būtų galima perskaityti laikraščio spaudinį. Per stori potėpiai įtrūksta ir atsilieka nuo stiklo. Atspaudai džiovinami kambario temperatūroje mažiausiai 2-3 valandas ir be išankstinio fiksavimo dažomi pagal Romanovsky-Giemsa 30-45 minutes. Spalvotas lašas nuplaunamas vandeniu iš čiaupo ir džiovinamas vertikalioje padėtyje. Iš susidariusių elementų šiuo atveju išsaugomi tik leukocitai ir trombocitai (eritrocitai nesimato dėl hemoglobino išplovimo dėl dažymosi).
Plono kraujo tepinėlio ruošimas. Indikacijos: protarpinis karščiavimas, anemija, blužnies padidėjimas, įtarimas dėl maliarija, lėtinis negalavimas, gyvenimas endeminėje vietovėje arba neseniai (savaitę) išvykimas iš jos.
Pirmasis kraujo lašas iš kairės rankos bevardžio piršto pašalinamas sausu vatos tamponu. Apatinis stiklelio paviršius liečiamas prie išsikišusio kraujo lašo taip, kad lašas, šiek tiek didesnės smeigtuko galvutės dydžio, būtų 1,5-2 mm atstumu nuo siauro jo krašto. Tada stiklelis lašeliu apverčiamas aukštyn kojomis ir paimamas į kairę ranką, o dešine ranka šlifuotas stiklas nustatomas 45° kampu į pirmąjį (pakrypus į lašą) ir kraujas pasklinda. išilgai šlifuoto stiklo krašto iki abiejų stiklų suformuoto kampo. Šlifuotas stiklas spaudžiamas nežymiu judesiu, stumiamas į kairę išilgai stiklelio, nesiekiant 1-1,5 cm nuo krašto. Tepinėlis išdžiovinamas ir siunčiamas į laboratoriją.
Gydomųjų išleidimas po viso etiotropinio gydymo kurso yra įmanomas, jei yra 2–3 neigiami tepinėlio ar storo lašo rezultatai dėl maliarinio plazmodio buvimo. Sveikstantieji turi laikytis dietos 3–6 mėnesius, 6 mėnesius vengti psichinės perkrovos.
Alkoholis (cerebrospinalinis arba smegenų skystis, CSF) - biologinis skystis, būtinas centrinės nervų sistemos veiklai. Jo tyrimas yra vienas iš svarbiausių laboratorinių tyrimų rūšių. Jį sudaro ikianalitinis etapas (dalyko paruošimas, medžiagos surinkimas ir pristatymas į laboratoriją), analitinis (faktinis tyrimo atlikimas) ir poanalitinis (rezultato iššifravimas). Tik teisingas visų manipuliacijų atlikimas kiekviename iš šių etapų lemia analizės kokybę.
Cerebrospinalinis skystis (CSF) gaminamas smegenų skilvelių gyslainės rezginiuose. Suaugusio žmogaus subarachnoidinėse erdvėse ir smegenų skilveliuose vienu metu cirkuliuoja 110-160 ml CSF, stuburo kanale – 50-70 ml. Alkoholis susidaro nuolat 0,2-0,8 ml / min greičiu, kuris priklauso nuo intrakranijinio slėgio. Sveikas žmogus per dieną pagamina 350-1150 ml smegenų skysčio.
Alkoholis gaunamas punkcija stuburo kanalą, dažniau - juosmeninį - pagal neuropatologams ir neurochirurgams gerai žinomą techniką. Pirmieji jo lašai pašalinami („kelioninis“ kraujas). Tada smegenų skystis surenkamas ne mažiau kaip į 2 mėgintuvėlius: į įprastą mėgintuvėlį (cheminį, centrifuginį) bendrai klinikinei ir cheminei analizei, steriliame - bakteriologiniam tyrimui. Gydytojas siuntimo formoje tirti KSŠ turi nurodyti ne tik paciento vardą, pavardę, bet ir klinikinę diagnozę bei tyrimo tikslą.
Reikia atsiminti, kad į laboratoriją pristatomi KKM mėginiai turi būti apsaugoti nuo perkaitimo ar atšalimo, o mėginius, skirtus bakterijų polisacharidų nustatymui serologiniuose tyrimuose, 3 minutes kaitinti vandens vonelėje.
Tikrasis laboratorinis CSF tyrimas (analitinis etapas) atliekamas pagal visas klinikinės laboratorinės diagnostikos taisykles, taikomas analizuojant bet kokius biologinius skysčius ir apima šiuos veiksmus:
Makroskopinė analizė – fizikinių ir cheminių savybių (tūrio, spalvos, charakterio) įvertinimas,
- ląstelių skaičiaus skaičiavimas,
- natūralaus preparato mikroskopija ir dažyto preparato citologinis tyrimas;
- biocheminiai tyrimai,
- mikrobiologinis tyrimas (pagal indikacijas).
Manome, kad kai kuriais atvejais tikslinga ir informatyvu CSF tyrimą papildyti imunologiniais ir, galbūt, kitais tyrimais, kurių reikšmė aptariama specialiojoje literatūroje.
Smegenų skysčio rodiklių iššifravimas
Įprastas CSF yra bespalvis ir akytas (kaip distiliuotas vanduo, su kuriuo paprastai aprašomos fizinės CSF savybės).
Pilka arba pilkai žalia smegenų skysčio spalva dažniausiai atsiranda dėl mikrobų ir leukocitų priemaišos. Įvairaus intensyvumo CSF raudona spalva (eritrochromija) atsiranda dėl eritrocitų susimaišymo, atsirandančio dėl šviežių kraujavimų ar smegenų sužalojimų. Vizualiai eritrocitų buvimas nustatomas, kai jų kiekis yra didesnis nei 500–600 viename µl.
Patologiniuose procesuose skystis gali būti ksantochrominis – geltonos arba geltonai rudos spalvos dėl hemoglobino skilimo produktų. Taip pat būtina prisiminti apie netikrą ksantochromiją – vaistų sukeltą smegenų skysčio spalvą. Rečiau matome žalsvą CSF spalvą (pūlingas meningitas, smegenų abscesas). Literatūroje aprašoma ir rusva likvoro spalva – su kraniofaringiomos cistos proveržiu smegenų skystyje.
CSF drumstumas gali atsirasti dėl kraujo ląstelių arba mikroorganizmų susimaišymo. Pastaruoju atveju drumstumą galima pašalinti centrifuguojant. Kai CSF yra padidėjęs stambiųjų baltymų kiekis, jis tampa opalinis.
Santykinis smegenų skysčio tankis, gautas atliekant juosmeninę punkciją, yra 1,006-1,007. Esant smegenų dangalų uždegimui, smegenų pažeidimams, smegenų skysčio santykinis tankis padidėja iki 1,015. Jis mažėja esant smegenų skysčio hiperprodukcijai (hidrocefalijai).
Padidėjus fibrinogeno kiekiui cerebrospinaliniame skystyje, susidaro fibrininė plėvelė arba krešulys, kuris dažniau pasitaiko sergant tuberkulioziniu meningitu. Kartais mėgintuvėlis su skysčiu paliekamas parai kambario temperatūroje (jei reikia tiksliai nustatyti, ar nesusidarė plėvelė?). Esant fibrininei plėvelei, ji skrodžiama adata perkeliama ant stiklelio ir nudažoma pagal Ziehl-Neelsen ar kitą mikobakterijų nustatymo metodą. Normalus CSF sudaro 98–99% vandens.
Nepaisant to, jo cheminės sudėties tyrimas yra svarbi užduotis. Tai apima baltymų, gliukozės ir chloridų kiekio nustatymą, o kai kuriais atvejais papildo kitus rodiklius.
Baltymai alkoholyje
Daugiau nei 80% CSF baltymų gaunama iš plazmos ultrafiltracijos būdu. Baltymų kiekis yra normalus įvairiomis porcijomis: skilvelyje - 0,05-0,15 g / l, cisternoje - 0,15-0,25 g / l, juosmens - 0,15-0,35 g / l. Baltymų koncentracijai CSF nustatyti galima naudoti bet kurį iš unifikuotų metodų (su sulfosalicilo rūgštimi, amonio sulfatu ir kt.). Padidėjęs baltymų kiekis CSF (hiperproteinarchija) gali būti dėl įvairių patogenetinių veiksnių (1 lentelė).
CSF baltymų tyrimas leidžia ne tik išsiaiškinti patologinio proceso pobūdį, bet ir įvertinti kraujo ir smegenų barjero būklę. Albuminas gali būti naudojamas kaip indikatorius šiems tikslams, jei jo kiekis smegenų skystyje nustatomas imunocheminiais metodais. Albuminas nustatomas dėl to, kad, būdamas kraujo baltymu, jis nėra sintetinamas lokaliai, todėl gali būti imunoglobulinų, prasiskverbusių iš kraujotakos dėl sutrikusio barjero pralaidumo, „žymeklis“. Vienu metu nustatant albuminą kraujo serume (plazmoje) ir CSF, galima apskaičiuoti albumino indeksą:
Esant nepažeistam hematoencefaliniam barjerui, šis indeksas yra mažesnis nei 9, su vidutinio sunkumo pažeidimu - 9-14, su pastebimais pažeidimais - 14-30, esant dideliems pažeidimams - 30-100, o padidėjimas daugiau nei 100 rodo visišką pažeidimą. kliūtis.
Pastaraisiais metais išaugo susidomėjimas CNS specifiniais CSF baltymais – neuronui specifine enolaze, S-100 baltymu, mielino baziniu baltymu (MBP) ir kai kuriais kitais. Vienas iš perspektyviausių klinikiniais tikslais yra MBM. Normaliame smegenų skystyje jo praktiškai nėra (jo koncentracija neviršija 4 mg / l) ir atsiranda tik patologinėmis sąlygomis. Šis laboratorinis požymis nėra būdingas tam tikroms nosologinėms formoms, bet atspindi pažeidimo dydį (susijęs daugiausia su baltosios medžiagos sunaikinimu). Kai kurie autoriai mano, kad yra perspektyvu nustatyti MBM CSF, kad būtų galima stebėti neuroAIDS. Deja, šiandien vis dar yra problemų, susijusių su tiesioginiu šio baltymo koncentracijos nustatymu.
Gliukozė cerebrospinaliniame skystyje
Gliukozė normaliame smegenų skystyje yra 2,00–4,18 mmol / l. Net ir sveikam žmogui ši vertė gali smarkiai svyruoti, priklausomai nuo mitybos, fizinio aktyvumo ir kitų veiksnių. Norint teisingai įvertinti gliukozės kiekį smegenų skystyje, rekomenduojama kartu nustatyti ir jos kiekį kraujyje, kur jis paprastai būna 2 kartus didesnis. Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje (hiperglikoarchija) pasireiškia sergant cukriniu diabetu, ūminiu encefalitu, išeminiais kraujotakos sutrikimais ir kitomis ligomis. Hipoglikoarchija pastebima sergant įvairių etiologijų meningitu ar aseptiniu uždegimu, navikiniais smegenų ir membranų pažeidimais, rečiau sergant herpetine infekcija, subarachnoidiniu kraujavimu.
Laktatas (pieno rūgštis) turi tam tikrą pranašumą prieš gliukozę kaip diagnostinis žymuo, nes jo koncentracija smegenų skystyje (1,2-2,1 mmol/l) nuo tos kraujyje nepriklauso. Jo lygis žymiai padidėja esant įvairioms būklėms, susijusioms su sutrikusia energijos apykaita – meningitu, ypač sukeltu gramteigiamos floros, smegenų hipoksijos ir kai kurių kitų.
Chloridai alkoholyje
Chloridai - kiekis normaliame smegenų skystyje - 118-132 mmol / l. Padidėjusi koncentracija CSF stebima pažeidžiant jų išsiskyrimą iš organizmo (inkstų, širdies ligos), sergant degeneracinėmis ligomis ir centrinės nervų sistemos navikais. Chloridų kiekio sumažėjimas pastebimas sergant encefalitu ir meningitu.
Fermentai alkoholyje
Alkoholiui būdingas mažas jame esančių fermentų aktyvumas. Smegenų skysčio fermentų aktyvumo pokyčiai sergant įvairiomis ligomis dažniausiai yra nespecifiniai ir lygiagrečiai su aprašytais kraujo pokyčiais sergant šiomis ligomis (2 lentelė). Kreatino fosfokinazės (CPK) aktyvumo pokyčių aiškinimas nusipelno kitokio požiūrio. Šį fermentą audiniuose atstovauja trys frakcijos, pasižyminčios ne tik molekuliniais skirtumais, bet ir pasiskirstymo audiniuose pobūdžiu: CPK-MB (miokardas), CPK-MM (raumenys), CPK-BB (smegenys). Jei bendras CPK aktyvumas smegenų skystyje neturi esminės diagnostinės vertės (jis gali padidėti sergant navikais, smegenų infarktu, epilepsija ir kitomis ligomis), tai CPK-BB frakcija yra gana specifinis smegenų audinio pažeidimo žymuo ir jo aktyvumas CSF koreliuoja su Glazgo skale.
Ląstelių skaičius ir CSF citograma
Tiriant biologinius skysčius, įskaitant CSF, dažniausiai skaičiuojamas ląstelių skaičius ir citograma tepinėliuose, nudažytuose azureozinu (pagal Romanovsky-Giemsa, Noht, Pappenheim). Smegenų skystyje esančių ląstelių elementų apskaičiavimas (citozės apibrėžimas) atliekamas naudojant Fuchs-Rosenthal kamerą, anksčiau 10 kartų praskiestą Samsono reagentu. Šio konkretaus dažo naudojimas, o ne bet koks kitas. leidžia dažyti ląsteles 15 minučių ir išlaikyti ląsteles nepakitusias iki 2 valandų.
Ląstelių skaičių visoje kameroje padalinkite iš 3, kad gautumėte 1 µl citozę. Siekiant didesnio tikslumo, apsvarstykite citozę trijose kamerose. Jei nėra Fuchs-Rosenthal fotoaparato, galite naudoti Goryajevo kamerą, skaičiuodami ląsteles visame tinklelyje taip pat trijose kamerose, rezultatas padauginamas iš 0,4. Iki šiol yra neatitikimų citozės matavimo vienetuose - ląstelių skaičius kameroje, 1 μl arba 1 litre. Tikriausiai tikslinga citozę išreikšti ląstelių skaičiumi µl. Leukocitų ir eritrocitų skaičiui CSF skaičiuoti taip pat gali būti naudojamos automatizuotos sistemos.
Ląstelių kiekio padidėjimas CSF (pleocitozė) dažniau pasireiškia uždegiminėmis ligomis, mažesniu mastu - su smegenų dangalų dirginimu. Ryškiausia pleocitozė stebima esant bakterinei infekcijai, grybeliniams smegenų pažeidimams ir tuberkulioziniam meningitui. Sergant epilepsija, arachnoiditu, hidrocefalija, distrofiniais procesais ir kai kuriomis kitomis centrinės nervų sistemos ligomis, citozė išlieka normali.
Natūralaus preparato ląstelių dažymas Samsono reagentu leidžia patikimai diferencijuoti ląsteles. Tačiau tikslesnis jų morfologinis apibūdinimas pasiekiamas fiksavus ir nudažius paruoštus citologinius preparatus. Šiuolaikinis tokių preparatų ruošimo metodas apima citocentrifugos naudojimą. Tačiau net ir JAV tik 55% laboratorijų jomis yra įrengtos. Todėl praktikoje naudojamas paprastesnis būdas – ląstelių nusodinimas ant stiklelio. Preparatai turi būti gerai išdžiovinti ore, o tada dažyti.
Beicuotame preparate skaičiuojami ląstelių elementai. Jas daugiausia atstovauja kraujo ląstelės (dažniau - limfocitai ir neutrofilai, rečiau - monocitai, eozinofilai, bazofilai), plazmos ir putliosios ląstelės, makrofagai, granuliuoti rutuliukai (degeneracinės ypatingos rūšies makrofagų formos - lipofagai riebalinėje būsenoje). degeneracija), arachnoendotelio ląstelės, epindimas . Visų šių ląstelių elementų morfologija dažniausiai gerai žinoma laboratorinės diagnostikos gydytojams ir yra išsamiai aprašyta daugelyje vadovų. Pleocitozės lygis ir smegenų skysčio citogramos pobūdis leidžia išsiaiškinti patologinio proceso pobūdį (3 lentelė).
Neutrofilinė leukocitozė dažnai lydi ūminę infekciją (vietinį ir difuzinį meningitą). CSF eozinofilija stebima gana retai – sergant smegenų echinokokoze, eozinofiliniu meningitu. CSF eozinofilija paprastai nekoreliuoja su eozinofilų skaičiumi kraujyje. Limfocitinė CSF pleocitozė pasireiškia sergant virusiniu meningitu, išsėtine skleroze, tuberkuliozinio meningito lėtinėje fazėje, po smegenų dangalų operacijų. Patologiniuose centrinės nervų sistemos procesuose pastebimas limfocitų polimorfizmas, tarp kurių yra ir aktyvuotų. Joms būdinga gausi blyški citoplazma su pavienėmis azurofilinėmis granulėmis, kai kurios ląstelės turi citoplazmos raištelį arba suskaidymą (klasmatozė). Plazmos ląstelės citogramoje atsiranda sergant virusiniu ar bakteriniu meningitu, vangiais uždegiminiais procesais, sveikimo po neurosifilio laikotarpiu. Monocitai, kurie smegenų skystyje degeneruojasi greičiau nei limfocitai, stebimi sergant išsėtine skleroze, progresuojančiu panencefalitu ir lėtiniais vangiais uždegiminiais procesais. Makrofagai - smegenų skysčio "užsakymai", atsirandantys su kraujavimais, infekcijomis, traumine ir išemine nekroze.
Kartais CSF aptinkamos netipinės ląstelės – elementai, kurie dėl savo morfologinių savybių negali būti priskirti tam tikroms ląstelių formoms. Netipinių ląstelių randama esant lėtiniams uždegiminiams procesams (tuberkulioziniam meningitui, išsėtinei sklerozei ir kt.), dažnai tai yra navikinės ląstelės. Smegenų navikų smegenų skystyje naviko ląstelių aptikimo tikimybė yra maža (ne daugiau kaip 1,5%). Blastinių ląstelių aptikimas CSF sergant hemoblastoze rodo neuroleukemiją.
Analizuojant CSF sudėtį, svarbu įvertinti baltymų ir ląstelių elementų santykį (disociaciją). Esant ląstelių ir baltymų disociacijai, pastebima ryški pleocitozė, kai baltymų kiekis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Tai būdinga meningitui. Baltymų ląstelių disociacijai būdinga hiperproteinarchija su normalia citoze. Ši būklė būdinga sustingusiems smegenų skystyje vykstantiems procesams (navikui, arachnoiditui ir kt.).
Klinikinėse situacijose kartais reikia skaičiuoti eritrocitų skaičių kraujingame smegenų skystyje (siekiant objektyvizuoti kraujavimo tūrį). Eritrocitai skaičiuojami taip pat, kaip ir kraujyje. Kaip minėta, likvoro spalva pakinta, jei 1 µl yra daugiau nei 500-600 eritrocitų, pastebimas dažymas atsiranda, kai jų yra apie 2000, o hemoraginis tampa, kai eritrocitų kiekis yra didesnis nei 4000/µl.
Mikrobiologinis smegenų skysčio tyrimas
Viena dažniausių centrinės nervų sistemos ligų yra pūlingas meningitas. Tokiais atvejais mikrobiologiniai tyrimai yra ypač svarbūs. Į jį įeina orientacinis tyrimas – preparatų bakterioskopija ir klasikinės kultūros metodikos. CSF bakterioskopija yra ribotos diagnostinės vertės, ypač kai gaunamas aiškus CSF. Iš centrifugavimo būdu gautų likvoro nuosėdų paruoštas tepinėlis nudažomas metileno mėlynuoju arba gramu, nors kai kurie autoriai mano, kad pastarasis dažymas „pažeidžia“ susidariusius elementus ir sukuria artefaktus. Sergant meningitu ir abscesais, randama įvairi flora, atitinkanti ligos pobūdį. Nepriklausomai nuo mikroskopijos rezultatų, bakterinio meningito diagnozę turi patvirtinti kultūros tyrimas, kuris tampa lemiamu diagnozuojant šios grupės ligas ir pasirenkant adekvačią terapiją. Jis vykdomas vadovaujantis Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. gruodžio 23 d. įsakymu Nr. 375 „Dėl priemonių epidemiologinei priežiūrai stiprinti ir meningokokinės infekcijos bei pūlingo bakterinio meningito prevencijai“. Dažniausia bakterinio meningito priežastis – gramneigiamas diplokokas Neisseria meningitidis, kurį 80% atvejų jau galima nustatyti bakterioskopijos būdu.
CSF mikroskopija
Paprastai CSF yra tik limfocitai ir monocitai. Sergant įvairiomis ligomis ir patologinėmis būsenomis, smegenų skystyje gali atsirasti kitų tipų ląstelės.
Limfocitai savo dydžiu yra panašūs į eritrocitus. Limfocitai turi didelį branduolį ir siaurą nedažytą citoplazmos kraštą. Paprastai CSF yra 8-10 limfocitų ląstelių. Jų skaičius didėja esant centrinės nervų sistemos navikams. Limfocitai randami esant lėtiniams uždegiminiams procesams membranose (tuberkuliozinis meningitas, cisticerkozinis arachnoiditas).
Plazmos ląstelės smegenų skystyje. Ląstelės didesnės už limfocitus, branduolys didelis, išsidėstę ekscentriškai, daug citoplazmos su santykinai mažu branduolio dydžiu (ląstelės dydis – 6-12 mikronų). Plazmos ląstelės smegenų skystyje aptinkamos tik patologiniais atvejais, kai yra ilgalaikiai uždegiminiai procesai smegenyse ir membranose, sergant encefalitu, tuberkulioziniu meningitu, cisticeroze arachnoiditu ir kitomis ligomis, pooperaciniu laikotarpiu, vangiai gyjant žaizdoms.
Audinių monocitai cerebrospinaliniame skystyje. Ląstelės dydis yra nuo 7 iki 10 mikronų. Įprastame skystyje jie kartais gali atsirasti pavienių kopijų pavidalu. Smegenų skystyje monocitų randama po centrinės nervų sistemos operacijų, ilgai vykstant uždegiminiams procesams membranose. Audinių monocitų buvimas rodo aktyvią audinių reakciją ir normalų žaizdų gijimą.
Makrofagai smegenų skystyje. Juose gali būti įvairių formų branduolių, dažniau branduolys yra ląstelės periferijoje, citoplazmoje yra intarpų ir vakuolių. Normaliame smegenų skystyje makrofagų nerandama. Makrofagų, turinčių normalų ląstelių skaičių, buvimas smegenų skystyje stebimas po kraujavimo arba uždegiminio proceso metu. Paprastai jie atsiranda pooperaciniu laikotarpiu, kuris turi prognostinę reikšmę ir rodo aktyvų smegenų skysčio valymą.
Granuliuoti rutuliukai alkoholyje. Ląstelės su riebalų infiltracija yra makrofagai su riebalų lašeliais citoplazmoje. Dažytuose smegenų skysčio preparatuose ląstelės turi mažą periferinį branduolį ir didelio tinklelio citoplazmą. Ląstelių dydis yra skirtingas ir priklauso nuo įtrauktų riebalų lašų. Patologiniame skystyje, gautame iš smegenų cistų smegenų audinio irimo židiniuose, su augliais, randami granuliuoti rutuliukai.
Neutrofilai cerebrospinaliniame skystyje. Kameroje jie yra identiški periferinio kraujo neutrofilams. Neutrofilų buvimas CSF, net ir nedideliais kiekiais, rodo arba buvusią, arba esamą uždegiminę reakciją. Pakitusių neutrofilų buvimas rodo uždegiminio proceso susilpnėjimą.
Eozinofilai cerebrospinaliniame skystyje. Smegenų skystyje nustatomas pagal esamą vienodą, blizgantį granuliuotumą. Eozinofilų randama esant subarachnoidiniams kraujavimams, meningitui, tuberkulioziniams ir sifiliniams smegenų augliams.
Epitelio ląstelės smegenų skystyje. Epitelio ląstelės, ribojančios subarachnoidinę erdvę, smegenų skystyje yra gana retos. Tai didelės apvalios ląstelės su mažais apvaliais arba ovaliais branduoliais. Jie randami neoplazmuose, kartais uždegiminiuose procesuose.
Naviko ląstelės ir kompleksai smegenų skystyje. Jie randami kameroje ir nudažytame CSF preparate. Piktybinės ląstelės gali reikšti šiuos navikų tipus:
- meduloblastoma;
- spongioblastoma;
- astrocitoma;
Kristalai alkoholyje. Smegenų skystyje jų aptinkama retai, naviko irimo atveju.
Smegenų skystyje esančių echinokokų elementų – kabliukų, skoleksų, chitininės membranos fragmentų – smegenų skystyje aptinkama retai.
Smegenų skysčio PGR diagnostika
Pastaraisiais metais tam tikros neuroinfekcijų etiologinės diagnostikos perspektyvos siejamos su molekulinių genetinių technologijų, skirtų infekcinių ligų sukėlėjų nukleorūgščių aptikimui smegenų skystyje (PGR diagnostika), kūrimu.
Taigi, alkoholiniai gėrimai yra terpė, kuri aiškiai reaguoja į patologinius procesus centrinėje nervų sistemoje. Jo pokyčių gylis ir pobūdis yra susiję su patofiziologinių sutrikimų gyliu. Teisingas laboratorinių liquorologinių simptomų įvertinimas leidžia patikslinti diagnozę ir įvertinti gydymo efektyvumą.
V.V. Uralo valstybinės medicinos akademijos turgaus profesorius, OKB Nr. 1 vyriausiojo gydytojo pavaduotojas
Įgalinkite „JavaScript“, kad peržiūrėtumėte