Rūgštims atsparios mikobakterijos, priskaičiuojamos šimtus skirtingų rūšių, yra plačiai paplitusios gamtoje: jos randamos dirvožemyje, vandenyje, augaluose, žmonėse ir gyvūnuose ir kt.
Juos vienijantys bendri bruožai – bakterijų morfologija, santykinai lėtas augimas ir atsparumas cheminiams bei fiziniams poveikiams; pastaroji savybė buvo vadinama „atsparumu rūgštims“ – kolektyviniu terminu, apimančiu ir atsparumą cheminiams veiksniams (alkoholiui, šarmui ir kt.).
Tarp rūgštims atsparių mikobakterijų yra ir patogeninių mikobakterijų (tuberkuliozės, raupsų sukėlėjų), ir saprofitinių (motiejukų žolės lazdelės, smegma).
Tačiau per pastaruosius 15–20 metų daugelio šalių klinikos ir laboratorijos iš pacientų pradėjo išskirti rūgštims atsparias mikobakterijas, kurios skiriasi nuo tuberkuliozės, raupsų ir saprofitų mikobakterijų. Jie labai skiriasi nuo Mycobacterium tuberculosis kolonijų rūšimi, augimo greičiu ir atsparumu vaistams tuberkulioziniams vaistams. Norint atskirti jas nuo Mycobacterium tuberculosis, joms buvo suteikti pavadinimai „netipinės mikobakterijos“, „neklasifikuojamos“, „rūgštims atsparios netuberkuliozinės mikobakterijos“.
Naujai atrastų netipinių mikobakterijų rūšių, porūšių ir variantų skaičius nuolat auga ir šiuo metu jau viršija šimtą. Jų diferencijavimui ir identifikavimui buvo pasiūlyta daug tyrimų, o tai apsunkina laboratorinę diagnostiką ir orientavimąsi juose. Siekiant susisteminti netipinių mikobakterijų tipus, siūloma jas paskirstyti pagal pigmento susidarymo požymius ir augimo greitį į 4 grupes:
- I grupė – fotochromogeninė (pigmentuota šviesoje);
- II grupė – skotochromogeninė (pigmentuota tamsoje);
- III grupė – nefotochromogeninis (nesudaro pigmento);
- IV grupė – sparčiai auganti.
Netipinės mikobakterijos gali sukelti žmonių ligas, taip pat gyvūnus, kurių klinikinė eiga, radiologinis vaizdas ir morfologinės apraiškos neatskiria nuo tuberkuliozės. Tokios ligos vadinamos mikobakterioze. Pažeidimai dažniau lokalizuojami plaučiuose ir limfmazgiuose, tačiau gali būti pažeista ir oda bei kiti organai.
Panašumas su tuberkulioze apsunkina diferencinę mikobakteriozės diagnostiką, kurios poreikį lemia šių ligų epidemiologijos, prognozės ir gydymo skirtumai. Atipinės mikobakterijos skiriasi nuo tuberkuliozės mikobakterijų savo natūraliu atsparumu daugeliui antituberkuliozinių vaistų, pirmiausia pagrindiniams vaistams ir tibonui, todėl gydant mikobakteriozę būtina naudoti tuos vaistus, kuriems sukėlėjo jautrumas. buvo nustatyta kiekvienu atveju. Šių vaistų vartojimo būdas yra toks pat kaip ir gydant plaučių tuberkuliozę.
Atipinių mikobakterijų išskyrimo dažnis įvairiose šalyse yra skirtingas ir labai skiriasi: nuo 0,28 iki 25-30% visų iš ligonių išskirtų rūgštims atsparių mikobakterijų padermių.
Netipinių mikobakterijų biologinė esmė ir jų ryšys su tuberkuliozės mikobakterijomis dar nėra iki galo išaiškintas. Nėra jokių abejonių, kad jos genetiškai susijusios su kitų tipų rūgštims atspariomis mikobakterijomis.
Odos infekcijos, kurias sukelia netipinės mikobakterijos
Aplinkoje (vandenyje, dirvožemyje) gyvena netipinės mikobakterijos; dauguma jų yra oportunistiniai patogenai. Atipinių mikobakterijų sukeltos infekcijos, skirtingai nei tuberkuliozė ir raupsai, nėra perduodamos nuo žmogaus žmogui. Odos ligas dažniausiai sukelia Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus ir Mycobacterium chelonae.
Pirtininkų granuloma
Ligos sukėlėjas – Mycobacterium marinum – gyvena sūriame vandenyje ir per pažeistą odą patenka į žmogaus organizmą. Užsikrečiama plaukiant, pjaunant jūros žuvis, valant akvariumą. Ligos sukėlėjo patekimo vietoje atsiranda papulė, kuri greitai išauga į apnašas karpuotu ar pleiskanojančiu paviršiumi. Kartais prisijungia limfangitas.
Epidemiologija ir etiologija
Vyrai serga dažniau.
Mycobacterium marinum etiologija.
Rizikos grupės
Žmonės, kurie darbo ar laisvalaikio metu susiduria su jūros vandeniu.
Infekcija
Infekcija vyksta vandenyje. Mikobakterijos prasiskverbia pro pažeistą odą.
sezoniškumas
Sergamumas didėja vasarą (plaukimo sezono metu). Akvariumininkai užsikrečia bet kuriuo metų laiku.
Anamnezė
Inkubacinis laikotarpis Paprastai nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių.
Nuo kelių mėnesių iki kelerių metų
Daugelis pacientų prisimena bet kokį sužalojimą vandenyje. Užgijusios žaizdos vietoje – „karpa“. Neskauda, jaučiasi šalta liesti, kartais niežti. Nerimauju dėl kosmetinio defekto. Kai lokalizuota virš sąnario, judėjimas gali būti ribotas. Skausmas spaudimo metu, skausmas smūgio metu.
Medicininė apžiūra
Bėrimo elementai
Mikobakterijų įvedimo vietoje - papulė, viena ar daugiau. Tada atsiranda 1-4 cm skersmens mazgas arba plokštelė (24-28 pav.). Paviršius karpuotas arba suragėjęs (hiperkeratozė). Ateityje - opos susidarymas su pūlingomis ar serozinėmis-hemoraginėmis išskyromis. Apačioje - granulės, viršuje - pluta. Kartais aplink opą atsiranda vaikiškų papulių, fistulinių ištraukų. Po pasveikimo (nepriklausomai ar dėl gydymo) lieka atrofinis randas.
Sporotrichoid ligos forma. Poodiniai arba intraderminiai minkšti, laisvi, 1,5–2 cm skersmens mazgai (pabrinkimai). Jie yra arti pirminio židinio ant plaštakų ir dilbių, išsidėstę išilgai limfinės kraujagyslės, kurios iš tikrųjų primena sporotrichozę. . Su audinių pažeidimu per alkūnės, riešo ir tarpfalanginių sąnarių klinikinis vaizdas labai panašus į bursitą ar artritą.
Išplitusi odos infekcija.Ši ligos forma yra reta.
Spalva. Raudona, raudonai ruda. Vieta. Dažniausiai – vienkartinis pažeidimas neseniai patirtos traumos vietoje (pavyzdžiui, virš tarpfalanginio plaštakos sąnario). Linijiniai mazgai ant dilbio ir peties (kaip sergant sporotrichoze). Lokalizacija. Tipiška lokalizacija yra kaulinių iškilimų srityje. Maudantys: alkūnės, pirštai, keliai; rečiau – čiurnos, kojų pirštai, pėdos, blauzdos ir šlaunys, kaklas. Akvariumininkams: dešinė ranka.
Kiti organai
L ir m fouzles. L ir mfangitas, regioninių limfmazgių padidėjimas.
Diferencinė diagnozė
„Karpa“ arba opa ant galūnių Dažnos karpos, sporotrichozė, Šiaurės Amerikos blastomikozė, erisipeloidas, tuliaremija, karpinė odos tuberkuliozė (patogenas – Mycobacterium tuberculosis), nokardiozė, leišmaniozė, sifilis, žiovulys, jododerma, bromoderma, svetimkūnis adata, apvalkalo fragmentas), gerybiniai ir piktybiniai navikai. Iškloti mazgai Streptokokinis (A grupės streptokokas) ir stafilokokinis limfangitas, sporotrichozė, tuliaremija, leišmaniozė, nokardiozė, aktinomikozė.
Papildomi tyrimai
Tuberkulino testai
Mantoux testas (intraderminis testas su išgrynintu tuberkulinu) dažnai būna teigiamas.
Odos patologija Paveikslėlis nėra patognomoninis, bet rodo diagnozę. Švieži pažeidimai: uždegiminė reakcija, limfocitai, neutrofilai ir makrofagai. Epidermyje - hiperkeratozė ir akantozė. Seni pažeidimai: labiau panašūs į tuberkuliozines granulomas, nes juose yra epitelioidinių ląstelių ir Langhanso milžiniškų ląstelių. Kazeozinės nekrozės nėra. Dažant pagal Ziehl-Neelsen, Mycobacterium marinum aptinkama tik 50 proc.
Eksudato ir pūlių tepinėliai Ziehl-Neelsen dažytuose tepinėliuose kartais matomi rūgštims atsparūs strypeliai.
Mycobacterium marinum auga 32°C temperatūroje Levenshtein-Jensen terpėje. Sėjai naudojama biopsijos medžiaga arba tepinėlis iš opos paviršiaus. Iš biopsijos gauta medžiaga iš anksto užpildoma fiziologiniu tirpalu ir sumalama skiedinyje. Kultūros auginamos lygiagrečiai 32°C, 37°C ir kambario temperatūroje. Mikobakterijosmama-
rinum neauga 37°C temperatūroje. Augimas prasideda per 2-4 savaites. Mycobacterium marinum yra fotochromogeninis mikroorganizmas, jo kultūra šviesoje įgauna citrinos geltonumo spalvą. Sėjant medžiagą iš šviežių židinių, susidaro daug kolonijų, iš senų (3 mėnesių ir daugiau) - tik kelios.
Diagnozė
Tipinė anamnezė (sužalojimas vandenyje), klinikinis vaizdas. Diagnozė patvirtinama pasėliu.
Kursas ir prognozė
Atsigavimas dažniausiai vyksta savaime. Papulės ar mazgo rezorbcija trunka nuo 3 mėnesių iki 3 metų. Esant sporotrichoidinei formai, ligos trukmė siekia 45 metus.
Gydymas
Antibiotikai
Empirinis. Pasirinktas vaistas: minociklinas 100 mg du kartus per parą. Rezerviniai vaistai: trimetoprimas / sulfametoksazolas, rifampicinas, klaritromicinas. Išskyrus Mycobacterium marinum ir nustačius jos jautrumą antibiotikams. Jei sukėlėjas atsparus įprastiems antibiotikams, kartu su etambutoliu (800 mg 4 kartus per parą) skiriamas rifampicinas (600 mg 4 kartus per dieną). Šis derinys veiksmingas 90% pacientų. Jis visada skiriamas sergant sporotrichoidine ligos forma.
24-28 pav. Pirtininkų granuloma. Raudonai violetinė karpinė apnaša ant nykščio. Pacientas mėgsta veisti egzotiškas žuvis; liga atsirado po nedidelio nubrozdinimo
Buruli opa
Mycobacterium ulcerans, prasiskverbusios per pažeistą odą, sukelia didelių, neskausmingų žmonių opų susidarymą. Dažniausiai pažeidžiamos kojos. Liga pasireiškia Pusiaujo Afrikoje ir Australijoje.
Epidemiologija ir etiologija
Moterys serga dažniau.
Etiologija
Mycobacterium ulcerans. Natūrali bakterijos buveinė nenustatyta.
Infekcija
Matyt, užsikrečiama dėl nedidelių sužalojimų, gautų miške: nupjovus aštrų lapo kraštą, įbrėžus ar įdūrus dygliuku. Liga dažna karštose, drėgnose, pelkėtose vietose.
Geografija
Daugiausia Afrika ir Australija.
Anamnezė
Inkubacinis laikotarpis apie 3 mėnesius.
Daugelis pacientų prisimena traumą, kurios vietoje vėliau atsirado mazgas, o vėliau - opa. Be skausmo.
Medicininė apžiūra
Bėrimo elementai. Pirmiausia po oda atsiranda antspaudas (patinimas), kuris palaipsniui didėja ir išopėja. Opa tęsiasi giliai į poodinį audinį; jos kraštai giliai pakirsti (24-29 pav.). Opos yra milžiniškos ir gali apimti visą galūnę. Lokalizacija. Dažniausiai – kojos, nes jos dažniau traumuojamos, tačiau pasitaiko ir kitokios lokalizacijos.
Kiti organai
Paprastai nėra karščiavimo ar kitų apsinuodijimo simptomų. Regioniniai limfmazgiai paprastai nėra padidėję.
Diferencinė diagnozė
plati opa
Šiaurės Amerikos blastomikozė, sporotrichozė, nokardiozė, aktinomikozė, micetoma, chromomikozė, pioderma gangrenosum, bazaląstelinis odos vėžys, plokščialąstelinis odos vėžys, minkštųjų audinių puvimo infekcijos. poodinis sutankinimas
Panikulitas, mukorozė, mazginis vaskulitas, pūlingas miozitas.
Papildomi tyrimai
Sėjama įprastoje terpėje
Leidžia pašalinti antrinę bakterinę infekciją.
Kultūra mikobakterijų terpėje
Mycobacterium ulcerans auga 32-33°C temperatūroje.
Odos patologija
Nekrozė prasideda riebalinio audinio jungiamojo audinio sluoksniuose. Opos yra apsuptos granuliacinio audinio, kuriame yra milžiniškų ląstelių. Nėra kazeozinės nekrozės ar tuberkuliozės granulomų. Ziehl-Neelsen dažymas visada rodo rūgštims atsparius strypus.
Diagnozė
Kursas ir prognozė
Opos egzistuoja mėnesius ir metus. Tačiau dauguma pacientų ilgainiui pasveiksta. Sugijus lieka randai, galimos kontraktūros, limfedema. Antrinės bakterinės infekcijos yra retos.
Gydymas
Kadangi Mycobacterium ulcerans auga tik palyginti žemoje temperatūroje, rekomenduojami šilti kompresai.
Pažeisti audiniai išpjaunami, po to persodinama oda.
Antibiotikai yra neveiksmingi. Kartais padeda sulfametoksazolo, rifampicino ir minociklino derinys.
24-29 pav. Buruli opa.Šis vaikas iš Ugandos turi didžiulę opą su nupjautais kraštais, besitęsiančiais į poodinį audinį. Nėra pūlių. (Paskelbta gavus dr. M. Dittrich leidimą)
Sukeltos infekcijosMikobakterijosatsitiktinumas,Mikobakterijoschelonae irMikobakterijosabscesas
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae ir Mycobacterium abscessus paprastai vadinamos kompleksasMikobakterijosfortuitum.Šios bakterijos, patekusios per pažeistą odą į žmogaus organizmą, sukelia žaizdos infekciją, kuri prasideda po kelių savaičių. Liga išsivysto po chirurginių intervencijų, injekcijų, prasiskverbiančių žaizdų.
Epidemiologija ir etiologija
Tarp visų ligų, kurias sukelia Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae ir Mycobacterium abscessus, odos infekcijos sudaro 60 proc.
Moterys serga dažniau.
Vaikai, paaugliai, jaunimas.
Etiologija
Greitai augančios mikobakterijos yra Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae ir Mycobacterium abscessus.
Geografija
Europoje vyrauja Mycobacterium chelonae infekcijos; JAV ir Afrikoje – Mycobacterium abscessus.
Buveinė
Šios grupės mikobakterijos yra plačiai paplitusios. Jų yra jūrų ir naminiuose gyvūnuose, dirvožemyje, dulkėse ir vandenyje (vanduo iš čiaupo, vandens šaltiniai, akvariumai), drėgnose ligoninių patalpose, biologiniuose skysčiuose.
Infekcija
Mikobakterijos patenka per žaizdos paviršių. 50% atvejų yra durtinės žaizdos, 50% – chirurginės žaizdos ir injekcijos. Net gencijoninė violetinė, kuri yra pažymėta ant odos, gali būti infekcijos šaltinis.
Anamnezė
Inkubacinis periodas
Vidutiniškai apie mėnesį (nuo 1 savaitės iki 2 metų).
Provokuojantys veiksniai
Traumos, operacijos (išilginė sternotomija, plastinė pieno liaukų operacija), perkutaninė kateterizacija.
Žaizdų infekcija, skausmas.
Medicininė apžiūra
Bėrimo elementai. Injekcinis abscesas – šaltas, be uždegimo požymių. Žaizdos infekcija komplikuotas sužalojimas (24-30 pav.): tamsiai raudonas mazgelis (infiltratas) -> pūlinys -> absceso atidarymas ir serozinio eksudato atskyrimas. Imunodeficito fone galimas hematogeninis infekcijos plitimas (daugybiniai metastazavusių galūnių abscesai) ir sąnarių pažeidimai (artritas). Vieta. Pooperacinė infekcija: išilgai odos pjūvio. Lokalizacija. Po chirurginių intervencijų (išilginės sternotomijos, pieno liaukų plastinių operacijų) – randai. Po traumų – galūnės.
Kiti organai
Šio komplekso mikobakterijos sukelia pneumonitą, osteomielitą, limfadenitą, infekcinį endokarditą (pooperaciniu laikotarpiu).
Diferencinė diagnozė
žaizdos infekcija
Staphylococcus aureus, A grupės streptokokų, kitų bakterijų sukeltos žaizdų infekcijos; svetimas kūnas; alerginis kontaktinis dermatitas, kandidozė, aspergiliozė.
Papildomi tyrimai
Sėjama įprastoje terpėje
Leidžia pašalinti bakterinę superinfekciją.
Kultūra mikobakterijų terpėje
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae ir Mycobacterium abscessus kolonijos išauga po 2-30 dienų, o po pakartotinio pasėjimo - po 1-3 dienų.
Odos patologija Mikroabscesai, kuriuose gausu neutrofilų ir granulomų su milžiniškomis svetimkūnių ląstelėmis. Dažnai – nekrozė, bet be vaizdo
24-30 pav. sukelta flegmonaMikobakterijoschelonae.Šiam 40 metų vyrui, sergančiam cukriniu diabetu, vainikinių arterijų šuntavimo operacijai buvo panaudotas kojos juosmens venos fragmentas. Blauzdos flegmona su dideliais nekrozės židiniais yra netipinių mikobakterijų sukeltos žaizdos infekcijos pasekmė. Norint išgelbėti jo gyvybę, reikėjo amputuoti koją virš kazeozinių masių kelio sąnario. Dažant pagal Ziehl-Neelsen, mikroabscesų viduje matosi rūgštims atsparūs strypeliai.
Diagnozė
Klinikinis vaizdas, patvirtintas sėjimo biopsijos medžiagos rezultatais.
Kursas ir prognozė
Be antibiotikų infekcija tampa lėtinė. Dažnai prireikia operacijos.
Gydymas
Antibiotikai
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium che -
lonae ir Mycobacterium abscessus yra atsparūs daugumai antimikrobinių medžiagų, išskyrus amikaciną, fluorokvinolonus ir kai kuriuos naujesnius makrolidus (klaritromiciną).
Esant sunkioms infekcijoms, amikacinas skiriamas kartu su kitu efektyviu vaistu 4 savaites parenteriniu būdu, o vėliau dar 6 mėnesius per burną. Lengvais atvejais vienas iš vaistų skiriamas per burną mažiausiai 6 savaites.
Chirurgija
Nekrektomija su atidėtu susiuvimu.
Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija
Vitebsko valstybinis medicinos universitetas
Klinikinės mikrobiologijos katedra
Esė
Tema: "Atipinės mikobakteriozės sukėlėjai"
Baigė: 3 kurso studentas
Medicinos fakultetas 27 grupės
Bukhantsev S.A.
Patikrintas prof. Frolova A.V.
Vitebskas 2017 m
Įvadas
Pastaruoju metu gydytojai vis dažniau kalba apie neiššifruotų lėtinių ligų atvejus, kurios savo eiga primena tuberkuliozę, tačiau nėra tinkamos gydyti vaistais nuo tuberkuliozės. Anksčiau nepagydomų ar sunkiai gydomų ligų gydymas antibiotikais ir chemoterapiniais vaistais leido nustatyti ir aprašyti naujas, anksčiau nežinomas ar retai pasitaikančias nozologines formas. Tai kandidozė, nokardiozė ir mikobakteriozė, kurios dažnai yra nekontroliuojamo antibiotikų ir chemoterapijos pasekmė. Gydymo procese plataus spektro antibiotikai, slopindami patogenų gyvybinę veiklą, negaili vaistams jautrių normalios žmogaus mikrofloros mikrobų. Tuo pačiu vaistams atsparūs mikroorganizmai (tai yra į mieles panašūs Candida genties grybai, saprofitinės ir potencialiai patogeninės mikobakterijos, nokardija ir kt.), kurie lieka arba patenka iš išorės, nepatiria antagonistų (nuo tarp normalios žmogaus mikrofloros atstovų), įsitvirtina ir kaupiasi organizme. Jei pastarąjį susilpnino ankstesnė ūmi ar lėtinė liga, tai šie mikroorganizmai gali sukelti sunkų procesą, kuris, neteisingai ar pavėluotai diagnozuotas, gali įeiti nepalankiai ir baigtis mirtimi.
Netipinės mikobakteriozės
Netipinės mikobakteriozės yra ligos, kurios kliniškai ir radiografiškai yra panašios į tuberkuliozę. Jų sukėlėjai yra rūgštims atsparios mikobakterijos, kurios kultūrinėmis, biocheminėmis savybėmis ir virulentiškumu skiriasi nuo Mycobacterium tuberculosis.
Jie natūraliai yra atsparūs daugeliui plataus spektro vaistų nuo tuberkuliozės. Skirtingai nuo tuberkuliozės sukėlėjo, jie yra patogeniški baltosioms pelėms ir žiurkėms, o ne jūrų kiaulytėms ir triušiams.
Šių mikobakterijų biologinių savybių tyrimas atskleidė, kad jos atstovauja didelei grupei, susidedančiai iš daugybės rūšių, kuri buvo sujungta bendru pavadinimu „netipinės“ mikobakterijos. Žmonėms netipinės mikobakterijos yra potencialiai patogeniškos.
Kol kas nėra vieningos nuomonės dėl jų kilmės. Nustatytas genetinis kai kurių netipinių mikobakterijų ryšys su tuberkuliozės sukėlėjais leidžia jas laikyti mikobakterijų tuberkuliozės kintamumo forma.
Tuo pačiu metu antituberkuliozės gydymas laikomas vienu iš pagrindinių veiksnių, sukeliančių netipinių mikobakterijų atsiradimą.
Taigi, vaikams ir paaugliams antibiotikų terapijos metu, kartu su reikšmingu mikobakterijų inokuliacijos sumažėjimu, pastebimas pigmentinių formų aptikimo dažnumo padidėjimas.
Taip pat pagrįsta kita nuomonė, kad netipinės mikobakterijos yra nepriklausomos rūšys, plačiai paplitusios gamtoje, galinčios sukelti patogeniškumą žmonėms ir kai kuriems gyvūnams. Iš išorės patekę į žmogaus organizmą, jie randa ypač palankias sąlygas daugintis antibakterinio gydymo metu dėl atsparumo daugeliui vaistų.
patogenų
Į gentį Mikobakterijosšeimos Mycobacteriaceae skyrius Firmikaiįtrauktos nejudrios aerobinės gramteigiamos lazdelės formos bakterijos. Kartais jie sudaro siūlines struktūras, panašias į grybelių grybieną. Tai buvo jų vardo pagrindas [gr. mykes, grybas ir lat. bakterija, bakterija].
Todėl mikobakterijos prastai suvokia anilino dažus ir įprastus dažymo būdus. Dažymui naudojami intensyvūs metodai, dažniausiai Ziehl-Neelsen. Augti lėtai arba labai lėtai; saprofitinės rūšys auga kiek greičiau. Kai kurios rūšys sudaro karotinoidinius pigmentus, kurie į terpę neišsisklaido.
Mikobakterijų klasifikacija pagal patogeniškumą:
Klasifikuojant mikobakterijas, atsižvelgiama į patogeniškumą žmogui, gebėjimą formuotis pigmentams, augimo greitį ir gebėjimą sintetinti nikotino rūgštį (niaciną).Pagal patogeniškumą išskiriamos faktiškai patogeninės (sukeliančios specifines ligas), potencialiai patogeninės ir saprofitinės mikobakterijos. M. tuberculosis, M. leprae, M. bovis turi patogeninių savybių žmogui. Kitos rūšys, sukeliančios pažeidimus žmonėms, yra žinomos kaip netipinės mikobakterijos.
Pagal augimo tempą greitai augančios (matomą augimą duoda 4-7 dieną), lėtai augančios (augimas pastebimas po 7-10 ir daugiau dienų) ir neaugančios dirbtinėje terpėje (M. leprae) mikobakterijų rūšys. yra izoliuoti.
Pagal gebėjimą formuoti pigmentus skiriamos fotochromogeninės (sudaro pigmentą šviesoje), skotochromogeninės (sudaro pigmentą tamsoje) ir nefotochromogeninės (nesudaro pigmento) mikobakterijų tipai.
Mikobakteriozės sukėlėjai vadinami netipinėmis mikobakterijomis:
- jie neturi laido faktoriaus,
- katalazė - termostabili
- nevirulentiškas laboratoriniams gyvūnams
- kai kurie greitai auga paprastose maistinėse terpėse,
- dažnai atsparūs vaistams nuo tuberkuliozės
Ekologija ir paskirstymas
Aplinkoje yra daug netipinių potencialiai patogeniškų mikobakterijų. Kai kurie iš jų yra izoliuoti nuo žmonių ir gyvūnų, sergančių įvairiomis plaučių, odos, limfmazgių ir kitų audinių bei organų ligomis. Jie bendrai vadinami mikobakterioze. Oportunistinių mikobakterijų vaidmuo žmogaus infekcinėje patologijoje kasmet auga. Šiai ligų grupei nepriskiriama tuberkuliozė ir raupsai, nors kai kurių jų eiga panaši. Esami tuberkuliozės ir mikobakteriozės gydymo metodai yra skirtingi, todėl mikrobiologinis patogenų identifikavimas turi ypatingą reikšmę.Pagal Runjono klasifikaciją netipinės mikobakterijos skirstomos į 4 grupes: fotochromogenines, skotochromogenines, nefotochromogenines ir greitai augančias Mycobacterium kansasii , M. marinum, M ulcerans priklauso fotochromogeninėms mikobakterijoms , M simiae, M. szulgaL Visos jos yra atsparios rūgštims, šviesoje sudaro geltonai oranžinį pigmentą, sukelia į tuberkuliozę panašias plaučių ligas, limfadenitą, odos ir poodines ligas. audinių pažeidimai. Pvz., M ulcerans sukelia Burul opą, mikobakterijas (M scrofulaceum, M aquae, M flavescens Tb ir kt.). Jie tamsoje formuoja geltonai oranžinį pigmentą, vaikams sukelia gimdos kaklelio limfadenitą, rečiau patologinius procesus plaučiuose Nefotochromogeninės rūšys - M avium, M. intracellular, M hepori - turi labai silpną kolonijų pigmentaciją arba jos visai nespalvoti, sukelia į tuberkuliozę panašias plaučių ligas, oda, inkstai, kaulai ir sąnariai pavojingi pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, ypač užsikrėtusiems ŽIV. Jie sukelia tuberkuliozę paukščiams ir retai žmonėms (M avium).M.fortuitum, M. friedmanii, M. malmoense, M. smegmatis, M. phlei priskiriami greitai augančių mikobakterijų grupei. Jie buvo susiję su abscesų atsiradimu po injekcijų narkomanams, uždegimu aplink implantuotus objektus (pavyzdžiui, širdies vožtuvų protezus). M. malmoense vaikams sukelia plaučių pažeidimus ir limfadenitą. Praktinė reikšmė diferencijuojant skirtingų tipų mikobakterijas yra M. smegmatis, ypač atliekant laboratorinę urogenitalinės sistemos ligų diagnostiką.
Klinikinės apraiškos
Labiausiai paplitusi plaučių mikobakteriozė, kuria dažniausiai serga vyresnio amžiaus žmonės. Atskiri plaučių mikobakteriozės atvejai aprašomi jaunesniems ir net paaugliams.
Antrąją vietą pagal dažnį užima limfmazgių pažeidimai. Priešingai nei plaučių mikobakteriozė, limfadenitas, kurį sukelia potencialiai patogeninės mikobakterijos, dažniausiai pasireiškia vaikams. Literatūroje taip pat aprašomos tos pačios etiologijos Urogenitalinės sistemos, kaulų ir sąnarių, smegenų dangalų ir odos ligos.
Kaip parodė daugelis tyrėjų, ligos, kurias sukelia potencialiai patogeninės mikobakterijos, yra labai panašios į ligas, kurias sukelia Mycobacterium tuberculosis, klinikiniu vaizdu ir eiga. Galimas ertmių susidarymas, kraujavimas ir hemoptizė. Mikobakteriozei būdinga lėtinė eiga, ją dažnai lydi emfizema. Tačiau kartu su ilgus metus trunkančiais lėtiniais procesais stebimos ūmios sunkios ligos, dažnai baigiančios mirtimi. Kai kurių mokslininkų teigimu, pagrindinė mirties priežastis yra cor pulmonale.
Pagal klinikinį vaizdą mikobakteriozę galima suskirstyti į tris grupes:
1) iš tikrųjų mikobakteriozė, t. y. liga, kurią sukelia viena iš potencialiai patogeniškų mikobakterijų rūšių;
2) mišrios formos (tuberkuliozė + mikobakteriozė), kai ligonio sekrete randami 2 sukėlėjai, dažniausiai M. tuberculosis ir M. avium;
3) nuoseklus ligų vystymasis, kai sulėtėjusio tuberkuliozinio proceso fone atsiranda nauja liga – mikobakteriozė.
Mikrobiologinė diagnostika
Tyrimo medžiaga yra skrepliai, opų ir kitų odos pažeidimų turinys, limfmazgių taškai, bronchų praplovimai, šlapimas ir kt. Laboratoriniai tyrimai atliekami tais pačiais principais ir metodais, kaip ir sergant tuberkulioze. Jensen. Finn ir būtinai ant terpės su natrio salicilatu. Prieš sėją patologinė medžiaga 15-20 minučių apdorojama 2-5% sieros rūgšties tirpalu arba 10% natrio fosfato tirpalu 18-20 valandų 37 ° C temperatūroje. Netipinės mikobakterijos yra jautresnės tokiam gydymui nei tuberkuliozės bacilos. Jei skrepliai gydomi malachito žaluma arba gencijonine violetine, mikobakteriozės sukėlėjų išsiskyrimas padidėja 3-4 kartus.Mikobakterijoms identifikuoti siūloma daug tyrimų. Tačiau praktinių gydymo įstaigų bakteriologinėse laboratorijose jų panaudoti tiesiog neįmanoma. Dažnai, nustatant patogeno tipą, atsižvelgiama į kolonijų spalvą, subkultūrų augimo greitį, augimą įvairiose temperatūrose ir ypač terpėje su natrio salicilatu, katalazės nustatymą, niacino sintezę ir kt. mikobakterijų rūšys auga terpėje su natrio salicilatu, o tuberkuliozės sukėlėjai ant jos neauga. Niaciną sintetina tik M. tuberculosis, o mikobakteriozių sukėlėjai nikotino rūgšties nesudaro.Sukurti metodai mikobakterijoms identifikuoti nusodinimo reakcijose ir fagolizėje. Serologiniai tyrimai mikobakteriozei diagnozuoti, ypač tokie kaip RSK, RIF, RNGA, gali būti naudojami su sąlyga, kad yra pagamintos specifinės tyrimų sistemos. Didžiąsias galimybes nustatyti šių ligų sukėlėjus atveria polimerazės grandininės reakcijos įvedimas.
Prevencija ir gydymas
Nepaisant to, kad mikobakteriozę sukelia žmonėms mažo virulentiškumo mikrobai ir šios ligos nėra perduodamos iš žmogaus žmogui, joms reikia skirti daug dėmesio, nes joms negalima taikyti specifinio antituberkuliozės gydymo (dėl plataus patogenų atsparumo vaistams spektras). Intensyvi antituberkuliozės terapija, neatsižvelgiant į patogenų atsparumą vaistams, tokiems pacientams tik kenkia.
Dauguma mikobakteriozės sukėlėjų yra atsparūs tubazidui, streptomicinui ir PAS. Kai kurie patogenai yra jautrūs cikloserinui, rifampicinui ir etionamidui. Pacientų, sergančių mikobakterioze, gydymas yra labai sunkus; dažnai esant ribotam procesui, atkuriamojo gydymo fone tenka griebtis chirurginio gydymo.
Mus supančioje gamtoje gyvena daugybė mikobakterijų rūšių, jos yra paukščių, šiltakraujų ir šaltakraujų gyvūnų ligų sukėlėjai. Kai kurios iš šių mikobakterijų gali būti patogeniškos žmonėms. Iš literatūros žinoma, kad kontaktas su sergančiais paukščiais ir gyvuliais, žalio pieno ir kitų sergančių gyvūnų maisto produktų naudojimas gali prisidėti prie mikobakteriozės atsiradimo.
Tik ankstyvas mikobakteriozės nustatymas gali lemti sėkmingą jos gydymą. Deja, iki šiol šios ligos dažnai lieka neatpažintos ir pacientai gydomi dėl įvairių klaidingai spėjamų patologijų. Sergančiųjų mikobakterioze ir toliau nuolat daugėja, neatsitiktinai ji įvardijama kaip ateities liga.
Išvada
Mikobakteriozė dažniausiai išsivysto tik nusilpusiame organizme, anksčiau pažeistame kokio nors neigiamo poveikio. Taigi dulkėta atmosfera vaidina svarbų vaidmenį žmonių mikobakteriozės vystymuisi. Šia liga dažniau serga žmonės, kurių profesijos susijusios su darbu patalpose, kuriose yra daug dulkių (kalnakasiai, liejyklų darbuotojai, kalnakasiai). Tarp šių specialybių darbuotojų stebima pneumokoniozė, silikozė ir kitos plaučių audinį silpninančios ligos. Būtent tokiomis sąlygomis lengvai išsivysto ligos, kurias sukelia mažiau virulentiškos, bet potencialiai patogeniškos mikobakterijos. Mikobakteriozės išsivystymas gali prisidėti prie sarkoidozės ir emfizemos. Netiesiogine mikobakteriozės priežastimi gali būti ir viso organizmo nusilpimas, ir gydymas kortikosteroidiniais vaistais.
Literatūra
Medicinos mikrobiologija su praktiniais įgūdžiais, situacinės užduotys, kontrolinio testo užduotys, redagavo D.K. Novikova, I.I. Generalovas.
Privati medicinos mikrobiologija, redagavo I.I. Generalovas.
Mikobakterijos yra aerobinės, sporų nesudarančios nejudrios bacilos, kurių ląstelės sienelėje yra daug lipidų. Svarbiausia mikobakterijų savybė – atsparumas rūgštims, kuris priskiriamas gebėjimui išlaikyti karbolinį fuksiną po plovimo rūgštimi ar alkoholiu. Nocardia, Rhodococcus ir (mažesniu mastu) Corynebacterium turi tą pačią savybę.
Yra keletas patogenų tipų:
1) žmogus;
2) paukštis;
4) pelė.
Sukėlėjas daugiausia pasiskirsto su skrepliais ir yra gana stabilus išorinėje aplinkoje.
Infekcijos perdavimo būdai:
1) desantinis;
2) dulkės;
3) susisiekti.
Prisidėję veiksniai:
1) ligos, mažinančios bendrą imunitetą;
2) nepakankama mityba;
3) traumos ir vabzdžių įkandimai.
Klinikinės formos.
Klinika priklauso nuo patogeno tipo, paciento lyties ir amžiaus, taip pat patogeno įsiskverbimo būdų.
Klinikiniai ligos variantai skirstomi taip:
1) vyrauja lokalizuotos formos (židininis);
2) paskleistas.
Vyrauja lokalizuotos (židininės) formos
Tuberkuliozinė vilkligė pasitaiko dažniausiai. Jai būdingas gumbų susidarymas odelės storyje, kurių dydis svyruoja nuo smeigtuko galvutės iki žirnio, rusvai rausva spalva ir minkšta konsistencija.
Paspaudus stiklu, gumbų vietoje lieka rusva dėmė, o paspaudus buku zondu susidaro duobė; kartais jie lengvai perveria.
Iš pradžių glaudžiai sugrupuoti gumbai susilieja į nenutrūkstamą infiltratą, lėtai didėjant periferijoje pridedant naujų židinių.
Ateityje spontaniškas atvirkštinis vystymasis vyksta iš centro, kai susidaro baltas atrofinis randas, ant kurio gali vėl atsirasti atskiri gumbai.
Dažniausia lokalizacija: nosies, kaklo, ausų sritis, rečiau - galūnės ir liemuo.
Kartais pažeidžiamos burnos ir nosies gleivinės.
Apibūdinta vilkligės forma vadinama plokščia.
Taip pat yra retesnių jo formų:
1) opinė forma (pridedant piogeninę infekciją), kai išsivysto paviršinės opos su nelygiais ir šukuotais kraštais, kurios lengvai kraujuoja;
2) žvynelinės formai būdingas gausus gumbų ir apnašų paviršiaus lupimasis;
3) į naviką panašiai formai būdingas į naviką panašių infiltratų susidarymas.
Vilkligės eiga ilga – metai ir dešimtmečiai. Liga dažniau prasideda vaikystėje ir paauglystėje, o negydoma gali sukelti nosies sparnų sunaikinimą, akių vokų iškrypimą ir reikšmingą paciento išvaizdą. Gali būti mutacijų ir degeneracijos į naviką.
Karpos odos tuberkuliozė atsiranda dėl egzogeninės (dažnai profesinės) infekcijos (patologai, skerdyklų darbuotojai, mėsininkai), taip pat dėl autoinokuliacijos (netvarkingiems pacientams). Jis lokalizuotas daugiausia ant rankų odos. Kliniškai jai būdingas tankios vyšnių raudonumo papulės susidarymas, palaipsniui išaugantis į apnašą, kurios paviršių dengia hiperkeratotiniai karpiniai sluoksniai, ribojasi melsvai raudonais gūbriais.
Ateityje pastebimas lėtas periferinis augimas ir atvirkštinis vystymasis nuo centro, kai susidaro atrofinis ir šiek tiek pigmentuotas randas.
Skrofulodermija (kolikatyvinė odos tuberkuliozė). Dažniau jaunoms moterims. Jam būdingas tankių ir aiškiai atskirtų sferinės formos mazgų atsiradimas poodiniame audinyje. Palaipsniui didėjant, mazgai gali pasiekti balandžio kiaušinio dydį, sulituoti su oda, virsti melsvai pūlinga spalva. Ateityje mazgai išsisprendžia ir virsta šaltu abscesu, kurio angoje išsiskiria skysti pūliai. Ateityje opos formuojasi minkštais išsikišusiais melsvos spalvos kraštais ir nelygiu dugnu su geltonomis, lengvai kraujuojančiomis granulėmis. Opos gyja lėtai, palikdamos nelygius randus su tilteliais, karpomis ir keloidiniais išsikišimais.
Dažniausia lokalizacija – kaklas, skruostai, viršraktikaulinės ir poraktinės ertmės, rečiau galūnės.
Paskleistos formos
Odos kerpių tuberkuliozė (kerpės skrofuliozė).
Jis pasireiškia kaip maži (su soros grūdeliais) kūgio arba suplokštintos formos mazgeliai, šviesiai rausvi arba purpuriškai raudoni. Mazgeliai yra daugybiniai, išsidėstę atskiruose židiniuose ir nesusilieja vienas su kitu; nedidelis lupimasis jų paviršiuje. Kursas ilgas, galimi atkryčiai. Liga dažniau stebima vaikystėje ir paauglystėje. Odos ir gleivinių tuberkuliozei būdingi maži mazgeliai, kurie greitai nekrozuoja ir formuoja opas.
Papulonekrotinė odos tuberkuliozė lokalizuota daugiausia galūnių ir sėdmenų odoje, rečiau liemens ir veido odoje. Paprastai tai pasireiškia jauniems pacientams, kurių plaučių procesas yra aktyvus.
Yra žirnio dydžio mazgeliai, iš pradžių šviesiai rausvi, vėliau rusvai žydrai. Centrinėje mazgelių dalyje susidaro nekrozė, primenanti pustulę, kuri išdžiūsta į rusvą, kiek grimztančią plutą. Išlaikius 4-5 savaites, papulės pamažu išnyksta, paliekant nedidelį prislėgtą randelį, primenantį raupus. Ligos eiga ilga, rudenį ir žiemą kartojasi.
Tuberkuliozės gydymas. BCG (Bacillus Calmette-Guerin) vakcinoje naudojama gyva susilpninta M. bovis padermė.
Dėl šios priežasties jo vartoti draudžiama pacientams, kurių imunitetas susilpnėjęs, nes gali išsivystyti M. bovis sukeltos išplitusios infekcijos formos. Pirmos eilės chemoterapiniai vaistai yra izoniazidas, rifampicinas (rifampicinas), pirazinamidas, etambutolis ir streptomicinas. Pagrindinis vaistas gydant tuberkuliozę yra izoniazidas, antras pagal svarbą – rifampinas (žr. 24 lentelę). Dabar Ligų kontrolės ir prevencijos centrai patvirtino keletą 6 ir 9 mėnesių režimų. 6 mėnesių trukmės režimas apima 2 mėnesių intensyvų trijų ar keturių vaistų kursą, po kurio 4 mėnesius skiriamas izoniazidas ir rifampinas.
Paciento nesilaikymas vaistų terapijos yra pagrindinis kryžminio atsparumo išsivystymo veiksnys. Prie vaistams atsparios tuberkuliozės plitimo prisideda ir švirkščiamųjų narkotikų vartojimas, benamystė ir ŽIV infekcija. Didelis atsparumas pastebimas Azijoje, Lotynų Amerikoje ir Afrikoje. JAV vaistams atsparių ligų židiniai yra Niujorke, Majamyje ir Mičigane. Rimta problema yra medicinos darbuotojų sergamumas tuberkulioze.
Gydymas odos tuberkuliozė yra panaši į plaučių tuberkuliozę. Smulkius raudonosios vilkligės arba rausvos odos tuberkuliozės pažeidimus galima pašalinti, tačiau gydymas turi apimti standartinį antituberkuliozės gydymą. Chirurginis skrofulodermos drenažas gali sutrumpinti gydymo trukmę.
Netipinės mikobakterijos
Netipinės mikobakterijos yra visur ir randamos dirvožemyje, vandenyje, naminiuose ir laukiniuose gyvūnuose. Šie mikroorganizmai dažniausiai yra saprofitai ir dažniausiai nėra patogeniški. Skirtingai nuo M. tuberculosis, jie nėra perduodami nuo žmogaus žmogui. Susilpnėjęs imunitetas, organų pažeidimai, operacijos ir nedideli įpjovimai bei įbrėžimai yra keletas klinikinių būklių, dėl kurių šie mikroorganizmai gali sukelti ligas. Priklausomai nuo geografinės padėties, netipinės mikobakterijos gali sukelti 0,5–30% visų mikobakterijų sukeltų infekcijų.
Baseino granuloma sukeltas M. marinum. Šis mikroorganizmas yra visur vandens aplinkoje, įskaitant gėlą ir sūrų vandenį. Jis patenka į odą per smulkius įpjovimus ir įbrėžimus, kai žmogus plaukia baseine ar valo akvariumus. Po 2-3 savaičių inkubacinio periodo mikroorganizmo įvedimo vietoje atsiranda maža purpurinė papulė. Palaipsniui išauga į plokštelę, kurios spalva nuo raudonos iki violetinės. Sporotrichoid forma gali pasirodyti kaip purpuriniai mazgeliai, išsidėstę išilgai limfinių kraujagyslių. Pažeidimai dažniausiai atsiranda labiausiai pažeistose vietose – rankose, pėdose, alkūnėse ir keliuose.
Buruli opa, sukelia M. ulcerans, pasitaiko karšto atogrąžų klimato regionuose, tačiau dažniausiai Afrikoje, Australijoje ir Meksikoje. Sukėlėjas prasiskverbia į odą per mažus pjūvius, daugiausia ant galūnių tiesiamųjų paviršių. Po 4-6 savaičių po oda susidaro navikas, kuris vėliau išopėja. Opa su nekroze centre turi duobėtus kraštus ir gali padidėti, užfiksuodama visą galūnę.
MAK (mikobakterijų kompleksas), įskaitant M. avium ir M. intracellulare, tapo ypač svarbus ŽIV infekcijai. Ne AIDS sergantiems pacientams tai dažniausiai pasireiškia plaučių liga. Kartais pasitaikanti odos liga gali būti tiek tiesioginės intraderminės infekcijos, tiek infekcijos plitimo pasireiškimas. Odos pažeidimai yra gana įvairūs ir apima opas, abscesus, gilius mazgus ar uždegimines plokšteles. Sergantiems AIDS MAK dažniausiai pasireiškia kaip išplitusi liga (plaučių, limfmazgių, virškinimo trakto, kaulų). Yra atskirų pranešimų apie pavienių odos pažeidimų atvejus.
Greitai augančios mikobakterijos M. fortuitum ir M. chelonei yra visur ir gali išgyventi be maistinių medžiagų ir esant aukštai ir žemai temperatūrai. Šių organizmų galima rasti vandenyje, dirvožemyje, dulkėse ir drėgnose ligoninėse. Ligoninėse įgytos infekcijos sukėlė krūtinkaulio osteomielitą po atviros širdies operacijos, užteršimą gencijonų violetine spalva, naudojama odai pažymėti prieš operaciją, trukdė hemodializei, krūtų didinimui ir buvo pranešta naudojant nuolatinius kateterius. Užsikrėsti galima ir namuose per durtines žaizdas, atvirus lūžius ir kitus sužalojimus. Inkubacinis laikotarpis trunka apie mėnesį.
M. kansasii priklauso fotochromogeninėms rūgštims atsparių bacilų grupei. Jie randami visur, įskaitant JAV, ypač pietvakariuose ir vidurio vakaruose. Dažniau serga vyrai, pagyvenę žmonės, miestų gyventojai ir aukštą socialinę ir ekonominę padėtį turintys žmonės. Infekcija dažniausiai pasireiškia kaip plaučių pažeidimas pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga. Odos apraiškos yra celiulitas ir opa, plintanti sporotrichoidiniu būdu.
Kalbant apie netipines mikobakterijas, jos dažniausiai reiškia (Kitas vardas - Mycobacterium avium kompleksas, MAC), nes pagal sukeltų infekcijų dažnumą ši rūšis gerokai lenkia visas kitas netipines mikobakterijas, sukeliančias panašios eigos infekcijas, įskaitant M. celatum, M. kansasii, M. xenopi IR M. genevense. Atipinių mikobakterijų yra visur, jos aptinkamos įvairiuose gyvūnuose, dirvožemyje, vandenyje ir produktuose, todėl apsisaugoti nuo užsikrėtimo jomis neįmanoma. Taip pat nereikia izoliuoti pacientų. Mycobacterium avium-intracellulare Galima rasti skrepliuose ir išmatose iš asmenų, kurie neturi klinikinių infekcijos požymių (nešiotojų); infekcija išsivysto tik esant sunkiam imunodeficitui, kai CD4 skaičius yra mažesnis nei 50 µl-1 (Horsburgh, 1999). Prieš atsirandant ART, netipinių mikobakterijų sukeltos infekcijos išsivystė beveik 40 % AIDS pacientų (Nightingale, 1992).
Atsiradus ART, išsivysčiusiose šalyse MAC infekcijos tapo retos (Karakousis, 2004). Tačiau jie ir toliau atlieka svarbų vaidmenį tarp OI, nes netipinės mikobakterijos ART eroje pradėjo sukelti visiškai kitokias ligas. Anksčiau jie daugiausia sukeldavo lėtinę išplitusią infekciją, dažniau pacientams, sergantiems kacheksija.
Didžioji dauguma pacientų, kuriems taikoma ART, dabar turi židininių infekcijų, susijusių su imuninės sistemos atkūrimo sindromu (žr. toliau). Šiandien galimos tokios infekcijos apraiškos, kurių anksčiau nebuvo (žr.
Klinikinės apraiškos
Simptomai paskleistas Sukelta infekcija Paprastai nespecifinis. Karščiuojantiems, netekusiems svorio ir viduriuojantiems pacientams, kurių CD4 kiekis mažesnis nei 100 µl-1, visada reikia atmesti netipinės mikobakterijų infekcijos galimybę.
Pacientai gali skųstis pilvo skausmu. Kaip jau minėta, išplitusi MAC infekcija šiandien yra reta. Židinio Infekcijos yra daug dažnesnės, ypač pūlingas limfadenitas.
Limfadenito lokalizacija gali būti bet kokia, pastebėjome kaklo, kirkšnies ir net retroperitoninių limfmazgių abscesus, kai kuriais atvejais susiformavus fistulei. Limfadenitui dažnai būdinga užsitęsusi eiga net ir po chirurginio gydymo. Bet koks ART gydomo paciento abscesas (labai susilpnėjęs imunitetas) labai rodo netipinę mikobakterijų infekciją.
Be pūlingo limfadenito, galimi ir odos pažeidimai, osteomielitas (ypač slankstelių) ir pūlingas artritas (aprašyti kelių ir plaštakos sąnarių, įskaitant pirštus, pūlingo artrito atvejai).
Diagnostika
Išplitusią infekciją dažnai sunku atpažinti. Kraujo mėginiai kultūrai (heparinizuoti) visada turi būti siunčiami į centrinę (referencinę) laboratoriją. Nors Mycobacterium avium-intracellulareŽiniasklaidoje auga greičiau nei Mycobacterium tuberculosis, Gali prireikti kelių savaičių, kol bus gauti kultūros rezultatai ir atmesti TB. Sergant anemija, kaulų čiulpų punkcija dažnai padeda diagnozuoti.
Jeigu Mycobacterium avium-intracellulare Išmatose, skrepliuose ar skysčiuose, gautuose iš bronchoalveolinio plovimo, gali būti sunku atskirti infekciją, kurią reikia gydyti, nuo paprasto netipinių mikobakterijų nešiotojo ant gleivinės. Tokiais atvejais, jei nėra bendrų simptomų, gydymo pradėti negalima. Ta pati taktika galioja ir Mycobacterium kansasii(Kerbiriou, 2003).
Kraujyje dažniausiai nustatomas šarminės fosfatazės aktyvumo padidėjimas; Šis simptomas pacientams, kuriems yra sunkus imunodeficitas, gali rodyti infekciją, kurią sukelia Mycobacterium avium-intracellulare.Šią infekciją reikėtų įtarti ir pasireiškus anemijai ar bendriems simptomams. Citopenija, ypač anemija, dažnai rodo kaulų čiulpų pažeidimą. Ultragarsinis tyrimas parodė kepenų ir blužnies padidėjimą.
Limfmazgiai dažnai yra padidėję, tačiau svarbiausias dalykas yra limfadenopatijos paplitimas, o ne limfmazgių dydis (Gordin, 1997). Reikia atlikti diferencinę diagnozę sergant tuberkulioze ir limfoma. Jei nustatomi infekcijos židiniai, iš jų visada reikia paimti medžiagą tyrimams, nes ligos sukėlėjas dažniausiai gali būti aptiktas išskyrose iš pūlinių.
Gydymas
Sukeltos infekcijos gydymas Mycobacterium avium-intracellulare(patvirtina pasėlių rezultatai) turėtų būti išsamus. Kaip ir sergant tuberkulioze, monoterapijos paprastai nepakanka. Nuo 1996 m
daugelis ekspertų rekomenduoja makrolidus (klaritromiciną arba azitromiciną) kartu su etambutoliu ir rifabutinu (Shafran, 1996). Anksčiau gydymas buvo skiriamas visam gyvenimui; Šiandien manoma, kad tai turėtų trukti mažiausiai 6 mėnesius, o po to, jei CD4 skaičius ART tampa didesnis nei 100 µl-1, jis gali būti sustabdytas. Buvo paskelbti tyrimo rezultatai, rodantys galimybę neįtraukti rifabutino iš kompleksinės terapijos (Dunne, 2000), tačiau vėlesniame daugiacentriame atsitiktinių imčių tyrime ACTG 223 buvo nustatyta, kad gydymas trijų komponentų režimu (klaritromicinas + rifabutinas + etambutolis) ) pagerina pacientų išgyvenamumą, lyginant su gydymu dviejų komponentų schemomis (klaritromicinas + etambutolis arba klaritromicinas + rifabutinas) – mirtingumas trigubo gydymo grupėje buvo dvigubai mažesnis (Benson, 2003).
Tačiau dėl didelės vaistų sąveikos pavojaus rifabutino vartojimą reikia nutraukti praėjus kelioms savaitėms po klinikinio pagerėjimo. Klaritromicino dozė neturi viršyti 500 mg du kartus per parą. Mažiausiai dviejų atsitiktinių imčių tyrimų metu pacientų, gydytų didesnėmis klaritromicino dozėmis, grupių mirtingumas buvo reikšmingai didesnis; to priežastys neaiškios (Chaisson, 1994; Cohn, 1999).
Vietoj klaritromicino galima skirti azitromiciną, kuris yra pigesnis ir mažiau sąveikauja su citochromo P450 sistemos fermentais. Kartu su etambutoliu azitromicino ir klaritromicino veiksmingumas yra maždaug toks pat (Ward, 1998). Esant išplitusioms infekcijoms, gydymo veiksmingumas stebimas reguliariai atliekant kraujo pasėlius.
Kultūros turi tapti neigiamos per 8 savaites. Židininių infekcijų atveju atsakas į gydymą vertinamas pagal klinikinį paciento būklės pagerėjimą. Atipinių mikobakterijų sukeltų infekcijų gydymas yra susijęs su didele šalutinio poveikio ir vaistų sąveikos rizika.
Visus kartu vartojamus vaistus, įskaitant antiretrovirusinius vaistus, reikia atidžiai peržiūrėti; Dėl kontraindikacijų dažnai reikia koreguoti dozę arba nutraukti tam tikrų vaistų vartojimą (žr. 31 skyrių, Vaistų aprašymai). Rezerviniai vaistai, tokie kaip amikacinas, fluorokvinolonai ir klofaziminas, šiandien vartojami retai.
Visos atipinių mikobakterijų padermės, išskyrus Mycobacterium avium-intracellulare, Būtina nustatyti jautrumą vaistams in vitro. Paprastai nutraukiame gydymą dėl židininių infekcijų, kurias sukelia Mycobacterium avium-intracellulare, abscesui užgijus; tai paprastai trunka kelis mėnesius. Kai kuriais atvejais trumpalaikis gliukokortikosteroidų kursas yra naudingas. Tačiau aiškios rekomendacijos dėl židininių infekcijų, kurias sukelia Mycobacterium avium-intracellulare, Neišvystytas.
Prevencija
Didelių JAV placebu kontroliuojamų tyrimų rezultatai parodė, kad makrolidų, klaritromicino, azitromicino ir rifabutino naudojimas kaip pirminės atipinių mikobakterijų sukeltų infekcijų prevencijos dalis žymiai sumažina infekcijų, kurias sukelia Mycobacterium avium-intracellulare, Ir pacientų, sergančių sunkiu imunodeficitu, mirtingumas (Havlir, 1996; Nightingale, 1992; Pierce, 1996; Old-field, 1998). Prevencija taip pat žymiai sumažina gydymo išlaidas (Sendi, 1999). Europoje infekcijų, kurias sukelia Mycobacterium avium intracellulare, Jie yra mažiau paplitę nei Amerikoje.
Taip pat atsižvelgiant į nesilaikymo riziką ir atsparumo išsivystymą, pirminė infekcijų, kurias sukelia Mycobacterium avium-intracellulare, Europoje jis skiriamas retai (Lundgren, 1997). Pacientams, kurie šiuo metu neranda veiksmingo ART režimo, kai CD4 kiekis yra mažas (mažiau nei 50 μl-1), gali būti skiriama pirminė profilaktika makrolidais. Kartą per savaitę vartoti azitromiciną yra patogiau nei kasdien vartoti rifabutiną, o veiksmingumo požiūriu jis nėra prastesnis (Havlir, 1996).
Jei CD4 kiekis viršija 100 µl-1, pirminę profilaktiką ir palaikomąjį gydymą galima nutraukti nesukeliant pavojaus paciento sveikatai (Currier, 2000; El Sadr, 2000; Shafran, 2002; Aberg, 2003). Gali būti, kad siekiant atkurti specifinį imuninį atsaką prieš Mycobacterium avium-intracellulare Pakanka net dalinio ŽIV viruso kiekio slopinimo (Havlir, 2000). Dėl imuniteto atkūrimo galimas net visiškas pasveikimas (Aberg, 1998).