Kasmetinis Perinatalinės medicinos specialistų kongresas
Šiuolaikinė perinatologija: organizacija, technologija, kokybė.
Pranešimas rubrikoje – Naujagimių chirurgijos aktualijos.
Autoriai: Shmyrov O.S., Vrublevsky S.G.
Maskva, 2014 m. rugsėjo 23 d
Endochirurginė rezekcijos pieloplastika šiuo metu laikoma auksiniu standartu chirurginiam vaikų hidronefrozės gydymui. Atsiradus mažiems pediatriniams instrumentams, patobulinus endoskopinį vaizdą, kaupiantis patirčiai ir tobulėjant chirurginiams įgūdžiams, sumažėjo amžiaus riba laparoskopinei šlaplės dubens jungties obstrukcijos korekcijai.
Tačiau endochirurginių metodų panaudojimo mažiems vaikams galimybė ir saugumas periodiškai kyla abejonių dėl mažo operacinės zonos dydžio, anestezijos pavojaus karboksiperitoneumo sąlygomis ir pailgėjusios intervencijos trukmės, palyginti su atviromis operacijomis.
Morozovo vaikų ligoninėje nuo 2011 m. lapkričio iki 2014 m. rugsėjo mėn. buvo atliktos 44 pieloplastikos 43 vaikams, sergantiems hidronefroze iki 1 metų amžiaus. Iš jų 18 vaikų nuo 1 iki 3 mėnesių. Vienam vaikui pieloplastika buvo atlikta nuosekliai iš 2 pusių. Laparoskopinė prieigos operacija atlikta 42 vaikams. Vienai 11 mėnesių mergaitei, sergančiai hidrocefalija, HSV ir buvusia šunto infekcija, buvo atlikta pieloplastika taikant retroperitoneoskopinį metodą.
Rentgeno urologinio tyrimo priežastis buvo neigiama 20 vaikų prenatalinių ir postnatalinių echografinių parametrų dinamika, 12 pacientų ultragarsinio tyrimo metu nustatytas PCP padidėjimas po gimdymo, echografiniai radiniai su nerimo ir leukociturijos epizodais 11 vaikų. .
Standartinis tyrimas apėmė inkstų ultragarsą, ekskrecinę urografiją, šlapimo cistografiją.
Kaip papildomi diagnostikos metodai buvo naudojami diuretikų sonografija ir KT su IV kontrastu.
Chirurginio gydymo indikacija buvo PCS dydžio dinamikos padidėjimas sergant 2 laipsnio hidronefroze, 3 ir 4 laipsnio hidronefroze atitinkamai pagal Vaisiaus urologijos draugijos klasifikaciją.
Trims 4 laipsnio hidronefroze sergantiems vaikams likus 2 mėnesiams iki operacijos buvo atlikta inkstų kolektoriaus sistemos drenažas, po kurio buvo įvertinta jos funkcija.
Pasiruošimas prieš operaciją apėmė vaistus, kurie 2 dienas mažina dujų susidarymą žarnyne, o vakare ir ryte prieš operaciją mikroklizos.
Skaidrėse pristatoma laparoskopinės pieloplastikos technika. Naudojome 5 mm optiką ir 3 mm laparoskopinius instrumentus. Daugeliu atvejų prieiga prie pieloureterinio segmento buvo atlikta mobilizuojant žarnyno kilpą. Klasikiniu būdu dubuo buvo kirtomas įstrižai, šlapimtakis išilgai išilgai protivobrezhechny krašto. Drenažas buvo naudojamas įvairiais būdais, apie tai pakalbėsiu šiek tiek vėliau. Šiuo atveju antegradinio vidinio stento įstatyti nepavyko, o drenažas buvo atliktas su anksčiau įdiegta nefrostomija. Formuojant anastomozę buvo naudojama monofilamentinė siūlų medžiaga monokrilas 6\0. Didelės raiškos vaizdavimas ir 3 mm instrumentai leido sukurti sandarią anastomozę, kruopščiai derinant dubens ir šlapimtakio kraštus.
Šiame vaizdo įraše parodyta retroperitoninės endopyeloplastikos atlikimo technika.
Retroperitoniškai sumontuotas optinis 5 mm troakaras, naudojant optiką suformuota pirminė darbo ertmė, po to sumontuoti 3 mm manipuliaciniai troakarai. Atlikta klasikinė pieloplastika pagal Heins-Andersen, suformavus ureteropieloanastomozę ištisiniu 6/0 monokrilo siūlu. Drenažas užtikrinamas intraoperacine pielostomija.
Šiuo metu klausimas dėl optimalaus dubens nusausinimo metodo išlieka diskutuotinas. Turime retrogradinio stentavimo, antegradinio stentavimo, pielostomijos ir priešpunktūrinės nefrostomijos patirties.
Inkstų kolektoriaus sistemos drenažo metodų santykis mūsų pacientams pateikiamas skaidrėje.
Kaip matyti iš pateiktų duomenų, daugumai pacientų buvo atliktas antegradinis intraoperacinis drenažas, naudojant dvigubą stentą.
Vidinė drenažo sistema buvo įrengta sudarius vieną iš anastomozės puslankių per atskirą pilvo sienelės punkciją arba per manipuliacinį trokarą. Anksčiau šlapimo pūslė buvo užpildyta vandeniniu indigokarmino tirpalu. Dažų srautas per proksimalinę stento dalį parodė teisingą jo padėtį.
Stentas buvo pašalintas praėjus 1-1,5 mėnesio po operacijos cistoskopijos metu. Drenažo trukmę lėmė reparacinių procesų anastomozės srityje pabaigos laikas.
Neįmanomumą antegradinio stento uždėti pastebėjome 2 vaikams. Abiem atvejais obstrukcija buvo lokalizuota ureterovesical segmento lygyje.
Vienam vaikui proksimalinis stentas migravo į distalinį šlapimtakį, netrikdydamas šlapimo nutekėjimo. Bandymas intraluminaliniu būdu pašalinti stentą buvo nesėkmingas. Praėjus keturiems mėnesiams po pirminės operacijos, buvo atlikta laparoskopinė pielotomija ir drenažo sistemos pašalinimas.
Retrogradinis priešoperacinis stentavimas mažiems vaikams ne visada būna sėkmingas dėl patologinio proceso ypatumų pieloureteriniame segmente. Neįmanoma įrengti stento 3 pacientams ir proksimalinio šlapimtakio perforacija vienam pacientui, privertė mus atsisakyti šios technikos ateityje.
Buvo publikacijų apie V formos uretero-pyelonefrostomijos drenažo naudojimą. Stebėjimų, kuriuos nurodo autoriai, skaičius yra nedidelis. Vienintelė pastebėta komplikacija – intraoperacinis parenchiminis kraujavimas – prireikė pašalinti drenažą ir pakeisti drenažo schemą.
Skaidrėje parodyta lyginamoji mūsų supratimo apie įvairių dubens drenažo variantų trūkumus lentelė.
Pielostomijos drenažo trūkumas yra paciento buvimo ligoninėje pailgėjimas ir anastomozės zonos rėmo drenažo trūkumas.
Taip pat šio metodo trūkumu galima laikyti tai, kad prieš pašalinant ureteropielonefrostomiją neįmanoma patikrinti anastomozės praeinamumo.
Kaip matyti iš pateiktų duomenų, optimalaus intraoperacinio dubens drenažo klausimas išlieka diskutuotinas. Mūsų nuomone, idealaus būdo dar nėra. Pirmenybę teikiame antegradiniam intraoperaciniam stentavimui.
Pateiktoje medžiagoje chirurginių intervencijų trukmė svyravo nuo 75 iki 180 minučių.
Konversijų nebuvo.
Jokių intraoperacinių komplikacijų nepastebėta.
Hidronefrozės recidyvas pastebėtas vienam 7 mėnesių amžiaus pacientui, kuris pooperaciniu laikotarpiu sirgo sunkiu bakteriniu-grybeliniu pielonefritu su užsitęsusiu vidiniu stentavimu. Pakartotinė laparoskopinė pieloplastika sėkmingai atlikta po 6 mėn.
Likusiems pacientams buvo pastebėti teigiami echografiniai obstrukcijos išnykimo požymiai: inkstų kolektoriaus sistemos sumažėjimas, parenchimos storio padidėjimas ir parenchimos kraujotakos parametrų pagerėjimas. UTI pasikartojimo požymių nebuvo.
Taigi, mūsų nuomone, mažų vaikų, sergančių hidronefroze, endochirurginė pieloplastika atrodo veiksmingas ir saugus defekto ištaisymo būdas, atitinkantis minimaliai invazinės chirurgijos principus. Būtina aukšto technikos efektyvumo sąlyga – pakankama operatoriaus patirtis ir profesiniai įgūdžiai bei kokybiškų endochirurginių instrumentų naudojimas.
Laparoskopinės operacijos vaikams atliekamos vis dažniau: jų sąraše yra apendektomija, kirkšnies išvaržos taisymas, dugnoplikacija, splenektomija ir kolektomija. Palyginti su laparotomija, laparoskopinė intervencija mažiau traumuoja, o atsistatymas po jos trunka trumpiau. Tačiau operacijos gali trukti ilgai.
Labai svarbu tinkamai paguldyti pacientą ant operacinio stalo. Paprastai pacientai operuojami gulint. Svarbu iš anksto susitarti su chirurgu, kur jis stovės ir kaip bus išdėstyti monitoriai.
Pilvo ertmės užpildymas dujomis (pvz., CO2) ir sumažintas priekinis galas riboja diafragmos mobilumą, sutrikdo dujų mainus ir gali sumažinti veninį grįžimą.
Azoto oksidas nenaudojamas.
Komplikacijos: CO2 absorbcija į kraują, netyčinis CO2 suleidimas po oda arba ekstraperitoniniu būdu, gretimų organų ir audinių sužalojimas trokarais ir laparoskopais, slaptas kraujavimas.
Pooperaciniam skausmui malšinti vietinių anestetikų tirpalai prasiskverbia į trokaro įvedimo zonas, vartojami NVNU, paracetamolis, kartais morfijaus infuzija.
Būtina stebėti kūno temperatūrą, nes per ilgą operaciją kartais gali išsivystyti hipertermija.
Vaikų kirkšnies išvaržos, hidrocelės ir sėklidžių sukimo operacijos
Tai dažni operacijos su panašia anestezijos strategija. Jie atliekami per nedidelį pjūvį apatinėje pilvo dalyje. Nesant gretutinių ligų, šios intervencijos atliekamos dienos stacionare.
At naujagimių, ypač neišnešiotiems naujagimiams, išvaržos yra labai dažnos. Intervencijos dėl naujagimių išvaržų dienos stacionare neatliekamos. Kirkšnies išvarža paprastai yra neskausminga ir ją galima lengvai sumažinti. Nesumažėjusi išvarža yra kupina žarnyno smaugimo, todėl gali prireikti skubios intervencijos.
Orchidopeksija nurodoma, kai sėklidės yra pilvo ertmėje arba viršutinėje kapšelio dalyje, nes tikrasis kriptorchizmas padidina sėklidės piktybinių navikų riziką.
Inhaliacinė arba intraveninė indukcinė anestezija.
Kvėpavimo takų valdymas veido kauke arba gerklų kauke.
Mažiems vaikams gali prireikti trachėjos intubacijos ir mechaninės ventiliacijos.
Prieš pradedant operaciją (palatoje arba po indukcinės anestezijos) skausmui malšinti patartina skirti NVNU arba paracetamolio.
Vietinė anestezija: kirkšnies nervo blokada, kryžkaulio blokada arba infiltracinė anestezija.
Jei planuojama dvišalė intervencija, pirmenybė teikiama kryžkaulio blokadai: ji lengvai atliekama ir gerai valdoma.
Orchidopeksijos metu pilvaplėvės traukimas gali sukelti refleksinę bradikardiją.
Atliekant orchidopeksiją, iliokirninės blokados gali nepakakti kapšelio odai anestezuoti, todėl pjūvio vietą reikia infiltruoti vietiniu anestetiku.
Kai sėklidė yra pilvo ertmėje, operacija atliekama dviem etapais. Pirmoje stadijoje sėklidė nuleidžiama iki smilkinio žiedo, o kitą kartą – į kapšelį.
Laparoskopinės operacijos vis dažniau atliekamos visų amžiaus grupių vaikams. Anestezijos ypatybės laparoskopinių operacijų metu aprašytos aukščiau.
Sėklidžių sukimasis kartais pasireiškia naujagimiams, bet dažniau vyresniems vaikams. Sukimas yra pavojingas dėl negrįžtamo sėklidės pažeidimo, todėl operacija atliekama skubiai.
Reikia manyti, kad skrandžio turinio evakuacija sulėtėja (pilnas skrandis).
Atlikite greitą nuosekliąją indukcinę anesteziją.
Intubuokite trachėją ir atlikite mechaninę ventiliaciją.
Anestezija atliekama taip pat, kaip ir orchidopeksija.
Kaip rankraštis
Kholostova Viktorija Valerievna
Skubi laparoskopija kūdikiams
Disertacijos laipsniui gauti
medicinos mokslų kandidatas
Maskva - 2008 m
Darbas buvo atliktas Valstybinėje aukštojo profesinio mokymo įstaigoje „Federalinės sveikatos ir socialinės plėtros agentūros Rusijos valstybinis medicinos universitetas“.
Mokslinis patarėjas:
Nusipelnęs Rusijos Federacijos mokslo darbuotojas,
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Anatolijus Fedorovičius Dronovas
Oficialūs varžovai:
Medicinos mokslų daktaras, profesorius Vladimiras Georgijevičius Geldtas
Maskvos Roszdravo pediatrijos ir vaikų chirurgijos tyrimų institutas
Medicinos mokslų daktaras, profesorius ^ Aleksandras Evgenievičius Maškovas
Maskvos regioninis klinikinių tyrimų institutas
Juos. M.F. Vladimirskis
Vadovaujanti institucija:
GOU DPO „Rusijos medicinos akademija Roszdrav antrosios pakopos studijų srityje“
Disertacijos gynimas vyks 2008 m. lapkričio 17 d., 14.00 val., disertacijos tarybos posėdyje D 208.072.02 Rusijos valstybiniame medicinos universitete, adresu: 117997, Maskva, g. Ostrovityanova, d.1.
Disertaciją galima rasti Rusijos valstybinio medicinos universiteto bibliotekoje adresu: 117997, Maskva, g. Ostrovityanova, d.1.
Disertacijos tarybos mokslinis sekretorius
Medicinos mokslų daktarė, profesorė N.P. Kotlukova
Bendras darbo aprašymas.
Problemos aktualumas
Šiuo metu pasaulyje didėja susidomėjimas endoskopinių intervencijų diegimu visose chirurgijos srityse. Nepaisant minimaliai invazinių chirurginių metodų pažangos, laparoskopija mažiems vaikams, o ypač naujagimiams, taikoma palyginti neseniai. Naujagimių ir pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikai turi nemažai savitų fiziologinių ir anatominių ypatumų, dėl kurių jiems sunku atlikti endoskopines operacijas ir kyla didesnė komplikacijų rizika.
Ypatingą sunkumą gydant naujagimius sukelia tai, kad nuo 5% iki 17% vaikų, sergančių chirurgine patologija, yra neišnešioti, o vaikai sveria mažiau nei 2500 g. Tuo pačiu metu operacijos poreikis atsiranda pirmosiomis gydymo dienomis. gyvenimas ankstyvos adaptacijos ir didelio jautrumo chirurginėms traumoms ir operatyviniam stresui laikotarpiu: iki 42% vaikų reikia skubios chirurginės pagalbos (Ergashev N.Sh., 1999).
Būtinybė atlikti trauminę laparotomiją lemia ilgalaikį buvimą intensyviosios terapijos ir intensyviosios terapijos skyriuose, o tai padidina infekcijos riziką, operatyvinio streso laipsnį; būtinas ilgalaikis parenterinis maitinimas ir ventiliacijos palaikymas po operacijų, nuskausminamųjų vaistų skyrimo, atsižvelgiant į tai, kad naujagimiams narkotinių analgetikų vartojimas yra nepageidautinas dėl pastarųjų neigiamo kvėpavimo poveikio. Reikšmingi plačios laparotomijos trūkumai taip pat yra būtinybė pailginti hospitalizacijos trukmę ir nepatenkinami kosmetikos rezultatai.
Šie veiksniai sudaro prielaidas tausojantiems metodams, naudojant šiuolaikines mažai traumuojančias technologijas, naudoti šioje amžiaus grupėje. Pavyzdžiui, didelėse užsienio pediatrijos klinikose 38,1 % visų laparoskopinių intervencijų atliekama vaikams iki 1 metų amžiaus (Bax N.M., 1999).
Tyrimai, atspindintys pneumoperitoneumo hemodinamikos, kvėpavimo ir temperatūros poveikį vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, yra prieinami tik užsienio literatūroje ir yra pavieniai (Kalfa N. et all, 2005). Tuo pačiu metu mūsų turimoje literatūroje nebuvo darbų, skirtų laparoskopijos traumatizmui įvertinti įrodymais pagrįstos medicinos požiūriu sergant pirmųjų gyvenimo metų vaikų ūminėmis chirurginėmis ligomis. Vienas iš patikimiausių chirurginių intervencijų rezultatų vertinimo metodų yra chirurginės agresijos analizė, kuri, tiriant pacientus, sergančius piloro stenoze, įtikinamai įrodo laparoskopijos pranašumus prieš atviras operacijas (Fujimoto T. ir kt., 1999).
Mūsų šalyje, nepaisant ilgametės tradicijos ir prioriteto kai kuriose srityse, susijusiose su laparoskopijos taikymu pediatrinėje praktikoje, tik keli naujagimių chirurgijos centrai turi patirties atliekant naujagimių endoskopines operacijas (Kotlobovsky V.I. ir kt., 1995, Gumerov A.A. et. al., 1997, Sataev V. U. ir kt., 2002). Buvo paskelbti pavieniai pranešimai apie endoskopijos naudojimą sergant nekroziniu opiniu enterokolitu (NEC) (Bushmelev V.A., 2002, Pierro A. Et all., 2004), žarnyno invaginacija, lipni žarnyno nepraeinamumas, ūminis apendicitas I.,V.6.,19. ), smaugtos išvaržos (Shchebenkov M.V., 2002).
Darbų, išsamiai atspindinčių šio metodo taikymo vietą ir principus skubioje naujagimių chirurgijoje ir kūdikių chirurgijoje, nėra. Objektyvaus traumos įvertinimo kriterijų ir laparoskopijos saugumo naujagimiams nėra. Be to, plėtojant laparoskopinę chirurgiją šioje amžiaus grupėje, reikia peržiūrėti operacijos indikacijas ir kontraindikacijas, atsižvelgiant į amžių, visą laikotarpį, pagrindinės ir gretutinės patologijos sunkumą.
Taigi minėtos aplinkybės, taip pat mūsų pačių patirtis atliekant laparoskopines operacijas dėl įvairių neatidėliotinų chirurginių patologijų naujagimių ir kūdikystės vaikams, paskatino atlikti tyrimus šia kryptimi.
Darbo tikslas:
Naujagimių ir kūdikių skubios pilvo ertmės patologijos diagnostikos tobulinimas ir gydymo kokybės gerinimas, taikant minimaliai invazines laparoskopines intervencijas.
Tyrimo tikslai:
Įrodyti laparoskopijos saugumą, tikslingumą ir aukštą efektyvumą diagnozuojant ir gydant skubias naujagimių ir kūdikių pilvo patologijas, tiriant CO2 pneumoperitoneumo metabolinį, hemodinaminį ir kvėpavimo poveikį;
Sukurti naujagimių ir kūdikių laparoskopinių intervencijų chirurginės traumos objektyvaus įvertinimo metodą;
Atlikti lyginamąją laparoskopinių ir tradicinių „atvirųjų“ chirurginių intervencijų traumų ir efektyvumo analizę esant skubioms chirurginėms naujagimių ir kūdikių pilvo organų ligoms;
Išanalizuoti intraoperacines ir pooperacines komplikacijas, nustatyti komplikacijų rizikos veiksnius skubios laparoskopijos metu naujagimiams ir kūdikiams.
Gynybos pozicija:
Laparoskopinės intervencijos yra mažiau traumuojančios ir veiksmingesnės pirmųjų gyvenimo metų vaikų skubios pilvo chirurginės patologijos atveju, palyginti su laparotominėmis operacijomis ir neturi amžiaus apribojimų.
Mokslinė naujovė
Pirmą kartą didelėje klinikinėje medžiagoje (157 pacientai iki 1 metų amžiaus) buvo analizuojami daugybės minimaliai invazinių laparoskopinių chirurginių metodų įdiegimo klinikinėje praktikoje rezultatai.
Buvo tiriamas CO2-pneumoperitoneumo poveikis neatidėliotinų laparoskopinių intervencijų metu naujagimiams ir kūdikiams.
Siūlomas pirmųjų gyvenimo mėnesių vaikų chirurginės traumos laipsnio įvertinimas balais, pritaikytas laparoskopinėms intervencijoms. Įrodytas chirurginio sužalojimo laipsnio vertinimo objektyvumas, remiantis plačiai naudojamais intraoperacinio ir pooperacinio stebėjimo metodais.
Praktinė vertė
Pateikiamos rekomendacijos dėl naujagimių ir kūdikių neatidėliotinų laparoskopinių intervencijų technikos ir bendrųjų ypatybių, rekomendacijos dėl pneumoperitoneumo parametrų laikymosi amžiaus aspektu.
Minimaliai invaziniai metodai, tokie kaip laparoskopinės ir laparoskopinės intervencijos, skirtos žarnyno invaginacijai, įvairios kilmės perforuotam peritonitui, strangulinėms kirkšnies išvaržoms, komplikuotoms Mekelio divertikulo formoms ir sunkioms lipniosios žarnų nepraeinamumo formoms, įskaitant naują klinikinę praktiką mažiems vaikams. .
Aprašytų metodų taikymas leido žymiai pagerinti vaikų, sergančių tokiomis patologijomis, gydymo rezultatus – sumažinti pooperacinių komplikacijų skaičių, užtikrinti sklandesnę pooperacinio laikotarpio eigą, greitą aktyvumo atsigavimą, žymiai sutrumpinti pacientų hospitalizavimo trukmę, pasiekti puikų kosmetinį rezultatą, sumažinti gydymo išlaidas.
Rezultatų įgyvendinimas sveikatos priežiūros praktikoje
Disertacinio darbo rezultatai pritaikyti N.F.Filatovo vardo (Maskva) Vaikų miesto klinikinės ligoninės Nr.13 skubios ir pūlingos chirurgijos, naujagimių chirurgijos skyrių praktikoje, Vaikų miesto Skubios pūlingos chirurgijos skyriuje. Klinikinė ligoninė Nr. G.N. Speranskis (Maskva).
Darbo medžiaga naudojama paskaitose ir seminaruose apie vaikų chirurgiją vyresniųjų klasių studentams ir Rusijos valstybinio medicinos universiteto gydytojams.
Darbo aprobavimas
Disertacija baigta Rusijos valstybinio medicinos universiteto Vaikų chirurgijos skyriuje (vedėjas profesorius A. V. Geraskinas), N. F. Filatovo (vyr. gydytojas – medicinos mokslų daktaras V. V. Popovas) vardo Vaikų miesto klinikinės ligoninės Nr. 13 pagrindu. ). Buvo pranešta apie pagrindines disertacijos nuostatas: IV Rusijos kongrese „Šiuolaikinės technologijos pediatrijoje ir vaikų chirurgijoje. Maskva, 2005; X visos Rusijos endoskopinės chirurgijos kongresas, Maskva, 2006 m.; 11-asis Maskvos tarptautinis endoskopinės chirurgijos kongresas, Maskva, 2007 m.; II Maskvos chirurgų kongresas „Skubi ir specializuota chirurginė pagalba“ Maskva, 2007 m.; 15-asis tarptautinis Europos endoskopinės chirurgijos asociacijos (EAES) kongresas, Atėnai, Graikija, 2007 m.
Disertacijos apimtis ir struktūra
Disertaciją sudaro įvadas, 5 skyriai, praktinės rekomendacijos ir literatūros sąrašas. Tekstinė disertacijos dalis išdėstyta spausdinto teksto puslapiuose, iliustruota 48 paveikslais ir 25 lentelėmis. Literatūros rodyklėje yra nuorodos į 68 vietinius ir 239 užsienio šaltinius.
Medžiagos ir tyrimo metodai.
Bendrosios pacientų charakteristikos.
Darbas buvo atliktas Rusijos valstybinio medicinos universiteto Vaikų chirurgijos katedros Skubiosios ir pūlingos chirurgijos katedros klinikinėje bazėje ir Vaikų klinikinės ligoninės Naujagimių chirurgijos skyriuje Nr. N. F. Filatovas laikotarpiu nuo 1996 m. iki 2007 m. gruodžio mėn.
Darbe atliktas retro- ir perspektyvinis 157 pacientų nuo 0 iki 12 mėnesių, sergančių skubiomis chirurginėmis pilvo organų ligomis, kuriems buvo atliktos laparoskopinės intervencijos (1 grupė – pagrindinė) atvejų istorijų tyrimu. 2 grupėje (kontrolinėje) buvo 84 pacientai, kuriems buvo atlikta laparotominė operacija. Kiekvienoje grupėje buvo išskirti 2 pogrupiai pagal pacientų amžių.
^1 A grupė. Skubi laparoskopija atlikta 26 naujagimiams, kuriems pasireiškė dinaminio žarnyno nepraeinamumo simptomai somatinės patologijos fone (2), NEC fone (11), su tuščiavidurių organų perforacija ir nekroze (6), ūminiu apendicitu (1), mezenterinė trombozė (4), B. Hirschsprung (1), mekonio žarnos nepraeinamumas (1), pooperacinės komplikacijos (1), strangulinė kirkšnies išvarža (1), komplikuota D. Mekelya (1). Šiuo atveju buvo atlikta: diagnostinė laparoskopija, pilvo ertmės sanitarinė ir drenažas (15), laparoskopinė minilaparotomija (8), apendektomija (1), išvaržų taisymas (1), Meklos kaimo rezekcija (1). .
Vidutinis vaikų amžius buvo 7±2,79 dienos. Mergaičių buvo 10 (38,5 proc.), berniukų - 16 (61,5 proc.). Vidutinis gestacinis amžius buvo 32,6±1,8 savaitės, 20 pacientų (76,9 proc.) turėjo tam tikrą neišnešiotumą. Vaikų svoris operacijos metu buvo 2374±485,4 g. Gimimo metu vidutinis Apgar balas buvo 5,8±0,73 / 7,06±0,58.
Operacijos metu 10 ligonių (53,8 proc.) buvo spontaniškai kvėpuota, 5 (19,2 proc.) vaikų palaikoma ventiliacija, 11 (42,3 proc.) vaikų – mechaninė (2.3 pav.). Gretutinės būklės ir apsigimimai buvo pastebėti 24 (92,3 %) vaikams.
^1 B grupė. Laparoskopinės intervencijos pagal skubias indikacijas atliktos 131 vaikui nuo 29 dienų iki 12 mėnesių, sergančiam žarnyno invaginacija (88), lipnia žarnyno nepraeinamumu (14), smaugta kirkšnies išvarža (12), komplikuota D. Meckelio (6), ūminiu apendicitu (6). ), ne apendikulinės kilmės perforacinis peritonitas (5). Berniukų buvo 3,7 karto daugiau nei mergaičių (atitinkamai 103 ir 28).
Vidutinis pacientų amžius buvo 6,8±2,3 mėn. Daugumos vaikų būklė operacijos metu buvo įvertinta kaip vidutinė 100 pacientų (76,3 proc.), patenkinama 21 (16,1 proc.), sunki – 10 (7,6 proc.). 41 pacientui (31,3 proc.) nustatytos gretutinės patologinės būklės ir ligos.
^ Kontrolinė grupė. Kontrolinę grupę sudarė 84 pacientai nuo 0 iki 12 mėnesių, iš jų 29 naujagimių vaikai (34,5 %) (2A grupė), kuriems buvo atliktos tradicinės chirurginės intervencijos iš laparotomijos prieigos: tiriamoji laparotomija (2), plonosios žarnos rezekcija. su stomos pašalinimu (16), tuščiavidurio organo perforacijos susiuvimu (2), storosios žarnos stomos įvedimu (3), herniolaparotomija, herniotomija (2), D. Meckel rezekcija (3).
Vidutinis vaikų amžius – 8,3±2,4 dienos. Merginų buvo 9 (30,1 proc.), berniukų – 20 (68,9 proc.). Vidutinis gestacinis amžius buvo 34,3±1,6 savaitės, 16 pacientų (55,2 proc.) turėjo tam tikrą neišnešiotumą. Vaikų svoris operacijos metu vidutiniškai buvo 2758±389g. Gimimo metu vidutinis Apgar balas buvo 5,7±0,57 / 7,1±0,78. Operacijos metu 7 ligoniai (24,1 proc.) buvo spontaniškai kvėpuoti, 13 (44,8 proc.) vaikų – palaikoma ventiliacija, 9 (31,1 proc.) – mechaninė. Gretutinės būklės ir apsigimimai buvo pastebėti 21 (72,4 %) vaikui.
^2 B grupė. Atviros operacijos atliktos 55 pacientams nuo 29 dienų iki 12 mėnesių dėl žarnyno invaginacijos (28), lipnios žarnų nepraeinamumo (6), smaugusios kirkšnies išvaržos (8), ūminio apendicito (3), komplikuoto D. Meckelio (3), perforacinio. peritonitas (7).
Vidutinis pacientų amžius buvo 5,9±1,8 mėn. Berniukų buvo 2,2 karto daugiau nei mergaičių (atitinkamai 38 ir 17). Daugumos vaikų būklė operacijos metu buvo įvertinta kaip vidutinė 42 ligoniams (76,3 proc.), patenkinama 2 (3,6 proc.), sunkia – 11 (20 proc.). Patologijos, dėl kurios reikėjo skubios laparotomijos, pobūdis parodytas 2.6 lentelėje.
13 pacientų (23,6 proc.) nustatytos gretutinės patologinės būklės ir ligos: ūminė kvėpavimo takų liga – 6 vaikams (10,9 proc.), žarnyno infekcija – 3 (5,5 proc.), įvairios kilmės anemija – 4 (7, 3 proc.), gretutinė įgimta. apsigimimų – 5 (9,1 proc.) vaikams.
^ Bendras klinikinis pacientų grupių tyrimas
Gyvybės ir ligų istorija
Bendrosios tiriamųjų grupių charakteristikos buvo vertinamos remiantis klinikine apžiūra (gyvenimo anamnezės, nusiskundimų, ligos anamnezės ir klinikinių simptomų tyrimas).
^ Laboratoriniai tyrimai
Atliekant biocheminį kraujo tyrimą, nustatomas gliukozės kiekis. Analizuojant kraujo rūgščių-šarmų ir dujų sudėtį, buvo įvertinti šie rodikliai: pH; pO2; pCO2; SO2; B.E. Rodiklių matavimai atlikti prieš operaciją, operacijos pabaigoje, praėjus 12 ir 24 valandoms po operacijos. CRP kiekis kraujyje buvo nustatytas prieš operaciją, 1 ir 4 pooperacinio laikotarpio dieną.
^ Hemodinamikos parametrai buvo matuojami chirurginių intervencijų metu, stebint širdies susitraukimų dažnį (ŠSD); sistolinis kraujospūdis (SD); diastolinis kraujospūdis (DD); SO2 – kraujo prisotinimas.
^ Operatyvinės traumos laipsnio įvertinimas
Kūdikių laparoskopinių intervencijų invaziškumo ir traumavimo laipsniui nustatyti buvo naudojama chirurginio sužalojimo balų skalė, kuri pagrįsta K. Anand ir A. Aynsley-Green pasiūlytu balų metodu. Šis metodas buvo pritaikytas atsižvelgiant į laparoskopinių operacijų vaikams iki 1 metų ypatumus ir papildytas šiais rodikliais: intraabdominalinės hipertenzijos sindromo sunkumas, hipotermija, kūno svoris operacijos metu, gretutinis širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo nepakankamumas, intraabdominalinio slėgio pneumoperitoneumo lygis ir paciento laikysena operacijos metu (1 lentelė). Modifikuotos skalės naudojimo pagrįstumas buvo įrodytas patvirtinus koreliaciją tarp chirurginio sužalojimo sunkumo ir hemodinaminių, biocheminių ir rūgščių-šarmų organizmo konstantų sunkumo. Pagal balų sumą chirurginio streso lygis buvo klasifikuojamas kaip lengvas (1-12 balų), vidutinis (13-22 balai), sunkus (virš 22).
1 lentelė
Rutulinis metodas chirurginiam stresui įvertinti
Rodikliai
1. Kraujo netekimo lygis
2. Intervencijos sritis
Paviršinis, intraabdominalinis, intratorakalinis
3. Paviršinių pažeidimų lygis (odos, raumenų ir kt.)
4. Vidaus organų pažeidimo apimtis
5. Operacijos trukmė
6. Intraabdominalinės hipertenzijos (IAH) sindromo sunkumas
7. Papildomi stresoriai
a) Hipotermija
b) vietinė infekcija
Generalizuota infekcija (NEC, sepsis ir kt.)
c) Neišnešiotumas
d) susijusios ydos ir sąlygos
Širdies ir kraujagyslių nepakankamumas
Kvėpavimo takų sutrikimas
Dr. defektai ir patologinės būklės
e) kūno svoris
8. Intraabdominalinis spaudimas pneumoperitoneumo uždėjimo metu
9. Laikysenos padėtys operacijos metu
^ Bendrieji laparoskopinių intervencijų technikos klausimai
Indikacijos atlikti skubią laparoskopiją tirtų grupių vaikams buvo: įgyta žarnyno nepraeinamumas, ūminės uždegiminės pilvo organų ligos, t.sk. komplikuotas peritonitu; pilvo komplikacijos po ankstesnių chirurginių intervencijų.
Kontraindikacijos laparoskopijai buvo: labai sunki būklė dėl daugybinio organų nepakankamumo ir gilaus neišnešiotumo; sunki žarnyno parezė difuzinio peritonito fone ir vėlyvas pacientų priėmimas; pakartotinai perkeltos chirurginės intervencijos su akivaizdžiai ryškiu lipniu procesu pilvo ertmėje.
^ Pirminis įvedimas į pilvo ertmę buvo atliktas naudojant „atviros laparoskopijos“ techniką. Pirmųjų trijų gyvenimo mėnesių vaikams buvo padarytas odos pjūvis 1 cm į viršų ir 1,5 cm į kairę nuo bambos žiedo, kad būtų išvengta bambos kraujagyslių pažeidimo. Vyresniems vaikams odos pjūvis buvo atliktas supraumbiliniu būdu. Atliekant laparoskopines intervencijas buvo naudojami 3 mm ir 5 mm skersmens endochirurginiai instrumentai. Laparoskopinės operacijos atliktos pagal visuotinai pripažintus klinikinius diagnostinės laparoskopijos, laparoskopinės dezinvaginacijos, adheziolizės, apendektomijos, divertikulektomijos ir hernioplastikos metodus.
^ Pneumoperitoneumo parametrai. Atliekant laparoskopines intervencijas, didžiausias dėmesys buvo skiriamas pneumoperitoneumo parametrų laikymuisi:
Intraabdominalinis slėgis neviršijo 5-6 mm Hg, 6-12 mėnesių vaikams dujų slėgis neviršijo 6-8 mm Hg;
Įpuršktų dujų tūris buvo 1-1,5 litro.
Pirmųjų trijų mėnesių vaikams dujų įpurškimo į pilvo ertmę greitis buvo 1-1,5 l/min, vyresniems - iki 2-2,5 l/min.
Bendrieji laparotominių intervencijų technikos klausimai.
Tradicinės „atviros“ chirurginės intervencijos buvo atliekamos pagal visuotinai priimtus vaikų chirurgijos kanonus. Minilaparotomija buvo atlikta palankiausioje priekinės pilvo sienos srityje – tiesiai virš labiausiai pakitusios plonosios žarnos kilpos. Odos pjūvio dydis buvo 1,5-2 cm, per kurį buvo išoriškai pašalinta tik patologiškai pakitusi plonosios žarnos kilpa ir rezekuota nekrozinė žarnos dalis. Operacija baigėsi žarnyno stomos įdėjimu.
Klinikinių tyrimų rezultatai
Remiantis modifikuotos operacinės įtampos vertinimo skalės naudojimu, visi vaikai buvo suskirstyti į tris grupes pagal pastarojo sunkumą: 35,8% patyrė lengvą operatyvinį stresą, 23,1% - vidutinį stresą, 41% - stiprų stresą (1 pav.). ).
Chirurginio streso lygis aiškiai koreliavo su gliukozės kiekio kraujyje pokyčiu operacijos pabaigoje (0,05>p>0,01) ir 12 valandų po operacijos (0,05>p>0,01); pasikeitus kraujo prisotinimo lygiui, daliniam kraujo anglies dioksido slėgiui ir kraujo rūgštingumo lygiui – iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01). Streso lygis taip pat koreliavo su bazinio kraujo šarmingumo pokyčiu operacijos pabaigoje (0,05>p>0,01) ir 12 valandų po operacijos (0,05>p>0,01), taip pat su tachikardijos indeksu iki pabaigos. pirmųjų dienų po operacijos (0,001>p>0,0001) ir diurezės pokyčius ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (0,001>p>0,0001).
^ Gliukozės kiekio kraujyje pokyčiai
Analizuojant gliukozės kiekį kraujyje skirtingų grupių vaikams pagal operatyvinio streso sunkumą, pastebėta, kad reikšmingas koncentracijos padidėjimas nustatytas iškart po operacijos: I grupėje - 1,8 karto, 2-oje - 1,5 karto, 3-ioje. - 2,3 karto. Gliukozės koncentracijos kraujyje pokyčio skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01) ir praėjus 12 valandų po operacijos (0,05>p>0,01). Praėjus 12 valandų po intervencijos, 1-os grupės vaikų cukraus kiekis normalizuojasi, 2-oje pacientų grupėje cukraus kiekis išlieka be reikšmingų pokyčių, 3-ioje grupėje jis žymiai sumažėja ir 1,6 karto viršija pradinį. Pasibaigus 1 dienai po intervencijos visose pacientų grupėse cukraus kiekis kraujyje normalizavosi ir buvo mažesnis nei 6 g/l.
^ Rūgščių-šarmų balanso rodiklių pokyčiai
Skirtumai tarp grupių kraujo pH lygio pokyčio išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01): iš karto po operacijos buvo polinkis į acidozę II ir ypač III grupėje. pacientų (7 ,1 lygio vidurkis). Per kitas 12 valandų pH lygis reikšmingai nesiskyrė visose 3 pacientų grupėse ir buvo artimas normaliam lygiui.
Visiems vaikams iki operacijos buvo ryškūs BE pokyčiai – polinkis į acidozę –8,4; -7,9 ir -8,9 atitinkamai. BE lygio kraujyje pokyčio skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01) ir praėjus 12 valandų po operacijos: iškart po intervencijos 2 ir 3 grupių vaikams BE pokyčiai. progresavo ir siekė -8,7 ir -9,9, o 1-os grupės vaikams acidozės reiškiniai sumažėjo iki -4,95. 12 valandų po operacijos pastebima tendencija mažinti acidozę visiems vaikams, pirmos dienos pabaigoje BE indeksas buvo: - 4,3; -5,7 ir -7,6 atitinkamai.
^ Kraujo dujų parametrų pokyčiai
PCO2 kiekio kraujyje kitimo skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,05>p>0,01). Statistiškai reikšmingi pokyčiai nustatyti III grupės pacientams. Beveik visi III grupės vaikai po operacijos sirgo hiperkapnija, vidutinis pCO2 lygis – 48,9. Tačiau jau praėjus 12 valandų po operacijos pCO2 lygis visose grupėse priartėjo prie normos, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp pacientų grupių nebuvo.
So2 lygio kitimo skirtumai tarp grupių buvo atskleisti operacijos pabaigoje (0,05>p>0,01). Vaikams, patyrusiems nedidelį pooperacinį stresą, įsotinimo pokyčių prieš ir po operacijos nebuvo, jo vidutinis lygis buvo 95,6. 2 ir 3 grupių pacientams iškart po operacijos sodrumas padidėjo atitinkamai 3,8 ir 2,2 proc. Įsotinimo padidėjimas tęsėsi praėjus 12 valandų po intervencijos, atitinkamai pasiekdamas 87,5 ir 87,2. Nepaisant So2 dinamikos skirtumo, vidutinis šio rodiklio lygis esant lengvam chirurginiam stresui reikšmingai skyrėsi nuo vidutinio ir didelio streso, nepriklausomai nuo laiko, praėjusio po operacijos.
^ Chirurginio streso laipsnio ir diurezės rodiklių koreliacija
Diurezės lygio kitimo skirtumai tarp grupių išryškėjo iki operacijos pabaigos (0,001>p>0,0001). Vidutinis diurezės lygis operacijos metu ir pirmąją pooperacinio periodo dieną vaikams, patiriantiems nedidelį chirurginį stresą, buvo 0,0786±0,04 ml/kg/min., esant vidutiniam stresui - 0,0448±0,01 ml/kg/min, sunkių - 0,0152 ± 0,04 ml/kg/min. 0,01 ml / kg / min.
^ Chirurginio streso laipsnio ir priešuždegiminių veiksnių koreliacija
C reaktyviojo baltymo (CRP) lygis nustatytas 7 naujagimiams, kuriems buvo komplikuoto enterokolito klinika - žarnyno perforacija (3a), žarnyno nekrozė (3), destrukcinis apendicitas (1). Prieš operaciją buvo dideli CRP lygio svyravimai: nuo 0 iki 96 vnt. Pooperaciniu laikotarpiu jo koncentracijos pokyčių tendencijų nebuvo, 4 vaikams koncentracija padidėjo (nuo 23 iki 35 vnt.), likusiems - sumažėjo (nuo 18 iki 24 vnt.). Tuo pačiu metu CRP indekso pokyčio priklausomybė nuo chirurginės intervencijos tipo taip pat nebuvo atskleista. 3 pooperacinio laikotarpio dieną daugumai vaikų (5 pacientams) CRP koncentracija sumažėjo, 2 - didėjimas tęsėsi.
Chirurginio streso sunkumo palyginimas naujagimiams po laparoskopinių ir įprastinių intervencijų
Vertinant chirurginio streso sunkumą pagal mūsų modifikuotą skalę, paaiškėjo, kad po laparoskopijos buvo pastebėtas tik lengvas (35,8 proc.) ir vidutinis (11,6 proc.), po atvirų intervencijų – vidutinio sunkumo (11,6 proc.) ir sunkus (41 proc.) stresas. stresas (2 pav.). Vidutinis operatyvinio streso sunkumo balas po laparoskopijos buvo 13,3 balo, po atviros operacijos – 24,6 balo.
^ Pagrindinių naujagimių homeostazės rodiklių palyginimas, atsižvelgiant į chirurginės intervencijos pobūdį
Kraujo prisotinimas (SO2)
Įvertinus kraujo prisotinimo (SO2) pokyčių dinamiką, nustatyta, kad pooperaciniu laikotarpiu 1A grupėje reikšmingai pablogėjo kraujo prisotinimas – 9,56 karto, 1B grupėje – 8,18 karto. Per 1 parą po operacijos šie pokyčiai išlieka dideli ir lėtai mažėja, o 24 valandų laikotarpio pabaigoje po operacijos yra atitinkamai 4,97 ir 7,3 karto.
^ Hemoglobino kiekis kraujyje (D Hb)
Statistiškai reikšmingi hemoglobino kiekio pokyčiai pastebėti tik vaikams po laparotomijos iš karto po operacijos, praėjus 12 ir 24 valandoms po operacijos.
Hemoglobino kiekio pokyčiai po laparoskopijos iš karto po operacijos buvo 1,52 karto mažesni nei po atvirų intervencijų, po 12 valandų – 2,18 karto, po 24 valandų – 3,42 karto mažesni (3 pav.). Po atvirų operacijų dienos metu, nepaisant kraujo perpylimų 100% kontrolinės grupės vaikų, hemoglobino kiekis toliau mažėjo. Po laparoskopijų dienos pabaigoje hemoglobino kiekis padidėjo, artėjant prie priešoperacinio lygio.
^ Kūno temperatūra ((D t0C)
78,5 % vaikų pastebėti įvairaus sunkumo kūno temperatūros pokyčiai (4 pav.). Statistiškai reikšmingi kūno temperatūros pokyčiai pastebėti vaikams, kuriems buvo atlikta atvira operacija: iš karto po operacijos ir per 1 parą pooperacinio laikotarpio. Po operacijos kūno temperatūros pokyčiai po atvirų operacijų būna 5,13 karto didesni, po 12 valandų – 1,97 karto, po 24 valandų – 3,34 karto.
^ Širdies susitraukimų dažnis ( ŠSD)
Širdies susitraukimų dažnio pokyčiai vaikams buvo ryškūs, nepriklausomai nuo operacijos pobūdžio: 24,5 ir 28 dūžiais. per min didesnis (p>0,1), ir išliko iki pirmos dienos pabaigos: po laparoskopijos 8,75, o po atviros operacijos 23,25 dūžių. per minutę. Laikui bėgant vaikams po atvirų operacijų paūmėja hemodinamikos sutrikimai, o po laparoskopijos, praėjus 12 valandų po operacijos, tachikardija sumažėja 2,12 karto.
^ Kraujospūdis (SD, DD, vid.)
Vaikams po laparoskopijos statistiškai reikšmingi DM pokyčiai buvo pastebėti iki operacijos pabaigos ir 12 valandų po operacijos, vidurkio pokyčiai – po 12 ir 24 val. Po atviros operacijos DM pakitimai buvo 12 ir 24 val. po operacijos, DD – iškart po intervencijos, po 12 ir 24 val., MAP – po 12 ir 24 val. Po atviros operacijos visi kraujospūdžio rodikliai (DM, DD ir MAP) pasikeičia reikšmingiau. Jau 1 dienos pabaigoje naujagimiams, kuriems buvo atlikta laparoskopija, visi kraujospūdžio rodikliai nuo pradinių nesiskiria daugiau nei 5 mm Hg. Tuo tarpu po laparotomijos DM viršija pradinius rodiklius daugiau nei 20 mm Hg, DD - 15 mm Hg, o Av D - 13 mm Hg.
^ Vaikų būklės sunkumas
Vertinant naujagimių būklės sunkumą dinamikoje prieš operaciją ir po jos, paaiškėjo, kad vaikų, kuriems buvo atliktos tik laparoskopinės intervencijos, būklės sunkumo balų vidurkis buvo 16,28 pagal SNAPPE II skalę ir 6, 14 balų. TRIP skalėje (14 ir 4 , 6 balai kontrolinėje grupėje). Statistiškai reikšmingi būklės sunkumo pokyčiai buvo nustatyti 2A grupės pacientams: pagal SNAPPE II skalę - iš karto po operacijos, pagal TRIP skalę - po operacijos ir po 12 valandų (5 ir 6 pav.).
Vertinant absoliučius sunkumo dinamikos rodiklius (p>0,1), ryškiausias būklės pablogėjimas pastebėtas iškart po operacijos, be to, atliekant atviras intervencijas, pokyčiai buvo 2,58 (SNAPPE II skalė) ir 3,59 (TRIP skalė). ) kartų daugiau nei taikant laparoskopiją.
Pagrindinės grupės pacientų gydymo rezultatai.
Komplikacijos
Dauguma komplikacijų 1A ir 2A grupių pacientams atsirado operacijos metu ir buvo anestezinio pobūdžio: po laparotominių operacijų jos išsivystė 1,8 karto dažniau (p.<0,01). Десатурация крови встречалась также чаще в контрольной группе (11,5% и 13,8%) (p>0,05). Hiperkapnija statistiškai reikšmingai nesiskyrė 1A ir 2A grupėse (11,5 % ir 10,3 %). Hipotermija nustatyta tik 2A kontrolinės grupės vaikams – 17,2 proc. Metabolinė acidozė taip pat dažniau išsivystė kontrolinėje grupėje: atitinkamai 3,9 ir 10,3 proc.
B grupės komplikacijos buvo išimtinai chirurginio pobūdžio ir pasireiškė 3,9 karto dažniau vaikams, kuriems buvo atlikta laparotomija. Kontrolinės grupės vaikams kartotinės intervencijos taip pat buvo atliekamos 4,8 karto dažniau. Pagrindinėje grupėje uždegiminės komplikacijos pasireiškė 1 naujagimiui, o kontrolinėje – 6 (3,8 proc.) vaikams. Klijavimo komplikacijos pastebėtos 1 1B grupės vaikui (0,8 proc.) ir 2 2B grupės vaikams (3,6 proc.), dėl kurių 1 atveju prireikė pakartotinės operacijos.
^ Laparoskopinių intervencijų konversijos
Perėjimas prie laparotomijos buvo atliktas 3 naujagimiams (11,5 %): su masine žarnyno nekroze, Hirschsprung liga ir mekoniumo nepraeinamumu. Visiems trims stebėjimams reikėjo didelės žarnos rezekcijos ir žarnyno stomos. Laparoskopiškai asistuotos minilaparotomijos atliktos 8 1A grupės pacientams. Laparoskopiškai pagalbinės minilaparotomijos nelaikome konversijomis, nes bendras operacinės įtampos laipsnio įvertinimas buvo 13,5 balo, o tai atitinka vidutinio sunkumo laipsnį.
Tarp pacientų, vyresnių nei naujagimio laikotarpis, konversija atlikta 23 (17,5 proc.) atvejais. Didžioji dauguma konversijos atvejų pasireiškė pacientams, sergantiems žarnyno invaginacija (21 pacientas), iš kurių 7 vaikai (33,3 proc.) turėjo nekrozės komplikuotų formų. 14 vaikų, sergančių žarnyno invaginacija, laparoskopinė technika buvo neveiksminga, jiems buvo atlikta atvira dezinvaginacija (10,7 proc.). Laparoskopine asistuota minilaparotomija atlikta 3 1B grupės pacientams, sergantiems peritonitu dėl svetimkūnio perforacijos, vidutinis operacijos agresijos laipsnis – 11,6 balo (lengvas ir vidutinio sunkumo chirurginis stresas).
Mirtingumas
Mirtinų baigčių atvejai buvo pastebėti tik tarp naujagimių pacientų (1A ir 2A grupės). 1A grupės pacientų mirtingumas buvo 3,8%. Vaikas mirė dėl visiškos žarnyno nekrozės, nesuderinamos su gyvybe. 2A grupės pacientų mirtingumas buvo 10,3%. Trys vaikai, sergantys sunkia NEC eiga ir mezenterine tromboze, mirė. Tačiau visi vaikai mirė pooperaciniu laikotarpiu dėl sepsio eigos ir sunkių pūlingų-septinių komplikacijų išsivystymo.
Išvada
Ūminis vaikų pilvo sindromas yra viena sudėtingiausių medicininių ir socialinių problemų ir dažniausia vaikų skubios chirurginės intervencijos priežastis.
Siuvimui reikalingi du 5 mm instrumentai: Szabo-Berci adatos laikiklis (dešinėje rankoje) ir atrauminis griebtuvas (kairėje).
Dažniausiai naudojami įprasti chirurginiai siūlai lenktomis adatomis (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).
Paprastai naudojamos šių tipų siūlės:
1. Pavienės siūlės, skirtos smulkiems pilvaplėvės defektams susiūti, tokių struktūrų kaip šlapimtakis, urachas ir kt., cekopeksijos ir kt., susiuvimui ir perrišimui. Tokios siūlės uždėjimo schema parodyta fig. 4 8;
Ryžiai. 4 8. Vienos siūlės uždėjimo schema.
Eksploatacinės įrangos ypatybės
2. Ištisinis susiuvimas, daugiausia uždarant pakankamai didelius pilvaplėvės defektus po didelės gaubtinės žarnos mobilizacijos (inkstų operacijų metu), atliekant laparoskopinę orchidopeksiją ir kt (4 9 pav.).
4.2. Paskutiniai intervencijos etapai
Pilvo ertmės peržiūra 1. Kruopštus pilvo tyrimas
nay ertmę pradedant nuo mažojo dubens iki viršutinio pilvo ertmės aukšto, siekiant nustatyti anksčiau nepastebėtus vidaus organų pažeidimus.
2. Peržiūra, siekiant nustatyti kraujavimo vietas, atliekama sumažinus intraabdominalinį spaudimą iki 5 mm Hg. Art., kol atsinaujina veninis kraujavimas, kuris tamponuojamas esant maždaug 15 mm Hg slėgiui pilvo ertmėje. Art.
Pilvo ertmės sanitarija
1. Visiškas efuzijos pašalinimas iš pilvo ertmės naudojant endoskopinį siurbimą.
2. Pagal indikacijas - tikslingas dozuotas visos pilvo ertmės ar atskirų jos skyrių plovimas fiziologiniu tirpalu, pridedant heparino, po to visiškai pašalinamas plovimo tirpalas.
3. Jei reikia - dre-
Ryžiai. 4 9. Ištisinės siūlės uždėjimo schema.
nirovanie pilvo ertmės silikoninis drenažas. ragelis
nukreipta į norimą pilvo ertmės skyrių, kontroliuojant laparoskopą. Mūsų stebėjimais drenažo indikacija dažniausiai yra peritonito buvimas. Po „švarių“ planinių chirurginių intervencijų pilvo ertmės drenažas dažniausiai neatliekamas.
Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis
Trokaro pašalinimas
1. Pirmiausia pašalinami 12 ir 11 mm troakarai, būtinai endoskopiškai kontroliuojant jų vietą, kad būtų išvengta galimo kraujavimo (naudojant trokarus su kūgio stileto forma, tai praktiškai neįvyksta) ar omento gijos patekimo į pilvaplėvės defektas (dažniausiai tai atsitinka, kai trokaras pašalinamas po visiško pneumoperitoneumo pašalinimo ir priekinės pilvo sienos raumenų įtempimo atsiradimo pasibaigus raumenų relaksantų veikimui).
2. Taip pat patartina 11 mm žaizdą susiūti po sluoksnį, kol pneumoperitoneumas bus visiškai pašalintas ir kontroliuojama optika. Žaizda uždaroma sluoksniais su privalomu fascijos (vikrilo 4 0) ir odos susiuvimu.
3. Pašalinus pneumoperitoneumą, pašalinami 5 mm trokarai, o jų stovėjimo vietose esančios odos žaizdos užklijuojamos lipniomis juostomis arba uždedamas vienas siūlas.
Literatūra
1. Emelyanovas S., Matvejevas N.L., Fedenko V.V., Evdošenko V.V. Rankinis siūlas laparoskopinėje chirurgijoje // Endoskopas, hir. - 1995. - Ne. 2-3. -
55 62 p.
2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Endoskopinė chirurgija vaikams. Berlynas; Heidelbergas: Springer Verlag, 1999. P. 14 35.
3. Nathansonas L.K., Nethansonas P.D., Cuscheri A.Laivų ligatuono saugumas laparoskopinėje chirurgijoje // Endoskopija. - 2001. - T. 23. - P. 206-209.
4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Pažangių laparoskopinės chirurgijos įgūdžių mokymas. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-
5. Zuckeris K.A., Bailey R.W., Grahamas L. ir kt.Laparoskopinės chirurgijos mokymas // World J. Surg. 1993 t. 17. Ne. 1. P. 3 7.
5 SKYRIUS
Laparoskopiniai chirurginiai metodai kelia didelius reikalavimus tinkamam anestezijos palaikymui ir intraoperaciniam stebėjimui. Nepaisant sukauptos nemažos patirties užtikrinant tinkamą paciento apsaugą operacijos metu, atliekant laparoskopines intervencijas, anestezijos rizika vis dar išlieka žymiai didesnė nei chirurginė rizika.
XX amžiaus viduryje gydytojai daug dėmesio skyrė hemodinamikos ir dujų mainų sistemos pokyčiams, atsiradusiems dėl pneumoperitoneumo įvedimo. Laparoskopija toli gražu nėra saugi procedūra. Šių operacijų atlikimas yra susijęs su mažų ir didelių chirurginių ir anestezinių komplikacijų atsiradimu, kurių profilaktikai ir palengvinimui būtina aiškiai suprasti patofiziologinius jų vystymosi mechanizmus.
5.1. Laparoskopinių manipuliacijų įtaka ventiliacijai ir dujų mainams
Šiuo metu didžioji dauguma anesteziologų atkreipia dėmesį į laparoskopinių manipuliacijų ir operacijų pavojų spontaniško kvėpavimo fone, nes pneumoperitoneumo įvedimas riboja diafragmos mobilumą.
Pneumoperitoneumo įvedimas sukelia šiuos vaiko širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius:
1. Sumažėja plaučių audinio išplėtimas.
2. Yra plaučių atelektazės.
3. Mažėja funkcinis liekamasis plaučių pajėgumas, atsiranda ir progresuoja ventiliacijos-perfuzijos sutrikimai, vystosi hipoventiliacija, hiperkapnija, kvėpavimo acidozė.
Padidėjus plaučių šuntavimo sričiai (t. y. kvepalų jnpyeMoft, bet ne ventiliuojamo plaučių audinio plotams), padidėja hipoksemija, o tai nepataisoma padidinus deguonies procentą įkvėptame mišinyje. Tai atspindi tokių rodiklių vertės sumažėjimas kaip dalinis
arterinis deguonies slėgis (pa 02 ) ir hemoglobino prisotinimas deguonimi (S02 ). Paprastai deguonies trūkumas pasireiškia pacientams, kuriems yra pradinė miokardo disfunkcija ir (arba) hipovolemija, ir yra susijęs su sumažėjusiu plaučių suderinamumu ir sumažėjusiu širdies išstūmimu (CO).
Štai kodėl laparoskopinių procedūrų metu reikalinga trachėjos intubacija, mechaninė ventiliacija ir visiškas raumenų atpalaidavimas. Tačiau net ir esant mechaninei ventiliacijai normalios ventiliacijos režimu su visišku raumenų bloku, atsiranda alveolių atelektazė, sumažėja plaučių suderinamumas.
Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis
audinys, FOB sumažėjimas, didžiausio slėgio ir plokščiojo slėgio padidėjimas kvėpavimo takuose (vidutiniškai 40%). Šie pokyčiai ryškesni atliekant laparoskopines operacijas, kurios atliekamos Trendelenburgo padėtyje ir reikalaujančios palaikyti aukštą spaudimą pilvo ertmėje (5-14 mm Hg). Kvėpavimo sistemos sutrikimai daug mažiau reikšmingi atliekant laparoskopinę cholecistektomiją, kurios metu naudojama atvirkštinė Trendelenburgo padėtis ir spaudimas pilvo ertmėje neviršija 10-14 mm Hg. Art.
Hiperkapniją laparoskopinių manipuliacijų metu sukelia ne tik ventiliacijos parametrų pasikeitimas dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio, bet ir anglies dioksido (CO2) absorbcijos iš pilvo ertmės. CO2 gerai tirpsta kraujyje, greitai pasklinda per pilvaplėvę.
Veiksniai, lemiantys CO2 patekimo į kraują intensyvumą:
1. Geras tirpumas C0 2 kraujyje, greita difuzija per pilvaplėvę.
2. slėgio lygis pilvo ertmėje.
3. Operacijos trukmė.
4. Siurbimo paviršiaus plotas (pilvaplėvė).
Kadangi paskutinis parametras, tenkantis vaikų kūno svorio vienetui, yra 2 kartus didesnis nei suaugusiųjų, vaikams galime tikėtis greitesnio ir masiškesnio CO2 patekimo į kraują. Suaugusiesiems hiperkapnija ir respiracinė acidozė dažniausiai išsivysto ne anksčiau kaip po 15 minučių nuo CO2 įpūtimo į pilvo ertmę pradžios, o vaikams šie pokyčiai atsiranda iškart po pneumoperitoneumo uždėjimo.
CO2 absorbcija į kraują, naudojant pneumoperitoneumą naudojant CO2, atsispindi padidėjusioje CO2 koncentracijoje pasibaigus iškvėpimui (ETC02), daliniam CO2 slėgiui arteriniame kraujyje (pa CO2), CO2 gamybos lygiui. CO2 per plaučius (VC02), vystantis acidozei. Kai kuriems pacientams padidėja skirtumas tarp pa CO2 ir ETC02; tuo pat metu stebimas ir nekontroliuojamos acidozės atsiradimas. Šio fakto paaiškinimas yra sumažėjęs CO ir dėl šio padidėjusio venų manevravimo plaučiuose ir sumažėjusios splanchninės kraujotakos.
Kai kurie autoriai pastebi padidėjusį CO2 išsiskyrimą iš plaučių net pašalinus pneumoperitoneumą. VC02, ETC02, Pa CO2 vertės, viršijančios normalų lygį, gali būti stebimos per pirmąsias 30-180 pooperacinio laikotarpio minučių. Taip yra dėl to, kad pašalinus CO2 iš pilvo ertmės paciento organizme lieka 20-40 % absorbuoto CO2.
Galimi būdai, kaip išvengti ir ištaisyti atsirandančius vėdinimo ir dujų mainų pažeidimus:
1. Endotrachėjinės anestezijos taikymas viso raumenų atsipalaidavimo fone.
2. IVL hiperventiliacijos režimu (įjungta 30–35 % daugiau nei įprastai). Tokiu atveju mechaninė ventiliacija gali būti tęsiama ir pasibaigus chirurginei intervencijai, kol ETC02 ir RA CO2 normalizuojamas.
3. CPAP (nuolatinio teigiamo kvėpavimo takų slėgio iškvėpimo slėgio) režimų naudojimas.
Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu
Tačiau reikia atsiminti, kad tais atvejais, kai acidozės progresavimas iš dalies susijęs su periferinės perfuzijos sumažėjimu, hiperventiliacija gali neduoti ryškaus kompensacinio poveikio, nes pati gali sumažinti CO. Ko gero, racionaliausias mechaninės ventiliacijos variantas yra aukšto dažnio injekcinė mechaninė ventiliacija, kuri sumažina neigiamą karboksiperitoneumo poveikį centrinei hemodinamikai, dujų mainams ir kvėpavimo funkcijai.
Esant progresuojančiai hiperkapnijai, acidozei, hipoksemijai hiperventiliacijos fone, nuosekliai imamasi šių priemonių, kol pasiekiamas norimas poveikis:
1. Vėdinimas 100% Og
2. CO ir periferinės perfuzijos palaikymas įvairiais būdais.
3. Grąžinkite pacientą į horizontalią padėtį.
4. CO 2 pašalinimas iš pilvo ertmės.
5. Perėjimas nuo laparoskopijos prie laparotomijos.
5.2. Laparoskopinių manipuliacijų įtaka hemodinamikai
Padidėjęs slėgis pilvo ertmėje taikant pneumoperitoneumą gali paveikti CO vertę dviem būdais: viena vertus, jis prisideda prie kraujo „išspaudimo“ iš pilvo organų ir apatinės tuščiosios venos į širdį, kita vertus, į kraujo kaupimąsi apatinėse galūnėse, po kurio reguliariai mažėja veninis grįžimas. Šio ar kito poveikio paplitimas priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo intraabdominalinio slėgio dydžio. Pastebėta, kad padėtis, priešinga Trendelenburgo pozicijai, prisideda prie rimtesnių hemodinaminių pokyčių vystymosi, nes šiuo atveju aukšto intraabdominalinio slėgio įtaką lydi gravitacinis poveikis kraujo grįžimui į širdį. reguliariai vystosi venų perkrova periferijoje ir ryškus kairiojo skilvelio išankstinio krūvio sumažėjimas ir SV. Priešingai, Trendelenburgo padėtis yra palanki tinkamų CO reikšmių palaikymui, nes prisideda prie veninio grįžimo normalizavimo ir kartu padidina centrinio kraujo tūrį pneumoperitocheum sąlygomis.
Pneumoperitoneumo įvedimas prisideda prie periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimo dėl suspaudimo iš arteriolių išorės, ypač iš splanchninio baseino. Padidėjęs iki tam tikro lygio slėgis pilvo ertmėje gali sukelti aortos suspaudimą. Taip pat labai kenčia inkstų kraujotaka.
Be minėtų veiksnių, hipoksemija, hiperkapnija ir kvėpavimo takų acidozė turi tam tikrą poveikį hemodinamikai. Viena vertus, CO2, tiesiogiai veikdamas kraujagyslių sienelę, sukelia kraujagyslių išsiplėtimą, o tai kompensuoja periferinių kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimą. Kita vertus, tiek hipoksemija, tiek kraujo pH sumažėjimas stimuliuoja simpatinę antinksčių sistemą, todėl
Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis
stiprus katecholaminų išsiskyrimas. Visa tai gali sukelti CO padidėjimą, periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, kraujospūdį, tachikardijos išsivystymą, širdies aritmijas ir net širdies sustojimą.
Esant dideliems kraujotakos sistemos sutrikimams, visi specialistai rekomenduoja pašalinti pneumoperitoneumą ir pereiti prie laparotomijos.
Padidėjęs intraabdominalinis spaudimas laparoskopinių operacijų metu sukuria prielaidas gastroezofaginio regurgitacijai, o po to rūgštaus skrandžio turinio aspiracijai. Rizika susirgti šia komplikacija yra ypač didelė pacientams, sergantiems gastropareze, hiatal išvarža, nutukimu, skrandžio pylorinės obstrukcija, ambulatoriškai gydomiems pacientams ir vaikams (dėl mažesnio skrandžio turinio pH ir didesnio pastarojo santykio su kūno svoriu). Tikėtina, kad didelė gastroezofaginio refliukso ir po jos aspiracijos atsiradimo tikimybė riboja gerklų kaukės, kuri šiuo metu plačiai naudojama laparoskopinėje chirurgijoje, naudojimą.
Siūlomos šios prevencinės priemonės nuo regurgitacijos:
1. Metoklopramido vartojimas prieš operaciją (10 mg per burną arba į veną)
rivenno), kuris padidina skrandžio širdies sfinkterio tonusą ir H2 toro bloką, mažinantį skrandžio turinio rūgštingumą.
2. Priešoperacinis skrandžio plovimas, po kurio įrengiamas skrandžio vamzdelis (po trachėjos intubacijos); zondo buvimas skrandyje, be to, apsaugo nuo skrandžio sužalojimo taikant pneumoperitoneumą ir pagerina chirurgų chirurginio lauko vizualizaciją.
3. Trachėjos intubacija yra privaloma ir pageidautina, kad endotrachėjinis vamzdelis būtų manžetais.
Viena pavojingiausių, mirtinų letenų komplikacijų
Roskopinė chirurgija yra dujų embolija. CO2 greitai absorbuojamas per pilvaplėvę ir absorbuojamas į splanchninius kraujagysles. Kadangi jis labai gerai tirpsta kraujyje, nedidelis jo kiekis patenka į kraują
srovė praeina be matomų komplikacijų. Didžiulė CO2 absorbcija sukelia dujų emboliją.
Būtinos sąlygos CO2 embolijai išsivystyti:
1. Sumažėjusi splanchninė kraujotaka, kuri stebima esant aukštam intraabdominaliniam slėgiui.
2. Dėl chirurginės traumos atsivėrusių venų kraujagyslių buvimas. Klinikiniai dujų embolijos požymiai yra reikšmingas kraujospūdžio sumažėjimas, širdies ritmo sutrikimai, naujų širdies ūžesių atsiradimas, cianozė,
plaučių edema, padidėjęs ETC02 lygis, t.y. yra dešiniojo skilvelio širdies nepakankamumo vystymosi vaizdas plaučių hipertenzijos ir hipoksemijos fone. Norint anksti diagnozuoti šią komplikaciją, reikia atidžiai stebėti EKG, AKS, širdies garsus ir ETC02.
Diagnozuojant dujų emboliją reikia atsiminti, kad kolapsas gali būti stebimas ir esant kraujavimui, plaučių embolijai, miokardo infarktui, pneumotoraksui, pneumomediastinumui, aukštam intraabdominaliniam spaudimui, ryškiems makšties refleksams.
Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu
5.3. Pagalbinės anestezijos priemonės pasirinkimas
Su vaikais dirbantys anesteziologai atkreipia dėmesį į tai, kad pacientams, kuriems planuojama atlikti laparoskopinę intervenciją, reikia atidžiai rinkti anamnezę. Absoliuti tokių operacijų kontraindikacija yra pluoštinė plaučių displazija.
Kontraindikacijos neatidėliotinai laparoskopijai vaikams:
1. Koma.
2. Dekompensuotas širdies nepakankamumas.
3. Dekompensuotas kvėpavimo nepakankamumas.
4. Sunkūs kraujavimo sutrikimai (greito tyrimo vertė mažesnė nei 30%, reikšmingai pailgėja kraujavimo laikas).
5. Ribinės sąlygos, kai laparoskopija gali sukelti minėtas komplikacijas.
Vis dar diskutuojama apie įvairių vietinės anestezijos metodų taikymą su išsaugotu spontanišku suaugusiųjų kvėpavimu. Pediatrinėje praktikoje šis metodas yra nepriimtinas, nes sąmoningam vaikui neįmanoma ir netikslinga atlikti epidurinę anesteziją ar dvišalę tarpšonkaulinę blokadą. Epidurinės anestezijos taikymas kaip sudėtinės anestezijos dalis, nepaisant kai kurių privalumų, dažnai lydi hemodinamikos sutrikimų, neapsaugo nuo nervinio nervo dirginimo (C1N-Cv), pykinimo ir vėmimo pooperaciniu laikotarpiu.
Bendrosios endotrachėjinės anestezijos privalumai:
1. Chirurgų darbo sąlygų gerinimas visiškai atpalaiduojant raumenis ir turint skrandžio zondą. Gili paciento sedacija leidžia lengvai nustatyti jam norimą padėtį.
2. Trachėjos intubacija užtikrina laisvą kvėpavimo takų praeinamumą ir apsaugo nuo aspiracijos (kai pripučiama endotrachėjos vamzdelio manžetė).
3. Širdies ir plaučių pokyčiai, kuriuos sukelia CO injekcija 2 į pilvo ertmę gali būti pašalintas palaikant tinkamą ventiliaciją, deguonies tiekimą ir cirkuliuojančio kraujo tūrį (CBV).
Bendrajai endotrachėjinei anestezijai skirtingi specialistai siūlo daugybę įvairių schemų, kurios, kaip taisyklė, nedaug skiriasi nuo bendrosios anestezijos metodų atliekant įprastines chirurgines intervencijas. Sukaupta patirtis ir vaikų laparoskopinių operacijų skausmo malšinimo ypatybių tyrimai leidžia suformuluoti tokias praktines anestezijos įgyvendinimo vaikų klinikoje rekomendacijas.
Premedikacija. Premedikacijos tikslais vaikams į raumenis įšvirkščiama 0,1% atropino 0,01 mg / kg, 0,5% Relanium 0,35 mg / kg vaikams nuo 1 iki 3 metų, 0,3 mg / kg 4-8 metų vaikams ir 0,2-0,3 mg/kg vyresnio amžiaus pacientams. Diferencijavimas atsiranda dėl mažesnio jaunesnio amžiaus pacientų jautrumo ataraktikai. Jei anamnezėje yra alergijos požymių, premedikacija apima difenhidraminą arba suprastiną, kurio dozė yra 0,3–0,5 mg / kg.
Laparoskopinė chirurgija. bendra dalis
Anestezijos pasirinkimas lieka anesteziologui. Tradiciškai vaikų klinikose plačiai taikoma inhaliacinė anestezija, naudojant halotaną (halotaną, narkotaną). Šis halogenintas anestetikas yra toks populiarus dėl greito bendrosios nejautros įvedimo ir greito pabudimo, užtikrinančio pakankamą anestezijos gylį ir kontrolę. Fluorotanas naudojamas pagal tradicinę schemą, laikantis minimalios pakankamos anestetikų koncentracijos įkvėptame mišinyje. Naudoti derinį su azoto oksidu (N02) leidžiama tik anestezijos sukėlimo stadijoje. Ateityje, atsižvelgiant į N2 0 gebėjimą aktyviai kauptis fiziologinėse ir patologinėse kūno ertmėse ir galimą hipoksinį poveikį, ventiliacija turėtų būti atliekama esant 100% Og.
Ryškus kardiodepresinis halotano poveikis pasireiškia CO sumažėjimu, atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimu ir kraujospūdžio sumažėjimu. Diprivanas ir midazolamas buvo parinkti iš šiuolaikinių ir turimų anestezijai skirtų vaistų, kaip alternatyvūs vaistai halotanui, kurie nesukelia tokio ryškaus šalutinio poveikio.
Midazolamas, susintetintas 1976 m., yra vienas iš daugelio benzodiazepinų grupės atstovų. Jis turi savybę greitai prisijungti prie GABAerginių ir benzodiazepinų receptorių. Dėl to praėjus kelioms (5-10) minutėms po injekcijos į raumenis, pasireiškia greitas psichomotorinis paciento slopinimas, o injekcijos pabaigoje jis greitai grįžta į įprastą veiklą. Reikėtų pažymėti ryškų anksiolitinį, raminamąjį ir prieštraukulinį poveikį bei mažą midazolamui būdingą alergiškumą,
A taip pat tai, kad naudojant jį, yra reikšmingas antero
Ir retrogradinė amnezija. Šis vaistas yra lyginamas su ftorotanu, turintis minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms. Indukcinė anestezija atliekama į veną leidžiant midazolamą.(0,3-0,4 mg/kg 1-3 metų vaikams, 0,2-0,25 mg/kg 4-8 metų vaikams, 0,1-0,15 mg/kg 9-14 metų vaikams) deriniai su fentanilio frakcionavimu į veną ir raumenų relaksantai. Palaikomasis laikotarpis yra nuolatinė midazolamo infuzija 0,3–0,4 mg / kg per valandą kartu su fentanilio ir raumenis atpalaiduojančių preparatų skyrimu į veną. Midazolamo įvedimas sustabdomas likus 8-12 minučių iki anestezijos pabaigos.
Diprivanas (propofolis) yra panašus į benzodiazepinų veikimo mechanizmą. Jo pranašumai apima:
1. Greitas hipnotizuojantis poveikis.
2. Didelis medžiagų apykaitos greitis.
3. Minkštas atkūrimo laikotarpis.
Šios savybės užtikrina, kad Dipriva vis dažniau naudojamas klinikinėje praktikoje. Kaip ir dauguma anestetikų, Diprivan veikia kvėpavimo funkciją, sukeldamas spontanišką kvėpavimo slopinimą anestezijos sukėlimo stadijoje. Vaistas gali sukelti hipotenziją dėl bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimo. Įvedus diprivaną kliniškai veiksminga doze, paprastai sumažėja širdies susitraukimų dažnis, o tai paaiškinama vagotoniniu vaisto poveikiu ir
Anestezijos ypatumai laparoskopinių operacijų metu
vaišinasi prevenciškai skiriant atropiną arba metaciną. Indukcinė anestezija atliekama į veną leidžiant 2,5 mg/kg Diprivan. Palaikomasis laikotarpis yra nuolatinė diprivano infuzija 8-12 mg / kg per valandą kartu su daliniu fentanilio ir raumenų relaksantų skyrimu. Diprivan įvedimas sustabdomas likus 6-10 minučių iki anestezijos pabaigos.
5.4. Dirbtinė plaučių ventiliacija, infuzinė terapija
ir stebėjimas
IVL. Užtikrinti tinkamą dujų mainus galima tik naudojant mechaninę ventiliaciją hiperventiliacijos režimu. Vėdinimo režimu su pertraukiamu teigiamu slėgiu potvynio tūris apskaičiuojamas pagal Radfordo nomogramą. Kvėpavimo dažnis atitinka amžiaus normą. Įkvėpimo slėgis kiekvienam pacientui nustatomas priklausomai nuo amžiaus ir individualių savybių 14-22 mbar diapazone. Iškvėpimo slėgis 0. Uždėjus pneumoperitoneumą minutinė ventiliacijos apimtis padidėja 30-35%, o padidėjus ir kvėpavimo tūriui, ir kvėpavimo dažniui.
Visiems pacientams po trachėjos intubacijos rekomenduojama įstatyti zondą į skrandį ir kateterizuoti šlapimo pūslę. Tai ne tik apsaugo nuo pavojingų komplikacijų (skrandžio turinio aspiracijos, tuščiavidurių organų perforacijos troakaru), bet ir pagerina chirurgų chirurginio lauko vizualizavimą.
infuzinė terapija. Priverstinės infuzijos apkrovos režimo naudojimas leidžia užkirsti kelią hemodinamikos sutrikimams, kuriuos sukelia santykinė hipovolemija, kurią sukelia pneumoperitoneumas. Intraveninė infuzija gali būti atliekama kristaloidiniais tirpalais (pvz., Inosteril iš Frisenius). Jei reikia koreguoti intraoperacinį kraujo netekimą, atliekama infuzinė transfuzinė terapija. Tokiais atvejais naudojama vienos grupės šviežiai šaldyta plazma, plazmos protektoriai (reopoligliukinas, poligliucinas), polijoniniai kristaloidiniai tirpalai, 5-10% gliukozės tirpalai. Jei Hb reikšmė mažesnė nei 100 g/l, o SH mažesnė nei 30%, rekomenduojama perpilti vienos grupės eritrocitų masę.
Tyrimai parodė, kad, nepaisant pasirinkto anestetiko, standartinė infuzinė terapija (8-10 ml/kg per valandą planinių operacijų metu ir 12-14 ml/kg per valandą skubioms operacijoms) neapsaugo nuo santykinės hipovolemijos išsivystymo. sukeltas kraujo persiskirstymo į periferiją su venų grįžimo sumažėjimu, CO ir insulto tūrio sumažėjimu po pneumoperitoneumo įvedimo. Šiai būklei ištaisyti taikoma tokia infuzinės terapijos schema. Nuo periferinės venos kateterizavimo operacinėje iki pneumoperitoneumo įvedimo momento, infuzijos greitis turi būti 10-15 ml / kg per valandą planinių operacijų metu ir 15-28 ml / kg per valandą skubios operacijos atveju. Įpūtus dujas į pilvo ertmę, infuzijos greitį patartina sumažinti iki 10-12 ml/kg per valandą.
VAIKŲ CHIRURGIJA, №1, 2013 m
© V. G. SVARICH, 2013 UDC 617-089.85-053.2 V. G. Svarich
LAPAROSKOPIJOS METODAS VAIKŲ LAPAROSKOPIJOS ATLIKIMO
Respublikinė vaikų klinikinė ligoninė (vyr. gydytojas – I. G. Kustyševas), Syktyvkaras Svaričius Viačeslavas Gavrilovičius, el. [apsaugotas el. paštas]
Sukūrėme savo laparocentezės metodą laparoskopijos metu vaikams. Metodo esmė – atstatyti natūralų anatominį bambos žiedo defektą, per kurį įterpiama pradinė troakaro dalis su stiletu ir dujų tiekimu, kad pilvo ertmėje būtų sukurta laisva erdvė, į kurią vėliau saugiai patenka troakaras. pažengęs iki reikiamo ilgio, po kurio atliekamas pagrindinis chirurginės intervencijos etapas. Raktažodžiai: laparocentezė, laparoskopija, vaikai
Sukūrėme originalų vaikų laparoskopijos laparocentezės metodą, kurį sudaro natūralaus anatominio bambos žiedo defekto, per kurį įvedamas trocharo stiletas, ištaisymas, kad būtų tiekiamos dujos. Metodas leidžia sukurti laisvą erdvę pilvo ertmėje, į kurią trocharas įstumiamas tiek, kiek reikia prieš pagrindinį chirurginės intervencijos etapą. Šis patogenetiškai pagrįstas metodas neturi kitų laparocentezės metodų trūkumų. Tai gana paprasta ir praktiškai neįtraukia pilvo organų sužalojimo pavojaus. Raktažodžiai: laparocentezė, laparoskopija, vaikai
Įvadas
Šiuo metu plačiai naudojamos laparoskopinės chirurginės intervencijos vaikams. Bet kokia laproskopinė chirurginė intervencija prasideda pneumoperitoneumo įvedimu ir trokarų įrengimu pilvo ertmėje. Tai yra paprasčiausia laparoskopinės operacijos dalis, tačiau tuo pat metu gana pavojinga, nes daugeliu atvejų priekinės pilvo sienos punkcija atliekama be vizualinės kontrolės gana aštriais troakarais su sunkiai valdomomis fizinėmis pastangomis, o tai yra kupina. su galimybe pažeisti pilvo ertmės vidaus organus. Siekiant to išvengti, buvo pasiūlyta daug metodų, kaip atlikti laparocentezę pneumoperitoneumui uždėti laparoskopijos metu vaikams. Trokarus siūloma įvesti 45° kampu į pilvo paviršių. Kitas pasiūlymas – pneumoperitoneumą uždėti Veress adata. Su kirkšnies ir bambos išvaržų deriniu, kuris dažnai randamas vaikų praktikoje, centrinis troakaras įvedamas per bambos žiedą. Yra metodas, pagal kurį pneumoperitoneumą uždedamas virš arba po bambos žiedu, padaromas pjūvis, per kurį įvedamas trokaras, pritvirtinant jį nuo slydimo siūle prie anksčiau ant jo dėto guminio žiedo, o po to sukuriamas pneumoperitoneumas. . Saugiausias iš siūlomų metodų yra laparocentezė ir pneumoperitoneumo taikymas laparoskopijos metu vaikams, kai bambos žiede ar bet kurioje kitoje vietoje daromas odos pjūvis ir per susidariusį defektą įvedamas bukas trokaras ir uždedamas pneumoperitoneumas. Tačiau, mūsų nuomone, visi jie turi reikšmingų trūkumų: būtinybė atlikti specialius tyrimus, siekiant kontroliuoti teisingą adatų ar trokarų vietą pilvo ertmėje, vidinių organų pažeidimo rizika pirminės pilvo ertmės punkcijos metu be vizualinės kontrolės. su Veress adata
arba troakaras, audinių atskyrimo sluoksnis po sluoksnio trukmė ir invaziškumas, siekiant sukurti išankstinę skylę troakarui viso storio priekinėje pilvo sienelėje, sklandaus troakarų migracijos iš pilvo ertmės rizika atliekant laparoskopinę operaciją, poreikis bambos išvarža, epigastrinės arterijos pažeidimo rizika, nepakankama regėjimo kontrolė įvedant troakarą į pilvo ertmę be išankstinio pneumoperitoneumo esant mažam pilvo ertmės tūriui vaikams, palyginti su suaugusiųjų.
medžiagos ir metodai
Vaikų laparoskopijai sukūrėme savo laparocentezės metodą, leidžiantį išvengti minėtų trūkumų (teigiamas sprendimas dėl patento išradimui Nr. suteikimo kraujagyslės spaustuko pagalba, jie apeina aplink virkštelę ir perpjauna. išjungti pastarąjį griežtai pagal jo perėjimo į aponeurozę lygį.Šiuo atveju visais atvejais į laisvą pilvo ertmę susidaro bambos žiedo protrūkis, kurio pakanka trokarui įvesti.Jei reikia, defektas gali būti išplėstas naudojant kraujagyslių spaustuką.Aplink Po pakankamo įpūtimo ir laisvos erdvės sukūrimo likusi trokaro dalis įkišama į pilvo ertmę iki reikiamo ilgio. Po to piniginės siūlas suveržiamas, kad būtų visiškai užsandarintas. pilvo ertmę ir užkirsti kelią migracijai sklandžiai trokarui. Pasibaigus pagrindiniam laparoskopinės operacijos etapui, į troakarą įkišamas stiletas, išpūsta pilvo ertmė, pašalinamas trokaras su stiletu, tada suveržiamas ir surišamas anksčiau uždėtas piniginės siūlas, pašalinamas bambos žiedo defektas. Laisvu piniginės-virvelės siūlo galu, anksčiau nupjauta virkštelė susiuvama iš vidaus ir pertraukiama siūle fiksuojama pradinėje vietoje, t.y., prie susiūto virkštelės žiedo. Po to ant odos žaizdos uždedamos siūlės.
Pacientų pasiskirstymas priklausomai nuo laparocentezės metodo
Laparocentezės metodas Laparoskopinė chirurgija Operacijų skaičius Komplikacija Komplikacijų skaičius
Laparocentezė naudojant Veress adatą (1 grupė) Laparoskopinė išvarža Laparoskopinė apendektomija Laparoskopinė Nissen fundoplikacija Laparoskopinė piloromiotomija 316 198 1 2 Poodinė hematoma (0,9) 3 (1,5) 3
Laparoskopinė dezinvaginacija 6 Poodinė hematoma 1 (16.7)
Laparoskopinė adheziolizė 2
Laparoskopinė cholecistektomija 30 Poodinė hematoma 2 (6.7)
Laparoskopinė splenektomija 1
Sanitarinė laparoskopija 29 Poodinė hematoma 6 (20.6)
Diagnostinė laparoskopija 200 Didysis omentum aeracija 7(3.5)
Laparocentezės įvedimas per atkurtą anatominę Laparoskopinė išvarža Laparoskopinė apendektomija Laparoskopinė Nisseno fundaplicacija 195 82 2 Ligatūrinė fistulė 5 (2.6) 0 0
bambos defektas (2 grupė) Helerio laparoskopinė operacija Soave laparoskopinė operacija 1 1 0 0
Laparoskopinė piloromiotomija 4 0
Laparoskopinė invaginacija 2 0
Laparoskopinė adheziolizė 7 0
Laparoskopinė cholecistektomija 60
Laparoskopinė splenektomija 10
Sanitarinė laparoskopija 48 0
Diagnostinė laparoskopija 30 0
Pastaba. Skliausteliuose nurodyti procentai.
Rezultatai ir DISKUSIJA
Nuo 2006 iki 2011 metų atlikome 1164 laparoskopines operacijas. 1-oje grupėje 785 (67,4 proc.) vaikams pneumoperitoneumas buvo uždėtas Veress adata. 2-oje grupėje 379 (32,6 proc.) pacientams pneumoperitoneumas buvo uždėtas per troakarą, įvestą visiškai vizualiai kontroliuojant ir fiksuotame anksčiau atkurtame natūraliame bambos žiedo anatominiame defekte. Išsamus pacientų pasiskirstymas pagal grupes pateiktas lentelėje. 1 grupėje bendras intraoperacinių ir pooperacinių komplikacijų skaičius nustatytas 56 (7,1%) atvejais. Minėtos komplikacijos buvo gana įvairios savo sudėtimi ir pasireiškė arba tiesiogiai operacijos metu, arba ankstyvuoju pooperaciniu periodu (poodinė hematoma, pooperacinės žaizdos supūliavimas, omentumo atsivėrimas, didžiojo omentumo aeracija). 2-oje grupėje pooperacinės komplikacijos buvo 5 (1,3 proc.) pacientams. Visi jie buvo aptikti vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir buvo pooperacinio rando ligatūrinė fistulė ir buvo susiję su piniginės siūlės, uždėtos ant bambos srities aponeurozės defekto, atmetimu.
žiedai. Palyginimui buvo atsižvelgta tik į komplikacijas, tiesiogiai susijusias su laparocentezės metodu laparoskopijos metu. Kartu paaiškėjo, kad II grupėje tokių komplikacijų lygis yra 5,5 karto mažesnis nei 1-oje.
Siūlomas laparocentezės metodas laparoskopijos metu vaikams neturi trūkumų, būdingų kitiems laparocentezės metodams, ir yra patogenetiškai pagrįstas. Tai gana paprasta techninio dizaino ir praktiškai pašalina pilvo ertmės vidaus organų pažeidimo riziką.
LITERATŪRA
1. A. F. Dronovas, V. I. Kotlobovskis ir I. Poddubny. B. Laparoskopinė apendektomija vaikams. - M., 1998. - S. 31-35.
2. Kushch N. L., Timchenko A. D. Laparoskopija vaikams. - Kijevas, 1973. - S. 17-18.
3. Puri P., Golvart M. Vaikų operatyvinės chirurgijos atlasas. - M., 2009 m.
4. Endovideochirurginis vaikų, sergančių pilvaplėvės makšties proceso patologija, gydymas / Shchebenkov M. V., Bairov V. G., Aleinikov Ya. N. ir kt. - Sankt Peterburgas, 2001. - P. 13.