Straipsnio turinys
Selektyvus imunoglobulino A trūkumas- imunodeficito liga, kai imunoglobulino A lygis serume smarkiai sumažėja, kartu su normaliu imunoglobulino G ir imunoglobulino M kiekiu.Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo etiologija
Paprastai selektyvus imunoglobulino A trūkumas derinamas su sekrecinio imunoglobulino A trūkumu. Selektyvus imunoglobulino A trūkumas yra labiausiai paplitęs imunologinis nepakankamumas: vienas atvejis iš 500 žmonių. Nustatytas trūkumo paveldimumas, aprašyti autosominiai dominuojantys ir recesyviniai paveldėjimo tipai, ryšys su 18-osios chromosomos defektu. Selektyvus imunoglobulino A trūkumas gali būti antrinis: su intrauterine tymų raudonuke, toksoplazmoze, plokščiąja kerpligė, citomegalovirusinėmis infekcijomis, lėtine limfoleukemija, limfomomis. Aprašytas imunoglobulino A lygio sumažėjimas vartojant difenino, penicilamino ir aukso preparatus. Kartais sveikiems žmonėms atsitiktinai aptinkamas selektyvus imunoglobulino A trūkumas.
Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo patogenezė
Siūlomi įvairūs ligos mechanizmai: blokuoja B limfocitų pirmtakų, gaminančių imunoglobuliną A, brendimą; T pagalbininko trūkumas; padidėjusi T-slopintuvų funkcija; imunoglobulino A molekulės sekrecinės dalies sintezės defektas (tuo tarpu imunoglobulino A kiekis serume yra normalus); antikūnų prieš imunoglobuliną A susidarymą.Pacientams išsaugoma arba vidutiniškai slopinama T limfocitų funkcija, normalus antivirusinių antikūnų kiekis, galimas antivirusinio interferono sumažėjimas. Sergančių vaikų žarnyno sienelėje trūksta ląstelių, gaminančių imunoglobuliną A.
Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo klinika
Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo apraiškos yra susijusios su imunologinių barjerų, tarp kurių yra ir imunoglobulinas A, disfunkcija. Pacientai serga lėtinėmis pasikartojančiomis viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų infekcijomis, sunkiais atvejais – bronchektazės formavimu, plaučių idiopatine hemosideroze. Dažnos virškinamojo trakto patologijos: celiakija, regioninis ileitas, opinis kolitas, mezenterinių limfmazgių hiperplazija. Esant selektyviam imunoglobulino A trūkumui, padidėja autoimuninių ligų, kolageno ligų atsiradimo tikimybė: sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, žalinga anemija su antikūnais prieš Castle faktorių, hemolizinė anemija, Sjogreno sindromas, lėtinis aktyvus hepatitas. Asmenims, turintiems imunoglobulino A trūkumą, tarp jų ir praktiškai sveikiems, stebimas padidėjęs antikūnų susidarymas reaguojant į egzo ir endoalergenus (karvės pienas, imunoglobulinai), nustatomi antinukleariniai, antitiroidiniai ir kiti antikūnai. Pastebėtas jaunatvinio diabeto derinys su selektyviu imunoglobulino A ir histokompatibilumo antigenų HLA-B8, HLA-DW3 trūkumu, taip pat selektyvaus imunoglobulino A trūkumo derinys su jaunatviniu artritu (Still'o liga) ir opiniu kolitu. Pacientams dažnai pasireiškia alerginės kvėpavimo takų ir virškinimo trakto reakcijos, alergija maisto alergenams, ypač karvės pienui, padidėjęs bendrojo imunoglobulino E kiekis serume, dažnai atskleidžiantis.atsiranda eozinofilija. Kadangi kai kuriems pacientams yra antikūnų prieš imunoglobuliną A, galimos tiesioginės alerginės reakcijos po pakartotinio plazmos perpylimo ir γ-globulino skyrimo.
Selektyvaus imunoglobulino A trūkumo gydymas
Esant selektyviam imunoglobulino A trūkumui, rekomenduojama hipoalerginė dieta ir infekcinių bei alerginių komplikacijų gydymas. Norint nuspręsti dėl galimybės gydyti kraujo preparatais: plazma, γ-globulinu, įskaitant koncentruotą imunoglobuliną A, reikia nustatyti asmenis, kuriems yra arba nėra antikūnų prieš imunoglobuliną A. Būtina kvėpavimo takų infekcijų profilaktika. Esant palankiai eigai vaikystėje, selektyvus imunoglobulino A trūkumas gali būti kompensuojamas su amžiumi.1. Bendrieji įvykiai
A. Venkite skiepyti gyvomis antivirusinėmis vakcinomis, ypač jei įtariamas ląstelių sukeltas imunodeficitas arba su X susijusi agamaglobulinemija.
b. Kraujo perpylimas nesant ląstelinio imuniteto gali sukelti mirtiną komplikaciją – transplantato prieš šeimininką ligą. Siekiant to išvengti, sušaldyti ir nuplauti raudonieji kraujo kūneliai, trombocitai ir plazma apšvitinami (50 Gy).
2. Humoralinio imuniteto nepakankamumas
A.Diagnostika
1) Su X susijusi agamaglobulinemija. Liga pasireiškia maždaug 6–12 gyvenimo mėnesių berniukams, kuriems pasikartoja bakterinė pneumonija. Pacientams smarkiai sumažėjo IgG (mažiau nei 150 mg%), IgM ir IgA kiekis. Periferiniame kraujyje B limfocitų nėra, o tai atsiranda dėl jų brendimui būtinos tirozino kinazės defekto arba nebuvimo. Su X susietos agamaglobulinemijos diagnozę galima nustatyti gimus, nes virkštelės kraujyje nėra B limfocitų. Galima neutropenija, trombocitopenija ir hemolizinė anemija. Pacientai yra ypač jautrūs enterovirusinėms infekcijoms (poliomielitui). Skiepyti gyvomis antivirusinėmis vakcinomis draudžiama.
2) Sąvoka „neklasifikuotas imunodeficitas“ reiškia specifinių antikūnų gamybos trūkumą, kuris nėra susijęs su X susietos agamaglobulinemija. B limfocitai nesugeba sintetinti ir išskirti normalių imunoglobulinų. Šia liga serga ir berniukai, ir mergaitės.
3) Esant IgA trūkumui, IgA kiekis kraujyje yra mažesnis nei 5 mg%. IgG, IgM lygis ir antikūnų gamyba yra normalūs. Sekrecinis IgA yra pagrindinis imunoglobulinas viršutinių kvėpavimo takų ir virškinimo trakto sekrete bei motinos piene. IgA sekrecinės formos trūkumą gali lydėti sinusitas, pneumonija, viduriavimas ir malabsorbcijos sindromas, nors daugeliu atvejų klinikinių apraiškų nėra. Jei yra simptomų, reikia atmesti IgG 2 trūkumą, kuris gali būti derinamas su IgA trūkumu.
4) Laikina hipogamaglobulinemija kūdikiams. Kartais imunoglobulinų sintezės pradžia vaikui vėluoja. Tokiu atveju IgG koncentracijos mažėjimas (iki 300 mg%), dažniausiai stebimas 3-4 mėnesių amžiaus, tęsiasi. IgG lygis išlieka mažas (dažnai mažesnis nei 200 mg%), o IgM ir IgA koncentracijos yra normos ribose arba sumažėja. Dėl antikūnų trūkumo tokie vaikai yra jautrūs pakartotinei bakterinei pneumonijai laikotarpiu nuo motinos IgG išnykimo (6 mėnesių amžiaus) iki jo sintezės pradžios (18-24 mėn.). Sergant laikina hipogamaglobulinemija, infekcijos būna lengvesnės nei pacientų, kurie visą gyvenimą negali gaminti specifinių antikūnų. Specifinių antikūnų lygis imunizuojant stabligės toksoidu ir kitais baltymų antigenais paprastai būna normalus. Klinikiniai laikinos hipogamaglobulinemijos pasireiškimai yra bronchų spazmas, pneumonija ir viduriavimas.
5) Atskirų IgG poklasių trūkumas. Yra 4 IgG poklasiai. Gali būti pastebimai sumažėjęs IgG 2 ir IgG 3 kiekis serume, esant normaliam bendrojo IgG kiekiui. Kaip ir visiškai nesant IgG, pacientai yra jautrūs pasikartojančioms infekcijoms. Antikūnai prieš polisacharidinius antigenus (pneumokokų, Haemophilus influenzae B tipo ląstelės sienelės komponentus) dažnai nesigamina. Esant izoliuotam IgG 2 trūkumui, imuninis atsakas į baltymų antigenus, taip pat į konjuguotą vakciną nuo Haemophilus influenzae yra normalus. Sveikiems vaikams iki 2 metų IgG 2 lygis yra sumažėjęs, todėl atskirus IgG poklasius patartina nustatyti tik vėlesniame amžiuje.
b.Gydymas
1) Profilaktinė antibiotikų terapija sumažina pasikartojančių bakterinių infekcijų tikimybę. Antibiotikai skiriami ilgą laiką arba tik padidėjusios infekcinių ligų rizikos laikotarpiais. Šalutinis poveikis – alerginės reakcijos, viduriavimas, pseudomembraninis kolitas, atsparumas vaistams.
2) Infekcijos atveju nurodomas skubus antimikrobinis gydymas. Sergant bronchektazėmis, skiriamas masažas, laikysenos drenažas ir antibiotikai; esant malabsorbcijos sindromui ir viduriavimui, būtina laikytis dietos.
3) Vaikams, sergantiems pasikartojančiu vidurinės ausies uždegimu, reikia pasitikrinti klausą, kad būtų išvengta kalbos sutrikimų.
4) Pakaitinė imunoglobulino terapija- labai veiksminga priemonė kovojant su dažnomis infekcijomis su nepakankamu humoraliniu imunitetu. Pacientams, sergantiems su X susijusia agamaglobulinemija ir neklasifikuotu imunodeficitu, reikia visą gyvenimą trunkančio IV imunoglobulino. Rečiau intraveninis imunoglobulinas naudojamas kitoms antikūnų trūkumo formoms.
A)Imunoglobulinas, skirtas vartoti į veną skiriami, kai reikia skirti dideles IgG dozes (400-500 mg/kg kas 3-4 savaites). IgG kiekis plazmoje turi būti didesnis nei 600 mg%. Kartais, norint išvengti infekcijų, rekomenduojama didinti dozę ir dažniau vartoti vaistą. Jei pasireiškia šalutinis poveikis (karščiavimas, šaltkrėtis, pykinimas), vartojimo dažnis sumažinamas, tada iš anksto skiriamas paracetamolis arba aspirinas ir difenhidraminas.
b) Esant IgA trūkumui, galimos anafilaksinės reakcijos į imunoglobuliną. Tokiais atvejais saugesnis yra vaistas, kuriame nėra IgA (Gammagard).
V)Imunoglobulinas, skirtas švirkšti į raumenis. Sočiųjų dozė yra 1,8 ml/kg, vėliau 0,6 ml/kg (100 mg/kg) kas 3-4 savaites. Naudojamas retai, nes vartojant IV, gaunama didesnė IgG koncentracija ir mažiau skausminga.
5) Siekiant nustatyti imunodeficitą, tiriami paciento artimieji.
3. Ląstelinio imuniteto nepakankamumas
A.Patofiziologija. Periferiniai T limfocitai susidaro dėl limfoidinių kamieninių ląstelių diferenciacijos ir brendimo, veikiant užkrūčio liaukui. T limfocitai yra atsakingi už apsaugą nuo virusinių ir grybelinių infekcijų bei reguliuoja imunoglobulinų sintezę.
b.Diagnostika
1) DiGeorge sindromas(įgimta užkrūčio liaukos aplazija) atsiranda dėl trečiojo ir ketvirtojo ryklės maišelių vystymosi defekto, dėl kurio nėra užkrūčio liaukos ir prieskydinių liaukų, atsiranda širdies defektų ir būdingas veido tipas. Liga gali būti įtariama remiantis naujagimių tetanija, širdies ūžesiais ir užkrūčio liaukos šešėlio nebuvimu rentgenogramoje. Sumažėja T limfocitų skaičius, susilpnėja jų proliferacinė reakcija.
2) Odos ir gleivinių kandidozė. Candida albicans sukelia pasikartojančius rankų ir kojų nagų, burnos ir makšties pažeidimus. Tokiems pacientams yra humoralinio imuniteto ir autoimuninių sutrikimų su antinksčių ir skydliaukės pažeidimu, dėl kurio atsiranda pirminis antinksčių nepakankamumas ir hipotirozė.
3) Kiti pažeidimai. Išsekimas, imunosupresantai ir limfopenija taip pat sukelia susilpnėjusį ląstelių imunitetą.
V.Gydymas
1) DiGeorge sindromas. Užkrūčio liaukos aplazija daugeliu atvejų nėra pilna, o T-limfocitų funkcija palaipsniui atkuriama be gydymo. Vaisiaus užkrūčio liaukos transplantacija yra veiksminga, bet retai naudojama. Kol ląstelinis imunitetas normalizuojasi, būtina švitinti perpylimui skirtus kraujo produktus ir vengti skiepyti gyvomis antivirusinėmis vakcinomis.
2) Odos ir gleivinių kandidozė. Pasirinktas vaistas yra profilaktinis geriamojo ketokonazolo vartojimas.
3) Susiję endokrininiai sutrikimai reikalauti gydymo.
4. Kombinuotas ląstelinio ir humoralinio imuniteto trūkumas
A.Diagnostika
1) Sunkus kombinuotas imunodeficitas- paveldima su X susijusi arba autosominė recesyvinė liga. Pastaruoju atveju adenozindeaminazės arba nukleozidų fosforilazės nėra. Pacientams sutrinka limfoidinių kamieninių ląstelių diferenciacija, todėl ląstelinis ir humoralinis imunitetas yra nepilnas. Dažnai pirmuosius 2-3 gyvenimo mėnesius liga kliniškai nepasireiškia, o vėliau išsivysto būdinga triada – kandidozė, viduriavimas ir pneumonitas. Berniukai serga 3 kartus dažniau nei mergaitės.
A)Diagnozė diagnozuota dėl mažo imunoglobulinų kiekio, specifinių antikūnų gamybos trūkumo, T-limfocitų skaičiaus sumažėjimo periferiniame ir virkštelės kraujyje bei jų proliferacinės reakcijos pažeidimo. Įvertinamas eritrocitų adenozindeaminazės aktyvumas. Jei imunodeficitą lydi adenozino deaminazės trūkumas, prenatalinė diagnozė yra įmanoma, nes fibroblastų kultūroje iš vaisiaus vandenų nėra fermentų aktyvumo.
b) Trūkstant adenozindeaminazės, kaulų pokyčiai matomi krūtinės ląstos, dubens ir stuburo rentgeno spinduliuose.
V) Perpylus motinai ir vaisiui arba atsitiktinai perpylus nešvitinto kraujo vaikui, liga komplikuojasi transplantato prieš šeimininką reakcija, pasireiškiančia išbėrimu, viduriavimu, hepatosplenomegalija, sulėtėjusiu fiziniu vystymusi.
2) Wiskott-Aldrich sindromas- paveldima su X susijusi liga. Jai būdinga egzema. Nustatomas T-limfocitų skaičiaus sumažėjimas, jų proliferacinės reakcijos sumažėjimas ir antikūnų prieš angliavandenių antigenus gamybos nebuvimas. Taip pat pastebima trombocitopenija, trombocitų dydžio sumažėjimas ir funkcinis nepakankamumas. Pagrindinės mirties priežastys yra kraujavimas ir pasikartojančios virusinės, grybelinės ir bakterinės infekcijos.
3) Diagnostiniai ataksijos-telangiektazijos požymiai- ataksija, choreoatetozė, dizartrija, telangiektazija, sinusitas, pneumonija. Dažnai nustatomas IgA trūkumas ir T-limfocitų disfunkcija. Alfa-fetoproteinų kiekis dažnai būna padidėjęs.
4) IgE hiperprodukcijos sindromas pasižymi pasikartojančiomis pūlingomis infekcijomis, pirmiausia Staphylococcus aureus sukeltais odos abscesais. IgE kiekis serume yra didelis. Kai kuriems vaikams aptinkami IgE klasės antistafilokokiniai antikūnai. Šių antikūnų sąveika su stafilokokais sutrikdo pastarojo IgG opsonizaciją, todėl fagocitai negali sugauti ir sunaikinti bakterijų. Laboratoriniai tyrimai taip pat dažnai atskleidžia mažą specifinių antikūnų gamybą ir susilpnėjusį T limfocitų proliferacinį atsaką reaguojant į antigeną.
5) Omen sindromas- Sunkaus kombinuoto imunodeficito tipas, pasireiškiantis pasikartojančiomis sunkiomis bakterinėmis ir grybelinėmis infekcijomis, difuzine eritrodermija, lėtiniu viduriavimu, hepatosplenomegalija ir sulėtėjusiu fiziniu vystymusi. Kraujo tyrimai atskleidžia eozinofiliją; bendras limfocitų skaičius normalus, tačiau klonų mažėja.
b.Gydymas
1) Esant sunkiam imunodeficitui (sunkus kombinuotas imunodeficitas, Ohman ir Wiskott-Aldrich sindromai), būtina kaulų čiulpų transplantacija. Donoras turi būti suderinamas su ŽLA. Siekiant užtikrinti įsisavinimą, prieš transplantaciją slopinama iš dalies išsaugota imuninės sistemos funkcija. Kaulų čiulpų transplantacijos komplikacijos yra transplantato prieš šeimininką liga ir infekcijos.
2) Dėl Wiskott-Aldrich sindromo atliekama splenektomija. Norint išvengti bakterinio sepsio, prieš operaciją skiriamas TMP/SMC arba ampicilinas. Gydyti egzemą. Vienintelis radikalus gydymas yra kaulų čiulpų transplantacija.
3) Būtinas aktyvus antimikrobinis gydymas. Infekcijų sukėlėjai gali būti įvairūs mikroorganizmai. Pneumocystis pneumonijai gydyti naudojamas TMP/SMC ir pentamidinas.
4) Dėl humoralinio imuniteto trūkumo visiems pacientams skiriamas intraveninis imunoglobulinas.
5) Vaikų, sergančių sunkiu kombinuotu imunodeficitu, broliai ir seserys turi būti izoliuoti nuo gimimo ir ištirti dėl šios patologijos.
5. Fagocitozės sutrikimai ir komplemento komponentų trūkumas
A.Neutrofilų disfunkcija.
b.Papildymo komponento trūkumas
1) C1 trūkumas stebimas sergant vilkligės sindromu ir pasireiškia dažnomis bakterinėmis infekcijomis.
2) C2 trūkumas stebimas sergant hemoraginiu vaskulitu ir SRV.
3) C3 ir C3b inhibitorių trūkumas sukelia dažnas pūlingas infekcijas. Trūkumas gali būti įgimtas. Jis taip pat pastebimas sergant nefritu ir C3 išsekimo ligomis (SRV).
4) Sergant SRV stebimas C4 trūkumas.
5) C5 trūkumas stebimas sergant SRV ir yra susijęs su dažnomis infekcijomis, kurias sukelia Neisseria spp.
6) C7 trūkumas stebimas sergant Raynaud sindromu ir pasireiškia infekcijomis, kurias sukelia Neisseria spp.
7) C7 ir C8 trūkumas sukelia dažnas Neisseria spp.
8) Pasikartojančios infekcijos gydomos antibiotikais.
V.Blužnies funkcijos sutrikimas. Blužnis vaidina svarbų vaidmenį fagocitinėje sistemoje. Kai jo funkcija susilpnėja, dažnai pasireiškia sunkios bakterinės infekcijos, pirmiausia plaučių uždegimas.
1) Patofiziologija
A) Asplenija (įgimta blužnies nebuvimas, buvusi splenektomija) arba funkcinis asplenizmas (blužnies funkcijos sutrikimas, pavyzdžiui, sergant pjautuvine anemija).
b) Pacientams, kuriems buvo atlikta splenektomija iki 2 metų amžiaus, sutrinka polisacharidinių antigenų (pneumokokų ar Haemophilus influenzae kapsulės antigenų) apdorojimas.
2) Gydymas
A) Esant infekcijai, skiriamas gydymas antibiotikais. Esant asplenijai ar funkciniam asplenizmui, padidėja sepsio rizika, todėl nelaukiant pasėlio rezultatų pradedami intraveniniai antibiotikai.
b)Infekcijų prevencija
i) Profilaktiškai skiriamas fenoksimetilpenicilinas, 125 mg per burną 2 kartus per dieną, arba ampicilinas, 250 mg per burną 2 kartus per dieną.
ii) Būtina įspėti tėvus, kad bet kokia vaiko infekcija yra pavojinga ir, pajutę pirmuosius jos požymius, nedelsdami kreipkitės į gydytoją. Jei neatidėliotina medicininė pagalba yra neįmanoma, tėvams skiriami geriamieji antibiotikai, kuriuos reikia duoti vaikui, jei pasireiškia infekcijos simptomai.
iii) Nurodyta ankstyva imunizacija visomis bakterijų subvieneto ir konjuguotomis vakcinomis.
6. Paveldima angioedema yra autosominis dominuojantis sutrikimas, kai dėl C1 inhibitoriaus disfunkcijos ar trūkumo nekontroliuojamas C1 aktyvavimas, C4 ir C2 suvartojimas ir vazoaktyvaus peptido, sukeliančio edemą, išsiskyrimas. Patyrus menkiausią traumą ar emocinį stresą, ar net be jokios aiškios priežasties atsiranda laikinas veido ir galūnių patinimas, nelydimas niežulio. Galimas viršutinių kvėpavimo takų gleivinės patinimas, dėl kurio atsiranda gerklų obstrukcija ir asfiksija. Pilvo skausmas, vėmimas ir viduriavimas, atsirandantis dėl žarnyno sienelės patinimo, gali būti stebimi be odos apraiškų. Šiai ligai dilgėlinė nėra būdinga.
A.Diagnostika. Daugeliu atvejų C1-esterazės inhibitorių kiekis sumažėja, tačiau maždaug 15% pacientų neaktyvaus fermento lygis yra normalus. Abiem variantams būdingas žemas C4 lygis, kuris paūmėjimo metu dar labiau sumažėja.
b.Gydymas
1) Pavojingiausia priepuolio komplikacija – gerklų paburkimas, todėl sergantys vaikai ir jų tėvai informuojami apie būtinybę nedelsiant kreiptis į medikus, jeigu užkimsta, pasikeičia balsas, pasunkėja kvėpavimas ar rijimas. Dėl gerklų obstrukcijos būtina atlikti tracheotomiją. Esant paveldimai angioedemai, skirtingai nuo anafilaksinio šoko, adrenalinas ir hidrokortizonas paprastai yra neveiksmingi.
2) Priepuolių metu veiksmingas išgrynintas C1-esterazės inhibitorius.
3) Nustatyta, kad androgenai skatina C1-esterazės sintezę. Reguliarus danazolo (50-600 mg per parą) arba stanozololio (2 mg per parą) vartojimas žymiai sumažina priepuolių dažnumą ir sunkumą.
J. Grefas (red.) „Pediatrija“, Maskva, „Praktika“, 1997 m.
KLINIKINIS ATVEJIS
UDC 612.017:615.37
PIRMINIO IMUNODEFICENTO BŪKLĖS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS: SELEKtyvusis IMUNOGLOBULINO A TRŪKUMAS
Straipsnyje pristatomi šiuolaikiniai dažniausiai pasitaikančios pirminės imunodeficito būklės – selektyvaus imunoglobulino A trūkumo – diagnostikos aspektai.Ankstyva diagnostika ir adekvati terapija leidžia pasiekti stabilią bendrą sergančiųjų šia liga būklę. Dėl mažo pirminės sveikatos priežiūros gydytojų budrumo dėl pirminių imunodeficitų yra nepakankamai diagnozuojamos ligos, taip pat didelis neįgalumas dėl infekcinių komplikacijų.
Raktažodžiai: pirminis imunodeficitas, selektyvus imunoglobulino A trūkumas, humoralinio imuniteto defektai.
Iki šiol buvo aprašyta apie 150 klinikinių pirminio imunodeficito būklių formų. Tuo pačiu metu daugiau nei 130 jų buvo nustatyti genų defektai. Iš visų pirminių imunodeficito būklių (PIDS) selektyvus imunoglobulino A trūkumas yra labiausiai paplitęs.
Graberis ir Williamsas pirmieji nustatė ir ištyrė imunoglobuliną A (IgA) 1952 m. IgA skiriasi nuo kitų imunoglobulinų klasių angliavandenių, sialo rūgščių kiekiu ir gebėjimu sukurti dimerus, trimerius ir tetramerus. Serumo IgA visada yra monomeras, o sekrecinis IgA (sIgA) sujungiamas į 2, 3 arba 4 molekules per J grandinę ir padeda apsaugoti gleivines, tampa neatsiejama ašarų, motinos pieno, virškinimo, kvėpavimo organų sekretų dalimi. ir šlapimo takų. Bendras IgA trūkumas yra susijęs su monomerų sintezės sutrikimais, dėl kurių galiausiai sumažėja ir serumo, ir sIgA kiekis. Kai kuriais atvejais defektas gali atsirasti J grandinės lygyje ir tada nėra tik sIgA. Kūdikiams sIgA atsiranda praėjus 3 mėnesiams po gimimo, o optimali koncentracija nustatoma 2-4 metus. IgA lygis plazmoje iki 6 mėnesių amžiaus yra maždaug 1/3 suaugusiųjų, o didžiausias pasiekia 10-12 metų.
Selektyvus IgA trūkumas vienodai dažnai pasireiškia vyrams ir moterims. Dauguma selektyvaus IgA trūkumo atvejų yra atsitiktiniai, tačiau yra ir šeiminių ligų aprašymų. Paveldėjimas šiais atvejais vyksta pagal autosominį recesyvinį tipą, taip pat aprašomi autosominiai dominuojantys, daugiafaktoriniai ir poligeniniai su nepilna išraiška paveldėjimo tipai.
Pirmą kartą selektyvų IgA trūkumą aprašė J. Heremansas 1960–1961 m. Tyrėjų teigimu, 1 iš 142-15 000 naujagimių gimsta su tokia imunopatologija, priklausomai nuo etninės grupės – kaukazo rasės žmonėms tai daug dažniau, lyginant su azijiečiais ir negroidais. Paplitimas
K.A. BOCHAROVA
Belgorodo valstybinis nacionalinis tyrimų universitetas
b1£;Trūkumas Europoje svyruoja nuo 1:163 iki 1:875. Tai yra mažiausiai 150 kartų dažniau nei kita pirminė imunodeficito būklė, bendras kintamasis imunodeficitas, kuris užima antrą vietą pagal PID paplitimą. Tačiau Rusijos nacionaliniame PID sergančių pacientų registre, kuris egzistuoja nuo 1989 m., yra informacijos apie mažiau nei 1000 pacientų, kuriems nustatytas selektyvus 1;A trūkumas. Taigi šiuo metu Rusijos Federacijoje gali gyventi iki 300 000 žmonių, kuriems nediagnozuotas PID. Nepakankamas gydytojų informuotumas apie šią patologiją, laboratorinių patalpų trūkumas kartu su gana retu klinikinių formų paplitimu ir įvairove lemia tai, kad pacientai ilgą laiką negauna patogenetinės terapijos, dėl ko susidaro lėtinės infekcijos židiniai. forma ir pablogėja ligos prognozė.
Genetinis defektas, dėl kurio išsivysto selektyvus 1;A trūkumas, vis dar nežinomas, tačiau yra įtikinamų įrodymų, kad jis nustatomas žmogaus HbL histokompatibilumo sistemos lygmeniu, o tai lemia izotipų perjungimo į sutrikimą. 1;A arba ląstelių, gaminančių 1;A, brendimas yra užblokuotas. Pacientams, kuriems yra įgimtas 1;A, A1, B8 ir BN3 trūkumas, dažnai nustatomi HL haplotipai. Tačiau ne tik pagrindinio histokompatibilumo komplekso genai gali būti įtraukti į įgimtos hipo-1;A patogenezę. Buvo pranešta apie galimą šios patologijos ryšį su GR1H1 ir CEC16A.
Ligos patogenezė yra nuodugniai tiriama, tačiau gauti rezultatai nerodo vieno vystymosi mechanizmo. Esant selektyviam 1;A trūkumui, sutrinka galutinė B limfocitų diferenciacija, blokuojama 1;A sekrecija, o tai gali būti sumažėjusios CD40 receptoriaus ekspresijos ant B limfocitų pasekmė (dalyvauja kooperatinėje sąveikoje su antigenu - ląstelių ir T pagalbininkų pateikimas 1;A sintezės inicijavimo metu). TGF-R, kuris yra pagrindinis veiksnys, skatinantis 1;A sintezę, taip pat vaidina tam tikrą vaidmenį patogenezėje. Taip pat manoma, kad atsakas į interleukinus yra sutrikęs 4, 6, 7, 10. Įrodyta, kad pridėjus interleukino 10, ypač kartu su interleukinu 4, į limfocitų kultūrą iš pacientų, kuriems nustatytas selektyvus 1;A trūkumas, atkuria šio imunoglobulino sekreciją.
Klinikinis selektyvaus 1;A trūkumo vaizdas yra nevienalytis. Sekretorinės 1;A, kaip vietinio imuniteto ir gleivinių apsaugos veiksnio, saugančio antikūnus nuo fermentų veikimo ir dalyvaujančio jų pernešime, trūkumas kliniškai pasireiškia lėtiniu viduriavimu ir dažnomis pasikartojančiomis kvėpavimo takų infekcijomis. Ypatingas 1;A trūkumo variantas yra retas - sunkiosios grandinės liga arba vadinamoji „Viduržemio jūros limfoma“, pasireiškianti malabsorbcijos sindromu ir sunkia distrofija, kurią sukelia limfogranulomatiniai žarnyno pažeidimai.
Esant bendram 1;A trūkumui, priklausomai nuo vyraujančio pažeidimo, išskiriami šie kurso variantai:
Asimptominis (laboratorinis radinys)
Vyraujantis kvėpavimo sistemos pažeidimas
Vyraujantis virškinamojo trakto pažeidimas
Alerginės ligos
Autoimuninės ligos.
Onkopatologija nėra išskirta kaip atskiras kurso variantas, nes naviko augimo dažnis ir patogenezė pacientams, kuriems yra selektyvus 1;A trūkumas, nėra tiksliai nustatytas. Dažniausiai diagnozuojama timoma, limfoma, skrandžio, stemplės ir plaučių vėžys.
60-70% žmonių nepasireiškia selektyvaus 1; trūkumas visą gyvenimą ir diagnozė nustatoma remiantis tik pakartotinių laboratorinių tyrimų rezultatais. Maniškiai formai būdingos pasikartojančios bakterinės ir virusinės ENT organų, kvėpavimo sistemos ir virškinamojo trakto infekcijos. Dažnai prasideda klinikinės apraiškos
atsiranda nutraukus žindymą, bet gali prasidėti ir vėlesniame amžiuje.
Infekcinis sindromas turi keletą požymių:
Sunkios ir invazinės infekcijos (septicemija, meningitas, osteomielitas), lėtinės kvėpavimo takų infekcijos (su izoliuotu selektyviu 1;A trūkumu) nebūdingos;
Palyginti lengva ligos eiga ir palanki baigtis (palyginti su kitais įgimtais imunodeficitais), dėl kompensacinio 1;M, 1£;0 sintezės suaktyvėjimo ir įgimto imuniteto;
Virusinių kvėpavimo takų infekcijų paplitimas;
Polinkis į virškinamojo trakto ligas.
Šiuo metu manoma, kad pasikartojančių infekcijų atsiradimas pacientams, sergantiems selektyviu 1;A trūkumu, atsiranda dėl gretutinių imuninės sistemos defektų, tokių kaip 1;0 (ypač 1;02) poklasių trūkumas, manozę surišančio lektino defektas. , ir specifiniai antikūnai prieš polisacharidus.
Kvėpavimo takų pažeidimams būdingas otitas, sinusitas ir bronchitas, dažniausiai virusinės etiologijos. Iš bakterijų dažniausiai užsikrečia streptokokai ir Haemophilus influenzae. Patologijos ir bronchektazės chroniškumas susidaro daugiausia su kombinuotais humoralinio imuniteto defektais - selektyvus 1;A trūkumas ir 1;0 poklasių trūkumas.
Virškinimo traktas yra ilgiausias žmogaus kūno limfoidinis organas, todėl klinikinės PID pažeidimų apraiškos nustatomos gana dažnai. Selektyvaus 1;A trūkumo variantas su vyraujančiu virškinamojo trakto pažeidimu pasireiškia herpetinio aftinio ir opinio stomatito, hipertrofinio gastrito, celiakijos, cholecistocholangito, regioninio enterito, ileito, hemoraginio ir nespecifinio opinio kolito išsivystymu. liga, mazginė limfoidinė hiperplazija, malabsorbcija, mukoviscidozė. Šiuo atveju histologiškai atskleidžiama žarnyno gaurelių atrofija. Dažniausiai šiai pacientų grupei nustatoma Giardia alba, nors gali ir nebūti klinikinių infekcijos apraiškų arba simptomai nepasireiškia aiškiai ir yra lėtiniai.
Alerginės ligos pacientams, sergantiems selektyviu 1;A trūkumas neturi klinikinių požymių ir pasireiškia kaip bronchinė astma, rinitas, konjunktyvitas, atopinis dermatitas, dilgėlinė ir Kvinkės edema. Ankstyvąsias apraiškas dažnai sukelia alergijos maistui simptomai. Daugiau nei pusė vaikų netoleruoja karvės pieno, kurį sukelia karvės pieno baltymų antikūnų cirkuliacija. Palyginti dažnai atsiranda ir antikūnų prieš glitimą.
Su selektyviu 1; Trūkumas, kai vyrauja autoimuninė patologija, serume aptinkami autoantikūnai prieš branduolinius baltymus, kardiolipiną, lygiųjų raumenų ląsteles, skydliaukės mikrosominius antigenus, tiroglobuliną, bazinę membraną, antinksčių ląsteles, eritrocitus ir kitas cirkuliuojančias kraujo ląsteles. Dažnai diagnozuojamas reumatoidinis artritas, dermatomiozitas, tiroiditas, sisteminė raudonoji vilkligė, vitiligo, idiopatinė trombocitopeninė purpura, hemolizinė anemija. Svarbu atsiminti, kad net ir besimptomiams pacientams, kuriems yra selektyvus 1;A trūkumas, gali susidaryti antikūnų prieš 1;A, kurie, perpylus krauju, plazma ar vartojant imunoglobulino preparatus, gali sukelti potransfuzines reakcijas, kurias sukelia imuniniai kompleksai.
Viena iš laboratorinių pacientų, kuriems nustatytas selektyvus 1;A trūkumas, atrankos ypatybių yra teigiamo žmogaus β-chorioninio gonadotropino fermento imunologinio tyrimo rezultato tikimybė (klaidingai teigiamas nėštumo testas) dėl heterofilinių antikūnų.
Atrankinis 1; Trūkumas diagnozuojamas po pakartotinio kraujo serumo tyrimo. Dalinis 1;Trūkumas nustatomas, kai jo koncentracija svyruoja nuo 0,05 iki 0,2 g/l. 1;A nebuvimas naujagimiams rodo arba jų nebrandumą
kiaušininė sistema arba selektyvaus 1 trūkumo tikimybė;A. Mažiems vaikams, dažniau berniukams, yra laikinas 1;A ar jo poklasių trūkumas. Jei po 10 mėnesių amžiaus 1;A nenustatoma, tai selektyvaus 1;A trūkumo diagnozė nekelia abejonių.
Taigi vaikams iki vienerių metų selektyviojo trūkumo 1;A diagnostikos kriterijus yra mažesni nei 0,05 g/l rodikliai, 1;A1 ir 1;A2, b1;A nebuvimas, kai normalus lygis yra 1; M ir 1;0 (išskyrus 1; 02), neįskaitant kitų hipogama-lobulinemijos priežasčių ir kitų PID variantų. Imuninės sistemos ląstelių (T ir B limfocitų, CK ląstelių, fagocitų) kiekis pacientams, kuriems yra selektyvus 1;A trūkumas, paprastai yra normos ribose. Vyresniems nei 4 metų vaikams diagnostikos kriterijus yra 1;A koncentracija mažesnė nei 0,07 g/l.
Kai kurių vaistų, tokių kaip B-penicilaminas, sulfasalazinas, kaptoprilis, karbamazepinas, ibuprofenas ir valproinė rūgštis, vartojimas gali sukelti grįžtamą 1;A koncentracijos sumažėjimą. Be to, kai kurios ligos sukelia laikiną 1;A sumažėjimą (citomegalovirusinė infekcija, toksoplazmozė, raudonukė). Žiemos mėnesiais gali atsirasti sezoninis 1;A padidėjimas. Nustatant diagnozę reikia atsižvelgti į išvardytus veiksnius.
Visiems pacientams, kuriems yra selektyvus 1;A trūkumas, reikia ilgai stebėti imunoglobulinų, autoantikūnų, 1;0 ir 1;E koncentraciją maisto, buities, epidermio grybelių ir žiedadulkių alergenams. Galimas laipsniškas selektyvaus 1A trūkumo transformavimas į bendrą kintamą imuninį nepakankamumą. Veikiant nepalankiems aplinkos veiksniams, besimptomę eigą gali pakeisti infekcinis sindromas, autoimuninės ir alerginės reakcijos, piktybiniai navikai. Ligos prognozė priklauso ir nuo gretutinės imunopatologijos.
Atrankinio 1;A trūkumas nėra vakcinacijos kontraindikacija. Tačiau imunitetas po vakcinacijos gali būti nepakankamas.
Asimptominė ligos eiga nereikalauja gydymo. Neįmanoma išgydyti selektyvaus 1;A trūkumo. Gydymas yra patogenetinio ir simptominio pobūdžio, skirtas infekciniam, alerginiam ir autoimuniniam sindromui palengvinti. Imunomoduliatoriai nesukelia reikšmingo ar ilgalaikio poveikio. Pacientams, sergantiems infekciniu sindromu, reikalinga pakaitinė imunoterapija ir atliekama imunoglobulino preparatais, kuriuose nėra 1;A, tik laboratoriškai patvirtinus, kad anti-1;A antikūnų nėra. Komerciniuose preparatuose yra nedideli 1;A kiekiai, kurių pakanka, kad pacientai būtų jautrūs 1;A, o tai savo ruožtu gali sukelti anti-1;A antikūnų susidarymą ir retais atvejais sukelti anafilaksines reakcijas. Komerciniai imunoglobulinai, skirti vartoti į raumenis, praktiškai nustojo būti naudojami po to, kai atsirado intraveniniai imunoglobulinai, kurie pasirodė esą veiksmingesni ir saugesni. Nepageidaujamos vaistų reakcijos į veną leidžiamus imunoglobulinus užfiksuojamos 5-15 proc. Imunoglobulino preparatai padeda palengvinti daugybę simptomų, skatina patogenų pašalinimą, moduliuoja imuninį atsaką ir sustiprina fagocitozę. Be intraveninių, pasaulinėje farmacijos rinkoje yra ir po oda leidžiamų imunoglobulino preparatų, kurie turi savų privalumų. Visų pirma, nereikia prieigos prie venų ir galimybės atlikti procedūrą namuose, o tai ypač svarbu vaikų praktikoje, taip pat sumažėja sisteminių nepageidaujamų reakcijų dažnis. Mažesnis procedūros invaziškumas leidžia dažniau perpilti (vieną ar daugiau kartų per savaitę) mažesnėmis dozėmis, todėl imunoglobulino koncentracija serume palaikoma gana pastovi. Tokių vaistų trūkumai yra nesugebėjimas greitai skirti didelių dozių ir lėtas 1:0 lygio padidėjimas kraujyje.
Sergant kvėpavimo takų ir virškinimo trakto infekcijomis, antibiotikai naudojami profilaktikos ir gydymo tikslais. Naudojamos įprastinės schemos
skiriant antibakterinį gydymą, taip pat kitus vaistus, vartojamus alerginiams ir autoimuniniams sindromams palengvinti.
Klinikinis atvejis.
Gyvenimo anamnezė. Berniukas I., gimęs 1997 m Vaikas iš pirmojo nėštumo, kuris pasireiškė pyelonefritu II trimestre, gimęs su virkštelės susipynimu, sveria 3780 g, ūgis 53 cm.. Fizinė ir neuropsichinė raida atitiko amžių. Profilaktiniai skiepai – pagal kalendorių, be komplikacijų. Ankstyvame amžiuje - vidutinio sunkumo atopinio dermatito apraiškos. Iki 3 metų – nekomplikuotos ūminės kvėpavimo takų infekcijos, iki aštuonių kartų per metus. 2001 m. rugsėjį jis pradėjo lankyti darželį.
Šeimos istorija nėra apsunkinta.
Ligos istorija. Klinikinis ligos debiutas prasidėjo 2000 metais (3 metų amžiaus), 2000 metų vasarį buvo paguldytas į ligoninę, kur buvo gydoma diagnozuota dvišalė polisegmentinė pneumonija. Buvo atlikta masinė antibakterinė terapija ir intraveninis imunoglobulinų perpylimas (nenustatant imunoglobulinų kiekio serume). Išrašytas pagerėjus būklei, rentgeno duomenimis, uždegiminės infiltracijos požymių nebuvo. Mane ir toliau vargino dažnas paroksizminis kosulys, lydimas sauso švokštimo, periodiškai vargino nosies užgulimas ir čiaudulys. 2000 m. liepos mėn. buvo diagnozuota bronchinė astma, pradėtas bazinis gydymas inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais per purkštuvą ir bronchus plečiančiais vaistais nuo priepuolių. 2001 m. atliktas imunologinis tyrimas atskleidė staigų IgA sumažėjimą.<0,05 г/л), выставлен диагноз - первичное иммунодефицитное состояние: селективный дефицит IgA. С весны 2001 года на фоне проводимой терапии приступы беспокоили несколько раз в месяц, назначен флуконазол в дозе 250 мкг в сутки, короткодействующие в2-агонисты при приступах. Приступы по несколько раз в месяц сохранялись, тяжёлые приступы в декабре 2001, январе - апреле, июне 2002 года. В июне 2002 года в связи с сохраняющейся и нарастающей заложенностью носа была проведена аденотомия, но в послеоперационном периоде заложенность носа сохранялась. С августа 2002 года к базисной терапии добавлен сальметерол 100 мкг в сутки, доза флуконазола составляла 250 мкг в сутки. На фоне терапии в декабре 2003 года тяжёлый приступ, доза флуконазола увеличена до 500 мкг в сутки, продолжен приём сальметерола, к апрелю 2004 года доза флуконазола снижена до 200 мкг в сутки. В настоящее время базисная терапия составляет: флу-коназол 500-750 мкг в сутки, сальметерол 100 мкг в сутки, сингуляр 5 мг.
Gydymo metu paroksizminio kosulio ir kvėpavimo pasunkėjimo epizodai išlieka 1–2 kartus per savaitę, todėl reikia papildomai įkvėpti trumpai veikiančių β2 agonistų. 2008 m. sausio mėn. ARVI fone buvo sunkus astmos paūmėjimas, dėl kurio reikėjo skirti 1 mg/kg per os prednizolono, trumpo veikimo inhaliuojamųjų bronchus plečiančių vaistų, aminofilino ir 10 dienų antibakterinį gydymą. Sergamumas ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis per visą stebėjimo laikotarpį yra 1-2 kartus per mėnesį (įskaitant nazofaringitą, sinusitą (3)). Dėl šios priežasties iki 6 kartų per metus vaikas gauna plataus veikimo spektro antibakterinių vaistų kursus. Atliekant pakartotinius imunologinius tyrimus, išlieka nuolatinis IgA koncentracijos sumažėjimas<0,05 г/л.
Paciento I. ligos klinikoje dėmesį patraukia infekciniai ir bronchų obstrukciniai sindromai: pneumonija, sinusitas, dažnai pasikartojančios ūminės kvėpavimo takų infekcijos, pabloginančios bronchų obstrukcinio sindromo eigą, sunkiai kontroliuojamas bronchų obstrukcinis sindromas ir kt. dažnas antibakterinio gydymo poreikis. Visa tai verčia svarstyti klausimą, ar vaikas turi pirminį imunodeficitą, galima daryti prielaidą, kad vaikas turi IgA trūkumą. Diferencinė diagnozė buvo atlikta dėl įgimtų mukociliarinio mechanizmo defektų, cistinės fibrozės ir bendro kintamo imuninio nepakankamumo.
Atlikti tyrimai (serumo imunoglobulinų koncentracijos tyrimas, limfocitų skaičiaus nustatymas) patvirtino, kad vaikui nėra IgA.<0,05 г/л, остальные показатели иммунограммы в пределах возрастных норм.
Pacientus, kuriems yra kliniškai pasireiškęs selektyvus IgA imunodeficitas, būtina atidžiai stebėti imunologo, išsivysčius sunkioms infekcijoms, visą gyvenimą trunkanti indikacija yra pakaitinė terapija intraveniniais imunoglobulino preparatais ir profilaktinė antibakterinė terapija, esant lėtiniams infekcijos židiniams.
Nuo diagnozės nustatymo momento vaikui I. skiriama bazinė bronchinės astmos terapija pagal rekomendacijas ir reguliarus profilaktinio antibiotikų terapijos kursas. Gydymo metu pastebima stabili bendra būklė ir tam tikras bronchų obstrukcinio sindromo regresas.
Ligos prognozė. Anksti diagnozavus ir pradėjus tinkamą gydymą, pacientų, kuriems nustatytas selektyvus IgA trūkumas, prognozė yra palanki. Daugeliu atvejų gydymo metu pacientai veda įprastą gyvenimo būdą ir gyvena iki senatvės. Pavėluotai diagnozavus ir atsiradus lėtinės infekcijos židiniams, prognozė gerokai pablogėja. Šiuo atveju prognozę lemia vidaus organų pažeidimo mastas.
Apibendrinant, reikia dar kartą pažymėti, kad būtina anksti diagnozuoti pirminio imunodeficito būsenas, kai įvairiuose nuolatinės infekcijos paveiktuose organuose ir audiniuose dar nėra susiformavę negrįžtamų pokyčių. Taigi bendrosios praktikos gydytojai susiduria su svarbia užduotimi – laiku nukreipti pacientus apžiūrai į specializuotus skyrius ir tolesnį adekvatų dispanserinį stebėjimą, jei diagnozė pasitvirtina.
Literatūra
1. Kovalčiukas, L.V. Klinikinė imunologija ir alergologija su bendrosios imunologijos pagrindais./L.V. Kovalčiukas, L.V. Gankovskaja, R.Ya. Meshkova // GEOTAR-Media, 2011. 640 p.
2. Kondratenko, I.V. Pirminiai imunodeficitai / I. V. Kondratenko, A. A. Bologovas. M.:Medpraktika-M, 2005. - 233 p.
3. Ščerbina, A.Yu. Imunodeficito būsenos / Shcherbina A.Yu., Prodeus A.P., Rumyantsev A.G. // Sunkus ligonis. - 2007. - T.5, Nr. 2. - P. 5-10.
4. Agarwal S., Mayer L. Virškinimo trakto ligų patogenezė ir gydymas antikūnų trūkumo sindromuose./ S. Agarwal, L. Mayer // J Allergy Clin Immunol. 2009 m. spalis;124(4):658-64.
5. Azar, A.E. Suaugusiojo, kuriam įtariamas imunodeficitas, įvertinimas. Am J Med. 2007;120(9):764-768.
6. Ballow, M. Pirminės imunodeficito ligos. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicina. 23 leidimas Filadelfija, tėvynė: Saundersas Elsevieras; 2007: 271 skyrius.
7. Mažas IgA trūkumo paplitimas Šiaurės Indijos populiacijoje./ S. Chandran // Indian J Med Res. 2006 m. gegužės mėn.;123(5):653-6.
8. Driessen, G. Mokomasis referatas. Pirminiai antikūnų trūkumai./ G. Driessen, Van der Burg M. // Eur J Pediatr. 2011 m. birželis; 170(6): 693-702.
9. Pirminių imunodeficitų gydymo naujienos. Allergol Immunopathol (Madr)./ J.M. Garcia // 2007 rugsėjis-spalis;35(5):184-92.
10. HS1.2 stipriklio alelis *1 asocijuojasi su selektyviu IgA trūkumu ir IgM koncentracija./ V. Giambra // J Immunol. 2009 m. gruodžio 15 d.; 183(12):8280-5.
11. Selektyvus imunoglobulino A trūkumas tarp sveikų savanorių kraujo donorų Irane. Kraujo perpylimas./ R. Houri // 2009 balandis; 7(2): 152-154.
12. Klasės perjungimo rekombinacija selektyviuose IgA trūkumo subjektuose Clin Exp Immunol./ L. Hummelshoj // 2006 m. birželis; 144(3): 458-466.
13. Dažni klaidingai teigiami žmogaus chorioninio gonadotropino beta tyrimai imunoglobulino A trūkumo atveju./ A.K. Knight // Clin Exp Immunol. 2005 m. rugpjūčio mėn.; 141(2): 333-337.
14. McGowanas, K.E. Celiakija ir IgA trūkumas: klinikoje pasitaikančios serologinių tyrimų metodų komplikacijos. Clin Chem./K.E. McGowanas, M.E. Lionas, J.D. Butzner // 2008 liepa;54(7):1203-9. Epub 2008 gegužės 16 d.
15. Pirminiai B limfocitų imunodeficitai./ A. Moise // J Med Life. 2010 vasario 15 d.; 3(1): 60-63.
16. Morimoto, Y. Imunodeficito apžvalga./ Y. Morimoto // Prim Care. 2008;35(1):159-
17. Vėžio išsivystymas pacientams, kuriems yra pirminis imunodeficitas./ K. Salavoura // Anticancer Res. 2008 m. kovo–balandžio mėn.;28(2B):1263-9.
18. Stein, M. R. Naujos kartos skystos intraveninės imunoglobulino formos pacientų priežiūroje: intraveninių imunoglobulinų palyginimas./M.R. Stein // Postgrad Med. 2010 m. rugsėjis;i22(5):i76-84.
19. Stiehm, E.R. Keturi dažniausiai pasitaikantys vaikų imunodeficitai./E.R. Stiehm // J Imunotoxicol. 2008 balandis;5(2):227-34.
20. Įvairūs alfai ir alfa2 genų ekspresijos modeliai esant IgA trūkumui./ H. Suzuki // Allergol Int. 2009 m. kovas;58(i):iii-7. Epub 2009 sausio 25 d.
21. Selektyvus imunoglobulino A trūkumas ir celiakija: suteikime galimybę serologijai / E. Valletta // J Investig Allergol Clin Immunol. 20ii; 2i(3): 242-4.
22. Selektyvus IgA trūkumas sergant autoimuninėmis ligomis./ N. Wang // Mol Med. 2011 m. rugpjūčio 4 d. doi: i0.2ii9/molmed.20ii.00i95.
PIRMINIO IMUNODEFICENTO LIGOS DIAGNOSTIKA IR VALDYMAS:
ATRANKINIS IGA TRŪKUMAS
Belgorodo nacionalinis tyrimų universitetas
el. paštas: [apsaugotas el. paštas]
Šiuolaikiniai pirminės imunodeficito ligos aspektai: selektyvus IgA trūkumas, atliktas atnaujinant. Ankstyva pirminės imunodeficito ligos diagnostika ir pakankamas gydymas leidžia šiems pacientams gauti stabilią bendrą būklę. Tačiau dėl to, kad tarp pediatrų ir bendrosios praktikos gydytojų yra bloga informacija apie pirminę imunodeficito ligą: selektyvų IgA trūkumą, tokių pacientų yra daug neįgaliųjų, kuriuos sukelia infekcinės komplikacijos.
Raktažodžiai: pirminė imunodeficito liga, selektyvus IgA trūkumas, T ląstelės, B ląstelės, įgimtas imunitetas.
Pilnas arba beveik baigtas (< 10 мг%) отсутствие IgA serume ir jo sekrecija B limfocitais yra dažniausias humoralinio imuniteto pažeidimas. Šio imunodeficito dažnis net tarp praktiškai sveikų donorų, kai kuriais duomenimis, siekia 0,33 proc.
Genetika ir patogenezė imunoglobulino A trūkumas(IgA). Molekulinis trūkumo pagrindas lieka nežinomas. Kaip ir OVGG atveju, kraujo B limfocitų skaičius ir fenotipas yra normalūs. Kartais IgA trūkumas išnyksta savaime arba nutraukus fenitoino vartojimą. Kilmės dokumentų analizė rodo autosominį dominuojantį šio sindromo paveldėjimą ir skirtingą to paties geno ekspresyvumą.
Izoliuotas IgA trūkumas dažnai stebimas OVGG sergančių pacientų šeimose. Be to, šis sindromas gali progresuoti iki OVHGG, o retų alelių ir ŽLA III klasės genų delecijos atradimas abiem sąlygomis rodo, kad jiems būdingas defektinis genas lokalizuotas būtent šiame 6 chromosomos regione. IgA trūkumas pastebėtas pacientams, vartojusiems tie patys vaistai, kurie provokuoja OVGG vystymąsi (fenitoinas, penicilaminas, auksas ir sulfasalazinas), o tai rodo išorinių veiksnių vaidmenį šio sindromo patogenezėje.
Klinikinės apraiškos imunoglobulino A trūkumas(IgA). Infekcijos pirmiausia pažeidžia kvėpavimo, virškinimo ir urogenitalines sistemas. Sukėlėjai yra tos pačios bakterijos, kaip ir kitų humoralinio imuniteto sutrikimų. Inaktyvuota poliomielito vakcina į nosį suleidžiama, stebima vietinė IgM ir IgG klasių antikūnų gamyba. Imunoglobulinų koncentracija serume, išskyrus IgA, paprastai yra normali, nors buvo aprašyti IgG2 (ir kitų IgG poklasių) trūkumo ir monomerinio IgM, kurių bendras lygis paprastai yra padidėjęs, buvimas.
Pacientai dažnai randa antikūnųį atrajotojų karvės pieną ir išrūgų baltymus. Todėl IgA nustatymas naudojant ožkos (bet ne triušio) antiserumą gali duoti klaidingai teigiamus rezultatus. Suaugę pacientai, sergantys šiuo sindromu, kartais serga celiakija, kuri ne visada išnyksta iš raciono pašalinus glitimą. Dažnai nustatomi autoantikūnai ir autoimuninės ligos; Taip pat išaugo piktybinių navikų paplitimas.
Beveik 44% pacientų turi antikūnai prieš IgA. Jei jie priklauso IgE klasei, į veną suleidus IgA turinčių kraujo produktų, gali pasireikšti sunkios ir net mirtinos anafilaksinės reakcijos. Todėl tokius preparatus reikia plauti 5 kartus (200 ml tūrio). Intraveninis imunoglobulino (daugiau nei 99% sudarytas iš IgG) vartojimas nerekomenduojamas, nes daugumoje pacientų IgG antikūnų gamyba išlieka. Be to, daugelyje intraveninių imunoglobulino preparatų yra IgA ir jie gali sukelti anafilaksines reakcijas.
Selektyvus IgA trūkumas yra labiausiai paplitęs imunodeficitas. Kokios yra jo priežastys, simptomai ir kaip ją gydyti.
Šia liga sergančių žmonių kraujyje sumažėja imunoglobulino A lygis arba baltymo visiškai nėra.
Priežastys
Paprastai IgA trūkumas yra paveldimas, tai yra, jis perduodamas vaikams iš tėvų. Tačiau kai kuriais atvejais IgA trūkumas gali atsirasti dėl vaistų.
Ligos dažnis tarp baltaodžių yra 1 atvejis iš 700 žmonių. Tarp kitų rasių atstovų pasireiškimo dažnis yra mažesnis.
Simptomai
Daugeliu atvejų selektyvus IgA trūkumas yra besimptomis.
Ligos simptomai yra dažni epizodai:
Bronchitas
Viduriavimas
Konjunktyvitas (akių infekcija)
Burnos infekcijos
Vidurinės ausies uždegimas (vidurinės ausies uždegimas)
Plaučių uždegimas
Sinusitas
Odos infekcijos
Viršutinių kvėpavimo takų infekcijos.
Kiti simptomai yra:
Bronchektazė (liga, kurios metu išsiplečia bronchų sritys)
Neaiškios kilmės bronchų astma.
Diagnostika
Šeimoje yra buvę IgA trūkumo atvejų. Tam tikri rodikliai leidžia nustatyti diagnozę:
IgA
IgG
IgG poklasiai
IgM
ir tyrimo metodai:
Imunoglobulinų kiekio nustatymas
Serumo baltymų imunoelektroforezė.
Gydymas
Specifinis gydymas nebuvo sukurtas. Kai kuriais atvejais IgA lygis atstatomas į normalias vertes.
Antibiotikai naudojami infekcinėms ligoms gydyti. Siekiant išvengti atkryčio, kai kuriems pacientams skiriami ilgi antibiotikų kursai.
Jei selektyvų IgA trūkumą lydi IgG poklasių trūkumas, pacientams skiriami intraveniniai imunoglobulinai.
Pastaba: Į veną leidžiant kraujo produktus ir imunoglobulinus, kai nėra IgA, atsiranda antikūnų prieš IgA. Pacientams išsivysto alerginės reakcijos, įskaitant anafilaksinį šoką, kuris yra pavojingas gyvybei. Tokiems pacientams IgA skirti negalima.
Prognozė
Selektyvus IgA trūkumas yra mažiau pavojingas nei kiti imunodeficitai. Kai kuriems pacientams IgA lygis palaipsniui normalizuojasi ir spontaniškai atsigauna.
Galimos komplikacijos
Atrankinio IgA trūkumo fone gali išsivystyti autoimuninės ligos (reumatoidinis artritas, sisteminė raudonoji vilkligė) arba celiakija.
Reaguojant į vaistų skyrimą, pacientams, kurių IgA trūkumas, kraujyje gali atsirasti antikūnų prieš IgA, o tai lydi sunkios alerginės reakcijos. Jei pacientui reikalingas kraujo perpylimas, jam reikia duoti nuplautas ląsteles.
Kada reikėtų kreiptis į gydytoją?
Jei artimiausioje poros, planuojančios susilaukti vaiko, šeimoje yra buvę selektyvaus IgA trūkumo atvejų, būsimiems tėvams reikalinga genetinė konsultacija.
Jei gydytojas planuoja pacientui leisti imunoglobulinų ar kraujo produktų, pacientas turi įspėti gydytoją, kad jam yra IgA trūkumas.
Prevencija
Selektyviojo IgA trūkumo prevencija apima būsimų tėvų, kurių šeimoje yra sirgusių šia liga, genetinę konsultaciją.
Kiti vardai