Методы клинического обследования больных с туберкулезом. Какие используют методы диагностики туберкулеза

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Записаться к Фтизиатру

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.

Кто такой фтизиатр?

Фтизиатр – это врач, который получил профессиональную специализацию в такой области как фтизиатрия. Как правило, фтизиатрическое образование получают после завершения обучения по одной из дисциплин общей медицины.

Фтизиатрия – это наука, которая исследует туберкулез , а именно симптомы, причины и механизм развития этого заболевания. Также эта отрасль занимается изучением различных методов диагностики, терапии и профилактики этой болезни. Соответственно, доктор, обучавшийся данной специальности, должен владеть знаниями и навыками, которые помогут оказывать компетентную врачебную помощь пациентам с туберкулезом. Помимо этого фтизиатр должен разрабатывать и проводить профилактические меры как в рамках одного случая (например, для родственников пациента, уже зараженного туберкулезом ), так и в целом для населения.

Где принимает фтизиатр?

Фтизиатр, может принимать в лечебных учреждениях общего типа (больницах, поликлиниках ) или в специализированных диспансерах. Также этот специалист может состоять в штате санатория туберкулезного профиля. Характер профессиональных обязанностей во многом зависит от типа учреждения, где работает фтизиатр.

Фтизиатр при больнице или поликлинике
Как правило, в рамках этих лечебных учреждений оказывается первичная врачебная помощь пациентам с подозрениями на туберкулез. Первичная помощь заключается в проведении различных исследований для уточнения диагноза, определения формы заболевания, типа возбудителя. Кабинет врача располагается во фтизиатрическом отделении при больнице/поликлинике. При отсутствии фтизиатрического кабинета первичная врачебная помощь может быть оказана семейным врачом, пульмонологом (врачом, который занимается болезнями легких ).

Фтизиатр при туберкулезном диспансере
Как только пациенту устанавливается диагноз туберкулез, ему необходимо стать на учет в туберкулезный диспансер. Ключевым специалистом этого учреждения является фтизиатр, который разрабатывает план лечения, рассматривает необходимость госпитализации и наблюдает пациента после излечения. Также в штате диспансера могут состоять и такие врачи как стоматолог , хирург, рентгенолог, гинеколог .

Кроме работы с пациентами диспансера фтизиатр проводит просветительную работу (лекции, семинары ) с взрослым и детским населением. Целью таких мероприятий является информирование людей о способах профилактики туберкулеза, первых симптомах болезни, мерах безопасности при общении с инфицированными больными.

Фтизиатр при санатории
Фтизиатр, работающий при санатории туберкулезного профиля, назначает оздоровительные процедуры пациентам, которые проходят лечение или реабилитацию. На базе любого санаторно-курортного учреждения оказывается широкий перечень различных процедур (ингаляции , грязи , лечебная физкультура ). Фтизиатр должен выбрать оптимальные для конкретного пациента процедуры, определить поочередность и продолжительность их проведения. В процессе лечения врач контролирует самочувствие больного, корректируя в случае необходимости разработанный план.

В чем заключается работа фтизиатра?

Работа фтизиатра заключается в диагностике, лечении и профилактике таких заболеваний как туберкулез и саркоидоз . Чаще всего фтизиатр сталкивается туберкулезом. Саркоидоз относительно редкая болезнь, вследствие чего в практике врача-фтизиатра встречается нечасто. Про туберкулез же слышали многие. Это заболевание во многих странах приняло характер эпидемии, например, в Индии и Пакистане.

Навыки и умения фтизиатра

Туберкулез относится к эпидемическим инфекциям, что означает, что для болезни характерны резкие вспышки, поражающие большое количество людей. Поэтому фтизиатр должен знать принципы организации и проведения противоэпидемических мероприятий при угрозе массового распространения туберкулеза в регионе. В случае с конкретным пациентом этот доктор должен провести необходимую диагностику и при подтверждении диагноза обеспечить больному компетентную врачебную помощь. Очень важны в работе этого доктора меры, помогающие предотвратить заражение людей, контактирующих с инфицированным человеком. Также большое значение имеет обеспечение трехгодичного диспансерного наблюдения пациента после выздоровления, так как существует вероятность реактивации (возобновления ) инфекционного процесса. Чтобы на соответствующем уровне справляться с перечисленными обязанностями, фтизиатр должен обладать определенными знаниями.

Фтизиатр должен обладать подготовкой в следующих областях:

статистика заболеваемости в регионе и факторы, увеличивающие риск развития эпидемии;
классификация возбудителей туберкулеза, их свойства и отличительные особенности;
формы и стадии развития заболевания, сопутствующие симптомы;
особенности проявления туберкулеза у разных возрастных групп;
заболевания респираторного тракта и других систем организма, схожих с туберкулезом;
существующие методы обследования инфицированных пациентов;
показания/противопоказания для проведения бронхоскопии , биопсии (забора биологического материала ) и других методов диагностики;
осложнения туберкулеза со стороны легких и других органов, меры предотвращения осложнений;
основные и вспомогательные методы лечения заболевания;
механизм действия, правила применения и возможные побочные действия препаратов, использующихся в терапии туберкулеза;
правила проведения экстренных врачебных мер, в случае если пациент находится в тяжелом состоянии;
показания/противопоказания для химиотерапии , хирургического лечения;
определение тяжести последствий после излечения и оценка угрозы реактивации заболевания;
проведение просветительной работы и профилактических мероприятий;
меры безопасности при угрозе заражения туберкулезом;
правила диспансеризации инфицированных пациентов;
определение трудоспособности больного и предоставление документации в случае необходимости (например, для больничного отпуска или смены рабочих условий после выздоровления ).

Кроме теоретической подготовки, фтизиатр должен обладать и некоторыми практическими навыками, для того чтобы в случае необходимости обеспечить пациенту экстренную помощь. Также этот врач должен уметь проводить некоторые диагностические манипуляции.

Фтизиатр должен обладать следующими навыками:

проведение кожных проб для выявления туберкулеза;
пневмоторакс (введение воздуха в плевральное пространство ) с лечебной или диагностической целью;
введение лекарств через гортань при помощи шприца и катетера;
пункция плевральной полости (отсасывание содержимого через прокол в грудной стенке );
сбор бронхиальных смывов (введение физиологического раствора в бронхи с его последующим отсасыванием для исследований );
проведение искусственной вентиляции и непрямого (через грудную клетку ) массажа сердца и легких различными методами.

Что лечит (делает ) фтизиатр?

Основная деятельность врача-фтизиатра сосредоточена на диагностике и лечении различных форм туберкулеза. Однако также в компетенцию фтизиатра входят такие болезни как саркоидоз и лепра (в народе проказа ).

К заболеваниям, которые лечит фтизиатр, относятся:

туберкулез легких и внелегочной туберкулез;
саркоидоз;
лепра.

Туберкулез
Принято считать, что туберкулез – это заболевание, которое затрагивает исключительно дыхательную систему. Однако это далеко не так. Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое способно затрагивать любые органы и системы. Самой частой формой у взрослых является туберкулез легких, у детей – туберкулез лимфатических узлов.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодняшний день туберкулезом болеют более 10 миллионов людей, и более 2 миллионов умерло от него в 2016 году. Таким образом, это заболевание становится одной из ведущих причин смерти в мире (на 10 месте ). Ежегодно им заболевают более 1 миллиона людей, в том числе и детей.
Вызывается туберкулез микобактериями (mycobacterium tuberculosis ), широко известными под названием палочки Коха .

Микобактериальные инфекции делятся на 2 основные группы - легочной и внелегочной туберкулез.

Туберкулез легких
Является основной формой туберкулеза и, в свою очередь, может принимать различные формы. Вне зависимости от формы, основными симптомами заболевания являются кашель , субфебрильная температура (37,2 градусов ), слабость , ночная потливость .

Формами туберкулеза легких являются:

Милиарный туберкулез легких. Несмотря на то, что это легочная форма туберкулеза, протекает это заболевание с частым поражением печени , селезенки и других внутренних органов. Эта форма характеризуется формированием множественных мелких очагов в легких и внутренних органах. Очаг представляет собой локализованную инфекцию , внутри которой находятся палочки Коха. Заболевание протекает остро, нередко с летальным исходом.
Очаговый туберкулез легких. Эта форма туберкулеза отличается от предыдущей тем, что протекает с формированием немногочисленных ограниченных очагов. Размеры очагов составляют от 10 миллиметров и более. На рентгене эти очаги выражены не ярко и характеризуются размытыми контурами.
Казеозная пневмония. Одна из тяжелейших форм туберкулеза легких. Характеризуется она воспалительной реакцией, которая охватывает более одного сегмента в легких. Данная реакция проходит по типу казеозного распада, что означает некроз (омертвение ) ткани легкого, в результате чего она приобретает творожистую консистенцию. С латинского "caseosus" означает творожистый, что отражает суть названия. Казеозная пневмония протекает с тяжелейшими симптомами интоксикации .
Инфильтративный туберкулез. Эта форма туберкулеза также характеризуется развитием казеозного некроза. По сути, инфильтративный туберкулез является вариантом казеозной пневмонии. Различием является то, что при пневмонии затрагивается одновременно несколько сегментов, в то время как при инфильтративном туберкулезе инфильтраты формируются изолированно.
Кавернозный туберкулез. При этой форме туберкулеза в легких формируется полость (она же каверна ), окруженная небольшой воспалительной реакцией. Вариантом кавернозного туберкулеза является фиброзно-кавернозная форма. Отличием этой формы являются фиброзные изменения вокруг каверны (легочной полости ). При этих изменениях вокруг каверны разрастается соединительная ткань, которая деформирует легкие.
Цирротический туберкулез легких. Данная форма характеризуется диффузным разрастанием соединительной ткани легких, что приводит к полному изменению структуры легких. Аналогичная картина происходит и при циррозе печени , когда наблюдается тотальная перестройка архитектоники печени. Отсюда и название формы.

Внелегочной туберкулез
Внелегочной туберкулез может затрагивать любые органы и системы органов в организме человека. Чаще всего встречается туберкулез органов пищеварения и мочеполовой системы. В первом случае, как правило, поражается тонкий кишечник и слепая кишка, во втором случае - почки и мочевыводящие пути. Данные формы могут быть как первичными, так и вторичными. Первичная форма – это когда микобактерии туберкулеза изначально проникают в пищеварительный тракт (или другую систему ) и там начинают размножаться. Вторичная форма развивается тогда, когда палочки Коха из легких (первичного очага ) с током лимфы или кровью разносятся по другим системам.

К внелегочным формам туберкулеза относятся:

туберкулез кожи ;
туберкулез костей и суставов;
туберкулез мочеполовой системы;
туберкулез центральной нервной системы;
туберкулез органов пищеварения.

При внелегочном туберкулезе клиническая картина заболевания складывается из синдрома общей интоксикации и симптомов пораженного органа. Как и при легочном туберкулезе, важными признаками являются субфебрильная температура, повышенная потливость по ночам, похудение . В 9 случаев из 10 отмечается увеличение лимфатических узлов – лимфаденопатия . Она может быть местной или генерализованной. Местная лимфаденопатия характеризуется увеличением одной группы лимфатических узлов, локализованных вокруг какого-то органа. Например, при туберкулезе тонкой кишки увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы. Генерализованная лимфаденопатия характеризуется одновременным увеличением нескольких анатомически удаленных лимфатических узлов.

Саркоидоз
Это системное заболевание, до сих пор невыясненной этиологии, которое протекает с вовлечением множества органов и систем. Ключевым моментов при саркоидозе является формирование в органах и тканях мелких гранулем (бугорков ). Чаще всего при саркоидозе поражаются лимфатические узлы, легкие, печень и селезенка. Таким образом, различают саркоидоз лимфатических узлов, легких, печени. В отличие от туберкулеза саркоидоз не относится к инфекционным заболеваниям. Однако клинические и рентгенологические картины этих заболеваний очень схожи.

В клинической картине саркоидоза различают несколько стадий. На первой стадии происходит увеличение лимфатических узлов, расположенных внутри грудной клетки (то есть внутригрудных узлов ). На втором этапе в патологический процесс вовлекаются легкие. Отмечается воспалительная инфильтрация в нижних отделах легких. На третьей стадии в легких разрастается соединительная ткань, развивается фиброз легких.

Лепра (проказа )
Мало кто знает, что лепра или проказа – это хроническое заболевание, также вызываемое микобактериями. Однако в данном случае это микобактерии не туберкулеза, а лепры. Микобактерии лепры поражает преимущественно кожу, периферическую нервную систему и верхние дыхательные пути.

Фтизиатр-гинеколог

Фтизиатр-гинеколог – это врач, занимающийся генитальной формой туберкулеза. В большинстве случаев заражение половых органов является следствием легочной или кишечной (реже ) формы туберкулеза. Туберкулезное поражение половой системы относится к одной из наиболее распространенных внелегочных форм этого заболевания. Примерно в 90 процентах случаев инфекция поражает маточные трубы , значительно реже – яичники и матку . Чаще всего к фтизиатру-гинекологу обращаются женщины в возрасте от 20 до 30 лет.

Проявления генитального туберкулеза

Ключевым и часто единственным симптомом этой формы туберкулеза является бесплодие , которое наступает вследствие поражения маточных труб. Нарушение менструальной функции также может быть признаком этого заболевания. Пациентки отмечают скудные менструальные выделения или полное их отсутствие, сильные боли при менструациях . В некоторых, более редких случаях, наоборот, менструальные кровотечения становятся обильными, а их продолжительность увеличивается на несколько дней.

Прогрессируя, генитальный туберкулез провоцирует спаечный процесс (сращивание труб ), что сопровождается ноющими болями в нижней части живота . Также присутствуют общие симптомы туберкулезной инфекции - повышенное потоотделение по ночам, потеря аппетита , похудение. Часто в туберкулезный процесс вовлекается брюшная полость, что сопровождается симптомами острого живота (напряженным прессом, сильными болями в животе , повышенной температурой ). Нередко в таких случаях пациенток направляют на операцию с подозрением на аппендицит , внематочную беременность .

Диагностика туберкулеза половых органов

Для подтверждения диагноза фтизиатр-гинеколог назначает ряд исследований. Самым точным методом выявления этой формы туберкулеза считается бактериологическое исследование. Для этого биоматериал женщины (выделения из влагалища , соскоб слизистой половых органов ) при помощи различных методов проверяется на наличие возбудителей туберкулеза.

Также фтизиатр-гинеколог может назначить исследование половых органов при помощи эндоскопа, который вводится через прокол в брюшной стенке, рентген или ультразвуковое исследование (УЗИ ) маточных труб.

Детский фтизиатр

Детский фтизиатр – это специалист в сфере профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей. Помимо подготовки в области фтизиатрии, этот врач должен владеть знаниями в такой отрасли медицины как педиатрия. Детскому фтизиатру необходимо знать, какими отличиями обладают симптомы этого заболевания у маленьких пациентов.
Все диагностические и лечебные процедуры должны проводиться в соответствии с возрастом больного ребенка.

Ответственным моментом в работе детского фтизиатра является вакцинация против туберкулеза. Вакцина против туберкулеза (БЦЖ ) ставится детям спустя 3 – 5 дней после рождения. Повторная прививка (ревакцинация ) показана при достижении ребенком 7 лет. Детский фтизиатр должен проконтролировать, чтобы все маленькие пациенты, закрепленные за его участком, прошли первичную и повторную вакцинацию. Так как БЦЖ обладает рядом противопоказаний, то врач должен провести обследование ребенка, перед тем как делать прививку.

Реакция Манту у детей

Кожная проба, которая также называется реакция Манту – это процедура, позволяющая выявить туберкулез на ранних стадиях. Такую диагностику проводят каждый год детям (при согласии родителей ), для того чтобы исключить вероятность инфицирования ребенка. Учитывая регулярность этой манипуляции, существует мнение о том, что реакция Манту – это прививка. Данное предположение является ошибочным, так как кожная проба не позволяет вырабатывать иммунитет (как в случае с вакциной ), а только показывает, присутствуют ли в организме возбудители туберкулеза.

Принцип данной процедуры заключается в том, что под кожу вводится определенное количество возбудителей туберкулеза. Спустя 3 дня на месте инъекции появляется пузырек (папула ), по состоянию которой врач принимает решение о том, инфицирован ли пациент.

Существуют следующие критерии оценки реакции Манту:

Если на коже присутствует небольшая припухлость не больше миллиметра, значит – человек здоров. Такая реакция называется отрицательной.
Если на месте укола появился пузырек от 2 до 4 миллиметров или просто покраснение без папулы, такая реакция называется сомнительной и означает, что необходимо провести дополнительные анализы, для того чтобы вынести окончательный вердикт.
Когда на коже появляется папула размером от 5 до 9 миллиметров, реакцию называют слабоположительной, что может означать, что туберкулезный процесс находится в начальной стадии. Если пузырек достигает 14 миллиметров, результат является средне положительным, если он больше 15 миллиметров, то реакция называется выражено положительной.

Следует отметить, что реакция Манту будет также положительной, если пациент подвергался вакцинированию против туберкулеза. Поэтому если в анамнезе (истории болезни ) больного есть противотуберкулезные прививки, для диагностики заболевания применяются другие методы.

Фтизиатр-пульмонолог

Фтизиатр-пульмонолог – это врач, который обладает теоретической и практической подготовкой не только в области фтизиатрии, но и в сфере пульмонологии. Пульмонология – это сегмент медицины, занимающийся выявлением и лечением болезней дыхательной системы, которая сформирована легкими, бронхами, трахеей и гортанью. То есть фтизиатр-пульмонолог специализируется не только на туберкулезе, но и на других патологиях респираторного тракта.

Существуют следующие патологии, которые лечит фтизиатр-пульмонолог:

различные формы воспаления легких (пневмонии );
все типы воспаления бронхов (бронхиты );

разные виды воспаления гортани, трахеи (ларингиты , трахеиты );
сужение просвета бронхов (бронхиальная астма );
формирование в легких полостей, заполненных гноем (абсцессов );
патологии, спровоцированные токсическими веществами (например, промышленной пылью );
расширение грудной клетки (эмфизема легких );
появление рубцов в легких (фиброз );
повышенная вязкость легочной слизи (муковисцидоз );
сужение просвета гортани (стеноз ).

К основным причинам болезней респираторного отдела относятся вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. Не последнюю роль в развитии респираторных патологий играет воздух, загрязненный химическими веществами (испарениями промышленных предприятий, выхлопами машин ). Курение также нередко служит пусковым механизмом возникновения этих заболеваний. Учитывая эти факторы, становится понятной причина увеличения количества болезней дыхательной системы в последнее время.

Когда необходимо обратиться к фтизиатру-пульмонологу?

Заболевания респираторного отдела обладают рядом общих симптомов, среди которых самым частым является одышка (состояние, при котором пациент испытывает сложности с дыханием ). Как правило, при проблемах с гортанью или трахеей возникают проблемы при вдыхании воздуха. При болезнях бронхов усложняется процесс выдыхания, при легочных патологиях проблемы возникают как с вдохом, так и с выдохом.
Другим распространенным признаком болезней органов дыхания является кашель, который может быть сухим и влажным (с выделением слизи ). Усиление кашля по утрам может свидетельствовать о хроническом бронхите, по вечерам – быть симптомом пневмонии. Кашель по ночам часто является признаком туберкулеза. Различные болевые ощущения в грудной клетке также могут быть симптомом заболеваний респираторной системы. Кашель и одышка относятся к специфическим признакам болезней дыхательного отдела, но кроме них существуют и неспецифические симптомы.

Различают следующие неспецифические признаки болезней органов дыхания:

головные боли разного типа;
проблемы со сном;
чувство тяжести во лбу, в носовой полости;
отечность век и/или щек;
выделение слизи или гноя из носа;
проблемы с носовым дыханием;
плохой аппетит, потеря веса.

В лечении болезней респираторного тракта важно вовремя обнаружить заболевание и начать лечение. Поэтому при наличии одного или нескольких симптомов необходимо посетить фтизиатра-пульмонолога.

Прием (консультация ) у фтизиатра

Консультация у фтизиатра является обязательной при устройстве на работу, при оформлении ребенка в детский сад и так далее. Так же она необходима, если предполагается диагноз туберкулеза или саркоидоза. Консультация предполагает опрос пациента, выявление его жалоб, а также его осмотр. Заканчивается прием у фтизиатра тем, что врач дает направление на флюорографию или рентген (гораздо реже рекомендуется компьютерная томография ).

Симптомы туберкулеза очень схожи с другими заболеваниями, такими как саркоидоз, аспергиллез и другие. Именно поэтому важно очень тщательно собрать анамнез, то есть историю заболевания. Важным моментом в анамнезе туберкулеза является длительность симптомов. Так, если кашель наблюдается на протяжении нескольких недель и не реагирует на медикаментозное лечение, это говорит в пользу микобактериальной инфекции. Очень важно также спросить если пациент не находился в контакте с больными туберкулезом людьми. Даже незначительный по времени контакт может стать причиной заболевания, особенно если это ослабленный организм.

Фтизиатр должен уточнить, имела ли место высокая температура, до какой отметки она поднималась и как долго сохранялась. Важно также спросить, не потеет ли пациент по ночам, а так же не похудел ли он за последний месяц.

Когда необходимо обследование у фтизиатра?

Важно помнить, что туберкулез – это болезнь, которая поддается лечению. Однако успешность лечения зависит от стадии болезни. Поэтому важно вовремя обратиться за консультацией к врачу. Для этого необходимо знать первые сигнальные симптомы туберкулеза, при появлении которых необходимо срочно обратиться к фтизиатру.

Выделяют следующие симптомы, при обнаружении которых, необходимо обследование у фтизиатра:

кашель на протяжении 2 недель и более, который может быть сухим или влажным;
субфебрильная температура (37,2 градуса ) на протяжении нескольких недель;
может быть лихорадка;
повышенное потоотделение по ночам;
похудение более чем на несколько килограмм.

Осмотр у фтизиатра

Свой осмотр фтизиатр начинает с осмотра кожных покровов и слизистых, после чего приступает к пальпации лимфатических узлов. Как уже было сказано, в большинстве случаев туберкулез сопровождается увеличением лимфатических узлов. При этом увеличиваются лимфатические узлы еще на ранних стадиях, предшествуя развернутой клинической картине.

В обязательном порядке фтизиатр прослушивает легкие пациента, но стоит отметить, что туберкулез не сопровождается специфическими симптомами, которые можно было бы аускультировать (прослушать с помощью фонендоскопа ). Поэтому для уточнения диагноза врач рекомендует пройти дополнительные обследования.

Флюорография и рентген легких от фтизиатра

Флюорография или сокращенно РФГ является скрининговым методом диагностики туберкулеза легких. РФГ является обязательным пунктом в ежегодном плановом медицинском обследовании. Метод основан на применении рентгеновских лучей, в результате чего картинка легочного рисунка проецируется на пленку. Однако сегодня пленочная флюорография все чаще заменяется цифровой. Преимуществом этого метода перед рентгеном является то, что на него тратиться в три раза меньше времени. Поэтому его можно применять при массовых обследованиях.

То, как выглядит туберкулез на флюорографии, зависит от формы заболевания. Признаком туберкулеза внутригрудных узлов является расширение корня легких и кальцинаты. Множественные, диффузно разбросанные, мелкие очаги характерны для диссеминированного туберкулеза легких. Затемнение целой доли легкого характерно для одной из самых тяжелых форм туберкулеза легких – казеозной пневмонии. При очаговом туберкулезе на снимке визуализируется несколько разбросанных затемненных очагов размерами от 1 до 2 сантиметров. Очаговое затемнение с четкими контурами и четким просветлением внутри является признаком каверны, которая характерна для кавернозного туберкулеза легких.

Иногда для более четкой визуализации картины фтизиатр может посоветовать сделать рентген или компьютерную томограмму. Эти исследования также помогают провести дифференциальную диагностику с саркоидозом и другими заболеваниями.

Анализы у фтизиатра

Чтобы подтвердить или опровергнуть наличие туберкулеза у пациента, фтизиатр назначает анализы. Все виды исследований, которые используются в диагностике этого заболевания, делятся на специфические и неспецифические. К специфическим анализам относится кожная проба (реакция Манту ) и микробиологические посевы. К неспецифическим исследованиям относятся те манипуляции, которые применяются в диагностике не только туберкулеза, но и других заболеваний. Наибольшим значением среди всех фтизиатрических анализов обладает реакция Манту.

Микробиологические посевы
Микробиологические посевы – это выращивание микроорганизмов, изъятых из биологических жидкостей или тканей пациента с целью определения их типа. Самой распространенной процедурой при туберкулезе является посев бронхиальных смывов. Чтобы получить смыв, врач вводит в бронхи пациента специальный зонд, через который вливает примерно 50 миллилитров физиологического раствора (натрия хлорида ). После этого фтизиатр всасывает зондом обратно жидкость и отправляет в лабораторию. Изначально проводится бактериологический анализ смывов, а в случае выявления патогенных микроорганизмов, их помещают в благоприятную для размножения среду. Спустя определенное время, после того как микробы пройдут стадию размножения, их детально изучают.

На микробиологический посев также может быть отправлена моча пациента (при подозрении на почечную форму туберкулеза ), кал (при туберкулезе кишечника ), мокрота и другие биоматериалы, имеющие отношение к очагу инфекции.

Неспецифические анализы у фтизиатра

К этой группе относятся те исследования, которые применяются для диагностики не только туберкулеза, но и большого количества других заболеваний. Как правило, такие анализы назначаются при подозрении или выявлении внелегочных форм туберкулеза. Например, при вероятности туберкулеза

Перельман М. И., Корякин В. А.

Клиническая симптоматика туберкулеза легких многообразна и не имеет специфических признаков.

Это необходимо учитывать, особенно в условиях современного патоморфоза туберкулеза, обусловленного изменением окружающей среды, многократным воздействием на организм человека различных вакцин, сывороток, антибиотиков, а также изменением свойства возбудителя туберкулеза.

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза легких и других органов необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования, имеющими решающее значение в диагностике туберкулеза, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и так называемые интраскопические методы, к которым относят все рентгенологические методы, трахеобронхоскопию, а также исследование с помощью ультразвука.

Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза В этих случаях приходится использовать инвазивные, по сути дела хирургические методы диагностики. Общая цель этих методов - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследований.

Расспрос, физикальные методы

Расспрос . Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцептным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявить некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боль в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начинаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких.

Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное: периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания.

Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточников и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб, и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как оно выявлено: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при флюорографическом исследовании. Больного следует расспросить о времени появления изменений в состоянии его здоровья и их динамике, перенесенных ранее операциях, травмах, заболеваниях.

Особенно необходимо обратить внимание на симптомы туберкулеза, протекающего с клинической картиной гриппа, пневмонии, ревматизма, тифа, на такие проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит, узловатая эритема. Важно также выяснить, не имеет ли больной заболеваний, которые могли осложняться туберкулезом (сахарный диабет, силикоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция).

Важными являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально-бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результатах туберкулиновых проб.

Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Осмотр . Не только в медицинской, но и в художественной литературе описан внешний облик больного с прогрессирующим туберкулезом легких, который известен как habitus phthisicus. Это, как правило, худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими (крыловидными) лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко.

При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. При осмотре грудной клетки сравнивают выраженность подключичных ямок, симметричность правой и левой половины, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании брюшных мышц, вспомогательных дыхательных мышц.

Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления.

Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация . С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях.

При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков.

У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом.

Перкуссия . Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологических методов перкуссия потеряла свое былое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет важную роль в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого.

Наличие коробочного или укорочение легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация . Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких.

Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим.

Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны.

Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество.

Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:

1) обязательный диагностический минимум (ОДМ):

а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного

б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания

в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография

г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).

д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре

Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: Отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, Сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, Положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, Гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.

е) клинические анализы крови и мочи

2) дополнительные методы исследования (ДМИ):

А. 1-ая группа – неинвазивные дополнительные методы исследования:

а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.

Методы определения вирулентности (т. е. степени патогенности) МБТ:

1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны

2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов

3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм

4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе – морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ

б) томография легких и средостения

в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)

г) иммунограмма

д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы

Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:

а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них

б) трансторакальная аспирационная или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата

в) пункционная биопсия плевры

г) пункция периферических л. у.

д) биопсия прескаленной клетчатки

е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основные методы визуализации при обследовании больных ТБ:

А) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)

Б) обзорная рентгенография легких

В) рентгеноскопия

Г) компьютерная томография

Д) магнитно-резонансная томография

Е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография

Ж) ненаправленная и направленная бронхография

З) плеврография, фистулография

И) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л. у.)

К) радиоизотопные исследования

Е) позитронно-эмиссионная томография

Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным - с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим - с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.

Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.

При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.

Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.

При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.

Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и т. д. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участках поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов - сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.

Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.

Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.

Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным- 10- 109/л- 11- 109/л (10 000-11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л-14-109/л (12 000-14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.

Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.

При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.

Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6-8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15-18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч - среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше - резко повышенной.

Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови - диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.

Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.

При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.

При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.

Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.

Абсолютно всем жителям важно знать симптомы и методы диагностики туберкулеза, а также иметь представление о лечении. Подавляющий процент жителей считает, что туберкулез – редкое заболевание, которому подвержены неблагополучные люди. Однако это не так. Распространенность возбудителей этого заболевания – микобактерий – в настоящее время растет и поражает новые слои населения.

Основные симптомы заболевания

Обследование на туберкулез заключается не только в проведении инструментальных методов исследования. В первую очередь врач должен провести тщательную беседу с пациентом, узнать его жалобы, динамику их развития. Основные симптомы, необходимые для определения наличия туберкулезного процесса:

Продолжительный кашель: сухой или с отделением мокроты;
Примеси крови в мокроте (кровохарканье);
Одышка;
Повышение температура тела, чаще всего до субфебрильной (37 – 37,5 0 С);
Нарушение общего состояния: повышенная утомляемость, за которой следует слабость;
Потливость во время подъема температуры.

Болезни, которые учитывают при постановке диагноза

Для определения наличия туберкулеза следует учитывать ряд других патологий органов дыхания, симптомы которых схожи с туберкулезом:

Пневмония (воспаление легких);
Бронхиальная астма;
Хронический обструктивный бронхит;
Новообразование в легких: доброкачественное или злокачественное.

Выше представлен список лишь наиболее распространенных заболеваний, в действительности их гораздо больше. Поэтому инструментальная и лабораторная диагностика туберкулеза играют такую важную роль.

Значение пробы Манту в выявлении туберкулезного процесса

Туберкулез – опасное заболевание, которое долгое время может находиться в организме в «спящем» виде. Перечисленные выше симптомы зачастую проявляются уже в запущенным случаях. Поэтому для предотвращения несвоевременного начала лечения особенно важной является ранняя диагностика туберкулеза.

Один из способов определения заболевания на ранних стадиях и предотвращения распространения туберкулеза – это проба Манту. Она заключается в подкожном введении туберкулина, что вызывает активацию иммунной системы организма и соответствующие реакции на коже. Проба Манту выполняется в школах один раз в году ученикам в одно и то же время. Выделяют следующие результаты реакции:

Отрицательный – след от укола;
Сомнительный – пятно или папула диаметром 2-4 мм;
Слабо положительный – диаметр от 5 до 9 мм;
Умеренный результат – 10-14 мм;
Выраженный – 15 мм;
Гиперергический – диаметр больше 17 мм для детей, подростков и взрослых.

Проба Манту дает и ложные результаты. Но данный метод обладает низкой стоимостью, доступностью и простотой выполнения, что и сделало его таким распространенным в учебных учреждениях.

Какой еще метод используют для раннего определения туберкулеза

Помимо традиционных способов диагностики наличия туберкулезного процесса в организме, есть более высокоэффективные, но в то же время более дорогостоящие методы исследования.

Используют такой диагностический метод, как «Диаскинтест». Основное его отличие от уже традиционной Манту в том, что здесь для подкожной реакции применяется не ослабленная туберкулезная палочка, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя.

Отлично также то, что «Диаскинтест» показывает только инфекцию в активной форме, а при введении туберкулина обнаружение положительной реакции характерно и при наличии неактивных микобактерий.

Интерпретация результатов диагностики туберкулезного процесса при помощи «Диаскинтеста» проводится следующим образом:

Отрицательный результат – присутствует только точка от укола или синяк до 2 мм;
Сомнительная реакция – покраснение кожи;
Положительный результат – от 2 мм и больше.

Сомнительные результаты исследования должны насторожить врача, ребенка оставляют под наблюдением. При положительной реакции делается рентгенография органов грудной клетки и лабораторная диагностика для подтверждения диагноза.

Выявление туберкулеза при помощи анализа крови

Диагностика туберкулеза легких при помощи рентгенологического метода считается более традиционной, но она информативна лишь на более поздних стадиях заболевания. В качестве материала для ранней диагностики у взрослых в настоящее время чаще всего используют кровь.

Существует несколько методов исследования, с помощью которых можно определить наличие туберкулезного процесса:

Общий анализ крови;
Иммуноферментный анализ (ИФА) крови;
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови или других жидкостей;
Квантифероновый тест.

Общий анализ крови не обладает высокой специфичностью. Его результаты позволяют лишь заподозрить диагноз. На вероятность инфицирования туберкулезом указывают такие изменения диагностического материала, как повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) преимущественно за счет лимфоцитов и моноцитов. Более специфичные методы – ИФА и ПЦР.

Иммуноферментный анализ и ПЦР – современные методы постановки диагноза

Суть иммуноферментного анализа заключается в обнаружении специфических антител к туберкулезу. В организме существует две группы антител: IgG и IgM. Обнаружение первой группы свидетельствует о хронической инфекции или о том, что человек переболел туберкулезом в прошлом. Если результаты показывают увеличение IgM, в организме присутствует острый активный туберкулез.

Метод ПЦР имеет высокую чувствительность. Это обозначает, что анализ ПЦР позволяет определить даже наименьшее количество микобактерий туберкулеза.

Диагностика туберкулеза у взрослых при помощи ПЦР крови – наиболее эффективный метод ранней постановки диагноза. Он относится к молекулярно-генетическим методам исследования и используют для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза. Анализ предполагает использование такого материала, как кровь, моча, спинномозговая жидкость, лимфа.

Кроме непосредственно постановки диагноза, ПЦР используют для определения чувствительности микобактерий к препаратам. Традиционно для этого используют метод посева на питательные среды, но этот анализ имеет недостаток – результат приходит через долгое время. ПЦР же дает быстрые результаты. Чувствительность туберкулезных палочек к препаратам с помощью ПЦР выявляется путем определения мутаций в определенных генах.

Инструментальные методы диагностики, которые используют во фтизиатрии

Большее распространение по сравнению с ПЦР и ИФА в наше время получила аппаратная диагностика туберкулеза легких у взрослых. Это такие методы диагностики, как:

Флюорография;
Рентгенография органов грудной полости;
Компьютерная томография.

Все перечисленные выше исследования относятся к группе рентгенологических методов. Это значит, что получение изображения основывается на прохождении рентгеновских лучей через внутренние органы и отражении этих лучей.

Хотя суть этих методов одинакова, каждый из них имеет свои нюансы. Флюорография – самый дешевый способ аппаратной диагностики туберкулеза легких. Он требует меньшее количество материала для проявления и не нуждается в специальном инструментарии. Изображение отображается сразу на компьютере.

Метод флюорография получил широкое распространение в профилактических целях, для массового определения туберкулеза на ранних стадиях.

Преимущества рентгена и компьютерной томографии

Рентген — более информативный метод аппаратного исследования, чем флюорография. Если после проведения флюорографии врач заподозрил наличие туберкулеза, он должен направить таких больных на обзорную рентгенографию органов грудной клетки.

Рентген выполняется в двух проекциях: боковой и прямой. Это еще одно его преимущество, ведь в боковой проекции можно увидеть патологию, которая в прямой проекции не видна из-за тени сердца.

Но наиболее эффективный метод при диагностике туберкулезного процесса в наше время – это компьютерная томография. Этот метод обследования не только дает возможность четко увидеть локализацию туберкулеза, но и оказывает наименьшую лучевую нагрузку на системы органов. Но данный анализ имеет существенный недостаток – это ее высокая стоимость. Поэтому назначается томография лишь в спорных ситуациях, когда данные флюорографии и рентгена не дают возможность поставить точный диагноз.

Рентгенологические формы туберкулеза

Формы туберкулезного процесса выделяются для того, чтобы можно было спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, узнать хронический это процесс или острый, первичное или вторичное инфицирование больных. Выделяют следующие формы заболевания:

Первичный туберкулез;
Инфильтративная форма;
Очаговая;
Диссеминированная;
Кавернозная;
Фиброзно-кавернозная;
Цирротическая.

Первичный туберкулез встречается у детей и пожилых людей. Эта форма благоприятна для восстановления системы дыхания. Проходит без существенных остаточных явлений в легких, возможно образование очагов накопления кальция (очагов Гона), которые видны на рентгене, как ярко белые точечки.

Особенности очаговой, инфильтративной и диссеминированной форм

Данные виды заболевания встречаются у взрослых больных и свидетельствуют об острой стадии туберкулезного процесса. Наиболее распространена инфильтративная форма, которая встречается в 65% случаев. На рентгене она видна в качестве затемнения с неравными контурами диаметром более 1 см. Если диаметр тени меньше, такой туберкулез называется очаговым.

Диссеминированный туберкулез также проявляется образованием мелких теней. Основное отличие этих форм заключается в том, что для очагового туберкулеза характерны единичные очаги, расположенные с одной стороны в верхних отделах легкого. Они имеют разную форму и плотность. При диссеминированном типе очаги занимают всю поверхность дыхательной системы, имеют практически одинаковую круглую форму.

Особенности кавернозной, фиброзно-кавернозной и цирротической форм

Данные типы заболевания определяются на рентгене при хроническом течении туберкулезного процесса. Клинически такие формы проявляются чередованием обострения и ремиссии, когда больных ничего не беспокоит.

Картина рентгенологического исследования при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезном процессе схожа между собой. Они характеризуются наличием полостей в верхних отделах легких, причем полость при фиброзно-кавернозной форме имеет более толстую стенку. Это связано с более длительным течением заболевания и разрастанием соединительной ткани вокруг распавшейся легочной ткани. Цирротическая форма проявляется массивным затемнением, занимающим большую часть системы органов дыхания.

Прогноз для больных при данных формах заболевания неблагоприятный. Они требуют более длительного лечения, чем острые формы. Диагностированный туберкулез может потребовать терапии продолжительностью до двух лет.

Способы исследования мокроты для постановки окончательного диагноза

Анализ мокроты при туберкулезе легких – один из наиболее информативных и доступных методов диагностики туберкулеза. Применять эти методики следует для определения возбудителей туберкулеза – палочек Коха. Существует два основных метода исследования мокроты:

Микробиологический метод;
Микроскопия мокроты.

Микробиологическое определение туберкулеза заключается в посеве мокроты на питательных средах, где наблюдают за ростом микобактерий. В зависимости от результата микробиологической реакции больной туберкулезом может выделять или не выделять бактерии. Диагноз, выявленный таким способом, помогает установить заразность больных для окружающих. По статистике 70% пациентов относятся к активным выделителям микобактерий.

Основным недостатком микробиологического метода диагностики является продолжительность роста бактерий на питательных средах. Это может занять более одной недели.

Поэтому наравне с посевом применяется анализ микроскопии мокроты. Это доступный метод, не требующий больших затрат времени и денег.

Что может исказить результаты посева и как этого избежать

Диагностическая ценность выращивания бактерий на питательных средах зависит от правильности сбора материала для реакции, его хранения и транспортировки.

Мокрота должна быть собрана в специально оборудованном помещении, упакована в стерильный флакон с плотной крышкой, из ударостойкого материала во избежание реакции с пылью.

Кроме того, чтобы результаты определения возбудителя были максимально правдивыми, следует придерживаться определенной системы:

Проводить сбор материала до назначенного лечения;
Обследование делать натощак утром;
Нужно собрать минимум 3 пробы мокроты;
Исследование мокроты проводится в течение 3 дней подряд;
Если немедленно доставить мокроту в лабораторию не представляется возможным, ее следует хранить в холодильнике с температурой 4 градуса по С, до 2 дней.

Особенности сбора материала при туберкулезе внелегочной локализации

Исследование мокроты больных эффективно только при легочной форме, если же туберкулез имеет иную локализацию, возможен посев на питательных средах следующего материала:

мочи, спермы и секрета простаты у мужчин, менструальной крови у женщин – при мочеполовом туберкулезе;
гной из абсцессов костей – при туберкулезе костей;
гной из лимфатических узлов – при туберкулезе лимфатической системы.

Взятие мочи наименее проблематично для посева на питательных средах при мочеполовом туберкулезе. Перед сбором материала следует обмыть внешние половые органы. Наилучшие результаты могут быть получены, когда используют среднюю порцию утренней мочи. У женщин она собирается при помощи катетера, у мужчин – естественным образом.

Правила сбора гноя на анализ из абсцессов костей и лимфатических узлов одинаковы. Делается пункция при помощи стерильной системы для забора крови. Следует тут же провести анализ в лаборатории. Там при помощи пипетки набирается 2-5 мл гноя, смешивается с 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 2-3 мл. Смесь перемещается во флакон, взбалтывается в специальном аппарате и поддается исследованию.

Принципы лечения и самые эффективные препараты

Для успешного лечения от микобактерий туберкулеза следует придерживаться ряда следующих принципов:

начинать терапию нужно как можно раньше;
лечение должно быть длительным – минимальный срок терапии составляет 6 месяцев и при необходимости может продлеваться до нескольких лет;
непрерывность – прием препаратов каждый день или при интермиттирующем режиме – через день, 2-3 раза в неделю;
комплексность – одновременно назначают 4 препарата;
правильность проведения терапии должна контролироваться врачом.

Наиболее эффективные препараты для лечения туберкулеза представлены ниже:

«Изониазид;
«Пиразинамид»;
«Рифампицин»;
«Этамбутол»;
«Этионамид».

Данные медикаменты еще называют препаратами лечения первой линии. Прием этих лекарств согласно перечисленным выше принципам дает наилучшие результаты и повышает шансы больных на полное избавление от микобактерий.

Состояния, осложняющие течение болезни

Из предыдущего раздела видно, что одним из принципов лечения туберкулеза является ранее начало терапии. Ведь при несвоевременном начале состояние больных ухудшается, и могут возникнуть такие осложнения:

Легочное кровотечение;
Недостаточность сердечно сосудистой системы – несостоятельность сердца и сосудов, что приводит к уменьшению поступления кислорода органам и ухудшению их функции;
Спонтанный пневмоторакс – состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость вокруг легких;
Ателектаз легкого – спадание альвеол (дыхательных мешочков), что приводит к ухудшению функции дыхательной системы;
Плеврит – воспаление плевры (оболочки, покрывающей легкие).

Необходимые действия для предотвращения инфицирования туберкулезом

Все профилактические меры можно разделить на две подгруппы:

Специфические;
Неспецифические.

Специфическая профилактика подразумевает под собой вакцинацию. Согласно «Национальному календарю профилактических прививок» ее проводят на 3-7 день жизни ребенка. Ревакцинация делается в 7 лет.

Неспецифическая профилактика для детей заключается в регулярном проведении пробы Манту, а для взрослых – прохождении флюорографии 1 раз в год.

Для людей, которые контактировали с больным туберкулезом или для больных в прошлом, особое значение имеет химиопрофилактика. Противотуберкулезный препарат «Изониазид» принимается в течение 6 месяцев.

Надеемся, вам понравилась статья про методы диагностики туберкулеза. Если вы знайте, какими еще способами можно выявить наличие микобактерий, расскажите об этом в комментариях. Делитесь этой статьей в социальных сетях, ведь туберкулез – опасная болезнь, о которой должен знать каждый.