Empiryczne i etiotropowe przepisywanie antybiotyków
Antybiotyki (z gr. ?nfYa – przeciw + vYapt – życie) – substancje pochodzenia naturalnego lub półsyntetycznego, które hamują wzrost żywych komórek, najczęściej prokariotycznych lub pierwotniakowych. Niektóre antybiotyki mają silne działanie hamujące wzrost i rozmnażanie bakterii, a jednocześnie stosunkowo mało lub wcale nie uszkadzają komórek makroorganizmu, dlatego są stosowane jako leki. Niektóre antybiotyki są stosowane jako leki cytotoksyczne w leczeniu raka. Antybiotyki zwykle nie działają na wirusy i dlatego są bezużyteczne w leczeniu chorób wywoływanych przez wirusy (np. grypa, wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, ospa wietrzna, opryszczka, różyczka, odra). Jednak wiele antybiotyków, głównie tetracykliny, działa również na duże wirusy. Obecnie w praktyce klinicznej istnieją trzy zasady przepisywania leków przeciwbakteryjnych:
- 1. Terapia etiotropowa;
- 2. Terapia empiryczna;
- 3. Profilaktyczne stosowanie AMP.
Terapia etiotropowa to celowane stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych polegające na izolacji czynnika zakaźnego ze źródła zakażenia i określeniu jego wrażliwości na antybiotyki. Uzyskanie prawidłowych danych jest możliwe tylko przy kompetentnym wykonaniu wszystkich części badań bakteriologicznych: od pobrania materiału klinicznego, transportu do laboratorium bakteriologicznego, identyfikacji patogenu, po określenie jego wrażliwości na antybiotyki i interpretację wyników.
Drugim powodem konieczności określenia wrażliwości drobnoustrojów na leki przeciwbakteryjne jest uzyskanie danych epidemiologicznych/epizootycznych dotyczących budowy i oporności czynników zakaźnych. W praktyce dane te są wykorzystywane przy empirycznym przepisywaniu antybiotyków, a także przy tworzeniu receptariuszy szpitalnych. Terapia empiryczna polega na stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych do czasu poznania patogenu i jego wrażliwości na te leki. Empiryczna recepta na antybiotyki opiera się na znajomości naturalnej wrażliwości bakterii, danych epidemiologicznych dotyczących oporności mikroorganizmów w regionie lub szpitalu, a także wynikach kontrolowanych badań klinicznych. Niewątpliwą zaletą empirycznego przepisywania antybiotyków jest możliwość szybkiego rozpoczęcia terapii. Ponadto takie podejście eliminuje koszty dodatkowych badań. Jednak przy nieskuteczności antybiotykoterapii, infekcjach, gdy trudno założyć patogen i jego wrażliwość na antybiotyki, poszukiwana jest terapia etiotropowa. Najczęściej na etapie opieki ambulatoryjnej, ze względu na brak pracowni bakteriologicznych, stosuje się antybiotykoterapię empiryczną, która wymaga od lekarza podjęcia całego szeregu działań, a każda jego decyzja przesądza o skuteczności zaleconego leczenia.
Istnieją klasyczne zasady racjonalnej antybiotykoterapii empirycznej:
- 1. Patogen musi być wrażliwy na antybiotyk;
- 2. Antybiotyk musi tworzyć stężenia terapeutyczne w ognisku zakażenia;
- 3. Nie można łączyć antybiotyków bakteriobójczych i bakteriostatycznych;
- 4. Nie dziel się antybiotykami o podobnych skutkach ubocznych.
Algorytm przepisywania antybiotyków to szereg kroków, które pozwalają wybrać jeden lub dwa spośród tysięcy zarejestrowanych środków przeciwdrobnoustrojowych, które spełniają kryteria skuteczności:
Pierwszym krokiem jest sporządzenie listy najbardziej prawdopodobnych patogenów.
Na tym etapie stawiana jest jedynie hipoteza, które bakterie mogą wywołać chorobę u konkretnego pacjenta. Ogólne wymagania dotyczące „idealnej” metody identyfikacji patogenów to szybkość i łatwość użycia, wysoka czułość i specyficzność oraz niski koszt. Jednak dotychczas nie udało się opracować metody spełniającej wszystkie te warunki. Obecnie opracowana pod koniec XIX wieku metoda Grama w większym stopniu spełnia powyższe wymagania i jest szeroko stosowana jako szybka metoda wstępnej identyfikacji bakterii i niektórych grzybów. Barwienie metodą Grama pozwala określić właściwości barwnikowe mikroorganizmów (tj. zdolność postrzegania barwnika) oraz określić ich morfologię (kształt).
Drugim krokiem jest sporządzenie listy antybiotyków aktywnych przeciwko patogenom, które były podejrzane na pierwszym etapie. W tym celu z wygenerowanego paszportu odporności, zgodnie z patologią, wybierane są mikroorganizmy, które najpełniej odpowiadają cechom przedstawionym w pierwszym kroku.
Krok trzeci – dla antybiotyków aktywnych wobec prawdopodobnych patogenów oceniana jest zdolność do tworzenia stężeń terapeutycznych w ognisku zakażenia. Lokalizacja infekcji jest niezwykle ważnym punktem przy podejmowaniu decyzji nie tylko o wyborze konkretnego AMP. Aby zapewnić skuteczność terapii, stężenie AMP w ognisku zakażenia powinno osiągnąć odpowiedni poziom (w większości przypadków co najmniej równy MIC (minimalne stężenie hamujące) w stosunku do patogenu). Stężenia antybiotyku kilkakrotnie przekraczające MIC zwykle zapewniają lepszą skuteczność kliniczną, ale często są trudne do osiągnięcia w niektórych ogniskach. Jednocześnie niemożność wytworzenia stężeń równych minimalnemu stężeniu hamującemu nie zawsze prowadzi do nieskuteczności klinicznej, ponieważ subinhibicyjne stężenia AMP mogą powodować zmiany morfologiczne, oporność mikroorganizmów na opsonizację, a także prowadzić do wzmożonej fagocytozy i lizy wewnątrzkomórkowej bakterie w komórkach polimorfojądrowych leukocyty. Jednak większość specjalistów z zakresu patologii zakaźnej uważa, że optymalna terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna prowadzić do powstania w ogniskach zakażenia stężeń AMP przekraczających MIC dla patogenu. Na przykład nie wszystkie leki przenikają do narządów chronionych barierami histohematycznymi (mózg, sfera wewnątrzgałkowa, jądra).
Czwarty krok - należy wziąć pod uwagę czynniki związane z pacjentem - wiek, czynność wątroby i nerek, stan fizjologiczny. Wiek pacjenta, rodzaj zwierzęcia to jeden z istotnych czynników przy wyborze AMP. Powoduje to na przykład u pacjentów z wysokim stężeniem soku żołądkowego, w szczególności, wzrost wchłaniania doustnych penicylin. Innym przykładem jest zmniejszona czynność nerek. W związku z tym należy odpowiednio dostosować dawki leków, których główną drogą eliminacji są nerki (aminoglikozydy itp.). Ponadto wiele leków nie jest zatwierdzonych do stosowania w niektórych grupach wiekowych (na przykład tetracykliny u dzieci poniżej 8 roku życia itp.). Obecność różnic genetycznych i metabolicznych może również mieć znaczący wpływ na stosowanie lub toksyczność niektórych AMP. Na przykład szybkość koniugacji i biologicznej inaktywacji izoniazydu jest uwarunkowana genetycznie. Tak zwane „szybkie acetylatory” najczęściej występują wśród populacji azjatyckiej, „powolne” - w USA i Europie Północnej.
Sulfonamidy, chloramfenikol i niektóre inne leki mogą powodować hemolizę u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Pewne trudności stwarza również dobór leków u zwierząt ciężarnych i karmiących. Uważa się, że wszystkie AMP są w stanie przenikać przez łożysko, ale stopień przenikania między nimi znacznie się różni. Dzięki temu stosowanie AMP u kobiet w ciąży zapewnia ich bezpośredni wpływ na płód. Pomimo niemal całkowitego braku potwierdzonych klinicznie danych na temat teratogennego działania antybiotyków u ludzi, doświadczenie pokazuje, że większość penicylin, cefalosporyn i erytromycyny jest bezpieczna do stosowania u kobiet w ciąży. W tym samym czasie np. metronidazol miał działanie teratogenne u gryzoni.
Prawie wszystkie AMP przenikają do mleka matki. Ilość leku, która przenika do mleka, zależy od stopnia jego jonizacji, masy cząsteczkowej, rozpuszczalności w wodzie i tłuszczach. W większości przypadków stężenie AMP w mleku matki jest dość niskie. Jednak nawet niskie stężenia niektórych leków mogą prowadzić do niepożądanych skutków dla szczeniąt. I tak np. nawet niskie stężenie sulfonamidów w mleku może prowadzić do wzrostu poziomu niezwiązanej bilirubiny we krwi (wypierając ją z połączenia z albuminami. Zdolność wątroby i nerek pacjenta do metabolizowania i eliminacji zastosowanych AMP jest jednym z najważniejszych czynników przy podejmowaniu decyzji o ich przepisaniu, zwłaszcza jeśli wysokie stężenie leku w surowicy lub tkankach jest potencjalnie toksyczne W przypadku upośledzonej czynności nerek większość leków wymaga dostosowania dawki W przypadku innych leków (np. erytromycyna), w przypadku zaburzeń czynności wątroby konieczna jest modyfikacja dawki. Wyjątkiem od powyższych zasad są leki o podwójnej drodze eliminacji (np. cefoperazon), których modyfikacja dawki jest wymagana tylko w przypadku jednoczesnego upośledzenia czynności wątroby i nerek.
Piątym krokiem jest wybór AMP na podstawie ciężkości przebiegu procesu zakaźnego. Środki przeciwdrobnoustrojowe mogą mieć działanie bakteriobójcze lub bakteriostatyczne w zależności od głębokości oddziaływania na mikroorganizm. Działanie bakteriobójcze prowadzi do śmierci mikroorganizmu, na przykład działają antybiotyki beta-laktamowe, aminoglikozydy. Działanie bakteriostatyczne polega na czasowym zahamowaniu wzrostu i rozmnażania mikroorganizmów (tetracykliny, sulfonamidy). Skuteczność kliniczna środków bakteriostatycznych zależy od aktywnego udziału w niszczeniu mikroorganizmów przez własne mechanizmy obronne gospodarza.
Co więcej, efekt bakteriostatyczny może być odwracalny: po odstawieniu leku mikroorganizmy wznawiają swój wzrost, infekcja ponownie daje objawy kliniczne. Dlatego środki bakteriostatyczne należy stosować dłużej, aby zapewnić stały terapeutyczny poziom stężenia leku we krwi. Leki bakteriostatyczne nie powinny być łączone z bakteriobójczymi. Wynika to z faktu, że środki bakteriobójcze są skuteczne przeciwko aktywnie rozwijającym się mikroorganizmom, a spowolnienie ich wzrostu i rozmnażania przez czynniki statyczne tworzy odporność mikroorganizmów na środki bakteriobójcze. Z drugiej strony połączenie dwóch środków bakteriobójczych jest zwykle bardzo skuteczne. W związku z powyższym w ciężkich procesach zakaźnych preferowane są leki o bakteriobójczym mechanizmie działania i odpowiednio szybsze działanie farmakologiczne. W postaciach łagodnych można zastosować bakteriostatyczne AMP, których działanie farmakologiczne będzie opóźnione, co wymaga późniejszej oceny skuteczności klinicznej i dłuższych kursów prowadzonej farmakoterapii.
Krok szósty - z listy antybiotyków sporządzonej w kroku drugim, trzecim, czwartym i piątym wybierane są leki spełniające wymogi bezpieczeństwa. Niepożądane reakcje niepożądane (ADR) rozwijają się średnio u 5% pacjentów leczonych antybiotykami, co w niektórych przypadkach prowadzi do wydłużenia czasu leczenia, wzrostu kosztów leczenia, a nawet zgonu. Na przykład stosowanie erytromycyny u kobiet w ciąży w III trymestrze ciąży powoduje wystąpienie skurczu odźwiernika u noworodka, co dodatkowo wymaga inwazyjnych metod badania i korygowania powstałych ADR. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych podczas stosowania kombinacji AMP niezwykle trudno jest określić, którym lekiem są one spowodowane.
Siódmy krok - wśród leków odpowiednich pod względem skuteczności i bezpieczeństwa preferowane są leki o węższym spektrum przeciwdrobnoustrojowym. Zmniejsza to ryzyko odporności na patogeny.
Krok ósmy – spośród pozostałych antybiotyków wybierany jest AMP z najbardziej optymalną drogą podania. Doustne podawanie leku jest dopuszczalne przy umiarkowanych infekcjach. Podawanie pozajelitowe jest często konieczne w ostrych stanach zakaźnych wymagających natychmiastowego leczenia. Uszkodzenie niektórych narządów wymaga specjalnych dróg podania, np. do kanału kręgowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. W związku z tym, w celu leczenia określonej infekcji, lekarz stoi przed zadaniem określenia najbardziej optymalnej drogi podawania dla konkretnego pacjenta. W przypadku wyboru określonej drogi podania lekarz musi mieć pewność, że AMP jest przyjmowany ściśle według zaleceń. Na przykład wchłanianie niektórych leków (na przykład ampicyliny) jest znacznie zmniejszone, gdy są przyjmowane z jedzeniem, podczas gdy w przypadku fenoksymetylopenicyliny takiej zależności nie obserwuje się. Ponadto jednoczesne stosowanie leków zobojętniających sok żołądkowy lub leków zawierających żelazo znacznie zmniejsza wchłanianie fluorochinolonów i tetracyklin z powodu tworzenia się nierozpuszczalnych związków – chelatów. Jednak nie wszystkie AMP można przyjmować doustnie (np. ceftriakson). Ponadto w leczeniu pacjentów z ciężkimi zakażeniami coraz częściej stosuje się pozajelitowe podawanie leków, co umożliwia osiągnięcie wyższych stężeń. Tak więc sól sodowa cefotaksymu może być skutecznie stosowana domięśniowo, ponieważ ta droga podania osiąga stężenie terapeutyczne we krwi. W niezwykle rzadkich przypadkach możliwe jest podanie dokanałowe lub dokomorowe niektórych AMP (np. aminoglikozydów, polimyksyn), które nie przenikają dobrze przez barierę krew-mózg, w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez szczepy wielolekooporne. Jednocześnie /m i / we wprowadzeniu antybiotyków pozwala osiągnąć stężenia terapeutyczne w jamie opłucnej, osierdziu, otrzewnej czy błonie maziowej. W związku z tym nie zaleca się wprowadzania leków bezpośrednio w wyżej wymienione obszary.
Dziewiątym krokiem jest wybór AMP, dla których dopuszczalna jest możliwość stopniowej antybiotykoterapii. Najprostszym sposobem na zapewnienie pacjentowi odpowiedniego antybiotyku jest podanie leku drogą pozajelitową przez sumiennego lekarza. Lepiej jest stosować leki, które są skuteczne, gdy są podawane raz lub dwa razy. Pozajelitowa droga podawania jest jednak droższa niż doustna, obarczona powikłaniami poiniekcyjnymi i niekomfortowa dla pacjentów. Takie problemy można obejść, jeśli dostępne są doustne antybiotyki, które spełniają poprzednie wymagania. W tym względzie szczególnie istotne jest zastosowanie terapii krokowej – dwuetapowego stosowania leków przeciwinfekcyjnych z możliwie jak najszybszym przejściem z pozajelitowej na z reguły doustną drogę podawania, z uwzględnieniem stanu klinicznego Pacjent. Główną ideą terapii krokowej jest skrócenie czasu pozajelitowego podawania leku przeciwinfekcyjnego, co może prowadzić do znacznego obniżenia kosztów leczenia, skrócenia czasu pobytu w szpitalu przy zachowaniu wysokich parametrów klinicznych skuteczność terapii. Istnieją 4 opcje terapii stopniowej:
- - ja - opcja. Ten sam antybiotyk jest przepisywany pozajelitowo i doustnie, antybiotyk doustny ma dobrą biodostępność;
- - II - Ten sam antybiotyk jest przepisywany pozajelitowo i doustnie - lek doustny ma niską biodostępność;
- - III - Różne antybiotyki są przepisywane pozajelitowo i doustnie - antybiotyk doustny ma dobrą biodostępność;
- - IV - Różne antybiotyki są przepisywane pozajelitowo i doustnie - lek doustny ma niską biodostępność.
Z teoretycznego punktu widzenia pierwsza opcja jest idealna. Drugi wariant terapii stopniowej jest dopuszczalny w zakażeniach o lekkim lub umiarkowanym nasileniu, gdy patogen jest bardzo wrażliwy na zastosowany antybiotyk doustny, a pacjent nie ma niedoborów odporności. W praktyce najczęściej stosuje się trzecią opcję, ponieważ nie wszystkie antybiotyki do podawania pozajelitowego mają postać doustną. Zasadne jest zastosowanie antybiotyku doustnego co najmniej tej samej klasy co lek pozajelitowy w drugim etapie terapii stopniowej, ponieważ zastosowanie antybiotyku innej klasy może spowodować niepowodzenie kliniczne z powodu oporności patogenu, dawka nierównoważna lub nowe działania niepożądane. Ważnym czynnikiem w terapii stopniowej jest czas przejścia pacjenta na doustną drogę podania antybiotyku, za wskazówkę może posłużyć stopień zaawansowania zakażenia. W leczeniu wyróżnia się trzy etapy procesu zakaźnego:
- - I etap trwa 2-3 dni i charakteryzuje się niestabilnym obrazem klinicznym, patogen i jego wrażliwość na antybiotyk z reguły nie są znane, antybiotykoterapia jest empiryczna, najczęściej przepisywany jest lek o szerokim spektrum działania;
- - W stadium II obraz kliniczny stabilizuje się lub poprawia, można ustalić patogen i jego wrażliwość, co pozwala na korektę terapii;
- - W stadium III następuje powrót do zdrowia i można zakończyć antybiotykoterapię.
Przydziel kliniczne, mikrobiologiczne i farmakologiczne kryteria przeniesienia pacjenta do drugiego etapu terapii stopniowej.
Wybór optymalnego antybiotyku do stopniowej terapii nie jest łatwym zadaniem. Istnieją pewne cechy „idealnego” antybiotyku doustnego do drugiego etapu terapii stopniowej:
- - Antybiotyk doustny jest taki sam jak pozajelitowy;
- - Udowodniona skuteczność kliniczna w leczeniu tej choroby;
- - Obecność różnych postaci doustnych (tabletki, roztwory itp.);
- - Wysoka biodostępność;
- - Brak interakcji lekowych na poziomie wchłaniania;
- - Dobra tolerancja doustna;
- - Długi odstęp między dawkami;
- - Niska cena.
Przy wyborze antybiotyku doustnego należy wziąć pod uwagę jego spektrum działania, właściwości farmakokinetyczne, interakcje z innymi lekami, tolerancję, a także wiarygodne dane dotyczące jego skuteczności klinicznej w leczeniu określonej jednostki chorobowej. Jeden antybiotyk jest miarą biodostępności.
Preferowany powinien być lek o najwyższej biodostępności, należy to wziąć pod uwagę przy ustalaniu dawki. Lekarz przepisując antybiotyk musi mieć pewność, że jego stężenie w ognisku zakażenia przekroczy minimalne stężenie hamujące (MIC) dla patogenu. Oprócz tego należy wziąć pod uwagę takie parametry farmakodynamiczne jak czas utrzymywania się stężenia powyżej MIC, pole pod krzywą farmakokinetyczną, pole pod krzywą farmakokinetyczną nad MIC i inne. Po wybraniu doustnego antybiotyku i przeniesieniu pacjenta do drugiego etapu terapii stopniowej konieczne jest dalsze dynamiczne monitorowanie jego stanu klinicznego, tolerancji antybiotyku i przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Terapia stepowania przynosi korzyści kliniczne i ekonomiczne zarówno pacjentowi, jak i placówce medycznej. Korzyści dla pacjenta wiążą się ze zmniejszeniem liczby iniekcji, co zwiększa komfort leczenia i zmniejsza ryzyko powikłań po iniekcji – zapalenie żył, ropnie po iniekcji, infekcje odcewnikowe. Tym samym terapia krokowa może być stosowana w każdej placówce medycznej, nie pociąga za sobą dodatkowych inwestycji i kosztów, a jedynie wymaga zmiany dotychczasowego podejścia lekarzy do antybiotykoterapii.
Dziesiąty krok - z pozostałych antybiotyków wybierz najtańszy. Z wyjątkiem benzylopenicyliny, sulfonamidów i tetracyklin, AMP są drogimi lekami. W rezultacie nieracjonalne stosowanie kombinacji może prowadzić do znacznego i nieuzasadnionego wzrostu kosztów terapii pacjenta.
Jedenastym krokiem jest upewnienie się, że odpowiedni lek jest dostępny. Jeżeli poprzednie i kolejne kroki związane są z kwestiami medycznymi, to często pojawiają się tutaj problemy organizacyjne. Dlatego jeśli lekarz nie stara się przekonać osób, od których zależy dostępność potrzebnych leków, to wszystkie opisane wcześniej kroki nie są potrzebne.
Krok dwunasty to określenie skuteczności antybiotykoterapii. Główną metodą oceny skuteczności antybiotykoterapii u konkretnego pacjenta jest monitorowanie objawów klinicznych choroby w 3. dniu („reguła 3. dnia”). Jej istotą jest ocena drugiego lub trzeciego dnia, czy u pacjenta występuje pozytywny trend. Można na przykład ocenić, jak zachowuje się krzywa temperatury. W przypadku niektórych antybiotyków (np. aminoglikozydów) zaleca się monitorowanie stężenia w surowicy, aby zapobiec rozwojowi działań toksycznych, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.
Krok trzynasty to potrzeba skojarzonej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Chociaż większość chorób zakaźnych można z powodzeniem leczyć jednym lekiem, istnieją pewne wskazania do terapii skojarzonej.
Łącząc kilka AMP, możliwe jest uzyskanie różnych efektów in vitro przeciwko określonemu mikroorganizmowi:
- - Efekt addytywny (obojętny);
- - Synergia;
- - Antagonizm.
Mówi się, że efekt addytywny występuje, jeśli aktywność AMP w połączeniu jest równoważna ich całkowitej aktywności. Potencjalny synergizm oznacza, że działanie leków w połączeniu jest wyższe niż ich łączna aktywność. Jeśli dwa leki są antagonistami, to ich aktywność w połączeniu jest mniejsza w porównaniu do osobnego stosowania. Możliwe warianty efektu farmakologicznego przy łącznym stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych. W zależności od mechanizmu działania, wszystkie AMP można podzielić na trzy grupy:
- - I-grupa - antybiotyki, które zakłócają syntezę ściany drobnoustrojów podczas mitozy. (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy (tienam, meropenem), monobaktamy (aztreonam), rystomycyna, leki glikopeptydowe (wankomycyna, teikoplanina));
- - Grupa II - antybiotyki zaburzające funkcję błony cytoplazmatycznej (polimyksyny, leki polienowe (nystatyna, leworyna, amfoterycyna B), aminoglikozydy (kanamycyna, gentamina, netilmycyna), glikopeptydy);
- - Grupa III - antybiotyki zaburzające syntezę białek i kwasów nukleinowych (lewomycetyna, tetracyklina, linkozamidy, makrolidy, ryfampicyna, fuzydyna, gryzeofulwina, aminoglikozydy).
Przy wspólnym powołaniu antybiotyków z grupy I występuje synergizm zgodnie z rodzajem sumowania (1 + 1 = 2).
Antybiotyki z grupy I można łączyć z lekami z grupy II, podczas gdy ich działanie jest nasilone (1 + 1 = 3), ale nie można ich łączyć z lekami z grupy III, które zakłócają podział komórek drobnoustrojów. Antybiotyki z grupy II można łączyć ze sobą oraz z lekami z grupy I i III. Jednak wszystkie te kombinacje są potencjalnie toksyczne, a suma efektu terapeutycznego spowoduje sumę efektu toksycznego. Antybiotyki grupy III można łączyć ze sobą, jeśli wpływają na różne podjednostki rybosomów, a efekty są sumowane.
Podjednostki rybosomów:
- - lewomycetyna - podjednostka 50 S;
- - Linkomycyna - podjednostka 50 S;
- - Erytromycyna - podjednostka 50 S;
- - Azytromycyna - podjednostka 50 S;
- - Roksytromycyna - podjednostka 50 S;
- - fuzydyna - podjednostka 50 S;
- - Gentamycyna - podjednostka 30 S;
- - Tetracyklina - podjednostka 30 S.
W przeciwnym razie, jeśli dwa AMP działają na tę samą podjednostkę rybosomu, następuje indyferencjacja (1 + 1 = 1) lub antagonizm (1 + 1 = 0,75).
Czternasty krok to kontynuacja terapii lub jej dostosowanie w razie potrzeby. Jeśli poprzedni krok ujawnił pozytywny trend, leczenie jest kontynuowane. A jeśli nie, to trzeba zmienić antybiotyki.
Zastąpienie jednego AMP innym jest uzasadnione w następujących przypadkach:
- - w przypadku nieskutecznego leczenia;
- - z rozwojem działań niepożądanych zagrażających zdrowiu lub życiu pacjenta, które są spowodowane antybiotykiem;
- - podczas stosowania leków, które mają ograniczenia dotyczące czasu stosowania, na przykład aminoglikozydów.
W niektórych przypadkach konieczne jest zrewidowanie całej taktyki postępowania z pacjentami, w tym wyjaśnienie diagnozy. Jeśli musisz wybrać nowy lek, powinieneś wrócić do kroku numer jeden i odtworzyć listę podejrzanych drobnoustrojów. Do tego czasu mogą nadejść wyniki badań mikrobiologicznych. Pomogą, jeśli laboratorium było w stanie zidentyfikować patogeny i istnieje pewność co do jakości analiz. Jednak nawet dobre laboratorium nie zawsze może wyizolować patogeny, a wtedy zestawienie listy prawdopodobnych patogenów jest znowu spekulacją. Następnie wszystkie pozostałe kroki są powtarzane, od pierwszego do dwunastego. Oznacza to, że algorytm selekcji antybiotyków działa w formie cyklu zamkniętego, o ile istnieje potrzeba wyznaczenia środków przeciwdrobnoustrojowych. Przypominam, że przy zmianie AMP najłatwiej jest go zmienić, a najtrudniej zrozumieć, dlaczego pojawiła się potrzeba zmiany AMP (istotne interakcje AMP z innymi lekami, nieodpowiedni dobór, niska podatność pacjenta , niskie stężenia w uszkodzonych narządach itp.).
Wniosek
Na papierze algorytm wygląda bardzo nieporęcznie, ale w rzeczywistości, przy odrobinie praktyki, cały łańcuch myśli przewija się przez umysł szybko i prawie automatycznie. antybiotykoterapia bakteryjna
Oczywiście niektóre etapy przepisywania antybiotyków nie odbywają się w myślach, ale wymagają rzeczywistej interakcji między kilkoma osobami, na przykład między lekarzem a gospodarzem.
Ale sporządzony w czasie prawidłowy plan leczenia pomaga obniżyć koszty materiałów i przyspieszyć powrót pacjenta do zdrowia przy minimalnych skutkach ubocznych stosowania tych leków.
Służy do wyeliminowania istniejącej infekcji. Racjonalna antybiotykoterapia polega na doborze leków na podstawie wrażliwości wyizolowanej kultury. Czasami nie jest możliwe natychmiastowe ustalenie czynnika sprawczego infekcji, a wybór antybiotyków zależy od decyzji. Opiera się na konkretnej obserwacji, a dokładniej na wywiadzie bakteriologicznym (np. przebytej infekcji dróg moczowych) lub źródle infekcji (wrzód żołądka lub perforowane zapalenie uchyłków).
Antybiotykoterapię empiryczną należy zmienić na antybiotykoterapię specyficzną zaraz po określeniu wrażliwości posiewów bakteryjnych, zwłaszcza jeśli infekcja nie odpowiada na leczenie empiryczne.
Celem antybiotykoterapii profilaktycznej jest zapobieganie powierzchownym i głębokim zakażeniom rany w okresie pooperacyjnym. Stwierdzono, że pojedyncza dawka antybiotyku podana w ciągu 1 godziny przed nacięciem zmniejsza ryzyko zakażenia ran czystych i skażonych.
Klasyfikacja ran chirurgicznych
- Czysta - biopsja piersi; operowany atraumatycznie
- Czysty zanieczyszczony - na narządach przewodu pokarmowego, MPS, narządach ginekologicznych. Bez poważnych zanieczyszczeń, minimalnie traumatyczna technika
- Skażone - perforacja, resekcja okrężnicy i kolektomia z powodu zapalenia uchyłków, perforacja wrzodu jelita, uraz z perforacją narządu drążonego
- Brudne - urazowe rany, oparzenia starsze niż 72 godziny, wolna perforacja jelita grubego
Mechaniczne przygotowanie jelita, oprócz doustnych i dożylnych antybiotyków, zmniejsza również ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej w planowych operacjach jelita grubego. Przy przedłużających się interwencjach chirurgicznych konieczna jest powtarzana antybiotykoterapia empiryczna o krótkim okresie półtrwania w celu stałego utrzymania odpowiedniego poziomu w tkankach. Wybór antybiotyku zależy od narządu, na którym przeprowadzana jest interwencja. Profilaktyka antybiotykowa jest standardową praktyką w przypadku ran chirurgicznych stopnia 2, 3 i 4 oraz ran stopnia 1 przy użyciu protez, siatek syntetycznych lub przeszczepów naczyniowych. Chociaż nie ma dowodów na korzyści ze stosowania antybiotyków w przypadku ran 1. stopnia, stwierdzono, że możliwe korzyści z empirycznego stosowania antybiotyków przewyższają szkody związane z możliwym zakażeniem rany syntetyczną protezą.
Profilaktyczne schematy antybiotykoterapii empirycznej w przypadku niektórych ogólnych interwencji chirurgicznych
- Cholecystektomia elektywna - cefalosporyny I generacji (Gram +/-)
- Cholecystektomia z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego - cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (Gram -)
- Interwencje chirurgiczne na żołądku i bliższym odcinku jelita cienkiego - cefalosporyny II generacji (Gram + i beztlenowce jamy ustnej)
- Chirurgia dolnego odcinka jelita cienkiego i okrężnicy – ampicylina/amikacyna/metronidazol lub cefalosporyna drugiej generacji (Gram i beztlenowce)
- Naprawa przepukliny z plastyką endoprotezy — cefalosporyna I generacji (Gram + Staphylococcus aureus)
W niektórych przypadkach już podczas badania mikroskopowego badanej próbki (w ciągu 1-2 godzin po pobraniu materiału) asystent laboratoryjny udaje się poczynić przypuszczenia dotyczące identyfikacji patogenu. Dane te stanowią istotną pomoc w wyborze optymalnego środka przeciwdrobnoustrojowego, ponieważ badania bakteriologiczne, które umożliwiają wyizolowanie patogenu z określonego podłoża biologicznego, wymagają znacznie więcej czasu (od 2 dni lub więcej); ponadto potrzebny jest pewien czas, aby określić wrażliwość wyizolowanego drobnoustroju na środki przeciwbakteryjne. Jednak wyznaczenie leków przeciwbakteryjnych jest najczęściej pilne, więc lekarz musi z reguły wybrać środek przeciwbakteryjny, nie czekając na wyniki badania bakteriologicznego. W takim przypadku lekarz, wybierając lek przeciwdrobnoustrojowy, powinien skupić się na najbardziej prawdopodobnej etiologii podejrzewanej choroby. Tak więc pozaszpitalne zapalenie płuc jest najczęściej wywoływane przez pneumokoki.
Dlatego jako antybiotykoterapię empiryczną można stosować leki skuteczne przeciwko Streptococcus pneumoniae - penicyliny, makrolidy itp. W zakażeniu meningokokowym lekiem z wyboru jest penicylina; w ostrych infekcjach nerek i dróg moczowych najbardziej wskazane jest wybranie cefalosporyn II-III generacji, penicylin chronionych inhibitorem lub fluorochinolonów, ponieważ najczęściej izolowanym patogenem w tej patologii jest E. coli (stosowana wcześniej ampicylina straciła jego skuteczność ze względu na pojawienie się dużej liczby szczepów E, coli opornych na ampicylinę).
W ciężkim przebiegu choroby, gdy jej etiologia jest niejasna i może być wywołana przez różne patogeny (zapalenie płuc, posocznica itp.), konieczne jest przepisanie doraźnej antybiotykoterapii z wykorzystaniem kilku leków przeciwdrobnoustrojowych. W przyszłości po wyizolowaniu patogenu można przejść na terapię monoetiotropową. Skojarzoną terapię etiotropową stosuje się również w asocjacji dwóch lub więcej patogenów, w obecności słabo wrażliwych szczepów mikroorganizmów, gdy antybiotyki łączy się w oparciu o efekt synergistyczny i zwiększenie efektu bakteriobójczego. Zmiana leku przeciwbakteryjnego ze względu na jego nieskuteczność jest możliwa nie wcześniej niż po 2-3 pełnych dniach kuracji, ponieważ nie można wcześniej ocenić skuteczności prowadzonej antybiotykoterapii niż te terminy.
Wybierając środek przeciwdrobnoustrojowy, należy wziąć pod uwagę lokalizację procesu patologicznego. W przypadku, gdy ognisko zapalne znajduje się za barierą biologiczną (BBB, bariera krew-oczna itp.), konieczne jest, aby lek dobrze przeniknął przez barierę biologiczną, tworząc niezbędne stężenie w zmianie. Na przykład zastosowanie chloramfenikolu lub ko-trimoksazolu, nawet w zwykłej dziennej dawce, pozwala wytworzyć terapeutyczne stężenie środka przeciwbakteryjnego w płynie mózgowo-rdzeniowym. W celu uzyskania pożądanego stężenia penicylin, fluorochinolonów, cefalosporyn III generacji czy meropenemu konieczne jest stosowanie maksymalnych dawek tych leków; makrolidy, amioglikozydy, cefalosporyny pierwszej generacji i linkozamidy słabo przenikają przez BBB nawet w obecności zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Dlatego pomimo wrażliwości niektórych patogenów ropnego zapalenia opon mózgowych na te antybiotyki, ich stosowanie w leczeniu ropnego zapalenia opon mózgowych jest niepraktyczne. W przypadku zapalenia oskrzeli lepiej jest przepisać leki, które dobrze przenikają do plwociny (na przykład amoksycylina tworzy znacznie wyższe i bardziej stabilne stężenia w plwocinie niż ampicylina, a amioglikozydy nie przenikają wystarczająco dobrze do plwociny).
6799 0
Patka. 9-1. Empiryczne antybiotyki na częste infekcje
Patka. 9-2. Skróty dla tabeli. 9-1 
Niektóre rodzaje antybiotyków
Leki oznaczone (H) są stosowane głównie lub mają szczególne zalety w stosowaniu u pacjentów neurochirurgicznych.
penicyliny
Większość nie jest skuteczna przeciwko Pseudomonas aeruginosa (nawet najskuteczniejsze penicyliny przeciw Pseudomonas są słabsze niż cefalosporyny III generacji).
Penicyliny doustne
Dikloksacylina
Najsilniejszy PNC RO na gronkowce. W przypadku MUS należy podać dożylnie wankomycynę.
Dorośli: 125-500 mg PO co 6 godzin przed posiłkami. Dzieci: 12,5-50 mg/kg/d PO podzielone co 6 godzin.
Kloksacylina
Mniej aktywny niż dikloksacylina. Taniej; obecność pokarmu w żołądku nie zakłóca wchłaniania.
Ł 250-500 mg doustnie lub domięśniowo co 6 godzin
N Amoksycylina + kwas klawulanowy (Augmentin®)
Dobry lek RO. Ma dobre działanie przeciw beztlenowcem i przeciw gronkowcom. Pokarm nie wpływa na wchłanianie. Dostępne formy przedstawiono w tabeli. 9-3.
Dorośli: 250 lub 500 mg doustnie co 8 godzin (Uwaga: stosować odpowiednie tabletki 250 lub 500 mg, aby uniknąć podwojenia dawki klawulanianu). Dzieci: 20-40 mg/kg/dobę amoksycyliny podzielone co 8 godzin
Patka. 9-3. Dostępne formy Augmentin® 
Ampicylina i amoksycylina
Wcześniej stosowano je zamiast PNC-G w przypadku H. grypy, ale obecnie izolowane szczepy są na nie wrażliwe tylko w ~65% przypadków. Może być skuteczny w przypadku szczepów Gram(-) w zakażeniach układu moczowego.
Penicylina G (PNC G)
Lek z wyboru w leczeniu zakażeń paciorkowcowych (w tym β-streptococcus). Niedogodności: 1) rozkłada się pod wpływem soku żołądkowego, 2) ulega zniszczeniu przez penicylinazę, 3) wywołuje reakcje alergiczne u około 10% populacji.
L Mała dawka: 2,4 miliona jednostek dziennie
L Duża dawka: 24 mln jednostek dziennie; przy prawidłowej czynności nerek można go podawać co najmniej co 4 godziny. Duża porcja dla dzieci: 200 000-300 000 jednostek/kg/dzień.
Nafcylina (Unipen®), oksacylina (Bactocil®)
Nafcylina i oksacylina są podobne. Podczas stosowania oksacyliny neutropenia występuje rzadziej.
Dorośli: 1 g IV co 4 godziny (umiarkowana infekcja); do 2 g co 4 godziny (ciężkie zakażenie).
Tikarcylina (Ticar®)
Dorośli: 3 g IV (x2 godziny) co 4 godziny (łącznie 250-300 mg/kg/d). Uwaga: zawiera 5,2-6,5 meq Na/g. Dzieci (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.
Tikarcylina + kwas klawulanowy (Timentin®)
Nie ma szczególnych korzyści. Tikarcylina nie jest bardzo silnym antypseudomonem, a klawulanian nie jest szczególnie pomocny w zwiększaniu aktywności przeciwpseudomona.
Dostarczać: ampułki zawierające 3 g tikarcyliny + 0,1 g klawulanianu.
Ł 3 g tikarcyliny + 0,1 g kwasu klawulanowego dożylnie co 4 do 6 godzin (zwykle zapisywane jako „3,1 g dożylnie co 4 godziny”) lub 6 + 0,2 g co 6 godzin.
ampicylina+sulbaktam (Unasyn®)
Dobry lek przeciwko β-laktamazo-dodatniej H. grypie i S. aureus. Nie ma wystarczającej aktywności przeciwko Pseudomonas aeruginosa.
Dorośli: 1-3 g ampicyliny IV co 6 godzin (wytwarzane w stosunku 1 g ampicyliny do 0,5 g sulbaktamu).
Patka. 9-4. Klasyfikacja cefalosporyn 
Cefalosporyny
Grupy i poszczególne nazwy cefalosporyn podano w tabeli. 9-4. Spośród cefalosporyn czwartej generacji tylko cefipim (Maxipime®) jest dopuszczony do stosowania w USA.
Aktywność leków kolejnych generacji wobec paciorkowców i Staphylococcus aureus wytwarzających pecylinazę stopniowo maleje. Preparaty III generacji mają zwiększoną aktywność przeciwko enterobakteriom, a szczególnie opornym Pseudomonas aeruginosa.
Żaden z leków nie wykazuje wystarczającej aktywności wobec enterokoków (Strep. faecalis), MUZS (minimalne stężenie hamujące ≥2 µg/ml) czy gronkowca koagulazoujemnego, opornego na penicylinę S. pneumoniae i Listeria monocytogenes.
Doustne cefalosporyny
Cefradyna (Velocef®) i cefaleksyna (Keflex®)
Podobne leki. Słabe działanie przeciwko gronkowcom (zamiast nich lepiej stosować dikloksacylinę).
Cefaklor (Ceclor®), cefiksym (Suprax®)
Mają podobną aktywność. Lepszy na H. grypę, zły na gronkowce, ale droższy niż poprzednie dwa leki. Wskazania: przewlekłe wiotkie zapalenie zatok u pacjenta uczulonego na PNC.
Cefpodoksym (Vantin®)
Ma dobre działanie przeciwko gronkowcom wrażliwym na metycylinę, S. pneumoniae i H. influenza.
Dorośli: przy zakażeniach skóry 400 mg p.o. co 12 godz. x 7-14 dni przy niepowikłanym zakażeniu dróg moczowych 100 mg p.o. co 12 godz. x 7 dni. Dzieci: w ostrym zapaleniu ucha środkowego 10 mg/kg PO co 24 godziny x 5-10 dni.
Dostarczać: tabl. 100 i 200 mg, zawiesina doustna 50 mg/5 ml i 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Podobny do cefpodixymu.
Dorośli: 300 mg PO co 12 godzin lub 600 mg PO qd. Dzieci: 7 mg/kg PO co 12 godzin lub 14 mg/kg PO co 24 godziny.
Dostarczać: Kapsułki 300 mg i zawiesina 125 mg/5 ml.
Cefalosporyny I generacji
Dobra aktywność wobec gronkowców i paciorkowców koagulazo-ujemnych. Słabe działanie przeciwko enterokokom, gronkowcom koagulazo-ujemnym (wyjątek: może być stosowany w przypadku Staph. epidermatis koagulazo-ujemnego), beztlenowców (wyjątek: może być stosowany w przypadku Clostridium), H. flu, enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. Około 75-85% szczepów E. coli pozostaje wrażliwych na te leki.
N Cefazolina (Ancef®, Kefzol®)
Dobry lek w profilaktyce przedoperacyjnej. Potwierdzony wysoki poziom koncentracji w mózgu. Słabo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego (dlatego nie nadaje się do zapalenia opon mózgowych). Zalety w porównaniu z innymi cefalosporynami: uzyskiwanie wysokich stężeń w osoczu (80 µg/ml), długi okres półtrwania (1,8 h) (można podawać co 8 h).
Dorośli: 1 g IV co 8 h. Dzieci: 0-7 dni → 40 mg/kg/d podzielone co 12 h; niemowlęta → 60 mg/kg/d podzielone co 8 godzin; dzieci → 80 mg/kg mc./dobę podzielone co 6 godzin.
Cefapiryna (Cefadyl®), cefalotyna (Keflin®), cefradyna (Velocef®)
Te trzy leki są właściwie wymienne.
L Podczas omijania: 25 mg/kg (do 1 g) IV przed i 6 godzin po zabiegu.
Do użytku ogólnego: 10-20 mg/kg dożylnie co 6 godzin
Cefalosporyny II generacji
Są nieco bardziej aktywne przeciwko B. fragils i pałeczkom Gram(-). Nie tak dobry na grypę H. jak leki trzeciej generacji. Słaba aktywność przeciwko Pseudomonas aeruginosa i większości enterobakterii. Żaden z leków nie przenika do OUN w wystarczających ilościach (nawet najlepszy z tej grupy cefuroksym penetruje tam słabo). Żaden z leków z tej grupy nie jest już zalecany do leczenia zapalenia opon mózgowych.
Cefuroksym (Zinacef®)
Ł 75 mg/kg dożylnie co 8 godzin (maks. do 1,5 g dożylnie co 8 godzin).
Cefalosporyny III generacji
Wykazują aktywność równą aminoglikozydom wobec E. coli, Klebsiella i Proteus. Jedynie ceftazydym wykazuje wystarczającą aktywność przeciwko Pseudomonas aeruginosa. Dobre leki na „poważne” infekcje (np. zapalenie opon mózgowych, zapalenie wsierdzia lub zapalenie kości i szpiku). PD: biegunka (rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego), skaza krwotoczna, rozwój nadkażeń (enterobacter, oporne Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, grzyby).
H Ceftazydym (Fortaz®)
Skuteczny w zakażeniach szpitalnych. Jeden z najlepszych leków do leczenia Pseudomonas aeruginosa (duże dawki są dobrze tolerowane). Nie ma wystarczającej aktywności przeciwko gronkowcom. Dobrze przenika do ośrodkowego układu nerwowego. PD: przy długotrwałym stosowaniu może rozwinąć się neutropenia (np. w leczeniu zapalenia kości i szpiku).
Dorośli: 1-2 g dożylnie lub domięśniowo co 6-8 godzin (w przypadku infekcji niezagrażających życiu 1 g co 8 godzin). Dzieci: 0-4 tyg. → 60 mg/kg/d podzielone na 12 godzin; dzieci → 150 mg/kg/d podzielone co 8 godzin (maksymalnie 6 g/d).
N Ceftriakson (Rocefin®)
Wnika dobrze do płynu mózgowo-rdzeniowego; stosowany przy infekcjach OUN, a także w późnym stadium boreliozy. Długi okres półtrwania pozwala na podawanie co 12-24 h. W przeciwieństwie do większości cefalosporyn, wydalanie w dużej mierze zależy od wątroby, więc taka sama dawka może być stosowana w niewydolności nerek. Wykazuje synergizm w stosunku do aminoglikozydów. PD: może powodować refluks żółciowy.
Dorośli: 1 g IV 1 r / d (można podawać co 12 godzin). Całkowita dawka dzienna<4 г. Dzieci(w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych): dawka początkowa 75 mg/kg/d, następnie 100 mg/kg/d podzielone co 12 godzin.
Cefotaksym (Claforan®)
Dorośli: 1 g dożylnie co 8-12 godzin (w niepowikłanych zakażeniach o umiarkowanym nasileniu) do 2 g co 4 godziny (w zakażeniach zagrażających życiu). Dzieci: w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: 50 mg/kg dożylnie co 6 godzin; wszystkie inne choroby: w wieku 0-7 dni, 50 mg/kg dożylnie co 12 godzin; starsze niż 7 dni: 50 mg/kg co 12 godzin.
Moksalaktam (Moxam®)
Doskonały lek do leczenia infekcji beztlenowych, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Ogólne zastosowanie ogranicza się do problemów z krzepnięciem, ale są one widoczne tylko przy bardzo wysokich dawkach; w związku z tym w leczeniu ciężkich zakażeń beztlenowych lek należy stosować ostrożnie. PD: moksalaktam stosowany w nadmiernych dawkach hamuje produkcję protrombiny w wątrobie (należy przepisać witaminę K 10 mg/tydz., aby zapobiec hipotrombinemii) i powoduje dysfunkcję płytek krwi u dorosłych w dawce >4 g/d x >3 d (konieczne monitorowanie parametrów krzepnięcia, jeśli te przekroczenia dawek i terminów).
Dorośli: od 1 g IV co 8 godzin do 2 g co 4 godziny (patrz PD powyżej). Dzieci: w wieku 0-7 dni, 50 mg/kg i.v. co 12 godzin; starsze niż 7 dni: 50 mg/kg co 8 godzin.
makrolidy, wankomycyna, chloramfenikol
H Wankomycyna (Vancocin®)
Lek z wyboru w zakażeniu gronkowcowym, gdy jest to MUS (jeśli nie, lepiej PUSP) lub gdy pacjent jest uczulony na PNC lub jego pochodne. W leczeniu infekcji wywołanej przez Staphylococcus aureus, oporny na różne leki, może być konieczne dodatkowe przepisanie ryfampicyny. Słabe działanie na organizmy G (-). Długi okres półtrwania.
Dorośli: w przypadku ciężkiej infekcji rozpocząć od 1 g dożylnie co 8 h. Dążyć do osiągnięcia maksymalnego stężenia 20-40 µg/kg (toksyczność >50; ototoksyczność i nefrotoksyczność, które są zwykle odwracalne, obserwowane przy maksymalnych stężeniach >200 µg/kg) i minimalne stężenie 5-10 (toksyczne, jeśli >10).
Dawka RO przy rzekomobłoniastym zapaleniu jelita grubego: 125 mg PO 4 razy dziennie przez 7-10 dni (niektóre źródła zalecają dłuższe leczenie, ale nie jest to konieczne).
Dzieci: w wieku 0-7 dni, 50 mg/kg/d podzielone co 12 godzin; starsze niż 7 dni: → 45 mg/kg mc./dobę podzielone na 12 godzin.
Klindamycyna (Cleocin®)
Jest skuteczny przeciwko ziarniakom Gram(+) (dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, może być stosowany w leczeniu RO, słabo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego), beztlenowcom, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Działa bakteriostatycznie (ale nie bakteriobójczo) na większość patogenów, dlatego rzadko jest stosowany samodzielnie (może być stosowany w połączeniu z ryfampicyną do leczenia RO gronkowcowego zakażenia ran).
L RO: 150-450 mg co 6 godzin IV lub IM: 150-900 mg co 8 godzin
Dostarczać: kapsułki 75, 160 i 300 mg.
Chloramfenikol (Chloromycetyna®)
Skuteczny przeciwko ziarniakom Gram(+) i Gram(-). Doskonale przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego (nawet przy błonach niezapalnych). Formularz RO nie jest łatwo dostępny w USA.
Dorośli: RO: 250-750 mg co 6 godzin (może być bardzo trudno znaleźć tę formę na rynku w USA). we/wy: 50 mg/kg mc./dobę podzielone co 6 godzin. Dzieci: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO lub IV 1 q/d. Niemowlęta → 50 mg/kg/d doustnie lub i.v. podzielone co 12 h. Dzieci (w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych) → 100 mg/kg/d i.v. podzielone co 6 godzin.
aminoglikozydy
Przy podaniu dożylnym tylko amikacyna przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego w wystarczającej ilości (i to tylko w obecności zapalenia błon). Monoterapia nie jest odpowiednia dla żadnej infekcji. Są dobrymi lekami uzupełniającymi do zwalczania gronkowców i pałeczek Gram(-), w tym wrażliwej Pseudomonas aeruginosa. Niewystarczająca skuteczność przeciwko paciorkowcom. Wszystkie leki mają działanie oto- i nefrotoksyczne, które jednak zwykle obserwuje się przy długotrwałym stosowaniu (> 8 dni). Działają szybciej niż β-laktamy, dzięki czemu można je stosować do rozpoczęcia leczenia sepsy, a następnie przejść na cefalosporyny po ~2-3 dniach. Aktywność wzrasta w środowisku zasadowym, a zmniejsza się w kwaśnym, a także w obecności ropy i/lub beztlenowców (dlatego mogą nie być skuteczne w leczeniu infekcji rany, bardziej skuteczne mogą być w tym przypadku fluorochinolony).
Dawki są oparte na idealnej masie ciała. Po trzecim wstrzyknięciu należy oznaczyć poziom leku we krwi i dostosować dawkę. W niewydolności nerek dawki wszystkich leków MUSZĄ być zmniejszone.
Gentamycyna (Garamycin®)
Dorośli: przy prawidłowej czynności nerek dawka początkowa 2 mg/kg dożylnie, następnie dawki podtrzymujące 1-1,6 mg/kg co 8 h. Monitorować poziom leku (pożądane stężenie max > 4 µg/ml, min -<2). Wstrzyknięcie do odcinka lędźwiowego: 4 mg co 12 godzin
Tobramycyna (Nebcin®)
Najlepszy aminoglikozyd dla Pseudomonas aeruginosa (ale nie tak dobry jak ceftazydym).
Dorośli: przy prawidłowej czynności nerek dawka początkowa 2 mg/kg dożylnie, następnie dawki podtrzymujące 1-1,6 mg/kg co 8 h. Dla wieku >60 lat takie same dawki, ale co 12 h. Monitorować i korygować poziom leku (pożądany maksymalny poziom 7,5-10 µg/ml, min -<2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.
Amikacyna
Jest bardziej aktywny wobec pałeczek Gram(-) niż gentamycyna i tobramycyna.
Dorośli: z prawidłową czynnością nerek 15 mg/kg/d i.v. podzielone co 8 h. Dla wieku >60 l ta sama dawka, ale co 12 h. ).
Sulfonamidy
Trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)
Uwaga: w niewydolności nerek dawkę należy zmniejszyć (niezależnie od drogi podania). Skuteczny w długotrwałym leczeniu małymi dawkami infekcji dróg moczowych (np. u pacjenta z założonym na stałe cewnikiem moczowym).
Dorośli: przy infekcji dróg moczowych 1 podwójna dawka (160 mg TMP + 800 mg SMZ) doustnie co 12 godzin Zawiesina zawiera 40 mg TMP + 200 mg SMZ w 5 ml (1 łyżeczka); stąd równoważna dawka 20 ml co 12 h. Maksymalna dawka dzienna: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
Dzieci: przy infekcji dróg moczowych i zapaleniu ucha środkowego 8-10 mg/kg/d TMP RO co 12 godzin.
L IV (nie dla wieku<2 мес): każde 5 ml zawiera 80 mg TMP + 400 mg SMZ; z niego należy wymieszać w 125 ml 5% roztworu glukozy (jeśli istnieje ograniczenie objętości podawanego płynu, można użyć 75 ml, ale podawanie powinno trwać x 2 godziny). Dawkę określa się na podstawie zawartości TMP. Ciężkie zakażenie układu moczowego: 8–10 mg/kg mc./dobę (maks. 60 ml/dobę) podzielone co 6, 8 lub 12 godzin w zależności od potrzeb x 14 dni W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii (u chorych na AIDS lekiem wybór)): 15–20 mg/kg mc./dobę podzielone co 6 lub 8 godzin x ≤14 dni.
Karbapenemy
Jedynym dostępnym obecnie lekiem jest tienamycyna. Aby zmniejszyć nefrotoksyczność, jest dostarczany jako imipenem (połączenie tienamycyny z cylastatyną, inhibitorem enzymów nerkowych).
H Imipenem-cylastatyna (Primaxin®)
AB o najszerszym spektrum działania. Dobry lek do ogólnego użytku, ale słabo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. Bardzo dobra aktywność wobec beztlenowców. Niektóre problemy przy stosowaniu w przypadku MUZS, MUKS, Pseudomonas non-Pseudomonas lub Corynebacterium. Ze względu na pojawienie się pewnej oporności zaleca się stosowanie tylko wtedy, gdy jest to naprawdę konieczne, aby zapobiec selekcji szczepów opornych.
PD: OSTRZEŻENIE: Drgawki są znanym działaniem niepożądanym imipenemu z cylastatyną i występowały w niektórych przypadkach, gdy duże dawki leku były stosowane u pacjentów z niewydolnością nerek (kiedy konieczne było zmniejszenie dawki). Zwiększone ryzyko może występować u pacjentów z niższym progiem drgawkowym. Może wystąpić C. difficile zapalenie jelit. Nie łączyć z pochodnymi PNC lub cefalosporynami.
Dorośli: 0,5-1 g dożylnie x 30 minut co 6 godzin (w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia drgawek nie należy przekraczać dawki 500 mg w ciągu 6 godzin, z wyjątkiem niektórych nietypowych sytuacji). Dzieci: 0-7 dni → 50 mg/kg/d podzielone co 12 h. Wiek<3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 lata → 60 mg/kg/d IV podzielone co 6 godzin
Monobaktamy
Aztreonam (Azactam®)
Korzyści są niewielkie. Spektrum działania jest podobne do gentamycyny, ale toksyczność jest mniejsza. Tłumi tylko tlenowe gatunki Gram (-), często skuteczne przeciwko enterobakteriom opornym na β-laktamy. Umiarkowane działanie przeciwko Pseudomonas aeruginosa (∼ jako połączenie β-laktamu AB + aminoglikozydu).
Fluorochinolony
Bardzo dobra skuteczność przeciwko H. flu, Bramhamelle, Enterobacteriaceae, Gram(-) Bacillus. Całkiem nieźle przeciwko Pseudomonas aeruginosa, koagulazo-dodatniemu gronkowcowi złocistemu. Niewiarygodne przeciwko paciorkowcom (np. pneumokokowemu zapaleniu opon mózgowych), MUZS, MUKS. Nie zalecane od wieków<14 лет.
Ciprofloksacyna (Cipro®)
Chociaż cyprofloksacyna ma działanie protoppseudomonalne, jej samodzielne stosowanie nie jest wystarczające w przypadku zakażenia tkanek miękkich przez Pseudomonas aeruginosa (np. zakażenia rany). Wchłanianie przy podawaniu RO ↓ przy stosowaniu leków zobojętniających sok żołądkowy (np. Maalox®), sukralfatu (Carafate®) czy witamin z minerałami. Efektów tych można uniknąć, podając te leki 6 godzin przed lub 2 godziny po cyprofloksacynie. Ranitydyna nie wpływa na biodostępność leku. Ciproflokasacyna wydłuża okres półtrwania teofiliny i może prowadzić do zwiększenia jej poziomu.
Ł 500 mg doustnie co 12 godzin (w przypadku ciężkiej infekcji: 750 mg doustnie co 12 godzin). IV: 400 mg IV co 12 godzin (wstrzyknięcie x 60 min). RO jest bardziej pożądana, z wyjątkiem przypadków, gdy nie można jej zastosować (taka sama skuteczność, ale droższa forma IV). Dostarczać: tabletki 250, 500 i 750 mg.
Ofloksacyna (Floxin®)
Podobny do cyprofloksacyny. Ł 400 mg PO co 12 godzin.
Greenberga. Neurochirurgia
Podstawą wyboru wstępnego (niepotwierdzonego danymi bakteriologicznymi) anty-
terapii mikrobiologicznej są dane dotyczące obecności flory wielodrobnoustrojowej podczas infekcji jamy brzusznej z udziałem E. coli, innych enterobakterii oraz mikroorganizmów beztlenowych, głównie Bacteroides fragilis. Zastosuj terapię skojarzoną (dwa lub więcej leków) lub monoterapię (jeden antybiotyk).
Terapia skojarzona jest prowadzona z wielodrobnoustrojową etiologią procesu, powszechnym zapaleniem otrzewnej, ciężką posocznicą i wstrząsem septycznym, niedoborem odporności, izolacją wieloopornych patogenów, występowaniem wtórnych ognisk pozabrzusznych (zakażenie szpitalne). Terapia skojarzona stwarza szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, zapewnia efekt synergistyczny wobec drobnoustrojów słabo wrażliwych, hamuje rozwój oporności bakterii podczas leczenia oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i nadkażenia. Na podstawie tych przepisów w wielu przypadkach chirurgicznego zakażenia jamy brzusznej stosuje się kombinację aminoglikozydów (amikacyny, gentamycyny, kanamycyny, netymycyny, sizomycyny, spektynomycyny, streptomycyny, tobramycyny), które mają szerokie spektrum działania, powodują zastój i śmierć wielu bakterie Gram-dodatnie, a zwłaszcza Gram-ujemne, lekiem beta-laktamowym - penicylinami, cefalosporynami, karbapenemami, monobaktamami itp. lub uzupełnienie leczenia lekiem przeciw beztlenowcom.
Przykłady kombinacji leków [Gelfand B.P. i wsp., 2000]:
1) aminoglikozyd + ampicylina/oksacylina;
2) aminoglikozyd + piperacyklina lub azlocylina;
3) aminoglikozyd + cefalosporyny I, II generacji;
4) aminoglikozyd + linkomycyna;
5) aminoglikozyd + klindamycyna.
Kombinacje 1, 3, 4 są łączone z lekiem przeciw beztlenowcom z serii imidazoli.
Należy pamiętać, że wszystkie aminoglikozydy mają wyraźny potencjał nefrotoksyczny i mogą nasilać objawy niewydolności nerek. Z roku na rok zwiększa się oporność bakterii szpitalnych na aminoglikozydy. Aminoglikozydy słabo penetrują do tkanek objętych stanem zapalnym, ich aktywność spada wraz z kwasicą i niskim PO 2 . W przypadku martwicy trzustki wyznaczanie leków aminoglikozydowych jest praktycznie bezużyteczne.
Monoterapię w chirurgii jamy brzusznej zaczęto stosować w związku z wprowadzeniem nowych leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania – chronionych penicylin przeciwpseudomonalnych – piperacyliny (tazobaktam, tikarcylina), kwasu klawulanowego; Cefalosporyny i karbapenemy III generacji - imipenem, cylastatyna, meropenem.
Badania kliniczne [Gelfand B.P. et al., 2000] wykazali, że w wielu sytuacjach infekcji jamy brzusznej jeden z tych leków lub połączenie z lekiem przeciw beztlenowcom wystarcza do uzyskania skuteczności klinicznej, nawet wyższej niż przy zastosowaniu połączenia aminoglikozydów z innym antybiotykiem. I tak w leczeniu sepsy brzusznej piperacyliną/tazobaktamem pozytywny efekt kliniczny uzyskano u 80% chorych, cefepim w skojarzeniu z metronidazolem – u 83% chorych, przy zastosowaniu meropenemu – u 85% chorych. pacjenci.
Należy podkreślić, że monoterapia przeciwbakteryjna zmniejsza ryzyko nieprzewidywalnego antagonizmu antybiotykowego, interakcji lekowych i toksycznego uszkodzenia narządów. Odnotowano wysoką skuteczność w przypadkach zastosowania
imipenemu/cylastatyny w infekcyjnych powikłaniach martwicy trzustki.
Amoxiclav ("Lek", "Akrikhin") to domowy lek będący połączeniem półsyntetycznej aminopenicyliny amoksycyliny i konkurencyjnego nieodwracalnego inhibitora beta-laktamazy typu II-V - kwasu klawulanowego. Wskazany jest w empirycznej terapii zakażeń wielobakteryjnych, w tym mieszanych tlenowo-beztlenowych. Lek działa bakteriobójczo na szeroką gamę patogenów: drobnoustroje Gram-dodatnie, Gram-ujemne, tlenowe, w tym szczepy, które nabyły oporność na antybiotyki beta-laktamowe w wyniku produkcji beta-laktamaz.
Wskazania: infekcje jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej, posocznica, infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Od momentu wprowadzenia do praktyki klinicznej amoksyklaw zajmuje jedno z czołowych miejsc w terapii przeciwdrobnoustrojowej.
Lendacyna (ceftriakson, Lek) jest jednym z leków z grupy cefalosporyn III generacji stosowanych w monoterapii. Lek ma działanie bakteriobójcze, jest wysoce odporny na wiele beta-laktamaz, w których pośredniczy plazmid. Aktywny wobec szczepów opornych na inne cefalosporyny. Ma szerokie spektrum działania na bakterie Gram-dodatnie, Gram-ujemne i niektóre drobnoustroje tlenowe.