4. Nacięcia na ropowicę szyi.
1. Otwarcie ropowicy podżuchwowej.
Nacięcie skóry wykonuje się od kąta żuchwy do przodu równolegle do jej dolnej krawędzi i 2-3 cm poniżej niej. Długość nacięcia wynosi 5-6 cm, wycina się tkankę podskórną, mięsień podskórny szyi z powierzchowną powięzią. Szczególną uwagę zwraca się na przejście powyżej, na krawędzi żuchwy, r. marginalis mandibularis rz. pielęgnacja twarzy. Wypreparować torebkę ślinianki podżuchwowej (2. powięź szyi) i usunąć ropę. W przypadku ropnej zmiany samego gruczołu jest on usuwany wraz z otaczającą tkanką i węzłami chłonnymi (patrz ryc. 6.25).
2. Ropowica nadmostkowej przestrzeni międzykręgowej
Szczelina komórkowa międzyaponeurotyczna jest zamkniętą przestrzenią powięziową. Jego infekcja jest możliwa, gdy ten obszar jest zraniony, rana jest ropna. Proces ropny rozprzestrzenia się późno, dopiero po zniszczeniu płytek powięziowych. W przypadku naruszenia płytki powierzchniowej wyrostek rozciąga się na przednią ścianę klatki piersiowej, w przypadku zniszczenia płytki tylnej - poza mostek lub do śródpiersia przedniego.
Pacjent kładzie się na plecach z głową odrzuconą do tyłu i wałkiem pod ramionami. Nacięcie skóry wykonuje się 1-1,5 cm powyżej wcięcia mostka.
Wypreparuj skórę, tkankę podskórną, powięź przednią, tworząc ścianę przestrzeni nadmostkowej. Ropa jest usuwana, a jama jest badana palcem.
3. Ropne smugi w bocznych kieszeniach Grubera drenaż przez to samo nacięcie: przeprowadzić drenaż do bocznych kieszonek przestrzeni międzykręgowej nadmostkowej.
4. Flegma bocznej szyi. Boczna część szyi (trójkąt boczny szyi) reprezentuje dwa trójkąty - trigonum omoclaviculare i trigonum omotrapezoideum.
5. Otwarcie ropowicy pochewki powięziowej pęczka nerwowo-naczyniowego szyjki macicy. Phlegmon vagina carotica są często wynikiem zmian chorobowych węzłów chłonnych biegnących wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego. Celem operacji jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się procesu ropnego wzdłuż włókna w górę - do jamy czaszki, w dół - do śródpiersia przedniego i do przestrzeni przedtrzewnej szyi. Dostęp jest najczęściej wykonywany przez powięziowy przypadek mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Flegma, ropnie bocznej szyi są częściej zlokalizowane w okolicy nadobojczykowej (tr. omoclaviculare). Źródłem zakażenia błonnika w tej okolicy są zakażone rany, ropiejący krwiak, szerzenie się procesu zapalnego z pochewek nerwowo-naczyniowych czy ostre zapalenie węzłów chłonnych nadobojczykowych. Z okolicy podobojczykowej proces ropny może rozprzestrzeniać się na tkankę pochewki nerwowo-naczyniowej szyi, często do śródpiersia, okolicy pachowej.
W okolicy nadobojczykowej określa się ból i obrzęk. Głowa jest pochylona w dół i na dotkniętą stronę. Unoszenie ręki, przesuwanie obręczy barkowej na bok, do tyłu powoduje ból. Ból wzrasta również podczas obracania głowy w przeciwnym kierunku, odrzucając głowę do tyłu.
W przypadku ropowicy w górnej części bocznego trójkąta szyi ból nasila się, gdy głowa jest odrzucana do tyłu, obracając ją w przeciwnym kierunku. Określa się obrzęk górnej bocznej powierzchni szyi, głowę pochyla się do przodu i zwraca w kierunku procesu patologicznego. Wyczuwalny jest gęsty, bolesny naciek, późno pojawia się przekrwienie skóry.
W przypadku ropowicy nadobojczykowej nacięcie skóry wykonuje się równolegle do obojczyka 2-3 cm wyżej, cofając się od tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Skórę, tkankę komórkową, mięsień podskórny, powięź powierzchowną szyi wycina się i przenika do bocznej przestrzeni komórkowej, otwiera się ropień, usuwa ropę, dokładnie bada jamę ropnia, określając smugi.
W czasie trwania procesu smugi zlokalizowane są w przestrzeni komórkowej przedtrapezowej, a wzdłuż przebiegu naczyń podobojczykowych i splotu ramiennego wyrostek ropny może rozprzestrzeniać się do dołu pachowego. W celu drenażu wycieku ropnego pod mięśniem czworobocznym wykonuje się dodatkowe nacięcie (kontraperturę) na wyrostkach kolczystych kręgów. Gdy proces ropny rozszerzy się do dołu pachowego, otwiera się dopływ ropy z odpowiednim dostępem.
W przypadku ropowicy górnej części szyi w trójkącie bocznym nacięcie skóry i tkanki podskórnej wykonuje się powyżej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia czworobocznego, w zależności od umiejscowienia ropnia. Wzdłuż nacięcia skóry wycina się powierzchowną powięź szyi i mięsień podskórny.
Następnie ropień tępo otwiera się klamrą hemostatyczną. Jeśli ropień znajduje się pod głębokim płatem powięzi, wówczas jest ostrożnie wycinany z powodu możliwego uszkodzenia zewnętrznej żyły szyjnej; włókno jest rozwarstwione w tępy sposób.
Nacięcia służące do otwierania ropowicy głowy i szyi:
1 - ropowica podbródkowa; 2 - ropowica podżuchwowa; 3 - ropień okołogardłowy; 4, 5 - ropowica pochewki naczyniowej w odcinkach dolnym (4) i górnym (5); 6 - przekrój wg Kutnera; 7 - przekrój wg de Quervaina; 8 - ropowica bocznego trójkąta szyi; 9 - ropowica przedtchawicza i ropne zapalenie strumienia; 10 - nadmostkowa ropowica międzyapneurotyczna
Ryc.6.25. Drenaż ropni i ropowicy szyi:
1 - ropowica podżuchwowa; 2 - ropowica pochewki naczyniowej szyi; 3 - ropowica przedtchawicza; 4 - ropień śródpiersia przedniego; 5 - ropowica Bezolda (ropień pochewki powięziowej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego); 6 - ropowica bocznego obszaru szyi
Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, mięśnia podskórnego szyi i powięzi powierzchownej wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Przedni liść jego obudowy jest wycinany, mięsień jest wyciągany na zewnątrz, a następnie tylny liść i natychmiast przedni liść vagina carotica są otwierane wzdłuż rowkowanej sondy. Tępym narzędziem wnikają do naczyń, usuwają ropę, osuszają włókno. W przypadku zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej jest ona podwiązywana i przekraczana poza granice skrzepliny.
Sekcję zwłok tylnej ropowicy przełykowej wykonuje się po lewej stronie szyi pacjenta. Pozycja pacjenta na plecach z rolką pod łopatkami, głowa zwrócona w prawo.
Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, platysmy i powięzi powierzchownej wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Blaszka powierzchowna powięzi szyi (II powięź według Szewkunenki) jest otwierana wzdłuż sondy rowkowanej i wchodzi w przestrzeń między mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym a wiązką nerwowo-naczyniową od zewnątrz i krtani z tchawicą i tarczycą wewnątrz. W głębi rany przełyk z lewym nerwem krtaniowym wstecznym. Palec lub tępy instrument otwiera się za ropowicą przełyku, opróżnia się przestrzeń komórkową.
Schematyczne przedstawienie mięśni szyi (usuwa się skórę, tkankę podskórną, płytki powierzchowne i głębokie własnej powięzi szyi):
1 - mięsień szczękowo-twarzowy; 2 - przedni brzuch mięśnia dwubrzuścowego; 3 - kość gnykowa; 4 - mięsień tarczowo-gnykowy; 5 - dolny zwieracz gardła; 6 - górna część brzucha mięśnia szkaplerzowo-gnykowego; 7 - mięsień mostkowo-gnykowy; 8 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy; 9 - mięsień czworoboczny; 10 - dolny brzuch mięśnia szkaplerzowo-gnykowego; 11 - mięsień pochyły tylny; 12 - mięsień pochyły środkowy; 13 - mięsień pochyły przedni; 14 - mięsień unoszący łopatkę; 15 - mięsień pasa głowy; 16 - mięsień gnykowo-językowy; 17 - tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego; 18 - mięsień rylcowo-gnykowy.
Mięśnie i powięź szyi (według V.N. Szewkunenko):
Jestem. żwacz; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4.); 5 - blaszka przedtchawicza fasciae cervicalis (3. miejsce); 6 - blaszka powierzchowna powięzi cervicalis (2.); 7 - chrząstka cricoidea; 8 - tchawica; 9 - mi. tarczowo-gnykowy; 10 - m. mostkowo-gnykowy; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter gorszy); 13 - mm. skaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15-a. carotis communis; 16-v. jugularis interna; 17 - m. tarczowo-gnykowy; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. dwubrzuścowy (tylna część tylna); 20-gl. podżuchwowy; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)
Powięź i przestrzenie komórkowe szyi na odcinku strzałkowym (schemat):
1 - os hyoideum; 2 - powięź powierzchowna (1.); 3 - blaszka powierzchowna fasciae cervicalis propriae (2.); 4 - blaszka głęboka fasciae cervicalis propriae (3.); 5 - liść ciemieniowy powięzi endocervicalis (4.); 6 - płat trzewny powięzi endocervicalis (4.) i przesmyk gl. tarczyca; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12-a. i w. ramienno-głowowe; 13 - przedkręgowiec spatium; 14 - spatium retroviscerale; 15 - tchawica; 16 - przełyk; 17 - chrząstka cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - nagłośnia; 20 - powięź prevertebralis (5.)
Przekrój szyi na poziomie tarczycy (schemat): 1 - powięź powierzchowna szyi (1.); 2 - platysma; 3 - tchawica; 4 - arkusz ciemieniowy powięzi trzewnej szyi (4.); 5 - karotika pochwy; 6-w. jugularis interna; 7-a. carotis communis; 8-n. błędny; 9 - mięśnie przedkręgowe; 10 - powięź przedkręgowa (5.); 11 - przełyk z trzewnym liściem powięzi trzewnej szyi (4.); 12-n. nawroty krtani; 13-gl. przytarczyca; 14-gl. tarczyca; 15 - torebka trzewna tarczycy (4.); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy; 18 - m. mostkowo-gnykowy; 19 - powięź przedtchawicza (3.); 20 - powierzchowny arkusz własnej powięzi szyi (2.); 21 - włóknista torebka tarczycy
| " |
Ropnie i ropowica szyi są częściej wynikiem ropnego zapalenia węzłów chłonnych, które rozwija się w wyniku zakażenia zapaleniem migdałków, zapaleniem okostnej szczęki, jamy ustnej, błony śluzowej ucha środkowego, jamy nosowej i jej jam.
Ropnie i ropowica szyi dzieli się na powierzchowne i głębokie. Poza powikłaniami ogólnymi, głębokie ogniska zapalne szyi są niebezpieczne, ponieważ mogą rozprzestrzeniać się przez tkankę do śródpiersia przedniego i tylnego. Może to powodować ucisk tchawicy lub obrzęk krtani, angażować w ten proces ściany dużych tętnic i żył, co może prowadzić do ich stopienia i obfitego krwawienia, które często prowadzi do śmierci.
Główną zasadą leczenia ropni i ropowicy szyi jest terminowe nacięcie, które zapewnia dość całkowite otwarcie i drenaż ogniska patologicznego. Nacięcie musi być ściśle warstwowe. Aby otworzyć dotknięte obszary twarzy i szyi, dostęp podżuchwowy uzupełnia się rozwarstwieniem przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, oddzielając warstwy warstwowo tkanki - podskórna tkanka tłuszczowa, mięsień podskórny, powięź własna szyi. Odpychając mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, tkanki otwierają się na całym obwodzie pęczka nerwowo-naczyniowego szyi, w zależności od rozległości procesu ropnego. Po wypreparowaniu skóry należy w miarę możliwości używać tępych narzędzi (sondy rowkowanej, zamkniętych nożyczek Kupffera), aby nie uszkodzić naczyń krwionośnych zmienionych procesem patologicznym. Leczenie ropowicy szyi zależy od ich lokalizacji.
Klasyfikacja ropni i ropowicy szyi
1. Ropowica podskórna.
2. Ropowica nadmostkowej przestrzeni międzykręgowej (zamknięta)
3. ropowica Bezolda (łoże mięśnia gr.-kluczowo-sutkowego) (zamknięte)
4. Ropowica Dupuytrena (główna wiązka nerwowo-naczyniowa szyi).
5. Flegma zewnętrznego trójkąta szyi (między 2 a 5 powięzią)
6. Ropowica przestrzeni przedtrzewnej (między płatami 4 powięzi).
7. Flegma przestrzeni okołogardłowej.
8. Flegma przestrzeni zatrzewnej (4 i 5 powięzi).
9. Flegma jamy gardłowej.
10. Ropowica subtrapezoidalna.
11. Ropowica przedkręgowa.
8. Drenaż ropni i ropowicy szyi:
Otwarcie ropowicy podżuchwowej. Nacięcie skóry wykonuje się od kąta żuchwy do przodu równolegle do jej dolnej krawędzi i 2-3 cm poniżej niej. Długość nacięcia wynosi 5-6 cm, wycina się tkankę podskórną, mięsień podskórny szyi z powierzchowną powięzią. Szczególną uwagę zwraca się na przejście powyżej, na krawędzi żuchwy, R. marginalis mandibularis rz. pielęgnacja twarzy. Wypreparować torebkę ślinianki podżuchwowej (2. powięź szyi) i usunąć ropę. W przypadku ropnej zmiany samego gruczołu jest on usuwany wraz z otaczającą tkanką i węzłami chłonnymi (patrz ryc. 6.25).
Otwarcie ropowicy pochewki powięziowej pęczka nerwowo-naczyniowego szyjki macicy. Ropowica karotyzm pochwy są często wynikiem uszkodzenia węzłów chłonnych biegnących wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego. Celem operacji jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się procesu ropnego wzdłuż włókna w górę - do jamy czaszki, w dół - do przedniego śródpiersia i do przestrzeni przedtrzewnej szyi. Dostęp odbywa się najczęściej przez pochewkę powięziową mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, mięśnia podskórnego szyi i powięzi powierzchownej wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Przedni liść obudowy jest wycinany, mięsień jest wyciągany na zewnątrz, a następnie tylny liść jest otwierany wzdłuż rowkowanej sondy i natychmiast przedni liść karotyzm pochwy. Tępym narzędziem wnikają do naczyń, usuwają ropę, osuszają włókno. W przypadku zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej jest ona podwiązywana i przekraczana poza granice skrzepliny.
Sekcję zwłok tylnej ropowicy przełykowej wykonuje się po lewej stronie szyi pacjenta. Pozycja pacjenta na plecach z rolką pod łopatkami, głowa zwrócona w prawo.
Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, platyzm i powięź powierzchowna prowadzą wzdłuż przedniej krawędzi lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Blaszka powierzchowna powięzi szyi (II powięź według Szewkunenki) jest otwierana wzdłuż sondy rowkowanej i wchodzi w przestrzeń między mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym a wiązką nerwowo-naczyniową od zewnątrz i krtani z tchawicą i tarczycą wewnątrz. W głębi rany przełyk z lewym nerwem krtaniowym wstecznym. Palec lub tępy instrument otwiera się za ropowicą przełyku, opróżnia się przestrzeń komórkową.
Powierzchowne ropnie przedniej części szyi otwiera się poprzecznymi nacięciami, które wykonuje się przez środek fluktuacji.
W przypadku głębokich ropni i ropowicy szyi wykonuje się szeroki otwór i stwarza warunki do odpływu ropy.
W tylnej części szyi często rozwijają się karbunkuły, w którym proces ropno-martwiczy rozciąga się na tkankę podskórną, a czasem obejmuje powięź i mięśnie. W ciężkich postaciach karbunkułów, które rozciągają się na powięź i mięśnie, konieczna jest operacja zapewniająca szerokie otwarcie i wycięcie martwiczych tkanek.
Cięcie krzyżowe przez grubość karbunkułu przenika do zdrowych tkanek, płaty oddziela się na boki do zdrowych tkanek. Krwawiące naczynia podwiązuje się, martwicze tkanki odcina się nożyczkami, ranę luźno zatyka, co powoduje ostateczne zatrzymanie krwawienia.
Otwarcie ropowicy zagardłowej. Ropienie w tkance zlokalizowanej w przestrzeni zagardłowej za gardłem i przełykiem może mieć charakter ostry i przewlekły. Ostre ropowice przestrzeni zagardłowej rozwijają się z węzłów chłonnych, które zbierają limfę z nosogardzieli, ucha środkowego. Naciek jest ograniczony od przodu przez powięź trzewną pokrywającą tylną ścianę gardła i przełyku, a od tyłu przez powięź przedkręgową, która tworzy przednią granicę kościo-włóknistej przestrzeni międzykręgowej. Górną granicę przestrzeni zagardłowej tworzy zewnętrzna podstawa czaszki, a dolną tworzą płytki powięziowe łączące powięź przełyku z kręgami przedkręgowymi na poziomie II-III kręgów piersiowych. Po bokach przestrzeń zagardłowa jest oddzielona od przestrzeni gardłowych płytkami powięziowymi, które łączą ściany gardła i przełyku z powięzią przedkręgową wzdłuż wewnętrznych krawędzi tętnic szyjnych. W większości przypadków przestrzeń zagardłowa jest podzielona na prawą i lewą połowę przez strzałkowe blaszki powięziowe biegnące od szwu gardła i linii środkowej tylnej ściany przełyku do powięzi przedkręgowej szyi.
Otwarcie ropnia zagardłowego przez jamę ustną częściej wykonuje się u małych dzieci.
Pozycja pacjenta jest w rękach asystenta, który pochyla ciało dziecka do przodu i mocno unieruchamia jego głowę. Znieczulenie miejscowe, powierzchowny roztwór dikainy.
Z ekspanderem ust nawiniętym na ostatnie zęby trzonowe, usta są szeroko otwarte. Korzeń języka jest dociskany lewym palcem wskazującym; wystającą tylną ścianę gardła smaruje się roztworem dikainy. Za pomocą skalpela owiniętego w plaster samoprzylepny (na końcu skalpela pozostaje wolny tylko 1 cm części tnącej) wykonuje się podłużne nacięcie tylnej ściany gardła; jednocześnie, poprzez szybkie przechylenie głowy pacjenta do przodu, konieczne jest zapobieganie przedostawaniu się ropy do krtani.
Częste płukanie roztworem antybiotyku zapobiega przedwczesnemu zamknięciu rany i rozprzestrzenianiu się ropowicy zagardłowej.
Otwarcie ropowicy zagardłowej od strony szyi. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, platysmy i powięzi powierzchownej wykonuje się wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego 6-8 cm w dół od kąta żuchwy. Obudowa tego mięśnia jest otwierana wzdłuż rowkowanej sondy i wraz z wiązką nerwowo-naczyniową jest przesuwana do przodu. Tkanka przestrzeni zagardłowej jest penetrowana tępym narzędziem. Po otwarciu ropnia pozostawić w ranie drenaż owinięty gazą.
Otwarcie tylnej ropowicy przełyku. Pozycja pacjenta na plecach z rolką pod łopatkami, głowa pochylona w prawo. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, platysmy i powięzi powierzchownej wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od wcięcia szyjnego do chrząstki tarczycy. Pochewkę powięziową mięśnia otwiera się wzdłuż wyżłobionej sondy i wraz z tętnicą szyjną wspólną i żyłą szyjną wewnętrzną wypycha na zewnątrz, a tarczycą do wewnątrz. Tępym narzędziem otwiera się tylną ropowicę przełyku, do tylnej ściany przełyku wprowadza się gumową rurkę owiniętą gazikiem lub pasek gumowej rękawicy.
Na ropowica (ropień) Bezolda proces zapalny jest zlokalizowany w łożysku mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, nacięcie wykonuje się wzdłuż tylnej krawędzi w górnej jednej trzeciej tego mięśnia. Wypreparować skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną z mięśniem podskórnym, własną powięź pokrywającą mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Wnikać tępo pod mięsień. Po otwarciu łożyska powięziowego usuwa się ropę i drenuje jamę ropnia.
Otwarcie ropowicy powięziowej pochewki pęczka nerwowo-naczyniowego. Wskazania i cel operacji: zapobieganie rozprzestrzenianiu się ropienia wzdłuż pochwy naczyń w górę - do jamy czaszki iw dół - do śródpiersia przedniego. Rozprzestrzenianie się tej ropowicy najczęściej następuje poprzez rozwój ropnego zakrzepowego zapalenia żył żyły szyjnej wewnętrznej.
Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, platysmy i powięzi powierzchownej wykonuje się wzdłuż przedniego (otwór) i tylnego (kontrapertura) brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Po ostrożnym (wzdłuż rowkowanej sondy) otwarciu tylnej ściany obudowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i ściany pochewki powięziowej pęczka nerwowo-naczyniowego tępym narzędziem wnikają do naczyń. W przypadku rozpoznania zakrzepicy żyły szyjnej wewnętrznej zostaje ona związana i przekroczona poza granice skrzepliny. We włóknie otaczającym naczynia pozostawia się luźny gazik lub pasek gumy rękawicy.
Ropowica pochwy pęczka nerwowo-naczyniowego jest szeroko otwarta. W tym celu stosuje się cięcie kombinowane de Quervaina w dolnej części szyi oraz cięcie Kütnera w celu zlokalizowania ropowicy w górnej części pochwy.
Technika operacyjna według de Quervaina. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej, platysmy i powięzi powierzchownej wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od wyrostka sutkowatego do obojczyka, a następnie w kierunku poziomym powyżej i równolegle do obojczyka do przedniej krawędzi mięśnia czworobocznego mięsień. Po otwarciu wzdłuż rowkowanej sondy przedniej i tylnej ściany powięziowej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego krzyżuje się go 2-3 cm powyżej obojczyka. Pomiędzy dwoma podwiązaniami krzyżuje się żyłę szyjną zewnętrzną, a płat mięśniowo-skórny oddziela się od naczyń i obraca na zewnątrz.
Żyłę szyjną wewnętrzną podwiązuje się powyżej i poniżej skrzepliny dwoma ligaturami i krzyżuje między nimi.
Technika operacji Kütnera. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i platysmy z powięzią powierzchowną wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a następnie w kierunku poprzecznym w dół i za wyrostkiem sutkowatym. Po otwarciu obudowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego krzyżują go 1-1,5 cm poniżej procesu wyrostka sutkowatego.
Płat mięśniowo-szkieletowy ostrożnie oddziela się od naczyń i ciągnie w dół i na zewnątrz. Nerw dodatkowy nie jest uszkodzony, gdyż zbliża się w górnej części do mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
Pod płatem mięśniowo-skórnym, po interwencji na żyle szyjnej wewnętrznej, pozostawia się gazę.
Szeroką ropowicę Dupuytrena (z powodu rozprzestrzeniania się ropowicy pochewki naczyniowej szyi na przeciwną stronę przez przestrzeń przedtrzewną) otwiera się dwoma równoległymi nacięciami wzdłuż boków tchawicy. Ropa jest usuwana, jama jest myta i osuszana z obu stron.
Otwarcie ropowicy przestrzeni przedtrzewnej szyi. Przestrzeń przedtrzewna znajduje się przed narządami szyi i jest ograniczona: z przodu - przez trzecią powięź szyi, która tworzy przypadek mięśni mostkowo-gnykowych, mostkowo-tarczycowych i szkaplerzowo-gnykowych; z boków - osłony powięziowe wiązek nerwowo-naczyniowych utworzone przez liść ciemieniowy czwartej powięzi szyi; od dołu - przez zespolenie trzeciej powięzi z pochwą dużych naczyń leżących przed tchawicą. Źródłami ropowicy przestrzeni przedtrzewnej mogą być rany krtani, tchawicy, zapalenie węzłów chłonnych, ropne zapalenie tarczycy (zapalenie tarczycy).
Wskazania i cel operacji to zapobieganie szerzeniu się nacieku ropnego do śródpiersia przedniego.
Znieczulenie - znieczulenie lub znieczulenie miejscowe.
Przekrój skóry, tkanki podskórnej, m. platysma i powierzchowna powięź prowadzi między prawym i lewym mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, aw grubości drugiej powięzi żyły środkową i przednią żyły szyjne są izolowane i wycinane między dwoma podwiązaniami. Preparowanie drugiej i trzeciej powięzi szyi oraz mięśni długich leżących przed tchawicą wykonuje się 4-5 cm powyżej wcięcia szyjnego, aby nie doszło do zakażenia spatium interaponeuroticum suprasternale. W szeroko otwartym nacieku ropnym przestrzeni przedtrzewnej pozostawia się gumowe rurki drenażowe owinięte gazą.
W przypadku ropowicy w okolicy trójkąta bocznego szyi nacięcie skóry wykonuje się równolegle do i powyżej obojczyka, cofając się od tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Rozcinają tkankę podskórną, powięź powierzchowną z otaczającym ją mięśniem podskórnym szyi i wnikają w przestrzeń komórkową trójkąta bocznego. Ropień jest otwierany, ropa jest usuwana, jama ropnia jest dokładnie badana, określając obecność ropnych smug. Powinieneś być prowadzony w rzucie żyły szyjnej zewnętrznej, przechodząc wzdłuż tylnej krawędzi dolnej jednej trzeciej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Linia projekcji żyły biegnie od wyrostka sutkowatego kości skroniowej do zewnętrznej krawędzi wewnętrznej jednej trzeciej obojczyka. Główną lokalizacją smug podczas procesu biegowego jest podtrapezowa przestrzeń komórkowa. Aby osuszyć ten ropny obrzęk, wykonuje się dodatkowe nacięcie (kontraperturę) w wyrostkach kolczystych kręgów.
Częstość występowania ropni i ropowicy okolicy szczękowo-twarzowej głowy wynika z dużej częstości występowania przewlekłych ogniskowych zakażeń zębopochodnych i migdałków oraz zmian infekcyjnych i zapalnych skóry i błony śluzowej jamy ustnej. Na podstawie danych dotyczących lokalizacji procesu infekcyjno-zapalnego w różnych oddziałach anatomicznych, strefach, obszarach, a także przestrzeniach głowy i szyi budowana jest ich systematyzacja.
Z opisu budowy topograficznej i anatomicznej okolic twarzy, okolicy szczękowej i okolic szyi można dostrzec złożoność ich budowy anatomicznej. Znajduje się tu wiele przestrzeni komórkowych, liczne węzły chłonne i naczynia rozsiane po wszystkich obszarach twarzy, obfita sieć tętnic i żył z bogatym unerwieniem tych obszarów.
Klasyfikacja ropni i ropowic twarzy.
Aby ułatwić rozpoznanie i leczenie zapalenia węzłów chłonnych, ropowicy i ropni twarzy o różnej lokalizacji, należy mieć pojęcie o klasyfikacji procesów zapalnych, którą można oprzeć zarówno na topograficzno-anatomicznych, jak i klinicznych objawach choroby (Żakow M.N., 1969).
A. Ropowica i ropnie bocznej powierzchni głowy i szyi.
I. Flegma i ropnie okolicy skroniowej.
I. Flegma i ropnie bocznej powierzchni twarzy:
- obszar policzkowy;
- obszar żucia;
- obszar żucia ślinianki przyusznej.
III. Ropowica i ropnie okolicy nadgłośniowej:
- okolica podżuchwowa;
- obszar podbródkowy.
B. Flegma i ropnie okolicy głębokiej bocznej twarzy, jamy ustnej, gardła i gardła.
I. Ropowica i ropnie okolicy bocznej głębokiej twarzy:
- przestrzeń skrzydłowo-szczękowa;
- przestrzeń interpterygoidalna;
- skroniowa przestrzeń skrzydłowa.
II. Flegma i ropnie jamy ustnej, gardła, gardła:
- obszar podjęzykowy;
- język;
- włókno okołomigdałowe;
- przestrzeń okołogardłowa;
- dno jamy ustnej.
B. Rozlana flegmona, zajmująca dwie lub więcej przestrzeni komórkowych.
I. Flegma dna jamy ustnej.
II. Flegma podżuchwowa i tkanka łożyska naczyniowego szyi.
III. Phlegmon interpterygoid, regiony skroniowe i podskroniowe. Flegma orbity.
IV. Flegma dna jamy ustnej i przestrzeni okołogardłowych.
V. Phlegmon z dużą liczbą przestrzeni komórkowych zaangażowanych w proces zapalny.
Z pozycji patomorfologicznych podział ropnych procesów zapalnych na ropnie i ropowice opiera się na znaku odgraniczenia ogniska ropnego od otaczających struktur tkankowych, najpierw przez trzon ziarniny tkanki nacieku, a następnie przez torebkę łącznotkankową. Jednak we wczesnym stadium ostrego zapalenia ropnego, gdy mechanizmy delimitacji ogniska ropnego nie zostały jeszcze w pełni uruchomione, klinicyści opierają diagnostykę różnicową ropni i ropowicy na podstawie częstości występowania procesu zapalnego (długość, powierzchnia, objętość). Tak więc przy ostrym ropnym zapaleniu małej przestrzeni komórkowej (na przykład w okolicy dołu psiego) lub uszkodzeniu tylko części tkanki w okolicy anatomicznej (na przykład w okolicy podżuchwowej) diagnozuje się ropień. W przypadku stwierdzenia klinicznych objawów uszkodzenia całej tkanki okolicy anatomicznej lub rozprzestrzenienia się procesu zapalnego na sąsiednie okolice i przestrzenie anatomiczne stawia się rozpoznanie ropowicy.
Można więc tak powiedzieć ropień- ograniczone gromadzenie się ropy w różnych tkankach i narządach z tworzeniem się jamy (na przykład ropień okolicy pośladkowej, ropień mózgu) oraz ropowica- ostry rozlany ropny stan zapalny tkanki tłuszczowej, nie podatny na ograniczenie. Na twarzy najczęściej występują ropowice zębopochodne, które początkowo zlokalizowane są w przestrzeni komórkowej narządu żucia, w tkance jamy kła lub w tkance dna jamy ustnej.
Los chorego zależy od terminowości przyjęcia chorego do szpitala, lokalizacji ropowicy, doboru właściwej metody leczenia i operacji, od reaktywności organizmu: albo łagodnego przebiegu choroby, albo nastąpi powrót do zdrowia lub pojawią się komplikacje, czasami bardzo poważne, opóźniające powrót do zdrowia na długi czas.
W przypadku ropni, ropowicy twarzy i szyi mogą wystąpić następujące powikłania:
1. Zakrzepowe zapalenie żył żył splotu skrzydłowego i żył orbity.
2. Zakrzepica zatoki jamistej czaszki, zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu.
3. Sepsa, posocznica, zapalenie śródpiersia.
Ta klasyfikacja powikłań w ropniach i ropowicach twarzy i szyi opiera się na topograficznej i anatomicznej zasadzie lokalizacji wyrostka.
Klasyfikacja ta obejmowała elementy porządku czynnościowego, na przykład dysfunkcje narządów początkowego odcinka układu pokarmowego, które występują przy różnej lokalizacji ropni, ropowicy twarzy i szyi. I tak na przykład zaburzenia żucia występują z powodu przykurczów zapalnych mięśni żujących (zwykle przejściowe), a zaburzenia połykania - z powodu bólu lub trudności w przechodzeniu pokarmu przez objęte stanem zapalnym tkanki gardła i gardła.
Taka klasyfikacja, która uwzględnia naruszenia funkcji żucia i połykania, może pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy miejscowej i wyborze odpowiedniego leczenia (Zhakov M.N., 1969) .
I. Ropnie i ropowice na twarzy, którym nie towarzyszy szczękościsk mięśni narządu żucia i bolesne połykanie.
II. Ropnie i ropowice na twarzy, którym towarzyszy bolesne i trudne połykanie.
III. Ropnie i ropowica twarzy, której towarzyszy szczękościsk mięśni żucia o charakterze przejściowym.
IV. Ropnie i ropowica twarzy, połączone z przejściowym szczękościskiem mięśni żucia i bolesnym, trudnym połykaniem.
Objawy te należy ustalić podczas wstępnego badania pacjenta. Wraz z przebiegiem choroby objawy zaburzeń czynnościowych mogą się zmieniać, a zmiany te stają się wskaźnikiem poprawy lub pogorszenia choroby.
Oczywiście nie może być pełnej zgodności między rodzajem ropnia, ropowicą a charakterem dysfunkcji, jak przedstawiono powyżej, ponieważ stopień zaburzeń czynnościowych podlega znacznym wahaniom, a ponadto zmienia się wraz z postępem choroby . Jednak prawidłowa analiza przyczyn dysfunkcji ułatwia rozpoznanie lokalizacji ropowicy i przyczynia się do postawienia trafnej diagnozy, a co za tym idzie właściwego leczenia.
Miejscowa diagnostyka ropni i ropowic twarzy.
Skuteczność interwencji chirurgicznej u chorych z ropniami i ropowicą twarzy w dużej mierze zależy od trafności rozpoznania miejscowego ogniska ropnego. W przypadku ropnia i ropowicy okolic anatomicznych o warstwowej strukturze diagnostyka miejscowa polega na wyjaśnieniu warstwy, w której zlokalizowane jest ognisko ropnego zapalenia. Jednocześnie fundamentalne znaczenie ma rozstrzygnięcie kwestii stopnia lokalizacji procesu zapalnego u pacjenta: powierzchownego lub głębokiego.
Warianty lokalizacji ropni (flegmy) okolicy skroniowej:
I - w tkance podskórnej; II - w przestrzeni interaponeurotycznej (międzypowięziowej); III - w podpowięziowej przestrzeni komórkowej; IV w pachowej przestrzeni komórkowej.
Procesy zapalne przestrzeni komórkowych twarzy i szyi manifestują się subiektywnymi i obiektywnymi objawami.
Subiektywne objawy są ból (dolor) i dysfunkcja (funktio lacsa), oraz obiektywny – obrzęk (tumor), zaczerwienienie (rubor), miejscowy wzrost temperatury (calor).
W zależności od lokalizacji procesu w różnych obszarach twarzy, te główne objawy nie zawsze są wyrażane w tym samym stopniu.
ograniczenie otwierania ust:1 - obszar skroniowy (przestrzeń pachowa); 2 - dół podskroniowy; 3 - obszar żucia (przestrzeń do żucia); 4 - przestrzenie międzypterygoidalne i skrzydłowo-szczękowe.
Problemy z połykaniem spowodowane bólem:5 - przestrzeń okołogardłowa; 6 - podniebienie miękkie; 7 - region podjęzykowy; 8 - region trójkąta podżuchwowego;
9 - ciało i korzeń języka.
Obrzęk, przekrwienie skóry: 10 - obszar czołowy; 11 - obszar skroniowy (tkanka podskórna); 12 - okolice powiek; 13 - obszar jarzmowy; 14 - region podoczodołowy; 15 - górna warga; 16 - okolica policzkowa; 17 - dolna warga; 18 - obszar podbródka.
Ból jest towarzyszem stanu zapalnego o dowolnej lokalizacji. Częściej są spontaniczne, pogarszane przez palpację obszaru objętego stanem zapalnym, ruchy połykania lub podczas próby otwarcia ust, poruszania szczęką. Czasami ból pojawia się tylko podczas badania i nacisku na obszar objęty stanem zapalnym. Często dochodzi do napromieniowania bólu wzdłuż gałęzi nerwu trójdzielnego i splotów współczulnych. Z powodu bolesności i nasilenia stanu zapalnego pojawiają się objawy naruszenia funkcji żucia, połykania, mowy, a czasem oddychania.
W niektórych lokalizacjach procesu połykanie jest znacznie zaburzone, a co za tym idzie odżywianie chorego. W innych lokalizacjach występują mniej lub bardziej znaczące ograniczenia ruchów żuchwy. Połączenie tych objawów często może być różnicowym objawem diagnostycznym w niektórych lokalizacjach ropowicy, ułatwiając ich miejscową diagnostykę.
Pojawiające się na skórze lub błonie śluzowej przekrwienie zapalne nie zawsze występuje na początku choroby, częściej jest oznaką późniejszych stadiów zapalenia, rozpoczynających się ropieniem. Wcześniej i częściej pojawia się z powierzchownymi lokalizacjami ropowicy w trójkącie podżuchwowym, w okolicy podbródkowej, na policzku.
Przy ropowicy głębokiej (pterygo-szczękowej, przestrzeni przygardłowej) w początkowych stadiach przekrwienie zapalne nie pojawia się na skórze, a jeśli tak, to w zaawansowanych stadiach choroby. Przy tych lokalizacjach należy szukać ropowicy na błonie śluzowej jamy ustnej lub gardła.
Podczas zewnętrznego badania twarzy guz nie jest również określany we wszystkich lokalizacjach ropowicy. Tak więc, z głęboką flegmą bocznego obszaru twarzy, guz, a nawet obrzęk na zewnętrznych powierzchniach twarzy może nie pojawiać się przez długi czas. Ten objaw jest bardziej prawdopodobny podczas badania jamy ustnej, gardła, a czasami tylko podczas badania palców, porównując dane palpacyjne ze zdrową stroną.
Powstawanie ropnia, gromadzenie się wysięku w zamkniętej jamie objawia się innym objawem - fluktuacja płynu. Fałszywą fluktuację, która występuje przy obrzęku tkanek, należy odróżnić od prawdziwej, która pojawia się wraz z nagromadzeniem ropnego wysięku w zamkniętej jamie. Symptom rzeczywistej fluktuacji określa się w ten sposób: palec wskazujący jednej ręki kładzie się nieruchomo na krawędzi nacieku, palec drugiej ręki wywiera gwałtowny nacisk po przeciwnej stronie nacieku. W obecności płynu i tkanek nieruchomy palec odczuwa wstrząsy przenoszone przez żyłę kości; ale to uczucie może być fałszywe. To samo należy powtórzyć w drugim kierunku, prostopadle do pierwszego. Uczucie wstrząsów i nowej pozycji palców będzie wskazywać na obecność płynu (ropy) w zamkniętej jamie. Objaw prawdziwej fluktuacji wskazuje na potrzebę nacięcia. Przy głębokich lokalizacjach ropowicy brak objawu fluktuacji nie jest przeciwwskazaniem do nacięcia.
Gdy ropowica występuje w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej lub w dole podskroniowym, czasami pojawia się parestezja lub znieczulenie skóry w okolicy rozgałęzienia nerwu bródkowego na skutek ucisku nerwu żuchwowego przez naciek (objaw Vincenta), co jest najczęściej objawia się złamaniami trzonu szczęki, z powodu uszkodzenia nerwów, w zapaleniu kości i szpiku (jeśli wysięk zapalny chwyta ściany kanału szczękowego).
Trudności z połykaniem- częsty objaw przy ropowicy języka, okolicy podjęzykowej, dna jamy ustnej, przestrzeni skrzydłowo-szczękowej i przygardłowej - może wystąpić z powodu bólu przy próbie przełykania, jednak przy pewnym wysiłku pokarm może przedostać się przez gardło i gardło do przełyk. W innych przypadkach z powodu obrzęku lub nacieku tkanek gardła i gardła dochodzi do mechanicznej niedrożności przedostawania się pokarmu, a nawet płynu do przełyku. Czasami płynny pokarm może dostać się do nosogardzieli i wypłynąć po połknięciu przez nos. Spowodowane jest to szerzeniem się obrzęku i naciekaniem do podniebienia miękkiego, które przestaje pełnić rolę zastawki oddzielającej część nosowo-gardłową od części ustnej gardła w momencie zaawansowania pokarmu. Zjawisko to należy odróżnić od niedowładu lub porażenia mięśni podniebienia miękkiego, które występuje jako powikłanie błonicy gardła lub innych chorób układu nerwowego.
Przykurcze mięśni żucia, które ograniczają ruchomość żuchwy, występuje, gdy w proces zapalny zaangażowane są mięśnie żujące, skroniowe lub przyśrodkowe skrzydłowe. W innych przypadkach skurcz występuje z powodu odruchowego skurczu myszy w odpowiedzi na ból, chociaż same mięśnie nie są jeszcze w stanie zapalnym.
W rzadkich przypadkach, przy rozległej ropowicy dna jamy ustnej lub języka, pacjenci skarżą się na trudności w oddychaniu lub uczucie braku powietrza. Ten stan, spowodowany mechaniczną przeszkodą w przepływie powietrza do płuc i zagrażający uduszeniem, jest często obserwowany i jest spowodowany zwichnięciem i zwężeniem zamartwicy. Jest to możliwe przy ciężkiej ropowicy z rozległym obrzękiem i naciekiem ścian gardła, powikłanym obrzękiem błony śluzowej nagłośni lub krtani.
Tak więc, biorąc pod uwagę różną lokalizację procesów zapalnych, możliwe jest zastosowanie tej klasyfikacji ropowicy twarzy i szyi zgodnie z zasadą topograficzną i anatomiczną z klasyfikacją opartą na zaburzeniach czynnościowych.
W przypadku powierzchownych ropni i ropowicy okolicy szczękowo-twarzowej najbardziej charakterystyczne są:
1 - obrzęk tkanek;
2 - zaczerwienienie skóry i błony śluzowej nad ogniskiem zapalenia;
3 - miejscowy wzrost temperatury tkanek.
Jednocześnie w przypadku głębokich ropni i ropowicy okolicy szczękowo-twarzowej najbardziej charakterystyczne są:
1 - ból;
2 - naruszenie funkcji żucia, połykania i oddychania.
W przypadku ropowicy często dochodzi do uszkodzenia dwóch, trzech lub więcej okolic anatomicznych, przestrzeni komórkowych, co powoduje, że obraz kliniczny choroby jest bardziej zróżnicowany, a rozpoznanie miejscowe trudniejsze.
Ogólne zasady otwierania ropni i ropowicy twarzy.
Podstawowa zasada leczenia chorób zapalnych części twarzowej głowy opiera się na wspólnocie biologicznych praw gojenia się ran - jedności patogenezy procesu rany (N.N. Bazhanov, D.I. Shcherbatyuk, 1992).
Wielowiekowa praktyka chirurgiczna wypracowała ogólną zasadę leczenia każdego procesu ropnego - otwieranie ogniska zapalnego i drenowanie go (LE Lundina, 1981; VG Ivashchenko, VA Shevchuk, 1990).
Pełny drenaż zmniejsza ból, sprzyja odpływowi wydzieliny z rany, poprawia miejscowe mikrokrążenie, co w naturalny sposób korzystnie wpływa na procesy miejscowej przemiany materii, przejście procesu rany do fazy regeneracji, zmniejszając zatrucie i ciśnienie śródmiąższowe, ograniczając strefę martwicy i tworząc niekorzystne warunki rozwoju mikroflory (Yu. I. Vernadsky, 1983: A. G. Shargorodsky i in., 1985; D. I. Shcherbatyuk, 1986; Sh. Yu. Abdullaev, 1988).
W ten sposób realizowana jest zasada „Ubi pus, ibi evacuo” w leczeniu pacjentów z ropniami i ropowicą twarzy:
I. Otwarcie ogniska ropnego poprzez rozwarstwienie warstwy po warstwie i rozwarstwienie tkanek powyżej.
II. Drenaż rany operacyjnej w celu stworzenia warunków do ewakuacji wysięku ropnego.
Otwarcie ogniska ropnego.
Metoda nacięcia-drenażu w leczeniu ropowicy i ropni tkanek miękkich jest do tej pory dość rozpowszechniona. Przewiduje otwarcie ogniska ropnego i zaopatrzenie otwartej rany w okresie pooperacyjnym. Metoda nacinająco-drenażowa jest klasyką, ogólnie określa taktykę w leczeniu ostrych chorób ropnych tkanek miękkich i ran ropnych.
Otwarcie ogniska ropnego odbywa się przez dostęp zewnętrzny od strony skóry lub przez dostęp wewnątrzustny od strony błony śluzowej.
Wybierając dostęp online, należy przestrzegać następujących wymagań:
1. Najkrótsza droga do ropnego ogniska.
2. Najniższe prawdopodobieństwo uszkodzenia narządów i formacji podczas preparowania tkanek w drodze do ogniska ropnego.
3. Całkowity drenaż ogniska ropnego.
4. Uzyskanie optymalnego efektu kosmetycznego na części rany pooperacyjnej.
Podczas operacji otwierania ropnia (ropowicy) wycina się skórę, błonę śluzową, formacje powięziowe nad ogniskiem ropnym; mięśnie odcina się, odrywa z miejsca przyczepu do kości mięśnia skroniowego, skrzydłowego przyśrodkowego i żującego (m. temporalis, t. pterygoideus mcdialis, t. masseter) lub za pomocą klamry hemostatycznej włókna mięśniowe mięśnie skroniowe, szczękowo-gnykowe i policzkowe (m. temporalis , t. mylohyoideus, t. buccalis). Wyjątkiem jest mięsień podskórny szyi (m. platysma) i często mięsień szczękowo-twarzowy, którego włókna krzyżują się w kierunku poprzecznym. co zapewnia ziewanie rany i stwarza dobre warunki do odpływu wysięku ropnego. Luźne włókno znajdujące się na drodze do ogniska ropnego, aby uniknąć uszkodzenia naczyń, nerwów, przepływu wydalniczego znajdujących się w nim gruczołów ślinowych, jest rozwarstwiane i rozsuwane klamrą hemostatyczną.
Drenaż ogniska ropnego.
Po otwarciu ropnia i ropowicy strumień roztworu antyseptycznego (podchlorynu sodu) wstrzyknięty do rany pod ciśnieniem strzykawką usuwa (wymywa) ropny wysięk. Następnie do rany wprowadzany jest dren.
W praktyce klinicznej u pacjentów z ropniami i ropowicami twarzy najczęściej stosuje się drenaż ropnej rany:
- za pomocą drenów taśmowych wykonanych z gumy rękawic;
- za pomocą adsorbentów węglowych wprowadzanych do rany w postaci granulek. wata, wiklina z włókna węglowego;
- przez dializę rany;
- przerywane lub ciągłe odsysanie wysięku z rany za pomocą odsysacza elektrycznego, który zapewnia wytworzenie stałego podciśnienia w systemie drenażu rany.
W przypadku gnilnej nekrotycznej ropowicy, w celu zmniejszenia zatrucia organizmu, wykonuje się nekrektomię - wycięcie nieżywotnych tkanek. W celu przyspieszenia oczyszczenia rany z tkanek martwiczych wskazane jest miejscowe podanie lewomikolu, podchlorynu sodu, a także naświetlanie rany ultradźwiękami, polem magnetycznym, niskoenergetycznym laserem helowo-neonowym.
Drenaż ropnej rany poprzez dializę, odsysanie próżniowe wysięku, zastosowanie podchlorynu sodu itp. wskazane są w pierwszym etapie procesu gojenia się rany – w fazie uwodnienia i oczyszczenia rany. Pojawienie się ziarniny w ranie świadczy o rozpoczęciu drugiego etapu procesu gojenia się rany – stadium odwodnienia. Na tym etapie procesu rany wskazane jest stosowanie opatrunków (tamponów) z różnymi maściami, które zapobiegają uszkodzeniu ziarniny podczas zmiany opatrunku i pozytywnie wpływają na przebieg procesu gojenia. Aby skrócić czas rehabilitacji i uformować delikatniejszą bliznę po oczyszczeniu rany z martwych tkanek, można zszyć jej brzegi zakładając tzw. szew wtórny.
Fizjoterapia pomaga przyspieszyć eliminację resztkowego stanu zapalnego. zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu procesu zakaźnego i zapalnego oraz wystąpienia powikłań, takich jak promienica.
Często w celu skrócenia czasu leczenia ran pooperacyjnych u pacjentów z ropniami i ropowicą okolic szczękowo-twarzowych celowe jest przeprowadzenie przez chirurgów wtórnego leczenia chirurgicznego. Wtórne leczenie chirurgiczne rany, w fazie zapalenia, polega przede wszystkim na usunięciu wszystkich martwych tkanek, likwidacji kieszonek, ciał obcych i krwiaków. Kończy się wtórnym szwem sytuacyjnym, który w miarę możliwości tworzy pozycję, w której ściany kanału rany stykają się na wszystkich poziomach. W późniejszym terminie, w fazie regeneracji, kiedy powierzchnia rany jest oczyszczona i wypełniona ziarniną z utworzeniem ochronnego trzonu ziarninowego w strefie okołoranowej, wtórne leczenie chirurgiczne może polegać jedynie na założeniu wtórnego szwu sytuacyjnego. Wreszcie, w trzeciej fazie procesu rany, podczas wtórnego chirurgicznego leczenia rany, wycina się tkankę bliznowatą i zakłada wtórny szew sytuacyjny, łącząc ściany i krawędzie kanału rany aż do zetknięcia. Wtórne chirurgiczne leczenie rany kończy się więc założeniem wtórnego szwu sytuacyjnego. W przyszłości, przy braku powikłań i nowego procesu zapalnego, szwy są szczelne.
Dostępy chirurgiczne na twarzy.
Na podstawie danych anatomicznych gałęzi nerwu twarzowego zaleca się wykonanie nacięć na twarzy, wybierając między nimi „neutralne” przestrzenie.
Istnieją dwa sposoby otwierania ropowicy okolicy szczękowo-twarzowej: zewnątrzustne i wewnątrzustne.
Metodę vperotovy stosuje się w przypadkach, gdy operacja od strony jamy ustnej nie zapewnia pełnego drenażu przestrzeni komórkowej lub jest niemożliwa ze względu na współistniejący szczękościsk mięśni żucia.
Metoda wewnątrzustna jest rzadko stosowana.
Zasady wykonywania typowych nacięć na twarzy.
1. Najpierw wycina się skórę lub błonę śluzową, a następnie formacje powięziowe nad ogniskiem ropnym.
2. Mięśnie są odcięte od miejsca przyczepu, z wyjątkiem mięśnia podskórnego szyi i mięśnia szczękowo-twarzowego, których włókna krzyżują się w kierunku poprzecznym, co zapewnia efekt ziejących ran i stwarza dobre warunki do odpływ treści ropnej.
3. Tępym przejściem do ogniska ropnego (palcowego lub instrumentalnego).
Podczas kompilacji artykułu wykorzystano materiały z książki: Sergienko V.I. itp. „Chirurgia operacyjna ropni, ropowicy głowy i szyi”, 2005.
Z lokalizacją ropnego ogniska w trójkącie szyjnym (ryc. 93, A, B):
1. Znieczulenie - znieczulenie (dożylne, wziewne), znieczulenie miejscowe nasiękowe na tle premedykacji.
2. Nacięcie skóry wykonuje się wzdłuż przedniej krawędzi m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy od poziomu kąta żuchwy do środka tego mięśnia (ryc. 93, C, D).
3. Tłuszcz podskórny, powierzchowna powięź szyi (fascia colli superficialis) jest wycinana warstwami z mięśniem podskórnym szyi (m. platysma) zamkniętym między jej arkuszami (ryc. 93, E, E).
4. Rozchylając brzegi rany haczykami i ściągając je klamrą hemostatyczną z płata powięzi własnej szyi (blaszka superficialis colli propriae), odsłonić przednią krawędź m.in. mostkowo-obojczykowo-sutkowy (ryc. 93, G).
5. W pobliżu przedniej krawędzi m. sternocleidomastoideus nacina się na 4-5 mm blaszce superficialis fasciae colli propriae, przez to nacięcie wprowadza się zacisk hemostatyczny, a powięź preparuje się nad rozcieńczonymi szczękami zacisku wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia w całej ranie (ryc. 93, H).
Ryż. 93. Ciąg dalszy
6. Rozwarstwianie leżącej poniżej tkanki za pomocą kleszczyków hemostatycznych i usuwanie haczyków m.in. sternocleidomastoideus do góry i do tyłu, odsłaniają zewnętrzną ścianę pochewki powięziowej pęczka nerwowo-naczyniowego szyi, utworzonego przez czwartą powięź szyi (powięź endocervicalis).
7. Zewnętrzną ścianę pochewki powięziowej pęczka nerwowo-naczyniowego szyi nacina się na 3-4 mm, a następnie po przejściu kleszczy hemostatycznych Billrotha przez to nacięcie między powięzią a żyłą szyjną wewnętrzną (v. jugularis interna) , ściana pochewki powięziowej jest rozcięta.
8. Rozwarstwienie tkanki okołonaczyniowej za pomocą zacisku hemostatycznego, ognisko ropne-zapalne zostaje otwarte, ropa zostaje ewakuowana (ryc. 93, I).
9. Po ostatecznej hemostazie do spatium vasonervorum wprowadza się dreny taśmowe lub rurkowe wykonane z gumy rękawiczkowej lub folii polietylenowej (ryc. 93, K).
10. Na ranę nakłada się aseptyczny bandaż z gazy bawełnianej z roztworem hipertonicznym i środkami antyseptycznymi.
7.2.2. Ropnie, ropowica bocznej szyi (regio cervicalis lateralis) i
okolica mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (regio sternocleidomastoidea)
Poza przednim obszarem szyi znajduje się mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, którego występ odpowiada obszarowi o tej samej nazwie (regio sternocleidomastoidea). Charakterystyczną cechą tego obszaru jest obecność gęstej, względnie zamkniętej obudowy powięziowej mostkowo-obojczykowo-sutkowej
mięśnie utworzone przez drugą powięź szyi. W podskórnej tkance tłuszczowej tego obszaru, przechodzącej przez tylną krawędź mięśnia, przechodzi zewnętrzna żyła szyjna (v. jugularis externa). Pod mięśniem w dolnej części regionu wystaje główna wiązka nerwowo-naczyniowa szyi (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Za nim pod piątą powięzią szyi znajduje się pień współczulny (truncus sympathicus).
Ryż. 94. Mięśnie bocznej podjęzykowej części szyi: 1 - m. sternocleidomastoideus, 2 - t. omohyoideus (venter gorszy), 3 - t. scalenus anterior, 4 - t. Sptenius capitis, 5 - m. longus capitis, 6 - m. dźwigacz łopatki, 7 - m. łuskowaty tylny, 8 - m. łuskowaty średni
Boczna szyja (trigonum colli laterale) jest ograniczona: z przodu - tylną krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, z tyłu - krawędzią mięśnia czworobocznego, od dołu - obojczykiem. Mięsień łopatkowo-gnykowy dzieli trygonum colli laterale na dwa kolejne trójkąty: trigonum omoclaviculare i trigonum omotrapezoideum (ryc. 94).
struktura warstwowa. Skóra jest cienka, powięź powierzchowna zawiera włókna m.in. platyzm. W tkance tłuszczowej pod powięzią znajdują się gałęzie nn. Supraclaviculares (od splotu szyjnego), unerwiający skórę okolicy, a także żyłę szyjną zewnętrzną, która znajduje się w kącie między obojczykiem a m. sternocleidomastoideus przebija powięź i wpływa do żyły podobojczykowej. Druga powięź szyi w obrębie trójkąta bocznego, a zwłaszcza nad obojczykiem, jest reprezentowana przez gęstą warstwę i łączy się z górną krawędzią obojczyka. Trzecia powięź z owiniętym w nią mięśniem (m. omohyoideus) rozciąga się tylko w okolicy nadobojczykowej trójkąta bocznego. Pomiędzy drugą a trzecią powięzią znajduje się tkanka tłuszczowa (saccus coecus retrosternocleidomastoideus), która jest kontynuacją bocznej części tkanki nadmostkowej przestrzeni międzykręgowej.
Pod trzecią powięzią znajduje się przestrzeń komórkowa zamknięta za powięzią przedkręgową (piątą) szyi. Ta ostatnia obejmuje tutaj mięśnie pochyłe (mm. scaleni anterior, medius et posterior). Bezpośrednio nad obojczykiem pod piątą powięzią przechodzi tętnica podobojczykowa i splot nerwu ramiennego, który wchodzi do okolicy nadobojczykowej przez szczelinę między mięśniami pochyłymi przednimi i środkowymi (spatium interscalenum). Dolna ściana tętnicy podobojczykowej w tym obszarze przylega bezpośrednio do kopuły opłucnej. Przed tętnicą za obojczykiem leży żyła podobojczykowa, która biegnie do spatium antescalenum. Nerw przeponowy (n. phrenicus) przechodzi wzdłuż przedniej powierzchni przedniego mięśnia pochyłego w kierunku pionowym. Wzdłuż przebiegu tętnicy i żyły przestrzeń komórkowa nadobojczykowa poprzez przestrzenie przed- i międzykostną komunikuje się z tkanką przedniej szyi i śródpiersia przedniego. W kierunku bocznym, przez szczelinę między obojczykiem a pierwszym żebrem, tkanka okołonaczyniowa przechodzi w obszar pachowy. Powyżej obojczyka od a. podobojczyk odchodzi a. klatka piersiowa wewnętrzna, a. vertebralis, tr. tyreocervicalis. Oprócz dopływów gałęzi tętniczych o tej samej nazwie, żyła szyjna zewnętrzna wpływa do żyły podobojczykowej, a przewód piersiowy (przewód limfatyczny piersiowy) wpływa do kąta żylnego utworzonego przez żyły szyjne wewnętrzne i żyły podobojczykowe po lewej stronie .
W trójkącie bocznym szyi powyżej mięśnia łopatkowo-gnykowego spod tylnego brzegu m. gałęzie sternocleidomastoideus ze splotu szyjnego.
W bocznej części szyi, jak widać z powyższego, znajdują się szczeliny międzypowięziowe i międzymięśniowe zawierające obfite nagromadzenia błonnika:
1) względnie zamknięta pochewka powięziowa mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego,
2) przestrzeń międzypowięziowa głęboka okolicy nadobojczykowej (wzdłuż tętnicy podobojczykowej i żyły łączy się z tkanką odcinka przedniego szyi, śródpiersia, okolicy pachowej, tkanką okołonaczyniową tętnicy szyjnej wspólnej i żyły szyjnej wewnętrznej),
3) przestrzeń komórkowa górnej części trójkąta bocznego szyi (tr. omotrapezoideum) położona między drugą a piątą powięzią szyi.
Należy również pamiętać, że podczas niszczenia (ropnej fuzji) tylnej ściany pochwy m.in. sternocleidomastoideus, możliwe jest utworzenie ropnego przepływu w spatium vasonervorum głównego pęczka nerwowo-naczyniowego szyi (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus).