Zgorzelinowy ropień płuca był powikłany obfitym krwawieniem. Zgorzel płuc: objawy, rozpoznanie, zasady leczenia

Zgorzel płuc jest procesem ropno-gnilnym w płucach, w wyniku którego tkanka płucna ulega zniszczeniu i umiera. Taki rozkład i martwica ma tendencję do ciągłego rozprzestrzeniania się i nie ma wyraźnych granic. Zgorzel jest uważana za najcięższy zakaźny proces destrukcyjny w płucach, z tą chorobą występuje bardzo poważny stan ogólny pacjenta. W przypadku błyskawicznej postaci zgorzeli płucnej śmierć może nastąpić pierwszego dnia choroby.

Wśród wszystkich pacjentów z wyniszczającymi chorobami płuc co dziesiąty cierpi na zgorzel płuc.

Spis treści:

Przyczyny gangreny płuc

Bezpośrednim winowajcą wystąpienia tej choroby jest infekcja. W większości przypadków nie jest to pojedynczy patogen, ale zespół różnych mikroorganizmów (w tym beztlenowych - żyjących bez tlenu). Najczęściej zgorzel płuc jest wywoływana przez takie patogeny:

Dzięki temu wspólnemu działaniu mikroorganizmy:

  • wzajemnie wzmacniają swoją zjadliwość (zdolność do zarażania organizmu);
  • stać się odpornym na

Patogeny mogą wnikać do miąższu płuc na różne sposoby. Najpopularniejszy:

  • bronchogenny;
  • dążenie;
  • kontakt;
  • traumatyczny;
  • limfogenny;
  • krwiopochodny.

Sposób bronchogenny mikroorganizmy dostają się z zakażonej jamy ustnej i nosogardzieli przez oskrzela do tkanki płucnej. Przyczyniają się do tego następujące procesy patologiczne:

ścieżka aspiracji – spożycie płynu zawierającego czynniki zakaźne do płuc. Mogłoby być:

  • wydzielina górnych dróg oddechowych- najczęściej są to zwykłe nieżyty błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej);
  • zawartość żołądka- w większości przypadków taką aspirację obserwuje się przy dysfagii (zaburzeniach połykania), zatruciu alkoholem, zaburzeniach dolnego zwieracza przełyku, znieczuleniu. Czasami zawartość żołądka dostaje się do płuc z ciężkim lub.

Ale nie wszyscy ludzie nieumyślnie wdychając płyn z górnych dróg oddechowych lub żołądka prowadzi do infekcji płuc. Dzieje się tak często, gdy funkcja drenażowa oskrzeli jest osłabiona, gdy nie można ich samodzielnie oczyścić (na przykład, gdy cierpi nabłonek rzęskowy, którego rzęski normalnie wypychają „śmieci” z oskrzeli). Często taka infekcja płuc występuje na tle:

  • niedrożność oskrzeli przez guz lub ciało obce;
  • (zablokowanie przez skrzeplinę) tętnicy płucnej.

sposób kontaktu – jest to wejście mikroorganizmów do tkanki płucnej z sąsiednich narządów i tkanek, które są już zakażone. Najwyższe statystyki zakażenia przez kontakt z chorobami ropno-zapalnymi. Po pierwsze to:

  • (patologiczne rozszerzenie oskrzeli z późniejszym ropieniem);
  • (zapalenie płuc);
  • ropień płuca (ograniczony ropień w tkance płucnej).

Traumatyczna ścieżka – przenikanie infekcji do tkanki płucnej z penetrującymi ranami klatki piersiowej. W takim przypadku traumatyczne przedmioty muszą zostać zainfekowane mikroorganizmami, które mogą wywołać gangrenę płuc.

Drogą limfogenną patogeny wnikają do płuc wraz z limfą z ognisk zakaźnych już istniejących w organizmie, krwiopochodny- na tej samej zasadzie, tylko z przepływem krwi. Limfogenne i krwiotwórcze sposoby infekcji płuc, po których rozwija się gangrena, najczęściej można zaobserwować w takich chorobach i stanach, jak:

  • (ropne uszkodzenie kości);
  • ostry (zmiana ślinianki przyusznej - zapalna lub ropna);
  • ostry (szczególnie często - ropny lub ropno-nekrotyczny).

Czynniki przyczyniające się do wystąpienia choroby

Zidentyfikowano szereg chorób i stanów, które nie powodują bezpośrednio zgorzeli płucnej, ale przyczyniają się do jej wystąpienia:

W takich warunkach najczęściej obserwuje się zmiany zgorzelinowe w płucach.

Jak rozwija się choroba

Wnikając do tkanki płucnej i zaczynając ją niszczyć, bakterie wydzielają toksyny, które dostają się do krwioobiegu, a wraz z jego prądem do tkanek nienaruszonych narządów. Również produkty rozległego rozkładu gnilnego tkanki płucnej są intensywnie wchłaniane do krwi.

Wszystkie te substancje, które są zasadniczo biologicznymi truciznami, wywołują:

  • wydzielanie przez tkanki substancji, których działanie ukierunkowane jest na zatrzymanie stanu zapalnego – są to tzw. cytokiny przeciwzapalne;
  • powstawanie wolnych rodników.

Wskutek zwiększonej produkcji cytokin i wolnych rodników jeszcze bardziej nasila się fuzja tkanek płuc, postępuje proces zgorzelinowy i rozprzestrzenia się na zdrowe tkanki płuc, nasila się również zatrucie organizmu. Tworzy się swego rodzaju błędne koło, z którego wyjścia nie wystarczą siły własne organizmu bez wsparcia medycznego.

Objawy gangreny płuc

Nasilenie objawów zależy od rozległości procesu.- zgorzel może rozprzestrzenić się na jeden płat, kilka płatów jednego płuca, cały narząd po jednej stronie lub oba płuca.

Objawy choroby zależą od jej postaci. Jest kilka takich form.:

  • bronchogenny(z powodu zapalenia płuc, wdychania płynu lub jakiejkolwiek niedrożności oskrzeli);
  • zakrzepowo-zatorowy (w wyniku zablokowania tętnicy płucnej);
  • pourazowe;
  • gangrena z powodu wejścia mikroorganizmów do płuc z już istniejących ognisk infekcji w organizmie.

Często obserwuje się gangrenę w jednym płucu wraz z ropniem w drugim.

W zależności od stopnia zgorzelinowego zniszczenia tkanki płucnej można zaobserwować:

  • zamknięcie odcinka płuca z powodu niedodmy (zapadnięcie się tkanki);
  • martwica części tkanki płucnej;
  • martwica małych obszarów płuc w postaci ognisk w całym narządzie;
  • ropna fuzja martwych obszarów płuc .

Wszystkie objawy sygnalizujące zgorzel płuc można podzielić na kilka grup, których objawy występują sekwencyjnie, grupa po grupie. Oto znaki:

  • zapalenie i zatrucie;
  • uszkodzenie tkanki płucnej;
  • niewydolność oddechowa;
  • bakteryjny wstrząs toksyczny.

Objawy stanu zapalnego i zatrucia z gangreną płuc:

Oznaki uszkodzenia płuc zaczynają być obserwowane po wystąpieniu objawów zapalenia i zatrucia:

  • zauważony;
  • niemal natychmiast plwocina zaczyna odchodzić - cuchnąca, brudnoszara, koloru asfaltu. Plwocina, która wydziela się podczas zgorzeli płucnej, gdy osiada w pojemniku, ma trzy charakterystyczne warstwy: górna jest pienista, ze śluzem i ropą, środkowa jest zmieszana z krwią, dolna jest drobnym osadem w postać okruchów (piasku) ze skrawkami stopionej tkanki płucnej i ropą. Takie wydzieliny są odkrztuszane pełnymi ustami, przez jeden dzień pacjent może odkrztusić od 0,5 do 1 litra plwociny;
  • jeśli po stronie zmiany występuje ból w klatce piersiowej, który nasila się, gdy próbujesz wziąć głęboki oddech, wskazuje to na zaangażowanie opłucnej w proces zgorzelinowy i rozwój ich stanu zapalnego.

Oznaki niewydolności oddechowej łączą się z objawami opisanymi powyżej, gdy gangrena roztopiła tkankę płucną, a płuco nie radzi sobie ze swoimi obowiązkami. Ten:

  • bladość skóry;
  • sinienie opuszków palców, ust i nosa (akrocyjanoza);
  • duszność z tendencją do narastania.

Bakteryjny wstrząs toksyczny występuje, gdy organizm nie radzi sobie już z gangreną płuc. Jego znaki:

  • postępujący spadek ciśnienia krwi;
  • rosnący wzrost częstości akcji serca;
  • zmniejszenie ilości wytwarzanego moczu.

Nie ma łagodnych postaci gangreny – przebieg jest ciężki lub skrajnie ciężki w 100% przypadków. Dlatego jeśli na tle kaszlu z obfitą plwociną i gorączką pacjent czuje się obrzydliwie, należy podejrzewać gangrenę płucną.

Powikłania zgorzel płuc

Gangrena jest niebezpieczna nie tylko sama w sobie – może powodować powikłania, które mogą doprowadzić do śmierci pacjenta . Ten:

W przypadku zgorzeli płuc takie powikłania powodują śmierć pacjentów w 45-80%.

Rozpoznanie zgorzel płuc

Ogólny ciężki stan chorego z narastającymi zaburzeniami ze strony układu oddechowego (zwłaszcza kaszlem z dużą ilością cuchnącej plwociny) oraz ciężką hipertermią nasuwa podejrzenie zgorzeli płucnej.

Tacy pacjenci mają bardzo charakterystyczny wygląd:

  • nieaktywny, co jest bardzo uderzające;
  • powłoki skórne o charakterystycznym bladoziemistym odcieniu;
  • usta, palce, czasami czubek nosa jest siny.

Podczas kaszlu pacjenci słyszą głośne bulgotanie.

Należy zastosować dodatkowe metody diagnostyczne:

  • wyjaśnić lokalizację i zasięg procesu zgorzelinowego w płucach;
  • w niezwykle rzadkich przypadkach, gdy cierpi reaktywność organizmu, a objawy kliniczne pozostają w tyle za manifestacją procesu zgorzelinowego w tkance płucnej, który zaszedł daleko.

Spośród dodatkowych instrumentalnych metod diagnostycznych największą wartość stosowaną mają dwie projekcje – Aparaty rentgenowskie są dostępne nawet w małym szpitalu.

Na radiogramie widoczne są rozległe zaciemnienia – oznaki próchnicy i płynu w jamie opłucnej (ten ostatni wskazuje na przejście procesu do opłucnej i ostrzega o zbliżającym się pogorszeniu stanu ogólnego chorego). W większości przypadków zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest wystarczające do potwierdzenia obecności rozprzestrzeniającej się próchnicy płuc spowodowanej gangreną.

Płyn w zatokach opłucnowych można również wykryć za pomocą ultradźwięków jamy opłucnej.

Pozwala określić początkowe ogniska martwicy rozsiane po całej powierzchni płuca – pomoże to w diagnostyce zgorzeli we wczesnych stadiach, co ma znaczenie w leczeniu.

Również pacjent oddaje plwocinę do badania mikroskopowego. W nim, z gangreną, leukocytami, erytrocytami, wykrywa się duże ilości martwych fragmentów tkanki płucnej, stwierdza się brak elastycznych włókien. W celu określenia patogenu i wyjaśnienia jego wrażliwości na środki przeciwbakteryjne wykonuje się posiew bakteriologiczny:

  • plwocina;
  • płyn do przemywania, który uzyskuje się poprzez przemywanie górnych dróg oddechowych w celu ich odkażenia.

przeprowadzone w celu wyjaśnienia, czy występuje ropne zapalenie oskrzeli(zapalenie błony śluzowej oskrzeli), które mogą się rozwinąć w wyniku wnikania patogenów z ognisk zgorzelinowych w płucach zarówno do małych oskrzeli, jak i wyższych do dużych.

potwierdzi wyraźny proces zapalny - zostanie zaobserwowany:

  • gwałtowny wzrost liczby leukocytów z przewagą neutrofili;
  • (IKRA);
  • niedokrwistość.

W szczegółowym badaniu krwi określa się:

  • zmniejszona ilość białka, którego rezerwy organizm „rzuca” na próby przywrócenia dotkniętej tkanki płucnej;
  • spadek ilości tlenu;
  • wzrost dwutlenku węgla.

Leczenie gangreny płuc

Leczenie zgorzeli płucnej jest najtrudniejszym zadaniem, które pulmonolodzy i torakochirurdzy rozwiązują wspólnie z zaangażowaniem konsultacji.

Wszystkie zabiegi obejmują:

  • leczenie zachowawcze (lekoterapia);
  • procedury odkażania;
  • chirurgia.

Leczenie zachowawcze składa się z następujących czynności:


W celu działania przeciwdrobnoustrojowego stosuje się kombinację dwóch środków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania w najwyższych możliwych dawkach. wprowadzane na różne sposoby:

  • pozajelitowo (dożylnie i domięśniowo);
  • miejscowo (do drzewa oskrzelowego i do jamy opłucnej).

Detoksykacja organizmu odbywa się poprzez intensywną terapię infuzyjną. Podano kroplówkę dożylną:

  • roztwory niskocząsteczkowe - substytuty osocza;
  • roztwory soli;
  • preparaty białkowe (albumina);
  • krew pełna i jej składniki (osocze, aw przypadku niedokrwistości - masa erytrocytów).

Aby skorygować zaburzenia homeostazy, stosuje się leki:

  • witaminy;
  • antykoagulanty;
  • analeptyki oddechowe;
  • środki odczulające;
  • leki sercowo-naczyniowe;

Stosowane są również konserwatywne metody nielekowe:

  • terapia tlenowa, która pomaga nasycić tkanki tlenem, dopóki chore płuco nie poradzi sobie z tą funkcją;
  • plazmafareza (pobieranie krwi z krwioobiegu, oczyszczanie w specjalnych urządzeniach i wprowadzanie z powrotem do krwioobiegu);
  • inhalacje z lekami rozszerzającymi oskrzela i enzymami, które rozrzedzają trudną do oddzielenia plwocinę.

Ponieważ organizm jest bardzo osłabiony zgorzelą płuc, terapia regeneracyjna jest nie mniej ważna niż inne środki leczenia zachowawczego:

  • ścisły odpoczynek w łóżku;
  • zbilansowana jakość żywienia z naciskiem na żywność zawierającą białka i witaminy (niezależnie od pozajelitowego podawania preparatów białkowo-witaminowych);
  • w okresie poprawy - wykonalna aktywność fizyczna;
  • dobrze dobrany masaż.

W celu bezpośredniego działania na ognisko zgorzelinowe stosuje się bronchoskopię leczniczą, podczas której:

  • aspirować wydzielinę z oskrzeli i produkty rozpadu tkanki płucnej;
  • przeprowadzić płukanie oskrzeli środkami antyseptycznymi;
  • podawać antybiotyki.

Jeśli rozwinęło się zapalenie opłucnej, wykonuje się nakłucie opłucnej, podczas którego:

  • aspirować wysięk opłucnowy;
  • antybiotyki są wstrzykiwane do jamy opłucnej.

Jeśli rozpoznanie zgorzeli płucnej zostało postawione we wczesnych stadiach choroby, gdy nie wystąpiła jeszcze wyraźna martwica tkanek, a na czas zalecono intensywną terapię zachowawczą, w ten sposób można zatrzymać niszczenie tkanki płucnej i wspomóc jej być ograniczona w postaci ropnia zgorzelinowego.

Przy dalszym rozprzestrzenianiu się gangreny pacjent jest najpierw przygotowywany przy użyciu wskazanych metod zachowawczych, a następnie przeprowadza się leczenie chirurgiczne - usunięcie dotkniętej części płuca (aż do usunięcia całego narządu, jeśli jest całkowicie dotknięty). W niektórych przypadkach, z powodu technicznie niemożliwego usunięcia martwej tkanki, wykonywana jest pneumotomia - operacja drenująca, dzięki której martwa tkanka zostanie usunięta. Jednocześnie kontynuowane jest intensywne leczenie zachowawcze w celu całkowitego zahamowania rozprzestrzeniania się procesu.

Zapobieganie

Zapobieganie zgorzeli płucnej jest bardzo trudnym zadaniem. Zapobieganie tej chorobie jest skuteczne, gdy ma na celu nie tylko zapobieganie zakażeniu potencjalnymi patogenami gangreny . W skład zestawu działań wchodzą:

  • ogólna edukacja zdrowotna ludności, zwłaszcza w regionach;
  • podniesienie standardu życia;
  • kampanie na rzecz zdrowego stylu życia i walki ze złymi nawykami;
  • właściwa organizacja działań terapeutycznych w przypadku chorób bakteryjnych (w szczególności ropnych i septycznych).

Prognoza

Pomimo tego, że chorzy ze zgorzelą płuc poddawani są szybkiemu leczeniu operacyjnemu, wspomaganemu metodami zachowawczymi, śmiertelność pozostaje wysoka - 20-40% chorych na zgorzelinę umiera najczęściej z powodu takich powikłań jak:

  • posocznica;
  • Niewydolność wielonarządowa;
  • utrata krwi z powodu masywnego krwotoku płucnego.

Możliwe jest wyleczenie pacjenta z gangreny i zapobieganie jej skutkom dzięki szybkiej diagnozie i odpowiedniemu leczeniu.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, komentator medyczny, chirurg, konsultant medyczny

Treść artykułu

ropień płucny jest ropnym niszczącym procesem tkanki płucnej z tworzeniem się ubytków. Podczas dołączania patogenów beztlenowych rozwija się zgorzel płuc.

Etiologia, patogeneza ropnia i zgorzel płuc

Etiologia, patogeneza procesów ropnych w płucach jest zróżnicowana. Czynnikiem wiodącym jest wprowadzenie czynnika zakaźnego do miąższu płuc. Patogenna mikroflora w tym przypadku ma charakter mieszany (gronkowce, paciorkowce, pneumokoki). Infekcja przenika drogami oskrzelopochodnymi, krwiotwórczymi, limfogennymi. Często obserwuje się ropnie metapneumoniczne, wikłające przebieg grypowego zapalenia płuc.W powstaniu ropnia płuca wiodą trzy momenty patogenetyczne: 1) mikroflora bakteryjna i wirusowa z ostrą reakcją zapalną miąższu płuca; 2) naruszenie funkcji drenażu oskrzeli (zapalenie oskrzeli, guzy, aspiracja ciał obcych, uraz); 3) zaburzenia krążenia w dotkniętym obszarze płuc, a następnie rozwój martwicy miąższu płuc (uszkodzenie płuc, zawał serca, zapalenie płuc).
Przejście procesu zapalnego do powstania ropnia i zgorzeli płuc przebiega szczególnie niekorzystnie na tle osłabienia mechanizmów obronnych organizmu (przewlekłe zatrucie alkoholem, cukrzyca, interwencje chirurgiczne narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej).
Anatomicznie patologicznie, w ostrych ropniach płuc znajduje się jedna lub więcej sąsiednich jam, otoczonych trzonem zapalnym i strefą nacieku okołoogniskowego, aw przewlekłych – gęsta błona ropotwórcza wzdłuż obwodu ropnia.

Klinika ropnia i zgorzel płuc

Podczas ostrego ropnia wyróżnia się dwa okresy: pierwszy to tworzenie zamkniętego ropnia, drugi to jego drenaż do oskrzeli lub jamy opłucnej.Przed otwarciem ropnia w oskrzelu pacjenci martwią się gorączką z ulewnym potem, złym samopoczuciem , suchy kaszel, ból w klatce piersiowej. Przy dużym ropniu i towarzyszącym zapaleniu opłucnej pojawia się duszność. Pojawienie się kaszlu z uwolnieniem obfitej ropnej plwociny o nieprzyjemnym zapachu, czasem z domieszką krwi, wskazuje na przebicie ropnia do oskrzeli. W przypadku gangreny płuc stan pacjenta jest cięższy. Istnieją oznaki ciężkiego zatrucia (osłabienie, dreszcze, utrata apetytu, ziemista cera, tachykardia), plwocina ma cuchnący zgniły zapach. Strona zmiany pozostaje w tyle w akcie oddychania, obserwuje się otępienie dźwięku perkusji, oddech jest osłabiony. Po drenażu ropnia w jego rzucie słychać duże bulgotanie i oddech amforyczny, zapalenie błony bębenkowej określa się jako opukiwanie. Diagnozę ułatwia jednorazowa odkrztuszanie dużej ilości ropnej plwociny (opróżnienie ropnia).

Rozpoznanie ropnia i zgorzeli płuc

Badanie rentgenowskie określa obraz zapalenia płuc; po opróżnieniu ropnia - jama w płucu, czasem z płynem. We krwi - leukocytoza z przesunięciem pchnięcia, wzrost ESR. W plwocinie znajduje się duża liczba neutrofili, elastycznych włókien, kryształów kwasów tłuszczowych, mikroflora jest w większości mieszana, mogą występować beztlenowce. Po opróżnieniu ropnia przez oskrzela stan pacjenta poprawia się, temperatura ciała spada, słabnie osłabienie i ból w klatce piersiowej.Czas trwania pierwszego okresu choroby wynosi 7-10 dni. Przy odpowiednim drenażu ropnia, zależnym od jego umiejscowienia i zastosowanego leczenia, w ciągu 3-4 tygodni może on ulec całkowitemu opróżnieniu, a po kolejnych 2-3 tygodniach następuje powrót do zdrowia. Jama ropnia jest wypełniona tkanką ziarninową, po której następuje bliznowacenie. Jeśli drenaż ropnia jest niewystarczający lub uchodzi do jamy opłucnej, proces staje się przewlekły lub postępuje stan zapalny i następuje śmierć.Rozpoznanie ostrego ropnia płuca w pierwszym okresie choroby jest bardzo trudne. Dopiero dokładna ocena objawów klinicznych, badanie rentgenowskie w dynamice choroby, w tym tomografia, ultrasonografia, badanie bakteriologiczne i cytologiczne plwociny, bronchoskopia i bronchografia pomagają w ustaleniu charakteru procesu patologicznego. Po otwarciu ropnia w oskrzelu rozpoznanie nie nastręcza trudności. Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności znacznej ilości charakterystycznej plwociny na tle wcześniejszego ciężkiego procesu zapalnego w płucach. Stan chorego po opróżnieniu ropnia poprawia się, temperatura ciała spada, a skutki zatrucia zmniejszają się.

Umiejętność pracy z ropniem i zgorzelą płuc

Pacjenci po lobektomii są zdolni do pracy po 2-3 miesiącach od operacji. Po pulmonektomii pacjenci są przenoszeni do niepełnosprawności w ciągu pierwszego roku. Mogą wtedy wykonywać pracę, która nie wiąże się ze stresem fizycznym, zagrożeniami zawodowymi w optymalnych warunkach temperaturowych.

Ropień nazywana jest mniej lub bardziej odgraniczoną jamą, która powstaje w wyniku ropnej fuzji miąższu płucnego.

Zgorzel płuc jest znacznie cięższym stanem patologicznym, charakteryzującym się rozległą martwicą i rozpadem żółtawym zajętej tkanki płucnej, niepodatnej na wyraźne rozgraniczenie i szybkim ropnym zrostem.

Istnieje również pośrednia postać zakaźnego niszczenia płuc, w której martwica i próchnica ropno-choryczna są mniej powszechne, aw procesie jej wyznaczania tworzy się jama zawierająca wolno topiące się i odrzucające sekwestratory tkanki płucnej. Ta forma obrzęku nazywa się gangrenowaty abs- proces płucny . Nie zawsze łatwo jest wytyczyć wyraźną granicę między tymi trzema formami infekcyjnego niszczenia płuc.

W klinice terapeutycznej termin ten jest również szeroko stosowany. „ropne zapalenie płuc” co, ściśle mówiąc, nie jest samodzielną diagnozą, a jedynie wskazuje na pewien okres w dynamice choroby, kiedy na tle klinicznie i radiologicznie stwierdzonego nacieku płucnego pojawiają się pierwsze oznaki zniszczenia zakaźnego (ropna lub żółtawa plwocina, oświecenie na tle jednorodnego cieniowania itp.).

Niektórzy autorzy warunkowo uznają za ropnie płuc tylko jamy ropne, których średnica przekracza 2 cm. Tworzenie się mniejszych, często mnogich ognisk zniszczenia, zwykle stwierdzanych podczas sekcji zwłok, na tle nacieku płucnego, jest zwykle uwzględniane w obrazie morfologicznym diagnoza w taki sam sposób jak ropień zapalenia płuc. W ramach diagnostyki klinicznej lepiej nie używać tego terminu.

Co wywołuje ostry ropień i zgorzel płuc:

Główne formy zakaźnego zniszczenia płuc na ogół nie różnią się specyficznością etiologiczną. W ostatnich latach nastąpiły istotne zmiany w poglądach na etiologię ropni i zgorzel płuc. O ile w niedalekiej przeszłości ziarniaki ropotwórcze, a przede wszystkim Staphylococcus aureus, uchodziły za najpowszechniejsze patogeny zakaźnej destrukcji, to teraz, dzięki udoskonalonym metodom pobierania materiału do siewu, wykluczającym jego zanieczyszczenie mikroflorą górnych dróg oddechowych i jamy ustnej, a także dość skomplikowanych metod dostarczania i hodowli tego materiału w warunkach beztlenowych stwierdzono, że czynnikami sprawczymi ropnia i zgorzeli płuc są często słabo zbadane w przeszłości mikroorganizmy beztlenowe typu nie Clostridium. Należą do nich Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus i kilka innych. Według. S. Finegold [W książce. Fishman A., 1980], przy ropniach płuc związanych z aspiracją, u 90% pacjentów izolowana jest flora beztlenowa, aw 50-60% przypadków stwierdza się wyłącznie mikroflorę beztlenową. Staphylococcus jest czynnikiem sprawczym destrukcji, głównie w ropniach, które komplikują grypę epidemiczną. Rzadziej przyczyny tak zwanego „zniszczenia gronkowcowego”.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas ostrego ropnia i zgorzel płuc:

W zdecydowanej większości przypadków mikroorganizmy, które są czynnikami wywołującymi zakaźne niszczenie płuc, dostają się do miąższu płuc przez drogi oddechowe, znacznie rzadziej - krwiopochodnie. Ropienie jest również możliwe w wyniku bezpośredniego zakażenia płuc raniącym pociskiem lub innymi urazami penetrującymi. Niezwykle rzadko rozprzestrzenia się do łagodnego ropienia z sąsiednich narządów i tkanek per continuitatem, a także limfogennie.

Z najbardziej typowymi infekcja przezoskrzelowaźródło mikroflory są zazwyczaj jamy ustnej i nosogardzieli, w szczególności procesy często spotykane i związane z mikroflorą beztlenową, takie jak zapalenie przyzębia, zapalenie dziąseł i próchnica. Nosogardło jest również miejscem bytowania mikroorganizmów, takich jak Staphylococcus aureus i niektóre inne bakterie tlenowe. Do penetracji patogenów do miąższu płuc i wystąpienia w nim procesu infekcyjno-niszczącego z reguły konieczne jest naruszenie miejscowej i ogólnej odporności pacjenta, a także wystąpienie pewnych sytuacji predysponujących. Najważniejszym z nich jest aspiracja (mikroaspiracja) w-zainfekowany śluz i ślina z nosogardzieli i treść żołądkowa, obserwowane w stanach związanych z zaburzeniami świadomości (zatrucie alkoholowe, uraz czaszkowo-mózgowy, znieczulenie) lub z dysfagią pochodzenia neurogennego lub innego. To właśnie aspiracja jest główną przyczyną infekcyjnego zniszczenia płuc u dorosłych poza okresami epidemii grypy. Pośrednim potwierdzeniem aspiracyjnego mechanizmu destrukcji infekcyjnej jest najczęstsza zmiana tych segmentów płuc, w których aspirat opada w pozycji poziomej (Ci, Cvi, Cx), natomiast w zapaleniu płuc niezwiązanym z aspiracją dochodzi do częściej dotyczą innych części płuc.

Znaczenie patogenetyczne podczas aspiracji ma nie tylko fakt wnikania mikroorganizmów do małych gałęzi drzewa oskrzelowego, ale także zatykanie tych gałęzi zakażonym materiałem z naruszeniem ich funkcji drenażowej i rozwojem niedodmy, przyczyniając się do wystąpienia procesu zakaźno-nekrotycznego. Przy masywnej aspiracji kwaśnej treści żołądkowej i rozwoju tak zwanego zespołu Mendelsona predysponowane są inne drobnoustroje tlenowe: paciorkowce, Klebsiella pneumo-niae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa itp. U wielu pacjentów połączenie niektórych beztlenowców i znajduje się drobnoustroje tlenowe, a jednocześnie nie jest łatwo ustalić rolę etiologiczną każdego z nich.

ANATOMIA PATOLOGICZNA

Jak wspomniano powyżej, każda forma zniszczenia zakaźnego jest prawie zawsze poprzedzona fazą nacieku zapalnego tkanki płucnej, której czas trwania może być bardzo różny: od 2-3 dni, nawet krócej, do kilku tygodni. Zmiany morfologiczne w tym okresie odpowiadają obrazowi zapalenia płuc o odpowiedniej etiologii. Dalsza dynamika zależy od tego, który z trzech głównych typów rozwija się proces destrukcyjny. Podczas formowania ropny ropień w centrum nacieku zapalnego rozwija się postępujący ropny zrost naciekanej tkanki, a jama przybiera kształt zbliżony do kulistego. W pewnym momencie przychodzi wybuch ropy od jamy przez jedno z oskrzeli. Przy dobrym drenażu ropy przez drzewo oskrzelowe naciek na obwodzie jamy stopniowo zanika, sama jama stopniowo zmniejsza się, jest wyłożona od wewnątrz tkanką ziarninową i może zostać całkowicie zatarta, pozostawiając niewielki obszar pneumoskleroza, prowadząca do wyzdrowienia. Cienki duża komora drenażowa może być stabilizowany i nabłonkowany od wewnątrz dzięki nabłonkowi oskrzelowemu pokrywającemu ziarninę. Taka jama jest czasami nazywana jamą cystopodobną i uważana jest za szczególną formę rekonwalescencji. Na niedostateczny drenaż ropnejprzegrany, wysoka zjadliwość zakażenia, spadek odporności organizmu lub nieodpowiednie leczenie, zalega ropa w jamie ropnia, naciek otaczającego miąższu płuca nie ma tendencji do zmniejszania się lub postępuje, nasila się ropny zrost tkanki płucnej, w wyniku czego , komplikacje: pyopkeuthorax, krwotok płucny, posocznica. Jeżeli w wyniku działań terapeutycznych możliwe jest zatrzymanie ostrego stanu zapalnego, to częściej może powstać jama o nieregularnym kształcie z bliznowatymi ścianami wyłożonymi od wewnątrz ziarnistościami, w której w nieskończoność płynie przewlekły, okresowo nasilający się proces ropny (chronicznyropień).

Na gangrena płuc po krótkim okresie nacieku zapalnego spowodowanego ekspozycją na produkty przemiany materii mikroorganizmów i ewentualną zakrzepicą naczyń, rozległa martwica tkanka płucna, która nie ma wyraźnych granic i czasami rozciąga się na cały narząd. W zekrotyzowanej szarej lub brązowawej tkance płucnej tworzą się liczne, czasem małe i bezkształtne ogniska rozpadu, których zawartość jest częściowo odprowadzana przez oskrzela. Proces szybko rozprzestrzenia się na opłucną wraz z pojawieniem się ropniak żółtawy. Stopienie i odrzucenie martwiczego podłoża następuje z reguły

Objawy ostrego ropnia i zgorzel płuc:

Według etiologii zakaźne zniszczenie płuc należy podzielić w zależności od rodzaju drobnoustroju chorobotwórczego.

Przez patogeneza należy je podzielić na: a) oskrzelowe (w tym aspiracyjne), b) krwiopochodne (w tym zatorowe), c) urazowe i d) limfogenne. Wyodrębnianie w tej serii tzw. powikłane ropniem, mają genezę aspiracyjną.

Według rodzaju procesu patologicznego zniszczenia infekcyjne, jak już wspomniano, dzielą się na: a) ropień ropny, b) ropień zgorzelinowy, oraz c) zgorzel płuc.

W odniesieniu do elementów anatomicznych płuc rozróżniamy: a) ropnie obwodowe i b) ropnie centralne oraz w zależności od rozpowszechnienie zmiany: a) z uszkodzeniem segmentu, b) z uszkodzeniem płata ic) z uszkodzeniem więcej niż jednego płata lub całego płuca.

Ponadto ropnie są: a) pojedyncze, b) mnogie; a) jednostronny i b) dwustronny.

Wśród pacjentów z ropniem i zgorzelą płuc zdominowanymężczyźni w średnim wieku. Wynika to z faktu, że wśród mężczyzn zdecydowanie więcej jest osób cierpiących na alkoholizm, palaczy, pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Ponadto zawody mężczyzn częściej kojarzą się z narażeniem na szkodliwe czynniki produkcji (niekorzystne warunki temperaturowe, zanieczyszczenie stanowisk pracy pyłem i gazem itp.).

W obrazie klinicznym „klasycznego” ostry ropnyropień zazwyczaj wyróżnia się dwa okresy: a) okres formacji ropień do momentu przebicia się ropy przez drzewo oskrzelowe n b) okres po przebiciu ropnia w oskrzelu.

Wywiad pacjentów z ropniem ropnym często ujawnia sytuacje stwarzające okazję do zachłyśnięcia się, grypę epidemiczną z jej charakterystyczną klinicą, a także choroby i stany przyczyniające się do rozwoju ropnia.

Pierwszy okres najczęściej ma ostry początek ze wzrostem temperatury do dużej liczby, dreszcze, obfite poty, suchy kaszel, ból w klatce piersiowej po stronie zmiany; Fizycznie i radiologicznie w tym okresie stwierdza się masywny naciek płucny w tkance płucnej, zwykle zlokalizowany w tylnych odcinkach (SC, Cvi, Cx) częściej niż w płucu prawym.

Badanie krwi wykazało znaczną leukocytozę z przesunięciem formuły w lewo. Pierwszy okres trwa od kilku dni do 2-3 tygodni (średnio około 7-10 dni).

W drugim okresie po rozpoczęciu opróżniania ropnia przez drzewo oskrzelowe obraz staje się bardziej szczegółowy. Przede wszystkim pacjent rozwija rozładowanie ropa-Noe, czasami z nieprzyjemny zgniły zapach plwociny, czasami natychmiast natychmiast bardzo obfite („pełne usta”).W innych przypadkach wydzielanie plwociny zwiększa się stopniowo, osiągając dzienną ilość 500 ml lub więcej. rentgenowskie na tle infiltracji ujawnia się oświecenie z poziomym poziomem cieczy, w większości przypadków uzyskując zaokrąglony kształt. W niektórych przypadkach, zwłaszcza w przypadku infekcji beztlenowej, może dojść do oczyszczenia i wyrównania poziomego przed nawiązaniem komunikacji z drogami oddechowymi z powodu tworzenia się gazu związanego z metabolizmem bakterii.

Następnie u pacjentów z dobry naturalny drenażtworzenie ropnia i korzystnym przebiegu (większość tych pacjentów nie trafia na specjalistyczne oddziały chirurgiczne), poprawia się stan zdrowia, temperatura spada, ilość plwociny ma tendencję do zmniejszania się. Obraz krwi jest znormalizowany. rentgenowskie następuje zmniejszenie strefy nacieku wokół jamy ropnia, poziom płynu w jamie zanika, a sama jama zaczyna się deformować i zmniejszać objętość. Całkowite wyeliminowanie ubytku może nastąpić w ciągu 6 do 8 tygodni, ale czasami trwa kilka miesięcy. W innych przypadkach powstaje cienkościenna formacja wnękowa bez żadnych patologicznych objawów.

Na słaby naturalny drenaż ubytku, patologiczna reaktywność pacjenta lub niewłaściwe leczenie, stan nie wykazuje tendencji do poprawy lub wręcz się pogarsza. Gorączka utrzymuje się z wyniszczającymi dreszczami i potami. Ilość ropnej plwociny pozostaje obfita. Pacjent jest stopniowo wyczerpany, traci na wadze. Skóra nabiera ziemisto żółtawego odcienia. W ciągu kilku tygodni palce przybierają charakterystyczny kształt pałek perkusyjnych, a paznokcie szkiełek zegarkowych. Postępuje duszność. Znika apetyt. We krwi wykrywa się niedokrwistość, leukocytozę, hipoproteinemię. Zwiększa się ilość białka w moczu, pojawiają się cylindry. Radiologicznie utrzymuje się poziom płynu w jamie. Naciek tkanki płucnej nie ma tendencji do zmniejszania się, a czasem wzrasta. Pojawiają się powikłania: odma opłucnowa, krwioplucie, krwawienie, które ostatecznie może doprowadzić do niekorzystnego wyniku.

Jeśli dzięki intensywnemu leczeniu uda się zatrzymać ostry proces, taki ropień często przechodzi w postać przewlekłą z powtarzającymi się zaostrzeniami.

ropień zgorzelinowy i w szczególności gangrena płuc klinicznie różnią się od ropni ropnych przeciętnie cięższym przebiegiem i mniej korzystnymi rokowaniami. Jednocześnie procesy zgorzelinowe wywołane przez niektóre typy mikroflory beztlenowej, a także ropne ropnie, często różnią się stosunkowo łagodnym przebiegiem i stosunkowo wymazanymi objawami klinicznymi, w wyniku czego pierwsze dni, a czasem nawet tygodnie choroby postępuje jak noe, przypominając łagodną wirusową chorobę układu oddechowego. Pacjenci średnio tracą na wadze, pojawia się niedokrwistość i dopiero badanie rentgenowskie ujawnia uderzającą rozbieżność między stosunkowo niewielkimi objawami a masowym zniszczeniem płuc.

W większości przypadków, wkrótce po wystąpieniu kikuta, temperatura nabiera gorączkowego charakteru, zatrucie gwałtownie wzrasta. Z reguły bóle w klatce piersiowej są wyrażane po stronie zmiany, pogarszane przez kaszel. Podczas naciskania stetoskopem na mölfetzer, w tym obszarze pobudzany jest odruch kaszlowy (objaw Kisslinga - A. Kis-sling), co wskazuje na wczesne zajęcie opłucnej. Obraz per-cutter często zmienia się szybko. Strefa otępienia Zwiększa się, na jej tle mogą pojawić się obszary o wyższym dźwięku z powodu szybkiego rozpadu tkanki martwiczej. Luskultacyjny oddech jest osłabiony lub staje się oskrzelowy. Leukocytoza z reguły jest wysoka, ale często obserwuje się brak leukocytozy, a nawet leukocytozę przy zmianie formuły na formy młodzieńcze. Szybko postępuje niedokrwistość i hipoproteinemia. Badanie moczu wskazuje na występowanie toksycznego zapalenia nerek. rentgenowskie ujawnia się masywny naciek bez wyraźnych granic, zajmujący jeden lub dwa płaty, a czasami całe płuco.

Po przełom rozkładające się odcinki płuc w drzewie oskrzelowym, obfita (do 1 litra lub więcej dziennie) plwocina o brudnym szarym kolorze i zwykle pojawia się cuchnący zapach, który po osadzeniu dzieli się na trzy typowe warstwy: górna jest płynny, pienisty, białawy, środkowy jest se - różowy i niższy, składający się z ropnych detrytusów i skrawków topiącej się tkanki płucnej.

rentgenowskie w tym okresie, na tle masywnego cieniowania, stwierdza się liczne, często niewielkie, nieregularnie ukształtowane oświecenia, niekiedy z płynnymi poziomami. Przy tendencji do ograniczania procesu i powstawania ropienia zgorzelinowego stopniowo tworzy się duża jama o nieregularnym kształcie, zawierająca ciemieniowe lub swobodnie leżące bezkształtne sekwestratory, charakteryzujące się wysokim kontrastem rentgenowskim. Ubytki i znajdujące się w nich sekwestratory są lepiej wykrywane na tomogramach. Przy korzystnym przebiegu naciek wokół ropnia zgorzelinowego może się stopniowo zmniejszać, a ubytki oczyszczać z sekwestratorów.

Często występuje zarówno powszechna gangrena, jak i ropień zgorzelinowy powikłany ropniakiem. Pojawienie się wysięku opłucnowego z płynem i gazem powyżej nie zawsze wskazuje na połączenie jamy ropniaka z drzewem oskrzelowym, gdyż gaz może być wynikiem żywotnej aktywności mikroorganizmów beztlenowych.

W przypadku wystąpienia odma opłucnowa, charakterystyczne dla jakiejkolwiek formy zakaźnego zniszczenia, stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, pojawia się ciężka duszność, sinica i zimny pot. Występuje i szybko postępuje podskórnyrozedma śródmięśniowa, I rozedma śródpiersia. Fizycznie i radiologicznie ujawnione całkowicie lub częściowo. noe zapadnięcie się płuca i przemieszczenie śródpiersia w przeciwnym kierunku, a także rozedma tkanek miękkich ściany klatki piersiowej, szyi, twarzy.

krwawienie często poprzedza krwioplucie. Przed masywnym krwawieniem pacjent zwykle odczuwa ciepło i uczucie pełności od strony zmiany, po czym „pełną buzią” zaczyna odkrztusić szkarłatną spienioną krew.Jednocześnie nasilają się objawy ostrej anemii i niewydolności oddechowej z powodu do przedostania się krwi do oskrzeli niezmienionych części płuc „Wg grawitacja prądu zniszczenia infekcyjne dzielą się na: a) łagodne, b) umiarkowane i c) ciężkie.

W zależności od brak lub obecność powikłań mogą być: a) niepowikłane, b) powikłane, w tym: odma opłucnowa, ropniak opłucnej, krwotok płucny, posocznica.

Rozpoznanie ostrego ropnia i zgorzeli płuc:

Różnicowanie zniszczenia zakaźnego według rodzajubudzik wysoce pożądane z punktu widzenia racjonalnego przepisywania leków przeciwbakteryjnych, jest zadaniem znacznie trudniejszym, niż się wydawało w przeszłości. Kultura plwociny na zwykłych mediach z reguły zawiera niewiele informacji. Rozmazy pobrane za pomocą bronchoskopu są zwykle zanieczyszczone mikroflorą górnych dróg oddechowych i dlatego też mogą dawać fałszywe wrażenie. Materiał do hodowli należy pobrać bezpośrednio z jamy ropnia lub z jamy ropniaka za pomocą nakłucia przezklatkowego lub zasysać bezpośrednio z tchawicy poprzez nakłucie jej na szyi z wprowadzeniem cienkiego cewnika przez igłę. Ponieważ bardzo znaczną część procesów destrukcyjnych powodują bakterie beztlenowe inne niż Clostridium, do hodowli tych ostatnich należy zastosować złożoną technikę pobrania materiału, jak najszybszego dostarczenia go do laboratorium w naczyniu wypełnionym gazu obojętnego i inokulować w warunkach beztlenowych na specjalnych pożywkach. Ta technika nie jest jeszcze dostępna. O ana-charakter aerobowy zniszczenie można pośrednio ocenić na podstawie wiarygodnej lub podejrzewanej aspiracji w historii, głównie zgorzelinowego charakteru zmiany, cuchnącego zapachu i szarawego koloru plwociny lub ropy opłucnowej, pojawienia się gazu w jamie ropnia lub ropniaka, który nie nie komunikują się z drzewem oskrzelowym, a wreszcie brakiem wzrostu na zwykłych podłożach podczas zaszczepiania metodycznie prawidłowo pobranego materiału. Cennych informacji dostarcza zwykła bakterioskopia rozmazów uzyskanych do badania materiału.

Zakaźne zniszczenie płuc (głównie ropnie) czasami należy różnicować z jamami gruźliczymi, ropiejącymi cystami, rozstrzeniami oskrzeli i jamistymi postaciami raka.

Konieczność różnicowania ropnia i tuberka-jama leśna zwykle występuje przy obserwowanym niekiedy apatii w początkowym przebiegu ropnia, jak również w fazie przewlekłej tego ostatniego. Obecność lub brak innych zmian charakterystycznych dla gruźlicy, dane z badania plwociny w kierunku prątków oraz metody immunologiczne pomagają w ustaleniu rozpoznania. Ropień, w przeciwieństwie do gruźlicy, w większości przypadków charakteryzuje się wysoką gorączką i obfitym wydzielaniem cuchnącej plwociny na początku choroby.

Torbiele ropiejące charakteryzuje się lekkim odczynem ogólnym, wyraźnymi cienkimi ścianami i prawidłowym kształtem ubytków bez nacieków na obwodzie. Odkrztuszanie jest skąpe i prawie nigdy nie jest obraźliwe.

Dla rozstrzenie oskrzeli charakteryzuje się długą historią, często zaczynającą się w dzieciństwie, typową lokalizacją głównie w płatach dolnych, brakiem dużych jam i nacieków w tkance płucnej, typowym obrazem zwykłego zdjęcia rentgenowskiego i badania bronchograficznego.

u pacjentów jamista postać raka zwykle nie ma wyraźnego ropnego zatrucia i temperatury. Odkrztuszanie jest skąpe i bezwonne. rentgenowskie w postaci wnęki guza obserwuje się stosunkowo grubościenną zaokrągloną wnękę bez poziomu cieczy i infiltracji w kole z nierównymi wewnętrznymi konturami ścian. Ropienie w niedodmowej tkance płucnej dystalnie od obturatora oskrzeli przy centralnym guzie często powoduje wysoką gorączkę i wyraźną reakcję ogólną. Jednak ilość plwociny jest zwykle niewielka, a diagnostyka różnicowa opiera się na wykryciu cienia wnęki blokującego duże oskrzele, lepiej wykrywanego w tomografii, a także diagnostycznej bronchoskopii.

Leczenie ostrego ropnia i zgorzel płuc:

Leczenie zachowawcze ostre zakaźne zniszczenie płuc obejmuje trzy obowiązkowe elementy: I) środki mające na celu wzmocnienie siły pacjenta i przywrócenie zaburzonej homeostazy; 2) środki mające na celu optymalne osuszenie jamy ropnej (jamy) i ich aktywną sanitację; 3) środki mające bezpośrednio na celu zwalczanie mikroflory chorobotwórczej.

Środki mające na celu wzmocnienie siły pacjenta i przywrócenie homeostazy obejmują uważną opiekę, wysokokaloryczne odżywianie, które uzupełnia duże straty białka i jest dość bogate w witaminy, oraz powołanie kompleksu preparatów witaminowych. Aby zwalczyć anemię, 1-2 razy w tygodniu stosuje się transfuzję świeżej krwi 250-500 ml. Przy gnoproteiemii wskazane jest uzupełnianie białek podawanych z pożywieniem dożylnymi wlewami albuminy, krwi aminowej, aminopeptydu i suchego osocza. U pacjentów z niewydolnością oddechową stosowanie tlenoterapii jest obowiązkowe.

Środki mające na celu optymalny drenaż ogniska ropnego obejmują zarówno leki, jak i aktywne zabiegi endoskopowe i chirurgiczne oraz czeskie. Wyłącznie leki (leki wykrztuśne, rozszerzające oskrzela, leki mukolityczne, stosowane zarówno doustnie, jak iw postaci inhalacji) można ograniczyć tylko przy dobrze płynących ropniach. U pacjentów z niedostatecznym naturalnym drenażem, którzy są w stanie ciężkiego zatrucia, a także we wszelkich procesach zgorzelinowych, z reguły konieczne jest stosowanie bardziej aktywnych metod. Należą do nich przede wszystkim powtórna bronchoskopia lecznicza z aktywnym odsysaniem ropy z oskrzeli, drenażem ropnia i płukaniem jamy roztworami środków antyseptycznych, muko- i fibrynolitycznych, które przyczyniają się do rozpuszczenia i ewakuacji martwiczego podłoża. W celu wielokrotnego przemywania jamy ropnia w ciągu dnia przez drenujące oskrzela stosuje się długotrwałe cewnikowanie endoskopowe z rurką polietylenową, którą usuwa się przez przezskórne nakłucie tchawicy na szyi.

Wskazane jest odkażanie dużych ropni położonych obwodowo za pomocą powtarzanych nakłuć lub mikrodrenażu przezskórnego wg Monaldiego. W przypadku wystąpienia ropniak opłucnej ten ostatni jest drenowany przez przestrzeń międzyżebrową drenem umieszczonym za pomocą trokara, po czym następuje aktywna aspiracja z jamy. W przypadku braku możliwości wyprostowania płuca z powodu dużego połączenia oskrzelowo-opłucnowego, w ostatnich latach stosowano metodę tymczasowego bronchoskopowego zamknięcia broye drenującego korkiem z gąbki syntetycznej, co pozwala na zapewnienie szczelności, uzyskanie wyprostowanie płuca ze względu na jego niezmienione części i dobre odprowadzenie na zewnątrz zarówno ropniaka, jak i jamy płucnej, dążąc do ich eliminacji (ryc. 13, 14, 15).

W związku z tym leczenie przeciwbakteryjne polega na antybiotykoterapii i stosowaniu preparatów biologicznych mających na celu zwiększenie swoistej odporności. Dobór antybiotyków zgodnie z wrażliwością drobnoustrojów chorobotwórczych na nie nie zawsze jest wykonalny ze względu na wspomniane trudności w diagnostyce etiologicznej destrukcji zakaźnej, której bardzo znaczną część powodują trudne do hodowli nie beztlenowce Clostridium. W przypadku podejrzenia na podstawie danych klinicznych lub zweryfikowania infekcja beztlenowacje należy kierować się faktem, że prawie wszystkie istotne patogeny są dość wrażliwe na penicylinę i oporne na ten antybiotyk Bact. fragilis jest wrażliwy na klewomycetynę i linkomycję, natomiast antybiotyki z grupy aminoglukozydów (np. streptomycyna, kajamycyna) są w tym przypadku przeciwwskazane, gdyż pogarszają przebieg procesu. W przypadkach, gdy możliwe jest wyizolowanie wiarygodnego czynnika sprawczego destrukcji (za pomocą metod wykluczających przedostanie się mikroflory jamy ustnej i górnych dróg oddechowych do materiału do siewu), należy oczywiście kierować się jego wrażliwością na niektóre antybiotyki .

Najpowszechniej stosowana dożylna metoda podawania leków przeciwbakteryjnych frakcyjnie do żyły obwodowej lub w kroplówce przez stały cewnik wprowadzany do żyły głównej górnej. Ta druga metoda jest preferowana u ciężko chorych pacjentów, ponieważ pozwala na utrzymanie bardziej stałego stężenia leku we krwi i jednoczesne podawanie roztworów elektrolitów, preparatów białkowych, krwi itp. Sposoby podawania antybiotyków bezpośrednio do tętnicy płucnej lub oskrzelowej Terapie są nie jest szeroko stosowany ze względu na złożoność i brak wyraźnych dowodów na korzyści kliniczne. Jako podstawę do przygotowania wlewu stosuje się 1 litr soli fizjologicznej, w którym rozpuszcza się dzienną dawkę jednego z następujących leków: penicyliny (od 10 do 100 milionów jednostek), morfocykliny (do 1 miliona jednostek), sigmamycyny ( 1, 5-2 g), ceporyna (1000 mg) itp., Heparyna od 5 do 10 tysięcy jednostek, witamina C (1000 mg), hydrokortyzon (25-50 mg) i kilka innych środków dodaje się do roztworu.

Spośród biologicznych preparatów przeciwbakteryjnych stosuje się hiperimmunizowane osocze przeciwgronkowcowe, poliglobulinę surowicy przeciwgronkowcowej, bakteriofag gronkowcowy, które najwyraźniej wraz ze specyficznymi mają również niespecyficzne działanie stymulujące.

Niechirurgiczne leczenie ostrego infekcyjnego zniszczenia płuc jest skuteczne u większości pacjentów z postaciami ograniczonymi (ropień ropny i zgorzelinowy). Radi-operacja kal w ostrej fazie jest wskazana w tych postaciach tylko w przypadkach powikłań procesu przez krwawienie lub przy całkowitej nieskuteczności intensywnego leczenia zachowawczego. Powszechna gangrena rzadko podatny na terapię zachowawczą, w tym przypadku, według Yu F. Isakov, I. S. Kolesnikow, B. A. Korolev, M. I. Perelman, V. I. Struchkov i inni uczestnicy XVIII Plenum zarządu Ogólnounijnego Towarzystwa Naukowego Chirurgów (1980) , radykalna operacja w warunkach ostrego procesu i ciężkiego zatrucia jest często ryzykowna, ale jedyna droga do uratowania pacjenta. Konieczne jest podjęcie decyzji o interwencji w ostrej fazie wyniszczenia infekcyjnego w odpowiednim czasie, w miarę możliwości bez doprowadzania chorego do skrajnego stanu zatrucia ropnego, wycieńczenia lub niewydolności oddechowej, gdyż tak zwane „operacje desperacji” nie rokują i dać ogromną śmiertelność.

Interwencja w większości przypadków polega na wykonaniu pneumonektomii lub pleuropneumonektomii, gdyż rozpowszechnienie procesu i masywny naciek zapalny w okolicy korzenia rzadko pozwalają na dob lub bilobektomię.

PROGNOZA

Rokowanie w przypadku infekcyjnego zniszczenia płuc wydaje się dość poważne. Śmiertelność wśród kontyngentów wchodzących do specjalistycznych szpitali chirurgicznych waha się od 5 do 15%, a przy zgorzeli płucnej - do 40%, a nawet więcej.

Wśród pacjentów, którzy przeżyli, 25-35% ma całkowity powrót do zdrowia z zatarciem jamy zniszczenia. Około 50% wyzdrowień kwalifikuje się jako kliniczne. Jednocześnie zachowana jest jama w miąższu płucnym i otaczająca ją pneumoskleroza, jednak dobry naturalny drenaż jamy i jej nabłonkowanie prowadzą do braku klinicznych objawów ropienia płucnego u chorego. Taka stabilizacja może trwać w nieskończoność, a ubytek może mieć tendencję do kurczenia się, a nawet zacierania. Mimo to czasami po wielu latach objawy nadal się pojawiają (wybuch infekcji, plucie krwią itp.). Wreszcie u około 15-20% pacjentów rozwija się przewlekły ropień płuca.

DEFINICJA.

ropień płucny- ropny lub gnilny rozkład martwiczych obszarów tkanki płucnej, częściej w obrębie segmentu z obecnością jednej lub więcej jam zniszczenia wypełnionych gęstą lub płynną ropą i otoczonych okołoogniskowym naciekiem zapalnym tkanki płucnej.

Zgorzel płuc- jest to martwica ropno-gnilna znacznego obszaru tkanki płucnej, często płata, 2 płatów lub całego płuca, bez wyraźnych oznak demarkacji, która ma tendencję do dalszego rozprzestrzeniania się i objawia się niezwykle trudną postacią ogólny stan pacjenta. W przeciwieństwie do ropnia, jama ze zgorzelą płuc zawiera sekwestratory tkanki płucnej.

Przydziel także ropień zgorzelinowy- mniej rozległy i bardziej podatny na rozgraniczenie niż w przypadku rozległej gangreny, martwica tkanki płucnej, w procesie demarkacji, której tworzy się jama z ciemieniowymi lub swobodnie leżącymi sekwestratorami tkanki płucnej i tendencją do stopniowego oczyszczania.

Wszystkie te stany łączy szereg terminów - zakaźne lub bakteryjne zniszczenie płuc, destrukcyjne zapalenie płuc, ropienie płuc.

ZNACZENIE.

Ropień i zgorzel płuc jako odrębne formy nozologiczne zidentyfikował Laennec w 1819 r. Sauerbruch zaproponował połączenie tych chorób pod ogólną nazwą „ropienie płuc”. Wraz z wprowadzeniem antybiotyków do praktyki klinicznej częstość występowania tej patologii nie zmniejszyła się, ale poprawiły się wyniki leczenia i rokowanie. Jednocześnie, przy rozległych zniszczeniach powodowanych przez asocjacje mikroorganizmów, nadal utrzymują się niezadowalające wyniki leczenia i wysoka śmiertelność.

KLASYFIKACJA ZATRZYMANIA PŁUC

1. Według etiologii:

    pourazowe,

    krwiopochodne (w tym zatorowe),

    bronchogenne (w tym aspiracyjne),

    postpneumoniczny,

    limfogenny.

2. Zgodnie z cechami klinicznymi i morfologicznymi.

1) Ostry ropień:

    jednostka,

    wielokrotne (jednostronne lub dwustronne).

2) Zgorzel płuc:

    ograniczone (ropień zgorzelinowy),

    wspólny.

3. Przez komplikacje:

    zablokowany ropień,

    ropniak opłucnej:

    z komunikacją oskrzelowo-opłucnową,

    bez komunikacji oskrzelowo-opłucnowej,

    krwotok płucny,

    sepsa płucna.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA.

Nie ma konkretnych czynników sprawczych zakaźnego zniszczenia płuc. Przyczyną mogą być prawie wszystkie mikroorganizmy lub ich związki. Wśród mikroflory beztlenowej Peptostreptococcus (beztlenowe ziarniaki Gram-ujemne), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Wśród tlenowców najczęstszy ropień jest spowodowany: Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella zapalenie płuc, Odmieniec mirabilis, Staphylococcus złocisty, Paciorkowiec pyogenes, Paciorkowiec wirydany, enterokoki kał, enterokoki odchody, Acinetobacter spp, grzyby z rodzaju Candida spp. Zakażenia wirusowe, zwłaszcza wirusy grypy, mogą atakować i niszczyć komórki rzęskowe dróg oddechowych oraz zaburzać aktywność bakteriobójczą fagocytów, przyczyniając się w ten sposób do rozwoju powirusowego ropnego zapalenia płuc.

Czynnikami predysponującymi do rozwoju ropienia płuc są: utrata przytomności, alkoholizm, narkomania, padaczka, urazowe uszkodzenie mózgu, zaburzenia naczyniowo-mózgowe, śpiączka, przedawkowanie środków uspokajających, znieczulenie ogólne; zwężenia przełyku, zapalne choroby przyzębia. Najważniejszym ogniwem w patogenezie jest obniżenie funkcji ogólnej odporności i miejscowej ochrony oskrzelowo-płucnej. Ropienie płuc często rozwija się u mężczyzn. Z analizy wynika, że ​​ponad 2/3 pacjentów ma nieokreślony status społeczny: bez stałej pracy, nadużywający alkoholu.

Patogeny wnikają do miąższu płuc przez drogi oddechowe, rzadziej drogą krwiopochodną, ​​limfogenną i kontaktową – gdy proces zakaźny rozprzestrzenia się z sąsiednich narządów i tkanek lub podczas urazów (stłuczeń, ucisków, wstrząsów mózgu czy ran penetrujących klatki piersiowej). W przypadku infekcji przezoskrzelowej źródłem mikroflory jest jama ustna i nosogardło. Ważną rolę odgrywa aspiracja (mikroaspiracja) zakażonego śluzu i śliny z nosogardzieli oraz treści żołądkowej.

W przypadku ropnia początkowo występuje ograniczony naciek zapalny z ropnym zrostem tkanki płucnej i utworzeniem jamy próchnicowej otoczonej trzonem ziarninowym. Następnie (średnio po 2 tygodniach) do oskrzeli wdziera się ognisko ropne. Przy dobrym drenażu ściany jamy ustępują wraz z utworzeniem blizny lub obszaru zapalenia płuc.

W przypadku zgorzeli płuc, po krótkim okresie nacieku zapalnego w wyniku narażenia na produkty odpadowe mikroflory i zakrzepicy naczyniowej, rozwija się rozległa martwica tkanki płucnej bez wyraźnych granic. W tkance martwiczej powstaje wiele ognisk próchnicy, które są częściowo odprowadzane przez oskrzela.

OBJAWY KLINICZNE.

W początkowym okresie (powstawanie ropnia) charakterystyczna jest wysoka gorączka, dreszcze, obfite poty, suchy kaszel lub z skąpą plwociną, bóle w klatce piersiowej po stronie zmiany. W przypadku gangreny płuc objawy te są bardziej wyraźne. Nagłe uwolnienie z kaszlem dużej ilości („pełnej jamy ustnej”) ropnej, cuchnącej plwociny jest oznaką przebicia ropnia do oskrzeli. W tym okresie, przy dobrym drenażu ropnia, charakterystyczna jest poprawa samopoczucia chorego i obniżenie temperatury ciała. Dzienna ilość plwociny z ropniem wynosi 200-500 ml, w przypadku gangreny ilość plwociny, która ma charakter gnilny, może wzrosnąć do 1000 ml.

Przy złym drenażu utrzymuje się wysoka temperatura ciała, dreszcze, poty, kaszel z trudną do usunięcia cuchnącą plwociną, duszność, objawy zatrucia, utrata apetytu. Utrzymywanie się objawów klinicznych przez ponad 2 miesiące sugeruje możliwość powstania przewlekły ropień(do 10-15% pacjentów z ostrym ropniem), dochodzi do zgrubienia paliczków końcowych w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „okularów zegarkowych”, powstają oznaki niewydolności prawej komory.

Należy jednak zauważyć, że u pacjentów w podeszłym wieku iz obniżoną odpornością objawy procesu zapalnego w płucach mogą być maskowane.

OBIEKTYWNE BADANIE.

Przed pęknięciem ropnia można zaobserwować łagodną sinicę twarzy i kończyn. Przy rozległym uszkodzeniu i zaangażowaniu w proces opłucnej określa się opóźnienie dotkniętej strony w akcie oddychania. Charakteryzuje się dusznością i tachykardią.

Palpacja pozwala wykryć ból wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej po chorej stronie. Przy podopłucnowej lokalizacji ropnia zwiększa się drżenie głosu. Po opróżnieniu dużego ropnia drżenie głosu może ulec osłabieniu.

Perkusja. W początkowej fazie ropnia po stronie zmiany odgłos opukiwania może być nieco skrócony. Z gangreną - tępy dźwięk i bolesność perkusji nad dotkniętym obszarem (objaw Kryukova-Sauerbacha). Po przebiciu powierzchownym dużym ropniom może towarzyszyć dźwięk perkusji bębenkowej.

Osłuchiwanie. Podczas powstawania ropnia oddychanie może być osłabione twardym tonem, czasem oskrzelowym. Być może obecność suchych i mokrych, drobno bulgoczących rzędów. Po otwarciu ropnia - wilgotne rzężenia różnego kalibru, oskrzelowe i dość rzadko - amforyczne oddychanie. W przypadku gangreny dodatkowo odnotowuje się pozytywny objaw Kisslinga - nacisk fonendoskopem na przestrzeń międzyżebrową w dotkniętym obszarze powoduje kaszel.

OBOWIĄZKOWE BADANIA LABORATORYJNE I INSTRUMENTALNE.

5261 0

Proces zgorzelinowy w tkance płucnej nie ma zasadniczych różnic klinicznych od manifestacji ropnia płuca. Różnica polega tylko na najbardziej wyraźnym zatruciu ropnym z powodu resorpcji produktów rozpadu przez tkankę płucną, życiowej aktywności drobnoustrojów i ich toksyn. Charakteryzuje się gorączkowym charakterem temperatury ciała, niedociśnieniem, tachykardią, ostrym zapachem zgnilizny z ust podczas oddychania. Ten zapach jest tak silny, że innym osobom bardzo trudno jest przebywać w tym samym pokoju z pacjentem ze zgorzelą płuc. Plwocina jest brudnoszara, z domieszką krwi - brązowa. Podczas osiadania ma trzy warstwy; badanie mikroskopowe może ujawnić elastyczne włókna, co wcześniej uważano za patognomoniczny objaw gangreny.

W zależności od stopnia drenażu rozpadających się mas przez oskrzela stopień zatrucia może falowo maleć i wzrastać.

Choroba przebiega na tle gwałtownego hamowania wskaźników odporności komórkowej i humoralnej. Spadek, a następnie brak odczynów temperatury i leukocytów, pojawienie się niedokrwistości wskazuje na nieodwracalny przebieg procesu ropnego i niekorzystne rokowanie.

U niektórych pacjentów rozległy proces martwiczy zmienia się w ograniczony z sekwestracją tkanki płucnej i utworzeniem ropnia zgorzelinowego (czasami nazywanego ropniem olbrzymim). Przebicie takiego ropnia do drzewa oskrzelowego, któremu towarzyszy powyższy wyrazisty obraz kliniczny, prowadzi do poprawy stanu chorego.

Jednak często w takich przypadkach sekwestratory płucne okresowo powodują niedrożność drenujących oskrzeli, co ponownie powoduje hipertermię z dreszczami i wzrost zatrucia, a następnie wyczerpanie, rozwój niewydolności wielonarządowej i śmierć.

Obraz rentgenowski z gangreną płuca jest bardzo zmienny. Składa się z cech nacieku zapalnego, rozpadu tkanki z obecnością wielu ubytków zawierających gaz i płyn i zależy od etiologii procesu patologicznego.

Najwięcej informacji o lokalizacji, częstości występowania, postaciach ropnej choroby płuc (które mogą być różne u tego samego pacjenta - ropień, ropień zgorzelinowy, zgorzel), wielkości i objętości jam ropnych dostarcza tomografia komputerowa (ryc. 1).

Ryż. 1. Tomografia komputerowa pacjenta z ropniem płuca

Podobnie jak w przypadku ropnia płuca, ropniu zgorzelinowemu i zgorzeli płucnej może towarzyszyć krwotok płucny i odma opłucnowa. W piśmiennictwie pojawiają się publikacje o pojedynczych obserwacjach pyopneumopericardium, co oczywiście odnosi się do powikłań śmiertelnych.

Leczenie zgorzeli płucnej ma bogatą historię. W tym celu zastosowano szeroki arsenał środków (leki z arsenu, formaldehydu, benzoesanu sodu, wdychanie kreozotu, terpentyny, terapia rentgenowska itp.), Co przekonująco wskazuje na brak wysoce skutecznych metod do naszych czasów.

Nieskuteczność leczenia zachowawczego, ze śmiertelnością sięgającą 46,3%, skłoniła do opracowania bardziej aktywnego podejścia do leczenia tak ciężkiego procesu ropnego.

Chęć otwarcia i osuszenia ogniska ropnego, a tym samym zmniejszenia ogólnego zatrucia i stworzenia warunków do lepszego rozgraniczenia procesu, doprowadziła do tego, że dotychczas najpowszechniejszą i najbardziej rozsądną metodą leczenia operacyjnego pozostaje pneumotomia, wykonywana z powodu po raz pierwszy przez K. K. Reyera w 1889 r. A. N. Bakulew i przedstawiciele jego szkoły byli aktywnymi zwolennikami tej operacji.

Zasadność i celowość pneumotomii polega na tym, że nakłucie i drenaż ogniska ropnego w zgorzeli i ropniu zgorzelinowym są nieskuteczne z powodu zablokowania drenażu przez sekwestratory i detrytus.

Jednocześnie utrzymująca się wysoka śmiertelność i takie wady pneumotomii, jak krwawienia arrozyjne, częste powstawanie przewlekłych przetok oskrzelowo-piersiowych, ciężka ropowica ściany klatki piersiowej, zapalenie kości i szpiku żeber doprowadziły w latach 70-80 do powszechnego stosowania radykalnych interwencje chirurgiczne - usunięcie płata płuca lub całego płuca po dotkniętej stronie (I. S. Kolesnikov, E. A. Vagner, V. I. Struchkov itp.).

Realizacja tych interwencji, które technicznie są dość skomplikowane w normalnych warunkach, jest niezwykle trudna w przypadku zgorzeli płucnej. Niebezpieczeństwo przedostania się ropy do niezmienionych płatów płuca, trudności w uruchomieniu płuca, przetworzeniu elementów korzenia płuca i określeniu objętości resekcji, duże prawdopodobieństwo rozwoju ropniaka opłucnej, niewydolności kikuta oskrzeli, ropowicy ściany klatki piersiowej – to niepełna lista niebezpieczeństw i powikłań czyhających na chirurga decydującego się na leczenie metodą radykalną

Według najnowszych danych V.K. Gostishchev i in. (2001) śmiertelność po resekcji płuca u pacjentów ze zgorzelą płuc sięga 50-70%. Na tej podstawie autorzy od 1991 roku w kompleksowym leczeniu chorych na zgorzel płuc u 27 chorych zastosowali operację, którą nazwali „toracoabscessostomią”. Istotą tej operacji jest wykonanie ograniczonej torakotomii przez łożysko usuniętego jednego (lub dwóch) żeber w okolicy najbliższej zgorzelinowej tkanki płucnej. Po dotarciu do jam próchnicowych ropa i sekwestratory są usuwane w sposób otwarty, niszcząc martwicze masy i tworząc pojedynczą jamę. Żywe tkanki nie są wycinane, małe oskrzela uchodzące do jamy są zszywane niewchłanialnym materiałem szewnym na atraumatyczną igłę.

Aby uniknąć rozwoju ropnych powikłań w strefie dostępu, krawędzie opłucnej ciemieniowej, okostnej żeber i skóry są zszyte, tworząc w ten sposób „stomię”. Dalsze leczenie polega na stopniowej sanitacji powstałego ubytku. Spośród 27 chorych 2 (7,4%) zmarło, co dość przekonująco wskazuje na możliwość zastosowania zaproponowanej przez autorów taktyki w szerokiej praktyce klinicznej.

Oczywiście, niezależnie od wybranej techniki, leczenie chirurgiczne powinno odbywać się na tle intensywnej terapii złożonej, której obowiązkowymi elementami są:

  • utrzymanie lub przywrócenie funkcji odwadniającej oskrzeli (bronchoskopia sanacyjna, stosowanie leków rozszerzających oskrzela, mukolityków, środków wykrztuśnych);
  • masowa antybiotykoterapia, uwzględniająca wrażliwość wyizolowanej flory bakteryjnej na antybiotyki i z obowiązkowym stosowaniem preparatów metronidazolu;
  • uzupełnienie kosztów energii, utrata białka, elektrolitów, korekta zaburzeń wolumetrycznych i mikrokrążenia;
  • immunoterapia zastępcza lub (wg wskazań) stymulująca;
  • kompleksowa terapia detoksykacyjna, w tym z wykorzystaniem takich aktywnych metod detoksykacji jak plazmafereza, diafiltracja plazmowa, hemosorpcja.