Etiopatogenetyczna klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznych zaproponowana przez GA Aleksiejew, obejmuje następujące główne formy. *****szem36
Rozważ niektóre z najczęstszych postaci niedokrwistości hemolitycznej.
Wrodzona (rodzinna) sferocytarna niedokrwistość hemolityczna (synonimy: choroba Minkowskiego-Chauffarda; dziedziczna sferocytoza). Ta choroba jest dziedziczona przez typ dominujący; charakteryzuje się długim utajonym przebiegiem, często z jedynym objawem klinicznym w postaci żółtaczki i typowym obrazem hematologicznym ( mikrosferocytoza). Czynnikami prowokującymi zaostrzenie choroby są hipotermia, przepracowanie, współistniejące infekcje. W okresie ostrym, czyli przy masywnej hemolizie erytrocytów zachodzącej w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego (głównie w śledzionie), dochodzi do splenomegalia I żółtaczka Z urobilinemia I urobilinuria, a także wzrost temperatury. Często występują owrzodzenia troficzne podudzia, które rozwijają się na tle naruszenia lokalnego krążenia krwi spowodowanego mikrozakrzepicą (mikrozakrzepy powstają podczas hemolizy erytrocytów). Hematologicznie rozpoznaje się niedokrwistość, mikrosferocytozę, retikulocytozę, zmniejszoną oporność osmotyczną erytrocytów. Typowe dla tej choroby jest to, że w śledzionie nie wszystkie erytrocyty, które do niej wniknęły, ulegają hemolizie, ale tylko te, które mają najmniejszą oporność osmotyczną, to znaczy śledziona „przesiewa” najbardziej zmienione erytrocyty i hemolizuje je. W miazdze śledziony nabrzmiałe krwinki czerwone są wystawione na działanie lizolecytyny i wychwytywane przez makrofagi.
Najskuteczniejszą metodą leczenia tej niedokrwistości jest splenektomia (czyli eliminacja głównego ogniska hemolizy krwinek czerwonych).
Należy zauważyć, że powszechne wprowadzenie tej operacji do praktyki doprowadziło do wzrostu liczby pacjentów z niedokrwistością sferocytarną, ponieważ ze względu na wzrost średniej długości życia pacjentów operowanych, pacjenci z tą dziedziczną patologią przeżywają do wieku rozrodczego.
Niedokrwistość hemolityczna związana z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD) w erytrocytach. Ta anemia jest hemolityczny(według niektórych mechanizmów rozwoju i przejawów) i "niedoskonały"(według etiologii). Ta anemia jest również nazywana leczniczy, ponieważ hemoliza erytrocytów w tej chorobie jest wywoływana przyjmowaniem leków (lub niektórych produktów ziołowych) o działaniu oksydacyjnym.
Choroba jest dziedziczona zgodnie z typem kodominującym, powiązanym z chromosomem X, to znaczy, podobnie jak hemofilia, objawia się klinicznie głównie u mężczyzn, a u kobiet jasną klinikę choroby obserwuje się tylko w przypadku homozygotyczności dla tego gen.
Anemia ta występuje najczęściej wśród mieszkańców „pasa malarii” gorących krajów lub wśród migrantów z nich, co wiąże się z nieznacznie zwiększoną opornością erytrocytów z niedoborem G-6-PD na Plasmodium falciparum- czynnik sprawczy tropikalnej malarii. W ten sposób jedna choroba staje się rodzajem ochrony przed inną, cięższą.
Rola G-6-PD dla erytrocytów sprowadza się do jego udziału w cykl glutationowy. Główny czynnik w ochronie erytrocytów przed działaniem utleniającym. Dostawcą wodoru do redukcji G-SH jest zredukowany fosforan dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NADP-H2), a tworzenie NADP-H2 z NADP zachodzi przy udziale G-6-PD. *****szem37
Brak G-6-PD prowadzi do zmniejszenia ilości zredukowanego glutationu w erytrocytach, a co za tym idzie do zwiększenia ich podatności na stres oksydacyjny. Erytrocyty bezjądrowe, w przeciwieństwie do erytroblastów, nie są zdolne do syntezy G-6-PD, ponieważ nie zawierają mitochondriów. Przy wrodzonym niedoborze G-6-PD erytrocyty szybko tracą minimum tego enzymu, który posiadają, a zatem starzeją się szybciej. Progeria(przyspieszone starzenie) uszkodzonych erytrocytów jest wykrywane za pomocą mikroskopu elektronowego, wykazując, że normalnej struktury ziarnistej nie obserwuje się w otoczce uszkodzonych (jak również starych) erytrocytów. Przy przyjmowaniu odpowiednich leków hemolizowane są przede wszystkim stare erytrocyty (lub przedwcześnie „zestarzałe”).
Mechanizm hemolizy takich erytrocytów nie został do końca wyjaśniony. Przyjmuje się, że wraz z wyczerpywaniem się rezerw zredukowanego glutationu w erytrocytach gwałtownie wzrastają procesy oksydacyjne, co prowadzi do inaktywacji wewnątrzkomórkowych układów enzymatycznych i denaturacji błony. Zwiększa się jego przepuszczalność, znacznie wzrasta przejście jonów sodu i wody do erytrocytów, co prowadzi do jego pęcznienia. Hemolizie krwinek czerwonych towarzyszą silne dreszcze, gorączka (gorączka hemolityczna), żółtaczka, hemoglobinuria i ciężka niedokrwistość.
Głównymi lekami powodującymi hemolizę erytrocytów w niedoborze G-6-PD są chemioterapeutyki chinolinowe, sulfonamidy, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, witamina K.
Fawizm- to szczególny przypadek anemii z niedoborem G-6-PD. Ale w tym przypadku przyczyną ostrej hemolizy erytrocytów jest jedzenie fasolki. Hemoliza może wystąpić nawet przy wdychaniu pyłków roślin strączkowych. Jako choroba endemiczna fawizm występuje w strefie fasoli Vicia fava- we Włoszech, Grecji, Turcji, Iraku i kilku innych krajach Bliskiego i Środkowego Wschodu. Ze względu na występowanie w okresie kwitnienia roślin strączkowych w Iraku anemia ta otrzymała nawet swoją nazwę Wiosenna gorączka Bagdadu. Fawizm występuje także w innych krajach, ale głównie wśród ludności z powyższego regionu.
Toksyczna niedokrwistość hemolityczna. Ostra niedokrwistość hemolityczna może wystąpić po zatruciu niektórymi truciznami (jad grzybów i węży, bezwodnik arsenu, fenylohydrazyna, ołów).
O ile większość niedokrwistości toksyczno-hemolitycznych występuje sporadycznie, o tyle niedokrwistość związana z zatruciem ołowiem (anemia „ołowiowa”) jest chorobą zawodową pracowników przemysłu poligraficznego, a także odpowiednich przedsiębiorstw chemicznych. W ostatnich latach, w związku z wprowadzeniem komputerowego pisania i drukowania w przemyśle poligraficznym, „anemia ołowiowa” dla osób pracujących w tej dziedzinie traci na znaczeniu.
Niedokrwistość, która pojawia się podczas zatrucia oparami ołowiu, zgodnie z mechanizmem rozwoju, ma dwojakie pochodzenie:
Ołów, blokując grupy enzymów biorących udział w syntezie protoporfiryn, hamuje syntezę hemu, uniemożliwiając wejście żelaza do pierścienia porfirynowego;
Ołów, blokując grupy SH, znosi ochronne działanie antyoksydacyjne glutationu, co prowadzi do skrócenia życia erytrocytów i ich hemolizy.
Tak więc w przypadku zatrucia ołowiem hemolizowane erytrocyty nie są odnawiane z powodu zmniejszonej zdolności regeneracyjnej szpiku kostnego, a duży stopień upośledzenia tworzenia hemoglobiny prowadzi do hipochromii. Manifestuje się koagulujące działanie ołowiu nakłucie zasadochłonne erytrocyty (w erytrocytach podczas barwienia rozmazu krwi zgodnie z Romanowski-Giemsa zauważa się dużą liczbę małych niebieskich kropek). Brak wchłaniania żelaza prowadzi do wzrostu jego stężenia w osoczu i pojawienia się syderoblasty(komórki zawierające granulki niewykorzystanego żelaza).
Choroba hemolityczna noworodka. U 80-90% noworodków obserwuje się tak zwaną żółtaczkę fizjologiczną ( icterus neonatorum simplex), co wiąże się z fizjologiczną hemolizą erytrocytów płodu podczas porodu i które z reguły zanika bez śladu w pierwszych dniach okresu poporodowego. Jednak u niektórych noworodków rozwija się choroba hemolityczna ( icterus neonatorum gravis), który charakteryzuje się wyjątkową ciężkością przebiegu i co do zasady kończy się śmiercią dziecka.
Etiologia tej choroby stała się jasna w 1940 r., kiedy Landsteiner I Parówka odkryli nowy aglutynogen w ludzkich erytrocytach, identyczny z aglutynogenem krwi małpy Macaccus rezus, o imieniu Współczynnik Rh (Rh 0). Czynnik ten jest dziedziczny i występuje we krwi 85% zdrowych osób, niezależnie od ich przynależności grupowej; 15% ludzi nie ma tego czynnika.
Patogeneza choroby hemolitycznej noworodka z niezgodnością Rh jest następująca: *****48 u kobiety Rh-ujemnej w czasie ciąży płód Rh-dodatni (który otrzymał antygen Rh od ojca Rh-dodatniego) tworzy aglutyniny anty-Rh. Przeciwciała matczyne przenikają przez łożysko do krwi płodu, powodują aglutynację jego czerwonych krwinek i ich późniejszą hemolizę, w wyniku czego u noworodka rozwija się żółtaczka hemolityczna i niedokrwistość z erytroblastozą. Erytroblastoza jest reakcją szpiku kostnego w odpowiedzi na „burzowy” rozpad krwinek czerwonych, który ma miejsce u płodu.
Choroba hemolityczna noworodka może objawiać się w następujących postaciach:
- dziecko umiera w macicy (w 20-30 tygodniu ciąży);
- urodzony z uniwersalnym obrzękiem (forma kropli);
- rodzi się z ciężką żółtaczką i/lub ciężką anemią.
We wszystkich przypadkach, wraz z powyższymi objawami hematologicznymi, następuje wzrost wątroby i śledziony.
Ponieważ przeciwciała anty-Rhezus gromadzą się w organizmie matki z każdą kolejną ciążą, a ich wystarczająco wysokie stężenie jest konieczne, aby oddziaływać na płód, podczas pierwszej ciąży i porodu choroba hemolityczna u noworodka z reguły nie rozwija się, a dzieci z chorobą hemolityczną rodzą się z 2-3 (i kolejnych) ciąż.
Rokowanie w chorobie hemolitycznej noworodka jest niezwykle trudne.
Najskuteczniejszym sposobem leczenia choroby hemolitycznej noworodków jest giełda(całkowita) transfuzja krwi Rh-ujemnej, przeprowadzona w pierwszych 3-5 dniach życia.
Jeśli chodzi o profilaktykę choroby hemolitycznej noworodka, to polega ona na wczesnym (2 tygodnie przed terminem naturalnym) porodzie.
Stosuje się również odczulanie kobiet w ciąży z krwią Rh-ujemną: na trzy miesiące przed porodem przeszczepia się kobiecie płat skóry od męża Rh-dodatniego.
Ponadto możliwe jest uodpornienie mężczyzny Rh-ujemnego przeciwciałami przeciwko czynnikowi Rh otrzymanym od kobiety ciężarnej z konfliktem Rh. W ciele takiego mężczyzny wytwarzane są przeciwciała przeciwko przeciwciałom matki przeciwko rezusowi (konflikt Rh nie rozwija się u niego, ponieważ jest Rh ujemny). Wprowadzenie surowicy krwi uzyskanej od tego mężczyzny kobiecie ciężarnej prowadzi do zniszczenia przeciwciał anty-Rhesus w jej organizmie i zapobiega wystąpieniu choroby hemolitycznej noworodka.
Są to formy najczęstszej anemii.
PATOFIZJOLOGIA UKŁADU KRWI
Układ krwionośny jest reprezentowany przez narządy hematopoezy, niszczenia krwi, krwi krążącej i aparaturę regulacji neurohumoralnej. Narządy krwiotwórcze - tkanka limfatyczna i szpik kostny. Niszczenie krwi występuje głównie w śledzionie. Narządy hematopoezy i niszczenia krwi znajdują się pod kontrolą regulacji neurohumoralnej.
Naruszenie układu erytrocytów
Zwykle zawartość erytrocytów we krwi obwodowej osoby dorosłej wynosi 3,5-5,0 x 10 12 / l, stężenie hemoglobiny wynosi 120-160 g / l. U noworodków liczba erytrocytów wynosi 5-7 x 10 12 / l, stężenie hemoglobiny wynosi 180-240 g / l. Jednocześnie 80% to Hb F. Pod koniec pierwszego miesiąca zawartość erytrocytów wynosi 4,7 x 10 12 / l, zawartość hemoglobiny wynosi 156 g / l. Do trzeciego miesiąca rozwija się „fizjologiczna” anemia. Wynika to z niedojrzałości erytronu i niewystarczającej produkcji erytropoetyny. Zawartość erytrocytów - 3 x 10 12 /l, stężenie hemoglobiny 90 g/l. W drugiej połowie roku liczba erytrocytów wynosi 4-4,5 x 10 12 / l, stężenie hemoglobiny wynosi 110-120 g / l. Po roku zawartość hemoglobiny i czerwonych krwinek zbliża się do poziomu osoby dorosłej. Liczba czerwonych krwinek może się zwiększyć lub zmniejszyć. Wzrost zawartości czerwonych krwinek we krwi nazywa się erytrocytozą. Rozróżnij pierwotną i wtórną erytrocytozę.
Erytrocytoza
podstawowy drugorzędny
Absolutny względny
Pierwotna erytrocytoza jest niezależną chorobą układu krwiotwórczego o charakterze nowotworowym. Nazywa się je erytremią, czerwienicą prawdziwą, hemoblastozami, chorobą Wakeza. We krwi obwodowej stwierdza się wzrost stężenia hemoglobiny do 180-200 g/l, wzrost liczby erytrocytów do 6-8 x 10 12 /l. Erytrocytozy wtórne są formami nabytymi. Są reaktywne, bezwzględne i względne. Erytrocytoza bezwzględna występuje w przewlekłych stanach niedotlenienia, endokrynopatiach, wrodzonych wadach serca, chorobie wysokościowej oraz u mieszkańców wysokich gór.
Względne erytrocytozy charakteryzują się wzrostem zawartości erytrocytów i hemoglobiny na jednostkę objętości krwi bez wzrostu ich bezwzględnej liczby. Występują, gdy krew gęstnieje z powodu odwodnienia.
Niedokrwistość jest typowym procesem patologicznym, który może wystąpić podczas powstawania choroby, jako zespół (na przykład po ostrej utracie krwi) lub jako niezależna choroba. Podstawą rozwoju niedokrwistości jest spadek stężenia hemoglobiny poniżej 115 g/l i często zawartość krwinek czerwonych poniżej 3 x 10 12/l.
Wiodącym czynnikiem patofizjologicznym rozwoju niedokrwistości jest zmniejszenie pojemności tlenowej krwi i rozwój niedotlenienia hemicznego.
Wraz ze zmianami ilościowymi erytrocytów niedokrwistość charakteryzuje się zmianami jakościowymi erytrocytów.
Wszystkie zmiany jakościowe w erytrocytach dzielą się na: 1) regeneracyjne i 2) zwyrodnieniowe. Zmiany regeneracyjne dzielą się na typ fizjologiczny (typ normoblastyczny) i patologiczny (typ megaloblastyczny). Fizjologiczna regeneracja obejmuje erytrocyty jądrzaste: normoblasty, retikulocyty, polichromatofile, erytroblasty. Patologiczna regeneracja obejmuje embrionalne erytrocyty (megaloblasty, megalocyty), inkluzje jądrowe w postaci ciałek Jolly'ego (cząstki jądra) i pierścieni Cabota (pozostałości otoczki jądra).
Regeneracyjny Degeneracyjny
Typ fizjologiczny Typ patologiczny
(normoblastyczny) (megaloblastyczny)
Zmiany zwyrodnieniowe są reprezentowane przez stare erytrocyty. Występują, gdy erytropoeza jest zahamowana. Zmiany zwyrodnieniowe obejmują zmiany wielkości erytrocytów (zjawiska anizocytozy) i kształtu (zjawiska poikilocytozy), hipochromię, anizochromię, degenerację hemoglobiny.
KLASYFIKACJA ANEMII
Istnieje kilka klasyfikacji anemii. Anemia według pochodzenia dzieli się na:
1. Niedokrwistość spowodowana utratą krwi (niedokrwistość pokrwotoczna)
2. Niedokrwistość spowodowana upośledzoną erytropoezą (dysregulacyjna, dyserytropoetyczna)
3. Niedokrwistość spowodowana zwiększonym niszczeniem czerwonych krwinek (niedokrwistość hemolityczna).
W zależności od rodzaju erytropoezy niedokrwistości są normoblastyczne i megaloblastyczne; według wskaźnika koloru - hipochromowy, normochromowy, hiperchromiczny; w zależności od stopnia regeneracji - regeneracyjny, hiporegeneracyjny, regenerujący.
Niedokrwistość pokrwotoczna
Są ostre i przewlekłe. Ostre formy występują z dużą utratą krwi (chirurgiczne, położnicze, urazowe). Taka niedokrwistość rozwija się wraz z utratą 1/3 objętości krążącej krwi.
W ostrej niedokrwistości pokrwotocznej we krwi obwodowej dominują młode formy erytrocytów - normoblasty i retikulocyty. Są to komórki regeneracji fizjologicznej. Ich pojawienie się wiąże się z rozwojem hipoksji hemicznej.Niedotlenienie przez aparat przykłębuszkowy (JGA) aktywuje produkcję erytropoetyny, stymuluje replikację mRNA i DNA, co prowadzi do aktywacji mitozy komórek wrażliwych na erytropoetynę i pojawienia się młodych form erytrocyty - normoblasty i retikulocyty. Ostra niedokrwistość pokrwotoczna, normochromiczna, regeneracyjna.
JGA niedotlenienie Erytropoetyna mRNA Replikacja DNA Aktywacja mitozy
Wrażliwy na erytropoetynę
Przewlekła niedokrwistość pokrwotoczna występuje z małą, ale długotrwałą utratą krwi (na przykład z wrzodem żołądka i dwunastnicy, chorobą nerek, patologią hemostazy, ekstrakcją zęba). Ta niedokrwistość zaczyna się jako normoblastyczna. Z kolei we krwi obwodowej dominują zmiany degeneracyjne erytrocytów – anizocytoza, poikilocytoza, hipochromia. Ta niedokrwistość jest hipochromiczna, hiporegeneracyjna
ANEMIA W WYNIKU ZABURZENIA ERYTROPOEZY
W rozwoju tych niedokrwistości odgrywają następujące mechanizmy:
1. Naruszenie neurohormonalnej regulacji erytropoezy
2. Niedobór określonych czynników erytropoezy
3. Naruszenie syntezy hemu.
Naruszenie regulacji neurohormonalnej
Rozwój niedokrwistości z udziałem tego mechanizmu występuje przy urazowym uszkodzeniu mózgu, nerwicy, endokrynopatiach (niedobór ACTH, hormonu wzrostu, glukokortykoidów, tyroksyny, androgenów i nadmiernego wydzielania estrogenów). Długotrwała ekspozycja na czynniki neurogenne powoduje zahamowanie tylnego podwzgórza, spadek aktywności erytropoetyny, mRNA. naruszenie replikacji DNA, zahamowanie funkcji erytronu i zmniejszenie aktywności erytropoezy.
TBI, nerwice
endokrynopatia jej oddziału hiponozy erytropoetycznej
wzgórze wzgórza
replikacja
hiposekrecja ACTH, nadmierne wydzielanie
STH, glikokortykoestrogen
tyroksyna, androgeny
Ucisk
Zmniejszona aktywność erytronu
erytropoeza
Niedobór określonych czynników erytropoezy
Wśród specyficznych czynników rozwoju anemii rolę odgrywają erytropoetyna, witamina B 12, kwas foliowy i żelazo.
W przypadku choroby nerek produkcja erytropoetyny zostaje zakłócona, co powoduje naruszenie erytropoezy i rozwój niedokrwistości.
Ważną rolę w rozwoju niedokrwistości dyserytropoetycznej odgrywa kompleks B 12 - kwas foliowy. Naruszenie aktywności tego kompleksu prowadzi do rozwoju witaminy B 12 - niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego, niedokrwistości złośliwej, złośliwej, niedokrwistości Addisona-Birmera. Choroba charakteryzuje się uszkodzeniem trzech układów: pokarmowego (zapalenie i zanik brodawek języka, achilia), nerwowego (zwyrodnienie tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego, zaburzenia czucia, odruchów) oraz krwionośnego. Przyczyną tej niedokrwistości jest najczęściej endogenny niedobór witaminy B 12 (cyjanokobalaminy). Zwykle zapotrzebowanie na witaminę B12 wynosi 2-3 mcg. Niedobór może wystąpić z naruszeniem jej wchłaniania (procesy zapalne w przewodzie pokarmowym), naruszeniem produkcji wewnętrznego czynnika Castle'a, resekcją żołądka, nadmiernym zapotrzebowaniem na witaminę B 12, brakiem nośnika witaminy B 12 do kości szpik i wątroba - transkobalamina. Istnieją dowody na rolę przeciwciał blokujących (Ig G), które hamują tworzenie kompleksu „witamina B12-kwas foliowy”. Spadek aktywności tego kompleksu hamuje powstawanie kwasu tetrahydrofoliowego (kwasu folinowego), tworzenie monofosforanu tymidyny, zasad purynowych i pirymidynowych oraz zaburzona jest replikacja DNA na poziomie komórek klasy IY (erytroblastów). Procesy proliferacji erytrocytów są zakłócone, co powoduje zahamowanie erytropoezy typu normoblastycznego.Nieskuteczna erytropoeza wzrasta z powodu wzrostu odsetka uszkodzonych erytroblastów, które ulegają zniszczeniu w szpiku kostnym. Aktywowany jest megaloblastyczny typ erytropoezy. W krwi obwodowej pojawiają się komórki patologicznej regeneracji - megaloblasty i megalocyty. Są to komórki embrionalne, których tworzenie zachodzi bez udziału witaminy B 12. Powstała niedokrwistość jest hiperchromiczna, hiperregeneracyjna. Komórki te są szybko niszczone i nie zapewniają funkcji transportu tlenu we krwi.
Witamina B 12 - Tetrahydro- Tymidino- Puryna i
kwas foliowy nofosforan foliowy pirymidyna
zasada kwasowa
Megaloblasty, naruszenie hamowania
replikacja proliferacji megalocytów
DNA erytrocytów
niedokrwistość z niedoboru żelaza
Są to najczęstsze anemie. Według WHO nawet 20% światowej populacji
cierpi na niedokrwistość z niedoboru żelaza, ale problem ten jest najbardziej dotkliwy w położnictwie i pediatrii. Anemie te są najczęściej związane z czynnikami endogennymi: upośledzeniem wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym (procesy zapalne, niedobory kwasu solnego, beri-beri C, choroby wątroby, nadmierne wykorzystanie żelaza przez organizm, brak transportera żelaza – transferyny, a także jak utrata żelaza w ostrej utracie krwi Przyczyny te prowadzą do obniżenia zawartości żelaza w surowicy krwi (zwykle 12,5-30 μM/l) Obniżenie poziomu żelaza prowadzi do rozwoju niedokrwistości syderopenicznej: nieprawidłowych komórek erytrocytów - we krwi pojawiają się syderoblasty, we krwi obwodowej przeważają zwyrodnieniowe z niedokrwistością z niedoboru żelaza zmiany w erytrocytach Ta niedokrwistość jest hipochromiczna, hiporegeneracyjna, charakteryzuje się zjawiskami anizocytozy (mikrocytozy) i poikilocytozy (zmiany kształtu).
Upośledzona synteza hemu
Synteza hemu jest spowodowana obecnością żelaza i protoporfiryny, enzymu syntetazy hemu. Jedną z przyczyn zaburzonej syntezy hemu jest niedobór żelaza w organizmie. Inną przyczyną może być nabyty lub wrodzony defekt protoporfiryny. Naruszenie syntezy hemu może być również spowodowane spadkiem aktywności syntetazy hemu. Aktywność enzymu zmniejsza się wraz z hipowitaminozą B 6, zatruciem ołowiem
żelazo + protoporfiryna hem
Syntetaza hemu
Hipowitaminoza ołowiu B 6
zatrucie
Anemie te, podobnie jak niedokrwistości z niedoboru żelaza, hiporegeneracyjne, hipochromiczne, charakteryzują się zmianami zwyrodnieniowymi erytrocytów (anizocytoza, poikilocytoza).
Niedokrwistość hemolityczna
Istnieją niedokrwistości z hemolizą wewnątrznaczyniową (formy nabyte) iz hemolizą wewnątrzkomórkową (formy dziedziczne).
Nabyta niedokrwistość hemolityczna
W nabytych postaciach niedokrwistości niszczenie czerwonych krwinek jest aktywowane przez ekspozycję na trucizny hemolityczne (fenylohydrazynę), toksyny bakteryjne, kwasy żółciowe, jad węża i transfuzję niezgodnej krwi. Dominującym procesem powodującym hemolizę erytrocytów jest mechanizm immunologiczny (alergia na leki). Lek, który dostaje się do organizmu, wiąże się z białkami błony erytrocytów i staje się kompletnym antygenem. Antygeny poprzez fizjologiczny układ odpowiedzi immunologicznej powodują powstawanie przeciwciał przeciw erytrocytom, a przy udziale kompleksu patoimmunologicznego i dopełniacza dochodzi do hemolizy nienaruszonych erytrocytów. Zniszczone erytrocyty powodują podrażnienie szpiku kostnego, co prowadzi do aktywacji normoblastycznego typu hematopoezy. We krwi obwodowej pojawiają się normoblasty, polichromatofile i retikulocyty.
Zgodnie z mechanizmem autoimmunologicznym rozwija się choroba hemolityczna noworodka związana z konfliktem Rhesus. Jeśli matka jest Rh-ujemna, a płód Rh-dodatni, to czynnik Rh (antygen) dostaje się do organizmu matki, co powoduje powstawanie przeciwciał anty-Rh. Przeciwciała te dostają się do krwi płodu, powstaje kompleks patoimmunologiczny, który powoduje hemolizę czerwonych krwinek. Żółtaczka hemolityczna noworodków łączy się z niedokrwistością hemolityczną. We krwi obwodowej z tą niedokrwistością mogą pojawić się erytroblasty.
Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne
Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne obejmują:
1. Hemoglobinopatie
2. Membranopatia
3. Erytroenzymopatie
Hemoglobinopatie to grupa dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych, których pochodzenie wiąże się z naruszeniem syntezy lub struktury łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny. Normalna hemoglobina - Hb A 1 - charakteryzuje się obecnością 4-łańcuchów: (α 1, α 2,
1 , 2). Jakościowe zmiany w hemoglobinie charakteryzują się naruszeniem jej struktury. Jeśli glutaminian zostanie zastąpiony przez walinę w łańcuchu 2 w pozycji 6, wówczas rozwija się anemia sierpowata wraz z tworzeniem się HbS. Wraz ze spadkiem prężności tlenu we krwi tętniczej hemoglobina ta wytrąca się w postaci kryształów i powoduje deformację krwinek czerwonych. Rodzaj dziedziczenia jest recesywny. Jeśli w pozycji 6 glutaminian zostanie zastąpiony lizyną, powstaje Hb C i rozwija się anemia komórek docelowych. Sposób dziedziczenia tej niedokrwistości jest autosomalny recesywny.
W niektórych przypadkach struktura hemoglobiny może nie zostać zaburzona, ale zmienia się szybkość syntezy łańcuchów hemoglobiny. Są to ilościowe hemoglobinopatie, talasemie. Jeśli zmienia się szybkość syntezy łańcucha α, rozwija się α-talasemia. Jeśli zmienia się szybkość syntezy łańcucha - -talasemia. Częściej rozwija się - talasemia. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. Homozygoty szybko umierają.
Membranopatia to grupa dziedzicznych niedokrwistości hemolitycznych związanych z nieprawidłowością składu białkowego lub lipidowego błon erytrocytów, co powoduje zmiany ich kształtu i przedwczesne zniszczenie. Te niedokrwistości są związane z genetycznym niedoborem ATPazy zależnej od Ca2+, cholesterolu i fosfolipidów w błonie erytrocytów. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. W przypadku membranopatii przepuszczalność błony erytrocytów wzrasta pod wpływem wolnych rodników i nadtlenków. W rezultacie sód dostaje się do erytrocytów, które wiążą wodę. Erytrocyt puchnie, staje się kulisty i szybko zapada się. Zmniejsza się jego oporność osmotyczna. Membranopatie obejmują niedokrwistość sferocytarną Minkowskiego-Choffarda.
SR, nadtlenki
Hemoliza Na + Na + RBC
Erytroenzymopatie to niedokrwistości hemolityczne wynikające z dziedzicznego niedoboru enzymów w błonie erytrocytów. Przykładem erytroenzymopatii jest dziedziczny niedobór enzymu dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (Gl-6-PDH), który jest dziedziczony zgodnie z typem dominującym, sprzężonym z płcią. Tak więc przy braku enzymu Gl-6-PDG blokowana jest reakcja utleniania glukozo-6-fosforanu w cyklu pentozofosforanowym, w wyniku czego zmniejsza się powstawanie zredukowanej formy glutationu, która chroni grupę sulfhydrylową grupy błony erytrocytów przed działaniem różnych środków utleniających (nadtlenki lipidów, ftivazyd, wolne rodniki, sulfonamidy) . Hemoliza erytrocytów z niedoborem GL-6-FDG może wystąpić podczas jedzenia fasoli pochodzenia roślinnego, bobu (Vicia fava). Choroba rozwija fawizm. Dzieci w wieku od 1 do 14 lat częściej chorują, głównie chłopcy hemizygotyczni (pojedynczy zestaw chromosomów), będący nosicielami patologicznego chromosomu X. Homozygotyczne dziewczęta z nieprawidłowym chromosomem X również chorują.
odrestaurowany
Gl-6-FDG PFC - Gl-6-fosforan glutationu Erytrocyt
SR, ftivazid, nadtlenki
Zmiany błony śluzowej jamy ustnej w niedokrwistości
W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza obserwuje się zaburzenia troficzne błony śluzowej jamy ustnej, nasila się próchnica, pojawia się pieczenie i ból języka oraz naruszenie wrażliwości smakowej.
W przypadku niedokrwistości z niedoboru B 12 - kwasu foliowego obserwuje się zanik brodawek języka i jego błony śluzowej, aż do całkowitego zaniku warstwy mięśniowej. Objętość języka zmniejsza się, staje się gładki, „lakierowany”. W niektórych przypadkach pojawiają się liczne owrzodzenia lub pęcherzyki. Podczas przyjmowania gorącego lub kwaśnego jedzenia może wystąpić ból języka.
niedokrwistości diserytropoetyczne spowodowane zaburzeniami hematopoezy szpiku kostnego. Te niedokrwistości obejmują anemię B(12), foliową, niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedokrwistość hipoaplastyczną, niedokrwistość metaplastyczną w białaczce.
Podstawą niedokrwistości hipo- i aplastycznej jest zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego. W przypadku niedokrwistości hipoplastycznej aktywność trzech drobnoustrojów jest jednocześnie tłumiona: erytrocytów, płytek krwi, leukocytów. Pacjenci mają pancytopenię we krwi obwodowej. W tym samym czasie powstaje zespół krwotoczny. Niedokrwistość hipoplastyczna może mieć charakter dziedziczny i wynikać z dziedzicznej niższości komórek macierzystych i komórek prekursorowych limfopoezy. Formy nabyte są bardziej powszechne. Niedokrwistość hipoplastyczna może wystąpić, gdy czerwony mózg jest tłumiony przez promieniowanie, ekspozycję na promieniowanie rentgenowskie, cytostatyki, leki sulfanilamidowe w dużych dawkach. Może być wynikiem przebytych infekcji, przy niedoczynności kory nadnerczy, u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, następstwem autoagresji. Niedokrwistość z niedoboru żelaza to niedokrwistość spowodowana brakiem żelaza w organizmie w wyniku braku równowagi między jego przyjmowaniem, wykorzystywaniem i utratą. Jest to najczęstszy rodzaj niedokrwistości (80% wszystkich chorób anemicznych). Żelazo znajduje się w różnych produktach pochodzenia zwierzęcego i roślinnego. Dzienne zapotrzebowanie organizmu na żelazo wynosi 1-1,5 mg. 10% żelaza wchłania się z pożywienia. Maksymalna ilość żelaza, jaką można wchłonąć, wynosi 2,5 mg/dobę. 97% żelaza dostaje się do organizmu w postaci dobrze przyswajalnych związków dwuwartościowych. 3% żelaza występuje w postaci związków trójwartościowych. Ich wchłanianie wymaga kwasu solnego, który przekształca żelazo żelazowe w żelazowe, sprzyja powstawaniu łatwo przyswajalnych kompleksów żelaza z kwasem askorbinowym w świetle jelita cienkiego. Na powierzchni enterocytów jelita cienkiego znajduje się białko - receptor - appaferrytyna. Żelazo wchodzi z nim w interakcję. Białko Fe + - ferrytyna, która jest postacią nietrwałą, odkłada się w enterocytach. Z ferrytyny żelazo przedostaje się stopniowo do krwioobiegu, gdzie łączy się z białkiem transportowym transferyną, które zapewnia transport żelaza do różnych narządów i tkanek. Część żelaza odkłada się w wątrobie w postaci ferrytyny i hemosyderyny. Część żelaza w połączeniu z transferyną dostaje się do szpiku kostnego. Wszystkie erytrocyty mają na swojej powierzchni receptory żelaza. Żelazo wnika głęboko w te komórki, hem jest syntetyzowany w mitochondriach, a globina jest syntetyzowana na rybosomach w cytoplazmie. W cytoplazmie powstaje hemoglobina. Żelazo dostaje się do różnych narządów i tkanek: w tkance mięśniowej, gdzie syntetyzowana jest hemoglobina, żelazo jest wykorzystywane do syntezy układu cytochromów, dehydrogenaz, peroksydaz, monoaminooksydaz. Normalna zawartość żelaza we krwi wynosi 70 - 170 mg/% (12,5 - 30,4 µmol/l).
niedokrwistość z niedoboru żelaza Rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza polega na chronicznej utracie krwi (żołądkowej, macicznej), niedostatecznej podaży żelaza z pożywienia, zwłaszcza przy zwiększonym zapotrzebowaniu na żelazo w organizmie (u dzieci w pierwszych latach życia, w okresie dojrzewania, w ciąży kobiety, dziewczęta).
Niedokrwistość żołądkowo-jelitowa z niedoboru żelaza występuje u pacjentów z niedoborem i bezkwasowością, po reakcji żelaza. Enterogenna niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje przy przewlekłym zapaleniu jelit, resekcji jelita cienkiego, upośledzeniu wchłaniania żelaza, patologii wątroby, upośledzeniu odkładania się żelaza, syntezy transferyny i transportu żelaza do różnych tkanek i narządów. U pacjentów z przewlekłymi procesami zapalnymi, z nowotworami, możliwa jest intensywna sorpcja żelaza w strefie zmian, gdy żelazo jest wyłączone z procesu reautolizy.
Nasilenie niedokrwistości Ze względu na stopień nasilenia wyróżnia się: a) niedokrwistość łagodną, gdy zawartość żelaza spada do 90 µmol/l, b) postać umiarkowaną – do 70 µmol/l, c) postać ciężką – poniżej 70 µmol/l. . W zależności od dynamiki patologii wyróżnia się: 1) przedutajoną fazę rozwoju niedokrwistości. Charakteryzuje się wyczerpaniem zapasów żelaza: hemosyderyny i ferrytyny. Jednocześnie poziom żelaza w surowicy, wskaźniki krwi obwodowej nie zmieniają się, ale pojawiają się objawy niedokrwistości. 2) faza utajona charakteryzuje się spadkiem stężenia żelaza w surowicy i stopnia wysycenia nim transferyny, co prowadzi do zmniejszenia transportu żelaza do szpiku kostnego. 3) stadium ciężkich objawów klinicznych. Hipochromowe erytrocyty, anulocyty pojawiają się we krwi, wskaźnik barwy krwi wynosi 0,6 lub mniej. Niedokrwistość hiporegeneracyjna często przebiega bez erytroemii. Norma z patologicznymi zmianami w erytrocytozie, niedobór żelaza w organizmie prowadzi do zmniejszenia stężenia hemoglobiny i aktywności enzymów oddychania tkankowego zawierających żelazo. Konsekwencją niedotlenienia krwi i tkanek w niedokrwistości z niedoboru żelaza są procesy zanikowe i dystroficzne w tkankach i narządach, szczególnie wyraźne w przewodzie pokarmowym i sercu (dystrofia mięśnia sercowego, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka z achilią, próchnica zębów, zapalenie dziąseł itp.). B (12) - a niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego jest niedokrwistością związaną z naruszeniem syntezy kwasów nukleinowych i zastąpieniem hematopoezy typu erytroblastycznego megaloblastyczną z powodu braku cyjanokobalaminy i kwasu foliowego w organizmie. Witamina B(12) dostaje się do organizmu wraz z pokarmem pochodzenia zwierzęcego. Dzienne zapotrzebowanie organizmu noworodka na witaminę B (12) wynosi 0,6 mcg, dziecka rocznego – 1,5 mcg, osoby dorosłej – 3 mcg, kobiety w ciąży – 4 mcg dziennie. W żołądku witamina B(12) tworzy kompleks z „wewnętrznym czynnikiem Castle'a” (gastromukoproteina wytwarzana przez komórki okładzinowe ciała i dna żołądka), który stabilizuje witaminę B(12) przed zniszczeniem przez mikroflorę. wchodzi do jelita krętego, gdzie witamina B(12) wiąże się z białkiem transportowym transkobalaminą, co zapewnia transport witaminy do szpiku kostnego.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA)- hipochromiczna niedokrwistość mikrocytarna, która rozwija się w wyniku bezwzględnego zmniejszenia zapasów żelaza w organizmie.
Epidemiologia: IDA dotyka około 200 milionów ludzi na całym świecie; najczęstsza postać anemii (80%).
Etiologia IDA:
1. Przewlekła okresowa utrata krwi (krwawienia z przewodu pokarmowego, krwawienia z macicy, krwiomocz, krwawienia z guzów, dawstwa itp.)
2. Zwiększone spożycie żelaza (ciąża, laktacja, okres dojrzewania, przewlekłe infekcje)
3. Niewystarczające spożycie żelaza z pożywienia
4. Naruszenie wchłaniania żelaza (zespół złego wchłaniania, resekcja żołądka, wysoka enteropatia itp.)
5. Naruszenie transportu żelaza (dziedziczny brak transferyny, W do transferyny)
6. Wrodzony niedobór żelaza (upośledzony recykling żelaza itp.)
Patogeneza IDA:
Podstawą choroby jest niedobór żelaza, w którym wyróżnia się 2 etapy:
A) utajony deficyt- zmniejszają się zapasy żelaza w wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym, obniża się poziom ferrytyny we krwi, następuje kompensacyjny wzrost wchłaniania żelaza w jelicie oraz wzrost poziomu transferyny śluzówkowej i osoczowej; zawartość żelaza w surowicy nie jest jeszcze zmniejszona, brak anemii
B) faktycznie ZHDA- wyczerpane magazyny żelaza nie są w stanie zapewnić funkcji erytropoetycznej szpiku kostnego i mimo utrzymującego się wysokiego poziomu transferyny we krwi dochodzi do znacznej zawartości żelaza w surowicy, syntezy hemoglobiny, niedokrwistości i późniejszych zaburzeń tkankowych.
Przy niedoborze żelaza, oprócz niedokrwistości, zmniejsza się aktywność enzymów zawierających żelazo i zależnych od żelaza w różnych narządach i tkankach, zmniejsza się tworzenie mioglobiny ®, zmiany dystroficzne tkanek nabłonkowych (skóra, błony śluzowe przewodu pokarmowego, mocz przewodu pokarmowego itp.) i mięśni (szkieletowych, mięśnia sercowego).
Dystrybucja żelaza w organizmie: 57-65% - hemoglobina; 27-30% - żelazo białek niehemowych (ferrytyna, hemosyderyna); 8-9% - mioglobina; do 0,5% - żelazo enzymów (cytochromy i peroksydazy); 0,1% - transport żelaza (z transferyną).
Klasyfikacja IDA:
1) według etiologii:
A) przewlekła pokrwotoczna IDA
B) IDA z powodu zwiększonego spożycia żelaza
C) IDA z powodu niewystarczającego początkowego poziomu żelaza (u noworodków i małych dzieci)
D) pokarmowa IDA
E) IDA z powodu niewystarczającego wchłaniania w jelicie
E) IDA z powodu upośledzonego transportu żelaza
2) według etapu rozwoju: niedokrwistość utajona i IDA ze szczegółowym klinicznym i laboratoryjnym obrazem choroby
3) według ciężkości: łagodna (Hb 90-120 g/l), umiarkowana (Hb 70-90 g/l), ciężka (Hb poniżej 70 g/l).
Klinika ZhDA:
A) zespół anemii ogólnej:
- ogólne osłabienie, wzmożone zmęczenie, obniżona sprawność, pamięć, senność, zawroty głowy, szumy uszne, muchy przed oczami, kołatanie serca, duszność podczas wysiłku fizycznego, skłonność do omdleń ortostatycznych
- bladość skóry i widoczne błony śluzowe (czasem z zielonkawym odcieniem - "chloroza")
- lekka pastowatość w okolicy nóg, stóp, twarzy, poranna opuchlizna - "worki" nad i pod oczami
- zespół dystrofii mięśnia sercowego (duszność, tachykardia, często arytmia, umiarkowane poszerzenie granic serca w lewo, głuchota tonów, szmer skurczowy na wierzchołku)
B) zespół syderopeniczny (zespół hipozyderozy):
- perwersja smaku - nieodparta chęć zjedzenia czegoś niezwykłego i niejadalnego (kreda, proszek do zębów, węgiel, glina, surowe ciasto, mięso mielone, płatki zbożowe); częściej u dzieci i młodzieży
- uzależnienie od pikantnych, słonych, kwaśnych, pikantnych potraw
- wypaczenie węchu - uzależnienie od zapachów, które większość ludzi wokół postrzega jako nieprzyjemne (benzyna, nafta, aceton, zapach lakierów, farb, pasty do butów, naftaleny itp.)
- ciężkie osłabienie i zmęczenie mięśni, zanik mięśni i zmniejszona siła mięśni; nagląca potrzeba oddania moczu, niemożność utrzymania moczu podczas śmiechu, kaszlu, kichania, a nawet moczenie nocne (osłabienie zwieracza pęcherza moczowego)
- zmiany dystroficzne w skórze i jej przydatkach (suchość, łuszczenie, skłonność do szybkiego powstawania pęknięć na skórze; matowość, łamliwość, wypadanie, przedwczesne siwienie włosów; przerzedzenie, łamliwość, poprzeczne prążkowanie, matowość paznokci; objaw koilonychii - łyżeczkowata wklęsłość paznokci)
- zmiany dystroficzne na błonach śluzowych: kątowe zapalenie jamy ustnej - pęknięcia, "zakleszczenia" w kącikach ust; zapalenie języka – uczucie bólu i pełności w okolicy języka, zaczerwienienie jego końcówki, dalszy zanik brodawek (język „lakierowany”); skłonność do chorób przyzębia i próchnicy; zmiany zanikowe w przewodzie pokarmowym (suchość błony śluzowej przełyku i trudności, a czasem ból podczas połykania pokarmów, zwłaszcza suchych – dysfagia syderopeniczna lub objaw Plummera-Vinsona; zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit)
– ograniczenie procesów naprawczych w skórze i błonach śluzowych
- objaw "niebieskiej twardówki" Oslera - niebieskawy kolor lub wyraźny niebieski kolor twardówki (z powodu naruszenia hydroksylacji proliny i lizyny z niedoborem żelaza, twardówka staje się cieńsza, a naczyniówka oka jest przez nią przezroczysta )
- „stan podgorączkowy syderopenii” - przedłużony wzrost temperatury do wartości podgorączkowych
- wyraźna predyspozycja do ARVI, przewlekłych infekcji (z powodu upośledzonej fagocytozy)
Diagnoza IDA:
A) ZAK: zmniejszenie stężenia hemoglobiny i (w mniejszym stopniu) erytrocytów; mikrocytoza; procesor< 0,8 (= 3*Hb / 3 первые цифры числа эритроцитов); нормальные лейкоциты и тромбоциты
B) LHC: testy ferrokinetyczne:
1) żelazo w surowicy (SF): kobiety - norma to 11,5-30,4 µmol / l, z niedoborem żelaza< 11,5 мкмоль/л; мужчины – норма 13,0-31,4 мкмоль/л, при дефиците железа < 11,5 мкмоль/л
2) całkowita zdolność wiązania żelaza w surowicy (TIBC): kobiety – norma 44,8-70,0 µmol/l, przy niedoborze żelaza > 70,0 µmol/l; mężczyźni – norma to 44,8-70,0 µmol/l, przy niedoborze żelaza > 70,0 µmol/l
3) procent nasycenia transferyny żelazem (% TJ): kobiety - norma to 25-40%, z niedoborem żelaza< 25%, мужчины – норма 25-50%, при дефиците железа < 25%
4) ferrytyna w surowicy: kobiety - norma to 10-100 ng / ml, z niedoborem żelaza< 10 нг/л; мужчины – норма 30-200 нг/мл, при дефиците железа < 30 нг/мл
Zasady racjonalnej terapii IDA:
1. Podstawą leczenia są preparaty soli żelaza per os; IDA nie da się zatrzymać tylko dietą bogatą w żelazo, ponieważ z pożywienia w jelicie cienkim wchłania się 2-2,5 mg żelaza dziennie, az leków 10-15 razy więcej.
Uwaga! Przed zastosowaniem preparatów żelaza należy wykluczyć niedokrwistość syderoahrestyczną (wysyconą żelazem), w której nie występuje niedobór żelaza, ale nie jest on stosowany; powstają hipochromiczne erytrocyty, a żelazo jest wychwytywane przez komórki układu makrofagów i odkładane w narządach i tkankach, powodując ich hemosyderozę. Powołanie suplementów żelaza na tę anemię tylko pogorszy stan pacjenta!
2. Etapy kuracji - 2 etapy (3-5 miesięcy):
1) złagodzenie anemii (od rozpoczęcia terapii do prawidłowego poziomu Hb – zwykle 4-6 tygodni)
2) „terapia nasycenia” – uzupełnienie zapasów żelaza w organizmie (8-12 tyg. – 30-60 mg EJ/dzień).
3. Prawidłowe obliczenie dawki terapeutycznej i profilaktycznej żelaza pierwiastkowego (EA): dawka lecznicza obliczana jest na podstawie zawartości żelaza pierwiastkowego w preparacie i dla osoby dorosłej o wadze 70-80 kg wynosi 100-200 mg EA
Podstawowe doustne preparaty żelaza: "Ferroplex": 1 tabletka = 10 mg EA, "Ferroceron": 1 tabletka = 40 mg EA, "Ferrocalm": 1 tabletka = 44 mg EA; przedłużone formy (1-2 razy / dzień): Ferro-gradumet ": 1 tabletka = 105 mg EJ; „Multiret”: 1 tabletka = 105 mg EJ; „Tardiferon”: 1 tabletka = 80 mg EJ; „Sorbifer”: 1 tabletka = 100 mg EJ.
4. Kurację łączy się z jednoczesnym stosowaniem kwasu askorbinowego (0,3-0,5 g na dawkę), który 2-3-krotnie zwiększa wchłanianie żelaza w jelicie; przydatne są również przeciwutleniacze i witamina B6.
5. Optymalne jest przyjmowanie preparatu żelaza 30 minut przed posiłkiem, przy słabej tolerancji - 1 godzinę po posiłku, bez żucia, popijanie wodą, można stosować soki owocowe bez miąższu, ale nie mleko (wapń w mleku hamuje wchłanianie z żelaza); dla dzieci możesz użyć syropów - Ferrinsol, Hemofer, Introfer.
6. Pozajelitowe preparaty żelaza stosuje się według wskazań: zespół złego wchłaniania; resekcja żołądka; resekcja górnego odcinka jelita cienkiego (Ferrum-lek, Ektofer, Ferbitol).
7. Na poziomie hemoglobiny< 70 г/л показано переливание эритроцитарной массы.
8. Kryteria wyleczenia:
A) wzrost poziomu retikulocytów w 5-7 dobie od rozpoczęcia ferroterapii
B) wzrost poziomu hemoglobiny od 3 (i wcześniejszych) tygodni leczenia i jego przywrócenie do 6
C) normalizacja wskaźników SF, SF, OLBC, %NTV pod koniec kuracji
9. Profilaktyczny przebieg ferroterapii - przyjmowanie leku w dawce 30-40 mg EJ/dobę przez 4-6 tygodni (Tardiferon 1 tabletka co 2 dni itp.)
11. Hematologia / O.A. Rukavitsyn, A.D. Pavlov, E.F. Morshakova [i inni] / red. OA Rukawicyn. - Petersburg: LLC „DP”, 2007. - 912 s.
2. Kardiologia. Hematologia / wyd. NA. Buna, N.R. College i inni - M .: Reed Elsiver LLC, 2009. - 288 s.
3. Hematologia wizualna / Tłumaczenie z języka angielskiego. Pod redakcją prof. W I. Erszow. - 2 wyd. - M.: GEOTAR-Media, 2008. - 116 s.: il.
4. Papayan A.V., Zhukova L.Yu. Anemia u dzieci: poradnik dla lekarzy. - Petersburg: PIOTR. - 2001 - 384 s.
5. Patofizjologia: podręcznik: w 2 tomach / wyd. VV Nowicki, ED Goldberg, O.I. Urazowa. - 4 wyd. - GEOTAR-Media, 2010. - V.2. - 848 s.: chory.
6. Patofizjologia: podręcznik, w 3 tomach: [A.I. Wołożyn i inni]; wyd. sztuczna inteligencja Wołożyna, G.V. Zamówienie. - M .: Centrum wydawnicze „Akademia”, 2006.- V.2 - 256 s.: il.
8. Przewodnik po hematologii /Wyd. AI Vorobieva - M.: Nyudiamed, 2007. - 1275 s.
9. Shiffman FJ Patofizjologia krwi. - M.: Wydawnictwo BINOM, 2009. - 448 s.
Niedokrwistości hemolityczne to grupa chorób charakteryzujących się patologicznie intensywnym niszczeniem krwinek czerwonych, zwiększonym powstawaniem produktów ich rozpadu, a także reaktywnym wzrostem erytropoezy. Obecnie wszystkie niedokrwistości hemolityczne dzieli się zwykle na dwie główne grupy: dziedziczną i nabytą.
Dziedziczne niedokrwistości hemolityczne, w zależności od etiologii i patogenezy, dzielą się na:
I. Membranopatia erytrocytów:
a) „zależne od białka”: mikrosferocytoza; owalocytoza; stomatocytoza; piropoykylocytoza; choroba „Rh-zerowa”;
b) „lipidozależna”: akantocytoza.
II. Enzymopatie erytrocytów spowodowane niedoborem:
a) enzymy cyklu pentozofosforanowego;
b) enzymy glikolizy;
c) glutation;
d) enzymy biorące udział w wykorzystaniu ATP;
e) enzymy biorące udział w syntezie porfiryn.
III. Hemoglobinopatie:
a) związane z naruszeniem pierwotnej struktury łańcuchów globiny;
b) talasemia.
Nabyte niedokrwistości hemolityczne:
I. Niedokrwistości immunohemolityczne:
a) autoimmunologiczny;
b) heteroimmunologiczny;
c) izoimmunologiczny;
d) transimmunologiczny.
II. Nabyte membranopatie:
a) napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Mikelego);
b) niedokrwistość komórek ostrogi.
III. Niedokrwistość związana z mechanicznym uszkodzeniem krwinek czerwonych:
a) marszowa hemoglobinuria;
b) powstałych w wyniku protezowania naczyń krwionośnych lub zastawek serca;
c) choroba Moshkovicha (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna).
IV. Toksyczna niedokrwistość hemolityczna o różnej etiologii.
Mechanizmy rozwoju i charakterystyka hematologiczna wrodzonych niedokrwistości hemolitycznych
Powyższa klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej w sposób przekonujący wskazuje, że najważniejszymi czynnikami etiopatogenetycznymi w rozwoju hemolizy erytrocytów są naruszenia budowy i funkcji błon erytrocytów, ich metabolizmu, intensywności reakcji glikolitycznych, utleniania pentozofosforanu glukozy, a także jakościowej i ilościowe zmiany w strukturze hemoglobiny.
I. Cechy poszczególnych postaci membranopatii erytrocytów
Jak już wspomniano, patologia może być związana albo ze zmianą struktury białka, albo ze zmianą struktury lipidów błony erytrocytów.
Do najczęstszych membranopatii białkozależnych należą niedokrwistości hemolityczne: mikrosferocytoza (choroba Minkowskiego-Choffarda), owalocytoza, stomatocytoza, rzadsze postacie - piropoykylocytoza, choroba Rh-null. Memopatie zależne od lipidów występują w niewielkim odsetku innych membranopatii. Przykładem takiej niedokrwistości hemolitycznej jest akantocytoza.
Niedokrwistość hemolityczna mikrosferocytarna (choroba Minkowskiego-Choffarda). Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Zaburzenia mikrosferocytozy polegają na obniżonej zawartości spektryny białka aktomiozynopodobnego w błonie erytrocytów, zmianie jej struktury oraz naruszeniu połączenia z mikrofilamentami aktyny i lipidami wewnętrznej powierzchni błony erytrocytów.
Jednocześnie następuje spadek ilości cholesterolu i fosfolipidów oraz zmiana ich stosunku w błonie erytrocytów.
Zaburzenia te powodują, że błona cytoplazmatyczna jest wysoce przepuszczalna dla jonów sodu. Kompensacyjny wzrost aktywności Na,K-ATPazy nie zapewnia wystarczającego usunięcia jonów sodu z komórki. To ostatnie prowadzi do hiperhydratacji erytrocytów i przyczynia się do zmiany ich kształtu. Erytrocyty stają się sferocytami, tracą swoje właściwości plastyczne i przechodząc przez zatoki i przestrzenie międzyzatokowe śledziony ulegają uszkodzeniu, tracą część błony i zamieniają się w mikrosferocyty.
Żywotność mikrosferocytów jest około 10 razy krótsza niż normalnych erytrocytów, odporność mechaniczna jest 4-8 razy mniejsza, upośledzona jest również oporność osmotyczna mikrosferocytów.
Pomimo wrodzonego charakteru niedokrwistości hemolitycznej mikrosferocytarnej jej pierwsze objawy obserwuje się zwykle u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych, rzadziej u niemowląt i osób starszych.
U chorych z niedokrwistością mikrosferocytarną dochodzi do zażółcenia skóry i błon śluzowych, powiększonej śledziony, u 50% chorych powiększona jest wątroba, występuje tendencja do tworzenia się kamieni w pęcherzyku żółciowym. U niektórych pacjentów mogą wystąpić wady wrodzone szkieletu i narządów wewnętrznych: czaszka wieżowa, gotyckie podniebienie, brady- lub polidaktylia, zez, wady rozwojowe serca i naczyń krwionośnych (tzw. budowa hemolityczna).
Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu. Zmniejszona liczba czerwonych krwinek we krwi obwodowej. Zawartość hemoglobiny podczas kryzysów hemolitycznych spada do 40-50 g/l, w okresie międzykryzysowym wynosi około 90-110 g/l. Indeks koloru może być normalny lub nieznacznie obniżony.
Liczba mikrosferocytów we krwi obwodowej jest różna - od niewielkiego odsetka do znacznego wzrostu całkowitej liczby erytrocytów. Zawartość retikulocytów jest stale podwyższona i waha się od 2-5% w okresie międzykryzysowym do 20% lub więcej (50-60%) po kryzysie hemolitycznym. Podczas kryzysu we krwi obwodowej można wykryć pojedyncze erytrokariocyty.
Liczba leukocytów w okresie międzykryzysowym mieściła się w normie, a na tle kryzysu hemolitycznego - leukocytoza z przesunięciem neutrofilowym formuły w lewo. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa.
W punkcikowatym szpiku kostnym stwierdzono wyraźną hiperplazję zarodka erytroblastycznego ze zwiększoną liczbą mitoz i cechami przyspieszonego dojrzewania.
W przypadku niedokrwistości mikrosferocytarnej, podobnie jak w przypadku innych niedokrwistości hemolitycznych, dochodzi do wzrostu poziomu bilirubiny w surowicy krwi, głównie z powodu frakcji nieskoniugowanej.
Owalocytowa niedokrwistość hemolityczna (dziedziczna eliptocytoza). Owalocyty są filogenetycznie starszą formą erytrocytów. We krwi osób zdrowych są one określane w niewielkim procencie - od 8 do 10. U pacjentów z dziedziczną eliptocytozą ich liczba może sięgać 25-75%.
Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Patogeneza jest spowodowana defektem błony erytrocytów, w której brakuje kilku frakcji białek błonowych, w tym spektryny. Towarzyszy temu spadek oporności osmotycznej owalocytów, wzrost autohemolizy i skrócenie czasu życia owalocytów.
Zniszczenie owalocytów następuje w śledzionie, więc u większości pacjentów występuje jej wzrost.
Obraz krwi. Niedokrwistość o różnym nasileniu, często normochromiczna. Obecność we krwi obwodowej owalocytów powyżej 10-15%, umiarkowana retikulocytoza. W surowicy krwi wzrost bilirubiny pośredniej. Owalocytoza często łączy się z innymi postaciami niedokrwistości hemolitycznej, takimi jak anemia sierpowata, talasemia.
dziedziczna stomatocytoza. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. To rzadka patologia. Diagnoza opiera się na wykryciu szczególnego typu krwinek czerwonych w rozmazie krwi: niewybarwiony obszar w środku krwinki czerwonej jest otoczony kolorowymi obszarami połączonymi po bokach, co przypomina uchylone usta (gr. stomia) . Zmiana kształtu erytrocytów związana jest z defektami genetycznymi w budowie białek błonowych, co prowadzi do zwiększonej przepuszczalności błony dla jonów Na+ i K+ (bierna penetracja sodu do wnętrza komórki wzrasta około 50-krotnie i uwalnianie potasu z erytrocytów wzrasta 5-krotnie). U większości nosicieli anomalii choroba nie objawia się klinicznie.
Obraz krwi. U pacjentów rozwija się niedokrwistość, często normochromiczna. Podczas kryzysu hemolitycznego następuje gwałtowny spadek hemoglobiny, wysoka retikulocytoza. W surowicy krwi wzrasta poziom bilirubiny pośredniej.
Zmniejsza się oporność osmotyczna i żywotność wadliwych erytrocytów.
Wartością diagnostyczną jest stwierdzenie podwyższonej liczby jonów sodu w zmienionych erytrocytach i spadku jonów potasu.
Niedokrwistość akantocytarno-hemolityczna. Choroba należy do membranopatii lipidozależnych, jest dziedziczona autosomalnie recesywnie i objawia się we wczesnym dzieciństwie. Przy tej patologii we krwi pacjentów znajdują się osobliwe erytrocyty - akantocyty (greckie akanta - cierń, cierń). na powierzchni takich erytrocytów znajduje się od 5 do 10 długich kolczastych narośli.
Uważa się, że w błonach akantocytów dochodzi do zaburzeń frakcji fosfolipidowej – wzrostu poziomu sfingomieliny i spadku fosfatydylocholiny. Zmiany te prowadzą do powstawania wadliwych erytrocytów.
Jednocześnie w surowicy krwi takich pacjentów zmniejsza się ilość cholesterolu, fosfolipidów, trójglicerydów, nie ma białka β. Choroba jest również nazywana dziedziczną abetalipoproteinemią.
Obraz krwi. Niedokrwistość, często o charakterze normochromicznym, retikulocytoza, obecność erytrocytów z charakterystycznymi kolczastymi wyrostkami.
W surowicy krwi zwiększa się zawartość bilirubiny pośredniej.
II. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z upośledzoną aktywnością enzymów erytrocytów
Niedokrwistość hemolityczna związana z niedoborem enzymów cyklu pentozofosforanowego. Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej erytrocytów jest dziedziczony w typie sprzężonym z płcią (typ X-chromosomalny). Zgodnie z tym objawy kliniczne choroby obserwuje się głównie u mężczyzn, którzy odziedziczyli tę patologię od matki z jej chromosomem X, au kobiet homozygotycznych - na nieprawidłowym chromosomie. U kobiet heterozygotycznych objawy kliniczne będą zależeć od stosunku prawidłowych erytrocytów do erytrocytów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.
Obecnie opisano ponad 250 wariantów niedoboru dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, z czego 23 warianty odkryto w ZSRR.
Kluczową rolą G-6-PDH jest udział w odbudowie NADP i NADPH2, które zapewniają regenerację glutationu w erytrocytach. Zredukowany glutation chroni czerwone krwinki przed rozpadem w kontakcie z utleniaczami. U osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej utleniacze pochodzenia egzogennego i endogennego aktywują peroksydację lipidów błon erytrocytów, zwiększają przepuszczalność błony erytrocytów, zaburzają równowagę jonową w komórkach i zmniejszają oporność osmotyczną erytrocytów. Występuje ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa.
Znanych jest ponad 40 różnych rodzajów substancji leczniczych, które są utleniaczami i wywołują hemolizę erytrocytów. Należą do nich leki przeciwmalaryczne, wiele leków sulfanilamidowych i antybiotyków, leki przeciwgruźlicze, nitrogliceryna, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, witaminy C i K itp.
Hemolizę mogą wywołać zatrucia endogenne, takie jak kwasica cukrzycowa, kwasica w niewydolności nerek. Hemoliza występuje z zatruciem kobiet w ciąży.
Obraz krwi. Kryzysowi hemolitycznemu wywołanemu przyjmowaniem leku towarzyszy rozwój niedokrwistości normochromicznej, retikulocytozy, leukocytozy neutrofilowej, a czasem rozwoju reakcji białaczkowej. W szpiku kostnym obserwuje się reaktywną erytroblastozę.
U noworodków z wyraźnym niedoborem aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej kryzysy hemolityczne występują natychmiast po urodzeniu. Jest to choroba hemolityczna noworodków niezwiązana z konfliktem immunologicznym. Choroba przebiega z ciężkimi objawami neurologicznymi. Patogeneza tych kryzysów nie jest dobrze poznana; przypuszcza się, że hemolizę wywołuje przyjmowanie leków o działaniu hemolitycznym przez ciężarną lub karmiącą matkę.
Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niedoborem aktywności kinazy pirogronianowej erytrocytów. Wrodzona niedokrwistość hemolityczna występuje u osób homozygotycznych pod względem autosomalnego recesywnego genu. Heterozygotyczni nosiciele są praktycznie zdrowi. Enzym kinaza pirogronianowa jest jednym z enzymów zamykających glikolizę, zapewniającym tworzenie ATP. U pacjentów z niedoborem kinazy pirogronianowej zmniejsza się ilość ATP w erytrocytach i gromadzą się produkty glikolizy poprzednich etapów - pirogronian fosfofenolu, 3-fosfoglicerynian, 2,3-difosfoglicerynian, zmniejsza się zawartość pirogronianu i mleczanu.
W wyniku spadku poziomu ATP wszystkie procesy zależne od energii zostają zakłócone, a przede wszystkim praca Na +, K + -ATPazy błony erytrocytów. Spadek aktywności Na+, K+-ATP-azy prowadzi do utraty jonów potasu przez komórkę, spadku zawartości jonów jednowartościowych i odwodnienia erytrocytów.
Odwodnienie krwinek czerwonych utrudnia dotlenienie hemoglobiny i uwolnienie tlenu z hemoglobiny w tkankach. Wzrost 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach częściowo kompensuje ten defekt, ponieważ powinowactwo hemoglobiny do tlenu zmniejsza się, gdy oddziałuje z 2,3-difosfoglicerynianem, a zatem ułatwia dostarczanie tlenu do tkanek.
Objawy kliniczne choroby są niejednorodne i mogą objawiać się przełomami hemolitycznymi i aplastycznymi, a u części chorych – w postaci łagodnej niedokrwistości lub nawet bezobjawowo.
Obraz krwi. Umiarkowana niedokrwistość, często normochromiczna. Czasami wykrywana jest makrocytoza; oporność osmotyczna erytrocytów jest zmniejszona lub niezmieniona, podczas kryzysów wzrasta zawartość bilirubiny pośredniej w osoczu. Liczba retikulocytów we krwi obwodowej podczas kryzysu gwałtownie wzrasta, u niektórych pacjentów we krwi pojawiają się erytrokariocyty.
III. Hemoglobinopatie
Jest to grupa niedokrwistości hemolitycznych związanych z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny.
Istnieją hemoglobinopatie spowodowane nieprawidłowościami w pierwotnej strukturze hemoglobiny, jakościowe (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa) i spowodowane naruszeniem syntezy łańcuchów hemoglobiny lub ilościowe (talasemia).
Anemia sierpowata. Choroba została po raz pierwszy opisana w 1910 roku przez Herricka. W 1956 roku Itano i Ingram ustalili, że choroba jest konsekwencją mutacji genu, w wyniku której dochodzi do zamiany aminokwasu w pozycji VI łańcucha β-polipeptydowego hemoglobiny kwasu glutaminowego na obojętną walinę i rozpoczyna się synteza nieprawidłowej hemoglobiny S, któremu towarzyszy rozwój ciężkiej poikilocytozy i pojawienie się form erytrocytów sierpowatych.
Przyczyną pojawienia się sierpowatych erytrocytów jest to, że hemoglobina S w stanie odtlenionym ma 100 razy mniejszą rozpuszczalność niż hemoglobina A, a także wysoką zdolność do polimeryzacji. W rezultacie wewnątrz erytrocytów tworzą się wydłużone kryształy, które nadają erytrocytom kształt półksiężyca. Takie erytrocyty sztywnieją, tracą właściwości plastyczne i łatwo ulegają hemolizie.
W przypadku nosicielstwa homozygotycznego mówi się o anemii sierpowatokrwinkowej, aw przypadku nosicielstwa heterozygotycznego o anomalii sierpowatokrwinkowej. Choroba jest powszechna w krajach „pasa malarii” globu (kraje basenu Morza Śródziemnego, Bliskiego i Środkowego Wschodu, Afryki Północnej i Zachodniej, Indii, Gruzji, Azerbejdżanu itp.). Obecność hemoglobiny S u heterozygotycznych nosicieli zapewnia im ochronę przed tropikalną malarią. U mieszkańców tych krajów hemoglobina S występuje nawet u 40% populacji.
Homozygotyczna postać choroby charakteryzuje się umiarkowaną niedokrwistością normochromiczną, zawartość hemoglobiny całkowitej wynosi 60-80 g/l. Zwiększa się liczba retikulocytów - 10% lub więcej. Średnia długość życia czerwonych krwinek wynosi około 17 dni. Charakterystyczną cechą jest obecność w wybarwionym rozmazie sierpowatych erytrocytów, erytrocytów z nakłuciem zasadochłonnym.
Hemoliza erytrocytów przyczynia się do rozwoju powikłań zakrzepowych. Może wystąpić wielokrotna zakrzepica naczyń śledziony, płuc, stawów, wątroby, opon mózgowych, a następnie rozwój zawału serca w tych tkankach. W zależności od lokalizacji zakrzepicy w niedokrwistości sierpowatej wyróżnia się kilka zespołów - piersiowych, mięśniowo-szkieletowych, brzusznych, mózgowych itp. Zaostrzenie niedokrwistości może być związane z kryzysem niedorozwojowym, który najczęściej występuje u dzieci na tle infekcji. Jednocześnie obserwuje się zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego i zanik retikulocytów we krwi obwodowej, zmniejsza się liczba erytrocytów, neutrofili i płytek krwi.
Kryzys hemolityczny może być wywołany u pacjentów z anemią sierpowatą, chorobami zakaźnymi, stresem, niedotlenieniem. W tych okresach gwałtownie spada liczba czerwonych krwinek, spada poziom hemoglobiny, pojawia się czarny mocz, żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych oraz wzrasta pośrednia bilirubina we krwi.
Oprócz kryzysów aplastycznych i hemolitycznych w anemii sierpowatej obserwuje się kryzysy sekwestracyjne, w których znaczna część erytrocytów odkłada się w narządach wewnętrznych, w szczególności w śledzionie. Kiedy erytrocyty osadzają się w narządach wewnętrznych, mogą ulec zniszczeniu w miejscach osadzania, chociaż w niektórych przypadkach erytrocyty nie ulegają zniszczeniu podczas osadzania.
Heterozygotyczna postać hemoglobinopatii S (anomalia sierpowata) u większości pacjentów przebiega bezobjawowo, ponieważ zawartość patologicznej hemoglobiny w erytrocytach jest niska. Niewielki odsetek heterozygotycznych nosicieli nieprawidłowej hemoglobiny w stanach niedotlenienia (zapalenie płuc, uniesienie) może mieć ciemny mocz i różne powikłania zakrzepowe.
Talasemia. Jest to grupa chorób z dziedzicznym naruszeniem syntezy jednego z łańcuchów globiny, hemolizy, hipochromii i nieskutecznej erytrocytopezy.
Talasemia jest powszechna w krajach basenu Morza Śródziemnego, Azji Środkowej, Zakaukazia itp. Istotną rolę w jej rozprzestrzenianiu odgrywają czynniki środowiskowe i etniczne, małżeństwa spokrewnione oraz występowanie malarii na danym obszarze.
Chorobę po raz pierwszy opisali amerykańscy pediatrzy Cooley i Lee w 1925 roku (prawdopodobnie homozygotyczna postać α-talasemii).
Czynnikiem etiologicznym talasemii są mutacje genów regulatorowych, synteza nienormalnie niestabilnego lub niefunkcjonującego informacyjnego RNA, co prowadzi do zakłócenia w tworzeniu łańcuchów α, β, γ i δ hemoglobiny. Możliwe, że rozwój talasemii opiera się na twardych mutacjach genów strukturalnych, takich jak delecje, którym może również towarzyszyć zmniejszenie syntezy odpowiednich łańcuchów polipeptydowych globiny. W zależności od naruszenia syntezy niektórych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny izolowane są talasemia α-, β-, δ- i βδ, jednak każda postać opiera się na niedoborze głównej frakcji hemoglobiny - HbA.
Zwykle synteza różnych łańcuchów polipeptydowych hemoglobiny jest zrównoważona. W patologii, w przypadku niedoboru syntezy jednego z łańcuchów globiny, dochodzi do nadmiernej produkcji innych łańcuchów polipeptydowych, co prowadzi do powstawania nadmiernych stężeń niestabilnych nieprawidłowych hemoglobin różnych typów. Te ostatnie mają zdolność wytrącania się i wypadania w erytrocytach w postaci „ciałek inkluzyjnych”, nadając im kształt tarcz.
Klasyfikacja talasemii:
1. Talasemia spowodowana naruszeniem syntezy łańcucha α globiny (α-talasemia i choroby spowodowane syntezą hemoglobiny H i Barts).
2. Talasemia spowodowana upośledzoną syntezą łańcuchów β- i δ-globiny (β-talasemia i β-, δ-talasemia).
3. Dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej, tj. genetycznie uwarunkowany wzrost stężenia hemoglobiny F u dorosłych.
4. Grupa mieszana - stany podwójnej heterozygoty dla genu talasemii i genu dla jednej z „jakościowych” hemoglobinapatii.
α-talasemia. Gen odpowiedzialny za syntezę łańcucha α jest kodowany przez dwie pary genów zlokalizowanych na chromosomie 11. Jedna z par jest jawna, druga drugorzędna. W przypadku rozwoju α-talasemii dochodzi do delecji genów. W homozygotycznej dysfunkcji wszystkich 4 genów łańcuch α globiny jest całkowicie nieobecny. Syntetyzuje się hemoglobinę Barts, która składa się z czterech łańcuchów γ, które nie są w stanie przenosić tlenu.
Nosiciele homozygotycznej α-talasemii nie są żywotni - płód umiera w macicy z objawami obrzęku.
Jedną z form α-talasemii jest hemoglobinopatia H. W przypadku tej patologii obserwuje się delecję trzech genów kodujących syntezę łańcuchów α hemoglobiny. Z powodu niedoboru łańcuchów α syntetyzowana jest nieprawidłowa hemoglobina H, składająca się z 4 łańcuchów β. Choroba charakteryzuje się zmniejszeniem liczby erytrocytów, hemoglobiny (70-80 g / l), ciężką hipochromią erytrocytów, ich celowaniem i nakłuciem zasadochłonnym. Liczba retikulocytów jest umiarkowanie zwiększona.
Delecja w jednym lub dwóch genach kodujących łańcuch α powoduje niewielki niedobór hemoglobiny A i objawia się łagodną niedokrwistością niedobarwliwą, obecnością erytrocytów z nakłuciem zasadochłonnym i erytrocytów typu docelowego oraz niewielkim wzrostem poziomu retikulocytów. Podobnie jak w przypadku innych postaci niedokrwistości hemolitycznej, przy heterozygotycznej α-talasemii, żółtaczkowym zabarwieniu skóry i błon śluzowych obserwuje się wzrost bilirubiny pośredniej we krwi.
β-talasemia. Występuje częściej niż α-talasemia i może występować w postaci homozygotycznej i heterozygotycznej. Gen kodujący syntezę łańcucha β znajduje się na chromosomie 16. W pobliżu znajdują się geny odpowiedzialne za syntezę łańcuchów γ i δ globiny. W patogenezie β-talasemii oprócz delecji genów dochodzi do zaburzeń splicingu, co prowadzi do obniżenia stabilności mRNA.
Homozygotyczna β-talasemia (choroba Cooleya). Najczęściej choroba jest wykrywana u dzieci w wieku od 2 do 8 lat. Występuje żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych, powiększenie śledziony, deformacje czaszki i szkieletu, opóźnienie wzrostu. W ciężkiej postaci homozygotycznej β-talasemii objawy te pojawiają się już w pierwszym roku życia dziecka. Prognozy są niekorzystne.
Ze strony krwi występują oznaki ciężkiej niedokrwistości hipochromicznej (CP około 0,5), zmniejszenie stężenia hemoglobiny do 20-50 g / l, liczba erytrocytów we krwi obwodowej wynosi 1-2 miliony na
Heterozygotyczna β-talasemia. Charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem, objawy choroby pojawiają się w późniejszym wieku i są mniej wyraźne. Niedokrwistość jest umiarkowana.Zawartość erytrocytów wynosi około 3 miliony w 1 mikronie, hemoglobina wynosi 70-100 g / l. Zawartość retikulocyn we krwi obwodowej wynosi 2-5%. Często wykrywa się anizo- i poikilocytozę, celowanie w erytrocyty, typowe są erytrocyty zasadochłonne nakłute. Zawartość żelaza w surowicy jest zwykle prawidłowa, rzadziej nieznacznie podwyższona. U niektórych pacjentów pośrednie stężenie bilirubiny w surowicy może być nieznacznie podwyższone.
W przeciwieństwie do postaci homozygotycznej, przy heterozygotycznej β-talasemii nie obserwuje się deformacji szkieletu i nie występuje opóźnienie wzrostu.
Rozpoznanie β-talasemii (formy homo- i heterozygotyczne) potwierdza wzrost zawartości hemoglobiny płodowej (HbF) i HbA2 w erytrocytach.
Link bibliograficzny
Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. WYKŁAD 5. ANEMIA HEMOLITYCZNA, KLASYFIKACJA. MECHANIZMY ROZWOJU I CHARAKTERYSTYKA HEMATOLOGICZNA WRODZONEJ I DZIEDZICZNEJ ANEMII HEMOLITYCZNEJ // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015 r. - nr 6-1. - str. 162-167;URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (data dostępu: 18.07.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Historii Naturalnej”