Wstrząs kardiogenny mcb. Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny charakteryzuje się stałym spadkiem ciśnienia krwi. Górne ciśnienie spada poniżej 90 mmHg. W większości przypadków taka sytuacja występuje jako powikłanie zawału mięśnia sercowego i należy być przygotowanym na jego wystąpienie, aby wspomóc rdzeń.

Przyczynia się do tego wystąpienie wstrząsu kardiogennego (zwłaszcza typu lewokomorowego), na który cierpi wiele komórek mięśnia sercowego. Funkcja pompowania mięśnia sercowego (zwłaszcza lewej komory) jest upośledzona. W rezultacie problemy zaczynają się w narządach docelowych.

Przede wszystkim nerki popadają w niebezpieczne stany (skóra ewidentnie blednie i zwiększa się jej wilgotność), pojawia się ośrodkowy układ nerwowy, obrzęk płuc. Długotrwałe utrzymywanie się stanu szoku nieodmiennie prowadzi do śmierci rdzenia.

Ze względu na swoje znaczenie mikrobiologiczny wstrząs kardiogenny 10 został wyodrębniony w osobnej sekcji – R57.0.

Wstrząs kardiogenny jest stanem zagrażającym życiu, charakteryzującym się znacznym spadkiem ciśnienia krwi (niedociśnienie tętnicze musi trwać co najmniej trzydzieści minut) oraz ciężkim niedokrwieniem tkanek i narządów w wyniku hipoperfuzji (niewystarczającego ukrwienia). Z reguły wstrząs łączy się z kardiogennym obrzękiem płuc.

Uwaga. Prawdziwy wstrząs kardiogenny jest najgroźniejszą manifestacją AHF (ostrej niewydolności serca) typu lewokomorowego, spowodowaną ciężkim uszkodzeniem mięśnia sercowego. Prawdopodobieństwo śmiertelnego wyniku w tym stanie wynosi od 90 do 95%.

Wstrząs kardiogenny - przyczyny

Ponad osiemdziesiąt procent wszystkich przypadków wstrząsu kardiogennego to znaczny spadek ciśnienia krwi w zawale mięśnia sercowego (MI) z ciężkim uszkodzeniem lewej komory (LV). Aby potwierdzić wystąpienie wstrząsu kardiogennego, uszkodzenie musi przekraczać czterdzieści procent objętości mięśnia sercowego lewej komory.

Znacznie rzadziej (około 20%) wstrząs kardiogenny rozwija się z powodu ostrych powikłań mechanicznych MI:

ostra niedomykalność zastawki mitralnej spowodowana pęknięciem mięśnia brodawkowatego;
całkowite oddzielenie mięśni brodawkowatych;
pęknięcia mięśnia sercowego z utworzeniem wady IVS (przegroda międzykomorowa);
całkowite zerwanie IVS;
tamponada serca;
izolowany zawał prawej komory;
ostry tętniak serca lub tętniak rzekomy;
hipowolemia i gwałtowny spadek obciążenia wstępnego serca.

Częstość występowania wstrząsu kardiogennego u pacjentów z ostrym zawałem serca waha się od 5 do 8%.

Czynnikami ryzyka rozwoju tego powikłania są:

zawał przedni,
pacjent ma przebyty zawał mięśnia sercowego,
podeszły wiek pacjenta,
obecność chorób podstawowych:
- cukrzyca,
- przewlekłą niewydolność nerek,
- ciężkie zaburzenia rytmu,
- Przewlekła niewydolność serca,
- Dysfunkcja skurczowa LV (lewa komora),
- kardiomiopatia itp.

Rodzaje wstrząsu kardiogennego

Wstrząs kardiogenny może być:

PRAWDA;
odruch (rozwój zapaści bólowej);
arytmogenny;
są aktywne.

Prawdziwy wstrząs kardiogenny. patogeneza rozwojowa

Do rozwoju prawdziwego wstrząsu kardiogennego konieczna jest śmierć ponad 40% komórek mięśnia sercowego lewej komory. Jednocześnie pozostałe 60% powinno rozpocząć pracę z podwójnym obciążeniem. Krytyczne zmniejszenie ogólnoustrojowego przepływu krwi, które następuje natychmiast po zawale wieńcowym, stymuluje rozwój odpowiedzi, reakcji kompensacyjnych.

W wyniku aktywacji układu współczulno-nadnerczowego, a także działania hormonów glikokortykosteroidowych oraz układu renina-angiotensyna-aldosteron, organizm stara się podnieść ciśnienie krwi. Dzięki temu w pierwszych stadiach wstrząsu kardiogennego utrzymuje się ukrwienie układu wieńcowego.

Jednak aktywacja układu współczulno-nadnerczowego prowadzi do pojawienia się tachykardii, zwiększenia aktywności skurczowej mięśnia sercowego, wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, skurczu naczyń mikrokrążenia i zwiększenia częstości akcji serca. obciążenie następcze.

Występowanie uogólnionego skurczu mikrokrążenia wzmaga krzepliwość krwi i stwarza dogodne tło dla wystąpienia DIC.

Ważny. Silny ból związany z poważnym uszkodzeniem mięśnia sercowego również zaostrza istniejące zaburzenia hemodynamiczne.

W wyniku upośledzonego ukrwienia dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i rozwoju niewydolności nerek. Zatrzymanie płynów prowadzi do zwiększenia objętości krwi krążącej i zwiększenia obciążenia wstępnego serca.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2016 r

Wstrząs kardiogenny (R57.0)

medycyna ratunkowa

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Komisja Wspólna ds. jakości usług medycznych
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu
z dnia 29 listopada 2016 r
Protokół nr 16

DOwstrząs kardiogenny- zagrażający życiu stan hipoperfuzji narządu krytycznego, spowodowany zmniejszeniem pojemności minutowej serca, który charakteryzuje się:
- Zmniejszone SBP<90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.;
- Oznaki przekrwienia płuc lub zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory;
- Oznaki hipoperfuzji narządowej, co najmniej jedno z następujących kryteriów:
zaburzenia świadomości;
zimna mokra skóra
· skąpomocz;
zwiększenie stężenia mleczanu w osoczu > 2 mmol/l.

Korelacja między kodami ICD-10 i ICD-9

ICD-10		ICD-9
Kod	Nazwa	Kod	Nazwa
57,0 zł	Wstrząs kardiogenny	-	-

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2016

Użytkownicy protokołu: kardiolodzy, resuscytatorzy, interwencyjni
kardiolodzy/radiolodzy, kardiochirurdzy, interniści, lekarze pierwszego kontaktu, lekarze medycyny ratunkowej i ratownicy medyczni, lekarze innych specjalności.

Skala poziomu dowodów:

Zajęcia rekomendacyjne	Definicja	proponowane sformułowanie
klasa I	Dane i/lub ogólna zgoda co do konkretnego leczenia lub interwencji użyteczny, skuteczny, korzystny.	Polecane / polecane
Klasa II	Sprzeczne dane i/lub rozbieżność opinii o korzyściach / skuteczności specyficzne leczenie lub procedura.
klasa Ia	Większość danych/opinii mówi o korzyściach/skuteczności.	korzystny Stosować
klasa Ib	Dane/opinie nie są tak przekonujące o korzyściach/efektywność.	Można zastosować
Klasa III	Dowody i/lub ogólna zgoda co do tego, że określone leczenie lub interwencja nie jest pomocna ani skuteczna, aw niektórych przypadkach może być szkodliwa.	Niepolecane

Klasyfikacja

Klasyfikacja :

Ze względu na rozwój:
Geneza niedokrwienna (ostry zawał mięśnia sercowego) - (80%).
Geneza mechaniczna w AMI (pęknięcie przegrody międzykomorowej (4%) lub wolnej ściany (2%), ostra ciężka niedomykalność mitralna (7%).
Mechaniczna geneza w innych stanach (niewyrównana wada zastawkowa, kardiomiopatia przerostowa, tamponada serca, niedrożność dróg odpływu, urazy, guzy itp.).
Geneza miogenna (zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia, czynniki cytotoksyczne itp.).
geneza arytmogenna (tachy-bradyarytmie).
ostra niewydolność prawej komory.

W 2/3 przypadków klinika wstrząsu jest nieobecna przy przyjęciu i rozwija się w ciągu 48 godzin po rozwinięciu się kliniki zawału mięśnia sercowego.

Diagnostyka (przychodnia)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE Ambulatoryjnym

Kryteria diagnostyczne:
- spadek SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;

zaburzenia świadomości;
zimna mokra skóra
· skąpomocz;
· wzrost stężenia mleczanów w osoczu > 2 mmol/l (1,2).

Uskarżanie się

wiek >65 lat;
Tętno powyżej 75 uderzeń / min.;

przedni MI.

Badanie lekarskie: zwraca uwagę na obecność objawów hipoperfuzji obwodowej:
szara sinica lub blada sinica, „marmurkowata”, wilgotna skóra;
akrocyjanoza;
zapadnięte żyły;
zimne dłonie i stopy;
test łożyska paznokcia dłużej niż 2 s. (zmniejszenie szybkości obwodowego przepływu krwi).
Zaburzenia świadomości: letarg, splątanie, rzadziej - pobudzenie. Oliguria (zmniejszenie wydalania moczu<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).

Badania laboratoryjne na etapie przedszpitalnym: nie podano.

.
1. diagnostyka EKG- możliwe objawy OZW, napadowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia, objawy strukturalnego uszkodzenia serca, zaburzenia elektrolitowe (patrz odpowiednie protokoły).
2. Pulsoksymetria.

Algorytm diagnostyczny:
Algorytm diagnostyczny wstrząsu kardiogennego na etapie przedszpitalnym.

Pacjent musi być przewieziony do ośrodków, w których funkcjonuje całodobowa opieka interwencyjna i kardiochirurgiczna z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. W przypadku braku takiej możliwości dostawa do najbliższej przychodni z oddziałem intensywnej opieki kardiologicznej.

Diagnostyka (pogotowie ratunkowe)

DIAGNOSTYKA NA ETAPIE POMOCY RATUNKOWEJ**

Środki diagnostyczne:
Definicja kryteriów diagnostycznych CABG:
1. spadek SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥ 90 мм.рт.ст.;
2. oznaki przekrwienia płuc lub zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory;
3. objawy hipoperfuzji narządowej, co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
zaburzenia świadomości;
zimna mokra skóra
· skąpomocz;
· wzrost stężenia mleczanów w osoczu > 2 mmol/l (1,2).

Uskarżanie się: możliwe objawy OZW (szczegółowe w odpowiednich protokołach) lub objawy nieniedokrwiennego uszkodzenia serca, wraz z pojawieniem się objawów ostrej niewydolności hemodynamicznej i hipoperfuzji: silne ogólne osłabienie, zawroty głowy, „mgła przed oczami”, kołatanie serca, uczucie przerw w okolicy serca, duszenie.

Kryteria prognostyczne rozwoju niedokrwiennego wstrząsu kardiogennego:
Wiek >65 lat
tętno powyżej 75 uderzeń/min,
historia cukrzycy,
przebyty zawał mięśnia sercowego, CABG,
Obecność objawów niewydolności serca przy przyjęciu
przedni MI.

Badanie lekarskie: zwraca uwagę na występowanie objawów hipoperfuzji obwodowej: sinica szara lub blada sinica, „marmurowa”, wilgotna skóra; akrocyjanoza; zapadnięte żyły; zimne dłonie i stopy; test łożyska paznokcia więcej niż 2s. (zmniejszenie szybkości obwodowego przepływu krwi). Zaburzenia świadomości: letarg, splątanie, rzadziej - pobudzenie. Oliguria (zmniejszenie wydalania moczu<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Opukiwanie: poszerzenie lewej krawędzi serca, osłuchiwanie stłumionych tonów serca, zaburzenia rytmu, tachykardia, przedrozkurczowy rytm galopujący (objaw patognomoniczny ciężkiej niewydolności lewej komory).
Oddech jest płytki, szybki. Najcięższy przebieg wstrząsu kardiogennego charakteryzuje się rozwojem astmy sercowej i obrzękiem płuc, pojawia się duszenie, bulgotanie oddechu, niepokojący kaszel z różową pienistą plwociną. Przy perkusji płuc określa się otępienie dźwięku perkusji w dolnych sekcjach. Tutaj, crepitus, słychać delikatne bulgotanie. Wraz z postępem obrzęku pęcherzyków płucnych rzężenia są słyszalne na ponad 50% powierzchni płuc.

Badania instrumentalne:.
Diagnostyka EKG - możliwe objawy OZW, napadowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia, cechy strukturalnego uszkodzenia serca, zaburzenia elektrolitowe (patrz odpowiednie protokoły).
· Pulsoksymetria.

Algorytm diagnostyczny wstrząsu kardiogennego na etapie przedszpitalnym

W obecności kliniki wstrząsów, która rozwinęła się bez oczywistej przyczyny, konieczne jest podejrzenie wstrząsu kardiogennego i wykonanie standardowego EKG.
Wysokie ciśnienie rozkurczowe sugeruje spadek pojemności minutowej serca.
Pacjent musi być przewieziony do ośrodków, w których funkcjonuje całodobowa opieka interwencyjna i kardiochirurgiczna z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. W przypadku braku takiej możliwości dostawa do najbliższej przychodni z oddziałem intensywnej opieki kardiologicznej.

Diagnostyka (szpital)

DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE STACJONARNYM**

Kryteria diagnostyczne:
- spadek SBP< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;
- oznaki przekrwienia płuc lub zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory;
- oznaki hipoperfuzji narządowej, co najmniej jedno z następujących kryteriów:
zaburzenia świadomości;
zimna mokra skóra
· skąpomocz;
· wzrost stężenia mleczanów w osoczu > 2 mmol/l) (1,2).

Kryteria prognostyczne rozwoju niedokrwiennego wstrząsu kardiogennego:
wiek >65 lat;
tętno powyżej 75 uderzeń / min;
historia cukrzycy;
historia zawału mięśnia sercowego, CABG;
Obecność objawów niewydolności serca przy przyjęciu;
przedni MI.

Badanie lekarskie: Badanie fizykalne: należy zwrócić uwagę na obecność oznak hipoperfuzji obwodowej: sinica szara lub blada sinica, „marmurowa”, wilgotna skóra; akrocyjanoza; zapadnięte żyły; zimne dłonie i stopy; test łożyska paznokcia więcej niż 2s. (zmniejszenie szybkości obwodowego przepływu krwi). Zaburzenia świadomości: letarg, splątanie, rzadziej - pobudzenie. Oliguria (zmniejszenie wydalania moczu<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Opukiwanie: poszerzenie lewej krawędzi serca, osłuchiwanie stłumionych tonów serca, zaburzenia rytmu, tachykardia, przedrozkurczowy rytm galopujący (objaw patognomoniczny ciężkiej niewydolności lewej komory).
Oddech jest płytki, szybki. Najcięższy przebieg wstrząsu kardiogennego charakteryzuje się rozwojem astmy sercowej i obrzękiem płuc. Pojawia się duszenie, bulgotanie, kaszel z różową pienistą plwociną jest niepokojący. Przy perkusji płuc określa się otępienie dźwięku perkusji w dolnych sekcjach. Tutaj, crepitus, słychać delikatne bulgotanie. Wraz z postępem obrzęku pęcherzyków płucnych rzężenia są słyszalne na ponad 50% powierzchni płuc.

Kryteria laboratoryjne:
wzrost mleczanu w osoczu (przy braku terapii epinefryną)> 2 mmol / l;
wzrost BNP lub NT-proBNP>100 pg/mL, NT-proBNP>300 pg/mL, MR-pro BNP>120 pg/mL;
kwasica metaboliczna (pH<7.35);
wzrost poziomu kreatyniny w osoczu krwi;
ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) we krwi tętniczej<80 мм рт.ст. (<10,67 кПа), парциальное давление CO2 (PCO2) в артериальной крови>45 mmHg (> 6 kPa).

Kryteria instrumentalne:
Pulsoksymetria - spadek wysycenia tlenem (SaO2)<90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию.
RTG płuc - oznaki niewydolności lewej komory.
diagnostyka EKG - cechy OZW, napadowe zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia, cechy uszkodzenia strukturalnego serca, zaburzenia elektrolitowe (patrz odpowiednie protokoły).
· Cewnikowanie żyły głównej górnej w celu okresowego lub ciągłego monitorowania wysycenia krwi żylnej tlenem (ScvO2).
· Echokardiografia (przezklatkowa i/lub przezprzełykowa) powinna być stosowana do identyfikacji przyczyny wstrząsu kardiogennego, późniejszej oceny hemodynamicznej oraz identyfikacji i leczenia powikłań.
We wstrząsie niedokrwiennym kardiogennym, niezależnie od czasu, jaki upłynął od wystąpienia bólu, konieczna jest pilna angiografia wieńcowa, a następnie rewaskularyzacja wieńcowa przez angioplastykę lub, w wyjątkowych przypadkach, CABG.
Nie ma potrzeby monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego ze względu na ograniczenia jako wskaźnik obciążenia wstępnego i następczego.

Algorytm diagnostyczny w rozwoju klinicznym CABG na etapie stacjonarnym

Lista głównych środków diagnostycznych
· ogólna analiza krwi;
· ogólna analiza moczu;
biochemiczne badanie krwi (mocznik, kreatynina, ALT, AST, bilirubina we krwi, potas, sód);
· stężenie cukru we krwi;
troponiny sercowe I lub T;
Gazometria krwi tętniczej
Mleczan osocza (w przypadku braku terapii epinefryną);
· BNP lub NT-proBNP (jeśli są dostępne).

Wykaz dodatkowych środków diagnostycznych:
· Hormon stymulujący tarczycę.
prokalcytonina.
· INR.
· D-dimery.
We wstrząsie kardiogennym opornym na leczenie empiryczne konieczne jest monitorowanie pojemności minutowej serca, saturacji krwi żylnej mieszanej (SvO2) i krwi żylnej centralnej (ScvO2).
Cewnikowanie płuc można wykonać u pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym i dysfunkcją prawej komory.
· Termodylucję przezpłucną oraz badanie parametrów saturacji żył żylnych (SvO2) i centralnych (ScvO2) można wykonać we wstrząsie kardiogennym opornym na wstępne leczenie, głównie z powodu dysfunkcji prawej komory.
· Cewnikowanie tętnicze można wykonać w celu kontrolowania rozkurczowego ciśnienia krwi, wahań ciśnienia podczas skurczu komór.
CT lub MSCT ze wzmocnieniem kontrastowym w celu wykluczenia PE jako przyczyny wstrząsu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnoza różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań

Diagnoza	Uzasadnienie diagnostyki różnicowej	Ankiety	Kryteria wykluczenia diagnozy
Rozwarstwienie aorty	- Zespół bólowy -Niedociśnienie tętnicze	- EKG w 12 odprowadzeniach	. Ból jest bardzo intensywny, często ma charakter falisty. . Początek jest błyskawiczny, częściej na tle nadciśnienia tętniczego lub podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego; obecność objawów neurologicznych. . Czas trwania bólu od kilku minut do kilku dni. . Ból zlokalizowany jest w okolicy zamostkowej z napromieniowaniem wzdłuż kręgosłupa i wzdłuż odgałęzień aorty (do szyi, uszu, pleców, brzucha). . Brak lub zmniejszenie częstości akcji serca
TELA	- Zespół bólowy -Niedociśnienie tętnicze	- EKG w 12 odprowadzeniach	. Duszność lub nasilenie przewlekłej duszności (RR powyżej 24 na minutę) . Kaszel, krwioplucie, tarcie opłucnej . Obecność czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Omdlenie wazowagalne	-Niedociśnienie tętnicze - brak świadomości	EKG w 12 odprowadzeniach	. zwykle wywołane strachem stres lub ból. .Najczęstsze wśród zdrowych młodych dorosłych

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Leki (substancje czynne) stosowane w leczeniu

Grupy leków według ATC stosowanych w leczeniu

Leczenie (ambulatoryjne)

LECZENIE NA POZIOMIE Ambulatoryjnym

Taktyka leczenia.
Leczenie niefarmakologiczne: nie podano.

Leczenie farmakologiczne (patrz Załącznik 1):
Wlew płynów (NaCl lub roztwór Ringera >200 ml/15-30 min) jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu przy braku objawów hiperwolemii .

Rozwiązanie Ringera

:

Dopamina (ampułki 0,5% lub 4%, 5 ml) inotropowa dawka dopaminy - 3-5 mg/kg/min; dawka wazopresyjna >

Algorytm postępowania terapeutycznego we wstrząsie kardiogennym na etapie przedszpitalnym.

1. W przypadku braku objawów obrzęku płuc lub przeciążenia prawej komory konieczne jest ostrożne uzupełnianie płynów.
2. Noradrenalina jest lekiem z wyboru wazopresyjnym w warunkach przedszpitalnych.
3. Nieinwazyjna wentylacja płuc jest przeprowadzana tylko w obecności kliniki zespołu niewydolności oddechowej.
4. Pacjent musi być przewieziony do ośrodków, w których funkcjonuje całodobowa poradnia interwencyjna i kardiochirurgiczna z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. W przypadku braku takiej możliwości dostawa do najbliższej przychodni z oddziałem intensywnej opieki kardiologicznej.

Inne rodzaje leczenia na etapie przedszpitalnym:
· Terapia tlenowa - < 90%);
· nieinwazyjna wentylacja płuc - wykonywane u pacjentów z zespołem niewydolności oddechowej (RR >25/min, SpO2<90%);
· terapia elektropulsacyjna

Nowoczesne badania nie wykazał skuteczności ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga (pozycja pozioma z uniesionym końcem nogi) w celu stałej poprawy pojemności minutowej serca i wzrostu ciśnienia krwi.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami na tym etapie nie podano.

Działania zapobiegawcze - utrzymanie podstawowych parametrów hemodynamicznych.

Monitorowanie stanu pacjenta na etapie przedszpitalnym:
Monitorowanie nieinwazyjne:
pulsoksymetria;
pomiar ciśnienia krwi;
pomiar częstotliwości ruchów oddechowych;
Ocena elektrokardiogramu. EKG należy zarejestrować w ciągu pierwszej minuty kontaktu z pacjentem i powtórzyć w karetce.

Złagodzenie objawów
zapobiegać uszkodzeniom serca i nerek.

Leczenie (pogotowie ratunkowe)

LECZENIE AWARYJNE**

Leczenie (patrz Załącznik 1):
Infuzja płynowa (NaCl lub płyn Ringera > .
W celu inotropowym (w celu zwiększenia pojemności minutowej serca) stosuje się dobutaminę i lewosimendan (stosowanie lewosimendanu jest szczególnie wskazane w przypadku rozwoju CS u pacjentów z CHF przyjmujących β-adrenolityki).Wlew dobutaminy przeprowadza się w dawce 2- 20 mg/kg/min. Lewosimendan można podawać w dawce 12 μg/kg mc. w ciągu 10 minut, a następnie podać we wlewie z szybkością 0,1 mg/kg mc./min, zmniejszając ją do 0,05 lub zwiększając do 0,2 mg/kg mc./min, jeśli jest to nieskuteczne. Ważne jest, aby tętno nie przekraczało 100 uderzeń/min. W przypadku wystąpienia tachykardii lub zaburzeń rytmu serca należy w miarę możliwości zmniejszyć dawki leków inotropowych.
• Leki wazopresyjne należy stosować tylko wtedy, gdy docelowego SBP i objawów hipoperfuzji nie można osiągnąć za pomocą roztworów do infuzji i dobutaminy/lewosimendanu.
Lekiem wazopresyjnym z wyboru powinna być noradrenalina. Norepinefrynę podaje się w dawce 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Diuretyki pętlowe - są stosowane ostrożnie, gdy klinika wstrząsu kardiogennego jest połączona z ostrą niewydolnością lewej komory, tylko na tle normalizacji wartości ciśnienia krwi. Początkowa dawka diuretyku pętlowego w bolusie wynosi 20-40 mg.
· Leczenie farmakologiczne w zależności od przyczyny CABG (ACS, napadowe zaburzenia rytmu serca i inne stany zgodnie z protokołami zatwierdzonymi przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu).

Lista niezbędnych leków:
Dobutamina* (fiolka 20 ml, 250 mg; ampułki 5% 5 (koncentrat do infuzji).
Hydrowinian norepinefryny* (ampułki 0,2% 1 ml)
Roztwór fizjologiczny 0,9% roztwór 500 ml
Rozwiązanie Ringera
W przypadku pozostałych głównych leków patrz odpowiednie protokoły diagnostyczne i lecznicze zatwierdzone przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (OZW, napadowe zaburzenia rytmu serca itp.)

Lista dodatkowych leków:
Lewosimendan (2,5 mg/ml, fiolka 5 ml)
Dopamina (ampułki 0,5% lub 4%, 5 ml) inotropowa dawka dopaminy - 3-5 mg/kg/min; dawka wazopresyjna >5 mg/kg/min (tylko przy braku dobutaminy, ponieważ zaktualizowane wytyczne nie zalecają stosowania we wstrząsie kardiogennym.
Chlorowodorek adrenaliny (ampułki 0,1% 1 ml) z nieskutecznością noradrenaliny. Podaje się bolus 1 mg IV. podczas resuscytacji ponowne wprowadzanie co 3-5 minut. Infuzja 0,05-0,5 mg/kg mc./min.
Furosemid - 2 ml (ampułka) zawiera 20 mg - w obecności kliniki obrzęku płuc, po wyeliminowaniu ciężkiego niedociśnienia.
Morfina (roztwór do wstrzykiwań w 1% ampułce, 1,0 ml) w przypadku bólu, pobudzenia i silnej duszności.
W przypadku innych dodatkowych leków patrz odpowiednie protokoły diagnostyczne i lecznicze zatwierdzone przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (OZW, napadowe zaburzenia rytmu serca i inne schorzenia).

Algorytm postępowania terapeutycznego we wstrząsie kardiogennym na etapie przedszpitalnym

W przypadku braku objawów obrzęku płuc lub przeciążenia prawej komory konieczne jest ostrożne uzupełnianie płynów.
- Norepinefryna jest lekiem z wyboru wazopresyjnym w warunkach przedszpitalnych.
- Nieinwazyjna wentylacja płuc jest przeprowadzana tylko w obecności kliniki zespołu niewydolności oddechowej.
- Pacjent musi być przewieziony do ośrodków, w których funkcjonuje całodobowa opieka interwencyjna i kardiochirurgiczna z możliwością zastosowania urządzeń wspomagających krążenie. W przypadku braku takiej możliwości dostawa do najbliższej przychodni z oddziałem intensywnej opieki kardiologicznej.

Leczenie (szpital)

LECZENIE SZPITALNE**

Taktyka leczenia
Leczenie niefarmakologiczne: nie podano.

Leczenie(Patrz Dodatek 1.) :
Wlew płynów (NaCl lub roztwór Ringera >200 ml/15-30 min) jest zalecany jako leczenie pierwszego rzutu przy braku objawów hiperwolemii .
Dobutaminę i lewozymendan stosuje się w celu inotropowym (w celu zwiększenia pojemności minutowej serca) (stosowanie lewosimendanu jest szczególnie wskazane w przypadku rozwoju CABG u pacjentów z CHF przyjmujących β-adrenolityki). Wlew dobutaminy przeprowadza się w dawce 2-20 mg/kg/min. Lewosimendan można podawać w dawce 12 μg/kg mc. w ciągu 10 minut, a następnie podać we wlewie z szybkością 0,1 mg/kg mc./min, zmniejszając ją do 0,05 lub zwiększając do 0,2 mg/kg mc./min, jeśli jest to nieskuteczne. Ważne jest, aby tętno nie przekraczało 100 uderzeń/min. W przypadku wystąpienia tachykardii lub zaburzeń rytmu serca należy w miarę możliwości zmniejszyć dawki leków inotropowych.
• Leki wazopresyjne należy stosować tylko wtedy, gdy docelowego SBP i objawów hipoperfuzji nie można osiągnąć za pomocą roztworów do infuzji i dobutaminy/lewosimendanu. Lekiem wazopresyjnym z wyboru powinna być noradrenalina. Norepinefrynę podaje się w dawce 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Diuretyki pętlowe - są stosowane ostrożnie, gdy klinika wstrząsu kardiogennego jest połączona z ostrą niewydolnością lewej komory, tylko na tle normalizacji wartości ciśnienia krwi. Początkowa dawka diuretyku pętlowego w bolusie wynosi 20-40 mg.
Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym za pomocą heparyny lub innych leków przeciwzakrzepowych w przypadku braku przeciwwskazań.
· Leczenie farmakologiczne w zależności od przyczyny CABG (ACS/AMI, napadowe zaburzenia rytmu serca i inne stany zgodnie z protokołami zatwierdzonymi przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu).

Lista niezbędnych leków:
Dobutamina* (fiolka 20 ml, 250 mg; ampułki 5% 5 (koncentrat do infuzji)
Hydrowinian norepinefryny* (ampułki 0,2% 1 ml)
Roztwór fizjologiczny 0,9% roztwór 500 ml
Rozwiązanie Ringera
Fondaparynuks (0,5 ml 2,5 mg)
Enoksaparyna sodowa (0,2 i 0,4 ml)
UFH (5000 j.m.)
W przypadku pozostałych głównych leków patrz odpowiednie protokoły diagnostyczne i lecznicze zatwierdzone przez ES Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (OZW, napadowe zaburzenia rytmu serca itp.)

Monitorowanie ciśnienia krwi i pojemności minutowej sercana oddziale intensywnej terapii do CABG
· Należy osiągnąć średnie ciśnienie krwi co najmniej 65 mm Hg. Sztuka. stosując leczenie inotropowe lub stosując leki wazopresyjne lub wyższe, jeśli nadciśnienie tętnicze występowało w wywiadzie. Docelowe średnie ciśnienie tętnicze należy doprowadzić do wartości 65-70 mm. rt. Art., ponieważ wyższe liczby nie wpływają na wynik, z wyjątkiem pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie.
U chorego bez bradykardii niski DBP zwykle wiąże się ze spadkiem napięcia tętniczego i wymaga zastosowania leków wazopresyjnych lub zwiększenia ich dawki, jeśli średnie ciśnienie tętnicze<65 мм. рт.
We wstrząsie kardiogennym należy zastosować norepinefrynę w celu przywrócenia ciśnienia perfuzyjnego.
· Epinefryna może być terapeutyczną alternatywą dla połączenia dobutaminy i noradrenaliny, ale wiąże się to z większym ryzykiem wystąpienia arytmii, tachykardii i hiperlaktatemii.
· Dobutamina we wstrząsie kardiogennym powinna być stosowana w leczeniu niskiego rzutu serca. Dobutaminę należy stosować w jak najmniejszych dawkach, zaczynając od 2 mcg/kg/min. Miareczkowanie powinno opierać się na wskaźniku sercowym i saturacji żylnej (SvO2). Dopaminy nie należy stosować we wstrząsie kardiogennym.
· Inhibitory fosfodiesterazy lub lewosimendan nie powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu. Jednak te klasy leków, aw szczególności lewosimendan, mogą poprawić hemodynamikę u pacjentów z wstrząsem kardiogennym opornym na katecholaminy. Stosowanie tej strategii u pacjentów przewlekle stosujących beta-adrenolityki ma uzasadnienie farmakologiczne. Perfuzja inhibitorami fosfodiesterazy lub lewosimendanem poprawia parametry hemodynamiczne, ale wydaje się, że tylko lewosimendan poprawia rokowanie. We wstrząsie kardiogennym opornym na katecholaminy należy rozważyć zastosowanie wspomagania krążenia zamiast zwiększonego wspomagania farmakologicznego.

Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny niedokrwiennego wstrząsu kardiogennego w stanie stacjonarnym.

Interwencja chirurgiczna:
1. Pilna rewaskularyzacja PCI lub CABG jest zalecana we wstrząsie kardiogennym w przebiegu OZW, niezależnie od czasu wystąpienia incydentu wieńcowego w klinice.
2. We wstrząsie kardiogennym z powodu obecności ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej prawdopodobne jest wykonanie walwuloplastyki, jeśli to konieczne, z wykorzystaniem ECMO.
3. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej jest obecnie przeciwwskazana u pacjentów po CABG.
4. We wstrząsie kardiogennym w przebiegu ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej lub mitralnej należy niezwłocznie przeprowadzić operację kardiochirurgiczną.
5. We wstrząsie kardiogennym spowodowanym niedomykalnością zastawki mitralnej w celu ustabilizowania stanu można zastosować balonowanie wewnątrzaortalne oraz leki wazoaktywne/inotropowe w oczekiwaniu na operację, którą należy wykonać niezwłocznie (<12 ч).
6. W przypadku rozwoju komunikatów międzykomorowych chorego należy skierować do specjalistycznego ośrodka w celu omówienia leczenia operacyjnego.
7. Milrinon lub lewosimendan mogą być stosowane jako alternatywa dla dobutaminy jako terapia drugiego rzutu we wstrząsie kardiogennym po operacjach kardiochirurgicznych. Lewosimendan może być stosowany jako terapia pierwszego rzutu w CABG po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych.
8. Lewosimendan jest jedynym lekiem, dla którego randomizowane badanie wykazało istotne zmniejszenie śmiertelności w leczeniu CABG po CABG w porównaniu z dobutaminą.
9. Milrinon może być stosowany jako lek pierwszego rzutu w celu uzyskania efektu inotropowego we wstrząsie kardiogennym spowodowanym niewydolnością prawej komory.
10. Lewosimendan może być stosowany jako terapia pierwszego rzutu we wstrząsie kardiogennym po operacji (słaba zgodność).

Inne rodzaje leczenia:
- Terapia tlenowa - w przypadku hipoksemii (wysycenie krwi tętniczej tlenem (SaO2)< 90%).
- Nieinwazyjna wentylacja płuc - wykonywane u pacjentów z zespołem niewydolności oddechowej (RR > 25 na minutę, SpO2< 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 >50 mmHg (6,65 kPa) i kwasicy (pH< 7,35), которое не может управляться неинвазивно.
- Terapia elektropulsacyjna jeśli występują objawy napadowych zaburzeń rytmu serca (patrz odpowiedni protokół).

Obecne badania nie wykazały skuteczności ułożenia pacjenta w pozycji Trendelenburga (pozycja pozioma z uniesionym końcem nogi) w celu konsekwentnej poprawy pojemności minutowej serca i podwyższenia ciśnienia krwi.

1. Rutynowe stosowanie balonu wewnątrzaortalnego w CABG nie jest zalecane.
2. Metody wspomagania krążenia u chorych po CABG mogą być stosowane przez krótki czas, a wskazania do ich stosowania zależą od wieku chorego, jego stanu neurologicznego oraz obecności współistniejących patologii.
3. Jeśli konieczne jest tymczasowe wspomaganie krążenia, preferowane jest zastosowanie obwodowej pozaustrojowej oksygenacji membranowej.
4. Urządzenie Impella® 5.0 może być stosowane w leczeniu zawału mięśnia sercowego powikłanego wstrząsem kardiogennym, jeżeli zespół chirurgiczny ma doświadczenie w jego zakładaniu. Jednocześnie nie zaleca się stosowania urządzenia Impella® 2.5 do wspomagania krążenia we wstrząsie kardiogennym.
5. W przypadku transportu pacjenta we wstrząsie kardiogennym do ośrodka wysokiego szczebla zaleca się stworzenie mobilnego urządzenia wspomagającego krążenie poprzez zainstalowanie ECMO żylno-tętniczego.

Zalecenia dotyczące CABG o charakterze ogólnym:
1. U pacjentów we wstrząsie kardiogennym i zaburzeniach rytmu (migotanie przedsionków) konieczne jest przywrócenie rytmu zatokowego lub zwolnienie czynności serca, jeśli wybudzenie było nieskuteczne.
2. We wstrząsie kardiogennym należy stosować leki przeciwzakrzepowe w zwykłej dawce, ale należy pamiętać, że w takiej sytuacji ryzyko krwotoku jest większe. Jedynym wyjątkiem jest to, że leki przeciwpłytkowe, takie jak klopidogrel lub tikagrelor, należy podawać dopiero po wykluczeniu powikłań chirurgicznych, tj. nie na etapie przedszpitalnym.
3. Nitrowazodylatatorów nie należy stosować we wstrząsie kardiogennym.
4. W przypadku współistnienia wstrząsu kardiogennego z obrzękiem płuc można zastosować diuretyki.
5. Beta-adrenolityki są przeciwwskazane we wstrząsie kardiogennym.
6. We wstrząsie niedokrwiennym kardiogennym zaleca się utrzymywanie w fazie ostrej stężenia hemoglobiny na poziomie około 100 g/l.
7. Przy niezwiązanej z niedokrwieniem genezie wstrząsu kardiogennego poziom hemoglobiny może utrzymywać się powyżej 80 g/l.

Cechy postępowania z chorymi we wstrząsie kardiogennym spowodowanym stosowaniem leków kardiotoksycznych (6):
1. Znajomość mechanizmu przyczyny (hipowolemia, wazodylatacja, obniżona kurczliwość) jest kluczowa dla wyboru leczenia. Echokardiografia ratunkowa jest obowiązkowa, a następnie ciągły pomiar pojemności minutowej serca i SvO2.
2. Konieczne jest zróżnicowanie hipokinetycznego wstrząsu kardiogennego i wazoplegii (wazodylatacyjnej). To ostatnie jest zwykle uleczalne lekami wazopresyjnymi (norepinefryną) i zwiększaniem objętości. Nie należy przeoczyć możliwości postaci mieszanych lub form wazoplegicznych prowadzących do hipokinezy.
3. W przypadku wystąpienia efektów kardiotoksycznych podczas rozwoju wstrząsu konieczne jest wykonanie echokardiografii ratunkowej w celu wykrycia stanu hipokinetycznego.
4. We wstrząsie kardiogennym na skutek kardiotoksycznego działania leków (blokery kanałów sodowych, blokery wapnia, beta-adrenolityki) konieczne jest przekazanie chorego do specjalistycznego ośrodka mającego doświadczenie w ECMO, zwłaszcza jeśli badanie echokardiograficzne wykazuje stan hipokinetyczny. Oporny na leczenie lub szybko postępujący wstrząs, który rozwinął się w ośrodku bez ECMO, wymaga zastosowania mobilnego urządzenia wspomagającego krążenie. W idealnej sytuacji ECMO powinno być wykonane przed wystąpieniem uszkodzenia wielu narządów (wątroby, nerek, RDSS) i we wszystkich przypadkach przed zatrzymaniem krążenia. Izolowany wstrząs wazoplegiczny sam w sobie nie jest wskazaniem do ECMO.
5. Konieczne jest zastosowanie dobutaminy, norepinefryny lub podanie epinefryny, biorąc pod uwagę możliwe działania niepożądane (laktocydoza).
6. Możliwe jest zastosowanie glukagonu (o toksycznym działaniu beta-blokerów), insulinoterapii (o działaniu antagonistów wapnia), emulsji lipidowej (o działaniu kardiotoksycznym anestetyków miejscowo rozpuszczalnych w tłuszczach) w połączeniu z lekami wazopresyjnymi/inotropowymi agenci.
7. Medyczne leczenie wspomagające nie powinno opóźniać ECMO we wstrząsie opornym na leczenie.
8. Molarny roztwór wodorowęglanu sodu (w dawce od 100 do 250 ml do maksymalnej dawki całkowitej 750 ml) może być podawany we wstrząsie toksycznym z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego (szeroki zespół QRS) wraz z innymi sposobami leczenia.

Specyfika postępowania z chorymi z CABG jako powikłaniem schyłkowej choroby serca
1. Pacjentów z ciężką przewlekłą chorobą serca należy ocenić pod kątem dopuszczalności przeszczepu serca.
2. ECMO jest traktowana jako terapia pierwszego rzutu w postępującym lub opornym na leczenie wstrząsie (przetrwała kwasica mleczanowa, niski rzut serca, duże dawki amin katecholowych, niewydolność nerek i/lub wątroby) oraz zatrzymaniu krążenia u pacjentów z przewlekłą ciężką chorobą serca bez przeciwwskazań do serca do przeszczepów.
3. W przypadku przyjęcia pacjenta ze zdekompensowaną niewydolnością serca do ośrodka bez wspomagania krążeniowo-krążeniowego konieczne jest zastosowanie wspomagania krążeniowego jednostki mobilnej w celu wykonania ECMO żylno-tętniczego z późniejszym przekazaniem chorego do ośrodka specjalistycznego.

Wskazania do porady eksperta: kardiolog, kardiolog interwencyjny, arytmolog, kardiochirurg i inni specjaliści według wskazań.

Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii i resuscytacji:
Pacjenci w poradni CABG są leczeni na oddziałach intensywnej terapii do czasu całkowitego ustąpienia objawów w poradni szokowej.

Wskaźniki skuteczności leczenia
Poprawa parametrów hemodynamicznych i ukrwienia narządów:
Osiągnięcie docelowego średniego ciśnienia tętniczego 65-70 mm Hg;
przywrócenie dotlenienia;
Złagodzenie objawów
Zapobiegaj uszkodzeniom serca i nerek.

Dalsze postępowanie z pacjentem po CABG:
- Po opanowaniu ostrej fazy wstrząsu kardiogennego należy pod ścisłą kontrolą rozpocząć odpowiednie doustne leczenie niewydolności serca.
- Bezpośrednio po odstawieniu leków wazopresyjnych należy przepisać beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny/sartany oraz antagonistów aldosteronu w celu poprawy przeżycia poprzez zmniejszenie ryzyka zaburzeń rytmu i rozwoju dekompensacji serca.
- Po ustąpieniu wstrząsu postępowanie z pacjentem powinno być zgodne z najnowszymi wytycznymi postępowania w przewlekłej niewydolności serca. Leczenie należy rozpocząć od minimalnych dawek po odstawieniu leków wazopresyjnych ze stopniowym zwiększaniem do dawek optymalnych. Przy złej tolerancji możliwy jest powrót do wazopresorów.

rehabilitacja medyczna

środki rehabilitacyjne realizowane w zależności od przyczyny CABG (zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatia itp. (patrz odpowiednie protokoły).

Hospitalizacja

WSKAZANIA DO POBYTU W HOSPITALIZACJI WRAZ Z WSKAZANIEM RODZAJU POBYTU**

Wskazania do planowanej hospitalizacji: NIE

Wskazania do hospitalizacji w nagłych wypadkach:
poradnia wstrząsu kardiogennego jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji.

Informacja

Źródła i literatura

Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. jakości usług medycznych MSD RK, 2016 r.
1. Zalecenia dotyczące przedszpitalnego i wczesnego leczenia szpitalnego ostrej niewydolności serca: dokument konsensusowy Stowarzyszenia Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej i Towarzystwa Akademickiej Medycyny Ratunkowej (2015). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv066. 2. Postępowanie we wstrząsie kardiogennym. European Heart Journal (2015) 36, 1223–1230 doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 3. Wstrząs kardiogenny wikłający zawał mięśnia sercowego: zaktualizowany przegląd. British Journal of Medicine & Medical Research 3(3): 622-653, 2013. 4. Obecne koncepcje i nowe trendy w leczeniu wstrząsu kardiogennego wikłającego ostry zawał mięśnia sercowego The Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5- 10 . 5.2013 Wytyczne ACCF/AHA dotyczące postępowania w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: Raport Fundacji American College of Cardiology/grupy zadaniowej American Heart Association on Practice Guidelines. 6. Zalecenia ekspertów dotyczące postępowania z dorosłymi pacjentami we wstrząsie kardiogennym. Levyetal.AnnalsofIntensiveCare (2015) 5:17 7.Shammas, A. & Clark, A. (2007). Pozycjonowanie Trendelenburga w leczeniu ostrego niedociśnienia: pomocne czy szkodliwe? Specjalista Pielęgniarki Klinicznej. 21(4), 181-188. PMID: 17622805 8.2016 ESC Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca Grupa zadaniowa ds. diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128.

Informacja

Skróty stosowane w protokole

AHL	laboratorium angiograficzne
PIEKŁO	ciśnienie tętnicze
NAS	pomostowanie aortalno-wieńcowe
VABC	balonowa kontrapulsacja wewnątrzaortalna
DBP	rozkurczowe ciśnienie krwi
choroba niedokrwienna serca	niedokrwienie serca
ICH	zawał mięśnia sercowego
ILC	kardiomiopatia
KOS	stan kwasowo-zasadowy
KSh	wstrząs kardiogenny
JESTEM	ostry zawał mięśnia sercowego
OKS	ostry zespół wieńcowy
PMK	pierwszy kontakt medyczny
Polska	napadowe zaburzenia rytmu
OGRÓD	ciśnienie skurczowe
TELA	zatorowość płucna
CHF	Przewlekła niewydolność serca
BH	częstość oddechów
PCI	interwencja przezskórna
tętno	tętno
EIT	terapia elektropulsacyjna
EKG	elektrokardiografia
ECMO	pozaustrojowe dotlenienie membranowe

Lista twórców protokołów:
1) Zhusupova Gulnar Kairbekovna - doktor nauk medycznych, JSC „Uniwersytet Medyczny w Astanie”, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych Wydziału Ustawicznego Rozwoju Zawodowego i Kształcenia Dodatkowego.
2) Abseitova Saule Raimbekovna - doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Narodowego Naukowego Centrum Medycznego JSC, główny badacz, główny niezależny kardiolog Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu.
3) Zagorulya Natalya Leonidovna - JSC „Astana Medical University” Magister nauk medycznych, asystent Kliniki Chorób Wewnętrznych nr 2.
4) Yukhnevich Ekaterina Alexandrovna - Master of Medical Sciences, PhD, RSE on REM "Karaganda State Medical University", farmakolog kliniczny, asystent Katedry Farmakologii Klinicznej i Medycyny Opartej na Dowodach.

Konflikt interesów: nieobecny.

Lista recenzentów:
- Kapyshev T. S. - Kierownik Oddziału Resuscytacji i Intensywnej Terapii JSC „Narodowe Naukowe Centrum Kardiochirurgii”.
- Lesbekov T.D. - Kierownik Oddziału Kardiochirurgii 1 SA „Narodowe Naukowe Centrum Kardiochirurgii”.
- Aripow MA - Kierownik Oddziału Kardiologii Interwencyjnej SA „Narodowe Naukowe Centrum Kardiochirurgii”.

Warunki rewizji protokołu: rewizja protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub w obecności nowych metod z poziomem dowodów.

Aneks 1

Wybór postępowania zachowawczego u chorych z AHF/CS i OZW po terapii wstępnej a

Załączone pliki

Uwaga!

Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
Informacje zamieszczone na stronie MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Koniecznie skontaktuj się z placówkami medycznymi, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
Witryna MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” stanowią wyłącznie zasoby informacyjne i referencyjne. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do samowolnej zmiany zaleceń lekarskich.
Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Wstrząs kardiogenny jest procesem patologicznym, w którym dochodzi do upośledzenia czynności skurczowej lewej komory, pogorszenia ukrwienia tkanek i narządów wewnętrznych, co często kończy się śmiercią.

Należy rozumieć, że wstrząs kardiogenny nie jest samodzielną chorobą, ale przyczyną anomalii może być inna choroba, stan i inne zagrażające życiu procesy patologiczne.

Stan ten jest skrajnie zagrażający życiu: jeśli nie zostanie udzielona właściwa pierwsza pomoc, dochodzi do zgonu. Niestety, w niektórych przypadkach nawet udzielenie pomocy przez wykwalifikowanych lekarzy nie wystarcza: statystyki wskazują, że śmierć biologiczna występuje w 90% przypadków.

Powikłania, które występują niezależnie od stadium rozwoju choroby, mogą prowadzić do poważnych konsekwencji: zaburzone jest krążenie krwi we wszystkich narządach i tkankach, może rozwinąć się ostry mózg, w narządach trawiennych itp.

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Dziesiątej Rewizji stan ten znajduje się w sekcji „Objawy, oznaki i nieprawidłowości, które nie zostały sklasyfikowane w innych sekcjach”. Kod ICD-10 to R57.0.

Etiologia

W większości przypadków wstrząs kardiogenny rozwija się w zawale mięśnia sercowego jako powikłanie. Istnieją jednak inne czynniki etiologiczne rozwoju anomalii. Przyczynami wstrząsu kardiogennego są:

komplikacja po;
zatrucie substancjami nasercowymi;
tętnica płucna;
krwawienie wewnątrzsercowe lub wysięk;
słaba funkcja pompowania serca;
ciężki;
ostra niewydolność zastawkowa;
hipertroficzny;
pęknięcie przegrody międzykomorowej;
urazowe lub zapalne uszkodzenie worka osierdziowego.

Każdy stan jest skrajnie zagrażający życiu, dlatego w przypadku postawienia diagnozy należy dokładnie stosować się do zaleceń lekarza, a jeśli źle się poczujesz, niezwłocznie zasięgnij pomocy medycznej.

Patogeneza

Patogeneza wstrząsu kardiogennego jest następująca:

w wyniku pewnych czynników etiologicznych następuje gwałtowny spadek pojemności minutowej serca;
serce nie może już w pełni zapewnić ukrwienia organizmu, w tym mózgu;
rozwija się kwasica;
proces patologiczny może zostać zaostrzony przez migotanie komór;
asystolia, zatrzymanie oddechu;
jeśli reanimacja nie przyniesie pożądanego rezultatu, pacjent umiera.

Problem rozwija się bardzo szybko, więc praktycznie nie ma czasu na leczenie.

Klasyfikacja

Tętno, ciśnienie krwi, objawy kliniczne i czas trwania stanu nieprawidłowego określają trzy stopnie wstrząsu kardiogennego. Istnieje kilka innych postaci klinicznych procesu patologicznego.

Rodzaje wstrząsu kardiogennego:

odruchowy wstrząs kardiogenny - łatwo zatrzymany, charakteryzujący się silnym bólem;
wstrząs arytmiczny - związany lub spowodowany niskim rzutem serca;
prawdziwy wstrząs kardiogenny - taki wstrząs kardiogenny jest uznawany przez klasyfikację za najbardziej niebezpieczny (skutek śmiertelny występuje w prawie 100%, ponieważ patogeneza prowadzi do nieodwracalnych zmian, które są niezgodne z życiem);
sąaktywne - zgodnie z mechanizmem rozwoju jest to właściwie analog prawdziwego wstrząsu kardiogennego, ale czynniki patogenetyczne są bardziej wyraźne;
wstrząs kardiogenny z powodu pęknięcia mięśnia sercowego - gwałtowny spadek ciśnienia krwi, tamponada serca w wyniku wcześniejszych procesów patologicznych.

Bez względu na to, jaka jest forma procesu patologicznego, pacjent powinien pilnie otrzymać pierwszą pomoc w przypadku wstrząsu kardiogennego.

Objawy

Objawy kliniczne wstrząsu kardiogennego są podobne do objawów zawału serca i podobnych procesów patologicznych. Anomalia nie może przebiegać bezobjawowo.

Objawy wstrząsu kardiogennego:

słaby, nitkowaty puls;
gwałtowny spadek ciśnienia krwi;
zmniejszenie dziennej ilości wydalanego moczu - mniej niż 20 ml / h;
letarg osoby, w niektórych przypadkach występuje śpiączka;
bladość skóry, czasami występuje akrocyjanoza;
obrzęk płuc z towarzyszącymi objawami;
spadek temperatury skóry;
płytki, świszczący oddech;
zwiększone pocenie się, lepki pot;
słychać stłumione dźwięki serca;
ostry ból w klatce piersiowej promieniujący w okolice łopatek, ramion;
jeśli pacjent jest przytomny, występuje paniczny strach, niepokój, ewentualnie stan delirium.

Brak pomocy doraźnej w przypadku objawów wstrząsu kardiogennego nieuchronnie doprowadzi do śmierci.

Diagnostyka

Objawy wstrząsu kardiogennego są wyraźne, więc nie ma problemów z postawieniem diagnozy. Przede wszystkim przeprowadzają resuscytację w celu ustabilizowania stanu osoby, a dopiero potem przeprowadzają diagnostykę.

Rozpoznanie wstrząsu kardiogennego obejmuje następujące procedury:

Rentgen klatki piersiowej;
angiografia;
echokardiografia;
elektrokardiografia
chemia krwi;
pobieranie krwi tętniczej do analizy składu gazów.

Kryteria diagnostyczne wstrząsu kardiogennego są brane pod uwagę:

dźwięki serca są stłumione, można wykryć trzeci ton;
czynność nerek - diureza lub bezmocz;
puls - nitkowate, małe wypełnienie;
wskaźniki ciśnienia krwi - zredukowane do krytycznego minimum;
oddychanie - powierzchowne, pracowite, z wysokim uniesieniem klatki piersiowej;
ból - ostry, na całej klatce piersiowej, daje plecy, szyję i ramiona;
ludzka świadomość - półurojenia, utrata przytomności, śpiączka.

Na podstawie wyników pomiarów diagnostycznych wybiera się taktykę leczenia wstrząsu kardiogennego - dobiera się leki i opracowuje ogólne zalecenia.

Leczenie

Zwiększenie szans na wyzdrowienie jest możliwe tylko wtedy, gdy pacjentowi zostanie szybko i prawidłowo udzielona pierwsza pomoc. Wraz z tymi czynnościami należy wezwać zespół ratownictwa medycznego i jasno opisać objawy.

Zapewniają opiekę w nagłych wypadkach we wstrząsie kardiogennym zgodnie z algorytmem:

połóż osobę na twardej, płaskiej powierzchni i podnieś jej nogi;
rozpiąć kołnierz i pasek spodni;
zapewnić dostęp do świeżego powietrza, jeśli jest to pomieszczenie;
jeżeli pacjent jest przytomny podać tabletkę nitrogliceryny;
przy widocznych oznakach zatrzymania akcji serca rozpocząć masaż pośredni.

Zespół pogotowia ratunkowego może wykonać następujące czynności ratujące życie:

zastrzyki ze środków przeciwbólowych - środek z grupy azotanów lub narkotycznych środków przeciwbólowych;
w - diuretyki o szybkim działaniu;
lek "Dopamina" i adrenalina we wstrząsie kardiogennym - jeśli wystąpiło zatrzymanie akcji serca;
w celu pobudzenia czynności serca lek "Dobutamina" podaje się w postaci rozcieńczonej;
dostarczanie tlenu balonem lub poduszką.

Intensywna opieka we wstrząsie kardiogennym znacznie zwiększa szanse, że dana osoba nie umrze. Algorytm udzielania pomocy jest przykładowy, ponieważ działania lekarzy będą uzależnione od stanu pacjenta.

Leczenie wstrząsu kardiogennego w zawale mięśnia sercowego i innych czynników etiologicznych bezpośrednio w placówce medycznej może obejmować następujące czynności:

w przypadku terapii infuzyjnej cewnik wprowadza się do żyły podobojczykowej;
przyczyny rozwoju wstrząsu kardiogennego są diagnozowane diagnostycznie i wybierany jest lek w celu ich wyeliminowania;
jeśli pacjent jest nieprzytomny, osoba zostaje przeniesiona do sztucznej wentylacji płuc;
zainstalowanie cewnika w pęcherzu w celu kontrolowania ilości wydalanego moczu;
leki są podawane w celu zwiększenia ciśnienia krwi;
zastrzyki leków z grupy katecholamin („dopamina”, „adrenalina”), jeśli wystąpi zatrzymanie akcji serca;
w celu przywrócenia zaburzonych właściwości krzepnięcia krwi wprowadza się „heparynę”.

W trakcie wykonywania działań w celu ustabilizowania stanu można stosować leki o następującym spektrum działania:

środki przeciwbólowe;
wazopresory;
glikozydy nasercowe;
inhibitory fosfodiesterazy.

Niemożliwe jest samodzielne podawanie pacjentowi leków hemodynamicznych i innych środków (z wyjątkiem nitrogliceryny).

Jeśli środki terapii infuzyjnej wstrząsu kardiogennego nie dają pożądanego rezultatu, pilnie podejmuje się decyzję o interwencji chirurgicznej.

W takim przypadku można wykonać angioplastykę wieńcową z dalszą instalacją stentu i decyzją w sprawie operacji pomostowania. Najskuteczniejszą metodą takiej diagnozy może być pilny przeszczep serca, ale jest to prawie niemożliwe.

Niestety, w większości przypadków wstrząs kardiogenny prowadzi do śmierci. Jednak zapewnienie opieki w nagłych wypadkach we wstrząsie kardiogennym nadal daje osobie szansę na przeżycie. Nie ma środków zapobiegawczych.

Czy wszystko w artykule jest poprawne z medycznego punktu widzenia?

Odpowiadaj tylko, jeśli masz udokumentowaną wiedzę medyczną

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły Kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2007 (Zarządzenie nr 764)

Wstrząs kardiogenny (R57.0)

informacje ogólne

Krótki opis

Wstrząs kardiogenny- skrajny stopień niewydolności lewej komory, charakteryzujący się gwałtownym spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego (spadek wyładowania wstrząsowego i rzutu minutowego), który nie jest kompensowany wzrostem oporu naczyniowego i prowadzi do niedostatecznego ukrwienia wszystkich narządów i tkanek, przede wszystkim do ważnych organów. Kiedy dochodzi do uszkodzenia krytycznej ilości mięśnia sercowego lewej komory, niewydolność pompowania może zostać klinicznie rozpoznana jako niewydolność płuc lub niedociśnienie ogólnoustrojowe lub jedno i drugie. W przypadku ciężkiej niewydolności pompowania może rozwinąć się obrzęk płuc. Połączenie niedociśnienia z niewydolnością pompowania i obrzękiem płuc jest znane jako wstrząs kardiogenny. Śmiertelność waha się od 70 do 95%.

Kod protokołu: E-010 Wstrząs kardiogenny
Profil: nagły wypadek

Kody ICD-10:

R57.0 Wstrząs kardiogenny

I50.0 Zastoinowa niewydolność serca

I50.1 Niewydolność lewej komory

I50.9 Niewydolność serca, nie określona

I51.1 Zerwanie ścięgien cięciwy niesklasyfikowane gdzie indziej

I51.2 Pęknięcie mięśnia brodawkowatego niesklasyfikowane gdzie indziej

Klasyfikacja

Klasyfikacja w dół: prawdziwie kardiogenny.

Czynniki i grupy ryzyka

1. Rozległy przezścienny zawał mięśnia sercowego.

2. Powtarzające się zawały mięśnia sercowego, zwłaszcza zawały serca z zaburzeniami rytmu i przewodzenia.

3. Strefa martwicy równa lub większa niż 40% masy mięśnia sercowego lewej komory.

4. Zmniejszona funkcja skurczowa mięśnia sercowego.

5. Zmniejszenie funkcji pompowania serca w wyniku procesu przebudowy, który rozpoczyna się w pierwszych godzinach i dniach po wystąpieniu rozwoju ostrej okluzji wieńcowej.

6. Tamponada serca.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Prawdziwy wstrząs kardiogenny

Chory skarży się na silne ogólne osłabienie, zawroty głowy, „mgłę przed oczami”, kołatanie serca, uczucie przerw w okolicy serca, ból zamostkowy, duszenie.

1. Objawy niewydolności krążenia obwodowego:

Szara sinica lub blada sinica, „marmurkowata”, wilgotna skóra;

akrocyjanoza;

zapadnięte żyły;

Zimne dłonie i stopy;

Próbka łożyska paznokcia przez ponad 2 s (zmniejszenie prędkości obwodowego przepływu krwi).

2. Naruszenia świadomości: letarg, dezorientacja, rzadziej - pobudzenie.

3. Skąpomocz (zmniejszona diureza poniżej 20 mm/godz., w ciężkich przypadkach bezmocz).

4. Spadek skurczowego ciśnienia krwi poniżej 90 - 80 mm Hg.

5. Spadek pulsacyjnego ciśnienia tętniczego do 20 mm Hg. i poniżej.

Opukiwanie: poszerzenie lewej krawędzi serca, osłuchiwanie stłumionych tonów serca, zaburzenia rytmu, tachykardia, przedrozkurczowy rytm galopujący (objaw patognomoniczny ciężkiej niewydolności lewej komory). Oddech jest płytki, szybki.

Najcięższy przebieg wstrząsu kardiogennego charakteryzuje się rozwojem astmy sercowej i obrzękiem płuc. Pojawia się duszenie, bulgotanie, kaszel z różową pienistą plwociną jest niepokojący. Przy perkusji płuc określa się otępienie dźwięku perkusji w dolnych sekcjach. Tutaj, crepitus, słychać delikatne bulgotanie. Wraz z postępem obrzęku pęcherzyków płucnych rzężenia są słyszalne na ponad 50% powierzchni płuc.

Rozpoznanie stawia się na podstawie stwierdzenia spadku skurczowego ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg, klinicznych objawów hipoperfuzji (skąpomocz, otępienie umysłowe, bladość, pocenie się, tachykardia) oraz niewydolności płuc.

A. Wstrząs odruchowy(zapaść bólowa) rozwija się w pierwszych godzinach choroby, w okresie silnego bólu w okolicy serca, spowodowanego odruchowym spadkiem całkowitego obwodowego oporu naczyniowego.

1. Skurczowe ciśnienie krwi wynosi około 70-80 mm Hg.

2. Niewydolność krążenia obwodowego - bladość, zimne poty.

3. Bradykardia jest objawem patognomonicznym tej formy wstrząsu.

4. Czas trwania niedociśnienia nie przekracza 1-2 godzin, objawy wstrząsu ustępują samoistnie lub po ustąpieniu bólu.

5. Rozwija się z ograniczonymi zawałami mięśnia sercowego tylnych dolnych odcinków.

6. Charakterystyczne skurcze dodatkowe, blok przedsionkowo-komorowy, rytm ze złącza AV.

7. Klinika odruchowego wstrząsu kardiogennego odpowiada I stopniowi ciężkości.

B. Wstrząs arytmiczny

1. Tachysystolic (tachyarytmiczny wariant wstrząsu kardiogennego).

Częściej rozwija się w pierwszych godzinach (rzadziej dni choroby) z napadowym częstoskurczem komorowym, także z częstoskurczem nadkomorowym, napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków. Stan ogólny pacjenta jest ciężki.

Wszystkie kliniczne objawy wstrząsu są wyrażone:

Znaczne niedociśnienie tętnicze;

Objawy niewydolności krążenia obwodowego;

Oligoanuria;

u 30% pacjentów rozwija się ciężka ostra niewydolność lewej komory;

Powikłania: migotanie komór, choroba zakrzepowo-zatorowa w ważnych dla życia narządach;

Nawroty tachykardii napadowych, poszerzenie strefy martwicy, rozwój wstrząsu kardiogennego.

2. Bradysystolic (bradyarytmiczny wariant wstrząsu kardiogennego).

Rozwija się z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym z przewodzeniem 2:1, 3:1, wolnymi rytmami idiokomorowymi i węzłowymi, zespołem Fredericka (połączenie całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego z migotaniem przedsionków). Bradysystoliczny wstrząs kardiogenny obserwuje się w pierwszych godzinach rozległego i przezściennego zawału mięśnia sercowego.

Przebieg wstrząsu jest ciężki;

Śmiertelność sięga 60% lub więcej;

Przyczyny zgonu - ciężka niewydolność lewej komory, nagła asystolia serca, migotanie komór.

Istnieją 3 stopnie ciężkości wstrząsu kardiogennego, w zależności od nasilenia objawów klinicznych, parametrów hemodynamicznych, odpowiedzi na wykonywane czynności:

1. Pierwszy stopień:

Czas trwania nie dłuższy niż 3-5 godzin;

ciśnienie skurczowe 90 -81 mm Hg;

Pulsowe ciśnienie krwi 30-25 mm Hg;

Objawy wstrząsu są łagodne;

Niewydolność serca jest nieobecna lub łagodna;

Szybka i trwała reakcja presyjna na leczenie.

2. Drugi stopień:

Czas trwania 5-10 godzin;

ciśnienie skurczowe 80-61 mm Hg;

Tętno ciśnienie krwi 20-15 mm Hg;

Objawy szoku są wyrażone znacznie;

Ciężkie objawy ostrej niewydolności lewej komory;

Opóźniona niestabilna odpowiedź presyjna na środki terapeutyczne.

3. Trzeci stopień:

Ponad 10 godzin;

Skurczowe ciśnienie krwi poniżej 60 mm Hg, może spaść do 0;

Pulsowe ciśnienie krwi poniżej 15 mm Hg;

Przebieg wstrząsu jest niezwykle ciężki;

Ciężka niewydolność serca, szybki obrzęk płuc;

Nie ma odpowiedzi presyjnej na leczenie i rozwija się stan areaktywności.

Lista głównych środków diagnostycznych:

1. Diagnostyka EKG.

Wykaz dodatkowych środków diagnostycznych:

1. Pomiar poziomu CVP (dla zespołów resuscytacyjnych).

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Taktyka opieki medycznej:

1. W przypadku wstrząsu odruchowego głównym środkiem terapeutycznym jest szybkie i całkowite znieczulenie.

2. W przypadku wstrząsu arytmicznego ze względów zdrowotnych wykonuje się kardiowersję lub stymulację.

3. We wstrząsie związanym z pęknięciem mięśnia sercowego skuteczna jest tylko pilna interwencja chirurgiczna.

Program leczenia wstrząsu kardiogennego:

1.Ogólne czynności:

1.1. Znieczulenie.

1.2. Terapia tlenowa.

1.3. leczenie trombolityczne.

1.4. Korekcja tętna, monitorowanie hemodynamiczne.

2. Płyn dożylny.

3. Zmniejszony obwodowy opór naczyniowy.

4. Zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego.

5. Kontrpulsacja balonowa wewnątrzaortalna.

6. Leczenie chirurgiczne.

Leczenie doraźne przeprowadza się etapami, szybko przechodząc do kolejnego etapu, jeśli poprzedni jest nieskuteczny.

1. W przypadku braku poważnej stagnacji w płucach:

Połóż pacjenta z kończynami dolnymi uniesionymi pod kątem 20º;

Przeprowadzić tlenoterapię;

Uśmierzanie bólu: morfina 2-5 mg IV, powtórzenie po 30 minutach. lub fentanyl 1-2 ml 0,005% (0,05-0,1 mg z droperydolem 2 ml 0,25% diazepam IV 3-5 mg z pobudzeniem psychoruchowym;

Trombolityki według wskazań;

Heparyna 5000 j.m. i/v bolus;

Wykonaj korektę częstości akcji serca (napadowy tachykardia z częstością akcji serca powyżej 150 uderzeń na minutę jest bezwzględnym wskazaniem do kardiowersji).

2. W przypadku braku wyraźnej stagnacji w płucach i oznak zwiększonego CVP:

200 ml 0,9; chlorek sodu w /w 10 min/, kontrolowanie ciśnienia krwi, CVP, częstości oddechów, obraz osłuchowy płuc i serca;

W przypadku braku objawów hiperwolemii przetoczeniowej (CVD poniżej 15 cm słupa wody) kontynuować terapię infuzyjną z użyciem reopoliglukiny lub dekstranu lub 5% roztworu glukozy z szybkością do 500 ml/godz., monitorując wskaźniki co 15 minut;

Jeśli nie można szybko ustabilizować ciśnienia krwi, przejdź do następnego kroku.

3. Jeśli dożylne podawanie płynów jest przeciwwskazane lub nieskuteczne, wprowadzić leki rozszerzające naczynia obwodowe - nitroprusydek sodu z szybkością 15-400 mcg / min. lub izoket 10 mg w roztworze do infuzji w kroplówce dożylnej.

4. Wstrzyknij dopaminę(dopamina) 200 mg w 400 ml 5% roztworu glukozy we wlewie dożylnym, zwiększając szybkość wlewu z 5 μg/kg/min. do momentu osiągnięcia minimalnego wystarczającego ciśnienia krwi;

Brak efektu - dodatkowo przepisać dożylnie wodorowinian norepinefryny 4 mg w 200 ml 5% roztworu glukozy, zwiększając szybkość wlewu z 5 μg/min. aż do osiągnięcia minimalnego wystarczającego ciśnienia krwi.

3.*Diazepam 0,5% 2 ml, amp.

5.* Diazotan izosorbidu (izoket) 0,1% 10 ml, amp.

6.* Hydrowinian noradrenaliny 0,2% 1 ml, amp.

Wskaźniki skuteczności opieki medycznej:

1. Złagodzenie zespołu bólowego.

2. Złagodzenie zaburzeń rytmu i przewodzenia.

3. Złagodzenie ostrej niewydolności lewej komory.

4. Stabilizacja hemodynamiki.

Informacja

Źródła i literatura

Protokoły diagnostyki i leczenia chorób Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (Zarządzenie nr 764 z dnia 28 grudnia 2007 r.)
1. 1. Diagnostyka chorób narządów wewnętrznych, tom 3, tom. 6, AN Okorokov, Moskwa, 2002, 2. Zalecenia dotyczące udzielania ratownictwa medycznego w Federacji Rosyjskiej, wyd. 2, wyd. AG Miroshnichenko, V.V. Ruksina, St. Petersburg, 2006 3. Advanced Cardiac Life Support, AAC, 1999, przekład z angielskiego, E.K. Sisengaliev, Almaty PDF utworzony za pomocą wersji próbnej pdfFactory Pro www.pdffactory.com 4. Birtanov E.A., Novikov S.V., Akshalova D.Z. Opracowanie wytycznych klinicznych i protokołów diagnostyki i leczenia z uwzględnieniem współczesnych wymagań. Wytyczne. Ałmaty, 2006, 44 s. 5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 22 grudnia 2004 r. nr 883 „W sprawie zatwierdzenia wykazu podstawowych (niezbędnych) leków”. 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 30 listopada 2005 r. nr 542 „W sprawie zmian i uzupełnień do zarządzenia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 7 grudnia 2004 r. nr 854 „W sprawie zatwierdzenia Instrukcji tworzenia Listy leków podstawowych (życiowych)”.

Informacja

Kierownik Oddziału Ratunkowego i Pilnego Oddziału Chorób Wewnętrznych nr 2 Kazachskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. SD Asfendiyarova - doktor nauk medycznych, profesor Turlanov K.M.

Pracownicy Oddziału Ratownictwa i Ratownictwa Medycznego, Chorób Wewnętrznych nr 2 Kazachskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. SD Asfendiyarova: kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Vodnev V.P.; Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Dyusembaev B.K.; Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Achmetowa G.D.; Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Bedelbayeva G.G.; Almukhambetov M.K.; Łożkin AA; Madenov NN

Kierownik Oddziału Medycyny Ratunkowej Państwowego Instytutu Doskonalenia Lekarzy w Ałmaty - dr, profesor nadzwyczajny Rakhimbaev R.S.

Pracownicy Zakładu Medycyny Ratunkowej Państwowego Instytutu Doskonalenia Lekarzy w Ałmaty: Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Silachev Yu.Ya.; Volkova N.V.; Khairulin RZ; Sedenko V.A.

Załączone pliki

Uwaga!

Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
Informacje zamieszczone na stronie MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Koniecznie skontaktuj się z placówkami medycznymi, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
Witryna MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” stanowią wyłącznie zasoby informacyjne i referencyjne. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do samowolnej zmiany zaleceń lekarskich.
Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za uszczerbek na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Leczenie wstrząsu kardiogennego. Wstrząs kardiogenny jest groźnym powikłaniem zawału mięśnia sercowego, w którym śmiertelność sięga 80% lub więcej. Jej leczenie jest zadaniem złożonym i obejmuje zestaw działań mających na celu ochronę niedokrwionego mięśnia sercowego i przywrócenie jego funkcji, wyeliminowanie zaburzeń mikrokrążenia oraz wyrównanie upośledzonej funkcji narządów miąższowych. Skuteczność działań terapeutycznych w tym przypadku w dużej mierze zależy od czasu ich rozpoczęcia. Wczesne leczenie wstrząsu kardiogennego jest kluczem do sukcesu. Głównym zadaniem, które należy jak najszybciej rozwiązać, jest ustabilizowanie ciśnienia krwi na poziomie zapewniającym odpowiednią perfuzję ważnych dla życia narządów (90-100 mm).
Kolejność działań terapeutycznych we wstrząsie kardiogennym:
1. Złagodzenie zespołu bólowego. Ponieważ zespół intensywnego bólu, który występuje podczas zawału mięśnia sercowego, jest jedną z przyczyn obniżenia ciśnienia krwi, należy podjąć wszelkie działania, aby szybko i całkowicie go zatrzymać. Najskuteczniejsze zastosowanie neuroleptanalgezji.
2. Normalizacja rytmu serca. Stabilizacja hemodynamiki jest niemożliwa bez wyeliminowania zaburzeń rytmu serca, ponieważ ostry atak tachykardii lub bradykardii w warunkach niedokrwienia mięśnia sercowego prowadzi do gwałtownego spadku udaru i rzutu minutowego. Najbardziej skutecznym i bezpiecznym sposobem zatrzymania tachykardii przy niskim ciśnieniu krwi jest terapia impulsami elektrycznymi. Jeśli sytuacja pozwala na podjęcie leczenia farmakologicznego, wybór leku antyarytmicznego zależy od rodzaju arytmii. W przypadku bradykardii, która z reguły jest spowodowana ostrą blokadą przedsionkowo-komorową, stymulacja wsierdzia jest praktycznie jedynym skutecznym lekarstwem. Zastrzyki z siarczanu atropiny najczęściej nie dają znaczącego i trwałego efektu.
3. Wzmocnienie funkcji inotronowej mięśnia sercowego. Jeśli po wyeliminowaniu zespołu bólowego i normalizacji częstości skurczów komór ciśnienie krwi nie stabilizuje się, oznacza to rozwój prawdziwego wstrząsu kardiogennego. W tej sytuacji konieczne jest zwiększenie aktywności skurczowej lewej komory, stymulując pozostały żywotny mięsień sercowy. W tym celu stosuje się aminy sympatykomimetyczne: dopaminę (dopaminę) i dobutaminę (dobutreks), które selektywnie działają na receptory beta-1-adrenergiczne serca. Dopaminę podaje się dożylnie. Aby to zrobić, 200 mg (1 ampułka) leku rozcieńcza się w 250-500 ml 5% roztworu glukozy. Dawkę w każdym przypadku dobiera się empirycznie, w zależności od dynamiki ciśnienia krwi. Zwykle zaczyna się od 2-5 μg/kg mc. na minutę (5-10 kropli na minutę), stopniowo zwiększając szybkość podawania, aż skurczowe ciśnienie krwi ustabilizuje się na poziomie 100-110 mm Dobutrex jest dostępny w 25 ml fiolkach zawierających 250 mg chlorowodorku dobutaminy w postać liofilizowana. Przed użyciem suchą masę w fiolce rozpuszcza się, dodając 10 ml rozpuszczalnika, a następnie rozcieńcza w 250-500 ml 5% roztworu glukozy. Wlew dożylny rozpoczyna się od dawki 5 mcg/kg mc. w ciągu 1 min, zwiększając ją do uzyskania efektu klinicznego. Optymalna szybkość podawania dobierana jest indywidualnie. Rzadko przekracza 40 mcg/kg na 1 min, działanie leku rozpoczyna się 1-2 minuty po podaniu i ustaje bardzo szybko po jego zakończeniu ze względu na krótki (2 min) okres półtrwania.
4. Niespecyficzne środki przeciwwstrząsowe. Równolegle z wprowadzeniem amin sympatykomimetycznych w celu oddziaływania na różne ogniwa w patogenezie wstrząsu stosuje się następujące leki:
1. Glikokortykosteroidy: prednizolon - 100-120 mg dożylnie strumieniem;
2. Heparyna - 10 000 IU dożylnie;
3. Wodorowęglan sodu - 100-120 ml 7,5% roztworu;
4. Reopoliglyukin - 200-400 ml, jeśli wprowadzenie dużych ilości płynu nie jest przeciwwskazane (na przykład, gdy wstrząs jest połączony z obrzękiem płuc); dodatkowo przeprowadzić inhalację tlenem.
Mimo rozwoju nowych podejść do leczenia wstrząsu kardiogennego śmiertelność w tym powikłaniu zawału serca waha się od 85 do 100%. Dlatego najlepszym „leczeniem” wstrząsu jest jego zapobieganie, polegające na szybkim i całkowitym ustąpieniu bólu, zaburzeń rytmu serca i ograniczeniu strefy zawału.