polekowe zapalenie wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby, nieokreślone (K73.9) Międzynarodowa klasyfikacja zapalenia wątroby ICD 10

ICD-10 został wprowadzony do praktyki zdrowotnej w całej Federacji Rosyjskiej w 1999 roku zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 roku. №170

Publikacja nowej rewizji (ICD-11) jest planowana przez WHO w latach 2017-2018.

Z poprawkami i uzupełnieniami WHO.

Przetwarzanie i tłumaczenie zmian © mkb-10.com

Wirusowe zapalenie wątroby z kodem mcb 10

ZAPALENIE WĄTROBY B (kod ICD-10 - B16

Ostra (lub przewlekła) choroba wątroby wywołana wirusem zawierającym DNA przenoszona drogą pozajelitową. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HB) często występuje w postaci umiarkowanej i ciężkiej, często przewlekłej i przewlekłej (5-10%). Problem karmienia piersią nabiera szczególnego znaczenia w związku z rosnącym uzależnieniem od narkotyków wśród starszych dzieci i młodzieży.

Ryż. 1. Wirusowe zapalenie wątroby typu B. Wzór dyfrakcji elektronów wirusa

Okres inkubacji wynosi od 2 do

6 miesięcy. Charakterystycznymi cechami obrazu klinicznego typowego ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B są: stopniowy początek, wyraźny zespół wątrobowo-wątrobowy, utrzymywanie się, a nawet nasilanie objawów zatrucia w okresie żółtaczkowym choroby, stopniowe nasilanie się żółtaczki, po której następuje stabilizacja wysokość („płaskowyż żółtaczkowy”), a zatem okres żółtaczkowy może zacieśnić się do 3

Ryż. 2. Histologia wątroby w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B. Barwienie hematoksyliną i eozyną

5 tygodni, sporadycznie wysypka plamisto-grudkowa na skórze (zespół Gianottiego-Crostiego), występowanie umiarkowanych i ciężkich postaci choroby, au dzieci do 1 roku życia możliwość rozwoju złośliwej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma wykrycie w surowicy krwi antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B - HB$Ag - metodą ELISA. Należy pamiętać, że w ostrym przebiegu choroby HB$Ag zazwyczaj znika z krwi do końca pierwszego miesiąca od wystąpienia żółtaczki. Długoterminowe, powyżej 6 miesięcy, wykrycie HB$Ag wskazuje na przewlekły przebieg choroby. Aktywną replikację wirusa zapalenia wątroby typu B potwierdza wykrycie HBeAg we krwi metodą ELISA oraz DNA HBV metodą PCR. Spośród innych markerów surowicy, duże znaczenie diagnostyczne ma wykrycie anty-HBc 1gM we krwi metodą ELISA w okresie przedmózgowym, w całym okresie żółtaczkowym oraz w początkowej fazie rekonwalescencji. Wysokie miana anty-HBs-1gM obserwuje się u wszystkich pacjentów, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, w najwcześniejszych stadiach i przez całą ostrą fazę choroby, w tym także w przypadkach, gdy HBsAg nie jest wykrywany z powodu spadku jego stężenia , jak ma to miejsce w przypadku piorunującego zapalenia wątroby lub późnej hospitalizacji. Z drugiej strony brak anty-HBc 1gM u pacjentów z klinicznymi objawami ostrego zapalenia wątroby niezawodnie wyklucza wirusową etiologię choroby.

Podczas diagnozowania łagodnych i umiarkowanych postaci choroby pacjenci są włączeni

3. Zapalenie wątroby. Wysypka w wirusowym zapaleniu wątroby typu B

półłóżkowy odpoczynek i leczenie objawowe. Stół wątrobowy, dużo płynów, kompleks witamin (C, Bp B2, B6) i, jeśli to konieczne, leki żółciopędne są przepisywane: nieśmiertelnik piaskowy (flamin), berberyna, zbiór żółciopędny itp. W ciężkiej postaci oprócz podstawowa terapia, hormony kortykosteroidowe są przepisywane w krótkim kursie (prednizolon z wyliczenia 3-5 mg / kg przez 3 dni, a następnie zmniejszenie o 1/3 podawanej dawki

2-3 dni, następnie zmniejsza się o kolejną 1/3 oryginału i podaje się przez 2-3 dni, a następnie anulowanie), a także przeprowadza się dożylne wlewy kroplowe wieloskładnikowego roztworu przeciwutleniacza Reamberin 1,5%

Ryż. 6. Martwica wątroby. Histologia wątroby

i cytoprotektor metaboliczny iitoflawina, dekstran (reopoliglucyna), roztwór dekstrozy (glukozy), albumina ludzka; płyn podaje się w ilości nie większej niż 50 ml / kg dziennie. W przypadku postaci złośliwej pacjent jest przenoszony na oddział intensywnej terapii, gdzie kolejno przepisywany jest prednizolon do 10-15 mg/kg dożylnie w równych dawkach po 4 godzinach bez przerwy nocnej, albumina (10-15 ml/kg mc. kg), 10% roztwór glukozy, cytofa – lawiny (nie więcej niż 100 ml/kg wszystkich roztworów infuzyjnych dziennie, z kontrolą diurezy), inhibitory proteolizy: aprotynina (tras i l ol), gordox, contrical w wieku dawkowanie, a także furosemu id (lasix) 1-2 mg / khymannitol

1,5 g/kg bolus, powoli, heparyna 100-300 DB/kg przy zagrożeniu zespołem DVC a, antybiotyki o szerokim spektrum działania. W przypadku nieskuteczności terapii (śpiączka TT) wykonuje się plazmaferezę w objętości 2-3 objętości krwi krążącej (BCC) 1-2 razy dziennie do wystąpienia śpiączki.

Ważnymi środkami są przerwanie dróg przenoszenia infekcji: stosowanie jednorazowych strzykawek i innych narzędzi medycznych, właściwa sterylizacja narzędzi stomatologicznych i chirurgicznych, badanie krwi i jej preparatów na obecność wirusów zapalenia wątroby metodami wysokoczułymi, stosowanie gumowych rękawiczek przez personel medyczny oraz ścisłe przestrzeganie zasad higieny osobistej. Decydujące znaczenie ma profilaktyka specyficzna, którą realizuje się poprzez czynne uodparnianie monoszczepionkami rekombinowanymi i preparatami szczepionek skojarzonych, począwszy od niemowlęctwa, według schematu zgodnego z krajowym kalendarzem szczepień.

W naszym kraju szczepionki Combiotech (Rosja), Regevak B (Rosja), Engerix B (Rosja), H-V-Yax II (USA), Shanvak B (Indie) i inne są używane do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B w naszym kraju.

B 18.1 - „Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez czynnika delta”;

B 18.0 - „Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta”.

Historia naturalna przewlekłego zakażenia HBV

U pacjentów z CVHB skumulowana zapadalność na marskość wątroby w ciągu 5 lat waha się od 8 do 20%, w ciągu najbliższych 5 lat możliwość dekompensacji wynosi 20%. W przypadku skompensowanej marskości wątroby prawdopodobieństwo przeżycia pacjenta przez 5 lat wynosi 80–86%. W przypadku zdekompensowanej marskości wątroby prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat jest bardzo niskie (14-35%). Roczna zapadalność na raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z rozpoznaną marskością wątroby w wyniku PZW wynosi 2–5% i jest zróżnicowana w różnych regionach geograficznych.

Wyróżnia się 4 fazy naturalnego przebiegu przewlekłego zakażenia HBV:

faza tolerancji immunologicznej,

faza klirensu immunologicznego

faza kontroli immunologicznej.

Faza tolerancji immunologicznej. z reguły rejestrowana jest u młodych, zarażona w wieku dziecięcym. Są to pacjenci z wysokim mianem wirusa, dodatnim wynikiem HBeAg, prawidłowymi enzymami wątrobowymi, brakiem zwłóknienia wątroby i minimalną aktywnością martwiczo-zapalną.

Faza immunoaktywna przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-dodatnie może rozwinąć się według trzech scenariuszy.

I– Możliwa samoistna serokonwersja HBeAg. oraz przejście choroby do fazy nieaktywnego nosicielstwa HBsAg.

II - trwający przebieg przewlekłego HBeAg-dodatniego wirusowego zapalenia wątroby typu B z dużym ryzykiem rozwoju marskości wątroby.

III - transformacja HBeAg-dodatniego zapalenia wątroby w przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-ujemne w wyniku rozwoju mutacji w rdzeniowej strefie HBV i zaprzestania produkcji „klasycznego HBeAg”. Zmutowane formy HBV stopniowo zaczynają dominować w populacji , a następnie całkowita dominacja tego wariantu wirusa.

Faza kontroli odporności- uporczywe zakażenie HBV bez wyraźnego procesu martwiczo-zapalnego w wątrobie i zwłóknienia.

U 15% pacjentów możliwa jest reaktywacja zakażenia HBV i rozwój wyraźnego procesu zapalno-martwiczego w wątrobie. Nie wyklucza się (0,06%) powstania marskości wątroby i rozwoju raka wątrobowokomórkowego, co uzasadnia konieczność całożyciowego dynamicznego monitorowania tej grupy chorych. W tym samym czasie następuje spontaniczna eliminacja HBsAg u „nieaktywnych nosicieli HBsAg” (1-2% rocznie), a następnie u większości tych pacjentów we krwi stwierdza się anty-HBs.

Faza reaktywacji Zakażenie HBV jest możliwe na tle immunosupresji. W tym przypadku ponownie stwierdza się wysoką wiremię, podwyższoną aktywność ALT i potwierdzone histologicznie aktywne zapalenie wątroby typu B. W niektórych przypadkach możliwa jest rewersja anty-HBe/HBeAg.

Czynniki ryzyka transformacji ostrego HBV w przewlekły:

przedłużony przebieg zapalenia wątroby (ponad 3 miesiące);

Fundacja Wikimedia. 2010 .

Zobacz, czym jest ICD-10: Kod A w innych słownikach:

Spis skrótów - #160;#160;Jest to serwisowy spis artykułów stworzonych w celu koordynowania prac nad rozwinięciem tematu. #160;#160;To ostrzeżenie nie dotyczy list informacyjnych i glosariuszy... Wikipedia

Schizofrenik - Schizofrenia Eigen Bleuler (1857–1939) po raz pierwszy użył terminu „schizofrenia” w 1908 r. ICD 10 F20. ICD 9 ... Wikipedia

Schizofrenia - Ten termin ma inne znaczenie, patrz Schizofrenia (znaczenia). Ten artykuł#160; o zaburzeniu psychotycznym (lub grupie zaburzeń). Około # 160; jego wymazane formy, patrz # 160; zaburzenie schizotypowe; o#160;zaburzenie osobowości#8230; ... Wikipedii

Zaburzenia odżywiania - Zaburzenia odżywiania ICD 10 F50.50. ICD 9 307,5 ​​307,5 ​​MeSH ... Wikipedia

Klasyfikacja zapalenia wątroby według ICD-10 - kody chorób

Zapalenie wątroby (kod ICD-10 zależy od patogenu i klasyfikowane jest w przedziale B15-B19), które jest polietiologiczną zapalną chorobą wątroby, ma z reguły podłoże wirusowe. Dziś w strukturze patologii tego narządu wirusowe zapalenie wątroby zajmuje pierwsze miejsce na świecie. Infekcjoniści-hepatolodzy leczą taką dolegliwość.

Etiologia zapalenia wątroby

Klasyfikacja choroby jest trudna. Zapalenie wątroby dzieli się na 2 duże grupy w zależności od czynnika etiologicznego. Są to patologie niewirusowe i wirusowe. Postać ostra obejmuje kilka wariantów klinicznych o różnych przyczynach.

W praktyce wyróżnia się następujące rodzaje chorób niewirusowych:

1. Charakter zapalno-nekrotyczny ma postępujące uszkodzenie wątroby w wariancie autoimmunologicznym, to znaczy w przypadku rozwoju autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Własna odporność niszczy wątrobę.
2. W wyniku długotrwałego naświetlania dawkami powyżej 300–500 rad w ciągu 3–4 miesięcy rozwija się popromienny wariant zapalenia tkanki wątroby.
3. Martwica często występuje w przypadku toksycznego zapalenia wątroby (kod ICD-10 K71). Typ cholestatyczny, bardzo ciężka choroba wątroby, wiąże się z problemami z wydalaniem żółci.
4. W strukturze tej patologii określa się nieokreślone zapalenie wątroby. Taka choroba rozwija się niepostrzeżenie. Jest to dolegliwość, która nie przekształciła się w marskość wątroby. Nie kończy się również w ciągu 6 miesięcy.
5. Na tle chorób zakaźnych rozwijają się patologie żołądkowo-jelitowe, uszkodzenie komórek wątroby o charakterze zapalnym i dystroficznym. Jest to reaktywne zapalenie wątroby (kod ICD K75.2).
6. Żółtaczka toksyczna dzieli się na postać leczniczą lub alkoholową, która powstaje w wyniku nadużywania szkodliwych napojów lub leków. Rozwija się polekowe lub alkoholowe zapalenie wątroby (kod ICD-10 K70.1).
7. Kryptogenne zapalenie wątroby jest uważane za chorobę o niejasnej etiologii. Ten proces zapalny jest zlokalizowany i szybko postępuje w wątrobie.
8. Konsekwencją zakażenia kiłą, leptospirozą jest bakteryjne zapalenie tkanki wątroby.

Choroby pochodzenia wirusowego

Obecnie szczegółowo badana jest etiologia każdego z tych patogenów. W każdej odmianie choroby znaleziono genotypy - podgatunki wirusów. Każdy z nich zawsze ma swoje charakterystyczne cechy.

Wirusy A i E są najmniej niebezpieczne. Takie czynniki zakaźne są przenoszone przez skażone napoje i jedzenie, brudne ręce. Miesiąc lub półtora to okres wyleczenia tych odmian żółtaczki. Najbardziej niebezpieczne są wirusy B i C. Te podstępne patogeny żółtaczki przenoszone są drogą płciową, ale częściej przez krew.

Prowadzi to do rozwoju ciężkiego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B (kod ICD-10 B18.1). Wirusowa żółtaczka typu C (CVHC) często przebiega bezobjawowo do 15 roku życia. Proces destrukcyjny zachodzi stopniowo w organizmie pacjenta z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (kod ICD B18.2). Zapalenie wątroby, nieokreślone, trwa co najmniej sześć miesięcy.

Jeśli patologiczny proces zapalny rozwija się przez ponad 6 miesięcy, diagnozuje się przewlekłą postać choroby. Jednak obraz kliniczny nie zawsze jest jednoznaczny. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby postępuje stopniowo. Ta postać często prowadzi do rozwoju marskości wątroby, jeśli nie jest odpowiednio leczona. Opisany narząd pacjenta wzrasta, obserwuje się pojawienie się jego bolesności.

Mechanizm i objawy rozwoju choroby

Głównymi wielofunkcyjnymi komórkami wątroby są hepatocyty, które odgrywają główną rolę w funkcjonowaniu tego gruczołu zewnątrzwydzielniczego. To oni stają się celem wirusów zapalenia wątroby i są dotknięci patogenami choroby. Rozwija się funkcjonalne i anatomiczne uszkodzenie wątroby. Prowadzi to do poważnych zaburzeń w organizmie pacjenta.

Szybko rozwijającym się procesem patologicznym jest ostre zapalenie wątroby, które znajduje się w międzynarodowej klasyfikacji chorób dziesiątej rewizji pod następującymi kodami:

• ostra postać A - B15;
• ostra postać B - B16;
• ostra postać C - B17.1;
• ostra postać E - B17.2.

Badanie krwi charakteryzuje się dużą liczbą enzymów wątrobowych, bilirubiny. W krótkich okresach czasu pojawia się żółtaczka, u pacjenta pojawiają się oznaki zatrucia organizmu. Choroba kończy się wyzdrowieniem lub przewlekłością procesu.

Objawy kliniczne ostrej postaci choroby:

1. zespół wątrobowy. Śledziona i wątroba szybko powiększają się.
2. zespół krwotoczny. Z powodu naruszenia homeostazy rozwija się zwiększone krwawienie z naczyń krwionośnych.
3. niestrawność. Problemy te objawiają się niestrawnością.
4. Zmiany koloru moczu, kału. Charakterystyczne są szaro-białe stolce. Mocz staje się ciemny. Zdobądź żółty odcień błon śluzowych, skóry. W wariancie żółtaczkowym lub anikterycznym może wystąpić postać ostrego zapalenia wątroby, którą uważa się za typową.
5. Stopniowo powstaje zespół asteniczny. To niestabilność emocjonalna, zwiększone zmęczenie.

Niebezpieczeństwo żółtaczki wirusowej

Spośród wszystkich patologii układu wątrobowo-żółciowego wirusowy typ choroby najczęściej prowadzi do rozwoju raka lub marskości wątroby.

Ze względu na ryzyko powstania tych ostatnich zapalenie wątroby jest szczególnie niebezpieczne. Leczenie tych patologii jest niezwykle trudne. Często obserwuje się śmierć w przypadku wirusowego zapalenia wątroby.

Badania diagnostyczne

Celem badania jest ustalenie czynnika sprawczego patologii, określenie przyczyny rozwoju choroby.

Diagnostyka obejmuje następującą listę procedur:

1. Badania morfologiczne. Biopsja igłowa. Cienka wydrążona igła służy do nakłuwania tkanki w celu zbadania próbek biopsyjnych.
2. Badania instrumentalne: MRI, USG, CT. Badania laboratoryjne: reakcje serologiczne, próby wątrobowe.

Terapeutyczne metody oddziaływania

Specjaliści na podstawie wyników badania diagnostycznego przepisują leczenie zachowawcze. Specyficzna terapia etiologiczna ma na celu wyeliminowanie przyczyn, które spowodowały chorobę. Aby zneutralizować substancje toksyczne, detoksykacja jest obowiązkowa.

Leki przeciwhistaminowe są wskazane przy różnego rodzaju dolegliwościach. Zdecydowanie wymaga dietoterapii. W przypadku zapalenia wątroby konieczna jest zbilansowana dieta oszczędzająca.

Przy pierwszych oznakach kłopotów ważne jest, aby w odpowiednim czasie skontaktować się z doświadczonym specjalistą.

Kodowanie ICD dla przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (wirusowe zapalenie wątroby typu C) jest chorobą zakaźną, która atakuje głównie tkankę wątroby i inne narządy, takie jak tarczyca i szpik kostny. Cechy choroby charakteryzuje kod przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C według ICD 10.

Znajduje się w rubryce odmian zapalenia wątroby typu B15-B19. Szyfr ogólnej koncepcji przewlekłej choroby wątroby według dokumentów międzynarodowej klasyfikacji chorób wygląda jak B18, a przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C z kolei jest pod kodem B18.2.

Wirus, który dostał się do organizmu człowieka, pozostaje w nim przez długi czas i może się w żaden sposób nie objawiać, ale faktem jest, że taki przewlekły przebieg jest śmiertelny, ponieważ stracony czas może prowadzić do nieodwracalnych procesów w wątrobie.

Wirus zabija komórki tkanki wątroby, a na ich miejsce pojawia się tkanka łączna i związki włókniste, co później doprowadzi do marskości lub raka ważnego dla życia narządu.

Sposoby infekcji

Zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu C następuje drogą pozajelitową, instrumentalną, seksualną oraz od matki do dziecka. W lokalnych protokołach kod wirusowego zapalenia wątroby typu C zawiera opis najczęstszych czynników:

• transfuzja krwi od dawcy do biorcy;
• za najczęstszą drogę zakażenia uważa się wielokrotne stosowanie jednorazowej igły do ​​iniekcji u różnych osób;
• kontakt seksualny;
• w czasie ciąży płód może zostać zakażony tylko w przypadku ostrej postaci choroby u matki;
• salony paznokci i fryzjerzy są zagrożeniem zarażenia, jeśli nie będą przestrzegane wszystkie zasady aseptyki, antyseptyki i sterylizacji przez obsługę.

40% przypadków infekcji we współczesnej praktyce pozostaje nieznanych.

Charakterystyczne objawy

Mogą pojawić się pewne objawy, ale ich niestałość i rozmycie nie powoduje u większości osób niepokoju i konieczności wizyty u lekarza.

Subiektywne skargi mogą wyglądać następująco:

• okresowe nudności;
• bóle mięśni i stawów;
• utrata apetytu;
• niestabilność krzesła;
• stany apatyczne;
• ból w okolicy nadbrzusza.

W przeciwieństwie do ostrej postaci choroby, przebieg przewlekły jest dość trudny do określenia bez specyficznej analizy markerów zapalenia wątroby. Zwykle identyfikacja czynnika progresywnego następuje podczas losowego badania ciała pod kątem zupełnie innej patologii.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C w ICD 10 ma kod B18.2, który określa rodzaje działań diagnostycznych oraz zastosowanie standardowego leczenia polegającego na przepisywaniu terapii przeciwwirusowej. Do ukierunkowanego leczenia tej patologii specjaliści stosują następujące metody diagnostyczne: biochemiczne badanie krwi na AST, ALT, bilirubinę i białko, pełną morfologię krwi, USG narządów jamy brzusznej, badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi, biopsję wątroby.

Leczenie ostrej postaci choroby w placówce medycznej prowadzi lekarz chorób zakaźnych, a gastroenterolog lub hepatolog zajmuje się przewlekłą patologią.

Przebieg leczenia w obu przypadkach trwa co najmniej 21 dni.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C u dorosłych

Częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C w Federacji Rosyjskiej stale rośnie. Cechą przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest wieloletni bezobjawowy przebieg. Częściej tacy pacjenci są odkrywani przypadkowo, kontaktując się z placówkami medycznymi w przypadku innych chorób, przed operacjami, podczas rutynowych badań lekarskich. Czasami pacjenci zgłaszają się do lekarza tylko wtedy, gdy w wyniku choroby występują poważne powikłania. Dlatego tak ważne jest, aby na czas zdiagnozować wirusowe zapalenie wątroby typu C i rozpocząć jego leczenie.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest chorobą zakaźną. Charakteryzuje się łagodnym (aż do bezobjawowego) przebiegiem z postacią ostrą. Najczęściej choroba nabiera statusu przewlekłego, co pociąga za sobą rozwój ciężkich powikłań - marskości i raka wątroby.

Jedynym źródłem wirusa zapalenia wątroby typu C jest osoba chora.

Uważa się, że około 170 milionów ludzi na całym świecie jest zakażonych HCV.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób najnowszej rewizji (ICD-10) wirusowe zapalenie wątroby typu C ma kody:

• B17. 2 - ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C.
• B18. 2 - przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Czynnikiem sprawczym jest wirus zapalenia wątroby typu C (HCV). Osobliwością tego wirusa jest jego wysoka zdolność do mutacji. Zmienność genotypu pozwala wirusowi zapalenia wątroby typu C na przystosowanie się do warunków panujących w organizmie człowieka i funkcjonowanie w nim przez długi czas. Istnieje 6 odmian tego wirusa.

Ustalenie zmienności genetycznej wirusa w konkretnym przypadku zakażenia nie przesądza o przebiegu choroby, natomiast identyfikacja genotypu pozwala przewidzieć skuteczność leczenia i wpływa na czas jego trwania.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C charakteryzuje się mechanizmem przenoszenia patogenu przez kontakt z krwią. Realizacja mechanizmu następuje naturalnie (podczas przenoszenia wirusa z matki na płód – wertykalnie, kontaktowo – przy korzystaniu z przedmiotów gospodarstwa domowego i podczas kontaktów seksualnych) oraz sztucznie.

Sztuczna droga zakażenia następuje poprzez transfuzję zakażonej krwi i jej składników, podczas zabiegów medycznych i pozamedycznych, którym towarzyszy naruszenie integralności skóry i błon śluzowych, podczas manipulacji narzędziami zawierającymi zakażoną krew.

Podatność ludzi na wirusa jest wysoka. Występowanie infekcji w dużej mierze zależy od tego, ile czynnika patologicznego dostało się do organizmu.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C przebiega bezobjawowo, co utrudnia postawienie diagnozy. Dlatego w prawie 82% przypadków występuje przewlekła postać wirusowego zapalenia wątroby typu C.

Cechą przewlekłego przebiegu choroby u dorosłych jest złagodzenie objawów lub wręcz ich brak. Wyznacznikiem tej choroby jest zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, wykrywanie markerów wirusowych w surowicy krwi przez okres 6 miesięcy. Często pacjenci trafiają do lekarza dopiero po wystąpieniu marskości wątroby i manifestacji jej powikłań.

Przewlekłemu zakażeniu HCV może towarzyszyć całkiem prawidłowa aktywność enzymów wątrobowych przy wielokrotnym badaniu w ciągu roku.

U niektórych pacjentów (15% lub więcej) biopsja wątroby ujawnia poważne naruszenia struktury narządu. Pozawątrobowe objawy tej choroby występują, według naukowego środowiska medycznego, u ponad połowy pacjentów. Określą dane prognostyczne choroby.

Przebieg choroby komplikują zaburzenia pozawątrobowe, takie jak wytwarzanie nieprawidłowych białek krwi, liszaj płaski, zapalenie kłębuszkowe nerek, porfiria skórna, reumatyzm. Ustalono rolę wirusa w rozwoju chłoniaka B-komórkowego, trombocytopenii, uszkodzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego (zapalenie tarczycy) i zewnętrznego (gruczoły ślinowe i łzowe), układu nerwowego, oczu, skóry, stawów i mięśni.

Aby potwierdzić rozpoznanie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C, stosuje się metody kwestionowania i badania, oznaczania wskaźników biochemii krwi i moczu w dynamice, obecności anty-HCV i HCV RNA w surowicy krwi. Standardem rozpoznania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest biopsja punkcyjna wątroby, która jest wskazana u wszystkich pacjentów z kryteriami diagnostycznymi przewlekłego procesu zapalnego w tym narządzie. Celem biopsji jest ustalenie stopnia aktywności zmian patologicznych w tkance wątroby, wyjaśnienie stopnia zaawansowania choroby na podstawie siły zmian włóknistych (oznaczenie wskaźnika zwłóknienia). Biopsja ocenia skuteczność leczenia.

Na podstawie danych histologicznych wątroby ustalany jest plan leczenia pacjenta, wskazania do terapii przeciwwirusowej oraz przewidywany jest przebieg choroby.

Istnieje jasny standard badania pacjenta z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby typu C. Plan badania obejmuje badania laboratoryjne i diagnostykę instrumentalną.

Obowiązkowe laboratoryjne badania diagnostyczne:

• ogólna analiza krwi;
• biochemiczne badanie krwi (bilirubina, ALT, AST, test tymolowy);
• test immunologiczny: anty-HCV; HBS Ag;
• ogólna analiza moczu.

Dodatkowe laboratoryjne badania diagnostyczne:

• biochemia krwi;
• koagulogram;
• grupa krwi, czynnik Rh;
• dodatkowe badanie immunologiczne;
• badanie kału na krew utajoną.

• USG narządów jamy brzusznej;
• Rentgen klatki piersiowej;
• przezskórna biopsja wątroby;
• ezofagogastroduodenoskopia.

Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C powinno być kompleksowe. Oznacza to terapię podstawową i przeciwwirusową.

Terapia podstawowa obejmuje przestrzeganie diety (tab. 5), oczywiście stosowanie leków wspomagających czynność przewodu pokarmowego (enzymy, hepatoprotektory, leki żółciopędne, bifidobakterie).

Konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej, przestrzeganie równowagi psycho-emocjonalnej, nie zapominanie o leczeniu współistniejących chorób.

Celem terapii etiotropowej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest zahamowanie aktywności wirusowej, całkowite usunięcie wirusa z organizmu i ustanie patologicznego procesu zakaźnego. Terapia przeciwwirusowa jest podstawą spowolnienia postępu choroby, stabilizuje i cofa zmiany patologiczne w wątrobie, zapobiega powstawaniu marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby oraz poprawia jakość życia.

Obecnie najlepszą opcją terapii etiotropowej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest stosowanie kombinacji pegylowanego interferonu alfa-2 i rybawiryny przez okres od 6 miesięcy do 1 roku (w zależności od genotypu wirusa wywołującego chorobę).

Krasnojarski portal medyczny Krasgmu.net

Po zarażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C większość zakażonych staje się przewlekłym zapaleniem wątroby typu C. Prawdopodobieństwo tego wynosi około 70%.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C rozwija się u 85% pacjentów z ostrą infekcją. W przebiegu choroby prawdopodobny jest ciąg ostrego wirusowego zapalenia wątroby → przewlekłe zapalenie wątroby → marskość wątroby → rak wątrobowokomórkowy.

Należy pamiętać, że ten artykuł zawiera jedynie ogólne aktualne rozumienie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C – objawy Znacznie groźniejsza jest postać przewlekła – choroba długo przebiega bezobjawowo, o chorobie świadczy jedynie chroniczne zmęczenie, utrata sił i energii.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY C

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C to choroba zapalna wątroby wywołana wirusem zapalenia wątroby typu C, która nie ulega poprawie przez 6 miesięcy lub dłużej. Synonimy: Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C (CHC), Przewlekłe zakażenie HCV (od angielskiego wirusa zapalenia wątroby typu C), przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C zostało odkryte dopiero w 1989 roku. Choroba jest niebezpieczna, ponieważ przebiega prawie bezobjawowo i nie objawia się klinicznie. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C tylko w 15-20% przypadków kończy się wyzdrowieniem, reszta staje się przewlekła.

W zależności od stopnia aktywności procesu zakaźnego wyodrębnia się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby o minimalnej, łagodnej, umiarkowanej, ciężkiej aktywności, piorunujące zapalenie wątroby z encefalopatią wątrobową.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C o minimalnym stopniu aktywności (przewlekłe przetrwałe wirusowe zapalenie wątroby typu C) występuje w warunkach genetycznie uwarunkowanej słabej odpowiedzi immunologicznej.

KOD ICD-10 B18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Epidemiologia wirusowego zapalenia wątroby typu C

Częstość występowania przewlekłego zakażenia HCV na świecie wynosi 0,5-2%. Istnieją obszary o wysokiej częstości występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C: izolowane osady w Japonii (16%), Zairze i Arabii Saudyjskiej (> 6%) itp. W Rosji częstość występowania ostrego zakażenia HCV wynosi 9,9 populacji (2005) .

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C w ciągu ostatnich 5 lat znalazło się w czołówce pod względem częstości występowania i ciężkości powikłań.

Istnieje 6 głównych genotypów wirusa zapalenia wątroby typu C i ponad 40 podtypów. To jest przyczyna wysokiej zachorowalności na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.

ZAPOBIEGANIE ZAPALENIU WZW typu C

Profilaktyka niespecyficzna – patrz „Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B”.

Wyniki badań wskazują na niskie prawdopodobieństwo przenoszenia drogą płciową zakażenia HCV. Trwają prace nad szczepionką zapobiegającą wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C jest jedną z głównych przyczyn prowadzących do przeszczepu wątroby.

EKRANIZACJA

Oznacza się całkowite przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C (anty-HCV). Zaleca się potwierdzenie pozytywnego wyniku testu immunoenzymatycznego metodą immunoblottingu rekombinowanego.

SZLAKI WZW typu C, ETIOLOGIA

Czynnikiem sprawczym jest wirus otoczkowy zawierający RNA o średnicy 55 nm z rodziny Flaviviridae. Wirus charakteryzuje się dużą częstością mutacji w regionach genomu kodujących białka E1 i E2/NS1, co prowadzi do znacznej zmienności w zakażeniu HCV i możliwością równoczesnego zakażenia różnymi typami wirusa.

Do zakażenia dochodzi drogą krwiopochodną, ​​rzadziej drogą płciową lub z zakażonej matki na płód (3-5% przypadków).

Wirus zapalenia wątroby typu C przenosi się przez krew. Droga płciowa nie ma znaczenia, a zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C drogą kontaktów seksualnych jest rzadkie. Przeniesienie wirusa z matki w czasie ciąży jest również niezwykle rzadkie. Karmienie piersią nie jest zabronione w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C, ale należy zachować ostrożność, jeśli na sutkach pojawi się krew.

Wirusem można zarazić się wykonując tatuaże, kolczyki, odwiedzając gabinet manicure, medyczne manipulacje krwią, w tym transfuzje krwi, wprowadzanie produktów krwiopochodnych, operacje oraz u dentysty. Możliwe jest również zarażenie się podczas ogólnego używania szczoteczek do zębów, maszynek do golenia, akcesoriów do manicure.

Nie można zarazić się wirusem zapalenia wątroby typu C przez kontakty domowe. Wirus nie jest przenoszony przez unoszące się w powietrzu kropelki, przez uścisk dłoni, przytulanie i dzielenie się naczyniami.

Po tym, jak wirus dostanie się do krwioobiegu człowieka, wraz z krwią dostaje się do wątroby, infekuje komórki wątroby i tam się namnaża.

OBJAWY WZW typu C – OBRAZ KLINICZNY

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C występuje z reguły w złym obrazie klinicznym i przejściowym poziomie aminotransferaz.

W większości przypadków choroba przebiega bezobjawowo. U 6% pacjentów wykryto zespół asteniczny. Często pojawia się tępy, przerywany ból lub uczucie ciężkości w prawym podżebrzu (objawy te nie są bezpośrednio związane z zakażeniem HCV), rzadziej - nudności, utrata apetytu, świąd, bóle stawów i mięśni.

Pozawątrobowe objawy kliniczne wirusowego zapalenia wątroby typu C:

• często mieszana krioglobulinemia - objawiająca się plamicą, bólami stawów.
• uszkodzenie nerek i rzadko układu nerwowego;
• błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych;
• Zespół Sjogrena;
• liszaj płaski;
• małopłytkowość autoimmunologiczna;
• późna porfiria skórna.

DIAGNOSTYKA WZW typu C

Wywiad dostarcza informacji o możliwej drodze zakażenia, a czasem o przebytym ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C.

Badanie fizykalne w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C

Na etapie przed marskością wątroby jest to nieinformacyjne, może wystąpić niewielka hepatomegalia. Pojawienie się żółtaczki, splenomegalii, teleangiemii wskazuje na dekompensację czynności wątroby lub dodanie ostrego zapalenia wątroby o innej etiologii (HDV, alkoholowe, polekowe zapalenie wątroby itp.).

Testy laboratoryjne na wirusowe zapalenie wątroby typu C

Analiza biochemiczna krwi w wirusowym zapaleniu wątroby typu C: Zespół cytolityczny odzwierciedla aktywność transaminaz (ALT i AST). Jednak ich normalne wartości nie wykluczają aktywności cytologicznej zapalenia wątroby. W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C aktywność ALT rzadko osiąga wysokie wartości i podlega spontanicznym wahaniom. Stale prawidłowa aktywność aminotransferaz i 20% przypadków nie koreluje z nasileniem zmian histologicznych. Dopiero przy zwiększonej aktywności ALT 10-krotnie lub więcej można (z dużym prawdopodobieństwem założyć obecność mostkowatej martwicy wątroby)

Według badań prospektywnych u około 30% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (PZW C) aktywność aminotransferaz mieści się w granicach normy.

Badania serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby typu C: głównym markerem obecności wirusa zapalenia wątroby typu C w organizmie jest HCV-RNA. Aiti-HCV może nie zostać wykryty u osób z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności, u noworodków matek nosicielek lub przy zastosowaniu niewystarczająco czułych metod diagnostycznych.

Przed rozpoczęciem terapii przeciwwirusowej konieczne jest oznaczenie genotypu HCV oraz wiremii (liczby kopii wirusowego RNA w 1 ml krwi; wskaźnik można również wyrazić w ME). Na przykład genotypy 1 i 4 gorzej reagują na leczenie interferonami. Wartość wiremii jest szczególnie wysoka przy zakażeniu HCV genotypem 1, gdyż przy jej wartości poniżej 2x10^6 kopii/ml czyli 600 IU/ml możliwa jest redukcja w przebiegu leczenia.

Leczenie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Chorzy z dużym ryzykiem rozwoju marskości wątroby, stwierdzonym na podstawie cech biochemicznych i histologicznych, podlegają leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Terapia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C ma na celu osiągnięcie trwałej odpowiedzi wirusologicznej, czyli eliminacji HCV-RNA z surowicy po 6 miesiącach od zakończenia terapii przeciwwirusowej, ponieważ w tym przypadku nawroty choroby są rzadkie.

Odpowiedzi wirusologicznej towarzyszą zmiany biochemiczne (normalizacja ALT i ACT) i histologiczne (spadek wskaźnika aktywności histologicznej i wskaźnika włóknienia). Odpowiedź histologiczna może być opóźniona, zwłaszcza w przypadku zwłóknienia wysokiego stopnia na początku badania. Brak odpowiedzi biochemicznej i histologicznej przy jednoczesnym uzyskaniu odpowiedzi wirusologicznej wymaga starannego wykluczenia innych przyczyn uszkodzenia wątroby.

Cele leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C

• Normalizacja aktywności aminotransferaz w surowicy.
• Eliminacja HCV-RNA z surowicy.
• Normalizacja lub poprawa struktury histologicznej wątroby.
• Zapobieganie powikłaniom (marskość, rak wątroby).
• Zmniejszenie śmiertelności.

Leczenie farmakologiczne przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C

Terapia przeciwwirusowa przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C obejmuje stosowanie interferonów alfa (zwykłych lub pegylowanych) w połączeniu z rybawiryną.

Schemat farmakoterapii wirusowego zapalenia wątroby typu C zależy od genotypu HCV i masy ciała pacjenta.

Leki są stosowane w połączeniu.

Rybawiryna doustnie 2 razy dziennie z posiłkami w następujących dawkach: przy masie ciała do 65 kgmg/dobę, kgmg/dobę, kg 1200 mg/dobę. powyżej 105 kg - 1400 mg / dzień.

Interferon alfa w dawce 3 mln j.m. 3 razy w tygodniu w postaci iniekcji domięśniowych lub podskórnych. Lub peginterferon alfa-2a podskórnie w dawce 180 mcg raz w tygodniu. Lub peginterferon alfa-2b podskórnie w dawce 1,5 mcg/kg raz w tygodniu.

W przypadku zakażenia HCV o genotypie 1 lub 4 czas leczenia skojarzonego wynosi 48 tyg. W przypadku zakażenia HCV o innym genotypie ten schemat leczenia stosuje się przez 24 tygodnie.

Obecnie opracowywane są nowe leki przeciwwirusowe będące inhibitorami enzymów HCV (proteazy, helikazy, polimerazy). Przy wyrównanej marskości wątroby w następstwie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C leczenie przeciwwirusowe prowadzi się na ogólnych zasadach. Jednocześnie prawdopodobieństwo zmniejszenia trwałej odpowiedzi wirusologicznej jest mniejsze, a częstość działań niepożądanych leków większa niż w przypadku leczenia pacjentów bez marskości wątroby.

Rokowanie w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C

Częstość występowania marskości wątroby w typowym przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C sięga 20-25%. Wahania tego wskaźnika są jednak możliwe w znacznych granicach, ponieważ rozwój marskości wątroby zależy od indywidualnych cech przebiegu choroby i dodatkowych czynników uszkadzających (zwłaszcza alkoholu). Proces powstawania marskości wątroby trwa od 10 do 50 lat (średnio 20 lat). W przypadku zakażenia w wieku 50 lat i starszych postęp choroby jest przyspieszony.

Ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego u pacjentów z marskością wątroby waha się od 1,4 do 6,9%. Terapia przeciwwirusowa jest jedynym sposobem zapobiegania ciężkim powikłaniom przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C u pacjentów z dużym ryzykiem progresji choroby.

Nawet przy zdekompensowanej marskości wątroby zmniejsza ryzyko zachorowania na raka żelatokomórkowego do 0,9-1,4% rocznie, a konieczność przeszczepienia wątroby ze 100 do 70%.

Wirusowe zapalenie wątroby C

kod ICD-10

Choroby pokrewne

Rezerwuarem i źródłem zakażenia są pacjenci z przewlekłą i ostrą postacią choroby, występującą zarówno z objawami klinicznymi, jak i bezobjawowo. Surowica i osocze zakażonej osoby są zakaźne przez okres rozpoczynający się od jednego lub więcej tygodni przed wystąpieniem klinicznych objawów choroby i mogą zawierać wirusa w nieskończoność.

mechanizm transmisji. Podobnie jak w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B, struktura dróg zakażenia ma jednak swoje własne cechy. Wynika to ze stosunkowo niskiej odporności wirusa w środowisku zewnętrznym i dość dużej dawki zakaźnej wymaganej do zarażenia. Wirus zapalenia wątroby typu C jest przenoszony głównie przez zakażoną krew iw mniejszym stopniu przez inne płyny ustrojowe człowieka. Wirusowe RNA wykryto w ślinie, moczu, nasieniu i płynie puchlinowym.

Do grup wysokiego ryzyka należą osoby, które otrzymały wielokrotne transfuzje krwi i produktów krwiopochodnych, a także osoby, które w przeszłości przeszły masowe interwencje medyczne, przeszczepy narządów od dawców HCV-dodatnich oraz wielokrotne manipulacje pozajelitowe, zwłaszcza przy ponownym użyciu niesterylnych strzykawek i igły. Częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C wśród narkomanów jest bardzo wysoka (70-90%); ta droga przenoszenia stanowi największe zagrożenie w rozprzestrzenianiu się choroby.

Objawy

Ostra infekcja w większości nie jest rozpoznawana klinicznie, występuje głównie w subklinicznej postaci anicterycznej, stanowiąc do 95% wszystkich przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Późne laboratoryjne rozpoznanie ostrej infekcji jest spowodowane istnieniem tzw. „: przy badaniu systemów testowych pierwszej i drugiej generacji przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C u 61% pacjentów pojawiają się w ciągu 6 miesięcy od początkowych objawów klinicznych, aw wielu przypadkach znacznie później.

W klinicznie manifestującej się postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C klasyczne objawy choroby są łagodne lub nieobecne. Pacjenci zauważają osłabienie, letarg, zmęczenie, utratę apetytu, zmniejszoną tolerancję na obciążenia pokarmowe. Czasami w okresie przedporodowym występuje uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, gorączka, bóle stawów, polineuropatia, objawy dyspeptyczne. W ogólnym badaniu krwi można wykryć leuko- i trombocytopenię. Żółtaczka występuje u 25% pacjentów, głównie u osób z zakażeniem poprzetoczeniowym. Przebieg okresu żółtaczki jest najczęściej łagodny, żółtaczka szybko ustępuje. Choroba ma skłonność do zaostrzeń, w których nawraca zespół żółtaczkowy i wzrasta aktywność aminotransferaz.

Jednocześnie obecnie opisano rzadkie (nie więcej niż 1% przypadków) piorunujące formy wirusowego zapalenia wątroby typu C.

W niektórych przypadkach manifestacji ostrej infekcji towarzyszą ciężkie reakcje autoimmunologiczne - niedokrwistość aplastyczna, agranulocytoza, neuropatia obwodowa. Procesy te są związane z pozawątrobową replikacją wirusa i mogą zakończyć się śmiercią pacjentów przed pojawieniem się znaczących mian przeciwciał.

Charakterystyczną cechą wirusowego zapalenia wątroby typu C jest długotrwały utajony lub skąpoobjawowy przebieg, podobny do tzw. powolnej infekcji wirusowej. W takich przypadkach choroba w większości pozostaje nierozpoznana przez długi czas i jest diagnozowana w zaawansowanych stadiach klinicznych, w tym na tle rozwoju marskości wątroby i pierwotnego raka wątrobowokomórkowego.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)

Wersja: Archiwum - Protokoły Kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (Zarządzenie nr 764)

informacje ogólne

Krótki opis

Kod protokołu: H-T-026 „Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby”

Dla szpitali terapeutycznych

Inne nieokreślone przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B18.9

Klasyfikacja

Czynniki i grupy ryzyka

Osoby z rozwiązłymi stosunkami seksualnymi;

Pacjenci oddziałów hemodializy;

Pacjenci, którzy wymagają wielokrotnych transfuzji krwi lub jej składników;

Członkowie rodziny nosiciela wirusa.

Diagnostyka

CVHB często występuje z objawami zespołu astenowegetatywnego, pacjenci obawiają się osłabienia, zmęczenia, bezsenności lub zespołu grypopodobnego, bólu mięśni i stawów oraz nudności. Ból w okolicy nadbrzusza, biegunka, wysypka skórna, żółtaczka są mniej charakterystyczne.

Ogólna analiza moczu;

Biochemiczne testy wątrobowe (ALT, AST, fosfataza alkaliczna, GGTP lub GGT, bilirubina, białka surowicy, koagulogram lub czas protrombinowy, kreatynina lub mocznik);

Markery serologiczne (HBsAg, HBeAg, anty-HBc, HBe IgG, anty-HBc IgM, anty-HBe IgG, HBV DNA, anty-HCV całkowite, HCV RNA, anty-HDV, HDV RNA);

Wykaz dodatkowych środków diagnostycznych:

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (C)

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (wirusowe zapalenie wątroby typu C) jest ciężką antropotyczną chorobą wirusową należącą do warunkowej grupy transfuzyjnego zapalenia wątroby (przenoszonego głównie drogą pozajelitową i instrumentalną). Charakteryzuje się uszkodzeniem wątroby, anikterycznym przebiegiem choroby i tendencją do przewlekłości. Wirusowe zapalenie wątroby typu C ICD 10, w zależności od postaci choroby, klasyfikuje jako B17.1 i B18.2

Informacje ogólne

Wirusowe zapalenie wątroby to zapalenie wątroby, które pojawia się, gdy jest uszkodzona przez wirusy, substancje toksyczne, a także w wyniku chorób autoimmunologicznych. Ludzie często nazywają zapalenie wątroby „żółtaczką”, ponieważ zażółcenie skóry i twardówki w wielu przypadkach towarzyszy różnym typom zapalenia wątroby.

Chociaż Hipokrates w V wieku. pne mi. zauważył, że żółtaczka ma formy zakaźne, a Europejczycy od XVII wieku zwracali uwagę na epidemiczny charakter choroby, jej charakter pozostawał niejasny do końca XIX wieku.

Pierwsze próby wyjaśnienia natury i patogenezy żółtaczki epidemicznej sięgają XIX wieku. W XIX wieku pojawiły się trzy teorie patogenezy tej choroby:

• Humoralny lub dyskrasyczny, zgodnie z którym choroba rozwinęła się w wyniku zwiększonego rozpadu krwi (zwolennikiem tej teorii był austriacki patolog Rokitansky (1846)).
• Choledochogenny, zgodnie z którym rozwój choroby następuje z powodu zapalenia dróg żółciowych, ich późniejszego obrzęku i zablokowania, tj. w wyniku upośledzonego przepływu żółci. Autorem tej teorii jest francuski klinicysta Broussais (1829), który uważa pojawienie się żółtaczki za konsekwencję rozprzestrzeniania się procesu zapalnego dwunastnicy na drogi żółciowe. Znany niemiecki patolog Virchow w 1849 r., opierając się na pomysłach Broussais i obserwacji pośmiertnej, wysunął koncepcję mechanicznej natury żółtaczki, łącząc ją z katarem przewodu żółciowego wspólnego.
• Hepatogenny, zgodnie z którym choroba rozwija się w wyniku uszkodzenia wątroby (zapalenie wątroby). W 1839 roku Anglik Stokes zasugerował, że wątroba bierze udział w procesie patologicznym choroby związanej z nieżytem przewodu pokarmowego w sposób współczulny. Wątrobowy charakter żółtaczki zasugerowali K. K. Seydlits, N. E. Florentinsky, A. I. Ignatovsky i inni, ale pierwsza oparta naukowo koncepcja etiologii choroby należy do wybitnego rosyjskiego klinicysty S. P. Botkina, który w 1888 sformułował główne przepisy nauki o wirusach zapalenie wątroby. Jeszcze przed odkryciem wirusów S.P. Botkin w swoich wykładach klinicznych przypisywał wirusowe zapalenie wątroby ostrym chorobom zakaźnym, dlatego przez długi czas tę chorobę nazywano chorobą Botkina (obecnie wirusowe zapalenie wątroby typu A jest tak czasami nazywane).

Wirusowy charakter tego typu zapalenia wątroby został odkryty przypadkowo poprzez obserwacje kliniczne i epidemiologiczne. Po raz pierwszy takie badania przeprowadzili Findlay, McCallum (1937) w USA i P. S. Sergiev, E. M. Tareev i AA Gontaeva i in. (1940) w ZSRR. Naukowcy prześledzili epidemię „wirusowej żółtaczki”, która rozwinęła się u osób zaszczepionych przeciwko żółtej febrze w Stanach Zjednoczonych i gorączki pappatachi na Krymie (do szczepienia użyto ludzkiej surowicy). Chociaż na tym etapie nie było możliwe zidentyfikowanie czynnika sprawczego choroby, szeroko zakrojone badania eksperymentalne znacznie wzbogaciły zrozumienie głównych właściwości biologicznych wirusa.

W 1970 roku D. Dane znalazł wirusa u pacjenta z żółtaczką we krwi iw tkance wątroby - kulistych i wielokątnych formacji, zwanych "cząstkami Duńczyka" i posiadających zakaźność i różną antygenowość.

W 1973 roku WHO podzieliła wirusowe zapalenie wątroby na wirusowe zapalenie wątroby typu A i wirusowe zapalenie wątroby typu B, a wirusy zapalenia wątroby inne niż te formy zostały rozdzielone na oddzielną grupę „ani A, ani B”.

W 1989 roku amerykańscy naukowcy pod kierunkiem M. Houghtona wyizolowali wirusa zapalenia wątroby typu C, który jest przenoszony pozajelitowo.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest powszechne na całym świecie. Najczęściej występuje w regionach Afryki, Azji Środkowej i Wschodniej. W niektórych krajach wirus może atakować głównie określone populacje (narkomanów), ale może również wpływać na całą populację kraju.

Wirus zapalenia wątroby typu C ma wiele szczepów (genotypów), których rozmieszczenie różni się w zależności od regionu - genotypy 1-3 występują na całym świecie, podczas gdy jego podtyp 1a jest bardziej powszechny w obu Amerykach, Europie, Australii i niektórych częściach Azji. Genotyp 2 występuje w wielu krajach rozwiniętych, ale jest mniej powszechny niż genotyp 1.

Według niektórych badań rodzaje zapalenia wątroby mogą zależeć od różnych dróg transmisji wirusa (np. podtyp 3a wykrywany jest głównie u narkomanów).

Co roku rejestruje się 3-4 miliony osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C. Jednocześnie około 350 tysięcy pacjentów umiera z powodu chorób wątroby związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu C.

Ze względu na specyfikę obrazu klinicznego choroba często nazywana jest „łagodnym zabójcą” – ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C w większości przypadków przebiega bezobjawowo i rzadko powoduje zgłoszenie się pacjenta do lekarza.

Formularze

Koncentrując się na obrazie klinicznym choroby, wirusowe zapalenie wątroby typu C dzieli się na:

• Postać ostra (ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, kod ICD 10 - B17.1). W większości przypadków ta postać u dorosłych przebiega bezobjawowo, nie występuje zażółcenie skóry i oczu (charakterystyczny objaw zapalenia wątroby). Dokładne statystyki dotyczące liczby pacjentów nie są dostępne - wirusowe zapalenie wątroby typu C, którego objawy nie są wyrażane, rzadko wiąże się z chorobą zagrażającą życiu. Ponadto w % przypadków w ciągu 6 miesięcy od momentu zakażenia osoby zakażone samoistnie i bez żadnego leczenia pozbywają się wirusa. Ta postać często staje się przewlekła (55-85% przypadków).
• Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C (kod ICD 10 B18.2). Odnosi się do rozlanej choroby wątroby, która rozwija się po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C i trwa od 6 miesięcy lub dłużej. Postać przewlekła charakteryzuje się złym obrazem klinicznym z przemijającym poziomem transaminaz. Obserwuje się pewną sekwencję faz – faza ostra zostaje zastąpiona fazą utajoną, po której następuje faza reaktywacji, marskość wątroby i powstanie raka wątrobowokomórkowego (w fazie ostrej okresy zaostrzeń przeplatają się z fazami remisji). Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C występuje u około 150 milionów ludzi. Ryzyko rozwoju marskości wątroby u tych pacjentów wynosi 15–30% w ciągu 20 lat.

Możliwe jest również nosicielstwo wirusa przewlekłego (nosicielem wirusowego zapalenia wątroby typu C jest samoleczony pacjent z ostrą postacią choroby lub pacjent z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C w okresie remisji).

Również wirusowe zapalenie wątroby typu C, w zależności od wariantu genetycznego lub szczepu (genotypu), dzieli się na:

• 6 głównych grup (od 1 do 6, choć wielu naukowców sugeruje, że istnieje co najmniej 11 genotypów zapalenia wątroby typu C);
• podgrupy (podtypy oznaczone literami łacińskimi);
• quasi-gatunki (polimorficzne populacje jednego gatunku).

Różnice genetyczne między genotypami wynoszą około 1/3.

Ponieważ wirus zapalenia wątroby typu C wytwarza dziennie ponad 1 bilion wirionów (pełnoprawnych cząstek wirusowych) i popełnia błędy w strukturze genetycznej nowo powstałych wirusów podczas procesu replikacji, miliony quasi-gatunków tego typu zapalenia wątroby można wykryć w jednym pacjent.

Genotypy wirusa zapalenia wątroby typu C według najpowszechniejszej klasyfikacji dzielą się na:

• Genotyp 1 wirusowego zapalenia wątroby typu C (podtypy 1a, 1b, 1c). Genotyp 1a występuje głównie w obu Amerykach i Australii, podczas gdy genotyp 1b zapalenia wątroby typu C występuje w Europie i Azji.
• Genotyp 2 wirusowego zapalenia wątroby typu C (2a, 2b, 2c). Podtyp 2a jest najczęściej wykrywany w Japonii i Chinach, 2b – w USA i północnej Europie, 2c – na zachodzie i południu Europy.
• Genotyp 3 zapalenia wątroby typu C (3a, 3b). Podtyp 3a występuje najczęściej w Australii, Europie i Azji Południowej.
• Genotyp 4 zapalenia wątroby typu C (4a, 4b, 4c, 4d, 4e). Podtyp 4a jest najczęściej wykrywany w Egipcie, a 4c – w Afryce Środkowej.
• Genotyp 5 zapalenia wątroby typu C (5a). Podtyp 5a występuje głównie w Afryce Południowej.
• Genotyp 6 zapalenia wątroby typu C (6a). Podtyp 6a jest powszechny w Hongkongu, Makau i Wietnamie.
• Genotyp 7 (7a, 7b). Te podtypy są najczęściej spotykane w Tajlandii.
• Genotyp 8 (8a, 8b). Te podtypy zostały zidentyfikowane w Wietnamie.
• Genotyp 9 (9a). Rozpowszechniony w Wietnamie.

Genotyp 10a i genotyp 11a są powszechne w Indonezji.

W Europie i Rosji najczęściej wykrywane są genotypy 1b, 3a, 2a, 2b.

W Rosji pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C o genotypie 1b rozpoznano w ponad 50% przypadków. Podtyp 3a występuje u 20% pacjentów, a pozostałe odsetki to genotyp 2, 3b i 1a HCV. Jednocześnie stopniowo zmniejsza się częstość występowania wirusowego zapalenia wątroby typu 1b,

wirusa zapalenia wątroby typu C genotypu 3 utrzymuje się na tym samym poziomie, a prewalencja genotypu 2 powoli wzrasta.

Spośród krajów Bliskiego Wschodu najwięcej zarażonych zarejestrowano w Egipcie – ok. 20% populacji.

W krajach europejskich o wysokim standardzie życia, w USA, Japonii i Australii liczba zachorowań waha się od 1,5% do 2%.

W Europie Północnej liczba osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C nie przekracza 0,1-0,8%, aw Europie Wschodniej, Afryce Północnej i Azji 5-6,5%.

Ogólnie obserwuje się wzrost liczby zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby typu C w związku z identyfikacją pacjentów z postacią przewlekłą.

Patogen

Po raz pierwszy informacje o czynniku wywołującym wirusowe zapalenie wątroby typu C uzyskano w wyniku eksperymentów na szympansach – materiał zawierający wirusa przepuszczony przez filtr pozwolił ustalić wielkość wirusa, a obróbka tego materiału za pomocą różne preparaty chemiczne ustaliły wrażliwość na środki rozpuszczalne w tłuszczach. Na podstawie tych danych wirus został przypisany do rodziny Flaviviridae.

Wykorzystując osocze zakażonych szympansów i nowe metody biologii molekularnej, w 1988 roku sklonowano i sekwestrowano genom wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV), zawierającego RNA wirusa z rodziny Flaviviridae.

Genom tego wirusa to jednoniciowy liniowy RNA o dodatniej polarności (zawiera około 9600 nukleotydów). Wirus ma kulistą średnicę i otoczkę lipidową. Średnia średnica wirusa wynosi 50. Zawiera on dwie strefy, które kodują:

• białka strukturalne (locus El i E2/NS1);
• białka niestrukturalne (locus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A i NS5B).

Białka strukturalne są częścią wirionu, a białka niestrukturalne (funkcjonalne) mają aktywność enzymatyczną niezbędną do replikacji wirusa (proteaza, helikaza, polimeraza RNA zależna od RNA).

Mutacja wirusa zachodzi w sposób ciągły – w regionach hiperzmiennych i zmiennych (E1 i E2) zachodzą istotne zmiany w sekwencjach nukleotydowych. To właśnie dzięki tym fragmentom genomu wirus unika odpowiedzi immunologicznej organizmu i przez długi czas pozostaje w stanie aktywnym funkcjonalnie.

Zmiany w regionach hiperzmiennych prowadzą do zmian determinant antygenowych (części makrocząsteczek antygenu rozpoznawanych przez układ odpornościowy) tak szybko, że odpowiedź immunologiczna jest opóźniona.

Reprodukcja wirusa zachodzi głównie w hepatocytach wątroby. Wirus może również namnażać się w komórkach jednojądrzastych krwi obwodowej, co negatywnie wpływa na układ odpornościowy pacjenta.

Kiedy wirus się rozmnaża:

1. W początkowej fazie jest adsorbowany na błonie komórkowej, po czym wirusowy RNA jest uwalniany do cytoplazmy.
2. W drugim etapie następuje translacja RNA (białko jest syntetyzowane z aminokwasów na informacyjnym RNA) i obróbka wirusowej poliproteiny, po której powstaje reaktywny kompleks, który jest związany z błoną wewnątrzkomórkową.
3. Ponadto do syntezy pośrednich nici ujemnych RNA wirusa wykorzystuje się nici dodatnie jego RNA, syntetyzuje się nowe nici dodatnie i białka wirusowe, które są niezbędne do zbierania nowych cząstek wirusa.
4. Ostatnim etapem jest uwolnienie wirusa z zakażonej komórki.

W wyniku ciągłych mutacji wszystkie genotypy zapalenia wątroby typu C mają miliony różnych quasi-gatunków (różnych w sekwencji nukleotydów), które są unikalne dla konkretnej osoby. Zgodnie z założeniami naukowców quasi-gatunkowe wpływają na rozwój choroby i odpowiedź na prowadzone leczenie.

Poziom homologii (podobieństwa) między podtypami jednej grupy wirusa zapalenia wątroby typu C nie przekracza 70%, a różnica w sekwencji nukleotydów u quasi-gatunków nie przekracza 1-14%.

Hodowla wirusa zapalenia wątroby typu C nie była jeszcze możliwa, więc jego właściwości nie są dobrze poznane. Jak wszyscy przedstawiciele rodziny flawiwirusów, wirus zapalenia wątroby typu C nie jest stabilny w środowisku zewnętrznym – jest inaktywowany środkami dezynfekującymi rozpuszczalnymi w tłuszczach, wrażliwy na promieniowanie UV, w temperaturze 100°C ginie w ciągu 1-2 minut, w 60°C - w 30 minut, ale wytrzymuje nagrzewanie do 50°C.

Trasy transmisji

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C następuje drogą pozajelitową – przeniesienie wirusa zapalenia wątroby typu C z osoby zakażonej na osobę zdrową następuje w większości przypadków przez krew i składniki krwi, aw 3% przypadków przez nasienie i wydzielinę pochwową.

Główne drogi przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu C to:

• Transfuzja krwi i jej składników. Przed wyizolowaniem wirusa i pojawieniem się diagnostyki laboratoryjnej ta droga zakażenia była główną drogą zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu C, jednak obowiązkowe badanie dawców i laboratoryjne badania krwi znacznie zmniejszały możliwość zakażenia w ten sposób (w 1-2 r. % dawców zostaje wykryty wirus, o którym pacjenci nawet nie są świadomi).
• Procedury przekłuwania i tatuaże. Ta metoda infekcji jest obecnie najczęstsza, ponieważ dochodzi do złej jakości sterylizacji używanych instrumentów lub jej całkowitego braku.
• Wizyta u fryzjera, manicure lub gabinet dentystyczny, zabieg akupunktury.
• Używanie maszynki do golenia i innych środków higieny osobistej osoby chorej.
• Uzależnienie od narkotyków iniekcyjnych (używanie wspólnych strzykawek). Około 40% pacjentów jest najczęściej zakażonych w ten sposób, przenoszony jest głównie genotyp 3a.
• Zapewnienie opieki medycznej (przy leczeniu ran, pracy z krwią i jej preparatami w obecności zmian skórnych).

Istnieją inne sposoby przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu C:

• Pionowo, czyli od matki do dziecka podczas porodu. Ryzyko zakażenia wzrasta, jeśli u kobiet w ciąży występuje ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C lub w ostatnich miesiącach ciąży obserwowano ostrą postać choroby.
• Seksualny. Prawdopodobieństwo zakażenia stałymi stosunkami seksualnymi par heteroseksualnych jest dość niskie na półkuli północnej - w krajach Europy Północnej 0 - 0,5%, w Ameryce Północnej - 2 - 4,8%. W Ameryce Południowej transmisję płciową obserwuje się u 5,6 - 20,7%, aw Azji Południowo-Wschodniej od 8,8 do 27%.

Drogi przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu C podczas stosunku płciowego bez zabezpieczenia i podczas porodu obserwuje się rzadko w porównaniu z ogólną liczbą pacjentek (3-5%).

W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C metody zakażenia przez mleko matki, pokarm, wodę i bezpieczne kontakty (przytulenia itp.) nie są typowe. Wirus nie rozprzestrzenia się podczas dzielenia się potrawami.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują:

• potrzeba transfuzji krwi i przeszczepów narządów;
• stosowanie środków odurzających w postaci zastrzyków;
• potrzeba pozanerkowego oczyszczania krwi (hemodializa);
• zawodowy kontakt z krwią i jej preparatami;
• kontakt seksualny z pacjentem.

Do grup wysokiego ryzyka należą osoby przyjmujące narkotyki drogą iniekcji, pacjenci wymagający hemodializy lub systemowej transfuzji krwi, pacjenci z nowotworami układu krwiotwórczego, dawcy i personel medyczny.

Ponieważ wirusem zapalenia wątroby typu C można zarazić się poprzez kontakt seksualny, do grupy ryzyka należą:

• osoby o nietradycyjnej orientacji seksualnej;
• osoby mające wielu partnerów seksualnych;
• osoby, które nie stosują środków ochrony podczas stosunku płciowego.

Patogeneza

Okres inkubacji wirusowego zapalenia wątroby typu C wynosi od 14 dni do 6 miesięcy. Najczęściej objawy kliniczne zaczynają pojawiać się po 1,5 - 2 miesiącach.

Patogeneza wirusowego zapalenia wątroby typu C nie jest do końca poznana, wiadomo jednak, że wirus dostaje się do organizmu wraz z cząsteczkami krwi osób wcześniej zakażonych, a po przedostaniu się do krwioobiegu wraz z krwią przedostaje się do hepatocytów, gdzie wirus replikuje się (kopiuje ) głównie. Jak przebiega proces wprowadzania wirusa, możesz zobaczyć poniżej.

Komórki wątroby ulegają uszkodzeniu w wyniku:

• Bezpośrednie działanie cytopatyczne na błony komórkowe i struktury hepatocytów. Zmiany zwyrodnieniowe w komórkach są powodowane przez składniki wirusa lub określone produkty jego życiowej aktywności.
• Uszkodzenie o podłożu immunologicznym (w tym autoimmunologiczne), które jest skierowane na wewnątrzkomórkowe antygeny wirusa.

W dotkniętej komórce powstaje około 50 wirusów dziennie.

Przebieg i wynik zapalenia wątroby typu C (śmierć wirusa lub jego zachowanie w stanie aktywnym) zależy od skuteczności odpowiedzi immunologicznej organizmu.

Fazie ostrej towarzyszy wysokie stężenie RNA wirusa zapalenia wątroby typu C w surowicy krwi w pierwszym tygodniu po zakażeniu. Specyficzna komórkowa odpowiedź immunologiczna w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C jest opóźniona o miesiąc, odporność humoralna - o 2 miesiące.

Obserwuje się spadek miana RNA wirusa zapalenia wątroby typu C przy maksymalnym wzroście poziomu ALT (enzymu markerowego dla wątroby) we krwi 8-12 tygodni po zakażeniu.

Żółtaczka spowodowana uszkodzeniem komórek T w wątrobie jest rzadkością w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C.

Przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C są wykrywane nieco później, ale mogą być nieobecne.

W większości przypadków ostra postać choroby staje się przewlekła. Podczas zdrowienia rirus RNA (HCV) nie jest wykrywany za pomocą standardowych testów diagnostycznych. Wirus znika z wątroby i innych narządów później niż z krwi, ponieważ w niektórych przypadkach powrót wirusa do krwi obserwuje się nawet po 4-5 miesiącach od zaprzestania wykrywania RNA wirusa we krwi.

Do tej pory nie ustalono, czy wirus całkowicie znika z organizmu, ani czy osoba, nawet po wyzdrowieniu, jest nosicielem wirusa zapalenia wątroby typu C.

Miano wirusa w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C jest stabilne io 2-3 rzędy wielkości niższe niż w ostrej postaci choroby.

Prawie wszyscy spontanicznie wyleczeni pacjenci z ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C mają silną poliklonalną specyficzną odpowiedź limfocytów T, a u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV odpowiedź immunologiczna jest słaba, krótkotrwała lub wąsko skoncentrowana. Potwierdza to zależność przebiegu choroby od czasu trwania i siły swoistej komórkowej odpowiedzi immunologicznej.

Wymyka się wirusowi spod kontroli odpowiedzi immunologicznej gospodarza, co wiąże się z dużą zmiennością mutacyjną genomu wirusa zapalenia wątroby typu C, w wyniku czego wirus może pozostawać aktywny w organizmie człowieka przez długi czas (prawdopodobnie na życie).

Czynniki, które wpływają na układ odpornościowy i powodują, że nie kontroluje on wirusa zapalenia wątroby typu C, nie są dobrze poznane.

W obecności zakażenia HCV mogą pojawić się różnorodne zmiany pozawątrobowe, które powstają w wyniku reakcji immunopatologicznych komórek immunokompetentnych. Reakcje te mogą przebiegać jako reakcje immunokomórkowe (ziarniniakowatość, nacieki limfomakrofagowe) lub immunokompleksowe (zapalenie naczyń o różnej lokalizacji).

Zmiany morfologiczne w wątrobie w tej chorobie nie różnią się swoistością. Ujawniono głównie:

• naciek limfatyczny dróg wrotnych, któremu towarzyszy powstawanie grudek limfatycznych;
• naciek limfatyczny zrazików;
• stopniowa martwica;
• stłuszczenie;
• uszkodzenie małych dróg żółciowych;
• zwłóknienie wątroby.

Są to zmiany w wątrobie, które określają stadium zapalenia wątroby i stopień aktywności histologicznej, obserwuje się w różnych kombinacjach.

W przewlekłej postaci choroby:

• naciek zapalny charakteryzuje się przewagą limfocytów wokół ognisk śmierci i uszkodzenia hepatocytów, a także w drogach wrotnych (tym samym potwierdza się udział układu immunologicznego w patogenezie uszkodzenia wątroby);
• obserwuje się zwyrodnienie tłuszczowe hepatocytów (stłuszczenie), które jest bardziej nasilone przy zmianach genotypu 3a niż przy zmianach genotypu 1.

Nawet przy niskiej aktywności histologicznej w przewlekłej postaci choroby można zaobserwować włóknienie wątroby (może dotyczyć zarówno strefy wrotnej i okołowrotnej zrazików, jak i ich centralnej części (zwłóknienie okołożylne)).

Zwłóknienie wątroby stopnia 3 w wirusowym zapaleniu wątroby typu C prowadzi do rozwoju marskości wątroby, przeciwko której może rozwinąć się rak wątrobowokomórkowy.

Zwłóknienie stopnia 4 w wirusowym zapaleniu wątroby typu C to zasadniczo marskość wątroby (rozlane zwłóknienie z tworzeniem się fałszywych zrazików).

Marskość wątroby występuje u 15-20% chorych i towarzyszą jej istotne zmiany zapalne w tkance wątrobowej.

Objawy

Po okresie inkubacji około 80% zakażonych ma bezobjawową postać choroby (nieaktywne wirusowe zapalenie wątroby typu C).

Klinika WZW typu C w ostrej postaci obejmuje:

• Temperatura, która zwykle nie przekracza 37,2-37,5ºC i tylko w rzadkich przypadkach osiąga wysokie wartości. Temperatura w wirusowym zapaleniu wątroby typu C wzrasta płynnie i może utrzymywać się przez długi czas, ale może być całkowicie nieobecna.
• Czuć się zmęczonym.
• Zmniejszony apetyt.
• Nudności, wymioty, które są epizodyczne.
• Uczucie ciężkości i bólu w okolicy prawego podżebrza (obszar projekcji wątroby).
• Zmiana koloru moczu i kału. W wyniku uszkodzenia tkanki wątroby w moczu występuje nadmiar barwnika bilirubiny, przez co mocz nabiera ciemnobrązowego zabarwienia. Zwykle lekka piana nabiera żółtego zabarwienia i nie rozkłada się równomiernie na powierzchni, lecz tworzy małe, szybko znikające bąbelki. Kał nabiera szarego zabarwienia (przebarwienia) w wyniku utraty zdolności hepatocytów do wydalania bilirubiny (to właśnie bilirubina zamienia się w jelitach w sterkobilinę, która nadaje kału brązowy odcień).
• Ból stawów często mylony z artretyzmem.
• Zażółcenie skóry i białek oczu (żółtaczka). Objaw ten objawia się w taki sam sposób, jak w przypadku innych rodzajów zapalenia wątroby.

Zażółcenie skóry i białek oczu w wirusowym zapaleniu wątroby typu C

Jeśli dana osoba ma ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, objawy rozwijają się stopniowo, aż do pojawienia się żółtaczki i grypopodobnych zmian w kolorze moczu i stolca.

W niektórych przypadkach dysfunkcja wątroby powoduje wysypkę w wirusowym zapaleniu wątroby typu C. W ostrej postaci wysypki pojawiają się niezwykle rzadko (może im towarzyszyć świąd), częściej objaw ten towarzyszy marskości wątroby.

Objawy wirusowego zapalenia wątroby typu C u mężczyzn nie różnią się od objawów choroby u kobiet.

Przewlekła postać choroby charakteryzuje się:

• osłabienie, zmęczenie po niewielkim wysiłku, uczucie osłabienia po śnie;
• ból stawów;
• przedłużona subfibrylacja bez wyraźnego powodu;
• wzdęcia, zmniejszony apetyt;
• niestabilne krzesło;
• spadek odporności.

Możliwy żółty nalot na języku. Występuje również naruszenie biologicznego rytmu snu (senność w ciągu dnia, bezsenność w nocy) i zmiany nastroju aż do depresji (takie objawy częściej obserwuje się w wirusowym zapaleniu wątroby typu C u kobiet).

Pierwsze objawy zapalenia wątroby typu C u mężczyzn i kobiet pojawiają się po poważnym uszkodzeniu wątroby, jeśli choroba nie została wcześniej wykryta testami.

Najistotniejsze znaki to:

• żółtaczka;
• zwiększenie objętości brzucha (wodobrzusze);
• poważne osłabienie i zmęczenie;
• żylaki gwiazdki w jamie brzusznej.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C u dzieci charakteryzuje się zwiększoną tendencją do przewlekłości (około 41% wszystkich przewlekłych zapaleń wątroby w tej grupie wiekowej) i progresją do marskości wątroby. Być może rozwój niewydolności wątroby i pojawienie się nowotworów złośliwych.

Ostra postać wirusowego zapalenia wątroby typu C rozpoczyna się wraz z rozwojem zespołu astenowegetatywnego (zaburzenie czynnościowe autonomicznego układu nerwowego, które objawia się zaburzeniami dyspeptycznymi).

• ból brzucha;
• ból w dużych stawach (nie zawsze obserwowany);
• podwyższona do podgorączkowej temperatury ciała;
• ciemnienie moczu i odbarwienie kału;
• zatrucie, w którym występują nudności, wymioty, ból głowy.

Żółty odcień skóry i twardówki obserwuje się w 15-40% przypadków (okres żółtaczki jest łatwiejszy niż w przypadku innych typów zapalenia wątroby i trwa tygodniami).

Postać przewlekła może przebiegać bez objawów klinicznych przez wiele lat (wykrywana przypadkowo podczas badań). Stosunkowo zadowalającemu stanowi dzieci towarzyszy hepatomegalia, au 60% pacjentów splenomegalia. Jedna trzecia dzieci cierpi na osłabienie, zwiększone zmęczenie i objawy pozawątrobowe (telangiektazje, zapalenie naczyń włosowatych).

Nawet przy minimalnym i niskim stopniu aktywności przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C utrzymuje się tendencja do rozwoju zwłóknienia (w 50% przypadków po roku od zakażenia iw 87% przypadków po 5 latach).

Wirusowe zapalenie wątroby typu C u noworodków objawia się:

• brak apetytu;
• stała temperatura podgorączkowa;
• zaburzenia stolca;
• powiększenie wątroby;
• ciemny kolor moczu;
• odbarwienie kału;
• wysypki skórne;
• niska odporność.

Być może opóźnienie rozwoju i żółtaczka.

Diagnostyka

Rozpoznanie WZW typu C według ICD10 opiera się na:

• Dane z wywiadu epidemiologicznego na miesiąc przed wykryciem pierwszych objawów choroby.
• Obecność przeciwciał przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C. Całkowite przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C (jednoczesna obecność przeciwciał klasy IgG i IgM, które powstają przeciwko białkom wirusa zapalenia wątroby typu C i są wykrywane za pomocą testu ELISA) są zwykle nieobecne we krwi. Średnio przeciwciała zaczynają być produkowane kilka tygodni po zakażeniu. Tydzień później powstają przeciwciała klasy IgM, a po 1,5 - 2 miesiącach - przeciwciała klasy IgG. Maksymalne stężenie obserwuje się w miesiącu choroby. Przeciwciała te mogą być obecne w surowicy krwi przez lata.
• Obecność hiperfermentemii. Zwiększona o 1,5 - 5 razy aktywność ALT jest uważana za umiarkowaną hiperfermentemię, jednocześnie - umiarkowanie ciężką hiperfermentemię, a ponad 10 razy - wysoką. W ostrej postaci choroby aktywność ALT osiąga maksimum w 2-3 tygodniu choroby i normalizuje się w ciągu doby z jej korzystnym przebiegiem (zwykle w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C poziom aktywności ALT wynosi 0 IU/l). W przewlekłej postaci choroby obserwuje się umiarkowany i umiarkowany stopień hiperenzymemii. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu C wzrasta również poziom AST.
• Obecność naruszeń metabolizmu pigmentu.

Diagnoza choroby obejmuje:

• Ogólne badanie krwi, które pozwala wykryć wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR), charakterystyczny dla wirusowego zapalenia wątroby.
• Biochemiczne badanie krwi wykrywające zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych (transaminaz, które dostają się do krwioobiegu z uszkodzonych komórek wątroby).
• Test serologiczny (ELISA) do wykrywania przeciwciał przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.
• Ultrasonografia. Ultrasonografia wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby typu C pozwala określić zmiany w strukturze wątroby.

Ponieważ HIV i wirusowe zapalenie wątroby typu C mogą współzakażać (koinfekcja częściej występuje w przypadku genotypu 3a), po wykryciu jednej z chorób przeprowadzana jest analiza dla drugiej choroby.

W przypadku wykrycia we krwi przeciwciał przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C lub podejrzenia zapalenia wątroby typu C pacjent jest kierowany do:

• Analiza PCR na zapalenie wątroby typu C (badanie krwi, które pozwala zidentyfikować materiał genetyczny wirusa).
• Elastometria. Przeprowadza się go na aparacie Fibroscan, który pozwala za pomocą ultradźwięków określić gęstość tkanki wątroby.

PCR dla wirusowego zapalenia wątroby typu C to:

• Jakościowy - potwierdza obecność wirusa we krwi. Ma określoną czułość (j.m./ml), dlatego nie wykrywa wirusa przy bardzo niskim stężeniu.
• Ilościowy - określa stężenie wirusa we krwi. Ma wyższą czułość niż test jakościowy.

Analiza jakościowa zapalenia wątroby typu C jest przeprowadzana u wszystkich pacjentów, u których występują przeciwciała przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C (norma jest „nie wykryta”). Podczas przeprowadzania jakościowego PCR na wirusowe zapalenie wątroby typu C zwykle stosuje się testy o czułości co najmniej 50 IU / ml. Skuteczny w monitorowaniu efektów terapii.

Analiza ilościowa zapalenia wątroby typu C (obciążenie wirusem) pozwala określić liczbę jednostek materiału genetycznego wirusowego RNA w określonej objętości krwi (standard - 1 ml). Jednostką miary ilości materiału genetycznego jest IU/ml (międzynarodowe jednostki na mililitr). Możliwe jest również użycie jednostek, takich jak kopie/ml.

Miano wirusa wpływa na zakaźność (wysokie miano wirusa zwiększa ryzyko transmisji wertykalnej lub drogą płciową), a także na skuteczność leczenia opartego na interferonie (niskie miano wirusa będzie skuteczne, wysokie miano wirusa nie).

Obecnie wśród ekspertów nie ma zgody co do granicy między wysokim i niskim wiremią, ale niektórzy zagraniczni autorzy odnotowują w swoich pracach 400 000 IU/ml. Tak więc miano wirusa w wirusowym zapaleniu wątroby typu C, norma dla terapii opartej na interferonie, wynosi do 400 000 IU / ml.

Badanie ilościowe wykonuje się przed wyznaczeniem leczenia oraz po 12 tygodniach od jego rozpoczęcia w przypadku, gdy badanie jakościowe nadal wykazuje obecność wirusa we krwi. Wynikiem tego testu może być ilościowa ocena stężenia wirusa, „poniżej zakresu pomiarowego” i „nie wykryto”.

Test krwi PCR na zapalenie wątroby typu C jest dokładny, z wyjątkiem testu fałszywie dodatniego pod koniec wyzdrowienia.

Test ELISA może w rzadkich przypadkach dać fałszywie dodatni wynik na zapalenie wątroby typu C, które może wystąpić w wyniku:

• Mało zbadane reakcje krzyżowe.
• Ciąża. Fałszywie pozytywna analiza zapalenia wątroby typu C podczas ciąży jest związana z procesem ciąży, tworzeniem określonych białek oraz zmianami w składzie mikroelementów krwi i hormonalnym tle organizmu.
• Ostre infekcje górnych dróg oddechowych, w tym grypa.
• Niedawne szczepienie przeciwko grypie, tężcowi lub wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
• Niedawna terapia interferonem alfa.
• Istniejąca gruźlica, opryszczka, malaria, przepuklina, stwardnienie rozsiane, twardzina skóry, zapalenie stawów i niewydolność nerek.
• Wzrost stężenia bilirubiny we krwi, który ma charakter indywidualny.
• Choroby autoimmunologiczne.
• Obecność złośliwych i łagodnych nowotworów.

Jeśli podejrzewa się fałszywie dodatni wynik testu na zapalenie wątroby typu C, potrzebne są dodatkowe testy. Jeśli metodą PCR uzyska się pozytywną analizę zapalenia wątroby typu C, pacjentowi przepisuje się leczenie.

Leczenie

Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C obejmuje:

• prowadzenie zdrowego stylu życia;
• leczenie.

Dobry wypoczynek, racjonalne odżywianie i dużo picia w połączeniu z genetycznie odziedziczonym polimorfizmem genu interferonu-λ IL28B C/C w 20% przypadków prowadzi do samoistnego wyleczenia u pacjentów z ostrą postacią choroby.

Do 2011 roku głównym lekiem na wirusowe zapalenie wątroby typu C stosowanym na całym świecie było połączenie interferonów i rybawiryny. Te leki do leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu C były przepisywane przez 12 do 72 tygodni, w zależności od rodzaju genotypu wirusa. To leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C było skuteczne u % pacjentów z genotypem 2 i 3 oraz u % pacjentów z genotypem 1 i 4.

Ponieważ u wielu pacjentów występowały objawy niepożądane grypopodobne, a u 1/3 problemy emocjonalne, pacjenci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, u których nie występuje wysokie ryzyko zgonu z powodu innych chorób, są obecnie leczeni terapią bezinterferonową z zastosowaniem leków przeciwwirusowych o działaniu bezpośrednim.

Bezinterferonowa terapia zapalenia wątroby typu C opiera się na zastosowaniu inhibitorów replikacji 3 białek niestrukturalnych wirusa zapalenia wątroby typu C (proteazy NS3/4a, białka oporności na interferon NS5a, polimerazy NS5b). Sofosbuwir (nukleotydowy inhibitor polimerazy NS5b) ma wysoki próg oporności, dlatego terapia przeciwwirusowa zapalenia wątroby typu C w dowolnym schemacie leczenia opiera się na stosowaniu tego leku przy braku indywidualnych przeciwwskazań.

Aby terapia wirusowego zapalenia wątroby typu C była skuteczna, leczenie musi być kompleksowe.

Schemat leczenia zależy od postaci choroby i genotypu wirusa, dlatego genotypowanie wirusa zapalenia wątroby typu C jest ważne w diagnostyce.

Jeśli pacjent ma ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, leczenie jest bardziej skuteczne w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po zakażeniu. Leki na wirusowe zapalenie wątroby typu C:

• sofosbuwir + daklataswir lub sofosbuwir + welpataswir przez 6 tygodni;
• sofosbuwir + daklataswir lub sofosbuwir + welpataswir przez 8 tygodni z zakażeniem wirusem HIV.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, leczenie:

• W przypadku braku marskości wątroby i genotypów wirusa 1, 2, 4, 5, 6 - sofosbuwir + welpataswir przez 12 tygodni.
• W przypadku braku marskości wątroby, wirusowego zapalenia wątroby typu C genotypu 3, leczenie obejmuje sofosbuwir lub ombitaswir + parytaprewir (ombitaswir + rytonawir) lub sofosbuwir + welpataswir (ewentualnie w połączeniu z rybawiryną) przez 12 tygodni.
• Z wyrównaną marskością wątroby z genotypami wirusa 1, 2, 4, 5, 6, sofosbuwir + welpataswir jest przepisywany przez 12 tygodni.
• Z wyrównaną marskością wątroby i wirusem genotypu 3, sofosbuwir i gryazoprewir lub elbaswir są przepisywane przez 12 tygodni, możliwe jest przepisanie ombitaswiru + parytaprewiru + rytonawiru lub mniej optymalnej opcji - sofosbuwiru lub welpataswiru i rybawiryny.
• W niewyrównanej marskości wątroby stosuje się sofosbuwir lub welpataswir i rybawirynę przez 12 tygodni (mudaprewir i inne inhibitory replikacji proteazy nie są przepisywane ze względu na ich wysoką hepatotoksyczność).

W leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C lekami o najlepszych wynikach leczenia są sofosbuwir lub welpataswir + rybawiryna (skuteczność w % przypadków), ale możliwe są inne schematy leczenia.

Sofosbuvir jest aktywnym składnikiem opatentowanego leku przeciwwirusowego Sovaldi, który jest produkowany przez amerykańską korporację Gilead Sciences Inc. Ze względu na zdolność leku do hamowania polimerazy NS5B zapalenia wątroby typu C reprodukcja wirusa jest znacznie zmniejszona lub zatrzymana. Sofosbuvir ma lepszą skuteczność niż wszystkie inne obecnie istniejące leki na wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C, leki o najlepszych wynikach leczenia z aktywnym składnikiem sofosbuvir:

• Cimivir, SoviHep, Resof, Hepcinat, Hepcvir, Virso od indyjskiego producenta;
• Gratisovir, Grateziano, Sofocivir, Sofolanork, MPI Viropack produkcji egipskiej.

Hepatoprotektory na wirusowe zapalenie wątroby typu C nie zmniejszają aktywności wirusa, a jedynie stymulują regenerację komórek wątroby i zmniejszają objawy choroby.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C a ciąża

Ciąża i wirusowe zapalenie wątroby typu C u matki - ryzyko przeniesienia wirusa na dziecko podczas porodu (w przypadku braku zakażenia wirusem HIV u matki zakażenie występuje tylko w 5% przypadków, a w obecności zakażenia wirusem HIV - około 15,5 % przypadków).

Ze względu na możliwość wewnątrzmacicznego przeniesienia zakażenia

u takich pacjentek nie zaleca się stosowania technik diagnostyki prenatalnej. Obecnie terapia przeciwwirusowa u kobiet w ciąży nie jest dostępna, chociaż zastosowanie alfa-interferonu w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej u kobiet w ciąży daje dobre efekty i nie powoduje uszkodzeń płodu.

W przypadku wykrycia wirusowego zapalenia wątroby typu C u kobiet ciężarnych należy oznaczyć miano wirusa u matki w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży. W zależności od miana wirusa, poród z wirusowym zapaleniem wątroby typu C może być naturalny lub przez cesarskie cięcie (w przypadku kobiet z wiremią powyżej 106-107 kopii / ml zaleca się cesarskie cięcie).

Prognoza

Obecnie wirusowe zapalenie wątroby typu C jest całkowicie uleczalne u 40% pacjentów z genotypem WZW 1 iu 70% pacjentów z genotypem 2 i 3.

Ponieważ ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C rzadko jest wykrywane w odpowiednim czasie, leczenie zwykle nie jest przeprowadzane. Jednocześnie od 10 do 30% pacjentów wraca do zdrowia samoistnie, a u pozostałych zakażonych choroba staje się przewlekła.

Życie z wirusowym zapaleniem wątroby typu C pogarsza się jakościowo (stan konkretnego pacjenta zależy od cech jego ciała, genotypu wirusa oraz obecności / braku leczenia). W trakcie leczenia możliwy jest rozwój działań niepożądanych (bezsenność, drażliwość, obniżony poziom hemoglobiny, brak apetytu i pojawienie się wysypek skórnych).

Powikłania wirusowego zapalenia wątroby typu C obejmują:

• zwłóknienie wątroby;
• marskość wątroby (w 20-30%);
• rak wątroby (u 3-5%);
• choroby dróg żółciowych;
• śpiączka wątrobowa.

Te konsekwencje wirusowego zapalenia wątroby typu C występują częściej u pacjentów z grupy ryzyka.

Możliwe są również objawy pozawątrobowe - kłębuszkowe zapalenie nerek, mieszana krioglobulinemia, późna porfiria skórna itp.

W ciężkiej postaci wirusowego zapalenia wątroby typu C oczekiwana długość życia jest znacznie zmniejszona - w przypadku marskości wątroby dziesięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi 50%.

Inwalidztwo w wirusowym zapaleniu wątroby typu C orzeka się w przypadku wystąpienia powikłań choroby (ciężka marskość wątroby lub rak wątroby).

Zapobieganie

Obecnie nie ma zatwierdzonych szczepionek przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, ale niektóre z opracowywanych szczepionek wykazują zachęcające wyniki.

Ponieważ wirusowe zapalenie wątroby typu C jest przenoszone głównie przez krew, głównymi środkami zapobiegawczymi są:

• badanie przesiewowe oddanej krwi;
• przestrzeganie w placówkach medycznych środków ostrożności;
• stosowanie jednorazowych igieł do tatuażu, zapobieganie używaniu artykułów higieny osobistej przez różne osoby;
• leczenie uzależnień od narkotyków i równoległe dostarczanie nowych igieł i strzykawek.

Ponieważ wirusowe zapalenie wątroby typu C i seks są rzadko, ale nadal ze sobą powiązane, bezpieczny seks jest środkiem ostrożności (szczególnie dla osób, które mają partnera z wirusowym zapaleniem wątroby typu C).

Aby zapobiec rozwojowi powikłań wirusowego zapalenia wątroby typu C, osobom już chorym zaleca się prowadzenie zdrowego trybu życia i diety (tabela nr 5). Uważa się, że alkohol i wirusowe zapalenie wątroby typu C to pojęcia niezgodne, chociaż nie ma dowodów na to, że małe dawki napojów alkoholowych wpływają na rozwój zwłóknienia.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły Kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2007 (Zarządzenie nr 764)

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, nie określone (B18.9)

informacje ogólne

Krótki opis

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby- zapalenie tkanki wątroby, które utrzymuje się przez długi czas (ponad 6 miesięcy).

Kod protokołu: H-T-026 „Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby”
Dla szpitali terapeutycznych

Kod (kody) według ICD-10:

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta B18.0

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez czynnika delta B18.1

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C B18.2

Inne określone przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B18.8
- Inne nieokreślone przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B18.9

Klasyfikacja

Klasyfikacja przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

1. Według kryteriów etiologicznych:

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (CHBV): HbeAg-dodatni i HBeAg-ujemny (z mutacją strefy pre-cor); HbsAg-ujemne (z mutacją w genie S);

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C (PZW C): genotyp 1b/1a/2/3/4; z wysokim lub niskim wiremią;

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D (CVHD): współzakażenie i nadkażenie (CVHD lub CHBV z czynnikiem delta);

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, gdzie indziej niesklasyfikowane.

2. Zgodnie z fazą replikacji wirusa:

replikacyjny;

Niski (nie) replikacyjny;

Tolerancja immunologiczna (dla wirusowego zapalenia wątroby typu B).

3. W zależności od stopnia aktywności*:

Minimum;

Słabo wyrażony;

Umiarkowanie wyrażone;

Wyrażone.

4. Według etapu:

Brak zwłóknienia;

Łagodne (wrotne) zwłóknienie;

Umiarkowane (okołowrotne) zwłóknienie;

Ciężkie (przegrody, mostki) zwłóknienie;

Marskość.

* Stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby określa się na podstawie nasilenia martwicy miąższu i nacieku komórek zapalnych za pomocą analizy półilościowej (rankingowej), oceniającej nasilenie objawów histologicznych w punktach (wskaźnik Knodella, skala METAVIR).

Stopień aktywności	Indeks histologiczny działalność**	aktywność ALT (szacunek orientacyjny)
ja - minimum	1-3 punkty	Norma
II – łagodny	4-8 punktów	Zwiększ do 3 norm
III - umiarkowany	9-12 punktów	Zwiększ od 3 do 10 norm
IV - wyraźny (ciężki)	13-18 punktów	Zwiększ ponad 10 norm

**Ocena wskaźnika aktywności histologicznej

Czynniki i grupy ryzyka

Do grupy ryzyka należą:
- uzależniony od narkotyków;
- osoby z rozwiązłością;
- Pacjenci oddziałów hemodializ;
- pacjenci wymagający wielokrotnych transfuzji krwi lub jej składników;
- pracownicy medyczni;
- członkowie rodziny nosiciela wirusa.

Najważniejszymi drogami zakażenia, którymi patogen jest masowo przenoszony, są transfuzja krwi i jej produktów (70% przypadków potransfuzyjnego zapalenia wątroby), iniekcje i inne zabiegi inwazyjne, hemodializy, przeszczepy narządów, tatuowanie. W przypadku CHBV większe znaczenie ma droga płciowa, wertykalna i okołoporodowa. W 40% przypadków nie jest możliwe ustalenie drogi transmisji patogenu. Główną drogą transmisji HCV jest droga pozajelitowa: transfuzje, przeszczepy narządów od zakażonych dawców, dożylne podawanie leków.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Skargi i anamnezy
CVHB często występuje z objawami zespołu astenowegetatywnego, pacjenci obawiają się osłabienia, zmęczenia, bezsenności lub zespołu grypopodobnego, bólu mięśni i stawów oraz nudności. Ból w okolicy nadbrzusza, biegunka, wysypka skórna, żółtaczka są mniej charakterystyczne.

U większości chorych na pwzw C, nawet na tle podwyższonej aktywności aminotransferaz w surowicy, choroba często przebiega bezobjawowo lub z objawami zespołu astenowegetatywnego. Rzadziej występują nudności, utrata apetytu, świąd, bóle stawów i bóle mięśni.

CVHD jest wynikiem nadkażenia wirusem zapalenia wątroby typu D u pacjentów z CVHB i ma wyraźniejsze objawy kliniczne w porównaniu z CVHB i CVHC.

Badanie lekarskie

W badaniu fizykalnym głównym obiektywnym objawem jest hepatomegalia, wzrost gęstości wątroby. Przy wysokiej aktywności procesu, a także powstawaniu marskości wątroby, możliwe jest powiększenie śledziony, czasami powiększenie węzłów chłonnych, obecność objawów wątrobowych (rumień dłoni i podeszwy, pajączki, przebarwienia).

Badanie instrumentalne

Biopsja wątroby (ocena aktywności i stopnia zaawansowania zapalenia wątroby);

Badanie endoskopowe, badanie kontrastowe przełyku z barem (żylaki przełyku);

Badanie ultrasonograficzne układu wątrobowo-żółciowego (hepatomegalia, splenomegalia, zmiany w budowie wątroby);

badanie dopplerowskie przepływu krwi przez wątrobę i wrota;

Obrazowanie komputerowe lub rezonans magnetyczny w celu dokładniejszej oceny.

4. Wskazania do konsultacji specjalistycznej

Powstawanie i progresja nadciśnienia wrotnego: samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, encefalopatia wrotno-systemowa, zespół wątrobowo-nerkowy, zespół wątrobowo-płucny, wtórny hipersplenizm z cytopenią (aplazja szpiku kostnego), koagulopatia (zużycie), DIC.

Lista głównych środków diagnostycznych:

Ogólna analiza krwi;
- ogólna analiza moczu;
- współprogram;
- badania biochemiczne wątroby (AlAT, AspAT, fosfataza zasadowa, GGTP lub GGT, bilirubina, białka surowicy, koagulogram lub czas protrombinowy, kreatynina lub mocznik);
- markery serologiczne (HBsAg, HBeAg, anty-HBc, HBe IgG, anty-HBc IgM, anty-HBe IgG, HBV DNA, anty-HCV całkowite, HCV RNA, anty-HDV, HDV RNA);

Badanie ultrasonograficzne układu wątrobowo-żółciowego;

Badanie endoskopowe przełyku, żołądka.

Wykaz dodatkowych środków diagnostycznych:

badanie dopplerowskie przepływu krwi przez wątrobę i wrota;

Tomografia komputerowa - dla dokładniejszej oceny struktury wątroby;

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego;

Biopsja wątroby;

Badanie przełyku za pomocą baru.

Diagnostyka laboratoryjna

Zmiany w ogólnym badaniu krwi są nietypowe i częściej są obserwowane jako skutki uboczne terapii przeciwwirusowej.
Biochemiczne zmiany we krwi obejmują:
- zespół cytolizy (zwiększona aktywność ALT, AST, aldolazy, LDH, 4,5-ornitynokarbamylotransferazy);
- zespół cholestazy (zwiększona aktywność/zawartość fosfatazy alkalicznej, 5-nukleotydazy, GGTP, bilirubina (frakcja bezpośrednia), kwasy żółciowe, cholesterol, b-LP, fosfolipidy);
- zespół niewydolności komórek wątrobowych (zmniejszenie zawartości albumin, cholinoesterazy, protrombiny, prokonwertyny, opóźnione uwalnianie bromsulfaleiny);
- zespół zapalenia immunologicznego (podwyższony poziom g-globulin, IgA, IgM, IgG, podwyższony test tymolowy, obniżony test sublimacyjny, obecność autoprzeciwciał: przeciwjądrowych (ANA), przeciw mięśniom gładkim (ASMA), mikrosomom wątroby i nerek typu 1 (LKM) -1), do rozpuszczalnego antygenu wątroby (SLA));
- zespół bypassu (wzrost zawartości amoniaku, fenoli, wolnych aminokwasów).

Wirusy są identyfikowane na podstawie markery serologiczne:

HBsAg, HBeAg, anty-HBc, HBe IgG, anty-HBc IgM, anty-HBe IgG, HBV DNA;

anty-HCV ogółem, HCV RNA;

Anty-HDV, HDV RNA.

Diagnostyka różnicowa

2. choroby przechowalnicze Słowa kluczowe: stłuszczenie wątroby, hemochromatoza, zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe, amyloidoza.

3. Choroby układu sercowo-naczyniowego: zaciskające zapalenie osierdzia, niewydolność krążenia II i III stopnia („zastoinowa wątroba”).

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia:

Zapobieganie postępowi choroby;

eliminacja wirusów;

Poprawa obrazu histologicznego wątroby;

Zmniejszenie ryzyka marskości i niewydolności wątroby;

Zmniejszone ryzyko raka wątrobowokomórkowego;

Poprawa jakości życia pacjenta.

Leczenie nielekowe

Tryb delikatny (unikaj fizycznego przeciążenia, przegrzania, hipotermii);
- dieta numer 5;
- Obowiązkowe wyłączenie wszelkich napojów alkoholowych.

Leczenie

Terapia przeciwwirusowa z wykorzystaniem interferonów i analogów nukleozydów/nukleotydów odgrywa wiodącą rolę w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Uwzględnia się aktywność procesu, zmiany kliniczne, biochemiczne i histologiczne w wątrobie.

Wskazaniami do terapii przeciwwirusowej są:

Progresywny i przewlekły przebieg;

Obecność markerów replikacji;

Ponad 2-krotny wzrost poziomu ALT (dla CHBV);

Histologiczne oznaki aktywności.

Przeciwwskazaniami do powołania interferonów są:

choroby autoimmunologiczne;

Stany depresyjne;

niedokrwienie serca;

Choroby naczyniowe mózgu;

niewydolność nerek;

Cukrzyca;

Ciąża;

Niedokrwistość lub niezdolność do tolerowania niedokrwistości.

Predyktorami skuteczności terapii przeciwwirusowej są:

Krótki czas trwania choroby;

Młody wiek (do 45 lat);

Kobieta;

Brak marskości wątroby;

Brak mieszanego zapalenia wątroby;

Wyraźny wzrost AlAT na początku leczenia;

Brak nadmiernej masy ciała;

Brak historii terapii IFN.

Predyktorami niepowodzenia terapii przeciwwirusowej są:

Czynniki wirusowe:

Genotyp 1.4 dla HCV, zmutowany szczep HBV;

Cechy choroby:

Ciężkie zwłóknienie i marskość wątroby;

Mieszana krioglobulinemia;

Mieszane zapalenie wątroby, koinfekcja HIV;

Długi czas trwania choroby (ponad 10 lat);
- recydywa.

Czynniki pacjenta:

Starość - powyżej 65 lat;

nadużywanie alkoholu;

Męska płeć;

rasa afrykańska;

Otyłość.

W leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B stosuje się pegylowane interferony w monoterapii oraz analogi nukleotydów/nukleozydów.

Standardowa dawka pegylowanego interferonu α2a to 180 mcg raz w tygodniu, pegylowanego interferonu α2b to 1,5 mcg/kg raz w tygodniu. Standardowy czas trwania terapii to 24 tygodnie, ale obecnie jest on podwyższany do 48, a nawet 96 tygodni.

Alternatywnie, a także w przypadku przeciwwskazań do terapii interferonem, stosuje się analogi nukleotydów/nukleozydów (lamiwudyna 100 mg/dobę lub adefowir 10 mg/dobę lub entekawir 0,5 mg/dobę). Leczenie u pacjentów HBe-dodatnich trwa do serokonwersji (pojawienia się przeciwciał anty-HBe) i zaniku DNA HBV, u pacjentów HBe-ujemnych – do zaniku DNA HBV przez co najmniej 24 tygodnie. W przypadku braku serokonwersji i ujemnego jakościowego PCR skuteczność terapii ocenia się na podstawie obniżenia miana wirusa (nie więcej niż 104), a czas trwania terapii w tych przypadkach może trwać w nieskończoność.

Na tle leczenia analogami nukleotydów/nukleozydów może wystąpić oporność (częściej na lamiwudynę) w postaci pogorszenia przebiegu choroby, zwiększenia aktywności AlAT i miana wirusa. W takich przypadkach dalsze leczenie lamiwudyną jest łączone z adefowirem.

W przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu C stosuje się skojarzoną terapię przeciwwirusową z interferonami i rybawiryną. Czas trwania leczenia dla genotypów 1,4,5 i 6 wynosi 48 tygodni, a dla genotypów 2 i 3 - 24 tygodnie. Standardowa dawka pegylowanego interferonu α2a to 180 mcg raz w tygodniu, pegylowanego interferonu α2b to 1,5 mcg/kg raz w tygodniu. Dawka rybawiryny w leczeniu pacjentów z genotypami 1,4,5 i 6 wynosi 1200 mg na dobę, z genotypami 2 i 3 - 1000 mg na dobę.

W CVHD stosuje się standardowe dawki pegylowanych interferonów. Zalecany czas trwania leczenia wynosi od 48 do 96 tygodni.

W przypadkach współistniejącej cholestazy u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby udowodniono skuteczność kwasu ursodeoksycholowego (500-1000 mg/dobę). W przypadku wystąpienia poważnych działań niepożądanych terapii, których nie można skorygować (leukopenia poniżej 1,8, małopłytkowość poniżej 80, ciężka niedokrwistość, duża depresja, choroby autoimmunologiczne), należy rozważyć przerwanie terapii. U pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C terapię odwołuje się również w przypadku braku odpowiedzi wirusologicznej po 12 tygodniach leczenia.

Dalsze postępowanie, zasady badania klinicznego

Badanie kliniczne przeprowadza terapeuta polikliniczny, gastroenterolog, specjalista chorób zakaźnych. Badania z oznaczeniem biochemicznych wskaźników aktywności zapalnej, markerów replikacji wirusa i innych testów przeprowadza się nie rzadziej niż raz na pół roku, a podczas AVT raz w miesiącu.
Po 6 miesiącach od zakończenia kuracji bada się poziom ALT, HCV RNA i HBV DNA. Jeśli poziom ALT jest w normie, HCV RNA i HBV DNA są ujemne, to efekt uważa się za trwale dodatni.

Wirusowe zapalenie wątroby BNO

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób 10. wersja ( ICD-10) zostaje przyjęty jako jeden dokument regulacyjny do rozliczania zachorowalności, powodów, dla których populacja ma zastosowanie do instytucji medycznych wszystkich oddziałów, oraz przyczyn zgonów.

ICD-10 wprowadzony do praktyki zdrowotnej w całej Federacji Rosyjskiej w 1999 r. zarządzeniem rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia z dnia 27 maja 1997 r. №170

Publikacja nowej rewizji ICD jest planowana przez WHO w latach 2017-2018.

Zmiany i uzupełnienia do ICD-10 wprowadzone dotychczas przez WHO.

Kod micb ostre zapalenie wątroby nieokreślony micb 10

W leczeniu wątroby nasi czytelnicy z powodzeniem stosują Leviron Duo. Widząc popularność tego narzędzia, postanowiliśmy zwrócić na nie Twoją uwagę.
Czytaj więcej tutaj…

ICD to system klasyfikacji różnych chorób i patologii.

Od czasu jego przyjęcia przez światową społeczność na początku XX wieku przeszedł 10 rewizji, dlatego aktualna wersja nosi nazwę ICD 10. Dla wygody automatyzacji przetwarzania chorób są one szyfrowane kodami, znając zasadę którego powstania łatwo jest znaleźć jakąkolwiek chorobę. Tak więc wszystkie choroby układu pokarmowego zaczynają się na literę „K”. Kolejne dwie cyfry identyfikują konkretny narząd lub ich grupę. Na przykład choroba wątroby zaczyna się od kombinacji K70 – K77. Ponadto, w zależności od przyczyny, marskość może mieć kod rozpoczynający się od K70 (alkoholowa choroba wątroby) i K74 (zwłóknienie i marskość wątroby).

Wraz z wprowadzeniem ICD 10 do systemu placówek medycznych rejestracja zwolnień chorobowych zaczęła się odbywać zgodnie z nowymi zasadami, gdy zamiast nazwy choroby zapisywany jest odpowiedni kod. Upraszcza to rachunkowość statystyczną i umożliwia wykorzystanie technologii komputerowej do przetwarzania tablic danych zarówno ogólnie, jak i dla różnych typów chorób. Takie statystyki są niezbędne do analizy zachorowalności w skali regionów i krajów, w rozwoju nowych leków, określaniu wielkości ich produkcji itp. Aby zrozumieć, na co dana osoba choruje, wystarczy porównać wpis o zwolnieniu lekarskim z najnowszą edycją klasyfikatora.

Klasyfikacja marskości

Marskość wątroby jest przewlekłą chorobą wątroby charakteryzującą się jej niewydolnością spowodowaną degeneracją tkanek. Choroba ta ma tendencję do postępu i różni się od innych chorób wątroby nieodwracalnością. Najczęstszymi przyczynami marskości wątroby są alkohol (35–41%) i wirusowe zapalenie wątroby typu C (19–25%). Według ICD 10 marskość dzieli się na:

• K70.3 - alkoholik;
• K74.3 - pierwotna żółć;
• K74.4 - wtórne drogi żółciowe;
• K74.5 - drogi żółciowe, nieokreślone;
• K74.6 - inny i nieokreślony.

Alkoholowa marskość wątroby

Marskość wątroby spowodowana alkoholem w ICD 10 ma kod K70.3. Został specjalnie wyodrębniony w grupie odrębnych chorób, których główną przyczyną jest etanol, którego szkodliwe działanie nie zależy od rodzaju napojów, a jedynie od jego ilości w nich zawartej. Dlatego duża ilość piwa wyrządzi taką samą szkodę jak mniejsza ilość wódki. Choroba charakteryzuje się obumieraniem tkanki wątroby, która przekształca się w bliznowatą, w postaci małych guzków, przy czym jej prawidłowa struktura zostaje zaburzona, a zraziki ulegają zniszczeniu. Choroba prowadzi do tego, że organizm przestaje normalnie funkcjonować, a organizm jest zatruwany produktami rozpadu.

Pierwotna marskość żółciowa

Pierwotna marskość żółciowa wątroby jest chorobą wątroby o podłożu immunologicznym. Według ICD 10 ma kod K74.3. Przyczyna choroby autoimmunologicznej nie została ustalona. Kiedy to nastąpi, układ odpornościowy zaczyna walczyć z własnymi komórkami dróg żółciowych wątroby, uszkadzając je. Żółć zaczyna stagnować, co prowadzi do dalszego niszczenia tkanek narządu. Najczęściej choroba ta dotyka kobiety, najczęściej w wieku 40-60 lat. Choroba objawia się świądem skóry, który momentami nasila się, prowadząc do krwawiących zadrapań. Ta marskość, podobnie jak większość innych rodzajów chorób, zmniejsza wydajność i powoduje obniżenie nastroju i brak apetytu.

Wtórna marskość żółciowa wątroby

Wtórna marskość żółciowa wątroby występuje z powodu działania żółci, która po nagromadzeniu się w narządzie nie może go opuścić. Według ICD 10 ma kod K74.4. Przyczyną niedrożności dróg żółciowych mogą być kamienie lub następstwa operacji. Taka choroba wymaga interwencji chirurgicznej w celu wyeliminowania przyczyn niedrożności. Opóźnienie doprowadzi do kontynuacji destrukcyjnego działania enzymów żółciowych na tkankę wątroby i rozwoju choroby. Dwa razy częściej na tego typu schorzenia chorują mężczyźni, najczęściej w wieku 25-50 lat, choć zdarza się to również u dzieci. Rozwój choroby trwa najczęściej od 3 miesięcy do 5 lat, w zależności od stopnia niedrożności.

Marskość żółciowa, nie określona

Słowo „żółć” pochodzi od łacińskiego „bilis”, co oznacza żółć. Dlatego marskość związana z procesami zapalnymi w drogach żółciowych, zastojem żółci w nich i jej wpływem na tkanki wątroby nazywana jest żółcią. Jeśli jednocześnie nie ma cech wyróżniających pierwotną lub wtórną, to zgodnie z ICD 10 klasyfikuje się ją jako żółciową nieokreśloną marskość wątroby. Przyczyną tego typu chorób mogą być różne infekcje i mikroorganizmy, które powodują zapalenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. W 10. edycji klasyfikatora taka choroba ma kod K74.5.

Inna i nieokreślona marskość wątroby

Choroby, które ze względu na etiologię i objawy kliniczne nie pokrywają się z wcześniej wymienionymi, otrzymują ogólny kod K74.6 zgodnie z ICD 10. Dodanie do niej nowych numerów pozwala na ich dalszą klasyfikację. Tak nieokreślonej marskości wątroby w 10. edycji klasyfikatora nadano kod K74.60, a drugiej - K74.69. Te ostatnie z kolei mogą być:

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (B18)

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (wirusowe) BNO

W praktyce wyróżnia się następujące rodzaje chorób niewirusowych:

Obecnie szczegółowo badana jest etiologia każdego z tych patogenów. W każdej odmianie choroby znaleziono genotypy - podgatunki wirusów. Każdy z nich zawsze ma swoje charakterystyczne cechy.

Wirusy A i E są najmniej niebezpieczne. Takie czynniki zakaźne są przenoszone przez skażone napoje i jedzenie, brudne ręce. Miesiąc lub półtora to okres wyleczenia tych odmian żółtaczki. Najbardziej niebezpieczne są wirusy B i C. Te podstępne patogeny żółtaczki przenoszone są drogą płciową, ale częściej przez krew.

Prowadzi to do rozwoju ciężkiego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B (kod ICD-10 B18.1). Wirusowa żółtaczka typu C (CVHC) często przebiega bezobjawowo do 15 roku życia. Proces destrukcyjny zachodzi stopniowo w organizmie pacjenta z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (kod ICD B18.2). Zapalenie wątroby, nieokreślone, trwa co najmniej sześć miesięcy.

Jeśli patologiczny proces zapalny rozwija się przez ponad 6 miesięcy, diagnozuje się przewlekłą postać choroby. Jednak obraz kliniczny nie zawsze jest jednoznaczny. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby postępuje stopniowo. Ta postać często prowadzi do rozwoju marskości wątroby, jeśli nie jest odpowiednio leczona. Opisany narząd pacjenta wzrasta, obserwuje się pojawienie się jego bolesności.

Mechanizm i objawy rozwoju choroby

Głównymi wielofunkcyjnymi komórkami wątroby są hepatocyty, które odgrywają główną rolę w funkcjonowaniu tego gruczołu zewnątrzwydzielniczego. To oni stają się celem wirusów zapalenia wątroby i są dotknięci patogenami choroby. Rozwija się funkcjonalne i anatomiczne uszkodzenie wątroby. Prowadzi to do poważnych zaburzeń w organizmie pacjenta.

Szybko rozwijającym się procesem patologicznym jest ostre zapalenie wątroby, które znajduje się w międzynarodowej klasyfikacji chorób dziesiątej rewizji pod następującymi kodami:

• ostra postać A - B15;
• ostra postać B - B16;
• ostra postać C - B17.1;
• ostra postać E - B17.2.

Badanie krwi charakteryzuje się dużą liczbą enzymów wątrobowych, bilirubiny. W krótkich okresach czasu pojawia się żółtaczka, u pacjenta pojawiają się oznaki zatrucia organizmu. Choroba kończy się wyzdrowieniem lub przewlekłością procesu.

Objawy kliniczne ostrej postaci choroby:

Niebezpieczeństwo żółtaczki wirusowej

Spośród wszystkich patologii układu wątrobowo-żółciowego wirusowy typ choroby najczęściej prowadzi do rozwoju raka lub marskości wątroby.

Ze względu na ryzyko powstania tych ostatnich zapalenie wątroby jest szczególnie niebezpieczne. Leczenie tych patologii jest niezwykle trudne. Często obserwuje się śmierć w przypadku wirusowego zapalenia wątroby.

ZESPÓŁ GILBERTA

kod ICD-10

E80.4. Zespół Gilberta.

Zespół Gilberta to hepatoza barwnikowa (prosta rodzinna cholemia, konstytucyjna hiperbilirubinemia, idiopatyczna niezwiązana hiperbilirubinemia, niehemolityczna żółtaczka rodzinna) dziedziczona autosomalnie dominująco, charakteryzująca się umiarkowanym okresowym wzrostem zawartości niezwiązanej (pośredniej) bilirubiny we krwi . Zespół został po raz pierwszy opisany przez francuskich lekarzy A.N. Gilbert i P. Lereboullet w 1901 roku

Jest to najczęstsza postać dziedzicznej hepatozy barwnikowej, którą wykrywa się u 2-5% populacji. Wśród rasy kaukaskiej częstość występowania tego zespołu wynosi 2-5%, wśród mongoloidów - 3%, wśród Murzynów - 36%. Choroba objawia się w okresie dojrzewania i trwa niemal przez całe życie. Występuje częściej u mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

Zespół jest spowodowany mutacją w genie UGT1A1, który koduje enzym glukuronylotransferazę difosforanu urydyny (UDPGT). Następujące powiązania leżą w patogenezie zespołu:

Naruszenie wychwytywania bilirubiny przez mikrosomy bieguna naczyniowego hepatocytów;

Naruszenie transportu bilirubiny za pomocą 8-transferazy glutationowej, która dostarcza nieskoniugowaną bilirubinę do mikrosomów hepatocytów;

Niższość enzymu mikrosomalnego UDFGT, za pomocą którego przeprowadza się koniugację bilirubiny z kwasami glukuronowymi i innymi.

W zespole Gilberta aktywność UDPHT spada tylko o 10-30% w porównaniu z normą, przy czym główne znaczenie ma naruszenie wychwytu bilirubiny przez hepatocyty, co wiąże się z anomalią przepuszczalności błony i defektem białko transportu wewnątrzkomórkowego.

Wymiana bilirubiny składa się z jego transportu w osoczu krwi, wychwytywania przez wątrobę, koniugacji, wydalania z żółcią (ryc. 6-1).

Około 250-300 mg niezwiązanej bilirubiny jest wytwarzane dziennie w organizmie człowieka: 70-80% tej ilości jest wynikiem dziennego rozpadu hemoglobiny erytrocytów; 20-30% powstaje z białek hemowych w szpiku kostnym lub wątrobie. U zdrowej osoby dziennie rozpada się około 1% krążących erytrocytów.

Bilirubina, która powstała w komórkach siateczkowo-śródbłonkowych, jest związkiem toksycznym. Nazywana jest bilirubiną niezwiązaną, pośrednią lub wolną, niezwiązaną (ze względu na specyfikę reakcji przy jej oznaczaniu) i jest nierozpuszczalna w wodzie. Dlatego występuje w osoczu krwi w postaci związku z albuminą. Kompleks albumina-bilirubina zapobiega przedostawaniu się bilirubiny przez błonę kłębuszkową do moczu.

Wraz z przepływem krwi bilirubina pośrednia dostaje się do wątroby, gdzie ta forma bilirubiny jest przekształcana w mniej toksyczną postać - bilirubinę bezpośrednią (związaną, sprzężoną). Obie frakcje składają się na bilirubinę całkowitą.

W wątrobie nieskoniugowana bilirubina jest oddzielana od albuminy na poziomie mikrokosmków wątrobowych.

Ryż. 6-1. Wymiana i koniugacja bilirubiny

cytów, jego wychwytywanie przez białko wewnątrzwątrobowe. Koniugację bilirubiny z tworzeniem mono- i diglukuronidów (bilirubiny sprzężonej) zapewnia UDFGT.

Uwalnianie bilirubiny do żółci jest końcowym etapem metabolizmu pigmentu i zachodzi przez błony cytoplazmatyczne hepatocytów.

W żółci sprzężona bilirubina tworzy makrocząsteczkowy kompleks z cholesterolem, fosfolipidami i solami kwasów żółciowych. Następnie wraz z żółcią przedostaje się do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie przekształca się w urobilinogen, którego część jest wchłaniana przez ścianę jelita, wchodzi do żyły wrotnej i wraz z krwią przenoszona jest do wątroby (krążenie jelitowo-wątrobowe), gdzie jest całkowicie zniszczony.

Główna ilość urobilinogenu z jelita cienkiego wchodzi do jelita grubego, gdzie pod wpływem bakterii zamienia się w sterkobilinogen i jest wydalana z kałem. Ilość sterkobilinogenu i sterkobiliny w kale waha się od 47 do 276 mg/dobę w zależności od masy ciała i płci.

Mniej niż 2% bilirubiny jest wydalane z moczem w postaci urobiliny.

Obraz kliniczny

Głównym objawem choroby jest łagodna żółtaczka, w tym żółtaczka twardówki. W niektórych przypadkach dochodzi do zabarwienia skóry (ryc. 6-2, a), zwłaszcza stóp, dłoni, trójkąta nosowo-wargowego, pod pachami.

Ryż. 6-2. Zespół Gilberta: a - pacjentka jest uczestniczką konkursu piękności; b - USG: brak zmian; c - makropreparat wątroby z nagromadzeniem lipofuscyny

Pacjentów należy oglądać w świetle dziennym. Przy oświetleniu elektrycznym kolor skóry jest zniekształcony i może zostać błędnie zinterpretowany.

Zażółcenie skóry i widocznych błon śluzowych staje się wyraźnie widoczne, gdy poziom bilirubiny w surowicy krwi osiąga 43-50 µmol/l i więcej.

Żółtaczka i hiperbilirubinemia występują sporadycznie, więc objawy te rzadko są trwałe. Stres (na przykład podczas egzaminów lub przy dużym wysiłku fizycznym spowodowanym podnoszeniem ciężarów) przyczynia się do pojawienia się żółtaczki i wzmożonej żółtaczki twardówki. Różne operacje, przeziębienia, zła dieta, posty, picie napojów alkoholowych, niektóre leki przyczyniają się do nasilenia objawów. Bilirubina całkowita w zespole Gilberta waha się od 21 do 51 µmol/l i okresowo wzrasta do 85-140 µmol/l.

W połowie przypadków obserwuje się dolegliwości dyspeptyczne: wzdęcia, zaburzenia stolca, nudności, odbijanie, brak apetytu. Wystąpieniu żółtaczki może towarzyszyć dyskomfort w wątrobie i osłabienie.

Zespołowi towarzyszy dysplazja tkanki łącznej (szczególnie częsta w zespołach typu Marfana i Ehlersa-Danlosa).

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby obejmuje testy.

badanie bilirubiny w surowicy, która wzrasta wraz z postem. Przez 2 dni pacjent otrzymuje pokarm, którego wartość energetyczna nie przekracza 400 kcal/dobę. Poziom bilirubiny w surowicy krwi oznacza się na czczo i po 48 h. Wynik testu jest dodatni, jeśli jej wzrost jest

50-100%.

Test z fenobarbitalem- poziom bilirubiny obniża się podczas przyjmowania fenobarbitalu na skutek indukcji sprzężonych enzymów wątrobowych.

Test z kwasem nikotynowym- dożylne podanie leku powoduje wzrost poziomu bilirubiny na skutek zmniejszenia oporności osmotycznej erytrocytów.

Wynik badania kału na obecność sterkobiliny jest zwykle ujemny.

Próby wątrobowe, w szczególności poziomy AST, ALT, fosfatazy zasadowej itp., zwykle mieszczą się w zakresie normy lub są nieznacznie podwyższone. Może wystąpić wzrost całkowitego białka i dysproteinemii; czas protrombinowy - w normie. Markery wirusów zapalenia wątroby typu B, C, D są nieobecne.

Diagnostyka molekularna obejmuje analizę DNA genu UDFGT.

Za pomocą ultradźwięków narządów jamy brzusznej określa się wielkość i stan miąższu wątroby (ryc. 6-2, b); rozmiar, kształt, grubość ścian, możliwe kamienie w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.

Jeśli istnieją wskazania do wykluczenia przewlekłego zapalenia wątroby (WZW), marskości wątroby, wykonuje się przezskórną biopsję punkcyjną wątroby z oceną morfologiczną biopsji.

Patomorfologia

Zmiany morfologiczne w wątrobie charakteryzują się zwyrodnieniem tłuszczowym hepatocytów i nagromadzeniem w nich żółtawo-brązowego pigmentu lipofuscyny, częściej w środku zrazików wzdłuż naczyń włosowatych żółci (ryc. 6-2, c).

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się przy wszystkich typach hiperbilirubinemii (Tabela 6-1), niedokrwistości hemolitycznej, wrodzonej marskości wątroby i zapalenia wątroby, atrezji dróg żółciowych lub jelita cienkiego itp.

Tabela 6-1. Diagnostyka różnicowa dziedzicznej hepatozy

Leczenie

Pacjenci z reguły nie wymagają specjalnego leczenia, ponieważ zespół Gilberta nie jest chorobą, ale indywidualną, genetycznie uwarunkowaną cechą ciała. Główne znaczenie ma przestrzeganie reżimu nauki, pracy, odpoczynku, odżywiania.

Napoje alkoholowe i tłuste potrawy są wysoce niepożądane, niewskazane jest przeciążenie fizyczne (sport wyczynowy), nasłonecznienie, długie przerwy między posiłkami, ograniczenie płynów.

Elementy terapii i profilaktyki zaostrzeń zespołu Gilberta:

Terapia dietetyczna;

Wykluczenie czynników prowokujących (infekcje, stres fizyczny i psychiczny, stosowanie leków hepatotoksycznych i alkoholu);

Przeciwwskazanie do ekspozycji na słońce.

Epizod żółtaczki może ustąpić samoistnie bez leków.

Jeśli poziom bilirubiny osiągnie 50 μmol/l i towarzyszy temu zły stan zdrowia, możliwe jest przyjmowanie fenobarbitalu w krótkim kursie (1,5-2,0 mg/kg lub 30-200 mg/dobę w 2 dawkach przez 2-4 tygodnie ). Fenobarbital (luminal*) jest częścią leków takich jak Corvalol*, Barboval*, Valocordin*, dlatego czasami wolą stosować te leki (20-30-40 kropli 3 razy dziennie przez 1 tydzień),

chociaż efekt takiego leczenia obserwuje się tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Induktory enzymów układu monooksydazy hepatocytów, oprócz fenobarbitalu, obejmują ziksorin (flumecinol *), przepisywany młodzieży w dawce 0,4-0,6 g (4-6 kapsułek) 1 raz w tygodniu lub 0,1 g 3 razy dziennie w ciągu 2-4 tygodni. Pod wpływem tych leków obniża się poziom bilirubiny we krwi, znikają objawy dyspeptyczne, ale w trakcie leczenia dochodzi do letargu, senności i ataksji. W takich przypadkach leki te są przepisywane w minimalnych dawkach przed snem, co pozwala na ich przyjmowanie przez długi czas.

Ze względu na fakt, że u znacznej części pacjentów obserwuje się rozwój zapalenia pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej, zaleca się przyjmowanie naparów z ziół żółciopędnych, okresowe przeprowadzanie probówek z sorbitolu (ksylitolu), soli Karlowych Warów itp. Pokazano hepatoprotektory: ursodeoksycholowy preparaty kwasowe (ursosan*, ursofalk*), fosfolipidy (Essentiale*), sylibinina (karsil*), ekstrakt z owoców ostropestu plamistego (legalon 70*), ekstrakt z liści karczocha polnego (chophytol*), liv 52*; choleretyki: cholagol*, cholenzim*, allochol*, berberyna*, holosas*; terapia witaminowa, zwłaszcza witaminami z grupy B.

Usunięcie bilirubiny sprzężonej jest możliwe dzięki zwiększonej diurezie, zastosowaniu węgla aktywnego, który adsorbuje bilirubinę w jelicie.

Fizjoterapia termiczna w okolicy wątroby jest przeciwwskazana.

Poprzez fototerapię dochodzi do zniszczenia bilirubiny utrwalonej w tkankach, uwalniając w ten sposób receptory obwodowe, które mogą wiązać nowe porcje bilirubiny, zapobiegając jej przenikaniu przez barierę krew-mózg.

Zapobieganie

Zapobieganie obejmuje przestrzeganie reżimu pracy, odżywiania, odpoczynku. Należy unikać znacznego wysiłku fizycznego, ograniczenia płynów, postu i hiperinsolacji. Niedopuszczalne jest spożywanie napojów alkoholowych, leków hepatotoksycznych.

Zespół Gilberta nie jest powodem do odmowy szczepienia.

Sanitacja przewlekłych ognisk infekcji i leczenie istniejącej patologii dróg żółciowych są obowiązkowe.

Prognoza

Prognozy są korzystne. Hiperbilirubinemia utrzymuje się przez całe życie, ale nie towarzyszą jej postępujące zmiany w wątrobie i zwiększona śmiertelność. Przy ubezpieczaniu życia osoby takie kierowane są do grupy zwykłego ryzyka. Podczas leczenia fenobarbitalem poziom bilirubiny spada do wartości prawidłowych. Być może rozwój stanu zapalnego dróg żółciowych, kamica żółciowa, zaburzenia psychosomatyczne.

Rodzice dzieci z tym zespołem przed planowaniem kolejnej ciąży powinni skonsultować się z genetykiem.

To samo należy zrobić, jeśli u krewnych pary planującej potomstwo zdiagnozowano ten zespół.

TŁUSTA WĄTROBA

kod ICD-10

K76.0. Tłuszczowe zwyrodnienie wątroby.

Hepatosis (stłuszczenie wątroby, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby) to grupa chorób wątroby, które polegają na zaburzeniach metabolicznych w hepatocytach i rozwoju zmian dystroficznych w komórkach wątroby, przy braku lub łagodnym zapaleniu.

W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności na stłuszczenie wątroby, związany głównie ze wzrostem rozpowszechnienia otyłości. Wśród pacjentów, u których wykonano biopsję wątroby, wykrywa się około 7-9% przypadków hepatozy w krajach zachodnich i 1-2% w Japonii.

Etiologia i patogeneza

Za przyczyny choroby uważa się otyłość, cukrzycę, dyslipidemię, szybką utratę masy ciała, brak białka w diecie, wrodzone wady β-oksydacji kwasów tłuszczowych, niedobór α-1-antytrypsyny, narażenie na substancje toksyczne dla wątroba, w tym alkohol itp. Hepatoza może być zarówno niezależną chorobą, jak i przejawem innych chorób.

Przyczyną może być nadmierne gromadzenie się tłuszczu w tkance wątroby (w hepatocytach i komórkach Ito). pierwsze uderzenie(Ryc. 6-3, a, d) - nasycone lipidami, prostymi węglowodanami i wysokokaloryczną zawartością żywności:

Zwiększenie przepływu wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby;

Zmniejszenie tempa β-oksydacji wolnych kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;

Zwiększenie syntezy kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;

Zmniejszenie syntezy lub wydzielania lipoprotein o bardzo małej gęstości i eksport trójglicerydów w ich składzie.

Skutkiem naruszenia diety jest insulinooporność i stłuszczenie wątroby.

Drugie uderzenie(patrz ryc. 6-3, d) implikuje naruszenie wydalania lipidów z wątroby, co następuje wraz ze spadkiem ilości substancji zaangażowanych w ich przetwarzanie (białko, czynniki lipotropowe). Powstawanie fosfolipidów, β-lipoprotein, lecytyny z tłuszczów jest zakłócone. Czynnik martwicy nowotworu-α, endotoksyna i czynniki immunologiczne są ważne w patogenezie. Przyjmuje się, że niezależnie od przyczyny stłuszczenia, zmiany zapalno-martwicze w wątrobie mają podłoże uniwersalne. Będąc związkami wysoce reaktywnymi, wolne kwasy tłuszczowe służą jako substrat peroksydacji lipidów. Powstające wolne rodniki powodują zniszczenie lipidowych, białkowych składników błon, receptorów wątrobowych itp., powodując dalsze zmiany w wątrobie.

Klasyfikacja

Występują pigmentowane i tłuszczowe hepatozy. Najczęściej termin „hepatoza” oznacza wątrobę tłuszczową (stłuszczenie), ponieważ hepatozy barwnikowe są znacznie mniej powszechne i są rozpatrywane osobno (patrz „Rzadkie zespoły”), z wyjątkiem zespołu Gilberta.

Obraz kliniczny i diagnoza

We wczesnych stadiach objawy są minimalne. Z reguły przebieg choroby jest utajony, obserwuje się jedynie wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych i hepatomegalię. U wielu pacjentów dysfunkcja wątroby jest wykrywana przypadkowo podczas badania w kierunku innych chorób. Występuje minimalna lub umiarkowanie wyraźna aktywność zapalna w wątrobie, wykryta w badaniach biochemicznych surowicy krwi. Jednak bez leczenia można zaobserwować przejście do marskości wątroby, zjawiska niewydolności wątroby stopniowo się nasilają.

Wątrobę stłuszczeniową często stwierdzają lekarze diagności ultrasonograficzni na podstawie charakterystycznych objawów: równomierny wzrost wątroby, rozlany wzrost jej echogeniczności (niekiedy wyraźny) przy zachowaniu jej jednorodności, choć wraz z postępem procesu, charakterystyczna ziarnistość pojawia się miąższ wskazujący na początek rozwoju stłuszczeniowego zapalenia wątroby i zapalenia wątroby (ryc. 6-3b).

Patomorfologia

Według badań morfologicznych stłuszczeniowe zapalenie wątroby jest nadmiernym nagromadzeniem trójglicerydów w wątrobie, któremu towarzyszy uszkodzenie błon komórkowych i innych organelli hepatocytów, proces zapalny, zwłóknienie aż do marskości wątroby (ryc. 6-3, c).

Ryż. 6-3. Funkcje i choroby wątroby: a - udział wątroby w metabolizmie lipidów; b - ultrasonografia: hepatomegalia i podwyższona echogeniczność wątroby; c - makropreparat: stłuszczenie wątroby; d - stopień zaawansowania powstawania patologii wątroby

Leczenie

Terapia dietetyczna jest trwałym i bezpiecznym sposobem leczenia stłuszczeniowej choroby wątroby.

W celu normalizacji utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach, poprawy transportu trójglicerydów z wątroby, zmniejszenia procesów peroksydacji lipidów, przepisywane są leki poprawiające metabolizm lipidów - hepatoprotektory, witamina B 12, kwas foliowy, kwas tioktowy (kwas liponowy *) itp.

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki pierwotnej jest zdrowy tryb życia i zdrowa dieta (ryc. 6-4). Zalecana jest wystarczająca aktywność fizyczna.

Ryż. 6-4. Piramida żywieniowa dla stłuszczonej wątroby

Obserwacja ambulatoryjna jest opisana poniżej (patrz „Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby”).

Prognoza

Z wykluczeniem czynników sprawczych i terminowego leczenia możliwe jest wyzdrowienie, jednak hepatoza może przekształcić się w przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby (patrz ryc. 6-3, d).

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE WĄTROBY

kod ICD-10

K73. przewlekłe zapalenie wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby to grupa chorób, którym towarzyszy rozwój rozlanego procesu zapalnego w wątrobie trwającego ponad 6 miesięcy, potwierdzonego parametrami biochemicznymi, wynikami badania morfologicznego wątroby, a także swoistymi markerami w surowicy krwi .

Częstość występowania CG nie została dokładnie ustalona ze względu na dużą liczbę postaci wymazanych i bezobjawowych oraz brak badań populacyjnych. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (CVH) spowodowane przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B (29,2%), C (33,3%), przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B+C (16,7%), rzadziej B+D (4,1%) %), D+G (brak więcej niż 2%). W 16,7% przypadków wykrywa się zapalenie wątroby o nieznanej etiologii.

Klasyfikacja

Współczesną klasyfikację zapalenia wątroby przedstawiono w tabeli. 6-2. Biorąc pod uwagę etiologię wyróżnia się następujące typy zapalenia wątroby.

. Specyficzne wirusowe zapalenie wątroby. Główne formy takiego zapalenia wątroby to wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C. Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest mniej powszechne na świecie. Wirusowe zapalenie wątroby typu E pozostaje poważnym problemem w krajach rozwijających się. Opisano również inne wirusy zapalenia wątroby (G, TTV itp.), ale ich znaczenie kliniczne jest niewielkie.

. Niespecyficzne wirusowe zapalenie wątroby są spowodowane przez grupę wirusów, które mogą atakować zarówno wątrobę, jak i inne narządy. Na przykład wirus mononukleozy zakaźnej (wirus Epsteina-Barr) selektywnie infekuje komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego (klinicznie objawia się zapaleniem migdałków, hipersplenizmem, zapaleniem wątroby itp.). Adenowirus powoduje gorączkę gardłowo-spojówkową, ostre zapalenie płuc, zapalenie wątroby. Wirus opryszczki pospolitej jest infekcją definiującą AIDS.

zapalenie wątroby - przejawem choroby o etiologii niezależnej(z leptospirozą, rzekomą gruźlicą).

Zapalenie wątroby związane z używaniem leków - toksyczny-alergiczny I lecznicze zapalenie wątroby. Alkoholowe zapalenie wątroby jest połączoną zmianą chorobową z aldehydem octowym i jakimś innym czynnikiem.

. Niespecyficzne reaktywne zapalenie wątroby- reakcja komórek wątroby na patologię sąsiednich narządów: trzustki, pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy. Reaktywne zapalenie wątroby rozwija się u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, wrzodem dwunastnicy.

Wśród autoimmunologiczne formy przewlekłego zapalenia wątroby Zidentyfikowano 3 rodzaje chorób (patrz Tabela 6-2).

Wiersz rzadka choroba wątroby mogą mieć kliniczne i histologiczne cechy przewlekłego uporczywego zapalenia wątroby:

Pierwotna marskość żółciowa;

choroba Wilsona-Konowałowa;

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;

Niedobór α-1-antytrypsyny.

Stopień zwłóknienia ustala się na podstawie badania patomorfologicznego biopsji wątroby (tab. 6-3), w przybliżeniu na podstawie danych ultrasonograficznych (tab. 6-4).

Tabela 6-2. Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby (Międzynarodowa Grupa Ekspertów, Los Angeles, 1994)

* Określa się go na podstawie wyników badania histologicznego tkanki wątroby i w przybliżeniu - w zależności od stopnia aktywności ALT i AST (1,5-2 normy - minimalna, 2-5 norm - niska, 5-10 norm - umiarkowana, powyżej 10 norm - wyraźna). ** Ustalono na podstawie badania morfologicznego wątroby i w przybliżeniu - na podstawie badania ultrasonograficznego.

Tabela 6-3. Wskaźnik aktywności histologicznej zapalenia wątroby w punktach (Knodell R. J. i in., 1994)

Notatka: 1-3 punkty - minimalny stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby; 4-8 - przewlekłe zapalenie wątroby o umiarkowanym nasileniu; 9-12 punktów - umiarkowane przewlekłe zapalenie wątroby; 13-18 punktów - ciężkie przewlekłe zapalenie wątroby.

Tabela 6-4. Kryteria ultrasonograficzne dla stadiów włóknienia wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby u dzieci

Mieszane zapalenie wątroby jest ustalona jako główna diagnoza w obecności jednoczesnej replikacji 2 typów wirusa lub więcej. Po replikacji jednego i integracji drugiego ustala się główne zapalenie wątroby i współistniejące zapalenie wątroby.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

kody ICD-10

B18. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

818.0. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem D.

818.1. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez czynnika D.

818.2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C ma charakter przewlekły.

818.8. Wirusowe zapalenie wątroby przewlekłe inne.

818.9. Wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe, nieokreślone. Ponad 70% przypadków przewlekłego zapalenia wątroby jest wywoływanych przez wirusy hepatotropowe B, C i D. Na całym świecie żyje 350-400 milionów osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, a około 1 miliona osób umiera każdego roku z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBV). choroby związane z infekcją. Częstość występowania zakażenia HBV w różnych krajach waha się od 0,1 do 20%. Ryzyko przejścia od ostrego zakażenia HBV do przewlekłego zmniejsza się wraz z wiekiem: przy zakażeniu okołoporodowym dochodzi do 90%, przy zakażeniu w wieku 1-5 lat - 25-35%, a przy zakażeniu dorosłych - poniżej 10%.

Etiologia i patogeneza

Mechanizm powstawania, diagnoza wirusowego zapalenia wątroby typu B i C pokazano na ryc. 6-5. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (8 głównych genotypów - A-H) znajduje się we krwi i innych płynach biologicznych (nasieniu, ślinie, śluzie nosowo-gardłowym), przenoszonych czterema głównymi drogami:

seksualny;

Okołoporodowe (od matki do dziecka w okresie prenatalnym i przy porodzie);

Pozajelitowe (przez krew);

Horyzontalna (z bliskim kontaktem z gospodarstwem domowym lub poprzez zainfekowane przedmioty codziennego użytku; obserwowana głównie we wczesnym dzieciństwie).

U dzieci główną drogą przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B jest okres okołoporodowy. Jeśli kobieta w ciąży jest nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B (i dodatkowo HBeAg-dodatnia), prawdopodobieństwo zakażenia noworodka rozwojem nosicielstwa wirusa wynosi 90%. W wieku dorosłym 25% tych dzieci umiera z powodu przewlekłej niewydolności wątroby lub raka wątroby. Chociaż HBsAg, HBeAg i HBV DNA są wykrywane w mleku matki, sposób karmienia nie wpływa na ryzyko przeniesienia HBV. Inne czynniki ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B obejmują:

Transfuzja krwi i/lub jej składników;

Leki iniekcyjne, tatuaże, kolczyki i inne inwazyjne zabiegi na skórze;

Seks z penetracją bez zabezpieczenia, zwłaszcza stosunek analny i pochwowy;

Transplantacja narządów;

Praca w placówkach medycznych;

Hemodializa.

W regionach o niskiej endemiczności zakażenia HBV największa zapadalność występuje u młodzieży i młodzieży. Najczęstsze drogi przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B w tych grupach to droga płciowa i pozajelitowa (z niebezpiecznymi iniekcjami leków, w szczególności z ponownym użyciem jednorazowych strzykawek).

Uważa się, że przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B(CHB) jest pierwotną chorobą przewlekłą lub chorobą, która występuje po wymazanej lub subklinicznej postaci ostrej infekcji.

Fazy ​​CHB:

Początkowa lub immunologiczna tolerancja;

Odpowiedź immunologiczna (replikacyjna), występująca z wyraźną aktywnością kliniczną i laboratoryjną;

Integracyjny;

Nosicielstwo HBsAg.

Sam wirus zapalenia wątroby typu B DNA (HBV DNA) nie powoduje cytolizy. Uszkodzenie hepatocytów jest związane z odpowiedziami immunologicznymi, które występują w odpowiedzi na krążące antygeny wirusowe i wątrobowe. W drugiej fazie replikacji wirusa ulegają ekspresji antygeny wirusa: HBsAg (powierzchniowy), HBcAg (jądrowy), HBeAg (ryc. 6-5, a), odpowiedź immunologiczna jest bardziej wyraźna, co powoduje masową martwicę miąższu wątroby i kolejna mutacja wirusa.

Replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B jest możliwa również poza wątrobą – w komórkach szpiku kostnego, komórkach jednojądrzastych, tarczycy i gruczołach ślinowych, co powoduje pozawątrobowe objawy choroby.

Trasy transmisji przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C(CHC) są podobne do tych w CHB. W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby typu B, wirus zapalenia wątroby typu C RNA ma bezpośrednie działanie hepatotoksyczne. W rezultacie replikacja i utrzymywanie się wirusa w organizmie są związane z aktywnością i postępem zapalenia wątroby. Co ciekawe, wirusowe zapalenie wątroby typu C jest w stanie zablokować apoptozę (zaprogramowaną śmierć) dotkniętych nim komórek, aby mogły pozostać w organizmie człowieka przez długi czas. Apoptoza jest normalnym procesem, który usuwa z organizmu „zużyte” lub chore komórki. Białko zakodowane w genomie wirusowego zapalenia wątroby typu C, znane jako NS5A, blokuje otwieranie się kanałów potasowych w komórkach wątroby, chroniąc ich „schronienie” przed naturalną śmiercią i tym samym zalegając w organizmie człowieka przez długi czas. Cykl życiowy wirusowego zapalenia wątroby typu C pokazano na ryc. 6-5, b.

Ryż. 6-5. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C i B: a - diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C i B oraz dynamika markerów serologicznych wirusowego zapalenia wątroby typu B; b - cykl życiowy wirusa zapalenia wątroby typu C

Patogen przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D(HGO) - cząstka zawierająca RNA, której zewnętrzną powłokę reprezentuje HBsAg. W środku cząsteczki znajduje się antygen wirusa zapalenia wątroby typu D. Wirus delta może namnażać się w komórkach wątroby tylko w obecności wirusowego zapalenia wątroby typu B, ponieważ jego białka są wykorzystywane do opuszczenia komórki cząsteczki wirusa delta. Choroba postępuje jednocześnie z wirusowym zapaleniem wątroby typu B według typu współistniejącej lub nadkażenia.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia wątroby jest łagodny i niespecyficzny. Bezobjawowy przebieg obserwuje się u 25% chorych. Powstawanie przewlekłego zapalenia wątroby występuje częściej w następstwie ostrego zapalenia wątroby, które występuje w postaci atypowej (wymazane, anikteryczne, subkliniczne) i niezwykle rzadko w jawnej (żółtkowej) postaci ostrego zapalenia wątroby. Ostra faza zapalenia wątroby i pojawienie się objawów klinicznych przewlekłej postaci choroby dzieli 5 lat lub więcej.

Objawy kliniczne CG zależą od wieku dziecka w momencie zakażenia, nasilenia morfologicznego

zmiany w wątrobie, fazy procesu zakaźnego (replikacja, integracja), tło przedchorobowe. Dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, wariant cholestatyczny CG jest rzadkie; w obecności cholestazy konieczne jest wykluczenie wrodzonej patologii dróg wewnątrzwątrobowych lub pozawątrobowych, niedoboru α-1-antytrypsyny, mukowiscydozy. Główne zespoły choroby podano w tabeli. 6-5.

Tabela 6-5. Główne zespoły przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

objawy pozawątrobowe, związane z pozawątrobową replikacją wirusa, są bardziej charakterystyczne dla PZWZW, mogą objawiać się nawracającym zapaleniem skóry, krwotocznym zapaleniem naczyń, zapaleniem kłębuszków nerkowych, artropatią, zapaleniem tarczycy, zespołem Sjögrena, patologiami trzustki. Objawy pozawątrobowe często rozwijają się w okresie dojrzewania, dziewczęta charakteryzują się rozwojem zaburzeń endokrynologicznych, chłopcy rozwijają zapalenie kłębuszków nerkowych i inne choroby.

Objawy pozawątrobowe obejmują zmiany naczyniowe (tab. 6-6; ryc. 6-6). U dzieci są one znacznie rzadsze, ich obecność wymaga poszerzonych badań czynności wątroby.

Tabela 6-6. Naczyniowe objawy pozawątrobowe w przewlekłym zapaleniu wątroby

Ryż. 6-6. Naczyniowe objawy pozawątrobowe w przewlekłym zapaleniu wątroby: a - teleangiektazje; b - zapalenie naczyń włosowatych; c - rumień dłoni

Diagnostyka

konkretne metody. Za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA) wykrywa się główne markery CG, stosując reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) - wirus DNA lub RNA (Tabela 6-7; Ryc. 6-5, a).

Tabela 6-7. Diagnostyka markerowa przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C

Markery serologiczne wirusowe zapalenie wątroby typu B służy do ustalenia diagnozy i stadium choroby.

Antygeny przedstawiono powyżej (patrz ryc. 6-5, a). Przeciwciała przeciwko powierzchniowemu antygenowi wirusa (anty-HBsAg) pojawiają się we krwi po 3-6 miesiącach i utrzymują się przez wiele lat, a być może nawet całe życie. Ich wykrycie wskazuje na wcześniejszą infekcję lub wcześniejsze szczepienie.

Antygen jądrowy (HBcAg) zwykle nie krąży we krwi, ale przeciwciała przeciwko niemu pojawiają się we wczesnych stadiach choroby, ich miano szybko osiąga maksimum, a następnie stopniowo maleje (ale nie zanika całkowicie). Najpierw pojawiają się przeciwciała klasy IgM (anty-HBcAg IgM), następnie pojawiają się IgG. Antygen E (HBeAg) pojawia się we krwi na krótki czas na początku choroby, czemu towarzyszy wytwarzanie przeciwciał przeciwko niemu (anty-HBe).

Przewlekłe zakażenie CHB charakteryzuje się obecnością HBsAg i anty-HBcAg IgG we krwi.

W przypadku PWZW oprócz wiremii (HCV RNA) wykrywane są przeciwciała klasy IgM i IgG. Poza zaostrzeniem RNA PWZW C i IgM anty-HCV nie są wykrywane, ale pozostają przeciwciała klasy IgG (patrz tabele 6-7).

DO metody niespecyficzne obejmują testy biochemiczne, immunologiczne i badania instrumentalne.

Testy biochemiczne nie niosą informacji o etiologii choroby, ale odzwierciedlają charakter uszkodzenia wątroby i stan jej funkcji. Obejmują one:

Wzrost poziomu enzymów wątrobowych: przy przewlekłym zapaleniu wątroby wzrost ALT jest bardziej wyraźny niż AST, co jest związane z inną lokalizacją enzymów (ALT - w cytoplazmie, AST - w mitochondriach), w marskości wątroby, wręcz przeciwnie , aktywność AST przeważa nad aktywnością ALT; charakteryzuje się również wzrostem aktywności takich enzymów jak dehydrogenaza mleczanowa, transpeptydaza γ-glutamylowa,

AP;

Naruszenie metabolizmu tłuszczów i pigmentów: wzrost bezpośredniej frakcji bilirubiny, cholesterolu całkowitego, β-lipoprotein, aktywności fosfatazy alkalicznej, 5-nukleotydazy;

Naruszenie funkcji syntezy białek w wątrobie: zmniejszenie całkowitego białka, wzrost testu tymolu, spadek testu sublimacji, spadek poziomu protrombiny, uporczywa dysproteinemia z powodu wzrostu frakcji globuliny, zwłaszcza γ- globulin i spadek albumin.

Zespoły biochemiczne odzwierciedlające dysfunkcję wątroby przedstawiono w rozdziale 1 (tab. 1-8, zmiany frakcji białkowych – ryc. 1-16, b).

testy immunologiczne. Charakteryzuje się spadkiem poziomu T-supresorów, wzrostem poziomu immunoglobulin w surowicy.

Metody instrumentalne. Ultrasonografia wątroby jest obowiązkową metodą badawczą przewlekłego zapalenia wątroby, ponieważ umożliwia wizualizację wątroby, określenie jej wielkości, identyfikację marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego. Nawet przy bezobjawowym przebiegu choroby, stosując tę ​​​​metodę, można wykryć wzrost wątroby, zmianę echogeniczności miąższu. Można zastosować reeohepatografię, biopsję nakłucia wątroby.

Spotykać się z kimś Biopsja wątroby jest złotym standardem w diagnostyce chorób wątroby (ryc. 6-7, a). Podczas biopsji za pomocą specjalnej igły pobiera się kawałek wątroby o średnicy około 1 mm. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i pod kontrolą USG, ponieważ konieczna jest kontrola przebiegu igły, co czyni zabieg bezpiecznym.

Stopień aktywności GK ocenia się najczęściej za pomocą półilościowego wskaźnika aktywności histologicznej, zwanego też systemem Knodella, określanego w punktach (patrz tab. 6-3). Histologia biopsji (próbki tkanki) wątroby pozwala zdecydować o potrzebie i taktyce terapii przeciwwirusowej.

Patomorfologia

Badanie morfologiczne wycinków z biopsji wątroby już w pierwszych miesiącach życia dziecka z pierwotną CG ujawnia cechy stanu zapalnego utrzymującego się przez wiele lat oraz postępujące włóknienie z powstawaniem marskości wątroby.

Ryż. 6-7. Diagnostyka przewlekłego zapalenia wątroby: a - technika biopsji; obraz histologiczny: b - CHB (barwienie hematoksylineozyną; χ 400); c - CHC (x 400).

CHB charakteryzuje się martwicą (ryc. 6-7, b); objawem patognomonicznym PWZW jest wakuolizacja jąder hepatocytów, tzw. nieprzezroczystych hepatocytów szklistych, a także ich stopniowa martwica (ryc. 6-7, c).

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

W faza replikacji (zaostrzenie) pokazuje hospitalizację na oddziale specjalistycznym, leżenie w łóżku, ścisłą dietę.

Terapia podstawowa obejmuje spotkanie leki przeciwwirusowe. Wskazania do jego powołania:

Obecność markerów aktywnej replikacji zapalenia wątroby;

Poziom ALT jest ponad 2-3 razy wyższy niż normalnie;

Brak cholestazy i objawy marskości wątroby z dekompensacją;

Brak ciężkich współistniejących chorób na etapie dekompensacji;

Brak chorób autoimmunologicznych, niedobory odporności, mieszane zapalenie wątroby.

Induktory interferonu charakteryzują się niską toksycznością i brakiem skutków ubocznych, w przeciwieństwie do preparatów interferonu, dzięki ich zastosowaniu możliwe jest znaczne wydłużenie życia dzieci i dorosłych (ryc. 6-8).

Ryż. 6-8. Przewlekłe zapalenie wątroby (przebieg i leczenie): a - leczenie przeciwwirusowe dzieci i dorosłych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C oraz zyskanymi latami życia; b - naturalny przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu B

Preparaty interferonowe przeciwwskazany w psychozach, zespole epidemicznym, ciężkiej neutro- i trombocytopenii, chorobach autoimmunologicznych (AIH, zapalenie tarczycy itp.), niewyrównanej marskości wątroby i chorobach nerek, patologii serca w fazie dekompensacji.

Interferon-a-2b (reaferon*, roferon*, neuroferon*) - liofilizat do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego - przepisywany jest 30 minut przed posiłkiem, do zawartości należy dodać 1-2 ml schłodzonej przegotowanej wody fiolkę przed użyciem. Lek podaje się we wstrzyknięciach na PZN w dawce 5 mln j.m./m2, na PZW - 3 mln j.m./m2 powierzchni ciała 3 razy w tygodniu (1 raz w odstępie 72 godzin) s/c lub / M. Wyliczoną dawkę interferonu podaje się wstępnie przez 3 miesiące. Po tym okresie przeprowadza się badanie kontrolne (RNA lub DNA wirusa, aktywność). Jeśli nie ma wyraźnej dodatniej dynamiki tych wskaźników (zniknięcie RNA, DNA wirusa z krwi, spadek ALT), lepiej przerwać leczenie zgodnie z tym schematem lub przejść na terapię skojarzoną. Ale jeśli nastąpi spadek aktywności ALT, spadek stężenia RNA, DNA wirusa we krwi, leczenie według wybranego schematu kontynuuje się przez kolejne 3 miesiące, po czym następuje kontrola

badania laboratoryjne. Przy dodatniej dynamice w PZWZ leczenie kontynuuje się jeszcze przez 3 miesiące w celu utrwalenia efektów leczenia. Tak więc przebieg leczenia CHB wynosi 6 miesięcy, w przypadku CHC - 9-12 miesięcy.

W praktyce pediatrycznej stosuje się viferon (połączenie α-interferonu ze stabilizatorami błon), który jest dostępny w postaci czopków doodbytniczych. Dawki dla dzieci: do 3 lat - 1 mln j.m., powyżej 3 lat - 2 mln j.m. 2 razy dziennie w odstępie 12 godzin 3 razy w tygodniu. U pacjentów leczonych zgodnie z programem protokołu z użyciem viferonu skuteczność leczenia ocenia się według powyższych zasad. W przypadku braku pozytywnego efektu w tej kategorii pacjentów podczas badania kontrolnego po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii, wówczas viferon można zastąpić reaferonem*, roferonem*.

Induktor α-interferonu octan megluminy i akrydonu (cykloferon*) jest podawany w przewlekłym zapaleniu wątroby w dawce 6-10 mg/kg dziennie, 10 wstrzyknięć dziennie, następnie 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące jako terapia złożona.

Lek przeciwwirusowy tilorone (amixin) jest przepisywany dzieciom w wieku powyżej 7 lat w tabletkach 0,125 doustnie po posiłkach, przez pierwsze 2 dni dziennie, następnie 125 mg co drugi dzień - 20 tabletek, następnie 125 mg raz w tygodniu przez 10-20 tygodni . Przebieg leczenia CHA wynosi 2-3 tygodnie, CHB - 3-4 tygodnie.

W PZWZ na tle replikacji wirusa zalecany jest przeciwwirusowy lek chemioterapeutyczny lamiwudyna (Zeffix, Epivir*) w roztworze doustnym i tabletkach. Podaje się go w dawce 3 mg / kg dziennie dla dzieci od 3 miesięcy, ale nie więcej niż 100 mg doustnie 1 raz dziennie przez okres 9-12 miesięcy. Tabletki 100 mg 1 raz dziennie są przepisywane młodzieży (16 lat i starszej) doustnie, niezależnie od przyjmowania pokarmu.

Ogólnie terapia interferonem jest skuteczna u 40% chorych na PWZW iu 35% chorych na PWZW, jednak u 10-30% chorych po zakończeniu leczenia możliwe są nawroty choroby.

W ciężkiej postaci CG przepisać glukokortykoidy: prednizolon lub metyloprednizolon w tabletkach 0,001; 0,0025 i 0,005 mg, 1-2 mg/kg dziennie w 2 dawkach podzielonych, bez uwzględnienia rytmu dobowego. Po uzyskaniu remisji dawkę zmniejsza się o 5-10 mg do dawki podtrzymującej 0,3-0,6 mg/kg na dobę: 10-15 mg/dobę prednizolonu lub 8-12 mg/dobę metyloprednizolonu.

Kryteria skuteczności leczenia:

. biochemiczny - najbardziej pouczające jest oznaczenie poziomu ALT, a podczas leczenia aktywność ALT należy oznaczać w trakcie trwania i przez kolejne 6 miesięcy po odstawieniu, a następnie co 3-6 miesięcy przez 3 lata;

Wirusologiczne - oznaczanie RNA, DNA wirusa metodą PCR;

Histologiczne są najbardziej pouczające dla oceny skuteczności leczenia, ale w praktyce nie zawsze są możliwe do zrealizowania, zwłaszcza w pediatrii.

Remisja biochemiczna pod koniec leczenia obejmuje normalizację poziomu enzymów bezpośrednio po zakończeniu terapii; całkowita remisja- normalizacja poziomu AST i ALT oraz zanik RNA, wirusowego DNA natychmiast po leczeniu; stabilna remisja biochemiczna- utrzymanie prawidłowych wartości transaminaz 6 miesięcy lub dłużej po odstawieniu terapii; stabilna całkowita remisja- utrzymanie prawidłowego poziomu AST i ALT oraz brak RNA, DNA wirusa 6 miesięcy po leczeniu.

W przypadku uzyskania stabilnej całkowitej remisji zaleca się kontynuację monitorowania pacjenta przez co najmniej 2 lata z częstotliwością 1 raz na 6 miesięcy. W fazie remisji (faza integracyjna CVH) zwykle nie prowadzi się terapii przeciwwirusowej, leczenie polega na ułożeniu diety, reżimu, podłączeniu probiotyków, enzymów, preparatów ziołowych, środków przeczyszczających zgodnie ze wskazaniami, aby zapobiec zaburzeniom czynności przewodu pokarmowego i samozatruciu jelit.

Terapia towarzysząca- Jest to leczenie objawowe i patogenetyczne.

W celu zahamowania cholestazy preparaty kwasu ursodeoksycholowego (ursosan*, urdox*, ursofalk*) stosuje się w monoterapii w fazie niereplikacyjnej zapalenia wątroby, w fazie replikacyjnej - w połączeniu z interferonami do 6-12 miesięcy, 10 mg / kg raz dziennie przed snem.

Hepatoprotektory, które mają zdolność ochrony hepatocytów, są przepisywane w kursach trwających do 1,5-2 miesięcy. Powtarzany kurs - za 3-6 miesięcy zgodnie ze wskazaniami.

Ekstrakt z liści karczocha (chophytol*) to lek ziołowy o działaniu hepatoprotekcyjnym i żółciopędnym. Hofitol * jest przepisywany dzieciom powyżej 6 lat, 1-2 tabletki lub 1/4 łyżeczki. roztwór doustny 3 razy dziennie przed posiłkami, młodzież - 2-3 tabletki lub 0,5-1 łyżeczka. rozwiązanie 3 razy dziennie, kurs - 10-20 dni. Roztwór do powolnego podawania domięśniowego lub dożylnego - 100 mg (1 ampułka) przez 8-15 dni; średnie dawki można znacznie zwiększyć, zwłaszcza w leczeniu szpitalnym.

Hepatoprotektor „Liv 52 *” to kompleks substancji biologicznie czynnych pochodzenia roślinnego; jest przepisywany dzieciom powyżej 6 lat, 1-2 tabletki 2-3 razy dziennie, dla młodzieży - 2-3 tabletki 2-3 razy dziennie.

Ademetionina (Heptral*) jest hepatoprotektorem, który ma działanie żółciopędne i cholekinetyczne, a także niektóre działanie przeciwdepresyjne. Dzieci są przepisywane ostrożnie w środku, w / m, w / w. Na intensywnej terapii w

pierwsze 2-3 tygodnie leczenia - 400-800 mg / dzień w / w powoli lub / m; proszek rozpuszcza się tylko w specjalnym dostarczonym rozpuszczalniku (roztwór L-lizyny). W leczeniu podtrzymującym - 800-1600 mg/dobę wewnątrz między posiłkami, bez żucia, najlepiej rano.

Zapobieganie

Główne środki zapobiegawcze powinny mieć na celu zapobieganie zakażeniu wirusami zapalenia wątroby, dlatego wymagane jest wczesne wykrywanie pacjentów z usuniętymi postaciami choroby i ich odpowiednie leczenie. Nosiciele HBsAg wymagają regularnej (co najmniej raz na 6 miesięcy) kontroli parametrów biochemicznych i wirusologicznych w celu zapobiegania aktywacji i replikacji wirusa.

Do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B stosuje się szczepionki rekombinowane: Biovak B *, Engerix B *, Euvax B *, Shanvak-B * itp. RD dla noworodków i dzieci poniżej 10 lat - 10 mcg (0, 5 ml zawiesiny), dla dzieci powyżej 10 lat - 20 mcg (1 ml zawiesiny).

W przypadku noworodków matek będących nosicielkami WZW B zaleca się jednoczesne podanie immunoglobuliny WZW B ze szczepionką, przy czym leki należy podawać w różne miejsca. Zgodnie z przepisami obowiązującymi w Federacji Rosyjskiej szczepienie tej kategorii dzieci przeprowadza się cztery razy według schematu: 0 (w dniu urodzenia) -1 - 2-12 miesięcy życia. Przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B młodzież w wieku 11-13 lat musi zostać zaszczepiona według tego samego schematu.

Powszechne szczepienia pracowników medycznych i osób zagrożonych zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Szczepienia prowadzą do stopniowego zmniejszania poziomu zakażenia ludności Federacji Rosyjskiej wirusem zapalenia wątroby typu B.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C nie została jeszcze opracowana, dlatego zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu C opiera się na stłumieniu wszelkich możliwości zakażenia pozajelitowego (w tym przez transfuzję).

Nadzór kliniczny opisano poniżej.

Prognoza

Szansa na całkowite wyleczenie jest niewielka. W przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B dochodzi do długotrwałego utrzymywania się wirusa sprawczego, prawdopodobnie w połączeniu z aktywnym procesem patologicznym. Średnio po 30 latach u 30% pacjentów z przewlekłym aktywnym wirusowym zapaleniem wątroby typu B rozwija się marskość wątroby. W ciągu 5 lat u około jednego na czterech pacjentów z marskością wątroby typu B rozwinie się dekompensacja czynności wątroby, a u kolejnych 5-10% pacjentów rozwinie się rak wątroby (patrz Ryc. 6-8). Bez leczenia około 15% pacjentów z marskością wątroby umiera w ciągu 5 lat. W 1-1,5% przypadków powstaje marskość wątroby, aw pozostałych 89% długotrwała remisja z nosicielstwem HBsAg. W przypadku ΧΓD rokowanie jest niekorzystne: w 20-25% przypadków proces przechodzi w marskość wątroby; uwalnianie z patogenu nie występuje. PWW C przepływa wolno, łagodnie, bez ustania wiremii przez wiele lat, z okresowym wzrostem aktywności transaminaz i wyraźną tendencją do włóknienia. W miarę postępu procesu rozwija się marskość wątroby i rak wątrobowokomórkowy.

AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE WĄTROBY

kod ICD-10

K75.4. autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

AIH to postępujące wątrobowokomórkowe zapalenie wątroby o nieznanej etiologii, charakteryzujące się obecnością okołowrotnego zapalenia wątroby, częstym współwystępowaniem innych chorób autoimmunologicznych, wzrostem stężenia immunoglobulin (hipergammaglobulinemia) oraz obecnością autoprzeciwciał we krwi.

Podobnie jak inne choroby autoimmunologiczne, AIH występuje częściej u kobiet, a ogólna częstość występowania wynosi około 15-20 przypadków na 100 000 mieszkańców. W dzieciństwie odsetek AIH wśród przewlekłych zapaleń wątroby wynosi od 1,2 do 8,6%, obserwowany w wieku 6-10 lat. Stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 3-7:1.

Etiologia i patogeneza

Patogenetyczny mechanizm rozwoju AIH opiera się na wrodzonej wadzie receptorów błonowych HLA. Pacjenci mają defekt funkcji T-supresorów połączonych haplotypem HLA, co skutkuje niekontrolowaną syntezą przeciwciał klasy IgG przez limfocyty B, które niszczą błony prawidłowych hepatocytów i rozwijają się patologiczne reakcje immunologiczne przeciwko własnym hepatocytom. Często w proces zaangażowana jest nie tylko wątroba, ale także duże gruczoły wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego, w tym trzustka, tarczyca i gruczoły ślinowe. Za główny czynnik patogenezy AIH uważa się predyspozycję genetyczną (immunoreaktywność wobec własnych antygenów), która jednak sama w sobie nie jest wystarczająca. Uważa się, że do realizacji procesu niezbędne są czynniki wyzwalające (wyzwalacze), wśród których brane są pod uwagę wirusy (Epstein-Barr, odra, wirusowe zapalenie wątroby typu A i C) oraz niektóre leki (na przykład leki interferonowe) i niekorzystne czynniki środowiskowe.

Ryż. 6-9. Patogeneza AIH

Patogenezę AIH przedstawiono na ryc. 6-9. Mechanizm efektorowy uszkodzenia hepatocytów wydaje się być bardziej związany z odpowiedzią autoprzeciwciał na specyficzne dla wątroby antygeny hepatocytów niż z bezpośrednią cytotoksycznością komórek T.

Klasyfikacja

Obecnie istnieją 3 rodzaje AIH:

- typ 1- wersja klasyczna, stanowi 90% wszystkich przypadków choroby. Wykrywanie przeciwciał przeciwko komórkom mięśni gładkich (Przeciwciała mięśni gładkich- SMA) i antygeny jądrowe (specyficzne dla wątroby

wiewiórka - Przeciwciała przeciwjądrowe- ANA) w mianie powyżej 1:80 u młodzieży i powyżej 1:20 u dzieci;

-typ 2- stanowi około 3-4% wszystkich przypadków AIH, większość pacjentów to dzieci w wieku od 2 do 14 lat. Wykrywanie przeciwciał przeciwko mikrosomom wątroby i nerek (Mikrosomy wątroby i nerek- ŁKM-1);

-typ 3- charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby (Rozpuszczalny antygen wątroby- SLA) i antygen wątrobowo-trzustkowy (LP).

Niektóre cechy AIG, biorąc pod uwagę typy, przedstawiono w tabeli. 6-8.

Tabela 6-8.Klasyfikacja i cechy typów AIH

Obraz kliniczny

Choroba w 50-65% przypadków charakteryzuje się nagłym początkiem objawów podobnych do wirusowego zapalenia wątroby. W niektórych przypadkach zaczyna się stopniowo i objawia zwiększonym zmęczeniem, anoreksją i żółtaczką. Inne objawy to gorączka, bóle stawów, bielactwo (zaburzenie pigmentacji charakteryzujące się utratą pigmentu melaniny w plamach skóry) i krwawienia z nosa. Wątroba wystaje spod krawędzi łuku żebrowego o 3-5 cm i pogrubia, występuje splenomegalia, brzuch jest powiększony (ryc. 6-10, a). Z reguły wykrywa się pozawątrobowe objawy przewlekłej patologii wątroby: pajączki, teleangiektazje, rumień dłoni. Niektórzy pacjenci mają wygląd cushingoidalny: trądzik, hirsutyzm i różowe rozstępy na udach i brzuchu; U 67% zdiagnozowano inne choroby autoimmunologiczne: zapalenie tarczycy Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów itp.

Diagnostyka

Diagnoza opiera się na wykryciu zespołów cytolizy, cholestazy, hipergammaglobulinemii, wzrostu stężenia IgG, hipoproteinemii, gwałtownego wzrostu ESR i jest potwierdzona przez wykrycie autoprzeciwciał przeciwko hepatocytom.

Charakterystyka zespół hipersplenizmu, jego znaki:

splenomegalia;

Pancytopenia (zmniejszenie liczby wszystkich krwinek): niedokrwistość, leukopenia, neutropenia, limfopenia, trombocytopenia (z ostrym stopniem nasilenia pojawia się zespół krwawienia);

Kompensacyjny przerost szpiku kostnego.

W diagnostyce instrumentalne metody badawcze (skanowanie, biopsja wątroby itp.) Mają bezwarunkowe znaczenie.

Patomorfologia

Zmiany morfologiczne w wątrobie w AIH są charakterystyczne, ale niespecyficzne. CG z reguły zamienia się w wielozrazikową marskość wątroby (ryc. 6-10, b); charakteryzujący się wysokim stopniem aktywności: okołowrotny

martwica, porto-portal lub centroportal mostkowa martwica, rzadziej - wrotne lub zrazikowe zapalenie wątroby, głównie naciek limfocytarny z dużą liczbą komórek plazmatycznych, tworzenie rozet (ryc. 6-10, c).

Ryż. 6-10. AIH: a - dziecko ze stwierdzoną marskością wątroby; b - preparat makro: marskość makroguzkowa; c - mikropreparat: obraz histologiczny (barwienie hematoksyliną-eozyną; χ 400)

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku CHB, zapalenia pęcherzyka żółciowego, choroby Wilsona-Konovalova, polekowego zapalenia wątroby, niedoboru α-1-antytrypsyny itp.

Rozróżnij określone i prawdopodobne AIH. Pierwszy wariant charakteryzuje się obecnością powyższych wskaźników, w tym wzrostu miana autoprzeciwciał. Ponadto w surowicy krwi nie stwierdza się markerów wirusowych, uszkodzeń dróg żółciowych, złogów miedzi w tkance wątroby, brak wskazań do transfuzji krwi i stosowania leków hepatotoksycznych.

Prawdopodobny wariant AIH jest uzasadniony, gdy obecne objawy sugerują AIH, ale nie są wystarczające do postawienia rozpoznania.

Leczenie

Podstawą jest terapia immunosupresyjna. Przypisuj prednizolon, azatioprynę lub ich kombinacje, które pozwalają osiągnąć remisję kliniczną, biochemiczną i histologiczną u 65% pacjentów w ciągu 3 lat. Leczenie kontynuuje się przez co najmniej 2 lata, aż do uzyskania remisji dla wszystkich kryteriów.

Prednizolon jest przepisywany w dawce 2 mg / kg (maksymalna dawka - 60 mg / dobę) ze stopniowym zmniejszaniem o 5-10 mg co 2 tygodnie przy cotygodniowym monitorowaniu parametrów biochemicznych. W przypadku braku normalizacji transaminaz dodatkowo przepisywana jest azytiopryna w dawce początkowej 0,5 mg/kg (dawka maksymalna 2 mg/kg).

Rok po wystąpieniu remisji pożądane jest przerwanie leczenia immunosupresyjnego, ale dopiero po kontrolnej biopsji nakłucia wątroby. Badanie morfologiczne powinno wykazać brak lub minimalną aktywność zmian zapalnych.

Przy nieskuteczności terapii glikokortykoidami cyklosporynę (sandimum neoral *) stosuje się do podawania doustnego od pierwszego roku życia, która jest uwalniana w roztworze 100 mg w 50 ml w fiolce, kapsułkach po 10, 25, 50 i 100 mg,

przepisać lek w dawce 2-6 mg / kg dziennie (nie więcej niż 15 mg / m2 na tydzień). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) jest przepisywany dożylnie w dawce 10-12 mg / kg 1 raz w ciągu 2 tygodni, a następnie w tabletkach 0,05 g, 15 mg / kg 1 raz w ciągu 3-4 tygodni, dawka kursu nie przekracza 200 mg/kg.

U 5-14% pacjentów obserwuje się pierwotną oporność na leczenie. Podlegają one przede wszystkim konsultacjom w ośrodkach transplantacji wątroby.

Zapobieganie

Nie rozwinęła się profilaktyka pierwotna, wtórna polega na wczesnej diagnostyce, obserwacji ambulatoryjnej pacjentów (opisanej poniżej) i długotrwałym leczeniu immunosupresyjnym.

Prognoza

Choroba bez leczenia stale postępuje i nie ma spontanicznej remisji - powstaje marskość wątroby. W AIH typu 1 częściej skuteczne są glikokortykosteroidy, a rokowanie jest stosunkowo korzystne: w wielu przypadkach udaje się uzyskać przedłużoną remisję kliniczną. W AIH typu 2 choroba zazwyczaj szybko postępuje do marskości wątroby. Typ 3 jest klinicznie słabo zdefiniowany, a jego przebieg nie został zbadany.

Przy nieskuteczności terapii immunosupresyjnej pacjentom pokazano przeszczep wątroby, po którym 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi ponad 90%.

polekowe zapalenie wątroby

kod ICD-10

K71. polekowe zapalenie wątroby.

Polekowe zapalenie wątroby to toksyczne uszkodzenie wątroby, w tym idiosynkratyczne (nieprzewidywalne) i toksyczne (przewidywalne) polekowe zapalenie wątroby, związane z przyjmowaniem leków hepatotoksycznych i substancji toksycznych.

Etiologia i patogeneza

Wątroba odgrywa ważną rolę w metabolizmie ksenobiotyków (substancji obcych). Grupa enzymów zlokalizowana w retikulum endoplazmatycznym wątroby, znana jako cytochrom P450, jest najważniejszą rodziną enzymów w metabolizmie wątroby. Cytochrom P450 pochłania około 90% produktów toksycznych i leczniczych.

Często celem ich szkodliwego działania staje się wątroba. Istnieją bezpośrednie i pośrednie rodzaje uszkodzeń wątroby.

Bezpośredni typ uszkodzenia wątroby zależy od dawki leku i wynika z działania samego leku na komórki wątroby i jej organelle. Do leków o bezwzględnie zależnym od dawki działaniu hepatotoksycznym należą paracetamol i antymetabolity, prowadzące do martwicy hepatocytów. Bezpośrednie uszkodzenie wątroby może być również spowodowane przez tetracyklinę, merkaptopurynę, azatioprynę, androgeny, estrogeny itp.

Pośredni typ uszkodzenia wątroby, niezależny od dawki leków, obserwowany podczas przyjmowania nitrofuranów, ryfampicyny, diazepamu, meprobamatu itp. Ten typ odzwierciedla indywidualną reakcję organizmu dziecka jako przejaw nadwrażliwości na leki.

Wątroba bierze udział w metabolizmie różnych ksenobiotyków poprzez procesy biotransformacji, które dzielą się na dwie fazy.

. Pierwsza faza- reakcje oksydacyjne zachodzące z udziałem cytochromów P450. Podczas tej fazy mogą tworzyć się aktywne metabolity, z których niektóre mają właściwości hepatotoksyczne.

. Druga faza podczas którego następuje koniugacja powstałych wcześniej metabolitów z glutationem, siarczanem lub glukuronidem, w wyniku czego powstają nietoksyczne związki hydrofilowe, które są wydalane z wątroby do krwi lub żółci.

Szczególne miejsce wśród toksycznych uszkodzeń wątroby zajmuje medyczne lub polekowe zapalenie wątroby. Ich powstawanie występuje częściej w wyniku niekontrolowanego używania narkotyków (ryc. 6-11, a). Prawie każdy lek może powodować uszkodzenie wątroby i rozwój zapalenia wątroby o różnym nasileniu.

Toksyny można warunkowo podzielić na domowe i przemysłowe. Izolowane są trucizny z produkcji organicznej (czterochlorek węgla, chlorowany naftalen, trinitrotoluen, trichloroetylen itp.), Metale i metaloidy (miedź, beryl, arsen, fosfor), insektycydy (dichlorodifenylotrichloroetan - DDT, karbofos itp.).

Ryż. 6-11. Polekowe zapalenie wątroby: a - powstawanie polekowego zapalenia wątroby z martwicą hepatocytów; b - obraz histologiczny polekowego zapalenia wątroby po leczeniu ostrej białaczki (barwienie hematoksyliną-eozyną; χ 400)

Szczególnie ciężkie formy uszkodzenia hepatocytów rozwijają się po zatruciu substancjami takimi jak paracetamol, blada trucizna muchomora, biały fosfor, czterochlorek węgla i wszystkie trucizny przemysłowe.

Obraz kliniczny

Typowe postacie uszkodzenia wątroby z hepatotoksycznym działaniem leków przedstawiono w tabeli.

6-9.

Tabela 6-9. Najczęstsze działanie hepatotoksyczne leków

Reakcje na lek mogą być przejściowe, hCG obserwuje się rzadko. Wyniki prób wątrobowych mogą powrócić do normy w ciągu kilku tygodni (do 2 miesięcy) po odstawieniu leków, ale w cholestatycznym zapaleniu wątroby okres ten może wydłużyć się nawet do 6 miesięcy. Żółtaczka zawsze wskazuje na poważniejsze uszkodzenie wątroby, prawdopodobnie rozwój ostrej niewydolności wątroby.

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania polekowego uszkodzenia wątroby jest starannie zebrany wywiad dotyczący stosowanych leków, przepisanych lub stosowanych w ramach samoleczenia. Zwykle odstęp czasu między przyjęciem leku a wystąpieniem choroby wynosi od 4 dni do 8 tygodni.

Biopsja może być wskazana, jeśli podejrzewa się istniejącą wcześniej chorobę wątroby lub jeśli nie ma normalizacji wyników badań biochemicznych krwi (próby czynnościowe wątroby) po odstawieniu leku.

Patomorfologia

Obserwuje się dystrofię wiązek wątrobowych, ciężką białkową (ziarnistą i balonową) dystrofię hepatocytów, polimorfizm jąder hepatocytów, zmiany dystroficzne i nekrobiotyczne w jądrach hepatocytów (ryc. 6-11, b).

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej niewydolności wątroby, żółtaczki należy brać pod uwagę możliwość działania toksycznego leków. Konieczne jest wykluczenie innych przyczyn: wirusowego zapalenia wątroby, chorób dróg żółciowych itp. W rzadkich przypadkach konieczna jest diagnostyka różnicowa z wrodzonymi chorobami metabolicznymi mogącymi powodować uszkodzenie wątroby, glikogenozą typu I (choroba Girkego),

Typ III (choroba Coriego), Typ IV (choroba Andersena), Typ VI (choroba Hersena). Choroby te powstają z powodu nadmiernego gromadzenia się glikogenu w komórkach wątroby. Przewlekłe uszkodzenie wątroby o genezie lekowej należy również różnicować z lipidozą: chorobą Gauchera (polegającą na gromadzeniu się cerebrozydów zawierających azot w komórkach retikulohistiocytarnych) oraz chorobą Niemanna-Picka (powodującą gromadzenie się fosfolipidów, głównie sfingomieliny, w komórkach układ siateczkowo-śródbłonkowy). Konieczne jest również wykluczenie galakto- i fruktozemii.

Leczenie

Obowiązkowym i głównym warunkiem leczenia jest całkowite odrzucenie stosowania leku hepatotoksycznego.

Dieta wysokokaloryczna (90-100 kcal/kg dziennie) bogata w białko (2 g/kg dziennie) i węglowodany pomaga przywrócić stan czynnościowy wątroby. W celach terapeutycznych zalecane są niezbędne fosfolipidy, które wykazują działanie stabilizujące błony i hepatoprotekcyjne, a także inhibitory procesów peroksydacji lipidów. Przepisywany jest również kwas tioktanowy

lota (kwas liponowy*, lipamid*), który dzięki działaniu przeciwutleniającemu zmniejsza toksyczne działanie leków; dzieci powyżej 12 roku życia - sylibinina flawonoidowa (karsil*) 5 mg/kg w 3 dawkach podzielonych (tabletek nie żuć, przyjmować po posiłku popijając dużą ilością wody).

Prognoza

Rokowanie zależy od tego, jak szybko lek, który spowodował uszkodzenie wątroby, zostanie zatrzymany. Zazwyczaj objawy kliniczne i zmiany parametrów biochemicznych normalizują się w ciągu kilku dni, rzadziej tygodni.

Rokowanie jest zawsze poważne, gdy tworzy się obraz przewlekłego uszkodzenia wątroby z niewydolnością komórek wątrobowych.

Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby

Nie rozwinęła się profilaktyka pierwotna, wtórna polega na wczesnym rozpoznaniu i odpowiednim leczeniu dzieci z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.

Powszechne wprowadzenie szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B rozwiąże problem nie tylko ostrego, ale i przewlekłego zapalenia wątroby.

MARSKOŚĆ WĄTROBY

kody ICD-10

K71.7. Toksyczne uszkodzenie wątroby ze zwłóknieniem i marskością wątroby.

K74. Zwłóknienie i marskość wątroby kryptogenne. K74.3. Pierwotna marskość żółciowa. K74.4. Wtórna marskość wątroby. K74.5. Marskość żółciowa, nie określona. K74.6. Inna i nieokreślona marskość wątroby. P78.3. Marskość jest wrodzona.

Marskość wątroby jest przewlekłą, postępującą chorobą charakteryzującą się dystrofią i martwicą miąższu wątroby, której towarzyszy regeneracja guzkowa, rozlana proliferacja tkanki łącznej. Jest to późne stadium różnych chorób wątroby i innych narządów, w których struktura wątroby jest zaburzona, a funkcje wątroby nie są w pełni wykonywane, co prowadzi do niewydolności wątroby.

Marskość wątroby należy odróżnić od jej zwłóknienia. Zwłóknienie - ogniskowe rozrosty tkanki łącznej w różnych zmianach w wątrobie: ropnie, nacieki, ziarniniaki itp.

W krajach rozwiniętych gospodarczo marskość wątroby występuje u 1% populacji, jest jedną z 6 głównych przyczyn zgonów pacjentów w wieku od 35 do 60 lat. Każdego roku 40 milionów ludzi umiera na świecie z powodu wirusowej marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, który rozwija się na tle przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu B. Częściej obserwuje się to u mężczyzn, stosunek do płci żeńskiej wynosi 3: 1.

Atrezja dróg żółciowych jest jedną z najczęstszych przyczyn marskości żółciowej u niemowląt, z częstością 1 na 10 000-30 000 noworodków.

Etiologia i patogeneza

Wiele chorób wątroby i innych narządów, długotrwałe stosowanie leków (patrz ryc. 6-11, a, 6-12, a) itp. prowadzi do marskości wątroby. Ponadto inne choroby są ważne w powstawaniu marskości:

Pierwotna marskość żółciowa;

Dziedziczne zaburzenia metaboliczne (hemochromatoza, zwyrodnienie soczewkowo-wątrobowe, galaktozemia, niedobór α-1-antytrypsyny itp.);

Naruszenie odpływu żylnego z wątroby (zespół Budda-Chiariego, choroba zarostowa żył, ciężka prawokomorowa niewydolność serca) itp.

Atrezja dróg żółciowych odnosi się do nieprawidłowości rozwojowych, które w większości przypadków są związane z wewnątrzmacicznym zapaleniem wątroby, często powodowanym przez jeden z reowirusów. U niektórych dzieci występowanie tej wady jest spowodowane niekorzystnymi czynnikami, które działały na 4-8 tydzień życia wewnątrzmacicznego. Zwykle dzieci te mają wady rozwojowe innych narządów (często nerek, serca, kręgosłupa). Niektóre dzieci mają związek z trisomią na 13. i 18. parze chromosomów. Atrezja charakteryzuje się całkowitym zamknięciem wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w różnych wariantach. Częściej (w 70-80% przypadków) występuje wewnątrzwątrobowa postać atrezji.

Jednym z głównych objawów i powikłań marskości wątroby jest zespół nadciśnienia wrotnego która występuje z powodu wzrostu ciśnienia w żyle wrotnej (żyle, która doprowadza krew z narządów jamy brzusznej do wątroby) o więcej niż 5 mm Hg. W wyniku zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej krew nie może odpływać z narządów jamy brzusznej i dochodzi do zastoju krwi w tych narządach (ryc. 6-12, b).

Przybliżony skład komórkowy wątroby: 70-80% - hepatocyty, 15% - komórki śródbłonka, 20-30% - komórki Kupffera (makrofagi), 5-8% - komórki Ito (ryc. 6-13, a). komórki ito(synonimy: komórki gwiaździste wątroby, komórki magazynujące tłuszcz, lipocyty), zlokalizowane w przestrzeni okołozatokowej Dissego, odgrywają kluczową rolę w patogenezie marskości wątroby. Będąc głównymi komórkami tkanki łącznej w wątrobie, tworzą macierz pozakomórkową, normalnie gromadzącą lipidy. Kiedy wątroba jest uszkodzona, komórki Ito zaczynają wytwarzać kolagen typu I i cytokiny, uzyskując właściwości podobne do fibroblastów (ryc. 6-13b). Proces ten zachodzi przy udziale hepatocytów i komórek Kupffera.

Ryż. 6-12. Marskość wątroby: a - czynniki etiologiczne; b - układ wrotny wątroby i mechanizm powstawania nadciśnienia wrotnego

Patogenezę marskości wątroby przedstawiono na ryc. 6-13, b, ale u około 10-35% chorych etiologia i patogeneza marskości wątroby pozostaje nieznana.

1 Ryż. 6-13. a - część zrazika wątrobowego i jego skład komórkowy; b - patogeneza marskości wątroby

Zmiany wątrobowe w marskości wątroby są zwykle rozproszone, tylko w marskości żółciowej mogą być ogniskowe. Śmierć hepatocytów związana ze stanem zapalnym i włóknieniem prowadzi do zakłócenia prawidłowej architektury wątroby: utraty prawidłowego unaczynienia wątroby z rozwojem przecieków wrotno-kawalnych i tworzeniem się węzłów regeneracyjnych zachowanych hepatocytów (ryc. 6-14, a), zamiast normalnych zrazików wątrobowych wykrytych w materiale autopsyjnym lub in vivo za pomocą MRI (ryc. 6-14, b).

Ryż. 6-14. Zmiany w wątrobie w marskości wątroby: a - makropreparat mikroguzkowej marskości wątroby; b - MRI wątroby: strzałka wskazuje węzeł regeneracji

Klasyfikacja

Przydziel atrezję pozawątrobowych dróg żółciowych (bez lub w połączeniu z atrezją pęcherzyka żółciowego), atrezję wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (bez lub w połączeniu z atrezją zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych), całkowitą atrezję. Klasyfikację marskości wątroby przedstawiono w tabeli. 6-10.

Tabela 6-10. Klasyfikacja marskości wątroby

Obraz kliniczny

W pierwotnej marskości żółciowej, która objawia się zapaleniem dróg żółciowych wątroby z naruszeniem odpływu żółci, obserwuje się żółtaczkę, świąd, gorączkę i inne objawy. Marskość żółciowa, związana z wrodzoną atrezją dróg żółciowych, powstaje szybko, prowadząc do śmierci w przypadku braku interwencji chirurgicznej ze względów zdrowotnych.

Alkoholowa marskość wątroby rozwija się u osób długotrwale spożywających napoje alkoholowe w zbyt dużych dawkach i nie jest brana pod uwagę w hepatologii dziecięcej.

Marskość wątroby u starszych dzieci rozwija się powoli i początkowo może przebiegać bezobjawowo. Znaki wskazane w tabeli. 6-11 z reguły rozwijają się stopniowo i są niewidoczne dla dziecka od dłuższego czasu cierpiącego na przewlekłą chorobę wątroby lub innych narządów oraz dla jego rodziców.

Na początku choroby obserwuje się hepatomegalię. Stopniowe niszczenie hepatocytów, zwłóknienie w miarę postępu choroby podstawowej prowadzi do zmniejszenie wielkości wątroby. Szczególnie charakterystyczne jest zmniejszenie wielkości wątroby w marskości spowodowanej wirusowym i autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.

Tabela 6-11. Objawy marskości wątroby

Powikłania marskości wątroby są zespół nadciśnienia wrotnego (Tabela 6-12), żylaki kończyn dolnych, krwawienia z rozszerzonych żył przełyku, śpiączka wątrobowa.

Tabela 6-12. Diagnostyka zespołu nadciśnienia wrotnego

Żylaki- powikłanie marskości wątroby objawiające się bólami kończyn, widocznym i znacznym poszerzeniem żył. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku objawiające się wydzielaniem krwi z ust i/lub sczernieniem stolca. śpiączka wątrobowa- uszkodzenie mózgu, które rozwija się w wyniku nagromadzenia dużej ilości toksycznych substancji we krwi, z reguły rozwija się z niewyrównaną marskością wątroby; główne objawy zespołu niewydolności wątroby przedstawiono w tabeli. 6-13.

Tabela 6-13. Objawy zespołu niewydolności wątrobowokomórkowej

Diagnostyka

W analizie biochemicznej początkowo wykrywa się zespoły cytolizy, cholestazy, stanu zapalnego, a później zespół hepatodepresyjny (patrz tabele 1-8).

Ultradźwięki opisują mikroguzkowe (ryc. 6-15, a) lub makroguzkowe (ryc. 6-15, b) typy marskości wątroby. Histologiczne synonimy dla tych nazw:

Marskość drobnoguzkowa - charakterystyczne jest tworzenie się małych guzków (o średnicy około 1 mm);

Wielkoguzkowa marskość wątroby - w obszarach wcześniejszego zniszczenia architektury wątroby wykrywane są duże włókniste blizny.

Patomorfologia

Klasyczny makropreparat wątroby, wyraźnie reprezentujący marskość żółciową wątroby, pokazano na ryc. 6-15, ok.

Podczas życia dziecka tylko biopsja może dokładnie wskazać marskość wątroby, w której występują poważne zmiany dystroficzne w hepatocytach, cholestaza, ogniska wzrostu tkanki łącznej (węzły włókniste), między którymi znajdują się wysepki prawidłowe komórki wątroby (ryc. 6-15, d).

Diagnostyka różnicowa

Leczenie

Główne zasady leczenia marskości wątroby są następujące.

Eliminacja przyczyn, które doprowadziły do ​​marskości wątroby (leczenie etiotropowe): terapia przeciwwirusowa (wirusowe zapalenie wątroby), odstawienie (marskość alkoholowa), odstawienie leku (zapalenie wątroby o właściwościach leczniczych).

Ryż. 6-15. Marskość wątroby według ultrasonografii: a - mikroguzkowa; b - makroguzkowy: wrodzona atrezja dróg żółciowych z powstawaniem marskości: c - makropreparat; d - mikropreparat (barwienie hematoksyliną-eozyną; χ 400)

Terapia dietetyczna.

Terapia rozwiniętych powikłań marskości wątroby: leczenie objawowe encefalopatii wątrobowej, zespołu nadciśnienia wrotnego itp.

Patogenetyczne: usuwanie nadmiaru żelaza i miedzi (hemochromatoza, choroba Wilsona-Konowałowa), terapia immunosupresyjna (AIH), leczenie cholestazy (pierwotna żółciowa marskość wątroby).

Z ustaloną diagnozą Atrezja dróg żółciowych leczenie chirurgiczne: choledochojejunostomia lub protoenterostomia (operacja Kasai - utworzenie bezpośredniego zespolenia pomiędzy odtorbioną otwartą powierzchnią wątroby w

okolice wrota i jelita), przeszczep fragmentu wątroby. Przed operacją leczenie jest wspomagające. Glukokortykoidy są nieskuteczne, podobnie jak inne leki. W tym samym czasie witaminę K należy podawać pozajelitowo raz w tygodniu, okresowo przyjmując kursy hepatoprotektorów, witamin E, D.

Leczenie powikłań marskości wątroby

Ścisłe leżenie w łóżku;

Dieta hiponatrium: przy minimalnych i umiarkowanych wodobrzuszach - ograniczenie spożycia soli do 1,0-1,5 g/dobę; z intensywnym wodobrzuszem - do 0,5-1,0 g / dzień;

Ograniczenie przyjmowania płynów do 0,8-1,0 litrów dziennie;

Terapia moczopędna: antagoniści aldosteronu i natriuretyki;

Paracenteza lecznicza (3-6 l) z dożylnym podaniem roztworu albuminy (w dawce 6-8 g na 1 l usuniętego płynu puchlinowego);

Ultrafiltracja z przetoką otrzewnowo-żylną, przezszyjną przetoką wrotno-systemową wewnątrzwątrobową;

Przeszczep wątroby.

Diuretyki. Hydrochlorotiazyd (hypotiazyd *) w tabletkach i kapsułkach jest przepisywany doustnie dzieciom w wieku od 3 do 12 lat, 1-2 mg / kg dziennie w 1 dawce. Hipokaliemii można uniknąć stosując leki zawierające potas lub jedząc pokarmy bogate w potas (owoce, warzywa).

Spironolakton (veroshpiron*, aldactone*, veropilactone*) w tabletkach, kapsułkach, początkowa dawka dobowa – 1,33 mg/kg, maksymalna – 3 mg/kg w 2 dawkach lub 30-90 mg/m2, kurs – 2 tygodnie. Przeciwwskazane w okresie niemowlęcym.

Furosemid (lasix *) w tabletkach 40 mg i granulkach do sporządzania zawiesiny, ampułki 1% - 2 ml. Noworodkom przepisuje się 1-4 mg/kg dziennie 1-2 razy, 1-2 mg/kg IV lub IM 1-2 razy dziennie, dzieciom - 1-3 mg/kg dziennie, młodzieży - 20 -40 mg / dzień.

Leki moczopędne są przepisywane rano. Konieczna jest kontrola poziomu potasu w surowicy krwi, EKG.

Kryterium skuteczności terapii jest dodatni bilans wodny, który u starszych dzieci wynosi 200-400 ml/dobę przy niewielkiej ilości wodobrzusza i 500-800 ml/dobę przy obrzękowym zespole puchlinowym. paracenteza wykonywać według ścisłych wskazań (z dużą ilością płynu) z jednoczesnym podawaniem albumin w ilości 4-5 g/mc. Przy nieskuteczności terapii lekowej możliwe jest leczenie chirurgiczne (operacja pomostowania).

Terapia hemostatyczna (kwas ε-aminokapronowy, vikasol*, glukonian wapnia, dicynon*, masa erytrocytów).

Przywrócenie objętości krążącej krwi (roztwór albuminy, osocze).

Farmakologiczne obniżenie ciśnienia wrotnego (wazopresyna, somatostatyna, oktreotyd).

Mechaniczna tamponada przełyku (sonda Sengstaken-Blackmore).

Endoskopowe metody tamowania krwawień (skleroterapia etanoloaminą, polidokanolem, podwiązanie pni żylnych).

Przezszyjny wewnątrzwątrobowy przeciek wrotno-systemowy.

Zapobieganie owrzodzeniom stresowym przewodu pokarmowego (blokery receptorów H2-histaminowych, PPI).

Zapobieganie encefalopatii wątrobowej (laktuloza, lewatywy syfonowe).

Zapobieganie spontanicznemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej (antybiotyki).

Główne środki farmakologiczne w zespole krwotocznym

Kwas ε-aminokapronowy do podawania dożylnego oraz w granulkach do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego, dzienna dawka dla dzieci poniżej 1 roku wynosi 3 g; 2-6 lat - 3-6 g, 7-10 lat - 6-9 g.

Wodorosiarczan sodu menadionu (Vikasol *) 1% roztwór jest przepisywany dzieciom poniżej 1 roku - 2-5 mg / dzień, 1-2 lata - 6 mg / dzień, 3-4 lata - 8 mg / dzień, 5-9 lat - 10 mg / dzień, 10-14 lat - 15 mg / dzień. Czas trwania leczenia wynosi 3-4 dni, po 4-dniowej przerwie kurs powtarza się.

Etamsylat (dicynon *) jest produkowany w tabletkach po 250 mg oraz jako 12,5% roztwór w ampułkach po 2 mg (250 mg na ampułkę) do podawania domięśniowego i dożylnego. Podczas krwawienia dzieciom poniżej 3 roku życia podaje się 0,5 ml, 4-7 lat - 0,75 ml, 8-12 lat - 1-1,5 ml i 13-15 lat - 2 ml. Wskazaną dawkę powtarza się co 4-6 godzin przez 3-5 dni. W przyszłości kurację dicynonem* można kontynuować w tabletkach (dawka dzienna – 10-15 mg/kg mc.): dzieci do lat 3 – 1/4 tabl., 4-7 lat – 1/2 tabl., 8-12 lat. lat - 1 tabletka każdy i 13-15 lat - 1,5-2 tabletki 3-4 razy dziennie.

Środki wzmacniające ścianę naczyń – trokserutyna flawonoidowa, kwas askorbinowy + rutozyd (askorutyna*).

W celu zmniejszenia ciśnienia wrotnego stosuje się desmopresynę (minirin*) - analog naturalnego hormonu argininy-wazopresyny, 100-200 mg na noc.

Leczenie nowotwór złośliwy wątroby przeprowadzone przez specjalistów centrum onkologii. Wskazania do splenektomii

Odcinkowe pozawątrobowe nadciśnienie wrotne.

Ciężki hipersplenizm z zespołem krwotocznym.

Opóźnienia w rozwoju fizycznym i seksualnym dzieci z marskością wątroby.

Olbrzymia splenomegalia z silnym zespołem bólowym (zawały serca, zapalenie okostnej).

Leczenie spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej przeprowadzić cefalosporyny III-IV generacji.

Radykalnym sposobem leczenia marskości wątroby jest przeszczep wątroby.

Zapobieganie

podstawa profilaktyka wtórna jest terminowym etiotropowym i patogenetycznym leczeniem ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby.

Zasadniczo zapobieganie marskości wątroby trzeciorzędowy I czwartorzędowy, ponieważ prowadzą leczenie mające na celu stabilizację procesu patologicznego w wątrobie, zapobieganie zaostrzeniom, zmniejszanie ryzyka rozwoju i progresji powikłań. Dzieci powinny znajdować się pod dynamiczną opieką w specjalistycznych poradniach i ośrodkach, a w trybie ambulatoryjnym – pod nadzorem lekarza pediatry i gastroenterologa. Immunoprofilaktyka jest prowadzona ściśle indywidualnie.

Zapobieganie powikłaniom, na przykład pierwszemu krwawieniu z żylaków przełyku, jest możliwe dzięki badaniu endoskopowemu co najmniej 1 raz na 2-3 lata w celu dynamicznego monitorowania ich prawdopodobnego rozwoju. Stan pacjentów z początkowym stadium żylaków przełyku jest monitorowany endoskopowo raz na 1-2 lata. Leczenie zapobiegawcze przeprowadza się z umiarkowanym i ciężkim.

Prognoza

Rokowanie w marskości wątroby jest niekorzystne iz reguły niepewne i nieprzewidywalne, gdyż zależy od przyczyny marskości, wieku chorego, stopnia zaawansowania choroby oraz możliwości wystąpienia nieprzewidzianych powikłań śmiertelnych. Sama marskość wątroby jest nieuleczalna (z wyjątkiem przypadków, gdy wykonano przeszczep wątroby), ale prawidłowe leczenie marskości wątroby pozwala na długi czas (20 lat i więcej) zrekompensować chorobę. Przestrzeganie diety, tradycyjnych i alternatywnych metod leczenia (ryc. 6-16), odrzucenie złych nawyków znacznie zwiększa szanse pacjenta na wyrównanie choroby.

Ryż. 6-16. Możliwości leczenia pacjentów z marskością wątroby

Bez leczenia chirurgicznego dzieci z atrezją dróg żółciowych umierają w 2-3 roku życia. Im wcześniej operacja zostanie wykonana, tym lepsze rokowanie. Około 25-50% wcześnie operowanych dzieci przeżywa 5 lat lub więcej po otrzymaniu przeszczepu wątroby. Wynik zależy od obecności lub braku procesu zapalnego i sklerotycznego w wątrobie.

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

kody ICD-10

K72. Niewydolność wątroby. K72.0. Ostra i podostra niewydolność wątroby. K72.1. Przewlekła niewydolność wątroby. K72.9. Niewydolność wątroby, nieokreślona.

Niewydolność wątroby to zespół objawów charakteryzujących się naruszeniem jednej lub więcej funkcji wątroby, wynikających z uszkodzenia jej miąższu (zespół niewydolności wątrobowokomórkowej lub wątrobowokomórkowej). Encefalopatia wrotno-systemowa lub encefalopatia wątrobowa to zespół objawów zaburzeń OUN, który przebiega z niewydolnością wątroby z głębokim upośledzeniem wielu funkcji życiowych wątroby.

Śmiertelność z powodu niewydolności wątroby wynosi 50-80%. W ostrej niewydolności wątroby może rozwinąć się encefalopatia wątrobowa, co jest rzadkością w ostrych chorobach wątroby, ale śmiertelność może sięgać 80-90%.

Etiologia i patogeneza

Ostra niewydolność wątroby występuje w ciężkich postaciach wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C, D, E, G, zatruciu truciznami hepatotropowymi (alkohol, niektóre leki, toksyny przemysłowe, mikotoksyny i aflatoksyny, dwutlenek węgla itp.). Jego przyczynami mogą być wirusy opryszczki, wirus cytomegalii, wirus mononukleozy zakaźnej, półpasiec prosty i półpasiec, wirus Coxsackie, czynnik sprawczy odry; posocznica w ropniach wątroby. Ostra niewydolność wątroby opisana jest w toksycznych hepatozach (zespół Reye'a, stan po wyłączeniu jelita cienkiego), chorobie Wilsona-Konowałowa, zespole Budda-Chiariego.

Zespół Budda-Chiariego(kod ICD-10 - I82.0) rozwija się w wyniku postępującego zwężenia lub zamknięcia żył wątrobowych. Na podstawie zakrzepowego zapalenia żyły pępowinowej i przewodu Arantza, który uchodzi do lewej żyły wątrobowej, zespół Budda-Chiariego może rozpocząć się we wczesnym dzieciństwie. W rezultacie w wątrobie rozwija się stagnacja z kompresją komórek wątroby.

zespół Reye'a(kod ICD-10 - G93.7) - ostra encefalopatia z obrzękiem mózgu i stłuszczeniem wątroby występująca u zdrowych wcześniej noworodków, dzieci i młodzieży (zwykle w wieku 4-12 lat), związana z wcześniejszą infekcją wirusową (np. ospa wietrzna, ospa lub grypa typu A) oraz przyjmowanie leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

Przewlekła niewydolność wątroby jest konsekwencją progresji przewlekłych chorób wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby, nowotwory złośliwe wątroby itp.). Główne czynniki etiologiczne przedstawiono na ryc. 6-17, a.

U podstaw patogenezy niewydolność wątroby są dwa procesy. Po pierwsze, ciężka dystrofia i powszechna martwica hepatocytów prowadzą do znacznego pogorszenia czynności wątroby. Po drugie, ze względu na liczne zabezpieczenia między żyłą wrotną a żyłą główną, znaczna część wchłoniętych produktów toksycznych przedostaje się do krążenia ogólnoustrojowego z pominięciem wątroby. Zatrucia powodują niezobojętnione produkty rozpadu białek, końcowe produkty przemiany materii (amoniak, fenole).

Powstanie encefalopatia wątrobowa w niewydolności wątroby wiąże się z zaburzeniami homeostazy, stanu kwasowo-zasadowego i elektrolitowego krwi (zasadowica oddechowa i metaboliczna, hipokaliemia, kwasica metaboliczna, hiponatremia, hipochloremia, azotemia). Substancje mózgotoksyczne dostają się do krążenia ogólnoustrojowego z przewodu pokarmowego i wątroby: aminokwasy i produkty ich rozpadu (amoniak, fenole, merkaptany); produkty hydrolizy i utleniania węglowodanów (kwas mlekowy, pirogronowy, aceton); produkty zaburzonego metabolizmu tłuszczów; fałszywe neuroprzekaźniki (asparagina, glutamina), które działają toksycznie na ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm uszkodzenia tkanki mózgowej związany jest z upośledzoną funkcją astrocytów, które stanowią około 30% komórek mózgowych. Astrocyty odgrywają kluczową rolę w regulacji przepuszczalności bariery krew-mózg, w zapewnieniu transportu neuroprzekaźników do neuronów mózgowych oraz w niszczeniu substancji toksycznych (w szczególności amoniaku) (ryc. 6-17, b).

Ryż. 6-17. Przewlekła niewydolność wątroby i encefalopatia wątrobowa: a - etiologia niewydolności wątroby; b - mechanizm powstawania encefalopatii wątrobowej

wymiana amoniaku. U zdrowych osób amoniak jest przekształcany w kwas moczowy w wątrobie w cyklu Krebsa. Jest niezbędny do przemiany glutaminianu w glutaminę, w której pośredniczy enzym syntetaza glutaminianowa. W przewlekłym uszkodzeniu wątroby zmniejsza się liczba funkcjonujących hepatocytów, co stwarza warunki do hiperamonemii. Kiedy dochodzi do przetaczania portosystemowego, amoniak, omijając wątrobę, dostaje się do krążenia ogólnoustrojowego - pojawia się hiperamonemia. Amoniak, działanie

w mózgu, prowadzi do zakłócenia funkcjonowania astrocytów, powodując w nich zmiany morfologiczne. W rezultacie przy niewydolności wątroby dochodzi do obrzęku mózgu i wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

W warunkach marskości wątroby i przecieku wrotno-systemowego wzrasta aktywność syntetazy glutaminianowej mięśni szkieletowych, gdzie rozpoczyna się proces niszczenia amoniaku. To wyjaśnia spadek masy mięśniowej u pacjentów z marskością wątroby, co z kolei przyczynia się również do hiperamonemii. W nerkach zachodzą również procesy metabolizmu i wydalania amoniaku.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny objawia się zaburzeniami świadomości i funkcji poznawczych, sennością, monotonną mową, drżeniem i dyskoordynacją ruchów. Szczególnie ważnymi objawami są szybkie zmniejszenie wielkości wątroby, jej zmiękczenie i ból przy badaniu palpacyjnym. w tabeli. 6-14 krótko podsumowano objawy kliniczne stadiów niewydolności wątroby i encefalopatii, różnice między ostrą i przewlekłą niewydolnością wątroby - w tabeli. 6-15.

Tabela 6-14. Klasyfikacja stadiów niewydolności wątroby i encefalopatii

Tabela 6-15. Diagnostyka różnicowa ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby

Śpiączka wątrobowa jest poprzedzona ogólnym pobudzeniem, które zamienia się w ucisk świadomości: odrętwienie i odrętwienie, po czym następuje jego całkowita utrata. Pojawiają się zjawiska oponowe, odruchy patologiczne (chwytanie, ssanie), niepokój, drgawki. Oddech staje się arytmiczny, jak u Kussmaula czy Cheyne-Stokesa. Puls mały, nieregularny. Z ust iz

skóra wydziela zapach wątroby (stopa wątrobowa), z powodu uwalniania merkaptanu metylu; wzrost żółtaczki i zespołu krwotocznego, wodobrzusze, wzrost obrzęku hipoproteinemicznego (ryc. 6-18, a). Objawy kliniczne zdekompensowanych i terminalnych stadiów są wyraźnie pokazane na ryc. 6-18, Gd. Termin „postać złośliwa” (najcięższa postać) odnosi się do jakościowo nowego stanu klinicznego, który występuje u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, jeśli rozwinie się u nich masywna lub submasywna martwica wątroby.

Ryż. 6-18. Niewydolność wątroby: a - objawy kliniczne; aib - etap zdekompensowany; c - faza końcowa („pływająca gałka oczna”); d - śpiączka wątrobowa

W ciągu następnych 2-3 dni rozwija się głęboka śpiączka wątrobowa. Czasami pojawia się śpiączka, pomijając etap podniecenia.

Diagnostyka

Prowadzenie badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

W ogólnym badaniu krwi wykrywa się niedokrwistość, leukocytozę, małopłytkowość i wzrost ESR.

W badaniu biochemicznym stwierdza się bilirubinemię, azotemię, hipoalbuminemię, hipocholesterolemię, wzrasta poziom ALT, AST, fosfatazy zasadowej, poziom fibrynogenu, potasu, sodu, zmniejsza się wskaźnik protrombiny, stwierdza się kwasicę metaboliczną.

USG, tomografia komputerowa wątroby ujawnia zmianę wielkości i struktury miąższu wątroby.

Patomorfologia

Zmiany morfologiczne w wątrobie dotyczą wszystkich jej składników tkankowych: miąższu, siateczki śródbłonkowej, podścieliska tkanki łącznej oraz w mniejszym stopniu dróg żółciowych.

Wyróżnić trzy warianty ostrej postaci choroby:

Ostra forma cykliczna;

Cholestatyczne (pericholangiolityczne) zapalenie wątroby;

Masywna martwica wątroby.

Nasilenie zmian morfologicznych zależy od ciężkości i etiologii choroby (ryc. 6-19, a, b). W szczytowym okresie choroby dominują procesy alternatywne, wysiękowe, w okresie rekonwalescencji procesy proliferacji i regeneracji.

Ryż. 6-19. Martwica wątroby, makro- i mikropreparaty: a - etiologia nieznana; b - etiologia adenowirusa; c - χ 250; d - χ 400 (barwienie hematoksyliną-eozyną)

W cholestatycznym (pericholangiolitycznym) zapaleniu wątroby zmiany morfologiczne dotyczą głównie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (cholangiolitis i pericholangiolitis).

Martwica wątroby to skrajny stopień zmian w wątrobie, który może być masywny, gdy obumiera prawie cały nabłonek wątroby lub zachowana jest nieznaczna granica komórek na obrzeżach zrazików, lub submasywny, w którym martwicy ulega większość hepatocytów, głównie w środku zrazików (ryc. 6-19 , c, d).

Diagnostyka różnicowa

Dla celów diagnostyki różnicowej konieczne jest wykluczenie pozawątrobowych przyczyn objawów ze strony OUN. Poziom amoniaku we krwi oznacza się przy przyjęciu do szpitala pacjenta z marskością wątroby i objawami uszkodzenia OUN. Konieczne jest ustalenie obecności w historii pacjenta takich stanów patologicznych, jak zaburzenia metaboliczne, krwawienia z przewodu pokarmowego, infekcje i zaparcia.

Jeśli wystąpią objawy encefalopatii wątrobowej, przeprowadza się diagnostykę różnicową z chorobami, które obejmują następujące.

Wewnątrzczaszkowe stany patologiczne: krwiak podtwardówkowy, krwawienie śródczaszkowe,

udar mózgu, guz mózgu, ropień mózgu.

Infekcje: zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu.

Encefalopatia metaboliczna, która rozwinęła się na tle hipoglikemii, zaburzeń elektrolitowych, mocznicy.

Hiperamonemia spowodowana wrodzonymi wadami układu moczowego.

Toksyczna encefalopatia spowodowana spożyciem alkoholu, ostre zatrucie, encefalopatia Wernickego.

Toksyczna encefalopatia, która powstała podczas przyjmowania leków: uspokajających i przeciwpsychotycznych, przeciwdepresyjnych, salicylanów.

Encefalopatia podrgawkowa.

Leczenie

Leczenie polega na ograniczeniu ilości białka w diecie, przepisaniu laktulozy. Pacjenci z encefalopatią wątrobową są kandydatami do przeszczepu wątroby.

W kompleksie środków terapeutycznych na niewydolność wątroby znajdują się etapy (ryc. 6-20), a także podstawowa (standardowa) terapia i szereg bardziej radykalnych środków mających na celu oczyszczenie organizmu z toksycznych produktów zaburzeń metabolicznych, a także zastępując (tymczasowo lub na stałe) funkcje chorej wątroby.

Terapia podstawowa ostra niewydolność wątroby ma na celu wyrównanie gospodarki elektrolitowej, energetycznej, kwasowo-zasadowej, witamin i kofaktorów, zaburzenia układu krzepnięcia krwi, krążenia krwi, eliminację niedotlenienia, zapobieganie powikłaniom, zapobieganie wchłanianiu produktów rozpadu gnilnego z jelita. Terapia podstawowa obejmuje również stosowanie glikokortykosteroidów.

Ogólne zasady postępowania z pacjentem z ostrą niewydolnością wątroby

Indywidualne stanowisko pielęgniarki.

Monitoruj wydalanie moczu, poziom glukozy we krwi i parametry życiowe co godzinę.

Ryż. 6-20. Etapy leczenia encefalopatii wątrobowej

Kontrola potasu w surowicy krwi 2 razy dziennie.

Badanie krwi, oznaczenie zawartości kreatyniny, albumin, ocena koagulogramu dobowego.

Zapobieganie odleżynom.

Ogólne zasady postępowania z pacjentem z przewlekłą niewydolnością wątroby

Aktywne monitorowanie stanu pacjenta, biorąc pod uwagę nasilenie objawów encefalopatii.

Codzienne ważenie pacjenta.

Codzienna ocena bilansu płynów wypijanych i wydalanych w ciągu doby.

Codzienne oznaczanie badań krwi, elektrolitów, kreatyniny.

Oznaczanie 2 razy w tygodniu zawartości bilirubiny, albumin, aktywności AST, ALT, fosfatazy zasadowej.

Koagulogram, zawartość protrombiny.

Ocena konieczności i możliwości przeszczepienia wątroby w końcowym stadium marskości wątroby.

Leczenie encefalopatii wątrobowej

Eliminacja czynników prowokujących.

Zatrzymaj krwawienie z przewodu pokarmowego.

Hamowanie wzrostu mikroflory proteolitycznej w okrężnicy i leczenie chorób zakaźnych.

Normalizacja zaburzeń elektrolitowych.

Zmniejszenie stopnia hiperamonemii:

a) redukcja substratu amoniakogennego:

Oczyszczanie przewodu pokarmowego (lewatywy syfonowe, środki przeczyszczające);

Zmniejszone spożycie białka;

b) wiązanie amoniaku we krwi:

ornityna (hepa-merz*);

c) tłumienie tworzenia się amoniaku:

Antybiotyki o szerokim spektrum działania;

Zakwaszenie treści jelitowej laktulozą. Zaleca się lewatywy w celu zmniejszenia poziomu amoniaku.

lub stosowanie środków przeczyszczających na wypróżnienia co najmniej 2 razy dziennie. W tym celu przepisuje się laktulozę (Normaze *, dufalac *) w syropie, 20-50 ml doustnie co godzinę, aż pojawi się biegunka, następnie 15-30 ml 3-4 razy dziennie. Do stosowania w lewatywie do 300 ml leku rozcieńcza się w 500-700 ml wody.

Przed wypisaniem chorego ze szpitala dawkę laktulozy należy zmniejszyć do 20-30 ml na noc, z możliwością późniejszego odstawienia w fazie ambulatoryjnej.

DO radykalne metody leczenia obejmują następujące środki masowego usuwania toksycznych produktów z krwi pacjenta.

kontrolowana hemodylucja.

Plazmafereza.

Transfuzja wymienna.

Tymczasowe (lub trwałe) zastąpienie wątroby pacjenta przez pozaustrojowe połączenie kseno-wątróbki (wieprzowiny), krążenie krzyżowe.

Hetero- i ortotopowe przeszczepy wątroby.

Zapobieganie

Najlepszym sposobem zapobiegania niewydolności wątroby jest zapobieganie ryzyku rozwoju marskości lub zapalenia wątroby. Wymaga to swoistych szczepień ochronnych, ważne jest zachowanie zdrowego trybu życia, zasad higieny osobistej oraz dietoterapii.

Wprowadzenie swoistej immunoglobuliny w przypadku przypadkowego przetoczenia zakażonej krwi oraz przy urodzeniu dziecka u matki - nosicielki HBsAg lub pacjentki z wirusowym zapaleniem wątroby typu B pozwoli na uodpornienie bierne. Uodpornienie czynne - szczepienie dziecka w pierwszej dobie po urodzeniu, dzieci nieszczepionych w każdym wieku, a także osób z grup ryzyka: zawodowych (lekarze, ratownicy, wojskowi itp.), osób w trakcie programu hemodializy itp. (szczepienia przypominające) co 7 lat). Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B chroni przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu D.

Prognoza

Gdy przyczyna niewydolności wątroby zostanie wyeliminowana, objawy encefalopatii wątrobowej mogą zostać zmniejszone. Przewlekła śpiączka wątrobowa jest śmiertelna, jednak w przypadku ostrej niewydolności komórek wątrobowych czasami możliwy jest powrót do zdrowia. Wraz z rozwojem encefalopatii wątrobowej śmiertelność może osiągnąć 80-90%.

Setki dostawców przywozi leki na wirusowe zapalenie wątroby typu C z Indii do Rosji, ale tylko M-PHARMA pomoże Ci w zakupie sofosbuwiru i daklataswiru, a profesjonalni konsultanci odpowiedzą na każde Twoje pytanie w trakcie terapii.

Wirusowe zapalenie wątroby (B15-B19)

W razie potrzeby wskazać przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby, użyć kodu dodatkowego (Klasa XX).

Wyłączony:

• cytomegalowirusowe zapalenie wątroby (B25.1)
• opryszczkowe zapalenie wątroby (B00.8)
• następstwa wirusowego zapalenia wątroby (B94.2)

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób 10. rewizji (ICD-10) została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny do rozliczania zachorowalności, powodów, dla których ludność kontaktuje się z instytucjami medycznymi wszystkich oddziałów, oraz przyczyn śmierci.

ICD-10 został wprowadzony do praktyki zdrowotnej w całej Federacji Rosyjskiej w 1999 roku zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 roku. №170

Publikacja nowej rewizji (ICD-11) jest planowana przez WHO w latach 2017-2018.

Z poprawkami i uzupełnieniami WHO.

Przetwarzanie i tłumaczenie zmian © mkb-10.com

Źródło: http://mkb-10.com/index.php?pid=531

Klasyfikacja zapalenia wątroby według ICD-10 - kody chorób

Zapalenie wątroby (kod ICD-10 zależy od patogenu i klasyfikowane jest w przedziale B15-B19), które jest polietiologiczną zapalną chorobą wątroby, ma z reguły podłoże wirusowe. Dziś w strukturze patologii tego narządu wirusowe zapalenie wątroby zajmuje pierwsze miejsce na świecie. Infekcjoniści-hepatolodzy leczą taką dolegliwość.

Etiologia zapalenia wątroby

Klasyfikacja choroby jest trudna. Zapalenie wątroby dzieli się na 2 duże grupy w zależności od czynnika etiologicznego. Są to patologie niewirusowe i wirusowe. Postać ostra obejmuje kilka wariantów klinicznych o różnych przyczynach.

W praktyce wyróżnia się następujące rodzaje chorób niewirusowych:

1. Charakter zapalno-nekrotyczny ma postępujące uszkodzenie wątroby w wariancie autoimmunologicznym, to znaczy w przypadku rozwoju autoimmunologicznego zapalenia wątroby. Własna odporność niszczy wątrobę.
2. W wyniku długotrwałego naświetlania dawkami powyżej 300–500 rad w ciągu 3–4 miesięcy rozwija się popromienny wariant zapalenia tkanki wątroby.
3. Martwica często występuje w przypadku toksycznego zapalenia wątroby (kod ICD-10 K71). Typ cholestatyczny, bardzo ciężka choroba wątroby, wiąże się z problemami z wydalaniem żółci.
4. W strukturze tej patologii określa się nieokreślone zapalenie wątroby. Taka choroba rozwija się niepostrzeżenie. Jest to dolegliwość, która nie przekształciła się w marskość wątroby. Nie kończy się również w ciągu 6 miesięcy.
5. Na tle chorób zakaźnych rozwijają się patologie żołądkowo-jelitowe, uszkodzenie komórek wątroby o charakterze zapalnym i dystroficznym. Jest to reaktywne zapalenie wątroby (kod ICD K75.2).
6. Żółtaczka toksyczna dzieli się na postać leczniczą lub alkoholową, która powstaje w wyniku nadużywania szkodliwych napojów lub leków. Rozwija się polekowe lub alkoholowe zapalenie wątroby (kod ICD-10 K70.1).
7. Kryptogenne zapalenie wątroby jest uważane za chorobę o niejasnej etiologii. Ten proces zapalny jest zlokalizowany i szybko postępuje w wątrobie.
8. Konsekwencją zakażenia kiłą, leptospirozą jest bakteryjne zapalenie tkanki wątroby.

Choroby pochodzenia wirusowego

Obecnie szczegółowo badana jest etiologia każdego z tych patogenów. W każdej odmianie choroby znaleziono genotypy - podgatunki wirusów. Każdy z nich zawsze ma swoje charakterystyczne cechy.

Wirusy A i E są najmniej niebezpieczne. Takie czynniki zakaźne są przenoszone przez skażone napoje i jedzenie, brudne ręce. Miesiąc lub półtora to okres wyleczenia tych odmian żółtaczki. Najbardziej niebezpieczne są wirusy B i C. Te podstępne patogeny żółtaczki przenoszone są drogą płciową, ale częściej przez krew.

Prowadzi to do rozwoju ciężkiego przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B (kod ICD-10 B18.1). Wirusowa żółtaczka typu C (CVHC) często przebiega bezobjawowo do 15 roku życia. Proces destrukcyjny zachodzi stopniowo w organizmie pacjenta z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C (kod ICD B18.2). Zapalenie wątroby, nieokreślone, trwa co najmniej sześć miesięcy.

Jeśli patologiczny proces zapalny rozwija się przez ponad 6 miesięcy, diagnozuje się przewlekłą postać choroby. Jednak obraz kliniczny nie zawsze jest jednoznaczny. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby postępuje stopniowo. Ta postać często prowadzi do rozwoju marskości wątroby, jeśli nie jest odpowiednio leczona. Opisany narząd pacjenta wzrasta, obserwuje się pojawienie się jego bolesności.

Mechanizm i objawy rozwoju choroby

Głównymi wielofunkcyjnymi komórkami wątroby są hepatocyty, które odgrywają główną rolę w funkcjonowaniu tego gruczołu zewnątrzwydzielniczego. To oni stają się celem wirusów zapalenia wątroby i są dotknięci patogenami choroby. Rozwija się funkcjonalne i anatomiczne uszkodzenie wątroby. Prowadzi to do poważnych zaburzeń w organizmie pacjenta.

Szybko rozwijającym się procesem patologicznym jest ostre zapalenie wątroby, które znajduje się w międzynarodowej klasyfikacji chorób dziesiątej rewizji pod następującymi kodami:

• ostra postać A - B15;
• ostra postać B - B16;
• ostra postać C - B17.1;
• ostra postać E - B17.2.

Badanie krwi charakteryzuje się dużą liczbą enzymów wątrobowych, bilirubiny. W krótkich okresach czasu pojawia się żółtaczka, u pacjenta pojawiają się oznaki zatrucia organizmu. Choroba kończy się wyzdrowieniem lub przewlekłością procesu.

Objawy kliniczne ostrej postaci choroby:

1. zespół wątrobowy. Śledziona i wątroba szybko powiększają się.
2. zespół krwotoczny. Z powodu naruszenia homeostazy rozwija się zwiększone krwawienie z naczyń krwionośnych.
3. niestrawność. Problemy te objawiają się niestrawnością.
4. Zmiany koloru moczu, kału. Charakterystyczne są szaro-białe stolce. Mocz staje się ciemny. Zdobądź żółty odcień błon śluzowych, skóry. W wariancie żółtaczkowym lub anikterycznym może wystąpić postać ostrego zapalenia wątroby, którą uważa się za typową.
5. Stopniowo powstaje zespół asteniczny. To niestabilność emocjonalna, zwiększone zmęczenie.

Niebezpieczeństwo żółtaczki wirusowej

Spośród wszystkich patologii układu wątrobowo-żółciowego wirusowy typ choroby najczęściej prowadzi do rozwoju raka lub marskości wątroby.

Ze względu na ryzyko powstania tych ostatnich zapalenie wątroby jest szczególnie niebezpieczne. Leczenie tych patologii jest niezwykle trudne. Często obserwuje się śmierć w przypadku wirusowego zapalenia wątroby.

Badania diagnostyczne

Celem badania jest ustalenie czynnika sprawczego patologii, określenie przyczyny rozwoju choroby.

Diagnostyka obejmuje następującą listę procedur:

1. Badania morfologiczne. Biopsja igłowa. Cienka wydrążona igła służy do nakłuwania tkanki w celu zbadania próbek biopsyjnych.
2. Badania instrumentalne: MRI, USG, CT. Badania laboratoryjne: reakcje serologiczne, próby wątrobowe.

Terapeutyczne metody oddziaływania

Specjaliści na podstawie wyników badania diagnostycznego przepisują leczenie zachowawcze. Specyficzna terapia etiologiczna ma na celu wyeliminowanie przyczyn, które spowodowały chorobę. Aby zneutralizować substancje toksyczne, detoksykacja jest obowiązkowa.

Leki przeciwhistaminowe są wskazane przy różnego rodzaju dolegliwościach. Zdecydowanie wymaga dietoterapii. W przypadku zapalenia wątroby konieczna jest zbilansowana dieta oszczędzająca.

Przy pierwszych oznakach kłopotów ważne jest, aby w odpowiednim czasie skontaktować się z doświadczonym specjalistą.

Źródło: http://ogepatite.ru/vidy/kod-po-mkb-10.html

Ostre i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (CVH) to przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez wirusy hepatotropowe, które trwa bez tendencji do poprawy przez co najmniej 6 miesięcy.

Zdecydowana większość przypadków CVH jest spowodowana przez wirusy zapalenia wątroby typu B, C i D. Rola innych wirusów hepatotropowych (wirus G, TTV, SEN itp.) nie została jeszcze w pełni zbadana.

B18 Przewlekłe zapalenie wątroby

B18.0 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta

B18.1 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez czynnika delta

B18.2 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C

B18.8 Inne przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

B18.9 Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, nie określone

Skróty: HBV - wirus zapalenia wątroby typu B; HCV - wirus zapalenia wątroby typu C; HDV to wirus zapalenia wątroby typu D.

PRZYKŁADOWE SFORMUŁOWANIE DIAGNOSTYKI

W przypadku braku danych z badania morfologicznego można ocenić aktywność procesu na podstawie ciężkości zespołu cytolizy (patrz rozdział „Klasyfikacja”).

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest jedną z najczęstszych infekcji. Na świecie żyje około 300 milionów pacjentów z CVH typu B (około 5% całej populacji). Co roku z powodu uszkodzeń wątroby związanych z zakażeniem HBV umiera co najmniej osób (dziewiąte miejsce w strukturze umieralności ogółem). Częstość występowania zakażenia HBV w poszczególnych krajach jest bardzo zróżnicowana.

■ Regiony o niskim rozpowszechnieniu (do 2% populacji) to USA, Kanada, kraje Europy Zachodniej, Australia, Nowa Zelandia.

■ Regiony o umiarkowanym rozpowszechnieniu (3-5%) obejmują Europę Wschodnią, kraje śródziemnomorskie, Japonię, Azję Środkową i Bliski Wschód, Amerykę Środkową i Południową.

■ Regiony o wysokim rozpowszechnieniu (10-20%) (obszary endemiczne) obejmują Azję Południową, Chiny, Indonezję, kraje tropikalnej Afryki, wyspy Pacyfiku, Alaskę.

Czynnikiem sprawczym zakażenia HBV jest wirus DNA z rodziny Hepadnaviridae. Główną drogą transmisji jest droga pozajelitowa (iniekcja, transfuzja krwi), a także przez uszkodzone błony śluzowe i skórę (okres okołoporodowy, kontakt seksualny). Wirusowe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się dużą zaraźliwością – zakażenie jest możliwe, gdy znikoma ilość zakażonego materiału (0,0001 ml krwi) wejdzie w kontakt z uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi. Wirus jest stabilny w środowisku zewnętrznym, w temperaturze pokojowej zachowuje swoją chorobotwórczość w zaschniętej krwi przez co najmniej 7 dni.

Częstotliwość poszczególnych metod transmisji różni się znacznie w różnych regionach. W krajach o niskim rozpowszechnieniu zakażenia najczęściej dochodzi poprzez kontakt seksualny i drogą pozajelitową (w grupach ryzyka). Wręcz przeciwnie, w krajach o średniej, a szczególnie wysokiej częstości występowania, wiodącą drogą zakażenia jest perinatalna droga zakażenia.

Głównymi antygenami HBV są powierzchniowe (australijskie) (HBsAg), rdzeniowe (HBcAg), które występują tylko w hepatocytach, oraz marker replikacji wirusa (HBeAg). HBsAg, HBeAg, przeciwciała przeciwko nim i HBcAg (anty-HBs, anty-HBe, anty-HBc) oraz HBV DNA to najważniejsze serologiczne markery wirusowego zapalenia wątroby typu B (więcej w rozdziale Diagnostyka).

Według WHO na świecie jest co najmniej 170 milionów zakażonych wirusem HCV. Częstość występowania zakażeń HCV jest również bardzo zróżnicowana w poszczególnych regionach – od 0,01-0,02% w Europie Zachodniej do 6,5% w tropikalnej Afryce. CVH C jest najczęstszą postacią przewlekłej choroby wątroby w większości krajów Europy i Ameryki Północnej. Łączna liczba osób zakażonych HCV w Rosji wynosi ponad 1 milion 700 tysięcy osób. Zakażenie HCV jest przyczyną około 40% przypadków przewlekłej choroby wątroby.

Chorobę wywołuje wirus RNA z rodziny Flaviviridae. Główną drogą transmisji jest pozajelitowa. Możliwe są również drogą płciową i okołoporodową, ale mają one mniejsze znaczenie ze względu na stosunkowo niską (w porównaniu z HBV) zaraźliwość wirusa. HCV jest genetycznie heterogenny – istnieje 6 głównych genotypów (1–6) i co najmniej 50 podtypów. Na terytorium Federacji Rosyjskiej najczęściej występują genotypy 1b i 3a.

Genotyp wirusa ma fundamentalne znaczenie w leczeniu: skuteczność leków przeciwwirusowych jest istotnie mniejsza w infekcjach związanych z genotypem 1 (nie więcej niż 50%) w porównaniu z genotypem 2 i 3 (do 80–90%).

Głównymi markerami serologicznymi zapalenia wątroby typu C są przeciwciała przeciwko HCV Ag (anty-HCV) i wirusowe RNA.

Zakażenie wirusem HDV występuje najczęściej w Europie Południowej, Afryce Północnej, na Bliskim Wschodzie, w Ameryce Środkowej i Południowej; w niektórych regionach jego rozpowszechnienie może sięgać 47%. Na świecie jest około 15 milionów pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu D. Częstość występowania zakażenia wirusem HDV u pacjentów z CVH typu B wynosi średnio około 10% (dane z USA).

Chorobę wywołuje wirus z niekompletnym RNA (HDV, wirus δ), który wymaga HBV do ekspresji i patogenności. Drogi transmisji są podobne do dróg zakażenia HBV. Choroba może przebiegać w postaci ostrej infekcji z równoczesnym zakażeniem HBV i wirusem δ (koinfekcja) lub ostrej infekcji wirusem HDV u nosicieli HBV lub pacjentów z CVH B (nadkażenie). Wirusowe zapalenie wątroby typu D ma zwykle ciężki przebieg i charakteryzuje się słabą odpowiedzią na określone leczenie oraz złym rokowaniem. Markery serologiczne - AT kAg HDV (anty-HDV) i wirusowe RNA.

■ W przypadku badań przesiewowych w kierunku zakażenia HBV należy wykorzystać oznaczenie HBsAg we krwi za pomocą testu ELISA. Badanie przeprowadzane jest w następujących kategoriach populacji.

✧Wszystkie kobiety w ciąży C podczas pierwszej wizyty u lekarza. Drugie badanie (z negatywnym wynikiem pierwszego) przeprowadza się w III trymestrze ciąży, jeśli kobieta jest zagrożona. Jeśli wyniki są pozytywne, konieczna jest doraźna profilaktyka infekcji u noworodka (patrz rozdział Profilaktyka).

✧Osoby z ryzykiem C zakażenia HBV (jednak co najmniej 30–40% osób z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B nie można zidentyfikować jako mające jakiekolwiek czynniki ryzyka):

- homoseksualiści i mężczyźni praktykujący stosunki biseksualne;

- osoby stosujące leki dożylne;

- osoby prowadzące rozwiązłe życie seksualne;

– ofiary przemocy seksualnej;

– Pacjenci oddziałów hemodializ;

- Pacjenci z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową;

– migranci z regionów endemicznych dla zakażenia HBV;

- partnerów seksualnych pacjentów z ostrym lub przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub osób pozostających z nimi w bliskim kontakcie domowym;

– pracownicy medyczni (w ramach corocznych badań profilaktycznych);

- funkcjonariuszy organów ścigania;

- Osoby przebywające w więzieniu.

✧U pacjentów z objawami ostrego lub przewlekłego zapalenia wątroby o nieznanej etiologii lub w przypadku wykrycia podwyższonej aktywności ALT i/lub AST w surowicy krwi, niezwiązanej z innymi chorobami.

✧ Rutynowe badania przesiewowe w populacji ogólnej są ekonomicznie opłacalne, jeśli częstość występowania zakażenia HBV wynosi 20% lub więcej.

■ Do skriningu w kierunku zakażenia HCV stosuje się oznaczanie anty-HCV metodą ELISA (czułość tej metody sięga 98,8%, swoistość 99,3%).

✧W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku należy potwierdzić infekcję, oznaczając HCV RNA we krwi metodą PCR. Obecność anty-HCV we krwi przy braku wirusowego RNA zwykle wskazuje, że pacjent chorował w przeszłości. Wyjątkiem są pacjenci z niedoborami odporności (w tym poddawani hemodializie i po przeszczepie narządu), u których anty-HCV we krwi może być nieobecne w obecności RNA HCV.

✧Powinny być badane te same populacje, co w kierunku zakażenia HBV (z wyłączeniem kobiet w ciąży). Ponieważ w krajach rozwiniętych główną drogą transmisji choroby jest droga pozajelitowa, szczególną uwagę należy zwrócić na osoby zażywające narkotyki. Około 80% osób używających wspólnych strzykawek do narkotyków zaraża się HCV w ciągu 1 roku. Ponadto możliwe jest zakażenie przy użyciu leków innych niż pozajelitowe. W szczególności opisano przypadki zakażenia HCV związane z używaniem kokainy i innych narkotyków podawanych donosowo (przy użyciu wspólnej rurki do inhalacji).

■ Rutynowe badania przesiewowe w kierunku zakażenia HDV (testy anty-HDV) zwykle nie są wykonywane, ale są możliwe u osób migrujących z obszarów, gdzie wirusowe zapalenie wątroby typu D jest endemiczne.

Specyficzna profilaktyka została opracowana wyłącznie dla wirusowego zapalenia wątroby typu B.

■ Ponieważ główne drogi transmisji HBV i HCV w krajach rozwiniętych to droga pozajelitowa i seksualna, fundamentalne znaczenie mają działania na rzecz profilaktyki narkomanii i rozwiązłości seksualnej.

■ Obowiązkowym testom na obecność markerów wirusowego zapalenia wątroby (oraz innych infekcji pozajelitowych) podlegają produkty krwiopochodne i narządy do przeszczepu. Aby zapobiec zakażeniom jatrogennym, wszelkie instrumenty medyczne wykorzystywane do inwazyjnych procedur medycznych i diagnostycznych muszą być sterylizowane zgodnie z obowiązującymi normami.

■ Pracownicy służby zdrowia powinni zachować szczególną ostrożność podczas obchodzenia się z niebezpiecznymi materiałami zakaźnymi (krwią i innymi płynami ustrojowymi) lub instrumentami medycznymi, które mają z nimi kontakt (zwłaszcza strzykawkami). Do wszelkich manipulacji z materiałem potencjalnie zakaźnym konieczne jest stosowanie środków ochrony indywidualnej (rękawiczki, maska, gogle itp.). Ryzyko zakażenia HBV/HCV po jednorazowym nakłuciu iniekcji u pacjenta zakażonego HBV/HCV wynosi odpowiednio 33% i 10%.

Szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest wskazane dla wszystkich noworodków i dzieci do 12 roku życia, a także młodzieży i dorosłych z grupy ryzyka B. W Federacji Rosyjskiej stosuje się do tego celu genetycznie modyfikowane szczepionki rekombinowane.

■ Wszystkie noworodki podlegają obowiązkowym szczepieniom.

✧Noworodki urodzone przez kobiety zakażone HBV należy zaszczepić w ciągu pierwszych 12 godzin życia, podając jednocześnie immunoglobulinę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (0,5 ml); środki te pozwalają w większości przypadków (80–98%) zapobiegać zakażeniuB. W przypadku braku swoistej profilaktyki ryzyko rozwoju zakażenia HBV jest bardzo duże (od 30 do 90%), przy czym CVH B rozwija się w 90% przypadków.

✧ W pozostałych przypadkach pierwsza dawka jest zwykle podawana w szpitalu położniczym (lub w pierwszych 2 miesiącach życia), a druga i trzecia po 1 i 6 miesiącach od pierwszej. Szczepienie noworodków jest opłacalne i może znacznie zmniejszyć częstość występowania CVH B i raka wątrobowokomórkowego w populacji pediatrycznej. Dopuszczalne jest jednoczesne podawanie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i innych szczepionek (ale miejsca iniekcji muszą być różne).

■ W przypadku braku szczepienia w pierwszym roku życia szczepienie należy wykonać przed ukończeniem 12 roku życia (zapadalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B znacznie wzrasta po tym wieku).

■ Młodzież i dorośli zagrożeni zakażeniem HBV również muszą zostać zaszczepieni (patrz sekcja Badania przesiewowe). Wcześniej konieczne jest wykonanie badania w kierunku HBsAg i anty-HBs. W przypadku wykrycia HBsAg lub HBsAg i anty-HBs we krwi w mianach diagnostycznych (tj. oznaki zakażenia HBV), szczepienie nie jest wskazane. Nie ma również potrzeby szczepienia, jeśli w mianie ochronnym wykryto jedynie przeciwciała anty-HBs (wskazujące na to, że pacjent przebył już ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B).

■ Szczepienie jest również wskazane u pacjentów z CVH C i innymi przewlekłymi chorobami wątrobyC, ponieważ zakażenie HBV w takich przypadkach jest ciężkie i wiąże się ze złym rokowaniem. Jednak skuteczność szczepienia u pacjentów z niewyrównaną patologią wątroby jest raczej niska.

U dzieci w pierwszym roku życia szczepionkę wstrzykuje się w przednio-boczną część uda, w innych przypadkach w mięsień naramienny. Immunogenność szczepionki jest niższa u osób z otyłością, zakażeniem wirusem HIV, chorobami przewlekłymi, paleniem tytoniu oraz u osób w podeszłym wieku. Pacjenci poddawani hemodializie potrzebują dużych dawek. Stosowanie szczepionki jest bezpieczne i nie prowadzi do rozwoju powikłań neurologicznych.

W zapobieganiu nagłym zakażeniom HBV stosuje się immunoglobuliny przeciwko ludzkiemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i szczepienie A. W przypadku kontaktu z zakażoną krwią na uszkodzoną skórę lub błony śluzowe, incydentów związanych z zastrzykami / skaleczeniami zakażonymi narzędziami medycznymi, kontaktem seksualnym z pacjentem zakażonym HBV, podaje się immunoglobulinę przeciwko ludzkiemu wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (0,06 ml/kg) oraz pełny przeprowadzany jest cykl szczepień. Immunoglobulinę i szczepionkę można podawać w tym samym czasie (ale miejsca wstrzyknięcia muszą być różne). Podanie immunoglobuliny powinno nastąpić jak najszybciej (nie później niż 7 dni po incydencie). Jeśli titranti-HBs przekracza 10 mln IU/ml, szczepienie można ograniczyć. W kontakcie domowym z pacjentem zakażonym HBV wystarczające jest również szczepienie.

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby przyjęta na Międzynarodowym Kongresie Gastroenterologów w Los Angeles (USA) w 1994 roku opiera się na czynniku etiologicznym z dodatkowymi informacjami o aktywności procesu i stadium włóknienia (tab. 4-7).

Tabela 4-7. Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (nie scharakteryzowane inaczej)

Przewlekłe zapalenie wątroby niesklasyfikowane jako wirusowe lub autoimmunologiczne

Przewlekłe polekowe zapalenie wątroby

Pierwotna marskość żółciowa

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

Choroba wątroby spowodowana niedoborem α1-antytrypsyny

Niski (wskaźnik aktywności histologicznej 4–8 punktów)

Umiarkowane (wskaźnik aktywności histologicznej 9–12 punktów)

Wysoki (wskaźnik aktywności histologicznej 13–18 punktów)

1 - łagodne (okołowrotne) zwłóknienie

2 - umiarkowanie wyrażone zwłóknienie (przegrody porto-portalne)

3 - ciężkie zwłóknienie (przegrody porto-środkowe)

4 - marskość wątroby

Stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby określa się na podstawie wyników badania histologicznego tkanki wątroby (układ Knodla, tabele 4-8), a także stopnia wzrostu aktywności ALT i AST: 1,5–2 razy więcej niż norma - minimalne, 2-5 razy - niskie, 5-10 razy - umiarkowane, ponad 10 razy - wyraźne. Stopień zwłóknienia określa się na podstawie badania patomorfologicznego próbek pobranych z biopsji wątroby (patrz tab. 4-8).

Tabela 4-8. Indeks aktywności histologicznej (wg Knodell R. i wsp.) oraz wskaźnik zwłóknienia (wg Sciot J., Desmet V.)

Uwaga: maksymalny wynik (z wyłączeniem zwłóknienia) to 18.

Rozpoznanie CVH opiera się na danych z badania klinicznego pacjenta, biochemicznych badaniach krwi (próby czynnościowe wątroby) oraz badaniach markerów serologicznych wirusów zapalenia wątroby typu B.

HISTORIA I BADANIE FIZYCZNE

OSTRE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY B

■ Czas trwania okresu inkubacji ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B wynosi od 30 do 180 dni (zwykle 2-3 miesiące). W zależności od obecności i nasilenia głównych objawów choroby wyróżnia się formy typowe i nietypowe (anicteryczne, subkliniczne).

✧Typowa postać charakteryzuje się cyklicznym przebiegiem z następującymi po sobie trzema okresami: początkowym (przediktoryjny), wysokościowy (żółtkowaty) i okresu rekonwalescencji.

Okres preicteryczny trwa 3-15 dni i charakteryzuje się objawami zatrucia (gorączka, ogólne osłabienie, letarg, apatia, drażliwość, zaburzenia snu, utrata apetytu), bólami stawów, bólami w prawym podżebrzu. W niektórych przypadkach obserwuje się wysypkę skórną (plamistą, plamisto-grudkową lub pokrzywkową). W ostatnich 1–2 dniach okresu przedporodowego dochodzi do przebarwień kału i ciemnienia moczu.

- Okres żółtaczkowy (okres szczytowy) trwa od 10-14 do 30-40 dni. Błony śluzowe i twardówka, a następnie skóra stają się żółtawe. Wraz z pojawieniem się żółtaczki objawy zatrucia zwykle nasilają się. Równolegle ze wzrostem żółtaczki wątroba powiększa się. W 30-50% przypadków obserwuje się powiększoną śledzionę. W szczytowym okresie choroby z dużą stałością stwierdza się bradykardię, spadek ciśnienia krwi i osłabienie tonów serca. W ciężkich postaciach rozwija się depresja ośrodkowego układu nerwowego o różnym nasileniu, zespoły dyspeptyczne i krwotoczne. Oddzielnie izolowana jest postać piorunująca z powodu masywnej martwicy hepatocytów z rozwojem ostrej niewydolności wątroby (częstość - 0,1-0,5%, co stanowi około 10% wszystkich przypadków ostrej niewydolności wątroby).

– Okres rekonwalescencji rozpoczyna się wraz z ustąpieniem żółtaczki, a kończy się po całkowitym klinicznym i laboratoryjnym ustąpieniu choroby, co zwykle następuje po 3 miesiącach od jej wystąpienia (przy przedłużającym się przebiegu – po 6 miesiącach).

✧W postaci anicterycznej nie ma żółtaczki skóry i błon śluzowych, inne objawy są zwykle łagodne.

✧ Postać subkliniczna charakteryzuje się całkowitym brakiem objawów klinicznych. Diagnozę można postawić tylko na podstawie badań laboratoryjnych.

■ Częstość występowania przewlekłego zakażenia HBV zależy od wielu czynników, ale w największym stopniu od wieku i stanu układu odpornościowego.

■ Po zakażeniu HBV przewlekłe zapalenie wątroby rozwija się u 90% noworodków, 20–50% dzieci w wieku 1–5 lat oraz 5% młodzieży i dorosłych.

■ Ryzyko przewlekłości jest większe w przypadku niedoboru odporności o dowolnej etiologii (pacjenci poddawani hemodializie, zakażeni wirusem HIV, otrzymujący leczenie immunosupresyjne itp.).

OSTRE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY C

■ Okres inkubacji wynosi zwykle 20-90 dni. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C ma zwykle łagodny przebieg, głównie anikteryczny lub subkliniczny. Rozpoznawana jest stosunkowo rzadko (nie więcej niż 20% wszystkich przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby), głównie w przypadkach, gdy chorobie towarzyszy żółtaczka lub podczas obserwacji ambulatoryjnej osób po zdarzeniach, którym towarzyszyło ryzyko zakażenia. Najczęstszymi objawami są anoreksja, nudności, wymioty, dyskomfort w prawym podżebrzu, czasami żółtaczka (mniej niż 25% pacjentów). Objawy zwykle utrzymują się przez 2-12 tygodni. Piorunujące postacie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C obserwuje się bardzo rzadko.

■ Ryzyko przewlekłego zakażenia HCV jest bardzo wysokie: u ponad 80% pacjentów, którzy przebyli ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, RNA HCV utrzymuje się we krwi. Ryzyko rozwoju CVH C jest nieco mniejsze u dzieci i pacjentów z klinicznie manifestującymi się postaciami ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C.

OSTRE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY D

Objawy kliniczne koinfekcji (jednoczesne zakażenie HBV i HDV) są na ogół identyczne jak w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B. Charakteryzuje się krótszym okresem inkubacji, obecnością przedłużonej gorączki z temperaturą ciała 39–41°C, częste pojawianie się wysypek skórnych i migrujących bólów w dużych stawach. Przebieg jest stosunkowo korzystny, ryzyko przewlekłości praktycznie nie przekracza ryzyka zakażenia HBV. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D w przebiegu nadkażenia (zakażenie HDV osoby zakażonej HBV) występuje rzadko, charakteryzuje się ciężkim przebiegiem z częstym rozwojem postaci piorunujących i dużym ryzykiem przekształcenia w CVH (do 90%).

PRZEWLEKŁE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY

Objawy kliniczne CVH są dość polimorficzne i obejmują szeroki zakres objawów związanych z uszkodzeniem zarówno wątroby, jak i innych narządów i układów, głównie z powodu tworzenia kompleksów immunologicznych i rozwoju reakcji autoimmunologicznych. W wielu przypadkach CVH występuje z minimalnymi objawami klinicznymi lub bez żadnych objawów.

■ Zespół dyspeptyczny (nudności, nasilone po jedzeniu i przyjmowaniu leków, wymioty, gorycz w jamie ustnej, odbijanie, biegunka) jest związany z naruszeniem funkcji detoksykacji wątroby, współistniejącą patologią dwunastnicy, dróg żółciowych i trzustki.

■ Zespół asteniczny (osłabienie, zmęczenie, obniżona wydajność, drażliwość, obniżony nastrój) występuje w mniejszym lub większym stopniu u większości pacjentów z CVH.

■ Oznaki uszkodzenia wątroby.

✧ Podczas aktywności wątroba jest zwykle powiększona, pogrubiona i bolesna.

✧ Żółtaczka (miąższowa) występuje stosunkowo rzadko.

✧Teleangiektazja i rumień dłoni są spowodowane wzrostem stężenia estrogenu i zmianą wrażliwości receptorów naczyniowych (otwarcie i rozszerzenie przecieków tętniczo-żylnych). Ich nasilenie koreluje z aktywnością procesu i nie zawsze wskazuje na marskość wątroby. Poprawie stanu czynnościowego wątroby towarzyszy zmniejszenie liczby „gwiazdek” naczyniowych lub ich zanik, przekrwienie dłoni utrzymuje się znacznie dłużej (często do remisji biochemicznej).

■ Wraz z postępem marskości wątroby rozwija się nadciśnienie wrotne (wodobrzusze, splenomegalia, żylaki przełyku itp.), pojawiają się i nasilają po raz pierwszy objawy niewydolności wątroby (patrz artykuł „Marskość wątroby”).

■ Brak miesiączki, ginekomastia, obniżone libido są związane z zaburzeniami metabolizmu hormonów płciowych w wątrobie (zwykle w fazie marskości).

■ Objawy pozawątrobowe w CVH B rozwijają się dość rzadko (u około 1% pacjentów) i są zwykle reprezentowane przez uszkodzenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic lub krioglobulinemię. Nieco częściej objawy pozawątrobowe rozwijają się z CVH C. Krioglobulinemia, błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, późna porfiria skórna, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, rzadziej - zespół Sjögrena, liszaj płaski, seronegatywne zapalenie stawów, niedokrwistość aplastyczna, chłoniak z komórek B.

■ CBC: możliwy wzrost OB, leukopenii, limfocytozy, w piorunującej postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby – leukocytoza.

■ Badanie moczu: w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby i zaostrzeniu CVH mogą pojawić się barwniki żółciowe, głównie bilirubina bezpośrednia, urobilina.

■ Biochemiczne badanie krwi.

✧Zespół cytolizy: zwiększona aktywność ALT, AST. Charakterystyczny dla wszystkich postaci klinicznych ostrego wirusowego zapalenia wątroby i większości przypadków CVH (ALT może być prawidłowa u 40% pacjentów z CVH C).

✧Zespół cholestazy: zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej, GGTP, cholesterolu, bilirubiny całkowitej (z powodu bilirubiny sprzężonej). Zwykle obserwowane z żółtaczką; należy wykluczyć inne przyczyny uszkodzenia wątroby.

✧Mezenchymalny zespół zapalny: zwiększona zawartość immunoglobulin, podwyższony test tymolowy, obniżony test sublimacyjny. Charakterystyczny dla wszystkich postaci klinicznych ostrego wirusowego zapalenia wątroby i zaostrzenia CVH.

✧Zespół niewydolności komórek wątrobowych: obniżony wskaźnik protrombiny, stężenie albumin w surowicy, cholesterol, zwiększone stężenie bilirubiny całkowitej (z powodu bilirubiny pośredniej); charakterystyczne dla ciężkich postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby i przekształcenia CVH w marskość wątroby z rozwojem niewydolności wątroby.

■ Markery wirusa zapalenia wątroby (Tabele 4-9).

Tabela 4-9. Markery serologiczne zakażenia HBV

* Bardziej poprawnym terminem jest „utajone zakażenie HBV”.

✧HBV: HBsAg, anty-HBs, HBeAg, anty-HBe, anty-HBc IgM, anty-HBc IgG, HBV DNA.

–HBsAg można wykryć we krwi 1–10 tygodni po zakażeniu, jego pojawienie się poprzedza rozwój objawów klinicznych i wzrost aktywności ALT/AST. Przy odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej zanika 4-6 miesięcy po zakażeniu, mniej więcej w tym samym okresie wykrywane są przeciwciała anty-HBs (w „oknie serologicznym”, kiedy HBsAg już zniknął, a przeciwciała przeciwko niemu jeszcze się nie pojawiły, diagnozę można potwierdzić przez wykrycie przeciwciał anty-HBs (HBc IgM). Podczas procesu szczepienia wytwarzane są również przeciwciała anty-HB. Należy pamiętać, że w piorunującej postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B HBsAg może być nieobecny.

–HBeAg wskazuje na replikację wirusa w hepatocytach; jest wykrywany w surowicy niemal równocześnie z HBsAg, nieobecny w zakażeniu HBV wywołanym zmutowanym szczepem wirusa (ze zmianą kodu genetycznego w „regionie precore” i naruszeniem wydzielania HBeAg). Anty-HBe (AT to e-Ag) – serologiczny marker integracji wirusa; w połączeniu z anty-HBc IgG i anty-HBs wskazuje na całkowite zakończenie procesu zakaźnego.

– Anty-HBc (AT na antygen jądrowy) jest ważnym markerem diagnostycznym zakażenia. Anty-HBc IgM jest jednym z najwcześniejszych markerów CVH B w surowicy; czuły marker zakażenia HBV. Wskazuje na replikację wirusa i aktywność tego procesu w wątrobie. Jego zanik służy jako wskaźnik oczyszczania organizmu z patogenu lub rozwoju fazy integracyjnej zakażenia HBV. Anty-HBc IgG utrzymują się przez wiele lat, co wskazuje na istniejącą lub przebytą infekcję.

–HBV-DNA (HBV DNA) i polimeraza DNA są diagnostycznymi markerami replikacji wirusa.

✧Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B potwierdza wykrycie HBsAg i anty-HBc IgM we krwi. Wraz z eliminacją wirusa (wyzdrowieniem) HBsAg powinien zniknąć z krwi nie później niż 6 miesięcy od początku choroby (w rzadkich przypadkach może utrzymywać się do 12 miesięcy).

✧Kiedy zakażenie HBV staje się przewlekłe (CVH B lub nosicielem wirusa), HBsAg nie znika z krwi (utrzymuje się dłużej niż 6 miesięcy).

✧HCV: anty-HCV, HCV-RNA.

–HCV RNA jest najwcześniejszym biochemicznym markerem zakażenia, pojawia się w ciągu kilku dni do 8 tygodni po zakażeniu. W przypadku wyzdrowienia z ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C wirusowe RNA znika z krwi w ciągu 12 tygodni (nie później niż 20 tygodni) od wystąpienia pierwszych objawów. Prawdopodobieństwo samoistnej eliminacji wirusa z zachowaniem RNA HCV po określonym czasie jest wątpliwe.

-anty-HCV oznacza się we krwi nie wcześniej niż 8 tygodni po zakażeniu. Około połowa pacjentów z klinicznie objawiającym się ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu C ma przeciwciała anty-HCV we krwi na początku choroby. W zakażeniu subklinicznym przeciwciała są zwykle wykrywane znacznie później – średnio 41 tygodni po pojawieniu się RNA wirusa we krwi.

✧HDV: anty-HDV IgM, HDV RNA (marker replikacji HDV).

DODATKOWE METODY BADANIA

■ Analiza kału: spadek zawartości lub brak sterkobiliny z powodu ustania przepływu żółci do jelita. Pojawienie się sterkobiliny w kale w okresie żółtaczki ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest dowodem na ustąpienie żółtaczki.

■ Poziomy α-fetoproteiny we krwi (badanie przesiewowe w kierunku raka wątrobowokomórkowego).

■ W diagnostyce różnicowej z innymi przewlekłymi chorobami wątroby konieczne są dodatkowe badania laboratoryjne (markery autoimmunologicznego zapalenia wątroby, stężenie ceruloplazminy i dobowe wydalanie miedzi z moczem, stężenie ferrytyny, stopień wysycenia transferyny itp., patrz artykuł „Marskość wątroby”) .

OBOWIĄZKOWE METODY BADANIA

■ USG wątroby i śledziony: charakteryzuje się podwyższoną echogenicznością miąższu, pogrubieniem wzdłuż naczyń wątroby, przy marskości wątroby możliwe splenomegalia.

■ Biopsja wątroby: Chociaż rozpoznanie jest możliwe bez tego badania, w większości przypadków CVH uzasadnione jest wykonanie biopsji wątroby w celu oceny stopnia uszkodzenia wątroby i zaplanowania swoistej terapii przeciwwirusowejC.

DODATKOWE METODY BADAŃ

■ TK jamy brzusznej: w przypadku trudności w ustaleniu rozpoznania lub konieczności diagnostyki różnicowej np. z procesami objętościowymi w wątrobie.

■ FEGDS: aby wykluczyć współistniejącą patologię górnego odcinka przewodu pokarmowego, aby zidentyfikować żylaki przełyku (zwykle z marskością wątroby).

Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej CVH z innymi przewlekłymi chorobami wątroby: alkoholową chorobą wątroby, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, hemochromatozą, chorobą Wilsona-Konovalova itp. Wykrycie markerów wirusów zapalenia wątroby ma największą wartość diagnostyczną, w wątpliwych przypadkach - wyniki biopsji wątroby. Zagadnienia diagnostyki różnicowej przewlekłych chorób wątroby zostały szczegółowo opisane w artykule „Marskość wątroby”.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI

■ Specjaliści pokrewni (nefrolog, hematolog, dermatolog, reumatolog): z rozwojem pozawątrobowych objawów CVH.

■ Psychiatra: z rozwojem ciężkiej depresji lub innych zaburzeń psychicznych związanych z terapią interferonem.

■ Ostre wirusowe zapalenie wątroby: łagodzenie głównych objawów choroby oraz zapobieganie przewlekłości procesu i rozwojowi powikłań.

■ CVH: przetrwała supresja replikacji wirusa iw rezultacie osiągnięcie remisji choroby.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

Wszyscy pacjenci z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby są hospitalizowani w szpitalu zakaźnym. W przypadku łagodnego przebiegu ostrego wirusowego zapalenia wątroby oraz przestrzegania środków sanitarnych i przeciwepidemicznych możliwe jest leczenie domowe (decyduje o tym lekarz prowadzący). W przypadku CVH hospitalizacja jest wskazana w przypadku zaostrzenia choroby lub rozwoju powikłań (krwawienie z żylaków przełyku, samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej, zespół wątrobowo-nerkowy, encefalopatia wątrobowa, wodobrzusze itp.).

■ W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby i zaostrzeniach CVH należy stosować schemat łóżkowy lub półłóżkowy (w zależności od ciężkości choroby).

■ Zbilansowana dieta jest niezbędna. Stosowanie białek, sodu i płynów jest ograniczone tylko przy zdekompensowanej marskości wątroby.

■ Wskazane jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A. Wirusowe zapalenie wątroby typu A u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby, w tym CVH, ma ciężki przebieg. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A przeciwko CVH B jest bezpieczna i skuteczna.

■ W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby leczenie jest głównie objawowe – detoksykacyjna terapia wlewowa, enterosorbenty, kwas ursodeoksycholowy w ciężkiej cholestazie, w ciężkich przypadkach – inhibitory proteolizy i glikokortykosteroidy, ale ich skuteczność jest wątpliwa.

■ Specyficzna terapia przeciwwirusowa jest wskazana w przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C. Interferon alfa 5 milionów j.m. podskórnie dziennie przez 4 tygodnie, następnie 5 milionów j.m. podskórnie - podawanie peginterferonu alfa2a (180 mg/tydzień) lub peginterferonu alfa2b (1,5 µg/kg mc. przez 6 miesięcy). Przejście na stosowanie peginterferonu alfa2b w skojarzeniu z rybawiryną jest wskazane w przypadku braku efektu monoterapii interferonem alfa przez 3 miesiące (zachowanie HCV RNA we krwi). U pacjentów z klinicznie manifestującymi się postaciami ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C leczenie rozpoczyna się, jeśli HCV RNA we krwi utrzymuje się przez 12 tygodni od początku choroby (w przypadku jego braku konieczne są trzykrotne powtórzenia badań w odstępie 3 miesięcy). W przypadku rozpoznania bezobjawowych postaci ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C leczenie należy rozpocząć natychmiast.

PRZEWLEKŁE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY B

■ Terapia przeciwwirusowa CVH B jest wskazana u pacjentów z dużym ryzykiem rozwoju postępującej choroby wątroby B. Stosuje się interferon alfa i lamiwudynę. Ich skuteczność jest w przybliżeniu taka sama, wybór konkretnego leku odbywa się indywidualnie (tolerancja, dostępność itp.). Kryteria skuteczności terapii to normalizacja aktywności ALT, HBV DNA i HBeAg (z pojawieniem się anty-HBe lub bez), zmniejszenie zmian martwiczych i zapalnych w wątrobie (na podstawie danych z biopsji).

✧Lekiem z wyboru jest interferon alfaA. Leczenie prowadzi się CVH B, któremu towarzyszy wzrost aktywności ALT (przy początkowo prawidłowym poziomie ALT możliwe jest wywołanie jej wzrostu za pomocą glikokortykosteroidów), miano HBV DNA 108/l lub więcej, objawy przewlekłego zapalenia wątroby na podstawie biopsji wątroby przy braku dekompensacji wątroby.

– Dawki interferonu alfa w leczeniu pacjentów HBeAg-dodatnich wynoszą 9-10 mln j.m. 3 razy w tygodniu przez 4-6 miesięcy. W przypadku braku HBeAg w surowicy krwi (wariant mutanta „precore”), leczenie powinno być długie – 12 miesięcy.

– Trwała utrata DNA HBeAg/HBV występuje u 25–40% pacjentów otrzymujących terapię interferonem alfa.

– Najczęstsze działania niepożądane to objawy grypopodobne, mielotoksyczność, depresja i inne zaburzenia psychiczne. Wraz z rozwojem ciężkich działań niepożądanych konieczne jest zmniejszenie dawki (u 10-40% pacjentów) lub anulowanie leku (u 10%). W przypadku długotrwałej terapii należy rozważyć profilaktyczne stosowanie leków przeciwdepresyjnych.

✧ Lamiwudyna jest przepisywana doustnie w dawce 100 mg/dobę. U pacjentów zakażonych wirusem HIV dawkę zwiększa się do 150 mg na dobę (równocześnie przepisywane są inne leki przeciwretrowirusowe). Czas trwania leczenia wynosi 1 rok. Jeśli nie ma efektu, dopuszczalne są dłuższe kursy, co jest również widoczne w wariancie HBeAg-ujemnym. Po 1 roku leczenia trwały zanik DNA HBeAg i HBV obserwuje się w 16-18% przypadków, poprawę histologiczną w 46-56%. Po 24 i 36 miesiącach serokonwersję HBeAg stwierdzono u 27 i 33%. Prawdopodobieństwo pojawienia się zmutowanych szczepów opornych na lamiwudynę wynosi odpowiednio 14, 38 i 49% po 1, 2 i 3 latach leczenia (pojawiają się kliniczne objawy zaostrzenia zapalenia wątroby). Lamiwudyna jest zwykle dobrze tolerowana (działania niepożądane występują nie częściej niż w przypadku placebo). Po zakończeniu leczenia możliwe jest zaostrzenie choroby, dlatego pacjent musi być obserwowany przez co najmniej 1 rok.

– ciężka choroba serca;

-ciąża lub niemożność zastosowania skutecznej antykoncepcji;

– po przeszczepach narządów (z wyjątkiem wątroby) lub szpiku kostnego czerwonego;

- niewyrównana marskość wątroby lub rak wątrobowokomórkowy;

– granulocytopenia poniżej 1,5 109/l lub trombocytopenia poniżej 90 109/l;

-czynne lub trudne do leczenia choroby autoimmunologiczne (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, łuszczyca, nadczynność tarczycy, toczeń rumieniowaty układowy);

PRZEWLEKŁE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY C

■ Terapia przeciwwirusowa CVH C jest wskazana u pacjentów z dużą aktywnością choroby (obecne RNA HCV w surowicy, podwyższona aktywność AlAT, objawy umiarkowanego lub ciężkiego przewlekłego zapalenia wątroby w biopsjach wątroby) i wyrównaną czynnością wątrobyA. Leczenie marskości wątroby typu B w skali Childa-Pugha powinno być prowadzone przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu takich pacjentów.

✧Terapia skojarzona jest zwykle prowadzona: peginterferon alfa2b 1,5 μg/kg podskórnie raz w tygodniu lub peginterferon alfa2a 180 μg/kg podskórnie raz w tygodniu w skojarzeniu z rybawiryną, której dawka zależy od masy ciała (poniżej 65 kg - 800 mg /dobę) 65-80 kg - 1000 mg/dobę, 86-105 kg - 1200 mg/dobę, powyżej 105 kg - 1400 mg/dobę).

– W CVH C wywołanej przez HCV genotyp 1 terapię skojarzoną z niskim poziomem wiremii prowadzi się przez 6 miesięcy, z wysokim poziomem – 12 miesięcy.

– W CVH C wywołanej przez HCV genotyp 2 lub 3 leczenie kontynuuje się przez 6 miesięcy (dłuższe kursy są potrzebne tylko w przypadku marskości wątroby).

– Wczesna odpowiedź wirusologiczna (kontrola HCV RNA) jest określana po 3 miesiącach. Jeśli test pozostaje pozytywny, należy zmienić dalszy schemat leczenia.

– Skuteczność terapii skojarzonej (trwałe zanikanie HCV RNA) wynosi średnio 40–50% (20–30% dla genotypu 1 HCV, 60–70% dla genotypu 2 i 3 HCV).

✧ Monoterapię peginterferonem alfa2b (1 µg/kg podskórnie raz w tygodniu) lub peginterferonem alfa2a (180 µg/kg podskórnie raz w tygodniu) przeprowadza się w przypadku wystąpienia przeciwwskazań do przyjmowania rybawiryny (najczęściej niewydolność nerek). Skuteczność terapii ocenia się tak samo jak w terapii skojarzonej, ale po 6 miesiącach. W przypadku zaniku lub obniżenia miana HCV RNA leczenie kontynuuje się do 1 roku, w przeciwnym razie terapię przerywa. Skuteczność monoterapii wynosi 23-25%. Nawet jeśli nie udało się wyeliminować HCV RNA, leczenie interferonami spowalnia postęp choroby i zmniejsza ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego.

✧ Działania niepożądane są podobne do tych występujących podczas stosowania interferonu alfa; ponadto możliwy jest rozwój hemolizy i dysfunkcji tarczycy (w 5-10% przypadków). Wraz z rozwojem ciężkich działań niepożądanych należy zmniejszyć dawki leków lub je anulować. Krótkotrwałe (poniżej 2 tygodni) odstawienie leku nie wpływa na skuteczność terapii.

■ Terapia przeciwwirusowa nie jest uzasadniona u pacjentów z niską aktywnością choroby B (szczególnie z przewlekłą chorobą z minimalną aktywnością histologiczną i prawidłowymi poziomami ALT).

■ Przeciwwskazania do leczenia rybawiryną.

- obecność ciężkiej choroby serca;

- niewydolność nerek w stadium terminalnym;

Ciąża lub niemożność zastosowania skutecznej antykoncepcji.

– niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;