Migrena: zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia. Migrena w praktyce podstawowej

Koreshkina Marina Igorevna – Kandydat Nauk Medycznych, Kierownik Centrum Bólu Głowy Międzynarodowej Kliniki MEDEM, Sankt Petersburg

Wśród pierwotnych bólów głowy najważniejszym schorzeniem jest migrena, występująca u ponad 11% dorosłej populacji (16). Migrena znajduje się na liście WHO 20 chorób powodujących znaczną niepełnosprawność w populacji oraz 10 chorób powodujących znaczną niepełnosprawność wśród kobiet (10). Niestety leczenie migreny nie osiągnęło zadowalającego stanu w wielu krajach świata, w tym w Rosji.

Na straty ekonomiczne wynikające z różnego rodzaju bólów głowy składa się kilka wskaźników: utrata dni roboczych, obniżona wydajność w pracy lub szkole. Koszty ekonomiczne migreny zostały zbadane w Stanach Zjednoczonych i krajach europejskich na podstawie badań populacyjnych, według których 14% populacji tych krajów cierpi na migrenę. W obu badaniach analizowano koszty migreny, zarówno w kosztach bezpośrednich, jak i pośrednich. Na przykład w Stanach Zjednoczonych przeanalizowano całkowity koszt 22 milionów pacjentów z migreną w wieku od 20 do 65 lat, a łączna kwota wyniosła 14,4 miliarda dolarów rocznie (14). Koszty bezpośrednie (leki, konsultacje, badania i hospitalizacja) wyniosły około 1 miliarda dolarów. Natomiast koszty pośrednie przekroczyły 3 miliardy dolarów. 80% środków, zarówno bezpośrednich, jak i pośrednich, wydano na osoby cierpiące na migrenę.

W Europie łączna kwota wydana na 1 atak migreny wyniosła 579 euro, czyli 27 miliardów euro za 41 milionów strat z dni niezdolności do pracy, ale co nie mniej ważne, policzono także spadek aktywności w pracy lub szkole, kiedy osoba wydaje się być obecna w miejscu pracy, ale nie może w pełni pracować ani uczyć się z powodu bólu głowy.

Migrena i jej przejawy pojawiają się w opisach cierpień literackich bohaterów dość często i obrazowo. Przypomnijmy choćby figuratywny opis hemikranii przez Poncjusza Piłata w powieści M. Bułhakowa Mistrz i Małgorzata. Nadal toczy się debata na temat Alicji w Krainie Czarów Lewisa Carrolla, niezależnie od tego, czy jest to książka dla dzieci, czy przewodnik po migrenie. Nic dziwnego, że ilustracje „Alicji” są często używane dla jasności przy opisywaniu objawów migreny.

Ale to są prace z przeszłości. Istnieje więcej współczesnych literackich obrazów migreny. Tak więc w artykule „Harry Potter i kurs bólu głowy” („Harry Potter i szkoła migreny”) autorstwa Freda Sheftella, Timothy'ego J. Steinera, Hallie Thomas w czasopiśmie „Ból głowy. The Journal of Head and Face Pain, tom 47, numer 6, 2007, fragmenty testów z różnych książek o Harrym Potterze uznano za ilustrację do diagnozy migreny zgodnie z II wydaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Bólu Głowy. Przeglądając opisy napadów bólu głowy, autorzy podjęli próbę postawienia diagnozy, analizując każdą dolegliwość według punktów klasyfikacyjnych. Na końcu artykułu autorzy doszli do wniosku, że Harry Potter miał migrenę bez aury.

Epidemiologia migreny

Migrena jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się napadami jednostronnych lub obustronnych bólów głowy, zwykle o charakterze pulsującym, o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego oraz zmniejszoną aktywnością czynnościową. Powiązanymi objawami są nudności i/lub wymioty, światłowstręt i fonofobia. Średnio na migrenę w populacji cierpi 12%, 18% kobiet i 6% mężczyzn (11). Około 20-30% pacjentów z migreną cierpi na migrenę z aurą. Aura charakteryzuje się nawracającymi epizodami odwracalnych ogniskowych objawów neurologicznych, które zwykle rozwijają się w ciągu 5–20 minut i trwają 60 minut. Różne formy aury są klasyfikowane jako przejściowe deficyty neurologiczne, które mogą poprzedzać, towarzyszyć lub trwać dłużej niż ból głowy.

Częstotliwość migreny

Częstotliwość napadów to 2-4 razy w miesiącu (13). Ale ponad 11% pacjentów ma więcej niż 1 atak tygodniowo, czyli więcej niż 4 ataki miesięcznie, co prowadzi do gwałtownego spadku wydajności i nieprzystosowania pacjentów (ryc. 1).

Częstotliwość migreny różni się nie tylko u różnych pacjentów, ale także u tego samego pacjenta w różnych okresach życia: częstotliwość napadów może wahać się od dwóch do trzech na rok, do dwóch do trzech na tydzień. Jednocześnie kliniczna charakterystyka napadu może się różnić u tego samego pacjenta.

Przewlekła migrena, w której napady trwają dłużej niż 15 dni w miesiącu, jest powikłaniem migreny. Postać tę bardzo często pogarsza ból głowy spowodowany przeciążeniem, w którym leki przeciwbólowe stosuje się dłużej niż 10-15 dni w miesiącu, niezależnie od dawki stosowanej przed ustąpieniem bólu dziennie. Jednocześnie leki przeciwbólowe nie mają działania przeciwbólowego, ale jednocześnie pacjent nie może sam ich odmówić. Ten rodzaj bólu głowy jest najtrudniejszy do leczenia, zwłaszcza w praktyce ambulatoryjnej.

Interesujące są również dane dotyczące częstości napadów migreny w zależności od dnia tygodnia (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (ryc. 2). Wykres pokazuje, że poniedziałek jest najtrudniejszym dniem, a sobota rozwija najmniejszą liczbę ataków w tygodniu.

Praktyczne znaczenie ma również statystyka godzin wystąpienia napadów migreny, która może odzwierciedlać wpływ różnych czynników prowokujących na rozwój napadu (ryc. 3) (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7).

Diagnostyka migreny

Pierwsza międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy pojawiła się w 1998 roku, w 2003 roku. Komitet klasyfikacyjny Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy przyjął drugie wydanie ICGB. Ta klasyfikacja nie tylko rozdziela wszystkie bóle głowy na grupy i podgrupy, ale zawiera kryteria diagnostyczne, które pozwalają na jasne i prawidłowe rozpoznanie.

Klasyfikacja identyfikuje 14 dużych grup bólów głowy, z których każda jest podzielona na podgrupy, a następnie na bardziej szczegółowe podgrupy (schemat ICGB).

Pierwsze 4 grupy to pierwotne bóle głowy (GB), kolejne 10 to wtórne bóle głowy. Nazwa „wtórne bóle głowy” oddaje istotę tych bólów – bóle głowy są wynikiem jakiejś innej choroby.

Pierwsze miejsce w klasyfikacji zajmuje migrena – najbardziej uderzający i charakterystyczny pierwotny ból głowy (tab. 1).

W ICGB II przypisano kryteria diagnostyczne migreny (schemat kryteriów diagnostycznych – tabela 2).Rozważmy je w kolejności.

Pozycja A - musi wystąpić co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D - oznacza, że ​​na podstawie 1-2 napadów nie można postawić diagnozy migreny.

Pozycja B to czas trwania. Atak bólu głowy w ciągu 20 minut lub w ciągu tygodnia nie jest migreną.

Pozycja C jest bardzo ważna - musisz mieć co najmniej 2 z czterech wymienionych cech. Niestety, wielu lekarzy trzyma się starego terminu „hemikrania” i uważa, że ​​migrenowe bóle głowy nie mogą być obustronne. Zgodnie z powyższymi punktami lokalizacja bólu głowy w okolicy czołowej, skroniowej lub potylicznej nie odgrywa roli diagnostycznej. Jednak na podstawie kryteriów ICHD rozpoznanie migreny można postawić na przykład, jeśli ból głowy jest obustronny i ma charakter napierający, jeśli jest ciężki (pozycja C3) i nasila się podczas ćwiczeń (pozycja C4). Ścisłe przestrzeganie kryteriów diagnostycznych pozwala z jednej strony uniknąć błędów i postawić diagnozę migreny z niezbyt typowymi dolegliwościami pacjentów.

Kolejna pozycja D obejmuje najbardziej typowe dla migreny dolegliwości – nudności, przechodzące w ciężkich przypadkach do wymiotów, a także foto- i fonofobię. Obecnie, ze względu na duży odsetek pacjentów z nietolerancją zapachów podczas napadu migreny, rozważa się włączenie „osmofobii” również do kolejnej edycji ICD.

Ważna, choć ostatnia na liście, jest pozycja E, czyli brak innych przyczyn bólu głowy, dlatego musimy wykluczyć wtórny ból głowy.

Z jednej strony „migrena” jest rozpoznaniem klinicznym opartym na spełnieniu wyżej wymienionych kryteriów. Z drugiej strony na różnych międzynarodowych konferencjach i kongresach poświęconych problematyce bólów głowy (Congres of the European Headache Federation (EHF) w Walencji – 2006, International Congress of the Society for the Study of Headache (IHS) – Stockholm 2007, 9th Congress of the European Headache Federation, Migraine Trust 2008 – Londyn) wielokrotnie prezentowali wyniki badań MRI pacjentów długotrwale leczonych z rozpoznaniem migreny. Ta lista chorób obejmuje malformacje tętniczo-żylne, stwardnienie rozsiane, guzy mózgu itp.

Diagnostyka różnicowa migreny

Pomimo istnienia jasnych kryteriów rozpoznania migreny, przedstawionych w II edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy, istnieje potrzeba różnicowania różnych typów wtórnych bólów głowy.

Bezwzględne wskazania do neuroobrazowania u pacjentów z bólem głowy:

• Ból głowy o nowym początku u pacjenta w wieku >50 lat
• Ostry silny ból głowy
• Zmieniono wzorzec bólu głowy
• Zwiększona intensywność i/lub częstotliwość napadów
• Posiadanie historii raka

Ale nie tylko w tych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie MRI mózgu. Przypadki kliniczne uzyskane w praktyce Centrum Bólu Głowy potwierdzają potrzebę pełnego badania pacjentów.

Przykład 1.

Pacjentka z migreną kieruje swoją mamę na konsultację do neurologa, która od wielu lat cierpi również na typowe napady bólu głowy w okolicy czołowej lewej z towarzyszącymi nudnościami, światłowstrętem i fonofobią, sięgające 6-7 punktów VAS, z częstością 1 raz w miesiącu. W badaniu MRI mózgu u chorego rozpoznano oponiaka okolicy czołowej lewej (ryc. 4).

Przykład nr 2

40-letni pacjent zgłasza się do kliniki z bólem głowy do 10 punktów w skali VAS, nudnościami, wymiotami, nasiloną fotofobią i fonofobią. Podobne ataki dokuczały kilka lat, ale były niezwykle rzadkie - 1-2 razy w roku, ale intensywność bólu głowy była mniej wyraźna. MRI mózgu i angiografia MR naczyń przy użyciu aparatu MRI wysokiej rozdzielczości GE Signa HDx3T ujawniły tętniaka MCA. Chorą przekazano do specjalistycznego oddziału neurochirurgii i z powodzeniem operowano (ryc. nr 4)

W piśmiennictwie opisano przypadki diagnostyki różnicowej ze stwardnieniem rozsianym (ryc. nr 6)

Ważne jest, że pierwotne wtórne bóle głowy mogą być i najczęściej są mniej intensywne niż pierwotne bóle głowy. Intensywność, czas trwania bólu głowy nie może być kryterium - czy ten ból głowy jest niebezpieczny dla życia i zdrowia pacjenta, czy nie.

Europejska Federacja Bólu Głowy co prawda nie uważa za obowiązkowe dla każdego pacjenta wykonywania takich metod neuroobrazowania jak MRI mózgu, ale na licznych konferencjach, kongresach (8th EHF Congress Valencia, 2006, 9th Congress EHF & Migraine Trust – London 2008) , programy szkoleniowe wymagają MRI mózgu przy najmniejszych wątpliwościach, jako metoda wykluczenia wtórnych bólów głowy.

prowokatorzy migreny

Migrena jest chorobą dziedziczną, uwarunkowaną genetycznie i zidentyfikowano już szereg genów odpowiedzialnych za przenoszenie migreny. Dużą rolę w rozwoju choroby odgrywają różni prowokatorzy napadów migreny (tab. 3). Należą do nich – w pierwszej kolejności – stres i napięcie emocjonalne, przepracowanie. Ogromną rolę odgrywają zaburzenia snu - niewyspanie i typowe dla migreny przespanie.

Na przykład pacjent zgłosił się do kliniki z cotygodniowymi intensywnymi napadami migreny, które rozwinęły się w sobotę i trwały przez cały weekend, gwałtownie obniżając jakość życia i negatywnie wpływając na relacje rodzinne. Biorąc pod uwagę rzadszy rozwój napadów padaczkowych w soboty (19), pacjentkę szczegółowo zapytano o cechy jej trybu życia w dni powszednie i weekendy. Okazało się, że w przeciwieństwie do dni roboczych pacjent wstawał w soboty po godzinie 11.00. Pacjentce zalecono przesunięcie pory wstawania na wcześniejszą i po 1,5 miesiąca liczba napadów znacznie się zmniejszyła, po 3 miesiącach stosowania tego schematu pacjentka miała tylko jeden napad migreny w miesiącu, związany z wystąpieniem miesiączki , mniej intensywny niż poprzednie i dobrze zatrzymany tryptan.

Tak więc, tylko przestrzegając indywidualnego schematu dziennego, można było znacznie zmniejszyć częstotliwość napadów migreny w ciągu miesiąca bez dodatkowej terapii lekowej.

Czynnikami prowokującymi są również zmiany atmosferyczne i produkty spożywcze. Badanie przeprowadzone w Austrii na 300 pacjentach z migreną wykazało następujące zagrożenia atakiem migreny: miesiączka, napięcie mięśni w odcinku szyjnym kręgosłupa, przepracowanie dnia poprzedzającego wystąpienie migreny, wakacje, zmiany ciśnienia atmosferycznego (19). Ataki migreny związane z warunkami pogodowymi niestety nie podlegają żadnej korekcie, jednak dieta może odgrywać rolę w leczeniu migreny, zwłaszcza przewlekłej.

W literaturze opisano dużą liczbę produktów spożywczych i napojów, które wywołują ataki migreny, ale dane są różne (4).

W ośrodku leczenia bólu głowy pacjenci z przewlekłą migreną poddawani są badaniu krwi - ImuPro 300. Imu - immunologiczny, Pro - profil, 300 - liczba wykrytych alergenów wśród produktów spożywczych.

Wszystkie reakcje na żywność, które nie są związane z ekspozycją na toksyny, można podzielić na dwie kategorie: immunologiczne i nieodporne. Podstawą reakcji niezwiązanych z układem odpornościowym jest działanie substancji biologicznie czynnych zawartych w pożywieniu, niedobór niektórych enzymów lub inne mechanizmy. Odpowiedzi immunologiczne na pokarm można zasadniczo podzielić na dwa typy: IgE zależne od przeciwciał (klasyczna alergia pokarmowa) i IgG zależne od przeciwciał (prawdziwa nietolerancja pokarmowa).

Charakterystycznymi objawami alergii pokarmowych są nagłe i zwykle wyraźne reakcje, takie jak pokrzywka i inne nagłe wysypki skórne, obrzęk warg, powiek, krtani, trudności w oddychaniu. Objawy te pojawiają się niemal natychmiast po kontakcie z alergenem istotnym przyczynowo. Za tego typu reakcję odpowiadają przeciwciała IgE.

Zupełnie inaczej wygląda sytuacja z nietolerancjami pokarmowymi. Manifestacje nietolerancji pokarmowych są niespecyficzne. Mogą przypominać alergie, ale mogą też objawiać się takimi objawami jak ból głowy, zmiany skórne, swędzenie, zaburzenia stolca, zapalenie stawów, depresja itp. W tym przypadku objawy kliniczne nietolerancji pojawiają się nie od razu, ale po kilku godzinach, a nawet dni od momentu użycia „winnego” produktu. Ustalenie związku przyczynowego w tym przypadku jest prawie niemożliwe. Dlatego wiele osób, które mają nietolerancję pokarmową na niektóre pokarmy, nie zdaje sobie z tego sprawy. W powstawaniu prawdziwej nietolerancji pokarmowej biorą udział przeciwciała IgG, których poziom na poszczególne antygeny pokarmowe określa się za pomocą testu ImuPro.

Badanie przeprowadzono w laboratorium w CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Niemcy. Przeprowadzono test IgG ELISA w celu identyfikacji nietolerancji 300 pokarmów. W wyniku badania pacjentka otrzymała listę pokarmów dobrze tolerowanych przez organizm oraz listę pokarmów nietolerowanych. Stopień nietolerancji określano od 1 do 4 punktów. 1 punkt oznaczał, że produkt można stosować okresowo, a 4 punkty oznaczały, że produkt należy całkowicie wykluczyć z diety na okres 3-4 miesięcy, z dalszym rzadkim stosowaniem.

Analizę przeprowadzono u pacjentów z częstymi i ciężkimi napadami migreny, powyżej 8 napadów miesięcznie. Wyniki analiz były tak indywidualne, że nie sposób przeprowadzić analizy statystycznej najczęściej spotykanych produktów spożywczych. Tak więc u jednego pacjenta wszystkie wymienione owoce morza i wszystkie ryby znalazły się na liście zabronionych pokarmów, a u drugiego najbardziej wyraźna nietolerancja dotyczyła produktów mlecznych i kwaśnych. Zwrócono uwagę, że pacjenci z najcięższą postacią migreny, słabo podatni na leczenie profilaktyczne i mający więcej niż 12-15 napadów migreny miesięcznie, mają nietolerancję na dodatki do żywności, barwniki i stabilizatory, które niezwykle trudno wykluczyć z diety. w diecie, ze względu na ich wszechobecność (jogurty, wyroby cukiernicze, ciastka).

Pacjenci otrzymywali nie tylko listę pokarmów, które należy ograniczyć i wyeliminować (ryc. 11), ale także całą książeczkę wyjaśniającą, w jakiej postaci mogą spożywać określone pokarmy, co mogą zastąpić bez drastycznej zmiany stylu życia i sposobu odżywiania. Ponadto w wyniku przeprowadzonej ankiety sformułowano zalecenia dotyczące składu diety w kontekście wykluczenia pokarmów zabronionych. Tym samym pacjent otrzymał nie tylko listę produktów, ale także zalecenia dietetyczne opracowane przez niemieckich ekspertów.

Po otrzymaniu tego wyniku badania pacjenci rozpoczęli nowy tryb żywienia z wykluczeniem pokarmów zabronionych. Wyniki diety były pozytywne. Farmakoterapia pozostała ta sama, ale pacjenci uzupełniali ją indywidualnie układaną dietą. Po 3 miesiącach stosowania diety nastąpił znaczny spadek częstości napadów bólu głowy. Pacjenci odnotowali również poprawę ogólnego samopoczucia, wzrost zdolności do pracy oraz zmniejszenie zmęczenia.

Tak więc indywidualnie dobrana dieta może być dodatkową skuteczną nielekową metodą zapobiegania napadom migreny, a mając możliwość wykonania tego badania krwi nie tylko w Niemczech, ale także w różnych klinikach w Petersburgu i Moskwie, może być stosowana więcej szeroko stosowany w leczeniu przewlekłych postaci migreny.

Do najważniejszych czynników prowokujących, zwłaszcza u kobiet, należą zmiany hormonalne. U większości pacjentek pierwsze napady migreny pojawiają się w okresie dojrzewania, w okresie ciąży następuje spadek liczby napadów, na początku menopauzy – wzrost – wzrost częstości i intensywności napadów migreny.

Większość pacjentek z migreną (24-80%) wymienia miesiączkę jako czynnik wyzwalający napad, zwłaszcza migreny z aurą. Napady padaczkowe mogą wystąpić przed, w trakcie i po krwawieniu, a zazwyczaj napady te są cięższe i trwają dłużej (do 72 godzin).

Niektóre środki antykoncepcyjne mogą również nasilać migrenę i są przeciwwskazane u pacjentek z migreną z aurą. Dlatego bardzo ważna jest interakcja lekarzy różnych specjalności w praktyce postępowania z pacjentami z migreną – neurologów, okulistów, lekarzy pierwszego kontaktu, ginekologów, endokrynologów itp. Analiza różnych czynników prowokujących, indywidualnych dla każdego pacjenta, poprawia jakość życia , zmniejszając częstotliwość i intensywność napadów migreny bez zwiększania dawki leku.

migrena i udar

Migrena z wieloma aurami, migrena siatkówkowa lub migrena oftalmoplegiczna, rodzinna migrena z porażeniem połowiczym lub migrena podstawna mogą naśladować przejściowy atak niedokrwienny (TIA) lub udar. Migrena z aurą wiąże się z większym ryzykiem udaru mózgu. Jeśli objawy aury migrenowej utrzymują się dłużej niż 24 godziny, można podejrzewać udar wywołany migreną.

Liczne badania wykazały związek między występowaniem migreny a rozwojem udaru mózgu (5). Dane uzyskane z badania Women's Health Study, które obejmowało badanie 39 000 zdrowych kobiet w wieku 45 lat i starszych, wykazały 1,7-krotny wzrost ryzyka udaru niedokrwiennego u kobiet z migreną z aurą, w przeciwieństwie do kobiet bez migreny. bez aury nie wiązało się z ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu. Inne badanie, Stroke Prevention in Young Women Study (12), wykazało 1,5-krotnie większe ryzyko udaru mózgu u kobiet z aurą wzrokową w migrenie. Ryzyko wzrosło do 2,3-krotnie jeśli napady rozwijały się częściej niż 12 razy w roku, a także u tych, u których wystąpiła migrena po raz pierwszy w życiu (6,7 razy). Jeśli do migreny z aurą wzrokową dodano palenie lub stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, ryzyko wzrastało 7 czasy.

Migrena jest więc jednym z czynników rozwoju udarów niedokrwiennych mózgu w obecności innych czynników ryzyka.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka dla pacjentów z migreną są (7) – tab. 4.

W przypadku częstej migreny ryzyko incydentów niedokrwiennych, czy to przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA), czy udaru mózgu, wzrasta wraz z częstością napadów migreny w miesiącu (8) (ryc. 7).

W różnych badaniach dotyczących migreny udokumentowano ogniskowe zmiany w istocie białej mózgu, wykrywane najczęściej w półkuli po stronie bólu głowy i przeciwnej do zaburzeń czucia podczas aury. Rozpoznanie zawału migreny opiera się na badaniu MRI (6).

Istotne dla wyboru taktyki leczenia pacjentów jest nie tylko obecność lub rozwój udarów niedokrwiennych mózgu, ale także identyfikacja zmian krążeniowych w mózgu, które są konsekwencją migreny (4).

Podczas badania pacjentów z migreną, z aurą i bez, z migreną epizodyczną i przewlekłą, za pomocą urządzenia 3,0 Tesli (GE HDx) w Centrum Bólu Głowy Międzynarodowej Kliniki MEDEM w St. Petersburgu wykryto następujące zmiany (tab. 5).

Migrena, zwłaszcza jej postać przewlekła, jest zatem nie tylko poważną chorobą, prowadzącą do zmniejszenia zdolności do pracy i obniżenia jakości życia pacjentów, ale jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju zmian niedokrwiennych w obrębie mózgu, nawet w młodym wieku (9).

Leczenie

W ostatnich latach opracowano międzynarodowe standardy leczenia migreny. W 2006 roku Europejska Federacja Towarzystw Neurologicznych ustanowiła standardy leczenia migreny.

Standardy leczenia najczęstszych bólów głowy zostały opracowane przez Europejską Federację Bólów Głowy w 2007 roku. w ścisłym kontakcie z WHO, która zorganizowała kampanię na rzecz zmniejszenia obciążenia pacjentów migreną (17).

Nowoczesne podejście do wyboru terapii migreny składa się z następujących etapów

• Identyfikacja prowokatorów napadów migreny i ich stopniowa redukcja: normalizacja snu, redukcja wpływu sytuacji stresowych (autotrening, sesje z psychoterapeutą itp.), indywidualnie dobrana dieta, wydłużenie okresów odpoczynku (wielu pacjentów z przewlekłą migreną nie miała pełnych wakacji przez kilka lat)
• Wybór leku łagodzącego ataki migreny
• W razie potrzeby wybór leczenia zapobiegawczego (z częstotliwością ataków większą niż 4-6 miesięcznie)

Leczenie migreny powinno obejmować coś więcej niż tylko terapię bólu głowy. Kliniczna heterogeniczność tej choroby determinuje potrzebę opracowania podejścia terapeutycznego uwzględniającego indywidualne potrzeby każdego pacjenta. Cele strategii terapeutycznej to (13):

• Podnieść poziom wiedzy pacjentów na temat ich choroby i czynników ją wywołujących
• Zmniejsz częstotliwość, intensywność i czas trwania napadów migreny
• Napad bólu głowy i towarzyszących mu objawów należy jak najszybciej przerwać
• Zapobiegaj nawrotom bólu
• Zmniejsz ilość przyjmowanych środków przeciwbólowych
• Zapobieganie chorobom przewlekłym
• Poprawić jakość życia pacjenta
• Zmniejsz niepełnosprawność pacjenta
• Zmniejsz koszty leczenia chorób

Aby wykonać tak trudne zadanie, główne zasady powinny być następujące (3):

• Nawiąż kontakt między lekarzem a pacjentem
• Wyjaśnij pacjentowi biologiczne mechanizmy rozwoju migreny i możliwość wystąpienia toksycznych skutków nadmiernego stosowania leków przeciwbólowych
• Obalić istniejące mity na temat migreny (związanej z zapaleniem zatok, osteochondrozą szyjki macicy, złym trawieniem itp.)
• Zaszczepić pacjentowi realistyczne oczekiwania dotyczące możliwości leczenia
• Stwórz plan leczenia z pacjentem
• Opracować program leczenia farmakologicznego, łagodzenia napadów migreny i leczenia profilaktycznego
• Nakreśl spójne kroki terapii nielekowej: zmiany stylu życia, sen i odpoczynek, odżywianie, praca przy komputerze itp.

W leczeniu migreny bardzo ważne jest rozróżnienie między łagodzeniem napadów migreny, które są odpowiednie tylko do łagodzenia jednego napadu, a terapią profilaktyczną, która jest leczeniem samej choroby.

Obecnie stosuje się tak zwane warstwowe podejście do leczenia każdego napadu (10). Oznacza to, że nie tylko lek hamujący napady migreny dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta, ale uwzględniany jest także charakter i intensywność bólu głowy w czasie rozwoju napadów u tego samego pacjenta. Podejście warstwowe sugeruje, że najlepszymi kryteriami skutecznego doboru leczenia migreny są: intensywność bólu i stopień niesprawności.

Co to oznacza w praktyce?

Pierwszym lekiem z wyboru w łagodzeniu napadu migreny są leki z grupy NLPZ. Ich stosowanie jest uzasadnione w rozwoju łagodnych napadów migreny, bez wyraźnego spadku wydajności.

Jeśli napad migreny prowadzi do nieprzystosowania pacjenta, wówczas uzasadnione jest zastosowanie tryptanów, nowoczesnych leków specjalnie opracowanych do leczenia migreny (1).

Aby uzyskać pomyślne wyniki stosowania leków łagodzących napady migreny, należy wyjaśnić pacjentom kilka prostych ogólnych zasad:

• Stosować odpowiednie dawki
• Rozpocznij leczenie tak wcześnie, jak to możliwe. Jeśli przeszkadzają Ci nudności lub wymioty, preferowany jest aerozol do nosa lub czopki
• W przypadku łagodnego bólu głowy stosować monoterapię
• Przy wyraźnym stopniu zespołu bólowego możliwe jest połączenie NLPZ i tryptanów
• Zastosuj dodatkowe metody (odpoczynek w ciszy i ciemności itp.)

Pojawienie się nowych leków do leczenia migreny – tryptanów – otworzyło nową kartę w skutecznym leczeniu migreny (15).

Pierwszym tryptanem, który pojawił się na rynku farmaceutycznym był Sumatryptan (Imigran), który do dziś jest „złotym standardem” wśród tryptanów, zwłaszcza ze względu na intensywność działania. Imigran zajmuje godne miejsce wśród całej grupy tryptanów, nie tylko ze względu na swoją skuteczność, ale także ze względu na najszerszą gamę prezentowanych form.

Imigran dostępny jest w formie tabletek - tabletki 50×100 mg, co pozwala na bardziej indywidualne podejście do leczenia w zależności od nasilenia rozwijającego się napadu migreny. Innowacyjną formą podania leku jest aerozol do nosa 20 mg.

Imigran - aerozol do nosa jest najszybszą postacią leku, pozwala już przy mniejszej dawce (20 mg, w przeciwieństwie do tabletek 50×100 mg) uzyskać wyraźny efekt - całkowite ustąpienie napadu, co obejmuje nie tylko usunięcie bólu, ale także znaczne zmniejszenie lub całkowite ustąpienie nudności, fotofobii i fonofobii, przywrócenie czynności funkcjonalnej.

Aerozol do nosa jest jedynym możliwym sposobem zastosowania tryptanów w przypadku wystąpienia silnych nudności i/lub wymiotów, ze względu na niemożność zastosowania w tej sytuacji zarówno NLPZ, jak i tryptanów w tabletkach.

Również niezastąpione narzędzie do powstrzymywania silnych napadów migreny, Igran - aerozol do nosa jest w przypadku ataków nocnych - rozwijających się w nocy lub wczesnym rankiem. W tym samym czasie pacjent budzi się już z wyraźnym bólem głowy, kiedy z powodu snu traci czas na szybkie i całkowite złagodzenie napadu migreny, przyjmując tabletkę Peraprat. Spray do nosa pozwala uzyskać szybką i skuteczną ulgę w bólu głowy i towarzyszących mu nudnościach, fotofobii i fonofobii podczas nocnych napadów. Również aerozol do nosa może być stosowany w arsenałach zaopatrzenia karetek pogotowia i pojazdów ratowniczych, ponieważ jest najszybszym i najskuteczniejszym lekarstwem na zatrzymanie ciężkich napadów migreny.

Stosowanie aerozolu do nosa zostało zatwierdzone u dużej liczby pacjentów z napadami głównie nocnymi i napadami, którym towarzyszą silne nudności.

Bardzo ważne jest, aby wyjaśnić pacjentom konieczność przerwania każdego napadu migreny w odpowiednim czasie. Ponieważ niepowstrzymany atak migreny lub atak, który został zagłuszony jedynie przez zastosowanie prostych leków przeciwbólowych, zachowuje istotne zmiany w stanie naczyń. W ośrodku leczenia bólu głowy u wszystkich pacjentów z migreną wykonano badanie dopplerowskie naczyń zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych.

Stwierdzono, że nie tylko w czasie napadu migreny, ale także w okresie między napadami występuje tendencja do wyraźnego rozszerzania naczyń. Zatem niepełny atak migreny zachowuje rozszerzenie naczyń, co może prowadzić do rozwoju kolejnego ataku migreny z niewielkimi czynnikami prowokującymi, na przykład, gdy zmienia się ciśnienie atmosferyczne.

Wręcz przeciwnie, sekwencyjne leczenie każdego napadu prowadzi do normalizacji napięcia naczyniowego, a także towarzyszy mu znaczne zmniejszenie częstości napadów migreny bez stosowania profilaktyki farmakologicznej (ryc. 10).

Należy zwrócić uwagę na różnicę w stosowaniu tripatów, w tym Imigranu, w obecności migreny z aurą. Lek przyjmuje się dopiero po ustaniu wszystkich objawów aury i na początku wystąpienia bólu głowy. Ograniczenie to jest związane z patogenetycznymi mechanizmami rozwoju napadu migreny z aurą. Podczas aury dochodzi do zwężenia naczyń, dlatego niewskazane jest stosowanie tryptanów, których jednym z mechanizmów działania jest skurcz naczyń. Ale na początku bólu głowy, kiedy skurcz naczyń zostaje zastąpiony rozszerzeniem naczyń, tryptan zaczyna działać pozytywnie.

Niezwykle ważne jest określenie celów, jakie pacjent stawia przed lekarzem (tab. 6).

Przedstawione w tabeli dane są istotne dla zrozumienia celów i zadań, jakie pacjenci stawiają lekarzowi dobierającemu lek na zatrzymanie napadu migreny.

Zwraca uwagę, że dla pacjentów ważne jest nie tylko złagodzenie bólu głowy, ale także wszystkich towarzyszących objawów - nudności, światłowstrętu, fonofobii, a także brak powtarzających się ataków w ciągu dnia.

Imigran ma ważne zalety we wszystkich następujących obszarach:

• Imigran - aerozol do nosa najszybciej łagodzi napad migreny (A. V. Amelin i in. Migraine (patogeneza, klinika i leczenie) St. Petersburg, 2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG i in. 2003) - Ryc. 12
• Imigran ma niski procent nawracających bólów głowy (PeikertA, et al 1999)
• Imigran łagodzi nie tylko ból głowy, ale także towarzyszące mu objawy – nudności, światłowstręt i fonofobię (Diamond S i in. 1998) ryc. 13
• Spray do nosa Imigran jest jedyną opcją stosowania tryptanu w przypadkach ciężkich nudności i/lub wymiotów, których nie można przyjmować z żadnymi lekami doustnymi (Ryan R i wsp. 1997)

Należy zwrócić uwagę na jeszcze jedną z możliwości stosowania Imigranu w postaci aerozolu do nosa. Są to sytuacje związane z opieką doraźną i pilną, a także pracą zespołów pogotowia ratunkowego. Formy iniekcyjne żadnego z leków z grupy tryptanów nie są zarejestrowane w Rosji. W związku z tym pojawia się pytanie - co można zastosować w przypadku silnego napadu migreny lub rzadszego wariantu - stanu migreny?

Odpowiedź jest tylko jedna – zastosowanie aerozolu do nosa – Imigran to szybkie i kompletne rozwiązanie tego problemu.

Wśród pacjentów z migreną liczba pacjentów z ciężkimi i przewlekłymi - do 72 godzin - napadami nie jest tak duża i według różnych źródeł waha się od 1 do 3%. Ale co te liczby oznaczają w praktyce? Te skromne odsetki odpowiadają 5000 pacjentów z ciężką migreną w Petersburgu i 10 000 w Moskwie.

Lekarze-eksperci jednej z wiodących firm ubezpieczeniowych w Petersburgu skarżyli się na duże straty finansowe w udzielaniu pomocy doraźnej pacjentom z ciężką migreną. Miesięczne, a czasem wielokrotne wizyty zespołu pogotowia ratunkowego u pacjentów z ciężkimi napadami migreny zamieniają się w poważne wydatki. Terminowe i zaplanowane badanie i leczenie tej kategorii pacjentów zapewnia nie tylko ulgę pacjentowi lub pacjentowi, ale także znaczną korzyść ekonomiczną dla firm ubezpieczeniowych.

Jeśli jednak pacjent nie był w stanie samodzielnie poradzić sobie z atakiem lub nie miał na czas odpowiedniego leku pod ręką, zastosowanie aerozolu do nosa przez specjalistów Pogotowia może szybko i całkowicie rozwiązać sytuację. może zatrzymać ciężki napad migreny, nawet jeśli jego rozpoczęcie zajęło dużo czasu. Zadaniem specjalistów pogotowia ratunkowego jest nie tylko podanie tego leku pacjentowi, ale także nauczenie go, jak stosować taki spray w przyszłości.

Stosowanie sprayu nie jest trudnym przedsięwzięciem, każde opakowanie zawiera szczegółową instrukcję użycia, są też specjalne ulotki rozdawane przez producenta dla lekarzy. Wydając pacjentowi taką ulotkę przy przepisywaniu leku, lekarz oszczędza znaczną ilość czasu potrzebnego na poinstruowanie pacjenta.

Mając taką ulotkę pacjent zapoznaje się z nią w spokojnych warunkach domowych przy braku napadu i może bez problemu dalej stosować lek (link do zdjęcia jest kopią ulotki o stosowaniu aerozolu).

Zapobieganie

Przed rozpoczęciem profilaktyki migreny, która skazuje pacjenta na codzienne przyjmowanie leków przez długi czas, bardzo ważna jest edukacja i odpowiednie pouczenie pacjenta o innych sposobach zapobiegania rozwojowi napadów.

Oczywiście wszystkie te rozmowy wymagają sporo czasu zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza. Niestety, zwykła wizyta u lekarza nie daje takiej możliwości. Należy jednak pamiętać, że profilaktyka i leczenie migreny przynosi ogromne korzyści ekonomiczne całemu społeczeństwu, aw szczególności każdemu pacjentowi.

Jeśli częstość napadów migreny w miesiącu przekracza 4-6 (różne warianty w zależności od różnych autorów) konieczne jest prowadzenie profilaktyki: lekowej i nielekowej.

Metody nielekowe obejmują zmianę stylu życia, wykluczenie diet, długie przerwy w przyjmowaniu pokarmu, unikanie przepracowania fizycznego, normalizację wzorców snu i zapobieganie stresowi (1). W przypadku migreny z aurą należy unikać stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.

Farmakoterapię opartą na dziennej dawce leku należy dobierać indywidualnie dla każdego chorego, biorąc pod uwagę jego preferencje i specyfikę zadań, w równowadze między skutecznością leczenia a nasileniem działań niepożądanych i przeciwwskazaniami (2).

Wybór terapii profilaktycznej należy dokładnie omówić z pacjentem, biorąc pod uwagę następujące punkty:

• Na jakość życia istotnie wpływają napady migreny
• Więcej niż 2 napady w miesiącu
• Leczenie objawowe nie jest skuteczne

Terapia zapobiegawcza ma w swoim arsenale następujące grupy leków:

• beta-blokery
• Leki przeciwdepresyjne
• Leki przeciwdrgawkowe

Różne nowe techniki, takie jak elektryczna stymulacja nerwu potylicznego, stosowanie zastrzyków z toksyny botulinowej i stymulacja nerwu błędnego są badane i opracowywane.

Wnioski i wnioski

Aby zwłaszcza bóle głowy i migreny przestały być „terra incognita” konieczne jest:

• Dla podniesienia poziomu wykształcenia lekarzy różnych specjalności – neurologów, lekarzy ogólnych, terapeutów, do których najczęściej zwracają się pacjenci skarżący się na bóle głowy – konieczna jest nie tylko znajomość Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy, kryteriów rozpoznawania różnych pierwotnych i nawracających bólów głowy , ale także umieć postawić trafną i wczesną diagnozę
• Traktuje ból głowy jako samodzielną dolegliwość
• Poinformuj pacjentów o możliwościach współczesnej medycyny - diagnostyce i leczeniu różnego rodzaju bólów głowy
• Informowanie lekarzy o nowoczesnych lekach istniejących w praktyce i dostępnych na rosyjskim rynku farmaceutycznym, ich wskazaniach, przeciwwskazaniach, możliwościach stosowania, stosowaniu różnych istniejących postaci leków (tabletki, zastrzyki, aerozole do nosa, formy rozpuszczalne, czopki, tabletki dojelitowe itp. ) na różne rodzaje bólów głowy i różne rodzaje migreny.

Podsumowując, możemy stwierdzić, że w naszej mocy jest, aby diagnoza migreny nie była wyrokiem, a jedynie początkiem, pierwszym krokiem w kierunku rozwiązania tego problemu.

Ryc.1. Częstotliwość napadów migreny w miesiącu

Rysunek. 2. Rozwój napadów migreny w zależności od dni tygodnia

Rycina 3. Rozwój napadów w zależności od pory dnia

Tabela 1. Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy II edycja 2003

Migrena

1. Migrena bez aury
2. migrena z aurą
3. Okresowe zespoły dziecięce, zwykle poprzedzające migreny
4. migrena siatkówkowa
5. Powikłania migreny
6. Możliwa migrena

Tabela 2 Kryteria rozpoznawania migreny bez aury

Kryteria
A.	Obecność co najmniej 5 napadów, które spełniają wymagania punktów B-D
B.	Napad bólu głowy trwa od 4 do 72 godzin
W.	Ból głowy ma co najmniej dwie z następujących cech: lokalizacja jednostronna pulsujący charakter umiarkowana lub silna intensywność nasilone przez aktywność fizyczną
G.	Bólowi głowy towarzyszy jeden z 2 wymienionych objawów: nudności i (lub) wymioty foto i fonofobia
D.	Posiadanie jednego z poniższych: wywiad lekarski, badania wykluczają wtórny charakter bólu głowy Historia sugeruje inne zaburzenie, ale zostało to wykluczone przez badanie występuje inna choroba, ale migrena nie jest z nią związana

Rycina 4. MRI pacjenta z oponiakiem płata czołowego

Rycina 5. Angiografia MRI pacjenta z tętniakiem MCA

Rycina 6. MRI pacjenta ze stwardnieniem rozsianym. Ogniska demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym w odcinku szyjnym.

Tabela 3. Czynniki wyzwalające migrenę (4)

czynniki wyzwalające
Psychologiczny	stres Pozytywne i negatywne emocje Zmiany nastroju
Czynniki hormonalne	Miesiączka Jajeczkowanie
czynniki środowiskowe	Warunki pogodowe (wiatr, zmiany pogody, ekstremalne upały/zimno) Jasne światło Silne zapachy (perfumy, papierosy, detergenty)
Dieta, jedzenie, napoje	Alkohol Żywność zawierająca glutaminian Pomidory orzechy czosnek
Leki	rezerpina nitrogliceryna estrogeny
Inne czynniki	brak snu/przespanie głód hipoglikemia hipertermia zmęczenie podróże powietrzne

Tabela 4. Czynniki ryzyka udaru mózgu

• Kobieta
• Palenie
• Nadciśnienie tętnicze
• Mieć migrenę z aurą
• Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

Rycina 7. Częstość „cichych” udarów niedokrwiennych w zależności od częstości i charakteru (z aurą lub bez) napadów migreny w ciągu miesiąca (10)

Tabela 5. Wykrywanie ognisk niedokrwiennych w istocie białej mózgu u pacjentów z epizodycznym i przewlekłym MO i MA na podstawie MRI mózgu na tomografie GE 3,0 Tesli

Charakter migreny u pacjentów	Łączna liczba przebadanych pacjentów	Identyfikacja ognisk niedokrwienia istoty białej mózgu	Poszerzenie przestrzeni okołonaczyniowych Virchowa	Powiązane ustalenia, zmiany
MO epizodyczny	28	13	17	Torbiel -3, oponiak
MO przewlekły	16	16	8
MA epizodyczny	7	4	3	Torbiel -2
MA przewlekłe	5	5	3

Rycina 8. MRI mózgu 42-letniej pacjentki cierpiącej na przewlekłą migrenę bez aury (ponad 15 napadów miesięcznie, ponad 3 miesiące). Po stronie lewej liczne ogniska pochodzenia niedokrwiennego w istocie białej płatów czołowych, wyraźniejsze po stronie bólu. Po prawej traktografia. Nie stwierdzono zmian patologicznych.

Rycina 9. MRI 30-letniego pacjenta, MO, postać epizodyczna. Po stronie lewej pojedyncze ognisko niedokrwienne po stronie bólu. Po prawej — badanie ważone perfuzją z kontrastem — zmiany przepływu krwi w okresie międzynapadowym.

Rycina 10. Zmniejszenie częstości napadów migreny podczas leczenia każdego napadu tabletkami. Imigran 100 mg

Tabela 6. Czego pacjenci oczekują od leczenia migreny (4)

Rycina 11. Wynik diagnostyki laboratoryjnej ImuPro 300 u 32-letniej pacjentki z przewlekłym MO

Rycina 12. Ustąpienie migrenowego bólu głowy w okresie 2 godzin po zastosowaniu aerozolu do nosa Imigran – 20 mg w porównaniu z placebo

Rycina 13. Wpływ aerozolu do nosa Imigran na objawy związane z migreną

Bibliografia

1. Amelin A. V. Współczesne aspekty diagnozy, patogenezy i leczenia migreny-M: LLC STC AMT, 2007, 88s.
2. Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. Profilaktyczne leczenie migreny. Moskwa 2009, s. 84
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. Medyczne postępowanie z migreną. Am J Ther 2004; 11(2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. Częstość występowania uszkodzeń mózgu różni się w zależności od typu migreny: badanie MRI. ból głowy. 1992:32:287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz RI Kontrolowane badanie udaru niedokrwiennego u pacjentów z migreną. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., Sakai F., Kan S. Rezonans magnetyczny mózgu u pacjentów z migreną. Bóle głowy. 1991; 11:69-74.
7. Kurth T., Sloke MA, Kase CS, Cook N. R. Migrena, ból głowy i ryzyko udaru mózgu u kobiet: badanie prospektywne. Neurologia, 22 marca 2005; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migrena i czynnik ryzyka subklinicznych uszkodzeń mózgu. JAMA, 2004; 291:427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migrena, ryzyko naczyniowe i zdarzenia sercowo-naczyniowe u kobiet: prospektywne badanie kohortowe. BMJ. 2008; 337:a 636.
10. Leonardi M., Steiner TJ, Scher AT, Lipton RB Globalne obciążenie migreną: pomiar niepełnosprawności w zaburzeniach bólu głowy z WHO; Klasyfikacja Niepełnosprawności Funkcjonującej i Zdrowia (ICF). J ból głowy Ból 2005; 6:429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. Epidemiologia i współwystępowanie migreny. W: Goadsby P/J/ Silbertsein SD Ból głowy. Boston: Butterworth-Heinemann; 1997. s. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Prawdopodobna migrena z aurą wzrokową i ryzykiem udaru niedokrwiennego: profilaktyka udaru mózgu u młodych kobiet. Udar mózgu. wrzesień 2007; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein SD Oparte na dowodach wytyczne dotyczące migrenowego bólu głowy. US Headache Consortium 2000.
14. Rigmora Jensena, Larsa Stovnera. Epidemiologia i współwystępowanie bólu głowy. Lancet Neurology, V/7, wydanie 4//2008, str. 354-362.
15. Savi L. Migrena. Zarządzanie i strategie terapeutyczne. -One way S.r. l.., Mediolan-Włochy, 2008 - s.56.
16. Stovner LJ i in. Globalne obciążenie bólem głowy: dokumentacja występowania bólu głowy i niepełnosprawności na całym świecie. Bóle głowy. 2007; 27:193-210.
17. Steiner TJ i in. Europejska Federacja Bólu Głowy; Podnoszenie ciężaru: globalna kampania mająca na celu zmniejszenie obciążenia związanego z bólami głowy w podstawowej opiece zdrowotnej. J Ból głowy.2007; 8 Suppl 1: S3-47.
18. Stewart WF, Lipton RB, Celentino DD Częstość występowania migrenowych bólów głowy w Stanach Zjednoczonych — relacje z wiekiem, rasą, dochodami i innymi czynnikami socjodemograficznymi. JAMA. 1992; 267:64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. Prospektywna analiza czynnika związanego z atakami migreny: badanie PAMINA. Bóle głowy 2007; 27(4): 304-14.

Do cytowania: Daniłow A.B. Migrena: zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia // BC. 2014. S. 2

Spośród wszystkich typów bólów głowy (HA) migrena zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ będąc jednym z najczęstszych typów HA (częstość występowania migreny w populacji wynosi 12%; migrena zajmuje drugie miejsce po napięciowym HA), prowadzi do bardziej wyraźny spadek jakości życia w porównaniu z innymi typami GB. Jednocześnie migrena dotyka głównie osoby w wieku produkcyjnym. Niestety, mniej niż 50% pacjentów cierpiących na HD zgłasza się do lekarza, a wśród leczonych mniej niż 30% jest zadowolonych z jego wyniku. Dlatego migreny bardzo często pozostają niezdiagnozowane – leczeni pacjenci to tylko wierzchołek ogromnej góry lodowej. Jednak nie zawsze stosują oni odpowiednie metody leczenia.

Tryptany są najskuteczniejszymi lekami w leczeniu ostrych napadów migreny. Niestety wielu pacjentów, a nawet lekarzy nie jest o tym dostatecznie poinformowanych. W związku z tym, pomimo ogólnie łagodnego charakteru choroby, wczesna diagnoza i skuteczne leczenie migreny są pilnymi problemami medycznymi.
Celem tego algorytmu jest dostarczenie klinicyście jasnych, zwięzłych i łatwych do zastosowania zaleceń dotyczących wykrywania (diagnozy) i leczenia ostrych napadów migreny w zwięzły sposób. Ponadto zalecenia te pomogą lekarzom pierwszego kontaktu, medycyny rodzinnej rozpoznać prekursory poważnych (zagrażających życiu) chorób wymagających skierowania do wąskich specjalistów i/lub dodatkowych badań.

Algorytm ten opiera się na zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia pierwotnego bólu głowy, przedstawionych w poradniku dla lekarzy pierwszego kontaktu, medycyny rodzinnej i innych specjalności „Diagnostyka i leczenie bólu głowy” [Danilov A.B., 2011], do którego odsyłamy czytelnika w przypadku konieczne dokładniejsze zapoznanie się z problematyką diagnostyki różnicowej i leczenia migreny i innych rodzajów bólu głowy.

Diagnostyka migreny
Migrena jest przewlekłą chorobą układu nerwowego, której najczęstszym i charakterystycznym objawem są epizodycznie występujące silne i bolesne napady bólu głowy w jednej (rzadko obu) połowie głowy.
Rozpoznanie migreny stawia się na podstawie wywiadu i badania pacjenta.
Wykonanie wywiadu u pacjentki z dolegliwością GB
Algorytm przedstawia pytania, które pomagają zoptymalizować zbieranie wywiadu u pacjenta z chorobą Huntingtona.
Jaki jest czas trwania twojego GB?
Migrena charakteryzuje się nawracającymi epizodami bólu głowy trwającymi od 4 godzin do 3 dni (jeśli nie przyjmuje się leków). Częstotliwość ataków może wahać się od 1 przypadku rocznie do 2 rubli / tydzień. Migrena charakteryzuje się napadowym charakterem GB, w przeciwieństwie np. do napadów GB napięcia, które mogą trwać od kilku godzin do 7 dni. Uporczywy charakter HA lub stopniowo narastający HA może wskazywać na wtórny charakter HA, w takich przypadkach konieczne jest dodatkowe badanie pacjenta (patrz „czerwone flagi” poniżej).
Jaka jest intensywność twojego GB?
Migrena charakteryzuje się napadami bólu głowy o nasileniu umiarkowanym do silnego (od 5 do 10 punktów na wizualnej skali analogowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból nie do zniesienia). Jeśli nasilenie GB jest poniżej umiarkowanego (3-4 punkty), wówczas rozpoznanie ustala się na podstawie innych charakterystycznych objawów migreny*.
Wskaż lokalizację, charakter swojego GB
Migrena charakteryzuje się pulsującym bólem głowy, często jednostronnym w okolicy skroni. Czasami obserwuje się pulsowanie w obu skroniach. Brak pulsacji i obustronny charakter GB nie wykluczają rozpoznania migreny (w przypadku obecności innych objawów charakterystycznych dla migreny*).
Co towarzyszy Twojemu GB?
Cechą migreny jest obecność towarzyszących objawów charakterystycznych dla migreny. Poniższe pytania pomogą zidentyfikować obecność towarzyszących objawów migreny.
Czy podczas GB występują nudności lub wymioty?
Migrenie zwykle towarzyszą nudności, czasem wymioty. Brak nudności lub wymiotów nie wyklucza rozpoznania migreny (w przypadku obecności innych charakterystycznych dla migreny objawów*).
Czy hałas wzmacnia GB?
Fonofobia. Głośna mowa, muzyka, hałas mogą wywołać lub nasilić ból głowy. Brak fonofobii nie wyklucza rozpoznania migreny (w obecności innych objawów charakterystycznych dla migreny*).
Czy światło poprawia GB?
Światłowstręt. Słońce, jasne światło elektryczne, telewizor, praca przy komputerze mogą wywołać lub nasilić ból głowy. Brak światłowstrętu nie wyklucza rozpoznania migreny (w obecności innych objawów charakterystycznych dla migreny*).
Czy zapachy wpływają na Twoje samopoczucie podczas GB?
Osmofobia. Silne zapachy, czasem nawet przyjemne (na przykład zapach wody kolońskiej, zapachy w kuchni) mogą wywołać lub nasilić ból głowy. Brak osmofobii nie wyklucza rozpoznania migreny (w przypadku obecności innych objawów charakterystycznych dla migreny*).
Czy GB ogranicza Twoją działalność?
Zwykła aktywność fizyczna, taka jak chodzenie, wchodzenie po schodach, może nasilać objawy migreny. Podczas GB pacjent ma trudności z koncentracją i wykonywaniem pracy biurowej. Brak nasilenia bólu głowy w wyniku zwykłej aktywności fizycznej nie wyklucza rozpoznania migreny (w przypadku obecności innych objawów charakterystycznych dla migreny*).
wyzwalacze migreny. W wielu przypadkach migrena rozwija się w wyniku działania czynników prowokujących, „wyzwalających” – wyzwalaczy (niektóre pokarmy, alkohol, wahania hormonalne, czynniki meteorologiczne itp.). Szczegółowe informacje na temat wyzwalaczy migreny są dostępne w Wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia HA, a także na stronach internetowych paininfo.ru i shkolaGB.ru (patrz Edukacja i edukacja pacjentów).
Migrena z aurą i migrena bez aury. Istnieje błędne przekonanie, że migrena to ból głowy, który koniecznie musi być poprzedzony aurą. Aura to zespół objawów neurologicznych: wzrokowych (błyski światła, świecące linie), czuciowych (drętwienie) lub motorycznych (osłabienie ręki), które pojawiają się bezpośrednio przed lub na samym początku migrenowego bólu głowy. Większość pacjentów z migreną (80%) ma tylko napady migreny bez aury. U niektórych pacjentów migrena z aurą i migrena bez aury mogą występować łącznie, tzn. czasami występują napady migreny z aurą, w innych przypadkach rozwija się migrena bez aury. W rzadszych przypadkach aura poprzedza każdy atak migreny.

ID testu na migrenę. Migreny występują znacznie częściej wśród osób zgłaszających się do lekarza z powodu bólu głowy niż w ogólnej populacji osób cierpiących na bóle głowy. W ponad 50% przypadków migrena pozostaje niedodiagnozowana. Wiodący międzynarodowi eksperci w dziedzinie HD opracowali test ID Migraine („zidentyfikuj migrenę”) do przesiewowej diagnostyki migreny, który może wykonać samodzielnie każdy pacjent z dolegliwościami HD jeszcze przed spotkaniem z lekarzem (w aptekach, poczekalniach u lekarza). biuro itp.) . Test składa się z 3 pytań. Jeśli pacjent odpowie „tak” na co najmniej 2 z 3 pytań, prawdopodobieństwo wystąpienia migreny wynosi 93%. W celu potwierdzenia diagnozy konieczna jest konsultacja lekarska. Wstępne badanie pacjenta za pomocą testu ID Migraine znacznie oszczędza czas lekarza i pozwala na ukierunkowaną diagnostykę w celu potwierdzenia/wykluczenia rozpoznania migreny.

Badanie pacjenta z dolegliwością GB
Rozpoznanie migreny opiera się wyłącznie na wywiadzie. Objawy neurologiczne można wykryć podczas badania pacjenta z migreną z aurą tylko podczas napadu (napadu). Poza napadem bólu głowy pacjenci z migreną nie mają objawów neurologicznych.
Badanie fizykalne (badanie) przeprowadza się w celu wykluczenia innych chorób, którym towarzyszy nadciśnienie i stanowią zagrożenie dla życia (guz, infekcja, zmiana naczyniowa itp.). Badanie jest obowiązkowe, zwłaszcza w przypadkach, gdy podczas zbierania wywiadu wykryte zostaną sygnały ostrzegawcze – „czerwone flagi”.
Oznaki, na które należy zwrócić uwagę podczas zbierania wywiadu i badania pacjenta (sygnały ostrzegawcze -
"czerwone flagi"

Migrena charakteryzuje się stereotypowym charakterem GB (napady są do siebie podobne), który utrzymuje się przez długi czas (kilka miesięcy, lat). Zmiana charakteru GB u tego pacjenta powinna ostrzec lekarza o chorobie zagrażającej życiu. Wymaga to skierowania pacjenta do specjalisty i/lub dodatkowych badań.
Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące znaki:
- nowy ból głowy (tj. nowy początek) u pacjenta powyżej 50 roku życia lub u dziecka w okresie przedpokwitaniowym może być objawem zapalenia tętnicy skroniowej lub guza wewnątrzczaszkowego; wymaga skierowania do neurologa i dalszych badań;
- nowy GB (tj. nowo powstały) u pacjenta z chorobami onkologicznymi w wywiadzie, zakażeniem wirusem HIV lub stanem niedoboru odporności może wskazywać na wtórny charakter GB; wymaga skierowania do terapeuty i dalszych badań;
- postępująca HA (stopniowo pogarszająca się (bez remisji) przez kilka tygodni lub dłużej) może wskazywać na proces wolumetryczny w mózgu; wymaga skierowania do neurologa i dalszych badań;
- GB typu „grzmot” (intensywne GB z „wybuchowym” lub nagłym początkiem) pozwala podejrzewać krwotok podpajęczynówkowy; wymaga pilnego skierowania do neurologa;
- GB, któremu towarzyszą ogniskowe zaburzenia neurologiczne lub niezrozumiałe objawy fizyczne; wymaga skierowania do neurologa i dalszych badań;
- GB jest zaostrzony przez zmianę postawy lub ruchy, które zwiększają ciśnienie wewnątrzczaszkowe, może wskazywać na guz wewnątrzczaszkowy; wymaga skierowania do neurologa i dalszych badań;
- gorączka, która nie ma innej przyczyny i towarzyszy jej GB; wymaga skierowania do terapeuty i dalszych badań;
- GB z nietypową aurą (np. GB z aurą trwającą ponad 1 godzinę lub z towarzyszącym osłabieniem podczas ruchu; aura bez GB przy braku migreny z aurą w wywiadzie; aura pojawia się u pacjenta po raz pierwszy podczas stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych); wymaga skierowania do neurologa i badań kontrolnych.

Dodatkowe badanie pacjentów z GB
Dodatkowe metody badawcze nie są (!) pokazywane wszystkim pacjentom z HD. Powinny być stosowane w przypadkach, gdy wywiad lub badanie sugeruje wtórny ból głowy lub inną patologię (kiedy zidentyfikowano czerwone flagi). W przypadku stwierdzenia „sygnałów ostrzegawczych” konieczne jest skierowanie pacjenta na konsultację do neurologa lub innego specjalisty o wąskim profilu (w zależności od charakteru stwierdzonych sygnałów zagrożenia), który zaleci dodatkowe badanie.

Leczenie migreny
Specyficzne leczenie migreny
Wybierając lek na zatrzymanie napadu migreny, należy wziąć pod uwagę nasilenie i intensywność GB. Jeśli migrena ma umiarkowane lub silne nasilenie, wówczas najlepszym lekarstwem w tej sytuacji prawdopodobnie będzie lek z grupy tryptanów. Należy pamiętać, że tryptany są przepisywane wyłącznie w celu złagodzenia migrenowego bólu głowy. Będąc wysoce skutecznymi lekami do leczenia migreny, tryptany są całkowicie nieskuteczne w innych rodzajach bólu głowy. Dlatego dla skutecznego leczenia migreny ważne jest odróżnienie tej choroby od innych rodzajów bólu głowy.

Wśród leków do swoistego leczenia migreny eletryptan jest lekiem pierwszego wyboru, ponieważ charakteryzuje się szybkim początkiem działania, długim czasem działania (co zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu bólu głowy) i dobrą tolerancją. Skuteczność tryptanów będzie większa, jeśli zostaną podjęte na samym początku napadu, gdy ból głowy jest jeszcze umiarkowany i/lub w ciągu pierwszych 2 godzin po wystąpieniu bólu głowy. Leczenie należy rozpocząć od zastosowania 1 dawki (tabletki) leku (40 mg eletryptanu). Jeśli 2 godziny po zażyciu pigułki odnotowano niewielki spadek GB, ale efekt był niewystarczający, można przyjąć drugą dawkę leku (kolejne 40 mg eletryptanu). Następnym razem leczenie można rozpocząć od razu stosując eletryptan w podwójnej dawce (80 mg).

Istnieje wyraźna indywidualna zmienność wrażliwości na różne leki tryptanowe. Dlatego jeśli jakikolwiek lek z grupy tryptanów nie pomaga pacjentowi, należy spróbować innego leku. Lek uważa się za nieskuteczny, jeśli jego działanie nie objawia się, gdy jest prawidłowo przepisany: w przypadku wiarygodnie zdiagnozowanego napadu migreny, gdy lek jest stosowany w wystarczającej dawce w ciągu pierwszych 2 godzin od wystąpienia GB. Wielu ekspertów uważa, że ​​przejście na inny lek powinno nastąpić po 3 nieudanych próbach użycia jakiegokolwiek leku.

Przeciwwskazania do tryptanu
Leki tryptanowe mają szereg przeciwwskazań (niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, choroba naczyń mózgowych i choroba naczyń obwodowych oraz niektóre inne). Tryptany nie są zalecane w czasie ciąży. Jednak przeciwwskazania te są niezwykle rzadkie u pacjentów z migreną, ponieważ pacjenci to w większości ludzie młodzi (szczyt migreny przypada na wiek 20-55 lat), dla których te przeciwwskazania są nieistotne.

Niespecyficzne leczenie migreny
W przypadku napadów o nasileniu łagodnym do umiarkowanego (zwłaszcza jeśli pacjent nigdy wcześniej nie przyjmował leków na migrenę) można zastosować niespecyficzne leki na migrenę. Leczenie ostrych napadów migreny należy rozpocząć od podania kwasu acetylosalicylowego (ASA) w dawce 1000 mg. Jeśli skuteczność ASA była niewystarczająca (lub istnieją przeciwwskazania do jego stosowania), można zastosować leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub paracetamol. Możliwe jest również stosowanie złożonych leków przeciwbólowych. Należy jednak pamiętać, że przy stosowaniu leków złożonych, zwłaszcza zawierających kofeinę, uzależnienie rozwija się szybciej, zwiększa się ryzyko wystąpienia bólu głowy związanego z nadużywaniem niż przy stosowaniu leków zawierających jedną substancję czynną. Dlatego przepisując złożone leki przeciwbólowe, należy ostrzec pacjenta o możliwym rozwoju bólu głowy związanego z nadużyciami.
Jeśli stosowanie leków w leczeniu nieswoistym było nieskuteczne, należy przejść na stosowanie leków z grupy tryptanów (patrz: leczenie swoiste migreny).

Terapia adjuwantowa: stosowanie leków przeciwwymiotnych na migrenę
W przypadkach, gdy migrenie towarzyszą silne nudności lub wymioty, ból głowy i towarzyszące objawy można złagodzić stosując leki przeciwwymiotne: metoklopramid, domperydon. Leki te można stosować samodzielnie lub jako uzupełnienie terapii swoistej lub nieswoistej (terapia adjuwantowa). Niektórzy eksperci zalecają stosowanie środka przeciwwymiotnego 20 minut przed przyjęciem leku ASA, NLPZ lub tryptanu.

Edukacja i szkolenie pacjentów
Edukacja pacjenta (wyjaśnienie przyczyn i mechanizmów) jest jednym z ważnych elementów procesu terapeutycznego pacjentów z HD. Pracownicy Kliniki Chorób Nerwowych FPPOV Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. Sechenov, przygotowano specjalne broszury i pomoce wizualne, które pomogą lekarzowi w pracy z pacjentami. Ponadto opracowano zasoby internetowe dla lekarzy i pacjentów: shkolaGB.ru, paininfo.ru, które można polecić pacjentom z HD w celu samopoznania. Przedstawione w nich materiały zawierają podstawowe informacje o przyczynach, mechanizmach i możliwościach leczenia migreny i innych rodzajów bólu głowy. Świadomość pacjenta co do istoty jego problemu i możliwości jego rozwiązania sprzyja przestrzeganiu przez pacjenta leczenia i poprawia efektywność terapii.

* Według kryteriów Międzynarodowej Klasyfikacji bólu głowy, ból głowy w migrenie ma co najmniej 2 z następujących cech: jednostronna lokalizacja, pulsujący charakter, intensywność bólu od umiarkowanego do silnego, ból głowy nasila się przy zwykłej aktywności fizycznej lub wymaga zaprzestania zwykłej aktywności fizycznej, i towarzyszy mu co najmniej jeden z następujących objawów: nudności i/lub wymioty, światłowstręt lub fonofobia.

Literatura
1. Steiner TJ, Paemeleire K., Jensen R. et al. Europejskie zasady postępowania w częstych bólach głowy w podstawowej opiece zdrowotnej // J Headache Pain. październik 2007 Tom. 8. Suppl 1. R. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Ocena jakości życia i niepełnosprawności u pacjentów z migrenowymi i niemigrenowymi bólami głowy w podstawowej opiece zdrowotnej // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Prezentacja plakatów.2005 22-24 maja, Berlin, Niemcy.
3. Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart W.F. Migrena, jakość życia i depresja: populacyjne badanie kliniczno-kontrolne // Neurologia. 2000 12 września t. 55(5). R. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Konsultacje medyczne dotyczące migreny: wyniki amerykańskiego badania migreny // Ból głowy. 1998 Cz. 38. R. 87-96.
5 Pascual J. et al. Sprzedawane doustne tryptany w ostrym leczeniu migreny: systematyczny przegląd skuteczności i tolerancji // Ból głowy. 2007 Cz. 47(8). R.: 1152-1168.
6. Daniłow A.B. Diagnostyka i leczenie bólu głowy. Poradnik dla lekarzy pierwszego kontaktu, medycyny rodzinnej i innych specjalności. M., 2011.
7. Osipova V.V. Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy // Leczenie chorób nerwowych. 2003. Nr 4. S. 3-10.
8. Lipton RB, Dodick D., Sadovsky R. et al. Samopodawany skriner migreny w podstawowej opiece zdrowotnej: badanie walidacyjne ID Migraine // Neurology. sierpień 2003. Cz. 61 ust. 3. R. 375-382.
9. Yakhno N.N., Alekseev V.V., Polushkina N.R. Zróżnicowana taktyka leczenia napadów migreny // Medicine for All. 1998. Nr 4. S. 7-9.
10. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD Migrena – aktualne rozumienie i leczenie // N Engl J Med. 2002 Cz. 346. R. 257-270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Daniłow A.B. Nowoczesne podejście do leczenia migreny // Lekarz prowadzący. 2008. nr 8.
12. Diener HC Eletryptan w migrenie // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005 Cz. 5. R 43-53.

Migrena jest jedną z najczęstszych chorób neurologicznych, której głównym objawem są nawracające napady intensywnego, pulsującego i zwykle jednostronnego bólu głowy. Uważa się, że około 70% wszystkich ludzi w ciągu swojego życia doznało przynajmniej jednego napadu migreny.

Zwykle migrena rozwija się między 18 a 30 rokiem życia, początek choroby w dzieciństwie, a zwłaszcza u osób starszych, jest znacznie rzadszy. Najwyższe wskaźniki występowania migreny są charakterystyczne dla osób w średnim wieku w przedziale od 30 do 48 lat. Kobiety cierpią na ten typ bólu głowy zwykle 2-3 razy częściej niż mężczyźni.

Według wyników współczesnych badań epidemiologicznych, prowadzonych głównie w najbardziej rozwiniętych krajach świata, częstość występowania migreny w populacji waha się od 3 do 19%. Co roku migrena występuje u 17% kobiet, 6% mężczyzn i 4% dzieci. Stała w ostatnich latach jest tendencja do stałego wzrostu zachorowań.

Same napady intensywnych migrenowych bólów głowy, jak również ciągłe oczekiwanie na możliwość wystąpienia nowego napadu, znacznie upośledzają zdolność pacjentów do produktywnej pracy i dobrego wypoczynku. Roczny koszt finansowy utraty produktywności z powodu migreny i bezpośredni koszt leczenia to wiele miliardów dolarów.

W ostatniej dekadzie poglądy na temat migreny uległy istotnym zmianom, za sprawą pewnego przełomu w dziedzinie badania subtelnych mechanizmów rozwoju choroby metodami genetycznymi, neurofizjologicznymi, neurochemicznymi i immunologicznymi. Otworzyło to nowe możliwości skutecznego leczenia napadów migreny i zapobiegania ich nawrotom.

Diagnostyka migreny

Oficjalna międzynarodowa klasyfikacja bólu głowy uważa migrena jako forma nozologiczna i wraz z napięciowy ból głowy I Klasterowy ból głowy odnosi się do tzw pierwotne bóle głowy. Przyjęto drugą edycję tej klasyfikacji.

Klasyfikacja migreny (ICHD-II, 2003)

1. Migrena

1.1. Migrena bez aury

1.2. migrena z aurą

1.2.1. Typowa aura z migrenowym bólem głowy

1.2.2. Typowa aura z niemigrenowym bólem głowy

1.2.3. Typowa aura bez bólu głowy

1.2.4. Rodzinna migrena hemiplegiczna (FHM)

1.2.5. Sporadyczna migrena hemiplegiczna

1.2.6. Migrena podstawna

1.3. Okresowe zespoły wieku dziecięcego - prekursory migreny

1.3.1. Cykliczne wymioty

1.3.2. Migrena brzuszna

1.3.3. Łagodne napadowe zawroty głowy

1.4. migrena siatkówkowa

1.5. Powikłania migreny

1.5.1. Przewlekła migrena

1.5.2. stan migrenowy

1.5.3. Trwała aura bez zawału

1.5.4. zawał migreny

1.5.5. Migrena jest wyzwalaczem napadu padaczkowego

1.6. Możliwa migrena

1.6.1. Możliwa migrena bez aury

1.6.2. Możliwa migrena z aurą

1.6.3. Możliwa przewlekła migrena

Rozpoznanie migreny ustala się, gdy cechy bólu głowy spełniają kliniczne kryteria diagnostyczne, z wykluczeniem wtórnego charakteru zespołu bólowego. W tym zakresie należy zwrócić szczególną uwagę objawy bólu głowy:

- pojawienie się pierwszych napadów po 50 latach;

- zmiana typowego charakteru zespołu bólowego;

- znaczny wzrost bólu;

- uporczywy postępujący kurs;

- pojawienie się objawów neurologicznych.

Pomoc w diagnozie zapewnia uwzględnienie czynników ryzyka, które wywołują napady migrenowego bólu głowy.

Główne czynniki ryzyka ataków migreny

Hormonalny	Miesiączka; jajeczkowanie; Doustne środki antykoncepcyjne; hormonalna terapia zastępcza.
dietetyczny	Alkohol (wina czerwone wytrawne, szampan, piwo); żywność bogata w azotyny; glutaminian monosodowy; aspartam; czekolada; kakao; orzechy; jajka; seler; dojrzały ser; przegapiony posiłek.
Psychogenny	Stres, okres po stresie (weekend lub wakacje), niepokój, niepokój, depresja.
Środowiskowy	Jasne światła, iskrzące się światła, stymulacja wzrokowa, oświetlenie fluorescencyjne, zapachy, zmiany pogody.
związane ze snem	Brak snu, przespanie
Różnorodny	Urazowe uszkodzenie mózgu, stres fizyczny, przepracowanie, choroby przewlekłe
Leki	Nitrogliceryna, histamina, rezerpina, ranitydyna, hydralazyna, estrogen.

Wiodącą cechą migreny jest jej przebieg napadowy – napady bólu są wyraźnie oddzielone przerwami bez bólu głowy. Najczęstszą postacią kliniczną choroby jest migrena bez aury(do 75-80% wszystkich obserwacji).

Kryteria diagnostyczne migreny bez aury (ICHD)

A. Co najmniej 5 napadów spełniających kryteria B-D.

C. Napady bólu głowy trwające od 4 do 72 godzin.

C. Obecność co najmniej 2 z następujących cech bólu:

1) jednostronna lokalizacja;

2) charakter pulsacyjny;

3) umiarkowana lub silna intensywność;

4) wzrasta wraz z normalną aktywnością fizyczną.

D. W czasie bólu głowy występuje co najmniej jedno z poniższych:

1) nudności i (lub) wymioty;

2) foto- i (lub) fonofobia.

Na migreny z aurą bolesny atak poprzedzony jest aurą - zespołem ogniskowych objawów neurologicznych poprzedzających atak bólu. Występowanie aury wiąże się z przejściowym niedokrwieniem kory mózgowej lub pnia mózgu. Charakter objawów klinicznych zależy od dominującego udziału w procesie patologicznym jednej lub drugiej puli naczyniowej. Częściej niż inne (do 60-70%) występuje aura oczna (lub typowa).

Kryteria diagnostyczne migreny z aurą (ICHD)

A. Co najmniej 2 napady spełniające punkt B.

B. Co najmniej 3 z następujących 4 kryteriów:

1) całkowita odwracalność jednego lub więcej objawów aury wskazujących na ogniskową dysfunkcję kory mózgowej i (lub) pnia;

2) co najmniej jeden objaw aury rozwija się stopniowo przez ponad 4 minuty lub dwa lub więcej objawów pojawia się jeden po drugim;

3) żaden objaw aury nie trwa dłużej niż 60 minut;

4) czas trwania przerwy świetlnej między aurą a początkiem bólu głowy wynosi 60 minut lub mniej (ból głowy może rozpocząć się przed aurą lub jednocześnie z nią).

C. Charakter napadu bólu głowy spełnia ogólne kryteria migrenowych bólów głowy.

Dla migreny z typową aurą Charakterystyka:

A. Spełnia ogólne kryteria migreny z aurą.

C. Wraz z osłabieniem motorycznym występuje jeden lub więcej objawów aury następującego typu:

1) homonimiczne zaburzenie widzenia;

2) jednostronne parestezje i (lub) znieczulenie;

3) afazja lub niesklasyfikowane trudności w mówieniu.

Ważne w diagnostyce migreny jest badanie historii rodziny. Około 70% osób z migreną ma pozytywny wywiad rodzinny. Ustalono, że jeśli oboje rodzice mieli napady migreny, to ryzyko zachorowalności potomstwa sięga 80-90%, jeśli tylko matka cierpiała na migrenę, to ryzyko zachorowalności wynosi około 72%, jeśli tylko ojciec ma 20- 30%. Wykazano również, że u mężczyzn cierpiących na migrenę matki chorowały na to schorzenie 4 razy częściej niż ojcowie. U bliźniąt jednojajowych zespół bólu migrenowego rozwijał się istotnie częściej niż u bliźniąt dwuzygotycznych.

Diagnostyka różnicowa migreny jest zwykle przeprowadzana z następującymi chorobami:

- tętniak naczyń mózgowych i jego pęknięcie;

- nadciśnienie tętnicze;

- czasowe zapalenie tętnic;

- zmiany zapalne mózgu i jego błon;

- Klasterowy ból głowy;

- nerwoból czaszkowy;

- guz mózgu;

- ostre naruszenie krążenia mózgowego;

- ostre zapalenie zatok;

- napadowa hemicrania;

- ból psychiczny;

- zespół tętnicy kręgowej;

- epizodyczny napięciowy ból głowy.

patogeneza migreny

W występowaniu migreny bezwarunkowe znaczenie mają czynniki genetyczne. Jednym z dowodów na to jest istnienie monogenowej postaci choroby - rodzinna migrena hemiplegiczna. Ustalono, że za pojawienie się tej patologii odpowiada chromosom 19p13. Obecnie większość ekspertów zajmujących się badaniem bólów głowy uważa, że ​​mechanizmy rozwoju różnych form migreny są determinowane dysfunkcją wielu genów, a wpływ środowiska odgrywa ważną rolę w jej manifestacji klinicznej.

Według współczesnych koncepcji w patogenezie migreny, a także innych stanów napadowych, wiodącą rolę odgrywają niespecyficzne układy mózgowe, a mianowicie brak równowagi w układach aktywującym i synchronizującym. Układ aktywujący obejmuje formację siatkowatą śródmózgowia i układ limbiczny. Układ synchronizujący obejmuje formację siatkowatą rdzenia przedłużonego i mostu, a także niespecyficzne jądra wzgórza. Zaburzenie równowagi procesów pobudzenia i hamowania, czyli względna niewydolność wpływów hamujących, stwarza warunki do występowania w różnych częściach układu nerwowego generatory patologicznie zwiększonego pobudzenia(GPUV). według GN Kryzhanovsky'ego (1997) stanowią strukturalną podstawę zespołów bólu neurogennego i reprezentują agregat oddziałujących uczulonych neuronów z upośledzonymi mechanizmami hamowania i zwiększoną pobudliwością. GPUV są w stanie rozwinąć długotrwałą samopodtrzymującą się aktywność patologiczną zarówno pod wpływem aferentacji z peryferii, jak i bez jej bezpośredniego udziału. Generatory takie powstają głównie w strukturach realizujących przewodzenie i przetwarzanie sygnałów nocyceptywnych na różnych poziomach rdzenia kręgowego i pnia mózgu.

Wyniki badań neurofizjologicznych potencjałów wywołanych i odruchowych odpowiedzi polisynaptycznych potwierdzają niedobór hamowania i charakteryzują niewydolność struktur układu antynocyceptywnego w migrenie.

Dane uzyskane za pomocą pozytronowej tomografii emisyjnej w czasie napadu bólu migrenowego pozwoliły zlokalizować obszar zmian metabolizmu i przepływu krwi, który anatomicznie odpowiada ważnym funkcjonalnie strukturom układu antynocyceptywnego – jądrze grzbietowemu szwu i niebieskiemu miejsce. Uważa się, że może to wskazywać na obecność „generatora migreny” w ośrodkowym układzie nerwowym.

Na tle braku równowagi w procesach pobudzenia i hamowania dochodzi do nadmiernej aktywacji układu nerwu trójdzielnego. Prowadzi to do uwolnienia algogennych i wazodylatacyjnych neuropeptydów z jej zakończeń doprowadzających (substancja P, peptyd związany z genem kalcytoniny, neurokinina A). Neuropeptydy te rozszerzają naczynia krwionośne, zwiększają degranulację mastocytów, agregację płytek krwi, przepuszczalność ścian naczyń, pocenie się białek osocza, komórek krwi, obrzęk ściany naczyń i przylegających obszarów opony twardej. Cały ten proces jest zdefiniowany jako aseptyczne zapalenie neurogenne. Niedobór obwodowych wpływów noradrenergicznych (neuropeptyd Y) oraz aktywacja zakończeń przywspółczulnych uwalniających wazoaktywny peptyd jelitowy również odgrywają rolę w jego rozwoju.

Aseptyczne zapalenie neurogenne jest czynnikiem intensywnego podrażnienia zakończeń nocyceptywnych włókien doprowadzających nerwu trójdzielnego zlokalizowanych w ścianie naczynia, co prowadzi do rozwoju typowego bólu migrenowego.

Ważną rolę w realizacji tych mechanizmów odgrywa układ neuroprzekaźników serotoninergicznych. W OUN jest reprezentowany przez jądra centralnej istoty szarej, szew pnia mózgu i śródmózgowie. Układ ten moduluje napięcie naczyń mózgowych oraz funkcjonowanie endogennych układów opioidowych i monoaminergicznych mózgu. Obniżenie poziomu wpływów serotoninergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym przyczynia się do rozwoju przewlekłego bólu i towarzyszących mu bezwzględnie zaburzeń emocjonalnych i afektywnych.

Neuroprzekaźnik serotonina (5-hydroksytryptamina lub 5-HT) realizuje swoje działanie poprzez klasę specyficznych receptorów, które według współczesnej klasyfikacji dzielą się na 7 populacji. Spośród nich w patogenezie migreny główną rolę odgrywają receptory 5-HT1 i 5-HT2.

Istnieje kilka podtypów receptora 5-HT1.

Receptory 5-HT1A zlokalizowane są w ośrodkowym układzie nerwowym i po aktywacji zmniejszają autonomiczne (nudności, wymioty) i psychoemocjonalne objawy migreny.

Receptory 5-HT 1B są postsynaptycznymi receptorami naczyń wewnątrzczaszkowych. Ich aktywacja powoduje vozoconstriction.

5-HT 1D - receptory zlokalizowane są w zakończeniach i jądrze ogonowym nerwu trójdzielnego. Stymulacja tych receptorów prowadzi do zmniejszenia uwalniania polipeptydów wazoaktywnych, a tym samym pomaga zmniejszyć stopień zapalenia neurogennego, a także zmniejsza pobudliwość neuronów w jądrze ogonowym nerwu trójdzielnego, który jest stacją przekaźnikową kontrolującą przejście wstępujących strumieni nocyceptywnych do wzgórza.

Podtypy receptorów 5-HT 2B/2C są szeroko reprezentowane w OUN i są odpowiedzialne za przewodzenie i kontrolę informacji nocyceptywnej. Znajdują się również na śródbłonku naczyń, są związane z funkcją syntetazy tlenku azotu i regulują miejscowe uwalnianie NO. Pobudzenie receptorów aktywuje lipooksygenazy i cyklooksygenazy szlaki zapalne, prowadzi do obniżenia progu wrażliwości na ból i rozwoju hiperalgezji. Uważa się, że faza prodromalna migreny jest spowodowana aktywacją 5-HT 2B/2C. Antagoniści tego typu receptorów są skuteczni w profilaktyce migreny.

Leczenie migreny

Leczenie migreny polega na łagodzeniu napadu i prowadzeniu terapii w okresie między napadami, mającej na celu zapobieganie nowym napadom bólu głowy. Głównymi wymaganiami stawianymi nowoczesnym zabiegom są skuteczność, bezpieczeństwo i szybkość działania. Za istotne należy uznać również aspekty finansowe, gdyż jak pokazuje doświadczenie, wysoki koszt wielu preparatów farmakologicznych znacznie komplikuje dostęp zdecydowanej większości pacjentów do skutecznej terapii.

Ulga w ataku migreny

Stosowanie środków łagodzących migrenę ma na celu wyeliminowanie bólu głowy, towarzyszącego bolesnym objawom wegetatywnym i emocjonalno-afektywnym. Obecnie lista tych środków jest dość szeroka, a zadaniem lekarza jest wybór optymalnej metody łagodzenia bólu, biorąc pod uwagę nasilenie napadów, a także stan somatyczny i psychiczny pacjenta.

Leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne

Ta grupa leków jest wskazana przy łagodnych i umiarkowanych atakach. Ich skuteczność jest dość wysoka, szczególnie przy wczesnym stosowaniu. używać kwas acetylosalicylowy, paracetamol, złożone środki przeciwbólowe, naproksen, ibuprofen, diklofenak. Działanie tej grupy leków ma na celu zmniejszenie neurogennego stanu zapalnego, zahamowanie syntezy modulatorów bólu (prostaglandyn, kinin itp.) oraz aktywację mechanizmów antynocyceptywnych obejmujących zstępujący hamujący układ serotonergiczny.

Kwas acetylosalicylowy wyznaczyć wewnątrz 500-1000 mg / dzień. Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, bóle żołądka, owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia), alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek, zespół Vidala (nieżyt nosa, polipowatość błony śluzowej nosa, astma oskrzelowa, pokrzywka), zespół Reye'a u dzieci do lat 12 roku życia (toksyczna encefalopatia, otłuszczenie narządów wewnętrznych).

Efekt terapeutyczny można wzmocnić w połączeniu z kofeina(400 mg/dzień doustnie), co nasila działanie leków przeciwbólowych i powoduje zwężenie naczyń.

paracetamol stosować 500 mg doustnie lub doodbytniczo, maksymalna dawka wynosi do 4 g/dobę. W przypadku migreny jest nieco gorzej kwas acetylosalicylowy pod względem skuteczności, co wiąże się z jego słabym działaniem przeciwzapalnym. Lek praktycznie nie ma skutków ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, możliwe są reakcje alergiczne, a długotrwałe stosowanie dużych dawek powoduje efekt hepatotoksyczny.

Rzadziej używany naproksen(do 500 mg/dobę) i ibuprofen(do 800 mg/dzień) wewnątrz, diklofenak(50-100 mg/dobę) doustnie lub doodbytniczo. Przy regularnym stosowaniu możliwe są powikłania ze strony przewodu pokarmowego, objawy alergiczne, małopłytkowość, niedokrwistość, uszkodzenie wątroby i nerek.

Długotrwałe stosowanie środków przeciwbólowych może prowadzić do rozwoju obraźliwy, tj. ból głowy zależny od leków. Tak dla aspiryna prawdopodobieństwo takiej przemiany jest znaczące przy całkowitej dawce większej niż 40 g na miesiąc. Jeśli pacjent ma ból głowy zależny od leków, konieczne jest anulowanie leków przeciwbólowych i przepisanie terapii przeciwdepresyjnej. Według naszych danych, przy nadużyciach głowy dobry efekt terapeutyczny uzyskuje się za pomocą metod refleksoterapii.

Antagoniści dopaminy i środki prokinetyczne

Ta grupa leków należy do środków pomocniczych i jest przeznaczona do łagodzenia nudności i wymiotów, których występowanie spowodowane jest aktywacją układu dopaminergicznego w początkowych fazach migreny. używać metoklopramid(10-20 mg doustnie, doodbytniczo lub IV), domperydon(10-20 mg doustnie), lewomepromazyna(10-50 mg doustnie, 12,5-25 mg domięśniowo). Gastropareza, która rozwija się podczas ostrego ataku migreny, prowadzi do zmniejszenia wchłaniania leków. Czynniki prokinetyczne, np metoklopramid poprawia perystaltykę żołądka i zwiększa wchłanianie.

Nieselektywni agoniści receptora 5-HT1

Grupa obejmuje alkaloidy sporyszu ergotamina I dihydroergotamina(DHE), które mają szeroki zakres powinowactwa poza układem receptorów 5-HT1. Wiążą również receptory dopaminy i adrenergiczne.

Ergotamina podawać doustnie lub doodbytniczo w dawce 0,5-1 mg (nie więcej niż 4 mg / dobę). Przeciwwskazany w chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu tętniczym i chorobach zarostowych tętnic obwodowych. Skutki uboczne wynikające z wpływu na receptory dopaminowe i adrenergiczne objawiają się nudnościami, wymiotami, biegunką, bólami zamostkowymi i parestezjami kończyn.

Lek złożony kofergot, obejmuje jako główne składniki ergotamina(1 mg) i kofeina(100mg ) . Pierwszą dawkę przyjmuje się w dawce 1-2 tabletki, następnie 1 tabletka co 30 minut, ale nie więcej niż 4 tabletki dziennie i 10 tabletek tygodniowo.

Dihydroergotamina(DHE) jest skutecznym lekiem na ataki migreny iw porównaniu do ergotamina charakteryzuje się mniejszą częstością i nasileniem działań niepożądanych. Nie zaleca się przepisywania pacjentom z chorobą wieńcową i ciężkim nadciśnieniem tętniczym.

Wygodną metodą podawania jest inhalacja donosowa w aerozolu. dihydergot. Na początku napadu do każdego kanału nosowego wstrzykuje się jedną standardową dawkę (0,5 mg). Drugą dawkę (0,5 lub 1 mg) podaje się nie wcześniej niż 15 minut po pierwszej. Maksymalna dawka dobowa nie przekracza 4 mg, a maksymalna dawka tygodniowa nie przekracza 12 mg.

W przypadku poważnych ataków rozwiązanie dihydroergotamina podawać podskórnie, domięśniowo lub dożylnie w dawce 0,5-1,0 mg, ale nie większej niż 3 mg / dobę.

Selektywni agoniści receptora 5-HT1

Ta klasa tryptany- najskuteczniejsze leki łagodzące ciężkie napady migreny . Zawiera agonistów o wysokim powinowactwie do receptorów 5-HT 1B i 5-HT 1D.

Wszystko tryptany przeciwwskazany u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, zaburzeniami rytmu serca, nadciśnieniem tętniczym. Przyjmowaniu leków, zwłaszcza pozajelitowych, może towarzyszyć dyskomfort i uczucie ciężkości w klatce piersiowej i gardle, parestezje w obrębie głowy, szyi i kończyn, niepokój, drażliwość, senność, astenia, trudności w oddychaniu itp.

sumatryptan (amigrenina) jest pierwszym lekiem z tej grupy wprowadzonym do praktyki klinicznej. Dawka początkowa po podaniu doustnym wynosi 50 mg (nie więcej niż 300 mg / dobę), dawka aerozolu do nosa wynosi 20 mg, 6 mg podaje się podskórnie (nie więcej niż 12 mg / dobę).

zolmitryptan należy do drugiej generacji selektywnych agonistów receptora 5-HT1. Ze względu na zdolność przenikania przez barierę krew-mózg działa zarówno obwodowo, jak i ośrodkowo. Początkowa dawka leku wynosi 2,5 mg, powtórne podanie 2,5-5 mg jest dopuszczalne po 2 godzinach, dawka dobowa nie przekracza 15 mg.

Wybór leczenia napadu migreny

Wybór odpowiedniego leczenia napadu migreny to trudne zadanie. Należy wziąć pod uwagę nasilenie bólu głowy, obecność chorób współistniejących, doświadczenia z pomyślnego lub nieudanego stosowania leków przeciwmigrenowych w przeszłości, a także dostępność niektórych leków, w tym zdolność finansową pacjentów do ich zakupu.

Istnieją dwa podstawowe podejścia do wyboru metody powstrzymania ataku - stopniowe i warstwowe.

Podejście stopniowe obejmuje konsekwentne przechodzenie od prostych do złożonych, od tanich do drogich - od leków pierwszego rzutu, w tym przeciwbólowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwwymiotnych do selektywnych agonistów receptora 5-HT 1 .

Strategia ta zapewnia wystarczającą indywidualizację metod terapii, jednak nie jest pozbawiona wad, gdyż w przypadku ciężkiego przebiegu choroby sukcesywne pokonywanie wszystkich etapów nieskutecznymi środkami opóźnia osiągnięcie sukcesu leczenia, prowadzi do wzajemnego nieporozumienia między lekarza i pacjenta oraz do odmowy kontynuacji terapii u tego specjalisty.

Stratyfikowane podejście na podstawie oceny nasilenia napadów migreny. Ilościową ocenę ciężkości choroby na podstawie natężenia bólu i stopnia niepełnosprawności przeprowadza się za pomocą specjalnego kwestionariusza MIDAS (Migraine Disability Assessment). Pacjenci z łagodnymi napadami, nie przeszkadzającymi w wykonywaniu czynności, których potrzeby terapeutyczne są znacznie mniejsze, mogą być leczeni prostymi lekami przeciwbólowymi lub metodami nielekowymi. Osobom cierpiącym na ciężkie ataki przepisuje się „specyficzne leki o udowodnionej skuteczności”.

Niestety i to podejście nie jest pozbawione wad, gdyż opiera się na subiektywnej opinii pacjentów na temat ich stanu. Dlatego wysokie nasilenie według kwestionariusza może wynikać np. z zaburzeń emocjonalno-afektywnych, cech osobowości pacjenta, a nawet powstałych zaburzeń zachowania (zachowanie bólowe, upośledzenie funkcji poznawczych). Wszystko to może prowadzić do tego, że u konkretnego pacjenta oczywiście skuteczne i bardzo drogie leki o wysokim działaniu terapeutycznym, sprawdzone w specjalnych warunkach, nie dadzą właściwego efektu.

W praktyce konieczne jest racjonalne łączenie podejścia stopniowego i warstwowego, kierowanie się logiką myślenia klinicznego iw miarę możliwości oparcie się na obiektywnych kryteriach oceny ciężkości choroby.

Złagodzenie stanu migreny

Migrena statusowa występuje w 1-2% przypadków i jest serią ciężkich, następujących po sobie napadów lub rzadziej jednym bardzo silnym i długotrwałym napadem. Wszystkie objawy stale nasilają się w ciągu jednego dnia lub nawet kilku dni. Ból głowy staje się rozproszony, łukowaty. Odnotowuje się powtarzające się wymioty, prowadzące do odwodnienia organizmu, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, silne osłabienie, rozwój adynamii, mogą pojawić się drgawki. U niektórych pacjentów rozwijają się ciężkie objawy mózgowe z powodu niedotlenienia, obrzęku mózgu i jego błon.

Pacjenta ze statusem migreny należy pilnie hospitalizować. Realizowany jest następujący zestaw wydarzeń:

- sumatryptan 6 mg s/c (do 12 mg/dobę) lub dihydroergotamina/w 0,5-1,0 mg (do 3 mg/dobę);

- Prednizolon 50-75 mg lub deksametazon 12 mg kroplówka IV;

- Lasix 2 ml domięśniowo;

- Seduxen 2-4 ml IV bolus powoli w 20 ml 40% roztworu glukozy;

- haloperidol 1-2 ml z nieposkromionymi wymiotami;

- korekta gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Narkotyczne środki przeciwbólowe na migrenę zwykle nie są używane, ponieważ. często nie dają pożądanego efektu, ale mogą nasilać wymioty.

Terapia migreny w okresie międzynapadowym

Należy zauważyć, że pomimo znacznej ilości badań i ogromnego arsenału leków i nielekowych metod leczenia, problem skutecznej terapii migreny w okresie międzynapadowym, mającej na celu zapobieganie powstawaniu nowych napadów, jest wciąż daleki od rozwiązania. Wynika to w dużej mierze z niedostatecznej wiedzy na temat patogenezy migreny w ogóle oraz znacznej indywidualnej zmienności procesu patologicznego u różnych pacjentów.

Decydując o wyznaczeniu leczenia w okresie między napadami, stosuje się następujące ogólnie przyjęte wskazania:

- 2 lub więcej ataków w ciągu 1 miesiąca, które prowadzą do niepełnosprawności na 3 dni lub dłużej;

- obecność przeciwwskazań lub nieskuteczność leków łagodzących ataki migreny;

- stosowanie leków łagodzących napady więcej niż 2 razy w tygodniu;

- rozwój powikłań migreny.

Wyniki badań własnych, doświadczenia praktycznego leczenia bólów głowy różnego pochodzenia oraz analiza danych literaturowych pozwoliły uzupełnić to zestawienie o kilka dodatkowych punktów:

- niewydolność procesów hamowania w OUN według neurofizjologicznego badania odruchów polisynaptycznych;

- obecność rzeczywistych zaburzeń emocjonalno-afektywnych;

- współistniejący przewlekły zespół bólowy innej lokalizacji.

Profilaktykę migreny w okresie między napadami należy rozpocząć od nawiązania właściwego kontaktu między lekarzem a pacjentem. Klinicysta powinien pomóc pacjentowi w ustaleniu realistycznych oczekiwań co do leczenia poprzez omówienie różnych podejść terapeutycznych oraz ich zalet i wad. Szczególnie przydatne może być zaangażowanie pacjentów w proces leczenia, na przykład poprzez prowadzenie dzienniczka. W dzienniczku należy odnotować częstość, nasilenie, czas trwania napadów migreny, stopień niepełnosprawności, skuteczność określonego rodzaju terapii, skutki uboczne leczenia.

W trakcie analizy choroby lekarz powinien zidentyfikować główne czynniki wywołujące u tego pacjenta napady migreny i nauczyć go podstawowych technik zapobiegania napadom. Cele międzynapadowego leczenia migreny powinny być osiągane przede wszystkim poprzez zmianę stylu życia, zachowania, komunikacji międzyludzkiej, diety, a dopiero wtórnie poprzez wyznaczenie takiej czy innej metody terapii. W tym aspekcie chciałbym szczególnie podkreślić wartość leczenia niefarmakologicznego, ponieważ większość pacjentów z migreną od wielu lat jest zmuszona do stosowania leków farmakologicznych w celu złagodzenia napadów bólu głowy, a dodatkowa dawka leków jest po prostu niebezpieczna dla ich.

Racjonalna, grupowa i sugestywna psychoterapia, trening autogenny są stosowane jako nielekowe metody leczenia migreny; biofeedback, refleksologia, fizjoterapia, masaże, terapia ruchowa, zabiegi wodne, zabiegi uzdrowiskowe itp.

Farmakoterapia w okresie międzynapadowym opiera się na stosowaniu następujących grup leków: 1) β - adrenoblokery, 2) leki przeciwdepresyjne, 3) Antagoniści receptora 5-HT2B/2C, 4) leki przeciwdrgawkowe, 5) blokery kanału wapniowego, 6) Niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Zwykle farmakoterapia rozpoczyna się od stosowania małych dawek, po których następuje stopniowe zwiększanie, ponieważ dzięki tej taktyce zmniejsza się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i prawdopodobieństwo rozwoju tolerancji na lek. Najlepiej w monoterapii, ale czasami bezpieczniej jest wziąć 2 leki, ale w mniejszej dawce. Pacjenci często przerywają przyjmowanie leku po 1-2 tygodniach, uznając go za nieskuteczny. Ważne jest, aby wyjaśnić pacjentowi, że pożądany rezultat można osiągnąć dopiero w ciągu kilku tygodni. Jeśli bóle głowy są dobrze kontrolowane, można zrobić dzień wolny od narkotyków, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę i odstawiać. Lek zostaje zastąpiony, jeśli pozytywny wynik nie zostanie uzyskany w ciągu 2-3 miesięcy. Całkowity czas trwania leczenia zapobiegawczego powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy.

β-blokery

Tradycyjnie uważane za leki pierwszego rzutu w profilaktyce migreny. Biologicznym podłożem działania β-adrenolityków w migrenie jest antagonizm wobec 5-HT 2B, blokada aktywności tlenku azotu, a następnie hamowanie rozszerzania się tętnic czaszkowych i tętniczek. Skuteczność kliniczna β-adrenolityków nie koreluje z ich zdolnością do przenikania do ośrodkowego układu nerwowego i selektywnością wobec β-receptorów. W związku z możliwym efektem hipotensyjnym ta grupa leków jest uważana za szczególnie skuteczną w zapobieganiu migrenie występującej na tle nadciśnienia tętniczego. Mając działanie przeciwlękowe, są również skuteczne u pacjentów z silnym lękiem.

Najczęściej stosowany propranolol (anaprilin). Zwykle kurację rozpoczyna się od 10-20 mg 2 razy dziennie iw ciągu 1-2 tygodni dochodzi się do średniej dawki 80-120 mg na dobę w 3-4 dawkach. Spośród innych β-blokerów nadolol stosuje się jednorazowo w dawce 40-160 mg / dobę, atenolol - 50-100 mg / dobę, metoprolol - 50-100 mg / dobę w kilku dawkach.

Głównymi działaniami niepożądanymi β-adrenolityków są zmęczenie, senność i depresja, występują również zaburzenia pamięci, impotencja, niedociśnienie ortostatyczne i bradykardia. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych objawów, aby móc je jak najszybciej rozpoznać. Zmniejszenie częstości akcji serca należy zgłaszać pacjentom, którzy są zaangażowani w aktywność fizyczną lub mają rzadki puls (do 60 uderzeń na minutę). Pewien wzrost masy ciała jest możliwy ze względu na zdolność leków z tej grupy do wywoływania hipoglikemii, co przyczynia się do wzrostu łaknienia.

Głównymi przeciwwskazaniami do stosowania β-blokerów są astma oskrzelowa, niewydolność serca, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, niedociśnienie tętnicze, cukrzyca insulinozależna i depresja.

Leki przeciwdepresyjne

Leki przeciwdepresyjne są szeroko stosowane w profilaktyce migreny. Ustalono, że skuteczność leków przeciwdepresyjnych w migrenie nie zależy wyłącznie od ich działania psychotropowego.

Amitryptylina jest jednym z najczęściej stosowanych leków przeciwdepresyjnych. Jego dawka terapeutyczna na migrenę wynosi 75-100 mg/dobę. Dawkę należy zwiększać stopniowo, aby uniknąć nadmiernej sedacji. Zaleca się podanie 2/3 dawki na noc. Oprócz działania przeciwdepresyjnego lek ten ma również działanie uspokajające, co jest istotne w leczeniu współistniejących zaburzeń lękowych.

Biologicznym podłożem jego działania w migrenie jest antagonizm do receptorów 5-HT 2 . W badaniach eksperymentalnych wykazano, że zmniejsza częstość wyładowań w jądrze rdzeniowym nerwu trójdzielnego.

Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji (amitryptylina, klomipramina, maprotylina itp.) charakteryzują się nieselektywnym działaniem neurochemicznym, wpływem na wiele układów neuroprzekaźników, które nie tylko biorą udział w realizacji efektu terapeutycznego, ale także wywołują wiele działań niepożądanych z powodu wpływ na układ cholinergiczny i histaminowy, a- i b - adrenoreceptory. Klinicznie może to objawiać się suchością w ustach, osłabieniem, sennością, tachykardią zatokową, spowolnieniem przewodzenia wewnątrzsercowego, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, przyrostem masy ciała itp. Ogranicza to stosowanie tych leków u pacjentów przyjmujących inhibitory MAO, cierpiących na choroby serca, jaskrę, gruczolaka prostaty, atonię pęcherza itp.

fluoksetyna należy do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Jest przepisywany w dawce 20 mg / dobę rano. Inni członkowie tej grupy są sertralina(50 mg/dzień przed snem), Paxil(20 mg/dzień, rano).

Przyjmuje się, że działanie przeciwmigrenowe takich leków polega na wzroście zstępującego hamującego działania serotonergicznego na struktury nerwu trójdzielnego.

Skutki uboczne selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny objawiają się pobudzeniem, akatyzją, lękiem, bezsennością (nadmierne pobudzenie receptorów 5-HT 2) i nudnościami, dyskomfortem w żołądku, biegunką, bólem głowy (nadmierne pobudzenie receptorów 5-HT 3). Przeciwwskazaniami do ich stosowania są ciąża, laktacja, ciężkie zaburzenia czynności wątroby i nerek, jednoczesne podawanie inhibitorów MAO, zespół drgawkowy.

Jeśli pacjenci z migreną mają wyraźne zaburzenia lękowo-fobiczne, zaleca się przepisywanie leków przeciwdepresyjnych o działaniu uspokajającym i przeciwlękowym ( amitryptylina, lirivona, fluwoksamina). Przy przewadze zaburzeń depresyjnych i objawów astenicznych jest to preferowane melipramina, fluoksetyna, auroryks itd.

Antagoniści receptora 5-HT2B/2C

naczynia krwionośne jest lekiem złożonym, w tym α- dihydroergokryptyna(2 mg) i kofeina(20 mg). O skuteczności leku w okresie międzynapadowym migreny decyduje zdolność alkaloidu sporyszu dihydroergokryptyna blokują receptory 5-HT typu 2. Dawka to 1-2 tabletki lub 2-4 ml 2 razy dziennie, czas trwania leczenia do pojawienia się efektu klinicznego wynosi co najmniej 3 miesiące. Połączenie jest również skuteczne. dihydroergotamina(10 mg dziennie) z aspiryna(80 mg dziennie).

Działania niepożądane mogą obejmować zawroty głowy, senność, tachykardię, obniżenie ciśnienia krwi i zaburzenia dyspeptyczne. Przeciwwskazaniami są ciężkie niedociśnienie tętnicze, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia czynności wątroby i nerek, pierwszy trymestr ciąży, laktacja.

metysergid jest pochodną ergotaminy. Jest antagonistą receptorów 5-HT typu 2 i receptorów histaminowych H1. Lek ten hamuje zwężające naczynia krwionośne i zwiększające ciśnienie działanie serotoniny. Zalecana dawka to 4-8 mg/dobę.

Działania niepożądane objawiają się zaburzeniami dyspeptycznymi, nudnościami, wymiotami, osłabieniem, sennością, zaburzeniami snu, drażliwością, a czasem halucynacjami. Długotrwałe stosowanie może prowadzić do rozwoju zwłóknienia przestrzeni zaotrzewnowej, opłucnej, wsierdzia, które zwykle ustępuje po odstawieniu leku. Aby zapobiec zwłóknieniu, zaleca się co 6 miesięcy robić 3-tygodniową przerwę w kuracji.

Leki przeciwdrgawkowe

Obecnie leki przeciwdrgawkowe są coraz częściej stosowane w zapobiegawczym leczeniu migreny. Wynika to z ich wpływu na wiodące ogniwa w patogenezie choroby, w szczególności niedostatecznej inhibicji w ośrodkowym układzie nerwowym, nadpobudliwości neuronów czuciowych układu trójdzielnego. Leki te nasilają hamowanie GABAergiczne, aktywują działanie endogennych układów antynocyceptywnych oraz zmniejszają wrażliwość receptorów ściany naczyń na ból.

Kwas walproinowy stosować w dawkach od 800 do 1500 mg/dobę. Na tle przyjmowania leku częstotliwość ataków zmniejsza się około 2 razy, ale intensywność bólu głowy podczas ataku nie zmniejsza się.

Działania niepożądane objawiają się sennością, niestrawnością, przyrostem masy ciała, łysieniem, możliwym toksycznym działaniem leku na wątrobę i układ krwiotwórczy. Ich częstotliwość przekracza 10%. Zaleca się monitorowanie poziomu leku we krwi i enzymów wątrobowych co trzy miesiące.

Topiramat zalecana jest dawka od 50 do 100 mg na dobę. Czas trwania leczenia wynosi 3-6 miesięcy.

Lewetyracetam stosowane w dawce od 250 mg/dobę do 500 mg/dobę. Lek przyjmowano raz wieczorem. Czas trwania leczenia wynosi co najmniej 3 miesiące.

Ogólne przeciwwskazania do powołania leków przeciwdrgawkowych na migrenę to ciąża i laktacja, przewlekła niewydolność wątroby i / lub nerek.

Blokery kanału wapniowego

Stosowanie blokerów kanału wapniowego uważa się za właściwe w przypadku zaburzeń migrenowych z objawami neurologicznymi, takimi jak migrena podstawna, migrena połowiczoporaźna, migrena z uporczywą aurą. Blokery kanału wapniowego hamują uwalnianie serotoniny, zmieniają powolne zmiany potencjałów i zapobiegają rozwojowi rozprzestrzeniającej się depresji korowej. Lekiem z wyboru jest werapamil. Zwykle stosuje się go w dziennej dawce 120-200 mg, jest też stosunkowo skuteczny. flunaryzyna(10 mg dziennie) i nimodypina(60-120 mg dziennie).

Jako skutki uboczne można zaobserwować zawroty głowy, zwiększone zmęczenie, nerwowość. Przeciwwskazaniami do stosowania tej grupy leków są bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy, zespół Wolffa-Parkinsona-White'a, przewlekła niewydolność serca.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Mechanizm działania NLPZ w migrenie składa się z dwóch składowych - obwodowej, co wynika z przeciwzapalnego działania leków, oraz ośrodkowej, związanej z wpływem na wzgórzowe ośrodki przekazywania aferentnych impulsów bólowych.

Najbardziej przebadanym i skutecznym w zapobieganiu migrenie jest naproksen, który stosuje się w dawce od 275 do 375 mg dwa razy dziennie. Istnieją dowody na pomyślne użycie indometacyna I diklofenak. Szerokie zastosowanie NVPS w migrenie jest ograniczone dużą częstością działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, a także prawdopodobieństwem wystąpienia polekowego bólu głowy. Konieczność długotrwałego leczenia znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia tych powikłań. W związku z tym zaleca się przepisywanie leków tej klasy przez 5-7 dni w celu profilaktyki migreny menstruacyjnej.

Leczenie migreny jest więc problemem złożonym, wymagającym uwzględnienia wiodących czynników w patogenezie choroby i zastosowania na ich podstawie zróżnicowanych metod leczenia. Naszym zdaniem priorytetem powinna być profilaktyka migrenowa. Według różnych autorów tylko około 10% pacjentów z migreną otrzymuje systematyczną terapię w okresie międzynapadowym, podczas gdy ponad 52% wszystkich pacjentów cierpiących na tę chorobę tego wymaga. Podstawą działań terapeutycznych powinny być nielekowe metody oddziaływania, które w razie potrzeby można uzupełnić stosowaniem najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych leków, wśród których szczególne miejsce zajmują antagoniści receptora 5-HT2, nowoczesne leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne .

AA Jakupowa

Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny

Klinika Neurologii i Neurochirurgii FPDO (Kierownik Kliniki, prof. VI Daniłow)

Literatura:

1. Amelin AV, Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migrena (patogeneza, klinika i leczenie). - Sankt Petersburg Wydawnictwo Medyczne, 2001. - 200p.

2. Filatova E.G., Klimov M.V. Leki przeciwdrgawkowe w profilaktycznym leczeniu migreny // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2003. - nr 10. — str. 65-68.

3. Bussone G. Patofizjologia migreny // Neurol. nauka — 2004. paź. - Nr 25, Suppl. 3. - s. 239-241.

4. Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy Wydanie 2. // Bóle głowy. - 2003. - Cz. 2, Dodatek. 1.

5. Lipton RB, Stewart W.F., Diamond S. et al. American Migraine Study II: rozpowszechnienie, obciążenie i wykorzystanie opieki zdrowotnej w przypadku migreny w Stanach Zjednoczonych.// Ból głowy. - 2001. - nr 41. - P.646-657.

6. Mathew NT, Hulihan JF, Rothrock JF Leki przeciwdrgawkowe w profilaktyce migreny // Neurologia. - 2003. - nr 60. - R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Mechanizmy nerwowo-naczyniowe i molekularne w migrenowych bólach głowy // Metabol naczyń mózgowych i mózgu. Obrót silnika. - 1993. - nr 5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: Niektóre rozważania na temat stosowania kryteriów pierwotnego bólu głowy // Cephalalgia.- 2005, luty. - Tom 25, nr 2. - str. 157-160.

Omówiono problematykę migreny: patogenezę, charakterystykę kliniczną odmian migreny, zagadnienia diagnostyki i leczenia. Tradycyjna terapia migreny obejmuje zatrzymanie już rozwiniętego napadu oraz leczenie profilaktyczne mające na celu zapobieganie napadom. Podkreśla się, że jeśli u pacjenta z migreną występują choroby współistniejące, które istotnie pogarszają stan w okresie międzynapadowym, leczenie powinno mieć na celu również zwalczanie tych niepożądanych stanów. Tylko kompleksowe podejście, obejmujące wczesne łagodzenie napadu migreny, zapobieganie napadom i leczenie chorób współistniejących, pozwoli złagodzić stan pacjentów w okresie między napadami, poprawić jakość ich życia i zapobiec progresji (chronizacji) migreny.

Migrena jest jedną z najczęstszych postaci pierwotnego łagodnego (tj. niezwiązanego z innymi chorobami) bólu głowy (GB), zajmując drugie miejsce po napięciowym bólu głowy. WHO umieściła migrenę na liście 19 chorób, które najbardziej zakłócają adaptację społeczną pacjentów.

Częstość występowania migreny waha się u kobiet od 11 do 25%, u mężczyzn od 4 do 10%; zwykle po raz pierwszy pojawia się w wieku od 10 do 20 lat. W wieku 35-45 lat częstość i intensywność napadów migreny osiąga maksimum, po 55-60 latach migrena u większości pacjentów ustępuje. U 60-70% pacjentów migrena jest dziedziczna.

patogeneza migreny

Napadowi migreny towarzyszy rozszerzenie naczyń opony twardej, której unerwienie angażują włókna nerwu trójdzielnego – tzw. włókna trójdzielno-naczyniowe (TV). Rozszerzenie naczyń i odczuwanie bólu podczas napadu migreny są spowodowane uwalnianiem neuropeptydów bólowych – wazodylatatorów z zakończeń włókien TV, z których najważniejszym jest peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP). Aktywacja systemu telewizyjnego jest najważniejszym mechanizmem wyzwalającym atak migreny. Według ostatnich badań mechanizm takiej aktywacji wynika z faktu, że u pacjentów z migreną występuje z jednej strony zwiększona wrażliwość (uczulenie) włókien TV, az drugiej zwiększona pobudliwość kory mózgowej. Ważną rolę w aktywacji systemu telewizyjnego i „początku” napadu migreny odgrywają czynniki prowokujące migrenę (patrz niżej).

Charakterystyka kliniczna

Migrena znacznie częściej występuje u kobiet i objawia się intensywnym napadowym, częściej jednostronnym bólem głowy ze średnią częstością 2-4 napadów na miesiąc, a także połączeniem różnych objawów neurologicznych, żołądkowo-jelitowych i autonomicznych. Ból migrenowy często ma charakter pulsujący i uciskający, zwykle obejmuje połowę głowy i jest zlokalizowany na czole i skroni, wokół oka. Czasami może rozpocząć się w okolicy potylicznej i rozprzestrzeniać się od przodu do czoła.

Napadowi zwykle towarzyszą nudności, nadwrażliwość na światło dzienne (światłowstręt) i dźwięki (fonofobia). U dzieci i młodych pacjentów pojawienie się senności podczas ataku jest typowe, po zaśnięciu GB często znika bez śladu. Ból migrenowy nasila się podczas normalnej aktywności fizycznej, takiej jak chodzenie lub wchodzenie po schodach.

Główne objawy migreny:

• silny ból po jednej stronie głowy (skronia, czoło, okolice oczu, tył głowy); zmiana stron lokalizacji GB;
• typowe objawy towarzyszące: nudności, wymioty, fobia fotograficzna i dźwiękowa;
• zwiększony ból spowodowany normalną aktywnością fizyczną;
• pulsujący charakter bólu;
• znaczne ograniczenie codziennych czynności;
• aura migrenowa (w 20% przypadków);
• niska skuteczność prostych leków przeciwbólowych w stosunku do GB;
• charakter dziedziczny (w 60% przypadków).

Najczęściej ataki są wywoływane przez stres emocjonalny, zmiany pogody, miesiączkę, głód, brak snu lub nadmierną ilość snu, spożywanie niektórych pokarmów (czekolady, owoców cytrusowych, bananów, tłustych serów) oraz spożywanie alkoholu (czerwone wino, piwo , szampan).

Migrena i choroby współistniejące

Wykazano, że migrena często łączy się z szeregiem zaburzeń, które mają z nią ścisły związek patogenetyczny (współwystępujący). Choroby współistniejące znacznie pogarszają przebieg napadu, pogarszają stan chorych w okresie między napadami i generalnie prowadzą do wyraźnego obniżenia jakości życia. Do tych zaburzeń należą: depresja i lęk, zaburzenia autonomiczne (objawy hiperwentylacji, napady paniki), zaburzenia snu nocnego, napięcie i bolesność mięśni okołoczaszkowych, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (dyskineza dróg żółciowych u kobiet i wrzód żołądka u mężczyzn). Leczenie chorób współistniejących jest jednym z celów profilaktyki migreny.

Kliniczne odmiany migreny

W 10-15% przypadków atak bólu głowy poprzedzony jest aurą migrenową - zespołem objawów neurologicznych, które pojawiają się bezpośrednio przed wystąpieniem migrenowego bólu głowy lub w jego debiucie. Na tej podstawie wyróżnia się migrenę bez aury (dawniej „zwykłą”) i migrenę z aurą (dawniej „wspólną”). Aury nie należy mylić z objawami prodromalnymi. Aura rozwija się w ciągu 5-20 minut, trwa nie dłużej niż 60 minut i całkowicie zanika wraz z początkiem fazy bólu. Większość pacjentów ma napady migreny bez aury i nigdy lub bardzo rzadko doświadcza aury migrenowej. Jednocześnie u pacjentów z migreną z aurą często mogą wystąpić napady bez aury. W rzadkich przypadkach po wystąpieniu aury nie występuje napad migreny (tzw. aura bez bólu głowy).

Najczęstsza aura wizualna, czyli „klasyczna”, objawiająca się różnymi zjawiskami wizualnymi: fotopsjami, muszkami, jednostronną utratą pola widzenia, migotliwym mroczkiem lub zygzakowatą linią świetlną („widmo fortyfikacji”). Mniej powszechne mogą być: jednostronne osłabienie lub parestezje kończyn (aura połowiczoparestetyczna), przemijające zaburzenia mowy, zniekształcenie postrzegania wielkości i kształtu przedmiotów (zespół „Alicji w Krainie Czarów”).

U 15-20% pacjentów z typową migreną epizodyczną na początku choroby częstotliwość napadów wzrasta z biegiem lat, aż do codziennych bólów głowy, których charakter stopniowo się zmienia: ból staje się mniej dotkliwy, staje się stały, a czasem typowe objawy migreny mogą zostać utracone. Ten rodzaj bólu głowy, który spełnia kryteria migreny bez aury, ale występuje częściej niż 15 razy w miesiącu przez ponad 3 miesiące, nazywany jest migreną przewlekłą. Wykazano, że w przemianie migreny epizodycznej w postać przewlekłą rolę odgrywają dwa główne czynniki: nadużywanie leków przeciwbólowych (tzw. .

U kobiet migrena ma ścisły związek z hormonami płciowymi. Tak więc miesiączka jest czynnikiem prowokującym napad u ponad 35% kobiet, a migrena menstruacyjna, w której napady występują w ciągu 48 godzin od wystąpienia miesiączki, występuje u 5-12% pacjentek. U 2/3 kobiet, po pewnym wzroście napadów w I trymestrze ciąży, w II i III trymestrze następuje znaczne złagodzenie bólu głowy aż do całkowitego ustąpienia napadów migreny. Na tle przyjmowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej 60-80% pacjentek zgłasza cięższy przebieg migreny.

Diagnostyka migreny

Podobnie jak w przypadku innych pierwotnych bólów głowy, rozpoznanie migreny opiera się wyłącznie na dolegliwościach pacjenta oraz danych z wywiadu i nie wymaga stosowania dodatkowych metod badawczych. Uważne przesłuchanie jest podstawą prawidłowego rozpoznania migreny. Rozpoznanie powinno opierać się na kryteriach diagnostycznych Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (ICHD-2). W tabeli wymieniono kryteria diagnostyczne migreny bez aury i typowej aury z migrenowym bólem głowy.

W większości przypadków obiektywne badanie nie ujawnia organicznych objawów neurologicznych (obserwowane są one u nie więcej niż 3% pacjentów). Jednocześnie u prawie wszystkich pacjentów z migreną badanie ujawnia napięcie i bolesność jednego lub kilku mięśni okołoczaszkowych, tzw. zespół mięśniowo-powięziowy. Często podczas obiektywnego badania pacjenta z migreną można zauważyć objawy dysfunkcji układu autonomicznego: nadpotliwość dłoni, przebarwienia palców (zespół Raynauda), objawy wzmożonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej (objaw Chvostka). Jak już wspomniano, dodatkowe metody badania migreny nie mają charakteru informacyjnego i są wskazane tylko przy nietypowym przebiegu i podejrzeniu objawowego charakteru migreny.

Tabela. Kryteria diagnostyczne dla wariantów migreny

Migrena bez aury	migrena z aurą
1. Przynajmniej 5 napadów spełnia kryteria 2-4	1. Przynajmniej 2 napady spełniają kryteria 2-4
2. Czas trwania ataków 4-72 godziny (bez leczenia lub z nieskutecznym leczeniem)	2. Aurze nie towarzyszy osłabienie motoryczne i obejmuje co najmniej jeden z następujących objawów: całkowicie odwracalne objawy wzrokowe, w tym pozytywne (migoczące plamki lub paski) i/lub negatywne (zaburzenia widzenia); w pełni odwracalne objawy czuciowe, w tym pozytywne (uczucie mrowienia) i/lub negatywne (drętwienie); całkowicie odwracalne zaburzenia mowy
3. GB ma co najmniej dwie z następujących cech: jednostronna lokalizacja; pulsujący charakter; intensywność umiarkowana do znacznej; pogarsza się przez zwykłą aktywność fizyczną lub wymaga zaprzestania zwykłej aktywności fizycznej (np. chodzenia, wchodzenia po schodach)	3. Obecność co najmniej dwóch z następujących objawów: homonimiczne zaburzenia widzenia i/lub jednostronne objawy czuciowe; co najmniej jeden objaw aury rozwija się stopniowo w ciągu 5 minut lub dłużej i/lub różne objawy aury pojawiają się sekwencyjnie w ciągu 5 minut lub dłużej; każdy objaw trwa 5 minut lub dłużej, ale nie dłużej niż 60 minut
4. GB towarzyszy co najmniej jeden z następujących objawów: nudności i (lub) wymioty foto lub fonofobia	4. GB spełnia kryteria 2-4 dla migreny bez aury, rozpoczynającej się podczas aury lub 60 minut po jej wystąpieniu
5. GB nie wiąże się z innymi przyczynami (naruszeniami)

Diagnostyka różnicowa

Najczęściej konieczne jest odróżnienie migreny od napięciowego bólu głowy (THE). W przeciwieństwie do migreny, ból w napięciowym bólu głowy jest zwykle obustronny, mniej intensywny, nie ma charakteru pulsującego, ale uciskowy jak „obręcz” czy „hełm”, nigdy nie towarzyszą mu wszystkie objawy typowe dla migreny, czasem tylko jeden z nich. można je zauważyć, a następnie objaw, taki jak łagodne nudności lub światłowstręt. Napad HDN jest prowokowany stresem lub długotrwałym wymuszonym ułożeniem głowy i szyi.

Leczenie

Tradycyjna terapia migreny obejmuje:

1. Odciążenie już rozwiniętego ataku.
2. Leczenie profilaktyczne mające na celu zapobieganie atakom.

Ostatnio wykazano, że kluczem do skutecznego leczenia migreny jest profilaktyka i leczenie chorób współistniejących, co pozwala zapobiegać progresji (chronizacji) migreny i poprawiać jakość życia pacjentów.

Odciążenie ataku

Farmakoterapię należy przepisać w zależności od intensywności napadu migreny. Jeśli u pacjenta występują napady o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym trwające nie dłużej niż jeden dzień, zaleca się stosowanie prostych lub złożonych leków przeciwbólowych, w tym niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ; doustnie lub w postaci czopków), takich jak paracetamol , naproksen, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, ketorolak, a także leki zawierające kodeinę (Solpadein, Sedalgin-neo, Pentalgin, Spasmoveralgin). Przepisując farmakoterapię, należy ostrzec pacjentów o możliwym ryzyku nadużywania bólu głowy (przy nadmiernym stosowaniu środków przeciwbólowych) i uzależnienia (przy stosowaniu leków zawierających kodeinę). Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z częstymi napadami (10 lub więcej na miesiąc).

Należy zauważyć, że podczas ataku migreny wielu pacjentów ma wyraźną atonię żołądka i jelit, więc wchłanianie leków przyjmowanych doustnie jest upośledzone. W związku z tym, zwłaszcza w przypadku wystąpienia nudności i wymiotów, wskazane są leki przeciwwymiotne, które jednocześnie pobudzają perystaltykę jelit i poprawiają wchłanianie, np. metoklopramid, domperidon, na 30 minut przed przyjęciem leków przeciwbólowych.

Przy dużej intensywności bólu i znacznym czasie trwania ataków (24-48 godzin lub więcej) wskazana jest specyficzna terapia. „Złotym” standardem takiej terapii, czyli najskuteczniejszym środkiem, który może złagodzić ból migrenowy w 20-30 minut, są tryptany – agoniści receptorów serotoninowych 5HT1: sumatryptan (Sumamigren, Amigrenin itp.), zolmitryptan (Zomig), eletryptan (Relpak). Działając na receptory 5HT 1 zlokalizowane zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym, leki te blokują uwalnianie „bolesnych” neuropeptydów, selektywnie zwężają rozszerzone podczas napadu naczynia opony twardej i przerywają napad migreny. Terapia tryptanem jest znacznie skuteczniejsza, jeśli zostanie podana wcześnie (w ciągu godziny od wystąpienia napadu migreny). Wczesne podanie tryptanów pozwala uniknąć dalszego rozwoju napadu, skrócić czas trwania bólu głowy do dwóch godzin, zapobiec nawrotowi bólu głowy i co najważniejsze szybko przywrócić jakość życia pacjentów.

Należy pamiętać, że tryptany są wskazane jedynie w łagodzeniu migrenowego bólu głowy i są nieskuteczne w przypadku innych rodzajów bólu głowy (np. napięciowego bólu głowy). Dlatego też, jeśli pacjent ma kilka form bólu głowy, niezwykle ważna jest jego umiejętność odróżnienia napadu migreny od innych rodzajów bólu głowy. Generalnie tryptany są dobrze tolerowane przez pacjentów, a przeciwwskazania do ich stosowania (np. choroba niedokrwienna serca, złośliwe nadciśnienie tętnicze itp.) prawie nigdy nie występują u pacjentów z migreną. Jednak ze względu na występowanie pewnych przeciwwskazań i działań niepożądanych, przed rozpoczęciem stosowania tryptanów pacjent powinien dokładnie zapoznać się z instrukcją stosowania leku.

Zapobieganie napadom padaczkowym

Leczenie zapobiegawcze, które jest przepisywane indywidualnie dla każdego pacjenta przez neurologa, ma następujące cele:

• zmniejszenie częstotliwości, czasu trwania i nasilenia napadów migreny;
• zapobieganie nadmiernemu przyjmowaniu leków w celu złagodzenia napadów prowadzących do przewlekłego GB;
• zmniejszenie wpływu napadów migreny na codzienne czynności + leczenie chorób współistniejących;
• profilaktyka chorób przewlekłych i poprawa jakości życia pacjenta.

Wskazania do wyznaczenia leczenia zapobiegawczego:

• wysoka częstotliwość ataków (3 lub więcej miesięcznie);
• przedłużające się napady (3 i więcej dni), powodujące znaczną nieprzystosowanie pacjenta;
• współistniejące zaburzenia w okresie międzynapadowym upośledzające jakość życia (współistniejąca HDN, depresja, dysomnia, dysfunkcja mięśni okołoczaszkowych);
• przeciwwskazania do nieudanego leczenia, jego nieskuteczność lub zła tolerancja;
• migrena hemiplegiczna lub inne napady bólu głowy, podczas których istnieje ryzyko wystąpienia trwałych objawów neurologicznych.

Czas trwania leczenia powinien być wystarczający (od 2 do 6 miesięcy, w zależności od nasilenia migreny). Środki farmakologiczne stosowane w profilaktyce migreny obejmują kilka grup:

• ß-adrenolityki (propranolol, metoprolol) i leki o działaniu blokującym receptory α-adrenergiczne (dihydroergokryptyna);
• blokery kanału wapniowego (werapamil, nimodypina, flunaryzyna);
• NLPZ (ibuprofen, indometacyna);
• leki przeciwdepresyjne: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, nortryptylina, doksepina); selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; fluoksetyna, paroksetyna, sertralina), selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI; wenlafaksyna, duloksetyna);
• leki przeciwdrgawkowe (kwas walproinowy, topiramat, gabapentyna, lamotrygina);
• preparaty z toksyną botulinową.

Wśród ß-blokerów szeroko stosowane są metoprolol (Corvitol) i propranolol (Anaprilin, Obzidan). Dobry wpływ na zmniejszenie częstości napadów migreny ma dihydroergokryptyna (Vasobral), która działa blokująco na receptory α1 i α2-adrenergiczne. Vasobral zmniejsza przepuszczalność ściany naczynia, działa dopaminergicznie, zwiększa liczbę funkcjonujących naczyń włosowatych, poprawia ukrwienie i procesy metaboliczne w mózgu oraz zwiększa odporność tkanek mózgowych na niedotlenienie. Specyficzne działanie przeciwmigrenowe leku obejmuje działanie serotoninergiczne, a także zdolność do zmniejszania agregacji płytek krwi. Ponadto kofeina wchodząca w skład preparatu Vasobral wykazuje działanie psychostymulujące i analeptyczne, zwiększa wydolność umysłową i fizyczną, zmniejsza uczucie zmęczenia i senności. Zapobieganie migrenie jest zawarte we wskazaniach do stosowania preparatu Vasobral.

Dobrą skuteczność wykazują blokery kanałów wapniowych (flunaryzyna, nimodypina), zwłaszcza u pacjentów z tendencją do wzrostu ciśnienia tętniczego. Skuteczną grupą leków są leki przeciwdepresyjne, zarówno trójpierścieniowe (amitryptylina), jak i wymienione wyżej leki z grupy SSRI i SNRI. Należy przypomnieć, że ze względu na bezpośrednie działanie przeciwbólowe stosowanie leków przeciwdepresyjnych (w małych dawkach) w zespołach bólowych jest wskazane nie tylko w przypadku jawnej depresji. Dobrą skuteczność obserwuje się również przy stosowaniu NLPZ w dawkach przeciwpłytkowych (np. kwas acetylosalicylowy 125-300 mg dziennie w 2 dawkach podzielonych i naproksen 250-500 mg 2 razy dziennie).

W ostatnich latach leki przeciwdrgawkowe (przeciwdrgawkowe) są coraz częściej stosowane w profilaktyce migreny, ze względu na ich zdolność do zmniejszania zwiększonej pobudliwości neuronów mózgowych, a tym samym eliminowania przesłanek do rozwoju ataku. Leki przeciwdrgawkowe są szczególnie wskazane u pacjentów z ciężkimi, częstymi napadami migreny opornymi na inne metody leczenia, a także u pacjentów z przewlekłą migreną i przewlekłym TTH. Jednym z takich leków jest topiramat (Topamax), przepisywany w dawce 100 mg / dobę (dawka początkowa - 25 mg / dobę, zwiększając ją co tydzień o 25 mg, schemat 2 razy dziennie przez 2 do 6 miesięcy). Przed rozpoczęciem leczenia lekarz powinien dokładnie zapoznać się z instrukcją stosowania leku.

Należy jeszcze raz podkreślić, że profilaktyka migreny powinna trwać wystarczająco długo (od 2 do 6 miesięcy), średnio 3-4 miesiące. U wielu pacjentów wskazane jest zastosowanie terapii złożonej obejmującej dwa, rzadziej trzy leki przeciwmigrenowe. Na przykład: ß-bloker lub Vasobral + lek przeciwdepresyjny, lek przeciwdepresyjny + NLPZ itp.

Stosowane w niektórych krajach europejskich leki metysergid, pizotifen i cyklandelat nie są powszechnie stosowane w Rosji.

Jeśli pacjenci z migreną i HDN skarżą się na zmniejszoną sprawność umysłową i fizyczną, zmęczenie i senność, objawy niedostatecznego odpływu żylnego, przydatne jest zastosowanie leku Vasobral, który ma złożone działanie rozszerzające naczynia krwionośne, nootropowe i przeciwpłytkowe. Dzięki temu pacjent może przyjmować tylko jeden lek zamiast kilku leków o różnym działaniu. Obecność zespołu mięśniowo-powięziowego w mięśniach okołoczaszkowych i mięśniach obręczy barkowej, częściej po stronie bólu, powoduje konieczność powołania środków zwiotczających mięśnie: tyzanidyny (Sirdalud), baklofenu (Baclosan), tolperyzonu (Mydocalma), ponieważ nadmierne napięcie mięśniowe napięcie może wywołać typowy atak migreny. Istnieją dowody na skuteczność toksyny botulinowej w migrenie. Jednocześnie wiele opublikowanych badań klinicznych tego nie potwierdza.

Ostatnio w leczeniu częstych i ciężkich napadów migreny coraz częściej stosuje się metody niefarmakologiczne: psychoterapię, relaksację psychologiczną, biofeedback, poizometryczną relaksację mięśni i akupunkturę. Metody te są najskuteczniejsze u pacjentów z migreną z zaburzeniami emocjonalnymi i osobowościowymi (depresja, lęk, tendencje demonstracyjne i hipochondryczne, przewlekły stres). W przypadku znacznej dysfunkcji mięśni okołoczaszkowych wskazana jest relaksacja poizometryczna, masaż okolicy kołnierza, terapia manualna, gimnastyka.

Jeśli u pacjenta z migreną występują choroby współistniejące, które znacznie pogarszają stan w okresie międzynapadowym, leczenie powinno mieć na celu nie tylko zapobieganie i powstrzymywanie samych napadów bólu, ale także zwalczanie tych niepożądanych towarzyszy migreny (leczenie depresji i lęku, normalizacja snu zapobieganie zaburzeniom wegetatywnym, zaburzenia, wpływ na dysfunkcje mięśni, leczenie chorób przewodu pokarmowego).

Wniosek

Tylko kompleksowe podejście, obejmujące wczesne łagodzenie napadu migreny, zapobieganie napadom i leczenie chorób współistniejących, pozwoli złagodzić stan pacjentów w okresie między napadami, poprawić jakość ich życia i zapobiec progresji (chronizacji) migreny.

Spis wykorzystanej literatury

1. Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy. M, 2003. 380 s.
2. Karlov V.A., Yakhno N.N. Migrena, wiązkowy ból głowy, napięciowy ból głowy // Choroby układu nerwowego / Wyd. NN Jakno, D.R. Sztulman, P.V. Melniczuk. T. 2. M, 1995. S. 325-37.
3. Pierwotne bóle głowy: praktyczny przewodnik./V.V. Osipova, G.R. Tabiejewa. M., 2007. 60 s.
4. Wytyczne kliniczne. Neurologia i neurochirurgia / wyd. E.I. Gusiewa, A.N. Konowałowa, A.B. Hecht. M., 2007. 368 s.
5. Shtribel H.W. Terapia bólu przewlekłego: Praktyczny przewodnik: Per. z nim. / wyd. NA. Osipowa, A.B. Danilova, V.V. Osipowa. M, 2005. 304 s.
6. Amelin AV, Ignatov Yu.D., Skoromets A.A. Migrena (patogeneza, klinika, leczenie). SPb. 2001. 200 str.
7. Zespoły bólowe w praktyce neurologicznej / A.M. Wayne i wsp. M., 1999. S. 90-102.
8. Yakhno NN, Parfienov VA, Alekseev V.V.. Ból głowy. M, 2000. 150 s.
9. Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Współwystępowanie migreny: przegląd literatury i podejścia do badania. //Journal of Neurology and Psychiatry. Korsakow. 2007. V. 107. Nr 3. S. 64-73.
10. Komitet Klasyfikacji Bólów Głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólu Głowy: Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Bólu Głowy, Wydanie 2. Bóle głowy 2004;24(Suppl 1):1-160.
11. Goadsby P, Silberstein S, Dodick D.(red.) Przewlekły codzienny ból głowy dla klinicysty/ BC Decker Inc, Hamilton, London 2005.
12. Silbersteina SD. Ból głowy w praktyce klinicznej Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (red.) ISIS. media medyczne. 1998. SD Silberstein, MA Stiles, WB Young (red.) Atlas migreny i innych bólów głowy, wydanie drugie. Taylor i Francis, Londyn i Nowy Jork 2005.