Chłoniak nieziarniczy- heterogenna grupa chorób charakteryzująca się rozrostem nowotworowym niedojrzałych komórek limfoidalnych, które gromadzą się poza szpikiem kostnym.
Kod według międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10:
- C82- Chłoniak grudkowy [guzkowy] nieziarniczy
- C83- Rozlany chłoniak nieziarniczy
Częstotliwość
Każdego roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się chłoniaka nieziarniczego u około 35 000 pacjentów.Klasyfikacja patologiczna. Istnieje wiele histologicznych klasyfikacji choroby. Aby wyeliminować sprzeczności między nimi, w 1982 roku przyjęto klasyfikację Narodowego Instytutu Raka: . chłoniak niski stopień złośliwości. Limfocyty drobnokomórkowe. Przeważnie pęcherzykowy (małe komórki z rozszczepionymi jądrami). Pęcherzykowy - typ mieszany (małe komórki z rozszczepionymi jądrami i duże komórki). chłoniakśredni stopień złośliwości. Przeważnie duża komórka pęcherzykowa. Rozproszona mała komórka z rozszczepionym jądrem. Rozproszony mieszany (mała i duża komórka). Rozproszona duża komórka. chłoniak wysoki stopień złośliwości. Duża komórka. Limfoblastyczny z zakrzywionymi jądrami. Mała komórka z nierozszczepionym jądrem (Burkett).
Rodzaje chłoniaków
. Chłoniaki niskiego stopnia głównie nowotwory z komórek B. Pośredni typ mięsaka limfatycznego obejmuje zarówno chłoniaki z komórek B, jak i niektóre chłoniaki z komórek T. Immunoblastyczne mięsaki limfatyczne to głównie nowotwory z komórek B, mięsaki limfoblastyczne są pochodzenia limfocytów T. Większość guzów z limfocytów B jest monoklonalnych i tworzy lekkie łańcuchy i immunoglobulin.
. Chłoniaki grudkowe(małe komórki z rozszczepionymi jądrami) jest najbardziej charakterystycznym typem histologicznym, stanowiącym około 40% przypadków wszystkich chłoniaków złośliwych. Ten typ występuje głównie w III lub IV stadium choroby z częstymi uszkodzeniami szpiku kostnego. Obraz kliniczny charakteryzuje się wieloletnim brakiem zespołu bólowego.
. Chłoniaki grudkowe, składający się z dużych i małych komórek z rozszczepionymi jądrami, występuje u 20-40% pacjentów. Zwykle dotyczy to szpiku kostnego.
. Rozlane chłoniaki z dużych komórek charakteryzuje obecność dużych atypowych limfocytów z dużymi jądrami.
. Chłoniaki immunoblastyczne oraz inne chłoniaki nieziarnicze o wysokim stopniu złośliwości: warianty plazmocytowe, jasnokomórkowe i polimorficzne. Pomimo szybkiego i odpowiedniego leczenia te warianty chłoniaka postępują szybko i prowadzą do śmierci. Burkett chłoniak(mięsak limfatyczny Burketta, chłoniak afrykański) - złośliwy chłoniak, zlokalizowane głównie poza węzłami chłonnymi (górna szczęka, nerki, jajniki). Wysoka częstość występowania u dzieci w Afryce i Azji (#113970, często wykrywane są mutacje punktowe genów MYC, 8q24, a także - (2p) i - (22q) lekkich lub ciężkich (14q32) łańcuchów immunoglobulin). Charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych, hepatosplenomegalią, objawami skórnymi, hiperkalcemią.
Chłoniak nieziarniczy: przyczyny
Etiologia
Niedobory odporności. Długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych (na przykład po przeszczepie nerki lub serca). Wirus Epsteina-Barr jest związany z rozwojem chłoniaka Burketta. Nieprawidłowości cytogenetyczne (np. translokacje chromosomalne).Obraz kliniczny
Zespół proliferacyjny: powiększenie węzłów chłonnych (powiększenie zajętych węzłów chłonnych); zespół guza: powiększenie wątroby, śledziony. Zespół zatrucia: gorączka, zmęczenie, utrata masy ciała i nocne poty. Objawy kliniczne zależą od lokalizacji mięsaka limfatycznego (niedrożność jelit z lokalizacją w jamie brzusznej; zespół ucisku tchawicy z uszkodzeniem węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej).Etapy choroby i diagnoza. Zasady stopniowania są podobne jak w przypadku limfogranulomatozy. Czwarty etap choroby objawia się, gdy w proces patologiczny zaangażowany jest szpik kostny (białaczka) i ośrodkowy układ nerwowy. Ustawienie sceny. Biopsja węzła chłonnego i analiza materiału biopsyjnego. Badanie hematologiczne, w tym liczenie wzoru leukocytów, płytek krwi, oznaczanie zawartości kwasu moczowego. Elektroforeza białek krwi może wykluczyć hipogammaglobulinemię i/lub chorobę łańcuchów ciężkich. Zebranie pełnego wywiadu i badania lekarskiego ze szczególnym uwzględnieniem wszystkich grup węzłów chłonnych (przede wszystkim pierścienia von Waldeyera-Pirogowa), a także wielkości wątroby i śledziony. Obustronna biopsja i aspiracja szpiku kostnego. Badania radiologiczne - RTG klatki piersiowej, brzucha i miednicy, rzadziej - obustronna limfangiografia kończyn dolnych i miednicy. Inne procedury to eksploracyjna laparotomia, scyntygrafia lub radiografia kości, endoskopia i biopsja wątroby.
Chłoniak nieziarniczy: metody leczenia
Leczenie
zazwyczaj łączone. Podobnie jak w leczeniu białaczki, stosuje się różne protokoły chemioterapii.. Chemoterapia. Chłoniaki w stadium I i II o średnim i wysokim stopniu złośliwości często dobrze reagują na chemioterapię skojarzoną (wysokie dawki cyklofosfamidu z metotreksatem, winkrystyną i często doksorubicyną) z radioterapią lub bez (80% do 90% przypadków zostaje wyleczonych). W przypadku uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego cytostatyki podaje się dokręgosłupowo lub do komór mózgu.
. Naświetlanie. Chłoniaki nieziarnicze są niezwykle wrażliwe na promieniowanie. W przypadku procesu miejscowego napromieniowanie należy skierować na obszar chorobowy (w dawce 40 Gy). W chłoniaku rozsianym promieniowanie ma działanie paliatywne, a także wzmacnia efekt terapeutyczny chemioterapii. I stadium powolnych chłoniaków. Długoterminowa obserwacja chorych na I i II stadium chłoniaka o niskim stopniu złośliwości, u których wykonano napromienianie ogólne węzłów chłonnych, wykazała 10-letni okres bez nawrotu choroby w 50% przypadków (zwłaszcza u młodych pacjentów).
Cechy u dzieci
.
Dominujący wiek
- 5-9 lat, stosunek chłopców do dziewcząt - 2-2, 5/1.. Cechy przepływu. Szybka progresja guza. Przewaga lokalizacji pozawęzłowej. Pierwotny - uogólniony guz.
. Lokalizacja. Chłoniaki z komórek B - jelita (35%), nosogardło (20%). Chłoniaki T-komórkowe - śródpiersie (25%), obwodowe węzły chłonne (15%).
.
Leczenie
Główną metodą jest połączona polichemioterapia. Radioterapię stosuje się tylko w przypadku zmian w OUN (miejscowo)..
Kurs i prognoza
Odsetek przeżyć 5-letnich po leczeniu sięga 80%.Synonimy
mięsak limfatyczny. limfoblastoma. chłoniak złośliwy.ICD-10. C82 Pęcherzykowy [guzkowaty] nieziarniczy chłoniak. C83 Rozlany chłoniak nieziarniczy
We wszystkich odmianach morfologicznych chłoniaków nieziarniczych równie częste jest uszkodzenie zarówno węzłów chłonnych ogółem, jak i poszczególnych ich grup, pierścienia chłonnego Waldeyera oraz przewodu pokarmowego. Częstsze pierwotne uszkodzenie węzłów chłonnych zaotrzewnowych i jamy brzusznej, kości i tkanek miękkich obserwuje się w przypadku wariantów limfoblastycznych, śledziony - z wariantami prolimfocytarnymi. Proces patologiczny, niezależnie od morfologicznego wariantu choroby, w większości przypadków najpierw rozprzestrzenia się nie na strefy sąsiadujące z węzłami chłonnymi. Klęska sąsiednich grup węzłów chłonnych często występuje w wariancie limfoblastycznym.
Nieco częściej w wariancie prolimfocytarnym nieco częściej występują przerzuty pozawęzłowe, przerzuty do szpiku kostnego, udział wątroby i śledziony w procesie patologicznym, a w przypadku komórek z zaokrąglonym i rozszczepionym jądrem częstsze jest uszkodzenie szpiku kostnego i białaczka. Jednocześnie w wariantach blastycznych zajęcie szpiku kostnego i powiększenie węzłów chłonnych następuje wcześniej.
Największe różnice między wariantami morfologicznymi odnotowuje się przy ocenie przeżywalności. Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla prolimfocytowego wariantu małych komórek z rozszczepionym i okrągłym jądrem wynosi odpowiednio 70 i 53%. W wariancie prolimfocytarno-limfoblastycznym dużych komórek z rozszczepionym jądrem wskaźniki przeżycia zbliżają się do wariantów blastycznych i wynoszą 14-21 miesięcy.
Przeżycia w stopniach I-II chłoniaków nieziarniczych o wysokim stopniu złośliwości w zmianie pierwotnej przewodu pokarmowego znacznie przewyższają obserwowane w ogólnej grupie chorych z tymi wariantami.
Pierwotny chłoniak nieziarniczy śledziony jest lokalizacją rzadką (poniżej 1%), natomiast jego udział w procesie patologicznym często (40-50%) stwierdza się w mięsakach chłonnych. Nieco częściej ognisko pierwotne śledziony występuje w wariancie prolimfocytarnym. Częściej w przypadku chłoniaka śledziony szpik kostny bierze udział w procesie patologicznym. Jednak w wariancie limfoblastycznym przerzuty ze śledziony są częściej zlokalizowane w węzłach chłonnych jamy brzusznej.
Najczęstsze zajęcie płuc występuje w chłoniakach nieziarniczych o niskim stopniu złośliwości. Rokowanie dla tej pierwotnej lokalizacji zależy również od wariantu morfologicznego. Klęskę układu nerwowego stwierdza się z reguły za pomocą wariantów blastycznych chłoniaków nieziarniczych.
Guzkowy typ chłoniaków nieziarniczych w obrębie dowolnego typu histologicznego charakteryzuje się korzystniejszym przebiegiem choroby. W wariancie limfocytarnym, mimo szybkiej generalizacji procesu, notuje się również stosunkowo łagodny przebieg.
Obraz kliniczny i hematologiczny w niektórych wariantach morfologicznych rozlanych mięsaków chłonnych ma swoją własną charakterystykę. Zatem wariant limfocytarny charakteryzuje się dość wczesnym uogólnieniem procesu. W przeciwieństwie do przewlekłej białaczki limfocytowej, często możliwe jest prześledzenie sekwencji zajęcia i procesu patologicznego różnych grup węzłów chłonnych; badanie histologiczne szpiku kostnego ujawnia guzowaty lub guzkowo-rozlany typ zmiany (w przeciwieństwie do rozproszonego charakteru nacieku w przewlekłej białaczce limfatycznej).
Uogólnienie procesu następuje średnio po 3-24 miesiącach. Uszkodzenie szpiku kostnego można również wykryć za pomocą prawidłowego hemogramu (u 47% pacjentów nie jest on zmieniony w momencie rozpoznania), u niektórych pacjentów wykrywa się limfocytopenię. Mimo wczesnego uogólnienia i zaangażowania szpiku w proces rokowanie choroby w tym wariancie jest stosunkowo korzystne (nawet 75% chorych żyje dłużej niż 5 lat).
Wariant T-komórkowy mięsaka limfatycznego wyróżnia się osobliwościami klinicznymi i hematologicznymi: splenomegalią, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, naciekami w płucach, zmianami skórnymi. Głównym celem jest zależny od T obszar przykorowy węzłów chłonnych. We krwi występuje wysoka limfocytoza, jądra większości limfocytów są skręcone. Średnia długość życia w tym rzadkim wariancie jest krótka - 10 miesięcy.
W przypadku rzadkiego limfoplazmocytowego wariantu cytologicznego zespoły kliniczne przebiegu choroby są determinowane lokalizacją guza, stopniem rozpowszechnienia procesu, a często także ilością IgM w surowicy krwi.
Wariant prolimfocytarny występuje w 45-51% wszystkich przypadków mięsaka limfatycznego. Dzięki niemu często wykrywa się wzrost węzłów potylicznych, przyusznych, podkolanowych i chłonnych. Pomimo nierównomiernego uogólnienia i częstego białaczkowania (w 25-45%) procesu, przy tej opcji przeżywalność 5-letnia pacjentów wynosi 63-70%. W wariancie podrzędnym prolimfocytowo-limfoblastycznym rokowanie jest mniej korzystne.
Wariant limfoblastyczny, dość heterogenny pod względem morfologicznym (skręcone, nieskręcone jądro, makro- i mikroformy) i immunologiczny (fenotyp T i B), występuje najczęściej u dzieci. Dotyczy to węzłów chłonnych o różnej lokalizacji. Choroba wyróżnia się szybkim wzrostem guzów i zaangażowaniem w proces nowych stref anatomicznych. Częściej niż w innych mięsakach limfatycznych w hemogramie stwierdza się początkową cytopenię, fenotyp limfocytów T.
Chłoniak Burkitta wywodzący się z limfocytów B przypisuje się limfoblastycznemu typowi mięsaka limfatycznego. Jego klasyczny wariant objawia się głównie uszkodzeniem kości (zwłaszcza żuchwy), nerek, jajników, węzłów chłonnych okolicy zaotrzewnowej, płuc, ślinianek przyusznych. Szpik kostny rzadko bierze udział w tym procesie. W przypadku postaci zlokalizowanych rokowanie jest korzystne z długoterminowymi remisjami aż do całkowitego wyleczenia. Najczęstszym typem chłoniaka limfoblastycznego T jest „protymocyt”. W zdecydowanej większości przypadków dotyczy to śródpiersia, wykrywane są przerzuty w ośrodkowym układzie nerwowym, płucach; w 50% przypadków - białaczka. Choroba jest częściej wykrywana u chłopców w pierwszych 5 latach życia i młodzieży w wieku 13-16 lat.
Immunoblastic lymphosarcoma (głównie fenotyp limfocytów B) może rozwinąć się jako guz pierwotny przewodu pokarmowego, węzłów chłonnych, pierścieni Waldeyera, często wykrywana jest cytopenia, białaczka - w rzadkich przypadkach. Choroba postępuje szybko, przeżywalność 5-letnia chorych wynosi 21-32%, jednak usunięcie pojedynczego guza może przyczynić się do wieloletniej remisji, a nawet wyleczenia. Immunoblastic lymphosarcoma jako proces wtórny opisano w szpiczaku mnogim, makroglobulinemii Waldenströma i innych chorobach limfoproliferacyjnych.
Ziarniniak grzybiasty jest złośliwym nowotworem limfoidalnym, który zawsze występuje głównie w górnych warstwach skóry właściwej, składający się z polimorficznych T-pomocników. Pierwszym objawem choroby może być niespecyficzny stan zapalny. Rozpoznanie weryfikuje się na podstawie badań histologicznych, cytochemicznych (komórki limfatyczne wykazują dodatnią reakcję na kwaśną fosfatazę, beta-glukuronidazę i niespecyficzną kwaśną esterazę). Istnieje pogląd, że wczesna, przewlekła faza choroby może być reaktywna, a „limfoblastyczny” reprezentuje prawdziwą transformację złośliwą. Za fazę białaczkową ziarniniaka grzybiastego uważa się zespół Cesariego, charakteryzujący się pojawieniem się na hemogramie komórek limfatycznych z jądrem w kształcie mózgu.
Wariant histiocytarny złośliwych chłoniaków nieziarniczych jest rzadki. Jej obraz kliniczny jest zróżnicowany. Przerzuty można znaleźć w wielu narządach. Białaczka i zajęcie szpiku kostnego są rzadkie, często występuje cytopenia.
Przynależność nozologiczna zidentyfikowanych nowych form pozostaje dyskusyjna. Tak więc chłoniak Lennerta, pierwotnie opisany jako niezwykła odmiana limfogranulomatozy z wysoką zawartością komórek nabłonkowych, proponuje się uznać za niezależną formę. Brak typowych komórek Berezowskiego-Sternberga, zwłóknienie, wysoka zawartość immunoblastów, komórek plazmatycznych, przejścia do mięsaka limfatycznego posłużyły jako podstawa do odróżnienia tej choroby od limfogranulomatozy i wyodrębnienia jej pod nazwą „chłoniak Lennerta” (chłoniak złośliwy o wysokiej zawartości histiocytów nabłonkowych, chłoniak limfoepitelialny, chłoniak z komórek nabłonkowych). Cechą objawów klinicznych chłoniaka Lennerta jest częsta porażka migdałków podniebiennych węzłów chłonnych, starszy wiek pacjentów, obecność gammapatii poliklonalnej i alergiczne wysypki skórne w historii.
Również opisaną w ostatnich latach angioimmunoblastyczną limfadenopatię z dysproteinemią (lymphogranulomatosis X) proponuje się odnosić do chłoniaków nieziarniczych. Klinicznie choroba objawia się gorączką, utratą masy ciała, wysypkami skórnymi, uogólnioną limfadenopatią, często w połączeniu z powiększeniem wątroby i śledziony, utrzymującą się hiperglobulinemią, a czasem objawami hemolizy. Histologicznie charakterystyczna jest triada: proliferacja małych naczyń, proliferacja immunoblastów, złogi PAS-dodatnich amorficznych mas w ścianach naczyń krwionośnych. Liczba eozynofili i histiocytów ulega wahaniom, ale czasami liczba tych ostatnich znacznie wzrasta. Być może obecność olbrzymich komórek, małe ogniska martwicy. Szereg badaczy uważa opisane powyżej zmiany nie za chłoniaka złośliwego, ale za reaktywne, związane z zaburzeniami w układzie limfocytów B.
Limfocyty mogą być zlokalizowane w różnych narządach i tkankach (śledzionie, węzłach chłonnych, żołądku, płucach, skórze itp.). Choroba postępuje powoli. Przez długi czas śledziona jest nieznacznie powiększona, węzły chłonne są normalnej wielkości lub nieznacznie powiększone. We krwi liczba leukocytów jest prawidłowa lub zbliżona do normy, z przewagą lub prawidłową zawartością dojrzałych limfocytów. Poziom płytek krwi mieści się w normie, ich liczba może spaść do 1*109/l-1,4*109/l u niektórych pacjentów po 7-10 latach. Częściej ujawnia się tylko niewielka tendencja do obniżania poziomu hemoglobiny i liczby erytrocytów, retikulocyty wahają się w granicach 1,5-2%. Biopsja szpiku kostnego ujawnia pojedyncze proliferaty składające się z dojrzałych limfocytów; badania histologiczne powiększonego węzła chłonnego i innych zajętych narządów pomagają zweryfikować diagnozę. Złośliwość chłoniaka z transformacją w mięsaka limfatycznego lub przewlekłą białaczkę limfatyczną nie jest konieczna, a jeśli już się pojawia, to często po wielu miesiącach lub latach.
We wszystkich odmianach morfologicznych chłoniaków nieziarniczych równie częste jest uszkodzenie zarówno węzłów chłonnych ogółem, jak i poszczególnych ich grup, pierścienia chłonnego Waldeyera oraz przewodu pokarmowego. Częstsze pierwotne uszkodzenie węzłów chłonnych zaotrzewnowych i jamy brzusznej, kości i tkanek miękkich obserwuje się w przypadku wariantów limfoblastycznych, śledziony - z wariantami prolimfocytarnymi. Proces patologiczny, niezależnie od morfologicznego wariantu choroby, w większości przypadków najpierw rozprzestrzenia się nie na strefy sąsiadujące z węzłami chłonnymi. Klęska sąsiednich grup węzłów chłonnych często występuje w wariancie limfoblastycznym.
Nieco częściej w wariancie prolimfocytarnym nieco częściej występują przerzuty pozawęzłowe, przerzuty do szpiku kostnego, udział wątroby i śledziony w procesie patologicznym, a w przypadku komórek z zaokrąglonym i rozszczepionym jądrem częstsze jest uszkodzenie szpiku kostnego i białaczka. Jednocześnie w wariantach blastycznych zajęcie szpiku kostnego i powiększenie węzłów chłonnych następuje wcześniej.
Największe różnice między wariantami morfologicznymi odnotowuje się przy ocenie przeżywalności. Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla prolimfocytowego wariantu małych komórek z rozszczepionym i okrągłym jądrem wynosi odpowiednio 70 i 53%. W wariancie prolimfocytarno-limfoblastycznym dużych komórek z rozszczepionym jądrem wskaźniki przeżycia zbliżają się do wariantów blastycznych i wynoszą 14-21 miesięcy.
Przeżycia w stopniach I-II chłoniaków nieziarniczych o wysokim stopniu złośliwości w zmianie pierwotnej przewodu pokarmowego znacznie przewyższają obserwowane w ogólnej grupie chorych z tymi wariantami.
Pierwotny chłoniak nieziarniczy śledziony jest lokalizacją rzadką (poniżej 1%), natomiast jego udział w procesie patologicznym często (40-50%) stwierdza się w mięsakach chłonnych. Nieco częściej ognisko pierwotne śledziony występuje w wariancie prolimfocytarnym. Częściej w przypadku chłoniaka śledziony szpik kostny bierze udział w procesie patologicznym. Jednak w wariancie limfoblastycznym przerzuty ze śledziony są częściej zlokalizowane w węzłach chłonnych jamy brzusznej.
Najczęstsze zajęcie płuc występuje w chłoniakach nieziarniczych o niskim stopniu złośliwości. Rokowanie dla tej pierwotnej lokalizacji zależy również od wariantu morfologicznego. Klęskę układu nerwowego stwierdza się z reguły za pomocą wariantów blastycznych chłoniaków nieziarniczych.
Guzkowy typ chłoniaków nieziarniczych w obrębie dowolnego typu histologicznego charakteryzuje się korzystniejszym przebiegiem choroby. W wariancie limfocytarnym, mimo szybkiej generalizacji procesu, notuje się również stosunkowo łagodny przebieg.
Obraz kliniczny i hematologiczny w niektórych wariantach morfologicznych rozlanych mięsaków chłonnych ma swoją własną charakterystykę. Zatem wariant limfocytarny charakteryzuje się dość wczesnym uogólnieniem procesu. W przeciwieństwie do przewlekłej białaczki limfocytowej, często możliwe jest prześledzenie sekwencji zajęcia i procesu patologicznego różnych grup węzłów chłonnych; badanie histologiczne szpiku kostnego ujawnia guzowaty lub guzkowo-rozlany typ zmiany (w przeciwieństwie do rozproszonego charakteru nacieku w przewlekłej białaczce limfatycznej).
Uogólnienie procesu następuje średnio po 3-24 miesiącach. Uszkodzenie szpiku kostnego można również wykryć za pomocą prawidłowego hemogramu (u 47% pacjentów nie jest on zmieniony w momencie rozpoznania), u niektórych pacjentów wykrywa się limfocytopenię. Mimo wczesnego uogólnienia i zaangażowania szpiku w proces rokowanie choroby w tym wariancie jest stosunkowo korzystne (nawet 75% chorych żyje dłużej niż 5 lat).
Wariant T-komórkowy mięsaka limfatycznego wyróżnia się osobliwościami klinicznymi i hematologicznymi: splenomegalią, uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, naciekami w płucach, zmianami skórnymi. Głównym celem jest zależny od T obszar przykorowy węzłów chłonnych. We krwi występuje wysoka limfocytoza, jądra większości limfocytów są skręcone. Średnia długość życia w tym rzadkim wariancie jest krótka - 10 miesięcy.
W przypadku rzadkiego limfoplazmocytowego wariantu cytologicznego zespoły kliniczne przebiegu choroby są determinowane lokalizacją guza, stopniem rozpowszechnienia procesu, a często także ilością IgM w surowicy krwi.
Wariant prolimfocytarny występuje w 45-51% wszystkich przypadków mięsaka limfatycznego. Dzięki niemu często wykrywa się wzrost węzłów potylicznych, przyusznych, podkolanowych i chłonnych. Pomimo nierównomiernego uogólnienia i częstego białaczkowania (w 25-45%) procesu, przy tej opcji przeżywalność 5-letnia pacjentów wynosi 63-70%. W wariancie podrzędnym prolimfocytowo-limfoblastycznym rokowanie jest mniej korzystne.
Wariant limfoblastyczny, dość heterogenny pod względem morfologicznym (skręcone, nieskręcone jądro, makro- i mikroformy) i immunologiczny (fenotyp T i B), występuje najczęściej u dzieci. Dotyczy to węzłów chłonnych o różnej lokalizacji. Choroba wyróżnia się szybkim wzrostem guzów i zaangażowaniem w proces nowych stref anatomicznych. Częściej niż w innych mięsakach limfatycznych w hemogramie stwierdza się początkową cytopenię, fenotyp limfocytów T.
Chłoniak Burkitta wywodzący się z limfocytów B przypisuje się limfoblastycznemu typowi mięsaka limfatycznego. Jego klasyczny wariant objawia się głównie uszkodzeniem kości (zwłaszcza żuchwy), nerek, jajników, węzłów chłonnych okolicy zaotrzewnowej, płuc, ślinianek przyusznych. Szpik kostny rzadko bierze udział w tym procesie. W przypadku postaci zlokalizowanych rokowanie jest korzystne z długoterminowymi remisjami aż do całkowitego wyleczenia. Najczęstszym typem chłoniaka limfoblastycznego T jest „protymocyt”. W zdecydowanej większości przypadków dotyczy to śródpiersia, wykrywane są przerzuty w ośrodkowym układzie nerwowym, płucach; w 50% przypadków - białaczka. Choroba jest częściej wykrywana u chłopców w pierwszych 5 latach życia i młodzieży w wieku 13-16 lat.
Immunoblastic lymphosarcoma (głównie fenotyp limfocytów B) może rozwinąć się jako guz pierwotny przewodu pokarmowego, węzłów chłonnych, pierścieni Waldeyera, często wykrywana jest cytopenia, białaczka - w rzadkich przypadkach. Choroba postępuje szybko, przeżywalność 5-letnia chorych wynosi 21-32%, jednak usunięcie pojedynczego guza może przyczynić się do wieloletniej remisji, a nawet wyleczenia. Immunoblastic lymphosarcoma jako proces wtórny opisano w szpiczaku mnogim, makroglobulinemii Waldenströma i innych chorobach limfoproliferacyjnych.
Ziarniniak grzybiasty jest złośliwym nowotworem limfoidalnym, który zawsze występuje głównie w górnych warstwach skóry właściwej, składający się z polimorficznych T-pomocników. Pierwszym objawem choroby może być niespecyficzny stan zapalny. Rozpoznanie weryfikuje się na podstawie badań histologicznych, cytochemicznych (komórki limfatyczne wykazują dodatnią reakcję na kwaśną fosfatazę, beta-glukuronidazę i niespecyficzną kwaśną esterazę). Istnieje pogląd, że wczesna, przewlekła faza choroby może być reaktywna, a „limfoblastyczny” reprezentuje prawdziwą transformację złośliwą. Za fazę białaczkową ziarniniaka grzybiastego uważa się zespół Cesariego, charakteryzujący się pojawieniem się na hemogramie komórek limfatycznych z jądrem w kształcie mózgu.
Wariant histiocytarny złośliwych chłoniaków nieziarniczych jest rzadki. Jej obraz kliniczny jest zróżnicowany. Przerzuty można znaleźć w wielu narządach. Białaczka i zajęcie szpiku kostnego są rzadkie, często występuje cytopenia.
Przynależność nozologiczna zidentyfikowanych nowych form pozostaje dyskusyjna. Tak więc chłoniak Lennerta, pierwotnie opisany jako niezwykła odmiana limfogranulomatozy z wysoką zawartością komórek nabłonkowych, proponuje się uznać za niezależną formę. Brak typowych komórek Berezowskiego-Sternberga, zwłóknienie, wysoka zawartość immunoblastów, komórek plazmatycznych, przejścia do mięsaka limfatycznego posłużyły jako podstawa do odróżnienia tej choroby od limfogranulomatozy i wyodrębnienia jej pod nazwą „chłoniak Lennerta” (chłoniak złośliwy o wysokiej zawartości histiocytów nabłonkowych, chłoniak limfoepitelialny, chłoniak z komórek nabłonkowych). Cechą objawów klinicznych chłoniaka Lennerta jest częsta porażka migdałków podniebiennych węzłów chłonnych, starszy wiek pacjentów, obecność gammapatii poliklonalnej i alergiczne wysypki skórne w historii.
Również opisaną w ostatnich latach angioimmunoblastyczną limfadenopatię z dysproteinemią (lymphogranulomatosis X) proponuje się odnosić do chłoniaków nieziarniczych. Klinicznie choroba objawia się gorączką, utratą masy ciała, wysypkami skórnymi, uogólnioną limfadenopatią, często w połączeniu z powiększeniem wątroby i śledziony, utrzymującą się hiperglobulinemią, a czasem objawami hemolizy. Histologicznie charakterystyczna jest triada: proliferacja małych naczyń, proliferacja immunoblastów, złogi PAS-dodatnich amorficznych mas w ścianach naczyń krwionośnych. Liczba eozynofili i histiocytów ulega wahaniom, ale czasami liczba tych ostatnich znacznie wzrasta. Być może obecność olbrzymich komórek, małe ogniska martwicy. Szereg badaczy uważa opisane powyżej zmiany nie za chłoniaka złośliwego, ale za reaktywne, związane z zaburzeniami w układzie limfocytów B.
Limfocyty mogą być zlokalizowane w różnych narządach i tkankach (śledzionie, węzłach chłonnych, żołądku, płucach, skórze itp.). Choroba postępuje powoli. Przez długi czas śledziona jest nieznacznie powiększona, węzły chłonne są normalnej wielkości lub nieznacznie powiększone. We krwi liczba leukocytów jest prawidłowa lub zbliżona do normy, z przewagą lub prawidłową zawartością dojrzałych limfocytów. Poziom płytek krwi mieści się w normie, ich liczba może spaść do 1*109/l-1,4*109/l u niektórych pacjentów po 7-10 latach. Częściej ujawnia się tylko niewielka tendencja do obniżania poziomu hemoglobiny i liczby erytrocytów, retikulocyty wahają się w granicach 1,5-2%. Biopsja szpiku kostnego ujawnia pojedyncze proliferaty składające się z dojrzałych limfocytów; badania histologiczne powiększonego węzła chłonnego i innych zajętych narządów pomagają zweryfikować diagnozę. Złośliwość chłoniaka z transformacją w mięsaka limfatycznego lub przewlekłą białaczkę limfatyczną nie jest konieczna, a jeśli już się pojawia, to często po wielu miesiącach lub latach.
Kryteria diagnostyczne*** (Opis wiarygodnych objawów choroby w zależności od ciężkości procesu)
Skargi i anamnezy
Narzekania wynikają z lokalizacji ognisk nowotworowych. Przy uszkodzeniu węzłów chłonnych szyi i śródpiersia - często suchy kaszel, przy ucisku dużych naczyń klatki piersiowej - sinica i obrzęk górnej połowy ciała i twarzy z zaburzeniami oddychania i tachykardią. Jeśli zajęte są węzły chłonne jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, może dojść do rozwoju niedrożności jelit, obrzęku kończyn dolnych, żółtaczki, zaburzeń oddawania moczu.
Z porażką nosogardzieli - trudności w oddychaniu przez nos. Z uszkodzeniem gruczołu sutkowego - rozproszone zagęszczenie gruczołu sutkowego. Z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego - ostry ból głowy, nudności, wymioty. Z uszkodzeniem przewodu pokarmowego - utrata masy ciała, nudności, wymioty, utrata apetytu.
Szczegółowy wywiad, ze szczególnym uwzględnieniem występowania objawów zatrucia oraz tempa wzrostu węzłów chłonnych.
Badanie lekarskie
Dokładne badanie palpacyjne wszystkich grup obwodowych węzłów chłonnych (podżuchwowych, szyjnych nadobojczykowych, podobojczykowych, pachowych, biodrowych, pachwinowych, udowych, łokciowych, potylicznych), wątroby, śledziony. Badanie przez lekarza laryngologa (migdałki podniebienne, nosogardło).
Badania laboratoryjne:
2. Biochemiczne badanie krwi, w tym badanie kreatyniny, mocznika, bilirubiny, białka całkowitego, aminotransferaz, LDH, fosfatazy alkalicznej.
4. Badania histologiczne, immunofenotypowe, immunohistochemiczne.
Badania instrumentalne
1. USG:
Jama brzuszna.
3. RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach z tomografią pośrodkową.
4. Rentgen kości, jeśli pacjent skarży się na ból, a także gdy zmiany są widoczne na scyntygramach.
Wskazania do porady eksperta:
1. Badanie przez lekarza laryngologa (migdałki podniebienne, nosogardziel) w celu wykluczenia uszkodzenia nosogardzieli.
2. Badanie przez radiologa w celu rozstrzygnięcia kwestii radioterapii.
3. Badanie przez kardiologa w przypadku historii chorób serca.
4. Badanie przez endokrynologa w obecności cukrzycy w wywiadzie.
5. Badanie chirurga w stanach nagłych.
Wykaz podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych
Wymagana ilość badań przed planowaną hospitalizacją:
1. Kliniczne badanie krwi, w tym zawartość krwinek czerwonych, hemoglobiny, płytek krwi, wzór leukocytów, OB.
2. Biochemiczne badanie krwi, w tym badanie białka całkowitego, kreatyniny, mocznika, bilirubiny, aminotransferaz, LDH, fosfatazy alkalicznej.
3. Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh.
4. Koagulogram.
7. RTG klatki piersiowej.
8. Badanie cytologiczne szpiku kostnego.
9. Badanie morfologiczne szpiku kostnego.
10. Trepanobiopsja skrzydła biodrowego.
11. USG narządów jamy brzusznej.
12. Badanie histologiczne.
13. Badanie immunofenotypowe
Lista głównych wydarzeń
Biopsja wycinająca. Do badań pobierany jest najwcześniejszy z pojawiających się węzłów chłonnych, który jest całkowicie usuwany. Podczas demontażu zespołu nie może on ulec uszkodzeniu mechanicznemu. Niepożądane jest wykorzystywanie pachwinowych węzłów chłonnych do badania histologicznego, jeśli w proces zaangażowane są inne grupy węzłów chłonnych. Biopsja igłowa do wstępnego rozpoznania jest niewystarczająca.
Zeskrobanie ze skóry do badania cytologicznego, a także badanie histologiczne okolicy skóry w przypadku podejrzenia zmian skórnych.
Biopsja przezklatkowa węzłów chłonnych śródpiersia, biopsja endowideotorakoskopowa węzłów chłonnych śródpiersia.
Laparotomia weryfikacji węzłów chłonnych zaotrzewnowych.
Badanie histologiczne tkanki węzłów chłonnych powinno być połączone z badaniem immunohistochemicznym.
1. USG:
- wszystkie grupy węzłów chłonnych obwodowych, w tym szyjne, nad- i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe, udowe, okołoaortalne, biodrowe;
Jama brzuszna.
2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej.