„Okoliczność obciążająca”. Poród z blizną na macicy

Planowanie i prowadzenie ciąży z bliznami macicy różni się nieco od monitorowania przyszłej matki bez odchyleń od normy. Blizna to silne uszczelnienie utworzone przez tkankę łączną i włókna warstwy miometrycznej macicy. Taka formacja pojawia się w miejscu pęknięcia i regeneracji ściany macicy po operacji chirurgicznej. Blizna na macicy podczas ciąży – czy jest szansa na samodzielne urodzenie dziecka lub przygotowanie się do sztucznego porodu?

Pomyślny rozwój płodu zależy przede wszystkim od stanu organizmu matki. Jeśli powierzchnia macicy jest naznaczona sekcją w przeszłości, to oczywiście natychmiast wpłynie na rozwój nowego życia.

Skąd się biorą blizny po ciąży?

Szorstki pas tkanki na macicy pojawia się nie tylko po planowym czy nagłym cięciu cesarskim. Konieczność naruszenia integralności narządu mięśniowego narządów płciowych może być podyktowana takimi czynnikami:

  • operacje ginekologiczne (wycięcie ognisk adenomiozy, węzłów włóknistych);
  • przerwanie ciąży zlokalizowane w jajowodzie lub szyjce macicy;
  • negatywne konsekwencje sztucznego przerwania ciąży lub badania wewnątrzmacicznego;
  • regeneracyjna chirurgia plastyczna wad macicy (usunięcie rogu macicy, przegrody wewnątrzmacicznej).

Co to jest blizna podczas ciąży

Bliznowacenie to naturalny proces regeneracji żywych tkanek, których integralność została naruszona. Odcięta skorupa może zostać przywrócona przez całkowitą lub niepełną regenerację. W pierwszym przypadku rana goi się z przewagą komórek mięśni gładkich miocytów, w drugim przypadku materiałem do bliznowacenia staje się silna włóknista tkanka łączna.

W związku z tym gęsty ślad po poprzednim cięciu chirurgicznym, w zależności od jakości gojenia, jest klasyfikowany na podstawie stopnia jego konsystencji.

Konsekwentna (pełnoprawna) formacja bliznowata

Blizna wypełniona jest głównie tkanką mięśniową, której budowa pod wieloma względami przypomina „rodzimą” tkankę ściany macicy. Bogata blizna ma wysoki stopień elastyczności, dobrze się rozciąga, kurczy i ma wystarczający potencjał, aby przyjąć silny nacisk, jakiego doświadcza cała macica podczas wzrostu płodu i podczas narodzin dziecka.

Niewypłacalna (gorsza) formacja bliznowata

Tkanka takiej blizny nie ma nic wspólnego z mięśniem. Nie ma zdolności rozciągania się i dlatego nie kurczy się podczas skurczów. Co więcej, gęsta tkanka może po prostu pęknąć, ponieważ składa się głównie z nici tkanki łącznej, a otaczające ją mięśnie i naczynia są słabo rozwinięte. W czasie ciąży blizna macicy wraz z jej powiększaniem stopniowo staje się coraz cieńsza, a współczesna medycyna nie ma wpływu na ten proces.

Jeśli słabość zagęszczenia blizny jest silnie zamanifestowana (grubość nie przekracza 1 mm, dużo nieelastycznych włókien, w bliźnie są nisze i uszczelnienia), może to stać się istotną przeszkodą w planowaniu macierzyństwa. Normalnie blizna na macicy podczas ciąży ma grubość nie mniejszą niż 3,6 - 3,7 mm po 32 tygodniach „interesującej” pozycji i nie mniej niż 2 mm przez okres 37 tygodni.

Specyfika regeneracji nacięć pooperacyjnych

Na jakość zespolenia wypreparowanych błon macicy duży wpływ mają następujące okoliczności:

Rodzaj operacji

Tak więc na stan blizny ma wpływ sposób nacięcia macicy podczas cięcia cesarskiego. Przy planowanej operacji i ciąży donoszonej dolna część macicy jest przecinana. Przewaga blizny poprzecznej nad podłużną jest oczywista: włókna przeciętej tkanki mięśniowej leżą poprzecznie na macicy, dzięki czemu szybko i sprawnie się regenerują. Przy nacięciu podłużnym włókna przecinające przebieg mięśni goją się znacznie wolniej. Wskazaniem do wykonania przekroju podłużnego jest poród ze wskazań nagłych w przypadku silnego krwawienia i ciężkiego niedotlenienia płodu oraz poród w okresie krótszym niż 28 tygodni.

Podczas wycinania łagodnego nowotworu macicy metodą miomektomii zachowawczej, podczas której usuwane są węzły guza, lokalizacja wyciętych węzłów, dostęp do interwencji chirurgicznej oraz sam fakt wypreparowania błony integralnej mają ogromne znaczenie dla pomyślnej regeneracji uszkodzonej tkanki. Małe mięśniaki, które powstały poza macicą, są usuwane bez chirurgicznego otwierania jamy macicy. Po takiej operacji powstaje całkowicie zasobna blizna, która jest kilkukrotnie mocniejsza niż blizny, które pozostają po operacji dojamowej, kiedy to usuwa się mięśniaki międzymięśniowe.

Blizna powstała w wyniku przypadkowego uszkodzenia macicy po sztucznym przerwaniu ciąży ma bardziej elastyczną strukturę, jeśli perforację zaszyto tylko podczas operacji, bez dodatkowego rozwarstwienia ściany macicy.

Warunki poczęcia po operacji

Długość czasu po operacji ma ogromne znaczenie dla stopnia regeneracji blizny. Pełnoprawna struktura tkanki mięśniowej zostaje przywrócona w ciągu 1-2 lat po sekcji. Dlatego lekarze zalecają, aby kobiety planowały drugą ciążę z blizną na macicy średnio 1,5 do 2 lat po operacji. Jednak długi okres między pierwszą a drugą ciążą (powyżej 4 lat) jest również niepożądany, ponieważ blizna traci swoją elastyczność z powodu wzrostu procentowego udziału tkanki łącznej w jej strukturze.

Prognoza na okres odbudowy i możliwe trudności

Im mniej powikłań po operacji, tym bogatsza będzie blizna. Jego prawidłowemu powstawaniu można zapobiec poprzez takie odchylenia od normy po cięciu cesarskim, jak:

  • zapalenie błony śluzowej macicy - zapalenie wewnętrznych ścian macicy;
  • częściowe skurcze macicy;
  • częściowe odrzucenie łożyska z macicy, co pociąga za sobą konieczność wyłyżeczkowania jamy macicy.

Badanie diagnostyczne blizny na macicy

Planując drugą ciążę z blizną po cesarskim cięciu, ważne jest, aby przejść pełne badanie, aby upewnić się, że tworzenie blizny na macicy jest spójne. Aby to zrobić, eksperci stosują kilka metod.

  1. Ultrasonografia. Podczas zabiegu lekarz może ocenić stan tkanki mięśniowej i zasugerować, jaka będzie grubość blizny na macicy w czasie ciąży, zbadać stopień zagojenia miejsca ostatniego rozwarstwienia poprzez obecność nisz (obszarów w struktury blizny, które nie zrosły się razem).
  2. RTG macicy. Za pomocą procedury możesz zbadać wewnętrzną strukturę blizny.
  3. Histeroskopia. Za pomocą specjalnego sprzętu lekarz ocenia stan naczyń krwionośnych znajdujących się w tkance bliznowatej, jej kolor i kształt.
  4. MRI. Jest to jedyna metoda, dzięki której określa się objętość tkanki łącznej i włókien mięśniowych w strukturze blizny.

Niestety, nawet tak duży zestaw metod diagnostycznych nie da lekarzowi szczegółowego wyobrażenia o konsystencji lub niepowodzeniu formacji bliznowatej. Możesz to sprawdzić tylko w praktyczny sposób, czyli ciąża i poród.

Cechy ciąży z blizną na macicy

Ciąża z blizną na macicy jest pod wieloma względami trudniejsza niż normalna. Blizna często staje się przyczyną patologicznego powstawania łożyska – prezentacja niska, marginalna lub całkowita. Ponadto w niektórych przypadkach występują różne stopnie jego nieprawidłowego wrastania w warstwę podstawną, mięśniową lub całkowite kiełkowanie do warstwy zewnętrznej. Ciąża raczej nie zostanie uratowana, jeśli zarodek przyczepi się do obszaru blizny - prognozy w tym przypadku nie są obiecujące.

Po rozpoczęciu ciąży stan powstawania blizn jest dokładnie monitorowany za pomocą ultradźwięków. Gdy tylko pojawi się najmniejsza obawa o bezpieczeństwo płodu, przyszła mama trafia do szpitala i najprawdopodobniej pozostanie na obserwacji w szpitalu do samego porodu.

Przede wszystkim należy uważać na pęknięcie macicy wzdłuż blizny podczas ciąży. Dzieje się tak, jeśli blizna z czasem stała się zbyt cienka i nadmiernie rozciągnięta podczas ciąży. Możliwe jest przewidzenie niebezpiecznego stanu w postaci rozbieżności blizny, koncentrując się na następujących specyficznych objawach:

  1. Uczucie intensywnego napięcia w okolicy macicy.
  2. Silny ból przy palpacji brzucha.
  3. Gwałtowne nieregularne skurcze macicy.
  4. Wypływ krwi z pochwy.
  5. Naruszenie lub brak bicia serca u płodu.

Kiedy macica pęka wzdłuż blizny, obraz kliniczny zostaje uzupełniony następującymi niepokojącymi objawami:

  1. Okropny ból w dolnej części brzucha.
  2. Szybki rozwój niedociśnienia.
  3. Nudności wymioty.
  4. Zanik skurczów do całkowitego ustania.

W wyniku tego, co się stało, płód w łonie matki zostaje pozbawiony niezbędnego do życia tlenu, aw większości przypadków kobieta doświadcza wstrząsu krwotocznego z powodu masywnego krwawienia wewnętrznego. Niestety, tę sytuację można bardzo źle rozwiązać: dziecko umiera, a macicę trzeba usunąć. Istnieje szansa na uratowanie sytuacji poprzez wykonanie pilnego cięcia cesarskiego, ale wymaga to szybkiego rozpoznania patologii.

Opieka medyczna nad ciężarnymi matkami w obecności powikłań

W pierwszych miesiącach ciąży kobieta przechodzi ogólne badanie iw razie potrzeby konsultuje się z lekarzami pokrewnych specjalności. Kobieta w ciąży z pewnością zostanie przepisana na badanie ultrasonograficzne. Procedura pomoże wiarygodnie ustalić, gdzie zarodek jest przyczepiony do macicy. Jeśli stało się to w pobliżu przesmyku w przedniej części jamy macicy (czyli obok blizny), ciąża najprawdopodobniej zostanie przerwana przez odessanie. Konieczność sztucznego usunięcia jaja płodowego wynika z faktu, że rozwój kosmówki w bezpośrednim sąsiedztwie poprzedniego miejsca pęknięcia może spowodować ścieńczenie dobrze ugruntowanej blizny iw rezultacie pęknięcie macicy samo. Jeśli nie zainterweniujesz w sytuacji, dziecko może urodzić się wyłącznie przez cesarskie cięcie. Jednak nawet w tym przypadku nie ma ścisłych zakazów ciąży, więc kobieta w ciąży sama decyduje o zachowaniu dziecka.

Kolejne planowe badanie przesiewowe w połączeniu z USG i analizą stanu hormonalnego ZKP przeprowadza się w 20-22 tygodniu ciąży. W tym czasie możliwe jest zdiagnozowanie nieprawidłowości w rozwoju dziecka, ustalenie, czy jego wielkość odpowiada wiekowi ciążowemu, wykrycie ewentualnej niewydolności łożyska. Niewydolność łożyska jest wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji przyszłej matki i monitorowania jej w szpitalu.

Jeśli ciąża przebiega prawidłowo, a blizna na macicy kobiety jest bogata, kolejne zaplanowane badanie czeka ciężarną w 37-38 tygodniu ciąży. Z reguły wszystkie procedury są przeprowadzane tam, gdzie kobieta planuje poród. „Scenariusz” porodu jest również planowany z wyprzedzeniem, zastanawiając się nad kombinacją leków, które zostaną zastosowane podczas porodu. W takich przypadkach z reguły stosuje się środki przeciwskurczowe, uspokajające i przeciw niedotlenieniu, aby stymulować przepływ krwi w macicy i łożysku.

Blizna na macicy i naturalny poród

Lekarze twierdzą, że kobieta, która przeszła operację macicy, może sama urodzić dziecko. Poród prawdopodobnie odbędzie się bez komplikacji, jeśli stan przyszłej matki spełnia następujące wymagania:

  • tylko jedno cesarskie cięcie w przeszłości;
  • cesarskie cięcie wykonano przez nacięcie poprzeczne;
  • wysokie prawdopodobieństwo żywotności blizny;
  • przyczepienie łożyska z dala od blizny;
  • brak poważnych chorób przewlekłych u matki;
  • brak zaburzeń położniczych;
  • położenie głowy dziecka w macicy;
  • brak powodu, dla którego wykonano cesarskie cięcie przy pierwszym porodzie.

Lekarze przykładają również dużą wagę do wewnątrzmacicznego rozwoju dziecka i starają się z wyprzedzeniem przewidzieć dostępność odpowiednich warunków do wykonania pilnego cięcia cesarskiego w przypadku zaistnienia sytuacji siły wyższej.

Nie zawsze udaje się w praktyce zrealizować pragnienie kobiety ciężarnej, by samodzielnie urodzić. Całkowicie zrozumiałą przeszkodą do porodu naturalnego z blizną na macicy są:

  • podłużne rozwarstwienie macicy podczas pierwszego cięcia cesarskiego;
  • wąska miednica rodzącej;
  • lokalizacja łożyska w pobliżu formacji bliznowatej;
  • niskie łożysko;
  • kilka blizn na macicy.

Poród naturalny z blizną na macicy. Wideo

Na świecie cesarskie cięcie wykonuje się w 20% wszystkich urodzeń, w Rosji również ich liczba wzrasta i wynosi 16%. Młodsze mięśniaki macicy, coraz częściej występuje u kobiet w wieku rozrodczym. Prowadzi to do wzrostu liczby miomektomii, a także różnych operacji plastycznych macicy. Dlatego lekarze coraz częściej muszą obserwować poród z blizną na macicy. Jest to stan zagrażający rozwojowi powikłań podczas ciąży i porodu.

Dlaczego blizny są niebezpieczne dla ciąży

Podczas drugiej ciąży kobiety po cięciu cesarskim i innych operacjach na macicy są narażone na rozwój następujących powikłań:

  • pęknięcie blizny;
  • (chroniczny);
  • uraz dziecka podczas porodu;
  • przedporodowa śmierć płodu;
  • ryzyko traumatyzacji rodzącej kobiety;
  • wysoka śmiertelność matek i okołoporodowych.

Po zabiegu pogarsza się ukrwienie niektórych części narządu. Implantacja zarodka i rozwój kosmówki mogą wystąpić w obszarach o dobrym przepływie krwi, na przykład nad ujściem wewnętrznym. Na etapie formowania się łożyska może migrować w poszukiwaniu lepszego miejsca. Prowadzi to do łożyska przodującego, niskiego przyczepu.

Podobny mechanizm leży u podstaw wrastania łożyska w bliznę macicy. Dochodzi do głębokiego naciekania ściany macicy, co podczas porodu objawia się wydłużeniem trzeciej miesiączki i krwawieniem. Stan wymaga pomocy doraźnej - próbują ręcznie oddzielić łożysko, a przy nieskuteczności i zdiagnozowanym prawdziwym przyroście jedynym możliwym wyjściem jest wytępienie.

W I trymestrze częściej niż w pozostałych występuje zagrożenie poronieniem samoistnym. Przyczyny stanu i mechanizm jego rozwoju są często związane nie z samą zagojoną raną, ale z brakiem progesteronu, hiperandrogenizmem czy zespołem antyfosfolipidowym. Zalecana jest terapia zachowawcza (mówimy o jej metodach), w zależności od stanu podstawowego, który spowodował zagrożenie poronieniem.

Często występuje połączenie z niewydolnością cieśniowo-szyjną. Kobietom w ciąży przepisuje się całkowity odpoczynek, napary z siarczanu magnezu i leki przeciwskurczowe w celu zmniejszenia napięcia macicy, możliwe jest zastosowanie rozładunku położniczego. Nie stosuje się chirurgicznej korekty ICI. Awaria blizny na macicy w połączeniu z groźbą poronienia może doprowadzić do jej pęknięcia.

Pęknięcie macicy jest możliwe zarówno w okresie rodzenia dziecka, jak i podczas porodu. W pierwszym przypadku głównym powodem są procesy dystroficzne, które prowadzą do stopniowego przerzedzania tkanek. W przypadku pęknięcia podczas aktywnej pracy mechanizmy są związane z dystrofią i aktywnymi skurczami.

Przyczyny i mechanizm powstawania tkanki bliznowatej

Blizna na macicy to obszar, w którym wcześniej przeprowadzono operację chirurgiczną. Powstaje w wyniku wzrostu miocytów i tkanki łącznej, zawiera włókna hialinowe i kolagenowe.

W zdecydowanej większości przypadków wada pojawia się w wyniku pierwszego porodu przez cesarskie cięcie. Nacięcie wykonuje się na kilka sposobów:

  1. W dolnym odcinku macicy - powyżej przejścia do szyi, służy do operacji planowych.
  2. Blizna cielesna - wzdłuż ciała macicy, pionowe nacięcie, częściej stosowana przy mięśniaku w dolnym odcinku, poprzecznym ułożeniu płodu, żylakach i łożysku przodującym.
  3. Isthmic-corporal - łączy dwie poprzednie metody, jest rzadko stosowany.

Blizna może być wynikiem nie tylko cesarskiego cięcia, ale także innych operacji na macicy. Usunięcie węzła mięśniakowatego w wieku rozrodczym wiąże się z powstaniem zmian bliznowatych. Ich nasilenie i ewentualne niepowodzenie zależy od rodzaju operacji, wielkości i umiejscowienia mięśniaków. W przypadku węzła śródmiąższowego jama macicy może zostać otwarta lub nie. W przypadku węzła podsurowiczo-śródmiąższowego wielkość uszkodzenia zależy od głębokości jego wrastania w grubość narządu. Po usunięciu mięśniaków międzywięzadłowych blizny mogą być minimalne.

Czynnikiem prowokującym jest również uszkodzenie ściany podczas aborcji, łyżeczkowania lub innej inwazyjnej manipulacji. Ciąża pozamaciczna, która rozwinęła się w śródmiąższowej części jajowodu, na skrzyżowaniu rogu szczątkowego lub w szyi, również prowadzi do powstania tkanki łącznej po operacji. Zmiany bliznowaciejące powstają po operacji plastycznej macicy w celu usunięcia prymitywnego rogu, chirurgii plastycznej z przegrodą wewnątrzmaciczną (co to za patologia, przeczytaj).

Mechanizm edukacji

Bliznowacenie zmian jest biologicznym mechanizmem przywracania integralności narządu. Rana po nacięciu narzędziem chirurgicznym, z zachowaniem zasad aseptyki, pozostaje jałowa. Wyjątkiem są zakaźne powikłania pooperacyjne - zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przymacicza.

Uzdrowienie może nastąpić na dwa sposoby:

  1. Restytucja - powstaje pełnoprawna blizna, którą reprezentują włókna mięśni gładkich.
  2. Substytucja - niepełna regeneracja, dominują tkanki łączne, które są reprezentowane przez grube włókna, złogi hialinowe.

Nieodpowiednia regeneracja prowadzi do powstania niewypłacalnej blizny. Ma luźną budowę, jest nieelastyczny i nie wytrzymuje rozciągania, w tym obszarze macica nie może się w pełni skurczyć.

Przewaga jednego z mechanizmów powstawania blizny zależy od obecności powikłań infekcyjnych, a także indywidualnych cech organizmu. Niektóre kobiety mogą mieć predyspozycje do rozwoju formacji tkanki łącznej w miejscu urazu.

Badanie kobiet zagrożonych

W przypadku kobiet planujących drugą ciążę po operacji macicy najlepiej poddać się badaniu na kilka miesięcy przed poczęciem, aby wyeliminować lub zminimalizować ryzyko pęknięcia blizny i innych powikłań. Ale nawet po zapłodnieniu konieczna jest regularna obserwacja i przestrzeganie zaleceń lekarza.

Określenie wypłacalności przed ciążą

Pacjentki po wcześniejszych operacjach macicy lub porodów w wywiadzie powinny być zarejestrowane u swojego ginekologa w ambulatorium. Umożliwi to terminowe rozpoznanie rozwoju powikłań lub ich leczenia. Zaleca się im antykoncepcję wysokiej jakości przez co najmniej rok po porodzie. Preferowane są metody hormonalne. Karmiącym matkom przepisuje się Linestrenol, Lactinet, jako mniej niebezpieczny dla płodu. W przypadku braku laktacji można przejść na złożone doustne środki antykoncepcyjne.

Stan rany ocenia się za pomocą kilku metod diagnostycznych:

  1. Histerografia - zdjęcia wykonywane są w 7-8 dniu cyklu miesiączkowego 6 miesięcy lub więcej po operacji. Widoczne są na nich nisze, przesunięcie normalnej pozycji rany. Kontury macicy w tym obszarze mogą być postrzępione, z ubytkami wypełnienia.
  2. jest bardziej informatywną metodą diagnozy. Przeprowadza się go w 4-5 dniu cyklu. W tym okresie warstwa funkcjonalna całkowicie zniknęła, a pod warstwą podstawną widoczna jest dawna rana. Niewydolna blizna ma spłaszczony kształt, mogą być zauważalne cofnięcia. Kolor mówi o rodzaju tkanek: biel obserwuje się w tworzeniu tkanki łącznej, jest w niej niewiele naczyń, a po pewnym czasie obserwuje się pojawienie się nisz, zbiegów. Może to wskazywać na przerzedzenie blizny. Dobre tkanki mają różowawy odcień i są bogate w naczynia krwionośne.
  3. Ultradźwięki przed ciążą charakteryzują się następującymi cechami: równy kontur, grubość mięśniówki macicy większa niż 3 mm, niewielka liczba stref hiperechogenicznych wskazuje na tworzenie się włókien mięśniowych.

Ultradźwięki są mniej pouczające niż histeroskopia, ale za pomocą dopplerometrii można ocenić stan przepływu krwi w naczyniach i jamie narządów.

MRI zapewnia najdokładniejsze wyniki. Technika pozwala określić stosunek tkanki łącznej i mięśniowej, co wskazuje na jej żywotność wraz z innymi objawami.

Wszystkie wyniki badań są przechowywane w dokumentacji ambulatoryjnej pacjenta. Jest to konieczne, aby zdecydować, czy można zaplanować kolejną ciążę i czy możliwy jest poród naturalny.

Badanie kobiety w ciąży

Aby zapobiec rozwojowi powikłań w okresie ciąży, konieczne jest poinformowanie lekarza o przeniesionym cięciu cesarskim lub innych operacjach na macicy. Uwzględnia się czas, jaki upłynął między interwencją a planowaną lub faktyczną ciążą. Zalecany zakres to 2 lata.

Podczas rejestracji konieczne jest określenie wielkości miednicy. W późniejszym okresie badanie palpacyjne określa lokalizację nacięcia, obecność bólu w bliźnie. Do 38-39 tygodnia oblicza się szacunkową masę płodu, aby wykluczyć obecność dużego dziecka jako ryzyka pęknięcia porodu.

Diagnostyka laboratoryjna jest taka sama w każdym wieku ciążowym i obejmuje:

  • ogólne kliniczne badania krwi i moczu;
  • biochemia z oznaczeniem mocznika, białka całkowitego, glukozy, azotu resztkowego, enzymów, bilirubiny i elektrolitów;
  • hemostazyogram.

Aby ocenić kompleks płodowo-łożyskowy, bada się hormony:

  • progesteron;
  • laktogen łożyskowy;
  • estradiol;
  • kortyzol;
  • Alfa-fetoproteiny.

Aby monitorować stan płodu, wykonuje się regularne KTG. Jest przepisywany przy każdym pojawieniu się w klinice przedporodowej po 27 tygodniach. Możesz wyjaśnić stan dziecka za pomocą naczyń pępowiny, aorty, tętnicy środkowej mózgu i łożyska. Zaleca się prowadzenie badania od końca II trymestru.

Blizna macicy na USG

Ultradźwięki to główny sposób monitorowania i szybkiego diagnozowania pogorszenia. Zaleca się przeprowadzać co 10 dni. W czasie ciąży blizna zmienia grubość w zależności od wieku ciążowego. Na początku może mieć grubość 5 mm, ale do czasu porodu stopniowo staje się cieńsza. Grubość 3-4 mm jest uważana za optymalną do samodzielnego porodu.

Za pomocą ultradźwięków określa się oznaki żywotności blizny:

  • jednorodność;
  • typowa pozycja;
  • brak nisz i wnęk;
  • brak krwiaków, wtrąceń tkanki łącznej, płynu w jej okolicy;
  • dobry przepływ krwi.

Zarządzanie ciążą i porodem

Cechy planowania ciąży polegają na starannym przygotowaniu prekoncepcyjnym i określeniu żywotności blizny. Grubość blizny jest normalna - 5 mm lub więcej. W pierwszym trymestrze taktyki wyczekujące, jeśli nie ma progresji stanu, ograniczają się do regularnego USG.

Jeśli jajo płodowe jest przyczepione do blizny, zaleca się przerwanie ciąży metodami medycznymi (jak działa aborcja medyczna, można przeczytać), aby nie uszkodzić tkanek. Jeśli nie zostanie to zrobione, enzymy proteolityczne wydzielane przez zarodek rozpuszczą tkanki łączne i uczynią je niewypłacalnymi.

Decydując się na zachowanie płodu, taktykę dobiera się w zależności od ryzyka powikłań. W 22. tygodniu oceniany jest stan zespołu łożyskowo-płodowego. W przypadku niewydolności łożyska zaleca się leczenie w celu utrzymania wzrostu płodu i wyeliminowania objawów powikłań. Optymalnymi warunkami do leczenia są oddziały patologii ciąży w szpitalu położniczym.

Drugi poród po cesarskim cięciu

Dla większości lekarzy pierwszy poród przez cesarskie cięcie wiąże się z drugą operacją przy planowaniu kolejnej ciąży. Takie podejście nie jest jednak stosowane w cywilizowanym świecie. Właściwą taktyką jest zbadanie stanu blizny i kobiety ciężarnej w celu podjęcia decyzji czy kobieta może samodzielnie urodzić. W krajach zachodnich udowodniono, że poród taki jest fizjologiczny i wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań niż druga operacja.

Normalny poród jest możliwy pod następującymi warunkami:

  • pojedyncze cięcie cesarskie, nacięcie wykonano w dolnym odcinku;
  • nie ma chorób pozagenitalnych i innych wskazań do planowanej operacji;
  • bogata, nie cienka blizna;
  • łożysko jest przyczepione normalnie, nie wpływa na bliznę;
  • przedstawiający głowę płodu;
  • normalny rozmiar miednicy matki, odpowiada głowie płodu.

Jeśli wybór zostanie dokonany na rzecz porodu naturalnego, to muszą być spełnione wszystkie warunki do pilnej operacji, jeśli pojawią się wskazania podczas porodu.

Poród odbywa się zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami. Ulgę w bólu można przeprowadzić zarówno dożylnie, wprowadzając leki przeciwskurczowe w okresie otwarcia, jak i za pomocą.

Indukcja porodu z blizną macicy nie jest przeciwwskazana, ale jest stosowana z najwyższą ostrożnością, aby zapobiec dyskoordynacji, hipertoniczności i pęknięciu. Przy przedłużonym okresie 2 możliwe jest wykonanie nacięcia krocza, ekstrakcji próżniowej płodu.

Po porodzie konieczne jest przeprowadzenie badania ultrasonograficznego na sali porodowej, aby w odpowiednim czasie zdiagnozować ewentualne pęknięcie. Jeśli urządzenie nie jest dostępne, konieczne jest ręczne sprawdzenie.

Plan porodu obejmuje cięcie cesarskie, jeśli występują następujące wskazania:

  • zgodnie z wynikami diagnozy blizna jest niewypłacalna;
  • poprzednia operacja została przeprowadzona w domu;
  • dwa lub więcej cesarskich cięć w historii;
  • przedstawiony jest koniec miednicy dziecka;
  • łożysko przodujące;
  • odmowa kobiety do naturalnego porodu.

Konsekwencje miomektomii, chirurgii plastycznej i perforacji

W przypadku pacjentek z historią porodu sposób porodu dobiera się w zależności od umiejscowienia i charakteru mięśniaków. Im głębiej węzeł znajdował się w grubości macicy, tym większe ryzyko pęknięcia. Poród odbywa się drogami naturalnymi, z wyjątkiem niektórych wskazań do operacji:

  • mięśniaki zostały usunięte w czasie ciąży;
  • tylna ściana jest uszkodzona po węźle śródmiąższowym lub podsurowiczo-śródmiąższowym;
  • usunięto węzeł śródwięzadłowy;
  • operacja wielu mięśniaków.

Jeśli nie ma wskazań od innych chorób lub stanu dziecka, wówczas poród odbywa się drogami naturalnymi.

Decyzja o postępowaniu porodowym po perforacji zależy od lokalizacji otworu. Złe rokowanie w przypadku lokalizacji na tylnej ścianie lub w cieśninie. U kobiet z tą patologią często występuje:

  • krwawienie hipotoniczne;
  • patologia łożyska;
  • pęknięcie macicy.

Jeśli perforowany otwór znajdował się wzdłuż przedniej ściany, wykonano wysokiej jakości szycie, a następnie poród odbywa się naturalnymi drogami. Po urodzeniu łożyska obowiązkowe jest ręczne badanie jamy macicy.

Chirurgia plastyczna jest najczęściej wykonywana w przypadku wrodzonych wad jamy macicy. Jeśli operacja polegała na usunięciu szczątkowego rogu, penetracja do jamy nie była wymagana, możliwy jest poród naturalny. Po preferowaniu cięcia cesarskiego.

Objawy pęknięcia podczas porodu

Potężnym powikłaniem podczas ciąży jest pęknięcie wzdłuż blizny. Objawy rozbieżności blizny związane są z odruchowym podrażnieniem ścian narządów, któremu towarzyszy:

  • mdłości;
  • wymioty;
  • ból.

Zespół bólowy występuje w okolicy nadbrzusza, następnie uczucie przesuwa się do podbrzusza. Czasami ból jest bardziej odczuwalny po prawej stronie, symulując atak ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Rzadziej ból występuje w okolicy lędźwiowej i przypomina kolkę nerkową.

Podczas dotykania miejsca blizny pooperacyjnej odczuwa się miejscowy ból, palcami można wykryć zagłębienie w macicy.

Postęp choroby prowadzi do pojawienia się krwiaka z powodu rozdarcia naczyń macicy, hipertoniczności łączy się, pojawia się krew z pochwy.

Zakończone pęknięcie charakteryzuje się oznakami ostrej utraty krwi i krwawienia wewnętrznego:

  • spadek ciśnienia krwi;
  • częstoskurcz;
  • zimny pot;
  • osłabienie, zawroty głowy;
  • bladość skóry.

Ból w jamie brzusznej gwałtownie wzrasta. Płód ma objawy ostrego niedotlenienia. Po nagłym wzroście ruchliwości następuje okres ciszy.

Przy słabym zaopatrzeniu tkanki łącznej blizny w naczynia pęknięcie może przebiegać bez silnego krwawienia, więc głównymi objawami są ból i objawy ostrego niedotlenienia płodu.

Objawy pęknięcia podczas aktywnej pracy

Do grupy ryzyka należą kobiety z uformowanym szwem, u których występują zmiany dystroficzne, a także wieloródki.

Pierwsze oznaki groźnej luki to:

  • ból brzucha;
  • nudności i wymioty;
  • naruszenie skurczów macicy.

Po odpływie płynu owodniowego pojawia się osłabienie aktywności zawodowej lub. Kobieta rodząca skarży się na niezwykle bolesne skurcze, co nie odpowiada ich sile podczas rejestracji KTG. Na tle pełnego ujawnienia szyjki macicy płód może przestać się rozwijać.

Rozpoczęte pęknięcie objawia się ciągłym napięciem macicy, hipertonicznością związaną z pojawieniem się krwiaka w jej ścianie. Podczas próby wyczucia dolnego segmentu wykrywany jest ostry ból. Na taśmie KTG pojawiają się objawy ostrego niedotlenienia płodu. Pojawia się krwawa wydzielina z dróg rodnych.

Od pojawienia się pierwszych oznak zagrażającego pęknięcia do jego początku może minąć kwestia minut. Stan matki szybko się pogarsza. Dokonane pęknięcie charakteryzuje się objawami wstrząsu krwotocznego, następuje przedporodowa śmierć płodu. Podczas badania pochwy stwierdza się przemieszczoną główkę płodu, która wcześniej była mocno dociśnięta do wejścia do miednicy małej.

Pęknięcie podczas wydalania płodu jest trudniejsze do zdiagnozowania:

  • próby stają się słabsze;
  • skurcze mogą ustać;
  • pojawia się ból w jamie brzusznej, promieniujący do kości krzyżowej;
  • krwawienie z kanału rodnego;
  • płód umiera na tle ostrego niedotlenienia.

Rzadko pęknięcie następuje na wysokości ostatniej próby. Jest to najkorzystniejsza opcja dla dziecka, udaje mu się urodzić bez oznak uduszenia. Trzeci etap porodu przebiega bez zmian, ale potem pojawiają się objawy ostrej utraty krwi, osłabienia, gwałtownego spadku ciśnienia i bólu w środkowej części brzucha. Zdiagnozuj stan podczas badania ręcznego.

Jak odróżnić lukę od innych warunków

Jeśli w wywiadzie istnieją przesłanki do cięcia cesarskiego, kobieta podlega lepszej obserwacji, zaleca się jej przeniesienie do szpitala specjalistycznego.

Diagnozę różnicową na początkowych etapach przeprowadza się przy ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, kolce nerkowej. Chirurg może zostać poproszony o podjęcie decyzji.

Jeśli w USG i innych objawach widać cienką bliznę, ryzyko niewypłacalności, kobieta przebywa w szpitalu do momentu porodu. Jeśli objawy się nasilą, wykonuje się pilne cesarskie cięcie.

Odróżnij groźbę przerwania od niespójnej blizny. W pierwszym przypadku nie ma plamienia, ból obserwuje się na całej powierzchni brzucha. Przy zagrożonym poronieniu pojawia się krwawe wydzielanie. W przypadku pęknięcia krwawienie jest typowe tylko w odległym okresie. Z groźbą przerwania podczas badania pochwy szyjka macicy jest określona, ​​wygładzona lub już z otworem.

USG potwierdza niepowodzenie blizny z przerzedzeniem, obecnością różnych wtrąceń, nisz, zmniejszeniem unaczynienia.

Taktyka rozwoju powikłań porodowych

Dlaczego nisza w bliźnie na macicy jest niebezpieczna? Rozwój stopniowego rozprzestrzeniania się tkanek. Taktyka rozwoju powikłań porodowych zależy od ich okresu. Zaleca się jednak preferowanie nadmiernej diagnozy: lepiej być ostrożnym i przy pierwszym znaku zmienić poród naturalny na cesarskie cięcie w nagłych wypadkach, niż spodziewać się pęknięcia macicy wzdłuż tkanki bliznowatej.

Leczenie blizny na macicy po pęknięciu może polegać na wycięciu tkanki i ponownym zszyciu. Warunkiem takiego podejścia będzie terminowe wydobycie płodu, wielkość urazu. Najkorzystniejsze rokowanie wiąże się z niecałkowitym pęknięciem w obrębie istniejącej rany w przeszłości.

Jeśli objawy przerzedzenia tkanki, ból w dolnym odcinku, objawy niedotlenienia płodu pojawiają się w pierwszej fazie porodu, to są one zakończone operacją. W drugiej fazie porodu operacja jest prawie niemożliwa: płód znajduje się w jamie miednicy, dlatego wybiera się techniki położnicze, aby przyspieszyć narodziny dziecka.

W trzecim okresie konieczne jest zdiagnozowanie ewentualnego urazu, który wystąpił i wybranie sposobu usunięcia skutków.

Zapobieganie pęknięciom

Aby zmniejszyć ryzyko pęknięcia blizny i innych powikłań, profilaktykę rozpoczyna się już na etapie przygotowania do ciąży. W niektórych przypadkach kobiecie może zostać zaproponowana plastyka blizny macicy. Jest to operacja chirurgiczna mająca na celu przywrócenie integralności tkanki i utworzenie pełnoprawnej blizny. Jako materiał szewny zaleca się stosowanie wchłanialnych nici syntetycznych, aby zamknąć nacięcie oddzielnymi szwami.

Po każdej operacji należy unikać powikłań infekcyjnych, które mogą powodować nieudane tworzenie tkanki łącznej.

Leczenie blizny na macicy metodami ludowymi, metody medyczne są nieskuteczne.

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo pęknięcia wzdłuż blizny za kobietą podczas ciąży i porodu, staranne monitorowanie, regularne i. Podczas porodu wymagane jest również monitorowanie bicia serca płodu i skurczów macicy.

Zawalić się

Po cięciu cesarskim na macicy pozostaje blizna tkanki łącznej. Przy kolejnym porodzie może dojść do bardzo niebezpiecznej komplikacji - pęknięcia macicy. Zjawisko to powoduje ciężkie krwawienie, ciężki wstrząs traumatyczny i krwotoczny. W takich warunkach trudno jest uratować rodzącą kobietę i jej płód. Dalej o tym, dlaczego macica pęka wzdłuż blizny podczas ciąży, jakie są objawy tego niebezpiecznego zjawiska i jak mu zapobiegać.

Przyczyny pęknięcia macicy wzdłuż blizny

Chociaż pęknięcia macicy są stosunkowo rzadkie, są jedną z głównych przyczyn śmierci kobiet w trakcie lub krótko po porodzie. Głównymi czynnikami powodującymi najniebezpieczniejsze powikłania są:

  1. Patologiczne procesy zanikowe w błonie mięśniowej macicy (myometrium), które występują po poronieniach, nieudanych aborcjach i różnych stanach zapalnych.
  2. Niezbyt wysokiej jakości operacje usuwania guzów z tkanki mięśniowej macicy (mięśniaków) za pomocą laparoskopii.
  3. Słaby materiał szewny, dzięki któremu mięśnie i włókna łączne macicy zwykle nie rosną razem.
  4. Szycie ścian macicy zawodnym szwem jednowarstwowym, a nie dwuwarstwowym.
  5. Kobieta rodząca miała już więcej niż dwa cesarskie cięcie.
  6. Lekarze stosowali oksytocynę, mizoprostol i inne leki, które pomagają organizmowi wytwarzać substancje podobne do hormonów, prostaglandyny, które stymulują skurcze macicy podczas porodu.
  7. Zaniedbania medyczne i stosowanie przestarzałych metod podczas porodu, prowadzące do dyskoordynacji (zaburzenia skurczów ścian macicy). Na przykład, aby usunąć płód z macicy matki, położnicy mogą zbyt mocno naciskać na brzuch lub używać różnych „starożytnych” narzędzi pomocniczych, takich jak kleszcze. Jednocześnie całkowicie zignoruj ​​procesy zanikowe w mięśniach macicy.
  8. Stymulacja porodu wynika z faktu, że w błonie mięśniowej macicy obserwuje się hipertoniczność, a bóle porodowe nie są wystarczająco intensywne z powodu patologii w strukturze ścian macicy.
  9. W niektórych przypadkach położnicy wciąż próbują zmienić położenie płodu. Bardzo często kończy się to nie tylko pęknięciem macicy, ale także śmiercią.
  10. Nieprawidłowo duży rozmiar głowy dziecka w stosunku do dna miednicy. Ostatnio problem ten stał się bardzo istotny, ponieważ wzrosła liczba kobiet ze zbyt wąską miednicą. Gigantyzm głowy płodu jest szczególnie niebezpieczny dla pań niskiego wzrostu.
  11. Nie ostatnią rolę odgrywa wiek rodzących kobiet: im starsza kobieta, tym częściej pęka.
  12. Ryzyko wzrasta również, jeśli nowa ciąża wystąpi zaledwie kilka lat po cesarskim cięciu.
  13. Kolejnym ważnym czynnikiem jest miejsce, w którym wykonano nacięcie. Pęknięcia są rzadkie, jeśli dziecko zostało usunięte z macicy matki za pomocą pionowego (a nie poziomego) nacięcia wykonanego między kością łonową a pępkiem w dolnym odcinku macicy.

Objawy

Kiedy macica pęka podczas porodu, kobieta:

  • krew może zacząć wypływać z pochwy;
  • dotykając brzucha, kobieta odczuwa silny ból;
  • intensywna kolka jest odczuwalna w okolicy otrzewnej;
  • głowa dziecka przestaje się poruszać w kierunku wyjścia z kanału rodnego i niejako cofa się;
  • w okolicy blizny występuje silny ból. Pomiędzy poszczególnymi walkami jest szczególnie intensywna;
  • w okolicy kości łonowej może pojawić się wybrzuszenie, ponieważ głowa płodu „przebija” szew macicy;
  • płód zaczyna anomalie z czynnością serca (bardzo niski puls, spadek częstości akcji serca);
  • macica nienaturalnie często się kurczy. I robi to nieregularnie.

Aby zapobiec poważnym powikłaniom, specjaliści za pomocą ultradźwięków określają wielkość blizny, a w chwili porodu dokładnie monitorują siłę skurczów. Takie środki nie zawsze pomagają naprawić pęknięcie macicy na czas. Zdarza się, że skurcze nie ustępują nawet po pęknięciu blizny.

Pęknięcie macicy występuje nie tylko podczas porodu, ale także przed i po nim.

Jak często się to zdarza?

Istnieje błędna opinia, że ​​kobiety z wyleczonym wykształceniem „po cesarskim cięciu” nie mogą już w ogóle rodzić. To jest źle. Liczne badania wykazały, że problemy z bliznami u rodzących kobiet po cesarskim cięciu występują stosunkowo rzadko – mniej więcej w jednym przypadku na 100-150. To prawda, że ​​jakość opieki medycznej odgrywa tutaj ważną rolę. Jeśli jest niski, prawdopodobieństwo pęknięcia macicy wzrasta 5-7 razy.

To, jak często dochodzi do pęknięcia macicy podczas ciąży, zależy w dużej mierze od miejsca, w którym znajduje się szew i jego rodzaju:

  1. Najpopularniejsze obecnie cięcie poziome w dolnej części jest stosunkowo bezpieczne - z tego powodu łzy występują tylko w 1-5% przypadków.
  2. Jeśli nacięcie wykonano pionowo, ryzyko pęknięcia blizny jest w przybliżeniu takie samo - 1-5%.
  3. Najnowsze zagraniczne badania wykazały, że najbardziej niebezpieczne jest „klasyczne” cięcie cesarskie w dolnym odcinku. Dzięki temu luka występuje w około 5-7% przypadków. Obecnie nacięcie dolnego segmentu stosuje się tylko w skrajnych przypadkach, gdy życie płodu i matki jest zagrożone.

Prawdopodobieństwo wystąpienia niebezpiecznego zjawiska zależy również od kształtu blizny. Cięcia wykonane w kształcie litery J lub T są uważane za bezpieczniejsze niż te, które wyglądają jak odwrócone T.

Ważną rolę odgrywa liczba cięć cesarskich. Ostatnie badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych pokazują, że blizna rozchodzi się podczas następujących porodów:

  • w 0,5-0,7% po jednym cięciu cesarskim. Jest to mniejsze niż ryzyko pęknięcia w przypadku innych poważnych komplikacji porodowych - zagrożenia płodu, wypadnięcia pępowiny lub oddzielenia się łożyska przed porodem;
  • u 1,8 - 2,0% po kilku porodach, którym towarzyszyło nacięcie macicy i ściany brzucha;
  • w 1,2-1,5% po trzech cesarskich porodach.

Wyniki badania przeprowadzonego przez specjalistów z British Royal College niewiele różnią się od danych ich amerykańskich kolegów: 0,3-0,4% przypadków pęknięcia.

Jednak według tych samych danych powtórne cięcie cesarskie jest nadal bardziej niezawodne. Dzięki niemu ryzyko pęknięć spada do 0,2%.

Co robić?

W przypadku pęknięcia macicy najważniejsze jest jak najszybsze udzielenie wykwalifikowanej pomocy. Według jednej ze znanych amerykańskich klinik, kobietę można uratować, jeśli zostanie ona podana nie później niż 15-20 minut po rozbieżności szwów.

Jeśli nie wiadomo na pewno, czy istnieje luka, lekarze przeprowadzą następujące badania:

  1. ultradźwięk. Z jego pomocą lekarz sprawdzi, co dzieje się z włóknami mięśniowymi w okolicy blizny, czy są nienaruszone.
  2. Rezonans magnetyczny. Ta metoda diagnostyczna pozwoli dokładnie zbadać obszar zrostu sztucznej tkanki.
  3. RTG macicy.

Dlaczego rozbieżność szwów jest niebezpieczna dla matki i dziecka?

Rozbieżność szwu może zniszczyć zarówno matkę, jak i dziecko. Aby temu zapobiec, kobieta spodziewająca się dziecka powinna uważnie słuchać swoich uczuć, być blisko placówki medycznej i nie być sama.

Jak zapobiec przerwie?

Kobieta przygotowująca się do porodu po cesarskim cięciu nie może obejść się bez regularnych wizyt w poradni prenatalnej. To tam pomoże jej określić, jak duże jest ryzyko niepowodzenia operacji.

Szczególnie ważne jest regularne sprawdzanie:

  • czy płód ma makrosomię (przewymiarowany), ponieważ zwiększa to ryzyko pęknięć. Aby uniknąć makrosomii, nie należy jeść pokarmów bogatych w cukier;
  • czy przyszła mama ma zwężenie kości miednicy i spłaszczenie w okolicy kości krzyżowej;
  • czy rozpoczęło się przedwczesne wydzielanie płynu owodniowego.

Kobiety z blizną po macicy są bardzo zniechęcane do porodu poza kliniką. Ostatnie badania amerykańskich i brytyjskich ekspertów wykazały, że poród „domowy” dramatycznie zwiększa prawdopodobieństwo rozbieżności szwów. Kobietom z blizną lepiej jest iść do szpitala na półtora tygodnia przed możliwym początkiem porodu.

Aby zapobiec tak niebezpiecznej sytuacji, jak rozejście się blizny na macicy, kobieta w ciąży wymaga stałego nadzoru lekarskiego, badań i diagnostyki z wykorzystaniem nowoczesnych metod i sprzętu.

Obecnie blizna na macicy coraz częściej staje się towarzyszem ciąży. Jak ta okoliczność może wpłynąć na przebieg ciąży i wynik porodu? Czy kobieta z blizną na macicy może rodzić naturalnie, czy cesarskie cięcie jest nieuniknione?

Obecnie blizna na macicy coraz częściej staje się towarzyszem ciąży. Jak ta okoliczność może wpłynąć na przebieg ciąży i wynik porodu? Czy to możliwe, aby kobieta z blizną na macicy lub cesarskim cięciem była nieunikniona?

Blizna na macicy może być wynikiem:

  • poprzednie cesarskie cięcie;
  • zachowawcza miomektomia. macica - łagodny guz warstwy mięśniowej macicy, który jest usuwany z zachowaniem narządu, taka operacja nazywa się "konserwatywną miomektomią". Operacja ta zazwyczaj przywraca pacjentce zdolność do poczęcia, jednak po operacji zawsze pozostaje blizna na macicy;
  • perforacja macicy (przebicie ściany) podczas instrumentalnego usuwania komórki jajowej lub błony śluzowej macicy podczas aborcji;
  • usunięcie rurki podczas ciąży jajowodowej, zwłaszcza jeśli rurka jest usuwana z niewielkim obszarem macicy, z którego pochodzi - kątem macicy.

Konsystencja blizny na macicy

Dla przebiegu ciąży i rokowania zbliżającego się porodu z blizną na macicy ważny jest charakter gojenia się blizny. W zależności od stopnia zagojenia bliznę można uznać za pełną lub bogatą, gorszą lub niewypłacalną.

Za zdrową uważa się bliznę, w której nastąpiła całkowita odbudowa włókien mięśniowych po operacji. Taka blizna jest w stanie rozciągać się wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży i wzrostu macicy, jest elastyczna i zdolna do kurczenia się podczas skurczów. Jeśli ilość tkanki łącznej przeważa w bliźnie, wówczas taka blizna zostanie uznana za gorszą, ponieważ tkanka łączna nie jest w stanie rozciągać się i kurczyć w sposób, w jaki może to robić tkanka mięśniowa.

Tak więc następujące czynniki wpływają na stopień wyleczenia blizny na macicy:

  1. Rodzaj interwencji chirurgicznej, po której powstała ta blizna. Jeśli blizna powstaje po cesarskim cięciu, kobieta w ciąży musi wiedzieć, na którym nacięciu wykonano operację. Zazwyczaj w przypadku zabiegu donoszonego i planowego nacięcie wykonuje się w kierunku poprzecznym w dolnym odcinku macicy. W tym przypadku warunki do powstania pełnoprawnej blizny, zdolnej do „wytrzymania ciąży i porodu”, są korzystniejsze niż w przypadku rozcięcia macicy wzdłużnie. Wynika to z faktu, że włókna mięśniowe w miejscu nacięcia są ułożone poprzecznie i po rozcięciu zrastają się i goją lepiej, niż gdyby nacięcie nie zostało wykonane wzdłuż warstwy mięśniowej. Cięcie podłużne macicy wykonuje się głównie w przypadku konieczności porodu w trybie nagłym (z krwawieniem, ostrym niedotlenieniem płodu (niedotlenienie) oraz przy cięciu cesarskim wykonywanym do 28 tygodnia.
    Blizna na macicy może być efektem nie tylko cesarskiego cięcia, ale także zachowawczej miomektomii, zszycia perforacji macicy, usunięcia jajowodu.
    Jeżeli kobieta miała mięśniaki macicy przed ciążą i przeszła miomektomię zachowawczą (usunięcie guzków niezłośliwego guza – mięśniaków z zachowaniem macicy), to charakter lokalizacji usuniętych węzłów, dostęp do interwencji chirurgicznej oraz fakt, że otwierania jamy macicy są ważne. Zwykle małe mięśniaki znajdujące się na zewnątrz macicy są usuwane bez otwierania jamy tego ostatniego. Blizna po takiej operacji będzie lepiej prosperować niż po otwarciu jamy macicy w celu usunięcia międzymięśniowych węzłów chłonnych zlokalizowanych między mięśniami lub między włóknami mięśniówki macicy. Jeśli blizna na macicy powstaje podczas perforacji macicy po sztucznej aborcji, wówczas rokowanie położnicze jest korzystniejsze, jeśli operacja ograniczy się tylko do zszycia perforacji bez dodatkowego rozwarstwienia ściany macicy.
  2. Okres ciąży po operacji. Stopień wygojenia blizny na macicy zależy również od czasu, jaki upłynął od operacji. W końcu każda tkanka potrzebuje czasu na regenerację. To samo dotyczy ściany macicy. Ustalono, że przywrócenie funkcjonalnej przydatności warstwy mięśniowej po operacji następuje w ciągu 1-2 lat po operacji. Dlatego najbardziej optymalny jest początek ciąży w przedziale 1-2 lata po operacji, ale nie później niż 4 lata, ponieważ długi odstęp między porodami prowadzi do wzrostu tkanki łącznej w okolicy blizny, co zmniejsza jej elastyczność . Dlatego kobietom, które przeszły operację macicy, czy to cesarskie cięcie, czy konserwatywną miomektomię, położnicy-ginekolodzy zalecają antykoncepcję w ciągu najbliższych 1-2 lat.
  3. Przebieg okresu pooperacyjnego i możliwe powikłania. Proces rekonwalescencji tkanki macicy po operacji zależy również od charakterystyki przebiegu okresu pooperacyjnego i ewentualnych powikłań. Tak więc poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy może być powikłaniem operacji cięcia cesarskiego - zapalenie wewnętrznej wyściółki macicy, subinwolucja macicy (niewystarczające skurcze macicy po porodzie), zatrzymanie części łożyska w jamie macicy z późniejszymi komplikacjami łyżeczkowania powstanie pełnoprawnej blizny.

Diagnostyka stanu blizny na macicy

Kobieta z blizną na macicy musi być zbadana pod kątem żywotności blizny jeszcze przed zajściem w ciążę, aby mieć pełną informację o rokowaniu przebiegu ciąży i porodu. Poza ciążą konieczna jest ocena żywotności blizny na macicy u pacjentek, które przeszły operacje związane z ryzykiem powstania blizny dolnej. Takie operacje obejmują miomektomię zachowawczą z otwarciem jamy macicy, cesarskie cięcie wykonywane przez podłużne nacięcie macicy, operację zszycia perforacji macicy po aborcji z otwarciem jamy macicy. Badanie blizny na macicy jest możliwe za pomocą histerosalpingografii, histerografii i ultradźwięków. Jeśli ciąża już zaszła, rozpoznanie stanu blizny jest możliwe tylko za pomocą dynamicznego badania ultrasonograficznego.

Cechy porodu

Jeszcze kilka lat temu wielu położników-ginekologów ustalając taktykę porodu kierowało się hasłem: „Cesarskie cięcie raz – zawsze cesarskie cięcie”.

Jednak teraz opinia ekspertów się zmieniła. W końcu cesarskie cięcie było i pozostaje poważnym zabiegiem chirurgicznym, po którym mogą wystąpić poważne powikłania. Pomimo ugruntowanych metod porodu operacyjnego należy uznać, że ryzyko powikłań pooperacyjnych jest istotnie większe w porównaniu z pacjentkami, które rodziły naturalnym kanałem rodnym. A proces regeneracji ciała po porodzie drogami natury jest znacznie szybszy.

Powikłania pooperacyjne mogą być związane zarówno z samą interwencją chirurgiczną, jak i sposobem znieczulenia. Największe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych (podczas każdej operacji istnieje ryzyko powstania zakrzepów, które mogą spowodować zablokowanie naczyń krwionośnych), ciężkiego krwawienia, uszkodzenia sąsiednich narządów oraz powikłań infekcyjnych.

Biorąc to pod uwagę, w ciągu ostatnich 10 lat lekarze próbowali rodzić kobiety z blizną na macicy przez naturalny kanał rodny.

Aby rozwiązać problem sposobu porodu, wszystkie kobiety w ciąży z blizną na macicy są kierowane na planową hospitalizację przedporodową w 37-38 tygodniu ciąży w celu pełnego kompleksowego badania. Szpital analizuje historię położniczą (liczbę i przebieg ciąż), identyfikuje choroby współistniejące (np. ze strony układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego itp.), wykonuje badanie ultrasonograficzne, w tym ocenę blizny pooperacyjnej, ocenia się stan płodu (Doppler - badanie przepływu krwi, kardiotokografia - badanie czynności serca płodu).

Wskazania do porodu naturalnym kanałem rodnym

Przeprowadzenie porodu w sposób naturalny jest możliwe pod następującymi warunkami:

  1. Kobieta w ciąży ma tylko jedną bogatą bliznę na macicy.
  2. Pierwsza operacja została przeprowadzona zgodnie ze wskazaniami „przejściowymi”; tak nazywają się wskazania do operacji, które pojawiły się podczas poprzednich porodów i niekoniecznie muszą pojawić się w kolejnych. Obejmują one:
    • przewlekłe wewnątrzmaciczne niedotlenienie płodu - niewystarczające zaopatrzenie płodu w tlen podczas ciąży. Ten stan może wystąpić z różnych powodów, ale nie powtarza się w następnej ciąży;
    • słabość aktywności zawodowej - niewystarczająco skuteczne skurcze, które nie prowadzą do otwarcia szyjki macicy;
    • - płód znajduje się końcem miednicy do wyjścia z macicy. Takie ułożenie płodu samo w sobie nie jest wskazaniem do operacji, ale służy jako powód do cięcia cesarskiego tylko w połączeniu z innymi wskazaniami i niekoniecznie jest powtarzane podczas kolejnej ciąży. Inne nieprawidłowe pozycje płodu, takie jak pozycja poprzeczna (powodująca brak możliwości samoistnego urodzenia dziecka), mogą również nie powtórzyć się w kolejnej ciąży;
    • duże owoce (ponad 4000 g);
    • poród przedwczesny (za poród przedwczesny uważa się mający miejsce przed 36-37 tygodniem ciąży);
    • choroby zakaźne wykryte w poprzedniej ciąży, w szczególności zaostrzenie opryszczki narządów płciowych na krótko przed porodem, które było przyczyną cesarskiego cięcia, niekoniecznie wystąpią przed kolejnym porodem.
    Przy wypisie połogu ze szpitala położniczego lekarz ma obowiązek dokładnie wyjaśnić kobiecie, z jakich wskazań wykonano cesarskie cięcie. Gdyby wiązały się one tylko z cechami pierwszej ciąży (oderwanie lub klinicznie wąska miednica itp.), to druga ciąża może równie dobrze (a najlepiej powinna) zakończyć się porodem naturalnym.
  3. Pierwszą operację należy wykonać w dolnym odcinku macicy z nacięciem poprzecznym. Okres pooperacyjny powinien przebiegać bez powikłań.
  4. Pierwsze dziecko musi być zdrowe.
  5. Ta ciąża powinna przebiegać bez komplikacji.
  6. Badanie ultrasonograficzne wykonane w ciąży donoszonej nie wykazało cech niewydolności blizny.
  7. Musi być zdrowy płód. Szacunkowa waga płodu nie powinna przekraczać 3800 g.

Samoistny poród u kobiet ciężarnych z blizną na macicy powinien odbyć się w szpitalu położniczym, gdzie możliwa jest całodobowa wysoko wykwalifikowana opieka chirurgiczna, są świadczenia anestezjologiczne i neonatologiczne. Poród odbywa się przy stałym monitorowaniu serca. Oznacza to, że specjalne czujniki są podłączane bezpośrednio podczas porodu kobiety w ciąży. Jeden z nich rejestruje czynność skurczową macicy, skurcze, a drugi tętno płodu. Taka kontrola pozwala poznać stan dziecka podczas porodu, a także siłę skurczów. Poród naturalny u kobiety z blizną na macicy powinien być przeprowadzony w takich warunkach, aby w przypadku zagrożenia pęknięciem macicy lub pęknięcia macicy wzdłuż blizny możliwe było udzielenie pomocy chirurgicznej w odpowiednim czasie, w terminie następne kilka minut.

Jeśli podejrzewa się ubytek blizny w czasie ciąży, pacjentka powinna być hospitalizowana na długo przed porodem, w 34-35 tygodniu ciąży.

Wskazania do zabiegu

Jeśli jakiekolwiek oznaki wskazują na niższość blizny na macicy, poród powinien być operacyjny - konieczne jest jedynie określenie terminu porodu, w zależności od stanu płodu i matki.

Wskazaniami do powtórnego cięcia cesarskiego są:

  1. Blizna na macicy po cielesnym cięciu cesarskim lub operacji wykonanej przez podłużne nacięcie macicy (w tym przypadku ryzyko niepowodzenia jest bardzo duże).
  2. Blizna po dwóch lub więcej operacjach.
  3. Niewypłacalność blizny, określona przez objawy i dane ultrasonograficzne.
  4. Lokalizacja łożyska w obszarze blizny na macicy. Jeśli łożysko znajduje się w okolicy blizny pooperacyjnej, to jego elementy są głęboko osadzone w warstwie mięśniowej macicy, co zwiększa ryzyko pęknięcia macicy podczas jej skurczu i rozciągania.

Jeśli kobieta z blizną na macicy urodziła naturalnym kanałem rodnym, obowiązkowym wydarzeniem po porodzie jest ręczne zbadanie ścian macicy poporodowej w celu wykluczenia niecałkowitego pęknięcia macicy wzdłuż blizny. Ta operacja jest wykonywana w znieczuleniu dożylnym. W takim przypadku lekarz wkłada rękę w sterylną rękawiczkę do jamy macicy, dokładnie wyczuwa ściany macicy i oczywiście obszar blizny pooperacyjnej na macicy. W przypadku stwierdzenia ubytku w okolicy blizny, jeżeli jest ona częściowo lub całkowicie oddzielona, ​​w celu uniknięcia krwawienia do jamy brzusznej konieczna jest pilna operacja zszycia miejsca pęknięcia zagrażającego życiu matki.

Możliwe komplikacje

Blizna na macicy może powodować pewne komplikacje podczas ciąży. Najczęściej występuje zagrożenie przerwania ciąży w różnym czasie (występuje u co trzeciej ciężarnej z blizną na macicy) oraz niewydolność łożyska (czyli dostarczanie przez łożysko niedostatecznej ilości tlenu i składników odżywczych). Często taka patologia występuje, gdy łożysko przyczepia się do obszaru blizny pooperacyjnej i pojawia się z powodu przyczepienia łożyska nie w obszarze pełnoprawnej tkanki mięśniowej, ale w obszarze ​zmieniona blizna.

Jednak głównym niebezpieczeństwem zagraża kobiecie podczas porodu i jest pęknięcie macicy wzdłuż blizny. Problem polega na tym, że pęknięcia macicy w obecności blizny często występują bez poważnych objawów.

Dlatego podczas porodu stan blizny jest stale monitorowany. Eksperci określają to poprzez badanie palpacyjne przez przednią ścianę brzucha, czyli sondowanie obszaru blizny. Mimo skurczów powinien pozostać równy, z wyraźnymi granicami i prawie bezbolesny. Duże znaczenie ma charakter krwawienia podczas porodu (powinno być ich mało), a rodząca skarży się na ból. Nudności, wymioty, ból w pępku, osłabienie skurczów mogą być objawami początku pęknięcia blizny. W celu obiektywnej oceny stanu blizny porodowej stosuje się badanie ultrasonograficzne. A wraz z pojawiającymi się oznakami jego niższości, którymi są przede wszystkim słabość aktywności porodowej czy jakiekolwiek inne komplikacje przy porodzie, przystępują do porodu przez cesarskie cięcie.