Zasady żywienia pozajelitowego. żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe pacjentów – skuteczne leki

W intensywnej terapii pacjentów gastroenterologicznych żywienie pozajelitowe ma ogromne znaczenie, potrzebne jest pacjentom po ciężkich interwencjach chirurgicznych w obrębie narządów jamy brzusznej, a także chorym z ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi w przewlekłych chorobach układu pokarmowego.

Każdej interwencji chirurgicznej na narządach jamy brzusznej towarzyszy ciężki niedobór białka. Według A. P. Kolesova, V. I. Nemchenko, nawet po wycięciu wyrostka robaczkowego w ciągu pierwszych 3-4 dni wartość ujemnego bilansu azotowego wynosi 5 g dziennie, a po resekcji żołądka - 12 g, gastrektomii - 14 g, cholecystektomii - 19 g .

Istnieje kilka czynników, które powodują ciężki niedobór białka u pacjentów operowanych. Przede wszystkim jest to reakcja kataboliczna, której towarzyszy wzmożony rozpad białek pod wpływem hiperprodukcji hormonów kory nadnerczy w odpowiedzi na uraz chirurgiczny. Po drugie, w okresie pooperacyjnym rozpad białek wzrasta ze względu na wzrost zapotrzebowania energetycznego organizmu. W rozwoju pooperacyjnego niedoboru białka istotną rolę odgrywa również utrata białka wewnątrznaczyniowego do jamy rany i wzdłuż drenów. W przypadku zapalenia otrzewnej i ostrej niedrożności jelit w treści jelitowej i wysięku otrzewnowym gromadzi się ogromna ilość białka (do 300-400 g).

Jedną z przyczyn pooperacyjnego niedoboru białka jest również czynnik pokarmowy ze względu na zmniejszenie objętości lub rezygnację z żywienia dojelitowego.

U pacjentów z przewlekłymi chorobami układu pokarmowego (przewlekłe zapalenie jelit) dochodzi do znacznego naruszenia wchłaniania białek, tłuszczów, węglowodanów i witamin.

W przewlekłym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zaburzona jest białkootwórcza funkcja wątroby, obniża się ogólny poziom białek krwi, zwłaszcza albumin, pogarsza się wchłanianie tłuszczów.

Głównym celem żywienia pozajelitowego jest wyrównanie zaburzonej przemiany materii w przypadku organicznej lub czynnościowej niewydolności przewodu pokarmowego.

Zadaniem żywienia pozajelitowego jest zaspokojenie potrzeb plastycznych organizmu oraz wyrównanie bilansu energetycznego i hydrojonowego w przypadku częściowego lub całkowitego niedoboru żywienia dojelitowego.

Aby rozwiązać ten problem, lekarz musi dokładnie znać naturę zaburzeń metabolicznych, ponieważ żywienie pozajelitowe opiera się na zasadzie patogenetycznej. Nowoczesne preparaty do żywienia pozajelitowego umożliwiają normalizację gospodarki azotowej, energetycznej i wodno-solnej.

Istnieją bezwzględne i względne wskazania do żywienia pozajelitowego.

Bezwzględnymi wskazaniami do wyznaczenia żywienia pozajelitowego u pacjentów gastroenterologicznych są:

• przygotowanie przedoperacyjne pacjentów z chorobami gardła, przełyku i żołądka w przypadku występowania przeszkód w przyjmowaniu pokarmu (guzy, oparzenia, zwężenia, zwężenia);
• wczesny okres (3-7 dni) po operacjach gardła, żołądka i jelit, szczególnie w ostrej niedrożności jelit;
• ciężkie powikłania okresu pooperacyjnego (zapalenie otrzewnej, ropnie śródotrzewnowe, przetoki jelitowe, trzustkowe i żółciowe);
• ostre zapalenie trzustki, którego jedną z ważnych metod leczenia jest wykluczenie żywienia dojelitowego.

Względne wskazania do żywienia pozajelitowego:

1. podostre choroby układu pokarmowego, którym towarzyszy znaczne naruszenie trawienia pokarmu;
2. powikłane postacie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy (zwężenie, penetracja); zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie jelit, niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego, astenia żołądkowa.

Rozróżnij pełne i niepełne żywienie pozajelitowe.

Dzięki kompletnemu żywieniu pozajelitowemu całkowicie pokrywa zapotrzebowanie organizmu na substancje plastyczne i energetyczne, wodę i elektrolity.

Przy niepełnym żywieniu pozajelitowym całkowicie lub częściowo zachowany jest również sposób żywienia dojelitowego, dlatego preparaty lecznicze stosuje się w zależności od charakteru zaburzeń metabolicznych.

Profilaktyka i leczenie niedoboru białka jest niezbędnym elementem intensywnej terapii mającej na celu eliminację powikłań pooperacyjnych związanych z dysfunkcjami układu oddechowego, krążenia i nerek. Bardzo ważne jest stosowanie azotowych pożywek transfuzyjnych w celu wyeliminowania niedoboru białka. W takim przypadku należy wprowadzić do organizmu taką ilość azotu, jaka jest z niego wydalana.

W celu oceny indywidualnego zapotrzebowania na azot zaleca się określenie endogennego katabolizmu pacjenta na podstawie zawartości azotu w moczu lub podstawowej przemiany materii z uwzględnieniem wskaźnika wykorzystania azotu. R. M. Glants, F. F. Usikov, po przestudiowaniu tej metody, zalecają ją do wdrożenia w praktyce klinicznej.

Leczenie niedoboru białka ma na celu rozwiązanie dwóch głównych zadań: normalizację białka wewnątrzkomórkowego i eliminację niedoboru zewnątrzkomórkowego białka osocza.

Ze względu na fakt, że białka pokarmowe są wchłaniane przez organizm po ich rozszczepieniu przez enzymy do aminokwasów, głównym źródłem białka w żywieniu pozajelitowym są aminokwasy hydrolizatów białkowych.

Hydrolizaty

Hydrolizaty to produkty enzymatycznego lub kwasowego rozkładu białka na peptydy lub aminokwasy. Surowcami do produkcji hydrolizatów są białka pochodzenia zwierzęcego i roślinnego, a także erytrocyty i skrzepy krwi ludzkiej. Hydrolizaty zawierają wszystkie niezbędne aminokwasy.

Dla zwiększenia wartości biologicznej hydrolizatów wskazane jest łączenie ich z preparatami zawierającymi azot wymienny. Zatem połączenie żelatynolu z aminopeptydem poprawia właściwości odżywcze hydrolizatu.

Bardziej wskazane jest stosowanie mieszanek aminokwasów zawierających niezbędne aminokwasy dla optymalnego wchłaniania. Najlepszy efekt uzyskano po wprowadzeniu mieszanki zawierającej 0,25% histydyny, 0,9% lizyny, 0,11% tryptofanu, 0,55% izoleucyny, 0,55% leucyny, 0,50% treoniny, 0,16% metioniny, 0,34% cystyny, 0,42% fenyloalaniny, 0,30% tyrozyny i około 1,6 g azotu aminokwasów egzogennych w 100 ml mieszanki. Obecnie lekami z wyboru są mieszanki aminokwasów: aminofuzyna i steramina-C (Niemcy), alvesyna (NRD), friamina (USA), moriamin (Japonia). W TSOLIPC powstała mieszanka aminokwasów, poliamina. Mieszanki aminokwasów są bardzo skuteczne w niedoborze białka i znajdą coraz większe zastosowanie w klinice.

W przypadku ciężkiej dysproteinemii konieczne jest przetoczenie albuminy surowicy. Wprowadzenie albuminy surowicy w połączeniu z żywieniem pozajelitowym lub dojelitowym szybko eliminuje niedobór białka.

Pacjenci stosujący żywienie pozajelitowe, oprócz leków białkowych, muszą koniecznie przepisać leki będące źródłem energii.

W żywym organizmie procesy plastyczne przebiegają z wydatkowaniem energii uzyskanej w procesie utleniania węglowodanów i tłuszczów. Na wdrożenie syntezy białek zużywa się 628-837 kJ (150-200 kcal) na 1 g wprowadzonego azotu. Jednak proporcje te zależą od stanu funkcjonalnego organizmu. Przy niedostatecznym spożyciu węglowodanów i tłuszczów wprowadzone związki azotu są częściowo lub całkowicie zużywane jako źródło energii. Nawet po poważnych traumatycznych operacjach podawanie pacjentom leków energetyzujących zmniejsza rozpad białek o ponad połowę.

W związku z powyższym integralną częścią żywienia pozajelitowego, zwłaszcza w okresie pooperacyjnym, powinny być leki – źródła energii, do których zalicza się węglowodany, tłuszcze, alkohole. Najczęściej roztwory glukozy są wykorzystywane jako źródło energii. Glukoza jest niezbędnym składnikiem życia organizmu: około 100-150 g glukozy jest utleniane w mózgu dziennie; krwinki czerwone, szpik kostny, nerki zużywają łącznie około 30 g glukozy. Maksymalne dzienne zapotrzebowanie tych tkanek i narządów na glukozę wynosi 180 g. Naturalnie zapotrzebowanie to znacznie wzrasta w okresie pooperacyjnym.

Wprowadzenie glukozy do organizmu ma swoiste działanie konserwujące białka, ułatwiając wbudowywanie aminokwasów do białek tkankowych. Ten anaboliczny efekt glukozy utrzymuje się, gdy aminokwasy są podawane w żywieniu pozajelitowym.

Do żywienia pozajelitowego stosuje się 5% roztwory glukozy, z których 1 litr daje około 837 kJ (200 kcal). Jednak w celu zmniejszenia nawodnienia pacjenta i zwiększenia kaloryczności podawanego leku stosuje się obecnie 10-20% roztwory glukozy, których 1 litr daje 1675-3349 kJ (400-800 kcal). Pamiętaj, aby dodać insulinę do tych roztworów w ilości 1 jednostki na 2-5 g glukozy.

W przypadku konieczności podania mniejszej objętości płynu na tle zwiększonego zapotrzebowania energetycznego stosuje się roztwory hiperalimentacyjne, w skład których wchodzi 40% roztwór glukozy.

W celu zapobiegania zapaleniu żył i zakrzepicy żył przy stosowaniu stężonych roztworów glukozy konieczne jest wstrzyknięcie ich do głębokich żył centralnych.

Wielu autorów zwraca uwagę na większą wartość fruktozy niż glukozy w żywieniu pozajelitowym, ponieważ ATP i glikogen są syntetyzowane szybciej z fruktozy. Ponadto fruktoza jest wchłaniana w organizmie bez insuliny i nie podrażnia ściany naczyń. Preparaty fruktozowe są jednak bardzo drogie i dlatego rzadko stosowane w praktyce klinicznej.

Łączy w sobie pozytywne właściwości roztworu cukru inwertowanego glukozy i fruktozy (mieszanina równych ilości glukozy i fruktozy), otrzymywanych w wyniku hydrolizy cukru trzcinowego. Cukier inwertowany zastosowany w postaci 10% roztworu przyczynia się do większej retencji azotu z wprowadzonych hydrolizatów białkowych.

Wśród preparatów węglowodanowych stosowanych w żywieniu pozajelitowym należy zwrócić uwagę na fosforan heksozy, który jest związkiem fosforu cukrów. Wprowadzenie leku w dawce 100 ml na dobę prowadzi do normalizacji metabolizmu w mięśniu sercowym i poprawy pracy jelit, co czyni go wskazanym do stosowania w operacjach na narządach przewodu pokarmowego.

Aby w pełni zaspokoić potrzeby energetyczne żywienia pozajelitowego, wskazane jest również wprowadzenie alkoholi.

Alkohol etylowy przewyższa glukozę 1,73 razy wartością energetyczną (29,3 kJ - 7,1 kcal na 1 g substancji), szybko bierze udział w metabolizmie energetycznym i chroni węglowodany i tłuszcze przed rozkładem. Ponadto alkohol etylowy ma wyraźną właściwość oszczędzania azotu. W praktyce klinicznej istotne znaczenie mają również takie działania alkoholu, jak działanie uspokajające, przeciwbólowe, stymulujące wentylację płuc i motorykę jelit.

W przypadku karmienia przez zgłębnik pacjentów alkohol jest częścią mieszanki Spasokukotsky.

W przypadku żywienia pozajelitowego alkohol etylowy należy podawać powoli, nie więcej niż 10 ml/h, natomiast obowiązkowo należy podać glukozę (1 g glukozy na 1 ml etanolu). Pacjent może wprowadzić do 240 ml alkoholu dziennie, co daje 5443 kJ (1300 kcal).

Obecnie do żywienia pozajelitowego stosuje się alkohole-poliole (alkohole wielowodorotlenowe) – sorbitol i ksylitol. Alkohole te mają większą wartość energetyczną w porównaniu z etanolem i mają cenne właściwości oszczędzające witaminy. Ponadto możliwe jest łączenie roztworów polioli z roztworami aminokwasów. Jednak znaczna część wprowadzonego sorbitolu i ksylitolu, w wyniku ich małej absorpcji, jest tracona z moczem, dlatego poliole należy podawać z glukozą, co zmniejsza ich wydalanie z moczem. Zaleca się dostarczanie z poliolami nie więcej niż 20% całkowitej wartości energetycznej.

Sorbitol, uzyskany w Leningradzkim Instytucie Badawczym Hematologii i Transfuzji Krwi, należy do tej samej grupy leków.

Sorbitol ma wyraźny stymulujący wpływ na motorykę jelit, dlatego jego stosowanie jest wskazane przy niedowładach jelit. Wzrost perystaltyki jelit obserwuje się już po 10-35 minutach od dożylnego podania leku w dawce 0,5 g sorbitolu na 1 kg masy ciała pacjenta.

Sorbitol jest dostępny w postaci 20% roztworu. W razie potrzeby lek można rozcieńczyć do stężenia 5-10%. Dobrze rozpuszcza się w hydrolizatach białkowych, albuminach. Do żywienia pozajelitowego można zastosować 5% roztwór sorbitolu - do 500-1000 ml / dobę. Jego wprowadzenie jest szczególnie wskazane w przypadku cukrzycy, zmian w wątrobie i trzustce.

Jednak wprowadzenie alkoholi nie jest w stanie pokryć wszystkich potrzeb energetycznych organizmu. Obecnie najbardziej wysokoenergetycznymi preparatami do żywienia pozajelitowego są emulsje tłuszczowe (38,0-38,9 kJ, czyli 9,1-9,3 kcal w 1 g substancji).

Emulsje tłuszczowe dostarczają organizmowi wysokonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Wysoce nienasycone kwasy tłuszczowe biorą udział w tworzeniu błon komórkowych, w metabolizmie mitochondriów.

Do przygotowania emulsji tłuszczowych stosuje się różne tłuszcze roślinne i emulgator. Najpopularniejsze leki to Lipofundin (Niemcy), Lipophysan (Francja, Anglia). Dobrze sprawdził się szwedzki lek intralipid (10-20%), którego wartość energetyczna wynosi 1000-2000 kcal na 1 litr roztworu. Emulsje tłuszczowe mogą zapewnić do 30% zapotrzebowania energetycznego organizmu. Nie podrażniają błony wewnętrznej naczynia, dzięki czemu można je podawać dożylnie zarówno do żył centralnych, jak i obwodowych. Emulsje tłuszczowe należy podawać powoli - nie więcej niż 0,2 ml / (kg * h), ponieważ przy szybkim wlewie może wystąpić hiperlipemia potransfuzyjna i wzrost zawartości emulgatora we krwi, powodując reakcję na transfuzję.

Chylomikrony

„Chylomikrony” emulsji tłuszczowej znacznie różnią się od endogennych chylomikronów surowicy krwi, dlatego przy podawaniu emulsji tłuszczowych krążący we krwi tłuszcz może odkładać się w śledzionie i wyłączać z metabolizmu.

Często po wprowadzeniu emulsji tłuszczowych następnego dnia wykrywana jest lipemia, co może prowadzić do pogorszenia właściwości reologicznych krwi. Emulsje tłuszczowe należy nakładać pod kontrolą reologii krwi. Jeśli jej wskaźniki się pogarszają, należy zastosować heparynizację pacjenta, ponieważ heparyna przyspiesza ekstrakcję tłuszczu z krwi i sprzyja jego wchłanianiu.

Pooperacyjny niedobór białka utrudnia eliminację tłuszczu z krwi, dlatego emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego muszą być łączone z wprowadzeniem preparatów białkowych. W ciągu dnia zaleca się podawanie pacjentowi emulsji tłuszczowych w dawce nieprzekraczającej 1-2 g/kg mc.

W okresie żywienia pozajelitowego bardzo ważne jest ograniczenie endogennego katabolizmu, co można osiągnąć poprzez wprowadzenie leków.

W okresie pooperacyjnym konieczne jest przeprowadzenie dokładnego znieczulenia i ochrony neurowegetatywnej. Przy dobrej analgezji i ochronie neurowegetatywnej zawartość białka wewnątrznaczyniowego normalizuje się do 3 dnia, a przy braku tych warunków dopiero 7 dnia. Pentoxyl, witaminy (B12, kwas foliowy), insulina i sterydy anaboliczne (nerobol, retabolil) ograniczają katabolizm. Sterydy anaboliczne najwyraźniej zmniejszają wydalanie azotu z moczem.

Sposób żywienia pozajelitowego

Preparaty do żywienia pozajelitowego najczęściej stosuje się dożylnie. Ze względu na to, że żywienie pozajelitowe z reguły prowadzi się przez długi czas i stosuje się roztwory hiperosmolarne, wskazane jest w tym celu cewnikowanie żył centralnych o dużej objętościowej prędkości przepływu krwi, np. żyły podobojczykowej. Cewnikowanie tej żyły według Seldingera znalazło szerokie zastosowanie. Żywienie pozajelitowe można również prowadzić przez żyły odpiszczelowe. Jednak przy długotrwałym podawaniu roztworów do tych żył, zwłaszcza w wysokich stężeniach, dochodzi do ich zakrzepicy. Żyłę pępowinową można również wykorzystać do długotrwałego żywienia pozajelitowego. Podanie dożylne preparatów do żywienia pozajelitowego, szeregu niezbędnych środków leczniczych oraz antybiotyków prowadzi do poprawy czynności wątroby, zmniejszenia zatruć, poprawy gospodarki białkowej, węglowodanowej i wodno-solnej. Aby wdrożyć tę metodę infuzji, żyła pępowinowa jest kaniulowana podczas operacji lub specjalnie przez małe nacięcie. Zaletą tej metody jest brak zapalenia żył podczas długotrwałego (powyżej 40 dni) wlewu.

Doszpikowe podawanie leków jest rzadkie - jeśli niemożliwe jest przeprowadzenie wlewu dożylnego. Do podawania doszpikowego stosuje się kości gąbczaste o strukturze dużych oczek, posiadające cienką płytkę korową i dobry odpływ żylny (kość piętowa, nasady bliższe kości piszczelowej, grzebień biodrowy). Jednorazowo można podać śródkostnie do 750 ml hydrolizatów białkowych.

Hydrolizaty białkowe należy wstrzykiwać do kości z szybkością 15-96 kropli na minutę. Przed doszpikowym podaniem preparatów krwiopochodnych zaleca się wstrzyknięcie 2-4 ml 2% roztworu nowokainy pod opaskę uciskową, aby zapewnić bezbolesny wlew składników odżywczych. W przypadku infuzji doszpikowej konieczne jest wytworzenie zwiększonego ciśnienia w układzie.

Domięśniowe i podskórne wstrzyknięcia roztworów odżywczych nie są obecnie praktycznie stosowane.

Powikłania związane z wprowadzeniem leków do żywienia pozajelitowego. Reakcje transfuzyjne obserwuje się przy stosowaniu hydrolizatów białkowych i emulsji tłuszczowych. Wraz z wprowadzeniem hydrolizatów kazeiny, według różnych autorów, reakcje transfuzyjne występują średnio u 4,5% pacjentów.

Reakcje poprzetoczeniowe można podzielić na 3 grupy: alergiczne, pirogenne i toksyczne.

Reakcje alergiczne często występują u uczulonych pacjentów z rozległymi ranami i procesami ropno-zapalnymi, a także w 3-4 stopniu zaawansowania choroby nowotworowej. Reakcje te charakteryzują się uczuciem gorąca, bólem w okolicy lędźwiowej, uduszeniem, sinicą, pokrzywką.

Reakcje pirogenne objawiają się dreszczami, gorączką. Takie reakcje zwykle występują z naruszeniem techniki infuzji, wymogów aseptyki, a także techniki przygotowywania roztworów, obchodzenia się z pojemnikami i systemami infuzyjnymi. Pewną rolę w występowaniu reakcji pirogennych odgrywa czystość chemiczna samego leku. Z reguły reakcje pirogenne obserwuje się 30 minut - 1 godzinę po transfuzji.

Reakcje toksyczne z wprowadzeniem hydrolizatów wynikają z jakości leku i zależą od zawartości amoniaku i substancji humusowych w hydrolizacie. Aby zapobiec tym reakcjom, hydrolizaty białkowe należy podawać powoli z szybkością 20-30 kropli na minutę.

Jeśli wystąpi reakcja poprzetoczeniowa, konieczne jest zwolnienie szybkości wlewu, podanie dożylnie promedolu, suprastyny, difenhydraminy, chlorku wapnia.

Podczas stosowania emulsji tłuszczowych w niektórych przypadkach w wątrobie osadza się swoisty pigment lipidowy, którego wygląd zależy od częstotliwości infuzji.

Wszystkie informacje zamieszczone na stronie służą celom informacyjnym i nie stanowią przewodnika po działaniu. Przed zastosowaniem jakichkolwiek leków i zabiegów koniecznie skonsultuj się z lekarzem. Administracja zasobami strony nie ponosi odpowiedzialności za wykorzystanie materiałów zamieszczonych na stronie.

Zwykłym wskazaniem do całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN) jest znaczna dysfunkcja jelita cienkiego lub grubego, ich niedrożność lub niedrożność pokrywającego je przewodu pokarmowego. Zakłada się, że te niekorzystne okoliczności utrzymają się przez co najmniej 7 dni.

Specjalne wskazania

nieznośne wymioty- w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki, zatruciu pierwszej połowy ciąży, chemioterapii.

ciężka biegunka lub zespół zmniejszonego wchłaniania (objętość stolca większa niż 500 ml). Obserwuje się go w ostrych stanach zapalnych jelit, chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi, ciężkich stanach wlewowych lub wlewowych, zespole krótkiego jelita (mniej niż 50-60 cm resztek jelita), popromiennym zapaleniu jelit z utratą masy ciała.

Ciężkie zapalenie błony śluzowej przełyku / zapalenie błony śluzowej / zapalenie przełyku- z chemioterapią, chorobą przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Ileus (porażenna niedrożność jelit)- w ciężkich urazach/poważnych operacjach brzusznych, gdy żywienie dojelitowe, w tym żywienie przez jejunostomię, nie może być stosowane przez co najmniej 7 dni.

Niedrożność jelita cienkiego lub grubego- z nowotworami złośliwymi, chorobą adhezyjną, chorobami zakaźnymi, pseudoniedrożnością.

Okres przedoperacyjny- tylko z ciężkim niedożywieniem. W innych przypadkach nie należy odkładać operacji.

Żywienie pozajelitowe podczas operacji jest względnie przeciwwskazane. Skuteczność takiego wsparcia żywieniowego nie została udowodniona. Ponadto może być konieczne szybkie uzupełnianie utraconych płynów podczas operacji, co skutkuje niezamierzonym zwiększeniem szybkości infuzji mieszanek składników odżywczych. Ta ostatnia okoliczność może prowadzić do poważnych konsekwencji w postaci ciężkich zaburzeń metabolicznych i/lub elektrolitowych.

Całkowite żywienie pozajelitowe nie jest wskazane w następujących przypadkach: 1) jeśli stan przewodu pokarmowego zapewnia odpowiednią absorpcję mieszanek odżywczych; 2) przewidywany czas trwania żywienia pozajelitowego nie przekroczy 7 dni; 3) z niewielkimi naruszeniami stanu odżywienia w okresie przedoperacyjnym; 4) w przypadku kategorycznej odmowy pacjenta lub jego oficjalnego opiekuna; 5) jeśli żywienie pozajelitowe nie poprawia rokowania choroby. Ponadto skuteczność wspomagania żywieniowego należy oceniać w ciągu pierwszych 24 godzin, a nie po 7 dniach.

Centralne żywienie pozajelitowe (CPP)

Większość roztworów do żywienia pozajelitowego ma wysoką osmolalność (ponad 900 mosmol/kg). Aby uniknąć zapalenia żył, infuzję przeprowadza się w dużych żyłach z dużą prędkością przepływu krwi. Końcówkę cewnika należy umieścić w żyle głównej górnej lub dolnej.

Aby zmniejszyć ryzyko infekcji, cewnika do żyły centralnej do żywienia pozajelitowego nie należy używać do innych celów (leczenie lekami, pobieranie krwi itp.).

Obwodowe żywienie pozajelitowe

Stosuje się go tylko w leczeniu krótkotrwałym (nie dłuższym niż 7-10 dni), kiedy główną część potrzeb żywieniowych można zaspokoić drogą dojelitową. Wskazany przy łagodnym niedoborze białka. Zapewnia to efekt oszczędzania białka.

Wprowadzenie roztworów hipertonicznych nieuchronnie prowadzi do rozwoju zakrzepowego zapalenia żył. Dlatego stężenie glukozy nigdy nie powinno przekraczać 10%, a osmolalność nigdy nie powinna przekraczać 900 mosmol/kg.

Aby zapobiec zakrzepowemu zapaleniu żył, do 1 litra płynu należy dodać 10 mg hydrokortyzonu i 1000 j.m. heparyny. Ustalono, że trombocytopenia poheparyny w takich okolicznościach występuje rzadko.

Aby uniknąć zapalenia żył, zabrania się wstrzykiwania roztworów do żywienia pozajelitowego i leków dożylnych (acyklowir, aminoglikozydy, amfoterycyna, erytromycyna, wankomycyna, duże dawki penicyliny, fenytoina, preparaty potasu) do tej samej żyły.

Żywienie pozajelitowe w trakcie dializy

Intradialityczne żywienie pozajelitowe (IPN) stosuje się tylko u pacjentów przewlekle hemodializowanych, u których dieta naturalna jest niewystarczająca i nie ma możliwości żywienia dojelitowego lub centralnego pozajelitowego. Od lipca 1987 r. DPP stosuje się wyłącznie w ściśle określonych wskazaniach. Oprócz jednego lub kilku wskazań diagnostycznych do żywienia pozajelitowego w wywiadzie należy uwzględnić następujące czynniki: niedostateczną dietę, utratę ponad 10% suchej masy, zanik tkanki tłuszczowej i mięśniowej oraz zmniejszenie stężenia albumin w surowicy krwi .

Żywienie pozajelitowe w trakcie dializy jest bezpieczne przy umiarkowanych szybkościach infuzji i stałym monitorowaniu. Zwykle objętość infuzji wynosi 1 l i zawiera 7 kcal/kg mc. (ze względu na węglowodany), 1,6 g/kg emulsji tłuszczowych i 0,22 g/kg aminokwasów. Aby uniknąć ciężkiej hiperglikemii, początkowa szybkość infuzji nie powinna przekraczać 150 ml/h. Stopniowo zwiększa się szybkość żywienia pozajelitowego, a całą objętość podaje się podczas czterogodzinnej hemodializy. Poprzez zwiększenie zawartości tłuszczu można uniknąć hiperglikemii, chociaż niepożądane jest również przeciążenie triglicerydami. Nie udowodniono przewagi roztworów aminokwasów egzogennych nad mieszaniną aminokwasów egzogennych i egzogennych. Kontrola glikemii przeprowadzana jest regularnie w trakcie DPP oraz 30 i 60 minut po jego zakończeniu. Pozwala to na wykrycie reaktywnej hipoglikemii, która może być bardziej zagrażająca życiu niż hiperglikemia. Wskazane jest, aby pacjent wypił słodzony sok pomarańczowy lub dowolny słodki napój 20-30 minut po zakończeniu wlewu.

Przeciwwskazania

Żywienie pozajelitowe jest przeciwwskazane u pacjentów z niestabilną hemodynamiką (hipowolemia, wstrząs kardiogenny lub septyczny), z ciężkim obrzękiem płuc lub przewodnieniem, bezmoczem (bez dializ), ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi i elektrolitowymi. W przypadku hiperhydratacji PP należy stosować roztwory stężone.

We współczesnej medycynie sztuczne żywienie jest jednym z głównych rodzajów leczenia w warunkach szpitalnych. Znajduje zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny. W przypadku niektórych chorób nie wystarczy, aby pacjent otrzymał naturalne odżywianie (przez usta), lub jest to z pewnych powodów niemożliwe. W takim przypadku stosuje się dodatkowe lub podstawowe sztuczne odżywianie.

Jest wprowadzany na różne sposoby. Najczęściej praktykuje się to podczas interwencji chirurgicznych, u pacjentów ze schorzeniami nefrologicznymi, gastroenterologicznymi, onkologicznymi i geriatrycznymi. Jakie rodzaje sztucznego żywienia są praktykowane we współczesnej medycynie, a także cechy żywienia dojelitowego i pozajelitowego zostaną omówione w tym artykule.

Kto potrzebuje wsparcia żywieniowego

Żywienie dojelitowe i pozajelitowe ma na celu zapewnienie wsparcia żywieniowego, czyli kompleksu środków terapeutycznych, których celem jest określenie i skorygowanie naruszeń stanu odżywienia organizmu.

Dzięki terminowemu zapewnieniu wsparcia żywieniowego możliwe jest znaczne zmniejszenie liczby i częstości powikłań infekcyjnych oraz zgonów, a także stymulowanie rehabilitacji pacjentów.

Wsparcie żywieniowe może być pełne, gdy podstawowe lub wszystkie potrzeby żywieniowe osoby są zaspokajane sztucznie, lub częściowe, gdy takie odżywianie jest uzupełnieniem zwykłego.

Istnieje wiele wskazań do sztucznego żywienia. Podsumowując, mówimy o wszelkich chorobach, w których odpowiednie naturalne odżywianie jest niemożliwe. Z reguły są to choroby przewodu pokarmowego, problemy metaboliczne.

Podstawowe zasady wspomagania żywienia

Zapewnienie wsparcia żywieniowego odbywa się z uwzględnieniem kilku ważnych zasad:

• Terminowość – należy jak najwcześniej zacząć stosować sztuczne odżywianie – jeszcze zanim zaczną się zaburzenia odżywiania.
• Adekwatność – ważne jest, aby żywienie pokrywało potrzeby energetyczne organizmu i było optymalnie zbilansowane.
• Optymalne – takie żywienie należy prowadzić do momentu ustabilizowania się stanu odżywienia.
• Ocena potrzeb energetycznych pacjenta – ważna jest prawidłowa ocena potrzeb energetycznych pacjenta w EN i PN.

W medycynie definiuje się następujące rodzaje żywienia: dojelitowy (sonda ) I pozajelitowe (wewnątrznaczyniowy ).

Dojelitowe

Żywienie dojelitowe - jest to rodzaj dodatkowego żywienia leczniczego, w którym pacjent otrzymuje specjalne mieszanki, a wchłanianie pokarmu następuje w odpowiedni sposób fizyczny - przez błonę śluzową przewodu pokarmowego. Jedzenie w tym przypadku może przejść przez usta lub przez rurkę w jelitach lub żołądku.

Ze względu na sposób podawania żywienie dojelitowe (EN) dzieli się na:

• stosowanie EN przez rurkę lub łykami (płynne mieszanki hiperkaloryczne do żywienia dojelitowego; preparaty z mieszanek w proszku (stosowane u pacjentów według wskazań));
• sonda (przez otwór nosowy do żołądka, przez nos do dwunastnicy lub jelita czczego, sonda dwukanałowa);
• przez sondę wprowadzoną do stomii (otwór w ścianie brzucha).

Należy zaznaczyć, że karmienia przez zgłębnik w domu nie należy praktykować, ponieważ ważna jest kontrola prawidłowego wkładania i położenia sondy.

Współczesna medycyna oferuje wygodne urządzenia do wykonywania EP. Jego realizację ułatwia specjalna pompka, do której przymocowany jest układ grawitacyjny. Takie urządzenie można kupić w aptekach.

W razie potrzeby dla dorosłych i dzieci stosuje się specjalne mieszanki różnych producentów - Nestle ( Moduł Nestle i inne), Nutricia ( Nutricia Nutrison ) itp. Więcej szczegółów na temat nazw właściwości takich leków można znaleźć na stronach internetowych producentów.

Takie mieszaniny dzielą się na następujące kategorie:

• Moduły odżywcze to mieszanki zawierające jeden składnik odżywczy (białka, tłuszcze lub węglowodany). Służą do wyeliminowania braku niektórych substancji. Można je również stosować z innymi lekami, aby w pełni zaspokoić potrzeby żywieniowe.
• Mieszanki polimerowe - stosowane są w celu zapewnienia zbilansowanej diety. Może być stosowany zarówno do karmienia ustami, jak i karmienia przez sondę. Często pacjentom przepisuje się mieszanki bez laktozy.

pozajelitowe

żywienie pozajelitowe (PP) to sposób, w jaki składniki odżywcze dostają się do organizmu poprzez infuzję dożylną. W tym przypadku przewód pokarmowy nie jest zaangażowany. Takie specjalne żywienie stosuje się, gdy pacjent z jakichś powodów nie może samodzielnie spożywać pokarmu lub nie jest w stanie go wchłonąć przez usta. Jest to również praktykowane, gdy odżywianie przez usta jest niewystarczające, a pacjent wymaga dodatkowego wsparcia żywieniowego.

Do tego typu posiłków stosuje się preparaty do żywienia pozajelitowego. Takie leki podaje się, jeśli istnieją ku temu odpowiednie wskazania. Głównym celem ich wprowadzenia jest zapewnienie, aby mieszanka składników (odżywek) weszła w ilości w pełni zaspokajającej potrzeby pacjenta. Ważne jest, aby to zrobić, aby przyjęcie było jak najbardziej bezpieczne i nie powodowało komplikacji.

Takie odżywianie pozwala na długi czas zaspokoić zapotrzebowanie pacjenta na energię i białko. Dla pacjentów z różnych grup wiekowych i dla różnych chorób stosuje się inny skład. Generalnie jednak zarówno w przypadku noworodków, jak i pacjentów w każdym innym wieku odpowiednio dobrane rozwiązania pozwalają na zmniejszenie śmiertelności i skrócenie czasu leczenia szpitalnego.

W medycynie przyjmuje się następującą klasyfikację leków do żywienia pozajelitowego:

• dla PP;
• emulsje tłuszczowe;
• kompleksy multiwitaminowe;
• połączone fundusze.

Zwyczajowo dzieli się również fundusze PP na dwie grupy:

• preparaty białkowe (roztwory aminokwasów, hydrolizaty białkowe);
• środki żywienia energetycznego (roztwory węglowodanów i tłuszczów).

Wszystkie te środki można kupić w aptece na receptę lekarską.

Stosowanie żywienia dojelitowego

Specjalistyczne żywienie dojelitowe jest zalecane dla osób, których przewód pokarmowy jest sprawny, ale z różnych powodów nie mogą spożywać wystarczającej ilości składników odżywczych.

Składniki odżywcze - są to biologicznie istotne pierwiastki (mikroelementy i makroelementy) niezbędne do zapewnienia prawidłowego funkcjonowania organizmu zwierzęcia lub człowieka.

Podanie dojelitowe jest lepsze niż pozajelitowe ze względu na następujące punkty:

• dzięki temu funkcje i struktura przewodu pokarmowego są lepiej zachowane;
• jest mniej komplikacji;
• cena mieszanek do EP jest niższa;
• w przypadku EP ścisła sterylność nie jest wymagana;
• umożliwia lepsze zaopatrzenie organizmu w niezbędne substraty.

W medycynie odnotowuje się następujące wskazania do żywienia dojelitowego:

• przedłużony anoreksja ;
• , zaburzenia świadomości;
• niewydolność wątroby;
• niedobór energii białkowej w ciężkiej postaci;
• niemożność przyjmowania pokarmu doustnie z powodu urazu szyi lub głowy;
• stres metaboliczny z powodu stanów krytycznych.

Wskazania do jego stosowania określa się następująco:

• Jeśli pacjent nie może jeść (zaburzenia połykania, utrata przytomności itp.).
• Jeśli pacjent nie powinien jeść (krwawienie z przewodu pokarmowego, ostre itd.).
• Jeśli pacjent nie chce jeść (anoreksja, choroby zakaźne itp.).
• Jeśli normalne odżywianie nie zaspokaja potrzeb (oparzenia, urazy itp.).

Stosowanie EN jest również wskazane w przygotowaniu jelita do operacji u ciężko chorych, przy zamykaniu przetok skórno-brzusznych oraz adaptacji jelita cienkiego po rozległej resekcji lub chorobie mogącej wywołać złe wchłanianie .

Przeciwwskazania do EP

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania żywienia dojelitowego są:

• Wyrażone klinicznie zaszokować .
• Całkowita niedrożność jelita.
• niedokrwienie jelit .
• Krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Odmowa pacjenta lub jego opiekuna z PE.

Względne przeciwwskazania do EP to:

• ciężki .
• Częściowa niedrożność jelit.
• Zewnętrzne przetoki jelitowe.
• torbiel trzustki , pikantny .

Schematy żywienia dojelitowego

Tryb EP dobierany jest w zależności od stanu pacjenta, jego choroby oraz możliwości placówki medycznej, w której przebywa. Istnieją następujące rodzaje trybów zasilania:

• ze stałą prędkością;
• cykliczny;
• okresowe (sesyjne);
• drażetka.

Wybór mieszanki

Wybór mieszanki zależy od wielu czynników: stanu ogólnego, choroby, reżimu itp.

Jednak niezależnie od tego, jaka mieszanka zostanie wybrana dla pacjenta, ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że żadna z tych mieszanin nie zapewnia dziennego zapotrzebowania organizmu na płyny. Dlatego pacjent musi dodatkowo przyjmować wodę.

Do żywienia dojelitowego we współczesnej medycynie nie stosuje się preparatów dla niemowląt ani preparatów przygotowanych z produktów naturalnych. Dla dorosłych nie są odpowiednie ze względu na brak równowagi.

Jakie komplikacje są możliwe

Aby zapobiec powikłaniom, bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad prowadzenia EP. Ale jeśli pojawiła się pewna komplikacja, żywienie dojelitowe zostaje zatrzymane.

Wysoka częstość powikłań wynika z faktu, że jest często stosowany u pacjentów w stanie krytycznym, u których zajęte są narządy i układy organizmu. Prawdopodobne są następujące rodzaje powikłań:

• zakaźny ( zachłystowe zapalenie płuc, itd.);
• żołądkowo-jelitowe (biegunka, wzdęcia itp.);
• metaboliczny ( zasadowica metaboliczna , hiperglikemia , hipokaliemia itd.).

Ta klasyfikacja nie uwzględnia powikłań, które rozwijają się w wyniku techniki żywienia dojelitowego - zablokowania i migracji sond, ich samo-ekstrakcji itp.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, ważne jest przestrzeganie wszystkich zaleceń dotyczących przygotowania i podawania formuły.

Żywienie pozajelitowe ma na celu utrzymanie i przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej organizmu. Z jego pomocą możliwe jest dostarczenie organizmowi substratów plastycznych i energetycznych, makro- i mikroelementów, witamin.

Żywienie pozajelitowe zaleca się stosować w następujących przypadkach:

• Jeśli połknięcie doustne lub dojelitowe nie jest możliwe.
• Jeśli pacjent ma wyraźny hipermetabolizm lub nastąpiły znaczne straty białka, a EN nie pozwala na uzupełnienie niedoboru składników odżywczych.
• Potrzeba czasu na wykluczenie trawienia jelitowego.

Pełnowartościowe PP wskazane jest w przypadku braku możliwości spożywania pokarmu naturalnego lub przez sondę, przy jednoczesnym wzmożeniu procesów katabolicznych i zahamowaniu anabolizmu, stwierdza się ujemny bilans azotowy:

• W okresie po rozległych interwencjach chirurgicznych w jamie brzusznej lub z powikłaniami w okresie pooperacyjnym.
• W okresie po ciężkich urazach - po ciężkich oparzeniach, urazach wielonarządowych.
• Z naruszeniem syntezy białek lub jej zwiększonego rozpadu.
• Pacjenci reanimowani, którzy nie odzyskują przytomności przez długi czas lub z poważnymi naruszeniami przewodu pokarmowego.
• W przypadku chorób neuropsychiatrycznych – anoreksji, odmowy jedzenia itp.
• Z ciężkimi chorobami zakaźnymi.

Klasyfikacja PP

W medycynie definiuje się następujące rodzaje PP:

• Kompletna (całkowita) - całą objętość dziennego zapotrzebowania organizmu na składniki odżywcze, a także utrzymanie procesów metabolicznych na pożądanym poziomie, zapewnia PP.
• Niekompletne (częściowe) - mające na celu uzupełnienie niedoboru tych składników, które z jakiegoś powodu nie są wchłaniane poprzez żywienie dojelitowe. Jest praktykowany jako dodatek do innych rodzajów żywienia.
• Mieszany sztuczny to połączenie EP i PP, przy czym żaden z tych typów nie dominuje.

Jak odbywa się PP

Składniki odżywcze podawane są w postaci adekwatnej do potrzeb metabolicznych komórek. Białka podawane są w postaci aminokwasów, węglowodany - monosacharydy, tłuszcze - emulsje tłuszczowe.

W przypadku PP stosuje się elektroniczne regulatory kropli i pompy infuzyjne. Bardzo ważne jest ścisłe przestrzeganie tempa wprowadzania odpowiednich substratów odżywczych. Infuzję przeprowadza się z określoną szybkością przez 24 godziny. Prędkość nie powinna przekraczać 30-40 kropli na minutę, aby zapobiec przeciążeniu układów enzymatycznych.

Zestawy infuzyjne należy wymieniać co 24 godziny.

Jeśli przeprowadza się pełne PP, do mieszaniny należy włączyć koncentraty glukozy.

Pacjent przebywający na PP potrzebuje płynów w ilości 30 ml/kg mc. W stanach patologicznych płynne odżywianie powinno być bardziej obfite.

Istnieje kilka trybów podawania PP:

• całą dobę;
• przedłużony wlew (do 20 godzin);
• cyklicznie (przez 8-12 godzin).

Istnieje również szereg ważnych wymagań dotyczących leków stosowanych w PP:

• Muszą zapewniać efekt odżywczy (skład zawiera wszystkie ważne dla organizmu substancje w odpowiednich ilościach i proporcjach).
• Ważne jest, aby uzupełniały one organizm w płyny, ponieważ odwodnienie obserwuje się w wielu stanach patologicznych.
• Pożądane jest, aby środki miały działanie stymulujące i odtruwające.
• Ważne, aby ich użytkowanie było bezpieczne i wygodne.

Przeciwwskazania

Określa się następujące bezwzględne przeciwwskazania do PP:

• zaburzenia elektrolitowe, wstrząs, hipowolemia ;
• umiejętność prowadzenia prawidłowego żywienia dojelitowego i doustnego;
• odmowa pacjenta lub jego opiekuna;
• objawy alergiczne na składniki PP;
• jeśli PP nie poprawia rokowania choroby.

Istnieje również szereg przeciwwskazań do stosowania określonych leków do podawania pozajelitowego.

Jakie komplikacje są możliwe

Powikłania w stosowaniu żywienia pozajelitowego dzielą się na następujące odmiany:

• techniczny;
• metaboliczny;
• organopatologiczne;
• septyczny.

Aby zapobiec takim powikłaniom, ważne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad wprowadzania roztworów i ścisłe monitorowanie wskaźników homeostazy.

Wsparcie żywieniowe jest niezbędnym elementem intensywnej terapii w różnych stanach patologicznych. Najbezpieczniejszą metodą jest jej realizacja przez przewód pokarmowy. Jednak w niektórych przypadkach potrzebna jest alternatywna metoda – żywienie pozajelitowe, które stosuje się, gdy żywienie dojelitowe nie jest możliwe.

ŻYWIENIE POZAJELITOWE(gr. para o, pass + enteron gut) – specjalny rodzaj terapii zastępczej, polegający na cięciu, składniki odżywcze są wprowadzane do organizmu pozajelitowo w celu uzupełnienia energii, kosztów plastycznych i utrzymania prawidłowego poziomu procesów metabolicznych, czyli z pominięciem przewód pokarmowy. Najczęściej leki podaje się dożylnie, rzadziej podskórnie, domięśniowo, doszpikowo, dotętniczo.

P. p. jest skuteczną metodą korygowania różnych zaburzeń metabolicznych, zwykle stosowanych w przypadku organicznej lub funkcjonalnej niewypłacalności zhel.-kish. traktat.

Teoretyczne uzasadnienie i rozwiązanie wielu praktycznych problemów P. przedmiotu jest ściśle związane z rozwojem teorii i praktyki hemotransfuzji. Od połowy XX wieku, dzięki osiągnięciom z zakresu biologii, chemii, biochemii, fizyki, postępowi naukowo-technicznemu, prowadzono pogłębione badania procesów metabolicznych w różnych patolach, warunkach, preparatach P. p. zostały zsyntetyzowane, technikę ich zastosowania oraz metody oceny efektu klina.

Istotą P. p. jest dostarczenie organizmowi wszystkich substratów niezbędnych do normalnego życia, uczestnicząc w regulacji gospodarki białkowej, węglowodanowej, tłuszczowej, wodno-elektrolitowej, witaminowej oraz gospodarki kwasowo-zasadowej. Efekt P. p. zależy od odpowiedniej ilości i jakości wprowadzonych składników pokarmowych oraz stopnia ich przyswojenia. Pod względem ilościowym wprowadzone substraty powinny odpowiadać podstawowym potrzebom organizmu, kompensować straty oraz zapobiegać niedoborom płynów i składników odżywczych. Pod względem jakościowym powinny być źródłem azotu, energii, wody, składników mineralnych, witamin. Stopień asymilacji substancji zależy od właściwego doboru leków, biorąc pod uwagę patofizjol, zmiany w organizmie spowodowane chorobą, naruszenie neurohumoralnej regulacji procesów metabolicznych, zmianę aktywności układów enzymatycznych. Liczne badania mechanizmu działania leków na P. p. wykazały, że stosowane prawidłowo pomagają zmniejszyć katabolizm i stworzyć anaboliczną orientację procesów metabolicznych na poziomie komórkowym, subkomórkowym i molekularnym.

P. p. może być kompletny, to znaczy zawierać wszystkie niezbędne składniki do uzupełnienia kosztów plastiku i energii oraz utrzymania wymaganego poziomu procesów metabolicznych, a także niekompletny, z Kromem niektóre składniki, na przykład substancje zawierające azot, są podawane dożylnie , podczas gdy inne (węglowodany, tłuszcze, elektrolity itp.) - drogą dojelitową.

Wskazania

Wskazania: ciężkie choroby i kontuzje, którym towarzyszy wzrost katabolizmu i zahamowanie procesów anabolicznych, ujemny bilans azotowy, którego nie można skorygować z powodu trudności w wprowadzeniu niezbędnych składników pokarmowych drogą dojelitową lub upośledzonego wchłaniania. Istnieją bezwzględne i względne wskazania dla P. p.

Wskazania bezwzględne: 1) przygotowanie przedoperacyjne chorych z objawami całkowitego lub częściowego wygłodzenia spowodowanego lokalizacją patol, procesem w jamie ustnej, gardle, różnych odcinkach przewodu pokarmowego, w górnych drogach oddechowych (guzy, zwężenia bliznowaciejące, oparzenia, itp.); 2) pierwsze dni po rozległych operacjach krtani, gardła, przełyku, narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej; 3) powikłania okresu pooperacyjnego - niepowodzenie różnych zespoleń, zapalenie otrzewnej, przetoki; 4) ciężkie procesy ropno-septyczne, rozległe oparzenia, urazy, utrata krwi; 5) inf. choroby (cholera, czerwonka); 6) resuscytacja i intensywna opieka z zastosowaniem długotrwałej sztucznej wentylacji płuc (uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, tężec, zatrucia, zaduszenie noworodków itp.); 7) choroby neurologiczne i psychiczne z anoreksją, wymiotami, odmową jedzenia. Przy bezwzględnych wskazaniach konieczne jest użycie pełnego P. str.

Względne wskazania występują przy niedostatecznym wyrównaniu potrzeb plastycznych, bilansu energetycznego i hydrojonowego organizmu, pomimo możliwości żywienia drogą dojelitową: niestrawność itp.; 2) wzmocniony rozpad białka w hron, choroby - procesy ropne, hipertermia, tyreotoksykoza, zatrucie kobiet w ciąży itp.; 3) naruszenia syntezy białek w organicznych i funkcjonalnych uszkodzeniach wątroby. Przy względnych wskazaniach P. p. jest niekompletny, dodatkowy.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania poszczególnych leków zależą od charakteru i stopnia patofizjolu, zmian w organizmie spowodowanych chorobami podstawowymi i współistniejącymi. W niewydolności wątroby, nerek hydrolizaty białkowe, mieszaniny aminokwasów, emulsje tłuszczowe są przeciwwskazane; z obrzękiem mózgu, zawałem mięśnia sercowego, cukrzycą, hiperlipidemią, upośledzoną zdolnością krzepnięcia krwi - emulsje tłuszczowe. Stosowanie P. p. u pacjentów z chorobami alergicznymi jest bardzo niebezpieczne. Konieczne jest indywidualne podejście w doborze składu ilościowego i jakościowego pożywek.

Przygotowania

Głównymi składnikami P. p. są źródła azotu i energii, preparaty normalizujące równowagę hydrojonową, kwasowo-zasadową, witaminy, hormony anaboliczne.

Źródłami azotu są hydrolizaty białkowe (patrz Hydrolizaty) i zrównoważone mieszaniny syntetycznych aminokwasów (patrz Płyny zastępujące krew, substytuty krwi do żywienia pozajelitowego). Hydrolizaty białkowe (hydrolizat kazeiny, hydrolizyna L-103, hydrolizyna-2, aminopeptyd, aminokrowina, amigen, aminosol itp.) zawierają azot całkowity w zakresie 0,7-0,9%. Mieszanki aminokwasów zawierają racjonalnie zbilansowany stosunek niezbędnych i nieistotnych aminokwasów i są pozbawione peptydów. Ich zastosowanie jest obiecujące, gdyż pozwala stworzyć odpowiednią kombinację składu ilościowego i jakościowego mieszanki, w zależności od potrzeb organizmu. Dają wyraźniejszy efekt anaboliczny. Domowy preparat Amikin zawiera 6,5-7,5 g/l azotu ogólnego, wszystkie aminokwasy egzogenne i półniezbędne - argininę, histydynę oraz wszystkie nieistotne z wyjątkiem cystyny ​​i tyrozyny; lek poliamina (COLIPC) zawiera oprócz mieszaniny aminokwasów sorbitol jako źródło energii. Stosowane są również mieszanki aminokwasów obcych - aminoinfuzyna, alvesyna, moriamin S-2 itp.

Węglowodany (monosacharydy), różne alkohole i emulsje tłuszczowe są szeroko stosowane jako źródła energii. Zaspokajają potrzeby energetyczne i mają działanie oszczędzające azot. Z węglowodanów, wraz z glukozą (patrz Glukoza jako lek), stosuje się fruktozę i roztwór cukru inwertowanego - mieszaninę równej ilości glukozy i fruktozy. Przy takiej samej zawartości kalorii jak glukoza, fruktoza może być wchłaniana przy braku insuliny, jest fosforylowana 10 razy szybciej wraz z tworzeniem ATP i glikogenu. Zastosuj 10% roztwory, które mają minimalny wpływ drażniący na ścianę naczynia. Cukier inwertowany (roztwór 10%) ma większe działanie oszczędzające azot niż glukoza.

Alkohole (alkohol etylowy, sorbitol, ksylitol) mają wyższą kaloryczność od węglowodanów. Alkohol etylowy (patrz) podaje się w ilości 1 g na 1 kg masy ciała; jest przeciwwskazany w chorobach wątroby. Sorbitol i ksylitol stosowane są jako dodatkowe źródła energii w połączeniu z węglowodanami i emulsjami tłuszczowymi. Mają działanie oszczędzające witaminy (zwłaszcza grupy B). Sorbitol (20% roztwór) działa osmodiuretycznie, poprawia mikrokrążenie. Dobrze rozpuszcza się w hydrolizatach białkowych.

Emulsje tłuszczowe to preparaty wysokokaloryczne. Składają się z ośrodka dyspersyjnego, tłuszczów roślinnych i emulgatorów. Zastosowanie emulsji tłuszczowych umożliwia wprowadzenie znacznej ilości substratów energetycznych w niewielkiej objętości. Optymalna dawka tłuszczów w kostce, warunki - 1-2 g na 1 kg masy ciała dziennie. Aby zapobiec gromadzeniu się ciał ketonowych w organizmie, podaje się emulsje tłuszczowe z węglowodanami w stosunku 1:1. W naszym kraju rozpowszechniły się 10 i 20% roztwory intralipidu (Szwecja), dostarczające 1000 i 2000 kcal/l. Aby zapobiec reakcjom niepożądanym, zaleca się powolne dożylne podawanie emulsji, rozpoczynając od 10 kropli na 1 minutę. ze stopniowym zwiększaniem tempa do 60-70 kropli na 1 min. Możliwe działania niepożądane to dreszcze, gorączka, wymioty, ból głowy. Aby zapobiec nadkrzepliwości, podaje się 5 jednostek heparyny na każdy 1 ml emulsji tłuszczowej.

Preparaty normalizujące równowagę hydrojonową i kwasowo-zasadową podaje się w ilości całkowitych strat dobowych, zgodnie ze specyfiką procesu patolowego. Średnie dzienne zapotrzebowanie na wodę - 2200-2600 ml; w elektrolitach: sód – 3 mmol, chlor – 2-3 mmol, potas – 1 – 3 mmol na 1 kcal. Zaproponowano wiele prostych i złożonych roztworów soli, których wprowadzenie jest kontrolowane przez wskaźniki jonogramu i równowagi kwasowo-zasadowej.

W skład kompleksu P.'s wchodzą również witaminy (patrz), minerały (patrz) oraz hormony anaboliczne (patrz Sterydy anaboliczne). Przy podawaniu witamin musi być odpowiednia ilość aminokwasów, w przeciwnym razie są one wydalane z moczem w postaci ciał obcych. Zalecane dawki witamin przedstawiono w tabeli 1.

Metodologia i technika

Składniki odżywcze podaje się najczęściej dożylnie (patrz Cewnikowanie żył nakłucia) za pomocą systemów jednorazowego użytku. Roztwory ogrzewa się do t° 37° i wstrzykuje powoli metodą kroplową. Dawki leków obliczane są indywidualnie. Średnie zapotrzebowanie kaloryczne osoby dorosłej wynosi 30 kcal na 1 kg masy ciała na dobę. Kontrola adekwatności P. items odbywa się: poprzez zmianę masy ciała, normalizację wskaźników bilansu azotowego, stabilizację lub zwiększenie całkowitej ilości albumin krążących w osoczu, zmniejszenie anemii, poprawę formuły leukocytów.

Komplikacje

Mogą wystąpić powikłania związane z cewnikowaniem żył i długotrwałym przebywaniem w nich cewnika (zator powietrzny, zakrzepica żył, uszkodzenie ścian żył, opłucna itp.). Doskonalenie techniki cewnikowania, prawidłowa pielęgnacja cewnika, ścisłe wskazania do punkcji dużych żył mogą zmniejszyć liczbę powikłań w tej grupie. Powikłania infekcyjne: posocznica, ogniska ropne wokół cewnika, kandydoza.

Aby zapobiec tym powikłaniom, ważne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, aby wykluczyć możliwość skażenia bakteryjnego roztworów. Powikłania spowodowane reakcją organizmu na składniki P.p.: hiperosmolarna hiperglikemia nieketonowa na skutek szybkiego podania dużych stężeń glukozy i niedostatecznej insulinoterapii; reakcje pirogenne, zależne od obecności substancji humusowych w hydrolizatach białkowych (wymagane jest powolne tempo infuzji i podgrzewania roztworów, ich łączenie z roztworami glukozy), pirogenność wody, wielokrotne stosowanie systemów infuzyjnych; zator tłuszczowy (u pacjentów z tętniczo-żylnym przeciekiem płucnym); nadkrzepliwość krwi z wprowadzeniem emulsji tłuszczowych; hipoglikemia z przedawkowaniem insuliny; hiperamonemia u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby; rozwój niewydolności nerek u pacjentów hron, choroby nerek; nerczyca osmolarna z szybkim wlewem dużej liczby roztworów hiperosmolarnych (glukoza, mocznik, dekstran, mannitol itp.). Ewentualnych komplikacji można uniknąć tylko przy uważnym przestrzeganiu metod i technik P. p. i prawidłowe obliczenie diety (Tabela 1, 2, 3, 4).

Żywienie pozajelitowe u dzieci

Wskazania: ciężkie zapalenie żołądka i jelit, martwicze zapalenie jelit, biegunka idiopatyczna, niestrawność toksyczna, zespoły upośledzonego wchłaniania jelitowego, stany po operacjach niedrożności jelit, resekcja jelita i tworzenie zespoleń jelitowych, rozlane zapalenie otrzewnej, przetoki jelita cienkiego, rozległe oparzenia ciała, minął bezpośredni okres pooperacyjny po wszystkich ciężkich operacjach na narządach - kish. ścieżka, niemożność dojelitowej sztucznej żywności.

P. p. dziecka, podobnie jak osoby dorosłej, może być pełne, częściowe, dodatkowe.

Dość często pełne P. pozycji jest jedynym sposobem żywienia dziecka. Może być prowadzona krótkoterminowo (2-5 dni) i długoterminowo (do kilku miesięcy, a nawet lat).

P. pozycja dzieci odbywa się dożylnie. Inne drogi podawania składników odżywczych uznawane są za nieracjonalne i stosowane są w ostateczności. W przypadku P. stosuje się dowolną żyłę, ale u małych dzieci dostęp do łożyska żylnego jest ograniczony. Najczęściej wykonuje się cewnikowanie dużych naczyń. Częstym sposobem dostępu do łożyska żylnego jest cewnikowanie Seldingera (patrz metoda Seldingera). Przy wprowadzaniu cewnika przez duże żyły, aby żyła główna górna służyła jako kolektor, wewnętrzny koniec cewnika powinien być osadzony w dolnej jednej trzeciej ostatniej. Pożądany jest rentgenol. kontrolę nad swoim stanowiskiem. Wymagane jest niezawodne mocowanie zewnętrzne, aby uniemożliwić dziecku usunięcie cewnika. W pewnych warunkach możliwe jest długotrwałe całkowite P. p. i przez żyły obwodowe, szczególnie u starszych dzieci.

W przypadku P. p. stosuje się preparaty białkowe, hydrolizaty białkowe i roztwory krystalicznych L-aminokwasów należą do Krymu. Z leków domowych najlepsze dla dzieci można uznać za hydrolizat kazeiny TSOLIPC.

Glukoza jest najczęściej stosowanym substratem energetycznym. Powszechnie stosowane są emulsje tłuszczowe. W pediatrii stosowane są również roztwory fruktozy, cukru inwertowanego, sorbitolu, ksylitolu, dioli. Według większości badaczy krajowych i zagranicznych glukoza jest najbardziej fizjologicznym źródłem energii spośród węglowodanów.

P. pozycja dzieci może być prowadzona według systemu zbilansowanego żywienia pozajelitowego lub według tzw. system skandynawski, a także system Dadrik, czyli tzw. hiperalimentacja. Ich zasadniczą różnicą jest wykorzystanie glukozy i tłuszczu jako substratów energetycznych w pierwszym przypadku, aw drugim tylko glukozy.

Oba systemy charakteryzują się jednoczesnym wprowadzeniem substratów plastycznych i energetycznych. Wszystkie leki należy podawać z minimalną szybkością (w ciągu 22-24 godzin), co zapewnia maksymalne wchłanianie podawanych substancji i znacznie zmniejsza możliwość wystąpienia powikłań. Preparaty białkowe można mieszać ze stężonymi roztworami glukozy, elektrolitów, witamin, mikroelementów. Mieszanie tych substancji w jednym zbiorniku z emulsjami tłuszczowymi jest niedozwolone. Jednoczesne wprowadzanie emulsji tłuszczowych z preparatami białkowymi, glukozą i innymi roztworami odbywa się przez trójnik w kształcie litery Y, przymocowany do adaptera cewnika. Podczas przygotowywania preparatów i ich mieszanin do podania konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki. Przechowywanie przygotowanych mieszanek do żywienia pozajelitowego jest niedozwolone. Preparaty przechowuje się wyłącznie w oryginalnych opakowaniach zgodnie z warunkami określonymi przez producenta.

Liczba Pi. zrównoważony system charakteryzuje się podawaniem dawek składników odżywczych odpowiadających normalnemu zapotrzebowaniu organizmu i może być podawany przez długi czas przez żyły obwodowe dzieciom w każdym wieku. Do 40% zapotrzebowania na energię zaspokaja utlenianie tłuszczów obojętnych, podawane w postaci emulsji tłuszczowych. Zapotrzebowanie na węglowodany jest kompensowane przez wprowadzenie 10-15% roztworów glukozy.

W przypadku P. p. według Dadrika konieczne jest cewnikowanie dużych żył, ponieważ stosowane roztwory mają wysokie stężenie, a ich podanie może prowadzić do uszkodzenia śródbłonka żyły małego kalibru. Przedłużony P. p. ale ten system wymaga stopniowego zwiększania tolerancji organizmu dziecka na glukozę w ciągu 2-3 dni, co osiąga się poprzez stopniowe zwiększanie stężenia roztworów i dawek dziennych. Podstawowy roztwór do podania składa się z 50% roztworu glukozy i preparatu białkowego z dodatkiem niezbędnych ilości elektrolitów, witamin i mikroelementów. Zapotrzebowanie na pierwiastki śladowe można zaspokoić wprowadzając osocze 2 razy w tygodniu w dawce 10 ml/kg. Zniesienie „hiperalimentacji” odbywa się stopniowo, aby uniknąć stanów hipoglikemii. Insulina zwykle nie jest stosowana. Glukozuria jest dopuszczalna w ilości 1-2% podanej ilości glukozy.

Najtrudniejsze jest przeprowadzenie pełnego P. p. u dzieci w pierwszych miesiącach życia. Skład kompletnej pozycji P. dla dwóch systemów dla dzieci poniżej 3 miesiąca życia przedstawia tabela 5.

Powikłania przedmiotów P. u dzieci są takie same jak u dorosłych; konieczność wykorzystywania głównie dużych żył zwiększa możliwość powikłań związanych z błędami cewnikowania. Hydrolizaty białkowe dla P. dzieci podlegają szczególnie rygorystycznym wymaganiom w zakresie oczyszczania, apirogenności i właściwości antygenowych.

stoły

Tabela 1. PRZYKŁADOWE WYLICZENIE SKŁADNIKÓW CAŁKOWITEGO ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO DLA OSÓB DOROSŁYCH

Część	Zapotrzebowanie na 1 kg masy ciała dziennie	Na osobę o wadze 70 kg
Zasoby energetyczne (kcal):
węglowodany (g)
Potas (mmol)
Sód (mmol)
wapń (mmol)
Magnez (mmol)
Fosfor (mmol)
Chlor (mmol)
Mangan (µmol)
Cynk (µmol)
Miedź (µmol)
jod (µmol)
Fluor (µmol)
Wrggaminy:
retinol (ME)
kalcyferole (ME)
tokoferole (ME)
kwas askorbinowy (mg)
chlorowodorek tiaminy (mg)
ryboflawina (mg)
chlorowodorek pirydoksyny (mg)
kwas nikotynowy (mg)
kwas pantotenowy (mg)
cyjanokobalamina (mg)
kwas foliowy (mg)

Tabela 2

Tabela 3. PRZYBLIŻONY SKŁAD MIESZANINY DO CAŁKOWITEGO ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO W OKRESIE POOPERACYJNYM

Tabela 4. PRZYBLIŻONY SKŁAD MIESZANINY DO UZUPEŁNIAJĄCEGO ŻYWIENIA POJEDYNCZEGO W OKRESIE POOPERACYJNYM

Tabela 5. SKŁAD CAŁKOWITEGO POKARMU POKARMOWEGO DZIECI W PIERWSZYCH 3 MIESIĄCACH ŻYCIA (wartości przeliczone na 1 kg masy ciała na dobę)

Substancje	Ilość wstrzykniętej substancji
	podczas jedzenia zgodnie ze zbilansowaną dietą	podczas jedzenia zgodnie z systemem hiperalimentacji
	12 0 -1 5 0 ml
	0,3 3 - 0,4 6 gr
	1-2,5 mmol
	2-3,3 mmol	2 - 5,25 mmola
	0,5-1,0 mmol	0,25 - 1,5 mmola
	0,15-0,38 mmola	0,1 2 5 - 0,75 mmola
	1,3-3,0 mmol	1,46-4,0 mmol
	0,4 - 1,5 mmola	1,5-.">, 0 mmol
Ryboflawina
Pirydoksyna
cyjanokobalamina
Kwas nikotynowy
Kwas askorbinowy
Kwas pantotenowy
Kwas foliowy
Filochinon
Kalcyferole
tokoferole
kalorie	9 0-120 kcal	10 0 - 12 5 kcal
Uwagi: zapotrzebowanie na witaminy podaje się według Vretlinda (A. Wretlind, 1971) - system skandynawski oraz według Wilmore'a i Dadrika (D. W. Wiimore, S. J. Dudrick, 1968) - "hiperalimentacja"; wskazana dawka tłuszczu jest przepisywana dla dzieci poniżej 1 roku życia, powyżej 1 roku życia i do 10-12 lat - 2 g / kg dziennie; ilość wody, białka i glukozy zmniejsza się wraz z wiekiem zgodnie z potrzebami organizmu.

Bibliografia: Vlasov V. A. i Mazurin A. V. Odżywianie zdrowego dziecka, M., 1970; G l i N z c R. M. i At z i - do około w F. F. Żywienie pozajelitowe pacjentów, M., 1979; Koshelev N. F. Problemy żywienia pozajelitowego, JI., 1975; Przewodnik po resuscytacji klinicznej, wyd. TM Darbinyan, s. 90, M., 1974; Przewodnik po transfuzjologii ogólnej i klinicznej, wyd. BV Pietrowski, s. 202, M., 1979; P I o w G. A. Krytyczne warunki w chirurgii, s. 122, M., 1979; Z d Jestem A. V. N. Żywienie pozajelitowe w onkochirurgii, M., 1973; F i l oraz t około w AN, Chaplygina 3. A. i Depp M. E. Protein hydrolizates, str. 12, L., 1968; Postępy w żywieniu rodziców, wyd. przez IDA Johnston, Lancaster, 1978: Aktualne koncepcje żywienia pozajelitowego, wyd. przez JM Greep a. o., Haga, 1977; D u d r i c k S. J. a. Rhoads JE Nowe horyzonty żywienia dożylnego, J. Amer. med. Ass., w. 215, str. 939, 1971; H e i r d W. C. a. W n e r s R. W. Całkowite żywienie pozajelitowe, J. Pediat., v. 86, s. 2, 1975; żywienie pozajelitowe, wyd. przez FW Ahnefeid a. o., B. - N. Y., 1976; Żywienie pozajelitowe w okresie niemowlęcym i dziecięcym, wyd. przez HH Bode a. JB Warschaw, NY, 1974; Żywienie pozajelitowe w ostrych chorobach metabolicznych, wyd. przez HA Lee, L.-N. Y., 1974; Wilm Ore D. W. a. D u d rick S. J. Wzrost i rozwój niemowląt otrzymujących wszystkie składniki odżywcze wyłącznie dożylnie, J. Amer. med. Tyłek. , w. 203, s. 860, 1968.

OA Dolina; M. K. Shtatnov (det. hir.).

Leki stosowane w żywieniu pozajelitowym to emulsje glukozowe i tłuszczowe. Roztwory aminokwasów krystalicznych stosowane w żywieniu pozajelitowym również służą jako substrat energetyczny, ale ich głównym celem jest plastyczność, ponieważ z aminokwasów syntetyzowane są różne białka organizmu. Aby aminokwasy spełniały to zadanie, konieczne jest dostarczanie organizmowi odpowiedniej energii z glukozy i tłuszczów – niebiałkowych substratów energetycznych. Przy braku tzw. kalorii niebiałkowych aminokwasy włączane są w proces neoglukogenezy i stają się jedynie substratem energetycznym.

Węglowodany do żywienia pozajelitowego

Najczęstszym składnikiem odżywczym w żywieniu pozajelitowym jest glukoza. Jego wartość energetyczna wynosi około 4 kcal/g. Udział glukozy w żywieniu pozajelitowym powinien wynosić 50-55% rzeczywistego wydatku energetycznego.

Za racjonalną szybkość dostarczania glukozy podczas żywienia pozajelitowego bez ryzyka cukromoczu uważa się 5 mg/(kg x min), maksymalna szybkość to 0,5 g/kg x h). Dawkę insuliny, której dodanie jest niezbędne do wlewu glukozy, podano w tabeli. 14-6.

Dzienna ilość podawanej glukozy nie powinna przekraczać 5-6 g/kg x dziennie). Na przykład przy masie ciała 70 kg zaleca się wprowadzenie 350 g glukozy dziennie, co odpowiada 1750 ml 20% roztworu. W tym przypadku 350 g glukozy zapewnia dostawę 1400 kcal.

Emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego

Emulsje tłuszczowe do żywienia pozajelitowego zawierają najbardziej energochłonny składnik odżywczy – tłuszcze (gęstość energetyczna 9,3 kcal/g). Emulsje tłuszczowe w roztworze 10% zawierają około 1 kcal/ml, w roztworze 20% – około 2 kcal/ml. Dawka emulsji tłuszczowych - do 2 g/kg x dzień). Szybkość podawania wynosi do 100 ml/h dla 10% roztworu i 50 ml/h dla 20% roztworu.

Przykład: osobie dorosłej o masie ciała 70 kg przepisuje się 140 g, czyli 1400 ml 10% roztworu emulsji tłuszczowej dziennie, co powinno dostarczyć 1260 kcal. Taką objętość wlewa się z zalecaną szybkością w ciągu 14 h. W przypadku zastosowania 20% roztworu objętość zmniejsza się o połowę.

Historycznie istnieją trzy generacje emulsji tłuszczowych.

• Pierwsza generacja. Emulsje tłuszczowe na bazie długołańcuchowych trójglicerydów (intralipid, lipofundin 5 itp.). Pierwszy z nich, intralipid, został stworzony przez Arvida Vretlinda w 1957 roku.
• Drugie pokolenie. Emulsje tłuszczowe na bazie mieszaniny trójglicerydów długo i średniołańcuchowych (MSH i LCT). Stosunek MCT/LCT=1/1.
• Trzecia generacja. lipidy strukturalne.

Wśród lipidów w ostatnich latach rozpowszechniły się preparaty zawierające kwasy tłuszczowe co-3 – eikozapentoesowy (EPA) i dekozapentoesowy (DPA) zawarte w oleju rybim (omegaven). Działanie farmakologiczne kwasów tłuszczowych co-3 warunkuje zastąpienie w strukturze fosfolipidów błony komórkowej kwasu arachidonowego EPA/DPA, co skutkuje zmniejszeniem powstawania prozapalnych metabolitów kwasu arachidonowego – tromboksanów, leukotrienów , prostaglandyny. Kwasy omega-3 stymulują tworzenie eikozanoidów o działaniu przeciwzapalnym, zmniejszają uwalnianie cytokin (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) i prostaglandyn (PGE2) przez komórki jednojądrzaste, zmniejszają częstość zakażenia rany i długości pobytu pacjentów w szpitalu.

Aminokwasy do żywienia pozajelitowego

Głównym celem aminokwasów w żywieniu pozajelitowym jest dostarczenie organizmowi azotu do procesów plastycznych, jednak przy deficycie energetycznym stają się również substratem energetycznym. Dlatego konieczne jest przestrzeganie racjonalnego stosunku kalorii niebiałkowych do azotu - 150/1.

Wymagania WHO dotyczące roztworów aminokwasów do żywienia pozajelitowego:

• absolutna przejrzystość rozwiązań;
• zawartość wszystkich 20 aminokwasów;
• stosunek aminokwasów egzogennych do wymiennych 1:1;
• stosunek niezbędnych aminokwasów (g) do azotu (g) ​​jest bliższy 3;
• stosunek leucyna/izoleucyna wynosi około 1,6.

Aminokwasy rozgałęzione do żywienia pozajelitowego

Włączenie do roztworu aminokwasów krystalicznych, niezbędnych aminokwasów rozgałęzionych (waliny, leucyny, izoleucyny-VLI) daje wyraźne efekty terapeutyczne, szczególnie objawiające się w niewydolności wątroby. W przeciwieństwie do aromatycznych aminokwasów rozgałęzionych zapobiegają powstawaniu amoniaku. Grupa VLI służy jako źródło ciał ketonowych – ważnego zasobu energetycznego dla pacjentów w stanach krytycznych (posocznica, niewydolność wielonarządowa). Wzrost stężenia aminokwasów rozgałęzionych we współczesnych roztworach aminokwasów krystalicznych jest uzasadniony ich zdolnością do utleniania bezpośrednio w tkance mięśniowej. Stanowią dodatkowy i efektywny substrat energetyczny w warunkach, w których wchłanianie glukozy i kwasów tłuszczowych jest powolne.

Arginina staje się niezbędnym aminokwasem podczas stresu. Służy również jako substrat do powstawania tlenku azotu, pozytywnie wpływa na wydzielanie hormonów polipeptydowych (insuliny, glukagonu, hormonu wzrostu, prolaktyny). Dodatkowa zawartość argininy w pożywieniu zmniejsza hipotrofię grasicy, zwiększa poziom limfocytów T i poprawia gojenie się ran. Ponadto arginina rozszerza naczynia obwodowe, obniża ciśnienie systemowe, sprzyja uwalnianiu sodu i zwiększa perfuzję mięśnia sercowego.

Farmakoskładniki odżywcze (nutraceutyki) to składniki odżywcze, które mają działanie terapeutyczne.

Glutamina jest najważniejszym substratem dla komórek jelita cienkiego, trzustki, nabłonka pęcherzyków płucnych i leukocytów. Jako część glutaminy około U3 całego azotu jest transportowane we krwi; glutamina jest wykorzystywana bezpośrednio do syntezy innych aminokwasów i białek; służy również jako donor azotu do syntezy mocznika (wątroba) i amoniogenezy (nerki), przeciwutleniacz glutationu, puryn i pirymidyn bierze udział w syntezie DNA i RNA. Jelito cienkie jest głównym narządem zużywającym glutaminę; pod wpływem stresu zwiększa się wykorzystanie glutaminy przez jelita, co potęguje jej niedobór. Glutamina będąca głównym źródłem energii dla komórek narządów trawiennych (enterocytów, kolonocytów) odkłada się w mięśniach szkieletowych. Obniżenie poziomu wolnej glutaminy mięśniowej do 20-50% normy jest uważane za oznakę uszkodzenia. Po interwencjach chirurgicznych oraz w innych stanach krytycznych, śródmięśniowe stężenie glutaminy zmniejsza się 2-krotnie, a jej niedobór utrzymuje się nawet do 20-30 dni.

Wprowadzenie glutaminy chroni błonę śluzową przed rozwojem wrzodów stresowych żołądka. Włączenie glutaminy do wsparcia żywieniowego znacznie zmniejsza poziom translokacji bakteryjnej, zapobiegając atrofii błony śluzowej i stymulując funkcje odpornościowe.

Najszerzej stosowany dipeptyd alanino-glutaminowy (dipeptiven). 20 g dieptivenu zawiera 13,5 g glutaminy. Lek podaje się dożylnie wraz z handlowymi roztworami aminokwasów krystalicznych do żywienia pozajelitowego. Średnia dzienna dawka to 1,5-2,0 ml/kg, co odpowiada 100-150 ml dieptivenu na dobę dla pacjenta ważącego 70 kg. Lek zaleca się podawać przez co najmniej 5 dni.

Według współczesnych badań wlew alaniny z glutaminą u pacjentów żywionych pozajelitowo pozwala na:

• poprawić bilans azotowy i metabolizm białek;
• wspierają wewnątrzkomórkową pulę glutaminy;
• skorygować reakcję kataboliczną;
• poprawić funkcję odpornościową;
• chronić wątrobę. Odnotowano badania wieloośrodkowe:
• przywrócenie funkcji jelit;
• zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych;
• spadek śmiertelności;
• skrócenie czasu hospitalizacji;
• obniżenie kosztów leczenia przy pozajelitowym podawaniu dipeptydów glutaminy.

Technika żywienia pozajelitowego

Nowoczesna technika żywienia pozajelitowego opiera się na dwóch zasadach: infuzji z różnych pojemników („butelki”) oraz technologii „wszystko w jednym” opracowanej w 1974 r. przez K. Solassola. Technologia „wszystko w jednym” prezentowana jest w dwóch wersjach: „dwa w jednym – dwa w jednym” oraz „trzy w jednym – trzy w jednym”.

Metoda infuzji z różnych pojemników

Technika polega na dożylnym podaniu glukozy, oddzielnie roztworów aminokwasów krystalicznych i emulsji tłuszczowych. W tym przypadku stosuje się technikę jednoczesnej transfuzji roztworów krystalicznych aminokwasów i emulsji tłuszczowych w trybie infuzji synchronicznej (kropla po kropli) z różnych fiolek do jednej żyły przez adapter w kształcie litery Y.

Metoda „dwa w jednym”

Do żywienia pozajelitowego stosuje się preparaty zawierające roztwór glukozy z elektrolitami oraz roztwór aminokwasów krystalicznych, najczęściej produkowane w postaci worków dwukomorowych (Nutriflex). Zawartość opakowania należy wymieszać przed użyciem. Technika ta umożliwia zachowanie warunków sterylności podczas infuzji oraz umożliwia jednoczesne podawanie składników żywienia pozajelitowego, wstępnie zbilansowanych pod względem zawartości składników.

Trzy w jednej technice

Przy zastosowaniu tej techniki wszystkie trzy składniki (węglowodany, tłuszcze, aminokwasy) wprowadza się z jednego worka (kabiven). Woreczki trzy w jednym zostały zaprojektowane z dodatkowym portem do wprowadzania witamin i pierwiastków śladowych. Technika ta zapewnia wprowadzenie całkowicie zbilansowanej kompozycji składników odżywczych, zmniejszając ryzyko skażenia bakteryjnego.

Żywienie pozajelitowe u dzieci

U noworodków tempo metabolizmu wyrażone w masie ciała jest 3 razy wyższe niż u dorosłych, a około 25% energii zużywane jest na wzrost. Jednocześnie w porównaniu z dorosłymi rezerwy energetyczne dzieci są znacznie ograniczone. Na przykład u wcześniaka o masie ciała 1 kg przy urodzeniu rezerwy tłuszczu wynoszą zaledwie 10 g i dlatego są szybko zużywane w procesie metabolicznym przy braku składników odżywczych. Zapas glikogenu u małych dzieci zużywa się w ciągu 12-16 godzin, u dzieci starszych w ciągu 24 godzin.

W stresie do 80% energii pochodzi z tłuszczu. Rezerwą jest tworzenie glukozy z aminokwasów – glukoneogeneza, w której węglowodany pochodzą z białek organizmu dziecka, przede wszystkim z białek mięśniowych. Rozkład białek zapewniają hormony stresu: kortykosteroidy, katecholaminy, glukagon, hormony somatotropowe i stymulujące tarczycę, cAMP i głód. Te same hormony mają właściwości przeciwwyspowe, dlatego w ostrej fazie stresu wykorzystanie glukozy pogarsza się o 50-70%.

W warunkach patologicznych i głodu dzieci szybko rozwijają utratę MT, dystrofię; aby im zapobiec, konieczne jest terminowe zastosowanie żywienia pozajelitowego. Należy również pamiętać, że w pierwszych miesiącach życia mózg dziecka rozwija się intensywnie, komórki nerwowe nadal się dzielą. Niedożywienie może prowadzić do obniżenia nie tylko tempa wzrostu, ale także poziomu rozwoju umysłowego dziecka, który nie jest kompensowany w przyszłości.

Do żywienia pozajelitowego stosuje się 3 główne grupy składników, w tym białka, tłuszcze i węglowodany.

Mieszanki białkowe (aminokwasowe): hydrolizaty białkowe - „Aminozol” (Szwecja, USA), „Amigen” (USA, Włochy), „Izovac” (Francja), „Aminon” (Niemcy), hydrolizyna-2 (Rosja), jak a także roztwory aminokwasów - „Polyamine” (Rosja), „Levamin-70” (Finlandia), „Vamin” (USA, Włochy), „Moriamin” (Japonia), „Friamin” (USA) itp.

Emulsje tłuszczowe: „Intralipid-20%” (Szwecja), „Lipofundin-C 20%” (Finlandia), „Lipofundin-S” (Niemcy), „Lipozin” (USA) itp.

Węglowodany: zwykle stosuje się glukozę - roztwory o różnych stężeniach (od 5 do 50%); fruktoza w postaci 10 i 20% roztworów (mniej podrażnia błonę wewnętrzną żył niż glukoza); inwertoza, galaktoza (maltoza jest rzadko stosowana); alkohole (sorbitol, ksylitol) dodaje się do emulsji tłuszczowych w celu uzyskania osmolarności oraz jako dodatkowy substrat energetyczny.

Powszechnie uważa się, że żywienie pozajelitowe należy kontynuować do czasu przywrócenia prawidłowej funkcji przewodu pokarmowego. Częściej żywienie pozajelitowe jest potrzebne przez bardzo krótki okres (od 2-3 tygodni do 3 miesięcy), ale w przewlekłych chorobach jelit, przewlekłych biegunkach, zespole złego wchłaniania, zespole krótkiej pętli i innych chorobach może być dłuższe.

Żywienie pozajelitowe u dzieci może pokryć podstawowe potrzeby organizmu (przy stabilnej fazie zapalenia jelit, w okresie przedoperacyjnym, przy przedłużonym żywieniu pozajelitowym, u pacjenta nieprzytomnego), umiarkowanie zwiększone potrzeby (przy posocznicy, kacheksji, chorobach przewodu pokarmowego, zapaleniu trzustki u chorych na nowotwory), a także wzmożone potrzeby (z nasiloną biegunką po ustabilizowaniu VEO, oparzeniami II-III stopnia - powyżej 40%, sepsą, ciężkimi urazami, zwłaszcza czaszki i mózgu).

Żywienie pozajelitowe jest zwykle przeprowadzane przez cewnikowanie żył pacjenta. Cewnikowanie (nakłucie żyły) żył obwodowych wykonuje się tylko wtedy, gdy przewidywany czas żywienia pozajelitowego jest krótszy niż 2 tygodnie.

Obliczanie żywienia pozajelitowego

Zapotrzebowanie energetyczne dzieci w wieku 6 miesięcy i starszych oblicza się ze wzoru: 95 - (3 x wiek, lata) i podaje się w kcal/kg*dzień).

U dzieci do 6. miesiąca życia dzienne zapotrzebowanie wynosi 100 kcal/kg lub (według innych formuł): do 6 miesiąca - 100-125 kcal/kg*doba), u dzieci powyżej 6. 16 lat ustala się w tempie: 1000 + (100 p), gdzie l to liczba lat.

Obliczając zapotrzebowanie na energię, możesz skupić się na średnich wskaźnikach przy minimalnym (podstawowym) i optymalnym metabolizmie.

W przypadku wzrostu temperatury ciała na GS wskazaną minimalną potrzebę należy zwiększyć o 10-12%, przy umiarkowanej aktywności ruchowej - o 15-25%, przy dużej aktywności ruchowej lub drgawkach - o 25-75%.

Zapotrzebowanie na wodę określa się na podstawie ilości potrzebnej energii: u niemowląt – od stosunku 1,5 ml/kcal, u dzieci starszych – 1,0-1,25 ml/kcal.

W przeliczeniu na mc dobowe zapotrzebowanie na wodę u noworodków starszych niż 7 dni i niemowląt wynosi 100-150 ml/kg, przy mc od 10 do 20 kg -50 ml/kg + 500 ml, powyżej 20 kg - 20 ml/ kg + 1000 ml. U noworodków w wieku pierwszych 7 dni życia objętość płynu można obliczyć ze wzoru: 10-20 ml/kg x l, gdzie n to wiek, dni.

W przypadku wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową urodzonych z masą ciała mniejszą niż 1000 g wartość ta wynosi 80 ml/kg lub więcej.

Możliwe jest również obliczenie zapotrzebowania na wodę z nomogramu Aber-Dean przez dodanie objętości ubytków patologicznych. Przy niedoborze MT rozwijamy się z powodu ostrej utraty płynów (wymioty, biegunka, pot), należy przede wszystkim wyeliminować ten niedobór zgodnie ze standardowym schematem, a dopiero potem przejść do żywienia pozajelitowego.

Emulsje tłuszczowe (intralipid, lipofundin) u większości dzieci, z wyjątkiem wcześniaków, podaje się dożylnie zaczynając od 1-2 g/kg/dobę) i zwiększając dawkę w kolejnych 2-5 dniach do 4 g/kg/dobę) (z odpowiednią tolerancją). U wcześniaków I dawka wynosi 0,5 g/kg mc./dobę), u noworodków donoszonych i niemowląt 1 g/kg mc./dobę). Podczas usuwania ze stanu zatrucia jelitowego dzieci w pierwszej połowie życia z ciężkim niedożywieniem, początkową dawkę lipidów ustala się na poziomie 0,5 g / kg dziennie), aw ciągu następnych 2-3 tygodni nie przekracza 2 g/kg dziennie). Szybkość podawania lipidów wynosi 0,1 g/kg-h) lub 0,5 ml/(kg-h).

Za pomocą tłuszczów organizm dziecka dostarcza 40-60% energii, a przy wykorzystaniu tłuszczu uwalnianych jest 9 kcal na 1 g lipidów. W emulsjach wartość ta wynosi 10 kcal ze względu na wykorzystanie ksylitolu, sorbitolu dodawanego do mieszaniny jako stabilizator emulsji oraz substancji zapewniających osmolarność mieszaniny. 1 ml 20% Lipofundin zawiera 200 mg tłuszczu i 2 kcal (1 litr mieszanki 20% zawiera 2000 kcal).

Roztworów lipidów podawanych dożylnie nie należy z niczym mieszać; nie dodają heparyny, chociaż pożądane jest jej podawanie (dożylnie, strumieniem równolegle z wprowadzaniem emulsji tłuszczowych) w zwykłych dawkach terapeutycznych.

Zgodnie z przenośnym wyrażeniem Rosenfelda „tłuszcze spalają się w płomieniu węglowodanów”, dlatego przy prowadzeniu żywienia pozajelitowego zgodnie ze schematem skandynawskim konieczne jest połączenie wprowadzania tłuszczów z transfuzją roztworów węglowodanów. Węglowodany (roztwór glukozy, rzadziej fruktoza) według tego układu powinny dostarczać taką samą ilość energii jak tłuszcze (50:50%). Zużycie 1 g glukozy daje 4,1 kcal ciepła. Insulinę można wstrzykiwać do roztworów glukozy w ilości 1 jednostki na 4-5 g glukozy, ale nie jest to wymagane przy długotrwałym żywieniu pozajelitowym. Przy szybkim wzroście stężenia glukozy w roztworach podawanych dożylnie może rozwinąć się hiperglikemia ze śpiączką; aby tego uniknąć, konieczne jest stopniowe zwiększanie go o 2,5-5,0% co 6-12 godzin infuzji.

Schemat Dudricka wymaga ciągłości w podawaniu roztworów glukozy: nawet godzinna przerwa może spowodować hipoglikemię lub śpiączkę hipoglikemiczną. Zmniejsza się również powoli stężenie glukozy – równolegle ze spadkiem objętości żywienia pozajelitowego, czyli w ciągu 5-7 dni.

Stosowanie roztworów glukozy o wysokim stężeniu stwarza więc pewne niebezpieczeństwo, dlatego tak ważne jest przestrzeganie zasad bezpieczeństwa i monitorowanie stanu pacjenta za pomocą analizy klinicznej i laboratoryjnej.

Roztwory glukozy można podawać w mieszaninie z roztworami aminokwasów, co zmniejszy końcową zawartość glukozy w roztworze i zmniejszy prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia żył. W skandynawskim schemacie żywienia pozajelitowego roztwory te podaje się w sposób ciągły przez 16-22 godzin dziennie, w schemacie według Dadrika - przez całą dobę bez przerw kroplówką lub za pomocą pomp strzykawkowych. Wymaganą ilość elektrolitów dodaje się do roztworów glukozy (wapń i magnez nie mieszają się), mieszanin witamin (witafuzyna, multiwitamina, intravit).

Roztwory aminokwasów (lewaminy, moripromu, aminonu itp.) podaje się dożylnie w dawce białka: 2-2,5 g/kg dziennie) u małych dzieci i 1-1,5 g/kg dziennie) u dzieci starszych. Przy częściowym żywieniu pozajelitowym całkowita ilość białka może osiągnąć 4 g / kg dziennie).

Dokładne obliczenie białka niezbędnego do zatrzymania katabolizmu najlepiej jest wykonać na podstawie objętości jego utraty w moczu, tj. Azotu aminowego mocznika:

Ilość azotu resztkowego w dobowym moczu, g/l x 6,25.

W 1 ml 7% mieszaniny aminokwasów (lewamina itp.) Zawiera 70 mg białka, w 10% mieszaninie (poliamina) - 100 mg. Szybkość podawania utrzymuje się na poziomie 1-1,5 ml/(kg-h).

Optymalny stosunek białek, tłuszczów i węglowodanów dla dzieci to 1:1:4.

Codzienny program żywienia pozajelitowego oblicza się według wzoru:

Ilość roztworu aminokwasów, ml = Wymagana ilość białka (1-4 g/kg) x MT, kg x K, gdzie współczynnik K wynosi 10 przy stężeniu roztworu 10% i 15 przy stężeniu 7%.

Zapotrzebowanie na emulsję tłuszczową określa się biorąc pod uwagę wartość energetyczną: 1 ml emulsji 20% daje 2 kcal, 1 ml roztworu 10% - 1 kcal.

Stężenie roztworu glukozy dobiera się biorąc pod uwagę ilość kilokalorii uwalnianych podczas jego wykorzystania: np. 1 ml 5% roztworu glukozy zawiera 0,2 kcal, 10% roztwór -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal i 50% - 2,0 kcal.

W takim przypadku wzór na określenie procentowego stężenia roztworu glukozy będzie miał następującą postać:

Stężenie roztworu glukozy,% = Liczba kilokalorii / Objętość wody, ml x 25

Przykład obliczenia całkowitego programu żywienia pozajelitowego

• MT dziecka - 10 kg,
• ilość energii (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• objętość wody (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
• objętość białka (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• objętość tłuszczu (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundyny.

Pozostała objętość wody do rozcieńczenia glukozy (900 - 450) - 550 ml. Procent roztworu glukozy (300 kcal: 550 ml x 25) wynosi 13,5%. Dodaje się również sód (3 mmol/kg) i potas (2 mmol/kg), odpowiednio w ilości 3 i 2 mmol na każde 115 ml płynu. Elektrolity są zwykle rozcieńczane w całym roztworze glukozy (z wyjątkiem wapnia i magnezu, których nie można mieszać w tym samym roztworze).

Przy częściowym żywieniu pozajelitowym objętość podawanych roztworów ustala się pomniejszoną o całkowitą liczbę kalorii i składników dostarczonych z pożywieniem.

Przykład obliczania programu częściowego żywienia pozajelitowego

Warunki zadania są takie same. Dziecko waży 10 kg, ale dziennie otrzymuje 300 g mleka modyfikowanego.

• Objętość pokarmu - 300 ml,
• pozostała ilość energii (1/3 z 600 kcal) - 400 kcal,
• pozostała objętość wody (2/9 z 900 ml) - 600 ml,
• objętość białka (2/z od 300 ml) - 200 ml 7% lewaminy,
• objętość tłuszczu (1/3 ze 150 ml) - 100 ml 20% lipofundyny (200 kcal),
• objętość wody do rozcieńczania glukozy (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Procent roztworu glukozy (200 kcal: 300 ml x 25) wynosi 15%, czyli dziecku należy podać 300 ml 15% roztworu glukozy, 100 ml 20% lipofundyny i 200 ml 7% lewaminy.

W przypadku braku emulsji tłuszczowych żywienie pozajelitowe można prowadzić metodą hiperalimentacji (wg Dadrika).

Przykład obliczenia programu częściowego żywienia pozajelitowego według metody Dadrika

• Objętość pokarmu - 300 ml, objętość wody - 600 ml,
• objętość białka (1/3 z 300 ml) - 200 ml roztworu 7% lewaminy,
• objętość glukozy: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, co odpowiada 25% roztworowi glukozy, który należy zużyć w ilości 400 ml.

Jednocześnie nie należy dopuszczać do rozwoju u dziecka zespołu niedoboru niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (linolenowego i linolenowego), ich wymaganą ilość przy tej opcji żywienia pozajelitowego można zapewnić przez transfuzję osocza w dawce 5-10 ml / kg (1 co 7-10 dni). Należy jednak pamiętać, że podawanie osocza pacjentom nie służy do uzupełnienia energii i białka.