Patogenezą zespołu policystycznych jajników są zmiany hormonalne. Zespół policystycznych jajników: etiologia i patogeneza

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest patologią budowy i funkcji jajników, charakteryzującą się hiperandrogenizmem jajnikowym z zaburzeniami miesiączkowania i generatywnymi.

SYNONIMY ZESPÓŁ POLYCYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Zespół policystycznych jajników, pierwotne policystyczne jajniki, zespół Steina-Leventhala, skleropolicystyczne jajniki.

KOD ICD-10 E28.2 Zespół policystycznych jajników.

EPIDEMIOLOGIA ZESPOŁU POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Częstość PCOS wynosi około 11% wśród kobiet w wieku rozrodczym, w strukturze niepłodności endokrynologicznej sięga 70%, a u kobiet z hirsutyzmem PCOS wykrywa się w 65–70% przypadków.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZESPOŁU POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Etiopatogeneza PCOS nie jest w pełni poznana, pomimo dużej liczby proponowanych teorii. Jednocześnie większość badaczy uważa PCOS za chorobę niejednorodną, ​​dziedzicznie spowodowaną, charakteryzującą się nieregularnymi miesiączkami, przewlekłym brakiem owulacji, hiperandrogenizmem, powiększeniem jajników i cechami ich budowy morfologicznej: obustronnym zwiększeniem wielkości jajników. jajniki 2–6 razy, przerost zrębu i komórek osłonki, liczne torbielowate atrezje pęcherzyków o średnicy 5–8 mm, pogrubienie torebki jajnika.

Główny objaw PCOS- hiperandrogenizm jajnikowy. Podsumowując dostępne prace naukowe dotyczące tego problemu, można określić następujące mechanizmy patogenezy.

Naruszenie funkcji gonadotropowej. Era syntezy i zastosowania GnRH w latach 80-tych. dostarczyły nie tylko możliwości indukcji owulacji, ale także pogłębiły badanie roli dysfunkcji gonadotropowych w patogenezie PCOS. Wysunięto hipotezę o pierwotnym zaburzeniu rytmu okrężnego uwalniania GnRH z okresu dojrzewania jako przyczynie PCOS, prawdopodobnie uwarunkowanej genetycznie. Ważną rolę przypisuje się czynnikom środowiskowym (stresowym), które zaburzają kontrolę neuroendokrynną w regulacji wydzielania GnRH, czego efektem jest wzrost podstawowego poziomu syntezy LH i względny spadek produkcji FSH. Wiadomo, że dojrzewanie jest krytycznym okresem w życiu dziewczynki, wobec którego czynniki genetyczne i środowiskowe przyczyniają się do manifestacji różnych zespołów neuroendokrynnych.

W wyniku nadmiernej stymulacji LH wzrasta produkcja androgenów w komórkach osłonki, powstaje torbielowata atrezja pęcherzyków z hiperplazją komórek osłonki i podścieliska, brak selekcji i rozwoju pęcherzyka dominującego. W wyniku względnego niedoboru FSH, niezbędnego do syntezy cytochromu P450, który aktywuje enzymy odpowiedzialne za przemianę androgenów w estrogeny, dochodzi do kumulacji androgenów i niedoboru estradiolu. Dzięki mechanizmom ujemnego sprzężenia zwrotnego spadek poziomu estradiolu stymuluje syntezę LH, który jest drugim czynnikiem zwiększania podstawowego poziomu LH. Ponadto estrogeny (głównie estron), syntetyzowane pozagonadowo z testosteronu w dużych ilościach, zwiększają wrażliwość komórek przysadki na GnRH, co przyczynia się do przewlekłego nadmiernego wydzielania LH. Nadprodukcja androgenów prowadzi do atrezji mieszków włosowych, hiperplazji zrębu komórek osłonki i białaczki. Ponadto podwyższone stężenia androgenów są dodatnio skorelowane z poziomami inhibiny B, która hamuje wydzielanie FSH.

Z drugiej strony wzrost wydzielania GnRH może nie być pierwotny, ale wtórny w odpowiedzi na hiperprodukcję androgenów i spadek syntezy estradiolu w jajnikach. Jednocześnie hiperandrogenizm jajnikowy jest wynikiem naruszenia autoparakrynnej regulacji wzrostu i dojrzewania pęcherzyków, a także dysregulacji cytochromu P450c17. W wyniku tych zaburzeń dochodzi do zmniejszenia syntezy estradiolu, który na zasadzie sprzężenia zwrotnego stymuluje wydzielanie GnRH. Hiperandrogenizm jajnikowy obserwuje się u pacjentek z prawidłowym poziomem gonadotropin. Pokazuje to nadmierną reakcję komórek osłonki policystycznych jajników na normalny poziom LH.

insulinooporność i hiperinsulinemia. Połączenie hiperandrogenizmu i insulinooporności w PCOS zostało po raz pierwszy opisane w 1980 roku, co przyczyniło się do wysunięcia hipotezy, że otyłość i hiperinsulinemia powinny odgrywać główną rolę w patogenezie PCOS u pacjentek z insulinoopornością. Hiperinsulinemię obserwuje się jednak również u pacjentek z prawidłową masą ciała i PCOS. Dlatego otyłość przyczynia się, ale nie jest głównym czynnikiem rozwoju insulinooporności w PCOS. Częstotliwość insulinooporności wynosi 35-60%. Patogenetyczne mechanizmy insulinooporności nie są do końca poznane, są wieloczynnikowe i u zdecydowanej większości pacjentek z PCOS są spowodowane nie defektem receptora insuliny, ale zaburzeniami poziomu receptorowego i postreceptorowego sygnału insuliny transdukcja do komórki.

W normalnych warunkach insulina wiąże się z transbłonowym receptorem insuliny, aktywując kilka procesów, w szczególności autofosforylację tyrozyny i kolejne reakcje transportu glukozy do komórki. W wyniku zachodzących mechanizmów kaskadowych zostaje uruchomiony za pośrednictwem insuliny transport glukozy do wnętrza komórki. Ważną rolę w powstawaniu insulinooporności przypisuje się genetycznie uwarunkowanemu naruszeniu szlaku fosforylacji receptora insuliny przez kinazę tyrozynową. Fosforylacja seryny receptora hamuje aktywność kinazy tyrozynowej receptora insuliny. U pacjentek z PCOS udowodniono hamowanie transdukcji sygnału insuliny do komórki w wyniku rozpowszechnienia fosforylacji seryny. Te same mechanizmy wzmacniają aktywność cytochromu P450c17, który jest kluczowy w syntezie androgenów zarówno w jajnikach, jak iw nadnerczach.

Pewną rolę w obwodowej insulinooporności odgrywa hiperandrogenizm, gdyż androgeny zmieniają strukturę tkanki mięśniowej w kierunku przewagi włókien mięśniowych typu II, które są mniej wrażliwe na działanie insuliny. Współistniejąca otyłość, częściej trzewna, u około 50% pacjentów pogłębia istniejące naruszenia wrażliwości na insulinę, zapewniając efekt synergistyczny.

Zwykle to nie insulina, ale bardziej insulinopodobny czynnik wzrostu I odgrywa ważną rolę w steroidogenezie. Ale działanie insuliny w stężeniach powyżej normy jest realizowane nie tylko przez receptory insuliny, ale także przez receptory dla insulinopodobnego czynnika wzrostu I. Insulina i insulinopodobny czynnik wzrostu I zwiększają zależną od LH syntezę androgenów w komórkach osłonki i zrębie, stymulują nadmierne wydzielanie LH. Insulina zwiększa również aktywność cytochromu P450c17, zwiększając tym samym produkcję androgenów jajnikowych i nadnerczowych. Hiperandrogenizm przyczynia się również do wzrostu stężenia wolnego biologicznie czynnego testosteronu z powodu zmniejszenia tworzenia się SHBG w wątrobie. Wykazano, że insulina reguluje produkcję SHBG. Przy hiperinsulinemii dochodzi do zmniejszenia syntezy SHBG, co prowadzi do wzrostu stężenia wolnych frakcji zarówno testosteronu, jak i estradiolu. Ponadto insulina hamuje produkcję białek wiążących insulinopodobny czynnik wzrostu I, zwiększając ich aktywność biologiczną, a co za tym idzie syntezę androgenów w jajnikach.

Rola otyłości sprowadza się do pozagonadalnej syntezy testosteronu i estronu. Proces ten jest autonomiczny i nie zależy od stymulacji gonadotropowej. Syntetyzowany w tkance tłuszczowej estron zamyka „błędne koło” w patogenezie powstawania PCOS, zwiększając wrażliwość przysadki na GnRH.

czynniki jajnikowe. Ostatnie badania wyjaśniają nadprodukcję androgenów genetycznie uwarunkowaną dysregulacją cytochromu P450c17, kluczowego enzymu w syntezie androgenów w jajnikach i nadnerczach. Aktywność tego cytochromu regulowana jest przez te same mechanizmy, które biorą udział w aktywacji receptora insuliny, tj. istnieje genetyczne uwarunkowanie hiperandrogenizmu jajnikowego, nadnerczowego i insulinooporności. Wykazano, że u pacjentek z PCOS stężenie inhibitora apoptozy we krwi jest podwyższone, tj. proces atrezji utrzymujących się pęcherzyków zostaje zredukowany.

Wiadomo, że około 50% pacjentek z PCOS ma hiperandrogenizm nadnerczowy. Mechanizmy zwiększonej produkcji DHEAS u osób zdrowych iz nadwagą są różne. U pacjentek z prawidłową masą ciała (około 30%) dochodzi do uwarunkowanej genetycznie dysregulacji cytochromu P450c17, która prowadzi do zwiększonej produkcji androgenów nadnerczowych i jajnikowych na drodze jednego mechanizmu. U pacjentów z otyłością aktywacja androgennej funkcji nadnerczy jest spowodowana nadmierną produkcją kortykoliberyny i odpowiednio ACTH, dlatego zwiększa się synteza nie tylko DHEAS, ale także kortyzolu.

Na podstawie analizy wyników licznych badań można zaproponować dwa warianty patogenezy PCOS u pacjentek z prawidłową masą ciała oraz u pacjentek z insulinoopornością (ryc. 181, 182). Na genetyczne przyczyny hiperandrogenizmu nadnerczy i jajników u pacjentek z prawidłową masą ciała wskazują również dane z wywiadu i obraz kliniczny, gdyż częstość przebytych chorób nie jest większa niż w populacji, a poza czynnością menstruacyjną i rozrodczą zaburzenia, pacjentom nic nie przeszkadza. Natomiast u pacjentek z otyłością wzrasta częstość ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych oraz wielu objawów międzymózgowiowych, co wskazuje na ośrodkową, podwzgórzową genezę powstawania PCOS – naruszenie neuroendokrynnej kontroli wydzielania GnRH.

Patogeneza PCOS u pacjentek z insulinoopornością jest następująca (ryc. 18-2). Dojrzewanie charakteryzuje się insulinoopornością z powodu zwiększonej produkcji hormonu wzrostu. Insulina jest ważnym hormonem mitogennym, jest niezbędna w okresie dojrzewania w podwyższonych stężeniach do prawidłowego rozwoju fizycznego oraz dojrzewania narządów i tkanek układu rozrodczego. Jak już wspomniano, jest to krytyczny okres w życiu, w którym może wystąpić przejaw jakiejkolwiek uwarunkowanej genetycznie patologii, zwłaszcza pod wpływem różnych czynników środowiskowych.

Ryż. 18-1. Patogeneza PCOS u pacjentek z prawidłową masą ciała.

Ryc.18-2. Patogeneza PCOS u pacjentek z insulinoopornością.

Patogeneza PCOS jest zatem wieloczynnikowa, obejmująca czynniki jajnikowe, nadnerczowe i pozajajnikowe w procesie patologicznym i ma odmienny mechanizm u pacjentek z prawidłową masą ciała, otyłością i insulinoopornością.

OBRAZ KLINICZNY ZESPOŁU POLYCYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Obraz kliniczny PCOS charakteryzuje się naruszeniem cyklu miesiączkowego, pierwotną niepłodnością, nadmiernym porostem włosów, trądzikiem. W ostatnich latach coraz częściej (około 50%) pojawiają się kobiety z prawidłową masą ciała, łagodnymi dermatopatiami androgenozależnymi, tzw. pacjentki bez owłosienia. Menarche w odpowiednim czasie - 12-13 lat. Naruszenie cyklu miesiączkowego od okresu pierwszej miesiączki – w zależności od rodzaju skąpomenorrhea u zdecydowanej większości kobiet (70%), rzadziej dysfunkcyjne krwawienia z macicy (7-9%). Wtórny brak miesiączki (do 30%) występuje u nieleczonych kobiet po 30. roku życia ze współistniejącą otyłością, au pacjentek z prawidłową masą ciała występuje z pierwszą miesiączką i nie zależy od czasu trwania braku owulacji.

DIAGNOSTYKA ZESPOŁU POLITYCZNYCH JAJNIKÓW

Obecnie większość badaczy zaakceptowała kryteria diagnostyczne zaproponowane w Konsensusie Rotterdamskim w 2004 roku: skąpe miesiączkowanie i/lub brak owulacji, hiperandrogenizm (objawy kliniczne i/lub biochemiczne), echograficzne cechy policystycznych jajników. Obecność dwóch z tych trzech objawów diagnozuje PCOS z wykluczeniem innych przyczyn powstawania PCOS.

ANAMNEZA

W wywiadzie u pacjentów z prawidłową masą ciała częstość przebytych chorób nie jest większa niż w populacji; z otyłością - wysoka częstość neuroinfekcji, patologia pozagenitalna, zaostrzona dziedziczność w przypadku cukrzycy insulinoniezależnej, otyłości, nadciśnienia tętniczego.

BADANIE LEKARSKIE

W badaniu fizykalnym morfotyp jest żeński, z nadwagą, większość pacjentów ma trzewny typ rozmieszczenia tkanki tłuszczowej; nasilenie hirsutyzmu od niewielkiego do wyraźnego. Określa się wskaźnik masy ciała: nadwagę uważa się, gdy wskaźnik masy ciała przekracza 26 kg/m2, a otyłość, gdy wskaźnik masy ciała przekracza 30 kg/m2. W zależności od charakteru rozmieszczenia tkanki tłuszczowej otyłość może być typu żeńskiego lub gynoidalnego (równomierne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej) lub typu męskiego (ośrodkowa, cushingoidalna, androidalna, trzewna) z dominującym odkładaniem się tkanki tłuszczowej w okolicy obręczy barkowej, przedniej ściany brzucha i krezki narządów wewnętrznych. Otyłości typu trzewnego częściej towarzyszy insulinooporność i obserwuje się ją u 80% pacjentek z PCOS i nadwagą. Zaleca się określenie nie tylko wskaźnika masy ciała, ale także stosunku talii do bioder. Wskaźnik ten charakteryzuje typ otyłości i ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Stosunek obwodu talii do objętości bioder większy niż 0,85 odpowiada typowi trzewnemu, a mniejszy niż 0,85 - kobiecemu typowi otyłości.

Klinicznym objawem insulinooporności jest obecność „acanthosis nigroid”: obszarów przebarwień skóry w miejscach tarcia (pachwina, pachy itp.). Podczas badania palpacyjnego gruczołów sutkowych u większości pacjentów stwierdza się objawy mastopatii włóknisto-torbielowatej. W badaniu ginekologicznym u pacjentek z prawidłową masą ciała stwierdza się powiększone jajniki.

BADANIA LABORATORYJNE

Podczas badania poziomu hormonów we krwi większość pacjentów określa zwiększone stężenie LH, testosteronu, 17-OP, wzrost stosunku LH / FSH o ponad 2,5; w 50-55% przypadków - spadek stężenia SHBG, wzrost stężenia DHEAS, u 25% pacjentów - wzrost stężenia prolaktyny. Czułą metodą diagnozowania hiperandrogenizmu jest oznaczenie wskaźnika wolnych androgenów, który oblicza się według wzoru:

Indeks wolnych androgenów = całkowita T x 100 / SHBG

Znaczący wzrost poziomu 17-OP i DHEAS wymaga w pierwszej kolejności eliminacji WPN. W tym celu we współczesnej praktyce klinicznej stosuje się test z ACTH. Wzrost poziomu 17OP i DHEAS (ponad 8–10 razy) w odpowiedzi na podanie ACTH wskazuje na CAH, którego przyczyną jest genetycznie uwarunkowany niedobór enzymu 21hydroksylazy.

Udział jajników i nadnerczy w syntezie testosteronu jest w przybliżeniu taki sam - po 30%. Dlatego zwiększone stężenie testosteronu nie pozwala na różnicowanie hiperandrogenizmu nadnerczowego i jajnikowego. W związku z tym w diagnostyce różnicowej lekarze mogą zalecić oznaczanie DHEAS w osoczu krwi, głównego markera hiperandrogenizmu nadnerczowego, przed i po teście z deksametazonem. Badanie 17 kortykosteroidów i profilu steroidowego moczu nie jest zbyt pouczające, ponieważ odzwierciedla metabolizm wszystkich androgenów i nie może dokładnie zidentyfikować ich źródła nawet po teście z deksametazonem.

Diagnostyka zaburzeń metabolicznych ma na celu przede wszystkim rozpoznanie insulinooporności za pomocą doustnego testu obciążenia glukozą. W tym samym czasie we krwi określa się podstawowy i stymulowany spożyciem 75 g glukozy poziom insuliny i glukozy. Jeśli po 2 godzinach poziom glukozy we krwi powróci do pierwotnych wartości, ale nie ma insuliny, oznacza to insulinooporność. Jeśli po 2 godzinach wzrasta poziom nie tylko insuliny, ale także glukozy, oznacza to upośledzoną tolerancję glukozy. Jednocześnie następuje wzrost stężenia insuliny bazowej. W kolejnym etapie zaburzeń metabolicznych rozwija się cukrzyca insulinoniezależna, u której rozpoznaje się podwyższone podstawowe stężenie zarówno glukozy, jak i insuliny. Nie zaleca się jednak wykonywania testu tolerancji glukozy.

Głównymi klinicznymi i biochemicznymi kryteriami insulinooporności są: otyłość trzewna, rogowacenie czarne, hiperinsulinemia stymulowana glukozą, poziom insuliny na czczo 12,2 mIU/l lub wyższy, wskaźnik HOMA powyżej 2,5 (insulina na czczo x glukoza na czczo / 22,5).

STUDIA INSTRUMENTALNE

Najważniejszą metodą w diagnostyce PCOS jest obraz echoskopowy policystycznych jajników.

Echoskopowe kryteria dla policystycznych jajników:

• objętość jajnika większa niż 8 cm3;
• wzrost obszaru hiperechogenicznego zrębu;
• liczba pęcherzyków bezechowych o średnicy do 10 mm wynosi co najmniej dziesięć;
• zwiększony przepływ krwi i obfita sieć naczyń w zrębie (z Dopplerem).

W przeciwieństwie do obrazu echoskopowego wielopęcherzykowych jajników, charakterystycznego dla wczesnego okresu dojrzewania, hipogonadotropowego braku miesiączki, zespołu opornych jajników, specyficzną manifestacją wielopęcherzykowych jajników w USG jest niewielka liczba pęcherzyków o średnicy około 10 mm, zlokalizowanych w całym jajniku pomiędzy niewielka ilość podścieliska ze słabym sygnałem echa, a objętość jajników nie przekracza 8 cm3.

Na podstawie danych z badań echograficznych i endoskopowych wyróżniono dwa typy policystycznych jajników w zależności od położenia pęcherzyków względem zrębu: typ I policystycznych jajników - rozlany - oraz typ II - obwodowe położenie pęcherzyków w stosunku do hiperechogenicznego zrąb. Typ I częściej występuje u pacjentek z prawidłową masą ciała, słabym hirsutyzmem, opornych na klomifen, z częstym występowaniem wtórnego braku miesiączki i OHSS. Dobrze wszystkim znane policystyczne jajniki typu II (klasyczne) częściej wykrywane są u pacjentek otyłych. To pacjentki z zespołem policystycznych jajników typu I miały w wywiadzie ciąże zakończone samoistnym poronieniem we wczesnym stadium. Według czynnościowych testów diagnostycznych okresowo bada się u nich cykle owulacyjne z NLF, natomiast badanie wizualne podczas laparoskopii ujawnia torbiele tekaluteinowe o średnicy 10–20 mm, podobne do zespołu luteinizacji nieowulującego pęcherzyka. Jednocześnie jajniki są duże, torebka jajnika jest cienka, ale gładka bez znamion, co wskazuje na brak owulacji. Ten kliniczny i morfologiczny wariant PCOS (prawidłowa masa ciała, słabe hirsutyzm, wysoka częstość wtórnego braku miesiączki, policystyczne jajniki typu I) staje się coraz bardziej powszechny. Wśród tych pacjentek obserwuje się „owulację policystycznych jajników” (około 9-11%). Często laparoskopia ujawnia OHSS bez wcześniejszego stosowania stymulatorów owulacji w postaci torbieli tekaluteinowych, czasem wielokomorowych, o łącznej wielkości od 5 do 10 cm. Ta tzw. hiperstymulacja endogenna pod wpływem własnych gonadotropin, których poziom może być prawidłowy, występuje u około 11-14% pacjentek z zespołem policystycznych jajników typu I. Fakt ten wskazuje na nadmierną reakcję komórek osłonki na prawidłowe stężenie LH.

Biopsja endometrium jest wskazana u kobiet z krwawieniami acyklicznymi ze względu na częste występowanie procesów hiperplastycznych endometrium. Obecnie nie ma wątpliwości, że kobiety z PCOS mają wysokie ryzyko zachorowania na raka endometrium. Czynnikami obciążającymi są zaburzenia metaboliczne i czas trwania braku owulacji.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZESPOŁU POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Diagnostykę różnicową przeprowadza się u pacjentek z prawidłową masą ciała z CAH, az otyłością z wtórnymi policystycznymi jajnikami u pacjentek z zespołem metabolicznym (tab. 18-1, 18-2). Jak widać z przedstawionych danych, w powstawaniu wtórnych policystycznych jajników obraz hormonalny i echograficzny nie różni się od PCOS z otyłością. Tylko na podstawie danych z wywiadu (obecność okresu regularnych miesiączek, ciąży, porodu, wtórnych zaburzeń miesiączkowania i generatywnych na tle przyrostu masy ciała) można odróżnić PCOS z otyłością od wtórnych policystycznych jajników. Naszym zdaniem jest to istotne dla praktykujących lekarzy, ponieważ czas trwania przewlekłego braku owulacji hiperandrogennej będzie istotnie dłuższy u pacjentek z PCOS (z pierwszą miesiączką) i otyłością, co przede wszystkim wpłynie na skuteczność różnych metod stymulacji owulacji.

Tabela 18-1. Różnicowe kryteria diagnostyczne dla VDKN i PCOS z prawidłową masą ciała

Tabela 18-2. Różnicowe kryteria diagnostyczne wtórnego PCOS na tle SM i PCOS z otyłością

LECZENIE ZESPOŁU POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

CELE LECZENIA

Leczenie pacjentek z PCOS ma na celu:

• normalizacja masy ciała i zaburzeń metabolicznych;
• przywrócenie owulacyjnych cykli menstruacyjnych;
• przywrócenie funkcji generatywnej;
• eliminacja hiperplastycznych procesów endometrium;
• eliminacja objawów klinicznych hiperandrogenizmu – hirsutyzmu, trądziku.

MEDYCZNE LECZENIE ZESPOŁU POLITYCZNYCH JAJNIKÓW

Niezależnie od ostatecznego celu leczenia, w pierwszym etapie konieczna jest normalizacja masy ciała i korekta zaburzeń metabolicznych. Kompleksowa terapia metaboliczna, obejmująca zasady racjonalnego żywienia i leki, została szczegółowo opisana w rozdziale Zespół metaboliczny.

U pacjentów z insulinoopornością i prawidłową masą ciała w I stopniu zaawansowania zalecana jest terapia metforminą, lekami z grupy biguanidów. Metformina prowadzi do zmniejszenia obwodowej insulinooporności poprzez poprawę wykorzystania glukozy w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej. Lek jest przepisywany w dawce 1000-1500 mg na dobę pod kontrolą testu tolerancji glukozy. Czas trwania terapii wynosi 3-6 miesięcy, w tym na tle stymulacji owulacji.

Stymulację owulacji przeprowadza się u pacjentek planujących ciążę, po normalizacji zaburzeń metabolicznych. W pierwszym etapie indukcji owulacji stosuje się cytrynian klomifenu. Należy zauważyć, że stosowana od dawna metoda stymulacji owulacji poprzez przepisywanie leków estrogenowo-progestagenowych, oparta na efekcie z odbicia po ich odstawieniu, nie straciła na popularności. Cytrynian klomifenu jest syntetycznym antyestrogenem, klasą selektywnych modulatorów ER. Mechanizm jego działania opiera się na blokadzie ER na wszystkich poziomach układu rozrodczego. Po zniesieniu cytrynianu klomifenu mechanizm sprzężenia zwrotnego zwiększa wydzielanie GnRH, co normalizuje uwalnianie LH i FSH, a tym samym folikulogenezę jajników. Cytrynian klomifenu jest przepisywany od 5 do 9 dnia cyklu miesiączkowego, 50-100 mg dziennie. Jeśli nie ma efektu przy przepisywaniu 100 mg, dalsze zwiększanie dawki cytrynianu klomifenu nie jest wskazane. W przypadku braku owulacji przy maksymalnej dawce przez 3 miesiące pacjentkę można uznać za oporną na cytrynian klomifenu. Kryterium oceny skuteczności stymulacji owulacji jest przywrócenie regularnych cykli miesiączkowych z hipertermiczną bazową temperaturą przez 12–14 dni, poziom progesteronu w połowie drugiej fazy cyklu wynosi 15 ng/ml lub więcej, ponieważ a także potwierdzenie owulacji indywidualnym testem określającym przedowulacyjny pik LH w moczu.

Hiperinsulinemia zmniejsza skuteczność stymulacji owulacji, dlatego u pacjentek z PCOS z insulinoopornością przepisywany jest cytrynian klomifenu podczas przyjmowania metforminy, co zwiększa częstość owulacji i ciąży w porównaniu z samym cytrynianem klomifenu. Czas trwania hiperandrogennego braku owulacji (powyżej 10 lat), wiek powyżej 28 lat również może przyczynić się do oporności na cytrynian klomifenu. Wyróżnia się następujące kryteria oporności na klomifen: wiek powyżej 30 lat, wskaźnik masy ciała > 25, objętość jajników > 10 cm3, poziom LH > 15 IU/l, poziom estradiolu<150 пмоль/л.

Połączone schematy leczenia cytrynianu klomifenu. Podanie dawki owulacyjnej 10 000 j.m. hCG może zwiększyć prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w przypadku braku odpowiedzi na sam cytrynian klomifenu. Jednocześnie konieczna jest ultrasonograficzna obserwacja rosnącego pęcherzyka, podawana jest hCG przy dominującym pęcherzyku o średnicy co najmniej 18 mm, po czym stwierdza się owulację po 34–36 h. procesu implantacji. W związku z antyestrogennym działaniem cytrynianu klomifenu może wystąpić niedostateczne napięcie śluzu szyjkowego w okresie przedowulacyjnym, zmniejszenie procesów proliferacyjnych w endometrium. Dlatego wpływ cytrynianu klomifenu na indukcję owulacji jest większy niż na początku ciąży. W celu leczenia tych działań niepożądanych zaleca się przepisywanie naturalnych estrogenów - estradiolu w dawce 2-4 mg od 9 do 14 dnia cyklu. Przy NLF można zwiększyć dawkę cytrynianu klomifenu lub przepisać gestageny w drugiej fazie cyklu od 16 do 25 dnia. W takim przypadku preferowane są naturalne preparaty progesteronowe (dydrogesteron 20 mg dziennie lub progesteron 200 mg dziennie).

Bardziej skuteczna jest terapia skojarzona z cytrynianem klomifenu i gonadotropinami. Cytrynian klomifenu przepisywany jest w dawce 100 mg od 2–3 do 6–7 dnia cyklu, następnie w dniach 5, 7, 9, 11, 13 podaje się rekombinowany FSH w dawce 50–150 j.m. na dobę pod kontrolą USG folikulogeneza. Przy średnicy pęcherzyka przedowulacyjnego co najmniej 18 mm podaje się 10 000 j.m. hCG. Druga faza może być wspierana przez wyznaczenie gestagenów (dydrogesteron, progesteron). W przypadku braku ciąży na tle cykli owulacyjnych laparoskopia jest wskazana w celu wykluczenia otrzewnowych czynników niepłodności. W ostatnich latach antagoniści GnRH zaczęto stosować w celu uzyskania efektu z odbicia po ich odstawieniu (podobnie jak leki estrogenowo-progestagenowe). Ale na tle antagonistów GnRH występuje wyraźniejsze zahamowanie funkcji gonadotropowej, dlatego efekt stymulowania owulacji po odstawieniu jest wyższy niż po lekach estrogenowo-progestagenowych. Zaleca się 4–6 iniekcji antagonistów GnRH. Ta metoda stymulacji owulacji jest zalecana u młodych pacjentek z prawidłową masą ciała z zespołem policystycznych jajników typu I w celu uniknięcia rozwoju OHSS.

W drugim etapie stymulacji owulacji u pacjentek z PCOS opornych na klomifen i planujących ciążę przepisywane są gonadotropiny. Leki najnowszej generacji są tworzone dzięki całkowicie nowym technologiom. Jednym z pierwszych był rekombinowany preparat czystego FSH – puregon©, jego analogu – gonalF©, przy stosowaniu którego istnieje mniejsze ryzyko rozwoju OHSS. Przepisując gonadotropiny, pacjentkę należy poinformować o ryzyku ciąży mnogiej, możliwości rozwoju OHSS, a także o wysokich kosztach leczenia. W związku z tym leczenie należy przeprowadzić dopiero po wykluczeniu patologii macicy i jajowodów, męskiego czynnika niepłodności. Istnieje wiele schematów leczenia gonadotropinami (są one szczegółowo opisane w odpowiednich wytycznych). Główną zasadą leczenia gonadotropinami jest ścisłe monitorowanie ultrasonograficzne przezpochwowe w celu terminowego zakończenia stymulacji w celu zapobieżenia rozwojowi OHSS. Stosowanie antagonistów GnRH w protokołach indukcji owulacji u pacjentek z PCOS jest coraz częściej stosowane, ponieważ hamuje szczyty nadmiernego wydzielania LH, co poprawia jakość oocytów i zmniejsza ryzyko rozwoju OHSS.

LECZENIE CHIRURGICZNE ZESPOŁU POLYCYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Chirurgiczna laparoskopowa indukcja owulacji jest najbardziej popularna u kobiet z PCOS opornych na klomifen ze względu na przystępny koszt leczenia. Ponadto do zalet laparoskopii należy brak ryzyka wystąpienia OHSS, wystąpienia ciąż mnogich oraz możliwość wyeliminowania często towarzyszącego otrzewnowego czynnika niepłodności. Oprócz resekcji klinowej, laparoskopia oferuje przyżeganie jajników różnymi energiami (termo, elektro, laser), które polega na zniszczeniu podścieliska. Brak owulacji w ciągu 2–3 cykli wymaga dodatkowo przepisania cytrynianu klomifenu, au pacjentek z insulinoopornością metforminy, która zwiększa odsetek ciąż. Z reguły ciąża występuje w ciągu 6-12 miesięcy, w przyszłości częstotliwość ciąży maleje.

Wybór metody chirurgicznej stymulacji owulacji zależy od rodzaju i objętości policystycznych jajników, czasu trwania braku owulacji. Przy znacznym zwiększeniu objętości policystycznych jajników, niezależnie od rodzaju, zalecana jest resekcja klinowa. Przy niewielkim wzroście objętości policystycznych jajników możliwe jest przeprowadzenie endokoagulacji zrębu według rodzaju demedulacji. Ta taktyka opiera się na patogenetycznych mechanizmach chirurgicznej stymulacji owulacji - następuje maksymalne usunięcie (lub zniszczenie) podścieliska wydzielającego androgeny w policystycznych jajnikach, w wyniku czego dochodzi do zmniejszenia pozagonadalnej syntezy estronu z testosteronu i zmniejszenia wrażliwości przysadki do GnRH jest znormalizowane.

DALSZE ZARZĄDZANIE

Pomimo dość wysokiej ogólnej skuteczności różnych metod stymulacji owulacji (75–80%) w przywracaniu owulacji i płodności u pacjentek z PCOS, większość lekarzy zauważa nawrót objawów. Najczęściej nawroty obserwuje się u pacjentek, które zrealizowały funkcję generatywną przy zastosowaniu zachowawczych metod leczenia, a także po kauteryzacji policystycznych jajników. Dlatego po porodzie konieczne jest zapobieganie nawrotom PCOS, a także ryzyku rozwoju procesów hiperplastycznych endometrium i długotrwałych konsekwencji insulinooporności - chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy insulinoniezależnej. W tym celu najbardziej celowe jest przepisywanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, najlepiej jednofazowych (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © itp.), A u pacjentów z otyłością zaleca się wprowadzenie dopochwowego systemu uwalniania hormonów NovaRing © , przy stosowaniu którego nie ma przyrostu masy ciała. Przy złej tolerancji złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych gestageny mogą być zalecane w drugiej fazie cyklu.

Leczenie procesów hiperplastycznych endometrium. W przypadku wykrycia rozrostu endometrium, potwierdzonego badaniem histologicznym, w pierwszym etapie przeprowadza się terapię progestagenami estrogenowymi, progestagenami lub antagonistami GnRH, przy otyłości preferowane są progestageny. Terapia hormonalna procesów hiperplastycznych endometrium zapewnia centralny i lokalny mechanizm działania leku, który polega na hamowaniu funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej, co hamuje folikulogenezę, aw rezultacie zmniejsza endogenną syntezę steroidów; miejscowe działanie leków hormonalnych przyczynia się do zanikowych procesów endometrium. Hormonalne leczenie rozrostu endometrium u pacjentek z PCOS opornych na insulinę odbywa się na tle terapii metabolicznej. Bez korekcji zaburzeń metabolicznych (hiperinsulinemia, hiperglikemia, dyslipidemia) naturalny jest nawrót, co wiąże się z rolą tkanki tłuszczowej w steroidogenezie, a także hiperinsulinemią w zaostrzaniu istniejących zaburzeń endokrynologicznych w PCOS.

Do regulacji cyklu miesiączkowego i leczenia dermatopatii androgenozależnych zalecane są złożone doustne środki antyandrogenne o działaniu antyandrogennym. Przedłużony schemat przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych jest bardziej skuteczny w zmniejszaniu hirsutyzmu, ponieważ funkcja gonadotropowa przysadki mózgowej zostaje przywrócona w siedmiodniowej przerwie, a co za tym idzie, synteza androgenów.

BIBLIOGRAFIA
Geworkyan MA, Manukhin I.B. i in. // Problemy reprodukcji. - 2004. - Nr 3. - S. 20.
Manukhin IB, Gevorkyan MA, Kushlinsky NE // Położnictwo i ginekologia. - 2001. - Nr 6. - S. 33–36.
Manukhin IB, Gevorkyan MA, Kushlinsky NE Zespół policystycznych jajników. - M., 2004. - 240 s.
Manukhin IB, Tumilovich L.G., Geworkyan MA Wykłady kliniczne z endokrynologii ginekologicznej. - M., 2006.
Nazarenko TA Zespół policystycznych jajników. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley EL, Potter HD, Boots LR // J. Clin. Endokrynol. Metab. - 1995. - Cz. 80.-str. 400–405.
Bachmann GA // Jestem. J. Obstet. Ginekol. - 1998. - Cz. 179, nr 6. - P. S87–89.
Barnes RB // J. Endocrinol. Inwestować. - 1998. - Cz. 21.-s. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. i in. // Płodny. Sterylne. - 2000. - Cz. 73, nr 4. - s. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Cz. 85. - s. 1598-1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Cz. 69.-s. 66–69.
Kołodziejczyk B., Duleba A.J. i in. // Fert. Sterylne. - 2000. - Cz. 73, nr 6. - s. 1149–1154.
Rosenfield R. In side Zespół policystycznych jajników. - 2001. - s. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endokrynol (Oxf). - 2004. - Cz. 60.-str. 1–17.

Zespół policystycznych jajników: nowoczesne spojrzenie

M. V. Mayorov, Konsultacje kobiet Miejskiego Szpitala Klinicznego w Charkowie nr 8

Jedną z najczęstszych i do pewnego stopnia tajemniczych chorób związanych z kompetencjami ginekologów-endokrynologów jest zespół policystycznych jajników (PCOS).

Według piśmiennictwa PCOS występuje u 5-10% kobiet w wieku rozrodczym. Około 30% pacjentek ginekologów-endokrynologów i aż 75% pacjentek cierpiących na niepłodność endokrynologiczną rozpoznaje się PCOS.

Zgodnie z definicją I. B. Manukhina i M. A. Gevorkyana „PCOS to patologia struktury i funkcji jajników, której głównymi kryteriami są przewlekły brak owulacji i hiperandrogenizm”.

Obecnie na podstawie licznych badań ustalono, że u tej kategorii pacjentów, oprócz ciężkich zaburzeń w czołowych odcinkach układu rozrodczego, stwierdza się długotrwałe zmiany metaboliczne. (V.P. Smetnik, 2001). Tak więc 40% kobiet w wieku rozrodczym z PCOS i otyłością ma upośledzoną tolerancję glukozy lub cukrzycę (5% w populacji); kiedy zachodzą w ciążę, mają zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej. Badanie przeprowadzone wśród pacjentek po menopauzie, u których w wieku rozrodczym rozpoznano PCOS (potwierdzony laparoskopowo) wykazało, że 15% kobiet choruje na cukrzycę (2,3% w populacji).

Nie bez znaczenia jest również fakt, że charakteryzujące PCOS brak owulacji, hiperandrogenizm i hiperinsulinemia (HI) tworzą niejako męski profil czynników ryzyka chorób układu krążenia. Kobiety te częściej chorują na nadciśnienie tętnicze (39% vs 11% w grupie kontrolnej), dyslipoproteinemię, co skutkuje kilkukrotnym wzrostem ryzyka zawału mięśnia sercowego.

Etiologia PCOS wciąż nie jest do końca jasna, pomimo wielu badań.

Wręcz przeciwnie, zmiany strukturalne jajników obserwowane w tej patologii są dobrze zbadane i charakteryzują się obustronnym wzrostem wielkości o 2–6 razy, hiperplazją komórek zrębu i osłonki z obszarami luteinizacji, obecnością wielu torbielowatych pęcherzyki atretyczne o średnicy 5–8 mm, znajdujące się pod torebką w formie „naszyjnika”, pogrubienie torebki jajnika.

Patogeneza PCOS jest dość złożona. Hiperandrogenizm u pacjentów jest konsekwencją wzrostu poziomu hormonu luteotropowego (LH lub LH w angielskiej literaturze medycznej) w wyniku naruszenia rytmu uwalniania hormonu uwalniającego gonadotropiny (GnRH lub GnRH) i gonadotropin, który powstaje w okresie dojrzewania - podczas tworzenia funkcji hormonalnej układu rozrodczego. Istnieją informacje o występowaniu genetycznego charakteru tych zaburzeń.

Hiperstymulacja LH zaburza folikulogenezę w jajnikach, powodując powstanie torbielowatej atrezji pęcherzyków z hiperplazją komórek otoczki, zrębu i wzmożoną syntezą androgenów. W wyniku niedoboru hormonu folikulotropowego (FSH lub FSH), który jest niezbędny do syntezy enzymów aromatyzujących androgeny do estrogenów, dochodzi do kumulacji androgenów i niedoboru estriolu. Ważnym mechanizmem hiperandrogenizmu jest charakterystyczna dla PCOS insulinooporność (IR) – spadek wykorzystania glukozy w organizmie.

Występuje kompensacyjna hiperinsulinemia (GI). W efekcie tego, jak również spadku poziomu estradiolu, następuje spadek syntezy PSSH (sterydów płciowych wiążących globuliny), co pociąga za sobą wzrost stężenia wolnego, aktywnego biologicznie testosteronu (T).

Pewna rola należy do tkanki tłuszczowej. W otyłości upośledzona jest tolerancja glukozy typu cukrzycowego, rozwija się IR i kompensacyjny GI. W wyniku tych zaburzeń metabolicznych nasilona jest synteza androgenów w adipocytach (komórkach tłuszczowych) i odpowiednio konwersja testosteronu do estradiolu i androstendionu do estronu. Tym samym tkanka tłuszczowa jest dodatkowym źródłem androgenów i estrogenów (głównie estronu) pochodzenia pozagonadalnego.

Wszystko to pozwala na zdefiniowanie PCOS jako patologii wieloczynnikowej, w pewnym stopniu uwarunkowanej genetycznie, której patogeneza obejmuje ośrodkowe mechanizmy gonadotropowej funkcji przysadki mózgowej, miejscowe czynniki jajnikowe, zaburzenia pozajajnikowe i metaboliczne determinujące zmiany morfologiczne w jajnikach i objawy kliniczne.

PCOS charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi:

• nieprawidłowości miesiączkowania. Zwykle obserwuje się skąpe miesiączkowanie, rozpoczynające się od pierwszej miesiączki (pierwsza miesiączka w życiu) i nie mające tendencji do normalizacji. U 10–15% pacjentek obserwuje się dysfunkcyjne krwawienie z macicy na tle procesów hiperplastycznych endometrium, co umożliwia zaklasyfikowanie ich do grupy ryzyka rozwoju gruczolakoraka endometrium, mastopatii włóknisto-torbielowatej (FCM) i raka piersi;
• niepłodność bezowulacyjna, która ma charakter pierwotny, w przeciwieństwie do hiperandrogenizmu nadnerczowego w zespole adrenogenitalnym (AGS), w którym ciąża jest możliwa i charakterystyczne jest poronienie;
• hirsutyzm o różnym nasileniu. Rozwija się stopniowo od okresu pierwszej miesiączki. W przypadku AGS hirsutyzm rozwija się przed pierwszą miesiączką, od momentu aktywacji funkcji hormonalnej nadnerczy (w okresie adrenarche);
• nadmierna masa ciała. Występuje u około 70% kobiet, częściej ma charakter uniwersalny;
• gruczoły sutkowe rozwijają się prawidłowo, co trzecia kobieta ma FCM, która rozwija się na tle przewlekłego braku owulacji i hiperestrogenizmu;
• insulinooporność i hiperinsulinemia. Występuje również dyslipidemia z przewagą lipoprotein kompleksu aterogennego (cholesterolu, trójglicerydów, LDL i VLDL), co zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego w drugiej lub trzeciej dekadzie życia, dla których choroby te nie są charakterystyczne .

Rozpoznanie PCOS we współczesnych warunkach zwykle nie nastręcza szczególnych trudności. Wywiad, wygląd i objawy kliniczne w połączeniu z badaniem ultrasonograficznym (USG) często pozwalają na postawienie prawidłowego rozpoznania bez uciekania się do badań hormonalnych, choć te ostatnie mają charakterystyczne cechy.

Ultrasonografia (zwłaszcza metoda przezpochwowa) ma jasne echograficzne kryteria PCOS: objętość jajnika większa niż 9 metrów sześciennych. cm, hiperplastyczny zrąb stanowi 25% objętości, ponad 10 atretycznych pęcherzyków o średnicy do 10 mm, zlokalizowanych wzdłuż obwodu pod pogrubioną torebką. Zwiększenie objętości jajników spowodowane hiperplastycznym zrębem pomaga odróżnić policystyczne jajniki od prawidłowych (w 5–7 dniach cyklu) lub wielopęcherzykowych (MFN). Te ostatnie są typowe dla wczesnego dojrzewania, hipogonadotropowego braku miesiączki, długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC). Charakterystycznym obrazem USG MFN jest niewielka liczba pęcherzyków o średnicy od 4 do 10 mm, rozmieszczonych w całym zrębie oraz, co najważniejsze, prawidłowa objętość jajnika. M. V. Medvedev i B. I. Zykin (1997) podają następującą definicję KNU: „przejściowe zmiany w budowie jajników w postaci wielu echo-ujemnych wtrąceń o średnicy 5–10 mm, które mają odwrotny rozwój, w brak obrazu klinicznego i echostruktury policystycznych jajników”.

Diagnostyka PCOS za pomocą ultrasonografii wysokiej rozdzielczości przy użyciu nowoczesnego sprzętu zbliża tego typu diagnostykę do morfologicznej, czyniąc tę ​​nieinwazyjną, wysoce informacyjną metodę „złotym standardem”.

Kryteriami rozpoznania hormonalnego PCOS są: wzrost poziomu LH, stosunek LH / FSH jest większy niż 2,5; wzrost poziomu całkowitego i wolnego testosteronu przy prawidłowej zawartości DEA-C i 17-OHP. Po teście z deksametazonem zawartość androgenów nieznacznie spada, o około 25% (za sprawą frakcji nadnerczowej). Test z ACTH jest ujemny, co wyklucza hiperandrogenizm nadnerczowy, charakterystyczny dla AGS. Zaobserwowano również wzrost poziomu insuliny i spadek PSSH we krwi.

Zaburzenia metaboliczne w PCOS charakteryzują się wzrostem trójglicerydów, LDL, VLDL i spadkiem HDL. W praktyce klinicznej prostą i dostępną metodą diagnozowania upośledzonej tolerancji glukozy na insulinę jest krzywa glikemiczna: oznaczanie poziomu glukozy we krwi na czczo, a następnie w ciągu 2 godzin po przyjęciu 75 g glukozy. Jeśli po 2 godzinach poziom glukozy nie osiągnie początkowych wartości, zgodnie z kryteriami WHO wskazuje to na upośledzoną tolerancję glukozy. Istnieje zatem IR, który wymaga odpowiedniego leczenia.

W przypadku krwawienia acyklicznego, ze względu na dużą częstotliwość procesów hiperplastycznych, wskazana jest biopsja endometrium.

Diagnozę różnicową PCOS przeprowadza się z hiperandrogenizmem spowodowanym AHS, a także z wirylizującymi guzami jajników i (lub) nadnerczy, chorobą lub zespołem Cushinga, przerostem kory nadnerczy, niektórymi chorobami tarczycy i hiperprolaktynemią, w której tzw. -nazywany „wtórnym PCOS”.

Leczenie PCOS jest nie lada wyzwaniem. Z reguły pacjenci udają się do lekarza ze skargami na niepłodność. Znacznie rzadziej występują główne dolegliwości związane z zaburzeniami miesiączkowania czy problemami kosmetycznymi (nadmierne owłosienie, łojotok, trądzik). Dlatego głównym celem leczenia jest zwykle przywrócenie cykli owulacyjnych.

I. B. Manukhin i M. A. Gevorkyan proponują zróżnicowanie kolejności działań terapeutycznych u pacjentek z PCOS z otyłością i prawidłową masą ciała.

W przypadku otyłości pierwszy etap terapii polega na normalizacji zwiększonej masy ciała, co na tle odpowiedniej diety redukcyjnej prowadzi do normalizacji gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej. Dieta zakłada ograniczenie całkowitej kaloryczności pożywienia do 2000 kcal dziennie, z czego 52% to węglowodany, 16% to białka, a 32% to tłuszcze, przy czym tłuszcze nasycone nie powinny stanowić więcej niż 1/3 całkowita zawartość tłuszczu. Ważnym składnikiem diety jest ograniczenie pikantnych i słonych potraw, płynów. Bardzo dobry efekt obserwuje się przy stosowaniu dni postnych; post nie jest zalecany ze względu na zwiększone spożycie białka podczas glukoneogenezy.

Zwiększenie aktywności fizycznej jest ważnym elementem nie tylko normalizacji masy ciała, ale także zwiększania wrażliwości tkanki mięśniowej na działanie insuliny. Pacjentkę należy przekonać o konieczności normalizacji masy ciała jako pierwszego kroku w leczeniu PCOS.

Drugim etapem leczenia jest farmakoterapia zaburzeń metabolicznych (IR i GI) - przy braku efektu diety redukcyjnej i aktywności fizycznej. Metformina, lek z grupy biguanidów, jest lekiem zwiększającym wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę. Jego stosowanie prowadzi do zmniejszenia obwodowej podczerwieni. Poprawiając wykorzystanie glukozy w wątrobie, mięśniach i tkance tłuszczowej, lek normalizuje profil lipidowy krwi, obniżając poziom trójglicerydów i LDL. Metformina jest przepisywana w dawce 1000-1500 mg/dobę przez 3-6 miesięcy. pod kontrolą testu tolerancji glukozy.

Przy PCOS na tle prawidłowej masy ciała leczenie rozpoczyna się od leczenia niepłodności, czyli stymulacji owulacji. Przeprowadza się go po normalizacji masy ciała, wykluczeniu jajowodów i męskich czynników niepłodności. W pierwszym etapie klomifen służy do wywołania owulacji. Zazwyczaj stosowana dawka wynosi 50 mg na dobę, od 5 do 9 dnia cyklu miesiączkowego. W przypadku braku owulacji (w zależności od temperatury podstawowej) dawkę klomifenu można zwiększać w każdym kolejnym cyklu o 50 mg, osiągając 200 mg na dawkę. Jednak wielu klinicystów uważa, że ​​jeśli nie ma efektu przy przepisywaniu 100–150 mg, to dalsze zwiększanie dawki jest niewłaściwe. W przypadku braku owulacji przy maksymalnej dawce przez 3 miesiące pacjentkę można uznać za oporną na klomifen. Podczas leczenia konieczne jest staranne obiektywne monitorowanie (USG lub częste badania oburęczne), aby uniknąć zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS).

Kryterium skuteczności stymulacji owulacji jest przywrócenie regularnych cykli miesiączkowych z hipertermiczną krzywą podstawową w ciągu 12-14 dni drugiej fazy cyklu, wzrost stężenia progesteronu w połowie drugiej fazy cyklu, przedowulacyjny pik LH, a także ultrasonograficzne cechy owulacji w 13–15 dniu cyklu (obecność pęcherzyka dominującego nie mniejsza niż 18 mm, grubość endometrium nie mniejsza niż 8–10 mm).

W obecności tych wskaźników zaleca się wprowadzenie dawki owulacyjnej 7500-10000 IU ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG), po której owulację obserwuje się po 36-48 godzinach. Należy pamiętać, że wczesne podanie HCG może prowadzić do przedwczesnej luteinizacji niedojrzałego pęcherzyka, a później do efektu luteolitycznego.

Podczas leczenia klomifenem należy pamiętać, że ma on właściwości antyestrogenowe, zmniejsza ilość śluzu szyjkowego („suchość szyi”), co zapobiega przenikaniu plemników i hamuje proliferację endometrium, co prowadzi do ewentualnego naruszenia implantacji w przypadku zapłodnienia jajko. W celu wyeliminowania tych niepożądanych skutków klomifenu zaleca się przepisywanie estrogenów naturalnych w dawce 1-2 mg lub estrogenów syntetycznych (mikrofollin) w dawce 0,05 mg po zakończeniu jego podawania od 10 do 14 dnia cyklu. W przypadku niewydolności fazy lutealnej (NLF) zaleca się przepisywanie gestagenów (norkolut, turinal, orgametril itp.) W drugiej fazie cyklu - od 16 do 25 dnia. Preferowane są preparaty progesteronu (duphaston, utrogestan), ponieważ pochodne norsteroidów mogą mieć działanie luteolityczne.

Częstość indukcji owulacji w leczeniu klomifenem wynosi 60-65%, początek ciąży 32-35%, częstość ciąż mnogich, głównie bliźniaczych, 5-6%. Ryzyko ciąży pozamacicznej i poronienia samoistnego zwykle nie jest większe niż w populacji ogólnej. W przypadku braku ciąży na tle przywróconych cykli owulacyjnych wymagane jest wykluczenie otrzewnowych czynników niepłodności (laparoskopia).

Należy zauważyć, że stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC), które ma długą historię opartą na efekcie z odbicia po ich wycofaniu, nie straciło na znaczeniu. Stosowanie tych leków estrogenowo-progestagenowych może zmniejszyć ryzyko nowotworów endometrium, zmniejszyć hirsutyzm i przywrócić cykl dwufazowy. Czas przyjmowania leków steroidowych nie powinien przekraczać 2-3 miesięcy. w celu uniknięcia syndromu hiperinhibicji następuje 2-4 miesięczna przerwa.

Lekiem z wyboru dla pacjentek z PCOS jest Diane-35, COC o właściwościach antyandrogennych. Wchodzący w skład tego leku octan cyproteronu (CPA) jest pochodną hydroksyprogesteronu, a ponadto wykazuje wysoką aktywność antyandrogenną. Mechanizm działania CPA polega na konkurowaniu z endogennymi aktywnymi androgenami o miejsca wiązania ze specyficznymi receptorami, których blokada uniemożliwia działanie androgenów na poziomie komórkowym.

Przy silnym hirsutyzmie zalecana jest terapia skojarzona z androkurem („czystym” CPA) w dawce 10–25 mg, w zależności od stopnia hirsutyzmu, od 1. do 15. dnia cyklu, z jednoczesnym stosowaniem Diane- 35 od 5 dnia cyklu do schematu antykoncepcji (w ciągu 21 dni). Jednocześnie łojotok i trądzik ustępują zwykle po 3–6 miesiącach, a redukcja hirsutyzmu wymaga dłuższej kuracji (do 9–12 miesięcy). W przyszłości tylko Diane-35 będzie nadal leczona.

Przy wystarczającym poziomie wysycenia estrogenem efekt z odbicia można wywołać stosując tylko progestageny 10 mg od 16 do 25 dnia cyklu lub 17-OPK 125-250 mg każdy przez nie więcej niż 2-4 cykle.

Przy oporności na klomifen, obserwowanej u 18-19% pacjentów, owulację może wywołać ludzka gonadotropina menopauzalna (HMG lub hMG), przygotowana z moczu kobiet po menopauzie - leki pergonal, humegon itp. Kliniczne zastosowanie rekombinowanego FSH ( FSH) jest obiecujący - lek metrodyna, uzyskany dzięki inżynierii genetycznej.

Kiedy owulacja jest stymulowana przez gonadotropiny, wskaźnik ciąż wzrasta do 60%, ryzyko ciąży mnogiej wynosi 10–25%, pozamacicznej - od 2,5% do 6%, poronienia samoistne w przypadkach zakończonych ciążą sięgają 12–30%. Zespół hiperstymulacji jajników obserwuje się u 5-6%.

Przy prawidłowym poziomie FSH i podwyższonym poziomie androgenów u pacjentek z PCOS opornym na klomifen stymulację owulacji można przeprowadzić za pomocą luteotropowego hormonu uwalniającego gonadotropiny (LHRH lub LH-RH) - leki dekaptyl, buserelina itp. Zastosowanie LHRH 15 mg co 90 min. doprowadził do przywrócenia owulacji u 90% pacjentek, początku ciąży u 60% (Eshel A. i in., 1988). Skojarzone podanie busereliny i czystego FSH (metrodyny) pozwoliło na wykluczenie efektu hiperstymulacji jajników i uzyskanie owulacji u 97,1% pacjentek, ciąża wystąpiła u 61,5% pacjentek. W żadnym przypadku nie zaobserwowano poronień i ciąż mnogich (Ohkura T. i in., 1994).

Ostatnio agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH lub GnRH), lek Zoladex, byli stosowani w leczeniu PCOS. Ich stosowanie prowadzi do zmniejszenia produkcji LH, zmniejszenia produkcji androgenów oraz zmniejszenia objętości jajników. Jednak wyniki leczenia są niestabilne, nawrót PCOS występuje kilka miesięcy po odstawieniu leku.

Ostatnio pojawiły się doniesienia o leczeniu pacjentek z PCOS inhibitorami wydzielania prolaktyny: bromokryptyną, parlodelem, metrgoliną. (Pshenichnikova T. Ya., 1991). Leki są przepisywane w dawce 1,25-5 mg w krótkim (od 5 do 14 dnia cyklu miesiączkowego) lub ciągłym (przez 2-3 miesiące). Największa liczba ciąż występuje przy połączeniu klomifenu i parlodelu oraz parlodelu i deksametazonu 0,25 mg dziennie (Harrison R. F. i in., 1993). Odsetek ciąż podczas leczenia bromokryptyną waha się od 43 do 75%. (Parashchuk Yu.S., 1994).

Istnieją również niehormonalne metody leczenia PCOS. Są to metody fizjoterapeutyczne (endonasowa elektroforeza witaminy B1, terapia diadynamiczna, elektroforeza cynku, ciała szklistego, naświetlanie krwi ultrafioletem (UVBI), akupunktura i elektroakupunktura itp.), stosowanie veroshpironu (spironolaktonu) 25 mg 2 razy dziennie przez 4–6 mies., cymetydyna 300 mg 5 razy dziennie przez 90 dni (3 mies.), flutamid (antyandrogen niesteroidowy) 250–500 mg dziennie przez 6 mies. i więcej, finasteryd, stosowany w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego.

Przy nieskuteczności leczenia zachowawczego PCOS należy w porę zająć się kwestią leczenia chirurgicznego, którego wskazaniami są: nieskuteczność kompleksowego intensywnego leczenia przez 6 miesięcy; wiek pacjentów powyżej 29 lat; obecność zmian hiperplastycznych w endometrium; bezpłodność; zaburzenia miesiączkowania; hirsutyzm (VI Grishchenko, N. I. Kozub, 1998).

Istnieje kilka różnych metod leczenia chirurgicznego: resekcja klinowa 2/3 jajników, resekcja klinowa z dekortykacją, subtotalna resekcja jajników, demedulacja jajników, jednostronne wycięcie jajników, dekortykacja, metody leczenia laparoskopowego. Niektóre z tych metod mają znaczenie czysto historyczne.

Mechanizm działania leczenia chirurgicznego nie jest dobrze poznany. Uważa się, że zmniejszenie objętości tkanki jajnikowej prowadzi do zmniejszenia powstawania androgenów i zmniejszenia produkcji inhibiny jajnikowej, co skutkuje wzrostem poziomu FSH.

Chirurgia nie jest panaceum. Przy niskich początkowych poziomach gonadotropin operacja jest nieskuteczna (TS Kachalina i in., 1989); u 10–12% pacjentek po klinowej resekcji jajników rozwija się następnie ich zanik. Częstość zrostów pooperacyjnych po leczeniu chirurgicznym sięga 50-100%, więc niepłodność endokrynologiczną w tych przypadkach można zastąpić leczeniem otrzewnowym (EA Alieva i in., 1990).

Z tego powodu w ostatnim czasie szeroko stosowane są laparoskopowe metody leczenia PCOS, które pozwoliły na znaczne zmniejszenie częstości występowania zrostów pooperacyjnych z 50–100% do 20–27%. Techniki laparoskopowe obejmują następujące rodzaje interwencji chirurgicznych (N. I. Kozub, 1998): elektropunkcja jajnika, elektropunkcja jajnika w połączeniu z częściową demedulacją segmentową, biopsja jajnika, perforacja jajnika, ekstrawersja jajnika, elektrokoagulacja jajnika, termokauteryzacja jajnika, waporyzacja laserowa, laparoskopowa resekcja jajnika, mikroresekcja jajników.

Zabiegi laparoskopowe PCOS są wskazane, jeśli: po normalnym programie stymulacji nie dochodzi do owulacji, przy każdej próbie stymulacji jajników istnieje stałe ryzyko nadmiernej stymulacji, po 6 próbach stymulacji nie dochodzi do ciąży (Donnez J., Nisolle M., 1994).

W okresie pooperacyjnym zalecana jest terapia rehabilitacyjna z zastosowaniem, zgodnie ze wskazaniami, gestagenów, klomifenu, deksametazonu i innych leków.

Pomimo rzeczywistych osiągnięć chirurgii laparoskopowej, w niektórych przypadkach po operacji odnotowano przedwczesną niewydolność jajników. Dlatego też bardzo istotne jest dalsze badanie i doskonalenie metod leczenia PCOS – zarówno chirurgicznego, jak i zachowawczego, ponieważ „Summum bonum medicinae sanitas” – „najwyższym dobrem medycyny jest zdrowie”. w tym reprodukcja.

Literatura

1. Grishchenko V. I. Naukowe podstawy kontroli urodzeń - Kijów, 1988. - 206 s.
2. Grishchenko V. I., Kozub N. I. Endoskopia w diagnostyce i leczeniu niepłodności kobiecej. - Charków: Osnova, 1998.- 216 s.
3. Gryshchenko V. I., Kozub N. I. Stan funkcji rozrodczych u pacjentów z zespołem Steina-Leventhala poddawanych leczeniu chirurgicznemu // Ukraińska Kronika Lekarska.- Nr 2 (16) - III-IY.- 2000.- P. 71-75.
4. Kiryushchenkov A.P., Sovchi M.G. Policystyczne jajniki // Położnictwo. i ginekologicznych - 1994. - nr 1. - s. 11–14.
5. Kozub N.I. Policystyczne jajniki // Międzynarodowe czasopismo medyczne. Dziennik.- 1998.- Nr 4.- S. 67–70.
6. Mayorov M. V. Niektóre aspekty diagnozy i leczenia zespołu sklerocystycznych jajników // Streszczenia raportów regionalnej konferencji naukowej poświęconej położnictwu i ginekologii stanu Samarkanda. Miód. instytut. IP Pavlova 18–19 marca 1983 - Samarkanda, 1983.- s. 30–32.
7. Parashchuk Yu.S. Niepłodność w małżeństwie.- Kijów, 1994.-, 203 s.
8. Pshenichnikova T. Ya Niepłodność w małżeństwie - M .: Medycyna, 1991. - 318 s.
9. Smetnik V.P. Zespół policystycznych jajników // „Wiadomości Sheringa” - nr 1/2001 (czerwiec).
10. Donnes J., Nisolle M. Miejsce chirurgii endoskopowej w postępowaniu z zespołem policystycznych jajników 169–174.
11. Remohi J. Zarządzanie zespołem policystycznych jajników (PCOS) przez laparoskopię // Proceeding of the World Congress of Gynecol. Endoskopia. - Bombaj, 1993. - P. 39-44.

Zespół policystycznych jajników jest chorobą ginekologiczną, w której występuje wiele guzów torbielowatych o łagodnym charakterze. Mogą być zlokalizowane zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz jajników. W zdecydowanej większości przypadków rozwojowi choroby sprzyjają zaburzenia funkcjonowania układu neuroendokrynnego. Jednak klinicyści identyfikują inne czynniki predysponujące.

Głównym objawem choroby jest wzrost stężenia męskich hormonów płciowych w organizmie kobiety, co tłumaczy pojawienie się włosów w nietypowych miejscach i brak miesiączki.

Aby potwierdzić diagnozę, oprócz manipulacji podstawową diagnozą, wymagany będzie szeroki zakres badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Terapia opiera się na metodach zachowawczych, ale jedynym sposobem leczenia jest operacja.

Etiologia

Przede wszystkim należy pamiętać, że policystyczne jajniki mogą być pierwotne i nabyte. W pierwszym przypadku choroba jest wrodzona lub rozwija się podczas rozwoju funkcji menstruacyjnej. U przedstawicieli kobiet w wieku dorosłym zespół często powstaje na tle innych patologii.

Przyczyny zespołu policystycznych jajników to:

• nieprawidłowe funkcjonowanie przysadki lub podwzgórza – to właśnie te narządy wewnętrzne odpowiadają za pracę nadnerczy i jajników;
• dysfunkcja kory nadnerczy, która prowadzi do zwiększonego wydzielania męskich hormonów płciowych w organizmie kobiety;
• zaburzenia jajników;
• patologie trzustki, w szczególności aktywna produkcja insuliny przez ten narząd i niewrażliwość na taką substancję.

Ponadto istnieje grupa czynników predysponujących, które znacznie zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania takiej choroby. Powinny one obejmować:

• obecność kobiety w dowolnym stadium otyłości;
• przebieg chorób o charakterze zakaźnym;
• długotrwałe narażenie na stresujące sytuacje;
• długotrwała hipotermia ciała;
• nagła zmiana klimatu;
• obecność w osobistej historii traumy psychicznej;
• niekorzystne warunki środowiskowe;
• nadmierna aktywność fizyczna w dzieciństwie;
• genetyczne predyspozycje;
• perkolacja .

Każdy z powyższych czynników może prowadzić do tego, że zatrzyma się rozwój lub dojrzewanie pęcherzyków, a objętość i torebki dotkniętych narządów zwiększą się i staną się gęstsze. Kończy się to tym, że niedojrzałe pęcherzyki przekształcają się w liczne torbiele, które mogą być pojedyncze lub mnogie, zlokalizowane oddzielnie lub rosnąć razem.

Klasyfikacja

Jedyny podział zespołu policystycznych jajników polega na istnieniu kilku mechanizmów rozwojowych. Tak więc choroba jest:

• podstawowy- ta kategoria obejmuje nie tylko wrodzoną policystozę, ale także te sytuacje, w których zmiany w gruczołach płciowych są pierwotne w stosunku do zaburzeń hormonalnych. Oznacza to, że struktura takich narządów żeńskiego układu rozrodczego została początkowo zaburzona i na tym tle rozwija się ich dysfunkcja;
• wtórny- w takich sytuacjach na pierwszy plan wysuwa się nieprawidłowe działanie elementów układu neuroendokrynnego.

Objawy

Zespół policystycznych jajników wyraża się w dość specyficznym obrazie objawowym, którego nie można zignorować. Dzięki temu przedstawiciele kobiet mogą niezależnie podejrzewać rozwój takiej choroby.

Najbardziej charakterystyczne objawy policystycznych jajników to:

• naruszenie cyklu miesiączkowego - powinno to obejmować nie tylko nieregularność miesiączki, ale także ich całkowity brak, co nie jest związane z początkiem menopauzy. Czasami brak miesiączki przeplata się z obfitym krwawieniem z macicy, które występuje na tle patologicznej proliferacji warstwy śluzowej pokrywającej macicę;
• występowanie trądziku i innych objawów trądziku;
• zwiększone przetłuszczanie się gruczołów i skóry, w tym skóry głowy;
• nadmierna masa ciała - w przypadkach rozwoju zespołu policystycznych jajników taka manifestacja działa nie tylko jako czynnik prowokujący, ale także jako jeden z najbardziej charakterystycznych objawów. Jednocześnie obserwuje się gwałtowny wzrost wagi o około piętnaście kilogramów. Tkanka tłuszczowa może być rozmieszczona według wzoru uniwersalnego lub męskiego. W pierwszym przypadku tłuszcz rozkłada się równomiernie w całym ciele, w drugim przypadku gromadzi się tylko w otrzewnej;
• pojawienie się włosów w niezamierzonych miejscach kobiecego ciała. Mowa o klatce piersiowej i brzuchu, okolicy nad górną wargą i podbródkiem, goleniach i udach, a także kroczu;
• ciągłe uczucie bólu w podbrzuszu – objaw jest umiarkowany i często promieniuje do miednicy lub dolnej części pleców;
• długotrwała nie zbliżająca się ciąża;
• maskulinizacja - w rzeczywistości jest to „męskość”, to znaczy kobieta nabywa męski typ ciała i rysy twarzy;
• zgodnie z typem androgennym – w tym przypadku dochodzi do łysienia lub silnego wypadania włosów, co jest typowe dla mężczyzn. Łysiny są często zlokalizowane na czubku głowy i po bokach czoła;
• wygląd;
• pojawienie się rozstępów, czyli rozciągliwych pasm. Często dotykają brzucha i pośladków, ud i klatki piersiowej. Dzieje się tak na tle szybkiego wzrostu wskaźnika masy ciała i braku równowagi hormonalnej.

Uzupełnieniem powyższych objawów zespołu policystycznych jajników może być:

• długie okresy obecności objawów charakterystycznych dla zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Należą do nich obrzęk kończyn dolnych, częste wahania nastroju, ból brzucha i dolnej części pleców, wrażliwość gruczołów sutkowych itp.
• rozwój stanu depresyjnego;
• agresywność i nerwowość;
• senność i;
• letarg i zmniejszona wydajność;
• niewyraźne myślenie.

Diagnostyka

Pomimo faktu, że PCOS ma dość specyficzną symptomatologię, do potwierdzenia diagnozy konieczna jest duża liczba różnych badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Muszą być jednak poprzedzone podstawowymi zabiegami diagnostycznymi wykonywanymi osobiście przez lekarza ginekologa, m.in.:

• przestudiowanie historii medycznej i życiowej pacjentki – pozwoli to ustalić najbardziej charakterystyczną przyczynę, która wpłynęła na powstanie zespołu policystycznych jajników;
• dokładne badanie fizykalne i ginekologiczne. W pierwszym przypadku klinicysta ocenia wygląd kobiety – jej budowę ciała, stan skóry i włosów. W drugim - ustalenie faktu wzrostu i zagęszczenia jajników po obu stronach;
• szczegółowe badanie pacjenta - po raz pierwszy pojawienie się i nasilenie objawów. Uwzględnia to również informacje o tym, jak długo kobieta nie zachodzi w ciążę, z zastrzeżeniem celowych prób poczęcia.

Badania laboratoryjne ograniczają się do wykonania ogólnego badania klinicznego i biochemicznego krwi – w celu określenia poziomu hormonów takich narządów jak jajniki, przysadka mózgowa i nadnercza.

Diagnostyka instrumentalna polega na wykonaniu:

• USG narządów wewnętrznych tworzących jamę miednicy;
• CT i MRI - w celu wykluczenia uszkodzenia jajników przez nowotwory złośliwe lub łagodne;
• laparoskopia diagnostyczna - w celu potwierdzenia faktu obustronnych zmian torbielowatych takich narządów żeńskiego układu rozrodczego.

Ponadto może być konieczna konsultacja z endokrynologiem lub ginekologiem-endokrynologiem.

Z tego wynika, że ​​zespół policystycznych jajników jest potwierdzony w przypadkach, gdy pacjent ma co najmniej dwa z następujących czynników:

• naruszenie funkcjonowania jajników, które wyraża się przy braku miesiączki i długotrwałej ciąży;
• zmiana wyglądu w zależności od typu męskiego;
• obecność specyficznych objawów charakterystycznych dla takiej choroby na obrazach uzyskanych w wyniku instrumentalnych procedur diagnostycznych.

Leczenie

Eliminacja zespołu policystycznych jajników odbywa się zarówno metodami zachowawczymi, jak i chirurgicznymi.

Pierwsze metody terapii powinny obejmować:

• przyjmowanie leków hormonalnych - w celu normalizacji tła hormonalnego;
• zabiegi fizjoterapeutyczne, w szczególności fonoforeza, akupunktura, laseroterapia i ziołolecznictwo;
• przestrzeganie diety oszczędzającej - wykazane tylko w przypadkach, gdy choroba rozwinęła się na tle otyłości;
• stosowanie kompleksów witaminowych i ogólnych leków wzmacniających.

Dieta dla zespołu policystycznych jajników obejmuje następujące zasady:

• ograniczenie dziennej kaloryczności posiłków do 1200-1800 kilokalorii;
• częste i ułamkowe przyjmowanie pokarmu;
• wzbogacenie menu o produkty białkowe, a także świeże warzywa i owoce;
• minimalizacja węglowodanów;
• całkowite wykluczenie z diety tłuszczów i napojów alkoholowych;
• obfity reżim picia;
• wprowadzenie trzy razy w tygodniu dni postu;
• gotowanie potraw poprzez gotowanie i gotowanie na parze, duszenie i pieczenie.

Jedynym sposobem wyleczenia zespołu policystycznych jajników jest operacja. Obecnie ginekologia zwraca się ku laparoskopowej resekcji klinowej. Po interwencji ciąża występuje u 65% ogółu pacjentek z podobnym rozpoznaniem. Warto zaznaczyć, że planowanie ciąży najlepiej przeprowadzić po 6 miesiącach od zabiegu chirurgicznego.

Możliwe komplikacje

Brak terapii policystycznych jajników lub samoleczenie środkami ludowymi, co jest niedopuszczalne przy takiej dolegliwości, może powodować rozwój takich powikłań:

• niemożność zajścia w ciążę;
• onkologiczne uszkodzenie endometrium;
• otyłość;
• rozwój, który rozwija się na tle insulinooporności;
• naruszenie procesu krzepnięcia krwi;
• rozwój patologii z układu sercowo-naczyniowego.

Zapobieganie

Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo rozwoju PCOS, należy przestrzegać następujących środków zapobiegawczych:

• całkowicie porzucić złe nawyki;
• utrzymywać masę ciała w granicach normy;
• terminowe i kompletne leczenie wszelkich patologii żeńskiego układu rozrodczego;
• staranne planowanie i przygotowanie do ciąży;
• jeśli to możliwe, unikanie emocjonalnego i fizycznego przeciążenia;
• regularne, raz na trzy miesiące, wizyty u ginekologa.

Zespół policystycznych jajników jest chorobą nieuleczalną, dlatego głównym celem terapii jest stworzenie sprzyjających warunków do zajścia w ciążę.

Czy wszystko w artykule jest poprawne z medycznego punktu widzenia?

Odpowiadaj tylko, jeśli masz udokumentowaną wiedzę medyczną

Co to jest zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest patologią budowy i funkcji jajników na tle zaburzeń neurometabolicznych z przewlekłym brakiem owulacji i hiperandrogenizmem. PCOS występuje u 5-10% kobiet w wieku rozrodczym, z czego 73% z nich cierpi na niepłodność bezowulacyjną, 85% na hirsutyzm i 95% na hiperandrogenizm. PCOS pozostaje najczęstszą przyczyną zaburzeń miesiączkowania i rozrodu u kobiet w wieku rozrodczym.

Najbardziej praktyczna do zastosowania w praktyce klinicznej jest klasyfikacja zaproponowana przez ML. Krymski. Opiera się na przyporządkowaniu trzech postaci zespołu policystycznych jajników. "Typowej" postaci towarzyszy hiperandrogenizm jajnikowy ("pierwotne" policystyczne jajniki); forma „połączona” lub „mieszana” obejmuje hiperandrogenizm jajnikowy i nadnerczowy; Postać „centralna” powoduje hiperandrogenizm i ciężką dysfunkcję centralnych części układu rozrodczego z przewagą zaburzeń neurowymianowo-endokrynologicznych („wtórne” policystyczne jajniki).

Co powoduje zespół policystycznych jajników?

Obecne rozumienie patogenezy PCOS, oprócz zaburzeń ze strony kompleksu podwzgórzowo-przysadkowego, jajników i nadnerczy, obejmuje zaburzenia metaboliczne oraz czynniki autoparakrynne regulujące steroidogenezę w jajnikach.

W PCOS przewlekły brak owulacji z nieregularnymi miesiączkami jest związany z klinicznymi i/lub biochemicznymi objawami hiperandrogenizmu. Możliwe, ale nieobowiązkowe kryteria diagnostyczne to zwiększenie stosunku LH/FSH, echograficzne cechy policystycznych jajników oraz insulinooporność.

Istnieją czynniki endogenne i egzogenne, które przyczyniają się do upośledzenia funkcji układu podwzgórzowo-przysadkowego i zwiększonej syntezy LH: czynniki genetyczne, otyłość, metabolizm insuliny, czynniki wewnątrzjajnikowe oraz ostateczna reakcja układu podwzgórzowo-przysadkowego na steroidy obwodowe.

Wzrost częstotliwości i amplitudy wydzielania LH prowadzi przede wszystkim do zmiany syntezy GnRH. Naruszenie rytmu okrężnego wydzielania GnRH z okresu pierwszej miesiączki może być skutkiem czynników stresowych. Zwiększona synteza i uwalnianie endogennych opioidów zaburza dopaminergiczną regulację wydzielania GnRH i prowadzi do zwiększenia podstawowego poziomu wydzielania LH i względnego zmniejszenia produkcji FSH. Wzrost amplitudy uwalniania LH w PCOS wynika zarówno z pierwotnego naruszenia syntezy GnRH, jak i przewlekłego braku owulacji. Oba te efekty wzajemnie się wzmacniają.

Stymulacja LH prowadzi do zwiększenia syntezy androgenów u pacjentek z PCOS w wyniku zaburzeń enzymatycznych steroidogenezy. Jednak po leczeniu GnRH mającym na celu zahamowanie funkcji gonadotropowych nie obserwuje się zmniejszenia wydzielania androgenów w komórkach otoczki policystycznych jajników, co potwierdza przypuszczenie, że na autonomiczną sekrecję androgenów w policystycznych jajnikach mają wpływ czynniki miejscowe.

Badanie biosyntezy hormonów w komórkach ziarnistych policystycznych jajników wykazało, że luteinizowane komórki tracą zdolność do syntezy progesteronu. Jest to jeden z możliwych mechanizmów braku owulacji u pacjentek z PCOS.

Otyłość u pacjentek z PCOS ma podłoże ośrodkowe i tłumaczy się naruszeniem regulacji opioidowej ośrodków podwzgórzowych odpowiedzialnych za uczucie głodu i sytości. Wzrost stężenia endorfin aktywuje układ podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowy oraz zwiększa syntezę kortykosteroidów i androgenów odpowiedzialnych za powstawanie otyłości i insulinooporności. Przewlekły stres jest uważany za główny czynnik etiologiczny otyłości. Otyłość nie odgrywa decydującej roli w patogenezie PCOS, ale ze względu na hiperinsulinemię i insulinooporność nasila istniejące zaburzenia endokrynologiczne.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas zespołu policystycznych jajników

Mechanizmy patogenetyczne insulinooporności u pacjentek z PCOS spowodowane są zaburzeniami na poziomie postreceptorowym. Receptory insuliny nie ulegają zmianie, ale zmniejsza się wykorzystanie glukozy przez komórkę. Eksperymentalnie wykazano, że insulina i insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF) działają mitogennie na jajniki z proliferacją komórek ziarnistych i wzmacniają działanie gonadotropin. W procesach steroidogenezy w jajnikach biorą udział nie tylko hormony gonadotropowe, ale także IGF, naskórkowy czynnik wzrostu, czynnik wzrostu fibroblastów. Zaburzenia metaboliczne w PCOS, przede wszystkim hiperinsulinemia i insulinooporność, nasilają zaburzenia stanu endokrynologicznego, co klinicznie objawia się zwiększonym hirsutyzmem i wzrostem częstości wtórnego braku miesiączki.

Ponad 50% pacjentek z PCOS ma podwyższone stężenie DHEA-C-androgenu, który w większym stopniu syntetyzowany jest w nadnerczach. Nieskuteczność klinowej resekcji jajników u części pacjentek wskazuje na współistniejący hiperandrogenizm nadnerczowo-jajnikowy.

Objawy zespołu policystycznych jajników

Głównymi objawami klinicznymi we wszystkich postaciach PCOS są zaburzenia menstruacyjne i rozrodcze. PCOS towarzyszą zaburzenia miesiączkowania, takie jak krwotoki miesiączkowe, skąpe miesiączki, wtórny brak miesiączki.

Przy „typowej” postaci PCOS z przewagą hiperandrogenizmu jajnikowego obserwuje się skąpe miesiączkowanie, rzadziej wtórny brak miesiączki. W tej postaci cykl menstruacyjny jest zaburzony od okresu pierwszej miesiączki, ponieważ dysfunkcja hormonalna zaczyna się od okresu dojrzewania. Wiek pierwszej miesiączki to 12-13 lat, podobnie jak w populacji.

W przypadku „mieszanej” postaci PCOS menarche jest późniejsza, cykl menstruacyjny jest zaburzony przez rodzaj wtórnego braku miesiączki. W wieku rozrodczym obserwuje się przewlekły brak owulacji i częściej niepłodność pierwotną.

W przypadku „centralnej” postaci PCOS, pierwsza miesiączka występuje w normalnym czasie. Ale cykl menstruacyjny ma charakter „niestabilny”, co w konsekwencji prowadzi do oligo- lub braku miesiączki. Naruszenia funkcji rozrodczych objawiają się krótkotrwałymi poronieniami i wtórną niepłodnością. Oprócz zaburzeń miesiączkowania występują objawy dysfunkcji ze strony układu podwzgórzowo-przysadkowego. Stres, infekcja adenowirusem, uszkodzenie mózgu i początek aktywności seksualnej mogą wywołać chorobę.

Głównym powodem zgłaszania się do lekarza u młodych pacjentek jest nadmierny wzrost włosów, którego częstość w PCOS wynosi według różnych autorów od 50 do 100%.

Hirsutyzm w „typowej” postaci PCOS rozwija się stopniowo od okresu pierwszej miesiączki, w przeciwieństwie do zespołu adrenogenitalnego, kiedy hirsutyzm rozwija się przed pierwszą miesiączką, od momentu aktywacji funkcji hormonalnej nadnerczy. Nadmierny wzrost włosów jest możliwy na górnej wardze, brodzie, wzdłuż białej linii brzucha. Wyraźny hirsutyzm i nadmierne owłosienie nie są typowe dla tej postaci PCOS.

U pacjentów z postacią „mieszaną” hirsutyzm obserwuje się w 100%. Nadmierne owłosienie obserwuje się na wewnętrznej i zewnętrznej powierzchni ud, białej linii brzucha, goleni, „czułek” na twarzy. Wzrost włosów rozpoczyna się w okresie menarche lub przed nim.

U 60-90% pacjentek z „ośrodkową” postacią PCOS hirsutyzm pojawia się później, 3-5 lat po zaburzeniach miesiączkowania, pojawia się już na tle otyłości i nasila się w wieku rozrodczym. Pacjenci ci mają również zmiany dystroficzne: rozstępy na klatce piersiowej, brzuchu, udach, łamliwe paznokcie i włosy.

U 50% pacjentek z „typową” postacią PCOS występuje nadmiar masy ciała z okresu dojrzewania, rozmieszczenie podskórnej tkanki tłuszczowej jest równomierne. Otyłość występuje rzadko w mieszanym PCOS. W formie centralnej główną dolegliwością jest nadwaga. Otyłość sięga II-III stopnia, tkanka tłuszczowa zlokalizowana jest głównie w okolicy obręczy barkowej, podbrzusza i ud.

Diagnoza zespołu policystycznych jajników

Rozpoznanie PCOS rozpoczyna się od dokładnego zebrania wywiadu. PCOS powstaje z okresu dojrzewania i charakteryzuje się naruszeniem powstawania funkcji menstruacyjnych. Nieregularne miesiączki od okresu dojrzewania rozróżniają „pierwotne” i „wtórne” policystyczne jajniki. Naruszenie funkcji menstruacyjnej od rzadkiego miesiączkowania i wtórnego braku miesiączki do krwotoku miesiączkowego wskazuje na brak owulacji. Przewlekły brak owulacji jest przyczyną niepłodności, najczęściej pierwotnej.

Kryterium klinicznym rozpoznania PCOS jest hirsutyzm (u 69% pacjentek z PCOS), który pojawia się równocześnie z początkiem okresu dojrzewania. Nasilenie innych objawów klinicznych hiperandrogenizmu jest różne. Postęp objawów wirylizacji – przerost łechtaczki, defeminizacja sylwetki, obniżenie barwy głosu wymaga wykluczenia hormonalnie czynnych guzów jajników i nadnerczy i nie jest typowy dla PCOS. Otyłość jest ważnym klinicznym kryterium diagnostycznym PCOS.

Ultradźwięki to bardzo pouczająca metoda w diagnostyce PCOS. Istnieją jasne kryteria obrazu echoskopowego jajników za pomocą ultrasonografii przezpochwowej:

a) wzrost objętości jajników o więcej niż 9 cm3, średnio 16-20 cm3;

b) zręb hiperplastyczny, stanowiący 25% objętości;

c) więcej niż 10 atrezyjnych pęcherzyków zlokalizowanych wzdłuż obwodu pod pogrubioną torebką (ryc. H.1.).

Wielopęcherzykowe jajniki, charakterystyczne również dla okresu dojrzewania i braku miesiączki na tle utraty masy ciała, różnią się od jajników PCOS mniejszą liczbą małych pęcherzyków.

Hormonalne kryteria rozpoznania PCOS obejmują stosunek LH/FSH powyżej 3-3,5. Jednak ostatnie badania pokazują, że prawidłowy poziom hormonów gonadotropowych nie wyklucza rozpoznania PCOS (wzrost stosunku LH/FSH stwierdza się tylko u 20% pacjentek z typową postacią PCOS). W rozpoznaniu hiperandrogenizmu, zwłaszcza hiperandrogenizmu jajnikowego, pomaga oznaczenie wolnego testosteronu. Wzrost poziomu wolnego testosteronu w PCOS koreluje z nasileniem hirsutyzmu. Poziomy DHEA-C i 17-hydroksyprogesteronu są prawidłowe w „typowej” postaci i podwyższone w komponencie nadnerczy („mieszana” postać PCOS). W postaci „centralnej” PCOS stosunek LH/FSH jest taki sam jak w postaci typowej, jednak charakterystyczny wywiad i objawy kliniczne pozwalają na weryfikację tej postaci PCOS.

Obowiązkowym etapem badania pacjentek z PCOS jest rozpoznanie zaburzeń metabolicznych – hiperinsulinemii i insulinooporności. Wartość indeksu insulina/glukoza większa niż 3 wskazuje na hiperinsulinemię. Oznaczanie zawartości glukozy pomaga w diagnostyce cukrzycy insulinoniezależnej. Badanie profilu metabolicznego krwi jest ważne dla dalszego leczenia, ponieważ w hiperglikemii stymulacja owulacji jest przeciwwskazana w celu uniknięcia zespołu hiperstymulacji jajników.

Laparoskopia pozwala wizualnie ocenić jajniki. Typowy laparoskopowy obraz jajników: powiększony do 5-6 cm długości i 4 cm szerokości, torebka jest wygładzona, pogrubiona, perłowo biaława. Brak półprzezroczystych szczoteczek mieszkowych i znamion owulacyjnych wskazuje na zwiększoną grubość torebki jajnika, co utrudnia wykonanie biopsji.

Leczenie zespołu policystycznych jajników

Kolejność działań terapeutycznych u pacjentek z PCOS zależy od dolegliwości, obrazu klinicznego choroby oraz wieku pacjentki. Ponieważ głównym powodem zgłaszania się do lekarza pacjentów w wieku rozrodczym jest niepłodność, celem leczenia jest jednoczesne przywrócenie funkcji menstruacyjnych i rozrodczych, zapobieganie procesom przerostowym w narządach docelowych oraz korekta dominującego zespołu objawów. W tym celu stosuje się zachowawcze i chirurgiczne metody leczenia.

Pierwszym etapem leczenia otyłości, niezależnie od postaci choroby, jest normalizacja masy ciała. Największy efekt daje połączenie dietoterapii z masażem, ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi, akupunkturą. Głodzenie terapeutyczne jest przeciwwskazane u pacjentów z objawami dysfunkcji podwzgórza-przysadki.

Otyłość u pacjentek z PCOS nasila hiperinsulinemię i insulinooporność, w wyniku czego zmienia się metabolizm androgenów i rozwija się hiperandrogenizm. Utrata masy ciała prowadzi do normalizacji profilu endokrynologicznego krwi, obniżenia poziomu insuliny i androgenów oraz przywrócenia regularnych miesiączek. Jednak u niektórych pacjentek z PCOS i genetycznie uwarunkowaną otyłością trudno jest osiągnąć trwałą utratę masy ciała. W PCOS o „centralnej” genezie stosowanie leków korelujących metabolizm neuroprzekaźników (difenina, chlorakon) jest patogenetycznie uzasadnione.

Kolejnym etapem kuracji jest stymulacja owulacji, którą rozpoczyna się zastosowaniem klomifenu. Klomifen ma właściwości antyestrogenowe poprzez blokowanie receptorów estradiolu. Po odstawieniu leku czynność gonadotropowa wraca do normy. Klomifen nie stymuluje bezpośrednio jajników, ale indukuje owulację poprzez krótkotrwałą normalizację układu podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowego. Lek jest przepisywany w dawce 100 mg od 5 do 10 dnia. Leczenie klomifenem przywraca owulację u 48-80% pacjentek, ciąża występuje u 20-46%. Przy oporności na klomifen nie należy zwiększać jego dawki. Stymulację owulacji w takich przypadkach można przeprowadzić za pomocą leków gonadotropowych (Pergonal, Humegon) według indywidualnych schematów. Jednak stymulacja owulacji, zwłaszcza przy podwyższonym poziomie insuliny i otyłości, zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji lub braku odpowiedzi. W tym celu stosuje się chirurgiczne metody stymulacji owulacji przez dostęp endoskopowy.

Leczenie operacyjne polega na normalizacji wydzielania gonadotropowego w wyniku zmniejszenia objętości androgenowej tkanki jajników policystycznych i w konsekwencji obniżenia poziomu estrogenów pozagonadalnych, które zwiększają wrażliwość przysadki na GnRH . Chirurgiczne metody korekcji PCOS obejmują resekcję klinową, termokauteryzację, termowaporyzację i dekapsulację policystycznych jajników. Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejsze w typowej postaci PCOS. Zaletą chirurgicznych metod owulacji jest brak ryzyka rozwoju ciąż mnogich i zespołu hiperstymulacji jajników. Metodą z wyboru w leczeniu operacyjnym pozostaje dostęp endoskopowy, który zmniejsza częstość występowania zrostów. Skuteczność różnych metod korekcji chirurgicznej jest w przybliżeniu taka sama. Owulacja zostaje przywrócona w 64-92%, płodność - w 53-85% przypadków.

Leczenie kobiet nieplanujących ciąży ma dwa cele: eliminację hirsutyzmu i zaburzeń miesiączkowania oraz zapobieganie odległym powikłaniom PCOS obniżającym jakość życia. Zaburzenia miesiączkowania ze względu na rodzaj krwotoku miesiączkowego są wskazaniem do oddzielnego łyżeczkowania diagnostycznego. Dalsza terapia zależy od wyników stanu morfologicznego endometrium. W celu normalizacji cyklu miesiączkowego stosuje się złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC), które obniżają poziom androgenów, normalizują cykl menstruacyjny i przyczyniają się do zapobiegania procesom hiperplastycznym, rozrostowi atypowemu i rakowi endometrium. U pacjentek z PCOS w połączeniu z zaburzonym metabolizmem tłuszczów wskazane jest łączenie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych z farmakoterapią insulinooporności. Połączenie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych z antyandrogenami nasila zmniejszenie wydzielania androgenów. Antyandrogeny blokują receptory androgenowe w tkance docelowej i hamują wydzielanie gonadotropowe. Diane-35, która ma również działanie antykoncepcyjne, należy do antyandrogenów. Wzmocnienie antyandrogennego działania Diane-35 może polegać na dodatkowym wyznaczeniu androkuru 25-50 mg od 5 do 15 dnia cyklu miesiączkowego. Czas trwania leczenia od 6 miesięcy do 2 lat lub dłużej.

Działanie antyandrogenne daje veroshpiron, który blokuje receptory obwodowe i syntezę androgenów w nadnerczach i jajnikach. Jego długotrwałe stosowanie w dawce 100 mg dziennie zmniejsza hirsutyzm. Jednak farmakoterapia hirsutyzmu nie zawsze jest skuteczna, dlatego stosuje się kosmetyki.

Częstość występowania procesów rozrostowych endometrium oraz ryzyko rozrostu atypowego i raka endometrium u pacjentek z PCOS, zwłaszcza postacią „typową” i „ośrodkową”, determinują aktywną taktykę postępowania z tymi pacjentkami nawet przy braku dolegliwości. Identyfikacja i leczenie pacjentek z PCOS służy profilaktyce rozwoju raka endometrium. Ze względu na ryzyko raka endometrium, zwłaszcza w zaburzeniach metabolicznych, pacjentkom z PCOS proponuje się diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej macicy.

Których lekarzy powinieneś zobaczyć, jeśli masz zespół policystycznych jajników

25.04.2019

Nadchodzi długi weekend i wielu Rosjan wyjedzie na wakacje poza miasto. Wiedza, jak chronić się przed ukąszeniami kleszczy, nie będzie zbyteczna. Reżim temperaturowy w maju przyczynia się do aktywacji niebezpiecznych owadów ...

05.04.2019

Zapadalność na krztusiec w Federacji Rosyjskiej w 2018 r. (w porównaniu z 2017 r.) prawie się podwoiła1, w tym u dzieci poniżej 14. roku życia. Całkowita liczba zgłoszonych przypadków krztuśca w okresie styczeń-grudzień wzrosła z 5 415 przypadków w 2017 r. do 10 421 przypadków w tym samym okresie w 2018 r. Częstość występowania krztuśca stale rośnie od 2008 r....

20.02.2019

Naczelni fizjolodzy pediatryczni odwiedzili 72. szkołę w Petersburgu, aby zbadać przyczyny, dla których 11 dzieci w wieku szkolnym czuło się słabo i miało zawroty głowy po badaniu na gruźlicę w poniedziałek, 18 lutego

18.02.2019

W Rosji w ciągu ostatniego miesiąca wybuchła epidemia odry. To ponad trzykrotny wzrost w stosunku do okresu sprzed roku. Ostatnio moskiewski hostel okazał się ogniskiem infekcji…

Artykuły medyczne

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Charakteryzują się dużą agresywnością, szybkim szerzeniem krwiopochodnym i tendencją do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się latami nic nie pokazując...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również dostać się na poręcze, siedzenia i inne powierzchnie, zachowując przy tym swoją aktywność. Dlatego podczas podróży lub w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z innymi ludźmi, ale także unikanie…

Powrót dobrego widzenia i pożegnanie na zawsze z okularami i soczewkami kontaktowymi to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Nowe możliwości laserowej korekcji wzroku otwiera całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK.

Preparaty kosmetyczne przeznaczone do pielęgnacji naszej skóry i włosów w rzeczywistości mogą nie być tak bezpieczne, jak nam się wydaje.

1. Poziom podwzgórza: Według współczesnych poglądów, pod wpływem czynnika etiologicznego w zespole policystycznych jajników dochodzi do zaburzenia rytmu okrężnego wydzielania RG LH. Czynnik chorobotwórczy może oddziaływać zarówno na poziomie okolicy nadpodwzgórzowej, jak i na poziomie samego podwzgórza. Jednocześnie można hamować wpływy dopaminergiczne w okolicy nadpodwzgórzowej i/lub wzmacniać serotonergiczne, jednocześnie zwiększając stężenie endogennych opiatów, kontrolujących pracę strefy hipofizjotropowej podwzgórza. Strefa hipofizjotropowa podwzgórza obejmuje jego jądra łukowate, w których neuronach zachodzi okołohoralne wydzielanie RG LH. Pod tym względem łukowate jądra podwzgórza przyśrodkowo-podstawnego nazywane są łukowatym oscylatorem:

2. Poziom przysadki: Naruszenie rytmu okrężnego uwalniania RG LH w naturalny sposób prowadzi do naruszenia wydzielania gonadotropin, czyli FSH i LH.

Patognomonicznym objawem zespołu policystycznych jajników jest zwiększenie wydzielania LH na tle prawidłowego lub obniżonego poziomu FSH. W tym samym czasie wydzielanie LH nabiera monotonnego charakteru tonicznego, szczyt przedowulacyjny zanika.

Do pełnoprawnej folikulogenezy i owulacji wymagany jest dobrze określony stosunek gonadotropin (LH / FSH), który w warunkach normalnego cyklu miesiączkowego nie przekracza 2,5. W zespole policystycznych jajników stosunek LH/FSH przekracza 2,5 i może sięgać 5, a nawet 6 w pierwotnych policystycznych jajnikach lub zespole Steina-Leventhala. Taka zmiana stosunku hormonów gonadotropowych prowadzi do naruszenia na poziomie narządów docelowych - w jajnikach.

3. Poziom jajników:

Podwyższony stosunek LH/FSH przyczynia się do niedostatecznej stymulacji jajników, co skutkuje upośledzeniem ich steroidogenezy. Zaburzenia te zajmują ważne miejsce w patogenezie choroby, determinują nasilenie objawów klinicznych, dlatego należy zwrócić na nie szczególną uwagę.

Komórki błony wewnętrznej pęcherzyka, na błonie której znajdują się receptory dla LH, w warunkach zwiększonego wydzielania tego ostatniego, zaczynają syntetyzować większą niż normalnie ilość androgenów. Komórki ziarniste, które mają receptory dla FSH, nie mają wpływu na ten ostatni. W wyniku niedostatecznej stymulacji granulosa FSH zmniejsza się aktywność wewnątrzkomórkowej aromatazy zależnej od FSH. Komórki ziarniste nie są w stanie metabolizować nadmiaru androgenów w estrogeny, w wyniku czego zmniejsza się ilość estradiolu, ustala się uporczywy hiperandrogenizm, który jest tak charakterystyczny dla zespołu policystycznych jajników. Niski poziom estrogenu w tym zaburzeniu może przyczyniać się do kurczenia się (hipoplazji) macicy. Hipoplazja macicy występuje z powodu zmniejszenia jej przednio-tylnego rozmiaru, co można łatwo określić za pomocą echoskopii. Hipoplazja macicy występuje również z powodu hiperandrogenizmu. Objaw ten nie występuje we wszystkich przypadkach choroby, tj. nie jest obowiązkowe.

Z drugiej strony niedobór FSH spowalnia wzrost i dojrzewanie mieszków włosowych, które nie przechodzą konsekwentnie wszystkich etapów swojego rozwoju, niejako „zamrażają” się na etapach pierwotnych lub, co jest znacznie rzadsze, na etapach wtórnych scena. Androgeny hamują również folikulogenezę, której poziom we krwi, jak wspomniano powyżej, może osiągać dość wysokie wartości. W warunkach niedoboru FSH i nadmiaru androgenów pęcherzyki utrzymują się przez długi czas, a następnie ulegają atrezji. Owulacja nie występuje, ustala się brak owulacji. Opisane zaburzenia folikulogenezy nazywane są atrezją torbielowatą. Zmiany torbielowato-atretyczne w jajnikach są obowiązkowym objawem zespołu policystycznych jajników i są wykrywane w prawie 100% przypadków.

Pęcherzyki atretyczne są same w sobie źródłem zwiększonego wydzielania androgenów, które z kolei przyczyniają się do atrezji torbielowatej i blokują owulację (powstaje przewlekły brak owulacji). Błędne koło się zamyka, na tym etapie patogenezy proces patologiczny staje się zdolny do samoobrony.

W jajnikach oprócz powyższych zaburzeń dochodzi do procesu rozrostu podścieliska, który jest konsekwencją nadmiernej stymulacji LH (komórki zrębu jajnika, podobnie jak komórki osłonki, są źródłem androgenów), a także proces stwardnienia (zagęszczenia) torebki, który jest konsekwencją hiperandrogenizmu. Ze względu na cztery procesy patomorfologiczne (1. rozrost pęcherzyka błony wewnętrznej osłonki; 2. rozrost podścieliska jajnika; 3. torbielowata atrezja aparatu pęcherzykowego; 4. częściowo stwardnienie torebki), jajniki w zespole policystycznych jajników mogą się zwiększać rozmiar. Przypomnijmy, że wzrost wielkości jajników jest charakterystycznym, ale nie obowiązkowym znakiem. Ustalono jednak, że wyraźne powiększenie jajników jest bardziej charakterystyczne dla zespołu Steina-Leventhala niż dla wtórnych policystycznych jajników. W zespole policystycznych jajników powiększenie jajników jest zwykle obustronne, symetryczne.

4. Opisane zmiany na poziomie podwzgórza, przysadki mózgowej i jajników prowadzą do przerwania pęcherzyka i steroidogenezy, co klinicznie objawia się naruszeniem cyklu miesiączkowego, najczęściej o charakterze skąpoamenorrhea. U 10-17% dziewcząt cierpiących na zespół policystycznych jajników obserwuje się acykliczne krwawienia z macicy.

5. Jednym z ważnych punktów w patogenezie zespołu policystycznych jajników jest zmniejszenie syntezy globuliny wiążącej steroidy płciowe (SSBG) w wątrobie pod wpływem hiperandrogenizmu. Co ciekawe, normalna ilość SHBG w osoczu krwi zdrowych kobiet jest około 2,5 razy wyższa niż ilość SHBG we krwi zdrowych mężczyzn. Fakt ten tłumaczy się zdolnością estrogenów do stymulacji syntezy SSSH w wątrobie oraz zdolnością androgenów do jej redukcji. To działanie androgenów urzeczywistnia się w zespole policystycznych jajników, objawiając się wyraźnie w stanach hyerandrogenizmu.

Spadek SHBG we krwi prowadzi do wzrostu wolnej frakcji anedrogenów (testosteronu, androstendionu), co dodatkowo nasila hiperandrogenizm, co jak wskazano obniża poziom SHBG. W ten sposób zamyka się kolejne błędne koło.

6. Oprócz zmniejszenia częstości występowania CVD, androgeny odgrywają rolę w takiej klinicznej manifestacji choroby, jak hirsutyzm (zob. Załącznik nr 2). Termin ten został zdefiniowany powyżej.

Receptory dla androgenów znajdują się w wielu narządach i tkankach (narządach płciowych, skórze i jej przydatkach, mięśniach, kościach, strunach głosowych itp.) Dla dziewcząt, które cierpią. Zespół policystycznych jajników charakteryzuje się różnym stopniem hirsutyzmu. Znacznie mniej powszechny jest rozwinięty zespół owłosienia (męskości), który oprócz hirsutyzmu obejmuje trądzik pospolity, szorstki głos, tłusty łojotok, zmiany w budowie ciała i powiększenie łechtaczki.

7. Rozważaliśmy główne skutki hiperandrogenizmu w chorobie, teraz należy zatrzymać się nad zmianą wydzielania estrogenów w zespole policystycznych jajników.

Cystyczno-trzeciorzędowe pęcherzyki, utrzymujące się w jajnikach przez długi czas, wydzielają w przybliżeniu taką samą ilość estrogenu przez cały cykl menstruacyjny. Jednostajne wydzielanie estrogenu, charakterystyczne dla zespołu policystycznych jajników, utrzymuje endometrium w stanie przedłużonej proliferacji. Przewlekły brak owulacji powoduje brak ciałka żółtego i wyraźny niedobór progesteronu, a co za tym idzie brak przemian wydzielniczych endometrium. Na tym tle charakter wydzielania estrogenów przez jajniki można określić jako hiperestrogenizm względny. Takie zmiany w endometrium są korzystnym tłem dla rozwoju w nim procesów hiperplastycznych.

Według ostatnich danych częstość występowania rozrostu gruczolakowatego w zespole policystycznych jajników wynosi 19,5%, a częstość występowania gruczolakoraka trzonu macicy w tej chorobie sięga 2%. Z powyższych faktów wynika, że ​​zespół policystycznych jajników jest chorobą z grupy ryzyka rozwoju raka macicy. Zaostrzające choroby współistniejące to: otyłość (której rola w patogenezie choroby zostanie omówiona poniżej), cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia. Wiek pacjenta i czas trwania choroby również należy uznać za czynniki obciążające.

Były to więc główne ogniwa patogenezy, które zachodzą w każdym wariancie rozwoju choroby i nie zależą od czynnika etiologicznego. Następnie rozważamy rolę poszczególnych stanów patologicznych w patogenezie zespołu policystycznych jajników oraz cechy rozwoju choroby pod wpływem czynnika chorobotwórczego w okresie dojrzewania.

8. Choroba często debiutuje w okresie dojrzewania.

Zmiany zachodzące w organizmie dziewczynki w tym okresie czynią ją bardziej podatną na działanie czynnika chorobotwórczego. Jak powiedziano na początku wiadomości, aktywacja funkcji układu podwzgórzowo-przysadkowego, zwiększona aktywność kory nadnerczy, aktywacja funkcji układu rozrodczego, czyli „ogólna przebudowa organizmu”, są korzystnym tłem dla wystąpienia patologii.

W okresie wczesnego dojrzewania obserwuje się fizjologiczny skok wzrostu, spowodowany aktywacją funkcji kory nadnerczy i wzrostem wydzielania androgenów. Ten okres nazywa się adrenarche. Pod wpływem czynnika patogennego w tym momencie fizjologiczny hiperandrogenizm może przekształcić się w patologiczny i uruchomić mechanizm rozwoju zespołu policystycznych jajników.

Zmiany progu wrażliwości podwzgórza na hormony płciowe, kształtowanie się mechanizmów sprzężenia zwrotnego, zmiany w metabolizmie neuroprzekaźników, kształtowanie się rytmu okrężnego wydzielania RG LH w okresie dojrzewania mogą stać się tłem rozwoju zespołu policystycznych jajników pochodzenia centralnego. Ponadto w okresie dojrzewania dziewczyna staje się bardziej wrażliwa na stres, mimo że ilość informacji docierających do jej organizmu z zewnątrz stale rośnie. Rola przewlekłego stresu informacyjnego w genezie zespołu policystycznych jajników została omówiona powyżej.

Aktywacja układów enzymatycznych nadnerczy i jajników w okresie dojrzewania może ujawnić defekt genetyczny, który wcześniej się nie objawiał. Na przykład w okresie dojrzewania może zadebiutować pokwitaniowa postać zespołu nadnerczowo-płciowego.

Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, można stwierdzić, że okres dojrzewania jest wiekiem ryzyka rozwoju zespołu policystycznych jajników. Dlatego najczęściej choroba zaczyna się w tym okresie.

Rozmawialiśmy o okresie dojrzewania, o tych zmianach, które mogą stworzyć tło dla rozwoju choroby. Przejdźmy teraz do cech patogenezy zespołu policystycznych jajników w innych chorobach endokrynologicznych.

9. W 75-80% przypadków zespołowi lub chorobie Itsenko-Cushinga towarzyszy rozwój wtórnych (na tle istniejącej patologii) policystycznych jajników. Występujące w tej chorobie hiperkortyzyny i hiperandrogenizm zaburzają rytm okołokoronowy uwalniania RG LH, obniżają poziom gonadotropin we krwi i hamują steroidogenezę w jajnikach. Ponadto glukokortykoidy są zdolne do bezpośredniego blokowania owulacji. Nic dziwnego, że w ginekologii istnieje pojęcie stresu anowulacji (rola glikokortykosteroidów w patogenezie zespołu adaptacyjnego w stresie jest znana każdemu).

10. Zespół policystycznych jajników często rozwija się w pokwitaniowej postaci zespołu adrenogenitalnego. Wrodzony defekt 21-hydroksylazy kory nadnerczy, enzymu, który przekształca 17-OH-progesteron w kortyzol, prowadzi do przestawienia metabolizmu na syntezę androgenów. Brak kortyzolu we krwi zwiększa poziom ACTT, który pobudza wydzielanie glikokortykosteroidów przez nadnercza, aw stanach niedoboru enzymatycznego poziom kortyzolu nie wzrasta. W tym przypadku dochodzi do hiperandrogenizmu nadnerczowego, który hamuje folikulogenezę, owulację i wyzwala rozwój zespołu policystycznych jajników. Hiperandrogenizmowi nadnerczowemu towarzyszy hiperandrogenizm jajnikowy, który jest wtórny. W przypadku zespołu adrenogenicznego rozwija się mieszana postać choroby.

11. W przypadku zespołu neurowymianowo-endokrynnego choroba rozwija się po zaburzeniach ośrodkowych.

Około 80% przypadków zespołu podwzgórza u dziewcząt towarzyszy zespół policystycznych jajników. W zespole podwzgórzowym zaburzenia rytmu okołodobowego RG LH mają charakter pierwotny, uruchamiając cały łańcuch patogenezy rozwoju zespołu policystycznych jajników. Dzięki połączeniu tych patologii liczne zaburzenia międzymózgowia dołączają do opisanego powyżej zespołu objawów policystycznych jajników.

Należy zauważyć, że w centralnej postaci zespołu policystycznych jajników (w tym przypadku na tle zespołów neurowymianowo-endokrynnych lub podwzgórzowych) może dojść do naruszenia metabolizmu neuroprzekaźników i zaburzeń rytmu okrężnego wydzielania RG LH być spowodowane: a) wrodzonym defektem układów enzymatycznych regionu podwzgórza; b) egzogenny czynnik patogenny (uraz, infekcja, zatrucie). Obecnie coraz więcej zwolenników ma „centralna teoria” występowania zespołu policystycznych jajników.

Zgodnie z tą teorią punktem wyjścia patogenezy jest osłabienie wpływów dopaminergicznych i wzmocnienie wpływów serotonergicznych, co zaburza rytm okrężny wydzielania RG LH, co prowadzi do powstania zespołu policystycznych jajników.

12. Rola otyłości w patogenezie choroby jest od dawna badana. Około 40% pacjentek z zespołem policystycznych jajników ma nadwagę. Częściej występuje otyłość I lub II stopnia.

Wiadomo, że podczas otyłości w adipocytach aromatyzacja krążących we krwi androgenów do estrogenów zachodzi za pomocą podobnych układów enzymów jajnikowych – aromataz. Synteza estrogenów w tkance tłuszczowej nazywana jest pozagonadalną. Dlatego u pacjentów otyłych poziom estrogenów we krwi obwodowej wzrasta w porównaniu do poziomu estrogenów u pacjentów z prawidłową masą ciała. Fakt ten pogarsza ryzyko rozrostu endometrium i nasila zaburzenia endokrynologiczne w zespole policystycznych jajników.

Poza rolą pozagonadalnej syntezy estrogenów w otyłości, w piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o roli hiperinsulinemii, która często towarzyszy otyłości. Wiodącym zaburzeniem endokrynologicznym w otyłości jest oporność tkanek na insulinę. Konsekwencją tego jest wzrost poziomu insuliny we krwi, rozwija się stan hiperinsulinemii. Obecnie ustalono, że komórki osłonki jajnika posiadają receptory dla insuliny, która stymuluje w nich syntezę androgenów, tj. przyczynia się do utrzymania hiperandrogenizmu. Ponadto insulina nasila powstawanie Insulinopodobnego Czynnika Wzrostu – 1 (IPFR-1), którego jednym z efektów jest zwiększenie syntezy androgenów w komórkach tekalnych oraz w tkance śródmiąższowej jajników. Ponadto insulina zmniejsza poziom CVD we krwi. Zatem hiperinsulinemia w otyłości zaostrza hiperandrogenizm.

Podsumować.

1. Otyłość nasila działanie estrogenne na endometrium, co zwiększa ryzyko jego rozrostu.

2. Otyłość utrzymuje wysoki poziom androgenów poprzez wpływ insuliny.

3. Wskazaliśmy, że około połowie przypadków zespołu policystycznych jajników towarzyszy otyłość. Jakie zmiany endokrynologiczne zachodzą u pacjentów z prawidłową masą ciała?

W ostatnich latach ustalono rolę hormonu wzrostu (GH) w patogenezie choroby, jednak problem ten pozostaje dyskusyjny. U dziewcząt z zespołem policystycznych i mających prawidłową masę ciała stwierdzono wzrost poziomu GH w surowicy krwi. GH nasila powstawanie IPFR-1 w komórkach ziarnistych i zwiększa wiązanie receptorów komórek otoczki z LH, którego poziom jest zawsze wyższy niż normalnie w zespole policystycznych jajników.

4. Około 30% przypadków choroby (według niektórych źródeł -20-60%) towarzyszy hiperprolaktynemia. Wysoki poziom prolaktyny nasila zaburzenia endokrynologiczne w zespole policystycznych jajników. Hiperprolaktynemia częściej ma charakter czynnościowy, tj. nie jest konsekwencją zaburzeń organicznych, na przykład makro- lub mikrogruczolaka przysadki mózgowej. Ale lekarz musi być świadomy możliwej obecności guza, którego rozpoznanie może być niezwykle trudne, i nie przepisywać leczenia, dopóki ta patologia nie zostanie całkowicie wykluczona.

Hiperprolaktynemia w zespole policystycznych jajników jest często wynikiem osłabienia wpływów dopaminergicznych (dopamina jest silnym endogennym inhibitorem uwalniania prolaktyny z przedniego płata przysadki mózgowej), co powoduje odhamowanie wydzielania prolaktyny i zwiększenie jej stężenia we krwi. Kontrolę wydzielania prolaktyny realizuje tyroliberyna (której poziom wzrasta wraz z niedoczynnością tarczycy – praktykujący ginekolog powinien o tym pamiętać), która wzmaga jej wydzielanie oraz endogenne opiaty mogące hamować działanie dopaminy, a tym samym podwyższać poziom prolaktyny . Wysoki poziom prolaktyny:

1. hamuje działanie gonadotropin na jajniki, kompetycyjnie wiążąc się z receptorami;
2. hamuje steroidogenezę w jajnikach;
3. zaburza (tłumi) okrężny rytm wydzielania RG LH.

Konsekwencją tych efektów jest naruszenie folikulogenezy, zahamowanie owulacji, torbielowata atrezja pęcherzyków itp.

Wydzielanie prolaktyny z dodatnim sprzężeniem zwrotnym jest wzmacniane przez estrogen, który odgrywa rolę w patogenezie zespołu policystycznych jajników.

Obecnie nie ma zgody co do tego, czy hiperprolaktynemia jest konsekwencją, czy też przyczyną rozwoju zespołu policystycznych jajników.