„odpychanie” uczucia niezadowolenia, jak to się dzieje w przypadku małych dzieci?

8. Czy jesz w miejscach publicznych tak samo jak inni, ponieważ wstydzisz się poprosić o więcej lub to, co lubisz bardziej? (kurtuazja)?

9. Co byś zrobił, gdybyśmy mieli głód?

10. Czy masz nadzieję, że problem głodu na świecie zostanie rozwiązany w dającej się przewidzieć przyszłości? Co możesz z tym zrobić?

11. Czy możesz przeznaczyć część pieniędzy, które wydajesz na jedzenie, na zaspokojenie innych potrzeb własnych lub potrzeb innych osób (np. edukacja, mieszkanie, wypoczynek, podróże, zakwaterowanie, darowizny)?

ANOREKSJA NERWOWA

Obraz osobowości

Termin „anoreksja” określa bolesny stan występujący w okresie dojrzewania (prawie wyłącznie u dziewcząt), związany z chęcią zrzucenia wagi, nabrania zgrabności i pozostania nią.

Badania nad wzorcem osobowości w anoreksji prezentowane są w wielu pracach (Probst, 1997; Bulik i in. 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jageret i in., 1991; Leon i in., 1995; Nagel, Jones, 1992).

W przebiegu przewlekłym występuje miejscowy lęk, który można nazwać fobicznym, przed normalnym jedzeniem, przyrostem masy ciała i osiągnięciem przeciętnych wskaźników niezbędnych do zachowania zdrowia. Pierwotne zaburzenia somatyczne lub hormonalne zwykle nie są wykrywane. U podstaw tego naruszenia leży młodzieńczy konflikt rozwojowy bez jego świadomości i bez realistycznego stosunku do własnego stanu somatycznego.

Ze względu na swoją strukturę osobową i wewnętrzne dojrzewanie kobiety z anoreksją nie są gotowe na swoją dojrzałość. Bardziej niż inne dziewczęta przeżywają dojrzewanie fizyczne, zwłaszcza miesiączkę i rozrost gruczołów sutkowych, jako przygotowanie do pełnienia roli kobiecej, uznając ją za obcą i nadmierną dla siebie. Często prowadzi to do ambiwalencji co do ich dojrzewania u kobiet (rzadziej u mężczyzn), przejawiającej się w charakterystyce

nom na okres dojrzewania, chęć prowadzenia ascetycznego trybu życia, w którym młodzież wewnętrznie i zewnętrznie dystansuje się od ról seksualnych i endogennie powstających potrzeb oraz intensywnie poszukuje innych aktywności.

Osobiste predyspozycje przejawiają się w anoreksji jako szczególne zróżnicowanie w sferze intelektualnej i podatność na zranienia w sferze emocjonalnej. Uwagę zwraca także odnotowana w anamnezie wrażliwość i brak kontaktu, choć dziewczyny w żaden sposób nie zwracają na siebie uwagi. W języku teorii nerwic u kobiet z anoreksją częściej obserwuje się cechy osobowości schizoidalnej. W wielu przypadkach postawy autystyczne i izolacja społeczna są wykrywane jeszcze przed wystąpieniem choroby. W toku rozwoju choroby dominują coraz trudniej dostrzegalne, urojeniowe schizoidalne objawy autystyczne.

Pacjenci często są tylko córkami, mają braci i zgłaszają wobec nich poczucie niższości (Jores, 1976). Często sprawiają wrażenie społecznie wynagradzanych, sumiennych i posłusznych aż do całkowitego podporządkowania. Jednak zwykle mają wysoką inteligencję i są genialnymi uczniami. Ich zainteresowania są duchowe, ich ideały są ascetyczne, ich zdolność do pracy i aktywności jest wysoka.

Sytuacja prowokująca do zaburzeń zachowań żywieniowych jest często pierwszym doznaniem erotycznym, którego pacjenci nie są w stanie przetworzyć i odbiera jako zagrożenie; zgłaszana jest również silna rywalizacja z rodzeństwem oraz lęki przed separacją, które mogą się uaktywnić w związku ze śmiercią dziadków, rozwodem lub odejściem rodzeństwa z rodzicielskiego gniazda.

Proces psychodynamiczny jest zasadniczo „determinowany przez ambiwalentny konflikt bliskość/dystans z matką, której bliskości jednocześnie tęsknią i obawiają się (Zioiko, 1985). Z jednej strony pacjenci kierują autodestrukcyjną agresję przeciwko sobie, z które oni nazywają „zdradą”. nad nimi, a nawet w wielu rodzinach

____________________

u takich pacjentów zachowania żywieniowe pacjentów są wszechogarniającym tematem, wywołującym głównie negatywne reakcje. W leczeniu pacjenci starają się przenieść ten wzorzec relacji na personel kliniczny.

Podobna dwuznaczność pojawia się, gdy odmowa jedzenia jest postrzegana jako ustny protest. Skierowana jest przede wszystkim do matki, która jest co prawda zdystansowana, ale jednocześnie nie daje dziecku swobody. W związku z tym cel protestu jest również ambiwalentny: z jednej strony służy on wymuszeniu kochającej opieki, z drugiej strony odrzuca się jedzenie na podstawie pragnienia autarkii. To właśnie konsekwentne dążenie do autarkii prowadzi paradoksalnie do samozniszczenia.

W jadłowstręcie psychicznym agresywność oralna jest nie tylko tłumiona. Jest to raczej kwestia zaprzeczenia wszelkim popędom oralnym, a ego próbuje się ustabilizować i podnieść swoją wartość poprzez odrzucenie wszelkich popędów ustnych.

W jadłowstręcie psychicznym idea „muszę schudnąć” staje się integralną częścią osobowości. Cechę tę stwierdza się jednak tylko przy objawach wywołanych procesami psychotycznymi. W ciężkich postaciach jadłowstrętu psychicznego ego nie walczy z przytłaczającymi reprezentacjami. To tłumaczy brak świadomości choroby i odrzucenie wszelkiej pomocy.

Można mówić o psychozie monosymptomatycznej, która ogranicza się do całkowicie dominującej idei, że własne ciało musi zostać zniszczone przez odrzucenie wszelkich aspiracji oralnych (Selvini-Palazzoli i in., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Jadłowstręt psychiczny nazywany jest przewlekłą formą samobójstwa (Clauser, 1967).

Psychodynamicznie odmowa jedzenia może być również rozumiana jako ochrona przed wszystkim instynktownie cielesnym, podczas gdy obrona jawna jest przesunięta na poziom oralny. Obsesyjne odchudzanie jest często interpretowane jako ucieczka od kobiecości, a tak naprawdę odmowa jedzenia jest postrzegana jako sukces cielesny, gdy okazuje się przeszkodą w rozwoju kobiecych form. Odmowa jedzenia służy również jako obrona przed lękami ciążowymi, co wyraża się w tym, że wiele pacjentek uzasadnia swoje zachowania żywieniowe tym, że „za wszelką cenę nie chcą mieć tłustego brzucha”.

Anorexia nervosa to jednak nie tylko walka

przeciwko dojrzewaniu kobiecej seksualności. To także próba obrony przed dorastaniem w ogóle opartym na poczuciu bezsilności wobec rosnących oczekiwań świata dorosłych.

Oprócz psychodynamiki indywidualnej, duże znaczenie dla diagnozy i terapii ma obszar relacji w rodzinach pacjentów. Relacje rodzinne są często definiowane przez atmosferę perfekcjonizmu, próżności i nastawienia na sukces społeczny. Cechuje ich rodzinny ideał samopoświęcenia, któremu towarzyszą współzawodnictwo między członkami rodziny (Wirsching, Stieriin, 1982).

Proces interakcji jest ostro zdeterminowany przez impulsy kontrolujące, harmonizujące i nadopiekuńcze. Konflikty emocjonalne są odrzucane, nie rozwija się odpowiednich sposobów rozwiązywania konfliktów. W rezultacie atmosfera w rodzinie wydaje się być ciągle napięta, ale na zewnątrz ukazuje się zamknięty obraz harmonii i harmonii.

W przypadku rodzin z anoreksją opisano takie cechy behawioralne, jak lepkość, nadmierna opiekuńczość, unikanie konfliktów, sztywność i zaangażowanie dzieci w konflikty rodzicielskie. Symptomatologia anoreksji rozumiana jest jako walka o władzę między córkami a ich rodzicami w związku nadmiernie powiązanym, gdzie własne ciało stanowi dla pacjentki ostatnią sferę, w której może ona oddzielić się od żądań rodziców i zachować pewną autonomię ( Minuchin 1977; Minuchin i in., 1983). W takiej rodzinie każdy stara się narzucić drugiemu własną definicję relacji, podczas gdy drugi z kolei odrzuca narzuconą sobie postawę. Nikt w rodzinie nie jest gotowy do otwartego przejęcia przywództwa i podejmowania decyzji we własnym imieniu. Otwarte sojusze między dwoma członkami rodziny są nie do pomyślenia. Werbalnie zaprzecza się koalicjom międzypokoleniowym, nawet jeśli można je ustanowić niewerbalnie. Za fasadą małżeńskiej harmonii i harmonii kryje się głębokie wzajemne rozczarowanie, które jednak nigdy nie jest otwarcie rozpoznawane (Selvini-Palazzoli i in., 1977).

Ogólnie rzecz biorąc, w rodzinach często dominuje autorytet kobiety, czy to matki, czy babci. Ojcowie są w większości poza polem emocjonalnym, ponieważ są ukrywani lub otwarcie tłumieni przez matki. Zmniejsza to ich postrzeganą wartość

______________________Psychosomatyka zachowań żywieniowych

poczętych przez rodzinę, na które reagują z dalszą troską, co daje matkom pole do dalszego rozwoju ich dominujących pozycji.

Kobiety o histerycznych i depresyjnych cechach osobowości mają relatywnie lepsze rokowanie niż kobiety o schizoidalnej strukturze osobowości. Chęć nawiązania w procesie leczenia relacji psychoterapeutycznej oraz umiejętność analizy przeszłych i możliwych przyszłych konfliktów są korzystnymi kryteriami prognostycznymi.

Pacjenci zwykle podejmują energiczne próby zwrócenia na siebie uwagi lekarza i personelu swoją dziecięcą bezradnością, a jednocześnie wyrafinowaniem i rozwagą. Ale wszelkie próby wywarcia na nich realnego wpływu, infiltracji ich osobowości, stworzenia wspólnoty są przez nich początkowo odrzucane. Traktują leczenie, a zwłaszcza leczenie szpitalne, które ujawnia ich sztuczki rytuału żywieniowego, jako coś zupełnie niepotrzebnego, ponieważ nie uważają się za chorych. Jeśli przyjęcie do szpitala jest nieuniknione, starają się sami ustalić przebieg leczenia, zabiegają o pewne przywileje, przede wszystkim starają się odroczyć moment sztucznego karmienia przez sondę żołądkową.

Oprócz nawiązania relacji z pacjentem, trudno jest znaleźć wspólny język z jego rodzicami, którym trudno jest pogodzić się z uznaniem ich syna lub córki za chorego. Dla lekarza i pielęgniarek istnieje niebezpieczeństwo, że staną się „kozłami ofiarnymi” dla członków rodziny pacjenta. Kiedy kilku terapeutów jest zaangażowanych w rozmowę terapii rodzinnej, zwiększa to szanse na podzielenie się odpowiedzialnością w oczach poszczególnych członków rodziny; łatwiej zrozumieć, dlaczego każdy na podstawie swoich doświadczeń i warunków rozwoju staje się tym, kim jest.

Psychoterapia

Zaproponowano wiele interwencji terapeutycznych w leczeniu anoreksji (Garner i Garfinkel 1997; Jasper i Maddocks 1992; Vandereycken i in. 1987; Cash 1997; Srinivasagam i in. 1995). Już samo to, jak również częste sprzeczności między poszczególnymi zaleceniami, pozwalają na weryfikację

w niepewności sukcesu i braku konkretnych metod. Zwykle zaleca się leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach z dobrze współpracującym personelem i połączeniem różnych interwencji terapeutycznych (Kohle i Simons, 1979).

Terapia rodzinna ma najbardziej wyraźny efekt. Rozsądną ocenę terapii rodzin podaje (Weber, Stierlin, 1989).

Terapeuci behawioralni przeszli od warunkowania instrumentalnego do warunkowania zintegrowanego. Metoda obejmuje w pierwszym etapie zastosowanie technik behawioralnych i edukacyjnych, w drugim – leczenie ukierunkowane na problemy psychospołeczne (Basler, 1979). Pierwszy kontakt utrudnia zimna, bierna i często nieufna postawa pacjentów. Już Freud uważał leczenie ambulatoryjne za niedopuszczalne, ponieważ „ci pacjenci bliscy śmierci mają zdolność zawładnięcia analitykiem w taki sposób, że przezwyciężenie fazy oporu staje się dla niego niemożliwe”. Terapia jest trudna, m.in. ze względu na brak świadomości choroby u pacjentów. Dochodzi do „wymiany ciosów” z lekarzem, którą pacjent może łatwo wygrać, osiągając minimalną wagę (Ziółko, 1971). W szpitalu więcej uwagi i wysiłku należy poświęcić nie samemu pacjentowi, ale trudnościom w jego relacjach z innymi pacjentami, personelem i innymi lekarzami. Trudności te nasilają się w miarę upływu czasu, gdyż coraz wyraźniejsza konfrontacja przeciwstawnych impulsów sprawia wrażenie kapryśności i złośliwości (Kutemeyer, 1956).

Na początku leczenia zgodnie z koncepcją terapii behawioralnej następuje faza żywienia wyrównawczego. W przypadku braku możliwości zmiany nawyków żywieniowych poprzez dalsze stosowanie metod behawioralnych należy zastosować żywotne karmienie przez zgłębnik. Terapia opiera się na zasadzie instrumentalnego warunkowania zachowań żywieniowych. Pacjenci są izolowani, sytuacja żywieniowa jest wzbogacana obecnością terapeuty. O ile na początku leczenia pacjent nagradzany jest za każdy przyrost masy ciała, to w kolejnym etapie nagradzany jest za utrzymanie zalecanej masy ciała (Schaefer, Schwarz, 1974).

Wraz z koncepcjami behawioralnymi stosowane są metody leczenia zorientowane na ciało, które pozwalają na korektę zniekształconych wyobrażeń o wyglądzie, optymalnej wadze, diecie i aktywności fizycznej.

______________________Psychosomatyka zachowań żywieniowych

Z powodzeniem stosowane są również metody terapii Gestalt, analizy transakcyjnej, arteterapii, psychodramy, terapii tańcem.

BULIMIA

Obraz osobowości

Bulimia (głód byka) określana jest jako kompulsywne jedzenie/wymioty lub jedzenie/oddawanie kału (Drewnowski i in., 1994).

Podobnie jak jadłowstręt psychiczny, bulimia występuje głównie u kobiet. Wiodącymi objawami choroby są:

Częste występowanie napadów objadania się rozłożone w czasie;

Aktywna kontrola masy ciała poprzez częste wymioty lub stosowanie środków przeczyszczających.

Pacjenci z bulimią są na zewnątrz zamożni: mają idealną sylwetkę, odnoszą sukcesy i są aktywni. Za doskonałą fasadą kryje się jednak wyjątkowo niska samoocena. Ciągle zadają sobie pytanie, czego oczekują od nich inni, czy postępują właściwie. Dążą do większego sukcesu i często mylą miłość, której szukają, z uznaniem (Genlinghoff i Backmund, 1989).

Struktura osobowości pacjentów z bulimią jest równie niejednoznaczna jak w przypadku anoreksji. Ogólnie rzecz biorąc, bulimię można wytłumaczyć społecznymi sprzecznościami, w których dorastają współczesne kobiety Zachodu. Badając historyczne uwarunkowania pojawienia się bulimii, Habermas (1990) charakteryzuje ją jako „zaburzenie etniczne” i śledzi korzenie tej choroby w zróżnicowanych badaniach. Opisuje typowy i normatywny konflikt średniej i późnej adolescencji, który jest wspólny dla wszystkich kobiet z bulimią. Jest to po pierwsze opuszczenie rodziny rodzicielskiej i zadanie rozwijania samodzielności; po drugie, problem rozwoju w związku z odrzuceniem własnego ciała dojrzałego seksualnie oraz konflikt związany z identyfikacją płciową.

Na pierwszy rzut oka pacjenci często wydają się silni, niezależni, celowi, ambitni i opanowani. Różni się to jednak znacznie od ich obrazu siebie, naznaczonego poczuciem wewnętrznej pustki,

Rozdział 3

bezsensowność i pesymistycznie depresyjne tło jako konsekwencja wzorców myślenia i zachowania prowadzących do poczucia bezradności, wstydu, winy i nieefektywności (Ha-bermas i Muler, 1986). Postrzeganie siebie i „ja-ideału” gwałtownie się różni, pacjenci umieszczają to rozszczepienie w pozornie dobrym i słabo ukrytym obrazie.

Często pochodzą z rodzin, w których komunikacja jest impulsywna i istnieje duże prawdopodobieństwo przemocy. Struktura relacji w rodzinach charakteryzuje się wysokim konfliktem i impulsywnością, słabymi więziami między sobą, wysokim poziomem stresu życiowego i niskimi sukcesami w rozwiązywaniu problemów przy wysokim poziomie oczekiwań na sukces społeczny.

W tej sytuacji pacjenci wcześnie podejmują odpowiedzialne zadania i funkcje rodzicielskie. Własne obawy przed nieradzeniem sobie i byciem zdanym na łaskę arbitralności i nierzetelności rodziców są kontrolowane i kompensowane przez zachowanie opiekuńcze; słabe i zależne aspekty ja są powstrzymywane i ostatecznie zareagują atakami przejadania się i unikania jedzenia.

Niestabilność emocjonalna, impulsywność z lękiem przed utratą kontroli, niska tolerancja frustracji oraz duże prawdopodobieństwo wewnętrznej potrzeby nadużyć determinują psychodynamikę zaburzenia. Pacjent często nie dostrzega w zróżnicowany sposób swojego stanu wewnętrznego i nie zdaje sobie z niego sprawy, co prowadzi do rozproszonego poczucia zagrożenia wewnętrznego, które całkowicie przejmuje kontrolę nad pacjentem.

Ponieważ nie da się sformułować konfliktu, przenosi się on w sferę oralną. Odżywianie zmienia swoje znaczenie. Głód jest błędnie interpretowany jako zagrożenie w wyniku utraty kontroli, kontrola funkcji organizmu jest nadmiernie uogólniona, utożsamiana ze zdolnością radzenia sobie z problemami. Napad objadania się sam w sobie ma funkcję zmniejszania napięcia, integracji, pocieszania samozadowolenia, co jednak działa krótkotrwale. Jest to odbierane przez pacjentkę jako utrata kontroli, radykalne kwestionowanie jej autonomii i umiejętności radzenia sobie w życiu. Wymioty są wywoływane w celu utrzymania stałej masy ciała, co dla pacjenta jest miarą i wskaźnikiem powrotu samokontroli i samostanowienia. Uczucia wstydu i winy z tym związane są często przyczyną społeczną i emocjonalną

PSYCHOSOMATYKA ZACHOWAŃ ŻYWIENIOWYCH

POSTANOWIENIA OGÓLNE

W interakcji głodu i przyjmowania pokarmu uczestniczą struktury i oddziaływania różnych poziomów somatycznych: energetycznego, humoralnego, nerwowego. Ruch, praca mięśni, uwalnianie ciepła ciała i wszelkie formy aktywności odbywają się pod warunkiem zachowania równowagi energetycznej, a więc dzięki przyjmowaniu pokarmu. Na stan i aktywację magazynów energii, takich jak zapasy glikogenu, tkanka tłuszczowa, wpływają również adrenalina, acetylocholina i wreszcie poziom cukru we krwi. To z kolei jest regulowane na poziomie ośrodkowego układu nerwowego przez ośrodki podwzgórza i ich połączenia z mózgiem węchowym i korą mózgową. W tej regulacji somatycznej biorą udział również wpływy sytuacji i samej osobowości.

Badania porównawcze zachowań zwierząt pokazują, że do jedzenia potrzebne jest specjalne środowisko: brak zagrożenia, wygoda, dobre relacje z „towarzystwem zjadaczy”, harmonijne środowisko. Zwierzęta również muszą być bezpieczne podczas jedzenia. Na przykład psy są bardzo wrażliwe na sytuację: w obecności nieznajomego lub gdy próbujesz odebrać im choć kawałek jedzenia, ich nastrój na jedzenie może łatwo przerodzić się w agresję.

Akt jedzenia - ssanie, gryzienie, żucie, połykanie itp. jest zbiorem procesów charakteryzujących się wysokim napięciem afektywnym. Od dzieciństwa kojarzą się z radosnym uczuciem satysfakcji i sytości. W zachowaniach żywieniowych i odchyleniach w akcie jedzenia, aż do jego odmowy, można wyrazić wiele innych afektów: miłość, protest, wściekłość.

Dla człowieka od pierwszego dotknięcia matczynej piersi jedzenie jest aktem jednoczenia dziecka i matki, dziecka i rodziny, dziecka i środowiska. W przyszłości jedzenie ułatwia obecność społeczeństwa przy stole, atmosfera szczerości i szczerości. Wspólne jedzenie zbliża. Jeśli na Wschodzie ludzie jedzą razem, to później nie będą wrogami. Przyjaźń i miłość są przypieczętowane wspólnym jedzeniem.

Obecność towarzyszy poprawia apetyt, a nawet obojętne dzieci stają się smakoszami, gdy przychodzą do grupy; motywacje i nagrody również poprawiają ich apetyt. Badanie zachowania zwierząt wykazało te same wzorce. Dobrze odżywiona kura zaczyna znowu dziobać, jeśli jest zamknięta z głodnymi kurami.

D. Katz (1984) zaobserwowała, jak głodny kurczak, zamknięty z pełnym, tak na nią wpłynął, że zaczęła znowu dziobać jedzenie. Jeśli zamiast jednego głodnego kurczaka zasadzi się trzy, to ich wpływ na dobrze odżywionego kurczaka staje się jeszcze silniejszy. Jeśli jedna głodna kura jest z trzema dobrze odżywionymi, to nie jest w stanie skłonić ich do dziobania. Na przykładzie kurcząt można również pokazać zależność zwierząt od czynników hamujących. Jeśli głodne kurczaki są umieszczane w klatce zawierającej świnkę morską, boją się jej. Przez wiele godzin, a nawet dni nie mogą jeść w tej klatce, chociaż świnka morska już dawno została stamtąd usunięta. Jedna kura przez 10 tygodni odmawiała jedzenia w tej samej klatce, w której kiedyś widziała świnkę morską.

Jednak jedzenie odbywa się nie tylko na elementarnym poziomie psychosomatycznych potrzeb i emocji. Apetyt to coś więcej niż głód, ludzka kultura żywieniowa jest wysoko rozwinięta, ale łatwo ją zniszczyć. Poprzez siedzenie przy stole ta kultura stała się bardziej wyrafinowana i ludzka. Kształtowanie nawyków i tworzenie osobistych wartości ma również znaczenie podczas jedzenia. W różnych kulturach obserwujemy wybór pewnych kierunków gustów, które różnią się w zależności od tego czy innego nabytego doświadczenia.

Kiedy człowiek uwolnił się od dominacji elementarnych potrzeb fizycznych, a dzięki przyjmowaniu niezbędnych do życia pokarmów uczucie głodu zamieniło się w apetyt, stało się możliwe używanie go do wyrażania cech kulturowych i religijnych, a także do wyrażania się. Jedzenie jest postrzegane jako dar od Boga, jako zjednoczenie z Bogiem. Ale odmowa jedzenia może też stać się przejawem ascezy poświęconej Bogu i pokonywania siebie. Jedzenie można stłumić jako niski, zwierzęcy instynkt, tak jak staje się wyrafinowane i ludzkie dzięki kulturze uczty. Ale występuje też wyraźne poczucie wstydu związanego z jedzeniem, które w sferze seksualnej osiąga poziom wstydu. Jedzenie od dzieciństwa ma szczególne znaczenie, może służyć do wyrażania konfliktów międzyludzkich i wewnętrznych.

Zaburzenia odżywiania

Na szczególną uwagę zasługują zaburzenia odżywiania, takie jak anoreksja, bulimia i otyłość, ze względu na ich rozpowszechnienie i znaczenie w psychosomatyce. Ponieważ wiele pytań dotyczących tych zachowań żywieniowych pozostaje otwartych, należy je ostrożnie odróżnić od chorób czysto somatycznych lub endokrynologicznych. Przy często nieobecnej świadomości choroby i wciąż daremnych poszukiwaniach pierwotnych podstaw somatycznych można wątpić, czy mówimy o zaburzeniach powszechnie uznawanych za chorobę. Historycznie masa ciała była różnie szacowana w różnych kulturach. Jednak dostępne ponadosobnicze typowe dane psychiczne i somatyczne dotyczące zaburzeń odżywiania oraz możliwość wystąpienia groźnych dla zdrowia konsekwencji sprawiają, że nieuniknione jest zakwalifikowanie tych charakterystycznych zmian w zachowaniach żywieniowych i odpowiadającej im budowie ciała jako bolesne. Nie ulega wątpliwości, że w przypadku występowania wewnętrznych konfliktów psychicznych i sytuacyjnych diagnozowanie i leczenie tych zaburzeń leży w kompetencjach psychosomatyków.

ANOREKSJA

(jadłowstręt dojrzewania, jadłowstręt psychiczny, lęk przed sytością - „Weight-fobia”)

Termin „anoreksja” określa bolesny stan występujący w okresie dojrzewania (prawie wyłącznie u dziewcząt), związany z chęcią zrzucenia wagi, nabrania zgrabności i pozostania nią. W przebiegu przewlekłym występuje miejscowy lęk, który można nazwać fobicznym, przed normalnym jedzeniem, przyrostem masy ciała i osiągnięciem średnich wskaźników niezbędnych do zachowania zdrowia. Pierwotne zaburzenia somatyczne lub hormonalne zwykle nie są wykrywane. U podstaw tego naruszenia leży młodzieńczy konflikt rozwojowy bez jego świadomości i realistycznego stosunku do własnego stanu somatycznego.

Objawy. To naruszenie charakteryzuje się następującymi objawami.

1. Następuje znaczny spadek masy ciała (co najmniej 25%, ale może osiągnąć 50% normy wymaganej dla danego wieku i wzrostu). Masa ciała spada do co najmniej 45 kg, ale w większości oscyluje między 30 a 40 kg, aw skrajnych przypadkach zbliża się do 25 kg. W obliczu przewartościowanego pomysłu i lęku przed przytyciem świadomą redukcję masy ciała osiąga się na trzy sposoby.

A. W przypadku tzw. anoreksji na czczo nacisk kładzie się na ograniczenie ilości i kaloryczności pożywienia. Odrzucane są wszelkie wysokokaloryczne pokarmy, przede wszystkim tłuszcze i słodycze. Preferowane są warzywa, cytryny, niedojrzałe jabłka itp. Zwykle odrzuca się jedzenie w rodzinnym gronie, kobiety jedzą trochę w samotności i po lekcjach. Pojawiają się coraz bardziej dziwaczne nawyki żywieniowe, a inni zwykle przeoczają lub nie doceniają konsekwencji takiego unikania jedzenia. Nawet jeśli dziewczyny wydają się jeść przy stole, udaje im się odłożyć jedzenie gdzieś pod byle pretekstem.

23-letni pacjent został przyjęty do kliniki z powodu nadmiernego wychudzenia (35 kg). Podkreśliła, że ​​działała z własnej woli i tylko pod warunkiem, że sama będzie regulować spożycie pokarmu. Leżała w łóżku i chociaż personel dbał o to, by jadła każdy posiłek, po 10 dniach schudła kolejne 2 kg. Kiedy zabrano ją z oddziału na badania do lekarza i sprawdzono jej szafkę nocną, znaleźli tam cały obiad zapakowany w paczkę. Niewątpliwie w nocy wyrzuciła całe jedzenie do toalety.

B. Niektórzy pacjenci osiągają niską masę ciała i utrzymują ją poprzez wymioty. Odbywa się to zawsze potajemnie, najczęściej zaraz po jedzeniu. Kobiety pod przekonującym pretekstem udają się do toalety iz zaskakującą łatwością uwalniają się z treści żołądkowej.

B. Kolejnym sposobem na redukcję masy ciała jest przyjmowanie środków przeczyszczających, co jest motywowane nieznośnym uczuciem pełności w żołądku i często istniejącymi zaparciami. Wiele kobiet przychodzi do szpitala z dużą ilością środków przeczyszczających, które ukrywają. Ponieważ wtórna hipokaliemia rozwija się z powodu utraty płynów i soli, może to spowodować dalsze szkody zdrowotne. Pacjenci mówią o uczuciu ulgi, gdy po zażyciu środków przeczyszczających znika odczuwane jako obce uczucie pełności w żołądku. Jednocześnie mówią o osiągnięciu w ten sposób czystości, schludności i dobrego zdrowia fizycznego.

2. W zdecydowanej większości przypadków chęci odchudzania się w okresie dojrzewania dochodzi do wtórnego braku miesiączki. Zwykle rozwija się 1-3 lata po rozpoczęciu normalnej miesiączki. W niektórych przypadkach brak miesiączki wykracza poza ramy czasowe zauważalnej utraty wagi dla osób w pobliżu i często trwa po wyjściu z tego stanu. Przeciętna granica masy ciała, przy której występuje brak miesiączki, wynosi 47 kg [A. Ostry, 1970].

3. W zachowaniu chorych zwraca się w pierwszej kolejności uwagę na nadpobudliwość ruchową i intelektualną, nietypową dla osób o obniżonym odżywianiu, które powinny być raczej ospałe, bierne, ubogie emocjonalnie. Pacjenci z anoreksją uwielbiają spacery, uprawiają sport, ciągle zajmują się jakimś biznesem, mówią o potrzebie pracy, chodzenia do szkoły, studiowania czegoś lub przynajmniej robienia na drutach. Większość dziewcząt wykazuje niewielką lub silną skłonność do zaparć, którym często towarzyszy hipochondryczna fiksacja czynności jelit.

Dla osób postronnych pozostaje niezrozumiałe, jak chorzy na anoreksję tracą swój rozsądny stosunek do jedzenia, masy ciała i wyglądu. Nawet ekstremalna redukcja masy ciała jest uznawana przez pacjentów za korzystną. Wiele osób twierdzi, że nie może znieść uczucia pełności, a nawet pełności w żołądku. Chcą jak najszybciej osiągnąć szczupłość i wdzięk, co ich zdaniem uatrakcyjnia wygląd i prowadzi do „eterycznej” i „duchowej” egzystencji w „wyższych” sferach życia. Zawsze czują, że wciąż przyjmują za dużo jedzenia i nadal grozi im przejadanie się.

20-letnia pacjentka z anoreksją o wzroście 175 cm miała masę ciała 38 kg. W przerwie na lunch szybko udała się na najbliższy basen. W kostiumie kąpielowym była naprawdę „skórą i kośćmi”, przez całą sesję pływała, nie zwracając uwagi na innych kąpiących się, po czym wróciła do swojego miejsca pracy.

Dla pacjentek z anoreksją bardzo charakterystyczny jest całkowity brak świadomości choroby psychicznej i somatycznej; nie narzekają na żadne konflikty. Stan fizyczny i psychiczny jest syntoniczny z własnym „ja”, ośrodkiem świadomości jest odmowa jedzenia, osiągnięcie łaski, utrata wagi i zachowanie tej szczupłości. Ograniczenie w jedzeniu i jego skutki w postaci elegancji sylwetki, odchudzania odbierane są z satysfakcją, jako triumf.

Jeśli nastąpi przełom w coraz bardziej tłumionym uczuciu głodu potajemnym nocnym jedzeniem z szafki nocnej lub lodówki, to jest to doświadczane jako porażka, którą trzyma się w jak największej tajemnicy i przezwycięża wymiotami lub przyjmowaniem środków przeczyszczających.

Historia i epidemiologia. W historii Europy ludzie dążący do utraty wagi byli znani od dawna, ale nie było to postrzegane jako choroba. Charakterystyczne opisy głodujących kobiet sięgają wczesnego średniowiecza; postowi tych kobiet nadano znaczenie religijne i uznano je za życie w świętości [T. Habermasa, 1986]. Do obecnego stulecia pacjentom z anoreksją stawiano somatyczną diagnozę kacheksji Simmondsa lub schizofrenii, jak w przypadku Helen West opisywanej przez L. Binswanger. Nawet w naszych czasach tylko ciężkie przypadki choroby prowadzą do obserwacji i leczenia przez specjalistów i specjalistyczne kliniki. Istnieje zatem duża rozbieżność między współczynnikami zachorowalności (głównie postaci łagodne) a zachorowalnością, o której decyduje liczba przypadków leczenia.

Badanie przeprowadzone za pomocą ankiety wśród uczennic i studentek w wieku od 15 do 25 lat wykazało, że częstość epizodów anoreksji wynosi od 2 do 4% na 100 000 kobiet, a według innych szacunków więcej. Należy zauważyć, że wysokie wskaźniki zachorowalności, zwłaszcza w ostatnich dwóch dekadach, można uznać za oznakę wzrostu zachorowalności. Przede wszystkim chorzy (pod względem wykształcenia i poziomu życia) przedstawiciele wyższych i średnich warstw ludności.

Anoreksja w okresie dojrzewania występuje częściej w krajach rozwiniętych gospodarczo. Od 1970 do 1976 roku w Stanach Zjednoczonych na tę chorobę leczono rocznie do 0,64 na 1 000 000 mieszkańców. W Szwajcarii liczba ta w latach 1973-1975. już do 1,12. Jeśli weźmiemy pod uwagę populację ryzyka – kobiety w wieku od 15 do 25 lat, to według wspomnianych autorów liczba nowych przypadków wyniosła 3,26 w USA i 16,76 w Szwajcarii.

W odniesieniu do badania ciągłego istnieje znaczna różnica w warstwach populacji. W 1976 roku zachorowalność dziewcząt w angielskich szkołach publicznych wynosiła 0,18%, w szkołach prywatnych 0,46%. W 1983 r., przy tych samych studiach w szkołach prywatnych, odsetek ten wynosił 0,83%. W Japonii naukowcy odkryli, że 0,05% dziewcząt w wiejskich szkołach ma tę chorobę, a 0,2% w szkołach miejskich. W populacji ryzyka zaburzenie to występuje stosunkowo często w krajach rozwiniętych gospodarczo, choć obserwuje się je również w krajach o niższym standardzie życia, głównie wśród mieszkańców miast zorientowanych na zachód. W Stanach Zjednoczonych anoreksja jest mniej powszechna wśród osób kolorowych niż wśród białych.

W ambulatorium kliniki psychosomatycznej Uniwersytetu w Heidelbergu pacjenci z jadłowstrętem psychicznym stanowią 2,8% badanych. W większości przypadków pierwsza wizyta kończyła się skierowaniem do szpitala. Ogólnie stosunek kobiet do mężczyzn w anoreksji waha się od 20 do 30:1. Przypadki anoreksji wśród młodych mężczyzn są rzadkie, ale bardzo charakterystyczne. Diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznych zachowań żywieniowych, obecności ideału „wdzięczności”, nadpobudliwości ruchowej i dziwacznych, ale syntonicznych zachowań „ja”.

17-letni chłopiec był hospitalizowany w poradni terapeutycznej z powodu tego, że od 6 miesięcy przy wzroście 168 cm jego masa ciała zmniejszyła się do 31 kg. Chora skarżyła się na uczucie ucisku w żołądku, nudności, nasilające się po jedzeniu. Po wykluczeniu chorób organicznych pacjent wykazywał zewnętrzną gotowość do zaproponowanego mu przebiegu przywracania masy ciała. Ale w ciągu 3 tygodni schudł kolejne 1,5 kg. Podczas sprawdzania jego stolika nocnego całe jedzenie, które otrzymał w ciągu ostatniego tygodnia, zostało znalezione w plastikowych torebkach. Ukrywał tam całą żywność potajemnie przed innymi pacjentami. W szczegółowej rozmowie z lekarzem pacjentka zgłosiła chęć bycia szczupłą. Jego ideałem jest gimnastyk z całkowicie płaską sylwetką. W ostatnich tygodniach, aby zachować grację, codziennie potajemnie biegał po lesie i wspinał się po górach. Kategorycznie odrzucał kontakt z kobietami. Pacjent relacjonował, że jego ojciec, cierpiący na chorobę wrzodową żołądka i bardzo skłonny do ascetyzmu, był dla niego wzorem. Gdy pacjentowi kazano ściśle leżeć w łóżku i zabrano mu ubranie, zdecydował się na ucieczkę ze szpitala. Przeszedł w szpitalnej piżamie ruchliwymi ulicami, kupił w sklepie płaszcz i buty i pojechał 30 km do rodziców, odmawiając powrotu do szpitala. Podczas badania kontrolnego po 4 latach stwierdził, że jest stażystą w policji. Nadal jest szczupły i wygląda atletycznie. Po wypisaniu ze szpitala nie otrzymał żadnej pomocy. Nie ma dziewczyny, ale jest całkowicie pochłonięty policyjną działalnością. W wolnym czasie zajmuje się ratownictwem w sytuacjach ekstremalnych. Tak więc ostatnio, skacząc do zimnej wody, uratował ludzi z łodzi, która groziła zatonięciem w Renie.

Dane psychofizjologiczne i somatyczne. W wyniku stanu głodu określa się zmianę szeregu parametrów laboratoryjnych: spadek podstawowej przemiany materii, hipokaliemię, spadek zawartości 17-ketosteroidów, spadek poziomu obwodowego hormonu tarczycy (T 3 i T4) itp. Wszystkie zmiany są wtórne, ponieważ ciało w swoich funkcjach zatrzymuje się na obniżonym poziomie. Opisano zmiany w układzie czynnościowym kory podwzgórze-przysadka-nadnercza [N. Weiner, 1987] są na ogół odwracalne. Omówiono kwestię cielesnych możliwości kompensacji, a także ewentualnych predyspozycji. Zmiany w objętości mózgu ujawnione przez pneumoencefalografię i tomografię komputerową są bardzo imponujące. Przywodzą one na myśl, przynajmniej w przypadku długiego i ciężkiego przebiegu choroby, organiczne złogi mózgowe.

Występowanie choroby, osobowość, przyczyny. Zwykle nie ma nagłych zmian w losie lub traumie dla początku choroby. Mówimy raczej o nowych zadaniach, które pojawiają się wraz z dojrzewaniem fizycznym i rozwojem psychospołecznym. Są tak zwane sytuacje progowe, których oczekują młode kobiety, aby zerwać z rodzicami w dzieciństwie i opuścić dom ojca, wejść w nowe relacje z osobami w swoim wieku i przyzwyczaić się do nowej roli kobiety, tj. borykać się z problemami seksualnymi. To, co dla innych kobiet w dążeniu do niezależności jest łatwe i oczywiste, dla nich wydaje się nieosiągalne.

Sytuacyjnie występowanie anoreksji wydaje się być związane z dojrzewaniem fizycznym kobiety i postrzeganiem roli kobiecej w okresie dojrzewania, które są doświadczane jako obce i nadmierne oraz przejawiające się przede wszystkim emocjonalnie, a nie w postaci normalnej seksualnej "pociąg do partnera intymność jest narzucana młodej kobiecie z zewnątrz lub ona sama określa jej potrzebę, często pod presją świata zewnętrznego.Kobiety z anoreksją często są pulchne przed wystąpieniem choroby, od urodzenia mają prawidłową masę ciała , często mają prawidłowy „otłuszczony okres dojrzewania”. Zwykle rozpoczynają się 14 miesięcy wcześniej niż średnia w tej grupie wiekowej i ich sióstr. Wcześniejsze dojrzewanie płciowe, o czym świadczy wiek pierwszej miesiączki, w ostatnich dziesięcioleciach jest uzupełniane wcześniejszą średnią datą dla początek stosunków seksualnych, co sprawia, że ​​młode kobiety spodziewają się wczesnej sek powiązania seksualne.

Dlatego pod względem struktury osobowej i wewnętrznego dojrzewania kobiety z anoreksją nie są gotowe na swoją dojrzałość. Bardziej niż inne dziewczęta doświadczają one dojrzewania fizycznego, zwłaszcza miesiączki i wzrostu gruczołów sutkowych, jako przygotowania do pełnienia roli kobiecej, uważając ją jednak za obcą i nadmierną dla siebie. Często prowadzi to do ambiwalencji co do okresu dojrzewania u kobiet (rzadziej u mężczyzn), co przejawia się w charakterystycznej dla okresu dojrzewania chęci prowadzenia ascetycznego trybu życia, ponadto młodzi ludzie wewnętrznie i zewnętrznie dystansują się od ról seksualnych i od endogenicznie pojawiających się potrzeb i intensywnie szukać innych aktywności.

Doświadczenie pokazuje, że to w najmniejszym stopniu własne fantazje seksualne czy określone pragnienia prowadzą do sytuacji konfliktowych. Dane dotyczące snów seksualnych oraz wczesnej lub intensywnej masturbacji wśród anorektyczek są skąpe. Konwencjonalny psychoanalityczny model konfliktu, który powstaje między id a superego lub atrakcyjnością (wczesną lub późną) pomimo rodzicielskich zakazów, jest mniej przekonujący niż idea sprzeczności lub rozbieżności między własnymi pragnieniami a możliwościami tych młodych kobiet i te odbierane jako obce oczekiwaniom, jej kobieca rola, na którą można odpowiedzieć jedynie somatyczną odmową. Reakcja anorektyczna i chroniczny rozwój prowadzą kobietę do obrazu neutralności seksualnej, który nikogo nie interesuje. Problemy seksualne schodzą na dalszy plan monomanicznej idei odchudzania.

Patogenny wpływ tkwi w tych pozornie codziennych i banalnych sytuacjach, które powodują ograniczenia emocjonalne i empatyczne, a tym samym zwiększoną podatność na zranienia nieodłącznie związaną z okresem dojrzewania. Oznacza to, że to właśnie w osobowości pierwotnej należy również szukać decydującego znaczenia czynnika sprawczego w postaci odpowiedniej predyspozycji.

Należy wziąć pod uwagę czynniki dziedziczne w związku z rosnącą częstotliwością anoreksji i cechami osobowości w niektórych rodzinach. Podczas monitorowania bliźniąt z anoreksją uzyskano imponujące wyniki. N. Schepank (1982) opisał 13 par probantów z jadłowstrętem psychicznym (6 obserwacji własnych i 7 obserwacji innych autorów), o których zebrał szczegółowe dane. Spośród 13 par 8 było jednojajowych, a 5 dwuzygotycznych. 6 identycznych par było zgodnych, 2 były niezgodne; wszystkie 5 par braterskich było niezgodnych. Stwierdzenie w tej grupie dwóch stosunkowo rzadkich cech jest znamienne i wskazuje, zdaniem autorki, z istotnością statystyczną na udział składnika dziedzicznego w pojawieniu się jadłowstrętu psychicznego. Warto również zauważyć, że obserwacje N. Schepanka wskazują, że „choroba jest genetycznie zbliżona do schizofrenicznej postaci psychozy”. Wskazuje to również na osobę z grupy ryzyka, która w okresie dojrzewania przejawia się w stanie krytycznym, a następnie poprzez powiązania somatopsychosomatyczne prowadzi do anoreksji.

Podobnie jak w przypadku wielu psychicznych i psychosomatycznych postaci choroby, jadłowstręt psychiczny ma wieloczynnikowy genetyczny tryb dziedziczności z wartością progową szkodliwych skutków, która determinuje również zmienność choroby u bliźniąt jednojajowych. Nie wyjaśniono jeszcze, w jakiej formie ten czynnik dziedziczny może być pośredniczony somatycznie i dlaczego objawia się somatycznie. Współczesna koncepcja zwiększonej wrażliwości, stosowana w dziedzinie schizofrenii, nie do końca obca jadłowstrętowi psychicznemu, wskazuje na podatność w rozwoju psychospołecznym, która występuje u osób predysponowanych jeszcze przed zachorowaniem.

Osobiste predyspozycje przejawiają się w anoreksji jako szczególne zróżnicowanie w sferze intelektualnej oraz podatność na zranienia w sferze emocjonalnej. Oczywisty jest wzrost współczynnika intelektualnego, który stwierdzają wszyscy badacze, sięgający 128. Na uwagę zasługuje również odnotowana w wywiadzie wrażliwość i brak kontaktu, choć dziewczęta nie zwracają na siebie uwagi. W języku teorii nerwic u kobiet z anoreksją częściej obserwuje się cechy osobowości schizoidalnej: w 28% przypadków u kobiet z jadłowstrętem psychicznym i w 9% przypadków u pozostałych pacjentek polikliniki oddziału psychosomatycznego klinika. W wielu przypadkach postawy autystyczne i izolacja społeczna są wykrywane jeszcze przed wystąpieniem choroby. W toku rozwoju choroby dominują objawy schizoidalne i autystyczne, coraz trudniejsze do zauważenia, podobne do delirium.

Konieczne jest uwzględnienie powiązań somatopsychosomatycznych w tym sensie, że czynniki pierwotnej osobowości w okresie dojrzewania, pod wpływem dojrzewania somatycznego i rozwoju psychospołecznego, wchodzą w kryzys powodujący bolesny proces z tendencją do przewlekłego przebiegu , a czasem nawet prowadzi do śmierci. Interpretacje psychogenetyczne oparte na zaburzeniach spowodowanych określonymi czynnikami zewnętrznymi, takimi jak traumy wczesnodziecięce, określone relacje rodzic-dziecko czy waśnie rodzinne, nie są przekonujące. Gdyby chodziło, jak w wielu zaburzeniach nerwicowych i psychosomatycznych, o powikłania w relacji matka-dziecko lub ojciec-dziecko, czy nawet wcześniejsze traumy czy fiksacje emanujące z fazy oralnej, to byłoby to powszechne założenie rzutowane na wczesne dzieciństwo, co znalazłoby potwierdzenie w prospektywnych obserwacjach. Słuszne może być również założenie, że istnieją specyficzne rodziny pacjentów z anoreksją. Takie rodziny są opisywane jako szczególnie blisko spokrewnione, co jest zgodne z koncepcją systemową autorów. Trudno je odróżnić od opisanych wcześniej rodzin nerwicowych, psychosomatycznych i schizofrenicznych. Specyficznie działające wpływy środowiska trudno uznać za odpowiedzialne za rozwój choroby. Jeśli anorektyczki bada się w ramach pewnej zaburzonej rodziny, to ostatecznie, podobnie jak w przypadku większości konstrukcji psychoanalitycznych skoncentrowanych na zaburzeniach wczesnego dzieciństwa, dominujące założenia psychogenetyczne dotyczące cech pierwotnej osobowości kobiet z anoreksją okażą się nie do utrzymania .

Doniesienia o psychoanalitycznym leczeniu anoreksji [N. Thoma, 1961] opierają się na jednostronnym spojrzeniu na sytuację wewnętrzną pacjenta. Bardzo niewiele dziewcząt z anoreksją zmieści się w kontakcie psychoanalitycznym, w którym będą opowiadać o swoich psychodynamicznych sytuacjach konfliktowych.

Przebieg tej choroby jest trudny do przewidzenia, często prowadzi do śmierci pacjentów, jednak w tej grupie wiekowej można spotkać szereg wariantów prawidłowego przetwarzania umysłowego. Jak już wspomniano, asceza dojrzewania jest zjawiskiem normalnym, nawet jeśli jest wyraźna. Wynika to z przenoszenia własnych motywów na inne osoby, co jest charakterystyczne dla adolescentów (A. Freud). Jednocześnie ujawnia się wyparcie lub przesunięcie sytuacji konfliktu seksualnego w sferę oralną i regres do wczesnych poziomów przedseksualnych.

Jeśli lekarze rodzinni opisują środowisko rodzinne pacjentek z anoreksją jako bardzo blisko spokrewnione, z silnym ambiwalentnym pragnieniem samodzielności dziecka i dążeniem do indywidualizacji, tj. gotowość do spełniania i obrony swoich pragnień i praw, połączona z poczuciem odpowiedzialności wobec innych ludzi, tj. pozostając w ramach rodziny, odzwierciedla to normalny temat grupy dojrzewania i charakteryzuje problemy okresu dorastania jako całości. Uwaga W. Weizsackera, że ​​psychologia nerwic jest również charakterystyczna dla normalnego człowieka, oznacza, że ​​samo zrozumienie nie wystarczy do wyjaśnienia ciężkiego przebiegu choroby, tak jak jego interpretacja nie jest jeszcze lekarstwem.

21-letnia pacjentka, studentka, została przywieziona do kliniki przez matkę na polecenie leczącego ją terapeuty. Schudła w ciągu dwóch lat (z 55 do 38 kg), teraz przy wzroście 168 cm jej masa ciała wynosi 42 kg. Ze względu na skłonność do zaparć pacjent przyjmuje środki przeczyszczające.

Pozostawiona sama z lekarzem pacjentka zgłosiła problemy z odżywianiem. Trudno jej jeść, ponieważ boi się ewentualnych wymiotów. Po jedzeniu zmusza się do wymiotów; jak często to się dzieje, pacjent nie chciał powiedzieć, ale ostatnio wymioty stały się bardziej intensywne. Według pacjentki zaburzenie to rozwinęło się w przeddzień pełnoletności. Wolność, która pozwalała jej robić, co chciała, była dla niej nieoczekiwana. Podczas zimowego wyjazdu na narty poznała mężczyznę, który później odwiedził ją tylko raz. Teraz ponownie zakochała się w 28-letnim pracowniku banku, który miał wtedy konflikt z jej ojcem, a on prawdopodobnie próbował nastawić ją przeciwko ojcu. Stało się to dla niej łatwiejsze, gdy w 1979 roku przeprowadziła się do ciotki do innego miasta i tam pomagała jej w pracach domowych. Wyzdrowiała (do 48 kg), wróciła jej miesiączka. Teraz studiuje na uniwersytecie i mieszka daleko od rodziców.

Jej rodzina jest zdominowana przez ojca, który pochodzi z rodziny pracowników i zajmuje wysokie stanowisko w banku. Jest bardzo surowy, ciężko pracuje, jest niezwykle punktualny i czysty, konserwatywny, nie umie ustępować. Oczekiwał energicznej aktywności od córki. Wszyscy członkowie rodziny ojca są ludźmi nieugiętymi i pozbawionymi emocji. Matka, z którą pacjentka ma dobry kontakt, pochodzi z rodziny wielodzietnej z małego miasteczka, pracowała jako nauczycielka języka niemieckiego, jednak w rodzinie dała się poznać jako osoba zależna, słaba. Sama pacjentka miała mało przyjaciół i koleżanek, zawsze była spokojna, chętnie bawiła się ze zwierzętami, z powodzeniem uczyła się w szkole. Zawsze chciała robić coś praktycznego. Zaczęła miesiączkować w wieku 12 lat. Przez 2 lata przed wystąpieniem choroby pacjentka studiowała przez jakiś czas we Francji, gdzie naprawdę wyzdrowiała i od tego czasu zaczęła trochę mniej jeść.

Podczas rozmowy pacjent sprawia wrażenie przygnębionego, ale kontaktowego i otwartego, niepewnego i zaniepokojonego. Choroba rozpoczęła się w normalnej sytuacji opuszczenia domu rodzinnego, z którym była blisko związana, choć więź ta była ambiwalentna. Jej lęki koncentrują się wokół potrzeby życia na własną rękę, odnalezienia się jako kobieta.

Dokładne badanie somatyczne wykazało łagodne objawy hirsutyzmu. Wskaźniki hormonalne (zawartość gonadotropin, kortyzonu, testosteronu) i czynność tarczycy odpowiadają normie dla kobiet w tym wieku; stwierdzono jedynie nieznaczny wzrost wskaźników w teście hormonu uwalniającego tyreotropinę z odpowiednim spadkiem podstawowej przemiany materii. Endokrynolodzy tłumaczą brak miesiączki konsekwencją anoreksji.

U niektórych pacjentów z anoreksją sytuacja, która jest przyczyną choroby, wydaje się banalna i przyziemna, podobnie jak dalszy rozwój choroby w trakcie leczenia iw późniejszym życiu.

Pacjentka 17 lat, dobra uczennica, energiczna, inteligentna dziewczyna, wzrost 162 cm, po dwóch latach restrykcji żywieniowych i przyjmowania środków przeczyszczających z powodu silnych zaparć, ale bez wymiotów, schudła z 42 do 32,5 kg. W ciągu tych dwóch lat miesiączki stały się krótsze i rzadsze, a następnie całkowicie ustały. Ojciec pacjentki, 37-letni pracownik kolei, sam uprawia sport i przyciąga do tego dzieci. Matka nie jest niezależna, poświęca wszystko dla dobra dzieci, nie ujawniając swoich potrzeb. Pacjentka jest drugim z pięciorga dzieci, urodzonym rok po siostrze i rok przed bratem. Jej stosunek do młodszych sióstr jest ciekawy: stwierdza, że ​​jej 11-letnia siostra jest frajerem, a 10-latka je za dużo i jest za gruba. Pacjentka zadręcza tym tematem wszystkich w rodzinie, ciągnie siostrę do stołu, sama nic nie je, skarży się na uczucie pełności w żołądku po małym posiłku. Poza rodziną miała mało kontaktów, nie miała konfliktów. Podczas 3-miesięcznego leczenia stacjonarnego z uważnym monitorowaniem przyjmowania pokarmów, a następnie w trakcie leczenia ambulatoryjnego (terapia indywidualna, terapia gestalt, kinezyterapia, intensywna, a następnie wspomagająca terapia indywidualna) ujawnił się jej konflikt: u młodszej siostry znalazła i broniła się. Była rozczarowana swoim ojcem i była zazdrosna o jego młodszą siostrę, którą wolał jej ojciec. W swoim cierpieniu całkowicie utożsamiła się z matką. (Kwestie konfliktów rodzinnych były omawiane dwukrotnie w rozmowach z rodzicami, ale tylko matka to zaakceptowała, następnie uczęszczała na konsultacje, a jej pozycja w rodzinie nieco się wzmocniła.) Po leczeniu pacjentka wróciła do wagi 52-54 kg, powróciła miesiączka po roku i stało się regularne. Najdłużej utrzymywały się zaparcia i ciągłe oderwanie od przyjaciół i lekarza. W jej snach i rysunkach stwierdzono wyraźną tendencję do tworzenia kompleksu Edypa z powodu rozczarowania ojcem. W końcu rozczarowanie, a nawet złość zostały przez nią przetworzone. Ale stała się mniej aktywna w szkole, coś zaznaczyła w zeszycie, zaczęła wydawać na siebie więcej pieniędzy. Relacje z rówieśnikami były dla niej ważniejsze niż relacje z lekarzem i po 2 latach przerwała leczenie. Opowiadając rok później o tym, co jej najbardziej pomogło, powiedziała: „Było dla mnie bardzo ważne, kiedy trafiali do szpitala nowi pacjenci, a ja, mając większe doświadczenie, mogłam im pomóc. To wzmocniło moją samoświadomość. Oczywiście bez leczenia nie byłoby to możliwe. Ale leczenie szpitalne było dla mnie tylko jednym z rodzajów praktyki. Po nim próbowałem w domu wszystkiego, czego nauczyłem się w szpitalu. Nie osiągnąłbym tego, gdybym był leczony wyłącznie w trybie ambulatoryjnym”.

Przepływ. Anoreksja pokwitaniowa z wyraźnymi objawami jest poważną postępującą chorobą. Śmiertelność (w zależności od doboru kontyngentu pacjentów i jakości katamnezy) waha się od 8 do 12%. Śmierć następuje w wyniku wyniszczenia, hipokaliemii, niewydolności krążenia, zapalenia płuc, współistniejących infekcji lub w wyniku samobójczej odmowy przyjmowania pokarmu. W przypadku braku leczenia w około 40% przypadków choroba przechodzi w fazę przewlekłą. Jednak większość pacjentów z poprawą stanu jest nadal zajęta jedzeniem i masą ciała. Wielu z nich wykazuje dziwaczne, fanatyczne i autystyczne cechy osobowości, niektórzy żyją w społecznościach ascetycznych. Wychodzą za mąż rzadziej niż kobiety z innymi zaburzeniami odżywiania, takimi jak bulimia i otyłość, i znacznie rzadziej niż kobiety zdrowe. W niektórych przypadkach można nawiązać prawie normalne relacje rodzinne. W przypadku poszczególnych wariantów choroby rokowanie jest korzystniejsze u pacjentów, którzy zachorują w wieku od 10 do 15 lat, a mniej korzystne u pacjentów ze starszej grupy wiekowej; u pacjentek z komponentami bulimicznymi rokowanie jest również korzystniejsze niż u pacjentek z postaciami czysto ascetycznymi.Kobiety o histerycznych i depresyjnych cechach osobowości mają relatywnie lepsze rokowanie niż pacjentki z wyrazem schizoidalnej struktury osobowości.Gotowość w procesie leczenia do ustalenia relacje psychoterapeutyczne oraz umiejętność analizy przeszłych i możliwych przyszłych konfliktów są korzystnymi kryteriami prognostycznymi. Ciężkie objawy patologiczne osobowości z gotowością do depresji lub, jak w przypadku Ellen West, opisywanej przez Binswanger, ze schizofrenicznymi epizodami psychotycznymi są raczej niekorzystne prognostycznie i wskazują nie na klasyczną pokwitaniową chęć schudnięcia, ale na schizofrenię Wczesny wiek zachorowania, elementy bulimiczne i świadomość konfliktów, powszechnie uważane za korzystne kryteria prognostyczne, nie zawsze są decydujące, jak pokazuje przebieg choroby u kolejnego pacjenta.

23-letnia pacjentka, studentka medycyny, zgłosiła się na infolinię („Rozmowa o odchudzaniu”). Podczas badania została opisana jako „drobna ciemnowłosa, ogólnie miła kobieta w luźnym swetrze, żywa, z ciemnymi oczami i dużą czupryną włosów. Pacjent uśmiecha się przyjaźnie, stara się sprawiać wrażenie otwartego, przyjaznego, ale nieco przygnębionego. Za jej otwartością dało się wyczuć głęboką troskę i samotność. Dopiero gdy odeszła, moją uwagę zwróciła jej kruchość i bardzo szczupła sylwetka ukryta pod szerokimi ubraniami.

Choroba rozpoczęła się w wieku 11 lat, gdy pacjent był w szóstej klasie gimnazjum. Wtedy po raz pierwszy schudła do 37 kg (po prostu nic nie jadła). „Może chciałem być zauważony, ale co innego mogłem wymyślić?”. W tym czasie jej jedyna przyjaciółka wyjechała z rodzicami z ich małego miasteczka. Nastąpiły trudne lata samotności. Już w przedszkolu i szkole podstawowej dziewczynka udawała ból brzucha, aby zwrócić na siebie uwagę. Stawała się coraz bardziej nieśmiała i wycofana. Kiedy miała 12 lat, jej rodzice byli bardzo podekscytowani, ponieważ odkryli w sali gimnastycznej coś w rodzaju „kliki”, w której ich córka chętnie spędzała czas. Ale kiedy wstąpiła na uniwersytet, stanęła przed kłopotliwym problemem poznawania ludzi. Stopniowo chudła (do 37 kg), czasami dochodziło do samoistnych wymiotów. Gdy pacjentka była z czegoś niezadowolona, ​​potrafiła wymiotować wiele razy w ciągu dnia, a potem znowu wszystko zjadała. Obecnie ma dziewczynę, która ma jednak wielu znajomych. Dlatego pacjentka czuje, że jest tylko ciężarem dla swojej przyjaciółki. Przyjazne relacje z mężczyznami są dla niej problematyczne. Nie może pogodzić się ze swoją rolą kobiety, flirt i kokieterię uważa za śmieszne, ale jednocześnie tęskni za męskim przyjacielem.

Pacjentka relacjonowała sytuację rodzinną, że jej ojciec, dyrektor szkoły, jest całkowicie pochłonięty pracą, matka jest nauczycielką i zarazem zastępcą. Stopniowo przyzwyczaiła się do tego, że jej rodzice są zawsze zajęci. Ojciec łatwo wpada w agresję i wściekłość, ale jest też przyjacielski; nigdy nie zauważył, że jego córka jest chora. Rodzice nigdy nie byli surowi, ale ona odbierała to jako zaniedbanie. Matka była ciepła i kochająca, ale miała za mało czasu dla córki. Jej dwie młodsze od niej o rok i dwa siostry siostry nie mają kompleksów. Młodsza siostra miała już dwóch kolegów, chodzi na dyskoteki, środkowa ma chłopaka od dwóch lat, ale nadal łączy ją bliski kontakt z ojcem. Obie siostry chodziły do ​​szkoły i teraz studiują handel. Pacjentka zawsze była w czołówce, ciężko pracowała i była ambitna, ale nie przeciążała się. Miała doskonałe osiągnięcia w różnych dyscyplinach sportowych, uprawiała sport wyczynowy.

Teraz jest zajęta sobą i gotowaniem, ma napady bulimii, częste bóle głowy, bezsenność, czasem nie śpi do 5 rano. Nie może się już skoncentrować na nauce, nie utrzymuje kontaktu ze studentami w internacie.

Ponieważ pacjentka nie wyrażała zgody na leczenie stacjonarne, prowadzono indywidualną psychoterapię głęboką w trybie ambulatoryjnym. Poradzono jej, aby prowadziła dziennik, w którym powinna notować wszystkie swoje przeżycia, opisywać napady bulimii itp. Tak więc pewnego razu została zmuszona do jedzenia i wywoływania wymiotów, kiedy czekała na koleżankę, ale nie przyszła. Było oczywiste, że przeżywa swoją całkowitą izolację. Opowiedziała o swoim śnie, w którym leciała na skrzydłach nad Heidelbergiem z planem przed sobą i cały czas patrzyła na plan, a nie na miasto. Po przebudzeniu zirytowała się, że żyła zgodnie z planem i nie widziała nic poza nim, a nie chce, żeby okoliczności nią kierowały. Miała też wrażenie, że oszukuje innych. Prawie nie zmuszała się do nauki, w weekendy i święta wyjeżdżała do domu; kiedy rodziców nie było w domu, grała sama na pianinie i była zawiedziona, gdy rodzice byli w domu, bo nie mogła mieć z nimi nic wspólnego.

Ostatecznie po 3 miesiącach bezskutecznego leczenia ambulatoryjnego pacjentka zgodziła się na przyjęcie do szpitala. Tam przeszła psychoterapię indywidualną i dodatkowo psychoterapię grupową, terapię gestalt; żyła w społeczności terapeutycznej. Masa ciała nie stanowiła dla niej istotnego problemu. Na pierwszej wizycie jej masa ciała wynosiła około 43 kg, a po 3 miesiącach, po zastosowaniu diety wegetariańskiej, którą sama wybrała, pozostała taka sama. Przy kontynuacji indywidualnego leczenia terapeutycznego nie nawiązała się głęboka, oparta na zaufaniu relacja z terapeutą. Dalsze leczenie prowadziła terapeutka, którą pacjentka znała z terapii grupowej. W grupie okazała się życzliwa, otwarta, ale nie miała poczucia przynależności do grupy jako jej części. I nie miała bliskiego związku z nowym terapeutą, jej masa ciała pozostała taka sama (43-44 kg), miesiączki były nieregularne. Rok później opuściła uniwersytet i wróciła do domu.

Po 3 latach, na pisemną prośbę, matka pacjentki poinformowała, że ​​zmarła 2 miesiące temu w klinice uniwersyteckiej. Po opuszczeniu Heidelbergu szukała innych metod leczenia u internistów, logopedów, psychoanalityków, ale szybko wszystko porzuciła. (Przed leczeniem w 1987 r. w Heidelbergu spędziła rok w różnych klinikach, poddając się leczeniu behawioralnemu, a nawet antropozoficznemu). Następnie zdecydowała się pojechać na południowe wyspy, mając nadzieję na powrót do zdrowia w cieplejszym klimacie. Tam zaprzyjaźniła się ze studentem antropozofii, którego bardzo ceniła. Ale stan somatyczny pogorszył się, masa ciała spadła do 26 kg, a pacjentka wróciła do Niemiec, zamieszkała z koleżanką antropozofką i ponownie uczęszczała na wykłady. Ze względu na coraz bardziej pogarszający się stan somatyczny postanowiła sama udać się do miejscowej przychodni, aby ją „nakarmić”. Tam przeszła kurs sztucznego karmienia, wizyty były ograniczone. Tydzień później musiała zostać przeniesiona na oddział intensywnej terapii, gdzie zdiagnozowano u niej ciężkie zaburzenia metaboliczne, „wstrząs płuc”, niewydolność nerek; musiała wykonać sztuczne oddychanie. Potem przez kilka tygodni następowała poprawa, po której rozwinęło się zapalenie płuc, na skutek którego pacjent zmarł. Matka napisała: „Oczywiście było to dla niej jedyne wyjście. Była tak wrażliwa, tak wiele się nauczyła i tak wiele doświadczyła poprzez cierpienie. Dla nas to ciężka strata. Pozostawiła po sobie wiele pamiętników, w których szczegółowo opisywała okrutne właściwości tej pospolitej choroby i rozpaczliwe próby jej wyleczenia: „Z punktu widzenia rozumu rozumiem swoją chorobę i mogę ją pokonać, ale z punktu widzenia uczuć , jestem bezsilny”.

Oczywiście pacjentka ani w klinice, ani w życiu codziennym, a nawet w komunikacji z rodzicami nie mogła doświadczyć „od strony uczuć” tego, czego szukała w życiu i co doprowadziło ją do chęci utraty waga. Być może odpowiedzi należy szukać w jej sytuacji rodzinnej: szybkie kolejne narodziny dwóch młodszych sióstr, stałe zatrudnienie rodziców, którzy nie poświęcali jej należytej uwagi. Jednak ani ojciec, ani matka w oczach badaczki nie wydają się wobec córki zimne i obojętne. Nie potrafili w zadowalający sposób wyjaśnić, dlaczego pacjentka rozwijała się inaczej niż jej młodsze siostry. Pacjentka nie mogła winić swoich rodziców, koleżanek i przyjaciół oraz terapeuty za brak okazywania uczuć do niej.

W związku z tym naturalne jest pytanie, czy mówimy o początkowej niezdolności do empatii jako o głównym naruszeniu osobowości pacjenta, które doprowadziło do rozwoju choroby. Przywodzi to na myśl wyniki dużego prognostycznego badania G. Engela (1989), który 6 lat po wstępnym badaniu klinicznym 113 pacjentów (z których 5 zmarło) przeprowadził z nimi psychologiczną rozmowę i porównał dane dotyczące ich somatycznej i stan psychospołeczny. Jako czynniki prognostyczne do czasu najpełniejszego rozwoju choroby i później wymienia „nieumiejętność utrzymywania relacji z partnerami i rodzicami”, a także „zasadniczo zaburzoną pewność siebie w porównaniu z innymi ludźmi”. G. Engel przyłącza się do zaleceń, by sięgać po sondę i środki uspokajające (preparaty fenotiazynowe) tylko w przypadku zagrożenia życia. Za kryterium wypisu pacjentów uważa nie przyrost masy ciała, ale pojawienie się u chorego pewności, że ma jedną lub dwie osoby, które mu później pomogą iz którymi będzie mógł utrzymywać kontakt. Stan ten jest również głównym celem kontynuacji leczenia ambulatoryjnego. Ograniczone możliwości takich działań psychoterapeutycznych widać niestety na przykładzie opisanej powyżej pacjentki.

Dzisiaj chcę zatrzymać się nad takim zaburzeniem psychosomatycznym jak zaburzenie odżywiania, któremu towarzyszą biegunki, zaparcia, stany zapalne żołądka i jelit, zmiany kwasowości, utrata masy ciała jednostki, które zamieniają się w długie podróże do wąskich specjalistów, nieprzyjemna diagnostyka badania, długotrwałe leczenie nie przynoszące rezultatów, w konsekwencji operacje i zmiany na tle emocjonalnym.

1. Dlaczego problem zaburzeń odżywiania jest podnoszony właśnie teraz jako zespół jelita drażliwego?

P. - Zaburzenia odżywiania, takie jak anoreksja czy bulimia, są bardziej znanymi słowami dla ucha. Jednak dysfunkcja jelit w postaci biegunki lub zaparcia, które również mają swoje źródło w stanie psycho-emocjonalnym (tło), może okazać się dla nas czymś nowym. Anoreksja to całkowity brak apetytu i odmowa jedzenia, a bulimia to ciągłe uczucie głodu i chęci objadania się, objadania się. A co żołądek czy jelita mają wspólnego z psychologią? To samo jest w środku. W końcu identyfikacja i leczenie tych patologii jest prerogatywą gastroenterologa, leczenia medycznego czy chirurgicznego? Ale po wielu latach przyjmowania leków i operacji nie ma pozytywnego trendu...

A psychoterapia leczy ten głęboki objaw.

Podrażnione jelito zawiera już ostre podłoże emocjonalne. Samo słowo „irytacja” ma jasny emocjonalny koloryt i energię. Jak możesz się denerwować, jakie wydarzenia życiowe lub ludzie mogą wywołać u ciebie takie uczucie? Co umknęło oczom i uszom? Co zostało zdewaluowane? A co najważniejsze, dlaczego? Tak działa nasza psychika. Wszystko, co boli, ukrywa się głęboko. A jednym z przejawów (wyjścia) psychosomatyki jest zespół jelita drażliwego.

W mojej praktyce nie było ani jednego przypadku pracy z tym objawem, oto jeden z nich:

Pamiętam, jak pewien młody mężczyzna w wieku 19 lat przyjechał z innego miasta. Byłem już badany przez gastroenterologa, wypiłem wiadro leków, ale biegunka nie ustąpiła. Facet bardzo schudł.

Co się stało?

W wieku 17 lat, gdy młody człowiek miał wstąpić do placówki oświatowej, matka z jednej strony, a ojciec z drugiej dyktowali synowi, gdzie ma iść na studia, a oboje rodzice posyłali dziecko do różnych placówek oświatowych. uniwersytety.

Nastolatkowie w tym wieku nie są jeszcze całkowicie samodzielni - słuchają rodziców, ponieważ nie chcą ich urazić ani zniszczyć relacji, chcą usprawiedliwić rodzicielskie oczekiwania, jednocześnie ignorując własne potrzeby. To jeden z lęków - bycie odrzuconym przez rodziców. Nie ma więc mowy o samodzielności i własnych potrzebach. Bo jest presja z obu stron, jest instrukcja i jest obawa, że ​​nie spełni się oczekiwań. Wolność i osobisty wybór są ograniczone. A wtedy zaburzenia psychiczne objawiają się objawami różnych chorób, w tym biegunką.

A psychika mówi: „Kiedy zachoruję, zwrócę na siebie uwagę, rodzice przestaną się kłócić, uwaga zostanie skierowana na moje potrzeby, a jeszcze mogę być mały. Bo małe dzieci same nie podejmują decyzji i niech będą za mnie odpowiedzialne”. Innymi słowy, pacjenci mają tendencję do wykorzystywania choroby jako czynnika uwalniającego ich od rozwiązywania problemów życiowych, jako środka przyciągającego uwagę i troskę. Ani dziecko, ani rodzice nie mogli nawet wiedzieć, że ograniczając mu wybór, narażają go na chorobę. A długi proces chodzenia do wąskich specjalistów i szczegółowa inwazyjna diagnostyka organizmu tylko potęgowały stres i stan nerwowy.

2.- Czy można wyleczyć tę chorobę - zespół jelita drażliwego?

P. - Tak! Oczywiście, że możesz. Tutaj trzeba być bardzo ostrożnym, aby leczyć to, co boli, nie niszcząc tego, co zdrowe. Aby to zobaczyć, konieczne jest studiowanie w kierunku leczenia zaburzeń psychosomatycznych, praktyka i faktyczny rozwój. Jednym ze skutecznych narzędzi w pracy jest „terapia piaskiem” – jest to bezpośrednia praca z podświadomością. Metoda pozwala otworzyć i dotknąć najbardziej intymnych zakamarków podświadomości. Na „piasku”, warstwa po warstwie, usuwane są te warstwy, które maskowały chorobę. Ta technika pozwala „zdobyć” ją bezboleśnie i zakończyć chorobą związku!

3.-Co w końcu jest przyczyną podrażnienia jelit?

P. - Lęk, dyskomfort psychiczny i poczucie zagrożenia, bezbronność. Układ nerwowy ostro pobudza (drażni) jelita. Jednocześnie dysfunkcja jelit nie tylko maskuje prawdziwą przyczynę cierpienia, ale także wypiera istotną sytuację psychotraumatyczną, zamienia się w rodzaj psychologicznej obrony jednostki. Ale jednocześnie sama dysfunkcja jelit staje się źródłem traumatycznej sytuacji, prowadząc do nasilenia obsesyjnych lęków i lęków, depresji, a być może nawet stanów paniki. W rezultacie u pacjentów dochodzi do powstania etapu cykli psychosomatycznych. Występują cykliczne biegunki-zaparcia, które nieustannie się zastępują. W sytuacji ciągłego pobudzenia pojawiają się te patologiczne objawy. W ten sposób mechanizmy, które pochodzą z rodziny, pracy i społeczeństwa jako całości, są naruszane i łamane.

4.-Co musi wiedzieć osoba, która chce się spotkać z psychoterapeutą?

P.- Jest taki czynnik: im bardziej człowiek szkodzi swojemu ciału, tym większe wsparcie otrzymuje od otaczających go ludzi. Pojawia się „profesjonalny” pacjent. Zło zespołu jelita drażliwego jako zaburzenia psychosomatycznego polega na tym, że pacjent uczy się chorować.

Ale jeśli ktoś ci powie, że możesz zachowywać się inaczej? Będziesz musiał popracować nad sobą, być odpowiedzialnym. W psychologii istnieje pojęcie rezerw, rezerw psychologicznych, mentalnych. A kiedy w psychice nie ma rezerw, nie da się poradzić sobie nawet z małą sytuacją. Dlatego nie ma co czekać, aż ta rezerwa całkowicie się wyczerpie, szukać pomocy u psychoterapeuty i pilnie pracować nad problemem.

Z całego serca życzę wszystkim zdrowia!

Z poważaniem, psychoterapeutka, Tatyana Pelekh.

Psychosomatyka(z gr. psyche – dusza i soma – ciało) – dział psychologii medycznej zajmujący się badaniem czynników psychicznych w rozwoju funkcjonalnych i organicznych zaburzeń somatycznych.

Medycyna psychosomatyczna szybko się rozpowszechniła i rozwinęła na początku XX wieku. W tym czasie zarejestrowano miliony przypadków tzw. pacjentów „funkcjonalnych”, „trudnych pacjentów”, których dolegliwości somatyczne nie zostały potwierdzone obiektywnymi badaniami, a leczenie ortodoksyjnymi lekami było nieskuteczne. Przede wszystkim należało skorygować stany afektywne, zaburzone relacje interpersonalne pacjentów, czyli psychoterapię, poradnictwo psychologiczne.

Wśród zmian dobrostanu somatycznego pod wpływem emocji wyróżnić należy niepatologiczne reakcje psychosomatyczne, choroby psychosomatyczne, wpływ stanu emocjonalnego na występowanie i przebieg chorób somatycznych oraz somatoformiczne zaburzenia psychiczne.

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie 10, termin „psychosomatyczny” nie jest używany w odniesieniu do żadnych chorób, aby nie sprawiać wrażenia, że ​​związki psychosomatyczne mogą nie mieć znaczenia w innych zaburzeniach.

Podejście psychosomatyczne jako zasada działania medycznego implikuje całościowe postrzeganie chorego, z uwzględnieniem wszystkich jego cech osobowych, norm i wartości kulturowych, biologicznych cech dziedziczno-konstytucyjnych, wpływu środowiska i relacji międzyludzkich. Pod koniec XX i na początku XXI wieku uznanie w medycynie zyskuje biopsychospołeczna koncepcja choroby, która opiera się na zasadach wieloczynnikowości w zrozumieniu przyczyn powstania i przebiegu choroby. Tak więc podejście psychosomatyczne jest dziś praktycznie powszechnie akceptowane.

Choroby psychosomatyczne powstają w wyniku stresu spowodowanego długotrwałymi i nie do pokonania psychotraumami, wewnętrznego konfliktu między jednakowymi w nasileniu, ale inaczej ukierunkowanymi motywacjami jednostki. Przyjmuje się, że niektóre typy konfliktów motywacyjnych są specyficzne dla określonych postaci chorób psychosomatycznych. Nadciśnienie tętnicze wiąże się więc z występowaniem konfliktu pomiędzy wysoką społeczną kontrolą zachowań a niezaspokojoną przez jednostkę potrzebą władzy. Niezaspokojona potrzeba powoduje agresywność, której człowiek nie potrafi okazywać poprzez postawy społeczne. Jednocześnie w przeciwieństwie do nerwic, które również opierają się na konflikcie intrapsychicznym, w chorobach psychosomatycznych dochodzi do podwójnej represji – nie tylko nieakceptowalnego dla świadomości motywu, ale także lęku neurotycznego i wszelkich zachowań neurotycznych.

Istnieje ścisły system zależności somatopsychicznych i psychosomatycznych, który należy rozpoznać i uwzględnić w leczeniu pacjenta. Rozważając związek między stanem somatycznym a stanem psychicznym, warto wyróżnić następujące typy:

1. Czynniki psychologiczne jako przyczyna choroby somatycznej (właściwie psychosomatycznej).

2. Zaburzenia psychiczne objawiające się objawami somatycznymi (zaburzenia pod postacią somatyczną).

3 Psychiczne następstwa choroby somatycznej (w tym reakcja psychologiczna na fakt choroby somatycznej).

4 Zaburzenia psychiczne i choroby fizyczne, przypadkowo zbieżne w czasie.

5. Somatyczne powikłania zaburzeń psychicznych.

Czynniki psychologiczne odgrywają rolę w powstawaniu różnych chorób, takich jak migrena, zaburzenia endokrynologiczne, nowotwory złośliwe itp. Wśród nich należy wyróżnić prawdziwą psychosomatozę, której występowanie jest determinowane czynnikami psychicznymi i której zapobieganie powinno być ukierunkowane przede wszystkim na eliminowaniu i korygowaniu przeciążenia emocjonalnego (psychoterapia i psychofarmakologia) oraz innych chorób, na dynamikę których istotny wpływ mają czynniki psychiczne i behawioralne, zmieniające niespecyficzną odporność organizmu, ale nie będące pierwotną przyczyną ich występowania . Wiadomo na przykład, że wpływ stresu psycho-emocjonalnego może zmniejszać reaktywność immunologiczną, co zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia chorób, w tym zakaźnych.

Przedstawiciele psychoanalizy podchodzą do wyjaśniania patologii psychosomatycznych, skupiając się na rozpowszechnieniu wyparcia przeżyć emocjonalnych u pacjentów z objawami psychosomatycznymi (psychologiczny mechanizm ochronny, który przejawia się w podświadomym wykluczeniu ze świadomości niedopuszczalnej myśli lub emocji), które następnie objawiają się jako objawy somatyczne. Pomija to jednak patologię organiczną, aw praktyce nie można lekceważyć faktu, że u pacjentów z czasem rozwijają się zmiany organiczne, a po wystąpieniu choroby sama psychoterapia nie wystarczy, ale konieczne jest odpowiednie leczenie z wykorzystaniem nowoczesnych środków farmakologicznych, a czasami chirurgicznych. opieka.

Naukowe wyjaśnienie związków psychosomatycznych jest możliwe na podstawie teorii odruchów warunkowych I.P. Pavlova. Rosyjski neurofizjolog P.K. Anokhin opracował biologiczną teorię systemów funkcjonalnych - koncepcję organizacji procesów w integralnym organizmie, który oddziałuje ze środowiskiem. Teoria opiera się na pojęciu funkcji jako osiągnięcia przez organizm rezultatu adaptacyjnego w interakcjach z otoczeniem. W świetle tej teorii każda reakcja emocjonalna jest uważana za integralny system funkcjonalny, który łączy w sobie korę mózgową, formacje podkorowe i odpowiadające im połączenia somatyczne.

Z punktu widzenia neurofizjologii w procesy emocjonalne zaangażowane są zarówno struktury ośrodkowe (wzgórze, układ limbiczny, struktury aktywacji i nagrody), jak i obwodowe (katecholaminy, hormony kory nadnerczy, autonomiczny układ nerwowy). Nadmierna siła i czas trwania bodźców zmienia stan czynnościowy ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Mogą więc wystąpić zaburzenia czynnościowe i tzw. „miejsca najmniejszego oporu” (locus minoris resistanceentiae). Istnieje system ciągłego sprzężenia zwrotnego, który określa możliwość terapeutycznego, terapeutycznego efektu czynnika emocjonalnego.

Nierozwiązywalny konflikt motywów (a także nierozwiązany stres) prowadzi ostatecznie do reakcji poddania się, odrzucenia apelu poszukiwawczego, co stwarza najbardziej ogólną przesłankę rozwoju chorób psychosomatycznych w postaci depresji maskowanej. Klęska niektórych narządów i układów wynika z czynników genetycznych lub cech rozwoju ontogenetycznego.

Znaczenie zrozumienia przez lekarza istoty psychologicznych mechanizmów ochronnych wymaga ich krótkiego opisu w tym rozdziale. Mechanizmy obronne dzielą się na prymitywne lub niedojrzałe (rozszczepienie, projekcja, idealizacja, identyfikacja) i bardziej dojrzałe (sublimacja, racjonalizacja itp.). Jednak ani liczba opcji ochrony (opisano ich kilkadziesiąt), ani ich klasyfikacja, ani ich nazwy nie są powszechnie uznawane.

Jedna grupa łączy opcje ochrony, które zmniejszają poziom lęku, ale nie zmieniają charakteru motywów. Obejmują one: tłumienie lub represje ze świadomości niedopuszczalnych impulsów lub uczuć, negacjaźródło lub samo uczucie niepokoju; projekcja lub przenoszenie własnych pragnień lub uczuć na innych; identyfikacja- naśladowanie innej osoby z przypisywaniem sobie jej cech; zahamowanie- blokowanie w zachowaniu i świadomości wszelkich przejawów związanych z lękiem.

Kolejna grupa łączy formy obrony, w których uruchamiane są mechanizmy zmniejszające nasilenie lęku i jednocześnie zmieniające kierunek popędów: autoagresja- skierowanie wrogości na siebie; powrót- nawrócenie biegunowe, czyli zmiana motywów i uczuć na przeciwne; regresja- redukcja lub powrót do wczesnych, dziecinnych form reakcji; sublimacja- przekształcenie niedopuszczalnych sposobów zaspokajania potrzeb w inne formy - na przykład w postaci twórczości w sztuce czy nauce.

Rozważmy 9 głównych form obrony psychologicznej, niezależnie od ich klasyfikacji.

1. wypychanie. Wyparcie rozumiane jest jako stłumienie lub wykluczenie ze świadomości nieprzyjemnych lub nieakceptowalnych zdarzeń i zjawisk, czyli usunięcie ze świadomości tych momentów informacji, które powodują niepokój. Na przykład w nerwicach zdarzenie, które je wywołało, jest często tłumione. Takie eksperymenty psychologiczne są pod tym względem interesujące. Badani otrzymywali fotografie, które przedstawiały konkretne sytuacje konfliktowe, bliskie ich doświadczeniom. Oczekiwano, że badani opowiedzą o ich treści, ale oni zdawali się „zapominać” o tych fotografiach i odkładać je na bok. Kiedy odpowiednie zdjęcia były odtwarzane w stanie hipnozy, ochrona była usuwana, a zdjęcia dawały efekt adekwatny do ich treści. Podobny mechanizm obronny leży u podstaw powszechnego zjawiska, gdy dostrzega się wady zachowania innych ludzi i wypiera własne. W innych eksperymentach badanym oferowano testy mające na celu osiągnięcie określonego sukcesu w wykonaniu określonego zadania; wspominali tylko te zadania, które wykonali dobrze, a „zapominali”, czyli zadania wymuszone, niewykonane.

2. podstawienie- reorientacja z jednego przedmiotu (motywu), który powoduje niepokój i nieprzyjemne doświadczenia na inny. Ten wariant obrony psychologicznej można przedstawić za pomocą następujących prostych przykładów. Po konflikcie z szefem w pracy lub kłótni z ukochaną osobą jednostka wyładowuje złość na członkach rodziny (często dochodzi do racjonalizacji, o czym będzie mowa poniżej). Osoba zgniata kartkę papieru podczas ekscytującej rozmowy. Dziewczyna, słysząc zdanie swojej przyjaciółki „twój chłopak zawsze cię zawodzi”, rzuca kota siedzącego jej na kolanach.

3. Racjonalizacja. W tym przypadku mówimy o próbie racjonalnego uzasadnienia pragnień i działań wywołanych takim powodem, którego uznanie groziłoby utratą szacunku do samego siebie. Przykładów może być tutaj wiele. Jeśli skąpiec zostanie poproszony o pożyczkę, zawsze uzasadni, dlaczego nie może pożyczyć (ze względów edukacyjnych itp.); jeśli ktoś jest nieprzyjemny, to zawsze łatwo jest znaleźć w nim wiele niedociągnięć, chociaż wrogość może wcale nie być z nimi związana; zainteresowanie literaturą medyczną pacjent może tłumaczyć potrzebą poszerzania horyzontów.

4. Występ. Ochrona w formie projekcji to nieświadome przeniesienie własnych nieakceptowanych uczuć i skłonności na inną osobę, przypisywanie innym społecznie nieakceptowanych impulsów, pragnień, motywów, działań i cech. Jaskrawym tego przykładem jest zachowanie młodego zamożnego człowieka, który umieszcza swoją matkę w domu opieki i jest oburzony, że personel traktuje ją obojętnie lub źle.

Projekcja w pewnym stopniu upraszcza zachowanie, eliminując potrzebę każdorazowej oceny swoich działań w życiu codziennym. Często przenosimy swoje zachowanie na innych ludzi, projektując na nich nasze emocje. Jeśli człowiek jest spokojny, pewny siebie, życzliwy, to w jego oczach inni podzielają jego życzliwość i odwrotnie – osoba napięta, sfrustrowana, niezaspokojona w swoich pragnieniach jest wrogo nastawiona i przypisuje tę wrogość innym.

5. Somatyzacja. Ta forma ochrony wyraża się w wyjściu z nierozwiązywalnej sytuacji poprzez ustalenie stanu ich zdrowia (dzieci w wieku szkolnym „zachorują” przed kontrolnymi - najprostszy przykład). W takich przypadkach główną wartością jest korzyść z choroby - zwiększona uwaga i zmniejszone wymagania ze strony bliskich. W cięższych przypadkach ta forma ochrony staje się niejako przewlekła i z reguły dochodzi do przesadnej dbałości o własne zdrowie, wyolbrzymiania ciężkości choroby, aż do tworzenia własnych koncepcji choroby i może powstać zespół hipochondryczny.

6. Formacja strumieniowa. W tym przypadku mówimy o zastąpieniu niedopuszczalnych trendów przez wprost przeciwne. Tak więc odrzucona miłość często wyraża się w nienawiści do dawnego obiektu miłości, chłopcy próbują urazić dziewczyny, które im się podobają, skryte zawistne osoby często całkiem szczerze uważają się za oddanych wielbicieli tej, której zazdroszczą.

7. Sublimacja. Dzięki tej formie obrony psychologicznej niedopuszczalne impulsy są przekształcane w społecznie akceptowalne formy instynktownych potrzeb, których nie można zrealizować w akceptowalny sposób i sposób wyrażania (np. ludzie bezdzietni mają zwierzęta). W związku z tym interesujące jest hobby, które dla niektórych jest sposobem realizacji najbardziej niewiarygodnych motywów i skłonności.Samolubne, a nawet „zakazane” cele można sublimować energiczną działalnością w sztuce, literaturze, religii, nauce.

Na przykład agresywne impulsy mogą być sublimowane w sporcie lub działalności politycznej. Ale o rzeczywistej obronie psychologicznej mówimy wtedy, gdy jednostka nie zdaje sobie sprawy, że jej działanie jest determinowane przez ukryte impulsy, które czasami mają podłoże biologiczne i egoistyczne.

8. Regresja. W tym przypadku mówimy o powrocie do prymitywnych form reagowania i zachowania. Szczególnie często ta forma ochrony psychologicznej przejawia się u dzieci. Na przykład, gdy rodzice są pozbawieni, dzieci często wykazują opóźnienie w rozwoju: dziecko, które zaczęło chodzić, nagle przestaje chodzić lub dziecko powraca do moczenia nocnego, które wystąpiło w niemowlęctwie. Można też wspomnieć o nawyku ssania kciuka w trudnych sytuacjach (cecha ta objawia się czasem nie tylko u dzieci, ale także u dorosłych). Elementy obrony psychicznej w postaci regresji można zaobserwować również w niektórych chorobach psychicznych.

9. Negacja. Ta forma obrony jest mechanizmem obronnym, dzięki któremu niespełnione pragnienia, popędy i intencje, a także fakty i działania nie są rozpoznawane, odrzucane poprzez nieświadome zaprzeczanie ich istnieniu, czyli w zaprzeczaniu uznaje się, że rzeczywiste zjawisko nie istnieje. Należy jednak podkreślić, że zaprzeczenie nie obejmuje świadomej próby wyrzeczenia się lub wycofania, jak w przypadku udawania, symulacji czy kłamstwa.

W życiu codziennym większość realnych sytuacji często wiąże się ze stosowaniem kilku form obrony psychologicznej jednocześnie. Trzeba to brać pod uwagę w pracy lekarza zarówno z osobami zdrowymi, jak i chorymi.

Opisane powyżej mechanizmy obrony psychologicznej są częścią psychologicznych procesów adaptacyjnych. Dostosowanie jest właściwością każdego żywego samoregulującego się systemu, która określa jego odporność na zmiany środowiska. Przeznaczyć fizjologiczny, psychologiczny, społeczny indywidualna adaptacja. Naruszenie adaptacji do warunków środowiskowych to tzw nieprzystosowanie . Niekorzystne wpływy zewnętrzne (stres), które przekraczają możliwości adaptacyjne, nazywane są dystresem.

W odpowiedzi na bodźce psycho-emocjonalne pojawiają się różne niepatologiczne reakcje psychosomatyczne (trzewne, czuciowe itp.). Reakcje psychosomatyczne mogą wystąpić nie tylko w odpowiedzi na psychiczne, znaczące emocjonalnie wpływy, ale także na bezpośrednią ekspozycję na bodźce (na przykład pojawienie się cytryny). Reprezentacje mogą również wpływać na stan somatyczny osoby. Czynniki psychoemocjonalne mogą powodować takie zaburzenia fizjologiczne w różnych narządach i układach organizmu:

a) w układzie sercowo-naczyniowym - przyspieszenie akcji serca, zmiany ciśnienia krwi, skurcz naczyń;

b) w układzie oddechowym - jego opóźnienie, spowolnienie lub przyspieszenie;

c) w przewodzie pokarmowym - wymioty, biegunka, zaparcia, zwiększone wydzielanie śliny, suchość w jamie ustnej;

d) w sferze seksualnej - wzmożona erekcja, osłabienie erekcji, obrzęk łechtaczki i nawilżenia (wydzielanie narządów płciowych), brak orgazmu;

e) w mięśniach - reakcje mimowolne: napięcie mięśni, drżenie;

f) w układzie wegetatywnym - pocenie się, przekrwienie itp.

Choroby psychosomatyczne - Są to choroby somatyczne, w powstawaniu i przebiegu których decydującą rolę odgrywają czynniki psychologiczne. Przyczyną psychosomatozy jest stres afektywny (emocjonalny) (konflikty, niezadowolenie, złość, strach, niepokój itp.), zależny od obecności pewnych cech osobistych. Choroby te często nazywane są „głównymi” chorobami psychosomatycznymi, podkreślając ciężkość choroby i wiodącą rolę czynnika psychogennego w ich występowaniu.

W rzeczywistości choroby psychosomatyczne charakteryzują się następującymi cechami:

Stres psychiczny jest decydujący w prowokacji;

Po wystąpieniu choroba przyjmuje przebieg przewlekły lub nawracający;

Pierwsze pojawienie się w każdym wieku (ale częściej w późnym okresie dojrzewania).

Historycznie, klasyczne obrazy siedmiu chorób należą do chorób psychosomatycznych, a mianowicie: nadciśnienie samoistne; wrzód trawienny; astma oskrzelowa; neurodermit; tyreotoksykoza; wrzodziejące zapalenie okrężnicy; reumatoidalne zapalenie stawów.

Charakterystyka zaburzeń psychosomatycznych.

Poszukiwania cech psychologicznych odpowiedzialnych za występowanie chorób psychosomatycznych doprowadziły do ​​opisu takich cech charakteru, które występują w różnych związkach u pacjentów z różnymi jednostkami chorobowymi. Są to takie cechy jak izolacja, powściągliwość, niepokój, wrażliwość itp. Poniżej przedstawiono niektóre cechy pacjentów z poszczególnymi zaburzeniami psychosomatycznymi.

Choroba nadciśnieniowa (samoistne nadciśnienie tętnicze). Głównymi cechami osoby podatnej na powstawanie samoistnego nadciśnienia tętniczego są konflikty intrapersonalne, napięcie międzyludzkie między impulsami agresji z jednej strony a poczuciem zależności z drugiej. Pojawienie się nadciśnienia tętniczego wynika z chęci otwartego wyrażania wrogości przy jednoczesnej potrzebie zachowania biernego i adaptacyjnego. Konflikt ten można scharakteryzować jako konflikt między sprzecznymi aspiracjami osobistymi, takimi jak jednoczesne skupienie się na bezpośredniości, szczerości i szczerości w komunikacji oraz uprzejmości, uprzejmości i unikaniu konfliktów. W stresie taka osoba ma tendencję do powstrzymywania własnej drażliwości i tłumienia chęci reagowania na sprawcę. Tłumienie negatywnych emocji u człowieka w okresie stresu, któremu towarzyszy naturalny wzrost ciśnienia krwi, może pogorszyć stan ogólny człowieka, a nawet przyczynić się do rozwoju udaru mózgu.

Badając stan psychiczny pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z codziennym monitorowaniem ciśnienia krwi, stwierdzono, że we wczesnym stadium nadciśnienia tętniczego po wzroście ciśnienia krwi pacjenci odczuwają spadek poziomu lęku, co potwierdza kompensacyjna rola wzrostu ciśnienia krwi w wyniku długotrwałego stresu psycho-emocjonalnego.

W początkowej fazie nadciśnienia tętniczego większość pacjentów właściwie ocenia swój stan zdrowia, prawidłowo postrzega zalecenia i recepty lekarza. Niektórzy pacjenci z cechami lękowo-podejrzliwymi postrzegają wzrost ciśnienia jako tragedię, katastrofę. Nastrój takich pacjentów jest obniżony, uwaga skupiona na doznaniach, krąg zainteresowań zawężony, ograniczony przez chorobę.

W innej grupie pacjentów rozpoznanie nadciśnienia tętniczego nie wywołuje żadnej reakcji, ignorują chorobę, odmawiają leczenia. Taki stosunek do choroby obserwuje się głównie u osób nadużywających alkoholu.

Należy zauważyć, że nie istnieje równoległość między poziomem ciśnienia krwi (BP) a prawdopodobieństwem wystąpienia zaburzeń psychicznych. Badając stan psychiczny pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z codziennym monitorowaniem ciśnienia tętniczego, po raz pierwszy ustalono wskaźniki codziennego monitorowania ciśnienia tętniczego, które mają istotne znaczenie w odniesieniu do rokowania rozwoju zaburzeń psychicznych w tej chorobie, zostały ustalone. Są to duża zmienność ciśnienia krwi w ciągu dnia oraz naruszenie rytmu okołodobowego wahań ciśnienia krwi: wzrost lub brak fizjologicznego spadku ciśnienia w nocy.

Pacjent z nadciśnieniem tętniczym powinien wyjaśnić przyczynę swojego stanu, powiedzieć, że zaburzenia ze strony układu nerwowego mają charakter czynnościowy, że są przejściowe, a przy odpowiednim systematycznym leczeniu dotknięta nimi funkcja zostanie przywrócona.

Niedokrwienie serca. Przez wiele lat uważano, że stres emocjonalny predysponuje do choroby niedokrwiennej serca. Literatura opisuje „osobowość wieńcową”. Pomysły tego rodzaju są trudne do sprawdzenia, ponieważ tylko badania prospektywne pozwalają oddzielić czynniki psychologiczne, które miały miejsce w rozwoju choroby serca, od psychologicznych konsekwencji wynikających z wpływu samej choroby. Badania przeprowadzone w latach 80. koncentrowały się na kilku grupach możliwych czynników ryzyka, do których należą chroniczne zaburzenia emocjonalne, trudności społeczno-ekonomiczne, przepracowanie lub inni uporczywi agresorzy przez długi czas oraz wzorzec zachowania typu A. Dowody na wzorzec zachowania typu A. , który charakteryzuje się takimi podstawowymi cechami, jak wrogość, nadmierna chęć rywalizacji, ambicja, ciągłe poczucie braku czasu oraz nastawienie na ograniczenia i zakazy. Prowadząc badania nad prewencją pierwotną i wtórną, głównym podejściem było eliminowanie czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu, zła dieta i niewystarczająca aktywność fizyczna.

dusznica bolesna . Ataki dusznicy bolesnej są często wywoływane przez emocje, takie jak niepokój, złość i pobudzenie. Doznania towarzyszące napadowi bywają niezwykle przerażające, a często pacjent w końcu staje się nadmiernie ostrożny, mimo wszelkich zapewnień lekarzy i ich wysiłków, by skłonić go do powrotu do zwykłego, aktywnego trybu życia. Anginie może towarzyszyć nietypowy ból w klatce piersiowej i duszność spowodowana lękiem lub hiperwentylacją. W wielu przypadkach istnieje rozbieżność między rzeczywistą zdolnością pacjenta do tolerowania aktywności fizycznej, określoną na podstawie obiektywnych pomiarów, a zgłaszanymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej i ograniczeniem aktywności.

Dobry efekt w przezwyciężaniu tych problemów daje zwykle leczenie zachowawcze w połączeniu z regularnymi ćwiczeniami fizycznymi, odpowiednimi do stanu pacjenta. Niektórym pacjentom w odzyskaniu pewności siebie pomaga terapia behawioralna, prowadzona według indywidualnie opracowanego programu.

Kardiofobia. Jednym z często obserwowanych w praktyce lekarskiej zespołów psychowegetatywnych jest kardiofobia. Dyskomfort i nietypowe odczucia w lewej połowie klatki piersiowej, które pojawiają się po raz pierwszy w sytuacji psychotraumatycznej lub nawet w przypadku jej braku po długotrwałym osłabieniu, determinują narastający niepokój i czujność pacjentów, fiksację na czynności serca, które zwiększają pewność siebie że mają poważną chorobę serca i lęk przed śmiercią. Początkowo niejasny niepokój i narastające napięcie afektywne, niepokój, podejrzliwość, lęki, konstytucjonalne i nabyte cechy osobowości stają się podstawą rozwoju ostrego napadu kardiofobii. Nieznośny, żywotny strach, który odczuwają pacjenci w związku z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, nie może być porównywany ze zwykłymi ludzkimi odczuciami i doświadczeniami, ani w ich intensywności, ani w ich charakterze. Poczucie rychłej śmierci staje się dla pacjenta pojedynczą istniejącą rzeczywistością. I oczywisty fakt, że dziesiątki podobnych zawałów serca, które miał już wcześniej, nie doprowadziły do ​​​​zawału serca lub niewydolności serca, nie ma dla niego znaczenia. Ponieważ od dawna wiadomo, że straszna jest nieumierać – straszna jest śmierć, los tych pacjentów, którzy wielokrotnie „umierają”, jest naprawdę tragiczny. Szczególne znaczenie ma tutaj racjonalna psychoterapia i sugestia. W niektórych przypadkach od prawidłowego ich stosowania przez lekarzy zależy nawet życie pacjenta.

duszność, która jest spowodowana wieloma chorobami układu oddechowego i serca, może nasilać się pod wpływem czynników psychologicznych. W niektórych przypadkach duszność ma podłoże czysto psychologiczne: typowym przykładem jest hiperwentylacja związana z zaburzeniami lękowymi.

Astma. Uważa się, że astma jest spowodowana nierozwiązanymi konfliktami emocjonalnymi związanymi ze związkami podporządkowania, ale nie ma wystarczających dowodów na poparcie tej tezy. W astmie oskrzelowej istnieją sprzeczności między „pragnieniem czułości” a „lękiem przed czułością”. Taki konflikt jest opisywany jako konflikt „z własnego daru”. Osoby cierpiące na astmę oskrzelową często mają cechy charakteru histerycznego lub hipochondrycznego, ale nie potrafią „upuścić gniewu w powietrze”, co wywołuje ataki duszenia się. Istnieje również taka cecha astmatyków, jak nadwrażliwość, zwłaszcza na zapachy, co wiąże się z mniejszą dokładnością.

Przekonujące dowody sugerują, że emocje, takie jak złość, strach i pobudzenie, mogą wywoływać i nasilać indywidualne ataki u pacjentów z astmą. W literaturze odnotowano, że dzieci, które miały ciężką astmę i zmarły z powodu tej choroby, były bardziej narażone na chroniczne problemy psychologiczne i rodzinne niż inne dzieci z ciężką astmą.

Zachorowalność psychiatryczna wśród dzieci chorych na astmę jest niewiele wyższa niż w ogólnej populacji dzieci. Jeśli jednak takie dzieci mają problemy psychologiczne, leczenie z reguły staje się znacznie bardziej skomplikowane.

Podejmowano próby leczenia astmy za pomocą psychoterapii i terapii behawioralnej, ale nie ma przekonujących dowodów na to, że metody te są bardziej skuteczne niż zwykłe porady i wsparcie. Psychoterapia indywidualna i rodzinna może być przydatna w leczeniu dzieci chorych na astmę, gdzie ważne są czynniki psychologiczne.

Nieżyt żołądka. U pacjentów z zapaleniem błony śluzowej żołądka i chorobą wrzodową we wczesnym dzieciństwie kształtuje się szczególny charakter, co prowadzi do tego, że jednostka doświadcza ciągłej potrzeby ochrony, wsparcia i opieki w wieku dorosłym. Równocześnie budził szacunek dla siły, niezależności i niezależności, do której aspiruje. W rezultacie zderzają się dwie wzajemnie wykluczające się potrzeby (opieki i niezależności), co prowadzi do nierozwiązywalnego konfliktu.

wrzód trawienny . Osoby, u których rozwija się choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, mają pewne cechy charakterystyczne. Wśród nich są często osoby o gwałtownych reakcjach emocjonalnych, kategorycznych sądach, prostolinijności w ocenie działań innych. Inna kategoria pacjentów nie jest podatna na zewnętrzne przejawy emocji. Często są ludzie ponurzy, niezadowoleni, nieufni. Niektórzy autorzy wiążą chorobę wrzodową z niedopuszczalną potrzebą samopostrzegania ochrony i wstawiennictwa.

Silne, długotrwałe afekty, negatywne emocje, takie jak ciągły strach, wielki smutek, silny strach w przypadku przemęczenia i wyczerpania czynności kory mogą prowadzić do przedłużającego się skurczu naczyń krwionośnych ściany żołądka, ze zmniejszonym oporem jego śluzówki błony na działanie nadkwaśnego soku żołądkowego, prowadzącego do wrzodów. Dalszy rozwój choroby wrzodowej zależy zarówno od działania tych czynników, które nie ustaje, jak i od pojawienia się impulsów bólowych z interoreceptorów zajętego narządu. Psychoterapia ma ogromny wpływ na przebieg choroby i skuteczność leczenia.

Zapalenie jelita grubego. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego zauważono początek choroby po doświadczeniach „utraty obiektu” i „katastrof doznań”. Chorzy mają niską samoocenę, nadwrażliwość na własne niepowodzenia, silne pragnienie zależności i opieki. Choroba jest często postrzegana jako odpowiednik smutku.

Cukrzyca . Osobowość cukrzyka jest opisywana jako koniecznie obejmująca poczucie chronicznego niezadowolenia. Uważa się jednak, że w przeciwieństwie do przedstawicieli innych chorób psychosomatycznych cukrzycowy typ osobowości nie istnieje.

neurodermit. Psychosomatyczne neurodermit obejmuje egzemę i łuszczycę. Pacjenci często charakteryzują się biernością, trudno im się bronić.

Choroby układu mięśniowo-szkieletowego. W przypadku pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów za specyficzne uważa się „zamrożoną i przesadną postawę” pacjenta oraz wykazanie wysokiego poziomu samokontroli. Istnieje również skłonność do poświęceń i przesadna chęć pomocy innym. Jednocześnie zauważa się „agresywne koloryzowanie pomocy”.

Zasady profilaktyki chorób psychosomatycznych

Taktyka terapeutyczna w leczeniu chorób psychosomatycznych przewiduje główną rolę somatologów i odpowiednie metody terapii. Jednak psychoterapia odgrywa ważną rolę w profilaktyce tych chorób oraz na wszystkich etapach leczenia i rehabilitacji. W profilaktyce chorób psychosomatycznych ważną rolę odgrywa terminowa identyfikacja osobistych predyspozycji i prowadzenie długoterminowej psychoterapii osobowościowej z pomocą psychoterapeuty. Lekarze pierwszego kontaktu i lekarze medycyny rodzinnej powinni doskonalić się i uczyć pacjentów umiejętności samoregulacji psychicznej, treningu autogennego w celu mobilizacji lub relaksacji w sytuacjach stresowych.

Inne podejście stosuje się w leczeniu zaburzeń nerwicowych i pod postacią somatyczną, gdy dolegliwości somatyczne pacjenta są związane z czynnościowymi zaburzeniami somatycznymi, których główną przyczyną jest choroba psychiczna. W tych przypadkach leczenie prowadzi psychiatra stosując psychoterapię i psychofarmakoterapię.

C Styl odżywiania jest odzwierciedleniem potrzeb emocjonalnych i stanu psychicznego człowieka. W pierwszych dniach naszego istnienia jedzenie jest główną funkcją życia. Zaspokojenie głodu powoduje poczucie bezpieczeństwa i dobrego samopoczucia. Podczas karmienia dziecko odczuwa ukojenie cielesnego cierpienia. Kontakt skóry z ciepłym, miękkim ciałem matki podczas karmienia daje dziecku poczucie bycia kochanym. Ponadto ssanie piersi matki ustami i językiem odczuwa jako coś przyjemnego. Poprzez ssanie kciuka dziecko próbuje później powtórzyć to przyjemne doświadczenie. Tak więc uczucia sytości, bezpieczeństwa i miłości pozostają nierozłączne w doświadczeniu niemowlęcia (Luban-Plozza i in., 2000).

Istnieje niebezpieczeństwo, że niemowlęta pozostaną z zaburzeniami rozwojowymi, jeśli zbyt wcześnie popadną w frustrację w sposób, którego nie rozumieją w swoich życiowych potrzebach. Jeśli takie dziecko zostanie w końcu nakarmione, często połyka w pośpiechu bez uczucia sytości. Tego typu zachowanie jest odpowiedzią niemowlęcia na niepewną, zerwaną relację z matką. Przypuszcza się, że w ten sposób kładzie się podwaliny pod późniejszy rozwój tendencji do chwytania, zawiści i zazdrości.

Jeszcze bardziej decydujący niż sposób karmienia jest stosunek matki do dziecka. Z. Freud już na to wskazywał. Jeśli matka nie traktuje dziecka z miłością, jeśli jest daleko od niego myślami podczas karmienia lub w pośpiechu, może to skutkować rozwojem u dziecka agresywności wobec niej. Dziecko często nie może ani zareagować, ani przezwyciężyć tych agresywnych popędów, może je jedynie stłumić. Prowadzi to do ambiwalentnego stosunku do matki. Wzajemnie przeciwne ruchy uczuć powodują różne reakcje wegetatywne. Z jednej strony ciało jest gotowe do jedzenia. Jeśli dziecko nieświadomie odrzuca matkę, prowadzi to do odwrotnej reakcji nerwowej, do skurczów, wymiotów. Może to być pierwsza psychosomatyczna manifestacja późniejszego rozwoju neurotycznego.

Tak więc jedzenie jest nie tylko ściśle związane z potrzebą kochającej opieki, ale jest również procesem komunikacyjnym. Znajduje to swój wyraz już w fakcie, że jedzenie zakłada regularną pracę innych ludzi. Większość ludzi woli jeść w towarzystwie. Psychoterapeuta musi to wziąć pod uwagę, kiedy wymaga od pacjenta poświęcenia pewnej części swoich nawyków żywieniowych: odnoszą się one, jako integralna część jego życia, do jego radości, być może kilku radości. Ten, kto musi ograniczać się do jedzenia lub przestrzegać określonej diety, często czuje się osobą gorszą, wyklętą z biesiadnego stołu pełnego życia. Dlatego trzeba stale tłumaczyć choremu, dlaczego mamy od niego wymagać takiej ofiary. Najlepiej jest zainspirować pacjenta do osiągnięcia tego celu. Porada musi być precyzyjna i jasna. Najlepiej wydać instrukcje na piśmie, a nie w standardowej formie, ale z nazwiskiem pacjenta i notatkami sporządzonymi specjalnie dla niego.

W przeciwnym razie zawsze warto zapytać pacjentów zgłaszających się na wizytę z dolegliwościami związanymi z zaburzeniami odżywiania lub chorobami przewodu pokarmowego o ich nawyki żywieniowe. Mogą dostarczyć cennych informacji o tym, dlaczego żołądek odczuwa uczucie ciężkości, traci apetyt lub dręczy go palący głód.

Klinicznemu upośledzeniu postrzegania ciała towarzyszą wyraźne objawy depresyjne lub fobia społeczna. Na tle klinicznego naruszenia percepcji własnego ciała rozwijają się ciężkie psychosomatyczne zaburzenia odżywiania, takie jak bulimia i jadłowstręt psychiczny.

3.1. OTYŁOŚĆ

Obraz osobowości

Otyłość może być spowodowana przez rodziców, którzy systematycznie odpowiadają jedzeniem na wszelkie zewnętrzne przejawy potrzeby dziecka i uzależniają przejawy miłości do dziecka od tego, czy ono je. Te struktury relacyjne prowadzą do braku siły ego, przez co frustracje nie mogą być tolerowane i przepracowywane, a jedynie usuwane poprzez „wzmocnienie” ( Bruch , 1957). Pacjenci z otyłością często mają bardzo bliskie przywiązanie do matki, dominację matki w rodzinie, w której ojciec pełni jedynie rolę podrzędną ( Petzold, Reindell , 1980). Matka nadmierną troską opóźnia rozwój motoryczny i gotowość do kontaktów społecznych oraz utrwala dziecko w pozycji bierno-recepcyjnej ( Brautigama, 1976).

Psychodynamicznie zwiększone spożycie kalorii tłumaczy się jako ochronę przed negatywnymi, zwłaszcza przygnębiająco kolorowymi emocjami i strachem.

Nie można opisać jednego rodzaju pacjentów. Pacjenci wykazują cechy drgawek wewnętrznych, apatyczno-ponurej rozpaczy i oznaki ucieczki w samotność. Proces jedzenia przesuwa – choć tymczasowo – negatywne emocje w fazę wolną od depresji.

Pacjenci czują się niedoskonali, bezbronni, niewypłacalni. Hiperfagia, zmniejszona aktywność, a co za tym idzie nadwaga, stanowią pewną ochronę przed głębokim poczuciem niedosytu: osoba otyła, która stała się masywna i imponująca, wydaje się silniejsza i pewniejsza. W niektórych przypadkach istnieje wyraźny związek czasowy między pojawieniem się i nasileniem zachcianek na jedzenie z pewnego rodzaju frustracją.

Regresywnie zrównując znaczenie miłości i odżywiania, osoba z nadwagą pociesza się jedzeniem za brak miłości własnej.

Metoda obserwacji klinicznej pozwoliła zidentyfikować istotną częstość występowania stresu w relacjach osobistych i rodzinnych, czyli sfera interakcji międzyludzkich wydaje się być najbardziej problematyczna dla pacjentów z otyłością. Wykazują zwiększoną wrażliwość na konflikty międzyludzkie.

U pacjentów z otyłością stwierdzono wyraźny wzrost uporczywego lęku osobistego, który jest uważany za podstawową właściwość psychiczną predysponującą do zwiększonej wrażliwości na czynniki stresogenne. Lęk sytuacyjny (reaktywny) osiąga poziom neurotyczny.

Charakterystyczną cechą obrony psychologicznej u takich pacjentów jest przewaga mechanizmu obrony psychicznej przez rodzaj formacji reaktywnych (hiperkompensacja). Treść charakterystyczna dla tego wariantu obrony psychologicznej sugeruje, że osoba poprzez nadmierny rozwój aspiracji przeciwstawnych zapobiega uświadomieniu sobie myśli, uczuć i działań, które są dla niej nieprzyjemne lub nie do zaakceptowania. Następuje niejako przekształcenie impulsów wewnętrznych w ich subiektywnie rozumiane przeciwieństwo. Dla pacjentów typowe są także niedojrzałe mechanizmy ochronne obrony psychicznej, z których jeden wiąże się z agresją, przenoszeniem własnych negatywnych myśli na innych (projekcja), a drugi z przejściem do infantylnych form reakcji, ograniczających możliwości alternatywnego zachowania (regresja).

Należy przyjąć, że czynniki, które u jednej osoby prowadzą do otyłości, niekoniecznie oddziałują na inną. Z psychologicznego punktu widzenia występują również różne konstelacje. Najczęstszymi przyczynami otyłości są:

Frustracja z powodu utraty obiektu miłości. Na przykład śmierć współmałżonka, separacja od partnera seksualnego, a nawet opuszczenie domu rodzicielskiego („otyłość na pokład”) może prowadzić do otyłości, częściej u kobiet. Powszechnie uznaje się, że stracie bliskiej osoby może towarzyszyć depresja i jednocześnie wzrost apetytu („przegryź gorzką pigułkę”). Dzieci często reagują wzmożonym apetytem na narodziny najmłodszego dziecka w rodzinie.

Ogólna depresja, złość, strach przed samotnością i uczucie pustki mogą być wyzwalaczami impulsywnego jedzenia.

Sytuacje wymagające wzmożonej aktywności i zwiększonego stresu (np. przygotowanie do egzaminu, przeciążenie zawodowe) wzbudzają u wielu osób wzmożone pragnienia oralne, co prowadzi do wzmożonego jedzenia lub palenia.

We wszystkich tych „odkrywczych sytuacjach” jedzenie ma znaczenie zastępczej satysfakcji. Służy wzmocnieniu więzi, bezpieczeństwu, uśmierza ból, poczucie straty, rozczarowania, jak dziecko, które pamięta z dzieciństwa, że ​​dostawało słodycze na pocieszenie, gdy cierpiało, chorowało lub traciło. Wiele osób otyłych miało podobne doświadczenia w dzieciństwie, które doprowadziły ich do nieświadomych form reakcji psychosomatycznych.

Dla większości otyłych pacjentów istotne jest to, że zawsze byli grubi, już w niemowlęctwie i wczesnym dzieciństwie mieli skłonność do nadwagi. Jednocześnie ciekawe jest to, że w frustrujących i trudnych sytuacjach życiowych karmienie i nadmiar jedzenia może stać się czynnikiem regulującym stres zarówno dla rodziców, jak i ich dorastających dzieci. Otyłość i jedzenie jako substytut satysfakcji nie jest więc problemem jednej osoby, ale całej rodziny.

Te warunki sytuacyjne muszą być związane z charakterystyką osobowości pacjenta iz jej przetwarzaniem.

W interpretacji psychodynamicznej można preferować koncepcję regresji z fiksacją na gratyfikacji oralnej. Jedzenie jest substytutem braku opieki macierzyńskiej, obroną przed depresją. Dla dziecka jedzenie to coś więcej niż tylko odżywianie, to autoafirmacja, odreagowanie stresu, wsparcie matki. Wielu otyłych pacjentów ma silną zależność od matki i lęk przed rozłąką z nią. Ponieważ 80% rodziców otyłych pacjentów ma również nadwagę, można pomyśleć o czynniku predysponującym, a także o szczególnie intensywnych więziach rodzinnych i przywiązaniu do tradycji, stylu relacji, w którym odrzuca się bezpośrednie przejawy miłości, a ich miejsce zajmuje przez ustne nawyki i koneksje. Adoptowane dzieci są mniej narażone na otyłość, gdy ich rodzice są otyli niż naturalne dzieci ( Meyera, 1967).

Opisano wybrane formy rozwoju wczesnodziecięcego i środowiska rodzinnego dzieci z tendencją do otyłości. Matki takich dzieci wykazują nadopiekuńczość i nadmierne przywiązanie. Rodzice, którzy pozwalają na wszystko i niczego nie zabraniają, nie mogą powiedzieć „nie”, rekompensując w ten sposób wyrzuty sumienia i poczucie, że nie dają wystarczająco dużo swoim dzieciom. Ojcowie w takich rodzinach są słabi i bezradni ( Bruch , 1973). Psucie się jamy ustnej jest często motywowane uwolnieniem rodziców od poczucia winy za emocjonalną alienację, obojętność i wewnętrzne odrzucenie dziecka. Karmienie dzieci jest jedynym możliwym sposobem okazania im uczucia, którego rodzice nie są w stanie okazać poprzez rozmowę, dotyk, zabawę. Odmowa ustna jest wynikiem odmiennych zachowań matek nadopiekuńczych i obojętnych.

Psychoterapia

Kursy odchudzania z reguły okazują się nieskuteczne, jeśli nie udaje się skłonić pacjenta do zmiany zachowań instynktowno-emocjonalnych, w których hiperfagia i nadwaga przestałyby być mu potrzebne. Sukces terapii w praktyce jest tak niski, ponieważ ignoruje się równowagę przyjemności pacjenta, dla którego generalnie bardziej akceptowalne i znośne jest utrzymywanie nadwagi niż zajmowanie się jego problemami. W trakcie leczenia dietetycznego ponad 50% pacjentów wykazuje objawy takie jak nerwowość, drażliwość, zmęczenie, szeroki wachlarz objawów depresyjnych, które mogą również objawiać się rozproszonym lękiem.

Przyczynami częstych niepowodzeń psychoterapeutycznego leczenia otyłości mogą być:

Ukierunkowane wyłącznie objawowo podejście z wyjaśnieniem zaburzeń organicznych i czynnościowych jest nie tylko nieadekwatne do problemu otyłego pacjenta, ale często powoduje, że czuje się on nie tyle chory, co nieracjonalny i emocjonalnie odrzucony.

Brak dokładnej analizy zachowania, jego uwarunkowań i motywacji w leczeniu zaburzenia zachowania.

Trudności w przezwyciężaniu czynników socjologicznych, takich jak rodzinne czy narodowe nawyki spożywania wysokokalorycznych potraw. Pacjenci znacznie częściej nie stosują się do zaleceń psychoterapeuty, niż mogłoby się wydawać. To właśnie takie zachowanie pacjentów irytuje terapeutę, zwłaszcza że wychodzi z założenia, że ​​pacjent niestosujący się do zaleceń nie jest gotowy do współpracy. Wiele prac pokazuje jednak, że pacjent często nie jest w stanie zrozumieć lub zapamiętać poleceń terapeuty, ponieważ są one zbyt skomplikowane, ale nie śmie prosić o wyjaśnienie lub powtórzenie. Jak motywować pacjenta do współpracy i przestrzegania zaleceń terapeutycznych? Najważniejszy jest aktywny udział pacjenta w terapii. Aby to zrobić, psychoterapeuta musi najpierw znaleźć pomost kontaktu z pacjentem. Im lepiej zrozumie pacjenta, tym będzie mu łatwiej. Musi określić, jak głęboko osobiście dotknęła go bolesna strata, która stała się dla niego nawykiem, znaleźć sposoby radzenia sobie z konfliktem i cieszyć się innymi sposobami.

Następnie należy stworzyć zindywidualizowany plan leczenia, biorąc pod uwagę sytuację osobistą i zawodową. Pacjent powinien mieć możliwość trenowania i kontrolowania nietypowych dla niego zachowań żywieniowych.

Terapia behawioralna

Większość autorów świadczy o skuteczności psychoterapii behawioralnej ukierunkowanej na zmianę nieadekwatnych stereotypów behawioralnych ( Basler, Schwoon, 1977; Brownella, 1983; Stunkard, 1980).

Zasada odchudzania jest niezwykle prosta – ograniczyć spożycie kalorii, zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami żywieniowymi, w pierwszej kolejności – tłuszczów (Ginzburg i in., 1997). Najtrudniej jest zastosować tę zasadę w praktyce. Oferowany program terapii behawioralnej Uexkull (1990), obejmuje pięć elementów:

1. Pisemny opis zachowań żywieniowych. Pacjenci powinni szczegółowo odnotowywać, co zjedli, ile, o której godzinie, gdzie i z kim to się stało, jak się czuli w tym samym czasie, o czym rozmawiali. Pierwszą reakcją pacjentów na ten żmudny i czasochłonny zabieg jest pomruk i niezadowolenie. Jednak zwykle po dwóch tygodniach zauważają znaczący pozytywny efekt prowadzenia takiego dziennika. Na przykład jeden biznesmen, który spędza dużo czasu w drodze, po raz pierwszy zaczął analizować, że nadużywa jedzenia głównie tylko w samochodzie, gdzie ma duże zapasy słodyczy, orzechów, płatków ziemniaczanych itp. Zdając sobie z tego sprawę, usunął jedzenie z samochodu i był w stanie po tym stracić dużo na wadze.

2. Kontrola bodźców poprzedzających czynność jedzenia. Polega na rozpoznawaniu i eliminowaniu bodźców prowokujących do jedzenia: łatwo dostępnych zapasów wysokokalorycznych pokarmów, słodyczy. Ilość takich produktów w domu musi być ograniczona, a dostęp do nich utrudniony. Jeśli nie możesz się oprzeć pokusie jedzenia, miej pod ręką niskokaloryczne produkty, takie jak seler naciowy lub surowa marchewka. Zachętą do jedzenia może być również określone miejsce lub pora dnia. Na przykład wiele osób je siedząc przed telewizorem. Podobnie jak w eksperymentach Pawłowa na warunkowaniu psów, włączenie telewizora służy jako rodzaj bodźca warunkowego związanego z jedzeniem. Aby zredukować i opanować nadmierne bodźce warunkowe, pacjentowi zaleca się jedzenie tylko w jednym miejscu, nawet jeśli jest to tylko jeden kęs lub łyk. Najczęściej tym miejscem jest kuchnia. Wskazane jest również tworzenie nowych zachęt i zwiększanie ich wyjątkowego oddziaływania. Na przykład pacjentowi można zalecić, aby do posiłków używał oddzielnych eleganckich naczyń, srebrnych sztućców i przyciągających wzrok kolorowych serwetek. Pacjenci proszeni są o używanie tego naczynia nawet do najmniejszych posiłków i przekąsek. Niektórzy pacjenci nawet zabierają ze sobą sztućce, jeśli jedzą poza domem.

3. Spowolnij proces jedzenia. Pacjenci uczą się umiejętności samokontroli przyjmowania pokarmu. Aby to zrobić, są proszeni o liczenie każdego łyka i kawałka podczas jedzenia. Po co trzecim kawałku sztućce należy odłożyć na bok do momentu przeżucia i połknięcia tego kawałka. Stopniowo pauzy wydłużają się, osiągając najpierw minutę, a potem coraz dłużej. Lepiej zacząć wydłużać przerwy na końcu posiłku, bo wtedy łatwiej je znieść. Z biegiem czasu przerwy stają się dłuższe, częstsze i zaczynają się wcześniej. Pacjenci uczą się również odmawiać wszelkich jednoczesnych czynności, takich jak czytanie gazety lub oglądanie telewizji podczas jedzenia. Cała uwaga powinna być skupiona na procesie jedzenia i czerpaniu przyjemności z jedzenia. Należy stworzyć wokół siebie przytulną, przyjemną, spokojną i zrelaksowaną atmosferę i oczywiście unikać rozmów przy stole.

4. Zwiększenie powiązanej aktywności. Pacjentom proponuje się system formalnych nagród za zmianę zachowania i utratę wagi. Pacjenci otrzymują punkty za każde osiągnięcie w zmianie i kontrolowaniu swojego zachowania: prowadzenie dzienniczka, liczenie łyków i kęsów, robienie przerw w trakcie posiłków, jedzenie tylko w jednym miejscu i z określonych potraw itp. Dodatkowe punkty można zdobyć, jeśli mimo wielkiej pokusy nie udało się znaleźć alternatywę dla jedzenia. Wtedy wszystkie poprzednie wyniki można na przykład podwoić. Zgromadzone punkty są sumowane i przeliczane przy pomocy członków rodziny na wartość materialną. Dla dzieci może to być wycieczka do kina, dla kobiet – zwolnienie z prac domowych. Punkty można również zamienić na pieniądze.

5. Terapia poznawcza. Pacjenci są zachęcani do kłócenia się ze sobą. Terapeuta pomaga znaleźć odpowiednie kontrargumenty w monologu pacjenta. Na przykład, jeśli mówimy o odchudzaniu, to w odpowiedzi na stwierdzenie: „Tyle czasu zajmuje schudnięcie” kontrargument mógłby brzmieć tak: „Noe, nadal chudnę, a teraz się uczę utrzymać uzyskaną wagę”. Jeśli chodzi o zdolność do utraty wagi, wątpliwości mogą być następujące: „Nigdy mi się nie udało. Dlaczego miałoby się to stać teraz? Kontrargument: „Wszystko ma swój początek, a teraz pomoże mi skuteczny program”. Jeśli chodzi o cele pracy, to w odpowiedzi na zarzut: „Nie mogę przestać wymykać się po kawałki jedzenia” kontrargumentem może być: „A to jest nierealne. Po prostu spróbuję robić to rzadziej”. Myśląc o jedzeniu: „Ciągle zauważam, że myślę o bajecznym smaku czekolady”, możesz podać taki kontrargument: „Przestań! Takie myśli tylko mnie frustrują. Lepiej pomyśleć o tym, jak opalam się na plaży ”(lub o jakiejkolwiek innej czynności, która jest szczególnie przyjemna dla pacjenta). Jeśli pojawią się wymówki: „Wszyscy w mojej rodzinie są kompletni. Mam to dziedziczne”, kontrargumentem mogłoby być: „Utrudnia odchudzanie, ale nie uniemożliwia. Jeśli wytrwam, odniosę sukces”.

Sugestywna psychoterapia

Wzmacnia ustawienie prawidłowych zachowań żywieniowych i jest najskuteczniejszy u pacjentów z psychologiczną ochroną typu regresji, histerycznych cech osobowości.

Na wszystkich etapach leczenia wykorzystuje się elementy programowania neurolingwistycznego jako nowoczesny nurt psychoterapii behawioralnej o orientacji niebehawioralnej. NLP promuje „dostrojenie” do pacjenta i zwiększenie efektywności interakcji z nim w oparciu o klinicznie wykrywalne cechy psychiczne.

Z powodzeniem stosowane są również metody terapii Gestalt, analizy transakcyjnej, arteterapii, psychodramy, terapii zorientowanej na ciało, terapii tańcem oraz psychoterapii rodzinnej.

psychoterapia pozytywna

Zaburzenia i fizjologia. Przy szybkiej utracie wagi warstwa tłuszczu nigdy nie znika, natomiast utrata masy ciała następuje głównie na skutek efektu odwodnienia. Skłonność do otyłości jest często dziedziczna, ale jej przejawy można regulować. Otyłość jest objawem poważnej choroby organicznej w mniej niż 5% przypadków (choroba Cushinga, hiperinsulinizm, gruczolak przysadki itp.), ale nawet tutaj stopień otyłości można kontrolować. To właśnie przy otyłości, którą pacjenci chętnie przedstawiają jako konsekwencję zaburzeń organicznych („gruczoły nie pracują”), decydującą rolę odgrywają czynniki psychiczne i psychospołeczne. Oprócz przepisania kontrolowanej diety lub postu zapytaj, co powoduje, że dana osoba je więcej, niż jest to konieczne. Wraz z doświadczeniem z wczesnego dzieciństwa, że ​​jedzenie to coś więcej niż tylko dostarczanie składników odżywczych (np. uwaga matki, „sen” potrzeb, redukcja uczucia niezadowolenia), są to również koncepcje, które przyjmujemy w procesie rodzicielstwa: „ trzeba dobrze jeść, żeby stać się dużym i silnym”, „lepiej rozerwać żołądek, niż marnować dobre jedzenie” (oszczędność). Odzwierciedlają nasz stosunek do jedzenia i nasze zachowania żywieniowe. Zasada „człowiek jest tym, co je” nadaje procesowi jedzenia szczególnego znaczenia. Komunikację, uwagę, bezpieczeństwo i niezawodność uzyskuje się w myśl zasady „przez żołądek do serca mężczyzny”. W ramach pięcioetapowej psychoterapii pozytywnej, przy pomocy pozytywnego podejścia i sensownej analizy (świadomości koncepcji żywieniowych), kładzione są podwaliny pełnego sensu terapii. Otyłość rozumiana jest jako pozytywny stosunek do siebie, jako aktualizacja doznań, przede wszystkim smaku, estetyki potraw, jako hojność i rozmach natury w stosunku do żywienia, jako przywiązanie do ustalonych tradycji żywieniowych („powinno być wielu dobrych ludzi”).