Rodzinna terapia behawioralna postrzega wzmacnianie zachowania przez konsekwencje jako swoją główną zasadę, co oznacza, że wzorzec zachowania opiera się zmianie we wszystkich przypadkach, z wyjątkiem sytuacji, gdy konsekwencje są korzystniejsze. Przedstawicieli tego kierunku interesuje analiza kolejności działań. Opiera się na stanowisku, że zadowolenie w małżeństwie wynika w dużo większym stopniu z braku wzajemnych frustracji niż z ilości dostarczanych sobie wzajemnie przyjemności.
Jedną z najczęściej stosowanych technik jest behawioralny trening rodzicielski. Proces psychoterapii rozpoczyna się od tego, że terapeuta przeformułowuje wyobrażenia klienta na temat istoty problemu i możliwych sposobów jego rozwiązania. Psychoterapeuci behawioralni jako jedni z nielicznych nie zapraszają na leczenie całej rodziny, a jedynie dziecko i jednego z rodziców. Trening behawioralny rodziców ma na celu zwiększenie ich kompetencji w zakresie wychowywania dzieci, rozpoznawania i modyfikowania wzorców reakcji emocjonalnych i behawioralnych.
Najpopularniejsze są następujące techniki:
kształtowanie – osiąganie pożądanego zachowania w małych porcjach poprzez sekwencyjne wzmacnianie;
system tokenów - wykorzystuje pieniądze lub punkty do nagradzania dzieci za pomyślne zachowanie;
system kontraktowy – obejmuje porozumienie z rodzicami dotyczące zmiany ich zachowania w synchronizacji ze zmianą zachowania dziecka;
wymiana zmian za opłatą;
· przerwanie (timeout) – kara w postaci izolacji.
Rodzinna terapia behawioralna jest jedną z najpopularniejszych metod ze względu na swoją prostotę i oszczędność, choć często zmiany terapeutyczne są jednostronne lub krótkotrwałe.
Wykorzystywane są również techniki: zawierania kontraktów małżeńskich, treningów komunikacji, konstruktywnej argumentacji, technik rozwiązywania problemów itp. Obecnie wielu specjalistów stosuje podejście integracyjne, najczęściej łączące metody terapii poznawczo-behawioralnej i psychoterapii systemowej.
Istotą umowy jest umowa, w której małżonkowie jasno określają swoje wymagania w zakresie zakładanych zachowań i okoliczności. Przy formułowaniu wymagań zaleca się stosowanie następującej kolejności: skargi ogólne, następnie ich konkretyzacja, następnie pozytywne propozycje, wreszcie umowa określająca obowiązki każdego z małżonków.
Terapia komunikacji rodzinnej
Terapia komunikacji rodzinnej wyewoluowała z nurtu Palo Alto. Jej czołowymi przedstawicielami są P. Vaclavik, D. Jackson i inni. Celem terapii komunikacji rodzinnej jest zmiana sposobów komunikacji lub „świadome działanie mające na celu zmianę źle funkcjonujących wzorców interakcji”. Początkowo przedstawiciele tego kierunku, na przykład Virginia Satir, postawili sobie za cel po prostu poprawę komunikacji w rodzinie, potem ten pomysł zawęził się do zmiany dokładnie tych sposobów komunikacji, które wspierają symptom. Główne grupy technik terapii komunikacji rodzinnej to: uczenie członków rodziny zasad jasnej komunikacji; analiza i interpretacja sposobów komunikowania się w rodzinie; manipulowanie komunikacją w rodzinie za pomocą różnych technik i zasad. Ten rodzaj terapii rodzinnej nie okazał się wysoce skuteczną metodą.
Doświadczalna terapia rodzinna
Doświadczalna terapia rodzin jest zakorzeniona w filozofii egzystencjalno-humanistycznej. Podobnie jak podejście strukturalne i strategiczne, koncentruje się raczej na teraźniejszości niż na przeszłości. Ale w przeciwieństwie do nich i podobnie jak psychoanaliza zajmuje się przede wszystkim indywidualnymi członkami rodziny, którzy są przeszkoleni w dzieleniu się osobistymi doświadczeniami. Chociaż koncentruje się na jednostkach, terapia rodzinna oparta na doświadczeniu jest uważana za systemową.
Carl Whitaker, Virginia Satir i inni byli wybitnymi przedstawicielami tego nurtu. Skoncentrowali się na rozwoju osobistym, a nie na zmianie dysfunkcyjnych interakcji lub wyeliminowaniu objawów. Rozwój osobisty oznacza autonomię i wolność wyboru. Rozwój następuje wtedy, gdy każdy członek rodziny może doświadczać teraźniejszości, a ponadto dzielić się swoimi doświadczeniami z innymi. Zadaniem psychoterapeuty jest pomoc członkom rodziny w jak najbardziej szczerym i otwartym wyrażaniu swoich doświadczeń. Uczy się ich nie tyle omawiania wzajemnych problemów lub symptomów, ile dzielenia się osobistymi doświadczeniami.
4. Stres pourazowy
4.1. Fenomenologia stresu pourazowego
Fenomenologię stresu pourazowego opisuje praca N.V. Tarabrina. Zdaniem autora sytuacje, które charakteryzują się superekstremalnym wpływem na psychikę człowieka, powodują go traumatyczny stres, psychologiczne konsekwencje, które w swojej skrajnej manifestacji wyrażają się w zespołu stresu pourazowego(PTSD) występują jako przedłużająca się lub opóźniona reakcja na sytuacje wiążące się z poważnym zagrożeniem życia lub zdrowia.
Niektórzy znani badacze stresu, tacy jak Lazarus, będący kontynuatorami H. Selye, w większości ignorują PTSD, podobnie jak inne zaburzenia, jako możliwą konsekwencję stresu, ograniczając pole uwagi do badań nad charakterystyką stresu emocjonalnego.
Koncepcje traumatycznej żałoby Lindermana (1944) i zespołu reakcji na stres Horowitza (1986) są często cytowane jako przykłady rozszerzeń koncepcji klasycznej teorii stresu. Modele te zawierają jednak koncepcje fazy zdrowienia lub asymilacji, których istotą jest przedłużająca się walka ze skutkami skrajnego lub traumatycznego stresu. Autorzy tych koncepcji zwracają uwagę, że osoby, które przeżyły traumę psychiczną, charakteryzują się doświadczaniem w tym okresie dyskomfortu psychicznego, dystresu, niepokoju i żalu.
Próby postrzegania tych koncepcji jako odmiany klasycznej teorii stresu najwyraźniej wynikają z określenia przez autorów reakcji opisanych powyżej jako stres i stres przewlekły.
Przewlekły stres nie ogranicza się do sytuacji narażenia na stresor. Reakcje mogą mieć miejsce zarówno przed ustąpieniem działania stresora, jak iw późniejszym życiu. Z teoretycznego punktu widzenia bardziej poprawne byłoby używanie terminu stres na określenie natychmiastowej reakcji na stresor, a pourazowych zaburzeń psychicznych na odroczone następstwa stresu traumatycznego.
Różnice między badaniami nad stresem a stresem traumatycznym mają charakter metodologiczny. Dlatego też większość badań nad stresem traumatycznym koncentruje się na ocenie związku między traumą a wywołanymi nią zaburzeniami, a także ocenie stopnia traumatogenności zdarzenia w większym stopniu niż jego stresogenności.
Badania w dziedzinie stresu mają głównie charakter eksperymentalny, z wykorzystaniem specjalnych projektów eksperymentalnych w kontrolowanych warunkach. Natomiast badania nad stresem traumatycznym mają charakter naturalistyczny, retrospektywny iw dużej mierze obserwacyjny.
Hobfall (1988) przedstawił punkt widzenia, który może służyć jako pomost między koncepcjami stresu i stresu traumatycznego. Ten punkt widzenia wyraża się w idei stresora totalnego, który wywołuje jakościowo odmienny typ reakcji, polegający na zachowaniu zasobów adaptacyjnych. Podobny pogląd wyraża Krystal (1978), który, pozostając w ramach teorii psychoanalitycznej, sugerował, że załamanie psychiczne, zamrożenie afektu, a następnie zaburzenia zdolności modulowania afektu i aleksytymii są głównymi cechami reakcji traumatycznej na ekstremalne warunki.
Inne terminy opisujące skrajną reakcję na całkowity stres to dysocjacja i dezorganizacja. Mówiąc metaforycznie, dwa podejścia, stres i stres traumatyczny, obejmują idee homeostazy, adaptacji i normalności z jednej strony oraz separacji, nieciągłości (nieciągłości) i psychopatologii z drugiej.
Stres traumatyczny jest szczególną formą ogólnej reakcji stresowej. Kiedy stres przeciąża psychiczne, fizjologiczne, adaptacyjne możliwości człowieka i niszczy obronę, staje się traumatyczny, tj. powoduje niepokój psychiczny. Nie każde wydarzenie może wywołać traumatyczny stres.
Uraz psychiczny jest możliwy, jeśli:
- zdarzenie, które się wydarzyło, jest świadome, tj. osoba wie, co się z nią stało iz jakiego powodu pogorszył się jej stan psychiczny;
- doświadczenie niszczy nawykowy sposób życia.
Zespół stresu pourazowego
Zespół stresu pourazowego opisano w pracy E.M. Czerepanowa. Według autora w Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych stres traumatyczny definiowany jest jako zespół reakcji, gdy:
1. Traumatyczne wydarzenie jest nieustannie przeżywane na nowo. Może to przybierać różne formy:
Powtarzające się i na siłę wybuchające, napadające na świadomość wspomnienia zdarzenia, w tym obrazy, myśli lub idee;
Powtarzające się koszmary związane z wydarzeniem;
Działania lub uczucia zgodne z tymi, których doświadczano podczas traumy;
Intensywne negatywne doświadczenia w konfrontacji z czymś, co przypomina (symbolizuje) traumatyczne wydarzenie;
problemy ze snem (bezsenność lub przerywany sen);
Drażliwość lub wybuch gniewu;
Naruszenie pamięci i koncentracji uwagi;
Nadmierna czujność;
Przesadna reakcja (przy najmniejszym hałasie, pukaniu itp. Osoba zaczyna się, pędzi do ucieczki, głośno krzyczy itp.).
Tak więc osoba doświadczyła jednego lub więcej traumatycznych wydarzeń, które głęboko wpłynęły na jej psychikę. Wydarzenia te znacznie różniły się od wszystkich poprzednich doświadczeń i spowodowały tak poważne cierpienie, że osoba zareagowała na nie gwałtowną negatywną reakcją. Normalna psychika w takiej sytuacji naturalnie dąży do złagodzenia dyskomfortu: osoba radykalnie zmienia swój stosunek do otaczającego go świata, starając się choć trochę ułatwić sobie życie, a to z kolei powoduje stres psychiczny.
Kiedy człowiek nie ma możliwości rozładowania wewnętrznego napięcia, które powstało, jego ciało, jego psychika znajdują sposób, aby się do niego „przyzwyczaić”, przystosować. W ten sam sposób człowiek dostosowuje się do swojej choroby - dba o obolałą rękę, nie nadepnie na obolałą nogę. Jego chód staje się nie do końca naturalny, pojawia się kulawizna. Tak jak kulawizna jest objawem, który dana osoba przystosowała do swojej chorej nogi, tak objawy stresu pourazowego, które czasami wyglądają jak zaburzenie psychiczne, są w rzeczywistości niczym więcej niż zachowaniami związanymi z przeżytymi wydarzeniami.
4.2. Psychologiczne modele i teorie stresu pourazowego
Modele psychologiczne i teorie stresu pourazowego opisano w pracach N.V. Tarabrina. Zdaniem autora, obecnie nie ma jednej ogólnie przyjętej koncepcji teoretycznej wyjaśniającej etiologię i mechanizmy powstawania i rozwoju PTSD. Jednak w wyniku wieloletnich badań wypracowano kilka modeli teoretycznych, wśród których można wyróżnić: podejście psychodynamiczne, poznawcze, psychospołeczne i psychobiologiczne oraz rozwiniętą w ostatnich latach wieloczynnikową teorię PTSD.
Modele psychodynamiczne obejmują modele psychodynamiczne, kognitywne i psychospołeczne. Zostały one wypracowane podczas analizy głównych wzorców procesu adaptacji ofiar zdarzeń traumatycznych do normalnego życia. Badania wykazały, że istnieje ścisły związek między sposobami wyjścia z sytuacji kryzysowej, sposobami przezwyciężenia stanu stresu pourazowego (eliminacja i unikanie wszelkich śladów traumy, pogrążenie się w pracy, alkohol, narkotyki, chęć wstąpić do grupy samopomocy itp.) i odnieść sukces w późniejszej adaptacji.
Stwierdzono, że być może najskuteczniejsze są dwie strategie: 1) celowe przywołanie zdarzenia traumatycznego w celu jego analizy i pełnego zrozumienia wszystkich okoliczności urazu; 2) uświadomienie przez nosiciela traumatycznych przeżyć znaczenia traumatycznego zdarzenia.
Pierwsza z tych strategii została wykorzystana w opracowaniu modeli psychodynamicznych opisujących proces rozwoju PTSD i wychodzenia z niego jako poszukiwanie optymalnej równowagi między patologiczną fiksacją na traumatycznej sytuacji a całkowitym jej wyparciem ze świadomości. Jednocześnie bierze się pod uwagę, że strategia unikania wspominania traumy, wypierania jej ze świadomości („trauma encapsulation”) jest oczywiście najbardziej odpowiednia dla okresu ostrego, pomagając przezwyciężyć skutki nagłego uraz.
Wraz z rozwojem stanów postresowych świadomość wszystkich aspektów traumy staje się nieodzownym warunkiem integracji świata wewnętrznego człowieka, przekształcenia sytuacji traumatycznej w część własnego jestestwa podmiotu.
Inny aspekt indywidualnej charakterystyki przezwyciężania PTSD – ocena poznawcza i ponowna ocena doświadczenia traumatycznego – znajduje odzwierciedlenie w kognitywnych modelach psychoterapeutycznych. Autorzy tych modeli uważają, że poznawcza ocena sytuacji traumatycznej, będąca głównym czynnikiem przystosowania się po traumie, będzie najbardziej sprzyjała przezwyciężaniu jej skutków, jeśli przyczyna traumy w umyśle jej ofiary nabierze charakteru zewnętrznego , leży poza cechami osobowymi osoby (znana zasada: nie „jestem zły”, ale „zrobiłem zły uczynek”).
W tym przypadku, zdaniem badaczy, zostaje zachowana i zwiększona wiara w realność bytu, w istniejącą racjonalność świata, a także w możliwość zachowania własnej kontroli nad sytuacją.
Głównym zadaniem jednocześnie jest przywrócenie w umyśle harmonii istniejącego świata, integralności jego modelu poznawczego: sprawiedliwości, wartości własnej osobowości, życzliwości innych, bo to właśnie te oceny są najbardziej zniekształcone u ofiar stresu traumatycznego cierpiących na zespół stresu pourazowego.
Wreszcie znaczenie warunków społecznych, w szczególności czynnika wsparcia społecznego innych osób, dla pomyślnego przezwyciężenia PTSD znajduje odzwierciedlenie w modelach, które nazwano psychospołecznymi.
Zidentyfikowano główne czynniki społeczne, które wpływają na powodzenie adaptacji ofiar traumy psychicznej: brak fizycznych następstw traumy, mocna pozycja materialna, zachowanie dotychczasowego statusu społecznego, obecność wsparcia społecznego ze strony społeczeństwa, a zwłaszcza grono bliskich osób. Jednocześnie ten ostatni czynnik w największym stopniu wpływa na powodzenie w przezwyciężaniu skutków stresu traumatycznego.
W szeregu krajowych publikacji dotyczących problemów adaptacji afgańskich weteranów po powrocie do domu podkreślano, jak bardzo sytuacje niezrozumienia, wyobcowania i odrzucenia przez innych utrudniają powrót afgańskich weteranów do cywilnego życia.
Zidentyfikowano następujące stresory związane ze środowiskiem społecznym: bezużyteczność osoby z doświadczeniem bojowym w społeczeństwie; niepopularność wojny i jej uczestników; wzajemne nieporozumienie między tymi, którzy byli w stanie wojny, a tymi, którzy nie byli; kompleks winy tworzony przez społeczeństwo.
Spotkanie z tymi stresorami, już drugorzędne w stosunku do skrajnych doświadczeń zdobytych podczas wojny, dość często prowadziło do pogorszenia kondycji weteranów wojen zarówno w Wietnamie, jak iw Afganistanie. Wskazuje to na ogromną rolę czynników społecznych zarówno w pomaganiu w przezwyciężaniu traumatycznych warunków stresowych, jak iw powstawaniu PTSD przy braku wsparcia i zrozumienia ludzi wokół.
Do niedawna główną koncepcją teoretyczną wyjaśniającą mechanizm powstawania zaburzeń stresowych pourazowych była „teoria dwuczynnikowa”. Został on oparty jako pierwszy czynnik na klasycznej zasadzie warunkowania odruchów warunkowych zespołu stresu pourazowego (według I.P. Pavlova).
Główną rolę w powstawaniu zespołu przypisuje się rzeczywistemu wydarzeniu traumatycznemu, które działa jako intensywny bezwarunkowy bodziec, który powoduje bezwarunkową odruchową reakcję stresową u osoby. Dlatego też, zgodnie z tą teorią, inne zdarzenia lub okoliczności, same w sobie neutralne, ale w jakiś sposób związane z bodźcem-zdarzeniem traumatycznym, mogą służyć jako bodźce odruchowe warunkowe. Wydaje się, że „budzą” pierwotny uraz i wywołują odpowiednią reakcję emocjonalną (strach, złość) zgodnie z typem odruchu warunkowego.
Drugim elementem dwuczynnikowej teorii PTSD była teoria behawioralnych, instrumentalnych uwarunkowań rozwoju zespołu. Zgodnie z tą koncepcją, jeśli oddziaływanie zdarzeń wykazujących podobieństwo (wyraźne lub skojarzone) z głównym bodźcem traumatycznym prowadzi do rozwoju dystresu emocjonalnego, to osoba będzie stale dążyć do uniknięcia takiej ekspozycji, co w rzeczywistości leży u podstaw psychodynamiczne modele PTSD.
Jednak przy pomocy teorii dwuczynnikowej trudno było zrozumieć naturę szeregu objawów właściwych tylko PTSD, w szczególności tych związanych z drugą grupą kryteriów techniki diagnostycznej, czyli ciągłym powrotem do doświadczeń związanych z z traumatycznym wydarzeniem. Są to symptomy obsesyjnego wspominania przeżycia, snów i koszmarów sennych na temat traumy, wreszcie efekt „flashback”, czyli nagłe, bez wyraźnego powodu odrodzenie się w pamięci z patologiczną pewnością i całkowitym poczuciem rzeczywistość traumatycznego zdarzenia lub jego epizodów. W tym przypadku praktycznie niemożliwe okazało się ustalenie, które bodźce „warunkowe” prowokują manifestację tych objawów, dlatego często ich pozorny związek ze zdarzeniem, które wywołało traumę, okazuje się słaby.
Aby wyjaśnić takie przejawy PTSD, R. Pitman zaproponował teorię patologicznych asocjacyjnych sieci emocjonalnych, która opiera się na teorii Langego. Specyficzna struktura informacyjna w pamięci zapewniająca rozwój stanów emocjonalnych – „sieć” – obejmuje trzy składowe:
1) informacje o zdarzeniach zewnętrznych, a także o warunkach ich wystąpienia;
2) informacje o reakcji na te zdarzenia, w tym o elementach mowy,
akty motoryczne, reakcje trzewne i somatyczne;
3) informacje o ocenie semantycznej aktów motywacyjnych i reagowania.
Ta sieć asocjacyjna, w pewnych warunkach, zaczyna działać jako całość, wywołując efekt emocjonalny. Podstawą zespołu pourazowego jest powstawanie podobnie skonstruowanych patologicznych struktur asocjacyjnych. Hipotezę tę potwierdził Pitman, który stwierdził, że włączenie elementu wyobrażania sobie traumatycznej sytuacji do projektu eksperymentu prowadzi do istotnych różnic między zdrowymi weteranami wojny w Wietnamie a weteranami z zespołem stresu pourazowego. U tych ostatnich zaobserwowano intensywną reakcję emocjonalną w procesie przeżywania w wyobraźni elementów doświadczenia bojowego, podczas gdy u osób zdrowych takiej reakcji nie odnotowano.
W ten sposób za pomocą teorii sieci asocjacyjnych opisano mechanizm powstawania zjawiska „flashback”, jednak objawy PTSD, takie jak natrętne wspomnienia i koszmary senne, były w tym przypadku trudne do wyjaśnienia. Zasugerowano zatem, że patologiczne sieci emocjonalne zespołu PTSD powinny mieć właściwość spontanicznej aktywacji, której mechanizmu należy szukać w strukturach neuronalnych mózgu i procesach biochemicznych zachodzących na tym poziomie.
Wyniki badań neurofizjologicznych i biochemicznych ostatnich lat stały się podstawą biologicznych modeli PTSD. Zgodnie z nimi mechanizm patogenetyczny PTSD wynika z naruszenia funkcji układu hormonalnego spowodowanego skrajnym stresem.
Złożone modele patogenezy obejmują opracowania teoretyczne, które uwzględniają zarówno biologiczne, jak i psychiczne aspekty rozwoju PTSD. Warunki te są najbardziej zgodne z hipotezą neuropsychologiczną L. Kolba, który podsumowując dane z badań psychofizjologicznych i biochemicznych weteranów wojny wietnamskiej wskazuje, że w wyniku niezwykłej intensywności i czasu trwania efektu stymulującego zachodzą zmiany w neuronów kory mózgowej, blokada przekaźnictwa synaptycznego, a nawet śmierć neuronów. Przede wszystkim dotyczy to obszarów mózgu związanych z kontrolą agresywności i cyklem snu.
Objawy PTSD pojawiają się, jak już wspomniano, w ciągu kilku miesięcy od momentu traumatyzacji; w pierwszych dniach i godzinach po urazie często dominuje szok psychiczny lub stan ostrego stresu. W znacznej liczbie przypadków następuje wówczas samoistne wyzdrowienie: w ciągu 12 miesięcy od urazu jedna trzecia ofiar pozbywa się objawów stresu i zaburzeń postresowych, a po 4 latach od urazu połowa ofiar ma całkowity brak reklamacji.
Dane te nasuwają pytanie: na ile nieuchronny jest rozwój PTSD, jakie czynniki determinują jego występowanie?
Teoria uczenia się i podejście poznawcze, będące koncepcjami psychologicznymi, nie wyjaśniają objawów nadmiernego pobudzenia i innych zmian psychofizjologicznych w PTSD, natomiast biologiczne poglądy na naturę stresu pourazowego mają wypełnić tę lukę. Aby odpowiedzieć na pytanie, dlaczego tylko część osób po traumie wykazuje psychologiczne objawy stresu pourazowego, zaproponowano również wieloczynnikową koncepcję etiologiczną opracowaną przez A. Markera.
Proponuje wieloczynnikową koncepcję etiologiczną, za pomocą której próbuje wyjaśnić, dlaczego niektórzy ludzie po doświadczeniu stresu traumatycznego zaczynają cierpieć na PTSD, a inni nie. Koncepcja ta identyfikuje trzy grupy czynników, których połączenie prowadzi do wystąpienia PTSD:
Czynniki związane ze zdarzeniem traumatycznym: ciężkość urazu, jego niekontrolowanie, nieoczekiwanie;
Czynniki ochronne: zdolność zrozumienia tego, co się stało, obecność wsparcia społecznego, mechanizmy radzenia sobie; wykazano na przykład, że ci, którzy mają okazję porozmawiać o traumie, czują się lepiej i rzadziej chodzą do lekarzy (niezależnie od profilu);
Czynniki ryzyka: wiek w momencie urazu, negatywne doświadczenia z przeszłości, historia zaburzeń psychicznych, niska inteligencja i poziom socjoekonomiczny.
4.3. Psychodiagnostyka stresu pourazowego
Psychodiagnostykę stresu pourazowego można przeprowadzić różnymi metodami, z których każda ma swoje własne zadania.Dużą liczbę metod przedstawiono w pracy V.N. Tarabrina.
Skala diagnozy klinicznej CZAPKI opracowany w dwóch wersjach (Weathers F.W. i in., 1992; Weathers F.W, 1993). Pierwsza ma na celu zdiagnozowanie nasilenia aktualnego PTSD zarówno w ciągu ostatniego miesiąca, jak i całego okresu pourazowego. Druga opcja CZAPKI służy do zróżnicowanej oceny objawów w ciągu ostatnich dwóch tygodni. Zastosowanie tej techniki pozwala nie tylko na ocenę każdego objawu w pięciostopniowej skali pod względem częstości i intensywności manifestacji, ale także na określenie wiarygodności otrzymanych informacji.
Skala CZAPKI stosowany z reguły jako dodatek do Ustrukturyzowanego Wywiadu Klinicznego (SCID) (Ustrukturyzowany wywiad kliniczny dla DSM-III-R) do klinicznej diagnozy stopnia nasilenia objawów PTSD i częstości jego manifestacji. Stosuje się je, gdy w trakcie wywiadu stwierdza się obecność jakichkolwiek objawów PTSD lub całego zaburzenia jako całości (Weathers F.W., Litz V.T., 1994; Blake D.D., 1995).
CAPS-1 pozwala ocenić częstość występowania i nasilenie manifestacji poszczególnych objawów zaburzenia, a także stopień ich wpływu na aktywność społeczną i czynności produkcyjne pacjenta. Za pomocą tej skali można określić stopień poprawy stanu przy drugim badaniu w porównaniu z poprzednim, ważność wyników oraz ogólne nasilenie objawów. Jeśli to możliwe, zaleca się użycie skali CAPS-1 w połączeniu z innymi metodami diagnostycznymi (samoocena, behawioralna, fizjologiczna). Należy pamiętać, że czas na rozważenie objawów każdego objawu wynosi 1 miesiąc. Za pomocą pytań skali określa się częstość występowania badanego objawu w ciągu ostatniego miesiąca, a następnie ocenia się nasilenie objawu.
Skala oceny wpływu zdarzenia traumatycznego (TSOVTS). Pierwsza wersja SHOVTS (Wpływ Skali Zdarzeń - SWI) została opublikowana w 1979 przez Horowitza i wsp. (Horowitz M.J., Wilner N. i wsp., 1979). Stworzenie tej skali poprzedziły badania empiryczne Horowitza. Pierwsza poświęcona była badaniu związku między wyobraźnią a zaburzeniami stresowymi, które wykazały, że natrętne obrazy towarzyszą traumatycznym doświadczeniom. Jego drugie badanie koncentrowało się na analizie objawów i cech behawioralnych w celu znalezienia strategii indywidualnego leczenia w zależności od różnych stresorów, takich jak choroba, wypadek, utrata bliskiej osoby. Praca ta doprowadziła do stworzenia ankiety IES (Wpływ Skali Zdarzeń). Kwestionariusz składa się z 15 pozycji, opiera się na samoopisie i ujawnia przewagę tendencji do unikania lub inwazji (kompulsyjnego odtwarzania) zdarzenia traumatycznego.
Kolejnym etapem badań było zidentyfikowanie, kliniczny opis i przetestowanie przeciwstawności tych dwóch tendencji w procesie terapii krótkoterminowej. Wyniki badań doprowadziły Horowitza do teoretycznych wyobrażeń o istnieniu dwóch najczęściej akceptowanych specyficznych kategorii doświadczeń, które powstają w odpowiedzi na wpływ traumatycznych wydarzeń.
Pierwsza kategoria obejmuje objawy inwazji – termin „inwazja” (wtargnięcie- ang.) jest czasami tłumaczone jako „narzucanie” – w tym koszmary senne, obsesyjne uczucia, obrazy lub myśli. Druga kategoria obejmuje objawy unikania, w tym próby złagodzenia lub uniknięcia doświadczeń związanych z traumatycznym wydarzeniem, obniżenie reaktywności. Opierając się na swoich poglądach na temat reakcji na traumatyczne stresory, Horowitz (Horowitz M.J., 1976) zidentyfikował reakcje mieszczące się w zakresie inwazji i unikania. Objawy te stanowiły pierwotny obszar pomiaru IES. Analizując powiązania między traumatycznymi wydarzeniami życiowymi a późniejszymi objawami psychologicznymi, które mogą ujawnić się z czasem, Horowitz i wsp. na przykład za pomocą skali lęku Taylora (skala lęku jawnego Taylora)(Taylor JA, 1953).
Skala Mississippi(MS) został opracowany w celu oceny nasilenia reakcji stresu pourazowego u weteranów bojowych (Keap T. M. i in., 1987, 1988). Jest to obecnie jedno z powszechnie stosowanych narzędzi do pomiaru objawów PTSD. Skala składa się z 35 stwierdzeń, z których każde oceniane jest na pięciostopniowej skali Likerta. Ocena wyników dokonywana jest poprzez zsumowanie punktów, końcowy wskaźnik pozwala na określenie stopnia oddziaływania traumatycznego doświadczenia przekazanego przez jednostkę. Pozycje zawarte w kwestionariuszu dzielą się na 4 kategorie, z których trzy odpowiadają kryteriom DSM: 11 pozycji ma na celu identyfikację objawów inwazji, 11 – unikanie, a 8 pytań dotyczy kryterium pobudliwości fizjologicznej. Pięć innych pytań ma na celu zidentyfikowanie poczucia winy i myśli samobójczych. Badania wykazały, że stwardnienie rozsiane ma niezbędne właściwości psychometryczne, a wysoki wynik końcowy na skali dobrze koreluje z rozpoznaniem zespołu stresu pourazowego, co skłoniło badaczy do opracowania „cywilnej” wersji stwardnienia rozsianego, która może być wykorzystywana w poradnictwie i cele poprawcze.
Inwentarz depresji Becka (inwentarz depresji Becka – BDI)
W światowej praktyce psychologicznej, badając osoby, które doświadczyły ekstremalnych, stresujących sytuacji, stosuje się duży psychometryczny kompleks metodologiczny, którego wyniki można wykorzystać do oceny cech stanu psychicznego badanych. Ważnym składnikiem tego zespołu jest Inwentarz Depresyjności Becka, który wykazał swoje znaczenie diagnostyczne w pracy z osobami, które doświadczyły stresu traumatycznego. BDI ma na celu ocenę obecności objawów depresyjnych u badanego w bieżącym okresie. Kwestionariusz opiera się na obserwacjach klinicznych i opisach objawów, które często występują u pacjentów psychiatrycznych z depresją w porównaniu z pacjentami psychiatrycznymi bez depresji.
Systematyzacja tych obserwacji pozwoliła na wyodrębnienie 21 stwierdzeń, z których każde reprezentuje odrębny typ objawów psychopatologicznych i zawiera następujące pozycje: 1) smutek; 2) pesymizm; 3) poczucie pecha; 4) niezadowolenie z siebie; 5) poczucie winy; 6) poczucie kary; 7) samozaparcie; 8) samooskarżenie; 9) obecność myśli samobójczych; 10) płaczliwość; 11 drażliwość; 12) poczucie wyobcowania społecznego; 13) niezdecydowanie; 14) dysmorfofobia; 15) trudności w pracy; 16) bezsenność; 17) zmęczenie; 18) utrata apetytu; 19) utrata masy ciała; 20) względy zdrowotne; 21) utrata pożądania seksualnego.
Obecnie Inwentarz Depresyjności Becka jest szeroko stosowany w psychologicznych badaniach klinicznych oraz w praktyce psychiatrycznej do oceny nasilenia depresji.
Częściowo ustrukturyzowany wywiad w celu oceny traumatycznych doświadczeń dzieci. Zastosowanie metody wywiadu częściowo ustrukturyzowanego ma szereg zalet i w porównaniu z kwestionariuszami wypełnianymi w formie pisemnej zwiększa trafność pomiaru, gdyż to bezpośrednia komunikacja między psychologiem a badanym w trakcie wywiadu stwarza warunki dla powstania wzajemnego zaufania, bezpieczeństwa i emocjonalnej akceptacji. Ogólnie rzecz biorąc, dzieci zwykle odpowiadają dokładniej, gdy psycholog zadaje odpowiednie pytania badawcze i kiedy mogą mu zadać pytania, jeśli istnieją jakiekolwiek niejasności w zrozumieniu jakiegoś punktu.
Przesłuchanie dzieci jest skuteczniejsze niż analiza danych pochodzących od rodziców (opiekunów), nauczycieli, wychowawców i innych osób dorosłych, ponieważ dane te często dotyczą jedynie widocznych przejawów reakcji traumatycznej. Co więcej, sami dorośli mogą być współwinni traumatycznej sytuacji i dlatego często ukrywają lub bagatelizują traumatyczne objawy. Ponadto należy zauważyć, że według niektórych badaczy indywidualne wywiady z dziećmi, które przeżyły zdarzenia traumatyczne, mogą mieć efekt terapeutyczny.
Kwestionariusz rodzicielski do oceny traumatycznych przeżyć dzieci. Zastosowanie kwestionariuszy do samodzielnego wypełnienia umożliwia objęcie badania większej liczby rodzin niż metoda wywiadu, gdyż nie wymaga bezpośredniej obecności psychologa przy jego wypełnianiu. Ponadto metoda ta pozwala objąć te kategorie rodziców, którzy nie wykazują wystarczającej aktywności społecznej (nie chodzą do szkoły lub sami nie odwiedzają psychologa), ponieważ kwestionariusz może być przekazywany w tym przypadku przez dziecko.
Kwestionariusz posiada następujące skale: 1) natychmiastowa odpowiedź); 2) obsesyjna reprodukcja; 3) unikanie; 4) zwiększona pobudliwość; 5) dysfunkcja.
4.4. Sposoby korygowania stresu pourazowego
według N.V. Tarabrina nie ma obecnie ugruntowanego punktu widzenia na temat wyniku leczenia. Autor zauważa, że niektórzy badacze uważają, że PTSD jest zaburzeniem uleczalnym, podczas gdy inni uważają, że jego objawów nie da się całkowicie wyeliminować.
W procesie tym można wyróżnić aspekty psychoterapeutyczne, psychofarmakologiczne i rehabilitacyjne.
Psychofarmakologiczne terapia jest zdeterminowana charakterystyką obrazu klinicznego, wiodącymi w danym momencie objawami psychopatologicznymi. Eliminując najdotkliwsze z nich, psychofarmakoterapia ułatwia psychoterapię i działania rehabilitacyjne.
Psychoterapia PTSD. jest integralną częścią ogólnych działań rehabilitacyjnych, ponieważ jest niezbędna do przywrócenia aktywności umysłowej zaburzonej urazem. Jednocześnie psychoterapia ma na celu stworzenie nowego poznawczego modelu życia, afektywne przewartościowanie traumatycznych przeżyć, przywrócenie poczucia wartości własnej osobowości i zdolności do dalszego istnienia w świecie.
Celem leczenia psychoterapeutycznego pacjentów z zespołem stresu pourazowego jest uwolnienie nawiedzonych wspomnień z przeszłości i zinterpretowanie późniejszych przeżyć emocjonalnych jako pamiątek traumy oraz umożliwienie pacjentowi aktywnego i odpowiedzialnego zaangażowania się w teraźniejszość. Aby to zrobić, musi odzyskać kontrolę nad swoimi reakcjami emocjonalnymi i znaleźć właściwe miejsce dla traumatycznego wydarzenia, które miało miejsce w całościowej perspektywie czasowej jego życia i historii osobistej.
Terapia grupowa jest najczęściej stosowaną formą terapii osób, które przeżyły traumę. Często przeprowadzana jest w połączeniu z różnymi rodzajami terapii indywidualnej. Nie ma konkretnych zaleceń co do preferowanego rodzaju terapii grupowej. Proponowane są kierunki różniące się między sobą: 1) grupy typu otwartego, skupione na rozwiązywaniu problemów wychowawczych lub konstruowaniu traumatycznych wspomnień; 2) grupy o określonej strukturze, nastawione na wykonanie określonego zadania, na rozwijanie umiejętności radzenia sobie z traumą, na pracę z dynamiką interpersonalną.
Przegląd wielu obszarów terapii grupowej, która obejmuje grupy poznawczo-behawioralne, psychoedukacyjne, psychoanalityczne, psychodramatyczne, grupy samopomocy, analizę snów, arteterapię i wiele innych, przedstawiono w Allen A. i Bloom S. L. (1994 ).
Niezależnie od formatu grupy, terapia grupowa ma na celu osiągnięcie określonych celów terapeutycznych:
Dzielenie się z terapeutą (i grupą) ponownym przeżywaniem traumy w bezpiecznej przestrzeni (podczas gdy terapeuta musi podążać za pacjentem bez forsowania procesu);
Zmniejszenie poczucia izolacji i zapewnienie poczucia przynależności, znaczenia, wspólnego celu, komfortu i wsparcia; tworzenie wspierającej atmosfery akceptacji i ochrony przed wstydem;
Praca w tej samej grupie z osobami, które mają podobne doświadczenia, co pozwala odczuć uniwersalność własnego doświadczenia;
Pozbycie się poczucia izolacji, wyobcowania, pomimo wyjątkowości traumatycznych przeżyć każdego członka grupy;
Zapewnienie wsparcia społecznego i możliwości dzielenia się doświadczeniami emocjonalnymi z innymi;
Wyjaśnianie typowych problemów, nauczanie sposobów radzenia sobie z konsekwencjami traumy oraz zrozumienie, że osobista trauma wymaga rozwiązania;
Obserwowanie, jak inni doświadczają przebłysków intensywnego afektu, który ma efekt wspierający i zachęcający;
Umiejętność bycia w roli kogoś, kto pomaga (zapewnia wsparcie, budzi zaufanie, potrafi odzyskać poczucie siebie
godność);
Rozwój „czucia łokcia”, kiedy członkowie grupy dzielą ze sobą wspólne problemy; przezwyciężenie poczucia własnej bezwartościowości – „nie mam nic do zaoferowania drugiemu”;
Możliwość poznania życia innych członków grupy i przesiedlenia, tzw
sposób, skupiając się na poczuciu izolacji i negatywnych autoironicznych myślach;
Zmniejszanie poczucia winy i wstydu, rozwijanie zaufania, umiejętności dzielenia się
smutek i strata;
Umiejętność pracy z „tajemnicą” – dzielenie się z kimś innym niż terapeuta informacjami o sobie (np. dla ofiar kazirodztwa);
Wzmocnienie przekonania, że postęp w terapii jest możliwy; ważną podstawą takiego optymizmu jest atmosfera ochronna w grupie, która daje doświadczenie nowych relacji;
Przyjęcie ideologii grupowej, języka, który umożliwia członkom grupy postrzeganie stresującego wydarzenia w inny, bardziej optymistyczny sposób;
Uzyskanie możliwości wyrobienia sobie własnego wyobrażenia o rzeczywistości zmian zachodzących u każdego członka grupy.
Psychoterapia poznawczo-behawioralna (behawioralna) dla PTSD. Centralnym elementem tej formy psychoterapii PTSD jest konfrontacja pacjenta z traumatycznymi obrazami pamięci w celu stopniowego zmniejszenia objawów PTSD. Jest szczególnie skuteczny w przezwyciężaniu zachowań unikowych, a także w zmniejszaniu intensywności retrospekcji i nadmiernego pobudzenia.
Istnieje kilka możliwości zastosowania terapii behawioralnej w leczeniu PTSD. Najbardziej znane dziś są techniki „interwencji otwierających” (Interwencje oparte na ekspozycji, EVG) oraz odczulanie i przetwarzanie traumatycznych doświadczeń poprzez ruchy gałek ocznych (odczulanie i przetwarzanie za pomocą ruchu gałek ocznych, EMDR), zaprojektowany, aby pomóc pacjentowi poradzić sobie z sytuacjami, które powodują strach; a także trening radzenia sobie z lękiem (trening radzenia sobie z lękiem, AMT), podczas którego za pomocą specjalnych umiejętności uczy się panować nad uczuciami niepokoju.
Technika otwarcia (EBI).
Opiera się na założeniu, że na PTSD wpływa nie tylko strach przed bodźcami związanymi z traumą, ale także wspomnienia traumy. Wynika z tego, że dostęp pacjenta do przerażających wspomnień (czy to w wyobraźni, czy bezpośrednio) musi mieć charakter terapeutyczny. Metoda ma więc pomóc pacjentowi w ponownym przeżywaniu traumatycznych wspomnień i ich integracji.
Różni autorzy, na przykład A. Allen, B. Litz i in., R. Pitman i in., S. Solomon (Allen A., 1994; Litz W. T. i in., 1990; Pitman i in., 1991; Solomon S. D. et al, 1992) zauważają, że ta terapia jest przeciwwskazana dla pacjentów z następującymi cechami:
Żadnych retrospekcji;
Nadużywanie narkotyków i alkoholu;
Warunki kryzysowe (na przykład ryzyko samobójstwa);
Istniejące nieskuteczne doświadczenia z tą terapią;
Korzystaj z choroby;
Niemożność „włączenia” własnej wyobraźni;
Brak nawracających objawów;
Niezdolność do wytrzymania silnej reakcji pobudzenia;
Zaburzenia psychotyczne.
Podczas prowadzenia tej terapii podkreśla się znaczenie motywacji do leczenia. Pacjent powinien otrzymać intensywną pomoc psychoterapeuty, a terapeuta powinien mieć pewność, że leczenie jest bezpieczne dla pacjenta i że ma on wystarczające zasoby, aby skutecznie „zanurzyć się” w pracę terapeutyczną.
Technika odczulania i przetwarzania traumatycznych doświadczeń poprzez ruchy gałek ocznych (EMDR.)
Obecnie najwięcej kontrowersji budzi metoda zaproponowana przez F. Shapiro w 1987 roku (Shapiro F., 1998). Znane są przypadki, gdy w leczeniu dwudziestoletniej kontuzji uzyskano poprawę w ciągu jednej sesji. Uważa się, że metoda jest odpowiednia głównie do leczenia przypadków pojedynczego urazu, takiego jak na przykład uraz powstały w wyniku wypadku samochodowego, ale istnieją doświadczenia w stosowaniu terapii do leczenia agorafobii i depresji, napadów paniki objawy.
Sama Shapiro przestrzega przed przecenianiem skuteczności metody. EMDR- jest to wariant techniki „interwencji otwierających” (EVG), uzupełnione ruchami gałek ocznych pacjenta. Terapia składa się z następujących procedur: przedstawienie przez pacjenta traumatycznej sceny, przeżywanie uczucia lęku, restrukturyzacja poznawcza (wspólna dla EMDR I EVG) oraz ruchy sakadyczne kierowane przez terapeutę (sakkady to szybkie, ściśle skoordynowane ruchy gałek ocznych, które występują jednocześnie i w jednym kierunku. Na nagraniu wyglądają jak pionowe proste cienkie linie ).
Pacjent jest proszony o skupienie się na traumatycznym wspomnieniu i próbę odtworzenia wszystkich myśli, które wywołała w nim ta trauma (np. „bezradny” lub „nie mam nad niczym kontroli” itp.). Pacjent jest następnie proszony o wizualizację traumatycznej sceny w bardziej „skondensowany” sposób, sformułowanie negatywnych myśli na temat traumatycznego wspomnienia, skoncentrowanie się na doznaniach fizycznych związanych z tymi myślami oraz rytmiczne podążanie za palcem terapeuty poruszającym się w odległości 30-35 cm od twarzy oczami. Po 24 ruchach sakadycznych pacjent jest proszony o wzięcie głębokiego oddechu i odwrócenie uwagi od doświadczenia.
Terapeuta ocenia stan pacjenta na subiektywnej dziesięciostopniowej skali dystresu (skala subiektywnych jednostek dystresu, SUD), następnie decyduje, czy wprowadzić jakieś zmiany w scenie. Procedura jest powtarzana, aż wynik SUD spadnie do 1 lub 2.
Pomimo doniesień o udanych przypadkach leczenia PTSD EMDR, wyniki te należy uznać za raczej subiektywne, ponieważ wielu autorów nie stwierdza zmian w stanie pacjentów, które można by zmierzyć za pomocą procedur psychometrycznych lub psychofizjologicznych (Acierno R. i in., 1994; Boudewyns P. A. i in., 1993; Jensen J. A., 1994; Lohr J.M. i in., 1993).
Radzenie sobie z lękiem (AMT.)
Obejmuje szeroką gamę procedur, w tym technikę „biofeedback”. (biofeedback), metody relaksacyjne, restrukturyzacja poznawcza itp. Ta ostatnia służy między innymi rozpoznawaniu i korygowaniu zniekształconych percepcji i przekonań; obejmują one: 1) trening zawieszania myśli w przypadku uporczywie pojawiających się wspomnień; 2) rozpoznawanie irracjonalnych myśli; 3) zapamiętanie adekwatnego wzorca zachowania; 4) restrukturyzacja poznawcza poprzez „sokratejską” metodę zadawania pytań.
Psychoterapia psychodynamiczna PTSD.
W swoich podstawach teoretycznych sięga do koncepcji traumy psychicznej 3. Freuda, która jest prezentowana w jego stosunkowo późnych pracach. Zgodnie z tą koncepcją, oprócz nieznośnych traumatycznych wpływów zewnętrznych, należy wyróżnić niedopuszczalne i nieznośnie intensywne impulsy i pragnienia, czyli wewnętrzne czynniki traumatyczne. W tym przypadku trauma staje się integralną częścią historii życia jako historii rozwoju motywów i celów życiowych. Freud zaproponował rozróżnienie między dwoma przypadkami: traumatyczna sytuacja jest czynnikiem prowokującym, który ujawnia neurotyczną strukturę istniejącą w stanie przedchorobowym; trauma determinuje występowanie i treść symptomu. Jednocześnie powtarzalność traumatycznych przeżyć, stale powracające koszmary senne, zaburzenia snu itp. można rozumieć jako próby „powiązania” traumy, reagowania na nią.
W następnych dziesięcioleciach psychoanalityczna koncepcja traumy
przechodzi szereg zmian. I tak w pracach A. Freuda (1989, 1995), D. Winnicotta (1998) i innych podkreśla się rolę relacji między matką a dzieckiem oraz radykalnie rewiduje istotę i znaczenie pojęcia traumy psychicznej.
Poglądy te zostały rozwinięte w pracach angielskiego psychoanalityka M. Khana (1974), który zaproponował pojęcie „kumulatywnej traumy”. Rozważał rolę matki w rozwoju psychicznym dziecka z punktu widzenia jej funkcji ochronnej – „tarczy” – i przekonywał, że uraz kumulatywny powstaje w wyniku drobnych urazów w wyniku zaniedbań matki w realizacji tej funkcjonować. Uważa, że stwierdzenie to jest prawdziwe w całym rozwoju dziecka – od jego narodzin do okresu dojrzewania w tych obszarach życia, w których potrzebuje ono tej „tarczy”, aby zachować swoje wciąż niestabilne i niedojrzałe „ja”. Takie drobne urazy w momencie ich wystąpienia mogą jeszcze nie mieć charakteru traumatycznego, jednak kumulując się, zamieniają się w uraz psychiczny. W optymalnym przypadku nieuniknione wady matki są korygowane lub przezwyciężane w złożonym procesie dojrzewania i rozwoju; jeśli występują zbyt często, możliwe jest stopniowe powstawanie u dziecka zaburzenia psychosomatycznego, które następnie staje się rdzeniem późniejszych zachowań chorobotwórczych.
Tak więc, zgodnie z psychodynamicznym rozumieniem traumy, można wyróżnić trzy różne interpretacje samego terminu: 1) uraz psychiczny jako zdarzenie ekstremalne, ograniczone w czasie (tzn. mające początek i koniec), które miało niekorzystny wpływ na psychice podmiotu; 2) „skumulowana trauma” powstająca w ontogenezie z wielu drobnych zdarzeń psychotraumatycznych; 3) rozwojowy uraz psychiczny w wyniku nieuniknionych frustracji potrzeb i popędów podmiotu. W ramach tej pracy będziemy pamiętać o pierwszym znaczeniu tego terminu i odwoływać się tylko do tych prac, które operują pojęciem traumy w tym znaczeniu.
Obecnie „energetyczne” idee Freuda dotyczące traumy są reinterpretowane zgodnie z podejściem psychodynamicznym: współcześni autorzy proponują zastąpienie pojęcia „energii” pojęciem „informacji”. To ostatnie oznacza zarówno poznawcze, jak i emocjonalne doznania i spostrzeżenia, które mają charakter zewnętrzny i/lub wewnętrzny (Horowitz M.J., 1998; Lazarus R.S., 1966). W związku z tym następuje zbieżność poznawczo-informacyjnych i psychodynamicznych poglądów na traumę.
Podejście to zakłada, że nadmiar informacji pogrąża człowieka w stanie ciągłego stresu, dopóki informacja ta nie zostanie odpowiednio przetworzona. Informacja poddana działaniu psychologicznych mechanizmów obronnych jest kompulsywnie odtwarzana w pamięci (retrospekcje); emocje, które odgrywają ważną rolę w syndromie postresowym, są zasadniczo reakcją na konflikt poznawczy i jednocześnie motywami zachowań obronnych, kontrolujących i radzenia sobie.
W wyniku traumatycznego przeżycia aktualizuje się w człowieku konflikt między starym a nowym obrazem „ja”, co powoduje powstawanie silnych negatywnych emocji; aby się ich pozbyć, stara się nie myśleć o traumie i jej rzeczywistych i możliwych konsekwencjach, w wyniku czego traumatyczne spostrzeżenia nie są wystarczająco przetwarzane.
Niemniej jednak wszystkie informacje są przechowywane w pamięci iw wystarczająco aktywnym stanie, powodując mimowolne wspomnienia. Jednak gdy tylko przetwarzanie tej informacji zostanie zakończone, idea traumatycznego wydarzenia zostaje wymazana z aktywnej pamięci (Horowitz M.J., 1986).
Teoria ta koncentruje się na objawach PTSD, takich jak alienacja
i poczucie „skróconej” przyszłości. Ponadto podejście to oferuje wyjaśnienie retrospekcji i objawów unikania. Schemat poznawczy rozumiany jest tutaj jako wzorzec informacyjny przechowywany w pamięci, który reguluje i porządkuje percepcję i zachowanie.
W psychologii klinicznej taki wzorzec określany jest terminem „schemat własny”, który rozkłada się na różne komponenty (schematy, obrazy „ja”, role); obejmuje to również schematy znaczącego innego/znaczącego innego i świata jako całości (światopogląd).
Zmienione schematy poznawcze są związane z tzw. dysfunkcjonalnymi przekonaniami, czyli zmienionymi postawami lub „błędami myślenia” prowadzącymi do zniekształconego przetwarzania informacji. Pod wpływem traumy schematy te mogą zmienić przede wszystkim schematy „ja” i schematy ról (Horowitz M.J., 1986;).
Po traumie zmienia się obraz „ja” i obrazy znaczących innych; te zmienione schematy pozostają w pamięci, dopóki percepcja i przetwarzanie dalszych informacji nie doprowadzi do integracji zmienionych schematów w skład starych, które pozostały nienaruszone przez traumę.
Na przykład wcześniej pewna siebie aktywna osoba nagle czuje się słaba i bezradna w wyniku traumy. Jego wyobrażenie o sobie po kontuzji można sformułować w następujący sposób: „Jestem słaby i bezbronny”. Ta idea wchodzi w konflikt z jego dawnym obrazem „ja”: „Jestem kompetentny i stabilny”.
Traumatycznie zmienione obwody pozostaną aktywne, dopóki osoba nie będzie w stanie zaakceptować faktu, że czasami może być słaba i bezbronna. Dopóki aktywowane zmienione schematy nie zostaną zintegrowane z obrazem siebie, generują retrospekcje i intensywne napięcie emocjonalne. Aby ją zmniejszyć, zdaniem Horowitza, włącza się do działania procesy ochrony i kontroli poznawczej, np. w postaci unikania, zaprzeczania czy emocjonalnej głuchoty. Ilekroć kontrola poznawcza nie działa w pełni, trauma jest ponownie doświadczana jako wtargnięcie (retrospekcja), co z kolei prowadzi do stresu emocjonalnego i dalszego unikania lub zaprzeczania. Powrót do zdrowia po traumie, według Horowitza, następuje jedynie w wyniku intensywnego przetwarzania traumatycznie zmienionych schematów poznawczych.
Badania empiryczne dość przekonująco świadczą na korzyść teorii M. Horowitza. Tym samym analiza treściowa kategorii występujących w wypowiedziach pacjentów – ofiar wypadków drogowych i czynów przestępczych – ujawniła najczęściej pojawiające się tematy: frustrację z powodu własnej bezbronności, samooskarżanie się, obawę przed przyszłą utratą kontroli nad uczuciami (Krupnick J. L., Horowitz M. J., 1981).
Zbadano grupę kobiet, które zostały zgwałcone – ich wypowiedzi zostały pogrupowane w następujący sposób: zmieniony obraz innej osoby; zmieniony obraz siebie; zmienione bliskie relacje; zmienione poczucie pewności; obwinianie siebie (Resick R.A., Schnicke M.K., 1991).
Intensywność syndromu postresowego zdaniem Horowitza zależy od tego, jak silnie wyrażona jest po pierwsze skłonność do inwazji na mimowolne wspomnienia, a po drugie skłonność do unikania i zaprzeczania. Głównym zadaniem psychoterapii jest zmniejszenie nadmiernego nasilenia obu tych procesów.
Po pierwsze, konieczne jest opanowanie skrajnego stanu psychicznego, który powstał po traumatyzacji, a następnie zadaniem jest zintegrowanie traumatycznego doświadczenia w integralny system wyobrażeń o sobie i świecie, zmniejszając w ten sposób ostrość konfliktu między starym a nowym pomysły. Nadrzędnym celem terapii nie jest przeprowadzenie kompleksowej zmiany osobowości pacjenta z PTSD, ale osiągnięcie poznawczej i emocjonalnej integracji obrazów „ja” i świata, co pozwala na redukcję stanu postresowego.
Pacjenci z zespołem stresu pourazowego charakteryzują się również pewnymi trudnościami związanymi z podejmowaniem przez nich roli odbiorcy pomocy psychoterapeutycznej. Oto przyczyny tych trudności:
1) Pacjenci często uważają, że muszą „wyrzucić to doświadczenie z głowy” na własną rękę. Pragnienie to jest również podsycane przez oczekiwania innych, którzy uważają, że pacjenci powinni wreszcie przestać myśleć o tym, co się stało. Jednak to założenie pacjentów oczywiście nie jest uzasadnione;
2) własne cierpienie, przynajmniej częściowo, jest uzewnętrznione: pacjenci pozostają przekonani, że istnieje zewnętrzna przyczyna urazu (gwałciciel, sprawca wypadku itp.), a późniejsze zaburzenia psychiczne są również poza ich kontrolą;
3) objawy pourazowe (koszmary senne, fobie, lęki) powodują wystarczające cierpienie, ale pacjent nie wie, że stanowi obraz choroby uleczalnej (jak depresja czy lęk);
4) niektórzy pacjenci walczą o prawne i/lub finansowe zadośćuczynienie i zwracają się do lekarza lub psychologa jedynie o potwierdzenie tego prawa.
Na tej podstawie psychoterapeuta już przy pierwszym kontakcie z pacjentem cierpiącym na zespół stresu pourazowego powinien dążyć do osiągnięcia następujących celów: nawiązania ufnego i wiarygodnego kontaktu; poinformowanie pacjenta o naturze jego zaburzenia i możliwościach interwencji terapeutycznej; przygotowanie pacjenta do dalszych doświadczeń terapeutycznych, w szczególności do konieczności ponownego powrotu do bolesnych doświadczeń traumatycznych.
D. Hammond (Hammond D. C, 1990) sugeruje użycie metafory „naprawa złamania” lub „dezynfekcja rany” w celu przygotowania pacjenta na bolesne spotkanie z traumatycznym przeżyciem. Oto, co mówi: „Praca, którą musimy wykonać na kolejnych sesjach, jest podobna do tej, która ma miejsce, gdy dziecko złamie nogę lub dorosły otrzyma bolesną, zakażoną ranę, która wymaga leczenia antyseptycznego. Lekarz nie chce skrzywdzić pacjenta. Wie jednak, że jeśli nie naprawi złamania lub nie zdezynfekuje rany, pacjent będzie odczuwał większy ból, stanie się niepełnosprawny i nigdy nie będzie mógł normalnie się poruszać. Lekarz odczuwa również ból, zadając cierpienie pacjentowi, gdy naprawia złamaną kość lub oczyszcza ranę. Ale te konieczne działania lekarza są przejawem troski o pacjenta, bez którego wyleczenie jest niemożliwe. Podobnie, odtwarzanie traumy może być bardzo bolesne, podobnie jak dezynfekcja rany. Ale potem ból zmniejszy się i może nadejść powrót do zdrowia ”(Maercker A., 1998).
Główne warunki udanej pracy z pacjentami cierpiącymi na PTSD można sformułować w następujący sposób. Zdolność pacjenta do mówienia o traumie jest wprost proporcjonalna do zdolności terapeuty do empatycznego słuchania historii. Wszelkie przejawy odrzucenia lub dewaluacji odbierane są przez pacjenta jako brak pomocy ze strony terapeuty i mogą prowadzić do zaprzestania wysiłków pacjenta w walce o powrót do zdrowia.
Empatyczny terapeuta zachęca pacjenta do opowiedzenia o przerażających wydarzeniach bez dygresji lub wchodzenia w poboczne tematy lub pokazywania mu własnej reakcji na szok. Terapeuta nie bagatelizuje spontanicznych tematów ani nie kieruje rozmowy na obszary, które nie są bezpośrednio związane z traumatycznym lękiem.
W przeciwnym razie pacjent poczuje, że ciężar egzystencjalny doświadczenia jest dla terapeuty nie do zniesienia i poczuje się niezrozumiany.
Relacja terapeutyczna z pacjentem z zespołem stresu pourazowego ma cechy, które można podsumować następująco:
Stopniowe zdobywanie zaufania pacjenta, zważywszy na wyraźną utratę zaufania do świata.
Nadwrażliwość na „formalności terapii” (odrzucenie standardowych procedur diagnostycznych
przed mówieniem o traumatycznych wydarzeniach).
· Stworzenie bezpiecznego środowiska dla pacjenta podczas terapii.
Odpowiednie wykonywanie rytuałów, które przyczyniają się do zaspokojenia potrzeby bezpieczeństwa pacjenta.
Przed rozpoczęciem terapii należy zmniejszyć dawkę leku lub ją przerwać, aby wykazać powodzenie efektu psychoterapeutycznego.
Dyskusja i eliminacja możliwych źródeł zagrożeń w realnym życiu
Nawet najbardziej kreatywna osoba może pewnego dnia poczuć, że opuściła go inspiracja. Co jeśli czujesz, że nie możesz wymyślić nic nowego? Zdaniem autora Mózgu we śnie, czasami najlepszym sposobem na odzyskanie muzy jest po prostu pójście do łóżka.
Wspaniałe nocne spostrzeżenia wcale nie są fantazją. Nic dziwnego, że mówią o nich artyści, pisarze, muzycy i naukowcy. A psychologowie i neuronaukowcy potwierdzają, że istnieje naturalny związek między sztuką a snami.
Opinia psychologa
„Sen to czas, kiedy ta część nas, której nie słyszymy, wreszcie może się odezwać – i dobrze jest nauczyć się słuchać” — mówi psycholog z Harvardu, Deirdre Barrett.
Wierzy, że stan, który niektórzy uważają za całkowicie nieświadomy, może dać początek twórczym pomysłom: „We śnie jesteśmy dostrojeni do fali wewnętrznej, widzimy żywe obrazy wizualne, nasz zwykły system logiczny jest wyciszony, jesteśmy wyzwoleni społecznie i wszyscy prowadzi to do pojawienia się twórczych skojarzeń, które w stanie czuwania nasz mózg odrzuca jako nielogiczne.”
Absurdalne sny mogą być niewyczerpanym źródłem inspiracji dla surrealistów. Słynne zdjęcie Salvadora Dali wykonane przez jego przyjaciela Philippe'a Halsmana.
Oczywiście trudno sobie wyobrazić, że nasze mózgi zostały zaprojektowane do nocnych kreatywnych wyczynów, ale wyjątkowa fizjologia snu może pomóc nam stać się szczególnie kreatywnymi w nocy, z fantastycznymi przygodami jako bonusem.
Wgląd Paula McCartneya
Naukowcy, muzycy, sportowcy, matematycy, pisarze, artyści opowiadają o spostrzeżeniach, które odwiedziły ich we śnie. To samo stało się z Paulem McCartneyem. Pewnego dnia obudził się z faktu, że w jego głowie zabrzmiała melodia. Wcześniej miał sen, w którym ta sama melodia była wykonywana przez klasyczny zespół smyczkowy. Podskoczył i zaczął grać na pianinie.
Ponieważ marzył o melodii, McCartney był pewien, że gdzieś ją już słyszał. Zaczął sprawdzać, wypytując znajomych, czyja to muzyka, ale wydawało się, że istnieje tylko w jego głowie. Był strasznie zawstydzony faktem, że śniła mu się piosenka, dlatego na początku nawet nie pomyślał o słowach - więc zaślepił jakieś bzdury: „Jajecznica, och, kochanie, jak kocham twoje nogi.. ”.
Kiedy w końcu doszedł do wniosku, że melodia słusznie należy tylko do niego, że to on ją wymyślił, McCartney zaczął pracować nad słowami i tak powstała słynna piosenka Yesterday.
Niesamowite sny Sheparda
Roger Shepard, zdobywca National Science Medal za przełomowe odkrycia, mówi, że niektóre z jego spostrzeżeń przyszły mu do głowy jako wizualne obrazy wczesnych porannych snów, w tym ruchomy obraz trójwymiarowych struktur, które stały się podstawą jego rewolucyjnego eksperymentu na początku lat 70. -x: potem odkrył, że mózg, aby zidentyfikować obiekty trójwymiarowe, wykonuje mentalne obroty.
W snach nawiedzały go też żarty językowe, iluzje muzyczne, które nazywano „tonem Sheparda”, a także iluzje wizualne, takie jak ten „Niemożliwy słoń”:
Ten rysunek pochodzi z wizualnego obrazu, który Roger Shepherd miał we śnie przed rankiem w 1974 roku. Ilustracja z książki
Sam Shepard napisał: „Takie sny sugerują, że w moim własnym mózgu jest, że tak powiem, inna inteligencja, której nie jestem świadomy”.
Pracując nad nowym typem teleskopu laserowego, fizyk z Harvardu, Paul Horowitz, kilka razy potknął się o pozornie nierozwiązywalne problemy. I za każdym razem, jak mówi Horowitz, miał specjalne sny:
W tych snach był narrator, który opisywał problem słowami. A potem ten sam głos zaproponował rozwiązanie. Widziałem człowieka pracującego przy urządzeniu mechanicznym – ustawiającym obiektywy, ustawiającym sieci transmisyjne – i za każdym razem było to coś, z czym bezskutecznie się zmagałem.
Horowitz trzyma więc notatnik i długopis obok łóżka, aby móc natychmiast zapisywać takie sny: jeśli nie zostaną zapisane, zostaną zapomniane, jak wszyscy inni. Następnie zapoznaje z tymi notatkami swoich kolegów i szczerze oznajmia, że decyzja przyszła do niego we śnie – i już się nie dziwią, są do tego przyzwyczajeni.
Siła metafory
Czasami twórczy wgląd przychodzi w formie wizualnej metafory. Na przykład, gdy Elias Howe, jeden z twórców maszyny do szycia, pracował nad swoim wynalazkiem, nie mógł wymyślić, jak naprawić igłę, aby mogła swobodnie przechodzić przez tkaninę.
A Howe miał sen: dzikusy w barwach wojennych prowadzili go na miejsce egzekucji. Dzicy trzymają w rękach niezwykłe włócznie: tuż pod spiczastymi końcami robią w nich wąskie otwory.
Sen pomógł wynalazcy porzucić projekt igieł ręcznych, w których nić jest nawleczona do otworu znajdującego się na drugim końcu końcówki.
Budząc się, Howe zdał sobie sprawę, że igły do maszyn do szycia powinny mieć zupełnie inną konstrukcję – z otworami do nawlekania blisko ostrego końca, tak jak w szczytach, o których marzył. Więc problem został rozwiązany.
Jak wywołać wgląd
Spróbuj użyć techniki zwanej inkubacją snów, aby mózg wolny od ograniczeń dnia mógł znaleźć nieoczekiwane rozwiązanie we śnie. Aby to zrobić, musisz najpierw opisać problem, a idąc spać, ponownie przeczytaj to, co zostało napisane. Już w łóżku wyobraź sobie, że śnisz o tym problemie i powiedz sobie, że będziesz o tym śnić, gdy zaczniesz zasypiać. Nie zapomnij o zeszycie z długopisem: powinien znajdować się obok łóżka.
Sen jest twoim kreatywnym sprzymierzeńcem.
Zdaniem byłego profesora literatury angielskiej i scenoznawstwa Berta Statesa sny i sztuka są przejawami tej samej biologicznej potrzeby przekształcania doświadczenia w określoną strukturę. Podczas snu mózg aktywnie pracuje: odfiltrowuje doświadczenia z dnia, przesyła niezbędne informacje do pamięci długotrwałej, a także tworzy powiązania asocjacyjne między wydarzeniami z teraźniejszości i przeszłości. Nic dziwnego, że sen jest idealnym stanem dla kreatywnych spostrzeżeń.
Chcesz wiedzieć, co jeszcze dzieje się w naszych głowach podczas snu, dlaczego Freud się mylił i jak sny pomagają walczyć z depresją? Te i inne fakty dotyczące naszych snów znajdują się w książce Mózg we śnie.
PS Jeśli chcesz otrzymywać nasz cotygodniowy biuletyn kreatywny, zapisz się. .
- Doncow Aleksander Iwanowicz, doktor nauk, profesor, inne stanowisko
- Łomonosowa Moskiewski Uniwersytet Państwowy
- Doncow Dmitrij Aleksandrowicz, kandydat nauk ścisłych, profesor nadzwyczajny
- Państwowa Akademia Klasyczna. Majmonides
- Dontsova Margarita Valerievna, kandydat nauk ścisłych, profesor nadzwyczajny
- Moskiewski Uniwersytet Psychologiczno-Społeczny
- POMOC PSYCHOLOGICZNA
- PRACA PSYCHOSPOŁECZNA
- zespołu stresu pourazowego
- PODEJŚCIE PSYCHOSPOŁECZNE
- CIERPIENIE PTSD
- TRAUMA PSYCHOLOGICZNA
- PSYCHOLOGIA EKSTREMALNA
W artykule przedstawiono główne założenia psychospołecznego podejścia do badania zespołu stresu pourazowego (PTSD), pracy psychospołecznej z osobami cierpiącymi na PTSD oraz pomocy psychologicznej w przypadku PTSD.
- Historia i kierunki rozwoju poradnictwa psychologicznego w sieci informacyjnej „Internet”
- System pojęć i ogólna treść orientacji w świecie zawodów
- Orientacja zawodowa jednostki jako składowa społecznego rozwoju osoby
- Socjopsychologiczne i pedagogiczne wspomaganie rozwoju zawodowego i osobistego studentów psychologii
Krótki opis PTSD
Kiedy mówi się, że ktoś cierpi na zespół stresu pourazowego, to przede wszystkim oznacza, że przeżył coś strasznego i ma pewne specyficzne objawy, czyli konsekwencje postresowe. PTSD (zespół stresu pourazowego) powstaje w wyniku traumatycznych sytuacji. Sytuacje traumatyczne to takie skrajnie krytyczne zdarzenia, które mają silny negatywny wpływ na jednostkę i grupy ludzi. Są to sytuacje wyraźnego i silnego zagrożenia, które wymagają od osoby nadzwyczajnych wysiłków, aby poradzić sobie z konsekwencjami ostro negatywnego wpływu na nią i/lub osoby wokół niej. Sytuacje traumatyczne przybierają postać zdarzeń wykraczających poza zakres codziennego doświadczenia i radykalnie odbiegających od typowych klas sytuacji interakcji społeczno-zawodowych między ludźmi. W sytuacji traumatycznej osoba (grupa osób) jest narażona na skrajne, intensywne, nadzwyczajne oddziaływanie, które wyraża się w zagrożeniu życia lub zdrowia zarówno samej osoby, jak i osób jej bliskich (istotnych dla niej) osób . Traumatyczne sytuacje są dla ludzi niezwykle silnymi negatywnymi stresorami.
Według ICD-10 (przyjętej w 1995 r., dziesiątej edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, głównego standardu diagnostycznego w krajach europejskich, w tym w Federacji Rosyjskiej), zespół stresu pourazowego (PTSD) może rozwinąć się w następstwie traumatycznych wydarzeń wykraczających poza normalne ludzkie doświadczenie. Przez „normalne” doświadczenie człowieka rozumie się takie zdarzenia, jak: utrata bliskiej osoby z przyczyn naturalnych, ciężka przewlekła choroba, utrata pracy, konflikty rodzinne itp. Stresory, które wykraczają poza zwykłe ludzkie doświadczenie, obejmują zdarzenia, które mogą zaszkodzić psychice prawie każdej zdrowej osoby: klęski żywiołowe, katastrofy spowodowane przez człowieka, a także zdarzenia będące wynikiem celowych, często przestępczych działań (sabotaż, akty terrorystyczne, tortury) , masowa przemoc, bójki, wpadnięcie w „sytuację zakładników”, zniszczenie własnego domu itp.).
Zespół stresu pourazowego to zespół psychofizjologicznych reakcji danej osoby na uraz fizyczny i/lub psychiczny, gdzie trauma jest definiowana jako przeżycie, szok, który u większości ludzi wywołuje strach, przerażenie i poczucie bezradności. Są to przede wszystkim sytuacje, w których osoba sama doświadczyła zagrożenia własnego życia, śmierci lub zranienia innej osoby (zwłaszcza bliskiej osoby), które nastąpiło w nagłych przypadkach. Przyjmuje się, że PTSD może ujawnić się u osoby natychmiast po przeżyciu traumatycznej sytuacji lub może wystąpić po kilku miesiącach, a nawet latach – na tym polega szczególna podatność PTSD (I.G. Malkina-Pykh, 2008).
Teoretyczne modele PTSD
Intensywność traumatycznej sytuacji jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia PTSD. Inne czynniki ryzyka to: niski poziom wykształcenia, niski status społeczny, przewlekły stres, problemy psychiczne poprzedzające zdarzenie traumatyczne, obecność bliskich osób cierpiących na zaburzenia psychiczne itp.
Innymi istotnymi czynnikami ryzyka wystąpienia PTSD są takie cechy osobowościowe, jak zaakcentowanie charakteru, zaburzenia socjopatyczne, niski poziom rozwoju intelektualnego, a także występowanie uzależnienia od alkoholu lub narkotyków.
W przypadku, gdy dana osoba jest podatna na stres eksterioryzacji („wyprowadzania na zewnątrz”), jest mniej podatna na PTSD.
Predyspozycje genetyczne (zaburzenia psychiczne w wywiadzie) mogą zwiększać ryzyko wystąpienia PTSD po traumie.
Czynnikiem ryzyka rozwoju PTSD jest wcześniejsze traumatyczne przeżycie (np. z powodu przemocy fizycznej w dzieciństwie, rozwodu rodziców, przebytych wypadków). Ważny jest czynnik wieku: pokonywanie skrajnych sytuacji jest trudniejsze dla bardzo młodych i bardzo starych ludzi.
Ryzyko wystąpienia PTSD wzrasta również w przypadkach izolacji osoby w okresie przeżywania traumy, utraty rodziny i bliskiego otoczenia. Znaczenie ogólnej reakcji psychobehawioralnej członków rodziny jest ogromne, rola udzielonej w odpowiednim czasie profesjonalnej pomocy psychologicznej jest ogromna.
W ostatnim czasie coraz większą wagę przywiązuje się do psychologicznych aspektów stresu, w szczególności do doniosłości życiowej tragicznego wydarzenia, w tym stosunku jednostki do sytuacji zagrożenia, z uwzględnieniem wartości moralnych, wartości religijnych i ideologii.
Obecnie nie ma jednej ogólnie przyjętej koncepcji teoretycznej wyjaśniającej etiologię („pochodzenie”) oraz mechanizmy powstawania i rozwoju PTSD. Istnieje kilka modeli teoretycznych, między innymi podejście psychodynamiczne (psychoanalityczne), podejście poznawcze, podejście psychospołeczne, podejście psychobiologiczne (psychofizjologiczne) oraz opracowana w ostatnich latach wieloczynnikowa teoria PTSD. Modele psychodynamiczne (psychoanalityczne), modele poznawcze i modele psychospołeczne odnoszą się do modeli psychologicznych. Modele te powstały podczas analizy głównych wzorców procesu adaptacji ofiar zdarzeń traumatycznych do normalnego życia.
Badania wykazały, że istnieje ścisły związek między sposobami wyjścia z sytuacji kryzysowej, tj. sposoby przezwyciężenia PTSD (eliminacja i unikanie wszelkich wspomnień o traumie, zanurzenie w pracy, alkohol, narkotyki, chęć wstąpienia do grupy samopomocowej itp.) oraz powodzenie późniejszej adaptacji. Stwierdzono, że najskuteczniejsze (pozytywnie produktywne) są dwie kumulatywne (stosowane kompleksowo) strategie walki z PTSD:
- celowe powracanie do wspomnień zdarzenia traumatycznego (dokonywane przez samą osobę przy pomocy profesjonalnych psychologów) w celu jego analizy i pełnego zrozumienia wszystkich okoliczności zaistniałej traumy;
- uświadomienie przez nosiciela traumatycznego doświadczenia odwracalnego znaczenia zdarzenia traumatycznego dla późniejszego życia, readaptację ofiary i rozwój umiejętności samopomocy, co odbywa się również przy pomocy profesjonalnych psychologów (I.G. Malkina-Pykh, 2008) .
Model informacyjny PTSD
Model informacyjny PTSD został opracowany przez amerykańskiego psychologa M. Horowitza (Horowitz, 1998), który w 1980 roku wprowadził do użytku naukowego termin „zespół stresu pourazowego” (PTSD). Model informacyjny PTSD jest próbą naukowej i empirycznej syntezy trzech modeli PTSD: poznawczego, psychodynamicznego (psychoanalitycznego) i psychobiologicznego (psychofizjologicznego). Zgodnie z modelem informacyjnym PTSD stres jest masą informacji wewnętrznych i zewnętrznych, której główna część nie może być skoordynowana z poznawczymi (intelektualnymi) schematami (reprezentacjami) podmiotu. W efekcie dochodzi do przeciążenia informacyjnego. Surowe informacje są przekazywane ze świadomości do nieświadomości, ale przechowywane w aktywnej formie. Przestrzegając uniwersalnej zasady unikania bólu, człowiek stara się przechowywać informacje w nieświadomej formie. Ale zgodnie z tendencją do uzupełniania (efekt niepełnego obrazu), czasami traumatyczne informacje stają się świadome, jako część procesu przetwarzania informacji. Po zakończeniu przetwarzania informacji doświadczenie zostaje zintegrowane ze strukturą osobowości, trauma nie jest już „przechowywana w stanie aktywnym”. Czynnik biologiczny, jak również psychologiczny, jest zawarty w tej dynamice. Tego rodzaju zjawisko reakcji jest normalną reakcją na szokującą informację. Nieprawidłowe są reakcje skrajnie intensywne, które nie mają charakteru adaptacyjnego i blokują przetwarzanie informacji (w sposób negatywny, osadzanie jej w schematach poznawczych podmiotu). Model informacyjny PTSD Horowitza, mimo całej swojej udanej typologii, nie jest wystarczająco naukowo i empirycznie zróżnicowany, w wyniku czego nie pozwala w pełni uwzględnić indywidualnych różnic w zaburzeniach traumatycznych (I.G. Malkina-Pykh, 2008).
Psychospołeczne podejście do badania PTSD i pomocy psychologicznej w PTSD
Ogromne znaczenie warunków społecznych, w szczególności czynnika wsparcia społecznego innych osób, dla pomyślnego przezwyciężenia PTSD znajduje odzwierciedlenie w modelach, które nazwano „psychospołecznymi”.
Zgodnie z podejściem psychospołecznym model reakcji na traumę jest wieloczynnikowy i konieczne jest uwzględnienie wagi każdego czynnika w rozwoju reakcji na stres. Podstawą psychospołecznego modelu PTSD jest informacyjny model PTSD Horowitza. Wraz z tym twórcy i zwolennicy podejścia psychospołecznego podkreślają również wyjątkową potrzebę uwzględnienia czynników środowiskowych (Creen, 1990; Wilson, 1993). Autorzy mają na myśli takie czynniki jak: czynniki wsparcia społecznego, przekonania religijne, czynniki demograficzne, cechy kulturowe, obecność lub brak dodatkowych stresów itp.
Istnieje szereg uwarunkowań, które wpływają na nasilenie PTSD:
- w jakim stopniu sytuacja była subiektywnie postrzegana jako groźna;
- jak obiektywnie realne było zagrożenie życia;
- jak blisko znajdował się badany od miejsca tragicznych wydarzeń (nie mógł być fizycznie ranny, ale widział skutki katastrofy, zwłoki ofiar itp.);
- ile osób bliskich tej osobie brało udział w tragicznym zdarzeniu, czy ucierpiały, jaka była ich reakcja. Jest to szczególnie istotne dla dzieci. Kiedy rodzice bardzo boleśnie postrzegają wydarzenia, które nie były nieodwracalne i reagują w panice, dziecko nie będzie czuło się podwójnie bezpiecznie psychicznie.
Model psychospołeczny PTSD ma wady modelu informacyjnego, ale wprowadzenie czynników środowiskowych umożliwia ujawnienie różnic indywidualnych. Zidentyfikowano główne czynniki społeczne wpływające na powodzenie adaptacji ofiar urazów psychicznych. Są to takie czynniki, jak: brak/obecność fizycznych skutków urazu, silna/niestabilna sytuacja materialna, zachowanie/niezachowanie dawnego statusu społecznego, obecność/brak wsparcia społecznego ze strony społeczeństwa (ludzi z otoczenia), a zwłaszcza grono bliskich osób.
Jednocześnie najistotniejszy jest czynnik wsparcia społecznego. W odniesieniu do osób, które walczyły zidentyfikowano następujące sytuacje stresowe związane ze środowiskiem społecznym: osoba z doświadczeniem wojskowym nie jest potrzebna społeczeństwu; wojna i jej uczestnicy są niepopularni; nie ma wzajemnego zrozumienia między tymi, którzy byli w stanie wojny, a tymi, którzy jej nie prowadzili; społeczeństwo tworzy kompleks winy wśród weteranów i tak dalej.
Zderzenie z takimi stresorami, już wtórne do skrajnych doświadczeń zdobytych np. na wojnie (tzw. niedostosowanie wtórne), dość często prowadziło do pogorszenia kondycji weteranów wojennych (np. weteranów Wielkiej Wojny Ojczyźnianej ( II wojny światowej), weterani wojny w Wietnamie, weterani wojny w Afganistanie.
Wszystko to świadczy o obiektywnie bardzo istotnej roli czynników społecznych zarówno w procesie pomagania w przetrwaniu traumatycznych warunków stresowych, jak i w powstawaniu PTSD w przypadkach braku wsparcia i zrozumienia ze strony społeczeństwa i otaczających ludzi.
Należy podkreślić, że dość często osoby z zespołem stresu pourazowego doświadczają wtórnej traumy, do której dochodzi z reguły w wyniku negatywnych reakcji bliskich, osób z otoczenia, personelu medycznego i pracowników socjalnych na problemy, z jakimi borykają się osoby po traumie.
Negatywne reakcje ludzi na osobę z traumą psychiczną przejawiają się w zaprzeczaniu samego faktu urazu, w zaprzeczaniu związku między traumą a cierpieniem osoby, w negatywnym nastawieniu do ofiary i jej oskarżenia (“ to jego wina”), w odmowie udzielenia pomocy.
W innych przypadkach traumatyzacja wtórna może wystąpić w wyniku hiperopieki (nadmiernej opieki) sprawowanej przez innych w stosunku do ofiar, wokół których bliscy tworzą „środowisko inwalidzkie”, odgradzające ich od świata zewnętrznego i uniemożliwiające rehabilitację i readaptacja.
Niezwykle istotne dla rozwoju i przebiegu PTSD są więc tzw. czynniki wtórne, wśród których zespół czynników społecznych (społeczno-psychologicznych) zajmuje oczywiście wiodące miejsce, ponieważ często to, co dzieje się z osobą po traumie, wpływa na nią nawet bardziej niż sama trauma. Możliwe jest zidentyfikowanie czynników (warunków), które przyczyniają się do zapobiegania rozwojowi PTSD i łagodzenia jego przebiegu. Należą do nich: niezwłocznie rozpoczęta terapia psychospołeczna z ofiarą, dająca jej możliwość aktywnego dzielenia się swoimi doświadczeniami; wczesne i długoterminowe wsparcie społeczne; przywrócenie społeczno-zawodowe ofiary przynależności do społeczeństwa (rehabilitacja i readaptacja) oraz przywrócenie poczucia (poczucia) bezpieczeństwa psychicznego; udział ofiary w pracy psychoterapeutycznej razem z osobami po podobnej traumie psychicznej; bez ponownej traumy itp. (IG Malkina-Pykh, 2008).
W przezwyciężaniu zdecydowanej większości wymienionych powyżej negatywnych konsekwencji traumy psychicznej najbardziej skuteczne (produktywne) jest podejście psychospołeczne.
Bibliografia
- Malkina-Pykh I.G. Sytuacje ekstremalne: podręcznik praktycznego psychologa. - M.: Eksmo, 2005.
- Malkina-Pykh I.G. Pomoc psychologiczna w sytuacjach kryzysowych / I.G. Malkin-Pykh. - M.: Eksmo, 2008. - 928 s. - (Najnowszy podręcznik psychologa).
- Malkina-Pykh I.G. Pomoc psychologiczna w sytuacjach kryzysowych. - M.: Eksmo, 2010.
Mówi się, że na początku naszego stulecia niektórzy profesorowie – wykładowcy uczelni medycznych – zaczynali egzamin z mikrobiologii od pytania:
— Cóż, młody człowieku! Znasz Bacteriadę?
Gdy student odpowiedział twierdząco i jako potwierdzenie wyrecytował kilka zwrotek z wiersza, to – nawet jeśli nie wiedział nic więcej z tego kursu – dano mu „trojkę”. W rzeczywistości autor Bacteriady, utalentowany naukowiec, jedna z pierwszych rosyjskich mikrobiologów, L. M. Horowitz-Własowa, żartobliwymi i nieco pompatycznymi wersami, jak przystało na uroczysty poemat, nakreślił krótkie podsumowanie przebiegu mikrobiologii i dramatyczne dzieje tej nauki.
Lubow Michajłowna Horowitz-Własowa urodziła się w 1879 roku w Berdyczowie, a średnie wykształcenie odebrała w Odessie. W Rosji w tym czasie droga do wyższego wykształcenia dla niej - kobiety - była zamknięta. Z listem polecającym od słynnego bakteriologa Ya Yu Bardacha wyjechała do Paryża, gdzie w tamtych latach w Instytucie Pasteura pracował wybitny rosyjski naukowiec I. I. Miecznikow. Następnie L. M. Horowitz-Vlasova została jego ulubioną uczennicą i pod jego kierunkiem obroniła pracę doktorską „O samoobronie organizmu przed bakteriami”. 
Po powrocie do Rosji pracowała jako lekarz w Petersburgu, w szpitalu w Obuchowie, jako lekarz ziemstwa w obwodzie nowogrodzkim, prowadziła prace badawcze w Wojskowej Akademii Medycznej, kierowała laboratorium bakteriologicznym Instytutu Medycznego w Petersburgu oraz w ostatnich latach życia pracowała w różnych placówkach medycznych w Leningradzie. Zmarła w 1941 roku.
Peru L. M. Horowitz-Vlasova jest właścicielem wielu prac naukowych, w tym „Determinant of Bacteria” opublikowanej w 1933 r. Miała nie tylko talent naukowca. Kochała literaturę i podobnie jak wybitny rosyjski matematyk S. V. Kowalewskaja próbowała w niej swoich sił.
Zapewne zainteresuje naszych czytelników zapoznanie się z jedną z "piosenek" jej "Bacteriady", mianowicie tą, w której opisane są najróżniejsze formy bakterii.
BAKTERIA
Cechy nieśmiertelnej rodziny Olimpijczyków są wielorakie -
Pełen majestatu jest wygląd Zeusa, który łamie chmury,
Rysy młodego Hermesa tchną młodzieńczą odwagą,
Ponury Hefajstos, kulawy, patrzy ponuro spod brwi,
Afrodyta świeci jasno swoim promiennym pięknem.
Różny jest również wygląd różnych rodzajów bakterii.
Same widoki są kuliste, jak twarz srebrzystej Diany,
Cicho patrząc z nieba na Endymion w pokoju,
Nazywają się cocci i wszystkie są do siebie podobne,
Tak więc, podobnie jak w królestwie Neptuna, hałaśliwe fale są podobne.
Inne cocci zawsze wędrują samotnie i ponuro,
Tak więc, zrażając się nawzajem, Cyklopi żyją w jaskiniach.
Przeciwnie, jak wzruszający jest satysfakcjonujący przykład diplokoków:
Jak Pyramus i Thisbe, lgnąc do siebie na zawsze,
Razem przeżywają swój wiek i razem umierają,
Spokojnie przeżył swoje życie, nie szukając i nie znając separacji.
Śmiertelnicy, z woli Moiry, są pozbawieni tej radości.
Inne cocci żyją w dużej przyjaznej rodzinie.
Często tworzą piękne grupy, jak klastry,
Te, które wieńczą czoło równego bogu syna Siemiona.
Naukowcy nazywają je gronkowcami.
Inne ziarniaki mają przypominać okrutne łańcuchy,
Z którym potężny Zeus, władca ludzi i bogów,
W swoim bezlitosnym gniewie przykuł Prometeusza do skały.
Nazywają się paciorkowce i cały łańcuch chorób
Biedna śmiertelna rasa, którą przykuli do cierpienia.
Często najdłuższe włókna wyrastają ze skromnych prątków,
Nici, czasem proste, jak strzały potężnego Febusa,
Lub faliste, oślizgłe meduzy, straszne węże,
Lub jak gałęzie drzew hałaśliwego lasu.
Przeciwnie, inne gatunki - nazywane są pałeczkami -
Mają wygląd patyków. Niektóre są pełne wdzięku i subtelne,
Podobnie jak Pseudomonas aeruginosa, fluorescencja jest bakterią błonicy,
Wiele rodzajów prątków jest niezdarnych i grubych,
Jak wesoły Sylen, który wychował pięknego Bachusa.