Rana naruszająca szczelność jamy opłucnej doprowadzi do urazowych uszkodzeń opłucnej

Pytanie. Pacjentowi cierpiącemu na nadciśnienie tętnicze (podwyższone ciśnienie krwi) zalecono przyjmowanie leku zmniejszającego przepuszczalność błon komórkowych dla jonów wapnia. Dlaczego takie leki zmniejszają napięcie ściany naczynia?

Odpowiedź. Wapń biorący udział w mechanizmie skurczu mięśni gładkich naczyń dostaje się do mioplazmy głównie z płynu międzykomórkowego, a nie z retikulum sarkoplazmatycznego. Zmniejszenie przepuszczalności błony plazmatycznej dla wapnia prowadzi do rozluźnienia mięśni gładkich naczyń, zmniejszenia napięcia naczyniowego, rozszerzenia naczyń oraz obniżenia OPS i ciśnienia krwi.

Pytanie. Przy gwałtownym wzroście ciśnienia krwi czasami przepisywane są blokery zwojowe - substancje blokujące receptory N-cholinergiczne zwojów autonomicznych. Wyjaśnij mechanizm hipotensyjnego działania tych leków.

Odpowiedź. Blokery zwojów utrudniają przeprowadzenie pobudzenia, zarówno w zwojach współczulnych, jak i przywspółczulnych. Ale naczynia są unerwione prawie wyłącznie przez współczulne włókna nerwowe zwężające naczynia krwionośne. Dlatego blokada przewodzenia pobudzenia w zwojach powoduje rozszerzenie naczyń i spadek OPS i ciśnienia tętniczego.

Pytanie. Kompleks środków resuscytacyjnych w przypadku zatrzymania krążenia obejmuje podanie adrenaliny i, w niektórych przypadkach, atropiny. Wyjaśnij mechanizmy działania terapeutycznego tych leków w tym przypadku.

Odpowiedź. Adrenalina pobudza receptory β1-adrenergiczne mięśnia sercowego, co prowadzi do zwiększenia aktywności serca. Atropina blokuje receptory M-cholinergiczne, które pośredniczą w hamującym działaniu nerwów błędnych na serce.

Pytanie. W praktyce stomatologicznej podczas znieczulenia miejscowego do roztworu znieczulającego dodaje się niewielką ilość adrenaliny. W jakim celu? Jakie zmiany hemodynamiki ogólnoustrojowej mogą wystąpić po przedawkowaniu adrenaliny?

Odpowiedź. Przy małych dawkach adrenaliny objawia się tylko jej działanie miejscowe, skurcz mięśni gładkich naczyń (receptorów α1-adrenergicznych) i zwężenie naczyń: zmniejsza się przepływ krwi w miejscu wstrzyknięcia, co zapobiega wypłukiwaniu środka znieczulającego i przedłuża jego działanie. Ponadto przy zwężeniu naczyń dochodzi do niedokrwienia włókien nerwowych - prowadzi to do zahamowania przewodzenia pobudzenia (w szczególności bólu).

W przypadku przedawkowania adrenaliny objawia się niepożądany efekt ogólnoustrojowy, przede wszystkim wzrost częstotliwości i siły skurczów serca (receptory β 1 i α 1 -adrenergiczne mięśnia sercowego). Możliwe komplikacje:

1. Gwałtowny wzrost ciśnienia krwi (kryzys nadciśnieniowy) z powodu wzrostu CO - może to prowadzić do upośledzenia krążenia mózgowego.

2. Obniżone ciśnienie krwi i omdlenia:

Ciężki tachykardia (powyżej 180/min) i inne zaburzenia rytmu prowadzą do obniżenia CO;

Rozszerzenie naczyń mięśni szkieletowych (receptory β2-adrenergiczne) prowadzi do zmniejszenia OPS;

Zaburzenia rytmu serca (w tym śmiertelne) z powodu nadmiernego pobudzenia mięśnia sercowego.

Fizjologia oddychania.

Pytanie. Dlaczego wentylacja mechaniczna jest konieczna podczas operacji na otwartym sercu?

Odpowiedź. Operacja serca wymaga otwarcia jamy klatki piersiowej. W takim przypadku naruszona zostaje szczelność klatki piersiowej, a niezależne oddychanie staje się niemożliwe (płuca nie będą podążać za ruchami klatki piersiowej i przepony).

Pytanie. W wyniku zniszczenia tkanki płucnej u chorego na gruźlicę doszło do powstania stałego połączenia oskrzeli z jamą opłucnową (odma samoistna). Jak wpłynie to na ruchy oddechowe płuc? Jak zmienią się kontury dotkniętego płuca na zdjęciu rentgenowskim?

Odpowiedź. Naruszenie szczelności jamy opłucnej (otwarta odma opłucnowa) prowadzi do tego, że ciśnienie opłucnowe staje się równe ciśnieniu atmosferycznemu. Dotknięte płuco zapada się, nie uczestniczy w oddychaniu.

Pytanie. Po penetrującej ranie klatki piersiowej u ofiary pojawiły się oznaki uduszenia. Co powoduje, że jego drogi oddechowe są nienaruszone?

Odpowiedź. Przyczyną jest otwarta odma opłucnowa: przerwana zostaje szczelność klatki piersiowej, samodzielne oddychanie staje się niemożliwe (płuca nie nadążają za ruchami klatki piersiowej i przepony).

Uszkodzenia opłucnej i płuc dzielą się na zamknięte i otwarte. Zamknięte uszkodzenie nazywa się uszkodzeniem, które nastąpiło bez naruszenia integralności skóry, otwarte - uszkodzenie, któremu towarzyszy naruszenie ich integralności, tj. rany.

OTWARTE USZKODZENIA (RANY) OPŁUCNEJ I PŁUC

Rany opłucnej i płuc są jednym z rodzajów penetrujących obrażeń klatki piersiowej. W czasie pokoju takie obrażenia są rzadkie. W czasie wojny ich liczba znacznie wzrasta. Wśród ran postrzałowych klatki piersiowej są styczne, często z towarzyszącym złamaniem żeber, penetrujące i ślepe. Urazy te są bardzo złożone i specyficzne i wymagają szczególnej uwagi.

Opłucna rzadko ulega uszkodzeniu w izolacji. Izolowane uszkodzenie opłucnej jest możliwe przy ranach stycznych lub przy urazach wolnych przestrzeni opłucnowych (zatok) podczas wydechu, gdy są one wolne od płuc. Rany opłucnej prawie zawsze łączą się z uszkodzeniem płuc.

Rany opłucnej i płuc charakteryzują się pewnymi osobliwymi zjawiskami: gromadzeniem się krwi w jamie opłucnej - hemothorax, przedostawaniem się powietrza do jamy opłucnej - odma opłucnowa i naciekaniem powietrza w tkankę wokół rany - rozedmą reumatyczną.

1. Hemothorax ( krwiak opłucnej) . Źródłem krwawienia do jamy opłucnej są najczęściej naczynia płucne, rzadziej naczynia ściany klatki piersiowej (międzyżebrowe, A. mammaria wewnętrzna) i przeponowych, a jeszcze rzadziej dużych naczyń śródpiersia i serca.

Ilość krwi dopływającej do jamy opłucnej zależy przede wszystkim od kalibru uszkodzonego naczynia. Podciśnienie w trudnym ubytku, wywierając efekt ssący, wspomaga krwawienie. Objętość hemothorax dodatkowo wzrasta z powodu współistniejącego aseptycznego wysięku (zapalenie krwi opłucnej). Duży hemothorax w ilości 1000-1500 ml silnie uciska płuco i popycha śródpiersie wraz z zamkniętymi narządami nienarządowymi w przeciwnym kierunku. To ostatnie prowadzi do znacznych trudności w krążeniu i oddychaniu, a czasem kończy się śmiercią (ryc. 78). Jeśli chodzi o bezpośredni los krwi, która wlała się do jamy opłucnej, to zgodnie z obserwacjami B. E. Linberga i innych sowieckich chirurgów przeprowadzonych podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej krew w jamie opłucnej pozostaje płynna przez długi czas.

Krew wlana do jamy opłucnej traci zdolność krzepnięcia po 5 godzinach. Fakt ten opiera się na teście, który stwierdza, czy krwawienie do jamy opłucnej ustało. Jeśli płynna krew hemothorax, uzyskana przez nakłucie ponad 5 godzin po urazie, nie krzepnie, wówczas krwawienie można uznać za zatrzymane. Jeśli krew krzepnie, krwawienie trwa nadal.

W przyszłości następuje wchłanianie płynnej części krwi, organizowanie się zwojów i zatarcie jamy opłucnej lub zakażenie hemothorax i rozwija się najcięższe powikłanie hemothorax - ropniak opłucnej. Drobnoustroje wnikają do jamy opłucnej przez zewnętrzną ranę lub od strony płuca z uszkodzonego oskrzela. Szczególnie często drobnoustroje są wprowadzane przez ciało obce. Dlatego zakażony hemothorax jest częstym towarzyszem ślepych urazów płuc. Możliwe jest również zakażenie krwiopochodne z ogniska ropnego w ciele.

Obraz kliniczny hemothorax. Objawami hemothorax są oznaki wewnętrznego krwawienia, głuchy dźwięk przy opukiwaniu, poruszanie się tępej serca z powodu przemieszczenia śródpiersia, rozszerzenie dolnej części i wygładzenie przestrzeni międzyżebrowych odpowiedniej połowy klatki piersiowej, zanik lub osłabienie oddechu dźwięki podczas słuchania, brak drżenia głosu. Mały krwiak opłucnej o objętości 150-200 ml, mieszczący się w wolnej przestrzeni opłucnej, nie jest określany przez opukiwanie, lecz rozpoznawany radiologicznie. Przy znacznych hemothoraxach pacjent ma bladość z niebieskawym odcieniem, niedokrwistość, trudności w oddychaniu itp.

Nagromadzenie krwi w jamie opłucnej z powodu wysięku początkowo wzrasta przez kilka dni, a następnie, na skutek resorpcji, stopniowo maleje.

Rozpoznanie hemothorax uzupełnia próbne nakłucie i badanie rentgenowskie.

Gwałtowny wzrost poziomu otępienia w pierwszej lub drugiej dobie po urazie, któremu towarzyszy zwłaszcza blednięcie chorego oraz wzrost i spadek tętna, wskazuje na wznowienie krwawienia. Wchłanianie niezainfekowanego krwiaka opłucnej trwa około trzech tygodni lub dłużej i towarzyszy mu umiarkowany wzrost temperatury.

Przy ropieniu krwiaka opłucnowego z powodu wysięku zapalnego zwiększa się poziom otępienia, wzrasta temperatura i leukocytoza, przyspiesza OB i pogarsza się stan ogólny. Rozpoznanie ropienia przeprowadza się na podstawie danych z nakłucia testowego.

W wątpliwych przypadkach test N. N. Pietrowa może służyć do odróżnienia aseptycznego hemothorax od zakażonego. Pewną ilość krwi z jamy opłucnej uzyskanej podczas nakłucia wlewa się do probówki i rozcieńcza pięciokrotną ilością wody destylowanej. W niezainfekowanej krwi po 5 minutach następuje całkowita hemoliza i płyn staje się klarowny. Jeśli we krwi jest ropa, płyn pozostaje mętny, z łuszczącym się osadem. Pomocne w tym względzie może być również określenie stosunku ilościowego leukocytów i erytrocytów zawartych w pobranej krwi. Normalny stosunek wynosi 1:600-1:800. Stosunek 1:100 i mniej wskazuje na ropienie.

2. Odma opłucnowa ( odma płucna) Powstaje w wyniku wejścia do jamy opłucnej, która przed otwarciem ma ujemne ciśnienie powietrza. Otwór rany, przez który przepływa powietrze, może znajdować się w zewnętrznej ścianie klatki piersiowej lub w oskrzelu. Odpowiednio do tego wyróżnia się odma opłucnowa, otwarta na zewnątrz i otwarta do wewnątrz. Przy wolnej jamie opłucnej, jeśli dostanie się do niej wystarczająca ilość powietrza, płuco zapada się całkowicie. W przypadkach, w których występują zrosty między płatami opłucnej, płuco częściowo zapada się. Jeśli otwór penetrujący ranę znajduje się w obrębie zrostów, odma opłucnowa nie tworzy się.

Istnieją trzy rodzaje odmy opłucnowej: zamknięta, otwarta i zastawkowa.

Zamknięta odma opłucnowa to nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej, które nie ma, a ściślej mówiąc, utraciło łączność z przestrzenią zewnętrzną lub oskrzelami, od czasu zamknięcia kanału rany. Przy otwartej odmie opłucnowej pozostaje komunikacja jamy opłucnej z przestrzenią zewnętrzną, z powodu ciągłego rozwarcia kanału rany. Odma opłucnowa zastawkowa to odma opłucnowa otwarta do wewnątrz (do oskrzeli) z takim układem i kształtem kanału rany, w którym powietrze wchodzące do jamy opłucnej podczas wdychania nie może wydostać się podczas wydechu (ryc. 79). Kanał rany w ścianie klatki piersiowej jest zamknięty.

Zamknięta odma opłucnowa nie powoduje znacznej niewydolności oddechowej, ponieważ zapadnięcie się jednego płuca jest wystarczająco kompensowane przez zwiększoną aktywność drugiego, a duszność prawie nie jest odczuwalna. W ciągu kilku dni powietrze zawarte w jamie opłucnej i wysięk spowodowany przedostaniem się powietrza zostają wchłonięte bez pozostałości.

Otwarta na zewnątrz odma opłucnowa z dużym otworem rany przekraczającym światło oskrzela głównego powoduje ciężką duszność, sinicę i zwykle spadek czynności serca. Kilka czynników odgrywa rolę w powstawaniu duszności. Pierwszym z nich jest utrata funkcji oddechowej zapadniętego płuca. Jednak ten czynnik nie jest główny. Przykład zamkniętej odmy opłucnowej pokazuje, że zapadnięcie się jednego płuca jest wystarczająco kompensowane zwiększoną aktywnością drugiego. Większą rolę odgrywa drugi czynnik – przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę, które powoduje zagięcie i ucisk dużych naczyń śródpiersia, a tym samym utrudnia krążenie krwi. Jeszcze większy wpływ wywierają oscylacje oddechowe śródpiersia, które wysuwa się albo w kierunku odmy opłucnowej - przy wdechu, albo w przeciwnym kierunku - przy wydechu. Ruchy oscylacyjne śródpiersia powodują odruchowe podrażnienie węzłów nerwowych i splotów śródpiersia, co może wywołać wstrząs.

Trzecim czynnikiem jest wahadłowy ruch powietrza zawierającego zwiększoną ilość dwutlenku węgla z jednego płuca do drugiego, uniemożliwiający napływ świeżego powietrza z zewnątrz. „Zepsute” powietrze wydychane z niezapadniętego płuca dostaje się częściowo do zapadniętego płuca, a po wdychaniu wraca do zdrowego płuca.

Powietrze, które dostaje się do jamy opłucnej podczas otwartej odmy opłucnowej w dużych ilościach i stale się wymienia, niekorzystnie wpływa na opłucną, narażając ją na wychłodzenie i podrażnienie zakończeń nerwowych w opłucnej oraz ośrodków nerwowych korzenia płuca, co może powodować wstrząs opłucnowy.

Dzięki szerokiemu kanałowi rany, wraz z napływającym powietrzem oraz pyłem i rozbryzgami krwi, które przenosi z powierzchni skóry, drobnoustroje nieuchronnie przenikają do jamy opłucnej. Przy wąskim kanale rany wejściu powietrza do jamy opłucnej towarzyszy świszczący dźwięk („odma opłucnowa ssąca”).

Odma opłucnowa, otwarta na zewnątrz, z niewielkim otworem rany w ścianie klatki piersiowej (o średnicy mniejszej niż połowa oskrzela głównego), pod względem stopnia upośledzenia czynności oddechowej zbliża się do odmy zamkniętej, a ponadto im większa , tym mniejszy otwór w ranie.

Odma opłucnowa otwarta w oskrzelu jest często zastawkowa. Zastawkowa (napięta) odma opłucnowa jest szczególnie ciężką postacią odmy opłucnowej. Postępujące gromadzenie się powietrza w jamie opłucnej, które występuje w przypadku odmy zastawkowej, najwyraźniej jest spowodowane nie tyle tworzeniem się zastawki w kanale rany, ale faktem, że wąski kanał rany, z powodu rozszerzenia płuc , otwiera się podczas wdechu i zapada się podczas wydechu, przez co powrót powietrza staje się niemożliwy (patrz ryc. 79). Ilość powietrza w jamie opłucnej, wnikająca z każdym oddechem, szybko osiąga maksimum. Powietrze silnie ściska płuco i wypiera śródpiersie. W tym przypadku śródpiersie i znajdujące się w nim duże naczynia są zginane i ściskane ze szczególną siłą. Ponadto aktywność ssąca jamy klatki piersiowej, która ma ogromne znaczenie dla krążenia krwi, gwałtownie słabnie lub zatrzymuje się. W rezultacie dochodzi do zaburzeń krążenia krwi i oddychania oraz pojawia się ciężka, szybko postępująca duszność, czasem kończąca się uduszeniem rannego.

Odma opłucnowa prawostronna jest trudniejsza do przenoszenia niż lewostronna. Jak wykazały eksperymenty i obserwacje kliniczne, obustronna odma opłucnowa nie jest bezwarunkowo śmiertelna.

Obraz kliniczny odmy opłucnowej. Objawami odmy opłucnowej są: uczucie ucisku w klatce piersiowej, duszność o różnej sile w zależności od postaci odmy opłucnowej, bladość i sinica twarzy w ciężkich przypadkach, zwłaszcza przy postaci zastawkowej, wysoki dźwięk bębenkowy przy stukaniu, przesunięcie w otępieniu serca po stronie zdrowej, braku drżenia głosu, dużej przezierności strony chorego na RTG.

W zdecydowanej większości przypadków hemothorax i odma opłucnowa są łączone. W przypadku hemopneumothorax w dolnej części klatki piersiowej stukanie daje tępy dźwięk, w górnej - bębenkowy. Wstrząs klatki piersiowej powoduje rozpryskiwanie (leczenie odmy opłucnowej znajduje się poniżej).

3. Rozedma urazowa często towarzyszy urazom opłucnej i płuc. Zwykle powietrze nacieka tkankę podskórną, a wtedy rozedmę płuc nazywa się podskórną. Rzadziej powietrze przenika do tkanki śródpiersia, a następnie rozedmę płuc nazywa się śródpiersiem.

Powietrze przedostaje się do tkanki podskórnej ściany klatki piersiowej prawie wyłącznie z zajętego płuca, niezwykle rzadko przez ranę klatki piersiowej, a następnie w niewielkich ilościach. W pierwszym przypadku, przy wolnej jamie opłucnej, pojawienie się rozedmy podskórnej poprzedzone jest odmą opłucnową, a powietrze przedostaje się do tkanki podskórnej przez otwór w opłucnej ciemieniowej.

Gdy w obszarze urazu występują zrosty opłucnej, powietrze dostaje się do tkanki podskórnej bezpośrednio z płuc, omijając jamę opłucnową. Zwykle rozedma podskórna zajmuje niewielki obszar wokół rany i szybko ustępuje, ale czasami, zwłaszcza w przypadku odmy zastawkowej, rozedma podskórna osiąga duże rozmiary, obejmuje znaczną część ciała, rozprzestrzenia się na szyję i twarz, pozostając powierzchowna (ryc. 80). Narastająca odma pourazowa zwykle rozwija się wraz z odmą zastawkową.

Przy naciekaniu tkanek głębokich położonych wzdłuż oskrzeli i podopłucnowo powietrze wnika w tkankę śródpiersia i uciska znajdujące się w nim narządy, przede wszystkim duże żyły, powodując głębokie zaburzenia oddychania i krążenia, czasem kończące się śmiercią. W przypadku rozedmy śródpiersia powietrze rozprzestrzeniające się przez tkankę przedtchawiczą pojawia się u podstawy szyi, w dole szyjnym i nadobojczykowym.

Rozedmę urazową łatwo rozpoznać po charakterystycznym chrupnięciu, trzeszczeniach, wyczuwalnym przy naciskaniu na skórę. Znaczną zawartość powietrza w tkance podskórnej można wykryć przez stukanie, co daje odcień błony bębenkowej, a także radiograficznie.

Beztlenowa ropowica gazowa jest czasami mylona z rozedmą podskórną. Przy ropowicy gazowej oprócz trzeszczenia pojawia się brązowy kolor skóry i bardzo poważny stan ogólny. Ponadto infekcja gazowa nie rozwija się natychmiast po urazie. Sama rozedma podskórna prawie nie wpływa na ogólny stan chorego, nawet jeśli rozlewa się w bardzo dużym stopniu. W przypadku rozedmy śródpiersia występuje umiarkowane trzeszczenie w dole szyjnym i nadobojczykowym, dźwięk bębenkowy na mostku podczas opukiwania i niejednolity cień oświecenia na zdjęciu rentgenowskim mostka.

Gdy płuca są uszkodzone, powietrze znajdujące się w jamie klatki piersiowej i pod ciśnieniem przedostaje się niekiedy do uszkodzonych żył płucnych, a stamtąd do naczyń krążenia ogólnoustrojowego. Kiedy pacjent jest w pozycji pionowej, powietrze może dostać się do małych tętnic mózgowych i spowodować zator powietrzny mózgu. Klinicznie zator mózgowy objawia się nagłą utratą przytomności, która albo ustępuje, albo kończy się śmiercią. W zależności od lokalizacji zatoru można zaobserwować jeden lub drugi ogniskowy objaw mózgowy.

Rany kłute ściany klatki piersiowej i płuc dają gładki kanał rany, który goi się szybko i łatwo, jeśli oskrzele lub duże naczynie krwionośne znacznego kalibru nie zostało uszkodzone. Rany postrzałowe ze znanych odległości oraz rany od małych fragmentów pocisków wybuchowych również dają wąski, łatwo gojący się kanał rany.

Rany postrzałowe z bliskiej odległości, rany od dużych kul, pocisków wybuchowych czy dużych fragmentów pocisków wybuchowych dają większe, bardziej złożone, a przez to trudniejsze do wyleczenia rany. Kanał rany często zawiera ciała obce (pociski, fragmenty łusek, części odzieży itp.).

Na ogólny obraz kliniczny urazów opłucnej i płuc składają się objawy ogólne i miejscowe.

Do zjawisk o charakterze ogólnym należą: kaszel, bladość błon śluzowych i skóry, zimne kończyny, częste i słabe tętno, spłycenie oddechu, czyli skutki wstrząsu i ostrej anemii. Ponieważ objawy te są spowodowane wstrząsem, są przejściowe iw większości przypadków ustępują po 3-4 godzinach. Ich dalsza kontynuacja lub wzmocnienie przemawia za wewnętrznym krwawieniem. W przeciwieństwie do ostrej niedokrwistości, wstrząs charakteryzuje się zwiększoną zawartością czerwonych krwinek we krwi.

Lokalne zjawiska, oprócz rany, obejmują krwiak opłucnej, odmę opłucnową, rozedmę pourazową, a jeśli płuco jest uszkodzone, krwioplucie. Powyżej opisano objawy hemothorax, odmy opłucnowej i pourazowej rozedmy płuc. Jeśli chodzi o samą ranę, ogromne znaczenie ma lokalizacja wlotu i wylotu (jeśli występuje) oraz charakter urazu. Położenie otworów rany orientuje się w stosunku do obszaru uszkodzenia.

Przy małym otworze rany i wąskim kanale rany szczelina w ścianie klatki piersiowej zapada się, jama opłucnowa zamyka się i pozostaje krwiak opłucnej o większym lub mniejszym rozmiarze, a także zamknięta, szybko zanikająca odma opłucnowa. Duszność jest niewielka lub nieobecna. Jest to bardziej znaczące tylko przy obfitym hemothorax. Przy wąskim, ale rozwartym otworze rany powietrze jest zasysane do jamy opłucnej ze świstem i powstaje otwarta odma opłucnowa, która powoduje znaczną duszność.

Przy szerokim kanale rany w ścianie klatki piersiowej powietrze zmieszane ze spienioną krwią podczas oddychania albo wchodzi do jamy opłucnej z hałasem, wprowadzając infekcję, albo jest wyrzucane z hałasem. Szeroko otwartej odmie opłucnowej towarzyszy ciężka duszność.

Głównym objawem uszkodzenia płuc jest krwioplucie, które może być jedynym klinicznym objawem uszkodzenia płuc. Brak krwioplucia nie dowodzi braku uszkodzenia płuc. To samo dotyczy odmy opłucnowej. Krwioplucie trwa zwykle 4-10 dni, a jeśli w płucach znajduje się ciało obce, to często znacznie dłużej. Ruchy oddechowe klatki piersiowej po stronie rany są ograniczone, mięśnie brzucha po tej samej stronie są odruchowo napięte z powodu uszkodzenia lub podrażnienia nerwów międzyżebrowych.

W przypadku ran ślepych obowiązkowe jest badanie rentgenowskie w celu wykrycia i określenia lokalizacji ciał obcych. Zabrania się badania rany sondą lub palcem, ponieważ łatwo jest zarazić niezainfekowaną ranę i sprawić, że rana niepenetrująca stanie się penetrująca

Urazy płuc są czasami powikłane wtórnym krwawieniem, które może być śmiertelne, a także wtórną odmą opłucnową, która powstaje w wyniku wtórnego otwarcia kanału rany wcześniej zamkniętego chirurgicznie. Późniejszym, częstym i niebezpiecznym powikłaniem ran penetrujących klatki piersiowej jest infekcja w postaci ropniaka opłucnej, ropienia wzdłuż kanału rany, ropnia płucnego, rzadziej zgorzeli płucnej, później przetok oskrzelowych.

Prognozy dotyczące urazów opłucnej i płuc są poważne. Głównymi przyczynami śmierci są utrata krwi, uduszenie i infekcja.

Rany z wąskimi, łatwo zapadającymi się kanałami rany, które są odporne na infekcję, dają nieporównywalnie bardziej zachęcające prognozy niż rany szeroko otwarte.

Leczenie urazów opłucnej i płuc ma trzy główne cele: zatrzymanie krwawienia, przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddychania i zapobieganie infekcji.

Lekkie krwawienie z rany zewnętrznej zatrzymuje się przez zastosowanie lekkiego bandaża uciskowego. Przy niewielkiej, „punktowej” dziurze w wyniku zranienia kulą z karabinu małokalibrowego lub niewielkiego fragmentu pocisku wystarczy kolodion lub naklejka z klejem. Krwawienie z tętnic międzyżebrowych lub a. mammaria interna wymaga podwiązania tych naczyń.

Umiarkowany krwiak opłucnej (do poziomu połowy łopatki) nie wymaga natychmiastowej interwencji. Przy bardzo obfitym i szczególnie postępującym gromadzeniu się krwi w jamie opłucnej (powyżej poziomu środka łopatki) nadmiar krwi (200-500 ml) jest powoli odsysany w celu złagodzenia zagrażającego życiu nadmiernego ciśnienia wewnątrzopłucnowego.

Jedynie w przypadku bardzo szybkiego wzrostu hemothorax, w celu zatrzymania zagrażającego życiu krwawienia, uciekają się do szerokiego otwarcia jamy opłucnej w celu opatrzenia rany płuca i podwiązania krwawiących naczyń płucnych. Jamę opłucnej otwiera się w znieczuleniu miejscowym. Przed operacją wykonuje się blokadę vago-sympatyczną. Zapobiega to zagrażającemu życiu wstrząsowi oskrzelowo-płucnemu.

Blokadę współczulną Vago wykonuje się według Vishnevsky'ego, wstrzykując 30-60 ml 0,25-0,5% roztworu nowokainy do głębokiej tkanki szyjki macicy przez igłę wstrzykniętą za mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy w połowie jego długości.

Często nie udaje się znaleźć krwawiącego naczynia w płucu. Następnie musisz ograniczyć się do założenia lekkiego szwu hemostatycznego na ranę. Następnie płuco jest doprowadzane do rany i mocowane szwem do ściany klatki piersiowej.

W przypadku otwartej odmy opłucnowej zasadniczo pokazano całkowite (wczesne lub opóźnione) leczenie rany ściany klatki piersiowej i płuca, jednak taka interwencja jest uzasadniona tylko przy pełnej kwalifikacji operatora i wykonalności całego zakresu działań podjętych dla złożone operacje wewnątrzopłucnowe.

Krew nagromadzona w jamie opłucnej jest usuwana tak szybko, jak to możliwe, ponieważ długi pobyt dużej ilości krwi w jamie opłucnej przyczynia się do rozwoju infekcji i tworzenia zbyt silnych warstw zapalnych, które uniemożliwiają wyprostowanie się płuca (B. E. Linberg, N. N. Elansky, itp.). Zwykle odsysanie rozpoczyna się po 1-2 dniach od urazu. Odsysanie odbywa się powoli, aż do całkowitego opróżnienia jamy opłucnej. W razie potrzeby pompowanie powtarza się po 2-3 dniach. Po odsysaniu penicylinę wstrzykuje się do jamy opłucnej. Przy dużym nagromadzeniu skrzepów krwi w jamie opłucnej, które uniemożliwiają usunięcie krwi, można wykonać torakotomię w celu usunięcia skrzepów. Rana jest ciasno zaszyta. Mały hemothorax nie wymaga aktywnej interwencji.

Ropiący krwiak opłucnej jest traktowany jak ropniak.

Zamknięta odma opłucnowa ustępuje samoistnie i dlatego nie wymaga leczenia. W leczeniu odmy otwartej starają się przenieść ją na nieporównywalnie lżejszą – zamkniętą. Jako wstępny środek tymczasowy, na otwór w ścianie klatki piersiowej nakładany jest hermetyczny bandaż. Jednym z najlepszych tego rodzaju opatrunków jest łata kaflowa, na którą nakłada się zwykłą gazę.

Aby mocno zamknąć otwór, wymagana jest interwencja chirurgiczna, którą wykonuje się w trybie pilnym (patrz poniżej).

W przypadku duszącej odmy zastawkowej, w celu udzielenia pierwszej pomocy, do jamy opłucnej wprowadza się grubą krótką igłę (igła do transfuzji krwi) i mocuje bandażem. Zwykle stosuje się albo krótką rurkę drenażową, na której wolny koniec zakłada się palec cienkiej gumowej rękawicy z odciętym końcem, albo długą rurkę drenażową, której koniec zanurza się w pojemniku z płyn dezynfekujący znajdujący się poniżej. Jeśli to nie wystarczy, dalsze usuwanie powietrza odbywa się poprzez stałe aktywne odsysanie za pomocą układu dwóch butelek (ryc. 81) lub strumienia wody lub pompy elektrycznej.

Rozedma podskórna nie wymaga specjalnego leczenia. W przypadkach bardzo dużego i rozległego rozwoju rozedmy płuc w skrajnych przypadkach wykonuje się nacięcia skóry. W przypadku rozedmy śródpiersia czasami konieczne jest głębokie nacięcie powyżej wcięcia szyjnego i otwarcie tkanki przedtchawiczej, będącej kontynuacją śródpiersia, w celu uwolnienia śródpiersia od powietrza.

Ogólnie przy ranach opłucnej i płuc z wąskim zapadniętym kanałem rany i zamkniętą jamą opłucnej, a więc przy większości ran pokojowych (kłutych i nożem), przy wąskich ranach postrzałowych i ranach po małych fragmentach pocisków wybuchowych w czasie wojny, konserwatywnie wskazane jest leczenie.

Przy szerokich ranach klatki piersiowej z otwartą jamą opłucnej, na przykład przy ranach dużego kalibru lub stycznych, przy urazach od dużych fragmentów wybuchowych pocisków, możliwa jest wczesna interwencja chirurgiczna. Działać w znieczuleniu miejscowym. Operacja polega na aktywnym chirurgicznym leczeniu rany i warstwowym zamykaniu otworu w ścianie klatki piersiowej. W tym celu stosuje się płat mięśniowy na nodze, płat okostnej żebra, płuco (pneumopeksję) lub przeponę przyszywa się do brzegów rany, mobilizuje sąsiednią klatkę piersiową i usuwa żebro. Rana płuca jest leczona rzadko, zwykle tylko z groźnym krwawieniem. Skóry w sytuacji militarnej się nie zaszywa.

Operacja przekłada otwartą odmę opłucnową na zamkniętą, co przywraca prawidłowy mechanizm oddychania. Zapobiega to również infekcji, ponieważ podczas operacji rana jest oczyszczana, usuwane są fragmenty kości i ciała obce (fragmenty tkanek, fragmenty skorupy). Położenie fragmentów ustala się na podstawie wstępnego badania rentgenowskiego.

Aby złagodzić skutki wstrząsu, a także kaszlu, który może powodować wtórne krwawienia, podaje się podskórnie morfinę lub pantopon. W przypadku wstrząsu i ostrej anemii pacjentowi wstrzykuje się podskórnie lub dożylnie sól fizjologiczną, 5% roztwór glukozy lub lepiej krew przetacza się w kroplówce. W przypadku szoku wykonuje się również blokadę współczulną. W celu osłabienia zakażenia opłucnej przez niewielki otwór w ścianie klatki piersiowej wykonany poniżej kanału rany, do jamy opłucnej wprowadza się rurkę drenażową i ustala stałe aktywne odsysanie nagromadzonego wysięku. Pacjenci z ranami penetrującymi klatki piersiowej wymagają całkowitego odpoczynku i hospitalizacji. Najwygodniejszą pozycją dla tego rodzaju rannych jest pozycja półsiedząca.

Stopień inwalidztwa po urazach opłucnej i płuc zależy od powstałych powikłań i następstw po nich ze strony narządów jamy klatki piersiowej (zrosty, przemieszczenie serca i dużych naczyń śródpiersia, obecność przetok i deformacji klatki piersiowej oraz wywołanych nimi zaburzeń czynnościowych). Większość pacjentów z takimi zmianami jest zapisywana do osób niepełnosprawnych trzeciej grupy.

ZAPOBIEGANIE ODDEMI PŁUCOWEJ PODCZAS ZABIEGU

Zaburzeniom oddychania w operacyjnej odmie opłucnowej można w wystarczającym stopniu zapobiegać. Aby to zrobić, albo wstępnie stosuje się zamkniętą odmę opłucnową, albo podczas operacji powietrze jest stopniowo i frakcyjnie wprowadzane do jamy opłucnej przez mały otwór w opłucnej lub płuco jest usuwane do rany i mocowane szwami do krawędzi rany ściany klatki piersiowej (pneumopeksja). Doświadczenie operacji przezopłucnowych wykazało, że te środki ostrożności nie są bezwzględnie konieczne.

Jama opłucnej to niewielka przestrzeń w postaci szczeliny. Znajduje się między płucami a wewnętrzną powierzchnią klatki piersiowej. Ściany tej jamy są wyłożone opłucną. Z jednej strony opłucna pokrywa płuca, z drugiej wyściela powierzchnię żebra i przeponę. Jama opłucnej odgrywa ważną rolę w oddychaniu. Opłucna syntetyzuje pewną ilość płynu (zwykle kilka mililitrów), dzięki czemu zmniejsza się tarcie płuc o wewnętrzną powierzchnię klatki piersiowej podczas oddychania.

Pokaż wszystko

Struktura jamy opłucnej

Jama opłucnej znajduje się w klatce piersiowej. Główną część klatki piersiowej zajmują płuca i narządy śródpiersia (tchawica, oskrzela, przełyk, serce i duże naczynia). Podczas oddychania płuca zapadają się i rozszerzają. A przesuwanie się płuc względem wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej zapewnia zwilżona opłucna wyściełająca narządy. Opłucna jest cienką błoną surowiczą. Istnieją dwa główne typy opłucnej w ludzkim ciele:

1. Visceral to cienka warstwa, która całkowicie pokrywa płuca od zewnątrz.
2. Ciemieniowa (ciemieniowa) - ta membrana jest niezbędna do pokrycia wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej.

Opłucna trzewna jest zanurzona w płucach w postaci fałd w miejscach, w których przebiega granica płatów. Zapewnia przesuwanie się płatów płuc względem siebie podczas oddychania. Łącząc się z przegrodami tkanki łącznej między segmentami płuc, opłucna trzewna bierze udział w tworzeniu ramy płucnej.

Opłucna ciemieniowa dzieli się, w zależności od tego, który obszar wyścieła, na żebrową i przeponową. W okolicy mostka z przodu i wzdłuż kręgosłupa za opłucną ciemieniową przechodzi do śródpiersia. Opłucna śródpiersia u nasady płuc (miejsce, w którym oskrzela i naczynia krwionośne wchodzą do płuc) przechodzi do trzewnej. W okolicy korzenia płatki opłucnej są ze sobą połączone, tworząc małe więzadło płucne.

Ogólnie opłucna tworzy niejako dwie zamknięte torby. Oddzielone są od siebie narządami śródpiersia, pokrytymi opłucną śródpiersia. Na zewnątrz ściany jamy opłucnej tworzą żebra, od dołu - przepona. W tych workach płuca są w stanie wolnym, ich ruchliwość zapewnia opłucna. Płuca utrwalono w klatce piersiowej tylko w okolicy korzeni.

Główne właściwości opłucnej i jamy opłucnej

Jama opłucnej jest zwykle reprezentowana przez wąską szczelinę między opłucną. Ponieważ jest hermetycznie zamknięta i zawiera niewielką ilość płynu surowiczego, płuca są „przyciągane” do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej przez podciśnienie.

Opłucna, zwłaszcza ciemieniowa, zawiera dużą liczbę zakończeń nerwowych. Sama tkanka płuc nie ma receptorów bólu. Dlatego prawie każdy patologiczny proces w płucach przebiega bezboleśnie. Jeśli pojawia się ból, oznacza to zajęcie opłucnej. Charakterystycznym objawem uszkodzenia opłucnej jest reakcja bólowa na oddychanie. Może wzrastać podczas wdechu lub wydechu i ustępować podczas przerwy w oddychaniu.

Inną ważną właściwością opłucnej jest wytwarzanie płynu, który służy jako środek poślizgowy między opłucną i ułatwia przesuwanie. Zwykle jest to 15–25 ml. Specyfika struktury opłucnej jest taka, że \u200b\u200bjeśli płatki opłucnej są podrażnione przez proces patologiczny, następuje odruchowy wzrost produkcji płynu. Większa ilość płynu „rozsuwa” płatki opłucnej na boki i dodatkowo ułatwia tarcie. Problem polega na tym, że nadmiar płynu może „ścisnąć” płuco, zapobiegając jego rozszerzaniu się podczas wdechu.

Udział w oddychaniu

Ponieważ ciśnienie w jamie opłucnej jest ujemne, podczas wdechu, z powodu obniżenia kopuły przepony, płuca prostują się, biernie przepuszczając powietrze przez drogi oddechowe. Jeśli musisz wziąć głęboki oddech, klatka piersiowa rozszerza się, ponieważ żebra unoszą się i rozchodzą. Jeszcze głębszy oddech angażuje mięśnie górnej części obręczy barkowej.

Podczas wydechu mięśnie oddechowe rozluźniają się, płuca zapadają się z powodu własnej elastyczności, a powietrze opuszcza drogi oddechowe. Jeśli wydech jest wymuszony, mięśnie obniżające żebra są włączone, a klatka piersiowa „ściska się”, powietrze jest z niej aktywnie wyciskane. Głębokość oddychania zapewnia napięcie mięśni oddechowych i jest regulowana przez ośrodek oddechowy. Głębokość oddychania można również dowolnie regulować.

Zatoki opłucnowe

Aby zorientować się w topografii zatok, warto skorelować kształt jamy opłucnej ze ściętym stożkiem. Ściany stożka to opłucna żebrowa. Wewnątrz znajdują się narządy klatki piersiowej. Płuco prawe i lewe pokryte opłucną trzewną. Pośrodku znajduje się śródpiersie, pokryte z obu stron opłucną trzewną. Poniżej przesłona w formie kopuły wysuniętej do wnętrza.

Ponieważ kopuła przepony ma wypukły kształt, punkty przejścia opłucnej żebrowej i śródpiersia do opłucnej przeponowej mają również postać fałd. Te fałdy nazywane są zatokami opłucnowymi.

Nie mają płuc - są wypełnione płynem w niewielkiej ilości. Ich dolna granica znajduje się nieco poniżej dolnej granicy płuc. Istnieją cztery rodzaje sinusów:

1. Żebrowo-przeponowy, który powstaje w obszarze przejścia opłucnej żebrowej do przepony. Biegnie półkolem wzdłuż dolnej zewnętrznej krawędzi membrany, gdzie łączy się z żebrami.
2. Przepona-śródpiersie - jest jedną z najmniej wyraźnych zatok, zlokalizowaną w obszarze przejściowym opłucnej śródpiersia do przepony.
3. Żebro-śródpiersie - znajduje się u osoby od strony przedniej powierzchni klatki piersiowej, gdzie opłucna żebrowa łączy się ze śródpiersiem. Po prawej stronie jest bardziej wyraźny, po lewej jego głębokość jest mniejsza ze względu na serce.
4. Kręgosłup-śródpiersie - znajduje się w tylnym przejściu opłucnej żebrowej do śródpiersia.

Zatoki opłucnowe nie rozszerzają się w pełni nawet przy najgłębszym oddechu. Są to najniżej położone partie jamy opłucnej. Dlatego w zatokach gromadzi się nadmiar płynu, jeśli się tworzy. Krew jest tam wysyłana, jeśli pojawi się w jamie opłucnej. Dlatego to zatoki są przedmiotem szczególnej uwagi, jeśli istnieje podejrzenie obecności patologicznego płynu w jamie opłucnej.

Udział w krążeniu krwi

Podczas wdechu w jamie opłucnej panuje podciśnienie, dzięki czemu ma ona działanie „zasysające” nie tylko w stosunku do powietrza. Podczas wdechu duże żyły znajdujące się w klatce piersiowej rozszerzają się, co poprawia przepływ krwi do serca. Podczas wydechu żyły zapadają się, a przepływ krwi spowalnia.

Nie można powiedzieć, że wpływ opłucnej jest silniejszy niż wpływ serca. Ale fakt ten należy wziąć pod uwagę w niektórych przypadkach. Na przykład, gdy duże żyły są uszkodzone, działanie ssące jamy opłucnej czasami prowadzi do przedostania się powietrza do krwioobiegu podczas wdechu. Z powodu tego efektu częstość tętna podczas wdechu i wydechu może się również zmieniać. Podczas rejestracji EKG diagnozowana jest arytmia oddechowa, która jest uważana za wariant normy. Istnieją inne sytuacje, w których efekt ten należy wziąć pod uwagę.

Jeśli osoba wydycha mocno, kaszle lub wykonuje znaczny wysiłek fizyczny wstrzymując oddech, wówczas ciśnienie w klatce piersiowej może stać się dodatnie i dość wysokie. Zmniejsza to przepływ krwi do serca i utrudnia wymianę gazową w samych płucach. Znaczne ciśnienie powietrza w płucach może uszkodzić ich delikatną tkankę.

Naruszenie szczelności jamy opłucnej

Jeśli dana osoba otrzyma uraz (uraz klatki piersiowej) lub wewnętrzne uszkodzenie płuc z naruszeniem szczelności jamy opłucnej, wówczas podciśnienie w niej prowadzi do przedostania się powietrza. W tym samym czasie płuco zapada się całkowicie lub częściowo, w zależności od tego, ile powietrza dostało się do klatki piersiowej. Ta patologia nazywa się odmą opłucnową. Istnieje kilka rodzajów odmy opłucnowej:

1. Otwarty - uzyskany, gdy otwór (rana) łączący jamę opłucnową z otoczeniem jest rozwarty. Przy otwartej odmie opłucnowej płuco zwykle zapada się całkowicie (jeśli nie jest utrzymywane przez zrosty między opłucną ciemieniową a trzewną). Podczas radiografii definiuje się go jako bezkształtny guzek w okolicy korzenia płuca. Jeśli nie zostanie wyprostowany wystarczająco szybko, następnie w tkance płucnej powstają strefy, do których nie dostaje się powietrze.
2. Zamknięte - jeśli pewna ilość powietrza dostała się do jamy opłucnej i dostęp został zablokowany sam lub w wyniku podjętych środków. Wtedy tylko część płuca zapada się (wielkość zależy od ilości powietrza, które się dostało). Na radiogramach powietrze pojawia się jako pęcherzyk, zwykle w górnej części klatki piersiowej. Jeśli nie ma dużo powietrza, to samo się rozwiązuje.
3. Zawór - najniebezpieczniejszy rodzaj odmy opłucnowej. Powstaje, gdy tkanki w miejscu ubytku tworzą pozór zastawki. Podczas wdechu ubytek otwiera się, pewna ilość powietrza jest „zasysana”. Podczas wydechu wada ustępuje, a powietrze pozostaje w jamie opłucnej. Powtarza się to podczas wszystkich cykli oddechowych. Z czasem ilość powietrza staje się tak duża, że „pęka” klatka piersiowa, oddychanie staje się utrudnione, a praca narządów zostaje zakłócona. Ten stan jest śmiertelny.

Gromadzenie się powietrza w jamie opłucnej oprócz ryzyka zakażenia rany i groźby krwawienia jest również szkodliwe, ponieważ zaburza oddychanie i wymianę gazową w płucach. W rezultacie może rozwinąć się niewydolność oddechowa.

Jeśli powietrze przeszkadza w oddychaniu, należy je usunąć. Należy to zrobić natychmiast w przypadku odmy zastawkowej. Usuwanie powietrza odbywa się za pomocą specjalnych procedur - nakłucia, drenażu lub operacji. Podczas operacji należy zamknąć ubytek w ścianie klatki piersiowej lub zszyć płuco w celu przywrócenia szczelności jamy opłucnej.

Rola płynu w jamie opłucnej

Jak już wspomniano, pewna ilość płynu w jamie opłucnej jest normalna. Zapewnia ślizganie się liści podczas oddychania. W chorobach narządów klatki piersiowej często zmienia się jego skład i ilość. Objawy te mają duże znaczenie dla poszukiwań diagnostycznych.

Jednym z najczęstszych i najważniejszych objawów jest gromadzenie się płynu w jamie opłucnej – wysięk opłucnowy. Płyn ten ma inny charakter, ale sama jego obecność powoduje ten sam typ obrazu klinicznego. Pacjenci odczuwają duszność, brak powietrza, uczucie ciężkości w klatce piersiowej. Ta połowa klatki piersiowej, która jest dotknięta chorobą, pozostaje w tyle w oddychaniu.

Jeśli wysięk opłucnowy jest mały i rozwinął się w wyniku zapalenia płuc lub zapalenia opłucnej, ustępuje samoistnie po odpowiednim leczeniu. Pacjent czasami ma zrosty i nakładki opłucnowe. Nie zagraża to życiu, ale stwarza trudności w diagnostyce w przyszłości.

Wysięk opłucnowy gromadzi się nie tylko w chorobach płuc i opłucnej. Do jej kumulacji prowadzą również niektóre choroby ogólnoustrojowe i uszkodzenia innych narządów. Są to zapalenie płuc, gruźlica, rak, zapalenie opłucnej, ostre zapalenie trzustki, mocznica, obrzęk śluzowaty, niewydolność serca, choroba zakrzepowo-zatorowa i inne stany patologiczne. Płyn w jamie opłucnej według składu chemicznego dzieli się na następujące odmiany:

1. Wysięk. Powstaje w wyniku zmiany zapalnej narządów jamy klatki piersiowej (zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, gruźlica, czasem rak).
2. Przesięk. Kumuluje się z obrzękiem, spadkiem ciśnienia onkotycznego w osoczu, niewydolnością serca, marskością wątroby, obrzękiem śluzowatym i niektórymi innymi chorobami.
3. Ropa. Jest to rodzaj wysięku. Pojawia się, gdy jama opłucnej jest zakażona bakteriami ropotwórczymi. Może pojawić się z przełomem ropy z płuc - z ropniem.
4. Krew. Gromadzi się w jamie opłucnej, gdy naczynia są uszkodzone, wywołane urazem lub innym czynnikiem (rozkład guza). Takie wewnętrzne krwawienie często powoduje masową utratę krwi, która zagraża życiu.

Jeśli gromadzi się dużo płynu, „ściska” płuco i ustępuje. Jeśli proces jest obustronny, rozwija się uduszenie. Ten stan jest potencjalnie zagrażający życiu. Usunięcie płynu ratuje życie pacjenta, ale jeśli patologiczny proces, który doprowadził do jego nagromadzenia nie zostanie wyleczony, sytuacja zwykle się powtarza. Ponadto płyn w jamie opłucnej zawiera białko, pierwiastki śladowe i inne substancje, które organizm traci.

Badania w patologii

Do oceny stanu klatki piersiowej i opłucnej stosuje się różne badania. Ich wybór zależy od tego, jakie dolegliwości zgłasza pacjent i jakie zmiany zostaną ujawnione podczas badania. Ogólną zasadą jest podążanie od prostych do złożonych. Każde kolejne badanie jest wyznaczane po ocenie wyników poprzedniego, jeśli konieczne jest wyjaśnienie jednej lub drugiej zidentyfikowanej zmiany. Wyszukiwanie diagnostyczne wykorzystuje:

ogólna analiza krwi i moczu;
chemia krwi;
radiografia i fluorografia klatki piersiowej;
badanie funkcji oddychania zewnętrznego;
EKG i USG serca;
testy na gruźlicę;
punkcja jamy opłucnej z analizą wysięku opłucnowego;
CT i MRI oraz inne badania, jeśli to konieczne.

Biorąc pod uwagę fakt, że opłucna jest bardzo wrażliwa na zmiany stanu organizmu, reaguje na wiele chorób. Wysięk opłucnowy (najczęstszy objaw towarzyszący opłucnej) nie jest powodem do rozpaczy, ale okazją do badania. Może to oznaczać obecność choroby o pozytywnym rokowaniu i bardzo ciężkiej patologii. Dlatego tylko lekarz powinien określić wskazania do badań i znaczenie diagnostyczne ich wyników. I zawsze należy pamiętać, że to nie objaw należy leczyć, ale chorobę.

Odma opłucnowa jest stanem patologicznym, w którym powietrze gromadzi się między dwiema warstwami opłucnej w jamie klatki piersiowej. Zwiększenie jego objętości prowadzi do niedodmy (opadnięcia) płuca po stronie zmiany. Istnieją poważne naruszenia oddychania, praca układu sercowo-naczyniowego. Opóźnienie w udzieleniu pomocy medycznej pacjentowi może spowodować wstrząs i śmierć. Nakłucie opłucnej w przypadku odmy opłucnowej pomaga znormalizować samopoczucie pacjenta.

Zwykle jama między płatami opłucnej jest hermetycznie zamknięta, nie ma komunikacji z innymi narządami i otaczającą przestrzenią. Nagromadzenie powietrza w okolicy międzyopłucnowej, między trzewną, pokrywającą powierzchnię tkanki płucnej, a powięzią ciemieniową, wyścielającą klatkę piersiową od wewnątrz, następuje w wyniku naruszenia ich integralności. Może dostać się do jamy albo z zewnątrz, albo z samej tkanki płucnej. Dlatego istnieją dwa główne powody tego stanu:

Uraz i mechaniczne uszkodzenie klatki piersiowej: zamknięte lub otwarte, penetrujące rany, naruszenia szczelności tego obszaru, które występują po zabiegach chirurgicznych, medycznych. Efektem jest gromadzenie się powietrza ze środowiska zewnętrznego w jamie opłucnej w wyniku istniejącej fizjologicznej składowej różnicy ciśnień.
Choroby płuc, którym towarzyszą zmiany w strukturze tkanek: transformacja pęcherzowa charakterystyczna dla POChP, rozedma płuc, na tle ropnego zapalenia, z naruszeniem integralności ściany przełyku. W tych warunkach dochodzi do sytuacji, gdy powietrze wydostaje się poza płuca i wypełnia przestrzeń między obydwoma płatami powięziowymi.

Istnieją warunki, w których odma opłucnowa jest spowodowana specjalnie do wykonania operacji na płucach - podczas torakoskopii lub specjalną techniką leczenia zmian gruźliczych układu oddechowego.

Istnieje pojęcie samoistnej odmy opłucnowej. Częściej jest to spowodowane niedoskonałością struktury tkanki płucnej, opłucnej ciemieniowej. W takich sytuacjach silny śmiech, kaszel, kichanie, aktywność fizyczna mogą przyczynić się do pęknięcia miąższu płucnego.

Zgodnie z objawami klinicznymi, biorąc pod uwagę częstość występowania uszkodzeń, wyróżnia się odmę opłucnową: jednostronną lub obustronną, otwartą, zamkniętą, zastawkową, skomplikowaną i nieskomplikowaną.

Co to jest torakocenteza?

Jest to inwazyjny zabieg chirurgiczny mający na celu usunięcie powietrza z jamy opłucnej w przypadku odmy opłucnowej lub patologicznego wysięku płynowego pomiędzy warstwami opłucnej w przypadku zapalenia opłucnej. Zadania, które powinna rozwiązać pleurocenteza:

Usuń powietrze lub płyn z przestrzeni między tkanką płucną a ścianą klatki piersiowej.
Przywróć podciśnienie między płatami opłucnej.

Rezultatem manipulacji jest przywrócenie objętości, rozszerzenie zapadniętego płuca i normalizacja funkcji oddechowych.

Jak to jest zrobione?

Nakłucie jamy opłucnej z odmą opłucnową wykonuje się w warunkach aseptycznych w znieczuleniu miejscowym.

Miejsce nakłucia jest warunkowym punktem zlokalizowanym na poziomie drugiej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii przechodzącej przez środek obojczyka na przedniej ścianie klatki piersiowej wzdłuż górnej krawędzi żebra po stronie, w której wystąpiła odma opłucnowa.

Technicznie manipulacja składa się z kilku następujących po sobie etapów:

Znieczulenie. Stosuje się infiltracyjną metodę podawania środka znieczulającego. W celu znieczulenia stosuje się 0,25% lub 0,5% roztwór nowokainy lub 2% roztwór lidokainy.
Przebicie. Producenci sprzętu medycznego produkują specjalne zestawy do wykonywania torakocentezy. Składają się z igły z kanałem, przez który wprowadza się rurkę drenażową do jamy opłucnej. Jest ściśle przymocowany do skóry materiałem szewnym, aby zapobiec jego wypadaniu.

Aspiracja treści. Drugi wolny koniec drenażu, zainstalowany między opłucną, można podłączyć do specjalnego urządzenia, które umożliwia aktywne zasysanie zebranego powietrza lub do pasywnego urządzenia drenażowego, które jest zbierane zgodnie z metodą Bulau lub Bobrowa.
Usuwanie drenażu. Przed wyjęciem rurki z jamy opłucnej zaleca się zaciśnięcie jej na 1-2 godziny. Następnie wykonaj kontrolne badanie rentgenowskie. Jeśli nie ma śladów obecności powietrza, rurkę można usunąć, otwór zszyć.

Zainstalowana w ten sposób rurka w jamie opłucnej pomaga przenieść stan odmy opłucnowej zamkniętej do otwartej, znormalizować ciśnienie wraz z napięciem (zastawka). Drenaż pozostawia się do całkowitego rozprężenia tkanki płucnej.

W tym okresie niezwykle ważny jest proces odpowiedniego znieczulenia pacjenta. Procesowi prostowania tkanki płucnej może towarzyszyć silny ból.

Komplikacje

Każda interwencja inwazyjna niesie ze sobą ryzyko ewentualnych powikłań, a nakłucie opłucnej nie jest wyjątkiem. Mogą wystąpić w wyniku naruszenia techniki manipulacji, cech anatomicznych pacjenta. Najczęstsze to:

Krwawienie z powodu uszkodzenia naczyń międzyżebrowych podczas manipulacji.
Uszkodzenie pni nerwów międzyżebrowych z rozwojem zespołu uporczywego bólu.
Zakażenie jamy z długotrwałym drenażem stojącym, ropniak opłucnej.
Uraz narządów zlokalizowanych w jamie opłucnej. Jeśli nakłucie jest zbyt niskie, możesz uszkodzić wątrobę, żołądek, śledzionę i uszkodzić przeponę.

Taktyka postępowania z pacjentem w przypadku wystąpienia powikłań ustalana jest indywidualnie. Zależy to od charakteru i nasilenia zjawisk patologicznych, stanu pacjenta.

Odma opłucnowa jest stanem nagłym, wymagającym pilnej pomocy lekarskiej, hospitalizacji pacjenta.

Budowa i funkcje układu oddechowego

Podstawowe terminy i pojęcia sprawdzane w arkuszu egzaminacyjnym: pęcherzyki płucne, płuca, powietrze pęcherzykowe, wdech, wydech, przepona, wymiana gazowa w płucach i tkankach, dyfuzja, oddychanie, ruchy oddechowe, ośrodek oddechowy, jama opłucnowa, regulacja oddychania.

Układ oddechowy

pełni funkcję wymiany gazowej, dostarczając tlen do organizmu i usuwając z niego dwutlenek węgla. Drogi oddechowe to jama nosowa, nosogardło, krtań, tchawica, oskrzela, oskrzeliki i płuca. W górnych drogach oddechowych powietrze jest ogrzewane, oczyszczane z różnych cząstek i nawilżane. Wymiana gazowa zachodzi w pęcherzykach płucnych. W jamie nosowej, która jest wyłożona błoną śluzową i pokryta nabłonkiem rzęskowym, wydzielany jest śluz. Nawilża wdychane powietrze, otula cząstki stałe. Błona śluzowa ogrzewa powietrze, ponieważ. jest bogato zaopatrzony w naczynia krwionośne. Powietrze przez kanały nosowe dostaje się do nosogardzieli, a następnie do krtani.

Krtań pełni dwie funkcje - oddechową i głosową. Złożoność jego struktury wiąże się z powstawaniem głosu. W krtani są struny głosowe, składający się z elastycznych włókien tkanki łącznej. Dźwięk jest wytwarzany przez wibracje strun głosowych. Krtań bierze udział tylko w tworzeniu dźwięku. Wargi, język, podniebienie miękkie, zatoki przynosowe biorą udział w mowie artykułowanej. Krtań zmienia się wraz z wiekiem. Jego wzrost i funkcja są związane z rozwojem gonad. Rozmiar krtani u chłopców w okresie dojrzewania wzrasta. Głos się zmienia (mutuje). Powietrze dostaje się z krtani do tchawica.

Tchawica - rurka o długości 10-11 cm, składająca się z 16-20 pierścieni chrzęstnych, niezamknięta z tyłu. Pierścienie są połączone więzadłami. Tylna ściana tchawicy jest utworzona przez gęstą włóknistą tkankę łączną. Bolus pokarmowy przechodzący przez przełyk, przylegający do tylnej ściany tchawicy, nie napotyka na opór.

Tchawica dzieli się na dwie elastyczne oskrzele główne. Główne oskrzela rozgałęziają się na mniejsze oskrzela zwane oskrzelikami. Oskrzela i brochiole są wyścielone nabłonkiem rzęskowym. Oskrzeliki prowadzą do płuc.

Płuca - sparowane narządy zlokalizowane w jamie klatki piersiowej. Płuca składają się z pęcherzyków płucnych pęcherzyki płucne.

Ściana zębodołu jest utworzona przez jednowarstwowy nabłonek i jest opleciona siecią naczyń włosowatych, do których dostaje się powietrze atmosferyczne. Między zewnętrzną warstwą płuc a klatką piersiową jama opłucnowa, wypełniony niewielką ilością płynu, który zmniejsza tarcie podczas poruszania płucami. Tworzą ją dwa arkusze opłucnej, z których jeden pokrywa płuco, a drugi wyściela klatkę piersiową od wewnątrz. Ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe od atmosferycznego i wynosi około 751 mm Hg. Sztuka. Podczas inhalacji Jama klatki piersiowej rozszerza się, przepona opada, a płuca rozszerzają się. Podczas wydechu zmniejsza się objętość jamy klatki piersiowej, przepona rozluźnia się i unosi. Ruchy oddechowe angażują zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe, mięśnie przepony i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe. Przy zwiększonym oddychaniu zaangażowane są wszystkie mięśnie klatki piersiowej, unoszące żebra i mostek, mięśnie ściany brzucha.

Ruchy oddechowe kontrolowany przez ośrodek oddechowy rdzenia przedłużonego. Centrum ma działy inhalacji I wydychanie. Z centrum wdechu impulsy są wysyłane do mięśni oddechowych. Jest oddech. Z mięśni oddechowych impulsy wchodzą do ośrodka oddechowego wzdłuż nerwu błędnego i hamują ośrodek wdechowy. Jest wydech. Na aktywność ośrodka oddechowego ma wpływ poziom ciśnienia krwi, temperatura, ból i inne bodźce. Regulacja humoralna występuje, gdy zmienia się stężenie dwutlenku węgla we krwi. Jego wzrost pobudza ośrodek oddechowy i powoduje przyspieszenie i pogłębienie oddechu. Zdolność do dowolnego wstrzymania oddechu na chwilę tłumaczy się kontrolującym wpływem na proces oddychania kory mózgowej.

Wymiana gazowa w płucach i tkankach zachodzi przez dyfuzję gazów z jednego ośrodka do drugiego. Ciśnienie tlenu w powietrzu atmosferycznym jest wyższe niż w powietrzu pęcherzykowym i dyfunduje do pęcherzyków płucnych. Z pęcherzyków, z tych samych powodów, tlen przenika do krwi żylnej, nasycając ją, az krwi do tkanek.

Ciśnienie dwutlenku węgla w tkankach jest wyższe niż we krwi, aw powietrzu pęcherzykowym jest wyższe niż w powietrzu atmosferycznym. Dlatego dyfunduje z tkanek do krwi, następnie do pęcherzyków płucnych i do atmosfery.

Tlen jest transportowany do tkanek jako część oksyhemoglobiny. Karbohemoglobina przenosi niewielką ilość dwutlenku węgla z tkanek do płuc. Większość z nich tworzy z wodą kwas węglowy, który z kolei tworzy wodorowęglany potasu i sodu. Przenoszą dwutlenek węgla do płuc.

PRZYKŁADY ZADAŃ

Część A

A1. Wymiana gazowa między krwią a powietrzem atmosferycznym

dzieje się w

1) pęcherzyki płucne 3) tkanki

2) oskrzeliki 4) jama opłucnej

A2. Oddychanie to proces

1) uzyskiwanie energii ze związków organicznych z udziałem tlenu

2) pochłanianie energii podczas syntezy związków organicznych

3) powstawanie tlenu podczas reakcji chemicznych

4) jednoczesna synteza i rozkład związków organicznych.

A3. Narząd oddechowy nie jest:

1) krtań

3) jama ustna

A4. Jedną z funkcji jamy nosowej jest:

1) zatrzymywanie mikroorganizmów

2) wzbogacenie krwi w tlen

3) chłodzenie powietrzem

4) osuszanie

A5. Krtań chroni przed dostaniem się do niej pokarmu:

1) chrząstka nalewkowata 3) nagłośnia

A6. Zwiększa się powierzchnia oddechowa płuc

1) oskrzela 3) rzęski

2) oskrzeliki 4) pęcherzyki płucne

A7. Tlen dostaje się do pęcherzyków płucnych, a z nich do krwi

1) dyfuzja z obszaru o niższym stężeniu gazu do obszaru o wyższym stężeniu

2) dyfuzja z obszaru o wyższym stężeniu gazu do obszaru o niższym stężeniu

3) dyfuzja z tkanek organizmu

4) pod wpływem regulacji nerwowej

A8. Doprowadzi do rany, która narusza szczelność jamy opłucnej

1) zahamowanie ośrodka oddechowego

2) ograniczenie ruchu płuc

3) nadmiar tlenu we krwi

4) nadmierna ruchliwość płuc

A9. Przyczyną wymiany gazowej tkanek jest

1) różnica w ilości hemoglobiny we krwi i tkankach

2) różnica stężeń tlenu i dwutlenku węgla we krwi i tkankach

3) różne szybkości przejścia cząsteczek tlenu i dwutlenku węgla z jednego ośrodka do drugiego

4) różnica ciśnień powietrza w płucach i jamie opłucnej

Część B

W 1. Wybierz procesy zachodzące podczas wymiany gazowej w płucach

1) dyfuzja tlenu z krwi do tkanek

2) tworzenie karboksyhemoglobiny

3) tworzenie oksyhemoglobiny