Zaszokować- zespół hipokrążenia z zaburzeniami perfuzji tkanek, który powstaje w odpowiedzi na uszkodzenia mechaniczne i inne skutki patologiczne, a także ich bezpośrednie powikłania prowadzące do dekompensacji funkcji życiowych.
Wielkość i charakter działań przeciwwstrząsowych w udzielaniu różnych rodzajów opieki medycznej.
W przypadku urazu wstrząsowego należy rozpocząć aktywną terapię przeciwwstrząsową, nawet jeśli w pierwszych godzinach nie ma wyraźnych klinicznych objawów wstrząsu.
W niektórych przypadkach łączy się terapię patogenetyczną i objawową (na przykład wlewy dożylne w celu skorygowania BCC i wprowadzenie leków wazopresyjnych, gdy ciśnienie krwi spadnie poniżej poziomu krytycznego).
Przestań krwawić.
Ciągłe krwawienie prowadzi do groźnego wzrostu niedoboru BCC, którego nie można uzupełnić bez pełnej hemostazy. Przy udzielaniu każdego rodzaju opieki medycznej, w ramach posiadanych możliwości, należy jak najszybciej i w pełni wykonać zabiegi hemostatyczne, bez których żadna terapia przeciwwstrząsowa nie może być skuteczna.
Znieczulenie.
Aferentny impuls bólowy jest jednym z najważniejszych ogniw w patogenezie wstrząsu. Właściwe znieczulenie, eliminujące jedną z głównych przyczyn wstrząsu, stwarza warunki do pomyślnej korekty homeostazy w rozwiniętym wstrząsie, a wykonywanej wcześnie po urazie – w celu jego zapobiegania.
Unieruchomienie urazów.
Zachowanie ruchomości w obszarze uszkodzenia prowadzi do nasilenia zarówno bólu, jak i krwawienia z uszkodzonych tkanek, co oczywiście może wywołać wstrząs lub pogorszyć jego przebieg. Celem unieruchomienia, poza bezpośrednim unieruchomieniem uszkodzonego obszaru, jest również delikatne przetransportowanie poszkodowanych.
Utrzymanie czynności układu oddechowego i serca.
Korekta zaburzonej homeostazy we wstrząsie wymaga pewnego czasu, jednak charakterystyczny dla wstrząsu zdekompensowanego krytyczny spadek ciśnienia tętniczego i depresja oddechowa mogą szybko doprowadzić do śmierci. A terapia, ukierunkowana bezpośrednio na utrzymanie oddychania i czynności serca, będąc zasadniczo objawowa, pozwala zyskać czas na leczenie patogenetyczne.
Eliminacja bezpośredniego wpływu czynnika szokogennego.
Ta grupa środków obejmuje uwolnienie ofiar z gruzów, ugaszenie płomienia, zatrzymanie wpływu prądu elektrycznego i inne podobne działania, które nie wymagają osobnego rozszyfrowania i uzasadnienia ich potrzeby.
Jednak przy masywnych urazach i zniszczeniach kończyn często nie udaje się przywrócić krążenia krwi do czasu amputacji zmiażdżonego odcinka, opatrzenia rany, zatrzymania krwawienia, założenia ochronnego opatrunku aseptycznego i unieruchomienia szyny na leczoną ranę.
W składzie krążących we krwi substancji o właściwościach odurzających stwierdzono toksyczne aminy (histamina, serotonina), polipeptydy (bradykinina, kalidyna), prostaglandyny, enzymy lizosomalne, metabolity tkankowe (kwas mlekowy, elektrolity, związki adenylowe, ferrytyna). Wszystkie te substancje mają bezpośredni wpływ hamujący na hemodynamikę, wymianę gazową, a tym samym nasilają kliniczne objawy wstrząsu.
Naruszają bariery przeciwdrobnoustrojowe, przyczyniają się do powstawania nieodwracalnych skutków wstrząsu. W tej sytuacji wskazania do amputacji kończyny w niektórych przypadkach są ustalane niezależnie od obecności wstrząsu i są traktowane jako element postępowania przeciwwstrząsowego.
Terapia mająca na celu normalizację BCC i korygowanie zaburzeń metabolicznych:
Terapia infuzyjno-transfuzyjna.
Naukowo uzasadnione ograniczenie transfuzji krwi jest charakterystyczne dla współczesnej transfuzjologii. W celu skorygowania BCC szeroko stosuje się roztwory krystaloidów i koloidów, a także składniki krwi, które w dużych ilościach znajdują się w arsenale współczesnej medycyny. Jednocześnie celem jest nie tylko wyrównanie bcc, ale także walka z uogólnionym odwodnieniem tkanek i wyrównanie zaburzonej gospodarki wodno-elektrolitowej.
W warunkach dekompensacji zwykle konieczne jest kontrolowanie stanu kwasowo-zasadowego krwi (pH i rezerwa zasadowa), ponieważ zamiast oczekiwanego metabolizmu kwasica wstrząs jest często związany z metabolizmem alkaloza zwłaszcza 6-8 godzin po urazie. W tym przypadku zasadowica występuje tym częściej, im później następuje uzupełnienie niedoboru BCC.
Korekta napięcia naczyniowego.
Konieczność skorygowania napięcia naczyniowego wynika z faktu, że jego wartość w dużym stopniu determinuje nie tylko parametry krążenia ogólnoustrojowego (np. , co istotnie zmienia stopień dotlenienia tkanek.
Przy przedłużającym się skurczu naczyń obwodowych i wprowadzeniu znacznych objętości płynu wskazane jest stosowanie leków aktywnie zmniejszających całkowity opór obwodowy, zmniejszających powrót krwi żylnej do serca i tym samym ułatwiających jego pracę.
Terapia hormonalna.
Wprowadzenie dużych dawek (hydrokortyzon - 500-1000 mg) glikokortykosteroidów, szczególnie w pierwszych minutach leczenia, ma dodatnie działanie inotropowe na serce, zmniejsza skurcz naczyń nerkowych i przepuszczalność naczyń włosowatych; eliminuje właściwości adhezyjne komórek krwi; przywraca zmniejszoną osmolarność wewnątrz- i zewnątrzkomórkowych przestrzeni płynowych.
Terapia przeciwwstrząsowa. Patofizjologiczna reakcja organizmu obserwowana we wstrząsie jest naruszeniem perfuzji tkankowej. Otsuggl poza tym bawełnianym leczeniem pacjentów z traumatycznym i (emorrsh ichesknm) szokiem szybko prowadzi do rozstrzygnięcia prawnego. Klinicznymi objawami wstrząsu są stopniowo obniżające się skurczowe ciśnienie krwi, które w ciężkich przypadkach spada poniżej 80-60 mm Hg. lepki pot, zmiany w stanie neuropsychicznym (dezorientacja, śpiączka), które pasują do koncepcji encefalopatii, oligoanurii.Leczenie pacjentów z chorobą należy rozpocząć natychmiast na oddziale intensywnej terapii szpitalnego oddziału ratunkowego. Aby uzyskać szybki efekt intensywnej terapii, konieczne jest jednoczesne cewnikowanie 2-3 żył centralnych: podobojczykowej (vsubclavia), szyjnej (vjugularis), udowej (v.femoralis). Liczba niezbędnych systemów do dożylnego podawania płynów determinowana jest potrzebą natychmiastowego przywrócenia objętości krwi krążącej, co jest niezwykle ważnym postępowaniem ratunkowym w kompleksowym leczeniu wstrząsu.
Dożylne wstrzykiwanie kroplowe roztworów różniących się składem chemicznym, masą cząsteczkową i kierunkiem działania na różne części patogenezy wstrząsu jest główną częścią intensywnej kompleksowej terapii urazów. Wlewy dożylne soli fizjologicznej, koloidalnych substytutów krwi, roztworów glukozy (5-10% i 20%), osocza świeżo mrożonego, leków, mieszanek aminokwasów, prowadzone przez całą dobę, pomagają przywrócić pełną perfuzję tkanek i narządów, zwiększyć zużycie tlenu o ok. tkanek, prawidłowych podstawowych wskaźników homeostazy, uwalniania substancji toksycznych i mediatorów stanu zapalnego z organizmu poszkodowanego.
W celu skorygowania powstałych naruszeń homeostazy, hipowolemii, hipoproteinemii, niedokrwistości, różnych substytuty krwi. Należą do nich płyny, które podane dożylnie mogą częściowo pełnić funkcję krwi [Mokeev I.N.,
1998]. Należy zauważyć, że media zastępujące krew nie są nośnikami tlenu i dlatego nie zastępują krwi, ale osocze. Na tej podstawie niektórzy badacze proponują nazwać je nie substytutami krwi, ale alternatywami.
Ze względu na cel funkcjonalny substytuty krwi dzielą się na następujące grupy.
- Substytuty krwi o działaniu hemodynamicznym (przeciwwstrząsowym): poliglucyna, reopoliglucyna, rheomacrodex, żelatynol, polifer. Głównym wskazaniem do powołania mediów aktywnych reologicznie jest wstrząs (urazowy, krwotoczny, septyczny).
- Roztwory, których głównym celem jest detoksykacja organizmu, szczególnie niezbędna przy zatruciach ropnych. Obecnie zdobyto już doświadczenie w stosowaniu gemodez, neogemodez, polydez, neocompensan itp.
- Preparaty stosowane do żywienia pozajelitowego. Są to głównie hydrolizaty białkowe (aminopeptyd, aminokrowina, hydrolizat kazeiny) oraz mieszaniny aminokwasów (neframina, aminon, poliamina, moriamin, azonutril, alvesin itp.). Leki zawierające azot stosuje się w hipoalbuminemii w celu korygowania zaburzeń metabolizmu białek, a także usprawnienia procesów naprawczych w okresie pooperacyjnym.
W ogólnym schemacie terapii infuzyjnej do żywienia pozajelitowego i detoksykacji szeroko stosowane są węglowodany (glukoza, fruktoza). Roztwory glukozy są najbardziej dostępnym źródłem energii dla pacjentów z ciężkimi współistniejącymi urazami, a jednocześnie mają bardzo szeroki zakres działania farmakoterapeutycznego. Roztwory glukozy są przepisywane w celu detoksykacji, hemodylucji, wyrównania hipowolemii i odwodnienia.
Glukoza nie ma wpływu na hemodynamikę, ponieważ szybko opuszcza krwioobieg. Dlatego w urazach powikłanych wstrząsem stosuje się 5-10% i 20% roztwory glukozy w połączeniu z aktywnymi reologicznie ośrodkami.
Krystaloidalne roztwory soli fizjologicznej: disol, trisol, izotoniczny roztwór chlorku sodu, roztwór Ringera-Locke'a
Do tej grupy należą również środki poprawiające równowagę wodno-elektrolitową, kwasowo-zasadową: laktozol, trisamina, mleczan Ringera, roztwór Hartmana, a także osmodiuretyki mannitol (15%) i sorbitol (20%).
Sukces terapii przeciwwstrząsowej jest możliwy tylko przy najbardziej celowym wdrożeniu licznych środków terapeutycznych rozpatrywanych oddzielnie. Jeśli zwrócimy uwagę na różne mechanizmy wywołujące i podtrzymujące szok, to ich konsekwencją są patofizjologicznie uzasadnione interwencje terapeutyczne, które można sobie wyobrazić jako wielostopniową drabinę terapeutyczną. Jeśli dodatkowo weźmiemy pod uwagę, że wszystkie formy wstrząsu łączą się w podobny przebieg reakcji patofizjologicznych (ryc. 4.2), to staje się oczywiste, że tego rodzaju terapia krokowa może być stosowana w zasadzie dla wszystkich form wstrząsu. Wskazania do stosowania i dawkowania roztworów zastępujących objętość i preparatów farmakologicznych ustala się na podstawie pomiaru parametrów hemodynamicznych (ryc. 4.8). Zaletą tej schematyzacji jest to, że terapia opiera się na konkretnych reprezentacjach i może być kontrolowana za pomocą prostych pomiarów, które można wykonać w dowolnym momencie. Ponadto w każdej chwili terapia może być elastycznie dostosowana do wymagań hemodynamiki, eliminując przy tym niebezpieczeństwo nieplanowanej i nieskutecznej „terapii bliskiej”.
Czynności pielęgnacyjne
Wysokie koszty monitorowania i terapii nie powinny prowadzić do zaniedbywania elementarnej opieki nad pacjentem. Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów przebywających na oddziale intensywnej terapii, jak iw przypadku pacjentów w stanie szoku, nadal obowiązuje wymóg przeprowadzenia niezbędnej terapii w spokojnej i pełnej zaufania atmosferze. Wyczerpujący proces pracy, nieład i ożywione dyskusje wywołują u pacjentów lęk. Ze względu na to, że przy długim i skomplikowanym przebiegu wstrząsu pacjenci często poddawani są dużej liczbie interwencji diagnostycznych i terapeutycznych, zarówno lekarz, jak i pielęgniarki muszą zdobyć zaufanie i współpracować z pacjentem. To znowu wymaga, wraz z troskliwą opieką, trochę pracy wyjaśniającej i indywidualnego podejścia.
Pacjenta należy ułożyć na płaskim łóżku na materacu niesprężynującym. Pościel w szoku zmieniana jest nie więcej niż 2 razy dziennie. Opiekę nad pacjentem i niezbędne interwencje na naczyniach ułatwia specjalne łóżko, zainstalowane na odpowiedniej wysokości. Przy wyborze takich łóżek należy zwrócić uwagę na to, aby stojak aparatu RTG miał do niego swobodny dostęp.
U przytomnego pacjenta należy unikać długiego opuszczania głowy, ponieważ z powodu wzmożonego napływu krwi do klatki piersiowej pacjent ma trudności z oddychaniem. Pomysł zwiększenia krążenia mózgowego w zależności od pozycji pacjenta nie został udowodniony żadnymi badaniami. U pacjentów ze wstrząsem kardiogennym i utajoną niewydolnością lewego serca, po ustabilizowaniu się ciśnienia tętniczego, zagłówek powinien być nawet lekko uniesiony, aby ułatwić oddychanie i zmniejszyć wysiłek na nim włożony. Należy przy tym zwrócić uwagę na odpowiednią regulację ustawienia punktu zerowego. Przy podwyższonej pozycji górnej połowy ciała punkt zerowy określa się na przecięciu dwóch linii. Pierwsza linia dzieli, jak u pacjenta leżącego na płaszczyźnie, wymiar strzałkowy klatki piersiowej na 2/5 i 3/5. Druga linia przechodzi na poziomie czwartej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii przymostkowej ukośnie przez klatkę piersiową. W pozycji na boku pod kątem 90 ° punkt zerowy jest ustawiony na środku klatki piersiowej i jest wskazany na mostku lub na wyrostku mieczykowatym.
Temperaturę pomieszczenia należy utrzymywać stale w granicach 23-25°C. Tułów i kończyny okrywa się płótnem, ale miejsca nakłucia tętnicy, a zwłaszcza w okolicy A. kości udowej nie powinny być przykryte, aby można je było stale monitorować.
Terapia podstawowa (I etap terapeutyczny)
Uzupełnienie objętości . Zgodnie z pokazanym na rys. 4.3. schematu, leczenie szokowe zawsze rozpoczyna się od uzupełnienia objętości. Dawkowanie roztworów zastępujących objętość jest oparte na wynikach pomiaru CVP. Wymiana objętości powinna być kontynuowana do osiągnięcia górnej granicy 12-15 cm wody. Sztuka. Z wyjątkiem wstrząsu krwotocznego i alergicznego, w którym z reguły wymagana jest szybka transfuzja, w innych przypadkach infuzja z szybkością 250 ml na 15 minut jest uzasadniona. Jednocześnie wzrost CVP o ponad 5 cm wody. Sztuka. wskazuje na zagrożenie przeciążeniem serca. W zależności od uzyskanych wyników pomiarów wymianę objętości w takich przypadkach należy spowolnić lub całkowicie zatrzymać (ryc. 4.4). Początkową wymianę objętości należy odrzucić, jeśli CVP jest większe niż 15 cmH2O przed rozpoczęciem terapii. Sztuka. W takim przypadku należy rozpocząć od zastosowania sympatykomimetyków (patrz etap terapeutyczny II).
Terapia tlenowa . Jeśli pacjent nie ma upośledzonej czynności płuc, można rozpocząć od wdmuchiwania 4 l/min tlenu przez sondę wprowadzoną do nosa. Dalsze dawkowanie tlenu, jak również wskazania do kontynuacji tlenoterapii oddechowej opierają się na gazometrii krwi oraz obrazie klinicznym przebiegu wstrząsu.
Korekta kwasicy metabolicznej . Przeprowadza się ją stosując 1 m roztwór wodorowęglanu sodu lub 0,3 m roztwór buforowy Tris (THAM) jednocześnie z masowymi roztworami zastępczymi. Dawkowanie opiera się na danych kwasowo-zasadowych i jest obliczane przy użyciu standardowych wzorów. Jako średnią szybkość wlewu zaleca się wprowadzenie 100 ml wodorowęglanu w ciągu 30 minut (patrz ryc. 4.4).
Podawanie płynów i elektrolitów . W związku z podaniem pacjentowi we wstrząsie substancji buforowych konieczny jest wlew płynów w postaci izotonicznego (5%) roztworu węglowodanów. Ilość podawanych płynów i suplementów elektrolitowych zależy od bilansu elektrolitowego. Jak już wskazano w rozdziale dotyczącym zmian patofizjologicznych, zapotrzebowanie na płyny we wstrząsie często przekracza normalne potrzeby.
Podstawowa terapia obejmuje więc, obok podawania tlenu, wprowadzanie luzem roztworów zastępczych, roztworów buforowych oraz roztworów węglowodanów zawierających elektrolity (ryc. 4.5). Dawkowanie opiera się na gazometrii CVP krwi, stanie kwasowo-zasadowym i hematokrycie. Jeśli pomimo tych środków wstrząs utrzymuje się lub CVP jest początkowo podwyższone, wówczas terapię uzupełnia się sympatykomimetykami.
Farmakoterapia (II etap terapeutyczny)
Jeśli wstrząsu nie można wyeliminować za pomocą powyższych środków terapeutycznych, konieczne jest aktywne oddziaływanie na regulację naczyń obwodowych za pomocą sympatykomimetyków. Ze względu na brak możliwości działania farmakologicznego na poszczególne odcinki łożyska naczyniowego (tętniczki, naczynia włosowate, żyłki) należy brać pod uwagę działanie sumowane w sensie ogólnego zwężenia lub rozszerzenia naczyń krwionośnych. Dawkowanie sympatykomimetyków jest kontrolowane przez hemodynamiczne wskaźniki ciśnienia krwi, tętna i obwodowego oporu naczyniowego. Ze względu na selektywne działanie na różne części układu krążenia, dopamina jest uważana za sympatyczny mimetyk pierwszego wyboru. Ponieważ jego działanie rozpoczyna się szybko i nie trwa długo, zaleca się podawanie leku za pomocą zainstalowanej pompy iniekcyjnej do stopniowego podawania roztworu. W ten sposób łatwo jest zmieniać dawkowanie niezależnie od wielkości wlewów innych roztworów i łatwo kontrolować dawkę podawanej dopaminy w razie potrzeby. Jako dawkę początkową ogólnie zaleca się 200 mcg/min. Dawkę można stopniowo zwiększać. Jeśli pomimo zwiększenia ilości podawanej dopaminy do 1200 μg / min nie jest możliwe doprowadzenie ciśnienia krwi do pożądanego poziomu, wówczas można skorzystać z wprowadzenia drugiego sympatykomimetyka (patrz ryc. 4.3).
Przy wyborze drugiego sympatykomimetyka istotną rolę odgrywa wartość obwodowego oporu naczyniowego, który jest wyliczany na podstawie częstości akcji serca, poziomu ciśnienia krwi lub oceniany na podstawie stanu ukrwienia skóry i diurezy. Szczególną uwagę zwraca się na częstość akcji serca.Przy dużym obwodowym oporze naczyniowym i braku zaburzeń rytmu dodaje się orcyprenalinę (zaczynając od 5-10 mcg/min). Przy prawidłowym lub obniżonym oporze obwodowym zaleca się przepisywanie noradrenaliny (zaczynając od 10 mcg/min). Norepinefryna jest również zalecana, jeśli leczenie orcyprenaliną jest przeciwwskazane z powodu tachykardii lub innych zaburzeń rytmu spowodowanych zwiększonym oporem naczyniowym. Jeżeli w trakcie leczenia sympatykomimetykami wykryty zostanie utajony deficyt objętości, wykryty znacznym spadkiem CVP, należy go wyeliminować zgodnie z przedstawionymi zasadami (patrz ryc. 4.3.).
Jeżeli pomimo leczenia sympatykomimetykami objawy niewydolności mięśnia sercowego (objawiające się znacznym wzrostem CVP) utrzymują się, wówczas wskazana jest dodatkowa terapia lekami farmakologicznymi o działaniu inotropowym dodatnim (naparstnica, glukagon).
Tak więc II etap terapeutyczny obejmuje wazoaktywne leki farmakologiczne o dodatnim działaniu inotropowym, stosowane osobno lub w połączeniu z innymi lekami, w zależności od wielkości ciśnienia krwi, częstości akcji serca i obwodowego oporu naczyniowego. W takim przypadku konieczne jest dodatkowe przepisanie leków o dodatnim działaniu inotropowym (patrz ryc. 4.5).
Dodatkowe środki terapeutyczne
Z reguły w wyniku zastosowania I i II etapu terapeutycznego możliwe jest wyeliminowanie zaburzeń hemodynamicznych we wstrząsie. W przypadku ciężkiego i nieodwracalnego cierpienia podstawowego z przedłużającym się przebiegiem wstrząsu konieczne jest, za pomocą specjalnych środków terapeutycznych, oddziaływanie na znane przyczyny wstrząsu i niektóre jego formy (ryc. 4.5).
Działania mające na celu eliminację przyczyn wstrząsu to mechaniczne wspomaganie krążenia oraz zabiegi kardiochirurgiczne w niektórych postaciach wstrząsu kardiogennego. Zostaną one opisane w osobnym rozdziale. Specyficzna terapia samego wstrząsu i jego skutków obejmuje stosowanie sterydów, heparyny, streptokinazy i leków moczopędnych. Użycie respiratora w celu skorygowania wstrząsu płucnego również powinno być traktowane jako terapia specjalna.
Steroidy . W wysokich i powtarzanych dawkach sterydy były wypróbowywane we wszystkich formach szoku eksperymentalnego i klinicznego. Ich działanie terapeutyczne w szoku u ludzi nie ma jednej interpretacji. Udowodniono jednak korzystny wpływ sterydów we wstrząsie septycznym. Szacunki dotyczące wstrząsu kardiogennego i hipowolemicznego są tutaj bardzo różne. Sterydy powinny mieć również korzystny wpływ w leczeniu wstrząsu płucnego. Decydujące znaczenie ma możliwie wczesne zastosowanie dużych dawek (30 mg prednizolonu na 1 kg masy ciała dożylnie). Pozytywny efekt stosowania preparatów kortyzonu tłumaczono początkowo wywołanym przez nie rozszerzeniem naczyń, a następnie wzrostem MOS. Obecnie skłaniają się ku poglądowi, że sterydy działają bezpośrednio na błony komórkowe i organelle komórkowe. Przyjmuje się, że działają one ochronnie na strukturę komórki, zapobiegając w ten sposób dysfunkcji komórki podczas wstrząsu.
Heparyna i streptokinaza . Wiadomo, że podczas wstrząsu dochodzi do aktywacji krzepnięcia krwi, co może prowadzić do odkładania się fibryny w naczyniach mikrokrążenia i powstawania drobnych skrzepów krwi. Znaczenie tego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w rozwoju i przebiegu wstrząsu nie zostało do końca wyjaśnione. Jest bardzo prawdopodobne, że wykrzepianie wewnątrznaczyniowe odgrywa istotną rolę w występowaniu dysfunkcji narządowych po wstrząsie, takim jak wstrząs nerki lub wstrząs płuca. Na tej podstawie we wstrząsie należy spodziewać się pozytywnego efektu zahamowania krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Heparyna jest koagulantem z wyboru w większości klinik. Stosowana jest jako integralna część terapii przeciwwstrząsowej, zwłaszcza we wstrząsie septycznym i pourazowym, w którym prawdopodobnie szczególnie istotną rolę odgrywa rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, dlatego heparynę należy przepisać we wszystkich przypadkach, gdy nie ma szczególnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego . Heparynę najlepiej podawać w sposób ciągły za pomocą pompy infuzyjnej. W przypadkach postępującego wstrząsu, w którym tworzenie się mikrozakrzepów już się rozpoczęło po długotrwałym przebiegu, próba rozpuszczenia tych skrzeplin jest uzasadniona, przynajmniej z teoretycznego punktu widzenia. Z tego punktu widzenia streptokinaza jest wprowadzana do terapii przeciwwstrząsowej. Skuteczność leczenia trombolitycznego w późnej fazie wstrząsu nie została jednak jeszcze w pełni potwierdzona, więc nie ma co do tego ostatecznej oceny.
Diuretyki . Stosowanie diuretyków jest wskazane, gdy diureza nie ustępuje samoistnie w trakcie terapii przeciwwstrząsowej, pomimo normalizacji ciśnienia tętniczego. Za pomocą nowoczesnych leków moczopędnych można zapobiegać rozwojowi ostrej niewydolności nerek. Do najskuteczniejszych diuretyków należą hiperosmolarne roztwory alkoholi sześciowodorotlenowych (mannitol i sorbitol) oraz furosemid w dużych dawkach (0,25-1 g). Mannitol i sorbitol należy podawać w szybkim wlewie (250 ml/min) (ryc. 4.6). Ze względu na krótkotrwałą hiperwolemię i związane z tym przeciążenie lewego serca roztwory hiperosmolarne są przeciwwskazane we wstrząsie kardiogennym oraz we wszystkich stanach ze znacznym wzrostem CVP.
Oddech w szoku . W postępującym wstrząsie ze zwiększonym wydalaniem krwi przez zastawki w płucach samo wdmuchiwanie tlenu nie może skutecznie leczyć hipoksemii. W takim przypadku konieczna jest terapia oddechowa. Nadmierne ciśnienie wdechu jest w stanie zapobiec zapadnięciu się pęcherzyków płucnych, ponownemu otwarciu obszarów niedodmowych pęcherzyków płucnych i mechanicznie zapobiec obrzękowi płuc, który występuje podczas wstrząsu. Przeniesienie pacjenta do oddychania za pomocą aparatu oddechowego zmniejsza również zużycie tlenu i produkcję dwutlenku węgla w organizmie. Wczesna terapia oddechowa pozwala zapobiegać rozwojowi ostrej niewydolności płuc (płuca wstrząsowego).
Leczenie wstrząsu pourazowego i związanych z nim stanów terminalnych jest czasem determinowane nie tyle dostępnością skutecznych środków przeciwwstrząsowych, które na ogół są wystarczające, ile częstą koniecznością niesienia pomocy ofiarom w skrajnie trudnych i nietypowych warunkach (ulica, produkcja , mieszkanie itp.). Niemniej jednak, wbrew temu, co zostało powiedziane, zawsze należy dążyć do tego, aby terapia przeciwwstrząsowa i resuscytacja były prowadzone na najwyższym współczesnym poziomie. W tym celu przede wszystkim szczególnie ważny jest dobór takich środków i środków, które będą technicznie najbardziej dostępne i w swoim oddziaływaniu na organizm ofiary przyniosą jak najszybszy i najskuteczniejszy skutek.
Przede wszystkim uważamy za konieczne zatrzymanie się nad niektórymi kontrowersyjnymi kwestiami związanymi z problemem leczenia szoku traumatycznego. W szczególności do dziś toczą się dyskusje na temat tego, w jakim stopniu leczenie wstrząsu traumatycznego powinno być indywidualizowane w zależności od lokalizacji i ciężkości urazu, zespołu urazów, wieku ofiary itp.
Częściowo zajmowaliśmy się już tego rodzaju kwestiami, niemniej jednak uważamy za celowe podkreślenie jeszcze raz, że mówienie o połączeniu wstrząsu traumatycznego z różnymi rodzajami urazów nie jest metodologicznie całkowicie poprawne. O takiej sytuacji można by mówić tylko wtedy, gdyby urazy i wstrząs traumatyczny rozwijały się niezależnie od siebie, tj. były całkowicie niezależne. W rzeczywistości wstrząs traumatyczny nie jest samodzielną chorobą, a jedynie jednym z najcięższych wariantów przebiegu choroby traumatycznej. Ponieważ jednak różne mechanizmy i lokalizacje zmian mają daleki od tych samych objawów klinicznych, konieczna jest niewątpliwie taktyczna manewrowość (pewna indywidualizacja działań diagnostycznych i terapeutycznych).
I tak np. we wstrząsie mózgowym oprócz konwencjonalnej terapii przeciwwstrząsowej często wskazana jest echolokacja ultrasonograficzna, odbarczająca kraniotomia z opróżnieniem krwiaków nadtwardówkowych i podtwardówkowych, rozładowanie układu płynu mózgowo-rdzeniowego przez nakłucie lędźwiowe, hipotermia czaszkowo-mózgowa itp. interwencje chirurgiczne na drogach moczowych, eliminacja niedoboru objętości krwi krążącej, walka z wtórnymi dysfunkcjami jelit itp. Przy stłuczeniach EKG serca terapia podobna do zawału mięśnia sercowego. W ostrej utracie krwi - określenie ilości utraconej krwi, aktywna walka z niedokrwistością itp.
Jeśli chodzi o podjęcie odpowiedniej decyzji taktycznej w każdym konkretnym przypadku, staje się to możliwe dopiero po pewnym stosunkowo długim czasie od wstępnego rozpoznania i na tle prowadzonych już świadczeń resuscytacyjnych. Jednocześnie należy zauważyć, że indywidualna zasada leczenia jest idealna, ale w warunkach terapii przeciwwstrząsowej i resuscytacji, zwłaszcza w pierwszych godzinach na etapach przedszpitalnych, nie mówiąc już o przypadkach urazów masowych, jest niedostępny. Omawiając więc możliwości indywidualnych rozwiązań terapeutycznych we wstrząsie traumatycznym i stanach terminalnych, należy przede wszystkim wziąć pod uwagę czas, jaki upłynął od momentu urazu, miejsce zdarzenia oraz sytuację taktyczną. Zatem w warunkach udzielania pomocy przez zespół pogotowia ratunkowego, w pojedynczych przypadkach wstrząsu pourazowego, możliwości terapeutyczne są znacznie większe niż w przypadku urazów masowych i wyraźnego braku sił i środków opieki medycznej. Ale nawet w pierwszym przypadku, na samym początku organizacji pomocy ofierze, indywidualizacja terapii jest praktycznie niemożliwa, ponieważ wymaga to dodatkowych, wystarczająco szczegółowych informacji, których zebranie może wymagać dużej i całkowicie niedopuszczalnej inwestycji czasu .
W związku z powyższym uważamy, że przystępując do udzielania pomocy medycznej ofiarom w stanie szoku traumatycznego, należy preferować znane, wystandaryzowane działania terapeutyczne i już na tle toczącego się intensywnego leczenia dokonać odpowiednich korekt informacje stają się dostępne.
Ponieważ ciężkość wstrząsu można określić klinicznie, zasadniczo możliwa staje się pewna standaryzacja środków terapeutycznych, uwzględniająca fazę i stopień ciężkości wstrząsu.
Łatwiej jest zindywidualizować rozwiązanie kwestii taktyczno-medycznych w zależności od wieku poszkodowanych. Należy jedynie pamiętać, że u dzieci pojedyncze dawki substancji leczniczych należy odpowiednio kilkakrotnie zmniejszać. U osób powyżej 60 roku życia leczenie należy rozpocząć od połowy dawki, a dopiero potem w razie potrzeby je zwiększać.
Oczywiste jest również, że wielkość terapii przeciwwstrząsowej jest determinowana lokalizacją i charakterem istniejących zmian anatomicznych oraz ciężkością wstrząsu. Ponadto czas, jaki upłynął od urazu lub wystąpienia wstrząsu, nie powinien wpływać na wielkość działań terapeutycznych. Jeśli chodzi o skuteczność działań przeciwwstrząsowych, to niewątpliwie jest ona bezpośrednio związana z ilością straconego czasu, gdyż lekki wstrząs przy nieracjonalnym leczeniu i stracie czasu może przerodzić się w wstrząs ciężki, a wstrząs ciężki ustąpi miejsca agonii i śmierć kliniczna. W konsekwencji im cięższy stan pacjenta, tym trudniej wydobyć go ze wstrząsu, tym bardziej niebezpieczna jest strata czasu – tym bardziej prawdopodobne jest wystąpienie nie tylko czynnościowych, ale także nieodwracalnych zmian morfologicznych w ważnych dla życia narządach i układach.
Schemat leczenia wstrząsu odruchowo-bólowego przedstawiono w tabeli 10.
| Działania i środki | Faza erekcji szoku | Faza szoku apatycznego | |
| lekki szok | ciężki szok | ||
| 1. Zatrzymaj krwawienie | Tak | Tak | Tak |
| 2. Unieruchomienie | » | » | » |
| 3. Znieczulenie miejscowe i blokady nowokainowe | » | » | » |
| 4. Zamknięcie rany opatrunkami aseptycznymi | » | » | » |
| 5. Miejscowa hipotermia | » | » | » |
| 6. Wdychanie tlenu | Opcjonalny | » | |
| 7. Transfuzja substytutów krwi i osocza | Tylko z masywną utratą krwi | ||
| 9. Glukoza - 40% roztwór do 60 ml + insulina 3-4 jednostki. dożylnie | Pożądany | Tak | Tak |
| 10. Kwas askorbinowy 5% roztwór 5 ml dożylnie | Pożądany | Tak | Tak |
| 11. Witaminy PP, B1, B6 1 ml dożylnie | To samo | » | » |
| 12. Kordiamina 2 ml dożylnie | Tak | » | » |
| 13. Efedryna 5% roztwór 1 ml dożylnie | NIE | NIE | » |
| 14. Promedol 2% roztwór 2 ml | Domięśniowy | Dożylnie | |
| 15. Dimedrol 2% roztwór lub pipolfen 2,5% roztwór 1 ml | To samo | » | » |
| 16. Chlorek wapnia 10% roztwór 10 ml dożylnie | NIE | Tak | Tak |
| 17. 25 mg lub prednizolon 30 mg | » | » | » |
| 18. Interwencje chirurgiczne | Zgodnie z istotnymi wskazaniami | ||
Poniżej znajduje się schemat leczenia wstrząsu piersiowego (opłucnowo-płucnego).
pozycja półsiedząca
1. Uwolnienie szyi, klatki piersiowej i brzucha od uciskającej odzieży, zapewnienie dostępu do świeżego powietrza
2. Zamknięcie rany opatrunkami aseptycznymi
3. Kompleks leków: wewnątrz 0,02 g oksylidyny (0,3 g andaksyny), 0,025 g promedolu, 0,25 g analginy i 0,05 g difenhydraminy
4. Blokady nowokainowe międzyżebrowe i vagosympatyczne
5. Nakłucie lub drenaż jamy opłucnej z odmą prężną
6. Wdychanie tlenu
7. Podanie dożylne 60 ml 40% roztworu glukozy + 3 jednostki. insulina, 1 ml 1% roztworu difenhydraminy, 2 ml kordiaminy, 2 ml 2% roztworu promedolu, 1 ml 0,1% roztworu atropiny, 1 ml witamin PP, Bi, B6, 5 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego, 10 ml 2 4% roztworu aminofiliny, 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia.
8. Sanitaryzacja górnych dróg oddechowych, w przypadku niewydolności oddechowej - tracheostomia, sztuczna lub wspomagana wentylacja płuc
9. Z postępującym krwiakiem opłucnowym i odmą prężną - torakotomia.
Notatka
Podstawowy schemat leczenia wstrząsu mózgowego jest następujący.
1. Ścisły odpoczynek w łóżku.
2. Długotrwała hipotermia czaszkowo-mózgowa.
3. Oksylidyna 0,02 g (Andaxin 0,3 g), Promedol 0,025 g, Analgin 0,25 g i Difenhydramina 0,05 g doustnie (w przypadku utraty przytomności można podać domięśniowo).
4. Wstrzyknięcie podskórne kordiaminy 2 ml, 10% roztworu kofeiny 1 ml.
5. a) W przypadku zespołu nadciśnienia tętniczego - podanie dożylne 10% roztworu chlorku wapnia 10 ml, 40% roztworu glukozy 40-60 ml, 2,4% roztworu aminofiliny 5-10 ml, 10% roztworu mannitolu do 300 ml, wstrzyknięcie domięśniowe 25% roztwór siarczanu magnezu 5 ml, 1% roztwór vikasol 1 ml. b) w przypadku zespołu hipotensyjnego podanie dożylne izotonicznego roztworu chlorku sodu i 5% roztworu glukozy do 500-1000 ml, hydrokortyzon 25 mg.
6. Nakłucia kręgosłupa - medyczne i diagnostyczne.
7. W przypadku niewydolności oddechowej - tracheostomia, sztuczna lub wspomagana wentylacja płuc.
8. Terapia przeciwbakteryjna - antybiotyki o szerokim spektrum działania.
9. Leczenie chirurgiczne i rewizja ran, odbarczająca kraniotomia, usuwanie fragmentów kości, ciał obcych itp.
Notatka. Przy udzielaniu pierwszej pomocy medycznej, samo- i wzajemnej, tylko ust. 1-3.
Określenie „wstrząs” określa stan, który prowadzi do poważnych zaburzeń centralnej i obwodowej hemodynamiki, dysfunkcji układu nerwowego i hormonalnego, zaburzeń wszystkich rodzajów metabolizmu [Weil M. G., Shubin G. D., 1971; Tsybu-
Lyak GN, 1975; Shushkov G.D., 1978]. Początkowo o wstrząsie mówiono w przypadku ciężkiego urazu, któremu towarzyszył spadek ciśnienia krwi, tachykardia i inne zaburzenia homeostazy. Jednak obecnie, oprócz wstrząsu traumatycznego, w praktyce klinicznej wyróżnia się również inne typy - krwotoczny, oparzenie, opaskę uciskową, wstrząs kardiogenny itp. Przyczyny urazu prowadzącego do wstrząsu są różne - krwawienie, oparzenia, zespół ucisku [ Kuzin M.I. , 1959; Berkutov AN, 1967; Tsybulyak GN, 1975; Sologub VK, 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
Ciężkość przebiegu wstrząsu ocenia się nie tylko na podstawie poziomu ciśnienia krwi i częstości tętna, ale także danych hemodynamiki centralnej i obwodowej – objętości udarowej i minutowej serca, objętości krwi krążącej i całkowitego oporu obwodowego. Wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego i składu elektrolitów krwi również wskazują na ciężkość wstrząsu. Jednak przy masowym przyjmowaniu ofiar oznakami ciężkości obrażeń i wstrząsu, które można określić, będą najwyraźniej poziom ciśnienia krwi, częstość akcji serca, kolor skóry i widoczne błony śluzowe. Adekwatność zachowania ofiary pozwoli ocenić stan funkcjonalny jej ośrodkowego układu nerwowego.
Wielkość intensywnej terapii zależy przede wszystkim od warunków jej realizacji i ma na celu przede wszystkim utrzymanie zadowalającego poziomu hemodynamiki. Organizm ludzki jest najbardziej wrażliwy na utratę krążącej krwi, a przede wszystkim na utratę osocza. Utrata 30% osocza jest krytyczna i prowadzi do bardzo poważnych powikłań
zaburzenia hemodynamiczne. Wstrząsowi pourazowemu, krwotocznemu i oparzeniowemu towarzyszy zmniejszenie objętości krążącej krwi i wymaga jej szybkiego uzupełnienia za pomocą terapii infuzyjnej. Dożylna transfuzja roztworów zastępujących osocze pozwala czasowo uzupełnić objętość krążącego płynu, podnieść ciśnienie krwi i poprawić warunki perfuzji narządów wewnętrznych i tkanek obwodowych.
Wlew we wstrząsie należy prowadzić jednocześnie w 2-3 żyłach w szybkim tempie. Im niższy poziom ciśnienia tętniczego i ośrodkowego żylnego, tym szybciej konieczne jest przeprowadzenie terapii infuzyjnej. Przy niskim tętniczym i wysokim ośrodkowym ciśnieniu żylnym, wskazującym na niewydolność prawokomorową, należy rozpocząć farmakoterapię niewydolności serca (chlorek wapnia dożylnie, strofantyna i adrenalina kroplowa w rozcieńczeniu 1:200). Oprócz leków zastępujących osocze podaje się dożylnie krew lub produkty krwiopochodne (jeśli to możliwe), a także roztwory korygujące zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, leki stymulujące aktywność układu sercowo-naczyniowego.
Adekwatność terapii przeciwwstrząsowej jest kontrolowana przez aktywność układu sercowo-naczyniowego. Usunięcie przyczyny, która doprowadziła do powstania reakcji wstrząsowej (krwawienie, ból itp.) oraz prowadzenie terapii infuzyjnej w odpowiedniej objętości powoduje podwyższenie i ustabilizowanie poziomu ciśnienia krwi, zmniejszenie częstości tętna oraz poprawę krążenia obwodowego . Rokowanie w radzeniu sobie ze wstrząsem zależy przede wszystkim od możliwości wyeliminowania głównej przyczyny jego rozwoju.
Charakterystyka kliniczna wstrząsu. Uraz wielonarządowy, w którym występuje duża utrata krwi w połączeniu z silnym bólem, prowadzi do rozwoju szoku pourazowego - wariantu choroby traumatycznej [Rozhinsky M. M. i in., 1979]. Nasilenie wstrząsu zależy również od wielu innych przyczyn - zaburzeń wymiany gazowej w przypadku urazu klatki piersiowej, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu, utraty krwi itp.
Oprócz traumatycznego wstrząsu, oparzenie i wstrząs krwotoczny mogą wystąpić stosunkowo często w uszkodzeniu, w którym dominują naruszenia układu sercowo-naczyniowego z gwałtownym spadkiem objętości krążącej krwi. Przez
nasilenie przepływu rozróżnia 4 stopnie wstrząsu [Smolnikov V. P., Pavlova 3. P., 1967; Shraiber MG, 1967].
- stopień wstrząsu - obniża się ciśnienie krwi
- 20 mmHg Sztuka. w porównaniu z oryginałem (w granicach 90-100 mm Hg. Art.) Tętno wzrasta o 15 - 20 uderzeń na minutę. Świadomość jest jasna, ale zauważalny jest niepokój ruchowy i bladość skóry.
- stopień szoku to spadek ciśnienia krwi do 75-80 mm Hg. Art., Tętno 120-130 uderzeń na minutę. Ostra bladość skóry, niepokój ruchowy lub pewien letarg, duszność.
- stopień szoku - ciśnienie krwi w granicach 60-65 mm Hg. Art., trudny do zmierzenia na tętnicy promieniowej. Pulsuj do 150 uderzeń na minutę. Sinica skóry i widoczne błony śluzowe. Zimne poty, niewłaściwe zachowanie, duszności - do 40-50 cykli oddechowych na minutę.
- stopień (końcowy) - brak świadomości, ciśnienie krwi - 30-40 mm Hg. Art. * jest określany z trudem, puls wynosi do 170-180 uderzeń na minutę. Naruszenie rytmu oddychania.
- tłumienie patologicznych impulsów bólowych za pomocą znieczulenia miejscowego, blokad nowokainy, analgezji pentranem lub trilenem, podawania leków przeciwbólowych;
- kontrola i utrzymanie drożności górnych dróg oddechowych oraz przywrócenie spontanicznego oddychania lub wentylacji mechanicznej;
- szybkie wyrównanie utraty krwi poprzez dożylne podanie leków zastępujących krew i osocze (dekstran, roztwory krystaloidów).
Na etapach ewakuacji medycznej ciężkość przebiegu wstrząsu można ocenić na podstawie takich dość przystępnych objawów klinicznych, jak poziom ciśnienia krwi, tętno, świadomość i adekwatność zachowania ofiary.
Przestań krwawić. Krwawienie występuje w przypadku urazów z uszkodzeniem naczyń tętniczych lub żylnych, z otwartymi i zamkniętymi złamaniami układu mięśniowo-szkieletowego człowieka. Wiadomo, że towarzyszy złamaniu kości podudzia lub kości udowej
jest podawany przez utratę krwi w objętości do 1,5-2 litrów i złamanie kości miednicy - do 3 litrów. W naturalny sposób utrata krwi prowadzi do szybkiego zmniejszenia objętości krwi krążącej, obniżenia ciśnienia krwi i przyspieszenia tętna.
W przypadku krwawienia zewnętrznego samopomoc i wzajemna pomoc powinny mieć na celu czasowe zatrzymanie krwawienia poprzez naciśnięcie palcem uszkodzonej tętnicy.
Krwawienie z naczyń kończyn górnych i dolnych można czasowo zatrzymać przez założenie opaski uciskowej powyżej miejsca urazu. Opaska uciskowa jest zakładana tak ciasno, że nie można określić pulsacji w tętnicy obwodowej. Zanotuj czas założenia opaski uciskowej. Jeśli w ciągu 2 godzin nie jest możliwe ostateczne zatrzymanie krwawienia, wówczas opaska uciskowa jest usuwana
- 5 min przy użyciu innych metod zatrzymania tymczasowego.
Utrzymanie aktywności układu sercowo-naczyniowego. Kiedy ofiara z krwawieniem trafia do APM lub placówki medycznej, określa się przybliżoną ilość utraconej krwi, kierując się poziomem ciśnienia krwi, częstością tętna, kolorem skóry, hemoglobiną i hematokrytem.
Blada skóra, szybki puls i spadek ciśnienia krwi podczas krwawienia wskazują na znaczną utratę krwi. Udowodniono, że obniżenie ciśnienia krwi o 20-30 mm Hg. Sztuka. wiąże się ze spadkiem objętości krwi krążącej o 25% i spadkiem ciśnienia o 50-60 mm Hg. Art. - ze spadkiem objętości krwi krążącej w V3. Tak wyraźny spadek ciśnienia i objętości krwi stwarza realne zagrożenie życia poszkodowanego i wymaga podjęcia pilnych działań w celu utrzymania czynności układu sercowo-naczyniowego i przywrócenia
Tabela 7 Przykładowy schemat doraźnej płynoterapii we wstrząsie
|
Poziom arterialny ciśnienie |
Objętość terapii infuzyjnej, ml |
Preparaty, ml |
|
Obniżenie ciśnienia krwi o 20-30 mm Hg. st (I - II stopień szoku) |
1000-1500 |
Poliglikzhin -400 Roztwór Ringera lub 5% roztwór glukozy - 500 |
|
Obniżone ciśnienie krwi o 30- 40 mmHg Sztuka. (II - III stopień szoku) |
1500-2500 |
Poliglucyna - 400 Reopoliglyukin - 400 Roztwór Ringera lub laktazol - 500 5% roztwór glukozy - 500 Krew lub osocze Unigroup - 250 5% roztwór wodorowęglanu sodu - 500 \% roztwór potasu - 150 |
|
Obniżenie ciśnienia krwi o 50 lub więcej mm Hg. Sztuka. (Chory - IV stopień szoku) |
2500-6000 |
Polyglukin - 800 Reopoliglyukin - 800- 1200 Roztwór Ringera-1000 Lactasol roztwór-1000 5% roztwór glukozy-g-1000-2000 5% roztwór wodorowęglanu sodu - 500-750 Jedna grupa krwi lub osocza - 1000 lub więcej \% roztwór potasu - 300-500 |
objętość krążącej krwi. W ambulatorium w tym celu podaje się domięśniowo leki chwilowo podwyższające ciśnienie i zapobiegające jego dalszemu obniżaniu: 0,5-1 ml 5% roztworu efedryny lub 0,5-1 ml roztworu mezatonu.
Ustanowić dożylną transfuzję roztworów przez nakłucie żył lub ich cewnikowanie, co jest bardziej korzystne. Żyły nakłuwa się igłami o dużej średnicy wewnętrznej (1-1,5 mm). Przy niskim ciśnieniu krwi i zapadniętych żyłach w APM wykonuje się sekcję żył z wprowadzeniem plastikowych cewników. Wprowadzenie cewników do żył obwodowych
kontynuować dożylne podawanie roztworów i preparatów podczas dalszego transportu poszkodowanych z APM do szpitala w rejonie podmiejskim.
Aby uzupełnić objętość krążącej krwi, szybkie krople lub strumienie, w zależności od ciężkości wstrząsu, przetacza się dożylnie od 1,5 do 6 litrów roztworów, w zależności od stanu mięśnia sercowego, obecności lub braku prawokomorowej niewydolności serca, którego oznaką jest wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego. Jeśli nie można zmierzyć ośrodkowego ciśnienia żylnego, ocenia się je na podstawie stanu żył szyjnych. Opuchnięte, obrzęknięte żyły są objawem rozwoju niewydolności prawej komory. Przed rozpoczęciem transfuzjologii należy ją wyeliminować lekami (kroplówka z adrenaliną, chlorek wapnia itp. - patrz wyżej). Przy niskim ośrodkowym ciśnieniu żylnym przeprowadza się transfuzję w zależności od poziomu ciśnienia tętniczego. Proponujemy następujący schemat prowadzenia terapii infuzyjnej we wstrząsie hipowolemicznym (tab. 7).
Im niższe ciśnienie krwi, tym szybciej
- - 3 żyły) iw dużych objętościach konieczne jest przeprowadzenie terapii infuzyjnej lekami zastępującymi osocze. Jeśli pozwala na to sytuacja taktyczna i medyczna, wówczas pożądana jest transfuzja krwi dawcy.
Przy niestabilnym poziomie ciśnienia krwi wstrzykuje się dożylnie 1-2 ml mezatonu, noradrenaliny, adrenaliny, rozcieńczonych w 250-500 ml 5% roztworu glukozy lub roztworu Ringera. Transfuzję tych leków należy zawsze rozpoczynać od adrenaliny, która jednocześnie pobudza czynność serca i obkurcza naczynia obwodowe. Jeśli natychmiast zaczniesz leczyć niedociśnienie za pomocą mezatonu lub norepinefryny, to przy osłabieniu mięśnia sercowego efekt może być negatywny, ponieważ leki te głównie zwężają naczynia krwionośne, a tym samym zwiększają obciążenie serca.
Dożylne podanie 10% roztworu chlorku wapnia
Tak, pobudza również czynność mięśnia sercowego i podnosi ciśnienie krwi.
Metody terapii infuzyjnej. U pacjentów w stanie szoku o dowolnej etiologii terapię infuzyjną przeprowadza się przez 2-3 dni lub dłużej. W tym celu pożądane jest cewnikowanie żył obwodowych lub centralnych.
Wenezja. Narzędzia do venesekcji: skalpel, 2 zaciski, uchwyt igły z igłą, 3-4 ligatury jedwabne lub katgutowe, 4-5 sterylnych chusteczek,
- 4 sterylne kulki z gazy. Pożądane jest posiadanie nożyczek „naczyniowych”, sterylnego ręcznika lub pieluchy do odgraniczenia pola operacyjnego, sterylnego cewnika do żyły podobojczykowej o średnicy wewnętrznej od 1 do 1,4 mm.
żyły obwodowe - w łokciu (v. głowowa a, v. bazylikowa), w anatomicznej tabakierce lub na przedniej powierzchni kostek. Obszar projekcji żyły jest traktowany jodem i alkoholem. Pole operacyjne jest przykryte ze wszystkich stron sterylnym ręcznikiem lub serwetkami. W szczególnych warunkach, w przypadku braku możliwości, wenesekcje można wykonać bez zachowania sterylności lub przy minimalnym jej przestrzeganiu. W znieczuleniu miejscowym 0,25% roztworem nowokainy (5-6 ml) wykonuje się skalpelem nacięcie skóry o długości 2-3 cm w kierunku poprzecznym względem projekcji pobranej żyły. Za pomocą zacisku tkanka podskórna jest tępo rozwarstwiana nad żyłą i izolowana na 1-2 cm od otaczających tkanek, starając się nie uszkodzić cienkiej ściany żyły. Następnie pod wybraną żyłę zakładany jest zacisk i naciągane są dwie ligatury. Górna (proksymalna) jest rozciągana i za jej pomocą żyła jest podnoszona o kilka milimetrów, dolna (dystalna) jest wiązana. Ścianę żylną nacina się nożyczkami lub skalpelem tak, aby można było wprowadzić do otworu igłę z dużym wewnętrznym prześwitem lub plastikowy cewnik o średnicy wewnętrznej od 1 do 1,4 mm. Po wprowadzeniu igły lub cewnika do światła żyły zawiązuje się nad nimi drugą (bliższą, górną) ligaturę. Na skórę nakłada się 2-3 jedwabne szwy. Kaniula igły lub cewnika mocowana jest do skóry osobnym szwem oraz dodatkowo paskami taśmy samoprzylepnej. Następnie nałóż aseptyczny bandaż.
Cewnikowanie żył obwodowych wg Seldingera. Technika cewnikowania: opaska uciskowa jest nakładana na dolną jedną trzecią ramienia i linię przerywaną
dobrze zarysowana żyła dołu łokciowego lub inna żyła przedramienia. Żyłka o długości 10-12 cm przechodzi przez światło igły w żyle, następnie igła jest usuwana z żyły, a cewnik jest umieszczany na żyłce pozostawionej w żyle. Cewnik (średnica wewnętrzna
- -1,4 mm) przeprowadza się wzdłuż żyłki do żyły. Linię usuwa się, a pozostawiony w żyle cewnik mocuje się do skóry przedramienia za pomocą szwu i pasków taśmy samoprzylepnej, a następnie podłącza do systemu do wlewów dożylnych roztworów.
Terapię infuzyjną można również prowadzić dotętniczo lub doszpikowo.
Dotętnicze podanie krwi jest wskazane w stanach terminalnych i przedłużającej się hipotonii. Odizolować tętnicę piszczelową promieniową lub tylną. Krew jest wstrzykiwana w kierunku serca pod ciśnieniem 180-200 mm Hg. Sztuka.
Doszpikowe podanie leków jest wskazane w przypadku braku możliwości nakłucia żył odpiszczelowych, przy rozległych oparzeniach. Skrócona igła Beer jest wprowadzana do skrzydła kości biodrowej, kostki. Roztwory, w tym krew, substytuty krwi, leki podaje się z szybkością typową dla wlewów dożylnych.