1. Tylna część barku. Zewnętrzne punkty orientacyjne tylnej części barku. Granice tylnego obszaru barku. Projekcja na skórze głównych formacji nerwowo-naczyniowych tylnej części barku.
2. Warstwy tylnej części ramienia. Tylne łożysko powięziowe barku. Własna powięź barku.
3. Topografia wiązki nerwowo-naczyniowej tylnego odcinka barku. Topografia nerwu promieniowego (n. radialis). Połączenie włókna w tylnym obszarze barku z sąsiednimi regionami.
4. Przedni obszar łokcia. Zewnętrzne punkty orientacyjne przedniej okolicy łokciowej. Granice przedniego obszaru łokcia. Projekcja na skórze głównych formacji nerwowo-naczyniowych przedniego obszaru łokciowego.
5. Warstwy przedniego obszaru łokcia. Żyły okolicy łokcia. Topografia powierzchownych (podskórnych) formacji przedniego obszaru łokcia.
6. Własna powięź przedniego odcinka łokcia. Mięsień Pirogowa. Łóżka powięziowe przedniego odcinka łokciowego.
7. Topografia formacji nerwowo-naczyniowych przedniego odcinka łokcia. Topografia formacji głębokich (podpowięziowych) przedniego odcinka łokciowego.
8. Tylny obszar łokcia. Zewnętrzne punkty orientacyjne tylnej okolicy łokciowej. Granice tylnego obszaru łokcia. Projekcja na skórze głównych formacji nerwowo-naczyniowych tylnego obszaru łokciowego.
9. Warstwy tylnego obszaru łokcia. Torebka maziowa kości łokciowej. Topografia formacji nerwowo-naczyniowych tylnego obszaru łokcia. Topografia tylnego obszaru łokcia.
Topografia pęczka nerwowo-naczyniowego tylnej części barku. Topografia nerwu promieniowego (n. radialis). Połączenie włókna w tylnym obszarze barku z sąsiednimi regionami.
Nerw promieniowy dochodzi do tylnej powierzchni barku z przedniego łożyska powięziowego przez szczelinę między długą i boczną głową mięśnia trójgłowego. Ponadto znajduje się w kanale ramiennym, canalis humeromuscularis, który spiralnie otacza kość ramienną w jej środkowej jednej trzeciej. Jedną ścianę kanału tworzy kość, drugą boczna głowa mięśnia trójgłowego (ryc. 3.18).
W środkowej trzeciej części ramienia canalis humeromuscularis nerw promieniowy przylega bezpośrednio do kości, co tłumaczy występowanie niedowładów lub porażenia po długotrwałym stosowaniu opaski hemostatycznej na środku barku lub w przypadkach uszkodzeń spowodowanych złamaniami trzonu kości ramiennej.
Razem z nerwem idzie głęboka tętnica ramienia, A. profunda brachii, który wkrótce po wystąpieniu wydziela ważne dla krążenia obocznego między obszarami obręczy barkowej i ramienia deltoi-deus, zespalając się z gałęzią naramienną tętnicy piersiowo-barkowej i tętnicami otaczającymi kość ramienną. Na środku 1/3 ramienia a. profunda brachii dzieli się na dwie gałęzie końcowe: a. collateralis radialis i A. środki masowego przekazu. Nerw promieniowy wraz z a. collateralis radialis na granicy środkowej i dolnej jednej trzeciej okolicy przebija boczną przegrodę międzymięśniową i powraca do przedniego łożyska barku, a następnie do przedniego obszaru łokciowego. Tam tętnica zespala się z a. powtarzające się radialis. A. collateralis media zespala się z a. nawroty międzykostne.
W dolnej jednej trzeciej części barku w tylnym łożysku powięziowym przechodzi przez nerw łokciowy z a. collateralis ulnaris superior. Następnie przechodzą do tylnej części łokcia.
Ryż. 3.18. Tylna część ramienia 1 - m. podgrzebieniowy; 2 - mi. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. ramienny; 5-r. mięśniowy a. głębokie brachii; 6 - przyp. skórny brachii medialis; 7 - m. mięsień trójgłowy ramienia (głowa długa); 8-r. mięśniowy r. promieniowy; 9 - mi. mięsień trójgłowy ramienia (głowa boczna); 10 - m. mięsień trójgłowy ramienia (głowa środkowa); 11 - ścięgno m. zapalenie trójgłowe ramienia; 12-n. ulnaris i in. collateralis ulnaris przełożony, 13 - n. skórny antebrachii tylny; 14-a. nośniki zabezpieczenia; 15 - m. anconeus; 16 - m. zginacz łokciowy nadgarstka; 17 - m. trapez; 18 - łopatki kręgosłupa; 19 - m. naramienny; 20-n. pachowy i in. daszkowate ramię tylne, 21 - a. cicumflexa scapulae; 22 - kość ramienna; 23-n. radialis i in. głęboka brachii.Komunikacja włókna w tylnej części barku z sąsiednimi regionami
1. Wzdłuż przebiegu nerwu promieniowego proksymalnie włókno jest połączone z włóknem przedniego łożyska powięziowego barku.
2. Dystalnie- z włóknem dołu łokciowego.
3. wzdłuż głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia jest związany z włóknem dołu pachowego.
Film edukacyjny przedstawiający anatomię tętnic pachowych, ramiennych i ich odgałęzień
Rzut głównego pęczka nerwowo-naczyniowego (a. brachialis i n. medianus) odpowiada linii łączącej punkt znajdujący się na granicy przedniej i środkowej jednej trzeciej szerokości dołu pachowego ze środkiem zgięcia łokciowego. N. medianus w dolnej jednej trzeciej części barku znajduje się 1 cm przyśrodkowo od tętnicy.
^ linia projekcji pęczek nerwowo-naczyniowy odpowiada sulcus bicipitalis medialis. projekcja rz. ulnaris w górnej jednej trzeciej części barku odpowiada rzutowi głównego pęczka nerwowo-naczyniowego.
Skóra grubsze w częściach bocznych niż w części środkowej. powięź powierzchowna
Wygląda jak cienka płytka, luźno połączona z leżącą poniżej własną powięzią. Na granicy z okolicą łokciową tworzy przypadki żył powierzchownych i nerwów skórnych.
^ w tkance podskórnej na bocznej krawędzi m. biceps brachii to boczna żyła odpiszczelowa ramienia, v. cephalica, która na górnej granicy łopatki przechodzi w sulcus deltoideopectoralis; na krawędzi przyśrodkowej - żyła odpiszczelowa przyśrodkowa ramienia, v. bazylika. W górnej trzeciej v. basilica wpływa do jednej z żył ramiennych lub do v. pachowy. Wszędzie V. bazylika znajduje się w tej samej powięzi z n. Cutaneus antebrachii medialis.
^ Powięź barkowa, powięź brachii, tworzy dwa łóżka powięziowe: przednią i tylną. Dwie powięziowe przegrody międzymięśniowe (septa intermusculare laterale et mediale) odchodzą od wewnętrznej powierzchni powięzi; idą głęboko, oddzielając przednie i tylne grupy mięśni i są przyczepione do kości ramiennej. Przednie łożysko jest ograniczone z przodu przez własną powięź, z tyłu przez kość ramienną, a na zewnątrz i wewnątrz przez przegrodę międzymięśniową boczną i środkową. Łożysko to zawiera mięśnie grupy przedniej, zlokalizowane w dwóch warstwach, powierzchownej - m. biceps ramienia, głęboki - m. coracobrachialis w górnej jednej trzeciej i m. brachialis w środkowej i dolnej trzeciej części. Pomiędzy warstwami mięśni znajduje się powięź ramienna głęboka, pod którą znajduje się n. mięśniowo-skórny.
W sulcus bicipitalis medialis znajduje się główny pęczek nerwowo-naczyniowy ramię: A. brachialis z dwoma towarzyszącymi żyłami i n. środkowy. W środkowej jednej trzeciej tętnicy ramiennej zaczyna się tętnica poboczna łokciowa górna, a, collateralis ulnaris superior, która towarzyszy nerwowi łokciowemu, n.. W dolnej jednej trzeciej części ramienia od. brachialis odchodzi od tętnicy pobocznej łokciowej dolnej, a. collateralis ulnaris gorszy, który wraz z główną wiązką nerwowo-naczyniową przechodzi do przedniego obszaru łokciowego. W górnej jednej trzeciej części barku, przyśrodkowo od a. brachialis, w pochewce powięziowej, v. bazylika i n. Cutaneus antebrachii medialis. Do wewnątrz od tętnicy ramiennej i nieco głębiej, w tej samej pochewce powięziowej, leży n. ulnaris.
^ W górnej części ramienia za wszystkimi formacjami nerwowo-naczyniowymi znajduje się największy nerw kończyny górnej - n. promieniowy. W tych szczelinach międzymięśniowych nerwowi towarzyszy tętnica poboczna promieniowa, a. collateralis radialis, - końcowa gałąź a. głęboka brachii.
^ Amputacja barku w środkowej trzeciej części. Z nacięcia skóry, tkanki podskórnej i powięzi własnej wycina się płaty przednie długie i tylne krótkie; odkręca się je w kierunku proksymalnym i nacina mięśnie nożem do amputacji. Przed rozwarstwieniem nerwu promieniowego wstrzykuje się do niego 2% roztwór nowokainy. Mięśnie są napięte i chronione retraktorem; okostną nacina się na obwodzie kości 3 mm powyżej linii cięcia kości i oddziela raszplą w kierunku dystalnym; kość jest cięta piłą do blachy. W kikucie tętnica ramienna, tętnica głęboka barku i poboczne tętnice łokciowe są podwiązane; obetnij nerwy pośrodkowy, łokciowy, promieniowy, mięśniowo-skórny oraz nerw skórny przyśrodkowy przedramienia. Kikut jest zszyty warstwami.
Nr 94 Topografia grzbietu barku. Doktryna amputacji kończyn. Klasyfikacja amputacji ze względu na warunki wykonania: pierwotna, wtórna i powtórna (reamputacja). Amputacja barku w środkowej trzeciej części.
^ Topografia tylnej części barku .
Skóra jest gruba, mocno przylutowana do tkanki podskórnej. Powierzchowna powięź jest reprezentowana przez cienką płytkę. W warstwie podskórnej znajdują się górne i dolne boczne nerwy skórne barku, nn. cutanei brachii lateralis superior et gorszy, tylny nerw skórny barku, n. cutaneus brachii tylny, tylny nerw skórny przedramienia, n. cutaneus antebrachii posterior, przebijając powięź w bruzdzie bicipitalis lateralis. Tylne łożysko powięziowe jest ograniczone z tyłu własną powięzią, z przodu kością ramienną, bocznie i przyśrodkowo przegrodą międzymięśniową boczną i środkową; zawiera M. mięsień trójgłowy ramienia. Własna powięź, pokrywająca mięsień trójgłowy barku, w górnej jednej trzeciej jest z nią luźno połączona, pośrodku ostrogi powięziowe wchodzą w grubość mięśnia, oddzielając od siebie głowy mięśni; w dolnej jednej trzeciej powięź staje się cieńsza i mocno łączy się ze ścięgnem mięśnia. między m. triceps brachii i kości ramiennej to kanał spiralny humeromuscularis, w którym n. radialis i a. profunda brachii z towarzyszącymi żyłami. Na granicy dolnej i środkowej trzeciej części barku ta wiązka nerwowo-naczyniowa przechodzi do przedniego łożyska.
projekcja rz. promieniowy zdefiniowany przez spiralną linię rozciągającą się od dolnej krawędzi m. Latissimus dorsi do punktu znajdującego się na granicy środkowej i dolnej jednej trzeciej rzutu zewnętrznej przegrody międzymięśniowej. Punktem odniesienia dla szybkiego dostępu do niego jest rowek pomiędzy boczną i długą głową mięśnia trójgłowego. W środkowej trzeciej części ramienia n. radialis przylega bezpośrednio do kości, co niekiedy tłumaczy występowanie niedowładu lub porażenia po założeniu opaski hemostatycznej na środek barku lub w przypadkach długotrwałego dociskania barku do krawędzi stołu operacyjnego, np. , podczas znieczulenia.
A. głęboka brachii w środkowej jednej trzeciej łopatki dzieli się na dwie gałęzie końcowe: a. collateralis radialis i A. środki masowego przekazu. Po pierwszym następuje n. radialis i idzie wraz z nim do dołu łokciowego, gdzie zespala się z a. powtarzające się radialis. Drugi biegnie wzdłuż linii środkowej między głowicami wewnętrznymi i zewnętrznymi m. triceps brachii, wnika w grubość jego przyśrodkowej głowy, a następnie zespala się z a. nawroty międzykostne.
^ Amputacja (od łac. amputare - odciąć, odciąć) - operacja odcięcia dystalnej części narządu lub kończyny. Amputacja na poziomie stawu nazywana jest eksartykulacją.
^ Klasyfikacja amputacji opiera się na wskazaniach do interwencji chirurgicznej, jej czasie, sposobach opracowania kikuta kostnego i tkanek miękkich. Wyróżnia się amputacje pierwotne, wtórne oraz reamputacje, czyli amputacje powtarzane. Amputacja zgodnie z podstawowymi wskazaniami jest przeprowadzana w ramach udzielania pomocy chirurgicznej w nagłych wypadkach we wczesnych stadiach - przed rozwojem klinicznych objawów infekcji. Amputację wtórną wykonuje się, gdy środki zachowawcze i leczenie chirurgiczne są nieskuteczne. Powtórne amputacje lub reamputacje wykonuje się po niezadowalających wynikach wcześniej wykonanych cięć kończyn, z błędnymi kikutami uniemożliwiającymi wykonanie protez.
^ Wskazania do amputacji pierwotnej: 1) całkowite lub prawie całkowite oddzielenie kończyny urazowej; 2) rany z uszkodzeniem głównych naczyń, nerwów, tkanek miękkich, ze zmiażdżeniem kości; 3) rozległe otwarte urazy kości i stawów z niemożliwością nastawienia oraz wtórne zaburzenia krążenia; 4) rozległe uszkodzenie tkanek miękkich na ponad 2/3 obwodu kończyny; 5) odmrożenia i rozległe oparzenia graniczące ze zwęgleniem.
^ Wskazania do amputacji wtórnych: I) rozległe urazy tkanek miękkich ze złamaniami kości powikłane infekcją beztlenową; 2) rozległe powikłania ropne złamań kości rurkowatych z niepowodzeniem leczenia zachowawczego; 3) ropne zapalenie stawów w trakcie ich urazu lub przejścia procesu zapalnego z nasady kości z objawami zatrucia i posocznicy; 4) powtarzające się krwawienia erozyjne z dużych naczyń w obecności dużych ran ropnych, rozwijająca się posocznica i wyczerpanie rannego, niepowodzenie leczenia zachowawczego; 5) martwica kończyny w wyniku obliteracji lub podwiązania głównych pni tętniczych; 6) odmrożenia IV stopnia po nekrektomii lub odrzuceniu martwych miejsc. Wskazania do reamputacji: wady kikuta, których nie można usunąć bez ponownej amputacji. Na kończynie górnej wykonuje się reamputację w celu stworzenia funkcjonalnie kompletnego kikuta. Do tej samej grupy operacji należy paliczek I kości śródręcza, operacja Krukenberga i kilka innych operacji. Amputacja barku w środkowej lub dolnej trzeciej części. Z nacięcia skóry, tkanki podskórnej i powięzi własnej wycina się płaty przednie długie i tylne krótkie; odkręca się je w kierunku proksymalnym i nożem do amputacji nacina się mięśnie na poziomie podstaw tych płatów. Przed rozwarstwieniem nerwu promieniowego wstrzykuje się do niego 2% roztwór nowokainy. Mięśnie są napięte i chronione retraktorem; okostną nacina się na obwodzie kości 3 mm powyżej linii cięcia kości i oddziela raszplą w kierunku dystalnym; kość jest cięta piłą do blachy. W kikucie tętnica ramienna, tętnica głęboka barku i poboczne tętnice łokciowe są podwiązane; obetnij nerwy pośrodkowy, łokciowy, promieniowy, mięśniowo-skórny oraz nerw skórny przyśrodkowy przedramienia. Kikut jest zszyty warstwami.
№ 95 Topografia tylnej okolicy łokcia. Staw łokciowy. Przebicie i artrotomia stawu łokciowego.
Tylna okolica łokciowa, regio cubiti posterior. Punkty orientacyjne zewnętrzne: wyrostek łokciowy kości łokciowej oraz tylne przyśrodkowe i boczne bruzdy łokciowe zlokalizowane po obu jej stronach. n jest rzutowane wzdłuż bruzdy łokciowej tylnej przyśrodkowej. ulnaris. Skóra jest gruba i ruchoma. W warstwie podskórnej, powyżej szczytu wyrostka łokciowego, znajduje się woreczek maziowy. Powięź jest mocno zrośnięta z nadkłykciami barku i tylną krawędzią kości łokciowej. Poniżej w sulcus cubitalis posterior medialis znajduje się n. ulnaris. Na górnej granicy regionu nerw łokciowy, któremu towarzyszy a. collateralis ulnaris superior znajduje się w kanale włóknisto-kostnym. Na dolnej granicy regionu nerw łokciowy przechodzi pod m. zginacz łokciowy nadgarstka i m. flexor digitorum superficialis, kierując się do przedniego łożyska przedramienia.
^ Staw łokciowy, articulatio cubiti. Rzut przestrzeni stawowej odpowiada linii poprzecznej przechodzącej 1 cm poniżej nadkłykcia bocznego i 2 cm poniżej nadkłykcia przyśrodkowego. Articulatio cubiti tworzą kości ramienne, łokciowe i promieniowe, które tworzą złożony staw ze wspólną torebką. Wyróżnia trzy stawy: ramieniowo-łokciowy, articulatio humeroulnaris, ramienno-promieniowy, articulatio humeroradialis i promieniowo-łokciowy bliższy, articulatio radioulnaris proximalis. Kształt bloku stawu barkowo-łokciowego determinuje główne ruchy w nim - zgięcie i wyprost. Cylindryczny kształt stawu promieniowo-łokciowego bliższego powoduje ruch tylko wzdłuż osi pionowej – pronację i supinację. Na przedramieniu kapsułka jest przymocowana wzdłuż krawędzi chrząstki stawowej. W miejscu przyczepienia włóknistej kapsułki do szyjki kości promieniowej błona maziowa tworzy przypominający worek skręt, recesus sacciformis. Na zewnątrz kapsułka jest wzmocniona więzadłami bocznymi, więzadłami pobocznymi łokciowymi i promieniowymi, ligg. collateralia ulnare et radiale, a także więzadło pierścieniowe kości promieniowej, lig. promienie pierścieniowe. Przed torebką stawu przylega m.in. brachialis, na którego krawędzi bocznej, bezpośrednio na torebce, znajduje się n. promieniowy. Z tyłu w górnej części staw jest przykryty ścięgnem m. triceps brachii, aw dolnej bocznej - m. supinator i m. ankonus.
W tylnym rowku przyśrodkowym n sąsiaduje z torebką stawową. ulnaris. Torebki maziowe należą głównie do tylnych odcinków stawu i nie komunikują się z jego jamą: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani - w grubości ścięgna m. triceps brachii i bursa subtendinea m. tricipitis brachii - pod ścięgnem, w miejscu przyczepu do kości łokciowej.
^ Dopływ krwi do stawu przeprowadzane przez rete articulare cubiti, utworzone przez gałęzie a. ramienny, a. radialis i a. ulnaris.
Odpływ żylny przechodzi przez żyły o tej samej nazwie. Następuje odpływ limfy
Głębokie naczynia limfatyczne w łokciu i pachowych węzłach chłonnych. Unerwienie jest przeprowadzane przez gałęzie nn. radialis, medianus i n. ulnaris. Przebicie.
№ 96 Topografia przedniej okolicy łokciowej. Przebicie i artrotomia stawu łokciowego.
Skóra jest cienka.
pomiędzy grupami mięśniowymi
Przebicie. Produkuj od tyłu w pozycji pacjenta na zdrowym boku lub na siedząco. Za nakłuciem wykonuje się ramię zgięte w stawie łokciowym pod kątem 135 °; igła jest wstrzykiwana nad czubkiem kości łokciowej i skierowana do przodu. Artrotomia według Voyno-Yasenetsky'ego. W przypadku ropnego zapalenia stawu łokciowego wykonuje się trzy podłużne nacięcia: dwa przednie i jedno tylne. Wykonuje się podłużne nacięcie o długości 3-4 cm przez wszystkie warstwy do torebki stawowej 1 cm przed nadkłykciem przyśrodkowym kości ramiennej. Przez to nacięcie (z przodu przez jamę stawową) wyprowadza się kleszcze na zewnątrz i wykonuje się nad nim drugie podłużne nacięcie o długości 3-4 cm przez wszystkie warstwy, w tym torebkę stawową. Tylne nacięcie wykonuje się warstwami w kierunku podłużnym na zewnątrz od kości łokciowej, bliżej zewnętrznego nadkłykcia kości ramiennej.
№ 97 Topografia przedniej okolicy łokciowej. Odsłonięcie tętnicy ramiennej w przednim odcinku łokciowym.
Okolica łokciowa przednia (fossa łokciowa), regio cubiti anterior (fossa cubiti). Zagłębienie zwane dołem łokciowym, fossa cubiti, jest ograniczone przez trzy wzniesienia mięśniowe: boczne, środkowe i przyśrodkowe. Dolna granica dołu łokciowego przechodzi w rowek promieniowy, sulcus radialis. A. brachialis znajduje się na przyśrodkowej krawędzi m. biceps brachii Na jednym palcu poprzecznym poniżej środka zgięcia łokciowego rzutowane jest miejsce jego podziału na promień, a. promieniowy i łokciowy, a. łokciowe, tętnice. N. radialis jest rzutowany wzdłuż przyśrodkowej krawędzi m. brachioradialis.
Skóra jest cienka. Tkanka podskórna ma strukturę płytkową. W jej warstwie głębokiej, w przypadkach powięzi utworzonych przez powięź powierzchowną, znajdują się żyły i nerwy skórne. Na zewnątrz od sulcus cubitalis anterior lateralis jest v. cephalica towarzyszy n. Cutaneus antebrachii lateralis. Na przyśrodkowej wyniosłości mięśniowej znajduje się v. bazylika, w towarzystwie oddziałów n. Cutaneus antebrachii medialis. Środkowa żyła łokciowa, v. mediana cubiti, to zespolenie żylne biegnące od dołu do góry lub od góry do dołu od v. cefalica do v. bazylika. Gałąź przebijająca własną powięź, w. mediana cubiti jest połączona z żyłami głębokimi przedramienia. Na poziomie nadkłykcia przyśrodkowego przyśrodkowo od v. basilica to powierzchowne łokciowe węzły chłonne, nodi lymphatici cubitales superficiales. Powięź jest wyrażona nierównomiernie: w górnej części jest przerzedzona, zwłaszcza nad ścięgnem m. biceps brachii, a powyżej przyśrodkowej grupy mięśni wygląda jak rozcięgno, ponieważ jest wspierane przez włókna rozciągające ścięgna (rozcięgno bicipitalis), powięź Pirogowa. Własna powięź i jej dwie przegrody tworzą wewnętrzne i zewnętrzne łoże powięziowe. Pod własną powięzią w odpowiednich łożach powięziowych znajdują się dwie warstwy mięśni: w łożu bocznym – mięsień ramienny, m. brachioradialis, a pod nim podpora łukowa, m. supinator; średnio - powierzchownie m. biceps brachii i głębiej m. ramienny; w przyśrodkowej – w pierwszej warstwie okrągły pronator, m. pronator obły, zginacz promieniowy nadgarstka, m. zginacz promieniowy nadgarstka, mięsień dłoniowy długi, m. palmaris longus, zginacz łokciowy nadgarstka, m. flexor carpi ulnaris, aw drugim - powierzchowny zginacz palców, m. powierzchowny zginacz palców.
pomiędzy grupami mięśniowymi w rozszczepieniu przegród międzymięśniowych przechodzą dwie wiązki nerwowo-naczyniowe: boczne (n. radialis i a. collateralis radialis) i przyśrodkowe (a. brachialis i n. medianus). W obrębie dołu łokciowego tętnica promieniowa nawracająca odchodzi od tętnicy promieniowej, a. recurrens radialis, a od łokciowej - wspólna tętnica międzykostna, a. interossea communis, nawracająca tętnica łokciowa, a. nawracający ulnaris - dzieli się na dwie gałęzie: przednią i tylną; R. zespolenia przednie z a. collateralis ulnaris gorszy i r. tylny - z. collateralis ulnaris superior. Tętnice wsteczne i obwodowe, zespalając się ze sobą, tworzą sieć tętnic w przednim i tylnym obszarze łokciowym, rete articulare cubiti, która zapewnia ukrwienie stawu łokciowego. Te same zespolenia są pobocznymi drogami ukrwienia kończyny przy różnym stopniu uszkodzenia i podwiązania tętnicy ramiennej. W miejscu rozwidlenia a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, przyjmujące głębokie naczynia limfatyczne dystalnej kończyny.
^ Odsłonięcie tętnicy ramiennej i nerwu pośrodkowego w dole łokciowym. Pozycja pacjenta na plecach, ramię odwiedzione i supinowane. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej wykonuje się w dole łokciowym wzdłuż linii środkowej; w. mediana basilica jest skrzyżowana między dwoma ligaturami, nerw skórny przyśrodkowy przedramienia jest odciągany za pomocą haczyka. Rozcięgno m jest otwierane wzdłuż rowkowanej sondy. bicipitis brachii. Wewnętrzna krawędź ścięgna mięśnia dwugłowego barku znajduje się powyżej rozcięgna bicipitalis - punkt orientacyjny do znalezienia tętnicy ramiennej.
№ 98 Topografia tylnej części przedramienia i tylnej części dłoni. Operacje panaritium okołopaznokciowego i podpaznokciowego.
Tylny obszar przedramienia, regio antebrachii posterior. Skóra jest pogrubiona, nieaktywna. Tkanka podskórna jest uboga w tkankę tłuszczową. Żyły powierzchowne biorą udział w tworzeniu głównych pni znajdujących się na przedniej powierzchni przedramienia. Unerwienie skóry, oprócz n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, prowadzone przez gałęzie n. cutaneus antebrachii za nerwem promieniowym.
^ powięź powierzchowna słabo wyrażone. Własna powięź wyróżnia się znaczną grubością i jest mocno połączona z kośćmi przedramienia.
Łoże powięziowe odcinka tylnego ograniczona z przodu przez kości przedramienia i błonę międzykostną, z tyłu przez własną powięź, bocznie przez tylną przegrodę międzymięśniową promieniową i przyśrodkowo przez własną powięź, przyczepioną do tylnego brzegu kości łokciowej. Zawiera dwie warstwy mięśni: powierzchowne - długie i krótkie promieniowe prostowniki nadgarstka, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, prostownik palców, m. extensor digitorum, prostownik małego palca, m. extensor digiti minimi, prostownik łokciowy nadgarstka, m. prostownik łokciowy nadgarstka; głęboki - m. supinator, długi mięsień odwodzący kciuk, m. abductor pollicis longus, długie i krótkie prostowniki kciuka, mm. extensores pollicis longus et brevis, prostownik palca wskazującego, m. wskaźnik prostownika. Między warstwami mięśni głęboka powięź. Na powięzi głębokiej znajduje się przestrzeń komórkowa, w której znajduje się wiązka nerwowo-naczyniowa - głęboka gałąź nerwu promieniowego, r. głęboki r. radialis oraz tylną tętnicę międzykostną i nerw, a. interossea posterior z towarzyszącymi żyłami i n. międzykostny tylny. A. interossea posterior znajduje się przyśrodkowo od nerwu. W dolnej trzeciej części a dochodzi do tego samego pola. interossea anterior, przebijając błonę międzykostną.
^ Region tylnej części dłoni, regio dorsi manus. projekcje . Po odwiedzeniu palca wskazującego u podstawy pierwszej kości śródręcza określa się anatomiczną tabakierkę, ograniczoną od strony promieniowej ścięgnami m. odwodziciel kciuka długiego i m. extensor pollicis brevis i ścięgno łokciowe m. prostownik długi kciuka. Na szczycie wyrostka rylcowatego kości łokciowej rzutowane jest r. grzbietowy r. ulnaris, od którego odchodzi 5 grzbietowych nerwów cyfrowych, nn. digitales dorsales, kierując się do unerwienia skóry V, IV i łokciowej strony III palca. Wierzchołek wyrostka rylcowatego promienia odpowiada pozycji r. powierzchowny r. radialis, utworzonych przez nią 5 grzbietowych nerwów cyfrowych unerwia skórę palców I, II oraz stronę promieniową palca III. Skóra jest cienka, ruchoma, zawiera mieszki włosowe i gruczoły łojowe, które mogą być źródłem powstawania czyraków. W warstwie podskórnej źródła żylne zlokalizowane są: po stronie promieniowej - v. cephalica, a z łokciem - v. bazylika. Tworzą się między nimi liczne zespolenia, reprezentujące sieć żylną tylnej części dłoni. V. cephalica towarzyszy r. powierzchowny radialis, w. bazylika - r. grzbietowy r. ulnaris. Powięź jest dobrze zdefiniowana. Na poziomie stawu nadgarstkowego jest pogrubiony i tworzy troczek prostownika, retinaculum extensorum. Pod nim znajduje się 6 kanałów włóknisto-kostnych. Kanały zawierają ścięgna prostowników.
Ręce i palce. Środkową pozycję zajmuje kanał ścięgna m. prostownik palców i m. wskaźnik prostownika. Kanały przyśrodkowe znajdują się m. prostownik cyfrowy minimi, m. prostownik łokciowy nadgarstka. Pochwa maziowa prostownika małego palca, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi, zlokalizowany proksymalnie na poziomie dalszego stawu promieniowo-łokciowego, a dystalnie – poniżej środka piątej kości śródręcza. Pochwa maziowa m. extensor carpi ulnaris rozciąga się od głowy kości łokciowej do przyczepu jej ścięgna do podstawy piątej kości śródręcza. Bocznie od kanału wspólnego prostownika palców znajduje się kanał m. prostownik długi kciuka. Kanał M. odwodziciel kciuka długiego i m. extensor pollicis brevis znajduje się na bocznej powierzchni wyrostka rylcowatego kości promieniowej. W okolicy śródręcza pomiędzy powięzią właściwą a głęboką, pokrywającą grzbiet kości śródręcza i mięśnie międzykostne grzbietowe, znajduje się przestrzeń podrozcięgnowa. Spośród naczyniowych formacji podpowięziowych, a. radialis, zlokalizowane w tkance tabakiery anatomicznej. Od. radialis odejść a. princeps pollicis i A. wskaźnik radialis. Na grzbiecie palców ścięgno prostownika składa się z trzech części: środkowa jest przymocowana do podstawy środkowego, a dwie boczne są przymocowane do podstawy dalszego paliczka. Powyżej paliczka bliższego znajduje się przedłużenie rozcięgna, w którego krawędzie wplecione są ścięgna mięśni robakowatych i międzykostnych. Stawy międzypaliczkowe są wzmocnione więzadłami bocznymi.
^ Z panaritium okołopaznokciowym skóra jest usuwana warstwa po warstwie w postaci wiórów ostrym skalpelem, aż do otwarcia ropnia znajdującego się na bocznej krawędzi paznokcia.
^ Panaryt podpaznokciowy otworzyć przez wycięcie bliższej płytki paznokcia, zgodnie z nagromadzeniem ropy pod nią. Dalsza część płytki paznokcia jest zachowana w celu ochrony wrażliwego łożyska paznokcia. W przypadku panarytu podpaznokciowego, który rozwinął się wokół drzazgi, która wbiła się pod wolny brzeg paznokcia, wykonuje się klinowe wycięcie odcinka płytki paznokcia pokrywającego drzazgę i otaczający ją ropień.
№ 99 Topografia przedniego odcinka przedramienia. Odsłonięcie tętnicy promieniowej w dolnej jednej trzeciej części przedramienia.
^ Projekcja za. promieniowy
^ Projekcja n. ulnaris
Rzut N. medianus
Skóra jest cienka
^ Odsłonięcie tętnicy promieniowej w dolnej jednej trzeciej części przedramienia.
Pozycja pacjenta na plecach, ramię odwiedzione i supinowane. Wzdłuż linii projekcji wykonuje się nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej o długości 6–8 cm. Po przesunięciu powierzchownych żył i nerwów, ich własna powięź jest otwierana wzdłuż wyżłobionej sondy w szczelinie między ścięgnem mięśnia ramienno-promieniowego na zewnątrz a zginaczem promieniowym ręki od wewnątrz. W tkance tłuszczowej pod powięzią własną przedramienia izolowana jest tętnica promieniowa.
№ 100 Topografia przedniej części przedramienia. Dostęp operacyjny do pęczka nerwowo-naczyniowego łokcia.
Przednia część przedramienia, regio antebrachii anterior.
^ Projekcja za. promieniowy biegnie od środka łokcia do wewnętrznej krawędzi wyrostka rylcowatego promienia i odpowiada rowkowi promieniowemu. A. ulnaris jest rzutowany tylko w dolnych dwóch trzecich wzdłuż linii poprowadzonej od wewnętrznego nadkłykcia barku do promieniowej krawędzi kości grochowatej. W górnej jednej trzeciej odchyla się na zewnątrz od tej linii.
^ Projekcja n. ulnaris odpowiada linii łączącej podstawę nadkłykcia przyśrodkowego barku z wewnętrzną krawędzią kości grochowatej.
Rzut N. medianus wzdłuż linii biegnącej od połowy odległości między nadkłykciem przyśrodkowym a ścięgnem m. Mięsień dwugłowy ramienia do połowy odległości między wyrostkami rylcowatymi.
Skóra jest cienka . Powierzchowna powięź jest słabo wyrażona i luźno połączona z własną. W tkance podskórnej na wewnętrznej krawędzi m. brachioradialis znajduje się v. cephalica, któremu towarzyszą gałęzie n. cutaneus antebrachii lateralis, a na przyśrodkowej krawędzi regionu - v. bazylika z gałęziami n. Cutaneus antebrachii medialis. Środkowa żyła przedramienia biegnie wzdłuż linii środkowej, v. mediana antebrachii. Powięź, powięź antebrachii, tworzy wspólny przypadek dla mięśni, naczyń, nerwów i kości przedramienia. Odchodzą od niego dwie przegrody międzymięśniowe, przyczepione do promienia i dzielące przedramię na trzy łóżka powięziowe: przednią, zewnętrzną i tylną. Łożysko przednie jest ograniczone od przodu przez własną powięź, od tyłu przez kości przedramienia i błonę międzykostną, po bokach przez przednią przegrodę międzymięśniową promieniową, a przyśrodkowo przez własną powięź zrośniętą z tylną krawędzią kości łokciowej. Mięśnie w nim znajdują się w 4 warstwach: pierwsza - mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, drugi - m. zginacz digitorum superficialis, trzeci - mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, czwarty - m. pronator czworogłowy. Płytka głęboka własnej powięzi między powierzchownymi i głębokimi zginaczami palców dzieli łożysko na sekcje głębokie i powierzchowne. W dolnej jednej trzeciej części głębokiej znajduje się przestrzeń komórkowa Pirogowa, ograniczona z przodu przez powięź m.in. flexor digitorum profundus i m. zginacz długi kciuka, a z tyłu - powięź m. pronator czworogłowy. Łożysko powięzi bocznej jest utworzone przyśrodkowo przez przednią przegrodę międzymięśniową promieniową, od przodu i po bokach przez powięź właściwą, a od tyłu przez przegrodę międzymięśniową promieniową tylną. Zawiera m.in. brachioradialis, a pod nim w górnej jednej trzeciej - m. supinator, pokryty głęboką powięzią. W tkance szczelin międzymięśniowych przedramienia znajdują się 4 wiązki nerwowo-naczyniowe. Pęczek nerwowo-naczyniowy boczny, składający się z a. radialis i r. powierzchowny r. radialis, zlokalizowany w sulcus radialis. Przyśrodkowa wiązka nerwowo-naczyniowa utworzona przez a. ulnaris z towarzyszącymi żyłami i n. ulnaris, zlokalizowany w sulcus ulnaris. Pęczek nerwowo-naczyniowy łokciowy leży głębiej niż promieniowy. W większym stopniu znajduje się na m. flexor digitorum profundus pod głębokim płatem powięzi, a na granicy z nadgarstkiem - na m. pronator czworogłowy. Dwie kolejne wiązki nerwowo-naczyniowe biegną wzdłuż linii środkowej przedramienia. N. medianus, któremu towarzyszy tętnica o tej samej nazwie, rozciągająca się od a. interossea anterior, znajduje się w górnej jednej trzeciej przedramienia między m. pronator obły. W dolnej jednej trzeciej nerw pośrodkowy znajduje się bezpośrednio pod własną powięzią w bruzdzie środkowej, sulcus medianus. Najgłębsza jest przednia międzykostna wiązka nerwowo-naczyniowa, vasa interossea anteriora i nerw o tej samej nazwie na przedniej powierzchni błony międzykostnej.
^ Dostęp operacyjny do pęczka nerwowo-naczyniowego łokcia. Odsłonięcie tętnicy łokciowej i nerwu łokciowego w środkowej jednej trzeciej przedramienia. Pozycja pacjenta na plecach, ramię odwiedzione i supinowane. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej o długości 5-7 cm wykonuje się wzdłuż linii projekcji poprowadzonej od wewnętrznego nadkłykcia barku do zewnętrznej krawędzi kości grochowatej. Za powierzchownym zginaczem palców odsłonięta jest tętnica łokciowa, a przyśrodkowo od niej nerw łokciowy. Odsłonięcie tętnicy łokciowej i nerwu łokciowego w dolnej jednej trzeciej części przedramienia. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej o długości 6-8 cm wykonuje się 1 cm na zewnątrz od wspomnianej wcześniej linii projekcji. Otwierają własną powięź. Pod zewnętrznym brzegiem ostatniego mięśnia znajduje się tętnica, a przyśrodkowo od niego nerw łokciowy.Odsłonięcie tętnicy łokciowej i nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej rozpoczyna się 4 cm powyżej i 0,5 cm na zewnątrz od kości grochowatej i ciągnie się na dłoni wzdłuż linii oddzielającej uniesienie kciuka. Pochewka pęczka nerwowo-naczyniowego łokcia zostaje otwarta w okolice nadgarstka. Tętnica łokciowa jest odsłonięta na zewnątrz, a nerw o tej samej nazwie jest odsłonięty do wewnątrz.
№ 101 Topografia przedniego odcinka przedramienia. Przestrzeń powięziowo-komórkowa Pirogowa. Drogi rozprzestrzeniania się infekcji ropnej.
Ten rodzaj pozanaczyniowego ucisku tętnicy podobojczykowej, a także często żyły o tej samej nazwie i splotu ramiennego, znany jest w literaturze jako „zespół ucisku ujścia klatki piersiowej”,
turkompressionsyndrome” i nerwowo-naczyniowy zespół ucisku obręczy barkowej.
Ta forma patologii jest bardzo niejednorodna. Ucisk tętnicy może występować w przestrzeni podobojczykowej, na szyi, a nawet w śródpiersiu. Różne anatomiczne formacje aparatu mięśniowo-więzadłowo-kostnego obręczy barkowej, szyi i górnego otworu klatki piersiowej mogą powodować ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego, upośledzenie dopływu krwi do kończyny i zaburzenia neurologiczne.
Zespół ucisku obręczy barkowej objawia się w różnym wieku, ale częściej w wieku 30-40 lat, 2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy głównie prawej kończyny górnej.
Przyczyny ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego zaopatrującego kończynę górną mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte. Ucisk występuje w miejscu jednego z trzech przewężeń anatomicznych, przez które przechodzą naczynia i nerwy od górnego otworu klatki piersiowej do dołu pachowego.
I. Przestrzeń trójkątna ograniczona mięśniami pochyłymi przednimi, środkowymi i od dołu I żebrem. Tętnica podobojczykowa i pnie nerwowe splotu ramiennego przechodzą między mięśniami pochyłymi, a tętnica jest położona przed nerwami i jest podawana do ścięgna mięśnia pochyłego przedniego i do I żebra (ryc. 132, A).Żyła podobojczykowa znajduje się przed mięśniem pochyłym przednim i tętnicą podobojczykową poza tą trójkątną przestrzenią.
Główne przyczyny ucisku tętnicy i nerwów w trójkącie mięśni pochyłych mogą być następujące: 1) zmiany w budowie mięśnia pochyłego przedniego: przyczep szerokiego ścięgna do I żebra; przemieszczenie do przodu przyczepu mięśnia pochyłego środkowego w taki sposób, że tworzy przyczep szeroki z mięśniem pochyłym przednim
Ryż. 132. Główne formy nerwowo-naczyniowych zespołów ucisku obręczy barkowej
i testy funkcjonalne do ich diagnozy:
a - ucisk tętnicy przez żebro szyjne i ucisk tętnicy przez mięsień pochyły; 6 - ucisk tętnicy podobojczykowej w zwężonej przestrzeni obojczykowo-żebrowej (zespół żebrowo-podobojczykowy): c - zespół hiperabdukcji
leniya, a wiązka nerwowo-naczyniowa przechodzi w szczelinę między nimi; przerost mięśnia pochyłego przedniego (na przykład u sportowców); okresowy lub stały skurcz mięśnia pochyłego przedniego, który występuje pod wpływem urazu, odruchowy skurcz z rwą kulszową, nisko położony splot ramienny; 2) żebra szyjne - całkowite lub częściowe blizny łącznotkankowe jako pozostałości żebra szyjnego. Częstotliwość żeber szyjnych wynosi 0,5-4% (Kerley i in., 1962), ale zespół ucisku występuje tylko u 10% pacjentów (Ross, 1959), 2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Obserwuje się różne anatomiczne warianty rozwoju żebra szyjnego: może mieć różne rozmiary, od małego podstawowego procesu do dobrze rozwiniętego. Dodatkowe żebro można połączyć z I żebrem, tworząc bezpośrednio staw lub zespolenie tkanki łącznej w miejscu prezentacji do żebra tętnicy podobojczykowej. Częściej (u 70% pacjentów) występuje obustronne żebro szyjne.
Ucisk naczyniowy występuje zwykle w obecności długiego żebra,
łączenie bezpośrednio lub poprzez nić łącznotkankową z I żebrem, powodujące załamanie i ucisk tętnicy oraz dolnej krawędzi splotu, zwłaszcza podczas wdechu. Zaobserwowaliśmy u pacjentów podczas operacji tworzenie się worka śluzowego między tętnicą a żebrem, prawdopodobnie w wyniku napięcia i tarcia tętnicy w miejscu jej przylegania do żebra.
W patogenezie ucisku w obecności żebra szyjnego istotną rolę odgrywa również mięsień pochyły przedni, co uzasadnia potrzebę jego przecięcia jednocześnie z resekcją żebra szyjnego. Ze względu na anatomiczne położenie naczyń i splotu nerwowego, w obecności krótkiego żebra szyjnego może nie dochodzić do ucisku tętnicy, ale zwykle dochodzi do ucisku splotu ramiennego. Może to tłumaczyć fakt, że objawy ucisku splotu nerwowego obserwuje się znacznie częściej niż tętnic, a objawy ucisku żyły podobojczykowej są bardzo rzadkie.
II. Przestrzeń obojczykowo-obojczykowa (ryc. 132, b). Ucisk naczyń podobojczykowych i pni nerwowych występuje między obojczykiem a żebrem przy obecności szerokiego żebra I i jego wysokim postawieniu, zwłaszcza w pozycji z opuszczoną i cofniętą do tyłu kończyną górną.
Fizjologiczne pominięcie obręczy barkowej ma pewne znaczenie patogenetyczne. W tym przypadku pierwsze żebro może powodować kompresję wiązki (Adamski, 1974). Jest to zgodne z obserwacjami, że zespół ucisku częściej rozwija się u kobiet z fizjologicznym opadaniem obręczy barkowej.
Przyczyną ucisku splotu ramiennego może być struktura samego splotu. Jeśli splot jest utworzony z górnych odcinków piersiowych rdzenia kręgowego, jego dolny tułów zakrzywia się łukowato nad żebrem. Może to powodować podrażnienie splotu i wtórne zmiany w tętnicy podobojczykowej (Adamski, 1974).
Zwężenie górnego wlotu klatki piersiowej na skutek bocznego skrzywienia kręgosłupa szyjno-piersiowego powoduje ucisk w przestrzeni żebrowo-obojczykowej. Złamania obojczyka i I żebra z tworzeniem się nadmiernego kalusa i deformacji, a także guzy obojczyka i tkanek miękkich przestrzeni obojczykowo-żebrowej czasami powodują ucisk tętnicy w tym obszarze (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko , 1975).
III. Wyrostek kruczy łopatki i ścięgna mięśnia piersiowego mniejszego. Ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego występuje w pozycji ostro odwiedzionej i uniesionej kończyny (ryc. 132, b), w związku z czym ta forma ucisku jest znana jako zespół hiperabdukcji (Wright, 1945).
Istnieją różne punkty widzenia dotyczące patogenezy zmian w tętnicy w zespole ucisku obręczy barkowej. Znana jest teoria pierwotnego podrażnienia i zmian w nerwach współczulnych splotu ramiennego, w wyniku czego
występuje przedłużający się skurcz tętnicy, niedożywienie jej ściany przez vasa vasorum, a następnie zmiany organiczne w tętnicy (Ross, 1959 itd.).
Według innej teorii zespół ucisku powoduje bezpośrednie uszkodzenie ściany naczynia, chociaż jego mechanizm nie został wystarczająco wyjaśniony.
Nie ulega jednak wątpliwości, że w patogenezie zespołu ucisku biorą udział mechanizmy nerwowe. Potwierdzeniem zmian w nerwach jest stwierdzenie u pacjentów zaburzeń neurologicznych, które często utrzymują się przez długi czas po operacji.
W miejscu ucisku tętnicy zwykle wykrywane są zmiany w jej ścianie w postaci pogrubienia i zwężenia światła lub niedrożności zakrzepowej w późnym stadium choroby. W wyniku zmian hemodynamicznych i zwyrodnienia ściany tętnicy dystalnej od miejsca zwężenia dochodzi do tętniakowatego poszerzenia tętnicy, tzw. poszerzenia poststenotycznego. Naruszenie laminarnego charakteru przepływu krwi w tym obszarze i degeneracja ściany naczynia prowadzi do powstawania skrzeplin ciemieniowych w rozszerzeniu tętniaka, zatorowości naczyń obwodowych kończyny i całkowitego zamknięcia tętnicy podobojczykowej.
Powtarzająca się zatorowość dystalnego łożyska naczyniowego kończyny odgrywa główną rolę w rozwoju i progresji ciężkiego niedokrwienia kończyny. Początkowo do zatorowości tętnic ręki dochodzi zwykle wraz z rozwojem niedokrwienia poszczególnych palców, które stają się wrażliwe na zimno, z wyraźnie zaznaczonym pulsowaniem w tętnicy promieniowej. Następnie dochodzi do zatorowości tętnic przedramienia, a tętno określa się na tętnicach ramiennych i pachowych lub tylko na tętnicy pachowej. Prowadzi to do rozwoju ciężkiego niedokrwienia ręki, pojawienia się martwicy i zgorzeli poszczególnych paliczków i palców. Rozwój całkowitej okluzji na tym tle może prowadzić do amputacji przedramienia. Tendencja do progresywnego przebiegu uzasadnia konieczność wczesnego, a u części chorych także profilaktycznego, czyli przy braku objawów niedokrwienia, leczenia chirurgicznego żebra szyjnego.
Obraz kliniczny i rozpoznanie Z różnicą w mechanizmie i poziomie kompresji pęczka nerwowo-naczyniowego istnieje podobieństwo w objawach klinicznych choroby, które charakteryzują się zaburzeniami naczyniowymi i neurologicznymi. Według statystyk wielu autorów dominują objawy neurogenne.
h Zmiany naczyniowe występują u większości pacjentów w postaci przewlekłej. Na początku choroby obserwuje się zaburzenia czynnościowe o nieokreślonym charakterze: parestezje, dreszcze, wrażliwość na zimno, drętwienie, chłodna w dotyku kończyna, bladość, bolesność w opuszkach palców. Objawy na tym etapie są podobne do objawów zespołu Raynauda. Pacjenci zauważają zmęczenie dłoni, osłabienie, szczególnie podczas wykonywania niektórych ruchów.
W późniejszym etapie lub w przypadku ostrego przebiegu rozwijają się zmiany troficzne w okolicy opuszków palców, pojawia się plamienie lub sinica skóry dłoni, czasami pojawia się zgorzel jednego lub więcej palców. Pulsacja na tętnicy promieniowej jest zwykle określona, może zanikać lub ulegać osłabieniu w określonym położeniu kończyny, w zależności od mechanizmu ucisku.
Zaburzenia neurologiczne objawiają się zaburzeniami czucia i motoryki pod postacią bólu, parestezji, drętwienia kończyn, zmniejszonej wrażliwości skóry, osłabienia siły mięśniowej, zaniku tkanek miękkich ręki i przedramienia. Ból o różnym nasileniu występuje zwykle w całym ramieniu iw okolicy lędźwiowej
obręczy barkowej i jest jednym z głównych objawów zespołu ucisku. Naruszenie wrażliwości występuje po łokciowej lub promieniowej stronie dłoni i przedramienia. Sinica i wilgoć skóry dłoni, zmiany troficzne w okolicy opuszków palców są również spowodowane podrażnieniem nerwów współczulnych.
Rozpoznanie zespołu ucisku nerwowo-naczyniowego opiera się na rozpoznaniu opisanych wyżej neurologicznych objawów naczyniowych oraz miejscowych objawów ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego w okolicy szyi i obręczy barkowej. Często sami pacjenci zauważają, w której pozycji nasila się ból kończyny i inne objawy. Kontrola i badanie palpacyjne szyi i obręczy barkowej, badanie tętna i szumu naczyniowego na kończynie górnej w określonej pozycji może dostarczyć cennych danych do diagnozy i określenia przyczyny ucisku. Obowiązkowym badaniem jest radiografia kręgosłupa szyjnego (wykrywanie żeber szyjnych, chorób kręgosłupa) i klatki piersiowej (wykrywanie zwężenia przestrzeni żebrowo-obojczykowej, wysokiego ustawienia I żebra itp.).
Duże znaczenie ma arteriografia, aw razie potrzeby flebografia, którą wykonuje się w różnych pozycjach kończyny (Stauer i Raston, 1972). Arteriografia ujawnia zwężenie i poststenotyczne rozszerzenie lub całkowite zamknięcie tętnicy podobojczykowej (ryc. 133).
Dla skutecznego leczenia ważne jest ustalenie przyczyny i stopnia ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego. W klinice i diagnostyce poszczególnych zespołów można wyróżnić pewne cechy w zależności od anatomicznej przyczyny ucisku.
Zespół żeber szyjnych (zespół żeber szyjnych) oraz s i n-drom mięśnia pochyłego przedniego
Ryż. 133. Zwężenie tętnicy podobojczykowej przy odwiedzeniu ramienia do góry i do tyłu (A) i zanik zwężenia w pozycji normalnej (b) u pacjenta z zespołem przedniego odcinka pochyłego
cus) charakteryzuje się podobnymi objawami klinicznymi. Pomimo wrodzonego charakteru patologii żebra szyjnego, a także u części pacjentów z zespołem mięśnia pochyłego przedniego, objawy kliniczne występują zwykle u osób dorosłych.
W początkowym okresie łagodnych zaburzeń neurologicznych i naczyniowych rozpoznanie jest trudne. Spośród obiektywnych znaków można zauważyć następujące. Żebro jest wizualnie lub wyczuwalne w tylnym trójkącie szyjnym. Patrząc od tyłu, można wykryć zmianę konturów mięśnia czworobocznego. Występuje jednostronne uszkodzenie jednej ręki lub pojedynczych palców, w przeciwieństwie do choroby Raynauda. Nad lub pod obojczykiem słychać szmer skurczowy przy głębokim wdechu, uniesieniu barku do góry, widoczny jest wzrost pulsacji w okolicy nadobojczykowej podczas powstawania tętniaka. Ciśnienie tętnicze po stronie zmiany jest obniżone lub nieokreślone, w późnym stadium choroby obserwuje się zanik pulsacji w tętnicach kończyny.
Test Adsona (1951) może dostarczyć cennych danych klinicznych do diagnozy tych dwóch typów zespołu ucisku na wczesnym etapie objawów klinicznych.
Test Adsona (patrz ryc. 132, A). W pozycji siedzącej pacjenta określa się pulsowanie na tętnicy promieniowej i jednocześnie osłuchuje fonendoskopem okolicę nadobojczykową. Następnie proponuje się pacjentowi wziąć głęboki oddech, podnieść głowę (nieco odchylić do tyłu) i przechylić ją w kierunku chorej kończyny. W tej pozycji dochodzi do napięcia mięśnia pochyłego przedniego, aw przypadku zespołu uciskowego zanika lub słabnie pulsowanie na tętnicy promieniowej i słychać szum w okolicy nadobojczykowej.
Zespół obojczykowo-obojczykowy często obserwuje się u osób noszących ciężary na ramionach, ciężkie plecaki, u kobiet o astenicznej budowie z opadającym pasem barkowym. Test kliniczny do wykrywania zespołu (patrz ryc. 132, B): w pozycji z opuszczonym barkiem i cofniętą do tyłu kończyną górną pulsowanie na tętnicy promieniowej słabnie lub zanika i pojawia się szum w okolicy nadobojczykowej.
Na zdjęciach rentgenowskich można zaobserwować zwężenie przestrzeni między obojczykiem a I żebrem. Zespół hiperabdukcji często obserwuje się u osób, które podczas pracy długo trzymają ręce w górze. Test kliniczny w celu identyfikacji zespołu: w pozycji porwania i podniesienia kończyny górnej pionowo w górę następuje zanik lub osłabienie pulsacji w tętnicy promieniowej i pojawienie się szumu w wiązce nerwowo-naczyniowej (patrz ryc. 132, a) . W zespole hiperabdukcji ulgę przynosi opuszczenie ramienia w dół, aw zespole przedniego pochylenia uniesienie barków do góry (Adamski, 1974).
Cennymi danymi diagnostycznymi są flebografia i arteriografia w pozycji odwodzenia kończyny.
Zespoły ucisku naczyniowo-nerwowego należy przede wszystkim różnicować z chorobą Raynauda. Choroba występuje głównie u młodych kobiet. Typowe zmiany na skórze dłoni, napadowe reakcje naczynioruchowe pod wpływem zimna lub pobudzenia emocjonalnego, symetryczne uszkodzenia obu kończyn przemawiają na korzyść choroby Raynauda. W zespole ucisku zmiana jest częściej jednostronna, pogorszenie zwykle wiąże się z pewną pozycją kończyny, przenoszeniem ciężarów; wykryć zaburzenia neurologiczne, a także miejscowe anatomiczne oznaki ucisku za pomocą specjalnych testów klinicznych. Rozpoznanie komplikuje się w późnych stadiach choroby Raynauda, kiedy dochodzi do zmian troficznych w skórze paliczków paznokci na skutek obliteracji tętnic palców i dłoni.
Należy ją różnicować z uszkodzeniem tętnic małokalibrowych u osób pracujących z urządzeniami wibracyjnymi, a także z końcowym zapaleniem tętnic obserwowanym u kobiet w wieku 40-60 lat.
Konieczne jest wykluczenie zatarcia miażdżycy, zatarcia
zapalenie wsierdzia, zespół łuku aorty. Oprócz danych klinicznych decydujące znaczenie może mieć badanie angiograficzne.
Podobne objawy kliniczne obserwuje się w zapaleniu nerwu splotu ramiennego, spondylozie szyjnej, spondyloartrozie, wypadaniu krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym, guzach kręgosłupa i zapaleniu okołostawowym barku. Wartości diagnostyczne mają następujące dane: identyfikacja źródeł przewlekłego zatrucia (alkoholizm, praca z solami metali ciężkich) - z zapaleniem nerwu; ograniczenie ruchomości, zwiększone napięcie mięśni szyi, zmiany radiologiczne w kręgach – ze spondyloartrozą; pojawienie się objawów po urazie, nasilenie bólu podczas kaszlu, poruszania się iw nocy - z wypadnięciem krążka międzykręgowego; miejscowy ból i obecność objawów radiologicznych - z zapaleniem okołostawowym barku. W takich przypadkach potrzebne są badania neurologiczne i ortopedyczne.
Wybór metody leczenia zależy głównie od stopnia nasilenia objawów klinicznych oraz przyczyny, która spowodowała ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego.
Leczenie chirurgiczne jest wskazane u pacjentów z zespołem ucisku, gdy stwierdza się organiczne zmiany w naczyniach: zwężenie, zakrzepicę, tętniak pozazwężeniowy. Operacje rekonstrukcyjne na naczyniach stosuje się na zasadach ogólnych w połączeniu z odbarczeniem, au niektórych chorych także sympatektomią piersiową. Leczenie chirurgiczne jest wskazane, jeśli dokładnie ustalono, że ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego jest spowodowany żebrem szyjnym, uciskiem mięśnia pochyłego przedniego. Konieczne jest działanie w odpowiednim czasie, przed rozwojem wyraźnych zmian organicznych w naczyniach i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Profilaktyczne leczenie chirurgiczne uważamy za uzasadnione. Operacja przeprowadzona w późnym stadium, gdy doszło już do obliteracji tętnic podobojczykowych lub obwodowych, nie prowadzi do wyzdrowienia, a może jedynie zapobiec dalszemu postępowi niedokrwienia. Dekompresję przeprowadza się przez skrzyżowanie przedniego mięśnia pochyłego, usunięcie żebra szyjnego i formacji tkanki łącznej, które uciskają naczynia i splot nerwowy. U części chorych wykonuje się resekcję I żebra i sympatektomię piersiową. Przy ciężkim stopniu zaburzeń krążenia sympatektomia piersiowa jest szczególnie wskazana w połączeniu z innymi operacjami, a także jako niezależna interwencja.
W przypadku zespołu żebrowo-obojczykowego i hiperabdukcji wielu autorów zaleca leczenie zachowawcze (Ross, 1959; Adamski, 1974 itd.). Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku ciężkich zaburzeń z niepowodzeniem leczenia terapeutycznego i rozwojem powikłań.
Ważne jest, aby znaleźć przyczynę ucisku i unikać pozycji kończyn, które prowadzą do ucisku. U pacjentów astenicznych i osłabionych z opadaniem obręczy barkowej wskazana jest kuracja wzmacniająca i gimnastyka w celu wzmocnienia mięśni unoszących obręcz barkową. Ulgę przynosi również zmiana charakteru pracy związana z określonymi ruchami czy pozycjami. Pacjentom otyłym pokazano utratę wagi w celu odciążenia obręczy barkowej. Przy wyraźnym zespole bólowym ulgę może przynieść pozycja na brzuchu ze zwisającymi rękami. Przypisuj fizjoterapię, witaminy B LT B e , B 12 , leki rozszerzające naczynia krwionośne, prozerynę, galanta-min, dibazol.
Wspomniane leczenie terapeutyczne przez kilka tygodni lub miesięcy zwykle skutkuje znaczną poprawą. Jej systematyczne stosowanie zapobiega postępowi zaburzeń.
ZESPÓŁ UCISKU GÓRNEGO OTWORU KLATKI PIERSIOWEJ (zespół ujścia klatki piersiowej)
Ból kończyny górnej i obręczy barkowej może być spowodowany uciskiem pęczka nerwowo-naczyniowego przez różne gęste struktury (kości, więzadła, mięśnie) w otworze klatki piersiowej. Ponieważ wiązka nerwowo-naczyniowa przebiega w ciasnej przestrzeni między obojczykiem a pierwszym żebrem, a także mięśniami pochyłymi na szyi, to przy każdym patologicznym odchyleniu może wystąpić w nich ucisk naczyń lub nerwów. Zespół ten nie ma ani etiologicznej, ani funkcjonalnej jedności i dlatego stanowi poważny problem terapeutyczny. Niektórzy klinicyści w ogóle wątpią w jego istnienie. Ci, którzy ją rozpoznają, nie są przekonani do leczenia chirurgicznego, ponieważ wyniki takiego leczenia są bardzo zmienne.
Przyczyną ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego może być:
1. Prawdziwy zespół pochyły, który rozwija się w wyniku zmian w mięśniu pochyłym przednim: częściej są to warianty anatomiczne mięśnia, rzadziej jego przerost lub skurcz.
2. Zespół żebrowo-obojczykowy - zbyt wąska szczelina między 1 żebrem a obojczykiem.
3. Zespół kruczo-piersiowy - ucisk więzadła przechodzącego od procesu kruczego do mięśnia piersiowego mniejszego. Wraz z nim pojawia się ból, gdy uniesione ręce są uprowadzone.
4. Dodatkowe żebro szyjne.
5. Nowotwory, urazy (krwiak, tętniak rzekomy).
W obrazie klinicznym głównym objawem jest promieniujący, uciążliwy ból w ramieniu. Nasila się po wysiłku i wieczorem. Później dołączają parestezje i zanik mięśni. W wielu przypadkach ból nie ma określonej lokalizacji, a sam pacjent nie potrafi opisać ani jego charakteru, ani miejsca pochodzenia (staw barkowy czy łokciowy), co może wprowadzić lekarza w błąd co do realności dolegliwości. Około 90% pacjentów z AP ma objawy neurologiczne, a tylko 10% jest związanych z problemami tętniczymi lub żylnymi. Czasami ból w przedniej ścianie klatki piersiowej symuluje dusznicę bolesną, co wymaga diagnostyki różnicowej. Nie zawsze jest jasne, jakiego pochodzenia ten ból jest organiczny lub psychiczny. Wielu pacjentów z zespołem długotrwałej kompresji ma również dolegliwości psychiczne, które nakładają się na dolegliwości organiczne. Dokonując diagnozy, musisz najpierw odpowiedzieć na następujące pytania:
1. Jaki jest charakter bólu: organiczny, psychosomatyczny czy złożony?
2. Jakie jest jego pochodzenie: neurogenne czy naczyniowe?
3. lokalizacja bólu (kręgosłup, wlot klatki piersiowej, łokieć, stawy nadgarstka)
Badanie fizykalne jest nieinformacyjne. Podczas badania palpacyjnego czasami obserwuje się ból wzdłuż bocznej powierzchni szyi. Pogarsza się przechylając głowę na stronę zdrową i rozciągając chore ramię. U niektórych pacjentów podczas tego badania tętno zanika na wyprostowanym ramieniu. Ważniejszym objawem jest pojawienie się bólu podczas podnoszenia i rotacji zewnętrznej barku. Spośród objawów neurologicznych bardziej charakterystyczne są strefy niedoczulicy i przeczulicy na ramieniu, rzadziej występują zaburzenia ruchowe. Objawy tętnicze, które występują u 5% wszystkich pacjentów, to przewlekłe niedokrwienie ręki, brak lub osłabienie tętna, ostry zespół niedokrwienny (zakrzepica, zatorowość), zespół Raynauda (białe palce, sinica, gorączka itp.) . Ucisk żył prowadzi do przejściowego lub trwałego obrzęku ramienia, sinicy, powstania żył obocznych na ramieniu i przedniej ścianie klatki piersiowej. Diagnostykę różnicową przeprowadza się przede wszystkim w przypadku osteochondrozy szyjnej, jak pokazano w tabeli N1:
| Zespół kompresji | Osteochondroza szyjna | |
| Początek | powolny | nagły |
| wiek | <40 лет | >40 lat |
| ból przy ucisku w przestrzeni śródmiąższowej | Tak | NIE |
| zaburzenie odruchu | NIE | Tak |
| zaburzenia naczyniowe (puls, ciśnienie krwi itp.) | Tak | NIE |
| przechylenie głowy na zdrową stronę | narastający ból | ustąpienie bólu |
Dodatkowe metody badania.
1. Rentgen kręgosłupa szyjnego i klatki piersiowej Za jego pomocą można wykryć dodatkowe żebro szyjne, które występuje u około 10% wszystkich osób lub anomalię 1 żebra.
2. Elektromiografia (badanie przewodnictwa nerwowego). Wykonuje się go w celu zbadania szybkości przewodzenia impulsu nerwowego. Z jego opóźnieniem możemy mówić o zainteresowaniu jednego lub drugiego nerwu. Jednak to badanie jest bardziej wiarygodne w zespole cieśni nadgarstka niż w zespole ucisku. Dlatego pozytywny wynik testu potwierdza diagnozę, ale negatywny jej nie odrzuca.
3. Angiografia. W zwykłej pozycji pacjenta jest przydatna tylko w przypadku poszerzenia lub tętniaka tętnicy podobojczykowej, a także zakrzepicy lub zatorowości tętnic obwodowych kończyny górnej. Gdy tętnica jest uciskana przez struktury kostne lub więzadła, konieczne jest wykonanie angiografii pozycyjnej z ramieniem uniesionym i obróconym na zewnątrz.
4. Flebografia. Wskazany przy objawach niewydolności żylnej. Przy okresowym obrzęku ręki należy go wykonać w pozycji pozycyjnej (odwodzenie i rotacja ramienia).
Taktyka medyczna
1. Leczenie zachowawcze.
Trudności w postawieniu diagnozy oraz duża liczba niezadowalających wyników leczenia chirurgicznego pacjentów z objawami neurologicznymi wymuszają długotrwałe leczenie zachowawcze. Według wielu autorów te same dolegliwości zgłasza 8,5-26% operowanych pacjentów.
Przede wszystkim zalecany jest zestaw specjalnych ćwiczeń gimnastycznych. Przykład takiego zestawu ćwiczeń podano poniżej. Każde ćwiczenie wykonuje się 10 razy dwa razy dziennie. Kiedy ramię i szyja stają się silniejsze, można zwiększyć liczbę ćwiczeń.
1) Stań prosto z rękami wyciągniętymi na boki, trzymając w każdej ręce ładunek do 2 kg (worek z piaskiem, butelka). a) Ruch ramion w przód iw tył; b) relaksacja; c) poruszanie barkami w przód iw tył; d) relaksacja; e) ruch ramion do przodu; e) rozluźnienie i powtórzenie całego ćwiczenia.
2) Stań prosto z rękami rozłożonymi na boki na wysokości barków. Trzymaj ciężar do 2 kg w każdej ręce. Dłonie są odwrócone. A). unieś ręce na boki i do góry, aż spotkają się nad głową (łokcie wyprostowane); B). rozluźnij się i powtórz ćwiczenie. Uwaga: gdy ramiona stają się silniejsze i ćwiczenie N N 1-2 staje się łatwiejsze do wykonania, należy zwiększyć ciężar do 5, a następnie do 10 kg.
3) Stań twarzą do rogu pokoju i połóż dłonie na każdej ścianie na wysokości ramion. a) powoli wciśnij górną część klatki piersiowej w kąt podczas wdechu; b) powrót do pozycji wyjściowej, wydech w momencie ruchu.
4) Stań prosto, ręce na boki. a) przechyl głowę w lewo, tak aby ucho dotykało barku bez unoszenia barku; b) to samo przechylenie głowy w prawo; c) rozluźnij się i powtórz.
5) Połóż się na podłodze twarzą w dół, ręce blisko tyłu. a) podnieść głowę i klatkę piersiową z podłogi jak najwyżej, wyciągając szyję i czoło do przodu. Przytrzymaj tę pozycję, aż policzysz 3, podczas wdechu; B). wydech i wróć do pozycji wyjściowej.
6) Połóż się na podłodze na plecach z rękami wyciągniętymi na boki. Umieść małą poduszkę pod plecami między łopatkami. a) powoli wdychaj i unieś ręce do góry i do przodu nad głowę; b) zrób wydech i opuść ręce na boki.
W diagnostyce różnicowej, jak iw leczeniu można zastosować wyciąg szyjny, masaż leczniczy, akupunkturę, terapię manualną, fizjoterapię (kołnierz galwaniczny, hydromasaż, amplipulse, magnetoterapia).
Wskazania do zabiegu:
1. Ból nie do zniesienia wymagający użycia leków.
2. Problemy naczyniowe:
tętnicze (tętniak, zator)
żylny (przewlekła niewydolność żylna)
Istnieje bezwzględne wskazanie do operacji z dodatkowym żebrem szyjnym powodującym objawy ucisku.
Jeśli u pacjenta występuje zespół szczeliny uciskowej objawiający się głównie objawami neurologicznymi, to w pierwszym etapie leczenia zaleca się wykonanie minimalnej dekompresji poprzez resekcję mięśnia pochyłego przedniego (skanotomię). W takim przypadku nie należy ograniczać się tylko do jego przecięcia, ponieważ możliwe jest jego późniejsze lutowanie z wiązką nerwów. Należy wyciąć co najmniej 2 cm mięśnia.
Z dodatkowym żebrem szyjnym jest usuwany przez nadobojczykowy dostęp chirurgiczny. Żebro usuwa się w całości aż do wyrostka poprzecznego kręgu.
Podczas usuwania 1 żebra stosuje się dostęp chirurgiczny przez pachę. Cięcie jest zlokalizowane wzdłuż dolnej granicy wzrostu włosów pod pachą. Wrażliwy nerw międzyżebrowo-ramienny jest odciągany na uchwycie. Nerw piersiowy długi (ruchowy) musi zostać oszczędzony, w przeciwnym razie odnerwienie mięśnia zębatego doprowadzi do utraty funkcji łopatki. Zalecane jest usunięcie żebra podokostnowego. Żebro wycina się do wyrostka poprzecznego kręgu (co jest trudne do wykonania) lub do miejsca, w którym uciska nerw.
Gdy tętnica jest ściśnięta dodatkowym lub 1 żebrem, są one usuwane. Jeżeli tętnica jest ektazyjna tylko w odcinku za zwężeniem, wówczas interwencja na niej nie jest wymagana. Z tętniakiem - resekcja tętniaka i protetyka tętnicy.
Przy ucisku żyły podobojczykowej, który doprowadził do zakrzepicy (zespół Pageta-Schrettera), najlepsze efekty daje leczenie zachowawcze (heparynizacja, leki przeciwpłytkowe). Z przerywanym obrzękiem ramienia - przecięcie więzadła kruczo-piersiowego, skalenotomia, usunięcie 1 żebra.
Najważniejszymi formacjami anatomicznymi barku są: tętnica ramienna, nerwy promieniowy, łokciowy i pośrodkowy.Głównym odgałęzieniem tętnicy ramiennej jest tętnica głęboka barku, która rozgałęzia się w jednej trzeciej górnej części barku i przechodzi do kanał spiralny barku wraz z nerwem promieniowym.Nerw pośrodkowy tworzy dwa korzenie pęczków przyśrodkowej i bocznej i schodzi pionowo w dół wzdłuż tętnicy ramiennej, docierając do środka przedramienia. Nerw łokciowy, odchylający się do środka i do tyłu, leży w rowku łokciowym na tylnej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej i wychodzi na przedniej powierzchni przedramienia. Nerw promieniowy znajduje się w kanale spiralnym barku wraz z tętnicą głęboką barku i unerwia tylną grupę mięśni barku. W dole łokciowym nerw promieniowy wchodzi na przednią powierzchnię torebki stawu łokciowego i dzieli się na gałęzie przednie i tylne (głębokie i powierzchowne). W przypadku złamania kości ramiennej możliwe jest uszkodzenie nerwu promieniowego, gdyż leży on bezpośrednio na kości.W dnie dołu łokciowego, pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego barku, przebiega tętnica ramienna i nerw pośrodkowy Tętnica ramienna dzieli się na tętnicę promieniową i łokciową na dolnej krawędzi dołu łokciowego. Każda tętnica ma dwie żyły. Tętnica promieniowa biegnie wzdłuż promieniowej strony przedramienia naprzeciw palca pierwszego, tętnica łokciowa - po stronie łokciowej naprzeciw palca piątego. Na tętnicy promieniowej jest punkt tętna. Naprzeciw trzeciego palca pośrodku przedniego obszaru przedramienia znajduje się nerw pośrodkowy. Wraz z nerwem pośrodkowym nie ma naczyń, nerw łokciowy przechodzi wraz z tętnicą łokciową. W tkance podskórnej okolicy łokciowej boczne i przyśrodkowe żyły odpiszczelowe ramienia tworzą różne zespolenia, które służą do wstrzyknięć dożylnych.W przypadku uszkodzenia tętnicy przepływ krwi w kończynie prawie zawsze można odtworzyć mikrochirurgicznie, jeśli istnieje obwodowy krwioobieg włośniczkowy i pełny odpływ żylny. Podczas zszywania nerwów szyte są tylko osłonki nerwów i to wyłącznie mikrochirurgicznie. Nerw rośnie od środkowego końca do obwodu w tempie 1 mm dziennie. Jeśli nerw jest uszkodzony, naczynia są zatarte, a kanał stwardniały.
13. Tętnice przedramienia
W dole łokciowym tętnica ramienna daje początek dwóm niezależnym tętnicom - łokciowej i promieniowej, zlokalizowanym po dłoniowej stronie przedramienia. Schodząc wzdłuż kości o tej samej nazwie, sztuka dostarcza krew do stawu łokciowego, skóry i mięśni przedramienia. Linia projekcji tętnicy promieniowej biegnie od środka odległości między nadkłykciami kości ramiennej do wyrostka rylcowatego kości promieniowej (punkt tętna). Dostęp do tętnicy jest bezpośredni, ponieważ w pobliżu nie ma nerwu. Linia projekcji tętnicy łokciowej biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej do kości grochowatej. W środkowej i dolnej jednej trzeciej przedramienia dostęp do dzieła jest okrężny, ponieważ f. łokciowy.
14. Nerwy przedramienia.
Nerw łokciowy wchodzi do canalis ulnaris, następnie przechodzi do przedramienia w bruzdzie ulnaris, gdzie towarzyszy tętnicy i żyłom o tej samej nazwie. Na przedramieniu nerw łokciowy wydziela gałęzie mięśniowe. Cienkie gałęzie odchodzą od niego do torebki stawu łokciowego. W dolnej jednej trzeciej przedramienia od nerwu łokciowego zaczyna się gałąź grzbietowa, która przechodzi na tylną powierzchnię przedramienia między zginaczem łokciowym ręki a kością łokciową. Przebijając własną powięź przedramienia na wysokości głowy kości łokciowej gałąź ta dzieli się na 5 grzbietowych nerwów palców, które unerwiają skórę V, IV i łokciowej strony III palców. Inn wszystkie mięśnie hypothenar. Ponadto głęboka gałąź bierze udział w unerwieniu stawów dłoni. nerw pośrodkowy. W dole łokciowym przechodzi pod rozcięgnem m. biceps brachii, gdzie daje gałęzie do stawu łokciowego. Następnie przenika m. pronator obłego i leży w sulcus medianus. Na przedramieniu nerw pośrodkowy oddaje liczne gałęzie mięśniowe, którymi unerwia mięśnie grupy przedniej przedramienia (zginacze). W dolnej jednej trzeciej przedramienia zaczyna się gałąź dłoniowa nerwu pośrodkowego, który unerwia skórę w okolicy stawu nadgarstkowego, środka dłoni i uniesienia kciuka. Nerw promieniowy wnika w sulcus cubitalis anterior lateralis, na głębokości którego dzieli się na gałęzie powierzchowne i głębokie. In canalis humeromuscularis od n. radialis odchodzi tylny nerw skórny przedramienia, który przebija powięź właściwą barku powyżej nadkłykcia bocznego i unerwia skórę tylnej powierzchni barku, okolicy stawu łokciowego i przedramienia. Gałąź powierzchowna nerwu promieniowego na przedramieniu leży w rowku promieniowym na zewnątrz tętnicy promieniowej. W dolnej jednej trzeciej przedramienia przechodzi do tylnej powierzchni i znajduje się między mięśniem ramienno-promieniowym a kością promieniową. 4-5 cm powyżej wyrostka rylcowatego kości promieniowej gałąź ta przebija własną powięź przedramienia, oddaje gałęzie do podstawy kciuka i dzieli się na 5 grzbietowych nerwów palców. Gałąź głęboka nerwu promieniowego unerwia wszystkie mięśnie tylnej powierzchni przedramienia (prostowniki) oraz mięsień ramienno-promieniowy.