Objawy niedrożności jelit zależą od jej poziomu. Przy dużej niedrożności jelit wymioty pojawiają się wcześnie (wymioty z domieszką żółci są zawsze niepokojącym objawem). Wzdęcia są zwykle łagodne. Wręcz przeciwnie, niedrożność jelita cienkiego pojawia się już po pierwszym dniu życia, kiedy dochodzi do ostrych wzdęć i wymiotów. Na niedrożność jelit wskazuje brak wydzielania smółki.
2. Na czym polega diagnostyka różnicowa niedrożności jelit u noworodków?
Zbadaj obszar odbytu, aby wykluczyć jego atrezję. Następnie wykonuje się zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej. Stopień wypełnienia jelita gazem zależy od stopnia niedrożności. Nie podejmuje się prób różnicowania niedrożności jelita cienkiego i grubego.
A) Wysoka niedrożność (mało gazu w jelitach):
- Atrezja lub zwężenie dwunastnicy.
- Niepełna rotacja jelita ze skrętem jelita środkowego.
- Atrezja jelita czczego.
B) Niska niedrożność (dużo gazów w jelitach):
- Atrezja jelita krętego.
- Niedrożność smółkowa lub czop mekopowy.
- choroba Hirschsprunga
3. W jakich przypadkach wskazane jest wykonanie RTG przewodu pokarmowego z kontrastem?
W przypadku zapalenia otrzewnej lub obecności wolnego gazu w jamie brzusznej natychmiast wykonuje się zwiadowczą laparotomię. W przypadku niepełnego wypróżnienia badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem ujawnia brak typowej dwunastnicy w kształcie podkowy; jego przejście do chudego następuje w prawym górnym kwadrancie brzucha. Pętle jelita cienkiego znajdują się w prawym dolnym rogu.
Dość często dochodzi do rozszerzenia dwunastnicy z płynnym poziomem. W przypadku atrezji dwunastnicy widoczna jest rozdęta dwunastnica, kończąca się ślepo. Irygoskopia jest bardzo pomocna w diagnostyce niedrożności jelita grubego, aw przypadku niedrożności mekopowej - nawet efekt terapeutyczny.
Dane irygoskopię w zależności od rodzaju niedrożności:
A) Atrezja jelita krętego. mikrokolop; nie ma refluksu baru do końcowego odcinka jelita krętego.
B) niedrożność smółkowa. mikrokolop; refluks baru do końcowego odcinka jelita krętego z ubytkami wypełnienia.
V) Wtyczka mekonialna. Jelito grube normalnej wielkości; duże ubytki wypełnienia w lewej połowie.
G) Choroba Hirschsprunga. Zwężenie odbytnicy i esicy; rozszerzenie bliższej części okrężnicy.
4. Jaki jest obraz kliniczny atrezji jelita czczego? Jaka jest różnica między atrezją dwunastnicy a atrezją jelita czczego?
Atrezja przewodu pokarmowego może być zlokalizowana na każdym poziomie: w dwunastnicy (50%), jelicie czczym (45%) lub grubym (5%). Atrezja dwunastnicy wynika z faktu, że w 8-10 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego nie nastąpiła jej rekanalizacja. Przyczyną atrezji jelita czczego i jelita grubego jest naruszenie wewnątrzmacicznego rozwoju naczyń krezki.
A) Z atrezją dwunastnicy pierwszym objawem są wymioty z domieszką żółci (w 85% przypadków atrezja jest zlokalizowana poniżej brodawki Vatera). W pierwszym dniu życia nie ma znaczącego wzdęcia. Około 25% przypadków zarośnięcia dwunastnicy towarzyszy trisomia chromosomu 21. Klasycznym objawem zarośnięcia dwunastnicy są dwa pęcherzyki gazu na zwykłym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej – rozdęty żołądek i górna część dwunastnicy.
Przy zwężeniu dwunastnicy lub niepełnym obrocie jelita ze skrętem jelita środkowego gaz znajduje się również w jelicie cienkim. W takim przypadku konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem, aby wykluczyć niepełną rotację jelit ze skrętem jelita środkowego. W celu skorygowania zarośnięcia dwunastnicy stosuje się zespolenie dwunastniczo-dwunastnicze.
B) Z atrezją jelita czczego, wymiotami z domieszką żółci a umiarkowane lub ciężkie wzdęcia pojawiają się w drugim lub trzecim dniu życia. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej ujawnia rozdęte pętle jelitowe z poziomem płynu; irygoskopia - mikrokody. Nie ma cofania się baru do rozdętych pętli jelitowych. Z innymi wadami rozwojowymi rzadko łączy się atrezję jelita cienkiego. Aby skorygować atrezję, wykonuje się zespolenie koniec do końca z ograniczoną resekcją jelita lub bez.
V) Z atrezją okrężnicy, wymiotami z domieszką żółci występuje po drugim dniu życia; występuje umiarkowane lub ciężkie wzdęcie. Smółka nie odpada. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej ujawnia rozdęte pętle jelitowe z poziomami płynu wskazującymi na niską niedrożność jelit; z irygoskopią - mikrokody, a okrężnica jest niejako „odcięta”. W około 20% przypadków zarośnięciu jelita grubego towarzyszą wady rozwojowe serca, układu mięśniowo-szkieletowego, ściany jamy brzusznej i innych części przewodu pokarmowego. Aby wyeliminować atrezję okrężnicy, wykonuje się ograniczoną resekcję z nałożeniem pierwotnego zespolenia.
5. Obraz kliniczny niepełnej rotacji jelita ze skrętem jelita środkowego. Czy wskazana jest pilna operacja?
W 6-12 tygodniu rozwoju płodu jelito opuszcza jamę brzuszną, rośnie, a następnie wraca do niego, obracając się w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i jest nieruchome. Przy niepełnym obrocie jelita proces jego rotacji i utrwalania zostaje zakłócony. Ten ostatni występuje nieprawidłowo, w wyniku czego zwężenie podstawy krezki predysponuje do skrętu jelit. Obrót jelita środkowego wokół zaopatrującej go w krew tętnicy krezkowej górnej (niepełny obrót jelita ze skrętem jelita środkowego) prowadzi do niedrożności jelita z zaburzeniami krążenia (niedrożność uduszenia).
W związku z zagrożeniem niedokrwieniem jelit wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna. Opóźnienie grozi martwicą całego jelita środkowego i śmiercią. Niepełne wypróżnienie ze skrętem jelita środkowego u wcześniej zdrowego noworodka lub starszego dziecka bez historii operacji powoduje wymioty z żółcią, wzdęcia i pewien stopień wstrząsu. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej ujawnia dwa pęcherzyki gazu i gaz w dystalnej części jelita cienkiego.
W ciężkim stanie dziecka nie są potrzebne żadne inne badania. Pokazano laparotomię. W przypadku wątpliwości co do rozpoznania, a stan dziecka stabilny, wykonuje się zdjęcie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem. Irygoskopia nie jest pokazana. Pozwala na rozpoznanie niepełnej rotacji jelit, ale przy jej pomocy nie można wykluczyć skrętu jelita środkowego. Podczas laparotomii niepełne skręcenie jelita jest korygowane z resekcją jelita cienkiego lub bez, w zależności od ciężkości uszkodzenia niedokrwiennego jelita.
6. Co to jest niedrożność smółkowa? Czym różni się od korka ze smółki?
A) niedrożność smółkowa to zablokowanie końcowego odcinka jelita krętego przez lepką, lepką smółkę. Niedrożność smółkowa jest prawie zawsze związana z mukowiscydozą, chociaż opisywano ją u wcześniaków bez mukowiscydozy. Mukowiscydoza jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. W wyniku trzech głównych sparowanych podziałów na chromosomie 7 dochodzi do zakłócenia transportu chlorków w błonach wierzchołkowych komórek nabłonka. Połączenie zwiększonej lepkości śluzu wytwarzanego przez zmienione gruczoły błony śluzowej jelita z niewydolnością trzustki prowadzi do wzrostu lepkości smółki i niedrożności światła końcowego jelita krętego. Niedrożność smółkowa rozwija się u 15% noworodków z mukowiscydozą.
W 2-3 dobie życia pojawiają się nietolerancje pokarmowe, wymioty z domieszką żółci i wzdęcia. Brzuch jest miękki, drażliwy w badaniu palpacyjnym. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej pokazuje liczne rozszerzone pętle jelitowe bez poziomu płynu (niska niedrożność jelit), czasami prawy dolny kwadrant brzucha ma wygląd matowej szyby (objaw Neuhausera). Irygoskopia ujawnia mikrokody i liczne drobne ubytki wypełnienia w końcowym odcinku jelita krętego (gruba smółka). W przeciwieństwie do większości form niedrożności jelit u noworodków, niedrożność smółkową leczy się chirurgicznie tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, w połączeniu z innymi wadami rozwojowymi (np. atrezją jelit) lub powikłaniami (skręt lub perforacja jelita).
W niepowikłanej niedrożności smółkowej lewatywy z amidotrizoesanu sodu (gastrografin) i płukanie odbytnicy są skuteczne w 60% przypadków. Celem operacji, jeśli jest to wskazane, jest usunięcie smółki blokującej jelito przez ograniczoną resekcję lub enterostomię z ewakuacją smółki i płukaniem dystalnej części jelita.
b) Kiedy korek smółkowy występuje zablokowanie okrężnicy gęstą smółką. W przeciwieństwie do niedrożności smółkowej, czop mekopowy rzadko (mniej niż 5% przypadków) jest związany z mukowiscydozą. Czasami obserwuje się to w chorobie Hirschsprunga, dlatego wraz z nią koniecznie wykonuje się biopsję aspiracyjną odbytnicy, aby wykluczyć to drugie. Ponadto wszyscy pacjenci oznaczają stężenie chlorków w notatce lub przeprowadzają badanie genetyczne w celu wykluczenia mukowiscydozy.
7. Co to jest choroba Hirschsprunga i zapalenie jelit Hirschsprunga?
Neurony unerwiające jelita pochodzą z grzebienia nerwowego. W 5-12 tygodniu ciąży komórki grzebienia nerwowego migrują w kierunku doczaszkowym i ogonowym i rozpraszają się w steku jelitowym (w warstwie mięśniowej tworzą splot Auerbacha, w warstwie podśluzówkowej - splot Meissnera). Choroba Hirschsprunga jest konsekwencją zaburzenia migracji komórek grzebienia nerwowego, w wyniku którego nie rozwijają się śródścienne sploty nerwowe jelita. Niższe unerwienie prowadzi do zwiększenia napięcia jelita grubego i jego niedrożności, bardziej funkcjonalnej niż mechanicznej.
Zazwyczaj Choroba Hirschsprunga obserwowana jako izolowana wada rozwojowa, ale 10% pacjentów ma trisomię chromosomu 21. Noworodki z chorobą Hirschsprunga mają postępujące wzdęcia, wymioty i opóźnioną lub brak smółki w ciągu pierwszych 48 godzin życia. W starszym wieku charakterystyczne są ciągłe zaparcia, wzdęcia i wyczerpanie. Obiektywne badanie ujawnia jedynie ostry obrzęk brzucha. Dane rentgenowskie wskazują na niską niedrożność jelit. Irygoskopia ułatwia diagnozę.
Ponieważ Choroba Hirschsprunga dotyczy zawsze odcinków najbardziej dystalnych, a proksymalnych w różnym stopniu; lewatywa barytowa ujawnia spastyczne skurcze odbytnicy i esicy oraz poszerzenie okrężnicy bliższej. Na korzyść rozpoznania choroby Hirschsprunga przemawia opóźniona (powyżej 24 godzin) ewakuacja środka kontrastowego. Aganglionoza wykryta w biopsji aspiracyjnej odbytnicy potwierdza rozpoznanie. Korekcja chirurgiczna polega na resekcji odcinka dotkniętego agangliozą (odbytnicy i dystalnej części jelita grubego) z zespoleniem.
Zapalenie jelit Hirschsprunga występuje z powodu zastoju treści jelitowej, nadmiernego namnażania się bakterii i uszkodzenia błony śluzowej. Nieleczona może szybko postępować, prowadząc do posocznicy, wstrząsu, a nawet śmierci (w 10% przypadków). W większości przypadków rozwija się u pacjentów nieoperowanych, ale czasami pojawia się po radykalnym zabiegu chirurgicznym.
8. Czym jest inwazja? Jakie jest dla niej podejście terapeutyczne?
Inwazja to wprowadzenie proksymalnego odcinka jelita do światła dystalnego. Zaklinowanie jelita prowadzi do jego obrzęku, zaburzeń krążenia i niedrożności. Około 2/3 przypadków wgłobienia obserwuje się u dzieci poniżej 2 roku życia. Jest to oczywiście spowodowane idiopatycznym przerostem tkanki limfatycznej końcowego odcinka jelita krętego wraz z jego wprowadzeniem do ślepego (wgłębienie krętniczo-kątnicze).
Wgłobienie należy rozważyć, jeśli u wcześniej zdrowego 6-9-miesięcznego dziecka wystąpią skurczowe bóle brzucha, wymioty i krwawe stolce. Brzuch jest zwykle spuchnięty. Guz jest wyczuwalny w prawym dolnym kwadrancie lub w środkowej części brzucha lub pojawia się uczucie pustki w prawym obszarze biodrowym (objaw tańca). Zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej ujawnia objawy niskiej niedrożności jelit lub guza w prawym dolnym kwadrancie brzucha. Wprowadzenie baru lub powietrza do odbytnicy ma zastosowanie nie tylko w celach diagnostycznych, ale również terapeutycznych.
Irrigoskopia ujawnia niedrożność okrężnicy. Bar nie przedostaje się do leżącego nad nim jelita. Prostowanie wgłobienia poprzez ostrożne zwiększanie ciśnienia hydrostatycznego zawiesiny baru (zbiornik z nim podnoszony jest nie więcej niż o 30 cm) lub ciśnienia powietrza (nie więcej niż 120 cm słupa wody) jest skuteczne w 90% przypadków. Przy obrazie klinicznym sepsy lub zapalenia otrzewnej taka ekspansja jest przeciwwskazana ze względu na ryzyko perforacji jelit. Jeśli próba rozprężenia hydrostatycznego nie powiedzie się, wskazana jest laparotomia i rozprężenie ręczne. Rzadziej zachodzi potrzeba resekcji jelita i zespolenia. W 5% przypadków dochodzi do nawrotu wgłobienia.
PS Objaw Dansy(J.B.H. Dance, 1797-1832, lekarz francuski) - uczucie pustki, które pojawia się podczas badania palpacyjnego w okolicy prawego biodra; oznaka wgłobienia krętniczo-kątniczego, spowodowana przesunięciem wklęsłej części jelita do prawego podżebrza.
9. Jakie wady rozwojowe nie zawsze powodują niedrożność jelit u noworodków i pozostają nierozpoznane?
Chociaż w większości wady te rozpoznawane są w pierwszym tygodniu lub pierwszym miesiącu życia, wszystkie z wyjątkiem zarośnięcia jelit mogą pozostać nierozpoznane aż do starszych dzieci, a nawet dorosłych.
A) Zwężenie dwunastnicy. W przeciwieństwie do atrezji, w zwężeniu występuje tylko zwężenie jelita, a nie całkowita niedrożność. W pierwszych latach życia, gdy dziecko otrzymuje mleko, preparaty mleczne lub papkowate jedzenie, może się nie pojawić. Przy nawracających bólach brzucha i objawach niedrożności żołądka wskazane jest wykonanie kontrastowego badania rentgenowskiego górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwłaszcza u dzieci z trisomią chromosomów 21.
B) Niepełna rotacja jelit. W 1/3 przypadków niepełne wypróżnienie rozpoznaje się po pierwszym miesiącu życia. Towarzyszy mu okresowy ból brzucha i zwykle rozpoznaje się go na podstawie kontrastowego badania rentgenowskiego górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku niedrożności jelit u dzieci nie poddanych zabiegom chirurgicznym w jamie brzusznej należy pomyśleć o niepełnym skręcie jelita ze skrętem jelita środkowego.
V) niedrożność smółkowa. Dzieci z mukowiscydozą często cierpią na zaparcia. Połączenie zaparć i bólu w prawym dolnym kwadrancie brzucha wskazuje na niedrożność jelita cienkiego. Lewatywa z amidotrizoesanu sodu jest stosowana nie tylko w celach diagnostycznych, ale także terapeutycznych.
G) Choroba Hirschsprunga. W 1/3 przypadków choroba jest diagnozowana w wieku powyżej 1 roku. Przedłużające się zaparcia niereagujące na leczenie są wskazaniem do biopsji odbytnicy, zwłaszcza u pacjentów z trisomią 21. Wgłobienie. W 1/3 przypadków wgłobienie występuje po 2 roku życia. U 1/3 pacjentów z wgłobieniem starszym niż 2 lata stwierdza się zmiany patologiczne predysponujące do tego schorzenia (polip, guz, krwiak, uchyłek Meckela).
Różne typy nieciągłości jelita cienkiego są najczęstszą przyczyną wrodzonej niedrożności jelit u noworodków i można je morfologicznie podzielić na zwężenia i atrezje. Atrezja jelita cienkiego jest najczęstszą z tych anomalii i występuje u 1:1000 noworodków, u 1/3 dzieci te rodzą się przedwcześnie lub z masą ciała mniejszą niż powinna być w danym wieku ciążowym. Anomalia rzadko jest uwarunkowana genetycznie, mniej niż 1% dzieci ma chromosomy lub inne powiązane anomalie.
Większość zarośnięć jelita cienkiego jest wynikiem lokalnych zaburzeń krążenia przedporodowego w rozwijającym się jelicie z martwicą niedokrwienną i późniejszą reabsorpcją („resorpcją”) zajętego odcinka (segmentów). Za hipotezą niedokrwienia przemawia współistniejąca patologia, taka jak wewnątrzmaciczna, malrotacja i skręt jelita środkowego, niedrożność zakrzepowo-zatorowa, przepuklina wewnętrzna krezki i uduszenie pętli jelitowych w gastroschisis lub przepuklinie pępowinowej. a zmiany histochemiczne obserwuje się na 20 cm powyżej „dna” proksymalnego odcinka zarośniętego. Dystalne odcinki jelita są zapadnięte, ponieważ w okresie prenatalnym nie były niczym wypełnione, ale potencjalnie są prawidłowe zarówno pod względem anatomicznym, jak i czynnościowym.
Diagnostyka
Jak najwcześniejsze rozpoznanie atrezji jelit jest niezwykle ważne dla szybkiego rozpoczęcia leczenia. Prenatalne wykrycie wielowodzie i podobno rozszerzonych pętli jelitowych płodu są obiektywnymi wskaźnikami wrodzonej atrezji jelit. Obecność wrodzonej atrezji w rodzinie wskazuje na dziedziczną postać wady. Pourodzeniowym objawem atrezji lub zwężenia jelit jest znaczna objętość treści żołądkowej przy urodzeniu (>20 ml) oraz wymioty z domieszką żółci. U 20% dzieci objawy pojawiają się później niż 24 godziny po urodzeniu. Wzdęcia brzucha często obserwuje się już po urodzeniu, przy czym im mniejsza niedrożność, tym wyraźniejsze wzdęcia. W przypadku atrezji bliższego odcinka jelita czczego obserwuje się obrzęk tylko nadbrzusza, podczas gdy powiększony żołądek i 1-2 pętle jelitowe można wyprofilować przez ścianę jamy brzusznej, a obrzęk ten ustępuje po odessaniu treści przez sondę nosowo-żołądkową . W przypadku opóźnionych objawów i późnego rozpoznania zwiększone ciśnienie w świetle jelita (wewnątrzjelitowe) i/lub wtórne skręty proksymalnego rozciągniętego odcinka atretycznego mogą prowadzić do niedokrwienia, perforacji i zapalenia otrzewnej.
Diagnostyka różnicowa powinna być prowadzona przy następujących chorobach: skręt jelita środkowego, zwężenie jelita, niedrożność smółkowa, zdwojenie torbieli, wewnętrzne, uduszone, czynnościowe z sepsą lub urazem porodowym, a także w wyniku przyjmowania przez matkę różnych leków, dodatkowo z wcześniactwem lub niedoczynnością tarczycy.
Rozpoznanie atrezji jelita cienkiego można w większości przypadków ustalić na podstawie badania rentgenowskiego. Zdjęcia rentgenowskie pokazują rozdęte powietrzem pętle jelitowe z poziomami płynów.
Im mniejsza niedrożność jelit, tym na radiogramach widać bardziej rozdęte pętle jelitowe z obecnością płynu. Czasami stwierdza się zwapnienia w jamie brzusznej, co wskazuje na wewnątrzmaciczną perforację jelita z uwolnieniem smółki do wolnej jamy brzusznej i jej zwapnieniem dystroficznym. W przypadku całkowitej niedrożności zwykle wykonuje się lewatywę barytową w celu określenia stopnia niedrożności, określenia średnicy okrężnicy, wykluczenia atrezji okrężnicy i określenia położenia kątnicy jako wskaźnika malrotacji. Niecałkowita niedrożność górnego odcinka jelita cienkiego pokazuje badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego środkiem kontrastowym w celu określenia lokalizacji i charakteru niedrożności oraz wykluczenia skrętu jelita środkowego.
Kliniczne i radiologiczne objawy zwężenia jelita cienkiego zależą od poziomu i stopnia zwężenia. Rozpoznanie stawiane jest często późno, w wieku kilku lat, co tłumaczą objawy subkliniczne i dane z badań.
Klasyfikacja morfologiczna atrezji jelita cienkiego z podziałem na 4 typy (І-IV) ma znaczenie zarówno prognostyczne, jak i dla określenia taktyki leczenia. Najczęściej atrezja pojedyncza, ale w 6-12% przypadków atrezja mnoga, ponadto u 5% dzieci zarośnięcie jelita cienkiego łączy się z atrezją jelita grubego. Wygląd segmentu atretycznego zależy od rodzaju okluzji, ale we wszystkich przypadkach odcinek proksymalny jest najbardziej rozszerzony bezpośrednio nad miejscem niedrożności, a przy późnych objawach, a zatem późnej diagnozie, obszar ten zwykle nie perystaltuje i jego żywotność jest wątpliwa.
- ? Zwężenia (12%) charakteryzują się miejscowym zwężeniem jelita w ograniczonym zakresie bez przerwania drożności i bez ubytku krezki. Długość jelita jest prawidłowa.
- ? Atrezja typu I (23%) to błona wewnątrz światła lub krótki odcinek atrezji z całkowitą niedrożnością jelita. Ciągłość jelit nie jest naruszona, krezka jest bez ubytków, długość jelita jest prawidłowa.
- ? Atrezja typu II (10%) wygląda jak ślepo kończący się odcinek proksymalny połączony z zapadniętym odcinkiem dystalnym włóknistym sznurem biegnącym wzdłuż krawędzi krezki. Część proksymalna jest rozszerzona i przerośnięta na kilka centymetrów. Krezka bez wad, długość jelita prawidłowa.
- ? Atrezja typu 111(a) (16%) jest podobna do atrezji typu II, ale występuje ubytek krezki w kształcie litery V. Jelito w takich przypadkach można skrócić.
- ? Atrezja typu 111(b) (jabłkowa skórka - skórka jabłkowa) (19%) to atrezja bliższego odcinka jelita czczego, często z malrotacją, brakiem znacznego odcinka tętnicy krezkowej górnej i dużym ubytkiem krezkowym. Dalsza część jest spiralnie skręcona wokół jedynej tętnicy wychodzącej z prawego arkady okrężnicy. Zawsze dochodzi do znacznego skrócenia jelita. Dzieci z tego typu atrezją zwykle rodzą się z niską masą ciała i mogą mieć związane z tym anomalie.
- ? W atrezji typu IV (20%) występuje wiele odcinków atrezji w postaci „wiązki parówek” lub kombinacji typów I-III. Jelito jest zawsze skracane.
Operacja
Ułożenie dziecka na stole operacyjnym na plecach, na podgrzewanym materacu. Żołądek jest leczony, a pole operacyjne osłaniane. Cięcie ściany brzucha jest poprzeczne nad pępkiem, z przecięciem mięśnia prostego brzucha. Okrągłe więzadło jest skrzyżowane między dwoma ligaturami.
Jelito cienkie zostaje wywietrzone do rany. Charakter interwencji zależy od anatomicznych cech patologii.
Kroki są następujące:
- ? Określenie charakteru patologii i możliwej etiologii.
- ? Potwierdzenie drożności dystalnego odcinka jelita cienkiego i grubego poprzez wstrzyknięcie soli fizjologicznej do światła (drożność okrężnicy zwykle potwierdza się irygografią przed operacją).
- ? Resekcja bliższego powiększonego odcinka jelita atrezowanego.
- ? W obecności skrętu jelito jest ostrożnie „rozkręcane”, eliminując skręt, zwłaszcza w atrezji typu III (b).
- ? Ograniczona resekcja odcinka dystalnego.
- ? Jeśli to możliwe, dokładnie określić długość pozostałego jelita proksymalnego i dystalnego od zespolenia, które ma zostać wykonane.
- ? Nałożenie zespolenia jednorzędowego koniec do końca lub koniec do boku.
Podczas pierwszej operacji nie wykonuje się zabiegów mających na celu wydłużenie jelit.
Po operacji obowiązkowa jest stała dekompresja żołądka przez dwuświatłową sondę nosowo-żołądkową. Nie zalecamy zakładania gastrostomii ani wprowadzania sondy poza strefę zespolenia.
Stomia jest wskazana tylko w przypadku zapalenia otrzewnej lub objawów upośledzonego ukrwienia pozostałej części jelita. Oprócz opisanej interwencji konieczne może być odrotowanie odcinka bliższego zarośniętego jelita grubego, resekcja do odcinka dystalnego gałęzi pionowej dwunastnicy i wycięcie lub „oklejenie” dwunastnicy, jeśli jest znacznie poszerzona . W przypadku znacznego skrócenia całkowitej długości jelita (atrezja typu III i IV) zachowane jest jelito przedłużone proksymalnie do atrezji. Ponieważ perystaltyka tego oddziału jest zawsze zaburzona, należy zmniejszyć światło jelita. Maksymalne zachowanie błony śluzowej uzyskuje się przez plikację inwersyjną, którą wykonuje się przed zespoleniem z odcinkiem dystalnym.
Identyfikacja innych obszarów atrezji. Podczas operacji konieczne jest wykluczenie atrezji mnogiej, która występuje w 6-21% przypadków. W tym celu przed operacją wykonuje się irygografię w celu wykluczenia złożonej atrezji jelita grubego, aw trakcie operacji wstrzykuje się sól fizjologiczną do dalszego odcinka jelita cienkiego i monitoruje jej postęp do jelita ślepego.
Pomiar długości jelita. Całkowita długość jelita cienkiego jest mierzona wzdłuż krawędzi antykrezkowej. Długość jelita pozostałego po resekcji ma wartość prognostyczną i determinuje wybór metody rekonstrukcji, zwłaszcza w przypadku atrezji typu III i typu I. Normalnie długość jelita u noworodka donoszonego wynosi około 250 cm, u wcześniaka 115-170 cm.
Strefę atrezji z segmentem proksymalnym rozszerzonym i segmentem dystalnym zwężonym ogranicza się wilgotnymi chusteczkami. Zawartość jelita jest "wydojona" do żołądka, skąd jest aspirowana z obowiązkowym pobraniem do hodowli i wrażliwości. Alternatywnie, zawartość jelita może zostać „wydojona” do poszerzonego odcinka, jeśli ma zostać wycięty. Miazga jelitowa jest nakładana kilka centymetrów powyżej planowanej linii resekcji.
Jeżeli całkowita długość jelita jest prawidłowa (więcej niż 80 cm do kąta krętniczo-kątniczego), wówczas poszerzony odcinek proksymalny wycina się (5-15 cm) do normalnej średnicy, starając się wyciąć jak najbliżej jelita, zachowując krezkę jak najbardziej, aby później, w razie potrzeby, można było z niej skorzystać. Jelito przecina się poprzecznie tak, aby szerokość światła wynosiła 0,5-1,5 cm.W celu „zabezpieczenia” zespolenia należy monitorować prawidłowość ukrwienia jelita. Następnie wykonuje się minimalną resekcję (2-3 cm) odcinka dystalnego, a linia resekcji powinna przebiegać w kierunku skośnym do krawędzi przeciwkrezkowej, tak aby średnice zespolonych odcinków były w przybliżeniu równe, co ułatwia nałożenie jednorzędowe zespolenie koniec do końca lub koniec do boku (według Denis-Browna). Jednak różnica w szerokości światła proksymalnego i dystalnego może wahać się od 2-5 cm, w zależności od odległości od żołądka.
W przypadku zarośnięcia jelita czczego typu III(L) lub wysokiej atrezji jelita czczego odcinek proksymalny należy derotować, a resekcję poszerzonej części można wykonać do dolnej lub środkowej części dwunastnicy bez uszkodzenia brodawki Vatera. Dystalny (skórka jabłkowa) w zaroście typu III(L) może wymagać uwolnienia opasek uciskowych wzdłuż wolnego brzegu dystalnie skręconej i wąskiej krezki, aby uniknąć skręcenia i niewydolności krążenia. Duże ubytki krezki zwykle pozostawia się otwarte, ale podczas resekcji krezki proksymalnej pozostałą po resekcji krezkę można wykorzystać do zamknięcia ubytku. Dodatkowo, aby zapobiec skręceniu tętnicy brzeżnej po zakończeniu zespolenia, należy bardzo ostrożnie wprowadzić jelito do jamy brzusznej w pozycji niecałkowicie obróconej.
Zespolenie koniec do końca lub koniec do boku (według Denisa-Browna) zakłada się szwami wchłanialnymi 5/0 lub 6/0. Krawędzie krezkowe i protivomesenteryczne obszarów zespolonych są połączone uchwytami szwów. „Przednie” brzegi jelita są następnie łączone oddzielnymi szwami surowiczo-mięśniowymi, bez chwytania błony śluzowej. Szwy są wiązane na zewnątrz.
Po wykonaniu półkola zespolenia jelito zostaje obrócone o 180° i zakończone zostaje „tylne” półkole zespolenia. Alternatywnie, tylne półkole można zespolić najpierw przez zawiązanie węzła do wewnątrz, a następnie przednie półkole poprzez zawiązanie węzła na zewnątrz. Linia szwów jest dokładnie badana, upewniając się, że zespolenie jest szczelne.
Wprawdzie w atrezji typu I najlepiej jest wykonać resekcję z zespoleniem, jednak przy wielu błonach dość skutecznie można je „przedziurawić” wprowadzając bougie do światła.
Atrezje mnogie typu IV, które występują w 18% przypadków, są zwykle zlokalizowane w taki sposób, że konieczne jest wycięcie wszystkich obszarów en block za pomocą jednego zespolenia, bez próby narzucenia kilku zespoleń. Ważne jest jednak, aby zachować jak największą długość jelit, aby uniknąć zespołu krótkiego jelita.
Podobną interwencję przeprowadza się również przy zwężeniu i atrezji typu 1. Obecnie nie stosuje się operacji takich jak prosta enteroplastyka poprzeczna, wycięcie błony śluzowej, pomostowanie czy zespolenia boczne. Ponieważ podczas tych zabiegów nie usuwa się funkcjonalnie uszkodzonych odcinków jelita, ryzyko wystąpienia zespołu ślepej pętli jest wysokie.
Ubytek krezki zszywa się osobnymi szwami, starając się nie uchwycić naczyń w szwie i nie przekręcić zespolenia. Zamknięcie dużych ubytków krezkowych może być ułatwione poprzez użycie krezki lewej (zachowanej) podczas resekcji bliższej.
Szycie rany. Jama brzuszna jest dokładnie płukana ciepłą solą fizjologiczną. Jelito zanurza się w jamie brzusznej, uważając, aby nie przekręcić zespolenia. Ścianę brzucha zszywa się przez wszystkie warstwy en masse, z wyjątkiem powięzi Scarpova, ciągłym wchłanialnym szwem monofilamentowym 4/0. Następnie zakłada się szwy wchłanialne na tkankę podskórną i podnaskórkową. Rurki przez zespolenie nie są pozostawiane ani wprowadzane do jamy brzusznej.
W przypadku zaburzenia krążenia (udar niedokrwienny) w przebiegu zarośnięcia jelita dochodzi do znacznego skrócenia, a po resekcji znacznej części lub wielu odcinków atretycznych pozostała długość jelita jest mniejsza niż 80 cm, można zastosować inne interwencje wykonywane, opisane poniżej, z których jednym jest nagrywanie.
Wskazania do oklejania:
Znaczne poszerzenie odcinka bliższego, co jest dość typowe dla atrezji typu III(L) i wysokiej atrezji jelita czczego. W tym przypadku oklejanie pozwala zaoszczędzić długość jelita.
Konieczność „wyrównania” wielkości zespalanych segmentów.
Do korekty nieudanej operacji plikacji inwersji.
Poprawa funkcji uporczywie poszerzonego nieczynnego megadwunastnicy po operacji wysokiego zarośnięcia jelita czczego.
Plastrowanie duodenojejunoplastyki. W pierwotnej interwencji metoda ta jest wskazana w celu zachowania długości jelita (w wysokiej atrezji jelita czczego i atrezji typu 111(b)) oraz w celu zmniejszenia różnicy średnic odcinków zespolenia. Atrezowana część jelita czczego jest derotowana wraz z dwunastnicą, a część przeciwkrezkowa poszerzonego odcinka jest reseowana przez cewnik 22-24F. Resekcję można rozszerzyć w kierunku proksymalnym do gałęzi pionowej dwunastnicy. W celu ułatwienia resekcji i zespolenia można zastosować zszywacz jelitowy. Linię podłużną zespolenia zabezpiecza się wchłanialnym szwem Lamberta 5/0 lub 6/0. Plastrowanie można bezpiecznie (bezpiecznie) wykonać na 20-35 cm, po czym jelito zespala się z odcinkiem dystalnym i umieszcza w jamie brzusznej w takiej samej pozycji jak po operacjach malrotacji, tj. kątnica powinna znajdować się w lewym podżebrzu.
Pplikacja z utworzeniem fałdu. Derotację wstępną i resekcję przeprowadza się w taki sam sposób jak przy tapingu. Aplikacja ma tę zaletę, że zmniejsza ryzyko uszkodzenia szwów i chroni błonę śluzową jelit. Ponadto ta interwencja może pomóc przywrócić perystaltykę. Ponad połowę obwodu antykrezkowego można wkręcić do światła w rozszerzonej części jelita bez niebezpieczeństwa niedrożności, ale należy uważać, aby światło nie zwężało się zbytnio. „Kil” powinien być starannie „wyrównany” i zszyty osobnymi szwami. Główną wadą tej metody jest możliwość rozbieżności linii szwów przez kilka miesięcy, co może wymagać rewizji. Jelito pozostawia się w pozycji derotacji z „wiszącym” połączeniem dwunastniczo-jelitowym, wyprostowanym przez szeroką podstawę krezki i kątnicę w lewym podżebrzu.
Plikacja inwersyjna z usunięciem warstwy surowiczo-mięśniowej (wzdłuż krawędzi przeciwkrezkowej). Podczas stosowania tej metody eliminuje się wadę poprzedniej (rozbieżność szwów) i maksymalnie zachowuje powierzchnię ssącą błony śluzowej. Wycina się jeden (lub dwa) zwężający się pasek surowiczo-mięśniowy. Można to łatwo zrobić poprzez „ustabilizowanie” (umocowanie) proponowanej linii resekcji za pomocą bezpośredniego zacisku atraumatycznego. Pasek jest wycinany, starając się nie uszkodzić błony śluzowej. Krawędzie rany zszywa się ciągłym szwem monofilamentowym. Przed wykonaniem zespolenia z odcinkiem dystalnym należy wyprostować „stępkę” wkręcanej ściany i zszyć brzegi jelita (od strony światła) osobnymi szwami. Średnice prześwitów zespolonych obszarów powinny do siebie odpowiadać, co ułatwia nałożenie zespolenia.
WNIOSEK
Średnia przeżywalność noworodków z atrezją jelit wzrosła z katastrofalnych 10% w 1952 roku do 90% obecnie. Wynikało to przede wszystkim ze zmiany taktyki chirurgicznej – od zespolenia pierwotnego bez resekcji do szerokiej resekcji końca proksymalnego i dystalnego z zespoleniem koniec do końca.
Zrozumienie patogenezy atrezji i zastosowanie technik chirurgicznych w celu zminimalizowania utraty jelit i utrzymania długości jelit zapewni większości dzieci długość jelit wystarczającą do zadowalającej czynności jelit oraz prawidłowego wzrostu i rozwoju. Pomimo postępów w chirurgii, anestezjologii i resuscytacji atrezji typu II 1(b) nadal towarzyszy śmiertelność sięgająca 19% związana ze zgorzelą bliższego końca dystalnego odcinka (7%), niepowodzeniem zespolenia (15%) %) i powstawanie zwężeń (15%). Rokowanie w atrezji jelit determinują również czynniki genetyczne, wcześniactwo (30%), późne objawy, choroby współistniejące, w szczególności mukowiscydoza, malrotacja (45%), przepuklina pępkowa, wytrzewienie oraz, oprócz obecności mnogich atrezji, martwica jelita grubego. proksymalny odcinek zarośnięty, posocznica, zapalenie płuc i powikłania długotrwałego żywienia pozajelitowego.
Częstość występowania powikłań pooperacyjnych, takich jak nieszczelność zespolenia, powstawanie zwężeń, dysfunkcja jelit, zespół ślepej pętli i zespół krótkiego jelita, można zmniejszyć dzięki starannej ocenie sytuacji anatomicznej, skrupulatnej technice chirurgicznej oraz zastosowaniu technik maksymalizujących zachowanie długości jelita. Ze względu na dużą częstość rozbieżności szwów metoda plikacji jest rzadko stosowana.
Zespół krótkiego jelita jest jednym z głównych czynników determinujących wyniki leczenia. Może to być związane z czynnikami predysponującymi, takimi jak martwica jelita grubego wewnątrzmacicznego, czynnikami chirurgicznymi, takimi jak niepotrzebnie rozległa resekcja jelita lub natychmiastowa niewydolność krążenia, oraz powikłaniami pooperacyjnymi. W idealnych warunkach większość dzieci z jelitem cienkim poniżej 25 cm może spodziewać się przeżycia na poziomie 46-70%.
Istnieje kilka technik chirurgicznych, które mogą poprawić wyniki leczenia zespołu krótkiego jelita, w tym antyperystaltyczna rotacja odcinka jelita, wszywanie odcinka okrężnicy do jelita cienkiego oraz metody zwiększania powierzchni błony śluzowej jelita w celu poprawy wchłanianie. Wiele z tych metod, z wyjątkiem metod wydłużania jelita, jest w trakcie badań eksperymentalnych. Technik wydłużania nie należy początkowo stosować, dopóki nie zostaną zastosowane wszystkie zachowawcze metody leczenia zespołu krótkiego jelita, mające na celu adaptację jelit. Pełna adaptacja jelit wymaga od 6 do 18 miesięcy.
Artykuł przygotował i zredagował: chirurgP76.9 Niedrożność jelit noworodka, nieokreślona
Q41 Wrodzona nieobecność, atrezja i zwężenie jelita cienkiego
Q42 Wrodzona nieobecność, atrezja i zwężenie jelita grubego
P75* Niedrożność smółkowa E84.1*
P76.1 Przemijająca niedrożność jelit noworodka
Patogeneza
Większość defektów rurki jelitowej występuje we wczesnych stadiach rozwoju wewnątrzmacicznego (4-10 tygodni) i wiąże się z naruszeniem tworzenia się ściany jelita, światła jelita, wzrostu i rotacji jelit. Od 18-20 tygodnia rozwoju wewnątrzmacicznego u płodu pojawiają się ruchy połykania, a połknięty płyn owodniowy gromadzi się nad miejscem niedrożności, powodując rozszerzenie jelita. Anomalie w rozwoju tylnej części trzustki w 5-7 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego mogą spowodować całkowitą niedrożność dwunastnicy. Uwarunkowane genetycznie mukowiscydoza trzustki w przebiegu mukowiscydozy prowadzi do powstawania gęstej i gęstej smółki – przyczyny niedrożności jelita krętego na poziomie końcowego odcinka. Geneza choroby Hirschsprunga polega na opóźnieniu migracji komórek zwojów nerwowych z grzebieni nerwowych do błony śluzowej jelit, w wyniku czego powstaje strefa aperystaltyczna, przez którą przejście treści jelitowej staje się niemożliwe. Gdy jelito jest skręcone, dopływ krwi do ściany jelita jest zakłócony, co może prowadzić do martwicy i perforacji jelita.
Objawy wrodzonej niedrożności jelit
Po urodzeniu dziecka czas pojawienia się objawów klinicznych i ich nasilenia zależy nie tyle od rodzaju wady, ile od stopnia przeszkody. Wrodzoną niedrożność jelit należy podejrzewać, jeśli w wyniku aspiracji z żołądka bezpośrednio po urodzeniu uzyskano więcej niż 20 ml treści pokarmowej. Istnieją dwa główne charakterystyczne objawy - wymioty z patologicznymi zanieczyszczeniami (żółć, krew, treść jelit) oraz brak stolca przez ponad 24 godziny po urodzeniu. Im dystalniejszy stopień niedrożności, tym później pojawiają się objawy kliniczne i tym wyraźniejsze jest wzdęcie brzucha u dziecka. W przypadku uduszenia (skrętu jelit) pojawia się zespół bólowy, który charakteryzuje się napadami niepokoju i płaczu.
Formularze
Przydziel wysoką i niską niedrożność jelit, poziom podziału to dwunastnica.
W przypadku niedrożności dwunastnicy w 40-62% przypadków charakterystyczne są choroby chromosomalne i połączone anomalie rozwojowe:
- wady serca,
- wady układu wątrobowo-żółciowego,
- Zespół Downa,
- niedokrwistość Fanconiego
W przypadku atrezji jelita cienkiego u 50% dzieci stwierdza się skręt jelit wewnątrzmacicznych, złożone anomalie występują w 38-55% przypadków, aberracje chromosomalne są rzadkie.
Wrodzona niedrożność jelita grubego często łączy się z wrodzoną wadą serca (20-24%), układu mięśniowo-szkieletowego (20%) i układu moczowo-płciowego (20%), rzadko występują choroby chromosomalne.
W przypadku niedrożności smółkowej problemy z oddychaniem mogą pojawić się natychmiast po urodzeniu lub zajęcie płuc może wystąpić później (mieszane mukowiscydoza).
Diagnostyka wrodzonej niedrożności jelit
Rentgen jamy brzusznej (zwykły i ze środkiem kontrastowym) ujawnia poziomy płynów w przypadku małej niedrożności, objaw podwójnego pęcherzyka w niedrożności dwunastnicy, zwapnienia w niedrożności smółkowej lub przedporodowej perforacji jelita. Rozpoznanie choroby Hirschsprunga potwierdza biopsja jelita oraz irygografia.
Diagnoza prenatalna
Wrodzoną niedrożność jelit można podejrzewać już od 16-18 tygodnia rozwoju wewnątrzmacicznego, poprzez poszerzenie obszaru jelita lub żołądka płodu. Średni czas rozpoznania niedrożności jelita cienkiego to 24-30 tygodni, dokładność 57-89%. Wielowodzie pojawia się wcześnie i występuje w 85-95% przypadków, jego występowanie wiąże się z naruszeniem mechanizmów wykorzystania płynu owodniowego w ciele płodu. Wrodzona niedrożność jelita grubego w większości przypadków nie jest diagnozowana, ponieważ płyn jest wchłaniany przez błonę śluzową jelit, w wyniku czego jelito nie rozszerza się. Ważnym kryterium jest brak gaustra i wzrost wielkości brzucha.
Leczenie wrodzonej niedrożności jelit
Stwierdzenie objawów niedrożności jelit wymaga pilnego przeniesienia dziecka do szpitala chirurgicznego. W szpitalu położniczym wprowadza się sondę nosowo-żołądkową w celu odbarczenia żołądka i zapewnienia stałego usuwania treści żołądkowej. Znaczna utrata płynów z wymiotami i do „trzeciej przestrzeni”, często towarzysząca niedrożności jelit, szybko prowadzi do ciężkiego odwodnienia, aż do wstrząsu hipowolemicznego, dlatego terapię infuzyjną należy rozpocząć w szpitalu położniczym, cewnikując żyłę obwodową.
Czas trwania przygotowania przedoperacyjnego zależy od rodzaju i stopnia wrodzonej niedrożności jelit.
Przygotowanie przedoperacyjne
W przypadku podejrzenia skrętu u dziecka operacja jest wykonywana w trybie pilnym. Przygotowanie przedoperacyjne w tym przypadku ogranicza się do 0,5-1 godziny, przeprowadza się terapię infuzyjną 10-15 ml/(kghh) i korektę CBS, przepisuje się leki hemostatyczne, znieczulenie [trimeperydyna w dawce 0,5 mg/kg], jeśli konieczna - wentylacja mechaniczna. Środki diagnostyczne obejmują określenie:
- grupa krwi i czynnik Rh,
- poziom hemoglobiny,
- hematokryt,
- czas krzepnięcia krwi.
U wszystkich dzieci z niedrożnością jelit wykonuje się cewnikowanie żyły centralnej, ponieważ w okresie pooperacyjnym przewiduje się długotrwałą terapię infuzyjną.
Przy niskiej wrodzonej niedrożności jelit operacja nie jest tak pilna. Przygotowanie przedoperacyjne może nastąpić w ciągu 6-24 godzin, co pozwala dodatkowo zbadać dziecko w celu wykrycia nieprawidłowości w rozwoju innych narządów i uzyskania pełniejszej korekcji istniejących zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Przeprowadzaj stały drenaż żołądka i ścisłe rozliczanie ilości wydzieliny. Zalecana jest terapia infuzyjna, podawane są antybiotyki i leki hemostatyczne.
Przy wysokiej wrodzonej niedrożności jelit operację można odłożyć na 1-4 dni, można przeprowadzić pełne badanie dziecka i leczenie wszystkich stwierdzonych naruszeń ważnych narządów oraz stanu wody i elektrolitów. Podczas przygotowania przedoperacyjnego przeprowadza się stały drenaż żołądka, wyklucza się karmienie. Przypisać terapię infuzyjną 70-90 ml / kg dziennie, po 12-24 godzinach od urodzenia można dodać preparaty do żywienia pozajelitowego. Zaburzenia elektrolitowe i hiperbilirubinemia są wyrównane, zalecana jest terapia przeciwbakteryjna i hemostatyczna.
Chirurgiczne leczenie wrodzonej niedrożności jelit
Celem operacji jest przywrócenie drożności przewodu pokarmowego, a tym samym zapewnienie możliwości karmienia dziecka. Objętość operacji zależy od przyczyny niedrożności jelit:
- stomia jelitowa,
- resekcja odcinka jelita z założeniem zespolenia lub stomii,
- nałożenie zespolenia w kształcie litery T,
- prostowanie skrętne,
- ominięcie zespolenia,
- otwarcie światła jelita i opróżnienie czopa smółkowego Intensywna opieka w okresie pooperacyjnym.
W przypadku mało traumatycznych interwencji u noworodków urodzonych o czasie bez chorób współistniejących ekstubację można wykonać natychmiast po zabiegu. U większości dzieci z niedrożnością jelit po operacji wskazana jest przedłużona wentylacja mechaniczna przez 1-5 dni. W tym czasie uśmierzanie bólu zapewnia dożylny wlew opioidowych leków przeciwbólowych [fentanyl w dawce 3-7 mcg/(kghh), trimeperydyna w dawce 0,1-0 mg/(khh)] w skojarzeniu z metamizolem sodowym w dawce dawka 10 mg/kg lub paracetamol w dawce 10 mg/kg. Jeśli założony jest cewnik zewnątrzoponowy, można zastosować ciągły wlew środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej.
Terapia antybakteryjna koniecznie obejmuje leki o działaniu przeciwko bakteriom beztlenowym. Jednocześnie konieczna jest kontrola stanu mikroekologicznego, przeprowadzana co najmniej dwa razy w tygodniu. Kiedy pojawia się perystaltyka, przeprowadza się doustne odkażanie jelita.
12-24 godzin po operacji przepisuje się leki stymulujące motorykę jelit metylosiarczan neostygminy w dawce 0,02 mg / kg
Wszystkim dzieciom po operacji wrodzonej niedrożności jelit pokazano wczesne (12-24 godziny po zabiegu) żywienie pozajelitowe.
Możliwość pełnego żywienia dojelitowego będzie możliwa dopiero po 7-20 dniach, aw niektórych przypadkach potrzeba żywienia pozajelitowego będzie utrzymywać się przez wiele miesięcy (zespół krótkiego jelita). Żywienie dojelitowe staje się możliwe wraz z pojawieniem się przejścia przez przewód pokarmowy. Po operacji niedrożności dwunastnicy karmienie odbywa się za pomocą gęstych mieszanek (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR), które przyczyniają się do szybkiego przywrócenia motoryki żołądka i dwunastnicy.
W przypadku resekcji jelita grubego lub stomii jelita grubego (zespół krótkiego jelita) żywienie prowadzi się mieszankami pierwiastków (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti MCT, Humana LP + MCT) w połączeniu z preparatami enzymatycznymi (pankreatyna).
Jeżeli po operacji zachowane są wszystkie odcinki jelita (usunięcie kolostomii, resekcja niewielkiego odcinka jelita) można od razu przystąpić do karmienia piersią.
We wszystkich przypadkach należy przepisać leki biologiczne (lactobacilli acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadophilus).
Prognoza
Przeżycie po operacji wynosi 42-95%. Niektóre dzieci wymagają powtórnego leczenia chirurgicznego (etap 2). Jeśli po operacji wrodzonej niedrożności jelit zachowane są wszystkie odcinki przewodu pokarmowego, rokowanie jest pomyślne. Pojawiające się problemy związane są z niedożywieniem (niedożywienie, alergie) i dysbakteriozą. Przy znacznych resekcjach jelit powstaje zespół „krótkiego jelita”, w którym występują znaczne problemy związane z odżywianiem i ciężkim niedożywieniem. Żywienie pozajelitowe wymaga wielu długoterminowych hospitalizacji, a czasami powtarzanych operacji. Rokowanie w mukowiscydozie jest złe.
Treść artykułu:
Każda mama wie, czym jest kolka w żołądku noworodka. Czasami bolesny stan okruchów męczy rodziców i prowadzi do beznadziejności. Wiele osób uważa, że nie jest to odstępstwo od normy – przechodzi przez to każde małe dziecko. Musisz tylko uzbroić się w cierpliwość, dziecko podrośnie i wszystko szybko minie. Ale w rzeczywistości musisz uważnie przyjrzeć się okruchom, ponieważ bardzo często poważne choroby można ukryć pod zwykłą kolką w jamie brzusznej. Jedną z takich dolegliwości jest niedrożność jelit.
Jest to rodzaj patologii, w wyniku której nieprawidłowo zachodzi proces przemieszczania spożytego pokarmu do przewodu pokarmowego. U dzieci choroba jest najczęściej wrodzona iw 25% przypadków powstaje nawet na etapie rozwoju wewnątrzmacicznego.
Przyczyną rozwoju niedrożności jelit jest nieprawidłowa budowa narządów trawiennych. Na przykład wydłużenie pewnego odcinka jelita lub zwężenie jego światła (zwężenie), nieprawidłowe zwężenie, infekcja lub brak naturalnych kanałów i otworów w ciele. W tym przypadku patologię określa się jako „atrezję”. Można powiedzieć, że jedna choroba wywołuje drugą. Później porozmawiamy bardziej szczegółowo o niedrożności jelit u noworodków.
Przyczyny niedrożności jelit u noworodków
- zwężenie odźwiernika- jest zwężeniem jednego z odcinków żołądka. Przy tej patologii przepływ pokarmu, a mianowicie mleka, do żołądka dziecka jest zakłócony, o czym świadczy obfita niedomykalność po jedzeniu, w postaci wymiotów przypominających fontannę.
- Wady sąsiednich narządów na przykład trzustka.
- Guz, powstający w świetle jelita, prowokuje powstawanie i rozwój tzw. niedrożności obturacyjnej.
- Robaki powodować obie formy niedrożności: częściową i całkowitą. Obecność robaków w organizmie prowadzi do uwalniania toksyn, co powoduje ból o różnym nasileniu.
- Przeniesiona operacja. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest wyrostek adhezyjny w tej samej części jamy brzusznej. Rzadko zdarza się to u noworodków, częściej u starszych dzieci.
- Wgłobienie. Mierzą się z nim zarówno noworodki, jak i starsze niemowlęta. Pojęcie to należy rozumieć jako patologię, w której część jednego jelita wrasta w drugie. Statystyki pokazują, że zaburzenie to występuje częściej wśród chłopców. Należy zauważyć, że częściej inwazja występuje u dzieci poniżej pierwszego roku życia.
- Nieregularna perystaltyka jelit u małych dzieci. Jest to spowodowane niskim poziomem potasu we krwi. Lekarze nazywają to zjawisko „dynamiczną przeszkodą”.
- Koprostaza- ta koncepcja zakłada gromadzenie się kału w jelitach.
Objawy i formy niedrożności jelit u noworodków
Niedrożność jelit u niemowląt może występować w trzech postaciach:
- Ostry. W tym przypadku występuje skurczowy ból w jamie brzusznej. Może nagle zniknąć po kilku minutach, potem doznania stają się intensywniejsze i powtarzają się co około 10 minut. Wynika to z faktu, że pomimo opóźnienia pokarmu w jelitach organizm nadal stara się wykonywać swoje funkcje. Istnieje proces skurczu ścian jelita, który próbuje przenieść całą zawartość w nim dalej. To właśnie powoduje ból brzucha. Ostra niedrożność może charakteryzować się innymi objawami. Na przykład wzdęcia i zatrzymanie gazów, nudności i wymioty, które początkowo występują w wyniku naruszenia wszystkich procesów w jelitach, a następnie trwają z powodu zatrucia organizmu.
- Chroniczny. Często niedrożność jelit u noworodków może rozwinąć się w postać przewlekłą. Nie ma tu żadnych poważnych objawów. Lekarz może podejrzewać tę postać choroby, jeśli dziecko z jakiegoś powodu nie przybiera na wadze. Czasami pojawiają się nudności i wymioty z domieszką żółci, częste wzdęcia, szczególnie w górnej części.
- Nawracający. Przyczyną występowania nawrotów w tej chorobie jest skręt poszczególnych odcinków jelita grubego. Mogą również wystąpić z powodu możliwego naruszenia przepuklin wewnętrznych itp. Pojawiają się te same klasyczne objawy: nagły ból brzucha, nudności, wymioty i zaparcia. Jedyną różnicą jest to, że wszystkie powyższe objawy mogą nagle pojawić się, pogorszyć, a następnie ustąpić.
Niedrożność jelit u noworodków: diagnostyka i leczenie
Noworodek jest trudny do zdiagnozowania, nie potrafi opisać, co go niepokoi iz jakim natężeniem. W takim przypadku, jeśli rodzice mają jakiekolwiek obawy co do stanu zdrowia dziecka, zdecydowanie muszą to pokazać lekarzowi. Tylko doświadczony specjalista może potwierdzić lub obalić obawy.
Najłatwiejszą metodą diagnozowania tej choroby u małych dzieci jest badanie rentgenowskie. Za pomocą specjalnego sprzętu będzie można nie tylko dokładnie określić obecność choroby, ale także zrozumieć, na jakim etapie ona jest. Jednak to nie wystarcza do pełnej diagnozy, ponieważ zdjęcia rentgenowskie nie zawsze pokazują wiarygodne informacje. W tym wieku dzieci (zwłaszcza wcześniaki) często doświadczają zaburzeń w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego. W połączeniu z prześwietleniem lekarz przepisuje dodatkowe badanie - laparoskopię. Ale biorąc pod uwagę, że jest to nadal interwencja operacyjna (choć nie duża), robią to tylko w wyjątkowych przypadkach.
Po ustaleniu diagnozy lekarz wybiera taktykę leczenia, której szybkość bezpośrednio wpływa na skuteczność. Z reguły w przypadku wrodzonej niedrożności jedyną metodą leczenia w każdym wieku i na wszystkich etapach jest interwencja chirurga. Nie da się wyleczyć tej choroby za pomocą tabletek. To samo dzieje się w przypadku zrostów, a także gromadzenia się kału w jelitach. Im szybciej rodzice stwierdzą obecność problemu i zwrócą się do specjalisty, tym mniej będzie konsekwencji. Jeśli przegapisz ten moment i doprowadzisz stan do martwicy jelita, wówczas jedyną opcją będzie usunięcie określonego segmentu tego narządu.
Kontaktując się na początkowym etapie, najczęściej lekarz przepisuje przebieg leczenia zachowawczego. Na przykład, jeśli dziecko ma chorobę spowodowaną robakami lub niedrożnością dynamiczną, kurs będzie miał na celu wyeliminowanie przyczyny:
- Oczyszczające lewatywy poprawiające czynność jelit.
- Sondy wprowadzane do żołądka. Są tam przez cały czas, co pozwala zmniejszyć obciążenie przewodu pokarmowego.
- Leki zwiększające ilość potasu w organizmie.
Jak masować dziecko z kolką jelitową, zobacz tutaj:
Wynalazek dotyczy medycyny i znajdzie zastosowanie w chirurgii w leczeniu zarośnięcia jelita cienkiego u noworodków. Metodę przeprowadza się w następujący sposób. Wykonaj laparotomię. Ślepy koniec odcinka wylotowego jelita cienkiego wycina się i wprowadza mikrocewnik do jego światła do kąta krętniczo-kątniczego. Po resekcji powiększonego odcinka zespala się odcinek przywodziciela jelita cienkiego z bokiem odpływu, cofając się o 6–8 cm od jego końca, który doprowadzony jest do przedniej ściany bruzdowej przez osobne nacięcie w postaci stomia jelitowa. W okresie pooperacyjnym, począwszy od 2-3 dni, codziennie wstrzykuje się do światła jelita grubego mieszaninę glukozy i poliglucyny, składającą się z równych objętości 40% glukozy i 33% poliglucyny. Ilość wstrzykniętej mieszaniny odpowiada objętości światła odcinka wylotowego jelita cienkiego. Mieszaninę podaje się w ciągu 5 do 10 dni, aż do pojawienia się samodzielnego stolca. Wprowadzenie mieszaniny glukozy i poliglucyny do światła funkcjonalnie uszkodzonego eferentnego odcinka jelita cienkiego przyczynia się do szybszego przywrócenia jego funkcji motoryczno-ewakuacyjnej, a tym samym zapobiega znacznej utracie treści jelitowej przez stomię w kształcie litery T. 4 chory.
Wynalazek dotyczy medycyny i znajdzie zastosowanie w chirurgii w leczeniu zarośnięcia jelita cienkiego u noworodków. Wśród przyczyn wrodzonej niedrożności jelit wymagającej leczenia chirurgicznego w pierwszych dniach życia zarośnięcie jelita cienkiego obserwuje się w 42% przypadków. Śmiertelność pooperacyjna w tej wadzie według autorów krajowych i zagranicznych przekracza 50. Prowadzone badania w literaturze naukowej, medycznej i patentowej ujawniły szereg metod leczenia tej patologii. W monografii „Gastroenterologia chirurgiczna dzieciństwa” (A.G. Pugachev. M. Medicine, 1982, s. 288) na s. 121 i 122 opisują sposób leczenia zarośnięcia jelita cienkiego, który przeprowadza się w następujący sposób. Po laparotomii pętle jelita cienkiego wprowadza się do rany. Rozciągnięty przedni odcinek jelita cienkiego (ryc. 1, pozycja 1) wycina się na 10 ± 15 cm. Następnie między przywodzicielem a odprowadzającymi odcinkami jelita cienkiego nakłada się bezpośrednie zespolenie koniec do końca. Ta metoda ma następujące wady. Po pierwsze, pomimo resekcji dystalnego końca przywodziciela, pozostaje znaczna rozbieżność między jego średnicą a średnicą okrężnicy eferentnej, co znacznie komplikuje wykonanie zespolenia typu koniec do końca. Po drugie, metoda ta nie uwzględnia naruszenia motoryczno-ewakuacyjnej funkcji jelita odprowadzającego, która nie funkcjonowała w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego od momentu powstania zarośnięcia. Nałożenie bezpośredniego zespolenia z funkcjonalnie wadliwą, aw niektórych przypadkach hipoplastyczną eferentną okrężnicą może prowadzić do niepowodzenia tego zespolenia i rozwoju zapalenia otrzewnej. Znana jest metoda leczenia atrezji jelit, która polega na doprowadzeniu do przedniej ściany jamy brzusznej w postaci stomii dwulufowej prowadzącej (ryc. 2, poz. 1) i odwodzącej (ryc. 2, poz. 2) odcinki jelita grubego jelita cienkiego po wstępnej resekcji ich ślepych końcówek („Operative chirurgia”, red. prof. Littmann, Węgierska Akademia Nauk, Budapeszt: s. 477 i 478). Ta metoda jest operacją z wyboru w ciężkim stanie dziecka, gdy radykalna operacja jest przeciwwskazana. Wadą tej metody jest to, że likwidując niedrożność jelit, nie przywraca ciągłości przewodu pokarmowego. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym dzieci te wymagają dodatkowej interwencji mającej na celu połączenie odcinka przywodziciela i odprowadzającego jelita cienkiego. Prototypem wynalazku jest sposób leczenia zarośnięcia jelita cienkiego. Metoda ta polega na resekcji powiększonego odcinka wiodącego odcinka jelita cienkiego i założeniu zespolenia w kształcie litery T końca odcinka wiodącego (ryc. 3, poz. 1) od strony ujścia (ryc. 3, pozycja 2), cofając się o 10 cm od ślepego końca. Następnie wycina się ślepy koniec okrężnicy odprowadzającej i doprowadza do przedniej ściany jamy brzusznej w postaci enterostomii. W literaturze zagranicznej metoda ta znana jest jako operacja Bishopa-Koopa. Enterostomia przy tej metodzie leczenia pełni funkcję odbarczającą, zmniejszając ciśnienie wewnątrz światła w okolicy zespolenia, a tym samym zapobiega jego niepowodzeniu. Wadą tej metody jest to, że przywrócenie funkcji motoryczno-ewakuacyjnej odcinka wydzielinowego jelita cienkiego trwa długo i może prowadzić do znacznej utraty treści jelitowej przez stomię w kształcie litery T, maceracji skóry wokół stomia i wyczerpanie dziecka. Celem wynalazku jest zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym w chirurgicznym leczeniu zarośnięcia jelita cienkiego, spowodowanego przedłużającą się utratą treści jelitowej przez stomię. Cel ten osiąga się poprzez pooperacyjne wprowadzenie mieszaniny glukozy i poliglucyny o wysokiej aktywności osmotycznej i hydrofilowej do światła odcinka ujściowego jelita cienkiego przez mikrocewnik. Implementację metody ilustruje ryc. 4. Metodę przeprowadza się w następujący sposób. Wykonaj laparotomię. Ślepy koniec odcinka ujściowego jelita cienkiego wycina się na 2–3 cm i zakłada mikrocewnik (ryc. 4, poz. 1) o średnicy 2 mm z bocznymi otworami oddalonymi od siebie o 10 cm w świetle odcinka wylotowego na całej jego długości do kąta krętniczo-kątniczego. Następnie wycina się przedłużoną część odcinka wiodącego jelita cienkiego na 10-15 cm, po czym odcinek wiodący (ryc. 4, poz. 2) zespala się z bokiem odcinka wylotowego (ryc. 4, poz. 3) ), cofając się 6-8 cm od jego końca. Koniec odcinka wydzielającego jelita cienkiego doprowadza się przez oddzielne nacięcie do przedniej ściany jamy brzusznej i tworzy się stomię jelitową (ryc. 4, poz. 4). Rana laparotomiczna jest zszywana warstwami. Cewnik mocuje się do skóry przedniej ściany jamy brzusznej. W okresie pooperacyjnym, począwszy od 23 dni. codziennie do światła jelita odprowadzającego wstrzykuje się mieszaninę glukozy i poliglucyny, składającą się z równych objętości 40% glukozy i 33% poliglucyny. Oba leki są dopuszczone do stosowania w praktyce klinicznej. Ilość wstrzykniętej mieszaniny odpowiada objętości światła odcinka wyładowczego jelita cienkiego, którą określa się wzorem V PR 2 x L, gdzie P jest stałą 3,14; R jest promieniem światła okrężnicy odprowadzającej; L to długość odcinka wylotowego jelita cienkiego. 40% roztwór glukozy ma wysoką aktywność osmotyczną (1000 mosmol/l). W rezultacie płynna część osocza z krwioobiegu (aktywność osmotyczna osocza 310 mosmol/l) przedostaje się do światła jelita odprowadzającego, a jego średnica zwiększa się 1,5-2 razy. Poliglucyna, mając wysoką hydrofilowość, zapobiega reabsorpcji wody i długo zatrzymuje uwolniony płyn do światła jelita. Prowadzony codzienny „trening” jelita odprowadzającego przyczynia się do szybszego powrotu jego funkcji motoryczno-ewakuacyjnych. Sposób według wynalazku został przetestowany w klinice chirurgii dziecięcej Rosyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego u pacjentów z atrezją jelita cienkiego. Jako przykład przytoczymy następującą obserwację. Pacjent B. historia choroby N 5958/432, chłopiec, został przyjęty do Kliniki Chirurgii Dziecięcej w 2. dobie. po urodzeniu z rozpoznaniem Wrodzonej całkowitej niedrożności jelit. Po przygotowaniu przedoperacyjnym w znieczuleniu dotchawiczym wykonano prawostronną laparotomię przezodbytniczą. W rewizji narządów jamy brzusznej stwierdzono atrezję jelita cienkiego w odległości 40 cm od więzadła Treitza. Ślepy koniec wiodącego odcinka jelita cienkiego rozszerza się do średnicy 3,5 cm. Dystalny odcinek zapadł się o średnicy do 6 mm i długości około 35 cm. Następnie, po resekcji jej powiększonej części, zespalano okrężnicę doprowadzającą z boku odpływu w odległości 7 cm od jej końca. Koniec okrężnicy odprowadzającej doprowadzony jest do przedniej ściany jamy brzusznej w prawym odcinku biodrowym w postaci stomii jelitowej. Drugiego dnia po zabiegu wprowadzono przez cewnik mieszaninę glukozy z poliglucyną do odcinka wylotowego jelita cienkiego w ilości 10 ml, co odpowiadało objętości światła jelita (V 3,14 x 0,3 x 35 x 10 cm3). W ósmym dniu po operacji znacznie zmniejszyła się ilość wydzieliny przez stomię, pojawił się samodzielny stolec, usunięto cewnik ze światła jelita eferentnego. W 14 dobie okresu pooperacyjnego stomia przestała funkcjonować, stolec był samodzielny 3-4 razy dziennie. Dziecko w stanie dobrym zostało wypisane do domu. Tak więc mieszaninę glukozy i poliglucyny wprowadzano do światła okrężnicy odprowadzającej na 7 dni. po operacji do czasu przywrócenia funkcji motoryczno-ewakuacyjnej, o czym świadczy pojawienie się u dziecka samodzielnego stolca. W porównaniu z pierwowzorem proponowana metoda ma następujące zalety: wprowadzenie w okresie pooperacyjnym do światła niesprawnego czynnościowo odcinka wyładowczego jelita cienkiego mieszaniny glukozy z poliglucyną przyczynia się do szybszego odzyskania jego funkcji motoryczno-ewakuacyjnych a tym samym zapobiega znacznej utracie treści jelitowej przez stomię w kształcie litery T, prowadząc do rozwoju powikłań pooperacyjnych: maceracji skóry wokół stomii i wycieńczenia dziecka.
Prawo
Sposób leczenia atrezji jelita cienkiego u noworodków, polegający na resekcji odcinków jelita cienkiego i założeniu zespolenia w kształcie litery T końca wiodącego odcinka jelita cienkiego do strony ujścia z usunięcie wolnego końca tego ostatniego w postaci stomii, znamienne tym, że przez stomię do odcinka wylotowego jelita cienkiego w całości wprowadzany jest mikrocewnik, przez który w okresie pooperacyjnym wprowadzana jest mieszanina glukozy z poliglucyną podawana codziennie, składająca się z równych objętości 40% roztworu glukozy i 33% roztworu poliglucyny, w ilości równej objętości jelita odprowadzającego, przez 5-10 dni do samodzielnego wypróżnienia.