Technika cewnikowania nakłuć Seldingera. Cewnikowanie żyły centralnej

Ten rodzaj znieczulenia został opracowany przez A. V. Vishnevsky'ego. Stosowany jest w operacjach na kończynach. Opaska uciskowa jest nakładana powyżej poziomu nacięcia, poniżej opaski uciskowej z dwóch lub trzech punktów, przez skórę wykonywane są głębokie podskórne wstrzyknięcia 0,25% roztworu nowokainy (500-800 ml). Roztwór nowokainy wstrzykuje się w miejsca powięziowe, gdzie wchodzi w kontakt z formacjami nerwowymi i wywołuje efekt przeciwbólowy. Ten rodzaj znieczulenia jest szeroko stosowany przy amputacjach kończyn.

Znieczulenie regionalne jest szczególnie szeroko stosowane w praktyce stomatologicznej podczas ekstrakcji zęba, kiedy konieczne jest zablokowanie poszczególnych gałęzi nerwu trójdzielnego. Do produkcji znieczulenia miejscowego stosuje się 0,25 lub 0,5% roztwór nowokainy w soli fizjologicznej. Przed użyciem roztwór nowokainy należy podgrzać do 20-30 °. Aby wzmocnić działanie znieczulające i zmniejszyć szybkość wchłaniania, dodaje się adrenalinę (jedna kropla na 10 ml roztworu nowokainy), ale nie więcej niż 15-20 kropli 0,1% roztworu na jedną operację.

9. Punkcja naczyniowa wg Seldingera.

Nakłucie Seldingera przeprowadza się w celu wprowadzenia cewnika do aorty i jej odgałęzień, przez który można kontrastować naczynia, sondować jamy serca. Igłę o średnicy wewnętrznej 1,5 mm wstrzykuje się bezpośrednio pod więzadło pachwinowe wzdłuż rzutu tętnicy udowej. Przewodnik jest najpierw wprowadzany przez światło igły wprowadzonej do tętnicy, następnie igła jest usuwana, a na przewodnik nakładany jest cewnik polietylenowy o średnicy zewnętrznej 1,2-1,5 mm. Cewnik wraz z przewodnikiem wprowadza się wzdłuż tętnicy udowej, tętnic biodrowych do aorty do pożądanego poziomu. Następnie przewodnik jest usuwany, a do cewnika podłączana jest strzykawka ze środkiem kontrastowym.

Przezskórne nakłucie cewnikowania żyły podobojczykowej: Dostępne są 2 dostępy operacyjne: podobojczykowy i nadobojczykowy. Technika wykonania: Pacjent leży na plecach, ramiona są przyciągnięte do tułowia, wezgłowie stołu operacyjnego jest obniżone o 10-20 stopni, wałek leży pod łopatkami, głowa jest obrócona w kierunku naprzeciwko przebicia. Siedząc u wezgłowia stołu: a) lekarz nakłuwa skórę igłą o długości strzykawki wypełnionej roztworem nowokainy, 1 cm poniżej obojczyka wzdłuż linii oddzielającej środkową i wewnętrzną trzecią część obojczyka;

b) następnie przesuwać igłę przyśrodkowo i ku górze w kierunku górnej krawędzi stawu mostkowo-obojczykowego, okresowo odciągając tłok do tyłu, sprawdzając dopływ krwi do strzykawki. Gdy tylko krew pojawi się w strzykawce, ona i część roztworu nowokainy są wstrzykiwane z powrotem do żyły i strzykawka jest odłączana; c) wprowadzenie przewodnika do igły d) podłączenie cewnika do kaniuli systemu infuzyjnego i przyklejenie plastra do skóry. Wenezja- stosuje się przy słabym ukrwieniu żył odpiszczelowych z przyczyn anatomicznych (duża warstwa tkanki podskórnej, słaby rozwój pni żylnych) lub czynnościowych (wstrząs, hipowolemia) oraz przy długotrwałej terapii infuzyjnej. Zaletą wenesekcji jest wizualna kontrola wprowadzenia cewnika do żyły i jego pewne zamocowanie. Technika: odsłonięcie żyły przez nacięcie liniowe o długości 2-3 cm na przedniej powierzchni kostki przyśrodkowej, wyizolowanie v.saphena magna i wprowadzenie pod nią dwóch ligatur szczelinowych igłą Deschampa, nacięcie ściany żyły a do jego światła wprowadza się kaniulę, igłę lub cewnik, na które naciąga się drugą ligaturę, mocuje się system do transfuzji. Krawędzie rany skórnej są łączone za pomocą szwów. Powikłania: całkowite przecięcie żyły, zakrzepica, zapalenie żył lub zakrzepowe zapalenie żył, zakażenie rany.

Pozycja pacjenta: poziomo, pod obręczą barkową („pod łopatkami”), nie można umieścić rolki. Wezgłowie stołu jest obniżone o 25-30 stopni (pozycja Trendelenburga). Kończynę górną po stronie nakłucia doprowadza się do tułowia, opuszcza się obręcz barkową, asystent ciągnie kończynę górną w dół, obraca głowę o 90 stopni w przeciwnym kierunku. W przypadku ciężkiego stanu pacjenta istnieje możliwość wykonania nakłucia w pozycji półsiedzącej.

Stanowisko lekarza- stanie po stronie nakłucia.

Preferowana strona: racja (uzasadnienie – patrz wyżej).

Igła jest wstrzykiwana w punkt Yoffe, który znajduje się w rogu między boczną krawędzią nasady obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego a górną krawędzią obojczyka. Igła jest skierowana pod kątem 40-45 stopni w stosunku do obojczyka i 15-20 stopni w stosunku do przedniej powierzchni szyi. Podczas przejścia igły w strzykawce powstaje niewielkie podciśnienie. Zwykle możliwe jest dostanie się do żyły w odległości 1-1,5 cm od skóry. Przewód liniowy wprowadza się przez światło igły na głębokość 10-12 cm, po czym igła jest usuwana, podczas gdy przewodnik przylega i pozostaje w żyle. Następnie cewnik jest przesuwany wzdłuż przewodnika ruchami śrubowymi na wcześniej wskazaną głębokość. Jeśli cewnik nie przechodzi swobodnie do żyły, jego obrót wokół własnej osi może pomóc (ostrożnie). Następnie przewód jest usuwany, a do cewnika wprowadzana jest kaniula z zatyczką.

Technika przezskórnego nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej na zasadzie „cewnik przez cewnik”

Nakłucie i cewnikowanie żyły podobojczykowej można przeprowadzić nie tylko zgodnie z zasadą Seldingera („cewnik wzdłuż przewodnika”), ale także zgodnie z zasadą „cewnik przez cewnik” . Najnowsza technika stała się możliwa dzięki nowym technologiom w medycynie. Nakłucie żyły podobojczykowej przeprowadza się za pomocą specjalnej plastikowej kaniuli (cewnika zewnętrznego), zakładanej na igłę do cewnikowania żył centralnych, która służy jako mandryn do nakłuwania. W technice tej niezwykle ważne jest bezurazowe przejście od igły do ​​kaniuli, w wyniku czego występują niewielkie opory przejścia cewnika przez tkanki, a zwłaszcza przez ścianę żyły podobojczykowej. Po wprowadzeniu kaniuli z igłą z mandrynem do żyły, strzykawkę usuwa się z pawilonu igły, trzyma kaniulę (cewnik zewnętrzny) i usuwa igłę. Specjalny cewnik wewnętrzny z trzpieniem wprowadza się przez cewnik zewnętrzny na żądaną głębokość. Grubość wewnętrznego cewnika odpowiada średnicy światła zewnętrznego cewnika. Pawilon cewnika zewnętrznego łączy się za pomocą specjalnego zacisku z pawilonem cewnika wewnętrznego. Z tego ostatniego wydobywa się mandrynkę. Na pawilon nakłada się uszczelnioną pokrywę. Cewnik jest przymocowany do skóry.

Wymagania dotyczące pielęgnacji cewnika

Przed każdorazowym wprowadzeniem substancji leczniczej do cewnika konieczne jest uzyskanie swobodnego przepływu krwi z niego za pomocą strzykawki. Jeśli to się nie powiedzie, a płyn zostanie swobodnie wprowadzony do cewnika, może to być spowodowane:

    z wyjściem cewnika z żyły;

    z obecnością wiszącego skrzepliny, który próbując pobrać krew z cewnika, działa jak zastawka (rzadko obserwowana);

    tak, aby nacięcie cewnika opierało się o ścianę żyły.

Wlew do takiego cewnika jest niemożliwy. Najpierw należy go lekko dokręcić i ponownie spróbować pobrać z niego krew. Jeśli to się nie powiedzie, cewnik musi zostać bezwarunkowo usunięty (niebezpieczeństwo wprowadzenia parażylnego lub choroby zakrzepowo-zatorowej). Wyjąć cewnik z żyły bardzo powoli, tworząc podciśnienie w cewniku ze strzykawką. W ten sposób czasami możliwe jest wydobycie wiszącego skrzepliny z żyły. W tej sytuacji absolutnie niedopuszczalne jest usuwanie cewnika z żyły szybkimi ruchami, ponieważ może to spowodować chorobę zakrzepowo-zatorową.

Aby uniknąć zakrzepicy cewnika po diagnostycznym pobraniu krwi i po każdym wlewie, należy natychmiast przepłukać go dowolnym roztworem infuzji i koniecznie wstrzyknąć do niego antykoagulant (0,2-0,4 ml). Tworzenie się skrzepów krwi można zaobserwować przy silnym kaszlu pacjenta z powodu cofania się krwi do cewnika. Częściej odnotowuje się to na tle powolnego wlewu. W takich przypadkach do przetaczanego roztworu należy dodać heparynę. W przypadku podania płynu w ograniczonej ilości i braku ciągłego wlewu roztworu można zastosować tzw. ml) heparyny w 2 ml wstrzykuje się do cewnika z solą fizjologiczną i zamyka się go specjalnym korkiem lub zatyczką. W ten sposób możliwe jest utrzymanie przetoki naczyniowej przez długi czas. Umieszczenie cewnika w żyle centralnej zapewnia staranną pielęgnację skóry w miejscu wkłucia (codzienne odkażanie miejsca wkłucia i codzienna zmiana aseptycznego opatrunku). Czas przebywania cewnika w żyle podobojczykowej według różnych autorów wynosi od 5 do 60 dni i powinien być określany na podstawie wskazań terapeutycznych, a nie środków zapobiegawczych (V.N. Rodionov, 1996).

Do nakłuć i cewnikowania żył centralnych najczęściej wykorzystuje się żyłę podobojczykową prawą lub żyłę szyjną wewnętrzną.

Cewnik do żyły centralnej to długa, elastyczna rurka służąca do cewnikowania żył centralnych.

Żyły centralne obejmują żyłę główną górną i dolną. Z nazwy jasno wynika, że ​​żyła główna dolna zbiera krew żylną z dolnych części ciała, odpowiednio górnej części głowy i górnej części ciała. Obie żyły wpadają do prawego przedsionka. Podczas umieszczania centralnego cewnika żylnego preferuje się żyłę główną górną, ponieważ dostęp jest bliższy, a jednocześnie zachowana jest mobilność pacjenta.
Prawa i lewa żyła podobojczykowa oraz prawa i lewa żyła szyjna wewnętrzna uchodzą do żyły głównej górnej.

Na niebiesko pokazano prawą i lewą żyłę podobojczykową, żyłę szyjną wewnętrzną i żyłę główną górną.

Wskazania i przeciwwskazania

Istnieją następujące wskazania do cewnikowania żył centralnych:

  • Złożone operacje z możliwą masową utratą krwi;
  • Operacje na otwartym sercu z AIK i ogólnie na sercu;
  • Konieczność intensywnej terapii;
  • żywienie pozajelitowe;
  • Możliwość pomiaru CVP (centralne ciśnienie żylne);
  • Możliwość wielokrotnego pobrania krwi do kontroli;
  • Wszczepienie rozrusznika serca;
  • Rentgen - badanie kontrastowe serca;
  • Sondowanie jam serca.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniami do cewnikowania żył centralnych są:

  • Naruszenie krzepnięcia krwi;
  • Zapalny w miejscu nakłucia;
  • Uraz obojczyka;
  • Obustronna odma opłucnowa i kilka innych.

Musisz jednak zrozumieć, że przeciwwskazania są względne, ponieważ. jeśli cewnik musi zostać umieszczony ze względów zdrowotnych, zostanie to zrobione w każdych okolicznościach, ponieważ. dostęp żylny jest potrzebny do ratowania życia w nagłym przypadku)

Do cewnikowania żył centralnych (głównych) można wybrać jedną z następujących metod:

1. Przez żyły obwodowe kończyny górnej, często łokcia. Zaletą w tym przypadku jest łatwość wykonania, cewnik wprowadza się do ujścia żyły głównej górnej. Wadą jest to, że cewnik może stać nie dłużej niż dwa do trzech dni.

2. Przez żyłę podobojczykową po prawej lub lewej stronie.

3. Przez żyłę szyjną wewnętrzną, również po prawej lub lewej stronie.

Powikłania cewnikowania żył centralnych obejmują występowanie zapalenia żył, zakrzepowego zapalenia żył.

Do cewnikowania nakłucia żył centralnych: szyjnej, podobojczykowej (a przy okazji tętnic) stosuje się metodę Seldingera (z przewodnikiem), której istota jest następująca:

1. Żyłę nakłuwa się igłą, przeprowadza się przez nią przewodnik na głębokość 10 - 12 cm,

3. Następnie przewodnik jest usuwany, cewnik jest mocowany do skóry za pomocą plastra.

Cewnikowanie żyły podobojczykowej

Nakłucie i cewnikowanie żyły podobojczykowej można wykonać z dostępu nad- i podobojczykowego, z prawej lub lewej strony - nie ma to znaczenia. Żyła podobojczykowa ma średnicę 12-25 mm u osoby dorosłej, jest unieruchomiona przez aparat mięśniowo-więzadłowy między obojczykiem a pierwszym żebrem, praktycznie nie zapada się. Żyła ma dobry przepływ krwi, co zmniejsza ryzyko zakrzepicy.

Technika wykonania cewnikowania żyły podobojczykowej (cewnikowanie podobojczykowe) polega na wprowadzeniu u pacjenta znieczulenia miejscowego. Operację przeprowadza się w warunkach pełnej sterylności. Opisano kilka punktów dostępu do cewnikowania żyły podobojczykowej, ale ja preferuję punkt Abaniaka. Znajduje się na granicy wewnętrznej i środkowej części obojczyka. Odsetek udanych cewnikowań sięga 99 -100%.

Po opracowaniu pola operacyjnego należy przykryć pole operacyjne sterylną pieluchą, pozostawiając otwarte tylko pole operacyjne. Pacjent leży na stole, głowa jest maksymalnie obrócona w kierunku przeciwnym do operacji, ręka jest po stronie nakłucia wzdłuż tułowia.

Rozważmy szczegółowo etapy cewnikowania podobojczykowego:

1. Znieczulenie miejscowe skóry i tkanki podskórnej w miejscu nakłucia.

2. Za pomocą 10 ml strzykawki ze specjalnego zestawu z nowokainą i igłą o długości 8-10 cm przekłuwamy skórę, stale wstrzykując nowokainę w celu znieczulenia i przepłukania światła igły, przesuwamy igłę do przodu. Na głębokości 2 - 3 - 4 cm, w zależności od budowy pacjenta i miejsca wstrzyknięcia, pojawia się uczucie przekłucia więzadła między pierwszym żebrem a obojczykiem, ostrożnie kontynuuj, jednocześnie naciągając tłok strzykawki do siebie i do przodu w celu przepłukania światła igły.

3. Wtedy pojawia się uczucie przebijania ściany żyły, ciągnąc tłok strzykawki do siebie, dostajemy ciemną krew żylną.

4. Najbardziej niebezpiecznym momentem jest zapobieganie zatorowi powietrznemu: prosimy pacjenta, jeśli jest przytomny, aby nie oddychał głęboko, odłączył strzykawkę, zamknął palcem pawilon igły i szybko włożył przewodnik przez igłę, teraz to metalowa struna (dawniej żyłka wędkarska) podobna do gitary, na wymaganą głębokość, patrz 10-12.

5. Wyjąć igłę, obrócić cewnik wzdłuż prowadnika na żądaną głębokość, wyjąć prowadnik.

6. Podłączamy strzykawkę z solą fizjologiczną, sprawdzamy swobodny przepływ krwi żylnej przez cewnik, przepłukujemy cewnik, nie powinno być w nim krwi.

7. Cewnik mocujemy do skóry jedwabnym szwem tj. zszywamy skórę, zawiązujemy węzły, następnie zawiązujemy węzły wokół cewnika, a dla niezawodności zawiązujemy węzły wokół pawilonu cewnika. Wszystko z tym samym wątkiem.

8. Gotowe. Podłącz kroplówkę. Ważne jest, aby końcówka cewnika nie znajdowała się w prawym przedsionku, grozi to arytmią. Dobre i wystarczające u ujścia żyły głównej górnej.

Podczas cewnikowania żyły podobojczykowej możliwe są powikłania, w rękach doświadczonego specjalisty są one minimalne, ale rozważymy je:

  • Przebicie tętnicy podobojczykowej;
  • Uraz splotu ramiennego;
  • Uszkodzenie kopuły opłucnej z późniejszą odmą opłucnową;
    Uszkodzenie tchawicy, przełyku i tarczycy;
  • Zator powietrzny;
  • Po lewej zmiana w przewodzie limfatycznym piersiowym.

Powikłania mogą być również związane z położeniem cewnika:

  • Perforacja ściany żyły przedsionka lub komory;
  • Paranasalne podawanie płynów;
  • Niemiarowość;
  • zakrzepica żyły;
  • Choroba zakrzepowo-zatorowa.

Istnieje również możliwość powikłań spowodowanych infekcją (ropienie, sepsa)

Nawiasem mówiąc, cewnik w żyle z dobrą opieką może trwać od dwóch do trzech miesięcy. Lepiej jest zmieniać częściej, raz na jeden do dwóch tygodni, zmiana jest prosta: przewodnik jest wkładany do cewnika, cewnik jest usuwany, a nowy jest instalowany wzdłuż przewodnika. Pacjent może nawet chodzić z kroplówką w ręku.

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

Wskazania do cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej są podobne jak do cewnikowania żyły podobojczykowej.

Zaletą cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej jest znacznie mniejsze ryzyko uszkodzenia opłucnej i płuc.

Wadą jest to, że żyła jest ruchoma, więc nakłucie jest trudniejsze, podczas gdy tętnica szyjna jest w pobliżu.

Technika nakłucia i cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej: lekarz stoi przy głowie pacjenta, igłę wkłuwa się w środek trójkąta, który jest otoczony odnogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (u osób z mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym) i 0,5 - 1 cm w bok, tj. na zewnątrz od mostkowego końca obojczyka. Kierunek jest ogonowy, tj. w przybliżeniu na kości ogonowej, pod kątem 30-40 stopni do skóry. Konieczne jest również znieczulenie miejscowe: strzykawka z nowokainą, technika jest podobna do nakłucia podobojczykowego. Lekarz wyczuwa dwa „niepowodzenia” nakłucia powięzi szyjnej i ściany żyły. Wejście do żyły na głębokość 2 - 4 cm Dalej, jak przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej.

Warto wiedzieć: istnieje nauka anatomii topograficznej, a więc punkt ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka w rzucie na powierzchnię ciała odpowiada miejscu stawu drugiego żebra na dokładnie z mostkiem.

Metoda Seldingera(S. Seldinger; syn. nakłucie cewnikowania tętnic) - wprowadzenie specjalnego cewnika do naczynia krwionośnego poprzez nakłucie przezskórne w celach diagnostycznych lub terapeutycznych. Zaproponowany przez Seldingera w 1953 r. do nakłucia tętnicy i selektywnej arteriografii. Następnie S. zaczął używać m do nakłuwania żył (patrz Cewnikowanie żył przebijających).

Cm. stosować w celu cewnikowania i badania kontrastowego przedsionków i komór serca, aorty i jej odgałęzień, wprowadzania barwników, radiofarmaceutyków, leków, krwi dawcy i substytutów krwi do łożyska tętniczego, a także w razie potrzeby powtórne badanie krwi tętniczej.

Przeciwwskazania takie same jak w przypadku cewnikowania serca (patrz).

Badanie przeprowadzane jest w sali operacyjnej RTG (patrz Blok operacyjny) przy użyciu specjalnych narzędzi wchodzących w skład zestawu Seldingera - trokaru, elastycznego przewodnika, cewnika polietylenowego itp. Zamiast cewnika polietylenowego można użyć cewnika Edmana cewnik - nieprzepuszczająca promieni rentgenowskich elastyczna rurka z tworzywa sztucznego w kolorze czerwonym, zielonym lub żółtym w zależności od średnicy. Długość i średnicę cewnika dobiera się na podstawie celów badania. Wewnętrzny ostry koniec cewnika jest ściśle dopasowany do zewnętrznej średnicy przewodu, a zewnętrzny do adaptera. Adapter jest podłączony do strzykawki lub urządzenia pomiarowego.

Zwykle S.m. stosować do selektywnej arteriografii, dla której nakłucie przezskórne wykonuje się częściej niż prawą tętnicę udową. Pacjent kładzie się na plecach na specjalnym stole do cewnikowania serca, a jego prawą nogę nieco odchyla. Ogolony prawy obszar pachwinowy jest dezynfekowany, a następnie izolowany sterylnymi prześcieradłami. Prawą tętnicę udową dotyka się lewą ręką bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym i mocuje palcem wskazującym i środkowym. Znieczulenie skóry i tkanki podskórnej wykonuje się 2% roztworem nowokainy za pomocą cienkiej igły, aby nie utracić czucia tętnienia tętniczego. Skalpel nacina skórę nad tętnicą i wprowadza trokar, którego czubkiem próbują wyczuć pulsującą tętnicę. Po nachyleniu zewnętrznego końca trokara do skóry uda pod kątem 45° przednią ścianę tętnicy przebija się szybkim, krótkim ruchem do przodu (ryc. a). Następnie trokar przechyla się jeszcze bardziej w kierunku uda, mandrynę usuwa się z niego i wprowadza się przewodnik w kierunku strumienia szkarłatnej krwi, którego miękki koniec jest wprowadzany do światła tętnicy pod więzadłem pachwinowym o 5 cm ( Ryc., b). Przewodnik jest mocowany przez skórę palcem wskazującym lewej ręki w świetle tętnicy, a trokar jest usuwany (ryc., c). Naciśnięcie palca powoduje unieruchomienie przewodnika w tętnicy i zapobiega powstawaniu krwiaka w miejscu nakłucia.

Cewnik z końcówką zaostrzoną i ciasno dopasowaną do średnicy przewodu umieszcza się na zewnętrznym końcu przewodu, wprowadza do skóry uda i wprowadza przez przewód do światła tętnicy (ryc., d). Cewnik wraz z wystającą z niego miękką końcówką przewodnika wprowadza się pod kontrolą ekranu rentgenowskiego, w zależności od celu badania (arteriografia ogólna lub wybiórcza), do lewego serca, aorty lub jeden z jej oddziałów. Następnie wstrzykuje się substancję nieprzepuszczającą promieni rentgenowskich i wykonuje serię zdjęć rentgenowskich. W przypadku konieczności zarejestrowania ciśnienia, pobrania krwi lub podania środków leczniczych, przewód usuwa się z cewnika, a ten przemywa się izotonicznym roztworem chlorku sodu. Po zakończeniu badania i usunięciu cewnika na miejsce nakłucia nakładany jest bandaż uciskowy.

Komplikacje(krwiak i zakrzepica w obszarze nakłucia tętnicy udowej, perforacja ścian tętnic, aorty lub serca) z prawidłowo wykonanym technicznie S. m. są rzadkie.

Bibliografia: Petrovsky B.V. i inni Aortografia brzuszna, Vestn. hir., t. 89, nr 10, s. 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. Wymiana cewnika igły w arteriografii przezskórnej, Acta radiol. (Sztokh.), w. 39, s. 368, 1953.

VV Zaredkiy.

Jeśli nie ma do nich dostępu, znajdują się alternatywne opcje.

Dlaczego jest przeprowadzany

Żyła udowa znajduje się w okolicy pachwinowej i jest jedną z głównych dróg odprowadzających krew z kończyn dolnych człowieka.

Cewnikowanie żyły udowej ratuje życie, ponieważ znajduje się w łatwo dostępnym miejscu, aw 95% przypadków zabiegi są skuteczne.

Wskazaniami do tego zabiegu są:

  • niemożność wprowadzenia leków do żyły głównej szyjnej górnej;
  • hemodializa;
  • prowadzenie resuscytacji;
  • diagnostyka naczyniowa (angiografia);
  • potrzeba naparów;
  • tempo;
  • niskie ciśnienie krwi z niestabilną hemodynamiką.

Przygotowanie do zabiegu

W celu nakłucia żyły udowej pacjent kładzie się na kozetce w pozycji leżącej i prosi o rozciągnięcie i lekkie rozstawienie nóg. Gumowy wałek lub poduszka jest umieszczona pod dolną częścią pleców. Powierzchnię skóry traktuje się roztworem aseptycznym, w razie potrzeby ogolono włosy, a miejsce wstrzyknięcia ograniczono sterylnym materiałem. Przed użyciem igły palcem znajduje się żyłę i sprawdza pulsację.

W skład wyposażenia zabiegu wchodzą:

  • sterylne rękawiczki, bandaże, chusteczki;
  • lek przeciwbólowy;
  • igły do ​​cewnikowania roz. 25, strzykawki;
  • rozmiar igły 18;
  • cewnik, elastyczny przewodnik, rozszerzacz;
  • skalpel, materiał do szycia.

Przedmioty do cewnikowania powinny być sterylne i znajdować się pod ręką lekarza lub pielęgniarki.

Technika wprowadzenia cewnika Seldingera

Seldinger jest szwedzkim radiologiem, który w 1953 roku opracował metodę cewnikowania dużych naczyń za pomocą prowadnika i igły. Nakłucie tętnicy udowej według jego metody przeprowadza się do dziś:

  • Szczelina między spojeniem łonowym a kolcem biodrowym przednim jest umownie podzielona na trzy części. Tętnica udowa znajduje się na styku przyśrodkowej i środkowej jednej trzeciej tego obszaru. Naczynie należy przesuwać w bok, gdyż żyła biegnie równolegle.
  • Miejsce nakłucia odcina się z obu stron, wykonując znieczulenie podskórne lidokainą lub innymi środkami przeciwbólowymi.
  • Igłę wprowadza się pod kątem 45 stopni w miejscu pulsacji żyły, w okolicy więzadła pachwinowego.
  • Gdy pojawia się krew o barwie ciemnowiśniowej, igłę punkcyjną prowadzi się wzdłuż naczynia o 2 mm. Jeśli krew nie pojawi się, musisz powtórzyć procedurę od początku.
  • Igła jest trzymana nieruchomo lewą ręką. Elastyczny prowadnik jest wprowadzany do jej kaniuli i wprowadzany przez nacięcie do żyły. Nic nie powinno przeszkadzać w wejściu do naczynia, przy oporze konieczne jest nieznaczne obrócenie instrumentu.
  • Po udanym wprowadzeniu igła jest usuwana, naciskając miejsce wstrzyknięcia, aby uniknąć krwiaka.
  • Na przewód zakłada się rozszerzacz, po uprzednim wycięciu skalpelem miejsca wkłucia i wprowadza się go do naczynia.
  • Usuwa się rozszerzacz i wprowadza cewnik na głębokość 5 cm.
  • Po udanej wymianie przewodnika na cewnik mocuje się do niego strzykawkę i ciągnie tłok do siebie. Jeśli krew dostanie się, wówczas infuzja z izotoniczną solą fizjologiczną jest podłączana i utrwalana. Swobodne przejście leku wskazuje, że procedura była prawidłowa.
  • Po manipulacji pacjentowi przepisuje się leżenie w łóżku.

Wprowadzenie cewnika pod kontrolą EKG

Zastosowanie tej metody zmniejsza liczbę powikłań pomanipulacyjnych oraz ułatwia monitorowanie stanu zabiegu, którego kolejność wygląda następująco:

  • Cewnik jest czyszczony izotonicznym roztworem soli za pomocą elastycznego prowadnika. Igłę wprowadza się przez korek, a rurkę napełnia się roztworem NaCl.
  • Ołów „V” doprowadza się do kaniuli igły lub mocuje za pomocą zacisku. Na urządzeniu znajduje się tryb „przypisanie klatki piersiowej”. Innym sposobem jest podłączenie przewodu prawej ręki do elektrody i włączenie odprowadzenia nr 2 na kardiografie.
  • Gdy koniec cewnika znajduje się w prawej komorze serca, zespół QRS na monitorze staje się wyższy niż normalnie. Zmniejsz kompleks, dopasowując i pociągając cewnik. Wysoki załamek P wskazuje położenie urządzenia w przedsionku. Dalszy kierunek do długości 1 cm prowadzi do ustawienia zęba zgodnie z normą i prawidłowego umieszczenia cewnika w żyle głównej.
  • Po wykonanych manipulacjach rurkę zszywa się lub mocuje bandażem.

Możliwe komplikacje

Podczas przeprowadzania cewnikowania nie zawsze można uniknąć powikłań:

  • Najczęstszą nieprzyjemną konsekwencją jest przebicie tylnej ściany żyły iw efekcie powstanie krwiaka. Są chwile, kiedy konieczne jest wykonanie dodatkowego nacięcia lub nakłucia igłą w celu usunięcia krwi, która nagromadziła się między tkankami. Pacjentowi przepisuje się leżenie w łóżku, ciasne bandażowanie, ciepły kompres w okolicy uda.
  • Powstanie zakrzepu w żyle udowej wiąże się z dużym ryzykiem powikłań po zabiegu. W takim przypadku nogę umieszcza się na podwyższonej powierzchni, aby zmniejszyć obrzęk. Leki rozrzedzające krew są przepisywane w celu promowania resorpcji skrzepów krwi.
  • Zapalenie żył po wstrzyknięciu jest procesem zapalnym na ścianie żyły. Ogólny stan pacjenta pogarsza się, pojawia się temperatura do 39 stopni, żyła wygląda jak opaska uciskowa, otaczające ją tkanki puchną, stają się gorące. Choremu poddawana jest antybiotykoterapia oraz leczenie lekami niesteroidowymi.
  • Zator powietrzny - powietrze dostaje się do żyły przez igłę. Skutkiem tego powikłania może być nagła śmierć. Objawami zatorowości są osłabienie, pogorszenie stanu ogólnego, utrata przytomności lub drgawki. Pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii i podłączony do aparatu oddechowego płuc. Dzięki szybkiej pomocy stan osoby wraca do normy.
  • Infiltracja - wprowadzenie leku nie do naczynia żylnego, ale pod skórę. Może prowadzić do martwicy tkanek i interwencji chirurgicznej. Objawy to obrzęk i zaczerwienienie skóry. W przypadku wystąpienia nacieku należy wykonać wchłanialne okłady i usunąć igłę, zatrzymując przepływ leku.

Współczesna medycyna nie stoi w miejscu i stale się rozwija, aby uratować jak najwięcej istnień ludzkich. Nie zawsze jest możliwe udzielenie pomocy na czas, ale wraz z wprowadzeniem najnowszych technologii zmniejsza się śmiertelność i powikłania po skomplikowanych manipulacjach.

Angiografia według Seldingera – metoda diagnozowania stanu naczyń krwionośnych

Angiografia c odnosi się do rentgenowskiego badania kontrastowego naczyń krwionośnych. Technika ta stosowana jest w tomografii komputerowej, fluoroskopii i radiografii, jej głównym celem jest ocena krążenia obwodowego, stanu naczyń, a także rozległości procesu patologicznego.

Badanie to powinno być wykonywane wyłącznie w specjalnych pracowniach RTG opartych na wyspecjalizowanych placówkach medycznych, które dysponują nowoczesnym sprzętem angiograficznym, a także odpowiednim sprzętem komputerowym mogącym rejestrować i przetwarzać uzyskane obrazy.

Hagiografia jest jednym z najdokładniejszych badań lekarskich.

Ta metoda diagnostyczna może być wykorzystana w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, niewydolności nerek oraz w wykrywaniu różnego rodzaju zaburzeń krążenia mózgowego.

Rodzaje aortografii

W celu kontrastowania aorty i jej odgałęzień w przypadku zachowania pulsacji tętnicy udowej najczęściej stosuje się metodę przezskórnego cewnikowania aorty (angiografia Seldingera), w celu wizualnego różnicowania aorty brzusznej, nakłucia przezlędźwiowego stosuje się aortę.

To jest ważne! Technika ta polega na wprowadzeniu rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego zawierającego jod poprzez bezpośrednie nakłucie naczynia, najczęściej przez cewnik wprowadzany do tętnicy udowej.

Technika cewnikowania Seldingera

Przezskórne cewnikowanie tętnicy udowej według Seldingera wykonuje się za pomocą specjalnego zestawu narzędzi, w skład którego wchodzą:

  • igła do nakłuwania;
  • rozszerzacz;
  • introduktor;
  • metalowy przewodnik z miękkim końcem;
  • cewnik (rozmiar francuski 4-5 F).

Igła służy do nakłucia tętnicy udowej w celu wprowadzenia metalowego przewodnika w postaci sznurka. Następnie igła jest usuwana, a specjalny cewnik jest wprowadzany przez przewodnik do światła tętnicy - nazywa się to aortografią.

Ze względu na ból manipulacyjny pacjent przytomny wymaga znieczulenia nasiękowego roztworem lidokainy i nowokainy.

To jest ważne! Przezskórne cewnikowanie aorty według Seldingera można również wykonać przez tętnicę pachową i ramienną. Wprowadzenie cewnika przez te tętnice jest częściej wykonywane w przypadku niedrożności tętnic udowych.

Angiografia Seldingera jest uważana za uniwersalną pod wieloma względami, dlatego jest najczęściej stosowana.

Nakłucie lędźwiowe aorty

W celu wizualnego odróżnienia aorty brzusznej lub tętnic kończyn dolnych, na przykład, gdy są one dotknięte zapaleniem aorty lub miażdżycą tętnic, preferowana jest taka metoda, jak bezpośrednie nakłucie aorty przez lędźwię. Aortę nakłuwa się specjalną igłą od tyłu.

W przypadku konieczności uzyskania kontrastowych odgałęzień aorty brzusznej wykonuje się wysoką aortografię przezlędźwiową z nakłuciem aorty na wysokości 12. kręgu piersiowego. Jeżeli zadanie obejmuje proces kontrastowania rozwidlenia tętnicy kończyn dolnych lub aorty brzusznej, wówczas nakłucie przezlędźwiowe aorty wykonuje się na poziomie dolnej krawędzi II kręgu lędźwiowego.

Podczas tego nakłucia lędźwiowego bardzo ważne jest zwrócenie szczególnej uwagi na metodologię badań, w szczególności przeprowadza się dwuetapowe usunięcie igły: najpierw należy ją usunąć z aorty, a dopiero po kilku minutach z przestrzeń okołoaortalna. Dzięki temu możliwe jest uniknięcie i zapobieganie powstawaniu dużych krwiaków okołoaortalnych.

To jest ważne! Techniki takie jak nakłucie lędźwiowe aorty i angiografia Seldingera to najczęściej stosowane procedury kontrastowania tętnic, aorty i jej odgałęzień, co pozwala na uzyskanie obrazu niemal każdego fragmentu łożyska tętniczego.

Zastosowanie tych technik w warunkach specjalnych placówek medycznych pozwala osiągnąć minimalne ryzyko powikłań, a jednocześnie jest dostępną i wysoce informatywną metodą diagnostyczną.

METODA SELDINGERA (S. Seldinger; syn. nakłucie cewnikowania tętnic) - wprowadzenie specjalnego cewnika do naczynia krwionośnego poprzez nakłucie przezskórne w celach diagnostycznych lub terapeutycznych. Zaproponowany przez Seldingera w 1953 r. do nakłucia tętnicy i selektywnej arteriografii. Następnie S. zaczął używać m do nakłuwania żył (patrz Cewnikowanie żył przebijających).

S. m służy do cewnikowania i badania kontrastowego przedsionków i komór serca, aorty i jej odgałęzień, wprowadzania barwników, radiofarmaceutyków, leków, krwi dawcy i substytutów krwi do łożyska tętniczego, a także w razie potrzeby powtórne badanie krwi tętniczej.

Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku cewnikowania serca (patrz).

Badanie przeprowadzane jest w sali operacyjnej RTG (patrz Blok operacyjny) przy użyciu specjalnych narzędzi wchodzących w skład zestawu Seldingera - trokaru, elastycznego przewodnika, cewnika polietylenowego itp. Zamiast cewnika polietylenowego można użyć cewnika Edmana cewnik - nieprzepuszczająca promieni rentgenowskich elastyczna rurka z tworzywa sztucznego w kolorze czerwonym, zielonym lub żółtym w zależności od średnicy. Długość i średnicę cewnika dobiera się na podstawie celów badania. Wewnętrzny ostry koniec cewnika jest ściśle dopasowany do zewnętrznej średnicy przewodu, a zewnętrzny do adaptera. Adapter jest podłączony do strzykawki lub urządzenia pomiarowego.

Zwykle S. m stosuje się do selektywnej arteriografii, dla której nakłucie przezskórne wykonuje się częściej niż prawą tętnicę udową. Pacjent kładzie się na plecach na specjalnym stole do cewnikowania serca, a jego prawą nogę nieco odchyla. Ogolony prawy obszar pachwinowy jest dezynfekowany, a następnie izolowany sterylnymi prześcieradłami. Prawą tętnicę udową dotyka się lewą ręką bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym i mocuje palcem wskazującym i środkowym. Znieczulenie skóry i tkanki podskórnej wykonuje się 2% roztworem nowokainy za pomocą cienkiej igły, aby nie utracić czucia tętnienia tętniczego. Skalpel nacina skórę nad tętnicą i wprowadza trokar, którego czubkiem próbują wyczuć pulsującą tętnicę. Po nachyleniu zewnętrznego końca trokara do skóry uda pod kątem 45° przednią ścianę tętnicy przebija się szybkim, krótkim ruchem do przodu (ryc. a). Następnie trokar przechyla się jeszcze bardziej w kierunku uda, mandrynę usuwa się z niego i wprowadza się przewodnik w kierunku strumienia szkarłatnej krwi, którego miękki koniec jest wprowadzany do światła tętnicy pod więzadłem pachwinowym o 5 cm ( Ryc., b). Przewodnik jest mocowany przez skórę palcem wskazującym lewej ręki w świetle tętnicy, a trokar jest usuwany (ryc., c). Naciśnięcie palca powoduje unieruchomienie przewodnika w tętnicy i zapobiega powstawaniu krwiaka w miejscu nakłucia.

Cewnik z końcówką zaostrzoną i ciasno dopasowaną do średnicy przewodu umieszcza się na zewnętrznym końcu przewodu, wprowadza do skóry uda i wprowadza przez przewód do światła tętnicy (ryc., d). Cewnik wraz z wystającą z niego miękką końcówką przewodnika wprowadza się pod kontrolą ekranu rentgenowskiego, w zależności od celu badania (arteriografia ogólna lub wybiórcza), do lewego serca, aorty lub jeden z jej oddziałów. Następnie wstrzykuje się substancję nieprzepuszczającą promieni rentgenowskich i wykonuje serię zdjęć rentgenowskich. W przypadku konieczności zarejestrowania ciśnienia, pobrania krwi lub podania środków leczniczych, przewód usuwa się z cewnika, a ten przemywa się izotonicznym roztworem chlorku sodu. Po zakończeniu badania i usunięciu cewnika na miejsce nakłucia nakładany jest bandaż uciskowy.

Powikłania (krwiak i zakrzepica w okolicy nakłucia tętnicy udowej, perforacja ścian tętnic, aorty lub serca) przy prawidłowo wykonanym technicznie S. m. są rzadkie.

Bibliografia: Petrovsky BV itp. Aortografia brzuszna, Vestn. hir., t. 89, nr 10, s. 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. Wymiana cewnika igły w arteriografii przezskórnej, Acta radiol. (Sztokh.), w. 39, s. 368, 1953.

Nakłucie tętnicy udowej metodą Seldingera

Nakłucie Seldingera przeprowadza się w celu wprowadzenia cewnika do aorty i jej odgałęzień, przez który można kontrastować naczynia, sondować jamy serca. Igłę o średnicy wewnętrznej 1,5 mm wstrzykuje się bezpośrednio pod więzadło pachwinowe wzdłuż rzutu tętnicy udowej. Przewodnik jest najpierw wprowadzany przez światło igły wprowadzonej do tętnicy, następnie igła jest usuwana, a na przewodnik nakładany jest cewnik polietylenowy o średnicy zewnętrznej 1,2-1,5 mm.

Cewnik wraz z przewodnikiem wprowadza się wzdłuż tętnicy udowej, tętnic biodrowych do aorty do pożądanego poziomu. Następnie przewodnik jest usuwany, a do cewnika podłączana jest strzykawka ze środkiem kontrastowym.

Czekamy na Twoje pytania i opinie:

Materiały do ​​umieszczenia oraz życzenia prosimy przesyłać na adres

Przesyłając materiał do umieszczenia, zgadzasz się, że wszelkie prawa do niego należą do Ciebie

Przy cytowaniu jakichkolwiek informacji wymagany jest link zwrotny do MedUniver.com

Wszystkie podane informacje podlegają obowiązkowej konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Administracja zastrzega sobie prawo do usunięcia wszelkich informacji podanych przez użytkownika

Nakłucie tętnicy udowej metodą Seldingera

Cewnikowanie tętnicy udowej metodą Seldingera

uwaga Jeśli pacjent jest poddawany angiografii A. femoralis tuż przed operacją krążenia pozaustrojowego, NIGDY nie należy usuwać cewnika (osłony), przez który wykonywano zabieg. Usuwając cewnik i zakładając bandaż uciskowy narażasz pacjenta na niezauważone krwawienie tętnicze („pod prześcieradłami”) podczas heparynizacji całkowitej. Użyj tego cewnika do monitorowania ciśnienia krwi.

Copyright (c) 2006, OIOM kardiochirurgii w Leningradzkim Szpitalu Obwodowym, wszelkie prawa zastrzeżone.

Angiografia układu tętniczego. Rodzaje dostępu do tętnic.

Technika nakłucia przezlędźwiowego aorty brzusznej.

Pozycja pacjenta – leżąca na brzuchu, ręce zgięte w łokciach i ułożone pod głową. Punktami odniesienia do nakłucia są zewnętrzna krawędź lewego m.erector spinae i dolna krawędź XII żebra, którego punktem przecięcia jest punkt wkłucia igły. Po znieczuleniu skóry 0,25-0,5% roztworem nowokainy wykonuje się małe nacięcie skóry (2-3 mm) i kieruje igłę do przodu, głęboko i przyśrodkowo pod kątem 45 ° do powierzchni ciała pacjenta ( przybliżony kierunek do prawego ramienia). W trakcie wkłucia wykonuje się znieczulenie nasiękowe roztworem nowokainy. Po dotarciu do tkanki okołoaortalnej wyraźnie wyczuwalne są drgania transmisyjne ściany aorty, potwierdzające poprawność nakłucia. W tkance okołoaortalnej powstaje „poduszka” nowokainy (40-50 ml), po czym ściana aorty zostaje przebita krótkim ostrym ruchem. Dowodem na to, że igła znajduje się w świetle aorty, jest pojawienie się pulsującego strumienia krwi z igły. Ruch igły jest stale monitorowany za pomocą fluoroskopii. Przewodnik jest wprowadzany przez światło igły do ​​aorty, a igła jest usuwana. Częściej stosuje się średnie nakłucie aorty na poziomie L2. Przy podejrzeniu niedrożności lub tętniakowatego poszerzenia aorty podnerkowej wskazane jest wysokie nakłucie nadnerkowej aorty brzusznej na poziomie Th12-L1. Technika nakłucia lędźwiowego do angiografii aorty brzusznej jest prawie zawsze niezbędnym środkiem, ponieważ wymagana objętość i szybkość wstrzykiwania środka kontrastowego na konwencjonalnym sprzęcie angiograficznym (50-70 ml z szybkością 25-30 ml / s) może wprowadzać tylko przez cewniki o dość dużej średnicy - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Próbom zastosowania tych cewników do dostępu przezpachowego lub łokciowego towarzyszą różne powikłania. Jednak wraz z rozwojem cyfrowej angiografii subtrakcyjnej, kiedy możliwe stało się poprawienie nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich obrazu naczyń metodami komputerowymi po wprowadzeniu stosunkowo niewielkiej ilości środka kontrastowego, coraz częściej stosuje się cewniki o małych średnicach 4-6 F lub 1,32 . Takie cewniki umożliwiają bezpieczny i celowy dostęp przez tętnice kończyn górnych: pachową, ramienną, łokciową, promieniową.

Technika nakłucia tętnicy udowej wspólnej wg Seldingera.

Nakłucie tętnicy udowej wykonuje się 1,5-2 cm poniżej więzadła poczwarkowego, w miejscu najsilniejszego pulsowania. Po określeniu pulsacji wspólnej tętnicy udowej wykonuje się miejscowe znieczulenie nasiękowe roztworem nowokainy 0,25-0,5%, ale aby nie stracić pulsacji tętnicy; warstwa po warstwie naciekają skórę i tkankę podskórną po prawej i lewej stronie tętnicy do okostnej kości łonowej. Istotne jest, aby starać się unieść tętnicę z łożyska kostnego do kości, co ułatwia nakłucie, gdyż zbliża ścianę tętnicy do powierzchni skóry. Po zakończeniu znieczulenia wykonuje się małe nacięcie skóry (2-3 mm) ułatwiające przejście igły. Igłę wprowadza się pod kątem 45°, unieruchamiając tętnicę środkowym i wskazującym palcem lewej ręki (podczas nakłucia prawej tętnicy udowej). Kiedy jego koniec styka się z przednią ścianą tętnicy, można wyczuć wstrząsy tętna. Nakłucie tętnicy należy wykonać ostrym, krótkim ruchem igły, starając się przebić tylko jej przednią ścianę. Następnie strumień krwi wchodzi natychmiast przez światło igły. Jeśli tak się nie stanie, igłę powoli wycofuje się, aż pojawi się strumień krwi lub dopóki igła nie wyjdzie z kanału nakłucia. Następnie należy powtórzyć próbę przebicia. Tętnicę nakłuwa się cienką igłą o średnicy zewnętrznej 1 - 1,2 mm bez centralnego trzpienia z ukośnym ostrzeniem, zarówno w kierunku do przodu, jak i wstecz, w zależności od celu badania. Kiedy pojawia się strumień krwi, igłę przechyla się w stronę uda pacjenta i przez kanał wprowadza się przewodnik do światła tętnicy. Pozycja tego ostatniego jest kontrolowana przez fluoroskopię. Następnie przewodnik jest mocowany w tętnicy, a igła jest usuwana. Cewnik lub introduktor jest instalowany wzdłuż przewodu do światła tętnicy podczas długotrwałych interwencji ze zmianą cewników. W przypadkach, gdy tętnic udowych nie można nakłuć, na przykład po operacji pomostowania lub chorobie zarostowej, gdy światło tętnicy udowej, tętnic miednicznych lub aorty dystalnej jest niedrożne, należy zastosować podejście alternatywne.

Takimi dostępami mogą być tętnice pachowe lub ramienne, nakłucie przezlędźwiowe aorty brzusznej.

Kontralateralne podejście udowe.

Większość interwencji wewnątrznaczyniowych na tętnicach biodrowych można wykonać przy użyciu tętnicy udowej po tej samej stronie. Jednak niektóre zmiany, w tym zwężenia dystalnej tętnicy biodrowej zewnętrznej, nie są dostępne z tętnicy udowej wspólnej po tej samej stronie. W takich przypadkach preferowane jest podejście kontralateralne; dodatkowo umożliwia wykonanie interwencji w przypadku wielopoziomowych zwężeń strefy udowo-podkolanowej i biodrowo-udowej. Cewniki Cobra, Hook, Sheperd-Hook są powszechnie używane do przejścia przez rozwidlenie aorty. Kontralateralny dostęp do stentowania i artroplastyki tętnic może być trudny w przypadku stentów rozszerzanych balonem o stosunkowo sztywnej konstrukcji. W takich przypadkach należy zastosować długi introduktor na sztywnym przewodniku „Amplatz syper sztywny” itp. Technika dostępu kontralateralnego ma pewne zalety w porównaniu z podejściem przednim w przypadku interwencji w strefie udowo-podkolanowej. Po pierwsze, wsteczne wprowadzenie cewnika umożliwia interwencję w proksymalnej części tętnicy udowej, która byłaby niedostępna przy nakłuciu przednim. Drugi aspekt – uciśnięcie tętnicy w celu hemostazy i założenie ciśnieniowego opatrunku aseptycznego po interwencji następuje po przeciwnej stronie operacji, co ostatecznie zmniejsza częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych. Dostęp udowy antegrade. Technika dostępu antegrade jest stosowana przez wielu autorów. Ten rodzaj interwencji zapewnia bardziej bezpośredni dostęp do wielu zmian w środkowej i dystalnej części odcinka udowo-podkolanowego tętnicy. Najbliższe podejście do zwężeń i niedrożności w tętnicach kończyn dolnych zapewnia dokładniejszą kontrolę instrumentu. Jednak oprócz potencjalnych zalet technika antegrade ma również wady. Aby dokładnie trafić w tętnicę udową powierzchowną, wymagane jest wyższe nakłucie tętnicy udowej wspólnej. Przebicie tętnicy powyżej więzadła pachwinowego może prowadzić do groźnego powikłania - krwiaka zaotrzewnowego. Techniki, takie jak wstrzyknięcie środka kontrastowego przez igłę do nakłucia, pomagają zidentyfikować anatomię rozwidlenia tętnicy udowej wspólnej. Aby lepiej to zobrazować, użyto ukośnego rzutu, aby otworzyć kąt rozwidlenia.

W około 20-30% przypadków standardowych technika dostępu przedniego i kontralateralnego do tętnicy udowej nie jest w stanie zapewnić wprowadzenia narzędzi do niedrożnych obszarów tętnic udowych powierzchownych. W tych przypadkach wskazana jest technika dostępu podkolanowego, którą stosuje się tylko u pacjentów z drożnymi odcinkami dalszymi tętnicy udowej powierzchownej i odcinkami proksymalnymi tętnicy podkolanowej. Bezpieczne nakłucie tętnicy podkolanowej można wykonać tylko cieńszymi narzędziami o średnicy nie większej niż 4-6 F. Przy stosowaniu narzędzi typu wiertła, balony dylatacyjne ze stentami dopuszcza się stosowanie osłonek 8-9 F, ponieważ średnica tętnicy w tym miejscu wynosi 6 mm. Technika nakłucia tętnicy podkolanowej jest podobna do techniki opisanej powyżej. Tętnica podkolanowa wraz z nerwem i żyłą biegnie od góry wzdłuż przekątnej trójkąta podkolanowego. Powierzchowne położenie tętnicy w tym miejscu umożliwia jej wsteczne nakłucie, które wykonuje się dokładnie nad stawem. W takim przypadku pacjent leży na brzuchu lub na boku. Manipulacje wykonywane są w znieczuleniu miejscowym.

Dostęp przez tętnicę ramienną.

Dostęp barkowy jest alternatywną techniką wprowadzania narzędzi do aorty i jej odgałęzień, często stosowaną w procedurach diagnostycznych, gdy nie jest możliwe nakłucie tętnicy udowej lub nakłucie lędźwiowe aorty. Ponadto dostęp ten może stanowić alternatywne podejście do interwencji wewnątrznaczyniowych na tętnicach nerkowych. Preferowane jest użycie lewej tętnicy ramiennej. Jest to podyktowane faktem, że cewnikowanie prawej tętnicy ramiennej istotnie zwiększa ryzyko embolizacji naczyń mózgowych podczas przeprowadzania narzędzi przez łuk aorty. Tętnicę ramienną należy nakłuć w jej dalszym odcinku powyżej dołu łokciowego. W tym miejscu tętnica leży najbardziej powierzchownie, hemostazę można ułatwić poprzez dociśnięcie tętnicy do kości ramiennej.

Dostępowi promieniowemu przez tętnicę promieniową towarzyszy uszkodzenie naczynia mniejszego niż tętnica udowa, co umożliwia obejście się bez niezbędnej długotrwałej hemostazy, okresu spoczynku i leżenia w łóżku po interwencji wewnątrznaczyniowej. Wskazania do dostępu promieniowego: dobre pulsowanie tętnicy promieniowej z prawidłowym krążeniem obocznym od tętnicy łokciowej przez łuk tętnicy dłoniowej.

Aby to zrobić, użyj „testu Allena”, który należy przeprowadzić u wszystkich pacjentów - kandydatów do dostępu promieniowego.

Badanie przeprowadza się w następujący sposób:

Naciśnij tętnice promieniową i łokciową;

6-7 ruchów zginająco-prostujących palców;

Przy wyprostowanych palcach kontynuuje się jednoczesne uciskanie tętnicy łokciowej i promieniowej. Skóra dłoni blednie;

Usuń kompresję tętnicy łokciowej;

Kontynuując naciskanie tętnicy promieniowej, kontroluj kolor skóry dłoni. W ciągu 10 s kolor skóry dłoni powinien powrócić do normy, co wskazuje na wystarczający rozwój zabezpieczeń. W takim przypadku „test Allena” jest uważany za pozytywny, akceptowalny jest dostęp promieniowy. Jeśli kolor skóry dłoni pozostaje blady, test Allena jest uważany za negatywny, a dostęp promieniowy nie jest dozwolony.

Przeciwwskazaniem do takiego dostępu jest brak tętna na tętnicy promieniowej, ujemny wynik testu Allentest, obecność przecieku tętniczo-żylnego do hemodializy, bardzo mała tętnica promieniowa, obecność patologii w. tętnice proksymalne, wymagane są instrumenty większe niż 7 F.

Technika dostępu do tętnicy promieniowej. Przed wykonaniem nakłucia określa się kierunek tętnicy promieniowej. Nakłucie tętnicy wykonuje się 3-4 cm proksymalnie do wyrostka rylcowatego promienia. Przed nakłuciem wykonuje się znieczulenie miejscowe roztworem nowokainy lub lidokainy przez igłę trzymaną równolegle do skóry, aby wykluczyć nakłucie tętnicy. Nacięcie skóry należy również wykonać z dużą ostrożnością, aby uniknąć uszkodzenia tętnicy. Nakłucie wykonuje się otwartą igłą pod kątem 30-60° do skóry w kierunku tętnicy.

Technika bezpośredniego cewnikowania tętnic szyjnych. Nakłucie tętnicy szyjnej wspólnej służy do wybiórczych badań tętnic szyjnych i tętnic mózgu. Punkty orientacyjne to m.sternocleidomastoideus, górna krawędź chrząstki tarczycy, pulsacja wspólnej tętnicy szyjnej. Górna granica chrząstki tarczowatej wskazuje położenie rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Po znieczuleniu skórę nakłuwa się czubkiem skalpela, wypycha na zewnątrz m.sternocleidomastoideus i przesuwa igłę do przodu w kierunku pulsacji tętnicy szyjnej wspólnej. Bardzo ważne jest, aby wstrząsy tętna nie były odczuwalne z boku końcówki igły, ale bezpośrednio przed nią, co wskazuje na orientację igły względem środka tętnicy. Pozwala to uniknąć ran stycznych do ściany tętnicy i powstawania krwiaków. Tętnicę nakłuwa się krótkim, dawkowanym ruchem. Kiedy strumień krwi pojawia się w świetle igły, przewodnik jest wprowadzany do tętnicy i igła jest usuwana. Cewnik jest instalowany wzdłuż przewodu do światła tętnicy, którego rodzaj zależy od celu badania.

Otwarty dostęp. Ze względu na ryzyko uszkodzenia tętnicy nie stosuje się narzędzi o dużej średnicy, otwarty dostęp do naczyń wykonuje się poprzez arteriotomię. Oprzyrządowanie, dawki i szybkość podawania środka kontrastowego. Do aortografii piersiowej i brzusznej potrzebne są cewniki kalibru 7-8 F o długości 100-110 cm, które zapewniają szybkość wstrzykiwania środka kontrastowego do 30 ml/s; oraz do angiografii obwodowej i selektywnej, cewniki 4-6 F o długości 60-110 cm Zazwyczaj cewniki z konfiguracją typu pigtail i wieloma otworami bocznymi są używane do wstrzykiwania środka kontrastowego do aorty. Środek kontrastowy jest zwykle podawany za pomocą automatycznego wstrzykiwacza. Do selektywnej angiografii stosuje się cewniki o innych konfiguracjach, z których każdy zapewnia selektywne cewnikowanie ujścia dowolnej tętnicy lub grupy gałęzi aorty - wieńcowej, ramienno-głowowej, trzewnej itp. W takim przypadku, aby uzyskać angiogramy, często wystarczające jest ręczne wstrzyknięcie środka kontrastowego. Obecnie do angiografii częściej stosuje się niejonowe rozpuszczalne w wodzie środki kontrastowe zawierające od 300 do 400 mg jodu na 1 ml (Ultravist-370, Omnipack 300-350, Visipak 320, Xenetics-350 itp.). W rzadkich przypadkach stosuje się szeroko stosowany wcześniej rozpuszczalny w wodzie jonowy środek kontrastowy 60-76% Urografin, który ze względu na wyraźne działanie bólowe, nerkowe i neurotoksyczne należy ograniczyć do diagnostyki dystalnych zmian łożyska tętniczego lub zastosować w angiografii śródoperacyjnej w znieczuleniu intubacyjnym. Szybkość podawania środka kontrastowego powinna być współmierna do techniki obrazowania i prędkości przepływu krwi. W przypadku wstrzyknięć do aorty piersiowej odpowiednia jest szybkość od 25 do 30 ml/s; dla aorty brzusznej - od 18 do 25 ml/s; dla tętnic obwodowych (miednicy, udowej) - szybkość wynosi od 8 do 12 ml / s przy użyciu od 80 do 100 ml środka kontrastowego. Zapewnia to wizualizację tętnic kończyn dolnych aż do stóp. Szybkość obrazowania aortografii klatki piersiowej wynosi zwykle od 2 do 4 kl./s; dla aortografii brzusznej - 2 klatki/s; dla kończyn zgodnie z szybkością przepływu krwi - 1-2 klatki/s; dla miednicy - 2-3 klatki / s i dla naczyń nóg - od 1 do 1 klatki / 3 s. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna wymaga mniejszej objętości i wolniejszej szybkości wstrzykiwania środka kontrastowego. Tak więc w przypadku aortografii brzusznej wystarczające jest podanie 20-25 ml rentgenowskiego środka kontrastowego z szybkością 12-15 ml/s. A w niektórych przypadkach możliwe jest uzyskanie aortogramów po wprowadzeniu środka nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich do łożyska żylnego. Należy zauważyć, że wymaga to wystarczająco dużej objętości środka kontrastowego - do 50-70 ml, a uzyskane angiogramy będą odpowiadać jakości przeglądu - angiogramom ogólnym. Najwyższą rozdzielczość DSA uzyskuje się przy bezpośrednim selektywnym wstrzyknięciu środka kontrastowego do badanego naczynia z tzw. układ naczyniowy angiogramów, rekonstrukcja podłużna lub objętościowa obrazów kilku obszarów anatomicznych w jedną całość.

Istotną zaletą nowoczesnych urządzeń angiograficznych jest możliwość bezpośredniego śródoperacyjnego pomiaru średnicy naczyń, parametrów zwężenia czy tętniaka tętnicy. Pozwala to szybko określić taktykę rentgenowskiej interwencji chirurgicznej, dokładnie dobrać niezbędne instrumenty i urządzenia wszczepialne. Komplikacje. Wszelkie badania radiocieniujące nie są całkowicie bezpieczne i wiążą się z pewnym ryzykiem. Możliwe powikłania to: krwawienie zewnętrzne i wewnętrzne, zakrzepica, zatorowość tętnicza, perforacja nienakłutej ściany naczynia przewodem lub cewnikiem, pozanaczyniowe lub śródścienne wstrzyknięcie środka kontrastowego, pęknięcie przewodu lub cewnika, reakcje związane z toksycznym działaniem środki kontrastowe. Częstość i rodzaj powikłań występujących podczas punkcji tętnicy różni się w zależności od miejsca cewnikowania. Częstotliwość powikłań jest różna: na przykład przy dostępie do kości udowej - 1,7%; z odcinkiem lędźwiowym - 2,9%; z dostępem przez ramię - 3,3%. Główne powikłania: krwawienie może być zewnętrzne i wewnętrzne (ukryte) z utworzeniem pulsującego krwiaka i dalszego tętniaka rzekomego; zakrzepica występuje przy długotrwałym okluzji naczynia lub jego rozwarstwieniu; jednak jego częstość znacznie się zmniejszyła wraz ze stosowaniem cewników i prowadników o mniejszej średnicy, skróceniem czasu operacji i poprawą leków przeciwzakrzepowych; zator rozwija się wraz ze zniszczeniem blaszek miażdżycowych lub oddzieleniem skrzepów krwi od ściany tętnicy. Charakter powikłania zależy od wielkości zatoru i konkretnego naczynia zaopatrującego tę pulę tętniczą; przetoki tętniczo-żylne mogą powstać w wyniku jednoczesnego nakłucia tętnicy i żyły, najczęściej z dostępu udowego. Warunkiem bezpieczeństwa wykonania aortoarteriografii jest ścisłe przestrzeganie wskazań, przeciwwskazań i racjonalny dobór metodologii badań, szereg działań zapobiegawczych mających na celu zwalczanie potencjalnych powikłań (mycie igieł, cewników i drenów łączących izotonicznym roztworem chlorku sodu z heparyną, dokładne sprawdzenie instrumenty). Manipulacje z przewodnikiem i cewnikiem powinny być krótkie i mniej traumatyczne. W trakcie całego badania diagnostycznego lub terapeutycznego rentgenochirurgicznego zabiegu konieczna jest kontrola EKG, ciśnienia tętniczego i czasu krzepnięcia krwi. Leki przeciwzakrzepowe, przeciwskurczowe, odczulające190 Ryc. 2.33. Przebicie żyły szyjnej wewnętrznej, a - pierwsza metoda; b - drugi sposób. szczury przyczyniają się również do zapobiegania powikłaniom i są kluczem do zmniejszenia ryzyka angiografii. Przy odpowiednich technikach nakłuwania i obsługi cewnika oraz przy użyciu niejonowych lub niskoosmolarnych środków kontrastowych odsetek powikłań angiografii wynosi mniej niż 1,8%.