Z reguły gruźlica dróg oddechowych wikła późno rozpoznaną i nieleczoną gruźlicę płuc lub proces wywołany przez prątki lekooporne.
Gruźlica oskrzeli często występuje jako powikłanie gruźlicy pierwotnej, naciekowej i włóknisto-jamistej. U pacjentów z pierwotną gruźlicą do oskrzeli wrastają granulki z pobliskich serowato-nekrotycznych węzłów chłonnych. Prątki mogą przenikać przez ścianę oskrzeli i drogą limfogenną. W przypadku gruźlicy naciekowej i włóknisto-jamistej infekcja rozprzestrzenia się z jamy do warstwy podśluzówkowej oskrzeli. Krwiopochodne zakażenie ściany oskrzeli ma mniejsze znaczenie.
Gruźlica oskrzeli jest naciekowa i wrzodziejąca. Proces charakteryzuje się głównie reakcjami produktywnymi i rzadziej wysiękowymi. W ścianie oskrzeli pod nabłonkiem tworzą się typowe gruźlicze guzki, które łączą się ze sobą. Nieostro odgraniczony naciek o ograniczonym zasięgu z przekrwioną błoną śluzową. W przypadku martwicy serowatej i rozpadu nacieku na pokrywającej go błonie śluzowej tworzy się wrzód i rozwija się wrzodziejąca gruźlica oskrzeli. Czasami łączy się go z przetoką guzkowo-oskrzelową, która rozpoczyna się od martwiczo-serowatego węzła chłonnego u nasady płuca. Wnikanie zakażonych mas przez przetokę do oskrzeli może być przyczyną powstawania ognisk bronchogennego wysiewu w płucach.
Gruźlica krtani jest również naciekowa lub wrzodziejąca z przewagą produktywnej lub wysiękowej reakcji. Uszkodzenie pierścienia wewnętrznego krtani (fałdy głosowe fałszywe i prawdziwe, przestrzenie podgłośniowe i międzynalewkowe, komory mrugające) występuje w wyniku zakażenia plwociną, a uszkodzenie pierścienia zewnętrznego (nagłośnia, chrząstki nalewkowate) - przez dryf krwiopochodny lub limfogenny mykobakterii.
Gruźlica jamy ustnej i górnych dróg oddechowych jest częściej wtórna. Drogi zakażenia bakteriami gruźlicy tych narządów są następujące:
plwocina (plwocina);
Limfogenny;
Hematogenny.
Patologicznie wyróżnia się dwie formy uszkodzeń: naciek i owrzodzenie. Naciek jest ograniczony i rozlany, rzadko guzopodobny. Wrzód gruźliczy jest zwykle nieregularny, płytki, z postrzępionymi brzegami, na dnie blady ziarnin. W zależności od fazy procesu zapalnego są infiltracja, rozkład, zasiewanie i poza nią foka, zwapnienie i resorpcja.
Gruźlica nosa początkowo częściej zlokalizowane w przednich częściach jamy nosowej - w przeddzień, na przegrodzie śluzowej
wyściółka małżowiny nosowej. W początkowej fazie choroby obserwuje się obfitą wydzielinę z nosa, powstawanie strupów i uczucie przekrwienia. Pojawia się naciek guzowaty, stosunkowo szybko owrzodzący, często z utworzeniem perforacji chrzęstnej części przegrody nosowej. Wraz z rozpadem nacieków i powstawaniem wrzodów obserwuje się ropne wydzielanie z domieszką krwi. Rinoskopowo owrzodzenia definiuje się jako defekt błony śluzowej, na dnie którego znajdują się wiotkie ziarnistości.
Diagnostyka nie stwarza trudności w obecności zmiany gruźliczej płuc, krtani, stawów u pacjenta. Konieczne jest różnicowanie z syfilityczną zmianą nosa (kiła trzeciorzędowa). Kiła charakteryzuje się uszkodzeniem nie tylko chrząstki przegrody nosowej, ale także kości; przy kile możliwe jest również uszkodzenie kości nosowych (nos siodłowy), czemu towarzyszy silny ból w tylnej części nosa. Pewnej pomocy w diagnostyce różnicowej dostarcza reakcja serologiczna Wassermana, reakcja Pirke'a u dzieci. Naciek w jamie nosowej może mieć postać guza (gruźlica); w celu odróżnienia go od procesu nowotworowego (mięsaka) wykonuje się biopsję i badanie histologiczne.
Zmiany gruźlicze w gardle zróżnicowane: od powierzchownych, ograniczonych owrzodzeń z lekkim naciekiem do rozległych bulwiastych nacieków brodawczakowatych z charakterystycznymi owrzodzeniami. W przypadku wrzodu pojawia się znak patognomoniczny - ostry ból podczas połykania nie tylko stałego pokarmu, ale także wody. Dodanie wtórnej infekcji prowadzi do nieprzyjemnego zapachu gnicia z ust. Owrzodzenia gruźlicze zlokalizowane są głównie na łukach podniebiennych i na błonie śluzowej tylnej ściany gardła, mają nierówne ząbkowane brzegi i bladoróżowy kolor; ich powierzchnia dość często pokryta jest ropnym nalotem, pod którym widoczne są blade, powolne ziarnistości. Wrzody mogą się powiększać, obejmując duże obszary błony śluzowej i rozprzestrzeniając się w głąb.
Diagnostyka. Na początku choroby stosunkowo trudno jest postawić diagnozę. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na stan płuc jako miejsca pierwotnej lokalizacji. Tę chorobę należy odróżnić od kiły, raka. Na późniejszym etapie rozpoznanie stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego,
Reakcja Pirqueta, badanie mikroskopowe ziarnin z okolicy owrzodzenia oraz ogólne dane z badania pacjenta.
GRUŹLICA KRTANI
Gruźlica krtani jest najczęstszą lokalizacją procesu gruźliczego w górnych drogach oddechowych. Dochodzi do zakażenia krtani mycobacterium tuberculosis krwiotwórczy, limfogenny Lub kontakt przez, gdy odkrztuszona plwocina przylega do błony śluzowej krtani i maceruje ją, w wyniku czego infekcja wnika do warstwy podśluzówkowej. W rozwoju procesu gruźliczego w krtani wyróżnia się trzy etapy:
Powstanie nacieku;
powstawanie wrzodów;
Uszkodzenie chrząstki.
Zwykle dotyczy to tylnych odcinków krtani: przestrzeni międzynalewkowej, chrząstek nalewkowatych i przylegających do nich obszarów fałdów głosowych. Infiltracja objawia się pogrubieniem błony śluzowej, pojawieniem się guzków, podobnych do brodawczaków. Wraz z dalszym rozwojem procesu powstaje gruźlica, a następnie owrzodzenie. Niekorzystnemu przebiegowi choroby i dodatkowi zakażenia wtórnego towarzyszy zaangażowanie w proces ochrzęstnej i chrząstki.
obraz kliniczny. Charakteryzuje się dolegliwościami bólowymi podczas połykania, które są najbardziej wyraźne, gdy proces jest zlokalizowany na chrząstce nalewkowatej, w nagłośni i fałdach nalewkowo-nagłośniowych. Funkcja głosu jest upośledzona, gdy zaatakowane są fałdy głosowe i przedsionkowe oraz przestrzeń międzynalewkowa. Wraz z tworzeniem się nacieków w przestrzeni podgłosowej czasami obserwuje się niewydolność oddechową.
Obraz laryngoskopowy gruźlicy krtani odpowiada etapowi rozwoju procesu (ryc. 6.1). Początkowo przekrwienie i naciek pojawiają się w pewnych obszarach fałdów głosowych, głównie w odcinkach tylnych. Następnie naciek owrzodzi, tworząc wrzód o bladoszarym dnie. Być może marginalne owrzodzenie fałdów głosowych, w tym przypadku ich krawędzie są nierówne, jakby skorodowane. Częstą lokalizacją procesu gruźliczego jest również przestrzeń międzynalewkowa, w której tworzą się nacieki z brodawkowatymi naroślami ziarnin, osiągające duże rozmiary i wyglądające jak guz – gruźlica,
Ryż. 6.1. Gruźlica krtani w okolicy chrząstki nalewkowatej prawej, struny głosowej i nagłośni
wystające do głośni. Fałdy przedsionkowe wraz z rozwojem nacieków gruźliczych nabierają kształtu poduszki, ich powierzchnia jest gładka lub nierówna. Wraz z rozpadem nacieków powstają głębokie owrzodzenia. Nagłośnia dotknięta procesem gruźliczym gwałtownie wzrasta i wisi nad wejściem do krtani w postaci guza z obrzękiem błony śluzowej.
Typowe owrzodzenia gruźlicze, postępujące, pogłębiają się i atakują okołochrzęstną i chrząstkę. Jednak martwica i sekwestracja chrząstki krtani jest rzadkim powikłaniem gruźlicy krtani. Należy pamiętać, że proces gruźliczy w krtani u pacjenta z gruźlicą płuc przebiega znacznie ciężej niż w przypadku innej lokalizacji głównego ogniska. Wraz z wyeliminowaniem procesu gruźliczego w krtani (zwykle w fazie nacieku) przywracana jest również funkcja głosu.
Diagnostyka. Gruźlicze zapalenie krtani charakteryzuje się jednostronnym uszkodzeniem, przekrwieniem lub naciekiem fałdu głosowego. Jednak przy takim obrazie możliwy jest również proces nowotworowy. W takich przypadkach podstawą diagnostyki różnicowej jest wynik biopsji. W przypadku nieswoistego zapalenia krtani zwykle obserwuje się jego obustronne uszkodzenie, co również ma miejsce w przypadku syfilitycznych zmian krtani. Powody spóźnienia
rozpoznaniem gruźlicy krtani może być niedoszacowanie przez otolaryngologa i fityzjatrę danych z wywiadu i wczesnych subiektywnych objawów charakterystycznych dla określonej zmiany, a także przedwczesne badanie plwociny w kierunku Mycobacterium tuberculosis i badanie rentgenowskie klatki piersiowej. Jeśli to konieczne, wykonuje się biopsję z dotkniętego obszaru krtani.
Leczenie. Ogólne i lokalne. Najbardziej skuteczne i uważane za obowiązkowe elementy przebiegu chemioterapii izoniazyd i ryfampicyna; stosuje się również pirazynamid, etambutol, streptomycynę, florymycynę, cykloserynę. Najlepszy efekt daje łączne stosowanie tych leków. PAS jest rzadko przepisywany ze względu na niską aktywność przeciwgruźliczą leku. Oszczędny ogólny schemat, dobre odżywianie są również zalecane. Podstawą leczenia miejscowego jest kauteryzacja nacieków i owrzodzeń różnymi kwasami (kwas trichlorooctowy, 80% kwas mlekowy itp.). Zastosuj 10-20% maść z kwasem pirogalowym. Pozytywny efekt uzyskuje się przez napromieniowanie dotkniętego obszaru błony śluzowej kwarcem przez rurkę.
Przypisuj częste płukanie jamy ustnej i gardła ciepłym wywarem z rumianku, szałwii lub nadtlenku wodoru. W celu zmniejszenia bólu podczas przełykania należy smarować powierzchnie owrzodzenia maścią z anestezyną. Jedzenie powinno być ciepłe, płynne, niedrażniące.
Z uszkodzeniem krtani i silnymi objawami bólowymi, blokadą nowokainy górnego nerwu krtaniowego lub śródskórną blokadą nowokainy (według A.N. Voznesensky'ego), blokadą vagosympatyczną według A.V. Wiszniewski.
gruźlica ucha
Choroba jest rzadka, zwykle występuje z krwiopochodną rozsianą gruźlicą płuc. We wczesnym dzieciństwie możliwe jest uszkodzenie wyrostka sutkowatego bez wcześniejszego stanu zapalnego w jamie bębenkowej. W rozwoju gruźliczego zapalenia ucha środkowego ważną rolę odgrywa wtórne zakażenie mikroorganizmami ropotwórczymi.
Kiedy błona bębenkowa jest uszkodzona, w jej grubości pojawiają się izolowane ogniska w postaci guzków, których rozpad prowadzi następnie do powstania liczne perforacje(Rys. 6.2).
Ryż. 6.2. Gruźlica ucha. Liczne perforacje błony bębenkowej
Rozprzestrzenianie się procesu do kości prowadzi do zniszczenia tkanki kostnej.
Obraz kliniczny gruźlicze zapalenie ucha charakteryzuje się oryginalnością i różni się od niespecyficznego zapalenia ucha środkowego. Początek choroby jest zwykle bezbolesny, z powstawaniem licznych perforacji błony bębenkowej, które łączą się i prowadzą do jej szybkiego rozpadu. Tylko w rzadkich przypadkach perforacja błony bębenkowej może być pojedyncza. Wydzielina z ucha jest początkowo skąpa, potem staje się obfita i ma ostry, zgniły zapach. Przy zajęciu kości skroniowej dochodzi do rozległej martwicy jamy bębenkowej i wyrostka sutkowatego z obfitą ropną wydzieliną cuchnącą i ostrym pogorszeniem słuchu, przy czym obserwuje się rozległą próchnicę kości, sekwestrację oraz objawy niedowładu lub porażenia nerwu twarzowego .
Leczenie. Czynne ogólne leczenie przeciwgruźlicze prowadzi się zgodnie z zasadami omówionymi powyżej. W obecności procesu granulacji próchnicowej w uchu, z reguły przeprowadza się ogólną operację odkażania ucha w jamie ustnej na tle ogólnej terapii przeciwgruźliczej. W okresie pooperacyjnym miejscowo stosuje się leki przeciwgruźlicze.
Prognoza z gruźliczymi zmianami górnych dróg oddechowych i ucha jest zwykle korzystny: w większości przypadków po skutecznym leczeniu choroby podstawowej następuje powrót do zdrowia. Profilaktyka polega na zapobieganiu i terminowemu racjonalnemu leczeniu gruźlicy płuc.
Gruźlica oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych
Co to jest gruźlica oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych -
Istnieją trzy główne formy gruźlicy oskrzeli i tchawicy: naciekowa; wrzodziejące; przetoki (przetoki limfatyczne, oskrzelowo-opłucnowe).
Co wywołuje / Przyczyny gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych:
Czynniki sprawcze gruźlicy są mykobakterie – bakterie kwasoodporne z rodzaju Mycobacterium. W sumie znanych jest 74 gatunków takich prątków. Są szeroko rozpowszechnione w glebie, wodzie, wśród ludzi i zwierząt. Jednak gruźlica u ludzi powoduje warunkowo izolowany kompleks M. tuberculosis, który obejmuje Prątek gruźlicy (gatunek ludzki), Mycobacterium bovis (gatunek bydła), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (szczep BCG), Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti. Ostatnio przypisano do niej Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, filogenetycznie spokrewnione z Mycobacterium microti i Mycobacterium bovis. Główną cechą gatunkową Mycobacterium tuberculosis (MBT) jest patogeniczność, która przejawia się w zjadliwości. Zjadliwość może się znacznie różnić w zależności od czynników środowiskowych i objawiać się różnie w zależności od stanu makroorganizmu, który jest poddawany agresji bakteryjnej. Gruźlica u ludzi występuje najczęściej po zakażeniu ludzkimi i bydlęcymi gatunkami patogenu. Izolację M. bovis obserwuje się głównie na terenach wiejskich, gdzie droga przenoszenia ma głównie charakter pokarmowy. Odnotowuje się również gruźlicę ptaków, która występuje głównie u nosicieli z niedoborem odporności. MBT należą do prokariontów (w ich cytoplazmie nie ma wysoce zorganizowanych organelli aparatu Golgiego, lizosomów). Nie ma też plazmidów charakterystycznych dla niektórych prokariotów, które zapewniają mikroorganizmom dynamikę genomu. Kształt - lekko zakrzywiony lub prosty sztyft 1-10 µm × 0,2-0,6 µm. Końce są lekko zaokrąglone. Zwykle są długie i cienkie, ale patogeny bydlęce są grubsze i krótsze. MBT są nieruchome, nie tworzą mikrospor i kapsułek. Różnicuje w komórce bakteryjnej: - mikrokapsułka - ściana z 3-4 warstw o grubości 200-250 nm, trwale połączona ze ścianą komórkową, składa się z polisacharydów, chroni prątki przed wpływem środowiska, nie ma właściwości antygenowych, ale wykazuje aktywność serologiczną; - ściana komórkowa - ogranicza prątki z zewnątrz, zapewnia stabilność wielkości i kształtu komórki, ochronę mechaniczną, osmotyczną i chemiczną, zawiera czynniki wirulencji - lipidy, z frakcją fosfatydową, z którą związana jest wirulencja prątków; - jednorodna cytoplazma bakteryjna; - błona cytoplazmatyczna - zawiera kompleksy lipoproteinowe, układy enzymatyczne, tworzy wewnątrzcytoplazmatyczny układ błonowy (mezosom); - substancja jądrowa - obejmuje chromosomy i plazmidy. Białka (tuberkuloproteiny) są głównymi nośnikami właściwości antygenowych MBT i wykazują swoistość w reakcjach nadwrażliwości typu późnego. Białka te obejmują tuberkulinę. Wykrywanie przeciwciał w surowicy krwi pacjentów z gruźlicą jest związane z polisacharydami. Frakcje lipidowe przyczyniają się do odporności prątków na kwasy i zasady. Mycobacterium tuberculosis jest tlenowcem, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum są aerofilami. W narządach dotkniętych gruźlicą (płuca, węzły chłonne, skóra, kości, nerki, jelita itp.) rozwija się swoiste „zimne” zapalenie gruźlicze, które ma głównie charakter ziarniniakowy i prowadzi do powstawania licznych guzków z tendencją do rozpadać się.
Patogeneza (co się dzieje?) podczas gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych:
Pierwotne zakażenie Mycobacterium tuberculosis i utajony przebieg zakażenia gruźlicą. Pierwotne zakażenie człowieka MBT następuje zwykle drogą aerogenną. Inne drogi penetracji – pokarmowa, kontaktowa i przezłożyskowa – są znacznie rzadsze. Układ oddechowy jest chroniony przed wnikaniem prątków przez oczyszczanie śluzowo-rzęskowe (wydzielanie śluzu przez komórki kubkowe dróg oddechowych, które skleja napływające prątki i dalszą eliminację prątków za pomocą falowych oscylacji nabłonka rzęskowego ). Naruszenie klirensu śluzowo-rzęskowego w ostrych i przewlekłych stanach zapalnych górnych dróg oddechowych, tchawicy i dużych oskrzeli, a także pod wpływem substancji toksycznych, umożliwia wnikanie prątków do oskrzelików i pęcherzyków płucnych, po czym zmniejsza się prawdopodobieństwo zakażenia i gruźlica znacznie wzrasta. Możliwość zakażenia drogą pokarmową wynika ze stanu ściany jelita i jego funkcji ssącej. Patogeny gruźlicy nie uwalniają żadnej egzotoksyny, która mogłaby stymulować fagocytozę. Możliwości fagocytozy prątków na tym etapie są ograniczone, więc obecność niewielkiej ilości patogenu w tkankach nie pojawia się od razu. Prątki znajdują się poza komórkami i namnażają się powoli, a tkanki zachowują przez pewien czas swoją normalną strukturę. Ten stan nazywa się „utajonym mikrobiizmem”. Niezależnie od początkowej lokalizacji, wraz z przepływem limfy dostają się do regionalnych węzłów chłonnych, po czym rozprzestrzeniają się limfogennie po całym organizmie – dochodzi do powstania prątków pierwotnych (obowiązkowych). Mykobakterie utrzymują się w narządach z najbardziej rozwiniętym mikrounaczynieniem (płuca, węzły chłonne, warstwa korowa nerek, nasadki i przynasady kości rurkowych, odcinki bańkowo-włókniste jajowodów, błona naczyniowa oka). Ponieważ patogen nadal się rozmnaża, a odporność nie została jeszcze uformowana, populacja patogenu znacznie wzrasta. Jednak w miejscu nagromadzenia dużej liczby prątków rozpoczyna się fagocytoza. Po pierwsze, patogeny zaczynają fagocytować i niszczyć leukocyty wielojądrzaste, ale bezskutecznie – wszystkie giną po zetknięciu z MBT, ze względu na słaby potencjał bakteriobójczy. Następnie makrofagi są łączone z fagocytozą MBT. Jednak MBT syntetyzuje ATP-dodatnie protony, siarczany i czynniki wirulencji (czynniki kordowe), w wyniku czego funkcja lizosomów makrofagów jest upośledzona. Tworzenie fagolizosomu staje się niemożliwe, więc enzymy lizosomalne makrofagów nie mogą oddziaływać na wchłonięte prątki. MBT znajdują się wewnątrz komórki, nadal rosną, namnażają się i coraz bardziej uszkadzają komórkę gospodarza. Makrofag stopniowo umiera, a mykobakterie ponownie wchodzą do przestrzeni międzykomórkowej. Proces ten nazywany jest „niepełną fagocytozą”. nabyta odporność komórkowa Podstawą nabytej odporności komórkowej jest efektywna interakcja makrofagów i limfocytów. Szczególnie ważny jest kontakt makrofagów z T-pomocnikami (CD4+) i T-supresorami (CD8+). Makrofagi, które wchłonęły MBT, eksprymują antygeny mykobakteryjne (w postaci peptydów) na swojej powierzchni i wydzielają interleukinę-1 (IL-1) do przestrzeni międzykomórkowej, która aktywuje limfocyty T (CD4+). Z kolei T-pomocnicy (CD4+) oddziałują z makrofagami i odbierają informacje o strukturze genetycznej patogenu. Uczulone limfocyty T (CD4+ i CD8+) wydzielają chemotaksyny, gamma-interferon i interleukinę-2 (IL-2), które aktywują migrację makrofagów w kierunku lokalizacji MBT, zwiększają aktywność enzymatyczną i ogólną bakteriobójczą makrofagów. Aktywowane makrofagi intensywnie wytwarzają reaktywne formy tlenu i nadtlenek wodoru. Jest to tak zwana eksplozja tlenu; działa na fagocytowany czynnik sprawczy gruźlicy. Przy jednoczesnym działaniu L-argininy i czynnika martwicy nowotworów-alfa powstaje tlenek azotu NO, który ma również działanie przeciwdrobnoustrojowe. W wyniku tych wszystkich procesów destrukcyjne działanie MBT na fagolizosomy słabnie, a bakterie są niszczone przez enzymy lizosomalne. Przy odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej każda kolejna generacja makrofagów staje się coraz bardziej immunokompetentna. Mediatory wydzielane przez makrofagi aktywują również limfocyty B odpowiedzialne za syntezę immunoglobulin, jednak ich gromadzenie się we krwi nie wpływa na odporność organizmu na MBT. Ale produkcja przeciwciał opsonizujących przez limfocyty B, które otaczają prątki i promują ich adhezję, jest przydatna do dalszej fagocytozy. Wzrost aktywności enzymatycznej makrofagów i uwalnianie przez nie różnych mediatorów może prowadzić do pojawienia się komórek nadwrażliwości typu opóźnionego (HRCT) na antygeny MBT. Makrofagi przekształcają się w nabłonkowe komórki olbrzymie Langhansa, które biorą udział w ograniczaniu strefy zapalenia. Powstaje wysiękowo-produkcyjny i produktywny ziarniniak gruźlicy, którego powstanie wskazuje na dobrą odpowiedź immunologiczną na infekcję i zdolność organizmu do lokalizowania agresji prątkowej. Na wysokości reakcji ziarniniakowej w ziarniniaku znajdują się limfocyty T (dominują), limfocyty B, makrofagi (przeprowadzają fagocytozę, pełnią funkcje afektywne i efektorowe); makrofagi stopniowo przekształcają się w komórki nabłonkowe (wykonują pinocytozę, syntetyzują enzymy hydrolityczne). W centrum ziarniniaka może pojawić się niewielki obszar martwicy serowatej, który powstaje z ciał makrofagów, które padły w kontakcie z MBT. Reakcja PCRT pojawia się 2-3 tygodnie po zakażeniu, a dostatecznie wyraźna odporność komórkowa powstaje po 8 tygodniach. Następnie reprodukcja prątków spowalnia, ich całkowita liczba maleje, a specyficzna reakcja zapalna ustępuje. Ale całkowita eliminacja patogenu z ogniska zapalnego nie występuje. Zachowane MBT są zlokalizowane wewnątrzkomórkowo (formy L) i zapobiegają tworzeniu się fagolizosomów, dlatego są niedostępne dla enzymów lizosomalnych. Taka odporność przeciwgruźlicza nazywana jest niesterylną. Pozostałe MBT w organizmie utrzymują populację uwrażliwionych limfocytów T i zapewniają wystarczający poziom aktywności immunologicznej. W ten sposób osoba może utrzymywać MBT w swoim ciele przez długi czas, a nawet przez całe życie. W przypadku osłabienia odporności istnieje zagrożenie aktywacją pozostałej populacji MBT i gruźlicą. Nabytą odporność na MBT zmniejszają AIDS, cukrzyca, choroba wrzodowa, nadużywanie alkoholu i długotrwałe zażywanie narkotyków, a także post, sytuacje stresowe, ciąża, leczenie hormonalne lub immunosupresyjne. Ogólnie ryzyko zachorowania na gruźlicę u nowo zakażonej osoby wynosi około 8% w ciągu pierwszych 2 lat po zakażeniu, stopniowo zmniejszając się w kolejnych latach. Występowanie klinicznie wyrażonej gruźlicy W przypadku niedostatecznej aktywacji makrofagów fagocytoza jest nieskuteczna, reprodukcja MBT przez makrofagi nie jest kontrolowana i dlatego zachodzi wykładniczo. Komórki fagocytarne nie radzą sobie z ilością pracy i giną masowo. Jednocześnie do przestrzeni międzykomórkowej przedostaje się duża liczba mediatorów i enzymów proteolitycznych, które uszkadzają sąsiednie tkanki. Następuje swego rodzaju „upłynnienie” tkanek, powstaje specjalna pożywka, która sprzyja wzrostowi i reprodukcji pozakomórkowo zlokalizowanego MBT. Duża populacja MBT zaburza równowagę w obronie immunologicznej: rośnie liczba T-supresorów (CD8+), spada aktywność immunologiczna T-pomocników (CD4+). Początkowo antygeny PCT do MBT gwałtownie wzrastają, a następnie słabną. Reakcja zapalna staje się powszechna. Zwiększa się przepuszczalność ściany naczynia, białka osocza, leukocyty i monocyty dostają się do tkanek. Powstają ziarniniaki gruźlicze, w których dominuje martwica serowata. Zwiększa się naciek warstwy zewnętrznej przez leukocyty wielojądrzaste, makrofagi i komórki limfoidalne. Oddzielne ziarniniaki łączą się, zwiększa się całkowita objętość zmian gruźliczych. Pierwotna infekcja przekształca się w klinicznie wyrażoną gruźlicę.
Objawy gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych:
Z powikłań należy zauważyć zwężenie o różnym stopniu, granulację, oskrzeliki. Pod wpływem leczenia może dojść do wyleczenia klinicznego bez zmian rezydualnych oraz ze zmianami rezydualnymi w postaci blizn, zgrubień włóknistych, zwężeń itp.
Diagnostyka gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych:
Laboratoryjne metody wykrywania Mycobacterium tuberculosis Diagnostyka laboratoryjna zapewnia spełnienie głównego zadania diagnozowania i leczenia gruźlicy - wykrycia MBT u pacjenta. Diagnostyka laboratoryjna na obecnym etapie obejmuje następujące metody: 1) pobranie i opracowanie plwociny; 2) identyfikacja mikroskopowa MBT w wydalanych substancjach lub tkankach; 3) uprawa; 4) oznaczanie lekooporności; 5) badania serologiczne; 6) wykorzystanie nowych metod biologii molekularnej, w tym reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) oraz oznaczania polifimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych (RFLP). Pobranie plwociny zawierającej MBT, wykonywana jest w specjalnie do tego przygotowanej sali szpitala lub w trybie ambulatoryjnym. Pobrane próbki należy niezwłocznie przesłać do badań mikrobiologicznych. Aby to zrobić, musisz użyć specjalnych pojemników. Muszą być mocne, odporne na zniszczenie, posiadać szeroką szyjkę z hermetycznie zakręcanym korkiem, aby zapobiec przypadkowemu wyciekowi z niej zawartości. Istnieją dwa rodzaje kontenerów. Jedna - dystrybuowana przez międzynarodową organizację UNICEF (Fundusz Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci) - to plastikowa probówka z czarnym dnem, przezroczystą nakrętką, której utylizację można zapewnić poprzez spalenie. Na pojemniku (nie na wieczku) zaznaczono dane podmiotu. Innym rodzajem pojemnika jest wykonany z wytrzymałego szkła z zakrętką. Pojemnik taki można ponownie wykorzystać po zdezynfekowaniu, wygotowaniu (10 min) i całkowitym wyczyszczeniu. Podczas pobierania próbek ryzyko zakażenia jest bardzo wysokie, zwłaszcza gdy pacjent odkrztusza plwocinę. W związku z tym procedura musi być przeprowadzona jak najdalej od osób nieupoważnionych oraz w specjalnym pomieszczeniu. Dodatkowe procedury zbierania MBT Pobieranie wymazów z krtani. Operator musi nosić maskę i zamknięty fartuch. Język pacjenta jest wyciągany z ust, jednocześnie wprowadzany jest tampon za przestrzeń językową bliżej krtani. Podczas kaszlu pacjenta można zebrać część śluzu. Wymaz umieszcza się w zamkniętym naczyniu i wysyła do laboratorium bakteriologicznego. Płukanie wody oskrzeli. W celu szybkiego rozpoznania gruźlicy płuc i innych narządów bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie zmian oskrzelowych. W tym celu w praktyce stosuje się badanie popłuczyn oskrzelowych. Technika pozyskiwania wody do mycia nie jest skomplikowana, należy jednak pamiętać o przeciwwskazaniach do jej stosowania. U osób starszych płukanie oskrzeli należy wykonywać z dużą ostrożnością. Zabieg jest przeciwwskazany w astmie oskrzelowej i objawach niewydolności krążeniowo-oddechowej. W celu uzyskania wody do przemywania oskrzeli pacjent jest znieczulany przez drogi oddechowe. 15-20 ml soli fizjologicznej, ogrzanej do 37 ° C, wstrzykuje się strzykawką krtaniową, co zwiększa wydzielanie błony śluzowej oskrzeli.Kaszel, pacjent wydziela popłuczyny.Zbiera się je w sterylnych naczyniach i przetwarza w zwykły sposób do bakterioskopii oraz posiew na pożywki do hodowli MBT, oddzielne oskrzele lub całą gałąź. Metoda bakterioskopii wód popłucznych, a zwłaszcza ich inokulacja przyczynia się do wzrostu liczby stwierdzanych MBT o 11-20%. Bronchoskopia. W przypadku, gdy inne metody nie przyniosły rozpoznania, materiał pobiera się bezpośrednio z oskrzeli, za pomocą bronchoskopu. Biopsja tkanek wyściełających oskrzela może czasami zawierać zmiany typowe dla gruźlicy, wykrywane w badaniu histologicznym. Mikroskopia plwociny Od ponad 100 lat istnieje najprostsza i najszybsza metoda wykrywania bakterii kwasoodpornych (AFB) – mikroskopia rozmazowa. CUBE to mykobakterie zdolne do pozostania zabarwionymi nawet po potraktowaniu kwaśnymi roztworami. Można je zidentyfikować za pomocą mikroskopu w wybarwionych próbkach plwociny. Mykobakterie różnią się od innych mikroorganizmów charakterystycznym składem ściany komórkowej, która składa się z kwasów mykolowych. Kwasy dzięki swoim właściwościom sorpcyjnym dają możliwość barwienia metodami wykrywającymi AFB. Odporność na standardowe metody barwienia i zdolność MBT do zachowania wczesnego wybarwienia jest konsekwencją wysokiej zawartości lipidów w zewnętrznej ścianie komórkowej. Na ogół bakterie Gram-dodatnie mają w swoim składzie około 5% lipidów lub wosków, organizmy Gram-ujemne – około 20%, a MBT – około 60%. Bakterioskopię plwociny lub innej wydzieliny przeprowadza się metodą „prostą” i metodą flotacji. Prostą metodą przygotowuje się rozmazy z grudek plwociny lub kropli płynnej substancji (wysięk, woda do przemywania itp.). Materiał umieszcza się pomiędzy dwoma szkiełkami podstawowymi. Jeden z rozmazów jest barwiony metodą Grama na florę ogólną, drugi na prątki gruźlicy. Główną metodą barwienia jest magenta karbolowa (metoda Ziehla-Neelsena). Główną zasadą tej metody jest zdolność zewnętrznej powłoki MBT do adsorpcji fuksyny karbolowej. Wchłaniając czerwoną fuksynę karbolową, zewnętrzna membrana MBT wiąże farbę tak mocno, że nie można jej usunąć kwasem siarkowym lub alkoholem solnym. Następnie próbkę traktuje się błękitem metylenowym. Mikroskopia Emersyjna pokazuje MBT jako czerwone pręciki na niebieskim tle. Od 1989 roku w nowoczesnych laboratoriach mikroskopia fluorescencyjna w dużej mierze zastąpiła stare metody oparte na kwasoodporności prątków. Metoda ta opiera się na tych samych właściwościach MBT związanych ze zdolnością bogatej w lipidy błony zewnętrznej MBT do zatrzymywania odpowiedniego barwnika, w tym przypadku rodaminy auraminy. MBT, absorbując tę substancję, są jednocześnie odporne na przebarwienia alkoholem solnym. Jednocześnie MBT wybarwione auraminą-rodaminą fluoryzują pod wpływem ultrafioletu lub innego widma światła wyizolowanego przez odpowiednie filtry. Pod wpływem światła ultrafioletowego MBT pojawiają się jako jasnożółte pałeczki na czarnym tle. Genetyczne metody diagnozowania MBT Rozszyfrowanie genomu MBT otworzyło nieograniczone perspektywy rozwoju testów genetycznych i molekularnych, w tym badania i wykrywania MBT oraz diagnostyki w organizmie człowieka. Klasyczne metody stosowane do wykrywania Mycobacterium tuberculosis w organizmie, takie jak bakterioskopia, hodowla, immunoenzymatyczny test, cytologia, są bardzo skuteczne, ale różnią się albo niedostateczną czułością, albo czasem trwania wykrywania MBT. Rozwój i doskonalenie molekularnych metod diagnostycznych otworzyło nowe perspektywy szybkiego wykrywania prątków w próbkach klinicznych. Najbardziej rozpowszechniony metoda reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Metoda ta opiera się na amplifikacji określonych fragmentów bakteryjnego DNA znalezionych w próbkach diagnostycznych. Test jest przeznaczony do wykrywania MBT w plwocinie lub do identyfikacji różnych bakterii rosnących w pożywce hodowlanej. Reakcja PCR pozwala na identyfikację MBT w materiale diagnostycznym w ciągu 5-6 godzin (wraz z obróbką materiału) oraz charakteryzuje się wysoką specyficznością i czułością (w zakresie 1-10 komórek na próbkę). Metody serologiczne badania składników osocza krwi w gruźlicy były rozwijane przez cały XX wiek. Szczególne zainteresowanie badaczy skupiło się na zastosowaniu metod serologicznych w badaniu pozapłucnych postaci gruźlicy. Jednak w przeciwieństwie do wielu chorób zakaźnych, w przypadku których serodiagnostyka okazała się skutecznym narzędziem, w przypadku gruźlicy ten rodzaj badań nie osiągnął wystarczającego poziomu czułości i specyficzności, który decydowałby o zasadności jego zastosowania w praktyce klinicznej. Wyniki wielu badań serodiagnostycznych gruźlicy wskazują na istnienie różnych antygenów potencjalnie istotnych dla gruźlicy, jak również różnych odpowiedzi immunologicznych związanych z różnymi postaciami klinicznymi gruźlicy (z degradacją w płucach, bez degradacji w płucach i pozapłucna). Ostatnio badania naukowe skupiły się na badaniu następujących antygenów związanych z gruźlicą: - antygen z 38 kilodaltonów; - antygen 5; - antygen A60; - antygen 88 kilodaltonów; - test wieloantygenowy. Rentgenowskie metody diagnozowania gruźlicy W diagnostyce gruźlicy płuc najczęściej stosuje się następujące rentgenowskie metody badania: 1) fluoroskopia; 2) radiografia; 3) tomografia; 4) fluorografia. Endoskopowe metody rozpoznawania gruźlicy Tracheobronchoskopia Badanie oskrzeli przeprowadza się w połączeniu z badaniem tchawicy. Do bronchoskopii stosuje się sztywny (metalowy) lub elastyczny bronchoskop z optyką z włókna szklanego (bronchofiberscope). Podczas badania oskrzeli ocenia się stan i krwawienie błony śluzowej, charakter treści oskrzelowej, średnicę światła oskrzeli, elastyczność, napięcie i ruchomość ściany oskrzeli. Rejestrowane są również inne odchylenia od normy. Zrób zdjęcie endoskopowe. W razie potrzeby badanie kończy się pobraniem materiału do badań bakteriologicznych i patomorfologicznych. Płukanie bronchoskopowe Pobranie płynu popłuczynowego podczas bronchoskopii umożliwia uzyskanie materiału do histologicznej weryfikacji rozpoznania gruźlicy z ujemnymi danymi bakteriologicznymi. Czasami MBT można wyizolować z popłuczyn, czego nie można wykryć innymi metodami. Biopsja przezoskrzelowa Bezpośrednim wskazaniem do jego wykonania jest obecność patologii w oskrzelach głównych, płatowych, segmentowych lub subsegmentalnych. Do biopsji stosuje się różne techniki: gryzienie kleszczami (biopsja forsowa), skrobanie łyżeczką, szczotką (biopsja gąbkowa lub szczotkowa), naciskanie gąbką z gumy piankowej (biopsja gąbkowa lub gąbkowa), nakłucie, aspiracja.
Leczenie gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych:
Leczenie gruźlicy płuc powinna być ciągła i musi być prowadzona jednocześnie z kilkoma lekami przeciwgruźliczymi. Każdy z 4-5 leków, które pacjent przyjmuje codziennie przez 6 miesięcy, ma inny wpływ na laski Kocha i tylko ich łączne stosowanie może osiągnąć cel - całkowicie go zniszczyć. Do jakościowego wyleczenia same leki przeciwgruźlicze nie wystarczą. Pacjentom przepisuje się również fizjoterapię, ćwiczenia oddechowe oraz leki wzmacniające odporność. Chirurgiczne leczenie gruźlicy płuc Pokazano dużą liczbę pacjentów z różnymi postaciami gruźlicy płuc interwencja chirurgiczna - usunięcie dotkniętej części płuca. Wskazania do resekcji płuca w gruźlicy można podzielić na następujące grupy: 1. obecność otwartych jam – z uwolnieniem plwociny zawierającej bakterie, przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego przez 3-6 miesięcy, – zagrażające życiu krwawienia z jam, - uporczywe lub powtarzające się krwioplucie, - ubytki grubościenne powstałe z ubytków, w których bliznowacenie ubytku jest niemożliwe, zawsze istnieje zagrożenie infekcji i nawrotu, - reaktywacja procesu. 2. Obecność znacznych resztkowych procesów ogniskowych bez nośnika bakteriobójczego Leki przeciwgruźlicze nie wnikają do tych ognisk przez tkankę włóknistą i nie zapewniają ich sterylizacji. 3. Zwężenia bliznowaciejące oskrzeli po zmianach gruźliczych. 4. Obecność ognisk infekcji wywołanych przez nietypowe pałeczki kwasoodporne, ponieważ u takich pacjentów infekcja jest oporna na leki. 5. Powikłanie zmian ogniskowych z ropniakiem opłucnej i zapadnięciem się płuca. 6. Podejrzenie rozwoju nowotworów na tle gruźlicy. Leczenie chirurgiczne zwykle musi być połączone z intensywną terapią lekami przeciwgruźliczymi. Niewłaściwe leczenie zamienia łatwo uleczalną postać choroby w trudną do leczenia gruźlicę lekooporną. Nieleczona śmiertelność z powodu aktywnej gruźlicy osiąga 50% w ciągu jednego do dwóch lat. W pozostałych 50% przypadków nieleczona gruźlica staje się przewlekła. Leczenie gruźlicy to złożona sprawa, która wymaga dużo czasu i cierpliwości, a także zintegrowanego podejścia. Podstawą leczenia gruźlicy jest dziś wieloskładnikowa chemioterapia przeciwgruźlicza.(J04 Leki przeciwgruźlicze). Trójskładnikowy schemat leczenia U zarania chemioterapii przeciwgruźliczej opracowano i zaproponowano trójskładnikowy schemat leczenia pierwszego rzutu: - streptomycyna - izoniazyd - kwas paraaminosalicylowy (PAS). Ten schemat stał się klasykiem. Królowała w fizjologii przez wiele dziesięcioleci i pozwoliła uratować życie ogromnej liczbie chorych na gruźlicę. Czteroskładnikowy schemat leczenia Jednocześnie, w związku ze wzrostem oporności prątków wyizolowanych z chorych szczepów, konieczne stało się wzmocnienie schematów chemioterapii przeciwgruźliczej. W efekcie opracowano czteroskładnikowy schemat chemioterapii pierwszego rzutu (DOTS – strategia stosowana przy zakażeniu dostatecznie wrażliwymi szczepami): - ryfabutyna lub ryfampicyna - streptomycyna lub kanamycyna - izoniazyd lub ftivazyd - pirazynamid lub etionamid Schemat ten został opracowany przez Karel Stiblo (Holandia) w latach 1980- x lat. Do tej pory system leczenia tzw. leki pierwszego rzutu (w tym izoniazyd, ryfampicyna, streptomycyna, pirazynamid i etambutol) są powszechnie akceptowane w 120 krajach, w tym w krajach rozwiniętych. W niektórych krajach poradzieckich (Rosja, Ukraina) wielu ekspertów uważa ten program za niewystarczająco skuteczny i znacznie gorszy pod względem poziomu kompleksowej strategii przeciwgruźliczej opracowanej i realizowanej w ZSRR, opartej na rozwiniętej sieci przychodni przeciwgruźliczych. Pięcioskładnikowy schemat leczenia Wiele ośrodków specjalizujących się w leczeniu gruźlicy woli obecnie stosować jeszcze silniejszy pięcioskładnikowy schemat, dodając pochodną fluorochinolonu, taką jak ciprofloksacyna, do czteroskładnikowego schematu wspomnianego powyżej. Włączenie leków drugiej, trzeciej i wyższej generacji jest najważniejsze w leczeniu lekoopornych postaci gruźlicy. Schemat leczenia lekami drugiej i wyższej generacji obejmuje co najmniej 20 miesięcy codziennego przyjmowania leków. Ten schemat jest znacznie droższy niż leczenie pierwszego rzutu i stanowi równowartość około 25 000 USD za cały kurs. Istotnym ograniczeniem jest również obecność ogromnej liczby różnych skutków ubocznych stosowania leków drugiej i wyższej generacji. Jeśli pomimo 4-5-składnikowego schematu chemioterapii prątki nadal rozwijają oporność na jeden lub więcej stosowanych leków chemioterapeutycznych, stosuje się chemioterapię drugiego rzutu: cykloserynę, kapreomycynę itp. Poza chemioterapią należy zwrócić dużą uwagę zwraca się uwagę na intensywne, wysokiej jakości i zróżnicowane odżywianie chorych na gruźlicę, przyrost masy ciała przy zmniejszonej masie ciała, wyrównanie hipowitaminozy, niedokrwistości, leukopenii (pobudzenie erytro- i leukopoezy). Pacjenci z gruźlicą, którzy są uzależnieni od alkoholu lub narkotyków, powinni przejść detoksykację przed rozpoczęciem chemioterapii przeciwgruźliczej. Chorzy na gruźlicę otrzymujący leki immunosupresyjne z jakichkolwiek wskazań starają się zmniejszyć dawki lub całkowicie je anulować, zmniejszyć stopień immunosupresji, jeśli pozwala na to sytuacja kliniczna choroby wymagającej leczenia immunosupresyjnego. Pacjentom z zakażeniem wirusem HIV i gruźlicą pokazano specyficzną terapię przeciw HIV równolegle z leczeniem przeciwgruźliczym. Glikokortykosteroidy w leczeniu gruźlicy mają bardzo ograniczone zastosowanie ze względu na silne działanie immunosupresyjne. Głównymi wskazaniami do wyznaczenia glukokortykoidów są ciężkie, ostre stany zapalne, ciężkie zatrucia itp. Jednocześnie glukokortykoidy są przepisywane na dość krótki okres, w minimalnych dawkach i tylko na tle silnej (5-składnikowej) chemioterapii . Leczenie uzdrowiskowe odgrywa również bardzo ważną rolę w leczeniu gruźlicy. Od dawna wiadomo, że Mycobacterium tuberculosis nie lubi dobrego natlenienia i woli osiedlać się w stosunkowo słabo natlenionych wierzchołkowych odcinkach płatów płuc. Poprawa dotlenienia płuc, obserwowana podczas intensyfikacji oddychania rozrzedzonym powietrzem kurortów górskich, przyczynia się do zahamowania wzrostu i rozmnażania prątków. W tym samym celu (wytworzenie stanu przetlenienia w miejscach gromadzenia się prątków) czasami stosuje się hiperbarię tlenową itp. Nie bez znaczenia pozostają również chirurgiczne metody leczenia gruźlicy: w zaawansowanych przypadkach przydatne może być zastosowanie sztucznej odmy opłucnowej, usunięcie zajęte płuco lub jego płat, drenaż jamy, ropniak opłucnej itp. Bezwarunkowym i najważniejszym skutecznym środkiem jest jednak chemioterapia - terapia lekami przeciwgruźliczymi, gwarantującymi działanie bakteriostatyczne, bakteriolityczne, bez których nie jest możliwe wyleczenie na gruźlicę. Terapie uzupełniające Na początku XXI wieku opracowano i wdrożono w Rosji nową metodę leczenia stosowaną w połączeniu z chemioterapią - blokowanie oskrzeli zastawek. Metoda ta jest skuteczna w wielu przypadkach powikłanej gruźlicy, w tym: wielolekooporności, krwawieniach itp. Metoda bronchobloku szczególnie skuteczny w przypadkach, gdy ubytek ma grube ściany, nie zmniejsza się w trakcie leczenia lub dynamika redukcji jest niewystarczająca. Wcześniej w takich przypadkach jedyną opcją leczenia była operacja płuc. Wraz z pojawieniem się metody blokowania oskrzeli stało się możliwe całkowite wyleczenie takich ubytków przy mniej traumatycznej interwencji medycznej dla pacjenta. Metoda bronchoplastyki zastawki nie doczekał się jeszcze szerokiej dystrybucji ze względu na dość złożoną technikę i zapotrzebowanie na specjalistyczny sprzęt i materiały. Ponadto zastosowanie tej metody znacznie zwiększa częstość powikłań ropno-septycznych i nie we wszystkich przypadkach prowadzi do skutecznego zatamowania krwawienia. Jest to metoda pomocnicza, ponieważ nie może w pełni zastąpić leczenia chirurgicznego i jest nieskuteczna w przypadku braku chemioterapii.
Profilaktyka gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych:
Gruźlica jest jedną z tzw. chorób społecznych, których występowanie związane jest z warunkami życia ludności. Przyczynami kłopotów epidemiologicznych gruźlicy w naszym kraju są pogorszenie warunków społeczno-ekonomicznych, spadek poziomu życia ludności, wzrost liczby osób bez stałego miejsca zamieszkania i pracy oraz nasilenie procesy migracyjne. Mężczyźni we wszystkich regionach chorują na gruźlicę 3,2 razy częściej niż kobiety, przy czym zapadalność mężczyzn jest 2,5 razy wyższa niż kobiet. Najbardziej dotknięte są osoby w wieku 20-29 i 30-39 lat. Zachorowalność kontyngentów odbywających kary w instytucjach do wykonywania wyroków systemu Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Rosji jest 42 razy wyższa niż średni rosyjski wskaźnik. Aby temu zapobiec, należy wykonać następujące czynności:- prowadzenie działań profilaktycznych i przeciwepidemicznych adekwatnych do aktualnej, skrajnie niekorzystnej sytuacji epidemiologicznej w zakresie gruźlicy. - wczesne wykrywanie pacjentów i przeznaczenie środków na zaopatrzenie w leki. Środek ten może również zmniejszyć częstość występowania osób, które mają kontakt z pacjentami podczas epidemii. - przeprowadzania obowiązkowych badań wstępnych i okresowych przy dopuszczeniu do pracy w gospodarstwach hodowlanych niesprzyjających gruźlicy u bydła. - zwiększenie przydzielonej izolowanej powierzchni mieszkalnej dla pacjentów chorych na czynną gruźlicę oraz mieszkających w mieszkaniach i hostelach wielorodzinnych. - terminowe przeprowadzanie (do 30 dni życia) szczepienia podstawowego noworodków.
Do jakich lekarzy należy się zgłosić w przypadku gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych:
Martwisz się czymś? Chcesz poznać bardziej szczegółowe informacje na temat gruźlicy oskrzeli, tchawicy, górnych dróg oddechowych, jej przyczynach, objawach, metodach leczenia i profilaktyki, przebiegu choroby oraz diecie po niej? A może potrzebujesz inspekcji? Możesz zarezerwować wizytę u lekarza– klinika Eurolaboratorium zawsze do usług! Najlepsi lekarze zbadają cię, zbadają zewnętrzne oznaki i pomogą zidentyfikować chorobę na podstawie objawów, doradzą i zapewnią niezbędną pomoc oraz postawią diagnozę. Ty też możesz wezwać lekarza do domu. Klinika Eurolaboratorium otwarte dla Państwa przez całą dobę.
Jak skontaktować się z kliniką:
Telefon naszej kliniki w Kijowie: (+38 044) 206-20-00 (wielokanałowy). Sekretarka kliniki wybierze dla Ciebie dogodny dzień i godzinę wizyty u lekarza. Podano nasze współrzędne i kierunki. Przyjrzyj się bardziej szczegółowo wszystkim usługom kliniki na jej temat.
(+38 044) 206-20-00
Jeśli wcześniej wykonywałeś jakiekolwiek badania, koniecznie zabierz ich wyniki na konsultację z lekarzem. Jeśli badania nie zostały zakończone, zrobimy wszystko, co konieczne w naszej klinice lub z naszymi kolegami z innych klinik.
Ty? Musisz bardzo uważać na swój ogólny stan zdrowia. Ludzie nie zwracają wystarczającej uwagi objawy chorobowe i nie zdają sobie sprawy, że choroby te mogą zagrażać życiu. Istnieje wiele chorób, które początkowo nie objawiają się w naszym organizmie, ale w końcu okazuje się, że niestety na ich leczenie jest już za późno. Każda choroba ma swoje specyficzne objawy, charakterystyczne objawy zewnętrzne - tzw objawy chorobowe. Identyfikacja objawów jest pierwszym krokiem w ogólnym diagnozowaniu chorób. Aby to zrobić, wystarczy kilka razy w roku być zbadany przez lekarza nie tylko w celu zapobieżenia strasznej chorobie, ale także w celu utrzymania zdrowego ducha w ciele i ciele jako całości.
Jeśli chcesz zadać lekarzowi pytanie skorzystaj z działu konsultacji online, być może znajdziesz tam odpowiedzi na swoje pytania i przeczytasz wskazówki dotyczące samoopieki. Jeśli interesują Cię recenzje o klinikach i lekarzach, spróbuj znaleźć potrzebne informacje w dziale. Zarejestruj się również na portalu medycznym Eurolaboratorium aby być stale na bieżąco z najnowszymi wiadomościami i aktualizacjami informacji na stronie, które będą automatycznie wysyłane do Ciebie pocztą.
Inne choroby z grupy Choroby układu oddechowego:
| agenezji i aplazji |
| promienica |
| Alweokokoza |
| Proteinoza pęcherzyków płucnych |
| Pełzakowica |
| Tętnicze nadciśnienie płucne |
| Glistnica |
| aspergiloza |
| benzynowe zapalenie płuc |
| Blastomykoza północnoamerykańska |
| Astma oskrzelowa |
| Astma oskrzelowa u dziecka |
| Przetoki oskrzelowe |
| Torbiele oskrzelowe płuc |
| rozstrzenie oskrzeli |
| wrodzona rozedma płatowa |
| Hamartoma |
| wysięk opłucnowy |
| Histoplazmoza |
| Ziarniniakowatość Wegenera |
| Humoralne formy niedoboru odporności |
| Płuco dodatkowe |
| bąblowica |
| Idiopatyczna hemosyderoza płucna |
| Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych |
| Naciekowa gruźlica płuc |
| Gruźlica jamista płuc |
| Kandydoza |
| Kandydoza płuc (kandydoza płuc) |
| Hipoplazja torbielowata |
| kokcydioza |
| Połączone formy niedoboru odporności |
Wszystkie objawy związane z tą postacią kliniczną stwierdza się najczęściej jako powikłania gruźlicy płuc lub pozapłucne umiejscowienie krwiopochodnego procesu rozsianego, który rozwija się w obecności zmian gruźliczych w płucach lub węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. Jednocześnie u części pacjentów uszkodzenie krtani, tchawicy i oskrzeli może być jedynym objawem czynnej gruźlicy, podczas gdy zmiany w innych narządach nie są wykrywane lub mogą być traktowane jako zmiany resztkowe.
Gruźlica krtani objawia się zmianą głosu, bólem podczas połykania, dusznością z wyraźną reakcją wysiękową.
Wiodącą metodą diagnostyczną jest laryngoskopia, aw razie potrzeby biopsja. Istnieją formy naciekowe, produktywne i wrzodziejące. Zajęte są struny głosowe, przestrzeń międzynalewkowa, komory krtani, przestrzeń podgłośniowa, nagłośnia, chrząstki nalewkowate.
Badanie cytologiczne biopsji może ujawnić komórki nabłonkowe, olbrzymie i inne elementy zapalenia gruźliczego, w tym zmiany serowate.
Gruźlica tchawicy jest rzadkie, obserwowane u pacjentów z włóknisto-jamistą gruźlicą płuc z marskością wątroby. Możliwe jest uszkodzenie tchawicy gruźlicą węzłów chłonnych przytchawiczych, z rozprzestrzenianiem się procesu na ścianę tchawicy. W obrazie klinicznym choroby wiodącym objawem jest kaszel, który może być ciężki, a czasami ma charakter „szczekający”. U większości pacjentów z gruźlicą włóknisto-jamistą i marskością wątroby występuje uporczywy lub okresowy kaszel. W takich przypadkach zmiany gruźlicze tchawicy można wykryć i obiektywnie udowodnić za pomocą bronchoskopii, która pozwala również podkreślić postać naciekową, produktywną i czasami przetokową. To ostatnie może prowadzić do poważnego powikłania: przetoki tchawiczo-przełykowej z ciągłym zasysaniem pokarmu do dróg oddechowych, rzadziej obfitym krwawieniem w przypadku zniszczenia dużego naczynia krwionośnego.
Gruźlica oskrzeli występuje częściej w gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, a także w każdej postaci gruźlicy płuc, najczęściej naciekowej, jamistej i włóknisto-jamistej.
Objawy kliniczne nie pozwalają wykryć gruźlicy oskrzeli, chociaż w przypadku braku procesu płucnego, takie objawy jak kaszel, wytwarzanie plwociny w niewielkiej ilości, krwioplucie, wykrycie Mycobacterium tuberculosis w plwocinie mają pewną wartość diagnostyczną. Występowanie powikłań w postaci hipopneumatozy lub niedodmy z powodu upośledzonej drożności oskrzeli objawia się wyraźnymi zmianami radiograficznymi.
Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma badanie bronchoskopowe, które nie tylko ujawnia gruźlicę oskrzeli, ale także pozwala ustalić charakter istniejących zmian: naciekowe, produktywne, wrzodziejące zapalenie wnętrza oskrzeli (z przetoką lub bez). Leczenie wszystkich objawów gruźlicy górnych dróg oddechowych polega na długotrwałej chemioterapii, w tym z zastosowaniem aerozolowej metody podawania leków chemioterapeutycznych. Pojedynczy pacjenci są leczeni miejscowo w postaci kauteryzacji podczas procesu produkcyjnego, który nie jest podatny na chemioterapię.
GRUŹLICA WĘZŁÓW CHŁONNYCH KLATKI PIERSIOWEJ.
Rozwija się w wyniku pierwotnego zakażenia gruźlicą u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych. Rzadziej występuje na skutek endogennej reaktywacji istniejących zmian gruźliczych w węzłach chłonnych oskrzelowych, śródpiersiowych, oskrzelowo-płucnych, przytchawiczych i tchawiczo-oskrzelowych.
Istnieją naciekowe, guzopodobne i małe formy gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej.
Guzowata gruźlica węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej objawia się wzrostem ich wielkości z powodu rozrostu zapalnego, który jest wykrywany przez badanie rentgenowskie. Kontury węzłów chłonnych na zdjęciu rentgenowskim i tomogramach są wyraźne. Gruźlica naciekowa węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej charakteryzuje się nie tylko ich wzrostem, ale także rozwojem zmian naciekowych w tkance płucnej, w jej podstawowych odcinkach.
"Małe" formy gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej objawiają się ich niewielkim wzrostem, który jest wykrywany głównie na tomogramach z poprzecznym rozmazywaniem w projekcjach czołowych lub bocznych. Ta postać choroby w ostatnich latach jest bardziej powszechna niż wcześniej.
W diagnostyce gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej oprócz badania rentgenowskiego duże znaczenie mają próby tuberkulinowe. Przy świeżej infekcji ujawnia się „zwrot” reakcji tuberkulinowych, przy długim przebiegu choroby często obserwuje się wysoką wrażliwość na tuberkulinę, co objawia się bujnymi reakcjami tuberkulinowymi. Negatywna reakcja na tuberkulinę z powiększonymi węzłami chłonnymi wewnątrz klatki piersiowej nie jest typowa dla gruźlicy i wymaga starannej diagnostyki różnicowej z innymi chorobami (sarkoidoza, limfogranulomatoza itp.).
W obrazie klinicznym u chorych na gruźlicę węzłów chłonnych klatki piersiowej przeważają objawy zatrucia, rzadziej występują dolegliwości „klatkowe” i objawy, które mogą pojawić się dopiero przy skomplikowanym przebiegu choroby. Najczęstszymi powikłaniami są zapalenie wnętrza oskrzeli, czasem z upośledzoną drożnością oskrzeli, do niedodmy segmentowej lub płatowej, zapalenie opłucnej międzypłatowej lub żebrowej. Możliwe jest również uszkodzenie obwodowych węzłów chłonnych i rozwój wraz z gruźlicą węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej różnych postaci klinicznych gruźlicy płuc. Choroba może mieć przebieg przewlekły, w takich przypadkach okresowo pojawiają się różne objawy kliniczne nadwrażliwości, określane jako „maski” przewlekłej gruźlicy pierwotnej: zapalenie wątroby, zapalenie nerwu, konflikty, zapalenie wielostawowe, rumień guzowaty itp. Leczenie polega na długotrwałej chemioterapii, z dużą wrażliwością na tuberkulinę - środki odczulające, w tym kortykosteroidy. Ze zwyrodnieniem serowatym - chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej.
Po pierwszym, głównym cyklu leczenia, który odbywa się z reguły w warunkach szpitalnych, wskazane jest leczenie sanatoryjne, a następnie pobyt dzieci i młodzieży w specjalistycznych placówkach (żłobki, przedszkola, internaty).
Wszyscy chorzy z gruźlicą węzłów chłonnych klatki piersiowej objęci są obserwacją I grupy rejestracyjnej w poradni przeciwgruźliczej z późniejszym przeniesieniem do II, III i VII grupy rejestracyjnej.
Informatorw pulmonologii / wyd. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko.- L .: Medycyna
Gruźlica narządów oddechowych A nia
Gruźlica narządów oddechowych. Najczęściej dotyczy to narządów oddechowych z gruźlicą (). Zgodnie z kliniczną klasyfikacją gruźlicy przyjętą w naszym kraju wyróżnia się następujące formy T.. np.: pierwotny zespół gruźlicy; gruźlica węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej; rozsiana gruźlica płuc; ogniskowa gruźlica płuc; naciekowa gruźlica płuc; gruźlica płuc; jamista gruźlica płuc; gruźlica włóknisto-jamista płuc; marskość gruźlicy płuc; gruźlicze zapalenie opłucnej; gruźlica oskrzeli, tchawicy, krtani, górnych dróg oddechowych; gruźlica narządów oddechowych, połączona z pyłowymi zawodowymi chorobami płuc (coniotuberculosis).
Pierwotny zespół gruźlicy (Ryż. 1 ) charakteryzuje się specyficznym uszkodzeniem obszaru płuc (pierwotny wpływ lub ognisko pierwotne), naczyniami odprowadzającymi limfę (zapalenie naczyń chłonnych) i regionalnymi węzłami chłonnymi wewnątrz klatki piersiowej (zapalenie oskrzeli). Częściej jest jednostronny.
Według większości badaczy pierwotny atak w płucach występuje w miejscu wprowadzenia Mycobacterium tuberculosis podczas pierwotnego zakażenia aerogennego. Jest to ognisko wysiękowego zapalenia, które szybko ulega martwicy, przechodząc w ognisko serowaciejącego zapalenia płuc ze strefą okołoogniskowego zapalenia. Pierwotny afekt może zajmować kilka pęcherzyków płucnych, groch, zrazik lub kilka zrazików, a nawet fragment płuca. Ze względu na to, że pierwotny atak płucny jest zawsze zlokalizowany pod opłucną, jest on wcześnie zaangażowany w proces zapalny (okołoogniskowe włókniste lub surowiczo-włókniste zapalenie opłucnej, wysypki ziarniniaków gruźliczych - gruźlica opłucnej).
Specyficzne zapalenie naczyń chłonnych objawia się rozwojem ziarniniaków gruźliczych lub małych serowatych ognisk wzdłuż przebiegu naczyń chłonnych (wokół oskrzeli i naczyń krwionośnych, w przegrodach międzyzrazikowych).
Specyficzne zapalenie regionalnych węzłów chłonnych (oskrzelowo-płucnych, tchawiczo-oskrzelowych, okołotchawiczych) charakteryzuje się ich przerostem, rozwojem ziarniniaków gruźliczych w zatokach i martwicą serowatą. W tkance śródpiersia, przylegającej do węzłów chłonnych zmienionych serowato, rozwija się niespecyficzny lub swoisty proces zapalny.
Kiedy pierwotny kompleks gruźliczy goi się, następuje otoczka, zwapnienie i skostnienie pierwotnego afektu (wyleczony pierwotny afekt w płucach nazywany jest ogniskiem Gona). Ziarniniaki gruźlicze zlokalizowane wzdłuż przebiegu naczyń limfatycznych ulegają stopniowemu włóknieniu, a poszczególne ogniska gruźlicze nasycają się solami wapnia i skostniają. Gojenie w węzłach chłonnych następuje w taki sam sposób jak w tkance płucnej, ale wolniej.
Wraz z postępującym rozwojem afektu pierwotnego może on przekształcić się w ognisko, takie jak gruźlica lub jama, możliwe jest przebicie masy serowatej do jamy opłucnej, a następnie uszkodzenie opłucnej. W niektórych przypadkach proces rozciąga się na cały płat płuca - lobitis gruźlicze. Postępowi specyficznego stanu zapalnego w komponencie limfatyczno-gruczołowym pierwotnego kompleksu gruźlicy towarzyszy tworzenie się masywnych „pakietów” zmienionych serowato węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. Ucisk oskrzeli przez powiększone węzły chłonne, a także często występujące zapalenie wnętrza oskrzeli (niespecyficzne lub swoiste) prowadzi do upośledzenia wentylacji płuc, rozwoju niedodmy i włókniakowatości tkanki płucnej, rozstrzeni oskrzeli. Czasami masy serowate z węzła chłonnego przedostają się do światła oskrzeli i powstaje przetoka oskrzelowa, aspiracja masy serowatej prowadzi do bronchogennego rozsiewu Mycobacterium tuberculosis z rozwojem nowych obszarów zapalenia gruźliczego w płucach (do serowatych zapalenie płuc). Proces gruźliczy z węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej zmienionych serowato może przejść do osierdzia, ściany tchawicy i przełyku.
Możliwe jest uogólnienie procesu gruźliczego, który charakteryzuje się krwiopochodnym rozprzestrzenianiem się Mycobacterium tuberculosis z tworzeniem wielu prosówkowych lub większych ognisk gruźliczego zapalenia w różnych narządach, m.in. w oponach mózgowych (gruźlicze zapalenie opon mózgowych). W niektórych przypadkach rozwija się gruźlicza posocznica.
Czasami zmiany w tkance płucnej zanikają, aw węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej proces gruźliczy powoli postępuje na tle nadwrażliwości z objawami tkankowymi typu nadwrażliwości typu opóźnionego - przewlekle aktualnej pierwotnej gruźlicy. Jednocześnie obserwuje się zmiany paraspecyficzne w różnych tkankach i narządach - mezenchymalne reakcje komórkowe z rozlaną guzkową proliferacją limfocytów i makrofagów, procesy hiperplastyczne w tkance krwiotwórczej, zmiany fibrynoidowe w tkance łącznej i ścianach tętniczek, dysproteinoza, Włącznie. amyloidoza. Zmiany te stanowią strukturalną podstawę klinicznych „masek” pierwotnej gruźlicy: zapalenie błon surowiczych, zapalenie wielostawowe Ponceta, zapalenie wątroby, konflikty, rumień guzowaty itp.
Pierwotny zespół gruźlicy rozwija się głównie u dzieci i młodzieży. Częściej występuje niepowikłany pierwotny kompleks gruźlicy z łagodną składową płucną, występujący z minimalnymi objawami (niewielkie objawy zatrucia) lub bezobjawowo. Choroba w tych przypadkach jest wykrywana głównie podczas badania dzieci i młodzieży z przełomem reakcji tuberkulinowej, u dorosłych często jest to przypadkowe, na przykład podczas profilaktycznego badania fluorograficznego narządów klatki piersiowej.
Przy rozległym procesie ze znacznym składnikiem płucnym wyrażane są objawy zatrucia (wysoka temperatura ciała, nocne poty, drażliwość, utrata apetytu), kaszel, ból w klatce piersiowej i duszność. Obserwuje się bladość skóry i widoczne błony śluzowe. Kilka grup (do 7-10) obwodowych węzłów chłonnych wyczuwalnych, miękko-elastyczna konsystencja, średnica 2-10 mm. Powyżej miejsca zmiany w płucach perkusję określa otępienie dźwięku płucnego, osłuchowe - osłabienie oddychania. Możliwe zmiany w układzie sercowo-naczyniowym z powodu zatrucia (tachykardia, obniżenie ciśnienia krwi, nieznaczne rozszerzenie granic serca, szmer skurczowy w koniuszku serca), wzrost wielkości wątroby. Badania krwi ujawniają leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, limfopenię, zwiększoną ESR. W miarę ustępowania gruźliczego zapalenia stopniowo zmniejsza się nasilenie objawów klinicznych.
Wraz z postępem procesu objawy nasilają się z powodu rozwoju powikłań; wysiękowe zapalenie opłucnej, zapalenie wnętrza oskrzeli, niedodma części płuca, zapadnięcie się tkanki płucnej z utworzeniem jamy, rozsiew z utworzeniem ognisk pozapłucnych itp. Choroba może mieć przebieg falisty z okresami zaostrzeń i remisji.
Wyniki wieloprojekcyjnego radiografii klatki piersiowej i tomografii celowanej na optymalnym poziomie są istotne dla rozpoznania pierwotnego kompleksu gruźliczego. Radiologicznie w tej formie T. o. e. ujawnić zmianę dwubiegunową - komponenty płucne i limfatyczne pierwotnego kompleksu gruźlicy, połączone „ścieżką” ( Ryż. 2 ). Składnik płucny to zaokrąglony lub nieregularnie ukształtowany obszar cieniowania, który zajmuje obszar od płatka do segmentu płuca. W fazie infiltracji intensywność cieniowania jest niewielka, kontury zatarte; w fazie resorpcji zarysy obszaru cieniowania stają się wyraźniejsze i mogą pojawiać się w nim strefy zagęszczenia i zwapnienia. Komponent gruczołowy chłonny na radiogramach określany jest jako rozszerzony i zbity cień korzenia płuca, na tomogramach widoczne są cienie poszczególnych węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej o guzowatych zarysach. „Ścieżka” wynikająca z nacieku okołonaczyniowego i okołooskrzelowego jest rozmytym liniowym cieniem łączącym elementy pierwotnego kompleksu gruźlicy. U dzieci składniki płucne i limfatyczne są z reguły wyraźnie wykrywane, wraz z wiekiem nasilenie składnika limfatycznego maleje, czasami trudno jest je wykryć tylko na tomogramach.
Pod wpływem terapii przeciwgruźliczej obserwuje się dodatnią dynamikę radiograficzną, po 12 lub więcej miesiącach może dojść do normalizacji obrazu płuc i struktury korzenia płuca. Częściej wykrywane są zmiany szczątkowe: ograniczona ciężkość wzorca płucnego z niewielkimi wtrąceniami soli wapnia, ognisko Gona, zwapnienia w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. Ognisko Ghosna i zwapnienia w węzłach chłonnych korzenia płuca często stwierdza się u osób z bezobjawowym pierwotnym zespołem gruźlicy po samoistnym wyzdrowieniu.
Dla rozpoznania zespołu gruźlicy pierwotnej istotne są informacje o kontakcie chorego z chorym na gruźlicę oraz wyniki diagnostyki tuberkulinowej (diagnostyka tuberkulinowa) . W większości przypadków w tej formie T. o. wykryto dodatnią (normalną lub hiperergiczną) reakcję na tuberkulinę. U dzieci i młodzieży o pierwotnym zakażeniu Mycobacterium tuberculosis świadczy zwrot odczynu tuberkulinowego. Mycobacterium tuberculosis w plwocinie, wydzieliny oskrzelowe są rzadko spotykane, głównie z powikłaniami - gruźlica oskrzeli, tworzenie się jamy w płucach. Hemogram często się nie zmienia, leukocytoza jest możliwa z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrostem ESR. Duże znaczenie diagnostyczne ma wykrycie gruźlicy oskrzeli, potwierdzone badaniem histologicznym biopsji uzyskanej podczas bronchoskopii.
Diagnozę różnicową przeprowadza się z innymi postaciami gruźlicy płuc: u dzieci - z gruźlicą węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, powikłaną niedodmą płuc; u młodzieży i dorosłych - częściej z naciekową gruźlicą i gruźlicą. Ponadto pierwotny kompleks gruźlicy należy odróżnić od zapalenia płuc (zapalenie płuc) , wywołane przez florę kokosową, a u dzieci także przez powtarzające się ostre wirusowe choroby układu oddechowego i zapalenie oskrzeli . Należy wziąć pod uwagę, że podobne objawy kliniczne i radiologiczne można zaobserwować w Actinomycosis e , aspergiloza (aspergiloza) i inne zakażenia grzybicze płuc, bąblowica płuc (patrz bąblowica) , wypełniona samotna torbiel płuca w okresie aktywacji procesu zapalnego w jego ścianie, guzy płuc (patrz Płuca (Płuca)) . Szczególnie duże trudności pojawiają się, gdy pacjent z niegruźliczą zmianą w płucach ma dodatni wynik próby tuberkulinowej. W tych przypadkach decydujące znaczenie w rozpoznaniu ma badanie cytologiczne i bakteriologiczne materiału uzyskanego podczas bronchoskopii.
Leczenie pacjentów z pierwotnym kompleksem gruźlicy (a także pacjentów z innymi postaciami T. o. d.) odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami terapii przeciwgruźliczej (patrz Leki przeciwgruźlicze (leki przeciwgruźlicze) , gruźlica (gruźlica)) . Dużą rolę odgrywa chemioterapia. Początkowo przepisywane są zwykle trzy leki przeciwgruźlicze: izoniazyd lub jego pochodna oraz streptomycyna w połączeniu z ryfampicyną, etambutolem lub etionamidem. Z korzystną dynamiką po 3 miesiącach. leczenie można kontynuować dwoma lekami. Całkowity czas trwania chemioterapii wynosi 9-12 miesięcy. Stosowanie ryfampicyny na początkowym etapie terapii może skrócić ją średnio o 3 miesiące. Wraz z chemioterapią prowadzone jest leczenie patogenetyczne, mające na celu normalizację zaburzonych funkcji i procesów metabolicznych, zmniejszenie zmian zapalnych oraz pobudzenie regeneracji. W przypadku progresji choroby i zajęcia oskrzeli zaleca się stosowanie leków przeciwgruźliczych oraz glikokortykosteroidów w postaci aerozoli. W przypadku późno rozpoznanej choroby, gdy pomimo intensywnej terapii w miejscu ogniska pierwotnego w płucu tworzy się gruźlica pierwotna, a w przypadku próchnicy próchnica pierwotna, wskazana jest resekcja zmienionego płuca z jednoczesne usunięcie węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej zmienionych serowato.
Leczenie odbywa się najpierw w szpitalu, a następnie w sanatorium dla chorych na gruźlicę. Po wypisaniu z sanatorium pacjent trafia pod opiekę poradni gruźliczej, która prowadzona jest według ogólnych form T. o. zasady. Rokowanie dla pierwotnego kompleksu gruźlicy w przypadku terminowego racjonalnego leczenia jest korzystne, nawroty z reguły nie występują.
Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. Gruźlica węzłów chłonnych klatki piersiowej (oskrzelowo-płucnych, tchawiczo-oskrzelowych, okołotchawiczych) lub gruźlicze zapalenie oskrzeli rozwija się w wyniku pierwotnego zakażenia gruźlicą jako składową zespołu gruźlicy pierwotnej. Jako niezależna postać gruźlicy układu oddechowego wyróżnia się w przypadkach, w których nie wykryto pierwotnego afektu i zapalenia naczyń chłonnych. Częściej występuje u dzieci i młodzieży. Niewielkie postacie choroby charakteryzują się niewielkim przerostem węzłów chłonnych, z wyraźnym zapaleniem oskrzeli, dominują zmiany naciekowo-zapalne lub serowate.
Objawy kliniczne i radiologiczne choroby zależą od nasilenia zmian morfologicznych oraz topografii zajętych węzłów chłonnych. Być może ostry początek z wysoką temperaturą ciała i innymi objawami zatrucia, patologicznymi zmianami we krwi (zwiększona ESR, limfopenia, monocytoza), wysoką wrażliwością na tuberkulinę i objawami alergicznymi (rumień guzowaty, zapalenie rogówki i spojówek, itp.). Częściej, zwłaszcza u nastolatków, choroba rozwija się stopniowo. Małe formy mogą przeciekać ukryte.
Zmiany fizyczne są wykrywane tylko przy znacznych zmianach węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. W niektórych przypadkach dochodzi do stłumienia odgłosu opukiwania w okolicy przykręgosłupowej, po obu stronach lub po jednej stronie mostka, a także poniżej I kręgu piersiowego podczas opukiwania wzdłuż kręgosłupa (objaw Korany'ego). Przy znacznym wzroście węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej obserwuje się zmiany w oddychaniu po stronie zmiany; zwiększona bronchofonia na kręgosłupie poniżej 1. kręgu piersiowego (objaw d "Espina). U niemowląt obserwuje się objawy ucisku tchawicy i dużych oskrzeli: dźwięczny bitoniczny kaszel, wydechowy stridor.
Na radiogramach z wyraźnym procesem zapalnym w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej cień korzenia płuca jest zagęszczony, rozszerzony. zdeformowane i przemieszczone, jego kontury są rozmyte, policykliczne, oskrzela główne i płatowe nie są wyraźnie określone ( Ryż. 3, a, b ), niekiedy widoczne są punktowe zwapnienia w węzłach chłonnych. Objawy te są szczególnie wyraźnie określone na tomogramach wykonanych w płaszczyźnie lokalizacji głównych oskrzeli ( Ryż. 3, w ). W przypadku gruźlicy węzłów chłonnych okołotchawiczych i tchawiczo-oskrzelowych cień śródpiersia jest zwykle powiększony, jego kontury zależą od nasilenia zmian patologicznych. Rentgenowskie objawy małych postaci gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej to modyfikacja układu płucnego, jego splątanie i deformacja korzenia płuca. Nieaktywne gruźlicze zapalenie oskrzeli charakteryzuje się radiograficznie obecnością niewielkich zwapnień w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, deformacją i zwłóknieniem korzenia płuca.
Przebieg gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej może być gładki – bez zaostrzeń i powikłań. W takim przypadku pod wpływem leczenia temperatura ciała i hemogram szybko (po 1-2 miesiącach) wracają do normy. O 3-4 miesiące. od początku leczenia następuje znaczna resorpcja zmian zapalnych w węzłach chłonnych klatki piersiowej, do 10-12 miesięcy, jeżeli nie nastąpiła całkowita resorpcja stwierdza się w nich zwapnienia.
Jednak powikłania często występują w przypadku gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. Najbardziej charakterystyczna jest specyficzna zmiana oskrzeli spowodowana przejściem procesu z sąsiednich węzłów chłonnych. Możliwe są naciekowo-produktywne zmiany w ścianie oskrzeli, tworzenie się przetok limfobronchicznych, podczas gojenia, których powstają blizny, które deformują światło oskrzeli. Procesowi gruźliczemu często towarzyszy nieswoiste nieżytowe zapalenie wnętrza oskrzeli. Powikłania gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej obejmują również procesy niedodmowo-płucne, wysiękowe zapalenie opłucnej, rozsiew do płuc. Czasami masy serowate z okołotchawiczych węzłów chłonnych włamują się do światła tchawicy z utworzeniem przetoki tchawiczej.
Wraz z powolnym postępem zmian zapalnych w węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej na tle reaktywności hiperergicznej - przewlekle obecnej gruźlicy pierwotnej - obserwuje się zmiany paraspecyficzne w różnych narządach i tkankach, które klinicznie objawiają się zapaleniem błon surowiczych, zapaleniem wielostawowym Ponceta i innymi „maskami” pierwotnej gruźlica. Możliwe przedłużone stany podgorączkowe. Wrażliwość na tuberkulinę u pacjentów z przewlekłą gruźlicą pierwotną jest zwykle bardzo wysoka.
U dorosłych m.in. u osób w podeszłym wieku dochodzi czasem do nawrotu gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej z powodu zaostrzenia zmian resztkowych po gruźlicy pierwotnej. W tych przypadkach, wraz ze wzrostem węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej i zmianami naciekowymi podstawnymi, często obserwuje się rozsiew limfobronchogenny lub powstawanie nacieku w środkowych i dolnych partiach płuca – adenogenna gruźlica płuc.
Podczas diagnozowania gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej dane z wywiadu (kontakt z pacjentem chorym na gruźlicę), objawy kliniczne choroby (zatrucie, objawy paraspecyficzne, zmiany fizyczne), wyniki RTG i tomografii narządów klatki piersiowej (oznaki powiększenie węzłów chłonnych korzenia płuca). Diagnoza tuberkulinowa ma ogromne znaczenie. Zwrot reakcji tuberkulinowej wskazuje na świeżą infekcję. Przy długim przebiegu choroby próby tuberkulinowe są dodatnie, często hiperergiczne. Bronchoskopia ujawnia powikłania typowe dla gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej: gruźlica oskrzeli, nieżytowe nieswoiste zapalenie wnętrza oskrzeli.
Gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej należy różnicować z limfogranulomatozą , mięsak limfatyczny (lymphosarcoma) i sarkoidoza om . W przypadku limfogranulomatozy i mięsaka limfatycznego nie ma radiologicznych objawów zwapnienia węzłów chłonnych i nacieku zapalnego korzenia płuca (zwłóknienie, zwichnięcie). W przypadku sarkoidozy węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej w fazie aktywnej, w przeciwieństwie do gruźlicy, nagromadzenia w nich 67 Ga podczas badania radionuklidów, charakterystyczna jest zwiększona zawartość limfocytów w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych. Znaczącej pomocy w rozpoznaniu może dostarczyć badanie histologiczne materiału pobranego z zajętego węzła chłonnego podczas bronchoskopii. U dzieci przerost węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej obserwuje się przy zapaleniu płuc, grypie, odrze, krztuścu. Jednocześnie, w przeciwieństwie do gruźlicy, radiograficznie wykrywa się jednolitą obustronną ekspansję korzeni płuc, ponieważ główny proces ustępuje, granice korzeni płuc dość szybko wracają do normy.
Leczenie gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej powinno być szczególnie intensywne w pierwszych 3 miesiącach, kiedy przepisuje się co najmniej trzy leki przeciwgruźlicze. Najbardziej skuteczne są kombinacje streptomycyny, izoniazydu i ryfampicyny; izoniazyd, ryfampicyna i etambutol. Następnie, w zależności od dynamiki procesu, przeprowadza się leczenie trzema lub dwoma lekami. Średni czas trwania chemioterapii wynosi 9 miesięcy, przy skomplikowanych procesach przebieg leczenia wydłuża się do 12 miesięcy. W przewlekłym przebiegu choroby oprócz leków przeciwgruźliczych stosuje się tuberkulinę, lidazę, immunostymulanty.
Pod wpływem leczenia zmiany zapalne w węzłach chłonnych całkowicie ustępują, czasami tworzą się w nich zwapnienia, korzeń płuca ulega włóknistej deformacji. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego usuwa się węzły chłonne zmienione serowato z masywnym zwapnieniem.
Rozsiana gruźlica płuc charakteryzuje się powstawaniem w płucach wielu ognisk gruźliczego zapalenia o różnej wielkości z powodu hematogennego. rzadziej limfo- i bronchogenne, rozsiew prątków gruźlicy podczas reaktywacji utajonych ognisk gruźlicy w węzłach chłonnych klatki piersiowej, płucach lub innych narządach lub w trakcie progresji gruźlicy pierwotnej. według A.G. Chomenko (1981), rozsianą gruźlicę płuc rozpoznaje się u 5-6% nowo zdiagnozowanych pacjentów z aktywną gruźlicą. Rozpowszechnianie ułatwia nadwrażliwość i spadek reaktywności organizmu z powodu hipowitaminozy, wygłodzenia, hiperinsolacji, chorób zakaźnych (np. zakażenie wirusem HIV, grypa), zaburzeń endokrynologicznych, choroby wrzodowej, długotrwałego leczenia glikokortykosteroidami, cytostatykami itp. W dzieci i młodzieży czynnikami predysponującymi są wady szczepienia BCG oraz chemioprofilaktyka gruźlicy. Rozsiana gruźlica płuc może być przejawem procesu uogólnionego, częściej rozsiew ogranicza się do płuc. W przebiegu dowolnej drogi rozprzestrzeniania się Mycobacterium tuberculosis choroba ma charakter ostry, podostry i przewlekły.
W płucach z ostrą rozsianą gruźlicą duża liczba prosówkowatych - małych ognisk przypominających proso o średnicy 1-2 mm (Ryż. 4 ), które w zależności od rodzaju odczynu tkankowego mogą być wytwórcze lub martwicze (gruźlica prosówkowa) lub większe ogniska o średnicy do 10 mm(gruźlica wielkoogniskowa). W przypadku rozsiewu krwiopochodnego i krwiopochodnego-limfogennego liczne ogniska tej samej wielkości, często prosówkowe, zlokalizowane są symetrycznie głównie w górnych partiach płuc. Rozsiew limfatyczny charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem jednego płuca z lokalizacją małych ognisk głównie w odcinkach wnękowych i dolnych. Rozsiew oskrzeli jest zwykle wielkoogniskowy, często jednostronny. W podostrej rozsianej gruźlicy płuc mogą tworzyć się cienkościenne ubytki z przewagą produktywnej reakcji tkankowej i łagodnym zapaleniem okołoogniskowym, które często zlokalizowane są w symetrycznych obszarach płuc - ubytki „wytłoczone”. Przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc towarzyszy bliznowacenie i zwapnienie niektórych ognisk, rozwój siatkowatego zapalenia płuc, rozedma płuc ( Ryż. 5 ), powstawanie serca płucnego.
Najcięższym przebiegiem jest ostra rozsiana gruźlica płuc, która występuje z reguły wraz z krwiopochodnym rozprzestrzenianiem się czynników zakaźnych. W większości przypadków jest to część zespołu objawów ostrej prosówkowej krwiopochodnej rozsianej uogólnionej gruźlicy, w której. oprócz płuc, dotyczy to opłucnej, osierdzia, wątroby, śledziony, siatkówki, opon mózgowych i innych narządów i tkanek. Jest to rzadkie, głównie u dorosłych. Obraz kliniczny tej postaci gruźlicy charakteryzuje się objawami ciężkiego zatrucia. Temperatura ciała wzrasta do 39-40 ° w pierwszym lub drugim dniu choroby, obserwuje się ból głowy, narastające osłabienie, duszność, tachykardię. Objawy oskrzelowo-płucne mogą być łagodne, czasami suchy kaszel, osłuchiwanie ujawnia suche i pojedyncze mokre, małe, bulgoczące rzężenia, odgłosy tarcia opłucnej. Maksymalny rozwój objawów osiąga 7-8 dzień choroby. W zależności od przewagi poszczególnych objawów wyróżnia się dur brzuszny, płucne i oponowe formy ostrej gruźlicy prosówkowej. Postać duru brzusznego charakteryzuje się przewagą objawów zatrucia iw przebiegu, zwłaszcza w pierwszych dniach choroby, przypomina dur brzuszny. W postaci płucnej od samego początku, wraz z objawami zatrucia, wyraża się zespół oskrzelowo-płucny: suchy kaszel, duszność, płytki oddech, sinica, ciężki oddech i suchy świszczący oddech w płucach, hałas tarcia opłucnej ( zmiany osłuchowe nie odpowiadają jednak ciężkości stanu pacjenta): wraz z postępem choroby rozwija się ostra płucna niewydolność serca. Postać oponowa objawia się głównie objawami uszkodzenia opon mózgowych (patrz Gruźlica pozapłucna (Gruźlica pozapłucna) , opon mózgowych i ośrodkowego układu nerwowego). Niezwykle rzadka jest najostrzejsza postać gruźlicy prosówkowej - posocznica gruźlicza lub tyfobakterioza Pokrovsky'ego-Landuziego. Rozwija się u osób mocno osłabionych, na przykład u pacjentów z białaczką lub ciężką cukrzycą. Zaczyna się ostro, przebiega z podwyższoną temperaturą ciała, dezorientacją, majaczeniem, dusznością, tachykardią, niewydolnością serca płuc, powiększeniem wątroby i śledziony.
Ograniczone ostre procesy prosówkowe w płucach są łagodniejsze niż uogólnione. Ostra wielkoogniskowa rozsiana gruźlica płuc charakteryzuje się ciężkim przebiegiem. Występuje wzrost temperatury ciała do 38-39 °, silne osłabienie, nocne poty, duszność. Stopniowo kaszel nasila się, pojawia się plwocina i możliwe jest krwioplucie. W płucach słychać suche, a następnie mokre rzężenia różnej wielkości.
Podostra rozsiana gruźlica płuc występuje, gdy patogen rozprzestrzenia się przez naczynia krwionośne i limfatyczne oraz ze specyficzną zmianą oskrzeli i przez oskrzela. Proces w płucach może być prosówkowy i makroogniskowy. Częściej rozprzestrzenianie się ogranicza się do płuc, ale możliwy jest (przy hematogennym rozprzestrzenianiu się Mycobacterium tuberculosis) rozwój pozapłucnych ognisk gruźlicy - w oczach, kościach i stawach, narządach moczowych, narządów płciowych i innych. Przebieg podostrej gruźlicy rozsianej może być różny. Czasem po okresie niedyspozycji objawy zatrucia szybko się nasilają, temperatura ciała wzrasta i choroba postępuje jak grypa, dur brzuszny. Oprócz oznak zatrucia można wyrazić objawy oskrzelowo-płucne (kaszel z plwociną, świszczący oddech w płucach, czasami krwioplucie), co czyni tę postać gruźlicy podobną do ciężkiego ogniskowego zapalenia płuc. Dość często zatrucie nie jest wyraźne, powodem kontaktu z lekarzem w takich przypadkach jest kaszel z plwociną śluzowo-ropną, krwioplucie, czasami trudności w połykaniu i chrypka (z powodu rozwoju gruźlicy krtani). Czasami symptomatologia pozostaje wymazana przez długi czas, zaostrzenia są krótkotrwałe; pacjenci z reguły nie chodzą do lekarza, a chorobę można wykryć przypadkowo, na przykład podczas profilaktycznego badania fluorograficznego.
Nieterminowe wykrycie choroby i jej niewystarczające leczenie prowadzi do postępu procesu, czasami rozwija się przewlekła rozsiana gruźlica płuc.
Przewlekła rozsiana gruźlica płuc może być wynikiem krwiopochodnego, limfogennego i oskrzelowego rozsiewu czynników zakaźnych. Jej objawy kliniczne są zróżnicowane i zależą od fazy, częstości występowania oraz czasu trwania procesu. Początek jest stopniowy, często niezauważalny dla pacjenta i innych osób. Przepływ jest falujący. Z zaostrzeniem (powstawanie świeżych ognisk w płucach) w ciągu 1-2 tygodni. obserwuje się stan podgorączkowy, niewielki spadek apetytu, łagodne osłabienie. Możliwy słaby kaszel, krwioplucie. Dane fizyczne są skąpe, nie odpowiadają wynikom badań rentgenowskich. W okresie remisji (częściowa resorpcja ognisk i ich zagęszczenie) zazwyczaj nie ma objawów klinicznych, czasem stan podgorączkowy utrzymuje się przez długi czas. Choroba może przebiegać w sposób utajony przez kilka lat. Z biegiem czasu okresy zaostrzeń wydłużają się, zatrucie staje się bardziej wyraźne, stopniowo pojawia się i powoli narasta duszność. Na każdym etapie choroby może dojść do rozpadu tkanki płucnej z tworzeniem się jam i rozsiewem oskrzeli. W przypadku braku leczenia powstaje włóknisto-jamista gruźlica płuc. Powikłaniem przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc jest również samoistna odma opłucnowa , ropniak opłucnej (patrz Zapalenie opłucnej) , Niewydolność oddechowa i serce płucne (serce płucne) , amyloidoza narządów wewnętrznych (patrz amyloidoza) . Ogniska zapalenia gruźliczego mogą występować w krtani, nerkach, kościach, obwodowych węzłach chłonnych, narządach płciowych i innych narządach.
Obraz rentgenowski w rozsianej gruźlicy płuc zależy od rodzaju rozsiewu. Krwiopochodne i limfogenne rozsiewy charakteryzują się małymi (średnica 2-3 mm) tego samego typu cienie o małej i średniej intensywności, położone wzdłuż małych naczyń ( Ryż. 6 ). W tym samym czasie wzór płuc jest wzmocniony, tworząc pętlę siatki z powodu zastoju limfatycznego (najwcześniejszy radiologiczny objaw tej postaci gruźlicy). Proces ten jest częściej obustronny, symetryczny, nakłada się na cienie dużych naczyń płucnych, w wyniku czego korzenie płuc wydają się „odrąbane”. Często wykrywane są radiologiczne oznaki uszkodzenia błon surowiczych (zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia). W ostrej gruźlicy rozsianej charakterystyczny obraz rentgenowski określa się dopiero w 7-8 dniu choroby. Rozsiew oskrzelowy objawia się większymi (średnica 4-10 mm) ogniska polimorficzne o rozmytych konturach, często zlokalizowane w jednym płucu.
W gruźlicy rozsianej, w przeciwieństwie do procesów rozsianych o etiologii niegruźliczej, zmiany chorobowe są zawsze tego samego typu, często wraz z nią stwierdza się ślady przebytej gruźlicy – zwapnienia w korzeniach płuc i tkance płucnej, pojedyncze stare ogniska w szczytach płuc. Postępowi procesu na tle rozprzestrzeniania się w płucach towarzyszy pojawienie się ognisk naciekowych, cienkościennych „wytłoczonych” jaskiń i zwłóknienia. W przypadku odwrotnego rozwoju procesu zmiany zapalne w płucach mogą całkowicie ustąpić, czasami pozostają niewielkie zmiany rezydualne w postaci zwłóknienia śródmiąższowego, dystrofii tkanki płucnej i pojedynczych ognisk.
W diagnostyce rozsianej gruźlicy płuc oprócz objawów klinicznych i radiologicznych ważne są informacje o kontakcie z chorym na gruźlicę, przełomie odczynu tuberkulinowego (u dzieci i młodzieży) oraz przebytej gruźlicy. Oceniając próbki tuberkulinowe należy pamiętać, że im ostrzejszy i cięższy przebieg choroby, tym bardziej maleje wrażliwość na tuberkulinę, aż do reakcji ujemnej, odzwierciedlającej anergię. Mycobacterium tuberculosis w plwocinie i treści oskrzelowej wykrywa się głównie w rozpadzie tkanki płucnej. U pacjentów z ostrą rozsianą gruźlicą płuc określa się zmiany w hemogramie: leuko-, limfo- i eozynopenia, wzrost liczby kłutych neutrofili, wzrost ESR; z zaostrzeniem przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc - leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, limfopenia, zwiększona ESR. Rozsiana gruźlica płuc, szczególnie ostra, charakteryzuje się zmniejszeniem wytwarzania przeciwciał i zmniejszeniem szybkości blastotransformacji limfocytów. Znacząco ułatwia rozpoznanie i wykrycie gruźlicy oskrzeli (z bronchoskopią i biopsją ściany zajętego oskrzela). Czasami, jeśli diagnoza jest wątpliwa, wykonuje się biopsję tkanki płucnej.
Ostra rozsiana gruźlica płuc musi być różnicowana, zwłaszcza na początku choroby, od duru brzusznego, meningokokowego zapalenia opon mózgowych, ogniskowego zapalenia płuc. W durze brzusznym (Dur brzuszny) temperatura ciała wzrasta stopniowo i tworzy typową krzywą, obserwuje się względną bradykardię, tętno dicrotia, duszność nie jest wyraźna, pojawia się różowa wysypka w 8-10 dniu choroby. Od 3-4 dnia choroby wykrywa się leukopenię i względną limfocytozę. Na radiogramach nie widać zmian w płucach. Decydujące znaczenie diagnostyczne ma wykrycie czynnika sprawczego duru brzusznego we krwi, kale, moczu i żółci, pozytywny test aglutynacji Vidala.
U pacjentów z meningokokowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych (patrz Zakażenie meningokokowe) objawy neurologiczne są bardziej wyraźne niż w oponowej postaci ostrej rozsianej gruźlicy prosówkowej, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia wysoką cytozę z przewagą neutrofilów, ostro dodatnie reakcje Pandy i Nonne-Apelt, znacznie podwyższona zawartość leukocytów we krwi – do 12․10 9/ l -30․10 9 /l i więcej.
W przypadku ogniskowego zapalenia płuc (zapalenie płuc) wyraźne są objawy oskrzelowo-płucne. W płucach słychać małe bulgotanie, na zdjęciu rentgenowskim stwierdza się większe obszary cieniowania w dolnych partiach niż w prosówkowej gruźlicy rozsianej, a liczba leukocytów we krwi znacznie wzrasta.
Diagnostykę różnicową podostrej i przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc przeprowadza się z ogniskowym zapaleniem płuc, przerzutową chorobą płuc, sarkoidozą. W przypadku przerzutowych zmian w płucach (rakotwórczość, przerzuty nabłoniaka kosmówkowego itp.) Liczne ogniska tworzą gęstą drobną pętlę, głównie w dolnych partiach płuc; decydujące znaczenie w rozpoznaniu ma bronchoskopia, a następnie badanie mikroskopowe zeskrobin błony śluzowej oskrzeli, wykrycie ogniska pierwotnego guza. W sarkoidozie temperatura ciała jest zwykle prawidłowa, stan zdrowia zadowalający, pomimo wyraźnych zmian w płucach; reakcja skórna na tuberkulinę jest ujemna lub słabo dodatnia; dobry efekt leczenia glikokortykosteroidami przy nieskuteczności leków przeciwgruźliczych.
Rzadziej rozsiana gruźlica płuc różni się od idiopatycznej hemosyderozy płuc (patrz Płuca (płuca)) , ornitoza zapalenie płuc (patrz Ornitoza), niektóre formy Limfogranulomatoza a , alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (patrz zapalenie pęcherzyków płucnych) , toczeń rumieniowaty układowy (toczeń rumieniowaty układowy) , guzkowe zapalenie okołostawowe (zapalenie okołostawowe) , Ziarniniakowatość Wegenera , pylica płuc (pneumoconioza) i inne choroby z rozsianymi zmianami ogniskowymi w płucach.
Długotrwałe leczenie pacjentów z rozsianą gruźlicą płuc (12 miesięcy lub dłużej). W ostrym i podostrym procesie wskazane jest jednoczesne przepisanie trzech leków przeciwgruźliczych (izoniazyd, ryfampicyna i streptomycyna lub etambutol) w połączeniu z glikokortykosteroidami, witaminami z grupy B. Jeśli po 4-6 miesiącach. po rozpoczęciu chemioterapii występuje wyraźna pozytywna tendencja, przechodzą na przyjmowanie dwóch leków przeciwgruźliczych. W przewlekłej rozsianej gruźlicy płuc przez 3-6 miesięcy. izoniazyd i ryfampicyna są łączone z etambutolem, etionamidem lub protionamidem; następnie przeprowadza się leczenie dwoma lekami przeciwgruźliczymi. W przypadku powstania ubytku, który nie goi się pod wpływem chemioterapii, po resorpcji ognisk i rozgraniczeniu procesu destrukcyjnego w płucu można zastosować leczenie operacyjne. Rokowanie w zakresie wczesnego wykrycia i właściwego leczenia choroby jest korzystne.
Ogniskowa gruźlica płuc charakteryzuje się obecnością ograniczonych obszarów produktywnego zapalenia o średnicy do 10 mm w obszarach korowych płuc Ryż. 7 ). Zwykle proces ten ogranicza się do I i II odcinka oskrzelowo-płucnego. Gruźlica ogniskowa odnosi się do małych postaci gruźlicy, wyróżnia się bezobjawowym, stosunkowo łagodnym przebiegiem i brakiem rozpadu tkanki płucnej w większości przypadków. Rozwija się częściej z powodu reaktywacji ognisk Simona – resztkowych ognisk pierwotnego zakażenia gruźlicą, często u osób starszych. Możliwe jest rozwinięcie ogniskowej gruźlicy płuc w wyniku nadkażenia, w tym przypadku powstają ogniska oskrzelowo-płucne - ogniska Abrikosowa, które na etapie inwolucji nazywane są ogniskami ponownej infekcji Ashoff - Bullet. Czasami ogniskowa gruźlica płuc występuje w wyniku rozsiewu krwiopochodnego lub limfobronchogennego w przewlekle obecnej gruźlicy pierwotnej. Często jest następstwem innych postaci klinicznych gruźlicy płuc – naciekowej, jamistej, rozsianej.
Wczesne stadia rozwoju ogniskowej gruźlicy płuc nazywane są świeżą gruźlicą ogniskową. Wraz z lokalizacją ognisk pod opłucną z reguły rozwija się okołoogniskowe zapalenie opłucnej. W niektórych przypadkach z ogniskową gruźlicą płuc występuje specyficzna zmiana opłucnej. Pod wpływem leczenia, a czasem samoistnie świeże ogniska w płucach ustępują, otaczają lub bliznowacą, zaostrzone stare ogniska zagęszczają się i zwapniają. Kiedy zmieniają się fazy zaostrzenia i remisji, wraz z zagęszczeniem, zwapnieniem i zwłóknieniem ognisk, w otaczającej tkance płucnej pojawiają się zmiany hiperpneumatyczne i sklerotyczne, a w sąsiedniej opłucnej powstaje gruźlica włóknisto-ogniskowa ( Ryż. 8 ).
Ogniskowa gruźlica płuc przebiega z reguły przez długi czas falami (z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji), ale nawet przy zaostrzeniu objawy kliniczne nie są wyraźne. Czasami następuje krótki (w ciągu 10-12 dni) wzrost temperatury ciała do stanów podgorączkowych, zwiększone pocenie się, osłabienie, tachykardia, suchy kaszel lub kaszel z niewielką ilością plwociny. Wraz z zapadnięciem się tkanki płucnej może wystąpić krwioplucie. W okresie remisji objawy zwykle nie występują, tylko u niektórych pacjentów objawy zatrucia utrzymują się przez długi czas: stany podgorączkowe, zmęczenie, obniżona sprawność. Opukiwanie i osłuchiwanie w ogniskowej gruźlicy płuc z reguły nie ujawnia żadnych zmian. W okresie zaostrzenia, zwłaszcza przy ukierunkowanym osłuchiwaniu płuc po badaniu rentgenowskim, po kaszlu można usłyszeć rzężenia nad dotkniętym obszarem, wilgotne rzężenia są częściej wykrywane w przypadku rozpadu tkanki płucnej.
Główną metodą diagnozowania ogniskowej gruźlicy płuc jest badanie rentgenowskie. Często, ze względu na bezobjawowy przebieg, wykrywany jest przypadkowo podczas profilaktycznego badania fluorograficznego. Na radiogramie ogniska gruźlicy wyglądają jak cienie o średnicy 2-15 mm. Małe ogniska mają średnicę 2-4 mm, średni - 5-10 mm, duży - 11-15 mm. Cienie ognisk są polimorficzne. Mogą być zaokrąglone, wielokątne, gwiaździste, różniące się gęstością i wyrazistością granic.
Cienie świeżych ognisk są „miękkie” (o małej i średniej intensywności) z rozmytymi konturami ( Ryż. 9 ), regres z leczeniem. Stare ogniska charakteryzują się „gęstymi” (o dużej intensywności) dobrze zdefiniowanymi cieniami, silnym zwłóknieniem wokół i stabilnością zdjęcia rentgenowskiego. Ze względu na pofałdowany przebieg choroby w płucach można wykryć jednocześnie cienie ogniskowe o różnym charakterze, co utrudnia określenie aktywności procesu. Wiarygodnym dowodem jego obecności jest pozytywne zdjęcie rentgenowskie. dynamiki pod wpływem określonej terapii.
Próby tuberkulinowe u pacjentów z ogniskową gruźlicą płuc są zwykle dodatnie. Wydalanie bakterii jest zwykle słabe. Wykrycie Mycobacterium tuberculosis w plwocinie, popłuczynach z oskrzeli nie tylko potwierdza rozpoznanie gruźlicy, ale także wskazuje na jej aktywność. W przypadku braku plwociny należy zastosować inhalacje wywołujące kaszel (na przykład 15% roztwór chlorku sodu) lub zbadać popłuczyny z oskrzeli. Zaleca się wykonywanie co najmniej grzechu codziennych badań mikroskopowych i 2-3-krotnego zaszczepienia materiału na pożywkach. Hemogram w ogniskowej gruźlicy płuc często nie ulega zmianie, czasami wykrywa się przesunięcie formuły leukocytów w lewo, niewielki wzrost ESR.
Ogniskowa gruźlica płuc różni się od ogniskowego zapalenia płuc. Decydujące znaczenie diagnostyczne ma szybka dodatnia dynamika radiologiczna u pacjentów z zapaleniem płuc w leczeniu lekami chemioterapeutycznymi, które nie mają działania gruźliczego.
W leczeniu pacjentów z aktywną ogniskową gruźlicą płuc częściej przepisuje się trzy leki przeciwgruźlicze (izoniazyd, streptomycynę w połączeniu z etambutolem, etionamidem lub protionamidem) przez 2-3 miesiące. Następnie kontynuuje się leczenie dwoma lekami. Całkowity czas trwania chemioterapii wynosi 6-9 miesięcy. Osłabiony przebieg procesu i powolna inwolucja ognisk są wskazaniami do leczenia w uzdrowiskach klimatycznych. Jeśli trudno jest określić aktywność ognisk, leczenie profilaktyczne lekami przeciwgruźliczymi przeprowadza się przez 2-3 miesiące. Następnie, w przypadku dodatniej dynamiki rentgenowskiej, jest ona kontynuowana do 6-9 miesięcy.
W większości przypadków rokowanie jest korzystne. Przy nieregularnym leczeniu, a także u pacjentów z obniżoną odpornością, ciężkimi współistniejącymi chorobami, podczas ciąży ogniskowa gruźlica płuc może postępować i przechodzić w inne postacie kliniczne: naciekową, jamistą.
Naciekowa gruźlica płuc charakteryzuje się obecnością nacieku gruźliczego w płucach - ogniska zapalnego oskrzelowo-płucnego z martwicą serowatą w centrum, zajmującego inny obszar - od zrazika do płata płuca. Rozwija się wraz z ogniskową gruźlicą płuc - reaktywacją starych i progresją świeżych ognisk. W tym przypadku obserwuje się okołoogniskowe zmiany zapalne w obwodzie nowo powstałego ogniska serowatego lub zaostrzonego starego ogniska. Naciekająca gruźlica płuc może być wynikiem limfobronchogennego rozprzestrzeniania się Mycobacterium tuberculosis z węzłów chłonnych klatki piersiowej zmienionych serowato. Proces naciekający w tych przypadkach jest zwykle zlokalizowany w środkowych i dolnych partiach płuc. Jednym z wariantów naciekowej gruźlicy płuc jest serowate zapalenie płuc ( Ryż. 10 ). W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób 10. rewizji kazaiste zapalenie płuc jest przedstawiane jako niezależna postać kliniczna gruźlicy.
W przypadku naciekowej gruźlicy płuc często rozwija się okołoogniskowe zapalenie opłucnej, można zaobserwować gruźlicę oskrzeli. Naciek w płucach może całkowicie się rozpuścić bez widocznych zmian resztkowych, częściej na swoim miejscu pozostają zmiany ogniskowe i włókniste, wyrażone w różnym stopniu. Postępowi procesu towarzyszy zniszczenie tkanki płucnej i tworzenie się jamy (przejście do gruźlicy jamistej).
U większości chorych naciekowa gruźlica płuc objawia się podwyższeniem temperatury ciała do 38-38,5°C przez 5-10 dni oraz innymi objawami zatrucia: poceniem się, obniżoną sprawnością. Kaszel jest zwykle niewielki, ale z wytwarzaniem plwociny, zwłaszcza z procesem destrukcyjnym. Częściej niż w przypadku ogniskowej gruźlicy płuc obserwuje się krwioplucie. Przy rozległych naciekach można stwierdzić stłumienie szmeru płucnego, zmianę w oddychaniu, świszczący oddech w płucach, zwłaszcza z zapadnięciem się tkanki płucnej, które szybko ustępują po rozpoczęciu leczenia. Najbardziej wyraźne objawy w przypadku zapalenia płuc: wysoka temperatura ciała (39 ° i więcej), osłabienie, obfite poty, kaszel, duszność, tachykardia, czasami krwioplucie lub krwawienie z płuc. Wraz z upłynnieniem mas serowatych i utworzeniem gigantycznych lub wielu małych rozpadających się jam w płucach, plwocina jest uwalniana z dużą liczbą Mycobacterium tuberculosis. Niektórzy pacjenci z ograniczonymi procesami naciekającymi w płucach mają niewielkie objawy lub nie mają ich wcale.
Istnieją dwa główne warianty przebiegu naciekowej gruźlicy płuc: postępujący i inwolucyjny. Wariant postępujący, charakteryzujący się rozległymi zmianami naciekowymi w płucach i szybkim rozpadem tkanki płucnej, obserwuje się głównie przy braku leczenia, obniżonej odporności i współistniejących chorobach. Stopniowo obniża się podwyższona temperatura ciała, nasilenie objawów oskrzelowo-płucnych zmniejsza się lub całkowicie ustępują, podczas gdy w płucach tworzą się jamy próchnicowe i obserwuje się wydalanie bakterii (regeneracja urojona). Po krótkim okresie pozornego dobrobytu następuje nowa epidemia. Wariant inwolucyjny obserwuje się w warunkach racjonalnego leczenia. Jednocześnie wszystkie objawy stopniowo ustępują, samopoczucie poprawia się, po raz pierwszy od 3 miesięcy. zatrzymuje się wydalanie plwociny Mycobacterium tuberculosis. Inwolucja zmian strukturalnych w płucach (resorpcja stanu zapalnego, zamknięcie jamy próchnicowej) jest wolniejsza.
W badaniu rentgenowskim cienie nacieków gruźliczych z reguły mają średnicę większą niż 1,5 cm, jednorodne, z rozmytymi granicami, na tle cienia lub wokół niego, często spotykane są pojedyncze ogniska. W większości przypadków, w cieniu nacieku, rozpad tkanki płucnej określa się w postaci obszaru oświecenia bez wyraźnych granic, o nieregularnym kształcie, który szybko zamienia się w okrągłą jamę o gęstej ścianie. Zapadnięcie się tkanki płucnej i jamy powinno być potwierdzone tomograficznie na optymalnym poziomie. Przy naciekach z próchnicą często obserwuje się „ścieżki odpływu” do korzenia płuca – przejaw drenującego oskrzela i rozszerzonych naczyń limfatycznych. W dolnych partiach jednego lub obu płuc można wykryć cienie ognisk powstałych w wyniku bronchogennego rozsiewu Mycobacterium tuberculosis.
Istnieje kilka wariantów naciekowej gruźlicy płuc. Naciek przypominający chmurę charakteryzuje się radiograficznie delikatnym, jednorodnym cieniem o niskiej intensywności i rozmytymi konturami ( Ryż. jedenaście ), szybkie zapadanie się tkanki płucnej i tworzenie się jamy. Okrągły naciek (naciek Assmanna) na radiogramie ma postać zaokrąglonego, jednorodnego cienia o małej intensywności i wyraźnych konturach ( Ryż. 12 ), możliwe jest zapadnięcie się tkanki płucnej, co we wczesnych stadiach określa się głównie za pomocą tomografii. Lobit - proces naciekający, który zajmuje płat płuca, radiologicznie przedstawia cień (często niejednorodny) z pojedynczymi lub wielokrotnymi prześwitami (jamy rozpadowe), czasem duże i gigantyczne. Periscisuritis - zmiana jednego lub dwóch segmentów oskrzelowo-płucnych zlokalizowana wzdłuż szczeliny międzypłatowej, często z udziałem opłucnej międzypłatowej - jest wykrywana na radiogramie w postaci rozległego cienia naciekowego, którego granice są wyraźne po jednej stronie i niewyraźne z drugiej strony. Naciek zrazikowy charakteryzuje się niejednorodnym cieniem dużych i małych ognisk połączonych w jeden lub więcej konglomeratów, w centrum których często wykrywa się próchnicę. W przypadku zapalenia płuc cień jest bardziej intensywny niż w przypadku innych postaci gruźlicy naciekowej, oskrzela segmentowe i subsegmentalne są często śledzone na jego tle, wnęki próchnicowe mają nieregularny kształt ( Ryż. 13 ).
Badanie bakteriologiczne odgrywa ważną rolę w diagnostyce naciekowej gruźlicy płuc. U 96-97% pacjentów z naciekową gruźlicą płuc z pojawiającą się lub utworzoną próchnicą można wykryć Mycobacterium tuberculosis w plwocinie. Trudniej je znaleźć u pacjentów leczonych lekami przeciwgruźliczymi. Dlatego w przypadku wykrycia zmian naciekowych w płucach przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badanie bakteriologiczne plwociny (bakterioskopia, posiew na pożywkę). W przypadku braku plwociny stosuje się inhalacje aerozoli wywołujących kaszel. Rozpoznanie gruźlicy naciekowej jest uzasadnione, gdy stwierdza się cień naciekający w płucach i wydalanie bakterii. Należy jednak zdawać sobie sprawę z możliwości rozwoju niespecyficznego zapalenia płuc u pacjentów ze starymi ogniskami gruźlicy w płucach, w wyniku którego można zaobserwować jednorazową lub powtarzającą się eliminację bakterii.
U chorych na naciekową gruźlicę płuc, zwykle z podwyższonym OB, nie stwierdza się wyraźnej leukocytozy i przesunięcia formuły leukocytów w lewo. Miano przeciwciał przeciwgruźliczych we krwi jest wysokie. Próby tuberkulinowe są zwykle dodatnie, ale nie mają dużej wartości diagnostycznej.
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku zapalenia płuc o etiologii niegruźliczej (w tym krupowej) i raka płuc (patrz Płuca (Płuca)) . W przypadku niespecyficznego zapalenia płuc charakterystyczne są bardziej wyraźne objawy oskrzelowo-płucne, a także jasny obraz stetoakustyczny (rzężenia w płucach, zmiany w oddychaniu itp.); rentgenologicznie określa się grubsze zmiany śródmiąższowe w płucach, a przy ropniu - bardziej jednorodne niż przy naciekowej gruźlicy płuc w fazie zaniku, cienia i poziomu płynu w jamie ropnia. W przypadku niespecyficznego zapalenia płuc, w tym. ropień, charakteryzujący się szybką dynamiką obrazu rentgenowskiego podczas leczenia środkami przeciwbakteryjnymi, które nie mają działania gruźliczego; wykrywanie niespecyficznej mikroflory w plwocinie. Z zapaleniem płuc na tle zmian pogruźliczych, m.in. stare ogniska, szczególne znaczenie ma połączone badanie bakteriologiczne i immunologiczne. Jeśli proces zapalny jest zlokalizowany w środkowym płacie prawego płuca lub języczku lewego płuca, bronchoskopia pomaga ustalić charakter choroby, co umożliwia identyfikację zmian gruźliczych oskrzeli.
Obwodowego raka płuca często różnicuje się z okrągłym naciekiem gruźliczym, a raka centralnego, powikłanego niedodmą płuca, z zapaleniem tkanek okołotrzewnych i odcinkowym naciekiem o etiologii gruźliczej. W przypadku braku Mycobacterium tuberculosis w plwocinie i podobnego zdjęcia rentgenowskiego decydujące znaczenie mają wyniki bronchoskopii, badania morfologicznego biopsji ściany oskrzeli, badań cytologicznych i bakteriologicznych zawartości oskrzeli.
W leczeniu chorych na naciekową gruźlicę płuc stosuje się połączenie trzech leków przeciwgruźliczych: izoniazydu i ryfampicyny ze streptomycyną (w pierwszych 3 miesiącach), etionamidem, protionamidem lub etambutolem. Po ustaniu wydalania bakterii, resorpcji zmian naciekowych i zamknięciu ubytku można kontynuować chemioterapię dwoma lekami przeciwgruźliczymi, najczęściej izoniazydem i etambutolem. Jego całkowity czas trwania wynosi 6-9 miesięcy. Przy rozległej reakcji zapalnej w płucach, opóźnionej inwolucji zmian patologicznych, a także złej tolerancji leków przeciwgruźliczych, stosuje się leki immunostymulujące, glikokortykosteroidy i inne czynniki patogenetyczne. Prognozy dotyczące szybkiego leczenia są korzystne, nawet u pacjentów z procesem destrukcyjnym.
Gruźlica płuc jest gęstym, zwykle okrągłym, serowatym ogniskiem o średnicy większej niż 1 cm, który ma wyraźną kapsułkę ( Ryż. 14 ). U ponad połowy pacjentów gruźlica jest wynikiem innych postaci gruźlicy płuc. Zwykle poprzedza ją ogniskowa gruźlica, rzadziej powstaje na tle procesu naciekowego (w wyniku resorpcji zapalenia okołoogniskowego i otoczki masy serowatej) lub z powodu zablokowania drenującego oskrzela u pacjentów z jamistą gruźlicą płuc.
Gruźlica płuc może składać się z jednego lub więcej ognisk martwiczo-sercowatych - gruźlicy pojedynczej i konglomeratu. Zawartość pojedynczego gruźlicy może być reprezentowana przez jednorodne masy serowate (gruźlica jednorodna) lub kilka koncentrycznych warstw gruźlicy oddzielonych warstwami tkanki łącznej (gruźlica warstwowa). Gruźlica warstwowa powstaje, gdy zmieniają się fazy zaostrzenia i remisji procesu gruźliczego. Gruźlica płuc może być pojedyncza lub mnoga. Lokalizują się częściej w I, II i VI odcinku oskrzelowo-płucnym, bezpośrednio pod opłucną lub w głębszych partiach płuca. Wokół gruźlicy występują niewielkie zmiany włókniste.
Przez długi czas gruźlica płuc może pozostawać w stanie stacjonarnym. Wraz z postępem procesu wzrasta, masy serowate w jego centralnej lub częściej peryferyjnej części topnieją ( Ryż. 15 ), naciek zapalny z torebki przechodzi do sąsiedniej tkanki płucnej i oskrzeli. Jeśli masy serowate są uwalniane do światła oskrzeli, w miejscu gruźlicy pozostaje wnęka. Rozprzestrzenianie się procesu przez oskrzela prowadzi do rozwoju ognisk gruźliczego zapalenia, najpierw w pobliżu gruźlicy, a następnie w bardziej odległych częściach płuca. Jednocześnie wydalanie masy serowatej z gruźlicy przez oskrzela może przyczynić się do jej bliznowacenia. Gdy gruźlica stabilizuje się lub goi, zanika okołoogniskowy stan zapalny i naciek komórkowy torebki, nasilają się procesy włóknienia w torebce, częściowe masy serowate są zastępowane przez tkankę łączną.
Obraz kliniczny gruźlicy płuc zależy od fazy procesu gruźliczego. Poza zaostrzeniem objawy subiektywne, zmiany fizyczne, zmiany patologiczne we krwi i wydalanie bakterii są nieobecne. Gruźlica płuc w tym przypadku może być wykryta tylko przez badanie rentgenowskie, często jest wykrywana podczas profilaktycznego badania fluorograficznego. Na radiogramie gruźlica płuca ma wygląd zaokrąglonego, wyraźnie odgraniczonego cienia. Cień pojedynczego guza może być jednorodny, niejednorodny (z gęstszymi wtrąceniami i zwapnieniami). Cień konglomeratu gruźlicy składa się z kilku ognisk. W otaczającej tkance płucnej często stwierdza się ogniska zapalenia gruźliczego, zwłóknienia, aw węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej stwierdza się zwapnienia. W 60-70% przypadków, częściej z małymi gruźlicami (do 2 cmśrednicy) u pacjentów, którzy nie cierpią na poważne choroby współistniejące (cukrzyca, wrzód trawienny itp.), proces może być nieruchomy przez wiele miesięcy, a nawet lat. Długotrwała stabilność procesu oraz brak klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych objawów jego aktywności nie wykluczają obecności wegetatywnego Mycobacterium tuberculosis w masach serowatych gruźlicy, jak również morfologicznych oznak aktywności określonego procesu w jego kapsułki, a co za tym idzie możliwość jej reaktywacji (obserwowanej u około 10% pacjentów) z długotrwałą stabilizacją procesu). Dlatego nawet przy braku zaostrzeń przez 5 lat lub dłużej należy bardzo uważać na wyleczenie, uważa się to za możliwe tylko u pacjentów z gruźlicą, której średnica nie przekracza 1,5-2 cm.
U 30-40% chorych obserwuje się zaostrzenie procesu (naciek i rozpad tkanki płucnej, rozsiew). Jednocześnie występuje lekki kaszel z plwociną, krótki stan podgorączkowy, nieostra leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo i wzrost ESR. Zapadnięciu się tkanki płucnej i rozsianiu w 30-40% przypadków towarzyszy wydalanie bakterii. Nieleczona choroba zwykle postępuje. Radiologicznie objawia się to zwiększeniem rozmiarów gruźlicy, utworzeniem miejsca zniszczenia, nowymi ogniskami rozsiewu oskrzeli (głównie w dolnych partiach płuc) oraz gruźlicami potomnymi; Ryż. 16 ). Często miejsce zniszczenia ma kształt półksiężyca i jest zlokalizowane ekscentrycznie (w pobliżu ujścia oskrzeli). Po 3-5 latach może rozwinąć się włóknisto-jamista gruźlica płuc. Leczenie lekami przeciwgruźliczymi szybko prowadzi do ustąpienia zatrucia, ustania wydalania bakterii, a u 2/3 chorych proces ten ustępuje.
Rozpoznanie gruźlicy płuc jest trudne, ponieważ objawy kliniczne są nieliczne lub nie występują, a dobrze odgraniczony, okrągły cień w płucach może być objawem rentgenowskim innych chorób. Gruźliczy charakter procesu potwierdza wykrycie prątków Mycobacterium tuberculosis w plwocinie, a także hiperergiczna reakcja na tuberkulinę, którą często obserwuje się u nowo zdiagnozowanych pacjentów z postępującym przebiegiem gruźlicy płuc (z procesem nieaktywnym, próbami tuberkulinowymi są hipo- i normergiczne). W przypadku braku wydalania bakterii i reakcji hiperergicznych na tuberkulinę wykonuje się badanie bronchologiczne. Podczas bronchoskopii u pacjentów z gruźlicą płuc można wykryć gruźlicę ujść segmentalnych. mniej powszechne oskrzela płatowe; z bronchografią - objawem amputacji małych oskrzeli w pobliżu torebki gruźlicy, ich deformacji, małego rozstrzeni oskrzeli. Bardzo pomocne w rozpoznaniu jest badanie bakteriologiczne i cytologiczne zawartości oskrzeli uzyskanej podczas bronchoskopii, a także biopsja płuca.
Diagnozę różnicową przeprowadza się za pomocą okrągłego nacieku - wariantu naciekowej gruźlicy płuc. Naciekająca gruźlica płuc charakteryzuje się ostrzejszym początkiem z objawami zatrucia i zmianami we krwi, wyraźniejszą dynamiką obrazu rentgenowskiego, tendencją do niszczenia tkanki płucnej oraz regresem procesu po 1 1/ 2 -2 miesiące. po rozpoczęciu leczenia przeciwgruźliczego. Gruźlica ukryta jest trudna do odróżnienia od bezobjawowego obwodowego raka płuca, łagodnego guza zlokalizowanego w I, II i VI odcinku oskrzelowo-płucnym, zwłaszcza u osób, które przebyły gruźlicę w przeszłości i mają zwapnione ogniska w płucach i wewnątrzpiersiowych węzłach chłonnych. W przypadku obwodowego raka płuc charakterystyczne są guzowate zarysy cienia radiologicznego; wzrost węzłów chłonnych korzenia płuca, szybki wzrost (wzrost cienia guza kilka razy w ciągu roku). Łagodne nowotwory są częściej zlokalizowane w przednich odcinkach płuc, mają wyraźne zarysy i jednolitą strukturę. Decydującą rolę w ustaleniu rozpoznania odgrywa punkcja przezklatkowa i biopsja przezoskrzelowa. W niektórych przypadkach należy zastosować torakotomię diagnostyczną.
W przypadku gruźlicy płuc w ostrej fazie zalecana jest kombinacja dwóch lub trzech leków przeciwgruźliczych, chemioterapia jest kontynuowana przez co najmniej 9-12 miesięcy. Wyraźna reakcja okołoogniskowa jest wskazaniem do zastosowania glikokortykosteroidów. W miarę ustąpienia zapalenia okołoogniskowego i ograniczenia procesu, a także w przypadkach, gdy choroba od samego początku przebiega bez wyraźnego zapalenia okołoogniskowego, preferowane są leki przeciwgruźlicze dobrze penetrujące torebkę włóknistą: ryfampicyna, izoniazyd, pirazynamid. W niektórych przypadkach pozytywne wyniki uzyskuje się stosując tuberkulinę. Głównym kryterium skuteczności leczenia jest zniknięcie Mycobacterium tuberculosis z plwociny, resorpcja zapalenia okołoogniskowego i ognisk rozsiewu limfobronchogennego.
Postęp choroby jest bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej – resekcji klinowej, segmentowej i płatowej płuca. Operację wykonuje się również w stabilnym stanie gruźlicy o średnicy 3 cm i więcej, jeśli nie ma wyraźnego efektu chemioterapii, tk. w tych przypadkach ryzyko reaktywacji procesu gruźliczego jest wysokie.
Rokowanie w przypadku gruźlicy płuc jest zwykle korzystne. Postęp wraz z rozwojem włóknisto-jamistej postaci gruźlicy płuc obserwuje się u około 3-5% pacjentów (głównie jeśli racjonalne leczenie nie zostało przeprowadzone w odpowiednim czasie). Dzięki leczeniu operacyjnemu prawie wszyscy pacjenci wracają do zdrowia z szybkim i całkowitym powrotem zdolności do pracy.
Gruźlica jamista płuc charakteryzuje się obecnością w nich uformowanej (posiadającej ścianę) wnęki przy braku wyraźnego zapalenia okołoogniskowego, rozległego rozsiewu oskrzeli i znacznych zmian włóknistych w otaczającej tkance płucnej. Jama pojawia się, gdy ognisko zrazikowatego, zrazikowego lub płatowego serowatego zapalenia płuc topi się, a masy serowate są odrzucane do oskrzeli; progresja gruźlicy rozsianej, ogniskowej i naciekowej; rozpad gruźlicy.
Małe jaskinie wyróżniają się rozmiarem - do 2 cm, średni - od 2 do 4 cm, duży - od 4 do 6 cm, olbrzym - 6 cm i więcej. Średnie jaskinie są bardziej powszechne. Ściana jamy składa się głównie z dwóch warstw – wewnętrznej martwiczej i zewnętrznej, utworzonej przez specyficzną tkankę ziarninową. Torebka tkanki łącznej nie ulega ekspresji, ale zaczyna się formować już we wczesnych stadiach choroby.
Podczas gojenia ściana jamy jest oczyszczona z masy serowatej, jej wewnętrzna powierzchnia jest nabłonkowana. Postępowi gruźlicy jamistej towarzyszy wzrost grubości warstwy martwiczej. Zapalenie okołoogniskowe rozwija się w tkance płucnej przylegającej do jamy. Jeśli zawartość jamy dostanie się do oskrzeli, możliwe jest tworzenie się ognisk zrazikowego lub zrazikowego zapalenia płuc. W wyniku naruszenia integralności patologicznie zmienionych naczyń krwionośnych drenującego oskrzela lub zniszczenia naczyń ściany jamy występuje krwioplucie lub obfite krwawienie płucne, aspiracja krwi, w której również komplikuje się zapalenie płuc. Często przy jamistej gruźlicy płuc rozwija się gruźlica drenującego oskrzela, co uniemożliwia gojenie się jamy. Skutkiem ubytku jest przekształcenie się w ognisko otorbione, w niesprzyjających warunkach rozwija się włóknisto-jamista gruźlica płuc.
Jamista gruźlica płuc postępuje falami. Częstość zaostrzeń zależy od cech organizmu, jego odporności oraz skuteczności i czasu trwania chemioterapii przeciwgruźliczej. Zaostrzenie objawia się objawami zatrucia (gorączka, osłabienie, zmniejszony apetyt), kaszlem z niewielką ilością plwociny, czasami pojawia się krwioplucie lub krwawienie z płuc. Oznakami zaostrzenia procesu są również wzrost ESR, przesunięcie formuły leukocytów w lewo i limfopenia. Objawy zatrucia ustępują dość szybko podczas chemioterapii. W przypadku nieracjonalnej chemioterapii lub lekooporności Mycobacterium tuberculosis obserwuje się stałe wydalanie bakterii nawet przy widocznym dobrostanie klinicznym, co wskazuje na zachowanie aktywności procesu. U niektórych pacjentów wydalanie bakterii może zostać zatrzymane, a następnie wznowione po pewnym czasie, co jest częściej spowodowane rozwojem lekooporności czynników zakaźnych i zaostrzeniem gruźlicy.
Rentgenowskie objawy gruźlicy jamistej płuc to ograniczone uszkodzenie płuc poza jeden lub dwa segmenty oskrzelowo-płucne oraz obecność pojedynczej jamy na nieznacznie zmienionym tle - zaokrąglony obszar oświecenia z wyraźnym, często cienkim paskiem cieniowania wokół, o nierównych konturach zewnętrznych ( Ryż. 17 ). W tkance płucnej można określić kilka cieni ogniskowych.
Rozpoznanie gruźlicy jamistej płuc jest zwykle proste, opiera się na danych z wywiadu (wskazania na gruźlicę płuc), objawach klinicznych i radiologicznych, wykryciu Mycobacterium tuberculosis w plwocinie. Próby tuberkulinowe u pacjentów są zwykle dodatnie.
Rozpoznanie różnicowe dotyczy przewlekłych ropni i torbieli powietrznych płuc (patrz Płuca (Płuca)) . Przewlekłe ropnie płuc zwykle mają grubszą ścianę z grubymi pasmami rozciągającymi się do tkanki płucnej. Torbiele powietrzne płuc wyróżniają się bardziej regularnym kształtem, jednolitą ścianą wyścigu. Cienie ogniskowe w płucach z przewlekłymi ropniami i torbielami powietrznymi są nieobecne.
Leczenie pacjentów z jamistą gruźlicą płuc trwa co najmniej 9 miesięcy, po zamknięciu jamy może być prowadzone w sanatorium i ambulatoryjnie. Przez pierwsze 2-3 miesiące. lepiej jest przepisać izoniazyd i ryfampicynę w połączeniu ze streptomycyną. Następnie streptomycynę zastępuje się protianamidem lub etambutolem i leczy aż do zamknięcia jamy. O skuteczności kuracji świadczy jej zakończenie po 2-3 miesiącach. (niekiedy wcześniej) po rozpoczęciu wydalania bakterii, a także zamknięciu jamy w płucach. Jeśli rozmiar ubytku zmniejsza się powoli wraz z zatrzymaniem wydalania bakterii, to oprócz leków przeciwgruźliczych stosuje się leki stymulujące procesy gojenia (tuberkulina, pyrogenal, prodigiozan, lidaza) oraz fizjoterapię (ekspozycja na ultradźwięki, pole magnetyczne, fale decymetrowe, promieniowanie laserowe). W gruźlicy oskrzeli leki przeciwgruźlicze są przepisywane miejscowo (aerozole, wlewy dooskrzelowe). Niegojące się ubytki podlegają leczeniu chirurgicznemu. Operację zwykle rozważa się po 6 miesiącach. po rozpoczęciu chemioterapii.
Rokowanie w przypadku jamistej gruźlicy płuc jest poważne, ponieważ. kolejne zaostrzenie może prowadzić do rozwoju przewlekłej destrukcyjnej postaci choroby - włóknisto-jamistej gruźlicy płuc. Profilaktyka polega na szybkim wykrywaniu i leczeniu wcześniejszych postaci gruźlicy.
Włóknisto-jamista gruźlica płuc charakteryzujący się obecnością w płucach jednej lub więcej jam z wyraźną włóknistą torebką (przewlekłe ubytki) i zmianami włóknistymi w otaczającej tkance płucnej; rozwija się z przedwczesną diagnozą i niewystarczającym leczeniem rozsianej, ogniskowej, naciekowej i jamistej gruźlicy płuc.
Przewlekłe jamy są częściej zlokalizowane w I, II i VI segmencie oskrzelowo-płucnym jednego lub obu płuc. W ścianie jamy przewlekłej wyróżnia się 3 warstwy: wewnętrzna jest martwicza, środkowa to warstwa ziarniny gruźliczej, zewnętrzna to tkanka łączna ( Ryż. 18 ). Ściana składa się z zatartych i sączących oskrzeli, żylakowatych naczyń. Wraz z przewlekłą jamą określa się pneumosklerozę, pogrubienie i stwardnienie opłucnej o różnym stopniu nasilenia ( Ryż. 19 ), ogniska wypadnięć w sąsiedniej tkance płucnej, rozedma płuc, rozstrzenie oskrzeli. Wraz z postępem procesu z oskrzelowym rozprzestrzenianiem się Mycobacterium tuberculosis atakowane są oskrzela, dolne partie płuca i płuco przeciwległe. Możliwe zniszczenie płuca, rozwój serowatego zapalenia płuc z wielokomorowymi jamami próchnicowymi, ropniak opłucnej, rozsiew prosówkowy (w tym uszkodzenia opon mózgowych). Często występuje krwawienie z płuc, niewydolność serca w płucach, amyloidoza narządów wewnętrznych. Przewlekłe gojenie jaskini może nastąpić poprzez blizny ( Ryż. 20, a ), powstawanie ogniska, czyli „wypełnionego” ubytku ( Ryż. 20b ) lub przez utworzenie resztkowej jamy cystopodobnej ( Ryż. 20, w ).
Choroba przebiega falami ze zmianą okresów zaostrzeń i remisji. Wiodące, zwłaszcza w okresach zaostrzeń, są objawy zatrucia: osłabienie, zmęczenie, gorączka, pocenie się, utrata apetytu, utrata masy ciała. W okresie zaostrzenia nasila się kaszel i zwiększa się ilość plwociny, w której czasem pojawia się domieszka krwi. Powyżej dotkniętego obszaru płuc na tle oskrzeli i z ubytkami powyżej 6 cm w średnicy - amforyczny, słychać suchy oddech i różne mokre rzężenia, wskazujące na zmiany zapalne w otaczającej tkance płucnej. Gdy w proces zaangażowane są oskrzela drenujące jamę, na wysokości wdechu stwierdza się skrzypienie, którego występowanie jest spowodowane zlepianiem się zapalnych ścian oskrzeli.
W przebiegu wyróżnia się ograniczoną i postępującą gruźlicę włóknisto-jamistą oraz gruźlicę włóknisto-jamistą z powikłaniami. W przypadku ograniczonej włóknisto-jamistej gruźlicy płuc (przewlekła jama i miejscowa pneumoskleroza w obrębie segmentu lub płata płuca) odstępy między zaostrzeniami rozciągają się na kilka miesięcy, a czasem nawet lat. Przez długi czas wydalanie bakterii może być nieobecne, czasami w plwocinie wykrywa się okresowo niewielką ilość Mycobacterium tuberculosis. U niektórych pacjentów można je wykryć tylko pod mikroskopem, ale nie rosną na pożywkach ze względu na zmiany aktywności życiowej i właściwości kulturowych pod wpływem chemioterapii. Ograniczoną włóknisto-jamistą gruźlicę płuc obserwuje się głównie u pacjentów, którzy długo i systematycznie przyjmują leki przeciwgruźlicze, przestrzegając zalecanego schematu. W przypadku nieprzestrzegania reżimu, nadużywania alkoholu, stabilizację procesu zastępuje jego postęp.
Postępująca włóknisto-jamista gruźlica płuc charakteryzuje się przedłużonymi zaostrzeniami i krótkimi przerwami między nimi. W okresie zaostrzenia wyraźne zatrucie (wysoka temperatura ciała, tachykardia, utrata masy ciała), odnotowuje się kaszel z plwociną, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, a duszność pojawia się później. Stan pogarsza się zwłaszcza wraz z rozwojem ropniaka opłucnej, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, serowatego zapalenia płuc. Charakteryzuje się stałym masowym wydalaniem bakterii oraz lekoopornością Mycobacterium tuberculosis, co uniemożliwia stabilizację procesu.
W przypadku włóknisto-jamistej gruźlicy płuc z powikłaniami, która często ma postępujący przebieg, wiodące miejsce w obrazie klinicznym zajmują objawy płucnej niewydolności serca. U wielu pacjentów rozwija się amyloidoza narządów wewnętrznych, przewlekła niewydolność nerek, powtarzające się krwawienia z płuc i przedłużające się krwioplucie. Krwioplucie i krwotok płucny często towarzyszy zachłystowemu zapaleniu płuc, które może prowadzić do uduszenia. Kiedy jama wdziera się do jamy opłucnej, dochodzi do samoistnej odmy opłucnowej i rozwija się ropniak opłucnej.
Radiograficznie włóknisto-jamiste gruźlica płuc charakteryzuje się obecnością jednej lub więcej przewlekłych jaskiń (obszary oświecenia otoczone gęstym szerokim pierścieniowym cieniem), marszczeniem otaczającej tkanki płucnej, zmniejszeniem objętości płuc, przemieszczeniem narządów śródpiersia, deformacja szkieletu klatki piersiowej, ogniskowe zasiewanie w jednym lub obu płucach ( Ryż. 21 ). Wraz z zaostrzeniem pojawiają się nowe ogniska siewu, świeże jaskinie i obszary naciekania tkanki płucnej.
Testy tuberkulinowe u pacjentów z gruźlicą włóknisto-jamistą w okresie remisji są dodatnie, w miarę postępu procesu reakcja na tuberkulinę słabnie, czasem staje się ujemna. Podczas zaostrzenia wykrywa się leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, limfopenią, wzrostem ESR do 30-50 mm/godz czasami lekki białkomocz. U pacjentów z krwotokiem płucnym i amyloidozą narządów wewnętrznych można stwierdzić niedokrwistość. Charakterystyczne są zmiany parametrów biochemicznych czynności wątroby i nerek. Bronchoskopia ujawnia gruźlicę oskrzeli.
Rozpoznanie włóknisto-jamistej gruźlicy płuc ze względu na dość charakterystyczne objawy kliniczne i radiologiczne z reguły nie sprawia trudności. Czasami różni się od przewlekłych nieswoistych chorób zapalnych płuc, w których zmiany są częściej zlokalizowane w dolnych i środkowych płatach płuc, zmiany mają szorstką strukturę nici, wyraźne są zjawiska stwardnienia okołoskrzelowego i okołonaczyniowego, występują rozstrzenia oskrzeli, obraz rtg jest bardziej dynamiczny, w płucach nie ma specyficznych ognisk.
Leczenie obejmuje stosowanie co najmniej trzech leków przeciwgruźliczych, biorąc pod uwagę wrażliwość Mycobacterium tuberculosis na nie oraz tolerancję, metody patogenetyczne i chirurgiczne. Ze względu na to, że zamknięcie przewlekłych jam podczas chemioterapii przeciwgruźliczej jest rzadkie (nie więcej niż 12% chorych), głównym sposobem leczenia włóknisto-jamistej gruźlicy płuc jest leczenie operacyjne – resekcja odcinka lub płata płuca , pneumonektomia, pleuropneumonektomia, torakoplastyka (resekcja odcinków przykręgosłupowych żeber w celu zapadnięcia się płuca). W przypadku dużych przewlekłych jaskiń możliwy jest drenaż, kawernotomia (otwarcie jamy) z późniejszą cavernoplastyką. Interwencja chirurgiczna jest z reguły przeprowadzana w okresie remisji, po kursie chemioterapii przeciwgruźliczej. U niektórych pacjentów z ciężkimi powikłaniami gruźlicy i chorobami współistniejącymi leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane. W takim przypadku przeprowadza się długotrwałą chemioterapię (czasem przez kilka lat).
Rokowanie zależy od częstości występowania procesu, wrażliwości Mycobacterium tuberculosis na leki przeciwgruźlicze, obecności zaostrzających się chorób współistniejących.
Profilaktyka polega na szybkim wykrywaniu i pełnym leczeniu gruźlicy płuc we wczesnych stadiach jej rozwoju.
Marska gruźlica płuc charakteryzuje się wyraźną przewagą zmian włóknistych (rozległych narośli grubej tkanki łącznej w płucach i opłucnej) nad specyficznymi, przy zachowaniu klinicznych i radiologicznych objawów aktywnego procesu gruźliczego. Rozwija się w wyniku niewystarczającej resorpcji zmian gruźliczych u pacjentów z przedwcześnie wykrytym procesem. Jednostronna marskość gruźlicy jest następstwem gruźlicy włóknisto-jamistej płuca, może też powstać w wyniku inwolucji rozległego procesu naciekowego, takiego jak zapalenie płata lub w miejscu niedodmy segmentu lub płata płuca w pierwotnym i gruźlica wtórna (jeśli w zapadniętej tkance płucnej występują zmiany gruźlicze). U pacjentów z długotrwałym wysiękowym gruźliczym zapaleniem opłucnej lub zapaleniem opłucnej (zapalenie opłucnej z samoistną lub terapeutyczną odmą opłucnową) zwłóknienie opłucnej może rozprzestrzenić się na płuca - marskość opłucnowa lub marskość opłucnej. Obustronna marskość wątroby jest konsekwencją przewlekłej krwiopochodnej rozsianej gruźlicy płuc.
Morfologicznie, w marskości gruźlicy płuc, deformującej stwardnieniu płuc, rozstrzeni oskrzeli ( Ryż. 22 ), pomiędzy bliznami – ogniska gruźlicze różnej wielkości i struktury, resztkowe jamiste jamy torbielowate, w obszarach zachowanej tkanki płucnej – rozedma płuc. Zmiana zajmuje całe płuco, jego płat lub segment. W przypadku opłucnej opłucnej opłucna jest pogrubiona, czasami zawiera ogniska zwapnienia i kostnienia.
Zastąpienie części miąższu płuca tkanką bliznowatą i rozwój rozedmy płuc prowadzi do pogorszenia wymiany gazowej pęcherzyków płucnych, z procesem rozległym - do niewydolności oddechowej. W wyniku stwardnienia rozgałęzień tętnic płucnych, zwężenia ich światła, wzrasta ciśnienie krwi w układzie tętnic płucnych i prawej komorze serca, stopniowo tworzy się serce płucne (Cor pulmonale). . W patologicznie zmienionych oskrzelach i otaczającej je tkance płucnej rozwija się przewlekły nieswoisty proces zapalny. Przy długotrwałym ropnym zapaleniu oskrzeli dochodzi do amyloidozy narządów wewnętrznych.
Objawy kliniczne choroby zależą od charakteru i częstości występowania zmian morfologicznych, stopnia zaburzeń czynnościowych oraz fazy procesu zapalnego (nieswoistego i swoistego). Przez długi czas może przebiegać bezobjawowo. Głównymi dolegliwościami marskości płuc są kaszel z ropną plwociną i duszność. Wzrost temperatury ciała, zmiany zapalne w hemogramie (zwiększony OB, umiarkowana leukocytoza) mogą być spowodowane zaostrzeniem swoistego lub nieswoistego stanu zapalnego w tkance płucnej i oskrzelach. Zaostrzenia procesu gruźliczego występują stosunkowo rzadko, przebiegają z łagodnymi objawami zatrucia i krótkotrwałym skąpym wydalaniem bakterii, które szybko ustępują po wyznaczeniu leków przeciwgruźliczych.
Duszność, osłabienie stopniowo narasta, pojawiają się kołatanie serca, nasilające się wraz z wysiłkiem fizycznym, ciągnące bóle w klatce piersiowej. W wyniku nadciśnienia w krążeniu płucnym i pęknięcia rozszerzonych naczyń w ścianach jamy rozstrzenia lub jamy włóknistej może wystąpić krwioplucie, krwawienie płucne (czasem obfite). Przebieg i wynik marskości płuc zależą od tego, jak szybko postępują zaburzenia oddychania i krążenia.
U pacjentów z jednostronną marskością płuc dochodzi do opadania barku po stronie zmiany, zaniku mięśni obręczy barkowej, zmniejszenia objętości klatki piersiowej, retrakcji tkanki w strefie nadobojczykowej i podobojczykowej, zwężenie przestrzeni międzyżebrowych i ich retrakcja podczas wdechu, przemieszczenie tchawicy, granice pęczka sercowo-naczyniowego i strefy bicia koniuszka serca w kierunku zmiany. Dolne granice dotkniętego płuca są przesunięte w górę. Dźwięk perkusyjny nad obszarem marskości płuc jest przytępiony, oddech jest osłabiony lub oskrzela. Na pozostałym odcinku zdeterminowany jest pudełkowy odcień brzmienia perkusji, ciężki oddech. W dotkniętym obszarze słychać suche i mokre rzęsy, których liczba zależy od fazy procesu zapalnego.
W przypadku obustronnej marskości płuc, która rozwija się na podstawie przewlekłej hematogennej gruźlicy rozsianej, klatka piersiowa jest symetryczna. Występuje wyraźne cofnięcie tkanki w strefie nadobojczykowej i podobojczykowej oraz spłaszczenie górnej części klatki piersiowej z rozszerzeniem dolnych przestrzeni międzyżebrowych z powodu rozedmy płuc.
W badaniu czynności płuc u pacjentów z marskością wątroby wykrywa się restrykcyjne zaburzenia wentylacji płuc. Zmniejszenie pojemności życiowej i maksymalną wentylację płuc obserwuje się przy szeroko rozpowszechnionym procesie marskości z masywnymi warstwami opłucnej.
Radiologiczne objawy marskości gruźlicy płuc to masywne cieniowanie i zmniejszenie objętości płuca lub jego płata, segmentu, przemieszczenia sąsiednich narządów, pogrubienie i zwapnienie opłucnej ( Ryż. 23 ). Za pomocą tomografii w obszarach marskości płuc można określić wiele cienkościennych jam, zdeformowanych oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli. Wraz z zaostrzeniem gruźlicy w płucach pojawiają się nowe ogniska wysiewu.
Rozpoznanie marskości płucnej opiera się na wykryciu rozległych zmian włóknistych w tkance płucnej wraz z ogniskami gruźliczymi, które pozostają aktywne u pacjenta z wieloletnią gruźlicą płuc; okresowe wydalanie bakterii; zaburzenia oddychania i krążenia. Testy tuberkulinowe w tej formie T. o. nie mają dużej wartości diagnostycznej. Z reguły są one pozytywne.
Diagnozę różnicową przeprowadza się z zapaleniem płuc o niegruźliczej genezie. W przypadku miażdżycy płuc, która rozwinęła się po zapaleniu płuc, ropniu płuc lub na tle rozstrzeni oskrzeli, niedodmy płuc, zapalenia opłucnej, okresowo występują zaostrzenia stanu zapalnego w oskrzelach i tkance płucnej, ale w obecności wilgotnych rzęsek w płucach Mycobacterium tuberculosis nigdy nie jest wykrywany w plwocina, w płucach brak zwartych i zwapniałych ognisk, zmiany patologiczne zlokalizowane są głównie w środkowych, dolnych płatach i języczku płuca, wrażliwość na tuberkulinę jest niska. Przy różnicowym celu diagnostycznym leczenie zapobiegawcze środkami przeciwbakteryjnymi, które nie mają działania gruźliczego, można przeprowadzić w ciągu 10 dni, biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory na nie. Od gruźlicy marskości należy odróżnić pozagruźliczą marskość płuc – resztkową, bez oznak aktywności, względnie korzystne zmiany po klinicznym wyleczeniu gruźlicy.
Leczenie pacjentów z marskością gruźlicy płuc obejmuje stosowanie dwóch lub trzech leków przeciwgruźliczych podczas zaostrzenia ognisk gruźlicy w marskości płuc przez 6-9 miesięcy. antybiotykoterapia nieswoista w przypadku zaostrzenia nieswoistego procesu zapalnego w płucach oraz terapia patogenetyczna i objawowa z zastosowaniem leków nasercowych, witamin, tlenu itp. W celu zapobiegania krwawieniom płucnym należy zapobiegać przeciążeniu fizycznemu i emocjonalnemu należy unikać, należy kontrolować ciśnienie krwi.
W przypadku gruźlicy z marskością płuc bez ubytków lub z odkażonymi ubytkami resztkowymi wskazane są ćwiczenia terapeutyczne, specjalne ćwiczenia oddechowe i chodzenie z dawkami. Dobór racjonalnych ćwiczeń, wielkość i intensywność obciążenia określa się z uwzględnieniem stopnia niewydolności oddechowej i obecności przewlekłego serca płucnego. W związku z naruszeniem funkcji odwadniającej oskrzeli konieczny jest codzienny aktywny kaszel z odpowiednim drenażem posturalnym. Leczenie sanatoryjne przeprowadza się na obszarach o ciepłym i suchym klimacie - w strefie stepowej lub na południowym wybrzeżu Krymu. Pobyt w ośrodkach górskich jest przeciwwskazany u pacjentów z jednostronną marskością płuc, ciężkim rozstrzeniem oskrzeli, tendencją do nawracających krwiopluć oraz zaostrzeniami swoistego i nieswoistego procesu zapalnego z zadowalającymi wskaźnikami stanu czynnościowego układu oddechowego, krążenia i nerek, operacja jest wskazana wskazane - resekcja dotkniętego obszaru płuc (płat, segment) lub pneumonektomia.
Rokowanie w przypadku marskości gruźlicy płuc jest niekorzystne. Przyczyną śmierci jest krwotok płucny, nerczyca amyloidowo-lipidowa, przewlekła płucna niewydolność serca.
Profilaktyka polega na wykrywaniu w odpowiednim czasie i prawidłowym leczeniu etiopatogenetycznym przebytych form gruźlicy. Szczególną uwagę należy zwrócić na terminowe rozpoznanie i miejscowe leczenie określonych zmian w oskrzelach. W przypadku zaostrzenia niespecyficznego procesu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym, nawet jeśli nie ma oznak aktywności gruźlicy, zaleca się prowadzenie sezonowych kursów chemioprofilaktyki.
Gruźlicze zapalenie opłucnej może być jedyną manifestacją gruźlicy lub towarzyszyć jej innym postaciom. Według genezy wyróżnia się gruźlicę opłucnej, alergiczne i okołoogniskowe zapalenie opłucnej.
Gruźlica opłucnej może wystąpić w pierwotnym kompleksie gruźlicy, gruźlicy krwiopochodnej rozsianej i ogniskowej gruźlicy płuc w wyniku wnikania Mycobacterium tuberculosis do opłucnej przez naczynia krwionośne i limfatyczne, przez kontakt. Rozwija się również u pacjentów z destrukcyjnymi postaciami gruźlicy płuc w wyniku przebicia zawartości jamy do jamy opłucnej. Kiedy jama komunikuje się z oskrzelem, powietrze dostaje się do jamy opłucnej wraz z masami serowatymi (zapalenie płuc).
Obraz morfologiczny charakteryzuje się obecnością na liściach opłucnej ziarniniaków gruźliczych typu produkcyjnego (gruźlicza postać gruźlicy opłucnej). Możliwe nagromadzenie wysięku w jamie opłucnej (wysiękowa postać gruźlicy opłucnej). Wysięk jest surowiczy z dużą liczbą neutrofili (od 15-20% do 70-80%), surowiczo-włóknisty, włóknisty, serowaty. Przy rozległych zmianach w opłucnej, zapaleniu opłucnej, wysięk często staje się ropny - powstaje ropniak opłucnej. Mycobacterium tuberculosis można wykryć w wysięku podczas badania bakteriologicznego. Rozpowszechnione zapalenie opłucnej prowadzi do jej pogrubienia, stwardnienia i zwapnienia (zapalenie opłucnej muszli), w niektórych przypadkach w zmienionej opłucnej tworzą się ubytki z treścią serowatą.
Alergiczne zapalenie opłucnej rozwija się w pierwotnej gruźlicy z powodu nadwrażliwości opłucnej na produkty rozpadu Mycobacterium tuberculosis. Może być jednym z wczesnych objawów gruźlicy. Często występuje z przewlekle obecną pierwotną gruźlicą. Wysięk w alergicznym zapaleniu opłucnej jest surowiczy, zawiera do 60-70% limfocytów i do 10-15% lub więcej eozynofili.
Okołoogniskowe zapalenie opłucnej jest powikłaniem pierwotnego kompleksu gruźlicy, ogniskowej, naciekowej i włóknisto-jamistej gruźlicy płuc. Jest to spowodowane nieswoistą reakcją opłucnej na podopłucnowe ognisko zapalenia gruźliczego.
Klinicznie gruźlicze zapalenie opłucnej, z wyjątkiem gruźliczej postaci gruźlicy opłucnej, objawia się zespołem objawów wysiękowego zapalenia opłucnej (patrz Zapalenie opłucnej) . Jego początek może być ostry lub podostry. Występuje wzrost temperatury ciała do 38-39 °, ból w boku, stopniowo narastająca duszność, tachykardia. W początkowym okresie zapalenia opłucnej okładzinowej (przyżebrowej) czasami słychać tarcie opłucnej, które zanika w miarę gromadzenia się wysięku. Obecność wysięku w jamie opłucnej potwierdzają charakterystyczne objawy fizyczne: stłumienie dźwięku perkusji nad wysiękiem z górną granicą w postaci krzywej parabolicznej (linia Ellisa-Damuazo-Sokolova) itp. (patrz opłucna) . Gruźlicze zapalenie opłucnej może być przewlekłe, z łagodnymi, powoli narastającymi objawami i częstym brakiem reakcji na temperaturę.
Wysiękowa postać gruźlicy opłucnej rozpoczyna się ostro lub podostro z gorączką i innymi objawami zatrucia. Jej przebieg jest zwykle długotrwały. Objawy zatrucia utrzymują się średnio przez 2-3 miesiące. Utrzymujące się gromadzenie wysięku (mimo jego usunięcia) jest charakterystyczne do czasu zaniku jamy opłucnej.W przypadku ropniaka opłucnej stan chorego pogarsza się, nasilają się duszności, pojawia się sinica, często obserwuje się ciężkie zatrucie, może dojść do powstania przetoki oskrzelowo-opłucnowej ( patrz przetoka oskrzelowa) . Gdy zawartość jamy przedostanie się do jamy opłucnej, pojawiają się najpierw objawy samoistnej odmy opłucnowej z objawami ostrej niewydolności oddechowej, a po kilku dniach ropniak opłucnej i przetoka oskrzelowo-opłucnowa. Niekiedy, głównie u chorych po operacjach płuc z powodu gruźlicy, ropniak opłucnej przyjmuje przebieg przewlekły. W takim przypadku może rozwinąć się parapleuryza. , powikłane przetoką piersiową, amyloidozą narządów wewnętrznych.
Alergiczne zapalenie opłucnej zaczyna się ostro, przebiega nieudanie. Temperatura ciała wraca do normy po 7-10 dniach, stan szybko się poprawia, wysięk ustępuje po 3-4 tygodniach, czasem wcześniej. Wraz z objawami zapalenia opłucnej obserwuje się inne kliniczne objawy hiperergii, na przykład konflikty, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, zapalenie wielostawowe Ponceta.
Początek okołoogniskowego zapalenia opłucnej jest ostry lub podostry, przebieg jest przedłużony. Gorączka i inne objawy zatrucia trwają 3-4 tygodnie. Wysięk w jamie opłucnej po ewakuacji ponownie się gromadzi, utrzymuje się przez 4-6 tygodni.
Obraz radiologiczny gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej nie różni się od wysiękowego zapalenia opłucnej o innej etiologii. W pewnym stopniu etiologię gruźliczą potwierdza obecność innych specyficznych zmian w tkance płucnej i korzeniach płuc (ogniska, zwapnienia). W przypadku okołoogniskowego zapalenia opłucnej można wykryć radiologiczne objawy pierwotnego kompleksu gruźlicy, ogniskowej lub naciekowej lub włóknisto-jamistej gruźlicy płuc. U części chorych wykrycie zmian w płucach jest utrudnione ze względu na obecność wysięku lub warstw opłucnowych,
U pacjentów z gruźlicą opłucnej, okołoogniskowym zapaleniem opłucnej, wykrywa się leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, limfopenią, wzrostem ESR do 50-60 mm/godz. W przypadku ropniaka opłucnej wykrywa się niedokrwistość. W przypadku alergicznego zapalenia opłucnej charakterystyczna jest eozynofilia - do 10-15% lub więcej.
Próby tuberkulinowe u chorych na gruźlicze zapalenie opłucnej są dodatnie, z wyjątkiem przypadków anergii (z ropniakiem opłucnej), kiedy reakcja na tuberkulinę jest ujemna. W alergicznym zapaleniu opłucnej reakcja na tuberkulinę jest hiperergiczna.
Decydujące w rozpoznaniu charakteru wysiękowego zapalenia opłucnej jest nakłucie opłucnej, a następnie badanie bakteriologiczne i cytologiczne uzyskanego płynu.
Gruźlicza postać gruźlicy opłucnej nie objawia się klinicznie i radiologicznie, może być wykryta podczas torakoskopii lub operacji płuc i potwierdzona biopsją opłucnej .
Leczenie gruźliczego zapalenia opłucnej może być zachowawcze i operacyjne. Terapię zachowawczą prowadzi się lekami przeciwgruźliczymi przez 6-9 miesięcy. W ciągu pierwszych 2-3 miesięcy przepisać izoniazyd, streptomycynę w połączeniu z ryfampicyną lub etambutolem, a następnie kontynuować leczenie dwoma lekami. Przy obfitym wysięku wskazana jest alergiczna natura zapalenia opłucnej, glikokortykosteroidy (prednizolon). W przypadku nagromadzenia dużej ilości wysięku wykonuje się nakłucie opłucnej w celu aspiracji płynu. Pacjentom z gruźlicą opłucnej, szczególnie powikłaną ropniakiem, pokazano systematyczne odsysanie wysięku z jamy opłucnej w celu wyprostowania płuca i zatarcia opłucnej, przy braku efektu - wycięcie opłucnej. Wraz z początkiem resorpcji wysięku i do czasu wyeliminowania resztkowych objawów zapalenia opłucnej zaleca się specjalne ćwiczenia poprawiające ruchy oddechowe klatki piersiowej po stronie zmiany. Rokowanie w gruźliczym zapaleniu opłucnej jest zwykle korzystne.
Gruźlica oskrzeli, tchawicy, krtani, górnych dróg oddechowych. Gruźlica oskrzeli i tchawicy występuje po raz drugi z aktywnym destrukcyjnym procesem gruźliczym w płucach i węzłach chłonnych wewnątrz klatki piersiowej. Oskrzela są najczęściej dotknięte. Gruźlicę oskrzeli rozpoznaje się u około 14% dzieci i młodzieży z gruźlicą pierwotną. Komplikuje również wtórną gruźlicę płuc - włóknisto-jamistą (13-20%), rozsianą (9-12%), jamistą (8-10%), naciekową (4-12%), ogniskową (4-6%).
Oskrzela i tchawica są dotknięte głównie w wyniku wewnątrzkanałowego rozprzestrzeniania się Mycobacterium tuberculosis z jamy lub ogniska zniszczenia w płucach. Możliwe jest przeniesienie wyrostka gruźliczego do oskrzeli z ogniska w płucu lub węzła chłonnego wewnątrz klatki piersiowej (do tchawicy z węzłów chłonnych okołotchawiczych) drogą kontaktową. Do zakażenia oskrzeli i tchawicy u chorych na gruźlicę pierwotną i wtórną może dojść także drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych.
U większości pacjentów ziarniniaki gruźlicze tworzą się w podśluzówce oskrzeli (tchawicy), a następnie rozwijają się nacieki, rzadziej owrzodzenia. Może to dotyczyć wszystkich warstw ściany oskrzeli (tchawicy), czasami z topnieniem chrząstki. U pacjentów z pierwotną gruźlicą lub nawrotem gruźliczego zapalenia oskrzeli mogą powstać przetoki chłonno-oskrzelowe (chłonno-tchawicze) w wyniku przebicia masy serowatej z węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej do oskrzeli (tchawicy). Konsekwencją gruźlicy oskrzeli i tchawicy jest gojenie bez zmian resztkowych, bliznowacenie, czasem prowadzące do zwężenia dróg oddechowych i upośledzenia wentylacji płuc.
Objawy kliniczne gruźlicy oskrzeli i tchawicy rozwijają się stopniowo. Dość często (u 40-80% pacjentów) jest nieobecny. Najbardziej charakterystyczny kaszel (suchy lub z plwociną), któremu czasami towarzyszy ból w klatce piersiowej i duszność, której nie można wytłumaczyć gruźlicą płuc. Rentgenowskie objawy uszkodzenia oskrzeli i tchawicy w gruźlicy to hipowentylacja, niedodma części lub całego płuca, obecność zablokowanych (nie komunikujących się z oskrzelami) obrzękniętych jam; jednak objawy te są często nieobecne nawet w przypadku wrzodziejącej gruźlicy oskrzeli.
Gruźlicę oskrzeli i tchawicy rozpoznaje się podczas bronchoskopii, którą wykonuje się bronchoskopem sztywnym lub fibrobronchoskopem w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Gruźlica oskrzeli (tchawicy) z czynną gruźlicą płuc objawia się zmianami naciekowymi u 90%, wrzodziejącymi u 10% pacjentów. Nacieki są zwykle ograniczone. U większości pacjentów są bladoróżowe, raczej płaskie, gęste (przewaga reakcji produktywnej). Przy przeważającej reakcji wysiękowej nacieki są większe, obrzękłe, czerwone. Wrzody są często pojedyncze, małe, czasem w kształcie krateru. W ścianie oskrzeli (tchawicy) otwory przetok limfobronchicznych (limfotchawiczych) ( Ryż. 24 ), przez które uwalniane są masy serowate. Za pomocą bronchoskopii diagnozuje się zmiany gruźlicze w oskrzelach i tchawicy: bliznowacenie, zwężenie ( Ryż. 25 ).
Bronchoskopia ma decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej choroby z niegruźliczymi zmianami oskrzeli i tchawicy: procesy zapalne, guzy łagodne, nowotwory, tracheobronchopatia chondroosteoplastyczna, sarkoidoza. Charakterystyczne dla procesu gruźliczego jest ograniczone uszkodzenie ujść jamy oskrzelowej odprowadzającej jamę. Rozległe zapalenie błony śluzowej oskrzeli (tchawicy) wskazuje na niespecyficzną zmianę. Zmiany proliferacyjne w oskrzelach i tchawicy obserwuje się głównie w nowotworach. Badanie histologiczne biopsji pomaga wyjaśnić charakter zmian patologicznych wykrytych podczas bronchoskopii.
Gruźlica krtani i górnych dróg oddechowych (nosa, gardła) występuje jako wtórny objaw zakażenia gruźlicą pospolitą u pacjentów z wyniszczającą chorobą płuc. Obserwuje się go u 0,1-0,5% pacjentów z czynną gruźlicą płuc, częściej włóknisto-jamistą.Zakażenie błon śluzowych górnych dróg oddechowych i krtani przez Mycobacterium tuberculosis występuje plwociną (z plwociną), limfo- i krwiotwórczo, przez kontakt . Zmiany morfologiczne są podobne jak w gruźlicy oskrzeli i tchawicy: ziarniniaki gruźlicze w błonie podśluzówkowej, nacieki, owrzodzenia.
Powikłaniu destrukcyjnej gruźlicy płuc ze specyficznym uszkodzeniem górnych dróg oddechowych i krtani towarzyszy dodanie do objawów choroby podstawowej takich objawów, jak suchość w nosie, „zatkanie” nosa, wydzielanie zabarwionej krwią strupy z przewodów nosowych, pocenie się i pieczenie w gardle i fałdach głosowych, chrypka, utrata głosu, trudności i ból podczas połykania. Za pomocą rhino-, pharyngo- i laryngoskopii można wykryć pogrubioną błonę śluzową koloru różowego, czerwonego lub szarego, miękką (z przewagą wysiękowego składnika zapalenia) lub gęstą (z głównie produktywnym zapaleniem): wrzody, często płytkie, o nieregularnym kształcie, o nierównych brzegach i dnie pokrytym ziarnistościami i resztkami tkanek. Przebieg gruźlicy krtani i górnych dróg oddechowych jest długi. Rozpoznanie potwierdzają wyniki biopsji zmienionej tkanki i badanie bakteriologiczne wydzieliny.
Diagnostykę różnicową gruźlicy nosa, krtani, gardła przeprowadza się częściej przy nieswoistych procesach zapalnych (zapalenie krtani om , Zapalenie gardła om , nieżyt nosa) , wikłającą gruźlicę i z nowotworami. Krótkotrwałe procesy zapalne górnych dróg oddechowych i krtani są charakterystyczne dla chorób o etiologii niegruźliczej. W przypadkach przedłużającego się przebiegu procesu konieczne jest skorzystanie z badania bakteriologicznego i biopsji.
Jeśli u chorych na gruźlicę płuc stwierdza się specyficzną zmianę błony śluzowej nosa, gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli, należy wzmocnić stosowaną chemioterapię przeciwgruźliczą. Jego czas trwania wydłuża się w zależności od formy, fazy i rozpowszechnienia głównego procesu. Stosuje się kombinacje różnych środków przeciwgruźliczych (co najmniej 3-4) i czynników patogenetycznych (glukokortykosteroidy itp.). Jeden z leków przeciwgruźliczych należy wstrzyknąć bezpośrednio do oskrzeli (tchawicy) za pomocą strzykawki lub inhalacji (w przypadku infekcji górnych dróg oddechowych zalecane są inhalatory dyszowe lub ultradźwiękowe). Do inhalacji stosuje się 6% roztwór izoniazydu, 1% roztwór streptomycyny, 2% roztwór solutizonu itp. W celu wzmocnienia efektu terapeutycznego inhalacji izoniazyd jest przepisywany po 1 H po podaniu doustnym. Za 1 H przed inhalacjami leków przeciwgruźliczych, inhalacjami glikokortykosteroidów (1 ml 2,5% zawiesina octanu hydrokortyzonu).
Leczenie gruźlicy tchawicy i dużych oskrzeli obejmuje metodę bronchoskopową, która umożliwia aspirację ropy, usuwanie mas serowatych, podawanie leków, lecznicze płukanie oskrzeli. Podczas bronchoskopii błona śluzowa oskrzeli (tchawicy) jest również leczona promieniowaniem lasera helowo-neonowego w celu wzmożenia procesów regeneracji, niszczenia ziarnistości za pomocą lasera dwutlenku węgla lub neodymu.
Dzięki terminowej chemioterapii przeciwgruźliczej gruźlica górnych dróg oddechowych i krtani jest wyleczona w prawie 100%, tchawicy i oskrzeli - w 80-90% przypadków.
Gruźlica narządów oddechowych połączona z pyłowymi zawodowymi chorobami płuc(koniogruźlica). Najczęstszą postacią coniotuberculosis jest silicotuberculosis. Istnieje antracotuberculosis, siderosilicotuberculosis, połączenie gruźlicy z siderozą, pylicą azbestową. Manifestacje tego rodzaju coniotuberculosis są bardzo zróżnicowane iw porównaniu z krzemicą gruźlicy stosunkowo łagodny przebieg. Rozpoznanie gruźlicy na tle tego typu pylicy płuc jest trudne.
gruźlica krzemowa- połączenie gruźlicy płuc z krzemicą (patrz pneumoconioza) . Krzemica rozwija się w wyniku wdychania pyłu zawierającego krzemionkę i charakteryzuje się rozległymi guzowatymi i rozlanymi zmianami śródmiąższowymi w tkance płucnej. Czasami tworzy duże, zajmujące płuca węzły krzemowe (podobna do guza postać krzemicy), które mogą się rozpadać. Tkanka łączna rośnie w przegrodach międzyzębowych, wokół oskrzeli i naczyń krwionośnych, co prowadzi do rozedmy płuc, deformacji oskrzeli i rozwoju serca płucnego.
Zapadalność na gruźlicę u osób narażonych na pyły zawierające dwutlenek krzemu jest wyższa niż w pozostałej części populacji. Im cięższa krzemica postępuje, tym częściej łączy się ją z gruźlicą. Z reguły gruźlica w krzemicy jest wtórna. Rozwija się w wyniku reaktywacji starych ognisk gruźliczych zlokalizowanych w części wierzchołkowej i korowej płuca lub w węzłach chłonnych korzenia płuca. Rozprzestrzenianie się Mycobacterium tuberculosis z tych ognisk następuje przez naczynia limfatyczne i oskrzela, rzadziej przez naczynia krwionośne.
Gruźlica płuc w krzemicy może objawiać się ogniskowym, naciekającym, rozsianym, włóknisto-jamistym procesem. Zazwyczaj zajęte są węzły chłonne wewnątrz klatki piersiowej. Proces gruźliczy w krzemicy charakteryzuje się martwicą tkanki płucnej i rozwojem hialinizowanej tkanki łącznej wokół obszarów martwicy.
Ze względu na znaczne zdolności kompensacyjne organizmu, gruźlica krzemowa przez długi czas nie objawia się klinicznie. Po pewnym czasie temperatura ciała wzrasta, pojawia się kaszel, maleje masa ciała. W miarę postępu procesu patologicznego stan pacjenta pogarsza się, wzrasta zatrucie, zaburzenia oddychania i krążenia krwi. Jednak w przypadku gruźlicy krzemowej zatrucie jest mniej wyraźne niż w przypadku podobnych postaci gruźlicy płuc, które nie są połączone z krzemicą, i nie ma wydalania bakterii nawet przy zaawansowanej gruźlicy. Bardzo rzadko przy krwiopochodnym rozprzestrzenianiu się Mycobacterium tuberculosis dochodzi do powikłań w postaci gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlicy krtani, tchawicy i jelit.
Badanie rentgenowskie płuc może wykazywać objawy krzemicy i gruźlicy. Najważniejszymi radiologicznymi objawami krzemicy są zwłóknienie tkanki śródmiąższowej, które wyraża się w siatkowato-komórkowej zmianie w układzie płuc (I etap): liczne małe cienie spowodowane drobno-guzkowym gęstym rozsiewem (II etap): duże odgraniczone obszary cieniowania (zagęszczenia) tkanki płucnej – krzemiaków (III stopień). Krzemica charakteryzuje się uszkodzeniem węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych ze zwapnieniem brzeżnym (objaw „łupiny orzecha”).
Najczęściej w przypadku krzemicy występuje ogniskowa postać gruźlicy płuc: zmiana jest często obustronna, polimorficzne ogniska o średnicy do 1,5 cm są zlokalizowane z reguły w górnych partiach płuc. Podobne ogniska różnią się od guzków silikonowych polimorfizmem, dużymi rozmiarami, mniejszą gęstością i rozmytymi konturami. W przypadku ciężkiej krzemicy ogniska gruźlicze są trudne do odróżnienia od połączonych guzków silikonowych. W takich przypadkach ważna jest tomografia, za pomocą której można zidentyfikować ubytki niewidoczne na zwykłych zdjęciach rentgenowskich. Jamy gruźlicze, w przeciwieństwie do krzemicowych, mają regularny kształt i dobrze odgraniczoną ścianę. Naciekająca gruźlica płuc w krzemicy może być reprezentowana przez zrazikowy lub okrągły naciek, zapalenie okołozakrzepowe, zapalenie lobitis, rzadko serowate zapalenie płuc z dominującą lokalizacją w II, III i IV segmencie oskrzelowo-płucnym. Naciek prawie się nie ustępuje, często pogrubia i zamienia się w duży włóknisty węzeł - silicotuberculoma. W przypadku rozsianej gruźlicy płuc w połączeniu z krzemicą ogniska gruźlicze są polimorficzne, zlokalizowane głównie w górnych partiach płuc. W przewlekłej gruźlicy rozsianej określa się ogniska o różnej gęstości, zmiany w opłucnej, a czasem objawy marskości płuc. W przypadku gruźlicy włóknisto-jamistej u pacjentów z krzemicą w jednym lub obu płucach, na tle asymetrycznie rozmieszczonych obszarów zwłóknienia, określa się duże ubytki o nieregularnym kształcie, często w kształcie fasoli, często z poziomem cieczy. W odległych obszarach płuc na tle zwłóknienia krzemicowego wykrywane są ogniska rozprzestrzeniania się oskrzeli. U wszystkich pacjentów z gruźlicą krzemową obserwuje się zmiany w korzeniach płuc z powodu wzrostu, zagęszczenia, a czasem zwapnienia węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, zwłóknienia tkanki płucnej i nadciśnienia w krążeniu płucnym.
Często nie jest możliwe określenie postaci gruźlicy w krzemicy ze względu na specyfikę przebiegu choroby. Instytut Higieny Pracy i Chorób Zawodowych zaproponował kliniczną i radiologiczną klasyfikację atypowych postaci gruźlicy krzemowej, w której wyróżnia się krzemowo-gruźlicze zapalenie oskrzeli; drobnoguzkowa postać gruźlicy krzemowej z osobnym zacienieniem w płucach o średnicy do 3 cm, w którym niemożliwe jest rozróżnienie elementów procesu gruźliczego i krzemicowego ( Ryż. 26 ): wielkoguzkowa gruźlica krzemionkowa z pojedynczym lub wielokrotnym cieniowaniem o średnicy 3-8 cm; „Masywna” gruźlica krzemowa, radiograficznie odpowiadająca III stadium krzemicy, w której nie można określić postaci procesu gruźliczego, zwykle w tej postaci stwierdza się duże odcienie, często zajmujące płaty płuc, z jamami próchnicowymi (jaskiniami).
Obecność gruźlicy potwierdzają specyficzne zmiany w oskrzelach i przetokach chłonno-oskrzelowych stwierdzone podczas bronchoskopii, wykrycie Mycobacterium tuberculosis w plwocinie i (lub) zawartości oskrzeli i powstałej jamy na zdjęciu rentgenowskim płuc, pozytywny efekt chemioterapii przeciwgruźliczej. W przypadku gruźlicy krzemowej obserwuje się zmiany w hemogramie: zwiększona ESR, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, limfopenia, monocytoza. Próby tuberkulinowe mają niewielką wartość diagnostyczną.
Leczenie pacjentów z coniotuberculosis są przeprowadzane według tych samych zasad, jak leczenie pacjentów z gruźlicą i odpowiednią pylicą płuc. Przez długi czas (od 10-12 do 18 miesięcy lub dłużej) stosuje się kombinacje 2-3 leków przeciwgruźliczych. Czas trwania leczenia zależy od czasu trwania i nasilenia procesu gruźliczego oraz skuteczności leków. U pacjentów ze świeżymi naciekowymi postaciami coniotuberculosis korzystne działanie mają glikokortykosteroidy w połączeniu ze środkami przeciwbakteryjnymi. Jednak wyniki chemioterapii w gruźlicy krzemowej są gorsze niż w odpowiednich postaciach gruźlicy, które nie są połączone z krzemicą i zależą nie tylko od postaci gruźlicy, ale także od ciężkości krzemicy.
Interwencje chirurgiczne w przypadku gruźlicy krzemowej są rzadko stosowane. Wskazania do nich zależą od stopnia rozwoju zwłóknienia tkanki płucnej, stanu funkcji oddechowych i krążenia oraz występowania zmian gruźliczych.
Prognoza zależy od rozpowszechnienia procesu i terminowości leczenia.
Dużą wagę przywiązuje się do chemioprofilaktyki gruźlicy u chorych na pylicę płucną, zwłaszcza u osób predysponowanych do gruźlicy. Od 3 lat z rzędu przez 3-4 miesiące. roku w okresie jesienno-zimowym przepisywana jest jedna dawka dobowa izoniazydu dziennie. Chemioprofilaktyka powinna być prowadzona w połączeniu ze środkami sanitarno-higienicznymi i medycznymi w celu zwalczania gruźlicy i pylicy płuc w tej produkcji.
Osobliwości gruźlicy oddechowej w połączeniu z innymi chorobami. Jedną z głównych cech patomorfozy gruźlicy płuc we współczesnych warunkach jest wzrost częstości jej łączenia z rakiem płuc, cukrzycą, wrzodem trawiennym, przewlekłymi nieswoistymi chorobami płuc, zespołem nabytego niedoboru odporności i innymi chorobami.
Gruźlica i rak płuc występują łącznie głównie u mężczyzn powyżej 50 roku życia i mają tendencję do wzrostu w związku ze wzrostem zachorowalności na raka płuca w populacji oraz wzrostem oczekiwanej długości życia chorych na gruźlicę. Gruźlica nie wpływa znacząco na przebieg raka oskrzelopochodnego płuca, ale ten ostatni może zaostrzyć gruźlicę płuc z powodu obniżenia odporności organizmu, zatrucia lub zajęcia starych ognisk gruźliczych w strefie wzrostu guza.
Obraz kliniczny zależy od stopnia zaawansowania i postaci raka i gruźlicy. Suchy kaszel, duszność, bóle w klatce piersiowej zwykle się nasilają, pojawia się uporczywe krwioplucie, obraz osłuchowy szybko się zmienia. Charakteryzuje się gorączką niewłaściwego typu, gwałtowną utratą wagi.
Terminowe rozpoznanie raka płuca w połączeniu z gruźlicą wiąże się z dużymi trudnościami ze względu na podobieństwo objawów tych chorób. Ponadto rak i gruźlica często występują pod postacią przewlekłych niespecyficznych chorób płuc. Najczęściej konieczne jest różnicowanie obwodowego raka płuca z gruźlicą. Diagnostyka różnicowa podobnej do zapalenia płuc postaci raka płuca i gruźlicy naciekowej, raka prosówkowego i gruźlicy rozsianej, postaci jamistej raka płuca i gruźlicy jamistej, raka koniuszka Pancoasta i gruźlicy naciekowej jest niezwykle trudna. Tylko przy pomocy kompleksowego badania pacjenta, w tym metod rentgenowskich, instrumentalnych, immunologicznych i innych, możliwe jest postawienie diagnozy w odpowiednim czasie. Największe znaczenie dla rozpoznania raka płuc ma wykrycie komórek nowotworowych w plwocinie, wyraźne patologiczne zmiany parametrów biochemicznych (podwyższony poziom fibrynogenu we krwi itp.), Nawracające krwioplucie, a także dane z badań rentgenowskich i bronchologicznych ( patrz płuca (płuca)) .
Istnieją 4 główne typy zmian radiologicznych w połączonym uszkodzeniu płuc z gruźlicą i rakiem: 1) pojawienie się w obszarze stacjonarnych lub cofających się zmian gruźliczych nowego pojedynczego izolowanego cienia o średnicy większej niż 10 mm zaokrąglony kształt o falistych konturach i jednorodnej strukturze; 2) pojawienie się na tle czynnych zmian gruźliczych lub poza ich nowym cieniem, podobnym do opisanego powyżej, które pomimo prowadzenia swoistej chemioterapii powiększa się wraz z regresją zmian gruźliczych; 3) pojawienie się na tle zmian pogruźliczych lub czynnego procesu gruźliczego w płucach, objawów hipowentylacji, rozedmy płuc, zapalenia płuc, niedodmy segmentu, płata lub całego płuca, powiększającej się okołooskrzelowo, śródmiąższowo lub zlokalizowanej wzdłuż opłucnej międzypłatowej foki wychodzące z korzenia płuca, jednostronne powiększenie i zagęszczenie korzenia płuca z powodu węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej; 4) asymetryczne pogrubienie ściany starej jamy gruźliczej z polipowatymi guzowatymi naroślami w świetle lub wokół niego przy braku zapalenia okołoogniskowego i ognisk rozsiewu oskrzeli.
W przypadku wczesnego rozpoznania współwystępowania rozstrzygana jest kwestia leczenia operacyjnego. W okresie przed i pooperacyjnym, a także w leczeniu cytostatykami i promieniowaniem jonizującym prowadzona jest długotrwała terapia lekami przeciwgruźliczymi w celu zapobiegania reaktywacji gruźlicy.
Gruźlica i cukrzyca są łączone u pacjentów z cukrzycą (cukrzycą) 3-5 razy częściej niż wśród reszty populacji. Osoby z ciężką postacią cukrzycy są bardziej narażone na zachorowanie na gruźlicę. U pacjentów z cukrzycą, naciekową i włóknisto-jamistą gruźlicą płuc przeważają postępujące gruźlicy z dominującą lokalizacją procesu w dolnych płatach płuc.
Obraz kliniczny gruźlicy płuc i cukrzycy w połączeniu zależy od ciężkości zaburzeń metabolicznych i procesu w płucach, wieku pacjentów i kolejności rozwoju chorób. W celu ujawnienia ukrytych zaburzeń metabolizmu węglowodanów u pacjentów z gruźlicą oznacza się zawartość hemoglobiny glikozylowanej we krwi i przeprowadza się test z ładunkiem glukozy.
Leczenie pacjentów z gruźlicą i cukrzycą odbywa się na specjalistycznym oddziale szpitala gruźliczego. Równolegle z lekami przeciwgruźliczymi zalecana jest terapia przeciwcukrzycowa: dieta, insulina itp. Procesy gojenia u pacjentów z cukrzycą przebiegają wolniej, dlatego czas stosowania leków przeciwgruźliczych w chorobach współistniejących powinien być dwukrotnie dłuższy długo, jak w podobnej postaci gruźlicy u osób, które nie chorują na cukrzycę. Dzięki szybkiemu rozpoznaniu gruźlicy u pacjentów z cukrzycą i racjonalnemu leczeniu tych chorób, gruźlica może zostać wyleczona, a pacjenci mogą wrócić do pracy.
Ze względu na to, że chorzy na cukrzycę są narażeni na zwiększone ryzyko zachorowania na gruźlicę, bardzo ważne są działania mające na celu jej zapobieganie (izolacja od wydalanych bakterii, ponowne szczepienie BCG osób niezakażonych, chemioprofilaktyka w grupie osób zakażonych i osób z dużymi zmiany gruźlicze w płucach), odpowiednie leczenie cukrzycy, systematyczne badania fluorograficzne narządów klatki piersiowej.
Gruźlica i wrzód trawienny, według D.D. Jabłokow i A. i Galibina (1976) łącznie odpowiadają za 2,6-6,3% pojedynczej gruźlicy płuc, co przewyższa częstość występowania pozostałej części populacji. Połączenie tych chorób częściej obserwuje się u mężczyzn w wieku 30-50 lat. Osoby z wrzodami trawiennymi, zwłaszcza te, które przeszły gastrektomię, są bardziej narażone na zachorowanie na gruźlicę.
Wrzód trawienny występujący na tle gruźlicy przebiega z niewielkimi objawami klinicznymi: gruźlica w tym przypadku często ma charakter postępujący. Przy połączonej patologii obserwuje się objawy obu chorób. Jednak częściej obserwuje się osłabienie, zmniejszenie apetytu, utratę masy ciała, zaburzenia wegetatywne i metaboliczne, zaangażowanie innych narządów przewodu pokarmowego w proces patologiczny, a zgagę, nudności i wymioty rzadziej niż w przypadku choroby wrzodowej, która nie jest połączona z gruźlica. Przy lokalizacji wrzodu w dwunastnicy u pacjentów z gruźlicą częściej stwierdza się zwiększoną kwasowość soku żołądkowego, ale jej poziom jest niższy niż u osób z samym wrzodem trawiennym. Rozpoznanie choroby wrzodowej u chorych na gruźlicę jest trudne ze względu na skąpość jej objawów, a także ze względu na to, że zaburzenia dyspeptyczne są często traktowane jako przejaw działań niepożądanych leków przeciwgruźliczych. Dlatego, gdy u chorych na gruźlicę pojawiają się zaburzenia dyspeptyczne, konieczne jest dokładne badanie przewodu pokarmowego.
Leczenie pacjentów z gruźlicą płuc i chorobą wrzodową odbywa się na specjalistycznym oddziale szpitala gruźliczego. W przypadku zaostrzenia choroby wrzodowej chemioterapia przeciwgruźlicza jest trudna ze względu na słabą tolerancję leków, pojawienie się zaburzeń dyspeptycznych i ból brzucha. W takich przypadkach wskazane jest porzucenie przyjmowania leków w środku i podawanie ich dożylnie, kroplówki, domięśniowo, doodbytniczo i dotchawiczo. Gdy zaostrzenie choroby wrzodowej ustępuje, możliwe jest przyjmowanie wielu leków doustnie na tle terapii przeciwwrzodowej. Pacjenci z chorobą wrzodową w stanie remisji są dobrze tolerowani, zwłaszcza przy leczeniu przerywanym, etambutolem, izoniazydem, gorzej - ryfampicyną i protionamidem. Wyklucza się doustne przyjmowanie etionamidu, paraaminosalicylanu sodu, pirazynamidu. Leczenie chirurgiczne choroby wrzodowej i gruźlicy przeprowadza się w okresie remisji. Pacjenci z połączoną patologią powinni być pod obserwacją ambulatoryjną przez długi czas; kompleks środków terapeutycznych i zapobiegawczych obejmuje kursy terapii przeciw nawrotom choroby wrzodowej. Rokowanie zależy od ciężkości każdej choroby.
Gruźlica i przewlekłe niespecyficzne choroby płuc są dość często łączone. Osoby z wyleczoną gruźlicą płuc mogą mieć rozstrzenie oskrzeli . Jednocześnie u większości pacjentów rozwija się przewlekły nieswoisty proces zapalny w układzie oskrzelowo-płucnym, występujący z okresowymi zaostrzeniami, takimi jak zapalenie płuc lub zapalenie oskrzeli. Podczas zaostrzeń następuje wzrost temperatury ciała (czasami dreszcze), nocne poty, kaszel z plwociną. W obszarach płuc odpowiadających rozwiniętemu procesowi zapalnemu słychać suche i mokre rzężenia, cieniowanie wykrywa się radiologicznie. Główną metodą potwierdzającą niespecyficzny charakter procesu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym jest wykrycie mikroflory niegruźliczej podczas inokulacji plwociny na pożywki.
U części chorych z wyleczoną gruźlicą płuc i przewlekłym niespecyficznym procesem zapalnym w układzie oskrzelowo-płucnym na skutek reaktywacji zmian gruźliczych (ogniska, większe zbite ogniska, gruźlica) dochodzi do nawrotu gruźlicy z utworzeniem którejkolwiek z jej postaci klinicznych. Jednocześnie obserwuje się wyraźne objawy kliniczne gruźliczego i niespecyficznego procesu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym. Nawrót gruźlicy z reguły jest cięższy niż pierwszy proces gruźlicy, a jego leczenie jest mniej skuteczne.
Rzadziej świeży proces gruźliczy rozwija się u pacjentów z długotrwałym zapaleniem płuc, rozstrzeniem oskrzeli. Rokowanie w tych przypadkach jest korzystniejsze, ponieważ. przy nowo rozwiniętej gruźlicy skuteczność leczenia lekami przeciwgruźliczymi jest znacznie większa niż przy nawrocie gruźlicy.
Z połączeniem gruźlicy płuc z ich torbielowatą hipoplazją (patrz Płuca (Płuca)) , powikłany przewlekłym ropnym zapaleniem oskrzeli, wiodącymi objawami są zmiany oskrzelowe, zatrucie i niewydolność oddechowa. W tym przypadku często trudno jest rozpoznać gruźlicę. Rozpoznanie gruźlicy potwierdza wykrycie jej patogenu w plwocinie, dane z określonych testów immunologicznych. W niektórych przypadkach decydujące znaczenie mają wyniki próbnego leczenia lekami przeciwgruźliczymi. Należy pamiętać, że u pacjentów z torbielowatym niedorozwojem płuc i współistniejącym przewlekłym ropnym zapaleniem oskrzeli często błędnie diagnozuje się gruźlicę.
W ostatnich latach w badaniach czynności płuc u nowo zdiagnozowanych pacjentów z różnymi postaciami gruźlicy płuc stwierdzono cechy obturacji oskrzeli. W pewnych warunkach u tych pacjentów mogą wystąpić objawy kliniczne obturacyjnego zapalenia oskrzeli, astmy oskrzelowej. U niektórych pacjentów niedrożność oskrzeli jest patogenetycznie związana z procesem gruźliczym.
U pacjentów z astmą oskrzelową, którzy przez długi czas otrzymują glikokortykosteroidy, rozwija się czasami gruźlica „steroidowa”, która charakteryzuje się długim przebiegiem, tendencją do rozpadu tkanki płucnej i rozprzestrzeniania się procesu oraz jest trudna do leczenia. Może również wystąpić w innych chorobach, których leczenie wiąże się z długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów: zapaleniu pęcherzyków płucnych (idiopatycznym i egzogennym), chorobach ogólnoustrojowych, w szczególności rozlanych chorobach tkanki łącznej (zapalenie skórno-mięśniowe, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy itp.). ), przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.
W przypadku gruźlicy połączonej z przewlekłą niespecyficzną chorobą płuc obie choroby są leczone jednocześnie. W przypadku niespecyficznego procesu zapalnego w układzie oskrzelowo-płucnym przepisywane są antybiotyki o szerokim spektrum działania, biorąc pod uwagę wrażliwość mikroflory na nie. W przypadku wykrycia grzybów (candida, aspergillus itp.) skuteczne są leki przeciwgrzybicze; nizoral, nystatyna, leworyna, amfoterycyna B itp. Ogromne znaczenie ma bronchoskopia lecznicza i dooskrzelowe podawanie leków. Przy wyleczonej gruźlicy zalecana jest profilaktyczna terapia przeciwgruźlicza izoniazydem (co najmniej 3 miesiące). W przypadku współistnienia gruźlicy z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli lub astmą oskrzelową przeprowadza się długotrwałe, systematyczne leczenie mające na celu likwidację obturacji oskrzeli. Gruźlica nie jest przeciwwskazaniem do stosowania odpowiednich leków, fizjoterapii i metod pozaustrojowych (plazmafereza, hemosorpcja itp.). Przy przepisywaniu zabiegów fizjoterapeutycznych pacjentom z czynną gruźlicą konieczne jest jednoczesne przeprowadzenie odpowiedniej chemioterapii przeciwgruźliczej.
W połączeniu gruźlicy i torbielowatej hipoplazji płuc, szczególnie powikłanej procesem ropnym, leczenie obejmuje stosowanie leków i operacji: usunięcie płata lub całego płuca (w zależności od długości procesu patologicznego). Często przed operacją, w bezpośrednim i późnym okresie pooperacyjnym, leki przeciwgruźlicze są przepisywane w celach terapeutycznych lub profilaktycznych.
Rokowanie w przypadku gruźlicy i przewlekłej niespecyficznej choroby płuc zależy od występowania procesów gruźliczych i nieswoistych, stanu funkcji odwadniającej oskrzeli i obecności rozstrzeni oskrzeli. Ze względu na to, że pacjenci z przewlekłymi nieswoistymi chorobami płuc stanowią grupę wysokiego ryzyka zachorowania na gruźlicę, ważne jest ich wczesne wykrycie i pełne leczenie.
Gruźlica w połączeniu z zakażeniem wirusem HIV najczęściej jest konsekwencją reaktywacji procesu gruźliczego na tle zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS) w końcowym stadium zakażenia wirusem HIV (zakażenie HIV) .
Objawy kliniczne gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS mają wiele cech. Najczęściej obserwowanym uogólnieniem zakażenia gruźlicą jest bakteriemia z uszkodzeniem płuc, obwodowych węzłów chłonnych, błon surowiczych (opłucnej, osierdzia itp.), wątroby, śledziony i innych narządów. Często gruźlica u pacjentów zakażonych wirusem HIV i AIDS objawia się rozległym procesem naciekającym w płucach z tworzeniem się ubytków. Gruźlica uogólniona i naciekowa gruźlica płuc przebiegają falami z okresami zaostrzeń i ustępowań, których czas trwania zależy od stopnia immunosupresji, charakteru zmian miejscowych i czasu ich inwolucji.
Często u pacjentów zakażonych wirusem HIV i AIDS występuje obustronna gruźlicza zmiana węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, charakteryzująca się wyjątkowo ciężkim przebiegiem, wyraźnym zatruciem i rozwojem miejscowych powikłań spowodowanych ropną infekcją. Może wystąpić martwica i upłynnienie serowatych martwiczych węzłów chłonnych klatki piersiowej, przebicie ich śródpiersia z rozwojem ropnego zapalenia śródpiersia, zapalenia osierdzia; czasami powstaje przetoka oskrzelowo-przełykowa, dochodzi do śmiertelnego krwawienia z powodu zniszczenia ściany dużego naczynia krwionośnego.
Wczesne rozpoznanie gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV jest konieczne, ponieważ w stanach niedoboru odporności trudno jest uzyskać pozytywne wyniki leczenia z wyraźnym i zaawansowanym procesem gruźliczym, w wyniku którego choroba przyjmuje przewlekły przebieg z wyraźną tendencją do progresji. Trudności w rozpoznaniu gruźlicy wynikają z dużego podobieństwa jej objawów klinicznych do objawów AIDS, częstych ujemnych odczynów tuberkulinowych z powodu immunosupresji. Rozpoznanie gruźlicy musi zostać potwierdzone przez wykrycie Mycobacterium tuberculosis w badaniu mikroskopowym lub posiewie. W przypadku braku prątków gruźlicy w badanym materiale dane z badania patoanatomicznego biopsji zajętego narządu, a także wyniki badań immunologicznych (głównie wykrycie przeciwciał przeciwgruźliczych w surowicy krwi lub popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych) , mają szczególne znaczenie.
Leczenie gruźlicy u osób zakażonych wirusem HIV polega na długotrwałym (co najmniej 9-12 miesięcy) stosowaniu trzech leków przeciwgruźliczych: izoniazydu, ryfampicyny i pirazynamidu. Czasami etambutol jest dodawany do kombinacji lub zastępowany lekiem, na który Mycobacterium tuberculosis jest oporny. W przypadku wskazań przeprowadzane są interwencje chirurgiczne. W przypadku AIDS jego leczenie prowadzi się jednocześnie z chemioterapią przeciwgruźliczą.
Obserwacja ambulatoryjna chorych na gruźlicę układu oddechowego.
W aptece przeciwgruźliczej pacjenci z czynnym procesem gruźliczym zaliczani są do I grupy rejestracji ambulatoryjnej. Wymagają stałej terapii przeciwgruźliczej z comiesięcznymi kontrolami. W II grupie rejestracji ambulatoryjnej obserwuje się pacjentów z ustępującą aktywną gruźlicą (przeniesienie do tej grupy odbywa się nie wcześniej niż 2-3 lata po ustaniu wydalania bakterii i zamknięciu próchnicy w płucach). Pacjenci II grupy rejestracji ambulatoryjnej 2 razy w roku przechodzą sezonowe kursy chemioterapii przeciwgruźliczej w trybie ambulatoryjnym przez 2-3 miesiące, badania kontrolne przeprowadza się co kwartał. Osoby wyleczone z czynnej gruźlicy są przenoszone do III grupy rejestracji ambulatoryjnej; raz na 6 miesięcy poddają się badaniu kontrolnemu. aw obecności czynników zmniejszających odporność organizmu 1-2 razy w roku otrzymywać 2-3-miesięczne kursy leczenia przeciwnawrotowego lekami przeciwgruźliczymi. Jeśli pacjent nie miał nawrotu gruźlicy od 2 lat, nie ma dużych zmian rezydualnych (marskość płuc, duże guzy płuc, liczne zwapnienia w węzłach chłonnych klatki piersiowej i płucach) oraz czynników obciążających, takich jak cukrzyca, przewlekły alkoholizm, stany niedoboru odporności, choroby przewlekłe narządów wewnętrznych, może zostać wykreślony z ewidencji ambulatoryjnej. Osoby z dużymi zmianami resztkowymi i czynnikami obciążającymi są przenoszone w przypadku braku nawrotu gruźlicy przez 2 lata do VII grupy rejestracji ambulatoryjnej, gdzie są obserwowane z reguły przez całe życie.
Bibliografia: Gruźlica oskrzelowo-płucna u małych dzieci, wyd. SV Rachinsky, M., 1970, bibliogr.; Pomelcow K.V. Diagnostyka rentgenowska gruźlicy płuc, M., 1971, bibliogr., Puzik VI, Uvarova O.A. i Averbakh M.M. Patomorfologia współczesnych form gruźlicy płuc, M., 1973, bibliogr.; Rabukhin A.E. Gruźlica narządów oddechowych u dorosłych, M., 1976, bibliogr.; on, Prace wybrane, s. 54, M., 1983: Rudoy I.M. i Chubakov T.Ch. Gruźlica płuc i alkoholizm, M., 1985, bibliogr.; Gruźlica narządów oddechowych, wyd. AG . Chomenko, M., 1988; Gruźlica dzieci i młodzieży, wyd. EN Yanchenko i M.S. Greimer, L., 1987; Filippow V.P. Metody badań bronchologicznych w diagnostyce różnicowej gruźlicy, str. 101, M., 1979; Firsowa V.A. Gruźlica narządów oddechowych u dzieci, M., 1978; Czumakow FI i Lukyanova M.A. Gruźlica krtani w chwili obecnej, Probl. tuba, nr 4, s. 58, 1989; Shesterina M.V. Zmiany oskrzeli przy gruźlicy płuc, M., 1976, bibliogr.; Jabłokow DD i Galibina A.I. Gruźlica płuc w połączeniu z chorobami wewnętrznymi, Tomsk, 1976; Jaszczenko B.M. Gruźlica płuc ulic starców i starców, Kijów 1969, bibliogr.
Ryż. 14. Mikropreparat miejsca gruźlicy płuc: 1 - jednorodne serowate masy; 2 - włóknista kapsułka; barwione hematoksyliną i eozyną; ×25.
Ryż. Ryc. 21. Rentgen klatki piersiowej z włóknisto-jamistą gruźlicą płuc: prawe pole płucne jest zwężone, śródpiersie przesunięte w prawo, w wierzchołku prawego płuca określa się gigantyczną jaskinię o grubych, gęstych ścianach (wskazana strzałką), w środkowych i dolnych partiach płuca lewego – liczne zlewające się obszary zacienienia (ośrodki wypadnięcia).
Ryż. 20a). Przekrój histotopograficzny płuca z przewlekłymi ubytkami wygojonymi z tworzeniem się blizn (zagojone przewlekłe ubytki zaznaczono strzałkami); barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. 7. Mikropreparacja płuca z gruźlicą ogniskową: w tkance płucnej określa się ograniczone ognisko martwicy serowatej z okołoogniskową reakcją wytwórczą (wskazaną strzałką); barwione hematoksyliną i eozyną; ×8.
Ryż. 13b). Tomogram narządów klatki piersiowej w rzucie bezpośrednim pacjenta z gruźlicą włóknisto-jamistą prawego płuca i lewostronnym serowatym zapaleniem płuc: płuco lewe ma zmniejszoną objętość, rozmyte cieniowanie, w jego górnych odcinkach stwierdzono liczne jamy próchnicowe (1); prawe płuco jest powiększone objętościowo, w jego środkowych odcinkach ogniska wypadania (2), na poziomie drugiej przestrzeni międzyżebrowej - jama (3); cień śródpiersia jest przesunięty w lewo.
Ryż. 5a). Wykrój histopatograficzny płuc w gruźlicy przewlekłej rozsianej (aktywne stadium choroby): w płucu stwierdza się liczne ogniska zapalenia gruźliczego różnej wielkości (1), obszary zapalenia płuc (2) i rozedmy płuc (3), pęcherze (4) tkanka.
Ryż. 2 a). Zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej w pierwotnym kompleksie gruźlicy: zacieniony obszar w płucu (1) łączy się „ścieżką” (2) z powiększonymi węzłami chłonnymi korzenia płuca (3).
Ryż. 5B). Przekrój histopatograficzny płuc w gruźlicy przewlekłej rozsianej (wynik): na tle pneumosklerozy (1) i rozedmy płuc (2) widoczne są blizny i otoczone ogniska kazeozy (3).
Ryż. 9. Rentgen lewego płuca ze świeżą gruźlicą ogniskową: w okolicy podobojczykowej określa się kilka dużych ognisk w tkance płucnej - niewyraźnie określone cienie o średniej intensywności.
Ryż. 15. Przekrój histotopograficzny płuca z rozkładającym się gruźlicą warstwową (zaznaczony strzałką); barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. Ryc. 16. Tomogram wierzchołka prawego płuca podczas zaostrzenia gruźlicy: w przyśrodkowych częściach wierzchołkowego odcinka płuc określa się wyraźnie określone jednolite cieniowanie z obszarem oświecenia (zniszczenia) w środku i drobne bliznowate zmiany w otaczającej tkance płucnej, połączone „ścieżką” z korzeniem płuca.
Ryż. Ryc. 10. Przekrój histotopograficzny płuca z serowatym zapaleniem płuc: w tkance płucnej widoczne są zlewające się ogniska zapalenia płuc z pojawiającym się rozpadem (wskazanie strzałkami).
Ryż. Ryc. 24. Obraz bronchoskopowy z gruźlicą wrzodziejącą prawego oskrzela głównego, powstałą w wyniku przebicia do oskrzela masy serowatej z zajętych węzłów chłonnych klatki piersiowej (ujście przetoki zaznaczono strzałką).
Ryż. Ryc. 12. Rtg narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej z okrągłym naciekiem płuca lewego: w górnym płacie płuca lewego pod obojczykiem określa się słabo intensywny jednorodny zaokrąglony cień o wyraźnych granicach.
Ryż. 20b). Przekrój histopatograficzny płuca z przewlekłymi ubytkami, które zagoiły się z utworzeniem ogniska (zagojone przewlekłe ubytki zaznaczono strzałkami; zabarwiono hematoksyliną i eozyną).
Ryż. Ryc. 11. Rtg narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej z chmuropodobnym naciekiem płuca lewego: w płucu lewym na poziomie pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej obszar słabo intensywnego zacienienia z rozmytymi kontury są określone.
Ryż. 18. Mikropreparaty płuca z gruźlicą włóknisto-jamistą: widoczna część jamy przewlekłej, której ściana składa się z trzech warstw - martwiczej (1), warstwy specyficznej tkanki ziarninowej (2) i tkanki łącznej (3) ; barwione hematoksyliną i eozyną; ×25.
Ryż. 3b). Rentgen w projekcji bocznej narządów klatki piersiowej z gruźlicą węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej: cień korzenia prawego płuca jest rozszerzony i zagęszczony z powodu powiększonych węzłów chłonnych.
Ryż. Ryc. 6. Rtg narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej z krwiopochodną rozsianą gruźlicą płuc: w obu płucach widoczne liczne, średnio intensywne, wyraźnie zaznaczone cienie o średnicy 2-3 mm, po lewej uwapniony stwierdza się pierwotny kompleks gruźliczy – zwapnione ognisko w tkance płucnej na poziomie piątej przestrzeni międzyżebrowej (1 ) oraz duże zwapnienia w korzeniu płuca lewego (2).
Ryż. 2 b). Zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w projekcji bocznej w pierwotnym kompleksie gruźliczym: zacieniony obszar w płucu (1) łączy się „ścieżką” (2) z powiększonymi węzłami chłonnymi korzenia płuca (3).
Ryż. Ryc. 23. Rtg narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej z marskością gruźlicy płuc: prawe płuco zacienione i zmniejszone objętościowo w wyniku zwłóknienia i masywnych warstw opłucnej, w opłucnej żebrowej stwierdza się zwapnienia (1), jama przewlekła widoczny na poziomie obojczyka w płucu prawym (2), układ płucny jest obustronnie mocno zdeformowany, w płucu lewym rozproszone cienie starych ognisk o dużym natężeniu (3), cień tchawicy jest przesunięty w prawo, środkowy cień jest zdeformowany.
Ryż. 26. Rentgen narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej z drobno-guzkową postacią gruźlicy krzemowej: określa się wiele małych gęstych cieni (guzków) z wyraźnym zwapnieniem pośrodku każdego z nich w obu polach płucnych, nakładkach opłucnowych i zrostach opłucnowo-przeponowych.
Ryż. 1. Przekrój histotopograficzny płuca i węzłów chłonnych klatki piersiowej w pierwotnym kompleksie gruźliczym: 1 - ognisko pierwotne w płucu; 2 - zapalenie naczyń chłonnych; 3 - zapalenie oskrzeli; barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. 19. Przekrój histotopograficzny płuca z gruźlicą włóknisto-jamistą: 1 - ubytki przewlekłe; 2 - marskość płuc; 3 - pogrubienie i stwardnienie opłucnej; barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. 4. Przekrój histopatograficzny płuca w ostrej gruźlicy prosówkowej rozsianej krwiopochodnej: liczne ogniska gruźlicy prosówkowej w tkance płucnej; barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. 25. Obraz bronchoskopowy w pozagruźliczym zwężeniu oskrzela głównego lewego: w świetle oskrzela zwężonego widoczna ropa.
Ryż. 20c). Przekrój histotopograficzny płuca z przewlekłymi jamami zagojonymi z utworzeniem resztkowej jamy (zagojone przewlekłe ubytki zaznaczono strzałkami); barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. 3 c). Tomogram w bezpośrednim rzucie narządów klatki piersiowej z gruźlicą węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej: cień korzenia prawego płuca jest rozszerzony i zagęszczony z powodu powiększonych węzłów chłonnych, na tomogramie ma nierówny zarys.
Ryż. Ryc. 17. Tomogram płuc w rzucie bezpośrednim z gruźlicą jamistą: w górnym płacie lewego płuca stwierdza się jamę (wskazaną strzałką), otaczająca tkanka płucna nie jest zmieniona.
Ryż. Ryc. 8. Przekrój histotopograficzny płuca z gruźlicą włóknisto-ogniskową: strzałka wskazuje zwapniałe ognisko otoczone zmienioną włóknisto tkanką płucną; barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. 22. Wykrój histotopograficzny płuca z marskością gruźlicy: określa się obszary zapalenia płuc (1) i mnogich rozstrzeń oskrzeli (2); barwione hematoksyliną i eozyną.
Ryż. 13a). Zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej w projekcji bezpośredniej pacjenta z gruźlicą włóknisto-jamistą prawego płuca i lewostronnym serowatym zapaleniem płuc: płuco lewe jest zmniejszone, zacienione, w jego górnych odcinkach stwierdzono liczne jamy próchnicowe (1); prawe płuco jest powiększone objętościowo, w jego środkowych odcinkach ogniska wypadania (2), na poziomie drugiej przestrzeni międzyżebrowej - jama (3); cień śródpiersia jest przesunięty w lewo.
Ryż. 3 a). Rentgen w bezpośredniej projekcji narządów klatki piersiowej z gruźlicą węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej: cień korzenia prawego płuca jest rozszerzony i zagęszczony z powodu powiększonych węzłów chłonnych.