Bóle pleców obserwuje się w różnych chorobach, wśród których za wiodące uznaje się uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego i nerwowego. Należy pamiętać, że ostry ból pleców może być objawem chorób zagrażających życiu pacjenta.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Choroby, którym towarzyszy ból pleców.
Potencjalnie ciężki lub specyficzny - zespół ogona końskiego, rozwarstwienie aorty, pęknięty tętniak aorty, zawał mięśnia sercowego, nowotwory, przerzuty, choroby zakaźne (zapalenie stawów kręgosłupa), ropień nadtwardówkowy, złamania kręgów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, krwiak nadtwardówkowy.
Zespół kręgowy – objawy mogą wystąpić w każdym odcinku kręgosłupa, najczęściej w odcinku lędźwiowym (jak lumbago, lumbalgia czy lumboischialgia) z powodu uszkodzenia struktur pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, torebek stawów międzykręgowych oraz więzadeł. Głównym powodem jest osteochondroza kręgosłupa.
Zespół korzeniowy - objawy są charakterystyczne dla uszkodzenia korzeni rdzenia kręgowego, najczęstszą przyczyną jest przepuklina dysku.
Przepuklina dysku- wypadnięcie lub wypadnięcie fragmentów krążka międzykręgowego do kanału kręgowego, będące następstwem osteochondrozy kręgosłupa, urazu i prowadzące do ucisku struktur nerwowych (korzeni lub rdzenia kręgowego).
Zapalenie kości i stawów kręgosłupa- proces zwyrodnieniowo-dystroficzny, który zachodzi najpierw w jądrze miażdżystym krążka międzykręgowego, a następnie rozprzestrzenia się na pierścień włóknisty, trzony kręgów, stawy międzykręgowe i aparat mięśniowo-więzadłowy segmentu ruchowego kręgosłupa (ryc. 5-4). Głównymi czynnikami rozwoju osteochondrozy kręgosłupa są urazy, wiek, nieprawidłowości w rozwoju kręgosłupa, zaburzenia naczyniowe i endokrynologiczne, predyspozycje dziedziczne.
Ryż. 5-4.Patogeneza osteochondrozy kręgosłupa.
Mechanizmy rozwoju bólu pleców mają charakter błędnego koła z obowiązkowym udziałem odruchu sensomotorycznego (ryc. 5-5).
Ryż. 5-5. Mechanizmy rozwoju zespołu bólowego kręgosłupa.
Najczęstsza przyczyna bólów kręgosłupa pochodzenia kręgowego nie jest związana ze zmianami morfologicznymi kręgosłupa, ale z zaburzeniami czynnościowymi w różnych jego odcinkach.
Klasyfikacja. Ze względu na czas trwania niespecyficzny ból kręgowy dzieli się na ostry (do 6 tygodni), podostry (6-12 tygodni) i przewlekły (ponad 12 tygodni).
OBRAZ KLINICZNY
Obraz kliniczny najczęstszych ciężkich i specyficznych chorób, którym towarzyszą bóle kręgosłupa, przedstawia tabela. 5-6.
Tabela 5-6.Ciężkie i specyficzne choroby, którym towarzyszy ból pleców
| Choroba | Obraz kliniczny |
| Zespół ogona końskiego | Silny ból promieniujący do obu nóg, znieczulenie wzdłuż wewnętrznej powierzchni nóg i krocza („jeźdźca”), niedowłady kończyn dolnych, zaburzenia miednicy |
| Rozwarstwienie aorty i/lub pęknięty tętniak aorty brzusznej | Nagły nieznośny ból, częściej w okolicy międzyłopatkowej, któremu towarzyszą zaburzenia krążenia (skłonność do utraty przytomności, niedociśnienie tętnicze, bladość, wilgotna skóra) |
| Nowotwory złośliwe lub przerzuty | Wiek powyżej 50 lat, przebyte nowotwory (zwłaszcza piersi, oskrzeli, prostaty, tarczycy), utrata masy ciała, objawy nie zmniejszają się w pozycji poziomej, ból trwa dłużej niż 1 miesiąc, nasila się w nocy. |
| Zakaźne zapalenie stawów kręgosłupa | Gruźlica, bruceloza w wywiadzie, infekcje skóry lub układu moczowo-płciowego, immunosupresja, leczenie glikokortykosteroidami, dożylne zażywanie narkotyków, zakażenie wirusem HIV |
| Złamanie kompresyjne | Wiek powyżej 50 lat, przebyty upadek, stosowanie glikokortykosteroidów, osteoporoza |
| Zwężenie kręgosłupa | Wiek powyżej 50 lat, neurogenne chromanie przestankowe (bóle, parestezje, osłabienie nóg podczas chodzenia, zmniejszające się po spoczynku lub pochylaniu się do przodu) |
| Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa | Objawy pojawiają się przed 40 rokiem życia, ból nie zmniejsza się w pozycji poziomej, sztywność rano, przez co najmniej 3 miesiące |
| krwiak zewnątrzoponowy | Rzadkie powikłanie pośredniej terapii przeciwzakrzepowej |
Osteochondroza kręgosłupa charakteryzuje się obecnością zespołów kręgowych, zespołów mięśni odruchowych z napięciem tonicznym mięśni przykręgowych i/lub pozakręgowych oraz zespołów korzeniowych.
Zespoły kręgowe (na poziomie lędźwiowym)
o Lumbago: ból w okolicy lędźwiowej pojawia się ostro w czasie wysiłku fizycznego lub przy niezręcznym ruchu; bóle są ostre, strzelające, bez napromieniania, nasilane przez kaszel, kichanie; poważne ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
o Lumbodynia: ból pojawia się podostry w ciągu kilku dni po wysiłku fizycznym, niezręcznym ruchu, ochłodzeniu; bolące bóle, nasilające się przy ruchach, kaszlu, kichaniu, bez naświetlania; ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
o Rwa kulszowa: ból pojawia się ostro lub podostro po wysiłku fizycznym, niezręcznym ruchu, ochłodzeniu; ból jest bolesny, ale może być też ostry, strzelający, z napromieniowaniem w okolice pośladków lub wzdłuż tylnej powierzchni uda i podudzia (zwykle nie sięgający stopy), nasilający się przy ruchu, kaszlu, kichaniu; ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa; objawy napięcia (Lasegue i inne) są pozytywne.
Zespoły odruchowo-mięśniowe objawiają się tonicznym napięciem mięśni, bolesnymi pieczęciami w nich lub miejscową hipertonicznością mięśni z punktami spustowymi.
Zespół korzeniowy charakteryzuje się ostrym strzelającym bólem z napromieniowaniem obszaru odpowiedniego dermatomu, zmniejszając w nim wrażliwość na ból (ryc. 5-6), niedowład mięśni obwodowych oraz osłabienie lub utrata odruchów ścięgnistych w strefie unerwienia zajętego korzenia.
Ryż. 5-6.Segmentalne unerwienie skóry.
Objawy kliniczne osteochondrozy i przepukliny dysku, w zależności od ich lokalizacji, są następujące.
o Kręgosłup lędźwiowy: ból jest zwykle bolesny i stopniowo narastający, rzadziej ostry, promieniujący do pośladka i tylnej powierzchni uda i podudzia, nasilany przez podnoszenie ciężarów, kaszel, kichanie. Przy ucisku korzeni (zwykle L 5 i S) wykrywa się zmniejszenie wrażliwości i parestezji (drętwienie, pełzanie) wzdłuż tylnej powierzchni uda i podudzia, wzdłuż bocznej krawędzi lub z tyłu stopy; niedowład zginaczy lub prostowników stopy, pozytywny objaw Lasegue'a.
o Kręgosłup szyjny: ból w tylnej części odcinka szyjnego promieniujący do tyłu głowy, obręczy barkowej, ramienia, nasilający się przy ruchach szyi lub odwrotnie, przy długotrwałym unieruchomieniu. Gdy korzenie są ściśnięte (zwykle C 6 , C 7 i C 8), wykrywa się zmniejszenie wrażliwości i parestezje w odpowiednich dermatomach, niedowład mięśni unerwionych przez te korzenie.
o Kręgosłup piersiowy: zespół bólowy może czasami imitować dusznicę bolesną, ból opłucnej i ból w chorobach narządów jamy brzusznej; uszkodzenie korzeni na tym poziomie obserwuje się bardzo rzadko.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Choroby objawiające się bólem pleców przedstawiono w tabeli. 5-7.
Tabela 5-7.
Najczęstsze choroby, którym towarzyszy ból pleców
| Choroby zagrażające życiu pacjenta i wymagające pilnej hospitalizacji na specjalistycznym oddziale |
| Zespół ogona końskiego Rozwarstwienie aorty i/lub pęknięty tętniak aorty Zawał mięśnia sercowego Krwiak zewnątrzoponowy Uraz kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub bez niego Przepuklina dysku z objawami ucisku rdzenia kręgowego Ropień zewnątrzoponowy rdzenia kręgowego |
| Choroby wymagające hospitalizacji w specjalistycznym oddziale |
| Zwężenie kanału kręgowego Nowotwory złośliwe Choroby zakaźne Zapalenie kości i szpiku kręgosłupa Ostre uszkodzenie więzadła |
| Choroby, w przypadku których wskazane jest skierowanie do specjalisty |
| Ostre napięcie mięśniowe Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Spondyloartropatie Osteochondroza kręgosłupa Przepuklina krążka międzykręgowego bez objawów ucisku na rdzeń kręgowy Kręgozmyk |
| Choroby, w których obserwuje się odruchowy ostry ból pleców |
| Kamica moczowa Odmiedniczkowe zapalenie nerek Choroby przełyku Zapalenie pęcherzyka żółciowego Zapalenie trzustki Wrzód trawienny Zapalenie płuc Zapalenie opłucnej ZTP Ropień lub krwiak zaotrzewnowy Choroby ginekologiczne: skręt torbieli jajnika, udar jajnika, ciąża pozamaciczna itp. |
PORADY DLA DZWONIĄCEGO
Stwórz spokój dla pacjenta, pozwól mu przyjąć wygodną pozycję ciała leżącego na twardym podłożu.
Nie podawaj pacjentowi jedzenia ani picia.
DZIAŁANIA NA WEZWANIE
Diagnostyka
WYMAGANE PYTANIA
Kiedy zaczął się ból pleców?
Jeśli bóle były ostre, czy ich początek był nagły?
Jaka jest intensywność i dynamika bólu?
Gdzie zlokalizowane są bóle, czy występuje napromienianie i gdzie?
Z czym pacjentowi kojarzy się pojawienie się zespołu bólowego (podnoszenie ciężarów, hipotermia, sen itp.)?
Czy pacjentka przyjmowała jakieś leki i ich skuteczność?
Czy zdarzały się urazy kręgosłupa (nawet w dzieciństwie)?
Czy miałeś wcześniej ból pleców? Co kupiłeś?
Czy pacjent ma patologię somatyczną i / lub neurologiczną (choroby układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, układu hormonalnego itp.)?
U kobiet wyjaśnij historię ginekologiczną (ból przed i podczas menstruacji, ból podczas owulacji, obecność menopauzy itp.).
Zbierz historię zawodową pacjenta (zespoły bólowe kręgowców częściej obserwuje się u górników, kierowców, dentystów, maszynistek itp.).
Ocena stanu ogólnego i funkcji życiowych: świadomości, oddychania, krążenia.
Szukaj objawów klinicznych podejrzanych o poważną chorobę.
Pomiar częstości oddechów, tętna, ciśnienia krwi.
Badanie kręgosłupa: gładkość krzywizn fizjologicznych lub skolioza spowodowana ostrym bólem, asymetria w położeniu łopatek, skrzydeł biodrowych.
Palpacja struktury kręgosłupa i wzdłuż nerwu kulszowego: jednostronna bolesność pośladków i ud często rozwija się z ostrym uciskiem korzeni rdzenia kręgowego, które tworzą nerw kulszowy.
Ocena mobilności kręgosłupa: ograniczenie wygięcia do tyłu obserwuje się u pacjentów z uciskiem na korzenie lędźwiowe i ze zwężeniem kanału kręgowego na poziomie odcinka lędźwiowego, ograniczeniem ruchów w klatce piersiowej oraz rotacją i pochyleniem na boki - wczesne objawy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Identyfikacja objawów ucisku korzeni kręgosłupa:
o objaw Lasegue'a(próba podnoszenia wyprostowanej nogi) jest dość czułą metodą potwierdzania ucisku korzeni S1 i L5.
Objaw uważa się za pozytywny, jeśli:
Podczas jej wykonywania pojawia się ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do kończyny dolnej (ból tylko w okolicy lędźwiowej lub uczucie napięcia za stawem kolanowym nie jest objawem pozytywnym);
Zgięcie grzbietowe stopy zwiększa nasilenie bólu promieniującego do kończyny dolnej;
Podczas unoszenia przeciwległej kończyny dolnej nasila się ból promieniujący (objaw krzyżowy Lasegue'a);
o siła mięśni kończyn: chodzenie na piętach (L 5) i palcach (S1). Parapareza (spadek siły mięśniowej obu kończyn dolnych) jest wskazaniem do hospitalizacji na oddziale neurologicznym.
STUDIA INSTRUMENTALNE
Rejestracja EKG w celu wykluczenia ostrej patologii sercowo-naczyniowej.
Inne badania są przeprowadzane zgodnie z anamnezą.
Leczenie
WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI
Na oddziale neurologicznym hospitalizowani są pacjenci z silnymi zespołami bólowymi, objawami ucisku na korzenie kręgosłupa oraz zaburzeniami w obrębie miednicy. Transport leżący na noszach
W przypadku podejrzenia ciężkich lub wymagających specyficznego leczenia schorzeń, którym towarzyszą dolegliwości bólowe kręgosłupa, hospitalizacja w trybie nagłym prowadzona jest w odpowiednich specjalistycznych oddziałach.
Powrót do zdrowia po ostrym bólu pleców trwa zwykle kilka dni (nie dłużej niż kilka tygodni). Nawroty obserwuje się dość często, ale nawet przy nich należy spodziewać się dobrego rokowania.
Po udzieleniu pomocy w nagłych wypadkach zaleca się pacjentom.
Skonsultuj się z neurologiem (neurochirurgiem).
Wznów normalne codzienne czynności tak szybko, jak to możliwe i unikaj leżenia w łóżku.
Unikaj forsownych ćwiczeń.
Przyjmowanie NLPZ (ibuprofen jest najbezpieczniejszy) w celu zmniejszenia lub złagodzenia bólu.
Skuteczność noszenia gorsetu podtrzymującego nie została udowodniona.
Częste błędy.
Stosowanie leków przeciwskurczowych (drotaweryna).
W przypadku bólu kręgosłupa stosuje się nienarkotyczne leki przeciwbólowe i NLPZ.
paracetamol przyjąć 500 mg doustnie, popijając dużą ilością płynu (maksymalna pojedyncza dawka 1 g, maksymalna dawka dobowa 4 g). Przeciwwskazania: nadwrażliwość.
Ketorolak podane domięśniowo (początek działania po 30 minutach) lub dożylnie 30 mg (1 ml), dawkę należy podać co najmniej 15 sekund wcześniej (przy podaniu domięśniowym działanie przeciwbólowe rozwija się po 30 minutach). Przeciwwskazania: nadwrażliwość, zmiany erozyjne i wrzodziejące w ostrym stadium, duże ryzyko krwawienia, ciężka niewydolność nerek, niewydolność wątroby, wiek do 16 lat. Nie stosować ketorolaku jednocześnie z paracetamolem dłużej niż 5 dni (zwiększa się ryzyko nefrotoksyczności).
Jeśli NLPZ są nieskuteczne lub przeciwwskazane, stosuje się środki zwiotczające mięśnie ośrodkowe, które są skuteczniejsze niż placebo, ale nie tak skuteczne jak NLPZ. Połączenie środków zwiotczających mięśnie z NLPZ nie przynosi dodatkowych korzyści. Możesz użyć diazepamu: w / m lub / w 5-10 mg (1-2 ml 0,5% roztworu).
PÓŁOMDLAŁY
Artykuł "Półomdlały Na dzieci" usytuowany
w sekcji 14 „Stany nagłe w pediatrii”
Omdlenie (omdlenie) to nagła, krótkotrwała utrata przytomności. Spektrum chorób prowadzących do omdlenia jest dość szerokie i waha się od powszechnych, o korzystnym rokowaniu, do ciężkich, zagrażających życiu.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Powoduje omdlenia są zróżnicowane.
Utrata napięcia naczyniowego:
o omdlenie wazowagalne;
o omdlenie ortostatyczne.
Zmniejszony powrót żylny:
o zwiększone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej (np. kaszel, oddawanie moczu);
o późna ciąża.
Spadek BCC:
o hipowolemia (na przykład z nadmiernym stosowaniem leków moczopędnych, utratą płynów podczas pocenia się, wymiotami i biegunką);
o krwawienie wewnętrzne (na przykład z rozwarstwieniem aorty).
Zaburzenia rytmu serca: tachykardia; bradykardia; i nadwrażliwość zatoki szyjnej.
Zmniejszona czynność serca:
o zwężenie aorty lub tętnicy płucnej;
o ostra niewydolność serca (na przykład z zawałem mięśnia sercowego).
Zaburzenia naczyniowo-mózgowe:
o przemijający napad niedokrwienny;
o udar niedokrwienny, krwotoczny;
o niedokrwienie w obrębie miednicy kręgowo-podstawnej (na przykład z zespołem podkradania tętnicy podobojczykowej);
krwotok podpajęczynówkowy.
Inne powody:
hipoglikemia;
o przyjmowanie leków (nitrogliceryna, beta-blokery, werapamil, diltiazem i wiele innych);
o hiperwentylacja;
hipertermia;
o histeria.
Niewyjaśnione omdlenia (1 na 5 pacjentów z niewyjaśnionymi omdleniami ma arytmię; 1 na 10 umrze w ciągu roku, często nagle).
najczęstsze Patogeneza omdlenia:
Ostre wystąpienie zmniejszenia mózgowego (zwężenie naczyń mózgowych) i (lub) ogólnoustrojowego przepływu krwi (niedociśnienie tętnicze);
Obniżone napięcie posturalne z zaburzeniami czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego;
Utrata przytomności rozwijająca się w 5-10 sekundzie z hipoperfuzją mózgową;
Aktywacja autonomicznych ośrodków regulujących krążenie krwi;
Przywrócenie odpowiedniego krążenia mózgowego i świadomości.
Klasyfikacja. W zależności od przebiegu i ryzyka rozwoju stanów zagrażających życiu omdlenie dzieli się na łagodne (niskie ryzyko) i niekorzystne rokowniczo (wysokie ryzyko).
OBRAZ KLINICZNY
W rozwoju omdlenia są trzy okresy:
Presynkopalny - okres prekursorów; przerywany, od kilku sekund do kilku minut;
Właściwie omdlenie - utrata przytomności trwająca 5-22 sekund (w 90% przypadków) i rzadko do 4-5 minut;
Postsynkopalny - okres odzyskiwania świadomości i orientacji trwający kilka sekund.
Najczęściej obserwuje się omdlenie wazowagalne, którego charakterystycznymi objawami są zawroty głowy, „zaciemnienie”; zimny pot; bladość; bradykardia; utrata napięcia mięśniowego (pacjent powoli opada na ziemię lub upada). Omdlenia pojawiają się w każdym wieku, ale częściej w młodym wieku w odpowiedzi na nagły stres emocjonalny, ból, strach, przy przechodzeniu do pozycji pionowej itp. W niektórych przypadkach poprzedzają je różne objawy, które nazywane są lipotymią (osłabienie, nudności, wymioty, pocenie się, ból głowy, zawroty głowy, niewyraźne widzenie, szum w uszach, ziewanie, przewidywanie rychłego upadku). Przywrócenie przytomności następuje szybko, orientacja zostaje przywrócona natychmiast, jednak przez jakiś czas utrzymuje się niepokój, lęk (zwłaszcza jeśli doszło do omdlenia po raz pierwszy w życiu), adynamizm, letarg, uczucie osłabienia.
Jeśli omdlenie jest spowodowane patologią organiczną, mogą występować inne objawy kliniczne.
Prognostycznie niekorzystne objawy:
ból w klatce piersiowej;
duszność;
napadowy tachykardia z częstością akcji serca większą niż 160 na minutę;
bradykardia z częstością akcji serca mniejszą niż 40 na minutę;
nagły intensywny ból głowy;
ból brzucha;
niedociśnienie tętnicze, pozostawanie w pozycji poziomej;
zmiany w EKG (z wyjątkiem niespecyficznych zmian w segmencie ST);
objawy ogniskowe, mózgowe i oponowe;
obciążona historia (obecność zastoinowej niewydolności serca, epizody częstoskurczu komorowego itp.);
Wiek powyżej 45 lat.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Nagła utrata przytomności może również wystąpić w przypadku padaczki, TBI, zatrucia, guzów mózgu, ostrego incydentu naczyniowo-mózgowego itp. (Tabela 5-8).
Tabela 5-8.
Objawy kliniczne wskazujące na możliwą przyczynę utraty przytomności
| Objawy kliniczne | Możliwa przyczyna |
| Występuje podczas ćwiczeń | zwężenie aorty; kardiomiopatia; nadciśnienie płucne; zwężenie tętnicy płucnej; wrodzone wady serca |
| Podczas przechylania głowy na bok | Nadwrażliwość zatoki szyjnej |
| Podczas podnoszenia rąk | Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej |
| Podczas oddawania moczu | Niedrożność szyi pęcherza; guz chromochłonny |
| Podczas kaszlu | Choroby płuc, częściej występujące u palaczy, ze skłonnością do otyłości i alkoholizmu |
| załamanie ortostatyczne | Przedłużony odpoczynek w łóżku; gorączka i odwodnienie; przyjmowanie leków moczopędnych i azotanów |
| ból w klatce piersiowej i (lub) duszność; niedociśnienie tętnicze | zawał mięśnia sercowego; TELA; rozwarstwienie aorty |
| Różnica w ciśnieniu krwi i wypełnieniu tętna | Rozwarstwienie aorty |
| Kołatanie serca, „przerwy” w pracy serca; brak nudności i wymiotów; zły rytm; wolny puls | Arytmie |
| wolny puls; dysocjacja między uderzeniem wierzchołkowym a tętnem na tętnicy szyjnej; spadek lub brak tonu II, szmer skurczowy, prowadzony na tętnicach szyjnych | zwężenie zastawki aortalnej |
| Historia cukrzycy | hipoglikemia |
| Ataki w nocy podczas leżenia; gryzienie języka; dezorientacja po ataku | Padaczka |
| Objawy ogniskowe, mózgowe i oponowe | Ostry incydent naczyniowo-mózgowy (ACV) |
| Nagły intensywny ból głowy | Krwotok podpajęczynówkowy; ONMK |
| TBI | Wstrząs mózgu lub stłuczenie mózgu; krwiak podtwardówkowy/zewnątrzoponowy |
| Wysypka skórna, obrzęk naczynioruchowy | Szok anafilaktyczny |
| Ból brzucha; niedociśnienie tętnicze w pozycji poziomej | krwotok wewnętrzny; ciąża pozamaciczna |
| Ciąża | Stan przedrzucawkowy, rzucawka. |
PORADY DLA DZWONIĄCEGO
Pierwsza pomoc - przenieś się do pozycji poziomej z uniesionymi nogami.
Pomóż pacjentowi swobodnie oddychać - rozepnij ciasne ubranie.
Ostrożnie wprowadzić do nozdrzy pacjenta 0,5-1 za pomocą małego kawałka waty lub gazy zwilżonej roztworem amoniaku (amoniakiem).
Przy długiej nieobecności przytomności - stabilna pozycja na boku.
Jeśli pacjent przestanie oddychać, rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz art
Znajdź leki, które przyjmuje pacjent i przygotuj je na przybycie zespołu pogotowia.
Nie pozostawiaj pacjenta bez opieki.
DZIAŁANIA NA WEZWANIE
Diagnostyka
Taktykę postępowania z pacjentem z omdleniem przedstawia ryc. 5-7.
Ryż. 5-7.Algorytm diagnostyczny omdlenia.
WYMAGANE PYTANIA
W jakiej sytuacji doszło do omdlenia (silne emocje, strach, podczas oddawania moczu, kaszlu, podczas wysiłku fizycznego itp.)? W jakiej pozycji (stojącej, leżącej, siedzącej)?
Czy były jakieś oznaki omdlenia (nudności, wymioty, osłabienie itp.)?
Czy omdleniu towarzyszyło pojawienie się sinicy, dyzartrii, niedowładu?
Jaki jest stan po ataku (dezorientacja itp.)?
Czy występuje ból w klatce piersiowej lub duszność?
Czy było gryzienie w język?
Czy wcześniej występowały podobne utraty przytomności?
Czy w rodzinie występuje nagła śmierć?
Jakie są choroby współistniejące?
o patologia sercowo-naczyniowa, zwłaszcza arytmie, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, zwężenie zastawki aortalnej;
o patologia mózgu;
cukrzyca;
Zaburzenia psychiczne.
Jakie leki obecnie przyjmuje pacjent?
KONTROLA I BADANIE FIZYCZNE
Ocena stanu ogólnego i funkcji życiowych: świadomości, oddychania, krążenia.
Wizualna ocena koloru skóry twarzy: bladość, zimny pot, sinica.
Badanie jamy ustnej: gryzienie języka.
Badanie tętna: wolne, słabe.
Pomiar częstości akcji serca: tachykardia, bradykardia, nieprawidłowy rytm.
Pomiar ciśnienia krwi: prawidłowy, niedociśnienie tętnicze.
Osłuchiwanie: ocena tonów serca, obecności szumów w okolicy serca, na tętnicach szyjnych, na aorcie brzusznej.
Oznaczanie stężenia glukozy we krwi: wykluczenie hipoglikemii.
Badanie stanu neurologicznego – zwróć uwagę na obecność następujących objawów ostrego incydentu naczyniowo-mózgowego:
o spadek poziomu świadomości;
o ubytki pola widzenia (najczęściej obserwowana hemianopsja – utrata prawego lub lewego pola widzenia w obu oczach, porażenie wzroku);
o zaburzenia artykulacji, dysfazja;
dysfagia;
o naruszenia funkcji motorycznych kończyny górnej;
o naruszenia propriocepcji;
o zaburzenia statyczne lub chodu;
o Nietrzymanie moczu.
STUDIA INSTRUMENTALNE
Rejestracja EKG w 12 odprowadzeniach - identyfikacja przyczyn kardiogennych:
o tachykardia z częstością akcji serca >150 na minutę;
o bradykardia z częstością akcji serca<50 в минуту;
o migotanie lub trzepotanie przedsionków;
o skracanie PQ<100 мс с дельта-волной или без неё;
o całkowita blokada pęczka Hisa ( QRS > 120 ms) lub dowolny blok dwuwiązkowy;
o Q/QS, wspinać się Św EKG - możliwy zawał mięśnia sercowego;
o blok przedsionkowo-komorowy II-III stopnia;
o blokada prawej nogi wiązki Jego z podniesieniem Św w V 1-3 (zespół Brugadów);
o negatywne Cyna V 1-3 i obecność fal epsilon (kolce późnej komory) - arytmogenna dysplazja prawej komory;
o S I Q III - ostre serce płucne.
Leczenie
WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI
Pacjenci podlegają hospitalizacji w celu leczenia:
Z urazami powstałymi w wyniku upadku z powodu omdlenia;
Z zaburzeniami rytmu i przewodzenia, które doprowadziły do rozwoju omdlenia;
Z omdleniem, prawdopodobnie spowodowanym niedokrwieniem mięśnia sercowego;
Z wtórnymi omdleniami w chorobach serca i płuc;
z ostrymi objawami neurologicznymi.
Pacjenci podlegają hospitalizacji w celu wyjaśnienia diagnozy:
Jeśli podejrzewasz chorobę serca, w tym zmiany w EKG;
Wraz z rozwojem omdlenia podczas aktywności fizycznej;
Z rodzinną historią nagłej śmierci;
Z arytmią lub uczuciem przerwy w pracy serca tuż przed omdleniem;
Wraz z rozwojem omdlenia w pozycji leżącej;
Z omdleniem ortostatycznym - stopniowo przechodź z pozycji poziomej do pionowej.
W przypadku omdleń nikturycznych należy ograniczyć spożycie alkoholu i oddawanie moczu w pozycji siedzącej.
Z omdleniem hipoglikemicznym - kontroluj stężenie glukozy we krwi.
W przypadku omdlenia spowodowanego zażywaniem leków należy skonsultować się z lekarzem w celu skorygowania terapii.
W przypadku omdlenia kardiogennego i mózgowego konieczne jest leczenie choroby podstawowej.
POWSZECHNE BŁĘDY
Przepisywanie leków przeciwbólowych.
Powołanie środków przeciwskurczowych.
Podawanie leków przeciwhistaminowych.
CZYNNOŚCI OGÓLNE
Aby zapewnić maksymalny przepływ krwi do mózgu, pacjent powinien leżeć na plecach z uniesionymi nogami lub siedzieć z głową między kolanami.
Zapewnij swobodne oddychanie: rozwiąż krawat, rozepnij kołnierzyk.
Spryskaj twarz zimną wodą.
Otwórz okno, aby zwiększyć przepływ powietrza.
Terapia tlenowa.
Kontrola tętna, ciśnienie krwi.
SPOSÓB STOSOWANIA I DAWKI LEKU
Środki działające odruchowo na ośrodek oddechowy i naczynioruchowy: 10% wodny roztwór amoniaku (amoniak): ostrożnie przybliżyć do nozdrzy pacjenta mały kawałek waty lub gazy zwilżonej roztworem amoniaku na 0,5-1 s (można też użyć ampułka z oplotem – po odłamaniu końcówki ampułki warkocz z gazy bawełnianej nasączany jest roztworem).
Ze znacznym spadkiem ciśnienia krwi
o midodryna(gutron*) doustnie 5 mg (w tabletkach lub 14 kropli 1% roztworu), dawka maksymalna to 30 mg/dobę. Początek działania następuje po 10 minutach, maksymalny efekt po 1-2 h, czas trwania 3 h. Dopuszczalne jest / m lub / we wprowadzeniu w dawce 5 mg. Przeciwwskazane w guzie chromochłonnym, chorobach zarostowych tętnic, jaskrze z zamkniętym kątem przesączania, przeroście gruczołu krokowego (z zatrzymaniem moczu), mechanicznej niedrożności dróg moczowych, tyreotoksykozie.
o fenylefryna(Mezaton *) w/w powoli 0,1-0,5 ml 1% roztworu w 40 ml 0,9% roztworu chlorku sodu. Działanie rozpoczyna się natychmiast po podaniu dożylnym i trwa 5-20 minut. Przeciwwskazane w migotaniu komór, zawale mięśnia sercowego, hipowolemii, guzie chromochłonnym, ciąży, u dzieci poniżej 15 roku życia.
W przypadku bradykardii i zatrzymania akcji serca: atropina 0,5-1 mg dożylnie w bolusie, jeśli to konieczne, po 5 minutach podanie powtarza się do całkowitej dawki 3 mg. Dawka atropiny mniejsza niż 0,5 mg może paradoksalnie obniżyć tętno! Nie ma przeciwwskazań do bradyarytmii ze wskazań życiowych. Ostrożnie stosować w przypadku jaskry z zamkniętym kątem przesączania, ciężkiej niewydolności serca, choroby niedokrwiennej serca, zwężenia zastawki dwudzielnej, atonii jelit, przerostu gruczołu krokowego, niewydolności nerek, nadciśnienia tętniczego, nadczynności tarczycy, miastenii, ciąży.
Z omdleniem hipoglikemicznym (z omdleniem trwającym dłużej niż 20 sekund ex juvantibus): 50 ml 40% roztworu glukozy dożylnie (nie więcej niż 120 ml ze względu na zagrożenie obrzękiem mózgu). 2 ml 5% tiaminy (100 mg) należy podać wcześniej, aby zapobiec potencjalnie śmiertelnej ostrej encefalopatii Gaye-Wernickego, która rozwija się w wyniku niedoboru witaminy B 1, nasilonej przez przyjmowanie dużych dawek glukozy, zwłaszcza przy zatruciu alkoholem i przedłużony post.
W przypadku omdlenia na tle napadu drgawkowego: diazepam 10 mg IV w 10 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, z szybkością nie większą niż 3 ml / min (przy wyższej szybkości istnieje ryzyko zatrzymania oddechu) . Dopuszczalne podawanie doodbytnicze roztworu w dawce 0,2-0,5 mg/kg mc. u dorosłych i dzieci.
W przypadku omdleń kardiogennych i mózgowych leczy się chorobę podstawową.
W przypadku ustania oddychania i/lub krążenia przeprowadza się resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz art „Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dorosłych”).
KRYZYSY WEGETATYWNE
Kryzysy autonomiczne lub napady paniki to napadowe stany emocjonalno-afektywne z wieloukładowymi objawami autonomicznymi, charakteryzujące się łagodnym przebiegiem.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Kryzys autonomiczny opiera się na dysfunkcji kompleksu podwzgórzowo-limbiczno-siatkowatego.
Przyczyny ataków paniki:
Psychogenny – ostry i przewlekły stres, w szczególności śmierć bliskich, choroba, rozwód, kłopoty w pracy itp.;
Dyshormonalne - ciąża, aborcja, menopauza, początek współżycia, cykl menstruacyjny itp.;
Fizyczne i chemiczne – nadmierny wysiłek fizyczny, przepracowanie, ekscesy alkoholowe, czynniki meteorologiczne, hiperinsolacja itp.
Patogeneza napadów paniki obejmuje czynniki biologiczne i psychogenne (ryc. 5-8).
Ryż. 5-8.Patogeneza ataków paniki.
Klasyfikacja. W praktyce najczęściej obserwuje się kryzysy wegetatywno-naczyniowe, które dzielą się na współczulno-nadnerczowe, pochwowo-wyspowe (przywspółczulne) i mieszane. Rzadziej rozwijają się kryzysy histeropodobne (omdlenia-tężcowe), przedsionkowo-tężcowe, migrenopodobne i rzekomoaddisonowe.
OBRAZ KLINICZNY
Kryzysy wegetatywne (napady paniki) charakteryzują się spontanicznym, nagłym początkiem, osiągającym szczyt w krótkim czasie (10 minut) i wieloukładowym obrazem klinicznym (tab. 5-9). Ataki paniki występują dwukrotnie częściej u młodych kobiet.
Kryzys współczulno-nadnerczowy charakteryzuje się dyskomfortem w klatce piersiowej i głowie, wzrostem ciśnienia krwi, tachykardią do 120-140 na minutę, dreszczami, zimnem i drętwieniem kończyn, bladością skóry, rozszerzeniem źrenic, wytrzeszczem oczu, uczuciem strachu , niepokój, suchość w ustach. Atak kończy się wielomoczem z uwolnieniem lekkiego moczu.
Kryzys pochwowo-wyspowy objawia się zawrotami głowy, uczuciem duszności, nudnościami, spadkiem ciśnienia krwi, czasem bradykardią, skurczami dodatkowymi, zaczerwienieniem twarzy, nadmierną potliwością, ślinieniem, dyskinezami żołądkowo-jelitowymi.
Kryzys mieszany ma oznaki aktywacji współczulnej i przywspółczulnej, które występują jednocześnie lub następują jedna po drugiej.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób (wymienionych według częstości występowania).
Kryzys nadciśnieniowy.
kryzys przedsionkowy.
Tachykardia napadowa.
hipoglikemia.
Histeryczny atak.
Napad epilepsji.
Omdlenie neurogenne.
PORADY DLA DZWONIĄCEGO
Stwórz spokój dla pacjenta, pozwól mu zająć wygodną dla siebie pozycję.
Spróbuj uspokoić pacjenta.
Znajdź leki, które przyjmuje pacjent i pokaż je lekarzowi lub ratownikowi medycznemu ZRM.
Nie pozostawiaj pacjenta bez opieki.
DZIAŁANIA NA WEZWANIE
Diagnostyka
WYMAGANE PYTANIA
Czy podobne sytuacje zdarzały się już wcześniej?
Co kupili?
Czy u pacjenta występuje patologia somatyczna i/lub neurologiczna (zespół dysfunkcji wegetatywnej, arytmie, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, padaczka, choroba Meniere'a itp.)?
Czy pacjent pił alkohol dzień wcześniej? W jakiej ilości?
Czy pacjent jest pod opieką neurologa, psychiatry, narkologa (zespół dysfunkcji wegetatywnej, depresja, alkoholizm, narkomania)?
Czy pacjent stracił przytomność?
KONTROLA I BADANIE FIZYCZNE
Wizualna ocena koloru skóry: bladość, przekrwienie, wysoka wilgotność.
Badanie jamy ustnej: ugryzienie w język jest charakterystyczne dla napadu padaczkowego.
Badanie tętna, pomiar częstości akcji serca, częstość oddechów: tachykardia, bradykardia, nieprawidłowy rytm, przyspieszony oddech.
Pomiar ciśnienia krwi: nadciśnienie tętnicze, niedociśnienie.
Obecność różnych autonomicznych, emocjonalno-afektywnych, poznawczych objawów i/lub czynnościowych zjawisk neurologicznych (patrz Tabele 5-9).
Tabela 5-9.Kliniczne objawy kryzysów wegetatywnych (ataki paniki)
| Objawy wegetatywne |
| Cardialgia (nieprzyjemny ból w lewej połowie klatki piersiowej, ból nie jest intensywny, bolesny, bolesny, nie ma związku z wysiłkiem fizycznym, pozycją ciała, przyjmowaniem pokarmu, zmniejsza się podczas przyjmowania środków uspokajających) Labilność rytmu serca (częściej tachykardia) , rzadziej bradykardia, nieregularny rytm) Labilność Ciśnienie krwi (nadciśnienie, niedociśnienie) Zaburzenia układu oddechowego (zespół hiperwentylacji, uczucie duszności i braku powietrza, uczucie śpiączki w gardle, „ponure westchnienia”) Pocenie się, zwłaszcza kończyn dystalnych Uczucie gorąca lub zimna Uderzenia gorąca Zaburzenia żołądka i jelit (zwiększone wydzielanie śliny, aerofagia, nudności, wymioty, wzdęcia, bóle brzucha) Wielomocz pod koniec napadu |
| Objawy emocjonalno-afektywne |
| Uczucia paniki, lęk przed śmiercią, strach przed „zwariowaniem” lub zrobieniem czegoś poza kontrolą (typowe napady paniki) Brak zjawisk emocjonalnych (nietypowe napady paniki) |
| objawy poznawcze |
| Zaburzone postrzeganie przez pacjenta siebie w otaczającym go świecie lub otaczającym go świecie (poczucie nierzeczywistości otoczenia) |
| Funkcjonalne zjawiska neurologiczne |
| Zaburzenia widzenia w postaci zasłony przed oczami, „widzenie kanalikowe” Zaburzenia słuchu (usuwanie lub tłumienie dźwięków) Zjawiska motoryczne w postaci niedowładu rzekomego, występujące w większości przypadków w lewej połowie ciała i częściej w ramieniu , zaburzenia chodu Drżenie, drżenie przypominające dreszcze Zaburzenia mowy i głosu Zjawisko drgawek Utrata przytomności |
STUDIA INSTRUMENTALNE
Rejestracja EKG:
o konieczne jest wykluczenie napadowego tachykardii;
o możliwa obecność asymetrycznych zębów ujemnych T, głównie w prawej odprowadzeniach klatki piersiowej;
o Fala U może pojawić się jako nałożona na falę T;
o czasami zauważają zespół wczesnej repolaryzacji komór.
Leczenie
Wskazania do hospitalizacji
Pacjent z napadami paniki nie wymaga hospitalizacji w trybie nagłym, wskazaniem jest podejrzenie ostrej patologii somatycznej, neurologicznej lub psychiatrycznej.
Konsultacja i obserwacja neurologa w miejscu zamieszkania.
POWSZECHNE BŁĘDY
Wprowadzenie nienarkotycznych leków przeciwbólowych i przeciwskurczowych w przypadku kryzysów wegetatywnych (nieskuteczne).
Stosowanie leków przeciwhistaminowych jako środków uspokajających nie jest wskazane, ponieważ nie mają one działania przeciwlękowego i są nieskuteczne (działają nasennie i depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy). Ich stosowanie jest dopuszczalne w przypadku przeciwwskazań do powołania benzodiazepin.
SPOSÓB STOSOWANIA I DAWKI LEKU
Konieczne jest uspokojenie pacjenta: rozmowa, środki uspokajające z domowej apteczki (waleriana, serdecznik itp.).
Benzodiazepiny (środki uspokajające) są stosowane w leczeniu ataków paniki. Diazepam podaje się domięśniowo lub dożylnie w bolusie w dawce początkowej 10-20 mg (2-4 ml 0,5% roztworu). Ma działanie przeciwlękowe, uspokajająco-nasenne, przeciwpaniczne i przeciwdrgawkowe. Efekt ocenia się po 1 h. Zakaz jednoczesnego spożywania napojów alkoholowych.
W przełomie współczulno-nadnerczowym lekami z wyboru są nieselektywne beta-adrenolityki, które obniżają ciśnienie krwi i zmniejszają somatyczne objawy lęku (działanie przeciwlękowe). Propranolol jest przepisywany podjęzykowo w dawce 10-40 mg na dobę. Przeciwwskazane w niedociśnieniu tętniczym (ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mm Hg), ostrej niewydolności serca, wstrząsie kardiogennym, chorobach zarostowych tętnic, astmie oskrzelowej, bloku przedsionkowo-komorowym II-III stopnia, bradykardii zatokowej (częstość akcji serca poniżej 55 na minutę). Ataki paniki wymagają konsultacji i obserwacji przez neurologa z powołaniem leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowe, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny).
ZAPALENIE OPON MÓZGOWYCH
Zapalenie opon mózgowych jest chorobą zakaźną, która atakuje wyściółkę mózgu i rdzenia kręgowego. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zagraża życiu pacjenta, gdy dochodzi do utraty przytomności, drgawek i wstrząsu.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA
Według etiologii wyróżnia się:
o bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (najczęstsze patogeny to Streptococcus pneumoniae, pałeczki gram ujemne i Neisseria meningitidis);
o wirusowe zapalenie opon mózgowych (czynniki sprawcze - Coxsackie, ECHO, świnka, wirusy polio);
o grzybicze zapalenie opon mózgowych.
Mechanizmy patogenetyczne:
o zapalenie i obrzęk opon mózgowych i często przylegającej tkanki mózgowej;
o naruszenie przepływu krwi w naczyniach mózgowych i oponowych;
o Nadmierne wydzielanie płynu mózgowo-rdzeniowego i opóźniona resorpcja;
o rozbudowa lokali alkoholowych;
o zwiększone ciśnienie śródczaszkowe;
o podrażnienie błon mózgowych;
o uszkodzenie korzeni nerwów czaszkowych i rdzeniowych;
ogólne zatrucie.
KLASYFIKACJA
Zespół bólu kręgowo-pochodnego
Częstą przyczyną bólu w dowolnej części kręgosłupa - szyjnej, piersiowej, lędźwiowej czy krzyżowej - jest ucisk rdzenia kręgowego, jego błon i korzeni wychodzących z niego nerwów, a ucisk spowodowany jest centralnym lub bocznym zwężeniem rdzenia kręgowego kanał. Czynnikiem predysponującym może być wąski kanał kręgowy jako indywidualny wariant rozwojowy.
Częste występowanie zespołu bólowego kręgosłupa tłumaczy się złożonością budowy anatomicznej kręgosłupa i znaczeniem jego funkcji. Dość powiedzieć, że tylko w odcinku szyjnym kręgosłupa, oprócz 7 kręgów, znajduje się 25 stawów maziowych i 6 stawów włóknisto-chrzęstnych oraz liczne struktury więzadłowe. Przeciążenia kręgosłupa, słaby rozwój mięśni szyi i pleców, wiele procesów patologicznych prowadzi do zmian zwyrodnieniowo-dystroficznych w krążkach międzykręgowych i stawach. W stawach wyrażają się one początkowo w zapaleniu błony maziowej, następnie w podwichnięciach (faza niestabilna), w krążkach - z naruszeniem ich funkcji i zmniejszeniem wysokości, niestabilnością w odcinku ruchowym.Zmiany te prowadzą już do dynamicznego zwężenia stawu kanał kręgowy, tj. do zwężenia, które występuje podczas zgięcia, wyprostu lub obrotu kręgów. W szczególności górny wyrostek stawowy wywiera nacisk na korzeń nerwowy.
W przyszłości rozpoczyna się faza stabilizacji, która charakteryzuje się mniej lub bardziej trwałym organicznym zwężeniem kanału kręgowego. W stawach międzykręgowych jego występowanie jest spowodowane wzmożeniem wyrostków stawowych i powstawaniem osteofitów, zwłaszcza na dolnych wyrostkach stawowych. Przepukliny chrzęstne są często przyczyną zwężenia. Przepuklina dysku to wysunięcie części dysku do tyłu, co powoduje centralne zwężenie kanału kręgowego lub na bok, co powoduje boczne zwężenie i zwężenie kanału zawierającego korzeń nerwowy. Istnieją trzy stopnie nasilenia przepukliny dysku:
- miejscowa wypukłość – jądro miażdżyste krążka jest spłaszczone, w wyniku czego włóknisty pierścień lekko uwypukla się do światła kanału kręgowego;
- protruzja – bardziej znaczące spłaszczenie jądra miażdżystego, które nadal pozostaje wewnątrz pierścienia włóknistego, przy jednoczesnym większym wypukłości krążka do światła kanału kręgowego;
- wypadanie lub wypchnięcie dysku, - jądro miażdżyste penetruje dysk włóknisty, ale znajduje się wewnątrz tylnego więzadła podłużnego. Fragmentacja dysku jest wyodrębniona osobno, tj. oddzielenie jego kawałka i utworzenie wolnego fragmentu (sekwestratora).
Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa chorób powodujących zespół bólu kręgowo-bólowego odbywa się najczęściej metodami radioterapii. Podstawową metodą jest badanie rentgenowskie kręgosłupa. Pozwala na określenie konfiguracji kręgosłupa, ustalenie obecności i charakteru zmiany, nakreślenie poziomu badań do tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego.
CT i MRI stały się głównymi metodami diagnozowania zespołu bólowego, a dokładniej ustalania jego natury. Pomiar kanału kręgowego, określenie stopnia i rodzaju jego deformacji, wykrywanie zwapnień, przerostów więzadeł, przepuklin chrzęstnych, artrozy stawów międzykręgowych, guzów w kanale kręgowym, ocena stanu rdzenia kręgowego – to nie jest pełna lista możliwości metod radiacyjnych.
Tomografia komputerowa w połączeniu z mielografią umożliwia różnicowanie deformacji przestrzeni podpajęczynówkowej w przepuklinach, guzach zewnątrzoponowych, śródoponowych i śródrdzeniowych, przepuklinie oponowej, deformacjach naczyniowych itp. Nie ulega wątpliwości, jak ważne są wyniki tomografii komputerowej przy planowaniu leczenia operacyjnego. Podobne informacje uzyskuje się za pomocą MRI, a jego wartość jest szczególnie duża w przypadku radikulopatii szyjnej, ponieważ rdzeń kręgowy, przepuklina dysków i osteofity wyzywająco pojawiają się na tomogramie.
W przypadkach, gdy pacjent skarży się na dolegliwości bólowe kręgosłupa, a w badaniach neurologicznych i radiologicznych nie wykryto zmian patologicznych, zawsze celowe jest, zwłaszcza u osób starszych, wykonanie osteoscyntygrafii, ponieważ zwykle stwierdza się przerzuty niemego klinicznie guza do kręgów widoczne na scyntygramach znacznie wcześniej niż na radiogramach. Tak więc taktykę badania radiologicznego w zespole bólowym kręgosłupa należy dobierać w oparciu o możliwości metod radiologicznych.
Pacjenci ze zmianami dystroficznymi stanowią większość tych, którzy udają się do lekarza z powodu bólu kręgosłupa. Każdy klinicysta, niezależnie od specjalizacji, powinien mieć o nich ogólne pojęcie. Zmiany dystroficzne kręgosłupa są złożonymi zmianami obejmującymi wszystkie kości, stawy i tkanki miękkie kręgosłupa. W zależności od dominującej składowej wskazane jest rozróżnienie pięciu rodzajów uszkodzeń: osteochondroza, spondyloza deformująca, artroza międzykręgowa, zesztywniająca hiperostoza (więzadło utrwalające) oraz zwapnienie krążka międzykręgowego.
Zmiany dystroficzne w krążku międzykręgowym prowadzą do jego niewydolności czynnościowej, którą wstępnie można stwierdzić na podstawie zdjęć rentgenowskich czynnościowych. Przy ruchach zgięcia, wyprostu lub rotacji kręgosłupa określa się blokadę lub niestabilność dotkniętego segmentu ruchowego. Oznacza to, że na obrazach funkcjonalnych albo stosunek między dwoma sąsiednimi kręgami w ogóle się nie zmienia, albo odwrotnie, ich zwiększona ruchomość występuje aż do poślizgu jednego z kręgów względem drugiego. Taki poślizg nazywany jest pseudospondylolisthezą, czyli fałszywy poślizg. Faktem jest, że występuje anomalia w rozwoju kręgosłupa, w której występuje luka (ubytek) w międzystawowej części łuku kręgowego, w wyniku której może dojść do zsunięcia kręgu do przodu, tj. kręgozmyk.
Innym objawem osteochondrozy, bezpośrednio związanym ze zwyrodnieniem krążka międzykręgowego, jest zmniejszenie jego wysokości. Płytki końcowe trzonów kręgów pogrubiają się, a leżąca pod nimi gąbczasta tkanka kostna ulega stwardnieniu (stwardnienie podchrzęstne). Dysk nie może w pełni wykonywać swojej funkcji. W ramach rekompensaty pojawiają się narośla kostne wzdłuż krawędzi trzonów kręgów, w wyniku czego zwiększa się powierzchnia stawowa. Narośla te skierowane są głównie prostopadle do osi podłużnej kręgosłupa, tj. są kontynuacją poziomych platform trzonów kręgów.
Przez szczeliny we włóknach włóknistego pierścienia chrząstka może wystawać na bok - w ten sposób powstają przepukliny chrzęstne. W zależności od lokalizacji wyróżnia się centralne, tylno-boczne, boczne foraminalne i boczne pozaforaminalne przepukliny krążka międzykręgowego. Czasami masa chrzęstna wnika w gąbczastą tkankę trzonu kręgu, gdzie jest otoczona brzegiem stwardnienia. Taka przepuklina, nazwana na cześć naukowca, który ją badał, nazwano przepukliną Schmorla. Jednak to głównie przepukliny tylne i tylno-boczne mają znaczenie kliniczne, ponieważ pociągają za sobą ucisk na korzenie nerwowe, błony rdzenia kręgowego i tkankę mózgową. Jak już wspomniano powyżej, przepukliny te są rozpoznawane przez CT, MRI i mielografię.
Pod kontrolą tomografii komputerowej wykonywane są przezskórne interwencje interwencyjne: biopsja krążka międzykręgowego, discektomia, chemonukleoliza (wprowadzenie enzymu chymopainy do jądra krążka). W niektórych przypadkach, aby wyjaśnić szczegóły zmian strukturalnych dysku, wstrzykuje się do niego środek kontrastowy przez nakłucie, a następnie wykonuje się zdjęcie rentgenowskie badanego oddziału. To badanie rentgenowskie nazywa się dyskografią.
Deformująca spondyloza jest stanem adaptacyjnym, który rozwija się, gdy obwodowe warstwy włóknistego pierścienia dysku są uszkodzone. W tym stanie wysokość krążka zmniejsza się prawie lub wcale, nie obserwuje się stwardnienia podchrzęstnego, ale na zdjęciu rentgenowskim pojawiają się mostki kostne od trzonu kręgu leżącego do trzonu kręgu leżącego poniżej, tj. położony wzdłuż osi podłużnej kręgosłupa. Te mostki kostne powstają w wyniku zwyrodnienia i kostnienia przedniego więzadła podłużnego i tkanek przykręgosłupowych.
Choroba zwyrodnieniowa stawów międzykręgowych zasadniczo nie różni się od deformującej choroby zwyrodnieniowej stawów w jakimkolwiek stawie. Charakteryzuje się zwężeniem szpary stawowej, pogrubieniem zamykających się płytek kostnych nasady kości, stwardnieniem podchrzęstnym oraz pojawieniem się narośli kości brzeżnej – osteofitów, co może prowadzić do zwężenia kieszonek bocznych (zagłębień) kanału kręgowego i ucisk korzeni nerwowych.
Hiperostoza zesztywniająca (ligamentoza utrwalająca, choroba Forestiera) pod wieloma względami przypomina deformującą spondylozę. Powoduje również tworzenie się kości pod więzadłem podłużnym przednim oraz w tkankach przykręgosłupowych, ale obejmuje znaczny zasięg, obejmując zwykle cały lub prawie cały odcinek piersiowy kręgosłupa. Rozpoznanie zwapnień krążka międzykręgowego nie nastręcza trudności: złogi wapienne w nim widoczne są na zdjęciach i tomogramach. Wskutek rozpadu i wysychania krążka tworzą się w nim niekiedy szczeliny wypełnione nie wapnem, lecz gazem, które wyraźnie wyróżniają się także na zdjęciach rentgenowskich i tomografii komputerowej. Ten objaw dystroficznego stanu chrząstki nazywany jest potocznie zjawiskiem podciśnienia. Występuje przy uszkodzeniu nie tylko krążków międzykręgowych, ale także innych stawów, np. kolanowego.
Ból pleców spowodowany uszkodzeniem tkanki mięśniowo-szkieletowej lub układu nerwowego można zgrupować pod nazwą „”. We współczesnej medycynie problem zespołów bólowych kręgosłupa jest bardzo istotny, ponieważ około 80% mężczyzn i 50% kobiet w wieku 50 lat cierpi na różne bóle kręgosłupa.
Etiologia bólu kręgosłupa
Pochodzenie zespołu bólu kręgowego kręgosłupa jest związane z różnymi w nim:
- zmiany zwyrodnieniowe-dystroficzne kręgosłupa (osteoporoza, osteofity);
- różne anomalie kręgosłupa (zwężenie kanału międzykręgowego lub otworów międzykręgowych, rozszczepienie dodatkowego kręgu lędźwiowego lub zespolenie kręgu lędźwiowego doogonowego z odcinkiem krzyżowo-lędźwiowym, asymetria przestrzeni stawowych stawów międzywyrostkowych itp.);
- osteoporoza tkanki kostnej kręgosłupa;
- procesy zapalne, a także złamania i guzy kręgosłupa;
- rzadkie choroby tkanki kostnej: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa lub choroba Pageta.
Przyczyny bólu kręgosłupa
Przyczynami zespołów bólowych kręgosłupa są podrażnienia receptorów bólowych kręgosłupa, napięcie i ucisk wrażliwych korzeni, a także ich niedokrwienie i obrzęk. Źródłem zespołu bólowego kręgosłupa mogą być bóle spindologiczne (w okolicy serca na tle schorzeń kręgosłupa) lub napięcie mięśni powierzchownych grzbietu.
Leczenie zespołu bólu kręgowego
Przede wszystkim konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny bólu i skierowanie głównych wysiłków na jego leczenie. Istnieją jednak również z zespołem bólu kręgowego. Przede wszystkim należy przestrzegać ścisłego reżimu. W ostrym stadium choroby konieczne jest leżenie w łóżku. W przypadku innych wskazań możliwe jest suche ogrzewanie dotkniętego obszaru, a także noszenie różnych ortez.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (movalis, diklofenak, ibuprofen itp.), Leki przeciwbólowe (spazgan, baralgin, żele i maści do stosowania miejscowego), leki zobojętniające sok żołądkowy (omez) są przepisywane z leków. Terapię zmniejszającą przekrwienie prowadzi się za pomocą sularetyków lub diuretyków (diakarb, lasix) lub kortykosteroidów. Aby zmniejszyć napięcie w dotkniętych mięśniach pleców, stosuje się środki zwiotczające mięśnie (baklofen, mydocalm), akupresurę i miejscowe blokery bólu (nowokaina lub lidokaina).
W ciężkich przypadkach manifestacji zespołu bólu kręgowego stosuje się leki przeciwdrgawkowe (diazepam, karbamazepina), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne oraz leki utrzymujące prawidłowe napięcie naczyniowe.
Zespół bólu kręgosłupa wymaga również wyznaczenia fizjoterapii. Potrzebny jest masaż relaksacyjny i elektroforeza. Istnieje możliwość zastosowania balneologii (leczenie kamieniami), akupunktury, ćwiczeń leczniczych oraz terapii manualnej. W przypadku braku efektu leczenia metodami terapeutycznymi przez 3-4 miesiące, zespół bólowy kręgosłupa wymaga interwencji chirurgicznej.
Zespół bólowy kręgosłupa jest stanem, który może rozwinąć się w różnych chorobach narządu ruchu i układu nerwowego kręgosłupa. Co więcej, każda taka choroba ma specyficzne objawy, które są łatwe do zdiagnozowania.
Obraz kliniczny
Oznaki patologii będą zależeć od początkowej choroby. Na przykład zespół ogona końskiego charakteryzuje się takimi dolegliwościami, jak:
- Bardzo silny ból.
- Napromienianie bólu w obu nogach.
- Drętwienie skóry na wewnętrznej stronie uda.
- Zaburzenia narządów miednicy mniejszej.
W przypadku rozwarstwienia aorty lub nagłego pęknięcia tętniaka aorty brzusznej zespół bólowy wyraża się innymi objawami, wśród których pojawia się ból, który pojawia się dość nagle i jest zlokalizowany między łopatkami. Towarzyszy temu utrata przytomności, obniżenie ciśnienia krwi, krople potu na skórze.
Ból kręgosłupa może również rozwinąć się w obecności prawie każdego guza onkologicznego. Najczęściej ten stan rozwija się u osób powyżej 50 roku życia, które mają historię guza. Główne objawy:
- Utrata masy ciała.
- Ból nie ustępuje po przyjęciu pozycji poziomej.
- Ból nasila się w nocy.
- Czas trwania ponad miesiąc.
Ten stan patologiczny można zaobserwować w chorobach, takich jak zakaźne lub kompresyjne złamanie kręgosłupa i krwiak nadtwardówkowy.
Diagnostyka
Bolesny kręgowo-napięciowy zespół mięśniowo-mięśniowy ma dwa kryteria diagnostyczne. Pierwszy nazywa się duży. Należą do nich pięć obowiązkowych dolegliwości pacjenta: ból miejscowy lub regionalny, ograniczony zakres ruchu, wyczuwalny w zajętym mięśniu, pasmo, które ma zwiększoną wrażliwość oraz charakterystyczna dla danego mięśnia strefa odbicia bólu, czyli jego napromieniowanie.
Często skargi wystarczają do postawienia prawidłowej diagnozy, ale w niektórych przypadkach można zastosować dodatkowe badania, aby pomóc zidentyfikować zarówno chorobę podstawową, jak i zespół kręgowców. Ale jednocześnie konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z innymi dolegliwościami, które mają podobne objawy.
Leczenie
Leczenie uporczywych zespołów bólowych kręgosłupa zależy od tego, jaka choroba je spowodowała. I tak np. przy guzie kręgosłupa, jego zwężeniu czy gruźliczym zapaleniu kręgosłupa leczenie ma na celu pozbycie się tych dolegliwości i najczęściej wiąże się z operacją chirurgiczną.
W takim przypadku w ostrej fazie konieczne jest skorzystanie z leżenia w łóżku. Musisz leżeć na cienkim materacu, pod którym koniecznie musisz umieścić tarczę. W miarę postępu leczenia schemat zostanie zmieniony na taki, który pozwoli zmniejszyć obciążenie kręgosłupa - chodzenie o kulach, unikanie pozycji siedzącej i podnoszenia ciężarów, a także przechylanie.
W razie potrzeby lekarz może zalecić tymczasowe noszenie ortezy, a także zastosowanie suchego ciepła na dotknięty obszar. Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne, sprowadza się to do stosowania leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Mogą być przepisywane w postaci maści, żelu lub tabletek, a także w postaci zastrzyków lub systemów dożylnych.
Terapia lekowa
Leczenie zespołu kręgowo-bólowego obejmuje obowiązkowe stosowanie leków, takich jak ibuprofen, diklofenak, ibuprofen i inne. Można je stosować w postaci tabletek lub czopków.
Szeroko stosowane są środki przeciwbólowe - baralgin, tramal, spazgan, analgin. W niektórych przypadkach zaleca się dopełnienie pełnego cyklu kuracji cyjanokobalaminą (witaminą B12). Jako zabieg dodatkowy - maści i żele znieczulające, aplikacje i blokady z nowokainą i dimeksydem.
Według uznania lekarza i według ścisłych wskazań można stosować środki zwiotczające mięśnie - tyzanidynę, baklofen, myolginę. W najcięższych przypadkach wprowadzenie kortykosteroidów.
Po usunięciu ostrego okresu zalecana jest fizjoterapia, która może obejmować:
- Masaż.
- Elektroforeza.
- Akupunktura.
- Elektroakupunktura.
- Gimnastyka lecznicza.
- Terapia manualna
- Masaż trakcyjny.
Leczenie chirurgiczne jest wskazane tylko wtedy, gdy zastosowane leczenie zachowawcze jest nieskuteczne przez 3-4 miesiące. Również dodatkowe powikłania pojawiające się w miarę postępu choroby mogą być wskazaniem do operacji.
Po interwencji zachowawczej lub chirurgicznej leczenie sanatoryjne jest obowiązkowe w tych sanatoriach, które zostaną zalecone przez lekarza prowadzącego.
Zespół kręgowy to zespół objawów wykrywanych u pacjentów i potwierdzających związek bólu z kręgosłupem. Ten zespół wskazuje na problem w ciele jako całości, a nie tylko z plecami. Na stan kręgów mają wpływ mięśnie, narządy, emocje, a efekt ten jest obustronny. Nie da się leczyć dysfunkcji bez ustalenia przyczyn.
Klasyfikacja i cechy charakterystyczne
Stawiając diagnozę, lekarz musi wykluczyć inne źródła problemu: narządy wewnętrzne, stres i skurcze mięśni oddechowych oraz nerwobóle.
Rozważa się manifestację zespołu kręgowego:
- naruszenia fizjologicznych zgięć - u pacjentów lordoza jest spłaszczona lub zintensyfikowana, powstaje kifoza;
- powstaje skolioza - zakręty w płaszczyźnie czołowej;
- występuje ograniczona ruchomość segmentu ruchowego kręgosłupa – pojawienie się blokady czynnościowej;
- napięcie mięśni przykręgosłupowych.
Z punktu widzenia kręgowców objawy te są oczywiste w zespole kręgowo-kręgowym, gdy źródłem patologii jest naruszenie położenia i funkcji kręgów.
Głównym kryterium klasyfikacji zespołów jest patogeneza. Istnieją radikulopatie i pseudoradikulopatie (odruchowe), spowodowane napięciem mięśni uciskających nerwy. Stąd wyróżnia się następujące typy zespołów osteochondrozy:
- Kompresja (naczyniowa, korzeniowa, rdzeniowa).
- Odruch (nerwowo-naczyniowy, tonizujący mięśnie, neurodystroficzny).
Wymienione typy zespołów mogą być związane z postawą (statyką) i stanowić kompensację zmian organicznych lub strukturalnych. Taka klasyfikacja pokazuje, że ból nie zawsze jest związany wyłącznie z osteochondrozą spowodowaną siedzącym trybem życia.
Zespół bólowy kręgosłupa dzieli się na typy:
- Niemechaniczne to algiczne, związane z małą ruchomością, dysgemiczne lub wegetatywne. Na przykład aseptyczno-zapalny zespół kręgowy występuje ze sztywnością, sztywnością i bólem w spoczynku.
- Mechaniczne dzielą się na uciskowe, spowodowane uciskiem korzenia nerwu i skurczem mięśnia oraz defeksje, spowodowane niestabilnością segmentu ruchowego kręgosłupa.
Powszechny zespół korzeniowy kręgów charakteryzuje się pojawieniem się bólu przy określonym ruchu. Najczęściej przyczyną jest osłabienie mięśnia pośladkowego wielkiego lub mięśni brzucha, więc ból nasila się przy pochylaniu i prostowaniu.
Powody pojawienia się
Występują bezpośrednie urazy i urazy kręgosłupa, a także uszkodzenia struktur z nim związanych. Przyczyny rozwoju zespołu są warunkowo podzielone w następujący sposób:
- traumatyczne (upadek na plecy, uraz żeber, silny strach i skurcz przepony);
- mięśniowo-powięziowe (zaburzenia równowagi mięśniowej powodują zmianę położenia żeber i kręgów);
- trzewnej (choroby narządów wewnętrznych powodują problemy z odruchami w odcinku ruchu kręgosłupa);
- ból neurogenny (uszkodzenie nerwów obwodowych).
Ryzyko wystąpienia zespołu kręgowego wzrasta wraz z przeciążeniem mięśni, długotrwałym przebywaniem w pozycjach statycznych, stresem i depresją, nadużywaniem alkoholu i tłustych potraw.
Wszystkie czynniki zaburzające zdolności adaptacyjne układu nerwowego wpływają na kręgosłup.
Ze stanowiska wertebrologii rozpoznawane są tylko czynniki, które są oficjalnymi diagnozami ortopedii:
- zespoły korzeniowe lub ucisk nerwów w przepuklinach międzykręgowych;
- ucisk kanału kręgowego z listezą kręgów;
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
- osteoporoza i ryzyko złamań kompresyjnych kręgów;
- uraz kręgosłupa;
- skurcze mięśni na tle ucisku korzeni nerwowych;
- procesy nowotworowe;
- zapalenie mięśni;
- deformacje skoliotyczne;
- zaburzenia krążenia kręgów lub mięśni;
- osteochondroza.
Ból pleców może być odruchowy na tle procesów zapalnych narządów wewnętrznych: zapalenie trzustki, wrzody, kamica moczowa. Czynniki są ze sobą powiązane i tworzą patologiczne łańcuchy. Proces zapalny w nerkach prowadzi do unieruchomienia żeber, rotacji kręgów piersiowych (z 10 do 12), osłabienia powiązanych mięśni, zaburzeń biomechaniki, powstawania skurczów i bólu.
Najczęściej oficjalną przyczyną zespołu kręgowego jest osteochondroza, którą wykrywa się za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego.
Niezbędna diagnostyka
Kryteria diagnozowania zespołu kręgowego na podstawie objawów to:
- ból kręgosłupa;
- zmęczenie mięśni pleców podczas ćwiczeń;
- nasilony ból podczas ruchu kręgosłupa (zgięcie, wyprost, odwrócenie);
- zmniejszenie dolegliwości bólowych w pozycji leżącej podczas noszenia gorsetu podtrzymującego;
- chęć przyjęcia wymuszonej postawy (zespół statynowo-kręgowy), ze względu na skrzywienie kręgów;
- zmniejszona ruchomość jednego lub więcej segmentów kręgosłupa;
- pomoc przy wstawaniu i chodzeniu (podpieranie rękami, kołysanie w kroku);
- skurcze mięśni;
- dystrofia mięśni i więzadeł przykręgosłupowych;
- punkty spustowe w mięśniach grzbietu.
Rozpoznanie „zespołu kręgowego” potwierdza się, gdy ból pleców narasta wraz ze wzrostem obciążenia osiowego kręgosłupa. W takim przypadku należy wykluczyć nowotwory, infekcje, stany zapalne w okolicy kręgów.
Głównym objawem zespołu są spondylograficzne objawy osteochondrozy na radiogramie. W początkowych fazach następuje zmniejszenie lub zwiększenie lordozy. Następują zmiany w trzonach kręgów: płytki końcowe stają się gęstsze, kontury stają się nierówne. Rozwija się przepuklina Schmorla - wprowadzenie fragmentów krążka międzykręgowego do trzonu kręgu.
Oznaką upośledzonej stabilności i dystrofii są osteofity, a kąty kręgów są zaostrzone. Narośla wskazują na osłabienie mięśni stabilizujących kręgi.
Wysunięcie i przepuklina krążka to końcowa faza choroby, po której krążki międzykręgowe ulegają zwłóknieniu. Patologie można wykryć za pomocą MRI i CT.
Metody leczenia
Zespoły bólowe w przepuklinach, osteochondrozie, zaburzeniach równowagi mięśniowo-powięziowej podlegają takiemu samemu leczeniu w fazie ostrej, którego celem jest zatrzymanie procesu zapalnego. Pacjentowi przepisuje się leżenie w łóżku przez 3-5 dni, stosuje się twardy materac i odciążenie poduszkami (między nogami lub pod szyją).
Jeśli pacjent nie może ograniczyć aktywności fizycznej, przepisuje się gorsety z usztywniaczami w celu odciążenia osiowego kręgosłupa.
Terapia medyczna
Leczenie farmakologiczne zapewnia usunięcie stanu zapalnego, rozluźnienie skurczów mięśni i normalizację napięcia układu nerwowego:
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne są stosowane przeciwbólowo. "Diklofenak" w postaci zastrzyków domięśniowych lub tabletek o maksymalnej dawce na dzień 150 mg. Czasami stosuje się Analgin.
- Leki zwiotczające mięśnie są przepisywane w postaci zastrzyków lub tabletek, w zależności od leczenia domowego lub stacjonarnego (Relanium w roztworze i Baclofen w postaci tabletek).
- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne uzupełniają leczenie silnego bólu. Stosowany w małych dawkach „Amitryptylina”.
Spośród leków przeciwzapalnych stosuje się selektywne inhibitory COX - mediatory stanu zapalnego: Nimesulid, Piroksykam. Przy uporczywym bólu wykonuje się blokady kortykosteroidowe, które zmniejszają funkcję immunologiczną, aby zablokować proces zapalny.
Jeśli farmakoterapia nie pomaga w leczeniu bólu przez 3-4 miesiące, zaleca się leczenie chirurgiczne. Najbardziej niebezpieczne pod względem rozwoju niedowładu są przepukliny pośrodkowe. Gwałtowny spadek wrażliwości kończyn dolnych i dysfunkcja narządów miednicy jest wskazaniem do pilnej operacji.
Metody neuroprotekcyjne
Do regeneracji tkanki nerwowej stosuje się środki łączone, które działają znieczulająco, łagodzą obrzęki i poprawiają metabolizm komórkowy. Lek "Ambene" łączy w sobie fenylobutazon, deksazon i cyjanokobalaminę.
W celu poprawy mikrokrążenia krwi w kompleksach Neurobeks stosuje się witaminy z grupy B. Pełnią funkcję neuroprotekcyjną oraz wzmacniają ściany naczyń, dzięki czemu tkanki szybciej się regenerują. Dodatkowo stosuje się preparaty naczyniowe („Actovegin” i „Trental”). Rzadko dochodzi do całkowitego wyleczenia, leki eliminują ostre objawy.
Leczenie alternatywne
Chiropraktyka jest gałęzią medycyny, ale jest świadczona prywatnie poza klinikami. Uważa się, że redukcja kręgów rozwiązuje problem zespołu kręgowego. Ale nie wszyscy terapeuci przestrzegają zasad biomechaniki kręgosłupa, bo ból powraca.
Osteopatia stała się również oficjalną gałęzią medycyny. Służy do identyfikacji i eliminacji przyczyn dysfunkcji - skurczu naczyń krwionośnych, nerwów, mięśni, powięzi. W rzeczywistości doświadczony osteopata pracuje z czynnikami ryzyka zespołu kręgowego.
Inne niekonwencjonalne metody to:
- refleksologia, łagodzenie napięcia nerwów;
- hirudoterapia w celu wyeliminowania obrzęków;
- homeopatia, która usuwa dysfunkcje narządów wewnętrznych.
Do nietradycyjnych metod należą napary i wywary z ziół, okłady na bazie alkoholu lub terpentyny oraz inne tradycyjne leki.