Rodzaje bougienage. Podstawowe badania

1

„Złotym standardem” leczenia zachowawczego bliznowaciejących zwężeń przełyku po oparzeniach jest bougienage w różnych modyfikacjach. Opracowaliśmy taktykę zachowawczego leczenia zwężeń bliznowaciejących po oparzeniach. Zastosowaliśmy bezpieczną technikę wykonania bougienage - ortogradację po nitce i cięciwie prowadzącej (236 osób). Chora wstępnie połknęła nylonową nić, która przeszła poza miejsce zwężenia i utkwiła w przewodzie pokarmowym. Wzdłuż nitki wprowadzono metalowy przewodnik, wzdłuż którego wykonano bougienage ortogradowy elastycznym bougienage ze ściętym kanałem na przewodnik. W przypadku sub- i zdekompensowanych zwężeń bliznowatych, gdy nie można było wprowadzić prowadnika za miejsce zwężenia, zastosowano bougienage wsteczny z nałożeniem gastrostomii w modyfikacji A.F. Czernousow (19 pacjentów). W ostatnich latach, dzięki pojawieniu się prowadników hydrofilowych z różnymi końcówkami, u wszystkich pacjentów ze zdekompensowaną patologią możliwe było założenie prowadnika za miejscem zwężenia i wykonanie ortogradacyjnego bougienage (6 pacjentów). U wszystkich chorych uzyskano dobre i zadowalające wyniki leczenia – przywrócono drożność przełyku. Wystąpiły następujące powikłania: krwawienie – 3 (1,2%), perforacja przełyku – 2 (0,8%), perforacja żołądka – 1 (0,4%). Głównym problemem bougienage są częste epizody restenozy, które wystąpiły u 48 (18%) pacjentów, co wymagało zastosowania dodatkowych metod w postaci stentowania i wykonywania operacji rekonstrukcyjno-odtwórczych na przełyku.

bougienage

1. Gallinger Yu.I., Godzhello E.A. Endoskopowe leczenie zwężeń zespoleń przełykowych. - M.: Profil, 2006. - 152 s.

2. Mumladze R.B., Sotnikov V.N., Sotnikov A.V. Endoskopowe metody diagnozowania i leczenia bliznowaciejącego zwężenia przełyku // Rosyjskie wiadomości medyczne. - 1998. - T. 3. - Nr 1. S. 54–58.

3. Dwudziestoletnie doświadczenia w przymusowym podwijaniu bliznowaciejących zwężeń przełyku / G.L. Ratner, VI Biełokoniew, A.G. Gabazov i inni // Chirurgia. - 1998. - nr 8. - s. 4–6.

4. Skworcow M.B. Wybór optymalnej metody leczenia bliznowaciejącego zwężenia przełyku: autor. dis. ... dr med. Nauki. - M., 1991.

5. Diagnostyka endoskopowa i leczenie bliznowaciejących zwężeń przełyku / V.N. Sotnikow, T.A. Loginova, A.V. Sotnikow, G.S. Ostretsova // Biuletyn Otorynolaryngologii. - 1995. - Nr 1. - S. 24–26.

6. Tamulyavichute D.I., Vitenas A.M. Choroby przełyku i wpustu. - M., 1986. - 224 s.

7. Bougienage przełyku wzdłuż metalowego przewodnika strunowego / G.K. Tkaczenko, K.A. Kaszkin, E.S. Kulubekov, V.A. Potapow // Chirurgia. - 1981. - nr 3. - S. 98–100.

8. Chernousov A.F. Chirurgia przełyku: poradnik dla lekarzy / A.F. Czernousow, P.M. Bogopolski, F.S. Kurbanow. - M.: Medycyna, 2000. - 62 s.

9. Gadenstatter M., Nehra D. Achalazja: rozszerzenie czy miotomia? Ciągła zagadka // Am. J. Gastroenterol. - 1997. - Cz. 92. - nr 9. - s. 1572-1573.

10. Szach J.N. Łagodne oporne na leczenie zwężenia przełyku: rozszerzenie roli endoskopisty // Gastrointest. Endosc. - 2006. - Cz. 63. – s. 164–167.

11. Watson A. Poszerzenie zagięcia zwężenia przełyku. // br. J. Surg. - 1985. - nr 2. - s. 153–154.

Zaproponowano różne metody leczenia bliznowaciejącego zwężenia przełyku. Oceniając wyniki stosowania niechirurgicznych metod bliznowaciejącego zwężenia przełyku, zdecydowana większość autorów uważa, że ​​bougienage pozostaje głównym rodzajem leczenia, a inne metody mają charakter pomocniczy i mogą być włączone do kompleksu działań terapeutycznych . Wydajność Bougienage sięga 70-96%.

Znanych jest kilka metod bougienage:

a) „na ślepo”;

b) nitką;

c) za nicią wsteczną;

d) wzdłuż metalowego drutu prowadzącego pod kontrolą rentgenowską;

e) bougienage pod kontrolą endoskopową.

Ze względu na duże prawdopodobieństwo perforacji przełyku (do 10%) oraz ograniczone możliwości terapeutyczne metody ślepego bougienage, w ostatnich latach zaleca się wyłączenie tej metody z praktyki klinicznej. Główną wadą bougienage przełyku „na nitkę” jest konieczność założenia gastrostomii. Ta interwencja chirurgiczna może prowadzić do różnych powikłań, negatywnie oddziaływać na psychikę pacjentów, powoduje niestrawność, deformuje żołądek, co w konsekwencji nie zawsze pozwala na zastosowanie go do operacji plastycznych przełyku i w 1,2-2,5% przypadków prowadzi do śmierć. . AF Chernousov (2000) zaleca wykonanie gastrostomii w modyfikacji Witzela na krzywiźnie mniejszej żołądka po jej uruchomieniu zgodnie z zasadą selektywnej wagotomii proksymalnej w celu zachowania nienaruszonej krzywizny większej i wykorzystania jej do przyszłych operacji plastycznych przełyku z szypułką żołądkową.

Bougienage wzdłuż nitki ma ważną zaletę, gdyż wprowadzenie prowadnicy w tym przypadku nie wiąże się z żadnym ryzykiem. Jednak nie można być pewnym silnego utrwalenia nici w jelicie, z wyjątkiem przypadków, gdy jej koniec wychodzi z odbytu. Ponieważ nić nie jest sztywną prowadnicą, nie można całkowicie wykluczyć możliwości bocznego odchylenia dzioba bougie podczas zawijania.

Bougienage wzdłuż metalowego sznurka z przewodem sprężynowym z wydrążonym elastycznym bougie przeprowadza się w następujący sposób: najpierw metalowy sznurek wprowadza się przez przełyk do żołądka pod kontrolą rentgenowską, następnie umieszcza się na nim wydrążony bougie, który gładko przepchnął się przez zwężenie. Metalowy przewodnik zapobiega odchylaniu się końcówki bougie na bok, a tym samym zmniejsza ryzyko perforacji ściany przełyku. Ta metoda bougienage pozwala rozszerzyć przełyk w 60-80% przypadków. Niestety, nawet przy metodzie bougienage wzdłuż prowadnika, zdarzają się powikłania w postaci perforacji i krwawień, a także obciążenie radiologiczne lekarza i pacjenta.

Rozwój optyki światłowodowej umożliwił znaczne zmniejszenie traumy badań i interwencji endoskopowych. Niektórzy badacze z ekscentrycznymi zwężeniami przełyku, gdy nie można uzyskać prowadnika, wprowadzają go przez kanał instrumentalny endoskopu do żołądka, a bougienage przeprowadza się pod kontrolą telewizji rentgenowskiej. Bougienage bliznowaciejących zwężeń przełyku za pomocą metalowego drutu poprowadzonego przez kanał endoskopu światłowodowego i precyzyjnie wprowadzonego do żołądka jest w miarę bezpieczne i nie wymaga kontroli rentgenowskiej. według E.A. Godzhello, Yu.I. Gallinger (2006), endoskopowe metody bougienage mają pewne zalety w porównaniu z podobnymi interwencjami wykonywanymi pod kontrolą rentgenowską: obciążenie promieniowaniem lekarza i pacjenta jest znacznie zmniejszone lub całkowicie zniesione; interwencję można przeprowadzić również w przypadkach, gdy nie można jej wykonać technikami rentgenowskimi; możliwa jest wizualna ocena strefy zwężenia oraz innych części przełyku i żołądka bezpośrednio po zakończeniu seansu bougienage lub rozszerzania balonem. Na jedną sesję bougienage najczęściej niewłaściwe jest użycie więcej niż 3-4 bougienage o rosnącej średnicy. Powtórny zabieg bougienage w zależności od stanu pacjenta (ustąpienie zespołu bólowego) przeprowadza się zazwyczaj po 1-2 dniach. EA Godzhello, Yu.I. Gallinger (2006) nie stwierdził uszkodzenia przełyku przy użyciu tej techniki.

Materiały i metody badań

Nasza klinika wypracowała taktykę leczenia zachowawczego zwężeń bliznowatych po oparzeniach, która w większości przypadków pozwalała na odmowę wykonania plastyki przełyku. Spośród wszystkich znanych metod bougienage zastosowano następujące:

a) ortogradowy haft wzdłuż nici i sznurka prowadzącego;

b) bougienage ortogradowe pod kontrolą endoskopową i radiologiczną;

c) wsteczny bougienage z uformowaną gastrostomią.

W latach 2008-2011 metodą bougienage leczono 261 pacjentów. Kobiety – 57 (22%), mężczyźni – 204 (78%) osób.

U większości przyjętych pacjentów zastosowano wcześniej (w ciągu 2-4 dni) nić nylonową nr 3-4 z kulką na dalszym końcu, która przeszła poza miejsce zwężenia i utrwaliła się w przewodzie pokarmowym (częściej opuszczając odbyt). Przewodnik z pętlą na dalszym końcu został nawinięty wzdłuż przechodzącej nici w celu nawleczenia na nitkę (ryc. 1).

Ryż. 1. Dyrygent nawleczony na nitkę

W ten sposób nić służyła jako prowadnica dla metalowego przewodnika, który prowadzono wzdłuż niej poza miejsce zwężenia. Ta manipulacja okazała się możliwie najbezpieczniejsza, zapobiegając ewentualnej perforacji w rozszerzeniu nadzwężeniowym. Wzdłuż ułożonego przewodu wykonano ortogradowe wymuszone bougie z wydrążonym elastycznym bougie. Manipulacja została wstrzymana, gdy na bougie pojawił się ból, wyraźny opór tkanek i smugi krwi. Podczas jednej manipulacji z reguły światło przełyku zostało powiększone o 3-4 rozmiary, po czym przepisano terapię zmniejszającą przekrwienie, aby zapobiec zapaleniu przełyku i bliznowaceniu.

W trakcie pracy z bougie całkowicie zrezygnowaliśmy z zastosowania podłużnego kanału, ponieważ przejście przewodnika było utrudnione przez tarcie występujące w wąskim kanale bougie. Czasami konduktor się zacinał. Zastosowano przy tym nie kanał ciągły, lecz częściowy, który zaczynał się od stożkowej części bougie i kończył w odległości 10 cm, otwierając się na bok (ryc. 2).

Ryż. 2. Bougie z skośnym kanałem na końcu do prowadzenia po strunie

Zaletą tej metody jest prostota jej wykonania – wykluczone jest obciążenie lekarza i pacjenta promieniowaniem rentgenowskim, a także metoda ta może być wykonywana w przymierzalni bez angażowania drogiego sprzętu przy minimalnym urazie pacjenta. 236 (90,4%) pacjentów leczono metodą ortogradowego bougienage wzdłuż nici i prowadnika.

Przy sub- i zdekompensowanych zwężeniach bliznowatych ze znaczną ekspansją nadzwężową nie jest możliwe wykonanie konwencjonalnego ortogradacyjnego bougienage (nic nie przechodzi, nie ma możliwości uzyskania metalowego przewodnika, istnieje niebezpieczeństwo perforacji w odcinku nadzwężeniowym), w w tym przypadku zastosowano bougienage wsteczny. W modyfikacji A.F. zastosowano gastrostomię. Chernousova w celu zachowania dużej krzywizny żołądka do ewentualnej przyszłej operacji plastycznej przełyku. Po jego utworzeniu za pomocą gastroesofagoskopii endoskopowej wstecznej wprowadzono przewodnik za miejsce zwężenia. Ponieważ do niedrożności zdekompensowanej stosowano technikę bougienage wstecznego, dlatego początkowo wykonywaliśmy bougienage wiązkami nici ze wzrostem ich liczby, doprowadzając średnicę wiązki do rozmiaru bougies nr 24-26 (według zasady bougienage bez koniec). Wraz ze wzrostem średnicy nici przestawiały się one na wsteczną pętlę wzdłuż drutu prowadzącego, który przechodził przez gastrostomię wzdłuż nici. Sesje bougienage powtarzano po 3-5 dniach. Metodą tą leczono 19 osób. Po przywróceniu drożności przełyku zgłębnik gastrostomijny usunięto i gastrostomia zamknęła się samoistnie.

W związku z pojawieniem się w ostatnich latach (2010-2011) bardzo precyzyjnych aparatów do angiografii rentgenowskiej oraz śliskich drutów z prostymi i zakrzywionymi końcówkami, we wszystkich przypadkach możliwe było wyjście poza miejsce zwężenia bez uciekania się do gastrostomii oraz wykonaj ortogradowe bougienage z wydrążonymi elastycznymi bougami. Chciałbym wierzyć, że metoda bougienage z wykorzystaniem gastrostomii będzie miała znaczenie historyczne lub będzie stanowić zabezpieczenie w skrajnie zaniedbanych przypadkach, kiedy wszystkie inne możliwości zostaną wyczerpane. Za pomocą fibrogastroduodenoskopii i fluoroskopii udało się u 6 pacjentów wprowadzić prowadnik poza miejsce zwężenia, wzdłuż którego następnie wykonano ortogradowe bougienage.

Wyniki badań i dyskusja

Udało się osiągnąć dobre i zadowalające wyniki – u wszystkich pacjentów przywrócono drożność przełyku. Głównym problemem bougienage są częste epizody restenozy, które wystąpiły u 48 pacjentów. Do ich leczenia, oprócz bougienage, stosowano metody stentowania - zarówno stentów wchłanialnych, jak i metalowych, a także operacje rekonstrukcyjne i odtwórcze.

Podczas wykonywania bougienage ortogradacyjnego wzdłuż nici i prowadnika stwierdzono następujące powikłania: krwawienie 3 (1,2%), perforacja przełyku 2 (0,8%). Walkę z krwawieniem prowadzono zachowawczo – nie była wymagana pomoc chirurgiczna. Podczas ortogradacji wzdłuż nitki i prowadnika odnotowaliśmy nie klasyczną perforację końcówką bougie, ale perforację w zdyskredytowanych tkankach przełyku wraz z okołowyrostkiem w wyniku „pękania” przełyku na grubości z bougiego. Powikłanie to zostało wyeliminowane środkami zachowawczymi, ponieważ nie doszło do rozprzestrzenienia się wyrostka na otaczające narządy i tkanki ze względu na ograniczające go blizny.

W jednym przypadku (0,3%) podczas pępkowania przełyku pod kontrolą endoskopową i radiologiczną doszło do perforacji żołądka wraz z końcem bougie, gdyż ten ostatni nie był umocowany w trzonie żołądka i nie było możliwości opanowania jego kierunek. Musiałem wykonać laparotomię ze zszyciem ubytku żołądka. Nie było śmiertelnych skutków podczas wszystkich rodzajów bougienage.

Nikt nie ma wątpliwości, że nieoperacyjne instrumentalne metody leczenia bliznowaciejącego zwężenia przełyku i zespoleń przełykowych powinny być wykonywane w szpitalach chirurgicznych mających doświadczenie w działaniach operacyjnych na tym narządzie. Przede wszystkim wynika to z faktu, że takim interwencjom mogą towarzyszyć dość poważne powikłania (krwawienie lub perforacja przełyku), w których konieczna jest operacja chirurgiczna, której czas zależy od długości życia chorego. pacjent. Niestety obecnie nie w każdym mieście znajdują się placówki medyczne posiadające doświadczenie w leczeniu tej kategorii pacjentów.

Bougienage pozostaje główną metodą leczenia bliznowaciejących zwężeń przełyku po oparzeniach. Uznaje się najbezpieczniejsze metody pączków: pączki wzdłuż sznurka prowadzącego i pod kontrolą endoskopową. Częstość powikłań jest minimalna lub żadna. Metody te są porównywalne pod względem niepowodzenia i pierwszeństwa w wyborze jednej lub drugiej metody, w zależności od wyposażenia szpitala, przepływu pacjentów i kwalifikacji specjalistów. Większość autorów zgadza się, że w jednej manipulacji nie ma potrzeby rozszerzania więcej niż 3-4 rozmiary bougie, a następnie powtórzenie manipulacji po 2-3 dniach.

Praktyka pokazuje, że w niektórych typach bliznowaciejącego zwężenia przełyku ortogradacja bougienage nawet wzdłuż metalowej prowadnicy jest bardzo trudna, aw niektórych przypadkach po prostu niemożliwa. Sytuacje takie obserwuje się przy wyraźnym, a zwłaszcza krętym bliznowaciejącym zwężeniu przełyku ze znacznym nadzwężeniowym poszerzeniem postaci workowatej, z ekscentrycznym położeniem wejścia do zwężonej części przełyku, a także z lokalizacją zwężenia w przełyku gardłowego i szyjnego. W związku z tym konieczne staje się uciekanie się do nałożenia gastrostomii i wykonania wstecznego bougienage. Jednak dzięki pojawieniu się prowadników śliskich i superśliskich z różnymi zagięciami na końcach możliwe jest zmniejszenie odsetka nieudanych zabiegów wprowadzania prowadnika poza miejsce zwężenia oraz zmniejszenie liczby operacji paliatywnych.

Wniosek

1. Metoda ortogradowego bougienage wzdłuż nitki i sznurka do prowadnika jest prosta do wykonania i może być stosowana bez użycia drogiego sprzętu i dodatkowego narażenia lekarza i pacjenta na promieniowanie.

2. Ze względu na praktyczne zastosowanie hydrofilowych przewodników o prostych i zakrzywionych końcach, w większości przypadków można odmówić zastosowania gastrostomii w przypadku skomplikowanych krętych zwężeń przełyku.

3. Wsteczne metody bougienage przełyku pozostają metodą rezerwową w przywracaniu drożności przełyku, gdy wszystkie inne możliwości zostały wyczerpane.

Recenzenci:

Ivachev A.S., doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik oddziału chirurgii, Penza Institute for Postgraduate Medical Education (Ministerstwo Edukacji i Nauki Rosji), Penza;

Sivakon S.V., doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik Katedry Traumatologii, Ortopedii i Wojskowej Medycyny Ekstremalnej, Państwowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Szkolnictwa Zawodowego „Penza State University”, Instytut Medyczny, Penza.

Praca wpłynęła do redakcji 14 lutego 2013 r.

Link bibliograficzny

Klimashevich AV, Nikolsky VI, Nazarov VA, Bogonina OV, Shabrov AA OPTYMALNA METODA NA WYRUCH PRZEŁYKU W BLIZNACH POPOPARZNIOWYCH // Badania podstawowe. - 2013 r. - nr 3-1. - str. 88-91;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31152 (data dostępu: 19.07.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Historii Naturalnej”

Wszystkie materiały na stronie przygotowywane są przez specjalistów z zakresu chirurgii, anatomii oraz dyscyplin specjalistycznych.
Wszystkie zalecenia mają charakter orientacyjny i nie mają zastosowania bez konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Późny bougienage terapeutyczny zwykle nie wymaga specjalnego przygotowania, konieczne jest jedynie wstępne badanie endoskopowe. W przypadku zaostrzenia erozyjnego i wrzodziejącego zapalenia przełyku jest leczone.

schemat bujania przełyku

Przeciwwskazania

Bezwzględne przeciwwskazania:

1. Przetoki przełykowo-tchawicze i przełykowo-oskrzelowe.
2. Perforacja przełyku.
3. Krwawienie.
4. Posocznica.
5. Całkowita niedrożność przełyku
6. Zaburzenia krzepnięcia krwi.

Względne przeciwwskazania:

• Zaostrzenie zapalenia przełyku.
• rozwój zapalenia śródpiersia.
• Nowotwory złośliwe.
• Zaburzenia psychiczne.
• Ciężkie choroby somatyczne.
• Uchyłki przełyku.

Metody bougienage przełyku

1. Bougienage „na ślepo” bez kontroli rentgenowskiej i endoskopowej.
2. Bougienage wzdłuż sznurka przewodnika.
3. Bougienage pod kontrolą endoskopową.
4. Bougienage „bez końca” dla nici.
5. Wsteczny bougienage przez gastrostomię.

Co to jest bougie przełyku

Bougie przełyku to rurka o długości 70-80 cm wykonana z różnych materiałów. Obecnie stosuje się bougie metalowe, a także bougie wykonane z tworzywa sztucznego.

Boogie wydawane są w zestawie. W zestawie bougie o różnych średnicach (od 3 mm do 1,5 cm), przewodniki, narzędzia do czyszczenia. Bougie w zestawie jest skalibrowane według skali Charrière, gdzie każda cyfra jest o 0,3 mm większa od poprzedniej.

Bougie ma stożkowy kształt lub dostarczane są wymienne końcówki (oliwki) o różnych średnicach.

Obecnie stosuje się głównie elastyczne bougi nieprzepuszczające promieni rentgenowskich wykonane z polichlorku winylu, z kanałem dla przewodnika wewnątrz. Takie bougie miękną po podgrzaniu, stają się dość elastyczne i niosą ze sobą mniejsze ryzyko uszkodzenia ścianek przełyku.

Sterylizuj takie bougie przez zanurzenie w roztworze antyseptycznym.

Istnieją bougie, które mają mankiet na obwodzie, który jest napompowany powietrzem.

Bougienage na ślepo

Przed bougienage ponownie przeprowadza się badanie endoskopowe.

Bougienage robi się rano na czczo co drugi dzień. Kilka pierwszych zabiegów wykonuje się w znieczuleniu miejscowym gardła sprayem lub żelem z lidokainą. W kolejnym znieczuleniu z reguły nie jest wymagane, ponieważ pacjent szybko przyzwyczaja się do tej procedury.

Przed użyciem bougie zanurza się w gorącej wodzie w celu zmiękczenia, zwilża olejem roślinnym lub gliceryną dla lepszego poślizgu.

Pacjent siedzi na krześle z głową lekko pochyloną do przodu, oddychając przez nos.

Lekarz przyciska palce lewej ręki do nasady języka i delikatnie wprowadza bougie do przełyku i żołądka.

Zabieg rozpoczyna się od bougie, które swobodnie przechodzi do światła zwężenia, następnie wprowadza się bougie o większej średnicy. W przypadku jednej procedury zaleca się wprowadzenie nie więcej niż 2-3 bougie, z różnicą nie większą niż 2 liczby. Jeśli nowy kaliber bougie przejdzie z trudem, wracają do poprzedniego numeru.

Bougie pozostawia się w przełyku na 2-3 minuty, a następnie delikatnie usuwa.

Dlatego stopniowo z każdym zabiegiem zwiększaj średnicę wprowadzanych sond, a także czas ich przebywania w przełyku (do 10-15 minut).

Okresowo wykonuje się kontrolną fluoroskopię z barem.

Bougienage na ślepo jest o tyle wygodne, że pacjent (przy braku zaburzeń neurologicznych i psychicznych) może nauczyć się tego samodzielnie, co znacznie ułatwia jego planowaną ambulatoryjną bougienage.

Wraz z pojawieniem się bólu, krwawego wydzielania, wzrostu temperatury ciała, bougienage zostaje tymczasowo zatrzymany.

Bougienage wzdłuż sznurka przewodnika

Jest to najczęstszy i najbezpieczniejszy sposób poszerzania zwężeń przełyku. Stosowana jest u osób z ekscentrycznie położonym, krętym kanałem zwężenia, z wyraźnym nadzwężeniem. U takich pacjentów wprowadzenie elastycznej sondy na ślepo powoduje trudności i jest obarczone perforacją ścian przełyku.

Linka przewodząca to drut stalowy o średnicy około 0,7 mm, który na końcu ma sprężynkę z gładką końcówką.

Istota metody: najpierw wzdłuż kanału zwężenia przeprowadza się sznurek prowadzący, a następnie wzdłuż niego przesuwa się wydrążony plastikowy bougie. Sztywny metalowy przewodnik zapobiega zginaniu lub przechylaniu się elastycznego bougie na bok.

Ciąg można wprowadzić na kilka sposobów:

• Pod kontrolą RTG bez użycia endoskopu.
• Przez kanał biopsyjny fibroendoskopu.
• Przez giętki przewodnik o średnicy 0,7 mm, który wcześniej przeszedł przez endoskop.
• Przywiązany do końca wcześniej połkniętej nici.

Bougienage na nitce

Bougienage przełyku wzdłuż nitki wymaga uprzedniego założenia gastrostomii.

Najpierw do żołądka wprowadzana jest jedwabna nić. Można go wprowadzić na kilka sposobów:

1. Połykając.
2. Z góry przez endoskop.
3. Wstecznie przez gastrostomię.

Zwykle nić jest połykana. Aby to zrobić, ciężarek (koralik) jest przywiązany do końca nici, pacjent go połyka, popija dużą ilością wody. Woda wpycha kulkę z nitką do żołądka, jest wyprowadzana przez gastrostomię.

Bougie jest przywiązany do ustnego końca nici i ciągnięty przez koniec żołądkowy. Stopniowo zwiększa się również średnica bougie. W tym celu nić pozostawia się w przełyku na długi czas, jej koniec jest zwykle mocowany za uchem.

Czasami, zgodnie ze wskazaniami, bougie jest przywiązany do żołądkowego końca nici i sięga po koniec ustny. Jest to bougienage wsteczny (kierunek przeciwny).

Schematy Bougienage

Częstotliwość i czas trwania bougienage jest indywidualny dla każdego pacjenta.

Schemat profilaktycznego bougienage jest w przybliżeniu następujący: 3 miesiące - 3 razy w tygodniu, 3 miesiące - 2 razy w tygodniu, 3 miesiące - 1 raz w tygodniu, 3 miesiące - 1 raz na 2 tygodnie. W sumie okazuje się, że rok.

Mogą istnieć inne schematy, zależą one od stanu pacjenta, nasilenia zwężenia, doświadczenia i preferencji lekarza.

Niektórzy lekarze przepisują bougienage codziennie, sonda może pozostać w przełyku do 2-3 godzin, niektórzy ćwiczą technikę pozostawiania bougie na całą noc.

Przez około 6 miesięcy pacjent przebywa w szpitalu pod nadzorem personelu medycznego, po czym może zostać wypisany na leczenie ambulatoryjne.

Odżywianie pacjenta ze zwężeniem przełyku odbywa się zgodnie z jego drożnością. Na początku będzie to tylko pokarm płynny i półpłynny. W miarę rozszerzania się światła przełyku możliwe jest dodawanie pokarmów stałych w małych porcjach. Pokarm stały służy jako dodatkowy czynnik do bougienage przełyku.

W niektórych przypadkach pokarm jest dostarczany przez gastrostomię.

Po rozszerzeniu światła do średnicy maksymalnego bougie, pacjenci są przenoszeni do bougiena podtrzymującego z maksymalnym bougie raz na 2-3 miesiące przez 2-3 lata.

Powikłania z bougienage przełyku

Możliwe są następujące komplikacje:

• Perforacja i pęknięcie przełyku (do 11% przypadków). Najczęściej występuje przy stosowaniu metalowych bougienów, przy sondowaniu na ślepo sondami giętkimi, przy naderwaniu metalowym sznurkiem prowadzącym, przy forsowaniu bougienage.
• Krwawienie. Występuje, gdy bougie jest zraniony przez owrzodzone ściany przełyku.
• Zaostrzenie zapalenia przełyku. W różnych okresach iw różnym stopniu nasilenia powikłanie to występuje u prawie wszystkich pacjentów. Jeśli pojawią się objawy zapalenia przełyku, należy na jakiś czas przerwać bougienage.
• restenoza. Na tle stale nawracającego lub powolnego zapalenia przełyku rozwija się nowa blizna, co prowadzi do wielokrotnego zwężenia światła przełyku. W celu zapobiegania restenozie czasami stosuje się stenty przełykowe - zarówno wchłanialne, jak i metalowe.
• Przewlekłe stwardniające zapalenie śródpiersia.

Bougienage u dzieci

Najczęstsze przyczyny zwężenia przełyku u dziecka to:

1. wrodzona anomalia.
2. Oparzenia termiczne lub chemiczne.

Osobliwości bougienage przełyku u dzieci.

Wideo: bougienage łagodnego zwężenia przełyku u dzieci

Główne wnioski

1. Bougienage pozostaje głównym sposobem leczenia zwężeń przełyku, zwłaszcza po oparzeniach.
2. Bougienage przełyku z jego zwężeniem jest dość skuteczną procedurą, przy odpowiednim i terminowym rozpoczęciu skuteczność sięga 90%.
3. Bougienage jest przepisywany każdemu, jeśli istnieje minimalna drożność przełyku i nie ma przeciwwskazań.
4. Sam zabieg jest dość prosty i nie wymaga drogiego sprzętu, ale bardzo ważne jest doświadczenie i kwalifikacje lekarza.
5. Schemat bougienage jest dość długi, do roku lub dłużej. Konieczne jest dostrojenie, ponieważ zachowanie przełyku jest w każdym razie lepsze niż jego chirurgia plastyczna.

Bougienage przełyku wykonuje się w celu leczenia niedrożności rurki przełykowej. Wykonuje się go również u dzieci. Ta technika polega na wprowadzeniu do światła narządu specjalnej sondy - bougie.

Bougienage pozwala na leczenie zwężeń, atrezji i innych chorób, których objawem jest.

Zastosowanie tej techniki leczenia może być konieczne przy wadach wrodzonych u dzieci, uszkodzeniach mechanicznych i termicznych, ziarninowaniu na skutek infekcji i wielu innych schorzeniach. Bougie stosuje się zarówno w celach leczniczych, jak i w profilaktyce zwężeń.

Narzędzie Bougienage jest elastyczną lub sztywną sondą. Jego średnica wynosi do 15 mm, długość - 70 cm Istnieje kilka metod poszerzania przełyku za pomocą bougie, w zależności od stanu narządu i celu leczenia. Procedurę przeprowadza się kilka razy, po każdym bougienage wynik jest monitorowany za pomocą endoskopii. Technikę tę łączy się z leczeniem farmakologicznym, przyjmowaniem leków wchłanialnych i przeciwbakteryjnych.

Wybraną taktykę leczenia uważa się za skuteczną, gdy po serii zabiegów narząd maksymalnie się rozszerza, a efekt utrzymuje się przez długi czas. Procedura ma swoje własne ryzyko i powikłania po zabiegu, dlatego ma ścisłe wskazania i przeciwwskazania.

Wskazania

Poszerzenie przełyku za pomocą bougie wykonuje się, gdy przełyk jest zwężony, co występuje na tle wrodzonych anomalii i nabytych zaburzeń.

Technika bougienage jest stosowana w takich przypadkach:

Do celów diagnostycznych ta technika jest zalecana, jeśli podejrzewa się nowotwór złośliwy, który uciska rurkę przełykową oraz częściowe lub całkowite zespolenie światła narządu.

Odniesienie! Alternatywną opcją leczenia byłoby balonowe rozszerzenie przełyku. Zabieg polega na wprowadzeniu do światła narządu opróżnionego balonika, który następnie napełnia się i rozszerza wraz ze ścianami przełyku.

Przeciwwskazania

Bougienage ma ogólne ograniczenia dotyczące wykonywania:

• zapalenie śródpiersia z zapaleniem włókna;
• ostry okres zapalenia przełyku;
• zaostrzenie chorób somatycznych;
• patologia narządów krwiotwórczych z zaburzeniami krzepnięcia krwi;
• ostra infekcja z zatruciem organizmu i wysoką gorączką;
• odchylenia psychiczne z halucynacjami, zaburzeniami mowy i ruchu.

Odniesienie! Konieczne będzie odroczenie zabiegu na okres leczenia chorób, które stały się przeciwwskazaniem. Przed bougienage eliminowane są perforacje, przetoki.

Rodzaje bougienage przełyku i metodologia

Do wykonania bougienage stosuje się różne rodzaje narzędzi. Może to być prosty stożkowy bougie, radiocieniujący i oliwkowa sonda. Narzędzie jest wykonane z metalu lub tworzywa sztucznego. W celu ekspansji terapeutycznej i profilaktycznej częściej stosuje się sondę radiocieniującą z kanałem ciągłym lub podłużnym.

Ta procedura dotyczy złożonych manipulacji i jest przeprowadzana w kilku sesjach. Przebieg zabiegu dobierany jest indywidualnie, czas trwania jednej sesji może wynosić od 15 do 45 minut. Po wstępnym zbadaniu narządów wybierany jest numer pierwszego ekspandera. Z każdą sesją wydłuża się czas trwania zabiegu i stosowana jest sonda o większej średnicy.

Zasady bujania przełyku:

1. Przełyk jest wykonywany wstępnie lub zgodnie ze wskazaniami. Badanie określa rodzaj i stopień zwężenia.
2. Bougienage przełyku po ostrym oparzeniu należy rozpocząć dopiero po ustąpieniu jasnych objawów.
3. Bougie jest nasmarowane wazeliną dla łatwego przejścia przez przełyk.
4. Pierwsze wprowadzenie ekspandera odbywa się na 2 minuty, następnie sesja jest wydłużana o 10-20 minut.
5. Rozmiar bougie zwiększa się z każdą sesją.
6. Maksymalny numer narzędzia jest wprowadzany na 30 minut dziennie przez 14-20 dni.
7. Kontrola skuteczności jest określana przez rozszerzacz nr 15, który powinien łatwo przejść przez przełyk.

Odniesienie! Sondy nieprzepuszczające promieniowania są dostarczane w opakowaniach po 17 sztuk, ponumerowanych od 8 do 40. Do poszerzenia przełyku częściej wymagane są sondy o numerze do 15.

Bougienaż zapobiegawczy

Bougienage przeprowadza się, aby zapobiec zwężeniom w przypadku termicznego lub mechanicznego uszkodzenia ścian przełyku.

Procedura jest wykonywana zgodnie z następującymi zasadami:

Bougienaż terapeutyczny

Bougienage podaje się w leczeniu zwężenia, wybór techniki będzie zależał od równoczesnego leczenia, obecności obciążających chorób i charakteru naruszenia. Przy swobodnym przejściu bougie stosowana jest technika „na ślepo”. Podczas zabiegu pacjent stoi, sonda przechodzi przez całą długość przełyku. Ekspansję wykonuje się bez znieczulenia 2 razy dziennie przez miesiąc. Wprowadzenie rozszerzacza z wizualizacją wiąże się z kontrolą zabiegu za pomocą przełyku.

Cechy bougienage u małych dzieci:

Komplikacje

Spośród negatywnych konsekwencji po bougienage częściej obserwuje się zaostrzenie choroby podstawowej. Przy zapaleniu przełyku pojawia się ból w okolicy klatki piersiowej, problemy z połykaniem, krwawa wydzielina z jamy ustnej, a także krew pozostaje na sondzie po zabiegu. U dzieci może wystąpić nasilenie objawów choroby podstawowej wraz ze wzrostem zatrucia organizmu. Zawsze istnieje ryzyko perforacji i perforacji przełyku.

Uszkodzenie może wystąpić w obszarze fizjologicznego lub patologicznego zwężenia, które często występuje przy zakrzywionych zwężeniach. Rozwój zapalenia śródpiersia może prowadzić do przedostawania się śliny do włókna przez perforowaną ścianę.

Środki zapobiegające powikłaniom:

• ostrożne wprowadzenie instrumentu;
• powrócić do sondy o mniejszej średnicy, gdy pojawi się ból;
• zabieg z obrazowaniem pod kontrolą endoskopową.

Przydatne wideo

Co to jest bougienage przełyku, jest teraz jasne. Do zabiegu należy wcześniej kupić bougie przełyku. Statystykę zabiegu u dzieci można znaleźć w tym filmie.

Koszt zabiegu

Koszt kształtuje się w zależności od liczby niezbędnych procedur, użycia endoskopu, rodzaju użytych instrumentów. Średnia cena za bougienage przełyku w moskiewskich klinikach wynosi 7000 rubli. Cena za bougienage endoskopowe zaczyna się od 8000 rubli. Cena dylatacja balonowa zaczyna się od 15000 rubli.

Bougie przełyku można kupić online w specjalistycznym sklepie medycznym.

Bougienage przełyku: recenzje

Dla tych pacjentów, którzy przeszli bougienage dla przełyku, recenzje są różne.

„Mój syn ma wrodzoną atrezję, przeprowadzili operację, ale nie wpłynęło to na zwężenie przełyku. Cały czas ma trudności z połykaniem, źle się odżywia. Na bougienage chodzimy już 9 miesięcy raz w tygodniu, prześwit z 0,7 cm wzrósł do 0,9 cm, ale po kilkutygodniowej przerwie rozmiar znowu się zmniejszył. Lekarze tłumaczyli to długą przerwą, aby nie przerywać przepisanego kursu. Może wymagać leczenia przez całe życie, więc szukam innych opcji.

Natalii

„Pierwszy zabieg bougienage nie należy do najprzyjemniejszych, za drugim razem poszedłem do kliniki jak po torturach. Mam wyraźny odruch wymiotny, a dyskomfort odczuwam właśnie podczas wkładania sondy. Kiedy jest już w przełyku, staje się to łatwiejsze. Ale cieszę się, że leczenie przyniosło dobre efekty. Na ciało obce przepisano Bougienage.

Ilya

„Po tym przepisano mi bougienage. Lepiej było wykonać operację, ale znaleziono przeciwwskazania. Bougienage wykonano na czas, w okresie podostrym, teraz mogę normalnie przełykać, dyskomfort jest obecny, ale nieznaczny.

Endoskopowe metody leczenia bliznowaciejącego zwężenia tchawicy stosowane są od początku XX wieku. Jednak stały się one powszechne w ciągu ostatnich 20 lat. Stało się tak dzięki wprowadzeniu do praktyki klinicznej technik elektrochirurgicznych, ultradźwięków i niszczenia laserowego.

Głównymi zasadami nowoczesnej chirurgii endoskopowej bliznowaciejącego zwężenia tchawicy jest przywrócenie i utrzymanie światła dróg oddechowych. Poszerzanie tchawicy jest możliwe zarówno mechanicznie (bougienage, dylatacja balonowa), jak i poprzez oddziaływanie na tkankę bliznowatą różnymi metodami fizycznymi. Bougienage obszaru zwężenia tchawicy pozwala szybko i skutecznie przywrócić światło dróg oddechowych wraz z ewakuacją nagromadzonej tajemnicy. Manipulacja odbywa się zarówno za pomocą rurek sztywnego endoskopu, jak i plastikowych bougów przez tracheostomię. W przypadku braku bougie można zastosować zestaw rurek dotchawiczych. Bougienage można wykonać pod kontrolą bronchoskopu światłowodowego wprowadzonego przez bougie do światła tchawicy poniżej poziomu zwężenia. W wyniku takiej ekspozycji dochodzi do pęknięć tkanki bliznowatej. Poszerzanie światła tchawicy uzyskuje się poprzez stopniowe zwiększanie średnicy wprowadzonego bougie. Maksymalna średnica użytego bougie odpowiada średnicy normalnej tchawicy. W celu utrwalenia efektu bougienage po jego zakończeniu, w miejsce zwężenia wprowadza się termoplastyczną rurkę intubacyjną o odpowiedniej średnicy i prowadzi dylatację przez 18-24 godzin (Samokhin A. Ya., 1992; Rusakov M. A. i in., 1996 ).

Oprócz bougienage, obszar zwężenia można rozszerzyć za pomocą elektrokoagulacji, promieniowania laserowego lub fal radiowych.

Wraz z pojawieniem się optycznych generatorów kwantowych wielkie nadzieje na powodzenie w leczeniu pacjentów ze zwężeniem tchawicy czy dużymi oskrzelami wiąże się z zastosowaniem wiązki laserowej. Pod wpływem promieniowania laserowego dochodzi do odparowania i koagulacji powierzchniowej warstwy naświetlanej tkanki (Chireshkin D. G. i in., 1990; Ovchinnikov A. A. i in., 1996, 1999). Podczas używania lasera HAr-Nd ze stykiem

światłowód może spowodować minimalne uszkodzenie otaczających tkanek. Jeśli jednak istnieje zagrożenie krwawieniem, lepiej zastosować laser HAr-Nd ze światłowodem bezkontaktowym, aby uzyskać lepszy efekt koagulacji. Obecnie zdecydowana większość endoskopowych zabiegów laserowych wykonywana jest laserem CO2 o czasie naświetlania 0,1, 0,2 lub 0,5 s i mocy 20 - 30 W. Laserowe odparowywanie tkanek bliznowatych odbywa się wzdłuż obwodu tchawicy ze stopniowym przemieszczeniem w dół. Ta technika jest wskazana w przypadku nierozciągniętych zwężeń. Podczas przywracania światła tchawicy o długości większej niż 2 cm po ekspozycji na laser powstaje duży obszar martwicy. Powstała powierzchnia rany goi się przez długi czas, a długość zwężenia wzrasta.

Biorąc pod uwagę te negatywne aspekty, A. Ya Samokhin i M. A. Rusakov zaproponowali technikę odparowywania blizn w projekcji 4, 8 i 12 godzin ze stopniowym przesuwaniem światłowodu do ogonowej granicy zwężenia. Głębokość cięcia wynosi 4 - 5 mm. Następnie wykonuje się bougienage tchawicy.

Operacyjne interwencje bronchoskopowe są obarczone tak poważnymi powikłaniami, jak krwawienie do światła dróg oddechowych, perforacja ściany tchawicy lub oskrzeli.

Głównym kryterium dobrego wyniku fotokoagulacji laserowej u pacjentów po tracheotomii jest dekaniulacja, u pacjentów bez tracheotomii trwałe poszerzenie światła przewodu oddechowego o korzystnych parametrach czynnościowych.

Technika elektrodysekcji zwężonego odcinka tchawicy znalazła szerokie zastosowanie (G. I. Lukomsky i in., 1986). Najczęściej zabieg wykonywany jest za pomocą igłowego wstrzykiwacza. Po wypreparowaniu tkanki możliwe jest dodatkowe poszerzenie światła tchawicy rurkami bougie lub intubacyjnymi. Zaletą tej metody leczenia w porównaniu z leczeniem laserowym jest jej powszechna dostępność i niski koszt. niekorzyść

Metoda elektrochirurgiczna polega na zgrzaniu elektrody z tkanką, oddzieleniu powstałego strupka i wystąpieniu krwawienia.

Jednak niezależnie od metody leczenia endoskopowego blizny światło tchawicy ponownie zwęża się w okresie od 7–14 dni do kilku miesięcy. Ponownemu zwężeniu można zapobiec, wprowadzając stenty do tchawicy. W literaturze nazywane są różnie: protezy, endoprotezy, ochraniacze, stenty.

W pierwszych etapach endoprotezy wprowadzano do światła tchawicy przez tracheostomię. Następnie opracowano i zastosowano w klinice endoskopowe metody wprowadzania endoprotez. Niektórzy autorzy mocowali protezę za pomocą nici (Amemiya R. i

i in. , 1985; Temes RT i in. , 1995). Inni autorzy instalowali w oskrzelach samounieruchamiające stenty silikonowe, zaproponowane przez Dumona J. F. (1989).

Endoprotezy samomocujące to rurka z gumy silikonowej o średnicy zewnętrznej 11,5-16,0 mm i grubości ścianki 1,0-1,5 mm. Cylindryczne wypustki o wysokości 2 mm rozmieszczone są w szachownicę na zewnętrznej powierzchni tuby. Początkowo podczas badania endoskopowego

poszerzenie obszaru zwężenia techniką elektrochirurgiczną, laserem lub bougie. Jednak żaden ze sposobów niszczenia tkanki bliznowatej nie jest całkowicie niezawodny. Powodzenie interwencji endoskopowej w dużej mierze zależy od rozległości zwężenia, stopnia dojrzałości tkanki włóknistej oraz obecności nienaruszonych półpierścieni chrząstki w odcinku zwężenia. Następnie rurkę sztywnego bronchoskopu umieszcza się nad obszarem zwężenia. Endoprotezę wprowadza się do strefy zwężenia przez światło endoskopu za pomocą kleszczyków biopsyjnych w taki sposób, aby jej koniec dalszy i bliższy znajdowały się z uchwyceniem 5 mm nienaruszonej ściany tchawicy. Dla

Zapobieganie przemieszczeniu stentu w ciągu 5-7 dni to przepisywane leki hamujące odruch kaszlowy. W tym czasie następuje zmniejszenie poszerzonego światła tchawicy, wypukłości na zewnętrznej powierzchni endoprotezy są zanurzone w błonie śluzowej tchawicy i jest ona szczelnie umocowana w obszarze zwężenia.

Poszerzenie zwężenia stentem przeprowadza się w okresie od 1 miesiąca do 4 lat. We wszystkich przypadkach, niezależnie od rodzaju zwężenia, wskazana jest okresowa kontrola endoskopowa w odstępie 1-2 miesięcy. Pozwala to na wczesne rozpoznanie i wyeliminowanie ewentualnych powikłań związanych z obecnością ciała obcego w świetle tchawicy.

Pozytywne wyniki odnotowano u 49% pacjentów. U pozostałych rozwija się restenoza po usunięciu stentu.