Agresywność ostrej białaczki u dzieci często objawia się zajęciem w procesie patologicznym węzłów chłonnych klatki piersiowej i narządów śródpiersia. Często w proces ten zaangażowana jest również tkanka płucna; Obok specyficznych (naciek białaczkowy) powstają również procesy niespecyficzne, które zaostrzają chorobę podstawową i czasami odgrywają wiodącą rolę w tanatogenezie.
Specyficzne guzy śródpiersia przedniego. Najczęściej guz śródpiersia przedniego stwierdza się u małych dzieci z subwariantem komórek T ostrej białaczki limfoblastycznej, który występuje w 15–20% wszystkich przypadków białaczki. Guz rozrasta się agresywnie, naciekając korzenie płuc i opłucnej. Pobliskie węzły chłonne są zwykle częścią guza i różnią się od niego wyglądem. Mikroskopowo guz składa się z narośli gruboziarnistej włóknistej tkanki łącznej zawierającej komórki białaczkowe charakterystyczne dla tego wariantu ostrej białaczki. Wszystko to sugeruje [Ivanovskaya TE, 1965], że początkowe źródło guza w śródpiersiu zależy od wariantu ostrej białaczki. W wariancie limfoblastycznym ostrej białaczki guz najwyraźniej częściej pochodzi z grasicy, w białaczce nielimfoblastycznej źródłem jest oczywiście tkanka łączna i limfatyczna śródpiersia.
Radiologicznie obserwuje się rozszerzenie cienia środkowego o różnym nasileniu w obu kierunkach w górnym odcinku lub na całej jego długości. Jego kontury mogą być rektyfikowane lub policykliczne. Guz śródpiersia rzadko łączy się ze wzrostem węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, ale u dzieci taka kombinacja jest możliwa, jeśli w proces zaangażowane są węzły chłonne oskrzelowo-płucne.
Objawy kliniczne białaczkowego guza śródpiersia w większości zależą od masy formacji i stopnia naruszenia relacji topograficznych. Częściej duży guz objawia się klinicznie zespołem ucisku z niewydolnością oddechową i dysfunkcją serca, wymagającym doraźnej interwencji terapeutycznej – terapii hormonalnej i cytostatycznej lub skojarzonej chemioradioterapii.
Jeśli na początku choroby występuje guz śródpiersia, wymagana jest diagnostyka różnicowa ostrej białaczki i mięsaka limfatycznego. Nie ma referencyjnych kryteriów klinicznych i radiologicznych w diagnostyce różnicowej. Podstawowe znaczenie ma badanie szpiku kostnego i tempo wzrostu zmian radiologicznych w śródpiersiu. Połączenie guza śródpiersia z całkowitym naciekiem białaczkowym szpiku kostnego i blastozą we krwi obwodowej umożliwia rozpoznanie ostrej białaczki. Nienaruszony szpik kostny i krew obwodowa przemawiają na korzyść mięsaka limfatycznego.
Zmiany w płucach w białaczce. Płuca są zawsze dotknięte, ale na różnych etapach procesu białaczkowego. Charakter zmiany zależy w dużej mierze od okresu choroby, czasu trwania choroby, a także leczenia. Specyficzne (nacieki białaczkowe) zmiany w płucach są wykrywane, według różnych autorów, w 61 - 89% przypadków, zapalenie płuc - u 70% pacjentów. Według danych klinicznych i morfologicznych ponad połowa zapaleń płuc rozwija się na tle specyficznego nacieku białaczki w płucach.
Specyficzny naciek białaczkowy w płucach. Według T. E. Ivanovskaya (1972) podstawową lokalizacją tego procesu jest sam miąższ płucny, w którym obserwuje się rozlany, rzadziej ogniskowy naciek białaczkowy przegrody pęcherzykowej, a czasem tkanki okołoskrzelowej. W limfoblastycznej odmianie białaczki proces dotyczy głównie tkanki okołooskrzelowej, czasem z masywnym naciekiem i tworzeniem skupisk elementów białaczkowych otaczających gałęzie drzewa oskrzelowego, a nawet widocznych makroskopowo.
Rozlany naciek białaczkowy w przegrodach pęcherzykowych może powodować obraz kliniczny zgodny ze śródmiąższowym zapaleniem płuc z ciężkim niedoborem tlenu, czasami bez typowych objawów fizycznych. Częściej jednak swoiste naciekanie przegród pęcherzykowych, nawet ogniskowe, prowadzi do upośledzenia przepuszczalności naczyń i wycieku białek osocza i krwinek do światła pęcherzyków. Może to prowadzić do powstawania tzw. błon hialinowych.
Zmiany białaczkowe w płucach z reguły pozostają bezobjawowe i tylko w rzadkich przypadkach, w połączeniu z guzem śródpiersia i powiększonymi węzłami chłonnymi, mogą dać obraz ostrej niewydolności oddechowej. Według OA Tsukermana (1965), radiograficznie naciek białaczkowy w tkance płucnej jest wykrywany w ostrej białaczce u dorosłych w 7,3% przypadków.
Specyficzny naciek szerzy się od guza śródpiersia i zajętych węzłów chłonnych do płuc, głównie wzdłuż oskrzeli i naczyń, wokół których występują szerokie mufy komórek białaczkowych. Te ostatnie mogą rosnąć przez całą ścianę naczynia aż do muszli. Ze względu na rozmieszczenie nacieków białaczkowych głównie okołooskrzelowych, niedodma występuje rzadko.
Masywne obszary nacieku białaczkowego mogą ulec dezintegracji z utworzeniem ubytków, które radiologicznie mają rozmyty zarys, często w kształcie półksiężyca lub półksiężyca. W patogenezie takich destrukcyjnych zmian pewną wagę przywiązuje się do dodatku flory grzybowej, a także do działania enzymów proteolitycznych powstających podczas niszczenia elementów białaczkowych.
Specyficzny naciek tkanki płucnej, wykryty w momencie rozpoznania ostrej białaczki, jest bardzo wrażliwy na leki stosowane w chemioterapii. Wystarczy jeden kurs polichemioterapii, aby całkowicie znormalizować zdjęcie rentgenowskie płuc. Masywne obszary nacieku białaczkowego są częściej wykrywane podczas kolejnych nawrotów ostrej białaczki lub w terminalnym okresie choroby, kiedy rozwija się prawie całkowita oporność na jakikolwiek rodzaj terapii przeciwbiałaczkowej.
Zapalenie płuc u chorych na białaczkę zajmuje jedno z pierwszych miejsc wśród ciężkich powikłań ostrej białaczki u dzieci. Polichemioterapia skojarzona, którą zaczęto stosować w ostrych białaczkach u dzieci od końca lat 60., znacząco zmieniła częstość występowania określonych zmian w tkance płucnej i zmian zapalnych. Przy nowoczesnej terapii częstość zmian białaczkowych w tkance płucnej zmniejszyła się 1,7-krotnie (29,8% vs. 50%), specyficznych zmian w narządach śródpiersia - 4,6-krotnie (3,2% vs. 15%), ale 1,8-krotnie (44,3% zamiast 24,5%) zwiększyło odsetek nieswoistych zapaleń płuc.
W latach 1963-1964 u dzieci chorych na ostrą białaczkę zapalenie płuc było przyczyną śmierci w 12,2% przypadków, w 35% przypadków pełniło rolę czynnika obciążającego. W latach 1972 - 1973 25% dzieci z ostrą białaczką zmarło na zapalenie płuc, aw 50% przypadków przybliżyło to śmierć. Stwierdzono, że 1/3 zapaleń płuc występowała z ciężką leukopenią i neutropenią, głównie u dzieci, które miały już różne ogniska zakażenia (64,3% przypadków), a także z przebytym zapaleniem płuc, zmianami wrzodziejąco-martwiczymi błony śluzowej jamy ustnej (57% przypadków). spraw).
Ważne dla rozwoju zapalenia płuc są warunki, które przyczyniają się do opóźnienia i reprodukcji patogenów w płucach. Wśród tych stanów szczególne miejsce zajmuje naciek białaczkowy.
Niezależnie od intensywności leczenia przeciwbiałaczkowego zapalenie płuc rozwijało się 2 razy częściej u dzieci z radiologicznymi objawami określonego uszkodzenia płuca. Agranulocytoza mielotoksyczna ma ogromne znaczenie w rozwoju zapalenia płuc, które nasila się wraz z intensyfikacją leczenia przeciwbiałaczkowego. Ponadto ważną rolę we wzroście zapalenia płuc na tle nowoczesnej terapii odgrywa stan odporności i czynniki niespecyficznej obrony organizmu.
Charakter zapalenia płuc, zmiany kliniczne i radiologiczne, a także rokowanie w dużej mierze zależą od okresu ostrej białaczki, w który włączyło się zapalenie płuc. U pacjentów ze stosunkowo nienaruszoną hematopoezą, która jest możliwa podczas tworzenia remisji hematologicznej, najczęstsze ogniskowe zapalenia płuc o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego w dzieciństwie są z reguły obserwowane z ostrymi wirusowymi infekcjami dróg oddechowych. Rokowanie w przypadku tych zapaleń płuc* jest dobre w przypadku leczenia konwencjonalnego.
Zapalenie płuc występujące w okresie głębokiej leukopenii i neutropenii (okres ostry choroby, końcowa faza ostrej białaczki), ogniskowo-konfluentne, charakteryzujące się ostrym rozwojem, ciężkością, wysoką śmiertelnością. Cechy ich zdjęcia rentgenowskiego obejmują szybki wzrost zmian ogniskowo-naciekowych z powstawaniem masywnego ciemnienia, zwiększającego się w obszarze. Morfologicznie charakteryzują się ubogim wysiękiem z elementami komórkowymi, wyraźnym komponentem włóknisto-krwotocznym z lokalizacją fibryny w niektórych przypadkach w postaci błon szklistych, wyraźną mikrobiomą tkankową ze słabą reakcją neutrofilową, częstą martwicą, zmianami destrukcyjnymi i parapeumonicznymi. zapalenie opłucnej. Wśród zapaleń płuc, które powikłane ostrą białaczką u dzieci, 61,6% było ogniskowych, a 34,8% ogniskowo-konfluentnych [Gerasimova OI, 1979].
Dodanie zapalenia płuc w dowolnym okresie ostrej białaczki nie usuwa z agendy kontynuacji leczenia przeciwbiałaczkowego, ponieważ pozytywna dynamika zmian w płucach jest możliwa tylko wtedy, gdy nastąpi kliniczna i hematologiczna poprawa samego procesu białaczkowego.
Dane kliniczne i reptgenologiczne dotyczące wstąpienia zapalenia płuc u pacjenta z ostrą białaczką wymagają natychmiastowej walki z rozwiniętym powikłaniem.
Oprócz zwykłych środków terapeutycznych stosowanych w leczeniu zapalenia płuc o etiologii bakteryjnej, stosuje się transfuzję składową (transfuzję zawiesiny leukocytów, zgodnie ze wskazaniami - masę erytrocytów). Czynności te są szczególnie ważne w okresie wyraźnej reakcji agranulocytarnej. W zapaleniach płuc o etiologii wirusowej i bakteryjnej stosuje się y-globulinę przeciw grypie.
Jedynie wyraźny obraz pancytopenii we krwi obwodowej i cytostatyczna mielodepresja są wskazaniem do czasowego odstawienia cytostatyki w okresie towarzyszącego zapalenia płuc.
W ostatnich latach wśród powikłań u pacjentów z ostrą białaczką dość szeroko rozpowszechniły się zmiany grzybicze płuc. Ich częstość według różnych autorów waha się od 12 do 28%.Zmiany grzybicze związane są ze stosowaniem aktywnej terapii cytostatycznej i kortykosteroidowej, która powoduje immunosupresję. Najczęstszym czynnikiem sprawczym są grzyby z rodzaju Candida. Zmiany kandydotyczne mogą być pierwotne i wtórne. Pierwotna kandydoza rozwija się bez wcześniejszych zmian w płucach, wtórna nakłada się na już istniejące specyficzne i niespecyficzne zmiany w płucach. Ostrym zmianom drożdżakowym w płucach klinicznie towarzyszy gorączka, częsty kaszel, początkowo z trudną do oddzielenia śluzowo-ropną plwociną. W plwocinie znajdują się nagromadzenia grzybów drożdżowych. Następnie zwiększa się ilość plwociny, czemu towarzyszy dalsze pogorszenie stanu ogólnego.
Rentgen w płucach ujawnił ogniska zapalenia płuc; ogniskowe, naciekowe, rozsiane zmiany mają tendencję do wzrostu.
Zmiany naciekowe w objętości odcinkowej, rzadziej płatowej, mogą być zlokalizowane w dowolnej części płuc, w tym w strefach korzeni, gdzie częściej dochodzi do nacieku białaczkowego. Proces rozprzestrzenia się szybko, często do obu płuc, z rozwojem rozległych obszarów próchnicy. Szybki wzrost zmian w płucach, ich nasilenie i rozpowszechnienie, a także stopień zaniku są kryteriami pomagającymi w diagnostyce różnicowej zmian grzybiczych z naciekiem białaczkowym tkanki płucnej.
W ostatnich latach zwrócono uwagę na wzrost zachorowań na pneumocystozowe zapalenie płuc w ostrej białaczce u dzieci. Dzieci zarażają się albo od pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez pneumocystis, albo częściej od nosicieli patogenu - personelu medycznego, dorosłych opiekujących się chorymi dziećmi.
W ostrej białaczce zapalenie płuc wywołane przez pneumocystis często rozwija się w okresie powtarzających się nawrotów choroby, ale jest również możliwe w trakcie trwającej całkowitej remisji.
W obrazie klinicznym zwraca się uwagę na szybkość rozwoju procesu – u większości dzieci rozwinięta zmiana w płucu pojawia się w ciągu kilku godzin lub jednego dnia. Wiodącymi objawami są napadowy kaszel i stopniowo narastająca niewydolność oddechowa, prawie bez fizycznych zmian w płucach.
Zmiany rentgenowskie w płucach są również charakterystyczne dla zapalenia płuc wywołanego przez pneumocystis; w proces zaangażowane są oba płuca, uwagę zwraca ostra ciężkość, promieniująca od korzeni do obwodu płuc. Na tle ciężkości stwierdzono osobliwe zmiany, spowodowane połączeniem obszarów łuszczących się małych i dużych ognisk ciemnienia z niewielkimi obszarami pęcherzowego obrzęku. W żadnym innym procesie patologicznym w płucach nie występuje taka różnorodność zmian. W końcowym okresie zapalenia płuc wywołanego przez pneumocystis obserwuje się całkowite jednorodne ciemnienie płuc. Nie mniej charakterystyczny jest fakt, że przy całkowitym rozlanym uszkodzeniu płuc zmiany opłucnowe nie są obserwowane lub są nieistotne; odróżnia to zapalenie płuc od pneumocystis od wirusowo-bakteryjnych.
Rozpoznanie różnicowe zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis na podstawie danych rentgenowskich z naciekiem białaczkowym w płucach opiera się na fakcie, że te ostatnie charakteryzują się małymi, wyraźnymi, zaokrąglonymi ogniskami na tle delikatnej siatki śródmiąższowej bez dominującej lokalizacji zmiany.
Lecznicze zapalenie płuc (toksyczne zapalenie pęcherzyków płucnych). Na tle współczesnej terapii przeciwbiałaczkowej, zwłaszcza u dzieci z początkową leukocytozą typu er, często obserwuje się zmiany w płucach, określane mianem polekowego (cytostatycznego) zapalenia płuc (toksyczne zapalenie pęcherzyków płucnych – patrz rozdział 17), z objawami niewydolności oddechowej, suchej obsesyjnej kaszel, ciężka akrocyjanoza.
Praktycznie u wszystkich dzieci podczas rozwoju niewydolności oddechowej we krwi obwodowej występuje wyraźna leukopenia. W większości przypadków lekowe zapalenie płuc zostało wywołane przez dodanie ostrej choroby układu oddechowego, a także procesu zapalnego (zapalenie ucha środkowego, ropne zapalenie skóry, zapalenie jamy ustnej itp.).
W badaniu histologicznym stwierdza się wyraźne zaburzenia krążenia z ostrym przerostem naczyń krwionośnych i krwotokami w przegrodach międzypęcherzykowych i pęcherzykach płucnych, ostry obrzęk tkanki śródmiąższowej. Ściany wielu pęcherzyków wyłożone są jednorodnymi różowymi masami białkowymi, które w niektórych miejscach całkowicie pokrywają ich światło. Światło pęcherzyków płucnych i oskrzelików oddechowych wypełnione jest polimorficznymi dużymi komórkami nabłonka pęcherzyków płucnych, zawierającymi jedno lub dwa jądra o szerokiej, nieco zasadochłonnej, czasem wakuolizowanej cytoplazmie.
Postępowanie terapeutyczne zależy od nasilenia objawów niewydolności oddechowej oraz charakterystyki przebiegu procesu białaczkowego w tym okresie. Rozwój polekowego zapalenia płuc na tle ciężkiej pancytopenii we krwi obwodowej, jako przejaw choroby cytostatycznej, wymaga czasowego zaprzestania leczenia cytostatycznego. Środki terapeutyczne mają na celu zatrzymanie niewydolności oddechowej i poprawę czynności układu sercowo-naczyniowego.
Krwotoki w tkance płucnej u dzieci z ostrą białaczką występują stosunkowo rzadko (ryc. 8-8*). W ostrym okresie choroby, na tle uniwersalnego zespołu krwotocznego spowodowanego głęboką trombocytopenią i zaburzeniami hemostazy, w tkance płucnej występują liczne drobne krwotoki, które nie manifestują się klinicznie. W rzadkich przypadkach wielokrotnym krwotokom towarzyszy łagodne krwioplucie. Objawy niewydolności oddechowej, jeśli nie ma wyraźnego zespołu anemicznego, z reguły nie są obserwowane.
Przy nawrotach choroby iw okresie terminalnym krwotoki \ do płuc znacznie zwiększają swoją powierzchnię i częściej manifestują się klinicznie. Krwotoki mogą być rozległe, zajmować płat płuca.
Radiologicznie liczne krwotoki charakteryzują się dużymi ogniskami ciemnienia z rozmytymi i wyraźnymi konturami na tle prawidłowego wzoru płucnego bez ciężkości i ? pęcherzowe obrzęki.
Krwotoki w tkance płucnej wymagają intensywnego leczenia choroby podstawowej. Obfite krwioplucie nakazuje zastosowanie leczenia hemostatycznego (przetaczanie zawiesiny płytek krwi, świeża krew cytrynianowa, osocze, kwas aminokapronowy).
Zmiany w tkance płucnej w patologii układu krwionośnego są nie tylko poważnym powikłaniem, ale często pierwszym objawem tych chorób. Najczęstszą zmianą w płucach jest hemoblastoza.
Częstość wykrywania zmian płucnych w przebiegu limfogranulomatozy sięga 44%. W ostrej białaczce naciek białaczkowy jest uwidaczniany radiograficznie tylko w 7% przypadków, ale histologicznie weryfikowany w 88% przypadków u dzieci i 11% u dorosłych. Szpitalne zapalenie płuc rozwija się u co trzeciego wśród hospitalizowanych pacjentów z hemoblastozą iw ponad 60% przypadków prowadzi do zgonu.
Prowadzone badania pozwalają wykryć zmiany w płucach zarówno w pierwotnej diagnostyce chorób układu krwionośnego, jak iw procesie dynamicznego monitorowania skuteczności chemio- i radioterapii. Semiotyka radiacyjna zmian płucnych związana jest zarówno z cechami rozwojowymi i sposobami szerzenia się tkanki nowotworowej w płucach (może to być kiełkowanie bezpośrednie, rozsiew limfo- i krwiopochodny, możliwe jest niezależne występowanie), jak i rozwojem współistniejących powikłań.
Porównanie danych metod radiacyjnych i wyników badań morfologicznych, analiza zidentyfikowanych zmian w płucach pozwala podzielić je na trzy grupy warunkowe.
Pierwsza grupa: zmiany w płucach związane z ich bezpośrednim uszkodzeniem tkanki nowotworowej w chorobach mielo- i limfoproliferacyjnych (białaczka, chłoniaki Hodgkina i nieziarnicze itp.).
Druga grupa: zmiany związane z rozwojem różnych powikłań infekcyjnych na tle osłabionej odporności podczas leczenia cytostatykami i radioterapią – szpitalne bakteryjne zapalenie płuc, a także specyficzne zmiany w płucach (najczęściej są to infekcje grzybicze – aspergiloza, pneumocystozowe zapalenie płuc, kandydoza, rzadziej - gruźlica).
Trzecia grupa: zmiany w płucach jako powikłanie radioterapii (popromienne zapalenie płuc, włóknienie popromienne).
Zmiany w płucach mogą łączyć się z uszkodzeniem śródpiersia, opłucnej, innych narządów i układów, któremu towarzyszy rozwój niedodmy, zapalenia opłucnej, hydroperikardium lub być izolowane.
W zdecydowanej większości przypadków (ponad 90%) uszkodzeniu tkanki płuc towarzyszą zmiany patologiczne w śródpiersiu (powiększone węzły chłonne wewnątrz klatki piersiowej, obecność konglomeratów tkanki nowotworowej w śródpiersiu), a także powiększenie węzłów chłonnych innych grup.
W połowie obserwacji zmiany w płucach i śródpiersiu łączone są ze zmianami w opłucnej.
U 6% chorych rozsiew tkanki nowotworowej prowadzi do ucisku dużych oskrzeli, a także naczyń śródpiersia z rozwojem niedodmy płatowej, aw przypadku chłoniaka Hodgkina – zespołu ucisku żyły głównej górnej. W 6% przypadków uszkodzenie płuc jest izolowane i nie towarzyszy mu wzrost węzłów chłonnych żadnej grupy, a także patologia śródpiersia.
Wyróżnia się następujące warianty skiologicznego obrazu zmian w płucach.
Przeważnie zmiany śródmiąższowe i ogniskowe (30%). Zmiany te występują częściej we wczesnych stadiach choroby, a także w postaci zmian w płucach, takich jak popromienne zapalenie płuc i zwłóknienie popromienne.
Najczęściej występowały zmiany naciekowe w tkance płucnej – 57%. W tym przypadku dominuje naciek tkanki płucnej.
Infiltracja rozwija się albo na tle zmian ogniskowych tkanki płucnej (31%), albo przede wszystkim (26%). Ta postać występuje w późniejszych stadiach choroby.
Zmiany ogniskowe i naciekowe w płucach, którym towarzyszy destrukcja tkanki płucnej (13%), uważane są za powikłania płucnej postaci chorób (występują z limfogranulomatozą, specyficznym uszkodzeniem płuc - aspergilozą, septycznym gronkowcowym zapaleniem płuc). naciekowa postać uszkodzenia płuc, ale częściej obserwowana w dużych ogniskach (węzły limfatyczne, aspergilloma).
Ubytki zniszczenia mogą mieć różny kształt i wielkość (od 0,5 do 6-8 cm średnicy). Jeśli rozpad występuje w dużych węzłach ziarniniakowych, wówczas ściany jamy mają wyraźne kontury wewnętrzne, otoczone masywnymi formacjami tkanki ziarniniakowej. Miejsca rozkładu są pojedyncze lub wielokrotne, czasem łączą się ze sobą.
W małych naciekach jamy próchnicowe mogą być cienkościenne i przypominać ubytki. Zniszczenie tkanki płucnej obserwuje się nie tylko w trakcie progresji choroby iw jej końcowych stadiach, ale także we wczesnym okresie, podczas wstępnego rozpoznania.
Radiologiczna diagnostyka różnicowa zmian płucnych najczęściej musi być prowadzona przy procesach rozsianych w płucach (włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych Hammana-Richa, ziarniniakowatość Wegenera, rakowatość - nowotworowe zapalenie naczyń chłonnych, międzybłoniak opłucnej z towarzyszącym uszkodzeniem tkanki płucnej, zapalenie płuc wywołane przez pneumocystis wywołane przez HIV) ). Jednocześnie całkowite rozproszone uszkodzenie płuc jest podobne. Diagnostyka różnicowa promieniowania pozostaje trudna. W tej chwili trzeba przyznać, że dopiero weryfikacja morfologiczna procesu w płucach pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania.
Diagnostyka różnicowa nacieków zapalnych i nowotworowych jest również trudna. Trudności w radiodiagnostyce szpitalnych zapaleń płuc w białaczkach wynikają z faktu, że występują one na tle istniejącego już nacieku białaczkowego w tkance płucnej. Zajęcie płuc w szpiczaku mnogim jest rzadkie. Szpiczak mnogi występuje z dominującą zmianą szkieletu kostnego, jednak w niektórych przypadkach obserwuje się również pojawienie się pozaszpikowych plazmocytomów z lokalizacją w tkance płucnej.
Podczas badania rentgenowskiego w płucach pojawiają się:
w postaci pojedynczych lub kilku węzłów położonych w pewnej odległości lub blisko siebie, a gdy są zlokalizowane w obszarze korzeni płuc, przypominają powiększone i nie przylutowane do siebie węzły chłonne;
mają okrągły lub owalny kształt, jednorodną strukturę, wyraźne kontury zewnętrzne. Wzór płuc w otaczającej tkance płucnej nie ulega zmianie.
Jednak uszkodzenie tkanki płuc występuje znacznie częściej w postaci dużych guzów tkanek miękkich, które wywodzą się ze struktur kostnych klatki piersiowej: żeber, obojczyków, łopatek, a czasami kręgów. Duże węzły guza wrastają do jamy klatki piersiowej, ściskając płuco. Kontury tych węzłów są dość równe, wyraźne.
Można wyróżnić następujące cechy obrazu klinicznego i radiologicznego zmian w płucach w chorobach układu krwionośnego:
duża ilość uszkodzeń (zmiany mają najczęściej charakter całkowity, obustronny w zależności od rodzaju procesu rozsianego – wymaga to diagnostyki różnicowej z innymi procesami rozsianymi w płucach);
niezwykle rzadkie izolowane formy uszkodzenia płuc. Najczęściej zmianom płucnym towarzyszą zmiany w śródpiersiu, opłucnej oraz innych narządach i układach;
uszkodzenie płuc przez tkankę nowotworową utrzymuje się przez długi czas (miesiące, lata), w przeciwieństwie do bakteryjnego zapalenia płuc, gdzie dynamika jest dość szybka (w ciągu 1-2 tygodni);
przy odpowiedniej terapii może wystąpić wyraźny pozytywny trend i prawie całkowita regresja zmian;
lub odwrotnie, zmiany o różnym nasileniu utrzymują się przez długi czas, mogą być oporne na trwającą terapię lub postęp.
ZABURZENIA KOŚCI
W diagnostyce zmian kostnych wykorzystuje się tradycyjne i nowoczesne metody obrazowania radiacyjnego – radiografię cyfrową, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową. Gdy kości są uszkodzone, zdjęcia rentgenowskie dobrze pokazują procesy destrukcyjne w tkance kostnej, a także zmiany w strukturze kości. W rezonansie magnetycznym i tomogramach komputerowych wyraźnie uwidacznia się komponent tkanki miękkiej guza, co umożliwia ocenę jego rozległości, objętości i stosunku do otaczających tkanek. Dodatkowo można zastosować scyntygrafię szkieletu, która często ujawnia zmiany kostne zanim staną się one widoczne na zdjęciach rentgenowskich.
Ostra białaczka
We wszystkich postaciach białaczki, wraz z uszkodzeniem szpiku kostnego, zachodzą głębokie zmiany w tkance kostnej. Objawy rentgenowskie zmian patologicznych w tkance kostnej w ostrej białaczce charakteryzują się głównie następującymi typami:
przewaga rozwłóknień podłużnych warstwy korowej trzonu kości rurkowatych w postaci pasm prześwitu – cienkich, mnogich, gęsto położonych oraz ognisk rozrzedzenia – okrągłych, małych, często punktowatych;
migotanie podłużne warstwy korowej bez zmian ogniskowych;
małe ogniska w warstwie korowej bez wyraźnego migotania podłużnego;
tworzenie się węzłów nowotworowych zlokalizowanych głównie w tkance kostnej, którym towarzyszą rozległe obszary zniszczenia, czasem sięgające do tkanek miękkich poza kość.
Periostozy występują rzadziej i są zlokalizowane w ograniczonych obszarach kości rurkowatych długich. Poprzeczne pasma rozrzedzenia mogą występować w przynasadach kości rurkowatych, a także w brevispondyliach układowych (zmniejszenie wysokości trzonu, jego spłaszczenie i skrócenie).
Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku pierwotnego mięsaka siateczkowatego kości i licznych przerzutów w kościach szkieletu.
Przewlekła białaczka szpikowa
W przewlekłej białaczce szpikowej zmiany w układzie kostnym są bardziej wyraźne i zróżnicowane. Zgodnie z objawami radiograficznymi w układzie kostnym można je warunkowo podzielić na cztery formy uszkodzenia tkanki kostnej.
Po pierwsze, zmiany ogniskowo-niszczące odnotowane w całej trzonie kości rurkowatych długich w postaci małych podłużno-owalnych ognisk zniszczenia. Są odzwierciedleniem grup łączących się ognisk w grubości warstwy korowej. Niekiedy występuje tendencja do zwiększania rozmiarów i liczby miejsc zniszczeń – mogą one objąć prawie całą kość i towarzyszyć im warstwy okostnej. Jednak destrukcyjne zmiany u tych pacjentów są rzadkie.
Po drugie, pojawienie się wielu węzłów nowotworowych w tkance kostnej, z reguły w końcowym stadium przewlekłej białaczki szpikowej, charakteryzuje się szybkim postępem procesu prowadzącego do osteodestrukcji.
Po trzecie, dochodzi do zmiany struktury trzonu kości długich rurkowatych w postaci podłużnie utkanej, szerokopętlowej i gąbczastej struktury tkanki kostnej.
Po czwarte, w postaci rozlanego rozrzedzenia kości szkieletu, czasami radiologicznie manifestującego się w postaci podkreślonej szorstkiej linii uda, która jest wczesnym objawem ogólnego rozrzedzenia tkanki kostnej w udzie.
Przewlekła białaczka limfatyczna
Radiologicznie wszystkie zmiany w przewlekłej białaczce limfocytowej w kościach charakteryzują się pewnymi zmianami:
przewaga zmian tego samego typu w postaci rozlanej osteoporozy z niewyraźnie zaznaczonymi ogniskami rozrzedzenia;
rzadko pojawienie się uogólnionych zmian destrukcyjno-ogniskowych, które mają wyraźne kontury, jakby wybite uderzeniem w tkankę kostną, które są połączone z „wżełami” wewnętrznego konturu warstwy korowej;
czasami zmiany w kręgosłupie – złamania kompresyjne trzonów kręgów, co w rzadkich przypadkach jest pierwszym objawem choroby.
Duże trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej między białaczką prawdziwą a odczynem białaczkowym w różnych zmianach nowotworowych i gruźliczych kości, które powodują odczyn białaczkowy.
Zatem w przypadku zmian przerzutowych głównym wyróżnikiem w rozwiązywaniu tego problemu powinno być kryterium częstszych przerzutów nowotworów w kościach ciała i rzadkich w kościach rurkowatych długich, a także ustąpienie odczynu białaczkowego lub poprawa w stanie pacjenta po usunięciu guza.
Zmiany w kręgosłupie we wszystkich postaciach białaczek, w przeciwieństwie do zmian gruźliczych, charakteryzują się deformacją i obniżeniem tylko jednej z blaszek granicznych trzonu kręgu lub jego uciskiem. Podobne zmiany w trzonach kręgów obserwuje się w nieswoistych zmianach zapalnych, dlatego w tych przypadkach konieczna jest dodatkowa diagnostyka różnicowa.
W tej sytuacji pierwszą cechą wyróżniającą jest to, że wszystkie zmiany w białaczce są związane z jednym charakterystycznym zjawiskiem – jest to brak uszkodzeń chrząstek międzykręgowych i sąsiednich trzonów kręgów, a jeśli dochodzi do uszkodzeń kilku kręgów, to nie są one połączone ze sobą, ale są zlokalizowane zdalnie przez jeden lub więcej nienaruszonych kręgów.
Drugą cechą wyróżniającą jest to, że chrząstka międzykręgowa i płytki końcowe sąsiedniego trzonu kręgu są dotknięte podczas niespecyficznych procesów zapalnych, a ciało sąsiedniego kręgu obserwuje się również w gruźlicy, a także obserwuje się wyciek. Należy również pamiętać, że gruźlica i zapalenie kości i szpiku mogą rozwinąć się na tle procesu białaczkowego w tkance kostnej.
SZPICZAK MNOGI
Zdjęcie rentgenowskie zmiany kostnej w szpiczaku mnogim w zdecydowanej większości składa się z połączenia rozlanej przebudowy struktury kostnej z obecnością ognisk zniszczenia.
Zmiany w układzie kostnym charakteryzują się wyraźnym procesem destrukcyjnym. Najczęściej zajęte są: kręgosłup, zwłaszcza dolny odcinek piersiowy i lędźwiowy, kości płaskie (kości czaszki, miednicy, łopatek, żeber, mostka) oraz w kościach rurkowatych długich (kość udowa i kość ramienna) - odcinki bliższe. W końcowych fazach choroby w proces zaangażowane są obojczyki, kości nóg, przedramię i twarzoczaszka.
Węzły guza, które mają gęstość tkanki miękkiej, mogą rozciągać się poza kość. Jednocześnie są one dostępne palpacyjnie, ale najczęściej niewidoczne na zdjęciach rentgenowskich. Jednak składnik tkanki miękkiej guza jest wyraźnie widoczny w tomografii komputerowej i obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego.
Najbardziej charakterystycznym objawem szpiczaka mnogiego są zmiany występujące w kościach czaszki. Zwykle są one reprezentowane przez obszary zniszczenia, które mają inny kształt i rozmiar (często okrągłe lub owalne) o dość wyraźnych konturach. W badaniu rentgenowskim kręgosłupa w trzonach kręgów dominuje ogólne rozrzedzenie struktury kostnej z udziałem łuków i wyrostków. Wykrywa się patologiczne złamania kompresyjne trzonów kręgów, a także deformacje trzonów kręgów w postaci tzw. ryb - w postaci soczewek dwuwklęsłych.
W innych kościach szkieletu w szpiczaku mnogim proces destrukcyjny w układzie kostnym charakteryzuje się dużym polimorfizmem objawów radiologicznych i charakteryzuje się:
obszary zniszczenia o różnych kształtach i rozmiarach o niewyraźnych konturach;
ogniska zniszczenia połączone z obrzękiem kości lub tworzeniem się struktur komórkowych;
rozległe węzły guza z całkowitą resorpcją tkanki kostnej, zanikiem zwartej substancji i rozprzestrzenieniem się guza do tkanek miękkich.
W osteosklerotycznej postaci szpiczaka mnogiego obserwuje się zmiany sklerotyczne w postaci reaktywnego zapalenia okostnej w kalusie z patologicznymi złamaniami lub wzdłuż brzegów dużych węzłów guza. W niektórych przypadkach zmiany kostne w szpiczaku mogą być całkowicie nieobecne.
Diagnozę różnicową w szpiczaku mnogim przeprowadza się w następujący sposób.
Po pierwsze, z przerzutowymi zmianami szkieletu, w których składnik sklerotyczny i rozwój warstw okostnej można wyrazić w ogniskach zniszczenia, co nie zdarza się w przypadku szpiczaka. W przypadku przerzutów w kręgosłupie przeważa ogniskowe zniszczenie trzonów kręgów i częściej w proces zaangażowane są łuki i wyrostki trzonów kręgów, ponadto zmiany destrukcyjne łączą się z komponentą sklerotyczną. W przypadku szpiczaka zmiany w kręgosłupie są bardziej tego samego typu - jest to rozproszone rozrzedzenie struktury kości ze zmianą kształtu trzonów kręgów lub ich złamaniami kompresyjnymi.
Po drugie, z białaczkami i chłoniakami, w których destrukcyjne zmiany ogniskowe są wykrywane przede wszystkim w trzonach dużych kości rurkowatych i nie towarzyszy im zespół patologii białek.
Po trzecie, z mnogimi ziarniniakami eozynofilowymi, w których dominują formy jednokostne, ale mogą też występować mnogie zmiany kostne. Uwzględnia się również rozbieżność między rozległymi zmianami destrukcyjnymi w tkance kostnej a stanem ogólnym pacjenta oraz brakiem przesunięć frakcji białkowych.
SAMODZIELNY PLASMOCYTOMA KOŚCI
Pojedynczy plazmacytoma występuje najczęściej w kościach miednicy (głównie w skrzydłach kości biodrowej), kręgach, żebrach, rzadziej w bliższej części kości udowej. Często patologiczne złamania występują również w okolicy węzła guza. Zdjęcie rentgenowskie pojedynczego plazmacytoma charakteryzuje się rozległym destrukcyjnym ubytkiem kości z wyraźnym konturem, który oddziela go od otaczających tkanek, powodując niekiedy obrzęk zajętego obszaru kości.
Diagnostyka różnicowa: pojedynczy węzeł guza w szkielecie może być również wczesną manifestacją szpiczaka mnogiego, a także wielu procesów patologicznych dających podobny obraz rentgenowski, takich jak torbiel, guz olbrzymiokomórkowy, ziarniniak eozynofilowy, limfogranulomatoza, przerzuty uszkodzenie szkieletu. Dlatego rozpoznanie pojedynczego szpiczaka kości powinno być zawsze potwierdzone pełnym badaniem rentgenowskim kośćca i weryfikacją morfologiczną poprzez nakłucie lub biopsję węzła guza.
MAKROGLOBULINAMIA WALDENSTROEMA
Zmiany radiologiczne charakteryzują się:
pojawienie się rozproszonej osteoporozy;
spadek wysokości, ucisk trzonów kręgów;
zmiany ogniskowo-niszczące (rzadko spotykane).
Wymienione powyżej objawy mogą pojawiać się na różnych etapach przebiegu choroby, niezależnie od rozległości i nasilenia procesu hiperplastycznego w ogniskach hematopoezy pozaszpikowej oraz ilości patologicznego białka we krwi. Przebieg choroby Waldenströma może ulec transformacji wraz z pojawieniem się ognisk nowotworowych w kościach i innych narządach (płuca, narządy jamy brzusznej, tłuszcz podskórny) w zależności od rodzaju przerzutów.
Choroba Waldenströma, która występuje z wyraźnym zespołem nadmiernej lepkości, może być powikłana przewlekłą niewydolnością nerek, skrobiawicą i rozwojem procesów rozlanych w tkance kostnej, powikłana patologicznymi złamaniami lub towarzyszyć jej zmianom w stawach. układ kostny w chorobie Waldenströma i szpiczaku opiera się na fakcie, że w tych ostatnich proces destrukcyjny jest zlokalizowany głównie w kościach płaskich.
ROLA ZMIAN PATOLOGICZNYCH W TKANCE KOSTNEJ W KRYTERIACH PROGNOSTYCZNYCH CHORÓB UKŁADU KRWI
Z uwagi na to, że zmiany patologiczne w tkance kostnej są jednym z wiodących objawów zarówno w określaniu ciężkości przebiegu choroby w chorobach układu krwionośnego, jak iw określaniu stopnia regresji procesu w wyniku leczenia, obok rokowania choroby, metody obrazowania radiacyjnego odgrywają kluczową rolę w określeniu zakresu i charakteru tych zmian.
Różnorodność radiologicznych postaci uszkodzenia tkanki kostnej (od destrukcyjnych do osteosklerotycznych) w różnych chorobach układu krwionośnego wymaga opracowania wskazań zarówno do leczenia, jak i oceny remisji, z uwzględnieniem formy i fazy procesu. Wszystkie kryteria oceny remisji w układzie kostnym w chorobach układu krwionośnego opierają się na danych klinicznych i hematologicznych.
Tak więc w szpiczaku mnogim wielkoogniskowe formy uszkodzenia tkanki kostnej pod wpływem skojarzonej chemioterapii i radioterapii mogą całkowicie zniknąć, a struktura kości może zostać przywrócona. We wszystkich postaciach chorób układu krwionośnego nasilenie zmian patologicznych w układzie kostnym jest niekorzystnym objawem rokowniczym choroby, wskazującym na brak stabilizacji procesu. Przede wszystkim obserwuje się to przy destrukcyjnych zmianach w szkielecie (ogniskowym lub rozproszonym), a zwłaszcza przy wzroście tych zmian.
Białaczka(synonim: białaczka, białaczka) to złośliwa choroba układu krwiotwórczego, charakteryzująca się postępującym rozrostem narządów krwiotwórczych z przewagą procesów proliferacyjnych nad procesami różnicowania komórek i pojawianiem się patologicznych ognisk hematopoezy w różnych narządach.
szpiczak(synonimy: choroba Rustitzky'ego, siateczka paraproteinemiczna komórek plazmatycznych) i makroglobulinemia Waldenströma (.1. Valdenstr6m) to hemoblastozy białkowe charakteryzujące się hiperproliferacją komórek immunokompetentnych (osocza i limfocytów B), które syntetyzują paraproteiny [Zubareva K. M., 1979].
Co powoduje uszkodzenie płuc w chorobach krwi:
Obowiązkowym objawem białaczki jest uszkodzenie szpiku kostnego z przemieszczeniem prawidłowych kiełków krwiotwórczych.
Według V. Atkinsona i G. Pietry [w książce: Fischman A., 1980] swoisty naciek białaczkowy w płucach występuje u 30% chorych, aw stadium terminalnym zapalenie płuc dołącza się u 65% chorych.
Patogeneza (co się dzieje?) podczas zmian w płucach w chorobach krwi:
W białaczkach ostrych znamiennie częściej – u 63% – zajęte są płuca: niespecyficzne procesy zapalne – u 44%, swoiste białaczkowe zapalenie płuc – u 16% i naciek białaczkowy opłucnej – u 3%. W przypadku białaczki limfoblastycznej naciek występuje w 90%, aw przypadku białaczki mieloblastycznej - w 62%. Opłucna w przewlekłej białaczce jest zajęta w 29,4% przypadków. Przewlekłej białaczce szpikowej często towarzyszy gruźlica płuc rozsiana hematogennie, co przyczynia się do szybkiego postępu choroby podstawowej.
Anatomia patologiczna. W przypadku białaczki mieloblastycznej obserwuje się zapalenie oskrzeli, najczęściej nieżytowe lub nieżytowo-ropne, z białaczką limfoblastyczną - włóknikowo-krwotoczną. Badanie histologiczne ujawnia naciek białaczkowy w ścianach oskrzeli, dużo fibryny, erytrocyty. Światło oskrzeli jest zwężone. Kiedy zajęte są płuca, makroskopowo określa się zastoinowy nadmiar i obrzęk, ogniska krwotoków; histologicznie stwierdzona hiperplazja i metaplazja śródbłonka naczyniowego. Nagromadzenia białaczkowe, w tym komórki energetyczne, erytrocyty, makrofagi i inne elementy komórkowe, są częściej zlokalizowane okołonaczyniowo i okołooskrzelowo w postaci sprzęgieł, czasami wypełniając pęcherzyki płucne i naciekając przegrody międzypęcherzykowe. Gdy przyczepi się wtórna infekcja, ogniska płucne ropieją niezwykle rzadko, ponieważ dojrzałe leukocyty są praktycznie nieobecne. Badanie patologiczne ujawnia ogniska martwicy z rozległymi koloniami drobnoustrojów [Dultsin MS i in., 1965; Soboleva A.D., 1964 itd.].
W jamie opłucnej może gromadzić się wysięk włóknikowo-krwotoczny.
Objawy zmian w płucach w chorobach krwi:
Zaangażowanie narządów oddechowych w proces patologiczny charakteryzuje się pojawieniem się kaszlu, duszności, poceniem się temperatury ciała. Obraz osłuchowy jest zróżnicowany: ciężki lub osłabiony oddech, trzeszczenia, suche, rzadko wilgotne rzężenia. Zwykłe bakteryjne zapalenie płuc na tle granulocytopenii, z powodu braku nacieku komórkowego w ognisku zapalenia, przebiega ze słabymi objawami osłuchowymi i radiograficznymi. Z reguły na pierwszy plan wysuwają się objawy choroby podstawowej. Ucisk tchawicy i dużych oskrzeli przez powiększone węzły chłonne klatki piersiowej w przewlekłej białaczce limfatycznej może powodować kaszel, duszność i niedodmę. Obraz krwi, mielogram i inne dane laboratoryjne są charakterystyczne dla białaczki pacjenta.
Na radiogramach klatki piersiowej wykrywa się wzrost wzoru płucnego głównie z powodu składnika śródmiąższowego, czasami małego lub dużego cieniowania ogniskowego.
Nacieki białaczkowe w płucach mogą nie objawiać się klinicznie i są wykrywane dopiero podczas autopsji. Zapalenie płuc jest ciężkie, długotrwałe i trudne do leczenia sulfanilamidem i lekami przeciwbakteryjnymi, ponieważ rozwija się na tle obniżonej odporności. Przewaga niedojrzałych leukocytów we krwi o obniżonej zdolności do fagocytowania radykalnie zmniejsza zdolności ochronne organizmu, determinuje ciężkość przebiegu zapalenia płuc i ich oporność na terapię [Kassirsky I. A., Alekseev G. A., 1970].
W obrazie klinicznym szpiczaka mnogiego dominują objawy uszkodzenia kości (czaszki, mostka, żeber, kręgów itp.), objawiające się zespołem bólowym, guzopodobnymi zgrubieniami, patologicznymi złamaniami; oznaki uszkodzenia układu krwiotwórczego (niedokrwistość, zwiększona ESR, wykrycie komórek plazmatycznych u prawie wszystkich pacjentów); zmiany w układzie moczowym (białkomocz), naruszenie głównie metabolizmu białek i minerałów itp. Ciężka paraproteinemia na tle obniżenia poziomu normalnych globulin y i wzrostu lepkości krwi w wyniku tego przyczyniają się do przekrwienia w płucach i dodanie wtórnej infekcji. Wraz z nieswoistymi zmianami zapalnymi w oskrzelach i płucach choroby te mogą ujawniać swoiste okołonaczyniowe i okołooskrzelowe nacieki limfoidalne i limfoidalno-plazmatyczne. Złogi amyloidu są czasami wykrywane w przegrodach międzypęcherzykowych i ścianach naczyń krwionośnych.
Diagnostyka zmian w płucach w chorobach krwi:
Biorąc pod uwagę nietypowy przebieg kliniczny zapalenia płuc w białaczce, najbardziej pouczające jest badanie rentgenowskie pacjenta. Diagnostyka różnicowa procesów zapalnych w płucach i nacieków białaczkowych jest trudna, ponieważ często łączy się zmiany swoiste i nieswoiste. Cechy nacieków białaczkowych to: złe objawy kliniczne, ich progresja na tle antybiotykoterapii, uszkodzenie płuc, głównie obustronne. Natomiast w przypadku zapalenia płuc wykrywane są cienie o małej i dużej ogniskowej, częściej jednostronne; leki przeciwbakteryjne mają określony efekt.
Rozwój w końcowej fazie choroby mocznicy azotemicznej z aktywacją funkcji wydalniczej płuc przyczynia się do odkładania się paraprotein w przegrodach międzypęcherzykowych. Toksyczne i autoalergiczne działanie paraprotein zwiększa przepuszczalność naczyń. W przypadku szpiczaka mnogiego może wystąpić wysiękowe zapalenie opłucnej, częściej obustronne. Badanie cytologiczne wysięku ujawnia atypowe komórki plazmatyczne, paraproteiny, w tym białko Bence-Jonesa.
Leczenie zmian w płucach w chorobach krwi:
Leczenie polega głównie na leczeniu białaczki istniejącymi metodami. Po dołączeniu wtórnej infekcji przepisywane są leki przeciwbakteryjne i przeciwzapalne. Uszkodzenie płuc w białaczce przyczynia się do progresji choroby podstawowej, zawsze pogarsza rokowanie i często jest bezpośrednią przyczyną śmierci.
Leczenie szpiczaka mnogiego obejmuje wyznaczenie leków cytostatycznych i hormonalnych, środków hemostymulujących.
Prognoza. Choroba charakteryzuje się stale postępującym przebiegiem. Średnia długość życia wynosi 2-5 lat.
Zmiany w opłucnej są również niebezpieczne w chorobie Waldenströma. Nagromadzenie płynu w jamie opłucnej w tej chorobie jest częściowo spowodowane hipoalbuminemią. Płyn w jamie opłucnej jest słabo wchłaniany i szybko gromadzi się po ewakuacji [Zubareva K. M., 1979]. Zaangażowanie w ten proces aparatu oskrzelowo-płucnego pogarsza rokowanie w chorobie podstawowej.
Początek ostrej białaczki przebiega bezobjawowo. W związku z zahamowaniem prawidłowej hematopoezy zwykle rozwijają się infekcje związane z osłabionym układem odpornościowym i pojawia się wzmożone krwawienie.
W związku z niedokrwistością pojawia się zwiększone zmęczenie, kołatanie serca i duszność. Pacjenci mogą umrzeć z powodu krwotoku mózgowego, posocznicy, wrzodziejących powikłań martwiczych.
Ostra białaczka szpikowa Główne objawy kliniczne
W przypadku tej choroby czerwony szpik kostny nabiera zielonkawego odcienia.
Wątroba, śledziona, węzły chłonne są powiększone. Występują ogniskowe nacieki, martwica w jamie ustnej, żołądku, nerkach; białaczkowe zapalenie płuc, może rozwinąć się białaczkowe zapalenie opon mózgowych. W przypadku tej postaci białaczki typowe jest pojawienie się gęstych węzłów chłonnych w okolicy nadobojczykowej. Są bezbolesne. Jeśli węzły zwiększają się w śródpiersiu, pojawia się suchy kaszel, duszność; ze wzrostem węzłów krezkowych - ból w jamie brzusznej. Może pojawić się stan podgorączkowy. Jądra są często dotknięte, zwiększają objętość, stają się gęste. Zwykle choroba z białaczką szpikową zaczyna się od wzrostu temperatury do dużej liczby, na migdałkach pojawiają się martwicze ogniska.
Najczęściej nacieki białaczkowe pojawiają się na błonach śluzowych, skórze i narządach wewnętrznych. Kiedy dotknięte są płuca, pojawia się kaszel, świszczący oddech w płucach; na skórze białaczki skórne, reprezentujące ogniska nacieku w skórze w postaci różowych i jasnobrązowych plam. Gdy nerki są uszkodzone, dochodzi do niewydolności nerek.
W limfoblastycznej postaci białaczki naciek występuje w szpiku kostnym, śledzionie, węzłach chłonnych, nerkach i grasicy.
Szpik kostny jest malinowoczerwony. Występuje wzrost węzłów chłonnych śródpiersia. W okolicy grasicy naciek białaczkowy może rozprzestrzeniać się do śródpiersia i uciskać narządy klatki piersiowej. Zwykle inne formy białaczki nie mają specyficznych objawów.
Diagnostyka
Typowymi objawami białaczki są:
Leukocytoza;
Pojawienie się dużej liczby komórek blastycznych;
Niewydolność białaczkowa (obecność blastów i dojrzałych krwinek białych, brak pośrednich etapów dojrzewania).
W przypadku białaczki wyraża się niedokrwistość normochromiczna lub hiperchromiczna, liczba płytek krwi jest zmniejszona.
Głównym objawem diagnostycznym ze szpiku kostnego jest monotonny obraz hematopoezy szpiku kostnego, pojawienie się komórek białaczkowych w szpiku kostnym.
Początkowy okres może trwać kilka miesięcy, wyraźne objawy kliniczne od kilku tygodni do kilku miesięcy.
Taktyka leczenia zależy od stadium ostrej białaczki. Istnieje 5 etapów:
Wstępny;
okres szczytowy;
Częściowa remisja;
Całkowita remisja;
Terminal.
Zwykle do leczenia białaczki stosuje się kombinacje środków cytostatycznych według ustalonych schematów. Leczenie dzieli się na okresy: leczenie do uzyskania remisji, w okresie remisji prowadzona jest długotrwała terapia cytostatykami. Jeśli nie ma efektu w ciągu 4 tygodni, schematy leczenia ulegają zmianie. Stopień remisji potwierdza badanie szpiku kostnego.
Z leczenia objawowego stosuje się wprowadzenie masy płytek krwi, w obecności objawów septycznych przepisuje się antybiotyki.
W przypadku nawrotu zalecana jest terapia cytostatyczna, która nie była wcześniej stosowana w leczeniu konkretnego pacjenta.
Podczas stosowania cytostatyków należy wziąć pod uwagę i odnotować rozwój różnych efektów. Można je zaobserwować w postaci nudności, wymiotów, reakcji alergicznych. W takich przypadkach przepisywany jest lek zastępczy.
Przewlekła białaczka szpikowa (przewlekła szpikowa)
Choroba występuje w wieku 20-50 lat.
W przewlekłej białaczce szpikowej wytwarzana jest nadmierna ilość złośliwych granulocytów.
Dokładna przyczyna tej choroby nie została ustalona. Częstość występowania tej postaci białaczki wzrasta wraz z ekspozycją na promieniowanie.
W tej chorobie ujawnia się specyficzny czynnik genetyczny (chromosom Philadelphia - chromosom ph): przemieszczenie niewielkiej części 22. chromosomu z przyłączeniem tego fragmentu do 9. chromosomu.
Główne objawy kliniczne
Przebieg choroby charakteryzuje się obecnością 2 stadiów: łagodnego, który przebiega przewlekle, a następnie przechodzi w fazę akceleracji i przełomu blastycznego.
Charakterystyczny jest wzrost wątroby i śledziony, węzłów chłonnych, zmian białaczkowych skóry, pni nerwowych, opon mózgowych, może rozwinąć się zespół krwotoczny. Pierwszym objawem może być ból, uczucie ciężkości w lewym podżebrzu związane z powiększoną śledzioną. Dodatkowo bez wyraźnego powodu temperatura wzrasta, pojawiają się bóle kostne.
Kryzys energetyczny może być dwojakiego rodzaju: mieloidalny i limfoidalny. Jego czas trwania wynosi ponad 6 miesięcy.
Diagnostyka
W typowych przypadkach charakterystyczna jest leukocytoza neutrofilowa, której towarzyszy hipertrombocytoza, limfocytopenia. Wraz z rozwojem choroby wzrasta niedokrwistość i małopłytkowość.
W nakłuciu szpiku kostnego hiperglikemię określa się ze wzrostem zarodka granulocytarnego, bazofilią i eozynofilią.
W treponacie szpiku kostnego obserwuje się rozrost polimorfokomórkowy szpiku kostnego z całkowitym wyparciem tłuszczu.
Choroba przebiega przewlekle z okresami zaostrzeń i remisji.
Średnia długość życia wynosi od 3 do 20 lat.
Do leczenia myelosogi stosuje się w dawce 6-8 mg na dobę. Wraz ze spadkiem leukocytów przechodzą na dawki podtrzymujące. Prowadził kursy polichemioterapii stosowanej w leczeniu ostrej białaczki. Stosuje się chemioterapię hydroksymocznikiem i alfa-interferonem (w dawce 3 j.m./m2 3 razy w tygodniu).
Zastosowanie interferonu pozwala osiągnąć remisję. Skutecznym narzędziem jest allogeniczny przeszczep szpiku kostnego od dawcy spokrewnionego lub niespokrewnionego. W takim przypadku remisję osiąga się przez 5 lat lub dłużej.
W przypadku przełomu blastycznego zaleca się leczenie jak w przypadku ostrej białaczki szpikowej lub limfatycznej.
Ostra białaczka limfoblastyczna (ostra białaczka limfatyczna)
Ostra białaczka limfoblastyczna występuje u dzieci poniżej 15 roku życia (zwykle w wieku 2-4 lat). Wśród dorosłych choroby te są rzadkie.
W ostrej białaczce limfoblastycznej powstaje duża liczba niedojrzałych limfocytów T i B.
Główne objawy kliniczne
Etap szczegółowego obrazu klinicznego objawia się szeregiem objawów. Odnotowuje się zespół hiperplastyczny:
Bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych, migdałków, wątroby, śledziony, węzłów chłonnych śródpiersia;
Wrzodziejące martwicze zapalenie jamy ustnej, zapalenie migdałków, zapalenie przełyku;
Na skórze liczne białaczki (nacieki białaczkowe);
Ból podczas stukania w kości;
Ciężki zespół krwotoczny;
Zespół anemiczny, który objawia się ogólnym osłabieniem i zawrotami głowy, a także zmniejszoną wydajnością;
Zespół zatrucia (pocenie się, brak apetytu, utrata masy ciała);
Wtórny zespół niedoboru odporności z objawami zmian infekcyjnych i zapalnych w płucach, mózgu i rdzeniu kręgowym;
Ze strony przewodu pokarmowego może rozwinąć się dysfagia z powodu zniszczenia przełyku, zapalenia jelit, zapalenia jelita grubego;
Uszkodzenie oka objawia się bólem, światłowstrętem, łzawieniem, pogorszeniem ostrości wzroku i rozwojem jaskry wtórnej.
Diagnostyka
W ogólnym badaniu krwi ujawnia się niedokrwistość niedobarwliwa, retikulocytopenia, małopłytkowość, zmiana zawartości leukocytów, zespół „niepowodzenia” (brak młodych, kłujących i segmentowanych neutrofili); w mielogramie - wzrost liczby komórek blastycznych o 30%, supresja zarodka erytroidalnego, granulocytarnego i megakariocytowego.
We krwi zwiększona zawartość globulin gamma, seromukoid, fibryna, spadek albumin. USG pokazuje powiększoną wątrobę i śledzionę.
Możliwe powikłania: niedokrwistość, udar krwotoczny, zapalenie otrzewnej, zawał śledziony z pęknięciem.
Leczenie ma na celu osiągnięcie remisji choroby. Z terapii lekowej stosuje się skojarzoną terapię cytostatyczną zgodnie z ustalonymi schematami, glikokortykosteroidami, antybiotykami przeciwnowotworowymi i preparatami enzymatycznymi.
Aby zakłócić syntezę i aktywność życiową komórek białaczkowych, stosuje się antymetabolity, przepisuje się alkaloidy roślinne. Wskazany jest również przeszczep szpiku kostnego. Rokowanie choroby zależy od postaci ostrej białaczki. Długość życia do 3-5 lat.
Przewlekła białaczka limfatyczna
Przewlekła białaczka limfocytowa jest chorobą charakteryzującą się wzrostem liczby dojrzałych limfocytów we krwi obwodowej na tle nacieku limfocytarnego szpiku kostnego, śledziony i węzłów chłonnych.
Występowanie przewlekłej białaczki limfocytowej jest związane z działaniem retrowirusów w organizmie predysponowanym genetycznie (aberracje chromosomowe w chromosomach 12, 13, 14). Częściej choroba występuje u osób w wieku od 40 do 70 lat, w większości przypadków chorują mężczyźni. Ta postać białaczki charakteryzuje się tworzeniem dużej liczby dojrzałych limfocytów (komórek B i T). W 95% przewlekła białaczka limfocytowa jest pochodzenia B-komórkowego, w 5% - T-komórkowego. Nie występuje u dzieci.
Główne objawy kliniczne
W klinice przewlekłej białaczki limfocytowej wyróżnia się stadium początkowe, stadium wyraźnych objawów klinicznych oraz stadium końcowe, w którym choroba przechodzi w ostrą białaczkę lub mięsaka limfatycznego.
Początkowy etap jest niemożliwy do określenia, często jego początek jest bezobjawowy. Następnie pojawiają się skargi na osłabienie, pocenie się, częste przeziębienia, często powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, rzadziej pachowych.
Okres ten trwa zwykle 2-3 lata i towarzyszy mu umiarkowana leukocytoza, wzrost liczby limfocytów (do 60-80%) we krwi obwodowej.
W okresie wyraźnych objawów klinicznych następuje uogólnienie procesu z porażką wielu narządów i układów. Występuje ostre osłabienie, gorączka, utrata masy ciała, pocenie się, szczególnie w nocy.
Charakterystyczny jest wzrost we wszystkich grupach węzłów chłonnych, nie są one zrośnięte z tkankami, bezbolesna, ciastowata konsystencja.
Na skórze pojawiają się zmiany w postaci erytrodermii, półpaśca, infekcji grzybiczych. Narządy wewnętrzne są dotknięte ze względu na rozwój nagromadzeń w ich tkance limfatycznej.
Śledziona jest zwykle powiększona, wątroba ma zmniejszoną gęstość i jest gładka, a brzegi zaokrąglone. W przewodzie pokarmowym występują nadżerki i owrzodzenia, które mogą być powikłane krwawieniem. W płucach rozwijają się nacieki, co prowadzi do duszności, kaszlu, krwioplucia.
Zmiany w sercu objawiają się dystrofią mięśnia sercowego, która objawia się dusznością, kołataniem serca, stłumionymi tonami, zmianami w EKG.
Zmiany w nerkach objawiają się białkomoczem, krwiomoczem, bez zakłócania ich funkcji.
U mężczyzn choroba może być powikłana przedłużającą się bolesną erekcją.
W okresie terminalnym następuje gwałtowny postęp choroby. Występują anoreksja, kacheksja, powiększone węzły chłonne i śledziona.
Procesy infekcyjne i zapalne w zespolonych narządach wewnętrznych, objawy oponowe, porażenie obwodowe, przewlekła nerka
niewydolność, niewydolność krążenia.
Przewlekła białaczka limfocytowa ma różne postacie kliniczne, wyróżniane na podstawie cech klinicznych, morfologicznych, immunologicznych.
W łagodnej postaci obserwuje się powolny wzrost limfocytozy z leukocytozą.
Postać klasyczna (postępująca) początkowo przebiega jako postać łagodna, ale charakteryzuje się tym, że liczba leukocytów stopniowo wzrasta, stopniowo pojawiają się powiększone węzły chłonne.
Leczenie rozpoczyna się, gdy liczba leukocytów przekroczy 50 x 109/l, pojawiają się również objawy zatrucia.
postać guza. Pojawiają się gęste, powiększone węzły chłonne, śledziona jest powiększona, leukocytoza jest zwykle niska.
W postaci prolimfocytarnej pojawiają się duże duże limfocyty.
Na błonie komórkowej stwierdza się dużą gęstość powierzchniowych immunoglobulin. Białaczka ta charakteryzuje się wysoką leukocytozą z wysokim odsetkiem form młodych i znacznym powiększeniem śledziony.
Diagnostyka
W badaniu krwi określa się leukocytozę o różnym nasileniu (od 50 x 109 / l i więcej), ponad 80% limfocytów, komórki Botkina-Gumprechta (zniszczone jardy limfocytów), małopłytkowość i wzrost ESR.
Ostra białaczka występuje, gdy hematopoetyczna komórka macierzysta złośliwie przekształca się w prymitywną, niezróżnicowaną komórkę o nieprawidłowej długości życia.
Limfoblasty (ALL) lub mieloblasty (AML) wykazują nieprawidłową zdolność proliferacyjną, wypierając normalne komórki szpiku kostnego i krwiotwórcze, wywołując niedokrwistość, małopłytkowość i granulocytopenię. Gdy znajdą się we krwi, mogą infiltrować różne narządy i tkanki, w tym wątrobę, śledzionę, węzły chłonne, ośrodkowy układ nerwowy, nerki i gonady.
kod ICD-10
C95 Białaczka, nieokreślony typ komórek
Objawy ostrej białaczki
Objawy choroby zwykle zaczynają się pojawiać dopiero na kilka dni lub tygodni przed postawieniem diagnozy. Upośledzona hematopoeza powoduje najczęstsze objawy (niedokrwistość, infekcje, siniaki i krwawienia). Inne objawy i dolegliwości są niespecyficzne (np. bladość, osłabienie, złe samopoczucie, utrata masy ciała, tachykardia, ból w klatce piersiowej) i są spowodowane niedokrwistością i stanem hipermetabolicznym. Przyczyna gorączki zwykle nie jest znana, chociaż granulocytopenia może prowadzić do szybko postępujących i potencjalnie zagrażających życiu infekcji bakteryjnych. Krwawienie często objawia się w postaci wybroczyn, tendencji do powstawania wylewów podskórnych, krwawienia z nosa, krwawiących dziąseł czy nieregularnych miesiączek. Krwiomocz i krwawienia z przewodu pokarmowego występują rzadziej. Naciek szpiku kostnego i okostnej może powodować ossalgię i bóle stawów, zwłaszcza u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną. Pierwotne zajęcie ośrodkowego układu nerwowego lub białaczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (objawiające się bólami głowy, nudnościami, drażliwością, porażeniem nerwów czaszkowych, drgawkami i obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego) występuje rzadko. Pozaszpikowy naciek komórkami białaczkowymi może prowadzić do limfadenopatii, splenomegalii, hepatomegalii i białaczek (uniesienia skóry lub wysypka skórna bez świądu).
Rozpoznanie ostrej białaczki
Przede wszystkim z badań wykonuje się ogólne badanie kliniczne krwi oraz rozmaz krwi obwodowej. Obecność pancytopenii i komórek blastycznych we krwi wskazuje na ostrą białaczkę. Poziom form blastycznych we krwi może osiągnąć 90% na tle wyraźnego spadku całkowitej liczby leukocytów. Chociaż często diagnozę można postawić na podstawie rozmazu krwi obwodowej, należy wykonać badanie szpiku kostnego (biopsja aspiracyjna lub biopsja cienkoigłowa). Blasty w szpiku kostnym wahają się od 30 do 95%. W diagnostyce różnicowej ciężkiej pancytopenii należy mieć na uwadze takie zaburzenia, jak niedokrwistość aplastyczna, niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego, infekcje wirusowe (m.in. mononukleoza zakaźna) oraz odczyny białaczkowe w chorobach zakaźnych (np. może przejawiać się w postaci zwiększonej liczby form wybuchowych.
Badania histochemiczne, cytogenetyczne, immunofenotypowanie i badania biologii molekularnej pomagają odróżnić blasty w ostrej białaczce limfoblastycznej od ostrej białaczki szpikowej lub innych procesów patologicznych. Cytometria przepływowa z analizą przeciwciał monoklonalnych swoistych dla limfocytów B i T, komórek mieloidalnych, pomaga w różnicowaniu białaczki, co jest głównym kryterium wyboru leczenia.
Inne zmiany parametrów laboratoryjnych mogą obejmować hiperurykemię, hiperfosfatemię, hiperkaliemię lub hipokaliemię, zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych lub dehydrogenazy mleczanowej w surowicy, hipoglikemię i niedotlenienie. Nakłucie lędźwiowe i tomografię komputerową głowy wykonuje się u pacjentów z objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego, ostrą białaczką limfoblastyczną B-komórkową, podwyższoną liczbą krwinek białych lub wysoką dehydrogenazą mleczanową. Rentgen klatki piersiowej wykonuje się w obecności tworzenia się masy w śródpiersiu, dodatkowo można wykonać tomografię komputerową. Stopień uszkodzenia śledziony i nacieku białaczkowego innych narządów można ocenić za pomocą takich metod, jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa i ultrasonografia.
Leczenie ostrej białaczki
Celem leczenia jest osiągnięcie całkowitej remisji, w tym ustąpienie objawów klinicznych, normalizacja liczby krwinek, normalizacja hematopoezy z liczbą form blastycznych poniżej 5% oraz eliminacja klonu białaczkowego. Chociaż podstawowe zasady leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej i szpikowej są podobne, schematy chemioterapii różnią się. Potrzeba zintegrowanego podejścia uwzględniającego charakterystykę kliniczną pacjenta oraz dostępne protokoły leczenia wymaga udziału w terapii doświadczonych specjalistów. Leczenie, zwłaszcza w okresach krytycznych (np. indukcja remisji), powinno być prowadzone w specjalistycznym ośrodku medycznym.
Opieka wspomagająca w ostrej białaczce
Krwawienie jest często konsekwencją trombocytopenii i zwykle ustępuje po przetoczeniu płytek krwi. Profilaktyczne transfuzje płytek krwi wykonuje się, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 10 000/µl; u pacjentów z triadą objawów obejmującą gorączkę, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zapalenie błony śluzowej po chemioterapii należy stosować wyższy poziom odcięcia poniżej 20 000/ml. W przypadku niedokrwistości (poziom hemoglobiny poniżej 80 g / l) wykonuje się transfuzje krwinek czerwonych.
U pacjentów z neutropenią i immunosupresją występują ciężkie zakażenia, które mogą szybko postępować bez widocznego obrazu klinicznego. Pacjenci z gorączką lub bez gorączki oraz z liczbą neutrofili poniżej 500/ml powinni być leczeni antybiotykami o szerokim spektrum działania skierowanymi przeciwko florze Gram-dodatniej i Gram-ujemnej (np. Infekcje grzybicze, zwłaszcza zapalenia płuc, są częste i trudne do zdiagnozowania, dlatego jeśli antybiotykoterapia zawiedzie w ciągu 72 godzin, należy rozpocząć empiryczną terapię przeciwgrzybiczą. U pacjentów z opornym na leczenie zapaleniem płuc należy zwrócić uwagę na obecność Pneumocystis jiroveci(poprzednio P. carini) lub infekcja wirusowa, w przypadku której konieczne jest wykonanie bronchoskopii, płukania oskrzelowo-pęcherzykowego i przepisanie odpowiedniego leczenia. Często potrzebna jest terapia empiryczna, w tym trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX), amfoterycyna i acyklowir lub ich analogi, często z transfuzją granulocytów. Transfuzje granulocytów mogą być przydatne u pacjentów z neutropenią i Gram-ujemnymi lub inną ciężką posocznicą, ale ich skuteczność profilaktyczna nie została udowodniona. U pacjentów z polekową immunosupresją i ryzykiem zakażenia oportunistycznego w profilaktyce zapalenia płuc wywołanego przez P. jiroveci, TMP-SMX musi być przypisany.
Szybka liza komórek białaczkowych na wczesnym etapie leczenia (zwłaszcza w ostrej białaczce limfoblastycznej) może powodować hiperurykemię, hiperfosfatemię i hiperkaliemię (zespół rozpadu guza). Zapobieganie temu zespołowi obejmuje zwiększone nawodnienie (2-krotne zwiększenie dziennego spożycia), alkalizację moczu (pH 7-8) oraz monitorowanie elektrolitów. Hiperurykemię można zmniejszyć, przyjmując allopurinol (inhibitor oksydazy ksantynowej) lub rasburykazę (rekombinowaną oksydazę moczanową) przed rozpoczęciem chemioterapii w celu zmniejszenia konwersji ksantyny do kwasu moczowego.
Wsparcie psychologiczne może pomóc pacjentom i ich rodzinom przezwyciężyć szok związany z chorobą i trudności związane z leczeniem tej potencjalnie zagrażającej życiu choroby.
Rokowanie w przypadku ostrej białaczki
Wyleczenie jest realistycznym celem w ostrej białaczce limfoblastycznej i szpikowej, zwłaszcza u młodszych pacjentów. U niemowląt i pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, mielodysplazją lub wysoką leukocytozą (> 25 000/mkl) rokowanie jest złe. Przeżycie u nieleczonych pacjentów wynosi zwykle od 3 do 6 miesięcy. Rokowanie różni się w zależności od kariotypu.