Tylna powierzchnia anatomii topograficznej uda. Anatomia topograficzna uda

TEMAT:

Anatomia topograficzna tylnej części uda i kości piszczelowej. Topografia wiązek nerwowo-naczyniowych i podejście operacyjne do nich.
Trafność tematu: Znajomość anatomii topograficznej naczyń i nerwów kończyn dolnych jest niezbędną podstawą do opanowania zasad i technik zabiegów chirurgicznych na naczyniach i nerwach kończyn dolnych.
Czas trwania lekcji: 2 godziny akademickie.
Cel ogólny: Poznanie anatomii topograficznej tylnej powierzchni kończyny dolnej oraz techniki operacyjnej i dostępu do naczyń i nerwów tylnej powierzchni kończyny dolnej.
Konkretne cele (wiedzieć, umieć):

Poznaj granice i warstwową strukturę regionu pośladkowego.
Poznaj granice tylnej części uda, dołu podkolanowego.
Znać budowę warstwową, zewnętrzne punkty orientacyjne, podział na strefy podudzia.
Znać i umieć odsłonić i podwiązać tętnice podkolanowe oraz tętnice piszczelowe tylne i przednie.
Umieć określić linię projekcji pęczka nerwowo-naczyniowego przedniej powierzchni podudzia.
Aby móc określić linię projekcji pęczka nerwowo-naczyniowego tylnej powierzchni podudzia.
Zna anatomię stawu skokowego: aparat więzadłowy, słabe punkty torebki stawowej, ukrwienie i unerwienie.
Poznanie zasad i techniki operacji żylaków kończyn dolnych.
Zna anatomię topograficzną powierzchni podeszwowej stopy.

Logistyka lekcji

Zwłoki, preparaty kończyny dolnej
Stoły i manekiny na temat lekcji
Zestaw ogólnych narzędzi chirurgicznych

Mapa technologiczna lekcji praktycznej.

№	Gradacja	Czas (min.)	Samouczki	Lokalizacja
1.	Sprawdzenie zeszytów ćwiczeń oraz stopnia przygotowania uczniów do tematu zajęć praktycznych	10	zeszyt ćwiczeń	gabinet
2.	Korekta wiedzy i umiejętności studentów poprzez rozwiązanie sytuacji klinicznej	10	Sytuacja kliniczna	gabinet
3.	Analiza i badanie materiału na manekinach, zwłoki, oglądanie filmów demonstracyjnych	55	Modele, materiał ze zwłok	gabinet
4.	Kontrola testów, rozwiązywanie problemów sytuacyjnych	10	Testy, zadania sytuacyjne	gabinet
5.	Podsumowanie lekcji	5	-	gabinet

Sytuacja kliniczna

Aby odsłonić nerw kulszowy, student wykonał nacięcie z tyłu uda wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia dwugłowego uda.
Zadania:

Określ linię projekcji nerwu kulszowego?
Podaj topograficzne i anatomiczne uzasadnienie dostępu do nerwu kulszowego w środkowej trzeciej części uda.

Rozwiązanie problemu:

Linia rzutu nerwu kulszowego biegnie od punktu położonego na granicy przyśrodkowej i środkowej jednej trzeciej odległości między guzem kulszowym a krętarzem większym do środka dołu podkolanowego.
Aby odsłonić nerw kulszowy środkowej trzeciej części uda, wykonuje się nacięcie skóry o długości 10-12 cm wzdłuż linii projekcji, rozcina się szeroką powięź, która przechodzi między m.biceps femoris i m.semitendinosus oraz mięśnie są wciągane za pomocą haków. Pomiędzy tymi mięśniami zewnętrzna krawędź m.semimembranosus pokryta jest powięzią. Poprzez przecięcie tej powięzi mięsień zostaje przesunięty do wewnątrz i znajduje się nerw. Głowa długa mięśnia dwugłowego przecina nerw ukośnie od wewnątrz na zewnątrz, dlatego w zależności od poziomu nacięcia mięsień przemieszcza się do wewnątrz lub na zewnątrz.

Region pośladkowy (regio glutea)

Granice regionu: górna – grzebień biodrowy, dolna – fałd pośladkowy lub bruzda (sulcus gluteus), linia przyśrodkowa – środkowa kości krzyżowej i kości ogonowej, linia boczna biegnąca od kolca biodrowego przedniego górnego do krętarza większego.

^ Podstawa kostno-więzadłowa obszary te to biodro i kulsz, boczna połowa tylnej powierzchni kości krzyżowej, więzadła krzyżowo-kolcowe i krzyżowo-guzowe (ligg. sacrospinale i sacrotuberale), worek stawu biodrowego, szyjka kości udowej i krętarz większy. Więzadła krzyżowo-kolcowe i krzyżowo-guzowate zamieniają wcięcie kulszowe większe i mniejsze w dwa otwory: górny, większy - otwór kulszowy majus i dolny, mniejszy - otwór kulszowy minus.

Grzebień biodrowy, krętarz większy, guz kulszowy są dobrze widoczne w badaniu palpacyjnym.

Skóra jest gruba i zawiera dużą liczbę gruczołów łojowych. Tkanka podskórna jest obficie rozwinięta i przesiąknięta włóknami włóknistymi biegnącymi od skóry do powięzi pośladkowej. Pod tym względem powierzchowna powięź regionu prawie się nie wyraża. W tkance podskórnej znajdują się nerwy górne, środkowe i dolne kości kulszowej (nn.clunium superiores, medii, gorszy).

^ Powięź pośladkowa (powięź pośladkowa) zaczyna się od granic kości regionu. W górnej bocznej części okolicy obejmuje mięsień pośladkowy średni. W pozostałej części tworzy pochwę mięśnia pośladkowego wielkiego, a liczne wyrostki rozciągają się od powierzchni powięzi do mięśnia. W rezultacie powięź jest dość mocno połączona z mięśniem i można ją od niej oddzielić tylko w ostry sposób. Wyjaśnia to fakt, że ropienie w grubości mięśnia pośladkowego wielkiego, które czasami pojawia się po wstrzyknięciach domięśniowych, ma charakter ograniczonych nacieków, które powodują znaczne napięcie tkanek i ostre bóle. Powyżej i wewnątrz powięź pośladkowa przechodzi w powięź piersiowo-lędźwiową, w dół i na zewnątrz - w powięź szeroką.

Pod powięzią pośladkową znajduje się pierwsza warstwa mięśni, czyli m.gluteus maximus i górna część m.gluteus medius. Dolna część mięśnia pośladkowego średniego pokryta jest mięśniem pośladkowym wielkim.

Fałd pośladkowy (rowek) na skórze nie odpowiada dolnej krawędzi mięśnia, ale przecina go pod ostrym kątem. Pod mięśniem pośladkowym wielkim znajduje się głęboka płytka powięzi pośladkowej, znacznie mniej gęsta niż powierzchowna. Pod płytą głęboką znajduje się kolejna warstwa, na którą składają się mięśnie, naczynia krwionośne, nerwy oraz luźna tkanka tłuszczowa.

Mięśnie tej warstwy są ułożone od góry do dołu w następującej kolejności: gluteus medius, piriformis (m.piriformis), obturator internus (m.obturatorius internus) z bliźniakami (mm. gemelli) i kwadratowy mięsień uda (m.quadratus femoris ). Mięsień pośladkowy średni i gruszkowaty przyczepiają się do krętarza większego, obturator wewnętrzny z bliźniakami do dołu krętarzowego, a mięsień kwadratowy do kości udowej. Pomiędzy dolną (tylną) krawędzią mięśnia pośladkowego a górną krawędzią mięśnia gruszkowatego tworzy się otwór (suprapiriforme - foramen suprapiriforme).

Mięsień obturator wewnętrzny wychodząc z miednicy wykonuje prawie cały mały otwór kulszowy, a następnie przechodzi do okolicy pośladkowej. Wraz z mięśniem wiązka nerwowo-naczyniowa (naczynia sromowe wewnętrzne i nerw sromowy) przechodzi przez mały otwór kulszowy.

Otwór powstaje między dolną krawędzią mięśnia gruszkowatego a górną krawędzią więzadła krzyżowo-kolcowego (subpiriform - foramen infrapiriforme).

Głębiej niż opisana warstwa mięśniowa znajdują się jeszcze dwa mięśnie: u góry - mały mięsień pośladkowy (m.gluteus minimus), poniżej - mięsień zasłonowy zewnętrzny (m.obturatorius externus). Gluteus minimus jest przykryty przez gluteus medius i przechodzi do krętarza większego. Mięsień zasłonowy zewnętrzny przechodzi za szyjką kości udowej i jest przyczepiony do dołu pionowego i torebki stawu biodrowego; w okolicy pośladkowej mięsień jest pokryty m.quadratus femoris.

Pod ścięgnami mięśnia gruszkowatego i pośladkowego, w miejscu ich przyczepu do krętarza większego i kości udowej, tworzą się worki maziowe. Niektóre mięśnie (na przykład mięsień pośladkowy wielki) mają 2-3 takie worki.

A.glutea superior z towarzyszącymi żyłami i nerwem o tej samej nazwie opuszcza miednicę przez otwór suprapiriforme, a nerw znajduje się nieco bocznie i w dół od tętnicy. Po wyjściu z miednicy tętnica pośladkowa górna prawie natychmiast rozdziela się na gałęzie mięśniowe, tak że część tętnicy poza miednicą jest bardzo krótka. Gałęzie tętnicy pośladkowej górnej zespalają się z tętnicą pośladkową dolną, daszkową biodrową profunda, daszkową boczną femoris itp. Nerw pośladkowy górny unerwia mięśnie pośladkowe środkowe i małe oraz m.tensor powięź latae.

Wychodząc przez otwór infrapiriforme, na zewnątrz lig.sacrotuberale, wiązka nerwowo-naczyniowa składa się z: vasa glutea gorszy, nn.ischiadicus, gluteus gorszy i cutaneus femoris tylny, vasa pudenda interna i n.pudendus. Związek tych elementów pęczka nerwowo-naczyniowego jest następujący: od wewnątrz, najbliżej więzadła, przechodzi nerw sromowy i wewnętrzne naczynia sromowe; ponadto dolny nerw pośladkowy, tylny nerw skórny uda, dolne naczynia pośladkowe i nerw kulszowy wychodzą na zewnątrz.

A.glutea gorszy natychmiast po wyjściu z miednicy dzieli się na gałęzie do mięśni pośladkowych i nerwu kulszowego (a.comitans n.іschiadici). Nerw pośladkowy dolny unerwia mięsień pośladkowy wielki.

N.ischiadicus przy dolnej krawędzi mięśnia pośladkowego wielkiego leży stosunkowo powierzchownie, bezpośrednio pod powięzią szeroką, na poziomie pionu przebiegającego przez granicę między przyśrodkową a środkową trzecią częścią linii łączącej guzek kulszowy z krętarzem większym . Ponadto na udzie nerw kulszowy przechodzi pod długą głową mięśnia dwugłowego uda. Vasa pudenda interna i n.pudendus wychodząc z miednicy obiegają kręgosłup kulszowy i więzadło krzyżowo-kolcowe i przez mały otwór kulszowy wnikają do krocza, docierając do dołu kulszowo-odbytniczego. Na tylnej powierzchni więzadła krzyżowo-kolcowego nerw sromowy jest częściej zlokalizowany przyśrodkowo od naczyń sromowych wewnętrznych.

Włókno, znajdujące się między mięśniem pośladkowym wielkim a mięśniami warstwy głębokiej, otacza naczynia i nerwy znajdujące się w tej przestrzeni. Zgłosiła:

przez duży otwór kulszowy (pod mięśniem gruszkowatym) z tkanką miednicy;
przez mały otwór kulszowy z tkanką dołu kulszowo-odbytniczego;

w dół przechodzi do włókna otaczającego nerw kulszowy; w rezultacie owrzodzenia, które występują w okolicy pośladkowej, czasami docierają do dołu podkolanowego;
w kierunku przednim głęboka tkanka okolicy pośladkowej komunikuje się z głęboką tkanką okolicy mięśni przywodzicieli wzdłuż gałęzi tylnego ramienia a.obturatoriae; gałęzie te przechodzą przez szczelinę między obturatorem zewnętrznym a mięśniem czworobocznym uda i zespalają się z tętnicą pośladkową dolną.

Foramen infrapiriforme i foramen ischiadicum minus w bardzo rzadkich przypadkach służą jako miejsca wyjścia przepuklin (tzw. przepukliny kulszowej - herniae ischiadicae).
Tylna część uda (regio posterior)

Skóra tylnej części uda agitować: na zewnątrz - gałęzie n.cutaneus femoris, lateralis od wewnątrz - gałęzie nn.genitofemoralis, femoralis i obturatorius, reszta tylnej powierzchni - n.cutaneus femoris posterior. Ta ostatnia przechodzi wzdłuż linii środkowej uda między płatami powięzi szerokiej i staje się powierzchowna, zwykle w dolnej jednej trzeciej części uda. Gałęzie nerwu skórnego tylnego uda przebijają po drodze powięź szeroką i unerwiają powłokę.

Mięśnie są reprezentowane przez mięśnie zginające podudzie. Są ich trzy: biceps femoris (m.biceps femoris), semitendinosus (m.semitendinosus) i semimembranosus (m.semimembranosus), wszystkie zaczynają się od guza kulszowego). Boczna do pozostałych jest głowa długa mięśnia dwugłowego, która łączy się z głową krótką zaczynając poniżej (od linii szorstkiej), tworząc z nią wspólne ścięgno. Przyśrodkowo od m.biceps femoris leży m.semitendinosus, a jeszcze dalej przyśrodkowo i do przodu - m.semimembranosus. Ścięgna obu mięśni przechodzą na wewnętrzną powierzchnię kości piszczelowej. W kierunku dołu podkolanowego wymienione mięśnie rozchodzą się, ograniczając górny kąt dołu podkolanowego.

Nerw kulszowy i gałęzie tętnicy głębokiej uda wraz z towarzyszącymi żyłami przechodzą między mięśniami tylnej części uda. Wychodząc spod krawędzi mięśnia pośladkowego wielkiego, nerw leży na krótkim odcinku bezpośrednio pod powięzią szeroką, nie będąc osłonięty mięśniami, następnie przykrywa go głowa długa m. bicepsa, a jeszcze bardziej dystalnie przechodzi w rowku między mięśniami zginaczy, mając przed sobą m. adductor magnus na udzie.
Tkanka głęboka uda

Na udzie występuje znaczna ilość luźnej tkanki tłuszczowej. Tworzy warstwę między masywnymi mięśniami uda, towarzyszy naczyniom krwionośnym i nerwom, znajduje się w pobliżu kości udowej (tzw. włókno paraossalne).

Wraz z rozwojem ropienia w tkance uda i powstawaniem ropowicy ropa może rozprzestrzeniać się na sąsiednie obszary, głównie przez tkankę towarzyszącą naczyniom i nerwom. Tak więc włókno znajdujące się na obwodzie nerwu kulszowego ma wiadomość: 1) u góry - z włóknem okolicy pośladkowej (pod mięśniem pośladkowym maksymalnym); 2) poniżej - z głęboką tkanką dołu podkolanowego; 3) do przodu - wzdłuż naczyń przeszywających z włóknem łożyska mięśni przywodzicieli i przedniego odcinka uda.

Ropowica przedniego odcinka uda i innych sąsiednich obszarów może prowadzić do rozwoju ropowicy pochewki naczyniowej z późniejszym stopieniem ściany naczynia i ciężkim wtórnym krwawieniem.

Flegma przedniego zewnętrznego uda jest zlokalizowana w tkance pod przewodem biodrowo-piszczelowym. Pomiędzy nią a tkanką głęboką okolicy pośladkowej istnieje komunikacja prowadzona przez szczelinę podpowięziową zlokalizowaną w okolicy krętarza większego, w wyniku czego ropa może przechodzić z okolicy tractus iliotibialis do okolicy pośladkowej i odwrotnie.
Tylna część kolana (regio genus posterior)

Nerwy powierzchowne przechodzące w tkance podskórnej wychodzą z tylnego naskórka uda, a dla odcinków bocznych - z n.saphenus (przyśrodkowo) i n.cutaneussurae lateralis (bocznie).

Od wewnętrznej powierzchni własnej powięzi (powięzi podkolanowej) przegrody rozciągają się w kierunku kości udowej, przyczepiając się do warg jej szorstkiej linii. Istnieją więc pochewki dla części ścięgnistej mięśnia dwugłowego uda (bocznie) oraz mięśnia półścięgnistego i półbłoniastego (przyśrodkowego), z którymi dość mocno połączona jest powięź podkolanowa. Dzięki tej powięzi tworzy się pochwa dla naczyń i nerwów podkolanowych.

W kanale utworzonym przez rozszczepienie powięzi podkolanowej, w dolnej połowie regionu, przechodzi v.saphena parva, która wpada do v.poplitea.
Dół podkolanowy

Głębiej niż powięź podkolanowa znajdują się mięśnie i ścięgna ograniczające dół podkolanowy w kształcie rombu – fossa poplitea – wraz z jego zawartością, składającą się z tkanki komórkowej naczyń krwionośnych, nerwów i węzłów chłonnych.

^ Granice dołu podkolanowego : od góry i od zewnątrz - ścięgno mięśnia dwugłowego uda; od góry i od wewnątrz - ścięgna mięśnia półbłoniastego i półścięgnistego leżące bardziej powierzchownie i na zewnątrz; od dołu i na zewnątrz - boczna głowa mięśnia brzuchatego łydki (m.gastrocnemius) wokół mięśnia podeszwowego (m.plantaris) położonego głębiej od niego i częściowo nad nim; od dołu i od wewnątrz - przyśrodkowa głowa mięśnia brzuchatego łydki. Obie głowy tych ostatnich wywodzą się z tylnej powierzchni kłykci kości udowej i nieco wyżej od nich, a mięsień podeszwowy - z kłykcia bocznego.

^ Dno podkolanowe doły formularz:

1) płaszczyzna podkolanowa (facies poplitea - PNA) - trójkątny obszar na trzeciej kości udowej, ograniczony wargami o szorstkiej linii rozchodzącej się w kierunku kłykci;

2) tył worka stawu kolanowego z lig.podkolanowym skośnym, który go wzmacnia;

3) mięsień podkolanowy (m.popliteus), biegnący od zewnętrznego kłykcia kości udowej do kości piszczelowej.

Dół podkolanowy zbudowany jest z tkanki tłuszczowej otaczającej naczynia i znajdujące się w nim nerwy; zgłosiła:

1) u góry - włóknem z tylnej części uda (przez tkankę luźną w obwodzie nerwu kulszowego) i dalej - włóknem z okolicy pośladkowej i miednicy;

2) przez rozwór przywodzicielski wzdłuż naczyń podkolanowych z tkanką przedniego odcinka uda;

3) poniżej - przez otwór, ograniczony łukiem ścięgna m.soleus, - z włóknem w tylnej głębokiej przestrzeni nogi. Wewnętrzna część dołu podkolanowego przechodzi w zagłębienie, zwane czasem dołem zhoberovy. Dół jest ograniczony przez następujące formacje: z przodu - ścięgno dużego mięśnia przywodziciela, z tyłu - ścięgna mięśnia półścięgnistego, półbłoniastego i mięśni tkliwych, powyżej - krawędź mięśnia krawieckiego, poniżej - wewnętrzna głowa mięśnia brzuchatego łydki mięsień i kłykcie wewnętrzne kości udowej.

Lokalizacja majora naczynia i nerwy w dole podkolanowym jest następujący: n.tibialis przechodzi najbardziej powierzchownie, wzdłuż linii środkowej, v.poplitea leży głębiej i przyśrodkowo od niej, a nawet głębiej i przyśrodkowo, najbliżej kości - a.poplitea. Idąc więc od powierzchni do głębi i od zewnątrz do wnętrza, spotykamy taki układ elementów pęczka nerwowo-naczyniowego: nerwu, żyły, tętnicy.

N.tibialis jest kontynuacją pnia nerwu kulszowego. Zwykle w górnym rogu dołu podkolanowego ten ostatni jest podzielony na dwa duże nerwy: n.tibialis i n.peroneus communis. N.tibialis przechodzi do dolnego rogu dołu podkolanowego, a następnie pod łukiem ścięgna m.soleus przechodzi wraz z vasa tibialia posteriora na tylną powierzchnię nogi (w canalis cruropopliteus). N.peroneus communis na wewnętrznej krawędzi ścięgna mięśnia dwugłowego przechodzi na boczną stronę kości strzałkowej, zaginając się wokół jej szyi, a następnie pojawia się w przednim obszarze podudzia.

W dole podkolanowym gałęzie mięśniowe odchodzą od nerwu piszczelowego (do obu głów mięśnia brzuchatego łydki, do mięśnia płaszczkowatego, podeszwowego i podkolanowego) oraz nerwu skórnego - n.cutaneus surae medialis, który biegnie w rowku między głowami mięśnia brzuchatego łydki, a następnie przechodzi do podudzia. Od nerwu strzałkowego wspólnego w obrębie dołu podkolanowego odchodzi nerw skórny - n.cutaneus lateralis.

A. i v.poplitea są otoczone wspólną pochwą, w której tętnica jest oddzielona od żyły przegrodą. Naczynia przechodzą do dołu podkolanowego przez rozwór przywodziciela (dolny otwór kanału mięśni przywodzicieli). Gałęzie rozciągają się od a.poplitea do mięśni i stawów. Są dwa aa.genus superiores (lateralis et medialis), a. rodzaj media i dwa aa.rodzaj gorszy (lateralis et medialis). Gałęzie tych naczyń otaczają torebkę stawu kolanowego, tworząc rodzaj rete articulare i uczestniczą wraz z gałęziami tętnicy udowej w tworzeniu łuków pobocznych w okolicy stawu. Na poziomie dolnej krawędzi m.popliteus tętnica podkolanowa wchodzi do canalis cruropopliteus i natychmiast dzieli się na a.tibialis posterior i a.tibialis anterior. Ten ostatni przez otwór w błonie międzykostnej przechodzi do przedniego odcinka podudzia, w łożu prostowników.

Flegmony dołu podkolanowego są częściej określane jako adenoflegmony, tk. ich źródłem jest w większości przypadków ropne zapalenie węzłów chłonnych podkolanowych. Adenophlegmony dołu podkolanowego powstają w wyniku ropnego zapalenia gonady, a także ropnego zapalenia skóry lub ropiejących ran w tylnej i tylno-bocznej części okolicy piętowej oraz w okolicy ścięgna Achillesa, ponieważ powierzchowne naczynia chłonne tych oddziałów kończą się w podkolanowe węzły chłonne. Do tych ostatnich napływają również naczynia limfatyczne głębokie z tkanek głębokich stopy i podudzia, towarzyszące tętnicom piszczelowym przednim i tylnym.

Skóra przedniego odcinka uda jest cienka i ruchoma u góry, gęstsza u dołu i mniej ruchliwa na zewnętrznej powierzchni niż na wewnętrznej.

Tkanka podskórna z przodu składa się z dwóch warstw oddzielonych od siebie. od siebie arkuszem powięzi powierzchownej. W tym ostatnim z kolei wyróżnia się dwa arkusze, pomiędzy którymi oprócz włókna leżą nerwy powierzchowne, naczynia krwionośne i limfatyczne oraz węzły.

Nerwy skórne wychodzą ze splotu lędźwiowego. Ramus femoralis n. genitofemoralis wchodzi do uda wraz z tętnicą udową i zaopatruje skórę tuż pod fałdem pachwinowym. Skórę zewnętrznej powierzchni uda dostarcza n. cutaneus femoris lateralis, penetrując szeroką powięź uda w dół i nieco do wewnątrz od kolca biodrowego przedniego górnego. Skóra przedniej i wewnętrznej strony ud jest zaopatrywana przez rami cutanei anteriores, gałęzie nerwu udowego. Wszystkie te nerwy skórne przebijają powięź szeroką w punktach położonych w przybliżeniu na tej samej prostej, która łączy kolce biodrowe przednie górne z kłykciem wewnętrznym kości piszczelowej.

Gałąź czuciowa nerwu zasłonowego jest pokazana pod skórą pośrodku uda, rozciągając się wzdłuż jego wewnętrznej powierzchni do rzepki.

Tętnice powierzchowne, w tym trzy, odchodzą od tętnicy udowej: a. epigastrica superficialis idzie w górę w kierunku pępka, a. circaflexa ilium superficialis - bocznie od kolca biodrowego przedniego górnego, a. pudenda externa jest skierowana przyśrodkowo, zaopatrując skórę moszny u mężczyzn i warg sromowych większych u kobiet. Zwykle są dwa aa. pudendae externae (górna i dolna): jedna jest głębsza, druga powierzchowna. Żyły o tej samej nazwie towarzyszą tętnicom i uchodzą do v. saphena magna i w. kości udowej. V. saphena magna znajduje się po wewnętrznej stronie uda i uchodzi do v. femoralis, w odległości około 3 cm od góry do dołu od więzadła pachwinowego.

Węzły chłonne na udzie tworzą trzy grupy, z których dwie (nodi lymphatici inguinales i subinguinales superficiales) leżą w warstwach powierzchownych, na powięzi szerokiej (ich liczba wynosi średnio 12-16), trzecia - nodi lymphatici inguinales profundi - jest głębiej, pod powierzchnią arkusza szeroka powięź (w ilości 3-4).

Węzły pachwinowe powierzchowne znajdują się równolegle do więzadła pachwinowego i przyjmują powierzchowne naczynia limfatyczne wychodzące ze skóry przedniej ściany brzucha (w dół od pępka), okolicy pośladkowej, krocza, odbytu i zewnętrznych narządów płciowych.

Węzły chłonne podpachwinowe powierzchowne położone są równolegle do przebiegu tętnicy udowej i przyjmują zdecydowaną większość naczyń chłonnych powierzchownych kończyny dolnej.

Węzły pachwinowe głębokie towarzyszą żyłie udowej, przy czym największy z nich, zwany węzłem Rosenmullera-Pirogowa, sięga pierścienia kości udowej. Węzły te przyjmują naczynia z warstw głębokich kończyny dolnej i węzłów powierzchownych, a ich drogi wylotowe skierowane są do węzłów biodrowych, położonych wzdłuż naczyń biodrowych zewnętrznych.

Powięź własna uda, powięź szeroka (powięź szeroka), tworzy pochwę m.in. tensor powięzi szerokiej i jest wzmacniany włóknami ścięgnistymi tego mięśnia oraz mięśnia pośladkowego wielkiego. W rezultacie na zewnętrznej powierzchni uda tworzy się gęsty sznur rozcięgnowy, przypominający kształtem i położeniem pasek i nazywany traktem biodrowo-piszczelowym (tractus iliotibialis). Biegnie od grzebienia biodrowego do guzka Zherdy na kłykciu bocznym kości piszczelowej (gdzie przyczepia się główna część przewodu).

Na przedniej powierzchni uda powięź szeroka tworzy pochewkę mięśnia krawieckiego, a przyśrodkowo od tego ostatniego, w górnej połowie uda, dzieli się na dwie płytki: powierzchowną i głęboką.

Płytka głęboka idzie za naczyniami udowymi (a. i v. femoralis) i obejmuje mięśnie biodrowo-lędźwiowe i przegrzebek. Nazywa się to również powięzią biodrowo-lędźwiową. Przyśrodkowa część jest przymocowana do grzebienia kości łonowej, część boczna - do więzadła pachwinowego.

Liść powierzchowny powięzi szerokiej przechodzi przed naczyniami, u góry przyczepia się do więzadła pachwinowego, a od wewnątrz - na mięśniu grzebienia - łączy się z liściem głębokim, a następnie przechodzi na przyśrodkową i tylną powierzchnię uda .

Arkusz powierzchowny składa się z dwóch sekcji: gęstszej - bocznej i poluzowanej - środkowej. Granica między nimi to gęsta sierpowata krawędź powięzi (margo falciformis). Wyróżnia róg górny - cornu superius i dolny - cornu inferius. Górny róg jest wrzucany przez żyłę udową i na jego wewnętrznej krawędzi jest schowany pod więzadłem pachwinowym, łącząc się z ligarzem. lakunarny. Dolny róg przechodzi za v. saphena magna i łączy się z powięzią pektynową.

Wewnętrzną część powierzchniowego płata stanowi rozluźniona część powięzi szerokiej – powięź cribrosa (w tym miejscu penetrowana jest przez liczne naczynia limfatyczne i krwionośne). Jest przebity w szczególności przez v. saphena magna, która rozprzestrzeniając się przez dolny róg sierpowatej krawędzi wpływa do żyły udowej.

Po usunięciu powięzi sitowej ujawnia się owalny dół ograniczony sierpowatą krawędzią powięzi szerokiej; na dnie dołu widoczny jest mały odcinek żyły udowej.

trójkąt udowy

Więzadło pachwinowe u góry i mięśnie - m. sartorius (bocznie) i m. przywodziciel długi (przyśrodkowo) tworzą trójkąt udowy (Skarpowskiego). Jego wierzchołek znajduje się na przecięciu tych mięśni, a więzadło poczwarkowe służy jako podstawa.

Pod warstwą powierzchowną powięzi szerokiej w obrębie trójkąta udowego znajdują się główne naczynia udowe otoczone pochwą - a. i w. kości udowej. Leżą we wgłębieniu, które tworzą mięśnie dna trójkąta udowego, pokryte głębokim liściem powięzi szerokiej: m. liopsoas (bocznie) i m. pectineus (przyśrodkowo); pierwszy z tych mięśni jest przyczepiony do krętarza mniejszego, drugi do kości udowej bezpośrednio pod krętarzem mniejszym.

Wgłębienie utworzone przez te mięśnie ma trójkątny kształt i nazywa się trigonum, s. dół biodrowo-lędźwiowy. Podstawę małego trójkąta, ujętą w śródudowy, stanowi więzadło pachwinowe, a wierzchołek leży na krętarzu mniejszym.

W górnej połowie trójkąta udowego żyła udowa leży od wewnątrz, tętnica udowa znajduje się na zewnątrz od niej, a na zewnątrz od tętnicy w odległości około 1-1,5 cm znajduje się nerw udowy, oddzielony od tętnicy płatek głęboki powięzi szerokiej. Im bliżej wierzchołka trójkąta udowego, tym bardziej żyła udowa odchyla się do tyłu i na zewnątrz, aż w końcu w środkowej jednej trzeciej części uda jest prawie całkowicie ukryta za tętnicą.

W obrębie trójkąta udowego od tętnicy udowej odchodzą gałęzie: bezpośrednio pod więzadłem pachwinowym - a. nadbrzusza powierzchowne, a. circaflexa ilium superficialis i aa. pudenda externae; w odległości 3-5 cm od więzadła pachwinowego tętnica udowa oddaje największą gałąź - a. głęboka femoris. Ten ostatni jest głównym źródłem zaopatrzenia w okolice ud i wydziela gałęzie w pobliżu miejsca pochodzenia: aa. circaflexa femoris medialis i lateralis, które często odchodzą od tętnicy udowej, a poniżej - trzy tętnice przeszywające (aa. perforantes).

Nerw udowy, który zaopatruje gałęzie ruchowe głównie w mięśnie krawieckie i czworogłowe uda, już w odległości około 3 cm od więzadła pachwinowego zaczyna się dzielić na gałęzie mięśniowe i skórne. Najdłuższą gałęzią skórną jest p. saphenus, która towarzyszy tętnicy udowej przez większą część jej długości.

Luka mięśniowa, luka naczyniowa

Powięź biodrowa, pokrywająca mięśnie biodrowe i lędźwiowe w miednicy, jest mocno zrośnięta na swoim brzegu bocznym na poziomie więzadła pachwinowego. Przyśrodkowa krawędź powięzi biodrowej jest ściśle połączona z eminentia iliopectinea. Ta część powięzi nazywana jest łukiem biodrowo-przegrzebkowym - arcus iliopectineus (lub lig. ilio "pectineum). Dzieli całą przestrzeń między więzadłem pachwinowym a kośćmi (biodrową i łonową) na dwie części: lukę mięśniową - lukę musculorum (zewnętrzna, większa, oddział) i luka naczyniowa - lacuna vasorum (wewnętrzna, mniejsza, dział) Luka mięśniowa zawiera m. iliopsoas, n. femoralis i n. cutaneus femoris lateralis, jeśli ten ostatni znajduje się w pobliżu nerwu udowego lub jest jego gałęzią.Luka naczyniowa przechodzi przez naczynia udowe, z których tętnica (wraz z ramus genitalis n. genitofemoralis) znajduje się na zewnątrz (2 cm przyśrodkowo od środka więzadła pachwinowego), żyła jest od wewnątrz.Oba naczynia są otoczone wspólną pochwą, w której tętnica jest oddzielona od żyły przegrodą.

Szczelina mięśniowa ma następujące granice: z przodu - więzadło pachwinowe, z tyłu i na zewnątrz - biodro, od wewnątrz - arcus iliopectineus. Ze względu na to, że powięź biodrowa jest mocno zrośnięta z więzadłem pachwinowym, jama brzuszna wzdłuż szczeliny mięśniowej jest mocno oddzielona od uda.

Lukę naczyniową ograniczają następujące więzadła: z przodu - pachwinowy i zrośnięty z nią liść powierzchowny powięzi szerokiej, z tyłu - przegrzebek, na zewnątrz - arcus iliopectineus, wewnątrz - lig. lakunarny.

Praktyczne znaczenie luki mięśniowej polega na tym, że może ona służyć jako miejsce wyjścia do uda ropni zastoinowych powstających z trzonów kręgów (często lędźwiowych) z ich gruźlicą. W tych przypadkach ropnie przechodzą pod więzadłem pachwinowym na grubość m. biodrowo-lędźwiowym lub między mięśniem a pokrywającą go powięzią i pozostają przy krętarzu mniejszym. Mogą tu również płynąć ropnie stawu biodrowego, torując sobie drogę przez torebkę stawową i kaletkę potyliczną. W niezwykle rzadkich przypadkach przepukliny udowe wychodzą przez szczelinę mięśniową.

Pod mięśniem grzebieniowym i przywodzicielem krótkim leżącym głębiej niż on znajduje się mięsień zasłonowy zewnętrzny oraz naczynia i nerw wychodzące z kanału zasłonowego.

Canalis obturatorius to kanał kostno-włóknisty prowadzący od jamy miednicy do przednio-wewnętrznej powierzchni uda, w łożysku mięśnia przywodziciela. Jej długość zwykle nie przekracza 2 cm, a jej kierunek jest skośny, pokrywający się z przebiegiem kanału pachwinowego. Kanał tworzy rowek na gałęzi poziomej kości łonowej, zamykający rowek błoną zasłonową i obydwoma mięśniami zasłonowymi. Wylot znajduje się za m. pektynowy.

Zawartość kanału zasłonowego to a. obturatoria z żyłą i n. obturatorius. Zależność między nimi w kanale zasłonowym jest często następująca: na zewnątrz iz przodu leży nerw, przyśrodkowo i za nim jest tętnica, przyśrodkowo od tętnicy jest żyła.

N. obturatorius zaopatruje mięśnie przywodzicieli uda. Po wyjściu z kanału lub w kanale dzieli się na gałąź przednią i tylną.

A. obturatoria (częściej z a. iliaca interna, rzadziej z a. epigastrica gorszy) w samym kanale lub przy wyjściu z niego dzieli się na dwie gałęzie - przednią i tylną. Zespalają się z aa. pośladkowy górny, pośladkowy dolny, okalający femoris medialis itp.

Czasami przepukliny (herniae obturatoriae) wychodzą przez kanał zasłonowy.

Nogi - część ciała, która jest złożonym połączeniem nerwów, mięśni, kości, pokryta skorupą - skórą. Ich prawidłowa i patologiczna (ze względu na różnego rodzaju urazy) lokalizacja jest specjalną sekcją medycyny, której pomyślnym badaniu poświęca się wiele uwagi.

Pojęcie topografii

W dosłownym tłumaczeniu grecki termin jest używany jako „opis obszaru”. Na początku XIX wieku słowo to zaczęło być używane w terminologii medycznej. Wskazuje dziedzinę wiedzy, która zajmuje się prawidłowym rozmieszczeniem narządów wewnętrznych i części ciała człowieka, ich wzajemnymi relacjami i interakcjami.

Zrozumienie urządzenia kończyny, wszystkich etapów przebiegu procesów destrukcyjnych w narządzie ruchu, zaburzeń funkcjonowania układu nerwowego pozwala na określenie charakteru i rozległości doznanych urazów, szybką reakcję na nie poprzez dokonanie dokładnej i wiarygodną diagnozę i opracować taktykę dalszego leczenia. Takie informacje mają ogromne znaczenie w chirurgii.

Różnica między anatomią konwencjonalną a anatomią topograficzną

Anatomia topograficzna jest inna:

specjalne podejście do opisu budowy ciała: uwzględniane jest względne położenie narządów i ich wzajemne połączenia, informacje o każdym z nich są uporządkowane i przedstawione w jednym systemie wiedzy;
określenie stopnia procesów destrukcyjnych z naruszeniem anatomicznie prawidłowego ułożenia tkanek i narządów.

Dzięki takim informacjom wykrywane są słabe punkty, powstaje jasne zrozumienie, w jaki sposób poszczególne struktury powinny być zlokalizowane i funkcjonować.

Aspekty badane przez topografię

Dyscyplina medyczna (chirurgiczna) bada warstwową organizację ciała, postrzegając ją w różnych projekcjach. Ponadto nauka zwraca uwagę na następujące aspekty:

przepływ krwi przez naczynia krwionośne;
fizjologicznie poprawne położenie jego elementów składowych względem kręgosłupa i całego narządu ruchu;
unerwienie mięśni, praca układu nerwowego, zmiany patologiczne we włóknach czuciowych;
indywidualne cechy organizmu, ze względu na jego wiek, cechy konstytucyjne, płeć.

Nauka wyróżnia i analizuje:

głowa - ocenia się całość mózgu, receptory wzrokowe, słuchowe i węchowe, jamę ustną, język; są postrzegane jako system funkcjonujących narządów;
szyja - dział służący do łączenia głowy z ciałem; przechodzą przez nią ważne nerwy i mięśnie, naczynia krwionośne, powstaje krtań, przełyk, tchawica i rdzeń kręgowy;
tułów - koncentrują się tutaj główne elementy składowe ciała;
kończyny - przez nie wykonywane są ruchy, możliwe staje się przemieszczanie osoby w przestrzeni, zapewniona jest aktywność i normalna aktywność życiowa.

Topografia kończyn dolnych

Jej obszary zainteresowań to:

unerwienie każdej strefy nóg: specyficzna lokalizacja wszystkich włókien nerwowych zaangażowanych w zapewnienie wrażliwości określonego działu;
ukrwienie i odżywienie okolic miednicy, tkanki mięśniowej, ścięgien, więzadeł i stawów.

Dzięki najdokładniejszemu opisowi topografii wszystkich części, rozpatrywanych z osobna, wydaje się możliwe prawidłowe przeprowadzenie laboratoryjnych badań diagnostycznych i operacji chirurgicznych.

Noga jest utworzona z wolnej kończyny (składa się z uda, kolana, podudzia, stopy, pięty, paliczków palców) i jej obręczy (zawiera mięśnie pośladkowe).

Dopływ krwi do pośladków odbywa się przez naczynie tętnicze uda, sieć naczyniową uzupełniają żyły głębokie i powierzchowne, wrażliwość tego obszaru zapewniają kanały krwi dolnej części pleców i kości krzyżowej. Jego granicami od góry jest grzebień biodrowy, od dołu fałd pośladkowy, od wewnątrz linia środkowa kości krzyżowej i kości ogonowej, zewnętrzna zaczyna się od podstawy biodrowej przedniej i kończy dużym krętarzem kości udowej.

Tkanka podskórna jest dobrze odgraniczona, obejmuje dwie warstwy: powierzchowną i głęboką (przepływa do dolnej części pleców).

Własna powięź jest reprezentowana przez płytkę o gęstej strukturze utworzonej przez włókna tkanki łącznej. U góry wznosi się do dolnej części pleców, opada do uda. Warstwa skóry jest gruba, zaopatrzona w dużą liczbę gruczołów łojowych.

Obszar bioder

Anatomia topograficzna bada staw biodrowy jako integralną część okolicy pośladkowej oraz włączenie przedniej części kości udowej. Przegub tworzy panewka miednicy i głowa kości udowej. Całość pokryta jest włóknami mięśniowymi.

Poza jamą stawową znajdują się dwa krętarze. W momencie wykonywania ruchów zgięciowych nogi w tym obszarze górny odcinek dużej kończyny dolnej przesuwa się do linii wspólnej kości biodrowej przedniej i wierzchołka guzowatości kulszowej. Jeśli występuje przejście szczytu krętarzowego od tej granicy, może to wskazywać na zwichnięcie stawu lub złamanie szyjki kości udowej.

Obszar przedniego uda

Anatomia topograficzna uda bada warstwową strukturę obszarów przednich i tylnych.

Pierwszy jest oddzielony od góry więzadłem pachwinowym, które od dołu jest ograniczone poziomym odcinkiem narysowanym nieco powyżej rzepki. Od zewnątrz strefę wyróżnia pionowy odcinek poprowadzony od górnego przedniego odcinka kręgosłupa do kłykcia zewnętrznego kości udowej, a od wewnątrz granica biegnąca od stawu łonowego do kłykcia znajdującego się wewnątrz. Pokryte szeroką powięzią uda. Obejmuje kanały udowe, zasłonowe i przywodziciele, które prowadzą główne naczynia krwionośne i włókna unerwiające.

Czułość oddziału zapewnia duży nerw kulszowy, który biegnie na całej długości powierzchni uda, splot nerwu lędźwiowego.

Gałęzie tętnicy udowej, znajdujące się na linii Kena, odżywiają męskie i żeńskie narządy płciowe. Pochodzą z regionu (jest on oddzielony mięśniem krawieckim, przywodzicielem długim, więzadłem pachwinowym; występują tam skupiska tętnic krwionośnych, które odżywiają nogi), towarzyszą im odpowiednie żyły.

Tylne udo

Rozpoczyna się w poprzecznym fałdzie pośladkowym i kończy się granicą narysowaną mentalnie 6 cm powyżej kolana. Aparat mięśniowy składa się z mięśnia dwugłowego uda, półścięgnistego, błoniastego. Włókna rozciągają się od guza kulszowego, z boku umieszczona jest głowa długa, połączona z krótką i tworząca z nią jedno ścięgno. Bliżej środka uda leży m. półścięgnisty, m. półbłoniasty. Końcówki mięśni poruszają się wewnątrz kości piszczelowej (po jej powierzchni). W okolicy dołu podkolanowego włókna są rozdzielone, oddzielając jego górny róg.

Podaj czułość tej sekcji pozycji cutaneus femoris, lateralis, nn. genitofemoralis, femoralis i obturatorius, n. cutaneus femoris posterior. Tutaj idzie nerw kulszowy, gałęzie tętnicy głębokiej udowej. Z zewnątrz naczynia przechodzi włókno unerwiające udowe. Skóra jest cienka, połączona włóknem.

okolice kolan

Punktem wyjścia obszaru u góry jest linia prosta poprowadzona nad rzepką, dolna to tuberositas tibiae, boczne to pionowe granice poprowadzone od kłykci kości udowej (od ich tylnej krawędzi).

Nad rzepką leży ścięgno mięśnia czworogłowego, pod nim własne więzadło, z boku - fałdy skrzydłowe. Dwugłowy jest przymocowany do przedniej powierzchni. Od wewnętrznej strony kolana znajdują się kłykcie środkowe piszczeli i kości udowej.

Obszar ten obejmuje worki maziowe:

podskórny przedrzepkowy;
podrzepkowy;
guzowatości kości piszczelowej.

Przed rzepką znajduje się sieć krążenia. Kielich tworzą zakończenia tych tętnic, które biorą udział w tworzeniu sieci stawowej stawu kolanowego, obejmują gałęzie skierowane z krwioobiegu kości udowej, tętnicę nawrotową piszczeli przednią oraz naczynie obiegające podstawę kości strzałkowej.

W dole podkolanowym znajduje się wiązka nerwowo-naczyniowa. Dzięki niemu przeprowadza się unerwienie włókien mięśniowych:

brzuchaty łydki;
soleus;
podeszwowy;
podkolanowy.

Nerwy boczne i środkowe (boczne i przyśrodkowe) są ze sobą połączone i tworzą mięsień brzuchaty łydki. W głębszych warstwach leżą żyła podkolanowa i tętnica. Obok tych ostatnich skupione są węzły chłonne, które zbierają płyn limfatyczny z odpowiednich dróg krwionośnych i pełnią rolę swoistego bufora, którego głównym celem jest dodatkowe oczyszczenie krwi.

Skóra pokrywająca w tym obszarze jest ruchoma, cienka.

Rejon kostki

Zewnętrzna granica oddzielająca przednią i tylną część podudzia nazywana jest rowkiem przechodzącym przez mięsień strzałkowy i mięsień brzuchaty łydki, wewnętrzna to linia poprowadzona wzdłuż przyśrodkowej krawędzi kości piszczelowej.

Ukrwienie miejsca zapewnia v. saphena magna i jej odgałęzienia, przechodzące na zewnątrz iw środkowej części regionu. Towarzyszące tutaj naczynie krwionośne to n. saphenus. P. cutaneus surae lateralis również odżywia skórę i mięśnie. Środkowa i ostatnia trzecia część okolicy kostki jest unerwiona przez nerw strzałkowy powierzchowny.

W ostatniej części nogi znajduje się łożysko powięziowo-mięśniowe przednie i zewnętrzne (jedno obejmuje mięsień piszczelowy wielki, prostownik długi palców; drugie to mięsień strzałkowy długi i krótki, w tym obszarze nerw strzałkowy wspólny jest na głębokie i powierzchowne). W przednim łożysku powięziowym znajduje się przednia tętnica piszczelowa, dwie żyły o tej samej nazwie, głęboki nerw strzałkowy.

Przez obszar tylny przebiega duże naczynie żylne, przy wyjściu z oddziału wpływa do żyły podkolanowej i towarzyszy mu dalej gałąź nerwu piszczelowego. Na zewnątrz znajduje się nerw boczny, który jest częścią n. peroneus communis, tworząc nerw łydkowy w okolicy kostki.

Gorset mięśniowy w końcowej części tworzą powierzchowne i głębokie warstwy mięśni. Pierwszy polega na stworzeniu obudowy dla mięśnia trójgłowego, drugi służy do odizolowania mięśnia trójgłowego od zginaczy znajdujących się w głębokich warstwach tylnej części nogi. Obszar ten jest oddzielony kośćmi i przegrodą międzykostną, na odwrotnej stronie jest chroniony głębokim płatem powięzi podudzia. Powyżej znajduje się mięsień brzuchaty łydki z dwiema głowami i mięśniami (podeszwowy i niestały). Ich ścięgna biorą udział w tworzeniu pojedynczego ścięgna (Achillesa) przyczepionego do guzowatości kości piętowej. Są one oddzielone workiem maziowym.

Warstwa skóry w części przedniej jest cienka, charakteryzuje się brakiem tkanki podskórnej i łatwo ulega urazom. Tylny obszar nabłonka jest ruchomy, przechodząc w fałd.

Stopa

Stopa od kostki jest ograniczona odcinkiem przechodzącym od wierzchołków kostki do podeszwy. Oddział tworzą kości, które są złożone dla łuków podłużnych (śródstopia i stępu) i poprzecznych (obejmuje kość łódeczkowatą, klinową i prostopadłościenną). Więzadło podeszwowe służy do ich wzmocnienia.

Aparat mięśniowy jest utworzony przez włókna podłużne, skośne i poprzeczne, zawiera długi zginacz palców stóp i stóp (zginacz wprawia w ruch wszystkie włókna mięśniowe).

W dziale wyróżnia się tył, palce, podeszwa (ma powierzchowną i głęboką przestrzeń komórkową). Pierwsza jest zaopatrywana w krew przez naczynia przechodzące przez środkową warstwę mięśniową: tętnica grzbietowa stopy, żyły o tej samej nazwie, unerwiona jest przez nerw strzałkowy głęboki.

Skóra górnej części stopy jest cienka, od spodu znacznie pogrubiona.

Profilaktyka urazów kończyn dolnych

Zapobieganie urazom nóg zapewnia bezpieczeństwo ich integralności anatomicznej.

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia procesów destrukcyjnych w tej części ciała należy:

Unikaj sytuacji traumatycznych, przestrzegaj zasad bezpieczeństwa i zasad bezpieczeństwa (w domu, podczas zawodów sportowych, treningów, w pracy itp.).
Ćwicz regularnie, uprawiaj gimnastykę. Zajęcia wzmocnią cały narząd ruchu, uelastycznią go, pomogą rozwinąć aktywność, zachować dobrą kondycję.
Prowadź zdrowy tryb życia, organizuj zbilansowaną i zdrową dietę: uzupełniaj ją w niezbędną ilość białka i witamin, mikroelementów zgodnie z zapotrzebowaniem.
Utrzymuj optymalny schemat picia.
Zorganizuj codzienny dobry wypoczynek organizmu (nocny sen powinien trwać co najmniej 8 godzin dziennie).
W miarę możliwości unikaj (minimalnie zmniejszaj ryzyko wystąpienia) stresu, przeciążenia fizycznego i emocjonalnego.

Anatomia topograficzna kończyny dolnej bada prawidłowy układ wszystkich tkanek, przebieg włókien nerwowych i naczyń krwionośnych, unerwienie i odżywienie poszczególnych części nogi. Doskonała znajomość topograficznych szczegółów budowy ciała pozwala z powodzeniem i szybko przeprowadzić najbardziej skomplikowane operacje chirurgiczne.

Anatomia topograficzna palców. Cechy strukturalne i topografia osłonek włóknistych, znaczenie w patologii i podczas operacji.

Skóra powierzchni dłoniowej palców z dobrze rozwiniętą warstwą rogową naskórka, malpighiańską i brodawkowatą. Wiele gruczołów potowych, brak gruczołów łojowych i włosów. PZhK powierzchni dłoniowej - charakter kulistych nagromadzeń, oddzielonych włóknistymi mostkami, biegnących pionowo do okostnej. Z tyłu palców skóra jest cieńsza, czasem pokryta włosami. Na palcu obfita sieć naczyń włosowatych limfatycznych, łączących się, tworzy 1-2 pnie wylotowe, które przechodzą do tyłu dłoni w obszarze fałdów międzypalcowych. Limfa z palców IV-V - do łokciowego l \ y, od reszty - do pachowego, od 2-3 do pod- i nadobojczykowego l \ y wzdłuż v.cephalica. Powierzchowne żyły są lepiej wyrażone na plecach. Tętnice palców leżą na powierzchniach bocznych, tętnice grzbietowe są słabo wyrażone. Tętnice grzbietowe nie dochodzą do końca paliczków, a tętnice dłoniowe tworzą rete mirabele. Wiązki powięzi tworzą więzadła pierścieniowe i krzyżowe, które utrzymują ścięgna w miejscu zgięcia. Ścięgna zginaczy powierzchownych rozwidlają się i przyczepiają do paliczka środkowego, ścięgna głębokie do paznokcia. Błony maziowe mają warstwy ciemieniowe i trzewne; w punkcie przejścia do ścięgien odchodzą naczynia krwionośne i nerwy, tworząc krezkę ścięgna. Osłonki maziowe kończą się na paliczkach paznokci. Proksymalny do 2-4 palce zaczynają się na poziomie głów kości śródręcza, gdzie tworzy się ślepy worek. Na 1 i 5 palcach - przechodzą do dłoni i tworzą worki maziowe. Ścięgna prostowników z tyłu paliczków przechodzą w przedłużenia ścięgien (rozcięgno grzbietowe palców), które dzieli się na 3 nogi: środkową - do podstawy paliczka środkowego, boczne - do podstawy paliczka końcowego falanga.

Unerwienie palca. Zasada DIE. I palec - gałęzie promieniowej i środkowej, II palec - gałęzie całej środkowej i promieniowej do 2/3, III palec - gałęzie całej środkowej, promieniowej i łokciowej do 2/3, IV palec - gałęzie środkowa boczna, łokciowa - do 2/3, promieniowa przyśrodkowa, palec V - łokieć w całości.

Anatomia topograficzna okolicy pośladkowej. Skład i topografia wiązek nerwowo-naczyniowych. Sposoby dystrybucji procesów napytslnyh. Anatomiczne podstawy drenażu ropowicy powierzchownej i głębokiej.

Granice: górna - grzebień biodrowy; dolny - fałd pośladkowy; przyśrodkowa - środkowa linia kości krzyżowej i kości ogonowej; boczna - linia od kolca PV do krętarza większego. Skóra jest gruba z gruczołami łojowymi. Trzustka jest przebita przez powięź powierzchowną. W PZhK: nn.clunium superiores, medii, gorszyes. Powięź pośladkowa tworzy przegrody w m.gluteus maximus.

1 i warstwa mięśniowa: m.gluteus maximus (BYM), m.gluteus medius (SNM). Dolna część MGS jest zakryta przez MGS. Pod BNM - płytka głęboka powięzi, pod nią - II warstwa: 1) SYM, 2) gruszkowata, 3) obturator internus, 4) bliźniacza, 5) quadratus femoris. SNM i piriformis są przyczepione do krętarza większego, obturator wewnętrzny i bliźniaki są przyczepione do dołu krętarzowego, a kwadratowa kość udowa jest przyczepiona do kości udowej. Pomiędzy MGS a gruszkowatym otworem nadgruntowym. Wewnętrzny obturator oraz naczynia i nerwy narządów płciowych wychodzą przez mały otwór kulszowy. Pomiędzy dolną krawędzią mięśnia gruszkowatego a więzadłem krzyżowo-kolcowym - pod otworem gruszkowatym. III warstwa mięśni: 1) MNM, 2) obturator zewnętrzny. MNM trafia do krętarza większego, obturatora zewnętrznego - do dołu pionowego i torebki stawu biodrowego.

A.glutea superior z żyłami i wyjściem nerwu przez otwór suprapiriforme. Tętnica natychmiast rozdziela się na gałęzie mięśniowe, zespala się z aa.glutea gorszym, daszkiem biodrowym profunda, daszkiem daszkiem bocznym. Nerw pośladkowy górny unerwia SNM, MNM i m.tensor powięź szeroka. Przez otwór infrapiriforme: vasa glutae gorszy, nn.ischiadicus, gluteus gorszy, cutaneus femoris poisterior, vasa pudenda interna, n. pudendus. A.glutea gorszy rozpada się na gałęzie mięśniowe i n.ischiadicus. N.ischiadicus przechodzi dolnym brzegiem BJM na granicy przyśrodkowej i środkowej jednej trzeciej linii z guzowatością kulszową i krętarzem większym, następnie przechodzi pod długą głową mięśnia dwugłowego uda. Vasa pudenda interna i n.pudendus obiegają kolce kulszowe i przez mały otwór kulszowy wnikają do krocza do dołu kulszowo-odbytniczego.

Sposoby ropnego prs, essa: rozległa przestrzeń komórkowa pod mięśniem pośladkowym wielkim i szczelina międzymięśniowa pod mięśniem pośladkowym środkowym, pokryta własną powięzią. Możliwe jest rozprzestrzenienie się ropy na sąsiednie obszary: udo, dół kulszowo-odbytniczy *, jamę miednicy.

Anatomia topograficzna przedniej części uda (trójkąt udowy).

Granice przedniego odcinka uda. Powyżej - więzadło pachwinowe od guzka łonowego do PV, na zewnątrz - linia od PV do nadkłykcia bocznego uda, od wewnątrz - linia od guzka łonowego do nadkłykcia przyśrodkowego, poniżej - linia poprzeczna 6 cm powyżej rzepki. Pod więzadłem pachwinowym - luki mięśniowe i naczyniowe. Tętnica udowa jest rzutowana wzdłuż linii Kena (linia między „środkiem odległości między PV a spojeniem łonowym” a „guzkiem odwodzącym na nadkłykciu przyśrodkowym kości udowej”), żyła udowa jest od niej do wewnątrz, nerw udowy jest na zewnątrz. W odległości 1-2 cm do wewnątrz iw dół od PV wychodzi boczny nerw skórny, a przednie nerwy skórne wychodzą wzdłuż projekcji mięśnia sercowego. L\u: powierzchowny pachwinowy i podpachwinowy.

Trójkąt udowy (Scarpa). Na zewnątrz - krawiectwo, od wewnątrz - długi przywodziciel, od góry - więzadło pachwinowe. Na jego dnie znajduje się fossa iliopectinea. Skóra jest cienka, delikatna, ruchoma. W PZhK - naczynia krwionośne, l \ y, nerwy skórne. A.epigastrica superficialis przechodzi od środka więzadła pachwinowego do pępka. A.circumflexa ilium superficialis od pierścienia odpiszczelowego kPV równolegle do więzadła pachwinowego. Aa.pudendae externae idą przyśrodkowo, przed żyłą udową. N.genitofemoralis - z luki naczyniowej unerwia skórę pod przyśrodkową częścią fałdu pachwinowego. N.cutaneus femoris lateralis - w pobliżu PV, rr.cutanei anteriores - zgodnie z projekcją m.sartorius. Gałąź n.saphenus minor łączy się z v.saphena magna. R. cutaneus n. obturatorii - od bocznej ściany miednicy wzdłuż wewnętrznej strony uda do poziomu rzepki (przyczyna bólu w stawie kolanowym przy stanach zapalnych w biodrze). Szeroka powięź dzieli udo na trzy łóżka: przednią (prostowniki podudzia), tylną (zginacze), przyśrodkową (przywodziciele). Pomiędzy płytami głębokimi i powierzchownymi powięzi: a.et v.femoralis. Przestrzeń ta komunikuje się z dnem podotrzewnowym miednicy – przez lukę naczyniową, z tkanką podskórną uda – przez powięź sitową, z zewnętrznym obszarem stawu biodrowego – wzdłuż tętnicy bocznej otaczającej udo, z mięśniem przywodzicielem łożyskiem - wzdłuż tętnicy przyśrodkowej otaczającej udo, tylnym łożyskiem uda - przez otwory naczyniowe w ścięgnach, kanałem doprowadzającym - wzdłuż naczyń udowych. SNP: tętnica udowa; nerw udowy; tętnica głęboka uda; tętnica przyśrodkowa otaczająca udo; tętnica boczna otaczająca udo; żyła udowa, do której wpada v. saphena magna.

11. Anatomia topograficzna tylnej części uda. Formacje naczyniowe. Sposoby dystrybucji smug ropnych. Powyżej – poprzeczny fałd pośladkowy, poniżej – okrężna linia 6 cm powyżej rzepki, od wewnątrz – linia łącząca łonowe

spojenie z nadkłykciem przyśrodkowym kości udowej, na zewnątrz - linia od PV do nadkłykcia bocznego uda.

Pieczęć kulszowa jest rzutowana wzdłuż linii od środka odległości m/y przez guz kulszowy i krętarz większy do środka podkolanowego

doły. W trzustce - n.cutaneus femoris lateralis, n.cutaneus femoris posterior. Zespolenie v. saphena magna z v. saphena parva. Komórkowy

przestrzeń tylnego łożyska kości udowej komunikuje się z przestrzenią pod BNM - wzdłuż nerwu kulszowego; z dołem podkolanowym - w trakcie

ten sam nerw; z łożyskiem przednim kości udowej - wzdłuż tętnic przeszywających i okalającej przyśrodkowej.

SNP: nerw kulszowy między m.adductor magnus a zginaczami. A.commitans n.ischiadici, wywodzący się z tętnicy pośladkowej dolnej. Łańcuch

zespolenia tętnic przeszywających. Przed wejściem do dołu podkolanowego nerw zwykle dzieli się na n.tibialis et n.pcroneus communis.

12. Anatomia topograficzna formacji nerwowo-naczyniowych dołu podkolanowego. Sposoby dystrybucji ropnych
procesy.

Naczynia podkolanowe i nerw piszczelowy są rzutowane wzdłuż pionowej linii biegnącej od górnego rogu dołu podkolanowego przez jego

środek. Strzałka z tego samego punktu jest skierowana wzdłuż wewnętrznej krawędzi ścięgna mięśnia dwugłowego uda do zewnętrznej powierzchni szyi

fibula.

N.tibialis - powierzchownie pod powięzią podkolanową. Gałęzie do mięśni: m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris, m.popliteus i gałąź skórna:

n.cutaneus surae medialis (towarzyszy v.saphena parva).

N.peroneus communis - przylega do wewnętrznej krawędzi ścięgna mięśnia dwugłowego. Daje n.cutaneus surae lateralis.

A. podkolanowa. 4 działy: początkowy (między półbłoniastym a obszernym przyśrodkowym) - daje gałęzie cienkim, krawieckim i półbłoniastym

mięśnie; druga (między mięśniem półbłoniastym a mięśniem brzuchatym łydki) - pięć tętnic do stawu kolanowego i gałęzie do mięśni; trzeci (na lig.popliteum

obliquum) - gałęzie do mięśni; czwarty (między podkolanowym a piszczelowym tylnym pod łukiem ścięgnistym mięśnia płaszczkowatego). Górny i

tętnice stawowe dolne stawu kolanowego tworzą na jego powierzchni dwie zespolone gałęzie: powierzchowną i głęboką.

Przestrzeń dołu podkolanowego komunikuje się z tylnym łożyskiem kości udowej, z przestrzenią pod BNM - wzdłuż nerwu kulszowego; z prowadzeniem

trójkąt kanałowy i udowy - wzdłuż naczyń udowych; z głęboką przestrzenią z tyłu podudzia - wzdłuż podkolanowej.

Przetwarzanie naczyń pnia. Z reguły amputacje wykonuje się pod opaską uciskową. Umożliwia to przejście przez wszystkie tkanki miękkie bez rozlewu krwi. Pod koniec operacji, przed zdjęciem opaski uciskowej, wszystkie duże naczynia są związane w pniu, a tętnice są związane dwoma ligaturami, z których dolna musi zostać przebita: jeden koniec ligatury jest wkręcony w igłę , którym przebija się obie ściany tętnicy. Takie dodatkowe mocowanie zabezpiecza przed zsunięciem się ligatury. Jako materiał do szycia wielu chirurgów preferuje katgut, ponieważ przy użyciu jedwabiu możliwe jest utworzenie przetoki ligaturowej. Końce ligatur odcina się dopiero po zdjęciu opaski uciskowej. Mniejsze naczynia podwiązuje się szwami otaczających tkanek.

Operacje na naczyniach kończyny dolnej

Nakłucie tętnicy udowej wg Seldingera. Nakłucie wykonuje się w celu wprowadzenia cewnika do aorty i jej odgałęzień, przez który można kontrastować naczynia, sondę

otworzyć jamy serca. Igłę o średnicy wewnętrznej 1,5 mm wstrzykuje się bezpośrednio pod więzadło pachwinowe wzdłuż rzutu tętnicy udowej. Przewodnik jest najpierw wprowadzany przez światło igły wprowadzonej do tętnicy, następnie igła jest usuwana, a na przewodnik nakładany jest cewnik polietylenowy o średnicy zewnętrznej 1,2-1,5 mm. Cewnik wraz z przewodnikiem wprowadza się wzdłuż tętnicy udowej, tętnic biodrowych do aorty do pożądanego poziomu. Następnie przewodnik jest usuwany, a do cewnika podłączana jest strzykawka ze środkiem kontrastowym.

Operacje żylaków podudzi i ud. Na

żylaki kończyn dolnych (w. saphena magna I w. saphena parva) z powodu niewydolności zastawek żylnych dochodzi do zastoju krwi w dolnych partiach podudzia, w wyniku czego zaburzony jest trofizm tkanek, rozwijają się owrzodzenia troficzne. Ułatwia to również niewydolność zastawek żył przeszywających, przez co krew jest odprowadzana z żył głębokich do żył powierzchownych. Celem operacji jest wyeliminowanie przepływu krwi przez żyły powierzchowne (z pełnym przekonaniem o drożności żył głębokich!). Stosowane wcześniej operacje podwiązania żyły odpiszczelowej w miejscu jej zbiegu z żyłą udową (w szczególności operacja Trojanowa-Trendelenburga) okazały się niewystarczająco skuteczne. Najbardziej radykalną operacją według Babcocka jest całkowite usunięcie żyły odpiszczelowej. Zasada metody polega na usunięciu żyły za pomocą specjalnego giętkiego pręta wprowadzonego do niej z maczugową główką na końcu przez małe nacięcie pod więzadłem pachwinowym do poziomu stawu kolanowego, gdzie również wykonuje się venesekcję przez małe nacięcie. Przez ten otwór usuwa się przewodnik, a główkę pałki zastępuje się wenoekstraktorem (metalowy stożek o ostrych krawędziach). Pociągając ekstraktor za przewodnik w górnym nacięciu, usuwa się żyłę z tkanki podskórnej. Na tej samej zasadzie usuwa się dystalną część żyły na podudziu.