Kharitonova T. V. (Sankt Peterburg, bolnišnica Mariinsky)
Mamontov S.E. (Sankt Peterburg, medicinska enota št. 18)

Infuzijska terapija je resno orodje za anesteziologa-reanimologa in lahko daje optimalen terapevtski učinek le, če sta izpolnjena dva nepogrešljiva pogoja. Zdravnik mora jasno poznati namen zdravila in se zavedati njegovega mehanizma delovanja.

Racionalna infuzijska terapija je najpomembnejši vidik ohranjanja hemodinamske funkcije med operacijo. Čeprav je med operacijo vsekakor potrebno vzdrževati kislinsko-bazično in elektrolitsko ravnovesje, transport kisika in normalno strjevanje krvi, je normalen intravaskularni volumen primarni parameter za vzdrževanje življenja.

Intraoperativna tekočinska terapija mora temeljiti na oceni fizioloških potreb po tekočini, sočasnih boleznih, učinkih zdravil, ki se uporabljajo za anestezijo, tehniki anestezije in izgubi tekočine med operacijo.

Glavni cilj tekoče infuzijske terapije v kritičnih situacijah je vzdrževanje ustreznega minutnega volumna srca za zagotovitev tkivne perfuzije pri najnižjem možnem hidrostatskem tlaku v lumnu kapilare. To je potrebno, da preprečimo uhajanje tekočine v intersticij.

Slika 1. Frank-Starlingove krivulje pri različnih pogojih (spodnja - hipokinezija, srednja - normalna, zgornja - hiperkinezija).

Hemodinamika

Ohranjanje optimalnega intravaskularnega volumna (IVV) in ventrikularne predobremenitve je bistveno za normalno delovanje srca. Načela, ki sta jih na začetku dvajsetega stoletja izrazila E. G. Starling in O. Frank, še vedno tvorijo naše razumevanje fiziologije krvnega obtoka, patofizioloških mehanizmov in načinov za njihovo korekcijo (slika 1).

Stanje kontraktilnosti miokarda v različnih pogojih, kot je hipokinezija - odpoved krvnega obtoka pri hemoragičnem šoku, ali hiperkinezija - zgodnja faza septičnega šoka, so primeri situacij, v katerih Starlingove sile delujejo relativno brezhibno.

Vendar pa obstaja veliko situacij, ki vzbujajo dvom o univerzalnosti Frank-Starlingovega zakona za vse kritične pogoje.

Ohranjanje predobremenitve (označuje jo končni diastolični volumen prekata - EDV) je osnova za korekcijo nestabilne hemodinamike. Obstaja veliko dejavnikov, ki vplivajo na prednapetost. Razumevanje, da je EDV odločilni dejavnik pri predobremenitvi, je ključni trenutek pri proučevanju patofiziologije hipovolemije in akutne odpovedi krvnega obtoka, saj tlak v votlini prekata v kritičnih pogojih ni vedno zanesljiv pokazatelj predobremenitve.

Slika 2. Primerjava sprememb CVP in DZLK glede na dinamiko predobremenitve.

Razmerje med EDV in končnim diastoličnim tlakom za oba prekata, odvisno od stopnje njunega raztezanja, to je predobremenitve, vedno daje prednost volumnu.

Trenutno je spremljanje pogosto omejeno samo na centralni venski tlak (CVP), čeprav se za oceno predobremenitve včasih uporabljajo meritve končnega diastoličnega tlaka desnega prekata ali pljučnega kapilarnega zagozdenega tlaka (PCWP). Primerjava CVP, končnega diastoličnega tlaka in predobremenitve lahko pomaga razumeti, kako različni so ti parametri spremljanja (slika 2).

Zelo pomembno je razumeti, zakaj je takšno spremljanje nepopolno. Vendar je enako pomembno vedeti, kako pravilno interpretirati njegove rezultate, da zagotovimo vzdrževanje ustrezne hemodinamične funkcije.

Raven CVP se tradicionalno ocenjuje na podlagi obsega venskega povratka in volumna intravaskularne tekočine. Vendar pa z razvojem številnih kritičnih stanj opazimo desinhronizacijo dela levega in desnega srca (biventrikularni fenomen). Tega pojava ni mogoče zaznati v banalni študiji CVP. Z ehokardiografijo ali drugimi invazivnimi metodami pa lahko natančno ocenimo kontraktilnost miokarda in določimo nadaljnjo taktiko infuzijske in medikamentozne podpore. Če je biventrikularni pojav kljub temu že ugotovljen, ga je treba obravnavati kot znak, ki ne daje velikih upov za uspeh. Za doseganje pozitivnega rezultata bo potrebno dobro ravnotežje med tekočinsko terapijo, inotropnimi sredstvi in vazodilatatorji.

Ko se po miokardni insuficienci levega prekata razvije odpoved desnega prekata (na primer z mitralnimi okvarami), bo CVP odražal stanje leve polovice srca. V večini drugih situacij (septični šok, aspiracijski sindrom, kardiogeni šok itd.) smo vedno pozni tako z diagnozo kot z intenzivno terapijo, če se osredotočimo na številke CVP.

Arterijska hipotenzija kot posledica zmanjšanega venskega vračanja je primeren okvir za razlago klinične fiziologije šoka, vendar so te ideje v mnogih pogledih mehanične.

Angleški fiziolog Ernest Henry Starling je svoje ideje o teh vprašanjih oblikoval v znamenitem poročilu iz leta 1918. V tem poročilu se sklicuje na delo Otta Franka (1895) in nekaj podatkov iz lastnih raziskav o kardiopulmonalnem pripravku. Prvič je formuliran in razglašen zakon zapisal, da »dolžina mišičnega vlakna določa delo mišice«.

Raziskave O. Franka so bile izvedene na izolirani žabji mišici s kimografom, ki se je pravkar pojavil v fizioloških laboratorijih. Zasvojenost Frank-Starling je dobila ime "zakon srca" z lahkoto roko Y. Hendersona, zelo nadarjenega in iznajdljivega eksperimentatorja, ki je takrat vso svojo pozornost usmeril v intravitalno študijo srčne aktivnosti pri ljudeh.

Opozoriti je treba, da Frank-Starlingov zakon ne upošteva razlike med dolžino vlaken in volumnom srčne mišice. Trdili so, da bi moral zakon meriti razmerje med polnitvenim tlakom prekatov in delom prekatov.

Človek ima vtis, kot da vsi komaj čakajo na pojav takšnega »priročnega« zakona, saj se je v naslednjih desetletjih začetka prejšnjega stoletja pojavil naval različnih kliničnih in fizioloških razlag vseh sprememb v patologiji obtočil od sledilo je stališče »zakona srca«.

Tako Frank-Starlingov zakon odraža stanje srčne črpalke in kapacitivnosti posod kot enotnega celotnega sistema, vendar ne odraža stanja miokarda.

Običajne indikatorje ustreznega intravaskularnega volumna in perfuzije, kot je CVP, lahko uspešno uporabljamo pri spremljanju bolnikov brez pomembne vaskularne patologije in volemičnih motenj, ki so podvrženi elektivnim operativnim posegom. Vendar pa je v bolj zapletenih primerih, na primer pri bolnikih s sočasno srčno patologijo, hudimi vrstami šoka, potrebno skrbno spremljanje - kateterizacija pljučne arterije in transezofagealna ehokardiografija. V kritičnih situacijah lahko samo te metode spremljanja pomagajo ustrezno oceniti predobremenitev, poobremenitev in kontraktilnost miokarda.

Prenos kisika

Dostava kisika v tkiva je določena z vrednostjo minutnega volumna srca in vrednostjo volumetrične vsebnosti kisika v arterijski krvi.

Vsebnost kisika v arterijski krvi je odvisna od količine hemoglobina, njegove nasičenosti s kisikom in v manjši meri od količine kisika, raztopljenega v plazmi. Tako je zadostno število eritrocitov nepogrešljiv pogoj za vzdrževanje normalne vsebnosti kisika v arterijski krvi in s tem za njegovo dostavo. Hkrati se v skoraj vseh primerih izgube krvi kisikovo stradanje tkiv pojavi ne zaradi hemične hipoksije, temveč zaradi krvnega obtoka. Tako se zdravnik sooča z nalogo, da najprej poveča volumen krvi v obtoku in normalizira mikrocirkulacijo, nato pa obnovi funkcije krvi (transportne, imunske itd.). Možna alternativa eritrocitom so pripravki modificiranega hemoglobina in perftorani.

Prostornina vodnih sektorjev telesa
sreda	volumen, ml/kg telesne teže
ženske	moški
Splošna voda
znotrajcelična tekočina
zunajcelična tekočina
intravaskularno vodo
krvna plazma
rdeče krvne celice
Polna kri
Količina krožeče krvi

Čeprav je presejanje darovalcev znatno zmanjšalo tveganje transfuzijskega prenosa hepatitisa in virusa humane imunske pomanjkljivosti, ostajajo številni transfuzijski zapleti in roki uporabnosti. Kot alternativo transfuziji krvi lahko razmislimo o povečanju minutnega volumna srca, povečanju izkoristka kisika v tkivih in vzdrževanju visoke ravni nasičenosti arterijskega hemoglobina s kisikom. Ne smemo pa pozabiti, da se po operaciji poraba kisika močno poveča – tako imenovano pooperativno hipermetabolično stanje.

Ravnovesje elektrolitov in kislinsko-bazično stanje

Kljub velikemu pomenu ocenjevanja in korekcije koncentracije kalcija, magnezija in fosfatov pri zdravljenju bolnika so glavni elektroliti intraoperativnega obdobja natrij, kalij in kloridi. Na njihovo koncentracijo najbolj vpliva infuzija kristaloidnih raztopin.

Fiziološke raztopine (fiziološka raztopina natrijevega klorida in Ringerjev laktat) vplivajo na koncentracijo natrijevega klorida zunaj celice in kislinsko-bazično stanje. Med operacijo in v pooperativnem obdobju se koncentracija aldosterona v krvi močno poveča, kar vodi do povečane reabsorpcije natrija v tubulih ledvic. To zahteva ravnotežno reabsorpcijo negativnega aniona (tj. klorida) ali izločanje vodikovega ali kalijevega iona, da ohranimo ledvične tubule električno nevtralne. Pri uporabi fiziološke raztopine natrijevega klorida se močno zmanjša izločanje kalijevih in vodikovih ionov, zaradi česar se lahko razvije hiperkloremična metabolna acidoza.

Kratek zadrževalni čas lumna in relativno nizka vsebnost natrija sta argumenta proti uporabi fiziološke raztopine natrijevega klorida za zdravljenje operativne izgube krvi. V praksi se najpogosteje uporablja fiziološka raztopina natrijevega klorida in uravnotežene raztopine soli, na primer raztopina Ringerjevega laktata. Najboljše fiziološke raztopine vsebujejo kalij, vendar jih je treba uporabljati previdno pri bolnikih s hiperkalemijo, zlasti tistih z ledvično insuficienco. Upoštevati morate tudi, da raztopina Ringerjevega laktata vsebuje kalcij. Zato se raztopine Ringerjevega laktata ne sme uporabljati v primerih, ko je načrtovana infuzija citrirane krvi.

Uporaba raztopine Ringer-laktata je bolj fiziološka, saj se ohrani razmerje natrij / klorid in se ne razvije acidoza. Infuzija raztopine Ringerjevega laktata v velikih količinah v pooperativnem obdobju lahko povzroči alkalozo, saj bikarbonat nastaja kot posledica presnove laktata. V tem primeru je morda priporočljivo tem standardnim raztopinam dodati kalij in kalcij.

Glukoza

O vključitvi glukoze v intraoperativni program infuzijske terapije se razpravlja že dlje časa. Tradicionalno so med operacijo dajali glukozo za preprečevanje hipoglikemije in omejitev katabolizma beljakovin. Preprečevanje hipo- in hiperglikemije je še posebej pomembno pri bolnikih s sladkorno boleznijo in boleznimi jeter. V odsotnosti bolezni, ki močno vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov, je mogoče opustiti raztopine glukoze.

Hiperglikemija, ki jo spremlja hiperosmolarnost, osmotska diureza in acidoza možganskih tkiv, so posledice prekomernega uživanja raztopin glukoze. Ker možgani delujejo samo na glukozi, se v pogojih hipoksije začne anaerobna presnova glukoze in razvije se acidoza. Dlje kot traja acidoza, večja je verjetnost smrti ali nepopravljive poškodbe živčnih celic. V teh primerih so raztopine glukoze absolutno kontraindicirane. Edina indikacija za intraoperativno uporabo raztopin glukoze je preprečevanje in zdravljenje hipoglikemije.

faktorji strjevanja krvi

Pomanjkanje koagulacijskega faktorja lahko povzroči krvavitev in je zato indikacija za krvne pripravke, vključno s svežo zamrznjeno plazmo, trombociti ali krioprecipitatom. Vzroki za pomanjkanje koagulacijskih faktorjev so lahko: hemodilucija, diseminirana intravaskularna koagulacija, supresija hematopoeze, hipersplenizem in pomanjkanje sinteze koagulacijskih faktorjev. Poleg tega lahko pride do kršitve delovanja trombocitov, tako endogene (na primer z uremijo) kot eksogene (jemanje salicilatov in nesteroidnih protivnetnih zdravil) narave. Ne glede na vzrok je pred transfuzijo komponent krvi nujno treba ugotoviti in potrditi motnje strjevanja krvi.

Najpogostejša koagulopatija med operacijo je dilucijska trombocitopenija, ki se pogosto pojavi pri masivnih transfuzijah rdečih krvničk, koloidnih in kristaloidnih raztopin.

Pomanjkanje koagulacijskih faktorjev v odsotnosti jetrne disfunkcije je redko, vendar je treba upoštevati, da se le 20-30% labilnih koagulacijskih faktorjev (faktorja VII in VIII) ohrani v nabrani krvi. Indikacija za transfuzijo trombocitov pri kirurškem bolniku je huda trombocitopenija (50.000 do 75.000). 2–4-kratno podaljšanje standardnega časa strjevanja krvi je indikacija za infuzijo sveže zamrznjene plazme, raven fibrinogena pod 1 g/l ob prisotnosti krvavitve pa kaže na potrebo po krioprecipitatu.

Infuzijska terapija

Kvantitativni vidiki

Na obseg infuzijske terapije med operacijo vpliva veliko različnih dejavnikov (Tabela 1). V nobenem primeru ne smete zanemariti rezultatov ocene stanja intravaskularnega volumna (IVV) tekočine pred operacijo.

Hipovolemija se pogosto kombinira s kronično arterijsko hipertenzijo, kar povzroči povečanje celotnega žilnega upora. Na volumen žilnega korita vplivajo tudi različna zdravila, ki jih je bolnik jemal dlje časa pred operacijo ali so bila uporabljena kot predoperativna priprava.

Če ima bolnik motnje, kot so navzea, bruhanje, hiperosmolarnost, poliurija, krvavitve, opekline ali podhranjenost, je treba pričakovati predoperativno hipovolemijo. Pogosto ostane neprepoznana zaradi prerazporeditve tekočine VSO, kronične izgube krvi, pa tudi nespremenjene, včasih celo naraščajoče telesne teže. Vzroki za volemične motnje v tem primeru so lahko: črevesna disfunkcija, sepsa, sindrom akutne pljučne poškodbe, ascites, plevralni izliv in sproščanje hormonskih mediatorjev. Vse te procese pogosto spremlja povečanje prepustnosti kapilar, kar povzroči izgubo intravaskularnega volumna tekočine v intersticijski in druge prostore.

Korekcija predoperativnega pomanjkanja tekočine je temelj preprečevanja hude arterijske hipotenzije in hipoperfuzijskega sindroma med indukcijo anestezije.

Pri kompenzaciji pomanjkanja je treba upoštevati, da je v odsotnosti hipovolemičnega šoka največja dovoljena hitrost dajanja tekočine 20 ml / kg / uro (ali glede na telesno površino 600 ml / m 2 / uro). Za hemodinamično stabilizacijo, potrebno za začetek anestezije in operacije, so značilni naslednji kazalci:

Krvni tlak ni nižji od 100 mm Hg. Umetnost.

CVP znotraj 8 - 12 cm vode. Umetnost.

diureza 0,7 - 1 ml/kg/uro

Kljub vsem previdnostnim ukrepom indukcijo v vsakem primeru spremlja zmanjšanje venskega povratka. Intravenski anestetiki, ki se uporabljajo za indukcijo anestezije, vključno z natrijevim tiopentalom in propofolom, znatno zmanjšajo skupni žilni upor in lahko tudi zmanjšajo kontraktilnost miokarda. Za vzdrževanje anestezije se uporabljajo tudi druga zdravila - na primer etomidat, brietal, dormicum ali opiati v velikih odmerkih lahko izzovejo tudi arterijsko hipotenzijo zaradi zaviranja simpatično-nadledvičnega sistema. Mišični relaksanti lahko povzročijo sproščanje histamina (kurare in atrakurij) in zmanjšajo skupni žilni upor ali povečajo volumen venskih depojev zaradi izrazite mišične relaksacije. Vsi inhalacijski anestetiki zmanjšajo žilni upor in zavirajo kontraktilnost miokarda.

Tabela. Dejavniki, ki vplivajo na obseg intraoperativne infuzijske terapije

Umetna ventilacija pljuč (ALV), ki se začne takoj po uvodu v anestezijo, je še posebej nevarna za bolnika s hipovolemijo, saj pozitivni inspiratorni tlak močno zmanjša predobremenitev. Uporaba regionalnih metod anestezije, na primer epiduralne in spinalne anestezije, je lahko prava alternativa splošni anesteziji, če obstajajo pogoji in čas za nadomestitev pomanjkanja tekočine. Vendar pa vse te metode spremlja simpatična blokada, ki sega dva do štiri segmente nad senzorični blok, kar je lahko škodljivo za bolnika s hipovolemijo zaradi odlaganja krvi v spodnjih okončinah.

V praksi se uporabljata dva preventivna ukrepa, ki sta se dobro izkazala za preprečevanje arterijske hipotenzije med epiduralno in spinalno anestezijo: tesno povijanje spodnjih okončin z elastičnimi povoji in predinfuzijo 6% raztopine hidroksietil škroba (Refortan).

Poleg učinkov anestezije ni mogoče zanemariti učinkov same operacije. Krvavitev, odstranitev ascitičnega ali plevralnega izliva, uporaba velike količine tekočine za izpiranje kirurške rane (zlasti v primerih, ko je možna velika absorpcija te tekočine, kot na primer med resekcijo adenoma prostate) - vse to vpliva na volumen intravaskularne tekočine.

Položaj pacienta, sama tehnika in spremembe temperature pomembno vplivajo na venski povratek in žilni tonus. Mnogi splošni anestetiki so vazodilatatorji in njihova uporaba poveča izgubo toplote skozi kožo za približno 5 %. Anestezija tudi zmanjša proizvodnjo toplote za približno 20-30%. Vsi ti dejavniki prispevajo k povečanju hipovolemije. Upoštevati je treba tudi prerazporeditev tekočine in njeno izhlapevanje iz kirurškega polja (ne glede na to, za kakšno operacijo gre).

V zadnjih 40 letih je bilo objavljenih ogromno mnenj o zdravljenju z infuzijo pri abdominalnih in torakalnih operacijah. Preden se je pojavila sodobna teorija volumske prerazporeditve intravaskularne tekočine, je veljalo, da zadrževanje soli in vode med operacijo narekuje zahteve po omejitvi tekočine, da bi se izognili volumski preobremenitvi. To stališče je temeljilo na registraciji povišanih koncentracij aldosterona in antidiuretičnega hormona med operacijo. Dejstvo, da je sproščanje aldosterona odgovor na operativni stres, je že dolgo in brezpogojno dokazano dejstvo. Poleg tega mehansko prezračevanje v načinu stalnega pozitivnega tlaka dodatno prispeva k oliguriji.

Nedavno so se pojavili dokazi o izgubi tekočine v "tretji prostor" in večina klinikov se je strinjala, da med operacijo obstaja primanjkljaj volumna zunajcelične in intravaskularne tekočine.

Dolga leta, zlasti pred pojavom invazivnih metod za spremljanje predobremenitve in srčnega iztisa, so kliniki lahko naredili le empirične izračune tekočinske terapije na podlagi lokacije operacije in njenega trajanja. V tem primeru je pri abdominalnih posegih hitrost infundiranja približno 10 do 15 ml/kg/h kristaloidnih raztopin, plus raztopine, potrebne za kompenzacijo izgube krvi in dajanje zdravila.

Pri torakalnih posegih je hitrost infundiranja 5 do 7,5 ml/kg/uro. Čeprav se tako stroge omejitve ne držijo več, je treba reči, da takšne hitrosti infundiranja dajejo nekaj zaupanja v ustreznost zapolnjevanja primanjkljaja zunajcelične tekočine. Z uvedbo sodobnega hemodinamskega spremljanja in novih metod kirurških posegov v klinično prakso zdravniki ne uporabljajo več shem, temveč individualno pristopijo k vsakemu bolniku, ki temelji na poznavanju patofiziologije posamezne bolezni, načina kirurškega posega in farmakoloških posegov. lastnosti uporabljenih anestetikov.

Med operacijo se količina infuzijske terapije doda količini tekočine, ki je potrebna za dopolnitev izgube krvi in dajanje zdravil. Izgubo krvi vedno spremlja prerazporeditev tekočine in izguba volumna zunajcelične in znotrajcelične tekočine. Ne smemo pozabiti, da glavna nevarnost za bolnika ni izguba rdečih krvnih celic, temveč hemodinamske motnje, zato je glavna naloga infuzijske terapije nadomestiti bcc. Izguba krvi se nadomesti tako, da je volumen vbrizgane tekočine večji od volumna izgubljene krvi. Konzervirana kri ni optimalno transfuzijsko sredstvo za ta namen: je acidozna, ima nizko kisikovo kapaciteto in do 30 % njenih eritrocitov je v obliki agregatov, ki zamašijo kapilare v pljučih. Pri kompenzaciji izgube krvi s kristaloidnimi raztopinami je za vzdrževanje zadostnega volumna intravaskularne tekočine potrebnih trikrat več kristaloidnih raztopin, kot je bila izgubljena kri.

Upoštevati je treba tudi izgube tekočine pri abdominalnih operacijah, vendar je te izgube zelo težko oceniti. Prej je veljalo, da je po večjih posegih v trebušni votlini potrebna omejitev tekočine, da se prepreči razvoj pljučnega edema in kongestivnega srčnega popuščanja. To se res lahko zgodi, saj lahko v pooperativnem obdobju pride do premika tekočine proti intersticijskemu prostoru. Predpostaviti je treba, da ta prerazporeditev temelji na spremembi žilne prepustnosti. Razlog za to spremembo permeabilnosti je lahko sproščanje pro-vnetnih citokinov, vključno z interlevkini 6 in 8, kot tudi faktorja tumorske nekroze (TNFa) kot posledica stresnega odziva na operacijo. Čeprav je o tem malo ponovljivih študij, je možen vir endotoksemije ishemična ali travmatizirana sluznica.

Kljub vsem tem mehanizmom se je v 25 letih oblikovalo stabilno stališče, da je med operacijo potrebna ustrezna tekočinska terapija za vzdrževanje predobremenitve in minutnega volumna. V primerih poslabšanja kontraktilnosti miokarda se infuzijska terapija izvaja v takšnem volumnu, da se vzdržuje minimalni kokoidno-diastolični tlak (to pomeni, da mora biti DZLK v območju od 12 do 15 mm Hg), kar omogoča uporabo zdravil za inotropno podporo glede na to ozadje. Potrebo po omejitvi tekočine v pooperativnem obdobju in nadzoru diureze narekuje patofiziologija osnovne bolezni.

Tabela 3. Kriteriji za izbiro raztopin za infuzijsko terapijo v intraoperativnem obdobju

Prepustnost endotelija
Prenos kisika
Faktorji strjevanja krvi
Koloidni onkotski tlak
Tkivni edem Ravnovesje elektrolitov
Kislinsko-bazično stanje
Presnova glukoze
Motnje možganov

Kvalitativni vidiki

Glavni argumenti v prid izbiri ene ali druge rešitve morajo temeljiti na pravilni razlagi različnih kazalcev, ki označujejo dano klinično situacijo, in primerljivosti fizikalno-kemijskih lastnosti zdravila z njim (glej dodatek).

Koloidne raztopine imajo visok onkotski tlak, zaradi česar se porazdelijo predvsem v intravaskularnem sektorju in tja premikajo vodo iz svojega intersticijskega prostora. Večja kot je molekula topljenca, močnejši je onkotski učinek in manjša je njegova sposobnost, da zapusti žilno dno z vstopom v intersticij ali filtriranjem v glomerulih ledvic. Hkrati je dragocena kakovost koloidov srednje molekulske mase njihova sposobnost izboljšanja reoloških lastnosti krvi, kar vodi do zmanjšanja naknadne obremenitve in povečanja pretoka krvi v tkivih. Antitrombocitne lastnosti dekstranov omogočajo uporabo teh zdravil za "odblokiranje" kapilarne postelje (vendar je pri odmerku več kot 20 ml / kg / dan tveganje za razvoj koagulopatije resnično).

Kristaloidne raztopine so porazdeljene v približno razmerju: 25% - v intravaskularnem, 75% - v intersticijskem prostoru.

Ločeno obstajajo raztopine glukoze: porazdelitev volumna - 12% v intravaskularnem sektorju, 33% - v intersticiju, 55% - v intracelularnem sektorju.

V nadaljevanju (tabela 3) prikazujemo vpliv različnih raztopin na CCP, volumen intersticijske tekočine in volumen zunajcelične tekočine na 250 ml vbrizgane raztopine.

Tabela 3. Spremembe volumna tekočih sektorjev z vnosom 250 ml raztopin

		L Vmesni	D Znotrajcelično
(ml)	volumen (ml)	volumen (ml)
5% raztopina glukoze
Ripgerjev laktat
5% albumin
25% albumina

Kompenzacija pomanjkanja transporta kisika in koagulacijskega sistema zahteva transfuzijo komponent krvi. Še vedno ostaja izbira pri kristaloidnih raztopinah, če so glavne motnje povezane z elektrolitskim ravnovesjem ali kislinsko-bazičnim stanjem. Uporaba raztopin glukoze, zlasti pri cerebrovaskularnih dogodkih in kirurških posegih, trenutno ni priporočljiva, saj poslabšajo acidozo v možganskih tkivih.

Največ sporov v zadnjih 30 letih se je pojavilo med zagovorniki koloidov in kristaloidov kot sredstva za kompenzacijo kirurške izgube krvi. Ernest Henry Starling (1866-1927) - utemeljitelj teorije o vplivu koloidnih sil na transport tekočine skozi membrane. Načela, ki so bila osnova slavne Starlingove enačbe leta 1896, ostajajo pomembna še danes. Ravnovesje sil, vključeno v dobro znano Starlingovo enačbo, je najprimernejši model za ne le razlago večine težav, opaženih v pogojih okvarjene vaskularne endotelne permeabilnosti, ampak tudi napovedovanje učinkov, ki se pojavijo pri predpisovanju različnih infuzijskih zdravil (slika 3). ).

Slika 3 Starlingovo ravnovesje sil na ravni pljučnih kapilar

Znano je, da približno 90 % celotnega plazemskega koloidno-onkotskega tlaka (COP) ustvari albumin. Poleg tega je to glavna sila, ki lahko zadrži tekočino v kapilari. Polemika se je začela, ko so se pojavile študije, ki so trdile, da se z zmanjšanjem KOPB začne voda kopičiti v pljučih. Nasprotniki teh avtorjev so zapisali, da povečanje prepustnosti kapilar omogoča koloidnim delcem prost prehod skozi membrane, kar izravnava premike koloidnega onkotskega tlaka. Izkazalo se je tudi, da lahko koloidi povzročijo veliko težav – njihovi veliki delci »mašijo« limfne kapilare in s tem privabljajo vodo v pljučni intersticij (ta argument glede koloidov z nizko in srednjo molekulsko maso ostaja povsem veljaven še danes).

Zanimivi so podatki iz meta-analize osmih randomiziranih kliničnih preskušanj, v katerih so primerjali intravensko terapijo s koloidi ali kristaloidi. Razlika v umrljivosti pri poškodovancih je bila 2,3 % (več v skupini s koloidnimi raztopinami) in 7,8 % (več v skupini s kristaloidi) pri bolnikih brez poškodb. Ugotovljeno je bilo, da je pri bolnikih z očitno povečano prepustnostjo kapilar lahko imenovanje koloidov nevarno, v vseh drugih primerih pa je učinkovito. V velikem številu eksperimentalnih modelov in v kliničnih študijah ni bila ugotovljena jasna povezava med koloidno-onkotskim tlakom, vrsto dane raztopine in količino ekstravaskularne vode v pljučih.

Tabela 4. Prednosti in slabosti koloidov in kristaloidov

Zdravilo	Prednosti	Napake
Koloidi	Manjši volumen infuzij	Veliki stroški
Dolgoročno povečanje VCP	Koagulopatija (dekstran > HES)
Manjši periferni edem	Pljučni edem
Večja sistemska dostava kisika	Zmanjšan Ca++ ( albumin) Zmanjšana CF Osmotska diureza (dekstrani z nizko molekulsko maso)
Kristaloidi	nižji stroški	Začasno izboljšanje hemodinamike
	Večja diureza	Periferni edem
Zamenjava sekvestrirane intersticijske tekočine	Pljučni edem

Tako mora v intraoperativnem obdobju program infuzijske terapije temeljiti na racionalni kombinaciji dveh vrst raztopin. Drugo vprašanje je, katere rešitve uporabiti v kritičnih pogojih, ki jih spremlja sindrom multisistemske disfunkcije in se zato pojavljajo v ozadju generalizirane poškodbe endotelija.

Komercialni koloidni pripravki, ki so trenutno na voljo, so dekstrani, raztopine želatine, raztopine plazme, albumina in hidroksietilškroba.

Dekstran je koloidna raztopina z nizko molekulsko maso, ki se uporablja za izboljšanje perifernega krvnega pretoka in obnavljanje volumna plazme v obtoku.

Raztopine dekstrana so koloidi, ki so sestavljeni iz polimerov glukoze s povprečno molekulsko maso 40.000 in 70.000 D. Prvi koloid, uporabljen v kliniki za nadomeščanje BCC, je bil mešani polisaharid, pridobljen iz akacije. To se je zgodilo med prvo svetovno vojno. Po njem so v klinično prakso uvedli raztopine želatine, dekstrane in sintetične polipeptide. Vendar so vsi povzročili precej visoko pogostnost anafilaktoidnih reakcij, pa tudi negativen učinek na hemokoagulacijski sistem. Pomanjkljivosti dekstranov, zaradi katerih je njihova uporaba nevarna pri bolnikih z multisistemsko odpovedjo in generalizirano poškodbo endotelija, vključujejo predvsem njihovo sposobnost, da sprožijo in povečajo fibrinolizo, spremenijo aktivnost faktorja VIII. Poleg tega lahko raztopine dekstrana izzovejo dekstranski sindrom (poškodba pljuč, ledvic in hipokoagulacija) (slika 4.).

Raztopine želatine pri kritično bolnih bolnikih je treba prav tako uporabljati zelo previdno. Želatina povzroči povečano sproščanje interlevkina-1b, ki spodbuja vnetne spremembe v endoteliju. V pogojih splošne vnetne reakcije in splošne poškodbe endotelija se ta nevarnost dramatično poveča. Infuzija želatinskih pripravkov povzroči zmanjšanje koncentracije fibronektina, kar lahko dodatno poveča prepustnost endotelija. Uvedba teh zdravil prispeva k povečanju sproščanja histamina z dobro znanimi žalostnimi posledicami. Obstajajo mnenja, da lahko pripravki iz želatine podaljšajo čas krvavitve, poslabšajo nastajanje strdkov in agregacijo trombocitov, kar je posledica povečane vsebnosti kalcijevih ionov v raztopinah.

Posebna situacija glede varnosti uporabe želatinskih raztopin se je razvila v povezavi z nevarnostjo širjenja povzročitelja transmisivne spongioformne encefalopatije goveda ("norih krav"), ki ga konvencionalni režimi sterilizacije ne inaktivirajo. V zvezi s tem obstajajo informacije o nevarnosti okužbe s pripravki iz želatine [I].

Nezapleteni hemoragični šok lahko zdravimo s koloidi in kristaloidi. V odsotnosti poškodbe endotelija ni pomembne razlike v pljučni funkciji bodisi po dajanju koloida ali po dajanju kristaloida. Podobna protislovja obstajajo tudi glede sposobnosti izotoničnih raztopin kristaloidov in koloidov, da povečajo intrakranialni tlak.

Možgani so za razliko od perifernih tkiv ločeni od lumna žil s krvno-možgansko pregrado, ki jo sestavljajo endotelne celice, ki učinkovito preprečujejo prehod ne le plazemskih beljakovin, ampak tudi ionov z nizko molekulsko maso, kot so natrij, kalij in kloridi. Natrij, ki ne prehaja prosto skozi krvno-možgansko pregrado, ustvari osmotski gradient vzdolž te pregrade. Zmanjšanje koncentracije natrija v plazmi bo drastično zmanjšalo osmolalnost plazme in s tem povečalo vsebnost vode v možganskem tkivu. Nasprotno pa močno povečanje koncentracije natrija v krvi poveča osmolalnost plazme in povzroči premik vode iz možganskega tkiva v lumen žil. Ker je krvno-možganska pregrada praktično neprepustna za beljakovine, se tradicionalno domneva, da koloidi manj povečajo intrakranialni tlak kot kristaloidi.

Alergijske reakcije pri uporabi dekstranov srednje in velike molekulske mase se razvijejo precej pogosto. Pojavijo se zaradi dejstva, da so v telesu skoraj vseh ljudi protitelesa proti bakterijskim polisaharidom. Ta protitelesa medsebojno delujejo z vbrizganimi dekstrani in aktivirajo sistem komplementa, kar posledično vodi do sproščanja vazoaktivnih mediatorjev.

Plazma

Sveže zamrznjena plazma (SFP) je mešanica treh glavnih beljakovin: albumin, globulin in fibrinogen. Koncentracija albumina v plazmi je dvakrat večja od koncentracije globulina in 15-krat večja od koncentracije fibrinogena. Onkotski tlak je v večji meri določen s številom koloidnih molekul kot z njihovo velikostjo. To potrjuje dejstvo, da več kot 75% COD tvori albumin. Preostanek onkotskega tlaka v plazmi določa frakcija globulina. Fibrinogen ima v tem procesu manjšo vlogo.

Čeprav je vsa plazma podvržena strogim postopkom presejanja, obstaja določeno tveganje za prenos okužbe: na primer hepatitis C - 1 primer na 3300 transfuzijskih odmerkov, hepatitis B - 1 primer na 200.000 in okužba s HIV - 1 primer na 225.000 odmerkov.

Transfuzijski pljučni edem je izjemno nevaren zaplet, ki se na srečo pojavlja redko (1 od 5000 transfuzij), a kljub temu lahko resno zasenči proces intenzivne nege. In tudi če ne pride do zapletov transfuzije plazme v obliki alveolarnega pljučnega edema, je možnost za znatno poslabšanje stanja dihalnega sistema in podaljšanje mehanskega prezračevanja zelo velika. Vzrok tega zapleta je reakcija levkoaglutinacije protiteles, ki prihajajo s plazmo darovalca. FFP vsebuje donorske levkocite. V enkratnem odmerku so lahko prisotni v količini od 0,1 do 1 x 10''. Tuji levkociti so tako kot lastni pri kritično bolnih močan dejavnik pri razvoju sistemskega vnetnega odziva s posledično generalizirano poškodbo endotelija.Proces lahko povzroči aktivacija nevtrofilcev, njihova adhezija na vaskularni endotelij (predvsem žile pljučnega obtoka).Vsi nadaljnji dogodki so povezani s sproščanjem biološko aktivnih snovi, ki poškodujejo celične membrane in spremenijo občutljivost celic. vaskularni endotelij na vazopresorje in aktivira faktorje strjevanja krvi (slika 5).

V zvezi s tem je treba FFP uporabljati v skladu z najstrožjimi indikacijami. Te indikacije morajo biti omejene le na potrebo po obnovitvi faktorjev strjevanja krvi.

Hidroksietilirani škrob je sintetični derivat amilopektina, pridobljen iz koruznega ali sirkovega škroba. Sestavljen je iz enot D-glukoze, povezanih v razvejano strukturo. Reakcija med etilen oksidom in amilonektinom v prisotnosti alkalnega katalizatorja doda hidroksietil verigam molekul glukoze. Te hidroksietilne skupine preprečujejo hidrolizo nastale snovi z amilazo in s tem podaljšajo čas, ko ostane v krvnem obtoku. Stopnja substitucije (izražena kot število od 0 do 1) odraža število glukoznih verig, ki jih zasedajo molekule hidroksietila. Stopnjo substitucije lahko nadziramo s spreminjanjem reakcijskega časa, velikost nastalih molekul pa s kislinsko hidrolizo izhodnega produkta.

Raztopine hidroksietiliranega škroba so polidisperzne in vsebujejo molekule različnih mas. Večja kot je molekulska masa, na primer 200.000-450.000, in stopnja substitucije (od 0,5 do 0,7), dlje bo zdravilo ostalo v lumnu žile. Zdravila s povprečno molekulsko maso 200.000 D in stopnjo substitucije 0,5 smo uvrstili v farmakološko skupino Pentastarch, zdravila z visoko molekulsko maso 450.000 D in stopnjo substitucije 0,7 pa v farmakološko skupino Hetastarch.

Povprečna molekulska masa (Mw) se izračuna iz masnega deleža posameznih molekulskih vrst in njihovih molekulskih mas.

Nižja kot je molekulska masa in več kot je frakcij z nizko molekulsko maso v polidisperznem pripravku, višji je koloidno-onkotski tlak (COP).

Tako imajo te raztopine pri efektivnih vrednostih COD visoko molekulsko maso, kar vnaprej določa prednosti njihove uporabe pred albuminom, plazmo in dekstrani v pogojih povečane prepustnosti endotelija.

Raztopine hidroksietiliranega škroba lahko "zaprejo" pore v endoteliju, ki se pojavijo pri različnih oblikah njegove poškodbe.

Raztopine hidroksietilškroba običajno vplivajo na volumen intravaskularne tekočine v 24 urah. Glavna pot izločanja je izločanje skozi ledvice. Polimeri HES z molekulsko maso manj kot 59 kilodaltonov se skoraj takoj odstranijo iz krvi z glomerulno filtracijo. Izločanje skozi ledvice s filtracijo se nadaljuje po hidrolizi večjih fragmentov v manjše.

Predpostavlja se, da večje molekule ne pridejo v intersticijski prostor, medtem ko se manjše, nasprotno, zlahka filtrirajo in povečajo onkotski pritisk v intersticijskem prostoru. Vendar dela R.L. Conheima et al. vzbuja nekaj dvomov o tej trditvi. Avtorji domnevajo, da imajo kapilare majhne pore (z odbojnostjo 1) in velike pore (z odbojnostjo 0), pri bolnikih s sindromom "kapilarnega puščanja" pa se ne spreminja velikost, temveč število pore.

Onkotski tlak, ki ga ustvarjajo raztopine HES, ne vpliva na tok skozi velike pore, vpliva pa predvsem na tok skozi majhne pore, ki jih je v kapilarah večina.

Vendar je V.A. Zikria et al. in drugi raziskovalci so pokazali, da porazdelitev molekulske mase in stopnja substitucije raztopin škrobnih HES pomembno vplivata na "kapilarno puščanje" in edem tkiva. Ti avtorji so predlagali, da molekule hidroksietil škroba določene velikosti in tridimenzionalne konfiguracije fizično "zaprejo" okvarjene kapilare. Mamljivo je, toda kako lahko preizkusite, ali tako intriganten model deluje?

Kaže, da lahko raztopine HES v nasprotju s sveže zamrznjeno plazmo in kristaloidnimi raztopinami zmanjšajo "kapilarno puščanje" in edem tkiva. V pogojih ishemično-reperfuzijske poškodbe raztopine HES zmanjšajo stopnjo poškodbe pljuč in notranjih organov ter sproščanje ksantin oksidaze. Poleg tega so imele v teh študijah živali, ki so jim dajali raztopine hidroksietiliranega škroba, bistveno višji pH želodčne sluznice kot tiste, ki so jim dajali raztopino Ringerjevega laktata.

Delovanje jeter in pH sluznice pri bolnikih s sepso se bistveno izboljšata po uporabi hidroksietilškroba, medtem ko se ti funkciji ne spremenita z infuzijo albumina.

Pri hipovolemičnem šoku infuzijska terapija z raztopinami HES zmanjša pojavnost pljučnega edema v primerjavi z uporabo albumina in fiziološke raztopine natrijevega klorida.

Infuzijska terapija, ki vključuje raztopine HES, vodi do zmanjšanja ravni krožečih adhezijskih molekul pri bolnikih s hudo poškodbo ali sepso. Zmanjšane ravni krožečih adhezijskih molekul lahko kažejo na zmanjšano poškodbo ali aktivacijo endotelija.

V poskusu in vitro sta R.E. Collis et al. je pokazalo, da raztopine HES za razliko od albumina zavirajo sproščanje von Willebrandovega faktorja iz endotelijskih celic. To nakazuje, da lahko HES zavira izražanje P-selektina in aktivacijo endotelijskih celic. Ker interakcije med levkociti in endotelijem določajo transendotelijski izhod in infiltracijo tkiva z levkociti, lahko vplivanje na ta patogenetski mehanizem zmanjša resnost poškodbe tkiva v številnih kritičnih stanjih.

Iz vseh teh eksperimentalnih in kliničnih opazovanj sledi, da se hidroksietilirane molekule škroba vežejo na površinske receptorje in vplivajo na hitrost sinteze adhezijskih molekul. Očitno lahko pride tudi do zmanjšanja hitrosti sinteze adhezijskih molekul zaradi inaktivacije prostih radikalov s hidroksietil škrobom in po možnosti zmanjšanja sproščanja citokinov. Nobenega od teh učinkov ne najdemo pri preučevanju delovanja raztopin dekstranov in albumina.

Kaj še lahko rečemo o raztopinah hidroksietil škroba? Imajo še en terapevtski učinek: zmanjšajo koncentracijo faktorja VIII v obtoku in von Willebrandovega faktorja. Zdi se, da je to pomembnejše za zdravilo Refortan in ima lahko pomembno vlogo pri bolnikih z začetnimi nizkimi koncentracijami faktorjev strjevanja krvi ali pri bolnikih, ki so podvrženi kirurškim posegom, pri katerih je zanesljiva hemostaza nujno potrebna.

Učinek HES na procese strjevanja krvi v mikrovaskulaturi je lahko koristen pri bolnikih s sepso. Nemogoče je ne omeniti uporabe hidroksietilškroba pri darovalcih ledvic (z ugotovljeno diagnozo možganske smrti) in kasnejšega učinka zdravila na delovanje ledvic pri prejemnikih. Nekateri avtorji, ki so preučevali to težavo, so opazili poslabšanje delovanja ledvic po uporabi zdravila. HES lahko povzroči poškodbe, podobne osmotski nefrozi, v proksimalnih in distalnih tubulih donorske ledvice. Enako poškodbo tubulov opazimo pri uporabi drugih koloidov, katerih infuzija se izvaja v različnih kritičnih pogojih. Pomen takšne škode za tiste darovalce, ki vzamejo eno samo ledvico (to so zdravi ljudje z normalnim delovanjem možganov), ostaja nejasen. Vendar se nam zdi, da ima stanje hemodinamike in ne imenovanje koloidnih raztopin veliko večjo vlogo pri nastanku takšne poškodbe.

Odmerek raztopin hidroksietiliranega škroba ne sme preseči 20 ml/kg zaradi možne disfunkcije trombocitov in retikuloendotelijskega sistema.

Zaključek

Intraoperativna infuzijska terapija je resno orodje za zmanjšanje umrljivosti in obolevnosti. Vzdrževanje ustrezne hemodinamike v intraoperativnem obdobju, zlasti predobremenitve in srčnega iztisa, je nujno potrebno za preprečevanje resnih srčno-žilnih zapletov tako med indukcijsko kot med glavno anestezijo. Poznavanje farmakologije anestetikov, pravilnega položaja pacienta na operacijski mizi, upoštevanja temperaturnega režima, dihalne podpore, izbire metode kirurškega posega, območja in trajanja operacije, stopnje izgube krvi in poškodbe tkiva - to so dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri določanju volumna infuzije.

Ohranjanje ustreznega intravaskularnega volumna tekočine in predobremenitve je pomembno za vzdrževanje normalne tkivne perfuzije. Čeprav je količina vnesene tekočine zagotovo glavni dejavnik, je treba upoštevati tudi kvalitativne značilnosti vnesene tekočine: sposobnost povečanja dovajanja kisika, učinek na strjevanje krvi, ravnovesje elektrolitov in kislinsko-bazično stanje. V domači literaturi so se pojavile avtoritativne in podrobne študije, ki dokazujejo tudi posreden in neposreden ekonomski učinek pri uporabi raztopin hidroksietilškroba.

V kritičnih stanjih, ki jih spremlja generalizirana poškodba endotelija in znižanje onkotskega tlaka v plazmi, so zdravila izbora v programu infuzijske terapije raztopine hidroksietiliranega škroba različnih koncentracij in molekulskih mas (Refortan, Stabizol in druge).

Ime	značilnost	pričevanje	kontraindikacije
poliglukin odmerek 1,5-2 g/kg/dan	Ukrep za zamenjavo volumna maksimalno delovanje 5-7h izločajo ledvice (1. dan 50%)	akutna hipovolemija (strokovno in zdravljenje), hipovolemični šok	previdno - z NK, AMI, GB
	hiperosmotska raztopina 1)" ekspander "d-e (1g veže 20-25 ml tekočine) 2) reološki d-e maksimalno delovanje 90 min izločajo ledvice, predvsem 1. dan	hipovolemija motnje mikrocirkulacije (trombembolija, šok pljuča, zastrupitev)	hemoragična diateza, anurija NC/zaplet: "dekstranska" ledvica/
želatinol do 2 l/dan	beljakovinska raztopina; manj učinkovit nadomestek plazme (za kratek čas obnovi volumen plazme) trajanje delovanja 4-5 ur hitro izločajo ledvice	akutna hipovolemija zastrupitev	akutna ledvična bolezen maščobna embolija
beljak 20% -ne več kot 100 ml hitrost infundiranja 40-60 kapljic / min	vzdržuje koloidno-osmotski tlak	hipovolemija, dehidracija zmanjšan volumen plazme hipoproteinemija dolgotrajne gnojne bolezni	tromboza huda hipertenzija stalna notranja krvavitev
250-1000 ml	osmotsko aktivna mešanica proteinov poveča BCC, MOS zmanjša OPS (izboljša reologijo krvi) 290 mOsm/l	hipovolemija razstrupljanje hemostaza	preobčutljivost hiperkoagulacija
krvi		O. izguba krvi
laktasol 4-8 mg/kg/h, do 2-4 l/dan	izotonična raztopina blizu plazemskega pH=6,5; Na-136, K-4, Ca-1,5, Mg-1, Cl-115 laktat-30; 287 mosm/l	hipovolemija izguba tekočine presnovna acidoza
Ringerjeva rešitev	izotonično, z visoko vsebnostjo klora, malo kalija in vode pH 5,5-7,0; Na-138, K-1,3, Ca-0,7 Cl-140 HCO3-1,2; 281 mosm/l	izo/hipotonična dehidracija pomanjkanje natrija, klora hipokloremična alkaloza	presežek klora, natrija izo/hipertonična prekomerna hidracija presnovna acidoza
rr Ringer-Locke	izotonično, presežek klora, prisotna glukoza, malo kalija, prosta voda pH=6,0-7,0; Na-156, K-2,7, Ca-1,8 Cl-160 HCO3-2,4, glukoza 5,5; 329 mosm/l	dehidracija s hipokloremijo zaradi pomanjkanja elektrolitov + alkaloza	izo/hipertonična prekomerna hidracija presnovna acidoza
5% raztopina glukoze	izotonični 1 l ® 200 kcal pH 3,0-5,5; 278 mosm/l	hipertenzivna dehidracija pomanjkanje brezplačne vode	hipotonična dishidrija hiperglikemija zastrupitev z metanolom
10% raztopina glukoze	hipertonično, preveč vode 1 l ® 400 kcal pH=3,5-5,5; 555 mosm/l	hipertenzivna dehidracija pomanjkanje vode	Enako
izotonična raztopina NaCl ( brez upoštevanja elektrolitov povzroči hiperkloremijo, presnovno acidozo)	izotonično, nizka vsebnost vode, visoka vsebnost klora pH 5,5-7,0; natrij 154, klor 154 308 mosm/l	hipokloremija + presnovna alkaloza hiponatremija oligurija	presnovna acidoza presežek natrija, klora povečana hipokalemija
klozol	izotonično, veliko kalija pH 6-7; natrij 124, kalij 23, klor 105, acetat 42; 294 mosm/l	izgube elektrolitov hipovolemija presnovna acidoza (acetat)	hiper/izohiperhidracija hiperkalemija anurija, oligurija presnovna alkaloza
raztapljanje	natrijev klorid + natrijev acetat (koncentracija klora je enaka koncentraciji v plazmi) pH 6-7; natrij 126, klor 103, acetat 23 252 mosm/l	hipovolemični šok	presnovna alkaloza
trisol	izotonični (NaCl+KCl+NaHCO3) pH 6-7; natrij 133, kalij 13, klor 99, bikarbonat 47; 292 mosm/l	dehidracija presnovna acidoza	hiperkalemija hiper/izotonična prekomerna hidracija presnovna alkaloza
acesol	alkalno pH 6-7; natrij 109, kalij 13, klor 99, acetat 23; 244 mosm/l	hipo/izotonična dehidracija hipovolemija, šok presnovna acidoza	hipertenzivna dishidrija hiperkalemija presnovna alkaloza
manitol	hiperosmolarne (10%, 20%) raztopine 20% raztopina - 1372 mosm / l	preprečevanje akutne odpovedi ledvic zdravljenje anurije po šoku, možganskega edema, toksičnega pljučnega edema	O. odpoved srca hipervolemija bodite previdni pri anuriji
HES rešitve odmerek do 1 liter na dan (do 20 ml/kg/24)	visoka molekulska masa: M = 200000 - 450000 koloidno-osmotski tlak 18 - 28 torr natrij 154, klor 154 mmol/l osmolarnost 308 mosm/l	hipovolemija vse vrste šokov hemodilucija	preobčutljivost hipervolemija hudo srčno popuščanje oligurija, anurija starost manj kot 10 let

Literatura

Goldina O.A., Gorbačevski Yu.V. Prednost sodobnih pripravkov hidroksietilškroba v naboru plazmonadomestnih infuzijskih raztopin.Bilten krvne službe. - 1998.-№3. - S. 41-45.
Zilber A.P., Shifman E.M. Porodništvo skozi oči anesteziologa. "Epodes of Critical Medicine", Z.Z. -Petrozavodsk: Založba PetrGU. -1997. - S. 67-68.

Molchanov I.V., Mihslson V.A., Goldina O.A., Gorbačevski Yu.V. Sodobni trendi v razvoju in uporabi koloidnih raztopin v intenzivni negi // Bilten krvne službe Rusije. - 1999. - št.3. - S. 43-50.

Molchanov I.V., Serov V.N., Afonin N.I., Abubakirova A.M., Baranov I.I., Goldina O.A., Gorbačevski Yu.V. Osnovno infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje. Farmakoekonomski vidiki // Bilten intenzivne terapije. - 2000. -№1.-S. 3-13.
Šifman E.M. Klinična farmakologija in sodobna načela intenzivne nege akutne cirkulacijske odpovedi // Aktualni problemi kritične medicine. - Petrozavodsk: Založba PetrGU. - 1994. - S. 51-63.
Šifman E.M. Sodobna načela in metode infuzijske terapije kritičnih stanj v porodništvu // Aktualni problemi medicine kritičnih stanj. -Petrozavodsk. -1997.- S. 30 - 54.
Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte zmanjša poškodbo pljuč po aortni okluziji-reperfuziji. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
Boldt J., Heesen M., Padberg W. et al. Vpliv volumske terapije in infuzije pentoksifilina na krožeče adhezijske molekule pri bolnikih s travmo // Anestezija. - 1996. - V. 5 I. - Str. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T. et al. Vpliv različnih shem volumske terapije na regulatorje cirkulacije pri kritično bolnih // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - Str. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Učinek hidroksietilškroba pri možgansko mrtvih darovalcih ledvic na delovanje ledvic pri prejemnikih ledvičnega presadka // Lancet. - 1996. - V. 348. - Str. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Vpliv hidroksietilškroba in drugih nadomestkov volumna plazme na aktivacijo endotheličnih celic; Študija in vitro // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-Str. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. Poenostavljen model filtracije z dvema porama pojasnjuje učinke hipoproteinemije na limfni tok pljuč in mehkih tkiv pri budnih ovcah // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. - Str. 14-26.

Dodd R.Y. Tveganje okužbe, ki se prenaša s transfuzijo // N.Engl.J. med. - 1992. - V. 327. - Str. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Anurična akutna odpoved ledvic, ki jo povzroča dajanje dekstrana 40 // Ren. Fail.-1997.-V. 19.-str. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. Vzdrževanje vrhunske mezenterične arterijske perfuzije preprečuje povečano prepustnost črevesne sluznice pri endotoksičnih prašičih // Kirurgija. - 1991. - V. 110. - Str. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Hextend (raztopina hetastarch) zmanjša poškodbe več organov in sproščanje ksantin oksidaze po hepatoenterični ishemiji-reperfuziji pri kuncih // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Uporaba hipertoničnih fizioloških raztopin pri zdravljenju možganskega edema in intrakranialne hipertenzije // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - Str. 3301-3314.

Rackow E.C., Falk J.L., Fein A. et al. Oživljanje s tekočino pri cirkulatornem šoku: Primerjava kardiorespiratornih učinkov infuzij albumina, hetaškroba in fiziološke raztopine pri bolnikih s hipovolemičnim in septičnim šokom // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - Str. 839-848.
Rosenthal M.H. Intraoperativno urejanje tekočin – kaj in koliko? //Prsje. -1999.-V.115. -P. 106-112.
Velanovich V. Kristaloid proti oživljanju s koloidno tekočino: meta-analiza umrljivosti// Surgery.- 1989.-V. 105. - Str. 65-71.
ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Biofizikalni pristop k prepustnosti kapilar // Kirurgija. - 1989. - V. 105. - Str. 625-631.

Za ogled omogočite JavaScript

Anesteziologija in reanimatologija: zapiski predavanj Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Predavanje št. 16. Infuzijska terapija

Infuzijska terapija je kapalna injekcija ali infuzija intravensko ali pod kožo zdravil in bioloških tekočin, da se normalizira vodno-elektrolitno, kislinsko-bazično ravnovesje telesa, pa tudi za prisilno diurezo (v kombinaciji z diuretiki).

Indikacije za infuzijsko terapijo: vse vrste šoka, izguba krvi, hipovolemija, izguba tekočine, elektrolitov in beljakovin zaradi neukrotljivega bruhanja, intenzivne driske, odklanjanja tekočine, opeklin, bolezni ledvic; kršitve vsebnosti bazičnih ionov (natrij, kalij, klor itd.), acidoza, alkaloza in zastrupitev.

Glavni znaki dehidracije telesa: retrakcija očesnih jabolk v orbite, roženica topa, suha, neelastična koža, značilne palpitacije, oligurija, urin postane koncentriran in temno rumen, splošno stanje je depresivno. Kontraindikacije za zdravljenje z infuzijo so akutna srčno-žilna odpoved, pljučni edem in anurija.

Kristaloidne raztopine lahko nadomestijo pomanjkanje vode in elektrolitov. Nanesite 0,85% raztopino natrijevega klorida, raztopine Ringer in Ringer-Locke, 5% raztopino natrijevega klorida, 5-40% raztopine glukoze in druge raztopine. Dajemo jih intravensko in subkutano, curkom (pri hudi dehidraciji) in kapalno v volumnu 10–50 ml/kg ali več. Te raztopine ne povzročajo zapletov, razen prevelikega odmerjanja.

Cilji infuzijske terapije so: obnovitev BCC, odprava hipovolemije, zagotovitev ustreznega minutnega volumna srca, vzdrževanje in ponovno vzpostavitev normalne osmolarnosti plazme, zagotovitev ustrezne mikrocirkulacije, preprečevanje agregacije krvnih celic, normalizacija funkcije transporta kisika v krvi.

Koloidne raztopine so raztopine makromolekulskih snovi. Prispevajo k zadrževanju tekočine v žilni postelji. Uporabljajo se hemodez, poliglukin, reopoliglukin, reogluman. Z njihovo uvedbo so možni zapleti, ki se kažejo v obliki alergijske ali pirogene reakcije. Poti dajanja - intravensko, redkeje subkutano in kapalno. Dnevni odmerek ne presega 30-40 ml / kg. Imajo razstrupljevalno lastnost. Kot vir parenteralne prehrane se uporabljajo v primeru dolgotrajnega zavračanja hrane ali nezmožnosti hranjenja skozi usta.

Uporabljajo se krvni in kazeinski hidrolizini (alvezin-neo, poliamin, lipofundin itd.). Vsebujejo aminokisline, lipide in glukozo. Včasih pride do alergijske reakcije na uvod.

Hitrost in volumen infuzije. Vse infuzije glede na volumetrično hitrost infundiranja lahko razdelimo v dve kategoriji: ki zahtevajo in ne zahtevajo hitrega popravka pomanjkanja BCC. Glavna težava so lahko bolniki, ki potrebujejo hitro odpravo hipovolemije. to pomeni, da morata hitrost infundiranja in njegov volumen zagotavljati delovanje srca, da se pravilno zagotovi regionalna prekrvitev organov in tkiv brez pomembne centralizacije krvnega obtoka.

Pri bolnikih s sprva zdravim srcem so najbolj informativni trije klinični mejniki: srednji krvni tlak > 60 mm Hg. Umetnost.; centralni venski tlak - CVP > 2 cm vod. Umetnost.; diureza 50 ml/h. V dvomljivih primerih se izvede test z obremenitvijo v volumnu: 400-500 ml kristaloidne raztopine se vlije 15-20 minut in opazuje se dinamika CVP in diureze. Znatno povečanje CVP brez povečanja diureze lahko kaže na srčno popuščanje, kar kaže na potrebo po bolj zapletenih in informativnih metodah za oceno hemodinamike. Ohranjanje obeh nizkih vrednosti kaže na hipovolemijo, nato pa se vzdržuje visoka hitrost infundiranja s ponovnim ocenjevanjem korak za korakom. Povečana diureza kaže na prerenalno oligurijo (hipoperfuzijo ledvic hipovolemičnega izvora). Infuzijska terapija pri bolnikih s cirkulatorno insuficienco zahteva jasno poznavanje hemodinamike, veliko in posebno spremljanje spremljanja.

Dekstrani so koloidni nadomestki plazme, zaradi česar so zelo učinkoviti pri hitrem okrevanju BCC. Dekstrani imajo specifične zaščitne lastnosti pred ishemičnimi boleznimi in reperfuzijo, katerih tveganje je pri večjih kirurških posegih vedno prisotno.

Negativni vidiki dekstranov vključujejo tveganje za krvavitev zaradi razgradnje trombocitov (zlasti značilno za reopoliglukin), ko je potrebna uporaba znatnih odmerkov zdravila (> 20 ml / kg) in začasne spremembe antigenskih lastnosti zdravila. krvi. Dekstrani so nevarni zaradi svoje sposobnosti, da povzročijo "opekline" epitelija ledvičnih tubulov, zato so kontraindicirani pri ledvični ishemiji in odpovedi ledvic. Pogosto povzročajo anafilaktične reakcije, ki so lahko zelo hude.

Posebno zanimiva je raztopina humanega albumina, saj je naravni koloid nadomestka plazme. V številnih kritičnih stanjih, ki jih spremlja poškodba endotelija (predvsem pri vseh vrstah sistemskih vnetnih bolezni), lahko albumin prehaja v medcelični prostor ekstravaskularne postelje, pritegne vodo in poslabša edem intersticijskega tkiva, predvsem pljuč.

Sveže zamrznjena plazma je izdelek, vzet od enega darovalca. FFP se loči od polne krvi in takoj zamrzne v 6 urah po odvzemu krvi. Shranjujemo pri 30°C v plastičnih vrečkah 1 leto. Glede na labilnost faktorjev strjevanja je treba FFP infundirati v prvih 2 urah po hitrem odtajanju pri 37 °C. Transfuzija sveže zamrznjene plazme (SFP) daje veliko tveganje za okužbo z nevarnimi okužbami, kot so HIV, hepatitis B in C itd. Pogostnost anafilaktičnih in pirogenih reakcij med transfuzijo SZP je zelo visoka, zato je kompatibilnost po sistemu ABO je treba upoštevati. In pri mladih ženskah je treba upoštevati Rh-združljivost.

Trenutno je edina absolutna indikacija za uporabo FFP preprečevanje in zdravljenje koagulopatske krvavitve. FFP opravlja dve pomembni funkciji hkrati - hemostatsko in vzdržuje onkotski tlak. FFP se transfuzira tudi s hipokoagulacijo, s prevelikim odmerkom posrednih antikoagulantov, s terapevtsko plazmaferezo, z akutnim DIC in dednimi boleznimi, povezanimi s pomanjkanjem faktorjev strjevanja krvi.

Indikatorji ustreznega zdravljenja so jasna zavest bolnika, topla koža, stabilna hemodinamika, odsotnost hude tahikardije in zasoplosti, zadostna diureza - znotraj 30-40 ml / h.

Infuzijsko zdravljenje Pojav infuzijskega zdravljenja je povzročil revolucijo v medicini, z drugimi besedami, z infuzijskim zdravljenjem je bilo prvič mogoče začasno nadomestiti eno zelo pomembnih funkcij telesa - delovanje prebavil. Za rojstni dan infuzijske terapije velja 10. julij 1881. Landerer je pacientu uspešno vlil »fiziološko raztopino« in s tem zagotovil nesmrtnost tega infuzijskega medija.

Infuzijska terapija Že leta 1830 so bili poskusi uvesti infuzijsko terapijo na kliniko za zdravljenje kolere, vendar so bili neuspešni, saj so za korekcijo izgub uporabljali raztopino natrijevega bikarbonata in takrat ni bilo nobenega suma na ASC.

Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje Naslednji mejnik v razvoju infuzijskega zdravljenja je bilo odkritje krvnih skupin in Rh faktorja. Od takrat je infuzijsko zdravljenje postalo znano kot infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje, kar pomeni transfuzijo krvi in njenih sestavin. Leta 1900 so odkrili krvne skupine, Rh faktor pa šele leta 1939; ta odkritja so močno razširila možnosti medicine, predvsem kirurgije.

Glavni razlogi za imenovanje intravenske infuzije: pred- in intraoperativno pomanjkanje tekočine in izguba krvi, dehidracija in hipovolemija, motnje koagulacije krvi in njene kisikove kapacitete, motnje homeostaze vode in elektrolitov, dajanje zdravil in hranil.

Prizadevati si je treba za naslednje intraoperativne kazalnike: CVP 6 -10 cm vode. st; Srčni utrip 60 -90 na minuto; Povprečni krvni tlak >70 mm. rt. Umetnost. ; Tlak klina v pljučnih kapilarah je 10-15 mm. rt. st; Srčni indeks 2, 5 -4, 5 l / min na 1 m 2; Nasičenost s kisikom > 80 %

Glavne sestavine in namen intravenske infuzije: Kristaloidi (fiziološke raztopine) - obnavljanje zunajcelične tekočine in elektrolitov Orodja za korekcijo BOS: natrijev bikarbonat Koloidne raztopine (umetne in naravne) - obnavljanje intravaskularnega volumna Krvni pripravki in sveže zamrznjena plazma - "komponenta" hemoterapija, obnavljanje intravaskularnega volumna

Umetne koloidne raztopine Uporabljajo se 3 glavne skupine: - Dekstrani - Pripravki iz hidroksietil škroba - Pripravki iz želatine - Pripravki na osnovi polietilen glikola

Hidroksietil škrob je umetni glikogenu podoben polisaharid, pridobljen iz koruznega škroba. Tetraškrob (Venofundin 6 % raztopina; Voluven 6 % r-; Tetraspan 6 in 10 % r-r) Hetaškrob (Stabizol 6 % r-r) Pentaškrob (Hemohes 6 in 10 % r-r; Infucol HES 6 in 10 % r-r; Refortan H 6 % raztopina in plus - 10% raztopina; HAES-steril 6 in 10% raztopina

Indikacije za HES: hipovolemija, preprečevanje in zdravljenje hipovolemičnega šoka. Kontraindikacije: hiperhidracija, ledvična odpoved, intrakranialna krvavitev, huda hiperkaliemija, otroci, mlajši od 2 let, CHF.

Tetraškrobni pripravki s povprečno molekulsko maso 130.000 in stopnjo substitucije 0,4. Učinek traja povprečno 4 ure. Odrasli 50 ml/kg; otroci in mladostniki nad 10 let 33 ml/kg; otroci, mlajši od 10 let, in novorojenčki 25 ml / kg. Največji dnevni odmerek 10 % raztopine je 30 ml/kg.

Getastarch Zdravilo s povprečno molekulsko maso 450.000 in stopnjo substitucije 0,6-0. 8. Volemični učinek 100% v 4 urah. V vozijo 500-1000 ml, največ prvi dan, 20 ml / kg.

Pentaškrob Zdravilo s povprečno molekulsko maso 200.000 in stopnjo substitucije 0,5 6% izotonična raztopina, 10% hipertonična raztopina. Volemični učinek 6% - 100%, 10% - 130140% v 4-6 urah. Vnesite 10% - 20 ml / kg, 6% 33 ml / kg ali 5001000. Skupni odmerek ni večji od 5 litrov za 4 tedne.

Hiper. HAEC Molekulska masa 200000, stopnja substitucije 0,5 z dodatkom raztopine natrijevega klorida do 7,2%. Hipertonična izotonična raztopina. Vnesite enkrat 2-5 minut, 4 ml / kg (250 ml za bolnika 60-70 kg). Bolje v centralni veni.

Dekstrani so naravni polisaharidi bakterijskega izvora, ki so bili podvrženi kislinski hidrolizi. Dekstrani z visoko molekulsko maso Poliglukin; Polyfer; Polyglusol; Rondferrin (stimulant hemipoeze po kemoterapiji in radioterapiji) Dekstrani z nizko molekulsko maso Reopolidex; Hemostabil Reopoliglyukin; Rheomacrodex dekstran + manitol = reogluman prolit

Poliglukin - je 6% raztopina srednje molekularne frakcije delno hidroliziranega dekstrana. Poliglukin ima povprečno MW 60.000 ± 10.000 in je brezbarvna ali rahlo rumenkasta tekočina. Zdravilo je sterilno, netoksično, apirogeno. Indikacija: hipovolemija in velika izguba krvi. Z razvitim šokom ali akutno izgubo krvi - v / v curku, 0,4–2 l (5–25 ml / kg). Po zvišanju krvnega tlaka na 80-90 mm Hg. Umetnost. običajno preidejo na kapljanje s hitrostjo 3–3,5 ml/min (60–80 kapljic/min). V primeru opeklinskega šoka: v prvih 24 urah dajemo 2-3 litre, v naslednjih 24 urah - 1,5 litra. Otroci v prvih 24 urah - 40-50 ml / kg, naslednji dan - 30 ml / kg.

Polyfer - je modifikacija poliglucina. Vsebuje dekstran z MM 60000 in železo v obliki železovega dekstranskega kompleksa. Indikacije za uporabo: predpisano za travmatične, opekline, hemoragične, kirurške šoke. Kontraindikacije: zdravila se ne sme uporabljati pri bolnikih s travmatsko poškodbo možganov, pljučnim edemom in odpovedjo krvnega obtoka. Injiciramo intravensko v toku od 400 do 1200 ml na dan.

Polyglusol je 6 % raztopina dekstrana z MM 70.000 ± 10.000 z dodatkom ionsko uravnoteženih soli. Indikacije za uporabo. Travmatični in opeklinski šok, akutna izguba krvi in različna stanja, ki jih spremlja hipovolemija, v kombinaciji z oslabljenim ravnovesjem vode in elektrolitov, pa tudi presnovna acidoza. Odmerjanje: pri pozitivnem biološkem testu se zdravilo daje v količini 400-1200 ml prvi dan, drugi dan 200-400 ml. Kontraindikacije: pljučni edem, dekompenzacija srčno-žilne aktivnosti, visok krvni tlak, travmatska poškodba možganov s povečanim intrakranialnim tlakom itd., Individualna nestrpnost.

Reopoliglyukin - 10% raztopina dekstrana z nizko molekulsko maso z nizko viskoznostjo in povprečno MM 35000. Indikacije za uporabo: predpisano za travmatske, kirurške in opeklinske šoke. Hipovolemija, kršitev reoloških lastnosti krvi, preprečevanje tromboze. Kontraindikacije: trombocitopenija, kronična ledvična bolezen, pa tudi bolniki, pri katerih je kontraindicirano intravensko dajanje velikih količin tekočine. Individualna nestrpnost. Intravensko, 400-1200 ml / dan in ne več kot 5 dni. Za otroke skupni odmerek ne sme preseči 15 ml / kg / dan. Pri kardiovaskularnih operacijah se otrokom, mlajšim od 2-3 let, daje 10 ml / kg 1-krat na dan (60 minut), do 8 let - 7-10 ml / kg (1-2 krat na dan), do do 13 let - 5-7 ml / kg (1-2 krat na dan), starejši od 14 let - odmerek za odrasle. Za razstrupljanje se daje 5–10 ml/kg v 60–90 minutah.

Rheomacrodex je sredstvo za nadomeščanje plazme na osnovi dekstrana z MM 40000. Indikacije za uporabo. Motnje mikrocirkulacije pri šoku, opeklinah, maščobni emboliji, pankreatitisu, peritonitisu, paralitičnem ileusu, travmatski in idiopatski izgubi sluha; upočasnitev arterijskega in venskega pretoka krvi z nevarnostjo gangrene, Raynaudove bolezni, akutne kapi; preprečevanje nastajanja trombov na presadkih (srčne zaklopke, žilni presadki). Pri motnjah mikrocirkulacije zaradi šoka ali drugih vzrokov dajemo 500 do 1000 ml (10–20 ml/kg) po kapljicah; v primeru motenj krvnega obtoka - intravensko kapalno od 500 do 1000 ml 1. dan; naslednji dan in vsak drugi dan 2 tedna - 500 ml. trombembolija, 500-1000 ml, 2-1 dni, 500 ml. Reakcije in zapleti. Občutek vročine, mrzlica, zvišana telesna temperatura, slabost, kožni izpuščaj; možne anafilaktične reakcije z razvojem mipotonije in vaskularnega kolapsa, oligurija. Kontraindikacije: trombocitopenija, oligo- in anurija.

Reogluman je 10 % raztopina dekstrana z MM 40.000 ± 10.000 z dodatkom 5 % manitola in 0,9 % natrijevega klorida. Indikacija: izboljšanje kapilarne prekrvavitve, preprečevanje in zdravljenje motenj mikrocirkulacije. Zdravilo je indicirano za travmatske, kirurške, opekline, kardiogene šoke, ki jih spremlja motnja kapilarnega krvnega obtoka, v primeru kršitve arterijske in venske cirkulacije (tromboza in tromboflebitis, endarteritis in Raynaudova bolezen), za izboljšanje lokalne cirkulacije v žilni in plastični kirurgiji. , z razstrupljevalnim namenom pri opeklinah, peritonitisu in pankreatitisu. Način uporabe in odmerek. Reogluman se daje intravensko kapalno, počasi. Infuzijo začnite s 5-10 kapljicami. /min za 10–15 min. Po tem se naredi odmor za določitev biokompatibilnosti. Če reakcije ni, se uvedba nadaljuje s hitrostjo 30-40 kapljic. /min 400 -800 ml. Kontraindikacije. Prekomerna hemodilucija (s hematokritom pod 25%), hemoragična diateza, odpoved srca ali ledvic, huda dehidracija, alergijska stanja neznane etiologije.

Hemostabil je molekularni dekstran z mm 35000 -45000. Indikacije: Preprečevanje in zdravljenje travmatskega, kirurškega in opeklinskega šoka; motnje arterijske in venske cirkulacije, zdravljenje in preprečevanje tromboze in tromboflebitisa, endarteritisa; za dodajanje perfuzijski tekočini med operacijami na srcu, ki se izvajajo z aparatom srce-pljuča; za izboljšanje lokalne cirkulacije v žilni in plastični kirurgiji; za razstrupljanje z opeklinami, peritonitisom, pankreatitisom. Bolezni mrežnice in vidnega živca, vnetje roženice in žilnice. Kontraindikacije: preobčutljivost, trombocitopenija, ledvična bolezen z anurijo, CHF in druga stanja, pri katerih je nezaželeno injiciranje velikih količin tekočine; pomanjkanje fruktoze-1,6-difosfataze, pljučni edem, hiperkaliemija. Vnesite 400-1000 ml na dan.

Promit je pripravek na osnovi dekstrana z MM 1000. Indikacije za uporabo. Preprečevanje hudih anafilaktičnih reakcij na intravensko dajanje raztopin dekstrana. Način uporabe in odmerek. Odrasli se injicira intravensko s tokom 20 ml (za otroke - s hitrostjo 0,3 ml / kg telesne teže) 1-2 minuti pred intravenskim dajanjem raztopine dekstrana. Če je minilo več kot 15 minut, je treba zdravilo ponovno uvesti. Kontraindikacije. Med nosečnostjo in dojenjem uporabljajte previdno.

Želatinski pripravki so denaturirana beljakovina, pridobljena iz kolagena živalskih tkiv. Gelatinol 8% raztopina Gelofusin 4% raztopina Modelegel 8% raztopina - pripravek deionizirane želatine enkrat do 2 l / dan.

Želatinol je 8% raztopina delno hidrolizirane želatine. Je prozorna tekočina jantarne barve z MM 20000, ki se pri stresanju zlahka peni in vsebuje nekaj aminokislin. Indikacije za uporabo: uporablja se za travmatični in opeklinski šok, pa tudi za preprečevanje operativnega šoka. Uporablja se kot sredstvo za ponovno vzpostavitev hemodinamike v primeru hude izgube krvi, pa tudi za polnjenje srčno-pljučnega aparata med operacijo na odprtem srcu. Način uporabe in odmerek. Dodelite intravensko (kapalno ali curek) enkrat in večkrat. Lahko se daje tudi intraarterijsko. Skupni odmerek infuzije je do 2000 ml. Infuzije želatine običajno ne povzročajo neželenih reakcij in zapletov pri bolniku. Kontraindikacije. Uvedba želatinola ni indicirana za akutno ledvično bolezen. Volemični učinek 60% v 1-2 urah.

Gelofusin je raztopina modificirane tekoče želatine za intravensko infundiranje. Indikacije za uporabo: v primeru hipovolemije za dopolnitev BCC, za preprečevanje morebitnega padca krvnega tlaka med spinalno ali epiduralno anestezijo, hemodilucija, zunajtelesni obtok. Kontraindikacije: preobčutljivost, hipervolemija, hiperhidracija, hudo srčno popuščanje, oslabljena koagulabilnost krvi Volemični učinek v 3-4 urah, s hitrostjo 100% Vnesite do 200 ml / kg, enkrat do 2000 ml.

Pripravki iz polietilen glikola. Polioksidin - 1,5% raztopina polietilenglikola-20000 v 0,9% izotonični raztopini natrijevega klorida. Indikacije za uporabo. Hipovolemična stanja zaradi akutne izgube krvi, posttravmatski in kirurški šok pri odraslih. Način uporabe in odmerek. Vnesite intravensko (tok ali kapljanje). Odmerki in hitrost dajanja so odvisni od indikacij in bolnikovega stanja. Pri različnih oblikah šoka polioksidin dajemo intravensko v toku, dokler se krvni tlak ne dvigne na fiziološko raven, nato preidemo na kapalno dajanje s hitrostjo 60–80 kapljic. /min Odmerek injicirane raztopine je 400-1200 ml / dan (do 20 ml / kg). Med operacijami, da bi preprečili operativni šok, se zdravilo daje intravensko kapalno (60–80 kapljic / min), s preklopom na jet injekcijo z močnim znižanjem krvnega tlaka. Kontraindikacije. travmatska poškodba možganov, ki se pojavi s povečanim intrakranialnim tlakom; bolezni, pri katerih je kontraindicirano intravensko dajanje velikih odmerkov tekočine.

Kristaloidne raztopine Ionska raztopina 5 % in 10 % glukoza, kalij, magnezij Natrijev klorid Disol Acesol Trisol Quantasol Plasma-Lit, Plasma_Lit s 5 % raztopino glukoze Ringer-Locke raztopina Hartmannova raztopina

Kristaloidi z antihipoksičnim delovanjem Mafusol (odrasli do 2-3 / dan, otroci 30-35 ml / kg / dan; pri hudem šoku odrasli 1 l / dan, otroci 15 ml / kg / dan) Polioksifumarin (400-800 ml, največ do 2 L / dan, 1-3 dni) Reambirin (odrasli 400-800 ml / dan, otroci 10 ml / kg 1-krat na dan. Tečaj 2-12 dni.)

Načela za izračun volumna IT V = FP + TPP + D kjer je FP - fiziološke potrebe (1500 mlm 2 ali 40 mlkg) TPP - trenutne patološke izgube, ne glede na to, kako velike so, morajo biti v celoti kompenzirane D - pomanjkanje tekočine, ki zgodilo prej

Izračun intraoperativne infuzije pri odraslih Majhne operacije 3-4 ml/kg*h Srednje operacije 5-6 ml/kg*h Večje operacije 7-8 ml/kg*h

Fiziološke potrebe po tekočini so odvisne od telesne teže in se izračunajo kot: telesna teža do 10 kg - 4 ml / kg / h; 11-20 – 2 ml/kg/h, več kot 21 kg – 1 ml/kg/h Pri povprečni osebi, ki tehta 70 kg, je hitrost infundiranja 110/ml/h, volumen infundiranja pa 2640 ml/dan.

Izračun intraoperativne infuzije za otroke Majhne operacije 5 ml/kg*h Srednje operacije 7-8 ml/kg*h Velike operacije 10-15 ml/kg*h

Anesteziologija in reanimatologija Marina Alexandrovna Kolesnikova

56. Infuzijska terapija

Poti dajanja - intravensko, redkeje subkutano in kapalno. Dnevni odmerek ne presega 30-40 ml / kg. Imajo razstrupljevalno lastnost. Kot vir parenteralne prehrane se uporabljajo v primeru dolgotrajnega zavračanja hrane ali nezmožnosti hranjenja skozi usta.

Sveže zamrznjena plazma je izdelek, vzet od enega darovalca. FFP se loči od polne krvi in takoj zamrzne v 6 urah po odvzemu krvi. Shranjujemo pri 30 C v plastičnih vrečkah 1 leto. Zaradi labilnosti faktorjev strjevanja krvi je treba SFP transfuzirati v prvih 2 urah po hitrem odmrzovanju pri 37 C. Transfuzija sveže zamrznjene plazme (SFP) predstavlja veliko tveganje za okužbo z nevarnimi okužbami, kot so HIV, hepatitis B in C itd. Pogostnost anafilaktičnih in pirogenih reakcij med transfuzijo FFP je zelo visoka, zato je treba upoštevati kompatibilnost po sistemu ABO. In pri mladih ženskah je treba upoštevati Rh - združljivost.

Iz knjige Anesteziologija in reanimatologija: zapiski predavanj avtor Marina Aleksandrovna Kolesnikova

avtor Dmitrij Olegovič Ivanov

Iz knjige Presnova glukoze pri novorojenčkih avtor Dmitrij Olegovič Ivanov

Iz knjige Bolečinski sindromi v nevrološki praksi avtor Alexander Moiseevich Wayne

Iz knjige The Complete Guide to Nursing avtor Elena Jurijevna Khramova

Iz knjige Motnje presnove ogljikovih hidratov avtor Konstantin Monastirski

Iz knjige Spremenite svoje možgane – spremenilo se bo tudi telo! avtor Daniel Amen

Iz knjige Žolčnik. Z njim in brez njega [razširjena četrta izdaja] avtor Aleksander Timofejevič Ogulov

Uporabljajo se krvni in kazeinski hidrolizini (alvezin-neo, poliamin, lipofundin itd.). Vsebujejo aminokisline, lipide in glukozo. Včasih pride do alergijske reakcije na uvod.

Indikatorji ustreznega zdravljenja so jasna zavest bolnika, topla koža, stabilna hemodinamika, odsotnost hude tahikardije in zasoplosti, zadostna diureza - znotraj 30-40 ml / h.

1. Transfuzija krvi

Zapleti transfuzije krvi: posttransfuzijske motnje koagulacijskega sistema krvi, hude pirogene reakcije s hipertermičnim sindromom in srčno-žilno dekompenzacijo, anafilaktične reakcije, hemoliza eritrocitov, akutna odpoved ledvic itd.

Osnova večine zapletov je reakcija telesa na zavrnitev tujega tkiva. Za transfuzijo konzervirane polne krvi ni indikacij, ker je tveganje za potransfuzijske reakcije in zaplete veliko, najnevarnejše pa je visoko tveganje za okužbo prejemnika. V primeru akutne izgube krvi med kirurškim posegom in ustreznim dopolnjevanjem pomanjkanja BCC celo močno znižanje hemoglobina in hematokrita ne ogroža bolnikovega življenja, saj se poraba kisika pod anestezijo znatno zmanjša, dodatna oksigenacija je sprejemljiva, hemodilucija pomaga preprečiti nastanek mikrotromboze in mobilizacijo eritrocitov iz depoja, povečati hitrost pretoka krvi itd. "Rezerve" rdečih krvnih celic, ki jih ima človek po naravi, bistveno presegajo dejanske potrebe, zlasti v stanju mirovanja, v ki je bolnik v tem trenutku.

1. Transfuzija eritrocitne mase se izvede po obnovitvi BCC.

2. V prisotnosti hude sočasne patologije, ki lahko povzroči smrt (na primer huda anemija se slabo prenaša pri hudi koronarni bolezni srca).

3. V prisotnosti naslednjih indikatorjev bolnikove rdeče krvi: 70-80 g / l za hemoglobin in 25% za hematokrit, število rdečih krvnih celic pa je 2,5 milijona.

Indikacije za transfuzijo krvi so: krvavitev in korekcija hemostaze.

Vrste eritrocitov: polna kri, eritrocitna masa, EMOLT (eritrocitna masa ločena od levkocitov, trombocitov s fiziološko raztopino). Kri dajemo intravensko kapalno s sistemom za enkratno uporabo s hitrostjo 60–100 kapljic na minuto v volumnu 30–50 ml/kg. Pred transfuzijo krvi je treba določiti krvno skupino in Rh faktor prejemnika in darovalca, opraviti test za njihovo združljivost, biološki test za združljivost pa se opravi ob bolnikovi postelji. Ko se pojavi anafilaktična reakcija, se transfuzija prekine in začnejo ukrepi za odpravo šoka.

Standardni koncentrat trombocitov je suspenzija dvakrat centrifugiranih trombocitov. Najmanjše število trombocitov je 0,5? 1012 na liter, levkociti - 0,2? 109 za liter.

Hemostatske lastnosti in preživetje so najbolj izrazite v naslednjih 12-24 urah priprave, vendar je zdravilo mogoče uporabiti v 3-5 dneh od trenutka odvzema krvi.

Koncentrat trombocitov se uporablja za trombocitopenijo (levkemija, aplazija kostnega mozga), trombopatijo s hemoragičnim sindromom.

2. Parenteralna prehrana

Pri hudih boleznih, ki jih spremljajo hude motnje homeostaze, je potrebno telesu zagotoviti energijo in plastično snov. Zato, ko je prehrana skozi usta iz nekega razloga motena ali popolnoma nemogoča, je treba bolnika prevesti na parenteralno prehrano.

V kritičnih stanjih različnih etiologij pride do najpomembnejših sprememb v presnovi beljakovin - opazimo intenzivno proteolizo, zlasti v progastih mišicah.

Odvisno od resnosti potekajočega procesa se telesne beljakovine katabolizirajo v količini 75-150 g na dan (dnevne izgube beljakovin so prikazane v tabeli 11). To vodi do pomanjkanja esencialnih aminokislin, ki se uporabljajo kot vir energije v procesu glukoneogeneze, kar ima za posledico negativno dušikovo bilanco.

Tabela 11

Dnevna izguba beljakovin v kritičnih pogojih

Izguba dušika povzroči zmanjšanje telesne teže, saj: 1 g dušika \u003d 6,25 g beljakovin (aminokislin) \u003d 25 g mišičnega tkiva. V enem dnevu od začetka kritičnega stanja, brez ustrezne terapije z vnosom zadostne količine bistvenih hranil, se lastne zaloge ogljikovih hidratov izčrpajo, telo pa prejme energijo iz beljakovin in maščob. V zvezi s tem se izvajajo ne le kvantitativne, ampak tudi kvalitativne spremembe presnovnih procesov.

Glavne indikacije za parenteralno prehrano so:

1) anomalije v razvoju gastrointestinalnega trakta (atresija požiralnika, stenoza pilorusa in drugi, pred- in pooperativno obdobje);

2) opekline in poškodbe ustne votline in žrela;

3) obsežne opekline telesa;

4) peritonitis;

5) paralitični ileus;

6) visoke črevesne fistule;

7) neukrotljivo bruhanje;

8) koma;

9) hude bolezni, ki jih spremlja povečanje katabolnih procesov in dekompenzirane presnovne motnje (sepsa, hude oblike pljučnice); 10) atrofija in distrofija;

11) anoreksija zaradi nevroz.

Parenteralno prehrano je treba izvajati v pogojih kompenzacije volemičnih, vodno-elektrolitske motnje, odprave motenj mikrocirkulacije, hipoksemije in presnovne acidoze.

Osnovno načelo parenteralne prehrane je zagotoviti telesu zadostno količino energije in beljakovin.

Za namene parenteralne prehrane se uporabljajo naslednje raztopine.

Ogljikovi hidrati: Najbolj sprejemljivo zdravilo, ki se uporablja v kateri koli starosti, je glukoza. Delež ogljikovih hidratov v dnevni prehrani mora biti vsaj 50-60%. Za popolno izrabo je potrebno vzdrževati hitrost dajanja, glukozo je treba oskrbeti s sestavinami - insulin 1 enota na 4 g, kalij, koencimi, ki sodelujejo pri izrabi energije: piridoksal fosfat, kokarboksilaza, lipoična kislina in ATP - 0,5–1. mg / kg na dan intravensko.

Visoko koncentrirana glukoza ob pravilni uporabi ne povzroči osmotske diureze in znatnega zvišanja ravni sladkorja v krvi. Za hranjenje z dušikom se uporabljajo visokokakovostni beljakovinski hidrolizati (aminosol, aminon) ali raztopine kristalnih aminokislin. Ta zdravila uspešno združujejo esencialne in neesencialne aminokisline, so nizko toksične in redko povzročajo alergijsko reakcijo.

Odmerki danih beljakovinskih pripravkov so odvisni od stopnje motenj presnove beljakovin. Pri kompenziranih motnjah je odmerek apliciranih beljakovin 1 g/kg telesne teže na dan. Dekompenzacija presnove beljakovin, ki se kaže s hipoproteinemijo, zmanjšanjem razmerja albumin-globulin, povečanjem sečnine v dnevnem urinu, zahteva uvedbo povečanih odmerkov beljakovin (3-4 g / kg na dan) in antikatabolično terapijo. To vključuje anabolične hormone (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuskularno 1-krat v 5-7 dneh), gradnjo programa parenteralne prehrane v načinu hiperalimentacije (140-150 kcal / kg telesne teže na dan), zaviralce proteaz (kontrykal, trasilol 1000 U / kg na dan 5-7 dni). Za ustrezno asimilacijo plastičnega materiala je treba vsakemu gramu vnesenega dušika zagotoviti 200–220 kcal. Raztopin aminokislin ne smemo dajati s koncentriranimi raztopinami glukoze, ker tvorijo strupene mešanice.

Relativne kontraindikacije za uvedbo aminokislin: odpoved ledvic in jeter, šok in hipoksija.

Maščobne emulzije, ki vsebujejo večkrat nenasičene maščobne kisline, se uporabljajo za korekcijo presnove maščob in povečanje vsebnosti kalorij v parenteralni prehrani.

Maščoba je najbolj visokokalorični izdelek, vendar je za njeno uporabo potrebno vzdrževati optimalne odmerke in hitrost dajanja. Maščobnih emulzij se ne sme dajati skupaj s koncentriranimi poliionskimi raztopinami glukoze, pa tudi pred in po njih.

Kontraindikacije za dajanje maščobnih emulzij: odpoved jeter, lipemija, hipoksemija, šok stanja, trombohemoragični sindrom, motnje mikrocirkulacije, možganski edem, hemoragična diateza. Zahtevani podatki o glavnih sestavinah za parenteralno prehrano so podani v tabeli 12 in tabeli 13.

Tabela 12

Odmerki, stopnje, kalorična vsebnost glavnih sestavin za parenteralno prehrano

Pri predpisovanju parenteralne prehrane je potrebno uvesti optimalne odmerke vitaminov, ki sodelujejo v številnih presnovnih procesih, saj so koencimi v reakcijah izrabe energije.

Tabela 13

Odmerki vitaminov (v mg na 100 kcal), potrebnih med parenteralno prehrano

Program parenteralne prehrane, ki se izvaja v katerem koli načinu, mora biti sestavljen glede na uravnoteženo razmerje sestavin. Optimalno razmerje beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov je 1: 1,8: 5,6. Za razgradnjo in vključitev beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov v proces sinteze je potrebna določena količina vode.

Razmerje med potrebo po vodi in vsebnostjo kalorij v hrani je 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

Izračun potrebe po porabi energije v mirovanju (RCE) po Harris-Benedictu:

Moški - EZP = 66,5 + 13,7? masa, kg + 5? višina, cm - 6,8? starost (leta).

Ženske - EZP \u003d 66,5 + 9,6? masa, kg + 1,8? višina, cm - 4,7? starost (leta).

Vrednost EZP, določena s formulo Harris-Benedict, znaša v povprečju 25 kcal/kg na dan. Po izračunu se na podlagi kliničnega statusa izbere pacientov faktor telesne aktivnosti (PFA), faktor presnovne aktivnosti (FMA) in temperaturni faktor (TF), s pomočjo katerih se določi potreba po energiji (E) določenega bolnika. bolnik bo določen. Koeficient za izračun FFA, FMA in TF je prikazan v tabeli 14.

Tabela 14

Koeficient za izračun FFA, FMA in TF

Za določitev dnevnega PE se vrednost EZP pomnoži s FFA, FMA in TF.

3. Razstrupljevalna terapija

Pri hudi zastrupitvi je potrebna aktivna razstrupljevalna terapija, namenjena vezavi in odstranjevanju toksinov iz telesa. V ta namen se najpogosteje uporabljajo raztopine polivinilpirolidona (neokompensan, gemodez) in želatinola, ki adsorbirajo in nevtralizirajo toksine, ki jih nato izločajo ledvice. Te raztopine dajemo po kapljicah v količini 5-10 ml/kg telesne mase bolnika z dodatkom vitamina C in raztopine kalijevega klorida v minimalni količini 1 mmol/kg telesne mase. Mafusol, ki je učinkovit antihipoksant in antioksidant, ima tudi izrazito razstrupljevalno lastnost. Poleg tega izboljša mikrocirkulacijo in reološke lastnosti krvi, kar prispeva tudi k razstrupljevalnemu učinku. Pri različnih zastrupitvah je ena najučinkovitejših metod razstrupljanja forsirana diureza.

Intravenske tekočine za prisilno diurezo so predpisane pri hudih stopnjah zastrupitve in pri lažjih, ko bolnik noče piti.

Kontraindikacije za forsirano diurezo so: akutna srčno-žilna odpoved in akutna ledvična odpoved (anurija).

Izvajanje prisilne diureze zahteva strogo upoštevanje količine in kvantitativne sestave vbrizgane tekočine, pravočasno imenovanje diuretikov, jasen klinični in biokemični nadzor. Kot glavna raztopina za vodno obremenitev se predlaga: glukoza 14,5 g; natrijev klorid 1,2 g; natrijev bikarbonat 2,0 g; kalijev klorid 2,2 g; destilirana voda do 1000 ml. Ta raztopina je izotonična, vsebuje potrebno količino natrijevega bikarbonata, koncentracija kalija v njej ne presega dovoljene, razmerje osmotske koncentracije glukoze in soli pa je 2: 1.

V začetni fazi forsirane diureze je priporočljivo uvesti tudi plazemske nadomestke in kakršne koli razstrupljevalne raztopine: albumin 8-10 ml / kg, gemodez ali neokompenzan 15-20 ml / kg, mafusol 8-10 ml / kg, refortan oz. infukol 6-8 ml / kg kg, reopoliglukin 15-20 ml / kg.

Skupna količina injiciranih raztopin mora približno 1,5-krat presegati dnevno potrebo.

infuzijsko terapijo. Anesteziologija in reanimatologija: zapiski predavanj Spremljanje ustreznosti infuzijskega zdravljenja

56. Infuzijska terapija

Smo v socialnih omrežjih

kategorije