segment reseciran za 7 cm leve pljučne arterije in sprednjo steno trupa pljučne arterije (slika 74). Pljuča so razširjena, arterija dobro utripa. Antibiotiki in dva drena v plevralno votlino. Šivi na rani prsne stene.
Bronhoskopija: v predelu fistule je dobra prilagoditev robov sluznice, lumen anastomoze ni zožen.
Makropreparat: delež je gost, z drobci adhezij. V korenu svoje goste bezgavke velikosti do 5X3 cm Pljučno tkivo na
riž. 75. Isti bolnik. Angiopulmonogram 1"/a mesecev po operaciji. Žile preostalega režnja levega pljuča so dobro kontrastirane.
sivo-rdeč odsek. V 1. segmentu so razširjeni bronhiji napolnjeni s mukopurulentnimi masami. Bronhialne presečne črte se nahajajo na razdalji 3 in 1,5 cm od roba tumorja. Sluznica reseciranih segmentov glavnega in spodnjega režnja bronhijev ni bila spremenjena. Na rezu je lumen bronhusa zgornjega režnja zaprt z gostim tumorjem, ki delno štrli v lumen glavnega bronha. Tumor tvori vozlišče nepravilne oblike velikosti 3,5x2x2,5 cm, ki se vrašča v lobarni bronhus in se širi v pljučno tkivo. Pljučna arterija je intimno zraščena s tumorjem za 1 cm.
Histološka preiskava preparata: nediferenciran drobnocelični karcinom. V bezgavkah so velike metastaze raka iste strukture. Na robu bronhusnega odseka niso našli tumorskih elementov. V pljučnem tkivu fibroaselektazija, retencijska bronhiektazija, kronična intersticijska pljučnica.
Pooperativno obdobje je bilo zapleteno z atelektazo režnja na strani operacije. Terapevtska bronhoskopija z aspiracijo
viskozen sputum. Preostali pooperativni potek brez zapletov
1/2 meseca po operaciji je bronhialna anastomoza v dobrem stanju.Angiopulmonografija je pokazala dobro kontrastno žilje spodnjega režnja levega pljuča (slika 75).
Glavna kontraindikacija za lobektomijo in bronhoplastiko pri bronhopulmonalnem raku zgornjega režnja je visoka razširjenost procesa. V vsakem posameznem primeru je treba kontraindikacije za bronhoplastiko oceniti strogo individualno. Nekoliko jih zožimo pri operacijah starejših ljudi z nizko funkcionalno rezervo, predvsem pri raku desne strani. Pri tej kategoriji bolnikov je "kompromisna" lobektomija z resekcijo in bronhoplastiko pogosto boljša od smrtno nevarnejše in običajno onesposobljive pulmektomije.
DRUGE INDIKACIJE
Potreba po resekciji in plastiki se lahko pojavi pri vnetnem zoženju bronhijev, polipoznem endobronhitisu in gnojnih bronhogenih cistah bazalne lokalizacije.
Redko je zoženje bronhijev zaradi nespecifičnega vnetnega procesa. Narkiewicz et al. (1964) je opisal 3 bolnike, operirane zaradi nespecifičnega omejenega endobronhitisa. Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati sifilis, bronhopulmonalne tumorje, tuberkulozo in tujke bronhijev.
Obseg kirurškega posega pri vnetni stenozi je odvisen od stopnje sprememb in stanja pljučnega parenhima. Včasih zadošča odstranitev granulacijskega tkiva iz lumna bronhijev ali izrezovanje peribronhialnih trakov. Z omejeno lezijo je indicirana segmentna ali klinasta resekcija bronhusa.
Opazovali smo 2 bolnika s kronično supuracijo zgornjega režnja desnega pljuča in zožitvijo lobarnega bronhusa zaradi nespecifičnega vnetnega procesa. Pri enem bolniku je bila kronična nespecifična pljučnica z bronhiektazijami posledica polipoznega endobronhitisa bronhusa srednjega režnja. Pri teh 3 bolnikih so odstranili reženj s klinasto resekcijo glavnega bronha.
V enem primeru so se pojavile indikacije za resekcijo desnega glavnega bronha z gnojno bronhogeno cisto zgornjega režnja. Tipične lobektomije ni bilo mogoče izvesti, ker je bila zadebeljena stena ciste tesno zraščena z lobarnim in glavnim bronhijem. Izdelana odstranitev zgornjega režnja s klinasto resekcijo glavnega bronha.
POGLAVJE A V A I V
METODOLOGIJA IN TEHNIKA OPERACIJ
ANESTEZIJA
Vse plastične operacije na velikih bronhih je treba opraviti v anesteziji z nadzorovanim dihanjem.
Glavna značilnost anestezije med resekcijo in plastično operacijo bronhijev je potreba po zagotovitvi zadostne pljučne ventilacije s podaljšanim zevanjem lumna sapnika ali prečkanega velikega bronhija (T. T. Bogdan, 1955;
IN. S. Severov, 10. N. Žilin, A. P. Davidov, 1961; F. F. Amirov, 1962; O. M. Avilova, E. P. Kravčenko, 1964; L. K. Boguš,
IN. S. Severov, Yu. N. Žilin, V. F. Didenko, 1965; O. D. Kolyutskaya, V. S. Trusov, V. N. Tsibulyak, 1965 itd.). Upoštevati je treba tudi, da se plastične operacije na bronhih pogosto izvajajo pri starejših bolnikih s pomembnimi spremembami v dihalih in srčno-žilni sistem in nizke funkcionalne rezerve.
Pred operacijo se mora anesteziolog podrobno seznaniti z naravo patološkega procesa na podlagi radioloških in bronholoških podatkov, nato pa se s kirurgom pogovoriti o načrtu prihajajočega posega in možnih možnostih resekcije in rekonstrukcije traheobronhialnega drevesa. .
V operacijski sobi je potrebno imeti komplet sterilnih endotrahealnih tubusov za različne metode endotrahealne in endobronhialne intubacije ter sekvenčne reintubacije med anestezijo. Če obstaja verjetnost, da bo po rupturi bronha treba napihniti atelektatično pljučo, je treba pripraviti drugi aparat za anestezijo s sterilnimi endotrahealnimi in povezovalnimi cevmi.
8 Naročilo 255 |
Potrebni so tudi za intubacijo križnega bronha s strani plevralne votline v primerih morebitne potrebe po resekciji trahealne bifurkacije.
V procesu pregleda in priprave na operacijo je bolnikom s sočasnimi boleznimi predpisana potrebna terapija. Razburjenim bolnikom z labilno psiho 2-3 dni pred operacijo smo predpisali andaksin ali mekraton 200 mg 2-3 krat na dan. Glukokortikoidi praviloma niso bili predpisani zaradi možnega negativnega vpliva na proces regeneracije.
Anestezija je bila izvedena po naslednji metodi:
200 mg promedola in 1 mg atropina. Uvod v anestezijo se izvede z vdihavanjem skozi masko iz fluorotrapa z dušikovim oksidom in kisikom s hkratno intravensko injekcijo barbituratov ali steroidnih zdravil. Za intubacijo se uporabljajo depolarizirajoči mišični relaksanti.
Da bi zagotovili ustrezno prezračevanje pljuč pri širokem odprtju sapnika in bronhijev, lahko uporabimo različne tehnike. V poskusu na živalih smo primerjali učinkovitost številnih izmed njih. Prekrižani bronhus smo zaprli s sponko ali gazo s strani rane, uporabili bronhoblokatorje, endobronhialno intubacijo z eno- in dvolumenskimi cevkami, transplevralno intubacijo z izključitvijo enega pljuča in šantno dihanje. Na podlagi eksperimentalnih študij in predvsem kliničnih izkušenj menimo, da je endobronhialna intubacija najbolj racionalna metoda za vse plastične operacije na bronhih. Ta metoda omogoča popolno prezračevanje zdravih pljuč po prehodu bronhusa na strani operacije, izključuje pretok sputuma, gnoja in krvi v prezračevana pljuča.
Preprečuje obstrukcijo dihalnih poti s koščki tumorskega tkiva in ustvarja optimalne pogoje za operiranega kirurga.
V klinični praksi med operacijami na desni glavni
bronhus je treba vstaviti v desni bronh z običajno cevko z enim lumnom ali Gordon-Greenovo cevko. Še bolj priročno
napihljiva manšeta (slika 76). Ta cev je bila narejena na Inštitutu
riž. 76. Cev z dvema luknjama z ozko napihljivo manšeto.
A - diagram zasnove cevi; B - vodnik za intubacijo; B - položaj cevi v desnem in levem bronhiju.
tukaj izdelki iz gume in lateksa in se uspešno uporablja pri več kot 40 različnih operacijah na pljučih in bronhih.
Izbira metode intubacije ni odvisna le od strani lezije, temveč tudi od značilnosti patološkega procesa in narave kirurškega posega. Zato je med operacijo včasih potrebna reintubacija bolnika.
Shematski prikaz glavnih možnosti intubacije pri tipični plastični operaciji velikih bronhijev je prikazan na sl. 77.
Kot glavna zdravila se lahko uporabljajo eter, eter z dušikovim oksidom, halotan, fluorotan z dušikovim oksidom, kloroform ali trilen z dušikovim oksidom. Njihova uporaba na našem materialu je prikazana v tabeli 1. 18.
TABELA 18 |
||||||||||
Aplikacija |
različne glavne |
narkotik |
||||||||
plastika |
operacije |
na bronhijih |
||||||||
Posttravmatski |
||||||||||
okluzija |
||||||||||
tuberkuloza glede na |
||||||||||
bronhus |
||||||||||
Posttuberkuloza |
||||||||||
bronhokonstrikcija |
||||||||||
benigna |
||||||||||
tumorji brona |
||||||||||
In t o g o. . . |
||||||||||
V zadnjem času naši anesteziologi kot glavni zdravili pri plastiki bronhijev uporabljajo halotan ali kloroform. Ti anestetiki imajo pomembne prednosti pred etrom in dušikovim oksidom. Plinsko-narkotična zmes s halotanom ali kloroformom ima močne narkotične lastnosti, ne draži sluznice dihalnih poti, je varna pred eksplozijami in vam omogoča ustvarjanje kakršne koli koncentracije kisika, kar je še posebej pomembno med dolgotrajno zaustavitvijo enega pljuča. od prezračevanja.
riž. 77. Shema glavnih možnosti intubacije pri plastični operaciji velikih bronhijev.
Fluorotan in kloroform se uporabljata po splošno sprejeti metodi prek "fluoroteka", ki ga je zasnoval VNIIMIiO, ali "fluotek Mark-P", nameščenega zunaj enote za kroženje plina.
Pri vzdrževanju osnovne anestezije v polzaprtem krogu koncentracija zdravila v inhalirani mešanici ne presega 1,5 vol. % halotana v toku dušikovega oksida s kisikom v razmerju 2:1, 1:1.
Umetno prezračevanje pljuč se izvaja z avtomatskim respiratorjem AND-2 v ozadju dolgotrajne apneje, ki jo povzroča uvedba antidepolarizirajočih mišičnih relaksantov, v
način zmerne hiperventilacije |
ne manj kot 28 mm |
||
Iz glavnega bronha operirane strani |
skozi kateter |
||
vnesen v ustrezen kanal |
intubacijo |
||
ki, nenehno ali občasno sesati |
|||
V primerih dolgotrajne zaustavitve |
od prezračevanja |
||
zračna pljuča lahko razvijejo tako imenovano splenizacijo. Nastane zaradi znojenja tekočine in celo krvnih celic iz pljučnih kapilar v alveole. Da bi preprečili splenizacijo, je treba pljuča izklopiti iz ventilacije na operirani strani šele po ločitvi vseh plevralnih adhezij. Ta tehnika omogoča tudi preprečevanje hipoksije zaradi velikega izliva neoksigenirane krvi v levi atrij. Po popolnem kolapsu pljuč se pretok krvi v njem močno zmanjša in arteriovenski šant je manj izrazit.
V obdobju bronhialne anastomoze je zaželeno prezračevanje pljuč ne samodejno, ampak ročno, v skladu z manipulacijami kirurga in jih čim bolj olajšati.
Veliko trajanje kirurškega posega in zapletenost anestezije na nekaterih stopnjah zahtevata stalno elektrokardiografsko in encefalografsko spremljanje. Pri najtežjih bolnikih je treba pregledati tudi kislinsko-bazično stanje in volumen krvi v obtoku.
Po šivanju rane prsne stene naredimo bronhoskopijo za kontrolo anastomoze in temeljito prevezo bronhialnega drevesa. Ovoj respiratornega bronhoskopa odstranimo po odstranitvi ostankov kurarizacije in vzpostavitvi ustreznega spontanega dihanja.
Primer poteka anestezije med lobektomijo z resekcijo glavnega bronhusa je prikazan na sl. 78.
riž. 78. Bolnik K., 55 let. Zgornja lobektomija na desni s krožno resekcijo glavnega bronha. Glavna anestezija je kloroform v toku dušikovega oksida.
Kartica anesteziologa. Ventilacija enega pljuča 3 ure 10 minut.
V našem materialu ni bilo potrebe po šantnem dihanju, ki se izvaja skozi endotrahealno cevko, vstavljeno v periferni konec prečkanega bronha s strani odprte plevralne votline.
Med anestezijo in v zgodnjem pooperativnem obdobju ni bilo zapletov, povezanih z anestezijo.
SPLETNI DOSTOP
Večina plastičnih operacij bronhijev je kombinirana z različnimi vrstami resekcije pljuč. Včasih med posegom obstaja tudi potreba po robni ali krožni resekciji pljučne arterije z nalaganjem stranskega šiva ali interarterijske anastomoze od konca do konca ali od strani do konca. Zato mora uporabljeni pristop zagotoviti izvedbo pljučne operacije z dovolj prostim poljem za manipulacije v predelu traheobronhialnega kota, delitve glavnih bronhijev in lokacije velikih pljučnih žil. Te zahteve najbolje izpolnjuje standardna lateralna torakotomija vzdolž petega medrebrnega prostora, pri čemer je bolnik na zdravi strani.
Standardna lateralna torakotomija omogoča prosto izvajanje potrebnih manipulacij v vseh delih plevralne votline, zagotavlja udoben pristop do območja traheobronhialnega kota, do vseh elementov korenine pljuč in do glavne interlobarne razpoke. S tem dostopom obstaja popolna možnost plastične operacije na bronhih in spodnjem delu sapnika s hkratno odstranitvijo prizadetega dela pljuč. Možna je tudi kombinacija rekonstruktivne bronhialne kirurgije z robno ali krožno resekcijo pljučne arterije.
Pri nekaterih pacientih pa je bolje uporabiti ne bočni, ampak posteriorni pristop v ležečem položaju z odprtjem himena.
Rekonstruktivno operacijo po travmatični rupturi bronha obravnavamo kot neposredno indikacijo za posteriorni dostop. Izkušnje kažejo, da je v teh primerih močno olajšano ločevanje glavnega bronha od brazgotin mediastinuma in zmanjšano tveganje za poškodbe glavnih žil kolabiranega pljuča.
Druga neposredna indikacija za posteriorni pristop je operacija benignega tumorja, ki je lokaliziran na ustju glavnega bronha. Hkrati se vedno dvignite
Natančneje, njegova taktika je neposredno odvisna od stopnje razvoja onkološkega procesa, njegove oblike, prisotnosti metastaz v bližnjih organih in tkivih ter učinkovitosti histoloških testov. Pri 80 % bolnikov z rakom se je radikalni poseg izkazal za učinkovitega, če so bezgavke prizadete pri več kot 30 % bolnikov, operacija podaljša življenje.
Kako poteka operacija bronhialnega raka?
Glede na indikacije se zdravljenje izvaja na naslednji način: Odstranitev dela pljuč: lobektomija - resekcija enega režnja organa, bilobektomija - izrez dveh reženj pljuč; Popolna resekcija pljuč: pnevmonektomija, pnevmonektomija z mediastinalno limfadenektomijo, ekscizija segmenta sapnika v območju njegove delitve na glavne veje z obnovitvijo celovitosti traheobronhialnega drevesa, pnevmonektomija s krožno resekcijo zgornje vene cave / torakalna aorta. V nekaterih primerih, ko se rakavi proces odkrije v zgodnjih fazah, se izvede krožna ali končna odstranitev organa. Za boj proti onkoprocesu se uporabljajo kirurške ali kombinirane metode. Kombinirano vključuje uporabo gama terapije. Cena operacije bronhialnega raka z uporabo gama terapije je odvisna od poteka patološkega procesa, njegova uprizoritev. Rak praviloma v kratkem času metastazira v bližnje bezgavke, zato vsak poseg vključuje izrezovanje tistih bezgavk, ki prejemajo limfo iz prizadetega organa. Ta pristop k zdravljenju zmanjšuje tveganje za morebitno napredovanje patologije in pojav recidivov, kar znatno podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnikov. Poseg se začne z odprtjem prsnega koša (torakotomija), nato se žile fiksirajo, kavterizirajo in zašijejo. Po tem kirurg odstrani potreben del pljuč ali opravi popolno resekcijo organa, maščobnega tkiva in bezgavk, nato pa se oblikuje panj. Kavitarni del, v katerem so bila pljuča, je podvržen obnovi in zmanjšanju. Na koncu postopka se vzpostavi drenaža in izvede šivanje. Pacienta premestijo na enoto intenzivne nege, kjer se uporablja umetno prezračevanje (ALV), dokler se oseba ne sprosti iz anestezije.
Koliko stane operacija bronhialnega raka?
V različnih moskovskih klinikah se stroški operacije za odstranitev raka bronhijev določijo individualno. Stroški vključujejo diagnostične ukrepe, obseg kirurškega posega, trajanje pooperativnega obdobja. Lahko se prijavite na posvet s kvalificiranim specialistom ali izpolnite vlogo za kirurško zdravljenje na naši spletni strani.
Pooperativno obdobje za bronhialni rak
Rehabilitacija po operaciji raka bronhijev vključuje skrbno spremljanje bolnikovega stanja, nadzor krvnega tlaka, dihalne funkcije. V prvih nekaj dneh se izvaja aktivna aspiracija plevralne votline z uporabo drenaže in sukcije. Pacientu je predpisan potek antibiotične terapije in drugih zdravil, odvisno od izida posega in možnih neželenih učinkov. Varčna dietna prehrana je potrebna v prvih dveh ali treh dneh. Pacienta naučimo posebnih dihalnih vaj, ki izboljšajo krvni obtok in preprečujejo zastoje v pljučih in bronhih. Posledice po operaciji bronhialnega raka se lahko kažejo kot ponovitev onkoprocesov v preostalem delu organa, vendar le v prisotnosti infiltracije stene bronhusa za vidnimi obrisi tumorske tvorbe.
4278 0
Indikacije za endoskopske operacije so tumorji in brazgotine stenoze sapnika in velikih bronhijev. To določbo je treba pojasniti. Prvič, patološke spremembe morajo biti dostopne rigidnemu bronhoskopu, tj. lokalizirane v sapniku, glavnem, srednjem in lobarnem bronhiju. Pri globlji lokaciji tumorja je v nekaterih primerih operacija možna, vendar zahteva uporabo bronhofibroskopa in je povezana z določenimi tehničnimi težavami.
V nobenem primeru endoskopskih operacij sapnika in bronhijev ne smemo zoperstaviti klasičnim odprtim operacijam, katerih možnosti in radikalnost sta neprimerno večji. Zaradi bistveno manj travmatične narave endotrahealnih in endobronhialnih operacij pa imajo prednosti v naslednjih specifičnih situacijah.
Endoskopske operacije so indicirane za eksofitično rastoče benigne tumorje sapnika in velikih bronhijev, kadar je njihova odstranitev z elektrokoagulacijsko zanko ali laserjem precej radikalna. To velja predvsem za solitarne papilome, pri katerih po tehnično pravilni odstranitvi običajno pride do ozdravitve. Endoskopsko lahko radikalno odstranimo dokaj redke endobronhialne polipe in tumorje neepitelnega izvora: fibrome, lipome, fibrolipome itd.
Pri multiplih papilomih grla, sapnika in velikih bronhijev, ki so nagnjeni k recidivom, lahko endoskopsko operacijo, čeprav ne radikalno, obravnavamo kot metodo izbire, saj je klasična odprta operacija običajno kontraindicirana.
Endoskopske operacije se lahko izvajajo z relativno redkimi eksofitično rastočimi in dobro oblikovanimi stebli tako imenovanih tipičnih karcinoidov sapnika in velikih bronhijev. Pri kombinirani (vključno z intramuralno) rastjo tumorja je lahko endoskopska operacija upravičena le kot prva stopnja zdravljenja v prisotnosti zapletov ali pri oslabelih starejših bolnikih, pri katerih radikalna operacija predstavlja preveliko tveganje.
Endoskopska kirurgija se lahko uporablja kot paliativni poseg pri malignih tumorjih sapnika in glavnih bronhijev v naslednjih primerih:
- Z neoperabilnimi malignimi tumorji, ki povzročajo oslabljeno prehodnost sapnika in velikih bronhijev s simptomi hipoksije, poststenotične okužbe, masivne hemoptize, neustavljivega kašlja. V tem primeru endoskopska rekanalizacija sapnika ali glavnega bronha, ki ji sledi uvedba stenta, omogoča, da bolnika izvleče iz kritičnega stanja, odpravi asfiksijo in podaljša življenje bolnika, izboljša njegovo kakovost življenja in omogoča tudi izvedbo obsevanja ali kemoterapije v varnejših pogojih.
- V primeru resektabilnih malignih tumorjev glavnih ali lobarnih bronhijev, ko resnost bolnikovega stanja zaradi hudih motenj prezračevanja, poststenozne pljučnice ali gnojenja v obturiranih delih pljuč ne omogoča izvajanja radikalne operacije. V teh primerih odstranitev eksofitnega dela tumorja, ponovna vzpostavitev drenaže in ventilacije zmanjša zastrupitev in hipoksijo, izboljša bolnikovo stanje in ga pripravi na operacijo.
- Z resektabilnimi malignimi tumorji velikih bronhijev pri starejših ali bolnikih s hudo somatsko patologijo, pri katerih je tveganje za radikalno operacijo izjemno visoko, pa tudi v primeru kategorične zavrnitve bolnika od radikalne operacije.
Indikacije za endoskopsko operacijo so tudi granulacijske in brazgotine stenoze sapnika in glavnih bronhijev, ki nastanejo po traheostomi ali dolgotrajni intubaciji sapnika ter (redko) po resekcijah in plastičnih operacijah na sapniku in velikih bronhih. Endoskopska operacija za to patologijo je indicirana v naslednjih primerih:
- V prisotnosti posameznih granulacij, ki se pogosto pojavljajo v sapniku v območju traheostome ali na koncu traheostomske kanile. V tem primeru je lahko lasersko izhlapevanje zelo uspešno in vodi do okrevanja.
- Z dekompenzirano cicatricialno stenozo sapnika, ki jo spremlja huda respiratorna odpoved in / ali gnojni traheobronhitis, zaradi česar je tveganje za radikalno operacijo pretirano visoko. V večini teh primerov se bronhoskopska rekanalizacija sapnika opravi v nujnih primerih ali nujno zaradi zdravstvenih razlogov in je faza priprave bolnikov na krožno resekcijo stenoziranega predela sapnika.
- Pri dekompenzirani cicatricialni stenozi sapnika pri bolnikih, katerih stanje zahteva dolgotrajno zdravljenje ali rehabilitacijo in ne omogoča radikalnega kirurškega posega (bolniki z nevrološkimi posledicami hude travmatske poškodbe možganov, gnojni zapleti kombiniranih poškodb ali intrakavitarnih kirurških posegov, podhranjeni bolniki z aspiracijo). pljučnica v kombinaciji stenoz s traheoezofagealnimi fistulami ali okvarami).
- Z dekompenziranimi ali subkompenziranimi cicatricialnimi stenozami sapnika velike dolžine (več kot 8-9 cm), prisotnostjo več stenoz ali območij traheomalacije na različnih ravneh sapnika, pa tudi ponavljajoče se stenoze po predhodnih kirurških posegih na sapnika, zaradi česar je njegova mobilizacija in resekcija skoraj nemogoča.
Bronhoskopska kirurgija To so prave kirurške operacije, polne zapletov in neželenih posledic.
Krvavitev v dihalne poti - eden najbolj resničnih in nevarnih zapletov. Krvavitev se pogosto pojavi pri odstranitvi visoko vaskulariziranih benignih in malignih tumorjev sapnika in bronhijev.
Vzrok je praviloma mehanska poškodba žil tumorje z bronhoskopsko cevjo ali instrumentom. Toda tudi pri uporabi elektrokoagulacijske zanke in laserskega sevanja je lahko nezadostna koagulacija žil zapletena s krvavitvijo. Najbolj nevarno krvavitev pri izvajanju operacije v lokalni anesteziji z uporabo bronhofibroskopa ali videoskopa. Kri v trenutku zapre lečo in vidnost popolnoma izgine, skozi ozek instrumentalni kanal pa je nemogoče odstraniti intenzivno tekočo kri in nastajajoče strdke. V tem primeru lahko bolnik hitro izgubi zavest in se zaduši, "utopi" v lastni krvi. Zaradi te okoliščine je večina bronhologov kritična do lokalne anestezije in fleksibilnih endoskopov pri izvajanju endoskopskih posegov na bronhih in jih uporablja le v redkih primerih, za zelo ozke indikacije in ob prisotnosti močnih kontraindikacij za splošno anestezijo. Toda tudi pri opravljanju bronhoskopske operacije v splošni anesteziji pojav krvavitve, tudi zmerne intenzivnosti, bistveno oteži nadaljevanje posega, poslabša vidljivost in skoraj onemogoči uporabo laserja. Preprečevanje krvavitev je skrbna koagulacija površine tumorja ali območja stenoze pred začetkom resekcije.
Na žalost, napoved tveganje za krvavitev še zdaleč ni možno v vseh primerih, zato morate biti vedno pripravljeni na to: imejte močno električno sesanje, zalogo tuferja za pritisk na mesto krvavitve, hemostatski gazni trak za tamponiranje bronha, hemostatične raztopine (e-aminokapronska kislina). , transamcha, dicinon).
pri krvavitev , ki smo jih uspeli obvladati, ne smemo pozabiti na pomen skrbne aspiracije iz malih bronhijev, vanje izlive krvi, za kar je pred ekstubacijo potrebno opraviti sanacijsko bronhoskopijo in bronhialno lavažo.
Perforacija stene sapnika ali bronhusa.
Pojav tega zapleta je najbolj resničen med lasersko rekanalizacijo sapnika z njegovo cicatricialno ali tumorsko stenozo, pa tudi med izhlapevanjem tumorja s pretežno endofitno rastjo, ki nima jasnih meja. Lahko se opeče stena sapnika ali bronha , če odstopate od osi lumna dihalne cevi in greste globoko v tkivo brazgotine ali tumorja v napačno smer. Najbolj nevarna je perforacija stene na mestih, kjer se požiralnik ali velika krvna žila neposredno prilegajo sapniku ali bronhiju. Prodorna rana na tem mestu je lahko zapletena zaradi razvoja traheoezofagealne fistule ali smrtne krvavitve. Zato ni priporočljivo izvajati globoke evaporacije tumorskega tkiva na območju membranske stene sapnika ali velikega bronha ali zajeti membranske stene sapnika v koagulacijsko zanko pri odstranjevanju tumorja, ki izhaja iz njega. . Prav tako je treba biti zelo previden pri laserski resekciji tumorjev, ki izraščajo iz lateralne stene levega glavnega bronha ali se nahajajo v predelu trna desnega glavnega bronha.
Strogo upoštevanje osnovnih pravil za uporabo laserske ali elektrokirurške opreme je ključ do varnega izvajanja endoskopskih operacij.
Možna je poškodba membranske stene sapnika ali glavnega bronha z poskus bougienage cicatricial stenoze cev rigidnega bronhoskopa, ne da bi jo prej razrezali z laserjem, saj je membranska stena sapnika njegova najšibkejša točka. Tudi majhna ruptura stene velikega bronha je lahko zapletena z razvojem mediastinalnega emfizema ali pnevmotoraksa, pogosto napetega.
To olajšajo injekcijsko prezračevanje in kašelj med prebujanjem bolnika in v pooperativnem obdobju. Praviloma se v tem primeru pojavi subkutani emfizem v vratu in sprednji steni prsnega koša, ki ga zazna značilen crepitus.
Prodorne rane sapnika in požiralnika , kot tudi poškodbe sten dihalnih poti, ki jih spremlja naraščajoči mediastinalni emfizem, zahtevajo nujno torakotomijo in šivanje defekta. Ob tem se lahko omejeni defekti v steni sapnika brez poškodbe požiralnika zacelijo sami, če jih začasno zapremo z endotrahealnim stentom in predpišemo velike odmerke antibiotikov, kar smo imeli večkrat možnost preveriti.
Vnetje svetlobnega vodnika v lumnu dihalnih poti ima lahko zelo resne posledice. To se lahko zgodi, če uporabljate svetlobne vodnike brez zračnega ali plinskega hlajenja.
Med bronhoskopijo v splošni anesteziji z mehanskim prezračevanjem se ustvari povečana koncentracija kisika v lumnu sapnika in bronhijev. V atmosferi, bogati s kisikom, se sintetični ovoj optičnega vlakna lahko vname in povzroči hude opekline sluznice dihalnih poti. To se lahko zgodi tudi, če laserski žarek zadene predmet iz gorljivega materiala, vstavljen v sapnik: endotrahealni tubus, traheotomsko kanilo, endotrahealni stent, kateter za injekcijsko ventilacijo, tujek organskega izvora.
Predstavljamo opazovanje.
Pacient G., star 26 let, prebivalec Severne Osetije, se je med pojedino zadušil s kosom mesa in se začel dušiti. Eden od prijateljev je poskušal košček, zataknjen v laringofarinksu, potisniti v požiralnik s pomočjo prvega lesenega sekanca, ki mu je prišel pod roko. Bolnik je meso uspel pogoltniti, nato pa je imel konstanten kašelj, po 2 tednih pa se mu je pridružilo še stridorno dihanje.
Laringoskopija v subglotičnem prostoru je pokazala odebelitev stene in zoženje lumna sapnika, zaradi česar je bil bolnik napoten v All-Russian Cancer Research Center (VONTs) po imenu V.I. N. N. Blokhin RAMS. Patologijo so obravnavali kot tumor sapnika in odločili so se za njegovo lasersko resekcijo. Med izhlapevanjem "tumorja", ki je potekalo v splošni anesteziji z mehansko ventilacijo s kisikom, se je vnel delček lesenega ostružka, ki se je zabil v steno sapnika neposredno pod ligamenti in povzročil izrazito proliferativno reakcijo, ki jo jemljemo za tumor. . Sledila je huda opeklina sluznice sapnika, ki je povzročila razvoj več brazgotinskih stenoz po celotnem sapniku, od katerih je bila najpomembnejša, dolga približno 5 cm, lokalizirana v spodnji polovici torakalnega dela sapnika.
Na nadaljnje zdravljenje novembra 1997 je bil bolnik premeščen na našo kliniko s hudim stridornim dihanjem in dihalno odpovedjo. Opravljena je bila laserska rekanalizacija sapnika, v predelu spodnje strikture vgrajen Dumontov endotrahealni stent dolžine 6 cm, nakar je bil bolnik v zadovoljivem stanju odpuščen. Krožna resekcija sapnika je bila ocenjena kot neizvedljiva zaradi večkratne narave striktur in obsežnosti lezije sapnika. V naslednjih 3 letih je bil bolnik trikrat hospitaliziran zaradi zamenjave endoproteze in odstranitve granulacij (slika 1). Dolžina stenoze se je vsakič povečala. Obravnavana je bila možnost vgradnje bifurkacijskega dinamičnega stenta Freitag. Septembra 2000 je bolnik zaradi ponovnega poslabšanja dihanja in izkašljevanja nameraval priti na kliniko, a je v začetku oktobra nenadoma dobil napad astme, ki je umrl.
Preprečevanje tovrstnih zapletov je obvezno hlajenje konca vlakna z zrakom ali stisnjen inertni plin. Za to uporabljamo običajen kompresor, v zadnjih letih pa ogljikov dioksid, jeklenko, ki je nameščena v sobi za bronhoskopijo. Plin pod tlakom 1 - 1,5 se vbrizga v plastični pokrov svetlobnega vodnika na njegovem proksimalnem koncu. Zaradi tega smo se po velikem številu opravljenih laserskih operacij v splošni anesteziji z ventilacijo z vbrizgavanjem kisika izognili vžigu svetlobnega vodnika v lumnu dihalne poti. Edini primer se je zgodil med testiranjem holmijevega YAG laserja, katerega svetlobni vodniki niso bili opremljeni s plinskim hladilnim sistemom. Zato je, kot kažejo naše izkušnje, ob ustreznem čiščenju ovoja vlakna tveganje za njegov vžig majhno tudi, če operacijo izvajamo v splošni anesteziji z mehansko ventilacijo.
riž. 1. Bronhoskopija bolnika G., starega 26 let, s cicatricialno stenozo sapnika po termični opeklini. Granulacija na proksimalnem koncu endotrahealnega stenta.
Kljub temu menimo, da je lasersko sevanje smotrno vklopiti le med apnejo, ki zmanjša koncentracijo kisika v lumnu dihalne poti v trenutku izhlapevanja in poleg tega naredi objekt negibljiv. Poleg tega kategorično ne priporočamo uporabe laserskega sevanja ob prisotnosti cevi, stentov, katetrov itd. v lumnu dihalnih poti, na primer lasersko odstranjevanje granulacij na koncih stenta.
Plin ali zrak, ki prehaja znotraj ovoja vlakna, odpihuje dim in delce zoglenelega tkiva z njegovega konca. Hkrati se vidljivost med delovanjem izboljša in konci svetlobnih vodnikov manj gorijo. Opozoriti je treba, da uporaba ogljikovega dioksida za hlajenje svetlobnih vodnikov pri izvajanju bronhofibroskopije v lokalni anesteziji povzroča pri bolnikih neobvladljiv kašelj. V takih primerih je edina možna možnost vpihovanje vlaken z atmosferskim zrakom s kompresorjem.
Drug zaplet je povezan z uporabo bronhofibroskopa kot prevodnika za laserski svetlobni vodnik. Z znatnim upogibanjem distalnega konca bronhofibroskopa skupaj s svetlobnim vodnikom, ki je potekal skozi njegov kanal med laserskim izhlapevanjem tumorja zgornjega režnja bronha, je ovoj svetlobnega vodnika v območju največjega upogiba nenadoma izgorel in cev bronhofibroskopa je bila tako močno poškodovana, da je bila potrebna popolna zamenjava. Od takrat se trudimo čim manj uporabljati bronhofibroskope pri laserskih operacijah in skrbno nadzorovati stopnjo upogiba svetlobnega voda.
Anesteziološki zapleti, ki nastanejo med bronhoskopskimi kirurškimi posegi, malo razlikujejo od tistih v diagnostični in terapevtski bronhoskopiji in smo jih podrobneje opisali prej.
Ponovno je treba opozoriti, da endoskopske operacije na sapniku praviloma spremljajo večje poškodbe in zahtevajo dodatno lokalno anestezijo na operiranem območju. Brez tega se pogostost laringospazma in bolečega kašlja poveča v času prebujanja bolnika in v pooperativnem obdobju.