Za operacijo srca obstajata dva glavna operativna pristopa: ekstraplevralni in transplevralni.
EKSTRAPLEVRALNI DOSTOP
Ekstraplevralni dostop prodre v mediastinum skozi interplevralno polje (interplevrično območje). Ta dostop se uporablja predvsem za adhezivni in efuzijski perikarditis, pa tudi za operacije na "suhem" srcu z odpiranjem njegove votline.
Tehnika. Ekstraplevralni dostop do srca in velikih krvnih žil je zagotovljen z vzdolžno disekcijo prsnice skozi Milton in vzdolž zareza v obliki črke T Lefort(riž. 10-48).
riž. 10-47. lobektomija (odstranitev zgornjega režnja levega pljuča), a - vena zgornjega režnja, kot tudi del arterij zgornjega režnja, so vezani in prečkani, vidno je mesto delitve bronhusa zgornjega režnja, b - zgornji reženj je odstranjen, krn zgornjega režnja lobusni bronhus je zašit. (Od: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operacije na organih prsnega koša. - P., 1960.)
774 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 10. poglavje
riž. 10-48. Dostop do srca a - dostop Milton, b - dostop Lefort.(Od: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Operativna kirurgija (atlas). - M., 1977.)
TRANSPLEVRALNI DOSTOP
S transplevralnim dostopom do mediastinalnih organov odpremo eno ali obe plevralni votlini z anterolateralnim rezom vzdolž drugega, tretjega ali četrtega medrebrnega prostora na levi strani s presekom enega ali dveh rebrnih hrustancev. Transplevralni rezi ustvarijo obsežnejši dostop do vseh delov srca in velikih žil.
Tehnika. Rez je narejen od prsnice do sprednje aksilarne linije. Včasih se uporablja transplevralni pristop s prečnim rezom prsnice in odprtjem desne in leve plevralne vrečke (na primer med operacijami obsežnega adhezivnega perikarditisa).
MINIMALNO INVAZIVNI DOSTOP SRCA
Poskusi za zmanjšanje kirurške travme, lajšanje trpljenja bolnikov, izboljšanje kozmetičnih rezultatov operacije so pripeljali do razvoja trenda minimalne invazivnosti v kardiokirurgiji.
Pri obravnavi različnih vidikov minimalno invazivne kirurgije pridobljenih srčnih napak obstajata dve glavni področji:
Tehnika z uporabo video asistirane torako-
vrhunska tehnologija;
Odprte operacije, izvedene iz mini-
majhen dostop.
Tehnika. Dostop do srca se izvede z mediano ministernotomijo, ko se naredi 10 cm dolg kožni rez, ki se umakne 2 cm od jugularne zareze. Prsnica je razrezana
vzdolž srednje črte od zgoraj navzdol z električno žago do nivoja III ali IV rebra, nato poševno v desno do nivoja četrtega medrebrnega prostora.
Do mitralne zaklopke pristopimo z longitudinalnim dvoatrijskim dostopom z disekcijo zgornje stene levega atrija, do aortne zaklopke pa s transverzalno aortotomijo. Po vzreji prsnice z dilatatorjem rane se timusna žleza resecira, osrčnik vzdolžno odpremo. Rana odpre dno srca in desni atrij. Na koncu operacije dreniramo perikardialno votlino in mediastinum. Operacija se konča z obnovitvijo celovitosti prsnice. Na kožo se nanesejo kozmetični šivi.
Vprašanja o kirurških pristopih so najbolj sporna pri proučevanju problematike minimalno invazivne kirurgije pridobljenih srčnih napak.
Metoda Doty
D. Dota leta 1998 predlagal tehniko, ki omogoča izvajanje operacij skozi majhen rez za zdravljenje večine pridobljenih bolezni srca.
Tehnika (slika 10-49, a). Vzdolž srednje črte nad prsnico se naredi navpični rez dolžine 10 cm, ki se začne od tretjega medrebrnega prostora navzdol. Prsnico prerežemo pravokotno v tretjem medrebrnem prostoru in nato navpično vzdolž srednje črte od te točke navzdol skozi xiphoidni proces. Zgornja polovica prsnice ostane nedotaknjena. S pomočjo posebnega navijala se ta del dvigne za 2,5 cm, kar bistveno izboljša vidljivost. Kanulacijo in vpenjanje aorte lahko izvedemo tako skozi kirurško polje kot skozi ločene reze, kar bistveno izboljša vizualizacijo. Rez je mogoče enostavno pretvoriti v popolno sternotomijo, medtem ko je to težko pri paramedianih, transverzalnih sternalnih in interkostalnih rezih.
Metoda Kasegawa
Druga možnost za dostop do mitralne in aortne zaklopke - dostop predlagal X. Kasegawa in "metoda odprtih vrat", ki jo je imenoval (slika 10-49, b).
V drugem medrebrnem prostoru je bila narejena transverzalna sternotomija z rezom od desne meje do
riž. 10-49. Minimalno invazivni pristopi k srcu.
A- Dochi, b - Kasegawa.
perikard pod kotom 45 ° na površino telesa do globine 1-1,5 cm, nato pa iglo nagnemo navzdol, skoraj vzporedno s prsnico, in napredujemo v anteroinferiorni del perikardialne votline; občutek utripanja kaže na bližino konice igle srcu. Brizga odstranjuje eksudat iz perikardialne votline.
Pri velikem izlivu lahko naredimo punkcijo v petem medrebrnem prostoru na levi vzdolž parasternalne linije (sl. 10-50).
središče in nato izvedli mediano longitudinalno sternotomijo navzgor od desne meje baze xiphoid procesa. Ta metoda daje pregled, primerljiv s srednjo sternotomijo. Druga prednost je ohranitev desne torakalne arterije, pa tudi možnost enostavnega prehoda na popolno sternotomijo.
Glede na potrebo po varnosti jih lahko razdelimo v več skupin.
- Operacije v pogojih naravne cirkulacije na utripajočem srcu.
- Operacije, ki se izvajajo na "suhem" srcu v pogojih splošne hipotermije - ko se bolnikovo telo ohladi na 30-32 °. Z znižanjem telesne temperature se vsi presnovni procesi upočasnijo. V pogojih hipotermije je mogoče ustaviti dostop krvi do možganov do 10 minut brez razvoja ishemičnih manifestacij, izklopiti srce iz krvnega obtoka za to obdobje in izvesti operacijo. Pri izvajanju globoke hipotermije se lahko čas zaustavitve srca podaljša.
- Operacije na izklopljenem srcu s kardiopulmonalnim obvodom, z dodatno koronarno perfuzijo, kardioplegijo in hipotermijo.
- Operacije s kardiopulmonalnim obvodom, splošna hipotermija v kombinaciji s hiperbarično oksigenacijo.
Dostop do srca
Transplevralni. Anteriorno-lateralna, lateralna interkostalna torakotomija, pogosto levostranska. Izbira medrebrnega prostora je odvisna od oddelka srca, kjer naj bi se izvajal kirurški poseg. Transplevralni pristopi se uporabljajo pri operacijah na srcu z naravnim obtokom in v urgentni kirurgiji.
Neposreden dostop do srca (ekstraplevralno)- pogosto mediana sternotomija. Univerzalni dostop, ki omogoča dostop do vseh srčnih prekatov, žil, ki vstopajo in izstopajo iz srca. Uporablja se pri izvajanju na odprtem srcu s kardiopulmonalnim obvodom.
Kombinirani dostop- prečno biplevralno s prečnim presekom prsnice.
Operacije ran srca
So neprodorni in prodorni, ko je kršena celovitost endokarda, s poškodbo srčnih komor ali intraperikardialnega dela glavnih žil. Srčna tamponada je hud zaplet prodorne rane.
Tamponada je kompleksen sindrom, pri nastanku katerega pomembno vlogo igra kombinirani učinek poškodbe srčne mišice, krvavitev v osrčnik z mehanskim stiskanjem srca, težave pri diastoličnem krvnem polnjenju prekatov, diastolična cirkulatorna odpoved z razvoj kompleksnih nevrorefleksnih, humoralnih motenj.
Akutna tamponada srca je absolutna indikacija za kirurški poseg in uporabo kompleksa ukrepov oživljanja. Kirurgijo ran, zapletenih s tamponado srca, je treba obravnavati v isti skupini s tako znano operacijo, kot je traheostomija. Nekateri avtorji s hitro naraščajočo tamponado priporočajo perkutano subksifoidno punkcijo osrčnika kot ukrep oživljanja. Učinek perikardiocenteze se lahko pojavi tudi z odvzemom majhne količine krvi. Po Marfanovi metodi se perikardiocenteza izvaja na točki pod xiphoidnim procesom, po metodi Larrey - na točki med bazo xiphoidnega procesa na levi in mestom pritrditve na prsnico VII obalnega hrustanca.
Pri poškodbi srca je nujen takojšen kirurški poseg in velja za najpomembnejši ukrep oživljanja, v kritičnih situacijah tudi brez anestezije. Vzporedno z operacijo izvajamo intubacijo, IVA, pasivno infuzijsko terapijo. Operativni dostop - lateralna ali anterolateralna interkostalna torakotomija, pogosto levostranska. Osrčnik je široko odprt. Rano pritisnemo s prstom. Rane ventriklov zašijemo z ločenimi prekinjenimi šivi (po možnosti v obliki črke U). Ko so stene atrijev poškodovane, se uporabi neprekinjen šiv. Perikardialna votlina se spere s fiziološko raztopino. Osrčnik zašijemo z redkimi šivi in ga dreniramo, drenažno cevko izpeljemo ven. Prsna votlina je zašita z drenažo.
Operacije za aterosklerozo srčnih žil
V večini primerov ateroskleroza prizadene proksimalne dele glavnih koronarnih arterij. Izvajanje operacij, katerih cilj je ustvariti drug vir oskrbe miokarda s krvjo z organokardiopeksijo. Tako je bil epikard scarificiran, da bi nastale adhezije med osrčnikom in epikardom. Najbolj razširjena v istem letu 1935 je bila Thompsonova metoda - kardioperikardiopeksija, pri kateri je bil smukec razpršen v perikardialno votlino. Leta 1937 je O'Shaughnessy za revaskularizacijo miokarda uporabil reženj na pedicli. Za spodbujanje krvnega obtoka v miokardu je bila izvedena operacija Fieschi (1939) - ligacija notranjih torakalnih arterij neposredno pod izvorom perikardialnih in diafragmatičnih debla. Veek je leta 1948 predlagal operacijo zožitve koronarnega sinusa z zarezami na epikardu in pršenjem smukca v osrčnik.
Operacije, namenjene neposredni revaskularizaciji srca.
Leta 1964 je DeBakey izvedel uspešno presaditev koronarne arterije s segmentom velike vene safene. Leta 1967 so srčni kirurgi izvedli obvod koronarnih arterij in začeli aktivno uvajati to metodo zdravljenja koronarne bolezni. Leta 1970 je bila izvedena večkratna koronarna arterijska obvodnica. Operacija obvoda koronarnih arterij (CABG) je našla široko uporabo pri delu kardiokirurških centrov in oddelkov. Pri izvajanju teh operacij je bilo nabranih veliko izkušenj, ki jih je na desettisoče. Tako so v ZDA pod okriljem Nacionalnega inštituta za zdravje v 12 letih preučevali učinkovitost CABG in izvedljivost njegove izvedbe po podatkih 16 (več kot 25.000 bolnikov). Optimistični zaključki te študije so bili ocenjeni kot eden najvišjih dosežkov ameriške znanosti.
Koronarni obvod sodi v kategorijo učinkovitih operacij pri zdravljenju koronarne bolezni. Ta operacija je, kot je navedeno zgoraj, operacija izbire pri grozečem ali miokardnem infarktu, zapletenem s kardiogenim šokom. Operacija obvoda koronarnih arterij se izvaja z IR. Operativni dostop - pogosteje mediana vzdolžna sternotomija. Operacija se začne z izolacijo koronarne arterije, njeno ligacijo nad mestom okluzije. Superponirana distalna arterio-venska anastomoza. Naslednja faza je uvedba aorto-venske proksimalne anastomoze s stranskim stiskanjem ascendentne aorte, v kateri se izreže luknja s premerom 1,0 x 0,3 cm in nanese vaskularna anastomoza od konca do strani. Po operaciji se na perikard nanesejo redki šivi. Šivanje kirurške rane.
Pri večkratnih arterijskih lezijah se izvede več šantov, katerih povprečno število je od 2,0 do 3,6. Po podatkih RNCC RAMS so opazili 3 žilne lezije pri 75% bolnikov od 3300 operiranih. Minimalno invazivna kirurgija se je danes uveljavila pri zdravljenju kardiokirurških bolnikov.
Minimalno invazivna operacija obvoda koronarnih arterij. Ena od značilnosti te tehnike je zavrnitev uporabe kardiopulmonalnega obvoda. Bypass operacije izvajajo kardiokirurgi na utripajočem srcu z naravno cirkulacijo. Dostop - longitudinalna sternotomija ali lateralna torakotomija. Načela minimalno invazivne koronarne kirurgije so bila razvita eksperimentalno. Klinični razvoj je povezan z dejavnostmi prof. Vasilij Ivanovič Kolesov, ki je 25. februarja 1964 prvi na svetu izvedel neposredno revaskularizacijo srca z anastomozo leve intratorakalne arterije s koronarno arterijo od konca do konca na utripajočem srcu. 5. februarja 1968, 7 ur po miokardnem infarktu, je prvič uvedel LKSH. Do leta 1976 je skupina V. I. Kolesova izvedla revaskularizacijo miokarda pri 132 bolnikih, od katerih jih je 71,2% imelo ponavljajoče se miokardne infarkte.
Zdaj ima veliko kardiokirurških centrov v državi klinične izkušnje z minimalno invazivnim koronarnim obvodom dojke (MCB). MKS lahko izvedemo z majhno levo stransko torakotomijo brez CPB. Superponirana anastomoza intratorakalne arterije s sprednjo interventrikularno arterijo. Prednost teh operacij je možnost izvajanja pri bolnikih z visokim tveganjem (sladkorna bolezen, starost). Hkrati se razširijo indikacije za izvajanje operacij, izključijo se hemostatske motnje in zapleti kardiopulmonalnega obvoda, zmanjšajo se stroški zdravljenja.
Široko se uporabljajo balonska angioplastika arterij, intrakoronarni stenting z matričnimi ali žičnimi stenti. Obstajajo domači stenti. Po podatkih RNPH je takojšen uspeh opažen pri več kot 95-96 % bolnikov.
Operacija srčnih anevrizem
Postinfarktne anevrizme srca. Srčne anevrizme, pogosteje levega prekata, se razvijejo kot zaplet miokardnega infarkta pri IHD. Izbira mesta kirurškega zdravljenja je odvisna od vrste srčne anevrizme (difuzna, vrečasta, gobasta), stanja koronarnega obtoka in stopnje srčnega popuščanja. Kirurške metode zdravljenja difuznih anevrizem so usmerjene v krepitev fibrozne degenerirane stene levega prekata. Ta operativna metoda vključuje operacijo diafragmoplastike, ki jo je razvil Petrovsky. Operativni dostop - levostranska interkostalna torakotomija. Odpre se perikardialna votlina. Iz diafragme so kirurgi izrezali reženj širine 6 cm, dolžine 12 cm z dnom do vrha srca. Pri izrezu režnja se upošteva prekrvavitev režnja. Epikardij in plevralni pokrov diafragmalne režnje sta scarificirana za boljši oprijem površin. Nato se diafragmalni presadek fiksira na površino ventrikla z ločenimi šivi. Defekt na diafragmi se zašije s svilenimi šivi. Ta operacija se uporablja tudi za izboljšanje krožne oskrbe srca s krvjo pri IHD.
Pri sakularni anevrizmi se resekcija anevrizme izvaja z zaprto ali odprto metodo. Pri resekciji z zaprto metodo se pogosteje uporablja anteriorno-lateralna torakotomija v VI interkostalnem prostoru na levi. Osrčnik se razreže vzdolž oboda fuzije. Na vrat vrečke se namesti igelna sponka in stisne se spremenjena stena levega prekata, ki jo je treba izrezati. Anevrizmatično vrečko odpremo med ročaji, odstranimo parietalne trombotične mase. Vrečko reseciramo. Rano srca zašijemo z neprekinjenim šivom v obliki črke U s talno objemko. Po odstranitvi objemke se za okrepitev resekcijskega področja nanese še druga vrsta pokrivnih šivov in dodatno izvede diafragmoplastika.
Resekcija anevrizme z odprto metodo se izvaja v pogojih ES. Operativni dostop - vzdolžna mediana sternotomija. Osrčnik se razreže vzdolž oboda vratu anevrizmatične vrečke. Anevrizmatično vrečko odpremo, iz njene votline odstranimo ostanke krvi in parietalne trombotične mase. Izvede se resekcija spremenjene stene levega prekata, brazgotinsko tkivo. Na rano srca se nanese neprekinjen žimni šiv. 11 po izklopu AIC se nanese druga vrsta prekinjenih šivov. Poleg tega se izvaja diafragmoplastika. Anevrizmektomijo pri številnih bolnikih kombiniramo s CABG ali pa CABG dopolnimo z resekcijo anevrizme. Kombinirane operacije s CABG izboljšajo prekrvavitev periresekcijskega območja miokarda.
Kirurški posegi na srcu zaradi aritmij
V prisotnosti popolnega transverzalnega bloka s kliničnimi manifestacijami, atrioventrikularnega bloka II stopnje tipa Mobitz-P, SSSU s Morgagni-Edems-Stokesovim sindromom ali srčnim popuščanjem, Frederickovega sindroma (popolni AV blok v kombinaciji z atrijsko fibrilacijo), karotidnega sinusa sindrom zatečejo k implantaciji srčnega spodbujevalnika. Obstaja več načinov za stimulacijo srca s srčnim spodbujevalnikom. Prvi modeli teh naprav so delovali na miokard s stalnimi impulzi, ki niso bili sinhronizirani z delom srca. Ta učinek je predstavljal določeno nevarnost v smislu razvoja ventrikularne fibrilacije in asistolije, saj simulacija tipa "I na T" vodi do izgube naslednjega srčnega utripa in destabilizira metabolizem miokarda. Predlagan je srčni spodbujevalnik na zahtevo. Dajal je impulze s fiksno frekvenco, vendar se je vklopil le, ko je bil moten njegov lastni ritem. Predlagani so bili tudi stimulatorji valov P, ki vzbujajo prekate z ojačanimi impulzi iz sinusnega vozla. Zanesljivost takih stimulansov je nizka. Sodobni modeli srčnih spodbujevalnikov omogočajo ločeno stimulacijo atrijev in prekatov, nadzor srčnega ritma glede na energetske potrebe telesa. Sprva je bila za namestitev srčnega spodbujevalnika uporabljena torakotomija, nato spodnja torakotomija. Trenutno se uporablja transvenska implantacija elektrod. Resna težava pri vgradnji umetnih srčnih spodbujevalnikov je kasnejši razvoj vezivnega tkiva okoli aktivnih elektrod in postopno slabšanje prevajanja impulza v miokard.
Sindromi prezgodnjega vzbujanja prekatov (Wolf-Parkinson-White. Clark-Levy-Kritesko). Ta stanja so povezana s prirojeno prisotnostjo dodatnih poti pri bolnikih, ki preusmerijo prevodnost električnega impulza mimo atrioventrikularnega vozla, kar običajno upočasni prevodnost. V tem primeru se ventrikularna sistola pojavi prej kot običajno. Spremembe intrakardialne hemodinamike in pogosti napadi tahiaritmije zahtevajo kirurško korekcijo anomalije. Po kartiranju električne aktivnosti srca (posnetek EKG iz številnih točk sprednje stene prsnega koša) in snemanju EKG z intrakardialno elektrodo se lokalizira dodatni snop. Prej je bilo njegovo izrezovanje možno le z odprto metodo v pogojih ES. Trenutno se uporabljajo metode krio- in električne destrukcije, svetlobne ali radiofrekvenčne ablacije nenormalnih žarkov, ki se izvajajo s katetri na utripajočem srcu. Popolna ozdravitev se pojavi pri 90% bolnikov.
Članek pripravila in uredila: kirurgDotik, dotik, dotik, občutek, občutek, vzemi. Glej motiti, razburiti, razburiti, ustrahovati, dotakniti se, užaliti, osramotiti, motiti, dotakniti se .. ne dotikajte se s prstom ... Slovar ruskih sinonimov in izrazov, podobnih po pomenu. Spodaj.… … Slovar sinonimov
doseči srce- prevzeti dušo, pripeljati do vznemirjenja, najti pot do srca, zgrabiti dušo, vstopiti v dušo, najti dostop do srca, dotakniti se, vstopiti v srce, zgrabiti srce, vznemiriti, vzeti srce, odpeljati do hitro, na dotik, boli za živega... Slovar sinonimov
dotik- Pomilovati, dotakniti se, dotakniti se, premešati. Ja, kot pravi! za dušo in vzame. Turg. Ali orač zapoje pesem v daljavi, dolga pesem prevzame srce. Nekr. .. sre… Slovar sinonimov
vzrok dispozicije- ▲ pridobiti naklonjenost komu. odstraniti. vzrok dispozicije. odlaganje (# videz). predisponirati. narediti dober vtis. biti priljubljen. | pustolovski. impozanten. predstavnik. najdi dostop... Ideografski slovar ruskega jezika
Puškin, Aleksander Sergejevič- - se je rodil 26. maja 1799 v Moskvi, na ulici Nemetskaya v hiši Skvortsova; umrl 29. januarja 1837 v St. Po očetovi strani je Puškin pripadal stari plemiški družini, ki je po rodoslovju izhajala iz domačina "iz ... ...
Aleksander II (2. del, XIII-XIX)- XIII. Notranje zadeve (1866-1871). 4. aprila 1866 ob štirih popoldne se je cesar Aleksander po običajnem sprehodu po letnem vrtu spravljal v kočijo, ko je neznanec vanj streljal s pištolo. V tem trenutku stojim v ... ... Velika biografska enciklopedija
Aleksander II (2. del, I-VII)- DRUGI DEL. Cesar Aleksander II (1855-1881). I. vojna (1855). Najvišji manifest je Rusiji naznanil smrt cesarja Nikolaja in pristop njegovega naslednika. V tem prvem dejanju svoje vladavine je mladi suveren vzel pred svoj obraz ... ... Velika biografska enciklopedija
Bojno polje 3- Ruska naslovnica razširjene izdaje igre Developer ... Wikipedia
Myst III: Izgnanstvo- Myst 3: Exile Razvijalec Presto Studios Založnik Ubisoft Locale ... Wikipedia
Batjuškov, Konstantin Nikolajevič- rod. v Vologdi 18. maja 1787, r. prav tam 7. julij 1855; prihajal iz starodavne plemiške družine. Njegov oče Nikolaj Lvovič († 1817) je bil priveden k preiskavi v primeru strica Ilje Andrejeviča, ki je leta 1770 ... ... Velika biografska enciklopedija
Kochubey, knez Viktor Pavlovič- državni kancler za notranje zadeve, roj. 11. novembra 1768, u. v Moskvi, v noči z 2. na 3. junij 1834. Bil je sin Pavla Vasiljeviča Kočubeja in pravnuk slavnega Vasilija Leontjeviča Kočubeja; njegova mati, Uliana Andreevna, je bila domača ... ... Velika biografska enciklopedija
Za operacijo srca obstajata dva glavna operativna pristopa: ekstraplevralni in transplevralni.
EKSTRAPLEVRALNI DOSTOP
Ekstraplevralni dostop prodre v mediastinum skozi interplevralno polje (interplevrično območje). Ta dostop se uporablja predvsem za adhezivni in efuzijski perikarditis, pa tudi za operacije na "suhem" srcu z odpiranjem njegove votline.
Tehnika. Ekstraplevralni dostop do srca in velikih krvnih žil je zagotovljen z vzdolžno disekcijo prsnice skozi Milton in vzdolž zareza v obliki črke T Lefort(riž. 10-48).
riž. 10-47. lobektomija (odstranitev zgornjega režnja levega pljuča), a - vena zgornjega režnja, kot tudi del arterij zgornjega režnja, so vezani in prečkani, vidno je mesto delitve bronhusa zgornjega režnja, b - zgornji reženj je odstranjen, krn zgornjega režnja lobusni bronhus je zašit. (Od: Kupriyanov P.A., Grigoriev M.S., Kolesov A.P. Operacije na organih prsnega koša. - P., 1960.)
774 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA IN OPERATIVNA KIRURGIJA ♦ 10. poglavje
riž. 10-48. Dostop do srca a - dostop Milton, b - dostop Lefort.(Od: Shabanov A.N., Kushkhabiev V.I., Veli-Zade B.K. Operativna kirurgija (atlas). - M., 1977.)
TRANSPLEVRALNI DOSTOP
S transplevralnim dostopom do mediastinalnih organov odpremo eno ali obe plevralni votlini z anterolateralnim rezom vzdolž drugega, tretjega ali četrtega medrebrnega prostora na levi strani s presekom enega ali dveh rebrnih hrustancev. Transplevralni rezi ustvarijo obsežnejši dostop do vseh delov srca in velikih žil.
Tehnika. Rez je narejen od prsnice do sprednje aksilarne linije. Včasih se uporablja transplevralni pristop s prečnim rezom prsnice in odprtjem desne in leve plevralne vrečke (na primer med operacijami obsežnega adhezivnega perikarditisa).
MINIMALNO INVAZIVNI DOSTOP SRCA
Poskusi za zmanjšanje kirurške travme, lajšanje trpljenja bolnikov, izboljšanje kozmetičnih rezultatov operacije so pripeljali do razvoja trenda minimalne invazivnosti v kardiokirurgiji.
Pri obravnavi različnih vidikov minimalno invazivne kirurgije pridobljenih srčnih napak obstajata dve glavni področji:
Tehnika z uporabo video asistirane torako-
vrhunska tehnologija;
Odprte operacije, izvedene iz mini-
majhen dostop.
Tehnika. Dostop do srca se izvede z mediano ministernotomijo, ko se naredi 10 cm dolg kožni rez, ki se umakne 2 cm od jugularne zareze. Prsnica je razrezana
vzdolž srednje črte od zgoraj navzdol z električno žago do nivoja III ali IV rebra, nato poševno v desno do nivoja četrtega medrebrnega prostora.
Do mitralne zaklopke pristopimo z longitudinalnim dvoatrijskim dostopom z disekcijo zgornje stene levega atrija, do aortne zaklopke pa s transverzalno aortotomijo. Po vzreji prsnice z dilatatorjem rane se timusna žleza resecira, osrčnik vzdolžno odpremo. Rana odpre dno srca in desni atrij. Na koncu operacije dreniramo perikardialno votlino in mediastinum. Operacija se konča z obnovitvijo celovitosti prsnice. Na kožo se nanesejo kozmetični šivi.
Vprašanja o kirurških pristopih so najbolj sporna pri proučevanju problematike minimalno invazivne kirurgije pridobljenih srčnih napak.
Metoda Doty
D. Dota leta 1998 predlagal tehniko, ki omogoča izvajanje operacij skozi majhen rez za zdravljenje večine pridobljenih bolezni srca.
Tehnika (slika 10-49, a). Vzdolž srednje črte nad prsnico se naredi navpični rez dolžine 10 cm, ki se začne od tretjega medrebrnega prostora navzdol. Prsnico prerežemo pravokotno v tretjem medrebrnem prostoru in nato navpično vzdolž srednje črte od te točke navzdol skozi xiphoidni proces. Zgornja polovica prsnice ostane nedotaknjena. S pomočjo posebnega navijala se ta del dvigne za 2,5 cm, kar bistveno izboljša vidljivost. Kanulacijo in vpenjanje aorte lahko izvedemo tako skozi kirurško polje kot skozi ločene reze, kar bistveno izboljša vizualizacijo. Rez je mogoče enostavno pretvoriti v popolno sternotomijo, medtem ko je to težko pri paramedianih, transverzalnih sternalnih in interkostalnih rezih.
Metoda Kasegawa
Druga možnost za dostop do mitralne in aortne zaklopke - dostop predlagal X. Kasegawa in "metoda odprtih vrat", ki jo je imenoval (slika 10-49, b).
V drugem medrebrnem prostoru je bila narejena transverzalna sternotomija z rezom od desne meje do
 |
riž. 10-49. Minimalno invazivni pristopi k srcu.
A- Dochi, b - Kasegawa.
perikard pod kotom 45 ° na površino telesa do globine 1-1,5 cm, nato pa iglo nagnemo navzdol, skoraj vzporedno s prsnico, in napredujemo v anteroinferiorni del perikardialne votline; občutek utripanja kaže na bližino konice igle srcu. Brizga odstranjuje eksudat iz perikardialne votline.
Ekstraplevralni dostop Prodremo v mediastinum skozi interplevralno polje. Tehnika. Vzdolžna disekcija prsnice po celotni dolžini po Miltonu in incizija v obliki črke T po Lefortu.
Zgornji medplevralni prostor (area interpleuralis superior: syn. thymus field) je trikotni del sprednje stene prsnega koša nad nivojem II rebra, omejen na desni in raztrgan s projekcijami robov parietalne poprsnice, od zgoraj - z jugularno zarezo prsnice; na M. p. pri otrocih se projicira timusna žleza, pri odraslih - maščobno tkivo, ki ga nadomešča.
Transplevralni dostop do mediastinalnih organov - ena ali obe plevralni votlini se odpreta z anterolateralnim rezom vzdolž 2., 3. ali 4. medrebrnega prostora na levi strani s presekom 1-2 rebrnih hrustancev. Ustvari se obsežnejši dostop do vseh delov srca in velikih žil. Tehnika. Rez od prsnice do sprednje aksilarne črte, včasih s prečnim rezom prsnice.
Metoda Doty omogoča operacijo z majhnim rezom za zdravljenje večine pridobljenih bolezni srca. Tehnika. Navpični rez dolžine 10 cm vzdolž srednje črte nad prsnico, ki se začne od III medrebrnega prostora navzdol. V III medrebrnem prostoru se prsnica prereže pravokotno, nato navpično vzdolž srednje črte navzdol skozi xiphoid proces. Zgornja polovica prsnice ostane nedotaknjena. S pomočjo posebnega navijala se ta del dvigne za 2,5 cm, kar bistveno izboljša vidljivost. Rez je mogoče zlahka prevesti v popolno sternotomijo.
Metoda Kasegawa (metoda "odprtih vrat") - dostop do mitralne in aortne zaklopke. Prečna sternotomija v 2. medrebrnem prostoru od desne meje do sredine, nato mediana vzdolžna sternotomija navzgor od desne meje baze xiphoid procesa. Pregled je primerljiv z mediano sternotomijo. Prednost je ohranitev desne torakalne arterije, možnost nadaljevanja popolne sternotomije.
Perikardialna punkcija Za diagnostične ali terapevtske namene, predvsem pri izlivnem perikarditisu. Tehnika po de Larreju. S tankim troakarjem ali debelo iglo na levi na ravni pritrditve VII rebra na prsnico naredimo perikardialno punkcijo pod kotom 45 glede na površino telesa do globine 11,5 cm.
Nato se igla nagne navzdol, se namesti skoraj vzporedno s prsnico in se pomakne v anterospodnji del perikardialne votline. Občutek utripanja kaže na bližino konice igle srcu. Brizga odstranjuje eksudat iz perikardialne votline.
Odpiranje osrčnika (perikardiotomija) Indikacija. Gnojni perikarditis. Tehnika. Operacija se izvaja iz lateralnega ali anterolateralnega dostopa do 4. medrebrnega prostora. Pljuča se umaknejo dorzalno, perikard se običajno odpre dorzalno in vzporedno z freničnim živcem. Drugi rez, pravokoten na prvega vzdolž projekcije atrioventrikularnega sulkusa, zagotavlja drenažo perikardialne votline v pooperativnem obdobju.
Osrčnik smo odprli z vzdolžnimi in pravokotnimi rezi na frenični živec. Izvedite intraoperativno revizijo srca. Z ostro stenozo levega atrioventrikularnega ventila - povečan levi atrij s povečanim očesom.
Ligacija odprtega arterioznega duktusa 2 vrsti posegov: 1) Prerez in šivanje voda 2) Vstavitev čepa, ki zamaši lumen v kanal Operacija je indicirana v starosti od 3 do 15 let.
Operacije koarktacije aorte Indikacija: odpoved krvnega obtoka Tehnika. Lateralna ali posterolateralna torakotomija vzdolž 4. medrebrnega prostora. Mediastinalno poprsnico diseciramo, aorto mobiliziramo nad in pod koarktacijo ter vpnemo s Crafordovimi kleščami.
Najbolj fiziološka metoda je resekcija zoženega območja s tvorbo aortne anastomoze od konca do konca.
Kadar je aorta zožena v velikem obsegu in so prisotne anevrizme, je treba poseči po aortni protezi s sintetičnimi presadki.
Zapleti. Najresnejši zaplet pri korekciji koarktacije aorte je krvavitev. Nadzorovano hipotenzijo uporabljamo za preprečevanje poškodb in razpok krvnih žil pri utesnitvi aorte.
Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-27.jpg" alt="Kirurško zdravljenje koronarne srčne bolezni Aterosklerotične lezije koronarnih arterij -> koronarna insuficienca"> Оперативное лечение ИБС Атеросклеротическое поражение венечных артерий -> коронарная недостаточность!}
Implantacija notranje torakalne arterije v miokard (Weinbergova operacija) Izdelava anastomoze med notranjo torakalno arterijo in sprednjo interventrikularno vejo leve koronarne arterije.
Src="https://present5.com/presentation/147079386_437011314/image-29.jpg" alt=" operacija Fieschi"> Операция Фиески Перевязывание внутренних грудных артерий с двух сторон -> усиление кровотока по перикардодиафрагмальной артерии. Операция дает удовлетворительный эффект, но не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза. При множественном поражении венечных артерий полная реваскуляризация миокарда с помощью внутренней грудной артерии не всегда возможна.!}
Tehnika obvoda koronarne arterije. Vzdolžna sternotomija (mehka tkiva se razrežejo v plasteh vzdolž srednje črte vzdolž celotne prsnice) s sternotomijo. Robovi prsnice so vzrejeni z ekspanderjem.
V večini primerov se kot žilni presadek uporabljajo segmenti velike vene safene stegna.
Po CABG z uporabo lastne vene v 3 do 5 letih opazimo trombozo ali okluzijo šanta v 28-35% primerov, kar vodi do vztrajnega ponavljanja angine pektoris.
Takšno operacijo je težko izvesti pri bolnikih z boleznijo ven spodnjih okončin (krčne žile, tromboflebitis)
Izvaja se z večžilnimi lezijami koronarnih arterij - 3 ali več - proksimalnih koronarnih arterij, s stenozo stebla LCA. Hkrati je mogoče ranžirati do 4 koronarne arterije. Rezultate CABG določajo: 1) prehodnost šantov, 2) stanje periferne postelje koronarne arterije pri prejemniku.
Požiralnik (ezofagus) je votel cevast organ. Dolžina odrasle osebe je 25-27 cm Pars cervicalis. 5-7 cm Pars thoracica. 16-18 cm, pars abdominalis. 1,5 -4 cm.
Skeletonopija požiralnika. Začne se na ravni VI vratnega vretenca in se izliva v želodec na ravni XII torakalnega vretenca.
Kirurški pristopi k požiralniku Cervikalni dostop v Rez v obliki ovratnika na sprednji površini vratu v Poševni rez Razumovskega vzdolž sprednjega roba leve sternokleidomastoidne mišice Indikacije. Odstranitev tujkov, faringealnih divertikul, paraezofagealnih abscesov in zgornjega sternalnega mediastinitisa.
Tehnika. Bolnika položimo na hrbet z valjem pod rameni, glavo vržemo nazaj in obrnemo v desno. Kožni rez vzdolž sprednjega roba sternokleidomastoidne mišice od zareze prsnice do višine zgornjega roba ščitničnega hrustanca. Kožo, podkožje, površinsko fascijo vratu, podkožno mišico vratu razrežemo po plasteh, ovoj sternokleidomastoidne mišice odpremo ob sprednjem robu, mišico lateralno umaknemo s Farabeufovo kljuko. Disecirajte notranjo ploščo sternokleidomastoidne mišice in skapularno-klavikularno fascijo vratu.
Levi reženj ščitnice je skupaj s sapnikom in mišicami (sternohyoid, sternothyroid) umaknjen in potisnjen navzgor in v desno. Povežite spodnjo ščitnično arterijo, premaknite skapularno-hioidno mišico navzgor (pri kratkem vratu je prekrižana). Topo ločimo list intracervikalne fascije in izpostavimo tkivo ezofagealno-trahealnega sulkusa, kjer prehaja levi povratni laringealni živec. Stena požiralnika je določena z rdečo barvo in vzdolžno progasto.
Transplevralni dostop Za dostop do torakalnega predela - transplevralna anterolateralna desnostranska torakotomija, saj se lok in descendentna torakalna aorta nahajata levo. Indikacije: bifurkacijski divertikuli požiralnika, mediastinitis.
Tehnika. Pacienta položimo na levi bok z majhnim valjčkom z desno roko navzgor. Rez v 5. ali 6. medrebrnem prostoru. Razrežite kožo, podkožno tkivo od roba prsnice do lopatične linije. Pri ženskah rez pod mlečno žlezo vzdolž spodnje gube.
Prepariramo kožo, površinsko fascijo, pectoralis major, serratus anterior, delno latissimus dorsi, medrebrne mišice (vzdolž zgornjega roba spodaj ležečega rebra), pleuro odpremo, pljuča umaknemo anteriorno in medialno ter mediastinalno pleuro razrežemo. . Požiralnik izoliramo od mediastinalnega tkiva z gazo, ki služi kot držalo.
Po manipulacijah se na mediastinalno poprsnico nanesejo redki katgutovi prekinjeni šivi. Gumijasto drenažo vstavimo v 8. ali 9. medrebrje po zadnji aksilarni liniji in zašijemo rano prsne stene. Za ustvarjanje hermetičnosti se katgutovi šivi poplastno nanesejo na mišice, fascije, podkožno maščobno tkivo in svileni šivi na kožo.
Posteriorna ekstraplevralna mediastinotomija po Nasilovu za dostop do srednjega torakalnega požiralnika. Tehnika. Na ravni abscesa, vzdolž zunanjega roba dolgih hrbtnih mišic, se na desni naredi navpični rez dolžine 15–20 cm, nato se mišice prenesejo na hrbtenico, resecirajo 2–3 rebra. , medrebrne arterije pa se podvežejo. Neumno odluščite pleuro, se približajte požiralniku, odprite absces. Votlina abscesa se izsuši, uporabi se gastrostoma.
Transabdominalni dostop Indikacija. Perforacija požiralnika pod nivojem bifurkacije sapnika, supradiafragmatični, abdominalni odseki.
Tehnika. Položaj bolnika na hrbtu z valjem, nameščenim na ravni lopatic. Izvede se zgornja mediana laparotomija. Po reviziji trebušne votline se secirajo hepafrenični, ezofagealno-vranični, gastroezofagealni ligamenti.
Požiralnik obidemo s kazalcem in ga primemo na držalo. Izvede se sagitalna diafragmotomija, ki prečka tetivni del diafragme spredaj za 6 cm.
Pred rezom je treba diafragmo previdno ločiti od osrčnika, da ga ne poškodujemo. Po tem se požiralnik potegne z držalom. Naložite gastrostomo z uvedbo cevi skozi ločen rez na levi.
Bougienage požiralnika Cicatricialna stenoza požiralnika se pojavi po 1-2 mesecih. Če je bila izvedena zgodnja bougienage, se nastanek stenoze pojavi le pri 4,2% bolnikov, brez profilaktične bougienage - pri skoraj 50%. Zgodnje bougienage se začne 5-10 dni kasneje (do 14. dne) po opeklini. Bougie, uveden v zožitev, pustimo v požiralniku 15-20 minut in z nagnjenostjo k zoženju - do 1 ure.Naslednji dan se za kratek čas uvede bougie enakega premera, ki mu sledi bougie naslednje številke in jo pustite v požiralniku predpisani čas. Če se pojavi boleča reakcija, znaki slabosti, zvišanje telesne temperature, bougienage odložimo za nekaj dni. Prej se bougienage izvaja vsak dan ali vsak drugi dan en mesec, tudi če ni znakov zoženja požiralnika, nato pa 2 meseca, 1-2 krat na teden.
Namen zgodnjega bougienage pri otrocih je preprečiti razvoj zožitve lumna požiralnika v fazi reparativnih procesov brazgotinjenja njegove prizadete stene. Po mnenju avtorja bougienage, ki se je začel v prvih 3-8 dneh po opeklini, ni nevaren za žrtev, saj morfološke spremembe v tem obdobju segajo le do sluznice in submukoznih plasti, zato je tveganje za perforacijo minimalno. Indikacije za zgodnjo bougienage so normalna telesna temperatura 2-3 dni in izginotje akutnih simptomov splošne zastrupitve. Po 15. dnevu od trenutka opekline bougienage postane nevaren tako za otroka kot za odraslega, zato se začne faza brazgotinjenja požiralnika, postane tog in rahlo upogljiv, stena pa še ni pridobila dovolj trdnosti.
Terapevtsko bougienage je treba uporabiti ne prej kot 7 tednov po opeklini, ker pri bougienageu požiralnika od 2 do 6 tednov po opeklini bougie uniči granulacije in sveže vezivno tkivo. V tem obdobju se najpogosteje opazi perforacija požiralnika.
Pri palpaciji bougieja bolnik sedi z rahlo nagnjeno glavo naprej. Zdravnik z levim kazalcem pritisne koren jezika naprej in navzdol, z desno roko pa se strogo drži srednje črte in vstavi bougie v spodnji del žrela in nato v požiralnik (slika 289). Hkrati zdravnik na neki točki začuti oviro, ki ustreza zgornji meji zožitve. Na bougieju se naredi oznaka o razdalji do začetka zožitve. Če bougie ne vstopi v zožitev, se zaporedno uvedejo manjši bougie, dokler eden od njih ne preide v zožitev. A - pravilen položaj glave; B - napačen položaj glave.
Bougienage skozi usta (na slepo). Z rahlim zoženjem požiralnika. Z oblikovanim cicatricialnim zoženjem je treba vsak dan ali vsaka 2 dni uvesti bougie naraščajoče velikosti (do 3840). Nato bougienage 2-krat na teden in 1-krat na mesec med letom.
