Prolaps jajčnika se kaže v obliki določenih simptomov, nad katerimi se lahko pritožujejo ženske. Glavne pritožbe so nelagodje v ledvenem delu in spodnjem delu trebuha.
Bolezen je lahko neboleča. Ko pa se v jajčniku začne vnetni proces, se le-ta poveča in bolniki občutijo hude bolečine med spolnim odnosom ali odvajanjem blata.
Pomembno! Pogosto se z opustitvami pojavijo tudi urološki zapleti - urinska in fekalna inkontinenca, zaprtje itd. Nekatere ženske doživljajo spremembe v menstrualnem delovanju, pa tudi hormonska neravnovesja. Pogosto se takšne bolnice pritožujejo zaradi nezmožnosti zanositve in težavnega spolnega življenja.
Pri bolnikih se lahko pojavijo krčne žile na nogah. To je posledica venskega odtoka in pomanjkanja tvorb vezivnega tkiva.
Vzroki
Prolaps jajčnikov nastane kot posledica oslabitve mišično-fascialnega aparata medeničnega dna. To pomeni, da mišice in vezi, ki podpirajo bolnikove medenične organe, izgubijo elastičnost. Poleg tega je ta bolezen prirojena. Pojavi se celo v materinem trebuhu zaradi kršitve proizvodnje ali strukture elastina in kolagena.
Prolaps jajčnika je značilen za bolnike z moteno sintezo spolnih hormonov. To so ženske po menopavzi, ki zaradi izčrpanosti jajčnikov in zmanjšane proizvodnje estrogena niso imele menstruacije več kot eno leto.
Zdravniki identificirajo več dejavnikov, ki povzročajo nagnjenost k razvoju prolapsa. Tej vključujejo:
- Večkratno rojstvo (več kot dvakrat), pa tudi velik plod (več kot 4 kilograme teže).
- Raztrganje tkiv med vagino in anusom med porodom.
- debelost.
- Starejša in zrela starost bolnika.
- Težko fizično delo.
Diagnostika
Če obstaja sum na prolaps jajčnikov, se bolnik pošlje na kolposkopski pregled. Ta diagnostična metoda omogoča pregled vaginalnega vhoda, sten in materničnega vratu vagine s kolposkopom (naprava, ki je sestavljena iz daljnogleda in svetlobnega elementa).
Da bi ugotovili prisotnost bolezni, se bolniku določi prisotnost cistocele in rektokele. Hkrati se izvaja študija funkcionalnega stanja sfinkterja mehurja in danke. To je potrebno, da se ugotovi, ali obstaja urinska ali plinska inkontinenca.
Opomba: Bolnik mora dati urin za splošno analizo in bakteriološki pregled. Poleg tega mora opraviti rektalni pregled. Če se zdravniki odločijo za plastično operacijo za ohranjanje organov, kompleks obveznih študij vključuje histeroskopijo, ultrazvok in hormonske preiskave ter analizo pridelkov iz nožnice.
Posledice
Ta bolezen v napredni obliki lahko povzroči zaprtje pri ženskah. To je posledica stiskanja črevesja z zadnjo steno maternice. Včasih pride do nasprotne reakcije telesa - fekalne inkontinence.
Opustitev jajčnika je polna motenj urinarnega sistema. Bolnik spremeni anatomski položaj mehurja in sečevoda, kar povzroči inkontinenco in zaplete pri odtoku urina. V nekaterih primerih se pojavi stagnacija, ki izzove nastanek infekcijskih in vnetnih procesov.
ANOMALIJE POLOŽAJA ŽENSKIH SPOLNIH ORGANOV
N. I. Kiseleva
Problem anomalij v položaju ženskih spolnih organov je še vedno v središču pozornosti ginekologov, saj kljub raznolikosti različnih metod kirurško zdravljenje teh bolnic še vedno povzroča ponovitve bolezni, povezane ne le z neuspehom obnovljene mišice medeničnega dna, ampak tudi z nepopolnostjo opravljeno kirurško zdravljenje. Rešitev tega problema je še posebej pomembna pri zdravljenju bolnikov v reproduktivni in delovni dobi.
Od nepravilnosti v položaju ženskih spolnih organov so v ginekološki praksi najpogostejši prolaps in prolaps notranjih spolnih organov, ki jih opazimo pri 10,0% žensk, mlajših od 30 let, pri 40,2% žensk, starih od 30 do 45 let in pri 50 % žensk, starejših od 50 let. V strukturi indikacij za načrtovano kirurško zdravljenje ginekoloških bolnic je prolaps genitalij na tretjem mestu po benignih tumorjih maternice in jajčnikov, endometriozi.
Anomalije v položaju spolnih organov so vztrajno odstopanje od njihovega normalnega položaja, ki se pojavi v povezavi z ginekološkimi boleznimi (vnetni procesi, endometrioza, tumorji itd.); poškodbe perineuma, vagine, ligamentnega aparata (na primer s poškodbami pri rojstvu); prirojene motnje in pridobljene bolezni, ki zmanjšujejo tonus tkiv genitalnih organov in mišično-vezivno-tkivnih struktur.
Normalen položaj spolnih organov je položaj zdrave ženske v rodni dobi, ki ni noseča in ne doji, v pokončnem položaju, s praznim mehurjem in danko.
Med puberteto se maternica nahaja vzdolž srednje črte majhne medenice na enaki razdalji od simfize in križnice, stranskih sten majhne medenice. Dno maternice je obrnjeno navzgor in naprej in ne presega ravnine vhoda v majhno medenico. Vaginalni del materničnega vratu in zunanja os cervikalnega kanala sta v ravni hrbtenične ravnine; vaginalni del materničnega vratu je obrnjen navzdol in nazaj, zunanja odprtina cervikalnega kanala meji na steno vagine v predelu zadnjega forniksa. Na mestu prehoda telesa maternice v maternični vrat se oblikuje tup kot, odprt spredaj; vrh vogala je v višini notranjega žrela. Jajcevodne cevi se nahajajo skoraj vodoravno, na ravni jajčnikov se upognejo navzdol in nazaj, zaradi česar se njihovi ampularni konci približajo jajčnikom. Jajčniki se nahajajo na zadnjih listih širokih ligamentov in mejijo na peritoneum zadnje stene majhne medenice, poševno usmerjeni od spodaj ter od spredaj navzgor in zadaj. Sprednja in zadnja stena vagine sta v stiku, zadnji forniks meji na maternico na višji ravni kot sprednji.
Fiziološki položaj maternice, jajcevodov in jajčnikov zagotavljajo:
Suspenzijski aparat, ki vključuje okrogle in široke maternične vezi; lastni in suspenzorni ligamenti jajčnika;
fiksirni aparati - sakro-maternični, kardinalni, veziko-maternični in veziko-sramni ligamenti;
Podporni aparat, vključno z mišicami medeničnega dna, od katerih so najpomembnejše, ki zagotavljajo odpornost na intraabdominalni pritisk, mišice, ki dvignejo anus.
K normalnemu položaju spolnih organov prispevajo številni dejavniki: lastni tonus spolnih organov, ki ga določa raven spolnih hormonov, krvni obtok in funkcionalno stanje živčnega sistema; usklajeno delovanje diafragme, sprednje trebušne stene in medeničnega dna, pri katerem se uravnava intraabdominalni tlak in površine notranjih organov mejijo druga na drugo.
Položaj spolnih organov je odvisen od starosti: v otroštvu se maternica in dodatki nahajajo visoko v majhni medenici; v starosti se maternica zaradi atrofije mišic in vezi medeničnega dna spušča navzdol in pogosto deviira nazaj.
Etiologija. Patogeneza
Etiološki dejavniki retrodeviacije maternice raznolika, vendar je pogosto neposredni vzrok njenega razvoja sprostitev ligamentnega aparata (suspenzija, pritrditev) in mišic medeničnega dna zaradi hipoplazije, starostne hipotrofije in atrofije spolnih organov; ponavljajoči se pogosti porodi, še posebej zapleteni zaradi kirurških posegov in okužb. Poleg tega vnetne bolezni ženskih spolnih organov in zunanja endometrioza, ki jih spremlja nastanek adhezij in brazgotin, tumorji sprednje površine maternice, prispevajo k pojavu retroverzije in retrofleksije maternice.
Anomalije v položaju spolnih organov so izjemno redke pri ženskah, ki niso rodile, ali pri ženskah, ki imajo en nezapleten porod. Povzročajo jih ustavne značilnosti telesa (infantilizem, astenična postava, zmanjšana prehrana), težko fizično delo (zlasti z zgodnjim začetkom in dovolj dolgim trajanjem) in sistemska okvara vezivnega tkiva (displazija). Pri večkratnih ženskah se ta patologija pojavlja precej pogosto zaradi sprostitve mišic sprednje trebušne stene in medeničnega dna.
Do premika maternice in vagine lahko pride zaradi razvojnih anomalij, kot je spina bifida, ko se razvije paraliza III in IV sakralnega živca, ki inervira mišice medeničnega dna.
Prolaps in prolaps notranjih spolnih organov- polietiološka bolezen. Glavni vzroki za prolaps genitalij so povečanje intraabdominalnega tlaka eksogene ali endogene narave in odpoved mišic medeničnega dna, vezivnega aparata maternice, ki jih povzročajo:
poškodbe mišic presredka in medenične diafragme med porodom, še posebej, ko se končajo porodne operacije (uvedba porodniških klešč, ekstrakcija ploda z medeničnim koncem, vakuumska ekstrakcija ploda itd.). Določen pomen pri razvoju porodniškega travmatizma ima zmanjšanje elastičnosti tkiv porodnega kanala in perineuma (starost prvorojenca, brazgotine po prejšnjih poškodbah itd.).
odpoved struktur vezivnega tkiva v obliki "sistemske" insuficience, ki se kaže v prisotnosti kile drugih lokalizacij, prolapsa drugih notranjih organov;
Kršitev sinteze steroidnih hormonov (pomanjkanje estrogena, ki vodi do procesov starostne atrofije maternice, njenega ligamentnega aparata in mišic medeničnega dna, do motenj trofizma epitelija trikotnika mehurja in sečnice, do zmanjšanja v občutljivosti adrenergičnih receptorjev vratu mehurja in turgorja tkiva zaradi njihove dehidracije);
kronične bolezni, ki jih spremljajo presnovne motnje, mikrocirkulacija, nenadno pogosto povečanje intraabdominalnega tlaka.
Pri bolnikih s prolapsom in prolapsom spolnih organov prisotnost izrazite dedne nagnjenosti, pogosta kombinacija prolapsa s kilami druge lokalizacije, splanhnoptoza, krčne žile, hipermobilnost sklepov kažejo na možnost genetsko pogojene displazije vezivnega tkiva.
Opustitev, zlasti prolaps maternice in vagine, spremljajo pomembne spremembe v reproduktivnem in urinarnem sistemu. Spremeni se položaj rektuma, mehurja in sečnice, medeničnih odsekov sečevodov, pride do premika, spremembe položaja ustja sečevodov, pogosto pride do razširitve in zmanjšanja tona ne samo sečevodov, temveč tudi sfinkter mehurja. Zaradi topografskih sprememb se pri 85,5% bolnikov z genitalnim prolapsom razvijejo funkcionalne motnje sosednjih organov: urinska inkontinenca - pri 70,1% bolnikov, motnje defekacije - pri 36,5%, disparevnija - pri 53,3%.
Obstaja suhost sten nožnice, redčenje sluznice ali, nasprotno, njeno ostro zgostitev, preležanine; histološke preiskave razkrivajo motnje mikrocirkulacije, hiper- in parakeratozo, vnetne infiltrate in sklerozo. Opazimo podaljšanje materničnega vratu in njegovo hipertrofijo, psevdoerozijo, polipe cervikalnega kanala, levkoplakijo, endocervicitis.
Posebno pomembno je stalno napredovanje bolezni, ki vodi v razvoj ne le ginekoloških, ampak tudi socialnih težav: zmanjšanje delovne sposobnosti do popolne izgube, socialna neprilagojenost, psihonevrološke motnje.
Razvrstitev
Obstajajo naslednje nepravilnosti v položaju spolnih organov:
I. Nepravilni upogibi (fleksije) in nagibi (različice) maternice:
hiperantefleksija maternice - patološki pregib telesa maternice spredaj (med telesom in materničnim vratom se ustvari oster kot manj kot 70 °);
retroverzija - telo maternice je nagnjeno nazaj, maternični vrat je spredaj;
retrofleksija - posteriorno upogibanje telesa maternice; kot med telesom maternice in materničnim vratom je odprt zadaj;
retrodeviacija maternice - kombinacija retrofleksije in retroverzije;
dekstroverzija - telo maternice je nagnjeno v desno, maternični vrat - v levo;
Sinistroverzija - telo maternice je nagnjeno v levo, maternični vrat v desno.
II. Premik ženskih spolnih organov v navpični ravnini: prolaps in prolaps vagine in maternice, prolaps jajčnikov in jajcevodov, everzija in dvig (elevacija) maternice.
Za prolaps vagine je značilno izstopanje spodnje tretjine genitalne vrzeli, prolaps - s prolapsom zgornje tretjine.
Opustitev in prolaps sten nožnice je lahko izoliran ali kombiniran z opustitvijo ali prolapsom stene mehurja (z opustitvijo (prolapsom) sprednje stene vagine) in opustitvijo ali prolapsom sprednje stene mehurja. rektum (z opustitvijo (prolapsom) zadnje stene vagine).
Opustitev maternice - njena lega je pod normalnim nivojem: vaginalni del materničnega vratu (zunanja os) je pod interspinalno ravnino, vendar se iz genitalne reže ne vidi niti pri napenjanju.
Prolaps maternice - maternica sega čez genitalno režo v celoti (popolni prolaps) ali delno, včasih le maternični vrat (nepopolni prolaps).
Po klasifikaciji K. F. Slavyanskega obstajajo:
Premik vagine navzdol:
1. Opustitev sprednje stene vagine, zadnje stene ali obeh skupaj, vendar stene ne segajo čez vhod v nožnico.
2. delni prolaps sprednje stene nožnice in dela mehurja, zadnje in dela sprednje stene danke ali kombinacija obojega; stene segajo navzven od vaginalnega vstopa.
3. Popolni prolaps vagine, ki ga spremlja prolaps maternice.
Premik maternice navzdol:
1. Prolaps maternice - maternični vrat je na ravni lig. interspinalis, vendar ne preseže vhoda v nožnico, tudi s povečanjem intraabdominalnega tlaka.
2. Delni (začetni) prolaps maternice - maternični vrat presega genitalno vrzel s fizičnim naporom in povečanim intraabdominalnim pritiskom (napenjanje, kašljanje, kihanje, dvigovanje uteži itd.).
3. Nepopolni prolaps maternice: zunaj genitalne reže se določi ne le maternični vrat, temveč tudi del telesa maternice.
4. Popolni prolaps maternice: zunaj genitalne vrzeli, med padlimi stenami nožnice, se določi celotna maternica, medtem ko lahko kazalec in sredinec obeh rok prinesete čez dno maternice.
Prolaps maternice je običajno povezan s prolapsom vagine. Obstaja 5 stopenj prolapsa sten nožnice, maternice in njihovega prolapsa:
I stopnja - začetna stopnja prolapsa, v kateri genitalna vrzel zeva, sprednja in zadnja stena vagine pa sta rahlo spuščeni;
II stopnja - prolaps sten vagine spremlja prolaps mehurja in sprednje stene rektuma;
III stopnja - maternica je spuščena, maternični vrat doseže vhod v nožnico;
IV stopnja - nepopolni prolaps maternice, pri katerem maternični vrat štrli čez vhod v nožnico;
V stopnja - popolni prolaps maternice z everzijo sten nožnice.
Dvig - premik maternice navzgor, ko je zunanja cervikalna os nad interspinalno črto, dno maternice se nahaja nad ravnino vhoda v majhno medenico.
III. Premik maternice v vodoravni ravnini ali sprememba položaja je premik maternice, pri katerem se ohranja normalni tupi kot med materničnim vratom in telesom:
antepozicija - premik maternice spredaj;
retropozicija - posteriorni premik maternice;
lateropozicija - stranski premik maternice: dekstropozicija - premik maternice v desno; sinistropozicija - premik maternice v levo.
IV. Redke vrste anomalij v položaju ženskih spolnih organov:
Rotacija maternice - rotacija maternice okoli svoje vzdolžne osi;
Torzija maternice - rotacija maternice s fiksnim vratom.
Klinika
Hiperantefleksija maternice klinično se kaže z vlečnimi bolečinami v križnici in spodnjem delu trebuha, menstrualnimi nepravilnostmi (pozne menarhe, redke, neredne in boleče menstruacije, neplodnost), spolno funkcijo (bolečina, frigidnost), levkorejo. Ko pride do nosečnosti, pogosto pride do spontanega splava; pri nošenju in normalnem porodu klinične manifestacije patologije praviloma izginejo.
Retrodivacija maternice veliko žensk ne povzroča nobenih simptomov in jih odkrijejo naključno. Nekateri bolniki se pritožujejo zaradi bolečin v križnici in spodnjem delu hrbta, v spodnjem delu trebuha, med spolnim odnosom, algomenorejo, menoragijo, neplodnostjo, levkorejo, disfunkcijo medeničnih organov (dizurija, zaprtje), redkeje - običajen spontani splav. Nosečnost v večini primerov poteka normalno zaradi spontanega ravnanja maternice od četrtega meseca.
Prolaps in prolaps nožnice in maternice
Začetne oblike prolapsa vagine in maternice morda ne spremljajo nobeni klinični simptomi. Napredovanje bolezni negativno vpliva na splošno stanje bolnika, vodi do kršitve specifičnih funkcij reproduktivnega sistema in delovanja sosednjih organov, zmanjšanja delovne sposobnosti in v nekaterih primerih do invalidnosti.
Ženske se pritožujejo zaradi bolečine in občutka teže v spodnjem delu trebuha, motenj uriniranja in defekacije, občutka tujka v spolovilu.
Na materničnem vratu in stenah nožnice se ob prolapsu genitalij pogosto razvijejo preležanine, ki povzročijo razvoj okužbe, ki se razširi na sečila. Prolapsiran del materničnega vratu je izpostavljen nenehnemu trenju z oblačili, sušenju, okužbi, kar vodi v nastanek trofičnih ulkusov, pogosto z gnojnimi usedlinami. Stene vagine postanejo hrapave, neelastične, edematozne, zlahka pride do razpok. Prolapsirana maternica je praviloma edematozna, cianotična zaradi motenj limfne drenaže in krvnega obtoka. V vodoravnem položaju se lahko obolela maternica zmanjša.
Začetek prolapsa maternice spremlja urinska inkontinenca med napenjanjem, njegovo napredovanje spremljajo težave pri uriniranju in redkeje akutna retencija urina. Za rektokele so značilne težave pri defekaciji, pogosto opazimo plinsko inkontinenco.
S popolnim prolapsom maternice se lahko pojavijo zapleti v obliki krčenja in otekanja prolapsa maternice, nezmožnosti njenega zmanjšanja, kar vodi do zadrževanja uriniranja in defekacije.
Diagnostika
Diagnoza anomalij v položaju ženskih spolnih organov ni težavna in se ugotavlja na podlagi anamneze, pritožb bolnika, podatkov posebnega ginekološkega pregleda. Diagnoza opustitev in prolapsov vagine in maternice vključuje vzpostavitev ne le osnovne bolezni, temveč tudi povezanih patoloških procesov. V ta namen urolog opravi študijo urinarnega sistema (laboratorijska preiskava urina, kromocistoskopija, izločevalna urografija, ultrazvok ledvic itd.). Če obstajajo indikacije (levkoplakija, psevdoerozija itd.), So obvezne raziskovalne metode kolposkopija, biopsija materničnega vratu in histološki pregled biopsije. Če obstaja sum na hiperplazijo, polip, rak endometrija, se opravi ultrazvočni pregled maternice in dodatkov, pregled maternične votline z endoskopskimi in histomorfološkimi metodami. Rektokela zahteva rektalni pregled.
Pri zbiranju anamneze je treba pojasniti:
Narava menstrualne funkcije;
Prisotnost ekstragenitalnih bolezni, ki jih spremlja povečanje intraabdominalnega tlaka;
število nosečnosti, poroda, splava; potek poroda in poporodno obdobje; prisotnost poporodnih poškodb in rekonstruktivnih operacij; vnetne spremembe po porodu;
ginekološke bolezni in njihovo zdravljenje;
Opravljen pregled in njegovi rezultati;
vrsta in trajanje terapije, njen izid;
prisotnost sočasnih bolezni.
Poseben ginekološki pregled se začne s pregledom zunanjih spolnih organov. Hkrati pri ženskah z opustitvijo sten vagine in maternice genitalna vrzel zeva, obstaja razhajanje levatorjev, zadnja stena vagine je neposredno ob steni rektuma. Da bi imeli predstavo o stopnji prolapsa in prolapsa notranjih spolnih organov, se bolniku ponudi potiskanje in ko se nožnica spusti, se odkrijejo velike prečne gube sprednje, zadnje ali obeh sten. Pri vaginalnem prolapsu se odkrije kilasto, hemisferične oblike, elastične konsistence tumorja - cistocela in rektokela. Ko se maternica spusti v genitalno režo, lahko vidite maternični vrat.
Vendar pa napenjanje ne daje vedno predstave o stopnji prolapsa, zato je treba zgrabiti maternični vrat s kleščami in ga z zmernim potegom navzdol spustiti. Pri odstranitvi prolapsa maternice skrbno pregledamo stene vagine in materničnega vratu, da odkrijemo sekundarne spremembe (razpoke, razjede, preležanine, polipe, erozije). Natančnejšo predstavo o dolžini maternice lahko dobite s sondiranjem njene votline; meje mehurja v primerih cistocele se določijo z uvedbo katetra; stopnjo prizadetosti rektalne stene pri rektokeli ugotavljamo z rektalnim pregledom.
Stanje mišic medeničnega dna se določi z naslednjo tehniko: dva kazalca, vstavljena v nožnico, opravita študijo sposobnosti zapiranja čebulasto-kavernozne mišice presredka.
Z bimanualnim pregledom je mogoče ugotoviti širino vhoda v nožnico, stanje presredka, mišice medeničnega dna, dolžino nožnice, globino nožničnih obokov, dolžino in stanje vaginalni del materničnega vratu, lega, velikost, konsistenca, gibljivost, bolečnost telesa maternice in stanje priveskov.
Pri hiperantefleksiji najdemo majhno velikost, maternico, ki je močno spredaj spredaj, podolgovat, stožčast maternični vrat, ozko vagino in sploščene vaginalne oboke. Pri retrofleksiji je maternica nagnjena nazaj, kot med telesom in materničnim vratom je odprt nazaj.
Pri študiji urinarnega sistema v urinskih testih pogosto najdemo patološke nepravilnosti, vključno z bakteriurijo; s kromocistoskopijo - trabekularnost in poglabljanje sluznice, spremembe v položaju ustja ureterjev, cistitis, znižanje tona sfinkterjev; z izločevalno urografijo - atonija in dilatacija ureterjev, nefroptoza; pri skeniranju ledvic in reografiji - okvarjeno delovanje ledvic.
Diferencialna diagnoza prolaps in prolaps sten vagine in maternice se izvaja s tumorjem sprednje stene vagine (vaginalna cista, cista vzdolžnega kanala dodatka); rojeno fibromatozno vozlišče (za rojeno vozlišče je značilen valj raztegnjenega zunanjega žrela, ki obdaja vozlišče); inverzija maternice (na "tumorju", prekritem z endometrijem, najdete notranje odprtine cevi). Dekubitalno razjedo, ki se nahaja na stenah nožnice in vaginalnem delu materničnega vratu, je treba razlikovati od rakastega tumorja. Če želite to narediti, uporabite podatke kolposkopije in ciljne biopsije.
Načela zdravljenja
Hiperantefleksija maternice- zdravljenje se zmanjša na odpravo vzrokov in posledic te anomalije situacije.
Z retrofleksijo maternice, asimptomatski, zdravljenje ni indicirano. Pri hudih simptomih se izvaja zdravljenje, katerega cilj je odpraviti osnovni vzrok bolezni ali njene posledice. Pri fiksni retrofleksiji, ki jo povzroča vnetni proces v majhni medenici, se po izključitvi endometrioze pogosto uporabljajo različne vrste fizioterapije, zdraviliškega zdravljenja in ginekološke masaže. Kirurška korekcija se izvaja po strogih indikacijah kot spremljevalni ukrep pri kirurškem zdravljenju drugih bolezni (neoplazme, ciste, hidrosalpinks itd.).
Metode zdravljenja prolaps in prolaps sten nožnice in maternice delimo na neoperativne (konzervativne) in operativne.
Izbira taktike zdravljenja, racionalna metoda kirurške pomoči je določena z:
Stopnja prolapsa notranjih spolnih organov;
anatomske in funkcionalne spremembe v organih reproduktivnega sistema (prisotnost in narava sočasne ginekološke patologije);
možnost in potreba po ohranjanju ali ponovni vzpostavitvi reproduktivne, menstrualne funkcije;
značilnosti disfunkcije debelega črevesa in sfinktra rektuma;
starost bolnikov;
Sočasna ekstragenitalna patologija, stopnja tveganja kirurškega posega in anestezije.
Konzervativno zdravljenje prikazano:
V začetnih fazah prolapsa vagine in maternice (s prolapsom sprednje in zadnje stene vagine ter odsotnostjo cisto- in rektokele);
Ob prisotnosti kontraindikacij za kirurški poseg (diabetes mellitus, arterioskleroza, obsežne krčne žile in nagnjenost k tromboflebitisu, hude bolezni srca in ožilja itd.);
pri pripravi bolnikov na kirurške posege (odprava patoloških procesov v genitalnih organih, zdravljenje sočasnih ekstragenitalnih bolezni).
Nekirurško zdravljenje mora biti kompleksno, usmerjeno v povečanje tonusa mišic medeničnega dna in sprednje trebušne stene. Vključuje:
uravnotežena prehrana;
oprostitev dela, povezanega z dvigovanjem in prenašanjem težkih bremen;
korekcija pomanjkanja estrogena z lokalno uporabo v obliki vaginalnih svečk, vaginalne kreme;
Imenovanje terapevtskih vaj z vključitvijo vaj, ki krepijo trebušne mišice (upogibanje in iztegovanje telesa, bočni zavoji, upogibanje in iztegovanje nog v ležečem položaju) in medeničnega dna (hoja s pol-počepom). , dviganje nog pod pravim kotom na telo, Keglove vaje (izometrične kontrakcije progastih mišičnih vlaken, ki sestavljajo medenično dno), Yunusov (hoteno krčenje mišic medeničnega dna med uriniranjem, dokler se tok urina ne ustavi) itd. );
Fizioterapija: induktotermija, blatni brisi, namakanje;
ortopedska metoda - uporaba pesarja, ki ima najpogosteje obročasto obliko. Vnašamo ga v nožnico za določeno časovno obdobje, saj lahko dolgotrajna uporaba povzroči draženje, otekanje vaginalne sluznice, razjede ali obsežne globoke preležanine, vraščanje v nožnično tkivo, nastanek vezikovaginalnih in rektovaginalnih fistul. Zaradi navedenih pomanjkljivosti se metoda uporablja v prisotnosti absolutnih kontraindikacij za operacijo pri starejših.
V današnjem okolju se daje prednost kirurške metode zdravljenja . Vrsta kirurškega posega je izbrana ob upoštevanju stopnje premika maternice in vagine, sočasnih patoloških procesov v genitalnih organih, ekstragenitalnih bolezni in starosti bolnika.
Najpogostejše možnosti kirurškega posega so naslednje skupine operacij (V.I. Krasnopolsky et al., 1997):
I skupina– operacije za krepitev medeničnega dna – kolpoperineolevathoroplastika. Proizvedeno z opustitvijo in prolapsom sten vagine zaradi starih razpok perineuma ali zmanjšanja tonusa tkiva.
Glede na to, da so mišice medeničnega dna vedno patogenetsko vpletene v patološki proces, je pri vseh operativnih posegih prolapsa in prolapsa spolnih organov kot dodatno ali osnovno korist treba opraviti kolpoperineolevathoroplastiko.
To vključuje tudi plastične operacije na sprednji steni nožnice, katerih cilj je krepitev veziko-vaginalne fascije.
II skupina- operacije z uporabo različnih modifikacij skrajšanja in krepitve suspenzornega aparata maternice. Nastanejo zaradi prolapsa in prolapsa sten nožnice in maternice pri starejših ženskah, pogosto poleg operacij na nožnici in presredku. Po teh operacijah se včasih pojavi bolečina, ki zmanjša delovno sposobnost, moteno je prehranjevanje maternice in opazimo pogosto uriniranje.
Najbolj tipični in pogosto uporabljeni so skrajšanje okroglih materničnih vezi z njihovo fiksacijo na sprednjo ali zadnjo površino maternice, skrajšanje okroglih materničnih vezi skozi dimeljske kanale po Alexander-Adamsu, ventrosuspenzija maternice po Dolery-Gilliams, ventrofiksacija maternice po Kocherju itd.
Vendar se ta skupina operacij šteje za neučinkovito, saj po njih opazimo največji odstotek ponovitev bolezni. To je posledica dejstva, da se kot pritrdilni material uporablja očitno insolventno tkivo - okrogle vezi maternice.
III skupina- operacije, namenjene krepitvi pritrdilnega aparata maternice (kardinalni, sakrouterini ligamenti) z njihovim šivanjem, transpozicijo itd. Vendar te operacije, kljub dejstvu, da pomenijo fiksacijo maternice zaradi najmočnejših ligamentov, ne rešijo v celoti problema, saj odpravijo eno povezavo v patogenezi bolezni. Ta skupina operacij vključuje "Manchestersko operacijo", ki je indicirana za prolaps in delni prolaps maternice, zlasti z podaljšanjem materničnega vratu in prisotnostjo cistocele. Med to operacijo se pogosto zateče k amputaciji materničnega vratu (s hipertrofijo, podaljšanjem, razpokami, erozijami), kar moti poznejšo nosečnost ali izključuje njeno možnost, zato te operacije ni priporočljivo uporabljati v rodni dobi. .
IV skupina– operacije s togo fiksacijo prolapsiranih organov na stene medenice (na sramne kosti, na križnico, sakrospinalni ligament itd.).
Skupina V- operacije z uporabo aloplastičnih materialov za krepitev ligamentnega aparata maternice in njegovo pritrditev. Ne zmanjšajo števila ponovitev bolezni zaradi pogoste zavrnitve aloplasta in vodijo do razvoja fistul.
VI skupina- operacije, katerih cilj je delna obliteracija nožnice (mediana kolporafija po Lefortu - Neugebauerju, vaginalno-perinealni kleiz - Labgardtova operacija). Srednja kolporafija je indicirana za starejše in senilne ženske, ki ne živijo spolno, s popolnim prolapsom maternice, ponovitvijo vaginalnega prolapsa po vaginalni histerektomiji v odsotnosti kakršne koli bolezni maternice in materničnega vratu. Njegove pomanjkljivosti so izključitev možnosti spolne aktivnosti, nedostopnost materničnega vratu za pregled in zdravljenje.
VII skupina- radikalna metoda kirurškega zdravljenja prolapsa notranjih spolnih organov: vaginalna ekstirpacija maternice. Običajno se pojavi s popolnim prolapsom maternice pri starejših bolnikih s patološkimi procesi vaginalnega dela materničnega vratu (psevdoerozija, trofični ulkusi, levkoplakija itd.), Pa tudi z obstoječim miomom maternice. Ta operacija ne odpravi glavnega vzroka prolapsa maternice - oslabelosti mišic medeničnega dna, zato jo je treba kombinirati s perinealno in vaginalno plastiko.
Bolnice za kirurško zdravljenje so sprejete na oddelek za operativno ginekologijo načrtno po ambulantnem pregledu v kraju bivanja. V pripravah na operacijo potrebno je zdraviti sočasne ekstragenitalne bolezni, sanirati urinarni trakt, odpraviti patološke procese v genitalijah. Priporočljivo je, da v 7-10 dneh predpišete ovestin - 2 mg / dan, estriol - 0,5-2 mg / dan, vaginalne kapsule, supozitorije ali tablete, mazila z antibiotiki in biostimulansi, kopeli z antiseptiki, metode brez zdravil (KUF). žarki itd.). Operacije se izvajajo samo s stopnjo čistosti vagine I-II.
V pooperativnem obdobju izvajati:
Ustrezno lajšanje bolečin z narkotičnimi in nenarkotičnimi analgetiki (od 3. dne dalje pretežno nesteroidna protivnetna zdravila: diklofenak 3,0 ml intramuskularno vsak drugi dan itd.);
zdravljenje z antibiotiki pri bolnikih s tveganjem (starejši od 60 let, z moteno presnovo maščob, s kroničnimi žarišči okužbe v bronhopulmonalnem in sečnem sistemu, sočasnimi boleznimi: diabetes mellitus, anemija, odpoved krvnega obtoka), pa tudi z dolgotrajnimi in travmatičnimi posegi. , vaginalni kirurški dostop, uporaba prekomerne diathermocoagulation, prisotnost patološke izgube krvi, uporaba sintetičnih protez;
Preprečevanje trombemboličnih zapletov (povijanje z elastičnim povojem golenic in stegen, nošenje elastičnih nogavic, zgodnja aktivacija bolnikov v pooperativnem obdobju, antikoagulantna, dezagregacijska, angioprotektivna in antispazmodična terapija);
zdravljenje sočasnih bolezni.
Vsak dan, 1-2 krat na dan, se šivi na perineumu zdravijo z antiseptično raztopino (1-2% raztopina briljantno zelene barve; 5-7% raztopina kalijevega permanganata). Šivi iz perineuma se odstranijo 5-7 dni po operaciji, od 7. dne po odstranitvi šivov se nožnica spere z gumijastim katetrom s 3% raztopino vodikovega peroksida; od 10-11 dni - izpiranje vagine z raztopino antiseptikov. Bolnikom je dovoljeno vstati po vaginalnih operacijah 1-2 dni, sedeti - po 28. dnevu od trenutka operacije.
Odpuščeno bolniki po popolnem celjenju šivov, obnovitev vseh funkcij sosednjih organov (15-18 dni po operaciji). V 3 mesecih priporočajo omejitev dvigovanja gravitacije (ne več kot 3 kg), do 6 mesecev so oproščeni težkega fizičnega dela.
Preprečevanje prolaps in prolaps spolnih organov je:
v racionalnem načinu dela, zlasti v otroštvu in puberteti;
pri skrbnem vodenju poroda, obnavljanju celovitosti perineuma po porodu s pravilno primerjavo tkiv;
pri uporabi hormonske terapije v hipoestrogenih pogojih;
pri zdravljenju ekstragenitalne patologije, ki vodi do povečanja intraabdominalnega tlaka;
pri izvajanju niza telesnih vaj za krepitev mišic medeničnega dna in trebuha.
Literatura
1. Blinova, M.A. Anomalije v položaju spolnih organov / M.A. Blinova // Klinična predavanja o porodništvu in ginekologiji / ed. A.N. Strižakova, A.I. Davidova, L.D. Belocerkovceva. - M: Medicina, 2000. - S. 262-271.
2. Krasnopolsky, V.I. Opustitve in prolapsi vagine in maternice / V.I. Krasnopolsky, S.N. Buyanova // Bolezni materničnega vratu, nožnice in vulve / ur. V.N. Prilepskaja. - M: MEDpress-inform, 2003. - S. 367-396.
3. Kulakov, V.I. Operativna ginekologija / V. I. Kulakov, N. D. Selezneva, V. I. Krasnopolsky; izd. V. I. Kulakov. - M .: "Medicina", 1990. – 464 str.
4. Osnovne raziskovalne metode in kirurški posegi v ginekologiji: učbenik / T. N. Kolgushkina [in drugi]; pod skupno izd. T. N. Kolguškina. - Minsk: Založba višje šole, 1999. – 124 str.
5. Patologija vagine in materničnega vratu / V. I. Krasnopolsky [in drugi]. – M.: 1997.
6. Radzinsky, V.E. Perineologija: bolezni ženskega perineuma v porodniško-ginekoloških, seksoloških, uroloških, proktoloških vidikih / V.E. Radzinsky. - M: MIA, 2006. - 336 str.
Pogosto ginekolog po ultrazvočnem pregledu medenice ugotovi, da se ženski jajčnik nahaja za maternico. Ta pojav prestraši bolnike, pojavljajo se številna vprašanja o nevarnostih takšne razporeditve organov. Toda ali je vredno skrbeti zaradi tega razloga? Če je jajčnik za maternico, kaj to pomeni?
Jajčniki pri ženskah
Običajno se vsak jajčnik nahaja na strani maternice. Gledano s trebuha se ti organi nahajajo v spodnjem delu trebušne votline, neposredno pod dimeljskimi gubami. Na površino majhne medenice so pritrjeni s snopom živcev in krvnih žil. To področje se imenuje fosa jajčnikov.
Od tam vodijo jajcevodi do maternice. Obravnavani reproduktivni organi imajo svojo posebnost lokacije, ki je sestavljena iz dejstva, da so asimetrično drug glede na drugega - eden se nahaja nekoliko višje od drugega. Tudi velikost organov je nekoliko drugačna. Ponavadi je desni jajčnik večji, težji od levega. Po obliki in barvi sta popolnoma enaki.
Običajno ima reproduktivni organ naslednje dimenzije: dolžina - 20-50 mm, širina, debelina - 15-30 mm. Če obstajajo majhna odstopanja v nekaj milimetrih, potem najverjetneje to kaže na posamezne značilnosti ženske. Če velikost presega veliko normo, potem obstaja razlog za obisk zdravnika.
Motnje lokacije jajčnikov
Zgodi se, da se jajčnik nahaja za maternico, nahaja se blizu nje in tvori pregib. 
Hkrati bolniki pogosto čutijo bolečino, če se v reproduktivnih organih razvijejo kakršne koli bolezni. Zdravniki te motnje ne štejejo za patološko.
Običajno se med nosečnostjo opazi zavoj. To je posledica dejstva, da ko se maternica poveča, se razdalja med njo in dodatki zmanjša. V tem primeru se levi jajčnik nahaja bližje maternični votlini, saj se od samega začetka nahaja pod desnim organom.
Obstaja mnenje, da se lahko prolaps jajcevodov in jajčnikov pojavi predvsem v starosti. Ampak ni. Zelo pogosto se patologija začne v reproduktivni dobi in ima progresiven značaj. Patologija prispeva k povečanemu intraabdominalnemu tlaku in šibkosti medeničnih mišic. Jajčnika (eden ali oba) se zaradi nepravilnega položaja pogosto lahko spustita v medenično dno, redkeje se premakneta v hernialno vrečko.
simptomi
Glavne pritožbe žensk, ko so jajcevodne cevi spuščene, so bolečine v ledvenem delu in spodnjem delu trebuha.
Proces prolapsa jajčnikov se lahko pojavi popolnoma neboleče. Ko pa se vname in poveča, lahko bolnike med spolnim odnosom, med odvajanjem blata moti huda bolečina.
Pri prolapsu jajčnikov in jajcevodov se lahko pogosto razvije kompleks simptomov, pri katerem se disfunkciji spolnih organov dodajo urološki in proktološki zapleti (dizurični pojavi, urinska in fekalna inkontinenca, zaprtje itd.).
Možne so spremembe v menstrualnem delovanju (hiperpolimenoreja) in različne hormonske motnje. Pogosto lahko takšne bolnice trpijo tudi za neplodnostjo, čeprav lahko pride do nosečnosti. Spolno življenje z opustitvijo jajcevodov in jajčnikov je lahko težavno.
Pri takšnih bolnikih so možne krčne žile predvsem na spodnjih okončinah kot posledica motenega venskega odtoka in insuficience vezivnotkivnih tvorb, kar se kaže s »sistemsko« insuficienco.
Diagnostika
Obvezna je kolposkopija. Glede na indikacije se opravi ultrazvočni pregled medeničnih organov.
Bolnike pregledamo rektalno, da predhodno ocenimo funkcionalno stanje sfinktra rektuma in mehurja.
Poleg tega se lahko predpiše splošni test urina in njegov bakteriološki pregled, v nekaterih primerih izločevalna urografija.
Preprečevanje
Preprečevanje prolapsa jajcevodov in jajčnikov je usmerjeno v racionalen način vzgoje in dela od zgodnjega otroštva.
Nujno je pravilno vodenje nosečnosti in poroda. Na pojav izpustov ne vpliva le število rojstev, ampak tudi njihova narava. Med porodom se lahko poškoduje lumbosakralni pleksus, kar povzroči paralizo ishiadičnega, femoralnega in obturatornega živca ter posledično urološke in proktološke zaplete. Rehabilitacijski ukrepi (električna stimulacija medeničnih mišic, laserska terapija, posebne vaje) so zelo pomembni za popolnejšo vzpostavitev funkcije medeničnega dna v poporodnem obdobju.
Zdravljenje
V primeru, da med opustitvami ni motenj delovanja sosednjih organov, se lahko uporabi konzervativno zdravljenje. Vključuje uporabo terapevtskega povoja, pesarja, korekcijo hormonskih motenj, fizioterapevtske vaje Yunusova in Keglove vaje. Konzervativno zdravljenje se uporablja tudi, če se v spuščenem jajčniku pojavi vnetni proces.
Pri hudem prolapsu jajcevodov je indicirano kirurško zdravljenje. Za to se uporabljajo sodobne tehnike, zahvaljujoč katerim je mogoče doseči nizko travmo in dober kozmetični učinek.
Pri prolapsu jajčnika lahko stanje izboljšamo, če ga pomaknemo navzgor in vstavimo v nožnični obroč - pesar. Če se ugotovi, da je jajčnik cistično ponovno rojen ali da je njegova noga zvita, ga je treba obvezno odstraniti. Težko je določiti lokacijo jajčnika, če se je premaknil v hernialno vrečko. V tem primeru se izvede herniotomija, jajčnik pa se namesti v trebušno votlino. Nujno je treba upoštevati, ali ima pacientka kakšne embrionalne okvare, ki bi ji to preprečile.
- premik notranjih spolnih organov z njihovim delnim ali popolnim izhodom navzven iz genitalne reže. Pri prolapsu maternice se pojavi pritisk na križnico, tujek v spolovilu, motnje uriniranja in defekacije, bolečine med spolnim odnosom in nelagodje pri hoji. Prolaps nožnice in maternice prepoznamo pri ginekološkem pregledu. Zdravljenje prolapsa maternice je kirurško, ob upoštevanju stopnje prolapsa in starosti bolnice. Če kirurško zdravljenje ni mogoče, je ženskam prikazana uporaba pesarja (maternični obroč).
Splošne informacije
Šteje se za hernialno protruzijo, ki nastane ob odpovedi funkcij zapiralnega aparata - medeničnega dna. Glede na rezultate različnih študij, ki jih izvaja ginekologija, prolaps genitalij predstavlja približno 30% ginekološke patologije. Prolaps maternice in vagine se redko razvije ločeno: anatomska bližina in skupnost podpornega aparata medeničnih organov povzroči premik po genitalijah mehurja (cistocela) in danke (rektokela).
Obstaja delni (nepopolni) prolaps maternice, za katerega je značilen premik le materničnega vratu, in popolni prolaps, pri katerem je maternica v celoti izven genitalne vrzeli. Pri prolapsu maternice pride do podaljšanja (podaljšanja) materničnega vratu. Običajno pred prolapsom sledi stanje prolapsa maternice - nekaj premika pod normalno anatomsko raven znotraj medenične votline. Pod prolapsom vagine se razume takšen premik, pri katerem so njena sprednja, zadnja in zgornja stena prikazana iz genitalne reže.
Vzroki prolapsa maternice in vagine
Vodilno vlogo pri razvoju prolapsa maternice in nožnice ima oslabitev ligamentov in mišic diafragme, medeničnega dna, sprednje trebušne stene, ki ne morejo zadržati medeničnih organov v njihovem anatomskem položaju. V situacijah povečanega intraabdominalnega tlaka mišice ne morejo zagotoviti ustreznega upora, kar vodi do postopnega premikanja spolnih organov navzdol pod pritiskom delujočih sil.
Oslabitev ligamentnega in mišičnega aparata se razvije kot posledica porodnih poškodb, razpok presredka, večplodne nosečnosti, večplodnih porodov, rojstva velikih otrok, radikalnih posegov v medenične organe, kar vodi do izgube medsebojne podpore organov. Prolaps maternice spodbujajo s starostjo povezano znižanje ravni estrogena po menopavzi, oslabitev lastnega tonusa maternice in izčrpanost.
Dodatna obremenitev medeničnih mišic se razvije s prekomerno telesno težo, pogoji, ki jih spremlja povečanje intraabdominalnega tlaka (kašelj, kronični bronhitis, bronhialna astma, ascites, zaprtje, medenični tumorji itd.). Dejavnik tveganja za prolaps maternice je težko fizično delo, zlasti v puberteti, po porodu, v menopavzi. Pogosteje se prolaps maternice in vagine pojavi v starosti, včasih pa se razvije tudi pri mladih ženskah, ki niso rodile, s prirojenimi motnjami inervacije medeničnega dna ali mišične hipoplazije.
Položaj maternice igra vlogo pri razvoju genitalnega prolapsa. V normalnem položaju (anteverzija-antefleksija) mišice medeničnega dna, sramne kosti in stene mehurja služijo kot opora za maternico. Z retroverzijo in retrofleksijo maternice se ustvarijo predpogoji za nastanek hernialnega obroča, prolapsa sten nožnice, nato maternice z dodatki. Zaradi raztezanja ligamentnega aparata so moteni vaskularizacija, trofizem in odtok limfe. Prolaps maternice in vagine pogosteje prizadene predstavnike kavkaške rase; pri afroameriških in azijskih ženskah je patologija manj pogosta.
Razvrstitev prolapsa maternice in nožnice
Glede na stopnjo premika maternice ločimo 4 stopnje prolapsa.
Diagnoza prolapsa maternice in nožnice zahteva sodelovanje sorodnih strokovnjakov - urologa in proktologa. Urološki pregled bolnic s prolapsom maternice lahko vključuje študijo splošnega testa urina, bakteriološko kulturo urina, izločevalno urografijo, ultrazvok ledvic, kromocistoskopijo, urodinamične študije. Med proktološkim pregledom se razjasni prisotnost in resnost rektokele, insuficience sfinkterja in hemoroidov. Prolaps maternice ločimo od vaginalnih cist, materničnih fibroidov in sprememb materničnega vratu od raka materničnega vratu.
Zdravljenje prolapsa maternice in nožnice
Edina radikalna metoda za odpravo prolapsa maternice in vagine v ginekologiji je kirurški poseg. Pri pripravi na operacijo zdravimo razjede na sluznici in opravimo temeljito sanacijo nožnice. Tehnika operacije prolapsa maternice je odvisna od stopnje prolapsa, somatskega statusa in starosti ženske.
V primeru nepopolnega prolapsa maternice pri mladih ženskah, ki so rodile, se lahko izvede "manchesterska" operacija, ki vključuje sprednjo kolporafijo s skrajšanjem kardinalnih vezi in kolpoperineolevatoroplastiko ter z podaljšanjem in hipertrofijo materničnega vratu, rupturami in erozijami. materničnega vratu - z amputacijo. Druga možnost posega pri ženskah v rodni dobi s prolapsom maternice je lahko operacija, ki vključuje sprednjo kolporafijo, kolpoperineoplastiko, vadbeno terapijo za krepitev mišic, preprečevanje zaprtja, izključitev težkega fizičnega dela in stresa.
Konzervativno zdravljenje prolapsa maternice in nožnice je simptomatsko in vključuje uporabo materničnega obroča (pesarija), histeroforja (podpornega povoja, pritrjenega na pas) in velikih vaginalnih tamponov. Takšne metode povzročajo dodatno preraztezanje zmanjšanih sten nožnice, kar sčasoma poveča tveganje za prolaps maternice. Poleg tega lahko dolgotrajna uporaba pesarja povzroči nastanek preležanin. Uporaba različnih podpornih pripomočkov za prolaps maternice zahteva dnevno izpiranje vagine in reden, dvakrat na mesec, pregled pacientke pri ginekologu.
Napoved in preprečevanje prolapsa maternice in nožnice
Pravočasen kirurški poseg pri prolapsu maternice je prognostično ugoden. Večina žensk ponovno pridobi socialno aktivnost in spolno življenje. Po posegih za ohranjanje organov je nosečnost možna. Vodenje nosečnosti pri bolnicah, ki so podvržene operaciji prolapsa maternice, prinaša dodatna tveganja in zahteva povečane previdnostne ukrepe. Včasih se tudi po odpravi prolapsa maternice razvije ponavljajoči se prolaps genitalij. Pri paliativnem zdravljenju prolapsa maternice (z uporabo pesarja) se pogosto razvijejo draženje in otekanje vaginalne sluznice, razjede, preležanine, okužbe, poškodbe materničnega vratu v lumnu obroča, nastanek rektalnih in vezikovaginalnih fistul.
Preprečevanje prolapsa maternice in nožnice vključuje pravilno porodniško oskrbo med porodom, skrbno šivanje raztrganin presredka in porodnega kanala, skrbno izvajanje vaginalnih operacij in pravočasno kirurško zdravljenje manjšega prolapsa genitalij. V poporodnem obdobju je za preprečevanje prolapsa maternice potrebno v celoti obnoviti stanje mišic medeničnega dna - imenovanje posebne gimnastike, laserske terapije, električne stimulacije mišic medeničnega dna. Preventivni pomen ima fitnes, vadbena terapija, racionalna prehrana, vzdrževanje optimalne telesne teže, odprava zaprtja, odprava težkega dela.