Patogeneza sindroma policističnih jajčnikov je hormonska sprememba. Sindrom policističnih jajčnikov: etiologija in patogeneza

Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je patologija strukture in delovanja jajčnikov, za katero je značilen ovarijski hiperandrogenizem z menstrualno in generativno disfunkcijo.

SINONIMI SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Bolezen policističnih jajčnikov, primarni policistični jajčniki, Stein-Leventhalov sindrom, skleropolicistični jajčniki.

ICD-10 KODA E28.2 Sindrom policističnih jajčnikov.

EPIDEMIOLOGIJA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Pogostnost PCOS je pri ženskah v rodni dobi približno 11%, v strukturi endokrine neplodnosti doseže 70%, pri ženskah s hirzutizmom pa se PCOS odkrije v 65–70% primerov.

ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Etiopatogeneza PCOS kljub velikemu številu predlaganih teorij ni popolnoma razumljena. Hkrati večina raziskovalcev meni, da je PCOS heterogena bolezen, dedno pogojena, za katero so značilne menstrualne nepravilnosti, kronična anovulacija, hiperandrogenizem, povečanje velikosti jajčnikov in značilnosti njihove morfološke strukture: dvostransko povečanje velikosti jajčnikov. jajčniki za 2-6 krat, hiperplazija stromalnih in teka celic ter množica cističnih atreziranih foliklov.5-8 mm v premeru, zadebelitev ovarijske kapsule.

Glavni simptom PCOS- hiperandrogenizem jajčnikov. Če povzamemo razpoložljiva znanstvena dela o tem problemu, je mogoče določiti naslednje mehanizme patogeneze.

Kršitev gonadotropne funkcije. Obdobje sinteze in uporabe GnRH v 80. letih. zagotovila ne le možnost indukcije ovulacije, temveč tudi bolj poglobljeno študijo vloge gonadotropne disfunkcije v patogenezi PCOS. Predstavljena je bila hipoteza o primarni kršitvi cirkoralnega ritma sproščanja GnRH iz obdobja pubertete kot vzroka PCOS, ki je verjetno genetsko pogojena. Pomembno vlogo imajo okoljski (stresni) dejavniki, ki motijo ​​nevroendokrini nadzor pri uravnavanju izločanja GnRH, kar povzroči povečanje bazalne ravni sinteze LH in relativno zmanjšanje proizvodnje FSH. Znano je, da je puberteta kritično obdobje v življenju dekleta, proti kateremu genetski in okoljski dejavniki prispevajo k manifestaciji različnih nevroendokrinih sindromov.

Zaradi prekomerne stimulacije LH se poveča produkcija androgenov v teka celicah, nastane cistična atrezija foliklov s hiperplazijo teka celic in strome, ni selekcije in razvoja dominantnega folikla. Zaradi relativnega pomanjkanja FSH, ki je nujen za sintezo citokroma P450, ki aktivira encime za presnovo androgenov v estrogene, pride do kopičenja androgenov in pomanjkanja estradiola. S pomočjo mehanizmov negativne povratne zveze znižanje ravni estradiola stimulira sintezo LH, ki je drugi dejavnik za povečanje bazalne ravni LH. Poleg tega estrogeni (predvsem estron), ki se ekstragonadalno sintetizirajo iz testosterona v velikih količinah, povečajo občutljivost hipofiznih celic na GnRH, kar prispeva k kronični hipersekreciji LH. Hiperprodukcija androgenov povzroči atrezijo foliklov, hiperplazijo strome celic teka in albugineje. Poleg tega so povišane koncentracije androgenov v pozitivni korelaciji z ravnmi inhibina B, ki zavirajo izločanje FSH.

Po drugi strani pa povečanje izločanja GnRH morda ni primarno, temveč sekundarno kot odziv na hiperprodukcijo androgenov in zmanjšanje sinteze estradiola v jajčnikih. Hkrati je hiperandrogenizem jajčnikov posledica kršitve avtoparakrine regulacije rasti in zorenja foliklov, pa tudi disregulacije citokroma P450c17. Zaradi teh motenj se zmanjša sinteza estradiola, ki s povratnim mehanizmom spodbuja izločanje GnRH. Pri bolnikih z normalnimi ravnmi gonadotropinov opazimo ovarijski hiperandrogenizem. To kaže na hiperreakcijo theca celic policističnih jajčnikov na normalno raven LH.

insulinska rezistenca in hiperinzulinemija. O kombinaciji hiperandrogenizma in inzulinske rezistence pri PCOS so prvič poročali leta 1980, kar je prispevalo k hipotezi, da bi morali debelost in hiperinzulinemija igrati glavno vlogo v patogenezi PCOS pri bolnicah z inzulinsko rezistenco. Hiperinsulinemijo pa opazimo tudi pri bolnikih z normalno telesno težo in PCOS. Zato debelost prispeva k razvoju inzulinske rezistence pri PCOS, vendar ni njen glavni dejavnik. Pogostnost insulinske rezistence je 35–60 %. Patogenetski mehanizmi inzulinske rezistence niso popolnoma znani, so večfaktorski in pri veliki večini bolnic s PCOS niso posledica okvare inzulinskega receptorja, temveč motnje na receptorski in postreceptorski ravni insulinskega signala. transdukcijo v celico.

Običajno se insulin veže na transmembranski insulinski receptor in aktivira več procesov, zlasti avtofosforilacijo tirozina in zaporedne reakcije transporta glukoze v celico. Zaradi tekočih kaskadnih mehanizmov se sproži z insulinom posredovan transport glukoze v celico. Pomembno vlogo pri nastanku insulinske rezistence ima genetsko določena kršitev tirozin kinazne poti fosforilacije insulinskega receptorja. Serinska fosforilacija receptorja zavira aktivnost insulinske receptorske tirozin kinaze. Pri bolnicah s PCOS je bilo dokazano zaviranje prenosa inzulinskega signala v celico zaradi prevalence serinske fosforilacije. Isti mehanizmi povečajo aktivnost citokroma P450c17, ki je ključen pri sintezi androgenov tako v jajčnikih kot v nadledvičnih žlezah.

Določeno vlogo pri periferni insulinski rezistenci ima hiperandrogenizem, saj androgeni spremenijo strukturo mišičnega tkiva v smeri razširjenosti mišičnih vlaken tipa II, ki so manj občutljiva na insulin. Sočasna debelost, pogosteje visceralna, pri približno 50% bolnikov poslabša obstoječe motnje občutljivosti na insulin, kar zagotavlja sinergistični učinek.

Običajno pri steroidogenezi igra pomembno vlogo ne inzulin, ampak bolj insulinu podoben rastni faktor I. Toda delovanje insulina v koncentracijah nad normo se izvaja ne le preko insulinskih receptorjev, ampak tudi preko receptorjev insulinu podobnega rastnega faktorja I. Inzulin in inzulinu podoben rastni faktor I povečata od LH odvisno sintezo androgenov v teka celicah in stromi, stimulirata prekomerno izločanje LH. Inzulin poveča tudi aktivnost citokroma P450c17, s čimer se poveča proizvodnja ovarijskih in nadledvičnih androgenov. Hiperandrogenizem prispeva tudi k povečanju koncentracije prostega biološko aktivnega testosterona zaradi zmanjšanja tvorbe SHBG v jetrih. Dokazano je, da insulin uravnava nastajanje SHBG. S hiperinzulinemijo se zmanjša sinteza SHBG, kar vodi do povečanja koncentracije prostih frakcij testosterona in estradiola. Poleg tega insulin zavira nastajanje beljakovin, ki vežejo inzulinu podoben rastni faktor I, s čimer poveča njihovo biološko aktivnost in posledično sintezo androgenov v jajčnikih.

Vloga debelosti se zmanjša na ekstragonadalno sintezo testosterona in estrona. Ta proces je avtonomen in ni odvisen od gonadotropne stimulacije. Estron, sintetiziran v maščobnem tkivu, zapre "začarani krog" v patogenezi nastanka PCOS, poveča občutljivost hipofize na GnRH.

ovarijski dejavniki. Nedavne študije pojasnjujejo prekomerno proizvodnjo androgenov z genetsko določeno disregulacijo citokroma P450c17, ključnega encima pri sintezi androgenov v jajčnikih in nadledvičnih žlezah. Delovanje tega citokroma uravnavajo isti mehanizmi, ki sodelujejo pri aktivaciji insulinskega receptorja, tj. obstaja genetska determinanta hiperandrogenizma jajčnikov, nadledvične žleze in insulinske rezistence. Dokazano je, da je pri bolnicah s PCOS v krvi povečana koncentracija zaviralca apoptoze, tj. zmanjša se proces atrezije foliklov, ki vztrajajo.

Znano je, da ima približno 50 % bolnic s PCOS adrenalni hiperandrogenizem. Mehanizmi povečane proizvodnje DHEAS pri bolnikih z normalno in prekomerno telesno težo so različni. Pri bolnikih z normalno telesno težo (približno 30 %) gre za genetsko pogojeno disregulacijo citokroma P450c17, ki po enem samem mehanizmu povzroči povečano tvorbo adrenalnih in ovarijskih androgenov. Pri bolnikih z debelostjo je aktivacija androgene funkcije nadledvične žleze posledica prekomerne proizvodnje kortikoliberina in s tem ACTH, zato se poveča sinteza ne samo DHEAS, ampak tudi kortizola.

Na podlagi analize rezultatov številnih študij je mogoče predlagati dve različici patogeneze PCOS pri bolnikih z normalno telesno težo in pri bolnikih, odpornih na insulin (slika 181, 182). Na genetske vzroke hiperandrogenizma nadledvične žleze in jajčnikov pri bolnicah z normalno telesno težo kažejo tudi podatki anamneze in klinične slike, saj pogostnost preteklih bolezni ni višja kot v populaciji, in razen menstrualne in generativne funkcije. motenj, bolnike nič ne moti. Medtem ko se pri bolnikih z debelostjo poveča pogostnost akutnih respiratornih virusnih okužb in številni diencefalni simptomi, kar kaže na centralno, hipotalamično genezo nastanka PCOS - kršitev nevroendokrinega nadzora izločanja GnRH.

Patogeneza PCOS pri bolnicah, odpornih na insulin, je naslednja (slika 18-2). Za puberteto je značilna inzulinska rezistenca zaradi povečane proizvodnje rastnega hormona. Inzulin je pomemben mitogeni hormon, v puberteti je v povišanih koncentracijah potreben za normalen telesni razvoj in zorenje organov in tkiv reproduktivnega sistema. Kot smo že omenili, je to kritično obdobje v življenju, ko se lahko pojavi kakršna koli genetsko določena patologija, zlasti pod vplivom različnih okoljskih dejavnikov.

riž. 18-1. Patogeneza PCOS pri bolnikih z normalno telesno težo.

Slika 18-2. Patogeneza PCOS pri bolnikih, odpornih na insulin.

Tako je patogeneza PCOS večfaktorska, vključuje dejavnike jajčnika, nadledvične žleze in zunajjajčnikov v patološkem procesu in ima različne mehanizme pri bolnikih z normalno telesno težo, debelostjo in insulinsko rezistenco.

KLINIČNA SLIKA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Klinična slika PCOS značilna kršitev menstrualnega ciklusa, primarna neplodnost, prekomerna rast las, akne. V zadnjih letih se vse pogosteje (približno 50 %) pojavljajo ženske z normalno telesno težo, blagimi androgeno odvisnimi dermatopatijami, tako imenovane pacientke brez hirzuta. Menarha pravočasna - 12-13 let. Kršitev menstrualnega cikla iz obdobja menarhe - glede na vrsto oligomenoreje pri veliki večini žensk (70%), redkeje disfunkcionalne krvavitve iz maternice (7-9%). Sekundarna amenoreja (do 30%) se pojavi pri nezdravljenih ženskah, starejših od 30 let, s sočasno debelostjo, pri bolnicah z normalno telesno težo pa se pojavi z menarho in ni odvisna od trajanja anovulacije.

DIAGNOSTIKA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Trenutno je večina raziskovalcev sprejela diagnostična merila, predlagana v Rotterdamskem konsenzu leta 2004: oligomenoreja in / ali anovulacija, hiperandrogenizem (klinične in / ali biokemične manifestacije), ehografski znaki policističnih jajčnikov. Prisotnost dveh od teh treh znakov diagnosticira PCOS z izključitvijo drugih vzrokov za nastanek PCOS.

ANAMNEZA

V anamnezi pri bolnikih z normalno telesno težo pogostnost preteklih bolezni ni večja kot v populaciji; z debelostjo - visoka pogostnost nevroinfekcij, ekstragenitalna patologija, poslabšana dednost za diabetes mellitus, ki ni odvisen od insulina, debelost, arterijska hipertenzija.

ZDRAVNIŠKI PREGLED

Pri fizičnem pregledu je morfotip ženskega spola, s prekomerno telesno težo, večina bolnikov ima visceralni tip porazdelitve maščobnega tkiva; resnost hirzutizma od skromnega do izrazitega. Ugotavljamo indeks telesne mase: za čezmerno telesno težo štejemo, če je indeks telesne mase nad 26 kg/m2, za debelost pa, če je indeks telesne mase nad 30 kg/m2. Glede na naravo porazdelitve maščobnega tkiva je debelost lahko ženskega tipa ali ginoidna (enakomerna porazdelitev maščobnega tkiva) ali moškega tipa (centralna, kušingoidna, androidna, visceralna) s prevladujočim odlaganjem maščobnega tkiva. v predelu ramenskega obroča, sprednje trebušne stene in mezenterija notranjih organov. Visceralni tip debelosti pogosteje spremlja insulinska rezistenca in je opažen pri 80% bolnikov s PCOS in prekomerno telesno težo. Priporočljivo je določiti ne le indeks telesne mase, temveč tudi razmerje med pasom in boki. Ta indeks označuje vrsto debelosti in tveganje za presnovne motnje. Razmerje med obsegom pasu in obsegom bokov več kot 0,85 ustreza visceralnemu tipu in manj kot 0,85 - ženskemu tipu debelosti.

Klinična manifestacija insulinske rezistence je prisotnost "acanthosis nigroid": območja hiperpigmentacije kože na mestih trenja (dimeljske, aksilarne itd.). Pri palpaciji mlečnih žlez se pri večini bolnikov odkrijejo znaki fibrocistične mastopatije. Pri ginekološkem pregledu pri bolnicah z normalno telesno težo ugotovimo povečane jajčnike.

LABORATORIJSKE RAZISKAVE

Pri pregledu ravni hormonov v krvi večina bolnikov ugotovi povečano koncentracijo LH, testosterona, 17-OP, povečanje razmerja LH / FSH več kot 2,5; v 50-55% primerov - zmanjšanje koncentracije SHBG, povečanje koncentracije DHEAS, pri 25% bolnikov - povečanje koncentracije prolaktina. Občutljiva metoda za diagnosticiranje hiperandrogenizma je določitev indeksa prostega androgena, ki se izračuna po naslednji formuli:

Indeks prostega androgena = skupni T x 100 / SHBG

Znatno zvišanje ravni 17-OP in DHEAS zahteva najprej odpravo CAH. Za to se v sodobni klinični praksi uporablja test z ACTH. Povečanje ravni 17OP in DHEAS (več kot 8-10-krat) kot odgovor na dajanje ACTH kaže na CAH, katerega vzrok je genetsko določeno pomanjkanje encima 21-hidroksilaze.

Udeležba jajčnikov in nadledvičnih žlez pri sintezi testosterona je približno enaka - vsak po 30%. Zato povečana koncentracija testosterona ne more razlikovati med adrenalnim in ovarijskim hiperandrogenizmom. V zvezi s tem lahko zdravniki za diferencialno diagnozo priporočijo določitev DHEAS v krvni plazmi, glavnega markerja adrenalnega hiperandrogenizma, pred in po testu z deksametazonom. Študija 17 kortikosteroidov in steroidnega profila urina ni zelo informativna, saj odraža presnovo vseh androgenov in ne more natančno identificirati njihovega vira niti po testu z deksametazonom.

Diagnostika presnovnih motenj je namenjena predvsem ugotavljanju inzulinske rezistence s peroralnim testom tolerance glukoze. Istočasno se v krvi določijo bazalne in stimulirane z vnosom 75 g glukoze ravni insulina in glukoze. Če se po 2 urah raven glukoze v krvi povrne na prvotne vrednosti, vendar ni insulina, to kaže na insulinsko rezistenco. Če se po 2 urah poveča raven ne samo insulina, ampak tudi glukoze, to kaže na moteno toleranco za glukozo. Hkrati se poveča koncentracija bazalnega insulina. Na naslednji stopnji presnovnih motenj se razvije od insulina neodvisna sladkorna bolezen, ki se diagnosticira s povečano bazalno koncentracijo glukoze in insulina. Vendar test tolerance na glukozo ni priporočljiv.

Glavna klinična in biokemična merila za inzulinsko rezistenco so: visceralna debelost, acantosis nigricans, z glukozo stimulirana hiperinzulinemija, raven insulina na tešče 12,2 mIU/l ali več, indeks HOMA nad 2,5 (insulin na tešče x glukoza na tešče / 22,5).

INSTRUMENTALNI ŠTUDIJ

Najpomembnejša metoda v diagnostiki PCOS je ehoskopska slika policističnih jajčnikov.

Ehoskopska merila za policistične jajčnike:

• volumen jajčnikov več kot 8 cm3;
• povečanje površine hiperehogene strome;
• število anehoičnih foliklov s premerom do 10 mm je najmanj deset;
• povečan pretok krvi in ​​obilno žilno omrežje v stromi (z Dopplerjem).

V nasprotju z ehoskopsko sliko multifolikularnih jajčnikov, značilnih za zgodnjo puberteto, hipogonadotropno amenorejo, sindrom rezistentnih jajčnikov, je specifična manifestacija multifolikularnih jajčnikov na ultrazvoku majhno število foliklov s premerom približno 10 mm, ki se nahajajo po celotnem jajčniku med jajčnikom. majhna količina strome s šibkim odmevnim signalom, prostornina jajčnikov pa ne presega 8 cm3.

Glede na podatke ehografskih in endoskopskih preiskav razlikujemo dve vrsti policističnih jajčnikov glede na lokacijo foliklov glede na stromo: policistični jajčniki tipa I - difuzni - in tip II - periferna lokacija foliklov glede na hiperehogenost. stroma. Tip I se pogosteje pojavlja pri bolnicah z normalno telesno težo, slabim hirzutizmom, odpornostjo na klomifen, visoko incidenco sekundarne amenoreje in OHSS. Vsem dobro znani policistični jajčniki tipa II (klasični) se pogosteje odkrijejo pri debelih bolnicah. To so bile bolnice s policističnimi jajčniki tipa I, ki so imele zgodovino nosečnosti, ki se je v zgodnji fazi končala s spontanim splavom. Glede na funkcionalne diagnostične teste se v njih periodično testirajo ovulacijski cikli z NLF, vizualni pregled med laparoskopijo pa razkrije tekaluteinske ciste s premerom 10–20 mm, podobne luteinizacijskemu sindromu neovuliranega folikla. Hkrati so jajčniki veliki, kapsula jajčnikov je tanka, vendar gladka brez stigme, kar kaže na anovulacijo. Ta klinična in morfološka različica PCOS (normalna telesna teža, slab hirzutizem, visoka incidenca sekundarne amenoreje, policistični jajčniki tipa I) postaja vse pogostejša. Med temi bolnicami opazimo "ovulacijske policistične jajčnike" (približno 9-11%). Pogosto laparoskopija razkrije OHSS brez predhodne uporabe stimulansov ovulacije v obliki tekaluteinskih cist, včasih večkomornih, s skupno velikostjo od 5 do 10 cm v premeru. Ta tako imenovana endogena hiperstimulacija zaradi vpliva lastnih gonadotropinov, katerih raven je lahko normalna, se pojavi pri približno 11-14% bolnic s policističnimi jajčniki tipa I. To dejstvo kaže na hiperreakcijo theca celic na normalno koncentracijo LH.

Biopsija endometrija je indicirana pri ženskah z aciklično krvavitvijo zaradi visoke razširjenosti hiperplastičnih procesov endometrija. Trenutno ni nobenega dvoma, da imajo ženske s sindromom policističnih jajčnikov veliko tveganje za razvoj raka endometrija. Oteževalni dejavniki vključujejo presnovne motnje in trajanje anovulacije.

DIFERENCIALNA DIAGNOZA SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Diferencialna diagnoza se izvaja pri bolnikih z normalno telesno težo s CAH in z debelostjo - s sekundarnimi policističnimi jajčniki pri bolnikih s presnovnim sindromom (tabeli 18-1, 18-2). Kot je razvidno iz predstavljenih podatkov, se pri nastanku sekundarnih policističnih jajčnikov hormonska in ehografska slika ne razlikuje od tiste pri PCOS z debelostjo. Samo na podlagi anamneznih podatkov (prisotnost obdobja redne menstruacije, nosečnosti, poroda, sekundarne menstrualne in generativne disfunkcije v ozadju povečanja telesne mase) je mogoče PCOS z debelostjo razlikovati od sekundarnih policističnih jajčnikov. Po našem mnenju je to pomembno za zdravnike, saj bo trajanje kronične hiperandrogene anovulacije bistveno daljše pri bolnikih s PCOS (z menarho) in debelostjo, kar bo najprej vplivalo na učinkovitost različnih metod stimulacije ovulacije.

Tabela 18-1. Diferencialno diagnostična merila za VDKN in PCOS z normalno telesno težo

Tabela 18-2. Diferencialna diagnostična merila za sekundarni PCOS v ozadju MS in PCOS z debelostjo

ZDRAVLJENJE SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

CILJI ZDRAVLJENJA

Zdravljenje bolnic s PCOS je namenjeno:

• normalizacija telesne teže in presnovnih motenj;
• obnovitev ovulacijskih menstrualnih ciklov;
• obnovitev generativne funkcije;
• odprava hiperplastičnih procesov endometrija;
• odprava kliničnih manifestacij hiperandrogenizma - hirzutizma, aken.

ZDRAVLJENJE SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Ne glede na končni cilj zdravljenja je v prvi fazi potrebno normalizirati telesno težo in odpraviti presnovne motnje. Kompleksna presnovna terapija, vključno z načeli racionalne prehrane in zdravil, je podrobno opisana v poglavju Metabolični sindrom.

Pri inzulinsko rezistentnih bolnikih z normalno telesno težo se v I. fazi priporoča zdravljenje z metforminom, zdravili iz skupine bigvanidov. Metformin vodi do zmanjšanja periferne insulinske rezistence z izboljšanjem izrabe glukoze v jetrih, mišicah in maščobnem tkivu. Zdravilo je predpisano pri 1000-1500 mg na dan pod nadzorom testa tolerance za glukozo. Trajanje terapije je 3-6 mesecev, vključno z ozadjem stimulacije ovulacije.

Stimulacija ovulacije se izvaja pri bolnicah, ki načrtujejo nosečnost, po normalizaciji presnovnih motenj. V prvi fazi indukcije ovulacije se uporablja klomifen citrat. Treba je opozoriti, da dolgotrajna metoda stimulacije ovulacije s predpisovanjem estrogensko-progestagenskih zdravil, ki temelji na povratnem učinku po njihovem umiku, ni izgubila svoje priljubljenosti. Klomifen citrat je sintetični antiestrogen, razred selektivnih modulatorjev ER. Mehanizem njegovega delovanja temelji na blokadi ER na vseh ravneh reproduktivnega sistema. Po ukinitvi klomifen citrata povratni mehanizem poveča izločanje GnRH, kar normalizira sproščanje LH in FSH ter s tem folikulogenezo jajčnikov. Klomifen citrat je predpisan od 5. do 9. dneva menstrualnega cikla, 50-100 mg na dan. Če pri predpisovanju 100 mg ni učinka, nadaljnje povečanje odmerka klomifen citrata ni priporočljivo. V odsotnosti ovulacije pri največjem odmerku 3 mesece se lahko šteje, da je bolnica odporna na klomifen citrat. Merilo za oceno učinkovitosti stimulacije ovulacije je ponovna vzpostavitev rednih menstrualnih ciklov s hipertermično bazalno temperaturo 12-14 dni, raven progesterona v sredini druge faze cikla je 15 ng / ml ali več, kot tudi potrditev ovulacije z individualnim testom, ki določa predovulacijski vrh LH v urinu.

Hiperinzulinemija zmanjša učinkovitost stimulacije ovulacije, zato se pri inzulinsko odpornih bolnicah s PCOS predpisuje klomifen citrat ob jemanju metformina, kar poveča incidenco ovulacije in nosečnosti v primerjavi s samim klomifen citratom. Trajanje hiperandrogene anovulacije (več kot 10 let), starost nad 28 let lahko prav tako prispeva k odpornosti na klomifen citrat. Razlikujemo naslednja merila za odpornost na klomifen: starost nad 30 let, indeks telesne mase > 25, volumen jajčnikov > 10 cm3, raven LH > 15 ie / l, raven estradiola<150 пмоль/л.

Kombinirani režimi zdravljenja s klomifen citratom. Dajanje ovulacijskega odmerka 10.000 i.e. hCG lahko poveča možnost zanositve, če ni odziva samo na klomifen citrat. Hkrati je potrebno ultrazvočno spremljanje rastočega folikla, hCG se daje s premerom dominantnega folikla najmanj 18 mm, po katerem se po 34–36 urah opazi ovulacija. V povezavi z antiestrogenim učinkom klomifen citrata lahko pride do nezadostne napetosti cervikalne sluzi v predovulacijskem obdobju, zmanjšanja proliferativnih procesov v endometriju. Zato je učinek klomifen citrata v smislu indukcije ovulacije večji kot pri začetku nosečnosti. Za zdravljenje teh neželenih učinkov je priporočljivo predpisati naravne estrogene - estradiol v odmerku 2-4 mg od 9. do 14. dne ciklusa. Z NLF lahko povečate odmerek klomifen citrata ali predpišete gestagene v drugi fazi cikla od 16. do 25. dne. V tem primeru imajo prednost naravni pripravki progesterona (didrogesteron 20 mg na dan ali progesteron 200 mg na dan).

Bolj učinkovito je kombinirano zdravljenje s klomifen citratom in gonadotropini. Klomifen citrat predpisujemo 100 mg od 2.–3. do 6.–7. dne ciklusa, nato 5., 7., 9., 11., 13. dan dajemo rekombinantni FSH v odmerku 50–150 i.e. na dan pod nadzorom ultrazvoka. folikulogeneza. Pri premeru predovulacijskega folikla vsaj 18 mm dajemo 10.000 ie hCG. Drugo fazo je mogoče podpreti z imenovanjem gestagenov (didrogesteron, progesteron). V odsotnosti nosečnosti v ozadju ovulacijskih ciklov je indicirana laparoskopija za izključitev peritonealnih dejavnikov neplodnosti. V zadnjih letih so antagoniste GnRH uporabljali za doseganje povratnega učinka po njihovi ukinitvi (podobno kot estrogensko-progestagenska zdravila). Toda v ozadju antagonistov GnRH pride do izrazitejšega zatiranja gonadotropne funkcije, zato je učinek pri spodbujanju ovulacije po umiku večji kot po estrogenskih progestinskih zdravilih. Priporočenih je 4–6 injekcij antagonistov GnRH. To metodo stimulacije ovulacije je bolje priporočiti pri mladih bolnikih z normalno telesno težo s policističnimi jajčniki tipa I, da bi se izognili razvoju OHSS.

Na drugi stopnji stimulacije ovulacije pri bolnikih s PCOS, odpornimi na klomifen, ki načrtujejo nosečnost, so predpisani gonadotropini. Zdravila najnovejše generacije so ustvarjena s popolnoma novimi tehnologijami. Eden prvih je bil rekombinantni pripravek čistega FSH - puregon ©, njegov analog - gonalF ©, pri uporabi katerega je tveganje za nastanek OHSS manjše. Pri predpisovanju gonadotropinov je treba bolnico seznaniti s tveganjem za večplodno nosečnost, možnim razvojem OHSS in visokimi stroški zdravljenja. V zvezi s tem je treba zdravljenje izvajati šele po izključitvi patologije maternice in jajcevodov, moškega dejavnika neplodnosti. Obstaja veliko režimov zdravljenja z gonadotropinom (podrobno so opisani v ustreznih smernicah). Glavno načelo zdravljenja z gonadotropini je strog transvaginalni ultrazvočni nadzor za pravočasno prekinitev stimulacije, da se prepreči razvoj OHSS. Uporaba antagonistov GnRH v protokolih indukcije ovulacije pri bolnicah s PCOS se vse pogosteje uporablja, saj zavirajo vrhove prekomernega izločanja LH, kar izboljša kakovost jajčnih celic in zmanjša tveganje za razvoj OHSS.

KIRURŠKO ZDRAVLJENJE SINDROMA POLICISTIČNIH JAJČNIKOV

Kirurška laparoskopska indukcija ovulacije je najbolj priljubljena pri ženskah s PCOS, odpornimi na klomifen, zaradi dostopnih stroškov zdravljenja. Poleg tega so prednosti laparoskopije odsotnost tveganja za OHSS, nastanek večplodne nosečnosti in možnost odprave pogosto pridruženega peritonealnega dejavnika neplodnosti. Poleg klinaste resekcije nudi laparoskopija kauterizacijo jajčnikov z uporabo različnih energij (termo, elektro, laser), ki temelji na destrukciji strome. Odsotnost ovulacije v 2-3 ciklih zahteva dodatno predpisovanje klomifen citrata, pri inzulinsko rezistentnih bolnicah pa metformina, kar poveča stopnjo zanositve. Praviloma se nosečnost pojavi v 6-12 mesecih, v prihodnosti se pogostost nosečnosti zmanjša.

Izbira metode kirurške stimulacije ovulacije je odvisna od vrste in volumna policističnih jajčnikov, trajanja anovulacije. Pri znatnem povečanju volumna policističnih jajčnikov, ne glede na vrsto, je priporočljiva klinasta resekcija. Z rahlim povečanjem volumna policističnih jajčnikov je možno izvesti endokoagulacijo strome po vrsti demedulacije. Ta taktika temelji na patogenetskih mehanizmih kirurške stimulacije ovulacije - izvede se največja odstranitev (ali uničenje) strome policističnih jajčnikov, ki izloča androgene, posledično se ekstragonadalna sinteza estrona iz testosterona zmanjša in občutljivost hipofize na GnRH se normalizira.

NADALJNJE VODENJE

Kljub precej visoki splošni učinkovitosti različnih metod stimulacije ovulacije (75–80%) pri ponovni vzpostavitvi ovulacije in plodnosti pri bolnicah s PCOS večina zdravnikov opaža ponovitev simptomov. V večini primerov se ponovitev pojavi pri bolnikih, ki so ugotovili generativno funkcijo s konzervativnimi metodami zdravljenja, pa tudi po kauterizaciji policističnih jajčnikov. Zato je treba po porodu preprečiti ponovitev PCOS, pa tudi tveganje za razvoj hiperplastičnih procesov endometrija in dolgoročne posledice insulinske rezistence - bolezni srca in ožilja, od insulina neodvisna sladkorna bolezen. V ta namen je najbolj smotrno predpisovati COC, po možnosti monofazne (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © itd.), Pri bolnicah z debelostjo pa se priporoča uvedba intravaginalnega sistema za sproščanje hormonov NovaRing ©. , pri uporabi katerega ni povečanja telesne mase. Pri slabem prenašanju COC se lahko v drugi fazi cikla priporočajo gestageni.

Zdravljenje hiperplastičnih procesov endometrija. Če se odkrije hiperplazija endometrija, potrjena s histološkim pregledom, se v prvi fazi izvaja zdravljenje z estrogenskimi progestogeni, progestogeni ali antagonisti GnRH, pri debelosti pa so prednostni progestogeni. Hormonska terapija hiperplastičnih procesov endometrija zagotavlja centralni in lokalni mehanizem delovanja zdravila, ki je sestavljen iz zatiranja gonadotropne funkcije hipofize, ki zavira folikulogenezo in posledično zmanjša endogeno sintezo steroidov; lokalno delovanje hormonskih zdravil prispeva k atrofičnim procesom endometrija. Hormonsko zdravljenje hiperplazije endometrija pri bolnicah s PCOS, odpornimi proti insulinu, poteka v ozadju presnovne terapije. Brez korekcije presnovnih motenj (hiperinzulinemije, hiperglikemije, dislipidemije) je recidiv naraven, kar je povezano z vlogo maščobnega tkiva pri steroidogenezi, pa tudi hiperinzulinemije pri poslabšanju obstoječih endokrinih motenj pri PCOS.

Za uravnavanje menstrualnega cikla in zdravljenje androgeno odvisnih dermatopatij priporočamo KPK z antiandrogenim delovanjem. Podaljšan režim jemanja COC je učinkovitejši pri zmanjševanju hirzutizma, saj se v sedemdnevnem premoru obnovi gonadotropna funkcija hipofize in posledično sinteza androgenov.

BIBLIOGRAFIJA
Gevorkjan M.A., Manukhin I.B. et al. // Problemi razmnoževanja. - 2004. - št. 3. - S. 20.
Manukhin I.B., Gevorkjan M.A., Kushlinsky N.E. // Porodništvo in ginekologija. - 2001. - št. 6. - S. 33–36.
Manukhin I.B., Gevorkjan M.A., Kushlinsky N.E. Sindrom policističnih jajčnikov. - M., 2004. - 240 str.
Manukhin I.B., Tumilovič L.G., Gevorkjan M.A. Klinična predavanja iz ginekološke endokrinologije. - M., 2006.
Nazarenko T.A. Sindrom policističnih jajčnikov. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Letn. 80.-Str. 400–405.
Bachmann G.A. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Letn. 179, št. 6. - Str. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Investirajte. - 1998. - Letn. 21.-Str. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Rodovitna. Sterilno. - 2000. - Zv. 73, št. 4. - Str. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Zv. 85. - Str. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Letn. 69.-Str. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Sterilno. - 2000. - Zv. 73, št. 6. - Str. 1149–1154.
Rosenfield R. V stranskem sindromu policističnih jajčnikov. - 2001. - Str. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endokrinol (Oxf). - 2004. - Letn. 60.-Str. 1–17.

Sindrom policističnih jajčnikov: sodoben pogled

M. V. Mayorov, Ženska posvetovalnica mestne klinične bolnišnice Harkov št. 8

Ena najpogostejših in do neke mere skrivnostnih bolezni, ki so v pristojnosti ginekologov-endokrinologov, je sindrom policističnih jajčnikov (PCOS).

Po literaturi se PCOS pojavi pri 5-10% žensk v rodni dobi. Približno 30% bolnikov ginekologov-endokrinologov in do 75% bolnikov z endokrino neplodnostjo ima diagnozo PCOS.

Po definiciji I. B. Manukhina in M. A. Gevorkyana je "PCOS patologija strukture in delovanja jajčnikov, katere glavna merila sta kronična anovulacija in hiperandrogenizem."

Trenutno je na podlagi številnih študij ugotovljeno, da se pri tej kategoriji bolnikov poleg hudih motenj v vodilnih delih reproduktivnega sistema odkrijejo dolgotrajne presnovne spremembe. (V.P. Smetnik, 2001). Tako ima 40 % žensk v rodni dobi s PCOS in debelostjo moteno toleranco za glukozo ali diabetes mellitus (5 % v populaciji); ko zanosijo, imajo povečano tveganje za razvoj gestacijske sladkorne bolezni. Raziskava bolnic po menopavzi, ki jim je bila v rodni dobi diagnosticirana PCOS (laparoskopsko potrjena), je pokazala, da ima 15 % žensk sladkorno bolezen (2,3 % v populaciji).

Pomembno je tudi, da anovulacija, hiperandrogenizem in hiperinzulinemija (HI), ki so značilni za PCOS, ustvarijo tako rekoč moški profil dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni. Te ženske imajo večjo verjetnost za hipertenzijo (39% v primerjavi z 11% v kontrolni skupini), dislipoproteinemijo, kar povzroči večkratno povečanje tveganja za miokardni infarkt.

Etiologija PCOS kljub številnim študijam še vedno ni povsem jasna.

Nasprotno, strukturne spremembe v jajčnikih, opažene pri tej patologiji, so dobro raziskane in zanje je značilno dvostransko povečanje velikosti za 2-6 krat, hiperplazija strome in teka celic z območji luteinizacije, prisotnost številnih cističnih celic. atretični folikli s premerom 5–8 mm, ki se nahajajo pod kapsulo v obliki "ogrlice", zgostitev jajčne kapsule.

Patogeneza PCOS je precej zapletena. Hiperandrogenizem pri bolnikih je posledica povečanja ravni luteotropnega hormona (LH ali LH v angleški medicinski literaturi) zaradi kršitve ritma sproščanja gonadotropin sproščujočega hormona (GnRH ali GnRH) in gonadotropinov, ki nastane v puberteti – med nastajanjem hormonske funkcije reproduktivnega sistema. Obstajajo informacije o prisotnosti genetske narave teh motenj.

Hiperstimulacija LH moti folikulogenezo v jajčnikih, kar povzroči nastanek cistične atrezije foliklov s hiperplazijo teka celic, strome in povečano sintezo androgenov. Zaradi pomanjkanja folikulin stimulirajočega hormona (FSH ali FSH), ki je nujen za sintezo encimov, ki aromatizirajo androgene v estrogene, pride do kopičenja androgenov in pomanjkanja estriola. Pomemben mehanizem hiperandrogenizma je inzulinska rezistenca (IR), značilna za PCOS - zmanjšanje izrabe glukoze v telesu.

Pojavi se kompenzatorna hiperinzulinemija (GI). Posledica tega, kot tudi znižanja ravni estradiola, je zmanjšanje sinteze PSSH (spolni steroidi, ki vežejo globuline), kar povzroči povečanje koncentracije prostega biološko aktivnega testosterona (T).

Določena vloga pripada maščobnemu tkivu. Pri debelosti je motena toleranca za glukozo diabetogenega tipa, razvijejo se IR in kompenzacijski GI. Zaradi teh presnovnih motenj se poveča sinteza androgenov v adipocitih (maščobnih celicah) in s tem pretvorba testosterona v estradiol in androstenediona v estron. Tako je maščobno tkivo dodaten vir androgenov in estrogenov (predvsem estrona) ekstragonadnega izvora.

Vse navedeno omogoča opredelitev PCOS kot večfaktorske patologije, do neke mere genetsko pogojene, katere patogeneza vključuje osrednje mehanizme gonadotropne funkcije hipofize, lokalne ovarijske dejavnike, ekstraovarijske in presnovne motnje, ki določajo morfološke spremembe v jajčnikih in klinični simptomi.

Za PCOS so značilni naslednji klinični simptomi:

• menstrualne nepravilnosti. Običajno opazimo oligoamenorejo, ki se začne z menarho (prva menstruacija v življenju) in se ne normalizira. Pri 10–15% bolnic opazimo disfunkcionalno krvavitev iz maternice v ozadju hiperplastičnih procesov endometrija, zaradi česar jih lahko uvrstimo v skupino tveganja za razvoj endometrijskega adenokarcinoma, fibrocistične mastopatije (FCM) in raka dojke;
• anovulacijska neplodnost, ki je primarne narave, v nasprotju z adrenalnim hiperandrogenizmom pri adrenogenitalnem sindromu (AGS), pri katerem je možna nosečnost in je značilen spontani splav;
• hirzutizem različne resnosti. Razvija se postopoma od obdobja menarhe. Pri AGS se hirzutizem razvije pred menarho, od trenutka aktivacije hormonske funkcije nadledvične žleze (v obdobju adrenarhe);
• presežek normalne telesne teže. Opazimo ga pri približno 70% žensk, pogosteje ima univerzalni značaj;
• mlečne žleze so pravilno razvite, vsaka tretja ženska ima FCM, ki se razvije v ozadju kronične anovulacije in hiperestrogenizma;
• insulinska rezistenca in hiperinzulinemija. Prisotna je tudi dislipidemija s prevlado lipoproteinov aterogenega kompleksa (holesterol, trigliceridi, LDL in VLDL), kar poveča tveganje za nastanek bolezni srca in ožilja v drugem ali tretjem desetletju življenja, za katere te bolezni niso značilne. .

Diagnoza PCOS v sodobnih razmerah običajno ne predstavlja posebnih težav. Anamneza, videz in klinični simptomi v kombinaciji z ultrazvokom (ultrazvokom) pogosto omogočajo pravilno diagnozo brez uporabe hormonskih študij, čeprav imajo slednje značilne lastnosti.

Ultrazvok (zlasti transvaginalna metoda) ima jasna ehografska merila za PCOS: volumen jajčnikov več kot 9 kubičnih metrov. cm, hiperplastična stroma predstavlja 25% volumna, več kot 10 atretičnih foliklov s premerom do 10 mm, ki se nahajajo vzdolž periferije pod odebeljeno kapsulo. Povečanje volumna jajčnikov zaradi hiperplastične strome pomaga razlikovati policistične jajčnike od normalnih (5–7. dan ciklusa) ali multifolikularnih (MFN). Slednje so značilne za zgodnjo puberteto, hipogonadotropno amenorejo, dolgotrajno uporabo kombiniranih peroralnih kontraceptivov (COC). Značilna ultrazvočna slika MFN je majhno število foliklov s premerom od 4 do 10 mm, ki se nahajajo po celotni stromi in, kar je najpomembneje, normalen volumen jajčnika. M. V. Medvedev in B. I. Zykin (1997) dajeta naslednjo definicijo MFN: »prehodne spremembe v strukturi jajčnikov v obliki številnih ehonegativnih vključkov s premerom 5–10 mm, ki imajo obratni razvoj v odsotnost klinične slike in ehostrukture policističnih jajčnikov.

Diagnoza PCOS z ultrazvokom visoke ločljivosti sodobne opreme približuje to vrsto diagnoze morfološki, zaradi česar je ta neinvazivna visoko informativna metoda "zlati standard".

Merila za hormonsko diagnozo PCOS so: zvišanje ravni LH, razmerje LH / FSH je več kot 2,5; povečanje ravni celotnega in prostega testosterona z normalno vsebnostjo DEA-C in 17-OHP. Po testu z deksametazonom se vsebnost androgenov rahlo zmanjša, za približno 25% (zaradi nadledvične frakcije). Test z ACTH je negativen, kar izključuje adrenalni hiperandrogenizem, značilen za AGS. Prišlo je tudi do povečanja ravni inzulina in znižanja PSSH v krvi.

Za presnovne motnje pri PCOS je značilno zvišanje trigliceridov, LDL, VLDL in znižanje HDL. V klinični praksi je preprosta in dostopna metoda za diagnosticiranje oslabljene tolerance glukoze na insulin glikemična krivulja: določanje ravni glukoze v krvi na prazen želodec in nato v 2 urah po zaužitju 75 g glukoze. Če po 2 urah raven glukoze ne doseže začetnih vrednosti, to po merilih WHO kaže na moteno toleranco za glukozo. Zato obstaja IR, ki zahteva ustrezno zdravljenje.

Pri aciklični krvavitvi je zaradi visoke pogostnosti hiperplastičnih procesov indicirana biopsija endometrija.

Diferencialna diagnoza PCOS se izvaja s hiperandrogenizmom, ki ga povzroča AHS, pa tudi z virilizirajočimi tumorji jajčnikov in (ali) nadledvične žleze, Cushingovo boleznijo ali sindromom, hiperplazijo skorje nadledvične žleze, nekaterimi boleznimi ščitnice in hiperprolaktinemijo, pri katerih je npr. imenovani "sekundarni PCOS".

Zdravljenje PCOS je precejšen izziv. Bolniki praviloma gredo k zdravniku s pritožbami zaradi neplodnosti. Glavne težave zaradi menstrualnih motenj ali kozmetičnih težav (hipertrihoza, seboreja, akne) so veliko manj pogoste. Zato je glavni cilj zdravljenja običajno ponovna vzpostavitev ovulacijskih ciklov.

I. B. Manukhin in M. A. Gevorkyan predlagata razlikovanje zaporedja terapevtskih ukrepov pri bolnikih s PCOS z debelostjo in normalno telesno težo.

Ob prisotnosti debelosti je prva stopnja terapije normalizacija povečane telesne teže, ki v ozadju ustrezne redukcijske diete vodi do normalizacije presnove ogljikovih hidratov in maščob. Dieta predvideva zmanjšanje skupne vsebnosti kalorij v hrani na 2000 kcal na dan, od tega 52% ogljikovih hidratov, 16% beljakovin in 32% maščob, nasičene maščobe pa ne smejo predstavljati več kot 1/3. skupne maščobe. Pomembna sestavina prehrane je omejitev začinjene in slane hrane, tekočine. Zelo dober učinek je opažen pri uporabi dni na tešče; postenje ni priporočljivo zaradi povečane porabe beljakovin med glukoneogenezo.

Povečanje telesne aktivnosti je pomembna sestavina ne le za normalizacijo telesne teže, ampak tudi za povečanje občutljivosti mišičnega tkiva na insulin. Bolnico je treba prepričati o potrebi po normalizaciji telesne teže kot prvem koraku pri zdravljenju PCOS.

Druga stopnja v zdravljenju je medikamentozno zdravljenje presnovnih motenj (IR in GI) - v odsotnosti učinka redukcijske diete in telesne aktivnosti. Metformin, zdravilo iz skupine bigvanidov, je zdravilo, ki poveča občutljivost perifernih tkiv na insulin. Njegova uporaba vodi do zmanjšanja perifernega IR. Z izboljšanjem izrabe glukoze v jetrih, mišicah in maščobnem tkivu zdravilo normalizira lipidni profil krvi, zmanjša raven trigliceridov in LDL. Metformin je predpisan v odmerku 1000–1500 mg/dan 3–6 mesecev. pod nadzorom testa tolerance na glukozo.

Pri PCOS ob normalni telesni teži se zdravljenje začne z zdravljenjem neplodnosti, to je stimulacijo ovulacije. Izvaja se po normalizaciji telesne teže, izključitvi tubarnih in moških dejavnikov neplodnosti. V prvi fazi se za indukcijo ovulacije uporablja klomifen. Običajni odmerek je 50 mg na dan, od 5. do 9. dne menstrualnega cikla. V odsotnosti ovulacije (glede na bazalno temperaturo) se lahko odmerek klomifena v vsakem naslednjem ciklu poveča za 50 mg in doseže 200 mg na odmerek. Vendar pa mnogi zdravniki menijo, da če ni učinka pri predpisovanju 100–150 mg, nadaljnje povečanje odmerka ni primerno. V odsotnosti ovulacije pri največjem odmerku 3 mesece se lahko šteje, da je bolnica odporna na klomifen. Med zdravljenjem je potrebno skrbno objektivno spremljanje (ultrazvok ali pogosti bimanualni pregledi), da se izognemo sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS).

Merilo za učinkovitost stimulacije ovulacije je ponovna vzpostavitev rednih menstrualnih ciklov s hipertermično bazalno krivuljo v 12–14 dneh druge faze cikla, povečanje ravni progesterona sredi druge faze cikla, predovulacijski vrh LH, kot tudi ultrazvočni znaki ovulacije na 13-15 dan cikla (prisotnost dominantnega folikla najmanj 18 mm, debelina endometrija najmanj 8-10 mm).

Ob prisotnosti teh indikatorjev je priporočljivo uvesti ovulacijski odmerek 7500-10000 ie humanega horionskega gonadotropina (hCG), po katerem se ovulacija opazi po 36-48 urah. Pomembno si je zapomniti, da lahko zgodnje dajanje HCG vodi do prezgodnje luteinizacije nezrelega folikla in kasneje do luteolitičnega učinka.

Pri zdravljenju s klomifenom je treba upoštevati, da ima antiestrogene lastnosti, zmanjšuje količino sluzi materničnega vratu ("suh vrat"), kar preprečuje prodiranje semenčic in zavira proliferacijo endometrija, kar vodi do možne motnje implantacije v primeru oploditve. jajce. Da bi odpravili te neželene učinke klomifena, je po koncu njegove uporabe od 10. do 14. dne priporočljivo predpisati naravne estrogene v odmerku 1-2 mg ali sintetične estrogene (mikrofolin) v odmerku 0,05 mg. cikla. V primeru pomanjkanja lutealne faze (NLF) je priporočljivo predpisati gestagene (norkolut, turinal, orgametril itd.) V drugi fazi cikla - od 16. do 25. dne. Prednost imajo pripravki progesterona (duphaston, utrogestan), ker imajo lahko derivati ​​norsteroidov luteolitični učinek.

Pogostnost indukcije ovulacije pri zdravljenju s klomifenom je 60-65%, nastop nosečnosti 32-35%, pogostost večplodne nosečnosti, večinoma dvojčkov, 5-6%. Tveganje za zunajmaternično nosečnost in spontani splav običajno ni večje kot pri splošni populaciji. V odsotnosti nosečnosti v ozadju obnovljenih ovulacijskih ciklov je potrebna izključitev peritonealnih dejavnikov neplodnosti (laparoskopija).

Treba je opozoriti, da uporaba kombiniranih peroralnih kontraceptivov (COC), ki ima dolgo zgodovino, ki temelji na povratnem učinku po njihovi odpovedi, ni izgubila svojega pomena. Uporaba teh estrogensko-progestagenskih zdravil lahko zmanjša tveganje za maligne bolezni endometrija, zmanjša hirzutizem in obnovi dvofazni cikel. Trajanje jemanja steroidnih zdravil ne sme biti daljše od 2-3 mesecev. v izogib hiperinhibicijskemu sindromu sledi 2-4-mesečni premor.

Zdravilo izbire pri bolnicah s PCOS je Diane-35, COC z antiandrogenimi lastnostmi. Ciproteron acetat (CPA), ki je del tega zdravila, je derivat hidroksiprogesterona in ima poleg tega visoko antiandrogeno aktivnost. Mehanizem delovanja CPA je v njegovem tekmovanju z endogenimi aktivnimi androgeni za vezavna mesta s specifičnimi receptorji, katerih blokada preprečuje delovanje androgenov na celični ravni.

Pri hudem hirzutizmu je priporočljivo kombinirano zdravljenje z androcurjem (»čisti« CPA) v odmerku 10–25 mg, odvisno od stopnje hirzutizma, od 1. do 15. dneva ciklusa ob sočasni uporabi Diane- 35 od 5. dne ciklusa na kontracepcijski režim (v 21 dneh). Hkrati seboreja in akne običajno izginejo po 3–6 mesecih, za zmanjšanje hirzutizma pa je potrebno daljše zdravljenje (do 9–12 mesecev). V prihodnosti se še naprej zdravi le Diane-35.

Z zadostno stopnjo nasičenosti z estrogenom lahko povratni učinek povzroči uporaba samo progestogenov 10 mg od 16. do 25. dne cikla ali 17-OPK 125–250 mg vsak za največ 2–4 cikle.

Z odpornostjo na klomifen, opaženo pri 18-19% bolnic, lahko ovulacijo povzroči človeški menopavzni gonadotropin (HMG ali hMG), pripravljen iz urina žensk po menopavzi - zdravila pergonal, humegon itd. Klinična uporaba rekombinantnega FSH ( FSH) obeta - zdravilo metrodin, pridobljeno z genskim inženiringom.

Ko ovulacijo spodbujajo gonadotropini, se stopnja nosečnosti poveča na 60%, tveganje za večplodno nosečnost je 10–25%, zunajmaternična - od 2,5% do 6%, spontani splavi v primerih, ki se končajo z nosečnostjo, dosežejo 12–30%. Sindrom hiperstimulacije jajčnikov opazimo pri 5-6%.

Pri normalnih ravneh FSH in povišanih ravneh androgenov pri bolnicah s PCOS, odpornimi na klomifen, se lahko stimulacija ovulacije izvaja z uporabo luteotropnega gonadotropin-sproščujočega hormona (LHRH ali LH-RH) - zdravila dekapeptil, buserelin itd. Uporaba LHRH 15 mg vsakih 90 min. privedlo do ponovne vzpostavitve ovulacije pri 90% bolnic, do začetka nosečnosti pri 60% (Eshel A. et al., 1988). Kombinirano dajanje buserelina in čistega FSH (metrodina) je omogočilo izključitev učinka hiperstimulacije jajčnikov in doseganje ovulacije pri 97,1% bolnic, nosečnost je nastopila pri 61,5% bolnic. V nobenem primeru niso opazili spontanih splavov in večplodnih nosečnosti (Ohkura T. et al., 1994).

Nedavno so za zdravljenje PCOS uporabljali agoniste gonadotropin-sproščujočega hormona (GnRH ali GnRH), zdravilo Zoladex. Njihova uporaba vodi do zmanjšanja proizvodnje LH, zmanjšanja proizvodnje androgenov in zmanjšanja volumna jajčnikov. Vendar pa so rezultati zdravljenja nestabilni, PCOS se ponovi več mesecev po prekinitvi zdravljenja.

Nedavno so poročali o zdravljenju bolnic s PCOS z zaviralci izločanja prolaktina: bromokriptin, parlodel, metergolin. (Pšeničnikova T. Ya., 1991). Zdravila se predpisujejo v odmerku 1,25–5 mg v kratkem (od 5. do 14. dneva menstrualnega cikla) ​​ali neprekinjenem (2–3 mesece) režimu. Največ zanositev je s kombinacijo klomifena in parlodela ter parlodela in deksametazona 0,25 mg na dan. (Harrison R. F. et al., 1993). Stopnja nosečnosti med zdravljenjem z bromokriptinom se giblje od 43 do 75 %. (Parashchuk Yu. S., 1994).

Obstajajo tudi nehormonska zdravljenja PCOS. To so fizioterapevtske metode (endonazalna elektroforeza vitamina B1, diadinamična terapija, elektroforeza cinka, steklastega telesa, ultravijolično obsevanje krvi (UVBI), akupunktura in elektroakupunktura itd.), uporaba veroshpirona (spironolaktona) 25 mg 2-krat na dan za. 4-6 mesecev, cimetidin 300 mg 5-krat na dan 90 dni (3 mesece), flutamid (nesteroidni antiandrogen) 250-500 mg na dan 6 mesecev. in več, finasterid, ki se uporablja za zdravljenje benigne hiperplazije prostate.

Z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja PCOS je treba pravočasno obravnavati vprašanje kirurškega zdravljenja, indikacije za to so: neučinkovitost kompleksnega intenzivnega zdravljenja 6 mesecev; starost bolnikov, starejših od 29 let; prisotnost hiperplastičnih sprememb v endometriju; neplodnost; menstrualna disfunkcija; hirzutizem (V. I. Griščenko, N. I. Kozub, 1998).

Obstaja kar nekaj različnih metod kirurškega zdravljenja: klinasta resekcija 2/3 jajčnikov, klinasta resekcija z dekortikacijo, subtotalna resekcija jajčnikov, demedulacija jajčnikov, enostranska ooforektomija, dekortikacija, laparoskopske metode zdravljenja. Nekatere od teh metod so zgolj zgodovinskega pomena.

Mehanizem delovanja kirurškega zdravljenja ni dobro razumljen. Menijo, da zmanjšanje volumna tkiva jajčnikov vodi do zmanjšanja tvorbe androgenov in zmanjšanja proizvodnje inhibina jajčnikov, kar ima za posledico povečanje ravni FSH.

Operacija ni zdravilo. Pri nizki začetni ravni gonadotropinov je operacija neučinkovita (T. S. Kachalina et al., 1989); pri 10–12% bolnic po klinasti resekciji jajčnikov se kasneje razvije njihova atrofija. Pogostnost pooperativnih adhezij po kirurškem zdravljenju doseže 50-100%, zato je endokrino neplodnost v teh primerih mogoče nadomestiti s peritonealno. (E. A. Alieva et al., 1990).

Zaradi tega so se v zadnjem času široko uporabljale laparoskopske metode zdravljenja PCOS, ki so omogočile znatno zmanjšanje pojavnosti pooperativnih adhezij s 50–100% na 20–27%. Laparoskopske tehnike vključujejo naslednje vrste kirurških posegov (N. I. Kozub, 1998): elektropunkcijo jajčnikov, elektropunkcijo jajčnikov v kombinaciji z delno segmentno demedulacijo, biopsijo jajčnikov, perforacijo jajčnikov, ekstravertiranje jajčnikov, elektrokoagulacijo jajčnikov, termokavterizacijo jajčnikov, lasersko vaporizacijo, laparoskopsko resekcijo jajčnikov, mikroresekcija jajčnikov.

Laparoskopsko zdravljenje PCOS je indicirano, če: ovulacija ne nastopi po običajnem programu stimulacije, obstaja stalna nevarnost prekomerne stimulacije pri vsakem poskusu stimulacije jajčnikov, nosečnost ne nastopi po 6 poskusih stimulacije. (Donnez J., Nisolle M., 1994).

V pooperativnem obdobju je predpisana rehabilitacijska terapija z uporabo, glede na indikacije, gestagenov, klomifena, deksametazona in drugih zdravil.

Kljub resničnim dosežkom laparoskopske kirurgije so v nekaterih primerih po operaciji opazili prezgodnjo odpoved jajčnikov. Zato je zelo pomembno nadaljnje preučevanje in izboljšanje metod zdravljenja policističnih jajčnikov – tako kirurških kot konzervativnih, saj »Summum bonum medicinae sanitas« – »najvišja dobrina medicine je zdravje«. vključno z razmnoževanjem.

Literatura

1. Griščenko V. I. Znanstvene osnove kontracepcije - Kijev, 1988. - 206 str.
2. Grishchenko V. I., Kozub N. I. Endoskopija v diagnostiki in zdravljenju ženske neplodnosti.- Kharkov: Osnova, 1998.- 216 str.
3. Gryshchenko V. I., Kozub N. I. Stanje reproduktivne funkcije pri bolnikih s Stein-Leventhalovim sindromom, ki so podvrženi kirurškemu zdravljenju // Ukrajinska medicinska kronika.- št. 2 (16) - III-IY.- 2000.- str. 71– 75.
4. Kiryushchenkov A.P., Sovchi M.G. Policistični jajčniki // Babištvo. in ginekološki - 1994. - št. 1. - Str. 11–14.
5. Kozub N.I. Policistični jajčniki // Mednarodni medicinski časopis. Revija.- 1998.- št. 4.- S. 67–70.
6. Mayorov M. V. Nekateri vidiki diagnoze in zdravljenja sindroma sklerokističnega jajčnika // Povzetki poročil regionalne znanstvene konference o porodništvu in ginekologiji države Samarkand. med. inštitut. I. P. Pavlova 18.–19. marec 1983 - Samarkand, 1983.- str. 30–32.
7. Parashchuk Yu.S. Neplodnost v zakonu.- Kijev, 1994.-, 203 str.
8. Pšeničnikova T. Ya. Neplodnost v zakonu - M .: Medicina, 1991. - 318 str.
9. Smetnik V.P. Sindrom policističnih jajčnikov // "Shering novice" - št. 1/2001 (junij).
10. Donnes J., Nisolle M. Mesto endoskopske kirurgije pri zdravljenju policistične bolezni jajčnikov //Donnes J., Nisolle M. (Edc) Atlas laserske operativne laparaskopije in histeroskopije.- New York, London, 1994.- P 169–174.
11. Remohi J. Zdravljenje sindroma policističnih jajčnikov (PCOS) z laparoskopijo // Proceeding of the World Congress of Gynecol.Endoscopy.- Bombay, 1993.-P.39–44.

Sindrom policističnih jajčnikov je ginekološka bolezen, pri kateri obstaja več cističnih tumorjev benigne narave. Lahko se lokalizirajo znotraj in zunaj jajčnikov. V veliki večini primerov razvoj bolezni pospeši okvarjeno delovanje nevroendokrinega sistema. Vendar pa zdravniki prepoznajo druge predispozicijske dejavnike.

Glavni simptom bolezni je povečana koncentracija moških spolnih hormonov v ženskem telesu, kar pojasnjuje pojav las na netipičnih mestih in odsotnost menstruacije.

Za potrditev diagnoze bo poleg manipulacij primarne diagnoze potreben širok spekter laboratorijskih in instrumentalnih preiskav. Terapija temelji na konzervativnih metodah, vendar je edino zdravljenje kirurško.

Etiologija

Najprej je treba upoštevati, da so policistični jajčniki lahko primarni in pridobljeni. V prvem primeru je bolezen prirojena ali se razvije med razvojem menstrualne funkcije. Pri ženskah v odrasli dobi se sindrom pogosto oblikuje v ozadju drugih patologij.

Vzroki sindroma policističnih jajčnikov so:

• nepravilno delovanje hipofize ali hipotalamusa - ti notranji organi so odgovorni za delovanje nadledvičnih žlez in jajčnikov;
• disfunkcija nadledvične skorje, ki vodi do povečanega izločanja moških spolnih hormonov v ženskem telesu;
• motnje jajčnikov;
• patologije trebušne slinavke, zlasti aktivna proizvodnja insulina v tem organu in neobčutljivost na takšno snov.

Poleg tega obstaja skupina predispozicijskih dejavnikov, ki znatno povečajo verjetnost diagnosticiranja takšne bolezni. Vključevati morajo:

• prisotnost ženske v kateri koli fazi debelosti;
• potek bolezni nalezljive narave;
• dolgotrajna izpostavljenost stresnim situacijam;
• dolgotrajna hipotermija telesa;
• nenadna sprememba podnebja;
• prisotnost duševne travme v osebni zgodovini;
• neugodne okoljske razmere;
• prekomerna telesna aktivnost v otroštvu;
• genetska predispozicija;
• perkolacija .

Vsak od zgoraj navedenih dejavnikov lahko privede do tega, da se razvoj ali zorenje foliklov ustavi, prav tako se povečajo in zgostijo volumni in kapsule prizadetih organov. To se konča z dejstvom, da se nezreli folikli spremenijo v več cist, ki so lahko enojne ali večkratne, lokalizirane ločeno ali rastejo skupaj.

Razvrstitev

Edina delitev sindroma policističnih jajčnikov je v obstoju več razvojnih mehanizmov. Tako je bolezen:

• primarni- ta kategorija ne vključuje le prirojene policistoze, temveč tudi tiste situacije, v katerih so spremembe v spolnih žlezah primarne glede na hormonske motnje. To pomeni, da je bila struktura takšnih organov ženskega reproduktivnega sistema sprva motena in na tem ozadju se razvije njihova disfunkcija;
• sekundarni- v takšnih situacijah pride do izraza nepravilno delovanje komponent nevroendokrinega sistema.

simptomi

Sindrom policističnih jajčnikov se izraža v precej specifični simptomatski sliki, ki je ni mogoče prezreti. To omogoča ženskam, da samostojno sumijo na razvoj takšne bolezni.

Najbolj specifični znaki policističnih jajčnikov so:

• kršitev menstrualnega cikla - to ne sme vključevati le nepravilnosti menstruacije, temveč tudi njihovo popolno odsotnost, ki ni povezana z nastopom menopavze. Včasih se odsotnost menstruacije izmenjuje z obilno krvavitvijo iz maternice, ki se pojavi v ozadju patološke proliferacije sluznice, ki pokriva maternico;
• pojav aken in drugih manifestacij aken;
• povečana mastnost žlez in kože, vključno z lasiščem;
• prekomerna telesna teža - v primeru razvoja sindroma policističnih jajčnikov takšna manifestacija ne deluje le kot provocirni dejavnik, ampak tudi kot eden najbolj značilnih simptomov. Hkrati opazimo močno povečanje teže, za približno petnajst kilogramov. Maščobno tkivo je lahko razporejeno po univerzalnem ali moškem vzorcu. V prvem primeru se maščoba enakomerno porazdeli po telesu, v drugem primeru pa se kopiči le v peritoneju;
• pojav las na nepredvidenih mestih ženskega telesa. Govorimo o prsnem košu in trebuhu, predelu nad zgornjo ustnico in brado, golenih in stegnih ter presredku;
• stalni občutek bolečine v spodnjem delu trebuha - simptom je zmeren in pogosto seva v medenico ali spodnji del hrbta;
• dolgotrajna nosečnost, ki se ne približuje;
• maskulinizacija - pravzaprav je to "moškost", to je, da ženska pridobi moški tip telesa in obrazne poteze;
• po androgenem tipu - v tem primeru se pojavi plešavost ali močno izpadanje las, kar je značilno za moške. Plešasti madeži so pogosto lokalizirani na kroni in na straneh čela;
• videz;
• pojav strij, ki so raztegljivi trakovi. Pogosto prizadenejo trebuh in zadnjico, stegna in prsni koš. To se zgodi v ozadju hitrega povečanja indeksa telesne mase in hormonskega neravnovesja.

Zgornje simptome sindroma policističnih jajčnikov lahko dopolnijo:

• dolgotrajna prisotnost znakov, značilnih za predmenstrualni sindrom. Sem spadajo otekanje spodnjih okončin, pogosta nihanja razpoloženja, bolečine v trebuhu in križu, občutljivost mlečnih žlez itd.
• razvoj depresivnega stanja;
• agresivnost in živčnost;
• zaspanost in;
• letargija in zmanjšana učinkovitost;
• zamegljeno razmišljanje.

Diagnostika

Kljub dejstvu, da ima PCOS precej specifično simptomatologijo, je za potrditev diagnoze potrebno veliko število različnih laboratorijskih in instrumentalnih preiskav. Vendar pa morajo biti pred njimi primarne diagnostične manipulacije, ki jih osebno opravi ginekolog, med njimi:

• preučevanje bolnikove anamneze in življenjske zgodovine - to bo omogočilo določitev najbolj značilnega vzroka, ki je vplival na nastanek sindroma policističnih jajčnikov;
• temeljit fizični in ginekološki pregled. V prvem primeru zdravnik oceni videz ženske - njeno postavo, stanje kože in las. V drugem - ugotoviti dejstvo povečanja in zbijanja jajčnikov na obeh straneh;
• podroben pregled bolnika - za prvi videz in resnost simptomov. To upošteva tudi informacije o tem, kako dolgo ženska ne zanosi, odvisno od namernih poskusov zanositve.

Laboratorijske študije so omejene na izvajanje splošnega kliničnega in biokemičnega krvnega testa - za določitev ravni hormonov organov, kot so jajčniki, hipofiza in nadledvične žleze.

Instrumentalna diagnostika vključuje izvajanje:

• Ultrazvok notranjih organov, ki sestavljajo medenično votlino;
• CT in MRI - za izključitev poškodb jajčnikov zaradi malignih ali benignih novotvorb;
• diagnostična laparoskopija - za potrditev dejstva dvostranskih cističnih lezij takih organov ženskega reproduktivnega sistema.

Poleg tega se boste morda morali posvetovati z endokrinologom ali ginekologom-endokrinologom.

Iz tega sledi, da je sindrom policističnih jajčnikov potrjen v primerih, ko ima bolnik vsaj dva od naslednjih dejavnikov:

• motnje delovanja jajčnikov, ki se izražajo v odsotnosti menstruacije in dolgotrajni nosečnosti;
• sprememba videza glede na moški tip;
• prisotnost specifičnih znakov, značilnih za to bolezen, na slikah, pridobljenih kot rezultat instrumentalnih diagnostičnih postopkov.

Zdravljenje

Odprava sindroma policističnih jajčnikov se izvaja s konzervativnimi in kirurškimi metodami.

Prve metode terapije morajo vključevati:

• jemanje hormonskih zdravil - za normalizacijo hormonskega ozadja;
• fizioterapevtski postopki, zlasti fonoforeza, akupunktura, laserska terapija in zeliščna medicina;
• skladnost z varčno prehrano - prikazano le v primerih, ko se je bolezen razvila v ozadju debelosti;
• uporaba vitaminskih kompleksov in zdravil za splošno krepitev.

Dieta za sindrom policističnih jajčnikov vključuje naslednja pravila:

• zmanjšanje dnevne vsebnosti kalorij v obrokih na 1200–1800 kilokalorij;
• pogosto in delno uživanje hrane;
• obogatitev menija z beljakovinskimi izdelki, pa tudi svežo zelenjavo in sadjem;
• zmanjšanje ogljikovih hidratov;
• popolna izključitev maščob in alkoholnih pijač iz prehrane;
• obilen režim pitja;
• izvajanje trikrat na teden postnih dni;
• kuhanje jedi s kuhanjem in paro, dušenje in pečenje.

Edini način za ozdravitev sindroma policističnih jajčnikov je operacija. Trenutno se ginekologija obrača na laparoskopsko klinasto resekcijo. Po posegu se nosečnost pojavi pri 65% vseh bolnikov s podobno diagnozo. Omeniti velja, da je načrtovanje nosečnosti najbolje opraviti šest mesecev po operaciji.

Možni zapleti

Pomanjkanje zdravljenja policističnih jajčnikov ali samozdravljenje z ljudskimi zdravili, kar je nesprejemljivo za takšno bolezen, lahko povzroči razvoj takšnih zapletov:

• nezmožnost zanositve;
• onkološka lezija endometrija;
• debelost;
• razvoj, ki se razvije v ozadju insulinske rezistence;
• kršitev procesa koagulacije krvi;
• razvoj patologij iz kardiovaskularnega sistema.

Preprečevanje

Da bi zmanjšali verjetnost razvoja PCOS, je treba upoštevati naslednje preventivne ukrepe:

• popolnoma opustiti slabe navade;
• ohraniti telesno težo v normalnih mejah;
• pravočasno in popolno zdravljenje vseh patologij ženskega reproduktivnega sistema;
• skrbno načrtovanje in priprava na nosečnost;
• če je mogoče, se izogibajte čustveni in fizični preobremenitvi;
• reden, enkrat na tri mesece, obisk ginekologa.

Sindrom policističnih jajčnikov je neozdravljiv, zato je glavni cilj terapije ustvariti ugodne pogoje za nosečnost.

Ali je v članku z medicinskega vidika vse pravilno?

Odgovorite le, če imate dokazano medicinsko znanje

Kaj je sindrom policističnih jajčnikov

Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je patologija strukture in delovanja jajčnikov v ozadju nevrometabolnih motenj s kronično anovulacijo in hiperandrogenizmom. PCOS se pojavi pri 5-10 % žensk v rodni dobi, pri čemer ima 73 % teh bolnic anovulacijsko neplodnost, 85 % hirzutizem in 95 % hiperandrogenizem. PCOS ostaja najpogostejši vzrok menstrualne in reproduktivne disfunkcije pri ženskah v rodni dobi.

Najbolj praktična za uporabo v klinični praksi je klasifikacija, ki jo predlaga ML. Krimski. Temelji na dodelitvi treh oblik sindroma policističnih jajčnikov. "Tipično" obliko spremlja hiperandrogenizem jajčnikov ("primarni" policistični jajčniki); "kombinirana" ali "mešana" oblika vključuje hiperandrogenizem jajčnikov in nadledvične žleze; "Centralna" oblika povzroča hiperandrogenizem in hudo disfunkcijo osrednjih delov reproduktivnega sistema s prevlado nevroendokrinoloških motenj ("sekundarni" policistični jajčniki).

Kaj povzroča sindrom policističnih jajčnikov?

Sedanje razumevanje patogeneze PCOS poleg motenj hipotalamo-hipofiznega kompleksa, jajčnikov in nadledvičnih žlez vključuje presnovne motnje in avtoparakrine dejavnike, ki uravnavajo steroidogenezo v jajčnikih.

Pri PCOS je kronična anovulacija z menstrualnimi nepravilnostmi povezana s kliničnimi in/ali biokemičnimi manifestacijami hiperandrogenizma. Možna, vendar ne obvezna diagnostična merila so povišanje razmerja LH/FSH, ehografske značilnosti policističnih jajčnikov in insulinska rezistenca.

Obstajajo endogeni in eksogeni dejavniki, ki prispevajo k oslabljenemu delovanju hipotalamo-hipofiznega sistema in povečani sintezi LH: genetika, debelost, presnova insulina, intraovarijski dejavniki in končna reakcija hipotalamo-hipofiznega sistema na periferne steroide.

Povečanje frekvence in amplitude izločanja LH vodi predvsem do spremembe v sintezi GnRH. Kršitev cirkoralnega ritma sproščanja GnRH iz obdobja menarhe je lahko posledica stresnih dejavnikov. Povečana sinteza in sproščanje endogenih opioidov moti dopaminergično regulacijo izločanja GnRH in vodi do povečanja bazalne ravni izločanja LH in relativnega zmanjšanja proizvodnje FSH. Povečanje amplitude sproščanja LH pri PCOS je posledica primarne kršitve sinteze GnRH in kronične anovulacije. Oba učinka se medsebojno potencirata.

Stimulacija LH vodi do povečanja sinteze androgenov pri bolnicah s PCOS kot posledica encimskih motenj v steroidogenezi. Vendar pa po zdravljenju z GnRH za zatiranje gonadotropne funkcije ni zmanjšanja izločanja androgenov v teka celicah policističnih jajčnikov, kar potrjuje domnevo, da na avtonomno izločanje androgenov v policističnih jajčnikih vplivajo lokalni dejavniki.

Študija biosinteze hormonov v granuloznih celicah policističnih jajčnikov je pokazala, da luteinizirane celice izgubijo sposobnost sintetiziranja progesterona. To je eden od možnih mehanizmov anovulacije pri bolnicah s PCOS.

Debelost pri bolnikih s PCOS ima centralni izvor in je razložena s kršitvijo opioidne regulacije hipotalamičnih centrov, odgovornih za lakoto in sitost. Povečana koncentracija endorfina aktivira hipotalamo-hipofizno-nadledvični sistem in poveča sintezo kortikosteroidov in androgenov, odgovornih za nastanek debelosti in inzulinske rezistence. Kronični stres velja za glavni etiološki dejavnik debelosti. Debelost nima odločilne vloge v patogenezi PCOS, vendar zaradi hiperinzulinemije in insulinske rezistence poslabša obstoječe endokrine motnje.

Patogeneza (kaj se zgodi?) med sindromom policističnih jajčnikov

Patogenetske mehanizme inzulinske rezistence pri bolnicah s PCOS povzročajo motnje na postreceptorski ravni. Inzulinski receptorji se ne spremenijo, zmanjša pa se izraba glukoze v celici. Eksperimentalno je dokazano, da inzulin in inzulinu podoben rastni faktor (IGF) delujeta mitogeno na jajčnike s proliferacijo granuloznih celic in krepita delovanje gonadotropinov. V procesih steroidogeneze v jajčnikih niso vključeni le gonadotropni hormoni, temveč tudi IGF, epidermalni rastni faktor, rastni faktor fibroblastov. Presnovne motnje pri PCOS, predvsem hiperinzulinemija in insulinska rezistenca, poslabšajo motnje endokrinega statusa, kar se klinično kaže s povečanim hirzutizmom in povečanjem pogostnosti sekundarne amenoreje.

Več kot 50 % bolnic s PCOS ima povišano raven DHEA-C-androgena, ki se v večji meri sintetizira v nadledvičnih žlezah. Neučinkovitost klinaste resekcije jajčnikov pri nekaterih bolnikih kaže na kombinirano nadledvično-ovarijski hiperandrogenizem.

Simptomi sindroma policističnih jajčnikov

Glavni klinični simptomi pri vseh oblikah PCOS so menstrualne in reproduktivne disfunkcije. PCOS spremljajo menstrualne motnje, kot so menometroragija, oligomenoreja, sekundarna amenoreja.

Pri "tipični" obliki PCOS s prevlado hiperandrogenizma jajčnikov opazimo oligomenorejo, manj pogosto sekundarno amenorejo. V tej obliki je menstrualni cikel moten od obdobja menarhe, saj se hormonska disfunkcija začne v obdobju pubertete. Starost menarhe je 12-13 let, kot v populaciji.

Pri "mešani" obliki PCOS se menarha pojavi pozneje, menstrualni cikel je moten zaradi sekundarne amenoreje. V rodni dobi opazimo kronično anovulacijo in pogosteje primarno neplodnost.

Pri "centralni" obliki PCOS se menarha pojavi ob normalnem času. Vendar ima menstrualni cikel "nestabilen" značaj, ki posledično vodi do oligo- ali amenoreje. Kršitve reproduktivne funkcije se kažejo v kratkih splavih in sekundarni neplodnosti. Poleg menstrualne disfunkcije obstajajo manifestacije disfunkcije hipotalamično-hipofiznega sistema. Stres, adenovirusna okužba, možganska poškodba in začetek spolne aktivnosti lahko povzročijo bolezen.

Glavni razlog za obisk zdravnika pri mladih pacientkah je čezmerna poraščenost, katere pogostnost pri PCOS je po različnih avtorjih od 50 do 100 %.

Hirzutizem v "tipični" obliki PCOS se razvija postopoma od obdobja menarhe, v nasprotju z adrenogenitalnim sindromom, ko se hirzutizem razvije pred menarho, od trenutka aktivacije hormonske funkcije nadledvične žleze. Možna je prekomerna rast las na zgornji ustnici, bradi, vzdolž bele črte trebuha. Izrazit hirzutizem in hipertrihoza nista značilna za to obliko PCOS.

Pri bolnikih z "mešano" obliko hirzutizem opazimo v 100%. Prekomerna rast las je opazna na notranji in zunanji površini stegen, beli liniji trebuha, golenih, "antenah" na obrazu. Rast las se začne ob ali pred menarho.

Pri 60-90% bolnikov s "centralno" obliko PCOS se hirzutizem pojavi pozneje, 3-5 let po menstrualni disfunkciji, pojavi se že na ozadju debelosti in postane bolj izrazit v reproduktivni dobi. Ti bolniki imajo tudi distrofične spremembe: strije na prsih, trebuhu, stegnih, krhke nohte in lase.

Pri 50% bolnic s »tipično« obliko PCOS je prisoten presežek telesne teže že od adolescence, porazdelitev podkožnega maščobnega tkiva je enakomerna. Debelost je pri mešanem PCOS redka. V osrednji obliki je vodilna pritožba prekomerna teža. Debelost doseže II-III stopnjo, maščobno tkivo se nahaja predvsem na ramenskem obroču, spodnjem delu trebuha in stegnih.

Diagnoza sindroma policističnih jajčnikov

Diagnoza PCOS se začne s temeljitim zbiranjem anamneze. PCOS se oblikuje v puberteti in je značilna kršitev nastajanja menstrualne funkcije. Neredne menstruacije od pubertete dalje ločijo med "primarnimi" in "sekundarnimi" policističnimi jajčniki. Kršitve menstrualne funkcije od oligomenoreje in sekundarne amenoreje do menometroragije kažejo na anovulacijo. Kronična anovulacija je vzrok neplodnosti, večinoma primarne.

Klinični kriterij za diagnozo PCOS je hirzutizem (pri 69 % bolnic s PCOS), ki se pojavi sočasno z nastopom pubertete. Resnost drugih kliničnih manifestacij hiperandrogenizma je drugačna. Napredovanje simptomov virilizacije - hipertrofija klitorisa, defeminizacija figure, znižanje tembra glasu zahteva izključitev hormonsko aktivnih tumorjev jajčnikov in nadledvičnih žlez in ni značilno za PCOS. Debelost je pomemben klinični diagnostični kriterij za PCOS.

Ultrazvok je zelo informativna metoda pri diagnozi PCOS. Obstajajo jasna merila za ehoskopsko sliko jajčnikov s transvaginalnim ultrazvokom:

a) povečanje volumna jajčnikov za več kot 9 cm3, v povprečju 16-20 cm3;

b) hiperplastična stroma, ki predstavlja 25% volumna;

c) več kot 10 atretičnih foliklov, ki se nahajajo vzdolž periferije pod odebeljeno kapsulo (slika H.1.).

Multifolikularni jajčniki, značilni tudi za puberteto in amenorejo v ozadju izgube teže, se od jajčnikov PCOS razlikujejo po manjšem številu majhnih foliklov.

Hormonska merila za diagnozo PCOS vključujejo razmerje LH/FSH več kot 3-3,5. Vendar nedavne študije kažejo, da normalne ravni gonadotropnih hormonov ne izključujejo diagnoze PCOS (povečanje razmerja LH / FSH se odkrije le pri 20% bolnikov s tipično obliko PCOS). Pri diagnosticiranju hiperandrogenizma, zlasti ovarijskega hiperandrogenizma, pomaga določitev prostega testosterona. Povečanje ravni prostega testosterona pri PCOS je v korelaciji z resnostjo hirzutizma. Ravni DHEA-C in 17-hidroksiprogesterona so normalne v "tipični" obliki in povišane v nadledvični komponenti ("mešana" oblika PCOS). Pri »centralni« obliki PCOS je razmerje LH/FSH enako kot pri tipični obliki, vendar značilna anamneza in klinični simptomi omogočajo verifikacijo te oblike PCOS.

Obvezen korak pri pregledu bolnikov s PCOS je diagnoza presnovnih motenj - hiperinzulinemije in insulinske rezistence. Vrednost indeksa insulin/glukoza, večja od 3, kaže na hiperinzulinemijo. Določanje vsebnosti glukoze pomaga pri diagnozi sladkorne bolezni, ki ni odvisna od insulina. Študija presnovnega profila krvi je pomembna za nadaljnjo terapijo, saj je pri hiperglikemiji stimulacija ovulacije kontraindicirana, da bi se izognili sindromu hiperstimulacije jajčnikov.

Laparoskopija vam omogoča vizualno oceno jajčnikov. Tipična laparoskopska slika jajčnikov: povečana na 5-6 cm v dolžino in 4 cm v širino, kapsula je zglajena, zadebeljena, biserno belkasta. Odsotnost prosojnih folikularnih ščetk in ovulacijskih stigm kaže na povečano debelino ovarijske kapsule, kar oteži biopsijo.

Zdravljenje sindroma policističnih jajčnikov

Zaporedje terapevtskih ukrepov pri bolnikih s PCOS je odvisno od pritožb, kliničnih manifestacij bolezni in starosti bolnika. Ker je glavni razlog za obisk zdravnika pri bolnicah v rodni dobi neplodnost, je cilj zdravljenja hkrati obnoviti menstrualne in reproduktivne funkcije, preprečiti hiperplastične procese v tarčnih organih in popraviti prevladujoči kompleks simptomov. V ta namen se uporabljajo konzervativne in kirurške metode zdravljenja.

Prva faza zdravljenja debelosti, ne glede na obliko bolezni, je normalizacija telesne teže. Kombinacija dietoterapije z masažo, fizioterapevtskimi vajami, akupunkturo daje največji učinek. Terapevtsko stradanje je kontraindicirano pri bolnikih z znaki hipotalamično-hipofizne disfunkcije.

Debelost pri bolnicah s PCOS poslabša hiperinzulinemijo in inzulinsko rezistenco, zaradi česar se spremeni metabolizem androgenov in razvije se hiperandrogenizem. Izguba teže povzroči normalizacijo endokrinega krvnega profila, znižanje ravni inzulina in androgenov ter ponovno vzpostavitev redne menstruacije. Vendar pa je pri nekaterih bolnicah s PCOS in genetsko pogojeno debelostjo težko doseči trajno hujšanje. Pri PCOS "centralne" geneze je uporaba zdravil, ki uravnavajo presnovo nevrotransmiterjev (difenin, klorakon), patogenetsko upravičena.

Naslednja faza zdravljenja je stimulacija ovulacije, ki se začne z uporabo klomifena. Klomifen ima antiestrogene lastnosti z blokiranjem estradiolnih receptorjev. Po prenehanju jemanja zdravila se gonadotropna funkcija vrne v normalno stanje. Klomifen ne stimulira neposredno jajčnikov, ampak povzroči ovulacijo s kratkotrajno normalizacijo sistema hipotalamus-hipofiza-jajčniki. Zdravilo je predpisano 100 mg od 5. do 10. dne. Zdravljenje s klomifenom obnovi ovulacijo pri 48-80% bolnic, nosečnost nastopi pri 20-46%. Z odpornostjo na klomifen se njegovega odmerka ne sme povečati. Stimulacijo ovulacije v takih primerih lahko izvajamo z gonadotropnimi zdravili (Pergonal, Humegon) po posameznih shemah. Vendar pa stimulacija ovulacije, zlasti pri povišanih ravneh inzulina in debelosti, poveča tveganje za razvoj hiperstimulacijskega sindroma ali odsotnosti odziva. V zvezi s tem se uporabljajo kirurške metode stimulacije ovulacije z endoskopskim dostopom.

Kirurško zdravljenje temelji na normalizaciji gonadotropnega izločanja zaradi zmanjšanja volumna tkiv policističnih jajčnikov, ki izločajo androgene, in posledično zmanjšanja ravni ekstragonadnih estrogenov, ki povečajo občutljivost hipofize na GnRH. . Kirurške metode za korekcijo PCOS vključujejo klinasto resekcijo, termokavterizacijo, termovaporizacijo in dekapsulacijo policističnih jajčnikov. Kirurško zdravljenje je najbolj učinkovito pri tipični obliki PCOS. Prednost kirurških metod ovulacije je odsotnost tveganja za nastanek večplodne nosečnosti in sindroma hiperstimulacije jajčnikov. Metoda izbire kirurškega zdravljenja ostaja endoskopski dostop, ki zmanjša pojavnost adhezij. Učinkovitost različnih metod kirurške korekcije je približno enaka. Ovulacija se obnovi v 64-92%, plodnost - v 53-85% primerov.

Zdravljenje žensk, ki ne načrtujejo nosečnosti, ima dva cilja: odpravo hirzutizma in menstrualnih nepravilnosti ter preprečevanje dolgotrajnih zapletov PCOS, ki zmanjšujejo kakovost življenja. Menstrualne nepravilnosti po vrsti menometroragije so indikacija za ločeno diagnostično kiretažo. Nadaljnja terapija je odvisna od rezultatov morfološkega stanja endometrija. Za normalizacijo menstrualnega ciklusa se uporabljajo kombinirani peroralni kontraceptivi (COC), ki znižujejo raven androgenov, normalizirajo menstrualni ciklus in prispevajo k preprečevanju hiperplastičnih procesov, atipične hiperplazije in raka endometrija. Pri bolnicah s sindromom policističnih jajčnikov v kombinaciji z moteno presnovo maščob je priporočljivo kombinirati kombinirane peroralne kontraceptive z zdravili za inzulinsko rezistenco. Kombinacija COC z antiandrogeni potencira zmanjšanje izločanja androgenov. Antiandrogeni blokirajo androgene receptorje v ciljnem tkivu in zavirajo gonadotropno izločanje. Diane-35, ki ima tudi kontracepcijski učinek, spada med antiandrogene. Krepitev antiandrogenega učinka Diane-35 je lahko dodatno imenovanje androcurja 25-50 mg od 5. do 15. dne menstrualnega cikla. Trajanje zdravljenja od 6 mesecev do 2 let ali več.

Antiandrogeni učinek daje veroshpiron, ki blokira periferne receptorje in sintezo androgenov v nadledvičnih žlezah in jajčnikih. Njegova dolgotrajna uporaba 100 mg na dan zmanjša hirzutizem. Vendar zdravljenje hirzutizma z zdravili ni vedno učinkovito, zato se uporabljajo kozmetična sredstva.

Pogostost hiperplastičnih procesov endometrija in tveganje za atipično hiperplazijo in rak endometrija pri bolnikih s PCOS, zlasti "tipičnimi" in "centralnimi" oblikami, določajo aktivno taktiko obvladovanja teh bolnikov tudi v odsotnosti pritožb. Identifikacija in zdravljenje bolnic s PCOS služita kot ukrep za preprečevanje razvoja raka endometrija. Zaradi nevarnosti raka endometrija, zlasti pri presnovnih motnjah, je bolnikom s PCOS prikazana diagnostična kiretaža maternične sluznice.

Katere zdravnike morate obiskati, če imate sindrom policističnih jajčnikov

25.04.2019

Prihaja dolg konec tedna in mnogi Rusi bodo odšli na počitnice zunaj mesta. Ne bo odveč vedeti, kako se zaščititi pred ugrizi klopov. Temperaturni režim v maju prispeva k aktivaciji nevarnih žuželk ...

05.04.2019

Pojavnost oslovskega kašlja v Ruski federaciji se je leta 2018 (v primerjavi z letom 2017) skoraj podvojila1, tudi pri otrocih, mlajših od 14 let. Skupno število prijavljenih primerov oslovskega kašlja v obdobju januar-december se je s 5.415 primerov v letu 2017 povečalo na 10.421 primerov v enakem obdobju leta 2018. Pojavnost oslovskega kašlja od leta 2008 vztrajno narašča...

20.02.2019

Glavni pediatrični ftiziologi so obiskali 72. šolo v Sankt Peterburgu, da bi preučili razloge, zakaj se je 11 šolarjev po testiranju na tuberkulozo v ponedeljek, 18. februarja, počutilo šibko in omotično.

18.02.2019

V Rusiji je v zadnjem mesecu prišlo do izbruha ošpic. V primerjavi z obdobjem pred enim letom je več kot trikratno povečanje. Pred kratkim se je izkazalo, da je moskovski hostel žarišče okužbe ...

Medicinski članki

Skoraj 5% vseh malignih tumorjev so sarkomi. Zanje je značilna visoka agresivnost, hitro hematogeno širjenje in nagnjenost k ponovitvi po zdravljenju. Nekateri sarkomi se razvijajo več let, ne da bi kaj pokazali ...

Virusi ne lebdijo le v zraku, ampak lahko pridejo tudi na ograje, sedeže in druge površine, medtem ko ohranjajo svojo aktivnost. Zato je na potovanju ali na javnih mestih priporočljivo ne le izključiti komunikacijo z drugimi ljudmi, ampak se tudi izogibati ...

Povrniti dober vid in se za vedno posloviti od očal in kontaktnih leč so sanje mnogih ljudi. Zdaj je to mogoče hitro in varno uresničiti. Nove možnosti laserske korekcije vida odpira popolnoma brezkontaktna tehnika Femto-LASIK.

Kozmetični pripravki, namenjeni negi naše kože in las, morda dejansko niso tako varni, kot si mislimo.

1. Nivo hipotalamusa: Po sodobnih pogledih je pod vplivom etiološkega dejavnika pri sindromu policističnih jajčnikov moten cirkoralni ritem izločanja RG LH. Patogeni dejavnik lahko vpliva na ravni suprahipotalamične regije ali na ravni samega hipotalamusa. Hkrati se lahko zavrejo dopaminergični vplivi v suprahipotalamičnem predelu in/ali okrepijo serotonergični vplivi, hkrati pa se lahko poveča koncentracija endogenih opiatov, ki nadzorujejo delo hipofiziotropne cone hipotalamusa. Hipofiziotropno območje hipotalamusa vključuje njegova arkuatna jedra, v nevronih katerih pride do cirhoralne sekrecije RG LH. V zvezi s tem se arkuatna jedra mediobazalnega hipotalamusa imenujejo arkuatni oscilator:

2. Stopnja hipofize: Kršitev cirkoralnega ritma sproščanja RG LH naravno vodi do motenj izločanja gonadotropinov, in sicer FSH in LH.

Patognomonični znak sindroma policističnih jajčnikov je povečanje izločanja LH v ozadju normalne ali zmanjšane ravni FSH. Hkrati izločanje LH pridobi monoton toničen značaj, predovulacijski vrh izgine.

Za popolno folikulogenezo in ovulacijo je potrebno natančno določeno razmerje gonadotropinov (LH / FSH), ki v pogojih normalnega menstrualnega ciklusa ne presega 2,5. Pri sindromu policističnih jajčnikov razmerje LH / FSH presega 2,5 in lahko doseže 5 in celo 6 pri primarnih policističnih jajčnikih ali Stein-Leventhalovem sindromu. Takšna sprememba razmerja gonadotropnih hormonov vodi do kršitve na ravni ciljnih organov - v jajčnikih.

3. Raven jajčnikov:

Povečano razmerje LH/FSH prispeva k neustrezni stimulaciji jajčnikov, kar ima za posledico moteno steroidogenezo v njih. Te motnje zavzemajo pomembno mesto v patogenezi bolezni, določajo resnost kliničnih manifestacij, zato jim je treba posvetiti posebno pozornost.

Theca intema celice folikla, na membrani katere so receptorji za LH, v pogojih povečanega izločanja slednjega začnejo sintetizirati več kot običajno količino androgenov. Granulozne celice, ki imajo receptorje za FSH, so primanjkovale vpliva slednjega. Zaradi nezadostne stimulacije granuloznega FSH se aktivnost intracelularne aromataze, odvisne od FSH, zmanjša. Granulozne celice ne morejo presnoviti odvečne količine androgenov v estrogene, zaradi česar se zmanjša količina estradiola, vzpostavi se vztrajni hiperandrogenizem, ki je tako značilen za sindrom policističnih jajčnikov. Nizke ravni estrogena pri tej motnji lahko prispevajo k krčenju (hipoplaziji) maternice. Hipoplazija maternice se pojavi zaradi zmanjšanja njene anteriorno-posteriorne velikosti, ki jo zlahka določimo z ehoskopijo. Hipoplazija maternice se pojavi tudi zaradi hiperandrogenizma. Ta simptom ne najdemo v vseh primerih bolezni, tj. ni obvezno.

Po drugi strani pa pomanjkanje FSH upočasni rast in zorenje foliklov, ki ne gredo dosledno skozi vse faze svojega razvoja, tako rekoč "zamrznejo" na primarni stopnji ali, kar je veliko manj pogosto, na sekundarni. stopnja. Androgeni zavirajo tudi folikulogenezo, katere raven v krvi, kot je navedeno zgoraj, lahko doseže precej visoke številke. V pogojih pomanjkanja FSH in presežka androgenov folikli vztrajajo dolgo časa, nato pa so podvrženi atreziji. Do ovulacije ne pride, vzpostavi se anovulacija. Opisane motnje folikulogeneze imenujemo cistična atrezija. Cistično-atretične spremembe jajčnikov so obvezen znak sindroma policističnih jajčnikov in se odkrijejo v skoraj 100% primerov.

Cistično-atretični folikli so sami po sebi vir povečanega izločanja androgenov, ki posledično prispevajo k cistični atreziji in blokirajo ovulacijo (vzpostavi se kronična anovulacija). Začaran krog se zapre, na tej stopnji patogeneze se patološki proces lahko vzdržuje.

V jajčnikih je poleg naštetih motenj še proces stromalne hiperplazije, ki je posledica prekomerne stimulacije LH (stromske celice jajčnika so tako kot theca celice vir androgenov), kot tudi proces skleroze (zgoščevanja) kapsule, ki je posledica hiperandrogenizma. Zaradi štirih patomorfoloških procesov (1. hiperplazija folikla theca intema; 2. hiperplazija ovarijske strome; 3. cistična atrezija folikularnega aparata; 4. delno - skleroza kapsule) se lahko jajčniki pri sindromu policističnih jajčnikov povečajo v velikost. Spomnimo se, da je povečanje velikosti jajčnikov značilen, vendar ne obvezen znak. Vendar je bilo ugotovljeno, da je izrazito povečanje jajčnikov bolj značilno za Stein-Leventhalov sindrom kot za sekundarne policistične jajčnike. Pri sindromu policističnih jajčnikov je povečanje jajčnikov običajno dvostransko, simetrično.

4. Opisane spremembe na ravni hipotalamusa, hipofize in jajčnikov vodijo do motenj foliklov in steroidogeneze, kar se klinično kaže s kršitvijo menstrualnega cikla, običajno v obliki oligoamenoreje. Pri 10-17% deklet s sindromom policističnih jajčnikov opazimo aciklično krvavitev iz maternice.

5. Ena od pomembnih točk v patogenezi sindroma policističnih jajčnikov je zmanjšanje sinteze globulina, ki veže spolne steroide (SSBG) v jetrih pod vplivom hiperandrogenizma. Zanimivo je, da je normalna količina SHBG v krvni plazmi zdravih žensk približno 2,5-krat višja od količine SHBG v krvi zdravih moških. To dejstvo je razloženo s sposobnostjo estrogenov, da spodbujajo sintezo SSSH v jetrih, in sposobnostjo androgenov, da jo zmanjšajo. Ta učinek androgenov se kaže v sindromu policističnih jajčnikov, ki se jasno kaže v pogojih hierandrogenizma.

Zmanjšanje SHBG v krvi vodi do povečanja proste frakcije anedrogenov (testosterona, androstenediona), kar še dodatno poslabša hiperandrogenizem, ki, kot je navedeno, zmanjša raven SHBG. Tako se sklene še en začaran krog.

6. Poleg zmanjšanja CVD imajo androgeni vlogo pri takšni klinični manifestaciji bolezni, kot je hirzutizem (glej dodatek št. 2). Ta izraz je bil opredeljen zgoraj.

Receptorji za androgene so v številnih organih in tkivih (spolni organi, koža in njeni dodatki, mišice, kosti, glasilke itd.) Za dekleta, ki trpijo. Za sindrom policističnih jajčnikov so značilne različne stopnje hirzutizma. Precej manj pogost je razvit hirzutni (možični) sindrom, ki vključuje poleg hirzutizma še akne vulgaris, hrapavost glasu, mastno seborejo, telesne spremembe in klitoromegalijo.

7. Upoštevali smo glavne učinke hiperandrogenizma v bolezni, zdaj pa se je treba posvetiti spremembi izločanja estrogena pri sindromu policističnih jajčnikov.

Cistično-terciarni folikli, ki v jajčnikih vztrajajo dolgo časa, izločajo približno enako količino estrogena skozi celoten menstrualni cikel. Monotono izločanje estrogena, značilno za sindrom policističnih jajčnikov, vzdržuje endometrij v stanju dolgotrajne proliferacije. Kronična anovulacija povzroči odsotnost rumenega telesca in izrazito pomanjkanje progesterona ter s tem odsotnost sekretorne transformacije endometrija. Glede na to lahko naravo izločanja estrogena v jajčnikih opredelimo kot relativno hiperestrogenizem. Takšne spremembe v endometriju so ugodno ozadje za razvoj hiperplastičnih procesov v njem.

Po zadnjih podatkih je incidenca adenomatozne hiperplazije pri sindromu policističnih jajčnikov 19,5%, incidenca adenokarcinoma telesa maternice pri tej bolezni doseže 2%. Iz zgornjih dejstev sledi, da je sindrom policističnih jajčnikov rizična skupina bolezni za nastanek raka maternice. Oteževalne sočasne bolezni so: debelost (katere vloga v patogenezi bolezni bo obravnavana spodaj), diabetes mellitus, hipertenzija, hiperlipidemija. Kot oteževalna dejavnika je treba upoštevati tudi starost bolnika in trajanje bolezni.

Torej, to so bile glavne povezave patogeneze, ki potekajo v kateri koli različici razvoja bolezni in niso odvisne od etiološkega dejavnika. Nato razmislimo o vlogi posameznih patoloških stanj v patogenezi sindroma policističnih jajčnikov in značilnostih razvoja bolezni pod vplivom patogenega dejavnika med puberteto.

8. Bolezen se pogosto pojavi v puberteti.

Spremembe, ki se v tem obdobju pojavijo v telesu deklice, jo naredijo bolj dovzetno za delovanje patogenega dejavnika. Kot je bilo rečeno na začetku sporočila, aktiviranje funkcij hipotalamično-hipofiznega sistema, povečana aktivnost skorje nadledvične žleze, aktiviranje delovanja reproduktivnega sistema, z drugimi besedami, "splošno prestrukturiranje telesa", so ugodno ozadje za nastanek patologije.

V obdobju zgodnje pubertete je opazen fiziološki skok rasti zaradi aktivacije delovanja nadledvične skorje in povečanega izločanja androgenov. To obdobje se imenuje adrenarche. Pod delovanjem patogenega dejavnika v tem trenutku lahko fiziološki hiperandrogenizem preide v patološki in sproži mehanizem za razvoj sindroma policističnih jajčnikov.

Spremembe praga občutljivosti hipotalamusa na spolne hormone, nastanek povratnih mehanizmov, spremembe v presnovi nevrotransmiterjev, nastanek cirkoralnega ritma izločanja RG LH med puberteto lahko postanejo ozadje za razvoj sindroma policističnih jajčnikov. osrednjega izvora. Poleg tega deklica v puberteti postane bolj občutljiva na stres, kljub dejstvu, da količina informacij, ki vstopajo v njeno telo od zunaj, nenehno narašča. Vloga kroničnega informacijskega stresa pri nastanku sindroma policističnih jajčnikov je bila obravnavana zgoraj.

Aktivacija encimskih sistemov nadledvične žleze in jajčnikov v puberteti lahko razkrije genetsko napako, ki se prej ni pokazala. Na primer, v puberteti se lahko pojavi pubertetna oblika adrenogenitalnega sindroma.

Glede na vse navedeno lahko trdimo, da je puberteta tvegana starost za razvoj sindroma policističnih jajčnikov. Zato se najpogosteje bolezen začne v tem obdobju.

Govorili smo o puberteti, o tistih spremembah, ki lahko ustvarijo ozadje za razvoj bolezni. Zdaj pa preidimo na značilnosti patogeneze sindroma policističnih jajčnikov pri drugih endokrinih boleznih.

9. V 75-80% primerov Itsenko-Cushingov sindrom ali bolezen spremlja razvoj sekundarnih (v ozadju obstoječe patologije) policističnih jajčnikov. Hiperkorticizem in hiperandrogenizem, ki se pojavita pri tej endokrini bolezni, porušita cirkoralni ritem sproščanja RG LH, zmanjšata raven gonadotropinov v krvi in ​​zavirata steroidogenezo v jajčnikih. Poleg tega lahko glukokortikoidi neposredno blokirajo ovulacijo. Ni čudno, da v ginekologiji obstaja koncept stresne anovulacije (vloga glukokortikoidov v patogenezi adaptacijskega sindroma pod stresom je znana vsem).

10. Sindrom policističnih jajčnikov se pogosto razvije v pubertetni obliki adrenogenitalnega sindroma. Prirojena okvara 21-hidroksilaze skorje nadledvične žleze, encima, ki pretvarja 17-OH-progesteron v kortizol, vodi do preklopa presnove na sintezo androgenov. Pomanjkanje kortizola v krvi poveča raven ACTT, ki spodbuja izločanje glukokortikoidov nadledvične žleze, v pogojih encimskega pomanjkanja pa se raven kortizola ne poveča. V tem primeru pride do hiperandrogenizma nadledvične žleze, ki zavira folikulogenezo, ovulacijo in sproži razvoj sindroma policističnih jajčnikov. Adrenalnemu hiperandrogenizmu se pridruži še ovarijski hiperandrogenizem, ki je sekundaren. Z adrenogenim sindromom se razvije mešana oblika bolezni.

11. Z neuroexchange-endokrinim sindromom se bolezen razvije po osrednjih motnjah.

Približno 80% primerov hipotalamičnega sindroma pri dekletih spremlja sindrom policističnih jajčnikov. Pri hipotalamičnem sindromu je primarna motnja cirkoralnega ritma RG LH, ki sproži celotno verigo patogeneze razvoja policističnih jajčnikov. S kombinacijo teh patologij se zgoraj opisanemu kompleksu simptomov policističnih jajčnikov pridružijo številne diencefalne motnje.

Treba je opozoriti, da lahko pri centralni obliki sindroma policističnih jajčnikov (v tem primeru v ozadju nevro-endokrinih ali hipotalamičnih sindromov) pride do motenj presnove nevrotransmiterjev in motenj cirkoralnega ritma izločanja RG LH. biti posledica: a) prirojene okvare v encimskih sistemih hipotalamične regije; b) eksogeni patogeni dejavnik (travma, okužba, zastrupitev). Trenutno ima "osrednja teorija" o pojavu sindroma policističnih jajčnikov vedno več zagovornikov.

Po tej teoriji je izhodišče patogeneze oslabitev dopaminergičnih in okrepitev serotonergičnih vplivov, kar poruši cirkoralni ritem izločanja RG LH, kar povzroči nastanek sindroma policističnih jajčnikov.

12. Vloga debelosti v patogenezi bolezni je že dolgo raziskana. Približno 40 % bolnic s policističnimi jajčniki ima prekomerno telesno težo. Pogostejša je debelost 1. ali 2. stopnje.

Znano je, da med debelostjo v adipocitih pride do aromatizacije androgenov, ki krožijo v krvi, v estrogene s pomočjo podobnih encimskih sistemov jajčnikov - aromataz. Sintezo estrogenov v maščobnem tkivu imenujemo ekstragonadalna. Zato se pri debelih bolnicah raven estrogena v periferni krvi poveča v primerjavi z ravnijo estrogenov pri bolnicah z normalno telesno težo. To dejstvo je oteževalno v smislu tveganja za hiperplazijo endometrija in poslabša endokrine motnje pri sindromu policističnih jajčnikov.

Poleg vloge ekstragonadalne sinteze estrogenov pri debelosti, v literaturi obstajajo poročila o vlogi hiperinzulinemije, ki pogosto spremlja debelost. Vodilna endokrina motnja pri debelosti je odpornost tkiv na insulin. Posledica tega je zvišanje ravni insulina v krvi, razvije se stanje hiperinzulinemije. Zdaj je ugotovljeno, da imajo teka celice jajčnika receptorje za inzulin, ki v njih spodbuja sintezo androgenov, tj. prispeva k vzdrževanju hiperandrogenizma. Poleg tega inzulin poveča tvorbo inzulinu podobnega rastnega faktorja - 1 (IPFR-1), katerega eden od učinkov je povečanje sinteze androgenov v tekalnih celicah in v intersticijskem tkivu jajčnikov. Poleg tega insulin znižuje raven KVB v krvi. Tako hiperinzulinemija pri debelosti poslabša hiperandrogenizem.

Povzemite.

1. Debelost povečuje estrogene učinke na endometrij, kar povečuje tveganje za njegovo hiperplazijo.

2. Debelost vzdržuje visoke ravni androgenov z vplivom insulina.

3. Navedli smo, da približno polovico primerov sindroma policističnih jajčnikov spremlja debelost. Kakšne endokrine spremembe se zgodijo pri bolnikih z normalno telesno težo?

V zadnjih letih je bila ugotovljena vloga rastnega hormona (GH) v patogenezi bolezni, vendar ta problem ostaja sporen. Pri dekletih s policistično boleznijo in normalno telesno težo so ugotovili povišanje ravni GH v krvnem serumu. GH poveča tvorbo IPFR-1 v granuloznih celicah in poveča vezavo receptorjev celic theca na LH, katerega raven je pri sindromu policističnih jajčnikov vedno višja od normalne.

4. Približno 30% primerov bolezni (po nekaterih virih -20-60%) spremlja hiperprolaktinemija. Visoka raven prolaktina poslabša endokrine motnje pri sindromu policističnih jajčnikov. Hiperprolaktinemija je pogosteje funkcionalna, tj. ni posledica organskih motenj, na primer makro- ali mikroprolaktinoma hipofize. Toda zdravnik se mora zavedati možne prisotnosti tumorja, katerega diagnoza je lahko zelo težka, in ne sme predpisati zdravljenja, dokler ta patologija ni popolnoma izključena.

Hiperprolaktinemija pri sindromu policističnih jajčnikov je pogosto posledica oslabitve dopaminergičnih vplivov (dopamin je močan endogeni zaviralec sproščanja prolaktina iz prednje hipofize), ki dezinhibira izločanje prolaktina in se njegova raven v krvi poveča. Nadzor izločanja prolaktina izvaja tiroliberin (katerega raven se poveča s hipotiroidizmom - praktični ginekolog se mora tega spomniti), ki poveča njegovo izločanje in endogene opiate, ki lahko zavirajo učinek dopamina in s tem povečajo raven prolaktina. . Visoka raven prolaktina:

1. zavira učinek gonadotropinov na jajčnike, ki se konkurenčno vežejo na receptorje;
2. zavira steroidogenezo v jajčnikih;
3. moti (zavira) cirkoralni ritem izločanja RG LH.

Posledica teh učinkov je motnja folikulogeneze, zatiranje ovulacije, cistična atrezija foliklov itd.

Pozitivno povratno izločanje prolaktina poveča estrogen, ki igra vlogo pri patogenezi sindroma policističnih jajčnikov.

Trenutno ni enotnega mnenja, ali je hiperprolaktinemija posledica ali vzrok za razvoj sindroma policističnih jajčnikov.