Najpogosteje so rane srca in osrčnika vbodne in strelne.
Pri poškodbah srca je zunanja rana mehkega tkiva običajno lokalizirana na levi polovici prsnega koša spredaj ali ob strani. Vendar pa se v 15-17% primerov nahaja na prsih ali trebušni steni zunaj projekcije srca. Rane srca in osrčnika so pogosto kombinirane s poškodbami drugih organov, zlasti pogosto je poškodovan zgornji ali spodnji reženj levega pljuča.
Klinika- krvavitev, šok, simptomi tamponade srca. Resnost stanja ranjencev je predvsem posledica akutne tamponade srca - stiskanja srca s krvjo, ki se izliva v perikardialno votlino. Za nastanek srčne tamponade zadostuje prisotnost 200-300 ml krvi, ki se je izlila v perikardialno votlino.Če količina krvi doseže 500 ml, obstaja nevarnost srčnega zastoja.V tem primeru centralna venska tlak močno naraste, sistemski arterijski tlak pa močno pade. Glavni simptomi akutne srčne tamponade: cianoza kože in sluznice, razširitev površinskih ven vratu, huda zasoplost, pogost nitast srčni utrip, katerega polnjenje še bolj pade v času vdiha in zmanjšanje. v krvnem tlaku. Zaradi akutne anemije možganov niso redke omedlevice, zmedena zavest. Včasih pride do motoričnega vznemirjenja. Med fizičnim pregledom se določi razširitev meja srca, izginotje srčnih in apikalnih impulzov, pridušeni srčni toni.
Če so hkrati poškodovana pljuča, se pojavi hemopnevmotoraks, kar kaže na prisotnost podkožnega emfizema, skrajšanje tolkalnega zvoka in oslabitev dihanja na strani poškodbe. Rentgenski pregled razkrije razširitev sence srca, ki pogosto dobi trikotno ali sferično obliko, močno oslabitev srčnega utripa. Na elektrokardiogramu se zabeleži zmanjšanje napetosti glavnih zob, znaki ishemije miokarda.Zdravljenje: v primeru poškodb srca je potrebna takojšnja operacija, ki se izvaja v anesteziji.vzdolžna sternotomija.Odpremo perikard in srce. je hitro izpostavljena. Krvavitev začasno ustavite tako, da s prstom zaprete luknjo v rani, nato pa perikardialno votlino osvobodite krvi in strdkov. Dokončno zapiranje ranske odprtine izvedemo tako, da rano zašijemo z vozlastimi ali U-šivi iz nevpojnega šivalnega materiala. Pri rezanju šivov se uporabljajo blazinice iz mišičnega tkiva ali sintetični trakovi Operacija se zaključi s temeljitim pregledom srca, da ne ostanejo poškodbe na drugih mestih Med operacijo se izvaja potrebna intenzivna terapija, ki vključuje dopolnitev izgube krvi, popravek motene homeostaze. V primeru srčnega zastoja se izvaja masaža srca, tonogen (adrenalin) se daje intrakardialno. Pri ventrikularni fibrilaciji se izvede defibrilacija. Vse dejavnosti se izvajajo s stalnim umetnim prezračevanjem pljuč.
Penetratne rane prsnega koša, ki jih spremlja poškodba perikarda in srca, še vedno ostajajo resen kirurški problem. Prodorna srčna poškodba, ki jo spremlja visoka umrljivost, je resen klinični problem za ekipe in urgentne oddelke, čeprav ima nizko pojavnost in po podatkih Nacionalne banke podatkov o travmah Ameriške akademije kirurgov (ACS) predstavlja približno 0,16 % vsi primeri prodornih poškodb. Poškodbe srca pri prodornih poškodbah prsnega koša so opažene s pogostnostjo 6,4%. Prsni koš je eden najpogosteje poškodovanih predelov. Zgodovinsko gledano je poškodba srca veljala za smrtno in neozdravljivo. Že zdaj približno 90 % bolnikov umre na poti v bolnišnico ali kmalu po sprejemu. Zato danes ni zanesljivih statističnih podatkov o rezultatih učinkovitosti pomoči žrtvam. Podatki so si zelo nasprotujoči. Stopnja preživetja je 3–84% in je v veliki meri odvisna od hemodinamskih motenj, splošnega stanja ob sprejemu, vrste uporabljenega orožja, značilnosti prejetih poškodb, obsega in kompleksnosti kirurškega posega. Značilnosti travmatizma so v veliki meri odvisne od socialno-ekonomskega razvoja regije. Tako se zaprta poškodba prsnega koša pogosteje pojavlja v razvitih državah, poškodba srca pa se v teh primerih pojavi pri 30% žrtev. Hkrati stopnja umrljivosti ne presega 2%, stopnja umrljivosti pacientov, sprejetih na urgentni oddelek v stanju šoka po prodorni rani prsnega koša, ki jo spremlja poškodba srca, je 35%. Razmerje med strelnimi in vbodnimi ranami je 2:1, kar je v veliki meri odvisno tudi od lokalnih in socialno-ekonomskih značilnosti regije.
Države Južne Amerike so tradicionalno povezane z visoko stopnjo nasilja, kar povzroča visoko stopnjo domačih in drugih poškodb. Več kot 10-letne izkušnje oskrbe poškodovancev prsne votline in srca so lahko dober primer organizacije in izboljšanja oskrbe te hude kategorije bolnikov. Rezultati analize, ki jo je izvedel dr. Andreas Isaza-Restreppo (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogota, Kolumbija), Bogota, Kolumbija, so junija 2017 objavljeni v World Journal of Emergency Surgery. bolje v skladu z mednarodnimi zahtevami, je avtor uporabil klasifikacijo torakalnih poškodb Ameriškega združenja za travmatološko kirurgijo (ASST), prikazano v spodnji tabeli.
Tabela. Poškodba srca in perikarda po klasifikaciji ASST
| Razred | Narava škode |
|---|---|
| jaz | Topa srčna poškodba z manjšimi spremembami na elektrokardiografiji (EKG) (nespecifične spremembe segmenta ST ali rog T; sinusna tahikardija s pogostimi ventrikularnimi ali atrijskimi ekstrasistolami). Topa ali prodorna rana prsnega koša s poškodbo perikarda brez srčne poškodbe, tamponade ali srčne anevrizme |
| II | Topa srčna poškodba z aritmijami / blokado (kršitev prevodnosti vzdolž desne ali leve veje Hisovega snopa, blokada sprednje leve veje Hisovega snopa ali popoln atrioventrikularni blok); ishemične spremembe na EKG (depresija segmenta ST ali inverzija zoba T) brez srčnega popuščanja. Poškodba perikarda brez razvoja tamponade, površinska poškodba miokarda levega prekata brez prodora v njegovo votlino |
| III | Topa srčna poškodba s trajnimi (≥5 utripov na minuto) ali pogostimi ventrikularnimi ekstrasistolami. Topa ali prodorna srčna poškodba z rupturo ventrikularnega septuma, povezana z insuficienco pljučne zaklopke, disfunkcijo papilarne mišice ali trikuspidalno insuficienco ali distalno ali zamašeno koronarno arterijo brez srčnega popuščanja. Topa poškodba osrčnika, ki povzroči hernijo osrčnika. Topa poškodba srca z razvojem srčnega popuščanja. Prodorna poškodba srca brez prodorne poškodbe s tamponado perikarda |
| IV | Topa ali prodorna poškodba srca z rupturo interventrikularnega septuma, razvojem insuficience pljučne zaklopke, disfunkcijo papilarne mišice z razvojem insuficience trikuspidalne zaklopke ali okluzijo distalnega ležišča koronarnih arterij in simptomi srčnega popuščanja. Topa ali prodorna poškodba srca z razvojem insuficience aortne ali mitralne zaklopke. Topa ali prodorna poškodba srca s poškodbo desnega prekata, desnega ali levega atrija |
| V | Topa ali prodorna poškodba srca z razvojem proksimalne okluzije koronarne arterije. Topa ali prodorna poškodba levega prekata, ki povzroči njegovo perforacijo. Večkratna poškodba desnega prekata, desnega ali levega atrija z izgubo<50% их массы (объема) |
| VI | Neposredna poškodba z rupturo srca: prodorna poškodba, ki povzroči uničenje (izgubo) > 50 % mišične mase srčnih votlin |
Povprečna starost žrtev je bila 27,8±9,1 leta, večina (n=231 (96,2%)) je bila moških. Skupna umrljivost je bila 14,6 % (n=35). Prodorne nestrelne rane so predstavljale 223 (93%) primerov, smrtnost - 11,7%. Med 17 primeri strelnih ran je bila smrtnost 41,2-odstotna. Diagnostično smo v 150 (62,3 %) primerih opravili perikardiocentezo (punkcijo osrčnika): v 11 primerih pri strelnih ranah in v 139 primerih pri prebojnih ranah.
Hemodinamične motnje so bile različne resnosti. Manj kot polovica žrtev - 44 % (n=106) je bila brez znakov akutne hemodinamske motnje, 34 % (n=82) in 18 % (n=44) je bilo v mejnem ali agonalnem stanju s simptomi šoka 2. -3 stopinje. 3 % (n=8) žrtev je bilo rojenih v stanju klinične smrti. Tamponada srca je bila odkrita pri 67 % (n=161) žrtev in približno enako pri strelnih in drugih ranah. Povprečni interval med poškodbo in operacijo je bil 60 minut. V 73,6 % primerov je bil ta čas krajši od 120 minut in je pomembno vplival na končni rezultat.
Na podlagi sistema OIS-AAST je bila opravljena analiza rezultatov zdravljenja. Pri 33 % (n=79) bolnikov so diagnosticirali lezije razreda II, umrljivost pa je bila 2,5 %; pri 13,3% (n=32) - razred III in letalnost 12,5%; 29,2 % (n=70) žrtev je bilo dostavljenih s poškodbami razreda IV in smrtnostjo 20 %; 24,5 % (n=59) je bilo v razredu V in je imela stopnjo umrljivosti 25,4 % (n=15 od 59). Poškodba desnega prekata in desnega atrija je bila pogostejša kot poškodba levega prekata in atrija - 53 oziroma 32 %, 10 oziroma 5 % primerov. Od 106 bolnikov, hospitaliziranih z normalnim hemodinamskim statusom, jih je 71 (67 %) imelo srčno poškodbo razreda II; 15 (14 %) jih je imelo razred IV in 13 (12,5 %) bolnikov je imelo razred V. 45 % (n=108) žrtev je imelo le poškodbo miokarda.
Kot poudarjajo avtorji, se je poškodba največkrat zgodila v srčnih prekatih - 204 (85 %), pogosteje pa je prišlo do poškodbe desnega prekata. Na smrtnost še posebej vplivata vrsta orožja in obseg hemodinamskih motenj ter obseg poškodbe. Tako je bila smrtnost pri prodornih ranah nestrelne narave in normalne hemodinamike 1 % (n=1 od 99), pri strelnih poškodbah pa 28,6 % (2/7). Vendar pa so avtorji po strogi analizi ugotovili, da so razlike v smrtnosti bolj posledica časovnega dejavnika, ne pa vrste orožja in obsega poraza. Druga možna razlaga za visoko umrljivost pri strelnih poškodbah je velika verjetnost drugih poškodb - torakoabdominalnih (52,9 %), prsnega koša in njegovih organov (18 %) ter trebušnih organov (1 %). Nerazrešena srčna tamponada pomembno vpliva tudi na razvoj zgodnje umrljivosti, saj jo poveča za skoraj 2-krat.
Zato so se avtorji zatekli k pogosti diagnostični torakotomiji, da bi ustvarili perikardialno okno v 62,3 %. V zvezi s tem mediana sternotomija po mnenju avtorjev zagotavlja najboljši dostop do vseh srčnih komor. Čeprav je izbira kirurškega pristopa odvisna od izkušenj kirurga, pričakovanih poškodb in povezanih poškodb ter verjetne poti kanala rane. Na koncu avtorji poudarjajo, da je kljub dobrim rezultatom zdravljenja s skupno stopnjo preživetja okoli 85 % nemogoče obravnavati komorbidno srčno poškodbo s prodornimi poškodbami prsnega koša kot preprosto težavo. Poškodba srca zahteva jasno in usklajeno delo kirurga in celotnega tima ter razumevanje hemodinamskih motenj. Časovni dejavnik ima velik vpliv na končni rezultat. Na žalost jih večina umre na poti ali na mestu poškodbe, ostanejo brez pomoči.
- najpogosteje so poškodovani srčni ventrikli, desni pa 2-krat pogosteje;
- neodstranjena tamponada srca poveča smrtnost pri prodornih ranah srca za skoraj 2-krat;
- mediana sternotomija in perikardialno okno sta najbolj optimalen kirurški pristop tamponade.
- Isaza-Restrepo A., Bolívar-Sáenz D.J., Tarazona-Lara M., Tovar J.R.(2017) Prodorna srčna travma: analiza 240 primerov iz bolnišnice v Bogoti v Kolumbiji. Svet J. Emerg. Kirurgija, 12(12): 26.
Aleksander Osadčij
Razvrstitev je opisana zgoraj. Razmislite o kliniki prodornih ran srca.
Kompleks simptomov srčne poškodbe je sestavljen iz: 1. prisotnosti rane v projekciji srca; 2. simptomi intraplevralne krvavitve; 3. znaki tamponade srca.
Anatomsko območje, nevarno za poškodbe srca, je omejeno (Grekovo območje): zgoraj - 2 rebra, spodaj - levi hipohondrij in epigastrična regija, desno - parasternalna linija, levo - srednja aksilarna linija. Še posebej nevarne so rane, ki se nahajajo v anatomski projekciji srca.
Količina intraplevralne krvavitve je odvisna od velikosti srčne rane in predvsem od velikosti perikardialne rane. Pri zelo majhnih perikardialnih ranah bo krvavitev v plevralno votlino zanemarljiva. V tem primeru bo prevladala slika tamponade srca.
Pri velikih perikardialnih ranah, nasprotno, klinika tamponade ne bo izražena, vendar prevladuje klinika obilne intraplevralne krvavitve in akutne izgube krvi.
Znaki intraplevralne krvavitve: znižanje krvnega tlaka, tahikardija, pulz šibkega polnjenja, bledica kože, zasoplost, otopelost tolkalnega zvoka na strani poškodbe, oslabitev dihanja na strani poškodbe. S plevralno punkcijo pridobimo kri.
Ambulanta tamponade srca ima vodilno vlogo pri diagnostiki srčnih poškodb.
Vzrok srčne tamponade je krvavitev iz srčnih votlin, krvavitev iz koronarnih žil in žil perikarda. Resnost tamponade srca je odvisna od velikosti perikardialne rane. Klinično se tamponada srca kaže z Beckovo triado: 1. Znatno znižanje krvnega tlaka v kombinaciji s paradoksalnim pulzom. 2. Močno povečanje centralnega venskega tlaka. 3. Gluhost srčnih tonov in odsotnost srčnega utripa med fluoroskopijo. Stanje poškodovanca je zelo resno. Včasih je bolnik v klinični smrti. Koža je bledo cianotična. Vidne so otekle vratne žile. BP pod 60. Tolkalne meje srca so razširjene. Srčni zvoki so prigušeni ali popolnoma odsotni.
Z EKG - znaki poškodbe miokarda, perikarda: zmanjšanje intervala QRST, ST, negativni val T.
Neposredni radiološki simptomi srčne poškodbe vključujejo: razširitev meja srca, gladkost srčnih lokov, povečanje intenzivnosti sence srca, izginotje srčnega utripa, znake pnevmoperikarda.
Glede na klinični potek ločimo 4 skupine žrtev s srčnimi poškodbami:
1. Klinika za bolnike s tamponado srca. 2. Žrtve s kliniko obilne intraplevralne krvavitve. 3. Ponesrečenci s kombinacijo znakov tamponade in krvavitve. 4. Odsotnost simptomov tamponade in krvavitve.
Perikardialna punkcija se uporablja za odkrivanje krvi v perikardialni votlini. Metode perikardialne punkcije:
Diagnostika Poškodba srca temelji na prisotnosti rane v projekciji srca in znakih poškodbe srca. V večini primerov se diagnoza postavi šele na podlagi pregleda bolnika. Glavna naloga kirurga je v zelo omejenem času postaviti diagnozo srčne poškodbe in bolnika čim prej operirati. Uspeh zdravljenja srčnih poškodb je odvisen od:
1. Čas, ki je pretekel od poškodbe in hitrost dostave v bolnišnico. 2. Hitrost diagnoze in pravočasnost operacije. 3. Ustreznost ukrepov oživljanja.
Pri prevozu žrtve s sumom na srčno poškodbo je dispečer reševalnega vozila dolžan obvestiti bolnišnico, da se ta bolnik odpelje k njim. Po takem klicu se operacijska sestra pripravi na torakotomijo, na urgenci pa ponesrečenca čakata kirurg in reanimacija. Če je v ekipi več kirurgov, se eden od njih skupaj z operacijsko sestro pripravlja na operacijo. Takšna dejanja bodo upravičena, tudi če je zdravnik SP naredil napako pri diagnozi in žrtev ne potrebuje nujnega kirurškega posega.
Brez takšnega usposabljanja ekipa ne bo imela dovolj časa, da bi rešila žrtev v stanju klinične smrti.
Pri dostavi žrtve s sumom na srčno poškodbo brez predhodnega obvestila urgentni ambulanti: če je diagnoza potrjena med pregledom kirurga, se žrtev takoj pošlje v operacijsko sobo. Ukrepi oživljanja se izvajajo sočasno z diagnostičnimi in se nadaljujejo na operacijski mizi.
Vsak sum na poškodbo srca je indikacija za torakotomijo. To bi moralo biti osnovno pravilo za torakalne kirurge. Če se zdravnik zmoti, bo ta taktika upravičena.
Glavni dostop je anterolateralna torakotomija v 4.-5.medrebrnem prostoru.Osrčnik odpremo pred freničnim živcem, ki smo ga predhodno prijeli na držalo. Nato nadaljujte s pregledom srca. Pri krvavitvi iz rane jo zapremo s prstom leve roke. Srčne rane se zašijejo z nevpojnim šivalnim materialom: svila, lavsan, najlon. Pri šivanju rane srca je treba preprečiti poškodbe koronarnih žil. Na atrije s tankimi stenami se lahko nanese mošnjičasti šiv. Za preprečevanje izbruha miokardnih šivov se uporabljajo: perikardialni predel, perikardialno maščevje, predel prsne mišice, režnjev diafragme. Obvezna je revizija zadnje stene srca. Za to se srce dvigne in odstrani iz perikardialne votline. To lahko povzroči srčni zastoj. Če se rana nahaja v bližini koronarnih žil, jo zašijemo s šivi v obliki črke U. Še posebej ostro 
Morda bo treba zdraviti rane v bližini prevodnih poti. Če med operacijo pride do srčnega zastoja, se izvaja direktna masaža, defibrilacija, dokler se njegovo delovanje ne obnovi. Na koncu operacije se perikardialna votlina osvobodi krvi in strdkov. Na perikardialno rano se uporabljajo redki šivi.
Plevralna votlina se izsuši, izvede se njena revizija. Drenaža se vgradi po Bulau.
V naslednjem pooperativnem obdobju je bolnik v enoti za intenzivno nego. Ob normalnem pooperativnem poteku lahko bolnik vstane 3 dni. Stalno se izvaja spremljanje EKG. Bolnik po operaciji se izvaja skupaj s terapevtom ali kardiologom. Če se odkrijejo posttravmatske srčne napake, se bolnik pošlje na kardiokirurški oddelek.
Zapleti: 1. Pljučnica. 2. Plevritis 3. Perikarditis. 4. Kršitve srčnega ritma. 5. Suppuration rane.
Odprte in zaprte poškodbe srca že dolgo pritegnejo pozornost zdravnikov zaradi resnosti poškodb in visoke umrljivosti. Poskusi kirurškega zdravljenja poškodb srca v bližnji preteklosti so se pogosto končali z žalostnimi izidi. Zato je konzervativna terapija dolgo časa ostala edino sredstvo, na katerega so kirurgi upali.
Postopno nabiranje izkušenj je omogočilo povečanje kirurške aktivnosti pri poškodbah srca in znatno zmanjšanje pooperativne umrljivosti. To so v veliki meri olajšali dosežki zadnjih desetletij v biologiji in medicini, hiter razvoj anesteziologije, reanimacije in kardiokirurgije, opremljanje klinik, bolnišničnih oddelkov, travmatoloških centrov itd.
Kljub temu so številna vprašanja patogeneze, klinike in diagnoze poškodb srca še vedno premalo raziskana. Od tod metode zdravljenja bolnikov pogosto trpijo zaradi svoje nepopolnosti. Zlasti to zadeva oceno vloge presnovnih motenj v nastanku patoloških motenj, ki se pojavijo v srcu, vprašanje izbire pravilne taktike zdravljenja; ni mogoče šteti za popolno in operativno tehnologijo.
Povsem očitno je, da je treba pri zagotavljanju pomoči diferencirano pristopiti k ocenjevanju stanja žrtev, ob upoštevanju številnih posebnosti odprtih in zaprtih poškodb srca. Vsaka od teh skupin ima svoje značilnosti klinike, mehanizem motenj, diagnozo in posebnosti zdravljenja, zaradi česar je treba žrtve teh dveh kategorij obravnavati ločeno.
POŠKODBE ODPRTEGA SRCA
Odprte poškodbe srca se pogosto končajo s smrtjo, preden je žrtev sprejeta v zdravstveno ustanovo. Glede na naravo ranilnega orožja jih delimo na vbodno in strelno orožje. V vojnem času prevladujejo strelne (hujše) poškodbe srca, v mirnem času pa jih povzroči hladno orožje.
Odvisno od globine prehoda poškodovanega izstrelka ločimo neprodorne (tangencialne) in prodorne rane v srčno votlino, ki so lahko slepe in skozi. Slepe strelne rane so veliko pogostejše kot tangencialne in skozi; prognoza pri teh poškodbah je ugodnejša.
Med veliko domovinsko vojno je bila stopnja umrljivosti zaradi slepih ran srca 13,5%, pri skoznjih pa 39,1% [Kolesnikov I.S., Smirnova A.P., 1950]. Skupna umrljivost ranjenih s srčnimi poškodbami glede na vojaške operacije v Afganistanu je bila 25,5% [Bisenkov L. N., Tynyankin N. A., 1989].
V večini primerov poškodbe srca spremljajo poškodbe pljuč in poprsnice z razvojem hemotoraksa ali hemopnevmotoraksa. Ekstraplevralne izolirane rane srca so veliko manj pogoste. Opazovali smo 43 ponesrečencev s srčnimi poškodbami. Pri več kot polovici bolnikov (35 ljudi) so bile poškodbe srca kombinirane s poškodbami pljuč, odprt pnevmotoraks je bil odkrit pri 7 žrtvah, hemopnevmotoraks pa pri 38 osebah.
Vhodna luknja za rano se najpogosteje nahaja na sprednji površini leve polovice prsnega koša med parasternalno in srednjo aksilarno črto. Možne so tudi druge lokalizacije ran, tudi zgornja polovica trebuha, vendar so veliko manj pogoste. Od 43 žrtev so bile kožne rane, večinoma posamezne, pri 38 na levi strani prsnega koša, običajno v tretjem do sedmem medrebrnem prostoru. Samo 5 bolnikov je imelo desno stransko lokalizacijo ran.
Velikosti defektov rane stene prsnega koša so praviloma majhne (1-2 cm v premeru), na kosteh prsnega koša običajno ni večjih poškodb.
Po podatkih Zavoda za nujno medicinsko pomoč. Yu. K). Janelidze, od vseh žrtev, večina (70-80%) je imela poškodbe prekatov srca, predvsem levega (40-45%). Atrijska poškodba je bila manj pogosta. Večkratne poškodbe srca so bile ugotovljene v II% primerov.
Treba je poudariti, da ima narava nožnih in strelnih ran srca pomembno razliko [Bisenkov LN et al., 1989]. Pri vbodnih poškodbah se praviloma opazijo linearne rane miokarda z velikostjo največ 0,8-1,5 cm, medtem ko s strelnimi ranami do 1,5-2 cm v premeru in običajno nepravilne oblike. Pri takih žrtvah je opaziti hujše stanje zaradi obsežne poškodbe miokarda in znatne izgube krvi.
Klinika in diagnostika. Po mnenju večine domačih in tujih kirurgov diagnoza poškodb odprtega srca ne predstavlja velikih težav [Magomedov A. 3. et al., 1977; Potemkina E. V. et al., 1981; Trinkle Z. K. et al, 1979]. V akutnem obdobju so splošni simptomi običajno sestavljeni iz znakov notranje ali zunanje krvavitve in tamponade srca. Izražena tesnoba žrtve, huda šibkost, bolečina v predelu srca, težko dihanje, bledica in cianoza kože, pogost majhen utrip, progresivno znižanje krvnega tlaka v prisotnosti kožne rane na površini prsnega koša dajejo razlog, da se diagnoza srčne poškodbe šteje za povsem razumno.
Treba je opozoriti, da kljub podobnosti splošnih simptomov srčnih poškodb skrbno opazovanje bolnikov še vedno razkriva nekatere pomembne značilnosti, odvisno od narave in lokalizacije miokardnih ran ter intenzivnosti krvavitve. V tem primeru je neposreden pomen obseg travmatskega defekta osrčnika. Pri razmeroma majhnih ranskih odprtinah v osrčniku nakopičena kri v srčni vrečki povzroči stiskanje srca ali tamponado. Takšne poškodbe običajno najdemo pri vbodih z nožem, strelnih ranah z majhnimi delci. Diagnoza tukaj praviloma ne vzbuja dvomov. Hitro poslabšanje splošnega stanja bolnikov v ozadju hude hipotenzije, vse večja kratka sapa, modrikasto-vijolična polt, otekle vratne žile, povečanje venskega tlaka, tolkalno določeno širjenje meja srca v premeru skupaj z drugimi znaki kaže na progresivno stiskanje srca.
Po naših podatkih je pri 65% bolnikov z velikimi okvarami perikarda (2-3,5 cm) kri prosto tekla v plevralno votlino in ni povzročala težav pri delu srca. Na čelu. to je bila klinična slika hude notranje krvavitve v teku. Zato lahko le majhnemu deležu bolnikov v tej skupini pred operacijo diagnosticiramo okvaro srca. Kirurgi si v takšnih primerih ne zadajo razjasnitve vira krvavitve, ampak se običajno odločijo za indikacije za nujno torakotomijo.
Za razjasnitev diagnoze so lahko poleg kliničnih znakov poškodbe odprtega srca zelo koristni rentgen prsnega koša, elektrokardiografija in ultrazvočna eholokacija. Vendar pa izjemna resnost stanja mnogih bolnikov in potreba po nujni kirurški oskrbi pogosto ne omogočata široke uporabe teh diagnostičnih metod.
Na rentgenskih slikah je enakomerna razširitev sence srca v premeru in hemopnevmotoraks. Opazne elektrokardiografske spremembe pri bolnikih z vbodnimi ranami srca običajno niso zaznane. Nasprotno, pri strelnih ranah srca so skoraj vedno zabeleženi znaki poškodbe miokarda in poti. Narava sprememb EKG je vedno odvisna od lokalizacije srčne poškodbe in velikosti prizadetega območja miokarda zaradi bočnega udarca krogle ali šrapnela. Večina teh žrtev ima sinusno tahikardijo, povečanje ali zmanjšanje segmenta ST, zmanjšanje napetosti in deformacijo vala P. Včasih so zabeležene skupinske ventrikularne ali atrijske ekstrasistole, atrijsko undulacijo.
Obetavna metoda, ki bistveno dopolnjuje podatke drugih raziskav o poškodbah srca, je ultrazvočna eholokacija. Izvaja se v katerem koli položaju pacienta brez posebne priprave. Na zaslonu ehoskopa je mogoče ugotoviti celo majhno količino tekočine v perikardialni votlini, določiti cone miokardne diskinezije in akinezije, prolaps loput ventilov in zmanjšanje amplitude pulziranja srčne mišice. stena levega prekata. Ultrazvok lahko odkrije tudi radiokontaktne tujke.
Zdravljenje ran srca. Vse žrtve s sumom na srčne poškodbe, mimo urgentnega oddelka, je treba odpeljati v operacijsko sobo, kjer se jim zagotovijo potrebni medicinski in diagnostični ukrepi.
Zdravljenje ran srca mora biti samo operativno. Nujna intervencija ni le glavni, ampak tudi edini terapevtski ukrep, ki reši življenje ranjenca. Za operacijo ni kontraindikacij. Tudi izjemno resno stanje ne bi smelo služiti kot razlog za zavrnitev nujnega kirurškega posega.
Samo v primerih, ko je diagnoza srčne poškodbe dvomljiva in je stanje bolnika s prodorno poškodbo prsnega koša relativno zadovoljivo in ni pomembne hemodinamske motnje, se uporablja tako imenovana pričakovano-paliativna taktika dinamičnega spremljanja bolnik možno [Vagner E. A., 1981; Bulynin V.I., 1989], uporaba hemostatske in hemotransfuzijske terapije, punkcija plevralne votline itd.
V zadnjih letih nekateri tuji kirurgi pri srčnih poškodbah ne ponujajo torakotomije in kardiografije, temveč trajno drenažo osrčnika ali sistematično punkcijo srčne srajčke. Domači kirurgi in večina tujih avtorjev pa dajejo prednost operaciji.
Nujna torakotomija s šivanjem srčne rane zagotavlja zanesljivo zaustavitev krvavitve, pomaga odstraniti bolnika iz resnega stanja in preprečuje razvoj kasnejše anevrizme srca in adhezivnega procesa v perikardu.
V primerih ugotovljenega dejstva poškodbe srca je indicirano šivanje rane (kardioragija). Intenzivna terapija, ki vključuje predvsem intravensko dajanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo, krvi in vazoaktivnih sredstev, se izvaja med pripravo bolnika na poseg in nadalje med operacijo.
Pred uvedbo v anestezijo je pri vseh poškodovancih z znaki tamponade srca in hemoperikarda potrebna predhodna punkcija perikarda, ki izboljša srčno aktivnost in prepreči morebitno asistolijo. Potrebna je perikardialna dekompresija, ker se intratorakalni tlak med uvajanjem v anestezijo in intubacijo spremeni, poveča se učinek tamponade, kar v tem trenutku pogosto povzroči srčni zastoj. Odstranitev celo zelo majhne (20-30 ml) krvi iz perikardialne votline prepreči asistolijo.
Tehnika punkcije je naslednja. V lokalni anesteziji v položaju ranjenca prebodemo površinsko plast in rektus abdominis mišico v kotu, ki ga tvorita levi rebrni lok in xiphoidni proces. Nato brizgo spustimo na trebušno steno in iglo pomaknemo proti desnemu ramenskemu sklepu pod kotom 45º glede na vodoravno površino. Ko igla vstopi v perikardialno votlino, se aspirira kri.
Če ima bolnik hemopnevmotoraks, zlasti ob hkratni poškodbi pljuč, je potrebna tudi drenaža plevralne votline s širokolumensko cevjo, ki ji sledi reinfuzija krvi.
Najboljši pristop k srcu je leva anterolateralna torakotomija v četrtem ali petem medrebrnem prostoru. Ta rez se običajno izvede v nekaj minutah in omogoča dober pristop do skoraj vseh delov srca. Po potrebi lahko rez na prsnem košu razširimo z rezanjem enega ali dveh rebrnih hrustancev ali prsnice v prečni smeri. Po odprtju plevralne votline se robovi rane široko vzrejajo z dilatatorjem. Osrčnik pregledamo s poudarkom na lokalizaciji rane in ga razrežemo z dolgim vzdolžnim rezom (vsaj 15 cm) vzporedno s freničnim živcem in 1,5-2 cm spredaj od njega.Strdki in kri se hitro odstranijo iz votlina. Nato nadaljujte s pregledom srca. Miokardno rano odkrijemo s pulzirajočim curkom na sprednji ali stranski površini, čeprav včasih morda ni prisoten, ko krvni strdek nastane v relativno majhnem kanalu rane. Krvavitev se ustavi s pritiskom prstov. Za popoln pregled miokarda in udobje šivanja kirurg vstavi levo roko v perikardialno votlino, tako da srce s hrbtno površino leži na dlani, palec pa ga drži spredaj.
Z okroglimi iglami s sintetičnimi nitmi se na rano srca nanesejo prekinjeni šivi ali šivi v obliki črke U, ki zajamejo celotno debelino srčne stene. Injiciranje in ekstrakcija igle se izvede na razdalji 0,6-0,8 cm od robov odprtine rane. Ligature so tesno povezane, vendar previdno, da ne prerežejo srčne mišice.
Bolj priročno in bolj zanesljivo je zapreti isto rano atrija z vretenčnim šivom. V tem primeru lahko uporabimo tako zgoraj opisano tehniko kot zajemanje robov atrijske rane s fenestrirano sponko ali sponko tipa Fedorov in Satinsky. Na zategnjeni in zavezani mošnjičasti šiv je dobro namestiti še eno, že nešivano, ojačitveno ligaturo, ki zmanjša verjetnost krvavitve z mesta vboda.
V času šivanja rane je treba na vse možne načine zaščititi koronarne žile, saj bo njihova vezava povzročila hudo ishemijo miokarda. V teh primerih so bolj zaželeni šivi v obliki črke U, ki potekajo pod žilnimi debli, ki se nahajajo v bližini rane.
Skoraj vedno je potrebna revizija zadnje površine srca. Da bi to naredili, srce previdno dvignemo z levo roko in odstranimo iz perikardialne votline. Tu najdene rane tudi zašijejo. V primeru izbruha šivov ali v primeru pomembne okvare miokarda se izvede plastična operacija z režnjem, odvzetim iz velike prsne mišice, diafragme ali perikarda. V ta namen lahko uporabite teflonsko tesnilo.
Ne smemo pozabiti na možnost kombinirane poškodbe srca, velikih pljučnih žil in vene cave. Zato je treba po zdravljenju miokardne rane natančno pregledati vse sumljive hematome, ki se nahajajo na žilnih stenah.
Zelo pomembno je poudariti, da lahko med operacijo pride do hudih motenj ritma, vse do srčnega zastoja. V takih primerih je treba po hitrem šivanju miokardne rane preiti na neprekinjeno, a varčno neposredno masažo, ki jo je mogoče ustaviti šele, ko se prepričate, da so srčne kontrakcije postale močne in stabilne. Srčna aktivnost postane polna le, če je zadostna dopolnitev plazme v obtoku.
Po koncu glavne faze posega perikardialno votlino osvobodimo strdkov in speremo s toplo fiziološko raztopino. Poleg tega je potrebno opraviti temeljito hemostazo z elektrokoagulacijo ali šivanjem krvavečih žil osrčnika ali perikardialnega tkiva. Če ostanejo odvezani, celo majhna žilna stebla povzročijo krvavitev, ki zahteva retorakotomijo.
Operacijo zaključimo z revizijo plevralne votline in šivanjem rane prsnega koša, pri čemer pustimo drenažo v plevralnem sinusu za aspiracijo zraka, plevralni izliv in čim hitrejšo ekspanzijo pljuč. Na perikard se nanesejo redki svileni šivi.
pooperativno zdravljenje. Pooperativno zdravljenje žrtev s poškodbami srca, skupaj s splošnimi terapevtskimi ukrepi, ki so značilni za tiste, ki so bili operirani na organih prsnega koša, ima nekaj posebnosti.
Pri nekaterih bolnikih se v prvih urah po torakotomiji s šivanjem rane srca razvije akutno srčno popuščanje, povezano z izčrpanostjo kompenzacijskih mehanizmov. Nastajajoče kritične situacije zahtevajo pravočasno diagnozo tega stanja in nujno oživljanje. Glede na genezo hemodinamskih motenj, da bi izboljšali črpalno funkcijo srca in povečali njegovo produktivnost, je treba intenzivno nego razširiti s predpisovanjem dodatnih kardiotropnih zdravil. Ko se pojavijo prvi znaki oslabitve srčne aktivnosti, je najbolj koristno ponovno dati delne odmerke hitrodelujočih srčnih glikozidov (strofantin, korglikon) v kombinaciji z zdravili, ki podpirajo energijsko presnovo v miokardu (pripravki kalija, kokarboksilaza, vitamini C, B, koncentrirana raztopina glukoze). Pri vztrajni hipotenziji se intravensko dajejo steroidni hormoni (300-400 mg prednizolona na dan) in B-agonisti (novodrin, dopmin). Prekličejo jih šele po jasni stabilizaciji hemodinamike.
Intravensko dajanje raztopin, ki nadomeščajo plazmo, pri teh bolnikih (ob ustrezni zamenjavi BCC) je treba omejiti. Uporaba vazopresorjev je možna le pri globoki hipotenziji za preprečevanje srčnega zastoja, ko so vsa druga zdravila neučinkovita.
Potek travmatske bolezni pri bolnikih s srčnimi poškodbami je določen z mehanizmom poškodbe, naravo in lokalizacijo miokardne rane ter intenzivnostjo krvavitve. Za vbodne rane srca je skoraj vedno značilno manjše območje poškodbe miokarda in manj izrazita izguba krvi. Za strelne rane srca so značilne bistveno večje rane in jih vedno spremlja velika izguba krvi. Okoli kanala rane v srčni mišici pogosto najdemo obsežna območja kontuzijskih poškodb, ki igrajo pomembno vlogo pri poteku travmatske bolezni. Kombinacija teh dejavnikov določa resnost stanja takšnih žrtev in visoko smrtnost.
Opazovali smo 24 žrtev s strelnimi ranami na srcu. Pri 15 izmed njih so bile med operacijo ugotovljene kontuzijske poškodbe srčne mišice okrog ranskega kanala različne resnosti. Hkrati je bil premer prizadetega območja miokarda od 2 do 4,5 cm, med operacijo pa je imela več kot polovica teh ranjencev (11 ljudi) nestabilno hemodinamiko z različnimi motnjami srčnega ritma, ki pogosto niso mogle ustaviti z zdravili. Na operacijski mizi so 4 od 11 bolnikov umrli zaradi progresivne srčno-žilne insuficience. Pri ranjencih s strelnimi poškodbami srca brez pomembne kontuzije miokarda (13 ljudi) so bili hemodinamični parametri med operacijo na ravni 70-80 mm Hg. Čl., vendar dobro stabiliziran z uvedbo raztopin, ki nadomeščajo plazmo, kardiotropnih, vazotoničnih sredstev. Vsi so uspešno prestali poseg. V pooperativnem obdobju je 8 od 24 žrtev s strelnimi ranami srca umrlo zaradi progresivne srčno-žilne insuficience.
Bolniki s prodornimi vbodnimi ranami srca (19 bolnikov) so operacijo bolje prenašali, še posebej, če je bila predhodno opravljena popolna perikardialna dekompresija. Njihova hemodinamika je ostala relativno stabilna skozi celotno obdobje operacije. V tej skupini bolnikov sta 2 bolnika umrla v pooperativnem obdobju zaradi različnih gnojnih zapletov.
Poškodba srca se pojavi pri zaprtih in odprtih poškodbah. Po topem udarcu pride do pretresa srca, rupture aorte, perikarda in kršitve strukture valvularnega aparata. Strelne in nožne rane povzročijo krvavitev in tamponado srca. Vsaka od teh patologij je zelo nevarna za življenje. Zahteva nujno hospitalizacijo in terapijo proti šoku, operacijo.
Preberite v tem članku
Vzroki za poškodbe srca
Na prvem mestu med vsemi dejavniki, ki vodijo do poškodbe srčne mišice, so prometne nesreče (prometne nesreče, med vožnjo motornega kolesa). Sledijo padci z višine, poškodbe pri poklicnih dejavnostih, naravne nesreče, vbodne in strelne rane ter poškodbe z električnim tokom.
Obstaja možnost poškodbe srca v primeru nesreč pri gospodinjskih popravilih (na primer s kovinsko palico, delom armature). Košček rebra pri zlomu ali elektroda srčnega spodbujevalnika se lahko dotakne srčne mišice. Posebna skupina so poškodbe zaradi športnih pripomočkov, v boksu, karateju. Nevarni športi za takšne napade so košarka, baseball, borilne veščine, hokej, nogomet.
Razvrstitev
Klinična slika in posledice poškodbe se razlikujejo glede na vrsto prejetih poškodb.
Zaprto (poškodovano) srce
Privede do žariščnega uničenja celic srčne mišice. V blagih primerih se bolniki pritožujejo zaradi bolečine v prsnem košu, vendar je ni mogoče nedvoumno povezati s srcem, saj obstaja močna kontuzija mehkih tkiv. V primeru hude možganske kapi pri bolniku:
Samo takojšnja defibrilacija lahko reši človeka. Zaradi pozne diagnoze in pomanjkanja strokovnega ukrepanja umre 85% ljudi, ki dobijo takšno poškodbo. Tudi če je mogoče nekaj časa obnoviti ritem z zamudo pri hospitalizaciji, zaradi encefalopatije ostanejo spremembe v možganih nepopravljive.
Dolgočasno
Pogosto se zgodi v prometni nesreči, pojavi se pri padcu, zaradi udarca s topimi predmeti, zaradi zaprte masaže srca. S takšno poškodbo lahko osrčnik poči, vhodna kri pa se kopiči v perikardialni vrečki. Opozorjeno tudi:
Resnost bolnikovega stanja je povezana s padcem srčne aktivnosti, hipotenzijo, prenehanjem kontrakcij.
S krvavitvijo
Pretok krvi v osrčnik med poškodbo (tudi pri relativno majhnem volumnu) povzroči. Zaradi tega se prekati ne morejo napolniti s krvjo, srčni iztis se močno zmanjša, znaki padca tlaka v arterijski mreži pa se povečajo.
Prodorne rane
Pojavijo se pri nožnih in strelnih ranah, zlomih reber, operaciji srca. Poškodbe z nožem so manj obsežne, defekt perikardialne vrečke se lahko zapre s trombom, nabrana kri pa ostane v osrčniku in povzroči tamponado. Stena levega prekata je debelejša, zato se lahko bolj skrči, stisne poškodovane žile, poškodbe desnega prekata in morebitne strelne rane pa povzročijo močno notranjo krvavitev.
električna poškodba
Pojavi se ob udaru strele in stiku z izmeničnim tokom. Pod delovanjem elektrike se spremeni naboj celične membrane, kar povzroči sproščanje acetilholina in močan mišični krč. V miokardu se povečajo območja nekroze, motnje ritma.
Ti procesi vodijo do pojava asistolije (ustavitev kontrakcij). V tem primeru je najbolj nevarna smer prečna (iz roke v roko), saj se ob tem ustavi dihanje.
Vpliv električnega toka na človeka Visokofrekvenčni izmenični električni impulzi lahko povzročijo pregrevanje miokarda, motnje prevodnosti, žariščne cone infarkta, različne, vendar imajo takšne poškodbe ugodnejšo prognozo.
Zapleti poškodbe srca
Resnost stanja bolnikov po poškodbi srca je odvisna od tega, katere strukture so poškodovane in kako nevarna je kršitev intrakardialne in sistemske cirkulacije.
Akutna valvularna insuficienca
Manj huda insuficienca trikuspidalne zaklopke. Bolniki se pritožujejo zaradi otekanja spodnjih okončin, hude šibkosti in teže v desnem hipohondriju.
Blokada koronarnih arterij
Zaradi nastajanja krvnih strdkov in odstopitve notranje obloge je lahko pretok krvi po koronarnih arterijah blokiran. Travmatski infarkti so blažji pri mladih brez spremljajočih aterosklerotičnih žilnih sprememb. S hudo poškodbo srca lahko povzročijo nastanek anevrizme stene in kršitev celovitosti septuma med prekati.
Pojavi se ob močnem udarcu v srce. Spremlja ga spazem koronarnih žil, miokardna ishemija. Manifestira se z bolečino v obliki kratkih napadov angine pektoris. Lahko se pojavijo takoj po poškodbi ali kasneje. Tipična motnja srca je aritmija v obliki:
- ali ;
- upočasnitev prevodnosti impulzov, do popolne blokade;
Pretres možganov in hemodinamske spremembe Značilnost hemodinamskih sprememb je povečanje venskega in padec arterijskega krvnega tlaka. Udarec v prsni koš (tudi če ni zelo močan) lahko povzroči srčni zastoj, če pade v obdobje presistole. Takšna izpostavljenost povzroči napad ventrikularnega pospeška ali fibrilacije. Srčni zastoj se pojavi nenadoma, prevodnost pa v večini primerov ne daje rezultata.
Poškodba aorte
Nenadna upočasnitev v prometnih nesrečah ali padec z višine prispevata k trganju ali razpoku aortne ovojnice. S popolnim uničenjem stene bolniki umrejo. Najpogosteje se uniči del na mestu pritrditve na hrbtenico. V prsih se pojavi ostra bolečina in pritisk močno pade. V redkih primerih tem bolnikom uspe rešiti življenje.
Nabiranje krvi v perikardialni vrečki je pogost zaplet zaprtih in odprtih poškodb prsnega koša. Značilne manifestacije tamponade so Beckov kompleks simptomov. Tej vključujejo:
Diagnoza bolnika
Značilnosti instrumentalne in laboratorijske preiskave bolnika s sumom na srčno poškodbo je potreba po hitri diagnozi in oživljanju za reševanje življenja. V mnogih primerih je potrebna nujna operacija. Zato se pogosteje uporabljajo metode, ki ne zahtevajo dolgotrajne priprave ali pridobivanja rezultatov.
Najprej so prepričani v prehodnost dihalnih poti, prisotnost srčnega utripa. Določite,. Bolniki opravijo rentgensko slikanje prsnega koša. Vzamejo krvni test za označevalce uničenja miokarda (kretinfosfokinaza, troponin), splošne klinične študije, določijo krvno skupino in Rh faktor.
Če opazimo nestabilno cirkulacijo krvi, nove znake srčnega popuščanja, pa tudi v primeru ishemije miokarda ali kopičenja tekočine v osrčniku, je predpisan ultrazvok, da se izključi tamponada, ruptura aorte, poškodba ventila.
Upoštevati je treba, da tudi te študije ne dajejo vedno popolne slike o stanju miokarda in hemodinamičnih motenj, vseh poškodb srca in aorte ni mogoče diagnosticirati.
V kasnejšem obdobju ali v primeru manjših poškodb je bolnikom prikazan celoten obseg študij, vključno s stresnimi testi, spremljanjem EKG, transezofagealno elektrofiziološko diagnostiko za odkrivanje latentne aritmije ali miokardne ishemije.
Možnosti zdravljenja
Prva faza se običajno izvaja v enoti intenzivne nege. Bolnikom je predpisana terapija proti šoku za obnovitev volumna krvi in vzdrževanje krvnega tlaka, kar je potrebno za prehrano možganov in srca.
Vnesemo ali izvedemo nadomestke plazme (Reopoliglyukin, Voluven), raztopine elektrolitov (Kalijev klorid, Ringer), glukozo, albumin, eritrocitno maso. Če je potrebno, uporabite zdravila za:
- zvišanje tlaka (po ustavitvi krvavitve) - dopamin, adrenalin;
- lajšanje bolečin - Droperidol, Omnopon se daje intravensko, s spontanim dihanjem je predpisana inhalacija mešanice dušika in kisika;
- normalizacija ritma - Isoptin, Novocainamid in Kordaron, z nepopolno atrioventrikularno blokado se uporablja Atropin;
- odprava pljučnega edema - srčni glikozidi (Strophanthin, Korglikon), kisikova terapija, po obnovitvi tlaka so predpisani diuretiki (Lasix).
V obdobju okrevanja je bolnikom prikazana uvedba antikoagulantov za preprečevanje tromboze (Cibor, Fragmin) s prehodom na tablete. Priporočljiva so tudi sredstva za izboljšanje mikrocirkulacije (dipiridamol, pentilin), presnovne procese (retabolil).
V prisotnosti ventrikularne fibrilacije se najprej izvede defibrilacija, nato pa infuzijska terapija, v primeru električne poškodbe pacientom zagotovimo nujno oskrbo v obliki indirektne masaže srca, umetnega dihanja.
Pri poškodbah, rupturi aorte ali tamponadi srca je nujno. Ruptura zaklopk je indikacija za protetiko, s prečno blokado je morda potrebna vsaditev srčnega spodbujevalnika, z napadi trepetanja in fibrilacije, namestitev kardioverterja.
Do poškodbe srca največkrat pride v prometnih nesrečah. Po naravi škode se zgodi: topo, zaprto ali odprto (rane z nožem ali strelnim orožjem), s krvavitvijo, zaradi električnega toka.
Resnost bolnikovega stanja je odvisna od celovitosti aorte, srčnih votlin, valvularnega aparata in koronarnih žil. Pogosto se razvijejo življenjsko nevarna stanja - ventrikularna fibrilacija in tamponada srca. Bolniki potrebujejo takojšnje oživljanje in operacijo, da preživijo.
Uporaben video
Oglejte si video o tem, kaj morate vedeti o srčnem popuščanju:
Preberite tudi
Kardiogeni šok nastane zaradi resnih težav s srcem. Vzroki so lahko v tumorjih, kot posledica srčnega infarkta. Glavni simptom je tlak pod 90 mm Hg. Umetnost. Razvrstitev deli šok na aritmični, pravi in refleksni. Samo nujna oskrba in pravočasna diagnoza bosta pomagala vrniti bolnika v življenje.