Simptomi črevesne obstrukcije so odvisni od njegove stopnje. Pri visoki črevesni obstrukciji se bruhanje pojavi zgodaj (bruhanje z dodatkom žolča je vedno zaskrbljujoč simptom). Napenjanje je običajno blago. Nasprotno, nizka črevesna obstrukcija se pojavi po prvem dnevu življenja, ko pride do ostrega napihnjenosti in bruhanja. Črevesno obstrukcijo kaže odsotnost izločanja mekonija.
2. Kakšna je diferencialna diagnoza črevesne obstrukcije pri novorojenčkih?
Preglejte območje anusa, da izključite njegovo atrezijo. Nato se izvede pregledna radiografija trebušne votline. Stopnja napolnjenosti črevesja s plini je odvisna od stopnje obstrukcije. Poskusi razlikovanja obstrukcije tankega in debelega črevesa niso narejeni.
A) Visoka obstrukcija (malo plinov v črevesju):
- Atrezija ali stenoza dvanajstnika.
- Nepopolna rotacija črevesa z volvulusom srednjega črevesa.
- Atrezija jejunuma.
b) Nizka obstrukcija (veliko plinov v črevesju):
- Atrezija ileuma.
- Mekonijski ileus ali mekopijski čep.
- Hirschsprungova bolezen
3. V katerih primerih je indicirana kontrastna rentgenska preiskava prebavil?
Pri peritonitisu ali prisotnosti prostega plina v trebušni votlini se takoj izvede raziskovalna laparotomija. Pri nepopolni rotaciji črevesja kontrastna rentgenska preiskava zgornjih prebavil razkrije odsotnost značilnega dvanajstnika v obliki podkve; njen prehod v vitko se pojavi v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Zanke tankega črevesa se nahajajo spodaj desno.
Pogosto pride do razširitve dvanajstnika s tekočino. Pri atreziji dvanajstnika je viden raztegnjen dvanajsternik, ki se slepo konča. Irrigoskopija je v veliko pomoč pri diagnozi obstrukcije debelega črevesa, pri mekopialnem ileusu pa celo terapevtski učinek.
podatki irigoskopija glede na vrsto obstrukcije:
A) Ilealna atrezija. Microcolop; ni refluksa barija v terminalni ileum.
b) mekonijski ileus. Microcolop; refluks barija v terminalni ileum z napakami polnjenja.
V) Mekonijski čep. Debelo črevo normalne velikosti; velike napake polnjenja v levi polovici.
G) Hirschsprungova bolezen. Zoženje rektuma in sigmoidnega kolona; razširitev proksimalnega kolona.
4. Kakšna je klinična slika atrezije jejunuma? Kakšna je razlika med atrezijo dvanajstnika in atrezijo jejunuma?
Atrezija gastrointestinalnega trakta je lahko lokalizirana na kateri koli ravni: v dvanajstniku (50%), jejunumu (45%) ali debelem (5%). Duodenalna atrezija je posledica dejstva, da v 8-10 tednih intrauterinega razvoja ni prišlo do njegove rekanalizacije. Vzrok atrezije jejunuma in debelega črevesa je kršitev intrauterinega razvoja posod mezenterija.
A) Z atrezijo dvanajstnika prvi simptom je bruhanje s primesjo žolča (v 85% primerov je atrezija lokalizirana pod bradavico Vater). Prvi dan življenja ni občutnega napenjanja. Približno 25% primerov atrezije dvanajstnika spremlja trisomija 21. kromosoma. Klasični znak atrezije dvanajstnika sta dva plinska mehurčka na navadnem rentgenskem posnetku trebuha - napihnjen želodec in zgornji del dvanajstnika.
Pri stenozi dvanajstnika ali nepopolni rotaciji črevesa z volvulusom srednjega črevesa najdemo pline tudi v tankem črevesu. V tem primeru je potrebna kontrastna rentgenska slika zgornjih prebavil, da se izključi nepopolna rotacija črevesja z volvulusom srednjega črevesa. Za odpravo atrezije dvanajstnika se uporablja duodenoduodenalna anastomoza.
b) Z atrezijo jejunuma, bruhanje s primesjo žolča zmerno ali močno napihnjenost pa se pojavi drugi ali tretji dan življenja. Navadna rentgenska slika trebuha razkrije raztegnjene črevesne zanke z nivoji tekočine; irigoskopija - mikrokode. Ni refluksa barija v raztegnjene črevesne zanke. Z drugimi malformacijami se atrezija tankega črevesa redko kombinira. Za korekcijo atrezije se izvede anastomoza od konca do konca z omejeno resekcijo črevesa ali brez nje.
V) Z atrezijo debelega črevesa, bruhanje s primesjo žolča pojavi se po drugem dnevu življenja; obstaja zmerna ali huda napihnjenost. Mekonij se ne izloči. Navadna rentgenska slika trebuha razkrije raztegnjene črevesne zanke z nivoji tekočine, ki kažejo na nizek ileus; z irigoskopijo - mikrokode, debelo črevo pa je tako rekoč "odrezano". V približno 20% primerov se atrezija debelega črevesa kombinira z malformacijami srca, mišično-skeletnega sistema, trebušne stene in drugih delov prebavil. Za odpravo atrezije debelega črevesa se izvede omejena resekcija z uvedbo primarne anastomoze.
5. Klinična slika nepopolne rotacije črevesa z volvulusom srednjega črevesa. Ali je indicirana nujna operacija?
V 6-12 tednih razvoja ploda črevo zapusti trebušno votlino, raste in se nato vrne vanjo, medtem ko se obrača v nasprotni smeri urinega kazalca in se fiksira. Z nepopolno rotacijo črevesja je moten proces njegove rotacije in fiksacije. Slednje se pojavi nepravilno, zaradi česar je zožitev baze mezenterija predispozicija za črevesni volvulus. Vrtenje srednjega črevesa okoli zgornje mezenterične arterije, ki ga oskrbuje s krvjo (nepopolna rotacija črevesja z volvulusom srednjega črevesa), vodi do obstrukcije črevesja z motnjami krvnega obtoka (strangulacijska obstrukcija).
V povezavi z grožnjo črevesne ishemije je indiciran nujni kirurški poseg. Zamuda ogroža nekrozo celotnega srednjega črevesa in smrt. Nepopolna rotacija črevesja z volvulusom srednjega črevesa pri predhodno zdravem novorojenčku ali starejšem otroku brez kirurškega posega v anamnezi povzroči bruhanje žolča, napihnjenost in določeno stopnjo šoka. Navadna rentgenska slika trebuha razkrije dva plinska mehurčka in plin v distalnem tankem črevesu.
V resnem stanju otroka druge študije niso potrebne. Prikazana laparotomija. Če je diagnoza dvomljiva in je otrokovo stanje stabilno, se opravi kontrastni rentgenski pregled zgornjih prebavil. Irrigoskopija ni prikazana. Omogoča diagnosticiranje nepopolne črevesne rotacije, vendar je z njegovo pomočjo nemogoče izključiti volvulus srednjega črevesa. Med laparotomijo se nepopolna rotacija črevesa popravi z ali brez resekcije tankega črevesa, odvisno od resnosti ishemične poškodbe črevesja.
6. Kaj je mekonijski ileus? Kako se razlikuje od mekonijeve plute?
A) mekonijski ileus je blokada terminalnega ileuma z viskoznim, lepljivim mekonijem. Mekonijski ileus je skoraj vedno povezan s cistično fibrozo, čeprav so o njem poročali pri nedonošenčkih brez cistične fibroze. Cistična fibroza se deduje avtosomno recesivno. Zaradi treh glavnih parnih delitev na 7. kromosomu je moten transport kloridov v apikalnih membranah epitelijskih celic. Kombinacija povečane viskoznosti sluzi, ki jo proizvajajo spremenjene žleze črevesne sluznice, z insuficienco trebušne slinavke povzroči povečanje viskoznosti mekonija in obstrukcijo lumna terminalnega ileuma. Mekonijski ileus se razvije pri 15 % novorojenčkov s cistično fibrozo.
2-3. dan življenja se pojavi intoleranca na hrano, bruhanje s primesjo žolča in napenjanje. Trebuh je mehak, testen na palpacijo. Navadna rentgenska slika trebuha kaže številne razširjene črevesne zanke brez ravni tekočine (nizek ileus), včasih ima spodnji desni kvadrant trebuha videz brušenega stekla (Neuhauserjev znak). Irrigoskopija razkrije mikrokode in številne majhne napake polnjenja v terminalnem ileumu (debel mekonij). Za razliko od večine oblik črevesne obstrukcije pri novorojenčkih se mekonijev ileus kirurško zdravi le v primeru neuspeha konzervativnega zdravljenja, v kombinaciji z drugimi malformacijami (npr. intestinalna atrezija) ali zapleti (volvulus ali perforacija črevesja).
Pri nezapletenem mekonijskem ileusu so klistir z natrijevim amidotrizoatom (gastrografin) in rektalna lavaža učinkoviti v 60% primerov. Cilj operacije, če je indicirana, je odstranitev mekonija, ki ovira črevesje, z omejeno resekcijo ali enterostomijo z evakuacijo mekonija in distalnim izpiranjem črevesja.
b) Kdaj mekonijski čep pride do blokade debelega črevesa z gostim mekonijem. Za razliko od mekonijevega ileusa je mekopijski čep redko (manj kot 5 % primerov) povezan s cistično fibrozo. Včasih ga opazimo pri Hirschsprungovi bolezni, zato je za izključitev slednje nujno potrebna aspiracijska biopsija rektuma. Poleg tega vsi bolniki določijo koncentracijo kloridov v opombi ali izvedejo genetsko študijo za izključitev cistične fibroze.
7. Kaj je Hirschsprungova bolezen in Hirschsprungov enterokolitis?
Nevroni, ki inervirajo črevesje, izhajajo iz živčnega grebena. V 5-12 tednih nosečnosti celice nevralnega grebena migrirajo v kranialni in kavdalni smeri in se razpršijo v črevesni steak (v mišičnem sloju tvorijo Auerbachov pleksus, v submukozi - Meissnerjev). Hirschsprungova bolezen je posledica motenj v migraciji celic nevralnega grebena, zaradi česar se intramuralni živčni pleteži črevesja ne razvijejo. Inferiornost inervacije vodi do povečanja tona debelega črevesa in njegove obstrukcije, bolj funkcionalne kot mehanske.
Običajno Hirschsprungova bolezen opazili kot izolirano malformacijo, vendar ima 10% bolnikov trisomijo 21. kromosoma. Novorojenčki s Hirschsprungovo boleznijo imajo v prvih 48 urah življenja progresivno napihnjenost, bruhanje in zakasnjen ali odsoten mekonij. V starejši starosti je značilno stalno zaprtje, napihnjenost in izčrpanost. Objektivni pregled razkrije le močno otekanje trebuha. Rentgenski podatki kažejo na nizko črevesno obstrukcijo. Irrigoskopija olajša diagnozo.
Ker Hirschsprungova bolezen vedno prizadene najbolj distalne dele in proksimalne - v različni meri; barijev klistir razkriva spastično krčenje rektuma in sigmoidnega črevesa ter širjenje proksimalnega kolona. V prid diagnozi Hirschsprungove bolezni dokazuje zapoznela (več kot 24 ur) evakuacija kontrastnega sredstva. Aganglionoza, odkrita z aspiracijsko biopsijo rektuma, potrdi diagnozo. Kirurška korekcija je resekcija segmenta, ki ga je prizadela aganglioza (rektum in distalni kolon), z anastomozo.
Hirschsprungov enterokolitis nastane zaradi zastajanja črevesne vsebine, čezmernega razmnoževanja bakterij in poškodbe sluznice. Če se ne zdravi, lahko hitro napreduje in povzroči sepso, šok in celo smrt (v 10 % primerov). V večini primerov se razvije pri neoperiranih bolnikih, včasih pa se pojavi po radikalni operaciji.
8. Kaj je invaginacija? Kakšen je terapevtski pristop zanjo?
Invaginacija je vnos proksimalnega segmenta črevesa v distalni lumen. Invaginacija črevesja povzroči njegov edem, motnje krvnega obtoka in obstrukcijo. Približno 2/3 primerov invaginacije opazimo pri otrocih, mlajših od 2 let. Očitno je to posledica idiopatske hipertrofije limfoidnega tkiva terminalnega ileuma z njegovo uvedbo v slepo (ileocekalna invaginacija).
O invaginaciji je treba razmisliti, če se pri predhodno zdravem otroku, starem 6-9 mesecev, pojavijo krčne bolečine v trebuhu, bruhanje in krvavo blato. Trebuh je običajno otekel. V desnem spodnjem kvadrantu ali na sredini trebuha je palpirana masa ali pa je občutek praznine v desnem iliakalnem predelu (znak Dance). Navadna rentgenska slika trebuha razkrije simptome nizkega ileusa ali mase v desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Vnos barija ali zraka v rektum se uporablja ne le za diagnostične, ampak tudi za terapevtske namene.
Irrigoskopija razkrije obstrukcijo debelega črevesa. Barij ne vstopi v zgornje črevo. Ravnanje invaginacije s previdnim povečanjem hidrostatičnega tlaka barijeve suspenzije (rezervoar z njo dvignemo za največ 30 cm) ali zračnega tlaka (ne višji od 120 cm vodnega stolpca) je uspešno v 90% primerov. Pri klinični sliki sepse ali peritonitisa je takšna ekspanzija kontraindicirana zaradi nevarnosti perforacije črevesja. Če poskus hidrostatske ekspanzije ne uspe, sta indicirani laparotomija in ročna ekspanzija. Manj pogosto obstaja potreba po resekciji črevesja in anastomozi. V 5% primerov pride do ponovitve invaginacije.
P.S. Dansa simptom(J.B.H. Dance, 1797-1832, francoski zdravnik) - občutek praznine, ki se pojavi med palpacijo v desnem iliakalnem predelu; znak ileocekalne invaginacije, zaradi premika invaginiranega dela črevesa v desni hipohondrij.
9. Katere malformacije ne povzročajo vedno črevesne obstrukcije pri novorojenčkih in ostanejo nediagnosticirane?
Čeprav so večinoma te okvare diagnosticirane v prvem tednu ali v prvem mesecu življenja, lahko vse, razen črevesne atrezije, ostanejo nediagnosticirane do starejših otrok in celo odraslih.
A) Duodenalna stenoza. Za razliko od atrezije je pri stenozi le zoženje črevesa in ne popolna obstrukcija. V prvih letih življenja, ko otrok prejema mleko, mlečno formulo ali kašasto hrano, se morda ne pojavi. Ob intermitentnih bolečinah v trebuhu in simptomih obstrukcije izhoda iz želodca je indiciran kontrastni rentgenski pregled zgornjih prebavil, zlasti pri otrocih s trisomijo 21 kromosoma.
b) Nepopolna rotacija črevesja. V 1/3 primerov se nepopolna rotacija črevesja diagnosticira po prvem mesecu življenja. Spremlja jo občasna bolečina v trebuhu in se običajno diagnosticira s kontrastnim rentgenskim pregledom zgornjih prebavil. V primeru črevesne obstrukcije pri otrocih, ki niso imeli kirurških posegov v trebušni votlini, je treba pomisliti na nepopolno rotacijo črevesa z volvulusom srednjega črevesa.
V) mekonijski ileus. Otroci s cistično fibrozo pogosto trpijo zaradi zaprtja. Kombinacija zaprtja in bolečine v desnem spodnjem kvadrantu trebuha kaže na nizko črevesno obstrukcijo. Klistir z natrijevim amidotrizoatom se uporablja ne le za diagnostične, ampak tudi za terapevtske namene.
G) Hirschsprungova bolezen. V 1/3 primerov se bolezen diagnosticira pri starosti nad 1 letom. Dolgotrajno zaprtje, ki se ne odziva na zdravljenje, je indikacija za rektalno biopsijo, zlasti pri bolnikih s trisomijo 21. Invaginacija. V 1/3 primerov se invaginacija pojavi po 2. letu starosti. Pri 1/3 bolnikov z invaginacijo, starejšo od 2 let, obstajajo patološke spremembe, ki so nagnjene k njej (polip, tumor, hematom, Meckelov divertikulum).
Različne vrste diskontinuitete tankega črevesa so najpogostejši vzroki za prirojeno črevesno obstrukcijo pri novorojenčkih in jih morfološko delimo na stenoze in atrezije.Atrezija tankega črevesa je najpogostejša izmed teh anomalij in se pojavi pri 1:1000 novorojenčkov, pri 1/3 od ti otroci se rodijo prezgodaj ali pa imajo manjšo telesno težo, kot bi morala biti pri določeni gestacijski starosti. Anomalija je redko genetsko pogojena, manj kot 1% otrok ima kromosomske ali druge pridružene nepravilnosti.
Večina atrezij tankega črevesa je posledica lokalnih antenatalnih motenj krvnega obtoka v razvijajočem se črevesu z ishemično nekrozo in kasnejšo reabsorpcijo ("resorpcijo") prizadetega segmenta(-ov). Ishemična hipoteza je podprta s prisotnostjo sočasne patologije, kot so intrauterina, malrotacija in volvulus srednjega črevesa, trombembolična okluzija, notranja kila mezenterija in strangulacija črevesnih zank pri gastroshizi ali omfaloceli. in histokemične spremembe opazimo 20 cm nad "dnom" proksimalnega atretičnega segmenta. Distalni deli črevesja so sesedeni, saj v predporodnem obdobju niso bili z ničemer zapolnjeni, vendar so potencialno normalni tako anatomsko kot funkcionalno.
Diagnostika
Za pravočasen začetek zdravljenja je izjemno pomembna čim zgodnejša diagnoza atrezije črevesja. Prenatalno odkrivanje polihidramnija in domnevno razširjenih črevesnih zank ploda sta objektivna pokazatelja prirojene črevesne atrezije. Prisotnost prirojene atrezije v družini kaže na dedno obliko okvare. Postnatalno so manifestacije črevesne atrezije ali stenoze pomemben volumen želodčne vsebine ob rojstvu (> 20 ml), pa tudi bruhanje s primesjo žolča. Pri 20 % otrok se simptomi pojavijo več kot 24 ur po rojstvu. Napihnjenost trebuha pogosto opazimo že ob rojstvu, manjša kot je zapora, bolj je napihnjenost izrazita. V prisotnosti atrezije proksimalnega jejunuma je opaziti otekanje le zgornjega dela trebuha, medtem ko je povečan želodec in 1-2 črevesni zanki mogoče oblikovati skozi trebušno steno, ta oteklina pa izgine po sesanju vsebine skozi nazogastrično cevko. . Pri zapoznelih manifestacijah in pozni diagnozi lahko povečan intraluminalni (intraintestinalni) tlak in/ali sekundarni volvulus proksimalnega raztegnjenega atretičnega segmenta povzroči ishemijo, perforacijo in peritonitis.
Diferencialno diagnozo je treba opraviti z naslednjimi boleznimi: volvulus srednjega črevesa, intestinalna stenoza, mekonijski ileus, cistično podvajanje, interno, zadavljeno, funkcionalno s sepso ali porodno travmo, pa tudi zaradi matere, ki jemlje različna zdravila, poleg tega z nedonošenčkom ali hipotiroidizmom.
Diagnozo atrezije tankega črevesa je v večini primerov mogoče postaviti na podlagi pregledne radiografije. Rentgenske slike kažejo zračno raztegnjene črevesne zanke z nivoji tekočine.
Nižja kot je črevesna obstrukcija, bolj so na rentgenskih slikah vidne raztegnjene črevesne zanke z nivoji tekočine. Včasih se v trebušni votlini določijo kalcifikacije, kar kaže na intrauterino perforacijo črevesja s sproščanjem mekonija v prosto trebušno votlino in njegovo distrofično kalcifikacijo. Pri popolni obstrukciji se običajno izvede barijev klistir za določitev stopnje obstrukcije, določitev premera debelega črevesa, izključitev atrezije debelega črevesa in določitev položaja cekuma kot pokazatelja malrotacije. Nepopolna obstrukcija zgornjega tankega črevesa kaže študijo zgornjega dela prebavnega trakta s kontrastnim sredstvom, da se določi lokacija in narava obstrukcije ter izključi volvulus srednjega črevesa.
Klinične in radiološke manifestacije stenoze tankega črevesa določajo stopnja in stopnja stenoze. Diagnoza se pogosto postavi pozno, v starosti nekaj let, kar pojasnjujejo subklinični simptomi in podatki pregleda.
Morfološka klasifikacija atrezije tankega črevesa z razdelitvijo na 4 vrste (І-IV) je pomembna tako prognostično kot za določanje taktike zdravljenja. Najpogosteje gre za enojno atrezijo, vendar je v 6-12% primerov večkratna atrezija, poleg tega je pri 5% otrok atrezija tankega črevesa kombinirana z atrezijo debelega črevesa. Videz atretičnega segmenta je odvisen od vrste okluzije, vendar je v vseh primerih proksimalni segment najbolj razširjen neposredno nad mestom obstrukcije, s poznimi manifestacijami in s tem pozno diagnozo pa to področje običajno ne peristaltira in njegova sposobnost preživetja je vprašljiva.
- ? Za stenoze (12%) je značilno lokalno zoženje črevesa v omejenem obsegu brez motenj prehodnosti in brez mezenteričnega defekta. Dolžina črevesja je normalna.
- ? Atrezija tipa I (23%) je intraluminalna membrana ali kratek segment atrezije s popolno intestinalno obstrukcijo. Črevesna kontinuiteta ni motena, mezenterij je brez napak, dolžina črevesa je normalna.
- ? Atrezija tipa II (10 %) je videti kot slepo končan proksimalni segment, povezan s kolabiranim distalnim delom z vlaknato vrvico, ki poteka vzdolž roba mezenterija. Proksimalni del je razširjen in hipertrofiran za nekaj centimetrov. Mezenterij je brez defekta, dolžina črevesa je normalna.
- ? Atrezija tipa 111(a) (16%) je podobna atreziji tipa II, vendar obstaja mezenterični defekt v obliki črke V. Črevo v teh primerih se lahko skrajša.
- ? Atrezija 111(b) tipa (jabolčna lupina - jabolčna lupina) (19 %) je atrezija proksimalnega jejunuma, pogosto z malrotacijo, odsotnostjo velikega obsega zgornje mezenterične arterije in velikim mezenteričnim defektom. Distalni del je spiralno zavit okoli edine arterije, ki prihaja iz desne arkade kolona. Vedno pride do znatnega skrajšanja črevesja. Otroci s to vrsto atrezije se običajno rodijo z nizko telesno težo in imajo lahko pridružene anomalije.
- ? Pri atreziji tipa IV (20%) je več odsekov atrezije v obliki "svežnja klobas" ali kombinacije tipov I-III. Črevo je vedno skrajšano.
Delovanje
Položaj otroka na operacijski mizi na hrbtu, na ogrevani vzmetnici. Obdela se želodec in pokrije kirurško polje. Rez trebušne stene je prečno supraumbilikalen, s prerezom rektus abdominis mišice. Okrogla vez je prekrižana med dvema ligaturama.
Tanko črevo se celotrira v rano. Narava posega je odvisna od anatomskih značilnosti patologije.
Koraki so:
- ? Določitev narave patologije in možne etiologije.
- ? Potrditev prehodnosti distalnega tankega in debelega črevesa z injiciranjem fiziološke raztopine v lumen (prehodnost debelega črevesa običajno potrdimo z irigografijo pred operacijo).
- ? Resekcija proksimalnega povečanega dela atreziranega črevesa.
- ? Ob prisotnosti volvulusa se črevo previdno "odvije" in odstrani volvulus, zlasti pri atreziji tipa III (b).
- ? Omejena resekcija distalnega dela.
- ? Če je mogoče, natančno določite dolžino preostalega črevesa proksimalno in distalno od anastomoze, ki jo želite izvesti.
- ? Uvedba enovrstne anastomoze od konca do konca ali od konca do strani.
Posegi, katerih cilj je podaljšanje črevesja, se med prvim posegom ne izvajajo.
Po operaciji je obvezna stalna dekompresija želodca skozi dvolumensko nazogastrično sondo. Ne priporočamo niti namestitve gastrostome niti vstavitve sonde izven področja anastomoze.
Stoma je indicirana samo ob peritonitisu ali znakih motene prekrvavitve preostalega dela črevesa. Poleg opisanega posega bo morda potrebna derotacija proksimalnega odseka atreziranega tosh črevesa, resekcija do distalnega odseka vertikalne veje dvanajstnika in ekscizija ali “taping” dvanajstnika, če je močno razširjen. . Če je celotna dolžina črevesa bistveno skrajšana (atrezija tipa III in IV), se podaljšano črevo proksimalno od atrezije ohrani. Ker je peristaltika tega oddelka vedno motena, je treba črevesni lumen zmanjšati. Največjo ohranitev sluznice dosežemo z inverzijsko plikacijo, ki jo izvedemo pred anastomozo z distalnim odsekom.
Identifikacija drugih področij atrezije. Med operacijo je treba izključiti večkratno atrezijo, ki se pojavi v 6-21% primerov. V ta namen pred operacijo izvedemo irigografijo, da izključimo kombinirano atrezijo debelega črevesa, med operacijo pa v distalno tanko črevo vbrizgamo fiziološko raztopino in spremljamo njeno napredovanje do cekuma.
Merjenje dolžine črevesja. Celotna dolžina tankega črevesa se meri vzdolž antimezenteričnega roba. Dolžina črevesa, ki ostane po resekciji, ima prognostično vrednost in določa izbiro metode rekonstrukcije, zlasti pri atreziji tipa III in tipa I. Običajno je dolžina črevesja pri donošenem novorojenčku približno 250 cm, pri nedonošenčku - 115-170 cm.
Območje atrezije s proksimalnim razširjenim segmentom in zoženim distalnim segmentom razmejimo z vlažnimi robčki. Vsebino črevesja "izmolzejo" v želodec, od koder jo aspirirajo z obveznim odvzemom kulture in občutljivostjo. Druga možnost je, da se vsebina črevesa "izmolze" v razširjeni segment, če ga je treba resekirati. Črevesno pulpo nanesemo nekaj centimetrov nad predvideno linijo resekcije.
Če je celotna dolžina črevesja normalna (več kot 80 cm do ileocekalnega kota), se podaljšani proksimalni odsek resecira (5-15 cm) do normalnega premera, pri čemer poskušamo resekcijo čim bližje črevesju, pri čemer ohranimo mezenterij, kolikor je to mogoče, tako da ga je mogoče kasneje, če je potrebno, uporabiti. Črevo prečno prerežemo, tako da je širina lumna 0,5-1,5 cm, pomembno je spremljati ustreznost oskrbe črevesja s krvjo, da "zavarujemo" anastomozo. Nato se izvede minimalna resekcija (2-3 cm) distalnega odseka, pri čemer mora resekcijska linija potekati poševno do antimezenteričnega roba, tako da sta premera anastomoziranih odsekov približno enaka, kar olajša nalaganje enovrstna anastomoza od konca do konca ali od konca do strani ( po Denis-Brownu). Razlika v širini proksimalnega in distalnega lumna pa lahko variira od 2-5 cm, odvisno od oddaljenosti od želodca.
Pri III(L) tipu atrezije ali visoki atreziji jejunuma je treba proksimalni odsek derotirati in resekcijo razširjenega dela lahko izvedemo do spodnjega ali srednjega dela dvanajstnika, ne da bi poškodovali Vaterjevo ampulo. Distalno (jabolčna lupina) pri III(L) tipu atrezije lahko zahteva sprostitev kompresijskih trakov vzdolž prostega roba distalno zavitega in ozkega mezenterija, da se prepreči torzija in odpoved krvnega obtoka. Velike mezenterične defekte običajno pustimo odprte, toda med resekcijo proksimalnega mezenterija lahko za zapiranje defekta uporabimo preostali mezenterij po resekciji. Poleg tega je treba črevo zelo previdno vstaviti v trebušno votlino v nepopolno zasukanem položaju, da preprečimo torzijo marginalne arterije po zaključku anastomoze.
Anastomozo od konca do konca ali od konca do strani (po Denis-Brownu) nanesemo z vpojnimi šivi 5/0 ali 6/0. Mezenterični in protivomezenterični robovi anastomoziranih območij so povezani z držali za šive. Nato se "sprednji" robovi črevesja povežejo z ločenimi serozno-mišičnimi šivi, ne da bi zajeli sluznico. Šivi so zavezani na zunanji strani.
Po končanem polkrogu anastomoze se črevo zasuka za 180° in zaključi "posteriorni" polkrog anastomoze. Druga možnost je, da se zadnji polkrog najprej anastomozira z vozlanjem navznoter, nato pa sprednji polkrog z vozlanjem navzven. Linijo šivov natančno pregledamo in se prepričamo, da je anastomoza tesna.
Čeprav je pri atreziji tipa I najbolje opraviti resekcijo z anastomozo, pa jih lahko z več membranami precej učinkovito "perforiramo" z uvedbo bougieja v lumen.
Večkratne atrezije tipa IV, ki se pojavijo v 18% primerov, so običajno locirane tako, da je treba resecirati vsa območja v bloku z eno samo anastomozo, ne da bi poskušali naložiti več anastomoz. Vendar pa je pomembno ohraniti čim večjo dolžino črevesja, da se izognemo sindromu kratkega črevesa.
Podoben poseg se izvaja tudi pri stenozi in atreziji tipa 1. Operacije, kot so enostavna transverzalna enteroplastika, ekscizija membrane, obvod ali anastomoze stran na stran, se trenutno ne uporabljajo. Ker pri teh posegih ne odstranimo funkcionalno okvarjenih delov črevesja, je tveganje za razvoj sindroma slepe zanke veliko.
Napako mezenterija zašijemo z ločenimi šivi, pri čemer poskušamo ne zajeti žil v šivu in ne zvijati anastomoze. Zapiranje velikih mezenteričnih defektov je mogoče olajšati z uporabo levega (ohranjenega) mezenterija med proksimalno resekcijo.
Šivanje ran. Trebušno votlino temeljito namakamo s toplo fiziološko raztopino. Črevo potopimo v trebušno votlino, pri čemer pazimo, da ne zvijemo anastomoze. Trebušno steno zašijemo skozi vse plasti en mase, razen Scarpove fascije, z neprekinjenim vpojnim monofilamentnim šivom 4/0. Nato se na podkožno tkivo in subepidermalno nanesejo vpojni šivi. Transanastomozne cevke niso zapuščene ali prepeljane v trebušni votlini.
V primeru, da je med atrezijo motnja krvnega obtoka (ishemična možganska kap), se črevo znatno skrajša, po resekciji pomembnega dela ali več atretičnih delov pa je preostala dolžina črevesa manjša od 80 cm, so možni drugi posegi. izvedeno, opisano spodaj, eno od njih je snemanje.
Indikacije za lepljenje:
Razširitev proksimalnega segmenta v precejšnjem obsegu, kar je značilno za atrezijo tipa III(L) in visoko atrezijo jejunuma. V tem primeru vam taping omogoča shranjevanje dolžine črevesja.
Potreba po "izenačitvi" velikosti segmentov anastomoze.
Za popravek neuspešne operacije inverzne plikacije.
Za izboljšanje delovanja vztrajno razširjenega nedelujočega megaduodenuma po operaciji visoke atrezije jejunuma.
Taping duodenojejunoplastika. Pri primarni intervenciji je ta metoda indicirana za ohranitev dolžine črevesa (pri visoki atreziji jejunuma in atreziji tipa 111(b)) in zmanjšanju razlike v premerih anastomoziranih segmentov. Atrezirani del jejunuma derotiramo skupaj z dvanajstnikom, antimezenterični del dilatiranega segmenta reseciramo preko 22-24F katetra. Resekcijo lahko razširimo v proksimalni smeri do navpične veje dvanajstnika. Za lažjo resekcijo in anastomozo se lahko uporabi črevesni spenjalnik. Vzdolžna linija anastomoze je pritrjena z vpojnim Lambertovim šivom 5/0 ali 6/0. Taping lahko varno (varno) izvedemo 20-35 cm, nakar črevo anastomoziramo z distalnim delom in ga položimo v trebušno votlino v isti legi kot po operacijah malrotacije, t.j. cekum mora biti v levem hipohondriju.
Plikacija s tvorbo gube. Začetno derotacijo in resekcijo izvedemo na enak način kot pri tapingu. Plikacija ima prednost, ker zmanjša tveganje za odpoved šiva in ohrani črevesno sluznico. Poleg tega lahko ta poseg pomaga obnoviti peristaltiko. Več kot polovico antimezenteričnega oboda lahko brez nevarnosti obstrukcije privijemo v svetlino skozi celoten razširjeni del črevesa, vendar moramo paziti, da svetline ne zožimo preveč. "Kobilica" mora biti lepo "poravnana" in zašita z ločenimi šivi. Glavna pomanjkljivost te metode je možnost razhajanja linije šiva za več mesecev, kar lahko zahteva revizijo. Črevo ostane v položaju derotacije z "visečim" duodenojejunalnim spojem, poravnanim s široko bazo mezenterija in cekuma v levem hipohondriju.
Inverzijska plikacija z odstranitvijo seromuskularne plasti (vzdolž antimezenteričnega roba). Pri uporabi te metode se odpravi pomanjkljivost prejšnjega (razhajanje šivov) in čim bolj ohrani sesalna površina sluznice. En (ali dva) zožena serozno-mišična traka se resecirata. To je enostavno narediti s "stabilizacijo" (fiksacijo) predlagane resekcijske linije z direktno atravmatsko sponko. Trak je izrezan, poskuša ne poškodovati sluznice. Robovi rane so zašiti s kontinuiranim monofilamentnim šivom. Pred nanosom anastomoze z distalnim delom je treba "kobilico" privijačene stene poravnati in robove črevesa zašiti (s strani lumna) z ločenimi šivi. Premeri lumena anastomoziranih območij morajo ustrezati drug drugemu, kar olajša nalaganje anastomoze.
ZAKLJUČEK
Povprečna stopnja preživetja novorojenčkov s črevesno atrezijo se je s katastrofalnih 10 % leta 1952 povečala na današnjih 90 %. To je bilo predvsem posledica spremembe kirurške taktike - od primarne anastomoze brez resekcije do široke resekcije proksimalnega in distalnega konca z anastomozo od konca do konca.
Razumevanje patogeneze atrezije in uporaba kirurških tehnik za zmanjšanje izgube črevesja in vzdrževanje dolžine črevesja bo večini otrok zagotovilo zadostno dolžino črevesja za zadovoljivo delovanje črevesja ter normalno rast in razvoj. Kljub napredku v kirurgiji, anesteziologiji in oživljanju atrezijo tipa II 1(b) še vedno spremlja stopnja umrljivosti do 19 %, povezana z gangreno proksimalnega konca distalnega segmenta (7 %), odpovedjo anastomoze (15 %) in nastanek striktur (15 %). Napoved atrezije črevesja določajo tudi genetski dejavniki, prezgodnji porod (30 %), pozne manifestacije, sočasne bolezni, zlasti cistofibroza, malrotacija (45 %), omfalokela, gastroshiza in, kot tudi prisotnost večkratnih atrezij, nekroza proksimalnem atretičnem segmentu, sepsi, pljučnici in zapletih dolgotrajne parenteralne prehrane.
Incidenco pooperativnih zapletov, kot so puščanje anastomoze, nastanek striktur, disfunkcija črevesja, sindrom slepe zanke in sindrom kratkega črevesa, je mogoče zmanjšati s skrbno oceno anatomske situacije, natančno kirurško tehniko in uporabo tehnik, ki maksimizirajo ohranjanje dolžine črevesja. Zaradi visoke pogostosti razhajanja šiva se metoda plikacije redko uporablja.
Sindrom kratkega črevesa je eden glavnih dejavnikov, ki določajo rezultate zdravljenja. Lahko je povezana s predispozicijskimi dejavniki, kot je velika intrauterina nekroza črevesa, kirurški dejavniki, kot je nepotrebno obsežna resekcija črevesa ali takojšnja odpoved krvnega obtoka, in pooperativnimi zapleti. V idealnih pogojih lahko večina otrok z manj kot 25 cm tankega črevesa pričakuje stopnjo preživetja 46-70 %.
Obstaja več kirurških tehnik, ki lahko izboljšajo rezultate sindroma kratkega črevesa, vključno z antiperistaltično rotacijo segmenta črevesa, šivanjem segmenta debelega črevesa v tanko črevo in metodami povečanja površine črevesne sluznice za izboljšanje absorpcija. Mnoge od teh metod, z izjemo metod za podaljšanje črevesja, so v eksperimentalnih študijah. Tehnik podaljševanja se ne sme uporabljati na začetku, dokler niso uporabljena vsa konzervativna zdravljenja sindroma kratkega črevesa, katerih cilj je prilagoditev črevesja. Popolna prilagoditev črevesja zahteva 6 do 18 mesecev.
Članek pripravila in uredila: kirurgP76.9 Črevesna obstrukcija novorojenčka, neopredeljena
Q41 Prirojena odsotnost, atrezija in stenoza tankega črevesa
Q42 Prirojena odsotnost, atrezija in stenoza debelega črevesa
P75* Mekonijev ileus E84.1*
P76.1 Prehodni ileus novorojenčka
Patogeneza
Večina okvar črevesne cevi se pojavi v zgodnjih fazah intrauterinega razvoja (4-10 tednov) in je povezana s kršitvijo tvorbe črevesne stene, črevesnega lumna, črevesne rasti in rotacije. Od 18. do 20. tedna intrauterinega razvoja se pri plodu pojavijo požiralna gibanja, pogoltnjena amnijska tekočina pa se kopiči na mestu obstrukcije, kar povzroči širjenje črevesja. Anomalije v razvoju posteriorne trebušne slinavke v 5-7 tednih intrauterinega razvoja lahko povzročijo popolno obstrukcijo dvanajstnika. Gensko pogojena cistična fibroza trebušne slinavke pri cistični fibrozi povzroči nastanek gostega in debelega mekonija - vzroka obstrukcije ileuma na ravni terminalnega dela. Geneza Hirschsprungove bolezni temelji na zakasnitvi migracije celic živčnih ganglijev iz nevralnih grebenov v črevesno sluznico, zaradi česar se pojavi aperistaltično območje, skozi katerega postane prehod črevesne vsebine nemogoč. Pri zasuku črevesja je motena prekrvavitev črevesne stene, kar lahko povzroči nekrozo in perforacijo črevesa.
Simptomi prirojene črevesne obstrukcije
Po rojstvu otroka sta čas pojava kliničnih znakov in njihova resnost odvisna ne toliko od vrste okvare, temveč od stopnje ovire. Na kongenitalni ileus je treba posumiti, če se takoj po rojstvu pri aspiraciji iz želodca pridobi več kot 20 ml vsebine. Obstajata dva glavna značilna simptoma - bruhanje s patološkimi nečistočami (žolč, kri, črevesna vsebina) in odsotnost blata več kot 24 ur po rojstvu. Čim bolj distalno je stopnja obstrukcije, tem kasneje se pojavijo klinični simptomi in bolj izrazita je distenzija trebuha pri otroku. Pri zadavljenju (intestinalni volvulus) se pojavi sindrom bolečine, za katerega so značilni napadi tesnobe in joka.
Obrazci
Določite visoko in nizko črevesno obstrukcijo, raven delitve je dvanajstnik.
Za obstrukcijo dvanajstnika v 40-62% primerov so značilne kromosomske bolezni in kombinirane razvojne anomalije:
- srčne napake,
- okvare hepatobiliarnega sistema,
- Downov sindrom,
- Fanconijeva anemija
Pri atreziji tankega črevesa pri 50% otrok najdemo intrauterini intestinalni volvulus, kombinirane anomalije se pojavijo v 38-55% primerov, kromosomske aberacije so redke.
Prirojena obstrukcija debelega črevesa je pogosto kombinirana s prirojeno boleznijo srca (20-24%), mišično-skeletnega sistema (20%) in genitourinarnega sistema (20%), kromosomske bolezni so redke.
Pri mekonijskem ileusu se težave z dihanjem lahko pojavijo takoj po rojstvu ali pa pride do prizadetosti pljuč kasneje (mešana cistična fibroza).
Diagnoza prirojene črevesne obstrukcije
Rentgenska slika trebuha (navadna in s kontrastnim sredstvom) razkrije ravni tekočine pri nizki obstrukciji, znak dvojnega mehurčka pri obstrukciji dvanajstnika, kalcifikacijo pri mekonijevem ileusu ali predporodno perforacijo črevesa. Diagnozo Hirschsprungove bolezni potrdimo na podlagi biopsije črevesja in z irigografijo.
Prenatalna diagnoza
Na prirojeno črevesno obstrukcijo lahko posumimo od 16. do 18. tedna intrauterinega razvoja, s širitvijo področja črevesja ali želodca ploda. Povprečni čas za diagnozo obstrukcije tankega črevesa je 24-30 tednov, točnost je 57-89%. Polihidramnij se pojavi zgodaj in se pojavi v 85-95% primerov, njegov pojav je povezan s kršitvijo mehanizmov za uporabo amnijske tekočine v telesu ploda. Prirojena črevesna obstrukcija debelega črevesa v večini primerov ni diagnosticirana, saj tekočino absorbira črevesna sluznica, zaradi česar se črevo ne razširi. Pomemben kriterij je odsotnost gaustre in povečanje velikosti trebuha.
Zdravljenje prirojene črevesne obstrukcije
Identifikacija znakov črevesne obstrukcije zahteva nujno premestitev otroka v kirurško bolnišnico. V porodnišnici vstavimo nazogastrično sondo za dekompresijo želodca in vzpostavimo stalno evakuacijo želodčne vsebine. Pomembna izguba tekočine z bruhanjem in v "tretji prostor", ki pogosto spremlja črevesno obstrukcijo, hitro povzroči hudo dehidracijo, vse do hipovolemičnega šoka, zato je treba zdravljenje z infuzijo začeti že v porodnišnici s kateterizacijo periferne vene.
Trajanje predoperativne priprave je odvisno od vrste in stopnje prirojene črevesne obstrukcije.
Predoperativna priprava
Če obstaja sum na volvulus pri otroku, se operacija izvede v nujnih primerih. Predoperativna priprava je v tem primeru omejena na 0,5-1 uro, izvaja se infuzijska terapija 10-15 ml / (kghh) in korekcija CBS, predpisujejo se hemostatska zdravila, anestezija [trimeperidin v odmerku 0,5 mg / kg], če potrebno - mehansko prezračevanje. Diagnostični ukrepi vključujejo določitev:
- krvna skupina in Rh faktor,
- raven hemoglobina,
- hematokrit,
- čas strjevanja krvi.
Pri vseh otrocih s črevesno obstrukcijo opravimo kateterizacijo centralne vene, saj se v pooperativnem obdobju pričakuje dolgotrajna infuzijska terapija.
Pri nizki prirojeni črevesni obstrukciji operacija ni tako nujna. Predoperativna priprava lahko poteka v 6-24 urah, kar vam omogoča, da dodatno pregledate otroka, da ugotovite nepravilnosti v razvoju drugih organov in dosežete popolnejšo korekcijo obstoječih motenj presnove vode in elektrolitov. Izvedite stalno drenažo želodca in strogo upoštevajte količino izpusta. Predpisana je infuzijska terapija, dajanje antibiotikov in hemostatskih zdravil.
Z visoko prirojeno črevesno obstrukcijo je mogoče operacijo odložiti za 1-4 dni, opraviti popoln pregled otroka in zdravljenje vseh ugotovljenih motenj vitalnih organov ter stanja vode in elektrolitov. Med predoperativno pripravo se izvaja stalna drenaža želodca, hranjenje je izključeno. Dodelite infuzijsko terapijo 70-90 ml / kg na dan, po 12-24 urah od rojstva lahko dodate pripravke za parenteralno prehrano. Odpravljajo se elektrolitske motnje in hiperbilirubinemija, predpisuje se antibakterijsko in hemostatsko zdravljenje.
Kirurško zdravljenje prirojene črevesne obstrukcije
Namen operacije je obnoviti prehodnost črevesne cevi in s tem zagotoviti možnost hranjenja otroka. Obseg operacije je odvisen od vzroka črevesne obstrukcije:
- črevesna stoma,
- resekcija dela črevesja z namestitvijo anastomoze ali stome,
- uvedba anastomoze v obliki črke T,
- torzijsko ravnanje,
- bypass anastomoza,
- odpiranje črevesne svetline in evakuacija mekonijevega čepa Intenzivna nega v pooperativnem obdobju.
Pri nizko travmatskih posegih pri donošenih novorojenčkih brez spremljajočih bolezni se lahko ekstubacija izvede takoj po operaciji. Pri večini otrok s črevesno obstrukcijo po operaciji je indicirano podaljšano mehansko prezračevanje 1-5 dni. V tem času bolečino lajša intravenska infuzija opioidnih analgetikov [fentanil v odmerku 3-7 mcg/(kghh), trimeperidin v odmerku 0,1-0 mg/(khh)] v kombinaciji z natrijevim metamizolatom odmerku 10 mg/kg ali paracetamola v odmerku 10 mg/kg. Če je nameščen epiduralni kateter, se lahko uporabi kontinuirana infuzija lokalnih anestetikov v epiduralni prostor.
Antibakterijska terapija nujno vključuje zdravila, ki delujejo proti anaerobnim bakterijam. Hkrati je treba nadzorovati mikroekološki status, ki se izvaja vsaj dvakrat na teden. Ko se pojavi peristaltika, se izvede peroralna dekontaminacija črevesja.
12-24 ur po operaciji so predpisana zdravila, ki spodbujajo črevesno gibljivost neostigmin metil sulfat v odmerku 0,02 mg / kg.
Vsem otrokom po operaciji zaradi prirojene črevesne obstrukcije je prikazana zgodnja (12-24 ur po operaciji) parenteralna prehrana.
Možnost popolnega enteralnega hranjenja bo možna šele po 7-20 dneh, v nekaterih primerih pa bo potreba po parenteralni prehrani trajala več mesecev (sindrom kratkega črevesa). Enteralno hranjenje postane možno s pojavom prehoda skozi prebavila. Po operaciji obstrukcije dvanajstnika se hranjenje izvaja z gostimi mešanicami (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR), ki prispevajo k hitri obnovi gibljivosti želodca in dvanajstnika.
Pri resekciji širokega črevesa ali visoki intestinalni stomi (sindrom kratkega črevesa) hranjenje izvajamo z elementarnimi mešanicami (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti MCT, Humana LP + MCT) v kombinaciji z encimskimi pripravki (pankreatin).
Če so po operaciji ohranjeni vsi deli črevesja (odstranitev kolostome, resekcija ozkega dela črevesa), lahko takoj začnemo z dojenjem.
V vseh primerih je treba predpisati biološka zdravila (lactobacilli acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadophilus).
Napoved
Preživetje po operaciji je 42-95%. Nekateri otroci potrebujejo ponovno kirurško zdravljenje (2. stopnja). Če so po operaciji prirojene črevesne obstrukcije ohranjeni vsi deli gastrointestinalnega trakta, je napoved ugodna. Nastajajoče težave so povezane s podhranjenostjo (podhranjenost, alergije) in disbakteriozo. S pomembnimi resekcijami črevesja se oblikuje sindrom "kratkega črevesa", pri katerem so pomembne težave, povezane s prehrano in hudo podhranjenostjo. Za parenteralno prehrano so potrebne večkratne dolgotrajne hospitalizacije in včasih ponavljajoče se operacije. Pri cistični fibrozi je napoved slaba.
Vsebina članka:
Vsaka mati ve, kaj je kolika v želodcu novorojenčka. Včasih boleče stanje drobtin utrudi starše in vodi v brezup. Mnogi ljudje mislijo, da to ni odstopanje od norme - vsak majhen otrok gre skozi to. Morate biti potrpežljivi, dojenček bo zrasel in vse bo kmalu minilo. Toda v resnici morate skrbno pogledati drobtine, saj se zelo pogosto lahko resne bolezni skrivajo pod običajnimi kolikami v trebuhu. Ena od teh bolezni je črevesna obstrukcija.
To je vrsta patologije, zaradi katere pride do nepravilnega premikanja zaužite hrane v prebavila. Pri otrocih je bolezen najpogosteje prirojena in v 25% primerov se oblikuje celo v fazi intrauterinega razvoja.
Vzrok za razvoj črevesne obstrukcije je nepravilna tvorba prebavnih organov. Na primer podaljšanje določenega dela črevesja ali zoženje njegove lumne (stenoza), nenormalno zoženje, okužba ali odsotnost naravnih kanalov in odprtin v telesu. V tem primeru je patologija opredeljena kot "atrezija". Lahko rečemo, da ena bolezen izzove drugo. O črevesni obstrukciji pri novorojenčkih bomo podrobneje govorili kasneje.
Vzroki črevesne obstrukcije pri novorojenčkih
- stenoza pilorusa- je zoženje enega od oddelkov želodca. S to patologijo je pretok hrane, in sicer mleka, v otrokov želodec moten, kar dokazuje obilno regurgitacijo po jedi v obliki bruhanja, podobnega fontani.
- Napake v sosednjih organih na primer trebušna slinavka.
- Tumor, ki nastane v lumnu črevesja, izzove nastanek in razvoj tako imenovane obstruktivne obstrukcije.
- helminti povzročajo obe obliki obstrukcije: delno in popolno. Prisotnost helmintov v telesu vodi do sproščanja toksinov, kar povzroča bolečino različne intenzivnosti.
- Prenesena operacija. Indikacija za kirurški poseg je adhezivni proces v istem delu trebušne votline. To se redko zgodi pri novorojenčkih, pogosteje pri starejših otrocih.
- Invaginacija. Z njim se soočajo tako novorojenčki kot starejši dojenčki. Ta koncept je treba razumeti kot patologijo, pri kateri del enega črevesja raste v drugega. Statistični podatki kažejo, da je motnja pogostejša pri fantih. Treba je opozoriti, da se invaginacija pogosteje pojavi pri otrocih, mlajših od enega leta.
- Nepravilna peristaltika črevesnih organov pri majhnih otrocih. To je posledica nizke ravni kalija v krvi. Zdravniki pojav imenujejo "dinamična obstrukcija".
- Koprostaza- ta koncept pomeni kopičenje blata v črevesju.
Simptomi in oblike črevesne obstrukcije pri novorojenčkih
Črevesna obstrukcija pri dojenčkih se lahko pojavi v treh oblikah:
- Akutna. V tem primeru pride do krčevite bolečine v trebuhu. Lahko nenadoma izgine po nekaj minutah, nato postanejo občutki intenzivnejši in se ponovijo približno vsakih 10 minut. To je posledica dejstva, da kljub zamudi hrane v črevesju telo še vedno poskuša opravljati svoje funkcije. Obstaja proces krčenja sten črevesja, ki poskuša vso vsebino v njem premakniti naprej. To je tisto, kar povzroča bolečine v trebuhu. Za akutno obstrukcijo so lahko značilni drugi simptomi. Na primer, napenjanje in zadrževanje plinov, slabost in bruhanje, ki se sprva pojavi kot posledica motenj vseh procesov v črevesju, nato pa se nadaljuje zaradi zastrupitve telesa.
- kronično. Pogosto se lahko črevesna obstrukcija pri novorojenčkih razvije v kronično obliko. Tu ni hudih simptomov. Zdravnik lahko sumi na to obliko bolezni, če otrok iz nekega razloga ne pridobi teže. Včasih se pojavi slabost in bruhanje z nečistočami žolča, pogosto napenjanje, zlasti v zgornjem delu.
- Ponavljajoče se. Vzrok za pojav recidivov pri tej bolezni je volvulus posameznih delov debelega črevesa. Lahko se pojavijo tudi zaradi morebitne poškodbe notranjih kil itd. Pojavijo se enaki klasični simptomi: nenadna bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje in zaprtje. Edina razlika je v tem, da se lahko vsi zgoraj navedeni simptomi pojavijo nenadoma, se poslabšajo in nato izzvenijo.
Črevesna obstrukcija pri novorojenčkih: diagnoza in zdravljenje
Novorojenčku je težko postaviti diagnozo, ne zna opisati, kaj ga skrbi in s kakšno intenzivnostjo. V tem primeru, če imajo starši pomisleke glede zdravja otroka, ga morajo vsekakor pokazati zdravniku. Samo izkušen specialist lahko potrdi ali ovrže strahove.
Najlažja metoda za diagnosticiranje te bolezni pri majhnih otrocih je rentgenski pregled. Z uporabo posebne opreme bo mogoče ne samo natančno določiti prisotnost bolezni, ampak tudi razumeti, na kateri stopnji je. Vendar to ni dovolj za popolno diagnozo, saj rentgenski žarki ne kažejo vedno zanesljivih informacij. V tej starosti se pri otrocih (zlasti pri nedonošenčkih) pogosto pojavijo motnje v delovanju prebavil. V kombinaciji z rentgenskim slikanjem zdravnik predpiše dodatno študijo - laparoskopijo. A glede na to, da je to še vedno operativni poseg (čeprav ne velik), ga naredijo le izjemoma.
Po določitvi diagnoze zdravnik izbere taktiko zdravljenja, katere hitrost neposredno vpliva na učinkovitost. Praviloma je pri prirojeni obstrukciji edina metoda zdravljenja v kateri koli starosti in na vseh stopnjah poseg kirurga. Te bolezni je nemogoče pozdraviti s tabletami. Enako se zgodi v primeru adhezij, pa tudi kopičenja blata v črevesju. Prej ko starši ugotovijo prisotnost težave in se obrnejo na strokovnjaka, manj bo posledic. Če zamudite trenutek in stanje povzročite nekrozo črevesja, potem je edina možnost odstranitev določenega segmenta tega organa.
Pri stiku v začetni fazi zdravnik najpogosteje predpiše potek konzervativnega zdravljenja. Na primer, če ima dojenček bolezen zaradi helmintov ali dinamične obstrukcije, bo tečaj usmerjen v odpravo osnovnega vzroka:
- Čistilni klistir za izboljšanje delovanja črevesja.
- Sonde, vstavljene v želodec. Tam so ves čas, kar omogoča zmanjšanje obremenitve prebavnega trakta.
- Zdravila za povečanje količine kalija v telesu.
Kako masirati dojenčka s črevesno koliko, si oglejte tukaj:
Izum se nanaša na medicino in bo našel uporabo v kirurgiji pri zdravljenju atrezije tankega črevesa pri novorojenčkih. Metoda se izvaja na naslednji način. Izvedite laparotomijo. Slepi konec izhodnega dela tankega črevesa reseciramo in v njegov lumen namestimo mikrokateter do ileocekalnega kota. Po resekciji povečanega dela anastomozirajo dovajajoči del tankega črevesa ob strani odtočnega, pri čemer se odmaknejo 6–8 cm od njegovega konca, ki ga skozi ločen rez v obliki črevesna stoma. V pooperativnem obdobju, od 2 do 3 dni, se dnevno v lumen eferentnega kolona injicira mešanica glukoze in poliglucina, ki je sestavljena iz enakih volumnov 40% glukoze in 33% poliglucina. Količina vbrizgane mešanice ustreza volumnu lumna izstopnega dela tankega črevesa. Mešanico dajemo v 5 do 10 dneh do pojava samostojnega blata. Vnos mešanice glukoze in poliglucina v lumen funkcionalno okvarjenega eferentnega dela tankega črevesa prispeva k hitrejšemu obnavljanju njegove motorično-evakuacijske funkcije in s tem prepreči znatno izgubo črevesne vsebine skozi stomo v obliki črke T. 4 bolan.
Izum se nanaša na medicino in bo našel uporabo v kirurgiji pri zdravljenju atrezije tankega črevesa pri novorojenčkih. Med vzroki prirojene črevesne obstrukcije, ki zahtevajo kirurško zdravljenje v prvih dneh življenja, je atrezija tankega črevesa opažena v 42% primerov. Pooperativna umrljivost pri tej malformaciji po mnenju domačih in tujih avtorjev presega 50%.Študije v znanstveni, medicinski in patentni literaturi so razkrile številne metode zdravljenja te patologije. V monografiji "Kirurška gastroenterologija otroštva" (A.G. Pugachev. M. Medicina, 1982, str. 288) na str. 121 in 122 opisujeta metodo za zdravljenje atrezije tankega črevesa, ki se izvaja na naslednji način. Po laparotomiji se zanke tankega črevesa izvlečejo v rano. Razširjen vodilni odsek tankega črevesa (slika 1, položaj 1) reseciramo za 10 15 cm. Nato se med adduktorjem in eferentnimi deli tankega črevesa namesti neposredna anastomoza od konca do konca. Ta metoda ima naslednje pomanjkljivosti. Prvič, kljub resekciji distalnega konca adduktorja debelega črevesa ostaja znatno neskladje med njegovim premerom in premerom eferentnega debelega črevesa, kar močno oteži nalaganje anastomoze tipa od konca do konca. Drugič, ta metoda ne upošteva kršitve motorično-evakuacijske funkcije eferentnega črevesa, ki ni delovala v obdobju intrauterinega razvoja od trenutka nastanka atrezije. Uvedba neposredne anastomoze s funkcionalno okvarjenim in v nekaterih primerih hipoplastičnim eferentnim kolonom lahko povzroči odpoved te anastomoze in razvoj peritonitisa. Znana metoda za zdravljenje atrezije črevesja, ki je sestavljena iz privajanja na sprednjo trebušno steno v obliki dvocevne stome, ki vodi (slika 2, položaj 1) in abducira (slika 2, položaj 2) odseke trebušne votline. tankega črevesa po predhodni resekciji njihovih slepih koncev ("Operativna kirurgija", uredil prof. Littmann, Madžarska akademija znanosti, Budimpešta: str. 477 in 478). Ta metoda je operacija izbire v resnem stanju otroka, ko je radikalna operacija kontraindicirana. Pomanjkljivost te metode je, da ob odpravljanju črevesne obstrukcije ne vzpostavi kontinuitete prebavnega trakta. V neposrednem pooperativnem obdobju ti otroci potrebujejo dodatne posege, katerih cilj je povezava adduktorja in eferentnega dela tankega črevesa. Prototip izuma je metoda za zdravljenje atrezije tankega črevesa. Ta metoda je sestavljena iz resekcije povečanega dela vodilnega odseka tankega črevesa in nalaganja anastomoze v obliki črke T na koncu vodilnega odseka (slika 3, položaj 1) na strani izhoda (sl. 3, položaj 2), ki se umakne 10 cm od svojega slepega konca. Nato reseciramo slepi konec eferentnega debelega črevesa in ga pripeljemo na sprednjo trebušno steno v obliki enterostome. V tuji literaturi je ta metoda znana kot operacija Bishop-Koop. Enterostomija s to metodo zdravljenja opravlja dekompresijsko funkcijo, zmanjšuje intraluminalni tlak v območju anastomoze in s tem preprečuje njeno odpoved. Pomanjkljivost te metode je, da se obnovitev motorično-evakuacijske funkcije izpustnega dela tankega črevesa pojavi dolgo časa in lahko povzroči znatne izgube črevesne vsebine skozi stomo v obliki črke T, maceracijo kože okoli črevesja. stoma in izčrpanost otroka. Namen izuma je preprečiti pooperativne zaplete pri kirurškem zdravljenju atrezije tankega črevesa zaradi dolgotrajne izgube črevesne vsebine skozi stomo. Ta cilj dosežemo s pooperativnim uvajanjem glukozno-poliglukinske mešanice z visoko osmotsko in hidrofilno aktivnostjo v lumen izstopnega dela tankega črevesa preko mikrokatetra. Izvedba metode je prikazana na sl. 4. Metoda se izvaja na naslednji način. Izvedite laparotomijo. Slepi konec izstopnega dela tankega črevesa se resecira za 2-3 cm, namesti se mikrokateter (slika 4, položaj 1) s premerom 2 mm s stranskimi luknjami, ki se nahajajo na razdalji 10 cm drug od drugega. v lumnu izstopnega odseka po celotni dolžini do ileocekalnega kota. Nato se podaljšani del vodilnega odseka tankega črevesa resecira za 10-15 cm, nato pa se vodilni odsek (slika 4, položaj 2) anastomozira na strani izstopnega dela (slika 4, položaj 3). ), ki se umakne 6-8 cm od svojega konca. Konec odtočnega dela tankega črevesa skozi ločen rez pripeljemo do sprednje trebušne stene in oblikujemo črevesno stomo (slika 4, položaj 4). Laparotomsko rano zašijemo po plasteh. Kateter je pritrjen na kožo sprednje trebušne stene. V pooperativnem obdobju, od 23 dni. vsak dan se v lumen eferentnega črevesa injicira mešanica glukoze in poliglucina, sestavljena iz enakih volumnov 40% glukoze in 33% poliglucina. Obe zdravili sta odobreni za uporabo v klinični praksi. Količina vbrizgane mešanice ustreza volumnu lumna izpustnega dela tankega črevesa, ki je določen s formulo V PR 2 x L, kjer je P konstanta 3,14; R je polmer lumna eferentnega kolona; L je dolžina izstopnega dela tankega črevesa. 40 % raztopina glukoze ima visoko osmotsko aktivnost (1000 mosmol/l). Zaradi tega tekoči del plazme iz krvnega obtoka (osmotska aktivnost plazme 310 mosmol / l) vstopi v lumen eferentnega črevesa in premer slednjega se poveča za 1,5-2 krat. Poliglukin, ki ima visoko hidrofilnost, preprečuje reabsorpcijo vode in dolgo časa zadržuje sproščeno tekočino v črevesni lumen. Izveden vsakodnevni "trening" eferentnega črevesa prispeva k hitrejšemu okrevanju njegove motorično-evakuacijske funkcije. Metoda po izumu je bila testirana na kliniki za pediatrično kirurgijo Ruske državne medicinske univerze pri bolnikih z atrezijo tankega črevesa. Kot primer navajamo naslednje opažanje. Bolnik B. anamneza N 5958/432, deček, je bil sprejet na kliniko otroške kirurgije 2. dan. po rojstvu z diagnozo Prirojena popolna črevesna obstrukcija. Po predoperativni pripravi v endotrahealni anesteziji smo izvedli desnostransko transrektalno laparotomijo. Revizija trebušnih organov je pokazala atrezijo tankega črevesa na razdalji 40 cm od Treitzovega ligamenta. Slepi konec vodilnega dela tankega črevesa se razširi na 3,5 cm v premeru. Distalni del je kolabiral s premerom do 6 mm in dolžino približno 35 cm. Nato smo po resekciji njegovega povečanega dela anastomozirali aferentno kolon ob strani iztočnega, 7 cm stran od njegovega konca. Konec eferentnega kolona se v obliki črevesne stome pripelje do sprednje trebušne stene v desnem iliakalnem predelu. 2. dan po operaciji smo preko katetra v izhodni del tankega črevesa uvedli glukozno-poliglucinsko mešanico v količini 10 ml, kar je ustrezalo volumnu črevesnega lumna (V 3,14 x 0,3 2 x 35 10 cm 3). 8. dan po operaciji se je količina izcedka skozi stomo bistveno zmanjšala, pojavilo se je samostojno blato, kateter je bil odstranjen iz lumna eferentnega kolona. 14. dan pooperativnega obdobja je stoma prenehala delovati, blato je bilo samostojno 3-4 krat na dan. Otrok je bil v zadovoljivem stanju odpuščen domov. Tako smo zmes glukoze in poliglucina vnašali v lumen eferentnega kolona 7 dni. po operaciji do ponovne vzpostavitve motorično-evakuacijske funkcije, kar dokazuje pojav samostojnega blata pri otroku. Predlagana metoda ima v primerjavi s prototipom naslednje prednosti: uvedba mešanice glukoze in poliglucina v lumen funkcionalno okvarjenega odseka tankega črevesa v pooperativnem obdobju prispeva k hitrejšemu obnavljanju njegove motorično-evakuacijske funkcije. in s tem prepreči znatno izgubo črevesne vsebine skozi stomo v obliki črke T, kar vodi do razvoja pooperativnih zapletov: maceracije kože okoli stome in izčrpanosti otroka.
Zahtevek
Metoda za zdravljenje atrezije tankega črevesa pri novorojenčkih, vključno z resekcijo delov tankega črevesa in uvedbo anastomoze v obliki črke T na koncu vodilnega dela tankega črevesa na strani izstopa z odstranitev prostega konca slednjega v obliki stome, označena s tem, da se skozi stomo v izstopni del tankega črevesa na celotnem njegovem delu namesti mikrokateter, skozi katerega se v pooperativnem obdobju dovaja mešanica glukoze in poliglukina. dnevno, sestavljeno iz enakih volumnov 40% raztopine glukoze in 33% raztopine poliglucina, v količini, ki je enaka volumnu eferentnega črevesa, 5-10 dni do samostojnega stola.