Tuberkuloza genitourinarnega sistema pri ženskah. Tuberkuloza genitourinarnega sistema: simptomi, diagnoza, načini okužbe

Tuberkuloza je bolezen, ki najpogosteje prizadene organe dihalnega sistema. Provokator bolezni je Mycobacterium tuberculosis, sicer se imenuje Kochova palica. V 90% primerov se patologija razširi na pljuča in bronhije. Preostalih 5% je posledica okužbe organov ekstrapulmonalne lokalizacije. 1/5 manjšine je tuberkuloza genitourinarnega sistema.

Splošne informacije

Bolezen je specifičen vnetni proces, ki se razširi na organe genitourinarnega sistema. Pogosteje so prizadete ledvice, niso izključeni primeri vnetja mehurja in sečevodov.

Patološko stanje se lahko izrazi v obliki primarne bolezni ali napredovanja zaradi okužbe drugih sistemov. Druga možnost je značilna za starejše bolnike in otroke.

Sorte

Obstajajo naslednje vrste bolezni:

poškodbe ledvičnega parenhima;
tuberkulozni papilitis;
kavernozna nefrotuberkuloza;
polikavernozna nefrotuberkuloza.

Vsaka od zgornjih oblik tuberkuloze genitourinarnega sistema je povezana z določeno stopnjo v razvoju patološkega procesa.

Ustrezne stopnje

Opišemo patogenezo bolezni v logičnem vrstnem redu - po napredovanju:

1 - nedestruktivno (ni očitnega uničenja organskega tkiva);
2 - delno uničujoče;
3 - očitno destruktivno (znatna poškodba tkiva);
4 - uničujoče širjenje (uničenje drugih območij).

Zapleti sledijo četrti stopnji razvoja tuberkuloze genitourinarnega sistema.

Koda ICD-10

A15-A19 Tuberkuloza

A18.1 Tuberkuloza sečil

Glavni razlogi

hipotermija;
potek kroničnih bolezni;
značilnosti anatomije žilnega sistema in notranjih organov.

Včasih tuberkuloza prizadene organe sečil v ozadju poteka akutne oblike bolezni.

Simptomi tuberkuloze genitourinarnega sistema

Značilne infekcijske simptome je na začetku mogoče zamenjati s klinično sliko cistitisa. Odvisno od zdravstvenega stanja pacienta in stopnje razvoja bolezni se tuberkuloza genitourinarnih organov manifestira posamično. Bolniki, ne glede na spol, opazijo naslednje znake bolezni:

Opomba! Ko bolnik razvije tuberkulozo mehurja, se simptomi zelo razlikujejo, saj poleg primarnih znakov zastrupitve telesa obstaja motnja uriniranja.

Manifestacije pri ženskah

Ženska s tuberkulozo genitourinarnega sistema se lahko pritoži zaradi naslednjih negativnih pojavov v telesu:

Bolezen	znaki
Utetritis tuberkulozne etiologije	gnoj iz nožnice (včasih s primesmi krvi) vlečenje bolečine v območju nad pubisom spontani splav Motnje v menstrualnem ciklusu · Krvni razmaz
Tuberkulozni jajčnik	· Neredna menstruacija nezmožnost zanositve in ploda akutna bolečina, srkanje v območju nad pubisom sindrom bolečine med menstruacijo
Okužba sramnih ustnic	rdečica povečanje volumna Nelagodje med seksom Bolečina v predelu sramnih ustnic pri nošenju spodnjega perila, oblačil

Okužba se na genitalije ženske pogosteje razširi iz mehurja. Prizadeta sta endometrij in jajcevod.

Simptomi pri moških

Patološko stanje	simptomi
Tuberkulozni orhiepididimitis	rdečina okoli skrotuma napake v procesu sinteze sperme in izločanja semenske tekočine bolečine v organih gnoj iz penisa Nelagodje med seksom
Tuberkulozni prostatitis	Povečanje dimenzijskih značilnosti prostate Bolečina na prizadetem območju Purulentne nečistoče v urinu Nelagodje med seksom povečano uriniranje (tudi ponoči)
Poškodbe penisa	rdečica gnoj iz penisa neznačilen izcedek z majhno količino krvi otekanje glave

Pomembno! Če se odkrijejo simptomi, se mora bolnik posvetovati s specialistom.

Načini okužbe

V klinični praksi obstaja več možnosti za prenos bolezni:

v zraku;
prebavni - okužba telesa skozi prebavni trakt;
transplacentalno - otrok je kužen v maternici;
stik - prenos patogena skozi sluznico, včasih kožo.

Manj pogosta, vendar možna različica okužbe je med nezaščitenim spolnim odnosom z okuženo osebo ob prisotnosti genitalnih lezij.

Zapleti

Najresnejša je kronična ledvična odpoved. Zaradi medicinske terapije so možne brazgotine na ledvicah. Takšen zaplet povzroči zmanjšanje funkcionalnosti organa, sklerozo ledvične arterije, ki se razvije v ozadju visokega tlaka.

Med možnimi zapleti patologije je tudi povečano tveganje za ponovno okužbo, nastanek ledvičnih kamnov.

Diagnostika

Za potrditev razvoja patologije v urologiji se uporablja celoten arzenal diagnostičnih metod. Upoštevajte vsakega od njih v vrstnem redu, ki mu sledijo pri delu s pacientom.

Anketa

Zbiranje anamneze vključuje posredovanje zdravniku informacij o možnosti ugotavljanja bolnika z bolnimi ljudmi ali živalmi. Zdravnik izključi (potrdi) dejstvo prejšnje tuberkulozne bolezni, poškodbe organov genitourinarnega sistema. Med raziskavo se je izkazalo, da je pomembno vprašanje prisotnosti otroka v družini s hiperergičnim testom (obratom) Mantouxa.

Instrumentalna tehnika

Radiografija. Z njegovo pomočjo se patogen hitro odkrije v sečnem sistemu pacienta. Rentgenske žarke naredimo dvakrat ali večkrat, da prepoznamo tuberkulozo iz ledvičnih kamnov.

Radioizotopska diagnostika

Metoda temelji na uporabi ionizirajočega sevanja za odkrivanje patogenega organizma. Ta diagnostična metoda se uporablja za identifikacijo preostale funkcije organa in določitev taktike zdravljenja.

Provokativni testi

Tuberkulinski test Koch s subkutano injekcijo tuberkulina

Po uvedbi tuberkulina strokovnjaki ocenjujejo tri vrste reakcij:

splošno;
vbod;
žariščna.

Če pride do žariščne reakcije in vsaj enega od obeh, lahko diagnosticiramo tuberkulozo.

Druge metode za diagnosticiranje bolezni vključujejo biopsijo, splošne in biokemične preiskave krvi in urina, magnetno tomografijo, punkcijo testisov pri moških.

Zdravljenje

Zdravljenje obravnavane patologije je sestavljeno iz uporabe medicinskih in kirurških metod, katerih specifičnost je določena glede na kompleksnost okužbe.

Zdravila

Zdravljenje vključuje jemanje zdravil proti tuberkulozi. Upravičeno je v primeru poteka začetne stopnje bolezni. Terapija je dolga - bolnik jemlje zdravila eno leto ali več.

Upoštevaj! Najpogosteje zdravljenje z zdravili vključuje hkratno dajanje niza zdravil, vključno z antibiotiki.

Kirurški poseg

Takšni ukrepi se uporabljajo v zadnji fazi tuberkuloze urinskega sistema. Operacija vključuje disekcijo prizadetih votlin. Pri premikanju mehurja se izvede plastična operacija za povečanje volumna organa.

Prehrana in življenjski slog

Bolniki s to boleznijo potrebujejo visoko kalorično hrano. Zato mora bolnik v hrani dati prednost jedem iz kuhanega mesa, belemu kruhu, krompirju in različnim žitom.

Iz prehrane je treba izključiti ocvrto hrano, vse maščobne, solne, kisle, prekajene jedi. Izogibati se je treba tudi alkoholu, močni kavi in čaju.

Aktiven življenjski slog ni za bolnika s tuberkulozo - treba je ostati miren, več počivati in se ne preobremeniti.

Na koga se obrniti?

Urogenitalni oddelek obravnava vse bolnike s katerokoli obliko ekstratorakalne tuberkuloze. Tu se mora bolnik obrniti pri prepoznavanju značilnih simptomov.

obdobje rehabilitacije

Opisana bolezen spada v skupino neozdravljivih, zato bo bolnik moral biti na vseživljenjski rehabilitaciji. Strokovnjaki priporočajo občasne obiske obalnih letovišč. Kot alternativa so predpisani tečaji fizioterapije.

Dolgotrajna antibakterijska in kemoterapija sta pogosto posledica kršitve mikroflore človeškega prebavnega trakta. Da bi ublažili negativni učinek, mora bolnik v dnevni meni redno vključiti fermentirane mlečne izdelke (kefir, fermentirano pečeno mleko, kislo testo).

Preprečevanje

Da bi preprečili razvoj tuberkuloznega procesa v telesu, se je treba izogibati stiku z okuženimi. Pri komunikaciji z bolniki je potrebna zaščitna oprema (gazni povoji).

Poleg tega je vredno opustiti slabe navade, voditi aktiven življenjski slog, spremljati materialne in življenjske razmere, dobro jesti in pravočasno počivati.

Pravočasno odkrivanje simptomov bolezni in pravočasno sprejetje terapevtskih ukrepov preprečuje potrebo po kirurškem posegu in razvoj zapletov okužbe s tuberkulozo.

Bolezni urinskega sistema so precej pogoste. Lahko prizadenejo ledvice, mehur. Od vseh obstoječih bolezni je vredno poudariti in upoštevati tuberkulozo genitourinarnega sistema. Vsaka oseba mora vedeti o tej bolezni, saj nihče ni imun na to bolezen.

Več o tuberkulozi, ki prizadene sečila

Verjetno ni osebe, ki ne bi slišala za tuberkulozo. To je pogosta bolezen, pri kateri bakterije, imenovane Kochove paličice, okužijo pljuča. Vendar pa ti mikroorganizmi lahko živijo ne samo v teh organih. Strokovnjaki poznajo ekstrapulmonalne oblike bolezni. Prvo mesto med njimi zaseda tuberkuloza genitourinarnega sistema.

Kako se ta bolezen prenaša? Kochove palčke vstopijo v urinarni sistem po hematogeni poti. Na podlagi tega lahko sklepamo, da se človek najprej okuži z navadno tuberkulozo od bolnika, ki sprošča povzročitelje v okolje. V prihodnosti lahko Kochove palice vstopijo v urinarni sistem s krvnim obtokom. Tako so poti okužbe najprej zračne in nato hematogene.

Tuberkuloza genitourinarnega sistema pri ženskah in moških se začne s poškodbo ledvic. Od teh se infekcijski proces širi skozi ledvične tubule, posode v ledvično medenico. Nato so prizadeti ureterji in mehur. Žarišča tuberkuloze se pojavijo v obeh ledvicah, vendar, kot kaže praksa, patološki proces napreduje le v enem od teh parnih notranjih organov.

Kako se bolezen razvije? Kochove palice, ko vstopijo v ledvice, vplivajo na kortikalno in medulo. V organu se pojavijo tuberkuloze. Postopoma ulcerirajo, pride do kazeoznega razpada. Posledično nastanejo votline. Okoli njih se razvijejo vnetni procesi, pojavijo se tuberkuloze. Vse to lahko privede do popolnega uničenja ledvice z nastankom pionefroze.

Z nadaljnjim razvojem tuberkuloza genitourinarnega sistema pri ženskah in moških prizadene fibrozno in maščobno kapsulo notranjega organa. Tuberkuloze in razjede se pojavijo na ledvični medenici, ureterju. Zaradi tega se stene zgostijo, postanejo infiltrirane, edematozne. Razjede se nadalje celijo, nastanejo strukture, ki motijo odtok urina.

Če ni ustreznega zdravljenja, okužba preide iz ledvic v mehur. Patološki proces se najprej začne na območju, kjer se nahajajo ureterji. Tuberkulozni tuberkulozi se pojavijo na sluznici notranjega organa. Podvrženi so nadaljnjemu razpadu. Na njihovem mestu nastanejo razjede in brazgotine. V prihodnosti postane mehur naguban zaradi dejstva, da se prizadete stene notranjega organa nadomestijo s sklerotičnim tkivom.

Tuberkuloza genitourinarnega sistema: kratek opis klasifikacije bolezni

Strokovnjaki v praksi uporabljajo klasifikacijo, ki razlikuje več stopenj bolezni:

Za prvo stopnjo bolezni je značilna infiltracijska tuberkuloza ledvic, to je nedestruktivna.
Na drugi stopnji opazimo začetno uničenje, to je, da se pojavijo posamezne majhne votline. V premeru ne presegajo 1 centimetra.
V tretji fazi opazimo omejeno uničenje. V enem od segmentov ledvic se pojavi velika votlina ali polikavernozna tuberkuloza.
Za četrto stopnjo je značilno popolno ali subtotalno uničenje.

Klinična slika bolezni

Tuberkuloza genitourinarnega sistema se lahko manifestira na različne načine. Ni čudno, da se ta bolezen v medicinski literaturi imenuje ena najpogostejših "prevarantov" med boleznimi mehurja, ledvic in sečil. S tem povezani zapleti pogosto vplivajo na manifestacije tuberkuloze. Lahko je pielonefritis, kronična odpoved ledvic.

Ledvice so razdeljene v 2 skupini:

splošni znaki, ki jih opazimo, ko se spremeni splošno stanje bolne osebe;
lokalni znaki, ki pa so razdeljeni na subjektivne (tiste, ki jih bolnik čuti) in objektivne (ki jih ugotovijo strokovnjaki med pregledom).

Splošni znaki tuberkuloze urinskega sistema

Z boleznijo pri 20-30% ljudi se telesna temperatura dvigne. V bistvu niha med 37-38 stopinjami. Pri nekaterih bolnikih ob prisotnosti dodatnih bolezni, zapletov opazimo temperaturo 38-39 stopinj, pojavi se mrzlica.

Približno 5-18% bolnih ljudi opazi arterijsko hipertenzijo (zvišan krvni tlak). Prej so strokovnjaki verjeli, da je ta simptom posledica povezanega pielonefritisa. Zdaj je dokazano, da je arterijska hipertenzija znak, ki lahko kaže na ledvično tuberkulozo. Treba je opozoriti, da je pogostost odkrivanja tega simptoma odvisna od narave bolezni. Na primer:

s tuberkulozo parenhima ledvic približno 1,1% bolnih ljudi trpi zaradi hipertenzije;
s tuberkulozo ledvične papile - 3,2%;
s tuberkulozno pionefrozo in polikavernozno tuberkulozo - 18,3%.

Lokalni subjektivni simptomi bolezni

Pogosto ljudje postavljajo vprašanje: "Simptomi, če obstaja tuberkuloza genitourinarnega sistema, kakšni so?" Občutek, ki se lahko pojavi, je boleče in pogosto uriniranje. Strokovnjaki v 50-60 letih prejšnjega stoletja so ta simptom identificirali pri vseh ljudeh. Nato je prišlo do težnje po zmanjšanju pogostosti manifestacije simptoma. V 60-70 letih se je le 48% ljudi pritožilo zaradi motenj uriniranja, v 80-ih pa le 43% bolnikov. V zadnjih letih je bil simptom opažen manj pogosto. To je razloženo z zmanjšanjem pogostosti poškodbe sluznice mehurja.

Pogosto so znaki bolečine v ledvenem delu, ki se pojavijo, ko se začne razvijati tuberkuloza genitourinarnega sistema. Ti simptomi so opaženi pri približno polovici bolnih ljudi. Bolečina je običajno enostranska. Samo 15-20% bolnih ljudi poroča o neprijetnih občutkih, lokaliziranih na obeh straneh.

Po svoji naravi je bolečina akutna, podobna ledvični koliki. Pojavi se zaradi kršitve izločevalne funkcije zaradi blokade sečevodov s krvnimi strdki, gnojnim čepom in otekanjem sluznice. Ledvična kolika je simptom, ki ga opazimo ne le pri tuberkulozi urinarnega sistema. Prisoten je tudi pri drugih boleznih. Eden od njih je urolitiaza. Za natančno diagnozo se opravi urološki pregled.

Lokalni objektivni znaki

Zgornji znaki tuberkuloze genitourinarnega sistema so subjektivni simptomi. Objektivni znaki vključujejo levkociturijo. Ta izraz se nanaša na povečano število belih krvnih celic v urinu. Levkociturija je najzgodnejši znak bolezni. Ni pa obvezno. Če med preiskavo urina niso odkriti levkociti, se to ne šteje za potrditev odsotnosti bolezni.

Znaki tuberkuloze genitourinarnega sistema vključujejo eritrociturijo. V medicini se ta izraz nanaša na povečano raven rdečih krvničk v urinu. V zadnjih letih je bil ta simptom odkrit precej pogosto - pri približno 70-75% bolnih ljudi. Pogostost pojava eritrociturije je povezana z razvojem destruktivnega procesa v ledvicah.

Zgodnji objektivni simptom tuberkuloze je proteinurija (odkrivanje beljakovin v testu urina). Odkrijejo ga pri 85-95% bolnih ljudi. Obstaja več mnenj o pojavu proteinurije:

Nekateri strokovnjaki menijo, da ni povezana s tuberkulozo sečil. Vir beljakovin so po njihovem mnenju eritrociti.
Drugi raziskovalci trdijo, da je protoinurija posledica distrofičnih sprememb, ki se pojavljajo v tubulih in glomerulih ledvic.

Vsako leto vedno več zdravnikov odkrije drug znak tuberkuloze. To je nespecifična bakteriurija. Okužbo lahko odkrijemo v vseh fazah bolezni. Najpogosteje ga najdemo v kavernoznih oblikah. Povzročitelji nespecifičnih okužb sečil so različni. E. coli, stafilokoki in streptokoki ter palice modrozelenega gnoja pridejo na dan. Mešana flora ni redka.

Najbolj zanesljiv simptom bolezni je odkrivanje Kochovih palic v urinu. Vendar pa strokovnjaki ne morejo vedno odkriti glavnega povzročitelja bolezni. Tudi moderne ne pomagajo. Dejstvo je, da nekateri jemljejo antibiotike, ki jih predpiše zdravnik za že obstoječe bolezni, ali pijejo ta zdravila med samozdravljenjem. Zaradi tega Mycobacterium tuberculosis izgubi sposobnost razmnoževanja in rasti. Po setvi jih seveda zaradi tega ne zaznamo. Zaradi tega je težko prepoznati patogen v telesu bolne osebe.

Značilnosti tuberkuloze sečil pri otrocih in starejših

Ta bolezen prizadene predvsem odrasle. Otroci imajo veliko manj možnosti za diagnozo tuberkuloze genitourinarnega sistema. Pogost in zgodnji simptom, ki se pojavi pri njih, je poliurija, to je povečanje količine izločenega urina. Obstajajo tudi drugi znaki, ki pa so pogosto povezani z drugimi boleznimi. Druga pomembna značilnost tuberkuloze pri otrocih je, da imajo deklice pogosteje nedestruktivno obliko bolezni, fantje pa destruktivno.

Tuberkuloza sečil prizadene veliko ljudi v starosti. To je posledica zmanjšanja imunske obrambe, pojava različnih bolezni. Na simptome tuberkuloze vplivajo sočasne in urološke bolezni. Sem spadajo: hipertenzija, bolezni prebavil, urolitiaza, nespecifični pielonefritis itd. Zaradi tega se tuberkuloza urinarnega sistema ne odkrije vedno. Njeni simptomi so prikriti kot znaki zgoraj navedenih bolezni.

Značilnosti poteka bolezni pri ženskah in moških

Kako se tuberkuloza genitourinarnega sistema manifestira, je odvisno od spola. Pri ženskah so simptomi manj hude bolečine. Moški so močnejši. Razvijajo se veliko pogosteje.Statistike kažejo, da je takšno napredovanje pri ženskah opaziti le v 7% primerov, pri moških pa v 31%.

Glede na tuberkulozo genitourinarnega sistema pri moških, simptome te bolezni, je treba omeniti, da najprej Kochove palice prizadenejo prostato (prostato). Nato so v patološki proces vključeni drugi organi in strukture reproduktivnega sistema: semenski vezikel, testis, epididimis. V redkih primerih je prizadet penis. Na njej se pojavijo razjede, bolezen prizadene periferne bezgavke. Podobni znaki na penisu zahtevajo diferencialno diagnozo z onkološko boleznijo.

Tuberkuloza genitourinarnega sistema: diagnoza

Pri postavljanju diagnoze se najprej uporabljajo klinične metode. Ne omogočajo zanesljive ugotovitve, ali ima oseba tuberkulozo ali ne. Vendar pa zahvaljujoč njim strokovnjaki odkrijejo sumljive znake. Klinične raziskovalne metode vključujejo zaslišanje bolne osebe, pregled, palpacijo bolečih mest.

Pomembno vlogo pri diagnozi igrajo laboratorijske raziskovalne metode:

Bolniki opravijo krvni test. Ne kaže nobenih specifičnih znakov, značilnih za urinsko tuberkulozo, lahko pa kaže na levkocitozo in povečanje hitrosti sedimentacije eritrocitov. To bo pokazalo prisotnost vnetnega procesa v telesu.
Naročene so preiskave urina. To je glavna laboratorijska metoda za diagnosticiranje tuberkuloze. V urinu med boleznijo najdemo Kochove palice, druge okužbe (če obstajajo ali razvoj zapletov). Analize lahko kažejo proteinurijo, levkociturijo, eritrociturijo.

Strokovnjaki opozarjajo na pomen uporabe vseh možnih raziskovalnih metod, njihove kombinacije in večkratne uporabe.

Seznam diagnostičnih metod vključuje tuberkulinsko diagnostiko. Njegovo bistvo je subkutano injiciranje posebne kondenzirane kulturne tekočine. Imenuje se tuberkulin. Tuberkulinska diagnostika ima indikacije in kontraindikacije. Indikacije vključujejo: sum na tuberkulozo genitourinarnega sistema, oceno učinkovitosti izvedenega specifičnega zdravljenja, nadzor nad aktivnostjo procesa. Kontraindikacije so individualna nestrpnost.

Pri diagnosticiranju tuberkuloze je mogoče uporabiti endoskopske raziskovalne metode:

Eden od njih je cistoskopija. Pri tej metodi se skozi sečnico v mehur vstavi endoskop, ki je kateter z osvetljevalnim in optičnim sistemom. Nespecifični znaki tuberkuloze so difuzna ali žariščna hiperemija sluznice zadevnega notranjega organa. Specifični simptomi, odkriti s cistoskopijo, so tuberkulozni tuberkuli, brazgotine, ki nastanejo na mestu razjed.
V nekaterih primerih, ko ni mogoče postaviti natančne diagnoze in obstajajo dvomi, se izvede endovezikalna biopsija. Zbira material za raziskave. Rezultat lahko potrdi prisotnost tuberkuloze ali tumorja mehurja. Negativen rezultat ne izključuje tuberkuloze.

Kot pomožne raziskovalne metode se uporabljajo pregledna radiografija in tomografija. Zahvaljujoč tem raziskovalnim metodam strokovnjaki spoznajo parametre ledvic, stanje perirenalnega vlakna, prepoznajo žarišča kalcifikacije in okostenitve v organih sečil, v bezgavkah retroperitonealnega prostora. Uporablja se za ledvično angiografijo tuberkuloze. Z njim se ugotovijo destruktivne spremembe v ledvicah, preuči arhitektonika ledvičnih žil, se določi možnost izvajanja operacije ohranjanja organa in obseg ledvičnega tkiva, ki ga je treba odstraniti.

Včasih je predpisan ultrazvok. To je neinvazivna raziskovalna metoda. Ultrazvok vam omogoča, da ocenite pyelocaliceal sistem, pravočasno odkrijete ledvične kamne, sklerotične spremembe, žarišča kalcifikacije, votline, cistične formacije. Hkrati je nemogoče postaviti natančno diagnozo na podlagi ehostrukture lezij. Pri ocenjevanju rezultatov ultrazvoka lahko domnevamo le prisotnost tuberkuloze.

Režimi zdravljenja bolezni

Zdravljenje tuberkuloze genitourinarnega sistema je predpisano glede na stopnjo:

V začetnih fazah se uporablja zdravljenje z zdravili. Bolnikom so predpisana tuberkulostatična zdravila v kombinaciji z makrolidi in fluorokinoloni, imunokorektorji, proteolitičnimi encimi. Izbira zdravil opravi zdravnik ob upoštevanju občutljivosti ugotovljene Mycobacterium tuberculosis in učinkovitosti uporabljene terapije.
Na stopnji III bolezni se zdravljenje z zdravili kombinira s kirurškim posegom za ohranjanje organov. Bolniku se lahko dodeli resekcija ledvice ali kavernotomija (odpiranje votline).
Na zadnji stopnji bolezni se izvaja zdravljenje z zdravili in nefrektomija (odstranitev prizadete ledvice).

Nefrektomija pri bolnikih s tuberkulozo urinskega sistema se izvaja precej pogosto. To je posledica pozne pritožbe na strokovnjake za zdravniško pomoč, nenadzorovanega standardnega zdravljenja. Po nefrektomiji so pooperativni zapleti možni, vendar so zelo redki. Sem spadajo hematomi, gnojenje podkožnega maščobnega tkiva, gnojne in dolgotrajne celjenje fistule, kile.

Tuberkulozo genitourinarnega sistema pri moških, in sicer genitalnih organov, je težje zdraviti. Manj je primerna za konzervativno terapijo. Za zdravljenje so predpisana posebna zdravila v enakem odmerku kot pri tuberkulozi urinskega sistema. Poleg tega je pri tej bolezni indicirana imobilizacija skrotuma s tesno prilegajočimi se kopalkami, uporaba novokaina (v kombinaciji s streptomicinom). Tuberkuloza moškega genitourinarnega sistema se zdravi 2 ali 3 mesece. Če so rezultati nezadovoljivi, se izvede resekcija epididimisa ali epididimektomija. S popolno lezijo testisa se izvede operacija za njegovo odstranitev. Če tuberkuloza prizadene prostato in semenske vezikle, je predpisano konzervativno zdravljenje.

Na koncu je treba omeniti, da se tuberkuloza genitourinarnega sistema razvije približno 10-15 let po pojavu pljučne ali.Če se pojavijo simptomi, je priporočljivo poiskati pomoč pri specialistu in ne odlašati z obiskom, ker zaradi napredovanja bolezni bolezni, bo morda v prihodnosti potrebna odstranitev ledvice. V zgodnjih fazah je ta izid mogoče preprečiti.

Lezije mehurja izzovejo bolezni različne resnosti. Nekatere od njih je težko zdraviti in zahtevajo kirurški poseg.

Splošni opis bolezni

Tuberkuloza mehurja se nanaša na sekundarne bolezni, za katere je značilno prodiranje Kochovega bacila v telo. Pri 90% bolnikov se patologija oblikuje po porazu pljučne tuberkuloze. Bolezen se pojavi enako pri moških in ženskah.

Tuberkuloza mehurja je pogosteje zabeležena pri bolnikih, ki pripadajo prikrajšanim slojem prebivalstva.

Vzroki

Glavni viri škode so lahko:

človeška vrsta mikobakterij - izzove bolezen v 95% primerov;
bikovski - registriran v 5%;
ptica in miš - ne predstavlja nevarnosti za ljudi.

Tuberkulozni bacil vstopi v telo na več načinov. Najpogostejši je v zraku, s poškodbo pljučnega tkiva in bronhijev. Patogen se premika po telesu skupaj s krvnim obtokom, lokaliziran v ledvicah in mehurju.

Aktivacija mikobakterij je odvisna od splošnih kazalcev stanja avtoimunskega sistema, vnetnih procesov v urogenitalnem predelu in neposrednega stika z nosilcem. Ženske lahko okužijo plod skozi posteljico.

Kochova palica ima visoko sposobnost preživetja - v tleh, vodi, ohranja svoje lastnosti 12 mesecev. Uničenje mikobakterij se pojavi pod neposredno sončno svetlobo - pol ure, pod vplivom raztopine klora in formalina.

Patogeneza

Začetek lezije mehurja se tvori iz. Širjenje se pojavi v ozadju okužbe sten sečevoda z mikobakterijami v urinu ali skozi notranje plasti sluznice s postopnim prehodom okužbe skozi ureterje.

Sprva je trikotnik organa vključen v patološki proces - v bližini odprtin sečevoda se oblikuje granulomatozno vnetje, nato se rodijo strikule njegovih delov in razvijejo se vezikoureteralni refluksi. Z nadaljnjim širjenjem vnetnega procesa bolezen prizadene vse stene mehurja.

Čez nekaj časa opazimo nastanek tuberkuloznih vozlov v stenah organa. Njihova fuzija izzove razvoj nekrotičnih in ulcerativnih lezij. Razjede se lahko razširijo na mišične plasti organa, z uničenjem vlaken in pojavom fibroze - cicatricialnimi spremembami.

Mehur je podvržen deformaciji - zabeleženo je zmanjšanje volumna, omejitev kontrakcijske funkcije. Hud zaplet procesa predstavljajo mikrociste in razjede vseh plasti sečnine.

Patologija vodi do perforacije sten, širjenja okužbe na bližnja tkiva, nastanka fistul - spontano oblikovanih lukenj. Če se fistula nahaja na vrhu, lahko povzroči sindrom "akutnega trebuha".

simptomi

Začetne faze ne kažejo posebnih znakov. Bolniki imajo izgubo apetita, stalno šibkost, hitro utrujenost in povečano delovanje znojnih želejev ponoči. Glavni simptomi se pojavijo z napredovanjem bolezni.

Kaj je disurija pri tuberkulozi mehurja?

Proces uriniranja poteka s pomembnimi motnjami. Skupno število obiskov stranišča lahko doseže do 20-krat, zdrav človek izprazni mehur do petkrat na dan. Pogostost ni odvisna od časa - proces poteka tako podnevi kot ponoči. Odstopanje spremlja bolečina, pekoča bolečina v sečnici in sramnem predelu. Hude bolezni lahko povzročijo inkontinenco.

Kako se manifestira hematurija?

V urinu opazimo pojav delcev krvi - ta značilnost je pomemben znak bolezni. v kombinaciji z disurijo (pogostim uriniranjem), v nekaterih primerih je prisoten kot samostojen simptom. Delci krvi so fiksirani v zadnjih delih urina. Če uriniranje spremlja stalno izločanje krvi, potem takšni znaki poročajo o napredovali fazi in poškodbi ledvičnega parenhima. Pomembno je spremljati barvo urina, saj je mogoče sumiti na tuberkulozo iz tega, kakšen urin.

Kako je bolečina označena?

Boleče občutke v ledvenem delu se oblikujejo s pielonefritisom, hidronefrozo. Ledvično koliko izzove gibanje krvi ali gnojnih strdkov skozi ureterje.

Kaj je piurija?

Patološko stanje, zabeleženo pri 20% bolnikov s tuberkulozo mehurja. Posebna značilnost problema je velika količina gnoja.

Diagnostične študije kažejo visoko vsebnost mrtvih levkocitov v njem. Piurija povzroča moten urin.

Diagnoza tuberkuloze mehurja

Bolezen zahteva takojšnjo pomoč - zanemarjeni primeri lahko povzročijo uničenje ledvičnega tkiva in smrt.

Osnova diagnoze je predstavljena:

Mantouxov test - končni rezultat se oceni po treh dneh. Reakcija na cepivo je negativna, dvomljiva in pozitivna. Tehnika določa prisotnost Kochovih palic v telesu.
Klinična analiza urina - vzorčenje vam omogoča, da določite koncentracijo patogene mikroflore v urinu. Ženski spol se testira s katetrom, moški - v več fazah. Tehnika določa povečano število levkocitov.
Rentgenske slike - omogočajo preučevanje odstopanj v velikosti ledvic in mehurja. Po njih se določi gubanje, hipoplazija organa.
Cistoskopija - tehnika se izvaja za odkrivanje tuberkuloznih brazgotin in tuberkulozov v ureterjih, površinskih razjed.
Ultrazvok - je predpisan za preučevanje vseh nepravilnosti v organu, oceno splošnega stanja.
MRI - prikazuje stopnjo poškodbe organov genitourinarnega oddelka.
CT se izvaja s kontrastnim sredstvom za določitev sprememb v strukturi organa.
PCR - diagnostika vam omogoča, da določite vrsto patogena, ki je vstopil v telo.

Na fotografiji tuberkuloza mehurja na rentgenskem posnetku

Zdravljenje

Bolezen zahteva specifično zdravljenje s stalnim spremljanjem učinkovitosti terapije. Učinkovitost receptov je odvisna od trajanja tečaja, odpornosti mikobakterij na antibakterijska sredstva in posameznih značilnosti organizma.

Medicinski

Zdravljenje z zdravili se izvaja ob nadzoru reakcije Kochovih palic na zdravila. Mikobakterije hitro pridobijo odpornost na učinkovine, kar zahteva njihovo stalno zamenjavo.

Osnova zdravljenja je kombinacija več vrst antibiotikov. Strokovnjaki predpisujejo izpostavljenost rimfampicinu, streptomicinu, etambutolu, pirazinamidu itd. Skupno trajanje terapije se giblje od 4 do 12 mesecev. Antibiotiki izzovejo razvoj disbakterioze - skupaj z njimi strokovnjaki bolnikom predpisujejo prebiotike.

Dodatna zdravila vključujejo nesteroidna protivnetna zdravila, zdravila proti bolečinam in antispazmodike.

Kirurški

Napredne vrste patologije niso primerne za konzervativno zdravljenje, bolnikom se priporoča kirurški poseg. Namen operacije je resekcija patološkega žarišča - mesta lokalizacije mikobakterij, obnova volumna organa in vrnitev njegovega standardnega delovanja.

Rekonstruktivni plastični posegi so izbrani glede na posamezne značilnosti telesa.

Napovedi

Možnosti ozdravitve bolnika so odvisne od stopnje zanemarjanja patološkega procesa. Pri večini bolnikov je napoved ugodna, s hudimi lezijami je možen smrtni izid.

Tuberkuloza mehurja zahteva takojšnjo zdravniško pomoč. Pravočasno odkrivanje patologije in potreben potek zdravljenja omogočata, da se bolnik v enem letu vrne v normalno življenje.
V videu o vzrokih, simptomih, diagnozi in zdravljenju tuberkuloze mehurja:

Ker je tuberkuloza zdaj postala zelo pogosta bolezen, postane prepoznavanje te oblike cistitisa ponovno pomembno. Tuberkuloza mehurja je vedno sekundarni proces, ki izhaja iz tuberkuloze ledvic. Manj pogosto je okužba posledica tuberkuloze spolnih organov. Pri okužbi s tuberkulozo je potek cistitisa vedno kroničen. Glavni simptom mehurja je disurija, ki se običajno postopoma povečuje, nato pa je vztrajna. Značilna sta pogosta želja po uriniranju in končna hematurija. Za diagnozo tuberkuloze mehurja so odločilnega pomena odkrivanje tuberkuloznih mikobakterij v urinu, specifične spremembe pri cistoskopiji in radiografija sečil in ledvic. Sterilna kultura pri cistitisu in piuriji s kislim urinom bi morala vzbuditi sum na tuberkulozno etiologijo bolezni. Cistoskopija razkriva žariščno hiperemijo in oteklino sluznice v predelu ustja sečevoda prizadete ledvice, značilne majhne tuberkulozne tuberkuloze rumenkaste barve s halo hiperemije, ki štrlijo nad površino sluznice. Tuberkulozni tuberkuli z dolgotrajnim potekom se spremenijo v razjede, katerih dno je prekrito s sivkasto rumeno fibrinozno prevleko. Včasih najdemo tuberkulozne granulome, ki simulirajo tumor mehurja. Zapleti tuberkuloze so njeno gubanje, strikture ustja sečevodov in vezikoureteralni refluks.

rak mehurja:

Težave pri diferencialni diagnozi tumorja in vnetja v mehurju se lahko pojavijo pri eozinofilnem cistitisu, granulomatoznem in intersticijskem cistitisu. Zato je treba opraviti biopsijo prizadetih območij sluznice. Z intersticijskim cistitisom se izvede multifokalna biopsija mehurja s 5-6 točk. Material se vzame z biopsijskimi kleščami. Rezultati biopsije ne morejo odražati stanja celotne stene mehurja, saj biopsija pogosto vsebuje samo mukozno tkivo, brez globokih submukoznih in mišičnih plasti.

Biopsije, odvzete med transuretralno resekcijo, so bolj informativne, saj poleg sluznice zajamejo tudi submukozne in mišične plasti (globoka biopsija).

Uretralni sindrom:

Menijo, da je disurija v 40% primerov posledica uretritisa, uretralnega sindroma. Izraz "uretralni sindrom" je leta 1923 predlagal M. E. Stewans. Avtor meni, da kompleks simptomov temelji na stenoznih procesih v sečnici (kronični uretritis, parauretralna fibroza, parauretralna cista, zožitev distalne sečnice, polipi in prolapsi sluznice sečnice). V zadnjih letih se trend razlage sečničnega sindroma povečuje. Ti so začeli vključevati infekcijske dejavnike, travmatične, nevropsihične, hormonske, alergije, pomanjkanje vitaminov, spazem sečnice, vaginalno metaplazijo in druge. Uretralni sindrom je polietiološka bolezen. Izraz "cistalgija", ki je obstajal prej, se je začel nadomestiti s skupnim izrazom - "uretralni sindrom". Z našega vidika je treba izraz cistalgija uporabiti, kadar motnje uriniranja temeljijo na hormonskem neravnovesju pri ženskah. V vseh drugih primerih lahko uporabite izraz - uretralni sindrom, katerega cilj je diagnostično iskanje specifičnega vzroka bolezni v spodnjem sečnem traktu ali v bližnjih anatomskih formacijah. Pri sečničnem sindromu je morfološki substrat bolezni v večini primerov vnetni proces v sluznici sečnice ali patološke spremembe v njej, ki se pojavijo z vnetno komponento.

Za sečnični sindrom so značilni naslednji simptomi: disurija, težave z uriniranjem, občutek nepopolne praznjenja mehurja, redčenje curka urina, bolečina, občutek teže po uriniranju, nelagodje v sečnici ali nad maternico, nujna želja po uriniranju. , senzorična ali izrazita stresna urinska inkontinenca. Uretralni sindrom je treba upoštevati v primerih, ko obstajajo motnje uriniranja, brez očitnih bolezni in anomalij mehurja in sečnice, v odsotnosti piurije in mikroflore v urinu, vnetnih sprememb sluznice mehurja med cistoskopijo. Motnje uriniranja pri sečničnem sindromu, v nasprotju s cistitisom, opazimo podnevi.

Tuberkuloza genitourinarnega sistema je vnetje genitourinarnega sistema, ki ga povzroča mikrobakterija tuberculosis. Ta oblika bolezni je na drugem mestu po pljučni tuberkulozi. Toda kljub tej razširjenosti vsaka oseba ne ve za patologijo.

Nefrotuberkuloza je nevarna in zahrbtna bolezen, ki je v začetnih fazah razvoja asimptomatska, zato jo je zelo težko diagnosticirati. Glede na to je treba poznati značilnosti pojava bolezni, pa tudi nianse diagnoze in zdravljenja. Navsezadnje se lahko le s pravočasnim odkrivanjem patologije spopadete s težavo in preprečite usoden izid.

Vzroki za razvoj bolezni

Glavni vzrok za razvoj urogenitalne tuberkuloze je prodiranje Mycobacterium Koch v telo.

Če je imunski sistem močan in je število mikobakterij majhno, potem palice umrejo. Prva stvar, ki se najpogosteje pojavi, je razvoj pljučne tuberkuloze, po kateri bacil prodre s krvnim obtokom v genitourinarni sistem in izzove sekundarno obliko bolezni. Včasih je lahko nefrotuberkuloza primarna patologija, ki prizadene najprej ledvice, nato pa druge organe genitourinarnega sistema. Obstaja več načinov okužbe s Kochovo palico:

v zraku;
stik;
preko hrane, vode;
intrauterino.

V organih genitourinarnega sistema lahko patogen vstopi hematogeno ali limfogeno. Genitalne tuberkuloze ni mogoče dobiti spolno. Ljudje, ki pogosto menjajo spolne partnerje, izvajajo različne vrste seksa, so ogroženi.

Patologija se lahko pojavi pri moških in ženskah, starih 20-50 let. In ker razvoj bolezni prispeva k oslabljenemu imunskemu sistemu, so otroci in starejši ogroženi. Možno je identificirati dejavnike, ki prispevajo k okužbi mikrobakterijske tuberkuloze genitourinarnega sistema:

huda hipotermija;
značilnosti anatomske strukture notranjih organov;
prisotnost kroničnih vnetnih bolezni;
stalni stik z nosilcem okužbe;
dolgotrajna uporaba hormonskih zdravil;
poškodbe in stradanje;
škodljivi delovni pogoji.

Huda hipotermija lahko izzove razvoj bolezni

Najprej so prizadete ledvice, nato mehur in ureterji. Prizadeti so lahko tudi organi reproduktivnega sistema: prostata, jajčniki, jajcevodi, sečnica. Bakterija je sposobna okužiti kateri koli organ sečil in reproduktivnega sistema, nevarna je za razvoj posledic, poti okužbe pa so raznolike, zato je treba bolezen čim prej odkriti in obolele izolirati.

Simptomi tuberkuloze pri moških in ženskah

Urogenitalna tuberkuloza poteka v kronični obliki in je značilna valovit potek, izmenična obdobja poslabšanja in remisije. Patološki proces je asimptomatičen, prvi simptomi pa se pojavijo po zapletih. Toda v zgodnjih fazah razvoja bolezni je mogoče opaziti hematurijo.

Sčasoma se pojavi več lokalnih znakov:

bolečine v ledvicah in ledvične kolike;
povečana želja po uriniranju;
bolečina, nelagodje med uriniranjem;
bolečine v spodnjem delu hrbta;
prisotnost nečistoč v urinu gnoja, zaradi česar postane moten.

Ko se bolezen pojavi bolečina v predelu ledvic

Poleg tega se pojavijo naslednji splošni simptomi:

povečano znojenje;
dispneja;
zvišanje telesne temperature;
motnje spanja;
visok krvni pritisk;
izguba apetita, hujšanje;
utrujenost, šibkost;
slabo počutje.

V napredni fazi patologije se pojavijo simptomi odpovedi ledvic. Obstajajo razlike v simptomih patološkega procesa pri ženskah in moških.

Simptomi nefrotuberkuloze pri ženskah

V primeru razvoja patologije pri ženskah mikrobakterija vstopi v genitalne organe iz mehurja, prizadene endometrij in jajcevodne cevi. Bolezen spremljajo naslednji simptomi:

kri v urinu;
specifičen izcedek iz nožnice z gnojno vsebino;
bolečine v sramnem predelu;
nelagodje in nelagodje med spolnim odnosom;
kršitev, neuspeh menstrualnega ciklusa.

Bolezen lahko spremlja bolečina v sramnem predelu

Pogosto pridejo k nam ženske zaradi neplodnosti, pri pregledu pa ugotovijo urogenitalno tuberkulozo. Drugi simptomi so odsotni.

Simptomi nefrotuberkuloze pri moških

Patološki proces pri moških pogosto prizadene prostato, semenske vezikle, epididimis, ki pridejo do njih iz ledvic skozi urinarni trakt. Včasih lahko okužba prizadene vse organe genitourinarnega sistema hkrati. Bolezen se kaže s simptomi:

bolečina, nelagodje v perineumu;
nelagodje v testisih, povečanje njihovih dodatkov;
testisi postanejo gomolji, nastanejo tesnila;
zmanjšana spolna želja;
izločanje semena s krvjo;
bolečina med ejakulacijo.

Patološki proces pri moških pogosto prizadene prostato, semenske vezikle, epididimis

Moški se začne pritoževati zaradi pogostega uriniranja, bolečine nad pubisom. Včasih se lahko razvije absces, prizadeta je koža, redkeje se pojavi absces. Tuberkuloza pri moških hitro preide iz genitalij v mehur, zato je treba simptome odkriti čim prej in se posvetovati z zdravnikom.

Diagnoza tuberkuloze genitourinarnega sistema

Ko se pojavijo prvi simptomi, se morate za diagnozo posvetovati z zdravnikom. Najprej specialist opravi podroben pregled, zbere anamnezo. Po potrebi se opravi pregled, ki vam omogoča, da ugotovite prisotnost simptomov, ki kažejo na patološko stanje. Za sestavo popolne slike so dodeljene številne instrumentalne diagnostične metode:

cistoskopija;
kromocistoskopija;
endovezikalna biopsija;
kateterizacija sečnice.

Te študije so potrebne za odkrivanje sprememb v genitourinarnem sistemu. In študija biopsijskega materiala igra pomembno vlogo pri postavljanju diagnoze in predpisovanju ustreznega zdravljenja. Po analizi se lahko predpišejo metode rentgenskega pregleda:

radiografija pljuč in ledvic;
izločevalna urografija;
angiografija;
retrogradna pielografija;
cistografija;
Ultrazvok, CT, MRI.

Predpišejo se lahko pomožne metode za diagnosticiranje tuberkuloze genitourinarnega sistema, s pomočjo katerih je mogoče oceniti kršitve funkcionalnosti, anatomske strukture ledvic, organov genitourinarnega sistema.

Za diagnosticiranje urogenitalne tuberkuloze se uporablja niz metod, ki omogočajo natančno določitev resnosti patologije in izbiro učinkovitega zdravljenja.

Testi za tuberkulozo

Pomembne pri diagnozi urogenitalne tuberkuloze so laboratorijske raziskovalne metode. Takoj po tem, ko zdravnik zbere anamnezo bolnika, ga pošlje na analizo urina in krvi. Na podlagi rezultatov testov je mogoče določiti resnost bolezni, značilnosti delovanja ledvic. Izvede se bakteriološka, bakterioskopska kultura, predpisana je analiza za ugotavljanje prisotnosti Kochovega bacila.

Za določanje tuberkuloze se uporabljajo laboratorijske metode

Da bi videli podrobnejšo sliko patologije, je treba opraviti kulturološko analizo, ki je trikratna inokulacija jutranjega urina na posebej pripravljenem mediju, kar vam omogoča, da ugotovite prisotnost povzročitelja tuberkuloze. Pri ženskah se vzame tudi bris iz nožnice, pri moških pa penis. Za predstavnike močnejšega spola se uporablja spermogram.

Toda najučinkovitejša analiza, ki lahko diagnosticira nefrotuberkulozo in začne njeno zdravljenje v 6 urah po študiji, je analiza PCR. Uporabimo lahko tudi fluorescentno ali luminescentno mikroskopijo brisov biološkega materiala.

Tuberkulinski test Koch s subkutano injekcijo tuberkulina

V zadnjem času se za diagnosticiranje tuberkuloze genitourinarnega sistema uporablja provokativni tuberkulinski test - intradermalna injekcija tuberkulina. Kochov tuberkulinski test je potreben za ugotavljanje prisotnosti specifičnega odziva imunskega sistema na subkutano injiciran tuberkulin. Če se po testu pojavi izrazita kožna reakcija, potem lahko govorimo o prisotnosti obremenjene imunosti, kar kaže na aktivno interakcijo telesa z okužbo.

Ocenjuje se lokalna, žariščna in splošna reakcija bolnikovega telesa na Kochov tuberkulinski test. Najprej se zdravilo daje v odmerku 20 ie, nato pa se, če ni pozitivnega rezultata, poveča na 50 in nato na 100 ie. Če ni odziva na največji odmerek, potem diagnoza ni potrjena. Toda v primeru negativne reakcije se izvede temeljita študija sestave krvi, izbere ustrezno zdravljenje.

Zdravljenje in preprečevanje

Zdravljenje tuberkuloze genitourinarnega sistema, odvisno od stopnje bolezni in značilnosti njenega poteka, je lahko medicinsko in kirurško. Ne glede na obliko bolezni je bolnik nameščen v bolnišnici z vsemi potrebnimi pogoji. Po zaključku terapije je priporočljivo zdravljenje v zdravilišču.

V začetnih fazah patologije so predpisani kratkotrajni ponavljajoči se tečaji protituberkuloznih zdravil. Terapija traja 6-12 mesecev. Najbolj učinkovito zdravilo proti nefrotuberkulozi je Isoniazid.

Običajno so predpisana pomožna zdravila, med katerimi so antibakterijska zdravila.

Med zdravljenjem z zdravili pride do brazgotinjenja organskih tkiv, zato se drenaža izvaja s pomočjo katetra. Med zdravljenjem bolnik redno opravlja teste in opravlja preglede, kar je potrebno za spremljanje dinamike bolezni.

V napredni fazi tuberkuloze genitourinarnega sistema, če obstajajo indikacije, je potreben kirurški poseg. Lahko se izvede resekcija ledvice, drenaža, odstranitev prizadetih tkiv, izrez organa.

Poseben način delovanja predpiše zdravnik glede na situacijo. Po operaciji se začne dolgo obdobje rehabilitacije, pa tudi pregled prehrane in življenjskega sloga.

Pri tej bolezni način zdravljenja izbere lečeči zdravnik

Napoved tuberkuloze je odvisna od pravočasnosti diagnoze bolezni. Če začnete zdravljenje v začetni fazi razvoja patologije, obstaja velika verjetnost popolne ozdravitve. Če pa se je okvara delovanja ledvic, uničenje tkiv že začelo, potem jih ne bo mogoče obnoviti, tudi ko se bakterije odstranijo iz telesa. Zato je zelo pomembno, da pravočasno odidete v bolnišnico.