الرعاية الطبية الطارئة لحالات الطوارئ ومضاعفات مرض السل. الحالات الحادة والطارئة في مرض السل: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج من مضاعفات مرض السل التي تتطلب رعاية طارئة هي

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

نشر على http://www.allbest.ru/

وزارة الصحة في الاتحاد الروسي

SBEE HPE "أكاديمية إيجيفسك الطبية الحكومية"

قسم الطب الباطني

قسم جراحة المستشفيات

درس تعليمي

إيجيفسك 2014

UDC 616-002.5-083.98 (075.8)

المراجعون:

تمت الموافقة عليها من قبل مجلس التنسيق المركزي المنهجي لأكاديمية إيجيفسك الطبية الحكومية

Russkikh O.E. ، Kapustin B.B.

حالات الطوارئ في علم السموم/ aut.-stat. عمر الروس ، ب. كابوستين. - إيجيفسك ، 2014 - ص .56.

في الدليليوفر معلومات عن المسببات ، والتسبب المرضي ، وعوامل الخطر ، والمظاهر السريرية ، والتشخيص التفريقي وعلاج حالات الطوارئ في علم السموم.

يعتبر النزف الرئوي واسترواح الصدر السببين الرئيسيين للوفاة لدى مرضى السل ويتطلبان أن يكون لدى الأطباء المعرفة والقدرة على التعرف على حالات الطوارئ وتقديم الرعاية الطبية. يحتوي الملحق على التوصيات السريرية لجمعية الجراحين الروسية لإدارة المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي.

الكتاب المدرسي مخصص للطلاب. يمكن استخدامه من قبل طلاب الدراسات العليا وكلية التدريب المتقدم للأطباء من مختلف التخصصات.

النزف الرئوي

مهام للتحكم في المعرفة حول موضوع "النزف الرئوي"

PNEUMOTHORAX

مهام السيطرة على المعرفة حول موضوع "الفورة البدينة"

فهرس

النزف الرئوي

يعتبر نفث الدم والنزيف الرئوي من الأعراض الكامنة بشكل رئيسي في مرض السل الرئوي. يختلف تواترها في مرضى السل الرئوي ، وفقًا لبيانات إحصائية مختلفة ، في نطاق واسع جدًا ، في المتوسط من 6.4 ٪ إلى 80 ٪.

من بين المرضى المصابين بنفث الدم ، يسود نفث الدم ، والذي يحدث في 70 ٪ من الحالات ، نزيف رئوي - 30 ٪. صحيح أن هذه المؤشرات ذات أهمية نسبية ، حيث أنه من الصعب في عدد من المرضى تحديد ما إذا كان نفث الدم أو النزيف قد حدث بالضبط على أساس بيانات الحالة المرضية.

يميل عدد من المرضى بشكل طبيعي إلى تكرار أو تكرار حالات نفث الدم والنزيف. في بعض المرضى ، يتكرر نفث الدم والنزيف الرئوي في كثير من الأحيان لدرجة أنهما يتغلغلان في مجرى المرض بأكمله "بخيط أحمر" وغالبًا ما يتسببان في وفاة المريض. يطلق بعض المؤلفين على مثل هذه المواقف "استهلاك الدم".

في مرحلة الطفولة ، يعتبر نفث الدم والنزيف الرئوي نادرًا نسبيًا. فيما يتعلق بمسألة التكرار المقارن لنفث الدم للنزيف الرئوي عند النساء والرجال البالغين ، لا يوجد إجماع.

يمكن أن يحدث نفث الدم والنزيف الرئوي في المرضى الذين يعانون من أي شكل من أشكال السل الرئوي وفي أي مرحلة من مراحل العملية المرضية ، وكذلك بعد علاج مرض السل في وجود مناطق التهاب الرئة. تخصيص أعلى تواتر لنفث الدم والنزيف الرئوي في السل الرئوي الليفي الكهفي والتليف الكبدي. غالبًا ما يحدث مع هذا الشكل نزيف رئوي غزير يهدد الحياة. تجدر الإشارة إلى أن هذه المجموعة تشمل أيضًا المضاعفات النزفية التي تحدث على خلفية مرض السل في الغدد الليمفاوية القصبية.

فيما يتعلق بتكرار الإصابة بالسل الرئوي الدموي المنتشر ، فإن بيانات المؤلفين بليغة ، وفي المتوسط ، يتراوح التكرار من 14.8 إلى 26.5٪. في الآونة الأخيرة ، كان هناك اتجاه هبوطي في هذا المؤشر.

مع مرض السل الرئوي الارتشاحي يبلغ متوسط التردد 9.7٪. يجب إيلاء اهتمام خاص لنفث الدم والنزيف في الأورام السلية. من بين هذه المجموعة من المرضى ، يحدث نفث الدم في 4.7٪ من المرضى.

عنتعريف

تحت النزيف الرئوي يُفهم تدفق كمية كبيرة من الدم في تجويف القصبات ، يليه السعال عبر الجهاز التنفسي العلوي. في الممارسة السريرية ، يتم تمييز نفث الدم والنزيف الرئوي. الفرق بين النزف الرئوي ونفث الدم هو في الأساس كمي.

نفث الدم - وجود شرائط من الدم في البلغم أو اللعاب ، وإفراز بصق فردي من السائل أو الدم المتخثر.

في نزيف رئوي يتم سعل كمية كبيرة من الدم النقي في وقت واحد ، بشكل مستمر أو متقطع. اعتمادًا على كمية الدم التي يتم إطلاقها ، يتم تمييز النزيف على أنه صغير (حتى 100 مل) ، ومتوسط (حتى 500 مل) وكبير ، أو غزير (أكثر من 500 مل). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المرضى ومن حولهم يميلون إلى المبالغة في كمية الدم التي يتم إطلاقها. من ناحية أخرى ، قد يتم استنشاق أو ابتلاع بعض الدم من الجهاز التنفسي. لذلك ، فإن التقييم الكمي لشدة النزف الرئوي يكون تقريبيًا دائمًا.

أنظمة التخثر ومضادات تخثر الدم في مرض السل وتأثير الأدوية السلية عليها

بناءً على دراسة تجلط الدم وعدد الصفائح الدموية ومدة النزيف وكمية الكالسيوم في الدم وانكماش الجلطة وأعراض العاصبة في مرضى السل الرئوي ، تم التوصل إلى الاستنتاجات التالية: 1 ) ظهور نفث الدم لا علاقة له بالخصائص الفيزيائية والكيميائية للدم ؛ 2) تجلط الدم أمر طبيعي في معظم الحالات ، بينما في أقلية يكون هناك تباطؤ في المرحلة النهائية من التخثر ؛ 3) عدد الصفائح الدموية ، ووقت النزيف ، وانكماش الجلطة في الغالبية العظمى من الحالات أمر طبيعي ؛ 4) انخفاض مستوى الكالسيوم في الدم لا يضعف تخثر الدم. تم تحديد انتهاكات نظام تخثر الدم ، كقاعدة عامة ، في المرضى الذين يعانون من مرض السل على المدى الطويل مع ضعف كبير في وظائف الكبد ، بغض النظر عن الاستعداد لنفث الدم والنزيف الرئوي. الأدوية المضادة لمرض السل من الخط الأول والخط الثاني ، التي يتم إدخالها إلى جسم المريض بأي شكل من الأشكال ، لا تسبب تغيرات كبيرة مباشرة في خصائص تخثر الدم. وفقط بعد الاستخدام طويل الأمد ، يظهر تغيير في خصائص تخثر الدم بسبب التأثير السام لهذه الأدوية على الوظيفة الاصطناعية للكبد.

العوامل المساهمة في حدوث نفث الدم والنزيف

عند تقييم تأثير العوامل المختلفة (الخارجية والداخلية) على حدوث نفث الدم ، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار إمكانية تأثيرها الكلي (المعقد). لقد ثبت أن عدد نفث الدم يزداد مع زيادة الضغط الجوي ، مع انخفاض درجة حرارة الهواء وفي الأيام العاصفة. يمكن لعوامل الأرصاد الجوية في مجملها ، والتي تسبب انتهاكًا للتوازن الخضري ، أن تساهم في ظهور نفث الدم مع القيمة الرائدة لحالة العملية المرضية الأساسية.

الصدمة الجسدية كعامل يساهم في حدوث نفث الدم لدى مرضى السل الرئوي لها قيمة محدودة نسبيًا.

يمكن أن يساهم استخدام عدد من الأدوية في ظهور نفث الدم أو النزيف الرئوي لدى مرضى السل الرئوي. هنا ، أولاً وقبل كل شيء ، يجب ذكر الوسائل التي تظهر بها ردود الفعل البؤرية في أغلب الأحيان. في الفترة الأولى من استخدام التوبركولين ، عندما كانت جرعته المنطقية لا تزال قليلة الدراسة ، لوحظ ظهور نفث الدم أثناء العلاج بالتوبركولين كتعبير عن تفاعل بؤري. استخدام الأدوية البروتينية المختلفة في المرضى السل الرئوي يمكن أن يسبب نفث الدم. يمكن لمضادات التباين والأدوية الأخرى أن تثير نفث الدم لدى المرضى.

يُمنع استخدام مستحضرات الأنسولين واليود في حالة وجود عملية سل نشطة. كونها مواد نشطة بيولوجيا ، يمكن أن تسبب تفاقم عملية السل ونفث الدم. تزيد الساليسيلات ، كونها عوامل مضادة للصفيحات ، من خطر حدوث مضاعفات نزفية.

تشير الخبرة الواسعة في استخدام طارد البلغم في مرض السل الرئوي إلى أن تعيينهم العقلاني مناسب. أنها تسهل نخامة البلغم ، وتنظيم وتقليل السعال.

آلية نفث الدم تحت تأثير أشعة الشمس هي أنها تسبب تهيج الجلد الالتهابي العقيم مع تكوين منتجات تكسير البروتين التي يتم امتصاصها ، ونتيجة لذلك يحدث تهيج للبروتين الذاتي ، كنوع خاص من العلاج المهيج بكل تفاعلاته المتأصلة.

من بين إجراءات العلاج الطبيعي الأخرى التي يمكن أن تساهم في ظهور نفث الدم ، نلاحظ ما يلي: الحمامات الكهربائية الخفيفة ، الإنفاذ الحراري ، العلاج بالطين ، حمام شاركو. لا يجوز تطبيق هذه الإجراءات بإهمال دون إجراء فحص أولي شامل للمريض. من الضروري بشكل خاص توخي الحذر عند مرضى السل الرئوي مع تعيين إجراءات حرارية - العلاج بالإنفاذ الحراري والعلاج بالبارافين والعلاج بالطين.

يمكن أن تؤدي الحمامات الكربونية وكبريتيد الهيدروجين والرادون أيضًا إلى تفاقم عملية التدرن ، ونفث الدم على وجه الخصوص.

يمكن أن تساهم الأمراض المتداخلة أو الأمراض غير السلية طويلة الأمد في وقت واحد في ظهور نفث الدم. يجب أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار أنه في بعض الأحيان يؤدي المرض الثاني المتعايش نفسه مباشرة إلى تغيير في نفاذية الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى نفث الدم. في نفس الوقت الذي يحدث فيه مرض السل ، يمكن أن يتعايش المرض ، والذي يتميز بالميل إلى نفث الدم والذي فيه نفث الدم أو النزيف من الرئة يعادل النزيف من الأعضاء الأخرى.

مرضى السكري عرضة لنزيف رئوي حاد. الجمع بين مرض السل وأمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم الشرياني غير موات في تطور المضاعفات الرئوية النزفية. تم إثبات أهمية نقص فيتامين سي كعامل يؤهب لنفث الدم. يؤدي نقص فيتامين سي إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية والوذمة الوعائية ، والتي ، في ظل ظروف معينة ، تساهم في نفث الدم.

هناك ميل لزيادة النزيف ونفث الدم عند النساء أثناء الحمل (بشكل رئيسي في الأشهر الأولى) وبعد الولادة وأثناء الرضاعة. ويفسر ذلك حقيقة أن هذه الفترات مواتية بشكل خاص لتفاقم العملية الرئوية.

التسبب في المرض والتشكيل المرضي لنفث الدم والنزيف الرئوي

إن التسبب في نفث الدم السل والنزيف معقد للغاية وينتج عن مجموعة من العوامل المختلفة. من بينها ، تعتبر حالة الأوعية الدموية الرئوية ذات أهمية قصوى. لقد ثبت أن كلا من التغيرات النوعية وغير النوعية في الشرايين والأوردة قد لوحظت في مرض السل. بالقرب من الآفات السلية في الرئة غالبًا ما يكون التهاب محيط الشرايين والتهاب محيط بالتهاب في شكل ارتشاح براني. غالبًا ما تتعايش هذه الالتهابات مع التهاب الأوعية الدموية المنتج.

إلى جانب ذلك ، يتطور التهاب الأوعية الدموية السلي المحدد في منطقة البؤر السلية وعلى مقربة منها. عادة ، تنتشر العملية السلية إلى جدار الوعاء الدموي (الشريان أو الوريد) ، وتشارك قشرتها الخارجية أولاً في العملية ، ثم الوسط والداخلي. مع الانتشار البطيء للعملية في الوقت الذي يلتقط فيه الغشاء العضلي للوعاء ، حتى قبل الانهيار ، فإن التغيرات التكاثرية التفاعلية في الغشاء الداخلي للسفينة لديها وقت للتطور ، مما يؤدي إلى تضييق تجويف الوعاء. السفن بما في ذلك الطمس الكامل. في مثل هذه الحالات ، لا يتسبب انتشار النخر الجبني ، وتدمير جدار الوعاء الدموي ، في حدوث نزيف. هذا ، على ما يبدو ، يفسر حقيقة أنه مع التكرار المرتفع نسبيًا للأضرار التي لحقت بجدران الأوعية الدموية الموجودة بين أنسجة الرئة المتخثرة ، فإن النزيف الرئوي ليس شائعًا.

مع التقدم السريع للعملية السلية وضعف الجسم ، لا يحدث النمو الداخلي ، وبالتالي ، مع نخر جبني وتدمير جدار الوعاء الدموي ، يحدث نزيف رئوي.

في المرضى الذين يعانون من مرض السل الليفي الكهفي والتليف الكبدي المنتشر في الرئتين ، بسبب النمو الواسع والهائل للنسيج الضام في موقع العملية الالتهابية أو المدمرة ، يتطور تشوه الأوعية الدموية وقد يتشكل تمدد الأوعية الدموية فيها. جدران هذه الأواني ليست مرنة جدًا ويمكن تمزيقها بسهولة نزيف رئوي. تم وصف تغيرات تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدموية لأول مرة بالتفصيل في عام 1868 بواسطة V. Rasmussen ، وبالتالي يشار إليها عادةً باسم تمدد الأوعية الدموية Rasmussen.

يمكن أن يكون نفث الدم ، وفي حالات نادرة ، النزف الرئوي احتقانيًا ، حيث تلعب كرات الدم الحمراء الدور الرئيسي. عادة ما يتم ملاحظتها في أشكال ليفية مزمنة منتشرة من السل الرئوي ، والتي تحدث غالبًا مع قصور القلب ، مما يؤدي إلى الركود في الدورة الدموية الرئوية.

يمكن أن يكون مصدر النزيف الرئوي هو دوالي الأوردة التي تعمل في الأنسجة الليفية حول القصبات والتليف الكبدي داخل السنخ ، وغالبًا ما تكون في الفصوص العلوية من الرئتين. جنبا إلى جنب مع التغيرات الندبية في أنسجة الرئة ، يلعب توسع القصبات والتصاقات الجنبية دورًا مهمًا في تطور الدوالي.

في التسبب في نفث الدم ، هناك تأثير لحالة الحساسية في الجسم على نفاذية الأوعية الدموية. تعتبر الأوعية ، ولا سيما الشعيرات الدموية ، واحدة من الأماكن الرئيسية التي تتطور فيها تفاعلات الحساسية في الكائن الحي الحساس. خلال المرحلة النضحية من مرض السل ، تخضع الأوعية الرئوية لعدد من التغييرات: تتوسع الأوعية في المنطقة المصابة من الرئة ، وهناك تورم في الجدران وزيادة في نفاذية. هذا يمكن أن يؤدي إلى نفث الدم أو نزيف متني بسبب التخلخل.

عادة ما يحدث النزف الرئوي الغزير مع تغيرات كبيرة في جدار الأوعية الدموية ، وهي تستند إلى تقرح أو تمزق الأوعية الدموية في حمة الرئة أو التجويف. يحدث نزيف رئوي مكثف في معظم الحالات في التجويف ويرجع ذلك إلى وجود تمدد الأوعية الدموية في فروع الشريان الرئوي أو الشرايين القصبية في كثير من الأحيان ، أو يأتي من الفروع المتقرحة لدوالي الأوردة الرئوية المتساقطة في جدار التجويف. لا يمكن اعتبار مسألة ما إذا كانت الأوعية الرئوية أو القصبات هي مصدر النزيف في كثير من الأحيان في الأشكال الكهفية المزمنة من السل بشكل نهائي.

تعتبر عمليات تخفيف وتقوية الأوعية الدموية لجدران التجاويف التي تتطور أثناء العلاج بالمضادات الحيوية من العوامل التي تساهم في التئام التجويف ؛ في الوقت نفسه ، قد تكون هذه العمليات أيضًا شرطًا أساسيًا لحدوث نفث الدم والنزيف الرئوي.

يُعدُّ النزف الرئوي الحاد المهدِّد للحياة في حالة النزف الرئوي الحاد ، شفطًا هائلاً يؤدي إلى الوفاة المشابهة للغرق ("الغرق في دم المرء"). الموت من الاستنزاف نادر للغاية.

تختلف كمية الدم المطلقة التي يمكن أن تسبب الاختناق بشكل كبير وتعتمد على عدد من العوامل. يتناسب مع القدرة الوظيفية لآلية طارد البلغم ، والتي يمكن أن ينتقل انتهاكها في اتجاهين: 1) زيادة في مقاومة تدفق الدم (تشنج قصبي ، انتفاخ الرئة ، إلخ) و 2) انخفاض في قوة العضلات الزهرية المفعول . قد يكون السبب الأخير للأسباب التالية: دنف ، فقدان الوعي ، النوم ، شلل الأطفال ، تعاطي المخدرات ، ألم شديد في الصدر ، خاصة بعد الجراحة. إذا انخفضت قدرة البلغم بشكل حاد للأسباب المذكورة أعلاه ، فهذا يكفي لكمية صغيرة نسبيًا من الدم لإغلاق تجويف القصبات الهوائية الكبيرة أو المتوسطة وتؤدي إلى التدهور في أقصر وقت ممكن.

الصورة السريرية

يعتبر نفث الدم والنزيف عند كبار السن أكثر شيوعًا بمرتين إلى ثلاث مرات من الأطفال والمراهقين. البلغم مع الدم أو الدم القرمزي واضح الرغوة عند السعال. في بعض الحالات ، بعد أن نشأوا ، "مثل صاعقة من اللون الأزرق" ، يقومون أولاً بإحضار مريض إلى الطبيب مع عملية مكتشفة أو كامنة مؤخرًا ، وهم عازبون ولا يؤثرون بشكل كبير على مسار المرض في المستقبل. والأسوأ من ذلك ، عندما تكون بمثابة تحذير هائل لمرض السل المتقدم. يسبب النزيف المستمر تلوثًا واسعًا للجسم بالمتفطرات ، ويصاب بعض المرضى بالتهاب رئوي ، مما يؤدي أحيانًا إلى الوفاة.

تتكون الصورة السريرية للنزيف الرئوي من مجموعة أعراض لفقدان الدم العام ، وعلامات النزيف الخارجي ومظاهر قصور القلب الرئوي ، الناجم عن كل من المرض الأساسي الذي تسبب في النزيف ، وعرقلة شجرة القصبة الهوائية عن طريق تدفق الدم. غالبًا ما يسبق بداية النزف الرئوي مجهود بدني شديد ، وسعال قوي ومستمر ، وجاف في البداية ، ثم بصاق صديدي أو مخاطي ، ثم دم قرمزي رغوي أو سعال غزير مصحوبًا بجلطات. يشعر المرضى بالقلق من الضعف والدوخة والخوف وضيق التنفس. يلاحظ بعض المرضى إحساسًا غريبًا بالحرق على جانب الآفة وقد يشير إلى الرئة المنفصلة عن الدم. دائمًا تقريبًا ، من تاريخ هؤلاء المرضى ، من الممكن تحديد وجود مرض رئوي موجود (أمراض قيحية حادة أو مزمنة ، السل الرئوي ، توسع القصبات). ومع ذلك ، هناك حالات يكون فيها النزيف الرئوي هو المظهر الأول للمرض الأساسي.

تلفت دراسة موضوعية الانتباه إلى المظاهر العامة لفقدان الدم - شحوب الجلد ، والعرق البارد اللزج ، وعدم انتظام دقات القلب ، وخفض ضغط الدم ، وزراق الزرقة ، والتي تعتمد شدتها على درجة فقدان الدم.

في الدرجة الأولى من النزيف الرئوي (فقدان الدم حتى 100 مل من الدم) ، تكون اضطرابات الدورة الدموية غائبة أو خفيفة.

في الدرجة الثانية (فقد الدم حتى 500 مل) ، يلاحظ ضعف عام ، شحوب في الجلد ، ضيق في التنفس يصل إلى 20-25 نفسًا في الدقيقة. يتسارع النبض إلى 100-120 نبضة / دقيقة ، وينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى 90-80 ملم زئبق. الفن. ، يتم تقليل مستوى الهيموجلوبين إلى 60-80 جم / لتر ، والهيموتوكريت - ما يصل إلى 0.25 لتر / لتر.

عند الدرجة الثالثة (فقدان الدم أكثر من 500 مل) - شحوب الجلد ، ضيق التنفس ، معدل التنفس حتى 30-40 في الدقيقة ، معدل ضربات القلب - 140 نبضة في الدقيقة أو أكثر ، ضغط الدم الانقباضي 40-50 ملم زئبق. فن. وتحت ، الهيموجلوبين ينخفض إلى 50 جم / لتر وأقل ، الهيموتوكريت - أقل من 0.25.

تقييم شدة فقدان الدم:

شدة فقدان الدم	عجز BCC (٪)	معايير التشخيص (1 و 2 بشكل منفصل أو مجتمعة)
		1. المظاهر السريرية	2. المستوى Hb، Ht
أنادرجة		عدم انتظام دقات القلب الانتصابي أو عدم وجود أعراض
ثانيًادرجة		انخفاض ضغط الدم الانتصابي (ضغط الدم 15 مم زئبق) تسرع القلب (معدل ضربات القلب أقل من 20 نبضة في الدقيقة)	Hb 30-100 جم / لتر
ثالثادرجة		انخفاض ضغط الدم الشرياني (80 BP System. 100 mm Hg) ، تسرع القلب (HR 100 في الدقيقة). تسرع النفس (30 NPV 25 في الدقيقة).	Нb - 60-80 جم / لتر
رابعادرجة		انخفاض ضغط الدم الشرياني (نظام ضغط الدم 80 ملم زئبق) ، عدم انتظام دقات القلب (معدل ضربات القلب 120 فولت / دقيقة) ، تسرع التنفس (RR 30 فولت / دقيقة) ، انقطاع الدورة الدموية المحيطية (شحوب الجلد والأغشية المخاطية) ، انقطاع البول ، ضعف الوعي

عند تسمع الرئتين على جانب الآفة ، يُسمع العديد من الحشائش الرطبة. في الأيام القليلة المقبلة ، ينضم المرضى إلى ظاهرة الالتهاب الرئوي الشفطي في الفص السفلي ، وغالبًا ما يكون ثنائيًا.

تشخيص النزيف الرئوي ونفث الدم

يتعلق الأمر بشكل أساسي بإنشاء مصدرها. مع نوع أحادي من مسار المرض ، يكون السبب هو الأورام ، التجاويف ، تجاويف توسع القصبات ، الخراجات ، تغيرات التصلب الرئوي ، والتي يتم تحديدها سريريًا وشعاعيًا. من الصعب تحديد توطين النزيف الرئوي ونفث الدم في عملية مرضية ثنائية. في هذه الحالة ، يقلل المرضى بشكل انعكاسي من حركات الجهاز التنفسي لذلك النصف من الصدر ، حيث يوجد مصدر النزيف. يعتبر النزيف الرئوي أكثر شيوعًا عند الرجال في منتصف العمر وكبار السن. يبدأ أحيانًا بنفث الدم ، ولكنه يحدث غالبًا فجأة ، على خلفية حالة جيدة. عادة ما يكون من المستحيل التنبؤ بإمكانية ووقت النزيف. الدم القرمزي أو الداكن يسعل عبر الفم بشكله النقي أو مع البلغم. يمكن أيضًا طرد الدم عن طريق الأنف. غالبًا ما يكون الدم رغويًا ولا يتخثر. يكشف التسمع عن وجود خرخرة وجلخ فقاعي دقيق في الأجزاء القاعدية من الرئتين على جانب النزيف ؛ قد يتطور انخماص الرئة والالتهاب الرئوي التنفسي. في هذه الحالة ، تحدث حمى الارتشاف أولاً ، وبعد 2-3 أيام - الالتهاب الرئوي التنفسي على جانب النزيف وفي كثير من الأحيان على الجانب الآخر. يميل الالتهاب الرئوي الشفطي إلى التراجع ببطء. يظهر انخماص الرئة في نهاية اليوم الأول أو في اليوم الثاني بعد النزيف مع انسداد (انسداد) القصبات الهوائية الصغيرة المصحوبة بجلطات دموية. قد تكون المضاعفات النادرة لنفث الدم هي فقر الدم الثانوي.

أكثر الطرق إفادة لتشخيص النزيف الرئوي هي الأشعة السينية والتنظير الداخلي. يعتبر الفحص بالأشعة السينية التقليدي في شكل تصوير شعاعي في صورتين ، وأحيانًا في ثلاثة إسقاطات ضروريًا في جميع الحالات. في بعض الحالات ، يسمح لك بمعرفة سبب ومصدر النزيف (جسم غريب "قديم" في الرئة ، خراج ، تجويف سلي ، إلخ). ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة غالبًا ما تكون غير مفيدة ، ويصبح من الضروري اللجوء إلى طرق التشخيص الآلي - تنظير القصبات ، وفحص الأشعة السينية للشرايين القصبية.

مزيد من تكتيكات التشخيص فردية بشكل صارم. يعتمد ذلك على حالة المريض ، وطبيعة المرض الأساسي ، واستمرار النزيف أو توقفه ، ويجب أن يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالعلاج.

تهدف طرق البحث الفيزيائية والفعالة (التصوير الشعاعي والتصوير المقطعي وتصوير القصبات وتنظير القصبات) والفحص الخلوي للبلغم إلى تحديد سبب النزيف.

سيميائية الأشعة السينيةغالبًا ما يتم تمثيله بتضيق تجويف القصبات الهوائية ، وانخماص الجزء المقابل من الرئة ، ووجود ظل ورم ، وتضخم الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية في السرطان ؛ سواد قطعي (فصلي) ، تجويف ، انتشار العملية في مرض السل ؛ توسع القصبات - حسب تصوير القصبات. يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية في ثلاثة نتوءات.

تنظير القصبة الهوائية التشخيصي- إحدى الطرق الرئيسية لتحديد سبب النزيف وجانب الآفة (الورم المتحلل ، النزيف السرطاوي ، الناسور القصبي ، إلخ). علامات غير مباشرة - تدفق الدم من فم القصبات ، جلطات الدم في تجويف القصبات ، التهاب القصبات الداخلية المحلي. في هذه الحالة ، من الممكن التعرف على الغشاء المخاطي المتورم والملتهب والفضفاض الذي ينزف بسهولة في القصبة الهوائية والشعب الهوائية (التهاب القصبات الهوائية المنتشر أو البؤري) ، وهو عيب في جدار القصبات ونزيف من هذه المنطقة (مع تمزق في القصبة الهوائية). خراج الرئة) ، ورم ، ونمو حبيبي (في مرض السل). إذا تم إجراء تنظير القصبات التشخيصي في وقت النزيف أو بعده مباشرة ، فستكون الدراسة أكثر صعوبة - من الضروري أولاً تحرير شجرة القصبة الهوائية من الدم ، وبعد ذلك فقط سيكون من الممكن تحديد جانب الآفة و سبب النزيف. من خلال منظار القصبات ، يمكنك معرفة القصبات الهوائية التي تنزف منها ، وفي نفس الوقت اتخاذ الإجراءات العلاجية - سحب الدم المتدفق في القصبات الهوائية وسد القصبات الهوائية النازفة مؤقتًا بإسفنجة مطاطية أو مسحة شاش. تنتهي الدراسة بإحدى طرق وقف النزيف - تنظير القصبات العلاجي. إذا توقف النزيف من تلقاء نفسه بحلول وقت الدراسة ، فسيتم سحب الدم من شجرة القصبة الهوائية (قدر الإمكان) ، مع تذكر أن الخطر على الحياة لمثل هؤلاء المرضى ليس فقط (وليس كثيرًا) النزيف ، ولكن تطور الاختناق ، وبالتالي - الالتهاب الرئوي التنفسي.

تباين الأشعة السينيةيتم إجراء بحث على الشرايين القصبية في حالات النزيف الرئوي المتكرر. يتم حقن عامل التباين من خلال القسطرة بعد حقنه عن طريق الجلد في الشريان المحيطي ، ثم في الشريان الأورطي ثم في الشريان القصبي المقابل. غالبًا ما يكشف تصوير الشرايين القصبية عن مصدر النزيف - تُظهر الصور علامات مباشرة وغير مباشرة للنزيف الرئوي. تشمل العلامات المباشرة إطلاق عامل التباين خارج جدار الأوعية الدموية. العلامات غير المباشرة للنزيف الرئوي هي توسع شبكة الشرايين القصبية (فرط الأوعية الدموية) في مناطق معينة من الرئة ، وظهور شبكة مفاغرة بين أنظمة الشرايين القصبية والرئوية ، والتوسع والأوعية الدموية ، وتخثر الفروع المحيطية من الشرايين القصبية. مع تصوير الأوعية الدموية للشرايين القصبية: يصل محتوى المعلومات لهذه الطريقة إلى 90٪.

بعد وقف النزيف ، يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب ، وتصوير القصبات.

البحوث المخبرية

انخفاض تركيز الهيموغلوبين ، كريات الدم الحمراء ، Ht. مع إضافة الالتهاب الرئوي التنفسي - زيادة عدد الكريات البيضاء. مع نزيف طويل الأمد على خلفية العمليات المدمرة في الرئتين - انتهاكات نظام تخثر الدم.

عندما يتوقف النزيف ، يتم استخدام غسل القصبات الهوائية المقطعي التشخيصي مع الفحص المجهري للرواسب - يصل محتوى المعلومات في الطريقة إلى 80-90٪

يجب التمييز بين النزيف الرئوي:

حالات نزفية

نزيف من البلعوم الأنفي ومن القناة الهضمية:

متلازمة ميلوري فايس (تتكون في ظهور تشققات طولية عميقة ، ومتعددة في كثير من الأحيان ، في الغشاء المخاطي بطول 4-40 ملم في منطقة تقاطع المريء والمعدة. تحدث متلازمة مالوري فايس في 1-13٪ من المرضى مع نزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، من أوردة المريء المتوسعة مع تعاطي الكحول ؛

مع ارتفاع ضغط الدم البابي ، أيضًا من أوردة المريء المتوسعة ، هناك نزيف غزير للدم القرمزي بدون فقاعات هواء ؛

مع قرحة هضمية في المعدة والاثني عشر.

نزيف من البلعوم الأنفي مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفقر الدم: دم قرمزي دائمًا ويشعر الشخص أنه من البلعوم الأنفي ، حيث يتعين عليه ابتلاعه.

3) في الحالات التي يكون فيها المريض لديه قسطرة في الشريان الرئوي أو في وجود فغر القصبة الهوائية ، يجب التأكد من عدم وجود تمزق في الشريان الرئوي أو نزيف من شق القصبة الهوائية على التوالي.

وبالتالي ، يتميز النزيف الرئوي بإفراز الدم القرمزي الرغوي ، والذي له تفاعل قلوي ولا يتخثر ، بينما في نزيف الجهاز الهضمي ، غالبًا ما يتم إطلاق جلطات الدم الداكنة مثل "القهوة المطحونة" الممزوجة بقطع من الطعام ، تفاعل حمضي ونزيف الجهاز الهضمي. نفث الدم والنزيف الرئوي (على عكس نزيف المعدة) ، كقاعدة عامة ، لا يترافق مع صدمة أو انهيار. عادة ما يرتبط الخطر على الحياة في مثل هذه الحالات بانتهاك وظيفة التهوية في الرئتين نتيجة دخول الدم إلى الجهاز التنفسي.

مع نزيف رئوي حاد ، قد يبتلع المرضى الدم مع القيء اللاحق من حبوب القهوة ، ومع النزيف المعدي المعوي الهائل ، قد يتم تصريف الدم الأحمر المصحوب بجلطات مع القيء. من خلال الاستجواب والملاحظة التفصيلية ، لا يزال من الممكن توضيح أن أول مظهر من مظاهر النزف الرئوي كان سعالًا مستمرًا ، وبعد ذلك بدأ الدم يتدفق مع السعال. في حالة النزيف الرئوي ، يكون الدم رغويًا ، ولا يحتوي على بقايا من محتويات المعدة. المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي لديهم تاريخ من القرحة الهضمية ، تليف الكبد ، إلخ ، وفي المرضى الذين يعانون من نزيف رئوي - أمراض الرئة.

يشكل النزيف الرئوي الغزير خطراً كبيراً على الحياة وفي 20-25٪ من الحالات يكون قاتلاً. بين مرضى السل الذين يعانون من نزيف معتدل أو غزير يموت حوالي 15 ٪. أسباب الوفاة هي الاختناق والالتهاب الرئوي التنفسي وتطور مرض السل وفشل القلب الرئوي.

مضاعفات نفث الدم والنزيف الرئوي(الالتهاب الرئوي التنفسي ، تفاقم مرض السل الرئوي ، انخماص الرئة )

يعد الالتهاب الرئوي التنفسي من أكثر المضاعفات شيوعًا وشدة للنزيف الرئوي لدى مرضى السل.

يلعب عدد من العوامل دورًا في التسبب في الالتهاب الرئوي التنفسي. يمكن أن يتسبب الدم المستنشق ، حتى بدون بكتيريا السل الفطرية ومسببات الأمراض الأخرى ، في حدوث تفاعل التهابي في أنسجة الرئة. ومع ذلك ، فإن حقيقة أن الالتهاب الرئوي التنفسي لا يحدث دائمًا حتى مع حدوث نزيف رئوي حاد في مرضى السل يشير إلى أن الدم المنفوخ ليس فقط ، ولكن أيضًا عوامل إضافية أخرى تلعب دورًا في التسبب في المرض. يُعتقد أن الالتهاب الرئوي الشفطي ليس نتيجة الطموح الميكانيكي فحسب ، بل هو أيضًا تعبير عن زيادة حساسية الجسم. العوامل المؤهبة لحدوث الالتهاب الرئوي التنفسي هي تهيج أنسجة الرئة بالهيستامين ، ووجود الفلورا الميكروبية ، وتحسس أنسجة الرئة.

بعد النزيف ، تتطور حالة حساسية ثانوية ، والتي ، بسبب الطموح ، تخلق ظروفًا للالتهاب ، ونتيجة لذلك ، بسبب التغيرات في التربة ، يحدث التهاب محيط البؤرة أو تكوين بؤر جديدة ؛ يتضح هذا من خلال الظهور السريع لارتفاع درجة الحرارة بعد النزيف. يحدث الالتهاب الرئوي الشفطي في كثير من الأحيان بجانب النزيف. يكشف الفحص البدني للمريض المصاب بالالتهاب الرئوي التنفسي: تأخر الجانب المصاب أثناء التنفس ، وأحيانًا كتم طفيف في الصوت (عادةً في الزاوية السفلية للكتف) ، وضعف أو تغير (صعب أو قصبي) التنفس ، فقاعات دقيقة ، خرق أزيز. يجب التأكيد على أن "الدراسة نفسها ، إذا تم إجراؤها بعناية وحصرت فقط على الضرورة ، ليست محفوفة بالمخاطر على المريض. يتم رفع المريض ببطء ليكون قادرًا على الفحص من الخلف ، وتجنب المطرقة تمامًا أو الإيقاع القوي بشكل عام ، والذي ، قبل كل شيء ، لا يعمل ، ولا يجبر السعال أو التنفس بشدة "(ستيرنبرغ).

يكشف فحص الدم للالتهاب الرئوي التنفسي في معظم الحالات عن كثرة الكريات البيضاء المعتدلة ، ولكن في بعض الأحيان يكشف عدد الكريات البيض

تبين أنها طبيعية. في كثير من الأحيان ، حتى في حالة عدم وجود زيادة عدد الكريات البيضاء ، لوحظ أكثر أو أقل وضوحًا قلة اللمفاويات. هناك أيضًا تحول إلى يسار مخطط الدم وتسارع ESR. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أنه عند تقييم صورة الدم كمعيار تشخيصي للالتهاب الرئوي ، من الضروري مراعاة طبيعة العملية السلية الأساسية ، التي حدث ضدها النزيف الرئوي ، والتي تتعقد بسبب الالتهاب الرئوي التنفسي. لذلك ، فإن اختبارات الدم المتكررة مهمة للغاية.

عادة ما يظل عدد كريات الدم الحمراء والهيموجلوبين ضمن المعدل الطبيعي بعد أول نزيف رئوي أو ينخفض بشكل طفيف فقط. وفقط في حالات النزيف الحاد أو النزيف الرئوي المتكرر ، تم اكتشاف الالتهاب الرئوي التنفسي بالفعل في الأيام الأولى.

تمت دراسة مسألة مسار ونتائج الالتهاب الرئوي الشفطي في عيادة حديثة بالتفصيل. ثبت أنه في ظل ظروف التأثير الإيجابي العام للعلاج بالمضادات الحيوية على ديناميكيات العملية السلية ، تغير مسار ونتائج الالتهاب الرئوي التنفسي: 94.5 ٪ من المرضى تلقوا علاجًا سريريًا وامتصاص إشعاعيًا شبه كامل للالتهاب الرئوي ، وتطور مع تم العثور على تطور العمليات الجبنية والكهفية في 5.5 ٪ فقط من المرضى.

المضاعفات الأخرى للنزيف الرئوي هي انخماص الرئة. ترجع آلية حدوثه بشكل أساسي إلى انسداد تجويف القصبات الهوائية بسبب جلطة دموية. إلى جانب ذلك ، فإن تأثير الانعكاس العصبي مهم أيضًا - تشنج عضلات القصبات استجابة لتغلغل الدم (كجسم غريب). لا يمكن استبعاد أنه في تطور انخماص الرئة ، خاصةً الذي يحدث بعد بعض الوقت من النزيف ، يلعب التهاب الشعب الهوائية غير المحدد الذي يتطور استجابةً للدم المستنشق دورًا ، حيث يغلق الغشاء المخاطي المتضخم للقصبات الهوائية تجويفها. يمكن أن يكون انخماص الرئة هائلاً مع انسداد القصبات الهوائية الكبيرة ؛ عند انسداد القصبات الهوائية الصغيرة ، يحدث انخماص مفصص صغير. انخماص الرئة الهائل الحاد نادر نسبيًا. يتم تحديد الصورة السريرية لانخماص الرئة بشكل أساسي من خلال حجمه. لا يتم التعرف على انخماص الرئة الصغير سريريًا ولا يتم تشخيصه إلا بالفحص بالأشعة السينية. مع انخماص حاد في الفص أو الرئة بأكملها ، عادة ما يكون هناك عدد من الأعراض السريرية ، وهي: ضيق في التنفس ، وتأخر الجانب المصاب أثناء التنفس ، وقصر أو بلادة صوت الإيقاع ، وضعف الصوت ، ارتجاف ، ضعف أو غياب. التنفس بدون ضوضاء إضافية ، على الأقل في البداية. يكشف فحص الأشعة السينية ، وهو أمر مهم للغاية في تشخيص انخماص الرئة ، عن تغميق موحد للرئة المصابة بالكامل أو فص واحد ، أو تحول منصف نحو انخماص الرئة أو الاقتراع أثناء التنفس ، يكون الحجاب الحاجز في الجانب المصاب أعلى. وتجدر الإشارة إلى أن الأعراض الإشعاعية لانخماص الرئة لا يتم التعبير عنها دائمًا بشكل كامل ، والتي قد تعتمد على الحالة السابقة للرئة (مرونة أنسجة الرئة) ، وغشاء الجنب (اندماجها) والامتثال المنصف.

في انخماص الرئة الهائل ، تكشف قياسات الضغط الجنبي عن ارتفاع الضغط السلبي في التجويف الجنبي على جانب انخماص الرئة. يجب أن تكون الصورة السريرية والشبكية لانخماص الرئة معروفة جيدًا للطبيب ويجب دائمًا مراعاة احتمال حدوث انخماص الرئة في المرضى الذين يعانون من نزيف رئوي ، وإلا يمكن حدوث خطأ في التشخيص.

مع انخماص الرئة ، في بعض الحالات ، هناك اضطرابات خطيرة في نظام القلب والأوعية الدموية.

تشخيص مرض السلنزيفنعمونفث الدم

يتم تحديد تشخيص نفث الدم بشكل أساسي من خلال الشكل التشريحي لمرض السل. ينقسم نزيف السل إلى ثلاث مجموعات: 1) نزيف ليفي. 2) النزيف التطوري الذي يسبق الفاشيات أو يصاحبها ، و 3) النزيف الكهفي. النزيف الليفي ، الذي يحدث غالبًا من الأوعية المتكونة حديثًا في النسيج الندبي ، هو نزيف حميد وعادة ما يختفي دون عواقب. التطوري ، الناجم في الغالب عن التغيرات الارتشاحية-الرئوية ، في كثير من الأحيان (خلال فترة ما قبل مضادات البكتيريا) كانت مقدمة لتدهور سريع في الصورة العامة للمرض. يحدث النزف الكهفي عادة إما نتيجة تمزق وعاء في تجويف أو في جدار كهفي ؛ توقعاتهم غير مواتية.

عادةً لا يكون لنفث الدم الصغير في تليف الكبد الرئوي أهمية خطيرة ، حيث يؤدي النزف الأكثر وفرة والمتكرر بشكل خاص إلى تفاقم الإنذار إلى حد ما. تحسن تشخيص النزيف الرئوي المتكرر في المرضى الذين يعانون من عملية كهفية بشكل ملحوظ بسبب تطور جراحة الصدر. بالنسبة للتنبؤ بنفث الدم ، جنبًا إلى جنب مع الشكل التشريحي لمرض السل ، فإن كمية الدم التي يتم إطلاقها لكل وحدة زمنية مهمة جدًا ، والتي يمكن أن تختلف من نفث الدم الأدنى إلى الغزير - لتر واحد أو أكثر.

ومع ذلك ، فإن كمية الدم التي يتم إطلاقها لا يمكن أن تكون بمثابة معيار مطلق للتشخيص ، لأنه في بعض الأحيان حتى مع إطلاق صغير منه إلى الخارج ، يتم ملاحظة طموح كبير. في الوقت نفسه ، من المهم أن تأخذ في الاعتبار عند التشخيص الحالة الوظيفية لجهاز التنفس الخارجي ونظام القلب والأوعية الدموية. مع احتياطياتهم غير الكافية ، حتى الطموح الصغير نسبيًا للدم يمكن أن يكون له تأثير سلبي كبير.

كمية الدم المسفوكة ليست عاملاً من عوامل النذير إلزامية. يتم وصف حالات الوفاة بعد إطلاق كمية صغيرة من الدم ، عندما يموت المرضى بعد 2-3 ساعات من النزيف الداخلي. في الوقت نفسه ، كشف تشريح الجثة عن تدفق دم في نظام الشعب الهوائية.

الوقاية من النزيف الرئوي ومضاعفاته

النزيف الرئوي ونفث الدم في معظم الحالات بسبب تفشي مرض السل ، لذلك فإن التدبير الوقائي الأكثر أهمية هو العلاج الشامل المستمر لمرض السل.

في حالات الأمراض الحموية المتداخلة ، من الضروري إبقاء مرضى السل مستريحين في الفراش لفترة كافية من الوقت. من الأهمية بمكان بناء النظام ، مع مراعاة مسار عناصر الأرصاد الجوية ، وكذلك تعيين الفيتامينات.

يجب أن يتم توجيه الوقاية من مضاعفات النزيف في المقام الأول ضد الاختناق نتيجة فيضان شجرة القصبة الهوائية بالدم. اعتمادًا على الظروف ، يتم شفط الدم بمسبار أو منظار القصبات. يعطى الأكسجين. يتم اتخاذ مزيد من التدابير ضد الصدمات - المسكنات ومضادات التشنج وغيرها. أخيرًا ، يتم إعطاء المضادات الحيوية أو أدوية السلفا للوقاية من الالتهاب الرئوي التنفسي. يعد استخدام العوامل السلية إلزاميًا ، لأنه يمنع تقدم العملية السلية بعد النزيف.

علاج حالات النزيف الرئوي ونفث الدم

إمكانيات الإسعافات الأولية الفعالة للنزيف الرئوي ، على عكس جميع حالات النزيف الخارجي ، محدودة للغاية. يجب إدخال كل مريض يعاني من نزيف رئوي إلى المستشفى بشكل عاجل ، إن أمكن في مستشفى متخصص مع مرافق لتنظير القصبات ، وفحص بالأشعة السينية للشرايين القصبية والجراحة علاج أمراض الرئة. يجب أن يتم نقل المريض في وضعية الجلوس أو نصف الجلوس. يجب على المريض أن يسعل الدم الذي يدخل الجهاز التنفسي. خطر فقدان الدم في مثل هذه الحالات ، كقاعدة عامة ، هو أقل بكثير من خطر الاختناق.

مع كل نزيف رئوي ، من الضروري تحديد طبيعة العملية المرضية الأساسية وتحديد مصدر النزيف. يكون التشخيص في بعض الأحيان بسيطًا جدًا ، ولكنه غالبًا ما يمثل صعوبات كبيرة حتى عند استخدام طرق الأشعة السينية والتنظير الداخلي المعقدة. خارج المستشفى ، في حالة مريض مصاب بنزيف رئوي ، فإن السلوك الصحيح للعاملين في المجال الطبي أمر مهم ، حيث يتطلب المريض وبيئته إجراءات سريعة وفعالة. يجب أن تتكون هذه الإجراءات في المستشفى في حالات الطوارئ للمريض. في الوقت نفسه ، يحاولون إقناع المريض بعدم الخوف من فقدان الدم وغريزيًا عدم كبح السعال. على العكس من ذلك ، من المهم أن تسعل كل الدم من الجهاز التنفسي.

إذا لم يتم تأمين مجرى الهواء في الوقت المناسب (بسبب السعال أو شفط الدم) ، تحدث وفاة المريض في غضون بضع دقائق. قد يسبق النزيف الرئوي نزيف خفيف (نفث دم طفيف) ، لذلك ، حتى في مثل هذه الحالات ، يجب تحديد سبب النزيف على الفور ويجب البدء في العلاج المكثف في الوقت المحدد.

في المستشفى ، يتم توفير الراحة للمريض في وضع شبه جلوس. قياس ضغط الدم. يتم تحديد مصدر النزيف تقريبًا من خلال لون الدم المصاب بالسعال - الشرايين القصبية (الدم القرمزي) أو فروع الشريان الرئوي (الدم الداكن). يمكن أن تكون طرق وقف النزيف الرئوي دوائية ، بالمنظار ، داخل الأوعية الدموية بالأشعة السينية وجراحية.

أحداث عامة

عند بدء علاج النزف الرئوي ، يجب على المرء أن يقرر ما هي العملية التشريحية أو المورفولوجية أو الوظيفية التي تكمن وراءه. حل هذا السؤال في عدد من الحالات صعب للغاية ويظل أحيانًا على مستوى الافتراض فقط. من المقبول ، كما سبق ذكره أعلاه ، التمييز بين نوعين من نفث الدم والنزيف - لكل ديابيديسين ولكل ريكسين ؛ ومع ذلك ، غالبًا ما يكون التفريق بينهما صعبًا. لا أشكال السل التي يتم فيها ملاحظة هذين النوعين الرئيسيين من النزيف ، ولا كمية أو نوع الدم المتدفق غالبًا ما يعطي أسبابًا للتمييز القاطع بين نوع واحد من النزيف وآخر. ومع ذلك ، من المقبول عمومًا أن نفث الدم لكل ديابيديسين يتميز بإفراز كمية صغيرة من الدم ممزوجًا بالبلغم ، في حين أن نفث الدم لكل rhexin عادةً ما يكون له طابع نزيف واضح ويكون أقوى وأكثر وفرة ، وكلما كان الوعاء أكبر. يشارك في العملية المدمرة. يُعتقد أيضًا أن عنصر المفاجأة يلعب دورًا كبيرًا في نفث الدم لكل rhexin ، كما أنه يعتمد إلى حد كبير على تأثير عوامل الأرصاد الجوية بدرجة أقل من نفث الدم لكل diapedesin.

يساعد التأسيس الصحيح لنشأة نفث الدم على بناء العلاج بشكل منطقي ، وفي كل حالة على حدة ، اختيار أنسب الوسائل.

إن أهم شرط في علاج المريض المصاب بالنزيف هو العلاج النفسي - تهدئة المريض. إن المظهر الهادئ الواثق للطبيب له بالفعل تأثير مفيد على المريض.

يجب أن يُعطى المريض المصاب بالنزيف وضعية نصف جلوس ، باستخدام سرير خاص قابل للطي لهذا الغرض. في هذا الموقف ، يكون البلغم أكثر ملاءمة وأفضل. يمكن ويجب أن يخضع المريض لفحص طبي في وقت حدوث النزف الرئوي ، والذي ، باتباع نهج معقول وحذر ، لن يتسبب في أي ضرر فحسب ، بل سيجعل من الممكن إجراء التشخيص الصحيح وتقييم حالة المريض بشكل صحيح مما يسهل اختيار العلاج الصحيح.

في بعض الحالات ، في المرضى الذين يعانون من القلق والأرق بسبب الصدمة العقلية بسبب النزيف ، من المفيد وصف جرعات صغيرة من الحبوب المنومة أو "المهدئات الصغيرة" ، ولكن فقط تلك التي لا تقلل من درجة رد فعل السعال.

يجب أن يبقى المريض المصاب بنزيف رئوي في الفراش بعد الاختفاء التام للدم من البلغم لمدة 6-7 أيام ، بينما يُسمح له بل ويوصى بحركات بطيئة وخالية من الإجهاد وهادئة.

يُنصح بتطبيق الحرارة على النصف السفلي من البطن والأطراف السفلية على شكل وسادات تدفئة دافئة أو معتدلة الحرارة ، حيث أن تدفئة البطن تساهم في تمدد الأوعية الدموية في البطن ، والتي تعد مستودع دم رحيب للغاية ، القيمة منها في تفريغ الدورة الدموية الرئوية مهم جدا.

الأدوية

تستخدم التدابير العلاجية المحافظة على نطاق واسع للنزيف الرئوي الصغير والمتوسط.

عيّن العلاج بالأكسجين منخفض التدفق 2-3 لترات في الدقيقة من خلال قسطرة أنفية ومهدئات ومضادات السعال بجرعات صغيرة. لا ينصح بالكودايين والمواد المخدرة الأخرى: فهي تساعد على قمع منعكس السعال وتثبيط مركز الجهاز التنفسي ، مما يؤدي إلى ركود جلطات الدم والبلغم في الجهاز التنفسي ، يليه تطور الالتهاب الرئوي التنفسي.

لخفض ضغط الدم في أوعية الدورة الدموية الرئوية مناشدات (إذا كان الدم داكنًا) يُنصح بإدخال الأتروبين ، 10 مل من محلول 2.4٪ من أمينوفيلين (عن طريق الوريد) ، وضع عاصبات على الأطراف.

عند سعال الدم القرمزي ، يتم استخدام الكتل العقدية. فرك المخدرات : محلول 5٪ من بروميد أزاميثونيوم (بنتامين) 1-2 مل بالتنقيط عن طريق الوريد ، محلول 1.5٪ من ganglefen (Gangleron) تحت الجلد أو عن طريق الفم ، benzohexonium 0.1-0.2 جم شفوياً مرتين في اليوم لمدة 2-3 أيام. في حالة عدم وجود هذه الأدوية ، يمكن إعطاء الكلونيدين (الكلوفيلين) بعناية.

من أجل تقليل نفاذية جدار الشعيرات الدموية وشبه تأثير الحساسية نوصي بإعطاء 10 مل من محلول 10 ٪ من كلوريد الكالسيوم ، بروميثازين (بيبولفين) ، وكذلك ديفينهيدرامين (ديفينهيدرامين) تحت الجلد أو عن طريق الفم ، وكذلك 3-5 مل من محلول 5 ٪ من حمض الأسكوربيك عضليًا أو 0.1 جم شفويا 3-5 مرة في اليوم. إذا تم إطلاق أكثر من 500 مل من الدم من المريض دفعة واحدة ، تتم الإشارة إلى نقل بلازما الدم المجمدة حديثًا تحت سيطرة المعلمات الدموية (الهيموغلوبين ، كريات الدم الحمراء ، إلخ).

لتجديد حجم الدورة الدموية ، نقل الدم المنتجات ذات النشاط الأسموزي الغرواني العالي .

في حالة حدوث نزيف لدى مريض مصاب بالسل ، إلى جانب الإجراءات العاجلة الأخرى ، من المبرر وصف مثبطات انحلال الفبرين كعوامل ممرضة تساعد في تقليل عمليات التحلل البروتيني وإصلاح التدمير في أنسجة الرئة بشكل أسرع. كان الأكثر انتشارًا هو إدخال محلول 5٪ من حمض e-aminocaproic (EACA) 100 مل عن طريق الوريد ، مع الانتقال إلى الأيام التالية للإعطاء الفموي 5 جم 4-6 مرات في اليوم.

يمكن أن يتسبب تدفق الدم الذي يدخل الجهاز التنفسي في الإصابة بالالتهاب الرئوي التنفسي ، وبالتالي ، مع زيادة درجة حرارة الجسم ، وتطور زيادة عدد الكريات البيضاء ، وظهور الصفير المستمر ، يكون الفحص بالأشعة السينية إلزاميًا. إذا تم الكشف عن الالتهاب الرئوي ، يتم استخدام المضادات الحيوية. في حالة عدم وجود أعراض الالتهاب الرئوي التنفسي ، لا يتم وصف العلاج غير النوعي ، ولكن يستمر العلاج بمثبطات انحلال الفيبرين جنبًا إلى جنب مع الأدوية المضادة للسل والأدوية المزيلة للحساسية.

تعتبر الوسائل الحديثة للعلاج المرقئ فعالة للغاية وتسمح بوقف نفث الدم أو النزيف الرئوي في 80-90٪ من المرضى. مع استمرار النزيف الرئوي ونفث الدم ، قد تظهر مؤشرات لإجراء جراحة في الرئة. أساس عملية النزيف الرئوي هو استئصال وإزالة الجزء المصاب من الرئة ومصدر النزيف.

التدخلات الجراحية الانهوائية (رأب الصدر ، انحلال الرئة خارج الجافية) ، انسداد القصبات الهوائية ، ربط الشرايين القصبية ، شق الكهف مع ربط الأوعية الدموية يمكن أن تظهر بشكل أقل تكرارًا. في ذروة النزيف الرئوي ، ترتبط التدخلات الجراحية بمخاطر عالية. معدل الوفيات بعد الجراحة في أمراض الرئة المختلفة المعقدة بسبب النزيف مرتفع للغاية.

إذا كانت الإجراءات المذكورة أعلاه غير فعالة ، فيوصى بفرض استرواح الصفاق أو استرواح الصدر الاصطناعي (حسب شكل العملية) أو الجراحة.

جراحة

لحل مشكلة التدخل الجراحي للنزيف الرئوي ، من الضروري تحديد توطين مصدر النزيف. هذا لا يمثل عادة صعوبات كبيرة مع الآفة من جانب واحد ، ولكن مع وجود آفة ثنائية ، غالبًا ما يكون تحديد جانب النزيف صعبًا للغاية. في كثير من الأحيان ، يشير المرضى أنفسهم إلى جانب الآفة. ملاحظة إحساس بالدفء أو الإحساس بالوخز في الجانب المصاب.

الفحص بالأشعة السينية له أهمية كبيرة في التعرف على مكان مصدر النزيف الرئوي ، حتى بدون نزيف. مع ذلك ، يمكنك تحديد مستوى انخماص السائل أو الفصي أو القطعي ، والشفط في الرئة السليمة ، والتغيرات الرئوية.

يعد العلاج من أقوى وسائل مكافحة النزف الرئوي استرواح الصدر. دون التطرق إلى مسألة آلية العمل المعقدة ، تجدر الإشارة إلى أن تأثيرها المرقئ يتم تحديده من خلال اللحظات الميكانيكية وتأثيرها الانعكاسي العصبي ، والذي يمتد إلى الحمة والدم والأوعية اللمفاوية في الرئتين. يتجلى التأثير المرقئ لاسترواح الصدر الاصطناعي بشكل أفضل في الحالات التي يحدث فيها نزيف في المرضى الذين يعانون من عمليات تدميرية جديدة أو محدودة إلى حد ما ، بدون تليف شديد.

إستعمال استرواح الصفاق يستخدم في علاج النزيف الرئوي منذ عام 1933. لا يمكن دراسة آلية عمل مرقئ استرواح الصفاق بشكل كافٍ. تم طرح نظريتين لتفسيره: ميكانيكي ونباتي عصبي. في آلية العمل ، الشيء الرئيسي هو الضغط وبقية الرئتين. وإدخال الهواء في التجويف البطني يزعج نهايات الجهاز العصبي اللاإرادي الموجود خلف الصفاق هنا. يكون استرواح الصفاق في مرض السل الرئوي أكثر فاعلية في الأشكال الارتشاحية مع توطين العملية بشكل رئيسي في المنطقة القاعدية أو القاعدية من الرئة ، على طول محورها الرأسي وعمليات الفص السفلي.

بالإضافة إلى الأساليب المذكورة أعلاه ، إذا كانت هناك خصائص فردية للمريض أو موانع ، يتم استخدام العمليات على الأعصاب الطرفية ، وإدمان الكحول على الأعصاب الوربية ، والانحلال الرئوي خارج الجنبة ، ورأب الصدر ، وبضع الكهوف ، وربط الشريان الرئوي ، واستئصال الرئة.

مهام للتحكم في المعرفة حول موضوع "النزف الرئوي"

المهمة السريرية رقم 1

الشباب 18 سنة.

شكاوي على إفراز الدم القرمزي الرغوي أثناء السعال.

تطور المرض: يتم علاجه في مستشفى السل بتشخيص مرض السل التسلسلي في الفص العلوي من الرئة اليمنى في مرحلة التسوس ، MBT (+) ، مجموعة IA لتسجيل المستوصفات. في غضون 30 دقيقة ، تم إطلاق 400.0 مل من الدم.

سوابق الحياة: طفل من الحمل الطبيعي الأول ، الولادة الأولى عند 40 أسبوعًا في العرض الأمامي للقذالي. وزن الولادة - 3400 جرام ، الطول - 53 سم ، صرخت على الفور. تعلق على الصدر في غرفة الولادة. تلقيح في مستشفى الولادة - ندبة 2 مم. يعيش في منزل خاص مع أبوين أصحاء. الطفل قيد التسجيل في المستوصف لدى أخصائي أمراض الجهاز الهضمي مع تشخيص قرحة المعدة ، مغفرة.

موضوعيا: حالة شدة معتدلة. الجلد شاحب مع زراق. مقدس. زيف بدون ميزات. الغدد الليمفاوية غير محسوسة. عند الفحص والجس في الصدر ، لم يتم العثور على أي أمراض. مع قرع في المقاطع العلوية على اليمين ، تقصير صوت القرع. عند التسمع ، هناك تنفس من الشعب الهوائية ، حشرجة صغيرة رطبة. في بقية مجالات الرئة يكون التنفس حويصليًا واضحًا. حدود القلب تتوافق مع معيار العمر. أصوات القلب إيقاعية ، مكتومة ، NPV-22 في الدقيقة ، HR-90 في الدقيقة. البطن لين وغير مؤلم. لا تتضخم أعضاء متني.

أسئلة للمهمة:

1. اسم المصدر المحتمل للنزيف.

2. تصنيف النزيف الرئوي.

3. التشخيص التفريقي للنزيف الرئوي.

4. رعاية الطوارئ.

نموذج إجابات للمهمة رقم 1

1. مصدر النزيف - الأوعية التالفة في الفص العلوي من الرئة اليمنى.

2. خصص نزيفًا رئويًا صغيرًا (حتى 100-200 مل) ومتوسط (200-500 مل) ونزيف رئوي غزير (أكثر من 500.0 مل).

وثائق مماثلة

نفث الدم كعرض هائل للعديد من الأمراض ، وتصنيف أسبابها الرئيسية. آلية نفث الدم ، أهمية فقدان الدم. تشخيص النزيف الرئوي وتوضيح سوابق المرض. ميزات العلاج الطبي لنفث الدم.

الملخص ، تمت الإضافة في 11/30/2010

الانتهاكات في نظام الارقاء هي السبب الرئيسي للنزيف المتعدد. أنواع النزيف ومتطلباته وطرق الإسعافات الأولية. الأسباب الرئيسية لنزيف الأنف ومن تجويف الفم ونفث الدم والنزيف الرئوي.

تمت الإضافة في التقرير في 07/23/2009

جوهر انغلاف الأمعاء وأسبابه وآلية تطوره. التعريب التفضيلي ، الصورة السريرية. طرق العلاج. مسببات النزيف من الجهاز الهضمي. التشخيص التفريقي لمستوى النزيف المعدي المعوي. تدابير عاجلة للمساعدة.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 2014/10/05

مسببات التهاب الحنجرة هي عملية التهابية في الأنسجة الدهنية المحيطة بالكلية. الأعراض والمسار السريري للمرض. التشخيص والتشخيص التفريقي وطرق العلاج. التنبؤ بحياة مرضى التهاب الحنجرة الحاد والمزمن.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 05/13/2017

الإنهاء المبكر للحمل. الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي. التشخيص التفريقي في مرحلة ما قبل دخول المستشفى. مضاعفات تسمم الحمل المتأخر وتسمم الحمل. بحث احصائي عن منطقة مياس الحضرية.

أطروحة تمت إضافة 07/16/2013

مصدر العدوى بفيروس الهربس البسيط. الدورة السريرية لالتهاب الفم الهربسي الحاد عند الأطفال. تشخيص خطر تكرار الإصابة بعدوى الهربس. المسار السريري لتكرار العدوى. تشخيص أمراض تجويف الفم.

الملخص ، تمت الإضافة في 03/27/2009

تعريف ومسببات وأمراض الفشل الكلوي الحاد (ARF). التشخيص والأعراض والمسار السريري. التشخيص والتشخيص التفريقي للفشل الكلوي الحاد. يعتمد غسيل الكلى كطريقة على الانتشار الانتقائي والترشيح الفائق.

الملخص ، تمت الإضافة 15/02/2015

معلومات عامة عن مرض السل وأعراضه وتشخيصه وعلاجه. السمات التشريحية والفسيولوجية للكلى والجهاز الإخراجي. أعراض مرض السل التنفسي عند الأطفال. الوقاية من أمراض الديدان الطفيلية. تصلب بفعل الهواء والماء والشمس.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 09/21/2014

تشوه الجهاز العضلي الهيكلي في مرض السل العظمي. العوامل المساهمة في تطور المرض. ملامح توطين العملية الالتهابية والبؤر السلي في الأنسجة. الدورة السريرية وتشخيص مرض السل وعلاجه.

عرض تقديمي ، تمت إضافة 09/18/2016

جوهر وخطر النزيف. آلية تجلط الدم. جوهر النزيف ، عواقبه ، تنوعه. طرق التعامل مع تدفق الدم من الأنف والأذن من الرئتين. العمليات التي تحدث بفقد كبير للدم ، الإسعافات الأولية.

الحالات الطارئة لمرض السل الرئوي

النزيف الرئوي ، نفث الدم

يشكل النزف الرئوي ونفث الدم (LCH) ، بغض النظر عن شدته ، عددًا من المشاكل للطبيب الذي يتطلب حلولًا عاجلة.

كقاعدة عامة ، يحدث LCC في المرضى الذين يعانون من مرض السل النشط ، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا مع مرض السل الرئوي غير النشط نتيجة لتطور تغيرات غير محددة وكاملة في الرئتين ، مما يؤدي إلى تشوه الشرايين القصبية والرئوية الصغيرة ، تمددها وتغيرات تمدد الأوعية الدموية.

انخفض معدل LCC (القاتل) من 17 إلى 2.5٪ ، وانخفض معدل LCC بمقدار مرتين ، وانخفض متوسط مدة LCC بمقدار 20 مرة.

مصادر LKK:

1) ليفي - ينشأ من الأوعية المشكلة حديثًا في النسيج الندبي ، ويمر بسرعة ؛

2) LCC اللاإرادي - في منطقة التغيرات الارتشاحية الرئوية ، فإنها تمر أيضًا بسرعة ؛

3) الكهفي - تمزق تمدد الأوعية الدموية.

4) تضخم الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية.

الأكثر خطورة هو النزيف داخل الكهف ، والذي يتطلب علاج مرقئ طويل الأمد وربما علاج جراحي. يعتمد النزيف الهائل على انتهاك سلامة وحجم الوعاء.

تحدث بسبب مجموعة من العوامل المختلفة:

1) غالبًا ما يتطور التهاب محيط الأوعية الدموية والتهاب الأوعية الدموية بالقرب من التهاب السل ؛

2) في مرض السل الرئوي الليفي الكهفي والتليف الكبدي ، بسبب النمو الهائل للنسيج الضام في موقع عملية التهابية مدمرة ، يتطور تشوه الأوعية الدموية - تمدد الأوعية الدموية Rasmussen في التجويف ، ولكن في كثير من الأحيان - تمزق الشعيرات الدموية الهشة المتكونة حديثًا التي تطورت في المنطقة المصابة ؛

3) يمكن أن يكون مصدر LCC هو الدوالي التي تعمل في الأنسجة الليفية حول القصبات والتليف الكبدي. تم العثور على الدوالي بأعداد كبيرة على السطح الداخلي للحويصلات الهوائية المتوسعة والقصيبات.

4) يمكن أن يكون LCC احتقانيًا - يلعب تشوه كرات الدم الحمراء دورًا ؛

5) يمكن أن يكون الغشاء المخاطي للشعب الهوائية مصدر LCC بسبب وفرة الأوعية الدموية في الأنسجة في محيط الندبات في موقع القرحة السلية. يمكن أن تتسبب في تكرار LCC. يتم تزويد الغشاء المخاطي لقصبات الصرف الصحي بشبكة كثيفة من الأوعية القادرة على إحداث نزيف كبير بسبب التكسير ؛

6) تحتل آفات الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية مكانًا مهمًا في LCC. يمكن أن يتسبب تأثيرها ميكانيكيًا على الأوعية والشعب الهوائية في حدوث نزيف حاد. يمكن أن تتسبب الغدد الليمفاوية المصابة في حدوث ثقب في الشعب الهوائية مع تقرح في الشريان القصبي ، مما يؤدي إلى تمزقه.

أحد الأسباب الرئيسية لنزيف التآكل هو ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية.

تؤثر عوامل الأرصاد الجوية (الضغط الجوي ، والرطوبة العالية ، وارتفاع درجة حرارة الهواء ، وما إلى ذلك) على LKK. تسبب اضطرابات في التوازن الخضري. وتجدر الإشارة بشكل خاص إلى تواتر LCC تحت تأثير أشعة الشمس: فهي تسبب تهيجًا التهابيًا معقمًا للجلد مع تكوين منتجات تكسير البروتين التي تمتصها الأنسجة - ونتيجة لذلك ، يحدث تهيج للبروتين الذاتي ، ويزداد تخليق الهيستامين. يساهم الجهد البدني الكبير والضغط العاطفي أيضًا في حدوث النزيف بسبب زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية.

متلازمة النزف في شكل نفث الدم ترجع إلى زيادة نفاذية الشعيرات الدموية والأوعية الصغيرة. سريريًا ، يتميز التشبع بوجود خطوط دم في البلغم تصل إلى 50 مل في اليوم. يمكن أن يكون نفث الدم منفردًا ودوريًا ومتكررًا. عندما تتمزق جدران الأوعية الدموية ، يحدث نزيف يصل إلى 100 مل في اليوم أو أكثر.

يعتمد تصنيف LCC على حساب فقدان الدم: I st. - ما يصل إلى 100 مل ، 2 ملعقة كبيرة. - ما يصل إلى 500 مل ، ثالثًا ملاعق كبيرة. - أكثر من 500 مل.

هناك تصنيف آخر لفقدان الدم: الأول. - 20 مل / ساعة (1-2٪ من حجم الدم المنتشر المناسب (DOCV)) ؛ الثاني الفن. - 50 مل / ساعة (حتى 15٪ DOCC) ؛ III الفن. - 200 مل / ساعة (أكثر من 15٪ DOCC). في I Art. لا يتجاوز فقدان الدم الخارجي 5٪ DOCC ؛ الثاني الفن. - 5 إلى 15٪ DOCC (نزيف معتدل) ؛ في III Art. - أكثر من 15٪ DOCC (نزيف غزير - يفرز الدم بفم ممتلئ).

يختلف تواتر LC ويعتمد بشكل أساسي على شكل العملية ومرحلتها. غالبًا ما يتم ملاحظتها في السل الكهفي والليف الكهفي - 15-30 ٪ ؛ مع تسلل - 25 ؛ منتشرة - 14 ؛ بؤري - 12 ؛ الالتهاب الرئوي الجبني - 10-20٪ ؛ في 6.5 - 31 ٪ من المرضى ، LC هو سبب الوفاة. في المريض الذي يفرز الدم عن طريق الفم ، من الضروري تحديد مصدر النزيف: الرئتين والشعب الهوائية والجهاز الهضمي.

مع النزيف الرئوي ، يكون الدم قرمزيًا ورغويًا ، وكقاعدة عامة ، يظهر بعد السعال. مع نزيف الجهاز الهضمي ، الدم هو لون القهوة وغالبًا ما يظهر مع الغثيان والقيء. في كلتا الحالتين ، يجب توضيح تاريخ المرض. بغض النظر عن مصدر النزيف ، يحتاج المرضى إلى الاستشفاء في حالات الطوارئ.

مع النزيف الرئوي بسبب السل المدمر الثنائي ، ليس من السهل دائمًا تحديد اتجاه النزيف. يساعد التسمع ، حيث يمكن سماع حشرجة رطبة على جانب النزيف. في بعض الأحيان يلاحظ المرضى الدفء على جانب النزيف. هناك آراء مختلفة فيما يتعلق بأساليب إدارة المريض مع LCC. يعرض الجراحون إجراء تنظير القصبات ، ويعتبر المعالجون الأساليب الغازية مؤلمة (نفسياً) ويمتنعون عنها ، معتقدين أن العلاج المرقئ لا يعتمد على توطين مصدر النزيف.

المساعدة في حالات الطوارئ على النحو التالي:

1) خلق راحة نفسية وجسدية - يُمنح المريض وضعية شبه جالسة ؛

2) تفريغ الدورة الدموية الرئوية - وضع عاصبات على الأطراف السفلية ، بينما يترسب الدم فيها ؛ الأتروبين 0.1٪ 1 مل تحت الجلد لإيداع الدم في حوض الأبهر البطني.

3) خفض ضغط الدم:

الأدوية سريعة المفعول: حاصرات العقدة (1.5٪ Ganglerone 1–2 ml تحت الجلد ، 5٪ محلول البنتامين 1-2 مل تحت الجلد أو في الوريد ، benzohexonium 0.1 جم 3-6 مرات في اليوم لكل نظام تشغيل). لا يمكنك خفض ضغط الدم عن 100/60 مم زئبق. الفن ، من الضروري مراقبة قيمة ضغط الدم باستمرار (التحكم كل 5 دقائق) ؛

الأدوية بطيئة المفعول: 2.4٪ محلول يوفيلين عن طريق الوريد ، محلول 0.01٪ من الكلونيدين 1 مل تحت الجلد ؛

4) زيادة تخثر الدم - 10٪ محلول كلوريد الكالسيوم عن طريق الوريد. يوصى بنقل الكالسيوم الذاتي: بعد إدخال كلوريد الكالسيوم عن طريق الوريد ، دون إزالة الإبرة ، يُسحب الدم إلى نفس المحقنة ويعاد إدخاله في الوريد. يتكرر هذا 2-3 مرات. هذه الطريقة أكثر فعالية لأنها تدمر الصفائح الدموية وتطلق عوامل التخثر. الجيلاتين 10 ٪ ، الكافور - 10-20 مل يوميًا تحت الجلد ؛ الفيتامينات K ، C ، P ؛ 5٪ حمض أمينوكابرويك. موصى به: dicynone 12.5٪ 2-4 ml IV؛ الفيبرينوجين 250-500 مل بالتنقيط ، الهيموفوبين - 5 مل في العضل (يسرع انتقال الفيبرينوجين إلى الفبرين).

العلاج البديل لفقدان الدم - 10-15٪ DOCC:

1) كتلة كرات الدم الحمراء - 150 مل 4-6 مرات في اليوم ؛

2) البلازما المحفوظة - 150-200 مل 2-4 عمليات نقل ؛

3) كتلة الصفائح الدموية - 125 مل 6-8 عمليات نقل كل يوم ؛

4) بولي جلوسين - 400-1200 مل ، جيلاتينول - حتى 2000 مل ، بوليامين - 1200 مل ، إلخ.

تساهم هذه الإجراءات في تكوين جلطة في موقع تمزق الوعاء الدموي.

في ممارسة طب الأعصاب ، يوصى بإعطاء الأكسجين تحت الجلد حتى 500 مل في الثلث الخارجي السفلي من الفخذ. يغير هذا الإجراء الخصائص الفيزيائية والكيميائية للدم - تجلط الدم ، وزيادة الانعكاس الحركي (بسبب التمدد القوي للجلد). في المرضى الذين يعانون من مرض السل الرئوي ، هناك دائمًا ظواهر نقص الأكسجة ونقص الأكسجة في الدم ، لذلك يشار إلى إدخال الأكسجين.

الموصى بها استرواح الصفاق ، خاصة في توطين الفص السفلي من مرض السل الرئوي. يزيد العلاج الهرموني (بريدنيزولون 15 مجم لمدة 3 أيام) من نشاط البروثرومبين ، وعدد الصفائح الدموية ، ويقلل من شدة انحلال الفيبرين ويقصر وقت النزف.

يمكن لهذه الإجراءات العلاجية في 97-98٪ من الحالات أن توقف النزيف. تعطي الطرق الجراحية كفاءة 92.1٪.

بمساعدة طرق التنظير الداخلي والأوعية الدموية ، يمكن للجراحين تحقيق الإرقاء في جميع مرضى LC ، باستثناء المرضى الخاطفين:

1. تنظير القصبة الهوائية تحت التخدير (التشخيص ، شفط جلطات الدم من القصبات الهوائية). يتم غرس حلول مرقئ من خلال منظار القصبات مع شفط متزامن:

محلول ملحي بارد - 40-60 مل ؛

5 ٪ حمض أمينوكابرويك - 40-80 مل ؛

1٪ فيراكريل - 10-15 مل.

2. مع LC الهائل والسريع مع انخفاض في DOCC بنسبة 30-40٪ ، يتم إجراء تنظير القصبة الهوائية بشكل عاجل مع انسداد القصبة الهوائية أو القصبة الهوائية الرئيسية باستخدام إسفنجة مطاطية معقمة لمدة 1-3 أيام. تعد العمليات الجراحية المتأخرة والمخطط لها أكثر فعالية - حيث تقل مخاطر حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. يتم اختيار طريقة ومدى التدخل الجراحي من قبل الجراح.

المضاعفات: انخماص الرئة والالتهاب الرئوي التنفسي - لوحظ في 60٪ من المرضى. تشخيص الالتهاب الرئوي التنفسي: تأخر الجانب المصاب وضعف التنفس ورطوبة الحشرجة. في الدم - زيادة عدد الكريات البيضاء المعتدلة ، وتحول تركيبة الكريات البيض إلى اليسار ، وتسريع ESR. تم الكشف عن AP إشعاعيًا في الأيام الأولى. هناك 3 أنواع من AP:

1) قصبي المنشأ.

2) استنزاف القصبات الهوائية.

3) الصرف حسب نوع البؤر التسلل.

يتطور الالتهاب الرئوي الشفطي على جانب النزيف الرئوي. الدم معقم ، لكنه عامل التهابي شديد على خلفية أنسجة الرئة الحساسة. AP يعزز التهاب الرئة.

يحدث انخماص الرئة بسبب انسداد القصبات الهوائية بسبب تشنج قصبي. مع انخماص الرئة الشديدة ، لوحظ ضيق في التنفس ، زرقة ، وعدم انتظام دقات القلب. مع قرع في إسقاط انخماص الرئة ، وتقصير نغمة الإيقاع ، ويلاحظ ضعف التنفس. لغرض التشخيص ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية وتحديد موقع التعتيم. يتم استخدام تنظير القصبات العلاجي وموسعات الشعب الهوائية.

تحدث الوفاة من النزف الرئوي لسببين:

1) زيادة المقاومة لتدفق الدم (تشنج قصبي ، انتفاخ الرئة ، إلخ) ؛

2) انخفاض في قوة العضلات الزفير المفعول (دنف ، فقدان الوعي ، النوم المخدر).

استرواح الصدر العفوي

استرواح الصدر العفوي (SP) هو تراكم غير متوقع للهواء في التجويف الجنبي. لوحظ في أمراض الرئة المختلفة: في مرض السل - في 15-20٪ من الحالات ، في التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن - في 6.2-7.1٪ من الحالات.

يتم التشخيص الخاطئ لاسترواح الصدر التلقائي في 26-47٪ من الحالات. مع SP ، التغييرات في مخطط كهربية القلب متكررة ، فيما يتعلق بهذا ، يتم تشخيص مرض الشريان التاجي ، الذبحة الصدرية ، الانسداد الرئوي ، فتق الحجاب الحاجز ، الكهف العملاق ، كيس المشوكات العملاق ، وما إلى ذلك ، يتم تشخيصها بشكل خاطئ.

أساسي (مجهول السبب) ، حيث لا يتم تحديد علم الأمراض في الرئتين ؛

ثانوي - على خلفية أمراض الرئة.

متكرر - الانتباذ البطاني الرحمي في كثير من الأحيان. نادر الحدوث يتزامن مع الدورة الشهرية. التسبب في المرض غير واضح ، ولكن هناك سبب لاعتباره متغيرًا من المسار السريري للانتباذ البطاني الرحمي الصدري (الجنبي) (مناطق الأنسجة في الأعضاء المختلفة التي تشبه في تركيبها الغشاء المخاطي للرحم وتخضع لتغييرات دورية وفقًا للطمث. دورة).

يمكن أن يكون SP أحادي الجانب (في كثير من الأحيان) أو ثنائي أو جزئي أو كلي.

هناك علامات SP التالية:

مفتوح - يدخل الهواء الجوي بحرية ويترك التجويف الجنبي ؛

مغلق - يدخل الهواء التجويف الجنبي والفتحة التي يدخل الهواء من خلالها لا يوجد مخرج ؛

صمام (متوتر) - يدخل الهواء التجويف الجنبي أثناء الاستنشاق ، وعند الزفير ، يكون خروج الهواء صعبًا. يتراكم الهواء تدريجياً في التجويف الجنبي ويزداد الضغط فيه ، مما يؤدي إلى إزاحة أعضاء المنصف وتمدد وانتفاخ المساحات الوربية.

يتم تحديد نوع استرواح الصدر عن طريق قياس ضغط التجويف الجنبي بجهاز استرواح الصدر. مع استرواح الصدر المفتوح ، يكون الضغط في التجويف الجنبي مساويًا للغلاف الجوي ؛ عند الإغلاق - يكون الضغط غالبًا قيمًا سالبة صغيرة ؛ مع الصمام - الضغط إيجابي ويزيد تدريجياً.

تعتمد الصورة السريرية لـ SP على نوع الالتصاقات ووجودها ، ومعدل دخول الهواء ، ودرجة إزاحة الأعضاء المنصفية في الاتجاه الصحي ، واضطراب نظام القلب والأوعية الدموية.

يتميز أي نوع من أنواع SP بألم مفاجئ في الصدر (انفصال التصاقات من غشاء الجنب الجداري) وضيق في التنفس. لاحظ القرع التهاب طبلة الأذن ، وغياب أو ضعف التنفس. أخطر استرواح الصدر الصمامي.

العلامة الشعاعية الرئيسية لـ SP هي مناطق التنوير بدون نمط الرئة. يتم التشخيص على أساس البيانات السريرية والإشعاعية وقياس الضغط.

العلاج يعتمد على نوع SP. بادئ ذي بدء - البزل الجنبي والطموح النشط للهواء من التجويف الجنبي. مع مشروع مشترك للصمام بعد البزل الجنبي ، يتم توصيل قنية الإبرة بأنبوب تفريغ ، يتم إنزال نهايته في وعاء به فوراسيلين ، أي يتم نقل مشروع مشترك الصمام إلى أنبوب مفتوح. لا يوصى بإزالة الهواء من التجويف الجنبي من أجل السماح للشفاء في موقع تلف الجنبة. يجب نقل مشروع مشترك مفتوح إلى مشروع مغلق ويجب إجراء شفط الهواء بجرعات من التجويف الجنبي. يتبدد الهواء تدريجيًا - ويحدث التعافي.

مع تكرار SP ، يكون الطمس الكيميائي ممكنًا (التلك ، محلول جلوكوز 40 ٪ ، إلخ).

من كتاب الإسعاف. دليل للمسعفين والممرضات مؤلف فيرتكين أركادي لفوفيتش

الفصل العاشر المتلازمات والحالات الطارئة في الأمراض الجراحية الحادة 10.1. التهاب الوريد الخثاري هو التهاب في الوريد مع تجلط الدم. يمكن أن يحدث في الوريد العميق (العضلي أو العضلي) أو السطحي (الصافن). التهاب الوريد العميق

من كتاب The Complete Symptom Handbook. التشخيص الذاتي للأمراض مؤلف روتسكايا تمارا فاسيليفنا

الفصل 11 المتلازمات والطوارئ في المسالك البولية الحادة

من كتاب حالات الطوارئ عند الأطفال. أحدث دليل مؤلف Pariyskaya Tamara Vladimirovna

الفصل 12 المتلازمات والحالات الطارئة في أمراض النساء الحادة 12.1. الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي. الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي هو مرض من أمراض الحمل الذي يكون فيه كامل أو

من كتاب موسوعة الأسرة للصحة مؤلف فريق المؤلفين

الفصل الرابع عشر المتلازمات والحالات الطارئة في أمراض الأذن والحنجرة والأنف 14.1. نزيف الأنف هو عرض من أعراض الآفة الموضعية في الأنف أو مرض عام. منطقة النزيف الأكثر شيوعًا هي الجزء السفلي الأمامي من الحاجز الأنفي (المنطقة

من كتاب دليل الطوارئ مؤلف خراموفا ايلينا يوريفنا

من كتاب المرجع الطبي العالمي [جميع الأمراض من الألف إلى الياء] مؤلف سافكو ليليا ميثودييفنا

TV Pariyskaya ، OA Borisova ، OA Zhiglyavskaya ، AE Polovinko حالات الطوارئ عند الأطفال. الأحدث

من كتاب 2 في 1. تدليك. الدليل الكامل + نقاط الشفاء في الجسم. المرجع الكامل المؤلف ماكسيموف أرتيم

9. حالات الطوارئ

من كتاب المؤلف

حالات الطوارئ تُفهم حالات الطوارئ على أنها أمراض حادة مختلفة ، وتفاقم الأمراض المزمنة ، والإصابات ، وحالات التسمم وغيرها من الحالات التي تهدد حياة الشخص. يحتاجون إلى عناية طبية عاجلة للتخفيف من الحالة.

من كتاب المؤلف

الفصل 9 حالات الطوارئ في أمراض الجهاز القلبي الوعائي انهيار الانهيار هو حالة يحدث فيها انخفاض حاد في ضغط الدم بسبب قصور الأوعية الدموية الحاد. هذا يؤدي إلى انخفاض في تدفق الدم إلى الأعضاء ، مما يؤدي

من كتاب المؤلف

الفصل العاشر حالات الطوارئ العصبية الإغماء هو فقدان مفاجئ للوعي على المدى القصير ، حيث يوجد انخفاض حاد في قوة العضلات ، ويضعف نشاط الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي. الإغماء

من كتاب المؤلف

الفصل 11 طوارئ الجهاز التنفسي عدد من الحالات التي تهدد الحياة تنجم عن مشاكل كبيرة في الأعضاء المتعلقة بالجهاز التنفسي. بدون أكسجين ، يمكن للإنسان أن يعيش لعدة دقائق ، وبشكل أساسي من حياته

من كتاب المؤلف

الفصل 12 طوارئ في أمراض الجهاز الهضمي البطن الحاد هو ألم شديد في البطن نتيجة لأمراض الأعضاء الداخلية. غالبًا ما يكون من الصعب تحديد مصدر الألم فورًا وإجراء تشخيص دقيق ، وبالتالي يستخدمون هذا

من كتاب المؤلف

الفصل 13 الحالات الطارئة في أمراض الجهاز البولي المغص الكلوي هذه نوبة ألم تتطور عند اضطراب تدفق البول. أكثر شيوعا في تحص بولي. الأسباب ظهور انسداد لتدفق البول من الحوض الكلوي

من كتاب المؤلف

الفصل 17 حالات الطوارئ في الطب النفسي وعلم المخدرات من سمات الحالات التي تتطلب رعاية طارئة في الطب النفسي وعلم المخدرات أن المريض لا يفهم في كثير من الأحيان أهمية الوضع الحالي. قد لا يكون على علم بحالته أو سلوكه ، لا

من كتاب المؤلف

الفصل 2 الأمراض والتسمم وحالات الطوارئ التهاب الجلد التحسسي هو التهاب حاد في الجلد يحدث تحت تأثير عوامل خارجية أو داخلية - مسببات الحساسية. المرض له مسار قصير ، حيث يختفي بعد القضاء عليه

من كتاب المؤلف

حالات الطوارئ في حالات الطوارئ المتعلقة بمتلازمة القصور (قصور الأوعية الدموية الحاد - الإغماء ، الانهيار ، الصدمة) ، من الضروري ضبط نقاط العلاج بالابر ؛ مع متلازمة الفائض (ألم شديد ، أزمة ربو ، ضربة شمس ،

A.G Khomenko

صدمة الحساسية المخدراتعادة ما يحدث بسبب المضادات الحيوية ، وغالبًا ما يكون البنسلين والبيسيلين والستربتومايسين ، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا بسبب أدوية العلاج الكيميائي والأدوية الأخرى ، خاصة عند تناولها بالحقن.

تتضمن الصورة السريرية النموذجية لصدمة الحساسية السمات الرئيسية التالية: انخفاض ضغط الدم الشرياني ، وضعف الوعي حتى فقده ، فشل تنفسي ، متلازمة تشنجية وتفاعلات جلدية نباتية وعائية. تتطور المظاهر السريرية بشكل حاد أثناء أو بعد فترة وجيزة من تناول الدواء: هناك ضعف شديد ، شعور باندفاع الدم إلى الرأس ، وخز وحكة في الجلد ، وألم في منطقة القلب ، وصعوبة في التنفس المتكرر مع أزيز. رغوة من الفم ، فقدان للوعي ، تشنجات ، نبض متكرر ، هبوط حاد في ضغط الدم.

وفقًا لـ A. S. Lopatin ، بالإضافة إلى هذه الأعراض النموذجية ، يمكن وصف الصدمة التأقية بشكل أساسي بأعراض انتهاك نشاط القلب والأوعية الدموية: ألم في منطقة القلب ، أو ضعف في النبض أو غيابه ، أو انخفاض كبير في ضغط الدم ، واضطرابات ضربات القلب (متغير الدورة الدموية) ، من الممكن أيضًا اختناقات ، دماغية وبطن.

في المتغير الخانق ، تتطور الوذمة الحنجرية ، مما يؤدي إلى تضييق أو إغلاق تجويفه بالكامل ، وتشنج قصبي ، مما يؤدي إلى فشل تنفسي حاد. يتميز المتغير الدماغي بأعراض التحريض النفسي والتشنجات وفقدان الوعي. يتميز الشكل البطني بظهور متلازمة "البطن الحادة" مع ألم شديد وتوتر في عضلات البطن وعلامات تهيج صفاقي.

الرعاية الطبية لصدمة الحساسيةيجب توفيره على الفور: من الضروري إيقاف إعطاء الدواء الذي تسبب في الصدمة ، ووضع المريض على ظهره ، وخفض رأسه وإعادته للوراء ، وأدره إلى الجانب ، ودفع الفك السفلي لمنع اللسان من السقوط. العودة ، ورفع الساقين ، وتنظيف الجهاز التنفسي العلوي. عند توقف التنفس - التنفس الصناعي (الفم للفم) ، عند توقف القلب - تدليك القلب الخارجي. من الضروري حقن الأدرينالين في العضل (1 مل من محلول 0.1 ٪) ؛ إذا ظل ضغط الدم منخفضًا ، يجب إعطاء الإبينفرين أو النورأدرينالين عن طريق الوريد ، كما هو الحال مع بريدنيزولون.

بالتركيز على المظاهر السريرية ، يجب أيضًا إدخال 2-4 مل من محلول 2.5٪ من البيبولفين أو محلول 2٪ من suprastin ، أو 5 مل من محلول 1٪ من ديفينهيدرامين. يُعطى الكورديامين والكافيين أيضًا مع تشنج قصبي - يوفيلين عن طريق الوريد (1-2 مل من محلول 24 ٪ أو 20 مل من محلول 2.4 ٪). ترتيب إعطاء الأدوية المذكورة أعلاه ليس مهمًا جدًا ، الشيء الرئيسي هو تزويد المريض فورًا برعاية الطوارئ باستخدام الأموال المتاحة.

بسبب خطورة هذه المضاعفات ، قبل البدء في العلاج الكيميائي ، من الضروري أن تسأل المريض عن مدى تحمله للأدوية المختلفة ، سواء كان يعاني من أعراض الحساسية مثل حمى القش ، أو حساسية الطعام ، أو مرض يتجلى في التهاب الأنف التحسسي ، وذمة ، لا ينبغي وصف المرضى الذين سبق أن أصيبوا بصدمة حساسية من الأدوية أو المضادات الحيوية أو الأدوية الأخرى التي تسببت في هذه المضاعفات الشديدة.

النزيف الرئوي ونفث الدم- المضاعفات الشديدة للعديد من أمراض الرئة: السل ، توسع القصبات ، سرطان الرئة ، الالتهاب الرئوي ، التهاب الشعب الهوائية ، إلخ. يحدث نزيف رئوي حاد عند كسر سلامة جدار الأوعية الدموية ، والذي يتم تدميره عندما يكون متورطا في منطقة النخر ؛ يمكن أن يكون سبب النزيف أيضًا تمزق الدوالي وتمدد الأوعية الدموية الشرياني في توسع القصبات في نظام الشعب الهوائية المتغير.

يمكن أن يحدث نفث الدم أيضًا في حالة عدم وجود تمزق في جدار الأوعية الدموية بسبب زيادة نفاذه. المظاهر السريرية لنفث الدم مشرقة جدا. عند السعال ، يتلطخ البلغم بالدم أو تكون جلطة البلغم ملطخة بالدم ، ويكون الدم أحمر فاتحًا ورغوة. لوحظت أعراض أكثر وضوحًا للنزيف الرئوي في الحالات التي يتم فيها إطلاق الدم السائل أثناء السعال ، والتي تختلف كميتها على مدى واسع جدًا - من 30-50 إلى 200-400 مل أو أكثر.

عند انسداد الشعب الهوائية بالدم ، يمكن أن يحدث الموت الفوري من الاختناق ، لذلك ، عندما تظهر العلامات الأولى للنزيف الرئوي ، يجب اتخاذ تدابير لمنعه. تحقيقا لهذه الغاية ، من الضروري شفط جميع محتويات الشعب الهوائية المتاحة للإزالة من خلال الأنبوب الرغامي باستخدام مضخة فراغ. ثم يحتاج المريض إلى الهدوء والجلوس في وضع نصف الجلوس.

للقضاء على النزيفأو نزيف رئوي طفيف ، يتم استخدام عوامل مرقئ: حمض أمينوكابرويك 2 جم 3-4 مرات في اليوم ، حمض الأسكوربيك 0.1 جم 3-5 مرات في اليوم ، جلوكونات الكالسيوم 10 مل من محلول 10 ٪ عن طريق الوريد. في حالة فقد الدم بشكل كبير - حتى 400 مل - يوصى بنقل الدم أو كتلة كرات الدم الحمراء. يتم حقن 10 مل من محلول 2.4٪ من أمينوفيلين عن طريق الوريد ، كما يوصف بيريلين 0.01 جم أو بنزوهكسونيوم 0.1-0.2 جم مرتين في اليوم (I. S. Pilipchuk).

إذا لم يتوقف النزيف ، فيمكن استخدام استرواح الصفاق لأغراض الإرقاء. يتم إجراء عمليات جراحية لبعض المرضى الذين يعانون من مرض السل الكهفي الليفي للحصول على مؤشرات عاجلة وحيوية. يمكن إجراء تنظير القصبات لتحديد مصدر النزيف.

مع الأشكال الأولية لمرض السل ، بمساعدة عوامل مرقئ ، كقاعدة عامة ، من الممكن إيقاف النزيف الرئوي ، وحتى نفث الدم. ومع ذلك ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تدفق الدم الذي دخل إلى الجهاز التنفسي يمكن أن يسبب الالتهاب الرئوي التنفسي ، وبالتالي ، مع زيادة درجة حرارة الجسم ، وتطور زيادة عدد الكريات البيضاء ، وظهور الصفير المستمر ، من الضروري إجراء فحص بالأشعة السينية.

إذا تم الكشف عن الالتهاب الرئوي ، فمن الضروري العلاج بالمضادات الحيوية (البنسلين ، لينكومايسين ، الجنتاميسين ، إلخ). يجب إضافة أنه في مرضى السل ، يمكن أن يتحول الالتهاب الرئوي الشفطي غير النوعي إلى عملية سلية تدريجية ، مصحوبة بتكوين تجاويف. يحتاج هؤلاء المرضى أيضًا إلى علاج كيميائي مضاد للتدرن.

استرواح الصدر العفويتتميز بتطور الرئة المنهارة. يمكن أن تختلف شدة الانهيار: من الانضغاط الكلي للرئة بسبب تغلغل كمية كبيرة من الهواء في التجويف الجنبي ، مصحوبة بزيادة الضغط الإيجابي ، إلى الانهيار الجزئي وتشكيل فقاعة غاز صغيرة نسبيًا .

تختلف أسباب استرواح الصدر العفوي: اختراق التجويف الجداري ، تحت الجافية ، السلي في التجويف الجنبي أو تمزق الفقاعة. يمكن أن يتشكل استرواح الصدر العفوي عند إجراء فحص الشعب الهوائية والبزل الجنبي (استرواح الصدر الوخز).

اعتمادًا على سبب استرواح الصدر العفوي ، يجب التمييز بين مجموعتين من المرضى: مرضى السل والمرضى الذين يعانون من استرواح الصدر العفوي المكون من مسببات غير سلية. تتميز المجموعة الأولى بحقيقة أنه بعد وقت قصير من ظهور استرواح الصدر التلقائي بسبب اختراق التجويف الجنبي للتجويف السل ، يصاب المرضى بالتهاب رئوي ودبيلة. تتنوع الصورة السريرية لاسترواح الصدر التلقائي. يمكن أن يتطور تدريجياً دون ظهور مظاهر سريرية واضحة ، وفقط مع زيادة انهيار الرئة يحدث ضيق في التنفس.

ربما يلاحظ التطور السريع لانهيار الرئة مع المظاهر السريرية الشديدة: هناك ألم شديد في النصف المقابل من الصدر وضيق في التنفس ، زرقة وعدم انتظام دقات القلب. يعتمد المسار الإضافي للمرض على آليات اتصال التجويف الجنبي بهواء الغلاف الجوي من خلال نظام تصريف القصبات الهوائية.

يوجد استرواح صدري عفوي مفتوح ، حيث يتم الحفاظ على اتصال مستمر مع الهواء الجوي ؛ الصمامات (الأكثر شدة) ، عندما ، بسبب عمل "آلية الصمام" في التجويف الجنبي ، تزداد كمية الهواء ، ويزيد الضغط الإيجابي ، وتزاح أعضاء المنصف في الاتجاه المعاكس ؛ مغلق ، حيث يتوقف الاتصال بينه وبين الهواء الجوي بعد تغلغل الهواء في التجويف الجنبي.

تشخيص استرواح الصدر العفوي بسيط ، بالإضافة إلى الأعراض السريرية لفشل الجهاز التنفسي ، يعاني المرضى من صوت طبل أثناء الإيقاع ، وضعف التنفس فوق النصف المقابل من الصدر. يتم تأكيد وجود فقاعة غاز وانهيار الرئة من خلال الفحص بالأشعة السينية.

علاج استرواح الصدر العفويهو تقديم الرعاية الطارئة في حالة فشل الجهاز التنفسي الحاد في حالة تكوين الرئة المنهارة: كورديامين ، سلفوكامفوكايين ، استنشاق الأكسجين. من الضروري وضع المريض في الفراش ، حيث يمنع استخدام الإجهاد البدني. غالبًا ما يكون هذا كافياً وتتوسع الرئة المنهارة تدريجياً. يحتاج بعض المرضى إلى إجراء ثقب الجنبي وشفط الهواء إذا تم إنشاء ضغط إيجابي مرتفع في التجويف الجنبي.

في بعض الأحيان ، يجب تكرار مثل هذه الطموحات أو يمكن وضع تصريف تحت الماء. المرضى الذين يعانون من استرواح الصدر المفتوح أو الصمامي في غياب تأثير العلاج المحافظ يجب أن يخضعوا لعملية جراحية (V. A. Ravich-Shcherbo ، V. S. Saveliev و Ch. D. Konstantinovna).

يحدث فشل تنفسي حاد عند المرضى في حالة نقص إمداد الجسم بالأكسجين واحتباس ثاني أكسيد الكربون فيه. في الوقت نفسه ، ينخفض P02 إلى 55 ملم زئبق. الفن ، و PaCO2 هو 50 ملم زئبق. فن. وأعلى. تتنوع أسباب الفشل التنفسي الحاد ، ويمكن ملاحظته في العديد من الأمراض.

في مرضى السل ، قد يحدث فشل تنفسي حاد أثناء وبعد التدخلات الجراحية ، في حالة حدوث مضاعفات مثل استرواح الصدر التلقائي ، انخماص سريع التكوين ، تراكم سريع للسوائل في التجويف الجنبي ، صدمة تأقية ، اختناق بسبب النزف الرئوي ، مدينة دبي للإنترنت ، وكذلك مع تعويض القلب الرئوي.

تتميز الصورة السريرية بمجموعة متنوعة من الأعراض: ضيق التنفس ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، انخفاض ضغط الدم ، الازرقاق. في مثل هذه الحالات ، من الضروري إجراء دراسة عاجلة لتكوين الغاز في الدم ، مما يجعل من الممكن إثبات وجود فشل تنفسي حاد بشكل موثوق. في هذا الصدد ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم تنفيذ التدابير العلاجية لتوفير الرعاية الطارئة ، والتي تتمثل أهمها في استخدام الأكسجين على المدى الطويل (10-12 ساعة ، وأحيانًا لمدة يوم واحد) ، والذي يتم توفيره للمريض باستخدام القسطرة الأنفية أو القناع. يعطي الاستخدام المطول للأكسجين تأثيرًا إيجابيًا في شكل نقص تأكسج الدم لفشل الجهاز التنفسي الحاد.

في كثير من الأحيان ، يتم استخدام طرق إضافية لتقليل مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم ، على وجه الخصوص ، ضغط الزفير النهائي الإيجابي ، وفي حالة عدم وجود تأثير ، يتم أكسجة الغشاء خارج الجسم والقضاء على ثاني أكسيد الكربون. عند حدوث انقطاع النفس ، يتم إجراء التنبيب أو التهوية الاصطناعية للرئتين من خلال فغر القصبة الهوائية باستخدام جهاز التنفس لأنظمة مختلفة. مع انحراف طفيف للحجاب الحاجز ، يمكن تحفيزه كهربائيًا. يجب نقل المرضى الذين أصيبوا بفشل تنفسي حاد إلى المستشفى على وجه السرعة في وحدات العناية المركزة (الأجنحة) أو وحدات العناية المركزة. بالإضافة إلى هذه التدابير ، وفقًا للإشارات ، يتم إجراء العلاج الدوائي.

وذمة رئوية- التراكم المرضي في السوائل غير الوعائية في أنسجة الرئة. تحدث المضاعفات عندما تتجاوز كمية السوائل التي يتم ترشيحها عبر أقسام الشرايين من الشعيرات الدموية في الرئة الكمية التي يمكن امتصاصها من خلال الأقسام الوريدية للشعيرات الدموية وتمارسها بواسطة الأوعية اللمفاوية (R.R. Albert).

السبب الأكثر شيوعًا للوذمة الرئوية هو اضطراب الدورة الدموية في نوع البطين الأيسر ، والذي يمكن أن يحدث نتيجة للأمراض المزمنة والحالات الحادة. في المرضى الذين يعانون من مرض السل ، تتطور الوذمة الرئوية مع عدم المعاوضة من القلب الرئوي مع اضطرابات الدورة الدموية من نوع البطين الأيسر. تحدث الوذمة الرئوية عندما يكون مرض السل معقدًا بسبب الداء النشواني في الكلى وتطور البولينا ، وكذلك عندما يتم استنشاق مواد كيميائية مختلفة (مواد كيميائية سامة ، أبخرة بنزين) بتركيزات عالية مع تعرض طويل بما فيه الكفاية.

تتميز الصورة السريرية بضيق واضح في التنفس ، والذي يأخذ طابع "الربو القلبي" ، والتنفس الفقاعي ، وعدد كبير من الخرخرة الرطبة في الرئتين ، والتي تسمع بشكل رئيسي في الأقسام السفلية. تتكون رعاية الطوارئ من استخدام مدرات البول (لازيكس ، فوروسيميد ، إلخ) ، لتفريغ الدورة الدموية الرئوية ، الحقن الوريدي للأمينوفيلين ، 10 مل من محلول 2.4٪ ، وكذلك عوامل القلب (ستروفانثين ، كورجليكون ، إلخ). مستخدم.

في ممارسة طب الأمراض ، يجب على المرء أن يلاحظ المضاعفات التي تعتبر نموذجية تمامًا لمرض السل الرئوي ، والتي يكون فيها التشخيص السريع والعلاج العاجل أو الطارئ ضروريًا. وتشمل هذه النزيف الرئوي ، استرواح الصدر العفوي ، القلب الرئوي الحاد.

24.1. نزيف رئوي

تحت النزف الرئوي يُفهم تدفق كمية كبيرة من الدم في تجويف القصبات الهوائية. كقاعدة عامة ، يسعل المريض سائلًا أو يختلط بدم البلغم.

في تميز الممارسة السريرية بين النزف الرئوي

و نفث الدم. الفرق بين النزف الرئوي ونفث الدم هو في الأساس كمي.

نفث الدم هو وجود شرائط من الدم في البلغم أو اللعاب ، وإفراز البصاق الفردية من السائل أو الدم المتخثر جزئيًا.

في نزيف رئوييسعل الدم بكمية كبيرة ، بشكل متزامن أو مستمر أو متقطع. اعتمادًا على كمية الدم التي يتم إطلاقها ، يتم تمييز النزيف على أنه صغير (حتى 100 مل) ، ومتوسط (حتى 500 مل) وكبير ، أو غزير (أكثر من 500 مل). في الوقت نفسه ، يجب ألا يغيب عن البال أن المرضى ومن حولهم يميلون إلى المبالغة في كمية الدم التي يتم إطلاقها. قد يتم شفط أو ابتلاع بعض الدم من الجهاز التنفسي ، لذا فإن قياس فقدان الدم في النزيف الرئوي يكون دائمًا تقريبيًا.

التكاثر والتشريح المرضي. تعتمد أسباب ومصادر النزف الرئوي على بنية الأمراض الرئوية وتحسين طرق العلاج. لا يزال مؤخرًا نسبيًا ، 40-50 منذ سنوات ، حدثت معظم حالات النزف الرئوي في المرضى الذين يعانون من أشكال مدمرة من السل ، والخراجات ، والغرغرينا ، وسرطان الرئة المتحلل. كانت مصادر النزيف بشكل رئيسي هي أوعية الدورة الدموية الرئوية - الفروع المتآكلة

الشريان الرئوي. حاليًا ، غالبًا ما يحدث النزف الرئوي من أوعية الدورة الدموية الجهازية في أمراض الرئة المزمنة غير النوعية ، وخاصة في التهاب الشعب الهوائية المزمن.

الأساس المورفولوجي للنزيف هو تمدد الأوعية الدموية والشرايين القصبية الرقيقة ، مفاغرة ملتوية وهشة بين الشرايين القصبية والرئوية على مستويات مختلفة ، ولكن بشكل رئيسي على مستوى الشرايين والشعيرات الدموية. تشكل الأوعية مناطق تضخم الأوعية الدموية مع ارتفاع ضغط الدم. يؤدي تآكل أو تمزق هذه الأوعية الهشة في الغشاء المخاطي أو الطبقة تحت المخاطية من القصبات إلى حدوث نزيف رئوي متفاوت الشدة.

في مرضى السل ، غالبًا ما يعقد النزف الرئوي السل الليفي الكهفي والسل الارتشاحي مع التدمير. يحدث النزف أحيانًا مع السل التليف الكبدي أو التليف الرئوي التالي للسل.

يُلاحظ النزيف الرئوي في كثير من الأحيان عند الرجال في منتصف العمر وكبار السن. يبدأ بنفث الدم ، ولكن يمكن أن يحدث فجأة ، على خلفية حالة جيدة. كقاعدة عامة ، من المستحيل التنبؤ بإمكانية ووقت النزيف. الدم القرمزي أو الداكن يسعل عبر الفم بشكله النقي أو مع البلغم. يمكن أيضًا طرد الدم عن طريق الأنف. عادة يكون الدم رغوي ولا يتجلط.

يُعد النزيف الرئوي الغزير خطرًا كبيرًا على الحياة ويمكن أن يؤدي إلى الوفاة بمرض السل. أسباب الوفاة هي الاختناق أو مضاعفات النزيف الأخرى مثل الالتهاب الرئوي التنفسي ، وتطور مرض السل ، وفشل القلب الرئوي.

يجب إدخال كل مريض يعاني من نزيف رئوي إلى المستشفى بشكل عاجل ، إذا أمكن في مستشفى متخصص مع وجود شروط لتنظير القصبات ، وفحص بالأشعة السينية لأنابيب الشعب الهوائية.

الشرايين والعلاج الجراحي لأمراض الرئة. يجب أن يتم نقل المريض في وضعية الجلوس أو نصف الجلوس. يجب على المريض أن يسعل الدم الذي يدخل الجهاز التنفسي. خطر فقدان الدم في مثل هذه الحالات ، كقاعدة عامة ، هو أقل بكثير من خطر الاختناق.

من المهم دائمًا تحديد طبيعة العملية المرضية الأساسية وتحديد مصدر النزيف. غالبًا ما يكون هذا التشخيص صعبًا للغاية حتى مع استخدام الأساليب الإشعاعية والتنظيرية الحديثة.

عند توضيح سوابق المريض ، يتم الاهتمام بأمراض الرئتين والقلب والدم. يمكن أن تكون المعلومات الواردة من المريض أو أقاربه أو الأطباء الذين راقبوه ذات قيمة تشخيصية كبيرة. وهكذا ، في النزيف الرئوي ، على عكس النزيف من المريء أو المعدة ، يسعل الدم دائمًا. يشير اللون القرمزي للدم إلى تدفقه من الشرايين القصبية ، واللون الغامق - من نظام الشريان الرئوي. الدم من أوعية الرئتين متعادل أو قلوي ، وعادة ما يكون الدم من أوعية الجهاز الهضمي حمضيًا. في بعض الأحيان ، يمكن العثور على البكتيريا المقاومة للحموضة في بلغم المرضى الذين يعانون من نزيف رئوي ، مما يثير على الفور شكًا معقولًا في الإصابة بمرض السل. نادرا ما يشعر المرضى أنفسهم بأي رئة أو من أي منطقة ينبعث منها الدم. غالبًا ما لا تتوافق الأحاسيس الشخصية للمريض مع الواقع ويجب تقييمها بحذر.

كان التنظير القصبي للنزيف الرئوي يعتبر بطلان منذ 20-25 سنة. في الوقت الحاضر ، بسبب تحسين إدارة التخدير وتقنيات البحث ، أصبح تنظير القصبات الطريقة الأكثر أهمية لتشخيص وعلاج النزيف الرئوي. حتى الآن ، هذه هي الطريقة الوحيدة التي تسمح لك بفحص الشعب الهوائية والاطلاع مباشرة على مصدر النزيف أو تحديد القصبات الهوائية التي يخرج منها الدم بدقة.

يعد فحص الأشعة السينية طريقة مهمة لتشخيص النزيف الرئوي. التصوير الشعاعي في إسقاطين ضروري في جميع الحالات. مزيد من أساليب التشخيص فردية. يعتمد ذلك على حالة المريض ، وطبيعة المرض الأساسي ، واستمرار النزيف أو توقفه ، ويجب أن يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالعلاج.

أكثر طرق الفحص بالأشعة السينية إفادة هي التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الشرايين القصبية. في المرضى الذين يعانون من نزيف رئوي مجهول السبب ، غالبًا ما تكون هاتان الطريقتان وخاصة تصوير الأذين القصبي

أرز. 24.1. نزيف رئوي. الرئة اليسرى. تم تمرير القسطرة في الشريان القصبي الأيسر التوسعي. فروع الشريان مشوهة ومخثرة. خروج محلول التباين وراء فروع الشرايين إلى أنسجة الرئة. مخطط الشرايين القصبي.

أرز. 24.2. نزيف رئوي. الرئة اليسرى. تم تمرير القسطرة في الشريان القصبي الأيسر الواسع. تتوسع فروعها وتشوهها وتتفاغر مع بعضها البعض وتخلق مجالًا من زيادة الأوعية الدموية مع إطلاق محلول التباين خارج الأوعية. مخطط الشرايين القصبي.

لتحديد مصدر النزيف. تكشف الصور عن علاماتها المباشرة أو غير المباشرة. العلامة المباشرة هي إطلاق عامل التباين خارج جدار الأوعية الدموية أثناء تصوير الشرايين القصبية (الشكل 24.1 ، 24.2). علامات غير مباشرة للنزيف الرئوي: توسع شبكة الشرايين القصبية (فرط الأوعية الدموية) في مناطق معينة من الرئة ، تمدد الأوعية الدموية ، تجلط الفروع المحيطية للشرايين القصبية ، ظهور شبكة من المفاغرة بين الشعب الهوائية والرئة الشرايين (الشكل 24.3).

علاج. تستخدم التدابير العلاجية المحافظة على نطاق واسع للنزيف الرئوي الصغير والمتوسط. يتكون العلاج من وصف الراحة ، ووضعية نصف جلوس للمريض ، وخفض ضغط الدم في نظام الشرايين القصبية أو الشريان الرئوي ، وزيادة تخثر الدم. يتم تحقيق انخفاض ضغط الدم في الشرايين القصبية عن طريق الحقن الوريدي بالتنقيط 0.05-0.1٪ من محلول arfonad في محلول 5٪


							مساوي التوتر
		محلول كلوريد الصوديوم
		(30-50 نقطة في الدقيقة الواحدة). شقائق النعمان
		سيمال			شرياني
		في نفس الوقت ، لا ينبغي
		أن يكون أقل من 90 ملم زئبق. فن. حمامة
		لينيا في الجهاز الرئوي
							تراكب
		عاصبات وريدية في مسارها
		sti ، عن طريق الوريد
		يوفيلين (5-10 مل 2.4٪
		محلول أمينوفيلين							ولدت
								حل
		يتم حقن الجلوكوز في الوريد
		4-6 دقائق). للقوة
أرز. 24.3. نزيف رئوي.				تجلط
		تدار عن طريق الوريد 10٪ سباقات
الرئة اليمنى. إدخال القسطرة								غلوكونات
في الشعب الهوائية اليمنى الواسعة		الكالسيوم (10-15 مل) ، تثبيط
شريان جديد. فروعها ايضا			انحلال الفبرين - 5٪ أجناس
توسعت وتشكل منطقة من
انتشار الأوعية الدموية. من خلال آرتي-				أمينوكابرويك
ريو الشرايين	مفاغرة			في متساوي التوتر
الرئة اليمنى المتناقضة		محلول قطرات كلوريد الصوديوم
الشريان (كفافه السفلي		ولكن ما يصل إلى 100 مل.
خلف السهام).	الشعب الهوائية					تسلل
مخطط الشرايين.
		nym والسل الكهفي


		توقف

النزيف ، يمكن استخدام العلاج الانهيار في شكل استرواح الصدر الاصطناعي ، وفي كثير من الأحيان ، استرواح الصفاق.

مع تنظير القصبات ، من الممكن أحيانًا إيقاف النزيف عن طريق انسداد القصبات الهوائية مؤقتًا باستخدام رغوة مطاطية أو إسفنجة كولاجين. يمنع انسداد القصبات هذا من شفط الدم إلى أجزاء أخرى من نظام الشعب الهوائية وفي بعض الأحيان يوقف النزيف تمامًا. إذا كانت العملية اللاحقة ضرورية ، فإن انسداد القصبات الهوائية يجعل من الممكن زيادة وقت التحضير للجراحة وتحسين ظروف تنفيذها. يمكن إيقاف النزيف من ورم القصبات من خلال منظار القصبات باستخدام التخثير الحراري أو التخثير الضوئي بالليزر. في حالة حدوث نزيف رئوي حاد ، يجب إجراء تنظير القصبات عندما يكون مستعدًا تمامًا.

ل جراحة الرئة الكبرى.

في في المرضى الذين توقف النزف ، يجب إجراء تنظير القصبات التشخيصي في أقرب وقت ممكن ، ويفضل أن يكون في الأول 2-3 أيام. في هذه الحالة ، غالبًا ما يكون من الممكن تحديد القصبة الهوائية القطعية - مصدر النزيف - من خلال وجود

يحتوي على بقايا دم متخثر. لا يستفز استئناف تنظير القصبات النزيف ، كقاعدة عامة.

طريقة فعالة لوقف النزيف الرئوي هي انسداد وعاء النزيف. يمكن إجراء الانسداد العلاجي (الانسداد) للشريان القصبي من خلال قسطرة مباشرة بعد تصوير الشرايين القصبية والتشخيص الموضعي الدقيق للنزيف. من أجل انسداد الشريان ، يتم إدخال قطع من القطيفة التفلون ، وكرات السيليكون ، وإسفنجة الفيبرين ، والجلطات الدموية الذاتية من خلال القسطرة ، وفي وجود وعاء عريض ، يتم إدخال لولب معدني خاص مع قطار من خيوط التفلون. يمكن استخدام مواد أخرى تعزز تجلط الدم وتوقف النزيف من الشريان القصبي.

في حالة النزيف من نظام الشريان الرئوي ، يمكن إجراء قسطرة وانسداد مؤقت بالبالون للشريان من أجل الإرقاء المؤقت.

مع النزيف الغزير ، قد يكون من الضروري تعويض الدم المفقود جزئيًا. لهذا الغرض ، من الأفضل استخدام خلايا الدم الحمراء والبلازما المجمدة حديثًا. لمنع الالتهاب الرئوي التنفسي وتفاقم مرض السل ، من الضروري وصف المضادات الحيوية واسعة النطاق والأدوية المضادة للسل.

التطبيق المتمايز للطرق المذكورة يجعل من الممكن وقف النزيف الرئوي في 80-90٪ من المرضى. إذا كانت غير فعالة ، وكذلك في الظروف التي تهدد حياة المريض بشكل مباشر ، فمن الضروري مناقشة مؤشرات التدخل الجراحي.

يمكن أن تكون عمليات النزيف الرئوي طارئة - أثناء النزيف ، وطارئة - بعد وقف النزيف ، ومتأخرة أو مخططة بعد وقف النزيف ، وفحص خاص ، وتحضير كامل قبل الجراحة. هناك أوقات تكون فيها الجراحة الطارئة ضرورية للغاية. ومن الأمثلة على ذلك تآكل الشريان الرئوي بواسطة العقدة الليمفاوية النخرية الجبنية أو حدوث ناسور الأبهر القصبي. يجب أيضًا الانتباه إلى توقيت العملية ، إذا تم تحديد مؤشرات لذلك. غالبًا ما يؤدي التدبير التوقعي إلى النزيف المتكرر والالتهاب الرئوي التنفسي وتطور المرض.

العملية الرئيسية للنزيف الرئوي هي استئصال الرئة مع إزالة الجزء المصاب ومصدر النزيف. في كثير من الأحيان ، في حالات خاصة ، يمكن الإشارة إلى التدخلات الجراحية الانقلابية (رأب الصدر ، والحشو خارج الجافية) ، وانسداد القصبات الهوائية ، وربط الشرايين القصبية.

النزيف الرئوي ، نفث الدم

يشكل النزف الرئوي ونفث الدم (LCH) ، بغض النظر عن شدته ، عددًا من المشاكل للطبيب الذي يتطلب حلولًا عاجلة.

انخفض معدل LCC (القاتل) من 17 إلى 2.5٪ ، وانخفض معدل LCC بمقدار مرتين ، وانخفض متوسط مدة LCC بمقدار 20 مرة.

مصادر LKK:

1) ليفي - ينشأ من الأوعية المشكلة حديثًا في النسيج الندبي ، ويمر بسرعة ؛

2) LCC اللاإرادي - في منطقة التغيرات الارتشاحية الرئوية ، فإنها تمر أيضًا بسرعة ؛

3) الكهفي - تمزق تمدد الأوعية الدموية.

4) تضخم الغدد الليمفاوية القصبية الرئوية.

تحدث بسبب مجموعة من العوامل المختلفة:

1) غالبًا ما يتطور التهاب محيط الأوعية الدموية والتهاب الأوعية الدموية بالقرب من التهاب السل ؛

4) يمكن أن يكون LCC احتقانيًا - يلعب تشوه كرات الدم الحمراء دورًا ؛

أحد الأسباب الرئيسية لنزيف التآكل هو ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية.

المساعدة في حالات الطوارئ على النحو التالي:

1) خلق راحة نفسية وجسدية - يُمنح المريض وضعية شبه جالسة ؛

3) خفض ضغط الدم:

الأدوية بطيئة المفعول: 2.4٪ محلول يوفيلين عن طريق الوريد ، محلول 0.01٪ من الكلونيدين 1 مل تحت الجلد ؛

العلاج البديل لفقدان الدم - 10-15٪ DOCC:

1) كتلة كرات الدم الحمراء - 150 مل 4-6 مرات في اليوم ؛

2) البلازما المحفوظة - 150-200 مل 2-4 عمليات نقل ؛

3) كتلة الصفائح الدموية - 125 مل 6-8 عمليات نقل كل يوم ؛

4) بولي جلوسين - 400-1200 مل ، جيلاتينول - حتى 2000 مل ، بوليامين - 1200 مل ، إلخ.

تساهم هذه الإجراءات في تكوين جلطة في موقع تمزق الوعاء الدموي.

يمكن لهذه الإجراءات العلاجية في 97-98٪ من الحالات أن توقف النزيف. تعطي الطرق الجراحية كفاءة 92.1٪.

محلول ملحي بارد - 40-60 مل ؛

5 ٪ حمض أمينوكابرويك - 40-80 مل ؛

1٪ فيراكريل - 10-15 مل.

1) قصبي المنشأ.

2) استنزاف القصبات الهوائية.

3) الصرف حسب نوع البؤر التسلل.

تحدث الوفاة من النزف الرئوي لسببين:

1) زيادة المقاومة لتدفق الدم (تشنج قصبي ، انتفاخ الرئة ، إلخ) ؛

2) انخفاض في قوة العضلات الزفير المفعول (دنف ، فقدان الوعي ، النوم المخدر).

استرواح الصدر العفوي

أساسي (مجهول السبب) ، حيث لا يتم تحديد علم الأمراض في الرئتين ؛

ثانوي - على خلفية أمراض الرئة.

يمكن أن يكون SP أحادي الجانب (في كثير من الأحيان) أو ثنائي أو جزئي أو كلي.

هناك علامات SP التالية:

مفتوح - يدخل الهواء الجوي بحرية ويترك التجويف الجنبي ؛

مغلق - يدخل الهواء التجويف الجنبي والفتحة التي يدخل الهواء من خلالها لا يوجد مخرج ؛

مع تكرار SP ، يكون الطمس الكيميائي ممكنًا (التلك ، محلول جلوكوز 40 ٪ ، إلخ).

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

وثائق مماثلة

24.1. نزيف رئوي

نحن في الشبكات الاجتماعية

فئات